Začetna empirična antibiotična terapija za sepso. Sodobni algoritmi za antibakterijsko zdravljenje sepse

Neustrezno začetno antibiotično zdravljenje, opredeljeno kot pomanjkanje in vitro učinka protimikrobnega sredstva proti izoliranemu patogenu, ki je odgovoren za razvoj nalezljive bolezni, je povezano s povečano obolevnostjo in umrljivostjo pri bolnikih z nevtropenično vročino ali hudo sepso. Za zmanjšanje verjetnosti neustreznega zdravljenja z antibiotiki so nedavne mednarodne smernice za zdravljenje sepse predlagale empirično terapijo, ki je usmerjena na gram-negativne bakterije, zlasti če obstaja sum na okužbo s Pseudomonas. Vendar se avtorji tega priporočila zavedajo, da »ni ene same študije ali metaanalize, ki bi pri določeni skupini bolnikov z določenimi povzročitelji prepričljivo pokazala odličen klinični rezultat kombinacije zdravil«.

Teoretična osnova za predpisovanje kombiniranega zdravljenja:

povečanje verjetnosti, da bo vsaj eno zdravilo aktivno proti patogenu;
preprečevanje trajne superinfekcije;
imunomodulatorni ne-antibakterijski učinek sekundarnega sredstva;
izboljšanje protimikrobnega delovanja na podlagi sinergističnega delovanja.

Za razliko od bolnikov s febrilno nevtropenijo, ki je bila večkrat in dobro raziskana, ni bilo randomiziranih preskušanj s hudimi septičnimi bolniki s sindromom povečane kapilarne prepustnosti in večorgansko odpovedjo, pri katerih bi lahko bili moteni mehanizmi porazdelitve in presnove antibiotikov.

Bistvo študije empiričnega zdravljenja sepse

Glavni cilj te študije je bil primerjati učinkovitost kombiniranega zdravljenja z dvema antibiotikoma širokega spektra moksifloksacinom in meropenemom z monoterapijo z meropenemom pri večorganski odpovedi zaradi sepse.

METODE: Izvedena je bila randomizirana, odprta, vzporedna skupinska študija. Vključenih je bilo 600 bolnikov s hudo sepso ali kriteriji septičnega šoka.

Monoterapijo je prejelo 298 oseb - prva skupina, kombinirana terapija pa 302 - druga skupina. Študija je bila izvedena od 16. oktobra 2007 do 23. marca 2010 v 44 enotah intenzivne nege v Nemčiji. Število bolnikov, ocenjenih v skupini z monoterapijo, je bilo 273 in 278 v skupini s kombinirano terapijo.

V prvi skupini so bolnikom predpisali intravensko dajanje meropenema 1 g vsakih 8 ur, v drugi skupini pa so meropenemu dodajali 400 mg moksifloksacina vsakih 24 ur. Trajanje zdravljenja je bilo 7–14 dni od vpisa v študijo do odpusta iz enote intenzivne nege ali smrti, kar se zgodi prej.

Glavno merilo ocenjevanja je bila stopnja večorganske odpovedi po lestvici SOFA, ki je točkovna lestvica pri bolnikih s septičnim sindromom. Ocena stanja: od 0 do 24 točk, višje vrednosti kažejo na hujšo odpoved več organov. Tudi ocenjevalno merilo je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov na 28. in 90. dan. Preživele so spremljali 90 dni.

REZULTATI: Med 551 ocenjenimi bolniki ni bilo statistično značilne razlike v povprečnem rezultatu SOFA med skupinami, zdravljenimi z meropenemom in moksifloksacinom (8,3 točke pri 95-odstotnem IZ, 7,8-8,8 točke) in samim meropenemom (7,9 točke - 95-odstotni IZ7). 5-8,4 točke) (P = 0,36).

Prav tako ni bilo statistično značilne razlike v umrljivosti pri 28 in 90 dneh.

Do 28. dne je bilo 66 smrti (23,9 %, 95 % IZ 19,0 % -29,4 %) v kombinirani skupini v primerjavi z 59 bolniki (21,9 %, 95 % IZ 17,1 % -27 ,4 %) v skupini z monoterapijo (P = 0,58).

Do 90. dne je bilo 96 smrti (35,3 %, 95 % IZ 29,6 %-41,3 %) v skupini s kombinirano terapijo v primerjavi s 84 (32,1 %, 95 % IZ 26,5 %-38, 1 %) v skupini, ki je prejemala monoterapijo (P = 0,43).

ZAKLJUČKI: Pri odraslih bolnikih s hudo sepso kombinirano zdravljenje z meropenemom in moksifloksacinom v primerjavi s samim meropenemom ne izboljša resnosti večorganske odpovedi in ne vpliva na izid.

video:

Statistika zadnjih let kaže, da se pojavnost sepse in njenih zapletov kljub uvajanju sodobnih metod kirurškega in konzervativnega zdravljenja ter uporabi najnovejših antibakterijskih sredstev ne zmanjšuje.

Analiza incidence sepse v velikih ameriških centrih je pokazala, da je pojavnost hude sepse 3 primere na 1000 prebivalcev oziroma 2,26 primerov na 100 hospitalizacij. V enoto za intenzivno nego je bilo sprejetih 51,1 % bolnikov.

Ameriški nacionalni center za zdravstveno statistiko je objavil veliko retrospektivno analizo, po kateri so v 22-letnem obdobju spremljanja v 500 nevladnih bolnišnicah registrirali 10 milijonov primerov sepse. Sepsa je predstavljala 1,3 % vseh vzrokov bolnišničnega zdravljenja. Incidenca sepse se je od leta 1979 do 2000 povečala 3-krat - s 83 na 240 primerov na 100.000 prebivalcev na leto.

Opozoriti je treba, da se že od 90. let prejšnjega stoletja pojavlja težnja po povečanju deleža gram-negativnih mikroorganizmov kot najpogostejših vzrokov za sepso.

Prej je veljalo, da je sepsa problem predvsem v kirurških bolnišnicah. Toda širjenje bolnišničnih okužb, uporaba invazivnih metod raziskovanja in spremljanja bolnikovega stanja, povečanje števila bolnikov s stanji imunske pomanjkljivosti, široka uporaba citostatikov in imunosupresivov, povečanje števila mešanih patologij so privedli do povečanju incidence sepse pri bolnikih nekirurških oddelkov.

Obstoječe sodobne teorije o razvoju septičnega procesa ne omogočajo razkrivanja celotne raznolikosti narave in mehanizmov razvoja tega procesa. Hkrati pa dopolnjujejo naše razumevanje tega kompleksnega kliničnega in patogenetskega procesa.

Tradicionalni pristop k problemu sepse z vidika infektologije so podatki, ki jih je predstavil V.G. Bochoroshvili. Pod sepso razumeti nozološko neodvisna nalezljiva bolezen, za katero so značilni različni etiološki povzročitelji, ki se kaže z bakteriemijo in malignim (acikličnim) potekom zaradi imunosupresije. Acikličnost poteka bolezni je eden od odločilnih dejavnikov, ker večina "klasičnih" nalezljivih bolezni (tifus, bruceloza, leptospiroza, tifus in druge) se pojavlja z bakteriemijo, vendar niso sepsa in imajo cikličen potek z naknadnim okrevanjem.

Po mnenju A.V. Zinzerlinga za sepso so značilni splošni in posebno značilni klinični in klinični in anatomski znaki, t.j. prisotnost bakteriemije, septikemije, septikopiemije, vhodnih vrat in generalizacije okužbe.

Interakcija mikro- in makroorganizma je bila vedno osrednji vidik v teoriji sepse. Zato je za sepso značilen raznolik nabor mikrobioloških dejavnikov, ki so v večini primerov predstavniki fakultativne flore odprtih votlin človeškega telesa. Hkrati se bakteriemija pri sepsi ne razlikuje od tiste pri "klasičnih" nalezljivih boleznih. Ni bilo ugotovljeno, da imajo povzročitelji sepse posebne virulentne lastnosti. Večinoma so predstavniki fakultativne flore človeškega telesa, zato nimajo izrazite imunogenosti. To pojasnjuje acikličnost in smrtnost kliničnega poteka sepse.

Od leta 1992 se sepsa obravnava v tesni povezavi s sindromom sistemskega vnetnega odziva (SIRS) – nespecifično reakcijo imunskega sistema na povzročitelja okužbe ali poškodbo (Bone R.C., 1992). Tako je SIRS patološko stanje, ki ga povzroči ena od oblik kirurške okužbe in/ali poškodbe tkiva neinfekcijske narave (travma, pankreatitis, opekline, ishemija ali avtoimunska poškodba tkiva itd.). Ta koncept sta predlagala American College of Pulmonologists in Society of Critical Medicine Specialists (ACCP / SCCM), kar je privedlo do pomembne revizije koncepta patogeneze, klinike, zdravljenja in preprečevanja sepse in njenih zapletov. Za SIRS je značilna prisotnost več kot ene od naslednjih štirih glavnih kliničnih značilnosti, značilnih za vnetje: hipertermija, tahikardija, tahipneja, spremembe hemograma (levkocitoza/levkopenija) .

Zgornji klinični znaki se lahko pojavijo pri sepsi, vendar je prisotnost žarišča okužbe v tkivih ali organih obvezna.

Tako trenutna klasifikacija sepse temelji na diagnostičnih merilih, predlaganih na soglasni konferenci ACCP/SCCM.

Lokalno vnetje, sepsa, huda sepsa in večorganska odpoved so členi v isti verigi v odzivu telesa na vnetje in posledično generalizacijo mikrobne okužbe. Huda sepsa in septični šok sta bistveni del sindroma sistemskega vnetnega odziva telesa na povzročitelja okužbe, posledica napredovanja sistemskega vnetja pa je razvoj disfunkcije sistemov in organov.

Sodobni koncept sepse, ki temelji na SIRS, ni absoluten in ga kritizirajo številni domači in zahodni znanstveniki. Nenehne polemike o klinični definiciji SIRS in njegovem odnosu do infekcijskega procesa ter specifičnosti za sepso še vedno odpirajo vprašanje bakteriološke diagnoze, ki je v mnogih primerih odločilni dejavnik pri potrditvi nalezljive narave patološkega procesa.

Bakteremija je ena od pomembnih, a ne obveznih manifestacij sepse, saj je možna periodičnost njene manifestacije, zlasti v primerih dolgega poteka bolezni. Odsotnost potrjene bakteriemije ne bi smela vplivati na diagnozo ob zgoraj navedenih kliničnih kriterijih za sepso, kar je za lečečega zdravnika pomembno pri odločanju o količini terapije. Tudi ob najbolj natančnem upoštevanju tehnike odvzema krvi in uporabi sodobnih mikrobioloških tehnologij za diagnosticiranje pri bolnikih z najhujšim potekom sepse pogostost pozitivnih rezultatov praviloma ne presega 40-45%.

Odkrivanje mikroorganizmov v krvnem obtoku brez klinične in laboratorijske potrditve SIRS je treba obravnavati kot prehodno bakteriemijo, ki se lahko pojavi pri salmonelozi, jersiniozi in številnih drugih črevesnih okužbah. Visoka in dolgotrajna bakteriemija, znaki generalizacije infekcijskega procesa so pomembnega kliničnega pomena pri diagnozi sepse.

Odkrivanje patogena je pomemben argument v prid diagnoze sepse zaradi:

- dokaz mehanizma za razvoj sepse (na primer okužba, povezana s katetrom, urosepsa, ginekološka sepsa);

- potrditev diagnoze in določitev etiologije infekcijskega procesa;

- utemeljitev izbire režima antibiotične terapije;

- ocena učinkovitosti terapije.

Pozitiven rezultat hemokulture za sterilnost je najbolj diagnostično informativna metoda raziskave. Krvne kulture je treba opraviti vsaj 2-krat na dan (v 3-5 dneh), čim prej po začetku dviga temperature ali 1 uro pred uvedbo antibiotikov. Da bi povečali verjetnost izolacije patogena, lahko naredite 2-4 inokulacije zaporedoma z intervalom 20 minut. Antibakterijska terapija močno zmanjša možnost izolacije patogena, vendar ne izključuje pozitivnega rezultata krvne kulture za sterilnost.

Vloga polimerazne verižne reakcije pri diagnozi bakteriemije in interpretaciji dobljenih rezultatov ostaja nejasna za praktično uporabo.

Negativni rezultati hemokulture ne izključujejo sepse. V takih primerih je treba vzeti material za mikrobiološko preiskavo iz domnevnega vira okužbe (likvor, urin, kultura sputuma, izcedek iz rane itd.). Pri iskanju žarišča okužbe se je treba spomniti možnega prenosa oportunistične mikroflore iz črevesja v ozadju zmanjšanja lokalne odpornosti v črevesni steni - motnje cirkulacije, kronično vnetje v kombinaciji s splošno imunosupresijo.

Pri postavljanju diagnoze "sepse" je treba upoštevati naslednje znake, ki kažejo na generalizacijo okužbe:

- odkrivanje levkocitov v telesnih tekočinah, ki so običajno sterilne (plevralna, cerebrospinalna tekočina itd.);

- perforacija votlega organa;

- radiografski znaki pljučnice, prisotnost gnojnega sputuma;

- klinični sindromi, pri katerih obstaja velika verjetnost infekcijskega procesa;

- zvišana telesna temperatura z manifestacijo hude zastrupitve, po možnosti bakterijske narave;

- hepatosplenomegalija;

- prisotnost regionalnega limfadenitisa na mestu možnih vstopnih vrat okužbe;

- poliorganizem lezije (pljučnica, meningitis, pielonefritis);

- kožni izpuščaji (polimorfni izpuščaj, pogosta kombinacija vnetnih in hemoragičnih elementov);

- znaki DIC itd.

Terapija sepse Namenjen je odpravljanju žarišča okužbe, vzdrževanju hemodinamike in dihanja, odpravljanju motenj homeostaze. Zdravljenje sepse je kompleksna naloga, ki zahteva multidisciplinaren pristop, ki vključuje kirurško odstranitev žarišča okužbe, določitev ustrezne etiologije antibiotičnega zdravljenja ter uporabo metod intenzivne nege in preprečevanja zapletov.

Glede na to, da je začetek razvoja sepse povezan z razmnoževanjem in kroženjem mikroorganizmov, etiološka potrditev pa zahteva določen čas, se lečeči zdravnik sooča z vprašanjem izbire ustreznega antibakterijskega zdravila (ABD) za empirično terapijo in meril za oceno učinkovitosti terapije.

Glede na retrospektivne študije je zgodnja uporaba učinkovite antibiotične terapije povezana z zmanjšanjem umrljivosti pri zdravljenju nezapletene sepse. Zato je pomembna točka pri izbiri antibiotikov za empirično zdravljenje sepse:

- domnevna etiologija procesa;

- spekter delovanja zdravila;

- način in značilnosti doziranja;

— varnostni profil.

Naravo mikroflore, ki je povzročila SIRS, je mogoče predlagati na podlagi lokalizacije primarnega žarišča okužbe (tabela 2).

Tako lahko še pred pridobitvijo rezultatov bakteriološke kulture, ki se osredotoča na domnevno žarišče bakterijske okužbe, izberemo učinkovito shemo empirične antibiotične terapije. Priporočljivo je, da v vsaki kliniki opravite mikrobiološko spremljanje sejane mikroflore, kar omogoča sestavo "mikrobiološkega potnega lista bolnišnice". To je treba upoštevati pri predpisovanju ABP.

Upoštevati je treba lokalne epidemiološke podatke o strukturi patogenov in njihovi občutljivosti na ABP, ki so lahko osnova za oblikovanje lokalnih protokolov za empirično antibiotično terapijo.

Pri empiričnem zdravljenju sepse se najpogosteje uporablja kombinacija dveh antibiotikov. Argumenti v prid predpisovanju kombiniranega zdravljenja so:

- nezmožnost razlikovanja gram-pozitivne ali gram-negativne etiologije okužbe glede na klinično sliko;

- velika verjetnost polimikrobne etiologije sepse;

- tveganje za razvoj odpornosti na enega od antibiotikov.

Z nadaljnjo klinično učinkovitostjo se antibiotična terapija še naprej izvaja z začetnimi zdravili, predpisanimi empirično. Če kliničnega učinka ni v 48-72 urah, je treba antibiotike nadomestiti ob upoštevanju rezultatov mikrobiološke študije ali, če jih ni, z zdravili, ki premostijo vrzeli v aktivnosti začetnega antibiotika, ob upoštevanju možna odpornost patogenov.

Pri sepsi je treba ABP dajati le intravensko, pri čemer je treba izbrati največje odmerke in režime odmerjanja glede na raven očistka kreatinina. Omejitev uporabe zdravil za peroralno in intramuskularno dajanje je možna kršitev absorpcije v prebavilih in motnje mikrocirkulacije in limfnega pretoka v mišicah. Trajanje antibiotične terapije se določi individualno.

ABP terapija se sooča z naslednjimi izzivi:

- doseči trajnostno regresijo vnetnih sprememb v primarnem infekcijskem žarišču;

- dokazati izginotje bakteriemije in odsotnost novih žarišč okužbe;

- zaustaviti reakcijo sistemskega vnetja.

Toda tudi ob zelo hitrem izboljšanju počutja in doseganju potrebne pozitivne klinične in laboratorijske dinamike (vsaj 3-5 dni normalne temperature) mora biti standardno trajanje zdravljenja vsaj 10-14 dni, ob upoštevanju obnovitev laboratorijskih parametrov. Za stafilokokno sepso z bakteriemijo (zlasti zaradi sevov MRSA) in lokalizacijo septičnega žarišča v kosteh, endokardu in pljučih je potrebna daljša antibiotična terapija.

Pri zdravljenju sepse je smiselna uporaba cefalosporinov III generacije v kombinaciji z zaviralci beta-laktamaz.

Zelo učinkovita je kombinacija cefoperazona in sulbaktama - cefosulbina. Cefoperazon deluje proti aerobnim in anaerobnim gram-pozitivnim in gram-negativnim mikroorganizmom (preglednica 3). Sulbaktam je ireverzibilni zaviralec beta-laktamaz, ki jih izločajo mikroorganizmi, odporni na beta-laktamske antibiotike. Preprečuje uničenje penicilinov in cefalosporinov z beta-laktamazami. Poleg tega se sulbaktam veže na beljakovine, ki vežejo penicilin, kaže sinergizem pri sočasni uporabi s penicilini in cefalosporini.

Tako kombinacija sulbaktama in cefoperazona omogoča doseganje sinergističnega protimikrobnega učinka proti mikroorganizmom, občutljivim na cefoperazon, kar zmanjša najmanjšo zaviralno koncentracijo za te bakterije za 4-krat in poveča učinkovitost terapije.

Podatki številnih študij kažejo, da je 80-90% sevov mikroorganizmov, izoliranih pri bolnikih s sepso, občutljivih na cefoperazon/sulbaktam (Cefosulbin), vključno s sevi. A. baumannii in P. aeruginosa. Uporaba cefoperazona/sulbaktama (Cefosulbin) po klinični učinkovitosti ni slabša od karbapenemov in je lahko alternativa pogosto uporabljeni kombinaciji cefalosporinov III generacije in aminoglikozidov.

Visoka klinična in mikrobiološka učinkovitost se je pokazala pri zdravljenju sepse (do 95 %), ki jo povzročajo sevi gram-negativnih in gram-pozitivnih mikroorganizmov, odporni na več zdravil.

Tako nam obseg antibakterijskega delovanja cefoperazona/sulbaktama (Cefosulbina) proti anaerobnim patogenom omogoča, da to zdravilo priporočamo pri zdravljenju abdominalne, kirurške in ginekološke sepse.

Klinična učinkovitost pri zdravljenju infekcijskih zapletov z uporabo cefoperazona / sulbaktama (Cefosulbin) je prikazana pri skupini bolnikov z opeklinami in onkološko patologijo.

Zgodnje imenovanje učinkovite etiotropne terapije je pomemben dejavnik pri zdravljenju sepse in pogosto odloča o usodi bolnika. V mnogih primerih lečeči zdravnik nima rezerve časa za izbiro antibiotikov, kar je posledica resnosti kliničnega poteka sepse, zato je potrebno najučinkovitejše antibakterijsko sredstvo s čim širšim spektrom antibakterijskega delovanja. Glede na širok spekter protimikrobnega delovanja, možnost intravenskega dajanja, dobro farmakokinetiko in farmakodinamiko cefoperazona/sulbaktama (Cefosulbina) lahko to kombinirano protibakterijsko zdravilo priporočamo kot prvo linijo empirične terapije za zdravljenje sepse.

Ob upoštevanju visoke klinične učinkovitosti, prikazane v številnih kliničnih študijah, dobre farmakološke varnosti je lahko cefoperazon/sulbaktam (Cefosulbin) zdravilo izbire pri zdravljenju sepse, dokler ni pridobljena bakteriološka potrditev.

36240 0

Sepsa se zdravi na oddelku za intenzivno nego. Vključuje kirurško zdravljenje, antibiotično terapijo, razstrupljevalno terapijo in imunoterapijo, odpravo vodno-elektrolitnih in beljakovinskih motenj, obnovo okvarjenih funkcij organov in sistemov, uravnoteženo visokokalorično prehrano, simptomatsko zdravljenje.

Celostni pristop k zdravljenju sepse ne vključuje le kombinacije sredstev in metod, temveč tudi njihovo vzporedno, sočasno uporabo. Večfaktorske spremembe v telesu pri sepsi, značilnosti primarnega žarišča okužbe, začetno stanje telesa, sočasne bolezni določajo individualni pristop k zdravljenju bolnika s sepso.

Operacija

Patogenetsko in etiotropno zdravljenje sepse vključuje odstranitev vira okužbe in uporabo antibakterijskih zdravil.

Kirurški poseg se izvaja v nujnih ali nujnih primerih. Po stabilizaciji osnovnih funkcij telesa, predvsem hemodinamike. Intenzivna nega v teh primerih mora biti kratkotrajna in učinkovita, operacija pa se opravi čim hitreje z ustreznim lajšanjem bolečin.

Kirurški poseg je lahko primarni, če se izvaja z grožnjo generalizacije okužbe ali s sepso, ki otežuje potek gnojnih bolezni. Ponavljajoči se kirurški posegi izvajajo, ko se v pooperativnem obdobju razvije sepsa ali primarna operacija ni privedla do izboljšanja bolnikovega stanja s sepso.

Med operacijo se vir okužbe odstrani, če to dopušča stanje žarišča z omejenim gnojnim procesom (gnojni absces, po-injekcijski absces) ali organ skupaj z abscesom (piosalpinks, gnojni endometritis, absces vranice, ledvični karbunkul) . Pogosteje je kirurško zdravljenje sestavljeno iz odpiranja abscesa, flegmona, odstranjevanja nesposobnih tkiv, odpiranja gnojnih prog, žepov in drenaže.

Pri gnojnem peritonitisu je naloga kirurškega zdravljenja odpraviti vzrok, ustrezno sanirati trebušno votlino (ponovno saniranje po indikacijah); pri osteomielitisu - odpiranje intraosalnih abscesov in drenaža.

Ponavljajoči se kirurški posegi izvajajo ne le z razvojem zapletov v pooperativnem obdobju, pojavom gnojnih metastaz, gnojenjem ran. Operacije vključujejo odpiranje in drenažo gnojnih prog, žepov, menjavo drenaž, prekomerno drenažo gnojnih žarišč, votlin, ponavljajoče nekrektomije, sekundarno kirurško zdravljenje gnojnih ran, odpiranje in drenažo metastatskih gnojnih žarišč.

Sanacija gnojnih žarišč z zaprtimi metodami (punkcije, drenaža) se izvaja z nastalimi abscesi. To so intraabdominalni in intrahepatični abscesi, gnojne ciste trebušne slinavke, nedrenirajoči pljučni abscesi, plevralni empiem, gnojni artritis.

Odstraniti je treba okužene vsadke, tujke, ki so povzročile generalizacijo okužbe (kovinske konstrukcije med osteosintezo, žilne in sklepne proteze, srčne zaklopke, mrežasti vsadki za plastično kirurgijo okvar trebušne in prsne stene). Odstraniti je treba tudi okužene venske katetre.

Antibakterijska terapija

Pomen etiotropne terapije za sepso je nesporen, začnemo jo čim prej. Boj proti mikroflori se izvaja kot v žarišču okužbe - lokalna antibiotična terapija - ustrezna drenaža, stopenjska nekrektomija, pretočna drenaža, uporaba antiseptikov: natrijev hipoklorit, klorheksidin, dioksidin, ultrazvočna kavitacija itd.

Antibiotiki so osnova splošne antibiotične terapije. Antibiotska terapija je lahko na dva načina – primarna izbira zdravil ali sprememba antibiotične sheme. Najpogosteje je pri sepsi zdravljenje z antibiotiki empirično: zdravila se izberejo ob upoštevanju domnevnega patogena in glede na primarni vir. Na primer, sepsa rane ima najpogosteje stafilokokno naravo, trebušno - mešano, večinoma gram-negativno, vključno z anaerobno.

Visoko tveganje za hude zaplete in smrt, ko je zamuda pri učinkoviti antibiotični terapiji celo za en dan polna nepredvidljivih posledic, sili začeti zdravljenje s kombinirano terapijo, pri hudi sepsi pa z rezervnimi antibiotiki.

Zdravila izbire za empirično zdravljenje hude sepse so cefalosporini tretje ali četrte generacije, fluorokinoloni v kombinaciji s klindomicinom ali dioksidinom ali metrogilom ter karbapenemi za monoterapijo.

V sodobnih razmerah je vloga bolnišnične okužbe pri nastanku sepse izjemno velika, pri razvoju multiorganske odpovedi (MOF) pa je izbira antibiotika za empirično terapijo pomembna, če ne že odločilna. V takšnih razmerah imajo karbapenemi (imipenem, meropenem) najpomembnejšo vlogo.

Prednost teh zdravil je širok spekter delovanja na aerobno in anaerobno floro (zdravilo se uporablja monovariantno). Mikroflora je zelo občutljiva na antibiotike te skupine. Za zdravila je značilen visok tropizem do različnih tkiv, tropizem do peritoneja pa je večji kot pri vseh drugih antibiotikih.

Pri izbiri antibiotika za empirično terapijo je pomembno ugotoviti ne le domnevni povzročitelj okužbe, temveč tudi primarni vir (koža in podkožje, kosti in sklepi, trebušna slinavka, peritonitis s perforacijo debelega črevesa ali slepiča). Izbira antibiotikov ob upoštevanju njihove organotropnosti je ena najpomembnejših sestavin racionalne antibakterijske terapije. Upošteva se tudi organotoksičnost pripravkov, zlasti v pogojih PON.

Pri izvajanju antibiotične terapije je treba upoštevati možnost množičnega sproščanja bakterijskih endotoksinov med baktericidnim delovanjem zdravil. Ko se lupina gram-negativnih bakterij uniči, se sprosti polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teihojska kislina z razvojem Jarisch-Herxheimerjevega sindroma. Toksičen učinek teh snovi na srčno-žilni sistem je še posebej izrazit.

Po izolaciji patogena iz žarišča in krvi se prilagodi antibiotična terapija.

Pri stafilokokni sepsi, ki jo povzroča stafilokok, občutljiv na meticilin, se uporablja oksacilin, z intraosalnimi žarišči okužbe - v kombinaciji z gentamicinom.

Če sepso povzročijo sevi stafilokoka, odporni na meticilin, je indiciran vankomicin ali rifampicin. Hitro se razvije odpornost mikroflore na slednjo, kar določa potrebo po kombiniranju s ciprofloksacinom.

Pri streptokokni sepsi so antibiotiki izbire, ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore, ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pnevmokokna sepsa določa uporabo cefalosporinov tretje-četrte generacije, karbapenemov, vankomicina.

Med gram-negativno floro prevladujejo enterobakterije, ki so multirezistentne na antibiotike: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemi so glavni antibiotiki pri zdravljenju bolezni, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi. Pri izolaciji Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., ki so običajno odporni na več zdravil, so antibiotiki izbire karbapenemi ali ceftazidin v kombinaciji z amikacinom.

Abdominalna sepsa, ki jo povzročajo anaerobni patogeni (bakteroidi) ali klostridialna sepsa ran, določata potrebo po kombiniranem zdravljenju (cefalosporini, fluorokinoloni v kombinaciji s klindamicinom, dioksidinom, metronidazolom), v primeru abdominalne sepse pa - karbopenemi.

Pri glivični (kandidozni) sepsi antibiotično zdravljenje vključuje kaspofungin, amfotericin B, flukonazol.

Osnovna načela antibiotične terapije za sepso so naslednja.

Empirična terapija se začne z uporabo največjih terapevtskih odmerkov cefalosporinov tretje-četrte generacije, polsintetičnih aminoglikozidov, z neučinkovitostjo pa hitro preidejo na fluorokinolone ali karbapeneme. Popravek antibiotične terapije se izvaja glede na rezultate bakterioloških študij vsebine gnojnega žarišča, krvi. Če so zdravila učinkovita, nadaljujejo z zdravljenjem.

Po potrebi se uporablja kombinacija dveh antibiotikov z različnim spektrom delovanja ali antibiotik z enim od kemičnih antiseptikov (nitrofurani, dioksidin, metronidazol).

Antibakterijska zdravila se dajejo na različne načine. Antiseptiki se aplicirajo lokalno (intraplevralno, endotrahealno, intraosalno v sklepno votlino itd., odvisno od lokacije žarišča), antibiotiki pa se dajejo intramuskularno, intravensko, intraarterijsko.

Trajanje antibiotične terapije je individualno in je odvisno od bolnikovega stanja (zdravljenje se nadaljuje, dokler niso odpravljeni znaki SSVR: normalizacija telesne temperature ali znižanje na subfebrilne številke, normalizacija števila levkocitov ali zmerna levkocitoza z normalnim krvna slika).

Pri osteomielitisu, preostali votlini v jetrih, pljučih po sanaciji abscesa, rezidualni plevralni votlini z empiemom, pri sepsi, ki jo povzroča S. aureus, se zdravljenje z antibiotiki nadaljuje 1-2 tedna po kliničnem okrevanju in dveh negativnih hemokulturah. .

Odziv na ustrezno antibiotično terapijo se pojavi po 4-6 dneh. Pomanjkanje učinka določa iskanje zapletov - nastanek metastatskih žarišč, gnojnih prog, pojav žarišč nekroze.

Hipovolemija v šoku, zlasti infekcijsko-toksična, je vedno prisotna in je določena ne le z izgubo tekočine, temveč tudi z njeno prerazporeditvijo v telesu (intravaskularno, intersticijsko, intracelularno). Kršitve BCC so posledica tako razvite sepse kot začetne spremembe vodno-elektrolitskega ravnovesja, povezane z osnovno boleznijo (absces, flegmon, plevralni empiem, gnojna rana, opekline, peritonitis, osteomielitis itd.).

Želja po obnovitvi BCC v normovolemijo je posledica potrebe po stabilizaciji hemodinamike, mikrocirkulacije, onkotskega in osmotskega krvnega tlaka ter normalizacije vseh treh vodnih bazenov.

Obnova vodno-elektrolitskega ravnovesja je izrednega pomena, zagotovljena pa je s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami. Od koloidnih raztopin imajo prednost dekstrani in hidroksietil škrob. Za obnovitev onkotskih lastnosti krvi, odpravljanje hipoalbuminemije (hipoproteinemije) v akutni situaciji, albumin v koncentriranih raztopinah, naravna, sveže zamrznjena donorska plazma ostajajo idealna sredstva.

Za odpravo kršitev kislinsko-bazičnega stanja se uporablja 1% raztopina kalijevega klorida za alkalozo ali 5% raztopina natrijevega bikarbonata za acidozo. Za vzpostavitev ravnotežja beljakovin se dajejo mešanice aminokislin (aminon, aminosol, alvesin), beljakovine, albumin, suha in nativna krvna plazma darovalca. Za boj proti anemiji so prikazane redne transfuzije sveže konzervirane krvi in rdečih krvnih celic. Najmanjša koncentracija hemoglobina pri sepsi je 80–90 g/l.

Detoksikacijska terapija

Terapija razstrupljanja se izvaja po splošnih načelih, vključuje uporabo infuzijskih medijev, fizioloških raztopin, pa tudi prisilno diurezo. Količina uporabljene tekočine (poliionske raztopine, 5% raztopina glukoze, poliglucin) je 50-60 ml (kg/dan) z dodatkom 400 ml hemodeza. Na dan je treba izločiti približno 3 litre urina. Za povečanje uriniranja uporabite lasix, manitol. Pri večorganski odpovedi s prevlado ledvične odpovedi se uporabljajo ekstrakorporalne metode razstrupljanja: plazmafereza, hemofiltracija, hemosorpcija.

Pri akutni in kronični odpovedi ledvic se uporablja hemodializa, ki vam omogoča, da odstranite samo odvečno tekočino in strupene snovi majhne molekulske mase. Hemofiltracija razširi obseg odstranjenih strupenih snovi - produktov motene presnove, vnetja, propadanja tkiva, bakterijskih toksinov. Plazmafereza je učinkovita za odstranjevanje strupenih snovi, raztopljenih v plazmi, mikroorganizmov, toksinov. Odstranjeno plazmo dopolnimo z donorsko sveže zamrznjeno plazmo, albuminom v kombinaciji s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami.

Pri hudi sepsi je še posebej zmanjšana raven IgY, IgM, IgA.Izrazito zmanjšanje T- in B-limfocitov odraža progresivno pomanjkanje imunosti, ko se infekcijski proces ne razreši. Kazalniki kršitve (perverzije) imunskega odziva telesa se kažejo s povečanjem ravni CEC v krvi. Visoka raven CEC kaže tudi na kršitev fagocitoze.

Od sredstev specifične izpostavljenosti je prikazana uporaba antistafilokokne in antikolibacilarne plazme, antistafilokoknega gama globulina, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Z zatiranjem celične imunosti (zmanjšanje absolutne vsebnosti T-limfocitov), kršitev fagocitne reakcije, transfuzija levkocitne mase, tudi od imuniziranih darovalcev, sveže pripravljene krvi, dajanje timalnih pripravkov - timalin, taktivin.

Pasivna imunizacija (nadomestno zdravljenje) se izvaja v obdobju razvoja, na vrhuncu bolezni, v obdobju okrevanja pa so indicirana sredstva aktivne imunizacije - toksoidi, avtovakcine. Nespecifična imunoterapija vključuje lizocim, prodigiosan, timalin. Ob upoštevanju vloge citokinov pri razvoju sepse se uporablja interlevkin-2 (roncoleukin) z močnim znižanjem ravni T-limfocitov.

Kortikosteroidi so indicirani kot nadomestno zdravljenje po določitvi hormonskega ozadja. Šele ko je sepsa zapletena zaradi bakterijskega toksičnega šoka, se za kratek čas (2-3 dni) prednizolon (do 500-800 mg 1. dan, nato 150-250 mg / dan). Ob pojavu alergijskih reakcij se uporabljajo kortikosteroidi v običajnih terapevtskih odmerkih (100-200 mg / dan).

Zaradi visoke ravni kininogenov pri sepsi in vloge kininov pri motnjah mikrocirkulacije so zaviralci proteolize (gordox 200.000 - 300.000 ie / dan ali contrical 40.000 - 60.000 ie / dan) vključeni v kompleksno terapijo sepse.

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo srčnih, žilnih sredstev, analgetikov, antikoagulantov, sredstev, ki zmanjšujejo žilno prepustnost itd.

Intenzivno zdravljenje sepse se izvaja dolgo časa, do stabilnega izboljšanja bolnikovega stanja in ponovne vzpostavitve homeostaze.

Prehrana bolnikov s sepso mora biti raznolika in uravnotežena, visokokalorična, z zadostno količino beljakovin in vitaminov. V vsakodnevno prehrano obvezno vključite svežo zelenjavo in sadje. Pri normalni aktivnosti gastrointestinalnega trakta je treba dati prednost enteralni prehrani, sicer pa je potrebna popolna ali dodatna parenteralna prehrana.

Visoko stopnjo katabolnih procesov pri sepsi določa PON in jo spremlja poraba tkivnih beljakovin kot posledica uničenja lastnih celičnih struktur.

Specifična energijska vrednost dnevne prehrane mora biti 30-40 kcal / kg, vnos beljakovin 1,3-2,0-1 kg ali 0,25-0,35 g dušika / kg, maščobe - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi v sledovih in elektroliti - v količini dnevnih potreb.

Z uravnoteženo prehrano se začne čim prej, ne da bi čakali na katabolne spremembe v telesu.

Pri enteralni prehrani se uporabljajo običajni živilski izdelki, pri prehrani s cevmi se dajejo uravnotežene prehranske mešanice z dodatkom določenih sestavin. Parenteralna prehrana je zagotovljena z raztopinami glukoze, aminokislin, maščobnih emulzij, raztopin elektrolitov. Kombinirate lahko cevno in parenteralno prehrano, enteralno in parenteralno prehrano.

Posebne vrste sepse

Sepsa se lahko razvije, ko nekateri specifični patogeni vstopijo v kri, na primer z aktinomikozo, tuberkulozo itd.

Aktinomikotična sepsa zaplete visceralno aktinomikozo. Diseminacija pri aktinomikozi lahko privede do izolirane lezije enega organa z metastazami ali do razvoja metastaz hkrati v več organih.

Klinično aktinomikotično pemijo spremlja znatno poslabšanje aktinomikotičnega procesa, zvišanje temperature na 38-39 ° C, nastanek novih aktinomikotskih infiltratov, gnojnih žarišč na različnih delih telesa in organov, hude bolečine, izčrpanost in hudo splošno stanje bolnika.

Za zdravljenje aktinomikotične sepse so poleg sredstev in metod, ki se uporabljajo pri bakterijski sepsi, pomembni posebni visoki odmerki antibiotikov, aktinolizatov in transfuzija krvi.
Anaerobna sepsa se lahko razvije z anaerobno gangreno, ki jo povzroča Clostridium. Sepso lahko povzročijo tudi drugi anaerobni organizmi, čeprav je to veliko manj pogosto.

Anaerobna sepsa se običajno razvije pri hudih ranah, pri oslabljenih, izkrvljenih ranjencih. Pojavi se hiter razvoj anaerobne gangrene z visoko telesno temperaturo (40-40,5 ° C), pogostim in majhnim utripom, izjemno resnim stanjem, zmedenostjo ali izgubo zavesti (včasih je ohranjena, vendar se opazi vznemirjenje, evforija). V mirnem času se anaerobna sepsa skoraj nikoli ne pojavi.

K zgornji metodi zdravljenja sepse v anaerobni obliki je potrebno intramuskularno in intravensko kapljično injiciranje velikih odmerkov antigangrenoznega seruma (10-20 profilaktičnih odmerkov na dan), intravensko kapljično in intramuskularno injiciranje mešanice antigangrenoznih fagov. dodano.

Sepsa novorojenčkov je pogosteje povezana z vnosom okužbe (predvsem staphylococcus aureus) skozi popkovno rano, odrgnine ipd. Klinična slika sepse pri otrocih. Mrzlica je redka, vranica se zgodaj poveča.

Pljučnična žarišča, gnojni plevritis, pljučni abscesi in perikarditis, ki se pojavijo s sepso in jih jemljemo kot osnovno bolezen, vodijo do diagnostičnih napak. Včasih se sepsa pojavi pod krinko zastrupitve s hrano.

VC. Gostishchev

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študentje, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Utemeljitev empirične protimikrobne terapije za sepso

Empirična izbira antibakterijskih zdravil narekuje potrebo po uporabi antibiotikov s precej širokim spektrom delovanja že v prvi fazi zdravljenja, včasih v kombinaciji, glede na obsežen seznam možnih povzročiteljev bolezni z različno občutljivostjo. Pri lokalizaciji primarnega žarišča v trebušni votlini in orofarinksu je treba misliti tudi na sodelovanje anaerobnih mikroorganizmov v infekcijskem procesu. Natančnejša sodba o etiologiji sepse je možna v primerih bakteremije po splenektomiji in bakteremije, povezane s katetrom.

Drug pomemben parameter, ki določa program začetne empirične terapije sepse, je resnost bolezni. Huda sepsa, za katero je značilna prisotnost multiorganske odpovedi (MOF), ima višjo stopnjo umrljivosti in pogosteje vodi v razvoj terminalnega septičnega šoka. Rezultati antibiotične terapije pri hudi sepsi z MOF so bistveno slabši v primerjavi s sepso brez MOF, zato je treba uporabo maksimalnega režima antibiotične terapije pri bolnikih s hudo sepso izvesti v najzgodnejši fazi zdravljenja (dokaz C).

Ker čimprejšnja uporaba ustrezne antibiotične terapije zmanjša tveganje smrti, bi moral faktor učinkovitosti prevladovati nad stroškovnim faktorjem.

§ spekter domnevnih patogenov glede na lokalizacijo primarnega žarišča (glej tabelo 7 na str. 50);

§ stopnja odpornosti bolnišničnih patogenov po podatkih mikrobiološkega spremljanja1;

§ pogoji za nastanek sepse - izvenbolnišnične ali bolnišnične;

§ Resnost okužbe, ocenjena na podlagi prisotnosti večorganske odpovedi ali lestvice APACHE II.

V spodnjih programih terapije so antibakterijska zdravila razvrščena v dve ravni - zdravila 1. linije (optimalna) in alternativna zdravila.

Sredstva 1. linije - režimi antibiotične terapije, katerih uporaba z vidika medicine, ki temelji na dokazih, in po mnenju strokovnjakov omogoča z največjo verjetnostjo doseganje kliničnega učinka. Ob tem je bilo upoštevano tudi načelo razumne zadostnosti, t.j. kjer je bilo mogoče, so bili kot sredstvo izbire priporočeni antibiotiki z ožjim spektrom protimikrobnega delovanja.

Antibakterijska zdravila so razvrščena kot alternativna, katerih učinkovitost je tudi pri tej patologiji ugotovljena, vendar so priporočljiva sekundarno iz različnih razlogov (cena, prenašanje, stopnja odpornosti) in se predpisujejo, kadar zdravila prve izbire niso na voljo ali ne prenašajo.

Sepsa z neznanim mestom okužbe

Racionalna izbira režima antibiotične terapije za sepso ni določena le z lokalizacijo vira (centra) okužbe, temveč tudi s pogoji okužbe (v skupnosti ali bolnišničnimi). Če obstaja razlog za domnevo okužbe, pridobljene v skupnosti, so lahko zdravila izbire cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni. Med slednjimi imajo prednost zdravila nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), ki imajo večjo aktivnost proti gram-pozitivnim bakterijam. Sprejemljiva je tudi uporaba cefalosporinov druge generacije ali zaščitenih aminopenicilinov (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin, netilmicin). Glede na veliko verjetnost trebušnih virov okužbe je priporočljivo kombinirati cefalosporine in levofloksacin z metronidazolom. Pri hudi patronažni sepsi z MOF in kritičnem stanju bolnika (APACHE II nad 15 točk) bo najučinkovitejši režim zdravljenja z maksimalno širokim spektrom: karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefalosporin IV generacije cefe -pime v kombinaciji z metronidazolom ali fluorokinoloni zadnje generacije (levofloksacin + metronidazol ali moksifloksacin).

Pri izbiri ustreznega režima zdravljenja bolnišnične sepse je treba načrtovati ne le pokritost vseh potencialnih povzročiteljev bolezni, temveč tudi možnost sodelovanja v nalezljivem procesu bolnišničnih sevov mikroorganizmov, odpornih na več zdravil. Upoštevati je treba široko razširjenost v zdravstvenih ustanovah naše države (zlasti v multidisciplinarnih urgentnih bolnišnicah, ICU) stafilokokov, odpornih na meticilin, nekaterih enterobakterij (Klebsiella spp., E. colt) - proizvajalcev p-laktamaze razširjenega spektra. (ki ga spremlja zmanjšanje učinkovitosti cefalosporinov in pogosto aminoglikozidov in fluorokinolonov), Pseudomonas aeruginosa, odporna na gentamicin, ciprofloksacin, peniciline, zaščitene z zaviralci. Trenutno se moramo zavedati, da so optimalna shema za empirično zdravljenje hude bolnišnične sepse z MOF karbapenemi (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom delovanja, na katera je med bolnišničnimi sevi gram- negativne bakterije. V nekaterih primerih so cefepim, zaščiteni anti-pseudomonas 13-laktami (cefoperazon/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) in ciprofloksacin v ustreznih odmerkih vredna alternativa karbapenemom v nekaterih situacijah. Če so ti režimi neučinkoviti, je treba oceniti smotrnost dodatnega dajanja vankomicina ali linezolida, pa tudi sistemskih antimikotikov (flukonazol, amfotericin B).

1 Pri hudi sepsi z MOF ali kritično bolnem bolniku je največja klinična korist pričakovana s karbapenemom (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefepimom in metronidazolom ali novejšimi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).

2 Pri velikem tveganju za MRSA je treba razpravljati o možnosti dodajanja vankomicina ali linezolida v kateri koli režim zdravljenja.

Sepsa z ugotovljenim primarnim mestom okužbe

sepsa antibiotična terapija cefalosporin

Programi empirične antibiotične terapije sepse se bistveno ne razlikujejo od pristopov k zdravljenju okužb lokalizacije, kjer je določeno primarno žarišče generalizirane okužbe (tabela 2). Hkrati pa pri hudi sepsi z MOF z ustrezno antibiotično terapijo mislimo na uporabo najučinkovitejšega antibiotika že v prvi fazi empirične terapije, glede na izjemno neugodno prognozo in možnost hitrega napredovanja procesa v septični šok.

V primeru angiogene (kateterske) sepse, katere etiologijo prevladujejo stafilokoki, sta najbolj zanesljiva shema zdravljenja vankomicin in linezolid.

Tabela 4

Odmerki intravenskih antibiotikov za empirično zdravljenje sepse

Penicilini

Benzilpenicilin 1-2 milijona enot 6-krat na dan

(streptokokne okužbe) Ampicilin 4 milijone enot 6-8 krat na dan

(plinska gangrena, meningitis)

Oksacilin 2 g 4-6 krat na dan

Cefalosporini I-III generacije brez antipsevdomonskega delovanja

Cefazolin 2 g 2-3 krat na dan

Cefotaksim 2 g 3-4 krat na dan1

Ceftriakson 2 g enkrat na dan1

Cefuroksim 1,5 g 3-krat na dan

Cefalosporini III-IV generacije z antipsevdomonskim delovanjem

Cefepim 2 g dvakrat na dan

Ceftazidim 2 g 3-krat na dan

Cefoperazon 2-3 g 3-krat na dan

Karbapenemi
Imipenem 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Meropenem 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Ertapenem 1 g enkrat na dan

Kombinacije p-laktamov z zaviralcib- laktamaza

Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-4 krat na dan

Ampicilin / sulbaktam 1,5 g 3-4 krat na dan

Tikarcilin/klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan

Cefoperazon/sulbaktam 4 g dvakrat na dan

Aminoglikozidi

Amikacin 15 mg/kg na dan 2

Gentamicin 5 mg/kg na dan 2

Netilmicin 4-6 mg/kg na dan 2

Fluorokinoloni

Levofloksacin 500-1000 mg enkrat na dan

Moksifloksacin 400 mg enkrat na dan

Ofloksacin 400 mg dvakrat na dan

Pefloksacin 400 mg dvakrat na dan

Ciprofloksacin 400-600 mg dvakrat na dan

Zdravila z antistafilokoknim delovanjem

Vankomicin 1 g dvakrat na dan

Linezolid 600 mg dvakrat na dan

Rifampicin 300-450 mg dvakrat na dan

Fusidna kislina 500 mg 4-krat na dan

Pripravki z antianaerobnim delovanjem

Klindamicin 600-900 mg 3-krat na dan

Linkomicin 600 mg 3-krat na dan

Metronidazol 500 mg 3-4 krat na dan

Zdravila s protiglivičnim delovanjem

Flukonazol 6-12 mg / kg / dan - intravenska infuzija s hitrostjo, ki ne presega 10 ml / min

Amfotericin B 0,6-1,0 mg / kg / dan - intravenska infuzija v 400 ml 5% raztopine glukoze s hitrostjo 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericin B liposomski 3 mg/kg enkrat na dan

Kaspofungin prvi dan - 70 mg 1-krat na dan, nato - 50 mg 1-krat na dan

1 Pri okužbah osrednjega živčevja je treba dnevni odmerek podvojiti

2 Dnevni odmerek se lahko daje v eni ali 2-3 injekcijah

Način dajanja protimikrobnih sredstev

Pri sepsi je prednostna intravenska uporaba antibakterijskih zdravil. Ni prepričljivih podatkov v prid intraarterijski ali endolimfatični uporabi antibiotikov.

Kombinirana uporaba antibakterijskih zdravil

Prepričljivi podatki v prid rutinskemu imenovanju kombinacij protibakterijskih zdravil niso bili prejeti. Najnovejša objavljena metaanaliza poroča, da pri sepsi kombinacija (3-laktamov z aminoglikozidi) nima prednosti v primerjavi z monoterapijo (5-laktamov tako glede klinične učinkovitosti kot razvoja odpornosti. Enaka klinična učinkovitost monoterapije in kombinirano zdravljenje je indicirano za sepso, ki jo povzročajo Enterobacteriaceae in P. aeruginosa.

Trajanje antibiotične terapije

Antibakterijsko zdravljenje sepse se izvaja, dokler se ne doseže stabilna pozitivna dinamika bolnikovega stanja in ne izginejo glavni simptomi okužbe. Zaradi odsotnosti patognomoničnih znakov bakterijske okužbe je težko določiti absolutna merila za prekinitev zdravljenja z antibiotiki. Običajno se vprašanje prenehanja zdravljenja z antibiotiki odloči posamezno na podlagi celovite ocene dinamike bolnikovega stanja. Na splošno lahko kriterije za zadostnost antibiotične terapije za sepso predstavimo na naslednji način:

§ pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe;

§ ni znakov sistemskega vnetnega odziva;

§ normalizacija delovanja gastrointestinalnega trakta;

§ normalizacija števila levkocitov v krvi in formule levkocitov;

§ negativna hemokultura.

Vztrajnost le enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotične terapije. Izolirana subfebrilna zvišana telesna temperatura (najvišja dnevna telesna temperatura znotraj 37,9°C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko po operaciji manifestacija poinfekcijske astenije ali nebakterijskega vnetja in ne zahteva nadaljevanja antibiotične terapije, kot tudi vztrajnost. zmerne levkocitoze (9 -- 12x10^/l) ob odsotnosti premika v levo in drugih znakov bakterijske okužbe.

Običajni termini antibiotične terapije pri kirurških okužbah različnih lokalizacij (koža in mehka tkiva, peritonitis, NPVL) se gibljejo od 5 do 10 dni. Daljše antibiotično zdravljenje ni zaželeno zaradi razvoja možnih zapletov zdravljenja, nevarnosti selekcije odpornih sevov in razvoja superinfekcije. Nedavno objavljena kontrolirana, dvojno slepa študija je pokazala podobno klinično in bakteriološko učinkovitost 8- in 15-dnevnega zdravljenja z NPV z večjim tveganjem za izbiro odpornih sevov z daljšim potekom zdravljenja.

V odsotnosti trajnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno antibiotično terapijo 5-7 dni je potreben dodaten pregled (ultrazvok, računalniška tomografija itd.) za ugotavljanje zapletov ali žarišča okužbe druge lokalizacije.

V določenih kliničnih situacijah so potrebni daljši režimi antibiotične terapije. To se običajno priporoča za okužbe, lokalizirane v organih in tkivih, pri katerih je težko doseči terapevtske koncentracije antibiotikov, zato obstaja večje tveganje za obstoj patogenov in ponovitev okužbe. To velja predvsem za osteomielitis, infektivni endokarditis, sekundarni gnojni meningitis. Poleg tega se pri okužbah, ki jih povzroča S. aureus, običajno priporočajo tudi daljši tečaji antibiotične terapije – 2-3 tedne. Razvita priporočila za antibiotično terapijo sepse sodijo med najbolj značilne in najpogosteje v kirurški praksi nalezljive in bolnišnične bakterijske okužbe. Vendar pa nekatere zapletene klinične situacije v teh priporočilih niso upoštevane, saj jih je težko standardizirati. V tem primeru je treba o taktiki zdravljenja odločiti skupaj s specialistom protimikrobne kemoterapije.

Gostuje na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

Terminologija in teorije vzrokov sepse, merila za razvrstitev njenih vrst. Oblike kliničnega poteka in diagnostična merila za sepso, kirurško in splošno zdravljenje. Splošne določbe protimikrobne terapije, merila za njeno učinkovitost.

predstavitev, dodano 11. 5. 2017

Dejavniki tveganja za neonatalno sepso, vrste in metode razvrščanja. Razširjenost, etiologija in predispozicijski dejavniki okužbe. Značilnosti kliničnega razvoja sepse. specifični zapleti. Laboratorijski podatki, metode zdravljenja.

predstavitev, dodano 14.02.2016

Osnovni hematološki in biokemični parametri ter parametri homeostaze. Matematične in statistične zakonitosti poteka sepse z različnimi izidi. Patogeneza sepse in njen vpliv na notranje organe, metode za njeno diagnosticiranje.

diplomsko delo, dodano 18.07.2014

Razlogi za stalni ali občasni vstop mikroorganizmov in njihovih toksinov v krvni obtok iz lokalnega žarišča okužbe. Mehanizmi nastanka porodniške sepse. Diagnoza hude sepse in septičnega šoka. Izvajanje infuzijske terapije.

predstavitev, dodano 25.01.2015

Seznanitev z merili za diagnosticiranje sepse. Določanje povzročiteljev sepse: bakterije, glive, protozoe. Klinične značilnosti septičnega šoka. Raziskave in analize značilnosti infuzijske terapije. Študija patogeneze septičnega šoka.

predstavitev, dodano 12.11.2017

Značilnosti treh obdobij otogene sepse: konzervativno-terapevtsko, kirurško, profilaktično. Etiologija, patogeneza, klinična slika, simptomi sepse. Diagnoza in zdravljenje sepse pri bolniku s kroničnim gnojnim vnetjem srednjega ušesa.

seminarska naloga, dodana 21.10.2014

Diagnostična merila in znaki sepse, stopnje njenega razvoja in postopek za postavitev natančne diagnoze. Merila za disfunkcijo organov pri hudi sepsi in njena klasifikacija. Terapevtsko in kirurško zdravljenje sepse, preprečevanje zapletov.

povzetek, dodan 29.10.2009

Bistvo in dejavniki, ki prispevajo k razvoju sepse. Narava povzročitelja okužbe. Sodobna klasifikacija in vrste tega patološkega procesa, klinična slika in označevalci. Intenzivna nega in glavni antibiotiki, ki se v njej uporabljajo.

predstavitev, dodano 13.05.2015

Pojem in splošne značilnosti sepse, njeni glavni vzroki in dejavniki, ki povzročajo razvoj. Razvrstitev in vrste, klinična slika, etiologija in patogeneza. Septični šok in njegovo zdravljenje. Simptomi in načela diagnosticiranja te bolezni.

predstavitev, dodano 27.03.2014

Mehanizem razvoja in mikropovzročitelji sepse je hudo patološko stanje, za katerega je značilna enaka reakcija telesa in klinična slika. Osnovna načela zdravljenja sepse. Zdravstvena nega za sepso. Značilnosti diagnostike.

UVOD: Neustrezno začetno antibiotično zdravljenje, opredeljeno kot pomanjkanje in vitro učinka protimikrobnega sredstva proti izoliranemu patogenu, ki je odgovoren za razvoj nalezljive bolezni, je povezano s povečano obolevnostjo in umrljivostjo pri bolnikih z nevtropenično vročino ali hudo sepso. Da bi zmanjšali verjetnost neustreznega zdravljenja z antibiotiki, so nedavne mednarodne smernice za zdravljenje sepse predlagale empirično terapijo, ki je usmerjena na gram-negativne bakterije, zlasti če obstaja sum na sepso. psevdomonadično okužba. Vendar se avtorji tega priporočila zavedajo, da »ni ene same študije ali metaanalize, ki bi pri določeni skupini bolnikov z določenimi povzročitelji prepričljivo pokazala odličen klinični rezultat kombinacije zdravil«.

Teoretična osnova za predpisovanje kombiniranega zdravljenja:

povečanje verjetnosti, da bo vsaj eno zdravilo aktivno proti patogenu;
preprečevanje trajne superinfekcije;
imunomodulatorni ne-antibakterijski učinek sekundarnega sredstva;
izboljšanje protimikrobnega delovanja na podlagi sinergističnega delovanja.

METODE: Izvedena je bila randomizirana, odprta, vzporedna skupinska študija. Vključenih je bilo 600 bolnikov s hudo sepso ali kriteriji septičnega šoka.

V prvi skupini so bolnikom predpisali intravensko dajanje meropenema 1 g vsakih 8 ur, v drugi skupini pa so meropenemu dodajali 400 mg moksifloksacina vsakih 24 ur. Trajanje zdravljenja je bilo od 7 do 14 dni od vpisa v študijo do odpusta iz enote intenzivne nege ali smrti, kar nastopi prej.

Glavno merilo ocenjevanja je bila stopnja multiorganske odpovedi po lestvici SOFA (Sepsis-related Organ Failure), ki je točkovna lestvica za bolnike s septičnim sindromom, ki so na intenzivni negi. Lestvica je bolj namenjena hitremu točkovanju in opisu številnih zapletov kot napovedovanju izida bolezni. Ocena stanja: od 0 do 24 točk, višje vrednosti kažejo na hujšo odpoved več organov. Tudi ocenjevalno merilo je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov na 28. in 90. dan. Preživele so spremljali 90 dni.

REZULTATI: Med 551 ocenjenimi bolniki ni bilo statistično značilne razlike v povprečnem rezultatu SOFA med skupinami, zdravljenimi z meropenemom in moksifloksacinom (8,3 točke pri 95 % IZ, 7,8–8,8 točke) in samim meropenemom (7,9 točke; 95 % IZ 7,5–8,4 točke). ) ( R = 0,36).

Prav tako ni bilo statistično značilne razlike v umrljivosti pri 28 in 90 dneh.

Do 28. dne je bilo v kombinirani skupini 66 smrti (23,9 %, 95 % IZ 19,0 %-29,4 %) v primerjavi z 59 bolniki (21,9 %, 95 % IZ 17,1 %-27,4 %) v skupini, ki je prejemala monoterapijo ( P = 0,58).

Do 90. dne je bilo 96 smrti (35,3 %, 95 % IZ 29,6 %-41,3 %) v skupini s kombinirano terapijo v primerjavi s 84 (32,1 %, 95 % IZ 26,5 %-38, 1 %) v skupini, ki je prejemala monoterapijo ( P = 0,43).

ZAKLJUČKI: Pri odraslih bolnikih s hudo sepso kombinirano zdravljenje z meropenemom in moksifloksacinom v primerjavi s samim meropenemom ne zmanjša resnosti odpovedi več organov in ne vpliva na izid.

Gradivo je pripravil Ilyich E.A.

💡 Pa tudi na temo:

Čas in vzroki smrti pri septičnem šoku V vsakem patološkem stanju je vedno določen vzrok smrti, pri septičnem šoku pa ljudje umrejo zaradi odpovedi več organov, mezenterične ishemije ali bolnišnične pljučnice. ampak ...
Nacionalni, regionalni in svetovni trendi razširjenosti neplodnosti Koliko neplodnih parov je na svetu? Ne samo brez otrok, ampak tisti, ki želijo postati starši, pa niso sposobni. Skoraj 48,5 milijona, nekje več, nekje manj, a 10 žensk od stotih ne more roditi otroka ...
Ali lahko IVF povzroči raka? Baby iz prve epruvete Louise Brown je zdaj ponosna mati dveh naravno spočetih otrok. Uspehi zadnjih desetletij pri premagovanju neplodnosti so ogromni. Vsako leto svet ...
📕 Klinične smernice Gripa pri odraslih (skrajšana različica) Zakaj naj avtorji priporočil opozarjajo, da je »osebna odgovornost za razlago in uporabo teh priporočil lečeči zdravnik«? Ali ni to za razbremenitev odgovornosti ...
Dolgotrajno preživetje po venski trombozi Tudi najmanjša, po kliničnih standardih, venska tromboza ne omogoča, da bi prosto dihali in se sprostili, saj je možna ponovitev in celo smrt, povprečna pričakovana življenjska doba pa se skrajša ...