Dejavniki, ki vplivajo na razvoj hude dehidracije pri otrocih. Rehidracijska terapija je osnova za zdravljenje akutnih črevesnih okužb pri otrocih Klinična lestvica dehidracije

OPOMBA

Študija je izvedla retrospektivno analizo primerov driskih bolezni pri otrocih, mlajših od 5 let, z dehidracijo. Vsi primeri so bili ocenjeni po treh sprejetih lestvicah za ocenjevanje resnosti dehidracije (lestvica WHO, lestvica CDC, lestvica klinične dehidracije), izračunani so bili epidemiološki kazalniki (občutljivost, specifičnost) vsakega dejavnika, ki vpliva na razvoj dehidracije pri driskih boleznih pri otrocih. : starost, prisotnost distrofije in stopnja njene resnosti, prisotnost črevesne pareze, raven kalija, natrija, sečnine v krvnem serumu, raven natrija v urinu, vzorci elektrokardiograma, ki spremljajo dislektrolitemijo. Analiza anamnestičnih in kliničnih parametrov je pokazala zmerno občutljivost in specifičnost teh dejavnikov: starost do 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%), stopnja 2 distrofija (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%), distrofija stopnje 3 (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija s parezo črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija s koncentracijo natrija v krvni serum več kot 140 mmol / L urin hiponatremija manj kot 10 mmol / L (občutljivost - 60%, specifičnost - 51%), stopnja povečanja hiponatremije manj kot 12 ur (občutljivost - 84%, specifičnost - 64%), serumska sečnina več kot 9 mmol / L (občutljivost - 52%, specifičnost - 40%), hiperkalemija 6,0-6,5 mmol / L (občutljivost - 54%, specifičnost - 42%), visok T val (občutljivost - 55%, specifičnost - 44 %), širok QRS do kompleks (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%), plastenje segmenta S-T na val T (občutljivost - 59%, specifičnost - 43%).

Ocena napovedne vrednosti lestvic na podlagi preverjenih retrospektivnih podatkov je pokazala, da niso dovolj natančno diagnostično orodje za napovedovanje izida driskih bolezni pri otrocih. Delo kaže, da problem zahteva nadaljnje raziskave za razvoj natančnega diagnostičnega orodja.

IZVLEČEK

V raziskavi je bila opravljena retrospektivna analiza primerov driske pri otrocih, mlajših od 5 let z dehidracijo. Vsi primeri so ocenjeni po treh sprejetih lestvicah ocene resnosti dehidracije (Lestvica ECOG, CDC lestvica, Klinična lestvica dehidracije), epidemiološki parametri (občutljivost, specifičnost) vsakega dejavnika, ki sodeluje pri razvoju dehidracije pri driskih boleznih pri otrocih, so določeni. izračunani: starost, prisotnost degeneracije in stopnja njene resnosti, prisotnost črevesne pareze, raven kalija, natrija, sečnine v krvnem serumu, raven natrija v urinu, vzorci elektrokardiograma, ki spremljajo diselektrolitemijo.

Analiza anamnestičnih in kliničnih parametrov kaže zmerno občutljivost in specifičnost teh dejavnikov: starost 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%), Degeneracija 2 stopnje (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%), degeneracija 3 stopnje (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija z napenjanjem črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija z koncentracija natrija v krvnem serumu 140 mmol / l v urinu hiponatremija manjša od 10 mmol / l (občutljivost - 60 %, specifičnost - 51 %), stopnja uničenja hiponatremije manj kot 12 ur (občutljivost - 84 %, specifičnost - 64 % ), vsebnost sečnine v serumu več kot 9 mmol / l (občutljivost - 52 %, specifičnost - 40 %), 6,0-6,5 mmol / l hiperkalemije / l (občutljivost - 54 %, specifičnost - 42 %), visok T val ( občutljivost - 55%, specifičnost - 44%), širok kompleks QRS (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%), plast segmenta ST na val T (sensitivit y - 59%, specifičnost - 43%).

Vrednotenje prognostičnih vrednostnih lestvic po preverjenih zgodovinskih podatkih je pokazalo, da niso dovolj natančno diagnostično orodje za napovedovanje izida driskih bolezni pri otrocih. Delo kaže, da vprašanje zahteva nadaljnje raziskave o razvoju natančnega diagnostičnega orodja.

Relevantnost

Driska je drugi vodilni vzrok smrti pri otrocih, mlajših od pet let: zaradi nje vsako leto umre 760.000 otrok. Vzrok smrti je hipovolemija zaradi hude dehidracije. Otroci, ki so podhranjeni ali imajo oslabljeno imuniteto, so v največji nevarnosti za življenjsko nevarno drisko.

Vsako leto po vsem svetu poročajo o 1,7 milijarde epizod driske pri otrocih, kar ima za posledico 124 milijonov ambulantnih obiskov in 9 milijonov hospitalizacij.

Leta 2010 je bilo po vsem svetu 1,731 milijarde epizod driske pri otrocih, od tega je 36 milijonov doživelo napredovanje v hude simptome driske. Po drugi strani pa so študije iz leta 2011 odkrile 700.000 smrti zaradi driske.

Ker se resnost driske pri otrocih zelo razlikuje, je natančna ocena stanja dehidracije ključnega pomena za preprečevanje umrljivosti in obolevnosti. Otroci s hudo dehidracijo potrebujejo takojšnje intravenske tekočine, da preprečijo hemodinamske motnje, ishemijo organov in smrt.

Natančna ocena stanja dehidracije lahko poveča tudi stroškovno učinkovitost zdravljenja driske.

Velika metaanaliza je pokazala, da noben klinični znak, simptom ali laboratorijski test ni pokazal ustrezne občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti za odkrivanje dehidracije pri otrocih.

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) v svojih smernicah za integrirano obvladovanje otroških bolezni (IMCI) priporoča uporabo kombinacije kliničnih znakov za prepoznavanje in razvrščanje otrok z dehidracijo.

Vendar algoritem, ki ga je razvila SZO, v glavnem temelji na strokovnem mnenju in nedavne študije niso ugotovile, da bi bil dovolj natančen za napovedovanje poteka dehidracije pri otrocih.

Na splošno bo le 2 % primerov otroške driske napredovalo v hudo.

Razvoj neugodnega poteka in izida pri driskih boleznih je verjetno odvisen od etiološkega dejavnika, ki je patogen. Vendar pa verjetno obstajajo endogeni dejavniki zaradi posebnosti ozadja. Identifikacija dodatnih dejavnikov in njihova uporaba kot diagnostična merila lahko izboljšata kakovost napovedi in zmanjšata verjetnost hude dehidracije ter pomagata pri izbiri ukrepov nujne medicinske pomoči.

Cilj: določiti diagnostično vrednost dejavnikov, ki vplivajo na razvoj dehidracije na potek in njen izid pri driskih boleznih pri otrocih.

Bolniki in metode

Za premagovanje omejene natančnosti posameznih kliničnih znakov Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) priporoča uporabo kombinacije štirih različnih kliničnih znakov za odkrivanje hude dehidracije pri otrocih z drisko, kar velja za standard oskrbe v mnogih državah.

Hkrati ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) priporočajo uporabo kompleksnejše lestvice 12 znakov in simptomov za oceno stanja dehidracije pri otrocih z drisko.

Tudi v Kanadi je bila razvita lestvica klinične dehidracije.

Več študij mestnih bolnišnic v državah z visokim in srednjim dohodkom je pokazalo, da lahko klinične lestvice različnih kombinacij znakov in simptomov precej natančno napovedujejo resnost dehidracije pri otrocih z drisko.

Vendar pa natančnost teh kliničnih lestvic ni bila potrjena v okoljih z omejenimi viri z visoko obolevnostjo in umrljivostjo zaradi driske, zato je natančnost kliničnih lestvic iz bogatejših držav vprašljiva.

Izvedli smo študijo primer-kontrola na retrospektivnem gradivu, ki je obsegalo 98 zgodovin primerov otrok, ki so umrli pri zdravljenju driske in 102 zgodovine primerov z ugodnim izidom.

Raziskovani dokumenti so bili izbrani v treh mestnih bolnišnicah za otroške nalezljive bolezni v mestu Taškent za obdobje 2011–2015. na oddelkih za črevesne okužbe in intenzivno nego. V anamnezi, klinične in končne diagnoze virusne (norovirusi - 22%, rotavirusi - 18%, sevi črevesnih adenovirusov 7%, drugi - 5%), bakterijske (predvsem toksigeni sevi Escherichia coli - 18%, Shigela - 12% , Salmonella - 7%, Yersinia - 4%, druge 3%), okužbe s protozoji (Giardia - 2%, amebe - 2%). Vsi so imeli opis dehidracije različne resnosti (1. stopnja - 14 %, 2. stopnja - 18 %), 68 % jih je imelo opis hipovolemskega šoka, od tega 48 % - s kriteriji za hudo distrofijo. Neugoden izid se je končal pri 0,5 % otrok z dehidracijo 1. stopnje, 2 % z dehidracijo 2. stopnje in 82 % s hipovolemičnim šokom (od tega 65 % s hudo distrofijo).

Kriteriji za vključitev so bili prisotnost znakov driske, dehidracija, izvajanje priporočil SZO (načrti A, B, C, protišok ukrepi za šok s hudo distrofijo in brez nje, ki se odraža v zdravstvenih standardih in odredbah Ministrstva za zdravje Republika Uzbekistan).

Kriteriji za izključitev so bile bolezni z visokim deležem umrljivosti, kirurški in endokrinološki primeri.

Vsi primeri so bili ocenjeni s tremi lestvicami za oceno resnosti dehidracije (tabela 1):

Tabela 1.

Lestvice za oceno dehidracije pri otrocih

Analizirani so bili vsi anamnestični in klinični kazalniki v obeh skupinah, podani v anamnezi. Za njihovo analizo so bili izbrani podatki, ki so bili na voljo za njihovo analizo: starost, stopnja distrofije, ki jo razkriva pomanjkanje teže ter debelina kožnih in maščobnih gub na trebuhu (manj kot 1 cm za zmerno distrofijo in manj kot 7 mm za hudo distrofijo). znaki črevesne pareze (bruhanje, odsotnost iztrebljanja več kot en dan, raztegnjen trebuh, oslabljeni perilstaltični zvoki ali njihova odsotnost), raven kalija, natrija v krvnem serumu, hitrost njihovega povečanja, vzorci elektrokardiograma, ki odražajo dislektrolitimijo ( Širina kompleksa QRS, ki kaže na nizko raven magnezija ali kalija, višino vala T glede na val R in njegovo obliko, plast segmenta ST na val T, povezano s kalijem v serumu).

Izračunali smo občutljivost, specifičnost, razmerje možnosti vsakega faktorja.

Rezultati raziskav

Dejavniki so bili identificirani s 95-odstotnim intervalom zaupanja, zadostno reprezentativnostjo skupine (20 ali več primerov) in razmerjem verjetnosti več kot ena (povečano tveganje) za naslednje dejavnike:

• starost do 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%),
• starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%),
• distrofija 2. stopnje (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%),
• distrofija 3. stopnje (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%),
• hipokalemija s parezo črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%) hiponatremija s koncentracijo natrija v serumu več kot 140 mmol / L hiponatremija v urinu manj kot 10 mmol / L (občutljivost - 60%, specifičnost - 51%),
• stopnja povečanja hiponatremije v manj kot 12 urah (občutljivost - 84%, specifičnost - 64%),
• vsebnost sečnine v serumu več kot 9 mmol / l (občutljivost - 52%, specifičnost - 40%),
• hiperkalemija 6,0-6,5 mmol / l (občutljivost - 54%, specifičnost - 42%),
• visok T val (občutljivost - 55%, specifičnost - 44%),
• širok kompleks QRS (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%),
• plast segmenta S-T na val T (občutljivost - 59%, specifičnost - 43%)

Ocena napovedne vrednosti lestvic na podlagi preverjenih retrospektivnih podatkov je pokazala, da se le malo razlikujejo od podatkov, ki so jih pridobili Adam C. et al. , in niso dovolj natančno diagnostično orodje (tabela 2).

Tabela 2.

Delež pozitivnih primerov, vključenih v 95-odstotni interval zaupanja

sklepi

Ugotovljeni dejavniki zanesljivo napovedujejo neugoden izid poteka driske pri majhnih otrocih, vendar potrjujejo sklep Steinerja M et al, da noben klinični znak, simptom ali laboratorijski test ne kaže ustrezne občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti za odkrivanje dehidracije in napovedovanje njene hude. tečaj pri otrocih....

Verjetno je to posledica obstoja različnih vzrokov in mehanizmov nastanka hude dehidracije.

To zahteva nadaljnje raziskave za razvoj natančnega diagnostičnega orodja za reševanje tega problema.

1. Driska. Informacijski bilten WHO št. 330, april 2013 / [Elektronski vir]. - Način dostopa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (datum dostopa: 27. 7. 2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akutna driska pri odraslih in otrocih: globalna perspektiva. J Clin Gastroenterol. 2013, 47 (1): 12–20. ... 10.1097 / MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE .. Incidenca diareje v državah z nizkim in srednjim dohodkom v letih 1990 in 2010: sistematičen pregled. BMC javno zdravje. 2012; 12 (1): 220. 10.1186 / 1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Zunanja validacija in primerjava treh pediatričnih kliničnih lestvic dehidracije. PLoS One. 2014; 9 (5): e95739. ... 10.1371 / journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Napoved hude bolezni pri otrocih z drisko v okolju z omejenimi viri. PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. 10.1371 / journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI .. Globalna bolezen in smrti zaradi rotavirusne bolezni pri otrocih. Emerg Infect Dis. 2003, 9 (5): 565-572. 10.3201 / eid0905.020562)