• Kateterizacija femoralne vene – varovalke za nujne primere. Kateterizacija femoralne vene z uporabo Seldingerja Zunanji dostop do notranje jugularne vene

Za centralni venski dostop se najpogosteje uporablja desna notranja jugularna vena ali desna subklavijska vena. To je posledica dejstva, da torakalni limfni kanal prehaja na levo in se lahko med kateterizacijo poškoduje. In tudi skozi notranjo levo jugularno veno poteka odtok krvi iz prevladujoče možganske poloble. In v primeru gnojnih ali trombotičnih zapletov so lahko nevrološke posledice za bolnika resnejše.

Menijo, da kateterizacijo notranje jugularne vene spremlja manj zapletov (tromboza, krvavitev) v primerjavi s kateterizacijo subklavijske vene. Hkrati je v nekaterih primerih bolj priročno uporabiti subklavijski dostop, na primer: s hipovolemijo, motorično vznemirjenostjo, nizkim krvnim tlakom pri bolniku itd.

Kateterizacija femoralne vene je povezana s povečanim tveganjem za infekcijske in trombotične zaplete. Uporablja se kot nadomestna možnost, če ni mogoče izvesti centralne kateterizacije iz drugega dostopa. Za olajšanje iskanja vene, za zmanjšanje tveganja zapletov je mogoče opraviti ultrazvočni pregled, ki omogoča pojasnitev posameznih značilnosti lokacije pacientovih venskih debel.

Pozor! Če se je poskus kateterizacije vene končal neuspešno, ne vztrajajte in nemudoma pokličite sodelavca na pomoč - pogosto pomaga, če ne pri reševanju težave, pa vsaj, da se izognete težavam v prihodnosti.

Punkcija desne notranje jugularne vene s centralnim dostopom

Pacienta položite na hrbet, roke vzdolž telesa, glavo obrnite v levo. Za povečanje polnjenja osrednjih žil in zmanjšanje tveganja zračne embolije postavite Trendelenburgov položaj (glavni konec mize je spuščen za 15 °), če zasnova ležišča tega ne omogoča - vodoravno.

Določite položaj desne karotidne arterije. Notranja jugularna vena se nahaja površinsko, bočno in vzporedno s karotidno arterijo. Kožo obdelajte z antiseptikom in omejite mesto vboda s sterilnimi robčki. Infiltrirajte kožo in podkožje preko sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca s 5 ml 1 % raztopine lidokaina. Iskalna punkcija se izvaja z intramuskularno iglo, da se lokalizira lokacija vene z minimalnim tveganjem za znatno krvavitev, če se arterija nenamerno prebode.

Prav tako je treba uporabiti "iskalno iglo", če obstaja koagulopatija, ali je igla za punkcijo iz kompleta neprijetna za vas ali morate vstaviti kateter velikega premera. Če imate dobre ročne spretnosti, lahko seveda zavrnete uporabo "iskalne punkcije". Z levo roko določite potek karotidne arterije. Iglo zabodite rahlo bočno (približno 1 cm) na arterijo pod kotom 45 ° na kožo proti desni bradavici pri moških ali desni zgornji sprednji iliakalni hrbtenici pri ženskah. Iglo pomikajte počasi, pri čemer vzdržujte vakuum v brizgi, dokler ne vzamete krvi. Žila je površinska, zato igle ne smete vstaviti globlje od 3-4 centimetrov.

Če ne najdete vene, počasi izvlecite iglo pod kožo, pri tem pa ohranite vakuum v brizgi (ker bi lahko igla pomotoma prebodla obe strani vene). Če ne morete dobiti krvi, poskusite znova, tokrat nekoliko bolj medialno. Ko se prepričate, da ste našli veno, lahko odstranite iskalno iglo, pri čemer si zapomnite smer vboda, ali pa jo pustite na mestu in jo odstranite, ko igla iz kompleta vstopi v veno. Punkcija vene z iglo iz kompleta se izvede v smeri, ki jo določa iskalna punkcija.

Punkcija desne subklavijske vene

Pacienta položite na hrbet, roke vzdolž telesa, glavo obrnite v levo. Postavite valj med lopatice, da premaknete ramena nazaj in navzdol. Če želite povečati polnjenje osrednjih žil in zmanjšati tveganje, dajte Trendelenburgov položaj (glavni konec mize je spuščen za 15 ° navzdol), če zasnova ležišča tega ne omogoča, vodoravno.

Otipajte za jugularno zarezo prsnice, sternoklavikularne in akromioklavikularne sklepe. Nato kožo obdelajte z antiseptično raztopino in omejite mesto vboda s sterilnimi prtički. Točka punkcije je 2-3 cm pod ključnico, na meji njene srednje in medialne tretjine. Infiltrirajte kožo in podkožje okoli mesta vboda s 5-10 ml 1% raztopine lidokaina.

Iglo zabodite skozi označeno točko, dokler se ne dotakne ključnice. Konec igle postopoma potisnite navzdol, tako da je tik pod ključnico. Nato obrnite in usmerite iglo do vratne zareze. Počasi premikajte iglo naprej, medtem ko v brizgi vzdržujete vakuum, dokler ne vzamete krvi. Rez konca igle naj bo obrnjen proti srcu – s tem se poveča verjetnost pravilne namestitve katetra.Poskusite držati iglo vzporedno z ravnino ležišča (da se izognete punkciji subklavijske arterije ali pleure);

Če ne zaidete v veno, počasi izvlecite iglo pod kožo, medtem ko v brizgi ohranjate vakuum. Izperite iglo in se prepričajte, da je prehodna. Poskusite znova, pri čemer naj bo smer injiciranja nekoliko bolj lobanjska.

Punkcija desne femoralne vene

Položaj bolnika je ležeč, pod zadnjico je nameščen valj. Nogo je treba odmakniti nekoliko nazaj in obrniti navzven. Določite pulzacijo femoralne arterije pod dimeljskim ligamentom: femoralna vena se nahaja medialno. Kožo obdelajte z antiseptikom in omejite mesto vboda s sterilnimi robčki. Nato infiltrirajte kožo in podkožje s 5 ml 1% raztopine lidokaina. S skalpelom z majhnim rezilom prerežite kožo.

2 cm pod dimeljskim ligamentom z dvema prstoma leve roke določimo potek femoralne arterije. Iglo vstavimo 1 cm medialno od femoralne arterije pod kotom 30° na kožo in usmerimo vzdolž vene, pri čemer vzdržujemo vakuum v brizgi, dokler ne dobimo krvi. Vena se običajno nahaja na globini 2-4 cm od površine kože. Priročno je uporabiti periferni venski kateter G14-16 kot iglo, potem ko se prepričate, da prehaja skozi vodilno žico.

Če ne najdete vene, počasi izvlecite iglo, pri čemer vzdržujte vakuum v brizgi. Izperite iglo in se prepričajte, da je prehodna. Poskusite znova, pri čemer iglo usmerite rahlo v desno ali levo od prvotnega mesta vboda.

Vstavitev Seldingerjevega katetra

Takoj po punkciji vene se prepričajte, da kri zlahka priteče v brizgo. Odklopite brizgo, medtem ko držite iglo na mestu. Poskusite nasloniti roko na pacientovo telo, da zmanjšate tveganje za selitev igle iz vene. S prstom zaprite paviljon za iglo, da preprečite vstop zraka;

Prožni konec vodilne žice vstavite v iglo. Če obstaja kakršen koli upor proti napredovanju prevodnika, ga previdno zavrtite in poskusite premakniti naprej. Če to ne pomaga, odstranite kovinski vodnik. Ponovno ocenite aspiracijo krvi iz vene. Spremenite kot igle ali jo obrnite, preverite pretok krvi v brizgo. Poskusi ponovno. Če plastične vodilne žice ni bilo mogoče prenesti, jo je treba v izogib rezanju nujno odstraniti skupaj z iglo.

Ko vstavite vodilno žico do polovice v veno, odstranite iglo. Preden vstavite dilatator, zarežite kožo s skalpelom z majhnim rezilom; Vstavite dilatator vzdolž vodilne žice. Dilatator poskušajte prijeti s prsti bližje koži, da se izognete zvijanju vodilne žice in dodatnim poškodbam tkiv in celo žil. Dilatatorja ni treba vstaviti po celotni dolžini, dovolj je, da ustvarite tunel v koži in podkožju, ne da bi prodrli v lumen vene. Odstranite dilatator in vstavite kateter. Izbrišite raziskovalca. Izvedite aspiracijski test. Prosti pretok krvi kaže, da je kateter v lumnu vene.

Nadzor pravilnega položaja distalnega konca jugularnega ali subklavijskega katetra

Konec katetra mora biti v votli veni. Pri visoki legi katetra v zgornjem delu vene cave se lahko njegov konec prisloni na nasprotno steno vene, kar otežuje izvajanje infuzij in prispeva k nastanku parietalnega tromba. Iskanje katetra v srčnih votlinah povzroči motnje ritma in poveča tveganje za srčno perforacijo.

Namestitev katetra pod nadzorom EKG vam omogoča, da optimizirate njegov položaj in zmanjšate verjetnost zapletov.

1.Kateter speremo s fiziološko raztopino. V kateter se vstavi kovinska vodilna žica, tako da ne štrli čez kateter (nekatere vodilne žice imajo posebno oznako). Ali pa se skozi čep katetra vstavi kovinska IM igla in kateter napolni s 7,5 % raztopino. Na iglo je nameščen čep;

2. Povežite žico "V" prsnega odvoda elektrokardiografa ali kardioskopa na iglo ali žico s pomočjo "krokodilske" sponke. In na snemalni napravi vklopite način "prsni vodi". Ali pa priključite žico desne roke na distalno elektrodo in vklopite drugi (II) odvod na kardioskopu ali kardiografu;

3. Če je konec katetra v desnem prekatu, vidimo na zaslonu monitorja kompleks QRS visoke amplitude (5-10 krat več kot običajno). S počasnim vlečenjem katetra opazimo zmanjšanje amplitude kompleksa QRS, a val P ostaja zelo visok, kar kaže, da je kateter v atriju.

Nadaljnje vlečenje katetra vodi do normalizacije amplitude vala P. Kateter potegnemo za približno 1 cm – to je optimalna lega katetra v zgornji votli veni.

4. Kateter pritrdite na kožo s šivom ali lepilnim trakom. Nanesite sterilni povoj.

Rentgenski nadzor položaja centralnega katetra

Po kateterizaciji notranje jugularne ali subklavijske vene je treba narediti rentgensko slikanje prsnega koša, da potrdimo pravilen položaj katetra in izključimo pnevmotoraks. Če je bolnik podvržen mehanski ventilaciji, se radiografija opravi takoj po kateterizaciji. S spontanim dihanjem bolnika - po 3-4 urah. Če obstajajo znaki hemotoraksa, pnevmotoraksa, se takoj izvede rentgen.

Določanje pravilnega položaja distalnega konca katetra na retrogenogramu

Pri rentgenskem posnetku sprednjega dela prsnega koša pri odraslih mora biti konec katetra največ 2 cm pod črto, ki povezuje spodnje konce klavikule. Ta črta deli zgornjo votlo veno na dva dela, ki se nahajata pod zgornjo mejo perikarda in nad njo. Če je kateter vstavljen v spodnjo votlo veno, mora biti njegov konec pod nivojem diafragme.

Zapleti

Punkcija arterije

V primeru nenamernega vboda arterije pritisnite na mesto vboda 5-10 minut, nato ponovite vensko punkcijo.

Pnevmotoraks / hidrotoraks

Bolnik na mehanski ventilaciji lahko razvije tenzijski pnevmotoraks. V tem primeru je tudi pri majhnem pnevmotoraksu potrebna drenaža plevralne votline. Če je bolnik na spontanem dihanju, se izvaja dinamično opazovanje z majhnim pnevmotoraksom. Z velikimi znaki odpovedi dihanja - drenažo plevralne votline.

Hidrotoraks je pogosteje povezan z iskanjem konca katetra v plevralni votlini. Včasih je mogoče skozi ta nepravilno nameščen kateter tekočino evakuirati tako, da spustite glavo mize ali postelje.

Premik subklavijskega katetra v notranjo jugularno veno

Položaj katetra je treba spremeniti, saj lahko vnos hipertoničnih raztopin v notranjo jugularno veno povzroči vensko trombozo.

Pogosti ventrikularni prezgodnji utripi ali ventrikularna tahikardija

Razvoj teh aritmij lahko kaže, da je konec katetra neposredno na trikuspidalni zaklopki. Povlecite kateter nekaj centimetrov nazaj.

Okužba s katetrom

Najpogosteje pride do okužbe zlati stafilokok in S. epidermidis, pri imunsko oslabljenih bolnikih pa lahko okužbe povzročijo gram-negativni bacili ali glive.

Jasni znaki okužbe kateter: bolečina, pordelost kože in gnojni izcedek na mestu katetra.

Možna okužba katetra: če je temperatura ali drugi sistemski znaki, vendar ni znakov okužbe na mestu katetra.

V v vseh primerih je treba kateter odstraniti, in njen konec pošlje na bakteriološko kulturo, predpiše antibiotike.

KATERIZACIJA PUNKTIVNIH VEN (grško katheter sonda; latinsko punctio injekcija) - uvedba posebnega katetra v lumen vene s perkutano punkcijo v terapevtske in diagnostične namene.

K. v predmet se je začel uporabljati od leta 1953, potem ko je S. Seldinger predlagal metodo perkutane punkcijske kateterizacije arterij.

Zahvaljujoč ustvarjenemu instrumentu in razviti tehniki je kateter mogoče prenesti v katero koli veno, ki je dostopna s punkcijo.

V klinu je bila v praksi najbolj razširjena punkcijska kateterizacija subklavijskih in femoralnih žil.

Prvič je punkcijo subklavijske vene leta 1952 opravil R. Aubaniac. Subklavijska vena ima pomemben premer (12-25 mm), njena kateterizacija je manj pogosto zapletena zaradi flebitisa, tromboflebitisa, gnojenja rane, kar omogoča dolgo časa (do 4-8 tednov), če je indicirano, da zapusti kateter v svojem lumnu.

Indikacije: potreba po dolgotrajnem infuzijskem zdravljenju (glejte), tudi pri bolnikih v terminalnih stanjih, in parenteralna prehrana (glejte); velike težave pri izvajanju venepunkcije ven ven; potrebo po študiju centralne hemodinamike in biokemije, vzorcev krvi v procesu intenzivne nege; izvajanje kateterizacije srca (glejte), angiokardiografije (glejte) in endokardialne električne stimulacije srca (glejte. Srčni stimulans).

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v predelu prebodene vene, akutna tromboza vene, ki je predmet punkcije (glejte Paget-Schrötterjev sindrom), kompresijski sindrom zgornje vene cave, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizacijo subklavijske vene potrebujete: iglo za punkcijo vene dolžine najmanj 100 mm z notranjim lumnom kanala 1,6-1,8 mm in rezom konice igle pod kotom 40- 45 °; komplet silikoniziranih fluoroplastičnih katetrov dolžine 180-220 mm; niz prevodnikov, ki predstavljajo najlonsko lito vrvico dolžine 400-600 mm in debeline, ki ne presega notranjega premera katetra, vendar dovolj tesno zapira njegov lumen (lahko uporabite Seldingerjev komplet); instrumenti za anestezijo in pritrditev katetra na kožo.

Položaj bolnika je na hrbtu z rokami, pritrjenimi na telo. Punkcija vene se pogosto izvaja pod lokalno anestezijo; otroci in osebe z duševnimi motnjami - v splošni anesteziji. Po priključitvi punkcijske igle z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina, na eni od navedenih točk (najpogosteje se uporablja točka Obanjak; slika 1), se koža prebode. Igla je nastavljena pod kotom 30-40 ° na površino prsnega koša in se počasi pretaka v prostor med ključnico in I rebrom proti zgornji-zadnji površini sternoklavikularnega sklepa. Ob predrtju vene se pojavi občutek »pogrezanja« in v brizgi se pojavi kri. Nežno vlečenje bata proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, se igla vstavi v lumen vene za 10-15 mm. Po odklopu brizge se v lumen igle vstavi kateter do globine 120-150 mm. Ko pritrdite kateter nad iglo, slednjo previdno odstranite iz nje. Prepričati se je treba, da je kateter v lumnu vene (glede na prosti pretok krvi v brizgo) in na zadostni globini (glede na oznake na katetru). Oznaka "120-150 mm" mora biti na ravni kože. Kateter je pritrjen na kožo s svilenim šivom. V distalni konec katetra vstavimo kanilo (igla Dufo), ki je priključena na sistem za infundiranje raztopin ali zaprta s posebnim čepom, predhodno napolni kateter z raztopino heparina. Kateterizacijo vene lahko izvedemo po Seldingerjevi metodi (glej Seldingerjevo metodo).

Trajanje delovanja katetra je odvisno od pravilne nege zanj (ohranjanje rane vbodnega kanala pod strogo asepso, preprečevanje tromboze lumna z dolgotrajnim izpiranjem katetra po vsaki zaustavitvi).

Zapleti: perforacija vene, pnevmo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje rane.

Kateterizacija femoralne vene

Prvi o punkciji femoralne vene je leta 1943 poročal J. Y. Luck.

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene se uporablja predvsem za diagnostične namene: ileocavografija (glej flebografija, medenica), angiokardiografija in srčna kateterizacija. Zaradi velikega tveganja za razvoj akutne tromboze v femoralnih ali medeničnih venah se podaljšana kateterizacija femoralne vene ne uporablja.

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v območju punkcije, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene se izvaja z instrumenti, ki se uporabljajo za arterijsko kateterizacijo po Seldingerjevi metodi.

Položaj bolnika je na hrbtu z rahlo razmaknjenimi nogami. Pod lokalno anestezijo se koža prebode 1-2 cm pod dimeljsko (pupartovoy) vez v projekciji femoralne arterije (slika 2). Igla je nastavljena pod kotom 45 ° na površino kože in previdno vodena globoko v globino občutka pulzirajoče arterije. Nato se konec igle odkloni medialno in počasi vstavi navzgor pod dimeljski ligament. Prisotnost igle v lumnu vene ocenjujemo po videzu temne krvi v brizgi. Uvedba katetra v veno se izvaja po Seldingerjevi metodi.

Zapleti: poškodba vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky VA itd. Klinična ocena kateterizacije subklavijske vene, Vestn, hir., T. 108, št. 1, str. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et tehnika, Presse m6d., T. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavikularna subklavialna venepunkcija in kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija globokih ven nog, Ganad. med. rit. J., v. 49, str. 86, 1943; Sel dinger S. I. Zamenjava katetra igle pri perkutani arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), V. 39, str. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., T. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavijske vene. subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

subklavijska metoda po Seldingerjevi metodi:

7) bolnika položimo na hrbet z rokami pripenjenimi k telesu, pod lopatice položimo 10 cm visok valjar, glavo obrnemo proti nasprotni strani vboda, stopalnemu koncu postelje ali operacijske mize. je dvignjen za preprečevanje zračne embolije z negativnim venskim tlakom;

8) koža na supra- in subklavialnem območju se zdravi z antiseptikom;

9) pod ključno kostjo na območju predlagane punkcije vene se anestezira koža in spodnja tkiva. Najpogosteje uporabite točko Obaniak - na meji med notranjo in srednjo tretjino telesa ključnice (slika 19.24a);

10) punkcijsko iglo, povezano z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina ali fiziološke raztopine, prebodite kožo pod ključnico na meji njene notranje in srednje tretjine;

11) igla je nastavljena pod kotom 45 stopinj na ključnico in prah na površino prsnega koša ter se počasi pelje navzgor in navznoter proti zgornji-zadnji površini sternoklavikularnega spoja (med ključnico in 1 rebrom), in konica igle naj zdrsne vzdolž zadnje površine klavikule (slika 19.24b);

12) med prehodom igle se bat brizge nenehno vleče navzgor - videz občutka "pogrezanja" in krvi v brizgi kažeta, da je igla vstopila v lumen vene;

13) vlečenje bata k sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo, se igla previdno pomakne v lumen vene namm;

14) odklopite brizgo od igle in s prstom hitro zaprite kanilo igle (da preprečite zračno embolijo);

15) skozi lumen igle se prevodnik vstavi v veno na 1/3 njene dolžine (slika 19.24c);

16) po pritrditvi vodilne žice nad iglo jo previdno odstranimo, na vodilno žico namestimo kateter in ga rotacijsko vodimo v lumen vene na globini (slika 19.24 d, e);

17) prevodnik odstranimo, z brizgo, pritrjeno na kateter, preverimo prisotnost povratnega krvnega toka (slika 19.24f);

18) transfuzijski sistem je priključen na kateter ali zaprt s posebnim čepom, predhodno napolnjenim z raztopino heparina (2,5-5 tisoč enot v izotonični raztopini natrijevega klorida);

19) zunanji konec katetra je pritrjen na kožo z lepilnim ometom in kožnim šivom;

20), se izmeri dolžina zunanjega konca katetra in ti podatki se vnesejo v anamnezo za spremljanje položaja katetra v veni, da se izključi njegov premik v lumen vene.

riž. 19.24. Seldingerjeva tehnika kateterizacije subklavijske vene

od vseh pravilen položaj pacienta.

Položaj bolnika

Položaj zdravnika- stoji na strani vboda.

Prednostna stran

Določeno je načelo centralne venske kateterizacije Seldinger(1953). Punkcija se izvaja s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralnih žil, nameščeno na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pokažite iglo za punkcijo subklavijske vene za budne bolnike zelo nezaželeno

Če želite nadaljevati s prenosom, morate zbrati sliko:

TEHNIKA KATETERIZACIJE VEZIVNEGA DUNA PO SELDINGERJU

INDIKACIJE za kateterizacijo so lahko:

Nedostopnost perifernih ven za infuzijsko terapijo;

Dolgotrajne operacije z veliko izgubo krvi;

Potreba po infuzijski terapiji velikega volumna;

Potreba po parenteralni prehrani, vključno s transfuzijo koncentriranih hipertoničnih raztopin;

Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah, merjenju CVP (centralni venski tlak).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizacijo so:

Sindrom zgornje vene cave:

Paget-Schroeter sindrom (akutna subklavijska venska tromboza);

Ostre kršitve sistema strjevanja krvi v smeri hipokoagulacije;

Lokalni vnetni procesi na mestih venske kateterizacije;

Huda respiratorna odpoved s pljučnim emfizemom;

Trauma regije ključnice.

V primeru neuspešne CPV ali njene nemožnosti se za kateterizacijo uporabijo notranja in zunanja jugularna ali femoralna vena.

Subklavijska vena se začne od spodnje meje 1 rebra, se upogne okoli nje od zgoraj, odstopa navznoter, navzdol in rahlo naprej na mestu pritrditve na 1 rebro sprednje skalenske mišice in vstopi v prsno votlino. Za sternoklavikularnim členkom se povežejo z notranjo jugularno veno in tvorijo brahiocefalno veno, ki tvori zgornjo votlo veno v mediastinumu z istoimensko levo stransko. Ključnica se nahaja pred PV. Najvišja točka PT je anatomsko določena na ravni sredine ključnice v njeni zgornji meji.

Bočno od sredine klavikule se vena nahaja spredaj in navzdol od subklavijske arterije. Medialno za veno se nahajajo snopi sprednje skalenske mišice, subklavijska arterija in nato kupola pleure, ki se dviga nad sternalnim koncem ključnice. PT poteka pred freničnim živcem. Na levi se torakalni limfni kanal izliva v brahiocefalično veno.

Za CPV so potrebna zdravila: raztopina novokaina 0,25% ml; raztopina heparina (5000 U v 1 ml) - 5 ml; 2% raztopina joda; 70 ° alkohol; antiseptik za zdravljenje rok zdravnika, ki izvaja operacijo; cleol. sterilni instrumenti: skalpel; brizga 10 ml; injekcijske igle (subkutane, intravenske) - 4 kosi; igla za punkcijsko kateterizacijo žil; kirurška igla; držalo za iglo; škarje; kirurške sponke in pincete, 2 kosa; intravenski kateter s kanilo, zamaškom in vodilno žico, oziroma z debelino premera notranjega lumna katetra in dvakrat daljšim; posoda za anestetik, bix z rjuho, plenica, maska iz gaze, kirurške rokavice, previjalni material (kroglice, prtički).

Prostor, kjer se izvaja CPV, mora biti s sterilno operacijsko sobo: garderobo, reanimacijsko enoto ali operacijsko sobo.

Pri pripravi na CPV bolnika položimo na operacijsko mizo z glavo spuščeno za 15 °, da se prepreči zračna embolija.

Glava je obrnjena v nasprotni smeri od vbodene, roke iztegnjene vzdolž telesa. V sterilnih pogojih je sto pokrito z zgornjimi orodji. Zdravnik si umije roke kot pred normalno operacijo, nadene rokavice. Operativno polje dvakrat obdelamo z 2% raztopino joda, pokrijemo s sterilno plenico in ponovno obdelamo s 70° alkoholom.

Subklavijski dostop S pomočjo brizge s tanko iglo intradermalno injiciramo 0,5 % raztopino prokaina, da se ustvari "limonina skorja" na točki, ki se nahaja 1 cm pod ključnico na črti, ki deli srednjo in notranjo tretjino ključnice. Iglo pomikamo medialno proti zgornjemu robu sternoklavikularnega sklepa, pri čemer se neprekinjeno predhodno pošilja raztopina prokaina. Iglo zapeljemo pod ključnico in tam vbrizgamo preostanek prokaina. Iglo odstranimo z ostro iglo Tolstoy, s kazalcem omejimo globino njenega vstavljanja, kožo prebodemo do globine 1–1,5 cm na mestu "limonine lupine". Igla se odstrani V brizgi s prostornino 20 ml do polovice vzamemo 0,9% raztopino natrijevega klorida, vstavimo ne zelo ostro (da bi se izognili prebodu arterije) iglo dolžine 7-10 cm s topo poševnim koncem. na. Smer poševnice mora biti označena na kanili. Ko je igla vstavljena, mora biti njen rob usmerjen v kaudalno-medialni smeri. Iglo vstavimo v predhodno narejen vbod z ostro iglo (glej zgoraj), globino možnega vboda igle pa omejimo s kazalcem (ne več kot 2 cm). Iglo pomaknemo medialno proti zgornjemu robu sternoklavikularnega sklepa, občasno potegnemo bat nazaj in preverjamo pretok krvi v brizgo. V primeru neuspeha se igla pomakne nazaj, ne da bi jo v celoti odstranili, in poskus se ponovi, pri čemer se smer napredovanja spremeni za več stopinj. Takoj, ko se v brizgi pojavi kri, jo nekaj injiciramo nazaj v veno in ponovno posesamo v brizgo, s čimer poskušamo doseči zanesljiv povratni pretok krvi. Če je rezultat pozitiven, bolnika prosimo, da zadrži dih in odstrani brizgo iz igle, tako da s prstom stisne njeno luknjo. V iglo se z rahlimi vijačnimi gibi do polovice vstavi vodilna žica, njena dolžina je enaka. nekaj več kot dvakratna dolžina katetra. Pacienta ponovno prosimo, da zadrži dih, vodnik odstranimo, s prstom zapremo odprtino katetra, nato pa na slednjo nataknemo gumijasti zamašek. Nato bolniku pustimo dihati. Če je bolnik nezavesten, se med izdihom izvajajo vse manipulacije, povezane z razbremenitvijo lumena igle ali katetra, ki se nahaja v subklavijski veni.Kateter je povezan z infuzijskim sistemom in pritrjen na kožo z enim samim svilenim šivom. Nanesite aseptični povoj.

Zapleti CPV

Nepravilen položaj vodilne žice in katetra.

Motnje srčnega ritma;

Perforacija stene vene, srca;

Migracija žil;

Dajanje paravazalne tekočine (hidrotoraks, infuzija vlaken);

Zvijanje in vozlanje katetra.

V teh primerih je potrebna korekcija položaja katetra, pomoč svetovalcev in po možnosti odstranitev, da se prepreči poslabšanje bolnikovega stanja.

Punkcija subklavijske arterije običajno ne vodi do resnih posledic, če jo pravočasno prepoznamo po pulzirajoči svetlo rdeči krvi.

Da bi preprečili zračno embolijo, mora biti sistem tesno zaprt. Po kateterizaciji se običajno opravi rentgensko slikanje prsnega koša, da se izključi možen pnevmotoraks.

Pri dolgotrajni prisotnosti katetra v PV se lahko pojavijo naslednji zapleti:

Trombotična in zračna embolija, infekcijski zapleti (5-40%), kot so supuracija, sepsa itd.

Da bi preprečili te zaplete, je treba za kateter ustrezno skrbeti. Pred vsemi manipulacijami si umijte roke z milom, jih posušite in obdelajte z alkoholom 70 °. Za preprečevanje aidsa in serumskega hepatitisa nosimo sterilne gumijaste rokavice. Nalepko dnevno menjamo, kožo okoli katetra obdelamo z 2% raztopino joda, 1% raztopino briljantno zelene ali metilensko modro. Infuzijski sistem se spreminja vsak dan. Po vsaki uporabi se kateter spere z raztopino heparina, da se ustvari "heparinska ključavnica". Paziti je treba, da kateter ni napolnjen s krvjo. Menjava katetra se izvaja vzdolž vodilne žice vsak drugi dan s celotnim preprečevanjem zapletov. Če obstaja, se kateter takoj odstrani.

Tako je CPV precej zapletena operacija, ki ima svoje indikacije in kontraindikacije. Glede na individualne značilnosti pacienta, kršitev tehnike kateterizacije, opustitve pri negi katetra, lahko nastanejo zapleti s poškodbo bolnika, zato so oblikovana navodila za vse ravni zdravstvenega osebja, ki je v to vključeno (lečeči zdravnik, ekipa, ki izvaja CPV, medicinska sestra manipulacijske sobe). Vse zaplete je treba na oddelku evidentirati in podrobno razstaviti.

Dostop do PV je lahko subklavijski in supraklavikularni. Prvi je najpogostejši (verjetno zaradi njegove zgodnejše uvedbe). Obstaja veliko točk za punkcijo in kateterizacijo subklavijske vene, nekatere od njih (imenovane po avtorjih) so prikazane na sliki

Široko se uporablja točka Abaniaka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki deli notranjo in srednjo tretjino ključnice (v subklavijski jami). Po lastnih izkušnjah je mogoče ugotoviti točko (to je še posebej pomembno pri debelih bolnikih), če drugi prst leve roke (s CPV na levi) položimo na jugularno zarezo prsnice, prvi in tretji pa na drsi vzdolž spodnjega in zgornjega roba ključnice, dokler prvi prst ne vstopi v subklavijsko foso. Igla za punkcijo PV mora biti usmerjena pod kotom 45 na ključnico v projekciji sternoklavikularnega stičišča med ključnico in 1. rebrom (vzdolž črte, ki povezuje prvi in drugi prst); ne sme se prebadati globlje .

PREPOZNAVANJE FUNKCIJE ARTERIJE IN PREPREČEVANJE ZRAČNE EMBOLIJE.

Pri vseh bolnikih z normalnim arterijskim tlakom in normalno napetostjo kisika v krvi se punkcija arterije zlahka prepozna po pulzirajočem curku in svetlo rdeči barvi krvi. Vendar pa so pri bolnikih z močno hipotenzijo ali znatno arterijsko desaturacijo ti znaki lahko odsotni. Če obstaja dvom o tem, kje se nahaja vodilna igla – v veni ali arteriji, je treba skozi kovinsko vodilo v posodo vstaviti enolumenski kateter s številko 18, ki je na voljo v večini kompletov. Ta korak ne zahteva uporabe ekspanderja. Kateter je mogoče priključiti na pretvornik tlaka za identifikacijo venskega pulza in venskega tlaka. Možno je vzeti dva enaka vzorca krvi hkrati za določanje krvnih plinov iz katetra in katere koli druge arterije. Če je vsebnost plina bistveno drugačna, je kateter v veni.

Bolniki s spontanim dihanjem imajo negativen venski tlak v prsnem košu v trenutku vdiha. Če kateter prosto komunicira z zunanjim zrakom, lahko ta negativni tlak potegne zrak v veno, kar povzroči zračno embolijo. Že majhna količina zraka je lahko usodna, še posebej, če se v sistemski krvni obtok prenese z okvaro atrijskega ali ventrikularnega septuma. Za preprečitev takšnega zapleta morajo biti ustje katetra ves čas zaprta, v času kateterizacije pa mora biti bolnik v Trandelenburgovem položaju. Če pride do zračne embolije, je treba bolnika postaviti v Trandelenburgov položaj s telesom nagnjenim v levo, da preprečimo vstop zraka v iztočni trakt desnega prekata. Za pospešitev resorpcije zraka je treba predpisati 100 % kisik. Če je kateter v srčni votlini, je treba uporabiti aspiracijo zraka.

PREVENTIVNI NAMEN ANTIBIOTIKOV.

Večina študij o profilaktični uporabi antibiotikov je pokazala, da je to strategijo spremljalo zmanjšanje infekcijskih zapletov s prizadetostjo krvnega obtoka. Vendar pa je uporaba antibiotikov odsvetovana, saj spodbuja aktivacijo mikroorganizmov, občutljivih na antibiotike.

Skrb za mesto manipulacije

Mazila, podkožne manšete in povoji

Nanos mazila z antibiotiki (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ali polimiksin) na mesto katetra poveča pojavnost glivične kolonizacije katetra, spodbuja bakterije, odporne na antibiotike, in ne zmanjša števila okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom. Teh mazil se ne sme uporabljati. Prav tako uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, ne zmanjša incidence okužb s katetri v krvnem obtoku in zato ni priporočljiva. Ker so podatki o optimalni vrsti obloge (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalni pogostosti obvezovanja nedosledni, priporočil, ki temeljijo na dokazih, ni mogoče podati.

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice spletnega mesta

19.-20. junij 2017, Zaporožje

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcija in kateterizacija ven, zlasti centralnih, sta zelo razširjeni manipulaciji v praktični medicini. Trenutno so včasih podane zelo široke indikacije za kateterizacijo subklavijske vene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Poznavanje topografske anatomije subklavijske vene in tehnike izvajanja te manipulacije je izjemno pomembno. V tem študijskem priročniku je veliko pozornosti namenjeno topografski, anatomski in fiziološki utemeljitvi tako izbire dostopa kot tehnike venske kateterizacije. Indikacije in kontraindikacije ter možni zapleti so jasno oblikovani. Ta priročnik je namenjen olajšanju študija tega pomembnega gradiva z jasno logično strukturo. Pri pisanju priročnika so bili uporabljeni tako domači kot tuji podatki. Priročnik bo nedvomno pomagal študentom in zdravnikom pri preučevanju tega oddelka ter povečal učinkovitost poučevanja.

V enem letu je po vsem svetu nameščenih več kot 15 milijonov centralnih venskih katetrov. Med venskimi pritoki, ki so na voljo za punkcijo, se najpogosteje kateterizira subklavijska vena. V tem primeru se uporabljajo različne metode. Klinična anatomija subklavijske vene, dostopi, pa tudi tehnika punkcije in kateterizacije te vene niso v celoti opisani v različnih učbenikih in priročnikih, kar je povezano z uporabo različnih tehnik za to manipulacijo. Vse to povzroča težave študentom in zdravnikom pri preučevanju tega vprašanja. Predlagani priročnik bo z doslednim sistematičnim pristopom olajšal usvajanje preučenega gradiva in prispeval k oblikovanju trdnih strokovnih znanj in praktičnih veščin. Priročnik je napisan na visoki metodološki ravni, ustreza značilnemu učnemu načrtu in ga lahko priporočamo kot vodilo študentom in zdravnikom pri študiju punkcije in kateterizacije subklavijske vene.

Perkutana punkcija in kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato jo lahko opravi le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi veščinami. Poleg tega je treba medicinsko osebje seznaniti s pravili za uporabo in nego katetrov v subklavijski veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo subklavijske vene, lahko pride do ponavljajočih se neuspešnih poskusov kateterizacije žile. V tem primeru je zelo koristno "zamenjati roko" - prositi drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je neuspešno opravil punkcijo, temveč ga bo, nasprotno, dvignil v očeh njegovih kolegov, saj lahko pretirana vztrajnost in "trdovratnost" pri tej zadevi povzročita znatno škodo bolniku.

Prvo punkcijo subklavijske vene je leta 1952 opravil Aubaniac. Opisal je tehniko punkcije iz podklavijskega dostopa. Wilson et al. leta 1962 je bil subklavijski pristop uporabljen za kateterizacijo subklavijske vene in preko nje - in zgornje vene cave. Od takrat se perkutana kateterizacija subklavijske vene pogosto uporablja za diagnostične raziskave in zdravljenje. Yoffa je leta 1965 v klinično prakso uvedel supraklavikularni pristop za uvedbo katetra v centralne vene skozi subklavijsko veno. Kasneje so bile predlagane različne modifikacije supraklavikularnega in subklavialnega pristopa, da bi povečali verjetnost uspešne kateterizacije in zmanjšali tveganje za zaplete. Tako se subklavijska vena trenutno šteje za priročno posodo za centralno vensko kateterizacijo.

Klinična anatomija subklavijske vene

Subklavijska vena(slika 1.2) je neposredno nadaljevanje aksilarne vene, ki prehaja v slednjo na ravni spodnjega roba prvega rebra. Tu gre okoli vrha prvega rebra in leži med zadnjo površino ključnice in sprednjim robom sprednje skalenske mišice, ki se nahaja v predlesničnem prostoru. Slednja je čelno nameščena trikotna reža, ki je zadaj omejena s sprednjo skalensko mišico, spredaj in znotraj sternohioidne in sterno-ščitnične mišice, spredaj in zunaj pa sternokleidomastoidna mišica. Subklavijska vena se nahaja v najnižjem delu vrzeli. Tu se približa zadnji površini sternoklavikularnega sklepa, se združi z notranjo jugularno veno in z njo tvori brahiocefalično veno. Točka sotočja je označena kot Pirogov venski kot, ki je projiciran med stranskim robom spodnjega dela sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Nekateri avtorji (I.F. Matyushin, 1982) pri opisu topografske anatomije subklavijske vene poudarjajo klavikularno regijo. Slednje je omejeno: od zgoraj in spodaj - s črtami, ki potekajo 3 cm nad in pod ključnico ter vzporedno z njo; zunaj - sprednji rob trapezne mišice, akromioklavikularni sklep, notranji rob deltoidne mišice; znotraj - z notranjim robom sternocleidomastoidne mišice pred prečkanjem vrha - z zgornjo mejo, spodaj - s spodnjo. Za klavikulo se najprej na prvem rebru nahaja subklavijska vena, ki jo loči od kupole pleure. Tu leži vena posteriorno od ključnice, pred sprednjo skalensko mišico (frenični živec poteka vzdolž sprednje površine mišice), ki ločuje subklavijsko veno od istoimenske arterije. Slednji pa ločuje veno od debla brahialnega pleksusa, ki ležijo nad in zadaj od arterije. Pri novorojenčkih je subklavijska vena na razdalji 3 mm od istoimenske arterije, pri otrocih, mlajših od 5 let - 7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 12 mm itd. Nahaja se nad kupolo pleure. , subklavijska vena včasih s svojim robom prekrije istoimensko arterijo v polovici premera.

Subklavijska vena je projicirana vzdolž črte, ki je potegnjena skozi dve točki: zgornja točka je 3 cm navzdol od zgornjega roba sternalnega konca klavikule, spodnja je 2,5-3 cm navznoter od korakoidnega izrastka lopatice. Pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, je subklavijska vena projicirana na sredino ključnice, v starejši starosti pa se projekcija premakne na mejo med notranjo in srednjo tretjino ključnice.

Vrednost kota, ki ga tvori subklavijska vena s spodnjim robom ključnice, je pri novorojenčkih enaka stopinjam, pri otrocih, mlajših od 5 let - 140 stopinj, pri starejši starosti pa - stopinj. Premer subklavijske vene pri novorojenčkih je 3-5 mm, pri otrocih, mlajših od 5 let - 3-7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 6-11 mm, pri odraslih - mm v končnem delu posode.

Subklavijska vena gre v poševni smeri: od spodaj navzgor, od zunaj navznoter. Ne spreminja se s premiki zgornjega uda, saj so stene vene povezane z globokim listom lastne fascije vratu (tretja fascija po klasifikaciji VN Shevkunenka, Richetova skapularno-klavikularna aponevroza) in so tesno povezan s periosteumom ključnice in prvim rebrom, pa tudi s fascijo podklavijskih mišic in ključno-prsne fascije.

Slika 1. Vene vratu; na desni (po V.P. Vorobiev)

1 - desna subklavijska vena; 2 - desna notranja jugularna vena; 3 - desna brahiocefalna vena; 4 - leva brahiocefalna vena; 5 - zgornja votla vena; 6 - sprednja jugularna vena; 7 - jugularni venski lok; 8 - zunanja jugularna vena; 9 - prečna vena vratu; 10 - desna subklavijska arterija; 11 - sprednja skalenska mišica; 12 - zadnja skalenska mišica; 13 - sternokleidomastoidna mišica; 14 - ključnica; 15 - prvo rebro; 16 - ročaj prsnice.

Slika 2. Klinična anatomija sistema zgornje vene cave; pogled od spredaj (po V.P. Vorobiev)

1 - desna subklavijska vena; 2 - leva subklavijska vena; 3 - desna notranja jugularna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - leva brahiocefalna vena; 6 - zgornja votla vena; 7 - sprednja jugularna vena; 8 - jugularni venski lok; 9 - zunanja jugularna vena; 10 - neparni venski pleksus ščitnice; 11 - notranja prsna vena; 12 - najnižje ščitnične vene; 13 - desna subklavijska arterija; 14 - aortni lok; 15 - sprednja skalenska mišica; 16 - brahialni pleksus; 17 - ključnica; 18 - prvo rebro; 19 - meje ročaja prsnice.

Dolžina subklavijske vene od zgornjega roba ustreznega pectoralis minor do zunanjega roba venskega kota z abdukcijsko zgornjo okončino je v razponu od 3 do 6 cm. Vzdolž subklavijske vene se v njen zgornji del stekajo naslednje žile polkrog: supraskapularna, prečna vratna vena, zunanja jugularna, globoka vratna, vretenčna. Poleg tega lahko torakalni (levi) ali jugularni (desni) limfni kanali tečejo v končni del subklavijske vene.

Topografska, anatomska in fiziološka utemeljitev izbire subklavijske vene za kateterizacijo

Anatomska dostopnost... Subklavijska vena se nahaja v prostoru pred oderom, ločena od istoimenske arterije in debla brahialnega pleksusa s sprednjo skalensko mišico.
Stabilnost položaja in premera lumena. Zaradi zlitja ovojnice subklavijske vene z globokim listom lastne fascije vratu, pokostnice prvega rebra in klavikule, ključno-prsne fascije, lumen vene ostane konstanten in se ne popusti niti v najhujšem hemoragičnem šoku.
Pomembna(zadostni) premer vene.
Visoka hitrost pretoka krvi(v primerjavi z žilami okončin)

Glede na zgoraj navedeno se kateter, nameščen v veno, skoraj ne dotika njenih sten, tekočine, ki se vbrizgajo skozi njo, pa hitro dosežejo desni atrij in desni prekat, kar prispeva k aktivnemu učinku na hemodinamiko in v nekaterih primerih (med oživljanjem). ukrepi), celo dovoljuje, da se ne uporablja intraarterijsko injiciranje zdravil. Hipertonične raztopine, injicirane v subklavijsko veno, se hitro pomešajo s krvjo, ne da bi dražile intimo vene, kar omogoča povečanje volumna in trajanja infuzije s pravilno namestitvijo katetra in ustrezno nego zanj. Bolnike je mogoče prevažati brez nevarnosti poškodbe endotelija vene katetra, lahko začnejo zgodaj lokomotorno aktivnost.

Indikacije za kateterizacijo subklavijske vene

1. Neučinkovitost in nezmožnost infundiranja v periferne vene (vključno z venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki povzroči močan padec tako arterijskega kot venskega tlaka (periferne vene se zrušijo in infuzija v njih je neučinkovita);

b) z retikularno strukturo, pomanjkanjem izražanja in globoko založenostjo površinskih žil.

2. Potreba po dolgotrajnem in intenzivnem infuzijskem zdravljenju:

a) za dopolnitev izgube krvi in vzpostavitev ravnovesja tekočine;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debel, kadar:

Dolgotrajno bivanje v posodi igel in katetrov (poškodba endotelija žil);

Potreba po dajanju hipertoničnih raztopin (draženje intime ven).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje dinamike centralnega venskega tlaka, ki omogoča ugotavljanje:

Hitrost in količina infuzije;

Pravočasna diagnoza srčnega popuščanja;

b) sondiranje in kontrastiranje srčnih votlin in velikih žil;

c) večkratno odvzem krvi za laboratorijske preiskave.

4. Transvenozna elektrokardiostimulacija.

5. Izvajanje ekstrakorporalne detoksikacije z metodami krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo subklavijske vene

Sindrom zgornje vene cave.
Paget-Schrötterjev sindrom.
Hude motnje v sistemu strjevanja krvi.
Rane, abscesi, okužene opekline v območju punkcije in kateterizacije (nevarnost generalizacije okužbe in razvoja sepse).
Poškodba ključnice.
Dvostranski pnevmotoraks.
Huda respiratorna odpoved s pljučnim emfizemom.

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije subklavijske vene

Zdravila in pripravki:

raztopina lokalnega anestetika;
raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
antiseptik za obdelavo operacijskega polja (na primer 2% raztopina tinkture joda, 70% alkohola itd.);

Zlaganje sterilnih instrumentov in materialov:

brizgalka - 2;
injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
igla za punkcijsko kateterizacijo vene;
intravenski kateter s kanilo in čepom;
vodilna črta dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumna katetra;
splošni kirurški instrumenti;
šivalni material.

list - 1;
kroj plenic 80 X 45 cm z okroglim izrezom s premerom 15 cm v sredini - 1 ali velika prtička - 2;
kirurška maska - 1;
kirurške rokavice - 1 par;
oblačilni material (kroglice iz gaze, prtički).

Punkcijsko kateterizacijo subklavijske vene je treba opraviti v sobi za zdravljenje ali v čisti (ne-gnojni) garderobi. Po potrebi se izvede pred ali med kirurškim posegom na operacijski mizi, na pacientovi postelji, na kraju dogodka itd.

Manipulacijska miza je nameščena desno od operaterja na mestu, ki je primerna za delo, in pokrita s sterilno dvojno zloženo rjuho. Sterilni instrumenti, šivalni material, sterilni bix material, anestetik so nameščeni na rjuho. Operater si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato kirurško polje dvakrat obdelamo z antiseptikom in omejimo na sterilno rezanje plenic.

Po teh pripravljalnih ukrepih se prične s punkcijsko kateterizacijo subklavijske vene.

Lokalna infiltracijska anestezija.
Splošna anestezija:

a) inhalacijska anestezija - običajno pri otrocih;

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neustreznim vedenjem (bolniki z duševnimi motnjami in nemirni).

Za perkutano punkcijo subklavijske vene so bile predlagane različne točke (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Vendar pa opravljene topografske in anatomske študije omogočajo izbiro ne posameznih točk, temveč celotne cone, znotraj katerih je mogoče prebiti veno. S tem se razširijo pristopi punkcije k subklavijski veni, saj je v vsaki coni mogoče označiti več točk punkcije. Običajno obstajata dve takšni coni: 1) supraklavikularno in 2) podklavijski.

Dolžina supraklavikularna cona je 2-3 cm Njegove meje: medialno - 2-3 cm navzven od sternoklavikularnega sklepa, bočno - 1-2 cm navznoter od meje medialne in srednje tretjine ključnice. Igla se vstavi 0,5-0,8 cm navzgor od zgornjega roba ključnice. Med punkcijo se igla vodi pod kotom stopinj glede na ključnico in pod kotom stopinj glede na sprednjo površino vratu (na čelno ravnino). Najpogosteje je mesto vboda igle Yoffejeva točka, ki se nahaja v kotu med stranskim robom klavikularnega pedikula sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom ključnice (slika 4).

Supraklavikularni dostop ima nekatere pozitivne vidike.

1) Razdalja od površine kože do vene je krajša kot pri subklavijskem pristopu: da bi dosegla veno, mora igla skozi kožo s podkožjem, površinsko fascijo in podkožno mišico vratu, površinsko plastjo. lastne fascije vratu, globoka plast lastne fascije vratu, plast ohlapnega tkiva, ki obdaja veno, kot tudi prevertebralna fascija, ki sodeluje pri tvorbi fascialne ovojnice vene. Ta razdalja je 0,5-4,0 cm (v povprečju 1-1,5 cm).

2) Pri večini operacij je mesto vboda bolj dostopno anesteziologu.

Valjčka ni treba polagati pod pacientov ramenski pas.

Vendar pa se zaradi dejstva, da se pri človeku oblika supraklavikularne jame nenehno spreminja, lahko z zanesljivo fiksacijo katetra in zaščito z zavojem predstavljajo določene težave. Poleg tega se znoj pogosto kopiči v supraklavikularni jami, zato se lahko pogosteje pojavijo nalezljivi zapleti.

Subklavijsko območje(slika 3) omejeno: od zgoraj - spodnji rob klavikule od njegove sredine (točka št. 1) in ne doseže 2 cm do njenega prsnega konca (točka št. 2); bočno - navpično, spuščajoč se 2 cm navzdol od točke št. 1; medialno - navpičnica, ki se spušča 1 cm navzdol od točke št. 2; spodaj - črta, ki povezuje spodnje konce navpičnic. Posledično lahko pri punkciji vene iz subklavijskega pristopa mesto vboda igle namestimo v meje nepravilnega štirikotnika.

Slika 3. Vezivno območje:

Kot nagiba igle glede na ključnico - stopinje, glede na površino telesa (na čelno ravnino - stopinje). Splošni mejnik med punkcijo je zadnja-zgornja točka sternoklavikularnega spoja. Pri punkciji vene s subklavijskim pristopom se najpogosteje uporabljajo naslednje točke (slika 4):

Obaniakova točka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico na meji medialne in srednje tretjine;
Wilsonova točka, ki se nahaja 1 cm pod sredino ključnice;
Gilesova točka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico in 2 cm navzven od prsnice.

Slika 4. Točke, ki se uporabljajo za punkcijo subklavijske vene.

1 - Yoffe točka; 2 - točka Obanyak;

3 - Wilsonova točka; 4 - Gilesova točka.

Pri subklavijskem pristopu je razdalja od kože do vene večja kot pri supraklavikularnem, igla pa mora skozi kožo s podkožjem in površinsko fascijo, prsno fascijo, prsno mišico, ohlapnim tkivom, klavikularno-prsno fascijo (Gruber), reža med prvim rebrom in ključnico, podklavijska mišica s fascialno ovojnico. Ta razdalja je 3,8-8,0 cm (povprečno 5,0-6,0 cm).

Na splošno je topografsko in anatomsko punkcija subklavijske vene iz subklavijskega pristopa bolj upravičena, saj:

velike venske veje, torakalni (levo) ali jugularni (desni) limfni kanali se izlivajo v zgornji polkrog subklavijske vene;
nad ključnico je vena bližje kupoli pleure, pod ključnico je od pleure ločena s prvim rebrom;
veliko lažje je pritrditi kateter in aseptični povoj v subklavijski regiji kot v supraklavikularni, manj je pogojev za razvoj okužbe.

Vse to je privedlo do dejstva, da se v klinični praksi pogosteje izvaja punkcija subklavijske vene iz subklavijskega pristopa. Hkrati je treba pri debelih bolnikih dati prednost dostopu, pri katerem je možna najbolj natančna opredelitev anatomskih mejnikov.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavijske vene po Seldingerjevi metodi iz subklavijskega pristopa

Uspešnost punkcije in kateterizacije subklavijske vene je v veliki meri posledica upoštevanja od vseh zahteve za to manipulacijo. Posebej pomembno je pravilen položaj pacienta.

Položaj bolnika vodoravno z valjčkom, ki je nameščen pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«), višine cm. Glavni konec tabele je izpuščen za nagrade (Trendelenburg položaj). Zgornji ud na strani punkcije se približa telesu, ramenski pas se spusti (pri čemer pomočnik potegne zgornji ud navzdol), glavo obrnemo v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru resnega bolnikovega stanja lahko punkcijo opravimo v polsedečem položaju in brez polaganja valja.

Položaj zdravnika- stoji na strani vboda.

Prednostna stran: desno, saj lahko torakalni ali jugularni limfni kanali tečejo v končni del leve subklavijske vene. Poleg tega je med izvajanjem stimulacije, sondiranja in kontrastiranja srčnih votlin, ko je treba kateter pomakniti v zgornjo votlo veno, to lažje narediti na desni, saj je desna brahiocefalna vena krajša od leva in se njena smer približuje navpični, medtem ko je smer leve brahiocefalne vene bližje horizontalni.

Po obdelavi rok in ustrezne polovice sprednjega vratu in subklavijske regije z antiseptikom in omejevanju operacijskega polja z rezalno plenico ali prtički (glejte poglavje "Osnovna sredstva in organizacija punkcijske kateterizacije centralnih ven"), se izvede anestezija ( glejte poglavje "Anestezija").

Načelo centralne venske kateterizacije je določil Seldinger (1953).

Punkcija se izvaja s posebno iglo iz kompleta za kateterizacijo centralnih žil, nameščeno na brizgo z 0,25% raztopino novokaina. Pokažite iglo za punkcijo subklavijske vene za budne bolnike zelo nezaželeno , saj je to močan stresni faktor (igla dolga 15 cm ali več z zadostno debelino). Ko se igla vbode v kožo, pride do znatnega upora. Ta trenutek je najbolj boleč. Zato ga je treba izvesti čim prej. To dosežemo z omejevanjem globine vstavljanja igle. Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njene konice. To preprečuje globoko, nenadzorovano vstavljanje igle v tkivo, ko se med vbodom kože uporablja velika sila. Lumen punkcijske igle se pri prebadanju kože pogosto zamaši s tkivom. Zato je treba takoj po prehodu igle skozi kožo obnoviti njeno prehodnost s sproščanjem majhne količine raztopine novokaina. Iglo injiciramo 1 cm pod ključnico na meji njene medialne in srednje tretjine (točka Aubanyak). Iglo je treba usmeriti na zadnji-zgornji rob sternoklavikularnega sklepa ali, po V.N. Rodionova (1996), na sredini širine klavikularne noge sternokleidomastoidne mišice, torej nekoliko bočno. Ta smer ostaja ugodna tudi pri različnih položajih ključnice. Posledično je plovilo prebodeno v območju Pirogovega venskega kota. Pred napredovanjem igle je treba vbrizgati novokain. Po prebodu podklavijske mišice z iglo (občutek odpovedi) je treba bat potegniti k sebi in premakniti iglo v določeni smeri (vakuum v brizgi je mogoče ustvariti šele po sprostitvi majhne količine raztopine novokaina v preprečiti zamašitev lumna igle s tkivi). Po vstopu v veno se v brizgi pojavi curek temne krvi, nato pa igle ne smemo pomakniti v žilo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode z naknadnim izstopom prevodnika tam. Če je bolnik pri zavesti, ga je treba pozvati, da med vdihom zadrži dih (preprečevanje zračne embolije) in skozi lumen igle, ki je bila odstranjena iz brizge, vstavi vodilo črte do globine, nato pa iglo odstranimo, medtem ko vodilo se drži in ostane v veni. Nato se kateter pomika vzdolž vodilne žice z vrtenjem v smeri urinega kazalca do prej označene globine. V vsakem posameznem primeru je treba upoštevati načelo izbire katetra največjega možnega premera (za odrasle je notranji premer 1,4 mm). Po tem odstranimo vodilno žico, raztopino heparina injiciramo v kateter (glej poglavje "Skrb za kateter") in vstavimo kanilo. Da bi se izognili zračni emboliji, je treba med vsemi manipulacijami lumen katetra pokriti s prstom. Če je punkcija neuspešna, je treba iglo izvleči v podkožje in jo potisniti naprej v drugo smer (spremembe smeri hoda igle med postopkom punkcije vodijo do dodatne poškodbe tkiva). Kateter je pritrjen na kožo na enega od naslednjih načinov:

okoli katetra se na kožo prilepi trak baktericidnega obliža z dvema vzdolžnima režama, po katerem se kateter previdno pritrdi s srednjim trakom lepilnega ometa;
za zagotovitev varne fiksacije katetra nekateri avtorji priporočajo šivanje na kožo. Za to se v neposredni bližini izstopnega mesta katetra koža zašije z ligaturo. Prvi dvojni vozel ligature se zaveže na kožo, z drugim je kateter pritrjen na kožni šiv, tretji vozel se zaveže skozi celotno ligaturo v višini kanile in četrti vozel okoli kanile, kar preprečuje kateter od premikanja vzdolž osi.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavijske vene po Seldingerjevi metodi iz supraklavikularnega pristopa

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem (»pod lopaticami«) se valjar lahko izpusti. Glavni konec tabele je izpuščen za nagrade (Trendelenburg položaj). Zgornji ud na strani punkcije se približa telesu, ramenski pas se spusti, pri čemer pomočnik potegne zgornji ud navzdol, glava obrne v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru resnega bolnikovega stanja lahko punkcijo opravimo v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika- stoji na strani vboda.

Prednostna stran: desno (utemeljitev - glej zgoraj).

Igla se injicira v Yoffejevo točko, ki se nahaja v kotu med stranskim robom klavikularnega pedikula sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom ključnice. Igla je usmerjena pod kotom stopinj glede na ključno kost in stopinj glede na sprednji del vratu. Med prehodom igle v brizgi nastane rahel vakuum. Običajno je možno priti v veno na razdalji 1-1,5 cm od kože. Skozi lumen igle do globine vstavimo vodilo črte, nato se igla odstrani, vodilo pa se drži in ostane v veni. Nato se kateter pomika vzdolž vodilne žice z vijačnimi gibi do prej označene globine. Če kateter ne prehaja prosto v veno, ga lahko olajšamo z obračanjem okoli svoje osi (previdno). Po tem se vodilna žica odstrani in v kateter se vstavi kanila.

Fotografija prikazuje glavne mejnike, ki se uporabljajo za izbiro točke punkcije - sternokleidomastoidna mišica, njene prsne in klavikularne noge, zunanja jugularna vena, ključnica in jugularna zareza. Prikazana je najpogosteje uporabljena punkcijska točka, ki se nahaja na presečišču lateralnega roba klavikularnega pedikula sternokleidomastoidne mišice in klavikule (rdeča oznaka). Običajno se alternativne punkcijske točke nahajajo med presečiščem zunanjega roba klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice s klavikulo in presečiščem zunanje jugularne vene s ključnico. Poročali so tudi o punkciji iz točke 1–2 cm nad robom ključnice. Vena gre pod ključno kost, se upogne okoli prvega rebra, se spusti v prsni koš, kjer se približno na ravni sternoklavikularnega sklepa poveže z ipsilateralno notranjo jugularno veno.

Iskalna punkcija se izvaja z intramuskularno iglo, da se lokalizira lokacija vene z minimalnim tveganjem za poškodbe lahke ali masivne krvavitve, če se arterija nenamerno predre. Igla je nameščena na mestu vboda v ravnini, vzporedni s tlemi, smer je kaudalna. Nato se brizga odkloni bočno proti nagradam, medtem ko je igla usmerjena proti prsnici, nato se brizga nagne navzdol približno nagradi, t.j. igla mora iti pod ključnico in drseti vzdolž njene notranje površine.

Iglo gladko potegnemo v izbrano smer, medtem ko se v brizgi ohranja vakuum. Slika prikazuje shematično nadaljevanje gibanja igle (modra puščica), kot vidite, njena smer približno označuje sternoklavikularni sklep, ki ga je priporočljivo uporabiti kot referenčno točko pri primarni iskalni punkciji. Običajno je vena 1-3 cm od kože. Če po prehodu iskalne igle skozi sam paviljon niste našli vene, jo tudi gladko izvlecite nazaj, pri čemer ne pozabite vzdrževati vakuuma v brizgi, ker igla bi lahko prešla skozi obe steni vene in v tem primeru boste prejeli kri v brizgo z povratnim vlekom.

Ko ste prejeli kri v brizgo, ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite nežno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo krvnega pretoka (očitno pulziranje, seveda kaže na punkcijo arterije). Ko se prepričate, da ste našli veno, lahko odstranite iskalno iglo, pri čemer si zapomnite smer vboda, ali pa jo pustite na mestu in jo rahlo povlečete nazaj, da bi igla izstopila iz vene.

Če med punkcijo v izbrani smeri ni mogoče določiti vene, lahko poskusite z drugimi možnostmi punkcije z iste točke. Priporočam, da zmanjšate stranski odklon igle in jo usmerite nekoliko pod sternoklavikularno stičišče. Naslednji korak je zmanjšanje kota odstopanja od vodoravne ravnine. Na tretje mesto med alternativnimi metodami sem postavil poskus punkcije z druge točke, ki se nahaja stransko od kota preseka klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice z zgornjim robom ključnice. V tem primeru je treba iglo sprva usmeriti tudi proti sternoklavikularnemu sklepu.

Punkcija vene z iglo iz kompleta se izvede v smeri, ki jo določa iskalna punkcija. Z vidika zmanjšanja tveganja za pnevmotoraks je priporočljivo postopno pomikanje brizge z iglo med vdihi, kar velja tako za spontano dihanje kot za mehansko ventilacijo pri ventiliranih bolnikih. Odveč je dodatno omeniti vzdrževanje vakuuma v brizgi in možnost, da bi bili v veni med povratnim vlekom brizge.

Ko ste prejeli kri v brizgo, ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite nežno odklopiti brizgo, medtem ko držite iglo na mestu, da ocenite naravo krvnega pretoka (pulziranje škrlatna kri seveda kaže na prebod arterije). Včasih lahko pri visokem centralnem venskem tlaku iz igle priteče kri z značilnim utripanjem, kar je lahko zavajajoče in prisili zdravnika k ponavljanju punkcij s povečanim tveganjem za zaplete pri punkciji. Tehnika registracije krvnega tlaka v igli je precej specifična glede preverjanja prisotnosti v veni, za uporabo katere je potrebna sterilna vrvica, katere ustrezen konec potegnemo do pomočnika, ki ga poveže s tlakom. senzor in ga napolnite z raztopino. Odsotnost krivulje krvnega tlaka in krivulje, značilne za venski tlak, kažeta, da je vstopil v veno.

Ko se prepričate, da ste locirali veno, odklopite brizgo in držite iglo na mestu. Poskusite nasloniti roko na neko fiksno strukturo (ključnico), da čim bolj zmanjšate tveganje za selitev igle iz lumna vene zaradi mikrotremorja prstov v trenutku, ko vzamete vodilno žico. Vodilna žica naj bo nameščena v vaši bližini, da se vam ne bo treba upogibati in raztezati, da bi jo dosegli, saj se s tem največkrat izgubi koncentracija na držanje igle negibno in ta zapusti lumen vene.

Ko je vstavljena, vodilna žica ne bi smela naleteti na večji upor; včasih lahko občutite značilno trenje valovite površine vodilne žice ob rob reza igle, če izstopi pod velikim kotom. Če čutite upor, ne poskušajte izvleči vodnika, lahko ga poskusite zavrteti in če se nasloni na steno vene, lahko zdrsne še naprej. Ko vodnik povlečete nazaj ven, lahko pletenico zajame čez rob reza in se v najboljšem primeru "raztrga", v najslabšem primeru se vodnik odreže in dobite težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanja. položaj igle, ne da bi jo odstranili, ampak odstranili vodnik. Tako, če obstaja upor, odstranite vodilno iglo in poskusite znova, saj že veste, kje teče žila. Vodilno žico vstavimo v iglo ne dlje od druge oznake (od paviljona za iglo) ali pazimo, da preprečimo vstop v atrijsko votlino in tam flotacijo, kar lahko izzove aritmije.

Vzdolž vodila se uvede dilatator. Poskusite prijeti dilatator s prsti bližje koži, da se izognete prepogibanju vodilne žice in dodatnim poškodbam tkiv ali žil. Dilatatorja ni treba injicirati kar skozi paviljon, dovolj je, da ustvarite tunel v koži in podkožju, ne da bi prodrli v lumen vene. Po odstranitvi dilatatorja je treba s prstom pritisniti mesto vboda. od tam je možen obilen pretok krvi.

Kateter se vstavi globoko. Po vstavitvi katetra se njegov položaj v veni tradicionalno preveri z aspiracijo krvi; prosti odtok krvi kaže, da je kateter v lumnu vene.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavijske vene po principu "kateter skozi kateter"

Punkcija in kateterizacija subklavijske vene se lahko izvajata ne le po Seldingerjevem principu ("kateter čez vodilo"), ampak tudi po principu "kateter skozi kateter". Slednja tehnika je postala mogoča zaradi novih tehnologij v medicini. Punkcija subklavijske vene se izvede s posebno plastično kanilo (zunanji kateter), nameščeno na iglo za kateterizacijo centralne vene, ki služi kot preboden stilet. Pri tej tehniki je izjemno pomemben atravmatski prehod iz igle v kanilo in posledično nizka odpornost na prehod katetra skozi tkiva in zlasti skozi steno subklavijske vene. Ko kanila z iglo s stiletom vstopi v veno, brizgo odstranimo iz igelnega paviljona, držimo kanilo (zunanji kateter) in iglo odstranimo. Skozi zunanji kateter do želene globine speljemo poseben notranji kateter z trnom. Debelina notranjega katetra ustreza premeru lumena zunanjega katetra. Paviljon zunanjega katetra je povezan s posebno fiksacijo na paviljon notranjega katetra. Iz slednjega se ekstrahira mandrin. Na paviljon je nameščen zaprt pokrov. Kateter je pritrjen na kožo.

Spodbuja se uporaba ultrazvočnega vodenja kot metode za zmanjšanje tveganja zapletov pri centralni venski kateterizaciji. Pri tej tehniki se ultrazvočna sonda uporablja za lokalizacijo vene in merjenje njene globine pod kožo. Nato se pod nadzorom ultrazvočnega slikanja igla spelje skozi tkivo v žilo. Ultrazvočno vodenje med kateterizacijo notranje jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število napak pri postavitvi katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavijske vene s klavikulo naredi ultrazvočno vodeno kateterizacijo bolj zahtevno kot kateterizacijo na osnovi mejnika. Kot pri vseh novih tehnikah tudi ultrazvočno vodena kateterizacija zahteva usposabljanje. Če je ultrazvočna oprema na voljo v bolnišnici in so zdravniki ustrezno usposobljeni, je običajno treba razmisliti o ultrazvočnem vodenju.

Zahteve za nego katetra

Pred vsakim vnosom zdravila v kateter je treba iz njega z brizgo pridobiti prost pretok krvi. Če to ne uspe in se tekočina prosto injicira v kateter, je to lahko posledica:

z izstopom katetra iz vene;
s prisotnostjo visečega krvnega strdka, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko opažen);
s tem, da se rez katetra naslanja na steno vene.

Tega katetra ni mogoče infundirati. Najprej ga je treba rahlo zategniti in znova poskusiti iz njega dobiti kri. Če to ne uspe, je treba kateter brezpogojno odstraniti (nevarnost paravenske injekcije ali trombembolije). Potrebno je odstraniti kateter iz vene zelo počasi, kar ustvarja negativni tlak v katetru z brizgo. Na ta način je včasih mogoče iz vene izvleči viseči krvni strdek. V tej situaciji je kategorično nesprejemljivo odstraniti kateter iz vene s hitrimi gibi, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da bi se izognili trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in po vsaki infuziji, ga takoj sperite s kakršno koli infundirano raztopino in vanj obvezno injicirajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Krvni strdki lahko nastanejo, ko bolnik močno kašlja zaradi pretoka krvi v kateter. To se pogosteje opazi v ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba raztopini, ki jo vlijemo, dodati heparin. Če je bila tekočina injicirana v omejeni količini in ni bilo stalnega infundiranja raztopine, se lahko uporabi tako imenovana heparinska ključavnica ("heparinski čep"): po koncu infuzije 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml injiciramo v fiziološko raztopino katetra in zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je možno dolgo časa ohraniti žilno fistulo. Zadrževanje katetra v centralni veni zagotavlja skrbno nego kože na mestu vboda (dnevna antiseptična obdelava mesta vboda in dnevna menjava aseptične obloge). Trajanje bivanja katetra v subklavijski veni se po mnenju različnih avtorjev giblje od 5 do 60 dni in ga je treba določiti s terapevtskimi indikacijami, ne s preventivnimi ukrepi (V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Uporaba mazila z antibiotiki (na primer Basitramycin, Mupirocin, Neomycin ali Polymyxin) na mesto katetra poveča pogostost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo bakterij, odpornih na antibiotike, in ne zmanjša števila okužb katetra, ki vključujejo pretok krvi. Takih mazil ni mogoče uporabiti. Uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, prav tako ne zmanjša incidence okužb s katetri v krvnem obtoku in zato ni priporočljiva. Ker so podatki o optimalni vrsti obloge (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalni pogostosti obvezovanja nasprotujoči si.

Puše in sistemi za injiciranje brez igle. Kateterski čepi so pogost vir kontaminacije, zlasti pri dolgotrajni kateterizaciji. Dokazano je, da uporaba dveh vrst čepkov, obdelanih z antiseptično, zmanjša tveganje za okužbe katetra s prizadetostjo krvnega obtoka. V nekaterih bolnišnicah je bila uvedba sistemov za injiciranje brez igel povezana s povečanjem tovrstnih okužb. Do tega povečanja je prišlo zaradi neizpolnjevanja zahteve proizvajalca po zamenjavi čepa po vsakem injiciranju in celotnega sistema za injiciranje brez igle vsake 3 dni zaradi dejstva, da so bile potrebne pogostejše menjave čepa, preden se je ponovila pogostost okužb katetra s prizadetostjo krvnega obtoka. na izhodišče.

Menjava katetra. Ker se tveganje okužbe s katetrom sčasoma povečuje, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ni potreben. V prvih 5–7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok, majhno, nato pa se začne povečevati. Več študij je raziskalo strategije za zmanjšanje okužb katetra, vključno s ponovno vstavitvijo katetra z vodilno žico in načrtovano, rutinsko ponovno vstavitev katetra. Vendar se za nobeno od teh strategij ni izkazalo, da bi zmanjšala okužbe s katetri v krvnem obtoku. Pravzaprav je načrtovano rutinsko zamenjavo vodilnega katetra spremljal trend naraščanja incidence okužb katetra. Poleg tega je bila vstavitev novega katetra na novo mesto pogostejša, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza 12 študij o strategijah zamenjave katetra je pokazala, da podatki ne govorijo niti v prid ponovni namestitvi katetra s pomočjo vodilne žice niti v prid načrtovani rutinski ponovni namestitvi katetra. V skladu s tem se centralnega venskega katetra ne sme premikati brez razloga.

Poškodba subklavijske arterije. To zaznamo z pulzirajočim curkom škrlatne krvi, ki vstopi v brizgo. Iglo odstranimo, mesto vboda pritisnemo 5-8 minut. Napačno kasnejšo punkcijo arterije običajno ne spremljajo zapleti. Možna pa je tvorba hematoma v sprednjem mediastinumu.
Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodbe pljuč je pojav podkožnega emfizema. Verjetnost zapletov pri pnevmotoraksu je povečana z različnimi deformacijami prsnega koša in s težko sapo z globokim dihanjem. V teh primerih je pnevmotoraks najbolj nevaren. Hkrati je možna poškodba subklavijske vene z razvojem hemopnevmotoraksa. To se običajno zgodi pri ponavljajočih se neuspešnih poskusih punkcije in grobih manipulacijah. Vzrok za hemotoraks je lahko tudi perforacija venske stene in parietalne plevre z zelo togim vodilom katetra. Uporaba takšnih vodnikov bi morala biti prepovedana.... Razvoj hemotoraksa je lahko povezan s poškodbo subklavijske arterije. V takih primerih je pomemben hemotoraks. Pri punkciji leve subklavijske vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in pleure se lahko razvije hilotoraks. Slednje se lahko kaže kot obilna zunanja limfna drenaža vzdolž stene katetra. Zaplet hidrotoraksa je posledica namestitve katetra v plevralno votlino, čemur sledi transfuzija različnih raztopin. V tem primeru je po kateterizaciji subklavijske vene potrebno opraviti kontrolno rentgensko slikanje prsnega koša, da bi izključili te zaplete. Upoštevati je treba, da se v primeru poškodbe pljuč z iglo lahko razvijeta pnevmotoraks in emfizem tako v naslednjih minutah kot tudi nekaj ur po manipulaciji. Zato je treba pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri nenamerni punkciji pljuč, namenoma izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, ampak tudi v naslednjem dnevu (pogoste auskultacije pljuč v dinamiki, rentgenski nadzor itd.).
Preveč globoka vstavitev vodilne žice in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija., pa tudi trikuspidalna zaklopka s hudimi srčnimi motnjami, tvorba parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Nekateri avtorji so opazili sferični tromb, ki je zapolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogosteje pri uporabi trdih polietilenskih žic in katetrov. Njihova uporaba bi morala biti prepovedana... Priporočljivo je, da se preveč elastične vodnike pred uporabo podvržejo daljšemu vrenju: to zmanjša togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustrezne vodilne žice in je standardna vodilna žica zelo toga, nekateri avtorji priporočajo izvedbo naslednje tehnike - distalni konec polietilenske vodilne žice je predhodno nekoliko upognjen, tako da nastane topel kot. Takšen vodnik je pogosto veliko lažje preiti v lumen vene, ne da bi poškodoval njene stene.
Embolija z vodilno žico in katetrom... Embolija z vodilno žico nastane kot posledica rezanja vodilne žice za rob konice igle, medtem ko hitro vlečemo vodilno žico, globoko vstavljeno v iglo. Embolija katetra je možna, če se kateter pomotoma prereže in pospešuje v veno, medtem ko se dolgi konci fiksacijskega šiva odrežejo s škarjami ali skalpelom ali ko se odstrani fiksacijski šiv katetra. Vodilne žice ne smete odstraniti iz igle. Po potrebi odstranite iglo z vodilno žico.
Zračna embolija... V subklavijski veni in zgornji votli veni je normalni tlak lahko negativen. Vzroki za embolijo: 1) pri vdihavanju zraka v veno skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje pri hudi zadihanosti z globokimi vdihi, pri punkciji in kateterizaciji vene v sedečem položaju ali pri dvignjeno telo); 2) nezanesljiva povezava katetrskega paviljona s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopazna ločitev med dihanjem, ki jo spremlja sesanje zraka v kateter); 3) nenamerno odtrganje čepa iz katetra s hkratnim vdihom. Da bi preprečili zračno embolijo med punkcijo, je treba iglo priključiti na brizgo, vstavljanje katetra v veno, odklop brizge od igle, odpiranje paviljona katetra opraviti med apnejo (držanje bolnika dihanje med vdihom) ali v položaju Trendelenburg. Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom. Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka ob koncu izdiha. Pri infundiranju v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
Poškodba brahialnega pleksusa in vratnih organov(redko opaženo). Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko vstavljena z napačno izbrano smerjo injiciranja, z velikim številom poskusov punkcije vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle, potem ko je globoko vstavljena v tkivo. V tem primeru oster konec igle travmatizira tkivo po principu avtomobilskega brisalca. Da bi izključili ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu punkcije vene iglo popolnoma odstraniti iz tkiv, spremeniti kot njenega vnosa glede na ključnico nagrade in šele po tem opraviti punkcijo. . V tem primeru je točka injiciranja igle se ne spremeni... Če vodilna žica ne prehaja skozi iglo, se je treba z brizgo prepričati, da je igla v veni, in ponovno, rahlo potegnite iglo proti sebi, poskusite brez sile vstaviti vodilno žico. Prevodnik mora popolnoma prosto prehajati v veno.
Vnetje mehkih tkiv na mestu vboda in okužba intrakatetra sta redki zapleti. Pri punkciji je treba odstraniti kateter in strožje upoštevati zahteve asepse in antisepse.
Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene... Izjemno redka je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Incidenca teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo visokokakovostni netrombogeni katetri. Pogostnost flebotromboze zmanjšamo z rednim izpiranjem katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, temveč tudi v dolgih odmorih med njimi. Pri redkih transfuzijah kateter zlahka blokira strjena kri. V takih primerih se je treba odločiti, ali je kateter priporočljivo obdržati v subklavijski veni. Ko se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba odstraniti kateter in predpisati ustrezno zdravljenje.
Razporeditev katetra. Sestavljen je iz izstopa vodilne žice in nato katetra iz subklavijske vene v jugularno (notranjo ali zunanjo). Če sumite na razporeditev katetra, se izvede rentgenska kontrola.
Obstrukcija katetra... To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če sumite na krvni strdek, je treba odstraniti kateter. Velika napaka je, da tromb potisnemo v veno tako, da "splaknemo" kateter z injiciranjem tekočine vanj pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodilno žico. Obstrukcija je lahko tudi posledica dejstva, da je kateter upognjen ali nalega na konec venske stene. V teh primerih lahko rahla sprememba položaja katetra obnovite njegovo prehodnost. Subklavijski venski katetri morajo imeti na koncu prečni rez. Uporaba katetrov s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na distalnem koncu je nedopustna. V takih primerih je območje lumena katetra brez antikoagulantov, na katerem nastanejo viseči krvni strdki. Potrebno je strogo upoštevanje pravil oskrbe katetra (glejte poglavje "Zahteve za oskrbo katetra").
Paravensko dajanje infuzijsko-transfuzijskih medijev in druga zdravila. Najbolj nevarno je vnašanje dražilnih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine ipd.) v mediastinum. Preprečevanje je v obveznem upoštevanju pravil za delo z venskim katetrom.

Algoritem za obravnavo bolnikov z okužbami krvnega obtoka, povezanih s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za obravnavo bolnikov z bakteriemijo ali fungemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska ključavnica" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC rezalnika, čemur sledi večurna izpostavljenost (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja ). Kot "ključavnico" se lahko uporabi: vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo se CVC "Antibakterijska ključavnica" odstrani.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavijske vene pri otrocih

Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti v pogojih popolne anestezije, pri čemer je treba zagotoviti odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
Med punkcijo in kateterizacijo subklavijske vene mora biti otrokovo telo v položaju Trendelenburg z visokim valjčkom pod lopaticami; glava se nagne nazaj in se obrne na stran, nasprotno od preluknjene.
Menjava aseptične obloge in čiščenje kože okoli mesta injiciranja je treba izvajati vsak dan in po vsakem posegu.
Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je bolj smotrno preboditi subklavijsko veno iz subklavialnega dostopa na ravni srednje tretjine ključnice (Wilsonova točka), pri starejših pa bližje meji med notranjo in srednjo tretjine ključnice (Obanjakova točka).
Igla za punkcijo ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti čim bolj atravmatično. Med punkcijo, da preprečite zračno embolijo, je treba na iglo namestiti brizgo z raztopino (0,25 % raztopina novokaina).
Pri novorojenčkih in otrocih prvih let življenja se pri počasnem izvleku igle (ob hkratnem aspiraciji) v brizgi pogosto pojavi kri, saj je vbodna igla, še posebej neostro naostrena, zaradi elastičnosti otrokovih tkiv zlahka prebija sprednjo in zadnjo steno vene. V tem primeru se lahko konica igle pojavi v lumnu vene šele, ko jo odstranimo.
Vodila katetra ne smejo biti toga in jih je treba zelo previdno vstaviti v veno.
Z globoko uvedbo katetra lahko zlahka pride v desne dele srca, v notranjo jugularno veno, tako na strani punkcije kot na nasprotni strani. Če obstaja sum na napačen položaj katetra v veni, je treba opraviti rentgensko kontrolo (v kateter injiciramo 2-3 ml rentgensko neprepustne snovi in posnamemo sliko v anteroposteriorni projekciji). Kot optimalna je priporočljiva naslednja globina vstavitve katetra:

nedonošenčki - 1,5-2,0 cm;
donošeni novorojenčki - 2,0-2,5 cm;
dojenčki - 2,0-3,0 cm;
otroci, stari 1-7 let - 2,5-4,0 cm;
otroci, stari 7-14 let - 3,5-6,0 cm.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavijske vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji subklavijske vene in prehodu vodnika skozi njo uvedba katetra skozi njo pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostnih sprememb v tkivih: nizka elastičnost, zmanjšan turgor kože in ohlapnost globoko ležečih tkiv. V tem primeru se verjetnost uspeha katetra poveča, ko ga vlaženje(fiziološka raztopina, raztopina novokaina), zaradi česar se trenje katetra zmanjša. Nekateri avtorji priporočajo rezanje distalnega konca katetra pod ostrim kotom, da se odpravi odpornost.

Ko je otroku diagnosticirana sladkorna bolezen, starši pogosto gredo v knjižnico po informacije o tej temi in se soočajo z možnostjo zapletov. Po obdobju povezane tesnobe starši prevzamejo naslednji udarec, ko izvejo statistiko obolevnosti in umrljivosti, povezane s sladkorno boleznijo.

Virusni hepatitis v zgodnjem otroštvu

Relativno nedavno je bila abeceda hepatitisa, v kateri so bili že navedeni virusi hepatitisa A, B, C, D, E, G, dopolnjena z dvema novima virusoma, ki vsebujeta DNK, TT in SEN. Vemo, da hepatitis A in hepatitis E ne povzročata kroničnega hepatitisa in da sta virusa hepatitisa G in TT najverjetneje »nedolžni opazovalci«, ki se prenašata navpično in ne vplivata na jetra.

Ukrepi za zdravljenje kroničnega funkcionalnega zaprtja pri otrocih

Pri zdravljenju kroničnega funkcionalnega zaprtja pri otrocih je treba upoštevati pomembne dejavnike v otrokovi zdravstveni anamnezi; vzpostaviti dober odnos med izvajalcem zdravstvenih storitev in otrokom-družino za pravilno izvajanje predlaganega zdravljenja; veliko potrpežljivosti na obeh straneh s ponavljajočimi se zagotovili, da se bo stanje postopoma izboljšalo, in pogum v primerih možnih recidivov sta najboljši način za zdravljenje zaprtih otrok.

Rezultati znanstvenih študij izzivajo obvladovanje sladkorne bolezni

Rezultati desetletne študije so nedvomno pokazali, da pogosto samonadzor in vzdrževanje ravni glukoze v krvi blizu normalne vodi do občutnega zmanjšanja tveganja poznih zapletov, ki jih povzroča diabetes mellitus, in zmanjšanja njihove resnosti.

Manifestacije rahitisa pri otrocih z moteno tvorbo kolčnih sklepov

V praksi pediatričnih ortopedskih travmatologov se pogosto postavlja vprašanje o potrebi po potrditvi ali izključitvi kršitev tvorbe kolčnih sklepov (displazija kolčnih sklepov, prirojena dislokacija kolka) pri dojenčkih. Članek prikazuje analizo pregleda 448 otrok s kliničnimi znaki motenj v oblikovanju kolčnih sklepov.

Medicinske rokavice kot sredstvo za zagotavljanje varnosti pred okužbami

Večina medicinskih sester in zdravnikov ne mara rokavic in to z dobrim razlogom. Pri rokavicah se izgubi občutljivost konic prstov, koža na rokah postane suha in se lušči, instrument si prizadeva zdrsniti iz rok. Toda rokavice so bile in ostajajo najbolj zanesljivo sredstvo za zaščito pred okužbami.

Ledvena osteohondroza

Menijo, da vsak peti odrasli na zemlji trpi za ledveno osteohondrozo, boleznijo, ki se pojavlja tako v mladosti kot v starosti.

Epidemiološki nadzor zdravstvenih delavcev, ki so bili v stiku s krvjo HIV okuženih

(za pomoč zdravstvenim delavcem zdravstvenih in preventivnih ustanov)

Smernice izpostavljajo problematiko spremljanja zdravstvenih delavcev, ki so imeli stik s krvjo bolnika, okuženega s HIV. Predlagani so ukrepi za preprečevanje poklicne okužbe s HIV. Izdelana sta bila ladijski dnevnik in uradno poročilo o preiskavi v primeru stika s krvjo bolnika, okuženega s HIV. Določen je postopek obveščanja višjih organov o rezultatih zdravstvenega nadzora zdravstvenih delavcev, ki so prišli v stik s krvjo bolnika, okuženega s HIV. Zasnovan za zdravstvene delavce zdravstvenih ustanov.

Okužba s klamidijo v porodništvu in ginekologiji

Klamidija genitalij je najpogostejša spolno prenosljiva bolezen. Po vsem svetu se povečuje število okužb s klamidijo med mladimi ženskami, ki so pravkar vstopile v obdobje spolne aktivnosti.

Cikloferon pri zdravljenju nalezljivih bolezni

Trenutno se povečujejo nekatere nozološke oblike nalezljivih bolezni, predvsem virusne okužbe. Ena od smeri za izboljšanje metod zdravljenja je uporaba interferonov kot pomembnih nespecifičnih dejavnikov protivirusne odpornosti. Ti vključujejo cikloferon - sintetični induktor endogenega interferona z nizko molekulsko maso.

Disbakterioza pri otrocih

Število mikrobnih celic, prisotnih na koži in sluznicah makroorganizma v stiku z zunanjim okoljem, presega število celic vseh njegovih organov in tkiv skupaj. Teža mikroflore človeškega telesa je v povprečju 2,5-3 kg. Pomen mikrobne flore za zdravega človeka je leta 1914 prvič opazil I.I. Mečnikova, ki je predlagal, da so vzrok številnih bolezni različni presnovki in toksini, ki jih proizvajajo različni mikroorganizmi, ki naseljujejo organe in sisteme človeškega telesa. Problem disbioze je v zadnjih letih povzročil veliko razprav z izjemnim razponom sodb.

Diagnoza in zdravljenje okužb ženskih spolnih organov

V zadnjih letih se po svetu in pri nas povečuje pojavnost spolno prenosljivih okužb med odraslo populacijo in, kar je še posebej zaskrbljujoče, med otroki in mladostniki. Pojavnost klamidije in trihomonijaze narašča. Po podatkih WHO je trihomonijaza na prvem mestu po pogostnosti med spolno prenosljivimi okužbami. Vsako leto na svetu 170 milijonov ljudi zboli za trihomonijazo.

Črevesna disbioza pri otrocih

Črevesna disbioza in sekundarna imunska pomanjkljivost sta vse pogostejša v klinični praksi zdravnikov vseh specialnosti. To je posledica spreminjajočih se življenjskih pogojev, škodljivih učinkov vnaprej oblikovanega okolja na človeško telo.

Virusni hepatitis pri otrocih

V predavanju »Virusni hepatitis pri otrocih« so predstavljeni podatki o virusnih hepatitisih A, B, C, D, E, F, G pri otrocih. Predstavljene so vse klinične oblike virusnega hepatitisa, diferencialna diagnoza, zdravljenje in preventiva, ki trenutno obstajajo. Gradivo je predstavljeno s sodobnega zornega kota in je namenjeno študentom višjih letnikov vseh fakultet medicinskih univerz, pripravnikom, pediatrom, infektologom in zdravnikom drugih specialnosti, ki jih ta okužba zanima.

Najlažji in najhitrejši način za dostop do dajanja zdravil je kateterizacija. Uporabljajo se predvsem velike in osrednje žile, kot je notranja zgornja votla vena ali jugularna vena. Če do njih ni dostopa, se najdejo alternativne možnosti.

Zakaj se izvaja

Femoralna vena se nahaja v predelu dimelj in je ena glavnih avtocest, ki izvajajo odtok krvi iz spodnjih okončin osebe.

Kateterizacija femoralne vene rešuje življenje, saj je na dostopnem mestu, v 95 % primerov pa so manipulacije uspešne.

Indikacije za ta postopek so:

nezmožnost dajanja zdravil v jugularno, zgornjo votlo veno;
hemodializa;
izvajanje dejavnosti oživljanja;
vaskularna diagnostika (angiografija);
potreba po infuziji;
stimulacija srca;
nizek krvni tlak z nestabilno hemodinamiko.

Priprava na postopek

Za punkcijo femoralne vene bolnika položimo na kavč v ležečem položaju in ga prosimo, da se iztegne in rahlo razširi noge. Pod spodnji del hrbta je nameščen gumijasti valj ali blazina. Površino kože obdelamo z aseptično raztopino, po potrebi dlake obrijemo, mesto injiciranja pa omejimo s sterilnim materialom. Pred uporabo igle s prstom poiščite veno in preverite pulziranje.

Oprema postopka vključuje:

sterilne rokavice, povoji, prtički;
sredstvo za lajšanje bolečin;
igle za kateterizacijo 25, brizge;
velikost igle 18;
kateter, fleksibilno vodilo, dilatator;
skalpel, šivalni material.

Predmeti za kateterizacijo morajo biti sterilni in na dosegu zdravnika ali medicinske sestre.

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Seldinger je švedski radiolog, ki je leta 1953 razvil metodo za kateterizacijo velikih žil z uporabo vodilne žice in igle. Punkcija femoralne arterije po njegovi metodi se izvaja do danes:

Prostor med sramno artikulacijo in sprednjo hrbtenico iliakalne hrbtenice je običajno razdeljen na tri dele. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne in srednje tretjine tega območja. Posodo je treba potisniti bočno, saj vena poteka vzporedno.
Mesto vboda se injicira na obeh straneh, pri čemer se naredi podkožna anestezija z lidokainom ali drugimi lajšalci bolečin.
Igla se vstavi pod kotom 45 stopinj na mestu pulzacije vene, v predelu dimeljskega ligamenta.
Ko se pojavi kri temne češnjeve barve, punkcijsko iglo peljemo vzdolž posode za 2 mm. Če se kri ne pojavi, morate postopek ponoviti od začetka.
Iglo držimo z negibno levo roko. V njeno kanilo je vstavljena prožna žica, ki se pomakne skozi rez v veno. Nič ne sme ovirati premikanja v posodo, če obstaja upor, je potrebno instrument rahlo obrniti.
Po uspešnem vstavljanju iglo odstranimo s pritiskom na mesto injiciranja, da se izognemo hematomu.
Na prevodnik se namesti dilatator, ki s skalpelom predizrezuje točko uvajanja in vstavi v posodo.
Dilatator se odstrani in kateter vstavi do 5 cm globine.
Po uspešni zamenjavi vodilne žice s katetrom se nanjo pritrdi brizga in bat potegne k sebi. Če se dovaja kri, se infuzija z izotonično raztopino poveže in fiksira. Prosti prehod zdravila kaže, da je bil postopek pravilen.
Po manipulaciji je bolniku predpisan počitek v postelji.

Postavitev katetra pod nadzorom EKG

Uporaba te metode zmanjša število postmanipulacijskih zapletov in olajša spremljanje stanja opravljenega posega., katerega zaporedje je naslednje:

Kateter očistimo z izotonično raztopino z uporabo gibljive vodilne žice. Iglo vstavimo skozi čep in cevko napolnimo z raztopino NaCl.
Svinec "V" se pripelje do kanile igle ali pa se pritrdi s sponko. Naprava vključuje način "prsni vodi". Druga metoda predlaga priključitev desne žice na elektrodo in vklop odvoda številka 2 na kardiografu.
Ko se konec katetra nahaja v desnem prekatu srca, postane kompleks QRS na monitorju višji od običajnega. Zmanjšajte kompleks tako, da prilagodite in povlečete kateter. Visok P val označuje lokacijo aparata v atriju. Nadaljnja usmeritev na dolžino 1 cm vodi do poravnave zoba v skladu z normo in pravilnega položaja katetra v votli veni.
Po opravljenih manipulacijah se cev zašije ali pritrdi s povojem.

Možni zapleti

Pri izvajanju kateterizacije se ni vedno mogoče izogniti zapletom:

Najpogostejša neprijetna posledica je vbod zadnje stene vene in posledično nastanek hematoma. Včasih je treba narediti dodaten rez ali punkcijo z iglo, da odstranimo kri, ki se je nabrala med tkivi. Pacientu je predpisan počitek v postelji, tesen povoj, topel obkladek na predel stegen.
Nastajanje trombov v femoralni veni ima veliko tveganje za zaplete po posegu. V tem primeru je noga postavljena na dvignjeno površino, da se zmanjša oteklina. Predpisana zdravila, ki redčijo kri in spodbujajo resorpcijo krvnih strdkov.
Flebitis po injiciranju je vnetni proces na steni vene. Splošno stanje bolnika se poslabša, pojavi se temperatura do 39 stopinj, vena je videti kot podvezica, tkiva okoli nje nabreknejo in postanejo vroče. Pacientu je predpisana antibiotična terapija in zdravljenje z nesteroidnimi zdravili.
Zračna embolija je vstop zraka v vensko žilo skozi iglo. Ta zaplet lahko povzroči nenadno smrt. Simptomi embolije so šibkost, poslabšanje splošnega stanja, izguba zavesti ali konvulzije. Pacienta premestijo v enoto za intenzivno nego in ga priključijo na dihalni aparat pljuč. S pravočasno pomočjo se stanje osebe normalizira.
Infiltracija je vnos zdravila ne v vensko žilo, ampak pod kožo. Lahko povzroči nekrozo tkiva in operacijo. Simptomi so otekanje in pordelost kože. Če pride do infiltracije, je treba narediti vpojne obkladke in odstraniti iglo, pri čemer se ustavi pretok zdravila.

Sodobna medicina ne miruje in se nenehno razvija, da bi rešila čim več življenj. Pomoč ni vedno mogoče zagotoviti pravočasno, vendar se z uvedbo najnovejših tehnologij zmanjšajo umrljivost in zapleti po zapletenih manipulacijah.