Makolkin V.I., dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor
Sodoben koncept kardiovaskularnega kontinuuma
Raziskave v drugi polovici dvajsetega stoletja so predstavile koncept "dejavnikov tveganja". Dejavniki tveganja so univerzalni za bolezni, kot so koronarna arterijska bolezen, cerebrovaskularne bolezni, hipertenzija, kronično srčno popuščanje (CHF). Povezava teh bolezni s hiperholesterolemijo ali zvišanjem holesterola (CS) lipoproteinov nizke gostote (LDL), nizkimi ravnmi holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL), kajenjem in diabetesom mellitusom ter presežkom trigliceridov, homocisteinom. je prepričljivo dokazano., C-reaktivni protein. Kliniki že dolgo vedo, da ljudje z dolgotrajno hipertenzijo veliko pogosteje razvijejo miokardni infarkt, možgansko kap, žilne spremembe fundusa, CHF in ledvično odpoved. Ta vzorec dobro dokazuje shema "srčno-žilnega kontinuuma", ki sta jo leta 1991 predlagala Dzau in Braunwald, ki je veriga medsebojno povezanih dogodkov, ki se začnejo od dejavnikov tveganja in končajo z razvojem hude kronične srčne bolezni (slika 1). Ta veriga se lahko v kateri koli fazi prekine z razvojem miokardnega infarkta, možganske kapi, nenadne smrti.
S stališča sodobnega znanja je gonilni dejavnik, ki vodi do progresivnega gibanja v verigi srčno-žilnega kontinuuma, najprej treba imenovati širok spekter motenj nevrohormonske regulacije. Te motnje se izražajo v neravnovesju presorskih in vazodilatacijskih faktorjev. Prvi med njimi so kateholamini, angiotenzin II, aldosteron, vazopresin, endotelinski sistem, rastni faktor, arginin-vazopresin, citokinski sistem, zaviralec aktivatorja plazminogena. V drugo skupino spadajo sistem natriuretičnih peptidov, prostaciklin, bradikinin, aktivator tkivnega plazminogena, dušikov monoksid, adreno-medulin. To neravnovesje opazimo tako na ravni plazme (kroženja) kot na ravni tkiva. Poleg tega, če so učinki cirkulacijskih sistemov prilagodljivi in kratkoročni, potem tkivni sistemi povzročajo kronične škodljive in težko odpravljive posledice.
Trenutno obstaja zadostno število zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov na različnih stopnjah srčno-žilnega kontinuuma. Hkrati pa so se v zadnjih letih tudi naši pogledi na izbiro optimalnega zdravila v klinični praksi nekoliko spremenili.
Izbira zdravila za bolnike s hipertenzijo in sočasno koronarno boleznijo
Po objavi rezultatov študij INVEST in ASCOT nekateri strokovnjaki menijo, da se zaviralci β-blokatorjev (zlasti atenolol, ki se pogosto uporablja v Rusiji) danes ne smejo več obravnavati kot zdravila prve izbire pri bolnikih z arterijska hipertenzija. Študija ASCOT je jasno pokazala, da je pri predpisovanju "novih" zdravil (podaljšan kalcijev antagonist in zaviralec ACE) bolnikom s hipertenzijo skupna umrljivost, pa tudi število srčno-žilnih zapletov, vključno z možgansko kapjo, bistveno nižje kot pri bolnikih s hipertenzijo. uporaba "starih" zdravil - atenolola in tiazidnega diuretika.
Slika 1. Srčno-žilni kontinuum
Slika 2. Isoptin SR in atenolol enako zmanjšata umrljivost in srčno-žilne zaplete (študija INVEST)
Slika 3. Število napadov angine v študiji INVEST
Velik dogodek za medicinsko skupnost je bila objava rezultatov študije INVEST. Namen te študije je bil primerjati učinek dolgotrajnega zaviralca ritma kalcijevega antagonista Isoptin SR in β-blokatorja atenolola na izide bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo. Študija je vključevala bolnike, starejše od 50 let (tretjina bolnikov je bila starejša od 70 let), ki trpijo za hipertenzijo in ishemično boleznijo srca (miokardni infarkt v anamnezi - v 32 %, stabilna angina pektoris - v 66 % primerov). 28 % bolnikov je imelo diabetes mellitus, 56 % pa hiperholesterolemijo. Opozori veliko število žensk (52%), vsi bolniki so imeli indeks telesne mase več kot 29 kg / m 2. Le 37 % bolnikov je prejemalo statine, 15 % pa sploh ni prejemalo antihipertenzivne terapije. Šlo je torej za precej hude bolnike, z velikim številom dejavnikov tveganja in premalo dobro zdravljenih bolnikov. V študiji je sodelovalo 22576 bolnikov s hipertenzijo in ishemično boleznijo srca. Na 1. stopnji zdravljenja so bolnikom v skupini 1 predpisali Isoptin SR v odmerku 240 mg, bolnikom v skupini 2 - atenolol v odmerku 50 mg. V 2. stopnji zdravljenja, če krvni tlak ni dosegel ciljnih vrednosti (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>... Na 3. stopnji so bolniki, ki so sprva prejemali Isoptin SR v odmerku 240 mg, odmerek zdravila povečali na 360 mg + 4 mg tran-dolaprila, pri bolnikih z začetno terapijo z atenololom pa so odmerek tega zdravila povečali na 100 mg, odmerek hidroklorotiazida pa se je povečal na 50 mg. Na zadnji stopnji so bolniki 1. skupine po potrebi dodali terapiji 25 mg hidroklorotiazida, bolniki 2. skupine pa 2 mg trandolaprila. V zadnji fazi študije je 51 % bolnikov v skupini 1 imelo trojno kombinacijo zdravil in pri 52 % bolnikov v skupini 2.
Primerjava pogostosti znižanja krvnega tlaka na ciljne vrednosti jasno kaže na prednosti kombiniranega zdravljenja v študiji: v skupini Isoptin SR so bile ciljne vrednosti SBP dosežene v 65 %, DBP - v 88,5 °°; podobne vrednosti so bile pridobljene v skupini bolnikov, ki so prvotno prejemali atenolol. Tako je študija INVEST pokazala, da se nedihidropiridinske AA (Isoptin SR) lahko široko uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.
Izbira zaviralca ACE za bolnika po miokardnem infarktu.
Izbira terapije za bolnika po akutnem miokardnem infarktu je izjemno pomembna naloga. Kljub temu, da so danes zaviralci ACE med zdravili, ki jih je treba takšnim bolnikom nujno predpisovati, ostajajo številna vprašanja glede časa predpisovanja teh zdravil takim bolnikom, meril za izbiro zaviralcev ACE pri bolnikih po infarktu in taktike. izbira učinkovitih odmerkov. V zvezi s tem so rezultati randomizirane, dvojno slepe, s placebom kontrolirane študije TRACE (slika 4), ki je proučevala učinek trandolaprila (Gopten) na umrljivost pri 1749 bolnikih z akutnim miokardnim infarktom z disfunkcijo levega prekata (izmetna frakcija).<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.
Slika 4. Vpliv terapije Gopten na prognozo bolnikov z akutnim miokardnim infarktom v študiji TRACE
Zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z metaboličnim sindromom
Kot veste, povečanje telesne teže spremlja naravno zvišanje krvnega tlaka. Po drugi strani pa je dobro znano, da prisotnost hipertenzije prispeva k povečanju telesne teže. Oba procesa (AH in povečanje telesne mase) sta med seboj povezana, pri tem pa imata pomembno vlogo inzulinska rezistenca tkiv in kompenzacijska hiperinzulinemija, ki povzroča predvsem zvišanje tonusa simpatičnega živčnega sistema. Hiperinzulinemija pa prispeva k nastanku hipertrofije miokarda levega prekata - neodvisnega dejavnika tveganja za neželene izide bolezni srčno-žilnega sistema. Hiperinzulinemija prispeva tudi k nastanku tako imenovane "lipidne triade" - povečanja trigliceridov in skupnega holesterola ter zmanjšanja lipoproteinov visoke gostote, enega od dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen. Zato je koncept "metaboličnega sindroma", uveden v zadnjih letih, ki vključuje kombinacijo abdominalne debelosti, hipertenzije, motenj v presnovi ogljikovih hidratov in lipidov, zelo pomemben, saj vam omogoča, da se osredotočite na glavne dejavnike tveganja za zaplete pri takšnih boleznih. bolniki.
Vloge zaviralcev ACE pri zdravljenju bolnikov z metaboličnim sindromom je težko preceniti. Zdravila tega razreda imajo poleg izrazitega antihipertenzivnega učinka in zmanjšanja hipertrofije levega prekata celo vrsto pozitivnih presnovnih učinkov: povečajo občutljivost tkiv na inzulin in ugodno vplivajo na spekter ogljikovih hidratov in lipidov. Tako je v odprti študiji TRANS imenovanje Goptena (trandaloprila) v odmerku 2 mg na dan 12 tednov pri 340 bolnikih s prekomerno telesno težo in hipertenzijo (95< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.
Poleg zaviralcev ACE so kalcijevi antagonisti presnovno nevtralna zdravila. Po drugi strani pa kalcijevi antagonisti. Po drugi strani pa so se nabrali prepričljivi dokazi o negativnem učinku β-adrenergičnih blokatorjev in diuretikov na presnovne parametre pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. V zvezi s tem je bilo v zadnjem času večkrat poudarjeno, da je uporaba zdravil teh razredov pri bolnikih z metaboličnim sindromom in sladkorno boleznijo upravičena le v primerih, ko je terapija z metabolično nevtralnimi zdravili - zaviralci ACE, ARB in kalcijevi antagonisti - neučinkovita.
Od učinkovitega nadzora krvnega tlaka do optimalne zaščite organov
Ključna naloga antihipertenzivne terapije ni le doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka in preprečevanje srčno-žilnih dogodkov, temveč tudi zaščita ciljnih organov, kar pomeni zmanjšanje tveganj in podaljšanje pričakovane življenjske dobe pacienta. To nalogo je veliko bolje opraviti ne z monoterapijo, temveč s kombinacijo več zdravil, saj lahko komplementarno delovanje komponent zagotovi najbolj zapleteno delovanje.
Glede na ta merila je treba dati prednost pripravkom s fiksno kombinacijo. V tem primeru se namerno uporabljajo ustrezne kombinacije zdravil v optimalnih terapevtskih odmerkih, titracija odmerka ni potrebna, zaradi enostavnega dajanja se poveča upoštevanje bolnikovega zdravljenja.
Danes je v Rusiji zdravnikom najbolj znana kombinacija zaviralca ACE in diuretika. Hkrati pa kombinacija ARA in diuretika, kalcijevega antagonista in diuretika, β-blokatorja in diuretika (upoštevati je treba možne negativne presnovne učinke takšne kombinacije), dihidropiridinskega kalcijevega antagonista in β-blokator in, končno, kalcijev antagonist in zaviralec ACE. Na zadnji kombinaciji je smiselno podrobneje razmisliti, saj ta kombinacija ruskim zdravnikom ni tako znana. Medtem je upravičenost takšne kombinacije določena s številnimi dejavniki:
Tako kalcijev antagonist kot zaviralec ACE izboljšujeta endotelijsko delovanje z zmanjšanjem vazokonstriktorskega učinka endotelina, povečanjem izločanja dušikovega oksida, zmanjšanjem učinka angiotenzina II na žilno steno in »blaženjem« učinka oksidativnega stresa na holesterol v krvi;
Sinteza kolagena se zmanjša in poveča se skladnost srčnih sten;
Zmanjša se razvoj presnovnih zapletov in zmanjša se nagnjenost k pretibialnemu edemu.
V Rusiji je edini predstavnik te obetavne kombinacije zdravilo Tarka, zato bomo na tem primeru upoštevali organoprotektivne lastnosti kombinacije zaviralca ACE in kalcijevega antagonista. Najprej je treba omeniti močan antihipertenzivni učinek zdravila Tarki. Primerjalna študija antihipertenzivne učinkovitosti trandolaprila, verapamila SR in Tarkija je pokazala bistveno večje znižanje tako sistoličnega (-18,1 mm Hg) kot diastoličnega (-11,1 mm Hg) krvnega tlaka v skupini Tarki (slika 5) v primerjavi z monokomponentna terapija. Hkrati pa sta, kot je navedeno zgoraj, tako trandolapril kot verapamil SR najbolj dolgodelujoči zdravili iz skupine zaviralcev ACE in kalcijevih antagonistov, zahvaljujoč kateri Tarka zagotavlja resnično 24-urno kontrolo krvnega tlaka. Pomemben je tudi Tarkin zelo visok varnostni profil. Študija je prepričljivo pokazala, da pogostost neželenih učinkov pri uporabi Tarkija nikakor ne presega stranskih učinkov, ki so značilni za vsako od sestavin kombinacije. Poleg tega so v nekaterih primerih neželeni učinki celo manj pogosti, kot jih opazimo pri uporabi posamezne sestavine (tabela 1). To je posledica komplementarnega učinka sestavin zdravila na različne sisteme telesa, kar lahko omogoči nevtralizacijo negativnega učinka vsake od sestavin.
Slika 5. Antihipertenzivna učinkovitost zdravila Tarka in njegovih sestavin
Tarkijev močan antihipertenzivni učinek in odlična toleranca nakazujeta, da lahko to kombinirano zdravilo služi kot optimalna izbira za zdravljenje bolnikov s prvotno visokimi vrednostmi krvnega tlaka ali z neučinkovitostjo prejšnje monoterapije. Izjemno pomembno je omeniti, da ima Tarka od vseh zdravil, ki jih imamo na voljo, morda najbolj izrazit nefroprotektivni učinek. To je posledica potenciranja nefroprotektivnega delovanja sestavin zdravila Tarka - zaviralcev ACE Gopten in kalcijevega antagonista Isoptina SR. Slednji je edini kalcijev antagonist, ki ima vazodilatacijski učinek na eferentno arteriolo glomerula, kar preprečuje razvoj intraglomerularne hipertenzije in hiperfiltracije (dejavniki, ki vodijo v napredovanje okvare ledvic). V študiji Barkisa et al. primerjali antiproteinurični učinek zdravila Tarka v primerjavi z monoterapijo z zdravilom Gopten ali Isoptin SR. Po enem letu zdravljenja so v skupini Tarki odkrili bistveno večje zmanjšanje proteinurije (-62 ± 10 %) v primerjavi s skupino Isoptin SR (-27 ± 8 %>) ali Gopten (-33 ± 8 %>). Ob koncu študije je bila stopnja znižanja krvnega tlaka enaka pri vseh treh skupinah bolnikov, medtem ko resnost zmanjšanja proteinurije ni bila odvisna od znižanja krvnega tlaka.
|
Placebo (n = 199) |
izoptin SR (n = 399) |
Gopten (n = 511) |
Tarka (n = 2094) |
|
|
Glavobol |
||||
|
Odpoved zaradi stranskih učinkov |
Druga zelo pomembna prednost, ki Tarku ugodno razlikuje od mnogih drugih kombinacij, je njegova presnovna nevtralnost. Weidman in sod., ki so preučevali bolnike različnih starosti s hipertenzijo in sladkorno boleznijo tipa 2, so opazili odsotnost negativnega učinka zdravila Tarki (v nasprotju s kombinacijo (blokator 3-adrenergičnih receptorjev z diuretikom) na profil lipidov (skupni holesterol, lipoproteinov visoke in nizke gostote). Študija TRAVEND je raziskala učinek zdravila Tarka v primerjavi s kombinacijo enalaprila in hidroklorotiazida na krvni tlak in parametre presnove ogljikovih hidratov v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 z albumenurijo. 103 bolniki s hipertenzijo in Vključeni so bili diabetes mellitus tipa 2, ki ga spremlja albuminurija - njune skupine se niso razlikovale, medtem ko je bila v skupini bolnikov, ki so prejemali Tarku, zabeležena višja stopnja glikemične kontrole. so opazili, medtem ko je bilo pri posameznikih, ki so prejemali kombinacijo zaviralcev ACE in diuretikov, jasno zvišanje HbA 1 c.
Kot presenetljiv primer kardioprotektivnih lastnosti Tarke predstavljamo rezultate študije Hansena F, Hagerupa L. et al., v kateri so preučevali možnost preprečevanja velikih srčno-žilnih »dogodkov« pri 100 bolnikih z visokim tveganjem za zapleti (bolniki, vključeni v študijo 3-10 dni po akutnem miokardnem infarktu in so imeli znake kongestivnega srčnega popuščanja). V 3 mesecih sta dve skupini bolnikov prejeli naslednji režim zdravljenja: v 1 mesecu - trandolapril (Gopten) 1 mg ali njegova kombinacija z Isoptinom SR (240 mg); v 2. in 3. mesecu - Gopten v dnevnem odmerku 2 mg ali njegova kombinacija z Isoptinom SR (360 mg). Kardioprotektivni učinek pri predpisovanju kombinacije zdravil je bil višji kot pri predpisovanju enega samega zaviralca ACE: ponavljajoči se miokardni infarkt se je razvil v 14 oziroma 2 % primerov; nestabilna angina pektoris je bila opažena pri 18 in 6%; ponavljajoče se predpisovanje zdravil zaradi napredovanja srčnega popuščanja - v 12 in 4%>. Razlike med skupinama so bile kljub majhnemu številu vključenih bolnikov zelo pomembne (p = 0,01). To nam omogoča smiselno sklepanje o prednosti kombinacije (Tarka) pred monoterapijo z zaviralcem ACE pri bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt in imajo znake kongestivnega srčnega popuščanja.
Zaključek
Nedavno objavljeni rezultati velikih študij določajo nove trende pri zdravljenju arterijske hipertenzije. V terapiji imajo prvo vlogo dolgotrajni kalcijevi antagonisti in zaviralci ACE, medtem ko je položaj (- adrenergičnih blokatorjev nekoliko oslabel. Poleg tega se kot zdravljenje prve izbire vse pogosteje priporočajo fiksne kombinacije antihipertenzivov. ki sledi sodobnim trendom zdravljenja. arterijske hipertenzije bo še povečala učinkovitost antihipertenzivne terapije v realni klinični praksi.
| Datum dokumenta: 2008 |
Bolezni srca in ožilja(KVB) predstavljajo skoraj polovico vseh smrti na evropski celini. Vsako leto v 53 državah članicah WHO zaradi te patologije umre 4,35 milijona ljudi, v Evropski uniji (EU) pa 1,9 milijona ljudi. V strukturi srčno-žilne umrljivosti prevladuje koronarna bolezen srca (KBS), ki predstavlja 40 %. Od letnih stroškov zdravljenja srčno-žilnih bolezni v državah Evropske unije, ki znašajo 169 milijard evrov (povprečno 372 evrov na osebo na leto), se 27 odstotkov tega zneska namenja za zdravljenje bolnikov s koronarno srčno boleznijo. Levji delež denarja gre za terapijo najpogostejših in strašnih zapletov - kronično srčno popuščanje(CHF). Upoštevajte, da je napoved življenja ljudi, ki trpijo za CHF, neposredno odvisna od socialno-ekonomskih razmer: revni ljudje imajo 39 % večje tveganje smrti kot tisti, ki so finančno varni.
To je nekoč določalo prioritete izdatkov za zdravstvene organe v »starih« državah Evropske unije, kar je obrodilo sadove: obolevnost in umrljivost zaradi koronarno srčne bolezni se pri nas vztrajno znižujeta. Enako je v skandinavskih državah, ZDA in na Japonskem, ki so bile nekoč vodilne po umrljivosti zaradi arterijske hipertenzije (AH). Hkrati pa število bolnikov s CHF narašča povsod in postopoma. Kaj je razlog za to rast in ali obstaja kakšna možnost, da kardiologi nekako spremenijo situacijo?
Epidemiološki vidiki
Poleg glavnega razloga za to rast – staranja prebivalstva, precejšen prispevek, paradoksalno, prispevajo kardiologi na področju zdravljenja svojih bolnikov. Na primer, zmanjšanje umrljivosti zaradi miokardnega infarkta (MI), izboljšanje preživetja bolnikov vodi v povečanje števila ljudi z sistolična disfunkcija levega prekata(LV DM), ki se razvije v postinfarktnem obdobju pri 40 % bolnikov (TRACE), in uspešno antihipertenzivno zdravljenje pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo - pri bolnikih z diastolična disfunkcija levega prekata... Po drugi strani pa se diastolična disfunkcija levega prekata še hitreje pojavi pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, če je antihipertenzivna terapija neustrezna, kar ni redko. Med strokovnjaki je nestanoviten » vladajo polovice", navaja, da" le polovica bolnikov ve, da ima arterijsko hipertenzijo, polovica se jih zdravi, polovica pa se zdravi učinkovito».
Od več kot 1 milijarde bolnikov z arterijsko hipertenzijo 7,1 milijona bolnikov letno umre zaradi nezadovoljivo uravnavanje krvnega tlaka... Leta 1995 so na primer v Veliki Britaniji bolniki z na novo odkrito arterijsko hipertenzijo po nekaj mesecih prenehali jemati antihipertenzive; v ZDA in Španiji jih 84 in 85 % bolnikov prejema antihipertenzive, od tega le 53 in 27 % jih učinkovito uravnava krvni tlak. Po drugih podatkih prof. Poslanec Savenkov na sestanku kardiološke sekcije Moskovskega mestnega združenja zdravnikov 18. oktobra 2007 v Združenih državah Amerike učinkovit nadzor krvnega tlaka izvajajo pri 30% bolnikov, v Rusiji pa le pri 12%.
Po avtoritativni Framinghamski študiji, izvedeni v času odsotnosti učinkovitih antihipertenzivov, je bila kongestivna CHF vzrok smrti pri 40 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Nadaljnja opazovanja epidemiologov so potrdila dejstvo, ki je še posebej pomembno arterijska hipertenzija kot dejavnik tveganja za kronično srčno popuščanje... Zlasti glede na 14-letno Framinghamsko študijo je bila hipertenzija sama ali v kombinaciji s koronarno srčno boleznijo pred kliničnimi manifestacijami kroničnega srčnega popuščanja v 70 % primerov pri moških in ženskah. S krvnim tlakom nad 160/100 mm Hg. Umetnost. tveganje za razvoj CHF je 2-krat večje kot pri krvnem tlaku pod 140/90 mm Hg. Umetnost. Atributivno (populacijsko) tveganje za razvoj kroničnega srčnega popuščanja pri hipertenzivnih bolnikih je 39 % pri moških in 59 % pri ženskah. Za primerjavo: s stabilno angino pektoris je 5 oziroma 6%, diabetes mellitus - 6 oziroma 12%.
Etiopatogenetski vidiki
Arterijska hipertenzija kot glavni dejavnik tveganja za razvoj kroničnega srčnega popuščanja je zaradi številnih razlogov deležna velike pozornosti. Že leta 1991 sta znana znanstvenika V. Dzau in E. Braunwald uvedla izraz " kardiovaskularni kontinuum". Po tem modelu (slika 1) so bolezni srca in ožilja zaporedna veriga dogodkov: začetek se začne z glavnim dejavniki tveganja(FR), ki vključujejo predvsem arterijska hipertenzija, dislipidemija, diabetes mellitus, insulinska rezistenca in kajenje... Če se na primer ne naredi nič za zdravljenje arterijske hipertenzije, potem lahko prej ali slej bolnik dobi možgansko kap ali pridobi koronarno srčno bolezen, nato pa se bo veriga strašnih zapletov končala z neizogibnim razvojem CHF in smrtjo.
Leta 2001 sta A. M. Dart in B. A. Kingwell opisala drugo ("patofiziološki") kontinuum(slika 2), ki je začaran krog, ki se začne s stopnjo poškodbe žilnega endotelija in njegove disfunkcije – to je temeljni vzrok arterijske ateroskleroze. Nadalje se krog sklene s povečanjem togosti sten uporovnih žil, kar vodi do pospeševanja pulznega vala in povečanja pulznega tlaka ter krvnega tlaka v aorti. Posledično napreduje endotelna disfunkcija, poveča se tveganje za aterotrombotične zaplete. Po tem modelu je arterijska hipertenzija ključni dejavnik pri pospeševanju aterosklerotičnih procesov in pojavu koronarne bolezni srca. Slednje spremlja ishemična poškodba miokarda vse do razvoja miokardnega infarkta in disfunkcije srčne mišice.
Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo se je srce prisiljeno prilagajati delovnim razmeram zaradi visoke odpornosti perifernih žil, ki se krčijo kot odgovor na zvišanje krvnega tlaka. Prej ali slej se stena levega prekata srca zadebeli, kar je sprva posledica njegove prilagoditve. Sčasoma se v hipertrofiranih kardiomiocitih (CMC) pojavijo degenerativne spremembe, kolagen se kopiči v intersticijskih prostorih. Že v zgodnjih fazah arterijske hipertenzije. hipertrofija levega prekata(LVH) in diastolična disfunkcija levega prekata(DD LV). Tudi blaga arterijska hipertenzija poveča tveganje za LVH za 2-3 krat – to je dejavnik tveganja za miokardni infarkt in ventrikularne aritmije. Pojav disfunkcije žilnega endotelija v pogojih oksidativnega stresa prispeva k pospešenemu napredovanju aterosklerotičnih procesov v žilah, vključno s koronarnimi. To ustvarja grožnjo miokardne ishemije in povečuje tveganje za miokardni infarkt, ki ga olajša zmanjšanje perfuzije mišic levega prekata zaradi prisotnosti hipertrofije.
Če je diastolična disfunkcija levega prekata posledica obremenitve z visokim uporom, je sistolična disfunkcija levega prekata posledica preobremenitve volumna. Zmanjšanje krvne perfuzije tkiva spremlja kompenzacijska aktivacija nevroendokrinih sistemov, predvsem simpatoadrenalnega (SAS) in RAAS. Hiperaktivacija slednjega pospešuje napredovanje kroničnega srčnega popuščanja. Upoštevajte, da se sistolična disfunkcija levega prekata pojavi pri 2 % populacije, pri 50 % bolnikov je asimptomatska, bolniki niso zdravljeni, kar poslabša njihovo življenjsko prognozo.
Glavni pristopi zdravil za zmanjšanje tveganja za razvoj CHF
V priporočilih Evropskega združenja za preučevanje arterijske hipertenzije in Evropskega kardiološkega združenja ( www.escardio.org) je poudarjeno, da » ugoden učinek antihipertenzivne terapije je posledica doseženega znižanja krvnega tlaka, ne glede na uporabljena sredstva, s katerimi to znižanje dosežemo.", in " glavni razredi antihipertenzivnih zdravil - diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, kalcijevi antagonisti (AC), zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), antagonisti receptorjev angiotenzina II (ARA) - so enako primerni za začetno in vzdrževalno terapijo". Hkrati se priznava, da je lahko učinkovitost določenih razredov antihipertenzivov pri nekaterih specifičnih skupinah bolnikov večja.
Analiza rezultatov 12 najpomembnejših študij o zdravljenju arterijske hipertenzije, ki so upoštevale primere kroničnega srčnega popuščanja, je pokazala, da antihipertenzivna terapija zmanjša njihovo tveganje v povprečju za polovico, tveganje za koronarno srčno bolezen pa za 16%. , kapi - za 38 % , LVH - za 35 %. Slednje je še posebej pomembno, saj se brez predhodne arterijske hipertenzije pojavlja zelo redko in ima sprva kompenzacijsko vrednost.
Z nastankom diastolične disfunkcije levega prekata, ko se koronarna rezerva zmanjša in se lahko pojavijo različne vrste aritmij, je stanje še vedno reverzibilno. Od stopnje nastanka sistolične disfunkcije levega prekata se preoblikuje srčna mišica. nepovratno... Upoštevajte, da LVH podvoji absolutno tveganje za miokardni infarkt pri starejših(to je najpogostejši vzrok za hiter nastanek sistolične disfunkcije levega prekata), vendar je največje relativno tveganje za miokardni infarkt z LVH opaženo pri ljudeh srednjih let z arterijsko hipertenzijo.
P. A. Meredith in J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. analizirali učinkovitost različnih antihipertenzivov glede na njihov učinek na maso levega prekata. Izhodiščni podatki za metaanalizo so bili rezultati 80 študij (n = 3767 bolnikov) aktivnega zdravljenja in 17 - s placebom nadzorovanega antihipertenzivnega zdravljenja (n = 346 bolnikov). Ugotovljeno je bilo, da imajo tako kalcijevi antagonisti kot zaviralci ACE izrazitejši učinek na LVH kot zaviralci beta. Hkrati vse več podatkov kaže, da so v tem pogledu najučinkovitejša zdravila antagonisti receptorjev angiotenzina II(ULOV; ŽIVLJENJE). Vsaj danes lahko z gotovostjo trdimo, da njihov učinek ni slabši od zaviralcev ACE. Izkušnje kardiologov pri zdravljenju bolnikov z arterijsko hipertenzijo dajejo razlog za priporočilo zdravil, ki delujejo na RAAS, kot glavno strategijo za regresijo LVH.
V zvezi s tem je vprašanje terapevtske taktike v prisotnosti bolnikov z atrijska fibrilacija... Slednje se pojavi pri vsakem tretjem bolniku s CHF in predstavlja tveganje za povečano umrljivost zaradi srčno-žilnih vzrokov, zlasti zaradi možganske kapi. Po V. Fusterju in sod. je pri takih bolnikih tveganje za ishemično možgansko kap 2-7 krat večje kot pri bolnikih brez atrijske fibrilacije. CHF je pogost vzrok za atrijsko fibrilacijo, vendar s slabo nadzorovanim srčnim utripom lahko atrijska fibrilacija povzroči nastanek in hitro napredovanje kroničnega srčnega popuščanja. Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in LVH je tveganje za razvoj atrijske fibrilacije 42 % (Manitoba Follow-Up Study :). RAAS pomembno prispeva k pojavu atrijske fibrilacije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, zato je treba s teh stališč dati prednost zaviralcem ACE (SOLVD) in antagonistom receptorjev angiotenzina II (CHARM :). Dokazano je, da lahko vplivajo na proces preoblikovanja levega atrija, katerega povečanje je povezano z nastankom atrijske fibrilacije.
Poročali so o učinkoviti uporabi statini za preprečevanje atrijske fibrilacije pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata, po operaciji srca (ARMYDA-3), po kardioverziji, kot tudi v farmakoterapiji bolnikov s koronarno srčno boleznijo. Njihov ugoden učinek je razložen z njihovim vplivom na vnetni proces in antioksidativnim učinkom. Po izkušnjah D. Amar et al. se antifibrilacijski učinek statinov kaže tudi pri bolnikih z normalno koncentracijo. C-reaktivni protein(SRB). Upoštevajte, da je razmerje med žilnim vnetjem, ravnmi CRP in tveganjem za atrijsko fibrilacijo dobro ugotovljeno.
Od 1 milijarde ljudi s hipertenzijo na planetu vsako leto umre 7,1 milijona zaradi neustrezne antihipertenzivne terapije. Dve tretjini smrti sta posledica možganske kapi, čeprav je dobro znano, da se znižanje SBP v celoti za 5 mm Hg. Umetnost. ki ga spremlja zmanjšanje tveganje smrti zaradi možganske kapi za 14 %... Zdi se, da je preprosta naloga. Rešimo ga lahko z uporabo skoraj katerega koli od antihipertenzivnih zdravil, kot je klonidin. Hkrati pa uporaba slednjega, sodeč po izkušnjah finskih kolegov, poveča tveganje za možgansko kap. Tako glede dolgoročnih rezultatov uporabe niso vsa antihipertenzivna zdravila enaka.
Najbolj prepričljive podatke o preprečevanju tveganja za razvoj in napredovanje kroničnega srčnega popuščanja in njegovih zapletov smo pridobili pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Zaviralci ACE in antagonisti receptorjev angiotenzina II z organoprotektivnimi lastnostmi. Vsa ta zdravila imajo "razredni učinek" pri zmanjševanju umrljivosti in umrljivosti zaradi srčno-žilnih vzrokov pri bolnikih s CHF z disfunkcijo levega prekata; pri bolnikih po AMI z in brez sistolične disfunkcije levega prekata; visoko koronarno tveganje; ki trpijo za sladkorno boleznijo (DM) in ledvično disfunkcijo. Vsa so zelo učinkovita kot antihipertenzivna zdravila, čeprav so po zadnjih podatkih po vplivu na tveganje za srčno-žilne zaplete pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo primerljiva z drugimi antihipertenzivi, kar je bilo potrjeno po zaključku zdravljenja. številne pomembne programe. Zlasti v študijah THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT niso bile ugotovljene pomembne prednosti nekaterih antihipertenzivov pred drugimi v smislu izboljšanja prognoze pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo.
Hkrati pa so tudi zaviralci ACE skupina različnih kemičnih spojin, kar kaže na različno učinkovitost pri določenih skupinah bolnikov. Po J. P. Tsikouris et al., Pri bolnikih z AMI v anamnezi s sistolično disfunkcijo levega prekata kinapril je veliko učinkovitejši od enalaprila v smislu zmanjševanja srčno-žilne umrljivosti, pa tudi ravni CRP - to je najpomembnejši marker žilnega vnetja in napovedovalec tveganja za koronarno zaplete.
Če trandolapril Izkazalo se je za učinkovito zdravilo v smislu izboljšanja prognoze pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata po AMI, če ga dajemo v razmeroma majhnem odmerku, to pa ne pomeni samodejno, da bo enako učinkovito pri bolnikih brez sistolične disfunkcije levega prekata. Dejstvo je, da je prisotnost sistolične disfunkcije levega prekata praviloma vzročni dejavnik pri nastanku kongestivne oblike kroničnega srčnega popuščanja. Pri takih bolnikih opazimo prekomerno aktivacijo nevrohumoralnih sistemov, kar morda ne velja za posameznike brez simptomov disfunkcije levega prekata. V tem primeru ti odmerki trandolaprila morda ne bodo učinkoviti.
V okviru obravnavane teme tega članka so kljub razliki v zasnovi in ciljih temeljnega pomena zaključki dveh velikih študij - EUROPA in HOPE. Aplikacija perindopril(EUROPA) pri bolnikih z visokim tveganjem za koronarno srčno boleznijo, vendar bistveno (40-80 %) manj kot pri bolnikih v študiji HOPE z ramiprilom, je povzročilo zmanjšanje tveganja za AMI za 24 % in CHF za 39 % . Tega rezultata ni mogoče razlagati zgolj z antihipertenzivnim učinkom perindoprila, saj je imelo od 12.218 zdravljenih bolnikov le 27 % bolnikov arterijsko hipertenzijo, znižanje SBP in DBP pa je bilo 5 oziroma 2 mm Hg. Umetnost.
Osupljivi podatki so bili pridobljeni v študiji HYVET, v kateri je bila učinkovita antihipertenzivna terapija ( arifon retard +/- prestarium) pri starejših bolnikih je povzročilo 64 % zmanjšanje tveganja za kronično srčno popuščanje. V študiji HOPE so bili doseženi impresivni rezultati pri bolnikih s predhodno možgansko kapjo, pri posameznikih z zelo visokim koronarnim tveganjem. Od 9541 bolnikov, starejših od 55 let, je približno polovica bolnikov zbolela za arterijsko hipertenzijo. Imenovanje ramipril je povzročilo relativno majhno zmanjšanje SBP in DBP (za 3,0 oziroma 1,0 mm Hg), vendar se je tveganje za AMI zmanjšalo za 20 %. Ob koncu 4,5-letne študije HOPE se je začela dodatna HOPE / HOPE-TOO v trajanju 2,6 let. Njegova značilnost je bila primerljivost pogostnosti zaviralcev ACE v skupinah ljudi, ki so prejemali ramipril (72 %) in placebo (68 %). Dodatno zmanjšanje relativnega tveganja za AMI je bilo 19 %, CHF - 27,8 %, kar je bilo pojasnjeno s posebnostjo delovanja samega zdravila.
Izjemno zanimivi so podatki kanadskih kolegov, ki so v 109 bolnišnicah v provinci Quebec opravili retrospektivno analizo letnega preživetja bolnikov z AMI, ki so prejemali različne zaviralce ACE. Zanimivo z vidika, da pravi rezultat zdravnikov niso ocenjevali pri selektivno izbranih bolnikih, kot je to običajno v testnih programih, temveč v populaciji bolnikov v njihovi regiji. Sledili so usodi 7.512 bolnikov, starejših od 65 let. Glede na rezultate analize je bilo ugotovljeno, da so bili najučinkovitejši pri zmanjševanju umrljivosti v enem letu ramipril in perindopril... Po svoji učinkovitosti so bili preostali zaviralci ACE razvrščeni na naslednji način: lizinopril> enalapril> kinapril> fosinopril> kaptopril.
Prilagojena razmerja tveganja in intervala zaupanja (interval zaupanja 95 %) sta bila: 0,98 (0,60-1,60); 1,28 (0,98-1,67); 1,47 (1,14-1,89); 1,58 (1,10-2,82); 1,56 (1,132,15). Ko je bil ramipril predpisan ne prej kot 3-10 dni od začetka AMI, se je umrljivost v prvem mesecu zmanjšala za 27 % v 15 mesecih. - za 20 %. To pomeni, da je realna praksa potrdila veljavnost sklepov dveh najpomembnejših programov - EUROPA on perindopril in UPANJE do ramiprilu... Upoštevajte, da podatki, ki so jih predstavili Kanadčani, ustrezajo rezultatom dveh velikih študij - QUIT na quinaprilu in PEACE na trandolaprilu, v katerih v nasprotju s pričakovanim ni bilo izboljšanja napovedi življenja pri ljudeh z visokim tveganjem za koronarno srčno bolezen. bolezni, ki ne trpijo za CHF in nimajo disfunkcije levega prekata.
V teoretični razpravi o dveh skupinah nevromodulatorjev - antagonistov receptorjev za angiotenzin II in zaviralcev ACE - so prednosti prvega nesporne. Njihov izrazit organoprotektivni učinek potrjujejo na primer rezultati testiranja antagonistov receptorjev angiotenzina II pri bolnikih z ledvično disfunkcijo (RENAAL, LIFE), tarčnem organu pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. V realni praksi niti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo z LVH (CATCH), niti pri bolnikih s CHF (ELITE II:; Val-HeFT :) niso dokazane prednosti antagonistov receptorjev angiotenzina II pred zaviralci ACE. Besede glavnega kustosa študije ONTARGET, kanadskega profesorja Salima Yusufa, izražene po primerjalni analizi termisartana in ramiprila na 57. letnem znanstvenem zasedanju American College of Cardiology v Chicagu (2008), lahko štejemo za razočarajoče: » Danes je telmisartan edino zdravilo antagonist receptorjev angiotenzina II, ki ima tako kardio- kot vazoprotektivne lastnosti, katerega izvajanje pri visoko tveganem bolniku poteka ne glede na antihipertenzivni učinek. Po zaščitnem učinku ni slabši od ramiprila».
Tako so trenutno najbolj prepričljivi podatki o možnosti preprečevanja tveganja za kronično srčno popuščanje pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo od zagovornikov uporabe zaviralcev ACE. Z vidika zmanjšanja tveganja za razvoj kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo so videti boljši od drugih. perindopril in ramipril... Prvi se je izkazal za učinkovitega tudi pri tako zapleteni kategoriji bolnikov, kot so bolniki z arterijsko hipertenzijo v starosti, to je pri osebah, pri katerih je bilo preskušanje številnih zdravil, razen kalcijevih antagonistov, neuspešno.
E. S. Atroščenko, I. E. Atroščenko
Republički znanstveni in praktični center "Kardiologija" Ministrstva za zdravje Republike Belorusije; Beloruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Minsk.
Revija "Medicinska panorama" št. 2, februar 2009.
Tema "Kaj je kardiovaskularni kontinuum (CCC) in kako podpreti bolnike na vsaki od njegovih stopenj?" (kontinuum - lat. "neprekinjen". - Op. avtorja) je bil povod za razpravo na seji novinarskega kluba "AZknjiga farmacije". CVC je neprekinjena veriga srčno-žilnih dogodkov, od dejavnikov tveganja do kroničnega srčnega popuščanja.
Strokovnjaki so predstavili nov pogled na problem visoke srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. Upoštevajo se tudi naslednja stanja – dislipidemija, arterijska hipertenzija, akutni koronarni sindrom, kronično srčno popuščanje. Na vsaki stopnji SSC v Rusiji obstajajo posebni problemi, ki zahtevajo veliko pozornost. Možnosti reševanja teh težav, ki bodo znatno zmanjšale umrljivost zaradi srčno-žilnih vzrokov, ter skupno statistiko umrlih zaradi bolezni srca in ožilja v svetu in v Rusiji, je predstavil namestnik generalnega direktorja Ruskega kardiološkega raziskovalno-proizvodnega kompleksa. Ministrstvo za zdravje Rusije, podpredsednik Ruskega kardiološkega društva, doktor medicinskih znanosti, prof. Jurij Aleksandrovič Karpov:
- Bolezni srca in ožilja so problem številka ena sodobne svetovne skupnosti. Po podatkih Rosstata za leto 2011 je 56,7% vzrokov umrljivosti ljudi bolezni cirkulacijskega sistema (KVB). Med njimi koronarna srčna bolezen (IKS) predstavlja 51,9 % (7,2 milijona ljudi letno umre zaradi IHD, zaradi česar je ta bolezen vodilni vzrok smrti po vsem svetu); za cerebrovaskularne bolezni (na primer možganska kap) - 32,3%, miokardni infarkt - 5,8%; delež ostalih srčno-žilnih bolezni je 10 %. Torej je IHD vodilni vzrok smrti po vsem svetu. Na drugem mestu je cerebrovaskularna bolezen, na tretjem - okužbe spodnjih dihal, na četrtem - kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), na devetem - prometne nesreče, na 12. - sladkorna bolezen, na 13. - bolezni srca z arterijsko hipertenzijo (zadnji dve pojavljajo sedemkrat manj pogosto kot ishemična bolezen srca).
Skupno število bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo v Ruski federaciji se je v obdobju od 2000 do 2011 povečalo s 5437 milijonov na 7411 (skok od leta 2003 do 2006), s prvo diagnozo pa se je povečalo s 472 na 738 (skok v 2006).
Če primerjamo dinamiko števila smrti zaradi bolezni cirkulacijskega sistema v Ruski federaciji v letih 2003 in 2011, je mogoče opaziti, da se je zmanjšalo za 19%. Od ishemične bolezni srca - za 10,4%. Umrljivost zaradi miokardnega infarkta se je povečala za 1,9 % (od primarnega se je zmanjšala za 1,9 %, od sekundarnega se je povečala za 12,2 %). Število umrlih zaradi cerebrovaskularnih bolezni se je zmanjšalo za 31,7 %. Toda umrljivost zaradi možganske kapi se je do leta 2001 zmanjšala za 70 %!
Glavni dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja (KVB) so: starost, moški spol, družinska anamneza koronarne arterijske bolezni (nespremenjena) in dislipidemija (motnja presnove lipidov, katere vodilni znak je zvišanje koncentracije holesterola v krvi). plazmi in zlasti v LDL. - Ed. .), kajenje, sladkorna bolezen, hipertenzija (spremenjena).
Pričakovana življenjska doba v Rusiji in v svetu je zelo različna. Prednjači Islandija z 81,2 leti. Švica - 80,8 leta, Španija - 80,4 leta, Švedska in Italija - 80,1 leta, Turčija - 68,7 leta, Moldavija - 68,6 leta, Ukrajina - 67,7 leta, Kazahstan - 66,2 leta, Ruska federacija - 65,4 leta.
Tukaj je študija smrti v sedmih državah na podlagi ravni holesterola. Za 1000 proučenih moških je bilo v Srbiji le 3 do 10 smrti (z nizkimi enotami holesterola - od 3 do 5 mmol / L). Na Japonskem - 5 smrti (z enakimi enotami holesterola). V južni Evropi (Sredozemlje) - od 3 do 8 smrti (pri 4-6,5 mmol / l). V južni Evropi (celinska) - od 7 do 10 smrti (z enakimi enotami). V Združenih državah - od 10 do 25 smrti (pri 4,75-7,75). V severni Evropi - od 15 do 30 smrti (po enakih stopnjah).
Prevalenca arterijske hipertenzije (AH) v Rusiji je visoka: 40 % (142 milijonov ljudi) odrasle populacije (ženske - 40,5 %, moški - 38 %) ima povišan krvni tlak (BP> 140/90 mm Hg), vendar se jih zaveda le 81 % (ženske - 83 %, moški - 78 %). 66 % se zdravi (ženske - 67 %, moški - 62 %), 24 % je pod stalnim nadzorom (ženske - 27 %, moški - 18 %).
Register ACS (akutni koronarni sindrom) vsebuje anamnestične podatke o boleznih pred razvojem ST ACS (več kot 130 tisoč primerov). Pogostnost bolezni v odstotkih je naslednja: AH - 83,9; Ishemična bolezen srca - 46,7; odloženi miokardni infarkt (MI) - 22,4; kronično srčno popuščanje (CHF) - 38,7; diabetes mellitus tipa II - 17,4; ishemična možganska kap / AST - 8,4; kronične pljučne bolezni - 9,0.
Srčno-žilni kontinuum je predstavljen kot zaporedje patoloških dogodkov. Na primer, hipertenzija, dislipidemija, insulinska rezistenca in kajenje vodijo do endotelijske disfunkcije. Ona pa - do ateroskleroze. Nadalje je veriga naslednja: stenoza koronarnih arterij (IHD) - miokardna ishemija - koronarna tromboza - miokardni infarkt - aritmija in izguba mišičnih vlaken - preoblikovanje srca - ventrikularna dilatacija - kongestivno srčno popuščanje - končna srčna bolezen.
Po ruskih kliničnih in epidemioloških študijah "COORDINATA", "OSCAR", "PREMIERA", "PERSPECTIVE" (17.326 bolnikov) je leta 2004 statine jemalo 5,3 % moških in 9,6 % žensk - 13,5 in 10,9. V letu 2009 se je odstotek povečal - 85,7 oziroma 69,5.
Stacionarno zdravljenje z zdravili pri bolnikih s ST-ACS (registr ACS) je obsegalo jemanje zaviralcev beta (od 2009 do 2012 - od 86,4 do 89,0 %); intravenski zaviralci beta, od 5,6 do 8,9%; Zaviralci ACE / ARB - od 78,5 do 83,0 %; statini - od 65,5 do 89,3%.
Odstotek bolnikov, ki so med zdravljenjem s statini dosegli ciljno raven LDL holesterola: zelo visoko tveganje (1,8 mmol/l) - 12,2%; visoko tveganje (2,5 mmol / L) - 30,3%, zmerno tveganje (3 mmol / L) - 53,4%.
Študija je bila izvedena pod okriljem Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo (VNOK) in Nacionalnega društva za preučevanje problemov ateroskleroze (NOA). Nacionalni koordinatorji raziskave so bili akad. RAMS R.G. Oganov in dopisni član. RAMS V.V. Kukharchuk. DYSIS-RUSSIA se je udeležilo 161 zdravnikov iz 8 mest Ruske federacije: Moskva, Sankt Peterburg, Kazan, Krasnodar, Samara, Jekaterinburg, Tjumen, Surgut.
Ti rezultati kažejo na potrebo po večnamenskih strategijah vplivanja na kazalnike presnove lipidov z uporabo možnosti kombinirane terapije za zniževanje lipidov (statin + ezetimib).
Koncept ruske demografske politike do leta 2025 je naslednji:
- faza 1. 2007-2010: prebivalstvo - 141,9 milijona ljudi. Povprečna pričakovana življenjska doba - 69 let (v letu 2006 - 66,9 let);
- faza 2. 2011-2015: število - 142-143 milijonov Povprečna pričakovana življenjska doba - 71 let;
- Faza 3. 2016-2025: število - 145 milijonov Povprečna pričakovana življenjska doba - 75 let.
Kot povzetek bom navedel optimistične zdravstvene cilje Ruske federacije za obdobje do leta 2020. Umrljivost zaradi koronarne bolezni srca se bo zmanjšala s 397 tisoč (2011) na 291 (2020). Umrljivost zaradi cerebrovaskularnih bolezni - 232,8-170,5. Bolnišnična umrljivost zaradi prometnih nesreč - s 4,4 % na 3,9 %. Smrtnost zaradi prometnih nesreč v travmatoloških centrih - od 7,8 do 5,1%. Enoletna umrljivost bolnikov z malignimi novotvorbami se bo zmanjšala s 27,4 % na 21,0 %.
Možne točke uporabe za izboljšanje stanja:
- Kljub zavedanju zdravnikov, da več kot polovica bolnikov ne dosega in ne vzdržuje ciljnih vrednosti LDL-C, jih le 60 % priporoča spremljanje parametrov lipidnega spektra vsake tri mesece ali pogosteje (npr. priporočamo, dokler niso dosežene ciljne vrednosti).
- Nizek odstotek bolnikov, ki so prejemali srednje in visoke odmerke statinov (npr. le 15,8 % bolnikov, ki so prejemali simvastatin, je vzelo 40 mg; 16,8 % tistih, ki so prejemali rosuvastatin 20 mg, in 44,9 % tistih, ki so prejemali atorvastatin), je vzelo nizke in zelo nizke odmerke ...
- Bolnikova privrženost k terapiji, ker redni dnevni vnos zdravil je pozitiven napovedovalec doseganja ciljnih vrednosti LDL-holesterola.
Torej, izrazitejše znižanje LDL holesterola (nižji, tem bolje) pomeni dodatno zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke. Ena najpomembnejših nalog, povezanih z zmanjševanjem umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja, je učinkovito odpravljanje dejavnikov tveganja. To je mogoče doseči ne samo v kardio centru, ampak tudi v polikliniki, če se terapevt udeležuje izobraževalnih programov. Preprečevanje ne more samo ustaviti gibanja bolnika po kardiovaskularnem kontinuumu, temveč mu tudi preprečiti vstop na to pot.
Navedel bom rek: "Obstaja takšno zaporedje: laži, očitne laži in statistika." Če slednja "laže", jo morate še vedno poslušati!
Poročilo se je nadaljevalo Juno Khomitskaya,Vodja skupine medicinskih svetovalcev za kardiologijo pri AstraZeneca Rusija:
»AstraZeneca si kot eden vodilnih v svetu pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni prizadeva ne le za izboljšanje zdravljenja že nastalih zapletov, temveč tudi za izboljšanje kakovosti primarne in sekundarne preventive. Z opazovalnimi epidemiološkimi študijami, podporo registrov in strokovnim svetovanjem ugotavljamo problematična področja v nacionalnem zdravstvenem sistemu. Na podlagi prejetih informacij predlagamo možne rešitve v okviru znanstvenih izmenjav in različnih izobraževalnih dogodkov. Letos mineva 100 let od ustanovitve Astre, ki je kasneje postala del AstraZenece, vse to stoletje pa delujemo na področju kardiologije, razvijamo inovativna zdravila in podpiramo raziskovalno dejavnost.
Posebej izstopa eden izmed kardioloških projektov podjetja AstraZeneca, ki se izvaja v letošnjem jubilejnem letu: projekt Trdnjava našega zdravja, v okviru katerega bi se lahko informiralo preko 1700 kardiologov in terapevtov iz 15 mest. o sodobnih pristopih k preventivi in zdravljenju v okviru kardiovaskularnega kontinuuma ter spoznati zgodovino podjetja in njegovih inovacij.
Drug primer dejavnosti podjetja na področju kardiologije je program "Vaše zdravje je prihodnost Rusije". Leta 2011 ga je začela AstraZeneca. Cilj projekta je zmanjšati srčno-žilno obolevnost in umrljivost v Ruski federaciji, aktualizirati problem bolezni obtočil in potrebo po zgodnjem odkrivanju dejavnikov tveganja med prebivalstvom ter posodobiti klinične preglede in profilakso. Projekt zajema 21 mest v Rusiji.