Nat priporočamo za spontani pnevmotoraks novorojenčkov. Zaprte in odprte poškodbe prsnega koša

Drugi spontani pnevmotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

Opredelitev:

Spontani pnevmotoraks (SP) je sindrom, za katerega je značilno kopičenje zraka v plevralni votlini, ki ni povezan s poškodbo pljuč in medicinskimi manipulacijami.

Koda ICD 10: J93.1

Preprečevanje:
Indukcija plevrodeze, to je tvorba adhezij v plevralni votlini - zmanjša tveganje za ponovitev pnevmotoraksa [A].
Opustitev kajenja zmanjša tako tveganje za pnevmotoraks kot tudi tveganje njegovega ponovitve [ C].

Pregledovanje:
Presejanje ni uporabno za primarni pnevmotoraks.
Za sekundarno je namenjen prepoznavanju bolezni, ki izzovejo razvoj spontanega pnevmotoraksa.

Razvrstitev

Klasifikacije

Tabela 1. Razvrstitev spontanega pnevmotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pnevmotoraks, ki se pojavi brez očitnega razloga pri prej zdravih posameznikih.	Vzrok je primarni bulozni emfizem pljuč
	Vzrok je primarni difuzni pljučni emfizem
	Povzročeno zaradi rupture plevralnih adhezij
2. Sekundarni- pnevmotoraks, ki nastane v ozadju obstoječe progresivne pljučne patologije.	Povzročena zaradi bolezni dihalnih poti (glejte tabelo 2)
	Povzročena zaradi intersticijske pljučne bolezni (glejte tabelo 2)
	Povzročena zaradi sistemske bolezni (glejte tabelo 2)
	Catamenial (ponavljajoče se skupno podjetje, povezano z menstruacijo in se pojavi v enem dnevu pred njihovim nastopom ali v naslednjih 72 urah)
	Z ARDS pri bolnikih na mehanski ventilaciji
Glede na množico izobraževanja:	Prva epizoda
Glede na množico izobraževanja:	Ponovitev
Po mehanizmu:	Zaprto
Po mehanizmu:	Ventil
Glede na stopnjo kolapsa pljuč:	Apikalna (do 1/6 volumna - zračni trak, ki se nahaja v kupoli plevralne votline nad ključnico)
	Majhen (do 1/3 volumna - zračni trak ne več kot 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ volumna - zračni trak 2-4 cm parakostalno)
	Velik (več kot ½ volumna - zračni trak več kot 4 cm parakostalno)
	Skupaj (pljuča popolnoma kolabirana)
	Omejeno (z adhezijami v plevralni votlini)
Na strani:	Enostranski (desničar, levičar)
	Dvostranski
	Pnevmotoraks enega pljuča
Za zaplete:	Nekomplicirano
	napeto
	Odpoved dihanja
	Emfizem mehkih tkiv
	Pnevmomediastinum
	Hemopnevmotoraks
	Hidropnevmotoraks
	Piopnevmotoraks
	Togo

Tabela 2. Najpogostejši vzroki sekundarnega pnevmotoraksa

Opomba: Kopičenje zraka v plevralni votlini, ki je posledica rupture votlin zaradi uničenja pljučnega tkiva (s tuberkulozo, abscesno pljučnico in votlino obliko pljučnega raka), ne smemo pripisati sekundarnemu pnevmotoraksu, saj je v teh primerih akutni plevralni se razvije empiem.

Diagnostika

diagnostika:

Diagnoza skupnega podjetja temelji na kliničnih manifestacijah bolezni, podatkih objektivnega in rentgenskega pregleda.

V klinični sliki glavno mesto zasedajo: bolečine v prsnem košu na strani pnevmotoraksa, ki pogosto sevajo v ramo, kratka sapa, suh kašelj.

Redke pritožbe - običajno se pojavijo pri zapletenih oblikah skupnega podjetja. S pnevmomediastinumom in podkožnim emfizemom se pojavijo spremembe v tembru glasu, težave pri požiranju, povečanje velikosti vratu, prsnega koša. Pri hemopnevmotoraksu pridejo v ospredje manifestacije akutne izgube krvi: šibkost, omotica, ortostatski kolaps. Za napet pnevmotoraks so značilne palpitacije, občutek motenj v delovanju srca (aritmija). Pozni zapleti pnevmotoraksa (plevritis, empiem) vodijo do pojava simptomov zastrupitve in zvišane telesne temperature pri bolniku.

Pri sekundarnem SP, tudi če je majhnega volumna, je v nasprotju s primarnim SP bolj izrazita klinična simptomatologija. [D].

Z objektivnim pregledom se ugotovi zaostanek pri dihanju polovice prsnega koša, včasih razširitev medrebrnih prostorov, bobnični ton med tolkanjem, oslabitev dihanja in oslabitev vokalne tremorje na strani pnevmotoraksa.

Pri tenzijskem pnevmotoraksu so klinične manifestacije bolj izrazite [D].

Ob vdihu je obvezna rentgenska slika v čelni in stranski projekciji, ki zadoščata za diagnozo pnevmotoraksa. [A]... V dvomljivih primerih je treba opraviti dodatno rentgensko slikanje v čelni projekciji.

Glavni radiološki simptomi skupnega podjetja so:

odsotnost pljučnega vzorca v perifernih delih ustreznega hemitoraksa;
vizualizacija konturiranega roba strnjenega pljuča;

Z izrazitim kolapsom pljuč se lahko odkrijejo dodatni radiološki simptomi:

zrušena pljučna senca;
simptom globokih brazd (pri ležečih bolnikih);
premik mediastinuma;
spreminjanje položaja diafragme.

Pri ocenjevanju rentgenskih posnetkov se je treba spomniti možnosti omejenega pnevmotoraksa, ki ima praviloma apikalno, paramediastinalno ali suprafrenično lokalizacijo. V teh primerih je treba opraviti inspiratorno in ekspiratorno radiografijo, katerih primerjava daje popolne informacije o prisotnosti omejenega pnevmotoraksa.
Pomembna naloga rentgenskega pregleda je ocena stanja pljučnega parenhima, tako prizadetega kot nasprotnega pljuča.

Pri ocenjevanju rentgenskih posnetkov je treba pnevmotoraks razlikovati od velikanskih bul, destruktivnih procesov v pljučih, dislokacije votlih organov iz trebušne votline v plevralno votlino.

Pred drenažo plevralne votline je treba opraviti rentgensko slikanje v 2 projekcijah ali polipozicijsko fluoroskopijo za določitev optimalne drenažne točke [D].

Spiralna računalniška tomografija (SCT) prsnega koša ima pomembno vlogo pri ugotavljanju vzrokov pnevmotoraksa in diferencialni diagnozi skupnih podjetij z drugimi patologijami. SCT je treba izvesti po plevralni drenaži in čim večji razširitvi pljuč. S SCT ocenjujemo naslednje znake: prisotnost ali odsotnost sprememb pljučnega parenhima, kot so infiltracija, diseminirani proces, intersticijske spremembe; enostranske ali dvostranske bulozne spremembe; difuzni emfizem.
Praviloma se laboratorijski kazalniki v primerih nezapletenega spontanega pnevmotoraksa ne spremenijo.

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravljenje:
Vse bolnike s pnevmotoraksom je treba nujno hospitalizirati v torakalnih kirurških bolnišnicah, če je nemogoče - v urgentnih kirurških.

Cilji zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

razširitev pljuč;
prenehanje pretoka zraka v plevralno votlino;
preprečevanje ponovitve bolezni;

Temeljne točke za določitev kirurške taktike pnevmotoraksa so: prisotnost respiratornih in še v večji meri hemodinamskih motenj, pogostost nastanka, stopnja kolapsa pljuč in etiologija pnevmotoraksa. V vseh primerih je treba pred operacijo razjasniti naravo sprememb v pljučnem parenhima z vsemi možnimi metodami, najbolje - SCT.
Nujna kirurška oskrba za spontani pnevmotoraks mora biti usmerjena predvsem v dekompresijo plevralne votline in preprečevanje motenj dihanja in krvnega obtoka in šele nato v radikalno operacijo.
Tenzijski pnevmotoraks se pojavi v primerih, ko okvara pljuč deluje kot ventil, medtem ko zvišanje intraplevralnega tlaka vodi do popolnega kolapsa pljuč, progresivnega zmanjšanja alveolarne ventilacije na prizadeti strani, nato pa na zdravi strani, izrazito ranžiranje krvnega pretoka, kot tudi premik mediastinuma na zdravo stran, kar vodi do zmanjšanja udarnega volumna krvnega obtoka do ekstraperikardialne srčne tamponade.

Metode zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

konzervativno - dinamično opazovanje;
plevralna punkcija;
drenaža plevralne votline;
kemična pleurodeza s plevralno drenažo;
kirurški poseg.

1. Dinamično opazovanje
Konzervativno zdravljenje vključuje klinično in radiološko spremljanje v kombinaciji s terapevtsko in zaščitno shemo, anestezijo, kisikovo terapijo in, če je indicirano, profilaktično antibiotično terapijo.
Opazovanje je kot izbirna metoda priporočeno v primeru majhnega neobremenjenega primarnega skupnega podjetja, ki poteka brez odpovedi dihanja [ B].
Pri majhnem apikalnem ali omejenem pnevmotoraksu tveganje za plevralno punkcijo presega njegovo terapevtsko vrednost [ D]... Zrak iz plevralne votline se resorbira s hitrostjo približno 1,25 % volumna hemitoraksa v 24 urah, vdihavanje kisika pa poveča hitrost resorpcije zraka iz plevralne votline za 4-krat.

2. Plevralna punkcija
Indiciran je za bolnike, mlajše od 50 let, s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa z volumnom 15 - 30 % brez hude dispneje. Punkcija se izvaja z iglo ali po možnosti s tankim stiletnim katetrom. Tipično mesto za punkcijo je II medrebrni prostor vzdolž srednjeklavikularne črte ali III-IV medrebrni prostor vzdolž srednje aksilarne črte, vendar je treba točko punkcije določiti šele po polipozicijskem rentgenskem pregledu, kar omogoča za pojasnitev lokalizacije adhezij in največjih kopičenja zraka. Pomembno si je zapomniti, da če je prva punkcija neučinkovita, so ponovni poskusi aspiracije uspešni v največ tretjini primerov. [B].
Če se pljuča po plevralni punkciji ne razširijo, se priporoča plevralna drenaža. [A].

3. Drenaža plevralne votline
Če je plevralna punkcija neučinkovita, je indicirana drenaža plevralne votline; z velikim SP, s sekundarnim SP, pri bolnikih z odpovedjo dihanja in pri bolnikih, starejših od 50 let [B].
Odtok je treba namestiti na mestu, ki je izbrano na podlagi rezultatov rentgenskega pregleda. V odsotnosti adhezivnega procesa se izvede drenaža v 3 - 4 medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte ali v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte.
Najpogostejši metodi plevralne drenaže pri pnevmotoraksu sta stilet in trokar. Možna je tudi namestitev drenaže po vodilni žici (Seldingerjeva tehnika) ali z uporabo objemke. Postopek drenaže plevralne votline se izvaja v aseptičnih pogojih v garderobi ali operacijski sobi.
Drenaža se uvede do globine 2 - 3 cm od zadnje luknje (pregloboka vstavitev cevi ne bo omogočila ustreznega delovanja, lokacija lukenj v mehkih tkivih pa lahko privede do razvoja tkivnega emfizema) in varno fiksiran s kožnimi šivi. Takoj po drenaži drenažo spustimo na dno kozarca z antiseptično raztopino (drenaža po Bulau) in jo nato povežemo s pleuroaspiratorjem. Plevralno votlino vodimo na aktivno aspiracijo z individualno izbiro vakuuma, dokler se izpust zraka ne ustavi. Upoštevati je treba, da se s podaljšanim kolapsom pljuč pred hospitalizacijo poveča tveganje za razvoj reperfuzijskega pljučnega edema po njegovi ekspanziji. [D].

Diagnostična torakoskopija (DT), opravljena med drenažo.
Če ni mogoče nujno izvesti SCT, je za odkrivanje vzroka pnevmotoraksa in določitev nadaljnje taktike priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo med postopkom drenaže. Upoštevati je treba, da DT ne zagotavlja popolne možnosti za identifikacijo intrapulmonalnih sprememb.
Operacija se izvaja v lokalni anesteziji na strani pnevmotoraksa, pri čemer bolnik leži na zdravi strani. Mesto za namestitev torakoporta je izbrano glede na rezultate rentgenskega pregleda. Pri bolnikih s popolnim kolapsom pljuč je torakoport nameščen v IV ali V medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte.
Zaporedoma se revidira plevralna votlina (prisotnost eksudata, krvi, adhezij), pregleda se pljuča (mehurčki, bule, fibroza, infiltrativne, žariščne spremembe), pri ženskah se oceni diafragma (brazgotine, okvare, starostne pege). Makroskopske spremembe v pljučnem parenhimu in plevralni votlini, ki se odkrijejo med TD, je treba oceniti po klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) in Boutina C. (1991).

Razvrstitev morfoloških tipov, odkritih v plevralni votlini in pljučnem parenhimu pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - brez vidne patologije.
Tip II - prisotnost plevralnih adhezij v odsotnosti sprememb v pljučnem parenhimu.
Tip III - majhne subplevralne bule s premerom manj kot 2 cm.
Tip IV - velike bule, premera več kot 2 cm.

Operacija se konča z drenažo plevralne votline. Plevralno votlino vodimo na aktivno aspiracijo, dokler se izpust zraka ne ustavi. Aktivna aspiracija z izpustom 10-20 cm vodnega stolpca velja za optimalno. [ B]... Vendar je aspiracija najbolj koristna pri minimalnem vakuumu, pri katerem se pljuča popolnoma razširijo. Tehnika izbire optimalnega vakuuma je naslednja: pod nadzorom fluoroskopije zmanjšamo vakuum na raven, ko se pljuča začnejo kolapsirati, nato pa vakuum povečamo za 3 - 5 cm vode. Umetnost. Ko dosežemo popolno razširitev pljuč, odsotnost izpusta zraka v 24 urah in pretok tekočine manj kot 100-150 ml, se drenaža odstrani. Za odstranitev drenaže ni natančnega časa, aspiracijo je treba izvajati, dokler se pljuča popolnoma ne razširijo. Radiološko spremljanje širitve pljuč se izvaja dnevno. Ko v 12 urah preneha pretok zraka iz plevralne votline, se drenaža zapre za 24 ur in nato naredi rentgen. Če pljuča ostanejo razširjena, se dren odstrani. Naslednji dan po odstranitvi drenaže je treba opraviti kontrolno rentgensko slikanje prsnega koša, ki potrjuje dejstvo odprave pnevmotoraksa.
Če se v ozadju drenaže pljuča ne razširijo in se pretok zraka skozi drenažo nadaljuje več kot 3 dni, je indicirano nujno kirurško zdravljenje.

4. Kemična pleurodeza
Kemična plevrodeza je postopek, pri katerem se snovi vbrizgajo v plevralno votlino, kar vodi do aseptičnega vnetja in nastanka adhezij med visceralno in parietalno plevro, kar vodi do obliteracije plevralne votline.
Kemična pleurodeza se uporablja, kadar je iz kakršnega koli razloga nemogoče izvesti radikalno operacijo [B].
Najmočnejše sklerozirajoče sredstvo je smukec, njegov vnos v plevralno votlino redko spremlja razvoj sindroma dihalne stiske in plevralnega empiema. [ A] ... 35-letna študija kemično čistega smukca brez azbesta je dokazala, da ni rakotvoren. [ A]. Tehnika plevrodeze s smukcem je precej naporna in zahteva, da pred drenažo plevralne votline s posebno brizgalno pištolo, vstavljeno skozi trokar, razpršite 3-5 gramov smukca.
Pomembno si je zapomniti, da smukec ne povzroča adhezivnega procesa, temveč granulomatozno vnetje, zaradi katerega se parenhim plaščne cone pljuč zraste skupaj z globokimi plastmi stene prsnega koša, kar povzroča izjemne težave pri kasnejšem kirurškem posegu. intervencija. Zato je treba indikacije za plevrodezo s smukcem strogo omejiti le na tiste primere (starost, hude sočasne bolezni), ko je verjetnost, da bo v prihodnosti potrebna operacija obliterirane plevralne votline, minimalna.
Naslednja najučinkovitejša zdravila za pleurodezo so antibiotiki tetraciklinske skupine (doksiciklin) in bleomicin. Doksiciklin je treba dajati v odmerku 20-40 mg / kg, če je potrebno, lahko postopek ponovite naslednji dan. Bleomicin se daje v odmerku 100 mg prvi dan in, če je potrebno, se pleurodeza ponovi z 200 mg bleomicina v naslednjih dneh. Zaradi resnosti bolečine pri plevrodezi s tetraciklinom in bleomicinom je treba ta zdravila razredčiti v 2% lidokaina in obvezno opraviti premedikacijo z narkotičnimi analgetiki. [Z]... Po drenaži dajemo zdravilo skozi drenažo, ki jo stisnemo 1 - 2 uri ali pa se ob stalnem sproščanju zraka izvaja pasivna aspiracija po Bulau. V tem času mora bolnik nenehno spreminjati položaj telesa, da enakomerno porazdeli raztopino po celotni površini pleure.
Ko pljuča niso poravnana, je kemična plevrodeza s plevralno drenažo neučinkovita, saj se plevralni listi ne dotikajo in ne nastanejo adhezije. Poleg tega se v tej situaciji poveča tveganje za razvoj plevralnega empiema.
Kljub dejstvu, da se v klinični praksi uporabljajo druge snovi: raztopina natrijevega bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% raztopina glukoze itd., Ne smemo pozabiti, da ni dokazov o učinkovitosti teh zdravil.

5. Uporaba endobronhialnih zaklopk in obturatorjev
Ob nenehnem sproščanju zraka in nezmožnosti razširitve pljuč je ena od metod bronhoskopija z namestitvijo endobronhialne zaklopke ali obturatorja. Ventil se namesti za 10-14 dni tako s togim bronhoskopom pod anestezijo kot s fiberoptičnim bronhoskopom v lokalni anesteziji.
Ventil ali obturator v večini primerov omogoča zatesnitev okvare in povzroči razširitev pljuč.

6. Kirurško zdravljenje

Indikacije in kontraindikacije
Indikacije za nujne in nujne operacije:
1. hemopnevmotoraks;
2. Napetostni pnevmotoraks z neučinkovito drenažo.
3.nadaljnji izpust zraka, če pljuč ni mogoče razširiti
4.Neprekinjeno odvajanje zraka več kot 72 ur z zravnanimi pljuči

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje:
1.ponavljajoči se, vključno s kontralateralnim pnevmotoraksom;
2. dvostranski pnevmotoraks;
3. prva epizoda pnevmotoraksa, ko se odkrijejo bule ali adhezije (II-IV tip sprememb po Vanderschurenu R. in Boutinu C.);
4. od endometrioze odvisen pnevmotoraks;
5. sum na sekundarni pnevmotoraks. Operacija je terapevtske in diagnostične narave;
6. poklicne in socialne indikacije - bolniki, katerih delo ali hobi je povezan s spremembami tlaka v dihalnih poteh (piloti, padalci, potapljači in glasbeniki, ki igrajo na pihala).
7. Togi pnevmotoraks

Osnovna načela kirurškega zdravljenja spontanega pnevmotoraksa
Kirurška taktika za spontani pnevmotoraks je naslednja. Po fizikalnem in polipozicijskem rentgenskem pregledu, ki omogoča oceno stopnje kolapsa pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, mediastinalnega premika, je treba opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.
Ob prvi epizodi pnevmotoraksa možen je poskus konzervativnega zdravljenja - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba opraviti CT, ob odkritju bule, emfizema in intersticijske pljučne bolezni pa priporočamo elektivni kirurški poseg. Če v pljučnem parenhimu ni sprememb, ki bi bile podvržene kirurškemu zdravljenju, lahko konzervativno zdravljenje omejimo s priporočilom, da se bolnik enkrat letno drži režima telesne dejavnosti in kontrole SCT. Če drenaža ni povzročila razširitve pljuč in pretok zraka skozi drenaže traja 72 ur, je indicirana nujna operacija.

S ponavljajočim se pnevmotoraksom operacija je indicirana, vendar je vedno bolje, da najprej opravimo drenažo plevralne votline, dosežemo razširitev pljuč, nato opravimo SCT, ocenimo stanje pljučnega tkiva, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti znakom razpršenega emfizema, KOPB intersticijskih bolezni. in procesi uničenja pljučnega tkiva; in izvedite operacijo po načrtih. Najprimernejši pristop je torakoskopski. Izjema so redki primeri zapletenega poteka pnevmotoraksa (trajna obsežna intraplevralna krvavitev, fiksni kolaps pljuč), intoleranca za enopljučno ventilacijo.
Kirurške tehnike za kirurško zdravljenje pnevmotoraksa lahko v grobem razdelimo na tri stopnje:
revizija,
operacija na spremenjenem predelu pljuč,
obliteracija plevralne votline.

Revizijska tehnika za spontani pnevmotoraks
Torakoskopska revizija omogoča ne le vizualizacijo sprememb v pljučnem tkivu, značilnih za določeno bolezen, temveč tudi, če je potrebno, pridobiti biopsijski material za morfološko preverjanje diagnoze. Za oceno resnosti emfizematoznih sprememb parenhima je najbolj primerna uporaba klasifikacije R. Vanderschuren. Natančna ocena resnosti emfizematoznih sprememb omogoča napovedovanje tveganja ponovitve pnevmotoraksa in premišljeno odločitev o vrsti kirurškega posega za obliteracijo plevralne votline.
Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je bilo mogoče najti in odpraviti vir dovoda zraka. Splošno mnenje, da je pri torakotomiji lažje najti vir dovoda zraka, drži le delno. Glede na številne študije v 6-8% primerov spontanega pnevmotoraksa ni mogoče odkriti vira dovoda zraka.
Praviloma so ti primeri povezani z vstopom zraka skozi mikropore nezlomljive bule ali pa se pojavijo, ko se odtrga tanek plevralni adhezija.
Za odkrivanje vira dovoda zraka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralno votlino vlijemo 250 - 300 ml sterilne raztopine. Kirurg z endoskopskim retraktorjem izmenično pritiska na vsa sumljiva področja in jih potopi v tekočino. Anesteziolog poveže odprt bronhialni kanal endotrahealne cevi z Ambu vrečko in po ukazu kirurga malo vdihne. Praviloma je s skrbno zaporedno revizijo pljuč mogoče najti vir dovoda zraka. Takoj, ko lahko vidite verigo mehurčkov, ki se dvigajo s površine pljuč, morate s previdno manipulacijo z navijalom odpreti pljuča, tako da je vir dovoda zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Ne da bi odstranili pljuča izpod tekočine, je treba njegovo napako zgrabiti z atravmatsko sponko in se prepričati, da se je dotok zraka ustavil. Po tem se plevralna votlina izsuši in defekt zašije ali pa se pljuča resektira. Če kljub skrbni reviziji ni bilo mogoče najti vira dovoda zraka, je treba ne le odstraniti obstoječe nepoškodovane mehurčke in mehurčke, ampak tudi nujno ustvariti pogoje za obliteracijo plevralne votline - opraviti plevrodezo oz. endoskopska parietalna pleurektomija.

Pljučna faza operacije
Operacija izbire je resekcija spremenjenega dela pljuč (obrobni, klinasti), ki se izvaja z endoskopskimi spenjalniki, ki zagotavljajo nastanek zanesljivega hermetičnega mehanskega šiva.
V nekaterih primerih je možno izvesti naslednje posege:
1. Elektrokoagulacija mehurčkov
2. Odpiranje in šivanje bikov
3. Plikacijski biki brez odprtja
4. Anatomska resekcija pljuč

Z mehurčki lahko izvedemo elektrokavterizacijo, zašijemo okvaro v pljučih ali pa pljuča reseciramo znotraj zdravega tkiva. Elektrokoagulacija mehurčkov je najpreprostejša in ob skrbnem spoštovanju tehnike zanesljiva operacija. Pred koagulacijo površine mehurčka je potrebno skrbno koagulirati njegovo osnovo. Po koagulaciji spodnjega pljučnega tkiva se začne koagulacija samega mehurčka, medtem ko je treba steno mehurčka "privariti" na spodnje pljučno tkivo, pri čemer se za to uporablja brezkontaktni način koagulacije. Ligacijo z Raederjevo zanko, ki jo promovirajo številni avtorji, je treba šteti za tvegano, saj je pri ponovni ekspanziji pljuč možno, da ligatura zdrsne. Šivanje z EndoStitch ali ročnim endoskopskim šivanjem je veliko varnejše. Šiv je treba namestiti 0,5 cm pod osnovo mehurčka in pljučno tkivo zavezati na obeh straneh, nato pa se mehurček lahko koagulira ali odreže.
Pri bulah je treba opraviti endoskopsko šivanje spodnjega parenhima ali resekcijo pljuč z endosteplerjem. Bull koagulacije ni mogoče uporabiti. Če posamezna bula poči za največ 3 cm, lahko pljučno tkivo, ki nosi bulo, zašijemo z ročnim šivom ali z aparatom EndoStitch. Ob prisotnosti več bul ali mehurčkov, ki so lokalizirani v enem režnju pljuč, v primeru rupture posamezne velikanske bule je treba opraviti atipično resekcijo pljuč znotraj zdravega tkiva z endoskopskim spenjalnikom. Pogosteje pri bulah je treba opraviti obrobno resekcijo, manj pogosto - klinasto. Pri klinasti resekciji 1. in 2. segmenta je potrebno maksimalno mobilizirati interlobarni utor in izvesti resekcijo z zaporedno uporabo spenjalnika od korenine do obrobja pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.
Indikacije za endoskopsko lobektomijo v primeru skupnega podjetja so izjemno omejene, opraviti jo je treba v primeru cistične hipoplazije pljučnega režnja. Ta operacija je tehnično veliko težja in jo lahko priporočamo le kirurgom z bogatimi izkušnjami s torakoskopsko kirurgijo. Za lažjo izvedbo endoskopske lobektomije je možno ciste odpreti z endoskopskimi škarjami s koagulacijo, preden nadaljujemo z obdelavo elementov korenine režnja. Po odprtju cist reženj pade, kar zagotavlja optimalne pogoje za manipulacijo na korenu pljuč. Endoskopsko izolacijo lobarne arterije in vene, tako kot pri tradicionalni kirurgiji, je treba izvesti v skladu z "Overholdovim zlatim pravilom", pri čemer obdelamo najprej vidno sprednjo, nato stransko in šele nato zadnjo steno žile. Izbrane lobarne žile je lažje zašiti z EndoGIA II Universal ali Echelon Flex z belo kaseto. Hkrati ga je tehnično lažje spraviti pod posodo "na glavo", tj. ne s kaseto, ampak s tanjšim dvojnikom aparata navzdol. Šivanje in prečkanje bronha je treba opraviti s spenjalnikom z modro ali zeleno kaseto. Ekstrakcija pljučnega režnja iz plevralne votline s cistično hipoplazijo praviloma ne povzroča težav in se lahko izvede s podaljšano injekcijo trokarja.
Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zahtevna in zahteva veliko dragega potrošnega materiala. Lobektomija z video asistiranjem z mini dostopom je brez teh pomanjkljivosti, potek pooperativnega obdobja pa se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniko izvajanja video asistirane lobektomije je podrobno razvil in v klinično prakso uvedel T.J. Kirby. Tehnika je naslednja. Optični sistem se vstavi v 7-8 medrebrni prostor vzdolž sprednje aksilarne črte in opravi temeljit vizualni pregled pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8-9 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte. Lobus je izoliran od adhezij in pljučni ligament je uničen. Nato se določi medrebrni prostor, ki je najbolj primeren za manipulacije na korenu režnja, in vzdolž njega se izvede mini-torakotomija dolžine 4-5 cm, skozi katero potekajo standardni kirurški instrumenti - škarje, pljučna objemka in disektorji. . Presek žil se izvaja z aparatom UDO-38, z obvezno dodatno ligacijo osrednjega panja žile. Bronhus previdno izoliramo od okoliškega tkiva in bezgavk, nato ga zašijemo z aparatom UDO-38 in prekrižamo.
Posebne tehnične težave predstavlja pnevmotoraks, ki ga povzroča difuzni emfizem pljuč. Poskusi preprostega šivanja rupture emfizematoznega pljučnega tkiva so običajno zaman, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir dovoda zraka. V zvezi s tem bi morali dati prednost sodobnim spenjalnikom, ki uporabljajo kasete s tesnili - ali nanesti šive na tesnila.
Kot distančnik se lahko uporabijo tako sintetični materiali, na primer Gore-Tex, kot prosti zavihki bioloških tkiv, na primer plevralni zavihek. Dobre rezultate dosežemo z ojačanjem šiva z nanosom Tahocomb plošče ali lepila BioGlue.

Obliteracija plevralne votline
V "Priporočilih britanskega združenja torakalnih kirurgov", 2010. [ A] je povzel rezultate študij 1. in 2. stopnje dokazov, na podlagi katerih je bilo sklenjeno, da je resekcija pljuč v kombinaciji s pleurektomijo tehnika, ki zagotavlja najnižji odstotek recidivov (~ 1 %). Torakoskopska resekcija in pleurektomija sta po pogostnosti recidivov primerljivi z odprto operacijo, vendar bolj zaželena glede na sindrom bolečine, trajanje rehabilitacije in hospitalizacije ter obnovo dihalne funkcije.

Metode obliteracije plevralne votline
Kemična pleurodeza za torakoskopijo se izvaja z nanosom sklerozirnega sredstva - smukeca, tetraciklina ali raztopine bleomicina - na parietalno plevro. Prednosti pleurodeze pod nadzorom torakoskopa so zmožnost obdelave celotne površine pleure s sklerozirajočim sredstvom in nebolečnost postopka.
Mehansko plevrodezo lahko izvajamo s posebnimi torakoskopskimi instrumenti za abrazijo pleure ali, v enostavnejši in učinkovitejši različici, s koščki sterilizirane kovinske gobice, ki se uporablja v vsakdanjem življenju za pomivanje posode. Mehanska plevrodeza, ki se izvaja z brisanjem pleure s tupfi, je neučinkovita zaradi njihovega hitrega vlaženja in je ni mogoče priporočiti za uporabo.
Dobre rezultate dajejo tudi fizikalne metode plevrodeze, so preproste in zelo zanesljive. Med njimi je treba omeniti zdravljenje parietalne pleure z elektrokoagulacijo - v tem primeru je bolj smotrno uporabiti koagulacijo skozi kroglico gaze, navlaženo s fiziološko raztopino; Za to metodo pleurodeze je značilno večje območje vpliva na pleuro z manjšo globino prodiranja toka. Najbolj priročna in učinkovita metoda fizične pleurodeze je uničenje parietalne pleure z uporabo argon-plazemskega koagulatorja ali ultrazvočnega generatorja.
Endoskopska pleurektomija je radikalna operacija za obliteracijo plevralne votline. To operacijo je treba izvesti po naslednji metodi. S pomočjo dolge igle se subplevralna fiziološka raztopina injicira v medrebrne prostore od vrha pljuč do nivoja zadnjega sinusa. Vzdolž hrbtenice na ravni kostalno-vretenčnih sklepov se z elektrokirurškim kavljem razreže parietalna plevra po celotni dolžini. Nato plevro seciramo vzdolž najnižjega medrebrnega prostora na nivoju zadnjega freničnega sinusa. Kot plevralne lopute primemo s sponko, plevralno loputo odluščimo s stene prsnega koša. Tako ločeno plevro odrežemo s škarjami in jo odstranimo skozi torakoport. Hemostaza se izvaja s kroglično elektrodo. Predhodna hidravlična priprava pleure omogoča lažjo in varnejšo operacijo.

Značilnosti kirurške taktike pnevmotoraksa pri bolnikih z ekstragenitalno endometriozo
Pri ženskah s SP je lahko vzrok bolezni ekstragenitalna endometrioza, ki vključuje endometrijske vsadke na diafragmi, parietalni in visceralni plevri ter v pljučnem tkivu. Če se med operacijo odkrije lezija diafragme (fenestracija in/ali implantacija endometrija), je priporočljivo uporabiti resekcijo njenega tetivnega dela ali šivanje defektov, plikovanje diafragme ali plastike s sintetično polipropilensko mrežico, dopolnjeno z obalna pleurektomija. Večina avtorjev [ B] menijo, da je treba izvajati hormonsko terapijo (danazol ali gonadotropin-sproščujoči hormon), katere namen je zatiranje menstrualne funkcije in preprečevanje ponovitve pnevmotoraksa po operaciji.

Pooperativno zdravljenje nezapletenega poteka
1. Plevralna votlina se drenira z dvema drenama s premerom 6-8 mm. V zgodnjem pooperativnem obdobju je prikazana aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z izpustom 20-40 cm vode. Umetnost.
2. Za nadzor širjenja pljuč se opravi dinamični rentgenski pregled.
3. Kriteriji za možnost odstranitve plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč glede na rentgensko preiskavo, odsotnost zraka in eksudata skozi drenažo v 24 urah.
4. Odpust v primeru nezapletenega pooperativnega poteka je možen en dan po odstranitvi plevralne drenaže, z obvezno rentgensko kontrolo pred odpustom.

Taktika pregleda in zdravljenja bolnikov s skupnim podjetjem, odvisno od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija zdravstvene in diagnostične oskrbe v predbolnišnični fazi:
1. Vsaka bolečina v prsnem košu zahteva namensko izključitev spontanega pnevmotoraksa z rentgenskim slikanjem organov prsne votline v dveh projekcijah, če te študije ni mogoče izvesti - takojšnjo napotitev bolnika v kirurško bolnišnico.
2. Pri manifestacijah napetega pnevmotoraksa je prikazana dekompresija plevralne votline s punkcijo ali drenažo na strani pnevmotoraksa v II medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte.

2. Diagnostična in terapevtska taktika v nespecializirani kirurški bolnišnici.
Naloga diagnostične faze v kirurški bolnišnici je razjasniti diagnozo in določiti nadaljnjo taktiko zdravljenja. Posebno pozornost je treba nameniti prepoznavanju bolnikov z zapletenimi oblikami spontanega pnevmotoraksa.

1. Laboratorijske raziskave:
splošna analiza krvi in urina, krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskave strojne opreme:
- nujno je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša v dveh projekcijah (čelna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa);
- EKG.
3. Ugotovljena diagnoza spontanega pnevmotoraksa je indikacija za drenažo.
4. Priporočljiva je aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z izpustom 20-40 cm vode. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki nenehne intraplevralne krvavitve, napeti pnevmotoraks ob ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo iz torakotomskega dostopa. Po odpravi zapletov je potrebna obliteracija plevralne votline.

7. Nezmožnost izvajanja CT ali diagnostične torakoskopije, ponavljajoči se pnevmotoraks, odkrivanje sekundarnih sprememb v pljučnem tkivu, nadaljevanje odvajanja zraka in/ali nerazširitev pljuč 3-4 dni, pa tudi prisotnost poznih zapletov ( plevralni empiem, vztrajni kolaps pljuč) so indikacija za posvet s torakalnim kirurgom, napotitev ali premestitev bolnika v specializirano bolnišnico.
8. Opravljanje protirelapsne operacije pri bolnikih z nezapletenim spontanim pnevmotoraksom v nespecializirani kirurški bolnišnici ni priporočljivo.

3. Diagnostična in terapevtska taktika v specializirani (prsni) bolnišnici.

1. Laboratorijske raziskave.
- Splošna analiza krvi in urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, krvni sladkor, protrombin), krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskave strojne opreme:
- Obvezna CT slika, če je nemogoča - rentgen prsnega koša v dveh projekcijah (čelna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa) ali polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Če je bolnik s spontanim pnevmotoraksom premeščen iz druge zdravstvene ustanove z že drenirano plevralno votlino, je treba oceniti ustreznost drenažne funkcije. V primeru neustreznega delovanja plevralne drenaže je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo, redrenirati plevralno votlino. Ob ustreznem delovanju drenaže ponovna drenaža ni potrebna, odločitev o potrebi po operaciji proti relapsu pa se sprejme na podlagi podatkov pregleda.
4. Plevralna votlina je drenirana, priporočljiva pa je aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z izpustom znotraj 20-40 cm vode. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki nenehne intraplevralne krvavitve, napeti pnevmotoraks ob ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo. Po odpravi zapletov je potrebna indukcija pleurodeze.
6. Kriteriji za odstranitev plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenski preiskavi, odsotnost pretoka zraka skozi drenažo v 24 urah in odsotnost izcedka skozi plevralno drenažo.

Napake in težave pri obravnavi skupnih podjetij:

Napake in težave pri drenaži:
1. Drenažna cev je vstavljena globoko v plevralno votlino, se upogne, zaradi česar ne more evakuirati nakopičenega zraka in razširiti pljuča.
2. Nezanesljiva fiksacija drenaže, medtem ko delno ali v celoti zapusti plevralno votlino.
3. V ozadju aktivne aspiracije ostane ogromen izpust zraka in poveča se dihalna odpoved. Prikazan je kirurški poseg.

Zdravljenje dolgotrajnega pooperativnega obdobja:
Po odpustu iz bolnišnice naj se bolnik 4 tedne izogiba telesni aktivnosti.
V 1 mesecu je treba bolniku svetovati, naj se izogiba padcem barometričnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje, potovanje z letalom).
Bolniku je treba svetovati, naj opusti kajenje.
Prikazano opazovanje pulmologa, študija funkcije zunanjega dihanja po 3 mesecih.

Napoved:
Smrtnost zaradi pnevmotoraksa je nizka, pogosteje jo opazimo pri sekundarnem pnevmotoraksu. Pri bolnikih, okuženih s HIV, je bolnišnična umrljivost pri razvoju pnevmotoraksa 25-odstotna. Smrtnost pri bolnikih s cistično fibrozo z enostranskim pnevmotoraksom je 4%, z dvostranskim pnevmotoraksom - 25%. Pri bolnikih s KOPB se z razvojem pnevmotoraksa tveganje smrti poveča za 3,5-krat in znaša 5%.

zaključek:
Tako je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa kompleksen in večplasten problem. Izkušeni kirurgi pogosto imenujejo spontani pnevmotoraks "prsni apendicitis", kar pomeni, da je to najpreprostejša operacija pri pljučni bolezni. Ta definicija je dvojno resnična – tako kot je lahko odstranitev slepiča najpreprostejša in ena najtežjih operacij v abdominalni kirurgiji, lahko tudi banalni pnevmotoraks med navidez enostavnim posegom ustvari težko premagljive težave.
Opisana kirurška taktika, ki temelji na analizi rezultatov dela številnih vodilnih klinik torakalne kirurgije in velikih kolektivnih izkušnjah pri izvajanju operacij, tako v zelo preprostih kot v zelo zapletenih primerih pnevmotoraksa, omogoča izdelavo torakoskopska kirurgija preprosta in zanesljiva, znatno zmanjša število zapletov in recidivov.

Informacije

Viri in literatura

Klinične smernice Ruskega društva kirurgov
1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodnik za zdravnike. - SPb: ELBI-SPb, 2004 .-- 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda neoperativne plevrodeze pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom // Vestnik Khir. - 1990. - Št. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija pri zdravljenju buloznega pljučnega emfizema, zapletenega s pnevmotoraksom // Prsi in srce. žilna kirurgija. - 1996. - Št. 5. - S. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pnevmotoraks - analiza 1489 primerov // Vetn. Kirurgija jih. I. I. Grekov. - 2013 .-- Letnik 172 .-- S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Anali kirurgije.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Sigal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopska kirurgija. "Hiša knjig", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pnevmotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. medu. zhurn. - 2008. - Št. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Državno vodstvo. Kratka izdaja. GEOTAR-Mediji. 2013.800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbira taktike zdravljenja in možnost napovedovanja recidivov pri bolnikih s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa // Medicina XXI stoletje - 2005. - №1. - S. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pnevmotoraks: primerjava enostavne drenaže, plevrodeze s smukcem in tetraciklinske plevrodeze // Thorax, 1989. Zv. 44. - Št. 8. - P. 627 - 630. 11. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E., et al. Obvladovanje spontanega pnevmotoraksa: soglasna izjava American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - letnik. 119. - Št. 2. - str. 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1991. 107 str. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax. - 2010. - letn. 65, avg.-dop. 2.- 18 -31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Primerjava dveh metod za ocenjevanje velikosti pnevmotoraksa po rentgenskih žarkih prsnega koša // Respir. med. - 2006. - letnik. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis vs pleurektomija v primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Kirurgija - 2011. - letn. 20, št. 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za unilateralni spontani pnevmotoraks, s posebnimi referencami na operativno indikacijo, ki se upošteva glede na kontralateralno stopnjo pojavljanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi, 1985. V. 14. št. 3. P. 277 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Obvladovanje spontanega pnevmotoraksa: smernica za plevralne bolezni British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - letnik. 65. - Suppl. 2. - str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni pljučni edem po ponovni ekspanziji pnevmotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Zv. 108. - str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ročna aspiracija v primerjavi z drenažo prsnega koša v prvih epizodah primarnega spontanega pnevmotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilotna študija // Am. J. Respir. krit. Nega. med. - 2002. - letnik. 165. - Št. 9. - str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnevmotoraks // Evropska respiratorna monografija. - 2002. - letnik. 07. - Št. 22. - str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna kirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002 .-- 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smernice za diagnostiko in zdravljenje spontanega pnevmotoraksa / Špansko združenje za pulmologijo in torakalno kirurgijo // Arch. Bronkoneumol. - 2008. - letnik. 44. - Št. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pnevmotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - Št. 12. - str. 868-874. 24. Shields T.W. Splošna torakalna kirurgija. - New York: [email protected], 2000 .-- 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinek torakoskopske pleurodeze pri primarnem spontanem pnevmotoraksu: apikalna parietalna pleurektomija proti plevralni abraziji // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- letn. 45, št. 5.- P. 316-319.

Informacije

Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:

prof. K.G. Zhestkov, izredni profesor B.G. Barsky (Oddelek za torakalno kirurgijo, Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva), dr. MA Atyukov (Center za intenzivno pulmologijo in torakalno kirurgijo, Sankt Peterburg Državna proračunska zdravstvena ustanova "GMPB št. 2", Sankt Peterburg).

Sestava strokovne komisije: prof. A. L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), dopisni član RAMS, prof. V. A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A. Yu. Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ZDA), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francija), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španija)

Priložene datoteke

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: Vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Pnevmotoraks je prodiranje zraka v plevralno votlino, zaradi česar pride do delnega (nepopolnega) ali absolutnega kolapsa pljuč, katerega tesnost je porušena. Patologija je eno- ali dvostranska, travmatske etiologije ali spontano nastane. Vzroki bolezni so različni.Pri čistem pnevmotoraksu se nabira le zrak. Če je krvni eksudat, se razvije posebna oblika patološkega stanja, imenovana hemopnevmotoraks. V prisotnosti gnoja se pojavi stanje piopnevmotoraksa. Za diagnostiko je najbolj informativna metoda rentgen, na katerem bodo spremembe jasno vidne. Zdravljenje je potrebno takoj. Pravočasna oskrba primarne zdravstvene oskrbe zmanjša tveganje smrti.

Vzročni dejavniki bolezni

Glede na vzroke pnevmotoraksa, vrsto poškodbe in potek bolezni je običajno, da se bolezen razdeli na več vrst.

Najpogostejša klasifikacija je:

Zaprt pnevmotoraks - plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem, količina zraka, ki je prodrla v notranjost, je stabilna, ni odvisna od dihalnih dejanj
Odprti pnevmotoraks - obstaja povezava med votlino in okoliškim prostorom, zaradi česar zrak "hodi" (vstopi / izstopi)
Valvularni pnevmotoraks - postopoma se povečuje prostornina plinov, saj se v trenutku izdiha povezava visceralne votline z zunanjim okoljem zmanjša zaradi premika bližnjih tkiv, nastane nekakšen ventil, ki zapre okvaro in preprečuje evakuacijo zraka navzven
Spontani (nenadni, spontani) pnevmotoraks je posledica nepričakovanega kopičenja plina v visceralni plevri, ki ni povezana s travmo ali medicinsko manipulacijo
Napet pnevmotoraks je podoben zaprtemu, od katerega se razlikuje po višji stopnji tlaka plinov v plevralni vrečki, ki se izraža v premikanju anatomskih struktur mediastinuma.

Obstajata dve glavni vrsti pnevmotoraksa ventila, odvisno od lokacije ventila. Razvrstitev pomeni notranji pnevmotoraks (zaklopka se nahaja v samem pljuču, plevra komunicira z zunanjim okoljem preko bronhialnih vej) in zunanji valvularni pnevmotoraks (zaklopka je v rani).

Spontano te vrste patologije prenehajo delovati, ko na vrhuncu vdiha v plevralni votlini tlak doseže vrednosti okoljskega tlaka. Hkrati lahko znotraj pleure takšen tlak na izstopu preseže atmosferski - pojavi se napet pnevmotoraks, ki velja za posledico ventila.

Naslednje patologije in vzroki prispevajo k razvoju spontanega (nepričakovanega) pnevmotoraksa:

Bulozna lezija pljučnega tkiva
Obstrukcija pljuč, cistična fibroza, astma
Tuberkuloza, pnevmocistisno vnetje dihalnih organov (pljučnica)
Tuberozna skleroza
Pljučna fibroza
Wegenerjeva granulomatoza, sarkoidoza
Revmatoidni artritis, spondilitis
Onkologija prsnega koša
Endometrioza prsnega koša
Sistemska skleroza.

Spontani (nenadni) pnevmotoraks se pogosteje pojavlja v ozadju prekomernega naprezanja, neznosne telesne aktivnosti. Obstaja močan skok intrapulmonalnega tlaka, kar ustvarja ugodne pogoje za razvoj bolezni. Spontani primarni pnevmotoraks se pojavi pri kategoriji bolnikov, ki pred tem niso imeli pljučnih patologij. Visoki, suhi ljudje mladih let so bolj dovzetni za bolezen. Patološki proces pljuč je posledica aktivnega kajenja, dedne nagnjenosti. Patologija se razvije bodisi v mirnem stanju bodisi s fizično preobremenitvijo. Verjetni vzroki za to težavo so višinski leti, skoki v vodo.

Spontani sekundarni pnevmotoraks opazimo pri bolnikih s pljučnimi patologijami. Pojavi se pri okužbi s Pneumocystis jiroveci, okvarami pljučnega parenhima. Pogosteje se diagnosticira pri starejših.

Druga vrsta patologije je travmatični pnevmotoraks. Pred njim je zaprta travma prsne votline (poškodba pljuč zaradi travme, uničenje pljučnega tkiva s kostnimi delci reber), prodorne rane. Takšno rano je lahko strelno, zabodeno ali prerezano.

Vzroki za jatrogeni pnevmotoraks, ki je posledica različnih diagnostičnih in terapevtskih posegov na pljučih, so naslednji:

Punkcija plevralne votline
Postavitev venskih katetrov
Endoskopija, biopsija plevralnega tkiva, ki se izvaja skozi bronhije
Poškodba pljučne ventilacije.

Pred tem je bila uporabljena posebna metoda zdravljenja kavernozne pljučne tuberkuloze - "kurativni" pnevmotoraks. Hkrati je bil pod pleuro namerno uveden zrak, tako da so pljuča kolabirala.

Simptomatska slika

Resnost simptomov je neposredno odvisna od stopnje pljučnega kolapsa, stiskanja anatomskih struktur mediastinuma, resnosti pljučnega kolapsa in kompenzacijske sposobnosti telesa. Oseba lahko občuti rahlo težko dihanje med tekom ali hitro hojo.

Če je količina plinov, nakopičenih v pljučnem prostoru, velika, se bolezen kaže s hudo bolečino v prsnem košu, resno odpovedjo dihanja in srčno disfunkcijo.

V svoji standardni obliki je bolezen označena kot kritično nujno stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško korekcijo.
Klasični znaki pnevmotoraksa:

Če se je razvila odprta oblika bolezni, opazimo prehod zraka in sproščanje penaste snovi skozi površino rane, ki se nahaja na prsnem košu. Pri majhni količini prostih plinastih snovi lahko opazimo latentne, počasne simptome, medtem ko sindrom bolečine ni intenziven. Travmatični pnevmotoraks se ponavadi kaže s širjenjem zraka v prostor med mišicami in pod kožo, zato se pojavijo simptomi podkožnega emfizema - "krčkanje", ki ga določimo s palpacijo, povečanje velikosti mehkih tkiv. Za napet pnevmotoraks je značilno otekanje prsnega koša.

Diagnosticiranje bolezni

Za potrditev / izključitev patologije je najbolj informativen način radiografija OGK. Slika pomaga zaznati odsotnost pljučnega tkiva v prostoru med strnjenim celim organom, njegovimi režnji in parietalno pleuro. Postopek se izvaja v trenutku vdiha, najbolje z navpičnim položajem pacienta.

Za volumetrični pnevmotoraks je značilna taka sprememba na rentgenskih žarkih, kot je premik organov, ki se nahajajo v mediastinalni regiji, sapniku. Velikost pnevmotoraksa se meri kot odstotek prostornine dela prsnega koša, ki je napolnjen z zrakom. Ta indikator pomaga tudi pri oceni rentgenskega žarka.

Podatke, ki jih daje rentgenski posnetek, potrdi torakoskopija.

Za odkrivanje sindroma pljučne kompresije se opravi punkcija plevralne votline. Pri pnevmotoraksu se plini dovajajo pod pritiskom. V primerih, ko je fistula v pljučih zatesnjena, se zrak težko evakuira, pljuča se lahko razširijo. Hemopnevmotoraks in hemotoraks kažeta simptome, podobne tistim, ki se pojavijo pri ne-gnojnem vnetju pleure.

Rentgenski posnetek je v pomoč pri diferenciaciji lezij. Plevralna punkcija vključuje nadaljnjo preiskavo pridobljenih vzorcev tekočine v laboratoriju.

Pri postavitvi začetne diagnoze se upoštevajo bolnikove pritožbe in dejstva:

Pregled (očitni simptomi - cianoza, bledenje dermisa in sluznice itd.)
Tolkala ali "tapkanje" (slišan zvok škatle, nizek, glasen)
Auskultacija ali "poslušanje" (slabost dihanja na strani poškodbe, v težkih situacijah opazimo učinek "tihih" pljuč).

Laboratorijske raziskave pri pnevmotoraksu nimajo informativne, avtonomne vrednosti. Izvaja se za oceno kasnejših zapletov, splošnega stanja telesa.

Zdravstvene dejavnosti

Zapečaten povoj

Za spontani pnevmotoraks je potrebno nujno predzdravstveno zdravljenje, saj je vsaka zamuda polna nevarnih posledic, vključno s smrtjo. Prvo pomoč pri pnevmotoraksu lahko zagotovi tudi oseba brez medicinske izobrazbe. potrebno:

Poskusite pomiriti žrtev
Oskrbite prostor s kisikom
Takoj pokličite rešilca
Nanesite nepredušni povoj (uporabite čisti polietilen, celofan, vato, gazo) - če obstaja prostor za odprt pnevmotoraks.

Pravočasno zdravljenje bolniku reši življenje.

Torakalni kirurgi se ukvarjajo s kvalificiranim zdravljenjem pnevmotoraksa, indicirana je nujna hospitalizacija.

Pred rentgenskim slikanjem je treba opraviti oksigenacijo. To bo pomagalo pospešiti reabsorpcijo plevralnega zraka in lajšati simptome.

Zdravljenje je odvisno od vrste bolezni (rentgenski žarki pomagajo ugotoviti). Pričakovano konzervativno zdravljenje je dovoljeno z minimalnim, strogo omejenim pnevmotoraksom: žrtvi je zagotovljen popoln počitek, anesteziran.

Rentgen prikazuje kopičenje prozornega plina. Plevralna votlina se drenira z enostavno aspiracijo z znatnimi akumulacijami zraka. Postopek predpostavlja naslednji algoritem:

Zagotavljanje anestezije
Pacienta prisilite sedeti
Izbira mesta za drenažo (praviloma je to 2. medrebrni prostor spredaj ali območje, pod katerim se domneva prisotnost največjih kopičenja plina)
Vnos posebne igle z majhno izvrtino v izbrano točko s poplastno impregnacijo tkiv z raztopino novokaina 0,5 v količini 20 ml
Kožni rez
Vstavitev trokarja, sestavljenega iz koničaste palice in cevi, v plevralno votlino
Vgradnja drenažnega sistema in priklop Bobrovove enote.

Sprva je dovoljena spontana aspiracija, v primeru njene neučinkovitosti je treba opraviti aktivno aspiracijo. V ta namen je nameščen mehanizem povezan z vakuumskim aspiratorjem.

Travmatski pnevmotoraks in njegovi simptomi se zdravijo s takojšnjo operacijo v splošni anesteziji. Zdravljenje vključuje naslednji algoritem ukrepov:

Šivanje obstoječe okvare tkiva
Nujna kontrola pljučne krvavitve
Postopno zapiranje rane
Drenaža plevralne votline.

V primeru nenadnega ponavljajočega se pnevmotoraksa je treba opraviti torakoskopijo, da se ugotovi vzrok patologije. V prsnem košu se naredi punkcija, skozi katero se pregleda votlina. Prisotnost bul je indikacija za endoskopsko operacijo. Kirurška vstavitev je indicirana v primerih, ko po opravljenem konzervativnem zdravljenju ni dosežen želeni rezultat.

Je pomembno

V primerih bolezni ima pomembno vlogo pravočasno zagotavljanje kakovostne oskrbe - tako v predzdravstveni fazi kot v bolnišnici. To bo določilo izid bolezni, nadaljnje zdravljenje in verjetnost zapletov, ki jih lahko povzroči zaprti pnevmotoraks ali njegove druge vrste:

Eksudativni plevritis
Empijem
Otrdelost pljuč
Anemija itd.

Ljudje, ki imajo v anamnezi valvularni pnevmotoraks in druge njegove vrste ter operacijo za to, naj se vsaj dva tedna izogibajo skokom s padalom, potapljanjem in letalskim potovanjem, da preprečijo ponovitev.

Čeprav ni posebnih metod za preprečevanje pnevmotoraksa, pravočasno zdravljenje različnih pljučnih patologij, prenehanje kajenja znatno zmanjša verjetnost njegovega razvoja. Priporočljivo je pogosteje biti na prostem, izvajati dihalne vaje.

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Odprta rana prsnega koša (S21), zlom rebra (RIB), površinska poškodba prsnega koša (S20), poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikard] (S26.0), travmatski pnevmotoraks (S27.0)

Nujna medicina

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 23. junija 2016
Protokol št. 5

Trauma prsnega koša- izolirana ali kompleksna poškodba celovitosti kože, kostnega okvirja, notranjih organov prsnega koša.

Odprta rana na prsnem košu- poškodbe, ki jih spremlja kršitev celovitosti kože in tkivnih struktur prsne stene.

Zlomi prsnice - kršitev integritete kot posledica neposrednega mehanizma poškodbe. Lahko jih kombiniramo z zlomi srednjih delov reber. Poškodba prsnice je lahko povezana s krvavitvijo v sprednjem mediastinumu in poškodbo srca.

Zlomi reber- kršitev celovitosti kosti ali hrustančnega dela enega ali več reber.

Trauma v srcu- zaprta ali odprta poškodba miokarda z akutno hemodinamsko motnjo.

Kopičenje krvi v perikardni vrečki kot posledica odprte ali zaprte poškodbe koronarnih žil in / ali stene miokarda.

Pnevmotoraks- kopičenje zraka v plevralni votlini zaradi prodorne rane na prsnem košu ali poškodbe pljuč.

Hemotoraks- kopičenje krvi v plevralni votlini zaradi krvavitve iz žil pljuč, mediastinuma, srca ali stene prsnega koša. Sveža kri v plevralni votlini se koagulira, nato pa se zaradi fibrinolize spet utekočini. V nekaterih primerih ne pride do utekočinjanja - pojavi se koagulirani hemotoraks, ki je nevaren pri poznejšem razvoju plevralnega empiema.

Kode ICD-10

Datum razvoja/revizije protokola: 2007 leto / 2016 leto.

Uporabniki protokola: zdravniki vseh specialnosti, medicinske sestre.

Lestvica ravni dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo majhnim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, ki jih je mogoče posplošiti do ustrezne populacije ...
Z	Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate katerih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis vrste primerov ali nenadzorovane raziskave ali izvedensko mnenje.

Razvrstitev

Razvrstitev poškodb prsnega koša(po Komarov B.D., 2002):
· Enostranski;
· Dvostranski.

Razvrstitev poškodb dojk:
· Zaprte poškodbe prsnega koša.
· Odprte (poškodovane) poškodbe prsnega koša.

Travmatske poškodbe dojk delimo na:
· Izolirana poškodba prsnega koša in njegovih organov;
· Večkratne poškodbe prsnega koša in njegovih organov;
· Kombinirana poškodba prsnega koša in njegovih organov.

Rane prsnega koša so razdeljene na:

Penetrne rane prsnega koša so:
vbod:
· Slepi, skozi;

· Posamezni, večkratni;

strelno orožje:
· Slepi, skozi;
· Enostranski, dvostranski;
· Posamezni, večkratni;
· S pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom.

Zaprta (topa) travma prsnega koša vključuje:
Zlomi reber;
· Poškodbe pljuč z nastankom napetostnega pnevmotoraksa in hemotoraksa;
· Kontuzija pljuč;
· Mediastinalni emfizem;
· Kontuzija srca.

Odprta rana na prsnem košu

Rane prsnega koša so razdeljene na:
· Penetriranje - s poškodbo parietalne pleure;
· Neprodirajoče - brez poškodb parietalne pleure.

Penetrne rane prsnega koša:
vbod:
slep, skozi;
enojni, večkratni;

strelno orožje:
slep, skozi;
enostranski, dvostranski;
enojni, večkratni;
s pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom;

Zlom prsnice:
zaprto:
brez zamika;

Odprto:
brez zamika;
s premikom (anteroposteriorni premik fragmentov po širini in prekrivanje po dolžini).

Glede na lokacijo zlomov obstajajo vrste "rebrnih ventilov":
· Sprednji dvostranski lebdeči zlomi (rebra se zlomijo na obeh straneh prsnice in se izgubi povezava sprednjega toraksa s bodicami);
Anterolateralni plavajoči zlomi (vsako rebro se zlomi na dveh ali več mestih na eni strani v sprednjem in stranskem predelu);
· posterolateralni plavajoči zlomi (dvojni enostranski zlom zadnjih reber);
· Posteriorni dvostranski lebdeči zlomi (zlom zadnjih reber se pojavi na obeh straneh hrbtenice).

pnevmotoraks:
Pri omejenem pnevmotoraksu se pljuča sesedejo za manj kot 1/3;
S povprečnim pnevmotoraksom - od 1/3 do ½ volumna pljuč;
Pri popolnem pnevmotoraksu pljuča zavzemajo manj kot polovico normalnega volumna ali pa so popolnoma kolabirana.

Zaprt pnevmotoraks. Plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem in količina zraka, ujetega v njej zaradi travme, se med ekskurzijo prsnega koša ne spremeni.

Odprti pnevmotoraks... Obstaja prosta povezava med plevralno votlino in zunanjim okoljem. Med vdihom zrak v dodatni količini vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa izstopi v enaki količini. Ko je pnevmotoraks odprt, v plevralni votlini ni kopičenja zraka. Pojavi se učinek paradoksnega dihanja - pri vdihu se pljuča na strani rane zrušijo, med izdihom pa se izravnajo. Pojavi se učinek nihalnega gibanja zraka: pri vdihu zrak iz pljuč na strani poškodbe vstopi v zdrava pljuča, med izdihom pa zrak iz zdravih pljuč v poškodovana. Sprememba intraplevralnega tlaka vodi do flotacije mediastinuma.

Valvularni pnevmotoraks.

Zunanji: med izdihom se komunikacija plevralne votline z zunanjim okoljem zmanjša ali popolnoma ustavi zaradi premikanja tkiv prsne stene (»zapiranje ventila«). Z vsakim vdihom v plevralno votlino vstopi več zraka, kot ga iztisnemo med izdihom. V plevralni votlini se količina zraka nenehno povečuje. Z vsakim vdihom se kolaps pljuč poveča in mediastinum se premakne v nasprotno smer. Na koncu se stisnejo pljuča zdrave strani. Povečan intraplevralni tlak vodi do sproščanja zraka v mehka tkiva s tvorbo podkožnega emfizema.

Notranjost: ventil se nahaja v pljučnem tkivu, plevralna votlina komunicira z zunanjim okoljem skozi bronhialno drevo. Z vsakim vdihom zrak skozi poškodovano pljučno tkivo vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa se v celoti ali delno zadrži v plevralni votlini (»zapiranje zaklopke«). Mehanizem kopičenja zraka in posledice so podobni tistim pri pnevmotoraksu zunanjega ventila. Postopoma intraplevralni tlak naraste toliko, da je veliko višji od tlaka atmosferskega zraka - razvije se napet pnevmotoraks.

Hemotoraks

Majhen hemotoraks- količina izlite krvi ne presega 500 ml. Stanje žrtev je relativno zadovoljivo. Pojavijo se lahko bledica, rahla zasoplost, bolečine v prsnem košu in manjši kašelj.

Srednji hemotoraks- plevralna votlina vsebuje od 500 do 1000 ml krvi. Stanje ponesrečencev je srednje hude. Povečajo se bledica, kratka sapa, bolečine v prsnem košu in kašelj. Tolkalo nad pljuči je določeno z dolgočasnostjo vzdolž linije Demoisot (s hemopnevmotoraksom - vodoravna raven), ki doseže spodnji kot lopatice. Avskultacija nad otopelostjo razkrije oslabitev ali pomanjkanje dihanja. Najmanjša telesna aktivnost poslabša motnjo dihanja.

Velik (popoln) hemotoraks- v plevralno votlino priteče več kot 1000 ml krvi. Resnost stanja ne določa le kršitev zunanjega dihanja, temveč tudi akutna izguba krvi. Stanje je hudo ali zelo resno. Opažene so huda bledica, cianoza kože, kratka sapa, tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Bolniki zavzamejo polsedeči položaj. Moti pomanjkanje zraka, bolečine v prsih, kašelj. Tolkala in auskultacija razkrijeta kopičenje tekočine nad sredino lopatice.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULATORNI RAVNI **

Trauma prsnega koša. Diagnostična merila:
· Prisotnost kožnih ran v projekciji in zunaj projekcije prsnega koša;
bledica in / ali cianoza kože;
Bolečina, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;

· Znaki odprtega pnevmotoraksa;

· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
· Naraščanje pojavov respiratorne in srčno-žilne insuficience.

Fizični znaki pnevmotoraks in hemotoraks s premikom mediastinuma na zdravo stran.

Zlom rebra (reber), prsnice.Diagnostična merila:
Bolečina na mestu zloma, ki se poslabša zaradi prisilnih gibov prsnega koša;
• občutek zadušitve;
• bolečina v prsnem košu;
· Trajna arterijska hipotenzija s sočasno poškodbo srca.

Zlomljena rebra. Diagnostična merila:
· Lokalna bolečina, ki se poslabša zaradi dihanja in prisilnega premikanja prsnega koša (kašelj, kihanje itd.);
· Omejitev dihalnih izletov na prizadeti strani;
· Deformacija obrisov prsnega koša;
· Paradoksalno dihanje "kostalnega ventila";
· Lokalna bolečina pri palpaciji;
Povečana bolečina v območju zloma s protiobremenitvijo na nepoškodovanih delih prsnega koša (anteroposteriorna ali bočno-lateralna kompresija);
Krepitus kosti, ugotovljen s palpacijo in / ali avskultacijo na mestu zloma med dihanjem;
· Tolkalno določanje prisotnosti zraka in/ali krvi v plevralni votlini;
· Auskultatorno odkrivanje pljučne funkcije na prizadeti strani;
· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
Tahipneja, plitvo dihanje;
· Tahikardija in znižanje krvnega tlaka;
Bledica in / ali cianoza kože.

Poškodba srca

Poškodba srca s krvavitvijo v srčni vrečki [hemoperikardij] .. Diagnostična merila:
· Prisotnost rane v projekciji srca ali parakardialne cone na sprednji, stranski in zadnji površini prsnega koša.
· Kratkotrajna ali dolgotrajna izguba zavesti (omedlevica, zmedenost) od trenutka poškodbe.
• občutek strahu pred smrtjo in hrepenenja.
· Težko dihanje različne resnosti.
Tahipneja (NPV do 30-40 v 1 minuti).
· Palpacija * - oslabljen ali odsoten srčni impulz.
· Tolkala * - razširitev meja srca.
· Auskultatorno * - pridušeni ali nezaznavni srčni toni.
· Patološki hrup - "hrup mlinskega kolesa", "hrup brbljanja" itd.
tahikardija.
· Nizek krvni tlak.
EKG znaki: zmanjšana napetost valov, konkordatni premik ST intervala navzgor ali navzdol, gladkost ali inverzija vala T; s poškodbo koronarnih arterij - spremembe, značilne za akutni miokardni infarkt; motnje intraventrikularne prevodnosti - globok val Q, nazobčanost in širjenje kompleksa QRS; v primeru poškodbe poti - znaki blokade.

* prisotnost podkožnega emfizema, prisotnost krvi v perikardu in mediastinumu, pnevmotoraks lahko prikrijejo te fizične znake.

Za tamponado perikardne votline je značilno:
Beckova triada: padec krvnega tlaka, zvišanje CVP, gluhost srčnih tonov;
· Otekanje in napetost cervikalnih žil v kombinaciji s hipotenzijo;
Paradoksalen pulz (pogosto je pulz majhen in aritmičen);
· Razširitev meja srčne otopelosti v premeru;
· Sistolični krvni tlak je običajno manjši od 70 mm Hg. Umetnost .;
· Znižanje sistoličnega krvnega tlaka med vdihom za 20 mm Hg ali več. Umetnost. 4;
· Diastolični tlak je izjemno nizek ali ga ni mogoče zaznati;
EKG znaki: zmanjšanje vala R, inverzija vala T, znaki elektromehanske disociacije.

Druge poškodbe srca.Diagnostična merila:
· Podatki o okoliščinah zaprte poškodbe (prometna nesreča, padec z velike višine, stiskanje prsnega koša);
Vztrajna arterijska hipotenzija;
• izguba zavesti zaradi cerebralne hipoksije;
• palpitacije, tahikardija;
Zasoplost različne resnosti;
· Stalna bolečina v predelu srca, ki ni povezana z dihanjem;
Bolečina za prsnico, ki seva v levo roko;
· Sistolični šum na vrhu;
· Hrup perikardialnega trenja zaradi razvoja hemoperikarda;
· Odpoved levega prekata.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsne votline.Diagnostična merila:
· Prisotnost okvare na koži, "sesanja" ali zevajoče rane na prsnem košu;
bledica ali cianoza kože;
Lokalna bolečina, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;
Zasoplost in kratka sapa;
· Omejitev dihalnih gibov;
Hemoptiza različne intenzivnosti in trajanja;
· Znaki odprtega pnevmotoraksa: kratka sapa, cianoza, tahikardija, tesnoba in občutek strahu pred smrtjo;
· pojav hipovolemskega šoka v primeru poškodb intratorakalnih organov in krvnih žil;
· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
· Naraščanje pojavov respiratorne in srčno-žilne odpovedi (tahipneja, tahikardija, znižanje krvnega tlaka);
· Fizikalni znaki pnevmotoraksa, vključno z valvularnim, in hemotoraksa s premikom mediastinuma na zdravo stran.

Diagnostični algoritem

Poškodba prsi:

· Palpacija tkiv na območju poškodbe v dinamiki za ugotavljanje prisotnosti emfizema in hitrosti njegove rasti;

· Auskultacija za ugotavljanje delovanja pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa.
· Izračun NPV.

Zlom rebra (reber), prsnice:
· Pri pregledu se odkrijejo modrice v predelu poškodbe in nad jugularno zarezo (retrosternalni hematom);
S palpacijo določimo lokalno bolečino na mestu zloma in stopničasto deformacijo s premikom fragmentov;
· Za izključitev srčne poškodbe je potrebna EKG študija.

Zlom rebra:
· Pregled prsnega koša za odkrivanje deformacije in sodelovanja prsnega koša pri dihanju;
· Palpacija reber za identifikacijo lokalne bolečine, deformacije, crepitusa, patološke gibljivosti in prisotnosti "kostalnega ventila";
· Palpacija tkiv na poškodovanem območju skozi čas, da se ugotovi prisotnost emfizema in hitrost njegove rasti;
· Perkusija prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za ugotavljanje delovanja pljuč na prizadeti strani;

· Izračun NPV;
· Določitev stopnje zavesti.

Poškodbe srca:
Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko (hemoperikard).
· Vizualni pregled rane in določitev poti ranega kanala;

· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;

· Določitev stopnje zavesti.

Druge poškodbe srca:
· Pregled prsnega koša za znake zaprte poškodbe prsnega koša;
· Tolkalna opredelitev meja srčne otopelosti;
· Perkusija prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za odkrivanje motenj v delovanju srca in pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;
· Vizualna prepoznavanje znakov visokega CVP (otekle površinske cervikalne vene, zabuhlost obraza);
· Določanje ravni CVP po kateterizaciji velikih ven;
· Določitev stopnje zavesti.

· Vizualni pregled rane in določitev poti ranega kanala;
· Tolkalna opredelitev meja srčne otopelosti;
· Perkusija prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za odkrivanje motenj v delovanju srca in pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;
· Vizualna prepoznavanje znakov visokega CVP (otekle površinske cervikalne vene, zabuhlost obraza);
· Določanje ravni CVP po kateterizaciji velikih ven;
· Določitev stopnje zavesti.

Diagnostika (bolnišnica)

Diagnostična merila na bolnišnični ravni**:

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

Laboratorijske raziskave:
· UAC;
· KOS;
· Biokemijski parametri;
· Določanje plinske sestave arterijske krvi.

Instrumentalne raziskave:
EKG;
· Rentgen prsnega koša.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Ultrazvok prsnega koša;
CT;
· MRI.

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

ZDRAVLJENJE NA AMBULATORNI RAVNI **

Taktike zdravljenja **

Trauma prsnega koša
· Nalaganje aseptične zaščitne obloge;
· Namestitev tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa;
· Pokrivanje rane s sterilno brisačo v primeru večje okvare prsne stene, čemur sledi fiksacija s krožnim povojem;
· drenažo plevralne votline v 2-3 medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja ob prisotnosti valvularnega napetostnega pnevmotoraksa; gumijasti ventil je pritrjen na prosti konec igle ali cevi;
· drenaža plevralne votline v 7-8. medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte ob prisotnosti velikega hemotoraksa;
Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira pri 90-100 mm Hg. Umetnost .;
Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, v / v hitrih kapljicah, prednizolon navzgor do 300 mg in/v;
· Uvedba pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije;
· Anestezija za zatiranje bolečinske reakcije in izboljšanje izkašljevanja sputuma: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina;
Z razvojem akutne respiratorne odpovedi - vdihavanje kisika;
Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenaža sprednjega mediastinuma;
· Za boj proti šoku in motnjam dihanja se na prizadeti strani izvaja vagosimpatična blokada po Vishnevskyju;
· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija s poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 ° ali v polsedečem položaju.

· 0,25 % raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].

· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];

št.

Zlom rebra, prsnice

Zlom prsnice:
· Uvedba 1% raztopine prokaina na mestu zloma;
· Dvostranska vagosimpatična blokada po Vishnevskem pri akutni respiratorni odpovedi;
· Terapija s kisikom;
· V primeru nerešene bolečine uvedba narkotičnih analgetikov;
· S psihomotorično vznemirjenostjo, uvedbo pomirjeval;
Pri vztrajni hipotenziji zaradi kontuzije srca, uporaba kristaloidnih, koloidnih in vazopresornih zdravil;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka, izvajanje ukrepov oživljanja;
· Prevoz žrtve v bolnišnico travmatološkega profila v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:
· Prokain 1% in 0,25% raztopina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (IV) curek;
50 mg - IV infuzija prvih 30 minut, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.

Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabele bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];

· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Zlomljena rebra

· Lokalna blokada prelomne cone in paravertebralna blokada z 1% raztopino prokaina.
· V primeru večkratnih zlomov reber - dodatno izvajanje cervikalne vagosimpatične blokade po Vishnevskyju na prizadeti strani.
· S sprednjim "rebrnim zavihkom", ki postavlja tovor (vrečo s peskom) na plavajoči segment.

Poleg tega z zunanjim ventilom in obvezno z notranjim ventilnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne črte z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.

Anestezija - 2 ml 0,005% raztopine fentanila z 1 ml 0,1% raztopine atropina.
· Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira pri 90-100 mm Hg. Umetnost.
Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, v / v hitrih kapljicah, prednizolon navzgor do 300 mg in/v.

· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija v primeru apneje, motenj dihalnega ritma, dekompenzirane akutne respiratorne odpovedi (NPV manj kot 12 ali več kot 30), travmatskega šoka 3. stopnje.

· Transportna imobilizacija (po indikacijah).
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:

· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (IV) curek;
50 mg - IV infuzija prvih 30 minut, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabele bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Trauma v srcu

Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikardij]
Če je žrtev nezavestna, se obnovi prehodnost dihalnih poti (trojni sprejem Safarja, zračni kanal).
S perikardialno tamponado - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardialne votline; dovoljena je drenaža perikardne votline s subklavijskim katetrom.
· Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira pri 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Lajšanje bolečin.
· S psihomotorično agitacijo - pomirjevala.
· Terapija s kisikom.
· S hudo hipoksijo - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje.
· Če je v srcu poškodovan predmet (hladno orožje), se slednji odstrani *.
· Ko se ustavi učinkovit krvni obtok - ukrepi oživljanja **.
· Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

* Sedanje priporočilo, da med transportom puščate robno orožje v srčni votlini, ima resne in včasih usodne slabosti:
· Tujek v srcu sploh nima vloge tampona; nevarnost izgube krvi pri odstranjevanju hladnega orožja je močno pretirana, saj med sistolo srce samo "zapre" kanal rane, tk. tri mišične plasti miokarda se skrčijo v nasprotnih smereh;
· Neodstranjeno robno orožje predstavlja resnično nevarnost poškodb koronarnih žil in poti z vsakim krčenjem srca;
· V primeru srčnega zastoja neodstranjeno strelno orožje bistveno oteži dodatek za oživljanje.

Edina kontraindikacija za odstranjevanje rezilnega orožja iz srca je oblika udarnega konca (na primer "ribji trnek" ali "harpuna"), ki se izredno redko poškodujejo.

** V primeru tamponade perikarda je pred izvedbo oživljanja potrebna perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi.

Seznam esencialnih zdravil:
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (IV) curek;
50 mg - IV infuzija prvih 30 minut, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabele bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Druge poškodbe srca
V primeru nezavesti žrtve - obnovitev prehodnosti dihalnih poti (trojni sprejem Safarja, zračni kanal);
· Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin;
S perikardialno tamponado - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardialne votline;
· Lajšanje bolečin z narkotičnimi analgetiki;
· S psihomotorično vznemirjenostjo - pomirjevala;
· Terapija s kisikom;
S hudo hipoksijo - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje;
· Obnova hemodinamike;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
· Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (IV) curek;
50 mg - IV infuzija prvih 30 minut, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabele bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsnega koša

Taktike nujne pomoči:
· Preprečevanje ali odprava asfiksije – čiščenje ust in nosu pred krvnimi strdki, tujimi delci.
· Namestitev aseptične zaščitne obloge ob prisotnosti rane na prsnem košu.
· Uporaba tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa ali pnevmotoraksa zunanjega ventila.
· Pokrivanje rane s sterilno brisačo, preko katere se nanese polietilenska rjuha, v primeru večje defekte prsne stene, nato pa fiksacija s krožnim povojem.
· Poleg tega z zunanjim ventilom in obvezno z notranjim ventilnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne linije z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.
· Drenaža plevralne votline v 7-8. medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte ob prisotnosti velikega hemotoraksa.
· Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira pri 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Z nizkimi hemodinamskimi parametri, kljub rehidraciji – uvedba vazopresornih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico.
· Dajanje pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije.
· Lajšanje bolečin za zatiranje odziva na bolečino in izboljšanje izkašljevanja izpljunka: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina.
· Z razvojem akutne respiratorne odpovedi vdihavanje kisika skozi masko.
· Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenažo sprednjega mediastinuma.
· Za boj proti šoku in motnjam dihanja se na prizadeti strani izvaja vagosimpatična blokada po Vishnevskem.
· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija s poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi.
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja.
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 ° ali v polsedečem položaju.

Seznam esencialnih zdravil:
· Prokain 1% in 0,25% raztopina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (IV) curek;
50 mg - IV infuzija prvih 30 minut, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B];
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabele bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Enkratni atropin - 0,001 g, dnevni - 0,003 g [B].

Obvezno stalno spremljanje hemodinamskih parametrov!
Seznam dodatnih zdravil:
· Polyglucin 400,0 ml, 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov [A];
· * Natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev hidroklorid 400,0 ml, povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml/uro (do 180 kapljic/minuto) [B];
* * Dekstroza 5% - 400,0 ml, subkutano (do 500 ml), intravensko kaplja s hitrostjo 7 ml / min (150 kapljic / min), največji dnevni odmerek je 2000 ml. [V]

· Posvetovanje s kirurgom za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja (operativno ali konzervativno);
· Posvetovanje s travmatologom za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja (operativno ali konzervativno);
· Posvet z anesteziologom-reanimatorjem za oceno resnosti stanja, določitev anestetičnega tveganja in predoperativno pripravo.

· Stabilizacija bolnikovega stanja.

Zdravljenje (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STANIČNI RAVNI **

Taktike zdravljenja **: glej ambulantno raven.

Kirurški poseg: ob prisotnosti indikacij po obstoječih protokolih kirurških posegov.

Drugi načini zdravljenja: ne obstaja.

Indikacije za posvet s specialistom: glej ambulantno raven.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in intenzivno nego:
v primeru kršitve vitalnih funkcij je treba bolnika nemudoma hospitalizirati v OARIT.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja: glej ambulantno raven.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: št

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Žrtve z odprto, kombinirano in zaprto izolirano poškodbo prsnega koša, ki jo spremljajo motnje dihanja in cirkulacije, so predmet nujne hospitalizacije;
· Žrtve s poškodbami prsnega koša je treba prevažati na nosilih, v napol sedečem položaju;
· Med transportom je treba nenehno spremljati frekvenco in globino dihanja, stanje pulza in vrednost krvnega tlaka.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, 2016
1. 1) Baksanov Kh.D. Taktike zdravljenja sočasne kraniocerebralne in skeletne travme / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A.Mizeev in drugi // Medicina katastrof, št. 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Večkratne in sočasne poškodbe / V. A. Sokolov // Medicina.-2006. Str. 29-33 3) Sokolov V.A. Poškodbe v cestnem prometu / V. A. Sokolov // Medicina. 2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Politravma / L.N. Anikin // Medicina.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnišnična umrljivost pri politravmi in glavne smeri njenega zmanjšanja / V.V.Agadzhanyan, S.A. Kravcov, A.V. Shatalin et al. // Polytrauma, št. 1.-2015. S.6-15

Informacije

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

ICD	- Mednarodna klasifikacija bolezni
Srčni utrip	- Srčni utrip
PEKLEN	- Krvni pritisk
SpO 2	- Raven nasičenosti s kisikom v krvi
CPR	- Kardiopulmonalno oživljanje
pregled z računalniško tomografijo	- Pregled z računalniško tomografijo
MRI	- Slikanje z magnetno resonanco
Mehansko prezračevanje	- Umetno prezračevanje pljuč
KOS	- Kislinsko-bazično stanje
EKG	- elektrokardiografija
PaCO 2	- Parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi
RaO 2	- Parcialni tlak kisika v arterijski krvi

Seznam razvijalcev protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", profesorica Oddelka za urgentno medicino in anesteziologijo, reanimatologijo, članica Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, članica Zveze anesteziologov in reanimatologov Republike Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, republiško državno podjetje na RK "Zahodnokazahstanska državna medicinska univerza po Maratu Ospanovu", vodja oddelka za nujno medicinsko pomoč, anesteziologijo in reanimatologijo z nevrokirurgijo, predsednik podružnice Zveze anesteziologov in reanimatologov Republike Kazahstan
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Karaganda State Medical University", vodja oddelka za nujno in nujno medicinsko pomoč št. 1, izredna profesorica, članica Zveze neodvisnih strokovnjakov.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", izredni profesor Oddelka za urgentno medicino in anesteziologijo, reanimatologijo, član Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, član Zveze anesteziologov in Reanimatologi Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - republiški državni zdravstveni center "Republikanski center za sanitarno letalstvo", namestnik direktorja za strateški razvoj.
6) Zgrabi Aleksander Vasiljevič - GKP v Zdravstvenem oddelku RK "Mestna otroška bolnišnica št. 1" mesta Astana, vodja oddelka za oživljanje in intenzivno nego, član Zveze anesteziologov in reanimatorjev Republike Kazahstan.
7) Sartaev Boris Valerievič - Republikanski državni letalski reševalni center, zdravnik mobilne brigade medicinskega letalstva.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidatka medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", vodja oddelka za splošno in klinično farmakologijo.

Navzkrižje interesov: odsoten.

Seznam recenzentov: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor Nacionalnega centra za nevrokirurgijo JSC, vodja oddelka za upravljanje kakovosti in varnost pacientov Oddelka za nadzor kakovosti.

Pogoji revizije protokola: revizija protokola 3 leta po njegovi objavi in od dneva začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: Vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

■ Pri VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mm Hg opazili pri 15 % bolnikov

■ Spremembe EKG se običajno odkrijejo le pri napetem pnevmotoraksu: odstopanje električne osi srca v desno ali levo, odvisno od lokalizacije pnevmotoraksa, zmanjšanje napetosti, sploščenje in inverzija valov T v odvodih V1 – V3.

Rentgen prsnega koša

Za potrditev diagnoze je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, z navpičnim položajem bolnika).

Radiografski znak pnevmotoraksa - vizualizacija tanke črte visceralne pleure (manj kot 1 mm), ločene od prsnega koša (slika 1).

Pnevmotoraks

sl. 1. Sekundarni spontani pnevmotoraks na desni pri bolniku s pnevmocistisno pljučnico.

■ Pogosta ugotovitev pri pnevmotoraksu je premik sence mediastinuma v nasprotni smeri. Ker mediastinum ni fiksna struktura, lahko že majhen pnevmotoraks povzroči premik srca, sapnika in drugih elementov mediastinuma; zato kontralateralni premik mediastinuma ni niti znak resnosti pnevmotoraksa niti znak tenzijski pnevmotoraks.

■ Približno 10–20 % pnevmotoraksa spremlja pojav majhnega plevralnega izliva (znotraj sinusa), v odsotnosti ekspanzije pnevmotoraksa pa se lahko količina tekočine poveča.

■ V odsotnosti znakov pnevmotoraksa glede na rentgenske podatke v anteroposteriorni projekciji, vendar ob prisotnosti kliničnih podatkov v prid pnevmotoraksa, je rentgensko slikanje indicirano v bočnem položaju ali bočnem položaju na strani ( decubitus lateralis), ki omogoča potrditev diagnoze v dodatnih 14 % primerov

■ Nekatere smernice priporočajo, da se v težkih primerih rentgensko slikanje opravi ne le na višini vdiha, temveč tudi ob koncu izdiha. Vendar, kot so pokazale nedavne študije, slike izdiha nimajo nobenih prednosti pred običajnimi inspiracijskimi slikami. Poleg tega lahko močan izdih bistveno poslabša stanje bolnika s pnevmotoraksom in celo povzroči asfiksijo, zlasti pri napetem in dvostranskem pnevmotoraksu. Zatoradiografija višine izdiha ni priporočljiva za diagnozo pnevmotorakspp.

Rentgenski znak pnevmotoraksa pri bolniku v vodoravnem položaju (pogosteje z mehanskim prezračevanjem) - znak globoke brazde (globok sulkusni vzdih) - poglobitevkosto-freničnikota, kar je še posebej opazno v primerjavi z nasprotno stranjo (slika 2).

■ Za diagnozo majhnih pnevmotoraksov je CT bolj zanesljiva metoda kot rentgen. Občutljivost CT pri odkrivanju pnevmotoraksa po transtorakalni biopsiji pljuč je 1,6-krat večja.

■ Za diferencialno diagnozo velikih emfizematoznih bul in pnevmotoraksa je najbolj občutljiva metoda CT Z .

■ CT je indiciran za razjasnitev vzroka sekundarnega spontanega pnevmotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD itd.) D.

Določitev velikosti pnevmotoraksa

Velikost pnevmotoraksa je eden najpomembnejših parametrov, ki določajo izbiro taktike zdravljenja. Najširši

Pnevmotoraks

sl. 2. Pnevmotoraks pri bolniku med mehansko ventilacijo: znak globokega sulkusnega vzdiha, bele puščice.

Pnevmotoraks

znanje je prejela formula Svetloba, ki temelji na stališču, da sta prostornina pljuč in prostornina hemitoraksa sorazmerna z velikostjo njunih premerov, dvignjenih na tretjo potenco. Velikost pnevmotoraksa po formuli Light se izračuna na naslednji način:

Volumen pnevmotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3) × 100,

kjer je DL premer pljuč, DH premer hemitoraksa na rentgenskem posnetku prsnega koša (slika 3).

Pri bolnikih s PSP je korelacija med izračunanimi podatki in volumnom zraka, pridobljenim s preprosto aspiracijo, r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

sl. 3. Določitev	sl. 4. Primer izračuna volumna pnevmotoraksa
meritev pnevmotoraksa.	po formuli Svetloba.
Nekateri spravni dokumenti kažejo še več
preprost pristop k določanju volumna pnevmotoraksa; na primer v
Smernice British Thoracic Society delijo pnevmotoraks
Xia na majhno in veliko z razdaljo med pljuči in prsnim košem
zid< 2 см и >2 cm oziroma.
Ponavljajoči se pnevmotoraks
■ Relapsi, t.j. razvoj ponavljajočega se pnevmotoraksa po pe-
ponovno dogovorjeni primarni pnevmotoraks so eden najpomembnejših
vidike vodenja bolnikov. Relapsov praviloma ni
napačen potek travmatskega in jatrogenega pnevmotoraksa.
Glede na analizo literaturnih podatkov je pogostost recidivov
1-10 let po prenosu PSP se giblje od 16 do
	Pnevmotoraks

52 %, v povprečju 30 %. Glavno število recidivov se pojavi v prvih 0,5-2 letih po 1. epizodi pnevmotoraksa.

■ Po ponovitvi pnevmotoraksa se verjetnost kasnejših recidivov postopoma povečuje: 62 % po 2. epizodi in 83 % po 3. pnevmotoraksu.

■ V eni največjih študij, ki je vključevala 229 bolnikov z ESD, je bila stopnja ponovitve 43 %.

■ Glavni dejavniki tveganja za razvoj recidivov pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom (tako s PSP kot EPS) so prisotnost pljučne fibroze, starost nad 60 let, visoka rast in nizek prehranski status bolnikov. Prisotnost subplevralnih bul ni dejavnik tveganja za ponovitev.

Diferencialna diagnoza

■ Pljučnica ■ Pljučna embolija

■ Virusni plevritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Zlom rebra

■ Cilji zdravljenja: Odprava pnevmotoraksa in preprečevanje ponovitve pnevmotoraksa (relapsov).

■ Indikacije za hospitalizacijo... Hospitalizacija je indicirana za vse bolnike s pnevmotoraksom.

■ Taktike zdravljenja. Trenutno sta znana dva soglasna dokumenta o diagnostiki in zdravljenju bolnikov s spontanim pnevmotoraksom - smernice British Thoracic Society (2003) in American College of Chest Physicians (2001). Kljub nekaterim razlikam v pristopih k taktiki vodenja pacientov te smernice predlagajo podobne faze zdravljenja bolnika: opazovanje in kisikova terapija, preprosta aspiracija, namestitev drenažne cevi, kemična terapija.

	rodez kirurško zdravljenje.
	Opazovanje in kisikova terapija
	■ Omejite se le na opazovanje (tj. brez izvajanja

Pnevmotoraks	PSP majhne prostornine (manj kot 15 % ali na razdalji med
Pnevmotoraks	mitoraksa v 24 urah. Tako za popolno
	du pljuč in stene prsnega koša manj kot 2 cm, pri bolnikih brez izraza
	dispneja pri ženskah), z VSP (z razdaljo med pljuči in
	prsna stena manj kot 1 cm ali z izoliranim vrhom
	nom pnevmotoraks, pri bolnikih brez hude dispneje) Sko-
	stopnja razrešitve pnevmotoraksa je 1,25% volumna

15-odstotni pnevmotoraks bo trajal približno 8–12 dni, da se razreši.

■ Vsem bolnikom, tudi z normalno plinsko sestavo arterijske krvi, je prikazano predpisovanje kisika (10 l/min skozi masko, vendar je pozitiven učinek opazen pri dajanju kisika skozi kanile), saj lahko kisikova terapija pospeši razrešitev pnevmotoraks v 4-6 krat C. Imenovanje kisika je absolutno indicirano za bolnike s hipoksemijo, ki se lahko pojavi pri tenzijskem pnevmotoraksu tudi pri bolnikih brez pljučne patologije v ozadju. Pri bolnikih s KOPB in drugimi kroničnimi pljučnimi boleznimi je pri predpisovanju kisika potrebno nadzorovati pline v krvi, saj se lahko poveča hiperkapnija.

■ S sindromom hude bolečine predpisati analgetiki, vključno z narkotiki; v odsotnosti obvladovanja bolečine z narkotičnimi analgetiki se lahko izvede epiduralna ali interkostalna blokada D.

Preprosta aspiracija

■ Enostavna aspiracija (plevralna punkcija z aspiracijo
walkie-talkie) so prikazani bolnikom s PSP z volumnom več kot 15%; bolečina-
nym z VSP (z razdaljo med pljuči in steno prsnega koša
manj kot 2 cm, brez izrazite dispneje, mlajši od 50 let)
■ Enostavna aspiracija se izvaja z iglo oz
natančneje katetri, ki se vstavijo v 2. medrebrni prostor na sredini
neklavikularna linija; aspiracija se izvaja z uporabo velikega
th brizga (50 ml); po zaključku igluja za evakuacijo zraka

Po koncu aspiracije pustite kateter na mestu 4 ure.
■ Če prvi poskus aspiracije ne uspe (pritožbe se nadaljujejo
bolnika) in evakuacijo manj kot 2,5 litra, večkratni poskusi aspiracije
so lahko uspešne v tretjini primerov B.
■ Če po aspiraciji 4 litrov zraka ni povečanja
odpornost v sistemu, potem verjetno obstaja vztrajnost
težnja patološkega sporočila, je tak bolnik prikazan
namestitev drenažne cevi C.	Pnevmotoraks
po 7 dneh - 93 in 85%, in število recidivov med letom -	Pnevmotoraks
■ Preprosta aspiracija povzroči, da se pljuča razširijo v 59–83%
s PSP in 33–67% - z VSP. Po enem od nedavnih
randomizirane študije, ki so vključevale bolnike z
nastajajoči PSP, takojšen uspeh preproste aspiracije
cij in drenaže plevralne votline je bilo 59 in 64 %

26 in 27 %. Kljub podobni učinkovitosti obeh metod pa je imela enostavna aspiracija pomembne prednosti: poseg je manj boleč in se lahko izvaja na nespecializiranih oddelkih (sprejemni, terapevtski ipd.).

Drenaža plevralne votline

	■ drenaža plevralne votline z drenažnimi cevmi -
	ki je prikazan: v primeru neuspeha preproste aspiracije pri bolnikih s PSP;
	s ponovitvijo PSP; z VSP (z razdaljo med pljuči in
	prsna stena več kot 2 cm, pri bolnikih z dispnejo in starejših
	50 let) B.
	■ Izbira pravilne velikosti odtočne cevi je zelo pomembna.
	vrednost (premer cevi in v manjši meri njena dolžina
	določite hitrost pretoka skozi cev). Bolniki s PSP ponovno
	priporočljiva je nastavitev cevi majhnega premera 10-14 FС
	(1 francoski - F = 1/3 mm). Stabilni bolniki z EPS, ki

	cevi s premerom 16-22 F. Bolniki s pnevmotoraksom, ki se razvijajo
	pri mehanskem prezračevanju, ki imajo zelo veliko tveganje za nastanek
	bronhoplevralna fistula ali nastanek napetosti

	(28-36 F). Bolniki s travmatskim pnevmotoraksom (zaradi

	cevi velikega premera (28–36 F).
	■ Vstavljanje drenažne cevi je bolj boleč postopek.
	v primerjavi s plevralnimi punkcijami C in povezanimi (zelo redko
	ko!) z zapleti, kot so prodiranje v pljuča, srce,
	želodca, velikih žil, okužb plevralne votline.
	Med montažo odtočne cevi je treba izvesti
	intraplevralno dajanje lokalnih anestetikov (1% lidokain
	20-25 ml) B.
	■ Drenaža plevralne votline vodi v razširitev pljuč

	■ Uporaba sesanja (vira negativnega tlaka) ni
	obvezno pri izvajanju drenaže plevralnih trakov -
Pnevmotoraks	ti. Trenutno je najbolj sprejeta tehnika pritrjevanja
Pnevmotoraks	do - 20 cm H2O B.
	priključitev drenažne cevi na "vodno ključavnico" (podatki o pred-
	lastnost Heimlichovega ventila pred "vodno ključavnico" št. C).

	tok "puščanja" traja več kot 48 ur po namestitvi odtoka
	cev B. Optimalna raven tlaka je od -10

■ Zgodnja uporaba odsesavanja po namestitvi drenažne cevi (zlasti pri bolnikih s PSP, ki se je pojavila pred nekaj dnevi) lahko privede do razvoja ponovne ekspanzije ( ex vacuo) pljučni edem. Klinično se ponovni ekspanzijski pljučni edem kaže s kašljem in povečano dispnejo ali zastojem v prsnem košu po vstavitvi drenažne cevi. Na rentgenskem posnetku prsnega koša je mogoče opaziti znake edema ne le v prizadetih pljučih, ampak tudi na nasprotni strani. Prevalenca ponovne ekspanzije pljučnega edema pri uporabi sesanja lahko doseže 14%, tveganje pa je veliko večje z razvojem pnevmotoraksa za več kot 3 dni, popolnim propadom pljuč, mladim bolnikom (mlajšim od 30 let).

■ Ko zračni mehurčki odidejo, je nesprejemljivo vpenjanje (štipanje) drenažne cevi, saj lahko takšno dejanje povzroči razvoj napetega pnevmotoraksa. Z . Ni soglasja o potrebi vpenjanja cevi, ko je zrak ustavljen. Nasprotniki metode se bojijo razvoja ponavljajočega se pljučnega kolapsa, zagovorniki pa govorijo o možnosti zaznave majhnega "puščanja" zraka, ki ga "zračna ključavnica" ne more zaznati.

■ Odstranitev drenažne cevi se izvede 24 ur po prenehanju pretoka zraka skozi njo, če je (glede na rentgensko slikanje prsnega koša) pljuča razširjena.

Kemična pleurodeza

■ Ena od vodilnih nalog pri zdravljenju pnevmotoraksa je preprečevanje
rotacija ponavljajočih se pnevmotoraksov (relapsov), vendar ne
aspiracija jate ali drenaža plevralne votline ne
zmanjšati število recidivov.
■ Kemična pleurodeza je poseg, pri katerem
v plevralno votlino injiciramo snovi, ki vodijo do aseptike
komu vnetje in oprijem visceralnega in parietalnega lista
cov pleure, kar vodi do obliteracije plevralne votline.
■ Kemična plevrodeza je indicirana: bolniki s prvim in naslednjimi
mi VSP in bolniki z drugim in naslednjimi PSP, saj	Pnevmotoraks
intraplevralna anestezija - najmanj 25 ml 1% raztopine	Pnevmotoraks
pomaga preprečiti ponovitev pnevmotoraksa
■ Kemična pleurodeza se običajno izvaja z dajanjem preko
doksiciklinska drenažna cev (500 mg v 50 ml fiziološke
raztopina) ali suspenzija smukca (5 g v 50 ml fiziološkega
rešitev). Pred postopkom je treba izvesti ustrezno

pa lidokain C. Po vnosu sklerozirajoče snovi se drenažna cev zapre 1 uro.

Število recidivov po uvedbi tetraciklina je 9-25%, po uvedbi smukeca pa 8%. Določeno zaskrbljenost povzročajo zapleti, ki se lahko pojavijo pri vnosu smukeca v plevralno votlino - sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS), empiem, akutna respiratorna odpoved. Razvoj ARDS je lahko povezan z visokim odmerkom smukca (več kot 5 g), pa tudi z velikostjo delcev smukeca (manjši delci se absorbirajo s kasnejšim razvojem sistemske vnetne reakcije); Značilno je, da so primeri ARDS po uvedbi smukeca zabeleženi predvsem v ZDA, kjer je velikost delcev naravnega smukeca veliko manjša kot v Evropi.

Kirurško zdravljenje pnevmotoraksa

	Naloge kirurškega zdravljenja pnevmotoraksa: resekcija bul
	in subplevralni vezikli (mehurčki), šivanje okvar pljuč
	Noevo tkivo, ki izvaja pleurodezo.
	Indikacije za kirurški poseg:
	pomanjkanje širjenja pljuč po drenaži
	vaniya 5-7 dni;
	dvostranski spontani pnevmotoraks;
	kontralateralni pnevmotoraks;
	spontani hemopnevmotoraks;
	ponovitev pnevmotoraksa po kemičnem plev-

	pnevmotoraks pri ljudeh določenih poklicev (povezan z
	leti, potapljanje).
	Vse kirurške posege lahko pogojno razdelimo na dva
	vrsta: video-povezana torakoskopija (BAT) in odprta za-
	rakotomija. V mnogih centrih je BAT glavni kirurški poseg
	metoda zdravljenja pnevmotoraksa, ki je povezana s koristmi
	metoda (v primerjavi z odprto torakotomijo): skrajšanje časa
	sprememba obratovalnega in odvodnega časa B, zmanjšanje števila
	operativni zapleti B in potreba po analgetikih B,
Pnevmotoraks	zmanjšanje časa hospitalizacije bolnikov B, manj izrazito
Pnevmotoraks	čas drenaže plevralne votline (tabela 2).
	motnje izmenjave plinov Število ponovitev pnevmotoraksa po
	BAT je 4 %, kar je primerljivo s številom ponovitev po običajnem
	hrupna torakotomija - 1,5%. Na splošno je učinkovitost pleurodeze,
	opravljenih med kirurškimi posegi, ki presegajo
	prikazuje učinkovitost kemične plevrodeze, izvedene med

Tabela 2. Učinkovitost protirelapsne terapije

Nujni dogodki

Pri tenzijskem pnevmotoraksu je prikazano takojšnja trakocenteza(z uporabo igle ali kanile za venopunkcijo, ki ni krajša od 4,5 cm, v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeključnice), tudi če diagnoze ni mogoče potrditi z rentgenskim slikanjem

Izobraževanje pacientov

■ Po odpustu iz bolnišnice se mora bolnik izogibati telesni aktivnosti za 2-4 tedne in letalski leti 2-4 tedne.

■ Bolniku je treba svetovati, naj se izogiba spremembam zračnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje).

■ Bolniku je treba svetovati, naj opusti kajenje.

Indikacije za posvet s specialistom

■ Če je težko interpretirati podatke rentgenskega slikanja prsnega koša, je indicirano posvetovanje s specialistom za rentgenske raziskovalne metode.

■ Potreben je posvet pulmologa (ali specialista intenzivne nege) in torakalnega kirurga: pri izvajanju invazivnih posegov (namestitev drenažne cevi), določanju indikacij za pleurodezo, dodatnih ukrepih (torakoskopija itd.).

Nadaljnje upravljanje

■ Ko pnevmotoraks izzveni, se priporoča rentgensko slikanje prsnega koša.

■ Posvetovanje s pulmologom skozi 7-10 dni po odpustu iz bolnišnice.