Iz česa sestavljajo metakarpofalangealni in metatarzofalangealni sklepi: preučujemo anatomijo. Zlomi falang Distalna falanga prsta

Falange človeških prstov imajo tri dele: proksimalni, glavni (srednji) in končni (distalni). Na distalnem delu nohtne falange je dobro označena gomoljast nohtov. Vse prste tvorijo tri falange, imenovane glavna, srednja in nohtna. Edina izjema so palci - sestavljeni so iz dveh falang. Najdebelejše falange prstov tvorijo palce, najdaljše pa srednje prste.

Struktura

Falange prstov so kratke cevaste kosti in izgledajo kot majhna podolgovata kost, v obliki polvalja, s konveksnim delom, obrnjenim proti zadnji strani roke. Na koncih falang so sklepne površine, ki sodelujejo pri tvorbi medfalangealnih sklepov. Ti sklepi so v obliki blokov. Izvajajo lahko ekstenzije in upogibe. Sklepi so dobro ojačani s kolateralnimi ligamenti.

Videz falang prstov in diagnoza bolezni

Pri nekaterih kroničnih obolenjih notranjih organov se falange prstov spremenijo in dobijo videz "bobnastih palic" (sferično odebelitev terminalnih falang), nohti pa začnejo spominjati na "urna očala". Takšne spremembe opazimo pri kroničnih pljučnih boleznih, cistični fibrozi, srčnih napakah, infektivnem endokarditisu, mieloični levkemiji, limfomu, ezofagitisu, Crohnovi bolezni, cirozi jeter, difuzni golši.

Zlom falange prsta

Zlomi falang prstov najpogosteje nastanejo kot posledica neposrednega udarca. Zlom nohtne plošče falang je običajno vedno šrapnel.

Klinična slika: falanga prstov boli, oteče, funkcija poškodovanega prsta postane omejena. Če je zlom premaknjen, postane deformacija falange jasno vidna. Pri zlomih falang prstov brez premika se včasih napačno diagnosticira raztezanje ali premik. Če torej falanga prsta boli in žrtev povezuje to bolečino s poškodbo, je treba opraviti rentgenski pregled (fluoroskopija ali radiografija v dveh projekcijah), ki vam omogoča, da postavite pravilno diagnozo.

Zdravljenje zloma falange prstov brez premika je konzervativno. Aluminijasta opornica ali mavec se nanese tri tedne. Po tem so predpisani fizioterapevtski postopki, masaža in fizioterapevtske vaje. Popolna mobilnost poškodovanega prsta se običajno povrne v enem mesecu.

V primeru zloma falang prstov s premikom se kostni fragmenti primerjajo (repozicija) v lokalni anesteziji. Nato se mesec dni nanese kovinska opornica ali mavec.

V primeru zloma nohtne falange jo imobiliziramo s krožnim mavčnim povojem ali lepilnim ometom.

Bolijo falange prstov: vzroki

Tudi najmanjše sklepe v človeškem telesu – medfalangealne sklepe – lahko prizadenejo bolezni, ki ovirajo njihovo gibljivost in jih spremljajo neznosne bolečine. Takšne bolezni vključujejo artritis (revmatoidni, protin, psoriatični) in deformirajoči osteoartritis. Če se te bolezni ne zdravijo, sčasoma vodijo do razvoja izrazite deformacije poškodovanih sklepov, popolne kršitve njihove motorične funkcije in atrofije mišic prstov in rok. Kljub dejstvu, da je klinična slika teh bolezni podobna, je njihovo zdravljenje različno. Zato, če imate bolečine v falangah prstov, se ne smete samozdraviti. Samo zdravnik lahko po opravljenem potrebnem pregledu postavi pravilno diagnozo in v skladu s tem predpiše potrebno terapijo.

Falange človeških prstov imajo tri dele: proksimalni, glavni (srednji) in končni (distalni). Na distalnem delu nohtne falange je dobro označena gomoljast nohtov. Vse prste tvorijo tri falange, imenovane glavna, srednja in nohtna. Edina izjema so palci - sestavljeni so iz dveh falang. Najdebelejše falange prstov tvorijo palce, najdaljše pa srednje prste.

Struktura

Videz falang prstov in diagnoza bolezni

Zlom falange prsta

Zlomi falang prstov najpogosteje nastanejo kot posledica neposrednega udarca. Zlom nohtne plošče falang je običajno vedno šrapnel.

V primeru zloma falang prstov s premikom se kostni fragmenti primerjajo (repozicija) v lokalni anesteziji. Nato se mesec dni nanese kovinska opornica ali mavec.

V primeru zloma nohtne falange jo imobiliziramo s krožnim mavčnim povojem ali lepilnim ometom.

Bolijo falange prstov: vzroki

Tudi najmanjše sklepe v človeškem telesu – medfalangealne sklepe lahko prizadenejo bolezni, ki ovirajo njihovo gibljivost in jih spremljajo neznosne bolečine. Takšne bolezni vključujejo artritis (revmatoidni, protin, psoriatični) in deformirajoči osteoartritis. Če se te bolezni ne zdravijo, sčasoma vodijo do razvoja izrazite deformacije poškodovanih sklepov, popolne kršitve njihove motorične funkcije in atrofije mišic prstov in rok. Kljub dejstvu, da je klinična slika teh bolezni podobna, je njihovo zdravljenje različno. Zato, če imate bolečine v falangah prstov, se ne smete samozdraviti.. Samo zdravnik lahko po opravljenem potrebnem pregledu postavi pravilno diagnozo in v skladu s tem predpiše potrebno terapijo.

Dislokacije falang prstov se gibljejo od 0,5 do 2% vseh poškodb rok. Najpogosteje se dislokacije pojavijo v proksimalnem interfalangealnem sklepu - približno 60%. Približno z enako pogostostjo se dislokacije pojavijo v metakarpofalangealnih in distalnih medfalangealnih sklepih. Dislokacije v sklepih prstov so pogosteje opažene na desni roki pri ljudeh v delovni dobi zaradi domačih travm.

Dislokacije v proksimalnih interfalangealnih sklepih. Za proksimalni interfalangealni sklep sta značilni dve vrsti poškodb:

1) zadnja, sprednja, bočna dislokacija;

2) zlom-izpah.

Zadnji izpahi se pojavijo pri hiperekstenziji v proksimalnem interfalangealnem sklepu. Za to poškodbo je značilna ruptura palmarne plošče ali kolateralnih vezi.

Stranske dislokacije so posledica abduktorskih ali adduktorskih sil, ki delujejo na prst, ko je prst iztegnjen. Radialni kolateralni ligament je poškodovan veliko pogosteje kot ulnarni ligament. Pri tej poškodbi praviloma pride do spontane redukcije. Redukcija svežih stranskih in posteriornih izpahov pogosto ni težavna in se izvaja na zaprt način.

Sprednji izpah se pojavi kot posledica kombiniranih sil - adduktorja ali abduktorja - in sprednje sile, ki premakne osnovo srednje falange naprej. V tem primeru je osrednji snop tetive ekstenzorja ločen od mesta pritrditve na srednjo falango. Palmarne dislokacije se pojavljajo veliko manj pogosto kot druge, saj je v sprednji steni kapsule gosta vlaknasta plošča, ki preprečuje nastanek te poškodbe.

Klinično lahko pri tej vrsti poškodbe v akutnem obdobju oteklina in bolečina prikrijeta obstoječo deformacijo ali izpah. Pri bolnikih z bočnimi izpahi se pri pregledu pokaže bolečina med zibanjem in občutljivost pri palpaciji na stranski strani sklepa. Bočna nestabilnost, ki kaže na popolno raztrganje.

Rentgensko, z rupturo kolateralnega ligamenta ali s hudo oteklino, se na dnu srednje falange odkrije majhen fragment kosti.

Pri zlomih-izpahih pride do dorzalne subluksacije srednje falange z zlomom palmarne ustnice srednje falange, ki lahko zajame do 1/3 sklepne površine.

Dislokacije v distalnih interfalangealnih sklepih.

Distalni interfalangealni sklepi so stabilni v vseh položajih, saj podporni aparat sestavljajo gosti dodatni kolateralni ligamenti, ki so z zunanje palmarne strani povezani s fibrozno ploščo. Tu so možni tudi izpahi, tako v zadnji kot v dlančni strani. Zmanjšanje svežih dislokacij ni pomembna težava. Edina nevšečnost je kratka ročica za zmanjšanje, ki jo predstavlja nohtna falanga. Zmanjšanje kroničnih dislokacij v medfalangealnih sklepih je veliko težje, saj se hitro razvije kontraktura s cicatričnimi spremembami v okoliških tkivih in organizacijo krvavitve v sklepu. Zato se je treba zateči k različnim metodam kirurškega zdravljenja.

Dislokacije v metakarpofalangealnih sklepih.

Metakarpofalangealni sklepi so kondilarni sklepi, ki imajo poleg upogiba in ekstenzije pri iztegovanju sklepa stranski premik najmanj 30°. Zaradi svoje oblike je ta sklep bolj stabilen pri upogibu, ko so kolateralni ligamenti napeti, kot pri iztegovanju, kar omogoča bočno gibanje sklepa. Prvi prst trpi pogosteje.

Pri kroničnih dislokacijah falang prstov je glavna metoda zdravljenja uvedba kompresijsko-distrakcijskih naprav. Pogosto je ta metoda kombinirana z odprto redukcijo. V drugih primerih, če je nemogoče zmanjšati in uničiti sklepne površine, se artrodeza sklepa izvede v funkcionalno ugodnem položaju. Uporablja se tudi artroplastika z biološkimi in sintetičnimi blazinicami.

Zdravljenje metakarpalnih zlomov

Glavne metode za obnovitev funkcije sklepov prstov so odprta in zaprta repozicija fragmentov čim prej po poškodbi, artroplastika z uporabo različnih avto-, homo- in aloplastičnih materialov, zdravljenje z zunanjimi fiksacijskimi napravami različnih izvedb. V zadnjem času z razvojem mikrokirurških tehnik mnogi avtorji predlagajo uporabo vaskulariziranih presadkov, kot je presaditev krvno oskrbovalnega sklepa, za popolno in subtotalno destrukcijo sklepnih površin. Vendar so te operacije dolgotrajne, kar je za bolnika neugodno, imajo visok odstotek žilnih zapletov, kasnejše rehabilitacijsko zdravljenje pa je zaradi dolgotrajne imobilizacije oteženo.

Pri nekirurškem zdravljenju zlomov in zlomov-dislokacij je najpogostejša metoda uporaba mavčnih odlikov, zvitkov in opornih naprav. V klinični praksi se uporablja imobilizacija z opornicami in krožnimi mavčnimi povoji. V zadnjem času se vse pogosteje uporabljajo različne vrste plastičnih oblog.

Termini imobilizacije z mavčnimi povoji za zlome in dislokacije falang prstov in metakarpalnih kosti roke so 4-5 tednov.

Pri izvajanju odprte repozicije ali zmanjšanja fragmentov falang in metakarpalnih kosti roke za osteosintezo se pogosto uporabljajo različni zunajkostni in intraosalni fiksatorji različnih velikosti - palice, zatiči, napere, vijaki iz različnih materialov.

Še posebej velike težave nastanejo pri zdravljenju kompleksnih intraartikularnih zlomov - tako glave kot osnove kosti v istem sklepu, z večkratnimi zdrobljenimi zlomi, ki jih spremljajo rupture kapsule in ligamentnega aparata sklepa in posledično dislokacija ali subluksacija. Pogosto te poškodbe spremlja vmetavanje kostnih fragmentov z blokado sklepa. Avtorji ponujajo tudi različne metode zdravljenja: nalaganje zunanjih fiksacijskih naprav, primarna artrodeza poškodovanega sklepa. Najučinkovitejše kirurško zdravljenje, ki je sestavljeno iz odprte repozicije in povezovanja fragmentov z različnimi fiksatorji.

Obstaja mnenje, da v primeru hudih poškodb sklepov prstov na roki ne bi smeli obnoviti celovitosti sklepnih površin, temveč zapreti sklep s primarno artrodezo, saj se pri fiksiranju poškodovanega ustvari podporni prst. sklep v funkcionalno ugodnem položaju prispeva k hitrejši in popolnejši rehabilitaciji bolnika, katerega poklic ni povezan s fino diferenciranimi gibi rok. Artrodeza se pogosto uporablja pri poškodbah distalnih interfalangealnih sklepov. Ta operacija je prednostna tudi pri kroničnih poškodbah sklepov s pomembnimi poškodbami sklepnih površin.

V zadnjem desetletju je bilo opisanih veliko tehničnih rešitev, povezanih s posodobitvijo obstoječih in oblikovanjem novih modelov kompresijsko-distrakcijskih in zgibno-distrakcijskih naprav.

M.A. Boyarshinov je razvil metodo za pritrditev fragmentov falange prsta s konstrukcijo pletilnih igel, ki je nameščena tako. Skozi proksimalni odlomek falange, bližje bazi, se prečno pelje Kirschnerjeva žica, skozi isti fragment, vendar bližje črti zloma, tanka žica, par tankih žic pa tudi skozi distalni del Drobec. Izstopajoči konci Kirschnerjeve žice, speljani skozi proksimalni fragment na dnu falange, 3-5 mm stran od kože, so upognjeni v distalni smeri pod kotom 90° in nameščeni vzdolž prsta. Na razdalji 1 cm od distalnega konca poškodovane falange se konca naper ponovno upognemo drug proti drugemu pod kotom 90° in zvijemo skupaj. Posledično se oblikuje enoravinski tog okvir. Za njim so pritrjeni tanki zatiči z učinkom stiskanja ali odvračanja popravljenih fragmentov falange. Glede na lokacijo in naravo zloma je lahko tehnika vnosa igel različna. Za prečne in bližnje zlome uporabljamo fiksacijo fragmentov na stičišču v obliki ključavnice z ukrivljenimi žicami v obliki črke L po E.G. Gryaznukhin.

Za odpravo kontrakture prstov v obeh medfalangealnih sklepih lahko uporabimo zunanjo napravo tipa IG. Korshunov, opremljen z dodatnim trapezoidnim okvirjem iz Kirchnerjevih naper in parom vijakov na strani zgornjega dela okvirja. Zunanji aparat je sestavljen iz dveh lokov s premerom 3-3,5 cm, na območju koncev loka so luknje: s premerom 0,7-0,8 mm - za vodenje pletilnih igel in s premerom 2,5 mm - za navojne palice, ki povezujejo loke med seboj. En lok z iglo pritrdimo na proksimalno falango, drugega na srednjo falango. Skozi distalno falango v višini dna nohta zapeljemo iglo, konce igle upognemo proti koncu falange in jih pritrdimo skupaj. Nastali okvir je pritrjen na vijačni par zunanjega trapeznega okvirja. Hkrati je med vijačnim parom in okvirjem mogoče namestiti vzmet, ki fiksira končno falango za bolj nežen in učinkovit oprijem.

S pomočjo vijačnih parov se izvede distrakcija-iztegovanje falang s hitrostjo 1 mm/dan v prvih 4-5 dneh, nato do 2 mm/dan do popolnega iztega in ustvarjanja diastaze v medfalangealnih sklepih navzgor. do 5 mm. Zravnanje prstov je doseženo v 1-1/2 tednih. Distrakcija medfalangealnih sklepov se vzdržuje 2-4 tedne. in dlje, odvisno od resnosti in trajanja kontraktur. Najprej se sprosti distalna falanga in razvije se distalni interfalangealni sklep. Po obnovi aktivnih gibov distalne falange se sprosti proksimalni interfalangealni sklep. Izvedite končne sanacijske ukrepe.

Pri kirurškem zdravljenju in osteosintezi po AO metodi je priporočljiv zgodnji začetek gibov v operirani roki. Toda v prihodnosti je treba izvesti večkratne kirurške posege za odstranitev kovinskih konstrukcij. Hkrati pri pritrditvi fragmentov s pletilnimi iglami njihovo odstranjevanje tehnično ni težko.

V ortopedotravmatološki praksi se pogosto uporabljajo le nekatere naprave z izvirnostjo in bistveno pomembnejšimi razlikami: naprave Ilizarov, Gudushauri, Volkov-Oganesyan artikulirane in repozicijske naprave, Kalnberzove "stresne" in "toge" naprave, Tkachenkova "okvirna" naprava. Številne modele so uporabljali samo avtorji in niso našli široke uporabe v roki.

Glavna prednost aparata Ilizarov je raznolikost možnosti postavitve, pa tudi preprosta tehnologija izdelave elementov aparata. Pomanjkljivosti tega aparata vključujejo večpredmetno naravo kompleta; zapletenost in trajanje procesov montaže, prekrivanja in zamenjave elementov na pacientu; možnost fiksnih premikov v aparatu; težave pri odpravljanju rotacijskih premikov; omejene možnosti natančno nadzorovanega in strogo doziranega prestavljanja strojne opreme.

Pri uporabi distrakcijskih naprav je treba upoštevati precej dolgo trajanje zdravljenja, nezmožnost popolne obnove sklepnih površin. Posledično je obseg njihove uporabe omejen za različne vrste poškodb sklepov prstov.

Od štiridesetih let prejšnjega stoletja se za obnavljanje gibljivosti sklepov široko uporabljajo kovinske in plastične konstrukcije, ki so jih uporabljali za zamenjavo različnih delov sklepov, sklepnih koncev in celotnih sklepov. Rešitev problema zamenjave endoproteznih sklepov prstov je šla v dveh glavnih smereh:

razvoj artikuliranih endoprotez;

izdelava endoprotez iz elastičnih materialov.

Obvezna sestavina v kompleksu rekonstruktivnega in obnovitvenega zdravljenja bolnikov s poškodbami kosti roke je pooperativna rehabilitacija, ki vključuje vadbeno terapijo in niz fizioterapevtskih ukrepov. Pri obnovitvenem zdravljenju se uporablja niz ukrepov, v zadnjem času se aktivno uporablja fototerapija. Ti postopki pomagajo izboljšati trofizem, zmanjšati oteklino in bolečino.

Izguba prvega prsta vodi do zmanjšanja funkcije roke za 40-50%. Problem njegove obnove ostaja aktualen še danes, kljub dejstvu, da kirurgi to počnejo že več kot sto let.

Prvi koraki v tej smeri pripadajo francoskim kirurgom. Leta 1852 je P. Huguier izvedel prvo plastično operacijo na roki, kasneje imenovano falangizacija. Pomen te operacije je poglobiti prvo vrzel med ploščo, ne da bi povečali dolžino 1 žarka. Na ta način je bil obnovljen samo zajem ključa. Leta 1886 je Ouernionprez razvil in izvedel operacijo, ki je temeljila na popolnoma novem principu - preoblikovanju drugega prsta v I. Ta operacija se je imenovala pollicizacija. Leta 1898 je avstrijski kirurg S. Nicoladom opravil prvo dvostopenjsko presaditev drugega prsta na nogi. Leta 1906 je F. Krause uporabil prvi prst na nogi za presaditev, saj je menil, da je po obliki in velikosti primernejši, I. Joyce pa je leta 1918 ponovno presadil prst nasprotne roke, da bi nadomestil izgubljeni prst. Metode, ki temeljijo na principu dvostopenjske presaditve na začasni pedikel, se zaradi tehnične zapletenosti, nizkih funkcionalnih rezultatov in dolgotrajne imobilizacije v prisilnem položaju ne uporabljajo pogosto.

Metoda kožno-kostne rekonstrukcije prvega prsta roke je tudi posledica pojava C. Nicoladonija, ki je razvil in podrobno opisal tehniko operacije, vendar je bila prvič leta 1909 uporabljena Nicoladonijeva metoda. avtorja K. Noesske. Pri nas je V.G. Ščipačev je leta 1922 izvedel falangiranje metakarpalnih kosti.

B.V. Pariy je v monografiji, objavljeni leta 1944, sistematiziral vse takrat znane metode rekonstrukcije in predlagal klasifikacijo, ki temelji na izvoru plastičnega materiala. Leta 1980 je V.V. Azolov je to klasifikacijo dopolnil z novimi, sodobnejšimi metodami rekonstrukcije prvega prsta: distrakcijskim podaljševanjem prvega žarka z uporabo zunanjih fiksacijskih naprav in mikrokirurškimi metodami proste presaditve tkivnih kompleksov.

Z razvojem mikrokirurgije je postalo mogoče ponovno presaditi popolnoma odrezane prste. Očitno replantacija zagotavlja najbolj popolno obnovo funkcije v primerjavi s katero koli operacijo rekonstrukcije, tudi s skrajšanjem in morebitno izgubo gibljivosti v sklepih prstov.

Vse sodobne metode obnove prvega prsta roke lahko razdelimo na naslednji način.

plastika z lokalnimi tkivi:

plastika s pomaknjenimi loputami;

križna plastika;

plastika z zavihki na žilnem pedikulu:

plastika po Kholevichu;

plastika po Littlerju;

radialno zasukana loputa;

2) daljinska plastika:

na nogi za začasno hranjenje:

ostro Filatovsko steblo;

plastika po Blokhin-Conyers;

brezplačna presaditev tkivnih kompleksov z mikrokirurško tehniko:

loputa prvega meddigitalnega prostora stopala;

drugih tkivnih kompleksov za oskrbo s krvjo.

Metode za obnovitev dolžine segmenta:

heterotopična replantacija;

pollicizacija;

presaditev 2. prsta na nogi:

presaditev segmenta I prsta na nogi.

Metode, ki ne povečajo dolžine segmenta:

falangizacija.

Metode za povečanje dolžine segmenta:

1) metode z uporabo tkiv poškodovane roke:

moteče podaljševanje segmenta;

pollicizacija;

rekonstrukcija kože in kosti z radialno zasukano kožno-kostno loputo;

2) oddaljena plastika s pomočjo brezplačne presaditve tkivnih kompleksov z mikrokirurškimi tehnikami:

presaditev prsta nasprotne roke;

presaditev drugega prsta na nogi;

presaditev segmenta III prsta na nogi;

enostopenjska rekonstrukcija kože in kosti z uporabo proste kožno-kostne lopute.

Merilo za primarno in sekundarno okrevanje je čas, ki je pretekel od poškodbe. Dovoljeni roki v tem primeru so roki, v katerih je možna ponovna zasaditev, to je 24 ur.

Glavne zahteve za obnovljeni prst I so naslednje:

zadostna dolžina;

stabilna koža;

občutljivost;

mobilnost;

sprejemljiv videz;

sposobnost rasti pri otrocih.

Izbira metode njegove obnove je odvisna od stopnje izgube; poleg tega spol, starost, poklic, prisotnost poškodb drugih prstov na roki, zdravstveno stanje bolnika, pa tudi njegova želja in upoštevajo se zmožnosti kirurga. Tradicionalno velja, da je odsotnost nohtne falange 5. prsta kompenzirana poškodba in kirurško zdravljenje ni indicirano. Vendar pa je izguba nohtne falange prvega prsta izguba 3 cm njene dolžine in posledično zmanjšanje funkcionalne sposobnosti prsta in roke kot celote, in sicer nezmožnost zajemanja majhnih predmetov z konice prstov. Poleg tega si dandanes vse več pacientov želi imeti popolno krtačo v estetskem smislu. Edina sprejemljiva metoda rekonstrukcije v tem primeru je presaditev I. dela prsta.

Dolžina panja 1. žarka je odločilni dejavnik pri izbiri metode kirurškega zdravljenja.

Leta 1966 je v ZDA H. Buncke prvič izvedel uspešno simultano presaditev prvega prsta na roki pri opici z namestitvijo mikrovaskularnih anastomoz, Cobben pa je leta 1967 prvi izvedel takšno operacijo v klinika. V naslednjih dveh desetletjih so tehniko izvajanja te operacije, indikacije, kontraindikacije, funkcionalne rezultate in posledice izposoje prvega prsta iz stopala podrobno preučevali številni avtorji, tudi pri nas. Študije so pokazale, da v funkcionalnem in kozmetičnem smislu 1. prst skoraj popolnoma ustreza 1. prstu. Glede funkcije donorskega stopala se tukaj mnenja kirurgov razlikujejo. N. Buncke et al. in T. Mau, ki sta opravila biomehanske študije stopal, sta prišla do zaključka, da izguba prvega prsta ne vodi do pomembnih omejitev hoje. Ugotovili pa so, da je zaradi slabega presadka prostega kožnega presadka možno dolgotrajno celjenje dajalske rane, možna pa je tudi tvorba grobih hipertrofičnih brazgotin na zadnji strani stopala. Te težave je po mnenju avtorjev mogoče zmanjšati z upoštevanjem pravil precizne tehnike pri izolaciji prsta na nogi in zapiranju okvare darovalca ter s pravilnim postoperativnim vodenjem.

Posebne študije drugih avtorjev so pokazale, da v zadnji fazi koraka na prvi prst pade do 45% telesne teže. Po amputaciji lahko povzroči lateralno nestabilnost medialnega dela stopala zaradi disfunkcije plantarne aponeuroze. Torej, ko se glavna falanga prvega prsta premakne v položaj dorzalne fleksije, se teža telesa premakne na glavo prve metatarzalne kosti. V tem primeru se plantarna aponeuroza raztegne, medkostne mišice pa skozi sezamoidne kosti stabilizirajo metatarzofalangealni sklep in dvignejo vzdolžni lok stopala. Po izgubi prvega prsta na nogi in predvsem dna njegove proksimalne falange se učinkovitost tega mehanizma zmanjša. Os obremenitve se bočno premakne na glave II in III metatarzalnih kosti, kar pri mnogih bolnikih vodi v razvoj metatarsalgije. Zato je pri jemanju prvega prsta priporočljivo bodisi zapustiti osnovo njegove proksimalne falange ali pa tetive kratkih mišic in aponeurozo trdno zašiti na glavo prve metatarzalne kosti.

Presaditev Bunckeovega prsta I

predoperativno načrtovanje.

Predoperativni pregled mora vključevati klinično oceno prekrvavljenosti stopala: določitev arterijske pulzije, doplerografijo in arteriografijo v dveh projekcijah. Angiografija pomaga dokumentirati zadostno oskrbo stopala s krvjo iz posteriorne tibialne arterije. Poleg tega je treba opraviti ročno arteriografijo, če obstaja dvom o stanju možnih žil prejemnika.

Dorsalis pedis arterija je nadaljevanje sprednje tibialne arterije, ki poteka globoko pod suspenzornim ligamentom na ravni skočnega sklepa. Hrbtna arterija stopala se nahaja med tetivami m. ekstenzor hallucis longus medialno in tako naprej.extensor digitorum longus lateralno. Arterijo spremljajo zapletene vene. Globoki peronealni živec se nahaja stransko od arterije. Hrbtna arterija stopala, ki prehaja čez kosti tarzusa, oddaja medialno in stransko tarzalno arterijo in tvori arterijski lok v predelu baze metatarzalnih kosti, ki poteka v bočni smeri. Druga, tretja in četrta dorzalna metatarzalna arterija so veje arterijskega loka in potekajo vzdolž hrbtne površine ustreznih hrbtnih medkostnih mišic.

Prva dorzalna metatarzalna arterija je nadaljevanje hrbtne arterije stopala. Običajno se nahaja na hrbtni površini prve hrbtne medkostne mišice in oskrbuje s krvjo kožo hrbtnega stopala, I in II metatarzalne kosti ter medkostne mišice. V območju prvega interdigitalnega prostora se prva dorzalna metatarzalna arterija razdeli na vsaj dve veji, od katerih ena poteka globoko do tetive dolgega iztegovalca prvega prsta in oskrbuje medialno površino prvega prsta na nogi, in druga veja oskrbuje sosednje strani prvega in drugega prsta.

Globoka plantarna veja se odcepi od hrbtne arterije stopala na nivoju osnove I metatarzalne kosti in gre na plantarno površino stopala med glavama prve hrbtne medkostne mišice. Povezuje se z medialno plantarno arterijo in tvori plantarni arterijski lok. Globoka plantarna arterija oddaja tudi veje na medialno stran prvega prsta. Prva plantarna metatarzalna arterija je nadaljevanje globoke plantarne arterije, ki se nahaja v prvem intermetatarzalnem prostoru in oskrbuje s krvjo sosednje strani I in II prsta s plantarne strani.

Glede na skupino študij je hrbtna arterija stopala odsotna v 18,5% primerov. Prehrana iz sistema sprednje tibialne arterije se izvaja v 81,5% primerov. Od tega jih ima 29,6 % pretežno hrbten tip oskrbe s krvjo, 22,2 % pretežno plantarni tip, 29,6 % pa mešani tip. Tako je v 40,7% primerov prišlo do plantarne oskrbe s krvjo I in II prstov na nogi.

Venski odtok poteka po venah zadnjega dela stopala, ki se izlivajo v dorzalni venski lok, ki tvori veliki in mali podkožni sistem. Dodaten odtok se pojavi skozi žile, ki spremljajo hrbtno arterijo stopala.

Hrbtno površino prstov na nogi inervirajo površinske veje peronealnega živca, prvi interdigitalni prostor pa veja globokega peronealnega živca in plantarno površino I-II prstov inervirajo digitalne veje prstov. medialni plantarni živec. Vse te živce je mogoče uporabiti za reinervacijo presajenih kompleksov.

Običajno se prst na nogi uporablja na isti strani, še posebej, če je za prekrivanje prsta na roki potrebna dodatna kožna plastika, ki jo lahko vzamemo s stopala skupaj s presajenim prstom. Problem pomanjkanja mehkih tkiv v predelu prejemnika je mogoče rešiti s tradicionalnimi metodami plastike, kot so prosti presaditev kože, plastika s pedukuliranim loputom, presaditev kompleksa prostih tkiv pred ali med rekonstrukcijo prsta.

Izolacija na stopalu

Pred operacijo je označen potek velike vene podkožja in dorzalne arterije na stopalu. Na golenico se nanese podvezek. Na zadnji strani stopala se vzdolž hrbtne arterije stopala naredi raven, ukrivljen ali cik-cak rez, pri čemer se ohranijo podkožne žile, hrbtna arterija stopala in njeno nadaljevanje – prva hrbtna metatarzalna arterija. Če je prva dorzalna metatarzalna arterija prisotna in se nahaja površinsko, jo zasledimo v distalni smeri in zavežemo vse stranske veje. Če je prevladujoča arterija plantarna metatarzalna arterija, potem ekspozicijo začnemo iz prvega interdigitalnega prostora v proksimalni smeri, tako da naredimo vzdolžni rez na podplatu za širši pogled na glavo metatarzalne kosti. Izolacija v proksimalni smeri se nadaljuje, dokler ne dobimo arterije zadostne dolžine. Včasih je treba za mobilizacijo plantarne metatarzalne arterije prerezati prečni intertarzalni ligament. Če ni mogoče ugotoviti, katera od žil je prevladujoča, se ekstrakcija začne v prvem intermetatarzalnem prostoru in izvede v proksimalni smeri. V prvem interdigitalnem prostoru se arterija veže na drugi prst in sledi prva intermetatarzalna arterija, dokler ni jasno, kako jo izolirati - od dorzalnega ali plantarnega dostopa. Žilnega snopa se ne prekriža, dokler se ne prepriča o možnosti oskrbe prsta s krvjo skozi njega in dokler ni končana priprava roke za presaditev.

Hrbtno arterijo stopala zasledimo do kratkega ekstenzorja prvega prsta, prekrižamo, dvignemo in odpremo globok peronealni živec, ki se nahaja lateralno od hrbtne arterije stopala. Globoki peronealni živec je izoliran, da ga obnovimo s prejemnim živcem na roki. Prvo metatarzalno arterijo zasledimo do interdigitalnega prostora, pri čemer vse veje vodijo do prvega prsta, ostale pa previjemo. Dodelite in mobilizirajte površinske vene, tako da dobite dolgo vensko steblo. V prvem interdigitalnem prostoru je plantarni digitalni živec izoliran vzdolž stranske površine prsta in ločen od digitalnega živca, ki vodi do drugega prsta, tako da se previdno razdeli skupni digitalni živec. Na enak način se plantarni živec izolira na medialni površini prvega prsta in ga čim bolj mobilizira. Dolžina izpostavljenih živcev je odvisna od zahtev območja prejemnika. Včasih bo morda potreben presaditev živca. Določite približno potrebno dolžino kit na roki. Tetivo dolgega ekstenzorja prvega prsta prekrižamo na ravni suspenzornega ligamenta ali po potrebi proksimalno. Da bi poudarili tetivo dolgega upogibalca zadostne dolžine, se na podplatu naredi dodaten rez. Na nivoju podplata, med tetivo dolgega upogibalca prvega prsta in tetivami upogibalke drugih prstov, so skakalci, ki preprečujejo izolacijo le-te od zareza za gležnjem. Prst je izoliran od metatarzofalangealnega sklepa. Če je treba obnoviti metakarpofalangealni sklep na roki, lahko sklepno kapsulo vzamete skupaj s prstom.

Plantarno površino glave prve metatarzalne kosti je treba ohraniti, zadnji del pa lahko vzamemo s prstom, če se naredi poševna osteotomija glave. Po odstranitvi podveze se na stopalu previdno izvede hemostaza. Po vezavi presadnih posod in njihovem križanju se prst prenese na roko. Rano na stopalu dreniramo in zašijemo.

Priprava čopiča.

Operacija se začne z nalaganjem podveze na podlaket. Za pripravo prejemnega mesta sta običajno potrebna dva zareza. Z dorzalno-radialne površine panja prvega prsta skozi dlan vzdolž tenarne gube naredimo ukrivljen rez, ki se po potrebi razširi na distalni del podlakti in odpre karpalni kanal. Na zadnji strani roke v projekciji anatomske snuffbox se naredi rez, ki se nadaljuje do konca prstnega panja. Izoliramo in mobiliziramo kite dolgega in kratkega iztegovalca prvega prsta, dolge abduktorne mišice prvega prsta, vene glave in njenih vej, radialne arterije in njene končne veje, površinskega radialnega živca in njegovih vej.

Dodelite panju prvega prsta. Od palmarnega reza se mobilizirajo digitalni živci do 1. prsta, tetiva dolgega upogibalca, mišica aduktorja 1. prsta in kratka mišica abduktorja, če je mogoče, ter dlančne digitalne arterije, če so primerne za anastomozo. . Zdaj odstranite podvezo in opravite temeljito hemostazo.

Pravzaprav presaditev nožnega prsta na roko.

Adaptirana sta osnova glavne falange prsta in palica glavne falange prsta, osteosinteza pa se izvaja s Kirschnerjevimi žicami.

Tetive upogibalke in ekstenzorja se popravijo tako, da čim bolj uravnovešajo sile na presajenem prstu. T. Mau et al. predlagal shemo za rekonstrukcijo kite.

Preveri se dotok skozi radialno arterijo prejemnika in naredi anastomozo med hrbtno arterijo stopala in radialno arterijo.

Naložite anastomozo na veno glave in veliko veno podkožja stopala. Običajno zadostujeta ena arterijska in ena venska anastomoza. Epinevralno zašijemo lateralni plantarni živec prsta na nogi in ulnarni digitalni živec prsta, pa tudi medialni plantarni živec prsta z radialnim živcem prsta na nogi. Če je mogoče, lahko površinske veje radialnega živca prišijemo na vejo globokega peronealnega živca. Rano brez napetosti zašijemo in dreniramo z gumijastimi diplomanti. Po potrebi se uporabi plastika s prostim kožnim presadkom. Imobilizacija se izvaja z mavčnim dolgim povojem tako, da se prepreči stiskanje presajenega prsta v povoj in zagotovi nadzor nad stanjem njegove oskrbe s krvjo.

Presaditev fragmenta prvega prsta na nogi

Leta 1980 je W. Morrison opisal prosti vaskulariziran kompleksni kompleks tkiv iz 1. prsta na nogi, ki "ovija" tradicionalni nevaskularizirani kostni presadek iz grebena iliakalne kosti za rekonstrukcijo izgubljenega 1. prsta na nogi.

Ta zavihek vključuje nohtno ploščo, hrbtno, stransko in plantarno kožo prvega prsta na nogi in velja za indicirano za rekonstrukcijo prvega prsta v primeru izgube na ali distalno od metakarpofalangealnega sklepa.

Prednosti te metode so:

obnovitev dolžine, polne velikosti, občutljivosti, gibanja in videza izgubljenega prsta;

potrebna je samo ena operacija;

ohranjanje okostja prstov;

minimalna motnja hoje in manjša poškodba donorskega stopala.

Slabosti so:

potreba po sodelovanju dveh ekip;

možna izguba celotnega zavihka zaradi tromboze;

možnost resorpcije kosti;

odsotnost interfalangealnega sklepa rekonstruiranega prsta;

možnost podaljšanega celjenja rane darovalca zaradi zavrnitve prostega kožnega presadka;

nezmožnost uporabe pri otrocih zaradi pomanjkanja sposobnosti rasti.

Kot pri vseh mikrovaskularnih operacijah stopala je treba pred operacijo oceniti ustreznost prve dorzalne metatarzalne arterije. Pri tistih stopalih, kjer ga ni, bo morda potreben plantarni pristop za izolacijo prve plantarne metatarzalne arterije. Pred operacijo je potrebno izmeriti dolžino in obseg prvega prsta zdrave roke. S prstom na nogi na isti strani zagotovite šivanje lateralnega plantarnega živca z ulnarnim digitalnim živcem roke. Za pospešitev operacije sodelujeta dve kirurški ekipi. Ena ekipa izolira kompleks na stopalu, druga pa pripravi roko, vzame kostni presadek iz grebena iliake in izvede njegovo fiksacijo.

Tehnika delovanja

Kožno-maščobna loputa je izolirana tako, da je skeletiziran celoten prvi prst, z izjemo traku kože na medialni strani in distalni konici prsta. Distalni konec tega traku naj sega skoraj do bočnega roba nohtne plošče. Širina tega traku je določena s količino kože, ki je potrebna za velikost običajnega prsta I. Običajno ostane 1 cm širok trak. Zavihek ne sme segati preproksimalno do osnove prvega prsta. V meddigitalnem prostoru pustite dovolj kože, da lahko rano zašijete. Označena je smer prve dorzalne metatarzalne arterije. Spustite stopalo in z venskim podvezjem označite ustrezne hrbtne vene stopala.

Izvedite vzdolžni rez med I in II metatarzalno kostjo. Dorzalna arterija stopala je identificirana. Nato jo izoliramo distalno od prve dorzalne metatarzalne arterije. Če se prva dorzalna metatarzalna arterija nahaja globoko v intermetatarzalnem prostoru ali če je plantarna digitalna arterija prevladujoča za prvi prst na nogi, naredimo plantarni rez v prvem interdigitalnem prostoru. Lateralno digitalno arterijo dodelite v prvi interdigitalni prostor in jo nadaljujte z alokacijo proksimalno skozi linearni rez. Zavijte žilne veje do drugega prsta na nogi, pri čemer držite vse veje na zavihku. Izsledimo vejo globokega peronealnega živca, ki poteka ob stranski digitalni arteriji do prvega prsta na nogi, živec pa razdelimo proksimalno, tako da njegova dolžina ustreza zahtevam cone prejemnika.

Dorzalne žile, ki vodijo do lopute, so izolirane. Stranske veje so koagulirane, da dobimo žilni pedikel zahtevane dolžine. Če se uporablja plantarna metatarzalna arterija, jo bo morda treba plastificirati z venskim presadkom, da dobimo žilni pedikel zahtevane dolžine.

Ko je nevrovaskularni pedikel izpostavljen, se na dnu prsta naredi prečni rez, s čimer se prepreči poškodba vene, ki odvaja loputo. Zavihek prsta je dvignjen, razgrnjen in identificiran bočni plantarni nevrovaskularni snop. Medialni nevrovaskularni snop je izoliran in mobiliziran, pri čemer ohranja svojo povezavo z medialno kožno loputo.

Ločite loputo prsta pod nohtno ploščo tako, da previdno subperiostalno izpostavite, da se izognete poškodbam matriksa nohtne plošče. Odstranite z loputo približno 1 cm tuberoznosti nohtne falange pod nohtno ploščo. Paratenon se drži na tetivi dolgega iztegovalca prvega prsta, da je mogoče izvesti plastično operacijo s prostim razcepljenim kožnim presadkom. Dvignite plantarni del lopute, tako da pustite podkožje na plantarni površini prsta. Lateralni plantarni digitalni živec je odrezan od skupnega digitalnega živca na ustrezni ravni. Če lateralna plantarna digitalna arterija ni glavna prehranjevalna arterija lopute, se koagulirajte in križajte.

V tej fazi loputa ohrani svojo povezavo s stopalom le zaradi žilnega snopa, ki ga sestavljajo dorzalna digitalna arterija, ki je veja prve dorzalne metatarzalne arterije, in vene, ki se izlivajo v sistem velike vene podkožja. noge. Odstranite podvezo in se prepričajte, da je loputa oskrbovana s krvjo. Za obnovitev pretoka krvi v loputo lahko traja 30 do 60 minut. Povijanje s krpo, namočeno v toplo izotonično raztopino natrijevega klorida ali raztopino lidokaina, lahko pomaga ustaviti trdovraten vazospazem. Ko se zavihek obarva rožnato in je priprava roke končana, se na žile nanesejo mikrosponke, jih zavežejo in presekajo. Plastika prvega prsta na nogi se previdno izvede z razcepljenim kožnim presadkom. Odstranitev 1 cm distalne falange omogoča, da konico prsta ovijemo z medialno kožno loputo. Plantarna, hrbtna in stranska površina prsta so prekrite s prostim razcepljenim kožnim presadkom. W. Morrison je predlagal uporabo križne plastike za prekrivanje okvare darovalca na prvem prstu, vendar običajno ni potrebna.

Priprava čopiča.

Skupina za pripravo rok mora vzeti tudi spongiozno-kortikalni presadek iliakalne grebene in ga obdelati, da se prilega zdravemu prstu. Običajno je konica prvega prsta roke v adukciji z drugim prstom 1 cm proksimalno od proksimalnega medfalangealnega sklepa drugega prsta. Na čopiču sta potrebni dve coni. To je dorzalno-radialna površina, ki je nekoliko distalna od anatomske snežnice in neposredno od amputacijskega panja. V prvem interdigitalnem prostoru se naredi vzdolžni rez pod žlebno žlebno. Dve ali več dorzalnih ven rok so izolirani in mobilizirani. A. se mobilizira med prvo hrbtno medkostno mišico in adduktorsko mišico prvega prsta. radialis. Identificirajte površinski radialni živec. Arterijski pedikel mobiliziramo in ga razrežemo proksimalno do nivoja predlagane anastomoze na ravni metakarpalnega ali metakarpofalangealnega sklepa.

Kožo na panju prvega prsta razrežemo z ravnim zarezom čez konico od sredine medialne do srednje stranske črte, pri čemer poudarimo dorzalno in palmarno subperiostalno loputo velikosti približno 1 cm. Nevrom ulnarnega digitalnega živca je izolirani in izrezani. Konec panja za osteosintezo osvežite s presadkom. V panju glavne falange prvega prsta ali v metakarpalni kosti se ustvari vdolbina, da jo namestimo v kostni presadek in jo nato pritrdimo s Kirschnerjevimi žicami, vijakom ali mini ploščo z vijaki. Zavihek je ovit okoli kosti tako, da njegova stranska stran leži na ulnarni strani kostnega presadka. Če je kostni presadek prevelik, ga je treba zmanjšati na zahtevano velikost. Zavihek je fiksiran s prekinjenimi šivi na mestu, tako da se nohtna plošča postavi dorzalno in nevrovaskularni snop v prvi intermetakarpalni prostor. Z optično povečavo se epinevralni šiv nanese na ulnarni digitalni živec 1. prsta roke in lateralni plantarni živec prsta z navojem 9/0 ali 10/0. Lastno digitalno arterijo prsta prišijemo na prvo dorzalno metatarzalno arterijo lopute. Arterijski dotok se obnovi, dorzalne vene pa zašijemo. Globoki peronealni živec je prišit na vejo površinskega radialnega živca. Rano zašijemo brez napetosti, prostor pod loputo pa dreniramo, pri čemer se izogibamo namestitvi drena v bližino anastomoz. Nato nanesite ohlapen povoj in obliž, da ne stisnete prsta, in pustite njegov konec za spremljanje oskrbe s krvjo.

Pooperativno vodenje se izvaja po običajni tehniki, razviti za vse mikrokirurške operacije. Aktivno gibanje prstov se začne po 3 tednih. Takoj, ko se rana na stopalu zaceli, je bolniku dovoljeno hoditi z oporo na stopalu. Posebna obutev ni potrebna.

Osteoplastična rekonstrukcija prsta

Kompleksna otoška radialna loputa podlakti.

Ta operacija ima naslednje prednosti: dobra prekrvavitev kože in kostnega presadka; delovno površino prsta inerviramo s presaditvijo lopute otočka na nevrovaskularni pedikel; enostopenjska metoda; ni resorpcije kostnega dela presadka.

Pomanjkljivosti operacije vključujejo znatno kozmetično napako po odstranitvi lopute s podlakti in možnost zloma polmera v distalni tretjini.

Pred operacijo se opravi angiografija, s katero ugotovimo sposobnost preživetja ulnarne arterije in površinskega palmarnega loka, ki zagotavlja prekrvavitev vseh prstov poškodovane roke. Identifikacija prevladujoče oskrbe s krvjo zaradi radialne arterije ali odsotnosti ulnarne arterije izključuje možnost izvedbe te operacije v avtorjevi različici, možna pa je brezplačna presaditev kompleksa tkiv iz zdrave okončine.

Operacija se izvaja pod podvezo. Zavihek je dvignjen z dlančne in dorzalno-radialne površine podlakti, njegova osnova se nahaja nekaj centimetrov proksimalno od stiloidnega odrastka radiusa. Zavihek naj bo dolg 7-8 cm in širok 6-7 cm Po preparaciji distalnega dela panja prvega prsta se loputa dvigne na podlagi radialne arterije in z njo povezanih ven. Posebej je treba paziti, da ne poškodujemo kožnih vej radialnega živca ali motimo oskrbo s krvjo v radiusu tik pred stiloidnim izrastkom. Identificirajo se majhne veje radialne arterije, ki vodijo do mišice pronator quadratus in naprej do periosteuma radiusa. Te žile skrbno mobiliziramo in zaščitimo, čemur sledi osteotomija radiusa in elevacija fragmenta radiusa s kostnimi instrumenti. Dolžina presadka se lahko razlikuje glede na dolžino panja prvega prsta in načrtovano podaljšanje. Kostni presadek mora vključevati korto-spongiozni odlomek stranske površine radiusa širok najmanj 1,5 cm, dvignjen pa mora biti tako, da se ohranijo žilne povezave z loputo. Radialne žile se zavežejo proksimalno, celoten zavihek pa je mobiliziran kot kompleksen kompleks do nivoja anatomske shuffle. Tetivo dolge mišice abduktorja prvega prsta in kratkega ekstenzorja prvega prsta sprostimo proksimalno z disekcijo distalnega dela prve hrbtne podporne vezi. Kompleksni kožno-kostni presadek se nato izvede pod temi tetivami zadaj do distalne rane panja prvega prsta. Kostni presadek je fiksiran z gobastim delom I metakarpalne kosti v položaju opozicije z II prstom. Pritrditev se izvaja vzdolžno ali poševno s pletilnimi iglami ali pa se uporablja mini plošča. Distalni konec presadka se obdela, da dobi gladko obliko. Kožni del lopute se nato ovije okoli presadka in preostalega dela metakarpalne ali proksimalne falange.

Na tej stopnji se loputa otočka na žilnem pedikulu dvigne z ulnarne strani III ali IV prsta in se položi na dlančno površino kostnega presadka, da se zagotovi občutljivost. Za prekrivanje okvare prsta darovalca se uporablja kožni presadek celotne debeline. Razcepljeni ali celoten kožni presadek se vzame iz sprednjega dela stegna, da pokrije donorsko območje podlakti, potem ko pokrijemo okvaro radiusa z mišicami. Po odstranitvi podveze je treba nadzorovati oskrbo s krvjo obeh zavihkov in ob morebitnih težavah opraviti revizijo žilnega pedikula.

Nanesemo mavčni povoj in pustimo odprte zadostne površine zavihkov, da se zagotovi stalno spremljanje njihove oskrbe s krvjo. Imobilizacija se vzdržuje 6 tednov ali več, dokler se ne pojavijo znaki konsolidacije.

Presaditev drugega prsta na nogi.

Prvo uspešno presaditev drugega prsta na nogi v položaj drugega prsta sta izvedla kitajska kirurga Yang Dong-Yue in Chen Zhang-Wei leta 1966. in drugo plantarno metatarzalno arterijo, ki sega od globokega plantarnega loka. Prva dorzalna metatarzalna arterija poteka skozi prvi intermetatarzalni prostor. Tu je razdeljen na hrbtne digitalne arterije, ki gredo do I in II prsta. Globoka veja dorzalne arterije stopala poteka med I in II metatarzalnimi kostmi, povezuje se z lateralno plantarno arterijo in tvori globok plantarni lok. Prva in druga plantarna metatarzalna arterija izhajata iz globokega plantarnega loka. Na plantarni površini vsakega interdigitalnega prostora se plantarna arterija razcepi in tvori plantarne digitalne arterije na sosednje prste. V prvem interdigitalnem prostoru so digitalne žile I in II prstov. Presaditev drugega prsta se izvaja bodisi na prvi hrbtni metatarzalni arteriji, ki se razteza od hrbtne arterije stopala, kot prehranjevalna arterija, bodisi na prvi plantarni metatarzalni arteriji, ki se razteza od globokega plantarnega loka. Obstajajo različice anatomije žil prstov, pri katerih se drugi prst oskrbuje s krvjo predvsem iz sistema hrbtne arterije stopala in plantarnega loka. Glede na anatomske značilnosti je izbira prsta na nogi lahko preprosta ali zapletena. Na podlagi tehnike, ki jo je leta 1988 predlagal C.Poncber, je bila razvita metoda za izolacijo drugega prsta na nogi, ki omogoča izolacijo vseh žil, ki hranijo drugi prst od zadnjega dostopa.

Izolacija presadka na nogi. Za presaditev je zaželen prst z iste strani, saj imajo običajno prsti na nogi odstopanje v stransko stran, zato je presajeni prst lažje usmeriti na dolge prste. Pred operacijo določimo pulzacijo dorzalne arterije stopala in označimo potek arterije in velike vene podkožja. Nato na okončino nanesemo podvezo.

Na zadnji strani stopala se naredi ukrivljen rez v projekciji hrbtne arterije stopala in prvega intermetatarznega prostora. Na dnu drugega prsta se naredi obrobni rez z izrezovanjem trikotnih zavihkov vzdolž zadnje in plantarne površine stopala. Velikost rezanih zaplat je lahko različna. Po ločitvi kože in zagotavljanju širokega dostopa do hrbtnih struktur stopala se vene skrbno izolirajo - od velike vene podkožja na ravni gleženjskega sklepa do dna trikotne lopute na drugem prstu. Tetivo kratkega ekstenzorja prvega prsta prekrižamo in umaknemo, nato pa izoliramo hrbtno arterijo stopala po zahtevani dolžini proksimalno in distalno od dna prve metatarzalne kosti. Na tej ravni definiram! prisotnost prve dorzalne metatarzalne arterije in njen premer. Če je prva dorzalna metatarzalna arterija premera več kot 1 mm, jo je treba izslediti do dna drugega prsta. Po izolaciji in preseku ekstenzorskih tetiv drugega prsta se izvede subperiostalna osteotomija druge metatarzalne kosti v predelu njene baze, medkostne mišice se odluščijo in druga metatarzalna kost se dvigne s fleksijo v metatarzofalangealnem sklepu. . To vam omogoča, da odprete širok dostop do plantarnih žil in sledite globoki veji, ki povezuje hrbtno arterijo stopala s plantarnim lokom. Od plantarnega loka se izsledijo in ocenijo plantarne metatarzalne arterije, ki vodijo do II prsta. Običajno je medialna plantarna digitalna arterija drugega prsta velikega premera in sega od prve plantarne metatarzalne arterije v prvem meddigitalnem prostoru pravokotno na os prsta. Pri tej različici anatomije gre prva plantarna metatarzalna arterija, ki se odcepi od plantarnega loka, v prvi intermetatarzalni prostor in gre pod glavo prve metatarzalne kosti, kjer, oddaja stranske veje, gre na plantarno površino kosti. prvi prst. Izolimo ga lahko šele po presečišču medtarzalne vezi in mišic, pritrjenih na stransko stran glave prve metatarzalne kosti. Izbira je olajšana z napetostjo posode, vzete na gumijasto držalo. Po mobilizaciji arterije se veje, ki vodijo do prvega prsta, koagulirajo in prekrižajo. Po potrebi lahko izoliramo drugo plantarno metatarzalno arterijo, ki poteka v drugem intermetatarzalnem prostoru. Nato se izolirajo skupni plantarni živci na nogi, snopi, ki vodijo do sosednjih prstov, se ločijo, digitalni živci drugega prsta pa se prekrižajo. Tetive upogibalk II prsta so izolirane in prekrižane. Po prečkanju žil, ki vodijo do III prsta, ostane II prst povezan s stopalom le z arterijo in veno. Snamejo podvezo. Počakati je treba na popolno obnovo pretoka krvi v prstu.

Izbira na čopiču. Na podlaket se nanese podvezek. Skozi konec panja 1. žarka se naredi rez z nadaljevanjem na zadnjo in dlančno površino roke. Izberite vse strukture, ki jih je treba obnoviti:

dorzalne sečne vene;

ekstenzorji prvega prsta;

tetiva dolgega upogibalca prvega prsta;

dlančni digitalni živci;

prejemna arterija;

odstranimo brazgotine in končno ploščo panja 1. grede.

Po odstranitvi podveze se preveri prisotnost dotoka skozi prejemno arterijo.

Presaditev presadka na roko. Presadek je pripravljen za osteosintezo. Ta trenutek operacije je odvisen od stopnje okvare prvega prsta. Ko je I metakarpofalangealni sklep ohranjen, se odstrani II metatarzalna kost in odstranita hrustanec in kortikalna plošča baze glavne falange II prsta. Ob prisotnosti panja na ravni metakarpofalangealnega sklepa sta možni 2 možnosti - obnova sklepa in artrodeza. Pri izvajanju artrodeze se pripravi presadka, kot je opisano zgoraj. Pri obnovi sklepa se izvede poševna osteotomija metatarzalne kosti pod glavo na nivoju pritrditve metatarzofalangealne sklepne kapsule pod kotom 130°, odprta na plantarno stran. S tem se odpravi nagnjenost k hiperekstenziji v sklepu po presaditvi prst v roko, saj je metatarzofalangealni sklep anatomsko ekstenzorski sklep. Poleg tega vam ta osteotomija omogoča povečanje količine upogiba v sklepu.

Če je na nivoju metakarpalne kosti panj prvega prsta, se del metatarzalne kosti, ki je potreben po dolžini, pusti kot del presadka. Po pripravi presadka se izvede osteosinteza s Kirschnerjevimi žicami. Dodatno učvrstimo distalni interfalangealni sklep drugega prsta v podaljšku z zatičem, da izključimo možnost razvoja fleksijske kontrakture prsta. Pri izvajanju osteosinteze je treba presajeni prst orientirati na obstoječe dolge prste, da lahko izvedemo ščipni prijem. Nato se zašijejo ekstenzorske kite, pogoj pa je položaj polnega iztega prsta. Nato se upogibne kite zašijejo. Šiv se z rahlo napetostjo nanese na osrednji konec tetive dolgega upogibalca, da se izognemo razvoju upogibne kontrakture prsta. Nato se naredijo anastomoze arterije in vene ter epinevralno zašita živca. Pri šivanju rane se je treba izogibati napetosti kože, da izključimo možnost žilnega stiskanja. Pri presaditvi prsta s metatarzofalangealnim sklepom najpogosteje ni mogoče pokriti stranskih površin v predelu sklepa. V takšni situaciji se najpogosteje uporablja plastika z brezplačnim kožnim presadkom celotne debeline. Valjčki niso pritrjeni na te presadke.

Če pride do cicatricialne deformacije v predelu panja 1. žarka na roki ali je načrtovana presaditev prsta in metatarzalne kosti, bo morda potrebna dodatna presaditev kože, ki jo lahko opravimo pred presaditvijo prsta ali ob čas operacije. Imobilizacija se izvaja z mavčnim povojem.

Šivanje donorske rane na nogi. Po skrbni hemostazi se medtarzalni ligament obnovi in prekrižane mišice prišijemo na prvi prst. Metatarzalne kosti se združijo in pritrdijo s Kirschnerjevimi žicami. Po tem se rana zlahka zašije brez napetosti. Izpraznite prostor med I in II metatarzalno kostjo. Imobilizacija se izvede z mavčnim povojem vzdolž hrbtne površine spodnjega dela noge in stopala.

Pooperativno vodenje se izvaja kot pri vsaki mikrokirurški operaciji.

Imobilizacija roke se ohranja do začetka konsolidacije, v povprečju 6 tednov. Od 5. do 7. dne po operaciji lahko začnete s skrbnimi aktivnimi gibi presajenega prsta v povoju pod nadzorom zdravnika. Po 3 tednih odstranimo zatič, ki pritrjuje distalni interfalangealni sklep. Imobilizacija stopala se izvaja 3 tedne, nato se igle odstranijo, mavčni povoj se odstrani. V roku 3 mesecev po operaciji bolniku ne priporočamo, da v celoti obremeni nogo. V roku 6 mesecev po operaciji je priporočljivo povijanje stopala, da preprečimo sploščino prednjega stopala.

pollicizacija

Operacija transpozicije tkiva, ki enega od prstov poškodovane roke spremeni v I prst, ima več kot stoletno zgodovino.

Prvo poročilo o resnični pollicizaciji drugega prsta z izpostavljenostjo nevrovaskularnega snopa in opis tehnike cepljenja pripada Gossetu. Pomemben pogoj za uspešno policizacijo je odmik ustreznih skupnih palmarnih digitalnih arterij od površinskega arterijskega loka.

Anatomske študije so pokazale, da v 4,5 % primerov nekatere ali vse običajne digitalne arterije odstopajo od globokega arterijskega loka. V tem primeru mora kirurg izbrati prst darovalca, do katerega od površinskega arterijskega loka odstopajo skupne palmarne digitalne arterije. Če vse običajne palmarne digitalne arterije odstopajo od globokega arterijskega loka, lahko kirurg transponira drugi prst, ki ga je v tem primeru za razliko od drugih prstov mogoče premikati.

pollicizacija 2. prsta. Pod podvezo načrtujemo zavihke okoli dna drugega prsta in čez drugo metakarpalno kost. Okoli dna drugega prsta se naredi rez v obliki loparja, ki se začne od dlani na ravni proksimalne digitalne gube in se nadaljuje okoli prsta, pri čemer se z zarezo poveže z rezom v obliki črke V nad srednjim delom metakarpalne kosti. ovinek, ki sega do dna metakarpalne kosti, kjer stransko odstopa do predela panja I metakarpalne kosti.

Kožne lopute skrbno izoliramo in odstranimo ostanke II metakarpalne kosti. Na dlani so nevrovaskularni snopi izolirani na kite drugega prsta in upogibalke. Digitalna arterija na radialni strani tretjega prsta je identificirana in prerezana za bifurkacijo skupne digitalne arterije. Izvedite temeljito ločitev snopov skupnega prstnega živca na II in III prst.

Na hrbtni strani je do drugega prsta izoliranih več hrbtnih žil, ki jih mobiliziramo z zavezovanjem vseh stranskih vej, ki ovirajo njegovo gibanje. Prečkajte prečni intermetakarpalni ligament in ločite medkostne mišice. Tetive ekstenzorja II prsta so mobilizirane. Nadalje se potek operacije razlikuje glede na dolžino štora prvega žarka. Če je sedlasti sklep ohranjen, se II prst izolira v metakarpofalangealnem sklepu in osnovo glavne falange resecira, tako da bo glavna falanga II prsta opravljala funkcijo I metakarpalne kosti. Če je sedlasti sklep odsoten, je ohranjena le poligonalna kost, nato se metakarpalna kost resecira pod glavo, tako da bo II metakarpofalangealni sklep opravljal funkcijo sedla. Drugi prst zdaj ostane na nevrovaskularnih snopih in tetivah in je pripravljen za presaditev.

Pripravite I metakarpalno kost ali, če je majhna ali odsotna, poligonalno kost za osteosintezo. Medularni kanal štornice 1. metakarpalne ali trapezne kosti se razširi in majhen kostni zatič, vzet iz odstranjenega dela 2. metakarpalne kosti, vstavimo v dno proksimalne falange 2. prsta, takoj ko prenese se na nov položaj in fiksira s Kirschnerjevimi žicami. Pomembno je, da prst postavite tako, da ga premikate v zadostni abdukciji, nasprotovanju in pronaciji. Če je mogoče, se kite ekstenzorja drugega prsta prišijejo na mobilizirano panje dolgega iztegovalca prvega prsta. Ker je II prst opazno skrajšan, bo včasih morda treba skrajšati kite upogibalke na II prst. Podvezek se odstrani, oceni se sposobnost preživetja premaknjenega prsta. Kožno rano zašijemo po pomiku stranske lopute meddigitalnega prostora v nov razcep med premaknjenim prstom in tretjim prstom.

Imobilizacija 1. žarka traja 6-8 tednov, do začetka fuzije. Možni so dodatni kirurški posegi, vključno s skrajšanjem kite upogibalke, tenolizo ekstenzorja, oponenoplastiko, če je izgubljena funkcija mišice thenar in so ohranjeni zadovoljivi rotacijski gibi v sedlu.

pollicizacija 4. prsta.

Pod podvezo se na ravni distalne palmarne gube začne dlanni rez, ki se nadaljuje na vsaki strani četrtega prsta skozi meddigitalne prostore in se poveže distalno nad četrto metakarpalno približno na ravni njene sredine. Nadalje se rez nadaljuje do dna IV metakarpalne kosti.

Zavihki se ločijo in dvignejo, skozi dlanni rez pa se identificirajo in mobilizirajo nevrovaskularni snopi. Ligacija veje ulnarne digitalne arterije na III prst in radialne digitalne arterijske veje na V prst se izvede nekoliko distalno od bifurkacije skupne digitalne arterije v tretjem oziroma četrtem meddigitalnem prostoru. Pod mikroskopom se splošni digitalni živci previdno razdelijo na III in IV prst ter na IV in V prst, kar je potrebno za premikanje prsta skozi dlan brez napetosti digitalnih živcev ali poškodb živcev do III in V. V prsti.

Prečni intermetakarpalni ligamenti so razrezani na vsaki strani, tako da ostane zadostna dolžina, da se lahko oba ligamenta povežeta po četrti presaditvi prsta. Ekstenzorska tetiva četrtega prsta je presečena na ravni baze četrtega metakarpalnega in mobilizirana distalno od dna proksimalne falange. Metakarpalna kost je osvobojena medkostnih mišic, ki so nanjo pritrjene, kite kratkih mišic do IV prsta pa so prekrižane distalno. Nato se izvede osteotomija IV metakarpalne kosti na nivoju baze in se odstrani. Upogibne kite se mobilizirajo na sredino dlani, vsa preostala mehka tkiva, pritrjena na četrti prst, pa se prerežejo, da se le-ta pripravijo za prehod skozi podkožni tunel na dlani.

Prva metakarpalna kost je pripravljena za presaditev četrtega prsta in če je kratka ali odsotna, se sklepna površina poligonalne kosti odstrani v gobasto snov. Možno je narediti kanal v I metakarpalni ali v trapezni kosti za vstavitev kostnega zatiča pri fiksiranju presajenega prsta. Zarez se naredi vzdolž zadnjega dela prve metakarpalne kosti v proksimalni smeri, da se identificira in mobilizira panj tetive dolgega ekstenzorja prvega prsta. Odstranite brazgotine v predelu panja prvega prsta, tako da po presaditvi prsta pustite dobro prekrvljeno kožo, da prekrije slanico.

Pod kožo palmarne površine roke se oblikuje tunel za držanje IV prsta na panju žarka I. Prst previdno potegnemo skozi tunel. V novem položaju se prst zasuka za 100° vzdolž vzdolžne osi, da doseže zadovoljiv položaj z minimalno napetostjo nevrovaskularnih snopov. Odstranimo sklepno površino proksimalne falange IV prsta in modeliramo kost, da dobimo zahtevano dolžino prsta. Pritrditev se izvaja s Kirschnerjevimi žicami. Uporaba kostnega intramedularnega žeblja skozi mesto stika s kostjo ni potrebna.

Operacijo zaključimo s šivanjem ekstenzorske tetive četrtega prsta z distalnim panom dolgega iztegovalca prvega prsta. Šiv tetive izvajamo z zadostno napetostjo, dokler ne dosežemo popolnega iztega četrtega prsta v proksimalnem in distalnem medfalangealnem sklepu. Preostala tetiva kratke mišice abduktorice 1. prsta je na radialni strani povezana s preostalimi kitami medkostne mišice 4. prsta. Včasih je mogoče prišiti ostanek tetive adduktorske mišice na kite kratkih mišic na ulnarni strani presajenega prsta. Ker se odtok krvi izvaja predvsem skozi dorzalne vene, in ko se prst odstrani in preide skozi tunel, jih je treba prečkati, je pogosto treba obnoviti venski odtok s šivanjem žil presajenega prsta z venami. hrbtne roke v novem položaju. Nato se podvezica odstrani, da se nadzoruje oskrba s krvjo in hemostaza.

Šivanje donorske rane se izvede po obnovi prečnega intermetakarpalnega ligamenta III in V prsta.

V prvem meddigitalnem prostoru rano zašijemo, da ne pride do razcepa roke. Pri šivanju rane na dnu presajenega prsta bo morda potrebnih več Z-plastic, da se prepreči nastanek krožne tlačne brazgotine, ki moti oskrbo s krvjo presajenega prsta.

Imobilizacija se vzdržuje do združitve kosti, približno 6-8 tednov. Gibanje IV prsta se začne po 3-4 tednih, čeprav se s fiksacijo s ploščo lahko gibi začnejo prej.

Metoda dvostopenjske pollicizacije.

Temelji na metodi »prefabrikacije«, ki je sestavljena iz postopne mikrokirurške presaditve krvno oskrbovalnega kompleksa tkiv, vključno z žilnim snopom z okoliško fascijo, v predlagano območje darovalca, da se ustvarijo nove žilne povezave med tem žilnim snopom in prihodnji tkivni kompleks. Fascija, ki obdaja žilni snop, vsebuje veliko število majhnih žil, ki do 5-6. dne po presaditvi zrastejo v okoliška tkiva in tvorijo povezave z žilno mrežo prejemnega območja. Metoda "prefabrikacije" vam omogoča, da ustvarite nov žilni snop zahtevanega premera in dolžine.

Dvostopenjska policizacija je lahko indicirana ob prisotnosti poškodb roke, ki onemogočajo klasično policizacijo zaradi poškodbe površinskega arterijskega loka ali običajnih digitalnih arterij.

Tehnika delovanja. Prva faza je tvorba žilnega pedikula izbranega prsta darovalca. Priprava čopiča. Izrezane brazgotine na dlani. Vzdolž dlančne površine glavne falange prsta darovalca se naredi rez, ki je povezan z rezom na dlani. Nato se naredi majhen vzdolžni rez vzdolž zadnje strani glavne falange prsta darovalca. Previdno odluščite kožo vzdolž stranskih površin glavne falange prsta, da ustvarite ležišče za fascijo lopute. Nato se naredi zarez v projekciji bodočih posod prejemnika v območju "anatomske snuffbox". Prejemne žile so mobilizirane in pripravljene za anastomozo.

Tvorba fascijalnih loput. Radialni kožno-fascialni zavihek se uporablja z drugega uda, da poleg oblikovanja žilnega pedikula darovalca prsta nadomestimo okvaro na dlančni površini roke. Uporabite lahko katero koli fascialno loputo z aksialno vrsto oskrbe s krvjo. Podrobnosti operacije so znane. Dolžina žilnega pedikula lopute se v vsakem posameznem primeru določi z merjenjem od roba okvare ali dna prsta darovalca, če ni okvare, do prejemnih posod.

Oblikovanje žilnega pedikula prsta darovalca. Zavihek se namesti na dlan poškodovane roke tako, da se distalni fascialni del lopute prepelje pod kožo glavne falange darovalca prsta v predhodno oblikovanem tunelu, ovije okoli glavne falange in zašije nase v palmarni rez. Če je na roki kožna napaka, jo nadomesti kožni del lopute. Vaskularni pedikel lopute se pripelje na mesto prejemnih posod skozi dodaten rez, ki povezuje območje anastomoze in palmarno rano. Nato naložite anastomoze na arterijo in veno lopute in prejemne posode. Rano zašijemo in dreniramo. Imobilizacija se izvaja z mavčnim povojem 3 tedne.

Druga faza. Pravzaprav pollicizacija prsta-darovalca v položaju prvega prsta. Priprava panja. Odrežite brazgotine na koncu panja, ga osvežite za pripravo na osteosintezo, mobilizirajte kožo. Dodelite ekstenzorske kite prvega prsta, hrbtne vene.

Na palmarni površini se mobilizirajo digitalni živci in tetiva dolgega upogibalca prvega prsta.

Izolacija prsta darovalca na žilnem pedikulu. Sprva se na površini dlani, pred namestitvijo podveze, opazi potek žilnega pedikula vzdolž pulsacije. Kožni rez se naredi na dnu prsta darovalca s trikotnimi loputami, izrezanimi na hrbtni in dlančni površini. Podkožne žile so izolirane na zadnji površini prsta, po označevanju pa se prekrižajo. Prečkajte ekstenzorsko tetivo prsta. Od vrha trikotnega zavihka vzdolž označenega žilnega pedikula se naredi rez vzdolž palmarne površine. Previdno razporedite dejansko digitalne živce. Disartikulacijo prsta v metakarpofalangealnem sklepu izvedemo tako, da seciramo sklepno kapsulo in prečkamo kite kratkih mišic. Prst dvignemo na nov žilni pedikel tako, da ga previdno ločimo v smeri panja prvega prsta.

Izbira žilnega pedikula se nadaljuje, dokler ni dodeljena dovolj dolžine, da se lahko vrti brez napetosti. Na tej stopnji se podvezica odstrani in nadzoruje oskrbo prsta s krvjo. Rez vzdolž palmarne površine panja 1. žarka je povezan z rezom na dlani v predelu izoliranega žilnega pedikula.

Vaskularni pedikel se razgrne in položi v rez.

Fiksacija prsta darovalca v položajujazprst. Izvede se resekcija sklepne površine baze glavne falange prsta darovalca. Prst zasukamo za 100-110° v smeri dlani, da se dlanna površina prsta darovalca postavi v nasprotje s preostalimi dolgimi prsti.

Osteosintezo izvajamo s Kirschnerjevimi žicami, pri čemer poskušamo ne omejevati gibanja v medfalangealnih sklepih presajenega prsta. Obnovijo se tetive ekstenzorja in upogibalca, epinevralno pa se zašijejo sami digitalni živci. Če so pod mikroskopom znaki venske insuficience, se anastomoze nanesejo na 1-2 veni prsta darovalca in vene hrbtne površine panja prvega prsta.

Na zadnji površini panja se naredi kožni rez za polaganje trikotnega zavihka, da se izognemo krožni kompresijski brazgotini.

Rano zašijemo in dreniramo. Imobilizacija se izvaja z mavčnim dolgim povojem, dokler ne pride do utrjevanja.

Ta razdelek obravnava vsak prst po vrsti in analizira dejavnike, kot so dolžina, širina, znaki in falange vsakega prsta posebej. Vsak prst je povezan z določenim planetom, od katerih je vsak povezan s klasično mitologijo. Vsak prst je videti kot izraz druge strani človeškega značaja. Falange so dolžina prstov med sklepi. Vsak prst ima tri falange: glavno, srednjo in začetno. Vsaka falanga je povezana s posebnim astrološkim simbolom in razkriva določene osebnostne lastnosti.

Prvi ali kazalec prst. V starorimskem panteonu je bil Jupiter vrhovno božanstvo in vladar sveta – enakovreden starogrškemu bogu Zevsu. V celoti v skladu s tem je prst, ki nosi ime tega boga, povezan z egom, vodstvenimi sposobnostmi, ambicijami in statusom v svetu.

Drugi ali srednji prst. Saturn velja za očeta Jupitra in ustreza starogrškemu bogu Kronosu, bogu časa. Saturnov prst je povezan z modrostjo, občutkom odgovornosti in splošnim odnosom v življenju, na primer, ali je človek srečen ali ne.

Tretji ali prstanec. Apolon, bog sonca in mladosti v starorimski mitologiji; v stari Grčiji je ustrezal božanstvu z istim imenom. Ker je bog Apolon povezan z glasbo in poezijo, Apolonov prst odraža človekovo ustvarjalnost in občutek za dobro počutje.

Četrti prst ali mezinec. Merkur, grški bog Hermes, glasnik bogov, in ta prst je prst spolnega odnosa; izraža, kako jasen je človek, torej ali je res tako pošten, kot o tem govori.

Opredelitev falang

Dolžina. Za določitev falange palmist upošteva dejavnike, kot so njena dolžina v primerjavi z drugimi falangami in skupna dolžina. Na splošno dolžina falange odraža, kako samoizrazna je oseba na določenem območju. Pomanjkanje dolžine kaže na pomanjkanje inteligence.

Premer. Pomembna je tudi širina. Širina falange kaže, kako izkušena in praktična je oseba na določenem območju. Širši kot je prst, bolj aktivno oseba uporablja posebnosti, ki jih vodi ta falanga.

oznake

To so navpične črte. Praviloma so to dobri znaki, saj usmerjajo energijo falange, preveliko število žlebov pa lahko pomeni stres.

črtami so vodoravne črte čez falango, ki imajo nasproten učinek od žlebov: verjame se, da blokirajo energijo, ki jo sprosti falanga.

23475 0

Od falang je najpogosteje poškodovan žebelj, nato proksimalni in srednji, pogosteje brez premika fragmentov. Pri robnih zlomih se imobilizacija z mavčno opornico nadaljuje 1-1 1/2 tedna, pri zlomih nohtne falange noht deluje kot opornica.

Repozicija fragmentov se izvaja z vleko vzdolž osi prsta, hkrati pa mu daje funkcionalno ugoden položaj. Imobilizacijo izvedemo z dvema mavčnima opornicama (palmarno in hrbtno) od konice prsta do zgornje tretjine podlakti (slika 1). Pri intraartikularnih zlomih so potrebna krajša obdobja (do 2 tedna), pri periartikularnih zlomih - do 3 tedne, pri zlomih diafize - do 4-5 tednov. Zlomi proksimalne falange se celijo hitreje kot zlomi srednje falange.

riž. eno. Terapevtska imobilizacija pri zlomih falang prstov: a - mavčna opornica; b - avtobus Boehler; c - zadnja modelirana pnevmatika

Rehabilitacija - 1-3 tedne.

Kirurško zdravljenje indicirano za zlome metakarpalnih kosti in falang s težnjo k sekundarnemu premikanju. Odlomke primerjamo in fiksiramo z iglami perkutano (slika 2). Imobilizacija se izvaja z mavcem vzdolž površine dlani 4 tedne. Iglice odstranimo po 3-4 tednih. Pri intraartikularnih in periartikularnih zlomih falang s premikom fragmentov se uporablja distrakcijski aparat.

riž. 2. Transosalna fiksacija z zatiči zlomov in zlomov-dislokacij falang prstov: a — z zatiči (možnosti); b - zunanji distrakcijski aparat

Poškodbe ligamentov prstov

Vzroki. Poškodbe stranskih vezi nastanejo kot posledica ostrega odstopanja prsta na ravni sklepa (udarec, padec, "odlom"). Pogosteje so ligamenti delno raztrgani, popolna ruptura vodi v nestabilnost sklepa. Poškodujejo se predvsem ligamenti proksimalnih interfalangealnih sklepov in I metakarpofalangealnega.

znaki: bolečina in otekanje v predelu sklepov, omejevanje gibov, bočna gibljivost. Diagnozo razjasnimo s točkovno palpacijo s trebušno sondo ali koncem vžigalice. Da bi izključili ločitev kostnega fragmenta, je treba narediti radiografijo v dveh projekcijah. Pri pretrganju ulnarnega lateralnega ligamenta metakarpofalangealnega sklepa prvega prsta je lahko oteklina rahlo. Zanj je značilna bolečina, ko je prst ugrabljen na radialno stran, zmanjšanje moči oprijema. Poškodba ligamenta je lahko končana ali pa se odlepi od mesta pritrditve na proksimalno falango.

Zdravljenje. Lokalno hlajenje, imobilizacija prsta v upognjenem položaju na valju iz bombažne gaze. Nalaganje modelirane mavčne opornice vzdolž dlančne površine prsta do srednje tretjine podlakti. Fleksija v sklepu do kota 150°. Dodelite UHF terapijo kot dekongestiv.

Obdobje imobilizacije je 10-14 dni, nato - lahki toplotni postopki in vadbena terapija.

Imobilizacija prvega prsta se izvaja v položaju rahle fleksije in ulnarne addukcije, za 3-4 tedne. S pojavom popolne rupture ligamenta ali njegove ločitve je indicirano zgodnje kirurško zdravljenje (šiv, plastika) v specializirani zdravstveni ustanovi. Po operaciji - imobilizacija z mavčno opornico tudi 3-4 tedne. Rehabilitacija - 2-3 tedne.

Delovna sposobnost se povrne po 1-1 1/2 meseca.

Poškodba ekstenzorskih kit prstov

Značilnosti anatomije so predstavljene na sl. 3.

riž. 3. Shema strukture dorzalne aponeuroze: a - tetiva skupnega ekstenzorja; b - tetiva medkostnih mišic; c - tetiva črvastih mišic; g - spiralna vlakna; e - retinakularni ligamenti; e - trikotni ligamenti; g - osrednji trak; h - stranski trakovi; in - del aponeuroze do dna proksimalne falange; j - medialni trakovi kit medkostnih in črvastih mišic; l - srednji del aponeuroze; m - stranski trakovi kit medkostnih in črvastih mišic; n - stranski deli aponeuroze; o - končni del tetivno-aponeurotičnega raztezanja; n - prečni intermetakarpalni ligamenti; p - prečni del retikularnega ligamenta

Poškodbe ekstenzorskih tetiv prstov in roke predstavljajo 0,6-0,8 % vseh nedavnih poškodb. Od 9 do 11,5 % bolnikov je hospitaliziranih. Odprte poškodbe predstavljajo 80,7 %, zaprte - 19,3 %.

Vzroki za odprte poškodbe tetiv ekstenzorja:

vrezane rane (54,4%);
modrice (23%);
raztrganine (19,5%);
strelne rane in toplotne poškodbe (5 %).

Vzroki zaprtih poškodb ekstenzorskih tetiv:

travmatično - kot posledica posrednega mehanizma poškodbe;
spontani - nastanejo kot posledica degenerativno-distrofičnih sprememb v tetivah in nenavadne obremenitve prstov.

Podkožno rupturo tetive dolgega ekstenzorja prvega prsta je leta 1891 opisal Sander pod imenom "bobnarska paraliza". Pri vojaških bobnarjih se ob dolgotrajni obremenitvi roke v položaju dorzalne fleksije razvije kronični tendovaginitis, ki povzroči degeneracijo tetive in posledično njeno spontano rupturo. Drug vzrok za podkožno rupturo tetive dolgega ekstenzorja prvega prsta je mikrotravmatizacija po zlomu polmera na tipičnem mestu.

Diagnostika sveže odprte poškodbe tetiv ekstenzorja niso posebej težke. Lokalizacija ran na zadnji površini prstov in rok mora opozoriti zdravnika, ki bo posebno pozornost namenil študiju motorične funkcije. Poškodbe ekstenzorskih tetiv, odvisno od območja poškodbe, spremljajo značilne disfunkcije (slika 4).

riž. 4.

1. cona - cona distalnega medfalangealnega sklepa do zgornje tretjine srednje falange - izguba funkcije raztezanja distalne falange prsta.

Zdravljenje operativni - šivanje tetive ekstenzorja. Če je tetiva ekstenzorja poškodovana na ravni njene pritrditve na distalno falango, se uporabi transosalni šiv. Po operaciji se distalna falanga 5 tednov fiksira v ekstenzivnem položaju z zatičem, ki ga peljemo skozi distalni interfalangealni sklep.

2. cona - območje baze srednje falange, proksimalni interfalangealni sklep in glavna falanga - izguba funkcije razširitve srednje falange prstov II-V. Ko je centralni ekstenzorski snop poškodovan, se njegovi stranski snopi premaknejo na palmarno stran in začnejo upogibati distalno falango, srednja falanga prevzame položaj upogiba, distalna pa ekstenzija.

Zdravljenje operativno - šivanje osrednjega snopa ekstenzorske tetive, obnavljanje povezave stranskih snopov s centralnim. Če so poškodovani vsi trije snopi ekstenzorskega aparata, se namesti primarni šiv z ločeno obnovo vsakega snopa.

Po operaciji - imobilizacija 4 tedne. Po šivanju tetive in imobilizaciji za čas fuzije se razvije ekstenzorna kontraktura sklepov, ki zahteva dolgotrajno redilacijo.

3. cona - cona metakarpofalangealnih sklepov in metakarpusa - izguba funkcije razširitve glavne falange (slika 5).

riž. 5.

Zdravljenje operativni - šivanje ekstenzorske tetive, imobilizacija z mavčno opornico od konic prstov do srednje tretjine podlakti 4-5 tednov.

4. cona - cona od zapestnega sklepa do prehoda kit v mišice na podlakti - izguba funkcije iztegovanja prstov in roke.

Zdravljenje operativni. Pri reviziji rane za mobilizacijo tetiv ekstenzorja v bližini zapestnega sklepa je treba razrezati hrbtni ligament zapestja in poškodovane vlaknaste kanale kit. Vsaka tetiva je zašita posebej. Dorzalni karpalni ligament se popravi s podaljšanjem. Vlaknasti kanali se ne obnovijo. Imobilizacija se izvaja z mavčno opornico 4 tedne.

Diagnoza, klinična slika in zdravljenje svežih zaprtih poškodb ekstenzorskih tetiv prstov. Podkožna (zaprta) poškodba ekstenzorskih tetiv prstov je opažena pri tipičnih lokalizacijah - dolgi ekstenzor prvega prsta na ravni tretjega fibroznega kanala zapestja; trifalangealni prsti - na ravni distalnih in proksimalnih medfalangealnih sklepov.

S svežo podkožno rupturo tetive dolgega iztegovalca prvega prsta na nivoju karpalnega sklepa se izgubi funkcija raztezanja distalne falange, omejena je ekstenzija v metakarpofalangealnih in metakarpalnih sklepih. Funkcija stabilizacije teh sklepov je izgubljena: prst se povesi in izgubi funkcijo oprijema.

Zdravljenje operativni. Najučinkovitejša metoda je transpozicija tetive lastnega ekstenzorja II prsta na ekstenzor I.

Sveže podkožne rupture ekstenzorskih tetiv II-V prstov na ravni distalne falange z odmikom kostnega fragmenta in na ravni distalnega interfalangealnega sklepa spremlja izguba funkcije razširitve nohtne falange . Zaradi vleka tetive globokega upogibalca je nohtna falanga v položaju prisilne fleksije.

Zdravljenje svežih podkožnih ruptur ekstenzorskih tetiv II-V prstov je konzervativno. Za zaprto fuzijo tetive se distalna falanga fiksira v ekstenziji ali hiperekstenzi z različnimi opornicami za 5 tednov. ali se fiksacija izvede s Kirschnerjevo žico skozi distalni interfalangealni sklep.

Pri svežih podkožnih avulzijah tetiv ekstenzorja s kostnim fragmentom s pomembno diastazo je indicirano kirurško zdravljenje.

Svežo podkožno rupturo osrednjega dela ekstenzorskega aparata na ravni proksimalnega interfalangealnega sklepa spremlja omejena razširitev srednje falange, zmeren edem. Pri pravilni diagnozi v svežih primerih je prst fiksiran v položaju izteka srednje falange in zmerne fleksije distalnega. V tem položaju prsta so črvete in medkostne mišice najbolj sproščene, stranski snopi pa so pomaknjeni proti osrednjemu snopu ekstenzorskega aparata. Imobilizacija traja 5 tednov. (slika 6).

riž. 6.

Kronična poškodba ekstenzorskih tetiv prstov. Različne sekundarne deformacije roke pri kroničnih poškodbah ekstenzorskih kit so posledica kršitve kompleksne biomehanike fleksorno-ekstenzorskega aparata prstov.

Poškodba v 1. coni se kaže v dveh vrstah deformacije prstov.

1. S popolno poškodbo tetive ekstenzorja na ravni distalnega medfalangealnega sklepa se izgubi funkcija raztezanja distalne falange. Pod vplivom napetosti v tetivi globokega upogibalca nastane vztrajna upogibna kontraktura distalne falange. Ta deformacija se imenuje "prst-kladivo". Podobna deformacija se pojavi, ko se ekstenzorska tetiva odtrga z drobcem distalne falange.

2. Če je tetiva ekstenzorja poškodovana na nivoju srednje falange proksimalno od distalnega medfalangealnega sklepa, se stranski snopi, ki izgubijo stik s srednjo falango, razhajajo in premaknejo v smeri dlani. Hkrati se izgubi aktivna razširitev distalne falange, zavzame položaj upogiba. V zvezi s kršitvijo pritrdilne točke stranskih snopov sčasoma začne prevladovati funkcija osrednjega snopa, ki razteza srednjo falango. Slednji zavzame položaj hiperekstenzije. Ta deformacija se imenuje "labodji vrat".

Zdravljenje kronične poškodbe tetiv ekstenzorja v 1. coni je kirurško. Najpomembnejši pogoj je popolna obnova pasivnih gibov v sklepu.

Najpogostejša operacija je tvorba podvojitve brazgotine z disekcijo ali brez nje ter fiksacija distalnega medfalangealnega sklepa z zatičem. Po odstranitvi igle po 5 tednih. po operaciji se izvede potek rehabilitacijskega zdravljenja. Pri kroničnih poškodbah in vztrajni fleksijski kontrakturi je možna artrodeza distalnega interfalangealnega sklepa v funkcionalno ugodnem položaju.

Kronično poškodbo tetivno-aponevrotskega zvina v 2. coni na ravni proksimalnega interfalangealnega sklepa spremljata dve glavni vrsti deformacije.

1. Če je osrednji snop tetive ekstenzorja poškodovan, se funkcija iztegovanja srednje falange izgubi. Stranski snopi se pod napetostjo črvičastih mišic premaknejo v proksimalni in palmarni smeri, kar prispeva k upogibu srednje falange in razširitvi distalne falange prsta. V reži, ki nastane v aponevrozi ekstenzorja, se glava proksimalne falange premika kot gumb, ki poteka skozi zanko.

Pojavi se tipična upogibno-hiperekstenzijska deformacija, ki je dobila več imen: vrzel v obliki zanke, fenomen gumbne zanke, trojna kontraktura, Weinsteinova dvojna kontraktura.

2. Pri kronični poškodbi vseh treh snopov tetivnega ekstenzorskega aparata pride do upogibne nastavitve srednje falange. Prekomerno raztezanje distalne falange ne pride zaradi poškodbe stranskih snopov.

Zdravljenje kronične poškodbe ekstenzorskega tetivnega aparata na nivoju proksimalnega interfalangealnega sklepa je kirurško. V predoperativnem obdobju se za odpravo kontraktur in obnovitev volumna pasivnih gibov izvede potek rehabilitacijskega zdravljenja.

Operacija Weinstein: po mobilizaciji stranskih snopov tetivno-aponeurotičnega raztezanja jih združimo in zašijemo od strani do strani preko proksimalnega interfalangealnega sklepa. V tem primeru pride do pretirane napetosti stranskih snopov, kar lahko privede do omejene fleksije prstov (slika 7).

riž. 7.

Pri kroničnih poškodbah tetiv ekstenzorja z disfunkcijo prstov je indicirano kirurško zdravljenje. Izbira metode kirurškega zdravljenja je odvisna od stanja kože, prisotnosti brazgotin, deformacij in kontraktur. Ena od pogostih metod je nastanek podvajanja brazgotine.

V pooperativnem obdobju imobilizacija traja 4-5 tednov, nato se izvede potek rehabilitacijskega zdravljenja - aplikacije ozocerita, elektroforeza lidaze, masaža, vadbena terapija na prstih in roki.

Traumatologija in ortopedija. N. V. Kornilov

Človeška roka oziroma distalni del zgornjega uda ima poseben pomen. S pomočjo rok in fine motorike, gibov vseh prstov ljudje spoznavajo svet in komunicirajo z njim. Roka in prsti so glavna orodja pri vsakem delu. Zmanjšanje njihove funkcionalnosti v mnogih pogledih vodi do zmanjšanja delovne sposobnosti, do omejevanja človekovih sposobnosti.

Sklepi in kosti rok

Anatomijo človeške roke odlikuje prisotnost majhnih kosti, ki se sklepajo s sklepi različnih vrst. Obstajajo trije sestavni deli roke: zapestje, metakarpalni del, falange prstov. Zapestje preprosto imenujemo zapestni sklep, z anatomskega vidika pa je to proksimalni del roke. Sestavljen je iz 8 kosti, razporejenih v dve vrsti.

Prvo proksimalno vrsto sestavljajo tri kosti, ki so povezane s fiksnimi sklepi. Z bočne zunanje strani ji meji pisna kost, ki jo je človek podedoval od daljnih prednikov in služi za krepitev mišične moči (ena od sezamoidnih kosti). Kostna površina prve vrste, obrnjena proti kostem podlakti, tvori enotno sklepno površino za povezavo s polmerom.

Kosti rok

Drugo vrsto kosti predstavljajo štiri kosti, ki so distalno povezane s metakarpusom. Karpalni del je oblikovan kot čoln, kjer je dlanna površina njen konkavni del. Prostor med kostmi je napolnjen s sklepnim hrustancem, vezivnim tkivom, živci in krvnimi žilami. Premiki v samem zapestju in premikanje njegovih kosti med seboj so skoraj nemogoči. Toda zaradi prisotnosti sklepa med karpalnim delom in polmerom lahko oseba vrti krtačo, jo prinese in odnese.

Metakarpalni del je sestavljen iz petih cevastih kosti. Njihov proksimalni del je s fiksnimi sklepi povezan z zapestjem, distalni del pa s proksimalnimi falangami prstov s premičnimi sklepi. Metakarpofalangealni sklepi so kroglasti sklepi. Omogočajo upogibanje in raztezanje ter rotacijske gibe.

Sklep palca je sedlast in zagotavlja le izteg in upogibanje. Vsak prst je predstavljen s tremi falangami, ki so povezane s premičnimi blokirnimi sklepi. Izvajajo upogibanje in iztegovanje prstov. Vsi sklepi roke imajo močne sklepne kapsule. Včasih lahko kapsula združuje 2-3 sklepe. Za krepitev kostno-zglobnega okvirja je ligamentni aparat.

Ligamenti roke

Sklepe človeške roke drži in ščiti cel kompleks ligamentov. Imajo povečano elastičnost in hkrati moč zaradi zelo gostih vezivnih vlaken. Njihova funkcija je zagotoviti gibanje v sklepih, ki ne presegajo fiziološke norme, da jih zaščitijo pred poškodbami. V primerih povečanega fizičnega napora (padanje, dvigovanje uteži) se lahko ligamenti roke še vedno raztegnejo, primeri rupture so zelo redki.

Ligamentni aparat roke predstavljajo številni ligamenti: interartikularni, hrbtni, palmarni, kolateralni. Dlančni del roke je prekrit z retinakulumom fleksorja. Tvori en sam kanal, v katerem prehajajo kite mišice upogibalke prstov. Dlančni ligamenti gredo v različne smeri, ustvarjajo debelo vlaknato plast, hrbtnih vezi je manj.

Metkarpofalangealni in medfalangealni sklepi so okrepljeni s stranskimi kolateralnimi ligamenti, imajo pa tudi dodatne na dlančni površini. Retinakulum fleksorja na dlani in retinakulum ekstenzorja na hrbtni strani sodelujeta pri ustvarjanju vlaknastih ovojnic za te mišice. Zahvaljujoč njim in sinovialnim prostorom so kite zaščitene pred zunanjimi vplivi.

Mišice rok

Pri preučevanju anatomije človeške roke ne moremo biti pozorni na popolnost naprave njegovega mišičnega aparata. Vsi najmanjši in najbolj natančni gibi prstov bi bili nemogoči brez usklajenega dela vseh zapestnih mišic. Vsi se nahajajo samo na dlani, na zadnji strani je ekstenzorska tetiva. Po lokaciji lahko mišice roke razdelimo v tri skupine: mišice palca, srednje skupine in malega prsta.

Srednjo skupino predstavljajo medkostne mišice, ki povezujejo kosti metakarpalnega dela, in vermiformne, ki so pritrjene na falange. Medkostne mišice pripeljejo in razširijo prste, črvaste pa jih upogibajo v metakarpofalangealnih sklepih. Mišična skupina palca sestavlja tako imenovani tenar, dvig palca. Upognejo in odvijejo, odvzamejo in vodijo.

Hipotenar ali dvig malega prsta (mezinec) se nahaja na drugi strani dlani. Mišična skupina malega prsta ji nasprotuje, abducira in aduktira, upogiba in upogiba. Gibanje roke v zapestnem sklepu zagotavljajo mišice, ki se nahajajo na podlakti, zaradi pritrditve njihovih kit na kosti roke.

Oskrba s krvjo in inervacija roke

Kosti in sklepi, mišice in vezi roke so dobesedno prežeti s krvnimi žilami. Krvna oskrba je zelo dobro razvita, kar zagotavlja visoko diferenciacijo gibov in hitro regeneracijo tkiva. Dve arteriji, ulnarna in radialna, prihajata iz podlakti v roko in se po posebnih kanalih skozi zapestni sklep znajdeta med mišicami in kostmi roke. Tu se med njima oblikuje anastomoza (povezava) v obliki globokega in površinskega loka.

Manjše arterije se od lokov odmikajo do prstov, vsak prst se s krvjo oskrbuje s štirimi žilami. Te arterije se tudi povezujejo med seboj in tvorijo mrežo. Takšna razvejana vrsta žil pomaga pri poškodbah, ko je prekrvavitev prstov rahlo prizadeta, ko je prizadeta katera koli veja.

Ulnarni, radialni in srednji živci, ki potekajo skozi vse elemente roke, se končajo na konicah prstov z velikim številom receptorjev. Njihova funkcija je zagotavljanje otipne, temperaturne in bolečinske občutljivosti.

Usklajeno in harmonično delo roke je možno le, če je ohranjena funkcionalnost vseh njenih komponent. Zdrava roka je potrebna za polno življenje osebe, ohranjanje njegove delovne sposobnosti.

Na podlagi analize 2147 primerov zaprtih zlomov E. V. Usoltseva ugotovili, da se multipli pojavi v 29,3 % primerov. Zlomi prstov leve roke so pogostejši kot na desni. Poškodbe kazalca predstavljajo 30 % in so najpogostejše. Sledijo srednji prst (22,9 %), nato palec (19,1 %), mezinec (18,3 %) in na koncu prstanec (13,7 %).

Pogostost zlomov terminalne falange 47 %, glavni - 31,2 %, sekundarni - 8,6 %, pogostnost metakarpalnih zlomov pa 13,2 %. Vrste zlomov kosti roke so prikazane na sliki.

Pravila zdravljenje zlomov kosti roke enako kot pri drugih zlomih, to je redukcija, imobilizacija in funkcionalna terapija. Fina struktura roke zelo neugodno reagira na spremembe, povezane s poškodbami in imobilizacijo, pa tudi na preostale deformacije kosti. Skrajšanje, zvijanje, premik, ki ostane po združitvi zlomov, ne krši le funkcije poškodovanega prsta, temveč celotne roke kot celote.

Pri repozicije in imobilizacija roke treba je upoštevati, da se glede na os roke premika le srednji prst, preostali prsti pa so, ko so upognjeni, usmerjeni proti navikularni kosti.

Nujno sprejeti upoštevajte, da je sposobnost regeneracije kosti roke različna in je odvisna od lokacije zloma. Gobaste epifize se zlijejo hitreje (3–5 tednov) kot slabo vaskularizirane kortikalne diafize (10–14 tednov). Mobergov diagram prikazuje obdobja imobilizacije, ki so potrebna za fuzijo fragmentov (posebej presenetljiva je dolgotrajnost zlitja diafize II falange.

S podaljšanim imobilizacija nujen pogoj je fiksacija uda v funkcionalno ugodnem položaju in ustvarjanje možnosti za premike nepoškodovanih delov roke. V nasprotnem primeru se funkcionalno stanje roke med zdravljenjem poslabša.

Zlomi terminalnih falang običajno zdravijo brez zapletov. Če pride do zloma mesta (ralangi, na katerem se nahaja noht, potem je treba za imobilizacijo na dlanno površino dveh distalnih falang namestiti aluminijasto ali mavčno opornico. Te zlome pogosto spremlja subungualni hematom, ki je izjemno boleča in se zlahka gnoji.Zato je treba hematom odstraniti z vrtanjem nohta ali dvigovanjem majhnega predela.Trepanacijo je treba izvajati v aseptičnih pogojih.

postopek nohtov, praviloma je podvržen zlomom zaradi odprtih poškodb. On skupaj z nohtom in delom pulpe prsta se izpahne proti dlani. Repozicija kosti, nohta in prstne pulpe se izvaja hkrati. Noht je pritrjen z enim ali dvema šivom - to je najboljša opornica za zlomljeno falango.

razcepljena zlomi telesa in baze terminalne falange so pogosto fiksirane s tanko kostno Kirschnerjevo žico, brez opornice, saj je le tako zagotovljena zadostna fiksacija zlomljene kosti in najkrajša imobilizacijska doba.

Z rotacijskim premikom linije nohtnih plošč niso vzporedne v primerjavi z nohtnimi ploščami prstov nepoškodovane roke.

Na srednji in osnovni falange razlikujejo: razpoke, epifizioliza in popolni zlomi.

Lokalizacija zloma lahko je:
a) na glavi
b) na diafizi in
c) na podlagi.

Aluminijasta opornica (1), ki se uporablja pri zdravljenju zlomov proksimalne falange po konzervativni metodi po Iselenu, je opornica predhodno modelirana po ustreznem prstu zdrave roke.
Vrh upogiba opornice naj ustreza mestu zloma (2), saj se repozicija izvede, ko je prst pritrjen na opornico. Glavni sklep je upognjen do 120°, srednji sklep - do 90°.
Os končne falange mora potekati vzporedno s metakarpalno

a) Zlomi glave so lahko v obliki prečnega "Y" ali "V". Intraartikularni zlom enega ali obeh kondilov običajno posnema izpah. V primeru večkratnih zlomov bo morda potrebna resekcija z naknadno artroplastiko.

b) Linija zloma diafize je lahko prečna, poševna, podolgovata in večkratna. Pri zlomu srednje falange se zaradi premika odlomkov oblikuje kot, ki je odprt zadaj in zelo redko v dlančno stran (v primeru lokalizacije črte zloma proksimalno od pritrditve tetiva površinskega upogibalca). Z zlomom glavne falange nastane kot, ki je odprt tudi zadaj, saj je dorzalna aponevroza zaradi delovanja skupnega ekstenzorja prstov vermiformne in medkostne mišice napeta.
Repozicija diafiznih zlomov ni težavna, vendar obdržati fragmente v reduciranem položaju ni enostavno, še posebej ob prisotnosti prečnih zlomov.

v) Zlomi dna srednje in glavne falange ima lahko prečno obliko "Y" ali "V" ali je lahko nazobčan.
Pri zdravljenje zlomov srednjih in glavnih falang ne smemo pozabiti, da zadovoljive fiksacije prstov ni mogoče izvesti brez imobilizacije zapestnega sklepa. Za to se na roko, vključno z radiokarpalnim sklepom, nanese mavčna rokavica brez prstov, ki zagotavlja funkcionalno ugoden položaj. Za zlomljen prst ali prste je na mavčno rokavico distalno od glavne falange pritrjena volarna ukrivljena žična opornica. Po repoziciji prst pritrdimo na opornico z lepilnim obližem. Če to ne zadostuje, se morate zateči k oprijemu z lepljivim ometom.

oprijem ne sme trajati več kot tri tedne. Po odstranitvi se namesti le zaščitna opornica, ki preprečuje premik fragmentov. Pri Bunnellovi metodi se uporablja čezkostna vleka, po Mobergu pa transkostna. Menimo, da sta ti dve metodi napačni. Oprijem z gumico je težko regulirati, včasih je pretirano močan, v drugih primerih pa zlahka oslabi. Ta metoda zahteva stalen nadzor nad rentgenskimi žarki. Metoda je nevarna zaradi možnosti okužbe in nekroze kože. Trakcija, ki se izvaja na prst med trakcijskim zdravljenjem, ne služi za repozicijo fragmentov, temveč le za fiksiranje ročno zmanjšanih kosti.

a - diagram premika fragmentov, ki se pojavijo pri zlomih srednje falange
b - diagram premika fragmentov, ki se pojavijo pri zlomih glavne falange
c - premik fragmentov pod kotom v srednji tretjini glavne falange kazalca, ki je posledica nezadostno dolge imobilizacije. Odlomki tvorijo kot 45°, odprti zadaj. Deset tednov star zlom, vendar blaga tvorba kalusa
d - zlom glavne falange, fragmenti zraščeni pod kotom, odprtim zadaj, zaradi nezadostne imobilizacije. Izdelano: osteotomija in intraossealna fiksacija s Kirschnerjevo žico, po kateri se poravna os glavne falange

Če fiksacija ne dosežemo z namestitvijo adhezivnega povoja ali vleko, potem se zatečemo k metodi trans- ali intraossealne fiksacije s Kirschnerjevimi žicami, v nobenem primeru pa se nam ne zdi sprejemljiva uporaba transpulpnega vleka. Transosalna fiksacija žice ima svoje prednosti tudi pri odprtih zlomih. Kombinirali smo ga z uvedbo antibiotikov, zaradi česar nikoli nismo opazili infekcijskih zapletov. Verden predlaga uporabo periozne fiksacije z zatičem. Po ročni repoziciji se med ekstenzorsko tetivo in kortikalno plast kosti vstavi tanka Kirschnerjeva žica, ki preprečuje premikanje fragmentov pod kotom ali vstran.

Po naših osebnih izkušnje, v prisotnosti prečnih zlomov taka "notranja" pnevmatika ne zadostuje, saj ne preprečuje rotacije distalnega fragmenta falange. Za imobilizacijo takšnih zlomov je treba uporabiti križno žico (I. Böhler, Strehl).