Obvezni diagnostični minimum za tuberkulozo. Osnovna načela diagnosticiranja tuberkuloze

Metode pregleda bolnikov s tuberkulozo

Diagnoza različnih kliničnih oblik tuberkuloze predstavlja velike težave zaradi podobnosti kliničnih in radioloških znakov patologij različnih etiologij (vnetnih, gnojnih, sistemskih bolezni). Pogosto se ne upoštevajo epidemiološki in socialni dejavniki (migranti, begunci, brezdomci), prisotnost sočasne patologije, pride do nepopolnega pregleda bolnika, slabe kakovosti rentgenskega pregleda in napačne interpretacije podatkov o tem. študija.

Obvezni klinični minimum vključuje: poglobljeno zbiranje anamneze, razjasnitev stikov s tuberkuloznimi bolniki, objektivni pregled bolnika, preiskave krvi in urina, rentgensko slikanje prsnega koša, tomografijo pljuč, mikroskopijo sputuma za prisotnost MBT, kulturo sputuma, urina za MBT, določanje občutljivosti na tuberkulin z vzorcem Mantoux z 2TE. Te metode omogočajo diagnosticiranje različnih kliničnih oblik tuberkuloze v tipičnih primerih.

V težkih primerih diagnoze tuberkuloze je potrebno opraviti bronhološki pregled, punkcijsko biopsijo, diagnostične operacije (mediastinoskopija, torakoskopija, odprta biopsija pljuč). Te študije omogočajo izvajanje citoloških, histoloških in bioloških študij za potrditev diagnoze, na voljo so v dobro opremljenih bolnišnicah.

Z zapletenim potekom bolezni in kombinirano poškodbo številnih telesnih sistemov je potrebno preučiti funkcijo dihanja in krvnega obtoka, delovanje jeter in drugih organov in sistemov.

Pri zbiranju anamneze se pojasnijo dejavniki, ki so prispevali k razvoju bolezni, posebna pozornost je namenjena ugotavljanju vira okužbe s tuberkulozo. Pomembno je ugotoviti prisotnost družinskega stika (oče, mati, sorodniki so bolni s tuberkulozo), stanovanja, delovnih ali občasnih stikov. V zadnjem desetletju se je povečala vloga dvojnih, trojnih tuberkuloznih stikov in žarišč smrti zaradi tuberkuloze, ki vodijo v razvoj določene bolezni pri otrocih, mladostnikih in mladostnikih.

Vir okužbe so lahko tudi tuberkulozne živali (govedo in drobnica). Uživanje surovega kravjega mleka in slabo predelanega mesa lahko vodi do bolezni predvsem zunajpljučne oblike tuberkuloze.

Pri diagnozi tuberkuloze je pomembna ugotovitev okužbe z MBT. Pri otrocih se razvoj kliničnih oblik primarne tuberkuloze pojavi predvsem v prvih mesecih (1–3–6 mesecev), manj pogosto v prvih 12–18 mesecih okužbe. Pri mladostnikih se bolezen razvije tako v prvih mesecih okužbe (primarne oblike tuberkuloze) kot 5 ali več let po okužbi z MBT (sekundarne oblike tuberkuloze). Pri odraslih se razvoj sekundarnih oblik tuberkuloze pojavi v ozadju različnih obdobij okužbe (10–20 let ali več).

Predispozicijski dejavniki za razvoj tuberkuloze so prisotnost bolezni dihal pri bolnikih (kronični bronhitis, pljučnica, bronhialna astma, pogoste akutne respiratorne virusne okužbe), diabetes mellitus, razjede želodca in dvanajstnika, nevropsihiatrične motnje in okužba s HIV. Poleg tega so pomembni tudi neugodni družbeni dejavniki: nizek materialni življenjski standard, alkoholizem, lakota in vojne.

Objektivni pregled

Pregled mladih bolnikov, mladostnikov, odraslih daje idejo o naravi telesnega razvoja in njegovi skladnosti s starostnimi normami. S pravočasno diagnozo tuberkuloze običajno ni očitnih motenj v telesnem razvoju bolnika zaradi zadovoljivih življenjskih pogojev. Pozno odkritje tuberkuloze spremlja astenija ali zaostanek v telesnem razvoju, zlasti pri otrocih in mladostnikih, zaradi simptomov zastrupitve.

Bolnikova koža je zmerno bleda s sivkasto barvo, pod očmi je modra. Pri razširjenih oblikah tuberkuloze se na koži obraza pogosto pojavi rdečica. Po samozdravljeni tuberkulozi perifernih bezgavk se na koži lahko določijo umaknjene zvezdaste brazgotine. Razvoj kliničnih oblik tuberkuloze primarnega obdobja v nekaterih primerih spremljajo paraspecifične reakcije: nodozni eritem, blefaritis, flektenularni keratokonjunktivitis, tuberkulidi, artralgija. To je značilno za aktivnost tuberkuloze. Prisotnost in velikost oznake cepljenja na rami po cepljenju z BCG ni odločilnega pomena pri diagnozi tuberkuloze in naravi njenega poteka. Brazgotina je le potrdilo o cepljenju z BCG.

Pri pregledu prsnega koša lahko opazimo izbočenje medrebrnih prostorov in njihovo razširitev, zaostajanje prsnega koša pri dihanju na strani lezije (eksudativni plevritis, zapletene oblike tuberkuloze dihalnih organov).

Z metodo palpacije je mogoče ugotoviti zmanjšanje turgurja tkiva, mišičnega tonusa, določiti število skupin in naravo perifernih bezgavk. Pri zdravih otrocih ni tipnih več kot 4–5 skupin perifernih bezgavk velikosti I–II; pri otrocih, okuženih z MBT in otrocih s tuberkulozo, od 6–7 do 9–12 skupin velikosti II–III in III– IV. To so elastično stisnjene, neboleče, okrogle ali ovalne bezgavke, ki niso spajkane s kožo.

Pri večini bolnikov z lokalno obliko tuberkuloze primarnega ali sekundarnega izvora je mogoče s palpacijo določiti vztrajno napetost in bolečino mišic ramenskega obroča na strani lezije (Sternbergov simptom).

Palpacija spinoznih procesov torakalnih in ledvenih vretenc pri določanju njihove bolečine zahteva rentgensko slikanje hrbtenice. Glasovno tresenje pri izgovarjanju besed "ena-dva-tri", "triintrideset", določeno s palpacijo, je oslabljeno z eksudativnim plevritisom, atelektazo, pnevmotoraksom, emfizemom in povečano z vnetnimi, infiltrativnimi procesi v pljučih.

Tolkala pljuč s pomembnimi lezijami (več kot 3 cm) določa skrajšanje tolkalnega zvoka, ki je lahko z infiltracijo pljučnega tkiva, atelektazo, izlivom v plevralno votlino. Za akutno miliarno tuberkulozo, emfizem, velike kaverne je značilen tolkalni zvok s škatlastim odtenkom. Pri eksudativnem plevritisu opazimo znatno skrajšanje tolkalnega zvoka.

Avskultacija pri omejenih oblikah tuberkuloze dihal običajno nima izrazitih simptomov. Z veliko poškodbo pljuč (infiltracija z razpadom, plevritis, kazeozna pljučnica, fibrozno-kavernozna tuberkuloza) se spremeni narava dihanja (oslabitev, bronhialno dihanje, suhi ali vlažni hropki). Pri poslušanju pacienta naj globlje diha, na koncu izdiha rahlo zakašlja in nato globoko vdihne. To vam omogoča, da slišite posamezne majhne ali srednje mehurčke hrope.

Aktivno tuberkulozo pri bolnikih vseh starosti lahko spremljajo spremembe v delovanju srčno-žilnega sistema (tahikardija, bradikardija, funkcionalni sistolični šum nad srčnim vrhom, znižanje ali zvišanje krvnega tlaka), endokrinega sistema (zmanjšanje ali zvišanje delovanje ščitnice, nadledvične žleze, trebušne slinavke), živčnega sistema (razdražljivost, apatija, motnje spanja, razdražljivost).

Ugotovljeno je bilo, da je povečanje delovanja ščitnice, nadledvične žleze ugoden znak, medtem ko zmanjšanje njihovega delovanja vodi do torpidnega, dolgotrajnega poteka bolezni.

Instrumentalne in laboratorijske preiskave

Metode rentgenske diagnostike zavzemajo vodilno mesto v celovitem pregledu bolnikov s patologijo dihalnih organov različnega izvora. Pri dešifriranju senčne slike na radiografiji se določi lokalizacija lezije, njene značilnosti in dinamika med postopkom zdravljenja.

Analiza direktne navadne radiografije prsnega koša se začne s tehničnimi značilnostmi: kontrastom, položajem bolnika, simetrijo pljučnih polj, položajem kupol diafragme. Rentgenski posnetek se naredi med vdihom bolnika. Če ni artefaktov, mora biti površina radiografije enakomerno matirana. Enake razdalje med osjo simetrije radiografije in sternoklavikularnimi sklepi kažejo na pravilno namestitev, lokacijo pacienta med sliko. Simetrična os poteka navpično skozi trnaste odrastke vretenc.

Pljučni vzorec tvorijo vaskularne sence, ki ležijo v ravnini radiografije in v ortogradni projekciji. Normalni pljučni vzorec ima obliko drevesastih linearnih senc, katerih širina se postopoma zmanjšuje od središča do obrobja in ni vidna več kot 2/3 pljučnega polja. Ta vzorec je vseskozi jasen. V simetričnih predelih pljučnih polj se določi enako število linearnih senc. Srednje veliki bronhi so lahko v obliki obročastih razsvetljenj, ki se nahajajo poleg žil. Premer lumna bronhusa običajno ustreza premeru posode v ortogradni projekciji. Z osiromašenim pljučnim vzorcem se plovila majhnega in srednjega kalibra ne zaznajo, poveča se preglednost pljučnih polj.

Korenine pljuč na radiografiji tvorijo sence velikih žil, velikih bronhijev. V strukturi korenine pljuč ločimo glavo, rep, telo korena in lumen vmesnega bronhusa. Glava (sotočje senc žil, ki gredo od zgornjega režnja do korena) se nahaja na ravni sprednjega segmenta II rebra na desni, na levi - 1,5 cm nižje. Rep je sotočje senc žil, ki prihajajo iz spodnjega in srednjega režnja na ravni sprednjega segmenta IV rebra. Telo - vaskularne sence, ki se nahajajo med glavo in repom pljučnega korena. Širina korena pljuč je 15–18 mm. Bronhi srednjega in spodnjega režnja so svetli trakovi med pljučno arterijo in senco srca.

Srednja senca na radiografiji je senca ovala, ki se nahaja poševno glede na simetrično os radiografije. Nastane iz sence srca in velikih žil.

Na desni rob mediane sence tvori desni atrij in ascendentni del aortnega loka, na levi - padajoči del aortnega loka, stožec pljučne arterije, uho levega atrija, levi prekat.

Zatemnitev na radiografiji je lahko posledica fizioloških in patoloških vzrokov. Patološke sence na rentgenskem posnetku se pojavijo zaradi povečanja gostote pljučnega parenhima (vnetje, tumor), motnje bronhialne prehodnosti, zadebelitve plevre ali kopičenja tekočine v plevralni votlini. Diseminacija v pljučnem tkivu je lahko posledica tuberkuloze, pljučnice, limfogranulomatoze, sarkoidoze, pnevmokonioze, metastaz malignih tumorjev. Lobarne in segmentne zatemnitve opazimo pri pljučnici, obstruktivnem pnevmonitisu in atelektazi zaradi endobronchialnih tumorjev, endogenih tujkov. Lahko jih povzročijo tudi oblike tuberkuloze primarnega obdobja (kompleks primarne tuberkuloze, tuberkuloza intratorakalnih bezgavk v zapletenem poteku).

Zaradi okvare v strukturi pljučnega tkiva lahko nastanejo razsvetljenja in votline. Če je osvetlitev vzdolž oboda omejena z robnim tesnilom pljučnega tkiva, potem to kaže na nastanek votline.

Obstajajo prave in lažne votline. Prave votline delimo na nastajajoče, sveže elastične in stare fibrozne, kar odraža trajanje bolezni in pravočasnost diagnoze.

Tomografska študija najpogosteje se uporablja pri preučevanju patoloških procesov v koreninah pljuč, mediastinuma, vrhovih pljuč. Ta metoda vam omogoča identifikacijo kariesnih votlin, žarišč, infiltratov, ki niso prikazani na radiografiji. Tomografska študija zagotavlja dodatne informacije o anatomskih strukturah pljučnega korena, zmožnosti diagnosticiranja povečanih bezgavk, ocene stanja lumena bronhijev, njihove deformacije, prepoznavanja stenoze in določanja kota razvejanja bronhijev.

V težkih primerih diagnoze tuberkuloze se lahko uporablja tudi računalniška tomografija, ki je predpisana za določene indikacije v tuberkuloznih ali pulmoloških centrih.

Bronhološkištudija se uporablja za pojasnitev diagnoze in korekcijo zdravljenja bolnikov v bolnišnicah za tuberkulozo. Bronhoskopija omogoča oceno stanja bronhijev, preučevanje njihove vsebine z bakteriološkimi, citološkimi, biokemičnimi in imunološkimi metodami. Pri bronhusni tuberkulozi je lahko infiltrativna, ulcerativna, fistulozna oblika. Pri zdravljenju lokalne oblike tuberkuloze, zapletene s tuberkulozo bronhijev, nastanejo brazgotine v steni bronhusa. Povzročajo deformacijo bronhialne stene, lahko motijo bronhialno prehodnost in povzročijo razvoj sekundarnih vnetnih sprememb. Obstajajo tri stopnje stenoze bronhusa: I stopnja - zoženje lumena bronhusa za 1/3; II stopnja - za 2/3; III stopnja - do velikosti ozke reže ali luknje. Bronhialno stenozo lahko pogosto povzroči stiskanje bronha od zunaj s povečanimi bezgavkami. Različne stopnje bronhialne stenoze lahko povzročijo razvoj emfizema ali atelektaze. Nespecifični endobronhitis običajno ne povzroča motenj bronhialne prehodnosti, pogosto ga opazimo pri otrocih s tuberkulozo v ozadju hiperergične Mantouxove reakcije z 2TE.

Diagnostični bronhoalveolarna lavaža (BAL)- izpiranje majhnih bronhijev in alveolov z izotonično raztopino natrijevega klorida za diagnostične namene. To je indicirano predvsem za bolnike z difuznimi pljučnimi lezijami različnega izvora: diseminirana tuberkuloza, sarkoidoza, hemosideroza, alveolitis, histiocitoza. Pri zdravem nekadilcu so v tekočini BAL alveolarni makrofagi prevladujoče celice in predstavljajo 92%, limfociti - 7, nevtrofilci - približno 1% in bronhoalveolarne epitelijske celice v majhni količini.

Pri bolnikih z neaktivnimi oblikami tuberkuloze je vsebnost celic v BAL praktično enaka kot pri zdravih osebah; z aktivno tuberkulozo je število nevtrofilcev 60% ali več; s sarkoidozo - limfociti 60-70, nevtrofilci - 15-20, raven alveolarnih makrofagov - do 40%. Pri otrocih s tuberkulozno zastrupitvijo se alveolarni makrofagi v BAL zmanjšajo na 60%, limfociti se povečajo na 20-30%.

Odločilni dejavnik pri postavitvi diagnoze tuberkuloze je odkrivanje MBT. Glavne metode za ugotavljanje MBT so bakterioskopija, kulturna (bakteriološka) metoda in biološki test na živalih (morski prašički). Bakteriološko preiskavo lahko opravimo z različnimi materiali: izpljunkom, izpiranjem bronhijev in želodca, cerebrospinalno tekočino, eksudati iz plevralne in trebušne votline, vsebino bezgavk, izcedek iz fistule, urin, bris žrela. Bakterioskopija se izvaja z barvanjem brisa po metodi Ziehl-Neelsen, odkriva mikobakterije z intenzivnim izločanjem bakterij (100-500 tisoč MBT v 1 ml). Najbolj občutljiva je bakteriološka metoda, ki zazna MBT pri vsebnosti 20–100 mikobakterij na 1 ml. Toda rast MBT na hranilnih medijih je počasna, pozitiven rezultat pa dobimo 1,5–2–2,5 meseca po setvi. Če po 2,5 mesecih ni rasti, se kultura šteje za negativno. Da bi pospešili kulturno študijo, je bil ustvarjen avtomatiziran kompleks VASTES, ki omogoča registracijo rasti mikobakterij in določanje njihove občutljivosti na kemoterapevtike na podlagi fluorescence.

biološka metoda- okužba morskih prašičkov z materialom bolnika (sputum, izpiranje bronhijev, želodca itd.) Je zelo občutljiva metoda, saj vam omogoča, da dobite pozitiven rezultat, če je v materialu en MBT (1–3 posamezniki). Trajanje študije je 2,5-3 mesece. 1 mesec po okužbi imajo morski prašički povečane bezgavke, pojavi se pozitiven test na tuberkulin. Žival po 3 mesecih zakoljemo in opravimo mikrobiološko, histološko preiskavo organov (pljuča, jetra, vranica).

Serološke raziskovalne metode krvni serum, eksudat, cerebrospinalna tekočina se uporabljajo za odkrivanje protiteles proti tuberkulozi, kar potrjuje specifičnost bolezni. Pri večini otrok in odraslih opazimo povečanje titra fosfatidnih protiteles (RNHA s fosfatidnim antigenom) v serumskih razredčinah 1: 8–1: 16 in več (1: 32, 1: 64, 1: 128 in več). (80%), bolniki z aktivnimi oblikami tuberkuloze. Pri neaktivni tuberkulozi (faza zbijanja, kalcifikacije) ima 15–20% pregledanih bolnikov protitelesa v RNHA s fosfatidnim antigenom, predvsem v titrih 1: 8–1: 32. Trenutno pri odraslih z aktivno tuberkulozo specifični protitelesa odkrijemo z encimsko imunskim testom (ELISA) v 80% primerov. Študija delovanja imunskega sistema pri bolnikih s tuberkulozo v večini primerov ni pokazala imunološke pomanjkljivosti kot vzroka bolezni. Nasprotno, razvoj kroničnega specifičnega procesa in možnost njegove ozdravitve, pri otrocih pa tudi možnost samoozdravitve, kažeta na zadostno raven imunskega sistema. To potrjuje tudi pozitiven Mantouxov test z 2TE, normalna koncentracija imunoglobulinov (Ig) razredov A, G, M ali zvišanje ravni IgM in IgA na začetku infiltracijske faze. Sprememba razmerja T- in B-limfocitov na začetku bolezni odraža razvoj patofizioloških reakcij telesa, opaženih pri številnih vnetnih procesih različnih etiologij. Ko se znaki aktivnosti tuberkuloze zmanjšajo, se raven T- in B-limfocitov v periferni krvi normalizira.

Hemogram pri otrocih s tuberkulozo ima različne vrednosti glede na starost, prisotnost stika, obliko in fazo bolezni. V periferni krvi je normalno ali zmerno povišano število levkocitov, nevtrofilcev, limfocitov, monocitov, eozinofilcev. Pri mladih bolnikih z razvojem generaliziranih oblik tuberkuloze lahko opazimo hipokromno anemijo, zmerno levkocitozo ali število levkocitov v mejah normale, premik števila levkocitov v levo, limfopenijo, nato pa jo nadomesti limfocitoza, ESR se poveča (25-45 mm / h ali več), manj pogosto - v mejah normale. Pri šolarjih s tuberkulozo so spremembe v hemogramu odsotne ali nepomembne. Pri odraslih z različnimi kliničnimi oblikami tuberkuloze so parametri hemograma različni in najbolj spremenjeni pri diseminirani, infiltrativni, fibrozno-kavernozni obliki, pa tudi pri kazeozni pljučnici in zapletenem poteku bolezni. Obstajajo hipokromna anemija, zmerna levkocitoza, premik levkocitne formule v levo, limfopenija, monocitoza, pospešena ESR (25-50 mm / h ali več).

AT urinski testi sprememb pogosto ni, vendar ima določeno število bolnikov zmerno hematurijo (posamični sveži eritrociti), zmerno proteinurijo. To je osnova za ponovno bakteriološko preiskavo urina za prisotnost MBT.

Analizo urina za MBT je treba dati vsem otrokom, okuženim z MBT, med "obratom" tuberkulinske reakcije, tudi z normalno splošno klinično analizo urina.

Biokemijske raziskave krvni serum - proteinogram, raven sialnih kislin, beta-lipoproteinov itd. - vam omogočajo potrditev aktivnosti okužbe s tuberkulozo, čeprav ti testi ne odražajo specifične narave vnetja.

V zapletenih diagnostičnih primerih v zadnjih letih je bila uporabljena sodobna učinkovita metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR), ki omogoča odkrivanje MBT v sputumu, plevralni, cerebrospinalni tekočini, urinu, krvnem serumu.

Uporaba te metode je na voljo le v velikih zdravstvenih centrih.

Odkrivanje tuberkuloze

Tuberkulinska diagnostika. Vrednotenje rezultatov pregleda bolnika s sumom na tuberkulozo zahteva rešitev naslednjih vprašanj: 1) ali je ta bolnik okužen z MBT? 2) Kdo je vir okužbe? 3) V katerem času okužbe je bila odkrita bolezen? Odgovori na ta vprašanja so najpomembnejši pri postavitvi diagnoze tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih. Ker so odrasli do 30. leta skoraj vsi okuženi z MBT, je narava občutljivosti na tuberkulin zanje manj pomembna.

Vodilna metoda za odkrivanje okužbe z MBT je tuberkulinska diagnostika, njegova redna uporaba pa omogoča pravočasno odkrivanje okužbe s tuberkulozo pri otroku ali mladostniku. Tuberkulinska diagnostika temelji na uporabi tuberkulina, ki ga je leta 1890 pridobil R. Koch. Tuberkulin je specifičen alergen, s katerim ugotavljamo preobčutljivost človeškega telesa na odpadne produkte MBT. Vključuje tuberkulinoproteine, polisaharide, lipidne frakcije in nukleinsko kislino. Aktivna sestavina je kompleks beljakovin in lipidov. V Rusiji je suhi prečiščeni tuberkulin leta 1939 pridobila M. A. Linnikova, od leta 1954 pa se je začela njegova množična proizvodnja. V Ruski federaciji obstajata dve obliki sproščanja tuberkulina.

1. Suhi prečiščeni tuberkulin, na voljo v ampulah, ki vsebujejo 50.000 enot (tuberkulinske enote). Uporablja se le v ustanovah za tuberkulozo.

2. Očiščen tuberkulin v standardni razredčini - za uporabo pripravljena raztopina tuberkulina, ki vsebuje 2TE v 0,1 ml (30 odmerkov v ampuli).

Masivna turbekulinska diagnostika se izvaja od 12. meseca do 18. leta starosti enkrat letno pri otrocih, cepljenih s cepivom BCG. Pri otrocih, ki niso bili cepljeni z BCG, se množična turbekulinska diagnostika izvaja od starosti 6 mesecev vsakih šest mesecev.

Glavni tuberkulinski test, ki se uporablja za množično diagnozo tuberkulina, je intradermalni Mantouxov test z 2TE. Rezultati se ocenjujejo v obdobju največjega razvoja reakcije - po 48-72 urah.Reakcija se šteje za negativno, če na mestu injiciranja tuberkulina ni papule in hiperemije (na meji zgornje in srednje tretjine tuberkulina). podlaket). Osebe, ki niso bile cepljene z BCG in niso okužene z MBT, se na tuberkulin ne odzivajo.

Tuberkulinski testi so klinični izraz pojava zapoznele preobčutljivosti, ki se razvije kot posledica preobčutljivosti človeškega ali živalskega telesa s polnim antigenom - virulentno ali oslabljeno virulenco MBT (okužba z MBT človeka ali goveda). vrste, imunizacija s cepivom BCG).

Pri okuženem MBT ali cepljenem z BCG se na mestu injiciranja tuberkulina po nekaj urah začne tvoriti papula, okoli katere opazimo hiperemijo kože. Papula je mononuklearni infiltrat. S povečano preobčutljivostjo telesa se pojavijo tudi izrazite reakcije na dani odmerek tuberkulina: velikost papule je pomembna (15 mm ali več); v središču papule se ne glede na njeno velikost lahko pojavijo nekroze, vezikule, limfangitis in regionalni limfadenitis. Nekroza ni nikoli kazeozna. Mantoux test z 2TE je pozitiven, če ima papula premer 5 mm ali več. Velikost infiltrata 17 mm ali več pri otrocih, 21 mm ali več pri odraslih velja za hiperergično reakcijo. Poleg tega se pojav dodatnih elementov na ali okoli papule (nekroza, vezikli, limfangitis) s katerim koli premerom papule šteje za manifestacijo hiperergične občutljivosti na tuberkulin.

Interpretacija rezultatov tuberkulinskih testov je zapletena zaradi dejstva, da je velika večina otrok (97-98%) cepljenih z BCG ob rojstvu in ponovno cepljenih ob predpisanem času. To vodi do dejstva, da ima približno 60% imuniziranih dvomljive in pozitivne reakcije na Mantoux test z 2TE. Diferencialna diagnoza med alergijami po cepljenju in infekcijskimi alergijami temelji na naslednjih načelih:

1. Obdobje po imunizaciji: pojav pozitivnega Mantouxovega testa z 2TE prvič 2–3 leta ali več po uvedbi cepiva BCG po negativnih tuberkulinskih testih kaže na pojav "obrata" (ostro turn) tuberkulinske občutljivosti zaradi okužbe (okužbe) MBT.

2. Povečanje občutljivosti na tuberkulin - povečanje velikosti infiltrata po Mantouxovem testu od 2TE za 6 mm ali več (na primer 1998 - 3 mm, 1999 - 10 mm; 1998 - 6 mm, 2000 - 12 mm).

3. Hiperergični Mantoux testi z 2TE.

4. Prisotnost monotonega pozitivnega tuberkulinskega testa 5–7 let brez težnje po zmanjšanju občutljivosti na tuberkulin (na primer 7 mm - 9 mm - 6 mm - 8 mm - 10 mm - 10 mm).

Največje težave pri razlagi občutljivosti na tuberkulin se pojavijo pri otrocih prvih treh let življenja, cepljenih z BCG. V tej starostni skupini imajo rezultati množične tuberkulinske diagnostike omejeno diagnostično vrednost, saj začetek okužbe z MBT, ki se pojavi v ozadju alergije po cepljenju, običajno spremlja razvoj normergičnih reakcij na tuberkulin (premer infiltrata je 6–8–10 mm), kar si pediater pogosto razlaga kot posledico cepljenja z BCG.

V dvomljivih primerih je treba za razjasnitev narave pozitivne reakcije na tuberkulin glede na Mantouxov test z 2TE uporabiti posamezne tuberkulinske diagnostične metode, ki se uporabljajo v antituberkuloznem dispanzerju (PTD) in specializirani bolnišnici (z uporabo nizkih koncentracij tuberkulina - 0,1TE; 0,01TE pri Mantouxovem testu; postavitev graduiranega Pirquetovega kožnega testa s 100%, 25%, 5% in 1% tuberkulinom).

Redna uporaba metode množične tuberkulinske diagnostike omogoča ugotavljanje stopnje okužbe z MBT v različnih starostnih skupinah. Pri večini pregledanih otrok vrtcev in šol ugotovimo dvomljive in zmerno pozitivne Mantouxove teste z 2TE, hiperergične teste pa le pri 0,5 % pregledanih. Ugotovljeno je bilo, da ima 75% okuženih MBT velikost infiltrata 11 mm ali več, pri 25% okuženih pa je Mantouxov test z 2TE manj izrazit (velikost infiltrata je od 5 do 10 mm, vendar možne so tudi dvomljive reakcije na tuberkulin). V zadnjih letih je bila povprečna velikost papule po Mantouxovem testu z 2TE pri okuženi MBT 9,2 ± 0,4 mm, v 80. letih pa 9,2 ± 0,4 mm. 20. stoletje – 8,3 ± 0,3 mm.

Pri otrocih in mladostnikih s tuberkulozo so vedno obstajale razlike v občutljivosti na tuberkulin, ki so bile določene s prisotnostjo stika z bolnikom s tuberkulozo, starostjo bolnika in aktivnostjo tuberkuloznega procesa. Pri majhnih otrocih s tuberkulozo se negativni Mantouxov test z 2TE pojavi po različnih avtorjih v 2–13% primerov. Pri aktivnih oblikah tuberkuloze se različice občutljivosti na tuberkulin po Mantouxovem testu gibljejo od negativnih, dvomljivih, zmerno pozitivnih reakcij do hiperergičnih. Slednje najdemo pri otrocih in mladostnikih s tuberkulozo v 25% primerov.

Tako je množična tuberkulinska diagnostika glavna metoda za odkrivanje okužbe z MBT pri otroku ali mladostniku. Pri pregledu otrok in mladostnikov s "obratom" tuberkulinske reakcije ali s povečanjem občutljivosti na tuberkulin postane mogoče pravočasno odkriti tuberkulozo. Okužen MBT je v večini primerov zdrav otrok ali mladostnik, le 10 % jih zboli za tuberkulozo. Zato je treba vsakega otroka ali mladostnika z "obratom" ali povečano občutljivostjo na tuberkulin pregledati v 2 tednih (rentgensko slikanje prsnega koša ali fluorogram pri mladostnikih, klinični krvni test, analiza urina - vse preiskave se opravijo v ambulanti) in poslati na PTD. Hkrati je treba vse družinske člane pregledati s fluorografijo, ki v nekaterih primerih omogoča identifikacijo tuberkuloze dihal pri enem od sorodnikov okuženega otroka. Pri pregledu v PTD večina MBT okuženih znakov bolezni (kliničnih in radioloških) ni določena. V tem primeru je priporočljivo izvesti tečaj kemoprofilakse z enim tuberkulostatikom (tubazid, ftivazid) 3 mesece, po možnosti v sanatoriju za tuberkulozo. V prvem letu okužbe z MBT je treba staršem pojasniti pomen pravilne prehrane otroka, mladostnika, zadostne izpostavljenosti zraku in telesne vzgoje. Ne smemo pozabiti, da ima otrok, ki je opazovan v PDD zaradi "zavoja" (skupina VI dispanzerske registracije), zdravniško izjemo od cepljenja proti drugim okužbam za obdobje 6 mesecev. Pravočasen pregled in preventivni ukrepi za okužbo pri otrocih in mladostnikih povečajo njihovo učinkovitost in zmanjšajo možnost razvoja tuberkuloze. Kot kaže analiza zgodovine primerov otrok in mladostnikov v bolnišnicah za tuberkulozo, je v zadnjih letih le 30% otrok z "obratom" občutljivosti na tuberkulin pregledanih v prvih 4-6 tednih od trenutka, ko je bila ugotovljena. počitek - pozneje (6-9-18 mesecev) . Zato je na splošno pregled otrok in mladostnikov z metodo tuberkulinske diagnostike nepravočasen, tečaji kemoprofilakse so predpisani nerazumno pozno (kar je že neprimerno) in ne nadzorujejo vnosa tuberkulostatikov. To zmanjšuje učinkovitost sprejetih ukrepov in prispeva k rasti incidence tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih. Masivna tuberkulinska diagnostika ostaja glavna metoda (70%) za odkrivanje tuberkuloze pri otrocih in redko (9%) pri mladostnikih.

Upoštevati je treba, da se razvoj tuberkuloze pri otroku običajno pojavi v prvih 2–6 mesecih od trenutka "obrata" (prehod negativnega Mantouxovega testa iz 2TE v pozitivnega). Vendar pa se diagnoza tuberkuloze pri bolnikih, okuženih z MBT, v večini primerov pojavi v 12–18 mesecih ali več od trenutka, ko je odkrit "obrat", to je nepravočasno.

Epidemiološka metoda za odkrivanje tuberkuloze. Epidemiološka metoda se uporablja za otroke in mladostnike, ki živijo v žariščih okužbe s tuberkulozo. V najbolj nevarnih žariščih (skupine I, II, v katerih živijo bolniki z aktivno tuberkulozo s stalnim ali občasnim izločanjem bakterij v ozadju nizkega socialnega in sanitarnega življenjskega standarda), otroke in mladostnike opazuje ftiziater enkrat na 3- 4 mesece. Pediater spremlja tudi njihovo zdravstveno stanje. Vsaka nejasna, pogosto ponavljajoča se bolezen ali bolezen, ki je zaradi narave kliničnega poteka pri otroku ali mladostniku iz žarišč tuberkuloze dolgotrajna, bi morala vzbuditi sum na možnost specifičnega procesa. V teh primerih je mogoče hitreje diagnosticirati klinično obliko tuberkuloze pri otroku ali mladostniku, še posebej, če tako zdravnik za tuberkulozo kot pediater skrbno spremljata zdravstveno stanje tistih, ki živijo v žariščih okužbe. To je mogoče, če je zdravnik splošne zdravstvene mreže obveščen o prisotnosti žarišč okužbe s tuberkulozo na območju oskrbe, kar se doseže s stalnim stikom pri delu in izmenjavo informacij med okrožnim ftiziatrom in okrožnim pediatrom. ., da bi pridobil njegovo pomoč. Včasih tega ni lahko doseči, še posebej, če imate opravka s kronično bolnimi, ki trpijo. Ankete o proračunu Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (BYu) avtorja TSB

Iz knjige Bolezni jeter in žolčnika. Diagnoza, zdravljenje, preventiva avtor Popova Julia

METODE PREISKAVE JETER Palpacija Osnovna metoda kliničnega pregleda stanja jeter je otipanje jeter s prsti na desni strani pod rebri. Kljub navidezni preprostosti je ta metoda zelo pomembna, saj služi kot izhodišče za dodeljevanje

Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (FROM) avtorja TSB

Iz knjige Priročnik družinskega zdravnika avtor Ekipa avtorjev

Zdravljenje bolnikov z rakom Trenutno je v literaturi veliko poročil o uporabi laserskega sevanja pri zdravljenju kožnih tumorjev, laser (CO2 laser, Scalpel-1, Romashka) se uspešno uporablja pri zdravljenju benignih in malignih.

Iz knjige Domači vodnik najpomembnejših nasvetov za vaše zdravje avtor Agapkin Sergej Nikolajevič

Zdravniški testi in pregledi Velikokrat sem obiskal laboratorije in lahko rečem, da bolje ko ste pripravljeni, bolj natančni bodo rezultati. V tem razdelku bom delil nasvete za opravljanje različnih testov in dal priporočila, ki bodo v pomoč

Iz knjige Medicinski testi: Diagnostični priročnik avtor Ingerleib Mihail Borisovič

VII. del Načrt pregleda za različna stanja in

Iz knjige Priročnik pravoslavnega človeka. 2. del. Zakramenti pravoslavne cerkve avtor Ponomarev Vjačeslav

Iz knjige Urgentna stanja pri otrocih. Najnovejši vodnik avtor Pariyskaya Tamara Vladimirovna

Instrumentalne metode pregleda

avtor Pak F. P.

Oddelek 6 Zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo

Iz knjige Ftiziologija. Imenik avtor Pak F. P.

Shema pregleda otrok in mladostnikov, prijavljenih na dispanzerju Opombe: 1. Bolnike s tuberkulozo dihalnih organov med hospitalizacijo pregledajo specialisti za zunajpljučno tuberkulozo.2. Vse osebe, opazovane v skupinah za registracijo dispanzerja, s

Iz knjige 365 nasvetov za nosečnice in doječe avtor Pigulevskaya Irina Stanislavovna

Cepljenje bolnih otrok Če ima otrok bolezni, ki trenutno niso poslabšane, in ga je treba cepiti, se preventivnim ukrepom, ki se izvajajo pri zdravih otrocih, dodajo predhodni pregledi. Reševanje potrebe po

Metode za pregled bolnikov s sumom na tuberkulozo dihal:

1) obvezni diagnostični minimum (ODM):

a) namensko zbrana anamneza, analiza bolnikovih pritožb

b) stetoakustične in druge fizikalne metode za preučevanje dihalnih organov

c) Rentgenski pregled dihalnih organov: fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija prsnega koša v 2 projekcijah, računalniška tomografija.

d) pregled sputuma (bronhialna lavaža) za MBT s 3-kratno potopno ali luminiscenčno (boljšo) bakterioskopijo (barvanje po Ziehl-Neelsenu, MBT - rdeča, okoliško ozadje in bakterije, ki niso odporne na kisline - modra) in bakposev (medij Levenshteinovega jajca - Jensen).

e) Mantoux tuberkulinski test z 2 TU PPD-L - staging tehnika: v tuberkulinsko brizgo potegnemo 0,2 ml tuberkulina, nato iz brizge skozi iglo izpustimo 0,1 ml raztopine, tako da je volumen apliciranega zdravila 0,1. ml - 2 ŠT.; na notranji površini srednje tretjine podlakti se površina kože obdela s 70% etilnim alkoholom in posuši z vato; igla z rezom navzgor se vstavi v zgornje plasti kože vzporedno z njeno površino in injicira 0,1 ml tuberkulina; s pravilnim injiciranjem se na koži oblikuje bela papula s premerom 7-8 mm

Z merjenjem infiltrata (papule) s prozornim ravnilom, pravokotno na os podlakti, po 72 urah ocenimo Mantouxovo reakcijo po naslednjih merilih: negativno- ni infiltracije in hiperemije, dvomljivo- infiltrat 2-4 mm ali le hiperemija poljubne velikosti, Pozitivno- prisotnost infiltrata s premerom 5 mm ali več, hiperergična- infiltracija s premerom 17 mm ali več pri otrocih in mladostnikih in 21 mm ali več pri odraslih ali pojav veziklov, limfangitisa, regionalnega limfadenitisa, ne glede na velikost infiltrata.

Z negativno reakcijo Mantouxovega testa je stanje anergije lahko pozitivno (pri neokuženih osebah z MBT) in negativno (pri bolnikih s hudo progresivno tuberkulozo, s sočasno onkopatologijo ali hudo imunsko pomanjkljivostjo zaradi različnih okužb). Za razlikovanje teh stanj so postavili Mantouxov test s 100 TU PPD-L - če je rezultat negativen, telo ni okuženo.

e) klinične preiskave krvi in urina

2) dodatne raziskovalne metode (DMI):

A. 1. skupina - neinvazivne dodatne raziskovalne metode:

a) ponovni pregled sputuma (bronhialnih izpirkov) za MBT z metodo flotacije (po stresanju vodne suspenzije z ogljikovodikom MBT priplava na površino skupaj z nastalo peno, nastali kremasti obroč služi kot material za mikroskopiranje), čemur sledi določanje virulence MBT, njihove občutljivosti na antibakterijska sredstva.

Metode za določanje virulence (tj. stopnje patogenosti) MBT:

1. Glede na vrsto kolonij med bakteriološkimi kulturami: R-kolonije (hrapave) so visoko virulentne, S-kolonije (gladke) so nizko virulentne

2. S prisotnostjo vrvičnega faktorja - določen je pri visoko virulentnih sevih

3. Glede na aktivnost katalaze – večja kot je, bolj virulenten je sev

4. Glede na pričakovano življenjsko dobo poskusnih živali v biološkem vzorcu - morski prašiček pogine tem hitreje, bolj virulenten je MBT

b) tomografija pljuč in mediastinuma

c) poglobljena tuberkulinska diagnostika (določitev praga občutljivosti na tuberkulin itd.)

d) imunogram

e) BAC: proteinogram, C-reaktivni protein

Povzetek podatkov ODM in DMI 1. skupine vam omogoča, da postavite diagnozo ali globlje razumete naravo odkrite bolezni, vendar pri številnih bolnikih diagnoza ostaja nejasna in njena morfološka potrditev z uporabo DMI 2. skupine je potrebno.

B. 2. skupina - invazivne dodatne raziskovalne metode:

a) bronhoskopija - pregled ali v kombinaciji s kateterbiopsijo, brushbiopsijo, neposredno biopsijo bronhialne sluznice in patoloških tvorb v njih

b) transtorakalna aspiracija ali odprta biopsija pljuč z različnimi biopsijskimi študijami

c) punkcijska biopsija plevre

d) punkcija perifernega l. l.

e) biopsija prekalcificiranega tkiva

f) mediastinoskopija, plevroskopija itd.

Glavne metode slikanja pri pregledu bolnikov s tuberkulozo:

A) fluorografija: filmska in digitalna (digitalna)

B) navadna radiografija pljuč

B) Rentgensko slikanje

D) računalniška tomografija

D) slikanje z magnetno resonanco

E) splošna in selektivna angiopulmonografija, bronhialna arteriografija

G) neusmerjena in usmerjena bronhografija

H) pleurografija, fistulografija

I) Ultrazvok (za določitev ravni tekočine v plevralni votlini, stanje L. at.)

K) radioizotopske raziskave

E) pozitronska emisijska tomografija

OSNOVNA NAČELA DIAGNOSTIKE TB

Diagnostični proces je sestavljen iz več faz. Prva faza je izbor posameznikov z različnimi pljučnimi boleznimi med bolniki, ki iščejo zdravniško pomoč. Ta izbor praviloma v poliklinikah izvajajo zdravniki splošne zdravstvene mreže.

V različnih državah izbor posameznikov za raziskavo poteka z različnimi metodami. Na primer, v državah v razvoju v Afriki in Aziji so takšni posamezniki izbrani med tistimi, ki iščejo zdravniško pomoč z vprašanjem o prisotnosti kašlja s sputumom, ki se zbere in podvrže laboratorijskim preiskavam. Večino bolnikov s pljučno tuberkulozo v državah v razvoju prepoznamo po prisotnosti pljučnih simptomov.

V naši državi izbiro bolnikov s pljučnimi boleznimi opravi zdravnik na podlagi kombinacije podatkov, pridobljenih s študijo pritožb, anamnezo in fizičnim pregledom. Pri preučevanju stetoakustične slike je včasih zelo težko celo sumiti na pljučno tuberkulozo, zlasti žariščne in še bolj pogoste oblike, zato je fluorografija trenutno predlagana kot izbirna metoda. Fluorografija vam omogoča, da prepoznate tudi manjše spremembe dolžine, tako sveže kot stare; priporočljivo je, da fluorografijo uporabite za vse osebe, ki so se letos iz katerega koli razloga prijavile na kliniko. Da bi bili vsi pacienti, ki se prijavijo na kliniko, podvrženi fluorografiji, je treba vsako kliniko opremiti s fluorografi. V odsotnosti fluorografov se lahko izbira bolnikov s pljučnimi boleznimi izvede s fluoroskopijo. To je velika obremenitev za zdravnika, za rentgensko opremo in, kar je najpomembneje, nezaželena izpostavljenost sevanju preiskovancev.

Te metode se ne uporabljajo po kliničnem pregledu, ampak najprej s pomočjo fluorografije izberejo posameznike s pljučno patologijo, nato pa predpišejo druge raziskovalne metode. Bolnike s pljučno tuberkulozo je mogoče identificirati s pregledom izpljunka na mikobakterije.

Naloga ftiziatrov je organizirati pravilen izbor bolnikov s pljučnimi boleznimi, vključno s tuberkulozo, med vsemi bolniki, ki so se prijavili na kliniko in so bili sprejeti v bolnišnico. Trenutno se z zmanjšanjem razširjenosti tuberkuloze povečuje vloga množičnih preventivnih pregledov, vključno z množično fluorografijo prebivalstva, pri otrocih in mladostnikih pa tudi tuberkulinska diagnostika.

Faze diagnostičnega procesa:

1) uporaba raziskovalnih metod pri pacientu in zbiranje prejetih informacij;
2) analizo prejetih informacij glede na zanesljivost, informativnost in specifičnost;
3) izgradnja kompleksa diagnostičnih simptomov na podlagi izbranih značilnosti;
4) oblikovanje domnevne diagnoze bolezni ali več bolezni;
5) diferencialna diagnoza;
6) oblikovanje klinične diagnoze (v podrobni obliki);
7) preverjanje pravilnosti ugotovljene bolezni v procesu spremljanja bolnika in njegovega zdravljenja.

Na številnih območjih se med množičnimi preventivnimi pregledi odkrije do 70% vseh na novo odkritih bolnikov s tuberkulozo, ostalo pa med ljudmi, ki iščejo zdravniško pomoč. Izbira bolnikov s sumom na pljučno patologijo je pomemben korak pri diagnozi tuberkuloze. Nato se izbrani bolniki s pljučno patologijo podrobneje pregledajo, preučijo pridobljeni rezultati (analiza) in se oblikuje predhodna ali končna diagnoza. Naslednje faze diagnoze so oblikovanje klinične diagnoze in preverjanje pravilnosti postavljene diagnoze v procesu opazovanja in zdravljenja.

Vsak zdravnik mora iz velikega števila metod za pregled pljučnih bolnikov izbrati tiste, ki so za tega bolnika potrebne. Predlagali smo, da vse metode preiskave pljučnih bolnikov razdelimo v tri skupine. Prva skupina so obvezne metode (ODM – obvezni diagnostični minimum). Možno je, da ne uporabite nobene metode izmed tistih, ki so vključene v ODM, če obstajajo kontraindikacije za njeno uporabo. Najprej je to klinični pregled bolnika: ciljna študija anamneze, pritožb, stetoakustične slike, identifikacija ne le svetlih, ampak tudi blagih simptomov pljučne bolezni.

Klinična diagnoza tuberkuloze

V.J. Mišin

Diagnoza tuberkuloze vključuje več zaporednih korakov. Hkrati so vse raziskovalne metode razdeljene v 3 skupine: obvezni diagnostični minimum (ODM), dodatne raziskovalne metode neinvazivne (DMI-1) in invazivna (DMI-2) značaj in končno, neobvezne metode (PMI).

ODM vključuje preučevanje pritožb, anamnezo bolezni in življenja, klinične preiskave krvi in urina, mikroskopijo sputuma po Ziehl-Nelsenu vsaj treh vzorcev s kvantitativno oceno masivnosti izločanja bakterij, rentgensko slikanje prsnih organov v. frontalne in stranske projekcije ter Mantoux test z 2 TU PPD-L .

Za DMI-1 vključujejo razširjeno mikrobiološko diagnostiko s preiskavo sputuma s PCR in inokulacijo sputuma na hranilnih gojiščih z določanjem odpornosti MBT na zdravila proti tuberkulozi ter inokulacijo sputuma na nespecifično mikrofloro in glive; poglobljena radiološka diagnostika z uporabo CT pljuč in mediastinuma, ultrazvok plevritisa in subpleuralno lociranih zaobljenih formacij; poglobljena imunodiagnostika z uporabo encimskega imunskega testa (ELISA) za odkrivanje protiteles proti tuberkulozi (AT) in antignoze (AG) v krvi.

Poleg mikroskopije sputuma in drugega patološkega materiala kot obveznega diagnostičnega minimuma je možno preučevati s fluorescentno mikroskopijo, PCR in bakteriološko (kulturno) metodo inokulacije na hranilnih medijih, ki se izvajajo v specializiranih laboratorijih protituberkuloznih ustanov. .

odkrivanje MBT vam omogoča, da brez večjih težav vzpostavite etiološko diagnozo. Najtežja situacija pri diagnozi tuberkuloze se pojavi pri bolnikih s kliničnimi simptomi v odsotnosti sputuma, pa tudi, če MBT ni najden v sputumu. V teh primerih diagnoza pljučne tuberkuloze v veliki meri temelji na metodah obsevanja pri pregledu prsnega koša.

Te metode dopolnjujejo rezultate kliničnega pregleda bolnikov, njihova skupna analiza pa omogoča povečanje občutljivosti in specifičnosti, pri negativnih podatkih mikrobioloških in morfoloških študij pa sta odločilnega pomena. Rentgenska CT pljuč je vodilna diagnostična metoda.

Rentgenska tomografska slika pljučne tuberkuloze se razlikuje po polimorfizmu tako po naravi infiltrativnih sprememb kot po lokalizaciji specifičnih sprememb in zahteva usmerjeno diferencialno diagnozo.

Specifično tuberkulozno vnetje ima različne rentgenske manifestacije - od enega ali več sotočnih žarišč, zaobljenih infiltratov in pericisurita do lobarne tuberkulozne pljučnice. Vendar pa je za večino manifestacij značilna lokalizacija procesa v apikalnem [C1], posteriornem [C2] in zgornjem segmentu pljuč.

Za vse različice pljučne tuberkuloze je značilna ne le prisotnost žariščnih in infiltrativnih senc, temveč tudi precej pogosto kaverne, ki jih praviloma spremlja bronhogeno sejanje, ki ima določene vzorce, ki lahko služijo kot diagnostični znak.

V prisotnosti votline v zgornjem režnju levega pljuča, prisotnosti žarišč sejanja vzdolž periferije in v sprednjem [C3], zgornjem lingvalnem, spodnjem lingvalnem segmentu, pa tudi bazalno-medialnem, sprednjem bazalnem, značilen je lateralni bazalni [C9] in posteriorni bazalni [C10] segment spodnjega režnja levega pljuča.

V kavernah na desni strani se žarišča setve razširijo na spodaj ležeče dele zgornjega režnja s prevladujočo lezijo sprednjega [C3] segmenta, navzkrižne metastaze pa se pojavijo v levem pljuču, predvsem v zgornjem lingvalnem in spodnjem lingularnem segmentu.

V klinični praksi Diagnostična vrednost Mantouxovega testa z 2 TU PPD-L pri odraslih bolnikih z radiološko zaznavnimi spremembami v pljučih določa njegova negativna ali hiperergična reakcija. Če ima bolnik negativno Mantouxovo reakcijo (vbodna reakcija na mestu injiciranja), so spremembe v pljučih verjetneje netuberkulozni procesi.

Ob prisotnosti hiperergične reakcije (velikost papule 21 mm ali več v premeru ali vezikulonekrotične reakcije, ne glede na velikost papule) so spremembe v pljučih bolj verjetno tuberkulozne.

Pozitivna Mantouxova reakcija 2 TU PPD-L z velikostjo papule od 5 do 20 mm v premeru nima diagnostične vrednosti, saj je do 30. leta okuženih že več kot 70% odrasle populacije.

Trenutno uporabljene laboratorijske in imunološke metode za diagnosticiranje pljučne tuberkuloze so večinoma posredne in se uporabljajo kompleksno, da bi povečali pomen preverjanja diagnoze.

V primerih dvomljive aktivnosti tuberkuloznih sprememb v pljučih, lahko uporabimo zdravljenje z eksjuvantibusom. Predpisana je kemoterapija s štirimi antituberkuloznimi zdravili (izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol). V takih primerih je po 2 mesecih potreben drugi rentgenski pregled.

Pri bolezni tuberkulozne etiologije opazimo delno ali popolno resorpcijo vnetnih sprememb - to je t.i. zapoznela diagnoza. Do takrat je mogoče dobiti rezultate kulture sputuma na hranilnih medijih, narejenih pred začetkom kemoterapije. Rast kulture ob prisotnosti MBT v materialu običajno opazimo po 4-8 tednih, kar potrdi diagnozo.

DMI-2 vključujejo bronhoskopijo z različnimi vrstami biopsij (aspiracijska, krtačna itd.) in BAL; punkcija plevralne votline in plevrobiopsija; transtorakalna biopsija pljuč; torakoskopija, mediastinoskopija in na koncu odprta biopsija pljuč z naknadnimi citološkimi, histološkimi in mikrobiološkimi študijami pridobljenega materiala.

Odkrivanje specifičnih elementov tuberkuloznega granuloma (kazeoza, epiteloidne in večjedrne celice) v biopsijskem vzorcu omogoča morfološko preverjanje pljučne tuberkuloze in pravočasen začetek protituberkuloznega zdravljenja.

PMI so zelo številni in niso namenjeni toliko diagnosticiranju tuberkuloze kot določanju funkcionalnega stanja različnih notranjih organov in presnovnih procesov. Preglejte raven glukoze v krvi, delovanje jeter, srčno-žilni sistem, delovanje zunanjega dihanja, plinsko sestavo krvi, pljučni krvni obtok itd.

Pravilna in pravočasna diagnoza tuberkuloze dihal omogoča odkrivanje bolnikov v zgodnjih fazah razvoja bolezni, pravočasno začeta kemoterapija pa bo preprečila razvoj običajnih progresivnih oblik pri njih s sproščanjem MBT.

ODM je treba izvesti, kot že ime pove, v celoti. Izbirne metode DMI / PMI se uporabljajo glede na indikacije.

Beležnica ftiziatra - tuberkuloza

Vse, kar želite vedeti o tuberkulozi

Obvezni diagnostični minimum (ODM) pri bolnikih, ki so se prijavili v splošno zdravstveno mrežo (CHN) zaradi suma tuberkuloze

Skačkova E. I.

Uspešno reševanje diagnostičnih nalog za odkrivanje tuberkuloze s strani zdravnika v splošni zdravstveni mreži, pravilno zbiranje sputuma s strani zdravstvenega osebja zdravstvene ustanove in kakovostna laboratorijska diagnoza tuberkuloze je pokazala pomen takšnega oddelka delo kot usposabljanje osebja zdravstvene ustanove, ki je vključeno v proces odkrivanja in diagnosticiranja tuberkuloze pri okuženem prebivalstvu. Raven znanja, razkrita pred usposabljanjem in na koncu, resnično določa rezultate dogodka in vam omogoča načrtovanje nadaljnjega metodološkega dela z osebjem.

V primeru suma na tuberkulozo pri bolnikih, ki so se prijavili v ustanove splošne zdravstvene mreže, so predpisane ciljne študije (obvezen diagnostični minimum) po spodnji shemi:

anamneza;
pregled;
Splošna analiza krvi, sputuma in urina;
3-kratni bakterioskopski pregled materiala na MBT po Ziel-Nielsenu ali s fluorescentnim mikroskopom (sputum, urin, cerebrospinalna tekočina, punktat, gnoj, izcedek iz fistule, izliv);
Rentgenska diagnostika (radiografija prsnega koša in prizadetega organa, če je potrebno, tomografija, CT, MRI);
Tuberkulinska diagnostika pri otrocih z Mantouxovim testom z 2 TU PPD-L.

Vprašanje aktivnega vključevanja prebivalstva v zdravstveno ustanovo za izvajanje ukrepov za identifikacijo tuberkuloze kot ene od družbeno pomembnih bolezni se lahko uspešno reši tudi z odprtjem "vroče linije" na podlagi pisarne ftiziatra. Pokritost dela dežurnega telefona v medijih omogoča prebivalcem, da izvejo telefonsko številko, izkoristijo možnost telefonskih svetovanj za reševanje svojih skrbi glede odkrivanja, zdravljenja in preprečevanja tuberkuloze.

Diagnostični minimum za tuberkulozo

DIAGNOSTIKA TUBERKULOZE PRI OTROCIH

Bogdanova E.V., Kiselevič O.K.

Oddelek za ftiziopulmonologijo RSMU

Odsotnost specifičnih kliničnih simptomov in raznolikost kliničnih manifestacij tuberkuloze pri otrocih povzroča velike težave pri diagnosticiranju bolezni. Zato je glavni pogoj za pravočasno diagnozo tuberkuloze celovit pregled bolnika, ki ga opravi ftiziater.

Prepoznavanje otrok, ki potrebujejo posvetovanje s ftiziatrom, izvajajo pediatri splošne zdravstvene mreže na mestih in v bolnišnicah. Pediater mora poznati rizične skupine za tuberkulozo pri otrocih in mladostnikih. Otroke in mladostnike iz teh skupin je treba pravočasno napotiti k specialistu za tuberkulozo. Poleg tega mora pediater rešiti vprašanja diferencialne diagnoze tuberkuloze in drugih bolezni.

Diagnoza tuberkuloznih lezij pri otrocih je težavna. Klinične manifestacije so raznolike, vendar nimajo strogo specifičnih značilnosti. Tuberkuloza pri otrocih se pogosto pojavlja pod maskami različnih bolezni - SARS, bronhitis itd.

Za diagnosticiranje tuberkuloze ftiziater uporablja niz obveznih pregledov - Obvezni diagnostični minimum (RMM) kar vsebuje:

1. Odvzem anamneze: prepoznavanje vira in poti okužbe otroka z MBT, prepoznavanje škodljivih zdravstvenih in socialnih dejavnikov, ocena dinamike tuberkulinske občutljivosti glede na Mantouxov test z 2TE PPD-L;

2. Identifikacija pritožb. Posebna pozornost je namenjena pritožbam glede izgube apetita, nemirnega spanca, utrujenosti, razdražljivosti; pri šolarjih - do zmanjšanja spomina, pozornosti, poslabšanja akademske uspešnosti, glavobolov; vročina itd.;

3. Pregled in fizikalne metode pregleda;

1) Rentgenski pregled omogoča vizualizacijo sprememb v pljučih in / ali intratorakalnih bezgavkah, značilnih za različne oblike tuberkuloze. V ta namen se izvaja pregledna radiografija prsnega koša v neposredni in stranski projekciji, tomografija prizadetega območja;

2) Klinični krvni test vam omogoča, da ugotovite določene spremembe. Pri aktivni tuberkulozi pogosto najdemo kombinacijo anemije in limfopenije, pri zapletenem poteku tuberkuloze - levkocitoza, premik v levo, monocitoza, pospešek ESR.

3) Splošna analiza urina. Spremembe v analizah niso specifične, vendar v kombinaciji z drugimi znaki potrjujejo aktivnost tuberkuloznega procesa.

4) Pregled sputuma, razmaz zadnje faringealne stene za odkrivanje MBT se izvaja vsaj 3-krat v 3 dneh;

5) Individualna tuberkulinska diagnostika (kožni vbodni test, Mantouxov test z raztopinami tuberkulina; v bolnišnici, Kochov test) - glede na indikacije.

Obstajata 2 patognomonična merila proces tuberkuloze:

JAZ. Povzročitelj tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Odkrivanje MBT v materialu bolnika kaže na specifičnost patološkega procesa v telesu bolnika.

Izbira materiala za raziskavo je odvisna od klinične oblike tuberkuloze, faze tuberkuloznega procesa in starosti bolnika. Najpogosteje pregledamo sputum, izpiranje bronhijev in želodca, blato, urin, biopsijski in kirurški material, plevralni eksudat itd.

Uporabljajo se naslednje metode mikrobioloških raziskav:

1) Bakterioskopska metoda :

Bakterioskopska preiskava je najhitrejša, najpreprostejša in najcenejša metoda za odkrivanje kislinsko obstojnih mikobakterij. Vendar pa bakterioskopska metoda omogoča odkrivanje mikobakterij v vsebnosti najmanj 5000-10000 v 1 ml preskusnega materiala. Mikroskopsko odkrivanje kislinsko odpornih mikobakterij ne omogoča razlikovanja povzročitelja tuberkuloze od atipičnih in saprofitnih mikobakterij.

2) Kulturna metoda(setev na hranilnih medijih) vam omogoča odkrivanje MBT v prisotnosti več deset mikrobnih celic v 1 ml preskusnega materiala.

Vendar pa rast kulture MBT na trdnem hranilnem mediju traja dolgo - 2-3 mesece. Trenutno so pridobljeni tekoči hranilni mediji, na katerih MBT rastejo v 10-14 dneh. Zelo pomembna je kvantitativna ocena kontaminacije testnega materiala, ki nam omogoča, da ocenimo resnost procesa, njegovo prognozo in določimo metode zdravljenja. Kulturna metoda omogoča razlikovanje MBT od drugih vrst mikobakterij in določanje občutljivosti / odpornosti MBT na zdravila proti tuberkulozi.

3) Biološka metoda — okužba laboratorijskih živali (zlasti občutljivih morskih prašičkov). Metoda je zelo občutljiva, ker vam omogoča, da dobite pozitiven rezultat, če testni material vsebuje celo eno (1-5) mikobakterij. Trajanje študije je 1,5-2 meseca. Ta metoda se lahko uporablja samo v laboratorijih zveznih raziskovalnih inštitutov.

Vsaka od uporabljenih metod ima svoje prednosti in določene omejitve.

Dodatne diagnostične in diferencialno diagnostične preiskave za tuberkulozo so imunološke študije in molekularno biološke metode. Te metode omogočajo identifikacijo povzročitelja tuberkuloze z zmanjšanjem njegove sposobnosti preživetja. Imunološke metode omogočajo oceno reaktivnosti bolnikovega telesa, odkrivanje aktivnosti tuberkuloznega procesa, spremljanje učinkovitosti zdravljenja, ugotavljanje potrebe po kirurškem zdravljenju in napovedovanje nadaljnje dinamike določenega procesa.

§ določanje antigenov MBT in protiteles proti povzročitelju tuberkuloze z encimskim imunskim testom (ELISA);

§ določanje DNA Mycobacterium tuberculosis z verižno reakcijo s polimerazo (PCR).

II . Elementi tuberkuloznega granuloma, odkriti s histocitološkimi metodami v proučevanem materialu.

Okoli žarišča nekroze, ki jo povzroča MBT, se oblikuje zaščitna vnetna reakcija: gred epiteloidnih celic, Pirogov-Langhansovih velikanskih celic in kopičenje limfocitov.

Možnost morfoloških raziskav je povezana z določenimi težavami, ker. v različnih kliničnih primerih tuberkuloze pri otrocih patološki material za raziskave morda ni na voljo.

Zato je za zgodnjo in pravilno diagnozo bolezni pri otrocih pomembna ocena kompleksa kliničnih, rentgenskih in laboratorijskih podatkov.

Osnovne metode odkrivanja tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Trenutno je odkrivanje tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih možno z naslednjimi metodami:

o množična tuberkulinska diagnostika. Kot množični presejalni test se uporablja Mantoux test z 2 TU PPD-L.

Masivna tuberkulinska diagnostika je namenjena:

- zgodnje odkrivanje tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih;

– študija okužbe z MBT in letnega tveganja primarne okužbe.

Tuberkulinski testi ne omogočajo presoje intenzivnosti imunosti proti tuberkulozi.

Otroci iz rizične skupine o razvoju tuberkuloze. Skupine tveganja vključujejo:

1. Prvič okužen z MBT. Dejstvo primarne okužbe ugotovi "obrat" tuberkulinske reakcije.

2. Okuženi posamezniki s hiperergično občutljivostjo na tuberkulin, ki je določena z velikostjo infiltrata 17 mm ali več, prisotnostjo vezikulo-nekrotičnih reakcij na mestu intradermalne injekcije tuberkulina.

3. Okužene z MBT s povečano občutljivostjo na tuberkulin. Povečanje občutljivosti na tuberkulin je določeno s povečanjem velikosti infiltrata za 6 mm ali več v primerjavi s prejšnjim letom.

4. Osebe z nejasno etiologijo alergije na tuberkulin - če v tem trenutku ni mogoče rešiti vprašanja vzroka pozitivne reakcije na tuberkulin (pocepilna? kužna?). Absolutnih meril za diferencialno diagnozo pocepilne in infekcijske alergije na tuberkulin ni. Pogosto se vprašanje narave reakcije odloči ftiziater med dinamičnim opazovanjem. Poleg velikosti infiltrata se upošteva tudi ocena njegovih kvalitativnih značilnosti: intenzivnost barve, jasnost kontur, obdobje zadrževanja pigmentacije po tem, ko infiltrat zbledi.

5. Okuženi z MBT, če so imeli neredno opravljen Mantoux test z 2 TU PPD-L. V tej skupini je treba posebno pozornost nameniti pogosto bolnim otrokom in mladostnikom s spremljajočimi boleznimi.

o pravočasen pregled otrok iz stika z bolnikom tuberkuloza.

Veliko pozornosti je treba nameniti ugotavljanju vira okužbe otrok z Mycobacterium tuberculosis. Načini okužbe otrok in mladostnikov so odvisni od narave vira okužbe.

1. Aerogena pot - stik z osebo, ki trpi za tuberkulozo, zlasti bakterioizločevalcem. V tem primeru je okužba z M. tuberkuloza.

2. Alimentarni način - uporaba okuženega mleka in toplotno neobdelanih mlečnih izdelkov tuberkuloznih živali. Pride do okužbe z M. bovis.

3. Kontaktna pot - ko MBT prodre skozi poškodovano kožo in sluznico, pride do primarne lokalne lezije teh organov.

4. Transplacentalna pot je redka. Pomembno vlogo igra poraz posteljice - tako tuberkuloza kot poškodba med porodom. MBT prodrejo skozi popkovnično veno v plod, zadržijo se predvsem v jetrih, možna je poškodba portalnih bezgavk. Primarna lezija se lahko pojavi v pljučih in drugih organih med aspiracijo in zaužitjem okužene amnijske tekočine s plodom.

V večini primerov so otroci, zlasti zgodnji in predšolski, okuženi z MBT v družini. Nevarnost družinskega žarišča okužbe s tuberkulozo je posledica ne le množičnosti setve, temveč tudi njenega trajanja. Iskanje otroka iz prvih mesecev življenja v stiku z bolnikom s tuberkulozo v večini primerov vodi do razvoja bolezni. Praviloma se v teh primerih pri otrocih razvijejo generalizirane, zapletene oblike tuberkuloze.

Če se v družini odkrije bolnik s tuberkulozo, se stik takoj loči. Otrok je napoten na posvet s ftiziatrom za pregled v 7-10 dneh (ODM). Pri otrocih je najpomembnejši preventivni ukrep preprečitev stika z bolnikom s tuberkulozo.

o Pregled pri obravnavi simptomov bolezni.

Začetne manifestacije tuberkuloznega procesa so skromne: izguba apetita, izguba telesne teže, utrujenost, razdražljivost, občasno zvišanje temperature do subfebrilnih številk itd.

Majhni otroci postanejo jokavi, muhasti, nemirno spijo. Pri otrocih te starostne skupine so še posebej opazne motnje apetita in izguba teže.

Predšolski otroci se med igranjem hitro utrudijo, pojavi se potenje, občasno - dispeptični simptomi, bolečine v trebuhu.

Pri učencih se napredek zmanjša, spomin in pozornost se poslabšata. Otroci se pritožujejo zaradi hitre utrujenosti, pogostih glavobolov, včasih - hitro prehajajoče bolečine v mišicah in sklepih.

Simptomi zastrupitve odražajo motnje v delovanju živčnega sistema, ki jih povzročajo toksični učinki Mycobacterium tuberculosis na živčni sistem.

Sprememba temperature pri tuberkulozi pri otrocih je zelo raznolika. Najpogosteje je subfebrilna. Hkrati se lahko pojavi aktivna tuberkuloza z normalno ali febrilno temperaturo. Včasih pride do znatnih temperaturnih nihanj zjutraj in zvečer.

Kašelj se pojavi pri zapletenem poteku tuberkuloze pri otrocih. Na začetku bolezni kašelj ni vodilni simptom.

Živahne klinične manifestacije bolezni opazimo pri bolnikih s pogostimi oblikami in zapletenim potekom tuberkuloze. Vendar ni patognomoničnih kliničnih simptomov tuberkuloze. Zato je pravočasna diagnoza tuberkuloznega procesa možna le s celovito oceno anamnestičnih podatkov, objektivnih podatkov raziskav, tuberkulinske diagnostike, podatkov instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod.

o Preventivni fluorografski pregled.

Preventivni fluorografski zdravstveni pregledi se izvajajo za mladostnike, stare 15 in 17 let. Če ni podatkov o preventivnih pregledih v tej starosti, se opravi izredni fluorografski pregled.

Če se na fluorogramu odkrijejo spremembe, bolnika poglobljeno pregleda ftiziater. Za to se uporablja obvezni diagnostični minimum (ODM).

Značilnosti poteka tuberkuloze pri majhnih otrocih

določajo reaktivnost in odpornost otrokovega telesa ter njegove anatomske in fiziološke značilnosti.

Mehanizmi naravne odpornosti novorojenček je v stanju fiziološke insuficience. Novorojenčki imajo:

- nizka fagocitna aktivnost levkocitov;

- nizka migracijska aktivnost mononuklearnih celic in levkocitov. Razlog za to je zmanjšana tvorba kemotaktičnih faktorjev v krvnem serumu in povečano sproščanje inhibitornega faktorja s strani krvnih limfocitov. Ti dejavniki so povezani s šibko sposobnostjo kože novorojenčkov za razvoj vnetne reakcije;

- absorpcijska faza fagocitoze je dobro izražena, prebavna faza močno zaostaja za absorpcijsko;

- pomanjkanje humoralnih dejavnikov naravne odpornosti. Humoralni dejavniki naravne odpornosti (komplement, lizocim, properdin itd.) Privedejo do zunajceličnega uničenja mikobakterij. Pomanjkanje glavnih komponent komplementa (C3 in C5) prispeva k nezadostni tvorbi kemotaktičnih faktorjev v krvnem serumu in nezadostni baktericidni aktivnosti. Lizocim ima sposobnost lize bakterij. Njegova raven v krvnem serumu novorojenčkov je višja kot pri odraslih, vendar se po 7 dneh zniža na raven v krvnem serumu matere. Baktericidno delovanje properdina se pojavi le v kombinaciji s komplementom in magnezijevimi ioni.

Nespecifični zaščitni dejavniki imajo glavno zaščitno vlogo do obdobja zorenja specifičnih imunskih mehanizmov.

Oblikovanje imunološke reaktivnosti otrokovo telo se pojavi ob različnih časih:

- funkcionalna nezrelost T- in B-sistemov limfocitov. Delovanje T-limfocitov se začne pri plodu pri 9-15 tednih, vendar pa preobčutljivostne reakcije zapoznelega tipa dosežejo popoln razvoj do konca prvega leta življenja. Tako T-limfociti ploda in novorojenčka še niso dovolj funkcionalno zreli. Število B-limfocitov pri novorojenčkih se približa vrednosti pri odraslih, vendar je proizvodnja protiteles minimalna ali odsotna. Delovanje limfocitov B se začne in še izboljša v poporodnem obdobju. Pri intrauterini okužbi pride do tvorbe IgM s celicami ploda. V krvnem serumu novorojenčkov ni IgA, njegova količina se poveča do konca 1 leta življenja in doseže raven odraslih šele pri 8-15 letih. IgG pri novorojenčku je materin in v prvih 6 mesecih otrokovega življenja pride do njihovega katabolizma in znižanja ravni. IgG se pojavi šele v 6. tednu otrokovega življenja in njegova količina se poveča za 5-15 let. Tako novorojenček ni sposoben polnopravnega specifičnega humoralnega odziva.

Pri novorojenčku pride do pomanjkanja funkcij T- in B-sistemov limfocitov, zmanjšanja nespecifične odpornosti. Ti dejavniki igrajo vlogo pri oblikovanju mehanizmov protituberkulozne imunosti. Okužba s tuberkulozo pa z razvojem bolezni spremeni delovanje imunskega sistema.

Pri nedonošenčkih je pomanjkanje naravnih odpornostnih faktorjev izrazito izraženo. Imunska pomanjkljivost pri nedonošenčkih je dolgotrajna in traja do 5. leta starosti.

Neugoden potek okužbe s tuberkulozo olajšajo posebnosti dihalnih organov pri majhnih otrocih zaradi anatomsko in fiziološko zgradbo:

- relativna ozkost, majhnost in nezadostna funkcionalna diferenciacija zračnega prevodnega sistema vodijo do poslabšanja prezračevanja pljuč in prispevajo k usedanju mikroorganizmov;

- značilnosti limfnega sistema;

- nezadostno število sluzničnih žlez v bronhialni sluznici, kar vodi v njeno relativno suhost in otežuje evakuacijo tujkov, vključno z mikroorganizmi;

- acinusi imajo primitivno strukturo, so revni z elastičnimi vlakni, kar zmanjšuje pretok zraka in spodbuja naselitev mikroorganizmov;

- nezadostna količina površinsko aktivne snovi ustvarja pogoje za razvoj specifičnih in nespecifičnih vnetnih sprememb v pljučih, prispeva k razvoju atelektaze;

Posledica teh značilnosti pri majhnih otrocih je obsežna lezija limfoidnega tkiva, nagnjenost k generalizaciji tuberkuloznega procesa, nagnjenost k kazeozni nekrozi v prizadetih organih.

Značilnosti poteka tuberkuloze v adolescenci so opredeljeni:

- povečana aktivnost metabolnih procesov, kar vodi do izrazite slike morfološkega in kliničnega poteka tuberkuloznega procesa;

- neenakomerno zorenje posameznih organov in sistemov, ki lahko določijo selektivnost lokalizacije lezije;

- hiter razvoj in prestrukturiranje nevroendokrinega sistema: pri mladostnikih se poveča delovanje ščitnice in spolnih žlez, spremeni se razmerje med procesi vzbujanja in inhibicije v živčnem sistemu (prevlada procesa vzbujanja).

Ti dejavniki vplivajo na zaščitne in prilagoditvene sposobnosti mladostniškega organizma, na naravo poteka imunoloških, vnetnih reakcij in regeneracije ter posledično na klinične manifestacije in izide bolezni.

❝ Obvezne minimalne diagnostične preiskave za tuberkulozo ❞

Klinične manifestacije tuberkuloze dihalnih organov so zelo raznolike. Poleg izrazitih simptomov: kašelj z obilnim izpljunkom, pljučna krvavitev ali hemoptiza, specifična tuberkulozna zastrupitev in izčrpanost, obstajajo različice neperceptivnega, tj. asimptomatski potek bolezni.

Za pravočasno pravilno diagnozo tuberkuloze in značilnosti njenega poteka se uporablja celovit pregled. V svojem arzenalu je obvezni diagnostični minimum (ODM), dodatne raziskovalne metode (DMI) in neobvezne raziskovalne metode (FMI).

ODM pregledi za tuberkulozo predvidevajo naslednje dejavnosti: preučevanje bolnikovih pritožb; skrbno zbiranje anamneze; izvajanje objektivne študije: pregled, palpacija, tolkala, avskultacija; izvajanje rentgenskih ali fluorogramov v čelni in stranski projekciji; izvajanje laboratorijskih preiskav krvi in urina; pregled sputuma in drugih bioloških tekočin na MBT; izvajanje tuberkulinske diagnostike predložene reakcije na Mantouxov test z 2TE.

Zdravniki vseh specialnosti dobro poznajo rek: »Quo bene diagnostic – bene curat« (Kdor dobro diagnosticira, dobro zdravi). V ftiziopulmologiji je treba uporabiti s spremembo - "Dobro zdravi, kdor dobro in zgodaj odkrije tuberkulozo."

Subjektivna raziskava je prvi korak pri izpolnjevanju zahtev ODM. S tuberkulozo dihalnih organov se lahko ljudje z različnimi pritožbami obrnejo na zdravnike in predvsem na splošne zdravnike. V takih primerih je pomembno, da ne pozabite na tuberkulozo, da imate ftiziatrično pozornost, da se spomnite njegovih glavnih manifestacij in po potrebi napotite bolnika na presejalni fluorografski (rentgenski) pregled.

Splošni zdravnik je v večini primerov zdravnik, ki se prvič sreča s tuberkulozo. Od rezultatov tega srečanja ni odvisno samo zdravje ene osebe, ampak tudi usoda celih ekip. Če bolnik ostane nediagnosticiran, je v timu in nadaljuje z delom. Tuberkulozni proces pri njem postopoma napreduje. Takšen bolnik okuži kolektiv z mikobakterijami (MBT), kar prispeva k nastanku novih primerov bolezni - od sporadičnih, posamičnih, do skupinskih bolezni in celo epidemičnih izbruhov. V zvezi s tem je treba še enkrat opozoriti, da se tuberkuloza lahko pojavi tako s kliničnimi manifestacijami kot brez njih.

Poznavanje zgoraj navedenega je potrebno za zgodnjo diagnozo tuberkuloze, za pravočasno izolacijo, hospitalizacijo in organizacijo kompleksa protituberkuloznih ukrepov.

Med prvim obiskom bolnika pri zdravniku se najprej ugotovijo pritožbe, zbere anamneza bolezni, anamneza življenja, razjasnijo se kontaktni podatki z bolniki s tuberkulozo, epidemiološka anamneza in slabe navade. Sledi objektivni pregled. Pravilna razlaga rezultatov subjektivnih in objektivnih raziskav s strani zdravnika lahko prispeva k pravilni diagnozi.

Pritožbe. Ni posebnih pritožb, značilnih le za pljučno tuberkulozo. Od težav, povezanih z boleznijo dihal, je treba omeniti naslednje: bolečine v prsih, kašelj, težko dihanje, pljučno krvavitev ali hemoptiza. Poleg teh pritožb se lahko pojavijo pritožbe, povezane s poškodbami telesa s specifičnim tuberkuloznim endotoksinom.

Klinične manifestacije tuberkuloza dihalni organi so zelo raznoliki. Poleg izrazitih simptomov - kašlja z obilnim izpljunkom, pljučne krvavitve ali hemoptize, specifične zastrupitve s tuberkulozo in izčrpanosti - obstajajo različice inaperceptivnega, t.j. asimptomatskega poteka bolezni.

Za pravočasno in pravilno diagnozo tuberkuloza in značilnosti njegovega poteka, se uporablja celovit pregled, sprejet na kliniki za interne bolezni.

V svojem arzenalu so (ADM), dodatne raziskovalne metode (AMI) in neobvezne raziskovalne metode (FMI). ODM zagotavlja:
- preučevanje pritožb bolnikov;
- skrbno zbiranje anamneze;
- izvajanje objektivne študije (pregled, palpacija, tolkala, avskultacija);
- izvajanje rentgenskih ali fluorogramov v čelni in bočni projekciji;
- opravljanje laboratorijskih preiskav krvi in urina;
- pregled sputuma in drugih bioloških substratov za MBT;
- izvajanje tuberkulinske diagnostike glede na reakcijo na Mantoux test z 2 TU.

Vsem zdravnikom posebnosti Znan je pregovor: »Quo bene diagnostit - bene curat« (»Kdor dobro diagnosticira, dobro zdravi«). V ftiziopulmologiji naj se uporablja s spremembo: "Dobro zdravi, kdor dobro in zgodaj odkrije tuberkulozo."

pri klinične manifestacije tuberkuloze ljudje lahko naslovijo različne pritožbe na zdravnike in predvsem na terapevte. V takih primerih je pomembno, da ne pozabite na tuberkulozo, da imate ftiziatrično pozornost, da se spomnite njenih glavnih manifestacij in po potrebi napotite bolnika na kontrolno fluorografsko (rentgensko) študijo po oceni takšnih javno dostopnih medicinskih metod. kot pregled, palpacija, perkusija in avskultacija.

Terapevt v večini primerov je zdravnik, s katerim se bolnik s tuberkulozo najprej sreča. Od rezultatov tega srečanja ni odvisno samo zdravje ene osebe, ampak tudi usoda celih ekip. Če pacient ostane neidentificiran, je v timu in nadaljuje z delom. Tuberkulozni proces pri njem postopoma napreduje. Takšen bolnik cepi ekipo MBT, kar prispeva k nastanku novih primerov bolezni – od sporadičnih, posamičnih, do skupinskih bolezni in celo epidemičnih izbruhov.

V zvezi s tem še enkrat spomniti da se tuberkuloza lahko pojavi s kliničnimi manifestacijami in brez njih. Poznavanje tega je potrebno za zgodnjo diagnozo tuberkuloze, za pravočasno izolacijo, hospitalizacijo in za organizacijo kompleksa protituberkuloznih ukrepov.

Pri stiku bolan najprej identificirajo pritožbe pri zdravniku, zbirajo anamnezo bolezni, anamnezo življenja, razjasnijo kontaktne podatke s tuberkuloznimi bolniki, epidemiološko anamnezo in slabe navade. Sledi objektivni pregled.

Pravilno zdravnikova interpretacija rezultati subjektivnih in objektivnih študij lahko prispevajo k pravilni diagnozi. Pri sestavljanju anamneze bolnika s tuberkulozo dihal je treba voditi načrt za njeno pisanje.

vir

Ftiziopulmologija / Metoda gradiva za lekcijo 1_8 / Metoda gradiva za lekcijo 1_7 / ODM za tuberkulozo

OBVEZNI DIAGNOSTIČNI MINIMUM (RMM)

izvajanje objektivne študije: pregled, palpacija, tolkala, avskultacija;

izvajanje laboratorijskih preiskav krvi in urina;

preiskava sputuma in drugih bioloških tekočin na MBT (3x bakterioskopija);

izvajanje tuberkulinske diagnostike glede na reakcijo na Mantoux test z 2TE.

Intervju z bolnikom s sumom na tuberkulozo

Zdravnik katere koli specialnosti se mora zavedati razširjenosti tuberkuloze med določenimi skupinami prebivalstva in možnosti te bolezni pri določenem bolniku, v zvezi s tem mora bolniku postaviti naslednja kontrolna vprašanja:

1. Ali je ta bolnik že imel tuberkulozo?

2. Ali so njegovi (njeni) sorodniki zboleli za tuberkulozo?

3. Ali je imel bolnik stik z bolniki s tuberkulozo ali živalmi (gospodinjski, poklicni stik)?

4. Ali je bolnik zaradi kakršnega koli razloga, kot je hiperergična reakcija na tuberkulin, stik z bolniki s tuberkulozo ali sum na tuberkulozo, registriran v ustanovi za tuberkulozo?

5. Ali je bolnik opravil fluorografski pregled?

6. Ali je bil bolnik po fluorografiji povabljen na dodatno študijo?

7. Ali je bil bolnik v zaporu ali živel z ljudmi, ki so bili prej v zaporu?

8. Ali je ta bolnik brezdomec, begunec, migrant ali v katerem koli drugem prikrajšanem socialnem okolju?

Zbiranje anamneze pozornost je treba posvetiti ponavljajočim se okužbam dihal. Ta pojav bolniki običajno obravnavajo kot prehlad.

Če ima bolnik, ki je prebolel gripo, dlje časa subfebrilno temperaturo, kašelj, slabo počutje vztraja, je treba misliti, da to ni bila gripa, ampak ena od manifestacij tuberkuloze.

Če je bolnik utrpel eksudativni ali suhi plevritis, lahko to kaže na prisotnost primarne tuberkuloze.

Pri preučevanju anamneze mladostnikov, odraslih in starejših je zelo pomembno ugotoviti prisotnost tuberkuloze, ugotoviti, ali so imeli kronični konjunktivitis, nodozni eritem in druge znake latentne tuberkulozne zastrupitve.

Pri zbiranju anamneze je treba ugotoviti, kdaj so rezultati tuberkulinskega testa postali pozitivni.

Dobro vzeta anamneza olajša diagnozo.

O znamenitosti za diagnozo pljučne tuberkuloze

Omejeno piskanje v pljučih

(Več kot je znakov »+«, zdi se, da je simptom pomembnejši)

Pomembno je vedeti, da so lahko vsi znaki posledica drugih bolezni.

Eden najpomembnejših znakov, zaradi katerega bi človek pomislil na možnost tuberkuloze, je ta Simptomi so se razvijali postopoma v tednih ali mesecih.

Če ima bolnik katerega od naslednjih simptomov, razmislite o njem - " bolnik s sumom na tuberkulozo»:

1. Kašelj več kot 3 tedne;

3. Bolečine v prsih, ki trajajo več kot 3 tedne;

4. Vročina, ki traja več kot 3 tedne.

Vsi ti simptomi so lahko povezani z drugimi boleznimi, zato, če je prisoten kateri od zgornjih simptomov, potrebno je pregledati sputum za prisotnost MBT.

vir

Obvezni diagnostični minimum (ODM) pri bolnikih, ki so se prijavili v splošno zdravstveno mrežo (CHN) zaradi suma tuberkuloze

Skačkova E. I.

V primeru suma na tuberkulozo pri bolnikih, ki so se prijavili v ustanove splošne zdravstvene mreže, so predpisane ciljne študije (obvezen diagnostični minimum) po spodnji shemi:

anamneza;
pregled;
Splošna analiza krvi, sputuma in urina;
3-kratni bakterioskopski pregled materiala na MBT po Ziel-Nielsenu ali s fluorescentnim mikroskopom (sputum, urin, cerebrospinalna tekočina, punktat, gnoj, izcedek iz fistule, izliv);
Rentgenska diagnostika (radiografija prsnega koša in prizadetega organa, če je potrebno, tomografija, CT, MRI);
Tuberkulinska diagnostika pri otrocih z Mantouxovim testom z 2 TU PPD-L.

vir

18) Sodobne metode pregleda bolnika s tuberkulozo. Diagnostični minimum preiskave bolnika s tuberkulozo (odm)

ODM (obvezni diagnostični minimum pri pregledu oseb s patologijo dihalnega sistema):

1. Namensko zbrana anamneza.

2. Stetoakustična študija dihalnih organov.

3. Rentgenski pregled dihalnih organov (fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija prsnega koša, računalniška radiografija).

4. Splošni krvni test. 5. Splošna analiza urina.

6. Študija sputuma (voda za pranje bronhijev) na MBT (3-kratna bakterioskopija).

19. Instrumentalne metode preiskave in njihova vloga pri diagnozi in diferencialni diagnozi tuberkuloze. Instrumentalne metode diagnostične kirurgije (invazivne):

1. Diagnostična bronhoskopija.

2. Transtorakalna aspiracijska biopsija pljuč.

3. Punkcija periferne bezgavke.

7. Videotorakoskopija z biopsijo.

8. Biopsija predhodno skaliranega tkiva.

10. Odprta biopsija pljuč.

METODE BAKTERIOLOŠKE DIAGNOSTIKE TUBERKULOZE Bakteriološki laboratorij ima pomembno vlogo pri odkrivanju in diagnostiki tuberkuloze, izbiri racionalnih režimov kemoterapije in oceni njihove učinkovitosti. Bakteriološka diagnostika vključuje obdelavo kliničnega materiala, mikroskopski pregled, izolacijo mikroorganizma z uporabo kulturnih metod, identifikacijo mikobakterij z uporabo bakterioloških in biokemičnih testov ter določanje občutljivosti mikobakterij na zdravila.

Obstaja več skupin metod za odkrivanje MBT v različnih diagnostičnih materialih: rutinske (mikroskopija, kultura), biološke (biotest, določanje virulence sevov MBT). avtomatski sistemi (MGIT, VASTES, MB/VasT, ESP Culture System itd.), molekularne enetske metode (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela itd.). Vsaka od teh metod ima določeno občutljivost in specifičnost, kar je treba upoštevati pri klinični interpretaciji rezultatov.

Bakterioskopska preiskava sputuma z barvanjem razmaza po Ziehl-Neelsenu za odkrivanje kislinsko obstojnih mikobakterij (AFB) je najhitrejša, cenovno najugodnejša in stroškovno učinkovita metoda prepoznavanja bolnikov s tuberkulozo. Izvaja se lahko v katerem koli kliničnem diagnostičnem laboratoriju (CDL) zdravstvenih ustanov vseh ravni in oddelkov. Zdi se, da je bakterioskopija sputuma izjemno informativna za določanje epidemiološke nevarnosti bolnika za druge, kar je povezano s številom mikobakterij v vzorcu. Pravilno opravljen bakterioskopski pregled ima več kot 90-odstotno pozitivno napovedno vrednost za pljučno tuberkulozo. Ločljivost te metode je 50-100 tisoč mikobakterij v 1 mililitru sputuma in je bistveno odvisna od številnih dejavnikov: pravilnosti zbiranja sputuma, pripravljenosti laboratorijskega osebja in ločljivosti uporabljenih mikroskopov. Z mikroskopiranjem brisov, pripravljenih iz vzorcev, odvzetih v treh zaporednih dneh, se učinkovitost metode poveča za 20-30 %. Vendar pa ni potrebno uporabiti več kot 4-5 vzorcev sputuma.

Za bakterioskopsko dokazovanje mikobakterij se najpogosteje uporablja metoda barvanja po Ziehl-Neelsenu. Sestavljen je iz naslednjega: brisi sputuma se pri segrevanju obarvajo s fuksinom, nato razbarvajo s klorovodikovim alkoholom in obarvajo z metilen modrim. Posledično so mikobakterije obarvane škrlatno, ozadje pa modro. To specifično obarvanje je posledica sposobnosti mikobakterij, da zadržijo barvilo, če jih obdelamo s kislino ali alkoholom.

V bakterioloških laboratorijih, ki izvajajo veliko število študij (100 ali več dnevno), se uporablja fluorescentna mikroskopija. Ta metoda temelji na sposobnosti mikobakterijskih lipidov, da zaznavajo luminiscenčna barvila (akridin oranžna, avramin, rodamin itd.) In nato svetijo ob obsevanju z ultravijoličnimi žarki. Odvisno od barvil daje Mycobacterium tuberculosis jasen svetlo rdeč sijaj na zelenem ozadju ali zlato rumen na temno zelenem ozadju. Fluorescentna mikroskopija je občutljivejša od svetlobne mikroskopije, še posebej v kombinaciji z obogatitvijo diagnostičnega materiala (sedimentna mikroskopija), saj lahko s fluorescentno mikroskopijo zaznamo spremenjene mikobakterije, ki so izgubile kislinsko odpornost. v zvezi s čimer jih bakterioskopija po Ziehl-Neelsenu ne odkrije. Brise za fluorescentno mikroskopijo pripravimo iz usedline, pridobljene po obdelavi diagnostičnega materiala z detergentom, ki ji sledi pranje ali nevtralizacija. Če so brisi, obarvani s fluorokromi, pozitivni, je treba izvesti potrditveno mikroskopijo brisov, obarvanih po Ziehl-Neelsenu.

Bakterioskopski pregled je treba opraviti zelo previdno. Običajno se vzorec pregleduje 15 minut (kar ustreza ogledu 300 vidnih polj), da se sklepa o odsotnosti ali prisotnosti AFB v preparatu. Pri barvanju s fluorokromi en bris zahteva manj časa za študij.

Glavni diagnostični material za bakterioskopijo za AFB je sputum. Rezultati bakterioskopske preiskave drugih bioloških materialov (različne tekočine, tkiva, gnoj, urin itd.) za AFB so omejene vrednosti za diagnozo tuberkuloze. torej. študija 9

Brisi iz sedimenta centrifugiranega urina ne dajejo vedno zanesljivih rezultatov, saj so lahko v urinu prisotne netuberkulozne mikobakterije. Zato odkrivanje AFB v urinu ne kaže vedno prisotnosti določenega procesa. V brisih iz sedimenta vode za izpiranje želodca in drugih materialov je mogoče zaznati kislinsko odporne sa-profite, ki jih zlahka zamenjamo z MBT.

Rezultat mikroskopskega pregleda nam omogoča, da sklepamo le o prisotnosti ali odsotnosti kislinsko odpornih bakterij v pripravku. Zanesljivo diagnozo "tuberkuloze" je mogoče postaviti šele po izolaciji kulture MBT iz kliničnega materiala z uporabo kulturne metode in njene identifikacije. Negativen bakterioskopski pregled ne izključuje diagnoze tuberkuloze, saj lahko izpljunek nekaterih bolnikov vsebuje manj mikobakterij, kot jih lahko zazna bakterioskopija.

Število odkritih AFB določa resnost bolezni in nevarnost bolnika za druge. Zato raziskave ne bi smele biti samo kvalitativne, ampak tudi kvantitativne. V sodobnih epidemioloških in gospodarskih razmerah je bakterioskopski pregled sputuma pri osebah s kliničnimi simptomi, sumljivimi na tuberkulozo, ki so se prijavili v zdravstvene ustanove za medicinsko pomoč, prednostna naloga pri taktiki zgodnjega odkrivanja te bolezni. Vse večja vloga te metode je povezana tudi s pojavom v zadnjih letih akutno napredujočih oblik bolezni, ki jih spremljajo hude klinične manifestacije in obilno

Kulturne (bakteriološke) raziskave. Od časa Kochovega dela do leta 1924 prizadevanja znanstvenikov za iskanje metod za izolacijo čistih kultur Mycobacterium tuberculosis niso imela veliko uspeha. Leta 1924 sta Levenshtein in Sumioshi ugotovila, da kisline in alkalije v znanih koncentracijah in pri določenih izpostavljenostih ubijejo spremljajočo mikrofloro, ne da bi vplivale na sposobnost preživetja MBT. Ta metoda je z nenehnim izboljševanjem začela pridobivati praktični pomen. Trenutno je bakteriološka (kulturna) preiskava biološkega materiala za MBT zaradi svoje visoke občutljivosti (od 10 do 100 živih mikrobnih celic na 1 ml testnega materiala) in specifičnosti v kombinaciji z mikroskopsko metodo "zlati standard" v diagnostiki. tuberkuloze. Bakteriološki pregled za tuberkulozo se izvaja v specializiranih bakterioloških laboratorijih protituberkuloznih dispanzerjev ali centrov za sejanje.

Material za bakteriološko preiskavo se zbira aseptično. Pred izvedbo bakteriološke študije se vzorci, ki jih prejme laboratorij, obdelajo z raztopinami kislin ali alkalij, čemur sledi centrifugiranje. To je potrebno za redčenje in koncentriranje vzorca ter za preprečitev kontaminacije, saj so vzorci sputuma viskozne konsistence in vsebujejo veliko količino mikroflore. Približno 1 ml utekočinjenega in dekontaminiranega kliničnega vzorca se nacepi v srednje velike epruvete in inkubira pri 37 °C 10 tednov.

Za gojenje mikobakterij se uporabljajo gosta (jajca, agar) in tekoča hranilna gojišča. Jajčni medij, ki vsebuje! cela jajca ali jajčni rumenjak, plus fosfolipidi, beljakovine in druge sestavine. Da bi preprečili kontaminacijo, se mediju dodajo nekatera barvila, na primer malahitno zeleno, pa tudi antibiotiki. Zato jajčna gojišča (Levenshein-Jensen, Finn), na katerih gojimo mikobakterije. so modro-zeleni. Uporaba jajčnega gojišča omogoča, da po 18-24 dneh dobimo vidno rast kolonij M tuberculosis v obliki suhe, nagubane kremne barve. Kakovost sestavin, iz katerih je medij pripravljen, pa se včasih močno razlikuje, kar lahko vpliva na ponovljivost rezultatov. V primerjavi z gojišči z jajčnim agarjem imajo agar gojišča številne prednosti: pripravljena so iz polsintetičnih osnov, kar zagotavlja konstantnejšo kakovost in ponovljivost rezultatov. Zaznavanje rasti MBT na agarskih gojiščih je možno po 10-14 dneh. Agarna gojišča pa so dražja, zahtevajo prisotnost CO2 v atmosferi in se inkubirajo v termostatu največ 1 mesec.Za izolacijo mikobakterij se praviloma uporablja komplet dveh različnih hranilnih gojišč.

Avtomatski sistemi. Razvoj radiometričnega sistema VASTEC 460 (Becton Dickinson) je pomenil kvalitativni preboj pri hitrem odkrivanju mikobakterij in določanju njihove občutljivosti na zdravila.

Avtomatski sistemi za odkrivanje mikobakterij tuberkuloze omogočajo odkrivanje rasti mikobakterij 2-3 krat hitreje kot klasične metode. Pozitiven rezultat testa je treba potrditi bakterioskopsko. V praksi bakterioloških laboratorijev se raziskave z avtomatskimi sistemi nujno izvajajo vzporedno z raziskavami na gostih hranilnih medijih.

Identifikacija mikobakterij. Kljub temu, da morfologija kolonij, prisotnost pigmenta in značilnosti rasti dajejo nekaj

s C. Tako obe verigi DNK ostaneta v raztopini v stanju nevezana druga na drugo do takrat. dokler temperatura ne pade. Na naslednji stopnji, imenovani stopnja žarjenja primerja, ki poteka pri 40-60 °C, se primerji vežejo na odseke enoverižnih molekul DNA, ki obkrožajo ciljno zaporedje. To so kratki odseki RNK, dolgi okoli 20 nukleotidov. Vsak primer se veže samo na eno verigo DNK. Naslednji korak PCR je pomnoževanje ciljnega zaporedja s polimerazo. Ker inkubacijski sistem med korakom denaturacije doseže 90–95 °C, se v PCR uporablja termostabilna polimeraza Taq, izolirana iz Thermus aquaticus. Faza dokončanja semena poteka pri 70-75 °C. S tem se konča prvi krog ojačanja. Nadalje se vse stopnje ponovijo 20-25 krat. Posledično se v geometrijski stroki poveča količina ciljne DNK.

V praksi se DNK izolira iz patološkega materiala, odvzetega bolnikom s posebnimi metodami. Reakcijski pufer, mešanica nukleozid trifosfatov, primerjev, polimeraze in 1 12

ojačanje poteka v programirljivem termostatu (toplotni cikler). Rezultat se upošteva z elektroforezo v agaroznem gelu ali z uporabo imobiliziranih fragmentov DNA. Prisotnost tarčnega zaporedja v vzorcu kaže na prisotnost MBT v testnem vzorcu. PCR omogoča odkrivanje 1-10 bakterijskih celic v 1 ml biološkega materiala. Specifičnost reakcije je 97-98%.

Sputum, bronhialni izločki, plevralne in druge tekočine, urin, periferna in menstrualna kri, ostružki epitelijskih celic cervikalnega kanala so predmet PCR raziskav.

Treba je opozoriti, da je z uporabo PCR nemogoče določiti aktivnost tuberkuloznega procesa, zato je treba razlagati rezultat ob upoštevanju kliničnih in radioloških podatkov. Metoda PCR se lahko uporablja kot dodatna diagnostična metoda pri diferencialni diagnozi v kombinaciji z drugimi metodami laboratorijske diagnostike tuberkuloze in se ne more uporabljati kot presejalna metoda za identifikacijo bolnikov s tuberkulozo zaradi možnosti lažno pozitivnih rezultatov. Razen u10. Ovira za široko uporabo te metode je potreba po uporabi drage opreme in diagnostičnih kompletov.

PCR ni edina pomnoževalna metoda za odkrivanje mikobakterij. Uporaba tehnik pomnoževanja za odkrivanje razlik v genetski strukturi občutljivih in odpornih sevov je še en nov pristop k določanju občutljivosti mikobakterij na zdravila. Izvajanje teh študij je postalo mogoče zaradi določitve nukleotidnih zaporedij genov, mutacije v katerih vodijo do pojava odpornosti na protituberkulozna zdravila. Pri uporabi metod pomnoževanja se čas raziskave znatno skrajša. Glavna omejitev za njihovo uporabo je obstoj drugih mehanizmov odpornosti. S pomočjo tehnik pomnoževanja približno 10% primerov rezistence na rifampicin, 20% na izoniazid in 40% na streptomicin ne odkrijemo. Zato molekularne metode nikoli ne bodo mogle v celoti nadomestiti klasičnih kulturnih metod za določanje odpornosti na MBT zdravila.

Raziskave epidemiologije tuberkuloze je dolgo oviralo pomanjkanje natančne in ponovljive metode za podnaslavljanje kliničnih izolatov za preučevanje širjenja sevov MB'H. Izboljšanje molekularno genetskih metod je omogočilo razvoj zelo specifičnih markerjev za tipizacijo sevov MBT.

Sevov MBG ni mogoče razlikovati z rutinskimi biokemičnimi testi ali serološkimi metodami. Odpornost na zdravila proti tuberkulozi je v nekaterih primerih ponovljiv marker, vendar ta marker ni splošno sprejet. Do nedavnega je bila edina ustrezna metoda za tipizacijo sevov MBT fag opting metoda. Vendar je tehnično zapleten in je bil uporabljen v nekaj laboratorijih, saj ne omogoča doseganja potrebne specifičnosti in se lahko uporablja za izolacijo le omejenega števila vrst fagov.

Genotipizacija omogoča uporabo subtilnih razlik v kromosomu mikobakterij kot označevalcev, ki ne povzročajo fenotipskih in ikalnih razlik. Ker je slika, pridobljena kot rezultat študije, individualna za določen sev (kot prstni odtisi za osebo), se ta metoda imenuje genomski prstni odtis (prstni odtis DNK).

Za tipizacijo se največkrat uporablja ponavljajoče se mobilno zaporedje DNA, specifično za M tuberculosis, ki izkazuje zahtevano stopnjo polimorfizma. Število kopij tega zaporedja je veliko pri večini izolatov M. tuberculosis (7-20), nizko pri večini izolatov M. bovis iz živali (1-4) in pri različnih sevih A/, hovis BCG (1-2 ).

Metoda genotipizacije temelji na uporabi restrikcijskih endonukleaz. ki prepoznajo specifične sekvence in razrežejo DNK na različno dolge fragmente. Vsebnost gvanina in citozina v mikobakterijski DNA je visoka (približno 65 %), zato je smiselna uporaba encimov, ki prepoznajo fragmente, bogate z adeninom in timinom, ter razrežejo D11K na manjše število velikih fragmentov.

Standardna metoda vključuje naslednje korake: izolacija mikobakterijske DNA. njena restrikcija z uporabo endonukleaz, ločevanje restrikcijskih fragmentov z elektroforezo in detekcija tarčnega zaporedja s hibridizacijo z označeno DNA. Nastali nabor elektroforetskih trakov (prstni odtis) odraža število kopij danega zaporedja DNA (vsak pas ustreza eni kopiji ciljnega zaporedja), kot tudi heterogenost v dolžini restrikcijskih fragmentov, ki je običajno rezultat točke mutacije, ki ustvarijo ali uničijo restrikcijska mesta, ali delecije ali druge kromosomske preureditve, kar se odraža v izrazu "polimorfizem dolžine restrikcijskih fragmentov"

Uporaba metode v standardni različici je zapletena zaradi potrebe po ekstrakciji skoraj 1 µg

DNK iz vsakega izolata. Zato sta trenutno razviti dve različici metode genomskega prstnega odtisa, ki temelji na uporabi PCR. Omogočajo uporabo zelo majhne količine DNK in pridobitev slike, ki je po specifičnosti primerljiva s standardno metodo. V takšnih izvedbah se lahko testiranje izvaja na bakterijah iz več kolonij ali starih, neživih kultur, kot tudi na bakterioskopsko pozitivnih kliničnih vzorcih.

Izolati MBT, izolirani med izbruhom bolezni, najverjetneje kažejo enak genotipski vzorec. Zato je mogoče zlahka identificirati izolate, povezane z določenim izbruhom. Vendar pa še ni bila izvedena obsežna študija za določitev ocenjenega števila možnih genohipimskih različic v določeni geografski regiji.

Prva uporaba genotipizacije izolatov MBT je bila sledenje izbruhom tuberkuloze. Tako so s to metodo ugotovili vzrok za izbruh tuberkuloze, ki jo povzročajo injekcije okuženih zdravil. To delo je pokazalo uporabnost genomskega odvzema prstnih odtisov za epidemiološke študije in pokazalo, da je mogoče izolate izbruha identificirati s to metodo med velikim številom izolatov. Dokazana je uporabnost genomskega odvzema prstnih odtisov pri sledenju širjenja sevov, odpornih na več zdravil. Več študij je opisalo nozokomialno širjenje takih sevov med bolniki, okuženimi s HIV. Vsaka od teh študij je identificirala 1 ali 2 seva, povezana z izbruhom. Zaporedje DNK, uporabljeno za tipizacijo, ne kodira občutljivosti na zdravila, zato odpornost na zdravila proti tuberkulozi ne vpliva na vzorec prstnih odtisov. Vendar pa lahko v tem primeru prstni odtis služi kot označevalec tega seva in kaže na odpornost novih izolatov z istim prstnim odtisom na zdravila.

V epidemioloških študijah izbruhov multirezistentne tuberkuloze odpornost na zdravila kaže na možnost epidemiološke povezave med sevi, genomski prstni odtis pa zagotavlja dokončen dokaz. Metoda je še bolj uporabna pri testiranju izolatov, odpornih na več zdravil, saj le tako lahko dokažemo sorodnost sevov. Obsežna uporaba te metode na vseh izolatih na določenem geografskem območju lahko razkrije krožeče seve MBT in identificira prej neznane vire okužbe s tuberkulozo. Ni pa še ugotovljeno, ali je takšna uporaba metode izvedljiva, saj je laboratorijsko preučevanje izolatov MBT lažje kot študije, potrebne za sledenje širjenja sevov z uporabo genomskega prstnega odtisa. Metodo je mogoče uporabiti tudi za potrditev navzkrižne kontaminacije kultur in drugih laboratorijskih napak.

vir

98. Metode pregleda bolnikov s sumom na tuberkulozo dihalnih organov: obvezni diagnostični minimum, dodatne metode pregleda.

negativno dvomljivo pozitivno hiperergična

c) punkcijska biopsija plevre

d) računalniška tomografija

vir

Diagnoza tuberkuloze je v zadnjem času postavljena z zavidljivo stalnostjo, število primerov odkrivanja bolezni eksponentno narašča. Za pravilno in natančno diagnozo v sodobni medicini obstajajo različne metode in študije. Diagnoza tuberkuloze kot razširjene nalezljive bolezni dihalnih poti vključuje 3 glavne faze: obvezni diagnostični minimum, dodatne raziskovalne metode in neobvezne raziskovalne metode. Za vsako stopnjo so značilne lastne specifične tehnike, ki vam omogočajo, da odgovorite na vprašanje, kako prepoznati tuberkulozo.

Za diagnostične namene tuberkuloze se izvajajo naslednje dejavnosti:

vir

72. Metode pregleda bolnikov s sumom na tuberkulozo dihalnih organov: obvezni diagnostični minimum, dodatne metode pregleda.

Metode za pregled bolnikov s sumom na tuberkulozo dihal:

a) namensko zbrana anamneza, analiza bolnikovih pritožb

b) stetoakustične in druge fizikalne metode za preučevanje dihalnih organov

c) Rentgenski pregled dihalnih organov: fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija prsnega koša v 2 projekcijah, računalniška tomografija.

Z merjenjem infiltrata (papule) s prozornim ravnilom, pravokotno na os podlakti, po 72 urah ocenimo Mantouxovo reakcijo po naslednjih merilih: negativno- ni infiltracije in hiperemije, dvomljivo- infiltrat 2-4 mm ali le hiperemija poljubne velikosti, pozitivno- prisotnost infiltrata s premerom 5 mm ali več, hiperergična- infiltracija s premerom 17 mm ali več pri otrocih in mladostnikih in 21 mm ali več pri odraslih ali pojav veziklov, limfangitisa, regionalnega limfadenitisa, ne glede na velikost infiltrata.

e) klinične preiskave krvi in urina

A. 1. skupina - neinvazivne dodatne raziskovalne metode:

Metode za določanje virulence (tj. stopnje patogenosti) MBT:

1. Glede na vrsto kolonij med bakteriološkimi kulturami: R-kolonije (hrapave) so visoko virulentne, S-kolonije (gladke) so nizko virulentne

2. S prisotnostjo vrvičnega faktorja - določen je pri visoko virulentnih sevih

3. Glede na aktivnost katalaze – večja kot je, bolj virulenten je sev

4. Glede na življenjsko dobo poskusnih živali v biološkem vzorcu - morski prašiček pogine tem hitreje, bolj virulenten je MBT

b) tomografija pljuč in mediastinuma

c) poglobljena tuberkulinska diagnostika (določitev praga občutljivosti na tuberkulin itd.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivni protein

B. 2. skupina - invazivne dodatne raziskovalne metode:

a) bronhoskopija - pregled ali v kombinaciji s kateterbiopsijo, brushbiopsijo, neposredno biopsijo bronhialne sluznice in patoloških tvorb v njih

b) transtorakalna aspiracija ali odprta biopsija pljuč z različnimi biopsijskimi študijami

c) punkcijska biopsija plevre

d) punkcija perifernih l.u.

e) biopsija prekalcificiranega tkiva

f) mediastinoskopija, plevroskopija itd.

Glavne metode slikanja pri pregledu bolnikov s tuberkulozo:

a) fluorografija: filmska in digitalna (digitalna)

b) Pregledna radiografija pljuč

d) računalniška tomografija

e) slikanje z magnetno resonanco

f) splošna in selektivna angiopulmonografija, bronhialna arteriografija

g) neusmerjena in usmerjena bronhografija

h) pleurografija, fistulografija

i) Ultrazvok (za določitev ravni tekočine v plevralni votlini, stanje l.u.)

vir

Metode za pregled bolnikov s sumom na tuberkulozo dihal: obvezni diagnostični minimum, dodatne metode pregleda

Metode za pregled bolnikov s sumom na tuberkulozo dihal:

a) namensko zbrana anamneza, analiza bolnikovih pritožb

b) stetoakustične in druge fizikalne metode za preučevanje dihalnih organov

c) Rentgenski pregled dihalnih organov: fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija prsnega koša v 2 projekcijah, računalniška tomografija.

Z merjenjem infiltrata (papule) s prozornim ravnilom, pravokotno na os podlakti, po 72 urah ocenimo Mantouxovo reakcijo po naslednjih merilih: negativno- ni infiltracije in hiperemije, dvomljivo- infiltrat 2-4 mm ali le hiperemija poljubne velikosti, pozitivno- prisotnost infiltrata s premerom 5 mm ali več, hiperergična- infiltracija s premerom 17 mm ali več pri otrocih in mladostnikih in 21 mm ali več pri odraslih ali pojav veziklov, limfangitisa, regionalnega limfadenitisa, ne glede na velikost infiltrata.

e) klinične preiskave krvi in urina

A. 1. skupina - neinvazivne dodatne raziskovalne metode:

Metode za določanje virulence (tj. stopnje patogenosti) MBT:

1. Glede na vrsto kolonij med bakteriološkimi kulturami: R-kolonije (hrapave) so visoko virulentne, S-kolonije (gladke) so nizko virulentne

2. S prisotnostjo vrvičnega faktorja - določen je pri visoko virulentnih sevih

3. Glede na aktivnost katalaze – večja kot je, bolj virulenten je sev

4. Glede na življenjsko dobo poskusnih živali v biološkem vzorcu - morski prašiček pogine tem hitreje, bolj virulenten je MBT

b) tomografija pljuč in mediastinuma

c) poglobljena tuberkulinska diagnostika (določitev praga občutljivosti na tuberkulin itd.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivni protein

B. 2. skupina - invazivne dodatne raziskovalne metode:

a) bronhoskopija - pregled ali v kombinaciji s kateterbiopsijo, brushbiopsijo, neposredno biopsijo bronhialne sluznice in patoloških tvorb v njih

b) transtorakalna aspiracija ali odprta biopsija pljuč z različnimi biopsijskimi študijami

c) punkcijska biopsija plevre

d) punkcija perifernih l.u.

e) biopsija prekalcificiranega tkiva

f) mediastinoskopija, plevroskopija itd.

Glavne metode slikanja pri pregledu bolnikov s tuberkulozo:

a) fluorografija: filmska in digitalna (digitalna)

b) Pregledna radiografija pljuč

d) računalniška tomografija

e) slikanje z magnetno resonanco

f) splošna in selektivna angiopulmonografija, bronhialna arteriografija

g) neusmerjena in usmerjena bronhografija

h) pleurografija, fistulografija

i) Ultrazvok (za določitev ravni tekočine v plevralni votlini, stanje l.u.)

j) radioizotopske študije

f) pozitronska emisijska tomografija

Niste našli, kar ste iskali? Uporabi iskanje:

Najboljše besede: Za študenta ni najpomembnejše, da opravi izpit, ampak da se nanj pravočasno spomni. 9733 - | 7358 - ali preberi vse.

178.45.150.72 © studopedia.ru Ni avtor objavljenih materialov. Zagotavlja pa brezplačen dostop. Ali gre za kršitev avtorskih pravic? Pišite nam | Povratne informacije.

Onemogoči adBlock!
in osvežite stran (F5)
zelo potrebno

vir

Metode za pregled bolnikov s sumom na tuberkulozo dihal:

1) obvezni diagnostični minimum (ODM):

a) namensko zbrana anamneza, analiza bolnikovih pritožb

b) stetoakustične in druge fizikalne metode za preučevanje dihalnih organov

c) Rentgenski pregled dihalnih organov: fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija prsnega koša v 2 projekcijah, računalniška tomografija.

e) klinične preiskave krvi in urina

2) dodatne raziskovalne metode (DMI):

A. 1. skupina - neinvazivne dodatne raziskovalne metode:

Metode za določanje virulence (tj. stopnje patogenosti) MBT:

1. Glede na vrsto kolonij med bakteriološkimi kulturami: R-kolonije (hrapave) so visoko virulentne, S-kolonije (gladke) so nizko virulentne

2. S prisotnostjo vrvičnega faktorja - določen je pri visoko virulentnih sevih

3. Glede na aktivnost katalaze – večja kot je, bolj virulenten je sev

4. Glede na pričakovano življenjsko dobo poskusnih živali v biološkem vzorcu - morski prašiček pogine tem hitreje, bolj virulenten je MBT

b) tomografija pljuč in mediastinuma

c) poglobljena tuberkulinska diagnostika (določitev praga občutljivosti na tuberkulin itd.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivni protein

B. 2. skupina - invazivne dodatne raziskovalne metode:

a) bronhoskopija - pregled ali v kombinaciji s kateterbiopsijo, brushbiopsijo, neposredno biopsijo bronhialne sluznice in patoloških tvorb v njih

b) transtorakalna aspiracija ali odprta biopsija pljuč z različnimi biopsijskimi študijami

c) punkcijska biopsija plevre

d) punkcija perifernega l. l.

e) biopsija prekalcificiranega tkiva

f) mediastinoskopija, plevroskopija itd.

Glavne metode slikanja pri pregledu bolnikov s tuberkulozo:

A) fluorografija: filmska in digitalna (digitalna)

B) navadna radiografija pljuč

D) računalniška tomografija

D) slikanje z magnetno resonanco

E) splošna in selektivna angiopulmonografija, bronhialna arteriografija

G) neusmerjena in usmerjena bronhografija

H) pleurografija, fistulografija

I) Ultrazvok (za določitev ravni tekočine v plevralni votlini, stanje L. at.)