holecisektomija

točke predstavitve trokarji:

Manipulacijski trokar 10 mm.

Trokar 5 mm. srednjeklavikularna linija.

Trokar 5 mm. sprednja aksilarna linija

Video trokar

Obdobja operacije:

· Uvedba trokarjev v trebušno votlino na zgornjih točkah po predhodnem nalaganju peritoneja CO 2 do 8 mm Hg. Umetnost.

Celoten pregled trebušne votline z izjemo spremljajočih bolezni

Vstavitev manipulatorjev v trebušno votlino za pravilno holecistektomijo

Izolacija cistične arterije in cističnega kanala

Odrezek in transekcija cističnega kanala in cistične arterije

Izpust žolčevoda

odstranitev žolčnika iz trebuha

drenaža trebušne votline in šivanje ran sprednje trebušne stene

2-3 dan po operaciji se ultrazvočna kontrola prisotnosti tekočih formacij na območju opravljene operacije odstrani drenaže.

· Pomožna endoskopska oprema: zanke, igle, biapsionske klešče, Dormia košare, sfinkterotomi, kanile, sonde za diatermokoagulacijo.

Laparoskopija

To je endoskopski pregled trebušne votline z optično napravo – laparoskopom.

Leta 1901 je ruski porodničar-ginekolog D.O. Ott je prvi uporabil endoskopski pregled trebušne votline z uporabo čelnega reflektorja, električne svetilke in ogledala, vstavljenega v rez forniksa med vaginalno ablacijo. Ta metoda se je imenovala ventroskopija. Leta 1910 je Stockholmski izredni profesor Jacobeus objavil članek, ki je opisal možnosti endoskopskega pregleda treh velikih seroznih votlin: trebušne, plevralne in perikardne. Prvo metodo je Jacobeus imenoval laparoskopija.

oprema Z pomoč ki proizvedeno laparoskopija :

Oprema za nalaganje pnevmoperitoneja

· Laparoskop

Oprema za manipulacije in kirurške posege

oprema za prekrivanja pnevmoperitonej:

Za predrtje trebušne stene in vnos zraka v trebušno votlino potrebujete:

Igla za pnevmoperitoneum

Insuflator za dovajanje plina v trebušno votlino in za nadzor

S pritiskom

Pravila:

Igla mora biti dovolj dolga, da jo ob prisotnosti dobro izraženega tkiva sprednje trebušne stene lahko vdremo v trebušno votlino.

Napetost trebušnih mišic, dihalni gibi bolnika ne smejo povzročiti nastanka emfizema

Za nanašanje pnevmoperitoneja se uporablja Veressova igla. Načelo igle Veress je, da ko igla preide skozi sprednjo trebušno steno, se njen ostri del spremeni v topi valj. To se zgodi s pomočjo vzmeti, ki se sproži v trenutku prenehanja upora tkiva.

laparoskop:

Laparoskop je sestavljen iz treh delov:

Trokar

Etui trokarja

Optika, enakega premera kot trokar, ki je tudi nosilec osvetlitve

Metodologija laparoskopija:

Namestitev pnevmoperitoneja

Uvedba trokarja v trebušno votlino

Pregled trebušne votline.

Punkcijo trebušne stene lahko izvedemo na različnih točkah. Prej je bilo najpogosteje za punkcijo izbrano mesto na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornjo iliakalno hrbtenico. Najprimernejša točka za vstavljanje igle v srednji črti je 0,5 - 1,0 cm nad popkom.

Ko v trebušno votlino vstavimo iglo za apliciranje pnevmoperitoneja na točki, je tveganje za poškodbe trebušnih organov najmanjše. Pri punkciji lahko pride do zapletov, še posebej, če je črevesje napihnjeno ali se nahaja patološko povečan organ ali je zanka tankega črevesa spajkana na parietalni peritoneum.

Uvod trokar endoskop:

Oblikovalec klasičnega laparoskopa Kalka je predlagal 4 točke uvedbe endoskopa trokarja:

3 cm nad popkom, 0,5 cm desno od srednje črte

3 cm nad popkom, 0,5 cm levo od srednje črte

3 cm pod popkom, 0,5 cm desno od srednje črte

3 cm pod popkom, 0,5 cm levo od srednje črte

Drugo mesto za uvedbo igle in endoskopskega trokarja se uporablja za pregled trebušne votline bolnika, ki je bil kadarkoli operiran na trebušnih organih s srednjo laparotomijo. V tem primeru se uporablja mesto v mezogastriju na levi na nivoju popka vzdolž srednjeklavikularne črte. Če pregledamo trebušno votlino bolnika s sredinsko brazgotino in sigmostomo, se mesto vstavitve laparoskopa nahaja na liniji levo od mediane brazgotine ali rane za 2,0 - 3,0 cm in nad popkom za 5,0 - 7,0 cm Po izbiri mest za uvedbo trokarja z raztopino novokaina infiltrirati zaporedno vse plasti trebušne stene od kože do peritoneja. Plasti trebušne stene se infiltrirajo, začuti se prehod igle skozi peritoneum, nato se izvede sesanje z brizgo. Če je igla res prešla skozi peritoneum, potem brizga aspirira zrak. To pomeni, da je mesto za vstavitev endoskopa izbrano pravilno. Če zrak ne vstopi v brizgo, to pomeni, da igla med vstavitvijo ni prešla v trebušno votlino in je v krvni žili in je potrebno iglo vstaviti na drugo mesto. Po kontroli z iglo v rano, izdelano s suličastim skalpelom velikosti 0,7 cm, vstavimo endoskopski trokar in ga prosimo za zmanjšanje trebušne stiskalnice. Trokar z ostrim koncem zlahka prehaja skozi mišično tkivo in peritoneum. *potop* filca lahko določimo, ko je trokar prešel skozi plasti trebušne stene. Po punkciji trebušne stene se trokar odstrani iz endoskopa in v trebušno votlino vstavi optika endoskopa. Optiko je treba najprej segreti. Hkrati tlak plina v trebušni votlini samodejno vzdržuje insuflator. Po uvedbi optike se opravi pregled trebušne votline.

laparoskop mogoče premakniti v trije smeri:

Optika v trebušni votlini se lahko vrti okoli oboda osnove namišljenega stožca, katerega vrh je v trebušni steni

Optiko je mogoče premikati naprej in nazaj

Optika se lahko vrti okoli lastne osi

Zdravnik z dovolj izkušnjami lahko združi in združi vse tri gibe ter enostavno pregleda celotno trebušno votlino. Za razširitev meja pregleda trebušne votline je potrebno spremeniti položaj bolnika na mizi, obračanje bolnika v levo in desno, dvig stopala in glave mize. S spreminjanjem položaja pacientovega telesa se pri pregledu dosežejo globoki patološko spremenjeni organi, kot je vermiformni proces.

Inšpekcijski pregled trebušne votline:

Med pregledom je priporočljivo razdeliti trebušno votlino na šest sektorjev in te sektorje skrbno pregledati.

Opis sektorji:

· Desni zgornji kvadrat trebuha. Tu lahko vidite desni reženj jeter, žolčnik, desno polovico diafragme, del večjega omentuma. To območje na levi omejujejo falciformni in okrogli ligamenti jeter.

· Levi zgornji kvadrant trebuha. Tu se pregleda levi reženj jeter, sprednja površina želodca, leva polovica spodnje površine diafragme, del večjega omentuma in vranica.

Peritoneum leve polovice trebuha.

Mala medenica in njeni organi. Raziskave se izvajajo na položaju Tredeleburg. Pregled ženskih spolnih organov olajšamo z dvigom maternice skozi nožnico. To se naredi s prstom ali orodjem. Pri moških je pri pregledu mehurja dovolj, da dvignemo medenico na valj.

Peritoneum desne polovice trebuha

dno trebušne votline. Ta del trebušne votline se nahaja med spodnjim robom jeter in malo medenico. Tu lahko vidite večji omentum, večji del tankega in debelega črevesa, slepo črevo in slepo črevo.

Po metodičnem pregledu trebušne votline skrbno preglejte pripomočke, ki se uporabljajo med študijo, jih sperite, opravite predsterilizacijsko obdelavo in jih položite za sterilizacijo. Takoj po zaključku študije je treba opisati laparoskopske izvide. Opis tega, kar je videl, je nemogoče odložiti, saj se lahko s spominom spremenijo tudi najbolj sposobni ljudje in vse potrebno ne bo zabeleženo.

Indikacije Za laparoskopija:

Razdeljeni so na splošne in lokalne. Na splošno lahko indikacije za laparoskopijo oblikujemo takole: na laparoskopske preiskave se pošlje bolnik, pri katerem na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov ni bilo mogoče postaviti diagnoze in ima z laparoskopijo možnost pregledati prizadeti organ. Poleg tega mora obstajati zaupanje, da študija ne bo škodila bolniku.

Laparoskopija je indicirana ne le v primerih, ko klinične, rentgenske, laboratorijske študije ne vzpostavijo diagnoze bolezni, temveč tudi v primerih, ko je treba rešiti problem diferencialne diagnoze dveh ali treh bolezni. Potem bodo odločilne laparoskopske študije.

Najpogostejša indikacija za laparoskopijo je potreba po razjasnitvi diagnoze akutnega apendicitisa, motene ali nemotene tubalne nosečnosti. Zelo pomembna bolezen z vidika indikacij za laparoskopijo in odločanja o kirurškem posegu je akutni pankreatitis z nekrozo trebušne slinavke. Z diferenciacijo akutnega pankreatitisa z nekrozo trebušne slinavke in peritonitisom postane možno konzervativno zdravljenje bolnikov s pankreatično nekrozo, v zadnjem času pa tudi endoskopske operacije - in kirurško zdravljenje različnih vrst peritonitisa z laparotomijo. Število laparoskopij pri diagnozi nekroze trebušne slinavke se giblje od 100 do 200 v povprečju na leto.

Pogosto se študije izvajajo v zvezi z vnetnim procesom žolčnika in v tem primeru ni posebnih težav.

Zelo zapleten in precej redek je kontingent starejših bolnikov s kronično srčno boleznijo, ki je privedla do aritmij. Ti bolniki so sprejeti s hudimi bolečinami v trebuhu, laparoskopski pregled pa je zasnovan tako, da diferencira izjemen zaplet atrijske fibrilacije - trombozo mezenteričnih žil, ki jo spremlja črevesna nekroza, od akutnega miokardnega infarkta ali drugih bolezni.

Pri boleznih želodca in črevesja je mogoče pridobiti dragocene laparoskopske podatke le, če se patološke spremembe nahajajo neposredno pod trebušno steno. Maligne tvorbe teh organov je mogoče določiti z drugimi metodami. Metastaze v jetrih zlahka določimo laparoskopsko, kar lahko prepreči nepotrebno operacijo.

Na diafragmi in trebušni steni se določijo notranje odprtine kile. Včasih je hernija še vedno določena na zunanji trebušni steni, pri laparoskopiji pa lahko vidite notranji obroč hernialnega obroča.

Laparoskopija proizvedeno Z namen dovoljenja Naslednji težave:

Diagnoza akutnih bolezni trebušnih organov

Pregled trebušne votline za poškodbe njenih organov v primeru prodornih ran trebušne stene z ugotavljanjem prisotnosti poškodb peritoneja in organov, s topo travmo trebuha z ugotovitvijo poškodb organov in njihovih zapletov - krvavitev in izlivanje vsebine v lumen trebušne votline.

Če se laparoskopija izvaja z namenom odkrivanja kakršne koli bolezni, ki olajša zdravljenje bolnika, in z naknadnim endoskopskim zdravljenjem, ki pacientu olajša življenje, je takšna laparoskopija smiselna.

Kontraindikacije Za laparoskopija:

Kontraindikacije bodo vsi tisti primeri, ko je laparoskopija nevarna za pacienta in ko organ, ki ga je treba pregledati, ni na voljo za laparoskopsko preiskavo.

V prvo skupino kontraindikacije - relativne - vključujejo naslednje bolezni:

Vse hude bolezni

· Peritonitis

Inkapsulirani abdominalni absces

・Motnje strjevanja krvi

Kile, vključno z diafragmatično

V drugo skupino- absolutno - vključuje:

Pooperativna adhezivna bolezen trebušne votline s simptomi črevesne obstrukcije in morebitno fiksacijo zank tankega črevesa in sprednje trebušne stene.

nevarnosti in zapleti pri laparoskopija:

Zapleti pnevmoperitoneja

Zapleti pri punkciji

Zapleti, povezani z dodatnimi manipulatorji

Splošni zapleti

Zaplet pnevmoperitonej:

Trenutno se pnevmoperitonej ali kisikopnevmoperitonej med laparoskopijo in CO 2 - peritonej med operacijami na trebušnih organih proizvaja s posebnim aparatom - insuflatorjem, ki uravnava hitrost dovoda plina v trebušno votlino, količino plina in tlak v trebušni votlini. V primeru, da tlak plina v trebušni votlini presega 12 - 16 mm. rt. stolpca, lahko bolnik razvije tako grozen zaplet, kot je * sindrom spodnje vene cave * ali, kot se tudi imenuje, * sindrom kompresije spodnje vene cave *. Ko se plin insuflira v trebušno votlino nad določenimi parametri, pride do stiskanja visokotlačnega in nizkotlačnega sistema. Prizadeta so predvsem venski pleksusi in debla, predvsem spodnja vena cava. Pretok krvi v desne predele srca je močno zmanjšan, v spodnjih okončinah pa se odlaga. To prispeva k nastanku agregatov z možnim razvojem krvnih strdkov in lahko privede do pljučne embolije ali srčnega zastoja. Preprečevanje tega zapleta je najstrožji nadzor nad vbrizgavanjem plina v trebušno votlino in tlakom tega plina v trebušni votlini.

Ne tako resen, a tudi neprijeten, je zaplet nalaganja pnevmoperitoneja - podkožni emfizem. Emfizem se pojavi, ko pnevmoperitonejska igla ne doseže trebušne votline ali ko se bolnik premakne iz trebušne votline. Preprečevanje teh zapletov je na eni strani kontrola uvajanja igle, različni testi, tudi žogica z raztopino, na drugi strani pomočnikova kontrola položaja igle.

Punkcija zapleti:

Lahko so tako z uvedbo igle za nalaganje pnevmoperitoneja kot z uvedbo trokarja. Razlika je v tem, da ima trokar veliko večji premer od igle. Endoskopski trokar povzroči bistveno večjo škodo, vendar so poškodbe s trokarjem veliko manj pogoste kot z iglo. Ta pojav je razložen z dejstvom, da trokar endoskopa, ne glede na to, kako oster je, zaradi svoje debeline prehaja skozi trebušno steno z manjšim pospeškom in praviloma odriva oviro.

Ko se endoskop premika v trebušni votlini, lahko pride do poškodb zaradi neposrednega stika optike ali pomožnih instrumentov z organi. Najpogostejši zaplet je krvavitev pri odvzemu biopsije iz različnih organov, predvsem iz jeter. Obstajajo pa tudi takšni kazuistični zapleti, kot je perforacija nekrotičnega tankega črevesa z optiko pri mezenterični trombozi.

So pogosti zapleti:

Lahko so pri vsakem bolniku v stanju srčne, dihalne, ledvične, jetrne insuficience. Med uvedbo gastroskopa so opazili primere nenadne smrti pri bolnikih z ledvično insuficienco in visoko vsebnostjo Ca v krvi. Pri bolnikih, ki so bili podvrženi laparoskopiji, so bili tudi primeri akutnega miokardnega infarkta. Raziskave v takih primerih se takoj ustavi, bolniki dobijo zdravila proti bolečinam in jih premestijo v enoto za intenzivno nego bolnišnice.

Posebni del

Normalen trebuh:

Po uvedbi endoskopa v trebušno votlino se pregleda desni reženj jeter in njegove dimenzije. Pri normalni velikosti jetrni konec falciformnega ligamenta komaj doseže rob na mestu pritrditve. Za določitev velikosti jeter z robom obalnega loka. Običajno je barva konstantna: lahko je opečnato rdeča, rdeče-rjava. Površina jeter je gladka. Jetrna kapsula je sijajna in prozorna. Robovi jeter so topi in zaobljeni.

Žolčnik se določi bodisi v celoti bodisi samo del. Mehurček različnega polnjenja in napetosti. Njena stena je gladka, površina je sijoča. Ligament polmeseca se lahko razlikuje po obliki in lokaciji. Običajno je njegova barva rumeno-bela. Spodnja površina membrane pokriva sektor 1.

2 sektor.

Za falciformnim ligamentom se drugi sektor začne na levi. Tu se pregledajo naslednji organi: levi reženj jeter, želodčna diafragma, del večjega omentuma in zgornji del parietalne peritoneje. Manjša ukrivljenost je vidna, ko je jetra ne pokrivajo. Stena želodca je prekrita s serozno membrano rumenkasto bele barve. Vranica je vidna le, ko je povečana. Pod želodcem je viden del omentuma. Zapusti celotno ali del prečnega debelega črevesa.

3 sektor.

Pregledano: parietalni peritonej, ki obdaja levo trebušno steno od znotraj. Parietalni peritoneum je gladek in sijoč. Peritoneum je prežet s tanko mrežo kapilar. V predelu popka so vidne zunanja in notranja - stranska popkovina.

Medenico si lahko ogledate le v položaju Trendelenburg. Zaradi tega se omentum, tanko in debelo črevo premaknejo v smeri diafragme in osvobodijo vhod v majhno medenico. Ženske so pregledane: maternica, cevi, jajčniki. Pri moških mehur in debelo črevo. Pri ženskah je prehodnost jajcevodov mogoče pregledati z laparoskopom.

5. sektor.

Laparoskop je spet usmerjen navzgor. Vodoravna miza se obrne v levo. Pregled se opravi na desni parietalni peritonej. Laparoskopska slika tega sektorja popolnoma sovpada s sliko sektorja 3. V tem sektorju se običajno pregleda mesto pritrditve falciformnega ligamenta.

Pregled dna peritonealne votline od roba jeter do vhoda v malo medenico. Tukaj lahko vidite: velik omentum, tanko in debelo črevo, slepo črevo, včasih del mezenterije. Slepič je zelo težko odstraniti za pregled. V ta namen se uporablja tehnika "kanting", ki jo predlagajo endoskopisti mestne bolnišnice št. 67 v Moskvi.

Položaj bolnika na mizi. Priprava operacijskega polja. Otrok se položi z licem navzgor na operacijsko mizo, pritrjen na mizo s trakovi. Operativno polje se zdravi z antiseptičnimi raztopinami, kot pri običajnem kirurškem posegu. Nato srednje polje, kjer so predvidene punkcije, pokrijemo s sterilnimi plenicami in rjuhami.
Anestezija. Laparoskopija pri otrocih je priporočljiva le v splošni anesteziji [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Odvisno od izkušenj anesteziolog, se lahko uporabi narava prihajajoče laparoskopije in trajanje posega, intubacija ali anestezija z masko. Uporabljajo se različne kombinacije zdravil (halotan z dušikovim oksidom in kisikom), nevroleptanalgezija v kombinaciji z dušikovim oksidom, intravenska anestezija v kombinaciji z dušikovim oksidom. Pri uporabi maske anestezije v določenih fazah laparoskopije je potrebna umetna apneja, ki jo dosežemo z uvedbo mišičnih relaksantov. Za to se bolnika prenese na prisilno prezračevanje skozi masko do konca delovanja mišičnih relaksantov.

Namestitev pnevmoperitoneja. Točka za nanašanje pnevmoperitoneja je izbrana ob upoštevanju topografske lokacije trebušnih organov in anatomskih značilnosti sprednje trebušne stene. Točka za prvo punkcijo naj bo najmanj nevarna glede na morebitno poškodbo trebušnih organov z iglo. Metoda, ki jo predlaga A.B., pomaga zavarovati punkcijo. Okulov (1969). Sestoji iz tega, da je koža sprednje trebušne stene zašita z debelo svileno ligaturo skupaj z aponeurozo v predelu popkovnega obroča, levo in desno od njega. Konce ligature primemo s Kocherjevo objemko in trebušno steno z aponeurozo čim bolj dvignemo navzgor (slika 166).

Nato vzdolž srednje črte 1 cm pod popkom s koničastim skalpelom se na koži naredi zarez dolžine 0,2-0,3 cm Skozi zarezo se v trebuh zabode Veressova igla pod kotom 45-65° z maksimalno dvignjeno trebušno steno navzgor. dokler se ne začuti, da "pade v praznino". Na predlaganem mestu za uvedbo Veressove igle je najmanjše število posod, kar zmanjšuje tveganje za poškodbe. Konec igle se mora prosto gibati v trebušni votlini. Za potrditev, da je igla v trebušni votlini, je nanjo pritrjena 10-gramska brizga "Record" s prosto drsečim batom, s potegom bata proti sebi se v brizgi pojavi kri, zrak, črevesna vsebina, lahko se domnevali, da je igla bodisi v posodi bodisi v črevesju.

Pojasni lokacija igla pomaga in test z novokainom. Če pod pritiskom bata novokain prosto vstopi v trebušno votlino in ko se igla sprosti iz brizge, v njenem kanalu ostane konkavni meniskus tekočine, potem je igla v trebušni votlini. Če konica igle leži na vlaknu ali na steni organa, bo novokain kapljal iz igle.

nekaj avtorji pri dojenčkih je priporočljivo izbrati medialni rob leve rektus abdominis na nivoju mesta punkcije. To je posledica dejstva, da s tanko in šibko trebušno steno skozi punkcijo v srednji črti izteka zrak in je težko vzdrževati potreben pritisk v trebušni votlini.

V prisotnosti izrazitega hepatomegalija, splenomegalije ali velikega tumorja trebušne votline, je priporočljivo narediti prvo punkcijo trebušne stene na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornjo sprednjo hrbtenico leve iliakalne kosti. Načeloma je treba punkcijo izvesti stran od pričakovane lokalizacije patološkega procesa.

na začetku vnesite 20-30 ml. Če v bolnikovem stanju ni sprememb, nadaljujte z dajanjem plina 2-3 minute. Po vnosu 300-400 ml plina jetrna otopelost izgine. Bolj pravilno je upoštevati ne celotno količino vbrizganega plina, temveč pritisk, ki ga ustvarja v trebušni votlini. Pri anesteziranem in sproščenem otroku je optimalni tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), hitrost vbrizgavanja plina pa ne sme presegati 1 l / min. Nezadosten pritisk ne zagotavlja pogojev, potrebnih za vizualno opazovanje. Znatno povečanje tlaka ustvarja nevarnost stiskanja vene cave.

Imeti določeno spretnost in osebnih izkušenj lahko zdravnik s palpacijo in tolkanjem trebušne stene ugotovi zahtevano stopnjo pnevmoperitoneja in s tem določi možnost nadaljnje faze laparoskopije - uvedbo trokarja.

26244 0

LAPAROSKOPSKI TRENING

Urolog, ki se ukvarja z laparoskopijo, mora biti posebno usposobljen. Pot do obvladovanja laparoskopskih operacij je težka, a ko osvojite osnovno tehniko, jo lahko izboljšate s širitvijo obsega posegov, ki jih izvajate. Po drugi strani pa lahko urolog, ki ni usposobljen za tehniko laparoskopske kirurgije ali pa nima sposobnosti vzdrževati na ustrezni ravni, brez tega, ki deluje po tradicionalni metodi.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Transperitonealna laparoskopija je nezaželena pri bolnikih z okužbo in velikimi kilami trebušne stene, predhodnimi večjimi trebušnimi operacijami, napredovalo onkološko patologijo trebušne votline, napenjanjem ali obstrukcijo črevesja, znatnim hemoperitonejem, difuznim peritonitisom, vztrajno šok koagulopatijo. Prav tako je nezaželeno izvajati laparoskopijo pri bolnikih s hudimi srčno-pulmonalnimi boleznimi, saj pnevmoperitonej zmanjša venski povratek v srce. Kontraindikacija je lahko tudi kronična obstruktivna pljučna bolezen. Laparoskopske operacije so neprimerne pri bolnikih z velikimi volumetričnimi tvorbami ali anevrizmi trebušnih žil, hudo debelostjo, ascitesom.

V nekaterih primerih se lahko zatečete k alternativnim metodam - ekstraperitonealni laparoskopiji in mini laparotomiji.

NADZORNA OPREMA

Za spremljanje bolnikovega stanja med laparoskopskimi operacijami so potrebni elektrokardiograf, pulzni oksimeter, tonometer, prekordični ali ezofagealni stetoskop. Kapnografijo lahko uporabljamo za spremljanje napredka izločanja CO2, pri dolgotrajnih operacijah pa je treba vzeti vzorce krvi za določitev količine plinov.

ORODJA

Oprema, potrebna za laparoskopske operacije, vključuje insuflator, video kamero in video monitor, punkcijske igle, trokarje za enkratno ali večkratno uporabo različnih velikosti, z rokavi. Od kirurških inštrumentov par 5 mm rezalnih in koagulacijskih (endoskopskih) škarij, dve 5 mm objemki (primali) za koagulacijo in preparacijo, instrumenti za seciranje, držalo za iglo, ligaturne zanke, sponke za hemostazo, spenjalniki, pahljasta črevesni retraktor, žličasti grabilec, ultrazvočne sonde, košare ali pasti z morcelatorjem (inštrument za mletje tkiv), namakalno-sesalna naprava, mono- in bipolarni elektrokoagulatorji, koagulator argona, strižnik za enkratno uporabo. Zaželeno je imeti tudi napravo za držanje instrumentov, sistem za hidravlično pripravo in laserje. Za ekstraperitonealni dostop je potreben balon, narejen iz prsta rokavice, ali že pripravljen (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni komplet za laparotomijo mora biti vedno pripravljen v primeru prehoda na odprto laparotomijo.

PRIPRAVA

Pacientu je razloženo bistvo prihajajoče operacije, stopnja njenega tveganja in verjetnost prehoda na odprto operacijo.
Pri večjih operacijah se izvaja priprava črevesja, vključno z njegovim mehanskim čiščenjem in uporabo antibiotikov (v primeru poškodb med operacijo). Za manjše operacije je dovolj, da pred spanjem dan prej predpišemo tekočo dieto in čistilni klistir. Določi se bolnikova krvna skupina in pred travmatskimi operacijami opravijo test za individualno združljivost. 1 g cefazolina se daje parenteralno. Nosite kompresijske nogavice. Anestezija se izvaja z intubacijo sapnika.

Pacientove roke na operacijsko mizo položimo tako, da ne poškodujemo brahialnega in ulnarnega živca. Mehke blazinice so nameščene pod komolci. Ne smete polagati rok na opore, saj to omejuje delovanje kirurga in ne omogoča spreminjanja položaja bolnika med operacijo, ko je treba odstraniti črevo iz kirurške rane. Za praznjenje želodca in mehurja se namesti nazogastrična sonda in urinski kateter. Z izjemo operacije orhidopeksije sta penis in mošnja ovita z elastičnim povojem, da se prepreči pnevmoskrotum. Koža se zdravi od nivoja bradavic do sredine stegen, če je potrebna odprta operacija. Posebej skrbno je obdelan popek. Operativno polje je pokrito tako, da ne prekriva mošnje ali nožnice in ne moti (če je potrebno) manipulacij na modih ali maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Pred operacijo je treba preveriti tlak v jeklenki ogljikovega dioksida in poskrbeti za rezervno jeklenko v predoperativni sobi. Pacienta postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15°. Za nalaganje pnevmoperitoneja se uporablja popek - nahaja se v središču trebušne stene, stran od žil, ima majhno debelino, brazgotine na njem so nevidne. Vendar pa je treba biti previden, saj se nahaja nad promontorijom križnice in bifurkacije aorte ali desne iliakalne arterije. Insuflacija se izvaja z Veressovo iglo ali odprto Hassonovo tehniko. Slednje je varnejše, zato se uporablja pri otrocih in ob prisotnosti adhezij v trebušni votlini.

Insuflacija z Veressovo iglo

Notranji premer igle Veress je 2 mm, zunanji premer je 3,6 mm, njegova dolžina se giblje od 70 do 150 mm. Cev igle ima oster rezalni rob. Obturator, ki se nahaja v njem s tupim koncem, se pomakne nazaj, ko se igla premakne skozi trebušno steno, vendar spet štrli iz trupa, ko igla vstopi v trebušno votlino; to ščiti črevesje pred poškodbami.

V višini zgornjega ali spodnjega roba popka se s kljukastim skalpelom naredi majhen rez (št. 11). V predelu zgornjega roba je peritoneum tesneje spajkan s popkom, zato je verjetnost, da bo igla v predperitonealnem prostoru, manjša. Če je bil bolnik v preteklosti operiran, se insuflacija izvede stran od pooperativne brazgotine, pri čemer se naredi rez v enem od kvadrantov trebuha. V teh primerih je zaželena odprta uvedba Hassonovega trokarja.

sl.1. Koža na mestu predvidene punkcije

A in B. Kožo na mestu predlagane punkcije primemo z 2 krempljema, s katerima dvignemo trebušno steno za premikanje notranjih organov in zadržimo v tem položaju. Z eno motiko lahko zagrabite tudi kožo popka, drugi pomočnik pa bo zgrabil in potegnil navzgor kožo v spodnjem delu sprednje trebušne stene. Igla se vzame tako, da njena osnova leži na dlani, kazalec pa se nahaja vzdolž gredi igle. Druga roka se uporablja kot zamašek, ki preprečuje preostro in globoko prodiranje igle v trebušno votlino. Pri vstavljanju igle mora biti vpihalna luknja obrnjena proti trebušni steni. Igla je usmerjena pod kotom 60-90°; ko gre skozi trebušno steno, začutimo dve oviri: fascijo in nato peritoneum. Vrtenje igle olajša njen prehod skozi fascijo.

B. Prehod skozi peritoneum mora spremljati klik, ki nakazuje izhod obturatorja, ki ščiti notranje organe pred ostrimi robovi igle.

Prisotnost igle v trebušni votlini potrdimo z aspiracijo in injiciranjem 5 ml fiziološke raztopine skozi iglo z 10-ml brizgo. S pravilnim položajem igle v brizgo ne smejo priti niti urin, niti kri, niti črevesna vsebina niti žolč, sicer je treba domnevati poškodbe trebušnega organa, ki lahko glede na izkušnje kirurga zahtevajo laparotomijo (gl. razdelek "Intraoperativni zapleti"). Vbrizgana fiziološka raztopina (5 ml) naj prosto prehaja, ko se bat povleče nazaj, tekočina iz trebušne votline ne sme priti v brizgo. Odklopite brizgo in opazujte kapljico v paviljonu igle: izginila bi morala in puščati skozi iglo. Pri premikanju igle 1-2 cm globoko ne smete čutiti upora. Igla se mora prosto vrteti okoli svoje osi.

Insuflator je priključen na zaporno pipo in preveri se intraabdominalni tlak. Biti mora pod 10 mm Hg. Umetnost. in se zmanjša, ko se trebušna stena dvigne. Nastavite začetno hitrost vnosa ogljikovega dioksida, enako 1 l/min. Če v času insuflacije intraabdominalni tlak preseže 10 mm Hg. Art., morate odstraniti iglo in jo vstaviti na drugo mesto. Za pravilno vstavljanje igle bo morda potrebnih nekaj poskusov. Insuflacija se nadaljuje z vmesno hitrostjo 2 L/min (največja možna za iglo danega premera), dokler tlak ne doseže 15 mm Hg. Umetnost. pri odraslih (ob vnosu 5-7 litrov plina v 5 minutah) in 6 mm Hg. Umetnost. pri otrocih do 6 mesecev. Pri tolkalih ne smemo odkriti jetrne otopelosti. Tlak v trebušni votlini na začetku ob vstavitvi trokarjev se lahko poveča na 25 mm Hg. Art., nato pa se zmanjša na 15 mm Hg. čl., za zmanjšanje absorpcije plinov in hiperkapnije ter preprečevanje zmanjšanja vrnitve venske krvi zaradi stiskanja spodnje votline vene in okvarjenega delovanja ledvic zaradi stiskanja ledvičnih ven. V zvezi s kršitvijo ustreznega prezračevanja, povezanega s povečanjem pritiska na diafragmo, bo morda treba povečati ventilacijski tlak, kar je povezano s tveganjem za razvoj pnevmotoraksa. Po namestitvi pnevmoperitoneja se insuflator izklopi in igla odstrani.

Zaplet. Igla lahko vstopi v preperitonealni prostor, če je vstavljena pod zelo ostrim kotom. S takšno razporeditvijo igle se bo trebuh asimetrično povečal. Uvedba trokarja in laparoskopa omogoča identifikacijo tega zapleta, saj je med pregledom vidno samo maščobno tkivo. Položaj igle lahko popravimo tako, da z laparoskopskimi škarjami prerežemo peritonej in pod njo vstavimo trokar ali pa s punkcijsko iglo odstranimo plin in ponovno vstavimo Veressovo iglo. Druga možnost bi bila prehod na odprto laparotomijo.

Uvedba prvega (glavnega) trokarja

riž. 2. Kovinski trokar za večkratno uporabo

Uporabite lahko kovinski trokar za večkratno uporabo* (A), ki je cenejši, vendar ne prepušča rentgenskih žarkov, ali za enkratno uporabo (B), lažji, ostrejši in varnejši, katerega kanila se zahvaljujoč vzmetnemu mehanizmu pomika nazaj. ko se premika skozi trebušno steno, izpostavi stilet, in spet "streli" naprej, zapira stilet, ko prodre v trebušno votlino, napolnjeno s plinom. Je pa tak trokar dražji.

* Trokar (iz francoskega trois carre - tripartite) je kirurški instrument, ki se tradicionalno uporablja za drenažo telesnih votlin. Sestavljen je iz ostrega stileta (pravzaprav trokarja), ki se nahaja v kanili. Beseda "trokar" se običajno razume kot kombinacija stileta in kanile ali vložka za trokar, kanila ali vložek pa se pogosto imenuje vrata. Uporaba besede "trokar" samo za sklicevanje na kanilo (vložek) lahko povzroči zmedo.

riž. 3. Vzemite 10 mm (notranji premer) kanilo z zaščitnim mehanizmom in ostrim stilcem

Vzemite 10 mm (notranji premer) kanilo z varovalom in ostrim stilcem. Pacienta postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15°. Za uvedbo trokarja s kljukastim skalpelom se naredi prečni rez kože in podkožja (do aponeuroze bele črte) z dolžino nekaj več kot polovice notranjega oboda (tj. nekaj manj kot 2 cm). ) neposredno nad popkom ali pod njim, če se izvaja poseg na medeničnih organih. Rez se razširi s sponko, da se prepreči poškodba žil. Aponevrozo skupaj s peritoneumom prerežemo s skalpelom št. 15.

Kožo na obeh straneh reza primemo s kremplji, da dvignemo sprednjo trebušno steno in odmaknemo črevesje od nje. Intraabdominalni tlak se poveča na 25 mm Hg. Umetnost. ali več. Trokar se vzame tako, da se njegova osnova naslanja na dlan, kazalec pa je nameščen vzdolž kanile kot omejevalnik, ki preprečuje pregloboko penetracijo. Odprite zaporno pipo. Pri napredovanju trokarja skozi podkožje ga držimo navpično, nato usmerimo kaudalno na rt križnice (pod kotom 60-70°, če je treba poseg izvesti na medeničnih organih) ali proti ledvici (če poseg je predviden na njem). Da bi se izognili "odpovedi" trokarja v trebušno votlino, ga uvajamo z rotacijskimi gibi zapestja. Na ravni fascije in peritoneja je treba čutiti odpornost proti gibanju trokarja. Delovanje zaščitnega sistema trokarja za enkratno uporabo ocenjujemo po značilnem kliku ali po indikatorju na kanili. (Če se kanila sproži prezgodaj, trokarja ni mogoče vstaviti; odstraniti ga je treba in ščitnik ponovno nastaviti.)

Ko trokar vstopi v trebušno votlino, je treba slišati zvok plina, ki uhaja skozi zaporno pipo. Stilet se odstrani iz kanile, ventil se zapre. Kanila se pomakne za 2 cm, nanjo se priklopi dovodna cev ogljikovega dioksida in hitrost njenega dovoda se nastavi tako, da tlak v trebušni votlini ne presega 15 mm Hg. Umetnost.

V kanilo se vstavi 10 mm laparoskop (endoskop) z vgrajeno fokusirano video kamero. Preglejte trebušno votlino na video monitorju, nameščenem na dnu mize. Najprej se prepričajte, da ne pride do poškodb trebušnih organov neposredno pod trokarjem, do katerih bi lahko prišlo med uvedbo igle ali trokarja. Pojav krvi izpod kanile kaže na poškodbo žile trebušne stene (glejte poglavje o zapletih). Mimo trokarja z zaprtim sistemom ne sme priti do puščanja plina; ko se odkrije, je treba namestiti torbico.
Odprta vstavitev trokarja je varnejša. Tudi pri poškodbi spajkane zanke črevesja lahko napako takoj prepoznamo in odpravimo. Ta tehnika je prednostna tudi pri debelih bolnikih. Njegove slabosti so nekoliko daljši rez in daljše trajanje vstavitve trokarja, kar pa se izravna s hitrejšim vdihavanjem plina skozi 10 mm trokar. Poleg tega vam tehnika omogoča odstranitev velikih anatomskih struktur, kot je ledvica.

riž. 4. Odprta uvedba trokarja (po Hassonu)

A. Nad popkom kožo s podkožjem prerežemo za 2 cm (pri debelih bolnikih je lahko rez lahko daljši) do bele črte, pri čemer s prsti na nogah dvignemo trebušno steno. Aponevrozo okoli popka zašijemo z 2 debela šiva iz nevpojne niti, med njima naredimo 2 cm dolg rez do prečne fascije in peritoneja. S pinceto zajemite peritoneum in ga pod vizualnim nadzorom razkosajte, tako da odprete trebušno votlino. S prstom preverite, ali so črevesne zanke spajkane na trebušno steno.

B. Hassonova kanila je opremljena z tulcem in topim obturatorjem. Vstavi se skozi luknjo v peritoneju in tesno zagozdi v fascialno defekt (drugo lahko uporabimo navojno kanilo Surgiport). Niti, s katerimi je bila zašita aponeuroza, se privežejo na tulec kanile in jo pritrdijo v rano. Kasneje, po odstranitvi kanile, jih bomo uporabili za zapiranje defekta v aponevrozi. Ogljikov dioksid se vdihava v trebušno votlino s hitrostjo 6-8 L/min (insuflacija se lahko izvede hitreje kot z Veressovo iglo). Skozi kanilo se vstavi laparoskop z vgrajeno video kamero.

riž. 5. Opravite sistematičen pregled trebušne votline, kot pri diagnostični laparoskopiji

A. Pregled pri moških. Ne smemo pozabiti, da se mehur konča s srednjim popkovnim ligamentom (urachus), ki sega do popka. Medialni popkovini ligamenti (izbrisane popkovne arterije) se nahajajo bočno. Bolj bočno prehajajo spodnje epigastrične žile pod peritoneum. Nato lahko vidite semenovod, ki prečka iliakalne žile in vstopi v notranji dimeljski obroč skupaj s semenskimi žilami. Sečevode prečkajo iliakalne žile na višji ravni in vstopijo v mehur, prehajajo pod semenovod in medialne popkovine. Sigmoidno debelo črevo je na levi, slepo črevo in slepo črevo sta na desni.

B. Pregled pri ženskah. Vidne so mediane in medialne popkovine, ki so vključene v notranji dimeljski obroč, okrogle ligamente maternice, pa tudi iliakalne in spodnje epigastrične žile! Za mehurjem so maternica, jajčniki, jajcevodi, okrogli ligamenti.

B. V zgornjem nadstropju trebušne votline pregledamo omentum, da izključimo morebitne poškodbe le-tega. Bodite pozorni na položaj vranice, želodca, žolčnika, jeter.

UPORABA DRUGIH TROAKARJEV

Po vzpostavitvi priključka za laparoskop na trebušni steni se označijo mesta vstavitve preostalih trokarjev (odvisno od območja posega). Njihov premer je 5 ali 10 mm; prisotnost zaščitnega mehanizma na njih, rokav za insuflacijo plina in poseben zaporni ventil ni potreben. Lahko je več 10 mm troakarjev, odvisno od instrumentov, potrebnih za operacijo (na primer strižnik ali vrečka za odstranjevanje zdravila). Če je odprtina preblizu kirurškega mesta, oteži manipulacijo z instrumenti, kot so škarje in ukrivljene klešče za pripravo. Če je priključek nastavljen predaleč, se točka vrtenja instrumenta odmakne od mesta posega, kar zmanjša natančnost gibov kirurgove roke. Trokarji se vstavijo na zadostni razdalji od kosti in drug od drugega. Najbolje je, da luknje postavite nekaj centimetrov stransko od roba rektusne trebušne mišice, pri tem pa ne pozabite na prehod v bližini spodnjih epigastričnih žil.

Pred uvedbo delujočih troakarjev se prostor zatemni in opravi presvetlitev sprednje trebušne stene za identifikacijo spodnje epigastrične in drugih žil. Zagotoviti je treba, da se pnevmoperitonej vzdržuje pri abdominalnem tlaku 20-25 mm Hg. Umetnost. Pristanišča, potrebna za operacijo, so vzpostavljena (glej ustrezna poglavja) okoli območja predvidenega posega. Ko pripeljete konec laparoskopa na mesta, označena za uvedbo trokarjev, in na teh mestih pritisnete s prstom na trebušno steno, se prepričajte, da tam ni velikih žil. Kanilo trokarja pritisnemo na trebušno steno in po nastali sledu naredimo zarez zahtevane dolžine.

S pomočjo objemke se robovi rane razširijo na nivo fascije, pri čemer odvzamemo velike posode. Enako storite, preden vstavite vse delujoče trokarje. Trokar vstavimo z osvetljeno trebušno steno od znotraj z rotacijskimi gibi proti mestu nameravanega posega. Če je smer trokarja izbrana napačno, lahko med operacijo nastanejo znatne težave, peritoneum se lahko raztrga. Paziti je treba na poškodbe spodnjih epigastričnih žil, ki so vidne med transiluminacijo in pri neposredni reviziji rane.

Če je trokar opremljen z zunanjim zadrževalnim utorom, se kanila z tulcem pomakne za 2 cm globoko, nato potegne nazaj za enako razdaljo in pritrdilni vijak zategne. Če je na trokarju spiralni utor, se tulec privije vzdolž njega v rez. Kanilo trokarja lahko držimo na mestu tudi s svilenimi nitmi, šivanimi skozi kožo in zavezanimi za ušesi kanile. Če je v trebušni steni preveč žil, ki jih je mogoče obiti, lahko čez iglo vstavimo gibljivo vodilno žico in jo odstranimo, nato pa luknjo povečamo s fascialnim dilatatorjem in vstavimo trokar. Fascialni dilatator se uporablja za namestitev luknje od 5 mm trokarja do 10 mm trokarja.

Da ne bi poškodovali trebušnih organov, instrumentov, vstavljenih skozi odprtino, ne smete pustiti brez nadzora. Po namestitvi novega priključka se skozenj vstavi 5- ali 10-mm laparoskop in se pregleda mesto vstavitve glavnega trokarja, da se izključi naključna poškodba črevesja in omentuma.

DISEKCIJA OGLAŠEVANJA

S pomočjo laparoskopskih škarij ločimo le tiste adhezije, ki onemogočajo dostop do območja posega. Ker se večina adhezij tvori v predelu v preteklosti narejenih rezov, se med njihovo disekcijo spajkani organi potegnejo na stran, ki je nasprotna trebušni steni, ki jo dvigne pnevmoperitonej, ali pa za to zahteva pomočnika. Resnična nevarnost je poškodba črevesja z elektrokoagulacijo in krvavitev, ki je med operacijo nismo opazili. Konice je bolje razkosati na oster način in bipolarno koagulacijo; pri uporabi monopolarne koagulacije je tveganje za poškodbe tkiva večje.

NAVILA

Objemke se pogosto uporabljajo kot navijala. Kovinsko orodje v obliki palice z zaobljenim koncem je primerno za odstranjevanje črevesja ali jeter. Navijalo v obliki pahljače je opremljeno s 3 ploščami, ki se odpirajo kot ventilator in širijo držalno površino instrumenta. Učinkovita so tudi 5- in 10-mm raztegljiva kovinska navijala ter atravmatska balonska navijala. Venski retraktorji se uporabljajo za umik zunanje iliakalne vene.

NAMAKANJE

V kombiniranem namakalno-aspiracijskem sistemu je aspiracijski kanal povezan z vakuumskim sesalnikom, namakalni kanal pa je povezan s posodo, ki vsebuje fiziološko raztopino s heparinom pod tlakom. Za pripravo mehkih tkiv se lahko uporablja visokotlačno namakanje.

PRIPRAVA

Pnevmopreparacija z orodji (Cook Urological), ki pod pritiskom dovajajo dozirane porcije ogljikovega dioksida, omogoča kirurgu hitro in topo luščenje tkiv brez poškodb organov.

TESNITEV TKIVA

Šivi se nanesejo z držalom za iglo in prijemalkami. Lahko pa uporabite tudi avtomatske naprave (Endo Stitch), ki vam omogočajo, da vržete šiv in zavežete vozel.

PRIPRAVLJANJE ŠIVOV

Uporaba polidioksanonskih sponk
Šiv se zategne in pritrdi v tem položaju s sintetično vpojno sponko (LapraTy, Ethicon), ki se nanese neposredno na tkiva. Konci niti so odrezani. V primeru neprekinjenega šiva se uporabita 2 sponki: ena - na začetku, druga - na koncu niti.

Vezanje vozlov (po Kozminsky-Richardsu)

Najprej se igla prepelje skozi tkivo. Držite prosti konec niti v napetem položaju s sponko, obkrožite iglo okoli njega. Iglo primemo z drugo sponko, ki je speljana skozi zanko, in iglo potegnemo skozinjo. Ko zategnete oba držala igle, tesno zategnite vozel. Iglo obkrožijo okoli niti v nasprotni smeri in naredijo podobno zanko - dobimo preprost vozel. Glede na šivalni material se lahko zavežejo dodatni vozli.

Takšen vozel lahko namestimo tudi z avtomatsko napravo (Endo Stich), ki drži konec niti, medtem ko kirurg zaveže vozel z manipuliranjem objemke.

Sponke in sponke

Za zaustavitev krvavitve na žilo namestimo sponke, s pomočjo sponk povežemo robove poškodovanega peritoneja ali pritrdimo mrežico iz nevpojnega materiala na okoliška tkiva. Naprave z enim klipom so cenejše za dolgotrajno uporabo, vendar naprave z več sponkami prihranijo čas, zlasti pri travmatičnih posegih, ki zahtevajo reperitonacijo velikih površin.
Sponke (žilne ali tkivne) se nanesejo s spenjalnikom za enkratno uporabo, ki prav tako reže skozi tkivo. Tkanina je običajno šivana s 6 vrstami sponk preko 3-6 cm in razrezana med 3. in 4. vrsto. Tak spenjen šiv se uporablja na primer za šivanje manšete iz mehurja ali izolirane velike posode.

Hemostaza

Pri endoskopski kirurgiji je zelo pomembna skrbna hemostaza, saj tudi manjša krvavitev hitro zakrije vidno polje. Če pride do krvavitve, se tlak v trebušni votlini poveča na 20 mm Hg. Umetnost. Območje krvavitve namakajte z namakalno-aspiracijskim sistemom. Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba poiskati in izolirati krvavečo žilo. Ko je arterija poškodovana, je krvavitev curka. Če je vena poškodovana, lahko krvavitev (tudi iz spodnje vene cave) ustavimo s povečanjem trebušnega tlaka. V primeru poškodb velikih arterij je treba nadaljevati z odprto laparotomijo, poklicati vaskularnega kirurga na posvet in zašiti poškodovano žilo. Če je krvaveča žila majhna in izolirana, jo strižemo ali koaguliramo.

Če se na žilo obkrožajo pomembni organi in tkiva, se uporablja Nd:YAG laser, katerega svetlobni vodnik se vstavi skozi osrednji kanal konice namakalno-aspiracijskega sistema. To omogoča ne samo točkovno koagulacijo, temveč tudi hlajenje kavteriziranih tkiv z irigatorjem. V primeru krvavitve iz ledvičnega parenhima 16 cm teflonsko cev napolnimo z 1 g mikrofibrilarne kolagenske hemostatske gobice (aviten) z debelim koncem Amplatz dilatatorja in nastali čep pritisnemo 3-5 minut na krvavitvena površina (Kerble, Clayman, 1993). Na voljo je tudi naprava Endoaviten podjetja Med-Chem Productus, Inc.

Odstranitev tkiv iz trebušne votline

V trebušno votlino se vstavi vreča iz neprepustnega trpežnega materiala. Vanjo se položi celoten organ ali tkivo, ki ga je treba odstraniti. Sukanec se vstavi, vrečka se zaveže in izvleče z nitjo skozi odprtino 10-12 mm trokarja. Če vrečke ni mogoče potegniti skozi trebušno steno, se tkivo ali organ, ki ga je treba odstraniti, razdrobi s terminalnimi kleščami.

Morcelacija

Čeprav se v nekaterih primerih velikost odstranjenega organa ali tkiva zmanjša z uporabo fenestrirane objemke ali Kelly objemke, se lahko uporabi tudi posebno orodje, električno gnani morcelator, opremljen z rezili. Odstranjeni organ zdrobi in aspirira v posebno vrečko na ročaju inštrumenta.

Odstranjevanje vrat

Preden odstranite odprtine, zmanjšajte intraabdominalni tlak na 5 mm Hg. Umetnost. Preglejte območje posega in mesto uvedbe trokarjev. Najprej se odstranijo 10 mm odprtine, medtem ko asistent zamaši nastalo okvaro s prstom, da ohrani pnevmoperitonej. S pomočjo velikih kožnih kavljev se fascija izpostavi na obeh straneh defekta in njeni robovi se zajamejo z Allis sponkami za vzdrževanje pnevmoperitoneja in nalaganje fascialnih šivov. Pod nadzorom laparoskopa se defekt v fasciji zašije z 8-oblikovanim šivom iz vpojne niti 2-0 na strmo ukrivljeno iglo (TT-3).

Kožno rano namočimo in zapremo s subkutanim 4-0 vpojnim šivom. S 5 mm laparoskopom, vstavljenim v 5 mm port, pregledamo mesto vstavljanja glavnega 10 mm trokarja, odstranimo njegov priključek in fascijo zašijemo, kot je opisano zgoraj. Priključki manjših trokarjev se zaporedno odstranijo pod vizualnim nadzorom, medtem ko asistent s prstom zapre okvaro. Nato, prav tako pod vizualnim nadzorom, s 5 mm laparoskopom odstranimo zadnji port. Odstranite povoj z mošnje (dekompresija). Z odstranitvijo prstov iz lukenj 5 mm odprtin se sprosti preostali plin v trebušni votlini. Na kožne reze se nanese sterilni obliž.

Postoperativno vodenje

Nazogastrična sonda in balonski kateter se odstranita. Parenteralno se daje dvojni odmerek antibiotikov širokega spektra, zvečer pa bolnik začne jemati antibiotike peroralno 36-48 ur. Bolečina, ki zahteva parenteralno dajanje analgetikov, kaže na zaplete v trebuhu, na primer skeniranje črevesne poškodbe ali " pozno" odpoved šiva.

Laparoskopska kirurgija pri otrocih

Laparoskopska kirurgija pri otrocih ima svoje značilnosti, saj je razdalja med sprednjo trebušno steno in velikimi žilami manjša, organi pa se nahajajo bližje površini telesa. Zdaj se razvijajo posebni skrajšani instrumenti za lažje operacije pri otrocih. Pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih je razdalja do velikih žil notranjih organov še posebej majhna, se najprej naredi majhen paraumbilikalni rez, skozi katerega se vstavi igla za slikovno vodeno insuflacijo.

Pri uporabi igle Veress je potreben manjši pritisk na trebušno steno, saj je otroška fascija bolj upogljiva, vendar je odprto vstavljanje trokarja varnejše. V slednjem primeru je luknja po uvedbi trokarja zatesnjena z torbico. Nova vrsta trokarja je z grobim navojem, tako da se trokar lahko privije v trebušno votlino skozi majhen infraumbilikalni peritonealni rez. Zaradi manjše trebušne votline otroci potrebujejo manj plina in ga vbrizgavajo počasneje. Pri otrocih je sprednja trebušna stena dobro prosojna, kar omogoča izbiro avaskularnih območij med uvedbo delujočih trokarjev. Majhna količina preperitonealne maščobe zmanjša tveganje za vnašanje plinov v trebušno steno, vendar se zaradi ohlapnejšega oprijema peritoneja na trebušno steno pogosteje pojavlja emfizem. Šibka povezava peritoneja s trebušno steno prav tako otežuje uvedbo velikih trokarjev; pogosto je za to potrebno pomagati s strani trebušne votline z že nameščenim priključkom manjšega premera.

Ker otroci pogoltnejo zrak, je nujna dekompresija želodca, za kar se vstavi nazogastrična sonda in ostane za čas večjih operacij.

Starše je treba opozoriti, da čeprav operacija poteka skozi 3-5 majhnih rezov, gre za velik kirurški poseg, saj lahko krvavitev in poškodba črevesja povzročijo resne zaplete. Poleg tega ne pozabite opozoriti, da bo v primeru zapletov morda potreben prehod na odprto operacijo.

Če obstaja sum na adhezije, se uporablja mehanska in antibakterijska priprava črevesja. Pred in po operaciji se parenteralno predpisujejo antibiotiki širokega spektra. V vseh primerih se določi krvna skupina; test za individualno združljivost se določi glede na naravo operacije in tveganje za žilne zaplete. Bodite prepričani, da pripravite mizo s potrebnim orodjem za odprto laparotomijo, na katero se prenese v primeru zapletov.

Pri otrocih se operacija izvaja v splošni anesteziji; draženje diafragme z ogljikovim dioksidom je boleče, vsakršno gibanje otroka med operacijo pa je nevarno. Poleg tega je zaradi manjšega volumna trebušne votline, ko se poveča nevarnost poškodb njenih organov, pomembno doseči dobro mišično sprostitev. Intubacija s cevjo, opremljeno z manšeto, vam omogoča, da odpravite poljubne dihalne gibe in izvedete umetno ventilacijo s povečanim tlakom v trebušni votlini. Zavedati se je treba možnosti razvoja hiperkapnije zaradi absorpcije ogljikovega dioksida med dolgotrajnimi operacijami.

Pri otrocih, za razliko od odraslih, so mejniki zlahka otipljivi, vključno z bifurkacijo aorte in sakralnim rtom. Trebušna stena je tanjša, zato se trebušne mase zlahka palpirajo. Po drugi strani pa je pri otrocih prostor med sprednjo trebušno steno in notranjimi organi manjši; imajo intraabdominalni mehur. Pred vstavitvijo trokarjev je treba izprazniti mehur in želodec. Verjetno je, da so otroci zaradi boljšega stanja pljučnega tkiva manj dovzetni za hiperkapnijo kot odrasli. Nizek tlak med insuflacijo (6-10 mm Hg. Art.) vam omogoča, da se izognete zapletom, povezanim z njim, in razvoju podkožnega emfizema. Količina ogljikovega dioksida, potrebna za polnjenje trebušne votline, je 0,5-3 litra (odvisno od starosti otroka).

Najprej otroka položijo na hrbet. Antibiotik se daje parenteralno. Začne se anestezija in vstavi se endotrahealna cev z manšeto. Vzpostavite pulzno oksimetrijo in določite vsebnost ogljikovega dioksida na koncu izdiha. Urin se sprosti z sečničnim katetrom, ki ostane v mehurju. Nazogastrična sonda se vstavi, ko poln želodec potisne omentum proti trokarjem. Tolkalni pregledi za praznjenje želodca. Pri orhidopeksiji in drugih posegih na medeničnih organih se pod spodnji del hrbta položi zvita brisača za zagotovitev lordoze, glavni konec mize se spusti za 10°, da se zagotovi odstranitev črevesnih zank iz medenice. Za uvedbo prvega trokarja se glavni konec mize spusti za 30°. Včasih je priporočljivo, da po vstavitvi trokarjev mizo zasukate za 30° bočno, da dvignete mesto posega nad črevesno zanko. Kirurško polje se obravnava na enak način kot pri odprti laparotomiji. Pred začetkom delovanja preverite vso opremo.

Pri dojenčkih je odprta (po Hassonu) uvedba trokarja varnejša. Pri zaprti insuflaciji je bolj smotrno vstaviti Veressovo iglo nad popek, da se izognemo poškodbam mehurja, ki se še ni spustil v medenico. Začnite insuflirati ogljikov dioksid s hitrostjo 1 l/min, dokler ne dosežete tlaka 15-20 mm Hg. Umetnost. pri popolnoma sproščenem otroku, potem iglo hitro odstranimo. Treba je opozoriti, da nekateri anesteziologi ne dosežejo takojšnje sprostitve.

Prvo pristanišče je nameščeno nad ali pod popkom. Za otroka lahko zadostuje 5 mm trokar, vendar to omejuje obseg uporabljenih instrumentov. Po namestitvi 1. priključka se tlak v trebušni votlini zmanjša na 10-15 mm Hg. Umetnost.

Naslednji trokarji se vstavijo višje kot pri odraslih; zlasti pri dojenčkih in majhnih otrocih, v višini popka, saj imajo manjšo medenico in krajšo delovno razdaljo. Patofiziološki učinek laparoskopije pri otrocih se kaže v povečanju ogljikovega dioksida ob koncu izdiha, povečanju tlaka v dihalnih poteh, hipertermiji, oliguriji in manjših poškodbah ledvičnih tubulov.

MINI LAPAROTOMIJA

Operacija skozi majhen rez je alternativa odprti laparotomiji in laparoskopski operaciji za izrezovanje bezgavk in celo retroperitonealno nefrektomijo. Pri mini laparotomiji se naredi kratek rez, v rano vstavijo retraktorji in poseg izvedemo z običajnimi kirurškimi instrumenti. Pri "laparoskopsko asistirani" retroperitonealni kirurgiji se trokar vstavi pod laparotomijski rez in poveže z video monitorjem, tako da si lahko kirurško polje ogledate neposredno in na zaslonu (Chang et al., 1995).

Alternativni pristop je, da naredimo kratek srednji laparotomijski rez, dvignemo sprednjo trebušno steno s kavlji, da napolnimo trebušno votlino z zrakom, in izvedemo operacijo z laparoskopskimi instrumenti.

Neposredni ekstraperitonealni dostop (po Gowerju)

Enostavno vpihovanje plina v retroperitonealni prostor ne omogoča ustrezne izpostavljenosti območja načrtovanega posega, saj se v tem primeru delaminacija tkiv pojavi neenakomerno. Ko se balon napihne neposredno za peritoneumom, se vezivnotkivni mostovi med njim in transverzalno fascijo ločijo tako učinkovito kot pri odprtih retroperitonealnih dostopih.

Balonski disektor lahko izdelate sami (Gauer, 1992) iz prsta gumijaste rokavice velikosti 7 (opranega) ali balona iz lateksa, ki je tesno privezan na konec rdečega gumijastega katetra 8F, ki je preko T-kosa povezan s sfigmomanometrom. žarnica in manometer za insuflacijo pod nadzorom tlaka. Kupite lahko tudi komercialno izdelane balonske disektorje.

Pri operacijah na ledvici se po običajnih pripravah in uvajanju v anestezijo bolnik položi na nasprotno stran. Za koncem XII rebra v zgornjem ledvenem trikotniku naredimo 2 cm rez skozi vse plasti trebušne stene. S pomočjo vaskularne pincete in prsta se v retroperitonealnem prostoru naredi majhen udarec in vanj vstavi balonski disektor. Nato, odvisno od mesta posega, balon usmerimo v popek – če je treba izpostaviti zgornji sečevod, do McBurneyjeve točke – če se pričakuje poseg na spodnjem sečevodu in žilah testisov, v epigastrij pod Gerotino fascijo oz. nad njim - za izolacijo ledvice.

Balon se napihne, dokler ne postane opazna štrlina trebuha. Tlak, pod katerim se balon napihne, se lahko giblje od 110 mm Hg. Umetnost. (pri ločevanju prečne fascije od preperitonealnega maščobnega tkiva) do 40-50 mm Hg. Umetnost. (podporni tlak po pridobitvi zahtevanega prostora). Za namen hemostaze pustimo balon napihnjen 5 minut, nato ga izpraznimo in odstranimo. V nastali prostor za peritonejem vstavimo 10 mm laparoskopski port Hassonovega tipa in rano zašijemo s fascialnimi in kožnimi žimnimi šivi. Skozi njo se vdihava ogljikov dioksid, ki vzdržuje tlak v retroperitonealnem prostoru na ravni 5-10 mm Hg. Umetnost.

Za ohišjem se izvaja kardiopulmonalno oživljanje. Srčne aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) so pogosta manifestacija hiperkapnije. Ko se pojavijo, se insuflacijski tlak zmanjša, hiperventilacijski način se preklopi na čisti kisik in dajemo ustrezne srčne pripravke.
Hipotenzija in srčno-žilni kolaps se lahko pojavita s krvavitvijo, pnevmomediastinumom, pnevmotoraksom, napetostnim pnevmoperitonejem, rupturo diafragme, vazovagalnim refleksom, plinsko embolijo.

Poškodba žil sprednje trebušne stene vodi v krvavitev in nastanek hematomov. Z uvedbo trokarja po Hassonu se ta zaplet pojavlja pogosteje, lažje je ustaviti krvavitev, saj je rana odprta.

Poškodbe spodnjih epigastričnih žil s trokarjem prepoznamo po pretoku krvi v medenico. Zaustavimo ga s koagulacijo žil v celotnem obsegu z laparoskopom ali z razširitvijo rane in šivanjem žil nad in pod mestom poškodbe. Druga možnost je, da se balon kateter spelje skozi oblikovan kanal v trebušni steni, balon se lahko napihne, potegne navzgor do trebušne stene, fiksira v tem položaju s sponko, ki se nanese na kateter s strani kože, in preostali trokarji vstavljeno. Balonski kateter pustimo na mestu 24-48 ur (Morey et al., 1993). Uporablja se tudi drug način za zaustavitev krvavitve (Green et al., 1992): nevpojni šiv na igli Stemi se prepelje skozi trebušno steno blizu mesta poškodbe in odstrani iz igle.

S prazno iglo se trebušna stena spet prebode, vendar na drugi strani krvaveče posode. Iglo naložimo v trebušno votlino z nitjo, ki jo vnesemo ob prvi punkciji in jo izvlečemo. Konci niti so vezani. Obstaja še en način (Nadler et al., 1995). Angiokateter se vstavi v trebušno votlino skozi podkožje blizu priključka za trokar. Iz monofilamentne niti je narejena zanka, ki se zvije in prepelje skozi kateter. Slednjega odstranimo in položimo v trebušno votlino na drugi strani poškodovane posode. Skozi kateter (brez zanke) se prepelje druga nit. V trebušni votlini Grasper preide skozi zanko 1. niti, zgrabi konec 2. niti in jo izvleče skozi zanko. Srkamo na zanko, 2. nit izvlečemo in njeni konci so vezani.

Poškodbe velikih žil, vključno s punkcijo trebušne aorte, spremlja krvavitev iz curka. V takih primerih se je treba odločiti: izvleči iglo in jo preboditi ali iti na laparotomijo. Običajno je napaka, ki jo povzroči vbod z iglo, majhna, če z njo po vbodu ni bilo grobih gibov in se ni treba zateči k laparotomiji. Poškodovane majhne žile lahko kavteriziramo z elektrokoagulatorjem. Krvavitev lahko ustavimo tudi z uporabo sponk in zank, če pa je huda in je aspiracija neučinkovita, je treba preiti na odprto operacijo. Ob vstavitvi trokarja se lahko pojavi znatna krvavitev. V tem primeru je treba pustiti trokar kanilo na mestu za tamponado kanala rane in kot indikator mesta poškodbe ter se zateči k laparotomiji. Ohranjanje pnevmoperitoneja olajša njegovo izvajanje. Posodo pritiskamo navzdol, dokler se krvni tlak ne stabilizira.

Toplotna poškodba nastane ob vklopu elektrokoagulatorja, ko je celoten neizoliran konec elektrode izven pogleda ali ko je izolacijska prevleka njenega ročaja prekinjena. Poškodbe so hujše, kot se zdijo na prvi pogled in pogosto zahtevajo odprto operacijo.

Punkcija notranjih organov z iglo Veress običajno ni nevarna, razen če je igla povezana z aktivnim insuflatorjem. Pri punkciji črevesja opazimo pojav črevesnih plinov ali motne tekočine med aspiracijo, pa tudi odvajanje plinov in blata. V takih primerih se igla odstrani in vstavi drugam. Mesto poškodbe se zaporedno pregleduje, če je potrebno, okvaro odpravimo laparoskopsko ali s prehodom na odprto operacijo. Po koncu operacije se ponovno preveri mesto poškodbe. Poškodba črevesja s trokarjem je resnejši zaplet, vendar ga je v nekaterih primerih mogoče zdraviti z laparoskopskim dvovrstnim šivom ali sponkami. Pri izvajanju laparotomije trokar pustimo na mestu, da zmanjšamo krvavitev in hitro lociramo poškodbo. Potreba po resekciji dela črevesja in namestitvi črevesne stome je redka. Črevo lahko poškoduje monopolarna elektrokoagulacija, še posebej, če se po nesreči vklopi, ko elektrokoagulator ni na vidiku.

Če je poškodba bela, se običajno zaceli sama, predvsem v debelem črevesu. Če se poškodba razširi na mišično ali submukozno plast, je treba okvaro laparoskopsko zašiti ali preiti na laparotomijo. Rezalni instrumenti lahko predrejo črevo, če presegajo delovno polje ali so vstavljeni brez vizualnega nadzora. Bipolarna koagulacija ima manj škodljiv učinek. Ruptura stene mehurja je redka, če ostane prazna. V teh primerih se mehur drenira s stalnim sečničnim katetrom ali pa se defekt zašije laparoskopsko ali skozi majhen suprapubični rez. Če je sečevod poškodovan, se namesti stent, po potrebi se opravi šivanje.

Poškodbe sklepov in živcev nastanejo zaradi nezadostne zaščite z mehkimi blazinicami, pogosteje pa zaradi nepravilnega polaganja pacienta na operacijsko mizo, zlasti ko glava visi v bočnem položaju. Da bi se izognili poškodbam pacientovega brahialnega pleksusa, roke ne smete pretirano ugrabiti ali zasukati. Posebne blazinice so nameščene pod površinsko lokacijo ulnarnega in peronealnega živca. Ko se odstranijo medenične bezgavke, se lahko pojavi paraliza obturatornega živca.

Globoka venska tromboza nastane zaradi slabega venskega vračanja, ki je posledica povečanega intraabdominalnega tlaka. Občasno pnevmatsko stiskanje nog in zgodnje vstajanje po operaciji zmanjšata pojavnost tega zapleta. Pri dolgotrajnih operacijah je priporočljiva profilaksa heparina v majhnih odmerkih.

Prekomerna hidracija ni redka zaradi oligurije, ki jo povzroča pnevmoperitonej, pa tudi zato, ker anesteziolog pogosto upošteva neopazne izgube tekočine, kot pri laparotomiji. Pri starejših bolnikih prekomerna hidracija vodi v kongestivno srčno popuščanje. Običajna meritev CVP zaradi pnevmoperitoneja in bolnikovega nagnjenega položaja ne daje točnih podatkov. Po potrebi se določi z uvedbo Swan-Ganzovega katetra v pljučno arterijo.

Pooperativni zapleti

Krvavitev je redka, če se pri nizkem trebušnem tlaku (5 mm Hg na koncu operacije) skrbno preverijo mesto posega in odprtine. Kile na mestih vnosa velikih trokarjev in rezov trebušne stene nastanejo v primerih, ko fascija ni zašita.

Če se pojavijo slabost, bruhanje in znaki črevesne obstrukcije, lahko sumimo na poškodbo črevesja. Če po uvedbi nazogastrične sonde ni izboljšanja, se izvede laparotomija. Poškodbe sečevoda, zlasti pri uporabi elektrokauterja, morda ne bodo prepoznane laparoskopsko. Ta zaplet se kaže z bolečino v boku, ki nastane zaradi obstrukcije sečevoda ali nastanka urinoma. Takšni bolniki naj poskušajo namestiti stent, v primeru neuspeha sta indicirana odprta sanacija okvare sečnice in drenaža mesta poškodbe. Adhezije v trebušni votlini nastanejo manj pogosto zaradi manj travmatične narave laparoskopskega dostopa; njihovo število je odvisno od volumna tkiv, ki so bila pripravljena.

Pri nezapletenem poteku pooperativnega obdobja ni opaziti hude bolečine, ki traja več ur. Če se pojavi takšna bolečina, je treba izključiti hematom nožnice rektus abdominis mišice. S tem zapletom opazimo izboklino sprednje trebušne stene. Diagnozo potrdimo z računalniško tomografijo (CT). Bolečina v rami, ki je posledica draženja diafragme z ogljikovim dioksidom, običajno mine v 1-2 dneh. Če hude bolečine v trebuhu ne prenehajo, je treba črevesno uhajanje izključiti s CT. Povečana intenzivnost bolečine po operaciji kaže tudi na kršitev celovitosti črevesja ali kile, ki je nastala na mestu uvedbe trokarja. Peritonitis, ki se pojavi v 2 dneh po operaciji, je povezan z mehanskimi poškodbami črevesja. Poškodbe zaradi elektrokoagulacije se pojavijo kasneje. Bolniki s peritonitisom potrebujejo nujno laparotomijo.

Hinman F.

Laparoskopija (iz drugega grškega "laparo" - maternica, "skopija" - gledam) se nanaša na sodobno nizko travmatično vrsto kirurškega zdravljenja patologij notranjih organov. Ta vrsta kirurškega zdravljenja je odlična alternativa tradicionalnim operacijam, saj je za pacienta čim bolj nežna. Vendar pa ne bi smeli jemati zlahka kakršnega koli kirurškega posega: navsezadnje lahko vsaka medicinska manipulacija povzroči neprijetne zaplete. Kaj morate vedeti o laparoskopiji, katere so njene prednosti in slabosti ter kakšni zapleti se lahko pojavijo po laparoskopiji.

Laparoskopija se nanaša na minimalno invazivne kirurške posege. Za zdravljenje lahko kirurg vstopi v trebušno votlino skozi majhne (približno 5-10 mm) odprtine s posebnim orodjem - laparoskopom.

Laparoskop spominja na togo cev, opremljeno z mikro kamero in svetlobnim virom ter povezano z monitorjem. Digitalne matrice v sodobnih modelih laparoskopov zagotavljajo visoko natančne slike med operacijo. Zahvaljujoč svoji kompetentni zasnovi vam laparoskop omogoča, da pregledate bolnikovo trebušno votlino in na monitorju vidite, kaj je v njej. Med laparoskopsko operacijo kirurg nadzoruje operacijsko polje, povečano za desetkrat. Posledično se odkrije celo minimalna patologija (vključno z drobnimi adhezijami v jajcevodih).

Če primerjamo laparoskopijo s konvencionalno kirurgijo, ima ta vrsta posega očitne "pluse", ki so sestavljeni iz:

• minimalna travma, ki zmanjšuje tveganje za adhezivno bolezen in pospešuje okrevanje po operaciji;
• minimalno tveganje okužbe pooperativne rane;
• možnost podrobnega pregleda trebušne votline;
• ni potrebe po grobih šivih na mestu rezov;
• minimalna izguba krvi;
• kratko bivanje v bolnišnici.

Laparoskopska kirurgija se lahko uporablja tako za diagnozo kot za zdravljenje. Laparoskopija je veliko varnejša od običajnih operacij in jo bolniki veliko lažje sprejmejo.

Vendar laparoskopija ni popolna brez tradicionalnih operativnih atributov v obliki anestezije, rezov in uporabe kirurških instrumentov, ki lahko včasih povzročijo različne zaplete.

Čeprav so na videz preprosti, imajo laparoskopski posegi nekatere značilnosti in omejitve. Ti "ampak" vključujejo nianse, povezane z:

• možnost izvajanja le z uporabo posebne profesionalne opreme in popolnoma opremljene operacijske sobe;
• ogromna vloga človeškega faktorja: le posebej usposobljen poklicni kirurg ima pravico izvajati laparoskopijo.

Indikacije za laparoskopijo v ginekologiji

Laparoskopske operacije se pogosteje izvajajo na predelu trebuha ali medenice. S podobno tehniko se izvajajo operacije holecistektomije (odstranitev kamnov iz žolčnika), gastrektomije (odstranitev dela ali celotnega želodca), hernioplastike (popravilo kile) in črevesne kirurgije.

Laparoskopija se še posebej pogosto uporablja za diagnosticiranje ali zdravljenje v ginekologiji. Ta vrsta minimalno invazivnega posega se uporablja v skoraj 90% primerov ginekoloških operacij.

Pogosto laparoskopija ženskam, ki so se že dolgo poslovile od upanja na materinstvo, omogoča, da postanejo srečne matere.

Indikacije za laparoskopijo so najpogosteje primeri diagnoze ali zdravljenja:

• nujna ginekološka stanja (ruptura ciste, njihova obstrukcija ali zunajmaternična nosečnost itd.);
• kronične bolečine v medenici;
• adhezivna bolezen;
• miomatozne lezije maternice;
• anomalije v razvoju maternice;
• endometrioza;
• patologije jajčnikov (vključno s cistami, apopleksijo, sklerocistozo ali);
• torzija ciste ali samega jajčnika;
• ligacija jajcevodov;
• tumorske neoplazme (vključno s cistami);
• neplodnost neznane etiologije in neučinkovita hormonska terapija;
• pred IVF;
• prevodnost ali jajčniki;
• spremljanje rezultatov zdravljenja.

Potreba po uporabi laparoskopije za diagnosticiranje in obnovo zdravja žensk je v celoti utemeljena z dejstvom, da je ta metoda najbolj skladna z načelom operacij za ohranjanje organov, ki ženski omogočajo, da kasneje postane mati.

Endokirurški zapleti v ginekologiji

Precej redkeje kot pri običajnih operacijah ima lahko laparoskopija včasih tudi nepredvidene posledice, ki ogrožajo zdravje in celo življenje pacienta. V različnih državah se zapleti po tovrstnih posegih upoštevajo in različno ocenjujejo. Na primer, v Združenih državah Amerike je bivanje pacienta v bolnišnici po posegu več kot en dan izenačeno z zapleti.

Nemški zdravniki vodijo evidenco le o primerih, povezanih s poškodbami ali poškodbami med laparoskopijo (črevesje, mehur ali črevesje). Francoski zdravniki delijo zaplete na majhne, ​​velike in potencialno smrtonosne. V zadnjem času so nekateri zahodni znanstveniki zaskrbljeni zaradi povečanja uroloških zapletov po laparoskopskih posegih v ginekologiji.

Kontraindikacije za laparoskopijo

Kot vsaka operacija ima tudi laparoskopija svoje kontraindikacije. Razdeljeni so na absolutne in relativne.

Absolutne kontraindikacije za laparoskopijo v ginekologiji so naslednji primeri:

• stanje kome ali šoka;
• hude kardiopulmonalne patologije;
• izrazito izčrpavanje telesa;
• nepopravljene motnje strjevanja krvi;
• huda bronhialna astma ali hipertenzija;
• akutna ledvična in jetrna insuficienca;
• maligni tumorji jajčnikov ali jajcevodov;
• nezmožnost dajanja pacientu Trendelenburgovega položaja (nagib operacijske mize z glavo navzdol): s poškodbami možganov, prisotnostjo odprtin požiralnika ali drsnimi diafragmatičnimi kilami;
• kile (diafragma, sprednja trebušna stena, bela črta trebuha).

Relativne (včasih situacijske in veljavne, dokler se te zdravstvene težave ne odpravijo) kontraindikacije za laparoskopijo so zdravstvene motnje v obliki:

• nosečnost več kot 16 tednov;
• razpršeni peritonitis;
• polivalentna alergija;
• zapleten adhezivni proces v medenici;
• tumorji jajčnikov s premerom več kot 14 cm;
• fibroidi več kot 16 tednov;
• izrazite motnje v preiskavah krvi in ​​urina;
• ARVI (in vsaj mesec dni po njej).

Kaj je vključeno v pripravo na laparoskopijo

Pozitiven rezultat operacije je v veliki meri odvisen od pravilne priprave na laparoskopijo.

Laparoskopijo lahko opravimo elektivno ali nujno. V nujnih primerih ni časa in možnosti za izvedbo popolne priprave na intervencijo. V takih situacijah je pomembneje rešiti žensko življenje.

Pred načrtovano laparoskopijo so obvezne študije:

• kri (biokemična, splošna, koagulacijska, Rh faktor, glukoza, nevarne bolezni (sifilis, hepatitis, HIV);
• urin (splošna analiza);
• bris iz nožnice;
• fluorografija;
• ginekološki ultrazvok.

Pred posegom se vzame tudi zaključek terapevta o možnosti uporabe anestezije. Anesteziolog vpraša pacienta o prisotnosti alergij in prenašanju anestezije. Po potrebi je pred posegom možna uporaba lahkih pomirjeval.

Običajno pred laparoskopskim posegom bolnik ne sme jesti približno 6-12 ur.

Bistvo laparoskopije

Po laparoskopiji so bolniki običajno odpuščeni še isti dan kot operacija ali naslednji.

Po splošni anesteziji kirurg naredi majhne zareze (približno 2-3 cm) v bližini popka. Plin ogljikov dioksid se nato injicira v trebuh z iglo Veress.

Plin izboljša vidnost organov in sprosti prostor za terapevtske manipulacije.

Skozi rez se v trebušno votlino vstavi laparoskop. Slike notranjih organov so kirurgu vidne skozi projekcijo na monitorju.

Poleg laparoskopa se lahko v zareze vstavijo tudi drugi kirurški instrumenti. Poleg tega se lahko v nožnico vstavi manipulator, da se maternica premakne v želeno smer. Po koncu laparoskopije se plin sprosti iz trebušne votline, nato pa se namestijo šivi in ​​povoji.

Značilnosti pooperativnega obdobja

Po operaciji bolniki pogosto občutijo bolečino na mestu reza, slabost ali bruhanje in vneto grlo zaradi uporabe endotrahealne anestezijske cevi. Vendar ti dogodki minejo precej hitro.

Drugi občutki bolnikov po laparoskopiji so lahko napenjanje ali bolečine v trebuhu, pa tudi bolečine v ramenih 1-7 dni. V tem primeru so običajno predpisana zdravila proti bolečinam.

Pogosto imajo ženske v prvih dneh po laparoskopiji krvav izcedek iz nožnice. Kmalu bo ta pojav minil.

Okrevanje po laparoskopiji običajno traja približno 5-7 dni.

Vzroki zapletov po laparoskopiji

Čeprav je laparoskopija ena najvarnejših metod kirurških posegov, ima vsaka operacija svoje dejavnike tveganja. Za uspešen zaključek laparoskopije morajo številni pomembni dejavniki "rasti skupaj", saj v operaciji preprosto ni malenkosti.

Eden od glavnih pogojev za uspeh laparoskopskih operacij je visoka usposobljenost kirurga.

Tuji znanstveniki so izračunali, da za pridobitev visoke kvalifikacije na področju laparoskopske kirurgije specialist potrebuje resno laparoskopsko prakso. Za to mora kirurg opraviti vsaj 4-5 laparoskopij na teden 5-7 let.

Razmislite, kateri so vzroki za možne zaplete med laparoskopijo. Najpogosteje se takšne težave lahko pojavijo v naslednjih primerih:

1. Kršitev zdravniških priporočil s strani pacienta pred operacijo ali po njej.
2. Zdravstvene kršitve (na primer pravila sanitarij trebušne votline).
3. Pristop vnetnih procesov.
4. Težave, povezane z dajanjem anestezije.

Laparoskopske operacije so razvrščene kot zapletene zaradi pomanjkanja sposobnosti nadzora stanja notranjih organov (kot v primeru odprtih operacij) in izvajanja številnih manipulacij "na slepo".

Glavni dejavniki, ki prispevajo k nastanku zapletov, so:

1. Tehnološka zahtevnost operacije. Če v času intervencije odpove vsaj ena naprava iz optičnega sistema, je to preobremenjeno z napačnimi dejanji kirurga. Pogosto, ko se oprema pokvari, je treba preklopiti na odprte operacije.
2. Zoženje vidnega polja pri uporabi laparoskopa, ki ne omogoča videti, kaj se dogaja zunaj naprave.
3. Nezmožnost uporabe taktilnih občutkov, s katerimi kirurg razlikuje patološko spremenjena tkiva.
4. Napake v vizualnem zaznavanju zaradi težav pri prehodu iz običajnega tridimenzionalnega vida v dvodimenzionalni (skozi okular laparoskopa).

Glavne vrste zapletov in njihovi vzroki

V primerjavi s konvencionalnimi imajo laparoskopske operacije blažje in manj pogoste zaplete.

Razmislite o glavnih zapletih, ki se lahko pojavijo po laparoskopiji.

Zapleti dihalnega in srčno-žilnega sistema

Ti zapleti so lahko povezani z:

• omejeno gibanje pljuč zaradi umetno ustvarjenega diafragmatičnega tlaka in depresije centralnega živčnega sistema;
• negativni učinek ogljikovega dioksida na miokard in raven tlaka;
• depresija dihanja zaradi poslabšanja gibanja diafragme zaradi njenega prekomernega raztezanja v času operacije;
• zmanjšanje venske cirkulacije zaradi kopičenja krvi v venah medenice in spodnjih okončin;
• ishemija trebušne votline in zmanjšanje volumna pljuč zaradi umetnega stiskanja mediastinuma;
• negativni vpliv prisilnega položaja bolnika.

Takšne kršitve v času laparoskopije lahko povzročijo resne zaplete, kot so pljučnica, tveganje za srčni infarkt ali zastoj dihanja.

Prav tako je možen razvoj pnevmo- ali hidrotoraksa zaradi prodiranja plina ali tekočine v pljuča skozi okvare diafragme.

Preprečevanje

Naloga reanimatorjev in anesteziologov je preprečevanje srčno-pulmonalnih motenj. V času operacije in takoj po njej je treba spremljati tlak, pline v krvi, pulz in kardiogram. Čeprav ogljikov dioksid zmanjša tveganje za poškodbe organov, lahko vpliva na pritisk. Zato "jedra" uporabljajo najnižjo raven tlaka ogljikovega dioksida.

Če je operacija trajala več kot 1 uro, se pogosto opravi rentgensko slikanje prsnega koša, da se izključijo in odkrijejo pljučni zapleti.

Trombotični zapleti

Nastajanje krvnih strdkov je povezano z motnjami strjevanja krvi (tromboflebitis, flebotromboza) v medenici in spodnjih okončinah. Posebno nevarna patologija je pljučna embolija.

Bolj nagnjene k trombotičnim zapletom so starejše ženske in bolniki s srčno-žilno patologijo (s srčnimi napakami, hipertenzijo, aterosklerozo, debelostjo, krčnimi žilami, preteklimi srčnimi napadi).

Takšni zapleti so povezani s takimi predispozicijskimi dejavniki:

• položaj na operacijski mizi bolnika (z dvignjenim koncem glave);
• trajanje operacije;
• umetno zvišanje intraabdominalnega tlaka zaradi črpanja plina v trebušno votlino (pnevmoperitonej).

Preprečevanje

Za preprečevanje teh zapletov se uporabljajo naslednje metode:

1. Uvedba heparina (antikoagulantno zdravilo) v odmerku 5000 ie vsakih 12 ur po koncu operacije (ali fraksiparina enkrat na dan).
2. Nalaganje elastičnega povoja na spodnje okončine pred in po operaciji ali druga vrsta pnevmokompresije nog v času operacije.

Zapleti, povezani z nastankom pnevmoperitoneja v času laparoskopije

Pnevmoperitonej je vnos plina v trebušno votlino (umetno ustvarjanje kolapsa). To je potrebno za laparoskopijo, vendar lahko predstavlja nevarnost za bolnika. Posledično lahko tako sam plin kot mehanske poškodbe organov pri njegovem dajanju povzročijo težave za zdravje bolnika. Posledice teh kršitev so lahko pojavi:

• Vdor plina v podkožje, omentum ali ligament pacientovih jeter. (To je enostavno popraviti in ne predstavlja posebnega tveganja za zdravje.)
• Vstop plina v venski sistem (plinska embolija). To je nevarno stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Ko pride do plinske embolije, se uporabljajo naslednje metode:

1. Prekinitev vbrizgavanja plina in dovajanje kisika.
2. Nujno obračanje pacienta na levo stran z dvigom stopalnega konca mize.
3. Aspiracijski in reanimacijski ukrepi za odstranjevanje plinov.

Mehanske poškodbe krvnih žil in organov, opekline v času laparoskopije

Pri tej operaciji se lahko pojavijo poškodbe žil v največ 2% primerov. To je posledica dejstva, da je kirurg občasno prisiljen vstaviti instrumente v telesno votlino "na slepo".

Opekline notranjih organov so povezane z minimalnim pregledom kirurškega področja. To prispeva tudi k napakam orodij. Neopažena opeklina lahko povzroči nekrozo tkiva ali peritonitis.

Žilne poškodbe so lahko različne kompleksnosti. Na primer, poškodbe žil sprednje trebušne stene ne ogrožajo bolnikovega življenja, lahko pa posledično povzročijo hematom s tveganjem suppuration. Toda poškodbe velikih žil (vena kava, aorta, iliakalne arterije itd.) so zelo resne in zahtevajo nujne reševalne ukrepe. Plovila se lahko poškodujejo z uvedbo kirurških instrumentov (skalpel, trokar, Veressova igla itd.)

Preprečevanje

Rane glavnih žil lahko povzročijo smrt bolnika. Zato obstajajo številni ukrepi, ki zmanjšujejo tveganje za takšne zaplete in vključujejo:

1. pregled trebušne votline pred laparoskopijo;
2. uporaba odprte laparoskopije (brez injiciranja plina) v vseh težkih primerih;
3. skladnost z varnostnimi pravili za elektrokoagulacijo posod, preverjanje električne izolacije instrumentov;
4. prehod na odprto operacijo in vključitev strokovnjakov za odpravo težave (reanimator, vaskularni kirurg itd.);
5. uporaba posebnih zaščitnih kapic za stilete, topo sredico za iglo Veress in posebni testi pred uvedbo instrumentov.

Drugi zapleti po laparoskopiji

Poleg zgoraj navedenih tipičnih zapletov se pri tem posegu občasno pojavijo zapleti, katerih odstotek je nizek:

• Supuracija okoli rane trokarja. Pojavi se lahko zaradi kršitve asepse v času operacije, nizke imunosti in vedenja samega bolnika. Včasih bolniki sami kršijo zdravnikove predpise že prvi dan po operaciji.

Da bi preprečili takšne zaplete, je pomembno upoštevati počitek v postelji in skrbno ravnati s katetrom v rani, da preprečimo, da bi padel. Če kateter pade ven, obstaja velika nevarnost okužbe okoli rane trokarja. Skladnost z režimom je pomembna za nadaljnje normalno celjenje ran.

• Metastaze v območju trokarskih lukenj. Ta zaplet je možen, ko odstranimo organ, prizadet z rakavimi celicami. Zato se pred laparoskopijo opravijo testi za izključitev onkologije. Prav tako se za vse manipulacije v času laparoskopije uporabljajo hermetične plastične posode, da se tja namesti odstranjen organ ali njegov del. Pomanjkljivost takšnih posod je njihova visoka cena.
• kile. Kile so redke dolgotrajne posledice laparoskopije. Da bi to preprečil, mora kirurg zapreti vse pooperativne luknje, večje od 1 cm v premeru. Poleg tega zdravnik uporablja obvezno palpacijsko metodo za odkrivanje nevidnih ran.

Kot nobena druga, laparoskopijo ne moremo imenovati za intervencijo, ki je zagotovljena proti vsem zapletom. Alternativa temu varčnemu posegu pa je klasična operacija, katere zapleti so večkrat večji. Če laparoskopijo izvaja visoko usposobljen kirurg in anesteziolog v skladu z vsemi pravili, v skladu z jasnim operativnim načrtom, se zapleti med to manipulacijo zmanjšajo na nič. Laparoskopije se ne smete bati, saj lahko kirurg v kakršnih koli nepredvidenih okoliščinah v času izvajanja zlahka popravi situacijo s prehodom na tradicionalni kirurški poseg.

Kazharskaya E.Yu.

Oddelek za otroško kirurgijo, RSMU

V zadnjih letih je v svetu vse bolj priljubljena laparoskopija kot metoda zdravljenja različnih kirurških patologij. Prvič, zaradi nizke travmatičnosti te vrste operacije, širokih možnosti za diagnosticiranje in določanje taktike nadaljnjega kirurškega zdravljenja, zmanjšanja tveganja adhezivne bolezni in dobrih kozmetičnih rezultatov. Stroški zdravljenja se zmanjšajo predvsem zaradi skrajšanja dolžine bivanja v bolnišnici in zmanjšanja potreb po postoperativnih analgetikih.

Mislim, da ni treba nikogar v tej publiki prepričevati o prednostih laparoskopske tehnike v primerjavi s tradicionalno laparotomijo za nekatere vrste kirurške patologije. Vendar pa se v zvezi z uvedbo te metode anesteziolog, zlasti za otroke, sooča s številnimi specifičnimi težavami, povezanimi s posebnostmi ohranjanja vitalnih funkcij telesa med kirurškim posegom. Opozoriti je treba, da sodobna literatura precej dobro opisuje anestetične težave laparoskopskih posegov pri odraslih, iz pediatrične prakse pa takšnih podatkov skoraj ni.

Posebnost anestetičnega vodenja laparoskopij določa predvsem prisotnost pnevmoperitoneja.

Znano je, da plin, ki se vnese v trebušno votlino, enakomerno poveča tlak v njej. Eden najpomembnejših rezultatov tega je možna kompresija vene cave in celo aorte, ki se nahaja retroperitonealno. Zunanja kompresija spodnje vene cave in iliakalnih ven že pri tlaku v br. votlina 14 mm Hg pri odraslih vodi do "pritiskanja" krvi na periferijo, kar povzroči znatno (do 20% prvotnega) zmanjšanje venskega vračanja v srce. V neposredni korelaciji s nivojem tlaka v br. votline so tudi pokazatelji odtoka skozi ledvične vene. Pri ravneh tlaka 20-25 mmHg, ki se uporabljajo v ginekologiji odraslih, lahko zmanjšan ledvični pretok krvi, glomerularna filtracija in tubularna absorpcija povzročijo poškodbe ledvičnega parenhima. V razmerah relativne hipovolemije se stimulira nastajanje antidiuretičnega hormona.

Za spremembe v arterijskem sistemu je značilno predvsem povečanje sistemskega žilnega upora. Zaradi mehanske kompresije arterijskih debel br. votlino, delovanje vazokonstriktorskega refleksa, ki ga sproži zmanjšanje venskega vračanja in srčnega izliva, pa tudi zaradi aktivacije vazoaktivnih snovi (CA in renin-angiotenzinskega sistema), ki je posledica zmanjšanja ledvičnega krvnega pretoka, sistemskega žilnega upora med laparoskopskimi posegi se lahko poveča za 50%. Klinično se to izraža v zvišanju arterijskega sistoličnega in diastoličnega tlaka, pojavu marmornatosti kože.

Ne smemo pozabiti na položaj pacientovega telesa na operacijski mizi. Opozoriti je treba, da položaj Fowlerja (z dvignjeno glavo), ki se uporablja pri operacijah v zgornjem nadstropju trebušne votline, prispeva k razvoju resnejših hemodinamskih sprememb, ker. z njim se gravitacijski učinek na vračanje krvi v srce pridruži vplivu visokega intraabdominalnega tlaka z rednim razvojem venske zastoje na periferiji in izrazitim zmanjšanjem tako predobremenitve kot minutnega volumna.

Trendelenburgov položaj (s spuščenim koncem glave), ki je potreben za operacije v spodnjem nadstropju trebušne votline, je nasprotno ugoden za vzdrževanje pravilnih vrednosti srčnega volumna, ker. prispeva k normalizaciji venskega vračanja in s tem k povečanju osrednjega volumna krvi pri pnevmoperitoneju.

Zaradi vsega naštetega mora srčna mišica delovati v pogojih povečane post- in zmanjšane predobremenitve. Z zadostno stopnjo aktivnosti kompenzacijskih mehanizmov je možno povečanje srčnega izliva, predvsem zaradi razvoja tahikardije. Če pa je trajanje pnevmoperitoneja pri odraslih več kot 15-20 minut ali če ima bolnik ogrožen CVS, pride do zmanjšanja CO, vzporedno s povečanjem tlaka v bro. votline. To stanje povzroči zmanjšanje funkcije prenosa kisika v krvi, kršitev mikrocirkulacije v organih in tkivih ter ustvarja tudi predpogoje za razvoj tahikardije in različnih vrst aritmij, ki jih je težko ustaviti.

Nič manj pomemben je vpliv visokega intraabdominalnega tlaka na delovanje dihalnega aparata. Vsi avtorji opozarjajo na nevarnost laparoskopskih operacij v ozadju spontanega dihanja. To je posledica dejstva, da je mobilnost diafragme omejena z visokim položajem. Posledično se zmanjša raztegljivost pljučnega tkiva, pojavi se makro- in mikroatelektaza pljuč, zmanjša se funkcionalna rezidualna kapaciteta pljuč, pojavijo se in napredujejo motnje ventilacije in perfuzije, pljučno ranžiranje, poveča se hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija in respiratorna acidoza. razviti.

Opozoriti je treba, da razvoj hiperkapnije ni le posledica spremembe izmenjave plinov v pljučih zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka med laparoskopskimi manipulacijami, temveč tudi adsorpcije ogljikovega dioksida iz trebušne votline. CO2 je zelo topen v krvi, hitro difundira skozi peritoneum. Količina njegovega vstopa v kri je odvisna tako od intraperitonealnega tlaka kot od trajanja kirurškega posega. Absorpcija plina v kri med aplikacijo pnevmoperitoneja z uporabo CO2 se odraža v povečanju koncentracije ogljikovega dioksida na koncu izdiha (ETCO2), parcialnem tlaku ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2), ravni produkcije. CO2 v pljučih (VCO2), pri razvoju acidoze. Te motnje, ki so dihalne narave, lahko vodijo do periferne vazodilatacije, kar lahko še poslabša hemodinamske spremembe, povezane s pnevmoperitonejem. Poleg tega ne smemo pozabiti na razvijajoče se motnje celičnega metabolizma, vključno s tkivnim dihanjem, pa tudi na stimulacijo simpatično-nadledvičnega sistema, ki ga povzroča acidoza, ki zapira začarani krog patoloških učinkov pnevmoperitoneja.

Posebej je treba poudariti, da lahko pri pediatričnih bolnikih pričakujemo hitrejši in večji vnos CO2 v kri z izrazitimi spremembami ustreznih parametrov. Ne smemo pozabiti, da je površina vpojne površine peritoneja glede na enoto telesne teže pri otrocih 2-krat večja kot pri odraslih. Glede na literaturo pri odraslih se hiperkapnija in respiratorna acidoza običajno razvijeta ne prej kot 15 minut po insuflaciji ogljikovega dioksida v br. votlino, medtem ko se pri otrocih takšne spremembe pojavijo skoraj takoj po namestitvi pnevmoperitoneja.

Nekateri avtorji opažajo povečano sproščanje ogljikovega dioksida v pljučih v prvih 30-180 minutah po odstranitvi pnevmoperitoneja. To je posledica dejstva, da 20-40% adsorbiranega CO2 ostane v pacientovem telesu po odstranitvi plina iz trebušne votline in postopoma prehaja iz tkiv v kri. Ti pogoji ustvarjajo predpogoje za razvoj zapoznele acidoze, ki v nekaterih primerih vodi v smrt v pooperativnem obdobju.

Kljub tako različnim negativnim učinkom ogljikovega dioksida je bil med laparoskopijo prednosten za injiciranje v trebušno votlino. Na žalost se je izkazalo, da je uporaba kisika ali zraka za ustvarjanje pnevmoperitoneja, ki je tako logična v delovnih pogojih, popolnoma nemogoča, ker. eksplozivnost teh plinov je popolnoma izključila uporabo elektrokoagulatorjev in električnih nožev.

Večkratni poskusi uporabe neeksplozivnega dušikovega oksida za isti namen pričajo o možnosti uporabe tega plina. Vendar pa N2O, ki se širi iz trebušne votline, spremeni potek anestezije na nepredvidljiv način. Poleg tega ima ta plin sposobnost kopičenja v vseh naravnih in patoloških votlinah telesa, napolnjenih z zrakom, kar močno poveča pritisk v njih. Izkazalo se je, da je helij predrag in ga je težko prevažati.

Zdaj, ko smo preučili patofiziološko osnovo sprememb v vitalnih funkcijah telesa med laparoskopskimi manipulacijami, se moramo osredotočiti na zaplete, značilne za te manipulacije.

Prvič, nevarnost regurgitacije in aspiracije s kasnejšim razvojem hude pljučnice. Za razliko od tradicionalnih kirurških posegov je tveganje za pasivni odtok želodčne vsebine še posebej veliko ne na začetku, med indukcijsko anestezijo, temveč že ob injiciranju plina v trebušno votlino. Delovanje povečanega tlaka je enakomerno porazdeljeno na vse organe br. n. Ko je na to pritrjena mioplegija, se vsebina želodca pritisne v požiralnik in postane možno, da teče v orofarinks in sapnik. In če se spomnimo, da je raven osnovnega izločanja želodčnega soka pri odraslem približno 50 ml na uro, potem postane jasno, da je koncept "praznega želodca" nezakonit tudi za načrtovanega, očitno nehranjenega bolnika. Tako noben bolnik med laparoskopijo ni imun pred tem zapletom.

Drugič, sindrom nizkega srčnega utripa, ki je povezan s stiskanjem vene kave in aorte, prerazporeditvijo krvi in ​​pojavom relativne hipovolemije.

Tretjič, motnje izmenjave plinov zaradi visokega položaja diafragme in adsorpcije ogljikovega dioksida iz b.p.

Četrtič, možnost pojava, opisani so takšni primeri, obsežni podkožni emfizem, ki se včasih ustavi sam, ne da bi bila potrebna posebna terapija. Bolj zapletena je situacija z razvojem pnevmomediastinuma (ki se vedno zabeleži pri delu v predelu požiralnika-želodca in lahko povzroči celo srčno tamponado) ali pnevmotoraksa. Vzroki za te zaplete so najpogosteje izpah kirurških instrumentov, barotravma pljuč ali prodiranje plina iz trebušne votline skozi anatomske ali patološke okvare diafragme.

Eden najbolj nevarnih, življenjsko nevarnih zapletov laparoskopske kirurgije je plinska embolija. CO2 se hitro absorbira skozi peritoneum in absorbira v splanhnične žile. Ker je zelo topen v krvi, majhna količina vstopi v krvni obtok brez vidnih zapletov. Pri laparoskopiji se pogosto ustvarijo pogoji za veliko absorpcijo ogljikovega dioksida, kar vodi do CO2 embolije. Prvič, takšno stanje je zmanjšan splanhnični pretok krvi, ki ga opazimo pri visokem intraabdominalnem tlaku ali pri hudi generalizaciji krvnega obtoka (periferna vazokonstrikcija). Pojav zevajočih venskih žil kot posledica kirurške poškodbe ustvarja idealne pogoje za prodiranje že celih, neraztopljenih plinskih mehurčkov v krvni obtok. Pojav pri bolniku nenadne cianoze, aritmij, močnega padca krvnega tlaka, šumenja v srcu, občutnega povečanja ETCO2, to je slika razvoja srčnega popuščanja desnega prekata v ozadju pljučne hipertenzije in hipoksemije, s velika gotovost kaže na prisotnost plinske embolije in zahteva takojšnjo odstranitev pnevmoperitoneja in intenzivne ukrepe, med katerimi so prvi spuščanje glave operacijske mize, masivna infuzijska terapija in kompleks oživljanja.

Zaradi kršitve splanhničnega pretoka krvi, prerazporeditve krvi in ​​motenj centralne hemodinamike je možna okvarjena ledvična funkcija z močnim zmanjšanjem diureze.

V pooperativnem obdobju je najpomembnejši od specifičnih zapletov zapoznela respiratorna acidoza. Svoj videz dolguje raztopljenemu ogljikovemu dioksidu, ki traja nekaj ur, da se odstrani iz tkiv. Prav za odpravo te kršitve je tako pomembna čim hitrejša obnova spontanega ustreznega dihanja. To še posebej velja za otroke, ker. tudi standardni odmerki narkotičnih analgetikov lahko pri njih povzročijo dolgotrajno depresijo dihanja. Nekaterim bolnikom, zlasti po daljših laparoskopskih posegih, je indicirano podaljšano umetno ali asistirano prezračevanje pljuč pod nadzorom plinov v krvi.

Z visokim intraabdominalnim tlakom je povezan tudi tako imenovani "frenicusov sindrom", ki se pojavi v pooperativnem obdobju. Ostri premiki diafragme med nastankom in odstranitvijo pnevmoperitoneja, intraoperativno visoko stoječa diafragma vodijo do precej grobega draženja freničnih živcev. Posledično bolniki po operaciji trpijo zaradi bolečin v supraklavikularnem in subklavialnem predelu, kar v veliki meri otežuje dihanje in povzroča tesnobo. Na pediatrični kliniki so osamljeni primeri frenicus sindroma, predvsem zaradi dejstva, da kirurgi uporabljajo bistveno manj intraabdominalnega pritiska kot pri delu z odraslimi.

Iz vsega naštetega je razvidno, da laparoskopske manipulacije kljub nizki kirurški travmatiki zahtevajo od pacientovega telesa vklop številnih kompenzacijskih mehanizmov, ki se pod določenimi pogoji lahko spremenijo v patološke.

Za zagotovitev varnosti pacienta med laparoskopijo je treba strogo upoštevati naslednja pravila.

Pacienta, ki gre na načrtovano laparoskopijo, je treba skrbno pregledati. Zbiranju anamneze je posvečena velika pozornost. Ob prisotnosti patologije vitalnih organov so predpisana dodatna posvetovanja in študije. Nujno je imeti podatke o delovanju SS in pljučnega sistema, da bi lahko ocenili njihove kompenzacijske sposobnosti; koagulogram. Na predvečer operacije je predpisana študija kislinsko-bazičnega stanja in krvnih plinov.

Pacient z urgentno kirurško patologijo vedno spada v skupino z visokim tveganjem. Menijo, da ima ta bolnik vedno poln želodec (ne glede na podatke o času zadnjega obroka). Da bi preprečili aspiracijo in poškodbe želodčne stene med laparoskopijo, je treba sprejeti ukrepe za njeno predoperativno praznjenje. Še pred nastopom anestezije je d.b. popravljena hipovolemija. Ni pomembno, ali je vzrok kirurška patologija, krvavitev ali dolgotrajno postenje, ponavljajoče se bruhanje, zvišana telesna temperatura in tahipneja. Zberemo čim bolj podrobno anamnezo. Ob prisotnosti hudih funkcionalnih motenj VA je treba laparoskopsko intervencijo opustiti, ker je v tem primeru tveganje za nekaj vrst večje kot pri laparotomiji.

Vsem bolnikom je treba zagotoviti ustrezno anestezijo, vključno s preventivno. Stresni odziv na bolečino lahko še poslabša intraoperativno situacijo. Premedikacija ne sme vključevati le tradicionalnih antiholinergikov in pomirjeval, ampak morda tudi narkotične analgetike. V zadnjem času so se pojavili članki o pozitivnem učinku uporabe lokalnih anestetikov za intraperitonealno namakanje kirurškega polja pred in ob koncu manipulacij.

· Med operacijo je v mehur obvezna namestitev želodčne sonde in katetra. To kirurgom ne izboljša le vizualizacije kirurškega polja, zmanjša tveganje za aspiracijo in travmo želodca in mehurja, temveč nudi še eno možnost nadzora ustreznosti anestezije s količino diureze.

· Treba je zagotoviti zanesljiv dostop do žilne postelje, tk. vnaprej je znano, da bo potrebna znatna infuzijska podpora, da ne omenjamo situacij možnih poškodb velikih žilnih debel in plinske embolije.

Laparoskopijo je treba izvajati samo v endotrahealni anesteziji z mehansko ventilacijo v hiperventilacijskem načinu. Po literaturi je mogoče motnje, povezane z adsorpcijo ogljikovega dioksida iz brp, popraviti s povečanjem minutnega volumna prezračevanja za 30 % ali več. Izjema so diagnostične laparoskopije pri odraslih z ohranjeno funkcijo dihanja in krvnega obtoka, ki ne trajajo več kot 20 minut.

· Pri dolgotrajnih operacijah je treba izključiti dušikov oksid iz načrta vodenja anestezije in halotan.

Kompleks potrebnega spremljanja mora vključevati naslednje parametre:

1. Tlak v brp kot glavni patogeni dejavnik.

2. Natančen nadzor in po potrebi korekcija parametrov prezračevanja.

3. Hemodinamski parametri. Srčni utrip in krvni tlak sta nujen minimalni nadzor. Na žalost ti kazalniki ne morejo vedno zagotoviti popolne in objektivne informacije o stanju hemodinamike med laparoskopijo. Zaželeno bi bilo spremljanje MA in SV.

4. Kislinsko-bazično stanje in plinska sestava krvi.

5. Stopnja diureze.

6. ETCO2, SaO2.

Pri laparoskopskih operacijah je še posebej potrebna usklajenost delovanja kirurgov in anesteziologov. Če hemodinamski parametri kažejo, da se bolnikovo telo ne more ustrezno odzvati na pogoje, ki jih povzroča naložen pnevmoperitonej, je treba vsaj zmanjšati intraabdominalni tlak. Ob prisotnosti zapletov je treba najprej odstraniti pnevmoperitonej.

Na koncu bi rad še enkrat poudaril, da nesporne prednosti laparoskopske tehnike niso absolutna indikacija za imenovanje tega posebnega postopka. Nikakor ne smemo pozabiti, da pogosto tveganje za anestezijo pri teh manipulacijah bistveno presega tveganje operacije.

Prosimo, omogočite JavaScript za ogled