Farmakoterapija bolezni dihal. Farmakoterapija akutnih okužb dihal. Značilnosti farmakoterapije akutnih okužb dihal pri otrocih

Akutne okužbe dihal (ARI) še naprej zasedajo vodilno mesto v strukturi splošne obolevnosti prebivalstva. Poleg tega so ARI najpogostejši pri otrocih. Opozoriti je treba, da ARI pri otrocih znatno prevladujejo ne le med nalezljivimi boleznimi (skoraj 90%), temveč tudi v strukturi vseh novo registriranih patologij (več kot 60%). Hkrati je največja incidenca ARI opažena pri otrocih prvih let življenja, ki so začeli obiskovati predšolske organizirane skupine. Poleg tega so pri majhnih otrocih najpogostejše hude oblike bolezni in obstaja veliko tveganje za nastanek resnih zapletov. Glede na to, da pojav ARI povzroča ogromno materialno škodo državi, postane jasno, da je ARI resen problem ne le za zdravstvo, ampak tudi za gospodarstvo države kot celote.

Glavni povzročitelji ARI so različni respiratorni virusi, ki predstavljajo do 95 % vseh akutnih okužb zgornjih dihal. V tem primeru se ARI virusne etiologije imenuje akutne respiratorne virusne okužbe (ARVI). Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, ARVI - ϶ᴛᴏ skupina akutnih virusnih bolezni zgornjih dihalnih poti vnetne narave. V tem primeru so glavni etiološki povzročitelji ARVI adenovirusi, rinovirusi, virusi MS - okužbe, gripa in parainfluenca, koronavirusi, pa tudi virusi ECHO in Coxsackie. Za ARVI je značilno sezonsko povečanje obolevnosti. Najvišja stopnja incidence je opažena v hladni sezoni. Široko širjenje ARVI olajšajo načini prenosa okužbe - aerogeni (po zraku) in kontaktni (zlasti pomembni za rinoviruse) ter veliko število samih patogenov (več kot 150!).

ARVI lahko spremlja dodatna kolonizacija dihalnih poti z bakterijami in / ali aktivacija oportunistične pnevmotropne bakterijske flore v njihovih obveznih habitatih (sluznicah dihalnih poti). Hkrati pa kljub temu v veliki večini primerov ARVI ni zapleteno zaradi bakterijskega vnetja. Hkrati je z ARVI pri otrocih s kroničnimi boleznimi zgornjih dihal (kronični tonzilitis, sinusitis, ponavljajoči se vnetje srednjega ušesa, adenoiditis) mogoče razširiti spekter bakterijskih patogenov, njihovo intenzivno razmnoževanje in razvoj vnetnih procesov. bakterijske narave. Možna je tudi mešana virusno-bakterijska okužba (do 25 % primerov ARI).

Klinične manifestacije ARVI so posledica posebnosti patogeneze bolezni. Hkrati je v osnovi patogeneze ARVI akutno infekcijsko vnetje sluznice dihalnih poti. Povzročitelji ARVI, ki imajo specifičen tropizem za sluznico zgornjih dihalnih poti, pri prodiranju v epitelijske celice povzročijo razvoj tako lokalne vnetne reakcije kot splošnih toksičnih manifestacij zaradi vdora produktov celičnega razpada v sistemski sistem. cirkulacijo. Posledično nastane klinični simptomski kompleks, značilen za ARVI: kombinacija splošne toksičnosti (glavobol, splošna šibkost, letargija, slabo počutje, mialgija, zvišana telesna temperatura itd.) in lokalnega (hiperemija in edem palatinskih tonzil, kašelj, vneto grlo). in vneto grlo, izcedek iz nosu, odpoved dihanja in glasovno delovanje) simptomi. Resnost kliničnih manifestacij akutnih respiratornih virusnih okužb, tako lokalnih kot splošnih, je zelo različna in je odvisna od posameznih značilnosti makroorganizma in značilnosti povzročitelja. Ne smemo pozabiti, da imajo nekateri virusi veliko afiniteto do sluznice določenih delov dihal. Posledično imajo lahko virusne okužbe dihal različne etiologije določene klinične značilnosti. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, na podlagi značilne klinične slike bolezni je v nekaterih primerih možno kažejo na verjetno etiologijo ARVI. Torej je prevladujoča lezija grla z razvojem stenozirajočega laringitisa značilen znak za ARVI etiologije gripe ali parainfluence. Rinovirusi in koronavirusi pogosteje povzročajo "navadni prehlad" v obliki rinitisa in nazofaringitisa. Virusi Coxsackie pogosto povzročajo akutne bolezni nazofarinksa v obliki faringitisa in herpangine, medtem ko je velika večina primerov vročine s faringokonjunktivitisom posledica adenovirusne okužbe. SARS s sindromom obstrukcije bronhijev pri majhnih otrocih najpogosteje povzročata respiratorni sincicijski virus (RS virus) in virus parainfluence. Prepoznavanje kliničnih sindromov, značilnih za ARVI določene etiologije, v številnih primerih omogoča pravočasno predpisovanje etiotropne terapije in s tem znatno povečanje učinkovitosti zdravljenja.

Zdravljenje ARVI mora biti etiopatogeno, kompleksno, ob upoštevanju posameznih značilnosti organizma.

Farmakoterapija bolezni dihal. Farmakoterapija akutnih okužb dihal. Značilnosti farmakoterapije akutnih okužb dihal pri otrocih - koncept in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "Farmakoterapija bolezni dihal. Farmakoterapija akutnih okužb dihal. Značilnosti farmakoterapije akutnih respiratornih okužb pri otrocih" 2017, 2018.

Poglavje 30. FARMAKOTERAPIJA VIRUSNIH OKUŽB

Poglavje 30. FARMAKOTERAPIJA VIRUSNIH OKUŽB

Viruse, ki okužijo ljudi, ljudje sami širijo preko dihal (gripa) ali iztrebkov (hepatitis A). Številne hude virusne okužbe (hepatitis B in C, okužba s HIV) se prenašajo s spolnim stikom in krvjo. Številne virusne okužbe imajo dolgo inkubacijsko dobo.

Za nekatere viruse je značilna onkogenost, na primer virus Epstein-Barr je povezan z razvojem limfoma, humani papiloma virus - genitalni rak, virus hepatitisa C - hepatocelularni rak.

Diagnostika virusnih okužb

Z odkrivanjem nukleinske kisline virusa s PCR. To je najbolj občutljiva in specifična diagnostična metoda, vendar se lahko uporablja le v obdobju aktivnega razmnoževanja virusnih delcev v telesu.

Serološke metode, ki temeljijo na odkrivanju protiteles proti virusom (imajo manjšo občutljivost kot PCR).

Odkrivanje virusov z okužbo celičnih kultur (se ne uporablja v praktični medicini).

Trenutno se nova protivirusna zdravila aktivno uvajajo v klinično prakso, vendar njihovo ustvarjanje še vedno ostaja

zapleteno. Zaradi dejstva, da do razmnoževanja virusov prihaja zaradi encimskih sistemov gostiteljskih celic, je število virusno specifičnih encimov, na katere bi morali vplivati ​​protivirusna sredstva, zelo majhno. Večina protivirusnih zdravil v takšni ali drugačni meri moti presnovo gostiteljske celice in ima zato zelo ozek terapevtski razpon.

Spodaj je opis najpogostejših virusnih bolezni v klinični praksi.

30.1. Akutne virusne okužbe dihal in gripa

Akutne respiratorne virusne okužbe

ARVI je velika skupina virusnih okužb, katerih značilnost je razvoj vnetnega procesa v katerem koli delu zgornjih dihalnih poti (nos, obnosni sinusi, grlo, grlo, sapnik in bronhi).

Etiologija: pikornovirusi, virusi RS, virusi parainfluence, adenovirusi.

Mehanizem prenosa okužbe: v zraku. Inkubacijska doba: 1-3 dni

Simptomi: nelagodje v nosu in grlu, kihanje, izcedek iz nosu, slabo počutje. Lahko se pojavi kašelj, obilen izcedek iz nosu, izločanje izpljunka. Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih značilnosti bolezni.

tok: simptomi izginejo sami po 4-10 dneh. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo zapleti (bronhitis, vnetje obnosnih sinusov), ki so povezani z dodatkom bakterijske okužbe.

Zdravljenje. Antibiotiki in protivirusna zdravila se ne uporabljajo za ARVI. Prikazano je simptomatsko zdravljenje - nesteroidna protivnetna zdravila, razen acetilsalicilne kisline, ki lahko poveča izločanje virusa in povzroči hemoragične zaplete pri otrocih (Reyejev sindrom). Glede na indikacije so predpisana zdravila, ki zmanjšujejo otekanje nosne sluznice, antitusična zdravila. Pri bolnikih z alergijskimi boleznimi se lahko zdravljenju dodajo antihistaminiki. Visoki odmerki askorbinske kisline veljajo za priljubljeno zdravljenje, vendar učinkovitost te metode ni bila potrjena v kliničnih preskušanjih.

gripa

Gripa je akutna virusna bolezen dihalnih poti, za katero je značilna zastrupitev (povišana telesna temperatura, glavobol, slabo počutje) in razvoj vnetnega procesa v sluznici zgornjih dihal, pogosteje v sapniku. V hujših primerih so možni zapleti (pljučnica, hemoragični bronhitis) in smrt. Poleg tega je gripa pogosto zapletena s sinusitisom, vnetjem srednjega ušesa, čelnim sinusitisom in redkeje z miokarditisom. Gripa je še posebej huda pri starejših in osebah, oslabljenih zaradi kroničnih bolezni, pa tudi pri nosečnicah. V času epidemij so možganske kapi in MI pogostejši pri starejših.

Etiologija: bolezen povzročajo virusi gripe A (klinično izražena gripa, ki se pojavlja v obliki epidemij), virusi gripe B (povzročajo tudi hude oblike bolezni) in C. Pri otrocih je podobna klinična slika opažena pri porazu paramikso- , rino- in ECHO-virusi.

Mehanizem prenosa okužbe: v zraku.

Inkubacijska doba: 48 ur

Simptomi Bolezen se začne akutno, s povišanjem telesne temperature na 39-39,5 ° C, mrzlico. Bolniki se pritožujejo nad hudo šibkostjo, glavobolom, bolečinami v očeh, včasih tudi omotico in bruhanjem. Nekoliko kasneje se pridružijo suhost in potenje v predelu nazofarinksa, suh kašelj, zamašen nos. Lahko se pojavijo bolečine v hrbtu in nogah. Razvija se hiperemija obraza in konjunktive. Obstajajo metode serološke diagnoze, vendar se običajno diagnoza postavi na podlagi kliničnih značilnosti bolezni.

Pretok. Trajanje bolezni ne presega 3-5 dni. Vztrajnost zvišane telesne temperature in drugih simptomov več kot 5 dni kaže na razvoj zapletov (bronhitis, pljučnica) in zahteva dodaten pregled. Glavni vzrok smrti bolnikov je bliskovito (v 48 urah) razvoj hude virusne pljučnice s hemoragičnimi zapleti in progresivnim srčnim popuščanjem.

Preprečevanje. Prenesena okužba tvori začasno imunost na to serološko vrsto patogena, vendar telo ostaja občutljivo na druge serotipe. Serotipi virusa gripe A, ki povzroča epidemije, se redno zamenjajo (antigenski drift). Obstajajo cepiva, ki so sestavljena iz celih teles inaktiviranih virusov ali njihovih komponent.

Zaradi variabilnosti antigenske strukture virusa uporaba teh cepiv za rutinsko kolektivno cepljenje populacije ne daje želenega rezultata, čeprav zmanjšuje incidenco. Letno cepljenje je še posebej pomembno za starejše, ljudi s kroničnimi boleznimi srčno-žilnega in dihalnega sistema. Amantadin in rimantadin se uporabljata za preprečevanje gripe

(Tabela 30-1).

Zdravljenje. Zgodnja uporaba protivirusnih zdravil lahko hitro nadzoruje vročino in poškodbe dihalnih poti (glejte tabelo 30-1). V večini primerov je indicirano simptomatsko zdravljenje - počitek in počitek (do 1-2 dni po normalizaciji temperature), antipiretična zdravila (prednost paracetamol), zdravila, ki zmanjšujejo otekanje nosne sluznice, antitusiki.

Aspirin je kontraindiciran pri otrocih z gripo (Reyejev sindrom).

Parainfluenca

Akutna virusna bolezen, ki prizadene zgornja dihala, zlasti grlo, in poteka z blago zastrupitvijo.

Etiologija. Bolezen povzročajo virusi paramiksa, ki vsebujejo RNA, štirih seroloških tipov.

Klinična slika se razlikuje glede na serotip patogena.

Bolezen se pogosto pojavi z zmernim zvišanjem temperature (za otroke je značilna visoka vročina), izcedek iz nosu, suh kašelj, hripavost. Lahko se zaplete zaradi razvoja bronhitisa in pljučnice. Virusi parainfluence so glavni povzročitelji lažnega krupa pri otrocih. Po preneseni bolezni se oblikuje delna imunost proti virusu tega serotipa, kar zmanjša resnost kasnejših okužb.

Zdravljenje. Specifičnega zdravljenja ni. Terapevtski ukrepi so omejeni na imenovanje simptomatskih sredstev.

30.2. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA PROTIFUJSKIH ZDRAVIL

Obstajata dve skupini zdravil proti gripi z dokazano klinično učinkovitostjo: zaviralci kanalov M 2 - amantadin, rimantadin in zaviralci virusne nevroaminidaze - zanamivir, oseltamivir.

Trenutno rimantadin velja za glavno zdravilo za zdravljenje in preprečevanje gripe, ki jo povzroča virus A. Razvili so ga v ZSSR s spremembo strukture amantadina. Arbidol *, ustvarjen na podlagi domačega razvoja, se uporablja tudi v Ruski federaciji. Opozoriti je treba, da uporaba številnih drugih zdravil za zdravljenje in preprečevanje gripe, kot so dibazol, oksolinsko mazilo*, tebrofen*, florenal*, interferon alfa-2 v obliki kapljic za nos, nima zadostnih dokazov o z vidika medicine, ki temelji na dokazih, saj njihova učinkovitost ni bila raziskana v randomiziranih kliničnih preskušanjih.

Blokatorji M2-kanalov

Mehanizem delovanja. Protivirusni učinek amantadina in rimantadina se uresniči z blokiranjem posebnih ionskih M 2-kanalov virusa gripe A, zaradi česar je oslabljena njegova sposobnost prodiranja v celice in sproščanja ribonukleoproteina. Tako je zavirana najpomembnejša faza razmnoževanja virusa.

Spekter dejavnosti. Amantadin in rimantadin delujeta samo proti virusu gripe A. V procesu uporabe je možen razvoj odpornosti, katere pogostost do 5. dneva zdravljenja lahko doseže 30%.

Farmakokinetika. Amantadin in rimantadin se skoraj v celoti, vendar relativno počasi, absorbirata iz prebavil. Hrana ne vpliva na biološko uporabnost. Največje koncentracije v krvi so dosežene v povprečju po 2-4 urah.Vezava amantadina na plazemske beljakovine - 67%, rimantadina - 40%. Zdravila se dobro porazdelijo po telesu. Hkrati nastajajo visoke koncentracije v tkivih in tekočinah, ki so predvsem v stiku z virusom: v sluzi nosnih poti, slini in solzni tekočini. Koncentracije rimantadina v nosni sluzi so 50 % višje kot v plazmi. Zdravila prehajajo skozi BBB, placento. Amantadin prehaja v materino mleko. Rimantadin se približno 75 % biotransformira v jetrih,

izločajo ledvice predvsem v obliki neaktivnih presnovkov. Amantadin se skoraj ne presnavlja, izločajo ga ledvice v aktivni obliki. Razpolovna doba amantadina je 11-15 ur, pri starejših se lahko poveča na 24-29 ur, pri bolnikih z odpovedjo ledvic - do 7-10 dni. Razpolovna doba rimantadina je 1-1,5 dni, pri hudi odpovedi ledvic se lahko poveča na 2-2,5 dni. Obe zdravili se s hemodializo ne odstranita.

NLR. Gastrointestinalni trakt: bolečine v trebuhu, moten apetit, slabost. CŽS: pri uporabi amantadina pri 14% bolnikov, rimantadina - pri 3-6%, pojavijo se zaspanost, nespečnost, glavobol, omotica, motnje vida, razdražljivost, parestezije, tresenje, konvulzije.

Indikacije. Zdravljenje gripe, ki jo povzroča virus A. Preprečevanje gripe (če epidemijo povzroča virus A). Učinkovitost -

70-90%.

Zaviralci nevroaminidaze

Mehanizem delovanja. Nevroaminidaza je eden ključnih encimov, ki sodelujejo pri razmnoževanju virusov gripe A in B. Ko je zavirana, je oslabljena sposobnost virusov, da prodrejo v zdrave celice, zavira se sproščanje virionov iz okužene celice in njihova odpornost na zmanjša se inaktivacijski učinek sluznega izločanja dihalnih poti in zavira nadaljnje širjenje virusa v organizmu. Poleg tega zaviralci nevroaminidaze zmanjšajo nastajanje določenih citokinov, preprečujejo razvoj lokalne vnetne reakcije in oslabijo sistemske manifestacije virusne okužbe (vročina).

Spekter dejavnosti. Virusa gripe A in B. Pogostnost odpornosti kliničnih sevov je 2 %.

Farmakokinetika. Oseltamivir se dobro absorbira iz prebavil. Med absorpcijo in pri prvem prehodu skozi jetra se spremeni v aktivni presnovek (oseltamivir karboksilat). Hrana ne vpliva na biološko uporabnost. Zanamivir ima nizko peroralno biološko uporabnost in se daje z inhalacijo. V tem primeru 10-20% zdravila prodre v traheobronhialno drevo in pljuča. Vezava zdravil na plazemske beljakovine je nizka - 3-5%. Presnovek oseltamivirja ustvarja visoke koncentracije v glavnih žariščih okužbe z gripo - nosni sluznici, srednjem ušesu, sapniku, bronhih, pljučih. Obe zdravili se pretežno izločata

predvsem z urinom. Razpolovna doba zanamivirja - 2,5-5 ur, oseltamivir karboksilata - 7-8 ur; pri odpovedi ledvic se lahko znatno poveča, zlasti pri oseltamivirju

(do 18 ur).

NLR. Gastrointestinalni trakt: bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, driska. CNS: glavobol, omotica, nespečnost, splošna šibkost. Drugo: zamašen nos, vneto grlo, kašelj.

Indikacije. Zdravljenje gripe, ki jo povzročata virusa A in B. Preprečevanje gripe (samo oseltamivir).

Kontraindikacije Preobčutljivost za zanamivir ali oseltamivir. Huda ledvična okvara (oseltamivir).

30.3. ENOSTAVNI HERPES

Herpes simplex- ponavljajoča se okužba, za katero je značilen pojav na koži ali na površini sluznice enojnih ali več grozdov majhnih veziklov, napolnjenih s prozorno tekočino in ki se nahajajo na rahlo dvignjeni, vneti podlagi.

Etiologija: Poznani sta dve vrsti povzročiteljev herpesa: Herpes simplex-1 običajno povzroči poškodbe ustnic, vendar Herpes simplex-2- poškodbe kože in genitalij. Virus je sposoben vztrajati (obstajati) v latentnem stanju v živčnih vozliščih.

Mehanizem prenosa okužbe: stik (tudi med spolnim odnosom).

Simptomi: izpuščaji se lahko pojavijo kjerkoli na koži ali sluznicah. Srbenje običajno nastopi pred pojavom izpuščaja. Izpuščaj je predstavljen z enojnimi ali več skupinami majhnih veziklov (od 0,5 do 1,5 cm v premeru). Izpuščaj je običajno boleč. Po nekaj dneh se mehurčki posušijo s tvorbo skorje. Diagnoza se običajno postavi klinično, obstajajo pa serološke diagnostične metode.

tok: celjenje se pojavi v 8-12 dneh. Potek bolezni je lahko zapleten zaradi dodajanja sekundarne bakterijske okužbe.

Zdravljenje. Lokalna uporaba aciklovirja ali drugih antiherpetičnih zdravil. Za sekundarne okužbe se uporabljajo lokalni antibiotiki. Pri hudih oblikah okužbe (generalizirani herpes novorojenčkov) se zdravljenje izvaja v

v bolnišnici z intravenskimi injekcijami aciklovirja. Sistemski aciklovir je predpisan tudi za ponavljajoči se genitalni herpes.

Skodle

Skodle- Akutna poškodba osrednjega živčevja, predvsem živčnih vozlov, za katero je značilen pojav herpetičnih izbruhov in nevroloških bolečin na predelih kože ob prizadetih živcih.

Etiologija: Skodle in norice povzroča isti virus. Virusni delci lahko dolgo vztrajajo v živčnih vozlih. Lokalna poškodba živčnih korenin ali uporaba imunosupresivnih zdravil vodi do aktivacije virusa.

Simptomi: bolezen se začne s povišanjem telesne temperature, splošnim slabim počutjem in pojavom bolečin v določenih delih telesa (pogosteje le na eni strani telesa). Kasneje (4-5. dan) se na teh območjih pojavijo značilni izpuščaji. Relapse opazimo le v 4% primerov.

Zdravljenje. Protivirusna zdravila (glejte tabelo 30-1). Simptomatsko - nesteroidna protivnetna zdravila v kombinaciji s kodeinom.

30.4. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA ANTIHERPETIČNIH ZDRAVIL

Glavna antiherpetična zdravila z učinkovitostjo, dokazano v randomiziranih kliničnih preskušanjih, vključujejo štiri po strukturi podobna zdravila iz skupine nukleozidnih analogov - aciklovir, valaciklovir, penciklovir in famciklovir. Poleg tega sta valaciklovir in famciklovir sprva neaktivni spojini, ki se v človeškem telesu pretvorita v aciklovir oziroma penciklovir. Vsa ta zdravila blokirajo sintezo DNK pri razmnoževanju virusov herpesa, vendar ne delujejo na viruse, ki so v latentnem stanju.

Za lokalno uporabo se uporabljajo aciklovir, penciklovir, idoksuridin®, natrijev foskarnet in tromantadin.

Mehanizem delovanja. Aciklovir velja za prednika antiherpetičnih zdravil - zaviralcev sinteze virusne DNK. Aktivni presnovek aciklo-

vira - aciklovir trifosfat, ki nastane v celicah, ki jih prizadene virus herpesa. Z zaviranjem virusne DNA polimeraze aciklovir trifosfat blokira sintezo virusne DNA. Zdravilo ima zelo nizko toksičnost, saj ne deluje na DNA polimerazo v človeških celicah in je neaktivno v zdravih celicah.

Penciklovir v človeških celicah, prizadetih z virusom, se aktivira in se spremeni v penciklovir trifosfat, ki moti sintezo virusne DNK. Penciklovir ima dolgo znotrajcelično razpolovno dobo (7-20 ur), ki je bistveno daljša od razpolovne dobe aciklovirja (manj kot 1 uro). Vendar pa ima manjšo afiniteto za virusno DNA polimerazo kot fosforiliran aciklovir.

Na splošno imajo vsa tri zdravila (aciklovir, valaciklovir in famci-klovir), če jih jemljemo peroralno, primerljivo klinično učinkovitost.

Foscarnet natrij tvori neaktivne komplekse z DNA polimerazo virusov herpesa in CMV.

Spekter dejavnosti. Najbolj občutljivi na aciklovir so virusi herpes simpleksa (HSV) tipa 1 in 2. Virus Varicella-zoster več kot 20-krat, CMV pa manj kot 470-krat občutljiv na aciklovir kot HSV tipa 1. Penciklovir je po aktivnosti proti HSV tipa 1 in 2 ter virusu zelo blizu aciklovirju Varicella-zoster.

Farmakokinetika. Za peroralno uporabo se uporabljajo tri zdravila - aciklovir, valaciklovir in famciklovir, intravensko pa se daje le aciklovir. Aciklovir ima najnižjo peroralno biološko uporabnost (15-20%), vendar že dnevni odmerek (0,8-1,0 g) zadostuje za zatiranje HSV. Valaciklovir je valinski ester aciklovirja, namenjen peroralni uporabi in ima večjo biološko uporabnost (54 %). V procesu absorpcije iz prebavil in jeter se spremeni v aciklovir. Biološka uporabnost famciklovirja, če ga jemljemo peroralno na prazen želodec, je 70-80%. V prebavilih se spremeni v penciklovir, ki se nato fosforilira v celicah, ki jih prizadene virus.

Penciklovir se uporablja samo zunaj, saj ima pri peroralni uporabi zelo nizko biološko uporabnost (5 %).

Aciklovir se dobro porazdeli po telesu. Prodre v slino, intraokularno tekočino, vaginalni izloček, tekočino herpetičnih veziklov. Prehaja skozi BBB. Pri lokalni uporabi se rahlo absorbira skozi kožo in sluznice.

Tako aciklovir kot penciklovir se izločata predvsem preko ledvic, 60-90 % nespremenjena. Aciklovir

izločajo z glomerularno filtracijo in tubulno sekrecijo. Zdravila imajo približno podoben razpolovni čas - 2-3 ure, pri majhnih otrocih - do 4 ure.Pri ledvični odpovedi (očistek kreatinina manj kot 30 ml/min) se razpolovni čas znatno poveča, kar zahteva prilagoditev odmerka in režimi dajanja.

NLR. Aciklovir bolniki na splošno dobro prenašajo, neželeni učinki pa so redki. Lokalne reakcije: pekoč občutek pri nanosu na sluznico, zlasti pri vaginalni uporabi; flebitis pri intravenski uporabi. Sistemske reakcije iz prebavil: bolečina ali nelagodje v trebuhu, slabost, bruhanje, driska. Pri 1-4% bolnikov z intravenskim dajanjem aciklovirja opazimo letargijo, tresenje, konvulzije, halucinacije, blodnje, ekstrapiramidne motnje. Simptomi se običajno pojavijo v prvih 3 dneh zdravljenja, povezani so z visoko koncentracijo aciklovirja v krvnem serumu (več kot 25 μg / ml) in postopoma izginejo, ko se zmanjša. Zaradi kristalizacije zdravila v ledvičnih tubulih se pri 5% bolnikov z intravensko aplikacijo razvije obstruktivna nefropatija, ki se kaže s slabostjo, bruhanjem, bolečinami v hrbtu, azotemijo. Preventivni ukrepi: pijte veliko tekočine. Ukrepi pomoči: odvzem zdravil, infuzijska terapija. Valaciklovir je po toleranci podoben peroralnemu aciklovirju. Famciklovir je po varnostnem profilu pri odraslih blizu aciklovirju. Najpogostejši neželeni učinki so glavobol in slabost.

Indikacije. Okužbe s HSV tipa 1 in 2: okužbe kože in sluznic; oftalmični herpes (samo aciklovir); genitalni herpes; herpetični encefalitis; neonatalni herpes. Virusne okužbe Varicella-zoster: skodle; norice; pljučnica; encefalitis. Preprečevanje okužbe s CMV po presaditvi ledvice (aciklovir, valaciklovir).

Kontraindikacije Alergijske reakcije.

30.5. KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS

Kronični virusni hepatitis- skupina kroničnih bolezni, ki jih povzročajo hepatotropni (jetrno škodljivi) virusi. Bolezen poteka z razvojem kroničnega vnetja jeter, ki običajno preide v cirozo.

Etiologija: najpogosteje virusi hepatitisa B in C.

Mehanizem prenosa okužbe: Okužba se prenaša s krvjo (kršitev asepse med medicinskimi posegi, odvisniki od injiciranja drog) ali s stikom - z mikropoškodbami pokrovnih tkiv (vključno s spolnim odnosom).

Simptomi: po dolgem (90-120 dni) inkubacijskem obdobju se bolezen začne akutno (zlatenica, potemnitev urina). Hkrati pri določenem delu bolnikov vztrajajo obstojnost virusa, povečanje aktivnosti transaminaz, kar kaže na kronično vnetje jeter. Pri hepatitisu C so hudi klinični simptomi in ikterično obdobje pogosto odsotni, diagnoza hepatitisa pa se najprej postavi, ko se v jetrih razvijejo nepopravljive spremembe.

V kasnejših fazah bolezni se razvijejo ciroza jeter, sindrom portalne hipertenzije, za katerega je značilno kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites) in napredovanje odpovedi jeter. Virus hepatitisa C pogosto povzroča raka na jetrih.

Diagnostika temelji na uporabi seroloških metod in PCR. S PCR lahko dobite informacije o aktivnosti procesa razmnoževanja virusa.

Zdravljenje. Odločitev o uporabi protivirusnih zdravil (glejte tabelo 30-1) mora sprejeti specialist. Bolnikom s kroničnim hepatitisom ne smemo predpisovati zdravil s hepatotoksičnim delovanjem, induktorjev mikrosomske oksidacije. Hepatoprotektorji niso učinkoviti pri kroničnem virusnem hepatitisu.

30.6. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA ZDRAVIL ZA ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA

Ribavirin

Sintetični pripravek, strukturno podoben gvanozin nukleotidu. Ima širok spekter delovanja proti številnim virusom, ki vsebujejo DNK in RNA, in je zelo strupen.

Mehanizem delovanja. Mehanizem protivirusnega delovanja ni popolnoma razumljen. Domneva se, da ribavirin povzroči zmanjšanje znotrajceličnega bazena gvanozin trifosfata in s tem posredno zmanjša sintezo virusnih nukleinskih kislin.

Spekter dejavnosti. Klinično pomembno je delovanje proti virusom RNA, pa tudi proti virusom, ki povzročajo Lasovo bolezen, hemoragično mrzlico z ledvičnim sindromom in hepatitis C (v kombinaciji z interferoni).

Farmakokinetika. Peroralna biološka uporabnost je 45%, največja koncentracija v krvi je dosežena po 1-1,5 urah.Pri vdihavanju opazimo visoke koncentracije v izločkih dihalnih poti in veliko nižje v krvni plazmi. Zdravilo se ne veže na beljakovine. Lahko se kopiči v rdečih krvnih celicah. Prodre v BBB. Biotransformira se s fosforilacijo v jetrih, izloča se predvsem z urinom. Razpolovna doba za peroralno uporabo je 27-36 ur, po doseganju stabilne koncentracije - 6 dni. Po vdihavanju se 30-55% zdravila izloči z urinom kot presnovek v 72-80 urah.

NLR. Hematološke reakcije: anemija, hemolitična anemija, levkopenija, nevtropenija, granulocitopenija, trombocitopenija. Kontrolne metode: klinični krvni test vsaka 2 tedna. CNS: astenični sindrom, glavobol, nespečnost, utrujenost, razdražljivost. Lokalne reakcije: izpuščaj, draženje kože, konjunktivitis (z vdihavanjem zaradi dolgotrajnega stika z zdravilom tako pri bolnikih kot pri zdravstvenem osebju). Srce: znižan krvni tlak, bradikardija, asistola. Potreben je ustrezen klinični in instrumentalni nadzor. Gastrointestinalni trakt: anoreksija, slabost, kovinski okus v ustih, bolečine v trebuhu, napenjanje. Jetra: hiperbilirubinemija.

Indikacije. Okužbe, ki jih povzročajo rinosintetični virusi (samo serološko potrjene): hud bronhiolitis in pljučnica pri dojenčkih in majhnih otrocih s smrtnim tveganjem (prirojena srčna bolezen, imunska pomanjkljivost, bronhopulmonalna displazija), v ozadju hude cistične fibroze ali pljučne hipertenzije. Hepatitis C (v kombinaciji z interferoni). Hemoragična vročina z ledvičnim sindromom.

Kontraindikacije Preobčutljivost za ribavirin. Huda okvara jeter in/ali ledvic. anemija. Hemoglobinopatija. Hudo srčno popuščanje. Nosečnost. Dojenje.

lamivudin

Sintetični analog nukleozida deoksicitidina. Ustvarjeno je bilo kot protiretrovirusno zdravilo za zdravljenje okužbe s HIV. Nato se je izkazalo, da deluje proti nekaterim drugim virusom.

Mehanizem delovanja. V celicah, ki jih prizadene virus, se aktivira in se spremeni v lamivudin trifosfat, ki zavira DNA polimerazo virusa hepatitisa B in reverzno transkriptazo HIV.

Spekter dejavnosti. Klinično pomembna je aktivnost proti retrovirusom (HIV) in virusu hepatitisa B. Pri monoterapiji se lahko hitro razvije odpornost na lamivudin tako virusa hepatitisa B kot HIV.

Farmakokinetika. Dobro in hitro se absorbira iz prebavil. Hrana ne vpliva bistveno na biološko uporabnost, vendar podaljša čas za dosego najvišje koncentracije v krvi in ​​jo nekoliko zmanjša (to nima kliničnega pomena). Čas za dosego najvišje koncentracije je 0,5-2 uri.Razporedi se v številna tkiva in tekočine, prehaja skozi BBB, posteljico. Vezava na plazemske beljakovine je nizka - 36%. Delno biotransformiran, izloča se predvsem preko ledvic (približno 70 %) nespremenjen. Razpolovna doba pri odraslih je 2-11 ur, pri otrocih - približno 2 uri, pri odpovedi ledvic se poveča.

NLR. Gastrointestinalni trakt: bolečina ali nelagodje v trebuhu, slabost, bruhanje, driska. Jetra: povečana aktivnost ALT, hepatomegalija s steatozo (morda povezana z okvarjenim delovanjem mitohondrijev - mitohondrijska citotoksičnost). Živčni sistem: utrujenost, glavobol, omotica, šibkost, nespečnost, periferna nevropatija, parestezije (pogosteje pri otrocih). Kri: nevtropenija, anemija. Alergijske reakcije: izpuščaj.

Indikacije. Kronični hepatitis B. Zdravljenje in preprečevanje okužbe s HIV.

Kontraindikacije Preobčutljivost za lamivudin. Nosečnost. Dojenje.

Telbivudin

Protivirusno zdravilo, sintetični analog timidin nukleozida.

Mehanizem delovanja. Blokira aktivnost encima DNA polimeraze virusa hepatitisa B. Vključitev telbivudin-5-trifosfata

v strukturo virusne DNK povzroči prekinitev njene verige in zatiranje razmnoževanja virusa hepatitisa B.

Spekter dejavnosti. Klinično pomembno je delovanje proti virusu hepatitisa B. Zdravilo nima učinka na druge viruse, ki vsebujejo RNA in DNK, vključno s HIV.

Farmakokinetika. T 1/2 je približno 15 ur Telbivudin ni substrat, zaviralec ali induktor encimskega sistema citokroma P-450. Izloča se predvsem z urinom nespremenjen.

NLR. Gastrointestinalni trakt: slabost, driska. Jetra: povečana aktivnost ALT, AST. Živčni sistem: utrujenost, glavobol, periferna nevropatija. Alergijske reakcije: izpuščaj.

Indikacije. Kronični hepatitis B s potrjeno replikacijo virusa in aktivnim vnetnim procesom v jetrih.

Interferoni

Interferoni so biološko aktivni proteini, ki jih celica sintetizira med zaščitno reakcijo. Izločajo se v zunajcelično tekočino in preko receptorjev delujejo na druge celice ter povečujejo odpornost na znotrajcelične mikroorganizme, predvsem viruse. Glede na strukturo in biološke lastnosti so interferoni razdeljeni na tri vrste: interferon alfa, interferon beta in interferon gama. Glede na način proizvodnje izolirajo levkocitne, limfoblastoidne in rekombinantne interferone.

Rekombinantni alfa interferoni se najpogosteje uporabljajo kot protivirusna zdravila. Vsi so rekombinantna oblika humanega interferona alfa-2, njihovo farmakološko delovanje pa je podobno. Glede na vsebnost aminokislin se izolira interferon alfa-2a in interferon alfa-2b, ki se po klinični učinkovitosti in varnosti bistveno ne razlikujeta. Trenutno so bili razviti pegilirani interferoni, pridobljeni z vezavo polietilen glikola na molekulo interferona. Pegilirani interferoni imajo daljšo razpolovno dobo in boljšo klinično učinkovitost.

Leukocitni interferoni se trenutno praktično ne uporabljajo zaradi nezadostne stabilnosti sestave, prisotnosti drugih peptidov in mediatorjev imunskega sistema v pripravku. Poleg tega nevarnosti kontaminacije ni mogoče popolnoma odpraviti.

levkocitnih interferonov zaradi virusov, ki se prenašajo s krvjo. Intranazalna uporaba levkocitnih interferonov je neupravičena zaradi pomanjkanja dokazov o njihovi učinkovitosti pri akutnih respiratornih virusnih okužbah (ARVI) in gripi.

Razvrstitev interferonov

Limfoblastoid: interferon alfa-p1.

Rekombinantni: interferon alfa-2a, interferon alfa-2b.

Pegilirani: peginterferon alfa-2a, peginterferon alfa-2b.

Mehanizem delovanja. Glavni mehanizem protivirusnega delovanja interferonov je zatiranje sinteze virusnih beljakovin. Rekombinantni alfa interferoni imajo osnovne lastnosti naravnih človeških interferonov. Imajo protivirusni učinek, povzročajo v celicah stanje odpornosti proti virusnim okužbam in modulirajo odziv imunskega sistema, katerega cilj je nevtralizirati viruse ali uničiti z njimi okužene celice (slika 30-1).

riž. 30-1. Intracelularni mehanizmi protivirusnega delovanja interferona

Spekter dejavnosti. Alfa interferoni nimajo specifičnosti in zavirajo razmnoževanje različnih virusov. Glavni kli-

aktivnost proti virusom hepatitisa B, C in D je še posebej pomembna.

Farmakokinetika. Kot beljakovine se interferoni uničijo v prebavilih, zato jih je mogoče dajati le parenteralno. Pri intramuskularnem in subkutanem dajanju je biološka uporabnost 80 %, največja koncentracija v krvi je dosežena v povprečju po 3,8 urah.Nizke koncentracije interferonov so opažene v izločenih dihalnih poteh, očesnem tkivu in osrednjem živčevju. Hitro se inaktivirajo v ledvicah in v manjši meri v jetrih. Razpolovna doba je 2-4 ure, pri odpovedi ledvic se ne spremeni. Farmakokinetika peginterferonov je bila nekoliko manj raziskana. Največja koncentracija v krvi je dosežena v 15-44 urah in je 10-krat višja, površina pod farmakokinetično krivuljo pa je 50-krat večja kot pri običajnem interferonu alfa. Razpolovna doba je 40 ur.

NLR. Odvisni so od odmerka. Obstajajo zgodnji, ki se pogosteje pojavljajo v prvem tednu zdravljenja, in pozni, ki se razvijejo v 2-6 tednih jemanja zdravila. Zgodnji (v 1. tednu zdravljenja) - gripi podoben sindrom z zvišano telesno temperaturo, mialgijo, bolečino zrkla in običajno ne zahteva prekinitve zdravljenja. Pozno (po 2-6 tednih zdravljenja običajno povzroči odvzem interferona) - anemija, trombocitopenija, agranulocitoza, letargija, depresija, aritmije, prehodna kardiomiopatija, arterijska hipotenzija, avtoimunski tiroiditis, hiperlipidemija, alopecija.

Indikacije. Limfoblastoidni in rekombinantni interferon alfa - kronični hepatitis B. Akutni hepatitis C. Kronični hepatitis C (včasih v kombinaciji z ribavirinom). Kronični hepatitis D.

Peginterferoni - kronični hepatitis C.

Kontraindikacije Preobčutljivost za zdravila. Psihoza (v času zdravljenja ali v anamnezi). Huda depresija. Nevtro petje ali trombocitopenija. Dekompenzirane bolezni srčno-žilnega sistema. Dekompenzirana ciroza jeter. Nenadzorovani napadi. Presaditev organov (razen jeter). Nosečnost. Ciroza jeter (razen peginterferonov).

30.7. VIRUS AIDS-a

HIV- okužba, ki jo povzročajo številni retrovirusi in se kaže z različnimi kliničnimi stanji od asimptomatskih

prenos do resne in smrtne bolezni - sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS). AIDS je sindrom sekundarne imunske pomanjkljivosti, ki se razvije pri bolnikih z okužbo s HIV, za katerega so značilne oportunistične okužbe 1, maligne novotvorbe in nevrološke manifestacije.

Etiologija: Okužbo s HIV povzroča retrovirus, imenovan HIV. Ta virus okuži podskupino T-limfocitov CD4 (T-pomočnice) in nekatere druge celice pljuč, možganov, kože in bezgavk, kar povzroči njihovo smrt.

Mehanizem prenosa okužbe: okužba se prenaša s telesnimi tekočinami, ki vključujejo plazmo ali okužene celice: kri, seme, vaginalni izločki, slina. Prenos z matere na otroka se lahko pojavi neposredno preko posteljice, med porodom ali z materinim mlekom.

Simptomi Za okužbo s HIV je značilno dolgo (do nekaj let) asimptomatsko obdobje, v katerem se virusi praktično ne razmnožujejo. Za celovito kliniko za AIDS je značilen pojav oportunističnih okužb (pnevmocistična pljučnica, tuberkulozni in pnevmokokni meningitis), tumorjev (Kaposijev sarkom, cerebralni limfom), nevrološki simptomi (periferne nevropatije, meningitis, napredujoči napadi).

Za diagnosticiranje bolezni se uporabljajo serološki testi - določanje protiteles proti proteinom HIV z metodo encimsko-imunskega testa (ELISA test). Če so rezultati ELISA pozitivni, se za potrditev diagnoze izvede bolj specifičen test, Western blotting. Število limfocitov CD4T v obtoku velja za pokazatelj resnosti bolezni, kar omogoča presojo napovedi in tveganja zapletov (prav te celice postanejo glavna tarča virusa in umrejo med njegovo množično reprodukcijo v telesu).

Zdravljenje. HIV hitro razvije odpornost na delovanje vseh obstoječih protivirusnih zdravil, zato lahko protivirusno zdravljenje le upočasni napredovanje bolezni.

1 Oportunistične okužbe so okužbe, ki se pojavijo, ko so poškodovani fiziološki in imunološki obrambni mehanizmi telesa. Mikroorganizmi, ki delujejo kot patogeni pri oportunističnih okužbah, praviloma ne povzročajo bolezni pri osebah z neokrnjeno imuniteto.

Indikacija za zdravljenje je zmanjšanje števila CD4T-limfocitov v obtoku pod 350-500 10 6 / l in / ali visoka stopnja virusne replikacije (določeno s PCR). Poleg tega se pri porodu pri HIV okuženih ženskah uporabljajo visoke odmerke protivirusnih zdravil, kar zmanjšuje tveganje za prenos okužbe, ko se novorojenček premika skozi porodni kanal.

Za zdravljenje so predpisani zidovudin, lamivudin, indinavir, sta-vudin, didanozin.

30.8. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA PROTIRETROVIRNIH ZDRAVIL

Protiretrovirusna zdravila se uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje okužbe s HIV. Obstajajo trije razredi teh zdravil.

Nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze HIV (zidovudin, fosfazid, stavudin, didanozin, lamivudin, abakavir, kombinirana zdravila: zidovudin + lamivudin, zidovudin + lamivudin + abakavir).

Nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze HIV: nevirapin in efavirenz * 3.

Zaviralci proteaze HIV: amprenavir, sakvinavir, indina-vir, ritonavir, nelfinavir.

Splošne indikacije za uporabo protiretrovirusnih zdravil. Zdravljenje okužbe, ki jo povzročata HIV-1 in HIV-2 (zidovudin, fosfazid, stavudin, didanozin, zalcitabin, lamivudin, abakavir). Preprečevanje perinatalne okužbe s HIV (zidovudin, fosfazid). Kemoprofilaksa okužbe s HIV pri novorojenčkih (zido-vudin). Kemoprofilaksa parenteralne okužbe s HIV (zido-vudin, fosfazid, stavudin, didanozin, lamivudin, abakavir).

Nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze virusa humane imunske pomanjkljivosti

Mehanizem delovanja. Struktura vseh zaviralcev nukleozidne reverzne transkriptaze temelji na enem od analogov naravnega nukleozida (timidin, adenin, citidin ali gvanin), ki določa splošno lastnost presnovkov vsakega zdravila, da blokirajo reverzno transkriptazo HIV in selektivno zavirajo replikacijo virusne DNA. . Pod delovanjem ustreznega fer-

zdravila se transformirajo s tvorbo trifosfatov, ki kažejo farmakološko aktivnost. Sposobnost zdravil iz te skupine, da zavirajo reverzno transkriptazo HIV, je stokrat večja od sposobnosti zaviranja humane DNA polimeraze. Zaviralci nukleozidne reverzne transkriptaze so aktivni v celicah T in makrofagih, okuženih s HIV, in zavirajo zgodnje faze življenjskega cikla virusa.

Zidovudine

Analog timidina. Prvo protiretrovirusno zdravilo.

Farmakokinetika. Dobro se absorbira iz prebavil, hrana (zlasti maščobna) nekoliko zmanjša biološko uporabnost. Čas za dosego največje koncentracije v serumu - 0,5-1,5 ure, v cerebrospinalni tekočini - 1 uro Vezava na beljakovine v plazmi je nizka (30-38%). Prodre v BBB, posteljico in seme. V jetrih se podvrže biotransformaciji v neaktiven presnovek, ki ga izločajo ledvice. Razpolovna doba je 1,1 ure, celična pa 3,3 ure.

NLR. Gastrointestinalni trakt: najpogosteje - slabost in bruhanje, redko - motnje okusa, bolečine v trebuhu, driska, anoreksija, napenjanje. Jetra: povečana aktivnost transaminaz, steatoza. Hematološke reakcije: anemija, nevtropenija, levkopenija, trombocitopenija. Živčni sistem: šibkost, utrujenost, glavobol, nespečnost, astenični sindrom, zaspanost, depresija, periferna nevropatija, parestezija.

Kontraindikacije Preobčutljivost za zidovudin. Levkopenija (število nevtrofilcev je manjše od 0,75 10 9 / l). Anemija (koncentracija hemoglobina manj kot 70 g / l).

Nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze virusa imunske pomanjkljivosti

Skupina nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze vključuje nevirapin in efavirenz*3. Zavirajo zgodnje faze življenjskega cikla virusa, zato so aktivni proti akutno okuženim celicam.

Spekter dejavnosti. Aktivnost nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze proti HIV-1 je klinično pomembna. Hkrati so zdravila te skupine neaktivna proti HIV-2.

Indikacije. Kombinirano zdravljenje okužbe s HIV-1 (nevirapin, efavirenz * 3). Preprečevanje prenosa okužbe s HIV-1 z matere na novorojenčka (nevirapin). Kemoprofilaksa parenteralne okužbe s HIV (efavirenz * 3).

Nevirapin

Mehanizem delovanja. Povzroča uničenje katalitskega mesta reverzne transkriptaze HIV-1. Blokira aktivnost RNA in DNK odvisne polimeraze. Ne zavira reverzne transkriptaze HIV-2 in humane α-, β-, γ- ali σ-DNA polimeraze. Z monoterapijo se virusna odpornost hitro in skoraj vedno razvije. Aktiven v akutno okuženih s HIV T celicah, zavira zgodnje faze življenjskega cikla virusa. V kombinaciji z zidovudinom zmanjša koncentracijo virusov v serumu in poveča število celic CD4; upočasni napredovanje bolezni.

Farmakokinetika. Dobro se absorbira iz prebavil, biološka uporabnost ni odvisna od vnosa hrane. Čas za dosego največje koncentracije v krvi - 4 ure Vezava na plazemske beljakovine - 60%. Ima visoko lipofilnost. Dobro prehaja skozi BBB, koncentracija v cerebrospinalni tekočini doseže 45% plazemske koncentracije. Prehaja skozi posteljico, se kopiči v materinem mleku. Biotransformira se v jetrih, izloča se predvsem preko ledvic. Razpolovna doba je 20-45 ur.

NLR. Simptomi preobčutljivosti: izpuščaj (pri 17 % bolnikov), zvišana telesna temperatura, artralgija, mialgija. V redkih primerih se razvije toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom. Gastrointestinalni trakt: slabost, stomatitis. CNS: glavobol, utrujenost, zaspanost. Hematološke reakcije: granulocitopenija. Jetra: hepatitis (pogosteje pri bolnikih s kroničnim virusnim hepatitisom, pa tudi pri tistih, ki zlorabljajo alkohol).

Kontraindikacije Preobčutljivost za nevirapin.

Zaviralci proteaze virusa imunske pomanjkljivosti

Zaviralci proteaze HIV vključujejo sakvinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir in amprenavir.

Mehanizem delovanja. Proteaza HIV je encim, ki je potreben za proteolitično cepitev poliproteinskih prekurzorjev virusa v posamezne beljakovine, ki sestavljajo HIV. Razgradnja virusnih poliproteinov je ključnega pomena za zorenje

virus, sposoben okužbe. Zaviralci proteaze blokirajo aktivno mesto encima in motijo ​​tvorbo virusnih kapsidnih proteinov. Zdravila v tej skupini zavirajo replikacijo HIV, vključno s tistimi, ki so odporni na zaviralce reverzne transkriptaze. Zaradi zaviranja aktivnosti proteaze HIV nastanejo nezreli virusni delci, ki ne morejo okužiti drugih celic.

Spekter dejavnosti. Delovanje zdravil te skupine proti HIV-1 in HIV-2 je klinično pomembno.

Indikacije. Zdravljenje okužbe s HIV kot del kombiniranega zdravljenja. Kemoprofilaksa parenteralne okužbe s HIV.

sakvinavir

Prvo zdravilo iz skupine zaviralcev proteaz, uvedeno v klinično prakso leta 1995.

Farmakokinetika. Iz prebavil se absorbira za 30 %, vendar je biološka uporabnost le 4 %, kar je posledica učinka "prvega prehoda" skozi jetra. Živila (zlasti mastna) znatno povečajo biološko uporabnost sakvinavirja. Čas za dosego najvišje koncentracije v krvi - 4 ure Vezava na plazemske beljakovine - 98%. Dobro je porazdeljen, vendar praktično ne prehaja skozi BBB. Biotransformira se v jetrih, izloča se predvsem z blatom. Razpolovna doba je 1-2 uri, pri dolgotrajni uporabi pa se kopiči.

NLR. Gastrointestinalni trakt: driska, bolečine v trebuhu, slabost. Ustna votlina: razjede na sluznici, faringitis. Hematološke reakcije: hemolitična anemija. Presnovne motnje: prerazporeditev podkožnega maščobnega tkiva, povečana koncentracija holesterola (vključno z lipoproteini nizke gostote), trigliceridov, hiperglikemija (včasih se razvije sladkorna bolezen tipa II). Živčni sistem: glavobol, zmedenost, ataksija, šibkost, omotica, astenični sindrom, konvulzije, periferna nevropatija, odrevenelost okončin. Koža: izpuščaj, srbenje, Stevens-Johnsonov sindrom, dermatitis. Mišično-skeletni sistem: bolečine v mišicah in sklepih, osteoporoza.

Kontraindikacije Preobčutljivost za sakvinavir. Odpoved jeter.

Klinična farmakologija in farmakoterapija: uč. - 3. izd., Rev. in dodaj. / ur. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 str .: ilustr.

Akutne okužbe dihal (ARI) še vedno zasedajo vodilno mesto v strukturi celotne obolevnosti prebivalstva. Poleg tega so ARI najpogostejši pri otrocih. Opozoriti je treba, da pri otrocih ARI znatno prevladujejo ne le med nalezljivimi boleznimi (skoraj 90%), temveč tudi v strukturi vseh novo registriranih patologij (več kot 60%). Hkrati je največja incidenca ARI opažena pri otrocih prvih let življenja, ki so začeli obiskovati predšolske organizirane skupine. Poleg tega so pri majhnih otrocih najpogostejše hude oblike bolezni in obstaja veliko tveganje za nastanek resnih zapletov. Glede na to, da pojav ARI povzroča ogromno materialno škodo državi, postane jasno, da je ARI resen problem ne le za zdravstvo, ampak tudi za gospodarstvo države kot celote.

Glavni povzročitelji ARI so različni respiratorni virusi, ki predstavljajo do 95 % vseh akutnih okužb zgornjih dihal. V tem primeru se ARI virusne etiologije imenuje akutne respiratorne virusne okužbe (ARVI). Tako je ARVI skupina akutnih virusnih bolezni zgornjih dihalnih poti vnetne narave. V tem primeru so glavni etiološki povzročitelji ARVI adenovirusi, rinovirusi, virusi MS - okužbe, gripa in parainfluenca, koronavirusi, pa tudi virusi ECHO in Coxsackie. Za ARVI je značilno sezonsko povečanje obolevnosti. Najvišja stopnja incidence je opažena v hladni sezoni. Široko širjenje ARVI olajšajo načini prenosa okužbe - aerogeni (po zraku) in kontaktni (zlasti pomembni za rinoviruse) ter veliko število samih patogenov (več kot 150!).

ARVI lahko spremlja dodatna kolonizacija dihalnih poti z bakterijami in / ali aktivacija oportunistične pnevmotropne bakterijske flore v njihovih obveznih habitatih (sluznicah dihalnih poti). Vendar kljub temu v veliki večini primerov ARVI ni zapleteno zaradi bakterijskega vnetja. Hkrati je z ARVI pri otrocih s kroničnimi boleznimi zgornjih dihal (kronični tonzilitis, sinusitis, ponavljajoči se vnetje srednjega ušesa, adenoiditis) mogoče razširiti spekter bakterijskih patogenov, njihovo intenzivno razmnoževanje in razvoj vnetnih procesov. bakterijske narave. Možna je tudi mešana virusno-bakterijska okužba (do 25 % primerov ARI).

Klinične manifestacije ARVI so posledica posebnosti patogeneze bolezni. Hkrati je v središču patogeneze ARVI akutno infekcijsko vnetje sluznice dihalnih poti. Povzročitelji ARVI, ki imajo specifičen tropizem za sluznico zgornjih dihalnih poti, pri prodiranju v epitelijske celice povzročijo razvoj tako lokalne vnetne reakcije kot splošnih toksičnih manifestacij zaradi vdora produktov celičnega razpada v sistemski sistem. cirkulacijo. Posledično nastane klinični simptomski kompleks, značilen za ARVI: kombinacija splošne toksičnosti (glavobol, splošna šibkost, letargija, slabo počutje, mialgija, zvišana telesna temperatura itd.) in lokalnega (hiperemija in edem palatinskih tonzil, kašelj, vneto grlo). in vneto grlo, izcedek iz nosu, odpoved dihanja in glasovno delovanje) simptomi. Resnost kliničnih manifestacij akutnih respiratornih virusnih okužb, tako lokalnih kot splošnih, je zelo različna in je odvisna od posameznih značilnosti makroorganizma in značilnosti povzročitelja. Ne smemo pozabiti, da imajo nekateri virusi veliko afiniteto do sluznice določenih delov dihal. Posledično imajo lahko virusne okužbe dihal različne etiologije določene klinične značilnosti. Tako je na podlagi značilne klinične slike bolezni v nekaterih primerih možno kažejo na verjetno etiologijo ARVI. Torej je prevladujoča lezija grla z razvojem stenozirajočega laringitisa značilen znak za ARVI etiologije gripe ali parainfluence. Rinovirusi in koronavirusi pogosteje povzročajo "navadni prehlad" v obliki rinitisa in nazofaringitisa. Virusi Coxsackie pogosto povzročajo akutne bolezni nazofarinksa v obliki faringitisa, herpangine, medtem ko je velika večina primerov vročine s faringokonjunktivitisom posledica adenovirusne okužbe. SARS s sindromom obstrukcije bronhijev pri majhnih otrocih najpogosteje povzročata respiratorni sincicijski virus (RS virus) in virus parainfluence. Identifikacija kliničnih sindromov, značilnih za ARVI določene etiologije, v nekaterih primerih omogoča pravočasno predpisovanje etiotropne terapije in s tem znatno povečanje učinkovitosti zdravljenja.

Zdravljenje ARVI mora biti etiopatogeno, kompleksno, ob upoštevanju posameznih značilnosti organizma.

Dudnikova Eleonora Vasiljevna, prof., doktor medicine, predstojnik Katedre za otroške bolezni št.

Simovanyan Emma Nikitichna, Profesor, doktor medicine, vodja oddelka za pediatrične nalezljive bolezni Rostovske državne medicinske univerze

Chepurnaya Maria Mikhailovna, profesorica, doktorica medicinskih znanosti, zaslužena zdravnica Ruske federacije, vodja pulmološkega oddelka

Karpov Vladimir Vladimirovič, profesor, zdravnik - pediater

Andrijaščenko Irina Ivanovna, Pediater najvišje kvalifikacijske kategorije

Urednica strani: Oksana Kryuchkova

Pri zdravljenju bolezni dihal se uporabljajo etiotropna, patogenetska in simptomatska zdravila. Med etiotropnimi sredstvi imajo antibiotiki pomembno vlogo.

Zdravila iz skupine penicilinov

Natrijeva sol benzilpenicilina je predpisana v odmerkih:

otroci 1. leta življenja - 50 LLC-100 LLC-2000000 U / kg telesne teže na dan; od 1 do 2 let - 250.000 enot; 3-4 leta - 400.000 enot; 5-6 let -500.000 enot; 7-9 let - 600.000 enot; 10-14 let -750.000 enot na dan.

Otroci 1 leta življenja s hudo pljučnico stafilokokne etiologije na intenzivni negi se dnevni odmerek natrijeve soli benzilpenicilina poveča na 200.000-500.000 U / kg telesne mase.

Zdravilo se daje intramuskularno, s pljučno-plevralnimi zapleti, intravensko (4-6 krat na dan), intraplevralno. Indiciran je pri akutnih in poslabšanjih kroničnih bolezni dihal.

Pri akutnem bronhitisu se uporablja 7 dni, nezapletena oblika akutne pljučnice 7-10 dni, huda pljučnica z gnojnimi zapleti - 10-14 dni, s poslabšanjem kroničnega bronhitisa, kronična pljučnica 10-14 dni.

Neželeni učinki: zvišana telesna temperatura, glavobol, urtikarija, angioedem, anafilaktični šok, glivične lezije sluznice in splošnega pokrova.

Benzilpenicilin je kontraindiciran pri bolnikih s preobčutljivostjo za zdravilo, pri osebah z alergijskimi boleznimi.

Meticilin natrijeva sol je predpisana v odmerkih: za otroke, mlajše od 3 mesecev - 50 mg / kg telesne teže na dan; od 3 mesecev do 12 let - 100 mg / kg; starejši od 12 let - odmerek za odrasle (4-6 g na dan). Injicira se intramuskularno 4-6 krat na dan. Potek zdravljenja je 10-14 dni.

Indiciran je v akutnem obdobju bolezni dihal, ki jih povzročajo gram-pozitivni patogeni, odporni na natrijevo sol benzilpenicilina.

Pri uporabi meticilina natrijeve soli se lahko pojavijo alergijske reakcije. Kontraindicirano pri bolnikih s preobčutljivostjo na penicilinska zdravila in alergijskimi boleznimi.

Natrijeva sol oksacilina je predpisana v odmerkih: novorojenčki - 20-40 mg / kg telesne mase na dan; od 1 do 3 mesece - 60-80 mg / kg, od 3 mesecev do 2 let - 1 g, od 2 do 6 let -2 g, nad 6 let - 1,5-3 g. Uvedeno intramuskularno 4-krat na dan.

V notranjosti dajte 4-6 krat na dan 1 uro pred obroki ali 2-3 ure po obroku v odmerkih: otroci, mlajši od 5 let - 100 mg / kg telesne mase (I.N.Usov, 1976), starejši od 5 let - 2 g na dan. Izbira načina dajanja natrijeve soli oksacilina je odvisna od oblike in resnosti bolezni. Pri hudi akutni pljučnici pri otrocih, starih 1 leto, pljučnih plevralnih zapletih, poslabšanju kronične pljučnice pri otrocih, starejših od 1 leta, je indicirano intramuskularno dajanje.

Pri akutnem bronhitisu, nezapleteni obliki pljučnice, se zdravilo daje peroralno. Če učinka ni, je priporočljivo preiti na intramuskularno dajanje. Potek zdravljenja je 10-14 dni.

Pri uporabi natrijeve soli oksacilina so možne alergijske reakcije. Redko opazimo slabost, bruhanje, drisko. Intramuskularno dajanje včasih spremlja lokalna reakcija. Indiciran je za bolezni dihal, ki jih povzročajo patogeni, odporni na natrijevo sol benzilpenicilina, zlasti stafilokoki, ki tvorijo penicilinazo.

Kontraindicirano v primeru preobčutljivosti na penicilin in alergijskih bolezni.

Natrijeva sol ampicilina je predpisana v odmerkih: novorojenčki - s hitrostjo 100 mg / kg telesne mase na dan; do 1 leta - 75 mg / kg; od 1 do 4 let - 50-75 mg / kg; starejši od 4 let - 50 mg / kg. Pri hudi konfluentni (segmentni) pljučnici z dolgotrajnim potekom, gnojnih pljučno-plevralnih zapletih se lahko odmerek podvoji.

Aplicira se intramuskularno in intravensko (mikro-jet ali kapljično), pa tudi v plevralno votlino. Indicirano je pri hudih oblikah pljučnice z dolgotrajnim potekom pri otrocih, starih 1 leto, pljučno-plevralnih zapletih, poslabšanju kronične pljučnice.

Pri hudi žariščni, segmentni pljučnici, razvoju gnojnih zapletov ampicilina, se natrijeva sol daje intravensko 4-krat na dan. Če se bolnikovo stanje izboljša, se lahko intravensko in intramuskularno dajanje zdravila izmenjuje s postopnim prehodom na zadnji način dajanja. Potek zdravljenja je 10-14 dni. Neželeni učinki: alergijske reakcije, disbioza. Kontraindicirano v primeru preobčutljivosti na zdravilo, ne vpliva na seve mikroorganizmov, odpornih na penicilin.

Ampiox. Dnevni odmerek za novorojenčke in otroke 1. leta življenja je 200 mg / kg, od 1 leta do 6 let - 100 mg / kg, od 7 do 14 let - 50 mg / kg. Injicira se intramuskularno 3-4 krat na dan. Potek zdravljenja je 10-14 dni.

Predpisan je za hudo pljučnico z dolgotrajnim potekom, pljučno-plevralne gnojne zaplete, poslabšanje kronične pljučnice z bronhiektazijami. Kontraindicirano v primeru alergijskih reakcij v anamnezi, ki se pojavijo pri uporabi zdravil iz skupine penicilinov.

Dikloksacilin natrijeva sol je predpisana za otroke (do 12 let) v odmerku 12,5-25 mg / kg telesne mase na dan v 4 odmerkih peroralno 1 uro pred obroki ali 1-11/2 ure po obroku. Trajanje zdravljenja je od 5-7 dni do 2 tednov ali več. Indiciran je za akutno pljučnico, bronhitis in druge akutne gnojne bolezni dihalnih poti pri otrocih, starejših od 1 leta. Zdravilo je aktivno proti patogenom, odpornim na penicilin. Možne so alergijske reakcije in dispeptični simptomi.

Kontraindicirano pri preobčutljivosti na penicilin, razjedi želodca in dvanajstnika.

Pripravki iz skupine cefalosporinov

Cephaloridin (sin.seporin) je predpisan za bolezni dihal, ki jih povzročajo gram-pozitivne bakterije, v odmerku 15-30 mg / kg telesne mase, gram negativnih 40-60 mg / kg na dan. Pri hudih oblikah pljučnice z dolgotrajnim potekom, gnojno-septičnih zapletih, poslabšanju kronične pljučnice je dnevni odmerek cefaloridina 60-100 mg / kg telesne mase. Novorojenčkom je predpisano 30 mg / kg telesne teže na dan.

Cefaloridin se daje predvsem intramuskularno 2-3 krat na dan, za novorojenčke 2-krat. V primeru hude bolezni in potrebe po hitrem ustvarjanju visoke koncentracije le-tega v krvi, ga injiciramo intravensko (mikro-jet 3-5 minut) ali kapljamo 6 ur, v primeru gnojnega plevritisa pa ga injiciramo v plevralno votlino. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki: oslabljeno izločanje ledvic (redko), alergijske reakcije, nevtropenija, lokalno draženje in prehodna bolečina vzdolž vene. Indiciran je pri zdravljenju bolezni, ki jih povzročajo stafilokoki, ki so odporni na delovanje drugih antibiotikov. Lahko se uporablja, če ste alergični na penicilin.

Cefaleksin (sin. Chainorex) je po delovanju podoben cefaloridinu. Predpisuje se interno v dnevnem odmerku 15-30, 60-100 mg / kg telesne mase, odvisno od resnosti procesa v 4 deljenih odmerkih. Indiciran je pri akutnem bronhitisu, akutni in poslabšanju kronične pljučnice. Potek zdravljenja je 5-10 dni.

Možni so dispeptični simptomi, alergijske reakcije (redko). Kontraindikacije za uporabo so enake kot za cefaloridin.

Pripravki iz skupine tetraciklinov

Tetraciklin je predpisan v odmerkih: otroci, mlajši od 2 let - 25-30 mg / kg telesne mase na dan, stari 3-4 leta - 0,3 g, 5-6 let - 0,4 g, 7-9 let - 0,5 g, 10-14 let - 0,6 g na dan. Jemlje se peroralno med ali takoj po obroku v 4 deljenih odmerkih.

Otroke z akutnim, ponavljajočim se bronhitisom, nezapleteno obliko pljučnice zdravimo 5-7 dni.

Neželeni učinki: zmanjšan apetit, slabost, bruhanje, driska, glositis, stomatitis, gastritis, alergijske reakcije, Quinckejev edem itd. Pri dolgotrajni uporabi tetraciklina se lahko razvije kandidiaza. Za preprečevanje se uporabljajo protiglivična zdravila - nistatin, levorin. Izdelujejo tudi posebne tablete "Vitacyclin", ki vsebujejo tetraciklin skupaj z vitamini. Tetraciklin je kontraindiciran v primeru preobčutljivosti nanj in glivičnih bolezni. Zahteva skrbno predpisovanje pri boleznih jeter, ledvic, pa tudi pri otrocih, mlajših od 5 let, v povezavi z zaviranjem hondrogeneze in rasti kosti (Ya. B. Maksimovich, 1974).

Morfociklin je predpisan v enkratnih odmerkih: za otroke, mlajše od 2 let - 5000-7500 U / kg telesne mase; od 2 do 6 let - 50.000 enot; od 6 do 9 let - 75.000 enot; od 9 do 14 let - 100.000 enot Daje se intravensko 2-krat na dan. Otrokom, starim 7-14 let, je interno predpisanih 75.000 enot; starejši od 14 let - 150.000 ie 3-krat na dan.

Za inhalacijo se morfociklin uporablja v obliki aerosola. V ta namen se 150.000 ie zdravila raztopi v 3-5 ml 20-30% raztopine glicerina. Odmerki za uporabo aerosola: otroci, mlajši od 1 leta - 50.000 enot; od 1 do 3 let -75000 enot; 3-7 let - 100.000 enot; 7-12 let - 125.000 enot; starejši od 12 let - 150.000 enot.

Intravenski morfociklin se uporablja za hude žariščne in polisegmentne oblike pljučnice, dolgotrajen, ponavljajoč se potek bolezni z nezadostno učinkovitostjo drugih antibakterijskih zdravil. Potek zdravljenja je 7-10 dni. V notranjosti je predpisan za otroke, starejše od 7 let, z akutnim ponavljajočim se bronhitisom, nezapleteno obliko pljučnice. Potek zdravljenja je 7-10 dni. V obliki aerosola je zdravilo predpisano bolnikom s žariščno, segmentno pljučnico z dolgotrajnim potekom; kronična pljučnica v prisotnosti gnojnega endobronhitisa, bronhiektazije. Inhalacije, ki trajajo 15-20 minut, se izvajajo 1-3 krat na dan. Potek zdravljenja je 5-10 dni. Po potrebi se potek zdravljenja ponovi po 5-7 dneh.

Neželeni učinki: bolečina vzdolž vene, omotica, tahikardija, slabost in bruhanje, znižan krvni tlak v času dajanja. V nekaterih primerih se lahko razvije flebitis. Vdihavanje lahko povzroči vneto grlo, kašelj, grenkobo v ustih.

Kontraindicirano v primeru preobčutljivosti nanj, glivičnih bolezni, tromboflebitisa.

Pri odpovedi krvnega obtoka II in III stopnje ga je treba uporabljati previdno. V obliki inhalacije se zdravila ne sme uporabljati za atrofijo sluznice dihalnih poti, bronhospastična stanja.

Metaciklin hidroklorid (sin. Rondomicin) je predpisan za otroke od 5 do 12 let v odmerku 7,5-10 mg / kg telesne mase na dan v 2-4 odmerkih. Pri hudih oblikah bolezni se lahko odmerek poveča na 15 mg / kg telesne mase na dan. Otrokom, starejšim od 12 let, je predpisano 0,6 g na dan (v 2 deljenih odmerkih) med obroki ali takoj po obroku.

Indiciran je za akutne in poslabšanje kroničnih bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih, starejših od 5 let. Neželeni učinki so enaki kot pri drugih tetraciklinih.

Zdravilo je kontraindicirano pri preobčutljivosti na tetracikline, pa tudi pri otrocih, mlajših od 5 let. Previdno ga je treba predpisati bolnikom z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic ter z levkopenijo.

Doksiciklin (sin. Vibramicin) se daje peroralno otrokom, starejšim od 5 let, prvi dan 4 mg/kg telesne mase (v 2 deljenih odmerkih), naslednje dni - 2 mg/kg telesne mase 1-krat na dan. .

Indiciran je pri akutnem bronhitisu, akutni (nezapleteni obliki) in poslabšanju kronične pljučnice s simptomi endobronhitisa brez ektaz. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki in kontraindikacije so enaki kot pri drugih tetraciklinih.

Zdravila iz skupine streptomicina

Streptomicin sulfat je predpisan v odmerkih: za otroke od 1 do 2 let - 20.000 U / kg telesne teže; 3-4 leta - 300.000 enot na dan; 5-6 let - 350.000 enot; 7-9 let - 400.000 enot; 9-14 let - 500.000 enot na dan. Injicira se intramuskularno dvakrat.

Indiciran je v kombinaciji z benzilpenicilinom pri bolnikih z majhno žariščno pljučnico, akutnim bronhitisom, pa tudi za poslabšanje kronične pljučnice s simptomi gnojnega bronhitisa. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Otrokom, starim 1 leto z nespecifičnimi boleznimi dihal, ne smemo predpisati streptomicin sulfata. Pri dolgotrajnem poteku in poslabšanju kronične pljučnice, ponavljajočem se endobronhitisu se lahko zdravilo uporablja v obliki aerosola (0,2-0,25 g se raztopi v 3-5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali destilirane vode). Inhalacije (15-20) se izvajajo vsak dan ali vsak drugi dan.

Neželeni učinki: zvišana telesna temperatura, dermatitis in druge alergijske reakcije, omotica, glavobol, palpitacije, albuminurija, hematurija, driska. Najnevarnejši zaplet je poškodba VIII para lobanjskih živcev in s tem povezane vestibularne in slušne motnje.

Streptomicin sulfat je kontraindiciran pri otrocih, starih 1 leto, otrocih, ki so imeli nevritis slušnega živca, pa tudi pri boleznih jeter in okvarjenem izločanju ledvic.

Streptocilin je kombiniran pripravek, ki vsebuje mešanico soli streptomicina in benzilpenicilina.

Dnevni odmerki: za otroke od 1 do 3 let - 200.000-250.000 ie; 4-7 let - 250.000-300.000 enot; 8-12 let - 300.000-500.000 enot. Daje se intramuskularno 1-2 krat na dan.

Streptocilin se uporablja za hudo pljučnico z dolgotrajnim potekom, kronično pljučnico v akutni fazi, pljučni absces, eksudativni (gnojni) plevritis, ki ga povzročajo mešane okužbe. Potek zdravljenja je 2-3 tedne. Pri uporabi streptocilina je možna bolečina na mestu injiciranja, pa tudi neželeni učinki, ki jih povzročata penicilin in streptomicin.

Kontraindicirano, če je v anamnezi obstajala preobčutljivost za penicilin in streptomicin, z lezijami slušnega živca in vestibularnega aparata.

Pripravki iz skupine kloramfenikola

Levomicetin natrijev sukcinat. Dnevni odmerek: za otroke, mlajše od 1 leta, 25-30 mg / kg telesne mase; starejši od 1 leta - 50 mg / kg. Aplicira se intramuskularno v dveh korakih (po 12 urah).

Indiciran je pri akutnih in poslabšanjih kronične pljučnice, bronhitisa, ki ga povzročajo patogeni, odporni na penicilin in druge antibiotike.

Potek zdravljenja je 7-10 dni. Pri uporabi kloramfenikol natrijevega sukcinata lahko opazimo dispeptične simptome, draženje sluznice ustne votline, žrela, kože, pa tudi spremembe v krvi - retikulo-, granulocitopenijo, anemijo. Pri dojenčkih se toksični učinek kaže s "seroznim sindromom" v obliki napihnjenosti, cianoze, kolapsa. Kontraindicirano pri zatiranju hematopoeze, luskavice, ekcema, glivičnih in drugih bolezni splošnega pokrova, s povečano občutljivostjo na zdravilo. Otroci, mlajši od 3 let, niso predpisani.

Pripravki skupine makrolidov

Eritromicin je predpisan v enkratnih odmerkih: za otroke, mlajše od 2 let -0,005-0,008 g (5-8 mg) na 1 kg telesne mase; pri starosti 3-4 let - 0,125 g; 5-6 let - 0,15 g; 7-9 let - 0,2 g; 10-14 let - 0,25 g. Uporablja se peroralno 4-krat na dan 1 - 1,5 ure pred obroki. Indiciran je pri akutni in poslabšanju kronične pljučnice, akutnega bronhitisa, ki ga povzročajo patogeni, občutljivi na antibiotike. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki: relativno redko slabost, bruhanje, driska; v nekaterih primerih se s preobčutljivostjo na zdravilo opazijo alergijske reakcije.

Za uporabo antibiotika ni kontraindikacij. Previdno ga je treba predpisati v primeru povečane občutljivosti nanj, bolezni jeter in ledvic, ki jih spremlja kršitev njihovih funkcij.

Eritromicin askorbinat je predpisan v odmerku 20 mg / kg telesne mase na dan (20.000 enot). Injicira se intravensko počasi (v 3-5 minutah) 2-3 krat na dan. Zdravilo se lahko injicira kapalno v izotonični raztopini natrijevega klorida in 5% raztopini glukoze v koncentraciji največ 1 mg (1000 U) v 1 ml topila. Intravenske infuzije se izvajajo 3-5 dni (dokler ne pride do jasnega terapevtskega učinka), nato preidejo na jemanje zdravila v notranjosti v obliki tablet ali kapsul.

Neželeni učinki in indikacije so enaki kot pri zdravljenju z eritromicinom. Kontraindicirano pri tromboflebitisu.

Eritromicin fosfat. Indikacije za uporabo, odmerki, neželeni učinki so enaki kot pri eritromicin askorbinatu.

Oleandomicin fosfat se daje peroralno v odmerkih: za otroke, mlajše od 3 let - 0,02 g / kg telesne mase (20.000 ie); 3-6 let - 0,25-0,5 g (250.000-500.000 U); 6-14 let - 0,5-1 g; nad 14 let-1 -1,5 g. Dnevni odmerek je razdeljen na 4-6 odmerkov. Intramuskularno in intravensko injicirano v naslednjih odmerkih: otroci, mlajši od 3 let - 0,03-0,05 g / kg telesne mase (30.000-50.000 U); 3-6 let - 0,25-0,5 g (250.000-500.000 U); 0-10 let -0,5-0,75 g; 10-14 let - 0,75-1 g. Uvedeno 3-4 krat na dan.

Indiciran je za akutni bronhitis, akutno in poslabšanje kronične pljučnice, gnojne pljučno-plevralne zaplete, ki jih povzročajo patogeni, občutljivi na to zdravilo in odporni na druge antibiotike. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki: redko slabost, bruhanje, driska; alergijske reakcije (pruritus, urtikarija, angioedem). Pri intramuskularnem injiciranju opazimo izrazito lokalno reakcijo, zato se ta metoda uporablja v izjemnih primerih.

Kontraindicirano pri povečani individualni občutljivosti, simptomih intolerance, pri boleznih jetrnega parenhima.

Oletetrin (sin. Tetraolean, sigmamicin). Predpisano je v odmerkih: za otroke, mlajše od 1 leta - 0,025 g / kg telesne teže; od 1 do 3 let - 0,25 g; 3-6 let - 0,4 g; 6-10 let - 0,5 g; 10-12 let - 0,75 g; starejši od 12 let - 1 g. Dnevni odmerek je razdeljen na 4-6 odmerkov, ki se jemlje peroralno.

Indiciran je pri akutnem, ponavljajočem se bronhitisu, podaljšanem poteku pljučnice, poslabšanju kronične pljučnice različne etnologije. Potek zdravljenja je 7-14 dni.

Neželeni učinki, kontraindikacije so enaki kot pri zdravljenju z oleandomicinom in tetraciklinom.

Tetraolean je predpisan otrokom v dnevnih odmerkih: s telesno maso do 10 kg - 0,125 g, od 10 do 15 kg - 0,25 g, od 20 do 30 kg - 0,5 g, od 30 do 40 kg - 0,725 g, od 40 do 50 kg - 1 g. Jemlje se peroralno 4-krat na dan.

Intramuskularno v odmerku 10-20 mg / kg na dan v 2 deljenih odmerkih (po 12 urah). Intravensko injiciramo počasi v curku ali kapljično v odmerku 15-25 mg / kg telesne mase na dan (v 2-4 odmerkih v intervalih 12 ali 6 ur). Indiciran je interno za ponavljajoči se bronhitis, nezapleteno obliko akutne pljučnice, pa tudi za utrjevanje kliničnega učinka po uporabi antibiotikov penicilinske skupine med dolgotrajnim zdravljenjem akutne in poslabšanja kronične pljučnice. Potek zdravljenja je 5-7 dni.

Intramuskularno in intravensko indicirano za segmentno, polisegmentno pljučnico z razvojem gnojnih zapletov (plevritis, absces), poslabšanje kronične pljučnice z gnojnim endobronhitisom, ektaze.

Neželeni učinki so enaki kot pri zdravljenju z oleandomicinom in tetraciklinom ter lokalna reakcija pri intramuskularnem dajanju. Indikacije in kontraindikacije so enake kot pri olettrinu.

Olemorfociklin je predpisan v odmerkih: za otroke, mlajše od 2 let - 8000 U / kg telesne mase; od 2 do 6 let - 75.000 enot; 6-12 let - 150.000 enot; 12-14 let - 150.000-200.000 enot; nad 14 let - 250.000 enot na dan.

Zdravilo se daje intravensko 2-krat (v hudih primerih 3-krat) na dan 7-10 dni.

Z inhalacijskim načinom dajanja je predpisano naslednje: otroci, mlajši od 1 leta - 75.000 enot; od 1 do 3 let - 125.000 enot; 3-7 let - 175.000 enot; 7-12 let - 200.000 enot; starejši od 12 let - 250.000 enot.

Indiciran je za segmentne, polisegmentne oblike pljučnice z dolgotrajnim potekom, z razvojem gnojnih pljučno-plevralnih zapletov.

Pri akutni in poslabšanju kronične pljučnice z bronhiektazijami, bronhitisom z dolgotrajnim potekom se lahko olemorfociklin uporablja v obliki inhalacije. Za to se 250.000 ie zdravila raztopi v 5 ml 20-30% vodne raztopine glicerina ali 5% raztopine glukoze. Inhalacije se izvajajo 1-3 krat na dan 5-14 dni.

Neželeni učinki: bolečina vzdolž vene pri hitrem intravenskem dajanju, slabost, napad astme pri bolnikih z bronhialno astmo.

Kontraindicirano pri hudi disfunkciji jeter in ledvic, preobčutljivosti na tetraciklin in oleandomicin.

Pripravki iz skupine aminoglikozidov

Kanamicin monosulfat je predpisan otrokom v odmerku 0,015-0,02 g / kg (15-20 mg / kg) telesne mase na dan (ne več kot 0,75 g na dan). Aplicira se intramuskularno, v obliki aerosola in v votlino.

Indicirano je za hudo pljučnico pri otrocih, starih 1 leto življenja, s svojo segmentno naravo z dolgotrajnim potekom, segmentno, žariščno akutno pljučnico pri starejših otrocih, razvojem gnojnih zapletov (plevritis, piopnevmotoraks), s poslabšanjem kronične pljučnice z bronhiektazo, gnojni bronhitis. Pri hudih oblikah pljučnice z dolgotrajnim potekom se zdravilo daje intramuskularno v 2-3 odmerkih. Praviloma se pri takšnih oblikah pljučnice kamamicin monosulfat kombinira s penicilinom ali drugimi zdravili iz skupine polsintetičnih penicilinov. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Z razvojem gnojnih zapletov (plevritis, piopnevmotoraks) se kanamicin monosulfat injicira v plevralno votlino v dnevnem odmerku, ki ne presega intramuskularnega dajanja. Potek zdravljenja je 5-7 dni ali več (glede na indikacije).

Pri dolgotrajnem poteku konfluentne, segmentne in poslabšanja kronične pljučnice z gnojnim bronhitisom, bronhiektazijami se lahko kanamicin monosulfat daje v obliki aerosola 1-2 krat na dan. Za to se 0,25-0,5-1 g zdravila raztopi v 3-5-10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali destilirane vode ali 0,2-0,5% raztopine novokaina. Ob prisotnosti kliničnih znakov bronhospazma tej raztopini lahko dodamo bronhodilatator in antihistaminike. Dnevni odmerek kanamicin monosulfata se daje v 1-2 odmerkih. Potek zdravljenja za dolgotrajno pljučnico je 10-15 dni, za poslabšanje kronične pljučnice 16-20 dni.

Z intramuskularno injekcijo zdravila je možen razvoj nevritisa slušnega živca. Zato se potek zdravljenja izvaja kratko in previdno. Lahko ima tudi toksičen učinek na ledvice (cilindrurija, albuminurija, mikrohematurija). Vsaj 1-krat v 5 dneh je treba opraviti test urina. V nekaterih primerih se pojavijo alergijske reakcije, parestezije, motnje delovanja jeter.

Kontraindicirano pri nevritisu slušnega živca, okvarjenem delovanju jeter in ledvic. Nesprejemljivo je predpisovati kanamicin monosulfat sočasno z drugimi oto- in nefrotoksičnimi antibiotiki (streptomicin, monomicin, neomicin itd.). Kanamicin monosulfat lahko vzamete prej kot 10-12 dni po koncu zdravljenja s temi antibiotiki.

Gentamicin sulfat je predpisan v odmerku 0,6-2 mg / kg telesne mase na dan. Injicira se intramuskularno 2-3 krat na dan. Indicirano je za hudo pljučnico z dolgotrajnim potekom. Zaradi širokega spektra delovanja je gentamicin sulfat predpisan za mešano okužbo, pa tudi, ko patogen ni identificiran. Pogosto je učinkovit, če drugi antibiotiki ne zadostujejo. Potek zdravljenja je 5-8 dni (R. E. Mazo, 1977). Neželeni učinki in kontraindikacije so enaki kot pri drugih aminoglikozidih.

Rifamicini

Rifampicin je predpisan v odmerkih: otroci, mlajši od 6 let, s hitrostjo 10-30 mg / kg telesne mase na dan, starejši od 6 let - 0,25 g (250 mg) 2-3 krat na dan v intervalih 12 ali 8 ur. intramuskularno, intravensko, intraplevralno, intratrahealno. Intravensko injiciramo v počasnem toku ali kapljično s hitrostjo 10-30 mg / kg na dan. Dnevni odmerek je razdeljen na 2-4 odmerke v rednih presledkih. Indicirano je za hudo pljučnico z dolgotrajnim potekom pri majhnih otrocih, plevritis, empiem, poslabšanje kronične pljučnice z bronhiektazijami, gnojni endobronhitis. Pri akutni pljučnici z dolgotrajnim potekom in poslabšanjem kronične se zdravilo daje intramuskularno ali intravensko v odmerkih, specifičnih za starost, 7-10 dni; z empiemom - 125-250 mg v 2 ml destilirane vode v plevralno votlino 3-5-7 dni, odvisno od dinamike procesa.

V primeru poslabšanja kronične pljučnice z bronhiektazijami, gnojnim bronhitisom se zdravilo (125 mg) daje intratrahealno v 2-3 ml destilirane vode 1-krat v 2 dneh. Potek zdravljenja je 10-15 injekcij.

Neželeni učinki: alergijski kožni izpuščaji (redko). Pri dolgotrajni intravenski uporabi se lahko razvije tromboflebitis. Včasih opazimo zlatenico. Kontraindicirano pri boleznih jeter z zmanjšano funkcionalno sposobnostjo.

Rifampicin je predpisan v odmerku 10-20 mg / kg telesne mase na dan v 2 deljenih odmerkih pred obroki (zjutraj na prazen želodec in zvečer). Indiciran je za otroke, starejše od 5 let, z akutnim bronhitisom, akutno pljučnico, z dolgotrajnim potekom, zlasti zaradi stafilokokov, ki tvorijo penicilinazo. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki: alergijske reakcije (GF Gubanov, 1974), dispepsija, levkopenija. Zdravilo zmanjša aktivnost posrednih antikoagulantov. Kontraindicirano pri boleznih jeter.

Antibiotiki različnih skupin

Linkomicin hidroklorid se injicira intramuskularno s hitrostjo 15-30 mg / kg telesne mase na dan (15.000-30.000 U) v dveh odmerkih z intervalom 12 ur. 4 sprejemi.

Linkomicin hidroklorid je indiciran za hude oblike pljučnice pri otrocih 1 leta življenja (fokalna, segmentna) z dolgotrajnim potekom brez izrazitega kliničnega učinka zdravljenja z drugimi antibiotiki; z gnojnimi zapleti akutne pljučnice, poslabšanjem kronične pljučnice z bronhiektazijami, gnojnim endobronhitisom, če je povzročitelj odporen na druge antibiotike. Takšnim bolnikom se zdravilo injicira intramuskularno 10-14 dni, v hudih oblikah pa 3-4 tedne.

Otrokom, starejšim od 5 let, s segmentno, polisegmentno pljučnico z dolgotrajnim potekom brez popolnega kliničnega učinka zdravljenja s penicilinskimi zdravili in drugim linkomicin hidrokloridom, se predpisuje peroralno (v kapsulah) 10-14 dni. V notranjosti se zdravilo lahko uporablja tudi v primeru poslabšanja kronične pljučnice, če ni hudih zapletov.

Neželeni učinki: slabost, bruhanje, redko alergijske reakcije. Kontraindicirano pri boleznih jeter in ledvic.

Ristomicin sulfat je predpisan v odmerku 20.000-30.000 U / kg telesne mase na dan. Dajemo ga v 2 odmerkih vsakih 12 ur, samo intravensko. Indiciran je za otroke različnih starosti s hudimi segmentnimi in lobarnimi oblikami pljučnice, z razvojem gnojnih pljučno-plevralnih zapletov, katerih etiološki dejavnik so stafilokoki, pnevmokoki, streptokoki, odporni na druge antibiotike.

Za bolezni, ki jih povzročajo pnevmokoki in streptokoki, se ristomicin sulfat uporablja 0-7 dni; s stafilokokno pljučnico z razvojem gnojnih zapletov - 10-14 dni.

Neželeni učinki: mrzlica, slabost, levkopenija, nevtropenija, alergijske reakcije. Kontraindicirano pri trombocitopeniji.

Fusidin natrij se daje peroralno v odmerkih: novorojenčki in otroci do enega leta v odmerku 60-80 mg / kg telesne mase, od 1 do 3 let - 40 mg / kg; od 4 do 14 let - 20-40 mg / kg telesne teže na dan.

Za novorojenčke in otroke, stare 1 leto življenja, se natrijev fusidin daje v obliki suspenzije v sladkornem sirupu; starejši od 1 leta - v tabletah.

Indicirano je za akutno pljučnico z dolgotrajnim potekom, poslabšanje kronične pljučnice, ki jo povzročajo stafilokoki, odporni na druge antibiotike.

Pri hudih (segmentnih) oblikah pljučnice z dolgotrajnim potekom, razvojem gnojnih pljučno-plevralnih zapletov, za preprečevanje pojava odpornih patogenov je priporočljivo kombinirati natrijev fuzidin s polsintetičnimi penicilini ali tetraciklinom. Potek zdravljenja je 7-14 dni, pri hudih oblikah pljučnice - do 3 tedne.

Neželeni učinki: bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, driska; redko - alergijske reakcije.

Protiglivična zdravila

Nistatin se daje peroralno in rektalno v odmerkih: otroci, stari 1 leto - 100.000-125.000 enot; od 1 do 3 let - 250.000 ie 3-4 krat na dan; starejši od 13 let - od 1.000.000 do 1.500.000 ie na dan v 4 odmerkih. Uporablja se profilaktično za preprečevanje kandidiaze pri bolnikih z boleznimi dihal ob dolgotrajni uporabi antibiotikov. Potek zdravljenja je 10-14 dni. Pri dolgotrajnem poteku hudih oblik pljučnice, poslabšanju kronične pljučnice se ponavljajoči tečaji zdravljenja izvajajo z intervalom 2-3 tedne med njimi.

Nistatin praviloma ne povzroča stranskih učinkov. Pri povečani občutljivosti na zdravilo so možni slabost, bruhanje, driska, zvišana telesna temperatura, mrzlica.

Levorin je predpisan za profilaktične namene v primeru kandidiaze in kandidiaze prebavil v odmerkih: za otroke, mlajše od 2 let - 25.000 U / kg telesne mase na dan; od 2 do 6 let - 20.000 U / kg telesne teže; po 6 letih - 200.000-250.000 ie 3-4 krat na dan. Uporablja se za notranjo uporabo v obliki tablet ali kapsul. Otroci, starejši od 3 let, lahko uporabljajo tablete za lica: 3-10 let - '/ 4 tablete (125.000 enot) 3-4 krat na dan; 10-15 let - 1/2 tablete (250.000 ie) 2-4 krat na dan; starejši od 15 let - 1 tableta 2-4 krat na dan. Tablete se raztopijo v ustih v 10-15 minutah.

Levorin se lahko daje v obliki suspenzije (1 čajna žlička vsebuje 100.000 ie) v enakih odmerkih kot pri jemanju tablet ali kapsul. Zdravljenje poteka v tečajih 7-10 dni.

Neželeni učinki: slabost, srbenje splošnega pokrova, dermatitis, driska.

Kontraindicirano pri boleznih jeter, akutnih boleznih prebavnega trakta brez glivične narave, razjedi želodca in dvanajstnika.

Levorin natrijeva sol je predpisana v naslednjih dnevnih odmerkih: za otroke, mlajše od 1 leta - 40.000 - 100.000 ie; od 1 do 3 let - 100.000-150.000 enot; starejši od 3 let - 150.000 - 00.000 enot.

Indiciran je za kandidozo pri bolnikih z boleznimi dihal, ki se zdravijo z antibiotiki.

Uporablja se v obliki inhalacije. V ta namen raztopimo 100.000-200.000 ie natrijeve soli levorina v 5 ml destilirane vode. Inhalacije se izvajajo 15-20 minut 1-2-3 krat na dan. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Neželeni učinki: pri vdihavanju so možni kašelj, zvišana telesna temperatura, bronhospazem. Levorin natrijeva sol je kontraindicirana v primeru preobčutljivosti na zdravilo, pri bronhialni astmi. Druge kontraindikacije so enake kot za levorin.

Etiotropna zdravila vključujejo tudi sulfa zdravila.

Norsulfazol se daje peroralno v enkratnih odmerkih: za otroke, mlajše od 2 let - 0,1-0,25 g; 2-5 let - 0,3-0,4 g vsak; 6-12 let - 0,4-0,5 g. Pri prvem odmerku dajo dvojni odmerek. Optimalni odmerek je 0,2 g / kg telesne mase na dan v 6 odmerkih.

Indicirano je za starejše otroke z akutnim bronhitisom, nezapleteno obliko akutne pljučnice. Potek zdravljenja je 7 dni. Pri otrocih, starejših od 1 leta s hudo obliko akutne pljučnice, dolgotrajnim potekom žariščne, segmentne pljučnice, se uporablja v kombinaciji z antibiotiki 7-10 dni ali kot samostojen potek po koncu zdravljenja z antibiotiki (IN Usov, 1976; RE Mazo, 1.977). Za otroke, stare 1 leto, zdravilo običajno ni predpisano.

Pri uporabi norsulfazola je priporočljivo piti veliko alkalnih tekočin (borjomi, raztopina natrijevega bikarbonata ipd.), da preprečimo nastanek kristalov, ki zamašijo sečila. Neželeni učinki: slabost, včasih bruhanje.

Kontraindicirano v primeru toksično-alergijskih reakcij v anamnezi, ki se pojavijo pri jemanju katerega koli sulfanilamidnega zdravila.

Sulfazin se daje v odmerku 0,1 g/kg telesne mase za prvi odmerek, nato 0,025 g/kg (25 mg/kg) vsakih 4-6 ur. Dodeli peroralno 5-7 dni.

Indikacije za uporabo so enake kot za norsulfazol. Neželeni učinki: slabost, bruhanje, levkopenija (redko). Možna hematurija, oligurija, anurija.

Sulfadimezin se daje peroralno v odmerkih: 0,1 r/kg telesne mase za prvi odmerek, nato 0,025 g/kg telesne mase vsakih 4-6-8 ur Potek zdravljenja je 7 dni.

Indikacije, neželeni učinki, kontraindikacije so enaki kot pri drugih sulfa zdravilih.

Etazosodium je predpisan kot 10% raztopina 0,1-0,2 ml / kg telesne mase v 2-3 odmerkih vsakih 4-6 ur intramuskularno ali intravensko 5-7 dni.

Indicirano je v kombinaciji z antibiotiki pri hudi pljučnici pri majhnih otrocih, pri zmernih in hudih oblikah akutne pljučnice pri starejših otrocih, razvoju gnojnih zapletov pljučnice, poslabšanju kronične pljučnice z gnojnim endobronhitisom, bronhiektazijah.

Bolezni dihal so resen problem zaradi svoje razširjenosti (zlasti pri otrocih) in gospodarske škode, ki jo povzročajo tako posameznikom kot družbi kot celoti. Hkrati hitro rastoča paleta zdravil, ki se uporabljajo za te bolezni, povzroča objektivne težave pri izbiri ustrezne taktike zdravljenja.

Sluznica dihalnih poti je nenehno izpostavljena sušilnemu učinku vdihanega zraka. Zaščito pred njim izvaja traheobronhialna skrivnost, katere nastanek je eden od predpogojev za normalno delovanje dihalnega sistema. Pokriva površino sluznice dihalnih poti, vlaži in ščiti epitelijske celice. Traheobronhialna skrivnost ima kompleksno sestavo in je mešanica izločanja vrčastih celic, Clarkeovih celic in submukoznih žlez, plazemskega transudata, lokalno izločenih beljakovin, presnovnih produktov gibljivih celic in vegetativnih mikroorganizmov, pljučnega površinsko aktivnega sredstva in celičnih elementov - alveolarnih makrofagov in limfocitov. V fizioloških pogojih traheobronhialni izloček vsebuje imunoglobuline in nespecifične zaščitne faktorje (lizocim, transferin, opsonini itd.) in zato deluje baktericidno.

Po fizikalno-kemijski strukturi je traheobronhialna skrivnost večkomponentna koloidna raztopina, ki je sestavljena iz dveh faz: tekoče (sol) in gelaste, netopne. Gel ima fibrilarno strukturo in nastane predvsem zaradi sintetiziranih lokalno makromolekularnih glikoproteinskih kompleksov mucinov, povezanih z disulfidnimi mostovi. Sol pokriva apikalne površine mukociliarnih celic. V tekočem sloju debeline 5 mikronov cilije ciliranega epitelija izvajajo svoja stalna oscilatorna gibanja in prenašajo svojo kinetično energijo na zunanjo plast gela. Zaradi ritmičnega "tepanja" cilij plast goste sluzi "drsi" v bronhih in sapniku po bolj tekoči plasti v proksimalni smeri (proti grlu, v nosu pa proti žrelu). Ta proces – mukociliarni transport (očiščenje) – je najpomembnejši mehanizem čiščenja dihalnih poti, ki je eden glavnih mehanizmov lokalnega obrambnega sistema in zagotavlja pregradne, imunske in čistilne funkcije dihal. Čiščenje dihalnih poti pred tujimi delci in mikroorganizmi se zgodi zaradi njihovega usedanja na sluznice in njihovega naknadnega izločanja skupaj s traheobronhialnim izločkom. Ta mehanizem je še posebej pomemben pri prekomerni proizvodnji sluzi, na primer pri večini akutnih okužb dihal.

Hitrost mukociliarnega transporta pri zdravi osebi se giblje od 4 do 20 mm na minuto. Običajno se na dan prevaža od 10 do 100 ml traheobronhialne sekrecije, ki pade v žrelo, pogoltne. Hitrost izločanja traheobronhialnih izločkov iz spodnjih dihalnih poti ni odvisna le od funkcionalne aktivnosti ciliranega epitelija, temveč tudi od reoloških lastnosti samega izločka. V normalnih pogojih je za traheobronhialni izloček značilna nizka viskoznost in dobra pretočnost. Ti parametri so odvisni od deleža vode in njenih sestavnih glikoproteinov, ki jih sestavljajo hidrofilno kisli sialomucini (55 %), hidrofobni nevtralni fukomucini (40 %) in sulfomucini (5 %). Povečanje viskoznosti izločka je lahko posledica motenj vodno-elektrolitnega toka skozi sluznico (na primer med dehidracijo in cistično fibrozo), pa tudi vnetja, ki ga spremlja hiperprodukcija goste sluzi, revne s sialomucini, po vrčastih celicah.

Motnje mukociliarnega transporta je eden glavnih dejavnikov v patogenezi vnetnih bolezni dihal. Z vnetjem se spremeni kakovostna sestava izločka: poveča se sinteza nevtralnih snovi in ​​zmanjša proizvodnja kislih mucinov, zmanjša se vsebnost vode. Skrivnost postane viskozna, kar bistveno poslabša njeno tekočnost (višja kot je viskoznost sluzi, manjša je hitrost njenega gibanja po dihalnem traktu). To olajša nastanek disulfidnih mostov in vodikovih, elektrostatičnih vezi med molekulami mucina. Učinek hidrofobnosti se poveča s povečanjem adhezivnosti. Pri kroničnih boleznih se pojavi hiperplazija vrčastih celic, pri čemer se ne poveča le njihovo število, temveč tudi območje porazdelitve; opažena je hiperprodukcija skrivnosti. Poleg tega se zaradi vnetja razvijejo funkcionalne ali strukturne motnje ciliranega epitelija. Vse to povzroča kršitev mukociliarne aktivnosti: peristaltični premiki majhnih bronhijev in "utripanje" ciliranega epitelija velikih bronhijev in sapnika ne morejo zagotoviti ustrezne drenaže bronhialnega drevesa. Stagnacija bronhialne vsebine vodi do poslabšanja delovanja pljuč. Viskozni izloček, ki nastane pri akutnih in kroničnih boleznih dihal, lahko povzroči obstrukcijo bronhijev zaradi kopičenja sluzi v dihalih. V hudih primerih motnje prezračevanja spremlja razvoj atelektaze. Manj pogosto je z malformacijami bronhijev ali pljuč ali prirojeno patologijo ciliranega epitelija sprva motena normalna evakuacija traheobronhialne sekrecije.

Povečanje viskoznosti traheobronhialne sekrecije spodbuja povečano adhezijo patogenih mikroorganizmov na sluznicah dihalnih poti; zmanjšanje koncentracije sekretornega imunoglobulina A, interferona, laktoferina, lizocima (glavne sestavine lokalne zaščite) vodi do zmanjšanja protivirusne in protimikrobne zaščite, kar skupaj ustvarja ugodne pogoje za razmnoževanje povzročiteljev okužb, ki negativno vplivajo na sluznice dihalnih poti. Posledično lahko kršitev drenažne funkcije bronhialnega drevesa vodi ne le do motenj prezračevanja, temveč tudi do zmanjšanja lokalne imunološke zaščite dihalnih poti z velikim tveganjem za razvoj dolgotrajnega poteka vnetnega procesa in prispeva k njegova kroničnost.

Ko mukociliarni očistek postane neučinkovit, se aktivirajo dodatni mehanizmi za čiščenje bronhijev.

Glavna refleksna, zaščitna in prilagodljiva reakcija telesa, namenjena odstranjevanju tujih snovi (infekcijske in neinfekcijske geneze) in / ali patološko spremenjenih traheobronhialnih izločkov iz dihalnih poti, je kašelj. Zasnovan je za obnovitev prehodnosti dihalnih poti. Z draženjem občutljivih končnic n. vagus, ki se nahaja v dihalnih organih, se živčni impulzi prenašajo v središče za kašelj podolgovate medule. Zaradi njegovega vzbujanja se oblikuje odziv - globok vdih, nato pa sinhrono krčenje mišic grla, bronhijev, prsnega koša, trebuha in diafragme z zaprtim glotisom, čemur sledi njegovo odpiranje in kratek, prisilen sunek. izdih.

Zaščitno funkcijo kašlja lahko izvaja le z določenimi reološkimi lastnostmi traheobronhialnega izločka. V fizioloških pogojih igra le pomožno vlogo pri procesih čiščenja dihalnih poti, saj sta glavna mehanizma sanitacij mukociliarni očistek in peristaltika majhnih bronhijev. Pri vnetnih boleznih, ko peristaltični premiki malih bronhijev in aktivnost ciliranega epitelija velikih bronhijev in sapnika ne zagotavljajo potrebne drenaže, postane kašelj edini učinkovit mehanizem za saniranje traheobronhialnega drevesa. Pojav kašlja pri otroku je treba obravnavati kot manifestacijo neskladnost fizioloških mehanizmov sanacije traheobronhialnega drevesa.

Najpogostejši vzroki kašlja so patološke spremembe v dihalnih organih (vnetje, tujek ipd.). Je eden prvih in najpomembnejših simptomov pri boleznih dihal. Veliko večino primerov akutnega kašlja povzročajo virusne okužbe dihal, infekcijski in vnetni proces pa je lahko lokaliziran tako v zgornjih kot spodnjih dihalih.

Vendar pa je v nekaterih primerih lahko kašelj povezan z boleznimi drugih organov in sistemov (osrednji živčni sistem - centralni živčni sistem, mediastinalni organi itd.). Opazimo ga lahko pri nevrotičnih reakcijah, psihoemotionalnem stresu in stresu. Pri boleznih srca, požiralnika, ORL organov zaradi draženja perifernih receptorjev n. vagus, se lahko pojavi refleksni kašelj.

Intenzivnost in narava kašlja pri otrocih se razlikujeta glede na etiološki dejavnik, obdobje bolezni in posamezne značilnosti organizma. Natančne značilnosti kašlja (pogostost, intenzivnost, zvok, pogostost, bolečina, produktivnost, narava izpljunka, čas pojava in trajanje itd.), skupaj z razjasnitvijo anamneze in ustrezno oceno rezultatov kliničnega pregleda, nam omogočajo postaviti pravilno diagnozo in predpisati ustrezno terapijo.

Zdravljenje kašlja pri otrocih se mora seveda začeti z odpravo vzroka. Pri ugotavljanju vzroka kašlja je treba najprej opraviti etiotropno ali patogenetsko zdravljenje osnovne bolezni. Z učinkovitim zdravljenjem bolezni, ki jo spremlja kašelj, tudi izgine. Antitusivno zdravljenje je indicirano le v primerih, ko kašelj ne opravlja svoje zaščitne funkcije, tj. ne pomaga pri čiščenju dihalnih poti.

Učinkovitost terapije je odvisna predvsem od pravilne in pravočasne diagnoze bolezni. Za določitev možnega vzroka za kašelj pri jemanju anamneze morate biti pozorni na:

• dednost: prisotnost v družini bolnikov z alergijskimi boleznimi omogoča sum na morebitno alergijsko naravo kašlja;
• alergijska anamneza: razlog za obstoj dolgotrajnega kašlja je lahko prisotnost alergenov v otrokovem okolju;
• kronične bolezni nazofarinksa, bronhopulmonalne bolezni v družini;
• gastroenterološke bolezni, zlasti ezofagitis, gastritis, duodenitis, gastroezofagealni refluks;
• tuberkulozna anamneza - otroka je treba pregledati za možnost okužbe;
• prisotnost drugih otrok v družini, ki obiskujejo otroško varstvo, kar vodi do pogostejših bolezni dihal;
• kajenje staršev in morda tudi samega bolnika pogosto vodi do razvoja kašlja, zlasti zjutraj;
• učinek terapije: pomembno je ugotoviti, katera zdravila in kako dolgo so bila predpisana za zdravljenje kašlja. Nizka učinkovitost zdravljenja je lahko povezana z napačno diagnozo, napačno izbranim odmerkom zdravila.

Patološka skrivnost dihalnih poti, ki se izloča s kašljem ali izkašljevanjem, se imenuje sputum.

Produktivni kašelj povezana s tvorbo tekočega sputuma. Različne vlažne rahe kažejo na prisotnost skrivnosti v lumnu bronhijev. Žični hropovi se pojavijo, ko se izločki kopičijo v zgornjih dihalnih poteh in izginejo, ko otrok izkašlja ali spremeni položaj otrokovega telesa.

Neučinkovit, neproduktiven suh kašelj kadar otrok ne more popolnoma izkašljati izpljunka, je to lahko povezano z bronhospazmom, povečano viskoznostjo sputuma ali zmanjšano mukociliarno aktivnostjo cilij bronhialnega drevesa, šibkim refleksom kašlja pri dojenčkih in oslabelostjo dihalnih mišic.

Ob nastopu akutnih bolezni dihal je kašelj običajno suh, neproduktiven ali neproduktiven, ne vodi do učinkovitega odvajanja sputuma in se subjektivno čuti kot boleč, izčrpavajoč, obsesiven. Njegova posebnost je, da tak kašelj ne vodi do evakuacije izločkov, nakopičenih v dihalnih poteh, in ne sprošča receptorjev sluznice dihalnih poti pred dražilnimi učinki. Hkrati ni popolnega čiščenja dihalnih poti, kar znatno poslabša potek bolezni. Neproduktiven ali neproduktiven kašelj poslabša kakovost življenja otroka, povzroči motnje spanja in je težak tako za bolnika kot za druge. Takšni simptomi pri akutni okužbi dihal se običajno pojavijo v prvih dneh bolezni, glavna naloga tako imenovane antitusične terapije pa je, da kašelj prenese iz suhega, neproduktivnega, v moker, produktiven. To na koncu vodi k obnovi prehodnosti dihalnih poti, odpravi draženja sluznice in prenehanju refleksa kašlja.

Praviloma se 3-4. dan bolezni kašelj navlaži, poveča se volumen bronhialne sekrecije, vendar je njegova evakuacija v tem obdobju že oslabljena zaradi poškodbe mukociliarnega epitelija. Posledično se z nezapletenim potekom akutne bolezni dihal spremeni narava kašlja, kar zahteva diferenciran pristop k njegovemu zdravljenju.

Poudariti je treba, da je pri otrocih (zlasti majhnih otrocih) kašelj najpogosteje posledica povečane viskoznosti bronhialnih izločkov, motenega "drsenja" sputuma po bronhialnem drevesu, nezadostne aktivnosti ciliranega epitelija bronhijev in krčenja bronhiolov. Nezadostna sinteza površinsko aktivnih snovi, ki je še posebej izrazita v prvih mesecih življenja, igra pomembno vlogo. Zato je glavni cilj terapije razredčiti sputum, zmanjšati njegovo oprijemljivost in s tem povečati učinkovitost kašlja: Se pravi, tj. Učinkovitost antitusivnega zdravljenja je v bistvu povečati kašelj, pod pogojem, da se iz suhega neproduktivnega prenese v mokro produktivnega.

Med zdravili, ki vplivajo na pogostost, intenzivnost in naravo kašlja, odvisno od farmakodinamike, ločimo antitusična, ekspektorantna in mukolitična zdravila (glej tabelo). Poleg tega njihova racionalna uporaba zahteva strogo diferenciran pristop k vsaki klinični situaciji. Izbira posebnih zdravil je odvisna od kliničnih in patogenetskih značilnosti bolezni, posameznih značilnosti otroka, pa tudi od farmakoloških značilnosti samih zdravil.

Antitusična zdravila vključujejo zdravila centralnega (narkotičnega in nenarkotičnega) in perifernega delovanja. Mehanizem delovanja antitusičnih zdravil temelji na zatiranju refleksa kašlja.

V tem primeru se učinek doseže bodisi z zmanjšanjem občutljivosti receptorjev občutljivih končnic n. vagus, prisoten v dihalnih organih, ali kot posledica inhibicije centra za kašelj podolgovate medule. Očitno je, da je pri otrocih potreba po zatiranju kašlja z uporabo pravih antitusičnih zdravil izjemno redka, njihova uporaba običajno ni upravičena. Zdravnik ne sme zatreti kašlja, ampak ga zna obvladati. Sočasna uporaba antitusičnih in mukolitičnih zdravil je nesprejemljiva zaradi možnega razvoja sindroma "močvirnih bronhijev".

Indikacije za uporabo antitusičnih zdravil so tista klinična stanja, pri katerih je suh, pogost kašelj, ki vodi v bruhanje, motnje spanja in apetita (»boleč«, »izčrpajoč« kašelj). Zato je pri gripi, akutnem laringitisu, traheitisu, bronhitisu, kašlju, suhem plevritisu in drugih boleznih dihal, ki jih spremlja "izčrpan" neproduktiven kašelj, lahko primerna uporaba antitusičnih zdravil. Hkrati so antitusična zdravila, ne glede na njihov mehanizem delovanja, kontraindicirana pri pljučnih krvavitvah, bronhoobstruktivnih stanjih in v vseh primerih hiperprodukcije traheobronhialnih izločkov.

Kombinirana zdravila vsebujejo dve ali več komponent ali več, nekatere od njih vključujejo antitusično zdravilo (Stoptussin itd.), bronhodilatator (Solutan), antipiretična in/ali antibakterijska sredstva. Ta zdravila je treba predpisati le ob strogih indikacijah, pogosto so kontraindicirana pri majhnih otrocih. Poleg tega nekateri kombinirani pripravki vsebujejo nasprotna po svojem delovanju zdravila ali podoptimalne odmerke učinkovin, kar zmanjšuje njihovo učinkovitost. Seveda pa obstajajo tudi povsem upravičene kombinacije zdravil.

Ekspektorantna (sekretomotorna) sredstva dolgo časa so bili glavna zdravila za bolezni, ki jih spremlja kašelj. Sekretomotorna zdravila povečajo fiziološko aktivnost ciliranega epitelija in peristaltične premike bronhiolov, spodbujajo premik sputuma iz spodnjih dihal v zgornja in njegovo izločanje. Ta učinek je običajno kombiniran s povečanjem izločanja bronhialnih žlez in rahlim zmanjšanjem viskoznosti sputuma. Običajno so zdravila v tej skupini razdeljena v 2 podskupini: refleksno in resorptivno delovanje.

sredstva refleksno delovanje(pripravki iz termopse, istode, močvirja in drugih zdravilnih rastlin, terpinhidrata ipd.) ob peroralnem zaužitju delujejo zmerno dražeče na receptorje želodčne sluznice, kar vzbuja centre za bruhanje in kašelj podolgovate medule z razvojem gastro-pulmonalni refleks. Posledično se poveča peristaltika bronhiolov in aktivira se gibanje sputuma iz spodnjih dihalnih poti. Aktivna sestavina ekspektorantov rastlinskega izvora so alkaloidi in saponini, ki prispevajo k rehidraciji sluzi s povečanjem ekstravazacije plazme, povečanjem motorične funkcije bronhijev in izkašljevanja zaradi peristaltičnih kontrakcij bronhialnih mišic ter povečanjem aktivnosti cilijalnih mišic. epitelija. Številna zdravila imajo tudi resorptivni učinek: snovi, ki jih vsebujejo, se sproščajo skozi dihala in povzročajo povečanje izločanja žlez slinavk in bronhijev, kar poveča tekočo (spodnjo) plast izločanja in s tem posredno. poveča aktivnost ciliranega epitelija. Učinek nekaterih zdravil je povezan s stimulativnim učinkom na centre za bruhanje in dihanje (termopsa). Pri majhnih otrocih je treba ta zdravila uporabljati zelo previdno, saj lahko prekomerna stimulacija centrov za bruhanje in kašelj povzroči aspiracijo, še posebej, če ima otrok okvaro osrednjega živčevja. Med sredstva refleksnega delovanja sodijo tudi zdravila s prevladujočim emetičnim delovanjem (apomorfin, likorin), ki imajo v majhnih odmerkih izkašljevalni učinek. Številna zdravila iz te skupine so vključena v sestavo kombiniranih zdravil (zeliščni pripravki, zdravila itd.).

Droge resorptivno delovanje(natrijev in kalijev jodid, natrijev bikarbonat itd.), ki se absorbira v prebavilih, nato izloči bronhialna sluznica, kar povzroči neposredno utekočinjanje (hidracijo) sputuma, poveča njegovo količino in olajša izkašljevanje. V določeni meri spodbujajo tudi motorično funkcijo ciliranega epitelija in bronhiolov. Pripravki joda, ki tudi spodbujajo razgradnjo proteinov sputuma v prisotnosti levkocitnih proteaz, še posebej aktivno vplivajo na viskoznost sputuma. Pri uporabi ekspektorantov z resorptivnim delovanjem se količina sputuma znatno poveča. Poleg tega (predvsem jodidi) pogosto povzročajo alergijske reakcije in praviloma neprijetnega okusa. Zato se zdravila v tej skupini zadnja leta uporabljajo vse manj.

Pri predpisovanju izkašljevalnih zdravil morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

• bolnik mora poleg fiziološke norme popiti še 15-20% tekočine za patološke izgube;
• bolniku ne smemo predpisovati zdravil, ki dehidrirajo njegovo telo (na primer diuretikov, odvajal itd.);
• bolniku ne smemo predpisovati zdravil, ki zavirajo refleks kašlja in kopičijo bronhialni izloček v dihalnih poteh ter zaviralcev H 1 1. generacije, ki zgostijo izpljunek.

Poleg tega je treba pri uporabi ekspektorantov upoštevati, da je učinek teh zdravil, prvič, kratkotrajen, potrebni so pogosti majhni odmerki (vsakih 2-3 ure); drugič, povečanje enkratnega odmerka povzroči slabost in v nekaterih primerih bruhanje; tretjič, zdravila te skupine lahko znatno povečajo količino bronhialnih izločkov, ki jih majhni otroci ne morejo izkašljati sami, kar vodi do pomembne kršitve drenažne funkcije pljuč in ponovne okužbe.

Ker so mukolitični in ekspektorantni učinki teh zdravil nezadostni, je iskanje novih učinkovitih zdravil, ki izboljšajo odvajanje sputuma, privedlo do nastanka novega razreda zdravil - mukolitiki (sekretolitiki)... Glavni terapevtski učinek mukolitičnih zdravil je učinek na gelno fazo traheobronhialne sekrecije in učinkovito redčenje sputuma brez znatnega povečanja njegove količine. Zato so indikacije za njihovo uporabo klinična stanja, ki jih spremlja kašelj z gostim, viskoznim, težko ločljivim izpljunkom. Mukolitična zdravila so v veliki večini primerov optimalna pri zdravljenju bolezni dihal pri otrocih. Mukolitična terapija je pomemben del kompleksnega zdravljenja različnih bronhopulmonalnih bolezni, vendar je treba upoštevati, da uporaba mukolitikov zahteva zadostno hidracijo bolnika, zlasti v kombinaciji z alkalno inhalacijo, in jo je treba spremljati z uporabo kineziterapevtske metode (masaža, posturalna drenaža, dihalne vaje).

Izbira mukolitične terapije je odvisna od narave lezije dihalnih poti. Mukolitiki se v pediatriji pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolezni spodnjih dihal, tako akutnih (traheitis, bronhitis, pljučnica) kot kroničnih (kronični bronhitis, bronhialna astma, prirojene in dedne bronhopulmonalne bolezni, vključno s cistično fibrozo). Imenovanje mukolitikov je indicirano tudi za bolezni ORL organov, ki jih spremlja sproščanje sluzastih in mukopurulentnih izločkov (rinitis, sinusitis).

Bistvene so starostne značilnosti odziva dihalnih poti na infekcijsko-vnetni ali alergijski proces. Zlasti v neonatalnem obdobju je visoka pogostnost, dolgotrajen in zapleten potek respiratorne patologije posledica anatomskih in fizioloških značilnosti novorojenčka. Eden od vzročnih dejavnikov je lahko pomanjkanje nastajanja in sproščanja površinsko aktivne snovi, vključno z njegovim kvalitativnim primanjkljajem. Poleg tega odsotnost refleksa kašlja pri otrocih v prvih dneh in tednih življenja pogosto zahteva prisilno sesanje sluzi iz zgornjih in spodnjih dihalnih poti, kar lahko povzroči poškodbe in okužbe sluznice. Značilnost fizioloških reakcij otrok v prvih treh letih življenja je izrazita hiperprodukcija in povečana viskoznost sluzi v kombinaciji z edemom bronhialne sluznice, ki sekundarno moti mukociliarni transport, povzroči obstrukcijo bronhijev in prispeva k razvoju infekcijskega vnetja. . Tako je treba pri izvajanju kompleksne terapije pri otrocih z respiratorno patologijo upoštevati otrokovo starost. Pri otrocih prvih treh let življenja so običajno zdravila izbire mukolitiki.

Nekatera zdravila v tej skupini imajo več dozirnih oblik, ki zagotavljajo različne načine dajanja zdravil (oralno, inhalacijsko, endobronhialno itd.), kar je izjemno pomembno pri kompleksnem zdravljenju bolezni dihal pri otrocih.

Prva mukolitična zdravila so bili proteolitični encimi (tripsin, kimotripsin, ribonukleaza, deoksiribonukleaza itd.), ki zmanjšujejo tako viskoznost kot elastičnost sputuma, delujejo proti edematoznim in protivnetnim učinkom. Ta zdravila se v pulmologiji praktično ne uporabljajo, kar je povezano ne le z visokimi stroški, ampak tudi s tveganjem za nastanek bronhospazma, hemoptize, alergijskih reakcij, destruktivnih procesov v pljučnem tkivu. Izjema je rekombinantna deoksiribonukleaza alfa (dornaza alfa), ki je predpisana bolnikom s cistično fibrozo.

Določen preboj pri razvoju zdravil, ki vplivajo na viskoznost sputuma in imajo izrazit izkašljevalni učinek, je bilo ustvarjanje sintetičnih mukolitikov (acetilcistein, karbocistein, bromheksin, ambroksol).

Mukolitična zdravila se razlikujejo po mehanizmu delovanja in s tem po učinkovitosti v različnih kliničnih situacijah.

Acetilcistein je aktivno mukolitično zdravilo. Visoka učinkovitost je posledica edinstvenega trojnega delovanja zdravila: mukolitičnega, antioksidantnega in antitoksičnega. Mehanizem njegovega delovanja je razbijanje disulfidnih vezi kislih mukopolisaharidov sputuma, kar vodi do njihove depolarizacije in zmanjšanja viskoznosti sluzi. Prav tako zdravilo pomaga utekočiniti gnoj. Poleg tega acetilcistein s sodelovanjem pri sintezi glutationa poveča zaščito celic pred škodljivimi učinki produktov oksidacije prostih radikalov, kar je značilno za intenzivno vnetno reakcijo in ima ključno vlogo pri patogenezi številnih bolezni. dihal (bronhialna astma, pljučnica, bronhitis, kronična obstruktivna pljučna bolezen itd.) ...

Hkrati je bilo ugotovljeno, da se pri dolgotrajni uporabi acetilcisteina lahko zmanjša proizvodnja lizocima in sekretornega IgA. Ob sočasni uporabi acetilcisteina s tetraciklinom, ampicilinom in amfotericinom B je možno njihovo medsebojno delovanje in zmanjšanje terapevtske učinkovitosti.

Zdravilo je učinkovito, če ga jemljete peroralno, z endobronhialno uporabo in s kombinirano uporabo. 3% raztopina se uporablja parenteralno. Pri predpisovanju zdravila bolnikom z bronhoobstruktivnim sindromom je treba paziti, saj se v 30% primerov poveča bronhospazem. Indikacije za uporabo acetilcisteina so akutne, ponavljajoče se in kronične bolezni dihalnih poti, ki jih spremlja tvorba viskoznega sputuma, vključno s prisotnostjo gnojnega vnetnega procesa - akutni in kronični bronhitis, pljučnica, bronhiektazija, cistična fibroza, in druge kronične bolezni dihalnih poti. Zdravilo je mogoče uporabljati med bronhoskopijo, za odstranjevanje viskoznih izločkov iz dihalnih poti v posttravmatskih stanjih in pooperativnih posegih. V otorinolaringologiji se izrazit mukolitični učinek zdravila pri gnojnem sinusitisu pogosto uporablja tudi za boljši odtok vsebine iz sinusov.

karbocistein uniči tudi disulfidne vezi mukopolisaharidov v sputumu. Poleg tega pride do izboljšanja reoloških parametrov traheobronhialne sekrecije zaradi obnovitve aktivnosti sekretornih celic, kar vodi k normalizaciji količinskih razmerij kislih in nevtralnih sialomucinov v izločku. Število vrčastih celic se normalizira (zlasti v terminalnih bronhih) in zato se proizvodnja bronhialne sluzi zmanjša; obnovljena je struktura sluznice traheobronhialnega drevesa; normalizirata se viskoznost in elastičnost izločka. Vse to vodi v stimulacijo motorične funkcije ciliranega epitelija in izboljša mukociliarni transport. Med jemanjem karbocisteina se obnovita raven sekretornega IgA in število sulfhidrilnih skupin sluzi. Zato zdravilo ne samo izboljša mukociliarni očistek, ampak je tudi mukoprotektor, ščiti cilirani epitelij dihalnih poti. Pomembno je poudariti, da karbocistein deluje na vse dele dihalnih poti, ki so vključene v patološki proces, tako na ravni bronhijev kot na ravni nazofarinksa, obnosnih sinusov in srednjega ušesa. Upoštevati je treba, da karbocistein okrepi učinkovitost teofilina in antibakterijskih zdravil (cefuroksim, jozamicin). Pri sočasni uporabi z atropinu podobnimi zdravili je lahko terapevtski učinek oslabljen. Pri sočasni uporabi z glukokortikoidi opazimo sinergizem delovanja na dihala. Zdravilo je na voljo v dozirnih oblikah za peroralno uporabo (kapsule, tablete, sirup). Indikacije za uporabo karbocisteina so akutni in kronični bronhitis, bronhialna astma, oslovski kašelj, bronhiektazije, sinusitis, vnetje srednjega ušesa, priprava bolnika na bronhološki pregled.

bromheksin - derivat alkaloida vizina, ima mukolitični in izkašljevalni učinek. Mukolitični učinek je povezan z depolimerizacijo izločenih kislih polisaharidov in stimulacijo sekretornih celic bronhialne sluznice, ki proizvajajo izločke, ki vsebujejo nevtralne polisaharide. Zaradi depolimerizacije mukoproteinskih in mukopolisaharidnih vlaken se viskoznost sputuma zmanjša. Zdravilo ima tudi šibek antitusivni učinek. Skoraj vsi raziskovalci ugotavljajo šibkejši farmakološki učinek bromheksina v primerjavi z zdravilom nove generacije, ki je aktivni metabolit bromheksina, ambroksola. Bromheksin se uporablja za akutni in kronični bronhitis, akutno pljučnico, kronične bronhoobstruktivne bolezni.

Ambroxol je metabolit bromheksina in ima izrazite mukolitične in izkašljevalne učinke. Normalizira delovanje spremenjenih seroznih in mukoznih žlez bronhialne sluznice, pomaga zmanjšati njene sluznice in aktivira proizvodnjo serozne komponente. Izboljšanje delovanja žlez sluznice je še posebej pomembno pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, za katere je značilna hipertrofija bronhialnih žlez s tvorbo cist in zmanjšanjem števila seroznih celic. Ambroksol spodbuja proizvodnjo encimov, ki razgrajujejo vezi med mukopolisaharidi v sputumu. Tako zdravilo spodbuja proizvodnjo kvalitativno spremenjene skrivnosti. Ambroksol ima tudi rahel antitusiven učinek, kar je zelo pomembno pri zdravljenju številnih patologij, pri katerih je nezaželeno spodbujanje refleksa kašlja.

Pomembna značilnost zdravila Ambroxol je njegova sposobnost povečanja vsebnosti površinsko aktivne snovi v pljučih, blokiranja njene razgradnje, povečanja sinteze in izločanja površinsko aktivne snovi v alveolarnih pnevmocitih tipa 2. To pa normalizira reološke parametre sputuma, zmanjša njegovo viskoznost in adhezivne lastnosti ter neposredno spodbuja gibanje cilij in preprečuje njihovo lepljenje, kar prispeva k evakuaciji sputuma. Površinsko aktivna snov je najpomembnejši dejavnik pri ohranjanju površinske napetosti v alveolih in izboljšanju fleksibilnosti pljuč. Obloži notranjo površino alveolov v obliki tankega filma in zagotavlja stabilnost alveolarnih celic med dihanjem, jih ščiti pred škodljivimi dejavniki. Ker je površinsko aktivna snov hidrofobna mejna plast, pospešuje izmenjavo nepolarnih plinov, deluje proti edemom na membranah alveolov. Pomaga uravnavati reološke lastnosti bronhopulmonalne sekrecije, izboljša njeno "drsenje" po epiteliju, sodeluje pri zagotavljanju transporta tujih delcev iz alveolov v bronhialno regijo, kjer se začne mukociliarni transport, s čimer pospešuje sproščanje sputuma iz dihal. trakt. Ambroksol pozitivno vpliva na površinsko aktivno snov in posredno poveča mukociliarni transport in v kombinaciji s povečanjem izločanja glikoproteinov (mukokinetično delovanje) daje izrazit izkašljevalni učinek. Obstajajo znaki stimulacije sinteze površinsko aktivne snovi pri plodu, če mati jemlje ambroksol. Klinične študije so dokazale delovanje zdravila pri preprečevanju sindroma dihalne stiske in pljučnega šoka.

Znani so protivnetni in imunomodulatorni učinki ambroksola. Ugotovljeno je bilo, da zdravilo stimulira lokalno imunost, spodbuja povečanje aktivnosti tkivnih makrofagov in povečanje koncentracije sekretornega IgA, kot tudi supresivni učinek na proizvodnjo vnetnih mediatorjev z mononuklearnimi celicami (interlevkin-1 in faktor tumorske nekroze ɑ), poveča naravno obrambo pljuč in poveča aktivnost makrofagov. Ambroksol deluje tudi dekongestivno, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju vnetnih pljučnih bolezni.

V zadnjih letih se je na podlagi rezultatov eksperimentalnih študij pokazalo, da ambroksol zavira razgradnjo hialuronske kisline pod vplivom hidroksi radikalov, zavira peroksidacijo lipidov, zavira sintezo superoksidnega aniona z aktiviranimi nevtrofilci in zmanjšuje izločanje elastaze. in mieloperoksidaze s temi celicami, ki delujejo antioksidativno. Ambroksol lahko zmanjša proteolitično aktivnost oksidantov in zavira njihov škodljiv učinek na fagocite. Ugotovljeno je bilo, da ambroksol znatno zmanjša sintezo faktorja tumorske nekroze ɑ, interlevkina 1-β, interlevkina-6 z alveolarnimi makrofagi, ki jih stimulira lipopolisaharid. Posledično se zmanjša sinteza superoksidnega aniona, vodikovega peroksida in dušikovega oksida. Podobni podatki so bili ugotovljeni za celice bronhoalveolarne lavaže, pridobljene pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB). Zato je uporaba ambroksola upravičena ne le kot mukolitik, ampak tudi kot zdravilo z antioksidativnim učinkom.

Posebno zanimiva je možnost uporabe mukolitikov, zlasti ambroksola, pri bolnikih s KOPB. Trenutno izkašljevalna in mukolitična zdravila niso vključena v smernice za zdravljenje KOPB. Izjema je acetilcistein, ki se ne uporablja kot ekspektorant ali mukolitik, ampak kot antioksidant. Kljub temu se ta zdravila pogosto uporabljajo v klinični praksi. Raziskave, ki potekajo, bodo verjetno razjasnile to vprašanje.

Za razliko od acetilcisteina ambroksol ne povzroča obstrukcije bronhijev, kar je še posebej pomembno pri uporabi inhalacijskih oblik zdravila. Poleg tega je bilo dokazano, da ambroxol zavira sproščanje histamina, levkotrienov in citokinov iz levkocitov in mastocitov, kar očitno prispeva k zmanjšanju bronhialne hiperreaktivnosti. Med jemanjem ambroksola se je pokazalo statistično značilno izboljšanje kazalnikov delovanja zunanjega dihanja pri bolnikih z obstrukcijo bronhijev in zmanjšanje hipoksemije. Zaradi tega, kot tudi protivnetnih in imunomodulatornih učinkov, se širše uporablja pri bolnikih s hiperreaktivnostjo dihalnih poti, predvsem pri bronhialni astmi.

Posebno pozornost si zasluži dejstvo, da ambroksol okrepi delovanje antibiotikov. Znano je, da uspeh antibiotične terapije ni odvisen le od občutljivosti patogenega mikroorganizma, temveč tudi od koncentracije zdravila v žarišču okužbe. Ta farmakološki vidik je še posebej pomemben pri zdravljenju bakterijskih okužb dihal. Kombinacija ambroksola z antibiotiki ima zagotovo prednost pred uporabo samih antibiotikov. Dokazano je, da ambroksol poveča koncentracijo antibiotikov (amoksicilin, cefuroksim, eritromicin, doksiciklin) v alveolah, bronhialni sluznici in traheobronhialnem izločku, kar izboljša potek bolezni pri bakterijskih okužbah dihal.

Izkazala se je tudi sposobnost ambroksola, da prepreči razvoj bronhopulmonalnih bolezni med kirurškimi posegi na organih prsnega koša in zgornjega dela prebavil.

Ambroksol se uporablja za akutne in kronične bolezni dihal, vključno z bronhialno astmo, bronhiektazijami, sindromom dihalne stiske pri novorojenčkih. Zdravilo se lahko uporablja pri otrocih katere koli starosti, tudi pri nedonošenčkih. Uporablja se lahko pri nosečnicah v II in III trimesečju nosečnosti. V pediatrični praksi se v zadnjih letih pri izbiri mukolitičnih zdravil daje prednost ambroksolu zaradi njegove visoke terapevtske učinkovitosti in visokih kazalnikov varnosti.

Torej ima ambroksol naslednje lastnosti:

• utekočini zastal viskozni flegm, zmanjša količino in viskoznost izločkov; pospešuje transport sluzi zaradi povečanja frekvence gibanja resic ciliranega epitelija;
• poveča prodiranje antibiotikov v žarišča okužbe v dihalnih poteh;
• spodbuja tvorbo endogene površinsko aktivne snovi;
• preprečuje poslabšanje kroničnih pljučnih bolezni;
• ima profilaktični učinek proti razvoju bronhopulmonalnih bolezni med kirurškimi posegi na organe prsnega koša in zgornjega dela prebavil.

Pripravki z ambroksolom, ki se najpogosteje uporabljajo v pediatriji, vključujejo Ambrobene® (Ratiopharm, Nemčija). To zdravilo ima široko paleto dozirnih oblik: sirup (ne vsebuje zgoščevalcev in konzervansov, lahko se uporablja od rojstva, priložena je merilna skodelica), tablete (uporablja se od 6 let), 75 mg retard kapsule št. 10 in št. 20 (uporablja se od 12 let), raztopina za peroralno dajanje in inhalacijo ter za endobronhialno dajanje (po 40 in 100 ml, lahko se uporablja od rojstva), raztopina za injiciranje. Različne oblike sproščanja vam omogočajo, da izberete najprimernejšo obliko glede na starost in klinično situacijo. Torej, pri majhnih otrocih se zdravilo lahko uporablja v obliki sirupa in raztopine, pri otrocih od 6 let se lahko Ambrobene® uporablja v tabletah. Uporaba inhalacij vam omogoča, da ustvarite visoke koncentracije zdravila neposredno v žarišču vnetja (če ni sistemskega delovanja). Uporaba retard kapsul je še posebej upravičena pri kroničnih boleznih dihal in pri pozabljivih mladostnikih, saj se ta dozirna oblika lahko uporablja pri otrocih od 12 let 1-krat na dan. Bolniki katere koli starosti dobro prenašajo zdravilo, neželene reakcije na zdravila so redko opažene, zato je zdravilo odobreno za uporabo pri novorojenčkih od 4. meseca nosečnosti. Tako je Ambrobene® učinkovito mukolitično zdravilo z izrazitim izkašljevalnim učinkom, ki ga priporočamo za zdravljenje otrok in mladostnikov z akutnimi in kroničnimi boleznimi dihal.

Trajanje zdravljenja z mukolitiki je odvisno od narave in poteka bolezni: pri akutnih okužbah dihal je od 3 do 14 dni, pri kroničnih boleznih - od 10 dni do 2-3 tedne. s ponavljajočimi se tečaji zdravljenja večkrat na leto.

Splošne kontraindikacije za predpisovanje mukolitičnih zdravil so razjeda želodca in dvanajstnika v akutni fazi, pa tudi stanja, pri katerih je opažena pljučna krvavitev. Kot smo že omenili, je sočasna uporaba antitusičnih in mukolitičnih zdravil nesprejemljiva.

Če povzamemo predstavljene informacije, lahko za praktično uporabo predlagamo naslednji algoritem za izbiro zdravil, ki vplivajo na kašelj (glej sliko).

Algoritem za izbiro zdravil za kašelj.

Antitusična zdravila so indicirani le v primerih, ko bolezen spremlja neproduktiven, pogost, boleč, boleč kašelj, ki vodi do motenj spanja in apetita.

Izkašljevalna zdravila so indicirani v primerih akutnih in kroničnih vnetnih bolezni dihal, ko je kašelj neproduktiven - ne spremlja ga prisotnost gostega, viskoznega, težko ločljivega izpljunka.

Mukolitična zdravila so indicirani za bolezni dihal, ki jih spremlja produktiven kašelj z gostim, viskoznim, težko ločljivim izpljunkom. Izbira zdravila je odvisna od posebne klinične situacije.

Tako je treba pri izbiri zdravil za zdravljenje bolezni, ki jih spremlja kašelj, upoštevati ne le etiologijo in patogenezo bolezni, njene klinične manifestacije, mehanizme delovanja uporabljenih zdravil in njihove možne neželene učinke, temveč tudi tudi individualne značilnosti pacienta (starost, premorbidno ozadje itd.). Takšna racionalna uporaba sodobnih farmakoloških zdravil in načinov njihove dostave lahko znatno poveča učinkovitost zdravljenja.

Literatura
1. Akutne bolezni dihal pri otrocih: zdravljenje in preprečevanje. Znanstveni in praktični program. M, 2002.
2. Shcheplyagina LA Zdravljenje kašlja - argumenti in dejstva. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2009; 4: 29-32.
3. Geppe NA, Snegotskaya MN Mesto mukoregulatorjev pri zdravljenju bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih. Pharmateca. 2004; 17: 35-9.
4. Zaitseva OV. Racionalna izbira mukolitične terapije pri zdravljenju bolezni dihal pri otrocih. Rus. medu. časopis 2009; 17 (19): 1217-22.
5. Dulfano MJ, Adler KB. Fizikalne lastnosti sputuma. Amer Rev Resp Dis - 1975; 112: 341.
6. Fiziologija dihanja. oz. ur. I.S.Breslav, GGisaev. SPb: Nauka, 1994-7. Samsygina GA, Zaitseva OV, Kornyushin MA Bronhitis pri otrocih. Ekspektorantna in mukolitična terapija. M, 1999.
8. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance et application par des pediatrers de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de ienfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481-8.
9. Korovina NA, Zakharova IN, Zaplatnikov AL, Ovsyannikova EM. Kašelj pri otrocih. Antitusiki in izkašljevalna zdravila v pediatrični praksi (priročnik za zdravnike). M .: Posad, 2000.
10. Ovcharenko SI. Kašelj: etiologija, diagnoza, pristopi zdravljenja. Pulmologija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2006; 1: 22-4
11. Zaitseva OV., Lokshina 33. Zdravljenje kašlja pri otrocih z akutnimi boleznimi dihal /. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2009; 1.
12. Zakharova IN, Korovina NA, Zaplatnikov AL. Taktika izbire in značilnosti uporabe antitusivnih, izkašljevalnih in mukolitičnih zdravil v pediatrični praksi. Rus. medu. zhurn. 2003; 12 (1): 40-3.
13. Geppe N.A., Malakhov A.B. Mukolitična in antitusična sredstva v praksi pediatra (predavanje). Otroški zdravnik. 1999; 4: 42-5.
14. Hertle M. Kašelj in kihanje. V knjigi: / Diferencialna diagnoza v pediatriji. V 2 zvezkih (prevedeno iz nemščine). Novosibirsk: Academ-press, 1998; 2: 284-6.
15. Zaitseva OV. Zdravljenje kašlja pri otrocih. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2009; 3: 76-80.
16. Zakharova IN, Dmitrieva YA Učinkovitost mukolitičnih zdravil za kašelj pri otrocih. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2009; 3: 72-7.
17. Snimshchikova I.A., Medvedev A.I., Krasnikov V.V. Kašelj pri otrocih: sodoben pogled na problem. Težaven bolnik. 2004; 9 (2): 42-6.
18. Mihajlov I.B. Osnove farmakoterapije za otroke in odrasle. Vodnik za zdravnike. M.: AST; SPb .: Sova, 2005; z. 455-9.
19. Volkov I.K. Antioksidantna terapija za kronične pljučne bolezni pri otrocih. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2007; 1: 43-4
20. Simonova O.I. Mukolitična terapija v pediatriji: miti in resničnost. Pediatrična pharmacol. 2009; 6 (2): 72-5.
21. Geppe N.A., Snogotskaya M.N., Nikitenko A.A. Acetilcistein pri zdravljenju kašlja pri otrocih. Pediatrija (priloga k reviji "Consilium Medicum"). 2007; 2: 43-7.
22. Ovcharenko SI Mukolitična (mukoregulacijska) zdravila pri zdravljenju kronične obstruktivne pljučne bolezni, Ruska med.zhurn, 2002; 10 (4): 153-7.
23. Dronova O.I. Kronična obstruktivna pljučna bolezen: poudarek na mukolitikih Rus.med. zhurn. 2007; 15 (18).
24. Bianci et al. Ambroksol zavira nastajanje interlevkina 1 in faktorja tumorske nekroze v človeških mononuklearnih celicah. Agents Action 1990; 31 (3/4): 275-9.
25. Su X, Wang I, Song Y, Bai C. Ambroksol je zaviral proinflamatorne citokine, zmanjšal vnetje pljuč in pospešil okrevanje od ALL, ki ga povzroča LPS. Intenzivna nega Med 2004; 30 (1): 133-40.
26. Stetinova V, Herout V, Kvetina J. In vitro in in vivo antioksidativna aktivnost ambroksola. Clin Exp Med2004; 4 (3): 152-8. 27.Zhao SP, GuoQL, WangRK, WangE. Oksidativni in antioksidativni učinki ambroksola na akutno poškodbo pljuč, ki jo povzroča klorovodikova kislina pri podganah. ZhongNan Da Xue Bao Yi Xue Ban 2004; 29 (5): 586-8.
28. Ottonello L, Arduino N, Bertolotto M et al. In vitro inhibicija histotoksičnosti človeških nevtrofilcev z ambroksolom: dokazi za večstopenjski mehanizem. Br J Pharmacol 2001; 140 (4): 736-42.
29. Cho Y, Jang YY, Han ES, Lee CS. Zaviralni učinek ambroksola na poškodbe tkiva, ki jih povzroča hipoklorna kislina, in respiratorni izbruh fagocitnih celic. Eur J Pharmacol 1999; 383 (1): 83-91.
30. Jang YY, Song JH, Shin YK et al. Depresivni učinki ambroksola in erdosteina na sintezo citokinov, sproščanje encimov granul in proizvodnjo prostih radikalov v alveolarnih makrofagih podgan, ki jih aktivira lipopolisaharid. Pharmacol Toxicol 2003; 92 (4): 173-9.
31. Teramoto S, Suzuki M, Obga E idr. Učinki ambroksola na spontano ali stimulirano nastajanje reaktivnih kisikovih vrst s celicami bronhoalveolarne lavaže, obarvane pri bolnikih s kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi ali brez njih. Pharmacol 1999; 59 (3): 135-41
32. Averyanov AV. Mukolitiki za kronično obstruktivno pljučno bolezen: o čem ne piše v kliničnih smernicah. Slabosti. med. (Bolezni dihal). 2010; 12 (3): 19-23.
33. Gibbs BF, Schmutzler W et al. Ambroksol zavira sproščanje histamina, levkotrienov in citokinov iz človeških levkocitov in mastocitov. Inflamm Res 1999; 48: 86-93.