Sistemska sklerodermija (SSc) je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, katere glavne manifestacije so povezane z ishemijo in fibrozo organov in tkiv. Incidenca SJS je približno 20 ljudi na 1 milijon na leto. Med bolniki prevladujejo ženske (približno razmerje med ženskami in moškimi je 6: 1). Najvišja incidenca se pojavi v 4.-6. desetletju življenja.

Etiologija bolezni ni znana. Menijo, da se SJS razvije pod vplivom nekaterih eksogenih dejavnikov pri ljudeh z določenimi genetskimi motnjami. Eksogeni dejavniki, ki lahko povzročijo razvoj SJS, so retrovirusi (predvsem citomegalovirusi), silicijev dioksid in premogov prah, organska topila, vinilklorid, nekatera zdravila (bleomicin in številna druga zdravila, ki se uporabljajo za kemoterapijo). Patogeneza SJS je kombinacija številnih dejavnikov, med katerimi igrajo ključno vlogo imunska aktivacija, poškodba žilnega endotelija in povečanje sintetične funkcije fibroblastov. Resnost vsakega od teh dejavnikov patogeneze se pri posameznih bolnikih razlikuje.

Kot sistemsko bolezen je za SS značilna hkratna poškodba kože, krvnih žil, mišično-skeletnega sistema in notranjih organov, vključno s srcem, pljuči, ledvicami in prebavil. Ob nastopu SJS, pred pojavom specifičnih znakov bolezni, se pogosto opazijo ustavne manifestacije: izguba teže, nizka temperatura, šibkost.

Značilen zgodnji znak SJS je Raynaudov sindrom (SR) - prehodne epizode vazospazma kože distalnih okončin in digitalnih arterij pod vplivom mraza ali med čustvenim stresom. Klinično se CP kaže z jasno začrtanimi območji razbarvanja prstov rok. Na začetku napada vazospazma prsti na rokah pridobijo bledo barvo, ki se v nekaj minutah spremeni v modrikasto-vijoličen odtenek. Po razrešitvi krča in obnovi pretoka krvi se pojavi reaktivna hiperemija in koža postane intenzivno rožnata. Pri nekaterih bolnikih napade vazospazma spremlja občutek zmrzovanja rok, otrplosti ali parestezije. V fazi reaktivne hiperemije lahko bolniki čutijo bolečino v prstih rok. V zgodnjih fazah bolezni lahko te znake opazimo na distalni falangi enega ali več prstov. V prihodnosti se prizadeto območje razširi na vse prste rok in po možnosti na stopala, medtem ko palci običajno ostanejo nedotaknjeni. Vazospazmu so lahko izpostavljene tudi žile kože obraza in drugih območij. V teh primerih so značilne spremembe v barvi konice nosu, ustnic in ušes, nad kolenskimi sklepi. Pri nekaterih bolnikih so v proces vključene tudi žile jezika, kar se kaže z dizartrijo med napadom vazospazma.

Intenzivnost SR niha tako pri različnih bolnikih kot pri istih ljudeh v različnih letnih časih (intenzivnejša pozimi kot poleti). Trifazna sprememba barve kože (beljenje-modrilo-pordelost) ni zaznana v vseh primerih: pri nekaterih bolnikih opazimo dvofazno ali enofazno spremembo barve. Glede na število faz obarvanja kože ločimo trifazno, dvofazno in enofazno CP.

Simptome CP, kot so občutek zmrzovanja okončin, odrevenelost in mravljinčenje, lahko opazimo pri bolezni perifernih žil, ki jih spremlja zmanjšanje pretoka krvi in ​​ishemija. Pri SR se v nasprotju s periferno žilno boleznijo ti simptomi opazijo le med vazospazmom in popolnoma izginejo po ponovni vzpostavitvi začetnega krvnega obtoka.

Najbolj specifičen znak SJS so kožne lezije v obliki zadebelitve in utrjevanja, ki jih opazimo pri veliki večini bolnikov s SJS. Resnost in razširjenost otrdelosti kože se pri posameznih bolnikih razlikujeta, vendar se otrdelost kože pri SS vedno začne s prsti rok, v prihodnosti pa se lahko razširi na proksimalne okončine in trup. Hkrati s prsti rok pogosto opazimo poškodbo kože obraza, zaradi česar se nasolabialne in čelne gube zgladijo, rdeča obroba ustnic postane tanjša, okoli katere se pojavijo radialne gube, ustna odprtina se zmanjša. (simptom vrečke). Pri dolgotrajnem opazovanju opazimo uprizoritev kožnih lezij: edem, utrjevanje, atrofija. Zadebelitev kože v prvih 3-5 letih bolezni napreduje. V kasnejših fazah bolezni koža postane manj gosta in pečat ostane le na prstih rok.

Hiperpigmentacija, omejena ali razpršena, z območji hipo- ali depigmentacije ("sol in poper") je pogosto znak SJS. Značilen simptom so ishemične digitalne razjede (tako imenovane zaradi značilne lokalizacije na distalnih falangah rok), ki so lahko močno boleče, za katere je značilna torpidnost med zdravljenjem in ponavljajoči se potek. Ulcerativne kožne lezije opazimo na drugih območjih, ki so izpostavljena mehanskemu stresu: nad komolčnimi in kolenskimi sklepi, v gležnjih in petah. Kot posledica ishemičnih motenj se pojavijo digitalne brazgotine, točkasta področja atrofije kože ("ugriz podgane"). Digitalne brazgotine se lahko pojavijo tudi po zaceljenju digitalnih razjed. Zaradi atrofije lasnih mešičkov, znojnic in žlez lojnic koža na mestih zbijanja postane suha in hrapava, izpadajo lasje. Teleangiektazije z značilno lokalizacijo na prstih rok in obraza, vključno z ustnicami, so pozni simptom bolezni. Majhne podkožne kalcifikacije se običajno pojavijo v poznih fazah bolezni na območjih, ki so pogosto izpostavljena mikrotravmam. Kalcifikacije so običajno neboleče, vendar lahko povzročijo lokalno vnetje in se odprejo s sproščanjem zgrušane mase.

Artralgije in jutranja okorelost sta pogosti manifestaciji SJS, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, vendar se artritis pojavlja pri manjšem številu bolnikov. Zaradi zgoščenosti kože prstov se razvijejo upogibne kontrakture majhnih sklepov rok, ob razširjeni zgoščenosti kože pa tudi velikih sklepov. Včasih lahko poliartritis spominja na poškodbo sklepov pri revmatoidnem artritisu (RA), vendar je za razliko od slednjega značilna prevlada fibroznih periartikularnih sprememb. Tenosinovitis lahko privede do sindroma karpalnega kanala in posebnega simptoma trenja tetiv distalnih podlakti, ki ga določimo s palpacijo z aktivnimi gibi rok. Posledica ishemije je osteoliza nohtnih falang, ki se kaže s skrajšanjem in deformacijo prstov. V nekaterih primerih opazimo osteolizo distalnih radialnih in ulnah kosti ter procesov vej spodnje čeljusti.

Poškodbe mišic lahko privedejo do razvoja kliničnih manifestacij vnetne miopatije (proksimalna mišična oslabelost, povečana kreatin kinaza, značilne spremembe v elektromiografiji in mišičnih biopsijah). Pogostejša oblika poškodbe mišic pri SJS je nevnetna, neprogresivna fibrozna miopatija.

Poraz gastrointestinalnega trakta (GIT) se razvije pri 90 % bolnikov s SJS in se klinično manifestira pri polovici. Disfunkcija distalnega požiralnika - najpogostejša manifestacija poškodbe prebavil - je opažena pri 80-90% bolnikov in pogosto služi kot eden prvih simptomov bolezni. Prizadetost požiralnika se kaže z disfagijo, vztrajno zgago, ki se poslabša po jedi. Disfagija je lahko posledica tako hipotenzije kot strikture požiralnika. Najbolj občutljiva metoda za odkrivanje ezofagealne hipotenzije je manometrija. Pri SS se zmanjša amplituda peristaltičnih valov in tlak spodnjega ezofagealnega sfinktra. Hipotenzija požiralnika se kaže s širitvijo lumena in povečanjem časa prehoda barijeve mase skozi požiralnik med rentgenskim pregledom. Kronični ezofagitis je pogosto zapleten zaradi erozivnih lezij sluznice požiralnika. Endoskopski pregled lahko razkrije Barrettovo metaplazijo. Upočasnitev evakuacije hrane iz želodca prav tako poslabša refluks, kar pogosto povzroči slabost in bruhanje. Poraz želodca in dvanajstnika se kaže z bolečinami v trebuhu, napenjanjem. Poraz tankega črevesa je pogosto asimptomatski, vendar se z izrazitimi spremembami razvije sindrom malabsorpcije z drisko, napenjanjem in hujšanjem ter se pojavi psevdo-obstrukcija. Posledica poraza debelega črevesa je zaprtje in odpoved analnega sfinktra.

Poškodba pljuč se razvije pri več kot 70 % bolnikov s SJS in se kaže v dveh kliničnih in morfoloških variantah: intersticijska pljučna fibroza in pljučna hipertenzija (primarna ali sekundarna). Pljučna fibroza se pri večini bolnikov razvije v zgodnjih fazah SJS in je običajno omejena na bazalne regije (bazalna pljučna fibroza). Pri nekaterih bolnikih je pljučna fibroza zelo razširjena, kar vodi do znatnega zmanjšanja volumna pljuč, razvoja hude respiratorne odpovedi in fibrozirajočega alveolitisa. Tako pljučna fibroza kot pljučna hipertenzija se kažeta s progresivno težko sapo in vztrajnim, neproduktivnim kašljem. Računalniška tomografija visoke ločljivosti je zelo občutljiva metoda za odkrivanje pljučne fibroze. V zgodnji, eksudativni fazi pljučne fibroze se ugotavljajo spremembe v tako imenovanem tipu brušenega stekla, v pozni fibrozni fazi pa spremembe v retikularnem tipu. Z rentgenskim pregledom ugotavljamo spremembe v pljučnem vzorcu zaradi intersticijskih fibroznih sprememb v bazalnem in paraplevralnem delu pljuč. Študija funkcije zunanjega dihanja kaže izolirano zmanjšanje prisilne vitalne kapacitete pljuč, torej restriktivno vrsto motenj, ki jo spremlja zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč zaradi zadebelitve interalveolarnih sept. Značilen auskultatorni pojav pri pljučni fibrozi je crepitus, ki se sliši na vrhuncu vdiha in spominja na škrtanje celofana.

Pljučna hipertenzija se pojavi pri približno 10 % bolnikov in je lahko primarna ali sekundarna. Primarna pljučna hipertenzija se razvije v poznih fazah bolezni (po 10-15 letih) brez kliničnih in instrumentalnih znakov hude pljučne fibroze. Sekundarna pljučna hipertenzija je povezana s hudo pljučno fibrozo, pojavlja se v zgodnjih letih bolezni in se po svoji genezi razlikuje od primarne. Edina pritožba bolnikov je kratka sapa, katere resnost je povezana s stopnjo povečanja tlaka v pljučni arteriji. Hkrati je pri približno 1/3 bolnikov pljučna hipertenzija asimptomatska, zlasti v zgodnjih fazah. Ehokardiografija je presejalna metoda za odkrivanje pljučne hipertenzije. Zanesljiv način za diagnosticiranje pljučne hipertenzije je kateterizacija desnega srca in merjenje tlaka v pljučni arteriji. Prisotnost pljučne hipertenzije dokazuje zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč z nespremenjeno prisilno vitalno kapaciteto pljuč, to je v odsotnosti restriktivnih motenj. EKG kaže znake preobremenitve desnega srca. Na rentgenskem posnetku prsnega koša je vidno povečanje pljučne arterije in oslabitev žilne komponente pljučnega vzorca. V redkih primerih razvoja plevritisa pri bolnikih s SJS opazimo bolečino pri dihanju, včasih se sliši hrup plevralnega trenja. Trenutno je poškodba pljuč glavni vzrok smrti pri SJS.

Klinične znake okvare srca v obliki disfunkcije levega prekata, motenj prevodnosti in ritma, adhezivnega ali eksudativnega perikarditisa v ciljni študiji odkrijemo pri večini bolnikov. Približno 10 % bolnikov na EKG ugotovi žariščno miokardno fibrozo, ki ni povezana s koronarno boleznijo in je posledica vazospazma malih žil (ti visceralni Raynaudov sindrom). EKG lahko pokaže tudi znake žariščne ishemije, ki so vztrajni in se pogosto pojavljajo brez kliničnih simptomov. Poškodbe srca se kažejo s pritožbami zaradi nelagodja ali dolgotrajne tope bolečine v prekrdični regiji, palpitacije in aritmije. Znake miokarditisa opazimo skoraj izključno pri bolnikih s simptomi polimiozitisa. Srčno popuščanje je redko, neodzivno na terapijo in slaba prognoza. Redke manifestacije bolezni srca vključujejo endokarditis s tvorbo srčnih napak. V strukturi umrljivosti bolnikov s SJS poleg poškodb pljuč zavzemajo pomembno mesto tudi poškodbe srca.

Ledvična bolezen v obliki akutne sklerodermije ledvic v evropski populaciji se pojavi pri 4-5% bolnikov. Značilne manifestacije skleroderme ledvic so nenaden razvoj in hitro napredovanje oligurične ledvične odpovedi, maligna hipertenzija z visokimi ravnmi renina, trombocitopenija in mikroangiopatska hemolitična anemija. Ta vrsta lezije se običajno razvije v prvih petih letih bolezni. Pogostejša je latentna nefropatija, ki se kaže z okvaro ledvične koncentracije, zmerno proteinurijo in zmanjšanjem ledvične funkcionalne rezerve. Pri morfološkem pregledu odkrijejo okvaro ledvic pri več kot 80 % bolnikov, zanjo pa so značilne predvsem spremembe na ledvičnih žilah. Pri približno 10 % bolnikov se ledvična kriza razvije ob normalnem krvnem tlaku. V zadnjem času so bili opisani primeri normotenzivne nefropatije, povezane z antinevtrofilnimi citoplazmatskimi protitelesi, ki jih povzroča D-penicilamin. Kljub nekaterim uspehom pri zdravljenju te bolezni ostaja akutna ledvična skleroderma potencialno usoden zaplet SJS, za katerega je značilna visoka smrtnost (do 50 % v prvem letu).

Poškodba živčnega sistema se pri bolnikih s SJS kaže predvsem s polinevritičnim sindromom, ki je lahko povezan z Raynaudovim fenomenom ali primarno lezijo perifernih živcev. Pri 10 % bolnikov opazimo trigeminalno senzorično nevropatijo, ki se kaže z enostransko ali obojestransko odrevenelostjo obraza, pogosto v kombinaciji z bolečino ali parestezijami. V redkih primerih pride do poškodb obraznega, glosofaringealnega ali slušnega živca. Sindrom karpalnega kanala se pogosto razvije, ko je koža podlakti močno otrdela.

Druge pogoste manifestacije SJS vključujejo Sjogrenov sindrom (20 %) in poškodbe ščitnice (Hashimotov tiroiditis ali De Quervainov tiroiditis), kar vodi v razvoj hipotiroidizma.

Osnova za razvrstitev SJS je razširjenost kožnih lezij, ki je povezana s potekom bolezni in naravo visceralne patologije.

Po tej klasifikaciji obstajata dve glavni klinični obliki SJS - omejena in razpršena. Za omejeno obliko so značilni naslednji simptomi: Raynaudov sindrom več let pred pojavom drugih znakov bolezni; kožne lezije so omejene na obraz in distalne okončine; pozni razvoj pljučne hipertenzije z / brez intersticijske pljučne fibroze; visoka stopnja odkrivanja anticentromernih protiteles (pri 70-80% bolnikov); razširitev kapilar brez pomembnih avaskularnih območij.

Difuzna oblika ima svoje značilnosti: razvoj kožnih sprememb v prvem letu po pojavu Raynaudovega sindroma; prizadetost kože vseh delov okončin in trupa; palpacija trenja tetive; zgodnji razvoj intersticijske pljučne fibroze, lezij gastrointestinalnega trakta, ledvic in miokarda; razširitev in zmanjšanje kapilar; protitelesa proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNA polimerazam.

Pri obeh oblikah pride do zatrdline kože obraza. Običajno je v prvem letu bolezni mogoče določiti vrsto kožne lezije. Klinična opazovanja so pokazala, da so potek bolezni, pogostost in resnost visceralnih lezij pri SJS v korelaciji z razširjenostjo kožnih lezij.

Difuzne kožne lezije spremlja progresiven potek z zgodnjimi in pomembnimi poškodbami notranjih organov v prvih petih letih bolezni in izrazitimi ustavnimi manifestacijami. Za omejeno obliko SJS je, nasprotno, značilno počasno napredovanje s poznim razvojem visceralnih lezij.

V nekaterih primerih z očitnimi znaki, značilnimi za SJS visceralnih lezij, ni zadebelitve kože, torej opazimo tako imenovano sklerodermo brez skleroderme. Za to obliko bolezni so značilni: klinični znaki pljučne fibroze, poškodbe ledvic, srca in prebavil; brez poškodb kože; možnost manifestacije Raynaudovega sindroma; možno odkrivanje antinuklearnih protiteles proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNA polimerazam.

Nekateri avtorji ločijo kot posebno klinično obliko preskleroderme, diagnosticirano na podlagi kapilaroskopskih sprememb, odkrivanje avtoprotiteles proti topoizomerazi-1, centromernim proteinom in RNA polimerazam pri bolnikih z izoliranim Raynaudovim sindromom.

Klinični znaki SS so možni v kombinaciji z znaki drugih avtoimunskih revmatskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Rutinski laboratorijski parametri niso zelo informativni in njihove spremembe niso specifične za SJS. V približno polovici primerov opazimo povečanje ESR za več kot 20 mm / h. Znaki vnetne aktivnosti pri SS se kažejo z enako pogostostjo: povečana vsebnost fibrinogena in seromukoida; manj pogosto opazimo povečanje parametrov C-reaktivnega proteina.

Pri 10-20 % bolnikov odkrijemo anemijo, ki je lahko posledica pomanjkanja železa in vitamina B12, poškodbe ledvic (mikroangiopatska hemolitična anemija) ali neposredno kostnega mozga (hipoplastična anemija). Zelo pomembna je identifikacija avtoprotiteles, specifičnih za SJS.

Med številnimi instrumentalnimi raziskovalnimi metodami, ki se uporabljajo za zgodnjo in diferencialno diagnozo SJS, je težko preceniti vlogo kapilaroskopije nohtne posteljice. Značilne strukturne spremembe v obliki razširitve in zmanjšanja kapilar se odkrijejo v začetnih fazah bolezni, pred razvojem glavnih kliničnih znakov, zaradi česar je mogoče jasno razlikovati SJS in številne druge sistemske bolezni vezivnega tkiva. Metode za preučevanje mikrocirkulacije, kot so laserska Dopplerjeva flowmetrija, pletizmografija in druge, so zaradi znatne variabilnosti rezultatov drugotnega pomena pri diagnozi SJS.

Zdravljenje SJS

Terapija je vedno predpisana individualno, odvisno od klinične oblike in poteka bolezni, narave in stopnje ishemičnih in visceralnih lezij. Pred začetkom zdravljenja je treba bolnika prepričati o potrebi po dolgotrajnem zdravljenju, doslednem upoštevanju priporočil in seznaniti z možnimi stranskimi učinki uporabljenih zdravil. Glede na napredujoč potek bolezni je v večini primerov pomembno, da bolnika opozorimo na potrebo po stalnem zdravniškem nadzoru in rednem pregledu za zgodnje odkrivanje znakov napredovanja bolezni in morebitno korekcijo terapije.

Terapija se izvaja z namenom: preprečevanja in zdravljenja žilnih zapletov; zatiranje napredovanja fibroze kože in notranjih organov; učinki na imunsko-vnetne mehanizme SJS; preprečevanje in zdravljenje lezij notranjih organov.

Bolniki morajo zmanjšati čas preživetja na soncu, izogibati se dolgotrajni izpostavljenosti mrazu, lokalni izpostavljenosti vibracijam. Za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov vazospazma je priporočljivo nositi topla oblačila, vključno s toplim spodnjim perilom, klobuki, volnenimi nogavicami in rokavicami (namesto rokavic). Z enakim namenom bolniku svetujemo prenehanje kajenja, prenehanje pitja kave in kofeinskih pijač.

Glavna področja zdravljenja z zdravili so vaskularna, antifibrotična in imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se izvaja za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti epizod vazospazma (Raynaudov sindrom) in izboljšanje pretoka krvi ter vključuje uporabo vazodilatatorjev, pa tudi zdravil, ki vplivajo na viskoznost krvi in ​​agregacijo trombocitov. Najučinkovitejši vazodilatatorji so zaviralci kalcijevih kanalčkov. Glede na njihovo kemično zgradbo jih delimo v štiri glavne skupine: fenilalkilamine (verapamil, galopamil), dihidropiridine (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodizepin itd.) dilotiazepin in drugi), benzotiazepin in drugi piperazin (cinarizin, flunarizin).

Med vsemi skupinami zaviralcev kalcijevih kanalčkov imajo derivati ​​dihidropiridina največjo selektivnost glede na vaskularne gladke mišične celice in s tem vazodilatacijski učinek. Zdravilo izbire je nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), katerega učinkovit dnevni odmerek je 30-60 mg v treh ali štirih deljenih odmerkih. Nifedipin znatno zmanjša pogostost in intenzivnost ter v nekaterih primerih tudi trajanje epizod vazospazma. Učinkovitost nifedipina se pri posameznih bolnikih razlikuje in je manj izrazita pri sekundarnem Raynaudovem sindromu v primerjavi z bolniki s primarnim Raynaudovim sindromom. Pri približno 1/3 bolnikov, zdravljenih z nifedipinom, se pojavijo neželeni učinki, značilni za večino derivatov dihidropiridina, med katerimi so najpogostejši refleksna tahikardija, glavobol, omotica, zardevanje obraza in otekanje nog (pretibialni miksedem). Razvoj neželenih učinkov je povezan s sistemsko arterijsko hipotenzijo in negativnim kronotropnim učinkom zdravila. V zadnjem času se vse pogosteje uporabljajo retardne oblike nifedipina (calcigard retard, cordipin retard), ki ustvarjajo relativno konstantno koncentracijo zdravila v krvi in ​​s tem zmanjšujejo nihanja krvnega tlaka in s tem povezane neželene učinke.

V primeru intolerance na nifedipin je možno predpisati druge derivate dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima podaljšan učinek in je predpisan kot enkratni odmerek 5-10 mg. Amlodipin znatno zmanjša pogostost in resnost vazospastičnih napadov ter nevtralizira tudi spremembe v digitalnem krvnem obtoku, povezane s postishemično reaktivno hiperemijo. Najpogostejši neželeni učinek amlodipina je edem gležnja, ki se pojavi pri približno 50 % bolnikov. Isradipin (lomir) je predpisan v dnevnem odmerku 5 mg v dveh deljenih odmerkih. Pri nezadostnem učinku in dobri toleranci se lahko dnevni odmerek poveča na 10 mg. Najpogostejši zapleti zdravljenja z izradipinom so glavobol in zardevanje obraza. Felodipin (auronal, bendil, felodil) v dnevnem odmerku 10-20 mg zmanjša pogostost in resnost vazospazma v stopnji, ki je primerljiva z učinkom nifedipina.

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) v terapevtskem odmerku 180 mg / dan je manj učinkovit kot nifedipin, vendar ima boljšo toleranco. Diltiazem nima pomembnega vpliva na krvni tlak in pulz pri normalnih izhodiščnih vrednostih in zmanjšuje tahikardijo. Pri večjih odmerkih se lahko pojavita otekanje gležnja in glavobol. Verapamil nima vazodilatacijskega učinka. Pri dolgotrajni uporabi zaviralcev kalcijevih kanalčkov je treba upoštevati možnost razvoja refraktornosti.

Ob prisotnosti kontraindikacij ali intolerance za zaviralce kalcijevih kanalčkov se uporabljajo vazoaktivna zdravila drugih skupin. Patogenetsko upravičeno je predpisovanje blokatorjev α2-adrenoreceptorjev (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati so bili opaženi pri zdravljenju s standardiziranim izvlečkom ginka bilobe (tanakan - 40 mg tablete 3-krat na dan). V posebej hudih primerih (na primer pljučna hipertenzija, ledvična kriza, gangrena) se uporablja sintetični prostaglandin E1 (alprostadil) v odmerku 20-40 mcg intravensko 15-20 dni ali analogi prostaciklina (iloprost).

Učinkovitost zdravljenja žilnih manifestacij SJS se poveča z vključitvijo antiagregacijskih sredstev (acetilsalicilna kislina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) in po potrebi antikoagulantov (acenokumarol, varfarin, natrijev heparin, natrijev natrijev dadil. Kombinacija vazodilatatorjev in antiagregacijskih učinkovin omogoča predpisovanje minimalnega učinkovitega odmerka vsakega od teh zdravil in s tem zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov. V ta namen se najpogosteje uporablja pentoksifilin v dnevnem odmerku 600-1200 mg. Pentoksifilin izboljša reološke lastnosti krvi z zmanjšanjem agregacije trombocitov in eritrocitov, ima pa tudi vazodilatacijski učinek z blokiranjem fosfodiesteraze. V primerih večkratnih in topidnih ulceroznih lezij je indiciran kratek tečaj (10-15 dni) antikoagulantne terapije, po možnosti s heparinom z nizko molekulsko maso.

Pri difuznem SJS je predpisana antifibrotična terapija. D-penicilamin, glavno zdravilo, ki zavira razvoj fibroze, moti sintezo kolagena z razgradnjo navzkrižnih povezav med na novo sintetiziranimi molekulami tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) vpliva na različne dele imunskega sistema (selektivno zaviranje aktivnosti in supresija sinteze interlevkina-2 s CD4 + T-limfociti), ima antiproliferativni učinek na fibroblaste. Učinkoviti odmerek zdravila je 250-500 mg / dan. Penicilamin se jemlje izključno na prazen želodec. Prejšnji vnos velikih odmerkov zdravila (750-1000 mg / dan) ne poveča bistveno učinkovitosti terapije, vendar veliko pogosteje povzroča zaplete, zaradi katerih je treba zdravljenje prekiniti. Z razvojem neželenih učinkov (dispepsija, proteinurija, preobčutljivost, levkopenija, trombocitopenija, avtoimunske reakcije itd.) je potrebno zmanjšanje odmerka ali odvzem zdravila. Razlog za odpravo penicilamina je proteinurija nad 2 g / dan. Zaradi velike pogostosti neželenih učinkov (do 25 %), ki so pogosto odvisni od odmerka, je treba med zdravljenjem skrbno spremljati bolnike, v prvih 6 mesecih zdravljenja vsaka 2 tedna opraviti preiskave krvi in ​​urina, nato pa enkrat na mesec...

Protivnetno (imunosupresivno) zdravljenje... Nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoksib) v standardnih terapevtskih odmerkih so indicirana za zdravljenje mišično-sklepnih manifestacij SJS, vztrajne subfebrilne vročine (visoka vročina je pri SJS redka). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne več kot 15-20 mg / dan) so predpisani z očitnimi kliničnimi znaki vnetnega delovanja (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis in zgodnji artritis). edematozni) stadiju SS, vendar ne vplivajo na napredovanje fibroze. Jemanje večjih odmerkov poveča tveganje za razvoj normotenzivne ledvične krize.

Simptomatsko zdravljenje... V primeru poškodbe požiralnika se priporoča pogosta delna prehrana. Za zaustavitev disfagije v kratkih tečajih so predpisani prokinetiki: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; z refluksnim ezofagitisom - zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg / dan, lansoprazol 30 mg / dan, rabeprozol itd.). Dolgotrajna uporaba metoklopramida je nesprejemljiva, saj je povezana z razvojem nevroloških motenj (parkinsonizma), ki jih povzroča izpostavljenost dopaminergičnim strukturam možganov. Z razvojem kile ezofagealne diafragme je indicirano kirurško zdravljenje.

V primeru poškodbe tankega črevesa se uporabljajo antibakterijska zdravila: eritromicin (sineritis, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin solutabazol, ciprofloksacin). Antibiotike je treba zamenjati vsake 4 tedne, da se izognemo refraktornosti. V zgodnji fazi so predpisani prokinetiki, z razvojem psevdoobstrukcije se priporoča sintetični analog somatostatin oktreotida (100-250 mg 3-krat na dan subkutano).

Za intersticijsko pljučno fibrozo so predpisani majhni odmerki prednizolona in ciklofosfamida. Učinkovitost penicilamina pri intersticijski pljučni fibrozi ni dokazana. Dober učinek je v večini primerov opažen pri intravenski pulzni terapiji s ciklofosfamidom v odmerku 1 g / m2 / mesec v kombinaciji s prednizolonom v odmerku 10-20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne kapacitete pljuč, saj je izboljšanje funkcije zunanjega dihanja v fazi retikularnih sprememb v pljučih malo verjetno. Impulzno zdravljenje s ciklofosfamidom se nadaljuje z indiciranim odmerkom vsaj 6 mesecev (če ni stranskih učinkov). Pri pozitivni dinamiki pljučnih funkcionalnih testov in rentgenskih spremembah se interval med pulzno terapijo s ciklofosfamidom poveča na 2 meseca, če pozitivna dinamika vztraja, pa na 3 mesece. Impulzno terapijo s ciklofosfamidom je treba izvajati vsaj 2 leti. Uporaba teh zdravil ne le upočasni napredovanje pljučne fibroze, ampak tudi pozitivno vpliva na manifestacije pljučne hipertenzije.

Zdravljenje pljučne hipertenzije tradicionalno vključuje uporabo vazodilatatorjev (blokatorjev kalcijevih kanalčkov) in posrednih antikoagulantov (acenokumarol, varfarin) v terapevtskih odmerkih. Zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin) so indicirani le z znižanjem tlaka v pljučni arteriji, zabeleženim s kateterizacijo desnega srca po zaužitju enkratnega odmerka zdravila. Namenske študije so pokazale, da nifedipin zmanjša tlak v pljučni arteriji le pri 25 % bolnikov s SJS, zapletenim zaradi pljučne hipertenzije. Velik napredek je bil dosežen pri zdravljenju pljučne hipertenzije po uporabi epoprostenola (prostaciklina) in bosentana, neselektivnega zaviralca receptorjev endotelina-1 tipa A in B.

Zdravljenje srčnega popuščanja se izvaja po splošno sprejetih shemah. Posebno pozornost je treba nameniti nedopustnosti prekomerne diureze, ki vodi do zmanjšanja efektivnega volumna plazme in izzove ledvične krize.

Za sklerodermično ledvično krizo so zdravila izbire zaviralci ACE kaptopril (kapoten, kaptopril) - v odmerku 12,5-50 mg 3-krat na dan, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / dan, ki ga je treba predpisati čim prej (po možnosti v prvih 3 dneh) od trenutka, ko se pojavijo prvi znaki okvare ledvic. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so manj učinkoviti. V primeru napredovanja ledvične odpovedi je potrebna hemodializa. Poudariti je treba, da so plazmafereza, predpisovanje glukokortikoidov in citotoksičnih zdravil kontraindicirani, saj ne vplivajo na napredovanje ledvične patologije, ampak lahko, nasprotno, prispevajo k poslabšanju procesa.

SJS in nosečnost... Večina bolnikov s SJS ima v anamnezi eno ali več nosečnosti in poroda. Omejena oblika in kronični potek SJS nista kontraindikacija za nosečnost. Vendar pa je med nosečnostjo mogoče opaziti razvoj patologije organov, kar zahteva reden pregled njihovega funkcionalnega stanja. Kontraindikacije za nosečnost s SJS so razpršena oblika bolezni, izrazite motnje delovanja notranjih organov (srce, pljuča in ledvice). V primerih odkrivanja SJS med nosečnostjo je potrebno skrbno spremljanje delovanja ledvic in srca.

Prognoza za SJS ostaja najbolj neugodna med sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva in je v veliki meri odvisna od klinične oblike in poteka bolezni. Glede na rezultate metaanalize 11 študij se 5-letna stopnja preživetja bolnikov s SJS giblje od 34 do 73 % in v povprečju znaša 68 %. Napovedovalci slabe prognoze so: difuzna oblika; starost začetka bolezni je več kot 45 let; moški; pljučna fibroza, pljučna hipertenzija, aritmija in okvara ledvic v prvih 3 letih bolezni; anemija, visok ESR, proteinurija na začetku bolezni.

Vsi bolniki s SJS so podvrženi dispanzerskemu opazovanju zaradi ocene trenutne aktivnosti bolezni, pravočasnega odkrivanja organske patologije in indikacije za korekcijo terapije. Zdravniški pregled se opravi vsakih 3-6 mesecev, odvisno od poteka bolezni, prisotnosti in resnosti visceralnih lezij. Hkrati se izvajajo splošni in biokemični testi krvi in ​​urina. Pri večkratnih obiskih pri zdravniku je treba bolnika aktivno zasliševati, da bi ocenili dinamiko Raynaudovega sindroma, povečali manifestacije ezofagealnega refluksa, dispneje, srčnih aritmij itd. Pri pregledu bolnika je treba biti pozoren na razširjenost in resnost zategovanja kože, bazalni crepitus pljuč in zvišanje krvnega tlaka, prisotnost digitalnih razjed in edema. Priporoča se študija delovanja zunanjega dihanja in ehokardiografija. Pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, je treba spremljati protrombinski indeks in mednarodno normalizirano razmerje, pri zdravljenju s ciklofosfamidom pa je treba enkrat na 1-3 mesece opraviti splošne preiskave krvi in ​​urina.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih znanosti
Državna ustanova Inštitut za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Sistemska skleroderma (SSc) je sistemska bolezen vezivnega tkiva, za katero so značilne fibroza, poškodbe žil in imunološke nepravilnosti z različnimi stopnjami prizadetosti notranjih organov. Čeprav je SSc pogosto klinično razdeljen na dva podtipa glede na stopnjo kožne lezije: difuzno in omejeno (omejeno), so Raynaudov fenomen in njegovi zapleti univerzalni znaki bolezni, ki jih opazimo pri več kot 95 % bolnikov. To je potencialno nevaren simptom, saj pogosto napreduje v ulceracijo (pri 50 % bolnikov) in vodi v gangreno okončine. Resnost stanja je povezana z nastankom strukturnih motenj in funkcionalnih žilnih anomalij pri Raynaudovem fenomenu znotraj SJS, v nasprotju s primarnimi (idiopatskimi) oblikami Raynaudovega fenomena, ko so žilne nepravilnosti popolnoma reverzibilne in nikoli ne napredujejo v ireverzibilno poškodbo / ishemija tkiva. Tako je digitalna vaskulopatija eden od dejavnikov, ki vodijo do kronične ishemične bolečine in invalidnosti pri bolnikih s SJS.

Primarni Raynaudov fenomen je začasen, reverzibilen vazospastični pojav. Raynaudov fenomen so epizode prehodne digitalne ishemije zaradi vazospazma malih arterij prstov, prekapilarnih arteriol in kožnih arteriovenskih anastomoz pod vplivom hladne temperature in čustvenega stresa. Najpogosteje prizadene prste na rokah in nogah, konice ušes, nos in bradavice. Praviloma so spremembe v barvi kože tri faze: začetna bledica, cianoza in na koncu eritem kot izraz kompenzacijske vazodilatacije. Klinične manifestacije Raynaudovega fenomena lahko združimo na naslednji način:

• Najpogosteje se spremembe barve opazijo na prstih rok.
• Spremembe se začnejo na enem prstu, nato se razširijo na druge prste in postanejo simetrične na obeh rokah.
• Najpogosteje so prizadeti prsti II – IV, palec običajno ostane nedotaknjen.
• Spremembe barve kože lahko opazimo tudi na drugih področjih - ušesih, konici nosu, obrazu, nad koleni.
• Med napadi se lahko na okončinah pojavi livedo reticularis, ki po koncu vazospazma izgine.
• V redkih primerih pride do poškodbe jezika, ki se kaže z njegovo otrplostjo in prehodnimi motnjami govora (govor postane nejasen, zamegljen).
• Precejšen delež bolnikov se pritožuje zaradi senzoričnih motenj (otrplost, mravljinčenje, bolečina) med napadom.

Prevalenca Raynaudovega fenomena je manj kot 10 % v splošni populaciji. N.A. Flavahan (2015) se v nedavnem pregledu osredotoča na termoregulacijske mehanizme kot osnovo za razumevanje Raynaudovega fenomena, pri čemer poudarja vlogo arteriovenskih anastomoz in povečano aktivnost blokatorjev α2-adrenoreceptorjev pri zmanjševanju pretoka krvi.

Raynaudov fenomen pri SS je posledica strukturnih in funkcionalnih žilnih motenj z izrazito proliferacijo intime distalnih arterij okončin (digitalnih arterij). Žilne spremembe so dvojne. Po eni strani znatna proliferacija in fibroza intime, poškodbe endotelija vodijo do povečanja sproščanja vazokonstriktorskih mediatorjev in hkratnega zmanjšanja ravni vazodilatacijskih molekul. Po drugi strani pa pogoste epizode vazospazma na koncu vodijo v progresivno ishemijo tkiva, nastajanje prostih superoksidnih radikalov in dodatno krepijo patološke spremembe v tkivih ter ustvarjajo pogoje, ob katerih se lahko pojavijo trofične motnje – razjede na prstih.

Razjede konic prstov (blazinic) prstov se na splošno štejejo za "ishemične", medtem ko so razjede na ekstenzorski površini prstov "travmatične". Do danes je bilo malo dokazov za to teorijo. Vendar pa so v študiji B. Ruaro et al (2015), ki je vključevala 20 bolnikov s SJS in razjedami na prstih, dokazali znatno zmanjšanje pretoka krvi na mestu razjede prsta in njegovo izboljšanje med celjenjem. Ishemija tkiv je tudi osnova razvoja osteolize, predvsem nohtnih falang.

R. Saigusa in sod. (2015) so izvedli vrsto poskusov za preučevanje vloge CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 – izločenega proteina, ki veže heparin, bogat s cisteinom), ki ima antifibrotični učinek, pri SJS in poročali o zmanjšanju njegove ravni v obtoku pri bolnikih s trenutnimi ali prejšnjimi razjedami na prstih. Prav tako so domnevali, da so bile zmanjšane ravni te beljakovine vsaj deloma posledica pomanjkanja Fli1 (integracija levkemije prijatelja-1). Fli1 je član družine transkripcijskih faktorjev, ki je konstitutivno potlačen v različnih tipih celic v koži bolnikov s SJS, vsaj delno z epigenetskim mehanizmom. Tako je pomanjkanje Fli1 potencialni predispozicijski dejavnik za SJS in žilne zaplete, kar odraža vpliv okolja. Patogenetska vloga Fli1 je jasno opredeljena pri razvoju vaskulopatij, danes se preučuje možnost njegove uporabe kot biomarkerja in zgodnjega napovedovalca žilnih motenj pri SS. Na sl. 1. Shematično je prikazan učinek pomanjkanja Fli1 na razvoj vaskularne patologije pri SJS.

Vpliv pomanjkanja Fli1 na razvoj vaskularne patologije pri SS. Pomanjkanje Fli1, ki ga povzroča epigenetski mehanizem v endotelijskih celicah, vodi do supresije kadherina-5, PECAM-1, PDGF-B tipa 2 in povečane proizvodnje MMP-9. Posledično se razvijejo kapilarna dilatacija, krhkost žil in stenoza arteriole, ki so histološki znaki vaskulopatije pri SS. Klinično je razvoj telangiektazij povezan s tipično kapilaroskopsko sliko nohtne posteljice – velikanske kapilarne zanke in krvavitve. Razvoj digitalnih razjed in gangrene je povezan s pljučno arterijsko hipertenzijo pri SJS. Priredili smo po: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matriksne metaloproteinaze; VE-kadherin - kadherin-5 tipa 2, celični adhezijski protein žilnega endotelija družine kadherinov; PECAM-1 - adhezijska molekula trombocitov / endotelijskih celic 1, membranski protein superdružine imunoglobulinov, spada v razred celičnih adhezijskih molekul; PDGF-B - podenota rastnega faktorja B, ki izhaja iz trombocitov, protein, ki ga kodira ta gen, je član družine trombocitnih rastnih faktorjev.

Pregledni članek I. Chora et al (2015) je povzel korelacije med velikim številom biomarkerjev s kapilaroskopskimi spremembami v nohtni postelji in digitalnimi razjedami. Vaskularni biomarkerji so lahko koristni napovedovalci žilne poškodbe pri SJS, kar omogoča zgodnjo stratifikacijo bolnikov in zgodnje zdravljenje žilnih zapletov. Natančna napoved, pri katerih bolnikih s SJS se najverjetneje razvijejo digitalne razjede, je velikega kliničnega pomena, saj bo identificirala skupino bolnikov, ki potrebujejo ciljno usmerjene profilaktične posege in sistematično spremljanje.

V zadnjem času je več študij opisalo napovedovalce razjed pri SJS in prognostične dejavnike. V veliki prospektivni študiji, ki je vključevala 623 bolnikov s SJS, je bilo ugotovljeno, da so bili najmočnejši dejavniki tveganja za razvoj novih digitalnih razjed v naslednjih 6 mesecih: gostota kapilar na srednjem prstu dominantne roke (nenormalna kapilaroskopska slika), število razjed v prebavilih in prisotnost začetne kritične ishemije. Drugi napovedovalci razjed na konici prsta vključujejo protitelesa proti topoizomerazi (anti-Scl-70), prisotnost protiteles proti receptorju endotelina (ET) -1 tipa A in zvišane ravni ET-1 v obtoku ter resnost termografskih sprememb. V drugem sistematičnem pregledu so PRISMA I. Silva et al (2015) povzeli dejavnike tveganja za razvoj digitalnih razjed, ki so: podtip razpršenih kožnih lezij pri SJS, zgodnji pojav Raynaudovega fenomena, prisotnost protiteles proti topoizomerazi ( anti-Scl-70), nenormalna slika kapilaroskopije nohtov, povečane ravni ET-1 in nizek vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF).

Hkrati strokovnjaki splošno priznavajo, da je prisotnost digitalnih razjed povezana s hudo boleznijo in celo povečano umrljivostjo. V multivariatni analizi 3196 bolnikov iz baze podatkov EUSTAR je bila anamneza digitalnih razjed pomemben napovedovalec umrljivosti bolnikov (razmerje verjetnosti 1,53).

Klinične in serološke povezave digitalnih razjed pri bolnikih s SJS so povzete v tabeli. 1 in 2. Številne od teh povezav so bile predlagane kot biomarkerji razvoja razjed in si zaslužijo nadaljnje raziskave za potrditev njihove napovedne vrednosti.

Mehanizem razvoja digitalnih razjed pri SJS je razložen z več dejavniki, ki vključujejo ponavljajoče se mikrotravme, tanjšanje kože, suho kožo in prisotnost kalcifikacije. Menijo, da 8–12 % razjed nastane zaradi kalcifikacije kože in podkožja. Vendar pa je dolgotrajna ishemija tkiva zaradi Raynaudovega fenomena najpomembnejši mehanizem. Digitalne razjede se razlikujejo po velikosti in mejah, prisotnosti izpostavljenih spodnjih tkiv (kosti, kite) in prisotnosti kalcifikacije tkiva. Razjede se štejejo za akutne do 3 mesece, kronične - več kot 6 mesecev. Klinični izidi razjed so odvisni od številnih dejavnikov. Ugotovljeno je bilo, da ima približno 30 % bolnikov s SJS in razjedami na prstih izgubo mehkih tkiv in kosti. Analiza zapletov pri bolnikih z razjedami med 7-letnim spremljanjem je pokazala, da je bila gangrena diagnosticirana pri 11 % bolnikov; pod pogojem neučinkovitega zdravljenja, njegove odsotnosti in ponavljajočih se ishemičnih napadov je bil razvoj gangrene pozneje opažen pri 100% bolnikov. 12 % bolnikov z razjedami na prstih potrebuje hospitalizacijo in operacijo.

Tabela 1

Klinične povezave digitalnih razjed pri bolnikih s SJS

Povečanje tveganja za digitalno razjedo	Povezan z boleznijo	Zgodovina digitalnih razjed
		Kontrakture sklepov
		Difuzne kožne lezije
		Zgodnji začetek bolezni
		Trajanje Raynaudovega fenomena in trajanje bolezni
		Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov
		Odsotnost ali pozno imenovanje vazodilatacijske terapije
	Vpletenost notranjih organov	Prizadetost pljuč: intersticijska poškodba pljuč
		Lezija požiralnika
		Odpoved srca
	Protitelesa	Protitelesa proti topoizomerazi (anti-Scl-70)
		Anticentromerna protitelesa
		Protitelesa proti fibrilarinu
		Antiendotelna protitelesa
Nasprotujoči si dokazi o nastanku digitalne razjede	Drugo	Kajenje
		Pljučna arterijska hipertenzija
		Nadstropje
Ni povezave z digitalno razjedo		Sklerodermična ledvična kriza

tabela 2

Serološke in vaskularne povezave digitalnih ulceracij pri bolnikih s SJS

Serološki markerji	Zvišan asimetrični dimetilarginin (ADMA)
	Povečan angiopoetin-2 in angiopoetinu podoben protein 3 (ANGPTL3)
	Povečanje topnega endoglina
	Zmanjšanje prekurzorjev endotelijskih celic
	Povečana ET-1 in avtoprotitelesa proti ET A receptorjem
	Povečan galektin-1 (povezan z zmanjšanjem digitalnih razjed)
	Povečana ekspresija gena za interferon tipa 1
	Povečan povprečni volumen trombocitov
	Povečan pentraxin-3 (PTX-3)
	Povečan rastni faktor placente (PIGF)
	Povečan faktor acetilhidrolaze, ki aktivira trombocite (povezan z zmanjšanjem števila razjed)
	Povečanje topnega liganda CD40 (sCD40L)
Žilni markerji	Kapilaroskopija nohtne posteljice
	Povečana togost ledvičnih žil
	Lokalno razmerje toplotne hiperemije in največje obremenitve ≥1 (glede na lasersko Dopplerjevo fluometrijo)

Obravnava bolnikov z Raynaudovim fenomenom, digitalnimi razjedami/nekrozo pri SJS vključuje nefarmakološke, farmakološke pristope in kirurški poseg (tabela 3). Uporabljeni nefarmakološki načini vključujejo izogibanje sprožilcem, ki izzovejo epizode ishemije, vključno z izpostavljenostjo mrazu, čustvenim stresom ali zdravili, ki povzročajo vazokonstrikcijo, vključno z zaviralci β-adrenergičnih receptorjev, zdravili proti migreni (kot sta sumatriptan in ergotamin), kontracepcijskimi tabletami, nekaterimi kemoterapevtska sredstva (kot so cisplatin, vinblastin, ciljni blokatorji tirozin kinaze itd.) in amfetamini. Prenehanje kajenja je nujno za preprečitev nadaljnje poškodbe žil na že tako ranljivem ishemičnem tkivu.

Tabela 3

Seznam terapevtskih posegov za Raynaudov fenomen in digitalne razjede/nekroze

Nefarmakološko zdravljenje

Opustiti kajenje

Izogibajte se prehladu, stresu, vazokonstriktorskim zdravilom, kot so zaviralci beta in amfetamini

Uporaba grelnikov za roke/noge in zaščitnih oblačil

Farmakološko zdravljenje Raynaudovega fenomena

Zaviralci kalcijevih kanalčkov

Zaviralci angiotenzinskih receptorjev

Zaviralci Α-adrenergičnih receptorjev

Zdravljenje digitalnih razjed

Zaviralci fosfodiesteraze

Analogi prostaciklina

Antagonisti receptorjev ET

Nitrati

statini

Lokalno zdravljenje razjed

Vlaženje kože, gel z vitaminom E

Lokalno/sistemsko antibiotično zdravljenje s sočasno okužbe

Ustrezen nadzor bolečine

Debridement, če je indicirano

Kirurško zdravljenje Raynaudovega fenomena in digitalnih razjed

Centralna simpatektomija (endoskopska torakalna simpatektomija)

Digitalna simpatektomija

Botulinski toksin

Avtologna presaditev maščobe

Kirurška amputacija

Vazoaktivne terapije so osrednjega pomena za farmakološko zdravljenje žilnih zapletov SJS. E. Hachulla in sod. (2007) so poročali, da je vazodilatacijsko zdravljenje znatno odložilo razvoj digitalne razjede (razmerje nevarnosti (RR) 0,17, 95 % interval zaupanja (CI) 0,09-0,32). Odmerki vazodilatacijskih zdravil, ki se najpogosteje uporabljajo pri zdravljenju Raynaudovega fenomena in njegovih zapletov, so predstavljeni v tabeli. 4.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov so slabo razumljeni pri zdravljenju/preprečevanju razjed na prstih, čeprav mnogi zdravniki uporabljajo zaviralce kalcijevih kanalčkov (najpogosteje nifedipin) pri zdravljenju hudega Raynaudovega fenomena. V randomizirani, dvojno slepi študiji so primerjali peroralni nifedipin (30 mg na dan 4 tedne, čemur sledi 60 mg na dan 12 tednov) z intravenskim iloprostom za zdravljenje bolnikov s hudim Raynaudovim fenomenom. Hkrati se je povprečno število digitalnih razjed po 16 tednih zdravljenja z nifedipinom zmanjšalo s 4,3 na 1,4. Pri iloprostu se je število poškodb prstov zmanjšalo s 3,5 na 0,6. Zvišanje temperature rok in izboljšanje mikrocirkulacije so opazili le pri uporabi iloprosta.

Tabela 4

Odmerki vazodilatacijskih zdravil pri zdravljenju Raynaudovega fenomena in digitalnih razjed

Razred drog	Droga	Običajni odmerek zdravil
Zaviralci kalcijevih kanalčkov	Nifedipin (počasno sproščanje)	10 mg 2-krat na dan → 40 mg 2-krat na dan
	Amlodipin	5 mg enkrat na dan → 10 mg enkrat na dan
	Diltiazem	60 mg 2-krat na dan → 120 mg 2-krat na dan
Blokatorji receptorji za angiotenzin I	Losartan	25 mg enkrat na dan → 100 mg enkrat na dan
Zaviralci Α-adrenergičnih receptorjev	Prazosin	0,5 mg 2-krat na dan → 2 mg 2-krat na dan
Zaviralci angiotenzinske konvertaze	lizinopril	5 mg enkrat na dan → 20 mg enkrat na dan
Zaviralci PDE-5 *	Sildenafil	20/25 mg 3-krat na dan → 50 mg 3-krat na dan
	Tadalafil	10 mg vsak drugi dan → 20 mg enkrat na dan

Čeprav obstaja dokaj močna terapevtska utemeljitev za vlogo inhibicije angiotenzinske konvertaze pri SS in žilnih zapletih kot sredstva za vaskularno preoblikovanje (kot se uporablja pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo), trenutno ni zadostne baze dokazov, ki bi potrdili učinkovitost tega intervencija. V multicentričnem, dvojno slepem, randomiziranem kliničnem preskušanju 210 bolnikov z omejenim SJS ali avtoimunskim Raynaudovim fenomenom (s specifičnimi sklerodermičnimi avtoprotitelesi) 3-letno zdravljenje s kinaprilom ni bilo povezano s pomembnim zmanjšanjem števila novih digitalnih razjed (RR – 0,08; 95 % IZ), 23–0,06).

Pomembna in obetavna smer je uporaba zaviralcev PDE-5. Zaviralci PDE-5 zavirajo razgradnjo (in s tem povečajo biološko uporabnost) cikličnega gvanozin monofosfata (GMP), čemur sledi klinično pomembna vazodilatacija. V metaanalizi učinkovitosti zdravljenja digitalnih razjed, ki je vključevala 31 randomiziranih kontroliranih preskušanj, je bila uporaba zaviralcev PDE5 (na podlagi treh vključenih RCT s skupno 85 bolniki) povezana z celjenjem razjede in izboljšanjem bolnikov. Vendar so avtorji ugotovili, da študije niso zadostovale za identifikacijo pomembnih koristi zaviralcev PDE5.

V nedavnem multicentričnem, dvojno slepem, randomiziranem, kontroliranem preskušanju pri 84 bolnikih je bilo zdravljenje s sildenafilom 12 tednov povezano s pomembnim zmanjšanjem števila novih razjed na prstih (0,86 proti 1,51). Vendar se čas celjenja teh razjed (glavna končna točka študije) ni zmanjšal. Trije komercialno dostopni zaviralci PDE5 vključujejo sildenafil, vardenafil in tadalafil. Sildenafil in vardenafil imata krajšo razpolovno dobo – približno 4 ure, medtem ko je razpolovna doba tadalafila veliko daljša – več kot 18 ur.

Prostanoidi so močni vazodilatatorji in tudi zavirajo agregacijo trombocitov in proliferacijo žilnih gladkih mišičnih celic. Iloprost, odobren v Evropi za zdravljenje digitalnih razjed, povezanih s SJS, je kemično stabilen analog prostaciklina z dvojnim vazodilatacijskim in trombocitnim učinkom. Iloprost je sintetični analog prostaciklina, povzroča zaviranje agregacije in aktivacije trombocitov, dilatacijo arteriol in venul, povečuje gostoto kapilar in zmanjšuje povečano žilno prepustnost, ki jo povzročajo mediatorji, kot sta serotonin in histamin v mikrocirkulacijskem sistemu. Aktivira endogeno fibrinolizo, zagotavlja protivnetni učinek, zavira adhezijo in migracijo levkocitov po poškodbi endotelija, pa tudi kopičenje levkocitov v ishemičnih tkivih.

Intravenski prostanoidi imajo na splošno visoko incidenco neželenih učinkov in slabo prenašanje zdravil, vključno s sistemsko hipotenzijo, omotico, vročinskimi utripi, gastrointestinalnimi stiskami, bolečinami v čeljusti in mialgijo.

Pri refraktornem poteku Raynaudovega fenomena je treba razmisliti o intravenski terapiji s prostanoidi, zlasti pri bolnikih z generaliziranim SJS in zlasti v hladnem obdobju. Najpogosteje se uporablja intravenski iloprost (3-5 dni zdravljenja s hitrostjo 0,5 ± 2 ng / kg / min 6-8 ur) in epoprostenol. Če se med infundiranjem zdravila pojavijo neželeni učinki, je priporočljivo upočasniti hitrost dajanja zdravila.

Poročali so tudi, da intravenska terapija s prostanoidi izboljša celjenje digitalnih razjed in zmanjša število novih razjed. V dveh multicentričnih, dvojno slepih, randomiziranih preskušanjih je bilo intravensko zdravljenje s prostanoidi (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min 6 ur 5 zaporednih dni) povezano z bistveno večjim celjenjem razjed na prstih kot placebo.

Druga od teh študij je vključevala 126 bolnikov, ki so zaključili potek infuzij. Po 3 tednih zdravljenja je imelo 14,6 % bolnikov, zdravljenih z iloprostom, ≥ 50 % zaceljenih razjed prstov. Povprečno tedensko število Raynaudovih napadov se je zmanjšalo za 39,1 % pri iloprostu in za 22,2 % v skupini, ki je prejemala placebo (p = 0,005). Poleg tega je bil v povprečju delež izboljšanja globalne Raynaudove ocene resnosti v celotnem 9-tedenskem spremljanju večji pri bolnikih, ki so prejemali iloprost (34,8 %) kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (19,7 %) (p = 0,011). Neželeni učinki so bili zelo pogosti: 92 % bolnikov, zdravljenih z iloprostom, je imelo enega ali več neželenih učinkov, povezanih s prostanoidi (čeprav je 57 % bolnikov, ki so jemali placebo, poročalo tudi o neželenih učinkih).

V hudih primerih vaskulopatij, ponavljajočih se razjed, ki se ne zdravijo, morajo bolniki prejemati ponavljajoče se tečaje prostanoidov; V klinično slepih situacijah je treba razmisliti o neprekinjenem ali podaljšanem tečaju intravenskega zdravljenja.

Opozoriti je treba, da peroralna prostanoidna zdravila (iloprost, pa tudi novejša zdravila, kot so beraprost, cisaprost, treprostinil) niso pokazala izboljšanja pri celjenju razjed na prstih.

Drugi analog prostaglandina, alprostadil, ki se daje intravensko 5 zaporednih dni, je bil uporabljen tudi pri bolnikih s trdovratnim Raynaudovim fenomenom.

Pokazalo se je, da prazosin kot antagonist α1-adrenergičnih receptorjev izboljša potek Raynaudovega fenomena v dveh randomiziranih preskušanjih. Poročali so, da odmerek 1 mg 3-krat na dan izboljša potek in prognozo Raynaudovega fenomena v primerjavi s placebom in se prenaša z manj stranskimi učinki v primerjavi z višjimi odmerki. Žal je premalo objavljenih podatkov o njegovem vplivu na digitalne razjede.

Lokalni nitrati so bili uporabljeni za izboljšanje lokalnega krvnega pretoka, a glede na razmeroma težko uporabo med meddigitalnimi prostori in možne stranske učinke zaradi spremenljive sistemske absorpcije, je danes manj navdušenja za njihovo redno uporabo. M.E. Anderson et al (2002) so raziskali učinek lokalne uporabe gela glicerol trinitrata na krvni pretok, merjen s skeniranjem laserskega dopplerskega slikanja pri bolnikih s primarnim in sekundarnim Raynaudovim fenomenom, povezanim z omejeno sklerodermo. Po 1 minuti nanosa 2 % gela glicerol trinitrata so opazili statistično značilno izboljšanje pretoka krvi v primerjavi s prsti, zdravljenimi s placebo gelom (p = 0,004). Pri lokalni uporabi zdravila pri tej majhni skupini bolnikov niso opazili sistemskih stranskih učinkov, zaradi česar je lahko izvedljiva možnost za bolnike s peroralno intoleranco za vazodilatatorje.

Dve drugi randomizirani kontrolirani preskušanji sta raziskali relativno novo lokalno formulacijo nitroglicerina MQX-503 za zdravljenje bolnikov z Raynaudovim fenomenom. Prva študija je pokazala izboljšanje poteka Raynaudovega fenomena v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo, vendar ni pokazala statistične razlike v pogostosti ali trajanju napadov Raynaudovega fenomena. Druga študija je pokazala izboljšanje pretoka krvi, merjeno z laserskim Dopplerjem, vendar ni bilo sprememb v rezultatih bolečine ali sprememb v temperaturi kože.

ET-1 ni le močan vazokonstriktor, ampak ima tudi izrazit proliferativni učinek na gladke mišične celice in fibroblaste, ki deluje preko dveh receptorjev (tip A - ETA in tip B - ETV). Na splošno ETA in ETV, ki se nahajata v gladkih mišičnih celicah, spodbujata vazokonstrikcijo in hiperplazijo, medtem ko ETV, ki se nahaja tudi na endotelijskih celicah, spodbuja vazodilatacijo.

Bosentan je dvojni antagonist receptorjev ET-1, licenciran v Evropi za zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije in preprečevanje ponavljajočih se razjed na prstih. Dve veliki, multicentrični, dvojno slepi, randomizirani kontrolirani preskušanji sta pokazali, da je zdravljenje z bosentanom znatno zmanjšalo pojavnost novih razjed. V randomizirani, dvojno slepi, s placebom kontrolirani študiji učinka bosentana na celjenje in preprečevanje ishemičnih razjed prstov pri bolnikih s SJS, ki je vključevala 188 bolnikov s SJS, je 24-tedenska uporaba bosentana (62,5 mg dvakrat na dan 4 tednov in 125 mg dvakrat na dan 4 tedne) dan) je bilo povezano s 30 % zmanjšanjem števila novih razjed na prstih. Bosentan je bil v Evropi odobren za preprečevanje digitalnih razjed pri sklerodermi, vendar ga FDA po skrbnem pregledu ni odobrila. Bosentan je lahko pomembna možnost zdravljenja glede na njegovo peroralno uporabo in njegovo potencialno edinstveno sposobnost preprečevanja nastanka novih digitalnih razjed.

Pri bolnikih z neozdravljivimi, trdovratnimi razjedami na prstih, ki so odporne na zdravljenje z zaviralci PDE5 in intravenskimi infuzijami prostanoidov, so lahko antagonisti receptorjev ET-1 še posebej koristni.

Do danes sta bila v Evropi odobrena dva nova antagonista receptorjev ET-1 za zdravljenje bolnikov z arterijsko pljučno hipertenzijo: Macitentan in Ambrisentan, ki ju preučujemo pri zdravljenju bolnikov z razjedami na prstih s SJS.

Kalcifikacija tkiv, ki obdajajo razjedo, lahko zahteva kirurški poseg, če drugi ukrepi za zdravljenje razjede niso uspešni. Digitalna (palmarna) simpatektomija je lahko zelo koristna za bolnike, ki se ne odzovejo na konzervativno zdravljenje. Brezpogojna omejitev je, da se ta tehnika izvaja v ločenih specializiranih kirurških centrih.

Digitalne razjede (na prstih na rokah in nogah) so resna manifestacija SS vaskulopatije. Običajno se pojavijo na konicah prstov ali na iztegovalnih površinah rok nad malimi sklepi ali pri kalcificiranju prstov. Običajno polovica bolnikov z razjedami na prstih poroča o prejšnji anamnezi razjed, zato se razjede na prstih običajno ponavljajo. Povezani so s precejšnjo bolečino in invalidnostjo ter negativno vplivajo na kakovost življenja in zmožnost opravljanja običajnega dela. Ugotovljeno je bilo, da imajo kadilci trikrat večje tveganje za razvoj digitalne vaskulopatije kot nekadilci; pogosto zahtevajo intravenske vazodilatatorje, debridman in amputacijo. Digitalne razjede imajo veliko tveganje za okužbo, najpogosteje Staphylococcus aureus, ki lahko napreduje v osteomielitis. Zato je zgodnje odkrivanje razjed v zgodnji fazi bolezni primarnega pomena, da preprečimo povečanje velikosti razjede in njeno okužbo.

V primeru razjed je indicirana optimizacija vazodilatacijske terapije ali dodatek intravenske terapije s prostanoidi. Izbira zdravljenja je odvisna od resnosti razjede. Z morebitnim ambulantnim zdravljenjem bolnika se kombinira peroralno vazodilatatorno zdravljenje: odmerek se poveča ali doda alternativno zdravilo. V hudih in odpornih primerih je predpisana prostanoidna terapija.

Na sl. V tabeli 2 in 3 so predstavljene prilagojene smernice British Scleroderma Study Group za obravnavo bolnikov z Raynaudovim fenomenom in digitalno razjedo. Predstavljajo postopno možnost za izboljšanje terapije glede na učinkovitost ali neučinkovitost prejšnje terapije, ki temelji na najboljši klinični praksi.

Vodenje bolnikov z Raynaudovim sindromom v realni klinični praksi v skladu s priporočili Britanske študijske skupine o sklerodermi (prirejeno po: Herrick AL (2016) in Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015)) . ACE - encim, ki ohranja angiotenzin; CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov; ARB, zaviralci angiotenzinskih receptorjev; v / v - intravensko; SSRI - zaviralci ponovnega privzema serotonina

Vodenje bolnikov z razjedami na prstih po priporočilih Britanske študijske skupine za sklerodermo (prirejeno po: Herrick A.L. (2016) in Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). i / v - intravensko

Vaskulopatija, povezana s SJS (Raynaudov fenomen, digitalna ulceracija in kritična ishemija) je resna in nujna težava, ki bistveno poslabša potek SJS. Zato ostaja prednostna naloga iskanje in razvoj dobro prenašanih, poceni in cenovno dostopnih terapevtskih možnosti za zdravljenje Raynaudovega fenomena in njegovih zapletov v obliki digitalnih razjed. Uporaba predlaganega večplastnega terapevtskega pristopa za optimizacijo obravnave bolnikov z Raynaudovim fenomenom in digitalno razjedo bo omogočila ustrezen nadzor takih bolnikov in preprečila nastanek novih lezij, da bi bolnikom zagotovili dostojno kakovost življenja.

Seznam uporabljene literature

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaudov sindrom kot multidisciplinarni problem. Almanah klinične medicine, 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenski iloprost v kompleksni terapiji žilnih motenj pri bolnikih s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva. lagajmo se. revmatol., 2: 70-74.
• 3. Šilova L.M.(2016) Diagnoza in zdravljenje vaskulopatij skleroderme: sodoben pogled na problem. Zdravila. Vestn., 3 (63): 6-10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Optimalno obvladovanje digitalnih razjed pri sistemski sklerozi. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digitalni žilni odziv na topikalni gliceril trinitrat, merjen z laserskim dopplerjevim slikanjem, pri primarnem Raynaudovem fenomenu in sistemski sklerozi. Revmatologija, 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Vpliv pomanjkanja Fli1 na patogenezo sistemske skleroze. J. Dermatol. sci., 59 (3): 152-163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Avtoprotitelesa proti receptorju endotelina 1 tipa A so močni napovedovalci digitalnih razjed pri sistemski sklerozi. J. Rheumatol 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) Zdravljenje hudega Raynaudovega fenomena pri kolagenskih boleznih z alprostadilom IV. Ann. Reuma. Dis. 64 (Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Vzorec digitalne termične hiperemije je povezan z nastankom digitalnih razjed pri sistemski sklerozi v 3 letih spremljanja. Microvasc. Resolucija 94: 119-122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaudov fenomen. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Obvladovanje Raynaudovega fenomena in digitalnih razjed pri sistemski sklerozi. Sklepna kost hrbtenice, 78 (4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vaskularni biomarkerji in korelacija s periferno vaskulopatijo pri sistemski sklerozi. Avtoimunost Rev. 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, nova formulacija nitroglicerina, izboljša resnost Raynaudovega fenomena: randomizirano kontrolirano preskušanje. Arthritis Rheum 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. et al.(2016) Videokapilaroskopski pregled nohtov in drugi klinični dejavniki tveganja za digitalne razjede pri sistemski sklerozi: multicentrična, prospektivna kohortna študija. Arthritis Rheumatol, 68 (10): 2527-2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Vaskularni mehanistični pristop k razumevanju Raynaudovega fenomena. Nat. Rev. Revmatol 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Digitalne razjede skleroderme, zapletene zaradi okužbe s fekalnimi patogeni. Arthritis Care Res. 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Preprečevanje žilnih poškodb pri sklerodermi in avtoimunskem Raynaudovem fenomenu: multicentrično, randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje zaviralca angiotenzinske konvertaze kvinaprila. Arthritis Rheum 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Naravna zgodovina ishemičnih digitalnih ulkusov pri sistemski sklerozi: enocentrična retrospektivna longitudinalna študija. J. Rheumatol 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P. Y., Carpentier P. et al.(2016) Učinkovitost sildenafila pri celjenju ishemične digitalne razjede pri sistemski sklerozi: s placebom nadzorovana študija SEDUCE. Ann. Reuma. Dis., 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Kajenje cigaret kot pomemben dejavnik tveganja za digitalno žilno bolezen pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Arthritis Rheum, 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Obvladovanje Raynaudovega fenomena in digitalne ishemije. Curr. Revmatol. Rep., 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Nedavni napredek v patogenezi in obvladovanju Raynaudovega fenomena in digitalnih razjed. Curr. Opin Rheumatol 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitalne razjede pri sistemski sklerozi. Revmatologija (Oxford) 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Consensus best practice pot of the UK Scleroderma Study Group: digitalna vaskulopatija pri sistemski sklerozi. Revmatologija, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Večcentrična, slepa, randomizirana, s placebom nadzorovana, laboratorijska študija MQX-503, nove topikalne gelne formulacije nitroglicerina, pri bolnikih z Raynaudovim fenomenom. Ann. Reuma. Dis., 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Študija Predict: nizko tveganje za razvoj razjede na prstih pri bolnikih s sistemsko sklerozo s podaljšanim trajanjem bolezni in pomanjkanjem protiteles proti topoizomerazi-1. Br. J. Dermatol 174: 1384-1387.
• 27. Korn J. H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitalne razjede pri sistemski sklerozi: preprečevanje z zdravljenjem z bosentanom, peroralnim antagonistom endotelinskega receptorja. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Zdravljenje digitalnih razjed, povezanih s sistemsko sklerozo, z zdravilom Bosentan: rezultati randomiziranega, dvojno slepega, s placebom nadzorovanega preskušanja RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Posodobitev profila kohorte EUSTAR: analiza baze podatkov skupine EULAR Scleroderma Trials and Research. Ann. Reuma. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Digitalne razjede napovedujejo slabši potek bolezni pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Ann Rheum Dis., 75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitalne razjede in kalcinoza pri sklerodermi. Reumatol. Klinika 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Mandelj N.E. et al.(1989) Primerjava intravenskih infuzij iloprosta in peroralnega nifedipina pri zdravljenju Raynaudovega fenomena pri bolnikih s sistemsko sklerozo: dvojno slepa randomizirana študija. BMJ 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Kratkoročno spremljanje digitalnih ulkusov z lasersko kontrastno analizo pege pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Microvasc Res. 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosin zdravljenje Raynaudovega fenomena: dvojno slepa enojna križna študija. J. Rheumatol 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. et al.(2015) Možen prispevek znižanja endotelijske CCN1 zaradi pomanjkanja Fli1 k razvoju digitalnih razjed pri sistemski sklerozi. Exp. Dermatol 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) PRISMA-driven sistematični pregled za napovedne dejavnike tveganja za digitalne razjede pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Avtoimunost Rev. 14: 140-152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endotelna disfunkcija in vzorec videokapilaroskopije nohtov kot napovedovalci digitalnih ulkusov pri sistemski sklerozi: kohortna študija in pregled literature. Klinika. Rev. alerg. Immunol. 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitalne razjede: očitna vaskularna bolezen pri sistemski sklerozi. Revmatologija (Oxford)., 4 (Suppl. 3): 19-24.
• 39. Tiev K. P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Klinične značilnosti bolnikov s sklerodermo z ali brez predhodnih ali trenutnih ishemičnih digitalnih razjed: post-hoc analiza multicentrične kohorte po vsej državi (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Papež J.(2013) Metaanaliza celjenja in preprečevanja digitalnih razjed pri sistemski sklerozi. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinična praksa. Raynaudov fenomen. N. Engl. J. Med., 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravensko zdravljenje z iloprostom Raynaudovega fenomena in ishemičnih razjed, ki so posledica sistemske skleroze. J. Rheumatol, 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenska infuzija iloprosta pri bolnikih z Raynaudovim fenomenom, ki je posledica sistemske skleroze. Multicentrična, s placebom nadzorovana, dvojno slepa študija. Ann. Pripravnik. med., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidenca in napovedovalci kožnih manifestacij v zgodnjem poteku sistemske skleroze: 10-letna longitudinalna študija iz baze podatkov EUSTAR. Ann. Reuma. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija prazosina pri Raynaudovem fenomenu. Clin. Pharmacol. Ter., 40 (2): 219.

FENOMEN REINA I DIGITALNEGA VIRAZKEGA V SISTEMSKI SKLERODERMISI: HRANA ZA PATOFIZIOLOGI IN VODENJE NA DNEVNEM OTKU

I.Yu. Golovac, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Povzetek.Statistični podatki predstavljajo ležeren pogled na mehanizme razvoja vaskulopatij (fenomen Raynaudovega in digitalnega virazoksa), povezanih s sistemsko sklerodermo. Opisani so klinični, epitelijski in imunološki napovedovalci razvoja in hudih vaskulopatij. Legenda, srčni in krvni pretok, trivialno premagovanje Raynaudovega fenomena, difuzno okrevanje šole, zgodnje uho bolezni, časovna aktivnost, zgodnji začetek vazodilatacijske terapije, potencialni dejavniki razvoja. Odkrivanje protiteles proti topoizomerazi (anti-Scl-70), nenormalna slika kapilaroskopije, razvoj rastnih faktorjev endotelina-1 in nizka raven rastnega faktorja endotelija-1 (VEGF), serološki označevalci hudih bolezni. Statistika predstavlja sodoben pristop k fenomenu Raynaudove in digitalne poti ter algoritem, ki je trivialen za vodenje bolnikov. Vodenje bolnikov zaradi Raynaudovega fenomena in digitalnih sprememb, vključno z nefarmakološkimi, farmakološkimi in kirurškimi posegi. Vazoaktivne metode zdravljenja so osrednjega pomena za farmakološko zdravljenje bolnikov s sistemsko sklerodermo vretenc.

ključne besede:sistemska skleroderma, vaskulopatija, Raynaudov fenomen, digitalne spremembe, patogeneza, napovedovalec, zdravljenje.

RAYNAUDOV FENOMEN IN DIGITALNE RAZJEDE PRI SISTEMSKI SKLEROZI: PATOFIZIOLOŠKA VPRAŠANJA IN VODENJE V SODANJ STOPNJI

I.Yu. Golovac, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Povzetek. V članku so predstavljeni sodobni pogledi na mehanizme razvoja vaskulopatije (Raynaudov fenomen in digitalne razjede), povezane s sistemsko sklerozo. Opisani so klinični, kapilaroskopski in imunološki napovedovalci razvoja in hudega poteka vaskulopatij. Poškodbe pljuč, srca in požiralnika, dolg potek Raynaudovega fenomena, razpršene kožne lezije, zgodnji začetek bolezni, visoka aktivnost, pozni začetek vazodilatacijske terapije so potencialni dejavniki za razvoj in napredovanje razjed na prstih. Prisotnost protiteles proti topoizomerazi (anti-Scl-70), nenormalna slika kapilaroskopije nohtov, zvišanje ravni endotelina-1 in nizka raven vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF) so serološki označevalci hude vaskulopatije. V članku so predstavljeni sodobni pristopi k zdravljenju fenomena Raynaudove in digitalne razjede ter algoritem za dolgotrajno vodenje bolnikov. Obravnava bolnikov z Reynaudovim fenomenom, digitalnimi razjedami vključuje nefarmakološke, farmakološke pristope in kirurški poseg. Vazoaktivne metode zdravljenja so osrednjega pomena za farmakološko zdravljenje žilnih zapletov sistemske skleroze.

ključne besede: sistemska skleroza, vaskulopatija, Raynaud 'S fenomen, digitalne razjede, patogeneza, napovedovalci, zdravljenje

Prejemnikov naslov:
Golovac Irina Jurijevna
03680, Kijev, ul. Akademik Zabolotny, 21
Klinična bolnišnica "Feofania"
E-naslov: [email protected]

Sistemska skleroderma ali progresivna sistemska skleroza spada v skupino avtoimunskih sistemskih vnetnih bolezni vezivnega tkiva. Zanj je značilen postopen potek in velik polimorfizem kliničnih manifestacij, povezanih z značilnimi lezijami kože, nekaterih notranjih organov in mišično-skeletnega sistema.

Te lezije temeljijo na razširjeni kaskadni motnji mikrocirkulacije, vnetju in generalizirani fibrozi. Pričakovana življenjska doba pri sistemski sklerodermi je odvisna od narave poteka, stopnje in prevladujoče poškodbe organov in sistemov telesa.

Starostna obolevnost in preživetje bolnikov

V skladu s povprečnimi statističnimi podatki se primarna incidenca v enem letu na 1.000.000 prebivalcev giblje od 2,7 do 12 primerov, skupna razširjenost te patologije pa je od 30 do 450 primerov na leto na 1.000.000 prebivalcev. Razvoj bolezni je možen v različnih starostnih skupinah, tudi med mladimi (juvenilna skleroderma).

Vendar pa je njegov začetek najpogosteje opažen v starosti od 30 do 50 let, čeprav se podrobna študija začetnih znakov pogosto odkrije v zgodnejši starosti. Bolezen prizadene ženske (po različnih virih) 3-7 krat pogosteje kot moške. Manjšo razliko med spoloma opažamo v statistiki obolevnosti pri otrocih in odraslih, starejših od 45 let.

Retrospektivni podatki študij o stopnji preživetja bolnikov (kako dolgo živijo), odvisno od variant poteka bolezni in njenega naravnega razvoja, kažejo naslednje razlike:

• v akutnem, hitro napredujočem poteku s prevlado tkivne fibroze in začetnimi simptomi v obliki kožnih lezij pričakovana življenjska doba ne presega 5 let, medtem ko je stopnja preživetja le 4%;
• s subakutnim, zmerno progresivnim potekom prevladuje poraz imunskega sistema z začetnimi simptomi v obliki sklepnega sindroma; pričakovana življenjska doba je lahko do 15 let, stopnja preživetja v prvih 5 letih - 75%, 10 let - približno 61%, 15 let - v povprečju 50%;
• pri kroničnem, počasi napredujočem poteku prevladuje vaskularna patologija z začetnimi znaki v obliki Raynaudovega sindroma; stopnja preživetja v prvih 5 letih bolezni je povprečno 93 %, 10 let je približno 87 %, 15 let pa 85 %.

Etiologija in patogeneza bolezni

Razlogi za razvoj sistemske skleroderme niso dobro razumljeni. Trenutno se domneva, da je multifaktorska bolezen, ki jo povzročajo:

1. Genetska predispozicija, katere posamezni mehanizmi so že razvozlani. Povezava bolezni z nekaterimi antigeni združljivosti tkiv, razmerje kliničnih manifestacij s specifičnimi avtoprotitelesi itd. Prej je bila genetska nagnjenost argumentirana s prisotnostjo primerov sistemske sklerodermije ali druge bližnje, patologije ali imunskih motenj pri družinskih članih. ali sorodniki.

2. Učinek virusov, med katerimi je glavni učinek citomegalovirusa in retrovirusov. Pozornost je namenjena tudi proučevanju vloge aktivirane latentne (latentne) virusne okužbe, fenomena molekularne mimikrije itd. Slednja se kaže v produkciji humoralnih protiteles s strani imunskega sistema, ki uničujejo antigene s tvorbo imunskih kompleksov. , kot tudi pri razmnoževanju celičnih toksičnih T-limfocitov. Uničujejo celice telesa, ki vsebujejo viruse.

3. Vpliv eksogenih in endogenih dejavnikov tveganja. Poseben pomen je pripisan:

• hipotermija in pogosta in dolgotrajna izpostavljenost sončni svetlobi;
• vibracije;
• industrijski silicijev prah;
• kemičnim sredstvom industrijskega in domačega izvora - hlapi predelave naftnih derivatov, PVC, pesticidi, organska topila;
• Nekatera živila, ki vsebujejo repično olje in dodatke L-triptofana
• vsadki in nekatera zdravila, kot so bleomicin (protitumorski antibiotik), cepiva;
• nevroendokrinih motenj, pogostih stresnih stanj, nagnjenosti k vaskularnim spastičnim reakcijam.

Shematski prikaz kompleksnega mehanizma razvoja bolezni

Značilna značilnost sistemske skleroderme je prekomerna proizvodnja kolagenskih beljakovin s fibroblasti. Običajno to prispeva k obnovi poškodovanega vezivnega tkiva in vodi do njegove zamenjave z brazgotino (skleroza, fibroza).

Pri avtoimunskih boleznih vezivnega tkiva se fiziološke spremembe v normalnih pogojih prekomerno okrepijo in pridobijo patološke oblike. Zaradi te kršitve se normalno vezivno tkivo nadomesti z brazgotinami, pride do utrjevanja kože in sprememb v sklepih in organih. Splošna shema za razvoj tega procesa je naslednja.

Virusi in dejavniki tveganja v ozadju genetske predispozicije vplivajo na:

1. Strukture vezivnega tkiva, kar vodi v okvaro celičnih membran in povečano delovanje fibroblastov. Posledica tega je presežna proizvodnja kolagena, fibrokinetina (velik glikoprotein zunajceličnega matriksa), proteoglikanov in glikozoaminoglikanov, ki so kompleksni proteini, ki vključujejo imunoglobuline (protitelesa), večino beljakovinskih hormonov, interferon itd.
2. Mikrocirkulacijska postelja, zaradi česar se poškoduje endotelij (epitelij notranje stene krvnih žil). To pa vodi v proliferacijo miofibroblastov (celice, ki so istočasno podobne fibroblastom in celicam gladkih mišic), odlaganje trombocitov v majhnih žilah in njihovo oprijem (adhezija) na žilne stene, do odlaganja fibrinskih filamentov. na notranji oblogi majhnih žil, edem in motnje prepustnosti slednjega.
3. Imunski sistem telesa, kar vodi v neravnovesje T- in B-limfocitov, ki sodelujejo pri tvorbi imunskega odziva, zaradi česar je funkcija prvih motena in se slednji aktivirajo.

Vsi ti dejavniki pa povzročajo nadaljnji razvoj naslednjih motenj:

• Prekomerna tvorba kolagenskih vlaken, ki ji sledi progresivna generalizirana fibroza v dermisu, mišično-skeletnem sistemu in notranjih organih. Fibroza je prekomerna rast vezivnega tkiva.
• Prekomerna proizvodnja kolagenskih beljakovin v stenah majhnih žil, zadebelitev bazalnih membran in vaskularna fibroza v njih, povečana koagulabilnost krvi in ​​tromboza v majhnih žilah, zoženje njihovega lumna. Vse to vodi do poškodb majhnih žil z razvojem žilnih krčev, kot je Raynaudov sindrom, in kršitvijo strukture in delovanja notranjih organov.
• Povečanje tvorbe citokinov (specifičnih peptidnih informacijskih molekul), imunskih kompleksov in avtoprotiteles, ki vodijo tudi do vnetja notranje obloge majhnih žil (vaskulitis) in s tem tudi do poškodb notranjih organov.

Tako so glavne povezave patogenetske verige:

• kršitev mehanizmov celične in humoralne vrste imunosti;
• poraz majhnih žil z uničenjem in disfunkcijo endotelija žilne stene, z odebelitvijo njene notranje lupine in mikrotrombozo, z zožitvijo lumna mikrocirkulacijskega kanala krvi in ​​​​samo motnjo mikrocirkulacije;
• kršitev procesov tvorbe kolagenskih beljakovin s povečano tvorbo gladkih mišičnih vlaken in kolagena, kar se kaže z vlaknastim prestrukturiranjem vezivnega tkiva organov in sistemov s kršitvijo njihove funkcije.

Klasifikacija sistemske sklerodermije in kratek opis posameznih oblik

Pri oblikovanju diagnoze so znaki sistemske sklerodermije opredeljeni v skladu s takšnimi značilnostmi, kot so klinična oblika bolezni, različica njenega poteka in stopnja razvoja patologije.

Obstajajo naslednje klinične oblike

Difuzno

Razvija se nenadoma in po 3-6 mesecih se kaže s številnimi sindromi. V 1 letu se pojavi obsežna generalizirana lezija kože zgornjih in spodnjih okončin, obraza, trupa. Hkrati ali nekoliko kasneje se razvije Raynaudov sindrom. Poškodbe tkiv pljuč, ledvic, prebavil in srčnih mišic se pojavijo zgodaj. Z video kapilaroskopijo nohtne posteljice ugotovimo izrazito opustelost (zmanjšanje) majhnih žil s tvorbo avaskularnih območij (avaskularnih con) nohtne posteljice. Pri preiskavah krvi odkrijejo protitelesa proti encimu (topoizomeraza 1), ki vpliva na kontinuiteto molekule celične DNK.

Omejeno

Zanj so značilne manj pogoste induktivne kožne spremembe, pozen in počasnejši razvoj patologije, dolgo obdobje samo Raynaudovega sindroma, pozni razvoj hipertenzije v pljučni arteriji, omejene kožne lezije na obrazu, rokah in stopalih, pozen razvoj kalcifikacije kože. , telangiektazije in lezije prebavnega trakta ... Pri kapilaroskopiji se določijo razširjene majhne žile brez izrazitih avaskularnih con. Pri analizi venske krvi se odkrijejo specifična anticentromerna (antinuklearna) avtoprotitelesa proti različnim komponentam celičnega jedra.

križ

Značilnost te oblike je kombinacija simptomov sistemske skleroderme s simptomi ene ali več drugih sistemskih patologij vezivnega tkiva - z revmatoidnim artritisom, s sistemskim eritematoznim lupusom, z dermatomiozitisom ali polimiozitisom itd.

Skleroderma brez skleroderme

Ali visceralna oblika, ki poteka brez zadebelitve kože, vendar z Raynaudovim sindromom in znaki poškodb notranjih organov - s pljučno fibrozo, razvojem akutne sklerodermije ledvic, poškodbami srca in prebavnega trakta. V krvi se določijo avtoimunska protitelesa proti Scl-70 (nuklearna topoizomeraza).

Juvenilna sistemska skleroderma

Začetek razvoja pred 16. letom je tipa linearne (pogosteje asimetrične) ali žariščne sklerodermije. Z linearno - predeli kože z brazgotinami (običajno na lasišču, zadnji strani nosu, na čelu in obrazu, redkeje na spodnjih okončinah in prsnem košu) so linearni. Pri tej obliki obstaja nagnjenost k nastanku kontraktur (omejevanje gibov v predelu sklepov) in možnost anomalij v razvoju okončin. Patološke spremembe v notranjih organih so precej nepomembne in se odkrijejo predvsem med instrumentalnimi študijami.

Inducirano

Njegov razvoj je jasno povezan s časom z vplivom okoljskih dejavnikov (kemičnih, hladnih itd.). Zadebelitev kože je razširjena, pogosto razpršena, včasih v kombinaciji z žilnimi lezijami.

Presklerodermija

Klinično se kaže kot izoliran Raynaudov sindrom v kombinaciji s kapilaroskopsko sliko in/ali imunološkimi spremembami, značilnimi za bolezni.

Različice sistemske skleroderme, odvisno od narave poteka in stopnje napredovanja

1. Akutna, hitro napredujoča varianta - v prvih 2 letih od začetka bolezni se razvije generalizirana difuzna fibroza kože in notranjih organov, predvsem pljuč, srca in ledvic. Prej se je v večini primerov bolezen hitro končala s smrtjo. Z uporabo sodobne ustrezne terapije se je prognoza nekoliko izboljšala.
2. Subakutna, zmerno progresivna. Glede na klinične simptome in laboratorijske podatke je značilna prevlada znakov imunskega vnetnega procesa - gost kožni edem, miozitis, artritis. Prekrivajoči se sindromi niso redki.
3. Kronična, počasi napredujoča. To varianto sistemske sklerodermije odlikuje: prevladujoča vaskularna lezija - dolgotrajno (več let) v zgodnjih fazah bolezni obstoj Raynaudovega sindroma, ki ga spremlja počasen razvoj zmerno izrazitih kožnih sprememb; postopno povečanje motenj, povezanih z ishemijo (podhranjenostjo) tkiv; postopen razvoj pljučne hipertenzije in lezij prebavnega trakta.

Faze bolezni

1. Začetna - prisotnost 1 do 3 lokalizacij bolezni.
2. Faza posploševanja, ki odraža doslednost lezij s polisindromsko naravo manifestacij procesa.
3. Terminalni ali pozni, za katerega je značilna odpoved delovanja enega ali več organov - odpoved dihanja, srca ali ledvic.

Uporaba treh naštetih parametrov pri oblikovanju diagnoze bolezni omogoča orientacijo v zvezi s pripravo pacientovega programa zdravljenja.

Glavni simptomi

Na podlagi mehanizma razvoja sistemske skleroderme in razširjenosti lezij je razumljivo veliko število in raznolikost simptomov te bolezni. Vendar pa glede na stopenjski razvoj procesa obstajajo določene možnosti za diagnosticiranje patologije v zgodnjih fazah njenega razvoja, napovedovanje in vplivanje na pričakovano življenjsko dobo bolnikov.

Diagnostika se izvaja ob upoštevanju glavnih značilnih začetnih in bolj oddaljenih znakov:

1. Poraz kože v obliki gostega edema.
2. Vaskularne motnje in Raynaudov sindrom.
3. Poškodbe mišično-skeletnega sistema.
4. Spremembe notranjih organov.

Pritožbe bolnikov v zgodnjih fazah

Bolniki opazijo splošno šibkost, hitro utrujenost, slabo počutje, pogosto povišano temperaturo, ki ne presega 38 °, zmanjšan apetit, telesna teža itd. Te manifestacije se pojavljajo predvsem pri razpršenih oblikah sistemske sklerodermije, niso specifične in ne dopuščajo suma na nastanek. patologije pred pojavom značilnih simptomov.

Koža in sluznice

Poškodba kože je eden glavnih diagnostičnih simptomov bolezni in se razvije pri večini bolnikov s sistemsko sklerodermo. Proces značilnih sprememb na koži, lokaliziranih predvsem na območju obraza in rok, v svojem razvoju poteka skozi faze:

• gost edem;
• indurativno;
• atrofična.

Privedejo do osiromašenja obraznih izrazov ("hipomimija"). Obraz bolne osebe dobi značilen "maski" videz - koža obraza je odebeljena, bolj napeta in napeta, konica nosu se izostri, okoli ust se pojavijo navpične gube in gube, zbrane kot vrečka ( simptom vrečke), se premer ust v ustno votlino zmanjša. Sistemsko sklerodermo je mogoče kombinirati s Sjogrenovim sindromom.

Spremembe na rokah so izražene v sklerodaktiliji, za katero so značilni tudi gost edem, fibroza in utrjevanje kože, kar vodi do občutka togosti, zlasti zjutraj, povečanja omejitve gibljivosti, spremembe v videz prstov, ki imajo obliko "klobas".

Ti simptomi omogočajo natančno postavitev diagnoze že s prvim površnim vizualnim pregledom bolnika.

Pri difuzni obliki bolezni se edem, utrjevanje in atrofija kože razširijo preko obraza in rok. Širijo se na kožo trupa, spodnjih in zgornjih okončin. Poleg teh znakov pogosto opazimo predele kože z omejeno ali razpršeno razširjeno zmanjšano pigmentacijo ali popolnoma depigmentirano, pa tudi z žariščno ali difuzno hiperpigmentacijo.

Pod kožo se kot kasnejša manifestacija tvorijo kalcifikacije (akumulacije kalcijevih soli), ki lahko povzročijo sirasto nekrozo, uničenje tkiva in nastanek razjed s sproščanjem mase sirastega (v obliki drobtin) značaja.

Za zgodnjo diagnozo je pomembna 4-točkovna metoda "štetja kože", ki omogoča oceno tako zgodnjih manifestacij, kot je začetna stopnja zategovanja kože zaradi njenega edema. Metoda temelji na palpaciji kože na 17 odsekih - na obrazu, prsnem košu, trebuhu in simetričnih predelih zgornjih in spodnjih okončin. Rezultati izpita se ocenjujejo v točkah:

• odsotnost kakršnih koli sprememb - 0 točk;
• gostota kože je nepomembna, če je koža relativno lahka, vendar težja kot običajno, se lahko zloži - 1 točka;
• zmerna gostota, če je kožo težko zložiti - 2 točki;
• izrazita gostota, "podobna deska" - 3 točke.

Pri pregledu biopsije kože ugotovimo intenzivno fibrozo.

Ali lahko sistemska skleroderma povzroči vztrajen izcedek iz nosu?

Pogosto so hkrati s kožo prizadete tudi sluznice. To se kaže s subatrofičnim ali atrofičnim rinitisom, ki ga spremljata vztrajna suhost in zamašen nos, ki ga je težko odpraviti, faringitis, stomatitis, povečana debelina, atrofija in skrajšanje frenuma jezika, kar je značilen znak prizadetosti sluznice. membrane v procesu.

Vaskularna patologija

Pogosto v kombinaciji s kožnimi boleznimi. Je zgodnja in pogosta manifestacija sistemske sklerodermije, ki odraža generalizirano (široko razširjeno) naravo bolezni. Najpogostejša značilnost žilne bolezni je Raynaudov sindrom. Gre za simetrične vaskularne spastične krize terminalnih arterij in arteriol, zaradi katerih je moten pretok krvi v tkiva (ishemija).

Napade spremlja zaporedna dvo- ali trifazna sprememba barve (bledica - cianotičnost - pordelost) kože prstov rok, redkeje prstov na nogah, s hkratnim pojavom bolečine, parestezije in otrplosti. njim. Čeprav so glavna lokalizacija prsti, se ti simptomi običajno razširijo neposredno na celotno roko, stopala in včasih na konice nosu, jezika in brade, kar povzroča dizartrijo (motnjo govorne artikulacije).

Zaradi dejstva, da se v posodah s spremenjenimi stenami pojavijo krči, se napadi podaljšajo. Napadi Raynaudovega sindroma se lahko pojavijo spontano, pogosteje pa se razvijejo pod vplivom prehlada ali psihogenega dejavnika.

Njihova resnost se ocenjuje v stopinjah ali točkah:

• I stopnja - prisotnost le sprememb v barvi kože brez subjektivnih občutkov in trofičnih sprememb.
• II stopnja - občutek bolečine, mravljinčenja ali otrplosti v prstih med napadom sindroma. Možna je prisotnost posameznih brazgotin na koži prstov.
• III stopnja - huda bolečina med napadom ali / in nezaceljene posamezne razjede.
• IV stopnja - večkratne razjede ali območja gangrene.

Žilni krči in spremembe v njihovih stenah vodijo do podhranjenosti tkiv in trofičnih motenj - razvoja, suhosti in motenj reliefa kože, deformacije nohtov, bolečih, dolgotrajno neceljenih in ponavljajočih se razjed in gnojenja.

Trofične razjede se nahajajo predvsem na končnih falangah prstov ("digitalne razjede"), pa tudi na mestih največjega mehanskega vpliva - v komolcih in kolenskih sklepih, petnih kosteh in gležnjih. Na distalnih falangah prstov pogosto najdemo pikčaste brazgotine (simptom "ugriza podgane"), ki nastanejo kot posledica atrofičnih procesov.

Konice prstov se zmanjšajo v volumnu, postanejo tanjše zaradi resorpcije kosti nohtnih falang (akroosteoliza). Poleg tega se lahko razvijeta kožna nekroza in gangrena, čemur sledi samoamputacija v distalnih in celo srednjih falangah.

Pri kroničnem poteku procesa na obrazu, sprednji in zadnji površini prsnega koša, na okončinah, na sluznicah ustnic, trdega neba, v jeziku lahko pogosto najdemo telangiektazije, ki nastanejo po nekaj mesecih oz. celo leta od začetka bolezni in so tako kot kalcifikacije pozne manifestacije sistemske sklerodermije.

Mišično-skeletni sistem

Poškodbe sklepov in periartikularnih tkiv

Najpogostejši in včasih prvi znaki sistemske skleroderme so poškodbe sklepov, ki se kažejo z:

• simptom "trenja kit", ki je pogosto pred utrjevanjem kože; nastane kot posledica utrjevanja tkiva tetivnih ovojnic in samih tetiv in je opredeljen kot "krčkanje" pri palpaciji sklepov med aktivnimi gibi v njih;
• poliartralgija, redkeje poliartritis revmatoidnega tipa, vendar brez izrazitih destruktivnih sprememb v sklepih; hkrati pa pri 20% bolnikov najdemo erozivne spremembe na sklepnih površinah;
• togost sklepov, zlasti rok, predvsem po nočnem spanju;
• razvoj upogibne kontrakture v sklepih, predvsem zaradi sprememb v sinovialnih membranah, periartikularnih ligamentih, kitah in mišicah;
• osteoliza (resorpcija) kosti v območju distalnih končnih falang prstov, ki se kaže z deformacijo in skrajšanjem slednjih, včasih pa tudi z osteolizo mandibularnih procesov in distalne tretjine radialnih kosti.

Začetek bolezni z artritisom je najbolj značilen za navzkrižno obliko sistemske skleroderme in njen subakutni potek.

Vpletenost mišičnega tkiva

Izraža se kot ena od oblik miopatije (mišične distrofije):

• neprogresivna fibrozna miopatija nevnetne narave - najpogostejša oblika te bolezni; ki se kaže z zmerno mišično šibkostjo v mišičnih skupinah proksimalne lokacije in rahlim zvišanjem ravni kreatin fosfokinaze (encim, ki ga vsebuje mišično tkivo) v krvi;
• vnetne, ki jih spremljajo šibkost in bolečina v mišicah, povečanje krvi 2-krat ali več kreatin fosfokinaze, pa tudi vnetne spremembe v rezultatih študije mišičnih biopsij in v rezultatih elektromiografije.

Poleg tega difuzno obliko bolezni spremlja razvoj mišične atrofije, ki jo povzročajo kontrakture in motena gibljivost sklepov.

Notranji organi

Gastrointestinal tract (GIT)

Sistemska skleroderma z lezijami gastrointestinalnega trakta se pojavi pri 70% bolnikov. Prizadet je lahko kateri koli del prebavnega trakta, v 70-85 % pa gre za požiralnik (sklerodermični ezofagitis) in črevesje.

Požiralnik

Hipotenzija (zmanjšan tonus) požiralnika je najpogostejša oblika poškodbe ne le slednjega, temveč tudi celotnega prebavil. Njegova morfološka osnova je fibroza in razširjena atrofija gladkih mišic sten požiralnika. Tipični simptomi so težave pri požiranju, vztrajna zgaga, občutek kepe, ki drži kepo hrane za prsnico, ki se poslabša po jedi ali/in v vodoravnem položaju.

Pri izvajanju ezofagogastroskopije in rentgenskega pregleda se določijo zoženi spodnji deli požiralnika, zaradi česar je veliko težje jemanje trdne in suhe hrane, in razširjeni zgornji (2/3) deli, odsotnost peristaltičnih valov in odsotnost elastičnosti stene (rigidnost), včasih prisotnost kile lukenj ezofagealne diafragme. Zaradi nizkega tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra se kisla želodčna vsebina vrže v požiralnik (gastroezofagealni refluks) in v njem nastanejo erozije, razjede in cicatricial zožitve, ki jih spremljajo neznosna zgaga in hude bolečine v prsnem košu.

Pri dolgotrajnem poteku gastroezofagealne refluksne bolezni pri nekaterih bolnikih lahko epitelij požiralnika sluznice nadomestijo celice, ki so enake epitelu sluznice želodca ali celo tankega črevesa (metaplazija), kar je nagnjeno k razvoju rak požiralnika.

Želodec in dvanajstnik

Hipotenzija želodca in dvanajstnika je vzrok za kršitev evakuacije mase hrane in njenega zadrževanja v želodcu. To povzroča občutek hitre sitosti med obroki, pogosto riganje, bolečino in občutek teže v epigastričnem predelu, včasih želodčno krvavitev zaradi nastanka večkratnih telangiektazij, erozij in razjed na sluznici.

Spremembe črevesja

Pojavljajo se veliko manj pogosto kot v požiralniku, z izjemo debelega črevesa, katerega pogostost je skoraj enaka. Vendar pa simptomatologija črevesne patologije v celotni kliniki sistemske skleroderme pogosto postane vodilna. Najbolj tipični so:

• znaki duodenitisa, ki spominjajo na peptični ulkus;
• s prevladujočim razvojem patologije v tankem črevesu je absorpcija motena, kar se kaže v napihnjenosti, simptomi delne paralitične obstrukcije tankega črevesa (redko), sindrom malabsorpcije - pogosta driska z veliko količino maščobe v blatu (steatoreja), ki se izmenjuje z zaprtje in povzroči znatno zmanjšanje telesne teže;
• s poškodbo debelega črevesa se pojavi vztrajno in pogosto zaprtje (manj kot 2 samostojna dejanja iztrebljanja na teden), fekalna inkontinenca in možen je razvoj delne ponavljajoče se črevesne obstrukcije.

Dihalni sistem

Prizadenejo jih v več kot 70 % primerov in so v zadnjih desetletjih postale vodilni vzrok smrti pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Poškodbe pljuč spremljajo ponavljajoča se perifokalna pljučnica, nastanek emfizemov, subplevralnih cist, abscesov, plevritis, pojav ponavljajočega se spontanega pnevmotoraksa, pljučni rak, ki se pojavlja 3-5-krat pogosteje kot v ustreznih starostnih skupinah brez postopne skleroderme, (v 2-10 letih) razvoj pljučne odpovedi. Spremembe v pljučih se pojavljajo v obliki dveh kliničnih in morfoloških različic:

1. Glede na intersticijski tip lezije (intersticijska pljučna bolezen), za katero je značilna pljučna fibroza in razpršena pnevmoskleroza, najbolj izrazita v spodnjih delih pljuč. Patološke spremembe se razvijejo v prvih petih letih bolezni in so najbolj izrazite pri ljudeh z difuzno obliko bolezni. Klinični simptomi sistemske skleroderme se ne razlikujejo po specifičnosti - suh kašelj, pogosto zasoplost, kratka sapa s težkim izdihom, utrujenost in prisotnost krepitantnega sopenja, ki spominja na "celofansko prasketanje" (z avskultacijo) v zadnjih spodnjih delih pljuča.
   Pregled razkrije zmanjšanje vitalne kapacitete pljuč, povečan in deformiran pljučni vzorec v spodnjih predelih (na rentgenogramu), z računalniško tomografijo - neenakomerno zatemnitev pljučnega tkiva (simptom "matega stekla"). in slika "celičnih pljuč" (v kasnejših fazah).
2. Izolirana (primarna) pljučna hipertenzija, ki je posledica vaskularnih lezij pljuč, ali sekundarna (v 10%), ki se razvije kot posledica intersticijske patologije v poznih fazah sistemske skleroderme. Pljučna hipertenzija obeh vrst se pogosto razvije po 10 letih od začetka bolezni v 10-40%. Njegov glavni simptom je hitro napredujoča (več mesecev) kratka sapa. Glavni zapleti pljučne hipertenzije so cor pulmonale z odpovedjo desnega prekata, pa tudi tromboza pljučne arterije, ki se običajno konča s smrtnim izidom.

Srčne spremembe

Predstavljajo eno najbolj neugodnih in pogostih (16-90%) lokalizacij bolezni in so na prvem mestu med vzroki nenadne smrti pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Spremembe so v:

• motnje prevodnosti in srčne aritmije (v 70%), ki še posebej poslabšajo prognozo bolezni;
• razvoj miokarditisa (v tem primeru je stopnja preživetja najnižja), zlasti pri ljudeh s polimiozitisom;
• poškodba notranje srčne membrane (endokarda) z razvojem zaklopk, predvsem bikuspidnega ventila;
• razvoj adhezivnega ali (redkeje) eksudativnega perikarditisa, ki lahko povzroči tamponado srca;
• srčno popuščanje, ki se razvije zelo redko, vendar je značilna odpornost na uporabo korektivnih zdravil.

Glavni simptomi so kratka sapa pri manjših fizičnih naporih ali v mirovanju, občutek nelagodja in dolgotrajne dolgočasne bolečine v prsnici in levo od nje, palpitacije in srčni zastoj, občutek tresenja v srcu.

Poškodba ledvic

Zaradi razpoložljivosti sodobnih učinkovitih zdravil je razmeroma redka. Temeljijo na spremembah ledvičnih arteriol, ki so vzrok za omejeno nekrozo ledvičnega tkiva zaradi kršitve njegove ustrezne oskrbe s krvjo.

Najpogosteje se te spremembe pojavljajo latentno, z manjšimi funkcionalnimi okvarami, ki jih ugotavljajo le preiskave urina in krvi. Manj pogosto se razvije glomerulonefritis ali latentna kronična nefropatija.

Izrazite spremembe v obliki sklerodermične ledvične krize (akutne nefropatije) se razvijejo pri 5-10% (predvsem z razpršeno obliko sistemske skleroderme). Zanj je značilen nenaden pojav in hitro napredujoča ledvična arterijska hipertenzija, visoka raven beljakovin v urinu in odpoved ledvic. Le 23 % bolnikov z akutno nefropatijo preživi 5 let. Na splošno s poškodbo ledvic več kot 15 let preživi le 13%, brez tega zapleta pa približno 72%.

Najnovejše metode za diagnosticiranje sistemske skleroderme

Relativno novi laboratorijski testi vključujejo metode za določanje antinuklearnih protiteles (ANA):

• protitelesa proti topoizomerazi-1 (Scl-70), ki so v prisotnosti izoliranega Raynaudovega sindroma predhodniki razvoja sistemske skleroderme (pogosteje difuzne);
• imunogenetski markerji HLA-DR3 / DRw52; njihova prisotnost v kombinaciji s protitelesi proti Scl-70 predstavlja 17-kratno povečanje tveganja za pljučno fibrozo;
• anticentromerna protitelesa - prisotna pri 20% bolnikov, običajno z omejeno obliko patologije; velja tudi za označevalec bolezni v prisotnosti izoliranega Raynaudovega sindroma;
• protitelesa proti RNA polimerazi III - pojavljajo se v 20-25%, predvsem z razpršeno obliko in poškodbo ledvic; povezani so s slabo prognozo.

Manj pogosto se ugotavlja prisotnost drugih avtoprotiteles, katerih pogostost pri bolezni je veliko manjša. Sem spadajo protitelesa proti Pm-Scl (3-5 %), proti U 3 -RNP (7 %), proti U 1 -RNP (6 %) in nekatera druga.

Klinične smernice za sistemsko sklerodermo, ki jih je predlagalo Združenje revmatologov Rusije, vključujejo dodatne instrumentalne metode pregleda za razjasnitev narave in obsega lezij različnih organov:

• za prebavni trakt - ezofagogastroduodenoskopija, kontrastna radiografija, tlačna manometrija v požiralniku, endoskopska pH-metrija želodca, biopsija metaplastičnega dela požiralnika;
• za dihala - bodipletizmografija, računalniška tomografija visoke ločljivosti, določanje zunanjega dihanja in pljučne difuzijske kapacitete s spirometrijo in tehnika enega samega vdiha z zadrževanjem diha;
• za določitev pljučne hipertenzije in srčnih lezij - Dopplerjeva ehokardiografija, elektrokardiografija in kateterizacija desnega srca, Holter-elektrokardiografsko spremljanje, radioizotopska scintigrafija;
• za kožo, mišice, sinovialno membrano sklepov in tkiva notranjih organov - študije biopsije;
• širokopolje video kapilaroskopija nohtne posteljice, "skin count" (opisano zgoraj).

Diferencialna diagnoza

Diferencirana diagnostika sistemske skleroderme se izvaja s takšnimi boleznimi in sindromi vezivnega tkiva, kot so sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, revmatoidni artritis, Raynaudova bolezen, omejena skleroderma, Buschkejev skleradem, psevdoskleroderma, multifokalni tumorji, povezani s fibrodermozo, in multifokalni tumorji, povezani s fibrodermo.

Diagnoza sistemske sklerodermije se izvaja na podlagi kombinacije kliničnih simptomov (prednost), instrumentalnih in laboratorijskih metod. V ta namen je "Združenje revmatologov Rusije" priporočilo uporabo takšnih meril kot osnovnih in dodatnih znakov, ki omogočajo diferencialno diagnozo. Za postavitev zanesljive diagnoze je dovolj, da imamo 3 glavne od naslednjih znakov ali enega od glavnih (skleroderma kožne spremembe, značilne spremembe v prebavnem sistemu, osteoliza nohtnih falang) v kombinaciji s tremi ali več dodatnimi.

Glavne značilnosti so:

1. Sklerodermična narava kožnih lezij.
2. Raynaudov sindrom in digitalne razjede in/ali brazgotine.
3. Mišično-sklepne lezije z razvojem kontraktur.
4. Kalcifikacija kože.
5. Osteoliza.
6. Fibroza bazalnih delov pljuč.
7. Poškodba gastrointestinalnega trakta sklerodermične narave.
8. Razvoj velike žariščne kardioskleroze z motnjami prevodnosti in srčnega ritma.
9. Akutna nefropatija skleroderme.
10. Tipični rezultati video kapilaroskopije nohtne posteljice.
11. Odkrivanje takih specifičnih antinuklearnih protiteles, kot so predvsem proti Scl-70, anticentromerna protitelesa in protitelesa proti RNA polimerazi III.

Dodatni znaki:

• Izguba telesne teže za več kot 10 kg.
• Motnje trofizma tkiva.
• Prisotnost poliserozita je praviloma lepilne (adhezivne) oblike.
• teleangiektazija.
• Kronični potek nefropatije.
• Poliartralgija.
• Trigeminalna nevralgija (trigimenitis), polinevritis.
• Povečanje kazalnikov ESR je več kot 20 mm / uro.
• Povečana vsebnost gamaglobulinov v krvi, ki presega 23%.
• Prisotnost antinuklearnega faktorja (ANF) ali avtoprotiteles proti DNK.
• Identifikacija revmatoidnega faktorja.

Zdravljenje sistemske skleroderme

Zdravljenje bolezni je dolgotrajno, običajno vseživljenjsko. Izvajati ga je treba celovito, odvisno od oblike patologije, narave poteka in vključenosti določenih organov in sistemov v proces.

Učinkovitost terapije se znatno zmanjša v ozadju prisotnosti zgornjih dejavnikov tveganja, pa tudi prisotnosti takšnih provocirajočih dejavnikov, kot so nezdrava prehrana, kajenje (!), uporaba alkoholnih in energijskih (!) pijač, kave in močno kuhan čaj, fizični in nevropsihični stres, premalo počitka.

Ali se lahko sončim s sistemsko sklerodermo?

Ultravijolično sevanje je eden od precej visokih dejavnikov tveganja, ki lahko povzroči poslabšanje poteka bolezni. Zato je bivanje na mestih, ki niso zaščiteni pred sončno svetlobo, zlasti v obdobjih povečane sončne aktivnosti, nezaželeno. Počitek na morju ni kontraindiciran, vendar le v jesenskih mesecih in pod pogojem, da ste v senci. Vedno uporabljajte tudi kreme z maksimalno UV zaščito.

Lastnosti moči

Posebej pomembna je prehrana pri sistemski sklerodermi, ki jo je treba ponovno uporabiti s kratkimi premori med obroki v majhnih količinah, zlasti pri poškodbah požiralnika. Priporočljivo je izključiti alergena živila in uživati ​​živila z zadostno vsebnostjo beljakovin (mleko in mlečni izdelki, ne začinjeni siri, meso in ribe), mikro- in makroelementov, zlasti kalcijevih soli.

Pri okvarjenem delovanju ledvic (nefropatija, ledvična odpoved) je treba uporabo beljakovin strogo odmerjati, pri prizadetosti različnih predelov prebavnega trakta pa upoštevati dieto in predelavo hrane, ki ustrezata motnjam teh organov, ob upoštevanju posebnosti prehrane pri sklerodermi.

Prav tako je zaželeno omejiti vnos ogljikovih hidratov, zlasti pri jemanju glukokortikosteroidnih zdravil, ter zadostne količine zelenjave, jagodičja in sadja z nizko vsebnostjo sladkorjev.

Načela zdravljenja z drogami in rehabilitacije

Glavni cilji terapije so:

• doseganje stopnje remisije ali največjega možnega zatiranja aktivnosti procesa;
• stabilizacija funkcionalnega stanja;
• preprečevanje zapletov, povezanih s spremembami krvnih žil in napredovanjem fibroze;
• preprečevanje poškodb notranjih organov ali odpravljanje obstoječih kršitev njihovega delovanja.

Še posebej aktivna terapija mora biti v prvih letih po odkritju bolezni, ko se intenzivno pojavljajo glavne in najpomembnejše spremembe v sistemih in organih telesa. V tem obdobju je še vedno mogoče zmanjšati resnost vnetnih procesov in zmanjšati posledice v obliki fibrotičnih sprememb. Poleg tega še vedno obstaja možnost vplivanja na že nastale fibrozne spremembe v smislu njihovega delnega obratnega razvoja.

1. Cuprenil (D-penicilamin) v tabletah, ki deluje protivnetno, vpliva na presnovne procese v vezivnih tkivih in ima izrazit antifibrotični učinek. Slednje se uresniči šele po prijavi šest mesecev - leto. Cuprenil je zdravilo izbire za hitro napredovanje patologije, difuzni indurativni proces kože in aktivno fibrozo. Predpisuje se v postopnem povečevanju in nato zmanjševanju odmerkov. Vzdrževalni odmerki se jemljejo 2 do 5 let. V zvezi z možnimi stranskimi učinki (toksični učinki na ledvice, motnje v delovanju črevesja, dermatitis, učinki na hematopoetske organe itd.), ki jih opazimo pri približno 30% bolnikov, se zdravilo jemlje pod stalnim zdravniškim nadzorom.
2. Imunosupresivi metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid in drugi. Metotreksat je učinkovit proti kožnemu sindromu, poškodbam mišic in sklepov, zlasti v zgodnji, vnetni fazi bolezni. Ciklofosfamid se uporablja za visoko aktivnost procesa, intersticijsko poškodbo pljuč s tvorbo pljučne fibroze (absolutna indikacija za uporabo), prisotnost izrazitih imunoloških sprememb in v primerih, ko ni opaznega učinka predhodno uporabljenega zdravljenja.
3. Encimska sredstva (lidaza in ronidaza) - razgradijo mukopolisaharide in zmanjšajo viskoznost hialuronske kisline. Pri kroničnem procesu se predpisujejo s tečaji subkutanih ali intramuskularnih injekcij, pa tudi v obliki iontoforeze in aplikacij na področju utrjevanja ali kontraktur tkiva.
4. Glukokortikosteroidi (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcinolon) se predpisujejo, ko je aktiven proces II ali III stopnje, pa tudi v primerih akutnega ali subakutnega poteka. Njihova uporaba se izvaja ob stalnem spremljanju delovanja ledvic.
5. Vaskularna zdravila - glavna so zaviralci kalcijevih tubulov (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), zaviralci angiotenzinske konvertaze (Captopril, Kapoten itd.), Predpisani že v začetnih fazah bolezni, prostanoidi (Iloprost, Vasaprostan) , antagonisti endokrinih receptorjev bosentan), ki zmanjšujejo odpornost tako v sistemskih kot v pljučnih žilah.
6. Antitrombocitna zdravila (Curantil, Trental) in antikoagulanti (majhni odmerki acetilsalicilne kisline, Fraxiparin).
7. Nesteroidna protivnetna (Ibuprofen, Nurofen, Piroksikam, Indometacin) in aminokinolinska (Plaquenil) zdravila.

Nova metoda je uporaba gensko spremenjenih bioloških produktov pri sistemski sklerodermi. Trenutno se nadaljuje študij njihove učinkovitosti in možnosti za uporabo pri hudih oblikah sistemske skleroderme. Predstavljajo relativno novo smer v terapiji drugih sistemskih bolezni vezivnega tkiva.

Ta zdravila vključujejo Etarnecept in Inflixicamb, ki zavirata avtoimunske reakcije, imunosupresiv rituksimab, ki je monoklonsko protitelesa proti B-limfocitnim receptorjem (v kombinaciji z nizkimi odmerki glukokortikosteroidov), protitelesa proti transformirajočemu rastnemu faktorju beta-I, supresijsko imunosupresivno imunosupresijo. ekstracelularnega matriksa, zaradi česar se zmanjša kožni sindrom in izboljša delovanje pljuč v difuzni obliki sistemske skleroderme, gama in alfa interferonov.

Zdravljenje s tradicionalno medicino

Zaželeno je vključiti tradicionalno medicino v kompleks zdravljenja. Vendar pa je treba vedno zapomniti, da zdravljenje sistemske skleroderme z ljudskimi zdravili nikoli ne sme biti edino ali uporabljeno kot glavno. Lahko služi le kot manjši dodatek (!) k glavni terapiji, ki jo predpišejo specialisti.

Za te namene se lahko uporabljajo rastlinska olja, pa tudi infuzije zdravilnih rastlin (šentjanževka, ognjič) v rastlinskem olju, s katerim je treba večkrat na dan mazati prizadeta področja kože, da jih zmehčamo, izboljšamo prehrano. in zmanjša resnost vnetnih procesov. Za sklepe, kožo in krvne žile je koristno, da se tople kopeli z infuzijami geranije, valovite rabarbare, borovih brstov ali iglic, brezovih listov, ovsene slame.

Protivnetne in imunosupresivne lastnosti imajo alkoholne tinkture ali infuzije (za peroralno uporabo) saponarie officinalis, sahalinske ajde, čaja iz korenin harpagophytum, poparki zeliščne zbirke preslice, plužnice in dresnika. Protivnetno in vazodilatatorno deluje poparek mešanice rastlin: smilja, šentjanževke, sladke detelje, travniške geranije, travniške detelje, rmana, ptičjega dresnika, listov mete, trpotca in origana, malin in brusnic, korenin regrata . Obstaja veliko drugih kombinacij zdravilnih rastlin v obliki pristojbin.

Masaža in vadba, fizioterapija

Sistem kompleksne terapije in rehabilitacije vključuje tudi (v odsotnosti aktivnosti ali nepomembni aktivnosti procesa): masažo in sklop vaj za sistemsko sklerodermo, ki izboljšajo delovanje dihanja in srca, uravnavanje žilnega tonusa, izboljšanje sklepov. mobilnost itd.; tečaji fizioterapije - iontoforeza s protivnetnimi, žilnimi in encimskimi pripravki (Lidaza), termični postopki (parafin, ozokerit), aplikacije z dimetil sulfoksidom na najbolj prizadete sklepe; zdraviliško zdravljenje (blatoterapija in balneoterapija).

Ali je nosečnost možna in ali obstaja možnost roditi otroka?

Nosečnost spremljajo pomembne hormonske spremembe v telesu, kar je za žensko precej veliko tveganje v smislu poslabšanja poteka bolezni, pa tudi tveganje za plod in nerojenega otroka. Vendar pa je možno. Sistemska skleroderma ni absolutna kontraindikacija za nosečnost in porod, tudi naravno. Še posebej velika je možnost rojstva otroka v začetnih fazah bolezni s subakutnim ali kroničnim potekom ob odsotnosti procesne aktivnosti in izrazitih patoloških sprememb na strani notranjih organov, zlasti ledvic in srca.

Vendar pa se mora načrtovanje nosečnosti nujno dogovoriti z lečečim specialistom, da se reši vprašanje možnosti odpovedi nekaterih zdravil in korekcije zdravljenja na splošno z uporabo hormonskih, citostatičnih, žilnih, antiagregacijskih sredstev, zdravil, ki izboljšujejo presnovo v tkivih itd. Obdobje nosečnosti mora opazovati in pregledati vsaj 1-krat na trimesečje, ne le porodničar-ginekolog, ampak tudi revmatolog.

Da bi rešili možnost podaljšanja nosečnosti, je treba žensko v prvem trimesečju sprejeti v bolnišnico, kasneje pa, če obstaja sum na intenziviranje bolezni ali zaplete v poteku nosečnosti.

Izvajanje pravočasnega ustreznega zdravljenja, pravilna zaposlitev, spoštovanje pravil stalnega ambulantnega opazovanja s strani pacienta, odprava ali zmanjševanje provocirajočih dejavnikov, vpliv dejavnikov tveganja lahko upočasni napredovanje bolezni, znatno zmanjša stopnjo agresivnosti bolezni. njegovega poteka, izboljšajo prognozo preživetja in izboljšajo kakovost življenja.

Kožne lezije so pogost klinični znak sistemskega vaskulitisa, ki vključuje majhne in srednje velike žile. Narava dermatoloških manifestacij je v veliki meri odvisna od velikosti žil, vključenih v patološki proces, in imunološke specifičnosti vaskulitisa. Histološki pregled kože je pomemben za potrditev diagnoze viskulitisa, pomaga pri zgodnji diferencialni diagnozi in pravočasnem predpisovanju ustrezne terapije. Pomembna naloga zdravnika je sumiti, kdaj je hud sistemski vaskulitis z več organskimi lezijami skrit z dermatološkimi manifestacijami. V članku so predstavljeni klinični in histološki podatki o kožnih lezijah pri različnih sistemskih vaskulitisih ter obstoječi algoritmi za izvajanje diferencialne diagnostike.

Sistemski vaskulitis je heterogena skupina bolezni, katerih glavna morfološka značilnost je vnetje žilne stene, spekter kliničnih manifestacij pa je odvisen od vrste, velikosti in lokacije prizadetih žil ter resnosti sočasnih vnetnih motenj. Incidenca vaskulitisa s kožnimi lezijami se giblje od 15,4 do 29,7 primerov na milijon prebivalcev na leto. Ženske so pogosteje bolne kot moški, odrasli, z izjemo hemoragičnega vaskulitisa, ki se pojavlja skoraj izključno (90%) pri otrocih. Kožne manifestacije so lahko prvi klinični simptomi vaskulitisa, vendar se praviloma pojavljajo v ozadju drugih sistemskih znakov. Klinično se lahko vaskulitis s kožnimi lezijami kaže z arzenalom nespecifičnih ali manj specifičnih dermatoloških simptomov, ki vključujejo podkožne vozličke, otipljivo purpuro, vezikle, papule, livedo, razjede, digitalne infarkte in gangreno. Kožna lezija pri bolnikih s sistemskim vaskulitisom ne vpliva na prognozo bolezni, ima pa lahko ponavljajoč se potek in je težko zdraviti. Glede na širok spekter manifestacij kožnih lezij pri sistemskem vaskulitisu in veliko število bolezni, ki lahko posnemajo vaskulitis, ni presenetljivo, da se v klinični praksi pogosto pojavljajo težave pri diagnozi in pravilni razvrstitvi bolnikov s kožnim vaskulitisom. Danes je najbolj sprejemljiva histopatološka klasifikacija sistemskega vaskulitisa mednarodne konference o konsenzu v Chapel Hillu, 2012 (tabela 1).

Tabela 1. Posodobljena klasifikacija in nomenklatura sistemskega vaskulitisa (Chapel Hill, 2012)

Vaskulitis velikega kalibra		arteritis velikanskih celic (GCA)
		Takayasujev arteritis
Srednji vaskulitis		nodozni poliarteritis (PN)
		Kawasakijeva bolezen
Vaskulitis majhnih žil	Vaskulitis, povezan z ANCA	Mikroskopski poliangiitis (MPA)
		Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva granulomatoza) (GPA)
		Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom) (EGPA)
	Imunokompleksni vaskulitis	Krioglobulinemični vaskulitis
		Vaskulitis, povezan z IgA (Schönlein-Henochova bolezen)
		Hipokomplementarni urtikarijski vaskulitis
		Vaskulitis, povezan z avtoprotitelesi na bazalne membrane kapilar ledvičnih glomerul
Vaskulitis s spremenljivo žilno boleznijo		Behcetova bolezen
		Koganov sindrom
Vaskulitis, ki prizadene en organ		Kožni levkocitoklastični vaskulitis
		Kožni arteritis
		Primarni vaskulitis centralnega živčnega sistema
		Izolirani aortitis
Vaskulitis, povezan s sistemskimi boleznimi		Vaskulitis, povezan s sistemskim eritematoznim lupusom (SLE)
		Vaskulitis, povezan z revmatoidnim artritisom (RA)
		Vaskulitis, povezan s sarkoidozo
Vaskulitis znane (domnevne) etiologije		Krioglobulinemični vaskulitis, povezan s HCV
		Imunski vaskulitis, ki ga povzročajo zdravila
		ANCA vaskulitis, ki ga povzročajo zdravila
		Paraneoplastični vaskulitis

Druga pogosto uporabljena klasifikacija vaskulitisa je klasifikacija American College of Rheumatology (ACR), ki temelji predvsem na kliničnih dokazih. Vendar sta bili obe klasifikaciji razviti za primerjavo skupin bolnikov z vaskulitisom in ne kot diagnostična merila za posameznega bolnika.

Le nekateri vaskulitisi imajo patognomonične klinične, instrumentalne (PET-angiografija) in laboratorijske manifestacije, kar še enkrat potrjuje potrebo po biopsiji kože kot najbolj natančne diagnostične metode (slika 1). Po drugi strani pa histološka potrditev vaskulitisa ne more ostati poleg anamneze, kliničnih in laboratorijskih preiskav in/ali angiografskih značilnosti.

Slika 1. Histološka klasifikacija (izbor optimalne metode biopsije) vaskulitisa s kožnimi lezijami (po Carlson J.A., 2010)

S Schönlein-Henochovo boleznijo in kožnim levkocitoklastičnim vaskulitisom trpijo površinske žile kože, poliarteritis nodosa in velikanskocelični arteritis pa prizadeneta globoke žile mišičnega tipa, ki se nahajajo v podkožni maščobi. Večina drugih oblik vaskulitisa, kot sta krioglobulinemični in z ANCA povezan vaskulitis, lahko prizadene tako majhne kot velike žile. Diagnostična vrednost biopsije kože je močno odvisna od globine biopsije. Za natančno diagnozo vseh vaskulitisov, razen levkocitoklastične in Schönlein-Henochove bolezni, je treba opraviti incizijsko (rezanje tkiva) ali ekscizijsko (izrez tkiva) biopsijo podkožnega maščevja.

Značilen znak kožnih lezij pri bolnikih z vaskulitisom majhnih žil je purpura, ki je otipljiva. Ta element kožnega izpuščaja je posledica ekstravazacije eritrocitov skozi žilno steno v dermis. Prevladujoča lokalizacija purpure so simetrična področja spodnjih okončin in hrbta (fotografija 1). Pri levkocitoklastičnem vaskulitisu se lahko zaradi velikega števila uničenih levkocitov tvorijo aseptični pustularni elementi na vrhu purpure (fotografija 2). Purpura je lahko asimptomatska, včasih srbi ali pekoč, za seboj pa pusti hiperpigmentacijo.

Fotografija 1. Purpura različnih starosti na nogah s hemoragičnim vaskulitisom

Fotografija 2. Purpura s pustularnimi elementi na spodnjem delu noge z levkocitoklastičnim vaskulitisom

Podatki o povezavi nekaterih vrst kožnega izpuščaja z različnimi vrstami vaskulitisa so prikazani v tabeli 2.

Tabela 2. Elementi kožnega izpuščaja pri bolnikih s sistemskim vaskulitisom (doXu L.Y.et al., 2009)

Vrsta vaskulitisa	Otipljiva purpura	papule	Vezikle	Podkožni noduli	Livedo	Razjede	Digitalna nekroza
Schönlein-Henochova bolezen	++++
Krioglobulinemični vaskulitis	++++
Hipokomplementarni urtikarijski vaskulitis
Kožni levkocitoklastični vaskulitis	++++
Nodozni poliarteritis				++++	++++
Mikroskopski poliangiitis	++++
Granulomatoza s poliangiitisom	++++

Leta 2009 je japonski dermatolog T. Kawakami izdelal diagnostični algoritem za kožni vaskulitis, ki temelji na imunoloških (ANCA, krioglobulin, IgA) in histoloških podatkih (slika 2).

Slika 2. Diagnostični algoritem za primarni kožni vaskulitis (po T. Kawakami, 2010)

Slabosti tega algoritma so, da se klinična slika bolezni in znane imunološke značilnosti ne upoštevajo (24 % bolnikov s HPA je pozitivnih na MPO-ANCA, 26 % bolnikov z MPA in manj kot 5 % bolnikov z EHPA so pozitivni na PR-3-ANCA), kar še enkrat dokazuje pomen celostnega pristopa k diagnostiki sistemskega vaskulitisa.

Nodozni poliarteritis

Nodozni poliarteritis(UP) je sistemski nekrotični vaskulitis, za katerega je značilna poškodba srednjih in malih arterij s tvorbo mikroanevrizm, kar vodi v razvoj tkivne ishemije in srčnih napadov.

Po literaturi so kožne manifestacije opažene pri 26-60% bolnikov z nodozo poliarteritisa. Poškodbe kože običajno spremljajo druge sistemske manifestacije UP (zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase, mialgija, artralgija, periferna nevropatija). Po raziskavah Agarda C. et al so bile kožne lezije (purpura, podkožni vozliči) prvi simptomi pri 11 % bolnikov z nodozo poliarteritisa. Sistemske manifestacije se lahko pojavijo šele 1-20 let po pojavu kožnega izpuščaja. Najpogostejše dermatološke manifestacije nodoznega poliartritisa so srčni napadi, razjede, retikularni livedo, podkožni noduli in ishemične spremembe v distalnih falangah prstov (fotografija 3). Najpogostejša lokalizacija kožnih izpuščajev je spodnjih okončin (95%). Podkožna vozlišča od svetlo rdeče do cianotične barve so velika 0,5-2 cm, običajno obojestranska, lokalizirana na nogah in stegnih, manj pogosto na rokah, trupu, glavi, vratu, zadnjici. Zaradi ishemije vozlišč se pojavijo razjede (fotografija 4). Livedo reticularis se lahko pojavi samostojno ali hkrati s podkožnimi vozlički. Najpogostejša lokalizacija liveda so spodnji in zgornji udi, manj pogosto trup. Livedo je obročast makularni izbruh cianotične barve, ki tvori mrežo. Patognomonični simptom UP je pojav tako imenovanega "zvezdastega" ali drevesnega liveda, ki se od retikularnega liveda razlikuje po obliki izpuščaja (drevesni livedo je sestavljen iz raztrganih ali nepravilnih obročev) (fotografija 5). Kljub kliničnim razlikam se v literaturi izraz "retikulirani livedo" zelo pogosto uporablja za označevanje katerega koli liveda. Nekateri bolniki s poliarteritisom nodosa razvijejo atrofične, zvezdaste brazgotine (bela atrofija kože).

Fotografija 3. Gangrena distalnih falang prstov pri bolniku z nodoznim poliarteritisom

Fotografija 4. Razjede na nogah pri bolniku z nodozo poliarteritisa

Slika 5. Dreveso podoben livedo pri bolniku z nodozo poliarteritisa

Druge manifestacije nodoznega poliartritisa so urtikarija, prehodni eritem, površinski flebitis, Raynaudov sindrom in subungualna krvavitev. Pustularne spremembe so značilne za UP in so praviloma posledica sekundarne okužbe nekrotičnih sprememb.

Po eni retrospektivni študiji so kožne lezije opazili pri polovici (52 %) bolnikov z nodozo poliarteritisa (n = 112). Značilne manifestacije so bili podkožni noduli in ulcerozno-nekrotične spremembe (pri 20,7 % bolnikov), livedo (pri 15,5 % bolnikov) in polimorfni izpuščaj (13,8 %). Drugi elementi kožnih lezij so bili manj pogosti (slika 3).

Slika 3. Struktura kožnih manifestacij pri bolnikih z nodozo poliarteritisa na začetku bolezni

Klasični histološki znak nodoze poliarteritisa je prisotnost nekrotične vnetja žil srednjega premera (fotografija 6). V razvoju nodoze poliarteritisa obstajajo štiri histološke stopnje: degenerativna, stopnja akutnega vnetja, razvoj granulacijskega tkiva in terminalna. Degenerativna faza vključuje koagulacijsko nekrozo srednje žilne membrane, fibrinozne eksudate okoli zunanje elastične membrane, nevtrofilno infiltracijo in delno uničenje zunanje in notranje elastične membrane. Za stopnjo akutnega vnetja je značilna nevtrofilna, limfocitna in eozinofilna infiltracija, popolno uničenje notranje elastične membrane, fibrinozni eksudati celotne žilne stene s popolnim uničenjem srednje membrane, proliferacija fibroblastov, edematozne spremembe v okoliškem vezivnem tkivu. popolna obliteracija žilnega lumna s tvorbo fibrinskega tromba. V fazi razvoja granulacijskega tkiva limfociti nadomestijo nevtrofilce, ki ločijo granulacijsko tkivo, ki pokriva srednjo in zunanjo lupino žile in lahko skozi okvare notranje elastične membrane prodre v lumen žil in prispeva k zgostitvi žil. intima. Končna faza vključuje nastanek brazgotinskega tkiva v žilni steni in perivaskularno proliferacijo fibroblastov.

Fotografija 6. Nodozni poliarteritis. Nekrotizirajoči vaskulitis srednjega kalibra (po Carlson J.A., 2010)

V primeru ulceroznih lezij s histološkim pregledom odkrijemo vaskulitis podkožnih žil srednjega premera z nevtrofilno infiltracijo, levkocitoklazijo, endotelijski edem in fibrozo z dermalno nekrozo in ulcerozno okvaro povrhnjice. Podkožna vozlišča so histološko predstavljena z nevtrofilnim vaskulitisom mišičnih žil s prevladujočo lokalizacijo v predelih bifurkacij.

Mikroskopski poliangiitis

Mikroskopski poliangiitis(MPA) - sistemski vaskulitis s poškodbo majhnih žil (arteriole, kapilare in venule) brez tvorbe ekstravaskularnih granulomov. Za mikroskopski poliangiitis je značilen razvoj segmentnega nekrotičnega glomerulonefritisa, hemoptiza in povezava z ANCA (26 % bolnikov je pozitivnih na protitelesa proti PR-3 in 58 % bolnikov na protitelesa proti MPO). Pri večini bolnikov z mikroskopskim poliangiitisom se pred razvojem pulmoloških in nefroloških simptomov pojavijo artralgija, mialgija in konstitucija (zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase).

Dermatološke manifestacije odkrijemo pri 15 % bolnikov na začetku MPA in do 65 % bolnikov sredi bolezni. Najbolj značilen dermatološki znak mikroskopskega poliangiitisa je purpura, ki je otipljiva in jo najdemo pri približno 50 % bolnikov, lokalizirana pa je na spodnjih okončinah. Druge dermatološke manifestacije vključujejo subungualne krvavitve, podkožne vozličke, eritem dlani, livedo, hemoragične bule, vezikle, infarkte, obročasti eritem, razjede in telangiektazije. Po nekaterih poročilih je med kožnimi manifestacijami mikroskopskega poliangiitisa (n = 14) pogostejša purpura, ki je otipljiva, ulcerozno-nekrotične spremembe, livedo.

Klasični histološki znaki MPA po biopsiji kože so nevtrofilni vaskulitis malih žil dermisa in podkožnega maščevja. Vpletenost srednje velikih žil v patološki proces je redka. Druge histološke značilnosti vključujejo limfocitno perivaskularno infiltracijo zgornje dermisa, mešano limfocitno in nevtrofilno perivaskularno infiltracijo srednjega in globokega dermisa ter mešano limfocitno in histiocitno infiltracijo srednjega dermisa. Dermiformni livedo je histološko predstavljen z vaskulitisom žil globokih plasti dermisa in podkožne maščobe. Lezija žil majhnega kalibra je diagnostično merilo za MPA, ki vključuje diagnozo poliarteritis nodosa. Diferencirana histološka značilnost med HPA in MPA je odsotnost tvorbe granuloma v MPA.

Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva granulomatoza)

Granulomatoza s poliangiitisom(GPA) - sistemski vaskulitis, ki po klasifikaciji International Consensus Conference na Chapel Hillu vključuje naslednjo triado: granulomatozno vnetje dihalnih poti, nekrotični vaskulitis žil srednjega in majhnega premera, nekrotični glomerulonefritis. Vendar ima le 16 % bolnikov s HPA vsa tri klasifikacijska merila. Tipične laboratorijske manifestacije GPA so pozitivnost na protitelesa proti PR-3 (66 %) in protitelesa proti MPO (24 %). Klinični potek HPA pogosto spremljajo konstitucijske manifestacije (zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase), artralgije, mialgije in poškodbe zgornjih dihal (rinitis, sinusitis, razjede nosne votline in ust, perforacija nosnega septuma, sedlasto deformacija nosu, granulomatozno vnetje trahealne stenoze z ).

Kožne lezije pri bolnikih s HPA se po različnih študijah pojavljajo s pogostnostjo od 14 do 77 %, pri 10 % bolnikov pa so prvi simptomi bolezni. Najpogostejši element kožnega izpuščaja pri HPA je otipljiva purpura, lokalizirana na spodnjih okončinah.

Papulo-nekrotične spremembe so pri bolnikih s HPA manj pogoste, vendar so bolj specifičen simptom v primerjavi s purpuro, ki je otipljiva. Na območjih tipične lokalizacije revmatoidnih vozlišč se lahko pojavijo kožni ekstravaskularni nekrotični granulomi ali papulo-nekrotične spremembe (slika 7). Glede na pozitivnost ene tretjine bolnikov na GPA za revmatoidni faktor in prisotnost sklepnega sindroma v debiju, se takim bolnikom pogosto diagnosticira revmatoidni artritis. V takih primerih je pri izvajanju diferencialne diagnoze velikega pomena določitev protiteles proti cikličnemu proteinu citrulina, ki jih pri bolnikih z GPA ne zaznamo.

Fotografija 7. Papulo-nekrotični izpuščaj na komolcu pri bolniku z GPA

Druge manifestacije kožnih lezij pri bolnikih z GPA so podkožni vozlički, vezikli, digitalni infarkti, subungualne krvavitve, razjede, ki spominjajo na gangrenozno piodermo, in polimorfni izpuščaj. Za razliko od nodoze poliarteritisa za HPA ni značilna prisotnost livedo. Pri bolnikih z GPA, ki so bili pod opazovanjem (n = 25), so se kožne lezije pojavile v 52% primerov, vključno z nekrotičnimi papulami - v 28%, digitalnimi infarkti - v 16%, polimorfnim izpuščajem - v 12%.

Pri biopsiji kože pri bolnikih s HPA obstajajo štiri histološke spremembe:

1. Nekrotizirani nevtrofilni vaskulitis žil dermisa majhnega in srednjega kalibra.
2. Palisadni granulom z osrednjim jedrom, ki ga predstavlja bazofilni kolagen, obdan s histiociti in nevtrofilci (tako imenovani "modri" granulom).
3. Granulomatozni vaskulitis s perivaskularnimi limfohistiocitnimi infiltrati in prisotnostjo infiltracije žilnih sten mišičnega tipa podkožnega maščobnega tkiva z velikanskimi celicami.
4. Perivaskularna infiltracija z atipičnimi limfociti.

Biopsije kožnih lezij pri bolnikih s HPA pogosto kažejo granulomatozne spremembe in redko kažejo znake vaskulitisa.

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom)

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom(EGPA) - sistemski vaskulitis, za katerega je značilna prisotnost bronhialne astme (običajno s poznim nastopom), alergijskih simptomov (alergijski rinitis, nosni polipi), periferna in tkivna eozinofilija ter nekrotični vaskulitis malih in srednje velikih žil. Protitelesa proti MPO najdemo pri 40 % bolnikov z EGPA, protitelesa proti PR-3 pa pri 5 % bolnikov. Poškodbe kože, ki jih spremlja periferna nevropatija, so značilna značilnost Churg-Straussovega sindroma. Drugi klinični znaki vključujejo pljučne infiltrate, bolečine v trebuhu, ileus, artralgije, mialgije in ustavne simptome. Kožne lezije opazimo pri 40-75% bolnikov z EGPA in pri 6% bolnikov so prvi simptomi bolezni. Tako kot pri drugih vaskulitisih, povezanih z ANCA, je za EGPA značilna kožna lezija otipljiva purpura s tipično lokalizacijo na spodnjih okončinah, ki jo odkrijemo pri polovici bolnikov s kožnimi manifestacijami. Pri tretjini bolnikov odkrijemo podkožne vozličke in papulo-nekrotične spremembe na spodnjih okončinah, ekstenzorski ulnarni površini, prstih in lasišču. Druge dermatološke manifestacije EGPA vključujejo livedo retikulum, razjede, vezikle, multiformni eritem, digitalni arteritis, panikulitis in obrazni edem. Med bolniki z EGPA so bile kožne lezije ugotovljene v 36 % primerov, predvsem ulcerozno-nekrotične spremembe, digitalni arteritis, otipljiva purpura, panikulitis. Relativno nizka pogostost dermatoloških manifestacij je lahko posledica dejstva, da je večina bolnikov s tem vaskulitisom opozorjena na revmatologa, ki že prejema glukokortikoidno zdravljenje, ki ga je predpisal pulmanolog.

Biopsija kože razkrije tri glavne histološke značilnosti EGPA:

1. Eozinofilni in nevtrofilni vaskulitis malih in srednje velikih žil površinske in srednje plasti dermisa.
2. Intersticijska infiltracija dermisa z eozinofili.
3. Nastanek "rdečega" granuloma (fotografija 8). "Rdeči" granulom je sestavljen iz osrednjega jedra, ki ga predstavljajo produkti razpada eozinofilcev in kolagenskih vlaken ter histiociti, ki se nahajajo vzdolž periferije.

Fotografija 8. Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom. Vaskulitis žil srednjega premera z eozinofilnimi infiltrati (po Carlson J.A., 2010)

Kožne lezije pri bolnikih s sistemskim vaskulitisom so pogosti klinični znaki te bolezni. Spekter kožnih lezij je precej širok, nekatere različice dermatoloških sprememb pa so specifične za določene oblike sistemskega vaskulitisa (na primer za nodozni poliartritis - drevesni livedo, gangreno distalnih delov prstov, za HPA in EGPA - papulo- nekrotične spremembe). Za zgodnjo diagnozo in predpisovanje ustrezne terapije sistemskega vaskulitisa z dermatološkimi manifestacijami je poleg kliničnih simptomov in imunoloških podatkov pomembno opraviti histološki pregled kože in podkožja.

Sistemska sklerodermija je bolezen različnih organov, ki temelji na spremembi vezivnega tkiva s prevlado fibroze in poškodbe krvnih žil v obliki obliterirnega endarteritisa.

Incidenca sistemske sklerodermije je približno 12 primerov na milijon prebivalcev. Ženske zbolijo sedemkrat pogosteje kot moški. Bolezen je najpogostejša v starostni skupini 30-50 let.

Vzroki sistemske skleroderme

Pogosto se pred boleznijo pojavijo dejavniki, kot so okužba, hipotermija, stres, ekstrakcija zoba, tonzilektomija, hormonske spremembe v ženskem telesu (nosečnost, splav, menopavza), stik s strupenimi kemikalijami, cepljenje.

Natančen vzrok bolezni ni ugotovljen. Trenutno je ena glavnih teorija genetske predispozicije. Ugotovljeni so bili družinski primeri bolezni. Poleg tega imajo svojci bolnika večjo incidenco drugih revmatskih bolezni (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) v primerjavi s splošno populacijo. Teorija o izpostavljenosti virusom je podprta z identifikacijo sprememb imunosti, povezanih z delovanjem virusov (zlasti retrovirusov in virusov herpesa). Toda specifičnega virusa, ki povzroča sistemsko sklerodermo, še niso našli.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolezni je povečana funkcija fibroblastov. Fibroblasti so glavne celice vezivnega tkiva, ki sintetizirajo kolagen in elastin, zaradi česar je vezivno tkivo zelo vzdržljivo in hkrati elastično. S povečanjem funkcije začnejo fibroblasti v velikih količinah proizvajati kolagen in poveča se tvorba vlaken. Na koncu se v različnih organih in tkivih oblikujejo žarišča skleroze. Poleg tega fibrotične spremembe prizadenejo tudi žilno steno, ki se odebeli. Pretok krvi je oviran in posledično nastajajo krvni strdki. Takšne spremembe v krvnih žilah vodijo do motenj normalne oskrbe tkiv s krvjo in razvoja ishemičnih procesov.

Vezivno tkivo je v telesu široko zastopano, zato so s sistemsko sklerodermo prizadeti skoraj vsi organi in tkiva. Zato so simptomi bolezni zelo raznoliki.
Pri akutni, hitro napredujoči varianti bolezni je značilen razvoj sklerotičnih sprememb na koži in fibroze notranjih organov v enem do dveh letih od začetka bolezni. Pri tej možnosti se zelo hitro pojavita nenehno visoka telesna temperatura in izguba telesne teže. Stopnja umrljivosti bolnikov z akutno, hitro napredujočo varianto je visoka.

Za kronični potek sistemske sklerodermije so značilni začetni znaki bolezni v obliki Raynaudovega sindroma, poškodb kože ali sklepov. Te manifestacije je mogoče osamiti več let. Kasneje se v klinični sliki pojavijo simptomi poškodbe notranjih organov.

Poškodbe kože je najpogostejši simptom sistemske skleroderme in se pojavlja pri večini bolnikov. Sprva je prizadeta koža obraza in rok. V tipičnih primerih gredo spremembe skleroderme skozi faze utrjevanja kože zaradi edema, nato pride do induracije (otrdelosti kože zaradi fibroze) in delne atrofije tkiva. Hkrati koža na obrazu postane gosta in negibna, zaradi njene napetosti se okoli ust tvorijo torbice, obraz postane podoben maski.

Značilen simptom bolezni je tudi sklerodaktilija. V tem primeru nastane zategovanje kože rok z razvojem deformacije prstov ("klobasasti" prsti).

Poleg zategovanja kože se odkrijejo tudi trofične motnje v obliki razjed, gnojenja, deformacije nohtnih plošč in pojava žarišč plešavosti.

Vaskularne motnje so najpogostejši začetni znak bolezni. Najpogostejše so vazospastične krize (Raynaudov sindrom). V tem primeru pod vplivom mraza, razburjenja ali v odsotnosti zunanjih vzrokov pride do zožitve majhnih žil praviloma rok. To spremlja otrplost, bledica ali celo modro obarvanje konic prstov. Z napredovanjem bolezni zaradi ishemije tkiva nastanejo na konicah prstov dolgotrajno nezdravljive razjede (»ugrizi podgane«). V hujših primerih se razvije nekroza zadnjih falang prstov.

Poškodbe sklepov ki se kaže z bolečino v njih, jutranjo okorelostjo, nagnjenostjo k upogibnim deformacijam zaradi zbijanja in atrofije tkiv okoli sklepa. Pri otipanju prizadetih sklepov nad njimi je mogoče določiti hrup trenja kit. Za sistemsko sklerodermo je značilna utrjevanje mišic in mišična atrofija. Bolezen kosti se kaže z osteolizo (uničenjem) kosti prstov s skrajšanjem falange.

Osteoliza distalnih falang prstov

Najbolj ranljivi organi prebavnega sistema pri sistemski sklerodemiji so požiralnik in črevesje... V požiralniku zaradi zgoščenosti njegove stene nastane sklerotična deformacija z motnjo normalnega prehoda hrane. Bolniki se pritožujejo zaradi kome v prsnem košu, slabosti, zgage in bruhanja. Pri pomembni deformaciji bo morda potrebna operacija za razširitev lumena požiralnika. Redkeje je prizadeto črevo, vendar simptomi bolezni bistveno zmanjšajo kakovost življenja bolnikov. V klinični sliki prevladujejo bolečine, driska, hujšanje. Zaprtje je značilno za poraz debelega črevesa.

Poškodbe pljuč trenutno v ospredju med vzroki umrljivosti bolnikov s sistemsko sklerodermo. Značilni sta dve vrsti poškodb pljuč: intersticijska bolezen - fibrozni alveolitis in difuzna pnevmoskleroza ter pljučna hipertenzija. Zunanje manifestacije intersticijskih lezij so nespecifične in vključujejo težko dihanje, suh kašelj, splošno šibkost in hitro utrujenost. Pljučna hipertenzija se kaže s progresivno težko sapo, nastajanjem zastojev v pljučih in srčnim popuščanjem. Pogosto sta vzrok smrti bolnikov pljučna tromboza in akutna odpoved desnega prekata.

Za sklerodermo je značilna poškodba vseh plasti srca. S fibrozo miokarda se srce poveča, z razvojem srčnega popuščanja nastane stagnacija krvi v votlinah. Zelo pogosto se pri bolnikih zaradi kršitve inervacije povečanega srca pojavijo aritmije. Aritmije so glavni vzrok nenadne smrti pri bolnikih s sklerodermo. S sklerozo srčnih zaklopk nastanejo okvare stenotičnega tipa. In s fibrozo perikarda se razvije adhezivni perikarditis.

V središču poškodba ledvic pride do skleroze majhnih krvnih žil z razvojem ishemije in odmiranjem ledvičnih celic. Pri progresivni različici skleroderme se pogosto razvije ledvična kriza, za katero je značilen nenaden začetek, hiter razvoj odpovedi ledvic in maligna hipertenzija. Za kronično varianto skleroderme je značilna zmerno izrazita sprememba na ledvicah, ki ostane dolgo asimptomatska.

Diagnoza sistemske skleroderme

Diagnoza sistemske skleroderme je zanesljiva, če obstaja en »večji« ali dva »manjša« kriterija (American College of Rheumatology).

"veliko" merilo:
- Proksimalna skleroderma: simetrično zadebelitev kože v predelu prstov, ki sega proksimalno od metakarpofalangealnih in metatarzofalangealnih sklepov. Kožne spremembe lahko opazimo na obrazu, vratu, prsnem košu in trebuhu.
"Majhna" merila:
- Sklerodaktilija: kožne spremembe, navedene zgoraj, omejene na prste.
- Digitalne brazgotine - predeli umika kože na distalnih falangah prstov ali izguba materiala s konic prstov.
- dvostranska bazalna fibroza; retikularne ali linearno-nodularne sence, ki so najbolj izrazite v spodnjih delih pljuč s standardnim rentgenskim pregledom; lahko se pojavijo manifestacije tipa "celična pljuča".

V Rusiji so predlagani naslednji znaki sistemske skleroderme.

Zdravljenje sistemske skleroderme

Bolnikom s sklerodermo svetujemo, da sledijo določenemu režimu: izogibajo se psihoemotionalnim šokom, dolgotrajni izpostavljenosti mrazu in vibracijam. Nosite topla oblačila, da zmanjšate pojavnost in resnost napadov vazospazma. Priporočljivo je opustiti kajenje, opustiti kofeinske pijače, pa tudi zdravila, ki povzročajo vazokonstrikcijo: simpatikomimetiki (efedrin), zaviralci beta (metoprolol).

Glavna področja zdravljenja skleroderme so:

Vaskularna terapija za zdravljenje Raynaudovega sindroma z znaki ishemije tkiva, pljučne hipertenzije in nefrogene hipertenzije. Uporabljajo se zaviralci angiotenzinske konvertaze (enalapril), zaviralci kalcijevih kanalčkov (verapamil) in prostaglandin E. Poleg tega se za preprečevanje krvnih strdkov uporabljajo antitrombocitna sredstva (courantil).

Priporočljivo je predpisati protivnetna zdravila že v zgodnjih fazah razvoja bolezni. Po določeni shemi se priporočajo nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen), hormonska zdravila (prednizolon) in citostatiki (ciklofosfamid).

Penicilamin se uporablja za zatiranje presežne tvorbe fibroblastov.

Kirurško zdravljenje sistemske skleroderme je odprava kožnih napak s plastično kirurgijo, pa tudi odprava zožitve požiralnika, amputacija odmrlih delov prstov.

Zapleti sistemske skleroderme in prognoza

Pri hitro napredujoči obliki skleroderme je napoved slaba, bolezen se konča s smrtjo 1-2 leti po začetku, tudi s pravočasnim začetkom zdravljenja. Pri kronični obliki, s pravočasnim in kompleksnim zdravljenjem, je petletna stopnja preživetja do 70%.

Zdravnik terapevt E.V. Sirotkina