Hemolitično uremični sindrom pri otrocih in odraslih. Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS)

>> Sergej Bajko, izredni profesor 1. oddelka za otroške bolezni Beloruske državne medicinske univerze, kandidat medicinskih znanosti znanosti.

Hemolitično uremični sindrom (HUS) je najpogostejši vzrok akutne ledvične odpovedi (ARF) pri majhnih otrocih. Republički center za pediatrično nefrologijo in ledvično nadomestno terapijo letno sprejme od 20 do 30 bolnikov s to patologijo, 75 % jih potrebuje nadomestno ledvično terapijo (RRT).

HUS je kompleks kliničnih in laboratorijskih simptomov, vključno z mikroangiopatsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in akutno okvaro ledvic (AKI).

Sprožilni dejavnik za razvoj bolezni je najpogosteje Escherichia coli, ki proizvaja šigi podoben toksin (Stx), tipična manifestacija bolezni je driska (HUS D+), pogosto krvave narave. V 10-15 % primerov lahko HUS poteka brez driske (HUS D-). ARF opazimo v 55-70% primerov. Viri okužbe ljudi z E. coli, ki proizvaja šigatoksin (STEC) – mleko, meso, voda; Nevaren je tudi stik z okuženimi živalmi, ljudmi in njihovimi izločki.

HUS se nanaša na trombotične mikroangiopatije, za katere je značilna tromboza ledvičnih žil. Sodobna klasifikacija (glej tabelo 1) izključuje koncepte HUS D + in D-, vsebuje pa možnosti, ki so odvisne od vzroka bolezni: tipična (tHUS), atipična (aHUS), ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Ko je otrok sprejet v bolnišnico in dokler ni ugotovljen etiološki vzrok za HUS, se lahko uporabljata izraza HUS D + in D-. Vendar pa je v prihodnosti treba pojasniti različico GUS: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najpogostejša oblika med vsemi različicami HUS (90-95 % primerov) je tHUS, povezan je z drisko in šigatoksinom iz enterohemoragičnih sevov E. coli (STEC-HUS), redkeje s Shigella dysenteriae tipa I.

HUS, ki ni povezan z drisko in šigatoksinom, vključuje heterogeno skupino bolnikov, pri katerih je izključen etiološki pomen okužbe, ki jo povzročajo bakterije, ki tvorijo šigatoksin in šigatoksinu podobne toksine. Razdeljeno na možnosti:

• SPA-HUS - povzroča Streptococcus pneumoniae, ki proizvaja nevraminidazo;
• atipični HUS - zaradi genetskih napak v beljakovinah sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranski kofaktor protein (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija komplementa C3) ali prisotnost protiteles proti jih (na faktor H (CFHR 1/3));
• sekundarni HUS - lahko spremlja sistemski eritematozni lupus, sklerodermo, antifosfolipidni sindrom; razvijejo se pri jemanju zdravil proti raku, antiagregacijskih zdravil, imunosupresivov;
• HUS s pomanjkanjem kobalamina C (metilmalonska acidurija).

Klinična klasifikacija HUS temelji na določitvi resnosti bolezni:

blaga stopnja - triada simptomov (anemija, trombocitopenija, AKI) brez motenj v hitrosti uriniranja;

• srednja stopnja - ista triada, zapletena s konvulzivnim sindromom in (ali) arterijsko hipertenzijo, brez motenj hitrosti uriniranja;
• huda stopnja - triada v kombinaciji z oligoanurijo (ali brez nje), ko je potrebna dializna terapija; triada v ozadju oligoanurije z arterijsko hipertenzijo in (ali) konvulzivnim sindromom, ki zahteva dializo.

Začetek tipičnega HUS je opažen predvsem v starosti od 6 mesecev do 5 let. Kadar je atipično, obstaja zgodnji začetek (morda celo v neonatalnem obdobju), povezan z mutacijami genov CFH in CFI (povprečna starost prve manifestacije je 6 mesecev oziroma 2 meseca). Ko je gen, ki kodira MCP, mutiran, se HUS vedno pojavi po enem letu.

V Severni Ameriki in Zahodni Evropi je STEC-HUS v 50-70 % primerov posledica okužbe z E. coli, serotip O157: H7.

Ima edinstveno biokemično lastnost (odsotnost fermentacije sorbitola), zaradi česar jo je enostavno razlikovati od drugih fekalnih E. coli. Številni drugi serotipi E. coli (O111: H8; O103: H2; O121; O145; O104: H4; O26 in O113) prav tako povzročajo STEC-HUS. V državah Azije in Afrike je glavni vzrok HUS Shigella dysenteriae, serotip I.

V zadnjih 10 letih v Belorusiji niso poročali o nobenem primeru HUS-a, ki ga povzroča Shigella dysenteriae, serotip I.

Po stiku z enterohemoragično E. coli se pri 38-61 % bolnikov razvije hemoragični kolitis in le pri 10-15 % okuženih razvije HUS. Skupna incidenca STEC-HUS v Evropi je različna: 1,71 primerov na leto na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 0,71 - mlajših od 15 let v Nemčiji; 2 oziroma 0,7 na Nizozemskem; 4,3 in 1,8 v Belgiji; 0,75 in 0,28 v Italiji.

Incidenca HUS v Belorusiji je ena najvišjih v Evropi: povprečno 4 primeri (od 2,7 do 5,3) na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 1,5 (1-2) mlajših od 15 let. Največje število primerov je zabeleženih v regijah Vitebsk, Grodno in Minsk; najmanjši - v Brestu in Gomelu. Vrhunec je opazen v topli sezoni (maj - avgust).

KLINIČNA SLIKA

Za STEC-HUS je značilna prisotnost prodromalnega obdobja v obliki driske. Povprečni časovni interval med okužbo z E. coli in pojavom bolezni je tri dni (od enega do osmih). Običajno se začne s krčnimi bolečinami v trebuhu in drisko brez krvi. V 1-2 dneh v 45-60% primerov blato postane krvavo. Bruhanje opazimo v 30-60% primerov, zvišano telesno temperaturo v 30%, v krvi se določi levkocitoza. Rentgenski žarki barijevega klistirja kažejo vzorec »prstnega odtisa«, ki kaže na otekanje in krvavitev v submukozni plasti, zlasti v naraščajočem in prečnem debelem črevesu. Arterijska hipertenzija v akutnem obdobju HUS (pojavi se v 72 % primerov) je povezana s prekomerno hidracijo in aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, zanjo je značilen vztrajen potek in se slabo odziva na terapijo.

Dejavniki povečanega tveganja za razvoj HUS po okužbi, ki jo povzroča E. Coli: krvava driska, zvišana telesna temperatura, bruhanje, levkocitoza, pa tudi ekstremne starostne skupine, ženski spol, uporaba antibiotikov, ki zavirajo črevesno gibljivost. STEC-HUS ne velja za benigne bolezni - 50-75 % bolnikov razvije oligoanurijo, potrebna je dializa, v 95 % primerov se transfundirajo rdeče krvne celice, 25 % pa ima okvaro živčnega sistema, vključno z možgansko kapjo, konvulzijami in komo. Ker je na voljo dializa in obstajajo centri za intenzivno nego, se je umrljivost dojenčkov in majhnih otrok zmanjšala. Vendar pa do 5 % bolnikov umre v akutni fazi HUS.

V Belorusiji se je v zadnjem desetletju umrljivost zaradi STEC-HUS znatno zmanjšala: z 29,1 (1994–2003) na 2,3 % (2005–2014). HUS, ki ga sproži S. dysenteriae, je skoraj vedno zapleten zaradi bakterijemije in septičnega šoka, sistemske intravaskularne koagulacije in akutne ledvične kortikalne nekroze. V takih situacijah je stopnja umrljivosti visoka (do 30%).

Okužba s Streptococcus pneumoniae je povezana s 40 % primerov HUS, ki ni povezan s šigatoksinom, in 4,7 % vseh epizod HUS pri otrocih v Združenih državah. Neuraminidaza, ki jo proizvaja S. pneumoniae, odstranjuje sialične kisline iz celičnih membran, izpostavlja Thomsen-Friedenreichov antigen in ga izpostavlja krožečim imunoglobulinom M. Nadaljnja vezava slednjih na ta novi antigen na trombocitih in endotelijskih celicah a vodi do poškodbe endotelijskih celic in trombocitov. Bolezen je običajno huda, spremljajo jo sindrom dihalne stiske, nevrološke motnje in koma; smrtnost doseže 50%.

Od zdravil sekundarni HUS najpogosteje povzročajo protitumorski (mitomicin, cisplatin, bleomicin in gemcitabin), imunoterapija (ciklosporin, takrolimus, OCT3, kinidin) in antitrombocitni (tiklopidin in klopidogrel). Tveganje za razvoj HUS po uporabi mitomicina je 2-10%. Začetek bolezni je odložen, eno leto po začetku zdravljenja. Prognoza je neugodna, umrljivost v 4 mesecih doseže 75%.

V literaturi so opisani primeri HUS po presaditvi. Pojavi se lahko pri bolnikih, ki nikoli niso imeli te bolezni (de novo) ali pri katerih je bila primarni vzrok končne odpovedi ledvic (ponavljajoči se HUS po presaditvi). HUS de novo po presaditvi lahko sprožijo zaviralci kalcinevrina ali humoralna zavrnitev (pozitiven na C4b). Ta oblika HUS po presaditvi ledvice se pojavi pri 5-15 % bolnikov, ki prejemajo ciklosporin A, in približno 1 % tistih, ki jemljejo takrolimus.

HUS med nosečnostjo se včasih razvije kot zaplet preeklampsije. Pri nekaterih je varianta življenjsko nevarna, spremljajo jo huda trombocitopenija, mikroangiopatska hemolitična anemija, ledvična odpoved in poškodba jeter (sindrom HELLP). V takih situacijah je indiciran nujni porod - ki mu sledi popolna remisija.

Poporodni HUS se običajno pojavi v 3 mesecih po porodu. Izid je običajno slab, s stopnjo umrljivosti 50-60%.

Za atipični HUS, ki ga povzročajo genetske okvare v proteinih sistema komplementa, je značilna triada osnovnih značilnosti, ki jih spremlja valovit in ponavljajoč se potek. Ta oblika je lahko sporadična ali družinska (več kot en družinski član ima bolezen in ni izpostavljen Stx). Prognoza za aHUS je neugodna: 50% primerov se pojavi z razvojem končne odpovedi ledvic ali nepopravljivo poškodbo možganov, smrtnost v akutni fazi doseže 25%.

LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA IN KRITERIJI Za mikroangiopatsko hemolizo pri HUS je značilno:

• znižane ravni hemoglobina in haptoglobina;
• zvišanje laktat dehidrogenaze (LDH), prostega plazemskega hemoglobina in bilirubina (predvsem posrednega), retikulocitov;
• pojav shizocitoze v periferni krvi (več kot 1%),
• negativen Coombsov test (odsotnost protiteles proti eritrocitom).

Trombocitopenija se diagnosticira, ko je število trombocitov v periferni krvi manjše od 150109 / l. Znižanje ravni trombocitov za več kot 25% od začetne (tudi znotraj starostne norme) kaže na povečano porabo trombocitov in odraža razvoj HUS.

Raven kreatinina v serumu, ocenjena hitrost glomerulne filtracije omogočajo določitev stopnje AKI (glej tabelo. 2).

* Schwartzova formula se uporablja za izračun ocenjene hitrosti glomerularne filtracije.

** V odsotnosti izhodiščnih ravni kreatinina se lahko za oceno njegovega povečanja uporabi zgornja meja norme za ustrezno starost otroka.

*** Pri otrocih, mlajših od 1 leta, se oligurija določi, ko se hitrost pretoka urina zmanjša za manj kot 1 ml / kg / h.

Za odkrivanje prehoda prerenalne AKI v ledvično ali iz prve stopnje v drugo se določijo ravni lipokalina, povezanega z nevtrofilno želatinazo (NGAL) v krvi in ​​(ali) urinu. Stopnja zvišanja NGAL odraža resnost AKI.

Zgodnji marker zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije je cistatin C v krvi.

Diagnozo "STEC-HUS" potrdimo z izolacijo E. coli v kulturah otrokovega blata (za diagnozo E. coli O157 se uporablja medij s sorbitolom). Antigene E. coli O157 in šigatoksin odkrijemo s polimerazno verižno reakcijo v vzorcih blata.

Za potrditev nalezljive narave HUS se uporabljajo serološki testi za protitelesa proti šigatoksin ali lipopolisaharidom enterohemoragičnih sevov E. coli. Zgodnja diagnoza vključuje uporabo hitrih testov za odkrivanje E. coli O157: antigenov H7 in šigatoksina v blatu.

Za izključitev sepse določimo C-reaktivni protein, prokalcitonin in krvni presepsin.

Vsi bolniki morajo preučiti frakcije C3 in C4 krvnega komplementa, da ocenijo resnost in načine njegove aktivacije ter v nekaterih primerih potrdijo atipični potek HUS.

Če otrok s HUS v prodromalnem obdobju nima driske, je treba najprej izključiti razvoj SPA-HUS.

Obstoječe ali predhodno prenesene bolezni, ki jih najpogosteje povzročajo

S. pneumoniae: pljučnica, vnetje srednjega ušesa, meningitis. Za identifikacijo patogena se izvajajo testi kulture krvi, cerebrospinalne tekočine in (ali) ekspresna diagnostika antigenov S. pneumoniae v urinu.

Pri bolnikih z HUS z nevrološkimi simptomi (konvulzivni sindrom, depresija zavesti, koma) ocenimo aktivnost krvne metaloproteinaze, ki razgradi multimere von Willebrandovega faktorja (ADAMTS-13), da izključimo trombotično trombocitopenično purpuro (TTP). Za TTP so značilni nevrološki simptomi, nizka raven trombocitov (30x109 / L), odsotnost ali zmerna azotemija (kreatinin v krvi ne več kot 150-200 μmol / L), zvišana telesna temperatura in zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13 za manj kot 10% ( pred plazemsko terapijo).

Razvoj kompleksa simptomov HUS pri dojenčku, mlajšem od 6 mesecev, zahteva izključitev metilmalonske acidurije. Če sumite na to patologijo, se opravi analiza ravni aminokislin - izolevcina, valina, metionina in treonina; Določi se vsebnost acilkarnitinov in homocisteina v pacientovi krvi, ledvično izločanje homocisteina in organskih kislin - metilmalonske, 3-hidroksipropionske, 3-hidroksi-n-valerijane, metillimona, propionilglicina. Molekularno genetske raziskave potrdijo diagnozo, če odkrijemo mutacije v genih MUT, MMAA, MMAB, ММАСНС, ММАDHC, MCEE.

Seznam diagnostičnih postopkov za diagnozo HUS vključuje osnovne manipulacije, ki v večini primerov zadostujejo za potrditev diagnoze, in dodatne, potrebne za redke različice bolezni in zaplete.

temeljne raziskave:

• splošni krvni test (število trombocitov, formula levkocitov, ESR - če je mogoče, izračun odstotka shizocitov);
• kislinsko-bazično stanje;
• biokemični krvni test (določimo ravni skupnih beljakovin, albumina, kreatinina, sečnine, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, skupnega in neposrednega bilirubina, glukoze, kalija, natrija, klora, kalcija, C-reaktivnega proteina);
• splošna analiza urina (če obstaja);
• koagulogram;
• določanje krvne skupine (po sistemih AB0) in Rh faktorja;
• neposredni Coombsov test (nivo protiteles proti eritrocitom);
• pregled blata z ekspresnimi metodami za odkrivanje antigenov shigatoksin (prve in druge vrste) in E. coli O157 in (ali) izolacijo kultur šigatoksina, ki vsebujejo E. coli, na posebnih gojiščih (s sorbitolom za E. coli O157: H7) ali njihovo odkrivanje DNK v vzorcih blata;
• analiza blata na patogeno črevesno floro;
• Ultrazvok ledvic in mehurja.

Dodatne raziskave:

• v biokemični analizi - študija cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
• za koagulogram - identifikacija ravni topnih fibrin-monomernih kompleksov, D-dimerov;
• določanje beljakovin v sistemu krvnega komplementa - C3 in C4;
• študija ravni faktorjev H, I, MCP (CD46) v krvi;
• izračun ravni homocisteina, metilmalonske kisline v krvi (kri in urin) ± molekularno genetska študija za identifikacijo mutacij v genu MMACHC;
• nadzor ravni NGAL v krvi in ​​urinu;
• test nosečnosti (mora se opraviti za vse mladostnice s kliniko za HUS ali TTP);
• določanje aktivnosti ADAMTS-13 in protiteles proti ADAMTS-13 v krvi;
• iskanje protiteles proti šigatoksin in (ali) lipopolisaharidom STEC v krvnem serumu po 7-14 dneh od začetka driske (spet - po 7-10 dneh);
• določanje avtoprotiteles proti faktorju H v krvi;
• molekularne genetske raziskave za identifikacijo mutacij v genih, ki kodirajo beljakovine sistema komplementa;
• Ultrazvok ledvic z oceno ledvičnega pretoka krvi in ​​stanja mehurja.

Indikatorji, ki omogočajo diferencialno diagnozo, so navedeni v tabeli 3.

Ključ do uspešnega zdravljenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja.

Zdravljenje

Za TGUS ni dokazano učinkovitega zdravljenja. V akutni fazi je potrebna izredno podpora. Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje etiotropno, postsindromsko, patogenetsko in ledvično nadomestno zdravljenje.

Ključ do uspešnega zdravljenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja. Je simptomatski, namenjen preprečevanju zapletov iz prebavil (sindrom hude bolečine, kolitis), krvnega sistema in hemostaze (anemija, trombocitopenija, tveganje za krvavitev), žilnega sistema (hipervolemija, arterijska hipertenzija, povečana žilna prepustnost/edem) in ledvično - elektrolitsko in kislinsko-bazno ravnovesje, zastrupitev s produkti presnove dušika). Ustrezno pozornost je treba nameniti drugim organom, pa tudi prehrani, psihološki podpori otroka.

Otroke s HUS brez zmanjšanja izločanja urina lahko spremljamo na nefrološkem ali pediatričnem oddelku. Če stopnja uriniranja pade na oligoanurijo - v enoti za intenzivno nego in v enoti za intenzivno nego.

Infuzijsko zdravljenje (pretežno fiziološka raztopina) s potrjeno okužbo STEC v prvih 4 dneh od začetka driske zmanjša tveganje za razvoj oligoanurije, ne pa tudi samega HUS. Infuzijsko zdravljenje se nadaljuje tudi v prihodnje za vzdrževanje stanja evvolemije. Vodno ravnovesje je treba skrbno spremljati: izmerite težo 1-2 krat na dan, nadzorujte vnos in izločanje tekočine iz telesa vsakih 6-12 ur, srčni utrip in krvni tlak vsakih 1-3 ure. Preobremenitev s tekočino pri kritično bolnih bolnikih je neodvisen dejavnik tveganja za smrt.

Bolečine v trebuhu pogosto spremljajo HUS D +, še posebej, če se pojavi s kolitisom. Priporočljivo je, da se izognete imenovanju antiperistaltikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil - acetaminofena (paracetamola). V vseh primerih akutnega trebuha s HUS je treba izključiti kirurško patologijo.

Indikacija za transfuzijo eritrocitne mase ali izpranih eritrocitov je hemoglobin do 70 g / l ali več, vendar s kliničnimi manifestacijami anemije (tahikardija, ortostatska hipotenzija, kongestivno srčno popuščanje itd.) ali s hitrim znižanjem hematokrita. Masa trombocitov se infundira z nadaljevanjem krvavitve. Druge indikacije za transfuzijo koncentrata trombocitov so sporne. Večina avtorjev se predpisovanju takšnih transfuzij izogiba, kar kaže na povečanje agregacije in tvorbe trombov ter s tem poslabšanje poteka bolezni. Za preprečevanje krvavitev se uporabljajo infuzije trombocitov, ko njihova koncentracija v krvi pade pod 20109 / L ali pred operacijo. Trenutno ni prednosti transfuzije sveže zamrznjene plazme v primerjavi z vzdrževalno terapijo za STEC-HUS, vendar je ni mogoče opustiti v primeru poznega sprejema v bolnišnico otroka z razvojem uremične koagulopatije ali večorganske odpovedi z diseminirano intravaskularna koagulacija.

Odrasla plazma je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, ki ga povzroča S. pneumoniae, saj plazma vsebuje protitelesa proti Thomsen-Friedenreichovemu antigenu, ki lahko poslabša potek bolezni.

Glede na Cochrane pregled ni bilo ugotovljenih nobenih prednosti predpisovanja glukokortikosteroidov, heparina, dopamina v ledvičnih odmerkih za HUS - ta zdravila so izključena iz protokolov zdravljenja HUS.

Še vedno ni popolnega soglasja o tem, ali je treba antibiotike uporabljati za boj proti okužbam s STEC. Wong et al so pokazali, da antibiotična terapija v fazi okužbe s STEC prebavil poveča (približno 17-krat) tveganje za razvoj HUS. In ugotovili so: poškodbe membrane bakterij, ki jih povzroči antibiotik, lahko prispevajo k akutnemu sproščanju toksina v velikih količinah. Po mednarodnih protokolih za zdravljenje akutnih črevesnih okužb je indikacija za antibiotično terapijo invazivna driska (hemkolitis ipd.). Z razvojem HUS skoraj vsi bolniki potrebujejo antibiotike za zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Večina otrok s HUS ima arterijsko hipertenzijo različne resnosti - potrebna je korekcija.

Indikacije za začetek ledvičnega nadomestnega zdravljenja pri otrocih s HUS so enake kot pri drugih vrstah akutne ledvične odpovedi (ARF). Absolutna - anurija 12-24 ur, oligurija več kot en dan.

Pri otrocih z akutno odpovedjo ledvic in ustrezno diurezo so v ospredju naslednje indikacije za RRT:

1) razvoj življenjsko nevarnih stanj, ki niso primerni za konzervativno zdravljenje:
hiperhidracija s pljučnim in možganskim edemom in odporna na uvedbo furosemida;
hiperkalemija (> 6,0 mmol / l z znaki EKG);
uremična encefalopatija;
maligna arterijska hipertenzija;

2) presnovne motnje, ki jih konzervativno zdravljenje ne odpravi:
huda metabolna acidoza (pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo- in hipernatremija (<120 ммоль/л и >160 mmol/L);
raven sečnine> 40 mmol / L (pri novorojenčkih> 30 mmol / L);
zvišanje kreatinina v krvi 3-krat višje od začetne ravni (zgornja meja starostne norme) ali več kot 353,6 μmol / l.

Pri napovedi bolnikovega življenja in preživetja ledvic je glavna stvar zgodnja dializa: obstaja neposredna povezava med časom njenega začetka in izidom. V večini centrov je najpogostejša metoda RRT pri otrocih s HUS peritonealna dializa.

Na kratko o terapiji HUS - v tabeli 4.

Praktični primeri

Bolnik K., star 2 leti. Bolezen se je začela z drisko: prvi dan - do 10-krat, drugi - do 20. Slabo blato, s sluzjo, hude bolečine v trebuhu. Enkratno bruhanje, temperatura se ni dvignila. Mati je otroku dala 1 čajno žličko stopdiarja (nifuroksazida). 4-krat na dan.

Hospitaliziran v regionalni bolnišnici.

Popolna krvna slika: hemoglobin 100 g / l, levkociti 13,6109 / l, premik formule levkocitov v levo, trombociti 48109 / l. Biokemični krvni test: kreatinin 144 μmol / l, sečnina 11,8 mmol / l. Splošna analiza urina: beljakovine 3,8 g / l, brez glukoze, eritrociti 15-20 / 1.

Izvedena je bila infuzijska terapija, predpisani so bili natrijev etamzilat, metoklopramid, cefotaksim, enterojermina, stopdiar. Pogostost blata se je zmanjšala na 5-krat na dan, bruhanje se ni ponovilo, temperatura je bila normalna.

Mama je opazila, da je bila otrokova plenica od noči suha, deček je postal letargičen, do kosila se je temperatura dvignila na subfebrilno in v blatu so se pojavile proge krvi. Glede na razvoj oligoanurije ter zvišanje ravni sečnine in kreatinina v ozadju vztrajne anemije in trombocitopenije je bil otrok z diagnozo HUS D +, akutna ledvična odpoved, oligoanurična faza premeščen v pediatrični dializni center.

Stanje ob sprejemu je bilo resno. Zavestno. Koža je bleda, čista, veke rahlo pastozne. AD 132/86. Blato 1-krat, tekoče brez patoloških nečistoč. Med kateterizacijo sečnega mehurja s katetrom Foley 8F nismo dobili urina.

Hemoglobin 70 g/l, levkociti 18109/l, premik formule levkocitov v levo, trombociti 69109/l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 2+, hipokromija 2+, huda presnovna acidoza 40 g, l, albumin 26 g / l, kreatinin 333,6 mmol / l, sečnina 23,6 mmol / l. Povečanje ALT - 1,8-krat, AST - 2-krat, laktat dehidrogenaze - 5-krat višje od zgornje meje norme. Elektroliti so normalni, C-reaktivni protein je 24 mg / l, raven topnih fibrin-monomernih kompleksov se v koagulogramu poveča za 3,4-krat. Test proti eritrocitnim protitelesom (direktni Coombsov test) je negativen. Raven C3-frakcije komplementa se zmanjša - 0,56 g / l (norma je 0,9-1,8 g / l), medtem ko je normalna raven C4 0,18 g / l (0,1-0,4 g / l).

Hitri test blata na verotoksin prve in druge vrste je pozitiven, na E. coli O157: antigen H7 - negativen.

Ultrazvok je odkril povečanje obeh ledvic, difuzne spremembe v parenhima, izrazito izčrpavanje intrarenalnega krvnega pretoka. Ob upoštevanju zgornjih kazalnikov je bila diagnoza "STEC-HUS, huda B. ARF, anurična faza." Glede na anurijo, ki traja več kot en dan, je indicirano ledvično nadomestno zdravljenje, se je odločilo za hemodializo.

Med hospitalizacijo je otrok ohranil arterijsko hipertenzijo, kar je zahtevalo imenovanje antihipertenzivnih zdravil (amlodipin, enalapril, metoprolol). Trikrat smo transfuzirali eritrocitno maso, osiromašeno z levkociti, trikrat pa albumin. Od trenutka sprejema in v naslednjih 4 dneh je bila izvedena infuzijska terapija, vključno z delno parenteralno prehrano (glukoza, aminokisline). Od prvega dne sprejema v center smo uporabljali tudi antibiotično terapijo – cefotaksim v 50 % standardnega odmerka (12 dni).

Do odpusta iz bolnišnice so se normalizirale ravni sečnine, kreatinina, frakcij komplementa C3, blaga anemija (hemoglobin - 105 g / l), majhne spremembe v splošni analizi urina (beljakovine - 0,161 g / l, eritrociti - 6-8 / 1) vztrajala in hipertenzijo, ki je zahtevala tri antihipertenzive za nadzor: amlodipin, enalapril in metoprolol.

Napaka je bila, da so starši otroka začeli zdraviti s stopdiarjem (nifuroksazidom), čeprav za to ni bilo indikacije.

Pod delovanjem zdravila se je E. coli O157 uničila, sprostila se je velika količina verotoksina, kar je povzročilo nekrozo enterocitov (pojav krvi v blatu), po absorpciji v krvni obtok pa poškodbe endoteliocitov. ledvične žile z njihovo kasnejšo trombozo.

Le 10 % otrok, okuženih z enterohemoragično E. coli, razvije HUS, dejavniki, ki k temu prispevajo, pa so uporaba antibakterijskih in antiperistaltikov.

Bolnik D., star 6,5 let. 16. februarja so starši odšli v otroško nalezljivo bolnišnico s pritožbami na otrokovo šibkost, zmanjšan apetit in povečano utrujenost za teden dni. Zadnje 3 dni se je zjutraj pridružilo bruhanje, pojavila se je rumenost kože. Po mnenju odraslih D. v 2 tednih ni imel simptomov ARI ali ACI. Po pridobitvi laboratorijskih podatkov je bil hepatitis izključen.

Popolna krvna slika: hemoglobin 73 g / l, levkociti 5,2109 / l, trombociti 30109 / l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 1+. Biokemični krvni test: kreatinin 109 μmol / L, sečnina 24 mmol / L, ALT, ASAT v mejah normale, skupni bilirubin 36 μmol / L, direktni 8,5 μmol / L. Splošna analiza urina: rjava barva, beljakovine 2,8 g / l, levkociti 2-3 / 1, eritrociti 2-3 / 1.

Otrok je potreboval stimulacijo diureze s furosemidom (titracijo do 5 mg / kg / dan), da je ohranil ustrezno raven. Diagnoza hemolitična anemija. GUS?" bolnik je bil premeščen v Republiški znanstveno-praktični center za otroško onkologijo, hematologijo in imunologijo.

Resno stanje je ostalo, dnevna diureza se je v ozadju povečanja odmerka furosemida na 10 mg / kg / dan postopoma zmanjšala.
Popolna krvna slika: hemoglobin 59 g / l, retikulociti 28 ‰, levkociti 6,4109 / l, trombociti 21109 / l, blaga poikilocitoza zaradi shizocitov (približno 10 %). Biokemični krvni test: kreatinin 188 mmol / l, sečnina 26 mmol / l.

Neposredni in posredni Coombsovi testi so negativni. Splošna analiza urina: beljakovine 1,82 g / l, levkociti 2-4 / 1, eritrociti 10-15 / 1. Na nadomestno zdravljenje ledvic z diagnozo HUS je bil deček premeščen v otroški dializni center.

Ob sprejemu je bilo stanje hudo, zaradi anemije, zastrupitve zaradi azotemije, motnje vodnega (oligurija) in elektrolitskega ravnovesja, arterijske hipertenzije (BP 165/110).

Hemoglobin 58 g / l, levkociti 9,7109 / l, trombociti 62109 / l, kreatinin 205 μmol / l, sečnina 39 mmol / l, LDH 7,3-krat več kot normalno, kalij 5,4 mmol / 1l. , eritrociti 4-6 / 1. Test proti eritrocitnim protitelesom je negativen. Hitri test blata na verotoksin prve in druge vrste, za E. coli O157: antigen H7 je negativen. Diagnoza "HUS D - huda B. ARF, oligoanurična faza." Začelo se je nadomestno zdravljenje ledvic, hemodializa. Opravljena je bila punkcijska nefrobiopsija: slika značilna za HUS, znaki mezangiokapilarnega glomerulonefritisa.

Hemodializa se je nadaljevala do 22. marca, ko se je pojavila pozitivna dinamika - diureza se je normalizirala, kazalniki azotemije so se zmanjšali (kreatinin 121 μmol / l, sečnina 18 mmol / l). Nato je bil otrok zaradi znatnega povečanja azotemije in zmanjšanja izločanja urina ponovno premeščen na hemodializo. Nizka raven frakcije komplementa C3 (0,65 g / l) ostaja, medtem ko je C4 normalna - 0,39 g / l (2 meseca po začetku bolezni). Opaženo je bilo večkratno povečanje LDH (25. marec - 826 U / l, 13. april - 1332,2; norma - manj kot 764). Skoraj mesec dni je prejemal glukokortikosteroide - 0,5 mg / kg prednizolona.

Diagnoza "atipični HUS, huda B. ARF, oligoanurična faza." Za subvencioniranje defektnih faktorjev komplementa, katerih pomanjkanje prispeva k mikrotrombozi ledvičnih žil, je bila predpisana plazemska terapija. Ker je bil otrok podvržen hemodializi in je bila izločena odvečna tekočina, je bilo odločeno, da preidemo na dnevne infuzije sveže zamrznjene plazme (1. dan - 20 ml / kg, 2-14 dni - 10 ml / kg) in ne uporabljamo izmenjave plazme. Rezultat s takšno terapijo ni bil dosežen, otrok je še vedno ostal odvisen od dialize.

16. maja je bila diagnosticirana končna ledvična odpoved kot posledica aHUS. 27. maja je bil implantiran peritonealni kateter, od 3. junija dalje je bil premeščen na avtomatsko peritonealno dializo.

2. junija zjutraj bolnik ni mogel vstati iz postelje, pritoževal se je zaradi šibkosti v levi roki in nogi, poslabšanja vida. Nujno je bil dogovorjen posvet pri nevrologu, opravljen je bil tudi CT možganov. Zaključek nevrologa: encefalopatija mešane geneze s prisotnostjo žariščnih nevroloških simptomov (desnostranska ptoza, anizokorija, desna pareza obraznega živca, levostranska hemipareza) z izrazitimi cerebrovaskularnimi motnjami. Za aHUS je značilen pojav nevroloških simptomov.

Nato je bil otrok odpuščen, prejel je ambulantno nočno avtomatsko peritonealno dializo.

Diagnoza AHUS pomeni veliko tveganje, da se bolezen vrne v presadek (od 30 do 100 %). Vpis na čakalni seznam za presaditev ledvice je nemogoč brez molekularno genetske študije, namenjene identifikaciji okvarjenih genov, ki kodirajo številne beljakovine sistema komplementa. Če se odkrijejo okvarjeni geni, ki kodirajo faktor H ali druge dejavnike, sintetizirane v jetrih (glej tabelo 5), je treba presaditi ne samo ledvico, ampak tudi jetra (ali po presaditvi ledvice predpisati zdravilo, ki blokira nastanek membranski napadalni kompleks (C5-C9) komplementa, - ekulizumab).
Če taka priložnost ni predvidena, pride do vrnitve bolezni v naslednjih mesecih po presaditvi, presaditev ne bo delovala.

Zdravniki so se precej potrudili z organizacijo molekularno genetske analize na Inštitutu za farmakološke raziskave Mario Negri (Bergamo, Italija), kjer se že vrsto let ukvarjajo s problemom aHUS. Študija vseh faktorjev komplementa je trajala skoraj 3 mesece.

Mutacije v genih, ki kodirajo osnovne beljakovine sistema komplementa, niso bile ugotovljene, potrjene pa so nizke ravni frakcije komplementa C3. Odločeno je bilo, da se vzorci pacientove krvi uporabijo za nadaljnje raziskave pri iskanju drugih, še neznanih dejavnikov, ki so vpleteni v patogenezo aHUS.

Ta sklep je 11. oktobra omogočil, da so bolnika uvrstili na čakalni seznam za presaditev ledvice, 8. decembra naslednje leto pa je uspešno opravil presaditev ledvice darovalca. Zadovoljivo delovanje presadka se ohranja že več kot 2,5 leti.

Hemolitično-uremični sindrom je klinični in hematološki kompleks simptomov, za katerega so značilni različni etiološki dejavniki in pojav hudih motenj v človeškem telesu. Za to patologijo je značilno hemoliza eritrocitov, zmanjšanje števila trombocitov v krvi, ledvična disfunkcija... Trombotično mikroangiopatijo spremljajo nastajanje večkratnih trombov in okluzija majhnih krvnih žil. V tem primeru se razvije trombocitopenija, v možganskem tkivu in notranjih organih se pojavijo žarišča ishemije in nekroze.

Hemolitično-uremični sindrom ima drugo ime - Gasserjeva bolezen, ki je bila sredi prejšnjega stoletja prejela v čast svojega odkritelja S. Gasserja. Pri bolnikih s to patologijo se pojavijo bolečine v trebuhu, driska s krvjo, bledica kože, ikterus beločnice, otekanje obraza, petehialni izpuščaj, anurija, simptomi poškodbe osrednjega živčnega sistema, jeter, srca. Diagnoza bolezni temelji na kliničnih simptomih in laboratorijskih ugotovitvah. Pravočasna in kompetentna terapija HUS naredi prognozo patologije ugodno.

Gasserjeva bolezen se razvije pri dojenčkih, predšolskih otrocih, šolarjih, mladostnikih in zelo redko pri odraslih. Pri ženskah je patologija po porodu najtežja in se pogosto ponavlja. Hemolitično-uremični sindrom nima jasne sezonskosti. Incidenca doseže najvišjo raven v poletno-jesenskem obdobju: od junija do septembra. Patologija črevesne etiologije se običajno zabeleži poleti, bolezni virusnega izvora pa jeseni in pozimi.

Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS)- redka patologija, za katero je značilen hud potek in ima neugodno prognozo. Poškodbe kapilar, arteriol in venule motijo ​​delovanje notranjih organov, kar se kaže z različnimi kliničnimi simptomi.

Razvrstitev

Hemolitično-uremični sindrom je po etiologiji in kliniki razdeljen na dve vrsti:

• Tipično, povezano z diarejnim sindromom - D +,
• Atipično, ni povezano z drisko - D-.

Oblike driske se pojavljajo pri otrocih, mlajših od 5 let, ki živijo v endemičnih regijah - regiji Volga, moskovska regija. Atipični HUS se razvije pri šoloobveznih otrocih in odraslih.

HUS je lahko blag ali hud:

1. Blaga oblika je dveh vrst. Tip A se kaže s klasično triado: anemija, trombocitopenija in ledvična bolezen. Tip B se kaže z isto triado, pa tudi epileptičnimi napadi in hipertenzijo.
2. Huda oblika je razdeljena na dve vrsti. Tip A se kaže kot triada simptomov in traja več kot en dan. Tip B ima podobne simptome, sledijo mu konvulzije, anurija in huda hipertenzija.

Etiološka klasifikacija atipične HUS:

• po cepljenju,
• postinfekcijsko,
• dedno,
• droga,
• idiopatsko.

Etiologija

Tipičen HUS

patogeneza bakterijske driske

Povzročitelji HUS, povezanega z drisko, so enterohemoragična Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus aureus in redkeje Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia proizvaja verotoksin, podoben šigi, ki napada celice ledvičnih žil pri otrocih, mlajših od 3 let. Endotelijske celice odmrejo, pojavi se vnetje, hemoliza eritrocitov, adhezija in agregacija trombocitov, razvije se DIC sindrom. Motnje mikrocirkulacije vodijo do hipoksije notranjih organov. Pri bolnikih z akutnimi črevesnimi okužbami pride do vnetja ledvičnih glomerulov, motenj filtracijske funkcije, razvoja ishemije, nastanka žarišč nekroze in zmanjšanja učinkovitosti ledvic.

Akutna črevesna okužba je bolezen umazanih rok. Mikrobi vstopijo v človeško telo s stikom z okuženimi živalmi ali ljudmi. Okužba je možna z uporabo surovega mleka, slabo opranega sadja in zelenjave. Nezadostno učinkovita toplotna obdelava mesa povzroča tudi črevesne motnje.

Atipični HUS

Obstaja več teorij za pojav atipične HUS:

1. Infekciozni - patogeni patologije so mikrobi: pnevmokok, virus noric, HIV, gripa, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Zdravilno - razvoj patologije po jemanju nekaterih zdravil: antibiotikov, hormonskih kontraceptivov, citostatikov.
3. Ugotovljeni so bili dedni - družinski primeri bolezni z avtosomno dominantno in avtosomno recesivno vrsto dedovanja.
4. Po cepljenju - do razvoja HUS pride po uvedbi živih cepiv.

aHUS se razvije pri osebah:

• ki so bili podvrženi obsežnemu kirurškemu posegu,
• imeti raka,
• ki trpijo zaradi sistemskih bolezni - skleroderma, glomerulonefritis,
• z anamnezo maligne hipertenzije,
• nosečnica,
• okuženi s HIV
• odvisniki od drog.

Atipični hemolitično uremični sindrom (AGUS) je zaplet osnovne bolezni, ki se od tipične oblike razlikuje po etiologiji, klinični predstavi, histološki in patomorfološki sliki, slabi prognozi in visoki stopnji umrljivosti. Patologija se razvije v 10% primerov.

Patogeneza

Tipičen HUS

Patogenetske povezave tipičnega hemolitično-uremičnega sindroma:

Bakterijski toksini napadajo črevesne celice, kar vodi v razvoj hemoragičnega kolitisa. Distres se pojavi v pljučih. Ledvično tkivo je zelo občutljivo na delovanje bakterijskih toksinov. Kršitev filtracijske funkcije ledvic vodi do kopičenja presnovnih produktov, razvoja uremije in zastrupitve telesa. Mikrocirkulacijske metamorfoze v notranjih organih povzročajo simptome HUS.

Atipični HUS

Patogenetske povezave atipične HUS:

• hiperaktivnost in disfunkcija komplimentnega sistema,
• tvorba imunskih kompleksov in njihovo odlaganje na žilnem endoteliju,
• poškodbe endotelijskih celic in njihovo uničenje,
• ishemija tkiva,
• motnje delovanja notranjih organov.

Pri zdravih ljudeh sistem komplimenta uniči patogene biološke povzročitelje – bakterije in viruse. Pri hemolitično uremičnem sindromu povečana imunska aktivnost spodbuja tvorbo protiteles, ki »napadajo« lastne celice telesa – endoteliocite in uničujejo zdrave organe. Nenehna aktivacija trombocitov vodi do nastanka trombov in motenj v delovanju prizadetih organov.

Simptomi

Obdobja hemolitično uremičnega sindroma - prodrom, vročina, okrevanje.

Prodromalno obdobje traja 2-7 dni in se začne s pojavom nespecifičnih simptomov - slabo počutje, šibkost, kataralni pojavi. Črevesne simptome predstavljajo manifestacije gastroenterokolitisa: driska s krvjo, dispepsija, bolečine v trebuhu. Klinični znaki dihal - rinitis, bolečina in vneto grlo, kihanje, kašelj.

Na vrhuncu bolezni se splošno stanje bolnikov poslabša, povečana razdražljivost, tesnoba in konvulzivna pripravljenost se nadomestijo z letargijo, apatijo. Bolni otroci ne jokajo ali jokajo, slabo reagirajo na zunanje dražljaje. Pojavijo se simptomi anemije, trombocitopenije in ledvične disfunkcije. V telesu se razvije dehidracija, motena je periferna cirkulacija. Pri tretjini bolnikov se razvije ekstrarenalna tromboza.

• Koža postane bleda, beločnica je ikterična, veke so pastozne. Ko se hemolitični procesi povečajo, se bledica kože nadomesti z rumenostjo.
• Hemoragični sindrom se kaže s krvavitvami iz nosu, petehijami ali ekhimozami na koži in sluznicah, krvavitvami v steklovino ali mrežnico.
• Simptomi ledvičnega sindroma so oligurija ali anurija, hematurija, proteinurija.
• Nevrološke motnje - depresija zavesti, progresivna letargija, živčni tiki, nistagmus, ataksija, konvulzivni sindrom, stupor, koma.
• Poškodbe srca in krvnih žil - palpitacije srca, pridušeni toni, sistolični šum, ekstrasistola, znaki kardiomiopatije, miokardni infarkt, hipertenzija, difuzna vaskulopatija, srčno popuščanje.
• Poraz bronho-pljučnega sistema - kratka sapa, težko dihanje, drobno bruhanje hrupa.
• Simptomi poškodbe prebavil - riganje, zgaga, grenkoba v ustih, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, napenjanje, ropotanje, nestabilno blato, patološke nečistoče v blatu.

Če se patogenetsko zdravljenje začne pravočasno, bo oligoanurična faza zamenjana s poliurično. Bolnikovo telo bo začelo katastrofalno hitro izgubljati vodo in elektrolite. Po vrhuncu bolezni se začne naslednja faza - okrevanje. Splošno stanje bolnikov se stabilizira, okvarjene funkcije se postopoma normalizirajo. Pri bolnikih v krvi se poveča število trombocitov, izboljša se uriniranje, normalizira se raven hemoglobina in zmanjša zastrupitev.

Za zmeren potek hemolitično uremičnega sindroma je značilno hitro napredovanje ledvične disfunkcije: povečanje zastrupitve, anurija, pojav zunajledvičnih patologij in zvišana telesna temperatura. V naprednih primerih nastane dekompenzacija ledvične odpovedi in smrt.

Simptomi atipičnega HUS so podobni kliničnim manifestacijam njegove tipične oblike. Za bolezen je značilen hiter potek in razvoj resnih zapletov. Diagnoza se postavi, če ni povezave z drisko in ni laboratorijske potrditve prisotnosti shiga toksina v telesu.

Diagnostika

Diagnoza HUS temelji na pritožbah pacienta, podatkih pregleda in rezultatih laboratorijskih preiskav.

1. Pri splošni analizi krvi bolnikov je ugotovljeno znižanje ravni eritrocitov in trombocitov. Rdeče krvne celice se razdrobijo in dobijo popačeno obliko palice ali trikotnika.
2. V biokemični preiskavi krvi se ugotovi povečana vsebnost sečnine, kreatinina, bilirubina, transaminaz, kalija, magnezija, preostalega dušika, zmanjšanje beljakovin, klora in natrija. Takšno razmerje elementov v sledovih kaže na kršitev vodno-elektrolitnega ravnovesja in razvoj dehidracije v telesu.
3. V urinu se določi veliko beljakovin in eritrocitov.
4. Kot rezultat mikrobiološkega pregleda blata se v znatni količini odkrije enterohemoragična Escherichia coli, v koprogramu - eritrociti.

Zdravljenje

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma pri otrocih se izvaja v bolnišničnem okolju. Bolnikom je prikazan počitek v postelji in dietna terapija. Otrokom je predpisana prehrana, ki dovoljuje uživanje samo materinega mleka in mešanic mlečne kisline. Prehrana se postopoma širi. Odraslim svetujemo, da se držijo diete z omejevanjem soli.

• Etiotropna terapija je protimikrobna. Bolniki prejemajo antibiotično terapijo z zdravili širokega spektra. Trenutno se široko uporabljajo stafilokoki, salmonela, klebsiela in drugi bakteriofagi.
• Patogenetska terapija je odprava in preprečevanje nastanka trombov. Bolnikom so predpisani antikoagulanti in antitrombocitna zdravila - "Kurantil", "Heparin", pa tudi zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo krvi - "Trental", "Cavinton", "Piracetam", "Vinpocetin".
• Detoksikacijska terapija - uvedba koloidnih in kristaloidnih raztopin.
• Antioksidantna terapija z vitaminom E.
• Nadomestna terapija - transfuzija sveže zamrznjene plazme, eritrocitne mase.
• V oliguričnem obdobju so predpisani diuretiki - "Furosemid", "Lasix"; izvajati plazmaferezo, peritonealno dializo ali hemodializo.
• Za tahikardijo in hipertenzijo - adrenergični blokatorji: "Atenolol", "Betaprolol" in zaviralci ACE: "Capoten", "Anapril".
• S pljučnim edemom - "Euphyllin", umetno prezračevanje pljuč.

Hemolitično uremični sindrom je huda patologija z resno prognozo. Majhni otroci so pogosto smrtni, mladostniki in odrasli razvijejo odpoved ledvic in zmanjšano glomerulno filtracijo. Tipičen HUS je veliko blažji od nediarejnega sindroma, za katerega so značilni pogosti recidivi in ​​visoka stopnja umrljivosti.

Preprečevanje tipične oblike HUS je v spoštovanju nekaterih pravil. Strokovnjaki priporočajo:

1. upoštevati pravila osebne higiene,
2. ne plavajte v dvomljivih vodnih telesih,
3. pijte samo kuhano vodo,
4. upoštevati tehnologijo predelave in kuhanja mesnih jedi,
5. ne uživajte surovega mleka,
6. dobro operite zelenjavo in sadje,
7. izogibajte se stiku z ljudmi, ki trpijo za akutno črevesno okužbo.

Video: predstavitev hemolitično uremičnega sindroma

Akutno patološko stanje, za katerega je značilen hkratni razvoj mikroangiopatske hemolitične anemije, trombocitopenije in azotemije. Hemolitično uremični sindrom se lahko kaže s krvavo drisko, bolečinami v trebuhu, bledico in ikterusom kože in beločnice, kašastim obrazom, petehijami na koži, anurijo, okvaro centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke in srca. Diagnoza hemolitično-uremičnega sindroma temelji na značilnih kliničnih znakih, rezultatih splošne in biokemične analize krvi in ​​urina, koagulogramu, fekalni kulturi. Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma vključuje patogenetsko, simptomatsko in nadomestno terapijo.

ICD-10

D59.3

Splošne informacije

Hemolitično uremični sindrom (Gasserjeva bolezen) je huda polietiološka motnja, ki se kaže s kombinacijo neimunske hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne odpovedi ledvic. Hemolitično uremični sindrom opazimo predvsem pri dojenčkih in majhnih otrocih (od 6 mesecev do 4 let), pojavlja pa se tudi pri starejših otrocih in redko pri odraslih. Letno na 100 tisoč otroške populacije zabeležijo 2-3 primere hemolitično uremičnega sindroma pri otrocih, mlajših od 5 let, in 1 primer pri otrocih, mlajših od 18 let. Ker je hemolitično uremični sindrom eden najpogostejših vzrokov za akutno ledvično odpoved pri otrocih, je izid bolezni odvisen od pravočasnosti njene diagnoze in zdravljenja.

Klasifikacija hemolitično uremičnega sindroma

Glede na etiologijo in klinične značilnosti ločimo hemolitično-uremični sindrom, povezan z drisko - D + (tipično) in nepovezan z drisko - D- (sporadično ali atipično). D + hemolitično-uremični sindrom je pogostejši pri majhnih otrocih in majhnih otrocih, je endemski (pogost v regiji Volga, moskovski regiji); brez driske - pogostejši pri starejših otrocih in odraslih.

Glede na resnost poteka ločimo blage in hude oblike hemolitično uremičnega sindroma. Blago obliko hemolitično uremičnega sindroma delimo na tip A (anemija, trombocitopenija in azotemija) in tip B (triada simptomov v kombinaciji s konvulzivnim sindromom ali arterijsko hipertenzijo); huda - na tip A (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, ki traja več kot en dan) in tip B (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, arterijsko hipertenzijo in konvulzivnim sindromom).

Vzroki hemolitično uremičnega sindroma

Pri otrocih so pogosti vzroki hemolitično uremičnega sindroma akutne črevesne okužbe (90 %) in okužbe zgornjih dihal (10 %).

Glavno vlogo pri nastanku D + hemolitično-uremičnega sindroma igra enterohemoragična E. coli, ki proizvaja specifičen verotoksin, podoben šigi, ki lahko selektivno poškoduje endotelijske celice žil ledvic in možganov. Največjo afiniteto verotoksina z endotelijem kapilar ledvic opazimo pri otrocih v prvih 3 letih življenja. Verotoksin povzroča endotelijsko apoptozo in vnetje, odvisno od levkocitov, sproži pa tudi verigo patoloških reakcij, ki vodijo do hemolize eritrocitov, agregacije in uničenja trombocitov, lokalne aktivacije procesa koagulacije in intravaskularnega odlaganja fibrina ter razvoja sindroma DIC. Šigatoksin S. dysenteriae tipa I ima enake lastnosti. Nastajajoče mikrocirkulacijske motnje (mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija in mikrotromboza) vodijo do ishemičnih sprememb v ciljnih organih. Pri hemolitično-uremičnem sindromu v ozadju AEI so najpogosteje prizadete kapilare glomerulov ledvic, kar lahko privede do zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije, ishemije ali nekroze glomerulov, sekundarne disfunkcije ali nekroze ledvic. tubule, z masivnimi lezijami - do ARF.

Okužba z enterohemoragično E. coli se lahko pojavi pri stiku z živalmi (mačke, govedo) ali okuženo osebo; uporaba premalo toplotno obdelanih mesnih izdelkov, nepasteriziranih mlečnih izdelkov, sadnih sokov, onesnažene vode. Za hemolitično uremični sindrom je značilna sezonskost: v ozadju AEI - predvsem topla sezona (junij-september), v ozadju virusnih okužb - zimsko-pomladno obdobje.

D - hemolitično uremični sindrom je lahko postinfekcijski, zdravilni, po cepljenju, dedni, povezan s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, idiopatski. V 40 % primerov razvoj D-hemolitično-uremičnega sindroma povzroči okužba dihal, ki jo povzroča S. pneumoniae, ki s pomočjo encima nevraminidaze uniči membrane eritrocitov, trombocitov in endotelijskih celic. Norice, HIV, gripa, virusi Epstein-Barr, Coxsackie lahko povzročijo tudi hemolitično uremični sindrom.

Ugotovljena je bila povezava med nastankom hemolitično-uremičnega sindroma pri odraslih in uporabo nekaterih zdravil (ciklosporin A, mitomicin C, kontracepcijskih sredstev, ki vsebujejo estrogen, zdravila proti raku), presaditve kostnega mozga, malignih novotvorb, sistemskega eritematoznega lupusa in antifosfolipidnega sindroma, nosečnost. Ugotovljeni so bili družinski primeri hemolitično-uremičnega sindroma z avtosomnim tipom dedovanja zaradi okvare v sistemu komplementa, motnje presnove prostaciklina, nezadostnosti antitrombotičnih faktorjev itd.

Hemolitično-uremični sindrom lahko temelji na aktivaciji trombocitov z imunskimi kompleksi (na primer kompleks antigen-protitelo po cepljenju z živimi cepivi proti poliomielitisu, noricam, ošpicam, DPT).

Simptomi hemolitično uremičnega sindroma

V klinični sliki hemolitično uremičnega sindroma ločimo prodromalno obdobje, višino bolezni in obdobje okrevanja. Trajanje prodromalnega obdobja je od 2 do 7 dni. Zanj je značilen pojav znakov okvare prebavil ali dihalnih poti.

Hemolitično uremični sindrom v ozadju AEI, ki ga povzroča enteropatogena E. coli, ima izrazite simptome. Pojavijo se simptomi gastroenteritisa ali kolitisa (pogosto krvava driska), slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu in zvišana telesna temperatura. Postopoma se splošno stanje otroka poslabša, povečana razdražljivost se nadomesti z letargijo.

V času vrhunca hemolitično-uremičnega sindroma prevladujejo manifestacije hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne ledvične odpovedi: bledica in ikterus kože, beločnice in sluznice; pastozne veke, noge; kožni hemoragični sindrom v obliki petehije ali ekhimoze, včasih - krvavitve iz nosu, v hudih primerih - zmanjšano izločanje urina (oligurija ali anurija). Resnost in trajanje disurije sta odvisna od stopnje in globine okvare ledvic.

Hemolitično-uremični sindrom se lahko kaže z večorgansko patologijo: poškodbami centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke, srca, arterijske hipertenzije. V 50% primerov hemolitično uremičnega sindroma opazimo nevrološke motnje: trzanje mišic, hiperrefleksija, decerebralna rigidnost, hemipareza, konvulzije, stupor, koma (zlasti izrazita pri otrocih prvih let življenja). Ugotovljena hepatosplenomegalija, kardiomiopatija, tahikardija, aritmija.

Trajanje hemolitično-uremičnega sindroma je običajno 1-2 tedna, nato pride do stabilizacije in v 70% primerov - postopnega okrevanja okvarjenih funkcij: izboljšano izločanje urina, zvišanje ravni trombocitov, normalizacija ravni hemoglobina. V hujših primerih pride bodisi do smrti zaradi zunajledvičnih lezij bodisi zaradi nastanka kronične ledvične odpovedi.

Diagnostika hemolitično uremičnega sindroma

Diagnoza hemolitično uremičnega sindroma temelji na prepoznavanju značilnih kliničnih znakov, ki otežujejo potek akutnih okužb dihal ali akutnih respiratornih virusnih okužb: hemolitična anemija, trombocitopenija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, azotemija.

Pri hemolitično-uremičnem sindromu, anemiji, anizocitozi in polihromatofiliji eritrocitov (prisotnost razdrobljenih oblik), prisotnost prostega hemoglobina, zmanjšanje števila trombocitov, levkocitoza, zmerna posredna hiperbilirubinemija, zvišanje ravni sečnine in hipokreatiminija , hiperkalemija), hipoalbuminemija.

Urin pridobi rjavkasto-rjavo barvo, v njem se lahko pojavijo fibrinske kepe, opazimo hematurijo, proteinurijo,

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma je odvisno od obdobja razvoja bolezni in resnosti poškodbe ledvičnega tkiva. Prej ko je otrok s hemolitično uremičnim sindromom sprejet v bolnišnico, večja je verjetnost njegovega uspešnega in popolnega zdravljenja. Patogenetsko zdravljenje vključuje normalizacijo agregatnega stanja krvi z uporabo antiagregacijskih sredstev, heparinsko terapijo; izboljšanje mikrocirkulacije (trental, aminofilin); korekcija antioksidantnega statusa (vitamina A in E).

Z bakterijsko etiologijo hemolitično uremičnega sindroma so predpisani antibiotiki širokega spektra; pri okužbah, ki jih povzroča enteropatogena E. coli, se antibiotiki in zdravila, ki upočasnjujejo črevesno gibljivost, ne priporočajo. Z oligoanurijo je prikazana korekcija vodno-elektrolitnih motenj, zatiranje metabolnih reakcij razpadanja in infekcijski proces. Infuzija eritrocitov se uporablja za odpravo hude anemije.

V polovici primerov tipičnega hemolitično-uremičnega sindroma je potrebno zgodnje nadomestno zdravljenje: zamenjava, peritonealna dializa ali hemodializa. Hemodializo izvajamo vsak dan v celotnem oligouremičnem obdobju. V primeru razvoja terminalne faze kronične ledvične odpovedi je indicirana presaditev ledvice.

Prognoza hemolitično uremičnega sindroma

Hemolitično-uremični sindrom ima resno prognozo, umrljivost pri majhnih otrocih v akutni fazi bolezni je 3-5%, 12% razvije terminalno kronično ledvično odpoved, 25% ima zmanjšanje glomerulne filtracije. Atipične dedne, avtoimunske in z nosečnostjo povezane oblike hemolitično uremičnega sindroma imajo slabo prognozo.

Klasična oblika hemolitično-uremičnega sindroma pri majhnih otrocih s prevladujočo lezijo ledvičnih glomerulov poteka ugodneje. V primeru D + hemolitično uremičnega sindroma je opažen boljši izid v primerjavi z nediarejnim sindromom, ki ga spremljajo pogosti recidivi in ​​visoka umrljivost.

"POROČNIŠKI" ATIPIČNI HEMOLITIČNO-UREMIČNI SINDROM: TEŽKA DIAGNOSTIKA?

Korotchaeva Yu.V. 1 "2, Kozlovskaya N.L. 1" 2, Bondarenko T.V. 3, Veseloe G.A.3

1Raziskovalni center Državnega proračunskega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje "Prva moskovska državna medicinska univerza po. NJIM. Sechenov, Rusko ministrstvo za zdravje, 119991, Moskva; 2Inštitut za strokovno izobraževanje, državni proračunski izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje "Prva moskovska državna medicinska univerza po. NJIM. Sechenov, Rusko ministrstvo za zdravje, 119991, Moskva; 3 GBUZ "Mestna klinična bolnišnica po A.K. Eramishantsev "Oddelek za zdravje Moskve, 129327, Moskva

Za dopisovanje: Korotchaeva Yulia Vyacheslavovna - Kand. medu. znanosti, umetnost. znanstveni. sotr. Raziskovalni oddelek za nefrologijo, Znanstvenoraziskovalni center, izr. oddelka. nefrologija in hemodializa IPO GBOU VPO Prva moskovska državna medicinska univerza po NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije, [email protected]

V članku je predstavljeno opazovanje pacientke z atipičnim hemolitično-uremičnim sindromom, ki se je razvil ob koncu drugega trimesečja nosečnosti in se je izkazal s hudo večorgansko patologijo, vključno z okvarami ledvic, srca, pljuč, živčnega sistema in posteljice. Zaradi zgodnje diagnoze in pravočasnega uvedbe plazemske terapije v kombinaciji z dajanjem nizkomolekularnih heparinov je bila ustavljena akutna trombotična mikroangiopatija s popolno obnovo delovanja vseh poškodovanih organov.

Ključne besede: trombotična mikroangiopatija; atipični hemolitično uremični sindrom; nosečnost.

Za citiranje: Arhiv za porodništvo in ginekologijo. V.F. Snegireva. 2015; 2 (2): 36-41.

"POROČNIŠKI" ATIPIČNI HEMOLITIČNO-UREMIČNI SINDROM: TEŽKA DIAGNOSTIKA? Korotchaeva Yu. V.1,2, Kozlovskaya N.L. 1,2, Bondarenko T.V. 3, Veselov G.A.3

Raziskovalno središče I.M. Prva moskovska državna medicinska univerza Sechenov, 119991, Moskva, Ruska federacija;

2I.M. Prva moskovska državna medicinska univerza Sechenov, 119991, Moskva, Ruska federacija, 119991; 3Državni zavod A.K. Eramishantsev Health Clinical Hospital Moskva zdravstveni oddelek, 129327, Moskva, Ruska federacija

Naslov za korespondenco: [email protected] Korotchaeva Yu.V.

Redek primer aGUS, ki se je razvil pozno v drugem trimesečju nosečnosti in je pokazal hudo večorgansko patologijo, vključno z ledvicami, srcem, pljuči, živčnim sistemom in posteljico. Posledično se je začela zgodnja diagnoza in pravočasno plazmoterapijo v povezavi z odpravo akutnega TMA LMWH s popolno obnovo delovanja poškodovanih organov.

Ključne besede: trombotična mikroangiopatija; atipični hemolitično uremični sindrom; nosečnost.

Citiranje: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2015; 2 (2): 36-41. (V ruščini.)

Prejeto 29.1.2015

Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS) je kronična sistemska bolezen genetske narave, ki temelji na nenadzorovani aktivaciji alternativne poti komplementa, ki vodi v generalizirano tvorbo trombov v žilah mikrovaskulature (komplementno posredovana trombotična mikroangiopatija - TMA).

Atipični HUS, tako kot trombotična trombocitopenična purpura (TTP), spada v heterogeno skupino trombotičnih mikroangiopatij, katerih zanimanje za preučevanje narašča zadnjih 20 let. Očitno je to posledica tako resničnega povečanja incidence aHUS in TTP, ki imata v naravnem poteku neugodno prognozo in se odlikujeta po visoki stopnji umrljivosti, kot tudi izboljšanja njihove diagnoze, ki je povezana z

pojav sodobnih diagnostičnih metod in povečanje ozaveščenosti zdravnikov različnih specialnosti o teh boleznih, kar povzroča popolnoma upravičeno budnost. Slednje stališče se zdi izjemno pomembno, zlasti za nefrologe in porodničarje-ginekologe, saj je TMA eden od razlogov za razvoj resnih zapletov nosečnosti – akutne ledvične odpovedi (ARF) in akutne kortikalne nekroze, ki povzročata visoko smrtnost mater pri razvite države. Spekter porodniške TMA vključuje aHUS, TTP, IBLP sindrom in redkeje katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).

Z vidika klinika je TMA klinično-morfološki sindrom, ki temelji na poškodbi žilnega endotelija mikrovaskulature (MCB), ki jo posreduje

BP, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Zasoplost Kašljam

Ehokardiografija EF 29% Gest približno 3 EchoCG Dizartrija EF 60% Strup: dvostranska pljučnica Strup: intersticijski intersticijski pljučni edem pljučni edem

Kreatinin, μmol / L 384 577 270 90 72 62

LDH, ENOTA / L 793 843 793 626 558 406 324

Hemoglobin, g/l 100 89 100 108 113

Trombrociti, v 1 μl 100 58 320 320 320

AOAMT5-13 60 %

ARF diagnoza aHUS

Zdravljenje PVVGDF IVL ffw traheostomije

riž. 1. Urnik anamneze.

različnih patogenetskih mehanizmov, ki pa se kažejo s podobnimi kliničnimi simptomi in histološkimi znaki. Ne glede na vzrok za nastanek TMA sta njeni glavni simptomi trombocitopenija in mikroangiopatska (neimunska) hemolitična anemija, ki se razvije kot posledica mehanske poškodbe rdečih krvnih celic v stiku s krvnimi strdki, ki polnijo lumen majhnih žil. Zmanjšanje števila trombocitov je posledica njihove porabe v procesih razširjene mikrotrombogeneze, ki jo povzroča aktivacija trombocitov pri interakciji z endotelnimi celicami, ki so zaradi poškodbe izgubile svojo naravno tromborezistenco. Generalizirana poškodba mikrovaskulature z nastankom multiple tromboze vodi do ishemične poškodbe vitalnih organov - ledvic, možganov, srca, prebavil, pljuč itd.

Kljub dejstvu, da se TMA med nosečnostjo razvije precej redko (v strukturi vseh oblik TMA porodniška TMA (A-TMA) predstavlja 8-18%), obstaja veliko tveganje za razvoj preeklampsije, maternična in perinatalna umrljivost ter slaba ledvična napoved pri ženskah določa pomen preučevanja tega problema.

Razlogi za razvoj TMA med nosečnostjo so številni. Sindrom HELLP velja za klasičen primer A-TMA, vendar lahko skupaj z njim TMA med nosečnostjo povzročita TTP in

aHUS, ki, čeprav niso specifični porodniški zapleti, določajo prognozo za mater in otroka. Po tuji literaturi je najpogostejši vzrok za nastanek A-TMA TTP, ki se razvije predvsem (80 % primerov) v II-III trimesečju nosečnosti, medtem ko se aHUS v 75 % primerov razvije po porodu – v obdobje od nekaj dni do 4 mesecev Na podlagi teh podatkov je kot diferencialno diagnostično značilnost, ki omogoča razlikovanje med TTP in aHUS, priporočljivo upoštevati čas nosečnosti v času razvoja TMA. Vendar pa smo večkrat opazili razvoj aHUS ob koncu drugega trimesečja nosečnosti. Predstavljamo lastno opazovanje razvoja aHUS pri nosečnici v 23-24 tednih gestacije.

Pacient, star 31 let, prebivalec Moskve. Anamneza: prva nosečnost (2003) je potekala nespremenjeno pri preiskavah urina, povišanem krvnem tlaku (BP) in se končala z urgentnim porodom pri zdravem otroku.

Prava nosečnost je po 10 letih (2013) potekala brez zapletov do 23. tedna.

21.09.2013 (v 23-24 tednih gestacije) se je po napaki v prehrani pojavilo večkratno ohlapno blato (6-8 krat na dan), bolečine po telesu, bolečine v mišicah, palpitacije srca, srbenje kože; ženska je opazila zmanjšanje količine urina. Ekipa reševalnega vozila je bila hospitalizirana v CIB št. 1, kjer so ji na podlagi oligurije (diureza do 300 ml/dan) in azotemije (serumski kreatinin 384 μmol/l) postavili diagnozo akutna ledvična odpoved, zato je bila septembra 22. 2013 je bila pacientka premeščena na enoto ICU Mestne klinične bolnišnice št. 20 (sl. 1).

Pri pregledu ob sprejemu - resno stanje, bleda koža, edem spodnjih okončin, sprednje trebušne stene, v pljučih na obeh straneh - vlažni hripi v spodnjih predelih, frekvenca dihanja 24 v 1 min, srčni utrip (HR ) 72 v 1 minuti, krvni tlak 130/90 mm Hg. Umetnost. Pri pregledu: hitro rastoča anemija (v splošnem krvnem testu IL 100-66 g / l), trombociti 56 tisoč v μl, v biokemični preiskavi krvi kreatinin v serumu 577 μmol / l (norma je do 110 μmol / l), AST 23 U / l (norma 0-40 U / l), ALT 14 U / l (norma 0-40 U / l), LDH 843 U / l (norma 240-480 U / l); kalij - 2,7 meq / l, natrij 141 meq / l. Splošna analiza urina brez sprememb (beljakovine 0,1, eritrociti 2-4, levkociti 0-1). Resnost stanja je bila določena s hudo progresivno anemijo v odsotnosti krvavitve (IL 100-66 g / L) z znaki mikroangiopatske hemolize (LDH 843 U / L), trombocitopenije (56 tisoč), akutne odpovedi ledvic (oligoanurija, hiperhidracija, zvišanje serumskega kreatinina do 577 μmol / L) (ARF), kar je zahtevalo uvedbo ledvičnega nadomestnega zdravljenja s sejami razširjene vensko-venske hemodiafiltracije (PVVHDF).

V naslednjih dneh se je pridružila arterijska hipertenzija (BP 150/100 mm Hg), znaki srčnega popuščanja (z ehokardiografskim pregledom (EchoCG): EF 39%, tekočina v perikardni votlini, dilatacija obeh atrij, insuficienca trikuspidalne zaklopke), znaki odpovedi dihanja (ponavljajoči se pljučni edem), ki zahtevajo mehansko ventilacijo (ALV).

Glede na razvoj večorganske odpovedi pri nosečnici z znaki mikroangiopatske hemolize in trombocitopenije je bila diagnosticirana TMA. Glede na trajanje nosečnosti z razvojem zapleta je bilo treba TTP izključiti, čeprav je bila zaradi odsotnosti okvare osrednjega živčevja, hude akutne odpovedi ledvic in zmerne trombocitopenije ta diagnoza malo verjetna in je v prvi vrsti dajala razlog za razpravljati o možnosti aHUS. Za preverjanje diagnoze je bil raziskan ABAMTB-13, katerega raven je bila 60% (referenčne vrednosti 93-113%), kar je omogočilo zavrnitev TTP in diagnosticiranje aHUS.

Od 26. septembra 2013 je bilo sejam PVHPDF, transfuziji opranih eritrocitov, transfuziji izpranih eritrocitov dodano zdravljenje s svežo zamrznjeno plazmo (FFP) v načinih izmenjave in infuzije v kombinaciji s heparini z nizko molekulsko maso (LMWH) (keksan 80 mg/s). detoksikacijska terapija. Za zdravljenje arterijske hipertenzije so bili predpisani zaviralci ACE.

Tretji dan po začetku zdravljenja s plazmo so opazili razrešitev akutne odpovedi ledvic: obnovitev izločanja urina (5-2 l / s), zmanjšanje serumskega kreatinina na 200 μmol / l, kar je omogočilo prekinitev zdravljenje s PVVHDF.

Kljub dejstvu, da v prvih dneh bivanja na oddelku za intenzivno nego po USPG žil uteroplacentarnega kompleksa in kardiotokografiji ni bilo znakov trpljenja ploda, kar bi upravičevalo poskuse podaljšanja nosečnosti, je 12 dni pozneje pri bolnici prišlo do preeklampsije. s hitrim porastom fetoplacentne insuficience, ki je zahtevala takojšen zgodnji porod. 10/03/13 (v 25-26 tednih gestacije) je bil opravljen carski rez, odstranjen je bil živi otrok z znaki intrauterine zaostalosti rasti in globoke nedonošenčke, umrl je 2. dan.

Po porodu so nadaljevali z zdravljenjem s FFP in LMWH, kar je omogočilo zaustavitev znakov večorganske odpovedi: popolno okrevanje ledvične funkcije (serumski kreatinin se je zmanjšal na 90 μmol/L) in srca (EF 60 % glede na ponovljeno ehokardiografijo), število trombocitov je normalizirano (280 tisoč v 1 μl). Vendar pa se je bolnikovo stanje zapletlo zaradi razvoja dvostranske pljučnice, gnojnega bronhitisa. Zaradi vztrajne hude respiratorne odpovedi smo 10. 11. 14. nadaljevali z mehansko ventilacijo z izvedbo traheostomije. Bolnik je imel tudi anemijo (IL 89 g/L) in povišano raven LDH (626 U/L), kar je kazalo na stalno mikroangiopatsko hemolizo.

Do 17. 10. 13. se je stanje bolnika stabiliziralo: periferni in votlinski edem so nazadovali, pojavila se bronhopulmonalna okužba in respiratorna odpoved, kar je omogočilo prekinitev mehanskega prezračevanja, odstranili so traheostomsko cev, krvni tlak se je vrnil v normalno stanje. in ostal stabilen pri 110-120 / 80 mm Hg. Umetnost. Ledvična funkcija je ostala stabilna in normalna (serumski kreatinin 71-56 μmol / l, GFR 86 ml / min). Pojavila se je težnja po povečanju ravni hemoglobina (108 g / l) in zmanjšanju LDH (480 U / l). Zaradi lajšanja mikroangiopatske hemolize in vztrajno normalnega števila trombocitov so infuzije FFP ukinili.

Vendar pa se je 10 dni po prekinitvi infuzij FFP (26.-27.10.13) bolnikovo stanje nenadoma poslabšalo: pojavila se je kratka sapa in začela se je povečevati (RR do 40 na 1 min), pri čemer je bila vključena rentgenska slika pljuč. 27.10.13 se je ponovno pojavil sum na pljučnico v spodnjem režnju desnega pljuča, v zvezi s čimer je bila opravljena CT

pljuč, ki niso odkrili znakov žariščnih lezij pljuč in pljučne embolije. Glede na nadaljevanje kratke sape v odsotnosti žariščnih sprememb se stanje obravnava kot alveolarni pljučni edem. Zaradi ponovnega dajanja infuzij FFP se je bolnikovo počutje hitro izboljšalo, 2. dan terapije se je RR zmanjšal na 18 na minuto. Rentgenski pregled pljuč v dinamiki 01.11.13 ni odkril nobenih sprememb.

Dne 03.11.13 se je pri bolniku pojavila dizartrija, diagnosticirana je pareza XII para lobanjskih živcev. Glede na rezultate MRI možganov 03.11.13 niso ugotovili nobenih patoloških sprememb. Pojav nevroloških simptomov je bil obravnavan kot nadaljevanje mikrotromboze s širjenjem na druge žilne regije (možgane), kljub odsotnosti znakov hemolize in normalnemu številu trombocitov. V laboratorijskih študijah sta ob normalnem številu trombocitov (320 tisoč v 1 μL) vztrajali povečan LDH (496 U/L) in zmerna anemija (Hb 112 g/L). Terapijo z LMWH (kleksanom 80 mg / s) smo nadaljevali z dodatkom simptomatske terapije z nevromidinom 60 mg / dan, nevromultivitom, pa tudi z artikulacijsko gimnastiko.

Do sredine novembra 2013 se je bolnikov govor obnovil, raven hemoglobina (118 g / l), LDH (306 U / l) se je vrnila v normalno stanje, delovanje ledvic je ostalo stabilno normalno (raven kreatinina v serumu 62 μmol / l, GFR 90). ml/min). 15.11.13 je bil bolnik odpuščen z diagnozo aHUS, D 59.3 (od septembra 2013) - mikroangiopatska hemolitična anemija (MAGA), trombocitopenija, TMA z okvaro ledvic (ARF, opravljena; sekundarna arterijska hipertenzija II stopnje, III stopnja, tveganje za srčno-žilne zaplete 3), srce (dilatirana kardiomiopatija, akutno srčno popuščanje), pljuča (ponavljajoči se pljučni edem). Preeklampsija od oktobra 2013, operativni predčasni porod 03.10.13. Zapleti: dvostranska pljučnica, gnojni bronhitis, mehanska ventilacija, traheostomija 11.10.13.

To opazovanje dokazuje težave pri diagnozi, kliničnih manifestacijah in poteku »porodniškega« aHUS-a ter možnost ugodnega izida te hude življenjsko nevarne bolezni za mater zaradi pravočasne diagnoze in učinkovite plazemske terapije.

Kot doslej je glavna naloga, ki jo kliniki rešujejo ob podobni sliki akutnega TMA med nosečnostjo, diferencialna diagnoza med aHUS, TTP, CAFS, preeklampsijo in predvsem sindromom HELLP, ki določa taktiko zdravljenja in prognozo. Izključitev HELLP je pomembna prednostna naloga, ker ta diagnoza zahteva takojšnjo dostavo, ki je lahko katastrofalna, če se odloži. V zvezi s tem identifikacija normalnih vrednosti jetrnih encimov pri bolnikih z MAHA ali njihovo rahlo povečanje olajša diferencialno diagnozo, kar omogoča izključitev sindroma HELLP.

Za izključitev CAFS kot vzroka za akutno večorgansko odpoved, ki se razvije v kratkem času (od nekaj ur do nekaj dni) zaradi trombotične okluzije žil mikrovaskularne žile organov, kar je možno tudi pri nosečnicah z antifosfolipidnimi protitelesi, je potrebno za preučevanje seroloških markerjev APS.

V zadnjem času je kot eno od pomembnih meril za diferencialno diagnozo med "prvi

Poporodno obdobje

О 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Porod 4. 8 12 16

Y-dd-d-y & ^ d-

ADA ADA A A

А AGUS ♦ ТТП Sl. 2. Pogoji razvoja aHUS in TTP med nosečnostjo, tedni.

s HIV "TMA (TTP in aHUS) se predlaga, da se upošteva čas razvoja TMA med nosečnostjo (slika 2).

Tako se TTP, za katerega je značilno pridobljeno ali redkeje genetsko pogojeno pomanjkanje metaloproteaze ADAMTS-13, ki cepi velike multimere von Willebrandovega faktorja (vWF), najpogosteje razvije v poznem II - zgodnjem III trimesečju. Ugotovljeno je bilo, da je za nosečnost značilno neravnovesje med nivojem vWF in ADAMTS-13. Po eni strani se aktivnost vWF skozi celoten gestacijski proces postopoma povečuje in doseže maksimum (do 200-500% norme) predvsem na koncu II - v III trimesečju, predvsem zaradi tvorbe super. -veliki multimeri s povečano trombogenostjo, po drugi strani pa tudi plazemski parametri aktivnosti ADAMTS-13 se od konca prvega trimesečja postopoma zmanjšujejo in imajo v zgodnjem poporodnem obdobju najnižje vrednosti. Očitno je neravnovesje med vWF in ADAMTS-13 med nosečnostjo, skupaj z drugimi spremembami v sistemu hemokoagulacije, mogoče obravnavati kot prilagodljiv odziv, katerega cilj je zmanjšati izgubo krvi med porodom. Predvidevamo lahko, da pretirano povečanje vWF z neustrezno nizko ravnjo ADAMTS-13, ki ni dovolj za popolno upiranje zaviralnemu učinku protiteles proti ADAMTS-13, povzroči največje tveganje za razvoj TMA ravno ob koncu drugega - začetek tretjega trimesečja.

Značilnost tega primera je razvoj hude multiorganske odpovedi v 23-24 tednih gestacije, kar je zahtevalo diferencialno diagnozo med različnimi oblikami TMA. Sindrom HELLP je bil zavrnjen na podlagi normalne ravni jetrnih encimov, odsotnosti fetalnega trpljenja v zgodnji fazi bolezni in normalnih parametrov fetalnega in uteroplacentarnega krvnega obtoka. Za izključitev TTP je bila raziskana raven ADAMTS-13, ki je, čeprav je bila nekoliko znižana (60 % pri referenčnih vrednostih 9-113 %), omogočila diagnosticiranje aHUS kljub trajanju nosečnosti. Zmerno zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13, ki kaže na aktivno mikrotrombozo, je značilno za vse mikroangiopatske sindrome, vključno s tipičnim HUS, CAFS, diseminirano intravaskularno koagulacijo,

in ni v nasprotju z diagnozo aHUS, medtem ko je za TTP značilno hudo pomanjkanje encimske aktivnosti (manj kot 5%).

Razvoj aHUS v nenavadnem času za to patologijo - konec drugega trimesečja, z našega vidika, lahko kaže na to, da gestacijska starost ni odločilni diferencialno diagnostični znak, kot smo pisali prej. To potrjujejo opazovanja 9 nosečnic z aHUS. Čas razvoja aHUS pri njih se je gibal od 18 tednov gestacije do 2-3 dni po porodu, pri 5 (55 %) od 9 bolnic pa se je aHUS pojavil v drugem trimesečju (glej tabelo).

Menimo, da bi kombinacija več sprožilcev TMA z genetsko nagnjenostjo k disregulaciji alternativne poti komplementa, kot se je verjetno zgodilo pri našem bolniku, lahko vplivala na trajanje razvoja aHUS v teh primerih. Očitno bi driska, ki se je pojavila na predvečer nastanka bolezni, ki v 30 % primerov »sproži« aHUS izven nosečnosti, lahko postala močan dodatni sprožilni mehanizem za razvoj TMA pri prej zdravi nosečnici. Slednje je samo po sebi sprožilec bolezni v 7 % primerov. Drugi dejavniki, ki izzovejo razvoj aHUS (okužba zgornjih dihal, presaditev organov), so veliko redkeje pred TMA. Tako bi lahko kombinacija obeh dejavnikov, najpomembnejših za razvoj aHUS, z visoko stopnjo verjetnosti pripeljala do razvoja bolezni, posredovanega z mehanizmi, povezanimi z genetskimi dejavniki tveganja pri pacientu.

Ugotovljeno je bilo, da so vzrok za nastanek aHUS mutacije v genih cirkulirajočih in na membrano vezanih regulatornih proteinov alternativne poti aktivacije komplementa (faktor H, faktor I, membranski kofaktor protein (MCP), trombomodulin itd. tudi faktor B in ključna komponenta komplementa (C3)) ali redkeje prisotnost protiteles proti faktorju H. Te spremembe, ki vodijo v kvantitativno ali pogosteje funkcionalno pomanjkanje regulatornih beljakovin, motijo ​​njihovo kontrolno funkcijo v v povezavi z alternativno potjo, kar povzroča kronično nenadzorovano aktivacijo komplementa in razvoj od komplementa odvisnega TMA.

Nosečnost je dovolj močan sprožilec za aktivacijo komplementa. Posteljica služi kot potencialna tarča za komplementarno posredovan imunski napad, ki predstavlja grožnjo smrti ploda. Slednje stališče potrjuje odkrivanje komponent komplementa (C3b, C4b) v posteljici tako v normalni kot pri patološki nosečnosti. Hkrati tveganje komplementarno odvisne poškodbe posteljice uravnoteži obstoj lo-

Značilnosti bolnikov z aHUS

Starost, leta Obdobje nosečnosti, tedni Klinične manifestacije Hematološke

Letnik Številka ledvic (ARF) srce pljuča jetra manifestacije CNS (MAGA, trombocitopenija) Izid zdravljenja

2011 1 38 24 + + + + NWP Mati je živa, otrok je živ

2012 2 38 Po porodu + + FFP, ekuli-zumab Mama je živa, dojenček je živ

3 25 26 + + + + + NWP Mati je živa, otrok umrl

2013 4 24 31 + + NWP Mati je umrla, otrok je živ

5 30 24 + + + + + NWP Mati je živa, otrok umrl

2014 6 20 Po porodu + + + + + FFP Mati je umrla, otrok je živ

7 19 26 + + + + + FWP Mati je umrla, otrok je živ

8 32 Po porodu + + + + + FFP, ekuli-zumab Mati je živa, otrok je živ

9 22 18 + + + NWP Mati je živa, otrok umrl

Opomba. MAGA - mikroangiopatska hemolitična anemija; ARF - akutna ledvična odpoved; FFP pomeni sveže zamrznjeno plazmo.

lokalni obrambni mehanizem, ki blokira neželeni učinek aktivacije komplementa. Regulatorni protein DAF (decay-accelerated factor), ki spada med membransko vezane beljakovine in »zagotavlja »Podaljšanje nosečnosti. Vendar pa po porodu vnetje zaradi prisotnosti obsežne rane v maternici, vstop plodovih celic v materin krvni obtok ob porodu, krvavitev, v nekaterih primerih dodatek okužbe vodijo do sistemske aktivacije alternativno pot, h kateri dodatno prispeva odprava učinkovitih regulativnih mehanizmov, ki jih je zagotovila posteljica sama po sebi. Kombinacija teh dejavnikov povzroči razvoj aHUS po porodu pri bolnikih z genetsko predispozicijo.

Po našem opažanju normalni parametri materničnega in fetoplacentarnega krvnega obtoka, ki so vztrajali pri bolnici kljub hudi multiorganski odpovedi v 12 dneh od začetka bolezni, očitno kažejo tudi na prisotnost lokalnih mehanizmov zaščite posteljice pred nenadzorovano aktivacijo komplementa, ki pa se je z napredovanjem bolezni kljub temu izčrpal. Preeklampsija se je kljub temu razvila, čeprav so porodničarji sprejeli vse ukrepe, da bi se temu zapletu izognili. Menimo, da lahko razvoj preeklampsije s hitrim porastom fetoplacentarne insuficience, ki zahteva zgodnji porod, v tem primeru štejemo za posledico TMA posteljice z njeno ishemično poškodbo znotraj aHUS, ki,

očitno je značilnost tega opazovanja, poleg poškodb srca, pljuč in osrednjega živčnega sistema. Z našega vidika je domneva, da lahko preeklampsijo kot posledico TMA posteljice štejemo za novo manifestacijo aHUS v primeru "nepravočasnega", zgodnjega razvoja porodniškega aHUS, ki ga povzroča vpliv dodatnega sprožilca v II. -III trimesečje nosečnosti, je povsem razumno.

Prisotnosti genetske predispozicije pri pacientu žal nismo mogli potrditi, saj je trenutno pri nas genetska študija sistema komplementa v fazi nastajanja. Vendar tudi ob takšni možnosti ni mogoče ugotoviti mutacij teh genov pri 30-50 % bolnikov. Hkrati genetske raziskave niso potrebne za diagnozo aHUS, za katerega je značilen katastrofalen potek, ki ogroža življenje bolnika in zahteva hitro diagnozo in pravočasno uvedbo zdravljenja. Za postavitev diagnoze zadostuje le značilna klinična in laboratorijska slika TMA z normalno ali rahlo znižano ravnjo ADAMTS-13, kot pri našem bolniku. Prevladujoča poškodba ledvic na začetku bolezni z znaki MAGA in trombocitopenije, hiter razvoj dihalnega in srčnega popuščanja so nam omogočili diagnozo aHUS.

Doseganje remisije aHUS z razvojem hude multiorganske patologije v tem primeru je očitno mogoče razložiti prav z zgodnjo diagnozo in pravočasnim začetkom plazemske terapije, pa tudi z njeno kombinacijo z LMWH. Z našega vidika ta kombinacija zagotavlja dodaten terapevtski učinek, saj lahko heparini inaktivirajo komplement z zaviranjem delovanja trombina, ki je eden od dejavnikov njegove aktivacije.

Žal učinkovitost zdravljenja FFP pri porodniškem aHUS ne presega 5 %, kar je očitno posledica nezadostnih količin plazemske terapije zaradi strahu pred njegovo uporabo v porodniški praksi. Dolgotrajno zdravljenje FFP, tudi v načinu izmenjave plazme, z doseganjem stabilne klinične in laboratorijske remisije pri našem bolniku, potrjuje učinkovitost in ustreznost uporabe velikih količin FFP v »porodniškem« aHUS.

Zaključek

Predstavljeno opazovanje prikazuje posebnosti poteka in zdravljenja »porodniškega« aHUS, ki se je razvil v nenavadnem času za to patologijo kot posledica kombinacije več sprožilcev TMA. Menimo, da sta nosečnost in driska, ki sta bili pri pacientki z genetsko nagnjenostjo k nereguliranim komplementom »drugi« oziroma »tretji šok«, povzročili zgodnejši razvoj aHUS, kot je tradicionalno ugotovljeno. Zdi se, da je v podobni situaciji ishemična poškodba posteljice v okviru TMA posledično izzvala razvoj zgodnje preeklampsije z neugodnim izidom za plod.

Tako naše opažanje kaže, da poškodba posteljice v tem primeru ni nastala zaradi tipičnih porodniških vzrokov, ki vodijo v razvoj preeklampsije, ampak se je razvila v okviru sistemske TMA, ki jo posreduje motena regulacija komplementa, kar nam omogoča, da preeklampsijo obravnavamo v našem bolnika kot manifestacija aHUS.

Pravočasna diagnoza s hitrim začetkom zdravljenja FFP v ustreznem volumnu v kombinaciji z LMWH je omogočila popolno zaustavitev hude večorganske patologije, ki se je razvila med nosečnostjo, in rešila življenje ženske.

LITERATURA

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Porodniška nefrologija: AKI in trombotične mikroangiopatije v nosečnosti. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100-6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitično-uremični sindrom, povezan z nosečnostjo, ponovno obravnavan v dobi mutacij genov komplementa. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Značilnosti poteka in izida atipičnega hemolitično uremičnega sindroma med nosečnostjo. Klinična nefrologija. 2012; 3: 44-9.

16. Kozlovskaya N.L. Heparini z nizko molekulsko maso v praksi nefrologa. Klinična nefrologija. 2011; 1: 15-22.

17. Loirat C., Garnier A., ​​Sellier-Leclerc A. L., Kwon T. Plazmaterapija pri atipičnem hemolitičnem uremičnem sindromu. Semin. Tromb. Hemost. 2010; 36: 673-81.

1. Tsai H.M. Mehanski pristop k diagnostiki in obvladovanju atipičnega hemolitično uremičnega sindroma. Transfuzija. med. Rev. 2014; 28 (4): 187-97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Ali se hemolitično uremični sindrom razlikuje od trombotične trombocitopenične purpure. Nat. Clin. Praksa. Nefrol. 2007; 3: 679-87.

3. Noris M., Giuseppe R. Atipični hemolitično-uremični sindrom. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Porodniška nefrologija: AKI in trombotične mikroangiopatije v nosečnosti. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100-6.

5. Meri S. Aktivacija komplementa pri boleznih, ki se kažejo s trombotično mikroangiopatijo. EUR. J. pripravnik. med. 2013; 24 (6): 496-502.

6. McMinn J.R., George J.N. Vrednotenje žensk s kliničnim sumom na trombotični trombocitopenični purpurno-hemolitično uremični sindrom med nosečnostjo. J. Clin. Apher. 2001; 16: 202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitično-uremični sindrom, povezan z nosečnostjo, ponovno obravnavan v dobi mutacij genov komplementa. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias C. Von Willebrandova aktivnost proteaze, ki cepi faktor (ADAMTS-13) pri normalnih nenosečih ženskah, nosečnicah in ženskah po porodu. Tromb. Haemost. 2004; 92: 1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N. Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. et al. Poporodni trombotični mikroangiopatski sindrom. Transfuzija. Apher. Sci. 2013; 48 (1): 51-7.

10. Han-Mou Tsai. Razvezovanje vozla trombotične trombocitopenične purpure in atipičnega hemolitično uremičnega sindroma. 2013; 126 (3): 200-9.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Potek in izid atipičnega hemolitiko-uremičnega sindroma v nosečnosti. Klinična nefrologija. 2012; 3: 44-9. (v ruščini)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relativna vloga nenormalnosti genetskega komplementa pri sporadičnem in družinskem aHUS in njihov vpliv na klinični fenotip. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Trombotična mikroangiopatija po presaditvi ledvice. Am. J. Presaditev. 2010; 10 (7): 1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Akutna poškodba ledvic v nosečnosti: trombotične mikroangiopatije. J. Nephrol. 2011; 24: 554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Interakcija med sistemom koagulacije in komplementa. Adv. Exp. med. Biol. 2008; 632: 71-9.

16. Kozlovskaya N.L. Heparini z nizko molekulsko maso v praksi nefrologov. Klinična nefrologija. 2011; 1: 15-22. (v ruščini)

• Zaužitje kontaminirane hrane ali vode
  • Medtem ko je bilo uživanje premalo kuhanega mesa najbolj razširjeno, so bili izbruhi HUS, povezanega z Escherichia coli, povezani z zaužitjem številnih drugih snovi, kot so sir, perutnina, zelenjava ali voda, ki so bile kontaminirane z E coli O157: H7.
• Znan izbruh toksikogene E coli
  • Poročali so tudi o velikih epidemijah E coli O157: H7, pri čemer je večina primerov sporadična ali se pojavlja v majhnih skupinah.
• Izpostavljenost okuženim osebam v ustanovah
  • V vrtcih, domovih za starejše in drugih okoljih je opisan prenos toksikogenega E coli od osebe do osebe.
• Genetska predispozicija
  • Pri družinskih sindromih in nekaterih sporadičnih primerih je lahko avtosomno dominantna ali recesivna. Ugotovljene so bile nenormalnosti v količini in delovanju faktorja H, faktorja I in membranskega kofaktorja, ki so vsi vključeni v regulacijo komplementa.

Diferencialna diagnoza

Bolezen	Diferencialni znaki / simptomi	Diferencialni pregledi
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP)	Čeprav je v anamnezi opisana višja stopnja nevroloških simptomov in manjša ledvična odpoved kot HUS, je med obema tako veliko prekrivanja, da nekateri strokovnjaki priporočajo zdravljenje kot celoto. Začetno odkrivanje nizkih ravni von Willebrandovega encima ADAMTS13 pri mnogih bolnikih s simptomi, značilnimi za TTP, ne pa s tistimi, značilnimi za HUS, kaže na prisotnost različnih patofizioloških mehanizmov.	Ravni von Willebrandovega encima ADAMTS13, katerega pomanjkanje je povezano s patogenezo TTP, so bolj stabilne pri TTP kot pri HUS
Maligna hipertenzija	Lahko ima patološke značilnosti trombotične mikroangiopatije s podobnimi značilnostmi kot HUS; zato je treba maligno hipertenzijo obravnavati kot diferencialno diagnozo. Posebnost je znatno povišan krvni tlak.	Število trombocitov je pri maligni hipertenziji običajno normalno.
Vaskulitis	Obstoječa diagnoza ali anamneza simptomov, ki kažejo na revmatološko stanje, upravičuje upoštevanje vaskulitisa pri diagnozi.	Serološki testi za osnovno stanje so lahko pozitivni, vendar ni testov za razlikovanje vzroka HUS.
Preeklampsija	Določanje različnih vzrokov trombocitopenije, ki so prisotni v peri- in poporodnem obdobju, je lahko težavno. HUS se ponavadi manifestira v poporodnem obdobju, kar ga razlikuje od preeklampsije.	Bolniki s TTP/HUS imajo običajno več šistocitov v perifernem brisu kot tisti s preeklampsijo.
HELLP sindrom	HUS se ponavadi manifestira v poporodnem obdobju, kar ga loči od HELLP (hemoliza, povišane vrednosti jetrnih encimov in nizko število trombocitov).	Bolniki s TTP/HUS imajo običajno več šistocitov v perifernem brisu kot tisti s sindromom HELLP.

Zdravljenje

Zdravljenje epidemije HUS

Velika večina bolnikov s HUS, približno 90 %, je otrok z enterohemoragično okužbo z Escherichia coli. Otroke s tipično manifestacijo krvave driske, bolečine v trebuhu, slabosti in bruhanja je treba hospitalizirati. To lahko pospeši oceno in vzdrževanje intravaskularnega volumna ter tako zmanjša tveganje za zaplete in tveganje za prenos.

Cilji zdravljenja so podporni: Ohranjanje volumna intravaskularne tekočine: Otroke, ki imajo trombocitopenijo in razdrobljene rdeče krvne celice, z ali brez povišanega kreatinina, je treba sumiti, da imajo E coli O157: H7, in naj bi jih v času ocene obravnavali kot take. Posebno pozornost je treba posvetiti ravnovesju tekočine in spremljanju izločanja urina. Ustrezna hidracija je pomembna za zmanjšanje možnosti poškodb ledvic. Previdno je treba posvetiti pozornost preprečevanju kardiopulmonalne preobremenitve, še posebej, ker pri teh bolnikih obstaja tveganje za razvoj oligurije.

Krvni tlak je treba spremljati in zdraviti, če je povišan. Hipertenzija je lahko posledica povečanja intravaskularnega volumna pri bolnikih, ki razvijejo oligurijo ali anurijo, ali pa je posledica aktivacije sistema renin-angiotenzin, zato jo je treba nadzorovati, da se izognemo poslabšanju ledvične okvare. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so prednostna sredstva za zdravljenje akutne hipertenzije. Zaviralci angiotenzinske konvertaze se praviloma ne priporočajo v akutnih stanjih zaradi težav z zmanjšano ledvično perfuzijo, priporočajo pa jih bolnikom s končno ledvično odpovedjo po HUS.

Izogibanje posegom, ki lahko povečajo tveganje za nepopravljivo okvaro ledvic: Priporočljivo je, da se izogibate uporabi antibiotikov, antidiareikov (antidiareikov), opioidov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil. Uporaba antibiotikov za enterohemoragične okužbe z Escherichia coli ni priporočljiva zaradi možnega povečanega tveganja za HUS. Ugotovljeno je bilo, da antiperistaltična zdravila povečajo tveganje za zaplete HUS in CNS.

Transfuzije trombocitov so bile povezane s kliničnim poslabšanjem in se jim je treba, če je mogoče, izogibati. Anemija je pogosta in se lahko hitro razvije, kar zahteva transfuzijo rdečih krvnih celic. Približno 50 % bolnikov potrebuje akutno dializo. Pri bolnikih, pri katerih se razvije ireverzibilna ledvična odpoved, se upošteva presaditev ledvice. Uporaba presnove v plazmi za toksogeno drisko, povezano z E. coli, pri odraslih, je bila priporočena na podlagi njene uspešne uporabe med izbruhom.

Zdravljenje sporadičnega in sekundarnega HUS-a

Približno 10 % bolnikov s kliničnim HUS nima diarejskega prodroma in to populacijo sestavljajo predvsem odrasli. Čeprav je bolj verjetno, da imajo normalne ravni ADAMTS13 in so zato lahko skupina, ki ima drugačno patofiziologijo kot bolniki, ki imajo klinično sliko, ki je bolj podobna trombotični trombocitopenični purpuri (TTP) (manj huda ledvična disfunkcija), obstaja tako pomembno naključje. med TTP in HUS, ki ga mnogi strokovnjaki priporočajo obravnavati kot en objekt.

Izmenjava plazme je osrednji del terapije. Ni prepričljivih dokazov, da je adjektivna terapija s kortikosteroidi ali heparinom učinkovita. HUS, povezan s kemoterapijo ali presaditvijo kostnega mozga, ima na splošno slabo prognozo in odziv na presnovo v plazmi ni bil ugotovljen. Dializa se izvaja pri bolnikih z okvaro ledvic. Presaditev ledvice se lahko izvede pri bolnikih z ireverzibilno ledvično odpovedjo, čeprav je stopnja ponovitve visoka pri bolnikih z mutacijami faktorja komplementa H ali I.

Bolniki z nenormalnostmi proteina membranskega kofaktorja imajo nižjo stopnjo ponovitve bolezni.

Zdravljenje bolnikov s Streptococcus pneumoniae, povezanim s HUS

Izmenjava plazme je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, povezanim s Streptococcus pneumoniae, ker lahko infuzija plazme, ki vsebuje naravna protitelesa proti Thomsen-Friedenreichovemu antigenu, poslabša aglutinacijo. Bolnike s streptokokno okužbo je treba zdraviti z ustreznimi antibiotiki v skladu z lokalnimi protokoli in občutljivostjo na antibiotike.