Navodilo
Namen infuzijske terapije je ohranjanje telesnih funkcij. Njegove naloge so zagotavljanje normalnega volumna vode, krvne plazme, obnavljanje lastnosti krvi, razstrupljanje, enakomerno in dolgotrajno dajanje zdravil, zagotavljanje parenteralne prehrane in normalizacija imunosti.
Najpogosteje uporabljen venski dostop. Zagotavljamo ga s punkcijo vene (za kratkotrajne kapljice), venesekcijo (če je potrebno, neprekinjeno dajanje zdravil več dni), kateterizacijo velikih ven (za infuzijsko terapijo, ki traja do nekaj mesecev). Metode infuzijske terapije: neprekinjeno (kapalno) in občasno (jet) dajanje raztopin. Brizge se uporabljajo za brizgalno dajanje zdravil, sistemi za kapljično infuzijo pa se uporabljajo za neprekinjeno dajanje.
Hitrost vnosa raztopin se meri v številu kapljic na 1 minuto. Število kapljic v 1 ml raztopine bo odvisno od površinske napetosti, ki jo ustvari raztopina, in od velikosti kapalke. Raztopine za infuzijsko terapijo delimo v več skupin: osnovne, volumsko nadomestne, korektivne in pripravke za parenteralno prehrano.
Zdravila, ki nadomeščajo količino, delimo na: umetne plazemske nadomestke, naravne (avtogene) plazemske nadomestke, kri, rdeče krvne celice. Uporabljajo se za nadomestitev volumna plazme, s pomanjkanjem rdečih krvnih celic ali drugih komponent plazme, za obnovitev funkcij krvi. S pomočjo osnovnih raztopin se v telo vnašajo zdravila in hranila. Korektivne raztopine se uporabljajo za hipovolemični šok, ionsko neravnovesje.
Med infuzijsko terapijo se njeno učinkovitost sproti ocenjuje s spreminjanjem stanja pulza in barve kože, ustnic, nohtov, delovanja ledvic, dihal in centralnega živčnega sistema. Pred začetkom terapije, po njeni začetni fazi in dnevno, se določijo kazalniki vsebnosti skupnih beljakovin, kalcija, sečnine, glukoze, NaCl, časa strjevanja krvi, ravni protrombina, relativne gostote urina.
Zapleti infuzijske terapije so: hematomi, nekroza tkiva, poškodbe sosednjih tkiv in organov, tromboza in flebitis, embolija. Morda razvoj zastrupitve z vodo, edema, acidoze, hipertermije, anafilaktičnega šoka, mrzlice, motenj cirkulacije, prevelikega odmerjanja zdravil. Obstajajo zapleti, povezani s transfuzijo krvi, preobremenitvijo cirkulacijskega sistema zaradi presežka injiciranih raztopin, pljučnim edemom.
Leta 2012 so strokovnjaki Evropskega združenja intenzivistov odločili, da sintetičnih koloidov na osnovi hidroksietil škroba (HES) in želatine ne smemo uporabljati v vsakodnevni medicinski praksi. Leta 2013 je Odbor za ocenjevanje tveganja varnosti zdravil (PRAC EMA) Evropske agencije za zdravila zaključil, da je uporaba raztopin hidroksietil škroba v primerjavi s kristaloidi povezana z večjim tveganjem za nastanek okvare ledvic, ki zahteva dializo, in tveganjem povečane smrti. rezultati.
Hitro se je pojavil domači dokument (Rusija): Pismo Zvezne službe za nadzor v zdravstvu z dne 10. julija 2013 N 16I-746/13 "O novih podatkih o zdravilih iz hidroksietil škroba." Pismo vsebuje posodobljeno navodilo podjetja Berlin-Chemie AG o pripravkih, ki jih proizvajajo.
Dokument pravi, da v kritičnih razmerah:
Zdravniki lahko uporabijo raztopino HES le, če za zdravljenje ne zadošča uporaba samo kristaloidnih raztopin. Po začetni normalizaciji volumna plazme je nadaljevanje uporabe HES dovoljeno le, če se hipovolemija ponovno pojavi. Zdravnik, ki zdravi bolnika, se mora odločiti za uporabo HES šele potem, ko natančno pretehta prednosti in slabosti koristi in tveganj uporabe zdravila.
HES se lahko uporablja pri zdravljenju, če je bila hipovolemija pri bolniku predhodno potrjena s pozitivnimi testi obremenitve s tekočino (npr. pasivno dviganje nog in druge metode obremenitve s tekočino). Po tem je predpisan najnižji možni odmerek.
Infuzijske raztopine HES niso priporočljive za uporabo:
V primeru odpovedi ledvic pri bolniku (ob prisotnosti anurije ali plazemskega kreatinina več kot 2 mg / dl (več kot 177 μmol / l) ali pri bolnikih, ki so na nadomestnem zdravljenju ledvic);
Pri bolnikih s sepso;
Pri bolnikih s hudo okvaro jeter.
V pismu, za razliko od evropskih priporočil, raztopine koloidov na osnovi modificirane želatine (Gelofusin) niso navedene. Zato danes obstaja le en "pravilen" koloid - albumin, ki ga lahko zdravniki predpišejo bolniku brez tveganja, da bi imeli pripombe naprednih strokovnjakov. Treba je opozoriti, da ima albumin eno zelo resno in nepopravljivo pomanjkljivost - vedno ga manjka.
Postavlja se naravno vprašanje: če ni albumina, ali je vredno uporabljati sintetične koloide. Glede na zgornje informacije so mnogi zdravniki v vseh primerih infuzijske terapije začeli uporabljati samo fiziološke raztopine. Poleg tega v zvezi z realnostjo domače medicine v veliki večini primerov to pomeni, da se zdravljenje izvaja z eno 0,9% raztopino natrijevega klorida.
Nekateri strokovnjaki menijo, da ta pristop ni optimalen. Po njihovem mnenju si koloidi in kristaloidi ne morejo nasprotovati. V mnogih kliničnih situacijah njihova kombinirana uporaba zagotavlja boljšo dolgoročno hemodinamsko stabilnost in sprejemljive varnostne parametre. Po mnenju teh strokovnjakov se zdi malo verjetno, da bi uporaba raztopin sodobnih sintetičnih koloidov (HES 130/04 ali modificirana tekoča želatina) v majhnih dnevnih odmerkih (10-15 ml na 1 kg človeškega telesa na dan) poslabšala rezultate terapija.
To točko je vredno upoštevati: hkrati je pri izvajanju infuzijske terapije vredno popolnoma opustiti predpisovanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, na osnovi HES 450/0,7, HES 200/05, polihidričnih alkoholov in nemodificirane želatine.
Kaj je treba upoštevati pri predpisovanju intravenske infuzijske terapije
Pri bolnikih v perioperativnem in pooperativnem obdobju nezadostna infuzijska terapija povzroči zmanjšanje minutnega volumna srca, zmanjša dovajanje kisika v poškodovana tkiva in posledično povzroči povečanje zapletov po operaciji.
Prekomerna količina tekočine v telesu lahko vodi tudi do različnih zapletov – motnje koagulacije, razvoja acidoze, pljučnega edema. Ohranjanje optimalnega volumičnega statusa je zahtevna naloga. Če bolnik tekočine ne more jemati sam ali je ne more absorbirati enteralno, uporabite njeno intravensko dajanje. Za podrobnejše seznanjanje s temi vprašanji je bolje uporabiti sodobna priporočila, ki vam omogočajo standardizacijo in optimizacijo tega postopka.
Pri bolnikih, ki so utrpeli hude poškodbe tkiv in organov, pa naj gre za operacijo, sepso, travmo, pankreatitis ali peritonitis, je sposobnost vzdrževanja optimalnega volumna krvi in osmolarnosti močno zmanjšana. Kot odgovor na začetno hipovolemijo (prerazporeditev tekočine, izguba krvi, bruhanje itd.) se razvijejo standardne fiziološke reakcije: zvišanje ravni kateholaminov, vazopresina, aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Kar seveda vodi v oligurijo, zadrževanje vode in natrija. To prispeva tudi k razvoju sistemskega vnetnega odziva.
Recimo, da smo hipovolemijo odpravili z infuzijsko terapijo. Toda odziv na stres, ki ga povzroča bolezen, ostaja. In če izvajamo infuzijsko terapijo z enako hitrostjo, bo prišlo do povečanega zadrževanja vode in natrija, ne bo ustrezne diureze niti pri znatni hipervolemiji in.
Treba je opozoriti, da oligurija v pooperativnem obdobju ne kaže vedno na prisotnost hipovolemije pri bolniku. Poškodba ledvic, ki se pogosto razvije v kritičnih stanjih, lahko poslabša ta proces. Hipohidracija, hipovolemija hitro preide v hiperhidracijo, v nekaterih primerih v hipervolemijo z vsemi spremljajočimi zapleti – poslabšanjem plinske izmenjave, hipertenzijo, pljučnim in tkivnim edemom. Edem tkiva se poslabša zaradi kapilarnega uhajanja albumina v medcelični prostor (18 ml na vsak gram albumina).
Ta pojav je še posebej izrazit pri sepsi, ko je poškodba endotelija zaradi sistemskega vnetnega odziva generalizirane narave. Povečanje intraabdominalnega tlaka zaradi peritonealnega edema pri peritonitisu in pankreatitisu lahko povzroči razvoj kompartment sindroma. Vsi bolniki so različni, resnost teh motenj pa je zelo različna.
Trenutno je večina zdravnikov mnenja, da se je treba izogibati prekomerni hidraciji, zmerno negativno vodno ravnovesje v zgodnjem pooperativnem obdobju po večjih kirurških posegih pa je povezano z nižjo umrljivostjo. Ta priporočila je zelo težko uresničiti, tudi ob ustreznih diagnostičnih zmožnostih (invazivno spremljanje).
Pozor. Pri bolnikih s hipovolemijo takoj po začetni stabilizaciji hemodinamike je treba hitrost infundiranja zmanjšati na 70-100 ml/uro (25-35 ml/kg/dan) in opraviti celovito oceno bolnikovega volumskega statusa.
Glede na rezultat izberite nadaljnje taktike zdravljenja. Invazivne metode spremljanja hemodinamike omogočajo natančnejše spremljanje bolnikovega volumičnega statusa, vendar ne nadomeščajo podatkov dinamičnega spremljanja.
Uporaba koloidnih raztopin zagotavlja večjo, v primerjavi s kristaloidi, hemodinamsko stabilnost bolnika v prvih 12 urah po operaciji. Zato je v primerih hude hipovolemije priporočljivo kombinirati dajanje koloidnih in kristaloidnih pripravkov. Kot smo že omenili, je raztopina albumina najboljša priprava za ta namen. Kombinacija infuzije 500 ml 10 % albumina, ki ji sledi intravensko dajanje furosemida v odmerku 1-2 mg/kg, je zelo učinkovita tehnika za mobilizacijo tkivne tekočine, ki jo nekateri specialisti pogosto uporabljajo za ARDS, oligurijo, črevesna pareza.
Če je hipovolemija povezana s sepso in drugimi vnetnimi stanji, pa tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem, uporabite dolgotrajno infuzijo albumina – z zmanjšanjem volumna infuzije se zmanjša verjetnost hemodinamske preobremenitve in pljučnega edema. In manjša kot je sposobnost oddelka za spremljanje in spremljanje bolnika v pooperativnem obdobju, več je indikacij za izvajanje tega priporočila.
Uvedbo znatnih količin raztopine natrijevega klorida 0,9% pogosto spremlja razvoj hiperkloremije, ki posledično povzroči vazokonstrikcijo ledvic in zmanjša hitrost glomerularne filtracije, kar dodatno zmanjša sposobnost odstranjevanja natrija in vode. In v primerjavi s sodobnimi uravnoteženimi raztopinami soli njegovo uporabo v pooperativnem obdobju spremlja visoka stopnja umrljivosti. Uravnotežene fiziološke raztopine (Ringerjeva raztopina laktata, Hartmannova, Sterofundin idr.) vsebujejo manj klora, zato je njihova uporaba priporočljiva v vseh primerih, razen v tistih, ko je hipovolemija posledica izgube želodčne in črevesne vsebine (bruhanje, želodčne odpadne vode). V teh primerih se daje prednost 0,9% raztopini natrijevega klorida. Infuzija hipertoničnih bolusov (100-200 ml 7,5-10%) raztopine ni pokazala nobenih prednosti pri splošnih kirurških bolnikih in se priporoča predvsem pri bolnikih z intrakranialno hipertenzijo.
Če raven hemoglobina v perioperativnem obdobju pade pod 70 g/l, se priporoča transfuzija rdečih krvnih celic ali krvi. Če pa bolnikova hemodinamika ostane nestabilna, obstaja tveganje za krvavitev (ali nadaljevanje krvavitve), je lahko transfuzija krvi indicirana tudi pri višjih vrednostih hemoglobina (manj kot 100 g/l).
Zaželeno je pogosto spremljati in vzdrževati raven kalija v krvi blizu zgornje meje njegove norme (4,5 mmol / l). Pomanjkanje kalija ne povzroča le mišične oslabelosti, poveča verjetnost aritmij in črevesne pareze, ampak tudi zmanjša sposobnost ledvic za izločanje presežka natrija. Kalij se pogosto daje z raztopino glukoze (polarizirajoča mešanica). Toda to je bolj poklon tradiciji kot resnična nuja. Z enakim uspehom lahko kalijev klorid dajemo v / v razpršilniku ali skupaj s fiziološko raztopino.
Če ni hipoglikemije, je bolje, da ne uporabljate raztopin glukoze prvi dan po operaciji, saj lahko povzročijo razvoj hiperglikemije, hiponatremije in hipoosmolarnosti. Zadnji dve motnji tudi zmanjšata sposobnost ledvic za izločanje urina in prispevata k sindromu neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH).
Večina avtorjev meni, da je treba diuretike zanke (običajno) uporabljati le v primeru hude hiperhidracije in (ali) pljučnega edema. Pred imenovanjem diuretikov je treba bolnikovo hemodinamiko dovolj stabilizirati.
Pozor! Pri izvajanju infuzijske terapije je potreben individualen pristop. Zgornja in spodnja priporočila so le izhodišče pri izbiri terapije.
Pooperativne potrebe pacienta po tekočini in elektrolitih
Potreba po vodi (oralno, enteralno ali parenteralno - 1,5-2,5 litra (tanko - 40 ml / kg / dan, normalna prehrana - 35 ml / kg na dan, povečana prehrana in starejši od 60 let - 25 ml / kg /). dan Temu se doda izguba znoja - 5-7 ml / kg / dan za vsako stopinjo nad 37 ° C. Dnevna potreba po natriju je 50-100 mmol. Dnevna potreba po kaliju je 40-80 mmol. albumin je priporočljiv, kadar se njegova koncentracija v krvi zmanjša za manj kot 25 g/l ali skupne beljakovine pod 50 g/l.
Merila za učinkovitost in optimalnost infuzijske terapije:
- pomanjkanje žeje, slabost, kratka sapa;
- srednji krvni tlak - 75-95 mm Hg. st;
- srčni utrip - 80-100 utripov na minuto;
- CVP 6-10 mm Hg. Umetnost. ali 80-130 mm w.c. st;
- srčni indeks - več kot 4,5 l / m2;
- tlak v pljučni arteriji - 8,4-12 mm Hg. st;
- ne manj kot 60 ml/uro ali >0,5 ml/kg/uro;
- skupne krvne beljakovine 55-80 g/l;
- sečnina v krvi 4-6 mmol/l;
- glukoza v krvi 4-10 mmol/l;
- raven albumina v krvi 35-50 g/l;
- hematokrit 25-45%.
Diagnostični test za hipovolemijo
Kadar je diagnoza hipovolemije v dvomih in CVP ni povišan, se lahko izvede hitri test obremenitve z infuzijo (intravensko dajemo 200 ml koloida ali kristaloida v 10-15 minutah). Hemodinamski parametri se določijo pred in 15 minut po infuziji. Zvišanje krvnega tlaka, zmanjšanje srčnega utripa, izboljšanje polnjenja kapilar in rahlo povečanje CVP potrjujejo prisotnost hipovolemije pri bolniku. Po potrebi lahko test ponovimo večkrat. Odsotnost nadaljnjega izboljšanja hemodinamskih parametrov bo pomenila, da je bila dosežena optimalna stopnja volemije.
Infuzijska terapija v anesteziologiji in reanimaciji je sestavni del zdravljenja kritično bolnih bolnikov. Najbolj priljubljeni so mednarodnih priporočil Velika Britanija (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult. Surgical Patients. 2011) in Nemčija (Intravaskularna volumetrična terapija pri odraslih. Smernice Združenja znanstvenih medicinskih združenj v Nemčiji. 2016).
Infuzijska terapija na intenzivni negi pogojno razdelimo na predoperativno in pooperativno. na primer, za namen predoperativne priprave bolan izvajati infuzijsko terapijo na intenzivni negi za odpravo hipovolemije, neravnovesje elektrolitov in motnje srčnega ritma pred nujno operacijo zaradi akutne črevesne obstrukcije (imenovano). V tem primeru so cilji in cilji zdravljenja izjemno jasni. pri čemer, trajanje intenzivne infuzijske terapije na intenzivni negi ne sme biti daljše od 1 ure. Izračun infuzijske terapije v intenzivni negi v pooperativnem obdobju.
V anesteziologiji infuzijska terapija je odvisna na podlagi znanja. Cilj tekočinske terapije je tako obnova žilnega volumna (normalizacija minutnega volumna) kot tudi ravnotežje tekočin na splošno.
Infuzijska terapija v kirurgiji uporablja se predvsem v pooperativnem obdobju : parenteralna prehrana, korekcija beljakovinskih in elektrolitskih motenj itd. Na oddelku za kirurgijo je treba terapijo z infuzijsko-transfuzijsko terapijo izvajati pod nadzorom anesteziologa-reanimatorja ().
Klasifikacija zdravil, ki se uporabljajo v anesteziologiji in reanimaciji ( in , in )
Kršitve ravnotežja vode in elektrolitov
V anesteziologiji in reanimaciji ravnovesje vode in elektrolitov je bistvenega pomena za perioperativno vodenje bolnika - odvisno od tega razumno izbira zdravil za infuzijsko terapijo . Pri vzdrževanju normovolemije, uravnavanju vodnega ravnovesja imata glavno vlogo antidiuretični hormon (ADH) in sistem renin-angiotenzin-aldosteron, ki se vedno odzivata na hipovolemijo ali hipervolemijo po principu povratne informacije.
Vrste kršitev
Glavne kršitve ravnotežja vode in elektrolitov vključujejo hipovolemija in hipervolemija, hipokalemija in hiperkalemija, hiponatremija in hipernatremija.
hipovolemija
hipovolemija
- neskladje med volumnom krožeče krvi in kapaciteto žilnega korita. Centralni venski tlak (CVP) se zmanjša manj kot 60 mm w.c. Umetnost. ali postane negativna. Hipovolemija se razvije tako kot posledica nenormalne izgube tekočine (krvavitev, bruhanje, driska itd.), kot kot posledica sindroma endogene zastrupitve, anafilaktoidnih reakcij itd. Različna patogeneza hipovolemije lahko povzroči različne vrste kislinsko-bazičnih, osmolarnih ali neravnovesje elektrolitov. Kompenzacijski mehanizmi za hipovolemijo vključujejo povečano stimulacijo simpatičnega živčnega sistema (tahikardija in povečan periferni žilni upor), žejo, sproščanje ADH in aldosterona.
Pooperativno obnavljanje hipovolemije
izboljšuje rezultate kirurškega zdravljenja, vendar preobremenitev z volumnom, natrijem in kloridom trenutno velja za vodilni vzrok povečane umrljivosti in podaljševanja bivanja v bolnišnici. Tako je očitno treba posvetiti posebno pozornost nevarnosti nenadzorovanega intravenskega dajanja velikih količin tekočine in priporočati minimalno zadostno dopolnjevanje volumskega primanjkljaja, t.j. vodijo načela omejevanja
infuzijsko terapijo.
Hipovolemija poveča učinek splošnih anestetikov
, kot tudi zdravila, ki povzročajo sproščanje histamina (morfij, atrakurij) in potencirajo simpatolitične učinke metod regionalne anestezije (epiduralne, spinalne).
Hipervolemija
Hipervolemija - povečanje volumna zunajcelične tekočine. Opazimo ga pri prekomernem (iatrogenem) infuzijskem zdravljenju in ledvični odpovedi. Centralni venski tlak več kot 120 mm w.c. st . Hipervolemija lahko vodi do pljučnega edema , zlasti pri bolnikih s kronično srčno patologijo in sindromom akutne poškodbe pljuč. Kompenzacijski mehanizmi hipervolemije vključujejo sproščanje NT pro-BNP, kar vodi do povečanja filtracije in izločanja natrija skozi ledvice, pa tudi do zmanjšanja sproščanja aldosterona in ADH. Hipervolemijo je treba popraviti pred operacijo (diuretična terapija, ultrafiltracija) ali po možnosti odložite operacijo, ker. obstaja veliko tveganje za srčno-žilne in dihalne zaplete.
hipokalemija
hipokalemija
- stanje, pri katerem se raven kalija zniža pod 3,5 mmol / l ( norma K + 3,5–5,0 mmol / l). Pojavi se ob znatnih izgubah kalija: bruhanju, driski, črevesni obstrukciji, iatrogeni uporabi diuretikov, nadledvični krizi ipd. ali pri nezadostnem vnosu kalija v telo. Z zmanjšanjem K + v krvni plazmi s 4 mmol / l na 3 mmol / l je pomanjkanje celotne vsebnosti kalija v telesu 100–200 mmol / l. Treba je razlikovati med pravo hipokalemijo in hipokalemijo, povezano s prerazporeditvijo ionov K + med vodnimi sektorji.
Medtem ko je koncentracija kalija se ne zmanjša za manj kot 3 mmol/l
, kipokalemija je v večini primerov asimptomatska. Klinične manifestacije hipokalemije se pojavijo, ko se raven K + zmanjša na raven manj kot 3 mmol / l. Najpogostejše manifestacije: mišična oslabelost, dinamična črevesna obstrukcija, metabolna alkaloza, motnje srčno-žilnega sistema (aritmije, nestabilna hemodinamika). EKG znaki hipokalemije
: horizontalno zmanjšanje segmenta RS-T pod izolino, zmanjšanje amplitude vala T ali nastanek dvofaznega ali negativnega vala T. Poleg tega zmanjšanje koncentracije kalija v celici spremlja povečanje vala U, ki postane jasno viden na EKG. Podaljša se tudi električna sistola ventriklov, interval QT.
Na splošno velja, da je načrtovano operacijo priporočljivo izvesti pri koncentraciji K + ne manj kot 3-3,5 mmol / l
, medtem ko je vredno upoštevati hitrost razvoja hipokalemije. Zmerno huda hipokalemija brez značilnih sprememb EKG ne poveča bistveno tveganja za anestetične zaplete. Zdravljenje obsega odkrivanje vzroka bolezni in dopolnitev ravni K + (0,2 meq/kg/h IV). Kronične hipokalemije ni treba popravitiče je raven K + več kot 2,5 meq/l pred indukcijsko anestezijo, ker hitra korekcija lahko povzroči več težav kot obstoječa hipokalemija. Med delovanjem je treba nenehno spremljati raven K + in po potrebi dopolnjevati njegove izgube (0,5–1,0 meq IV, dokler se vsebnost ne normalizira). Indikacija za intraoperativno infuzijo K+
je pojav atrijskih in ventrikularnih aritmij. Pri dolgotrajnih in travmatičnih kirurških posegih je treba pričakovati hipokalemijo.
Hiperkalemija
Hiperkalemija
-
stanje, pri katerem je koncentracija kalija višja od 5,5 mmol / l. Vzroki vključujejo translokacijo K+ iz celic v zunajcelični prostor, zmanjšano ledvično filtracijo, acidozo, ishemijo, masivno hemolizo in iatrogeno infundiranje kalija. Klinični simptomi: mišična oslabelost, parestezije, motnje srčne razdražljivosti, ki postanejo še posebej zaskrbljujoče, ko raven K+ preseže več kot 7 mmol / l. EKG znaki: visoki, ozki, koničasti pozitivni valovi T in postopno skrajšanje električne sistole ventriklov - intervala QT. Poleg tega hiperkalemijo pogosto spremlja upočasnitev atrioventrikularne in intraventrikularne prevodnosti ter nagnjenost k sinusni bradikardiji.
Zdravljenje hiperkalemije
odvisno od ravni K+ v krvni plazmi in od vrste motenj EKG. Praviloma kalcijev glukonat (10 ml–10%) ali kalcijev klorid (5 ml–10%) delno odpravi kardiotoksične učinke hiperkalemije. Ponovna uvedba je možna po 5-7 minutah, če spremembe EKG vztrajajo. Pri metabolni acidozi dajanje natrijevega bikarbonata povzroči premik kalija v celice, zato lahko dajemo ponavljajoče se odmerke NaHCO 3 pri 50 mEq vsakih 10-15 minut, dokler se EKG ne normalizira. Ne smemo pozabiti, da hiperventilacija povzroči premik K + v zunajcelični prostor. glukoza z inzulinom spodbuja premik K + v znotrajcelični prostor. Vsakih 5-7 minut injicirajte 16 enot insulina IV z 20 ml 40 % raztopine glukoze. Hiperkaliemija nad 7 mmol/l
je indikacija za izvajanje ekstrakorporalne dialize.
Izbirni kirurški posegi za hiperkalemijo priporočljivo je odložiti
dokler se koncentracija K + ne normalizira. Uvedba sukcinilholina in raztopin, ki vsebujejo ione K + (Ringerjeva raztopina, CMA), je kontraindicirana, mehansko prezračevanje pa se izvaja v pogojih zmerne hiperventilacije.
hiponatremija
hiponatremija
- stanje, pri katerem se raven koncentracije natrija zmanjša pod 135 mmol / l. To povzroči hipoosmotsko stanje, ki vodi v odtok tekočine iz zunajceličnega prostora v celični prostor. Če pride do povečanja koncentracije snovi, ki lahko pomembno vplivajo na osmolarnost plazme (glukoza, sečnina, alkohol, manitol itd.), bo kljub nizki koncentraciji Na+ prišlo do povečanja osmolarnosti.
Pomanjkanje natrija se običajno kaže s hipovolemijo. Klinična slika hiponatremije je progresivni glavobol, oslabljena raven zavesti in pogosto nevrološki izpadi. Hiponatriemija povzroča nestabilnost celic, poslabšanje srčne aktivnosti in pojav aritmij. Hitro znižanje koncentracije natrija pod 120 mmol/l vodi v možganski edem.
:
- s hipovolemijo zaradi izgube natrija (med bruhanjem, močnim potenjem, drisko) ali prevelikega odmerjanja diuretikov je treba obnoviti volemični status s transfuzijo izotoničnih raztopin kristaloidov;
- z normovolemijo (pojavi se pri boleznih ledvic, s patološkimi motnjami osmoregulacije). Uspeh je mogoče doseči s počasnim infundiranjem hipertonične raztopine natrijevega klorida;
- s hipervolemijo zaradi bolezni centralnega živčnega sistema, srčnega popuščanja, nefrotskega sindroma, je treba uporabiti hemodializo.
Večina simptomov hiponatremije izgine, ko dosežemo koncentracijo Na več kot 125–130 mmol/l, zato pred splošno anestezijo ne bi smeli doseči popolne normalizacije ravni natrija. Pri transuretralni resekciji prostate med izpiranjem mehurja se del infuzijske vode absorbira, kar lahko privede do hudega zapleta (TUR sindrom).
Hipernatremija
Hipernatremija - stanje, pri katerem se poveča raven koncentracije natrija več kot 145 mmol/l . To vodi do hiperosmolarnosti plazme in odteka tekočine iz znotrajceličnega prostora v zunajcelični prostor. Klinične manifestacije: šibkost, apatija, oslabljena zavest. Hipernatremija se v nasprotju s hiponatremijo pogosto pojavi s simptomi možganske poškodbe in nevrološkimi simptomi. Z dehidracijo celic lahko povzroči centralno vensko trombozo. Pri kroničnem srčnem popuščanju in cirozi jeter hipernatremija povzroči edem.
Zdravljenje je odvisno od resničnega volumičnega statusa bolnika:
- bolniki s hipovolemijo . To stanje nastane zaradi obilne izgube vode (driska, bruhanje, nenadzorovana uporaba osmotskih diuretikov ali neustrezno dopolnjevanje nastalih motenj). V primeru hemodinamskih motenj ali vidnih motenj mikrocirkulacije se infuzijsko zdravljenje začne z 0,9 % raztopino natrijevega klorida. Po dopolnitvi žilnega volumna se izvede nadaljnja korekcija s 5% raztopino glukoze;
- bolniki z normovolemijo . To stanje se pojavlja predvsem pri sladkorni bolezni. Zdravljenje je sestavljeno iz zdravljenja sladkorne bolezni in zapolnitve pomanjkanja vode s 5% raztopino glukoze;
- bolniki s hipervolemijo . To stanje se lahko pojavi zaradi preobremenitve z natrijem, ki je posledica nadledvične krize, hemodialize s hipertonično fiziološko raztopino ali infuzije hipertonične fiziološke raztopine in velikih količin natrijevega bikarbonata. Presežek natrija lahko odstranimo z dializo ali diuretično terapijo, čemur sledi nadomeščanje vode s 5 % raztopino glukoze. Pomanjkanje vode je treba postopoma dopolnjevati, da se izognemo razvoju možganskega edema.
Infuzijska terapija v intraoperativnem obdobju
Pri izvajanju kirurških posegov v anesteziji je infuzijska terapija njen sestavni del. Ne smemo pozabiti, da se bolnik na predvečer načrtovane operacije vzdrži uživanja hrane in tekočine, medtem ko v prvih urah oseba izgubi vodo za približno 3 ml / kg / uro.
Smernice ASA za predoperativno postenje
Tako je pri šesturnem brezvodnem obdobju primanjkljaj tekočine pri bolniku 18 ml/kg . Poleg tega mnogi bolniki ne jemljejo ničesar peroralno, začenši zvečer pred operacijo, tj. več kot 10-12 ur pred začetkom anestezije . To je še posebej pomembno za bolnike s kronično srčno-žilno patologijo, pri katerih lahko zmerna predoperativna hipovolemija med uvedbo anestezije povzroči hipotenzijo. Zato je treba v predoperativnem obdobju oceniti bolnikov volemični status in začeti anestezijo le s stabilnimi hemodinamskimi parametri.
Izračun infuzijske terapije med anestezijo
V intraoperativnem obdobju, dodatna izguba tekočine povezana z izhlapevanjem s površine notranjih organov. Kot posledica kirurške travme pride do edema tkiva in zadrževanja zunajcelične tekočine, medtem ko se sproži sistem renin-angiotenzin-aldosteron in nastaja ADH, s čimer se vzdržuje avtoregulacija vodnega in elektrolitskega ravnovesja.
Izračun infuzijske terapije med anestezijo odvisno od obsega operacije , Ker se izgubijo različne količine tekočine: za majhne operacije na površini telesa (na primer odstranitev lipoma) 1-2 ml / kg / uro, za srednje (na primer popravilo kile) 5-10 ml / kg / uro, za velike ( na primer pankreatoduodenalna resekcija) 10-15 ml/kg/uro. Hitrost infuzijske terapije odvisno od volumna krožeče krvi, ki se oceni na podlagi krvnega tlaka in srčnega utripa, centralnega venskega tlaka (če je indicirano) in diureze.
Infuzijsko-transfuzijska terapija med operacijo
Naloge intraoperativne infuzijsko-transfuzijske terapije:
- vzdrževanje zadostnega volumna krožeče krvi;
- vzdrževanje učinkovite ravni transporta kisika;
- vzdrževanje optimalnega koloidnoosmotskega krvnega tlaka;
- korekcija kislinsko-bazičnega stanja krvi.
Pri operacijah, ki niso povezane s pomembno izgubo krvi, je glavna naloga infuzijske terapije kompenzacija intraoperativnih izgub tekočine in popravljanje kislinsko-bazičnega ravnovesja. Povprečna hitrost infundiranja pri operacijah te vrste mora biti 5-8 ml / kg / uro.
INDIKACIJE ZA TRANSFUZIJSKO TERAPIJO
Transfuzija krvnih komponent je indicirana, če je tvorba zmanjšana, uničenje pospešeno, funkcija oslabljena ali pride do izgube specifičnih komponent krvi (eritrociti, trombociti ali faktorji strjevanja krvi).
anemija
- Hematokrit. Glavna indikacija za transfuzijo eritrocitov je želja po ohranjanju učinkovite ravni transporta kisika v tkiva. Zdravi ljudje ali bolniki s kronično anemijo praviloma zlahka prenašajo znižanje Ht do 20-25% ob normalnem volumnu krožeče tekočine. Velja za obvezno vzdrževanje višje ravni Ht pri bolnikih s koronarno insuficienco ali okluzivno periferno žilno boleznijo, čeprav učinkovitosti te določbe ni nihče dokazal.
- Če se anemija pojavi v intraoperativnem obdobju, je treba ugotoviti njeno etiologijo; lahko je posledica nezadostne izobrazbe (anemija zaradi pomanjkanja železa), izgube krvi ali pospešenega uničenja (hemoliza).
- Anemija je edina indikacija za transfuzijo.
- Praviloma se izguba krvi beleži po številu porabljenih robčkov, količini krvi v sesalniku itd.
Trombocitopenija
Spontano krvavitev lahko pričakujemo, ko je število trombocitov manjše od 20.000, v intraoperativnem obdobju pa je zaželeno vsaj 50.000 trombocitov. Trombocitopenija je lahko tudi posledica zmanjšanja tvorbe (kemoterapija, tumor, alkoholizem) ali povečanega uničenja (trombocitopenična purpura, hipersplennizem, zdravljenje s specifičnimi zdravili (heparin, zaviralci H2) trombocitov, lahko se pojavi sekundarno zaradi razvoja sindroma velike transfuzije krvi.
koagulopatija
Diagnoza krvavitve koagulopatije mora temeljiti na rezultatih študije sistema strjevanja krvi: čas krvavitve (normalno 5-7 minut); aktiviran čas strjevanja krvi (normalno 90–130 sekund).
Načela infuzijske in transfuzijske terapije
Načela infuzijske terapije na podlagi razumevanja fiziologije ravnotežja tekočin in elektrolitov ter objektivne ocene volumskega statusa. podrobno opisano.
Osnovna načela infuzijsko-transfuzijske terapije:
Infuzijsko zdravljenje se izvaja pod nadzorom CVP (norma je 10-12 mm Hg);
hitrost, obseg in kakovostna sestava infuzijske terapije se razlikujejo glede na stopnjo operacije;
krv ali rdeče krvne celice se transfundirajo na podlagi ravni hemoglobina in hematokrita, ne pa glede na količino izgube krvi. V zadnji fazi operacije hemoglobin ne sme biti nižji od 90–100 g/l;
razmerje med koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami vzdržujemo pri 1:3; 1:4;
pri izgubi krvi nad 1000 ml je indicirana uporaba naprav za hitro vračanje krvi (na primer aparat Sellsaver).
Infuzijska terapija v pooperativnem obdobju
Dnevna potreba odrasle osebe po tekočini je približno 2000-3000 ml (1,5 l / m 2), od tega človek običajno prejme 1500-1700 ml peroralno, 700-800 ml s hrano in 150-250 ml endogene vode. nastane kot posledica oksidacije ogljikovih hidratov. Dnevne izgube so: 1300–1500 ml z urinom (0,7 ml/kg/uro), 100–200 ml z blatom, 300–500 ml z dihanjem, 500–700 ml izhlapi s površine telesa. Izguba vode se poveča z zvišano telesno temperaturo (približno 500 ml / stopinj / dan), pa tudi s hiperglikemijo, diuretično terapijo, boleznijo nadledvične žleze (feokromocitom, aldosterom).
Izračun infuzijske terapije v pooperativnem obdobju
Kako izračunati količino infuzijske terapije v pooperativnem obdobju? Če bolnik ne more piti tekočine in vstavitev nazogastrične sonde ni indicirana, se fiziološke potrebe zadovoljijo s tekočinsko terapijo, glasnost ki odvisno od teže potrpežljiv. Izračun infuzijske terapije v pooperativnem obdobju se naredi po formuli: 30-40 ml/kg/dan. Na primer, bolnik, ki tehta 80 kg volumen infuzijske terapije mora biti približno 3000 ml na dan (35 x 80 = 2800 ml).
V pooperativnem obdobju je še posebej pomembna korekcija ravnotežja vode in elektrolitov. Če začetni primanjkljaj tekočine med operacijo ni bil nadomeščen, potem je treba nadaljevati z infuzijsko terapijo ali vnos peroralne tekočine v naslednjih urah. Za vzdrževanje ravnovesja vode in elektrolitov je potrebno uvesti: natrij 1–1,5 mmol / kg /, kalij 1 mmol / kg, kalcij, magnezij in fosfat 0,1–0,2 mmol / kg. Upoštevati je treba tudi patološke izgube, povezane s posebnostmi kirurške taktike, na primer izcedek iz želodca ali debelega črevesa skozi sondo, fistule, drenaže itd. volumen infuzijske terapije je treba dodati glede na bolnikovo dnevno potrebo po tekočini(30–40 ml/kg/dan). Nezadostna tekočinska terapija vodi v stimulacijo osmoreceptorjev in baroreceptorjev, ki stimulirajo ADH, kar pri bolnikih povzroči občutek žeje. Ne uporabljajte izotonične raztopine NaCl za dopolnitev volumna v perioperativnem obdobju.
Raztopine za infuzijsko terapijo
Raztopine za infuzijsko terapijo so razdeljene na kristaloidni
in koloidno
.
Kristaloidne raztopine
so vodne raztopine natrijevih ionov in klora ali glukoze. Večina jih je izotoničnih za plazmo. V Rusiji so na voljo naslednje uravnotežene kristaloidne raztopine: sterofundin (B|Braun, Nemčija); ionosteril (Fresenius, Nemčija) in plazmalit 148 (Baxter, ZDA). Tako so raztopine Ringerja, Ringerjevega laktata, Hartmana in še bolj disola, klosola, trisola itd. niso uravnotežene rešitve!
koloidne raztopine imenujemo vodne raztopine velikih molekul, katerih teža presega 10.000 daltonov. Te molekule slabo prodrejo skozi kapilarni endotelij, zato koloidne raztopine povečajo onkotski tlak v plazmi.
Kristaloidne raztopine
Raztopine natrijevega klorida
Natrijev klorid(NaCl 0,9 %)
Indikacije. Neravnovesje elektrolitov, pomanjkanje natrija, dehidracija za raztapljanje različnih zdravil.
Kontraindikacije. Ne infundirajte izotonične raztopine NaCl s hipernatremijo, motnjami cirkulacije, ki ogrožajo možganski in pljučni edem.
Kontraindikacije. Izotonične raztopine NaCl ni treba infundirati pri hipernatriemiji, motnjah cirkulacije, ki ogrožajo možganski in pljučni edem, in zdravljenju z visokimi odmerki GC.
Stranski učinki. Vnos velike količine izotonične raztopine natrijevega klorida lahko povzroči kopičenje natrija, edeme, hiperkloremično metabolno acidozo, povečano izločanje kalija iz telesa itd.
Pozor. Oslabljeno delovanje ledvic, srčno popuščanje, arterijska hipertenzija, periferni edem, toksikoza nosečnic.
Ringerjeva rešitev: kalcijev klorid 330 mg, kalijev klorid 300 mg, natrijev klorid 8,6 g (natrij 147 mmol / l, kalij 4 mmol / l, kalcij 2,25 mmol / l, kloridi 155,6 mmol / l).
Ringerjeva raztopina z laktatom(Hartmanova raztopina): 1 liter raztopine vsebuje 6,02 g natrijevega klorida, 3,138 g natrijevega laktata, 373 mg kalijevega klorida, 294 mg kalcijevega klorida [ionska sestava (v mmol): Na + - 131, K + – 5, Ca2+ – 2 , laktat – 28, Cl – – 112].
Ringer laktat, Hartmannova rešitev(Rusija); rr d / inf. (steklenice), 200 in 400 ml.
Hartmannova rešitev (Hemofarm A.D., Srbija); rr d / inf. (bučka), 500 ml.
Raztopine glukoze
5% raztopina glukoze Uporablja se predvsem za kompenzacijo pomanjkanja vode in se daje izolirano bolnikom brez znatne izgube elektrolitov. V povprečju je dnevna potreba po vodi zdrave odrasle osebe 1,7–2,5 litra. Ta količina je potrebna za zagotovitev normalnega uriniranja in zapolnitev izgub skozi kožo, pljuča in prebavila. Dehidracija (dehidracija) se pojavi, ko izguba vode presega vnos vode, na primer pri komi, disfagiji ali pri starejših letargičnih ljudeh, ki morda ne pijejo dovolj vode na lastno pobudo. Prekomerna izguba vode brez pomembne izgube elektrolitov je v klinični praksi precej redka, na primer pri vročini, hipertiroidizmu, hiperkalcemiji in diabetesu insipidus. Količina 5% raztopine glukoze, potrebna za odpravo pomanjkanja vode, je odvisna od resnosti kršitev, vendar je običajno v območju 2-6 litrov.
5% raztopina glukoze predpisano tudi po korekciji hiperglikemije med zdravljenjem diabetične ketoacidoze v ozadju tekoče infuzije insulina. Hipertonične raztopine glukoze (npr. 10–20 %) se dajejo z insulinom in kalcijem (ali natrijevim bikarbonatom) za nujno zdravljenje hiperkaliemije.
Indikacije. Kompenzacija za pomanjkanje tekočine, kot vir energije.
Kontraindikacije. Diabetes mellitus in stanja, ki jih spremlja hiperglikemija.
Stranski učinki. Raztopine glukoze, zlasti hipertonične raztopine, imajo nizek pH in lahko povzročijo draženje ven in tromboflebitis.
Odmerki in uporaba. Za kompenzacijo pomanjkanja tekočine; kako se uporablja vir energije i/v 20-50% raztopina v kombinaciji z insulinom v izračunanem odmerku.
glukoze(Rusija); rr d / in.: amp. - 5%, 10%, 25% in 40%, 5, 10 in 20 ml; rr d / inf.: flak. - 5%, 100, 250 in 500 ml; 10% in 20%, 250 in 500 ml; flak. za krvne nadomestke - 5% in 10% 200, 250, 400 in 500 ml; 20 % in 40 %, 200, 400 in 500 ml; posode - 5%, 10% in 20%, 100, 250, 500 in 1000 ml; polietilenske posode. - 5%, 10%, 20% in 40%, 100, 200, 250, 400 in 500 ml; steklenice - 5%, 10%, 20% in 40%, 100, 200, 250, 400 in 500 ml.
Glukosteril (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Nemčija); rr d / inf. 20 % (bučka), 250, 500 in 1000 ml.
Koloidne raztopine
Raztopine albumina
Kontraindikacije. Srčno popuščanje, huda anemija, hipervolemija, pljučni edem.
Stranski učinki. Možni so slabost, bruhanje, povečano slinjenje, zvišana telesna temperatura in mrzlica.
Pozor. Z indikacijami o boleznih srčno-žilnega sistema v anamnezi je treba zdravila dajati počasi, da se izognemo hitremu dvigu krvnega tlaka, zato je potrebno spremljanje krvnega obtoka in dihanja; Pri uporabi koncentriranih raztopin je potrebna korekcija dehidracije.
Izotonične raztopine (4-5%) za infuzijsko terapijo
Indikacije. Akutna ali subakutna izguba volumna obtočne plazme, na primer z opeklinami, pankreatitisom, travmami, zapleti kirurških posegov itd.; transfuzijo plazme.
Koncentrirane raztopine (20-25%) za infuzijsko terapijo
Indikacije. Huda hipoalbuminemija, povezana z zmanjšanjem volumna obtočne plazme in generaliziranim edemom, ko je treba povečati volumen krožeče plazme, hkrati pa omejiti vnos vode in soli; dodatno sredstvo za zdravljenje neonatalne hiperbilirubinemije z izmenjalno transfuzijo.
Raztopina placentnega albumina(Rusija); raztopina za inf.: stabilizirana (bučka za krvne nadomestke), 5%, 10% in 20%, 50, 100, 200 in 400 ml.
Albumen(Rusija); raztopina za inf.: amp., 5%, 10% in 20%, 10 in 20 ml; flak. za krvne nadomestke 5%, 10% in 20%, 50, 100, 200 in 400 ml; steklenice, 10%, 20, 50, 100, 200 in 400 ml; 20%, 50 in 100 ml.
Raztopina postab-albumina(Rusija), človeški albumin 20% (Baxter AG, Avstrija).
Raztopine, ki nadomeščajo plazmo
Dextrans (polimeri glukoze), pripravki želatine (želatinol ipd.) in hidroksietilirani škrob (HES; hetaškrobne, pentaškrobne idr. skupine) so makromolekularne spojine, ki se v telesu počasi presnavljajo; se lahko uporabljajo kot Zdravila 1. linije za povečanje in vzdrževanje volumna plazme v obtoku na primer pri opeklinah in septičnem šoku. Redko so potrebni pri šoku, ki nastane zaradi izgube soli in vode, saj je v takih situacijah šok mogoče zdraviti z zamenjavo vode in elektrolitov. Ne smejo se uporabljati za vzdrževanje volumna krožeče plazme pri opeklinah ali peritonitisu, kjer izguba plazemskih beljakovin, vode in elektrolitov traja več kot nekaj dni ali tednov. V takih situacijah je treba uporabiti plazmo ali pripravki, ki vsebujejo albumin v velikih količinah. Plazemski nadomestki se lahko uporabljajo za krvavitve kot kratkoročni ukrep prve pomoči, dokler ni na voljo transfuzija krvi.
dekstran 40
10 % raztopina dekstrana s povprečno relativno molekulsko maso približno 40.000 v 5 % raztopini glukoze ali 0,9 % raztopini NaCl.
Indikacije. Stanja, povezana z upočasnitvijo perifernega krvnega pretoka; motnje mikrocirkulacije pri šoku, opeklinah, maščobni emboliji, pankreatitisu, peritonitisu itd.; preprečevanje pooperativne in posttravmatske trombembolije, tromboze pri presaditvah itd.
Kontraindikacije. Preobčutljivost za dekstrane, trombocitopenija, krvavitev, bolezen ledvic (z oligurijo ali anurijo), hudo srčno popuščanje.
Stranski učinki. Možni so mrzlica, vročina, zvišana telesna temperatura, slabost, kožni izpuščaj, anafilaktične reakcije z razvojem kolapsa. Lahko povzroči krvavitev, povzroči akutno odpoved ledvic.
Pozor. Oslabljeno delovanje ledvic; pred uporabo je treba odpraviti dehidracijo in med zdravljenjem zaužiti zadostno količino tekočine; uporabljajte zelo previdno z obstoječo grožnjo preobremenitve cirkulacije (zlasti pri srčnem popuščanju) in razvojem pljučnega edema; nosečnice se predpisujejo le iz zdravstvenih razlogov. Dekstrani lahko prekrijejo površino eritrocitov, kar lahko moti tipizacijo krvi, zato je treba uporabiti oprane eritrocite.
Odmerki in uporaba. Kot i/v inf. prvih 500-1000 ml, nadaljnje zdravljenje se izvaja glede na bolnikovo stanje.
Reopoligljukin(Rusija); rr d / inf. (v p-re NaCl 0,9%), 100 mg/ml: viala. za krvne nadomestke 100, 200 in 400 ml; posode iz polietilena, 250 in 500 ml; steklenice, 200 in 400 ml.
dekstran 70 (dekstran, povprečna molekulska masa 50.000–70.000)
6 % raztopina dekstrana s COMM približno 70.000 v 5 % raztopini glukoze ali 0,9 % raztopini NaCl (za i/v infuzije).
Indikacije. Za hitro povečanje volumna krožeče plazme, preprečevanje pooperativnih trombemboličnih zapletov.
Kontraindikacije. Preobčutljivost za dekstrane, huda srčna in ledvična odpoved, travmatska poškodba možganov, intrakranialna hipertenzija, hemoragična možganska kap, krvavitve, povezane s trombocitopenijo in hipofibrinogenemija.
Stranski učinki. Večinoma alergijske reakcije (urtikarija itd.), hude anafilaktične reakcije so redke.
Odmerki in uporaba. Po zmerni ali hudi izgubi krvi ali v fazi šoka opekline (prvih 48 ur) do i/v inf. hitro vnesite najprej 500-1000 ml, nato, če je potrebno, še 500 ml; skupni odmerek £20 ml/kg v prvih 24 urah.
Neorondex(Rusija); rr d / inf. 6% (bučka za krvne nadomestke), 400 ml.
Poliglukin(Rusija); rr d / inf. 6% (bučka za krvne nadomestke in steklenička), 100, 200 in 400 ml.
poliglusol: dekstran (50.000-70.000 daltonov): 60 g, kalijev klorid 0,37 g, kalcijev klorid heksahidrat 0,55 g, magnezijev klorid heksahidrat 0,3 g - 1 l.
Poliglusol(Rusija); rr d / inf. (bučka za krvne nadomestke), 100, 200 in 400 ml.
Pripravki iz hidroksietiliranega škroba(HEC)
HES je spojina z visoko molekulsko maso, sestavljena iz polimeriziranih ostankov glukoze. Pridobljeno s hidroksietilacijo amilopektina (naravnega polisaharida v krompirjevem in koruznem škrobu), ki se hitro (v 20 minutah) hidrolizira v krvi. Zato je za povečanje stabilnosti škroba in podaljšanje trajanja njegovega delovanja amilopektin podvržen hidroksietilaciji (za globino tega procesa je značilna stopnja substitucije). Resnost in trajanje delovanja pripravkov HES, ki nadomeščajo volumen, sta določena z molekulsko maso in stopnjo substitucije snovi HES. Na primer, pripravki HES s COMM približno 200.000 in stopnjo substitucije 0,5 so dodeljeni skupini pentaškroba, pripravki HES z visokimi indiciranimi indikatorji (450.000–480.000 oziroma 0,6–0,8) pa so dodeljeni skupini hetaškroba.
Indikacije. Preprečevanje in zdravljenje hipovolemije in šoka različnega izvora (hemoragični, travmatični, opeklin, septični itd.), izovolemična hemodilucija, terapevtska hemodilucija itd.
Kontraindikacije,stranski učinki, opozorila. Previdno pri hudi kronični bolezni jeter, kontraindicirano pri preobčutljivosti na HES, intrakranialnih krvavitvah, hiperhidraciji ali hudi dehidraciji; pri dolgotrajni uporabi je možno težko ozdravljivo srbenje kože, včasih se pojavijo bolečine v predelu ledvic itd.
Kritična stanja telesa so lahko posledica pomanjkanja tekočine v telesu. V tem primeru je delo srčno-žilnega sistema predvsem moteno zaradi hemodinamskih motenj.
Infuzijska terapija je namenjena obnavljanju volumna tekočine in koncentracije elektrolitov v telesu. Ta metoda zdravljenja se pogosto uporablja za nalezljive bolezni.
Kaj je infuzijska terapija
Infuzijska terapija - intravensko dajanje zdravil
Infuzijska terapija vključuje neposredno infuzijo zdravil intravensko skozi iglo ali kateter.
Praviloma je ta način dajanja namenjen obnovi konstantnosti notranjega okolja telesa. Prav tako je učinkovita metoda zdravljenja, če peroralni način dajanja zdravila ni mogoč.
Bolezni, ki običajno zahtevajo tekočinsko terapijo, vključujejo dehidracijo, prebavne motnje in zastrupitve.
Izkazalo se je, da je intravenska hidracija učinkovitejša pri nekaterih boleznih. Torej, če ima bolnik stalno bruhanje v ozadju zastrupitve, peroralno dajanje tekočine ni mogoče.
Dostava vode, mineralov in hranil, mimo, ni brez pomanjkljivosti. Kot vsak drug invazivni postopek lahko tudi infuzijsko zdravljenje povzroči okužbo, vnetje vene in krvavitev.
Poleg tega je lahko za mnoge bolnike tovrstno zdravljenje boleče. Kljub temu je lahko intravensko dajanje zdravil v kritičnih stanjih nepogrešljivo. Infuzijska terapija vsako leto reši življenja ogromnega števila ljudi.
Ta vrsta terapije je bila razvita v začetku 19. stoletja za zdravljenje kolere. Dehidriranim bolnikom so intravensko injicirali raztopine sode. Bližje dvajsetemu stoletju so raztopine navadne soli pokazale večjo učinkovitost.
Kasneje, v dvajsetem stoletju, so znanstveniki razvili več vrst krvnih nadomestkov na osnovi organskih in anorganskih umetnih sestavin.
Fiziološki vidiki
Raztopine za infuzijsko terapijo
Telo vsebuje ogromno vode v krvi, cerebrospinalni tekočini, znotrajceličnih in zunajceličnih komponentah. Vnos tekočine s hrano in izločanje vode skozi žleze znojnice in sečil omogoča ohranjanje določenega ravnovesja.
Različne bolezni lahko znatno zmanjšajo količino tekočine in izzovejo nevarna stanja. Najbolj nevarne situacije so nenadzorovano bruhanje, povečano uriniranje, driska v ozadju in neposredna izguba krvi.
Celice in organi trpijo zaradi pomanjkanja vode iz različnih razlogov. Prvič, voda je univerzalno topilo in medij za najpomembnejše znotrajcelične procese. Drugič, tekočina vsebuje elektrolite, potrebne za prevajanje električnih signalov in zagotavljanje drugih pomembnih procesov.
Tako znatna izguba tekočine vodi do naslednjih glavnih kršitev:
- Znižanje krvnega tlaka v ozadju nezadostnega volumna krvi.
- Poškodbe živčnega sistema zaradi pomanjkanja hranil in mineralov.
- Celične spremembe, povezane z osmotskim neravnovesjem.
- Mišična oslabelost zaradi izgube sposobnosti krčenja. Opazimo ga tudi v mišični membrani srca.
Glavni elektroliti, potrebni za delovanje srca, so natrij, kalij in kalcij. Vse te snovi se tudi izpirajo iz telesa z bruhanjem, drisko, izgubo krvi in prekomernim uriniranjem. Nadaljnje spremembe kislinsko-bazičnega ravnovesja krvi le še poslabšajo situacijo.
Pomemben je tudi vnos hranil in vitaminov. Z različnimi strukturnimi in funkcionalnimi patologijami gastrointestinalnega trakta je mogoče omejiti tako običajen način prehrane kot instrumentalne metode vnosa substratov za hrano. Dolgotrajno pomanjkanje beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob povzroči hujšanje in distrofične procese v organih.
Cilji in cilji
Glavni cilj infuzijske terapije je ohranjanje konstantnosti notranjega okolja telesa. To vključuje obnovo mineralov in hranil, rehidracijo in korekcijo kislinsko-bazičnega ravnovesja.
Intravenska metoda zdravljenja je pogosto posledica kršitve funkcij gastrointestinalnega trakta, ko običajen način prehranjevanja ni mogoč. Tudi pri hudi dehidraciji se za rehidracijo uporablja samo tekočinska terapija.
Sekundarni cilji terapije vključujejo razstrupljanje. Torej, v primeru hudih nalezljivih bolezni in zastrupitev se lahko v krvi kopičijo škodljive snovi, toksini, ki motijo delovanje tkiv in organov.
Intravensko nadomeščanje tekočine pospeši proces odstranjevanja toksinov iz telesa in pripomore k hitrejšemu okrevanju bolnika.
Pri uporabi infuzijske terapije je treba upoštevati naslednja glavna načela:
- Uvedba zdravilnih sestavin je potrebna za nujno obnovo homeostaze in odpravo patofizioloških stanj.
- Terapija ne sme poslabšati bolnikovega stanja.
- Strogi laboratorijski nadzor, da se izognemo prevelikemu odmerjanju komponent.
Skladnost s temi načeli naredi ta način terapije najvarnejši in najučinkovitejši.
Indikacije za uporabo
Pri zdravljenju ima velik pomen infuzijska terapija
Kot smo že omenili, je glavna indikacija neravnovesje tekočine, mineralov in hranil v telesu.
V tem primeru mora biti intravenska metoda dajanja vitalnih komponent v kri posledica neučinkovitosti drugih metod terapije.
Glavni pogoji, ki zahtevajo intravenske infuzije:
- Dehidracija je hudo pomanjkanje tekočine v telesu. Znaki tega stanja vključujejo izredno žejo, šibkost, motnje v prebavilih in različne nevrološke motnje. Kritičen kazalnik je izguba več kot 20% tekočine.
- Nalezljive bolezni, ki jih spremlja obilno bruhanje in ohlapno blato. Praviloma so to okužbe prebavnih organov, ki nastanejo zaradi zaužitja toksinov, virusov in bakterijskih celic skupaj s hrano. Cilj zdravljenja ni le vzpostavitev ravnovesja tekočine, ampak tudi odstranitev toksinov.
- Toksične poškodbe telesa v ozadju zastrupitve, jemanja drog in. Posebne raztopine pomagajo nevtralizirati škodljive snovi in jih odstraniti iz telesa.
- Prekomerno izločanje urina. Stanje je lahko posledica motenj elektrolitov, poškodb sečil, diabetesa mellitusa in drugih patologij.
- Pomembna izguba krvi v ozadju poškodb in patologij notranjih organov.
- Opeklina, ki poruši ravnovesje tekočine in elektrolitov v tkivih.
- Duševna bolezen, pri kateri bolnik noče jesti.
- Stanja šoka, ki zahtevajo oživljanje.
Pred uporabo infuzijske terapije se opravi temeljita laboratorijska in instrumentalna diagnoza. Tudi med fizičnim pregledom bolnika lahko zdravniki ugotovijo nevarno stanje, ko se pojavijo simptomi, kot so suha koža, odpoved dihanja in suhe sluznice.
S pomočjo testov se določi koncentracija elektrolitov v krvi in prisotnost toksinov. Ko se ponovno vzpostavi ravnovesje tekočin in elektrolitov, zdravniki spremljajo tudi laboratorijske vrednosti.
Metodologija in metode
Za intravensko infuzijsko terapijo se običajno uporablja kapalka. Dolga cev je priključena na paket raztopine zdravila na stativu.
Pred uvedbo zdravila kožo na območju vboda obdelamo z antiseptikom in po potrebi uporabimo podvezo. Nato se izvede venepunkcija, odpre se objemka in se prilagodi pretok raztopine.
Metoda punkcije vene ima lahko različne kazalnike travme. Lahko je navadna igla ali poseben kateter. Tudi način terapije je odvisen od uporabljene posode. Raztopino lahko injiciramo v centralne ali periferne vene.
Z vidika zmanjševanja tveganja je zaželena uporaba ven v očesu, vendar v nekaterih primerih to ni mogoče. Zelo redko se uporablja tudi intraossealni in arterijski dostop.
Zdravnik bo določil, katera rešitev je potrebna za posameznega bolnika. To je lahko standardna fiziološka raztopina, ki vsebuje natrijev klorid, hranilna raztopina ali krvni nadomestek. V tem primeru se specialist osredotoči na resnost stanja in laboratorijske krvne slike.
Enteralna in parenteralna prehrana
Infuzijsko terapijo je treba izvajati v strogo sterilnih pogojih
Enteralno dovajanje hranil in tekočin v telo je naravno. Prehranski substrati vstopijo v prebavila in se absorbirajo skozi sluznico ter vstopijo v krvne in limfne žile.
Parenteralno dajanje, ki vključuje infuzijsko terapijo, vključuje neposredno dostavo vitalnih komponent v kri. Vsaka metoda ima svoje prednosti in slabosti.
Indikacije za parenteralno prehrano:
- Strukturne patologije črevesja.
- Huda okvara delovanja ledvic.
- Sprememba dolžine črevesja po operaciji.
- Opekline.
- Nezadostna aktivnost jeter.
- in druge kronične vnetne črevesne bolezni.
- Zavrnitev jesti zaradi duševnih motenj.
- Obstrukcija gastrointestinalnega trakta.
V teh primerih je prednostna in bistvena parenteralna pot dajanja hranil. Sestava raztopin praviloma vključuje beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate, vodo, mineralne sestavine in vitamine.
Možne kontraindikacije vključujejo vnetne bolezni krvnih žil.
Tveganja in zapleti
Kljub dejstvu, da upoštevanje osnovnih načel infuzijske terapije zagotavlja visoke stopnje varnosti, ni izključen pojav zapletov.
Glavni stranski učinki se ne razlikujejo od katere koli druge intravenske terapije in vključujejo nastanek podkožnih hematomov, pojav infekcijskih procesov in vnetja žil.
Dodatna tveganja, povezana neposredno s tekočinsko terapijo in rehidracijo, vključujejo:
- Presežek vnosa tekočine.
- Prekomerna uporaba nekaterih elektrolitov. To vodi do kršitve kislinsko-bazičnega ravnovesja krvi in motenj v delovanju organov.
- na sestavine raztopine.
V večini primerov je zaplete mogoče enostavno odpraviti. Za odpravo modric in infiltratov se uporabljajo fizioterapevtske metode.
Lokalna izpostavljenost toploti pomaga odpraviti podkožne akumulacije krvi. Doma lahko uporabite posebne obkladke. Infekcijske in alergijske procese pa odpravljamo z zdravili.
Tako je infuzijska terapija ena najpomembnejših metod nujne pomoči pri kršitvi konstantnosti notranjega okolja telesa. Metoda se uporablja v intenzivni negi, terapevtskih in drugih oddelkih bolnišnic.
Največ koristnih informacij o infuzijski terapiji je v videoposnetku:
Povej svojim prijateljem! Delite ta članek s prijatelji v svojem najljubšem družabnem omrežju s pomočjo družabnih gumbov. Hvala!
Vir ni shranjen
Indikacije za infuzijsko terapijo: nadomestitev začetnih izgub, zagotavljanje telesnih potreb (vključno z ogljikovimi hidrati, beljakovinami, maščobami), dopolnitev trenutnih ali vzporednih izgub.
Zdravnik, ki začne z infuzijsko terapijo, se mora voditi po naslednjem načelu: primanjkljaj je treba nadomestiti na podlagi odstopanj CBS in vodno-elektrolitskega ravnovesja. Za pokrivanje trenutnih potreb lahko uporabite tabelo (povprečna potreba v mililitrih na 1 m 2 telesne površine na dan). Dodatne patološke izgube je treba dopolnjevati strogo mililiter za mililiter. Upoštevajte ne le količino, temveč tudi sestavo izgubljenih sokov in tekočin.
Glavni cilj infuzijske terapije je hitro nadomestiti obstoječi vodni primanjkljaj. Optimalni odmerek v prvih 45 minutah je 360 ml/m 2 . Infuzijske raztopine ne smejo vsebovati velike količine elektrolitov, prednost je treba dati 5% raztopini glukoze, Ringerjevi raztopini ali Ringer-Lockejevi raztopini. Pospešeno uriniranje kaže na pravilnost izbranega odmerka.
Če se diureza ne poveča, se hitrost dajanja tekočine ne sme povečati za več kot 120 ml/m 2 ·h, je treba preveriti začetne klinične podatke. Po obnovitvi izgubljenega volumna lahko začnete odpravljati kršitve kislinsko-bazičnega ravnovesja in ravnovesja vode in soli, če jih do tega trenutka telo samo ne nadomesti.
Za kompenzacijo trenutnih ali vzporednih izgub in pravočasno nadomestno zdravljenje je potrebno skrbno obračunavanje vhodne tekočine. Dnevna količina tekočine, ki jo prejme bolnik na parenteralni prehrani, mora biti enaka količini urina, tekočine v ventuzih, izcedku iz ran in fistul, črevesju in izgubi znoja. Bolniki v komi potrebujejo kateterizacijo mehurja.
Uspeh terapije je odvisen od upoštevanja prejšnjih in dnevnih izgub ter dnevnih potreb po tekočini. Ponavljajoča se izguba zunajcelične tekočine (z bruhanjem, drisko, skozi fistule) spremeni ravnovesje.
Hitrost infundiranja je zelo pomembna, saj je večina zapletov posledica prisilnega ali nezadostno hitrega (v šoku) dajanja tekočine. Pri hudem pomanjkanju je za hitro vzpostavitev enakovredne cirkulacije potreben vnos večje količine tekočine. Infuzija 2000 ml/h izotonične fiziološke raztopine med izotonično dehidracijo ne povzroča zapletov, vendar je treba zmanjšati pogostost kapljic, takoj ko se krvni tlak stabilizira.
Ali bi lahko šlo za farmacevtsko zaroto?
|
REŠITVE ZA INFUZIJSKO TERAPIJO
Vse rešitve lahko glede na namen razdelimo v naslednje skupine (W. Hartig, 1982):
- nadomestki zunajcelične in znotrajcelične tekočine [pokaži]
Nadomestki zunajcelične tekočine so 2,5%, 5% in 10% raztopine sladkorja z malo ali brez elektrolitov. Glavni namen teh rešitev je odpraviti pomanjkanje vode v zunajceličnem sektorju. Destilirane vode ne injicirajte intravensko, saj je hipotonična glede na eritrocite in povzroča njihovo hemolizo. Transfuzija raztopin sladkorja preprečuje hemolizo, voda se iz njih sprošča počasi, saj se glukoza porablja ali nastaja glikogen, nato pa se porazdeli med zunajcelični in znotrajcelični prostor.
V klinični praksi se uporablja izotonična raztopina natrijevega klorida. Predpisan je za številne bolezni, vendar je treba njegovo uporabo strogo omejiti (pomanjkanje natrija pri insuficienci nadledvične žleze, izguba želodčnega soka). Glede na ionsko sestavo se fiziološka raztopina pravilneje imenuje nefiziološka, saj 1 liter 0,9% raztopine natrijevega klorida vsebuje 154 mmol / l natrija in klora (v nespremenjeni krvni plazmi je vsebnost natrija 142 mmol / l, klor - 103 mmol / l). Tako se skupaj z 1 litrom 0,9 % raztopine natrijevega klorida v zunajcelični prostor vnese presežek natrija (12 mmol/l) in klora (51 mmol/l). Takšno nesorazmerje močno obremenjuje izločevalno funkcijo ledvic. Vendar pa pooperativno zadrževanje vode in natrija (pod vplivom aldosterona in vazopresina) izključuje možnost ohranjanja fiziološkega ravnovesja. Zadrževanje natrija in klora v telesu vodi do izpodrivanja ionov Cl – enakovrednih količin HCO – ionov, kar povzroči razvoj hiperkloremične metabolne acidoze. Izotonična raztopina natrijevega klorida ne sme biti edina zamenjava tekočine v pooperativnem obdobju. Če ji dodamo 5-odstotno raztopino glukoze, telo razbremenimo elektrolitov in omogočimo ledvicam, da izločijo vodo skupaj z v njej raztopljenimi presnovnimi produkti. Idealen nadomestek za izgubljeno zunajcelično tekočino je Hartmannova raztopina.
Natrijev bikarbonat je glavna rešitev za zdravljenje metabolne acidoze. Pri uporabi natrijevega laktata je treba ravnati skrajno previdno. Mehanizem delovanja natrijevega laktata je, da z oksidacijo v NaHCO 3 in CO 2 vodi do povečanja koncentracije HCO - v zunajceličnem sektorju. Zato uvedba natrijevega laktata poveča porabo kisika, kar je zelo nezaželeno pri kateri koli vrsti hipoksije. Poleg tega se s kršitvijo funkcije jeter, ki tvori glikogen, ali zunajtelesnega krvnega obtoka (in včasih spontano) ustavi presnova laktata. Njegova infuzija v takih primerih lahko tako poslabša obstoječo metabolično acidozo, da postane smrtni izid neizogiben. Zato mora pri odpravljanju metabolne acidoze natrijev bikarbonat ohraniti vodilno vlogo.
Nadomestki zunajcelične tekočine
Rešitev toničnost Energijska vrednost Na+ K+ Ca 2+ Cl- laktat kJ kcal mmol/l Tekočine brez elektrolitov: 2,5 % vodna raztopina glukoze (25 g) hipotonična 418 100 - - - - - 5% vodna raztopina glukoze (50 g) Izotonični 837 200 - - - - - 10% vodna raztopina glukoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 5% vodna raztopina invertnega sladkorja (50 g) Izotonični 837 200 - - - - - 10% vodna raztopina invertnega sladkorja (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 10% vodna raztopina fruktoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 5% alkohola, 5% glukoze v vodi (50 g) Hipertenzivna 2322 555 - - - - - Nadomestne raztopine (brez kalija) na osnovi 0,9 % raztopine natrijevega klorida: 2,5 % raztopina glukoze (25 g) Hipertenzivna 418 100 154 - - 154 - 5% raztopina glukoze (50 g) Hipertenzivna 837 200 154 - - 154 - 10% raztopina glukoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - 10 % raztopina fruktoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - 5% raztopina invertnega sladkorja (50 g) Hipertenzivna 837 200 154 - - 154 - 10 % raztopina invertnega sladkorja (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - Hidracijske raztopine ali raztopine za začetno hidracijo: 2,5 % raztopina glukoze (25 g) v 0,45 % raztopini natrijevega klorida Izotonični 418 100 77 - - 77 - 5% raztopina glukoze v 0,45% raztopini natrijevega klorida Hipertenzivna 837 200 77 - - 77 - 0,45 % raztopina natrijevega klorida hipotonična - - 77 - - 77 - Nadomestne raztopine (izoelektrolit): 5 % raztopina glukoze (50 g) v Ringerjevi raztopini laktata Hipertenzivna 837 200 147 4,0 2 155 28 laktatna (Hartmanova) Ringerjeva raztopina Izotonični - - 130 4 1 111 28 10 % raztopina glukoze (100 g) v Ringerjevi raztopini laktata Hipertenzivna 1674 400 147 4 2 155 28 Ringerjeva rešitev Izotonični - - 147 4 2 155 - 5% raztopina glukoze (50 g) v Ringerjevi raztopini Hipertenzivna 837 200 147 4 2 155 - Posebne nadomestne rešitve: 5% raztopina natrijevega klorida Hipertenzivna - - 855 - - 855 - 0,9% raztopina natrijevega klorida - - 154 - - 154 - 5% raztopina natrijevega bikarbonata Hipertenzivna - - 595 - - - Nadomestki znotrajcelične tekočine
5 % raztopina glukoze (50 g), 0,3 % raztopina kalijevega klorida (3 g), insulin (10 U) v Ringerjevi raztopini Hipertenzivna 837 200 147 44 2 195 - 10 % raztopina glukoze (100 g), 0,6 % raztopina kalijevega klorida (6 g), insulin (20 ie) Hipertenzivna 674 400 - 80 - 80 - Raztopina K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natrijev klorid (5,5 g) Izotonični - - 94 52 - 94 - Nadomestki za intracelularno tekočino so raztopine kalijevih in glukoznih soli brez ali z majhno količino natrija. Uporabljajo se pri pomanjkanju kalija in so še posebej učinkoviti v primerih, ko se namesto kalija v celici zadržuje natrij. Vsaka anoksija ali sprememba v presnovi prispeva k prerazporeditvi kationov, kar povzroči depolarizacijo celične membrane s kasnejšo disfunkcijo različnih organov. Te premike je mogoče preprečiti ali zgladiti le z uvedbo nadomestkov znotrajcelične tekočine.
Te raztopine imajo najbolj ugoden učinek v pooperativnem obdobju, saj normalizirajo delovanje srčno-žilnega sistema, možganov, jeter, ledvic in črevesja. Njihov učinek se znatno poveča v kombinaciji s solmi asparaginske kisline (panangin).
- rešitve za odpravo pomanjkanja BCC;
- Polna kri [pokaži]
Popolnjevanje izgubljenega volumna s polno krvjo po kapljicah je splošno sprejeto, vendar se je v zadnjih letih ta taktika ponovno premislila. Pri pomanjkanju BCC zaradi izgube krvi je transfuzija polne krvi (predvsem brez konzervansa) najpomembnejše terapevtsko sredstvo. Polna kri hkrati odpravlja pomanjkanje vode, beljakovin, elektrolitov in rdečih krvnih celic, ki ohranjajo svoje specifične funkcije. Poveča število rdečih krvnih celic, raven hemoglobina, kisikovo kapaciteto krvi in normalizira arteriovensko razliko kisika. Posebej pomembna je transfuzija polne krvi v primeru velike izgube krvi, ko huda anemija povzroči hipoksijo in kritično zmanjšanje puferske zmogljivosti krvi.
Najučinkovitejša je neposredna transfuzija krvi. Izrazit terapevtski učinek neposredne transfuzije krvi je povezan z odsotnostjo konzervansov (natrijevega citrata) in hitrejšo prilagoditvijo eritrocitov darovalca. Neposredna transfuzija krvi je indicirana pri pomanjkanju BCC do 40-50% ali več, visoki stopnji zastrupitve in tudi, kadar infuzije velikih količin konzervirane krvi niso uspele in nevarna hipotenzija vztraja. Vendar pa je široka uporaba metode omejena zaradi tehničnih težav pri izvajanju v zgodnjih fazah po poškodbi, pomanjkanja zadostnega števila darovalcev v tem trenutku. Zato se pogosteje transfundira konzervirana kri.
Pri nujnih operacijah je transfuzija krvi predpisana za obnovitev in vzdrževanje normalnega volumna, vzdrževanje ali normalizacijo transporta kisika, povečanje števila levkocitov pri agranulocitozi in povečanje vsebnosti holinesteraze v krvni plazmi med podaljšanim delovanjem sukcinilholina. Drugih indikacij za transfuzijo krvi praktično ni, saj jih ni mogoče utemeljiti s podatki o biološki vrednosti krvi v pločevinkah.
Poleg tega lahko tveganje transfuzije krvi preseže njen terapevtski učinek. Pogostnost zapletov pri transfuziji krvi darovalca doseže 10%, smrt, neposredno povezana z infuzijo krvi, pa opazimo pri 0,1-2% bolnikov (GA Ryabov, 1988).
Polna kri je ohranjena s citrat-glukozo (CG) ali citrat-fosfat-glukozo (CG) pufrom. Po mnenju R. D. Millerja (1985) so eritrociti in 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) bolje ohranjeni v raztopini CFG. Poleg tega je vsebnost citrata in kalija v raztopini CPG 20 % manjša kot v CH pufru; pH krvi, konzervirane s CFG pufrom, je višji za 0,1-0,3; tudi raven ATP v takšni krvi je bližje normalni. Ne glede na vrsto konzervansa je maksimalni rok uporabnosti krvi 21 dni. Doslej še ni bilo mogoče ustvariti idealnega stabilizatorja krvi, zato se pri transfuziji krvi v pločevinkah pojavijo enaki zapleti in neželeni učinki.
Dodatek konzervansa ne prepreči izgube najpomembnejših lastnosti krvi. Med shranjevanjem se spremenita moč eritrocitov in sestava krvne plazme. Konzervirana kri ima za razliko od domače krvi veliko manj hemostatskega učinka. Odvisno je od prisotnosti natrijevega citrata v njem in smrti trombocitov do konca 3 dni zaradi tvorbe kalcijevih kompleksov s krvno plazmo. 9. dan skladiščenja se fibrin, prisoten v ohranjeni krvi, umakne, kar izključuje možnost tretje faze hemostaze. Hkrati se zmanjša aktivnost faktorjev V in VIII koagulacije krvi. S podaljšanjem roka uporabnosti krvi se poveča prepustnost membrane eritrocitov, zaradi česar kalij zapusti eritrocite in natrij prevzame svoje mesto. To vodi do kopičenja približno 2 g prostega kalija v vsakem litru krvi. Ta prerazporeditev kationov spremeni transportno funkcijo eritrocitov. Po 3 dneh skladiščenja je zagotovljenih le 50 % učinkovitega transporta kisika (V. A. Klimansky, 1979). Konzervirana kri, stabilizirana z natrijevim citratom in glukozo, zelo hitro vodi do premika krivulje disociacije hemoglobina v levo. To pomeni, da hemoglobin konzervirane krvi bolje veže kisik in ga slabše daje tkivom. Te spremembe se pojavijo že do konca 1. dneva skladiščenja in dosežejo maksimum do 7. dne. Hemotransfuzija lahko privede do razvoja anoksije, če se vsebnost hemoglobina pri bolniku zaradi transfuzije večje količine ohranjene krvi dvigne s 35 na 55 %. Oskrba tkiv s kisikom po takšni transfuziji se zmanjša, saj je pacientova kri pred transfuzijo dala celicam približno 40% vezanega kisika, po njej pa ne več kot 20%.
Povečanje afinitete hemoglobina konzervirane krvi za kisik je razloženo z dejstvom, da se raven 2,3-DFG v eritrocitih med shranjevanjem zmanjša; vsebnost 2,3-DFG v eritrocitih je v veliki meri odvisna od sestave hemokonzervativa. Pri uporabi citratno-glukoznega hemokonzervansa COLIPC št. 76 se raven 2,3-DPG v eritrocitih močno zmanjša v 3-7 dneh skladiščenja, z imenovanjem COLIPC št. 2 pa koncentracija 2,3-DPG upada počasneje in ostane blizu začetne ravni 14 dni dni skladiščenja. Zato transfuzija krvi brez upoštevanja delovanja konzervansa in brez korekcije ogroža razvoj hude anoksije. Da bi to preprečili, je treba normalizirati razmerje kationov med plazmo in eritrociti v transfuzirani krvi z dodajanjem 5,8 % raztopine natrijevega klorida na vsakih 500 ml citrirane krvi (hemokonzervans TSOLIPC št. 76). Raztopina natrijevega klorida normalizira vezavo kisika s hemoglobinom (GV Golovin et al., 1975).
Prenos različnih bolezni (virusni hepatitis, sifilis, malarija, spalna bolezen, AIDS) s transfuzijo krvi je eden najbolj možnih zapletov. Med transfuzijo bakterijsko kontaminirane krvi v pločevinkah opazimo hude reakcije in celo smrti. Številne gram-negativne paličice se dobro razmnožujejo pri temperaturah shranjevanja krvi in po transfuziji se lahko razvije huda reakcija. Verjame se, da je lahko tudi pri sodobnih kontrolah okuženih približno 2 % krvi v banki. Prvi znak okužbe je začetek hemolize (pojav rdečkastega traku nad usedlino eritrocitov). Kasneje krvni serum postane rožnat in postane "lakiran". Toksični učinek gram-negativnih bakterij se poveča zaradi prisotnosti prostega hemoglobina v krvi. Zato je tudi sum na prisotnost hemolize kontraindikacija za transfuzijo takšne krvi.
Razpolovna doba transfuzijskih eritrocitov v normalnih pogojih je 34 dni. Vendar pa v približno 30 % primerov vseh transfuzij krvi, zlasti pri bolnikih, ki jih pogosto ponavljajo, preživetje rdečih krvnih celic traja le 14-16 dni. Pri ponavljajočih se infuzijah krvi pacientovo telo postane senzibilizirano in vsaka naslednja transfuzija poveča reakcijo nezdružljivosti. Pogostnost reakcij med prvo transfuzijo krvi se giblje od 0,2 do 0,7 %, pri ponavljajočih se infuzijah pa se njihovo število poveča za 10-krat. Intravaskularna hemoliza je običajno posledica nezdružljivosti ABO in je zabeležena pri 0,2 % vseh transfuzij krvi. Najpogosteje v klinični praksi opazimo alergijske reakcije na transfuzijo krvi, ki se kažejo z urtikarijo, urtikarijo in astmatičnimi motnjami. Hud edem grla in hudi napadi astme so manj pogosti.
1 liter konzervirane krvi vsebuje do 8800 mmol citronske kisline. Vendar zastrupitve s citratom ne povzroča sam citratni ion, temveč njegova vezava na ion Ca 2+. Zato prevladujejo simptomi hipokalcemije: arterijska hipotenzija, znižanje pulznega tlaka, povišan končni distalni tlak v prekatih in CVP, podaljšanje intervala Q-T na EKG. Vnos velikih količin konzervansa vodi v razvoj metabolne acidoze, zlasti v primerih, ko je presnova citrata v jetrih motena (huda bolezen jeter, šok, otroštvo). Hkrati z znižanjem pH se poveča koncentracija kalija v krvni plazmi. Zato so možni tetanični konvulzije in celo asistolija. Poleg tega se z infundiranjem velikih količin natrijevega citrata razvije hipertonična hidracija s tipično kliniko. Zato je po obsežnih transfuzijah (5 steklenic ali več) nujen strog nadzor nad vsebnostjo ionov Na +, K +, Ca 2+ v krvni plazmi in vrednosti pH.
Po mnenju G. Gruberja (1985) lahko vsakemu odraslemu bolniku injiciramo 2 litra krvi s hitrostjo največ 50 ml / min, brez strahu pred razvojem zastrupitve z nitrati.
Ker je zastrupitev z nitrati zdaj izjemno redka, dajanje dodatkov kalcija ni priporočljivo. Še posebej nevarni so med anestezijo s ciklopropanom ali halotanom (pojav aritmij). Raztopino kalcijevega klorida (10 %) je treba uporabiti v skladu s strogimi indikacijami (znaki hipokalcemije - podaljšanje Q-T intervala ali hiperkalemija - akutni val T). Prednost je treba dati raztopini kalcijevega klorida, ker vsebuje 3-krat več kalcija kot enak volumen 10 % raztopine kalcijevega glukonata. Relativna molekulska masa kalcijevega klorida je 147, kalcijevega glukonata pa 448.
Konzervirana kri je kislina (V. A. Agranenko, N. N. Skachilova, 1986). pH raztopine CH in raztopine CPG je 5 oziroma 5,5. Zato se kisanje krvi v pločevinkah začne takoj: po vnosu konzervansa se njen pH zmanjša na 7-6,99. Zaradi lastne presnove ohranjene krvi se kopičijo mlečna in pirovinska kislina, katerih količina do 21. dne postane enaka 5 mmol/(l dan), pH se še naprej znižuje na 6,8-6,6. Acidoza konzervirane krvi je v veliki meri posledica visokega PCO 2 , ki doseže 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Posledično z vsako steklenico krvi v pacientovo telo vstopi velika količina ionov H +, kar znatno zmanjša pufersko zmogljivost krvi. Predgretje krvi prav tako poveča proizvodnjo H+ ionov. Če poznamo negativen učinek acidoze na miokard, lahko pričakujemo razvoj srčnega popuščanja z obsežnimi transfuzijami krvi. Da bi preprečili ta zaplet, mnogi avtorji priporočajo intravensko dajanje 44,6 mmol natrijevega bikarbonata na vsakih 5 ampul transfuzirane krvi. Vendar so sodobne raziskave (RD Miller, 1985) pokazale, da je empirično dajanje natrijevega bikarbonata včasih celo škodljivo. Alkalizacijsko terapijo je priporočljivo začeti po študiji arterijske CBS (po transfuziji vsakih 5 ampul krvi), če je postavljena diagnoza metabolne acidoze. Običajno se uvede polovica ocenjenega primanjkljaja natrijevega bikarbonata, nato pa se CBS ponovno nadzoruje.
Prekomerno dajanje natrijevega bikarbonata lahko povzroči metabolično alkalozo, hiperosmolarnost in sočasno celično dehidracijo. Le v primerih, ko se po transfuziji konzervirane krvi ugotovi izrazita metabolna acidoza (pomanjkanje baze več kot 7 mmol / l), je indicirano dajanje natrijevega bikarbonata.
Zelo zanimivo je povečanje viskoznosti krvi, saj se njena temperatura znižuje brez sprememb hematokrita. Znižanje temperature krvi z 38 na 8 °C vodi do 3-kratnega povečanja viskoznosti. Zato je v zadnjem času priporočljivo segreti kri pred transfuzijo, vendar le na naraven način. Kri, vzeta iz hladilnika, naj stoji pri sobni temperaturi 30-60 minut. Ogrevanje krvi na kakršen koli drug način poveča pogostost zapletov po transfuziji za 2-3 krat.
Pri transfuziji krvi velike količine krvi so bile najpogostejše manifestacije motenj strjevanja krvi huda trombocitopenija, pa tudi pomanjkanje faktorjev V in VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Huseynov, 1974). Kršitve koagulacije krvi so možne pri vsakem bolniku, če mu je v 1 dnevu transfundirano 5 litrov krvi v pločevinkah ali več.
Zastrupitev s kalijem opazimo po transfuziji velike količine krvi za daljše obdobje shranjevanja, zlasti pri bolnikih z zmanjšano ledvično izločevalno funkcijo. 10. dan shranjevanja se koncentracija kalija v krvni plazmi poveča s 4-5 na 15 mmol/l, 21. dan pa ta vrednost doseže 25 mmol/l. Koncentracija amoniaka v viali sveže krvi je 12-24 µmol/L. Po 21 dneh skladiščenja se njegova količina poveča na 400-500 µmol/L.
Pri bolnikih z visoko vsebnostjo amoniaka v plazmi zaradi bolezni jeter, nefritisa ali gastrointestinalne krvavitve lahko uvedba 1 viale dolgotrajno shranjene krvi povzroči nastanek kome.
V ohranjeni krvi, pa tudi v kapilarah med šokom, lahko nastanejo lamelni agregati. Zato ohranjena kri ni vedno zdravilo izbire za nadomestitev izgubljenega volumna. Viskoznost krvi v pločevinkah se znatno poveča zaradi otekanja rdečih krvnih celic. Ta dva dejavnika določata stopnjo motnje mikrocirkulacije. Zato s povečano začetno viskoznostjo cele krvi v pločevinkah ni mogoče transfuzirati. Spodaj je narava spremembe citratne krvi med shranjevanjem pri temperaturi (4±1) °C.
Indeks, µmol/l 1. dan 7. dan 14. dan 21. dan 28. dan Plazemski hemoglobin 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 glukoze 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Mlečna kislina 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Anorganski fosfati 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 natrij 150 148 145 142 140 kalij 3-4 12 24 32 40 amoniak 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Zapleti pri transfuziji krvi vključujejo razvoj tako imenovanih šok pljuč. Ne glede na čas shranjevanja je do 30 % eritrocitov konzervirane krvi v obliki agregatov s premerom 40 μm. Ko so v žilni postelji, se ti agregati usedejo v kapilarni filter pljuč, povečajo alveolarni mrtvi prostor in znatno povečajo arteriovensko ranžiranje na ravni pljuč. Preprečevanje je zagotovljeno s transfuzijo krvi skozi posebne filtre.
Do 25-30 % transfundiranih eritrocitov in krvne plazme darovalca se izloči iz obtoka in odloži v različne organe in tkiva.
Transfuzijska terapija pri akutni izgubi krvi mora nadomestiti volumski primanjkljaj, izboljšati kapilarno cirkulacijo in onkotski tlak krvne plazme, preprečiti intravaskularno agregacijo in nastajanje mikrotrombov ter imeti razgradni učinek za vključitev deponirane krvi v aktivni krvni obtok in resekvestiranje eritrocitov. Transfuzija krvi darovalca kompenzira primanjkljaj volumna, vendar ne obnovi vedno motene mikrocirkulacije. Zato se polna krv darovalca uporablja samo za obsežno izgubo krvi med operacijami s kardiopulmonalnim obvodom in za krvavitve v ozadju hudega hemoragičnega sindroma (akutna fibrinoliza, hemofilija) in vedno v kombinaciji z raztopinami, ki nadomeščajo plazmo.
- preprečiti motnje strjevanja krvi in razvoj DIC. Če želite to narediti, po transfuziji 5-10 odmerkov krvi v pločevinkah določite število trombocitov, aktivirani tromboplastinski čas in koncentracijo fibrinogena. Pripravite trombocite. Bolniki, ki so že prejeli 10 enot krvi in potrebujejo nadaljnjo transfuzijo, potrebujejo samo svežo kri;
- pred transfuzijo vedno topla kri;
- uporabite kri kratkega roka uporabnosti in mikrofiltre;
- po transfuziji vsakih 5 ampul krvi določimo PaO 2, PaCO 2, pH arterijske ali venske krvi (za natančno odmerjanje raztopine natrijevega bikarbonata), vsebnost Na +, K +, Ca 2+ ionov v krvni plazmi;
- spremljanje sprememb parametrov EKG za pravočasno diagnozo kršitev koncentracije kalija in kalcija v obtočni krvi.
Hemolitične transfuzijske reakcije so najpogosteje posledica laboratorijske napake, napačnega označevanja ali napačnega branja etikete. Smrtnost pri hudih reakcijah je do danes 40-60%. V splošni anesteziji se hemoliza običajno kaže s hipotenzijo, krvavitvijo ali hemoglobinurijo. Intravaskularna hemoliza najpogosteje povzroči odpoved ledvic in DIC. Če se odkrije zaplet, morate:
- ustaviti transfuzijo krvi;
- vzdrževati diurezo na ravni vsaj 75-100 ml / h s pomočjo intravenske transfuzije raztopin elektrolitov, dajanja 12,5-50 g manitola. V primeru nezadostnega učinka injicirajte 40 mg furosemida intravensko;
- alkalizirajo urin, tako da njegov pH dosežemo na 8 z intravenskim dajanjem 40-70 mmol natrijevega bikarbonata. Dodatne odmerke je treba dajati le, če obstajajo ustrezne vrednosti pH urina;
- določiti vsebnost hemoglobina v krvni plazmi in urinu, pa tudi število trombocitov, aktivirani tromboplastinski čas in koncentracijo fibrinogena v krvni plazmi;
- preprečiti arterijsko hipotenzijo za vzdrževanje ustreznega pretoka krvi v ledvicah;
- opraviti popolno menjalno transfuzijo.
Pri pomanjkanju celičnih elementov krvi je priporočljivo uvesti tiste, katerih pomanjkanje je povzročilo ali bi lahko povzročilo razvoj ali poslabšanje patoloških manifestacij. Pomanjkanje eritrocitov je mogoče zapolniti z eritrocitno maso, katere 1 mm 3 vsebuje približno 10 milijonov eritrocitov. Indikacije za uporabo eritrocitne mase: kronična ali subakutna anemija brez hemodinamskih motenj (število eritrocitov manj kot 3 milijone, hemoglobin pod 90 g/l ali 6 mmol/l). Za isti namen so indicirane transfuzije opranih eritrocitov. To zdravilo je brez levko-, trombo- in proteinskih antigenov, metabolitov krvnih celic, presežka elektrolitov in konzervansa. Njegove uvedbe ne spremlja razvoj imunskih in pirogenih reakcij. Nič manj učinkovite niso transfuzije odmrznjenih eritrocitov. Izprani in odmrznjeni eritrociti so še posebej indicirani, če so bili v anamnezi neustrezni odzivi na prejšnje transfuzije.
Za dopolnitev volumna eritrocitov (O er) sta N. I. Davis in D. Siristopher (1972) predlagala naslednjo formulo (odmerek za vse oblike je enak):
pomanjkanje O er \u003d O er1 - (OP x H 2),
kjer je O er1 normalni volumen za tega bolnika; OP - normalni volumen krvne plazme; H 2 - hematokrit v venski krvi v času preiskave.
Transfuzije polne donorske krvi ali eritrocitne mase v ozadju akutnih motenj mikrocirkulacije (brez njihovega izločanja) poslabšajo diseminirano intravaskularno koagulacijo, zmanjšajo reološke lastnosti krvi in posledično oskrbo tkiv s kisikom in oksidacijskimi substrati. Posledično se razvijejo hude presnovne motnje in ustvarijo se predpogoji za celično smrt. Zato je treba transfuzijsko terapijo za akutno izgubo krvi razlikovati glede na njen volumen, intenzivnost, stopnjo, stopnjo hemodinamskih motenj in splošno stanje bolnika.
V vseh primerih se zdravljenje začne z infundiranjem raztopin, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi (hemokorektorji). Zmanjšajo viskoznost krvi, povečajo z-potencial in imajo učinek deagregacije. Sem spadajo reopoliglucin, želatina in krvna plazma.
Odmerek se lahko izračuna po formuli:
primanjkljaj OP \u003d OK - (OK x H 1) / H 2
kjer je OP volumen krvne plazme med študijo; OK - normalen volumen krvne plazme za tega bolnika; H 1 - normalni hematokrit za tega bolnika; H 2 - hematokrit v času študije.
Pri zmerni izgubi krvi (do 12-15 ml / kg) krvi ne morete transfuzirati, ampak se omejite na infuzijo reopoliglucina ali želatine v ustreznem odmerku v kombinaciji z izotonično raztopino natrijevega klorida in Ringerjevo raztopino v odmerku 8- 10 ml/kg. Te raztopine ustvarjajo rezervo intersticijske vode, preprečujejo dehidracijo celic, ohranjajo kompenzacijske reakcije telesa. Infuzija plazemskih nadomestkov in raztopin elektrolitov v navedenih odmerkih je indicirana za kirurške posege z minimalno izgubo krvi za izboljšanje centralne in periferne hemodinamike ter za ustvarjanje rezerve volumna v primeru nenadne krvavitve. Če izguba krvi doseže 16-25 mg/kg, je treba transfundirati plazemske nadomestke in krv darovalca v razmerju 2:1. Odmerek fizioloških raztopin se poveča na 15 ml/kg. Pri izgubi krvi 30-35 ml/kg je razmerje med raztopino in krvjo 1:1, pri izgubi krvi 35 ml/kg pa 1:2. Celoten odmerek transfuzijske terapije pri izgubi krvi mora biti večji, čim večja je pomanjkljivost BCC in čim kasneje se začnejo terapevtski ukrepi.
- krvna plazma [pokaži]
Nativna plazma je pravzaprav citrirana kri brez rdečih krvnih celic in je nadomestek plazme. Zamrznjeno plazmo pripravimo iz sveže plazme. Predhodno ga centrifugiramo, da oborimo oblikovane elemente, in nato ohladimo pri temperaturi -20 in -30 °C. Stopnja tveganja za prenos virusnega hepatitisa z uvedbo plazme je enaka kot pri uvedbi krvi v pločevinkah. Enaka je tudi pogostnost alergijskih reakcij. Prednosti suhe plazme so dolgotrajno ohranjanje, zmanjšan prenos virusnega hepatitisa in alergijske reakcije.
Albumin predstavlja približno 60 % vseh beljakovin v serumu. Vzdržuje koloidno osmotski tlak in bcc, prenaša maščobe, ogljikove hidrate, pigmente in druge snovi v organe in tkiva, uravnava koncentracijo določenih hormonov (ščitnica, steroid) in ionov (Ca 2+, Mg 2+) v prostem stanju v kri. Albumin ima izrazite amfoterne lastnosti. Glede na pH se obnaša kot kislina ali kot baza. Molekula albumina je izjemno hidrofilna. Obdan je z gosto hidratizirano lupino, ki ji daje odlično topnost v vodi, stabilnost in električni naboj. Albumin ima izrazit diuretični učinek. V krvnem obtoku kroži 5-8 dni, po 24 urah pa ostane le 60 % dane količine. Ima rahel deagregacijski učinek in izboljša mikrocirkulacijo. Uvedba albumina zagotavlja hiter učinek pri zdravljenju hipoproteinemije katere koli etiologije. Raztopina albumina je na voljo v 100 ml vialah in njena onkotska aktivnost ustreza 250 ml plazme. 10 % raztopina albumina vsebuje 132 mmol/l natrija in klora, 166 mmol/l glukoze in stabilizator. Ni bilo primerov prenosa virusnega hepatitisa s transfuzijo albumina. V krvnem obtoku se zadržuje dlje kot drugi plazemski pripravki in ima lastnosti razširitve plazme. Vsak gram suhega albumina poleg vbrizganega volumna pritegne 17-18 ml tekočine v žilno posteljo. Albumin ne moti transporta kisika, dokler hematokrit ni manjši od 0,3. Za odpravo hipoproteinemije se uporablja suha in nativna plazma donatorjev, albumin in beljakovine. Izračun potrebnega odmerka naravne plazme (vsebuje približno 60 g / l beljakovin) se izvede po formuli:
P \u003d 8 x T x D
kjer je P skupni odmerek naravne plazme, ml; T - teža bolnika, kg; D - skupno pomanjkanje beljakovin, g/l.
Odmerek albumina, ki je potreben za vzpostavitev normalne ravni v krvni plazmi, je določen s formulo:
A \u003d 5 x T x D (a),
kjer je A skupni odmerek 10 % raztopine albumina, ml; T - teža bolnika, kg; D(a) - pomanjkanje albumina, g/l.
Zaželeno je, da se izračunani odmerek vnese v 2-3 dneh.
V zadnjem času narašča proizvodnja različnih plazemskih nadomestkov. Uporaba umetnih koloidov je mamljiva predvsem zaradi možnosti pridobivanja v neomejenih količinah in odsotnosti številnih stranskih učinkov, značilnih za krvne pripravke. Nobena od znanih tako imenovanih raztopin, ki nadomeščajo krv, ne ustreza imenu, saj zaradi odsotnosti rdečih krvnih celic ne sodelujejo pri transportu kisika.
Plazemski nadomestek je raztopina, ki za nekaj časa normalizira izgubljeni volumen plazme. Za vse krvne in plazemske nadomestke veljajo naslednje zahteve: onkotski, osmotski tlak in viskoznost morajo biti enaki kot v krvi. Imeti morajo enkraten terapevtski učinek in zadovoljiv rok uporabnosti, se zlahka presnovijo in izločajo iz telesa tako, da tudi po večkratnih infuzijah ne škodujejo delovanju organov. Raztopine ne smejo biti strupene, motiti hemostazo in koagulacijo krvi, povzročati aglutinacijo, lizo eritrocitov in levkocitov, motiti določanje krvnih skupin, motiti hematopoezo in sintezo beljakovin, zavirati delovanje ledvic, zmanjšati MOS in povečati stopnjo metabolne acidoze, senzibilizirajo telo in povzročijo nastanek antigenov. Snov, ki izpolnjuje vse te zahteve, še ni bila pridobljena. Kljub temu, če bo nekega dne to mogoče, bo tudi takrat slabše od človeške krvne plazme, saj ne bo imela posebnih beljakovinskih funkcij.
Krvni nadomestki imajo številne pozitivne lastnosti: industrijska proizvodnja; možnost ustvarjanja velikih zalog; dolgo skladiščenje v normalnih pogojih; transfuzijo brez upoštevanja bolnikove krvne skupine. Tveganja za prenos bolezni praktično ni. Pogostnost pirogenih in drugih neželenih učinkov je zmanjšana.
- dekstran [pokaži]
dekstran sestoji iz polisaharidov z visoko molekulsko maso škroba in glikogena. Pridobiva se kot posledica delovanja dekstran-saharoze na izdelke, ki vsebujejo sladkor (encim nastane med rastjo določenih sevov bakterije leukonostok). Številni pripravki dekstrana, proizvedeni v različnih državah, so pogojno razdeljeni v dve skupini: dekstran-70 in dekstran-40. Razlikujejo se le v povprečni relativni molekulski masi. Poliglucin, enak dekstranu-70, in reopoligljukin, ki ustreza dekstranu-40, se proizvajata pri nas; oba pripravka sta pripravljena na osnovi izotonične raztopine natrijevega klorida.
Koloidni osmotski tlak in sposobnost vezave vode sta odvisna predvsem od povprečne relativne molekulske mase različnih frakcij dekstrana. Večja kot je relativna molekulska masa dekstrana, večja je njegova koncentracija in koloidno osmotski tlak, vendar ta odvisnost ni linearna. Povečanje relativne molekulske mase za 50-krat poveča koloidno osmotski tlak le za 2-krat. Ugotovljeno je bilo, da intravenska uporaba 1 g dekstrana poveča BCC za 20-25 ml zaradi vpletenosti zunajcelične tekočine. Rezultati eksperimentalnih in kliničnih opazovanj kažejo, da intravenska uporaba dekstrana-70 in dekstrana-40 poveča BCC, MOS, poveča krvni tlak, amplitudo pulza in čas pretoka krvi, izboljša reologijo krvi, mikrocirkulacijo in zmanjša periferni upor. Trajanje volumetričnega učinka dekstrana je odvisno od relativne molekulske mase, količine danega zdravila in začetnega stanja bolnika. Pri bolnikih s hipovolemijo se povečanje volumna plazme ohrani veliko dlje kot pri bolnikih z normovolemijo. To je posledica močnega koloidno-osmotskega učinka dekstrana, ki pritegne intersticijsko tekočino v žilno posteljo. Hkrati dekstran preprečuje otekanje celic, ki nastane kot posledica hipoksije ali hipotermije.
Večino parenteralno apliciranega dekstrana izločajo ledvice, saj je ledvični prag zanj približno 50 000. Pri normalnem delovanju ledvic se 6 ur po infundiranju izloči 30 % dekstrana-70 in 60 % dekstrana-40, 40 % in 70 % v 24 urah oz. Zelo majhen odstotek se izloči v črevesju. Preostali del dekstrana v telesu se presnovi v jetrih, vranici in ledvicah v ogljikov monoksid in vodo s hitrostjo 70 mg/kg v 24 urah.V skoraj 2 tednih se ves dekstran popolnoma izloči in 30% izloča se v obliki ogljikovega dioksida, katerega del je vključen v tvorbo aminokislin.
Prepustnost dekstrana skozi kapilare je odvisna predvsem od relativne molekulske mase. Ne prehaja skozi posteljico. Pri normalnih kliničnih odmerkih (0,5-1 l / h) koncentracija dekstrana v krvni plazmi doseže 5-10 g / l. Njegova vsebnost v krvni plazmi in hitrost izločanja z urinom nista odvisna le od relativne molekulske mase. Določajo jih tudi hitrost infuzije, njena količina in začetno stanje bolnikov (hipo- ali hipervolemija). Koncentracija dekstrana-40 v krvni plazmi pada hitreje kot dekstran-70, pri enaki količini vbrizgane raztopine, kar je razloženo z večjo prepustnostjo molekul z nizko relativno molekulsko maso. Molekule z relativno molekulsko maso 14.000-18.000 imajo razpolovno dobo približno 15 minut, zato 9 ur po infundiranju skoraj popolnoma izginejo iz žilnega ležišča. Dekstran ne samo, da ne poslabša delovanja ledvic, ampak celo poveča nastajanje in izločanje urina. Očitno je to posledica izboljšanja ledvičnega pretoka krvi, povečanja porabe kisika, ki je posledica prerazporeditve krvnega pretoka. Dokazano je, da blaga osmotska diureza po dajanju dekstrana-40 ni odvisna od samega dekstrana, temveč od fiziološke raztopine. Vendar pa ima 10-odstotna raztopina dekstrana-40 močno hiperonkotično sposobnost, zato se pri dehidriranih bolnikih lahko uporablja ne le ob hkratni korekciji ravnotežja vode in soli.
Pri hudi hipovolemiji (izguba več kot 20 % volumna krvi) samega dekstrana ne smemo transfuzirati, ker lahko poslabša celično dehidracijo. Izgubljeni volumen se nadomesti z enakimi količinami dekstrana, uravnoteženih raztopin elektrolitov in krvi. Absolutna kontraindikacija za uporabo dekstrana je organska ledvična odpoved z razvojem anurije. V primerih predrenalne odpovedi ledvic je indicirano dajanje dekstrana. Bolniki s kroničnimi ledvičnimi boleznimi lahko v skrajni sili uporabijo le 6% raztopino dekstrana-70 (pritegne vodo v žilno posteljo veliko počasneje).
Pogostnost alergijskih reakcij po infuzijah dekstranskih pripravkov se je zdaj drastično zmanjšala. V zelo redkih primerih se pojavijo urtikarski izpuščaji in zvišanje telesne temperature. Dokazano je, da v človeškem prebavnem kanalu obstajajo mikroorganizmi, ki proizvajajo dekstran. Poleg tega je del različnih tkiv in nekaterih beljakovin. Zato lahko uvedba dekstrana, pridobljenega iz sladkorja z uporabo različnih sevov mikrobov, povzroči reakcije antigen-protitelo.
Agregacija krvnih celic se pospeši s povečano koncentracijo beljakovin (globulinov, fibrinogena) ali drugih beljakovin z visoko relativno molekulsko maso v krvni plazmi. Kvantitativno izražanje velikosti aglutinacije je določeno z relativno sposobnostjo eritrocitov, da se agregirajo (OSEA). V normalni človeški plazmi je OSEA 1 mm/L. Za dekstran z relativno molekulsko maso do 50.000 je 0. S povečanjem relativne molekulske mase dekstrana se OSEA hitro poveča. Torej, z relativno molekulsko maso 100.000 je 10 mm / g, njegova vrednost za raztopino fibrinogena pa je 17 mm / l; to pomeni, da v raztopini fibrinogena pride do agregacije krvnih celic 17-krat hitreje kot v naravni plazmi. Dekstran z zelo visoko relativno molekulsko maso (več kot 150.000) lahko povzroči intravaskularno agregacijo krvi. Hkrati pripravki z relativno molekulsko maso 40.000 in manj ne povečajo stopnje aglutinacije. Iz tega sledi pomemben praktičen zaključek: pri šoku in drugih stanjih, ki jih spremlja motena mikrocirkulacija, ne smemo uporabljati dekstranskih pripravkov z relativno molekulsko maso več kot 40.000. Dokazano je tudi, da se viskoznost krvi po dajanju dekstrana-40 zmanjša, po dajanju dekstrana-70 pa poveča. Zato se izboljšanje mikrocirkulacije pojavi šele po infundiranju dekstrana-40 (reopoliglucina).
Dekstran-70 v kliničnih odmerkih nekoliko podaljša normalni čas strjevanja krvi s preprečevanjem sproščanja prostih aktivnih trombocitnih faktorjev. Dekstran-40 v odmerku do 2 g / kg ne vpliva na mehanizme strjevanja krvi. Vendar pa reopoligljukin v koncentraciji 20 mg / ml krvi podaljša čas nastanka in umika fibrina (V. S. Saveliev et al., 1974). Pogostnost krvavitev po operacijah z umetno ekstracirkulacijo in perfuzijo dekstran-40 se je zmanjšala s 7,5 % na 3,6 %. Hkrati se pri trajanju perfuzije več kot 90 minut poveča krvavitev (W. Schmitt, 1985). Pri hipotermiji uporaba dekstrana-40 poveča fibrinolitično aktivnost.
Najbolj dragocena lastnost reopoliglucina je njegov antitrombotični učinek. Dopolnitev izgube krvi med operacijo s krvjo in dekstranom v razmerju 1:1 zmanjša pojavnost pooperativne tromboze in trombembolije za 5-krat. Po G. Rickerju (1987) je antitrombotični učinek enak kot pri subkutanem dajanju majhnih odmerkov heparina. Mehanizem tega učinka je razložen s hemodilucijo, povečanim venskim pretokom krvi, zlasti v globokih venah spodnjih okončin, izboljšano pretočnostjo krvi, pa tudi neposrednim vplivom na proces strjevanja krvi in fibrinolizo. Ugotovljeno je bilo, da se po infundiranju dekstrana poveča liza krvnih strdkov. Poteka vzporedno s slabitvijo adhezivnosti trombocitov. Oba procesa dosežeta svoj maksimum nekaj ur po tem, ko postane tudi raven dekstrana v krvi najvišja. Verjetno dekstran začasno spremeni strukturo in funkcijo faktorja VIII strjevanja krvi.
Vnos enakih količin albumina, ki ima enak koloidno osmotski učinek kot dekstran, ne preprečuje razvoja tromboze. Za preprečevanje in zdravljenje tromboze in trombemboličnih zapletov se priporočajo naslednji odmerki: 10-20 ml reopoliglukina na 1 kg telesne mase intravensko 1. dan 4-6 ur in polovico tega odmerka vse naslednje dni do simptomov. popolnoma izginejo.
Reopoliglyukin bistveno izboljša potek miokardnega infarkta, endarteritisa spodnjih okončin, tromboze možganskih in mezenteričnih žil, pa tudi ozeblin in opeklin. Absolutne indikacije za uporabo reopoliglucina so šok, sepsa, embolija, pa tudi druga akutna stanja z motnjami mikrocirkulacije (vaskularna insuficienca, umetna cirkulacija, uvedba velikih odmerkov radiotransparentnih snovi).
- želatina [pokaži]
V kliniki se uporabljajo tri vrste raztopin želatine. Razlikujejo se po vhodnem materialu in načinu priprave, vendar imajo enako relativno molekulsko maso. Pripravki so sestavljeni iz mešanice zelo majhnih in zelo velikih molekul, zato je navedena le povprečna relativna molekulska masa raztopine. Izhodni material za pridobivanje želatine so koža, kite in kosti goveda. Nastalo želatino (6 % raztopina) podvržemo nadaljnji kemični in fizikalni obdelavi do nastanka končnih produktov z relativno molekulsko maso okoli 35 000. Želatino lahko pripravimo tudi iz sečnine. Pri nas se proizvaja želatinol - 8 % raztopina jedilne želatine s povprečno relativno molekulsko maso 20.000 ± 5.000; njegov koloidno osmotski tlak je 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vodni stolpec).
Približno polovica intravensko dane želatine se izloči 1. dan. Po dajanju 500 ml želatinola je njegova koncentracija v krvni plazmi 7,8 g / l, po 6 urah komaj doseže 20-25% začetne vrednosti, po 24 urah pa se določijo le sledi. Zaenkrat je malo podatkov o presnovi želatine v telesu. Pri dolgotrajnem parenteralnem dajanju želatine z označenimi aminokislinami se po 72 urah odkrije majhna količina razpadle želatine. Zato uporaba njegovih zdravil za parenteralno prehrano ni smiselna. Poleg tega obstajajo poročila o zaviralnem učinku želatine na sintezo beljakovin. Pripravki želatine imajo sposobnost povečanja diureze (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Želatina, tako kot vsi drugi proteinski pripravki, lahko deluje kot antigen, kar povzroči nastanek želatinskih protiteles. Zato so po infuzijah želatine (v 10 % primerov) možne reakcije antigen-protitelo. Klinično se kažejo z eksantemom, bledico, hiperestezijo, akrocianozo, pordelostjo očesne veznice, slabostjo, kihanjem, kašljanjem, stiskajočimi bolečinami v prsnem košu, občutkom pomanjkanja zraka, neznosnim srbenjem in zvišano telesno temperaturo. To simptomatologijo dopolnjuje izrazita agregacija krvnih celic. Če primerjamo učinek dekstrana in želatinskih pripravkov na stopnjo agregacije eritrocitov in trombocitov, se izkaže, da začnejo dekstrani z relativno molekulsko maso več kot 59.000 pospeševati agregacijo, za želatino pa zadostuje relativna molekulska masa 18.000. Tako želatina s povprečno relativno molekulsko maso okoli 35.000 pospeši reakcijo rulete na enak način kot dekstran z relativno molekulsko maso 75.000.
Vsi želatinski pripravki znatno povečajo viskoznost krvi, zato se uporabljajo kot koagulant. V primeru motenj mikrocirkulacije se je treba vzdržati kompenzacije izgubljenega volumna krvne plazme s čistimi raztopinami želatine. Bolje je kombinirati želatino z dekstranom-40 v razmerju 1: 1. Raztopine želatine za dolgotrajno shranjevanje povzročajo psevdoaglutinacijo, kar lahko oteži določanje krvne skupine. Antitrombotični učinek želatine je majhen in ustreza dekstranu-70. To je posledica določenega podaljšanja časa krvavitve in strjevanja krvi ter hemodilucije. Vendar imajo vsi trenutno uporabljeni želatinski pripravki manj izrazit volumetrični učinek kot kri, plazma ali dekstran. Povečanje BCC po infundiranju raztopin želatine v prvih urah ustreza vneseni količini (E. S. Uvarov, V. N. Nefedov, 1973).
Rezultati zdravljenja šoka z raztopinami želatine se ne razlikujejo veliko od tistih, ko izgubljeni volumen krvi nadomestimo s fiziološkimi raztopinami.
- Polivinilpirolidon [pokaži]
Snov sintetičnega izvora je polimer vinilpirolidona. Rezultati preučevanja delovanja polivinilpirolidona v poskusu in na kliniki dajejo razlog za zadržanost glede njegove uporabe (L. V. Usenko, L. N. Aryaev, 1976), zlasti njegovih derivatov z visoko relativno molekulsko maso. Ugotovljeno je bilo, da se vsa zdravila z relativno molekulsko maso do 25.000 ali več delno kopičijo v retikuloendotelnem sistemu in se več let ne izločajo z urinom (LA Sedova, 1973). Nadaljnja usoda teh delcev ni znana. Podatki, da se v telesu presnavljajo, še niso na voljo. Nekateri raziskovalci menijo, da se po uporabi polivinilpirolidonskih pripravkov z relativno molekulsko maso okoli 40.000 fagocitna aktivnost zmanjša.
Domača industrija proizvaja zdravilo gemodez s povprečno relativno molekulsko maso 12.600 ± 2700, koloidno osmotskim tlakom 6,57 kPa (67 cm vodnega stolpca) in pH približno 6. Z radioaktivnimi metodami se trajanje gemodeza zadrži v žilno ležišče je bilo natančno določeno. Ugotovljeno je bilo, da te frakcije takoj zapustijo obtok in zato nimajo učinka v razsutem stanju. Pred koncem dajanja so v urinu našli polivinilpirolidon (18 % raztopina); po 3 urah se je 48,3 % izločilo, po 6 urah pa je bilo zdravilo popolnoma odsotno v žilni postelji. Hemodez povzroča rahel diuretični učinek. Neželeni učinki so izraženi v alergijskih reakcijah in nagnjenosti k hipotenziji pri ponavljajočih se injekcijah.
Glavna indikacija za uporabo gemodeza so zastrupitve različnega izvora s sočasnimi motnjami mikrocirkulacije, kar je posledica sposobnosti polivinilpirolidonskih frakcij, da vežejo strupene produkte razgradnje. Vendar pa tej lastnosti polivinilpirolidona nekateri tuji raziskovalci oporekajo. Iz previdnosti ne smete enkrat dajati več kot 1000 ml zdravila Hemodez. Izgubljeni volumen krvi se napolni s hemodezom samo iz zdravstvenih razlogov. Da bi dosegli učinek razstrupljanja, je dovolj, da uvedete 5-15 ml / kg Hemodeza za otroke in 30-35 ml / kg za odrasle. Ponovljena infuzija je možna po 12 urah pri enakem odmerku.
- škrob [pokaži]
Uporaba hidroksietil škroba kot krvnega nadomestka je utemeljena z njegovim terapevtskim učinkom, ki je zelo blizu učinku dekstrana. Ne povzroča antigenskih in toksičnih učinkov in ne moti procesov strjevanja krvi. Pridobiva se iz zrn kruha in riža, relativna molekulska masa je do 100.000.
Prvi rezultati kliničnih preskušanj kažejo na zadostno učinkovitost in dobro prenašanje infuzij. Vendar pa proces razgradnje škroba še ni raziskan, ni izključen začasen pojav kopičenja, patofiziološki mehanizem intolerance na raztopine škroba pri nekaterih bolnikih ni razjasnjen. Ukrepi za preprečevanje takšnih reakcij niso bili razviti.
- Polna kri [pokaži]
- raztopine za parenteralno prehrano
UMETNI ENTERAL
IN PARENTERALNA PREHRANA
Posebno vlogo pri premagovanju stresnih situacij igra energetska učinkovitost presnove, pa tudi funkcionalna zmogljivost vitalnih sistemov in parenhimskih organov (jetra, pljuča, ledvice), ki zagotavljajo presnovo. Pomanjkanje prehrane je zelo nevarno, saj lahko povzroči motnje v celjenju ran, razvoj edema brez beljakovin, aktivacijo različnih okužb zaradi zmanjšanja imunobioloških obrambnih reakcij telesa, zmanjšanja sinteze hormonov in encimi in faktorji strjevanja krvi.
Obstaja več vrst umetne prehrane: enteralna, parenteralna, kombinirana.
Enteralna prehrana
Enteralna prehrana je najbližja naravni prehrani in jo je mogoče predpisati, če ni neposrednih kontraindikacij.
Najprej se morate prepričati, da se obnovi prehod hrane skozi črevesje (peristaltika) in preveri absorpcijska sposobnost tankega črevesa z obremenitvijo d-ksilaze. Ta sladkor se aktivno absorbira le v tankem črevesu, se v telesu praktično ne presnavlja in se izloča z urinom. Po zaužitju 5 g zdravila 2 uri se mora z urinom izločiti najmanj 1,2-1,4 g. Izločanje manj kot 0,7-0,9 g kaže na kršitev absorpcije v črevesju.
Prehrana je sestavni del terapije. Če ima bolnik hude motnje v vodnem, kislinsko-bazičnem in elektrolitskem ravnovesju, jih je treba najprej popraviti.
Glede na stopnjo presnove se izračuna dnevna količina beljakovin in energijska vrednost hrane. Treba je zagotoviti, da prehrana vključuje zadostno količino nenadomestljivih dejavnikov - aminokislin in maščob. V tab.1. podane so dnevne potrebe po energijskih materialih, aminokislinah in kaliju v pooperativnem obdobju z enteralno prehrano (po W. Abbottu, 1975) [pokaži] .
Tabela 1. Dnevna potreba po energijskih materialih, aminokislinah in kaliju v pooperativnem obdobju z enteralno prehrano (po W. Abbottu, 1975)
Poleg tega je v prehrani vključenih 150-250 g preprostih ogljikovih hidratov. Pred predpisovanjem diete določene sestave je treba po parenteralni poti popraviti kršitve ravnotežja vode in soli in CBS. Prvi dan se da polovica izračunanega odmerka.
F.G. Lang in soavtorji (1975), W. Abbott (1985) so ustvarili predpogoje za izdelavo tako imenovanih elementarnih diet. So mešanica sintetičnih esencialnih aminokislin in maščobnih kislin, enostavnih ogljikovih hidratov, elektrolitov, elementov v sledovih in vitaminov. Odmerki sestavin so izbrani tako, da zagotavljajo uravnoteženo prehrano in njeno visoko energijsko vrednost. Mešanice se proizvajajo v obliki prahu ali granul, dobro se raztopijo v vodi in imajo nevtralen okus, ne zahtevajo prebave in se praviloma absorbirajo brez ostankov. Tako imenovanje elementarnih diet preprečuje prelivanje prebavnega kanala, migracijo mikroflore in napenjanje.
Trenutno je v tujini našlo uporabo več elementarnih diet (Complan, Biosorbit, Vivasorb). Kot primer navajamo kemično sestavo zmesi Complan. Vsebuje uravnoteženo količino beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob ter esencialne vitamine in soli. Mešanica je rumenkast prah, zlahka topen v vodi ali katerem koli drugem topilu (mleku), dobrega okusa, vsebuje majhno količino maščob, škroba in pšeničnih beljakovin, zato jo bolniki dobro prenašajo (450 g mešanice zagotavlja 8368 kJ ali 2000 kcal) [pokaži] .
| Sestava mešanice "Complan" | |||
| Beljakovine (aminokisline) | 140 g | Vitamin B 1 | 5,3 mg |
| Maščobe (esencialne maščobne kisline) | 14 g | riboflavin | 5 mg |
| ogljikovi hidrati (fruktoza) | 200 g | Pantotenska kislina | 13,5 mg |
| kalcij | 3,8 g | holin | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamin B6 | 1,9 mg |
| natrij | 1,8 g | Vitamin B 12 | 10 mcg |
| kalij | 5 g | Folna kislina | 250 mcg |
| klor | 3,4 g | vitamin C | 45 mg |
| železo | 36 mg | vitamin D | 1100 enot |
| jod | 200 mg | vitamin E (acetat) | 24 mg |
| vitamin A | 5000 enot | vitamin K | 5 mg |
Dnevni odmerek mešanice za ležernega bolnika se giblje od 112 do 450 g. Po razredčenju v vodi lahko mešanico pijemo ali dajemo skozi cev ali curek.
Hranjenje s sondo je vrsta umetne enteralne prehrane. Vključuje vnašanje tekočin in hranilnih raztopin skozi nazogastrične, nazoduodenalne, nazojejunalne poliuretanske sonde, pa tudi preko ezofage-, gastro- ali jejunostomije, s kontinuirano (kapljično) ali frakcijsko metodo.
- Indikacije [pokaži]
.
- koma,
- maksilofacialna travma,
- obstruktivna poškodba žrela in požiralnika,
- stanja s povečano presnovo (opekline, sepsa, politravma),
- stanja po operacijah na glavi in vratu,
- kot dodatek k parenteralni prehrani, zlasti v obdobju prehoda bolnikov na enteralno prehrano.
- Kontraindikacije: črevesna obstrukcija, neustavljivo bruhanje, proksimalne črevesne fistule z močnim izločanjem.
- Pravila za držanje [pokaži]
.
Pravila hranjenja s sondo
Metoda neprekinjenega kapljanja:
- določite lokacijo sonde z dovajanjem zraka ali aspiracijo vsebine;
- razredčimo injicirani produkt do koncentracije 2,1 kJ/ml;
- nastavite hitrost dajanja največ 50 ml / h pri odraslih in še manj pri otrocih;
- preverite preostalo vsebnost vsakih 6 ur (če njegova količina presega 100 ml, je potreben 1-urni odmor);
- v odsotnosti glukozurije, driske, hiperglikemije, neprijetnih subjektivnih občutkov in količine preostale vsebine, ki ne presega 100 ml, lahko povečate hitrost dajanja raztopine za 25 ml/h na dan;
- ko je dosežena končna stopnja dajanja, se lahko energijska vrednost danih mešanic na podlagi potreb po energiji poveča za 1/4 vsakih 24 ur.
frakcijska metoda:
- 1. dan, vsaki 2 uri, dajte 1 porcijo 30-45 minut;
- 2. dan po 3 urah dajte 1 obrok s hitrostjo 45-60 minut;
- povečajte interval med injekcijami, dokler bolnik ne more absorbirati 4-5 obrokov na dan;
- hitrost injiciranja ne sme presegati 10 ml / l, količina preostale vsebine pred naslednjim injiciranjem pa mora biti manjša od 100 ml.
- Obvezni pogoji [pokaži]
.
Obvezni pogoji za hranjenje po sondi:
- dnevni nadzor telesne teže;
- natančen nadzor energijske bilance in količine beljakovin ob upoštevanju obstoječih premikov vsakih 8 ur;
- spremljanje položaja sonde pred vsakim hranjenjem ali po 6 urah z neprekinjeno metodo;
- določanje koncentracije glukoze in dušikovih odpadkov v urinu vsakih 8 ur, dokler se oskrba s hranilnimi mešanicami ne stabilizira, nato vsak dan;
- prenehanje hranjenja z napenjanjem in drisko;
- skrben laboratorijski nadzor;
- vsakodnevna temeljita nega in saniranje ustne votline, nosnih poti, gastro- ali jejunostomije;
- način največje možne motorične aktivnosti.
- Sestava mešanic za hranjenje po cevi [pokaži]
.
Mešanica hranil, ki se oblikuje, mora imeti visoko energijsko vrednost in vsebovati zadostno količino plastičnih materialov v razmeroma majhnem volumnu. Sestava raztopin za vnos v tanko črevo mora biti čim bližja sestavi himusa. M. M. Baklykova in soavtorji (1976) ponujajo 3 mešanice za hranjenje po sondi (tabela 2).
Tabela 2. Sestava mešanic za cevno hranjenje Sestavine mešanice Količinska sestava sestavin mešanice, g Mešanica št. 1 Mešanica št. 2 Mešanica št. 3 mesna juha 500 1000 2000 Kuhano meso - 200 400 maslo 50 50 50 Rumenjak) 36 100 100 Kisla smetana 100 100 100 korenčkov sok 200 200 100 jabolčni sok 200 200 100 Posušene marelice 150 100 100 Ovsena kaša 30 30 30 Zdroba - - 40 Krompir - - 200 Te mešanice priporočamo za hranjenje po sondi v 5-6 dneh po kirurških posegih na prebavnem kanalu. Vsaka od možnosti formule je sestavljena iz porcij A in B, ki sta ločeno shranjena v hladilniku in premešana tik pred uporabo. Porcija B vsebuje decokcijo suhih marelic, korenčkovega in jabolčnega soka. Pred uporabo se doda predvidena količina vode in soli. Vnesite 400-500 ml mešanice skozi sondo 3-4 krat na dan. Poleg tega je 5-10 mg nerobola vključenih v sestavo mešanice enkrat na 3 dni.
Trenutno se za enteralno, vključno s cevno prehrano, industrijsko proizvodnjo uporablja za lahko prebavljive prehranske mešanice, uravnotežene po kemični sestavi (1 ml mešanice vsebuje 6,3-8,4 kJ ali 1,5-2 kcal). Večina jih v prostornini 1500-3000 ml ima popoln nabor hranil, vitaminov in soli.
- narejeno iz mleka, smetane, jajc, juhe in zelenjavnih sokov z dodatkom fino mletih izdelkov (meso, ribe, skuta);
- iz otroške hrane ("Malyutka", "Kid", "Zdravje" itd.);
- različne mešanice za enteralno prehrano (beljakovinske, brez maščobe, brez laktoze itd.);
- konzervirane mešanice industrijske proizvodnje iz naravnih proizvodov (meso in zelenjava, meso in žita, mleko in žita, mleko in sadje, sadje in zelenjava);
- industrijske "instant" mešanice na osnovi beljakovin, maščob, rastlinskih ogljikovih hidratov ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" itd.);
- "elementne" diete iz mešanice sintetičnih aminokislin, enostavnih sladkorjev, vitaminov, mineralov z nizko vsebnostjo maščob ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" itd.).
- [pokaži]
.
Zapleti enteralne (cevne) prehrane
- aspiracijska pljučnica.
Preprečevanje:
- nenehno dvignjen za 30 ° vzglavje postelje z neprekinjenim kapljanjem in vsaj 1 uro po seji delne prehrane;
- prevladujoča uporaba kontinuirane metode;
- spremljanje lokacije sonde in količine preostale vsebine vsakih 6 ur;
- namestitev sonde za pilorusom.
- driska.
Preprečevanje:
- uporaba kontinuirane metode;
- uporaba izdelkov, ki ne vsebujejo laktoze;
- redčenje hranilnih mešanic.
- Dehidracija (sekundarna) zaradi vnosa koncentriranih raztopin.
Preprečevanje: dodatno predpisovanje celotnemu volumnu mešanice 50% vode, če se ne daje na druge načine.
- presnovne motnje.
Preprečevanje: skrben klinični in laboratorijski nadzor.
- Zapleti, povezani z uvedbo sonde (travma) ali njenim dolgotrajnim bivanjem v prebavnem kanalu (dekubitus).
Preprečevanje: uporaba termoplastičnih poliuretanskih sond.
- aspiracijska pljučnica.
parenteralna prehrana
Indikacije [pokaži] .
- izguba več kot 10% telesne teže v pred- in pooperativnem obdobju;
- nezmožnost jesti 5 dni ali več (več diagnostičnih študij, črevesna obstrukcija, peritonitis, huda okužba);
- podaljšana IVL;
- nekrotizirajoči enterokolitis, motnje prebave in absorpcije hrane ali druge življenjsko nevarne patologije pri nedonošenčkih in novorojenčkih;
- prirojene razvojne napake (črevesna atrezija, traheoezofagealne fistule itd.);
- sindrom "kratkega črevesa";
- potreba po funkcionalnem razbremenitvi črevesja pri akutnem pankreatitisu, črevesnih fistulah, sekretorni driski;
- obstruktivna poškodba črevesne cevi, ki preprečuje enteralno prehrano; hude poškodbe in opekline, ki dramatično povečajo presnovne potrebe ali izključujejo enteralno prehrano;
- obsevanje ali kemoterapija v onkološki praksi, kadar enteralna prehrana ni mogoča;
- nekatere vnetne bolezni črevesne cevi;
- ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen itd.;
- koma;
- nevrološka patologija (psevdobulbarna paraliza itd.), Ko se parenteralna prehrana kombinira s sondo.
- hitra izguba teže > 10 %;
- vsebnost albuminov v krvi je manjša od 35 g/l;
- debelina kožne gube v predelu triceps mišice ramena je manjša od 10 mm pri moških in manj kot 13 mm pri ženskah;
- obseg sredine ramen je manjši od 23 cm pri moških in manj kot 22 cm pri ženskah;
- število limfocitov v krvi je manjše od 1,2-10 9 /l;
- zmanjšanje indeksa izločanja kreatinina.
Pred začetkom parenteralne prehrane je treba odpraviti dejavnike, kot so bolečina, hipovolemija, vazokonstrikcija, travmatski šok, prekomerna nihanja telesne temperature.
Glavni cilj parenteralne prehrane je zadovoljiti plastične potrebe telesa, preprečiti razgradnjo celičnih beljakovin in tudi nadomestiti energijsko ter vodno in elektrolitsko ravnovesje. Če tega ne dosežemo, telo uporablja svoje omejene rezerve: glukozo, glikogen, maščobe, beljakovine; medtem ko bolnik izgubi težo. Dnevna izguba 10 g dušika ustreza izgubi 60 g beljakovin, ki jih vsebuje 250 g mišic. Izgube so še posebej velike pri obsežnih operacijah.
Potreba po energiji se pri različnih bolnikih zelo razlikuje. Obstajajo največje, povprečne in minimalne energetske zahteve:
V mirovanju je na 1 kg telesne teže potrebnih 105-126 kJ (25-30 kcal), vključno z 1 g / dan beljakovin. Zaradi pospeševanja metabolizma med vročino, stresnimi situacijami ali po operaciji se poveča potreba po energiji. Zvišanje telesne temperature za 1 °C zahteva povečanje energije za 10 %. Najmanjša energijska potreba za bolnika, ki tehta 70 kg v pooperativnem obdobju, je 7531 kJ (1800 kcal) (Yu. P. Butylin et al., 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus et al., 1973 ).
Uporablja se za parenteralno prehrano
- ogljikovi hidrati (1 g ogljikovih hidratov-18 kJ),
- beljakovine (1 g beljakovin - 17 kJ),
- maščobe (1 g maščobe - 38 kJ)
- polihidrični alkoholi.
Nobene od teh snovi ni mogoče aplicirati suhe intravensko. Zato je za njihovo raztapljanje potreben določen minimum tekočine.
Pri načrtovanju terapije je treba upoštevati tri med seboj povezane dejavnike: minimalno potrebo bolnika po tekočini in elektrolitih, maksimalno toleranco tekočine, potrebo po energiji in različnih zdravilih.
Zelo težko je zagotoviti potrebno energijo, če količina vbrizgane tekočine presega BCC. Hkrati je znano, da zadovoljevanje potrebe po energiji močno poveča največjo toleranco. Najmanjša potreba po vodi je določena z učinkovitim izločanjem strupenih produktov skozi ledvice in najmanjšim volumnom, v katerem se lahko raztopijo zunanje dane snovi. Največja toleranca je določena z največjim izločanjem skozi ledvice in zmožnostjo ledvic, da razredčijo urin. Najbolj racionalen vnos je 150 ml vode na vsakih 418 kJ (100 kcal) bazalnega metabolizma (VD Bratus et al., 1973). Ta vrednost se pri različnih bolnikih razlikuje glede na stanje homeostaze.
Ogljikovi hidrati v parenteralni prehrani
Ogljikovi hidrati so vir "velike" energije, neposredno sodelujejo pri intersticijskem metabolizmu, preprečujejo razvoj hipoglikemije, ketoze, nadomeščajo pomanjkanje glikogena, dovajajo "neposredno" energijo v centralni živčni sistem in jetra. V nasprotju z beljakovinami ne tvorijo rezidualnih produktov, ki bi zahtevali izločanje skozi ledvice. Visoko koncentrirane raztopine glukoze imajo diuretični učinek.
Za parenteralno prehrano se uporabljajo raztopine glukoze, fruktoze, sorbitola, ksilitola in etilnega alkohola. Imajo različne vrednosti in jih je treba namensko uporabljati. Fruktoza se presnavlja v jetrih, maščobnem tkivu, ledvicah in v črevesni sluznici. Njegova transformacija se ne spremeni niti, če je presnova glukoze motena v jetrih. Fruktoza se hitreje pretvori v glikogen kot glukoza. S povečanim sproščanjem glukokortikoidov v pooperativnem obdobju se toleranca na fruktozo ohrani, na glukozo pa se, nasprotno, zmanjša. Fruktoza ima močnejši antiketogeni učinek kot glukoza. Lahko se uporablja brez insulina. Presnova glukoze poteka v vseh organih, še posebej pa jo potrebujejo možgani in mišice. Zato je glukoza indicirana za zagotavljanje energije mišicam in možganom, fruktoza pa pri poškodbah jeter, ketoacidozi in v pooperativnem obdobju. V klinični praksi se uporabljajo 5%, 10% in 20% raztopine fruktoze in glukoze. Višje koncentracije (30-40%) lahko izzovejo razvoj tromboflebitisa in motijo izmenjavo vode (dehidracija zaradi osmotske diureze). Pogostnost tromboflebitisa se zmanjša z infundiranjem raztopin navedenih koncentracij v centralne vene. Glukoza v količini 10 g izgori v 1 uri.Inzulin ta proces pospeši. Fruktozo lahko dajemo nekoliko hitreje kot glukozo.
Ksilitol in sorbitol se prenašata, presnavljata brez insulina in imata antiketogeni učinek. Ksilitol se pretvori v glukuronsko kislino, zato je še posebej indiciran pri motnjah delovanja jeter. Sorbitol se razgradi na fruktozo. Ima holeretični, diuretični in peristaltični učinek, izboljša pa tudi reološke lastnosti krvi. Negativna točka je njegovo povečano izločanje preko ledvic, pa tudi sposobnost poslabšanja metabolne acidoze (AP Zilber, 1986).
Etilni alkohol ohranja telesne beljakovine in maščobe, deluje kot ogljikovi hidrati in hitro zagotavlja potrebno energijo (1 g 96% etilnega alkohola tvori 29,7 kJ ali 7,1 kcal). Uporaba etilnega alkohola je kontraindicirana v primeru izgube zavesti in poškodbe jeter. Nima bronhokonstriktivnega učinka in v nekaterih primerih celo ustavi bronhospazem. Etilni alkohol ne more popolnoma nadomestiti ogljikovih hidratov, njegova uporaba pa je dovoljena v odmerkih, ki ne povzročajo zastrupitve. Alkoholno infuzijo lahko izvajamo v kombinaciji z aminokislinami in ogljikovimi hidrati (P. Varga, 1983). Strupena koncentracija alkohola v krvi je 1,0-1,5‰, največja dovoljena koncentracija je 5‰. Da bi se izognili zastrupitvi, skupni odmerek alkohola, uporabljenega v 1 dnevu, ne sme presegati 1 g / kg s hitrostjo dajanja 5% raztopine 17-20 ml / h.
Beljakovine v parenteralni prehrani
Popolne parenteralne prehrane ni mogoče zagotoviti samo s sladkornimi raztopinami. Bodite prepričani, da pokrijete svoje dnevne potrebe po beljakovinah. V proteinski molekuli je 23 aminokislin identificiranih z beljakovinskimi molekulami v človeških tkivih. Delimo jih na nenadomestljive in zamenljive. Idealna mešanica aminokislin vsebuje zadostne količine esencialnih in neesencialnih aminokislin. Spodaj je minimalna dnevna potreba po esencialnih aminokislinah za odraslega.
| Aminokislina | Najmanjša dnevna potreba, g | Povprečni dnevni odmerek, g |
| fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| izolevcin | 0,7 | 1,4 |
| levcin | 1,1 | 2,2 |
| metionin | 1,1 | 2,2 |
| lizin | 0,8 | 1,6 |
| treonin | 0,5 | 1 |
| triptofan | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
Uvedba raztopin aminokislin za kompenzacijo pomanjkanja beljakovin je indicirana pri peritonitisu, hudi izgubi krvi, poškodbah tkiva, obstrukciji črevesja, pljučnici, empiemu, dolgotrajnem drenažu ran in votlin, ascitesu, hudi dispepsiji, enteritisu, ulceroznem kolitisu in drugem meningitisu. hude akutne bolezni.
Relativne kontraindikacije so srčna dekompenzacija, odpoved jeter in ledvic, še posebej, ki jo spremlja povečanje preostalega dušika, dekompenzirana metabolna acidoza.
Raztopine krvi, plazme, krvnega seruma, albumina in beljakovin so malo uporabne za parenteralno prehrano. Čeprav kri vsebuje približno 180 g / l beljakovin (30 g plazemskih beljakovin in 150 g beljakovin hemoglobina), je njegova uporaba za parenteralno prehrano neučinkovita, saj se življenjska doba transfuziranih eritrocitov giblje od 30 do 120 dni in šele po tem čas se beljakovine pretvorijo v potreben kompleks aminokislin, ki delujejo za procese sinteze. Poleg tega hemoglobinu manjka esencialna aminokislina izolevcin. Beljakovinske frakcije krvne plazme so tudi revne z izolevcinom in triptofanom, njihova razpolovna doba pa je zelo dolga (globulin - 10 dni, albumin - 26 dni).
Vrednost transfuzijske krvi, plazme in serumskega albumina je nadomestilo ustreznega pomanjkanja: v primeru izgube krvi - transfuzija krvi, pri pomanjkanju skupnih beljakovin - plazma, pri pomanjkanju albumina - uvedba serumskega albumina.
Normalna potreba po beljakovinah je 1 g/kg. Pri hudo bolnih se izrazito poveča (W. Schmitt et al., 1985).
V klinični praksi so precej razširjeni proteinski hidrolizati (kazein hidrolizat, hidrolizin in aminokrovin). Pri njihovem infundiranju je treba upoštevati naslednje pravilo: višja kot je hitrost vnosa beljakovinskega hidrolizata, manjša je njegova prebavljivost. Na začetku hitrost infundiranja ne sme presegati 2 ml/min. Nato se postopoma poveča na 10-15 ml / min. Pri podhranjenih bolnikih z odpovedjo jeter je treba beljakovinske raztopine infundirati zelo počasi. Pri ostrem pomanjkanju beljakovin lahko zaužijemo 2 litra beljakovinskih hidrolizatov na dan.
Izvorni material za beljakovinske hidrolizate so kazein in mišični proteini. Glavna prednost teh zdravil je, da so narejena iz naravnih prehranskih izdelkov s fiziološko sestavo aminokislin. Hkrati pa med razgradnjo beljakovin na aminokisline ni vedno mogoče doseči popolne hidrolize: v raztopini ostanejo fragmenti beljakovinskih molekul, ki se ne uporabljajo samo kot hranila, ampak imajo tudi toksične lastnosti. Prav oni so odgovorni za relativno visok odstotek alergijskih reakcij po infuzijah (zlasti ponavljajočih se) pripravkov za hidrolizo kazeina.
Raztopine aminokislin - najbolj popolno sredstvo za parenteralno prehrano. So popolnoma nepirogeni in stabilni. Sestavo aminokislinskih mešanic lahko spreminjamo glede na naravo bolezni in odkrito pomanjkanje ene ali druge aminokisline. V idealnem primeru bi morale te raztopine vsebovati vse esencialne aminokisline, pa tudi določeno količino dušika, iz katerega lahko telo samo ustvari preostale aminokisline. Kontraindikacije za uporabo raztopin aminokislin so ledvična odpoved z visoko vsebnostjo preostalega dušika, hude poškodbe jeter. Dnevni odmerek je 1-1,5 g / kg, s povečanim katabolizmom - 1,5-2 g / kg. Najmanjša dnevna potreba je 0,5 g/kg. Hitrost intravenskega dajanja ne sme presegati 2 ml / kg na 1 uro za odraslo osebo. Povečanje hitrosti vodi do povečane izgube aminokislin v urinu. Neželeni učinki v obliki slabosti ali bruhanja so izjemno redki.
Vsaka raztopina aminokislin vsebuje produkte, potrebne za pokritje energetskih stroškov sinteze beljakovin, in elektrolite. Za presnovo 1 g dušika je potrebnih 502-837 kJ (120-200 kcal), zato sta v sestavo raztopine vključena sorbitol ali ksilitol. Glukoza za ta namen ni primerna, saj lahko med sterilizacijo tvori strupene produkte z aminokislinami, kar ovira njihovo nadaljnjo transformacijo. Trenutno se na kliniki uporablja 5% izotonična raztopina aminosola (732 kJ ali 175 kcal), 5% hipertonična raztopina aminosola na sorbitolu (1443,5 kJ ali 345 kcal), 5% izotonična raztopina aminofuzina (753 kJ, ali 180 kcal). Te raztopine vsebujejo 10 mmol/l natrija in 17 mmol/l kalija. Domače zdravilo poliamin, ki vsebuje 13 aminokislin in sorbitol, telo zlahka absorbira. Vsebuje 145 mg triptofana v 100 ml. Dnevni odmerek poliamina je od 400 do 1200 ml / dan.
Poleg beljakovinskih pripravkov je treba dajati ogljikove hidrate, ki dajejo energijo. V nasprotnem primeru se aminokisline porabijo za procese disimilacije. Poleg tega je priporočljivo dodatno uvesti uravnoteženo količino elektrolitov. Posebej pomemben je kalij, ki aktivno sodeluje v procesu sinteze beljakovin. Vzporedna uporaba anaboličnih steroidov, vitaminov skupine B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) pospešuje normalizacijo motenega ravnovesja dušika (G. M. Glantz, R. A. Krivoruchko, 1983).
Maščobe v parenteralni prehrani
Maščobe se zaradi visoke energijske vrednosti uspešno uporabljajo v parenteralni prehrani: 1 liter 10 % maščobne emulzije vsebuje približno 5,230 kJ (1,23 kcal). Maščobe se prenašajo z lipoproteini in jih iz krvi absorbirajo jetra (predvsem), retikuloendotelijski sistem, pljuča, vranica in kostni mozeg.
Jetra in pljuča nosijo breme procesa pretvorbe maščob. V zadnjih letih so bile razvite metode za proizvodnjo maščobnih emulzij, ki jih dobro prenašajo, iz bombažnega, sojinega in sezamovega olja. Ta olja (trigliceridi) so stabilizirana z 1-2 emulgatorjema.
Indikacije za uporabo maščob so parenteralna prehrana, ki se izvaja dolgo časa, in zlasti tisti primeri, ko je potrebna omejitev tekočine - odpoved ledvic, anurija. Posebne indikacije so izguba apetita, zastrupitev z barbiturati, nosečnost, prezgodnji porod in parenteralna prehrana novorojenčkov.
Kontraindikacije: šok, motena presnova maščob (hiperlipemija, nefrotski sindrom), maščobna embolija, hemoragična diateza, akutni pankreatitis, huda poškodba jeter, koma (razen uremije), ateroskleroza s hudimi kliničnimi manifestacijami, cerebralna apopleksija in miokardna apopleksija.
Doziranje: 1-2 g maščobe na 1 kg telesne mase vsakih 24 ur Pri telesni masi 70 kg je potrebnih 100 g maščobe (2 steklenici 10% raztopine lipofundina). Po uporabi 10-15 steklenic Lipofundina ali Intralipida si je treba vzeti 2-3 dni odmora in opraviti laboratorijsko spremljanje številnih funkcionalnih in morfoloških parametrov jeter in krvi (strjevanje krvi, določanje stopnje motnosti plazme). ). Priporočljiva je počasna hitrost infundiranja. Sprva je hitrost 5 kapljic / min, nato se v prvih 10 minutah poveča na 30 kapljic, z dobro toleranco pa lahko doseže 5-8 g / h. Pri visoki hitrosti infundiranja maščobnih emulzij (več kot 20-30 kapljic na 1 minuto) se zlahka pojavijo neželeni stranski učinki, krši se meja tolerance, zaradi česar se injicirane snovi delno izločajo skozi ledvice. Priporočljivo je kombinirati maščobne emulzije z raztopinami aminokislin in dodati heparin (5000 enot za vsako vialo Lipofundina). Maščobe shranimo v hladilniku pri 4°C in pred infundiranjem segrejemo na sobno temperaturo. Ni jih mogoče pretresti, saj se to zlahka vključi v demulgacijo s kasnejšimi stranskimi učinki. Po intralipidnih infuzijah smo včasih opazili rahlo zvišanje telesne temperature, pordelost obraza, mrzlico in bruhanje (takojšnja reakcija). Pozna reakcija na vnos maščob (Overluding sindrom) je izjemno redka in je sestavljena iz okvare jeter, ki jo spremlja ali brez zlatenice, podaljšanje brom-sulfaleinskega testa, znižanje ravni protrombina in splenomegalija. Hkrati se opazijo anemija, levkopenija, trombocitopenija, krvavitev. Če upoštevate odmerek in hitrost dajanja, je mogoče preprečiti neželene učinke.
Po Harrisonu (1983) infuzije maščobnih emulzij zmanjšajo difuzijsko sposobnost pljuč in zmanjšajo PaO 2 . Opisana so opažanja kopičenja maščobe v pljučih nedonošenčkov, ki so prejemali prevelike odmerke lipidov, kar je privedlo do kršitve razmerja ventilacije in perfuzije in razvoja respiratorne odpovedi. Zato je treba predpisovanje lipidov in drugih sestavin parenteralne prehrane resno bolnim bolnikom z znaki respiratorne odpovedi izvajati zelo previdno, pod skrbnim kliničnim in laboratorijskim nadzorom.
Za vsakega bolnika je treba pripraviti individualni načrt infuzije, ki določa naslednja pravila:
- hitrost dajanja glukoze ne sme presegati stopnje njene uporabe v telesu - ne več kot 0,5 g / (kg h);
- mešanice aminokislin in hidrolizatov je treba dajati sočasno s snovmi, ki zagotavljajo energijo za njihovo asimilacijo (1 g danega dušika zahteva 800 kJ ali 3349 kcal energije);
- odmerek vodotopnih vitaminov mora biti 2-krat večji od dnevne potrebe po njih; pri dolgotrajni parenteralni prehrani je treba dajati tudi vitamine, topne v maščobah;
- pomanjkanje elementov v sledovih se odpravi s transfuzijo krvne plazme 2-3 krat na teden in krvi (železo); potrebo po fosforju (30-60 mmol / dan) dopolnimo z raztopino KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
Priporoča se kombinacija aminokislin s koncentriranimi raztopinami sladkorja in esencialnimi elektroliti. V posebnih primerih se dodajo maščobne emulzije. Za zagotovitev vključitve aminokislin v sintezo beljakovin je potrebna zadostna oskrba z energijo. Natančen odmerek infuzijskih raztopin na enoto časa je še posebej pomemben pri novorojenčkih, pa tudi pri dajanju močnih substanc. Za določitev zahtevane pogostosti kapljic lahko domnevamo, da 15-20 kapljic predstavlja 1 ml.
Parenteralna prehrana je razmeroma kompleksen podvig, saj telo prikrajša za lastno regulacijo. Ob prvi priložnosti je treba vsaj delno uporabiti enteralno pot. To je še posebej upravičeno pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov, obsežnimi globokimi opeklinami, tetanusom, pri katerih potrebe po energiji ni mogoče pokriti samo s parenteralno prehrano.
V takih primerih je kombinirana enteralna in parenteralna prehrana sposobna zadovoljiti potrebe po beljakovinah, normalizirati energijsko in vodno-solno ravnovesje.
Terapija s tekočino za prisilno diurezo pri hudem opeklinskem šoku
|
Metoda: V odsotnosti hudih sočasnih bolezni se ocenjena količina tekočine poveča za 30%. Za odrasle je dnevna količina tekočine - 6-10 litrov - razdeljena na tri dele.
Dva dela dnevnega odmerka se daje v prvih 6-9 urah. Prvi del za 1,5-2 uri, drugi del - 6-9 ur. Tretji del - v drugi polovici 1. dne. Med infuzijo nadzor pulza, tlaka, CVP, temperature, urne diureze. |
Začnite infuzijo z mešanico glukoze in novokaina, pri znižanem krvnem tlaku - s poliglucinom. Po uvedbi soda curka, manitol 10% - 500,0 ali sečnina 15% - 400,0. Če je učinek nezadosten (+) Lasix 40-100 mg. Za lajšanje krčev ledvičnih žil - novokain, eufilin, pentamin 1 mg / kg s tahifilaksijo. Alkalinizacija plazme pod nadzorom ASC. Slepa korekcija acidoze 4% soda ali trisamin 200-300 ml. Količina izločenega urina je pokazatelj ustreznosti infuzijske terapije Hitrost diureze 80-100 ml na uro Z uspešnim zdravljenjem opeklin šoka 2. dan se transfundira 2. polovica izračunane tekočine, soda se prekliče, dodajo se beljakovinski pripravki - albumin, beljakovine, plazma. Značilnosti metode oblikovane diureze
Kot posledica zdravljenja se stopnja oligoanurije zmanjša na 2-2,5 ure.Do konca 1. dne so bolniki okrevali iz stanja šoka. Pred oligurijo 4-6 ur, izstop 2-3 dni. |