Položaj bolnika, anestezija med laparoskopijo. Prekrivanje pnevmoperitoneja

26244 0

UČENJE LAPAROSKOPIJE

Laparoskopski urolog mora biti posebej usposobljen. Pot do obvladovanja laparoskopske kirurgije je težka, a ko osvojite osnovno tehniko, jo lahko izboljšate s širitvijo obsega posegov, ki jih izvajate. Po drugi strani pa urolog, ki ni usposobljen za tehniko laparoskopskih operacij ali je ne more vzdrževati na ustrezni ravni, lahko brez tega dela po tradicionalni metodi.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Transperitonealna laparoskopija je nezaželena pri bolnikih z okužbo in velikimi kilami trebušne stene, predhodno opravljenimi velikimi trebušnimi operacijami, napredovalo onkološko patologijo trebušne votline, napenjanjem ali obstrukcijo črevesja, znatnim hemoperitonejem, difuznim peritonitisom, vztrajno koagulopatijo. Prav tako je nezaželeno izvajati laparoskopijo pri bolnikih s hudimi kardiopulmonalnimi boleznimi, saj pnevmoperitonej zmanjša venski povratek v srce. Kontraindikacija je lahko tudi kronična obstruktivna pljučna bolezen. Laparoskopske operacije so neprimerne pri bolnikih z velikimi masami ali anevrizmi žil trebušne votline, hudo debelostjo, ascitesom.

V nekaterih primerih se lahko zatečete k alternativnim metodam - ekstraperitonealni laparoskopiji in mini laparotomiji.

NADZORNA OPREMA

Za spremljanje bolnikovega stanja med laparoskopskimi operacijami so potrebni elektrokardiograf, pulzni oksimeter, tonometer, prekordični ali ezofagealni stetoskop. S kapnografijo lahko spremljamo dinamiko odstranjevanja CO2, za dolgotrajne operacije pa je treba vzeti krvne vzorce za ugotavljanje vsebnosti plinov.

ORODJA

Oprema, potrebna za laparoskopske operacije, vključuje insuflator, video kamero in video monitor, punkcijske igle, trokarje za enkratno ali večkratno uporabo različnih velikosti, z rokavi. Kirurški instrumenti zahtevajo par 5-mm rezalno-koagulacijskih (endoskopskih) škarij, dve 5-mm objemki (primali) za koagulacijo in preparacijo, preparativne instrumente, držalo za iglo, ligaturne zanke, sponke za hemostazo, spenjalnike, pahljasto črevesje retraktor, žličasto grabilo, ultrazvočne sonde, košare ali pasti z morcelatorjem (inštrument za mletje tkiva), naprava za namakanje in sesanje, mono- in bipolarni elektrokoagulatorji, argon koagulator, strižnik za enkratno uporabo. Zaželeno je tudi imeti napravo za držanje instrumentov, hidravlični sistem za seciranje in laserje. Za ekstraperitonealni dostop je potreben prst ali vnaprej izdelan balon (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni komplet za laparotomijo mora biti vedno na voljo v primeru prehoda na odprto laparotomijo.

PRIPRAVA

Pacientu je razloženo bistvo prihajajoče operacije, stopnja njenega tveganja in verjetnost prehoda na odprto operacijo.
Pri velikih operacijah se izvaja priprava črevesja, ki vključuje tako mehansko čiščenje kot uporabo antibiotikov (v primeru poškodb med operacijo). Za manjše operacije je dovolj, da pred spanjem dan prej predpišemo tekočo dieto in čistilni klistir. Določi se bolnikova krvna skupina, pred travmatskimi operacijami pa se opravi test za individualno združljivost. 1 g cefazolina se daje parenteralno. Nosite kompresijske nogavice. Anestezija se izvaja z intubacijo sapnika.

Pacientove roke položimo na operacijsko mizo, da ne poškodujemo brahialnega in ulnarnega živca. Mehke blazinice so nameščene pod komolci. Roke ne smete polagati na opore, saj to omejuje delovanje kirurga in ne omogoča spreminjanja položaja pacienta med operacijo, ko je treba odstraniti črevesje iz kirurške rane. Za praznjenje želodca in mehurja se namesti nazogastrična sonda in urinski kateter. Z izjemo operacije orhipeksije sta penis in mošnja ovita z elastičnim povojem, da se prepreči pnevmoskrotum. Koža se zdravi od nivoja bradavice do sredine stegna, če je potrebna odprta operacija. Posebej skrbno je obdelan popek. Kirurško polje je nameščeno tako, da ne pokriva mošnje ali nožnice in ne moti (če je potrebno) manipulacij na modih ali maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Pred operacijo je treba preveriti tlak v jeklenki ogljikovega dioksida in poskrbeti za rezervno jeklenko v predoperativni sobi. Pacienta postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15 °. Za nanašanje pnevmoperitoneja se uporablja popek - nahaja se v središču trebušne stene, stran od žil, ima majhno debelino, brazgotine na njem so nevidne. Vendar pa je treba biti previden, saj se nahaja nad promontorijom križnice in bifurkacije aorte ali desne iliakalne arterije. Insuflacija se izvaja z Veressovo iglo ali Hassonovo odprto tehniko. Slednje je varnejše, zato se uporablja pri otrocih in ob prisotnosti adhezij v trebušni votlini.

Veress insuflacija z iglo

Notranji premer igle Veress je 2 mm, zunanji premer je 3,6 mm, njegova dolžina se giblje od 70 do 150 mm. Cev igle ima oster rezalni rob. Obturator s tupim koncem, ki se nahaja v njem, se premakne nazaj, ko igla napreduje skozi trebušno steno, vendar spet štrli iz trupa, ko igla vstopi v trebušno votlino; to ščiti črevesje pred poškodbami.

V višini zgornjega ali spodnjega roba popka se s kljukastim skalpelom (št. 11) naredi majhen rez. V predelu zgornjega roba je peritoneum tesneje spajkan s popkom, zato je verjetnost, da bo igla končala v predperitonealnem prostoru, manjša. Če je bil bolnik v preteklosti operiran, se insuflacija izvede stran od pooperativne brazgotine, pri čemer se naredi rez v enem od kvadrantov trebuha. V teh primerih je prednostna odprta vstavitev trokarja po Hassonu.

Slika 1. Koža na mestu predvidene punkcije

A in B. Kožo na mestu predlagane punkcije zajamemo z 2 zatiči, s pomočjo katerih se trebušna stena dvigne za premikanje notranjih organov in drži v tem položaju. Z enim krempeljcem lahko zagrabite tudi kožo popka, drugi pomočnik pa bo zgrabil in potegnil navzgor kožo v spodnjem delu sprednje trebušne stene. Igla se vzame tako, da je njena osnova naslonjena na dlan, kazalec pa se nahaja vzdolž cevi igle. Druga roka se uporablja kot omejevalnik, da preprečimo, da bi igla prenaglo in globoko zašla v trebušno votlino. Pri vstavljanju igle mora biti odprtina za vdihavanje obrnjena proti trebušni steni. Igla je usmerjena pod kotom 60-90 °; ko gre skozi trebušno steno, začutimo dve oviri: fascijo in nato peritoneum. Vrtenje igle olajša prehod skozi fascijo.

B. Prehod skozi peritoneum mora spremljati klik, ki kaže na sprostitev obturatorja, ki ščiti notranje organe pred ostrimi robovi igle.

Prisotnost igle v trebušni votlini potrdimo z aspiracijo in injiciranjem 5 ml fiziološke raztopine skozi iglo z uporabo 10 ml brizge. S pravilnim položajem igle v brizgo ne bi smeli pritekati niti urin, niti kri, niti črevesna vsebina niti žolč, sicer je treba domnevati poškodbe trebušnega organa, ki lahko glede na izkušnje kirurga zahtevajo laparotomijo ( glejte poglavje "Intraoperativni zapleti") ... Vbrizgana fiziološka raztopina (5 ml) naj prosto prehaja, ko bat potegnete nazaj, tekočina iz trebušne votline ne sme pritekati v brizgo. Odklopite brizgo in opazujte kapljico v paviljonu igle: izginila bi morala, pronicati skozi iglo. Ko premaknete iglo za 1 do 2 cm globoko, ne smete čutiti upora. Igla se mora prosto vrteti okoli svoje osi.

Insufflator je priključen na zaporno pipo in preveri se intraabdominalni tlak. Biti mora pod 10 mm Hg. Umetnost. in se zmanjša, ko se trebušna stena dvigne. Začetno hitrost vnosa ogljikovega dioksida nastavite na 1 l / min. Če v času insuflacije intraabdominalni tlak preseže 10 mm Hg. Art., morate odstraniti iglo in jo vstaviti drugam. Morda bo potrebnih več poskusov, da se igla namesti. Insuflacija se nadaljuje z vmesno hitrostjo 2 L/min (največja možna za iglo danega premera), dokler tlak ne doseže 15 mm Hg. Umetnost. pri odraslih (po prejemu 5-7 litrov plina v 5 minutah) in 6 mm Hg. Umetnost. pri otrocih, mlajših od 6 mesecev. Pri tolkalih ne smemo odkriti jetrne otopelosti. Tlak v trebušni votlini na začetku ob vstavitvi trokarjev se lahko poveča na 25 mm Hg. Art., nato pa se zmanjša na 15 mm Hg. čl. za zmanjšanje absorpcije plinov in hiperkapnije ter preprečevanje zmanjšanja vrnitve venske krvi zaradi stiskanja spodnje vene kave in ledvične disfunkcije zaradi stiskanja ledvičnih ven. V zvezi s kršitvijo ustreznega prezračevanja, povezanega s povečanjem tlaka na diafragmo, bo morda potrebno povečanje prezračevalnega tlaka, kar je povezano s tveganjem za razvoj pnevmotoraksa. Po nanosu pnevmoperitoneja se insuflator izklopi in igla odstrani.

Zaplet. Igla lahko vstopi v preperitonealni prostor, če je vstavljena pod zelo ostrim kotom. S takšno razporeditvijo igle se bo trebuh asimetrično povečal. Uvedba trokarja in laparoskopa razkrije ta zaplet, saj je pri pregledu vidno le maščobno tkivo. Položaj igle lahko popravimo tako, da z laparoskopskimi škarjami prerežemo peritonej in pod njo vstavimo trokar ali pa s punkcijsko iglo odstranimo plin in ponovno vstavimo Veressovo iglo. Alternativa je prehod na odprto laparotomijo.

Vstavitev prvega (glavnega) trokarja

riž. 2. Kovinski trokar za večkratno uporabo

Uporabite lahko kovinski trokar za večkratno uporabo * (A), ki je cenejši, vendar ne prepušča rentgenskih žarkov, ali za enkratno uporabo (B), lažji, oster in varnejši, katerega kanila se zahvaljujoč vzmetnemu mehanizmu pomika nazaj. pri premikanju skozi trebušno steno, izpostavljanje stileta, in ponovno "Postrelja" naprej, zapiranje stileta, ob prodiranju v s plinom napolnjeno trebušno votlino. Je pa tak trokar dražji.

* Trokar (iz francoskega trois carre - trosmerni) je kirurški instrument, ki se tradicionalno uporablja za drenažo telesnih votlin. Sestavljen je iz ostrega stileta (samega trokarja), ki se nahaja v kanili. Beseda "trokar" se običajno razume kot kombinacija stileta in kanile ali vložka za trokar, kanila ali kartuša pa se pogosto imenuje pristanišče. Uporaba besede "trokar" samo za sklicevanje na kanilo (vložek) je lahko zmedena.

riž. 3. Vzemite 10 mm (notranji premer) kanilo z zaščitnim mehanizmom in ostrim stilcem

Vzemite 10 mm (notranji premer) kanilo z zaščitnim mehanizmom in ostrim stilcem. Pacienta postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15 °. Za vstavljanje trokarja s kljukastim skalpelom se naredi prečni rez kože in podkožja (do aponeuroze bele črte) v dolžini nekaj več kot polovice notranjega oboda (tj. nekaj manj kot 2 cm). ) neposredno nad popkom ali pod njim, če se izvaja poseg na medeničnih organih. Da bi se izognili poškodbam krvnih žil, se rez razširi s sponko. Aponevrozo skupaj s peritonejem prerežemo s skalpelom št. 15.

Kožo na obeh straneh reza primemo z zatiči, da dvignemo sprednjo trebušno steno in odmaknemo črevesje od nje. Intraabdominalni tlak se poveča na 25 mm Hg. Umetnost. ali več. Trokar vzamemo tako, da njegova osnova leži na dlani, kazalec pa je nameščen vzdolž kanile kot zamašek, da preprečimo pregloboko penetracijo. Odprite zaporni ventil. Pri napredovanju trokarja skozi podkožje ga držimo navpično, nato usmerimo kaudalno do križničnega dna (pod kotom 60-70°, če se poseg izvaja na medeničnih organih) ali proti ledvici ( če je poseg na njem načrtovan). Da bi preprečili "padanje" trokarja v trebušno votlino, ga uvajamo z rotacijskimi gibi zapestja. Odpor na trokar je treba čutiti na ravni fascije in peritoneja. Aktiviranje zaščitnega sistema posameznega trokarja ocenjujemo po značilnem kliku ali indikatorju na kanili. (Če je kanila prezgodaj "izpuščena", trokarja ni mogoče vstaviti; odstraniti ga je treba in ponovno nastaviti zaščitni mehanizem.)

Ko trokar vstopi v trebušno votlino, je treba slišati zvok plina, ki uhaja skozi zaporno pipo. Stilet se odstrani iz kanile, ventil se zapre. Kanila se pomakne za 2 cm, nanjo se priklopi cev za dovod ogljikovega dioksida in stopnja njegovega dovoda se nastavi tako, da tlak v trebušni votlini ne presega 15 mm Hg. Umetnost.

V kanilo se vstavi 10-mm laparoskop (endoskop) z vgrajeno fokusirano video kamero. Preglejte trebušno votlino na video monitorju, nameščenem na dnu mize. Najprej se prepričajte, da ne pride do poškodb trebušnih organov tik pod trokarjem, do katerih bi lahko prišlo med uvedbo igle ali trokarja. Pojav krvi izpod kanile kaže na poškodbo žile trebušne stene (glejte poglavje o zapletih). Ko je sistem zaprt, ne sme priti do puščanja plina mimo trokarja; če se najde, je treba namestiti torbico.
Odprta vstavitev trokarja je varnejša. Tudi če je zavarjena zanka črevesja poškodovana, lahko napako takoj prepoznamo in popravimo. Ta tehnika je prednostna tudi pri debelih bolnikih. Njegove slabosti so nekoliko daljši rez in daljše trajanje vstavitve trokarja, ki pa se nadomesti s hitrejšim vdihavanjem plina skozi 10 mm trokar. Poleg tega vam tehnika omogoča odstranitev velikih anatomskih struktur, kot je ledvica.

riž. 4 Odprto vstavljanje trokarja (po Hassonu)

A. Nad popkom kožo s podkožjem prerežemo za 2 cm (pri debelih bolnikih je lahko rez lahko daljši) do bele črte, pri čemer se trebušna stena dvigne z zatiči. Aponevrozo okoli popka zašijemo z 2 debelima šivoma iz nevpojnih šivov, med njima naredimo 2 cm rez na transverzalno fascijo in peritonej. Peritoneum se prime s pinceto in secira pod vizualnim nadzorom, pri čemer se odpre trebušna votlina. S prstom preverite, ali so črevesne zanke spajkane na trebušno steno.

B. Cannula Hasson je opremljena z tulcem in topim obturatorjem. Vstavi se skozi odprtino v peritoneju in tesno zagozdi v defekt fascije (drugo lahko uporabimo navojno kanilo Surgiport). Niti, ki so bili uporabljeni za šivanje aponeuroze, se privežejo na tulec kanile in jo pritrdijo v rano. Kasneje, po odstranitvi kanile, jih bomo uporabili za zapiranje defekta v aponevrozi. Ogljikov dioksid se vdihava v trebušno votlino s hitrostjo 6-8 l / min (insuflacija se lahko izvede hitreje kot z iglo Veress). Skozi kanilo se uvede laparoskop z vgrajeno video kamero.

riž. 5. Opravite sistematičen pregled trebušne votline, kot pri diagnostični laparoskopiji

A. Pregled pri moških. Ne smemo pozabiti, da se mehur konča v srednjem popkovnem ligamentu (urachus), ki sega do popka. Medialni popkovini ligamenti (izbrisane popkovne arterije) se nahajajo bočno. Spodnje epigastrične žile prehajajo bolj bočno pod peritoneum. Nadalje lahko vidite semenovod, ki prečka iliakalne žile in skupaj s semenskimi žilami vstopi v notranji dimeljski obroč. Sečevode prečkajo aliakalne žile na višji ravni in vstopijo v mehur, prehajajo pod semenovod in medialne popkovine. Sigmoidno debelo črevo je na levi, cekum in slepo črevo sta na desni.

B. Pregled pri ženskah. Vidne so mediane in medialne popkovine, vključene v notranji dimeljski obroč, okrogle ligamente maternice, pa tudi iliakalne in spodnje epigastrične žile! Za mehurjem so maternica, jajčniki, jajcevodi, okrogli ligamenti.

B. V zgornjem nadstropju trebušne votline pregledamo omentum, da izključimo morebitne poškodbe. Bodite pozorni na položaj vranice, želodca, žolčnika, jeter.

UPORABA DRUGIH TRACARS

Po vzpostavitvi priključka za laparoskop se na trebušni steni (odvisno od območja posega) označijo mesta vstavitve preostalih trokarjev. Njihov premer je 5 ali 10 mm; prisotnost zaščitnega mehanizma na njih, cevi za vpihovanje plina in posebnega zapornega ventila ni potrebna. 10 mm troakarjev je lahko več, odvisno od instrumentov, potrebnih za operacijo (na primer strižnik ali vrečka za odstranjeni preparat). Če je odprtina preblizu kirurškega mesta, postane težko manipulirati z instrumenti, kot so škarje in ukrivljene preparativne sponke. Če je priključek nastavljen predaleč, se točka vrtenja instrumenta odmakne od mesta posega, kar zmanjša natančnost gibov kirurgove roke. Trokarji se vstavijo na zadostni razdalji od kosti in drug od drugega. Najbolje je, da odprtine postavite nekaj centimetrov stransko od roba mišice rektus abdominis, pri tem pa si zapomnite spodnje epigastrične žile, ki potekajo blizu.

Pred uvedbo delujočih troakarjev prostor zatemnimo in osvetlimo sprednjo trebušno steno za identifikacijo spodnjih epigastričnih in drugih žil. Prepričajte se, da je pnevmoperitoneum vzdrževan pri abdominalnem tlaku 20-25 mm Hg. Umetnost. Namestite vrata, potrebna za delovanje (glejte ustrezna poglavja) okoli območja predlaganega posega. Ko pripeljete konec laparoskopa na mesta, označena za uvedbo trokarjev, in na teh mestih pritisnete s prstom na trebušno steno, se prepričajte, da tam ni velikih žil. Kanilo trokarja pritisnemo na trebušno steno in po oblikovani sledu naredimo zarez želene dolžine.

S pomočjo objemke se robovi rane dvignejo do nivoja fascije, pri čemer se velike posode odstranijo na stran. Enako storite pred uvedbo vseh delujočih trokarjev. Vstavimo trokar z osvetljeno trebušno steno od znotraj z rotacijskimi gibi proti mestu predlaganega posega. Če je smer trokarja napačno izbrana, lahko med operacijo nastanejo znatne težave in možna je ruptura peritoneja. Pazite na poškodbe spodnjih epigastričnih žil, ki so vidne med transiluminacijo in pri neposredni reviziji rane.

Če je trokar opremljen z zunanjim zadrževalnim utorom, se kanila z tulcem pomakne za 2 cm globoko, nato pa za enako razdaljo potegne nazaj in pritrdilni vijak zategne. Če ima trokar spiralni utor, se tulec privije v rez vzdolž njega. Kanilo trokarja lahko držimo na mestu tudi s svilenimi nitmi, ki jih zašijemo skozi kožo in zavežemo okoli ušes kanile. Če je v trebušni steni preveč žil, da bi jih lahko obšli, lahko skozi iglo vstavite gibko vodilo in ga izvlečete, nato povečate odprtino s fascialnim dilatatorjem in vstavite trokar. Fascialni dilatator se uporablja za namestitev luknje od 5 mm trokarja do 10 mm trokarja.

Da ne bi poškodovali organov trebušne votline, je nemogoče prezreti instrumente, uvedene skozi pristanišče. Po namestitvi novega priključka skozenj vstavimo 5- ali 10-mm laparoskop in pregledamo mesto uvedbe glavnega trokarja, da se izključijo naključne poškodbe črevesja in omentuma.

VIJANJE SPOJEV

S pomočjo laparoskopskih škarij odstranimo le tiste adhezije, ki onemogočajo dostop do območja posega. Ker se večina adhezij tvori v predelu v preteklosti narejenih zarezov, pri seciranju spajkane organe potegnemo na stran, ki je nasprotna trebušni steni, ki jo dvigne pnevmoperitonej, ali pa za to zahteva pomočnika. Resnično grožnjo predstavlja elektrokoagulacijska poškodba črevesja, ki je med operacijo ni opazila in krvavitev. Bolje je secirati adhezije z akutno potjo in bipolarno koagulacijo; pri uporabi monopolarne koagulacije je tveganje za poškodbe tkiva večje.

RETRAKTORJI

Objemke se pogosto uporabljajo kot navijala. Kovinski instrument v obliki palice z zaobljenim koncem je primeren za umik črevesja ali jeter. Navijalo v obliki pahljače je opremljeno s 3 ploščami, ki se raztegnejo v obliki ventilatorja in širijo držalno površino instrumenta. Učinkovita so tudi 5 mm in 10 mm raztegljiva kovinska navijala in atravmatska balonska navijala. Venski retraktorji se uporabljajo za ponovno sledenje zunanje iliakalne vene.

NAMAKANJE

V kombiniranem namakalno-aspiracijskem sistemu je aspiracijski kanal povezan z vakuumskim sesalnikom, namakalni kanal pa je povezan s posodo, ki vsebuje fiziološko raztopino s heparinom pod pritiskom. Za pripravo mehkega tkiva se lahko uporablja visokotlačno namakanje.

PRIPRAVA

Pnevmatski pripravek z instrumenti (Cook Urological), ki pod pritiskom dovajajo odmerjene odmerke ogljikovega dioksida, kirurgu omogoča hitro in topo luščenje tkiva brez poškodb organov.

REZNE TKANINE

Šivi se nanesejo z držalom za iglo in travnikom. Alternativno lahko uporabite avtomatske naprave (Endo Stitch) za vstavljanje šiva in zavezovanje vozla.

PRIPRAVLJANJE ŠIVOV

Uporaba polidioksanonskih sponk
Šiv se zategne in pritrdi v tem položaju s sintetično vpojno sponko (LapraTy, Ethicon), ki se nanese neposredno na tkivo. Konci niti so odrezani. Pri neprekinjenem šivu se uporabita 2 sponki: ena na začetku, druga na koncu niti.

Vezanje vozlov (po Kozminsky-Richardsu)

Najprej se igla prepelje skozi tkivo. Držite prosti konec niti v napetem položaju s sponko, potegnite iglo okoli njega. Iglo primemo z drugo sponko skozi zanko in iglo izvlečemo skozi njo. Medtem ko vlečete oba držala za iglo, tesno zategnite vozel. Narišite iglo okoli niti v nasprotni smeri, tako da naredite podobno zanko, - dobimo preprost vozel. Glede na šivalni material se lahko zavežejo dodatni vozli.

Takšen vozel lahko namestimo tudi s pomočjo avtomatske naprave (Endo Stich), ki drži konec niti, kirurg pa z manipulacijo objemke zaveže vozel.

Uporaba sponk in sponk

Na žilo se namestijo sponke za zaustavitev krvavitve, robovi poškodovanega peritoneja se povežejo s sponkami ali pa se na okoliška tkiva pritrdi mreža iz nevpojnega materiala. Naprave, ki so napolnjene z eno sponko, so cenejše za dolgotrajno uporabo, vendar naprave z več sponkami prihranijo čas, zlasti pri travmatičnih operacijah, pri katerih je treba reperitonizirati velika območja.
Sponke (vaskularne ali tkivne) se nanesejo s spenjalnikom za enkratno uporabo, ki tkivo tudi secira. Tkanina je običajno šivana s 6 vrstami sponk preko 3-6 cm in razrezana med 3. in 4. vrstico. Takšen sponki šiv se uporablja na primer za šivanje manšete iz mehurja ali velike izolirane posode.

Hemostaza

Pri endoskopski kirurgiji je zelo pomembna temeljita hemostaza, saj že manjša krvavitev hitro zapre vidno polje. Če pride do krvavitve, se tlak v trebušni votlini poveča na 20 mm Hg. Umetnost. Območje krvavitve se namaka z namakalno-aspiracijskim sistemom. Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba poiskati in izolirati krvavečo žilo. Če je arterija poškodovana, krvavitev iz curka. Če je vena poškodovana, lahko krvavitev (tudi iz spodnje vene cave) ustavimo s povečanjem tlaka v trebuhu. Če so velike arterije poškodovane, je treba iti na odprto laparotomijo, poklicati žilnega kirurga na posvet in zašiti poškodovano žilo. Če je krvaveča žila majhna in izolirana, jo strižemo ali koaguliramo.

Če se ob žili nahajajo pomembni organi in tkiva, se uporablja Nd:YAG laser, katerega svetlobni vodnik se vstavi skozi osrednji kanal ročnika irigacijsko-aspiracijskega sistema. To omogoča ne samo točkovno koagulacijo, temveč tudi hlajenje opečenega tkiva z irigatorjem. V primeru krvavitve iz ledvičnega parenhima 16 cm teflonsko cevko napolnimo z 1 g mikrofibrilarne kolagenske hemostatske gobice (Aviten) z uporabo debelega konca Amplatz dilatatorja in nastali čep pritisnemo za 3-5 minut na krvavitvena površina (Kerble in Clayman, 1993). Naprava Endoaviten je na voljo tudi pri Med-Chem Productus, Inc.

Odstranitev tkiva iz trebušne votline

V trebušno votlino se vstavi vrečka iz neprepustnega trpežnega materiala. Vanjo se položi celoten organ ali tkivo, ki ga je treba odstraniti. Vstavimo nit, vrečko zavežemo in vrečko izvlečemo z navojem skozi odprtino 10-12 mm trokarja. Če vrečke ni mogoče potegniti skozi trebušno steno, se odstranjeno tkivo ali organ razdrobi z uporabo fenestrirane sponke.

Morcelacija

Čeprav se v nekaterih primerih velikost odstranjenega organa ali tkiva zmanjša z uporabo fenestrirane sponke ali Kelly objemke, lahko uporabite tudi posebno orodje - električno gnani morcelator, opremljen z rezili. Zdrobi organ, ki ga je treba odstraniti, in ga aspirira v posebno vrečko na ročaju instrumenta.

Odstranjevanje vrat

Preden odstranite odprtine, zmanjšajte intraabdominalni tlak na 5 mm Hg. Umetnost. Pregleda se območje posega in mesta vstavitve trokarjev. Najprej se odstranijo 10 mm odprtine, pri čemer pomočnik zamaši okvaro s prstom, da ohrani pnevmoperitonej. S pomočjo velikih kožnih kavljev se fascija izpostavi na obeh straneh defekta in njene robove primemo z Allis sponkami, da ohranimo pnevmoperitonej in namestimo fascialne šive. Pod nadzorom laparoskopa zašijemo defekt v fasciji z šivom v obliki 8 iz vpojnega šiva 2-0 na ostro ukrivljeno iglo (TT-3).

Kožno rano speremo in zašijemo s podkožnim šivom z vpojnim šivom 4-0. S 5 mm laparoskopom, vstavljenim v 5 mm odprtino, preglejte mesto vstavitve glavnega 10 mm trokarja, odstranite njegov priključek in zašijte fascijo, kot je opisano zgoraj. Priključki manjših trokarjev se zaporedno odstranijo pod vizualnim nadzorom, medtem ko asistent s prstom zapre okvaro. Nato se pod vizualnim nadzorom odstrani zadnji port s 5 mm laparoskopom. Odstranite povoj z mošnje (dekompresija). Z odstranitvijo prstov iz lukenj 5 mm odprtin se sprosti preostali plin v trebušni votlini. Na kožne reze se nanese sterilni obliž.

Postoperativno vodenje

Odstranite nazogastrično sondo in balonski kateter. Parenteralno se daje dvojni odmerek antibiotikov širokega spektra, zvečer pa bolnik začne jemati antibiotike peroralno 36-48 ur.Bolečina, ki zahteva parenteralno dajanje analgetikov, kaže na zaplete v trebuhu, kot je skenirana poškodba črevesja ali »pozno« okvara šiva.

Laparoskopska kirurgija pri otrocih

Laparoskopska kirurgija pri otrocih ima svoje značilnosti, saj je razdalja med sprednjo trebušno steno in velikimi žilami manjša, organi pa se nahajajo bližje površini telesa. Zdaj se razvijajo posebni skrajšani instrumenti za lažje operacije pri otrocih. Pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih je razdalja do velikih žil notranjih organov še posebej majhna, se najprej naredi majhen paraumbilikalni rez, skozi katerega se pod vizualnim nadzorom vstavi insuflacijsko iglo.

Pri uporabi Veressove igle je potreben manjši pritisk na trebušno steno, saj je pediatrična fascija bolj prilagodljiva, vendar je odprta vstavitev trokarja varnejša. V slednjem primeru je odprtina po uvedbi trokarja zatesnjena z torbico. Nova vrsta troakarjev je opremljena z grobimi navoji, tako da se trokar lahko privije v trebušno votlino skozi majhen infra-popkovni peritonealni rez. Zaradi manjšega volumna trebušne votline pri otrocih je potrebno manj plina in se daje počasneje. Pri otrocih je sprednja trebušna stena dobro prosojna, kar omogoča izbiro avaskularnih območij pri uvedbi delujočih trokarjev. Majhna količina preperitonealne maščobe zmanjša tveganje za vstop plinov v trebušno steno, vendar je emfizem pogostejši zaradi ohlapnejšega oprijema peritoneja na trebušno steno. Šibka povezava peritoneja s trebušno steno prav tako otežuje uvedbo velikih trokarjev; pogosto je za to treba pomagati iz trebušne votline z že nameščenim priključkom manjšega premera.

Ker otroci pogoltnejo zrak, je nujna dekompresija želodca, za kar se vstavi nazogastrična sonda in ostane za čas večjih operacij.

Starše je treba opozoriti, da čeprav operacija poteka skozi 3-5 majhnih rezov, gre za velik kirurški poseg, saj lahko krvavitev in poškodba črevesja povzročita resne zaplete. Poleg tega ne pozabite opozoriti, da bo v primeru zapletov morda treba preiti na odprto operacijo.

Če obstaja sum na adhezije, se uporablja mehanska in antibakterijska priprava črevesja. Pred in po operaciji so predpisani parenteralni antibiotiki širokega spektra. V vseh primerih se določi krvna skupina; test za individualno združljivost se določi glede na naravo operacije in tveganje za žilne zaplete. Pripravite mizo s potrebnimi instrumenti za odprto laparotomijo, na katero preidejo v primeru zapletov.

Pri otrocih se operacija izvaja v splošni anesteziji; draženje diafragme z ogljikovim dioksidom je boleče, vsakršno gibanje otroka med operacijo pa je nevarno. Poleg tega je zaradi manjšega volumna trebušne votline, ko se poveča nevarnost poškodb njenih organov, pomembno doseči dobro mišično sprostitev. Intubacija s cevjo z manšeto vam omogoča, da odpravite prostovoljne dihalne gibe in izvedete umetno ventilacijo pri povečanem tlaku v trebušni votlini. Ne smemo pozabiti na možnost razvoja hiperkapnije zaradi absorpcije ogljikovega dioksida med dolgotrajnimi operacijami.

Pri otrocih, v nasprotju z odraslimi, se mejniki zlahka palpirajo, vključno z bifurkacijo aorte in promontorijom križnice. Trebušna stena je tanjša, zato se volumetrične tvorbe trebušne votline zlahka palpirajo. Po drugi strani pa je pri otrocih prostor med sprednjo trebušno steno in notranjimi organi manjši; njihova lokacija mehurja je intraabdominalna. Pred uvedbo troakarjev je treba izprazniti mehur in želodec. Verjetno je, da so otroci zaradi boljšega stanja pljučnega tkiva manj dovzetni za hiperkapnijo kot odrasli. Nizek tlak med insuflacijo (6-10 mm Hg) preprečuje zaplete, povezane z njim, in razvoj podkožnega emfizema. Količina ogljikovega dioksida, potrebna za polnjenje trebušne votline, je 0,5-3 litra (odvisno od starosti otroka).

Najprej otroka položijo na hrbet. Antibiotik se daje parenteralno. Začne se anestezija in vstavi se endotrahealna cev z manšeto. Merita se pulzna oksimetrija in ogljikov dioksid ob koncu izdiha. Urin se sprosti z uretralnim katetrom, ki ostane v mehurju. Nazogastrična sonda se vstavi, ko poln želodec potisne omentum proti trokarjem. Tolkala se uporablja za preverjanje praznjenja želodca. Za orhipeksijo in druge posege na medenične organe se pod spodnji del hrbta položi zvita brisača za zagotovitev lordoze, naglavni konec mize spustimo za 10°, da zagotovimo, da se črevesne zanke odstranijo iz medenice. Za uvedbo prvega trokarja se glavni konec mize spusti za 30 °. Včasih je priporočljivo, da po uvedbi trokarjev mizo zasukate bočno za 30 °, da dvignete mesto posega nad črevesno zanko. Operativno polje se obravnava na enak način kot pri odprti laparotomiji. Pred začetkom delovanja je treba preveriti vso opremo.

Pri dojenčkih je odprta (po Hassonovi) vstavitev trokarja varnejša. Pri zaprti insuflaciji je bolj smotrno vstaviti Veressovo iglo nad popek, da se izognemo poškodbam mehurja, ki se še ni spustil v medenico. Insuflacija ogljikovega dioksida se začne s hitrostjo 1 l / min, dokler ne dosežemo tlaka 15-20 mm Hg. Umetnost. pri popolnoma sproščenem otroku, potem iglo hitro odstranimo. Treba je opozoriti, da nekateri anesteziologi ne dosežejo takojšnje sprostitve.

Prvo pristanišče je nameščeno nad ali pod popkom. 5 mm trokar lahko zadostuje za otroka, vendar to omejuje obseg uporabljenih instrumentov. Po namestitvi 1. priključka se tlak v trebušni votlini zmanjša na 10-15 mm Hg. Umetnost.

Naslednji trokarji se vstavijo višje kot pri odraslih; zlasti pri dojenčkih in majhnih otrocih - na nivoju popka, saj imajo manjšo medenico in krajšo delovno razdaljo. Patofiziološki učinek laparoskopije pri otrocih se kaže v povečanju ogljikovega dioksida ob koncu izdiha, povečanju tlaka v dihalnih poteh, hipertermiji, oliguriji in manjših poškodbah ledvičnih tubulov.

MINI LAPAROTOMIJA

Operacija skozi majhen rez je alternativa odprti laparotomiji in laparoskopski disekciji bezgavk in celo retroperitonealni nefrektomiji. Pri mini laparotomiji naredimo kratek rez, v rano vstavimo retraktorje in poseg izvedemo z običajnimi kirurškimi instrumenti. Pri retroperitonealni kirurgiji, ki se izvaja z »laparoskopsko podporo«, se pod laparotomsko rez vstavi trokar in se poveže z video monitorjem, tako da je kirurško polje vidno tako neposredno kot na zaslonu (Chang et al., 1995).

Lahko se zatečete k alternativni metodi: naredite kratek srednji laparotomski rez, dvignite sprednjo trebušno steno s kavlji, s čimer napolnite trebušno votlino z zrakom in opravite operacijo z laparoskopskimi instrumenti.

Neposredni ekstraperitonealni dostop (po Gowerju)

Enostavno vdihavanje plina v retroperitonealni prostor ne izpostavi ustrezno območja načrtovanega posega, saj se ločitev tkiva pojavlja neenakomerno. Ko se balon napihne neposredno za peritoneumom, se mostovi vezivnega tkiva med njim in transverzalno fascijo ločijo enako učinkovito kot pri odprtih retroperitonealnih pristopih.

Balonski disektor lahko izdelamo sami (Gauer, 1992) iz prsta iz gumijaste rokavice velikosti 7 (prane) ali balona iz lateksa, ki je tesno privezan na konec rdečega gumijastega katetra 8F, ki je povezan preko T- kos na žarnico sfigmomanometra in manometer za insuflacijo pod nadzorom tlaka. Na voljo so tudi komercialno izdelani balonski disektorji.

Pri operacijah na ledvicah se po običajnih pripravah in uvajanju v anestezijo bolnik postavi na nasprotno stran. Za koncem XII rebra v zgornjem ledvenem trikotniku naredimo 2 cm dolg rez skozi vse plasti trebušne stene. S pomočjo žilnih klešč in prsta se v retroperitonealnem prostoru naredi majhen udarec in vanj vstavi balonski disektor. Nato, odvisno od mesta posega, balon usmerimo v popek – če je treba izpostaviti zgornji del sečevoda, do McBurneyjeve točke – če je predviden poseg na spodnji del sečevoda in žile testisov, v epigastrij pod Gerotino fascijo ali nad njo – za izločanje ledvice.

Balon se napihne, dokler ne postane opazna štrlina trebuha. Tlak, pod katerim se balon napihne, se lahko giblje od 110 mm Hg. Umetnost. (ko je transverzalna fascija ločena od preperitonealnega maščobnega tkiva) do 40-50 mm Hg. Umetnost. (zadrževanje tlaka po pridobitvi zahtevanega prostora). Za namen hemostaze pustimo balon napihnjen 5 minut, nato ga izpraznimo in odstranimo. V nastali prostor za peritonejem vstavimo 10 mm laparoskopski port Hassonovega tipa in rano zašijemo s fascialnimi in kožnimi žimnimi šivi. Skozi njo se vdihava ogljikov dioksid, ki vzdržuje tlak v retroperitonealnem prostoru na ravni 5-10 mm Hg. Umetnost.

Kardiopulmonalno oživljanje se izvaja posteriorno za primeri. Srčne aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) so pogosta manifestacija hiperkapnije. Ko se pojavijo, se zmanjša insuflacijski tlak, preklopi način hiperventilacije s čistim kisikom in injiciramo ustrezna srčna zdravila.
Hipotenzija in srčno-žilni kolaps se lahko pojavita s krvavitvijo, pnevmomediastinumom, pnevmotoraksom, napetostnim pnevmoperitonejem, rupturo diafragme, vazovagalnim refleksom, plinsko embolijo.

Poškodba žil sprednje trebušne stene vodi v krvavitev in nastanek hematomov. Z uvedbo Hassonovega trokarja je ta zaplet pogostejši, lažje je ustaviti krvavitev, saj je rana odprta.

Poškodbe spodnjih epigastričnih žil s trokarjem prepoznamo po pretoku krvi v medenico. Zaustavimo ga tako, da vseskozi koaguliramo žile s pomočjo laparoskopa ali rane razširimo in zašijemo žile nad in pod mestom poškodbe. Alternativno lahko speljete balonski kateter skozi oblikovan kanal v trebušni steni, napihnete balon, ga potegnete navzgor do trebušne stene, pritrdite v tem položaju s sponko, ki je nameščena na kateter s strani kože, in vstavite preostale trokarje. . Balonski kateter pustimo na mestu 24-48 ur (Morey et al., 1993). Druga metoda se uporablja za zaustavitev krvavitve (Green et al., 1992): nevpojni šiv na igli Stemi se prepelje skozi trebušno steno blizu mesta poškodbe in odstrani iz igle.

Trebušno steno ponovno prebodemo s prazno iglo, vendar na drugi strani krvaveče posode. Iglo naložimo v trebušno votlino z nitjo, ki jo vstavimo ob prvi punkciji in jo vzamemo ven. Konci niti so vezani. Obstaja še en način (Nadler et al., 1995). Angiokateter se vstavi v trebušno votlino skozi podkožje blizu priključka za trokar. Iz monofilamentne niti je narejena zanka, ki se zvije in preide vzdolž katetra. Slednjega odstranimo in položimo v trebušno votlino na drugi strani poškodovane posode. Druga nit (brez zanke) poteka skozi kateter. V trebušni votlini preidejo skozi zanko 1. niti z prijemalko, zajamejo konec 2. niti in jo izpeljejo skozi zanko. S potegom zanke se 2. nit izvleče in konci so vezani.

Poškodbe velikih žil, vključno s punkcijo trebušne aorte, spremlja krvavitev iz curka. V takih primerih se je treba odločiti: izvleči iglo in jo sesekljati ali iti na laparotomijo. Običajno je napaka, ki jo povzroči vbod z iglo, majhna, če z njo po vbodu ni bilo grobih gibov in se ni treba zateči k laparotomiji. Poškodovane majhne žile lahko kavteriziramo z elektrokoagulatorjem. Krvavitev lahko ustavimo tudi z uporabo sponk in zank, če pa je močna in je aspiracija neučinkovita, je treba preiti na odprto operacijo. Ob vstavitvi trokarja lahko pride do močne krvavitve. V tem primeru je treba pustiti trokar kanilo na mestu za tamponado kanala rane in kot indikator mesta poškodbe ter se zateči k laparotomiji. Vzdrževanje pnevmoperitoneja olajša izvedbo. Posodo pritiskamo navzdol, dokler se krvni tlak ne stabilizira.

Toplotna poškodba nastane, ko je elektrokoagulator vklopljen, ko je celoten neizoliran konec elektrode izven pogleda ali ko je izolacijska prevleka njenega ročaja prekinjena. Poškodbe so hujše, kot se zdi na prvi pogled in pogosto zahtevajo prehod na odprto operacijo.

Prebadanje notranjih organov z iglo Veress je običajno neškodljivo, če igla ni priključena na električni insuflator. Pri punkciji črevesja opazimo pojav črevesnih plinov ali motne tekočine med aspiracijo, pa tudi prehod plinov in blata. V takih primerih se igla odstrani in vstavi drugam. Mesto poškodbe se zaporedoma pregleda, če je potrebno, okvaro odpravimo laparoskopsko ali s prehodom na odprto operacijo. Po koncu operacije se ponovno preveri mesto poškodbe. Poškodba trokarja na črevesju je resnejši zaplet, vendar se v nekaterih primerih lahko zdravi z laparoskopskim dvovrstnim šivom ali sponkami. Med laparotomijo pustimo trokar na mestu, da zmanjšamo krvavitev in hitro lokaliziramo lezijo. Potreba po resekciji dela črevesja in namestitvi črevesne stome je redka. Črevo lahko poškoduje monopolarna elektrokauterizacija, še posebej, če se po nesreči vklopi, ko elektrokoagulator ni na vidiku.

Če je lezija bela, se običajno zaceli sama, zlasti v debelem črevesu. Če se poškodba razširi na mišično ali submukozno plast, je treba okvaro laparoskopsko zašiti ali iti na laparotomijo. Rezalni instrumenti lahko predrejo črevo, če so zunaj delovnega območja ali so vstavljeni brez vizualnega nadzora. Bipolarna koagulacija je manj škodljiva. Ruptura stene mehurja je redka, če je mehur prazen. V teh primerih se zatečejo k drenaži mehurja s stalnim sečničnim katetrom ali pa se defekt zašije laparoskopsko ali skozi manjši suprapubični rez. Če je sečevod poškodovan, se postavi stent in po potrebi opravi šivanje.

Poškodbe sklepov in živcev nastanejo kot posledica nezadostne zaščite z mehkimi blazinicami, pogosteje pa zaradi nepravilne postavitve bolnika na operacijsko mizo, zlasti kadar glava visi v bočnem položaju. Da bi se izognili poškodbam brahialnega pleksusa pri pacientu, roke ne smete pretirano ugrabiti ali zasukati. Posebne obloge so nameščene pod površinsko lokacijo ulnarnega in peronealnega živca. Ko se odstranijo medenične bezgavke, se lahko pojavi paraliza obturatornega živca.

Globoka venska tromboza nastane zaradi slabega venskega odtoka zaradi povečanega intraabdominalnega tlaka. Občasno pnevmatsko stiskanje noge in zgodnje vstajanje po operaciji zmanjšata pojavnost tega zapleta. Pri dolgotrajnih operacijah je priporočljiva profilaksa heparina z majhnimi odmerki.

Pogosto opazimo prekomerno hidracijo, kar je razloženo z oligurijo, ki jo povzroča pnevmoperitonej, in tudi z dejstvom, da anesteziolog pogosto upošteva neopazno izgubo tekočine, kot pri laparotomiji. Pri starejših bolnikih prekomerna hidracija vodi v kongestivno srčno popuščanje. Običajna meritev CVP zaradi pnevmoperitoneja in nagnjenega položaja bolnika ne daje točnih podatkov. Po potrebi se določi z uvedbo katetra Svan-Gantz v pljučno arterijo.

Pooperativni zapleti

Krvavitev je redka, če skrbno pregledamo mesto posega in mesta vstavitve vrat z nizkim trebušnim tlakom (5 mmHg na koncu operacije). Hernije na mestih vstavljanja velikih trokarjev in abdominalnih rezov se pojavijo, ko fascija ni zašita.

Na poškodbe črevesja lahko posumimo, če se pojavijo slabost, bruhanje in znaki črevesne obstrukcije. Če po uvedbi nazogastrične sonde ni izboljšanja, se izvede laparotomija. Poškodbe sečevoda, zlasti pri uporabi elektrokauterja, morda ne bodo prepoznane laparoskopsko. Ta zaplet se kaže z bolečino v boku, ki nastane zaradi obstrukcije sečevoda ali nastanka urinoma. Takšni bolniki naj poskušajo namestiti stent, v primeru neuspeha pa se pokaže odprta odprava okvare sečnice in drenaža mesta poškodbe. Adhezije v trebušni votlini nastajajo redkeje zaradi manjše travmatičnosti laparoskopskega pristopa; njihovo število je odvisno od volumna tkiv, ki so bila pripravljena.

Pri nezapletenem poteku pooperativnega obdobja ni opaziti hude bolečine, ki traja več ur. Če se pojavi takšna bolečina, je treba izključiti hematom nožnice rektus abdominis mišice. Pri tem zapletu pride do izrastka sprednje trebušne stene. Diagnozo potrdimo z računalniško tomografijo (CT). Bolečina v rami, ki jo povzroča draženje diafragme z ogljikovim dioksidom, običajno mine v 1 do 2 dneh. Če hude bolečine v trebuhu ne prenehajo, je treba uporabiti CT, da se izključi uhajanje črevesne vsebine. Bolečina, ki se po operaciji povečuje, kaže tudi na kršitev celovitosti črevesja ali kilo, ki je nastala na mestu vstavitve trokarja. Peritonitis, ki se pojavi v 2 dneh po operaciji, je povezan z mehanskimi poškodbami črevesja. Poškodbe, ki jih povzroči elektrokauterizacija, se razvijejo pozneje. Bolniki s peritonitisom potrebujejo nujno laparotomijo.

Hinman F.

Laparoskopija je metoda neposrednega optičnega pregleda trebušnih organov.

Glede na čas izvedbe se lahko laparoskopijo načrtuje in izvaja v nujnih primerih, pred operacijo ter v zgodnjem ali poznem postoperativnem obdobju.

Trenutno lahko v operativni ginekologiji ločimo tri glavne smeri laparoskopskih raziskav - diagnostična, terapevtska in kontrolna.

Terapevtska laparoskopija je lahko konzervativna in operativna. Konzervativna terapevtska laparoskopija je izvajanje neinvazivnih metod zdravljenja pod nadzorom laparoskopa (oskrba z zdravilnimi snovmi, drobljenje tkiv itd.). Operativna terapevtska laparoskopija je kirurški poseg, ki ga spremlja kršitev celovitosti organov in tkiv (disekcija tkiv, drenaža votlin, koagulacija krvavitev itd.). Trenutno se je v laparoskopiji pojavil nov trend - njena uporaba za spremljanje poteka procesov celjenja, učinkovitosti kirurškega posega na genitalijah, dolgoročnih rezultatov zdravljenja (kontrolna laparoskopija).

Diagnostična laparoskopija je zadnja, ne začetna faza diagnoze. Zdravnik ne sme pozabiti na vodilni pomen kliničnih diagnostičnih metod, ko se v več kot polovici primerov diagnoza postavi na podlagi anamneze. Nesprejemljiv pa je predolg pregled, nerazumno ponavljajoče in dolgoletno neuspešno zdravljenje bolnikov brez preverjanja diagnoze, kar vodi v napredovale oblike bolezni, zmanjšuje imunske sile telesa, poslabša prognozo zdravljenja.

Velike možnosti sodobne endoskopije so bistveno razširile indikacije za laparoskopijo in močno zožile kontraindikacije. Na splošno je indikacija za laparoskopijo nezmožnost postavitve diagnoze z rutinskimi kliničnimi študijami ali potreba po diferencialni diagnozi.

Operacija se začne z namestitvijo pnevmoperitoneja - ene najpomembnejših stopenj laparoskopije. Prvič, v tej fazi se najpogosteje pojavijo zapleti, kot so poškodbe črevesja, omentuma, velikih žil, podkožni emfizem, in drugič, varnost vstavitve prvega ("slepega") trokarja - najbolj ključni trenutek - odvisno od natančnosti te manipulacije.v tehniki laparoskopije. Za ustvarjanje pnevmoperitoneja se uporabljata ogljikov dioksid in dušikov oksid. Te kemične spojine se zlahka in hitro resorbirajo, za razliko od kisika in zraka pri bolnikih ne povzročajo bolečine ali neugodja (nasprotno, dušikov oksid ima analgetični učinek) in ne tvorijo embolije (na primer ogljikov dioksid, ki prodre v krvni obtok, se aktivno združuje s hemoglobinom). Optimalno mesto za insuflacijo plina v trebušno votlino je točka, ki se nahaja v območju presečišča srednje črte trebuha s spodnjim robom popkovnega obroča (pri izbiri točke insuflacije plina, lokacije epigastričnih žil, aorto in spodnjo votlo veno; pri tem se upošteva območje, ki obdaja popkovni obroč v polmeru 2 cm.). Plin se injicira v trebušno votlino z iglo Veress. Značilnost zasnove igle Veress je prisotnost topega vzmetnega trna, ki štrli čez meje igle, če ni upora od zunaj. Ta zasnova ščiti trebušne organe pred poškodbami s konice igle. Vlek igle se izvaja s stalnim naporom, brez prekinitve do občutka učinka "padanja" in pojava klika vzmetnega mehanizma. Vbrizgavanje plina v trebušno votlino se izvaja s pomočjo laparoflatorja, ki nadzoruje tlak in pretok plina.

Uporaba laparoflatorja vam omogoča hkratno reševanje dveh težav:

1. Ko deluje v avtomatskem načinu, naprava samostojno izklopi dovod plina pri upornosti, ki presega 12 mm Hg;

2. pri neoviranem prodiranju igle v trebušno votlino se tlak vdihanega plina zmanjša glede na začetni (t.i. podtlak, zabeležen na indikatorju tlaka plina).

Uvedba prvega (»slepega«) trokarja je najpomembnejša faza v tehniki laparoskopije, saj so njeni zapleti lahko obsežne rane parenhimskih organov, črevesja in velikih žil. Zato izvajanje te faze zahteva posebno skrb in previden pristop k njenemu izvajanju.

Trenutna stopnja razvoja laparoskopske tehnologije predvideva uporabo dveh vrst trokarjev, ki zagotavljata varnost "slepega" vstavljanja:

1. Trokarji z zaščitnim mehanizmom so podobni dizajnu igle Veress (če ni zunanjega upora, je konica troakarja blokirana s topo varovalko);

2. »vizualni« trokarji – napredovanje trokarja skozi vse plasti sprednje trebušne stene je nadzorovano s teleskopom. Uvedba dodatnih trokarjev se izvaja strogo pod vizualnim nadzorom.

Pri endokirurškem zdravljenju bolezni maternice in njenih dodatkov se izvajajo naslednje vrste operacij:

1. maternični fibroidi

miomektomija, ki ohranja organe;

2.peritonealna endometrioza

Koagulacija (vaporizacija) žarišč endometrioze (proizvedena za njihovo uničenje);

Izrezovanje heterotopij, ki ji sledi njihova koagulacija (izvedena z namenom biopsije in naknadnega uničenja endometrioidne heterotopije);

Resekcija jajčnikov (z endometriozo jajčnikov, endometrioidnimi cistami jajčnikov);

3. benigni tumorji in neinfekcijske tumorjem podobne tvorbe jajčnikov

Resekcija jajčnikov;

Odstranitev jajčnikov (izvedena pri bolnikih pred menopavzo);

Odstranitev materničnih dodatkov (ko se tumor (cista) jajčnika zasuka v kirurško "nogo");

4.gnojne vnetne bolezni materničnih dodatkov

Evakuacija patološkega izliva, saniranje trebušne votline z antiseptičnimi raztopinami (furacilin, klorheksidin 0,05%) ali izotonična raztopina natrijevega klorida, ki vsebuje antibiotik ali zdravila iz skupine metronidazola;

Disekcija adhezij med jajcevodi, jajčniki in okoliškimi tkivi;

Odpiranje gnojnih tubo-jajčnikov, evakuacija gnoja, saniranje votline patoloških formacij.

Dolgo časa so akutne vnetne bolezni maternice in dodatkov veljale za absolutno kontraindikacijo za laparoskopijo, vendar je bila v zadnjih desetletjih dokazana smotrnost uporabe endoskopskih diagnostičnih metod in zdravljenja te patologije. To je omogočilo znatno optimizacijo zdravljenja vnetnih procesov, tudi pri bolnikih z akutnimi trebušnimi simptomi.

Bolnicam z akutnim vnetjem dodatkov maternice v odsotnosti učinka kompleksne terapije 12-48 ur je prikazano, da opravijo diagnostično laparoskopijo, da bi ugotovili naravo nadaljnjega kirurškega posega, izbiro ustrezne terapije in pridobivanje eksudata iz trebušne votline za bakteriološke raziskave in določanje občutljivosti mikroflore na antibiotike ... S simptomi akutnega salpingitisa in pelvioperitonitisa se izvaja laparoskopska sanacija medeničnih organov z veliko količino tekočine (do 3 litre fiziološke raztopine), antibakterijska in proteolitična zdravila (fibrolan) se dajejo intraabdominalno. Operacija se konča z uvedbo drenažnih cevi v trebušno votlino. Pri akutnem in subakutnem salpingooforitisu, ki ga spremljajo adhezivni proces različne resnosti in simptomi pelvioperitonitisa, se med laparoskopijo ločijo adhezije in sanirajo medenični organi.

Taktika vodenja bolnikov z zapleti vnetnih procesov materničnih dodatkov (piosalpinks, tubo-ovarijski abscesi s simptomi peritonitisa) zahteva ločeno obravnavo. Odvisno od starosti bolnic je potrebno ohraniti reproduktivno funkcijo in resnost anatomskih sprememb v prizadetih strukturah (vključno z odsotnostjo znakov razpršenega peritonitisa), bodisi odpiranje in saniranje piosalpinksa (s pranjem jajcevodov z antiseptične raztopine), tubo-ovarijalni absces ali se izvede njihova odstranitev. Operacija se konča z drenažo male medenice. V zgodnjem pooperativnem obdobju, z intervalom 1-2 dni, so indicirane 2-3 ponovljene laparoskopije; po potrebi - dajanje zdravil neposredno v žarišča okužb; ločitev adhezij, saniranje trebušne votline. V vseh fazah pooperativnega obdobja se izvaja kompleksna antibakterijska, protivnetna, desenzibilizirajoča, infuzijska terapija.

Tubalna nosečnost:

1.salpingektomija (če pacienta ne zanima ohranjanje plodnosti in/ali v odsotnosti pogojev za konzervativno operacijo);

Laparoskopija pomaga ne le pri zanesljivi postavitvi diagnoze tubalne nosečnosti, temveč tudi pri določanju jasne lokalizacije jajčeca, premera noseče jajcevode in količine izgube krvi. Količina kirurškega zdravljenja je odvisna od več dejavnikov. Pogoji za salpingotomijo so velikost jajčeca, ki v povprečju ne presega 2,5 cm, odsotnost znakov kalitve horionskih resic v intimo jajcevoda in interes pacientke za ohranjanje reproduktivne funkcije. Če teh indikacij ni, se izvede tubektomija.

Tubal-peritonealna neplodnost:

1.salpingoovirioliza (ob prisotnosti adhezij in adhezij, ki fiksirajo jajcevod in jajčnik, izolirajo jajčnik od jajčnika (peritonealna neplodnost) in/ali kršijo anatomske in topografske odnose med medeničnimi organi);

2. fimbrioliza (s fuzijo fimbrij);

3. salpingostomija (za obnovitev prehodnosti jajcevoda, ko je zamašena v distalni ampuli);

4. salpingoneostomija (po tehniki in tehniki operacije je identična salpingostomiji, vendar se za razliko od slednje izvaja na atipičnem mestu ampule jajcevoda).

Približno 12 % poročenih parov v rodni dobi je neplodnih, v 30 % primerov pa je glavni vzrok neplodnosti patologija jajcevodov, pogosteje vnetne geneze. Neposredne spremembe v cevkah se zmanjšajo na popolno ali delno obstrukcijo, poškodbe mišične plasti, adhezije peritubarnih sprememb, kršitve kontraktilne funkcije cevk, kar posamezno ali v različnih kombinacijah povzroči kršitev ali nemožnost transporta jajčeca v maternico in nekatere stopnje razvoja med prehodom v jajcevod.

Žal pa po mnenju številnih avtorjev učinkovitost operacij pri anatomsko določeni ženski neplodnosti v povprečju ne presega 20%, medtem ko je obnovitev anatomske prehodnosti možna v 97% primerov. Hkrati je pogostost zunajmaternične nosečnosti precej visoka - 9–10%. Ginekologi po vsem svetu niso zadovoljni z rezultati zdravljenja organskih vrst neplodnosti s tradicionalnimi metodami, tako konzervativnimi kot kirurškimi. Še posebej akutno je vprašanje tistih primerov, ko je neplodnost povezana s kršitvijo mehanizmov transporta jajčeca in sperme. Vendar pa nam hiter razvoj novih medicinskih tehnik v zadnjih nekaj desetletjih omogoča bolj optimističen pogled v prihodnost.

Za zaustavitev krvavitve v endokirurgiji se trenutno uporabljajo tri glavne metode:

1. ligacija (ali striženje) krvnih žil;

2. visokoenergetski toplotni učinek na biološka tkiva - elektrokirurgija, lasersko sevanje, toplotni učinek;

3. hemostaza zdravil.

Visokofrekvenčna elektrokirurgija velja za glavno metodo endokirurške hemostaze. Glede na shemo izpostavljenosti bolniku ločimo tri glavne tehnologije HF elektrokirurgije: monopolarno, bipolarno in monoterminalno monopolarno brez uporabe pasivne elektrode (monoterminalni tip se v endoskopiji zaradi povečane nevarnosti ne uporablja za pacienta in medicinsko osebje).

Pri delu na monopolarni tehnologiji se kot aktivna elektroda uporabljajo različni instrumenti, ki imajo izolirano kovinsko palico (objemka, disektor, škarje itd.), katere odprta površina se uporablja za kirurški poseg (koagulacija ali disekcija tkiva). Pasivna elektroda (drugi vodnik VF generatorja) je priključena na pacienta. Ta tehnologija podpira način rezanja in koagulacije. Disekcija tkiv je zagotovljena z visoko gostoto HF moči v kontaktnem območju, zaradi česar se intersticijska tekočina, ki se močno poveča v volumnu, takoj spremeni v paro. Proces izhlapevanja uniči strukturo tkiva, kar vodi do njegove ločitve (žile, ki jih prečkamo, niso koagulirane). Koagulacijo dosežemo z uporabo visokofrekvenčnih tokov z bistveno manjšo gostoto, pod vplivom katerih pride do dehidracije in sušenja biološkega tkiva, koagulacije celičnih beljakovin in krvi, ki jo spremlja nastanek trombov in hemostaza.

Slabosti monopolarnega toka:

1. nevarnost poškodbe pacienta z električnim tokom v primeru kršitve varnostnih pravil za uporabo monopolarnega toka.

2. podaljšanje obdobja celjenja pooperativne ran s tvorbo prekomerne kraste.

Bipolarni tip HF elektrokirurgije predvideva hkratno povezavo tako aktivnih kot pasivnih generatorskih vodnikov na kirurško mesto (zato imajo instrumenti za bipolarno tehnologijo dve elektrodi, ločeni ena od druge). Bistvo bipolarne tehnologije je omejiti učinek električnega toka na biološka tkiva na kratki razdalji med elektrodama (2-3 mm) in s tem čim bolj zmanjšati območje termične poškodbe tkiva. Tako bipolarna tehnologija zagotavlja točkovni učinek koagulacije, ki je nepogrešljiv v rekonstruktivni plastični kirurgiji.

Bipolarni modul je prednostna metoda elektrokirurške hemostaze, saj ima dve nenadomestljivi lastnosti:

1. bipolarna tehnologija zagotavlja "mehko" in hkrati zanesljivo koagulacijo;

2. Bipolarni tip velja za najvarnejšo visokofrekvenčno tehnologijo (tako imenovana nadzorovana visokofrekvenčna energija).

Slabosti bipolarnega koagulatorja:

1. Hitra kontaminacija čeljusti instrumenta s koagulirano in zoglenelo krvjo, ki postane dielektrik in ovira prehod toka.

2. Potreba po nenehni menjavi inštrumenta, torej po uporabi drugega instrumenta za disekcijo tkiva. Medicinska (lokalna) hemostaza se uporablja kot dodatek k glavni metodi zaustavitve krvavitve. Kot zdravilne snovi, ki zagotavljajo hemostazo zdravil, se uporabljajo vazopresin (antidiuretični hormon), terlipresin, aminokaprojska, aminometilbenzojska, traneksamska kislina, etamzilat.

Čeprav endokirurgijo imenujemo minimalno invazivna in minimalno invazivna tehnologija, ostaja kirurgija – specialnost, pri kateri se pojavljajo napake, zastoji in zapleti.

Zapleti so razdeljeni v tri skupine:

1. Zapleti anestezije, srčno-žilni in pljučni zapleti (embolija z ogljikovim dioksidom, aritmije, arterijska hipotenzija itd.).

2. Zapleti, povezani z naravo bolezni in vrsto izvedene operacije, tj. značilni za podobne posege v odprti operaciji.

3. Specifični zapleti, ki so značilni samo za endokirurško tehnologijo in jih ne najdemo pri odprti kirurgiji.

Tej vključujejo:

1. Ekstraperitonealna insuflacija:

podkožni emfizem;

Pneumomentum;

Pnevmomediastinum.

2. Poškodbe posod sprednje trebušne stene.

3. Poškodbe notranjih organov.

4. Poškodbe velikih retroperitonealnih žil.

5. Nastanek kile.

Proces adhezije je neizogibna posledica vsake kirurške operacije. Adhezije so lahko asimptomatske ali povzročajo bolezen: kronične bolečine v trebuhu, moteno gibljivost notranjih organov, akutna črevesna obstrukcija.

Laparoskopski pristop lahko zmanjša pogostost adhezij za 75 % iz naslednjih razlogov:

1. Delovanje v zaprtem prostoru preprečuje sušenje tkiva.

2. Zamašitveni učinek pnevmoperitoneja spremlja hemostatski učinek.

3. Dejavniki, kot so prah iz gaze, ročne poškodbe, so izključeni.

Metoda disekcije tkiva - laser, visokofrekvenčna elektrokirurgija, tradicionalni skalpel ne vplivajo na pogostost nastanka adhezije.

Da bi preprečili adhezijo med laparoskopijo, je treba upoštevati nekaj osnovnih načel:

1. Previdno ravnanje s tkaninami.

2. Natančna, pravočasna in natančna hemostaza.

3. Večkratna povečava slike intervencijskega predmeta za zagotovitev ciljne hemostaze.

4. Uporaba tankih instrumentov in nereaktivnega šivalnega materiala.

Laparoskopija je minimalno invazivna operacija brez poplastnega reza sprednje trebušne stene, ki se izvaja s posebno optično (endoskopsko) opremo za pregled trebušnih organov. Z njegovo uvedbo v prakso so se bistveno razširile zmožnosti zdravnikov splošne kirurgije, ginekologije in urologije. Dosedanje obsežne izkušnje so pokazale, da je rehabilitacija po laparoskopiji v primerjavi s tradicionalnim laparotomskim dostopom veliko lažja in krajša.

Uporaba metode na ginekološkem področju

Laparoskopija v ginekologiji je postala še posebej pomembna. Uporablja se tako za diagnostiko številnih patoloških stanj kot za namene kirurškega zdravljenja. Po različnih virih se na številnih ginekoloških oddelkih približno 90 % vseh operacij opravi z laparoskopskim dostopom.

Indikacije in kontraindikacije

Diagnostična laparoskopija je lahko načrtovana ali nujna.

Indikacije

Načrtovana diagnostika vključuje:

1. Tvorbe tumorske narave neznanega izvora v predelu jajčnikov (več o laparoskopiji jajčnikov si lahko preberete pri nas).
2. Potreba po diferencialni diagnozi tumorsko podobnih tvorb notranjih spolnih organov s črevesjem.
3. Potreba po biopsiji za sindrom ali druge tumorje.
4. Sum na nemoteno zunajmaternično nosečnost.
5. Diagnostika prehodnosti jajcevodov, ki se izvaja za ugotavljanje vzroka neplodnosti (v primerih, ko je ni mogoče izvesti z bolj nežnimi metodami).
6. Pojasnitev prisotnosti in narave anomalij v razvoju notranjih spolnih organov.
7. Potreba po določitvi stopnje malignega procesa, da se reši vprašanje možnosti in obsega kirurškega zdravljenja.
8. Diferencialna diagnoza kronične bolečine v medenici z drugimi bolečinami nejasne etiologije.
9. Dinamična kontrola učinkovitosti zdravljenja vnetnih procesov v medeničnih organih.
10. Potreba po nadzoru ohranjanja celovitosti maternične stene med histeoresektoskopskimi operacijami.

Nujna laparoskopska diagnostika se izvaja v naslednjih primerih:

1. Predpostavke o možni perforaciji maternične stene s kireto med diagnostično kiretažo ali instrumentalnim splavom.
2. Sumi na:

- apopleksija jajčnika ali ruptura njegove ciste;

- progresivna tubalna nosečnost ali motena zunajmaternična nosečnost, kot je tubalni splav;

- vnetna tubojajčna tvorba, piosalpinks, zlasti z uničenjem jajcevodov in razvojem pelvioperitonitisa;

- nekroza miomatoznega vozla.

1. Povečanje simptomov za 12 ur ali odsotnost pozitivne dinamike v 2 dneh pri zdravljenju akutnega vnetnega procesa v prirastkih maternice.
2. Sindrom akutne bolečine v spodnjem delu trebuha nejasne etiologije in potreba po diferencialni diagnozi z akutnim apendicitisom, perforacijo ilealnega divertikula, s terminalnim ileitisom, akutno nekrozo maščobne suspenzije.

Po razjasnitvi diagnoze se diagnostična laparoskopija pogosto spremeni v terapevtsko, torej se izvaja, jajčnik, šivanje maternice med njeno perforacijo, nujni primer z nekrozo miomatoznega vozla, disekcija trebušnih adhezij, obnova prehodnosti jajcevodov. , itd

Načrtovani posegi so poleg nekaterih že omenjenih še plastika ali ligacija jajcevodov, načrtovana miomektomija, zdravljenje endometrioze in policističnih jajčnikov (o značilnostih zdravljenja in odstranjevanja cist jajčnikov boste našli v članku), histerektomija in nekateri drugi.

Kontraindikacije

Kontraindikacije so lahko absolutne ali relativne.

Glavne absolutne kontraindikacije:

1. Prisotnost hemoragičnega šoka, ki se pogosto pojavi z rupturo jajcevodov ali, veliko manj pogosto, z apopleksijo jajčnikov in drugo patologijo.
2. Nepopravljive motnje strjevanja krvi.
3. Kronične bolezni srčno-žilnega ali dihalnega sistema v fazi dekompenzacije.
4. Nedopustnost dajanja pacientu Trendelenburgovega položaja, ki sestoji iz nagibanja (med posegom) operacijske mize tako, da je njen naglavni konec nižje od noge. Tega ni mogoče storiti, če ima ženska patologijo, povezano z možganskimi žilami, preostale posledice travme na slednjih, drsno kilo diafragme ali odprtine požiralnika in nekatere druge bolezni.
5. Ugotovljen maligni tumor jajčnikov in jajcevodov, razen če je potrebno spremljati učinkovitost obsevanja ali kemoterapije.
6. Akutna ledvično-jetrna odpoved.

Relativne kontraindikacije:

1. Preobčutljivost za več vrst alergenov hkrati (polivalentna alergija).
2. Domneva o prisotnosti malignega tumorja materničnih dodatkov.
3. Razlit peritonitis.
4. Pomembna, ki se je razvila kot posledica vnetja ali predhodne operacije.
5. Tumor jajčnikov s premerom več kot 14 cm.
6. Nosečnost, daljša od 16-18 tednov.
7. več kot 16 tednov v velikosti.

Priprava na laparoskopijo in načelo njenega izvajanja

Operacija se izvaja v splošni anesteziji, zato v pripravljalnem obdobju pacientko pregledata operativni ginekolog in anesteziolog, po potrebi pa tudi drugi specialisti, odvisno od prisotnosti sočasnih bolezni ali vprašljivih vprašanj v smislu diagnosticiranja bolezni. osnovna patologija (kirurg, urolog, terapevt itd.) ...

Poleg tega so dodatno dodeljene laboratorijske in instrumentalne študije. Obvezne preiskave pred laparoskopijo so enake kot pri vsakem kirurškem posegu - splošne preiskave krvi in ​​urina, biokemične preiskave krvi, vključno z vsebnostjo glukoze, elektrolitov, protrombina in nekaterih drugih kazalnikov v krvi, koagulogram, določitev skupine in Rh faktorja, hepatitis in HIV...

Ponovimo fluorografijo prsnega koša, elektrokardiografijo in medenične organe (če je potrebno). Zvečer pred operacijo hrana ni dovoljena, zjutraj na dan operacije pa hrana in tekočine. Poleg tega je zvečer in zjutraj predpisan čistilni klistir.

Če laparoskopijo izvajamo v nujnih primerih, je število pregledov omejeno s splošnimi preiskavami krvi in ​​urina, koagulogramom, določanjem krvne skupine in Rh faktorja, elektrokardiogramom. Preostale preiskave (vsebnost glukoze in elektrolitov) opravimo le po potrebi.

2 uri pred nujnim posegom je prepovedano jemati hrano in tekočino, predpiše se čistilni klistir in po možnosti opravi izpiranje želodca skozi sondo, da se prepreči bruhanje in regurgitacija želodčne vsebine v dihala med indukcijo. anestezija.

Na kateri dan cikla se opravi laparoskopija? Med menstruacijo se poveča krvavitev tkiva. V zvezi s tem je načrtovana operacija praviloma imenovana kateri koli dan po 5-7 dnevu od začetka zadnje menstruacije. Če se laparoskopija izvaja v nujnih primerih, potem prisotnost menstruacije zanjo ni kontraindikacija, ampak jo upoštevata kirurg in anesteziolog.

Neposredna priprava

Splošna anestezija pri laparoskopiji je lahko intravenska, praviloma pa je to endotrahealna anestezija, ki jo lahko kombiniramo z intravensko anestezijo.

Nadaljnja priprava na operacijo poteka po fazah.

• Uro pred premestitvijo bolnika v operacijsko sobo, še v oddelku, se izvede premedikacija po predpisu anesteziologa - uvedba potrebnih zdravil, ki pomagajo preprečiti nekatere zaplete ob uvajanju v anestezijo in izboljšajo njeno seveda.
• V operacijski sobi ženska dobi kapalko za intravensko dajanje potrebnih zdravil in nadzorne elektrode, da med anestezijo in operacijo nenehno spremlja delovanje srčne aktivnosti in nasičenost krvi s hemoglobinom.
• Intravenska anestezija, ki ji sledi intravensko dajanje relaksantov za popolno sprostitev celotne mišice, kar omogoča vstavitev endotrahealne cevke v sapnik in poveča možnost pregleda trebušne votline med laparoskopijo.
• Uvedba endotrahealne cevi in ​​njena povezava z anestezijskim aparatom, s pomočjo katerega se izvaja umetno prezračevanje pljuč in dobava inhalacijskih anestetikov za vzdrževanje anestezije. Slednje se lahko izvaja v kombinaciji z intravenskimi zdravili za anestezijo ali brez njih.

S tem je priprava na operacijo zaključena.

Kako se izvaja laparoskopija v ginekologiji

Samo načelo tehnike je naslednje:

1. Namestitev pnevmoperitoneja je vbrizgavanje plina v trebušno votlino. To vam omogoča, da povečate prostornino slednjega z ustvarjanjem prostega prostora v trebuhu, ki zagotavlja vidljivost in omogoča prosto manipuliranje z instrumenti brez znatnega tveganja za poškodbe sosednjih organov.
2. Uvedba cevi v trebušno votlino - votle cevi, namenjene prehajanju endoskopskih instrumentov skozi njih.

Prekrivanje pnevmoperitoneja

V popku se naredi kožni rez v dolžini 0,5 do 1,0 cm (odvisno od premera cevi), sprednjo trebušno steno dvignemo za kožno gubo in vstavimo posebno iglo (Veressova igla). trebušne votline v rahlem naklonu proti mali medenici. Skozi njo se pod nadzorom tlaka črpa približno 3-4 litre ogljikovega dioksida, ki ne sme presegati 12-14 mm Hg.

Višji tlak v trebušni votlini stisne venske žile in moti vračanje venske krvi, poveča nivo diafragme, ki »stisne« pljuča. Zmanjšanje volumna pljuč anesteziologu povzroča velike težave pri ustreznem prezračevanju in vzdrževanju srčne funkcije.

Uvedba cevi

Iglo Veress odstranimo, ko dosežemo zahtevani pritisk, in skozi isti kožni rez vstavimo glavno cev v trebušno votlino pod kotom do 60° s pomočjo vstavljenega trokarja (orodje za prebadanje trebušne stene med ohranjanje celovitosti slednjega). Trokar se odstrani, laparoskop z nanj priključenim svetlobnim vodnikom (za osvetlitev) in video kamero speljemo skozi cev v trebušno votlino, skozi katero se povečana slika preko optične povezave prenaša na zaslon monitorja. . Nato se na še dveh ustreznih točkah izdelajo dimenzije kože enake dolžine in na enak način uvedejo dodatne cevi, namenjene manipulacijskim instrumentom.

Različni instrumenti za manipulacijo za laparoskopijo

Po tem se izvede revizija (splošni panoramski pregled) celotne trebušne votline, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti v trebuhu gnojnih, seroznih ali hemoragičnih vsebin, tumorjev, adhezij, fibrinskih plasti, stanja črevesja. in jetra.

Nato bolnika z nagibanjem operacijske mize postavimo v Fowlerjev (bočni) ali Trendelenburgov položaj. To prispeva k premikanju črevesja in olajša manipulacijo med podrobnim ciljnim diagnostičnim pregledom medeničnih organov.

Po diagnostičnem pregledu se odloči o vprašanju izbire nadaljnje taktike, ki je lahko:

• izvajanje laparoskopskega ali laparotomskega kirurškega zdravljenja;
• biopsija;
• drenaža trebušne votline;
• zaključek laparoskopske diagnostike z odvzemom plina in cevk iz trebušne votline.

Kozmetični šivi se namestijo na tri kratke reze, ki se nato sami raztopijo. Če nanesemo nevpojne šive, jih odstranimo po 7-10 dneh. Brazgotine, ki nastanejo na mestu rezov, sčasoma postanejo skoraj nevidne.

Po potrebi se diagnostično laparoskopijo prenese na terapevtsko, to je kirurško zdravljenje z laparoskopsko metodo.

Možni zapleti

Zapleti med diagnostično laparoskopijo so izjemno redki. Najnevarnejši med njimi nastanejo zaradi uvedbe trokarjev in uvedbe ogljikovega dioksida. Tej vključujejo:

• obsežna krvavitev kot posledica poškodbe velike žile sprednje trebušne stene, mezenteričnih žil, aorte ali spodnje votline vene, notranje iliakalne arterije ali vene;
• plinska embolija kot posledica vstopa plina v poškodovano posodo;
• dezerterstvo (poškodba zunanje membrane) črevesja ali njegova perforacija (perforacija stene);
• pnevmotoraks;
• razširjen podkožni emfizem s premikom mediastinuma ali stiskanjem njegovih organov.

Postoperativno obdobje

Brazgotine po laparoskopski operaciji

Dolgoročne negativne posledice

Najpogostejše negativne posledice laparoskopije v neposrednem in poznem pooperativnem obdobju so adhezije, ki lahko povzročijo črevesno disfunkcijo in adhezivno črevesno obstrukcijo. Njihov nastanek se lahko pojavi kot posledica travmatičnih manipulacij z nezadostnimi izkušnjami kirurga ali že obstoječe patologije v trebušni votlini. Toda pogosteje je odvisno od posameznih značilnosti ženskega telesa.

Drug resen zaplet v pooperativnem obdobju je počasna krvavitev v trebušno votlino iz poškodovanih majhnih žil ali kot posledica celo rahlega razpoka jetrne kapsule, ki se lahko pojavi med panoramsko revizijo trebušne votline. Do takšnega zapleta pride le v primerih, ko zdravnik med operacijo poškodbe ni opazil in odstranil, kar se pojavi v izjemnih primerih.

Druge posledice, ki niso nevarne, so hematomi in neznatna količina plinov v podkožju v območju vstavljanja trokarjev, ki se sami raztopijo, razvoj gnojnega vnetja (zelo redko) v predelu ran. , in nastanek pooperativne kile.

Obdobje okrevanja

Okrevanje po laparoskopiji je običajno hitro in gladko. Aktivni gibi v postelji so priporočljivi že v prvih urah, hoja pa po nekaj (5-7) urah, odvisno od počutja. To pomaga preprečiti razvoj črevesne pareze (pomanjkanje peristaltike). Praviloma po 7 urah ali naslednji dan bolnika odpustijo iz oddelka.

Relativno intenzivna bolečina v trebuhu in ledvenem predelu traja le prvih nekaj ur po operaciji in običajno ne zahteva uporabe protibolečinskih sredstev. Do večera istega in naslednjega dne je možna subfebrilna (do 37,5 o) temperatura in redčenje krvi, nato pa sluznice brez primesi krvi, izcedek iz genitalnega trakta. Slednje lahko v povprečju traja do enega, največ 2 tedna.

Kdaj in kaj lahko jeste po operaciji?

Zaradi posledic anestezije, draženja trebušne votline in trebušnih organov, zlasti črevesja, plinov in laparoskopskih instrumentov, lahko nekatere ženske v prvih urah po posegu, včasih pa tudi čez dan, občutijo slabost, enkratno, redko ponavljajočo se bruhanje. Možna je tudi črevesna pareza, ki včasih vztraja tudi naslednji dan.

V zvezi s tem je dovoljeno 2 uri po operaciji, če ni slabosti in bruhanja, vzeti le 2 - 3 požirke negazirane vode, ki jo zvečer postopoma dodajamo do zahtevane količine. Naslednji dan lahko ob odsotnosti slabosti in napihnjenosti ter ob prisotnosti aktivne črevesne peristaltike, ki jo določi lečeči zdravnik, uporabljate navadno negazirano mineralno vodo v neomejenih količinah in lahko prebavljivo hrano.

Če zgoraj opisani simptomi vztrajajo naslednji dan, bolnik nadaljuje zdravljenje v bolnišničnem okolju. Sestavljen je iz prehrane na tešče, stimulacije črevesne funkcije in intravenskega kapljanja raztopin z elektroliti.

Kdaj se bo cikel obnovil?

Naslednja menstruacija po laparoskopiji, če je bila opravljena v prvih dneh po menstruaciji, se običajno pojavi ob običajnem času, vendar so madeži lahko veliko bolj obilni kot običajno. V nekaterih primerih se menstruacija lahko odloži za 7-14 dni. Če je bila operacija izvedena pozneje, se ta dan šteje za prvi dan zadnje menstruacije.

Ali se je mogoče sončiti?

Bivanje na neposredni sončni svetlobi ni priporočljivo 2-3 tedne.

Kdaj lahko zanosite??

Čas morebitne nosečnosti in poskusi njene izvedbe niso omejeni z ničemer, ampak le, če je bila operacija izključno diagnostične narave.

Poskusi nosečnosti po laparoskopiji, ki je bila opravljena zaradi neplodnosti in jo je spremljala odstranitev adhezij, so priporočljivi po 1 mesecu (po naslednji menstruaciji) skozi vse leto. Če so bili fibroidi odstranjeni, ne prej kot šest mesecev pozneje.

Laparaskopija je nizkotravmatična, razmeroma varna in z majhnim tveganjem zapletov, kozmetično sprejemljiva in stroškovno učinkovita metoda kirurškega posega.