Dihalni sistem opravlja eno najpomembnejših funkcij v našem telesu. Celicam, organom in tkivom zagotavlja nemoteno dihanje in odstranjevanje škodljivega ogljikovega dioksida iz njih. Vnetna pljučna bolezen močno zmanjša dihalno funkcijo in takšna patologija, kot je pljučnica, pridobljena v skupnosti, lahko povzroči globoko dihalno odpoved, kisikovo stradanje možganov in hude zaplete.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je pljučnica, ki prizadene osebo zunaj bolnišnice ali v 48 urah po sprejemu v bolnišnico.

Tipični simptomi

Vnetje pljučnih struktur se začne akutno. Obstaja več meril, ki bi morala opozoriti okolje bolne osebe in olajšati njegov prihod k zdravniku:

• stanje vročine;
• kašelj;
• dispneja;
• bolečina v prsnem košu.

Ta kompleks simptomov bi moral biti signal, da greste na kliniko k zdravniku.
Povišana telesna temperatura se kaže z mrzlico, glavobolom, dvigom temperature do visokih številk. Možna slabost, bruhanje po jedi, omotica. V hudih primerih konvulzivna pripravljenost, stanje zmedenosti.

Kašelj, sprva suh, boleč. Po nekaj dneh začne sputum odtekati. Lahko je različne konsistence: od sluzaste do gnojne krvave proge. Zasoplost s patologijami dihanja ekspiracijskega (ob izdihu) tipa. Občutki bolečine so različne intenzivnosti.

Zelo redko v starosti morda ni vročine. To se zgodi po 60 letih, pri 25% vseh pljučnic. Bolezen se kaže z drugimi simptomi. V ospredje pridejo kronične bolezni. Pojavi se šibkost in huda utrujenost. Možne bolečine v trebuhu, slabost. Starejši ljudje pogosto vodijo osamljen in sedeč način življenja, kar prispeva k razvoju zastojev v pljučih in klinično atipičnih oblik pljučnice.

Glavni razlogi

Zdravo telo je zaščiteno pred večino patogenih mikrobov in pljučnica zanj ni nevarna. Toda ko se pojavijo neugodni pogoji, se tveganje za bolezen poveča. Najpogostejši dejavniki, ki lahko povzročijo pljučnico, so:

• tobak za kajenje;
• virusne bolezni zgornjih dihalnih poti;
• kronične patologije srca, prebavil, ledvic in jeter;
• stik z divjimi živalmi, pticami, glodalci;
• pogoste spremembe prebivališča (potovanja v druge države);
• sistematična ali enkratna huda hipotermija;
• mlajši in starejši (za razliko od odraslih pogosteje zbolijo otroci in starejši).

Predisponirajoči dejavniki pogosto postanejo sprožilec bolezni, vendar se pljučnica, pridobljena v skupnosti, pojavi le, če je patogen vstopil v pljuča.

Razvrstitev vrst patogenov v odstotkih

Povzročitelj	%	Značilnost
Pnevmokok	30–40	Glavni povzročitelj pljučnice.
mikoplazma	15–20	Povzroča atipično vnetje v pljučnem tkivu.
Haemophilus influenzae	3–10	Pljučnica, ki jo povzroča ta bakterija, je najbolj nagnjena k gnojnim zapletom.
Stafilokok	2–5	Živi na sluznicah večine ljudi, vpliva na oslabljene organizme.
Virusi gripe	7	Povzročajo specifično virusno pljučnico.
klamidija	2–8	Povzroča predvsem bolezni spolnih organov pri ljudeh, prenašajo pa ga tudi glodalci in ptice, zato lahko včasih povzroči pljučnico.
Legionela	2–10	Je povzročitelj legionarske bolezni in Pontiacove mrzlice, včasih povzroči pljučnico. Lahko živi in ​​se razmnožuje mirno v številnih okoljih.
Druga flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi.

V bistvu okužba vstopi v telo na tri načine:

• Transbronhialno, skozi dihala, s pretokom zraka od zunaj.
• Stik, to je neposreden stik okuženega substrata s pljučnim tkivom.
• Hematogeno, iz primarnega žarišča s pretokom krvi skozi žile.

Diagnostika

Ko je bolnik sprejet s sumom na pljučnico, zdravnik začne diagnozo z razgovorom s pritožbami in začetnim pregledom z metodami fizičnega pregleda:

• palpacija;
• tolkala;
• poslušanje.

Pri tapkanju se zvok skrajša nad prizadetim delom pljuč, večja je tupost, večje je tveganje za odkrivanje zapletov. Poslušanje pokaže lokalizirano bronhialno dihanje, piskanje različnih kalibrov, lahko krepitus. Palpacija prsnega koša razkrije povečano bronhofonijo in vokalno tresenje.

• rentgen prsnega koša;
• splošna analiza krvi.

V bolnišnici se opravi biokemični test krvi in ​​izpljunek se pregleda za prisotnost mikroflore. Popolna krvna slika kaže znake vnetja:

• levkocitoza s premikom formule v levo;
• povečan ESR;
• včasih toksična granularnost rdečih krvnih celic in aneozinofilija.

Na rentgenskem slikanju je znak pljučnice infiltrativna zatemnitev pljučnega tkiva, ki je lahko različnih velikosti, od žariščne do totalne (desno/levo) in dvostranske. V primeru nenavadne slike na rentgenskem slikanju (nerazumljive spremembe ali "nič" v pljučih) je za popolnejšo vizualizacijo lezij predpisana računalniška tomografija.

Klinične smernice za diagnostiko zunajbolnišnične pljučnice navajajo več kliničnih in laboratorijskih znakov za odkrivanje hude pljučnice, pri katerih je bolnik indiciran za hospitalizacijo ne v specializirani (terapevtski, pulmološki) bolnišnici, temveč v enoti intenzivne terapije.

Znaki hude pljučnice

Klinična	Laboratorij
Akutna respiratorna odpoved (hitrost dihanja več kot 30 na minuto).	Zmanjšanje krvne slike levkocitov pod 4.
Tlak manj kot 90/60 (če ni izgube krvi).	Poraz več reženj pljuč na rentgenskem pregledu.
Zmanjšanje nasičenosti s kisikom pod 90%.	Hemoglobin pod 100 g / l.
Parcialni tlak v arterijski krvi je pod 60 mm. rt. Umetnost.
Zmedeno stanje zavesti, ki ni povezano z drugimi zdravstvenimi stanji.
Simptomi akutne odpovedi ledvic.

Vsak od teh znakov je pomemben signal za odločitev zdravnika, da pacienta sprejme v urgenco in začne celovito terapijo za obnovitev telesa.

Zdravilni postopki

Splošna načela bolnišničnega zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, temeljijo na več pomembnih točkah:

• Varčno zdravljenje za bolnika.
• Popolna terapija z zdravili.

Način izbere zdravnik glede na klinične manifestacije. V febrilnem obdobju - posteljni način, z dvignjenim vzglavjem in pogostimi zavoji v postelji. Pacientu je nato dovoljeno, da malo hodi.

Kompleksna prehrana vključuje lahko prebavljive ogljikove hidrate, naravne vitamine. Poraba velikih količin tekočine je nujna.

Zdravljenje z zdravili je sestavljeno iz 3 glavnih točk:

• etiotropna terapija, ki je namenjena zatiranju patogena (antibiotiki, specifični serumi, imunoglobulini);
• razstrupljevalna terapija, ki je namenjena zmanjšanju stopnje vročine, odstranjevanju toksinov iz telesa;
• simptomatsko zdravljenje.

Veliko pozornosti namenjajo izbiri antibiotika. Dokler mikroflora ni razčiščena, bolnike s pljučnico zdravimo empirično z antibiotiki na podlagi naslednjih podatkov:

• pogoji za nastanek pljučnice;
• starost bolnika;
• prisotnost sočasnih patologij;
• resnost bolezni.

Zdravnik izbere antibiotike širokega spektra (penicilini, cefalosporini). Če učinek zdravljenja ni v 2-4 dneh, se antibiotik nadomesti z drugim ali se odmerek poveča. Po identifikaciji patogena se pogosto izvaja korekcija etiotropne terapije za povečanje učinkovitosti.

Napoved je ugodna, če ni hudih pljučnih in drugih zapletov, sočasnih kroničnih bolezni. Pravočasna napotitev k specialistu je pomembna za učinkovito okrevanje. Pri bolnišničnem zdravljenju se običajno odpusti domov po 2 tednih v bolnišnici.

Zgodnji posvetovalni obisk v zdravstveni ustanovi bo bolniku omogočil ambulantno zdravljenje in jemanje zdravil v udobnejšem domačem okolju. Vendar pa je treba pri zdravljenju doma upoštevati poseben režim za bolnika (ločene jedi, režim maske).

Profilaksa

Preventivne ukrepe za zmanjšanje tveganja za izvenbolnišnične pljučnice na domu je treba izvajati na različnih ravneh.

Preprečevanje na ravni gospodinjstva

Sanitarna budnost v velikih ekipah

Vodstvo podjetij bi moralo skrbeti za varstvo dela, izboljšati tehnologijo dela in industrijske sanitarije.

preprečevanje skupnosti

Množična športna kampanja za zdrav način življenja in opuščanje slabih navad.

Preventiva v medicini

Sistematično pravočasno cepljenje prebivalstva proti gripi. Cepivo se mora ujemati s sevom virusa, ki napreduje med sezono cepljenja.

Osebna preventiva

Racionalno utrjevanje, zmanjšanje količine hipotermije (zlasti v hladni sezoni), odprava slabih navad, vsakodnevni šport.

Vsako bolezen je lažje preprečiti kot zdraviti.

Velikost: px

Začnite prikazovati s strani:

Prepis

1 KLINIČNA PRIPOROČILA Ruskega respiratornega društva (RRO) Medregionalno združenje za klinično mikrobiologijo in protimikrobno kemoterapijo (MACMAC) ZA DIAGNOSTIKO, ZDRAVLJENJE IN PREPREČEVANJE HUDE IZVENSOCIALNE PLJUČNICE PRI ODRASLIH

2 Avtorska ekipa Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander I. Kozlov Roman Sergeevich Direktor Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije, predsednik upravnega odbora RRO, glavni samostojni specialist, terapevt-pulmolog ministrstva zdravstva Ruske federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, doktor medicinskih znanosti. Predstojnik oddelka za pulmologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, podpredsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti Direktor Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, predsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti Avdeev Sergej Nikolajevič namestnik direktorja za raziskave, vodja kliničnega oddelka Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih znanosti Tyurin Igor Evgenievich vodja Oddelka za sevalno diagnostiko in medicinsko fiziko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, glavni samostojni specialist za sevalno diagnostiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije, profesor, dr. medicinske vede Rudnov Vladimir Aleksandrovič vodja oddelka za anesteziologijo in reanimatologijo Uralske državne medicinske akademije, vodja službe za anesteziologijo in reanimacijo GBUZ SO "Sverdlovsk regionalni onkološki dispanzer", podpredsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti Rachina Svetlana Aleksandrovna višja raziskovalka Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo, izredna profesorica Oddelka za klinično farmakologijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. Fesenko Oksana Vadimovna profesorica Oddelka za pulmologijo Državne proračunske izobraževalne ustanove dodatnega strokovnega izobraževanja Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, doktorica medicinskih znanosti 2

3 Kazalo: 1 Seznam okrajšav 4 2 Povzetek 6 3 Uvod 12 4 Metodologija 13 5 Epidemiologija 16 6 Opredelitev 17 7 Etiologija 21 8 Odpornost patogenov na AMP 25 9 Patogenetske značilnosti Diagnostika diagnoza Splošno priporočilo protimikrobna terapija Respiratorna podpora Bolniki s TBP, ki se ne odzivajo na zdravljenje Preventiva Literatura 72 Dodatek 1. Lestvice in algoritmi za ocenjevanje prognoze pri CAP, določanje kriterijev za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in ugotavljanje disfunkcije organov Dodatek 2. Pravila za pridobitev kliničnega materiala za CAP. mikrobiološke raziskave pri hudi CAP Dodatek 3. Režimi odmerjanja AMP za zdravljenje hude CAP pri odraslih

4 1. Seznam okrajšav ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMKSF IVL DN IG IL ITP CT LS MPK NLR NLR ARDS ORIT PON PRP PCR PCR RCT RS virus LPU SVR SD SSVO SSh TVP ultrazvok TNF HCECMO antimikrobna terapija C alveolarno izpiranje beta-laktamaze razširjenega spektra pljučnica, pridobljena v skupnosti, glukokortikosteroidi granulocit-kolonije-stimulirajoči faktor granulocit-makrofag-kolonije-stimulirajoči faktor mehansko prezračevanje respiratorna odpoved imunoglobulin interlevkinski zaviralec tkivnega faktorja računalniška tomografija pljučna koncentracija supres norepyn supres negovalna enota večorganska odpoved odporna na penicilin S.pneumoniae občutljiva na penicilin S.pneumoniae polimerazna verižna reakcija randomizirano klinično preskušanje rinosincicij th virus zdravstvena ustanova sistemski vnetni odziv diabetes mellitus sindrom sistemskega vnetnega odziva septični šok huda patronažna pljučnica ultrazvok faktor nekroze tumorja kronična obstruktivna pljučna bolezen zunajtelesna membranska oksigenacija 4

5 B.cepacia B.pertussis C. pneumoniae C. burnetii C. psittaci Candida spp CLSI E. coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M. pneumoniae M. catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P. aeruginosa PEEP S. aureus S. pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci rod Candida Inštitut klinične in laboratorijske standardov Escherichia coli družino enterobakterij rod Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila rodu Legionella Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis na meticilin odporen Staphylococcus aureus občutljiv za meticilin Staphylococcus aureus rodu Neisseria Pseudomonas aeruginosa pozitivni izdihalni tlak Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rodu Staphylococcus 5

6 2. Povzetek Huda patronažna pljučnica (TVP) je posebna oblika bolezni, za katero so značilni visoka smrtnost in zdravstveni stroški. Ob upoštevanju visoke pogostosti diagnostičnih napak pri TVP v Ruski federaciji in razširjene prakse neustrezne uporabe zdravil (MP) je bil razvit seznam priporočil za zdravnike, ki bodo pomagali izboljšati rezultate zdravljenja tuberkuloze pri osebah. star 18 let in več. Ta dokument lahko služi kot osnova za oblikovanje regionalnih kliničnih smernic / protokolov upravljanja in standardov zdravstvene oskrbe odraslih bolnikov s TVP v različnih zdravstvenih in preventivnih ustanovah (MPI) Ruske federacije. Diagnostika Diagnostične študije pri TBP so namenjene potrditvi diagnoze pljučnice, ugotavljanju etiologije, oceni prognoze, ugotavljanju poslabšanja ali dekompenzacije sočasnih bolezni, določanju indikacij za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in potrebe po respiratorni podpori / predpisovanju vazopresorjev. Poleg odvzema anamneze in rutinskega fizičnega pregleda se vsem bolnikom s TVP priporoča: Natančen rentgenski posnetek organov prsnega koša v sprednji čelni in stranski projekciji [B]. Pulzna oksimetrija in pri SrO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 točke na lestvici CURB / CRB-65 ali spadajo v razred tveganja V po indeksu resnosti pljučnice PSI / lestvici PORT [B]. Za določitev indikacij za sprejem v intenzivno nego je priporočljivo uporabiti merila IDSA/ATS; ob prisotnosti enega "velikega" kriterija: huda respiratorna odpoved (DN), ki zahteva mehansko prezračevanje ali septični šok s potrebo po dajanju vazopresorjev, ali trije "majhni" kriteriji: NPV 30 / min, PaO2 / FiO2 250, 6

7 multilobarna infiltracija, oslabljena zavest, uremija (preostali dušik sečnine 20 mg/dL), levkopenija (levkociti< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Začetek ABT TBP vključuje intravensko dajanje AMP [C]. V prihodnosti, ko bo napredovala klinična stabilizacija, bo v okviru koncepta postopnega zdravljenja možno prevesti bolnika na peroralno dajanje AMP. Izbira empirične sheme AMT TBP je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa, suma/dokumentirane aspiracije, kliničnih in/ali epidemioloških dokazov o okužbi z virusi gripe. Pri posameznikih brez dejavnikov tveganja za okužbo in aspiracijo s P. aeruginosa so zdravila izbire cefalosporini tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja, cefepim, z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini ali ertapenem v kombinaciji z intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja [B]. Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa so zdravila izbire β-laktamski AMP z antipsevdomonalnim delovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) v kombinaciji z visokimi odmerki ciprofloksacina ali levofloksacina [C]; možno je predpisati β-laktam z antipsevdomonalnim delovanjem v kombinaciji z aminoglikozidi II-III generacije in makrolidi ali respiratornimi fluorokinoloni [C]. Za dokumentirano/sumljivo aspiracijo so zdravila izbire β-laktami, karbapenemi, zaščiteni z zaviralci, ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja s klindamicinom ali metronidazolom [C]. Pri bolnikih s kliničnimi in/ali epidemiološkimi dokazi, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, se poleg antibiotikov priporoča oseltamivir ali zanamivir [D]. Učinkovitost začetnega režima ABT je treba oceniti eno uro po začetku zdravljenja. Če je začetni ABT neučinkovit, je treba opraviti dodaten pregled bolnika za pojasnitev diagnoze, odkrivanje možnih zapletov TBP in prilagoditev režima ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [D]. V primeru pozitivne dinamike je treba razmisliti o možnosti prehoda bolnika na peroralni ABP kot del postopnega zdravljenja. Prehod s parenteralne na peroralno ABT poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov TBP [B]. osem

9 Trajanje ABT pri TBP se določi individualno, ob upoštevanju starosti, spremljajočih bolezni, stanja imunskega sistema, prisotnosti zapletov, hitrosti odziva na začetni ABT, značilnosti predpisanega protibakterijskega zdravila (ABD). ), ugotovljenih patogenov. Za TBP nedoločene etiologije mora trajati ABT 10 dni [C]. Daljši tečaji ABT (14-21 dni) so priporočljivi, če se razvijejo zapleti (empiem, absces), ekstrapulmonalna žarišča okužbe, okužba s S. aureus, Legionella spp., nefermentirajočimi mikroorganizmi [D]. Neantibakterijsko (adjuvantno) zdravljenje Med zdravili, ki so povezana z adjuvantno terapijo, je pri bolnikih s TVP najbolj obetavna uporaba sistemskih glukokortikosteroidov (GCS), če so indicirani. Imenovanje sistemskih kortikosteroidov za TBI se priporoča v naslednjih primerih: trajanje septičnega šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 V primeru zmerne hipoksemije (SpO%), ob zadostnem dihalnem naporu bolnika, ohranjeni zavesti in hitri povratni dinamiki infekcijskega procesa, je treba hipoksemijo popraviti z vdihavanjem kisika s preprosto nosno masko (FiO%). ali masko z vrečko za enkratno uporabo (FiO%) [ C]. Če v ozadju kisikove terapije niso doseženi "ciljni" parametri oksigenacije ali njihovo doseganje spremlja povečanje respiratorne acidoze in izrazito dihanje bolnika, je treba razmisliti o vprašanju prezračevanja pljuč. Absolutne indikacije za mehansko ventilacijo s TVP so: zastoj dihanja, motena zavest (stupor, koma), psihomotorična agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, RaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % od izhodišča, sprememba duševnega stanja [D]. Pri osebah s TVP brez izrazite asimetrije med pljuči se uporablja taktika zaščitne mehanske ventilacije (z uporabo nizkega V T in pristopa "odprta pljuča"); to znatno zmanjša tveganje za poškodbe pljuč zaradi ventilatorja [A]. Izvajanje mehanske ventilacije v ozadju asimetričnih (enostranskih) pljučnih lezij pri TBP zahteva posebno skrb zaradi velikega tveganja za barotravmo; za izboljšanje oksigenacije je bila predlagana uporaba farmakoloških pripravkov (inhalacijski dušikov oksid) [D]; občasno daje bolniku položaj na zdravi strani (decubitus lateralis) [D]; ločeno prezračevanje pljuč ob upoštevanju različne skladnosti in različnih zahtev za pozitiven izdihalni tlak (PEEP) pri zdravih in »bolnih« pljučih [C]. Alternativa tradicionalni respiratorni podpori za TVP je neinvazivna ventilacija (NVV), indicirana je za hudo dispnejo v mirovanju, hitrost dihanja > 30 / min, RaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mm Hg ali tel< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Izjemno hudi primeri akutnega DN pri hudi CAP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [C]. ECMO je treba izvajati v oddelkih in centrih z izkušnjami pri uporabi te tehnologije. Preprečevanje Za sekundarno preprečevanje CAP se priporoča uporaba pnevmokoknih (23-valentni polisaharid in 13-valentna konjugirana) in cepiv proti gripi. Cepljenje s pnevmokoknim cepivom je priporočljivo za skupine ljudi z visokim tveganjem za razvoj invazivnih pnevmokoknih okužb: starost > 65 let; osebe s sočasnimi kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorno boleznijo (DM), kroničnimi boleznimi jeter, kronično ledvično odpovedjo, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, polževim vsadkom, likvorejo, funkcionalno ali organsko asplenijo; bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, stanovalci domov za ostarele in drugih zaprtih ustanov, kadilci [B]. Če je bilo cepljenje s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom opravljeno pred 65. letom, pri 65. letu (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Pri starosti 50 let je treba najprej cepiti z enim konjugatom in nato (> 8 tednov) s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom. Cepivo proti gripi priporočamo, če obstaja veliko tveganje za zapleten potek gripe: starost > 65 let, sočasne kronične bolezni bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorna bolezen, ledvična bolezen, hemoglobinopatija, stanovalci domov za starejše in drugi zaprti tip. ustanove, 2-3 trimesečja nosečnosti (v obdobju sezonskega porasta incidence) [B]. Cepljenje je priporočljivo tudi za izvajalce zdravstvenih storitev, ki zdravijo in skrbijo za ljudi z visokim tveganjem za zaplete zaradi gripe [C]. Cepivo proti gripi se cepijo letno [B]. enajst

12 3. Uvod V skupnosti pridobljena pljučnica (CAP) je zelo razširjena bolezen pri odraslih, ki v razvitih državah zavzema vodilno mesto v strukturi obolevnosti in umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni. Opozoriti je treba, da največji problem za zdravnike predstavljajo bolniki s TVP, saj kljub razpoložljivim diagnostičnim in terapevtskim metodam, vključno s sodobnimi AMP, umrljivost pri tej kategoriji bolnikov ostaja visoka, zdravljenje pa težko in drago. Analiza prakse zdravljenja hospitaliziranih bolnikov s CAP v različnih regijah Ruske federacije v letih. je pokazala, da so najresnejše težave pri izbiri AMP in kakovosti etiološke diagnoze opazili pri bolnikih s hudim potekom bolezni: skladnost z začetnim režimom ABT z nacionalnimi priporočili je bila opažena v 15 % primerov, le v 44 % bolnikov. bolniki so prejemali kombinirano ABT, od tega je bilo 72 % kombinacij neracionalnih. Bakteriološke krvne preiskave so opravili pri 8 % bolnikov, izpljunek pa smo pregledali v 35 % primerov, v večini primerov pa je bil klinični material zbran po uvedbi ABT, kar je bistveno zmanjšalo informacijsko vsebino te raziskovalne metode. Ugotovljene težave pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe ter naraščajoči zdravstveni in socialno-ekonomski pomen hude KKP so privedli do priprave ločenih nacionalnih kliničnih smernic za obravnavo te skupine bolnikov. Razvita priporočila so namenjena predvsem terapevtom, pulmologom, reanimatorjem multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov Ruske federacije, študentom, pripravnikom, rezidentom in učiteljem medicinskih univerz; lahko bodo zanimivi tudi za zdravnike drugih specialnosti. Priporočila so rezultat usklajenega mnenj strokovnjakov različnih specialnosti, ki so bila oblikovana na podlagi kritične ocene zadnjih let opravljenih študij hude KAP v domači in tuji literaturi ter analize najbolj avtoritativnih tujih kliničnih smernice. Ta dokument je logično nadaljevanje in dodatek praktičnim priporočilom za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje CAP pri odraslih, ki sta jih leta 2010 objavila RRO in IACMAC. Ta priporočila se osredotočajo na diagnozo tuberkuloze pri imunokompetentnih bolnikih, oceno resnosti CAP in prognozo, izbiro optimalne strategije za empirično in etiotropno ABT, respiratorno podporo in druge metode zdravljenja, sodobne možnosti sekundarne preventive CAP. 12

13 4. Metodologija Metode, uporabljene za zbiranje/izbor dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov in dodatno ročno iskanje v specializiranih ruskih revijah. Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbor dokazov: baza dokazov za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, baze podatkov EMBASE in MEDLINE, ruske specializirane revije. Globina iskanja je bila 10 let. Metode, ki se uporabljajo za oceno kakovosti in trdnosti dokazov: soglasje strokovnjakov; ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo (tabela 1). Tabela 1. Shema ocenjevanja za ocenjevanje moči priporočil Stopnje dokazov Opis 1 ++ Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo majhnim tveganjem pristranskosti 1+ Dobro izvedene metaanalize, sistematični pregledi ali RCT nizko tveganje za pristranskost 1- Metaanalize, pristranskost ali RCT z visokim tveganjem za pristranskost 2 ++ Visokokakovostni sistematični pregledi študij primerov-kontrola ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi študij primerov-kontrol ali kohortnih študij z zelo majhnim tveganjem za zmede ali učinke pristranskosti in povprečno verjetnostjo vzročne zveze 2+ Dobro izvedene študije nadzora primerov ali kohortne študije s povprečnim tveganjem zmede ali pristranskih učinkov in povprečjem verjetnost vzročne zveze 2- Študije primer-kontrola ali kohortne študije z velikim tveganjem za zmede ali pristranske učinke in zmerno verjetnostjo vzročne zveze 3 Neanalitične študije (npr. poročila o primerih, serije primerov) 4 Strokovno mnenje Metode, uporabljene za analizo dokazov : pregledi objavljenih meta-analiz; sistematični pregledi s tabelami dokazov. trinajst

14 Dokazne tabele: Dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine. Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje. Tabela 2. Bonitetna shema za ocenjevanje moči priporočil Moč Opis A Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1 ++, ki je neposredno uporabna za ciljno populacijo in dokazuje robustnost rezultatov; 1+ neposredno uporabna za ciljno populacijo in dokazuje splošno robustnost rezultatov BA skupina dokazov, ki vključuje rezultate raziskav z oceno 2 ++, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno robustnost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1 ++ ali 1 + CA zbirka dokazov, ki vključuje rezultate raziskav z oceno 2+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno trdnost rezultatov; ali ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2 ++ D dokazi na stopnji 3 ali 4; ali ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+ Ekonomska analiza: ni bila opravljena nobena analiza stroškov in ni bila analizirana nobena farmakoekonomska publikacija. Posvetovanje in medsebojni pregled: nedavne spremembe teh smernic so bile predstavljene za razpravo v osnutku na kongresu 2014. Preliminarna različica je bila dana v široko razpravo na spletni strani PPO in IACMAC, tako da so imeli osebe, ki ne sodelujejo na kongresu, možnost sodelovati pri razpravi in ​​izboljšanju priporočil. Osnutek priporočil so pregledali tudi neodvisni strokovnjaki, ki so bili zaprošeni za pripombe predvsem o jasnosti in točnosti razlage dokazov, na katerih temeljijo priporočila. 14

15 Delovna skupina: Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine in ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, nevarnost sistematskih napak. pri razvoju priporočil zmanjšana. Ključna priporočila: Moč priporočila (A-D) je podana v ključnih točkah besedila priporočila. 15

16 5. Epidemiologija Po uradni statistiki Ruske federacije (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) so bili v Ruski federaciji leta 2012 zabeleženi primeri CAP, kar je znašalo 4,59; pri osebah, starejših od 18 let, je bila incidenca 3,74. Vendar te številke ne odražajo resnične incidence CAP v Ruski federaciji, ki po izračunih doseže 14-15, skupno število bolnikov pa letno presega 1,5 milijona. V Združenih državah Amerike letno zabeležijo 5-6 milijonov primerov CAP, od tega približno 1 milijon ljudi potrebuje hospitalizacijo. Po grobih ocenah na vsakih 100 primerov CAP približno 20 bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, od tega 10-36 % v enotah intenzivne nege (ICU). Med hospitaliziranimi bolniki v Evropi in ZDA se delež bolnikov s TVP giblje od 6,6 do 16,7 %. Kljub uspehom, doseženim pri ABT, respiratorni podpori in terapiji sepse, se umrljivost med bolniki s hudo CAP giblje od 21 do 58 %. Po statističnih podatkih ZDA se CAP uvršča na 8. mesto med vsemi vzroki umrljivosti, skupni delež umrlih zaradi CAP med vsemi umrlimi v letu 2004 pa je znašal 0,3 %. Glavni vzroki smrti pri bolnikih s TVP so refraktorna hipoksemija, SS in multiorganska odpoved (MOF). V prospektivnih študijah so bili glavni dejavniki, povezani s slabo prognozo pri bolnikih s hudo CAP: starost > 70 let, mehansko prezračevanje, obojestranska lokalizacija pljučnice, sepsa in okužba s P. aeruginosa. Analiza vzrokov smrti pri zdravljenju 523 bolnikov s TVP, opravljena v zdravstveni ustanovi v Jekaterinburgu, je pokazala, da sta alkoholizem in nepravočasna zdravniška pomoč pomembna oteževalna dejavnika. Bolniki s hudo CAP potrebujejo dolgotrajno bolnišnično zdravljenje in zahtevajo precej drago zdravljenje. Na primer, v ZDA bolniki s hudo KAP na oddelku za intenzivno nego v primerjavi z bolniki s CAP, sprejetimi na splošne oddelke, običajno preživijo v bolnišnici 23 dni (v primerjavi s 6 dnevi), stroški njihovega zdravljenja pa so bili US $ (v primerjavi z US $ 7.500, oziroma) ... Glede na rezultate nedavnih opazovalnih študij se v zadnjih letih v razvitih državah sveta povečuje število hospitalizacij zaradi hude KAP, kar je povezano s povečanjem deleža starejših v splošni populaciji. Med starejšimi se je povečalo tudi število hospitalizacij na oddelku za intenzivno nego in umrljivost zaradi CAP. šestnajst

17 6. Opredelitev CAP je treba razumeti kot akutno bolezen, ki se je pojavila v izvenbolnišničnem okolju (tj. zunaj bolnišnice ali pozneje 4 tedne po odpustu iz nje ali diagnosticirano v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije ), ki jih spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj, izpljunek, morda gnoj, bolečine v prsnem košu, kratka sapa) in radiografski znaki "svežih" žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative. TVP je posebna oblika pljučnice, za katero je značilna huda DN, običajno v kombinaciji z znaki sepse in organske disfunkcije. S kliničnega vidika je koncept TVP kontekstualne narave, zato ni enotne definicije. CAP se lahko šteje za hudo v primeru visokega tveganja smrti, potrebe po hospitalizaciji bolnika na oddelku za intenzivno nego, dekompenzacije (ali njene velike verjetnosti) sočasne patologije, pa tudi neugodnega socialnega statusa bolnika. Vrednotenje prognoze TVP je najpogosteje povezano z boleznijo, za katero je značilna izredno slaba prognoza. Visoke stopnje umrljivosti in resna prognoza združujejo TBP s tako nujno boleznijo, ki zahteva intenzivno nego, kot je akutni miokardni infarkt. Za oceno tveganja za neželene izide pri CAP se lahko uporabijo različna merila in lestvice, med katerimi sta trenutno najpogostejši indeks resnosti pljučnice (PSI) ali lestvica PORT (raziskovalna skupina za izid pljučnice), kot tudi Lestvica CURB / CRB-65. Lestvica PSI / PORT Vsebuje 20 kliničnih, laboratorijskih in radioloških znakov CAP. Razred tveganja se določi tako, da se bolnik razvrsti v eno od petih skupin. Za to se uporablja kompleksen 2-stopenjski sistem točkovanja, ki temelji na analizi prognozno pomembnih demografskih, kliničnih, laboratorijskih in radioloških znakov (Priloga 1). Pri razvoju in nadaljnji validaciji lestvice so raziskovalci ugotovili, da so bile stopnje umrljivosti: za razred I 0,1–0,4 %; II razred 0,6 0,7 %; III razred 0,9 2,8 %; IV razred 8,2 9,3 %. Najvišje (27,0 31,1 %) so stopnje umrljivosti bolnikov s CAP, ki spadajo v V razred tveganja. 17

Lestvica 18 PSI / PORT se pogosto uporablja za oceno tveganja smrti pri bolnikih s CAP v državah Severne Amerike. Omejitve lestvice: delovna intenzivnost zahteva uporabo številnih biokemičnih parametrov, ki se rutinsko ne določajo v vseh zdravstvenih ustanovah Ruske federacije. Ni vedno natančno določiti indikacij za napotitev pacienta na intenzivno nego. Zanj je značilna prekomerna diagnoza TVP pri starejših bolnikih in premajhna diagnoza pri mladih, ki ne trpijo zaradi sočasne patologije. Ne upošteva socialnih dejavnikov in številnih pomembnih sočasnih bolezni, na primer prisotnosti kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) ali nekaterih imunskih motenj. Lestvica CURB / CRB-65 Lestvica CURB-65 je enostavnejši pristop k ocenjevanju tveganja neugodnega izida pri CAP, ki predlaga analizo le 5 znakov: 1) motnje zavesti zaradi pljučnice; 2) povečanje ravni dušika sečnine> 7 mmol / l; 3) tahipneja 30 / min; 4) znižanje sistoličnega krvnega tlaka< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Potreba po hospitalizaciji na oddelku za intenzivno nego Najučinkovitejše orodje za razvoj indikacij za napotitev na intenzivno nego so priporočila IDSA/ATS (American Thoracic Society in American Society of Infectious Diseases), kot tudi lestvica SMART-COP, ki maksimalno upošteva manifestacije sepse povzročene organske disfunkcije in dihalne motnje. Merila IDSA/ATS Na podlagi uporabe dveh »velikih« in devetih »majhnih« kriterijev za PTT Tabela 3. Prisotnost enega »velikega« ali treh »majhnih« kriterijev je indikacija za hospitalizacijo bolnika na oddelku za intenzivno nego. Tabela 3. Merila IDSA/ATS za hudo CAP »Veliki« kriteriji: Izražen DN, ki zahteva mehansko ventilacijo Septični šok (potreba po dajanju vazopresorjev) »Majhni« kriterij 1: NPV 30 / min PaO 2 / FiO Multilobarna infiltracija Oslabljena zavest Uremija (rezidualna dušik sečnine 2 20 mg / dl) levkopenija (levkociti< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Opis lestvice SMART-COP je predstavljen v Dodatku 1. Po tej lestvici je PAP opredeljen kot hud, če ima 5 ali več točk, medtem ko 92 % bolnikov z oceno > 3 potrebuje mehansko ventilacijo. Obstaja modificirana različica lestvice SMRT-CO, ki ne zahteva določanja parametrov, kot so albumin, PaO 2 in arterijski ph. Lestvica SMART-COP pri ocenjevanju potrebe po napotitvi bolnikov na intenzivno nego ni slabša od meril IDSA/ATS. Druge lestvice, kot so SCAP, CORB ali REA-ICU, uporabljajo v različnih različicah majhne ATS kriterije in/ali dodatne ukrepe, kot so nizek pH arterijske krvi, albumin, tahikardija ali hiponatremija. Te lestvice omogočajo diagnosticiranje TVP z enako natančnostjo kot merila IDSA/ATS, vendar so manj raziskane in zahtevajo dodatno validacijo. Dekompenzacija (ali veliko tveganje za dekompenzacijo) sočasne patologije Pomemben prispevek k visokim stopnjam umrljivosti pri CAP prispeva poslabšanje ali napredovanje sočasnih bolezni. Čeprav lestvica PSI zagotavlja indikacije za številne bolezni, se v večini smernic komorbidnost ne obravnava kot napovedovalec TVP. To vodi v velik razkorak med obstoječimi lestvicami in dejansko klinično prakso. Sočasne bolezni ledvic, jeter, srca, osrednjega živčevja, maligne novotvorbe in diabetes mellitus (DM) imajo neodvisen negativen vpliv na prognozo TBP. To temelji na provokaciji TVP akutnega sistemskega vnetja in povečanih procesov hiperkoagulacije. V 40% primerov pljučnice, ki zahteva hospitalizacijo, opazimo dekompenzacijo zunajpljučne kronične patologije, pri polovici bolnikov pa so znaki organske disfunkcije opaženi že prvi dan bolezni. Akutne srčne motnje pogosteje opazimo pri bolnikih s kronično srčno-žilno boleznijo (relativno tveganje 4,3), tveganje za njihov nastanek pa je v korelaciji z razredom lestvice PSI (37-43 % v razredih IV-V). Največje tveganje za srčno-žilne dogodke je opaženo v prvih 24 urah po hospitalizaciji. Tako bi moral rutinski pristop k bolniku s CAP vključevati natančno oceno komorbidnosti, ugotavljanje poslabšanja (dekompenzacije) pa je treba obravnavati kot označevalec EPI, ki zahteva intenzivno spremljanje. Zapleten socialni status Kljub soglasju večine strokovnjakov o tem, da je treba pri izbiri kraja zdravljenja bolnika s KAP upoštevati socialne dejavnike, le nekaj dela 20

21 je posvečenih preučevanju tega kompleksnega problema. Nizek socialno-ekonomski status poveča verjetnost hospitalizacije zaradi CAP za več kot 50-krat, tudi pri bolnikih, ki formalno spadajo v skupino z nizkim tveganjem smrti (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Pogostnost pojavljanja drugih bakterijskih povzročiteljev - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) itd. običajno ne presega 2-3 %, pljučne lezije, ki jih povzročajo endemični mikromiceti (Histoplasma capsulatum). , Coccidioides immitis itd.) v Ruski federaciji so izjemno redki. TVP lahko povzroči respiratorne viruse, najpogosteje viruse gripe, koronaviruse, rinosincicijski virus (RS virus), človeški metapnevmovirus in človeški bokavirus. Za okužbe, ki jih povzroča skupina respiratornih virusov, je v večini primerov značilen blag potek in se samoomejuje, vendar so pri starejših in senilnih ljudeh, ob prisotnosti sočasnih bronhopulmonalnih, srčno-žilnih bolezni ali sekundarne imunske pomanjkljivosti, lahko povezane z razvoj hudih, življenjsko nevarnih zapletov. Vse večji pomen virusne pljučnice v zadnjih letih je posledica pojava in širjenja v populaciji virusa pandemične gripe A/H1N1pdm2009, ki lahko povzroči primarno poškodbo pljučnega tkiva in razvoj hitro napredujočega DN. Ločimo primarno virusno pljučnico (razvija se kot posledica neposredne virusne poškodbe pljuč, za katero je značilen hitro napredujoč potek z razvojem hude DN) in sekundarno bakterijsko pljučnico, ki se lahko kombinira s primarno virusno poškodbo pljuč ali neodvisen pozni zaplet gripe. Najpogostejša povzročitelja sekundarne bakterijske pljučnice pri bolnikih z influenco sta S. aureus in S. pneumoniae. Pogostost odkrivanja respiratornih virusov pri bolnikih s CAP je izrazito sezonske narave in se poveča v hladnem obdobju. S CAP lahko odkrijemo sočasno okužbo z dvema ali več patogeni, lahko jo povzroči tako povezovanje različnih bakterijskih patogenov kot njihova kombinacija z respiratornimi virusi. Incidenca CAP, ki jo povzroča povezava patogenov, se giblje od 3 do 40 %; Glede na številne študije je CAP, ki ga povzroča povezava patogenov, ponavadi hujša in slabša prognoza. Opozoriti je treba, da se lahko pojavnost različnih patogenov hude CAP močno razlikuje glede na geografsko lokacijo, letni čas in profil pacienta. Poleg tega je verjetnost okužbe z določenim patogenom določena s prisotnostjo ustreznih dejavnikov tveganja (tabela 22

23 4), kot tudi raziskovalne metode, ki se uporabljajo za mikrobiološko diagnostiko. Pogostnost odkrivanja različnih povzročiteljev CAP med bolniki, ki so bili sprejeti v ICU, po rezultatih študij v evropskih državah je prikazana v tabeli 5. Ruski podatki o etiologiji hude CAP ostajajo redki. Vendar pa v celoti potrjujejo vzorce, razkrite v tujih študijah. V majhni študiji, opravljeni v Smolensku, je bil najpogostejši bakterijski povzročitelj CAP pri osebah s hudim potekom bolezni S. pneumoniae, sledile so ji enterobakterije Slika 1. Pri študiji etiologije smrtne CAP (obdukcijski material je bil pregledan), najpogostejši bakterijski patogeni so bili K. pneumoniae, S.aureus in S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% vseh izoliranih izolatov. Tabela 4. Pogostnost odkrivanja različnih povzročiteljev CAP pri bolnikih, hospitaliziranih v ICU (po raziskavah v Evropi) Stopnja odkrivanja patogenov, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiratorni virusi 3 M. pneumoniae 2 Ni ugotovljeno 45 Za nekatere mikroorganizme (Streptocophylocophylococcus viridiscocus, drugi, str. spp., Neisseria spp., Candida spp.), Razvoj bronhopulmonalnega vnetja ni značilen. Njihovo sproščanje iz sputuma pri bolnikih brez hude imunske pomanjkljivosti z visoko stopnjo verjetnosti kaže na kontaminacijo materiala z mikrofloro zgornjih dihalnih poti. Opozoriti je treba, da kljub razširitvi možnosti mikrobiološke diagnostike pri približno polovici bolnikov s hudo CAP ostaja etiološka diagnoza nejasna. 23

24 Tabela 5. Sočasne bolezni / dejavniki tveganja, povezani z nekaterimi povzročitelji CAP Bolezen / dejavnik tveganja za KOPB / kajenje Dekompenzirana sladkorna bolezen Epidemija gripe Alkoholizem Potrjena ali domnevna aspiracija Bronhiektazije, cistična fibroza Intravenska uporaba drog Stik s klimatskimi napravami, vodnimi sistemi za hlajenje, vlažilniki, nedavno (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 tedna Lokalna obstrukcija bronhijev (npr. bronhogeni karcinom) Bivanje v domu za ostarele Izbruh v organizirani skupini Možni povzročitelji H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (huda KOPB) S. pneumo aureniae. , enterobakterije Virus gripe, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobakterije (običajno K. pneumoniae) Enterobacteriaceae, P. aeruginosa anaerobes, S. cepausana, S. cepacia, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci. pneumoniae, virus gripe M. pneumoniae 41,2 S. pneumoniae L. pneumophila 11,8 H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae K. pneumoniae E. coli E. coli E. coli + K. pneumoniae Enter + K. riž. 1. Struktura bakterijskih povzročiteljev hude CAP pri odraslih bolnikih (%, Smolensk) 24

25 8. Odpornost patogenov na AMP Z vidika izbire načinov empirične protimikrobne terapije (AMT) pri TBP je največji klinični pomen lokalno spremljanje odpornosti na antibiotike S. pneumoniae in H. influenzae. S. pneumoniae Nujna težava v svetu je širjenje med pnevmokoki izolatov z zmanjšano občutljivostjo na β-laktamske AMP (predvsem peniciline) in povečano odpornostjo na makrolide. Posebnost RF je visoka stopnja odpornosti S.pneumoniae na tetracikline in kotrimoksazol, kar je lahko povezano z nerazumno visoko pogostostjo njihove uporabe za zdravljenje okužb dihal v 20. in začetku 21. stoletja. Podatki spremljanja občutljivosti kliničnih sevov S. pneumoniae v Ruski federaciji, izoliranih od bolnikov z okužbami dihal, pridobljenimi v skupnosti, v multicentričnih študijah Cerberus in PeGAS so predstavljeni v tabeli 6. Od leta 2008 so smernice Klinične in laboratorijske Inštitut za standarde (CLSI) Združenih držav Amerike je popravil kontrolne vrednosti minimalne supresivne koncentracije (MIC) penicilina G za pnevmokok, ki je za parenteralno dajanje zdravila proti nemeningealnim izolatom 2 (občutljiva), 4 (zmerno odporna) in 8 (odporna) mg / l. Spremembe meril občutljivosti S. pneumoniae na penicilin so posledica rezultatov farmakodinamičnih in kliničnih študij, ki dokazujejo visoko učinkovitost zdravila pri intravenskem dajanju v odmerku 12 milijonov enot na dan proti S. pneumoniae z MIC . 2 mg / l, kot tudi ohranjanje učinkovitosti proti zmerno odpornim izolatom (IPC 4 mg / l) pri uporabi velikih odmerkov (18-24 milijonov enot na dan). Kot je pokazala multicentrična študija Cerberus, stopnja odpornosti pnevmokokov na penicilin in aminopeniciline v Ruski federaciji ostaja nizka (2,0 in 1,4% neobčutljivih izolatov). Stopnja odkrivanja S. pneumoniae, odporne na ceftriakson, je 1,8 %, delež srednje odpornih pa 0,9 %. Vsi pnevmokoki, vključno z odpornimi na penicilin (PRP), so ohranili občutljivost na ceftarolin, ki je pokazal najvišjo aktivnost proti temu patogenu in vitro tabela 6. Odpornost S. pneumoniae na eritromicin je bila 8,4 %; najbolj odporna na makrolide S. pneumoniae je pokazala odpornost na klindamicin, 25

26, kar lahko kaže na prevlado fenotipa rezistence MLSB v RF zaradi modifikacije tarče in določanja odpornosti S. pneumoniae na vse makrolide, vključno s 16-členskimi makrolidi, ter občutno povečanje vrednosti MIC. Linezolid in respiratorni fluorokinoloni so bili zelo aktivni proti S. pneumoniae. Stopnja odpornosti pnevmokokov na tetraciklin kljub znatnemu zmanjšanju uporabe te skupine AMP v Ruski federaciji v zadnjih letih ostaja visoka (33,1% neobčutljivih izolatov). Tabela 6. Občutljivost kliničnih izolatov S. pneumoniae na AMP v Ruski federaciji (po multicentrični študiji Cerberus, leta, n = 706) Ime AMP Porazdelitev izolatov po kategorijah MIC, mg/L HR R 50 % 90 % Benzilpenicilin 98,0 % 1,7% 0,3% 0,3% 0,25 0,25 amoksicilin 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxone 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolin 100, 0% 0 0.008 0,03 Eritromicin 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Clindamicin 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Levofloxacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,50 1,0 Odporen na tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,50, CL3, odporen na zmerno rast odpornih na H.2. Odpornost influenze na aminopeniciline, ki je najpogosteje posledica proizvodnje β-laktamaz, ki hidrolizirajo to skupino AMP, je največjega kliničnega pomena na svetu. Kot kaže študija PeGAS III, stopnja odpornosti na aminopeniciline med kliničnimi sevi H. influenzae, izoliranimi v Ruski federaciji pri bolnikih z okužbami dihal, pridobljenimi v skupnosti, ostaja nizka (2,8 % neobčutljivih izolatov), ​​ni odpornih sevov na zaviralce. Ugotovljeni so bili zaščiteni aminopenicilini (tabela 7). 26

27 Cefalosporini III generacije ohranjajo visoko aktivnost proti H. influenzae; ni bilo ugotovljenih izolatov, odpornih na fluorokinolone. Tabela 7. Najvišja stopnja odpornosti H. influenzae je bila zabeležena na kotrimoksazol (32,8 % neobčutljivih izolatov). Tabela 7. Občutljivost kliničnih izolatov H. influenzae na AMP v Ruski federaciji (po multicentrični študiji PeGAS III, leta n = 433) Ime AMP Porazdelitev izolatov po kategorijah MIC, mg/L HR R 50% 90% Amoksicilin 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1.0 amoksicilin / klavulanat 100,0% 0 0 0.25 0,5 Ceftriaxone 100,0% 0 0 0.03 0.03 levofloksacin 100,0% 0 0 0, 03 0.0% 0 0 0, 03 0.0% Moksifloksacin 100,0% 0 0.015 0.03 Azitromicin 100,0% 0 0 0,5 1.0 Clalantromicin 99,5% 0,5 % 0 4,0 8,0 Tetraciklin 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Kotrimoksazol 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 Opomba: H občutljiv, zmerno odporen (kriterij CLSI13, P odporen); Kljub splošnim trendom se lahko profil odpornosti dihalnih patogenov v posameznih regijah razlikuje, zato je pri izbiri zdravil najbolj priporočljivo voditi lokalne podatke o odpornosti mikroorganizmov na AMP. Poleg tega je treba upoštevati posamezne dejavnike tveganja za prepoznavanje patogenov, odpornih na antibiotike. Dejavniki tveganja za odkrivanje PDP so starost nad 65 let, nedavno (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 nedavna uporaba penicilinov ali kotrimoksazola, okužba s HIV, tesen stik s posamezniki, koloniziranimi z odpornimi izolati. Ključni dejavnik tveganja za identifikacijo na fluorokinolone odporne S. pneumoniae je njihova zgodovina večkratne uporabe. Potencialna težava, ki bi lahko vplivala na strategijo empirične ABT za hudo CAP, je širjenje meticilin odpornega S. aureus (MRSA) v skupnosti. Za nekatere države so pomembne tako imenovane MRSA, pridobljene v skupnosti (CA-MRSA), za katere je značilna visoka virulenca, zlasti zaradi proizvodnje levkocidina Panton-Valentin. Okužba s CA-MRSA je pogosto zabeležena pri mladih, prej zdravih posameznikih, za katere so značilni razvoj hude nekrotizirajoče pljučnice, resni zapleti (pnevmotoraks, abscesi, plevralni empiem, levkopenija itd.) in visoka umrljivost. CA-MRSA so odporni na β-laktamske AMP, vendar praviloma ostajajo občutljivi na druge razrede AMP (linkozamidi, fluorokinoloni, kotrimoksazol). Nujnost problema CA-MRSA za Rusko federacijo trenutno ni jasna. Študije molekularne epidemiologije S. aureus kažejo, da je širjenje tipičnih bolnišničnih sevov MRSA in ne CA-MRSA značilno za RF v skupnosti. Razširjenost MRSA pri odraslih s hudo CAP v RF očitno ni visoka, čeprav to vprašanje zahteva dodatno študijo. Dejavniki tveganja za okužbo z MRSA vključujejo zgodovino kolonizacije ali okužbe s tem patogenom, nedavne operacije, sprejem v bolnišnico ali bivanje v domu za ostarele, prisotnost stalnega intravenskega katetra, dializo pred ABT. Drugo potencialno grožnjo povzroča možno širjenje izolatov v skupnosti Enterobacteriaceae, ki proizvajajo β-laktamaze razširjenega spektra (ESBL), kar določa njihovo neobčutljivost na cefalosporine III-IV generacije, pa tudi povečanje odpornosti Enterobacteriaceae na zaviralce. -zaščitena zdravila prve izbire z aminopenicilini in fluorokinoloni za empirično zdravljenje TVP. Ta trend v Ruski federaciji je mogoče zaslediti v povezavi s povzročitelji okužb sečil, pridobljenih v skupnosti, vendar še ni bil raziskan pri bolnikih s CAP. 28

Diagnostika, zdravljenje PNEVMONIJE S. N. Orlova namestnica glavnega zdravnika Državnega proračunskega zdravstvenega zavoda JSC "AOKB" Diagnostika pljučnice Obvezne preiskave za CAP (zmerno, hudo) vključujejo:

Moskva, 27. december 2017 Vodenje bolnikov s hudimi oblikami gripe in pljučnice, pridobljene v skupnosti, profesor S.N. Avdeev Univerzitetni raziskovalni inštitut za pulmologijo Sečenova, Moskva 1. dan v bolnišnici 3. dan v

Klinična in etiološka klasifikacija pljučnice (glede na pogoje pojava) Pljučnica, pridobljena v skupnosti (pogosta) Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica Pljučnica pri osebah s hudimi imunskimi okvarami

Doktor in podiplomski študent Guseva N.A. FSBI "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije. PNEVMONIJA pljučnica Akutna pljučnica, ki jo povzroči okužba Za katero je značilna prizadetost distalnih dihalnih poti, pred

Okužbe spodnjih dihalnih poti Značilnosti in patologija bolnika Glavni patogeni Izbirna terapija Alternativno zdravljenje Opombe 1 2 3 4 5 Pljučni absces in aspiracijska pljučnica Bacteroides

KAKŠNI SO VZROKI ZA KLINIČNE NAPAKE PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S KAPOM? Pri 15-50% hospitaliziranih bolnikov s CAP se razvijejo nekateri zapleti, stopnja umrljivosti pa doseže 10-20%. Še vedno standardiziran

Težave in napake pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v skupnosti L. I. Dvoretsky Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I. I. IM Sechenov "Žalostna pot" bolnikov s CAP Terapevt Pneumonia Terapevt EMC Ambulantno zdravljenje Stacionarno zdravljenje ICU

Zdravljenje bolnišnične (nozokomialne, bolnišnične) pljučnice Bolnišnična pljučnica je na prvem mestu med vzroki smrti zaradi bolnišničnih okužb. Smrtnost zaradi pljučnice, pridobljene v bolnišnici, doseže

Pljučnica, pridobljena v skupnosti A.S. Belevsky Načrt predavanj Definicija in klasifikacija Epidemiologija Etiologija in patogeneza Diagnostika Vodenje primerov Diferencialna diagnoza Preprečevanje Pljučnica je akutna

Pljučnica z gripo Molchanova Olga V.

Antibiotska terapija za bolezni dihalnih organov MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovič Doktor medicinskih znanosti, profesor Ruske državne medicinske akademije Razvrstitev flore dihalnih poti po etiologiji in gramu mikroflore dihal

Pljučnica, pridobljena v skupnosti v stacionarnih pogojih LOGO Definicija Pljučnica je skupina akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih), ki se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, morfoloških značilnostih

Lokalizacija in značilnosti okužbe OŽUBA DIHAL Glavni povzročitelji Izbirna zdravila Difterija C.diphtheriae Akutni mastoiditis Kronični mastoiditis Zunanji otitis Akutni difuzno gnojni

44 KJE ZDRAVITI BOLNIKA? Večino bolnikov s CAP je mogoče zdraviti ambulantno, glavne prednosti tega so udobje in udobje za bolnika, možnost peroralnega dajanja antibiotikov,

Nacionalni izobraževalni projekt "Načela racionalne antibiotične terapije v ambulantni praksi" Klinična in farmakološka utemeljitev izbire antibiotikov za okužbe dihal, pridobljene v skupnosti.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra za zdravje Republike Belorusije 4. decembra 2002 Registrska št. 105 1102 V.V. Kolbanov STEPEPNA METODA

ODPORNOST NA ANTIBAKTERIJSKA ZDRAVILA SREDSTEV OKUŠBE, POVEZANE Z ZAGOTAVLJANJEM ZDRAVSTVENE OKRBE V REPUBLICI SEVERNA OSETIJA - ALANIJA

GBOU VPO RNIMU jim. N.I. Pirogov SNK Katedra za fakultetno terapijo po Akademik A.I. Nesterova Huda pljučnica Moskva 2014 Atabegašvili M.R. 612B skupina Pljučnica Pljučnica je akutna žariščna infekcijska in vnetna bolezen

Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti Uvod Po vsem svetu je pljučnica, pridobljena v skupnosti, velik problem tako za ambulantne zdravnike kot za delavce v bolnišnicah. Letno se registrira 5 11 primerov bolezni

Sistemske okužbe so pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti pri nedonošenčkih. Te okužbe so razdeljene v 2 skupini, ki se razlikujeta tako po etiologiji kot po kliničnem izidu:

Okužbe dihalnih poti in nosečnost Molchanova Olga Viktorovna - dr.med., vodja. Oddelek za notranje bolezni IPKSZ, glavni zdravnik pulmolog MZZ 23.11.2016 Etiologija IDP gripe A (H1N1, H3N2)

Potni list odpornosti DALJ VZHODNA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA Potni list sestavljalcev odpornosti: doktor bioloških znanosti, izredni profesor, predstojnik. Oddelek za farmakologijo in klinično farmakologijo E.V. Slobodenyuk

TEŽAVE ODPORNOSTI GRAMNEGATIVNIH SREDSTEV NA ANTIBIOTIKE. Kutsevalova O.Yu. Etiološka struktura patogenov Glavni povzročitelji infekcijskega procesa v enotah intenzivne nege Problemski mikroorganizmi

Pljučnica, pridobljena v skupnosti v regiji Sverdlovsk. Naše realnosti in naloge Prof. I. V. Leshchenko 7. februar 2014 1 Uralska državna medicinska akademija Ministrstvo za zdravje regije Sverdlovsk

Regionalni vidiki pljučnice, pridobljene v skupnosti na ozemlju Khabarovsk Molchanova Olga Viktorovna - dr.med., vodja oddelka za notranje bolezni, glavni zdravnik IPKSZ, pulmolog, MZHK Razširjenost bolezni

Kaj je pljučnica, pridobljena v skupnosti? Standardna definicija primera Profesor Ignatova G.L., izredni profesor Antonov V.N. Oddelek za terapijo, IDPO SUSMU, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Čeljabinsk Opredelitev pljučnice Pljučnična skupina različnih

PNEVMONIJA Jekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pljučnica vsako leto ubije 1.200.000 ljudi na svetu. Med resnimi boleznimi dihal so pljučnica in gnojni meningitis, ki jih povzročajo

AKTUALNE TEŽAVE DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA ... 465 IZVENSOCIALNA PLJUČNICA Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen pljuč, pretežno bakterijske etiologije, za katero so značilne žariščne lezije.

ODOBRENO na seji 2. oddelka za notranje bolezni BSMU "30" avgusta 2016, zapisnik 1 vodja. Katedra, profesor N.F. Soroka Vprašanja za kredit iz interne medicine za študente 4. letnika Fakultete za splošno medicino

Pljučnica 2018 Definicija Pljučnica je skupina različnih etiologij, patogeneze, morfoloških značilnosti akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih) bolezni, za katere je značilna žariščna

Pnevmokokna okužba Ali veste, kaj so vnetje srednjega ušesa, pljučnica, meningitis, bakteriemija? Vse te nevarne bolezni lahko povzročijo različne bakterije. Najpogostejši povzročitelji bolezni so

Standard pregleda in zdravljenja bolnikov s pljučnimi zapleti pri gripi I.V. Leshchenko Ministrstvo za zdravje regije Sverdlovsk (10. 2011) ALGORITAM ZA ZAGOTAVLJANJE ZDRAVSTVENE NEGA ZA ODRASLE

KOGAOU DPO "Kirovski regionalni center za izpopolnjevanje in strokovno preusposabljanje zdravstvenih delavcev" Metodološki priročnik "Sepsa. Mednarodne smernice za zdravljenje hude sepse

Značilnosti bolnikov in patologije Glavni patogeni Okužbe zgornjih dihal Izbirna terapija Alternativno zdravljenje Opombe Mastoiditis Akutni Ambulantno S.pyogenes Stacionarno 1 2 3 4 5

LOGIKA IZBORA ANTIBAKTERIJSKIH ZDRAVIL V RAZUMELI ETIOLOGIJI PLJUČNICE Kopaev D.E., Kirpičev A.V. SBEE HPE "Samara State Medical University" Samara, Rusija FSBEI HPE "Ulyanovsk

Nov koncept racionalne uporabe antibakterijskih zdravil po evroazijskih kliničnih smernicah Zveza kliničnih kemoterapevtov in mikrobiologov S.V. Yakovlev

Tema pouka: "Organizacija zdravstvenega varstva otrok z akutno zunajbolnišnično pljučnico."

Analiza obrazca statističnega poročanja 61 "Podatki o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Informacije o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV"

DODATKI prof. I. V. Leshchenko Klinične smernice "Pljučnica, pridobljena v skupnosti"

Epidemiologija in preprečevanje pljučnice, ki jo povzroča pandemični sev virusa gripe v multidisciplinarni bolnišnici LV Bolshakova, TA Druzhinina, OP Belokopytov (Jaroslavl), Juščenko G.V.

UPRAVLJANJE BOLNIKA Z IZVENSOCIALNO PLJUČNICO V AMBULATORNIH STANJAH Oddelek za zdravje moskovske vlade mesta Moskve Soglasil predsednik urada znanstvenega sveta Ministrstva za zdravje

GRIPA A H1N1 Gripa je akutna virusna bolezen, etiološko povezana s predstavniki treh rodov - virusa gripe A, virusa gripe B, virusa gripe C - iz družine Orthomyxoviridae. Na površini

II kongres terapevtov regije Sverdlovsk, Jekaterinburg Pljučnica in gripa v regiji Sverdlovsk. Preteklost in sedanjost. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Gripa A / H1N1 / CALIFORNIA / 04. 2009 Regija Sverdlovsk

Knjižnica zdravnika specialista Interne medicine A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pljučnica, pridobljena v skupnosti 2017 Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Okužbe srca in ožilja Značilnosti bolnikov in patologije Glavni patogeni Zdravljenje izbire Alternativno zdravljenje Opombe 1 2 3 4 5 Mediastinitis Streptococcus spp. Anaerobi Amoksicilin / klavulanat

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRilo prvega namestnika ministra R.A. Chasnoit 6. junij 00 Registracija 0-0 METODA ZA OCENJEVANJE TEŽNOSTI BOLNIKOV Z NESOCIALNO PLJUČNICO NAVOD

Smernice za reševalna vozila Urgentna medicina za lokalne ozebline Leto odobritve (pogostnost revizije): 2014 (revizija vsaka 3 leta) ID: SMP26 URL: Strokovna združenja:

Zavirajo sintezo peptidoglikana bakterijske stene.

VPRAŠANJA ZA USTNE INTERVJUJE O SPECIJALNOSTI "FTIZATRIJA" 1. Zgodovina nastanka in razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Značilnosti povzročitelja tuberkuloze. 3. Odpornost na zdravila

RAZISKAVA MIKROBIOLOŠKEGA PROFILA OKUŽB NIŽIH DIHAL V BOLNIŠNICI ZA OPTIMIZACIJO ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE Tsyganko Dmitrij Viktorovič, pulmolog GBUZ "GKB im. I. V. Davidovsky"

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Irkutska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije T. V. Barakhovskaya PNEUMONIJA Učbenik Irkutsk 2017 UDK 616.24-002-053.9 LBC 54.123.011

Okužbe spodnjih dihal Pogostnost okužb spodnjih dihal v ambulanti (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSHKOL V.A. KAZANTSEV, MD, DSc, profesor, Oddelek za napredno terapijo za zdravnike, Vojaška medicinska akademija, Sankt Peterburg RACIONALNA TERAPIJA BOLNIKOV Z INFEKCIJAMI NIŽJIH DIHAL

ODOBREN z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 15. novembra 2012 932н Postopek za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom s tuberkulozo 1. Ta postopek določa pravila za zagotavljanje

Smernice za reševalna vozila Urgentna medicina za hiperglikemična stanja Odobreno leto (pogostost revizij): 2014 (revidirano vsaka 3 leta) ID: EMR110 URL: Strokovno

Fursov E.I. Nujnost problema. Diabetes mellitus (DM) je ena najpogostejših bolezni svetovnega prebivalstva. Koncept "diabetes mellitus" je skupek presnovnih motenj,

splošne informacije

Strokovna organizacija, ki je Respiratorno društvo Rusije, združuje zdravnike, ki delajo na področju pulmologije. Podroben razvoj pri diagnostiki in zdravljenju pljučnice, ki se pojavlja v različnih oblikah in ob upoštevanju resnosti bolezni, je bil osnova priporočil, ki omogočajo diferenciran pristop k:

• imenovanje diagnostičnega minimuma;
• izbor najučinkovitejših antibakterijskih zdravil;
• odločanje o smotrnosti zdravljenja v bolnišničnem ali ambulantnem okolju.

Razvrstitev patologije

Pljučnica je nevarna bolezen, pri kateri je zaradi resnega stanja bolnika pogosto potrebno bolnišnično zdravljenje, ki ga spremljajo znaki zastrupitve, visoka temperatura, močan kašelj in splošna šibkost. Vendar manifestacija vnetnega procesa v pljučih ne poteka vedno v tako izraziti obliki..

Ob upoštevanju oblik manifestacije bolezni so bila razvita merila, ki razlikujejo naslednje vrste patologije:

1. Pljučnica, pridobljena v skupnosti. Je tudi zunajbolnišnična, doma ali ambulantno. To je najpogostejša možnost. Pot okužbe je komunikacija z nosilci patogenov (pnevmokoki, stafilokoki, klamidija in Pseudomonas aeruginosa). Ta oblika pljučnice prizadene spodnje dele organa.
2. Bolnišnica (nozokomialna ali bolnišnična). Klinični znaki so bolj izraziti, zdravljenje zahteva obvezno hospitalizacijo.
3. Težnja. Povzročitelj bolezni je več vrst bakterij.

Razvrstitev predvideva tudi dodelitev naslednjih sort ob upoštevanju lokalizacije patološkega procesa:

• desnostranska pljučnica;
• levostranski;
• dvostranski.

Glede na rast vnetnega procesa se razlikujejo naslednje vrste patologije:

• žariščna pljučnica - lezija majhnega območja pljuč;
• segmentno - obstaja več žarišč;
• totalitarno – vnetje zajame vsa pljuča ali dve hkrati.

Glede na resnost klinične slike je pljučnica blaga, zmerna ali huda.

Glede na bolnikovo stanje se izbere individualna taktika zdravljenja, ki omogoča ambulantno zdravljenje pod stalnim nadzorom zdravnika.

SARS

Ta vrsta bolezni spada v kategorijo zunajbolnišničnih. Značilnosti njegovega kliničnega poteka so bile osnova imena. Med značilnimi manifestacijami na začetku bolezni so simptomi, ki so značilni za ARVI ali prehlad - slabo počutje, boleče sklepe, zamašen nos. Nato se pojavijo drugi simptomi:

• mrzlica;
• smrkav nos;
• neproduktiven kašelj;
• piskanje v pljučih praktično ni slišno;
• levkociti se v redkih primerih povečajo;
• glavni povzročitelji bolezni so mikoplazma, legionela, klamidija.

• klaritromicin;
• eritromicin;
• azitromicin;
• doksiciklin;
• Levofloksacin.

Ta zdravila so učinkovita proti povzročiteljem bolezni. Pozitivno dinamiko zdravljenja opazimo v 24-48 urah. Vendar pa je celoten potek terapije 10 do 12 dni.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih

V tej starosti je bolezen te vrste zelo pogosto opažena. Klinični znaki patologije se nekoliko razlikujejo od manifestacij, značilnih za starejše bolnike. Za mlade bolnike je značilna povečana razdražljivost in razdražljivost, pri starejših pa lahko pride do zmedenosti.

Poleg tega so vsi drugi simptomi (omenjeni zgoraj) pri otrocih intenzivnejši in izrazitejši, kar je služilo kot osnova za razvoj kliničnih priporočil glede neposrednega zdravljenja zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih.

Ruski strokovnjaki svoje stališče utemeljujejo z verjetnostjo zapletov zaradi nepravilnega zdravljenja, ki lahko bolj negativno vpliva na otrokovo telo kot majhen odmerek sevanja.

Posebna pozornost je namenjena uporabi antibiotikov... Priporočljivo je upoštevati naslednje dejavnike:

• občutljivost ugotovljenih patogenov na določeno število antibiotikov;
• starost majhnega bolnika;
• anamneza sočasnih bolezni;
• predhodno jemani antibiotiki.

Visoke zahteve se postavljajo k merilom učinkovitosti zdravljenja pljučnice pri otrocih. Zagotavljajo začetek pozitivne dinamike v otrokovem stanju 2-3 dni terapije in končno okrevanje po 6-12 dneh.

Zvezni razvoj poleg pregleda in poslušanja pacienta zagotavlja obvezno izvajanje naslednjih diagnostičnih postopkov:

• radiografija za potrditev diagnoze;
• klinični pregled krvi;
• biokemični testi za odkrivanje ravni transaminaz, kreatinina, sečnine, elektrolitov.

Takšen minimum preiskav se izvaja z blagim potekom bolezni, kar omogoča ambulantno zdravljenje.

Identifikacija zmerne in hude pljučnice vključuje obvezno hospitalizacijo bolnika in izvedbo bolj poglobljenih diagnostičnih študij. Med njimi:

• kultura sputuma za identifikacijo vrste povzročitelja okužbe, da se določi občutljivost na antibiotike;
• mikroskopija razmaza (po gramih);
• biokemija krvi;
• CT skeniranje prsnega koša;
• krvni plinski test.

Zadnji test se izvaja s hudo obliko patološkega stanja.

Prisotnost plevralnega izliva, ki ga spremljajo boleče občutke v predelu prsnega koša in kratka sapa, je indikacija za punkcijo.

Rezultati pregleda postanejo odločilni za postavitev diagnoze, sklep o možnosti ambulantnega zdravljenja ali potrebe po tečaju zdravljenja v bolnišničnem okolju.

Temeljno načelo terapevtskega učinka na žarišče vnetja je uporaba antibakterijskih zdravil ob upoštevanju diferenciranega pristopa k učinku na različne vrste patologije, pa tudi starostnih značilnosti in bolnikovega stanja:

1. Ambulantno zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, vključuje uporabo penicilinskih antibiotikov v tabletah ali kapsulah. Priporočljivo je predpisati amoksicilin. Če se odkrije klamidijski patogen ali intoleranca za penicilin, so predpisani makrolidi - azitromicin ali klaritromicin. Pomanjkanje učinkovitosti terapije omogoča njihovo nadomestitev s fluorokinoloni. Najučinkovitejše zdravilo iz te skupine je levofloksacin.
2. Hud potek patologije postane indikacija za obvezno zdravljenje v stacionarnih pogojih. Glavna zahteva za priporočila je uporaba kombinacij, vključno s penicilinskim antibiotikom in makrolitiki ali cefalosporini. Zdravila se dajejo predvsem intravensko. Uporabljajo se naslednje kombinacije: makrolidni pripravek v kombinaciji z Amoksiklavom ali makrolid s Ceftriaksonom.
3. Prisotnost sočasnih bolezni pri bolnikih, starejših od 60 let (sladkorna bolezen, distrofija, alkoholizem, ciroza jeter ali odpoved ledvic) je indikacija za predpisovanje zdravila Amoksiklav (skupina aminopenicilinov) ali cefuroksima (iz cefalosporinov). Alternativno je treba dati fluorokinolonske droge. Glede na resnost patologije se zdravljenje izvaja s potekom v obliki tablet ali z injekcijo zdravil.
4. Smernice klinične prakse za pljučnico pri otrocih dovoljujejo tudi uporabo antibiotikov v tabletah in kapsulah pri blagih oblikah bolezni. Zmerna in huda pljučnica je indikacija za uporabo intramuskularnih ali intravenskih zdravil. Če je bila v anamnezi predhodna uporaba antibiotikov, je priporočljivo predpisati zdravilo Amoksiklav ali cefalosporine. Diagnoza mikoplazme in klamidijske etiologije bolezni vključuje imenovanje makrolidnih zdravil.

Merila za učinkovitost terapije so določena v padajočem vrstnem redu kliničnih znakov - olajšanje dihanja, odsotnost zvišane telesne temperature in znakov zastrupitve, stabilizacija temperaturnih kazalcev. Z ustreznim zdravljenjem se v prvih treh dneh opazi pozitivna dinamika.... Njegova odsotnost v tem obdobju postane indikacija za zamenjavo sheme terapevtskega tečaja.

Uporaba pridobljenih izkušenj v veliki meri prispeva k učinkovitosti terapije pri ambulantnem in bolnišničnem zdravljenju pljučnice.

Rusko respiratorno društvo (RRO)

Medregionalno združenje za klinično mikrobiologijo

in protimikrobna kemoterapija (MACMAC)

Smernice klinične prakse za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje hude pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih

2014 G.

Chuchalin Aleksander Grigorijevič	Direktor Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije, predsednik upravnega odbora RRO, glavni samostojni specialist pulmolog Ministrstva za zdravje Ruske federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, Profesor, doktor medicinskih znanosti
Sinopalnikov Aleksander Igrevič	Predstojnik oddelka za pulmologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, podpredsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti
Kozlov Roman Sergejevič	Direktor Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, predsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti
Avdeev Sergej Nikolajevič	Namestnik direktorja za raziskave, vodja kliničnega oddelka Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije, profesor, doktor medicinskih znanosti
Tyurin Igor Evgenievich	Vodja Oddelka za sevalno diagnostiko in medicinsko fiziko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, glavni samostojni specialist za sevalno diagnostiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije, profesor, doktor medicinskih znanosti .
Rudnov Vladimir Aleksandrovič	Vodja oddelka za anesteziologijo in reanimatologijo Uralske državne medicinske akademije, vodja službe za anesteziologijo in reanimacijo Sverdlovskega regionalnega onkološkega dispanzerja, podpredsednik IACMAC, profesor, doktor medicinskih znanosti.
Rachina Svetlana Aleksandrovna	Višji raziskovalec Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo, izredni profesor Oddelka za klinično farmakologijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, doktor medicinskih znanosti
Fesenko Oksana Vadimovna	Profesor Oddelka za pulmologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, doktor medicinskih znanosti

	Seznam okrajšav
	Povzetek
	Uvod
	Metodologija
	Epidemiologija
	Opredelitev
	Etiologija
	Odpornost patogenov na AMP
	Značilnosti patogeneze
	Diagnostika
	Diferencialna diagnoza
	Antimikrobna terapija
	Neprotimikrobna terapija
	Podpora dihal
	Bolniki s TBP, ki se ne odzivajo na zdravljenje
	Profilaksa
	Bibliografija
Dodatek 1. Lestvice in algoritmi za ocenjevanje prognoze pri KAP, določitev kriterijev za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in prepoznavanje organske disfunkcije
Dodatek 2. Pravila za pridobivanje kliničnega materiala za mikrobiološke raziskave pri hudi KAP
Dodatek 3. Režimi odmerjanja AMP za zdravljenje hude CAP pri odraslih

Seznam okrajšav

ABT antibiotična terapija

AMP protimikrobno zdravilo

APS aktiviran protein C

BAL bronho-alveolarno izpiranje

ESBL beta-laktamaza razširjenega spektra

CAP pljučnica, pridobljena v skupnosti

GCS glukokortikosteroidi GCSF faktor, ki stimulira kolonije granulocitov

GMCSF faktor stimulacije granulocitov-makrofagov-kolonije

Mehansko prezračevanje Umetno prezračevanje pljuč

DN respiratorna odpoved

Ig imunoglobulin

IL interlevkin

Zaviralec tkivnega faktorja ITP

CT računalniška tomografija

droga

Minimalna velika koncentracija MIC

NA norepinefrin

NVL neinvazivna ventilacija

Neželeni učinki zdravila ADR

ARDS sindrom akutne respiratorne stiske

Enota za intenzivno nego ICU

Večorganska odpoved MOF

PRP odporen na penicilin S. pneumoniae PCP, občutljiv na penicilin S. pneumoniae

PCR polimerazna verižna reakcija

RCT randomizirano klinično preskušanje

Zdravstveno-profilaktična ustanova virus rinosincicijskega virusa RS

SVR sistemski vnetni odziv

Sladkorna bolezen

Sindrom sistemskega vnetnega odziva SIRS

SS septični šok

TBP huda pljučnica, pridobljena v skupnosti

Ultrazvočni ultrazvok

Faktor tumorske nekroze TNF

KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen

ECMO ekstrakorporalna membranska oksigenacija

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. oslovski kašelj Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C. burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci klamidofila psittaci

Candida spp rod Candida

CLSI USA Clinical and Laboratory Standards Institute

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae družina Enterobacteriaceae

Enterokok spp. rodu Enterokok

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionela spp. rodu Legionela

M.pneumoniae mikoplazma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA odporen na meticilin zlati stafilokok

MSSA občutljiv na meticilin zlati stafilokok

Neisseria spp rod Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP pozitiven ekspiracijski tlak

S.aureus zlati stafilokok

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Stafilokok spp. rodu Stafilokok

Povzetek

Huda patronažna pljučnica (PCP) je posebna oblika bolezni, za katero je značilna visoka smrtnost in zdravstveni stroški. Ob upoštevanju visoke pogostosti diagnostičnih napak pri TVP v Ruski federaciji in razširjene prakse neustrezne uporabe zdravil (MP) je bil razvit seznam priporočil za zdravnike, ki bodo pomagali izboljšati rezultate zdravljenja tuberkuloze pri osebah. star 18 let in več. Ta dokument lahko služi kot osnova za oblikovanje regionalnih kliničnih smernic / protokolov upravljanja in standardov zdravstvene oskrbe odraslih bolnikov s TVP v različnih zdravstvenih in preventivnih ustanovah (MPI) Ruske federacije.

Diagnostika

Diagnostične študije v TVP so namenjene potrditvi diagnoze pljučnice, ugotavljanju etiologije, oceni prognoze, ugotavljanju poslabšanja ali dekompenzacije sočasnih bolezni, določanju indikacij za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in potrebe po respiratorni podpori / predpisovanju vazopresorjev.

Poleg zbiranja anamneze in rutinskega fizičnega pregleda vsem bolnikom s TVP svetujemo, da:

Navadna radiografija organov prsne votline v sprednji čelni in stranski projekciji [B].

Pulzna oksimetrija in pri SrO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Podroben splošni krvni test z določitvijo ravni eritrocitov, hematokrita, levkocitov, trombocitov, levkocitne formule [B].

Biokemični krvni test (sečnina, kreatinin, elektroliti, jetrni encimi, bilirubin, glukoza, albumin) [C].

EKG v standardnih odvodih [D].

Za oceno prognoze pri TBI je priporočljivo uporabiti lestvico CURB / CRB-65 ali indeks resnosti pljučnice PSI / lestvico PORT; napoved je slaba, če > 3 točke na lestvici CURB / CRB-65 ali spadajo v razred tveganja V po indeksu resnosti pljučnice PSI / lestvici PORT [B].

Za določitev indikacij za sprejem v intenzivno nego je priporočljivo uporabiti merila IDSA/ATS; ob prisotnosti enega "velikega" kriterija: huda respiratorna odpoved (DN), ki zahteva mehansko ventilacijo ali septični šok s potrebo po dajanju vazopresorjev, ali trije "majhni" kriteriji: NPV ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250, multilobarna infiltracija, motena zavest, uremija (preostali dušik sečnine ≥ 20 mg/dL), levkopenija (levkociti< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Za etiološko diagnozo TVP je priporočljivo uporabiti naslednje metode:

Kulturna študija dveh vzorcev venske krvi [C].

Bakteriološka preiskava vzorca dihal - sputuma ali sapničnega aspirata (pri bolnikih na mehanski ventilaciji) [B].

Hitri testi za odkrivanje pnevmokok in legionele antigenurije [B].

Testiranje s polimerazno verižno reakcijo (PCR) respiratornega vzorca (izpljunka, brisi iz nazofarinksa in zadnjega žrela) za gripo med epidemijo v regiji, klinični in/ali epidemiološki dokazi o možni okužbi z virusom gripe [D].

Glede na indikacije bolnikov s TVP se izvajajo dodatne laboratorijske in instrumentalne študije, vključno s študijo koagulacije krvi in ​​določanjem biomarkerjev vnetja, računalniško tomografijo (CT), fibrobronhoskopijo, ultrazvočnimi preiskavami, plevralno punkcijo s citološko, biokemijsko in mikrobiološko pregled plevralne tekočine [D].

Zdravljenje

Vsem bolnikom s TVP je predpisana predpisovanje sistemskih protimikrobnih zdravil (AMP) in ustrezno infuzijsko zdravljenje, če je indicirano, se uporabljajo neantibakterijska zdravila in respiratorna podpora.

Za preprečevanje sistemske trombembolije pri TBP je indicirano imenovanje heparina z nizko molekulsko maso ali nefrakcioniranega heparina [A]; antisekretorna zdravila se uporabljajo za preprečevanje stresnih razjed [B]; priporočljiva sta zgodnja imobilizacija [B] in zgodnji prehod bolnikov na enteralno prehrano [C].

Antibakterijska terapija

Sistemsko antibiotično terapijo (ABT) TBP je priporočljivo začeti čim prej od trenutka diagnoze; zamuda pri uvedbi prvega odmerka AMP za 4 ure ali več (z razvojem septičnega šoka za 1 uro ali več) poslabša prognozo [C].

Začetek ABT TBP vključuje intravensko dajanje AMP [C]. V prihodnosti, ko bo napredovala klinična stabilizacija, bo v okviru koncepta postopnega zdravljenja možno prevesti bolnika na peroralno dajanje AMP.

Izbira načina empirične AMT TBP je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo P.aeruginosa, sum/dokumentirana aspiracija, klinični in/ali epidemiološki dokazi okužbe z virusom gripe.

Pri posameznikih brez dejavnikov tveganja za okužbo P.aeruginosa in aspiracijska zdravila izbire so cefalosporini III generacije brez antipsevdomonskega delovanja, cefepim, z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini ali ertapenem v kombinaciji z intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja [B].

Če obstajajo dejavniki tveganja za okužbo P.aeruginosa zdravila izbire so β-laktamski AMP z antipsevdomonalnim delovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) v kombinaciji z visokimi odmerki ciprofloksacina ali levofloksacina [C]; možno je predpisati β-laktam z antipsevdomonalnim delovanjem v kombinaciji z aminoglikozidi II-III generacije in makrolidi ali respiratornimi fluorokinoloni [C].

Za dokumentirano/sumljivo aspiracijo so zdravila izbire β-laktami, karbapenemi, zaščiteni z zaviralci, ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja s klindamicinom ali metronidazolom [C].

Pri bolnikih s kliničnimi in/ali epidemiološkimi dokazi, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, se poleg antibiotikov priporoča oseltamivir ali zanamivir [D].

Učinkovitost začetnega režima ABT je treba oceniti 48-72 ur po začetku zdravljenja. Če je začetni ABT neučinkovit, je treba opraviti dodaten pregled bolnika za pojasnitev diagnoze, odkrivanje možnih zapletov TBP in prilagoditev režima ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [D].

V primeru pozitivne dinamike je treba razmisliti o možnosti prehoda bolnika na peroralni ABP kot del postopnega zdravljenja. Prehod s parenteralne na peroralno ABT poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov TBP [B].

Trajanje ABT pri TBP se določi individualno, ob upoštevanju starosti, sočasnih bolezni, stanja imunskega sistema, prisotnosti zapletov, stopnje "odziva" na začetni ABT, značilnosti predpisanega antibakterijskega zdravila ( ABD) in ugotovljenih patogenov. Za TBP nedoločene etiologije mora trajati ABT 10 dni [C]. V primeru zapletov (empiem, absces), prisotnosti zunajpljučnih žarišč okužbe, okužbe se priporočajo daljši tečaji ABT (14-21 dni). S.aureus,Legionela spp., nefermentirajoči mikroorganizmi [D].

Neantibakterijska (adjuvantna) terapija

Med zdravili, ki so povezana z adjuvantno terapijo, je pri bolnikih s TVP najbolj obetavna uporaba sistemskih glukokortikosteroidov (GCS), če so indicirani.

Imenovanje sistemskih kortikosteroidov za TBI se priporoča v naslednjih primerih: trajanje septičnega šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Rutinska uporaba intravenskega IG pri bolnikih s TVP, ki je zapletena zaradi sepse, je neprimerna zaradi omejene baze dokazov in heterogenosti preučevane populacije bolnikov [B].

Za uspešno izbiro kandidatov za imunostimulacijo z granulocitno-kolonije-stimulirajočim faktorjem (G-CSF) in granulocitno-makrofag-kolonije-stimulirajočim faktorjem (GMCF) je potrebno poznavanje fenotipa vnetnega odziva; njihova uporaba pri bolnikih s TVP na podlagi kliničnih meril za sepso je neprimerna [D].

Podpora dihal

Respiratorna podpora je indicirana za bolnike s TVP z RaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

V primeru zmerne hipoksemije (SpO2 80-88%), ob zadostnem dihalnem naporu bolnika, ohranjeni zavesti in hitri obratni dinamiki infekcijskega procesa, je treba hipoksemijo popraviti z vdihavanjem kisika s preprosto nosno masko (FiO2 45-50%) ali masko s potrošno vrečko (FiO 2 75-90%) [C].

Če v ozadju kisikove terapije niso doseženi "ciljni" parametri oksigenacije ali njihovo doseganje spremlja povečanje respiratorne acidoze in izrazito dihanje bolnika, je treba razmisliti o vprašanju prezračevanja pljuč. Absolutne indikacije za mehansko ventilacijo s TVP so: zastoj dihanja, motena zavest (stupor, koma), psihomotorična agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, RaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % od izhodišča, sprememba duševnega stanja [D].

Pri osebah s TVP brez izrazite asimetrije med pljuči se uporablja taktika zaščitne mehanske ventilacije (z uporabo nizkega V T in pristopa "odprta pljuča"); to znatno zmanjša tveganje za poškodbe pljuč zaradi ventilatorja [A].

Izvajanje mehanske ventilacije v ozadju asimetričnih (enostranskih) pljučnih lezij pri TBP zahteva posebno skrb zaradi velikega tveganja za barotravmo; za izboljšanje oksigenacije je bila predlagana uporaba farmakoloških pripravkov (inhalacijski dušikov oksid) [D]; občasno daje bolniku položaj na zdravi strani (decubitus lateralis) [D]; ločeno prezračevanje pljuč ob upoštevanju različne skladnosti in različnih zahtev za pozitiven izdihalni tlak (PEEP) pri zdravih in »bolnih« pljučih [C].

Alternativa tradicionalni respiratorni podpori za TVP je neinvazivna ventilacija (NVV), indicirana je za hudo dispnejo v mirovanju, hitrost dihanja > 30 / min, RaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mm Hg ali pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Izjemno hudi primeri akutnega DN pri hudi CAP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [C]. ECMO je treba izvajati v oddelkih in centrih z izkušnjami pri uporabi te tehnologije.

Profilaksa

Cepljenje s pnevmokoknim cepivom je priporočljivo za skupine ljudi z visokim tveganjem za razvoj invazivnih pnevmokoknih okužb: starost > 65 let; osebe s sočasnimi kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorno boleznijo (DM), kroničnimi boleznimi jeter, kronično ledvično odpovedjo, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, polževim vsadkom, likvorejo, funkcionalno ali organsko asplenijo; bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, stanovalci domov za ostarele in drugih zaprtih ustanov, kadilci [B].

Če je bilo cepljenje s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom opravljeno pred 65. letom, pri 65. letu (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 let starosti je treba najprej cepiti z enim konjugatom, nato pa ( > 8 tednov) polisaharidno pnevmokokno cepivo.

Cepivo proti gripi priporočamo, če obstaja veliko tveganje za zapleten potek gripe: starost > 65 let, sočasne kronične bolezni bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorna bolezen, ledvična bolezen, hemoglobinopatija, stanovalci domov za ostarele in drugih zaprtih ustanov, 2-3 trimesečja nosečnosti (v obdobju sezonskega porasta incidence) [B] . Cepljenje je priporočljivo tudi za izvajalce zdravstvenih storitev, ki zdravijo in skrbijo za ljudi z visokim tveganjem za zaplete zaradi gripe [C]. Cepivo proti gripi se cepijo letno [B].

Uvod

Pljučnica, pridobljena v skupnosti (CAP) je zelo razširjena bolezen pri odraslih, ki v razvitih državah zavzema vodilno mesto v strukturi obolevnosti in umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni. Opozoriti je treba, da največji problem za zdravnike predstavljajo bolniki s TVP, saj kljub razpoložljivim diagnostičnim in terapevtskim metodam, vključno s sodobnimi AMP, umrljivost pri tej kategoriji bolnikov ostaja visoka, zdravljenje pa težko in drago.

Analiza prakse zdravljenja hospitaliziranih bolnikov s CAP v različnih regijah Ruske federacije v letih 2005-2006. je pokazala, da so najresnejše težave pri izbiri AMP in kakovosti etiološke diagnoze opazili pri bolnikih s hudim potekom bolezni: skladnost z začetnim režimom ABT z nacionalnimi priporočili je bila opažena v 15 % primerov, le v 44 % bolnikov. bolniki so prejemali kombinirano ABT, od tega je bilo 72 % kombinacij neracionalnih. Bakteriološke krvne preiskave so opravili pri 8 % bolnikov, izpljunek pa smo pregledali v 35 % primerov, v večini primerov pa je bil klinični material zbran po uvedbi ABT, kar je bistveno zmanjšalo informacijsko vsebino te raziskovalne metode.

Ugotovljene težave pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe ter naraščajoči zdravstveni in socialno-ekonomski pomen hude KKP so privedli do priprave ločenih nacionalnih kliničnih smernic za obravnavo te skupine bolnikov.

Razvita priporočila so namenjena predvsem terapevtom, pulmologom, reanimatorjem multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov Ruske federacije, študentom, pripravnikom, rezidentom in učiteljem medicinskih univerz; lahko bodo zanimivi tudi za zdravnike drugih specialnosti. Priporočila so rezultat usklajenega mnenj strokovnjakov različnih specialnosti, ki so bila oblikovana na podlagi kritične ocene zadnjih let opravljenih študij hude KAP v domači in tuji literaturi ter analize najbolj avtoritativnih tujih kliničnih smernice.

Ta dokument je logično nadaljevanje in dodatek praktičnim priporočilom za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje CAP pri odraslih, ki sta jih leta 2010 objavila RRO in IACMAC. Ta priporočila se osredotočajo na diagnozo tuberkuloze pri imunokompetentnih bolnikih, oceno resnosti CAP in prognozo, izbiro optimalne strategije za empirično in etiotropno ABT, respiratorno podporo in druge metode zdravljenja, sodobne možnosti sekundarne preventive CAP.

Metodologija

Metode, uporabljene za zbiranje/izbor dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov in dodatno ročno iskanje v specializiranih ruskih revijah.

Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbor dokazov: dokazna baza za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, baze podatkov EMBASE in MEDLINE, ruske specializirane revije. Globina iskanja je bila 10 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

soglasje strokovnjakov;

Stopnje dokazov	Opis
	Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo majhnim tveganjem pristranskosti
	Dobro izvedene metaanalize, sistematični pregledi ali RCT z majhnim tveganjem pristranskosti
	Metaanalize, sistematične ali RCT z velikim tveganjem pristranskosti
	Visokokakovostni sistematični pregledi študij primerov-kontrola ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi študij primerov-kontrol ali kohortnih študij z zelo majhnim tveganjem za zmedene učinke ali pristranskost in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
	Dobro izvedene študije primer-kontrola ali kohortne študije z srednjim tveganjem zmedenih učinkov ali pristranskosti in srednjo verjetnostjo vzročne zveze
	Študije primer-kontrola ali kohortne študije z velikim tveganjem za zmedene učinke ali pristranskost in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
	Neanalitične preiskave (na primer: opisi primerov, serije primerov)
	Strokovno mnenje

Metode, ki se uporabljajo za analizo dokazov:

sistematični pregledi s tabelami dokazov.

Dokazne tabele: dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine.

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: soglasje strokovnjakov.

	Opis
	Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1++, ki je neposredno uporabna za ciljno populacijo in dokazuje robustnost rezultatov Zbirka dokazov, vključno z rezultati raziskav z oceno 1+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in kažejo splošno trdnost rezultatov
	Zbirka dokazov, vključno z rezultati študij z oceno 2 ++, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo splošno trdnost rezultatov ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 1 ++ ali 1+
	Zbirka dokazov, ki vključuje rezultate raziskav z oceno 2+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in kažejo splošno trdnost rezultatov; ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2++
	Dokaz stopnje 3 ali 4; ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+

Ekonomska analiza: ni bila opravljena nobena analiza stroškov in ni bila analizirana nobena farmakoekonomska publikacija.

Posvetovanje in strokovna ocena:

Nedavne spremembe teh smernic so bile predstavljene za razpravo v preliminarni različici na kongresu dne ___ ____________ 2014. Preliminarna različica je bila dana v široko razpravo na spletni strani PPO in IACMAC, tako da so imeli osebe, ki ne sodelujejo na kongresu, možnost sodelovati pri razpravi in ​​izboljšanju priporočil.

Delovna skupina:

Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, nevarnost sistematičnih napak pri izdelavi priporočil. je bil minimaliziran.

Epidemiologija

Po uradni statistiki Ruske federacije (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) je bilo leta 2012 v Ruski federaciji registriranih 657643 primerov CAP, kar je znašalo 4,59 ‰; pri osebah v starosti > Za 18 let je bila incidenca 3,74 ‰. Vendar te številke ne odražajo resnične incidence CAP v Ruski federaciji, ki po izračunih doseže 14-15 ‰, skupno število bolnikov pa letno presega 1,5 milijona ljudi.

V Združenih državah Amerike letno zabeležijo 5-6 milijonov primerov CAP, od tega približno 1 milijon ljudi potrebuje hospitalizacijo. Po grobih ocenah na vsakih 100 primerov CAP približno 20 bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, od tega jih je 10-36 % v enotah intenzivne nege (ICU). Med hospitaliziranimi bolniki v Evropi in ZDA se delež bolnikov s TVP giblje od 6,6 do 16,7 %.

Kljub uspehom, doseženim pri ABT, respiratorni podpori in terapiji sepse, se umrljivost med bolniki s hudo CAP giblje od 21 do 58 %. Po statističnih podatkih ZDA se CAP uvršča na 8. mesto med vsemi vzroki umrljivosti, skupni delež umrlih zaradi CAP med vsemi umrlimi v letu 2004 pa je znašal 0,3 %.

Glavni vzroki smrti pri bolnikih s TVP so refraktorna hipoksemija, SS in multiorganska odpoved (MOF). V prospektivnih študijah so bili glavni dejavniki, povezani s slabo prognozo pri bolnikih s hudo CAP: starost > 70 let, mehansko prezračevanje, obojestranska lokalizacija pljučnice, sepsa in okužba. P.aeruginosa.

Analiza vzrokov smrti pri zdravljenju 523 bolnikov s TVP, opravljena v zdravstveni ustanovi v Jekaterinburgu, je pokazala, da sta alkoholizem in nepravočasna zdravniška pomoč pomembna oteževalna dejavnika.

Bolniki s hudo CAP potrebujejo dolgotrajno bolnišnično zdravljenje in zahtevajo precej drago zdravljenje. Na primer, v Združenih državah Amerike bolniki s hudo CAP na oddelku za intenzivno nego v primerjavi z bolniki s CAP, sprejetimi na splošne oddelke, običajno preživijo v bolnišnici 23 dni (v primerjavi s 6 dnevi), stroški njihovega zdravljenja pa so bili 21.144 $ (v primerjavi s 7.500 $ oziroma).).

Glede na rezultate nedavnih opazovalnih študij se v zadnjih letih v razvitih državah sveta povečuje število hospitalizacij zaradi hude KAP, kar je povezano s povečanjem deleža starejših v splošni populaciji. Med starejšimi se je povečalo tudi število hospitalizacij na oddelku za intenzivno nego in umrljivost zaradi CAP.

Opredelitev

CAP je treba razumeti kot akutno bolezen, ki se je pojavila v izvenbolnišničnem okolju (to je zunaj bolnišnice ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije), ki jo spremlja s simptomi okužbe spodnjih dihalnih poti (zvišana telesna temperatura, kašelj, izločanje izpljunka, lahko gnoj, bolečine v prsnem košu, kratka sapa) in radiografski znaki "svežih" žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.

TVP je posebna oblika pljučnice, za katero je značilna huda DN, običajno v kombinaciji z znaki sepse in organske disfunkcije. S kliničnega vidika je koncept TVP kontekstualne narave, zato ni enotne definicije. CAP se lahko šteje za hudo v primeru visokega tveganja smrti, potrebe po hospitalizaciji bolnika na oddelku za intenzivno nego, dekompenzacije (ali njene velike verjetnosti) sočasne patologije, pa tudi neugodnega socialnega statusa bolnika.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE PERMSKE REGIJE

Za izboljšanje organizacije zdravstvene oskrbe bolnikov s pljučnico naročam:

2. Glavni zdravniki zdravstvenih organizacij Permskega ozemlja, ne glede na obliko lastništva, organizirajo zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom s pljučnico v skladu z odobrenimi metodološkimi priporočili.

3. Nadzor nad izvršitvijo ukaza, da se zaupa namestniku ministra za zdravje Permskega ozemlja K.B.Shipiguzov

Ministrica
D.A. MATVEEV

Metodološka priporočila za diagnostiko in zdravljenje patronažne, bolnišnične pljučnice (žepna priporočila)

ODOBRIL OD
Po naročilu
Ministrstvo za zdravje
Permsko ozemlje
od 18.01.2018 N SED-34-01-06-25

Pljučnica

Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe: poliklinika, 24-urna bolnišnica, dnevna bolnišnica (terapevtski, pulmološki, infekcijski profil).

Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen pljučnega parenhima, ki se diagnosticira s sindromom respiratornih motenj in / ali fizičnimi podatki ter infiltrativnimi spremembami na rentgenskem posnetku.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je akutna bolezen, ki se je pojavila v izvenbolnišničnem okolju (izven bolnišnice ali po 4 tednih po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah po sprejemu v bolnišnico ali se je razvila pri bolnikih, ki so bili ni v domovih za ostarele / enotah za dolgotrajno zdravstveno oskrbo > = 14 dni) in jo spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura; kašelj; izločanje izpljunka, po možnosti gnojno; bolečine v prsnem košu in kratka sapa) in radiološki znaki "svežega " žariščne infiltrativne spremembe v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica - pljučnica, ki se razvije pri bolnikih ne prej kot 48 ur po hospitalizaciji, pod pogojem, da so bile izključene okužbe, ki so bile v inkubacijski dobi ob sprejemu v bolnišnico. Ob upoštevanju časa razvoja, resnosti poteka, prisotnosti ali odsotnosti dejavnikov tveganja za patogene, odporne na več zdravil, je bolnišnična pljučnica razdeljena na zgodnjo in pozno. Zgodnja bolnišnična pljučnica se pojavi v prvih 5 dneh po hospitalizaciji, povzročajo jo patogeni, občutljivi na tradicionalne antibiotike, in ima ugodnejšo prognozo. Pozno se razvije ne prej kot 6. dan hospitalizacije, zanj je značilno veliko tveganje za prisotnost patogenov, odpornih na več zdravil, in manj ugodna prognoza.

Nižje: akutna - traja do 4 tedne, dolgotrajna - traja več kot 4 tedne.

Diagnoza pljučnice se postavi, če ima bolnik:

1. Rentgensko potrjena "sveža" žariščna infiltracija pljučnega tkiva.

2. Vsaj 2 od naslednjih kliničnih znakov:

Akutni začetek bolezni s telesno temperaturo nad 38 ° C;

Kašelj s flegmom;

Fizični znaki (določ ali dolgočasen tolkalni zvok, oslabljeno ali trdo bronhialno dihanje, žarišče zvočnega drobno-žariščnega sopenja in / ali krepitusa);

V splošnem krvnem testu je levkocitoza (več kot 10 x 109 / l s hitrostjo 4-9 x 109 / l) in / ali premik vboda (več kot 10% s hitrostjo 1-6%).

V odsotnosti ali nezmožnosti pridobitve radiografske potrditve prisotnosti žariščne infiltracije v pljučih je diagnoza pljučnice netočna/negotova. V tem primeru se diagnoza bolezni postavi ob upoštevanju podatkov epidemiološke anamneze (akutni začetek bolezni s telesno temperaturo nad 38 ° C), bolnikovih pritožb (kašelj z izločanjem izpljunka) in ustreznih fizičnih znakov. ugotovljeno pri bolniku (tupi ali dolgočasni udarni zvok, oslabljeno ali trdo bronhialno dihanje, žarišče zvočnega sopenja v majhnih žariščih in/ali krepitusa). Domneva o pljučnici je malo verjetna pri bolnikih z zvišano telesno temperaturo, pritožbami zaradi kašlja, kratke sape, izpljunka in/ali bolečine v prsnem košu, če ni fizičnih znakov in nezmožnosti rentgenskega slikanja prsnega koša.

Resnost pljučnice je določena z resnostjo kliničnih manifestacij in zapletov:

1. Blaga pljučnica.

2. Huda pljučnica - če je prisoten vsaj en kriterij - klinična: akutna respiratorna odpoved (RR> 30 na minuto, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol / L, sečnina > 15 mmol / L).

Ime nozološke oblike bolezni (koda po ICD-10):

Streptococcus pneumoniae pljučnica (J13)

Haemophilus influenzae pljučnica (J14)

Klebsiella pneumoniae pljučnica (J15.0)

Pseudomonas pneumonia (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Staphylococcus pneumoniae (J15.2)

Streptococcus pneumoniae skupine B (J15.3)

Pljučnica zaradi drugih streptokokov (J15.4)

Pljučnica Escherichia coli (J15.5)

Pljučnica zaradi drugih aerobnih gram-negativnih bakterij (J15.6)

Mycoplasma pneumoniae pljučnica (J15.7)

Druga bakterijska pljučnica (J15.8)

Bakterijska pljučnica, nedoločena (J15.9)

klamidijska pljučnica (J16.0)

Pljučnica zaradi drugih določenih povzročiteljev infekcij (J16.8)

Bronhopneumonija, neopredeljena (J18.0)

Lobarna pljučnica, neopredeljena (J18.1)

Hipostatska pljučnica, neopredeljena (J18.2)

Druga pljučnica, povzročitelj neopredeljen (J18.8)

Pljučnica, neopredeljena (J18.9)

Indikacije za hospitalizacijo:

Pljučnica, pridobljena v skupnosti:

Starost nad 60 let.

Resnost stanja: kateri koli od štirih znakov:

Motnje zavesti;

dispneja;

SBP manj kot 90 mm Hg. Art., DBP manj kot 60 mm Hg. Umetnost .;

Sp02< 92%.

Multilobularna pljučna bolezen.

Hude sočasne bolezni.

Imunsko oslabljena stanja.

Pljučni plevralni zapleti.

Huda dehidracija.

Pomanjkanje odziva pri bolnikih s pljučnim infiltratom na začetek ABT v 48 urah.

Slabe socialne razmere.

Nosečnost.

Indikacije za hospitalizacijo v enoti intenzivne nege (enota intenzivne nege): prisotnost pri bolnikih vsaj treh "majhnih" ali enega "velikega" kriterija

"Majhna" merila	"Veliki" kriteriji
Hitrost dihanja 30 v 1 min. in več; Oslabljena zavest; Sa02 je manj kot 90% (po podatkih pulzne oksimetrije), delna napetost kisika v arterijski krvi (v nadaljevanju - Pa02) je pod 60 mm Hg. Umetnost .; SBP je pod 90 mm Hg. Umetnost .; Dvostranska ali multilobarna poškodba pljuč, razpadne votline, plevralni izliv	Potreba po mehanskem prezračevanju Hitro napredovanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih - povečanje velikosti infiltracije za več kot 50% v naslednjih 2 dneh; Septični šok ali potreba po dajanju vazopresorjev 4 ure ali več; Akutna ledvična odpoved (volumen urina manj kot 80 ml v 4 urah ali raven serumskega kreatinina nad 0,18 mmol/L ali koncentracija sečninskega dušika nad 7 mmol/L (dušik sečnine = sečnina (mmol/L)/2, 14) v odsotnost kronične ledvične odpovedi)

Diagnoza in zdravljenje pljučnice

Koda ICD-10	Obseg zdravstvene oskrbe						Posledica bolezni
	Diagnostika
	Obvezno	Množičnost	Dodatno (potrebna je utemeljitev)	Nujno	Povprečno trajanje
Ambulantne in ambulantne razmere ter dnevne bolnišnice
	Zgodovina in fizični pregled	1-krat ob diagnozi. Kontrola stanja naslednji dan in po 2-3 dneh od začetka terapije. Pogostost nadaljnjega opazovanja - glede na stanje (nujno po 7-10 dneh od začetka zdravljenja)	EKG v standardnih odvodih - glede na indikacije. Biokemični krvni test (ALaT, ASaT, kreatinin, glukoza, SRP) - glede na indikacije. Mikroskopski pregled razmaza sputuma za Mycobacterium tuberculosis. Če so na rentgenskem posnetku znaki bronhialne obstrukcije, dolgotrajna pljučnica: bronhoskopija. Ob prisotnosti klinike in odsotnosti radioloških sprememb, ob prisotnosti znakov netipičnega poteka bolezni, ponavljajoče se pljučnice, dolgotrajne pljučnice: računalniška tomografija prsnega koša	1. Antibiotska terapija (v nujnih primerih je priporočljivo vzeti prvi odmerek). 2. Mukolitiki v prisotnosti sputuma: Ambroxol - 3-krat na dan. ali raztopina za inhalacijo skozi nebulator 2-3 krat na dan; Acetilcistein - peroralno v 1-2 odmerkih ali v raztopini za inhalacijo skozi nebulator 2-krat na dan.<*> 3. V prisotnosti obstruktivnega sindroma: Ipratropijev bromid/fenoterol v AIM ali v raztopini za inhalacijo skozi nebulator 2-3 krat na dan.<*> 4. Antipiretična zdravila glede na indikacije: ibuprofen ali paracetamol	Trajanje antibiotične terapije je do 7-10 dni (najmanj 5 dni); simptomatsko zdravljenje se lahko nadaljuje 7-21 dni	Okrevanje. Izboljšava
	Splošna analiza krvi, urina	1-krat ob diagnozi. Nadzor po indikacijah
	Bakterioskopija sputuma v prisotnosti produktivnega kašlja	1-krat ob diagnozi
	Rentgenski pregled prsnih organov v dveh projekcijah	1-krat ob diagnozi. Kontrola po 7-14 dneh, ob prisotnosti kliničnih indikacij - prej
	Pulzna oksimetrija	Pri vsakem pregledu
24-urne bolnišnične razmere
	Poleg tistega, ki je indiciran v ambulanti: EKG v standardnih odvodih, biokemični krvni test (ALaT, ASaT, kreatinin, glukoza, sečnina, PSA)	1-krat ob diagnozi	Poleg tistega, ki je določen v ambulantnih pogojih: za določitev vrste patogena: kultura sputuma. S SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). Ob prisotnosti plevralnega izliva: glede na indikacije transtorakalni ultrazvok pleure, plevralna punkcija; pregled plevralne tekočine (citološki, biokemijski, mikrobiološki). Za hudo pljučnico: študija ravni prokalcitonina. Glede na indikacije: indeksi koagulacije, krvna skupina in Rh faktor. Med epidemijo gripe ali če obstajajo dokazi o možni okužbi, PCR test za gripo. V prisotnosti klinike za pljučno embolijo: računalniška tomografija prsnega koša z intravenskim kontrastom	Poleg tega, kar je določeno v ambulantnih pogojih: 4. V prisotnosti hude respiratorne odpovedi (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Umetnost. ali pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infuzijska terapija glede na resnost sindroma zastrupitve od 0,5 do 2,0 l / dan. 6. Obnova osnovnih hemodinamskih parametrov, stabilizacija hemodinamike, korekcija volemičnih, elektrolitskih, reoloških motenj, kislinsko-baznega ravnovesja, odprava tkivne hipoksije. 7. Za preprečevanje sistemske trombembolije - heparini z nizko molekulsko maso ali nefrakcionirani heparin. 8. Če septični šok traja več kot 1 dan, je potrebna uporaba vazopresorjev - hidrokortizon 200-300 mg / dan. i/v kap. 10 mg/uro po polnilnem odmerku 100 mg 2 do 7 dni. 9. Za preprečevanje stresnih razjed - antisekretorna zdravila	Postopno zdravljenje z antibiotiki. Trajanje antibiotične terapije za blagi potek po normalizaciji temperature - do 7 dni; s hudo pljučnico - od 10 do 21 dni; simptomatsko zdravljenje se lahko nadaljuje do 7-25 dni	Okrevanje. Izboljšava

________________

Opomba.

* Ali druga zdravila iz te skupine, ki so vključena na seznam VED.

Antibakterijska terapija:

Merila za učinkovitost zdravljenja:

Polni učinek: padec temperature< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Delni učinek: vzdrževanje temperature> 38,0 ° C po zgoraj omenjenih obdobjih z zmanjšanjem stopnje toksikoze, kratka sapa, izboljšan apetit v odsotnosti negativne rentgenske dinamike. Zamenjava antibiotika za blag potek ni potrebna, potrebno je dodati drugi antibiotik.

Pomanjkanje kliničnega učinka: ohranjanje temperature> 38,0 ° C s poslabšanjem stanja in / ali povečanjem radioloških sprememb. Zahteva zamenjavo antibiotika.

Trajanje uporabe in odmerjanje se izračunata individualno v skladu z navodili za uporabo zdravila.

Merila za prehod s parenteralnih na peroralne antibiotike (postopno zdravljenje):

Znižanje telesne temperature na subfebrilne številke (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Zmanjšanje resnosti kratke sape;

Pomanjkanje motenj zavesti;

Pozitivna dinamika drugih simptomov in znakov bolezni;

Odsotnost malabsorpcije v prebavilih;

Privolitev (razpoloženje) bolnika na peroralno zdravljenje.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti

Manjša pljučnica

manjša pljučnica:

Brez prisotnosti dejavnikov tveganja:

Amoksicilin 500 mg 3-krat na dan peroralno

ali makrolidi **** (azitromicin 500 mg enkrat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno

________________

**** Monoterapija z makrolidi je dovoljena le v regijah z nizko stopnjo odpornosti glavnih povzročiteljev pljučnice, pridobljene v skupnosti (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) glede na spremljanje odpornosti na spletni strani www.map.antibiotic.ru .

Če obstajajo dejavniki tveganja (za bolnike s sočasnimi boleznimi in/ali ki so jemali antibiotike v zadnjih 3 mesecih):

Amoksicilin/klavulanat (875 + 125) mg vsakih 12 ur v kombinaciji z makrolidom (azitromicin 500 mg enkrat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno

ali monoterapija: respiratorni fluorokinoloni (Levofloksacin 500 mg enkrat na dan ali moksifloksacin 400 mg enkrat na dan) peroralno;

Pri hospitaliziranih bolnikih je poleg zgoraj navedenega možen tudi termin:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g vsakih 8 ur IV v kombinaciji z makrolidom (azitromicin 500 mg 1-krat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno;

Cefotaksim 1-2 g vsakih 8 ur IV ali IM ali Ceftriakson 1 g 1-krat na dan IV ali IM v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur ali azitromicin 500 mg vsakih 24 ur) znotraj; ali respiratorni fluorokinolon (Levofloksacin 500 mg enkrat na dan ali moksifloksacin 400 mg enkrat na dan) peroralno ali IV.

Huda pljučnica

Huda pljučnica:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g vsakih 6-8 ur IV ali ampicilin/sulbaktam 1,5 g vsakih 6-8 ur IV v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g vsakih 12 ur IV ali azitromicin 0,5 g vsakih 24 ur IV ***);

________________

*** Dajanje zdravila do 5 dni v skladu z navodili za zdravilo.

Ali cefotaksim 1-2 g vsakih 6-8 ur IV ali Ceftriakson 1-2 g 2-krat na dan IV (največji dnevni odmerek - 4 g) ali Cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g vsak 12 ur IV ali azitromicin 0,5 g vsakih 24 ur IV);

Ali Meropenem IV 1-2 g vsakih 8 ur ali Ertapenem 2 g v prvih 24 urah, nato 1 g vsakih 24 ur IV v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g vsakih 12 ur IV ali azitromicin 0, 5 g vsakih 24 ur iv) ;

Ali respiratorne fluorokinolone (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 krat na dan ali Moxifloxacin 400 mg 1-krat na dan IV) v kombinaciji s Ceftriaksonom 1-2 g IV 2-krat na dan (največji dnevni odmerek - 4 d) ali Cefotaxime 1-2 g vsakih 6-8 ur IV ali Cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV.

Če so prisotni dejavniki tveganja za P. aeruginosa:

Piperacilin/tazobaktam 2,25-4,5 g vsakih 6-8 ur IV ali cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV ali Meropenem 1-2 g vsakih 8 ur IV ali Imipenem/cilastatin 0,5 g vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV ) + Ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur) ali Levofloksacin 0,5 g 2 enkrat na dan i / v;

Piperacilin/tazobaktam 2,25-4,5 g vsakih 6-8 ur IV ali cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV ali Meropenem 1-2 g vsakih 8 ur IV ali Imipenem/cilastatin 0,5 g vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV ) + Gentamicin 4-5 mg / kg / dan IV vsakih 24 ur ali Amikacin 15-20 mg / kg / dan. IV vsakih 24 ur ali tobramicin 3-5 mg / kg / dan. vsakih 24 ur + azitromicin 0,5 g IV vsakih 24 ur ali klaritromicin 0,5 g IV vsakih 12 ur;

Piperacilin/tazobaktam 2,25-4,5 g vsakih 6-8 ur IV ali cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV ali Meropenem 1-2 g vsakih 8 ur IV ali Imipenem/cilastatin 0,5 d vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV) + Gentamicin 4-5 mg / kg / dan IV vsakih 24 ur ali Amikacin 15-20 mg / kg / dan. IV vsakih 24 ur ali tobramicin 3-5 mg / kg / dan. vsakih 24 ur + levofloksacin 0,5 g 2-krat na dan IV ali moksifloksacin 0,4 g vsakih 24 ur IV.

Če obstaja sum na aspiracijo:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g IV vsakih 6-8 ur ali ampicilin/Sulbactam 1,5 g IV vsakih 6-8 ur ali Piperacilin/tazobaktam 2,25-4,5 g IV vsakih 6-8 ur ali Ertapenem 2 g v prvih 24 urah, nato 1 g IV vsakih 24 ur ali Meropenem 1-2 g IV vsakih 8 ur ali Imipenem / Cilastatin 0,5 g IV vsakih 6 ur (1 g vsakih 8 ur i/v);

Ali ceftriakson 2 g IV 1-krat na dan ali Cefotaksim 1-2 g vsakih 6-8 ur IV v kombinaciji s klindamicinom 0,6 g IV vsakih 8 ur ali metronidazolom IV 0,5 g vsakih 8 ur in/in.

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica

Zgodnja pljučnica (monoterapija)

Zgodnja pljučnica (monoterapija):

Ceftriakson 2 g enkrat na dan IV ali Cefotaksim 2 g vsakih 6-8 ur IV ali Cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV;

Ali amoksicilin / klavulanat 1,2 g IV vsakih 6-8 ur ali ampicilin / sulbaktam 1,5 g IV, IV vsakih 6-8 ur ali Levofloksacin 500 mg 2-krat na dan. IV ali moksifloksacin 400 mg 1-krat na dan. IV ali ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur);

Ali Meropenem IV 1-2 g vsakih 8 ur ali Ertapenem 2 g v prvih 24 urah, nato 1 g IV vsakih 24 ur.

Pozna pljučnica

Pozna pljučnica:

Parenteralno dajanje zdravil:

Imipenem / Cilastatin 0,5 g IV vsakih 6 ur (1 g IV vsakih 8 ur) ali Meropenem 1-2 g vsakih 8 ur IV;

ali cefoperazon/sulbaktam 2/2 g IV vsakih 12 ur ali ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepim 2 g IV vsakih 8-12 ur v kombinaciji z Linezolidom 0,6 g IV vsakih 12 ur ali vankomicinom 15-20 mg/kg IV vsakih 12 ur.

Ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur) ali Levofloxacin 0,5 g IV vsakih 12 ur ali Amikacin 15 se lahko doda v kateri koli režim zdravljenja pozne pljučnice. -20 mg / kg / dan IV vsakih 24 ur.

Merila za prekinitev antibiotične terapije:

Telesna temperatura< 37,2 °C;

Pomanjkanje zastrupitve;

Pomanjkanje dihalne odpovedi;

Pomanjkanje gnojnega sputuma;

Število levkocitov< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Odsotnost negativne dinamike na rentgenskem posnetku prsnega koša.

Po ukinitvi antibiotične terapije in kontrolnem rentgenskem pregledu (s pozitivno dinamiko resorpcije infiltrata) se lahko bolnik odpusti iz bolnišnice.

________________

** Opomba: predpisovanje in uporaba zdravil, ki niso vključena v protokol, je dovoljena, če obstajajo medicinske indikacije (individualna nestrpnost, iz zdravstvenih razlogov).