Kronične vnetne lezije paranazalnih sinusov zasedajo eno od prvih mest med otroškimi boleznimi in predstavljajo do 20% v strukturi ORL patologije. Izolirani kronični sinusitis je redek (do 3-5%), prevladuje polisinusitis. Najpogostejša kombinacija je maksilarni etmoiditis (do 70%), manj pogosto - frontoetmoiditis (14%). Zelo redko se pri otrocih razvije kronični sphenoiditis.
Kaj povzroča kronični sinusitis:
Med vzroki za kronične bolezni paranazalnih sinusov so pomembni nedokončani, nezdravljeni ali nezdravljeni akutni vnetni procesi, zlasti v primeru kršitve drenažne funkcije sinusov in pod neugodnimi pogoji za njihovo zračenje in odtok patoloških izločkov.
Mikroflora, ki povzroča kronično vnetje obnosnih votlin, je lahko različna: od visoko patogene do oportunistične in saprofitne.
Za razliko od akutnega sinusitisa s prevlado monoflore, pri kroničnih boleznih paranazalnih sinusov opazimo povezavo mikroflore (stafilokoki, različne vrste streptokokov, pnevmokoki, diplokoki, enterokoki, Proteus, Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli).
V zadnjem času na paranazalne sinuse pogosto vplivajo glive (do 13%) in anaerobi; hkrati se razvijejo oblike, odporne na konzervativno zdravljenje, z dolgim recidivnim potekom.
Kršitev razvoja sinusa, patološki procesi v nosnih prehodih z neskladnostjo izločevalnih kanalov lahko igrajo vlogo: povečanje uncinatnega procesa in etmoidnega vezikla (bulla ethmoidalis), hiperplazija sluznice nosne školjke v kronični hipertrofični rinitis, ukrivljenost nosnega septuma, tujki, ki so že dolgo v nosni votlini, neoplazme.
Razvoj kronične oblike sinusitisa spodbujajo adenoidne rasti, žarišča okužbe (kronični tonzilitis, kariozni zobje) z osteitisom alveolarnega procesa zgornje čeljusti.
Ko so izhodne odprtine v sinusih blokirane v ozadju zmanjšanja tlaka in resorpcije zraka, se transudacija in eksudacija povečata.
Pod temi pogoji se enoslojni cilindrični ciliirani epitelij spremeni v večplastni z ostrim zgoščevanjem sluznice na veliki razdalji, uničenjem in zaviranjem gibanja cilij.
Zmanjšanje delovanja ciliiranega epitelija v veliki meri prispeva k spremembi pH nosnega izločka na kislo ali alkalno stran, ki je veliko višja od normalne, s pogostimi infekcijskimi in vnetnimi boleznimi pri otrocih, ki jih spremlja rinitis. Vse to ustvarja ugodne pogoje za razvoj anaerobne in pogojno patogene mikroflore ter pojav sinusitisa.
Pripisujejo pomen kršitvi pregradne funkcije sluznice nosne votline v pogojih dolgotrajne motnje inervacije in oskrbe s krvjo s spremembo lastnosti posameznih razredov fosfolipidov in strukturnim prestrukturiranjem parametrov znotrajcelični presnovni procesi! membranske strukture.
Upoštevati je treba možnost pretakanja gnoja iz enega sinusa v drugega (pyosinus).
Kronično vnetje paranazalnih sinusov praviloma spremlja kronični osteomielitis njihovih kostnih sten travmatskega, hematogenega izvora ali v ozadju infekcijskih granulomov.
Trenutno je velik pomen v patogenezi kroničnega sinusitisa namenjen spremembam lokalne in splošne reaktivnosti telesa, prirojeni imunski pomanjkljivosti: hipo- ali disgamaglobulinemija, imunska pomanjkljivost zaradi splošnih hudih bolezni ali preteklih okužb, zlasti z visoko virulentnostjo mikroflore. . Zmanjšanje ravni sekretornih in IgA v nosnem izločku prispeva k razvoju dolgotrajnega sinusitisa s prehodom v kronično obliko.
Pri razvoju bolezni ni majhnega pomena alergijsko ozadje, zlasti pri polipoznih, parietalno-hiperplastičnih in kataralnih oblikah, pa tudi življenjski in vremenski pogoji.
Z obsežno antibiotično terapijo je možen nastanek izbrisanega, latentnega kroničnega sinusitisa, ko sta pravočasna diagnoza in zdravljenje znatno težka.
Patohistološko ločimo 3 oblike kroničnega vnetja sluznice obnosnih votlin: edematozno, granularno in fibrinozno. Prevladujejo mešane oblike vnetja.
Patološke spremembe pri kataralnem vnetju so podobne tistim v akutnem procesu, vendar se razširijo na submukozno plast.
Pri kroničnem gnojnem sinusitisu je odebeljena sluznica določena zaradi edema, izrazite stagnacije, luščenja integumentarnega epitelija, polnokrvnih krvnih žil, difuzne vnetne infiltracije nevtrofilcev, eozinofilcev in limfocitov; gnojni eksudat včasih vsebuje primesi kazeoznih mas.
Patogeneza (kaj se zgodi?) med kroničnim sinusitisom:
Razvrstitev kroničnega sinusitisa temelji na histomorfoloških značilnostih v kombinaciji s kliničnimi manifestacijami.
Eksudativna oblika: kataralna, serozna, gnojna. Produktivna oblika: parietalno-hiperplastična, polipoza. Alternativna oblika: atrofični, holesteatom. Mešana (polipozno-gnojna) oblika.
Simptomi kroničnega sinusitisa:
Kronični sinusitis je mogoče diagnosticirati pri otroku od 2 let, njegov potek pri otrocih ima starostne značilnosti.
Pri otrocih zgodnje in predšolske starosti so splošni simptomi bolezni precej jasno izraženi in prevladujejo nad lokalnimi. Prisotni so dolgotrajna subfebrilna temperatura, bledica kože, izguba teže, letargija, povečana utrujenost, slab apetit in spanec, kašelj, cervikalni limfadenitis, modrika pod očmi. Otroci postanejo razdražljivi, muhasti. Pogosto se razvijejo ponavljajoči se traheobronhitis, vztrajno ponavljajoči se konjunktivitis in keratitis. Kombinacija teh simptomov je opredeljena kot kronična sinusogena zastrupitev.
Med rinoskopijo se določi zmerno otekanje sluznice turbinatov, občasni izcedek v srednjem nosnem prehodu, pogosteje jih najdemo v nazofarinksu in na zadnji strani žrela.
Pri starejših otrocih se klinični potek kroničnega sinusitisa malo razlikuje od tistega pri odraslih. Subjektivne manifestacije so manj izrazite kot pri akutnem sinusitisu. Bolezen traja dolgo časa, s pogostimi poslabšanji, brez izrazitih splošnih pojavov in subjektivnih občutkov. Otroci se pritožujejo zaradi težkega nosnega dihanja, povečanega izločanja iz nosu, glavobola drugačne narave, predvsem v drugi polovici dneva, utrujenosti, zmanjšanega voha, slabe inteligence, zaostajanja v šoli. Subfebrilna temperatura je redka.
Rinoskopske slike so bolj informativne in odvisne od oblike sinusitisa.
Pri kataralni obliki opazimo otekanje in hiperemijo sluznice srednjih in spodnjih turbinatov, radiološko določimo zmanjšanje preglednosti, tančice ali parietalne odebelitve sluznice prizadetih sinusov.
Pri gnojni obliki so pritožbe bolj izrazite; otroci se pritožujejo zaradi neprijetnega vonja v nosu (kakosmiya), ki se povečuje z gibi glave na straneh in navzdol, ko se vsebina sinusov sprosti v nosno votlino, lahko se razvije flebitis ven na obrazu. Rinoskopija razkrije edem, cianotični odtenek sluznice nosne školjke, obilen mukopurulentni ali gnojni izcedek;
Rentgen je določil izrazito, včasih popolno zatemnitev sinusov.
Polipozni in polipozno-gnojni sinusitis ima bolj obstojen in hud potek, običajno ga opazimo pri ljudeh z različnimi alergijskimi boleznimi (bronhialna astma, alergijski rinitis).
Polipi nastanejo kot posledica prolapsa edematozne sluznice skozi naravno odprtino v nosno votlino, lahko pa tudi v nosni votlini, v srednjem in zgornjem nosnem prehodu.
Makroskopsko imajo nosni polipi sivkasto, včasih rumenkasto-rdečo barvo, želatinasto konsistenco, gladko površino, niso spajkani na okoliška tkiva, ne krvavijo. Velikost, smer rasti in število polipov pogosto kažejo na lokalizacijo procesa.
Obstajata dve vrsti polipov: polipi s prevlado alternativne eksudativne reakcije, tako imenovani edematozni miksomi, in fibrozni polipi, ki so najpogostejši pri dolgotrajnem poteku bolezni.
Ko so prizadete celice etmoidnega labirinta, opazimo majhne večkratne polipe s sprednjo smerjo rasti. Ko je v proces vključen maksilarni sinus, se pogosteje opazijo posamezni veliki polipi s trendom rasti proti choanae.
Včasih nastanejo veliki hoanalni polipi, ki v nekaterih primerih popolnoma zaprejo lumen nazofarinksa.
Rastoči veliki polipi, ki so že dolgo v nosni votlini, močno pritiskajo na stene nosu, povzročajo njegovo deformacijo s širjenjem hrbtne strani nosu in povečanjem razdalje med očesnimi jabolki; hkrati atrofirajo nosne školjke, nosni pretin je upognjen in celo uničen.
Skupaj s kirurškim zdravljenjem pri bolnikih s polipozno obliko sinusitisa se izvaja specifična in nespecifična hiposenzibilizacija, v nekaterih primerih pa tudi hormonska terapija.
Gensko pogojena polipozna lezija obnosnih votlin je prisotna pri cistični fibrozi, Kartagenerjevem sindromu, skupaj z drugimi znaki bolezni (situs viscerum inversus, bronhiektazije, pankreasna fibroza).
Upoštevati je treba, da novorojenčki, dojenčki in majhni otroci nimajo polipozne oblike sinusitisa. Če imajo v nosni votlini tvorbe, ki izgledajo kot polip, je treba izključiti intranazalno cerebralno kilo (odrezano ali povezano s sprednjo lobanjsko foso). Z napačno diagnozo in odstranitvijo njihove polipne zanke pri otrocih se pojavi likvoreja iz nosu in se razvije ponavljajoči se meningoencefalitis z ustreznimi posledicami.
Poleg splošnih kliničnih manifestacij kroničnega sinusitisa imajo vnetni procesi v posameznih paranazalnih sinusih svoje značilnosti.
Pri kroničnem sinusitisu odontogenega izvora se po razmeroma dolgem latentnem poteku pojavi občutek teže v glavi, bolečina v čelu in templju, zamašenost ene polovice nosu, gnojni izcedek, bolečina v alveolarnem procesu in sprednjem delu nosu. stena maksilarnega sinusa.
Odontogeni sinusitis je praviloma enostranski in izoliran. Po ekstrakciji zoba pogosto pride do perforacije dna maksilarnega sinusa, skozi katero tekočina prodre v nosno votlino.
Izolirana lezija maksilarnega sinusa pri otrocih je manj pogosta kot kombinacija takšne lezije s patologijo etmoidnega labirinta.
Za razliko od odraslih imajo otroci pogosteje kataralno ali polipozno-gnojno obliko kot čisto gnojno.
Kronični čelni sinusitis pri otrocih predstavlja od 14 do 40% vseh kroničnih sinusitisov. Bolečina v superciliarni regiji je manj izrazita ali odsotna. V ospredju so simptomi zastrupitve: utrujenost, subfebrilno stanje. Glavobol manj intenziven, vendar pogosteje konstanten in bolj izrazit zjutraj. Bolečina je posledica kršitve prehodnosti fronto-nazalnega kanala, ki povzroča draženje trigeminalnega živca, poslabšano z gibanjem oči, ki ga spremlja solzenje. Pri pregledu je v prizadeti polovici nosu gnojen izcedek, včasih polipoza.
Pri bolnikih s kroničnim sphenoiditisom opazimo naslednjo klinično sliko. Pri prehladu prevladujejo pritožbe glede dolgotrajne bolečine v zatilju, temporalnem predelu in očesnih votlinah, ki se poslabša s tresenjem in obračanjem glave. Obstaja zmanjšanje ostrine vida, diencefalne motnje, pa tudi simptomi draženja pterigopalatinskega vozla. Bolniki se pritožujejo zaradi težkega nosnega dihanja, odtekanja gnojnega izcedka vzdolž zadnjega dela žrela, kakozmije, zmanjšanega občutka za vonj. Bolj kot pri drugih oblikah sinusitisa so izraženi simptomi splošne zastrupitve - povečana utrujenost, zvišana telesna temperatura. Večino bolnikov dolgo časa opazujejo zdravniki sorodnih specialnosti z diagnozo "migrena", "vegetativna nevroza", "nevrocirkulacijska distonija", pa tudi otorinolaringolog z diagnozo "sinusitis", "frontalni sinusitis", "etmoiditis". ". Objektivni simptomi kroničnega sphenoiditisa so zelo slabi in so izraženi predvsem v eksudativni obliki. Ti vključujejo pordelost in hipertrofijo zadnjih koncev zgornjih turbinatov, zoženje vohalne razpoke, včasih gnojni trak v njej, zadebelitev zadnjega roba vomerja (vomeritis), kopičenje gnoja v nosnem delu žrela. .
Z poslabšanjem kroničnega sinusitisa se razvije klinična slika, značilna za akutni sinusitis.
Diagnoza kroničnega sinusitisa:
Diagnoza se izvaja na podlagi kombinacije anamnestičnih, kliničnih, endoskopskih, radioloških podatkov, rezultatov dodatnih raziskovalnih metod in je namenjena ugotavljanju oblike in razširjenosti bolezni.
Približen predhodni zaključek o stanju obnosnih votlin lahko damo z diafanoskopijo (presvetlitev sinusov v zatemnjenem prostoru z žarnico, vstavljeno v ustno votlino) in sinusoskopijo. Ena najbolj zanesljivih in pogostih diagnostičnih metod je radiografija paranazalnih sinusov v nazo-bradi, fronto-nazalni in stranski projekciji. Odkrije se zmanjšanje pnevmatizacije različnih stopenj, od intenzivne z gnojno obliko do obrobne, parietalne s kataralno obliko. Obvezna punkcija sinusov določa ne le obliko vnetja, temveč tudi topografijo sinusa.
Radiografija s kontrastom se izvaja s polipoznim sinusitisom, ki ga ne spremlja nosna polipoza. Študij! izvedemo po vnosu v sinus s punkcijo jodolipola ali vodotopnega kontrasta Odkrijemo odontogeni sinusitis! sočasno z intraoralno sliko alveolarnega odrastka zgornje čeljusti.
Punkcija vam omogoča, da končno ugotovite naravo patološkega procesa. Hkrati se določi volumen sinusa in lastnosti punktata.
Računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco v čelni in aksialni projekciji imata bistveno večjo ločljivost pri preučevanju patologije paranazalnih sinusov. CT omogoča razkrivanje detajlov reliefa sluznice, ki so nedostopni pregledu s klasično radiografijo, zlasti v predelu sfenoidnega sinusa in posteriornih celic etmoidnega labirinta, ki je osnova diferencialna diagnoza z različnimi neoplazmi.
Nove diagnostične metode omogočajo zgodnejšo diagnozo in varčno kirurško zdravljenje. Uporaba mikroskopa in optičnih vlaken je močno povečala možnost diagnosticiranja sinusitisa. Sprednja, srednja in zadnja endoskopija nosne votline s togimi endoskopi in fibroendoskopi se pri otrocih izvaja precej široko. Pri sondiranju sinusov skozi naravno fistulo ali s trepanacijo sprednje stene se v sinus vstavi fibroskop in izvede mikrorinosinusoskopija.
Z endoskopskim pregledom lahko odkrijemo s klasičnimi metodami težje dostopne spremembe v zadnjih delih nosne votline, neposredno pregledamo sinus in po potrebi s posebnimi aspiratorji in kleščami naredimo ciljno biopsijo, kar močno razširi diagnostiko. in terapevtske možnosti.
Skupaj s tradicionalnimi raziskovalnimi metodami v klinični praksi se vedno bolj uporablja sinusoskopija, ki temelji na ultrazvočni radiesteziji. Najpogosteje se uporablja enodimenzionalna ehografija - ultrazvočno sondiranje sprednje skupine paranazalnih sinusov s površine obraznih kosti ali endonazalno sfenoidnega sinusa, ki vam omogoča lokalizacijo vnetnega območja in določitev njegove linearne velikosti.
Od drugih sodobnih metod se uporablja termovizijska diagnostika (nadzor avtonomne homeostaze s spreminjanjem temperature površine kože obraza na območjih proučevanih sinusov s termovizijo), ocena funkcionalnega stanja nosu - rinopnevmometrija (sprednji, srednji in postnazalni), kakovostna olfaktometrija, določanje motorične funkcije ciliiranega epitelija sluznice, določanje pH izcedka v nosni votlini (zmanjšanje pH s 7,8 na 6,6 je značilno za gnojno obliko lezije, povečanje na 8-8,4 je serozno).
Objektivne in zanesljive rezultate zagotavlja bakteriološka preiskava izcedka iz nosne votline in obnosnih votlin ter patohistološka preiskava kirurškega materiala.
Zdravljenje kroničnega sinusitisa:
Zdravljenje kronični sinusitis je lahko konzervativen in kirurški. kataralni in gnojne oblike sinusitis se uspešno zdravi konzervativno. Zdravljenje je namenjeno zagotavljanju odtoka izcedka iz prizadetih sinusov, odpravi vnetja in povečanju odpornosti telesa.
Kompleks konzervativne terapije vključuje lokalno zdravljenje, sredstva, ki povečujejo splošno in lokalno imunost, sanacijo žarišč okužbe in ukrepe za odpravo patoloških procesov, ki motijo prehodnost nosnih poti in nazofarinksa, kar prispeva k razvoju vnetja v sinusih in ki ga podpirajo (adenoiditis, ukrivljen nosni septum, hipertrofični rinitis, kariozni zobje). V ta namen se izvaja polipotomija, konhotomija, hiposenzibilizirajoča terapija, obnovitveno, stimulativno zdravljenje, vitaminska terapija, fizioterapija (s kataralno in gnojno obliko).
Z eksudativnimi oblikami kroničnega sinusitisa se izvajajo punkcije ali sondiranje ustreznih sinusov.
Punkcija maksilarnega sinusa se opravi skozi spodnji nosni prehod v lokalni anesteziji. Punkcijska igla Kulikovskega se vstavi na najvišji točki stranske stene spodnjega nosnega prehoda na razdalji 1,5 cm globoko od sprednjega roba spodnje nosne školjke proti zunanjemu kotu očesa na isti strani. Punkcija je hkrati diagnostična metoda, ki vam omogoča, da razjasnite naravo eksudata in prostornino sinusa.
Za določitev eksudata se izvede lahka aspiracija in nato sperite sinuse z razkužilom (furatsilin 1: 5000, rivanol 1: 1000, ekteritsid, 0,8% raztopina jodinola, streptocid, 0,1% raztopina kalijevega permanganata, 0,02% vodna raztopina klorheksidina). Med dajanjem raztopine razkužila bolnik sedi z glavo nagnjeno naprej, da prepreči vstop tekočine v dihalne poti.
Po izpiranju se v sinus v skladu z antibiogramom injicira antibiotik, kot tudi (glede na indikacije) dioksidin, hidrokortizon, difenhidramin, suprastin, proteolitični encimi za redčenje vsebine (kimotripsin, tripsin), imunopreparati, za mikoze - protiglivično. zdravila (natrijeva sol levorina ali nistatina, raztopina hinozola 1:1000 ali 1:2000, 1% raztopina klotrimazola, amfotericin B).
Zaradi posebnosti strukture maksilarnega sinusa pri majhnih otrocih se za punkcijo uporabljajo posebne atravmatske punkcijske igle E.D. Lisitsyn ali igle za spinalno punkcijo, ki se vstavijo vodoravno na spodnjo steno orbite.
pri otroci v prvih šestih mesecih življenja da bi se izognili očesnim zapletom, kot je primerno punkcija maksilarnega sinusa se izvaja skozi spodnjo steno orbite.
V nekaterih primerih punkcijo maksilarnega sinusa spremljajo različni zapleti, pogosto usodni. Pri tem morajo biti indikacije za punkcijo strogo določene in dosledno upoštevati pravila za punkcijo.
Najpogostejši zapleti so infiltracija, hematom in emfizem mehkih tkiv lica ali tkiva spodnje veke in orbite zaradi vboda konca punkcijske igle skozi sprednjo ali orbitalno steno in vdora tekočine ali zraka v čas pranja. Če hkrati pride do otekanja lica ali veke z občutkom bolečine, je treba takoj prekiniti manipulacije in izvesti protivnetno terapijo. Običajno emfizem in lični infiltrat izginejo v nekaj dneh brez zapletov.
Če je v sinusu gnoj, lahko punkcija stene obraza z okuženo iglo povzroči razvoj vnetja periosteuma, subperiostealnega abscesa, flegmone mehkih tkiv lica in sepse.
Okužba orbitalnega tkiva je preobremenjena z razvojem konjunktivitisa, eksoftalmusa, omejevanja gibljivosti očesnega jabolka in v hujših primerih - flegmone orbite, slepote in intrakranialnih zapletov (meningitis, tromboza kavernoznega sinusa).
Vdor zraka v krvno žilo je lahko zapleten z zračno embolijo.
Redki zapleti vključujejo vdor pralne tekočine v nazolakrimalni kanal, v območje alveolarnega procesa z razvojem odontogenega periostitisa.
Pri prebadanju otrok, mlajših od 5 let, je možno poškodovati zametke stalnih zob.
Otroci relativno pogosto doživljajo psihogene reakcije na sinusno punkcijo: omedlevica različnih časov s hladnim znojem in beljenjem kože, konvulzije, apneja, srčno-žilna insuficienca, hemipareza, nehoteno uriniranje, možna je amavroza.
Pri krvavitvah med punkcijo je včasih potrebna tamponada nosu in celo transfuzija krvi.
Možne so anafilaktične reakcije na anestetike in antibiotike, vbrizgane v sinus.
Vzrok smrti je pogosteje zračna embolija, krvavitev, možganska krvavitev, meningitis, anafilaktični šok.
Kljub široki uporabi punkcije maksilarnega sinusa v otroštvu so zapleti redki. Pojav zapletov je odvisen od usposobljenosti zdravnika, od anatomskih starostnih značilnosti maksilarnega sinusa, od reaktivnosti otrokovega telesa, tolerance zdravil in tudi od otrokovega vedenja, ki je včasih zelo nemirno in celo agresivno. .
Za zmanjšanje števila punkcij maksilarnih sinusov in zadrževanja zdravil v njih se uporabljajo različni aseptični depo pripravki na osnovi emulzije s kimopsinom, hinosolom in antibiotiki.
Široko uporabljen trajna sinusna drenaža po potrebi njihova ponovna ločila. Drenažna cevka iz PTFE se po punkciji z iglo Kulikovskega napelje v sinus vzdolž mandrina. Štrleči zunanji konec cevi je pritrjen z lepilnim obližem na licu, vsakodnevno pranje pa se izvaja skozi cev z vnosom zdravil. Trajna drenaža omogoča učinkovito uporabo lokalne normobarične oksigenacije sinusa, ki je nujna pri anaerobnih okužbah.
Morda uvedba antibiotikov v paranazalne sinuse "premikajočo" metodo iz nosne votline. Po temeljiti anemizaciji nosnih poti z raztopino adrenalina v položaju pacienta, ki leži na hrbtu, z glavo vrženo nazaj, kolikor je mogoče, z obratom za 45 ° na prizadeto stran, nosno votlino na strani lezije. se z brizgo napolni z raztopino antibiotika. V drugo nosnico se vstavi električna črpalka, ki ustvari redčenje zraka v nosni votlini in v paranazalnih sinusih. Otrok v tem času izgovarja "kuk-kuk", zaradi česar palatalna zavesa zapre vhod v nazofarinks in raztopina antibiotika prodre v paranazalne sinuse, potem ko se sprostijo iz patološke vsebine. Ta metoda se še posebej pogosto uporablja za rehabilitacijo etmoidnega in sfenoidnega sinusa.
Izbira antibiotika je odvisna od občutljivosti mikroorganizmov nanj.
G.I. Markov in B.C. Kozlov (1986) je razvil novo nepunkcijsko metodo za zdravljenje vnetnih bolezni paranazalnih sinusov s pomočjo sinusnega katetra. Kateter vam omogoča ustvarjanje negativnega tlaka v nosni votlini zaradi obturacije hoane in vhoda v nos z napihovanjem balonov, ki mu sledi sesanje zraka skozi kanal. Uporaba sinusnega katetra je metoda izbire v primerih, ko je punkcija ali sondiranje kontraindicirano (na primer bolniki s hematološko in hudo nevrološko patologijo).
Če po večkratnem izpiranju sinusa (do 10) v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja ne pride do okrevanja, se odloči o kirurškem posegu.
Zdravljenje kronični frontitis je namenjen izboljšanju odtoka vsebine čelnega sinusa skozi frontonazalni kanal s sondiranjem, punkcijo ali trepanopunkcijo po obnovitvi nosnih poti (odstranitev polipov, resekcija sprednjega konca srednje turbinate).
Sondiranje čelnega sinusa pri otrocih je najbolj varčna metoda zdravljenja in se izvaja z operacijskim mikroskopom po preoblačenju srednje nosne školjke (ker je tesno ob spodnji nosni školjki in stranski steni nosne votline).
Za razliko od odraslih, pri zdravljenju kroničnega čelnega sinusitisa pri otrocih, "netrepanacijska punkcija" sinusa skozi spodnjo steno v predelu šivov solzne in čelne kosti, kjer je stena sinusa najtanjša. Nato se vstavijo trajni teflonski dreni za izpiranje sinusa.
Če ni mogoče opraviti sondiranja ali punkcije sinusa, se postopek ne ustavi, bolnik je trepanopunkcija čelnega sinusa.
Zdravljenje kronični sphenoiditis Izvaja se z neposrednim endonazalnim sondiranjem sfenoidnega sinusa skozi naravno fistulo v lokalni anesteziji, pod nadzorom mikroskopa ali fibroskopa, z izpiranjem in dajanjem zdravilnih učinkovin. Drenažna cev je fiksirana v sinusni fistuli do 2 tedna za čas zdravljenja.
Lokalno zdravljenje polipoza in polipozno-gnojni sinusitis vključuje polipotomijo v ozadju hiposenzibilizacijske (v hudih primerih hormonske) terapije.
Endonazalno polipotomijo izvedemo z nosno zanko s preostankom žice ali fenestriranih klešč, medtem ko skušamo polip odstraniti z nogo. Po odstranitvi vidnega dela polipov se v zadnji fazi operacije pod mikroskopom nadaljuje s skrbnim odstranjevanjem polipoznega tkiva iz globokih, slabo vidnih delov nosne votline, ki mu sledi krio- ali laserska destrukcija. Rezultati takih posegov so veliko boljši, saj se doseže temeljitejša sanacija.
Hoanalni polip se odstrani s posebnim tupim kavljem, ki zajame nogo polipa in ga potegne navzgor in ga odreže. Velike hoanalne polipe odstranimo skozi usta s posebnimi ukrivljenimi kleščami.
Pri zdravljenju kroničnega vnetja sinusov je pomembna aktivna kombinirana splošna in lokalna imunoterapija s specifičnimi in nespecifičnimi zdravili. Za razliko od akutnega sinusitisa se kronični sinusitis zdravi na naslednji način. Aktivna specifična imunoterapija v obdobju okrevanja za obnovitev obrambe telesa vključuje uporabo cepiv, toksoida, antifagina, zlasti v zgodnjem obdobju razvoja sinusitisa in njegovih zapletov. Nespecifično aktivno imunoterapijo izvajamo z BCG, pirogenalom, timazinom, spleninom, levamisolom in snovjo, ki stimulira limfocite.
Z istim namenom se med punkcijo v maksilarne sinuse vbrizga kolostrum, ki ima izrazit stimulativni učinek in prepolovi število punkcij.
Od fizikalne terapije kronični sinusitis, sevalna energija, različne vrste električne energije (darsonvalizacija, diatermija, induktotermija, UHF električno polje), elektroforeza in fonoforeza različnih zdravilnih učinkovin, zdravljenje z blatom (parafin, ozokerit), magnetoterapija (konstantno in spremenljivo magnetno polje).
V središču zdravljenja mikrovalovne pečice njihov vpliv na trofično funkcijo tkiv, povečan periferni krvni obtok in limfni tok, povečane redoks procese, bakteriostatične in baktericidne lastnosti.
Izrazit škodljiv učinek na patogeno mikrofloro (Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus), vključno s tistimi, odpornimi na antibiotike, imajo ultrazvočna inhalacija biološko aktivni pripravki lizocima in prodigiozana, normobarična oksigenacija v kombinaciji z uporabo ektericida. Kisik pozitivno vpliva na sluznico, povečuje aktivnost ciliiranega epitelija, zmanjšuje arterijsko hipoksijo, obnavlja zatirane encimske sisteme dihal na tkivni ravni in krepi imunske lastnosti telesa.
Uspešna uporaba energije pri kroničnem vnetju sinusov lasersko sevanje, ki jih je mogoče prenašati znotraj paranazalnih sinusov s pomočjo fleksibilnih kremenčevih svetlobnih vodnikov in posebej oblikovanega optičnega sistema z dvema lečama za stiskanje laserskega žarka. Nizkoenergijsko defokusirano sevanje helij-neonskega laserja ima protivnetni, analgetični učinek, normalizira žilni tonus, izboljša presnovne procese, pospeši regeneracijo tkiv in zmanjša preobčutljivost.
Trenutno kompleksna terapija z varčnimi kirurškimi metodami zdravljenja v nekaterih primerih omogoča izogibanje operacijam na paranazalnih sinusih.
Če konzervativna terapija ne pomaga, operacija.
Odpiranje maksilarnega sinusa izvajamo na različne načine: endonazalno skozi spodnji nosni prehod ali zunanji dostop skozi prehodno gubo dlesni. Pri otrocih, mlajših od 7 let, da bi se izognili poškodbam zobnih kalčkov, se uporablja predvsem endonazalno odpiranje sinusa z burjem ali troakarjem po resekciji sprednjega konca srednjega nosnega koša in njegove odstranitve v nosni pretin. , patološki substrat se odstrani z nadzorom optike, sprosti. Pod omako.
Radikalna operacija maksilarnih sinusov redko uporablja pri otrocih.
Pri starejših otrocih se operacija kroničnega sinusitisa izvaja po metodi Caldwell-Luc.
Absolutne indikacije za operacijo so orbitalni in intrakranialni zapleti, relativne polipozne in polipozno-gnojne oblike sinusitisa, benigne in maligne neoplazme, neuspeh konzervativnega zdravljenja.
Cilji operacije so odstraniti patološki substrat iz sinusa, zagotoviti njegovo dobro drenažo in prezračevanje.
Zarez vzdolž prehodne gube dlesni od stranskega sekalca do prvega molarja razkrije sprednjo steno sinusa. Pokostnico odluščimo z loparjem skupaj z mehkimi tkivi lica navzgor in v predelu pasje jamice. (fossa canina) dleto V.I. Voyachek ali žlebasto dleto in kladivo izdelajo luknjo, ki jo razširijo z Gayekovimi kleščami. Z ostro žlico odstranimo polipe, granulacije, hiperplastično sluznico, ki ostane nepoškodovana.
Druga faza operacije je tvorba široke fistule z nosno votlino skozi spodnji nosni prehod. Da bi to naredili, najprej odstranimo kost s površino 1x1 cm, nato pa izrežemo sluznico glede na velikost kostnega okna. V nekaterih primerih se iz sluznice izreže zavihek v obliki črke U, ki se namesti na dno maksilarnega sinusa.
Operacija se zaključi z ohlapno tamponado, ki ji sledi izpiranje sinusa skozi oblikovano fistulo s šibkimi razkužilnimi raztopinami. Catgut šivi se nanesejo na sluznico vestibuluma ust.
S kombinirano lezijo maksilarnega in etmoidnega sinusa se lahko etmoidne celice odprejo skozi maksilarni sinus z odstranitvijo polipov in gnoja. Sphenoidni sinus se lahko odpre tudi skozi maksilarni sinus. Pri kroničnem odontogenem sinusitisu med operacijo sočasno odpravimo žarišče kroničnega vnetja v obzobnih tkivih in nato plastično zapremo defekt, ki vodi do sinusa.
Tradicionalne zunanje metode operacij čelnega sinusa pri odraslih v otroštvu so nesprejemljive zaradi velike ranljivosti aktivno rastočih obraznih kosti čelno-etmoidno-maksilarne cone, čemur sledi okvara v njihovi rasti in razvoju.
Razširjeno je najbolj utemeljeno z anatomskih in fizioloških stališč pri otrocih trepanopunkcija čelnega sinusa poseben troakar, ki služi kot prva faza mikrokirurškega posega. Nato se izvede mikrosinusoskopija in pod nadzorom mikroskopa odstranimo patološki substrat brez prevelike travme na sprednji steni sinusa.
Ta metoda omogoča tudi kontrastno rentgensko preiskavo sinusa po vnosu jodolipola ali trombotrasta vanj, pa tudi lasersko terapijo z ingasinusom z velikim sanacijskim učinkom zaradi obnove funkcij ciliiranega epitelija.
Nastala majhna napaka sprednje stene ne vpliva na rast obraznih kosti.
Radikalna operacija (frontotomija) se izvaja z neučinkovitostjo zgornje metode in, kar je najpomembneje, z znaki intrakranialnih in orbitalnih zapletov, muko- in piokele.
Proizvedeno z zunanjim dostopom. S puhastim rezom ob obrvi in na notranjem kotu očesa do višine spodnjega roba orbite izpostavimo spodnjo orbitalno steno sinusa in trepanacijo opravimo v predelu zgornjega notranjega kota. Na sprednji steni oziroma superciliarnem loku se čez odprti sinus pusti kostni most, tako da ni deformacije obraza. Po skrbni odstranitvi gnoja, granulacij, kariozno spremenjenih kostnih fragmentov se skozi sprednje in srednje etmoidne celice oblikuje široka fistula čelnega sinusa z nosno votlino. Skozi nastali kanal iz nosne votline v čelni sinus vstavimo drenažno polietilensko cevko, ki jo po 3 tednih odstranimo.
Odpiranje etmoidnih sinusov omogoča uničenje kostnih pregrad med posameznimi celicami in ustvarja stabilno povezavo med sinusom in nosno votlino. Pri otrocih se izvaja predvsem endonazalno po resekciji n e-anteriornega konca srednje nosne školjke ali po premiku srednje školjke v nosni septum z nosnim dilatatorjem Killian. V primeru hudih orbitalnih in intrakranialnih zapletov izvedemo zunanjo odprtino celic etmoidnega labirinta z rezom mehkih tkiv vzdolž superciliarnega loka in notranjega kota orbite.
Po ločitvi mehkih tkiv se odpre etmoidni sinus. Patološko vsebino odstranimo s kostno žlico skupaj z celične pregrade, ki tvorijo dovolj prosto komunikacijo sinusa z nosno votlino.
Kirurško zdravljenje s sphenoiditisom izvedeno z neuspehom prejšnjega konzervativnega zdravljenja, intrakranialnimi ali oftalmološkimi zapleti.
Namen kirurškega posega je sanacija primarnega žarišča okužbe, odstranitev patološko spremenjenih tkiv, zagotavljanje prezračevanja in drenaže. V povezavi z razvojem mikrokirurških tehnik je dostop do sfenoidnega sinusa postal varčnejši. Glavne faze operacije: septoplastika z resekcijo zadnjega nosnega septuma, polipektomija, resekcija prostega dela srednje turbinate z ohranitvijo mesta njegove pritrditve na kribriformni labirint, etmoidektomija. Skozi naravno fistulo se vstavi kostna žlica, ki odstrani sprednjo steno sinusa navzven in navzdol.
V otroštvu mora biti kirurško zdravljenje čim bolj varčno, pri majhnih otrocih ali v obdobju znatne rasti obraznih kosti pa je nezaželeno in se izvaja le za nujne indikacije.
Pri izvajanju operacij obnosnih sinusov pri otrocih, različnih zapleti, zaradi posebnosti anatomske in topografske strukture ter težav pri operativnem dostopu, zlasti pri majhnih otrocih. To je poškodba sten orbite, kribriformne plošče s kasnejšo likvorejo, krvavitvijo, sekundarnimi gnojnimi zapleti z ustreznimi posledicami.
Sodobni trend je funkcionalni endoskopski makro
V POMOČ PRAKTICINCU
UDK 616.216-07-085
SINUZITIS: KLINIKA, DIAGNOSTIKA, ZDRAVLJENJE
E. G. Šahova
Oddelek za otorinolaringologijo, Volgmu
Pregled, posvečen problemom diagnoze in zdravljenja z zdravili, odraža sodobne poglede na etiopatogenezo sinusitisa. Podan je diagnostični algoritem in osnovna splošna načela zdravljenja sinusitisa.
Ključne besede: sinusitis, diagnoza, klinika, zdravljenje z zdravili.
SINUZITIS: KLINIČNE ZNAČILNOSTI, DIAGNOSTIKA, ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
povzetek. V pregledu, posvečenem problemom diagnostike in zdravljenja sinusitisa, je predstavljen sodoben pogled na patogenezo sinusitisa. Obravnavani so principi diagnostike in pristopi k zdravljenju sinusitisa.
Ključne besede: vnetje sinusov, diagnostika, klinična slika, zdravljenje z zdravili.
Vnetne bolezni obnosnih votlin so eden najbolj perečih problemov otorinolaringologije. V povprečju približno 5-15% odraslega prebivalstva in 5% otrok trpi za eno od oblik vnetja sinusov. Kronični sinusitis prizadene 5-10% prebivalstva.
V zadnjih 10 letih se je pojavnost rinosinusitisa podvojila. Med bolniki, ki se zdravijo v ORL bolnišnicah, je 15-36% bolnikov s sinusitisom. Število hospitaliziranih ob tej priložnosti raste za 1,5-2% letno.
Akutni sinusitis ni le lokalna lezija vnetnega procesa paranazalnih sinusov, ampak bolezen celotnega organizma z reakcijo številnih sistemov in organov. Problem sinusitisa daleč presega okvire otorinolaringologije in je tesno povezan z bronhopulmonalno patologijo, alergizacijo telesa ter spremembami lokalne in humoralne imunosti.
Na prvem mestu po pogostosti poškodbe je maksilarni sinus (med vsemi sinusitisi - 56-73% sinusitis), nato etmoidni (etmoiditis), čelni (frontalni), sfenoidni (sphenoiditis). Ta porazdelitev je značilna za odrasle in otroke, starejše od 7 let. Pri otrocih v
Do treh let prevladuje akutno vnetje etmoidnih sinusov (do 80-90%), od treh do sedmih let - kombinirana lezija etmoidnih in maksilarnih sinusov.
Razvrstitev. Sinusitis je razvrščen glede na lokalizacijo, naravo vnetja in trajanje bolezni.
Razvrstitev glede na lokalizacijo vnetnega procesa:
1. Sinusitis (maksilarni sinusitis).
2. Etmoiditis.
3. Spredaj.
4. Sphenoiditis.
5. Sinusitis.
6. Frontoetmoiditis.
7. Hemisinusitis.
8. Pansinusitis.
Akutni sinusitis se običajno razvije kot zaplet virusnih okužb zgornjih dihalnih poti (VZD), pri čemer vnetje sinusne sluznice traja manj kot 3 mesece in se konča spontano ali kot posledica zdravljenja.
Ponavljajoči se akutni sinusitis: pojav 2-4 epizod akutnega sinusitisa v enem letu, medtem ko so presledki med epizodami 8 tednov ali več, med katerimi
ryh popolnoma odsotni simptomi poškodbe paranazalnih sinusov.
Kronični sinusitis: vztrajanje simptomov več kot 3 mesece in prisotnost znakov vnetja na radiografiji 4 tedne ali več po predpisovanju ustreznega antibiotičnega zdravljenja (ABT) in v odsotnosti znakov akutnega procesa.
Poslabšanje kroničnega sinusitisa: Poslabšanje obstoječih in / ali pojav novih simptomov sinusitisa, medtem ko so med obdobji poslabšanj akutni (vendar ne kronični) simptomi popolnoma odsotni.
Akutni sinusitis (virusni in mikrobni) je lahko kataralni (serozni, mukozni), gnojni, nekrotični.
Kronični sinusitis: kataralni, gnojni, hiperplastični, polipozni, cistični, mešani (polipozni in cistično gnojni, polipozno-kazeozni), holesteatom.
Klinične oblike sinusitisa glede na resnost kliničnega poteka:
1. Pljuča - zamašenost in obstrukcija nosu, sluz in mukopurulentni izcedek iz nosu in / ali v orofarinks, zvišana telesna temperatura do 37,5 ° C, glavobol, šibkost, hiposmija; na radiografiji paranazalnih sinusov je debelina sluznice manjša od 6 mm.
2. Zmerna - zamašenost in obstrukcija nosu, gnojni izcedek iz nosu in / ali v orofarinks, zvišana telesna temperatura nad 37,5 ° C, bolečina in občutljivost na palpacijo v projekciji sinusa, glavobol, šibkost, slabo počutje, hiposmija; na rentgenskem slikanju paranazalnih sinusov - odebelitev sluznice več kot 6 mm, popolna zatemnitev ali raven tekočine v enem ali dveh sinusih.
3. Huda - zamašenost in obstrukcija nosu, obilen gnojni izcedek iz nosu in / ali v orofarinks, zvišana telesna temperatura nad 38,0 ° C, bolečina in huda občutljivost pri palpaciji v projekciji sinusa, glavobol, huda šibkost, anosmija, na rentgenskem slikanju paranazalnih sinusov - popolno zatemnitev ali raven tekočine v več kot 2 sinusih, vnetne spremembe v hemogramu, orbitalni, intrakranialni zapleti ali sum nanje.
Etiopatogeneza. Mikrobiološka preiskava pri akutnem vnetju sinusov najpogosteje odkrije prisotnost S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). Pri otrocih s sinusitisom se S. pneumoniae odkrije v 35-42 % primerov, H. influenzae in M. catarrhalis pa v 21-28 % primerov. S. pyogenes in anaerobi predstavljajo 3-7 %. Druge bakterije, ki jih najdemo pri bolnikih s sinusitisom, vključujejo S. aureus.
Odpornost bakterijske flore pri patologiji zgornjih dihalnih poti se poveča povsod. Prevlada penisa odpornih
cilinskih sevov S. pneumoniae je v ZDA postal problem. Leta 1998 je bil respiratorni pnevmokok penicilinsko odvisen pri 16,1 % ambulantnih bolnikov, pri 26,6 % pa na penicilin odporen. Znana razširjenost sevov H. influenzae, ki proizvajajo ß-laktamazo, se je v zadnjih 15 letih povečala in je zdaj okoli 40 %. Skoraj vsi sevi M. catarrhalis proizvajajo ß-laktamazo.
Najpogosteje pred sinusitisom pride do virusne okužbe dihalnih poti. Približno 0,5-2% odraslih bolnikov z virusno naravo bolezni razvije sekundarno bakterijsko okužbo paranazalnih sinusov.
Najpogosteje se pri kroničnem sinusitisu seje bakterijska flora: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, anaerobi: Veillonella sp., Peptococcus sp., Corynebacterium acnes; glivična flora: aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; kandidoza - Candida albicans; histoplazmoza; kokcidioidomikoza.
Imunološki sinusitis predstavljajo alergijske, avtoimunske in neoplastične oblike, pa tudi srednji granulom (centralni fetalni granulom obraza), idiopatski granulom, nazalni polimorfni retikulom (non-Hodgkinov) in Wegenerjev granulom.
Poti okužbe paranazalnih sinusov so dobro znani: rinogeni, odontogeni, hematogeni, limfogeni, travmatski, sinusitis ex sinuitide.
Predispozicijski dejavniki za razvoj sinusitisa so splošni: stanje individualne reaktivnosti, konstitucionalni predpogoji, spremembe v imunskem statusu, okoljske motnje, neugodni okoljski dejavniki, povečanje števila vdihanih alergenov, povečanje števila akutne respiratorne virusne okužbe in sevi bakterij, odporni na antibiotike; in lokalni: anatomski (oblika, velikost, premer in potek anastomoz), ukrivljenost, konice in grebeni nosnega septuma, hiperplazija nosne sluznice (SON), tumorji, polipi; patofiziološki: motnje motorične funkcije ciliiranega epitelija nosne sluznice in obnosnih votlin, izločevalna funkcija in koncentracija vodikovih ionov COH, smer zračnega toka v nosni votlini.
Glavna patogeneza sinusitisa je zamašitev naravne odprtine sinusa, kar vodi do močnega zmanjšanja količine kisika in povečanja ravni ogljikovega dioksida v sinusu. V ozadju hipoksije se delovanje ciliiranega epitelija poslabša, medtem ko se poveča proizvodnja sluzi, ki postane debelejša. Zmanjšanje tlaka v sinusih poveča ekstravazacijo iz posod sluznice, pojavi se metaplazija epitelija, zmanjša se lokalna imunost in reaktivnost, aktivirajo se saprofitni in patogeni mikroorganizmi.
roflora, tako postane abakterijski sinusitis
Začaran krog procesov v sinusu z zamašenim foramnom (po Newmanu, 1978).
Klinika za sinusitis
Lokalni subjektivni simptomi.
Glavobol je lahko difuzen in lokalni. Pri čelni bolečini je bolečina lokalizirana nad obrvmi, pri etmoiditisu - v predelu nosu in spodnjem delu čela, pri sinusitisu - v čelu in templju, pri sphenoiditisu je območje bolečine krona. , zgornji del čela, tilnik, zrkla. Glede na čas nastanka je lahko glavobol večerni (sinusitis, anteriorni etmoiditis), jutranji (frontalni, posteriorni etmoiditis, sphenoiditis) in se pojavi tudi ob določenem času (nevralgija). Intenzivnost bolečine je različna: od blage do akutno intenzivne.
Kršitev dihalne funkcije nosu je lahko trajna in periodična, enostranska in dvostranska. Nosno obstrukcijo povzročajo edem in hiperplazija nosne sluznice, polipi in patološki izločki.
Voh se kaže z respiratorno hiposmijo in anosmijo. Vzrok teh simptomov je zamašen nos. Prisotnost polipov in hiperplazije nosne sluznice povzročata trajnejšo hipo- in anosmijo. Motnja voha je lahko povezana s poškodbo vohalnega epitelija (anosmia essentialis), ki je posledica vnetja posteriornih etmoidnih celic. Neprijeten vonj po gnojnih izločkih in skorjah občuti bolnik sam in ljudje okoli njega.
Patološki izcedek iz nosu je lahko stalen in občasen, na eni ali obeh straneh. Po naravi izcedka so vodeni, serozni, sluzasti, gnojni, z vonjem in brez njega. Njihova barva je v veliki meri odvisna od patogena. S sinusitisom itd.
moidni in sfenoidni izcedek se odteka v nazofarinks, kar je povezano z anatomsko lokacijo naravnih odprtin sinusov. S frontitisom se skrivnost izloča skozi nosnice. Pretok gnoja v nazofarinks draži sluznico žrela in grla. Bolnik ima bolečine, potenje, praskanje in druge občutke. Kopičenje patoloških izločkov v žrelu povzroča kašelj z izpljunkom, slabostjo in bruhanjem, pogosteje pri otrocih.
Solzenje in fotofobija se pojavita zaradi obstrukcije palatinskega arteriozusa.
Splošni simptomi: zvišana telesna temperatura, splošno slabo počutje, utrujenost, šibkost, izguba apetita, slabo spanje, motnje spomina, tipične spremembe hemograma (levkocitoza, pospešena sedimentacija eritrocitov, premik vbodov, znižanje hemoglobina - pri akutnem in poslabšanju kroničnega sinusitisa).
Lokalni objektivni simptomi.
Zunanji pregled določa otekanje mehkih tkiv v projekciji prizadetega sinusa (pri sinusitisu - v predelu ličnic, pri čelnem sinusitisu - v predelu čela, pri etmoiditisu - v medialnem kotu orbite). Palpacija in perkusija sten paranazalnih sinusov je boleča.
Rinoskopija (sprednji, srednji in zadnji) določa patološki izcedek: v srednjem nosnem prehodu - s čelnim sinusitisom, sinusitisom, sprednjim in srednjim etmoiditisom; v zgornjem nosnem prehodu - s posteriornim etmoiditisom in sphenoiditisom.
Odsotnost patološkega izločka v nosni votlini ne izključuje vnetnega procesa v sinusih in je lahko povezana z obstrukcijo njihovih naravnih odprtin.
V nosni votlini med rinoskopijo lahko odkrijemo polipe, edem in hiperplazijo sluznice in anatomskih struktur nosne votline.
Standardi za diagnosticiranje sinusitisa:
1) zbiranje bolnikovih pritožb in anamneze bolezni;
2) rinološki pregled, endoskopija nosne votline in obnosnih votlin;
3) diagnostična punkcija in izpiranje, sondiranje paranazalnih sinusov;
4) radiografija paranazalnih sinusov, kontrastna tomografija, glede na indikacije - računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco, ultrazvok;
5) funkcionalna diagnostika (pregled prehodnosti naravne odprtine sinusov, mukociliarni očistek, funkcija nosnega dihanja);
6) bakteriološki pregled;
7) citološki in histološki pregled (glede na indikacije);
8) klinične in biokemijske analize;
9) študija imunskega statusa.
Načela zdravljenja akutnega sinusitisa.
1. Terapija mora biti usmerjena v:
obnovitev prehodnosti naravnih anastomoz in funkcij;
mukociliarni aparat paranazalnih sinusov; evakuacija patološke vsebine iz SNP;
zmanjšanje kontaminacije sluznice s patogeno floro.
2. Farmakološki ukrepi: antibiotična terapija; intranazalni glukokortikoidi; lokalni in peroralni dekongestivi; sekretolitiki; antihistaminiki; Antibakterijska terapija 1. Cilji ABT:
1) izkoreninjenje patogena;
2) odprava simptomov okužbe;
3) izboljšanje in obnova funkcij
paranazalni sinusi;
4) preprečevanje prehoda v kronično obliko;
5) preprečevanje možnih zapletov.
2. Načela ABT:
1) upoštevanje glavnih patogenov
2) zdravila morajo biti stabilna na delovanje β-laktamaz:
z odontogenim sinusitisom;
kronični sinusitis;
3) uporaba ustnih oblik za blago obliko;
4) trajanje terapije je 10-14 dni.
Na sl. Slika 2 prikazuje algoritem izbire antibiotika pri zdravljenju akutnega bakterijskega sinusitisa.
V tabeli. 1, 2 prikazuje odmerke in sheme antibiotikov pri zdravljenju sinusitisa.
riž. 2. Algoritem za izbiro antibiotika za zdravljenje akutnega bakterijskega sinusitisa: * - pri bolniku s preobčutljivostjo na peniciline priporočamo azitromicin, klaritromicin; ** - zdravila izbora so p-laktami. Pri bolnikih s preobčutljivostjo na β-laktame je priporočljivo
vofloksacin, moksifloksacin.
Tabela 1
Odmerki in režimi peroralnih antibiotikov pri zdravljenju bakterijskega sinusitisa
Režim odmerjanja zdravila (peroralno) Povezava z vnosom hrane
Odrasli Otroci
Amoksicilin 0,5 g 3-krat na dan 40 mg/kg na dan v 3 odmerkih Ne glede
Amoksicilin/klavulanat 0,625 g 3-krat na dan 50 mg/kg na dan v 3 deljenih odmerkih Z obroki
Aksetilcefurokim 0,25 g dvakrat na dan 30 mg/kg na dan v 2 deljenih odmerkih Z obroki
Levofloksacin 0,5 g enkrat na dan - Ne glede na to
Moksifloksacin 0,4 g enkrat na dan - Ne glede na to
Alergija na β-laktame
Azitromicin 0,5 g 1-krat na dan, 3 dni 10 mg/kg na dan v 1 odmerku, 3 dni 1 uro pred obroki
Klaritromicin 0,5 g dvakrat na dan 15 mg/kg na dan v 2 deljenih odmerkih Ne glede
Klindamicin 0,15 g 4-krat na dan 20 mg / kg na dan v 3 odmerkih 1-2 uri pred obroki,
4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VOLGMU BILTEN 2006
Pij veliko vode
tabela 2
Odmerjanje in režim parenteralne uporabe antibiotikov pri zdravljenju sinusitisa
Zdravilo Pri odraslih Pri otrocih
Cefalosporini
Cefuroksim 0,75-1,5 g 3-krat na dan IM, IV 50-100 mg/kg na dan v 3 injekcijah IM, IV
Cefaperazon 2 g 2-3 krat na dan IM, IV 50-100 mg/kg na dan v 3 injekcijah IM, IV
Cefatriakson 2 g 1-krat na dan IM, IV 50-100 mg/kg na dan v 1 odmerku IM, IV
Ceftazidim 2 g 2-3 krat na dan IM, IV 50-100 mg/kg na dan v 2-3 injekcijah IM, IV
Cefepim 2 g 2-krat na dan IM, IV 50-100 mg/kg na dan v 2 injekcijah IM, IV
Antipsevdomonalni penicilini, zaščiteni z zaviralci
Tikarcilin/klavulonat 3,1 g 6-krat na dan IV 75 mg/kg na dan v 4 IV injekcijah
fluorokinoloni
Ciprofloksacin 0,5 g 2-krat na dan IV -
Ofloksacin 0,4 g 2-krat na dan IV -
Pefloksacin 1. odmerek 0,8 g, nato 0,4 g 2-krat na dan IV -
karbapenemi
Imipenem 0,5 g IV 4-krat na dan 60 mg/kg na dan v 4 IV injekcijah
Meropenem 0,5 g IV 4-krat na dan 60 mg/kg na dan v 4 IV injekcijah
Antibiotiki različnih skupin
Kloramfenikol 0,5-1 g 4-krat na dan IM, IV 50 mg/kg na dan v 4 odmerkih IM, IV
Razkladalna terapija vključuje imenovanje lokalnih (v obliki kapljic za nos, aerosola, gela ali mazila) in peroralnih dekongestivov za ponovno vzpostavitev prehodnosti fistul paranazalnih sinusov, kar zagotavlja njihovo normalno funkcijo prezračevanja in drenaže.
Med lokalne dekongestive sodijo efedrin hidroklorid, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin, tetrazolin, indanazolin itd.. Vsi vazokonstriktorji imajo slabosti in stranske učinke. Dolgotrajna uporaba efedrin hidroklorida, nafazolina, oksimetazolina, ksilometazolina, tetrazolina, indanazolina itd. povzroči medikamentozni rinitis zaradi povratnega sindroma, zato je treba uporabo teh zdravil omejiti na 5-7 dni. Fenilefedrin, ki je del "Vibrocila", ne povzroča zmanjšanja krvnega pretoka v sluznici nosu in paranazalnih sinusov, ima blag vazokonstriktorski učinek, zaradi česar redko povzroča rinitis, ki ga povzročajo zdravila.
Psevdoefedrin, fenilpropanolamin in fenilefedrin so namenjeni za peroralno uporabo. Ne povzročajo medikamentoznega rinitisa, lahko pa ga povzroči njihova uporaba
motnje spanja (nespečnost), tahikardija, zvišan krvni tlak. Poleg tega so ta zdravila psihostimulansi, ki veljajo za doping pri športnikih, zato jih je treba uporabljati zelo previdno pri otrocih in mladostnikih.
Lokalna antibiotična terapija.
Antimikrobna zdravila za lokalno delovanje na sluznicah so predpisana v kompleksnem zdravljenju s sistemskimi antibiotiki in kot alternativno zdravljenje akutnega sinusitisa (predvsem z blago kataralno obliko).
Obstajajo posebne oblike antibiotikov za endonazalno dajanje v obliki pršila. S kataralnim sinusitisom lahko prodrejo skozi anastomoze paranazalnih sinusov in delujejo v žarišču vnetja.
"Isofra". Vsebuje antibiotik iz serije aminoglikozidov framicetin, namenjen lokalni uporabi v otorinolaringologiji.
Sestava pršila za nos "Polydex" vključuje antibiotike neomicin in polimiksin, kortikosteroidno zdravilo deksametazon in vazokonstriktorsko zdravilo fenijefedrin.
Inhalacijski antibiotik "Bioparox" vključuje fusafungin - antibiotik glivičnega izvora, ki ima dober antibakterijski spekter od gram-pozitivnih kokov do bolj specifičnih mikroorganizmov - gram-negativnih kokov, gram-pozitivnih in gram-negativnih palic, anaerobnih patogenov, mikoplazem in celo plesnive glive.
Njegov vztrajni antibakterijski učinek je zagotovljen tudi z aktivacijo interlevkina-2, ki poveča aktivnost naravnih ubijalcev.
Fusafungin ima tudi lokalni protivnetni učinek, ki je povezan z omejevanjem nastajanja prostih radikalov in zmanjšanjem sproščanja protivnetnih citokinov.
Protivnetna terapija.
Sistemsko protivnetno zdravljenje ima dve glavni smeri:
protivnetni glukokortikoidi;
nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).
Lokalni glukokortikoidi se uporabljajo kot lokalno protivnetno zdravljenje sinusitisa. Zavirajo razvoj edema, vplivajo na vnetje lamine proprie. Tako se obnovi prehodnost fistul. Kortikosteroidi aktivno zavirajo sproščanje tekočine iz žilne postelje in nastajanje sluzi. Kortikosteroidi pozitivno vplivajo na okvare imunske obrambe, zmanjšujejo anaerobno glikolizo med celičnim metabolizmom, preprečujejo eozinofilno vnetje in razgradnjo imunoglobulinov, zavirajo levkocite in zmanjšujejo nevrogene vnetne dejavnike. Zmanjšajo kolonizacijo bakterij in morebiti preprečijo razmnoževanje nekaterih mikroorganizmov.
V Rusiji so registrirane štiri skupine lokalnih kortikosteroidov: beklometazon dipropionat, budezonid, flutikazon propionat in mometazon furat. Samo mometazon (Nasonex) je z vidika medicine podprte z dokazi (raven dokazov A) ustrezno preizkušen kot zdravilo za zdravljenje akutnega sinusitisa. V Ruski federaciji je registriran kot terapevtsko sredstvo za kombinirano zdravljenje akutnega sinusitisa. Nasonex se priporoča v količini 2 odmerkov (100 kg) v vsako polovico nosu 2-krat na dan (skupni dnevni odmerek 400 mcg) 7-10 dni.
Visoka učinkovitost in hiter začetek delovanja zdravila Nasonex sta omogočila, da ga štejemo za alternativo prej uporabljenim zdravilom za razbremenitev in protivnetno terapijo akutnega sinusitisa.
Nesteroidno protivnetno
Sredstva glede na mehanizem njihovega delovanja so razdeljena v dve skupini.
1. Aktivni zaviralci sinteze prostaglandinov (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najbolj aktivni so pri akutnem vnetju.
2. Relativno šibki zaviralci sinteze prostaglandinov (indometacin, piroksikam, fenilbutazan). Ta zdravila so pri akutnem vnetju neučinkovita, pri kroničnem pa so učinkovita.
Kot sistemsko protivnetno terapijo se priporoča Erespal (fenspirin), ki učinkovito zmanjša simptome vnetja sinusov in izboljša rentgensko sliko.
Antihistaminsko zdravljenje.
Uporaba antihistaminikov pri zdravljenju akutnega sinusitisa ni vedno upravičena. Potrebni so, če se je akutni sinusitis razvil v ozadju alergijskega rinitisa. Pri infekcijskem sinusitisu je imenovanje teh zdravil smiselno le v zgodnji "virusni" fazi, ko blokada receptorjev H1 preprečuje delovanje histamina, ki ga izločajo bazofilci pod vplivom različnih virusov (respiratorni sincicijski, paramiksovirus).
V večini primerov pri akutnem sinusitisu ni indikacij za uporabo zaviralcev H1. Antihistaminikov druge generacije ni mogoče kombinirati z imenovanjem makrolidov in protiglivičnih antibiotikov zaradi možnosti razvoja kardiotoksičnega učinka.
Dober učinek ima uporaba najnovejše generacije antihistaminikov Erius in Xizal.
Sekretomotorična in sekretolitična terapija.
Pri zdravljenju sinusitisa je pomembno mehčanje in redčenje viskoznega in gostega izločka.
Mukolitična zdravila spremenijo fizikalno-kemijske lastnosti izločka z zmanjšanjem njegove viskoznosti. V ta namen se uporabljajo acetilcistein, karbocistein ali proteolitični encimi (tripsin, kimotripsin, kimopsin, terilitin), ki povzročijo prekinitev disulfidnih vezi.
Sekretomotorična zdravila vključujejo zdravila, ki preko različnih mehanizmov, predvsem s povečanjem motorične aktivnosti ciliranega epitelija, povečajo učinkovitost mukociliarnega čiščenja (bronhodilatatorji, stimulansi p2-adrenergičnih receptorjev, pa tudi teofilin, benzilamidi, eterična olja).
Sekretolitična zdravila izboljšajo evakuacijo sluzi s spremembo narave izločanja. Eterična olja rastlinskega izvora, izvlečki različnih rastlin, derivati kreozota (guaiacol) in sintetični benzilamini, bromheksin in ambroksol delujejo sekretolitično preko mehanizma ojačanja.
leniya izločanje bronhialnih žlez. Na žalost zaradi kompleksnosti farmakološkega vrednotenja mukolitikov, sekretolitikov in sekretorno-motoričnih zdravil ni zanesljive metode za eksperimentalno potrditev njihove učinkovitosti.
Pri zdravljenju akutnega sinusitisa v Ruski federaciji se pogosto uporabljajo mukolitična zdravila: gelomir-tol forte, sinupret, fluimucin.
"Glomirtol forte" je zdravilo na osnovi eteričnih olj, ki imajo sekretolitične in sekretomotorične učinke ter protivnetne, antibakterijske in fungicidne učinke.
"Sinupret" - kombinirani pripravek rastlinskega izvora, ima refleksni sekretolitični učinek, uravnava izločanje in normalizira viskoznost sluzi, odpravlja mukostazo. Normalizira zaščitne lastnosti epitelija dihalnih poti z izboljšanjem reoloških lastnosti eksudata in ima tudi imunostimulirajoče delovanje. Sinupret ima virostatičen učinek na virus gripe, parainfluence in rinosintetične okužbe. Zdravilo bistveno poveča učinek zdravljenja z antibiotiki.
"Rinofluimucil" je izvirno kombinirano pršilo, ki ga sestavljajo acetilcistein, mukolitik, simpatomimetik, tiaminoheptan. Deluje protivnetno preko mehanizma zaviranja kemotakse levkocitov. Rinofluimucil deluje na površini sluznice, redči in zmanjšuje viskoznost sluzi ter prispeva k produktivnemu fiziološkemu dejanju čiščenja paranazalnih sinusov.
Fluimucil-antibiotik vsebuje N-aceticis-tiin in tiamfenikol glicinat (polsintetični levomicetin), ki ima baktericidni učinek z zaviranjem sinteze peptoglikonov celične stene. Zdravilo ima antibakterijski, mukolitični in močan antioksidativni učinek, zagotavlja zaščito dihalnih organov pred citotoksičnimi učinki vnetnih metabolitov.
"Sinuforte" - novo zdravilo na osnovi liofiliziranega izvlečka in soka gomoljev Cyclamen European je namenjeno zdravljenju bolnikov z akutnim, kroničnim, kataralnim in gnojnim sinusitisom. Sinuforte je močan stimulator nazoparanazalne sekrecije in sekretolitik z izrazitim anti-edematoznim in protivnetnim učinkom zaradi imunokorektivnih lastnosti.
Sinuforte se uporablja kot monoterapija, razen v primerih zapletenega akutnega in kroničnega sinusitisa, ki se pojavi s simptomi generalizacije okužbe ali orbitalnih in intrakranialnih zapletov, kadar se uporablja v kombinaciji z antibiotiki.
Potek zdravljenja je 6-8 dni z vsakodnevno uporabo (injiciranje v oba nosu)
proizvodnja 1 odmerka zdravila je enaka 1,3 mg zdravilne učinkovine) ali 12-16 dni, če se uporablja vsak drugi dan.
Zdravljenje s punkcijo.
Dolgo časa je v Rusiji punkcija obnosnih votlin veljala za "zlati standard" pri zdravljenju akutnega gnojnega sinusitisa. Prednost punkcije je možnost hitre in namenske evakuacije patološke vsebine sinusov ter možnost lokalnega delovanja antibakterijskih, antiseptičnih in encimskih sredstev neposredno na sluznico sinusov.
Punkcija je travmatična, boleča invazivna metoda, pri kateri je porušena celovitost stranske stene nosu. Pomembno je tudi, da pomanjkanje punkcijskih igel za enkratno uporabo povzroča fobijo pred okužbami z okužbami, ki se prenašajo po hematogenih poteh (okužba s HIV, hepatitis B in C).
Uporaba sinusnega katetra YAMIK je postala alternativa zdravljenju s punkcijo. Ta metoda temelji na metodi premikanja po projektu. Ko se v nosni votlini ustvari negativni tlak, se zaradi negativnega tlaka, ki je nastal kot posledica postopka, evakuira patološki izcedek iz paranazalnih sinusov, pa tudi vnos zdravil vanje.
Prednost te metode je njena neinvazivnost, možnost terapevtskega učinka na vse obnosne votline hkrati.
Namen kirurškega zdravljenja je razširiti naravno odprtino sinusa ali ustvariti novo, odstraniti patološko vsebino.
Endonazalne operacije so indicirane zaradi neučinkovitosti konzervativne terapije, cistične narave procesa z namenom biopsije.
Ekstranazalne operacije so indicirane za orbitalne in intrakranialne zaplete ter gnojno-polipozni sinusitis.
Napoved okrevanja po akutnem sinusitisu je ugodna.
LITERATURA
1. Antibakterijska terapija: praktični vodnik / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov - M., 2000. - 190 str.
2. Antibakterijsko zdravljenje sinusitisa // Priporočila komisije za antibiotično politiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije in Ruske akademije medicinskih znanosti, IACMAH. - M., 1999.
3. Kozlov V. S., Shilenkova V. V., Shilenkov A. A. Sinusitis: sodoben pogled na problem. - 2003. - V. 5, št. 4.
4. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinična rinologija. - M.: Miklosh, 2002. - 390 str.
5. Piskunov S. Z., Piskunov G. Z. // Ruska rinologija. - 1997. - št. 1. - S. 16-17.
6. Ryazantsev S. V., Naumenko N. N., Zakharova G. P. Načela etiopatogenetske terapije akutnega sinusitisa.
7. Shevrygin BV Sinusitis pri otrocih in odraslih. -M .: Medicina, 1998. - 256 str.
8. Brook I. // J Otolaryngol. - 1996. - Letn. 25, št. 4. -Str. 249-256.
9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. mikrobiol. - 1996. - Letn. 45, št. 5. - Str. 137-139.
10. Mambry R. L. // Otolaryng. Operacija glave in vratu. -1989. - Vol. 100, št. 66. - Str. 636-637.
Vsebina članka
Opredelitev
Akutni sinusitis je akutno vnetje sluznice enega ali več obnosnih votlin.Preprečevanje akutnega sinusitisa
Velika večina akutnega rinosinuzitisa je posledica okužbe sinusov zaradi rinitisa. Zato je glavna preventivna usmeritev pravočasno in ustrezno zdravljenje akutnih bolezni dihal in akutnega rinitisa (razbremenilna terapija, obnovitev prezračevanja in drenaže paranazalnih sinusov).Pri odontogenem maksilarnem sinusitisu je preventiva sestavljena iz pravočasne sanacije zob zgornje čeljusti.
Anatomske okvare nosne votline (ukrivljenost nosnega septuma, hipertrofija turbinatov) lahko privedejo tudi do akutnega sinusitisa, vendar se vprašanje kirurške korekcije teh okvar pojavi le pri razvoju kroničnega sinusitisa.
Razvrstitev akutnega sinusitisa
Glede na lokalizacijo procesa obstajajo:akutni maksilarni sinusitis;
akutni etmoiditis;
akutni frontitis;
akutni sphenoiditis.
Ko so v patološki proces vključeni vsi paranazalni sinusi, se postavi diagnoza pansinusitis, s prizadetostjo sinusov le na eni polovici - hemisinusitis.
Glede na etiološki dejavnik ločimo virusni in bakterijski sinusitis, glede na patofiziološki dejavnik - kataralni in gnojni sinusitis. Najpogosteje virusni sinusitis ustreza kataralni obliki, bakterijski - gnojni.
Etiologija akutnega sinusitisa
Razvoj vnetja sluznice paranazalnih sinusov spodbujajo pogoji splošne ali lokalne narave. Splošni vključujejo stanja individualne reaktivnosti, ustavne predpostavke, imunske sile telesa, pa tudi različne neugodne okoljske dejavnike. Med lokalnimi dejavniki vnetje v sinusih najpogosteje spodbujajo tisti, pri katerih je motena drenažna funkcija izločevalnih odprtin, prezračevanje sinusov in delovanje mukociliarnega transportnega sistema.Vzroki, ki povzročajo motnje v delovanju izločevalnih odprtin paranazalnih sinusov, so lahko sistemski (na primer alergije) in lokalni (na primer hipertrofija turbinata). Lokalne pa delimo na anatomske in patofiziološke. Prvi vključujejo ukrivljenost, konice in grebene nosnega septuma, hipertrofijo nosnih školjk, hiperplazijo sluznice ali polipe in različne tumorje. Ugotovljeno je bilo, da navedeni dejavniki ne samo motijo drenažno in prezračevalno funkcijo naravnih fistul, ampak tudi med dolgotrajnim obstojem, zlasti v otroštvu, prispevajo k nenormalnemu razvoju samih obnosnih votlin (oblika, velikost, premer fistul). fistule in njihov potek).
V etiologiji akutnega in kroničnega sinusitisa je najpomembnejša okužba, ki prodre v sinuse iz nosne votline, zob zaradi poškodbe nosu ali s krvjo iz oddaljenega žarišča. Hkrati se v sinusih pogosteje nahaja kokalna flora (streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki), redkeje gramnegativne in grampozitivne palice, virusi gripe, parainfluence, adenovirusi, glivična flora. Pogosto so posejane anaerobne bakterije. Za akutni sinusitis je pogosteje značilna prisotnost samo enega patogena, kronične - polimikrobne flore.
Patogeneza akutnega sinusitisa
Patofiziološki dejavniki, ki prispevajo k napredovanju vnetnega procesa v obnosnih votlinah, so motnje delovanja žlez nosne sluznice, ki vodijo do prekomernega kopičenja ali pomanjkanja izločkov, spremenjena smer vdihanega in izdihanega zračnega toka v nosni votlini, kar povzroči do oslabljene izmenjave plinov v paranazalnih sinusih, depresije funkcij ciliiranega epitelija sluznice.Težaven ali, nasprotno, bolj prost kot običajno, prehod zraka skozi nosno votlino povzroči spremembo prezračevanja v sinusih. Po drugi strani pa kršitev prezračevanja obnosnih votlin in zračnega tlaka v njih povzroči edematozno vnetno spremembo sluznice, kar dodatno moti izmenjavo zraka in drenažo sinusov. Takšne spremembe seveda lahko postanejo ugodno ozadje za razvoj različnih oblik sinusitisa.
Klinika za akutni sinusitis
Akutni sinusitis ni le lokalna lezija, ampak bolezen celotnega organizma z reakcijo številnih sistemov in organov. Manifestacije splošne reakcije na vnetje paranazalnih sinusov so predvsem zvišana telesna temperatura in značilne spremembe v krvi (pri akutnem sinusitisu in poslabšanju kroničnega sinusitisa), pa tudi splošno slabo počutje, šibkost, glavoboli. Ker ti simptomi spremljajo druge žariščne okužbe, so lokalne manifestacije vnetja bistvenega pomena pri diagnozi sinusitisa.Najpogostejše težave pri vnetju obnosnih votlin so glavobol, oteženo nosno dihanje, patološki izcedek iz nosu in nazofarinksa ter oslabljen občutek za vonj.
Diagnoza akutnega sinusitisa
Zdravniški pregled
Pri odkrivanju sinusitisa je pomembno zaporedno izvajanje sprednje, srednje in zadnje rinoskopije. Rinoskopski znaki sinusitisa vključujejo izcedek iz nosnih poti, hiperemijo, oteklino in hiperplazijo sluznice.Patološki izcedek v srednjem nosnem prehodu (sprednja rinoskopija) praviloma kaže na možno poškodbo čelnih in maksilarnih sinusov ter sprednjih in srednjih celic etmoidnega labirinta v zgornjem nosnem prehodu (zadnja rinoskopija) - možna lezija posteriornih celic etmoidnega labirinta in sfenoidnih sinusov.
Vendar pa odsotnost patološkega izcedka v nosni votlini ne izključuje bolezni sinusov. Zlasti morda ne bo izcedka (občasno ali stalno), če je prehodnost anastomoze prizadetih sinusov z nosno votlino oslabljena ali je izcedek preveč viskozen.
Laboratorijske raziskave
Klinični krvni test potrjuje prisotnost vnetnega procesa in posredno označuje njegovo intenzivnost (ESR, število levkocitov, razmerje različnih oblik levkocitov).Mikrobiološke študije punktata omogočajo identifikacijo patogena in določitev njegove občutljivosti na različne antibiotike. Na žalost je pri akutnem sinusitisu mikrobiološke podatke mogoče pridobiti šele 3.-4. dan po začetku bolezni in ko je predpisana empirična terapija, izgubijo pomen.
Instrumentalne raziskave
Za pojasnitev diagnoze, določitev narave in obsega poškodbe paranazalnih sinusov se uporabljajo posebne raziskovalne metode: radiografija in diagnostična punkcija sinusov.Rentgenske metode za pregled paranazalnih sinusov so ena najpogostejših metod pri diagnozi sinusitisa in omogočajo presojo prisotnosti ali odsotnosti sinusov, njihove oblike, velikosti, pa tudi narave in lokalizacije patološkega procesa. Radiološki znak sinusitisa je zmanjšanje pnevmatizacije paranazalnih sinusov, včasih je na rentgenski sliki vidna vodoravna raven eksudata.
Za razjasnitev stopnje in narave poškodbe paranazalnih sinusov je priporočljivo opraviti raziskavo v več projekcijah. Najpogostejše so neposredne projekcije (fronto-nazalne, nazo-brade) in stranske.
Pri ocenjevanju stopnje pnevmatizacije paranazalnih sinusov je običajno primerjati bolno in zdravo stran. Vendar pri polisinusitisu te tehnike ni mogoče uporabiti. V zvezi s tem se pri branju rentgenskih slik primerja pnevmatizacija sinusov s precej stabilno preglednostjo orbite.
Punkcija paranazalnih sinusov za diagnostične in terapevtske namene je v praksi našla široko uporabo. Trenutno se najpogosteje izvaja punkcija maksilarnega sinusa skozi spodnji nosni prehod.
Od novih pripomočkov, ki omogočajo diagnosticiranje bolezni paranazalnih sinusov, je treba omeniti termografijo, diagnostiko z uporabo impulznega ultrazvoka, toplotno slikanje, CT, MRI.
Diferencialna diagnoza akutnega sinusitisa
Diferencialna diagnoza akutnega sinusitisa se izvaja z nevralgijo trigeminusa (srednje in zgornje veje), parestezijo, patologijo zob zgornje čeljusti, glavoboli različnih etiologij (hipertenzija, žilni krči itd.).Zdravljenje akutnega sinusitisa
Indikacije za hospitalizacijo
Huda klinična slika akutnega sinusitisa, sum na razvoj zapletov.Akutni sinusitis, povezan s hudo komorbidnostjo ali imunsko pomanjkljivostjo.
Nezmožnost izvajanja posebnih invazivnih manipulacij ambulantno.
Socialne indikacije. Zdravljenje brez zdravil
Zdravljenje s punkcijo.
Metoda stalne drenaže.
Metoda prezračevanja obnosnih votlin s sinusnim katetrom Yamik.
Po analizi vseh prednosti in slabosti metode punkcijske terapije akutnega sinusitisa je mogoče narediti nekatere zaključke. V prisotnosti mukopurulentnega izcedka se punkcija paranazalnih sinusov šteje za potrebno in obvezno metodo zdravljenja. Evakuacija mukopurulentnega izcedka je najmočnejši način patogenetskega zdravljenja akutnega sinusitisa.
Zdravljenje s punkcijo je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami le ob prisotnosti mukopurulentnega izcedka v sinusih, kar preprečuje kompleksno patogenetsko terapijo. Pri kataralnem sinusitisu, ki ga spremlja le otekanje (četudi znatno) sluznice paranazalnih sinusov in zmerno količino izcedka v sinusih, punkcija ni indicirana.
Zdravljenje
Algoritem etiopatogenetskega zdravljenja akutnega sinusitisa.Pri kataralnem rinosinusitisu je treba dati prednost lokalnemu protivnetnemu in antibakterijskemu zdravljenju. Hkrati je treba veliko pozornosti nameniti razbremenilni terapiji, katere cilj je obnoviti drenažno in prezračevalno funkcijo fistul paranazalnih sinusov.
Zelo pomembna je uporaba sekretomotoričnih in sekretolitičnih zdravil.
Pri akutnem gnojnem sinusitisu je treba predpisati sistemske antibiotike, vedno ob upoštevanju pravil empirične antibiotične terapije.
Hkrati je zaželeno predpisati sistemska protivnetna zdravila.
Kot dodatne metode zdravljenja je treba uporabiti razkladanje in mukolitično terapijo.
Kadar je sinus napolnjen s mukopurulentnim izcedkom in je njegova evakuacija otežena, je treba kljub uporabljeni kompleksni terapiji opraviti punkcijo obnosnih votlin in po potrebi več, ob upoštevanju dinamike bolezni.
1. Vazokonstriktorji (dekongenanti).
Lokalno delovanje (efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin itd.).
Psevdoefedrin, fenilpropanolamin in fenilefrin so namenjeni za peroralno uporabo.
2. Antimikrobna zdravila za lokalno delovanje na sluznicah se lahko predpisujejo v kombinaciji s sistemskimi zdravili, v nekaterih primerih pa kot alternativno zdravljenje akutnega sinusitisa.
Isofra pršilo za nos*; sestava vključuje antibiotik aminoglikozidne serije framicetin, namenjen lokalni uporabi v otorinolaringologiji.
Polydex pršilo za nos*; sestava vključuje antibiotike različnih razredov: neomicin in polimiksin, glukokortikoidno zdravilo deksametazon in vazokonstriktor fenilefrin.
Inhalacijsko zdravilo Bioparox*; sestava vključuje edinstveno sestavino - fusafungin, antibiotik glivičnega izvora, edini predstavnik svojega razreda. Ima dobro prilagojen antibakterijski spekter od gram-pozitivnih kokov do bolj specifičnih mikroorganizmov – gram-negativnih kokov, gram-pozitivnih in gram-negativnih paličic, anaerobnih patogenov, mikoplazm in celo plesni. Vztrajni antibakterijski učinek zagotavlja tudi aktivacija interlevkina-2, kar posledično poveča aktivnost naravnih ubijalcev. Fusafungin poleg antibakterijskega delovanja deluje tudi lokalno protivnetno zaradi omejevanja nastajanja prostih radikalov in manjšega sproščanja protivnetnih citokinov. Zaradi močnega lokalnega protivnetnega delovanja se lahko fusafungin uporablja ne le v fazi kataralnega sinusitisa, temveč tudi v primeru vnetnega bloka anastomoz kot pomožno protivnetno lokalno sredstvo.
3. Sistemska antibiotična terapija.
Ob upoštevanju značilnih patogenov in ruskih podatkov o odpornosti na antibiotike velja amoksicilin, polsintetično protibakterijsko zdravilo iz skupine aminopenicilinov, za zdravilo izbire pri akutnem sinusitisu. Priporočeni odmerek za otroke je 40-45 mg / kg na dan, za odrasle - 1,5-2 g / dan, razdeljen na 2-3 odmerke. Če sumite na prisotnost pnevmokokov, odpornih na penicilin, se lahko odmerek zdravila poveča na 80-90 mg / kg na dan za otroke in do 3-3,5 g / dan za odrasle.
V primeru nezadostnega kliničnega učinka po 3 dneh je treba amoksicilin nadomestiti z antibiotikom, ki deluje proti sevom Haemophilus influenzae in Moraxella, ki proizvajajo p-laktamazo - amoksicilin + klavulanska kislina.
Pri ponavljajočem se akutnem sinusitisu je bolje takoj začeti zdravljenje s peroralnim amoksicilinom + klavulansko kislino. Njegov odmerek mora biti 40-45 mg / kg na dan za otroke in 1,5-2 g / dan za odrasle (glede na amoksicilin). Za majhne otroke je zdravilo predpisano v obliki suspenzije ali disperzibilnih tablet.
Prav tako lahko predpišete cefalosporine druge generacije (cefuroksim peroralno). Če imate prednost intramuskularni način dajanja, uporabite ceftriakson (enkrat na dan 3 dni). Med peroralnimi cefalosporinskimi zdravili je ceftibuten priznan kot najučinkovitejši. Uvrščamo ga med sodobne cefalosporine tretje generacije. Zdravilo se uporablja pri 400 mg enkrat na dan 10 dni.
Kot alternativo zdravilom prvega izbora, predvsem pri alergijah na p-laktamske antibiotike, lahko zdravljenje začnemo z makrolidi. Pri akutnem vnetju sinusov je upravičena uporaba klaritromicina, azitromicina in roksitromicina*.
Pri odraslih bolnikih se v primeru neučinkovitosti teh terapevtskih režimov ali alergij uporabljajo fluorokinoloni III-IV generacije - učinkoviti proti S. pneumoniae in H. influenzae. Zlasti takšna zdravila nove generacije vključujejo moksifloksacin in levofloksacin.
Levofloksacin (TAVANIK) ima visoko aktivnost proti glavnim povzročiteljem akutnega sinusitisa, vključno s sevi, odpornimi na druge razrede antibiotikov (na primer sevi pnevmokoka, odporni na penicilin). Za zdravilo je značilna optimalna farmakokinetika, hitro kopičenje v sluznici paranazalnih sinusov v koncentracijah, ki presegajo minimalne inhibitorne za potencialne patogene.
Študije kažejo, da pri akutnem sinusitisu pri odraslih levofloksacin po klinični in bakteriološki učinkovitosti ni slabši od amoksicilina + klavulanske kisline in klaritromicina. Levofloksacin se jemlje 1-krat na dan, 500 mg 10 dni. Lahko se uporablja pri bolnikih, alergičnih na B-laktamske antibiotike. Pri hudem sinusitisu in nevarnosti zapletov je možno uporabiti postopno terapijo: levofloksacin se najprej daje parenteralno, nato peroralno.
V zmernih primerih so zdravila izbire amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kislina, levofloksacin.
Alternativna zdravila vključujejo:
cefalosporini (cefuroksim);
makrolidi (azitromicin, klaritromicin *, roksitromicin);
tetraciklini (doksiciklin).
Pri hudem sinusitisu in nevarnosti zapletov so zdravila predpisana parenteralno:
z zaviralci zaščiteni penicilini (amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
z alergijami na (3-laktamske antibiotike - ciprofloksacin ali kloramfenikol parenteralno.
4. Protivnetna terapija.
Fenspirid ima izrazit protivnetni učinek, ki je posledica blokade histaminskih Hj receptorjev, manjšega nastajanja protivnetnih snovi (citokinov, TNF-a, presnovkov arahidonske kisline, prostih radikalov). Na mestu uporabe je fenspirid zasnovan posebej za sluznice dihalnih poti, zato ima pri izbiri sredstev za sistemsko protivnetno zdravljenje akutnega sinusitisa prednost pred drugimi protivnetnimi zdravili. Fenspirid zmanjša edem, hipersekrecijo viskozne sluzi, izboljša mukociliarni očistek. Protivnetni učinek fenspirida vam omogoča, da hitro odpravite vse simptome rinosinusitisa.
Nesteroidna protivnetna zdravila.
- Aktivni zaviralci sinteze prostaglandinov (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najbolj aktivni so pri akutnem vnetju;
- Relativno šibki zaviralci sinteze prostaglandinov (indometacin, piroksikam, fenilbutazon). Ta zdravila so pri akutnem vnetju neaktivna, pri kroničnem pa zelo učinkovita.
Lokalni glukokortikoidi, kot so beklometazon, budezonid, flutikazon in mometazon.
Antihistaminiki.
5. Mukolitična zdravila: mirtol, sinupret, acetilcistein.
V isto skupino zdravil spada rhinofluimucil * - izvirno kombinirano pršilo, ki poleg acetilcisteina vključuje simptomatski tiaminoheptan, ki ima blag vazokonstriktorski učinek, ne da bi povzročil prekomerno suhost sluznice; acetilcistein hkrati razredči skrivnost.
Drugo kombinirano zdravilo je tiamfenikol glicinat acetilcisteinat. Zdravilo ima kombiniran antibakterijski in mukolitični učinek in se priporoča za zdravljenje bolezni dihal, ki jih povzroča bakterijska flora in jih spremlja tvorba gostega, viskoznega izločka.
Operacija
Kirurško zdravljenje akutnega sinusitisa se uporablja samo v primeru orbitalnih ali intrakranialnih zapletov. V tem primeru se odpre ustrezen sinus (sinusi), ki je bil vzrok tega zapleta.Nadaljnje upravljanje
Za zdravljenje bolnikov po kirurškem odprtju paranazalnih sinusov z orbitalnimi ali intrakranialnimi zapleti je značilno, da se rana ne zašije, dokler se patološki proces popolnoma ne normalizira.Prognoza akutnega sinusitisa
Z ustreznim zdravljenjem akutnega sinusitisa je prognoza ugodna. Popolna odprava patološkega procesa se pojavi v 7-10 dneh. Z neustreznim in nepravočasnim zdravljenjem je možen prehod procesa v kronično fazo.Sinusitis (iz latinščine sinus - sinus) je bolezen paranazalnih sinusov, najpogosteje vnetne narave. Najpogosteje se pojavijo v hladni sezoni, medtem ko bolniki s sinusitisom predstavljajo približno 30% tistih, ki so hospitalizirani na ORL oddelku, saj je pri teh boleznih velika verjetnost razvoja hudih intrakranialnih zapletov, pa tudi širjenje procesa na spodnje dihalne poti.
Lokalizacija vnetja in terminološka oznaka procesa.
Najpogosteje se vnetje sinusov razvije v maksilarnih – maksilarnih sinusih – od tod tudi ime sinusitis.Pogosto sinusitis spremlja vnetni proces v celicah etmoidne kosti - sinusitis.Redkeje so prizadeti čelni sinusi, njihovo vnetje imenujemo čelni sinusitis.Veliko manj pogosto je prizadet glavni ali sfenoidni sinus - ta proces se imenuje sphenoiditis.Kadar so v vnetni proces vključeni vsi sinusi, govorimo o pansinusitisu, pogosto pa so v proces vključeni le desni ali levi sinusi, to stanje imenujemo hemisinusitis.
Dejavniki tveganja in vzroki sinusitisa
- Glavno vlogo pri nastanku akutnega sinusitisa igra okužba sinusov skozi naravne fistule z nosno votlino pri prehladu. Včasih se lahko proces razširi hematogeno, na primer z ošpicami, davico.
- Zobozdravniki se soočajo tudi z boleznimi maksilarnih sinusov, ki se pojavijo, ko se okužba razširi iz sosednjih korenin zob (s pulpitisom velikih ali malih molarjev) ali ko tujki vstopijo v sinuse (ko polnilni material preseže vrh zobne korenine ) - to je tako imenovani odontogeni sinusitis.
- Vzrok sinusitisa so lahko tudi travmatične poškodbe kosti nosu in drugih delov obrazne lobanje.
- Včasih se lahko med dolgotrajnim zdravljenjem z antibiotiki moti mikroflora nazofarinksa, kar prispeva k razvoju glivičnih lezij sluznice z razvojem sekundarnega sinusitisa.
- V zadnjem času so zaradi povečanja alergijskega ozadja v populaciji opazili pogoste alergijske reakcije nosne sluznice v obliki otekanja in obilnega izcedka iz nosne sluznice, na primer pri sezonskem senenem nahodu, pri nekaterih vrstah alergij. na hlapne snovi (eterična olja, sestavine osvežilcev zraka, dezodorantov itd.), kot tudi sestavine gospodinjskih kemikalij (razkužila, insekticidi itd.).
- Anatomske značilnosti strukture sinusov so predispozicijski dejavnik za večjo dovzetnost za sinusitis. To je lahko ukrivljen septum, hipertrofija nosne školjke, pomožne in/ali nenormalne celice v sinusih (npr. bulla ethmoidalis) itd. Pomagajo zmanjšati naravno prezračevanje sinusov, zlasti pri otekanju sluznice. Pogosto so te strukturne značilnosti družinske (dedne) narave.
- Drugi enako pomembni dejavniki predispozicije za razvoj sinusitisa vključujejo kronične bolezni, ki vodijo v oslabljen imunski sistem. To je lahko diabetes mellitus in disbakterioza ter stanja s pomanjkanjem imunoglobulinov, pa tudi dovzetnost za negativne okoljske dejavnike (najpogosteje je hipotermija ali nenadne spremembe temperature, bivanje v vlažnih prostorih itd.).
Tudi mikroflora, ki povzroča vnetje sinusov, je lahko različna: akutni sinusitis pogosto povzroči monoflora (virus gripe, parainfluence, adenovirusna okužba, stafilokoki, streptokoki itd.), kronični sinusitis najpogosteje poteka ob prisotnosti mešane mikroflore, ki močno oteži njihovo zdravljenje. Kronični sinusitis je še posebej težko zdraviti v prisotnosti glivične mikroflore (aspergiloza, kandidoza in drugi), Pseudomonas aeruginosa, Proteus.
Glavne klinične manifestacije akutnega sinusitisa
Najpogosteje se bolezen začne s kataralnimi vnetnimi manifestacijami, ki se nato lahko spremenijo v gnojni proces. Hkrati so klinične manifestacije v veliki meri odvisne od lokalizacije procesa.
Ko so celice etmoidne kosti poškodovane, bolnike skrbi zamašen nos, izcedek iz nosne votline, težave z nosnim dihanjem, oslabljen vonj ("hrana postane brez okusa"), bolečina v hrbtu nosu, notranjem kotu oči in glavobol.
Če so v proces vključeni maksilarni sinusi, bolniki čutijo nelagodje, pokanje in bolečino v projekciji teh sinusov, ki včasih sevajo v zobe in orbito, poslabšajo pa se z vrtenjem glave in palpacijo. Lahko se pojavi tudi solzenje, otekanje mehkih tkiv obraza, simptomi splošne zastrupitve (šibkost, šibkost) in vročina so skoraj vedno izraženi. Če je med zdravljenjem mogoče obnoviti prehodnost fistul sinusov z nosno votlino, potem ti simptomi postopoma izginejo.
Z lokalizacijo vnetnega procesa v čelnih sinusih so bolniki zaskrbljeni zaradi hudih glavobolov, občutka polnosti v čelo in obrvi ter splošne zastrupitve. In ker se splošni sinusitis pogosto kombinira z etmoiditisom, se bolniki pritožujejo zaradi težkega dihanja, oslabljenega vonja, sluznega ali gnojnega izcedka iz nosu. Ko se proces razširi na glavni sinus, se lahko pojavijo hudi glavoboli, ki sevajo v zadnji del glave.
Diagnoza akutnega sinusitisa
Diagnoza se običajno postavi na podlagi klinične slike, vključno s pritožbami, anamnezo bolezni in podatki o pregledu bolnika pri zdravniku ENT. Poleg tega se lahko izvede:
- Radiografija paranazalnih sinusov v 2 projekcijah, računalniška tomografija.
- Slikanje z magnetno resonanco.
- Ultrazvočno skeniranje maksilarnih sinusov
- Sondiranje paranazalnih sinusov, pa tudi njihova punkcija z odstranitvijo vsebine in mikrobiološkim pregledom, določanje občutljivosti mikroflore na antibakterijska zdravila in vnos zdravil v sinusno votlino.
- Posvetovanja sorodnih strokovnjakov (zobozdravnik, alergolog, specialist za nalezljive bolezni in drugi).
Zdravljenje akutnega sinusitisa
Pri nezapletenem sinusitisu se konzervativno zdravljenje najpogosteje izvaja ambulantno. Toda tudi v teh primerih s hudimi simptomi je možna začasna hospitalizacija za kompleksno intenzivno zdravljenje in spremljanje bolnikovega stanja (bolniki s pansinusitisom, frontalnim sinusitisom, hemisinusitisom so še posebej pogosto hospitalizirani). V primeru zapletov in tudi ob sumu nanje so bolniki nujno hospitalizirani na oddelku ENT.
Splošna načela zdravljenja akutnega sinusitisa
Izvajanje lokalnega zdravljenja, namenjenega odstranjevanju serozne in gnojne vsebine ter obnovitvi pnevmatizacije sinusov:
- Vazokonstrikcijska zdravila v obliki kapljic, razpršil, mazil, ki zmanjšujejo otekanje sluznice (naftizin, galazolin, nazol in drugi).
- Izvajanje lokalnih fizioterapevtskih postopkov (mikrovalovna terapija, magneto- in magnetno-laserska terapija, diatermija, solux in drugi).
- V nekaterih primerih je mogoče odstraniti gnojno vsebino iz sinusov le z njihovo punkcijo, ki ji sledi drenaža. Hkrati se v obdobju zdravljenja fluoroplastične ali polietilenske kateterske cevi ne odstranijo, skozi njih se sperejo sinusi in dajejo zdravila.
- Zdravljenje sinusitisa brez punkcije s sinusnim katetrom "Yamik"
Splošno zdravljenje bolnikov z akutnim sinusitisom vključuje:
- antibakterijska in protivirusna terapija,
- imenovanje antihistaminikov, ki zmanjšujejo alergijsko razpoloženje telesa, vitaminsko terapijo, zeliščno medicino,
- jemanje (glede na indikacije) zdravil proti bolečinam in antipiretikov,
- refleksoterapija, fizioterapija s splošnim učinkom na reaktivnost telesa.
- Če je vnetje paranazalnih sinusov odontogene narave, potem zdravljenje poteka istočasno pri zobozdravniku.