Diagnostična merila za pljučnico pri otrocih. Optimalna izbira terapije za zunajbolnišnično pljučnico pri otrocih Diagnoza in zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih

Ključne besede

PENUMONIJA ZUNAJ CEVA/ OTROCI / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / Invazivna okužba s pnevmokokom/ PNEVMONIJA, ZAKUPLJENA OD SKUPNOSTI / OTROCI / Invazivna okužba s pnevmokokom

pripis znanstveni članek o klinični medicini, avtorica znanstvenega dela - Sergeeva Evgeniya Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

Akutne okužbe dihal so med najpogostejšimi boleznimi otrok in mladostnikov po vsem svetu. Pljučnice, ki jih povzročajo povzročitelji nalezljivih bolezni, so nevarne bolezni spodnjih dihal, ki so lahko usodne. Še vedno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti določa nujnost problema. Članek opisuje diagnostična merila pljučnica, pridobljena v skupnosti(SKP) in kazalci hude SKP pri dojenčkih in starejših otrocih po WHO ter rentgenski znaki SKP in trenutni epidemiološki podatki. Etiološka struktura EP ima starostne značilnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ki je vzrok za invazivne in neinvazivne oblike pljučnice, velja za vodilnega povzročitelja CAP. V članku je omenjena vloga atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov v CAP. Etiologija SKP se lahko razlikuje glede na geografsko regijo, pokritost prebivalstva s cepljenjem in uporabo antibiotikov. Na kratko so opisane sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljeni so naši lastni podatki o pogostosti izolacije genov S. pneumoniae lytA in cpsA iz krvi z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med anketiranimi v letih 2011–2015. otroci s CAP, hospitalizirani v klinični bolnišnici St. Invazivno obliko so odkrili pri 34% bolnikov s SKP. Pri tej skupini bolnikov so opazili hujši potek SKP, pojavili so se zapleti, kot so pnevmotoraks, pljučni edem, eksudativni plevritis.

Sorodne teme znanstvena dela o klinični medicini, avtorica znanstvenega dela - Sergeeva Evgeniya Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

• Pričakovani epidemiološki in klinični učinki cepljenja proti pnevmokokni okužbi v Rusiji

  2018 / Mikhail Petrovich Kostinov, Tatyana Nikolaevna Elagina, Nikolay Nikolaevich Filatov, Aristitsa Mikhailovna Kostinova

• Klinične značilnosti invazivnih pnevmokoknih bolezni pri otrocih v Uzbekistanu

  2015 / Daminov T.A., Tuychiev L.N., Tadzhieva Nigora Ubaidullaevna, Abdukhalilova G.K.

• Preprečevanje izbruhov pljučnice, pridobljene v skupnosti, s polisaharidnim pnevmokoknim cepivom: analiza možnosti uporabe za organe pregona v Rusiji

  2016 / Guchev I.A., Klochkov O.I., Sinopalnikov A.I.

• Epidemiologija serotipov S. pneumoniae v Ruski federaciji

  2017 / Muravyov A.A., Kozlov R.S., Lebedeva N.N.

• Profilaksa cepiva proti pnevmokoknim okužbam spodnjih dihal pri odraslih brez imunosupresije

  2016 / Guchev Igor Anatolievich

• Pnevmokokno cepivo pri odraslih zmanjšuje tveganje za okužbo s Streptococcus pneumoniae

  2016 / Belotserkovskaya Yulia Gennadievna, Romanovskikh A.G., Styrt E.A.

• Diagnoza pnevmokoknih okužb dihal

  2018 / Zaripova A.Z., Valieva R.I., Bayazitova L.T., Tselischeva M.V.

• Vloga Streptococcus pneumoniae v strukturi bakterijskih okužb pri otrocih, sprejetih v bolnišnice v Moskvi v letih 2011–2012

  2013 / Baranov A.A., Namazova-baranova L.S., Mayansky N.A., Kulichenko Tatiana Vladimirovna, Polunina T.A., Lazareva A.V., Alyabyeva N.M., Katosova L.K., Ponomarenko O.A., Koltunov I.E., Ivanenko AM, Degtyareva N.A., Kondra KAV. Tulupov DA, Lazareva M. A.

• Učinkovitost naslednje generacije pnevmokoknih konjugiranih cepiv v različnih regijah sveta

  2014 / Olga Petrovna Kovtun, V. V. Romanenko

• Razširjenost pnevmokokne pljučnice in vnetja srednjega ušesa pri majhnih otrocih (predhodni podatki)

  2011 / Kharit Susanna Mikhailovna, Sidorenko S.V., Ruleva A.A., Perova A.L., Volkova M.O., Gostev V.V., Alekseenko S.I., Orlov A.V.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih. Sodobne lastnosti

Akutne okužbe dihal so ena najpogostejših bolezni pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji bolezni, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki lahko privede do smrti. Težava je še vedno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. Članek opisuje merila SZO za diagnozo zunajbolnišnične pljučnice (SKP) in kazalnike resnosti SKP, tudi radiografske znake SKP in sodobne epidemiološke podatke. Etiološka struktura SKP ima starostne posebnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je vodilni povzročitelj CAP, povzroča invazivne in neinvazivne oblike pljučnice. Omenjena je bila vloga atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov. Etiologija SKP se lahko razlikuje glede na geografsko območje, obseg cepljenja, uporabo antibiotikov. V članku so podrobno opisane sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljena je bila lastna identifikacija iz podatkov o frekvenci polimerazne verižne reakcije (PCR) iz gena lytA v krvi in ​​gena cpsA S. pneumoniae. Med pregledanimi bolniki, ki so bili hospitalizirani v kliniki SPbGPMU v letih 2011–2015, so prevladovali predšolski otroci, mlajši od 5 let (kar je predstavljalo 48%). Invazivna oblika se odkrije pri 34% bolnikov s CAP. V tej skupini bolnikov je bil potek bolezni resnost, prišlo je do zapletov, kot so pnevmotoraks, pljučni edem in plevralna eksudacija.

Besedilo znanstvenega dela na temo „Pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih. Sodobne lastnosti "

UREDNIŠTVO

DOI: 10.17816 / PED735-10

pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih. sodobne funkcije

Izvirno rusko besedilo © E.V. Sergeeva, S.I. Petrova

Državni proračunski izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje "Sankt Peterburška državna pediatrična medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Rusije

Prejeto: 07.06.2016 Sprejeto: 11.08.2016

Akutne okužbe dihal so med najpogostejšimi boleznimi otrok in mladostnikov po vsem svetu. Pljučnice, ki jih povzročajo povzročitelji nalezljivih bolezni, so nevarne bolezni spodnjih dihal, ki so lahko usodne. Še vedno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti določa nujnost problema. Članek opisuje merila za diagnosticiranje zunajbolnišnične pljučnice (CAP) in kazalnike hude CAP pri dojenčkih in starejših otrocih po WHO ter radiološke znake SKP in sodobne epidemiološke podatke. Etiološka struktura EP ima starostne značilnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ki je vzrok za invazivne in neinvazivne oblike pljučnice, velja za vodilnega povzročitelja CAP. Članek omenja vlogo atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov v CAP. Etiologija SKP se lahko razlikuje glede na geografsko regijo, pokritost prebivalstva s cepljenjem in uporabo antibiotikov. Na kratko so opisane sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljamo lastne podatke o pogostosti izolacije genov S. pneumoniae lytA in cpsA iz krvi z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med anketiranimi v letih 2011–2015. otroci s CAP, hospitalizirani v klinični bolnišnici St. Invazivno obliko so odkrili pri 34% bolnikov s SKP. Pri tej skupini bolnikov so opazili hujši potek SKP, pojavili so se zapleti, kot so pnevmotoraks, pljučni edem, eksudativni plevritis.

Ključne besede: pljučnica, pridobljena v skupnosti; otroci; Streptococcus pneumoniae; invazivna pnevmokokna okužba.

pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih. sodobne funkcije

© E.V. Sergeeva, S.I. Petrova

Državna pediatrična medicinska univerza v Sankt Peterburgu, Rusija

Za citiranje: Pediater (St Petersburg). 2016; 7 (3): 5-10 Prejeto: 07.06.2016

Sprejeto: 11.08.2016

Akutne okužbe dihal so ena najpogostejših bolezni pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji bolezni, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki lahko privede do smrti. Težava je še vedno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. Članek opisuje merila SZO za diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti (CAP), in kazalnike resnosti CAP, tudi radiografske znake SKP in sodobne epidemiološke podatke. Etiološka struktura SKP ima starostne posebnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je vodilni povzročitelj CAP, povzroča invazivne in neinvazivne oblike pljučnice. Omenjena je bila vloga atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov. Etiologija SKP se lahko razlikuje glede na geografsko območje, obseg cepljenja, uporabo antibiotikov. V članku so podrobno opisane sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljena je bila lastna identifikacija iz podatkov o frekvenci polimerazne verižne reakcije (PCR) iz gena lytA v krvi in ​​gena cpsA S. pneumoniae. Med pregledanimi bolniki, ki so bili hospitalizirani v kliniki SPbGPMU v letih 2011–2015, so prevladovali predšolski otroci, mlajši od 5 let (kar je predstavljalo 48%). Invazivna oblika se odkrije pri 34% bolnikov s CAP. V tej skupini bolnikov je bil potek bolezni resnost, pojavili so se zapleti, kot so pnevmotoraks, pljučni edem in plevralna eksudacija.

Ključne besede: pljučnica, pridobljena v skupnosti; otroci; Streptococcus pneumoniae; invazivna pnevmokokna okužba.

uredništvo

RELEVANTNOST

Akutne okužbe dihal (ARI) so med najpogostejšimi boleznimi pri otrocih in mladostnikih. Posebno nevarne so bolezni spodnjih dihal nalezljive etiologije. Ti vključujejo pljučnico in bronhiolitis. Incidenca pljučnice v Ruski federaciji v letu 2012 pri otrocih od 0 do 17 let je bila 168.718 primerov, to je 639,5 na 100.000 prebivalcev, medtem ko je bilo 34,5% otrok, mlajših od 2 let1. V strukturi umrljivosti dojenčkov so na tretjem mestu bolezni dihal (približno 7%), od tega približno 74% pljučnica.

Več kot 95% pnevmokoknih pljučnic je pljučnica, pridobljena iz skupnosti (CAP). V ZDA je bilo pred uvedbo cepljenja otrok proti pnevmokokni okužbi leta 2000 1250 hospitalizacij na 100.000 otrok, mlajših od 2 let, in 460 primerov na 100.000 otrok, starih od 2 do 4 let, z diagnozo pljučnice. Če primerjamo epidemiološke podatke ZDA v "obdobju pred cepljenjem" 1998-1999. in 2006 se je pojavnost pljučnice pri otrocih, mlajših od 5 let, zmanjšala za 78%. Obstaja tendenca spreminjanja etiološkega spektra SKP pri otrocih. V razvitih gospodarstvih se po uvedbi nacionalnih programov za preprečevanje cepiv smrt zaradi pnevmokoknih bolezni pojavlja predvsem pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, disfunkcijo vranice ali v različnih primerih odpovedi organov. V Ruski federaciji je cepljenje proti pnevmokoku uvedeno v državni koledar od januarja 2015 v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2014 št. 125-N 2.

DIAGNOSTIČNA MERILA

Doslej diagnoza pljučnice predstavlja določene težave, saj se takšni vodilni simptomi pljučnice, ki jih priporoča WHO, kot so zvišana telesna temperatura, tahipneja, dispneja, sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic, lahko pojavijo tudi pri drugih boleznih, kot je bronhiolitis . Prevelika diagnoza pljučnice vodi v prekomerno predpisovanje antibiotikov (AB), medtem ko napačna razlaga

1 Epidemiologija in preprečevanje cepiva proti okužbi, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae. Metoda. priporočila. - M.: Zvezna služba za nadzor varstva pravic potrošnikov in blaginje ljudi, 2011. - 27 str.

2 Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2014 št. 125n "O odobritvi nacionalnega koledarja preventivnih cepljenj in koledarja preventivnih cepljenj za indikacije epidemije."

simptomi dihal in pozna diagnoza pljučnice bodo odložili recept za AB in so lahko usodni.

1. Tahipneja, hitrost dihanja na minuto:

Starost 0-2 mesecev:> 60, starost 2-12 mesecev:> 50, starost 1-5 let:> 40, starost> 5 let:> 20.

2. Umikanje skladnih predelov prsnega koša, kar kaže na prekomerno delo dihal.

3. Zavrnitev pitja in osrednja cianoza. Kazalniki hude SKP pri dojenčkih so:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tahipneja> 60 vdihov na minuto;

Oteženo dihanje;

Apneja, smrčanje;

Zavrnitev prehranjevanja.

Kazalniki hudega poteka SKP pri otrocih, starejših od enega leta, so:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tahipneja> 50 vdihov na minuto;

Oteženo dihanje;

Smrčanje;

Simptomi dehidracije.

Hitro dihanje pri otrocih s pljučnico je označevalec dihalne stiske in je statistično pomembno povezano s hipoksemijo. Za oceno resnosti CAP in resnosti odpovedi dihanja pri otrocih je treba meriti oksigenacijo krvi s pulznim oksimetrom. Potrebna je hospitalizacija bolnikov s CAP in nasičenostjo krvi s kisikom (aO2)< 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

V prisotnosti bronhialne obstrukcije / sindroma piskanja pljučnica ni verjetna. Hripanje je značilno za virusno okužbo, mikoplazmo ali klamidijo z majhno prizadetostjo dihalnih poti in razvojem sindroma bronhialne obstrukcije.

Pri bolnikih s sumom na pljučnico je treba opraviti anteroposteriorno in lateralno rentgensko slikanje prsnega koša. Prisotnost konsolidacije, simptom "zračne pasti" ali plevralnega izliva s parenhimsko homogeno infiltracijo je značilna predvsem za pnevmokokno ali hemofilno

pljučnica. Možna je še ena varianta pljučne infiltracije, ki si jo predstavljamo kot intersticijski tip. Intersticijska varianta opazimo, ko so interalveolarni prostori napolnjeni z eksudatom, alveoli pa vsebujejo zrak (motnost steklenega stekla, simptom matiranega stekla). Takšne spremembe so praviloma dvostranske narave in jih najdemo pri virusni pljučnici in drugih atipičnih okužbah (mikoplazma, klamidija, legionela itd.). Vendar rentgenska slika ni pokazatelj etiologije pljučnice. Za hud potek SKP je značilna dvostranska polisegmentalna lezija ali enostranska lezija, ki vključuje več kot 3 segmente, pogosteje kot desno pljuče.

Raven CRP, levkocitoza in / ali nevtrofiloza, test prokalcitonina so povezani s pnevmokokno etiologijo pljučnice in zapletenim potekom.

Glavni cilj ugotavljanja kliničnega primera pljučnice je potreba po hitrem začetku zdravljenja z antibiotiki, saj je bakterijska pljučnica težka in zgodnja uporaba AB vodi do zmanjšanja umrljivosti dojenčkov. Metaanaliza 9 študij, ki uporabljajo merila, ki jih priporoča WHO za diagnozo ne-hude pljučnice, je potrdila, da uporaba AB zmanjšuje smrtnost za 24% pri otrocih, mlajših od 5 let.

Tako diagnoza pljučnice vključuje tako klinične kot rentgenske raziskovalne metode.

Etiologija zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih

Etiološka struktura EP je predstavljena v tabeli 1.

Vodilni etiološki dejavnik zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih, starejših od 1 meseca. je S. pneumoniae.

Študija vloge pnevmokokne okužbe je pomembna za vse države sveta, vključno z Rusijo, saj je pnevmokokna okužba resen zdravstveni in socialni problem. V literaturi pa so se začeli pojavljati nasprotujoči si podatki o etiološki strukturi SKP: povečuje se vloga virusov, kar je verjetno povezano s petnajstletnimi izkušnjami pri uporabi pnevmokoknih cepiv. V človeški populaciji je prenos S. pneumoniae od 10 do 80%, odvisno od epidemičnih razmer. Visoka stopnja prenosa pnevmokokov je zabeležena v vrtcih (70%), internatih (86%). Obstojnost patogena lahko traja do 40 mesecev.

Faktor patogenosti S. pneumoniae je kapsularni polisaharid, ki zavira od komplementa odvisno bakteriolitično aktivnost krvi in ​​fagocitno aktivnost levkocitov. Polisaharid v kapsulah je glavni antigen, do katerega nastajajo protitelesa v primeru pnevmokokne bolezni ali zdravega pnevmokoknega prenosa. Na podlagi posebnosti kemijske strukture in antigenih lastnosti polisaharidne kapsule je trenutno znanih več kot 93 serotipov S. pneumoniae. Genetsko se serotipi bistveno razlikujejo. Ker so kapsularne razlike v serotipih povezane s razširjenostjo, nagnjenostjo k povzročanju invazivne bolezni in celo s smrtjo, lahko vsak serotip teoretično obravnavamo kot ločen patogen.

S. pneumoniae je vodilni povzročitelj CAP, vendar je le majhno število primerov pnevmokokne okužbe mogoče potrditi s tradicionalnimi diagnostičnimi metodami. Poleg tega bodo razlike v patogenosti serotipov S. pneumoniae razložile značilnosti kliničnega poteka, resnost CAP in so tudi nujen dejavnik za preučevanje in oceno koristi sodobnih polivalentnih pnevmokoknih cepiv.

Tabela 1

Etiološka struktura pljučnice, pridobljene v skupnosti, je predstavljena v tabeli 1.

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет >5 let

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis S. pneumoniae virusi 70-88% H. influenzae tip b< 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Pnevmokokne bolezni običajno delimo na invazivne (IPD) in neinvazivne. Značilnosti pnevmokokne okužbe široko predstavljajo znanstveniki iz Evrope in Severne Amerike v regijah, kjer je razvit sistem epidemiološkega nadzora. Podatki o razširjenosti in kliničnih značilnostih IPI v azijskih državah v Rusiji so bistveno manjši.

Pri invazivnih oblikah pnevmokokne okužbe (IPI) se patogen določi v telesnih tekočinah in tkivih, ki so v normalnih pogojih sterilna (kri, cerebrospinalna tekočina, plevralni eksudat). IPI vključujejo meningitis, pljučnico z bakteriemijo, septikemijo, septični artritis, osteomielitis, perikarditis, endokarditis. Neinvazivne oblike (ali bolezni sluznice) pnevmokokne okužbe vključujejo "nebakterijsko" pljučnico (v odsotnosti patogena v krvi), akutni vnetje srednjega ušesa, sinusitis. IPI se pogosteje beležijo pri majhnih otrocih, kar je razloženo s posebnostmi imunskega odziva. Od 2 mesecev po znižanju ravni materinih antipneumokoknih protiteles in do 2 let, ko se otrok lahko samostojno odzove na T-neodvisne antigene, so otroci zelo dovzetni za inkapsulirane bakterije, predvsem za pnevmokok.

metode za diagnosticiranje pnevmokokne okužbe

Za preverjanje pnevmokokne okužbe se lahko uporabijo klinična, mikrobiološka in molekularno genetska merila. "Zlati standard" laboratorijsko potrjenih primerov pnevmokokne okužbe je izolacija kulture S. pneumoniae. Za identifikacijo S. pneumoniae se uporablja bakterioskopija brisa sputuma, obarvana po Gramu. Trenutno je najbolj občutljiva in specifična metoda za diagnosticiranje pnevmokokne okužbe pri bolnikih s pljučnico metoda PCR. Molekularne metode lahko hitro in zanesljivo določijo bakteremijo pri pljučnici. Poleg tega s PCR

možno je razlikovati serotipe pnevmokokov, vključno s tistimi, ki povzročajo hude invazivne okužbe. PCR v realnem času (RT-PCR) je v primerjavi s kulturo veliko bolj občutljiva metoda za odkrivanje bakterijske pljučnice. Pri pregledu otrok s CAP po metodi RT-PCR so v 10,6% primerov preverili pnevmokokno okužbo v vzorcih polne krvi. Pnevmokokna bakteremija, diagnosticirana z RT-PCR, je bila bistveno pogostejša (pri 23,5%) pri otrocih s zapleteno pljučnico.

Za pravočasno posodobitev praktičnih priporočil o racionalni izbiri antibakterijskih zdravil pri bolnikih s pljučnico je treba spremljati etiološko pomembne povzročitelje okužb in njihovo občutljivost na antibiotike. Etiologija SKP se lahko razlikuje glede na starost, regijo prebivališča, pokritost prebivalstva s cepljenjem, uporabo AB v medicinske namene ali na drugih področjih življenja osebe.

Proučevali smo vlogo S. pneumoniae v etiologiji SKP pri otrocih, sprejetih na pediatrični (pulmonološki) oddelek št. 2 Sankt Peterburške državne pediatrične medicinske univerze od leta 2011 do 2015. 157 otrok s CAP, starih od 3 mesecev do 18 let so bili pregledani. V laboratoriju Oddelka za molekularno mikrobiologijo in epidemiologijo Zvezne državne proračunske ustanove NIIDI FMBA je bilo opravljeno presejalno odkrivanje genov lytA (kodira encim avtolizin) in cpsA (ureja sestavljanje in transport sestavin kapsul polisaharidov) v krvi je bila izvedena za preverjanje pnevmokokne okužbe, čemur je sledila serotipija s PCR.

V naši raziskavi je bilo otrok s SKP, mlajših od 5 let, 48%, kar je več kot v drugih skupinah. Otroci, ki obiskujejo predšolske ustanove / šole, so bili pogosteje bolni s SKP. DNK S. pneumoniae v krvi je bila določena pri 54 otrocih od 157 pregledanih (34%). To pomeni, da so pri 34% bolnikov s SKP, sprejetih v bolnišnico, odkrili bakterijemijo, kar jim omogoča, da jih pripišejo IPI. V skupini otrok, starih od 0 do 5 let (41%) so prevladovale invazivne oblike pnevmokokne SKP (tabela 2).

tabela 2

Pojavnost bakterijemije pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Starost Vsa zunajbolnišnična pljučnica,% Pnevmokokna zunajbolnišnična pljučnica z bakteriemijo,% Skupnostna pljučnica brez bakterijemije,%

0-5 let 48 41 59

6-12 let 36 24 76

13-17 let 16 35 65

Obiskujte vrtec / šolo 81 30 70

Neorganizirano 19 50 50

Skupaj 157 (100) 54 (34) 103 (66)

Pri 49% otrok s CAP so odkrili sočasno patologijo. 13% otrok je imelo kronično patologijo organov ORL, 14% otrok je spadalo v skupino pogosto in dolgotrajno bolnih otrok, 14% otrok je imelo atopične bolezni, 8% otrok je imelo drugačno premorbidno ozadje (kronični pielonefritis, kronični gastroduodenitis, želodčna razjeda, debelost, vegetativno-vaskularna distonija, pityriasis versicolor, seboroični dermatitis, majhne anomalije srca).

Vsi otroci z bakteriemično CAP so imeli zvišano telesno temperaturo nad 38,5 ° C, od tega je imelo 60% otrok visoko vročino (več kot 39 ° C). Zapleten potek CAP so opazili le pri otrocih z bakteriemično pljučnico (pri 1 bolniku - piopneumotoraks, pri 2 - eksudativni plevritis, pri 1 - pljučnem edemu). Po različnih študijah 5. se lahko pojavnost bakteremije pri otrocih s CAP giblje od 1,6 do 10,6% in več. Velike razlike je mogoče pripisati različnim načrtom študij. V naši študiji je tako visoka pogostost odkrivanja IPI (34%) verjetno povezana s hospitalizacijo otrok v hujšem stanju na specializiranem pljučnem oddelku.

1. Med pregledanimi otroki s CAP, ki so bili hospitalizirani v kliniki SPbGPMU v letih 2011-2015, prevladujejo otroci, mlajši od 5 let (48%), ki obiskujejo predšolske 7. ustanove.

2. Molekularne metode (PCR) so pokazale bakteremijo pri 34% pregledanih otrok s CAP.

3. Bolniki s SKP z bakteriemijo imajo vročino in zapleten potek pljučnice.

literatura 8.

1. Baranov A.A., Briko N.I., Namazova-Baranova L.S., Ryapis L.A. Streptokoki in pnevmokoki: Vodnik za zdravnike. - Rostov-on / D: Phoenix, 2013.

2. Boronina L.G., Samatova E.B. Preverjanje etiologije poslabšanj kroničnih nalezljivo-vnetnih pljučnih bolezni pri otrocih // Pediater. - 2014. - T. 5. - št. 3. - S. 9-15. devet.

Briko N.I. Breme pnevmokoknih okužb in navodila za izboljšanje epidemiološkega nadzora v Rusiji // Epidemiol. in nalezljivo bol. Zakon. vprašanje - 2013.- S. 4-9. Vishnyakova LA, Nikitina MA, Petrova SI, et al.Vloga Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae pri zunajbolnišnični pljučnici pri otrocih // Pulmologija. - 2005. - št. 3. - S. 43-46. Kozlov R.S. Pnevmokoki: preteklost, sedanjost in prihodnost. -Smolensk: Smolensk. država med. akad., 2005.

Lobzin Yu.V., Sidorenko SV, Kharit SM, et al. Serotipi Streptococcus pneumoniae, ki povzročajo vodilne nosološke oblike pnevmokoknih okužb // Journal of Infectology. - 2013. - T. 5. -№ 4. - S. 35-41.

Nikitina M.A., Petrova S.I., Vishnyakova L.A. Značilnosti kliničnega poteka zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih v ozadju klamidijske okužbe // Ros. Bilten perinatologije in pediatrije. - 2004. - T. 49. - št. 4. - S. 47-50. Sidorenko SV, Lobzin Yu.V., Kharit SM, et al.Pneumokokna okužba in sodobne možnosti njenega preprečevanja - epidemiološki pregled stanja v svetu in v Rusiji // Vprašanja sodobne terapije. - 2010. - T. 9. - Št. 1. - S. 54-61. Chuchalin A.G., ur. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje: Znanstveni in praktični program. - M.: Izvirna postavitev, 2011.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je vnetna sprememba v pljučih, ki je nastala zunaj sten zdravstvene ustanove. V primerjavi z bolnišnično obliko za to vrsto bolezni obstaja poseben seznam patogenov, simptomov in taktike zdravljenja. Desnostranska, levostranska, zgornja, spodnja, žariščna, segmentna-kakovostna diagnostika bo pripomogla k prepoznavanju in zdravljenju teh oblik. Razvrstitve bodo pomagale pri izbiri terapije za bolezen: klinično in v skladu z MKB 10.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je posledica bakterijske okužbe dihal. V 20% primerov pri otrocih bolezen povzroči pnevmokok (streptokokna pljučnica). Pri odraslih je pogostejše vnetje spodnjega režnja na desni strani, ki ga povzroča mešana flora.

Pogosti povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti:

• Mycoplasma pneumoniae;
• Chlamidia pneumoniae;
• Klebsiella pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Escherichia coli;
• Stafilokoki. aureus;
• Streptococcus pyogenes;
• Chlamidia psittaci;
• Coxiella burnetii;
• Legionella pneumophila.

Etiologija bolezni vpliva na zdravljenje. Uporaba antibiotikov v zgodnjih fazah bolezni lahko prepreči odpoved dihanja in smrt. Za predpisovanje ustreznih zdravil je pomembno ugotoviti povzročitelja bolezni.

Kljub navidezni preprostosti terapije patologije pri otrocih se v praksi zdravniki soočajo z resnimi težavami.

Patogeneza patoloških sprememb v pljučnem tkivu je odvisna od vrste bakterijskega povzročitelja in mehanizma delovanja njegovih toksinov. Na primer, Pseudomonas aeruginosa izzove razvoj gnojnih žarišč v pljučnem parenhimu, ki povzročijo zvišano telesno temperaturo in v primeru neustreznega ali zapoznelega zdravljenja postanejo usodni.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pri otrocih in starejših, ljudeh z močno in oslabljeno imunostjo pojavlja na različne načine.

Če bolezen izzove S.pneumoniae, se telo pri večini bolnikov ob okrepitvi imunskega sistema samostojno spopade z bakterijskim povzročiteljem. Pod pokrovom antibakterijskih zdravil se zdravljenje pojavi v 7-10 dneh.

Pri starejših pnevmokok povzroča dolgotrajno in dolgotrajno desno stransko pljučnico spodnjega režnja z recidivi. Patogeneza hudega poteka bolezni je posledica šibkosti lokalnih zaščitnih dejavnikov dihal (odsotnost alveolarnih makrofagov, kronični bronhitis).

Klamidijska pljučnica, pridobljena v skupnosti, ki jo povzroča Chlamidia pneumoniae (razširjenost od 10 do 15%), je nagnjena k pogostim recidivom in kroničnemu poteku. Slabo se korigira z antibakterijskimi sredstvi.

Etiologija bolezni ni samo posledica bakterijskih povzročiteljev. Pljučnico, pridobljeno v skupnosti pozimi, povzročajo virusi - koronavirus, gripa, Hantavirus, virus rc. Klasični potek takšne pljučnice ne presega 14 dni. Antibakterijsko zdravljenje nima vpliva na viruse, vendar zdravniki predpisujejo zdravila, ki izključujejo dodajanje bakterijske okužbe.

Pri izbiri zdravljenja ne smemo pozabiti na možnost mešane okužbe, ko se k enemu povzročitelju pridružijo drugi bakterijski patogeni.

Kako povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti, vstopi v dihalne poti:

• Aerosolni (zračni) način - vdihavanje zraka z mikrobi;
• Aspiracija - zaužitje mikrobov, ki naseljujejo nazofarinks v dihalnih poteh, pri bruhanju ali požiranju želodčne vsebine;
• S krvjo (hematogeno) - v prisotnosti okužb v organih;
• Stik - iz sosednjih organov v prisotnosti vnetja (absces trebušne slinavke).

Nekateri mikroorganizmi, najdeni v kulturi, ne povzročajo vnetja zgornjih dihalnih poti. Njihova identifikacija samo kaže na kontaminacijo orofarinksa - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Glede na zapletenost ugotavljanja etiološkega dejavnika bolezni predlagamo, da vse bolnike razdelimo v kategorije glede na vzrok pljučnice glede na starost, simptome in patogene (glej tabelo 1).

Skupina	Simptomi	Sumljivi patogeni
1	Pljučnica, pridobljena v skupnosti, z blagim potekom pri bolnikih, mlajših od 55 let, v odsotnosti sočasnih bolezni	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Ambulantni bolniki: pljučnica, pridobljena v skupnosti, z blagim potekom do 55 let, z zapleti in sekundarnimi boleznimi	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Pljučnica srednjega reda, pridobljena v skupnosti, pri bolnikih terapevtskih oddelkov	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Huda pljučnica, pridobljena v skupnosti, s potrebo po hospitalizaciji v pljučnem oddelku (glede na klinične indikacije)	Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Patogeneza vnetja alveolarnih acusov

Mikoplazmična in klamidijska pljučnica, pridobljena v skupnosti, predstavljata večino primerov pljučnice pri otrocih. V skladu z MKB 10 so te oblike bolezni razvrščene v ločeno kategorijo, zato zahtevajo predpisovanje posebnih zdravil.

Bakterije Chlamidia pneumoniae in Mycoplasma pneumoniae povzročajo do 30% primerov vnetnih sprememb v pljučnih alveolah pri otrocih. V starosti je pogostost njihovega odkrivanja zanemarljiva.

Pod vplivom teh mikroorganizmov pri ženskah v rodni dobi opazimo levostranske vnetne spremembe spodnjega režnja. Takšne oblike bolezni so kronične in so značilne pogoste relapse. Le pravočasna diagnoza klamidije, mikoplazme in legionele bo preprečila kronizacijo patološkega procesa.

Bralce opozarjamo: pnevmokok in Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeiffer) povzročata zaplete, kot so gnojni vnetje srednjega ušesa, plevritis, meningitis. Streptococcus pneumoniae v kombinaciji z Moraxella (Branhamella) catarrhalis vodi do razvoja gnojnih zapletov. Brez ustreznega zdravljenja je težko pričakovati, da bo vnetje pljučnega tkiva, ki ga povzročijo ti bakterijski povzročitelji, minilo samo od sebe.

Klinična klasifikacija pljučnice:

• aspiracija;
• doma;
• ambulantno;
• pri osebah z okvarami imunskega sistema.

Aspiracijska oblika pri odraslih se pojavi zaradi zaužitja želodčne vsebine med bruhanjem. Njegova diagnoza ni težavna, saj so bolniki s to patologijo sprejeti na oddelek za intenzivno nego zaradi odpovedi dihanja.

Pri ljudeh s patologijo obrambnega sistema opazimo mešano okužbo (kombinacija več bakterijskih povzročiteljev).

Razvrstitev po ICD 10 (revizija mednarodne klasifikacije 10):

• virusni (J12);
• streptokok (J13);
• hemofilni (J14);
• nerazvrščena bakterija (J15);
• nerazvrščen nebakterijski (J16);
• pljučnica pri bolezni (J17);
• brez navedbe povzročitelja (J18).

Glede na zgornje vrste klasifikacije (klinično in ICD) zdravniki oblikujejo diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti. Vključuje tudi naslednje značilnosti pljučnice:

1. Klinična in morfološka oblika (lobarna, žariščna);
2. Rentgenska slika (spodnji reženj, segmentni, totalni);
3. Proga (lahka, srednja, težka);
4. Prisotnost / odsotnost odpovedi dihanja.

Primer diagnoze: levostranska pljučnica spodnjega režnja, pridobljena v skupnosti, blage resnosti, DN 0 (J17).

Simptomi vnetja ali kako se okužiti doma

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je pri otrocih bolj akutna. To je posledica neoblikovanega imunskega sistema. Simptomi pljučnice so okvirni (klasični), zato študentom medicine zdravniki prikazujejo bolnike s pljučnico, pretežno v otroštvu.

Glavni simptomi pljučnice so:

• Kašelj;
• Zvišanje temperature;
• Ločevanje sputuma;
• Bolečine v prsih;
• Šibkost;
• Prekomerno znojenje ponoči.

Treba je razumeti, da je polisegmentalna pljučnica, pridobljena v skupnosti, bolj akutna kot žariščna pljučnica, ne glede na to, ali se pojavi pri otrocih ali odraslih. Ta oblika zahteva takojšnjo terapijo, saj hitro vodi do odpovedi dihanja.

Pri pregledu bolnikov s sumom na pljučnico terapevt auskultativno (s fonendoskopom) ugotovi naslednje simptome:

• Skrajšanje tolkalnega zvoka;
• Bronhialno dihanje;
• Glasovni tremor in povečana bronhofonija;
• Majhni mehurčki.

Zgornji znaki niso indikativni. Diagnoza bolezni temelji na identifikaciji ne celotnega seznama patoloških sindromov. Dovolj je, da pri bolniku odkrijete 2-3 znaka in ga pošljete na rentgensko slikanje prsnega koša.

Povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, povzročajo odlično kliniko, zato se radiografija uporablja za identifikacijo žarišč vnetja pljučnega tkiva in oceno dinamike zdravljenja.

Diferencialna diagnoza se izvaja v začetnih fazah bolezni s sumom na vnetje pljučnih alveolov. Primerjajte patologijo z naslednjimi boleznimi:

• Tuberkulozna lezija pljuč. Za razliko od bakterijskega vnetja je treba po Ziehl-Nelsonu odvzeti bris sputuma na prisotnost mikobakterije tuberkuloze;
• Maligne novotvorbe (adenom, limfom, metastaze, primarni rak);
• Bolezni v ozadju patologije imunskega sistema (pnevmonitis, lupusni nefritis, granulomatoza, obliteracijski bronhiolitis, alergijska aspergiloza);
• Pljučni infarkt in pljučna embolija;
• Druge bolezni (žariščna pnevmopatija, sarkoidoza, aspiracija, kongestivno srčno popuščanje).

Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati tudi uporabo drog s strani osebe, prisotnost krvne eozinofilije, helmintične invazije.

Treba je razumeti, da se levostranska pljučnica spodnjega režnja, pridobljena v skupnosti, po simptomih razlikuje od desnostranske pljučnice. Simptomi bolezni pri otrocih in odraslih so različni.

Če slika kaže pljučnico zgornjega režnja, bo radiolog najverjetneje poslal osebo na posvet k ftiziatrinu, saj je ta lokalizacija specifična za mikobakterijo.

Kvalitativna diagnostika temelji na številnih posebnih znakih patoloških sprememb v telesu. Med njimi je velikega pomena rentgenska diagnostika pljuč. Omogoča vam, da ugotovite ne le morfološke oblike bolezni (žariščno, segmentno, polisegmentalno), temveč tudi ugotovite prisotnost ali odsotnost zapletov.

Zdravljenje pljučnice zahteva upoštevanje povzročitelja bolezni in njegove občutljivosti na delovanje antibakterijskih zdravil.

V idealnem primeru je treba pri vsakem bolniku ugotoviti občutljivost patogena na antibiotike. V te namene se opravi bakteriološka kultura sputuma na hranilnih medijih. Po rasti kolonij mikroorganizma se poleg njih nahajajo plošče z več antibiotiki. Kjer kultura bakterij preneha rasti, opazimo njeno občutljivost na zdravilo.

Test občutljivosti na antibiotike pri otrocih je najboljši način za uspešno zdravljenje bolezni. Redko se uporablja pri zdravljenju pljučnice. To je posledica dejstva, da kultura mikroorganizmov raste na hranilnem mediju približno 2 tedna. Brez ustrezne terapije v tem obdobju bo bolnik umrl zaradi odpovedi dihanja. Da se to ne bi zgodilo, se v začetnih fazah izvaja empirična antibiotična terapija. V 2 tednih vodi do ozdravitve bolezni, zato racionalnost testa občutljivosti na antibiotike izgine.

Vnetje pljuč pri otrocih zahteva hospitalizacijo, ne glede na obliko bolezni (žariščno, polisegmentarno, desno, levo, spodnji reženj, zgornji reženj). Pri odraslih se blagi simptomi zdravijo ambulantno. Pri otrocih je zaradi verjetnosti možen hiter razvoj zapletov, zato jih ob prvih znakih vnetja pljučnega tkiva dajo v bolnišnico.

Domača terapija

Ambulantno zdravljenje vnetja pljučnega tkiva vključuje naslednje postopke:

1. Vsi bolniki so razdeljeni v 2 skupini: do 55 let brez spremljajoče patologije in po tej starosti;
2. Prvi skupini bolnikov je predpisan kombiniran režim z uporabo amoksicilina (3 -krat na dan, 0,5 grama), levofloksacina (3 -krat 0,5 grama), azitromicina (0,25 grama enkrat na dan);
3. Druga skupina mora zdraviti sočasne bolezni. Od antibakterijskih zdravil so primarnega pomena parenteralna zdravila: penicilini (1,2 g 2 -krat na dan), amoksicilin (1,2 g 3 -krat na dan), cefuroksim (0,75 grama 3 -krat), azitromicin (1 -krat 0,25 grama), levofloksacin (0,5 g enkrat)

Povprečno trajanje zgornjega zdravljenja je 10-14 dni. Čas se lahko premakne, če predhodna diagnoza ni pokazala prisotnosti zapletov ali spremljajočih bolezni in so v fazi zdravljenja poslabšali klinični potek bolezni.

Dodatni simptomi lahko poslabšajo čas zdravljenja pljučnice pri otrocih:

• Odpoved dihanja (več kot 20 vdihov na minuto);
• Močna krvna levkocitoza (povečanje števila levkocitov);
• Slaba dinamika zdravljenja na rentgenskem pregledu.

Neodločena etiologija bolezni skrajša čas ozdravitve bolezni, kar otežuje pravilno izbiro zdravil.

Stacionarno zdravljenje pljučnice pri otrocih

Pri majhnih otrocih je bolnišnično zdravljenje predpisano glede na resnost patologije. Za oceno otrokovega stanja se izvajajo naslednje diagnostike:

• Rentgen prsnega koša v 2 projekcijah (pri otrocih po 10 letih). Radiologi raje opravijo le en pregled pljuč (v čelni projekciji) pri predšolskih otrocih, če ni zmernega in hudega poteka;
• Mikroskopija sputuma po Gramu;
• Določanje občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike;
• Odvzem krvi za bakteriološki pregled.

Stacionarno zdravljenje pri otrocih se izvaja predvsem s parenteralnimi antibakterijskimi sredstvi po naslednji shemi:

• 2 milijona penicilinov približno 5 -krat na dan;
• Ampicilin-1-2 grama 4-6 krat;
• Ceftriakson - 1-2 grama enkrat;
• V hudih primerih zdravniki dodajo klaritromicin ali fluorokinolone.

Trajanje zdravljenja vnetja pljučnega parenhima pri otrocih je 7-10 dni. S hudo obliko bolezni se podaljšajo do 14 dni. Če levstransko pljučnico spodnjega režnja pri otroku sproži atipična okužba (klamidija, mikoplazma, legionela), se lahko čas za odpravo patologije podaljša do 21 dni.

Zdravljenje z antibiotiki pri odraslih in otrocih se prekine, če so prisotni naslednji simptomi:

• Vztrajno subfebrilno stanje (temperatura do 38 stopinj). Zvišana telesna temperatura;
• Preostale spremembe na rentgenskem pregledu;
• Šibek kašelj;
• Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov;
• Potenje in šibkost.

Kako se izvajajo preventivni ukrepi?

Preprečevanje vnetnih sprememb v pljučih vključuje naslednje ukrepe:

• Dobra prehrana;
• Normalizacija dela in počitka;
• Utrjevanje;
• Sanacija žarišč okužbe;
• Telesna vzgoja in šport;
• Zdravljenje prehladov;
• Cepljenje dolgotrajnih in pogosto bolnih otrok;
• Zavračanje slabih navad (alkohol, kajenje, droge);
• Zdrav način življenja.

Kdo bi se moral cepiti

Cepivo proti povzročiteljem pljučnice je treba dati osebam, starejšim od 55 let, starejšim s kroničnimi boleznimi dihal in srčnih organov.

Desnostranska pljučnica spodnjega režnja se pogosto pojavlja pri naslednjih skupinah ljudi:

• Z virusom humane imunske pomanjkljivosti;
• Sladkorna bolezen;
• Hemoglobinopatije;
• Bolezni ledvic.

Če imajo otroci in mladostniki, stari od 10 mesecev do 18 let, večkrat na leto desne ali leve vnetne spremembe v pljučih, je cepivo smiselno dati. To bo telesu omogočilo, da se prilagodi pogostim patogenom.

Optimalno je cepljenje pred epidemijo gripe - novembra.

Na koncu ugotavljamo, da je celo žariščno vnetje alveolarnih acusov nevarno stanje, ki vodi do odpovedi dihanja. Njegovo zgodnje odkrivanje in zdravljenje lahko rešita življenja.

Simptomov pljučne bolezni ni mogoče prezreti. Če se pojavijo, takoj pojdite k zdravniku. Če priporoča rentgenske žarke, jih ne smemo zavreči.

Kakovostno preprečevanje lahko prepreči nepopravljive spremembe v pljučnem tkivu!

Pljučnica, pridobljena v skupnosti (sopomenke: domača, ambulantna), je akutna nalezljiva bolezen pljuč različne, pretežno bakterijske etiologije, ki se je razvila zunaj bolnišnice ali v prvih 48-72 urah hospitalizacije, spremljajo pa jo simptomi poškodbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, zasoplost, kašelj in fizični podatki), s prisotnostjo infiltrativnih sprememb na rentgenskem pregledu. Terapija zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih je aktualno vprašanje v pediatriji. Bolezen in umrljivost zaradi te bolezni ostaja precej visoka. Resna težava je pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje pljučnice ambulantno, zlasti pri majhnih otrocih. V zadnjih letih so se pojavili novi podatki o etiologiji pljučnice, ki zahtevajo spremembe v pristopih k etiotropni terapiji bolezni.

Razvoj pljučnice je povezan s prodorom mikroorganizmov v dihalni sistem. Ali se v pljučnem parenhimu pojavi vnetna reakcija ali ne, je odvisno od števila in virulentnosti mikroorganizmov, stanja obrambnih mehanizmov dihal in telesa kot celote. Patogeni mikroorganizmi lahko v pljuča vstopijo na več načinov: aspiracija vsebine nazofaringealnega izločka, vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme, in hematogeno širjenje mikroorganizma iz zunajpljučnega žarišča okužbe. Aspiracija vsebine nazofarinksa je glavna pot okužbe pljuč in glavni patogenetski mehanizem razvoja pljučnice. Mikroorganizmi pogosto naseljujejo nazofarinks, vendar spodnji dihalni trakt ostaja sterilen. Mikroaspiracija izločanja nazofarinksa je fiziološki pojav, ki ga opazimo pri mnogih zdravih posameznikih, predvsem med spanjem. Refleks kašlja, mukociliarni očistek, antibakterijsko delovanje alveolarnih makrofagov in sekretorni imunoglobulini pa zagotavljajo odpravo patogenov iz spodnjih dihal. Med aspiracijo izločkov iz nazofarinksa v pljuča običajno v pljuča pridejo Streptococcus pneumoniae, pa tudi Haemophilus influenzae, gram-negativne bakterije in anaerobi.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je povezana z mikrofloro, ki naseljuje zgornje dihalne poti. Vrsta mikroorganizma, ki je povzročil bolezen, je odvisna od pogojev, v katerih je prišlo do okužbe, starosti otroka, predhodne terapije z antibiotiki in prisotnosti bolezni v ozadju.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih v prvih 6 mesecih življenja je različna in se razlikuje po kliničnih manifestacijah in etiologiji. Žariščno (žariščno, konfluirajočo) pljučnico spremlja vročinska mrzlica in se najpogosteje razvije pri otrocih z običajno aspiracijo hrane (z refluksom in / ali disfagijo), pa tudi s prvo manifestacijo cistične fibroze in imunskih napak. Glavni povzročitelji žariščne pljučnice v tej starosti so enterobakterije in stafilokoki. Pljučnica s pretežno razpršenimi spremembami v pljučih se pojavi pri rahlo povišani ali normalni telesni temperaturi. Njihov povzročitelj je najpogosteje Chlamydia trachomatis, ki okuži otroka med porodom.

Pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri otrocih, starejših od 6 mesecev do petih let, najpogosteje povzroči S. pneumoniae (v 70-88% primerov), H. influenzae tipa b se redko odkrije (do 10%). Pljučnico, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae, opazimo pri 15% bolnikov, Chlamydophila pneumoniae pa pri 3-7%. Pri otrocih, starejših od pet let, pnevmokokna pljučnica predstavlja 35-40% vseh primerov, pljučnica, ki jo povzročata M. pneumoniae in C. pneumoniae, pa 23-44% oziroma 15-30%. Virusne okužbe dihal in predvsem epidemična gripa nedvomno veljajo za vodilni dejavnik tveganja za pljučnico, saj so nekakšen »prevodnik« bakterijske okužbe.

Ugotovljeno je bilo, da ne glede na resnost bolnikov S. pneumoniae prevladuje v etiologiji pljučnice, pridobljene v skupnosti, vendar pa se z naraščanjem resnosti povečuje delež S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae in enterobacteriaceae, medtem ko se vrednost M. pneumoniae in C. pneumoniae zmanjša.

Odločilna metoda za pravočasno diagnozo pljučnice je navaden rentgenski pregled prsnega koša, ki vam omogoča, da ugotovite obseg lezije in prisotnost zapletov. Vendar rentgenski pregled prsnega koša ni zelo informativen pri razlikovanju bakterijske in nebakterijske pljučnice. Prav tako ni radioloških znakov, ki bi bili patognomonični za pljučnico mikoplazme.

Možnosti mikrobiološke diagnostike zunajbolnišnične pljučnice so omejene z objektivnimi razlogi, zato se praktično ne izvajajo ambulantno. Velik starostni razpon - od obdobja novorojenčkov do mladostništva z značilnostmi vsakega od njih - ustvarja tudi določene objektivne težave pri etiološki diagnozi. Za razjasnitev etiologije in določitev taktike zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, je lahko koristno določiti raven prokalcitonina (PCT) v krvi. Številne študije so pokazale, da vrednost PCT nad 2 ng / ml zelo verjetno podpira tipično etiologijo okužbe, predvsem pnevmokokne. Pri mikoplazmični pljučnici vrednost PCT običajno ne presega 2 ng / ml. Pokazalo se je, da je raven PCT v korelaciji z resnostjo pljučnice, ustrezna terapija pa hitro privede do zmanjšanja indikatorja. Obstajajo dokazi, da antibiotično zdravljenje pljučnice pod dinamičnim nadzorom ravni PCT omogoča skrajšanje trajanja uporabe antibiotikov.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, poteka v bolnišničnem okolju. Pri otrocih, starih od 1 do 6 mesecev s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, so običajno parenteralno predpisani antibiotiki širokega spektra: penicilini, zaščiteni z zaviralci, ali cefalosporini generacije II-III.

Penicilini, cefalosporini, makrolidi in linkozamidi, v hujših primerih pa tudi karbapenemi, veljajo za sredstva za zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri otrocih, starejših od 6 mesecev, ki jih povzročajo tipični patogeni. Izbira zdravila za empirično terapijo se izvede ob upoštevanju najverjetnejšega povzročitelja bolezni in njegove občutljivosti v regiji, starosti pacienta, prisotnosti bolezni v ozadju ter toksičnosti in tolerance antibiotikov za določenega bolnika.

Pri izbiri antibiotične terapije pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, se lahko pojavijo velike težave, ki jih povzroča pojav pridobljene odpornosti patogenov na antibakterijska zdravila. Odpornost povzročiteljev pljučnice, pridobljene v skupnosti, opazimo predvsem pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, ki pogosto prejemajo antibiotike, in pri otrocih v zaprtih skupinah (internati, sirotišnice).

V skladu z rusko študijo protimikrobne odpornosti PeGAS-III, ki je bila izvedena v letih 2006-2009. v več deset mestih v državi amoksicilin in amoksicilin / klavulanat ohranjata visoko aktivnost proti S. pneumoniae - le 0,4% sevov kaže zmerno odpornost. Poleg tega so pnevmokoki vedno zelo občutljivi na ertapenem, vankomicin in dihalne fluorokinolone. Hkrati prvih dveh zdravil zaradi prisotnosti samo parenteralne oblike ni mogoče priporočiti za široko uporabo, uporaba fluorokinolonov v pediatrični praksi pa je omejena. Stopnja odpornosti (vključno z sevi z zmerno odpornostjo) na penicilin je 11,2%, na cefalosporine tretje generacije od 1% (cefotaksim in ceftriakson) do 6,8-12,9% (cefiksim in ceftibuten), makrolidi 4,6-12%, klindamicin 4,5 %, tetraciklin 23,6%, kloramfenikol 7,1%, ko-trimoksazol 39%. Po podobni študiji PeGAS-II (2004-2005) H. influenzae vedno ohranja visoko občutljivost na amoksicilin / klavulanat, cefotaksim, imipinem in fluorokinolone. Stopnja odpornosti (vključno z sevi z zmerno odpornostjo) na ampicilin je 5,4%, tetraciklin 5%, kloramfenikol 4,7%, ko-trimoksazol 29,8%. Zato je treba amoksicilin in aminopeniciline, zaščitene z zaviralci, obravnavati kot optimalno izbiro za empirično zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri otrocih, starejših od 6 mesecev, ki jih povzročajo tipični patogeni. Ta zdravila so priporočena kot prva linija etiotropne terapije za pljučnico pri otrocih in v številnih tujih smernicah.

Amoksicilin je polsintetični antibiotik penicilin iz skupine aminopenicilinov, ki ima baktericidni učinek z zaviranjem sinteze bakterijske stene. Poleg naravnih penicilinov so aminopenicilini aktivni tudi proti gram-pozitivnim kokom (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki, enterokoki) in bacilom (listeriji, povzročitelji davice in antraksa), gram-negativnim kokcem (meningelokok), sponiokoku), (klostridije) in večina anaerobnih bakterij, ki ne tvorijo spore (razen Bacteroides fragilis), aktinomicetov. Za razliko od naravnih penicilinov imajo aminopenicilini razširjen spekter delovanja zaradi naravne aktivnosti proti številnim gram -negativnim paličicam: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori in nekaterim članom družine Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. in posamezne vrste Shigella.

Amoksicilin je derivat ampicilina z bistveno boljšo farmakokinetiko: pri peroralni uporabi je biološka uporabnost zdravila višja in stabilnejša v krvi. Pomembna značilnost amoksicilina je ustvarjanje visoke koncentracije zdravila v bronhialni sekreciji, kar je dvakrat več kot koncentracija v krvi. Razpolovni čas amoksicilina (z normalnim delovanjem ledvic) je približno 1,3 ure. Od 17% do 20% amoksicilina se veže na beljakovine v krvni plazmi in tkivih. Približno 10% amoksicilina se podvrže biotransformaciji v jetrih. Več kot polovica zdravila (50-78%) se izloči v urinu nespremenjeno.

Na splošno velja, da je encimska inaktivacija z beta-laktamazami najpogostejši in najpomembnejši mehanizem bakterijske odpornosti na beta-laktamske antibiotike. Aminopenicilini, tako kot naravni penicilini, so podvrženi hidrolizi vseh znanih beta-laktamaz. V zadnjih letih so po vsem svetu opazili stalno naraščanje odpornosti protibakterijskih zdravil bakterijskih povzročiteljev tako bolnišničnih kot okužb, pridobljenih v skupnosti. Posledično so aminopenicilini izgubili pomen pri zdravljenju številnih okužb, v etiološki strukturi katerih prevladujejo bakterije z visoko stopnjo sekundarne odpornosti, predvsem zaradi proizvodnje beta-laktamaze. Tako so do danes aminopenicilini popolnoma izgubili pomen pri zdravljenju stafilokoknih okužb, saj velika večina (več kot 80%) sevov S. aureus in drugih vrst proizvaja beta-laktamaze. Večina sevov E. coli je pridobila tudi odpornost na aminopeniciline. V zadnjih letih se je povečal delež sevov H. influenzae, ki proizvajajo beta-laktamazo.

Premagovanje učinkov beta-laktamaz je mogoče na dva načina: z uporabo encimsko odpornih antibiotikov in s kombinacijo antibiotika z zaviralci beta-laktamaze. Strukturno so zaviralci beta-laktamaze (klavulanska kislina, sulbaktam, tazobaktam) tudi beta-laktamske spojine, ki so praktično brez antibakterijskega delovanja, vendar se lahko nepovratno vežejo na bakterijske encime in tako zaščitijo antibiotike pred hidrolizo. Zaviralci beta-laktamaz ob hkratni uporabi znatno razširijo spekter delovanja penicilinov in cefalosporinov, tako zaradi obnove antibiotične aktivnosti proti sevom številnih bakterij s sekundarno odpornostjo (zaradi pridobljene proizvodnje beta-laktamaz), kot tudi zaradi pojav aktivnosti proti nekaterim bakterijam s primarno odpornostjo (zaradi naravne sposobnosti teh bakterij, da proizvajajo beta-laktamaze). Kombinacija s klavulanatom najprej obnovi aktivnost amoksicilina proti bakterijam, ki so bile na začetku občutljive na aminopeniciline: proti penicilinu odpornim stafilokokom (vendar ne proti meticilinu), sevom gram-negativnih bakterij, ki proizvajajo beta-laktamazo-H. influenzae, E. coli in drugi. Drugič, dodatek klavulanata daje amoksicilinsko aktivnost proti številnim mikroorganizmom z naravno odpornostjo na aminopeniciline - bakterije iz rodu Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis in nekatere druge.

Pri hudih oblikah pljučnice, pridobljene v skupnosti, ali če jih otrok ne more jemati peroralno (na primer zaradi bruhanja), se izvaja postopna terapija: antibakterijska zdravila se predpisujejo intravensko, če pa se stanje izboljša, je priporočljivo preiti na peroralni antibiotiki. Glavna ideja postopnega zdravljenja je skrajšati trajanje parenteralne terapije z antibiotiki, kar zagotavlja znatno zmanjšanje stroškov zdravljenja in skrajšanje dolžine bolnišničnega bivanja, hkrati pa ohranja visoko klinično učinkovitost. Najbolj racionalna možnost za postopno zdravljenje je zaporedna uporaba dveh dozirnih oblik istega antibiotika, kar zagotavlja kontinuiteto zdravljenja.

Pri pljučnici, ki jo povzročajo atipični patogeni, ni težav pri izbiri protimikrobne terapije, saj makrolidi ohranjajo visoko stabilno aktivnost proti M. pneumoniae, C. pneumoniae in Legionella pneumophilae. Druga antibakterijska sredstva za pljučnico te etiologije se ne uporabljajo niti zaradi pomanjkanja aktivnosti proti tem patogenom (vsi beta-laktamski antibiotiki, aminoglikozidi, linkozamidi) ali zaradi starostnih omejitev (fluorokinoloni).

Vrednotenje učinka predpisanega antibakterijskega zdravljenja je treba opraviti 24-48 ur po začetku zdravljenja. Zdravljenje pljučnice zahteva uporabo zadostnih odmerkov učinkovitega antibiotika za optimalno časovno obdobje. V zadnjih letih se pojavlja težnja po zmanjšanju uporabe antibiotikov, tudi pri hudem poteku pljučnice, pridobljene v skupnosti. Trajanje zdravljenja z antibiotiki je treba določiti ob upoštevanju sočasnih bolezni, prisotnosti ali odsotnosti bakterijemije, resnosti in poteka bolezni. V večini primerov je trajanje zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri otrocih od 7 do 14 dni.

Pri izvajanju antibiotične terapije je pomembno imeti racionalno kombinacijo antibiotikov z drugimi zdravili, ki se uporabljajo pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti. Pogosto imajo otroci s pljučnico neproduktiven kašelj, ki zahteva imenovanje mukolitične terapije. Ugotovljeno je bilo, da mukolitični ambroksol poveča koncentracijo različnih antibiotikov (amoksicilin, cefuroksim, eritromicin) v izločkih bronhijev. Obstajajo tudi dokazi, da ambroksol poveča prodor amoksicilina v pljučno tkivo. V randomiziranem, s placebom kontroliranem kliničnem preskušanju je bilo ugotovljeno, da ambroksol poveča klinično učinkovitost antibiotikov pri otrocih z okužbami spodnjih dihal. Ambroksol se daje peroralno (v obliki raztopine, sirupa ali tablet) ali inhalacijsko.

V nekaterih primerih pride do pljučnice, pridobljene v skupnosti, s simptomi bronhialne obstrukcije. To je značilno za majhne otroke in otroke z atopijo, pa tudi, če pljučnico povzročajo atipični patogeni (M. pneumoniae, C. pneumoniae) ali se je razvila v ozadju virusne okužbe. Takšne situacije zahtevajo vključitev v kompleksno terapijo bronhodilatatorjev. Pri otrocih je uporaba odmerjenih aerosolnih inhalatorjev pogosto težka zaradi pomanjkljivosti inhalacijske tehnologije, povezane s starostnimi značilnostmi, resnostjo stanja, ki vpliva na odmerek, ki vstopi v pljuča, in posledično na odziv. Zato je bolje uporabiti terapijo z razpršilcem, ki je enostavna za izvedbo, zelo učinkovita in jo je mogoče uporabljati od prvih mesecev življenja. Najučinkovitejša je uporaba kombiniranega pripravka, ki vsebuje agonist adrenergičnih receptorjev beta2 (fenoterol) in antiholinergik (ipratropijev bromid). Sestavine zdravila imajo različne točke uporabe in s tem mehanizme delovanja. Kombinacija teh snovi okrepi bronhodilatacijski učinek in podaljša njegovo trajanje. Komplementarno delovanje je tako, da je za dosego želenega učinka potreben manjši odmerek beta-adrenergične komponente, kar omogoča skoraj popolno izogibanje stranskim učinkom.

Literatura

1. Goetz M. B., Rhew B. C., Torres A. Poglavje 32 - Piogena bakterijska pljučnica, pljučni absces in empiema / Mason: Učbenik respiratorne medicine Murray & Nadel, 4. izd. 2005. Saunders, odtis Elsevierja.
2. Tatochenko V. K. Klinične smernice. Pediatrija (Pljučnica pri otrocih) / Ed. A. A. Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005, 28 str.
3. Skupina s smernicami za pridobljeno pljučnico v skupnosti, Medicinski center za otroško bolnišnico v Cincinnatiju: Smernice za oskrbo, ki temeljijo na dokazih, za medicinsko vodenje pridobljene pljučnice v skupnosti pri otrocih, starih od 60 dni do 17 let. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Smernica 14, strani 1-16, 2005.
4. Mcintosh K. Pridobljena pljučnica v skupnosti pri otrocih // N. Engl. J. Med. 2002, letn. 346, št. 6, str. 429-437.
5. Crawford S. E., Daum R. S. Bakterijska pljučnica, pljučni absces in empiem / Pediatrična medicina dihal ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, str. 501-553.
6. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Smernice za zdravljenje odraslih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti. Diagnoza, ocena resnosti, protimikrobna terapija in preprečevanje // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, letn. 163, str. 1730-1754.
7. Don M., Canciani M., Korppi M. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih: kaj je novega Kaj je novega // Acta Paediatr. 2010, letn. 99, št.11, str. 1602-1608.
8. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin pri otrocih, sprejetih v bolnišnico s pljučnico, pridobljeno v skupnosti // Arch. Dis. Otrok. 2001, letn. 84, št. 4, str. 332-336.
9. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Serumski prokalcitonin, adenozin deaminaza in njeni izoencimi v etiološki diagnozi pljučnice pri otrocih // Int. J. Imunopathol. Pharmacol. 2002, letn. 15, št. 2, str. 119-127.
10. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Uporabnost prokalcitonina v serumu kot diagnostični vodnik pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti // An. Pediatrinja. (Barc). 2004, letn. 60, št.3, str. 279-281.
11. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Študijska skupina ProHOSP. Učinek smernic na osnovi prokalcitonina v primerjavi s standardnimi smernicami o uporabi antibiotikov pri okužbah spodnjih dihal: randomizirano kontrolirano preskušanje ProHOSP // JAMA. 2009, letn. 302, št. 10, str. 1059-1066.
12. Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. et al. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih: praktična priporočila za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje. M., 2010.106 str.
13. McCracken G. H. Jr. Diagnoza in zdravljenje pljučnice pri otrocih // Pediatr. Okužen. Dis. J. 2000, letn. 19, št. 9, str. 924-928.
14. Informacije o zdravilih za zdravstvene delavce. 3. vprašanje: protimikrobna in protivirusna zdravila. M., 1998.456 str.
15. Kozlov S.N., Strachunsky L. S. Penicilini. Del I. Naravni in polsintetični penicilini // Klinična protimikrobna kemoterapija. 2000, letnik 2, št. 1, str. 32-38.
16. Racionalna protimikrobna farmakoterapija. Vodnik za zdravnike zdravnike / Ed. Yakovleva V.P., Yakovleva S.V. M.: "Litterra", 2003.1008 str.
17. Sidorenko S.V. Odpornost mikroorganizmov in antibakterijska terapija // Ruska medicinska revija. 1998, letnik 6, številka 11, str. 717-725.
18. Praktični vodnik za protiinfekcijsko kemoterapijo / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlova. Smolensk: MAKMAKH, 2007.464 str.
19. Kozlov S.N., Strachunsky L. S. Penicilini. Del II. Kombinirani penicilini, zaščiteni z zaviralci // Klinična protimikrobna kemoterapija. 2000, letnik 2, št. 2, str. 67-70.
20. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. idr. Učinek mukolitičnega sredstva na biološko uporabnost antibiotikov pri bolnikih s kroničnimi boleznimi dihal // Cur. Ther. Res. 1988, letn. 13, str. 734-742.
21. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. itd. Vpliv ambroksola na penetracijo amoksicilina v pljučno tkivo // Arzneimittelforschung. 1987, letn. 37, št. 8, str. 965-966.
22. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Možnost interakcije med antibiotiki in mukolitiki pri otrocih // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. letnik. 6, št.5, str. 369-372.

I. K. Volkov,
N. A. Geppe, Doktor medicinskih znanosti, profesor
A. B. Malahov, Doktor medicinskih znanosti, profesor
I. A. Dronov, Kandidat medicinskih znanosti
F. I. Kirdakov, Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor

Najprej jih MGMU. I. M. Sechenova,Moskva

»» 10/2002 V. K. Tatochenko, doktor medicinskih znanosti, profesor, SCCH RAMS, Moskva

Kako je razvrščena pljučnica?
Kakšen je spekter povzročiteljev akutne pljučnice pri otrocih, odvisno od starosti?
Kako izbrati pravi začetni antibiotik?

V skladu s klasifikacijo, sprejeto v Rusiji, je pljučnica pri otrocih opredeljena kot akutna nalezljiva bolezen pljučnega parenhima, diagnosticirana s sindromom motenj dihanja in / ali fizičnimi podatki ob prisotnosti žariščnih ali infiltrativnih sprememb na rentgenskem pregledu. Prisotnost teh radioloških znakov ("zlati standard" po WHO) z visoko stopnjo verjetnosti kaže na bakterijsko etiologijo procesa in omogoča izključitev večine lezij spodnjih lezij iz vrste bolezni, opredeljenih kot pljučnica dihalnih poti (bronhitis, vključno z obstrukcijo), ki jih povzročajo respiratorni virusi in ne potrebujejo antibakterijskega zdravljenja.

Izbira antibiotikov za zdravljenje pljučnice je optimalna pri dekodiranju njene etiologije; vendar ekspresne metode niso vedno zanesljive in dostopne. Sprejemljiva alternativa je določitev najverjetnejšega patogena - ob upoštevanju očitnih simptomov, pa tudi bolnikove starosti, časa in kraja bolezni. Spodnje informacije o spektru bakterijskih povzročiteljev pljučnice temeljijo na posplošenih podatkih, ki so jih avtor in njegovi sodelavci pridobili med zdravljenjem več kot 5000 otrok s pljučnico (1980–2001), in zbrani iz materialov tujih avtorjev. Ti podatki so precej primerljivi, čeprav so bili pridobljeni z različnimi metodami: z identifikacijo patogena ali njegovega antigena v plevralnem eksudatu, identifikacijo patogena pri punkcijah pljuč, pa tudi protiteles proti klamidiji, mikoplazmi in pnevmokoknim imunskim kompleksom. Kar zadeva podatke številnih tujih avtorjev o razširjenosti virusne pljučnice, temeljijo na materialih iz študij bolnikov, pri katerih so kot merila za pljučnico v odsotnosti infiltrativnih ali žariščnih sprememb upoštevali le majhne mehurčke.

Kazalniki pojavnosti pljučnice pri otrocih: v Rusiji (z ustreznimi rentgenskimi merili) se ta številka giblje od 4 do 12 na 1000 otrok, starih od 1 meseca do 15 let; tuji viri navajajo enake podatke o pojavnosti "rentgensko pozitivne pljučnice" (4,3 na 1000 otrok), vendar je s širšimi merili za določanje pljučnice incidenca za red višja.

V zadnjih letih so ruski znanstveniki večkrat razpravljali o tem problemu ob upoštevanju načel medicine, ki temelji na dokazih. Sprejete so bile spremembe Klasifikacije nespecifičnih dihalnih bolezni pri otrocih, oblikovana priporočila za protimikrobno zdravljenje akutne zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih, sprejeto pa je bilo tudi soglasje v okviru programa Akutnih dihalnih bolezni pri otrocih Zveze pediatrov Rusija.

V skladu s sprejeto klasifikacijo pljučnico delimo na zunajbolnišnične in bolnišnične, ki se razvijejo pri osebah s stanjem imunske pomanjkljivosti, in pljučnico pri bolnikih na mehanskem prezračevanju (zgodnje-prvih 72 ur in pozno). Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pojavi pri otroku v normalnih pogojih, bolnišnična pljučnica - po 72 urah bivanja v bolnišnici ali v 72 urah po odpustu. Obstajajo tudi pljučnica novorojenčkov (vključno z intrauterino, ki se je razvila v prvih 72 urah otrokovega življenja), vendar se v tem članku tega vprašanja ne bomo dotikali.

Praktično je pomembno razlikovati med "tipičnimi" oblikami z jasnim, homogenim videzom, fokusom ali infiltracijo na rentgenskem posnetku in "netipičnim" - z nehomogenimi spremembami, ki nimajo jasnih meja. Resnost pljučnice je posledica pljučnega srčnega popuščanja, toksikoze in prisotnosti zapletov (plevritis, uničenje pljuč, infekcijski toksični šok). Z ustreznim zdravljenjem večina nezapletenih pljučnic izzveni v 2–4 tednih, zapletene - v 1–2 mesecih; dolgotrajen potek se diagnosticira v odsotnosti obratne dinamike v obdobju 1,5 do 6 mesecev.

Diagnostika. Klasični auskultacijski in tolkalni znaki pljučnice, opisani v učbenikih, se odkrijejo le pri 40 - 60% bolnikov, zvišana telesna temperatura, zasoplost, kašelj, piskanje v pljučih so pogosto zabeleženi pri drugih boleznih dihal. Znaki (poleg klasičnih), ki omogočajo sum na prisotnost pljučnice, imajo posebnost in občutljivost približno 95%:

• temperatura nad 38,0 ° C več kot 3 dni;
• težko dihanje brez znakov bronhialne obstrukcije (> 60 / min pri otrocih, mlajših od 2 mesecev,> 50 pri starosti od 2 do 12 mesecev in> 40 pri otrocih, starih od 1 do 5 let);
• asimetrija mokrega piskanja.

Etiologija. Ker večino pljučnice pri otrocih povzročajo patogeni, ki običajno rastejo v dihalnih poteh, odkrivanje teh povzročiteljev v sputumu ne kaže na njihovo etiološko vlogo. Polkvantitativne metode kulture sputuma so bolj zanesljive, pa tudi metode, ki zaznajo patogen ali njegov antigen v notranjem okolju telesa, vendar so nekatere od teh metod (PCR) tako občutljive, da razkrivajo običajno floro dihal . Odkrivanje kakršne koli metode virusov, mikoplazm, klamidije, gliv, pnevmociste v odsotnosti klinične slike ustrezne pljučnice ne dokazuje njihove etiološke vloge, pa tudi prisotnosti pljučnice same. Odkrivanje protiteles IgM proti klamidiji in mikoplazmi je diagnostične vrednosti, vendar so v prvem tednu po pojavu pljučnice, ki jo povzroča mikoplazma, pogosto odsotne.

V praksi se domnevna etiološka diagnoza postavi ob upoštevanju verjetnosti prisotnosti določenega patogena pri dani obliki pljučnice v določeni starostni skupini (glej preglednico 1, preglednico 2).

Tabela 1.
Izbira začetnega zdravila za pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Tabela 2.
Antibiotiki za bolnišnično pljučnico

Pljučnica, pridobljena v skupnosti. V starosti 1-6 mesecev pogosto opazimo atipične oblike (20% ali več), ki jih povzroča Chlamidia trachomatis (posledica perinatalne okužbe) in precej redko (pri nedonošenčkih) - Pneumocystis carinii. Pri več kot polovici bolnikov je tipična pljučnica povezana z aspiracijo hrane, cistično fibrozo, primarno imunsko pomanjkljivostjo; njihovi povzročitelji so gram-negativna črevesna flora, stafilokoki. Pnevmokokna pljučnica in Haemophilus influenzae tipa b se pojavita pri 10% otrok; običajno so to otroci, ki so zboleli zaradi stika s starejšim bratom ali sestro ali odraslim družinskim članom z akutno boleznijo dihal.

Pri otrocih, starih od 6 mesecev do 6 let, je najpogostejši (več kot 50%) povzročitelj pljučnice pnevmokok, ki ga povzroči 90% zapletene pljučnice. H. influenzae tipa b predstavlja do 10% zapletenih oblik. Staphylococcus aureus se redko odkrije. H. influenzae brez kapsul pogosto najdemo v pljučnih punkcijah, običajno v kombinaciji s pnevmokokom, vendar njihova vloga ni popolnoma razumljena. Atipično pljučnico, ki jo povzroča M. pneumoniae, opazimo v tej starostni skupini pri največ 10-15% bolnikov, Chl. pneumoniae je še redkejši.

V starosti 7–15 let je glavni bakterijski povzročitelj tipične pljučnice pnevmokok (35–40%), redkeje - piogeni streptokok, delež atipične pljučnice presega 50% - povzročajo ga M. pneumoniae (20– 60%) in Chl. pneumoniae (6-24%).

V približno polovici primerov je pred bakterijsko pljučnico virusna okužba, pogosteje pa je mlajši otrok. Pljučnica samo virusne etiologije z majhnim pljučnim infiltratom se pojavi v 8 - 20% primerov, vendar pri takšnih bolnikih bakterijsko superinfekcijo opazimo precej pogosto. Pljučnica pri otrocih, ki jo povzroča Legionella pneumophila, je v Rusiji očitno redka, saj klimatizacija pri nas ni razširjena.

Nozokomialna pljučnica se razlikuje po spektru patogenov in njihovi odpornosti na antibiotike. V etiologiji teh bolezni ima določeno vlogo bodisi bolnišnična flora (stafilokoki, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, med manipulacijami - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Anaerobi) bodisi bolnikova avtoflora. (glej tabelo 2). V večini primerov se te pljučnice razvijejo kot zaplet ARVI.

Pljučnico, ki se je razvila v prvih 72 urah mehanskega prezračevanja pri novo sprejetih bolnikih, običajno povzroči avtoflora - pnevmokok, H. influenzae, M. pneumoniae, od 4. dneva mehanskega prezračevanja jih nadomestijo S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Če se je mehansko prezračevanje začelo izvajati po 3. do 5. dnevu hospitalizacije, je najverjetnejši povzročitelj bolnišnična flora.

Pljučnico pri imunsko oslabljenih bolnikih, vključno s tistimi na imunosupresiji, povzročajo tako običajna kot oportunistična mikroflora (P. carinii, glive Candida). Pri otrocih, okuženih s HIV in aidsom, pa tudi s podaljšano terapijo z glukokortikosteroidi (> 2 mg / kg / dan ali> 20 mg / dan več kot 14 dni), pljučnico, ki jo povzroča P. carinii, citomegalovirus, M. avium-intercellulare in glive so pogoste.

Občutljivost patogenov na antibiotike je odvisna tako od njihovih genetskih lastnosti kot od predhodne izpostavljenosti antibiotikom. V mnogih državah je 20–60% pnevmokokov pridobilo odpornost na peniciline, številne cefalosporine in makrolide ter H. influenzae na ampicilin. V Rusiji je v obtoku 95% pnevmokoknih sevov, občutljivih na peniciline, cefalosporine, makrolide, vendar odpornih na kotrimoksazol, gentamicin in druge aminoglikozide. Stafilokoki (sevi, pridobljeni v skupnosti) ostajajo občutljivi na oksacilin, zaščitene peniciline (augmentin), linkomicin, cefazolin, makrolide, rifampicin. in aminoglikozidi.

H. influenzae v Rusiji so dovzetni za amoksicilin, zaščitene peniciline (augmentin), azitromicin, cefalosporine II - III generacije, aminoglikozide, kloramfenikol, doksiciklin in rifampicin. Vendar je ta povzročitelj tako v Rusiji kot v tujini izgubil občutljivost za eritromicin; le izolirani sevi so občutljivi na "nove" makrolide (roksitromicin, spiramicin, josamicin, midekamicin). Nasprotno, Moraxella catarrhalis so občutljivi na "nove" makrolide, pa tudi na augmentin, ceftriakson, aminoglikozide. Mikoplazme in klamidije so občutljive na makrolide in doksiciklin.

Izbira začetnega antibakterijskega zdravila. Domača priporočila, oblikovana ob upoštevanju starosti otroka in oblike pljučnice (tabela 1, preglednica 2), se nekoliko razlikujejo od tujih - upoštevajo razlike glede občutljivosti flore. Ob njihovi uporabi se v 85–90% primerov pojavi hiter (24–36 urni) učinek zdravljenja; če je začetno zdravilo neučinkovito, preidejo na alternativna. Če obstaja negotovost glede etiologije, se lahko uporabi zdravilo ali kombinacija dveh zdravil s širšim spektrom.

Za nezapleteno tipično pljučnico se uporabljajo peroralna zdravila - amoksicilin, amoksicilin / klavulanat (augmentin), cefuroksim -aksetil (zinnat), ki delujejo tako na pnevmokoke kot na hemofilus influenzae. Fenoksimetilpenicilin-benzatin (sirup črnih koz) in cefalosporini prve generacije zavirajo le kokno floro, zato jih je bolje uporabiti pri starejših otrocih.

Pri SARS so makrolidi in azitromicin zdravila izbire. Ker delujejo tudi na kokno floro, se lahko ta sredstva uporabljajo pri osebah, alergičnih na b-laktame, vendar je njihova široka uporaba nezaželena zaradi njihove stimulacije odpornosti flore na zdravila.

Pri zapleteni pljučnici se zdravljenje začne s parenteralnimi zdravili, ki jih ob nastopu učinka nadomestijo s peroralnimi zdravili (postopna metoda).

Izkušnje kažejo, da je več kot 85% vseh pljučnic, pridobljenih v skupnosti, pri otrocih mogoče ozdraviti brez ene same injekcije antibiotika; v povprečju otrok s pljučnico med zdravljenjem prejme manj kot 4 injekcije.

Odmerki antibakterijskih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje pljučnice, se običajno prilagodijo v skladu s priporočili proizvajalca. Ob upoštevanju možnosti povečanja odpornosti pnevmokokov je upravičeno predpisati tako običajne kot zaščitene peniciline v odmerkih 100 mg / kg / dan, pri katerih bo njihova raven v tkivih večkrat presegla MIC celo odporne vrste.

Učinkovitost zdravljenja se oceni po 24, 36 in 48 urah zdravljenja. Celoten učinek se zabeleži, ko temperatura pade pod 38,0 ° C (brez antipiretikov) in se splošno stanje izboljša, pojav apetita; rentgenska slika se lahko izboljša ali ostane enaka. To kaže na občutljivost patogena na zdravilo, zato je treba zdravljenje s tem zdravilom nadaljevati. Delni učinek se zabeleži z izboljšanjem splošnega stanja in apetita ter odsotnostjo negativne dinamike v fokusu, vendar ob ohranjanju vročinske temperature; takšno sliko opazimo v prisotnosti gnojnega žarišča (uničenje) ali imunopatološkega procesa (metapnevmonični plevritis). V tem primeru se antibiotik ne spremeni, polni učinek nastopi kasneje - ko se absces izprazni ali se predpišejo protivnetna zdravila. Če ima bolnik vročinsko temperaturo, se poveča infiltracija v pljučih in / ali splošne motnje, se šteje, da ni učinka; v teh primerih je potrebna takojšnja sprememba antibiotika.

Trajanje zdravljenja za ne -hudo pljučnico je 5 - 7 dni, pri zapletenih oblikah - 10 - 14 dni (2 - 3 dni po padcu temperature). V primeru bolnišnične pljučnice se zamenjava zdravila izvede po bakterioloških podatkih ali empirično že po 24 - 36 urah - pri prvih znakih neučinkovitosti. Pri otrocih, starejših od 12 let, in v izjemno hudih primerih pri mlajših bolnikih z odpornostjo na enterobacilarno, Pseudomonas aeruginosa in atipično floro se uporabljajo fluorokinoloni. Za anaerobne procese se uporablja metronidazol, za procese glivične etiologije - flukonazol, ketokonazol.

Druge vrste terapije. V akutnem obdobju otroci praktično ne jedo; obnova apetita je prvi znak izboljšanja hudih procesov s podaljšano zvišano telesno temperaturo. Vitamini se dajejo otrokom, ki so pred boleznijo jedli nepravilno, druga zdravila so predpisana, če obstajajo ustrezne indikacije. S pravo izbiro antibakterijskega zdravila hitro izboljšanje bolnikovega stanja omogoča opustitev uporabe drugih zdravil.

Pri uporabi čaja, sokov, decokcij ali raztopin za rehidracijo, razredčenih na pol, je pomembno upoštevati režim pitja (1 l / dan ali več). Značilnost zdravljenja hudih oblik bolezni je omejitev intravenskega dajanja tekočine, saj pljučnico spremlja množično sproščanje antidiuretičnega hormona, ki povzroča oligurijo. Zmanjšanje BCC (za 20-30%) je tudi kompenzacijski mehanizem, ki ne zahteva takojšnjega popravka. Po potrebi se intravensko injicira največ 1/6 ocenjene dnevne potrebe po tekočini, to je največ 15–20 ml / kg / dan.

Priporočila v literaturi glede "obnovitvenega" zdravljenja običajno ne temeljijo na rezultatih strogih terapevtskih preskušanj. Uporaba tako imenovane patogenetske terapije za pljučnico-od vitaminov do imunomodulatorjev, pa tudi za "razstrupljanje", "stimuliranje" in druga podobna zdravila, vključno z infuzijo plazme, krvi, g-globulina, hemodeze, ne le da ne izboljša izid pljučnice, vendar so pogosto vzrok za zaplete in superinfekcijo, poleg tega pa znatno povečajo stroške zdravljenja. Taka sredstva je treba porabiti za stroge indikacije; na primer, beljakovinske pripravke dajemo v primeru hipoproteinemije, kri - z močnim padcem hemoglobina (50 g / l, železo in vitamini), hkrati pa ohranimo anemijo in astenijo otroka v obdobju okrevanja. Fizioterapevtski postopki na prsih ( iontoforeza, mikrovalovna pečica itd.), tudi v času popravljanja, so neučinkoviti.

Literatura

1. Tatochenko V.K. (ur.). Akutna pljučnica pri otrocih. Čeboksari, 1994, 323 str.
2. Tatochenko V.K., Katosova L.K., Fedorov A.M. Etiološki spekter pljučnice pri otrocih // Pulmologija. 1997.2: 29-35.
3. Akutne okužbe dihal pri otrocih: vodenje primerov v majhnih bolnišnicah v državah v razvoju. Priročnik za zdravnike in druge višje zdravstvene delavce. WHO / ARI / 90.5. Svetovna zdravstvena organizacija. Ženeva.
4. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Etiologija pljučnice pri otrocih: serološki rezultati prospektivne populacijske študije // Pediatr. Okužen. Dis. J. 1998.17: 986-991.
5. Pechere J. C. (ur.). Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: Serija mednarodnih forumov. Cambridge Medical Publication. 1995.154 str.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278-288.
7. Hendricson K. J. Virusna pljučnica pri otrocih: seminar o pediatričnih nalezljivih boleznih. 1998.9: 217 - 233.
8. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Rentgenografske značilnosti pogostih otroških virusnih okužb dihal // Am. J. Dis. Otrok. 1988 142: 43-46.
9. Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Učinkovitost heptavalentnega konjugiranega pnevmokoknega cepiva pri 37.000 dojenčkih in otrocih: vpliv na pljučnico: vnetje srednjega ušesa in posodobitev rezultatov bolezni v Severni Kaliforniji // 39. medvladna konferenca, september. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology 1999: 379 (# 1398).
10. Razvrstitev kliničnih oblik bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih // Vestnik Perinatol. in pediatrijo. 1996.41, 6: 52-55.
11. Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. et al. Antibakterijska terapija pljučnice pri otrocih // Consilium medicum, 2001. Aplikacija: 4 - 9.
12. Zveza pediatrov Rusije, Mednarodni sklad za zdravje mater in otrok. Znanstveno -praktični program "Akutne bolezni dihal pri otrocih. Zdravljenje in preprečevanje". M., 2002.
13. Strachunsky LS, Krechikova OI, Reshedko GK et al.Občutljivost na antibiotike pri pnevmokokih, izoliranih pri zdravih otrocih iz organiziranih skupin // Klin. mikrobiologija in protimikrobna terapija. 1999.1 (1): 31 - 39.
14. Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. O uporabi peroralnih antibakterijskih sredstev pri zdravljenju akutne pljučnice pri otrocih // Pediatrija. 1992.4 - 6: 38 - 42.
15. Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. (ur.). Antibakterijska terapija. M., 2000.

Pljučnica pri otrocih je akutni infekcijski in vnetni proces različnih etiologij. Mehanizmi razvoja bolezni so povezani s prevladujočo lezijo dihalnih delov pljuč.

Dihalni deli pljuč so anatomske strukture, ki se nahajajo za terminalnimi bronhi - dihalni, alveolarni prehodi in alveoli. Incidenca pljučnice pri otrocih v prvem letu življenja je 15-20 na 1000 otrok, od 1 do 3 let-5-6 na 1000 otrok. Odpoved krvnega obtoka, stanja imunske pomanjkljivosti.

Pri starejših otrocih so predisponirajoči dejavniki žarišča kronične okužbe, pasivno in aktivno kajenje, podhladitev.

Po etiologiji se akutna pljučnica deli na:

• bakterijski;
• virusna;
• mikoplazma;
• rikecija;
• glivična;
• alergični;
• pljučnica, ki je posledica okužbe s helminti;
• pljučnica, ki je posledica izpostavljenosti fizikalnim in kemičnim dejavnikom.

Obstaja sedem oblik bakterijske pljučnice:

• pnevmokokna;
• Friednanderjev;
• Pseudomonas aeruginosa;
• hemofilni;
• streptokok;
• stafilokok;
• skupina pljučnic, ki jo povzročata Proteus in Escherichia coli.

Od virusnih pljučnic so najpogostejše:

• gripa pljučnica;
• adenovirusna pljučnica;
• parainfluenčna pljučnica;
• dihalno-zvočna pljučnica.

V skladu z vzroki in mehanizmi nastanka razlikujemo primarno in sekundarno pljučnico. Slednje se pojavijo v ozadju poslabšanj kroničnih bolezni bronhopulmonalnega sistema in drugih somatskih bolezni otroka.

Za pojav pljučnice pri otroku je poleg bakterijskih ali virusnih povzročiteljev potreben tudi določen nabor dejavnikov:

• vstop sluzi v pljuča iz zgornjih dihalnih poti je aerogena pot;
• vdor mikroorganizma v bronhije;
• uničenje zaščitnih mehanizmov dihal;
• hematogeni, limfogeni načini širjenja okužbe.

Ko se pri otrocih pojavi pljučnica, je prezračevanje pljuč in izmenjava plinov moteno, prehrana miokarda prekata se zmanjša. Glede na dolžino lezije je lahko pljučnica segmentna, lobarna, popolna, enostranska in dvostranska. V mehanizmu razvoja pljučnice ima pomembno vlogo hipoksija s hiperkapnijo, ki se razvije kot posledica motenj zunanjega, pljučnega in tkivnega dihanja.

Klinični simptomi pljučnice so odvisni od vrste pljučnice, velikosti in obsega procesa. Pri žariščni pljučnici (bronhopneumoniji) je proces akutni ali subakutni in se razvije na 5-7 dan akutne bolezni dihal v obliki njenega drugega vala.

Značilni so naslednji simptomi:

• zvišanje temperature;
• šibkost;
• glavobol;
• bolečine v prsih ali pod lopaticami;
• kašelj;
• povečana zastrupitev.

Nad prizadetim območjem je skrajšanje tolkalnega zvoka, z auskultacijo - bronhofonija, oslabljeno dihanje, včasih krepitus. Rentgensko ugotovljena krepitev pljučnega vzorca med žarišči vnetja in koreninami pljuč. V krvnem testu se določi nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, povečanjem ESR.

Segmentalna pljučnica

V primeru hematogene poti je prizadet eden ali več segmentov pljuč. Praviloma so pogosteje prizadeti desni segmenti. Segmentalna pljučnica se začne akutno s povišanjem temperature, simptomi zastrupitve so običajno izraženi, bolečine v prsnem košu, včasih v trebuhu in kašelj je redek. Pojavijo se simptomi odpovedi dihanja, objektivni podatki so slabo izraženi. Sekundarna segmentna pljučnica se razvije v ozadju stalne okužbe dihal, simptomi zastrupitve pa so blagi. Segmentalna pljučnica se radiološko kaže v ločenih žariščih, ki se združijo in nato zajamejo celoten segment.

Krupna pljučnica

Vnetni proces zajame pljučni reženj ali njegov del in pleuro. Redko je. Pogosto ga povzroča pnevmokok. Začetek je oster. Bolezen se začne z omotico, poslabšanjem zdravja, ostrim glavobolom. Opažene so temperature do 40-41 ° C, bolniki se pogosto pritožujejo zaradi mrzlice. Kašelj v prvih treh dneh je redek, suh, nato - z sproščanjem zarjavelega sputuma. Hitro se pojavi cianoza in zasoplost. Pogosto se pri otrocih razvije abdominalni sindrom, ki se kaže v bolečinah v popku, napenjanju in bruhanju. Lobarna pljučnica ima štiri stopnje.

Na prvi stopnji - stopnje plime, - skrajšanje tolkalnega zvoka s timpanično senco, oslabljeno dihanje, občasno se sliši krepitus. V drugi fazi hiperemija obraza se razvije, pogosto na strani lezije, resno stanje. Na strani lezije se določi skrajšanje tolkalnega zvoka, bronhialno dihanje, bronhofonija. Piskanje ni slišno. Tretja stopnja se razvije 4-7. dan - kašelj se okrepi, temperatura pade, pogosto kritično. Tolkalni zvok dobi timpanski odtenek, pojavi se krepitus.

V četrti fazi - stopnja ločljivosti, - temperatura se zniža, pojavi se pogost kašelj, pojavijo se obilni hripi različnih velikosti. Več o piskanju si preberite tukaj. Na rentgenskih slikah se določi tudi stopnja procesa: v prvi fazi - povečanje žilnega vzorca, omejitev gibljivosti diafragme; na drugi stopnji se pojavijo goste sence, ki ustrezajo režnjam z vpletenostjo korenine in pleure; v tretji in četrti fazi infiltracija postopoma izgine.

S krupno pljučnico pride do ostre nevtrofilne levkocitoze s premikom v levo, pospešitvijo ESR. Lobarna pljučnica je pri majhnih otrocih atipična. Običajno glavni simptomi bolezni niso jasno izraženi. Pod vplivom antibiotične terapije se stopnje vnetnega procesa skrajšajo. V primeru neracionalne terapije nastopi dolgotrajen potek bolezni.

Intersticijska pljučnica

Intersticijska pljučnica se pojavi pri virusnih, mikoplazmičnih, pnevmocističnih, glivičnih in stafilokoknih okužbah. Pogosteje je ta pljučnica zabeležena pri nedonošenčkih in novorojenčkih, pa tudi v ozadju distrofije, stanj imunske pomanjkljivosti pri otrocih. Bolezen lahko spremlja huda zastrupitev, možen je padec krvnega tlaka, poleg tega se pogosto opazijo spremembe v centralnem živčnem sistemu, pa tudi v prebavnem traktu. Obstaja izčrpavajoč kašelj z redkim penastim sputumom. Z intersticijsko pljučnico so prsni koš otekle. Tolkala - timpanitis. V ozadju oslabljenega dihanja se slišijo posamezni krepitantni in suhi hripi. Radiografsko odkriti emfizem, perebronhialna infiltracija, celičnost intersticijsko-vaskularnega vzorca. Na strani krvi se odkrije levkocitoza, povečanje ESR.

Diagnoza pljučnice

Diagnostika se izvaja na podlagi kliničnih in radioloških podatkov.

Klinični simptomi so:

• temperaturni odziv;
• znaki odpovedi dihanja: zasoplost, cianoza, sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic;
• vztrajne auskultacijske in tolkalne nepravilnosti iz pljuč;
• rentgensko - žariščne, segmentne, lobarne infiltrativne sence;
• na strani krvi: levkocitoza, nevtrofilija, povečana ESR;
• učinek tekoče etiološke terapije.

Potek pljučnice pri otrocih je odvisen od etiologije, starosti in prisotnosti različnih sočasnih bolezni. Še posebej težka je pljučnica, ki jo povzročijo bolnišnični sevi Staphylococcus aureus ali gram-negativne bakterije. Za potek pljučnice je v teh primerih značilno zgodnje nastajanje abscesa, hiter prodor vnetnega žarišča v plevro in razvoj pioneumotoraksa s hitrim potekom bolezni.

V obdobju novorojenčkov ima pljučnica resno prognozo. Razlikovati med pridobljeno in intrauterino pljučnico novorojenčkov. Intrauterina pljučnica se pojavi kot posledica okužbe ploda med nosečnostjo ali aspiracije okužene plodovnice, aspiracija pa je lahko intrauterina in intrapartalna. Pri novorojenčkih pljučnico pogosto spremlja atelektaza, pa tudi uničenje pljučnega tkiva.

Pomembno vlogo pri razvoju pljučnice lahko igra nagnjenost k alergijskim učinkom zunanjih dejavnikov in pojav kataralnega vnetja sluznice. Pri teh pljučnicah je značilen dodatek astmatičnega sindroma. Potek pljučnice v teh primerih ima ponavljajočo se naravo. Pri otrocih z rahitisom se pljučnica razvije pogosteje in ima dolgotrajen potek. Pri otrocih s podhranjenostjo se pogosteje pojavi zaradi občutnega zmanjšanja imunosti, šibka je resnost simptomov pljučnice.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih

V primeru zmernih in hudih oblik so otroci podvrženi bolnišničnemu zdravljenju. Otroci prvega leta življenja - v kakršni koli obliki.

Zdravljenje pljučnice se izvaja celovito in je sestavljeno iz:

• uporaba etiotropnih zdravil;
• kisikova terapija za razvoj dihalne odpovedi;
• imenovanje sredstev, ki izboljšujejo bronhialno prevodnost;
• uporaba sredstev in metod, ki zagotavljajo transport kisika v krvi;
• imenovanje zdravil, ki izboljšujejo procese tkivnega dihanja;
• uporaba sredstev, ki izboljšujejo presnovne procese v telesu.

Prehrana otroka mora ustrezati starosti in potrebam otrokovega telesa. V obdobju zastrupitve pa mora biti hrana mehansko in kemično nežna. Zaradi kašlja so živila, ki vsebujejo delce, ki jih je mogoče aspirirati, izključena iz prehrane. Predpisana je dodatna tekočina v obliki pijače. Za to se uporabljajo decokcije divje vrtnice, črnega ribeza, sokovi.

Takoj po sprejemu v bolnišnico se odvzamejo vzorci sputuma, sperejo za bakteriološki pregled, nato je predpisano etiotropno zdravljenje, ki se izvaja pod nadzorom klinične učinkovitosti, nato pa - ob upoštevanju rezultatov občutljivosti sputuma na antibiotike. V primeru pljučnice, pridobljene v skupnosti, so predpisani makrolidi nove generacije. V primeru bolnišnične pljučnice so predpisani cefalosporini druge in tretje generacije ter antibiotiki rezervne skupine.

Za pljučnico pri otrocih, ki je posledica intrauterine okužbe, je predpisana nova generacija makrolidov - spiromicin, roksitromicin, azitromicin. V primeru pljučnice pri otrocih z imunsko pomanjkljivostjo so predpisani cefalosporini tretje in četrte generacije. V primeru mešane okužbe se medsebojno delovanje povzročitelja gripe in stafilokoka, skupaj z uvedbo antibiotikov širokega spektra delovanja, uvede γ-globulin influence 3-6 ml.

Antibiotiki se uporabljajo na kompleksen način po naslednji shemi:

• cefalosporini;
• cefalosporini in aminoglikozidi.

Predpisana je mukolitična terapija, bronhodilatatorji, fizioterapija in imunokorektivno zdravljenje. Ob kopičenju izločkov v dihalnem traktu je potrebno odstraniti vsebino nazofarinksa, grla, velikih bronhijev. Pri hudih simptomih dihalne odpovedi se uporablja kisikova terapija.

Z znaki srčnega popuščanja so predpisani srčni glikozidi - strofantin in sulfakamphokain. Uporabljajo se tudi sredstva za imunoterapijo. Pri zdravljenju pljučnice se izvaja simptomatska in sindromska terapija. V obdobju okrevanja so zelo pomembne dihalne vaje, fizioterapevtske metode zdravljenja. Za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev se uporabljajo sredstva za povečanje izločanja sputuma ali za njegovo redčenje.

Izkašljevalna sredstva:

• Natrijev benzoat
• Amonijev klorid
• Kalijev jodid
• Bromheksin
• Terpinghidrat
• Termopsija
• N-acetilcistin
• Mukaltin
• Pertusin
• Koren marshmallowa
• Koren sladkega korena
• Prsni eliksir
• Sadje janeža
• Mati in mačeha odideta

Sredstva se uporabljajo za zmanjšanje bronhospazma. Ti vključujejo aminofilin.

Napoved

Napoved ob pravočasni uporabi antibiotične terapije je ugodna. Tisti, ki so bili v času kliničnega okrevanja odpuščeni iz bolnišnice, se vzamejo v ambulanto. Po odpustu iz bolnišnice 2-4 tedne otrok ne sme obiskovati otroških ustanov. Otroke, mlajše od šestih mesecev, prvi mesec pregledajo enkrat tedensko, nato dvakrat na mesec; od šest do dvanajst mesecev - enkrat na deset dni v prvem mesecu, nato - enkrat na mesec. Po enem letu do treh letih - enkrat v prvem mesecu, nato - enkrat na tri mesece.

Otroke pregledajo otolaringolog in pulmolog po tretjem letu - en mesec po odpustu iz bolnišnice, nato enkrat na četrtletje. Rehabilitacija v bolnišničnih oddelkih ali v sanatorijih je optimalna. Način je dodeljen z največjo uporabo svežega zraka. Dihalna gimnastika, vadbena terapija s postopnim povečanjem telesne aktivnosti so predpisane vsak dan. Prehrana mora biti primerna za starost. Zdravstvena rehabilitacija se izvaja po individualnih indikacijah. Stimulativno terapijo izvajamo s ponavljajočimi se 2-3-tedenskimi tečaji: v ta namen se uporablja tudi natrijev nukleanat, metiluracil, dibazol, ginseng, aloja, infuzija eleutherococcus, vitamini B, fitoterapija. Uporablja se za razkuževanje bronhijev in pomiritev osrednjega živčevja: koren marmelade, liste poprove mete, zelišča žajblja, korenine elekampana, podbeta, cvetov lipe, borovih brstov, timijana itd. Pri otrocih, nagnjenih k alergijskim reakcijam, se uporablja zelo previdno. Fizioterapija se pogosto uporablja. Uporabljajo se gorčični ometi, alkalne in fitoinhalacije, obkladki, ozokeritne aplikacije na prsih. Masaža prsnega koša se pogosto uporablja. Po pljučnici se sanatorijsko zdravljenje priporoča v lokalnih sanatorijih, pa tudi v letoviščih Gagra, Nalchik, Gelendzhik, Novy Afon in na južni obali Krima.

Kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje so:

• aktivnost vnetnega procesa v bronho-pljučnem sistemu;
• znaki astmatičnega stanja;
• prisotnost pljučnega srca.

K primarni preventivi vključujejo zdrav način življenja staršev, izključujoč vpliv škodljivosti na plod med nosečnostjo, racionalno hranjenje otrok, postopke utrjevanja.

Sekundarno preprečevanje vključuje:

• preprečevanje in zdravljenje JVI;
• zgodnja hospitalizacija otrok s pljučnico z obremenjenim premorbidnim ozadjem;
• pravočasno zdravljenje hipotrofije, rahitisa, stanj imunske pomanjkljivosti;
• sanacija kroničnih žarišč okužbe.