Izum se nanaša na medicino, venerologijo in se lahko uporablja za zdravljenje serorezistentnega sifilisa. Bolnike s serorezistentnim sifilisom zdravimo z antibiotično terapijo s hkratno imunokorekcijo, kot imunokorektor pa uporabljamo 0,005 % raztopino imunofana, ki se daje v intervalih 48 ur, 1,0 ml, 10 injekcij na tečaj. Ta izum izboljša učinkovitost zdravljenja in skrajša obdobje negativnih reakcij klasičnih seroloških reakcij pri bolnikih te kategorije zaradi uporabe imunofana v določenih odmerkih in režimu. 1 zavihek.
Izum se nanaša na medicino, in sicer na venerologijo, in se lahko uporablja pri zdravljenju bolnikov s serorezistentnim sifilisom. Sifilis je pogosta nalezljiva bolezen, ki jo povzroča treponema pallidum, nagnjena k kroničnemu ponavljajočemu se poteku z značilno periodizacijo kliničnih simptomov, ki lahko prizadene vse organe in sisteme (8). Znane metode zdravljenja sifilisa z uporabo antibiotikov, imunomodulatorjev, simptomatskih sredstev. Vendar pa sodobne metode specifičnega zdravljenja sifilisa ne zagotavljajo vedno negativnega odziva na klasične serološke reakcije (CSR), ki se uporabljajo za presojo mikrobiološke sanitacije telesa in okrevanja (7). Tako pri 2-5% bolnikov po popolnem antisifilitičnem zdravljenju pozitiven CSR traja dlje časa zaradi prisotnosti protiteles proti treponemom in/ali protiteles iz razreda reaginov v telesu (3, 5) . Še več, serološko rezistenco, razkrito z Wassermanovo reakcijo (RV), lahko opazimo pri vseh začetnih oblikah sifilisa. Poleg tega je pogostost serorezistence običajno povezana z daljšim trajanjem bolezni in kasnejšim začetkom specifičnega zdravljenja (1). Patogeneza serološke rezistence pri sifilisu še ni v celoti pojasnjena. Splošno sprejeto je, da je njen najpomembnejši vidik nepopolna eliminacija treponemskega antigena (ohranjanje nizkih in avirulentnih bledih treponemov), ki je posledica neravnovesja in disfunkcije celic imunskega sistema - zvišanje ravni imunoglobulina G in specifičnih imunoglobulinov M. (10). Zato predstavlja zdravljenje takšnih bolnikov določene težave in praviloma vključuje ponovljen potek antibiotične terapije (9). Bolniki so v ambulanti evidentirani zaradi serumske rezistence od 2 do 5 let ali več. Znana je metoda zdravljenja serorezistentnega sifilisa s predpisovanjem treponemicidnih koncentracij topnega penicilina ali njegovih pripravkov (9). Vendar pa uporaba tudi velikih odmerkov antibiotikov zagotavlja popolne negativne serološke reakcije le pri 12-18 % bolnikov s serološko rezistenco (2), ker zdravila iz skupine penicilinov povzročajo smrt povzročiteljev okužb z zaviranjem biosinteze njihove celične stene, vendar nimajo imunosupresivnih lastnosti v zvezi s proizvodnjo protiteles (6). Znana metoda zdravljenja bolnikov s serorezistentnim sifilisom z uporabo antibiotikov in nespecifičnih sredstev (pentoksil, pirogenal, metilarucil). Ta terapija ne vodi vedno do popolnih negativnih seroloških reakcij (2). Cilj predloženega izuma je povečati učinkovitost in skrajšati čas negativnih reakcij klasičnih seroloških reakcij pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom. Naloga se reši z izvajanjem tečaja protibakterijske terapije z benzilpenicilinom v kombinaciji z domačo imunokorekcijo "Imunofan" pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom. Aktivna sestavina tega zdravila je heksapeptid s formulo C 36 H 61 O 10 13 z molekulsko maso 836 D. 1996, registrska številka 96/283/2, 96/283/5, 96/283/14). Zdravilo ima razstrupljevalni, hepatoprotektivni in imunoregulacijski učinek. Zlasti krepi reakcije fagocitoze in odmiranja znotrajceličnih bakterij, popravlja indekse humoralne in celične imunosti ter obnavlja imunoregulacijski indeks (4). Zdravilo je bilo prvič uporabljeno pri zdravljenju serorezistentnega sifilisa, da bi pospešili izločanje antitreponemskih in reaginskih protiteles, ki nastanejo pri sifilitični okužbi. Bistvo predlagane metode zdravljenja je sočasna uporaba antibiotikov in 0,005% raztopine Imunofana, ki se daje intramuskularno 1 ml 1-krat na dan z intervalom 48 ur, 10 injekcij na tečaj zdravljenja. Metoda je bila preizkušena v kliničnem okolju. Opazovali so bolnike s serorezistentnim sifilisom, ki so predhodno prejemali popolno antisifilitično zdravljenje s penicilinskimi zdravili visoke stopnje obstojnosti (retarpen in ekstencilin). Med naknadno klinično in serološko kontrolo so pozitivne serološke reakcije vztrajale 1,5-2,5 leta. Bolniki so prejeli zdravljenje po zahtevani metodi. Po zdravljenju pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom je v obdobju od 3 do 12 mesecev prišlo do popolne negativne serološke reakcije. Kontrolno skupino so sestavljali bolniki s serorezistenco, ki jim je bila predpisana monoterapija z benzilpenicilinom po splošno sprejeti shemi (9). Primerjalni podatki o negativnih klasičnih seroloških reakcijah glede na način zdravljenja so prikazani v tabeli. Izum je ponazorjen z naslednjimi primeri. Primer 1. B-I S., 22 let, anamneza 1347. Diagnoza: serorezistentni sifilis. Hospitaliziran na oddelku za spolne bolezni Klinike za kožne in venerične bolezni Saratovske medicinske univerze 10. 01.2000 Brez pritožb. Septembra 1997 je v ordinaciji za anonimni pregled in zdravljenje v zvezi s sekundarnim ponavljajočim se sifilisom prejela 4 injekcije ekstenzilina v odmerku 2.400.000 U. Kasneje, v procesu klinične in serološke kontrole, so opazili šibko pozitivno dinamiko CSR. Pri naslednjem pregledu 26.12.1999 (2 leti in 3 mesece po zaključku specifične terapije): PB s kardiolipinskim antigenom - 1+; treponem - 3+; RMP - 2+. Spolni odnosi po zdravljenju so kategorično zanikani. Samski. Objektivno: bolnikovo stanje je zadovoljivo. Aktivne manifestacije sifilisa na koži in vidnih sluznicah niso bile ugotovljene. Specifične patologije na strani visceralnih organov, živčnega sistema in organa vida niso ugotovljene. Rezultati laboratorijskih preiskav: splošna analiza krvi in urina brez patologije, timolni test 3,6 enot, krvni sladkor 3,4 mmol / l. DAC od 01.11.2000: PB s kardiolipinskim antigenom - 1+; treponem - 2+; RMP - 1+ RV s cerebrospinalno tekočino je negativen. Po pregledu smo bolnika v skladu z izumom zdravili z benzilpenicilinom, 1 milijon enot 6-krat na dan 20 dni, s hkratnim intramuskularnim dajanjem 0,005 % raztopine Imunofana, 1,0 ml enkrat na dan, po 48 urah, 10 injekcije. Pri pregledu po 6, 9 in 12 mesecih je koža in vidne sluznice brez aktivnih manifestacij sifilisa. DAC od 25. 12. 2000: PB s kardiolipinskim antigenom - neg .; treponemski antigen - neg.; RMP - neg. Primer 2. B-th P., star 38 let, je bil sprejet na kliniko 14. januarja 2000, diagnoza: serorezistentni sifilis. Brez pritožb. Junija 1997 se je v dermatovenerološkem dispanzerju v Saratovu v zvezi z diagnozo latentnega zgodnjega sifilisa zdravil z ekstencilinom v odmerku 2.400.000 ie v količini 4 intramuskularne injekcije. Med klinično in serološko kontrolo so opazili šibko pozitivno dinamiko CSR v obliki zmanjšanja titrov protiteles glede na kardiolipin in treponemske antigene. Pri naslednjem pregledu 21.12.1999 (2,5 leta po koncu specifične terapije): RV s kardiolipinskim antigenom - 2+; treponemski antigen - 3+; RMP - 2+. Žena ni imela simptomov sifilisa, DAC je bil negativen. Objektivno: splošno stanje je zadovoljivo. Na koži in vidnih sluznicah ni aktivnih manifestacij sifilisa. Nevrološko stanje brez patologije. RV s cerebrospinalno tekočino je negativna. Sluh in vid brez patologije. DAC krvi od 14.01.2000: PB s kardiolipinskim antigenom - 2+; treponemski antigen - 3+; RMP - 2+. Zdravljenje je potekalo po zahtevani metodi v bolnišnični kliniki za kožne in venerične bolezni z benzilpenicilinom intramuskularno 1 milijon enot 6-krat na dan 20 dni s hkratnim dajanjem 0,005% raztopine imunofana 1 ml enkrat na dan, intramuskularno, po 48. ur, 10 injekcij. Pri kontrolnem pregledu po 6, 9, 12 mesecih so koža in vidne sluznice brez aktivnih manifestacij sifilitične okužbe. DAC od 12.01.2001: PB s kardiolipinskim antigenom - neg; treponemski antigen - neg.; RMP - neg. Primer, ki ponazarja zdravljenje bolnika po splošno sprejeti shemi. Primer 3. B. -ya V., star 23 let, je bil sprejet na kliniko 21.01.2000, diagnoza: serorezistentni sifilis. Junija 1998 je v dermatovenerološkem dispanzerju v Saratovu v zvezi z diagnozo latentnega zgodnjega sifilisa prejela zdravljenje z retarpenom v odmerku 2.400.000 ie v količini 4 injekcije. V procesu klinične in serološke kontrole so opazili šibko pozitivno dinamiko CSR v obliki rahlega zmanjšanja stopnje pozitivnosti CSR. Pri naslednjem pregledu 27. decembra 1999 (1,5 leta po koncu specifičnega zdravljenja): PB s kardiolipinskim antigenom - 1+; treponemski antigen - 2+; RMP - 1+. Zakonec ni imel nobenih manifestacij sifilisa, DAC - negativen. Objektivno: splošno stanje je zadovoljivo. Na koži in vidnih sluznicah ni aktivnih manifestacij sifilisa. Nevrološko stanje brez patologije. RV s cerebrospinalno tekočino je negativna. Sluh in vid nista spremenjena DAC krvi od 21.01.2000: PB s kardiolipinskim antigenom - 3+; treponemski antigen - 2+; RMP - 1+. Zdravljenje je potekalo v bolnišnici po splošno sprejeti shemi: benzilpenicilin intramuskularno 1 milijon enot 6-krat na dan 20 dni. Pri kontrolnem pregledu DAC po 9 in 12 mesecih: RV s kardiolipinskim antigenom - 3+; treponemski antigen - 2+; RMP - 1+. Tako je bila iz opazovanja bolnikov, zdravljenih po zahtevani metodi, razkrita pozitivna dinamika seroloških reakcij, izražena v zmanjšanju časa njihove negativnosti v primerjavi s tradicionalno metodo zdravljenja, kar zmanjša bivanje bolnikov na ambulanta. Med zdravljenjem s predlagano metodo ni bilo stranskih učinkov. Viri informacij 1. Borisenko K.K., Lezvinskaya E.M., Voronin Y. V., Pataridze I.F. et al. Vloga nekaterih dejavnikov humoralne in celične imunosti v patogenezi sifilisa // Vestn. dermatol. - 1984. - 6. - Str.30-34. 2. Vasiljev T. V., Ovčinnikov N.M., Vinokurov N.V., Rakhmanova N.V., Stoyanova O.A., Milonova T.I., Orlina E.A. O zdravljenju bolnikov s serorezistentnim sifilisom // Vestn. dermatol. - 1983. - 1. - P.27-32. 3. Dovzhansky S.I. Klinična ocena serorezistence pri sifilisu // Ruska med. revijo. - 1998, letnik 6. - 15. - P.977-979. 4. Navodila za uporabo raztopine Imunofana 0,005 % za injiciranje (priložena pripravku). 5. Kožne in venerične bolezni: sifilis: statistična gradiva // Sov. skrb za zdravje. - 1988. - 2. - P.66-72. 6. Mashkovsky M.D. Zdravila. T.2. - 12. izd. - M .: Medicina, 1993. - S. 245-250. 7. Milich M.V. Razvoj sifilisa. - M .: Medicina, 1987 .-- 158 str. 8. Rodionov A.N. Sifilis: Vodnik za zdravnike. - SPb .: Peter Press, 1997. - P.226-229; 274-277. 9. Skripkin Yu.K., Kubanova A.A., Akovbyan V.A., Borisenko K.K. in drugo Zdravljenje in preprečevanje sifilisa // Vestn. dermatol. - 2000. - 1. - P.62-67. 10. Sokolovsky E.V. Serološka rezistenca po zdravljenju sifilisa (vzroki in dejavniki razvoja, preprečevanje in zdravljenje). Povzetek diplomskega dela. dis. ... Dr. med. znanosti. Sankt Peterburg, 1995 .-- 40 str.
Zahtevaj
Metoda zdravljenja bolnikov s serorezistentnim sifilisom z antibiotično terapijo s hkratno imunokorekcijo, označena s tem, da se kot imunokorektor uporablja 0,005 % raztopina imunofana, ki se daje v intervalih 48 ur (2 dni), 1,0 ml, 10 injekcije na tečaj.
Podobni patenti:
Izum se nanaša na N-acilirane psevdodipeptide, ki ustrezajo splošni formuli I, v kateri R1 in R2 vsak označujeta acilno skupino karboksilne kisline z 2 do 24 ogljikovimi atomi, ki je lahko nasičena ali nenasičena, ravna ali razvejena, nesubstituirana ali ima enega ali več substituentov, izbranih izmed hidroksil, alkil, alkoksi, aciloksi, amino, acilamino, aciltio in C1-C24 alkiltio skupin; deskriptorji m, p in q imajo lahko vrednosti od 1 do 10; deskriptor n ima lahko vrednosti od 0 do 10; X in Y predstavljata vsak vodik ali kislo skupino, izbrano iz naslednjih skupin: karboksi-C1-C5-alkil, -CH - [(CH2) mCOOH] [(CH2) nCOOH], kjer je m = 0-5 in n = 0 - 5, fosfono-C1-C5-alkil, dihidroksifosforiloksi-C1-C5-alkil, dimetoksifosforil, fosfono, hidroksisulfonil, hidroksisulfonil-C1-C5-alkil, hidroksisulfoniloksi C1-C5-alkil, vsaj v tej nevtralni ali napolnjeni obliki od substituentov X in Y označuje kislo skupino, kot je definirano zgoraj, v nevtralni ali nabiti obliki, A in B neodvisno drug od drugega označujeta atom kisika, žveplov atom ali imino skupino —NH—; in njihove terapevtsko sprejemljive soli, metoda za njihovo pripravo in farmacevtski sestavek z imunomodulatornimi lastnostmi, ki vsebuje kot aktivno sestavino vsaj eno spojino s splošno formulo I
Izum se nanaša na nove imidazonaftiridine s formulama (I) in (II), v katerih A predstavlja = N-CR = CR-CR =, = CR-N = CR-CR =, = CR-CR = N = CR ali = CR -CR = CR-N =; B je -NR-C(R)2-C(R)2-C(R)2, C(R)2-NR-C(R)2-C(R)2, -C(R)2- C(R)2-NR-C(R)2 ali C(R)2-C(R)2-C(R)2-NR, kjer je R vodik, R1 je vodik, nesubstituiran ali substituiran C1-20- alkil, C1-20-alkilen-NR3-QX-R4, kjer je Q -CO ali -SO2-, X je preprosta vez, -O- ali -NR3 in R4 je aril, heteroaril, heterociklil ali C1-20-alkil ali C2-20-alkenil
Izum se nanaša na nove derivate amina s formulo (I), kjer R1 predstavlja karbamoilno skupino (ki ima lahko enega ali dva substituenta, opisana spodaj), tiokarbamoilno skupino (ki ima lahko enega ali dva substituenta, opisana spodaj), sulfonilno skupino ( ki ima lahko enega substituenta, opisanega spodaj) ali karbonilno skupino (ki ima en substituent, opisan spodaj); R2 predstavlja atom vodika; R3 predstavlja C1-C10 alkilno skupino; W1, W2 in W3 predstavljajo vsak posamezno vez ali C1-C8 alkilensko skupino; X predstavlja atom kisika ali atom žvepla; Y predstavlja atom kisika; Q predstavlja atom žvepla; Z predstavlja = CH skupino ali atom dušika; Ar predstavlja benzenski ali naftalenski obroč; L predstavlja 1 do 2 substituenta na obroču Ar in vsak substituent predstavlja atom vodika, C1-C6 alkilno skupino; substituent je (i) C1-C10 alkilna skupina, (ii) C3-C10 cikloalkilna skupina, (iii) fenilna skupina (ki ima lahko 1 do 3 substituente, opisane kasneje) itd.; substituent je (i) C1-C6 alkilna skupina, (ii) C1-C6 haloalkilna skupina, (iii) C1-C6 alkoksi skupina, (iv) atom halogena, (v) hidroksilna skupina, (vi) ciano skupina, (vii) nitro skupina, (viii) alkilendioksi skupina; ali njegove farmakološko sprejemljive soli ali estri
Koncept serorezistence
V mednarodni praksi se učinkovitost zdravljenja sifilisa ocenjuje po rezultatih seroloških reakcij, pri čemer se ne analizira sam titer, temveč dinamika zmanjševanja titra. Ta metoda ocenjevanja se imenuje polkvantitativna, to je, da se ne izvaja v absolutnih številkah, temveč v kategorijah "več-manj", "nekaj-veliko".
Zdravljenje je priznano kot nedvomno učinkovito, če se v enem letu po koncu zdravljenja titer protiteles v reakciji mikroprecipitacije (RMP) zmanjša za 4-krat ali več. V tem primeru se opazovanje bolnika prekine.
Specifična terapija, ki se izvaja z reguliranimi metodami, ne zagotavlja vedno negativnih seroloških reakcij. V nekaterih primerih opazimo pojav serorezistence (SR) - pozitivne serološke reakcije pri bolnikih, zdravljenih zaradi sifilisa.
Serorezistence(serum + resistentia; »serumska rezistenca«) je določeno stanje telesa, pri katerem je vztrajna pozitivnost kompleksa seroreakcije DAC (ESC s treponemskim antigenom + BC s kardiolipinskim antigenom) ali titrov reaginov (antikardiolipinskih protiteles) v BC se ne zmanjša za 4-krat ali več v 1 letu po koncu popolnega specifičnega zdravljenja zgodnjih stadij sifilisa (zgodnje faze sifilisa so, ko bolezen traja manj kot dve leti). Vprašanje SR po zdravljenju poznih oblik sifilisa se trenutno ne postavlja.
Prej je bil uporabljen izraz "serorezistentni sifilis", ki ga ni mogoče šteti za pravilnega. Bolj sprejemljiva definicija bi bila "serorezistentnost po zdravljenju sifilisa".
Serorezistentnost ni samostojna bolezen. Odraža stanje razmerja med patogenom in pacientovim specifičnim organizmom. Serorezistentnost se obravnava kot laboratorijski znak nepopolne mikrobiološke sanitacije ali kot stanje, ko je patogen po celovitem celovitem zdravljenju zgodnjega sifilisa ostal v telesu v neaktivnem stanju brez kliničnih manifestacij. Pri SR ostanejo laboratorijski testi (DAC) pri odraslih po 1 letu ali več vztrajno pozitivni.
Poleg tega je koncept definiran zapoznele negativne serološke reakcije(ZSNR). V primerih, ko v enem letu po koncu zdravljenja ostanejo rezultati testov (DAC) vztrajno pozitivni, brez težnje po znižanju titra reaginov, je treba govoriti o serorezistenci. Če se titer reaginov zmanjša za 4-krat ali več, vendar ne pride do popolne negativnosti DAC, je treba takšne primere obravnavati kot zapoznelo negativnost seroloških reakcij.
Odsotnost ali upočasnitev negativnih seroloških reakcij pri nekaterih bolnikih po ustrezni terapiji ni nekaj novega. Sifilidologi se s tem problemom soočajo že desetletja, pri čemer uporabljajo različna zdravila. Serorezistenca je bila opažena že v predpenicilinski dobi, v prvih letih po uvedbi seroreakcije v diagnostiko sifilisa.
Trenutno vse pogosteje opažamo negativne reakcije serorezistence in zapoznele seroreakcije. To je razloženo, prvič, z nenavadno visoko obolevnostjo med epidemijo ob koncu dvajsetega stoletja, in drugič, s široko uporabo metod zdravljenja sifilisa s trajnimi penicilinskimi zdravili v 90. letih prejšnjega stoletja, pa tudi z skrajšanje trajanja zdravljenja. Po podatkih različnih avtorjev se SR trenutno pojavlja s pogostostjo od 1,5 do 20%. V zadnjih letih so neuspehi pri zdravljenju bolnikov s sifilisom vse pogostejši, kar vodi v povečanje incidence serorezistence.
Problem serorezistence pri sifilisu je zelo pomemben. Z njo se akutno soočajo tako venerologi kot znanstveniki, ki neuspešno iščejo načine, kako jo rešiti, predlagajo pa tudi modifikacije metod zdravljenja. Ta pojav je nujen problem ne le v sodobni sifilidologiji, ampak tudi v imunologiji. Do danes ni enotne teorije o pojavu serorezistence pri sifilisu.
Vzroki za razvoj serorezistence se aktivno preučujejo. Raziskovalci poskušajo ugotoviti, zakaj obstaja odpornost pri sifilisu, vendar med njimi ni soglasja glede tega problema. Vprašanje vzrokov serorezistence po zdravljenju sifilisa ostaja eno najtežjih tako v praktični kot teoretični medicini. Dokazano pa je, da pozneje ko se začne zdravljenje, pogosteje se razvije serorezistentnost.
Sifilis ni le zdravstveni, ampak tudi družbeni problem, ki ogroža zdravje naroda. Poleg tega so potrebni dodatni materialni stroški za diagnozo in ponovno zdravljenje bolnikov s serorezistenco pri sifilisu. Zato je treba razviti učinkovitejše metode zdravljenja sifilisa, pri katerih bi se zmanjšalo tveganje za nastanek serorezistence, ter izvesti ustrezne epidemiološke in terapevtske ukrepe.
Zgodovina izraza in študij serorezistence
Prvič je koncept serološke rezistence v venerologijo uvedel Milian G., ki je leta 1912 opozoril na možnost odsotnosti Wassermanove negativne reakcije na kardiolipin antigen pri nekaterih bolnikih, ki so bili dovolj zdravljeni zaradi sifilisa.
Številni domači raziskovalci so preučevali pojav serorezistence. Njihove znanstvene in uporabne raziskave so se nanašale tako na diagnostiko kot na razvoj novih patogenetsko utemeljenih pristopov k zdravljenju sifilisa. Študije tega vprašanja so zelo težke zaradi nezmožnosti gojenja treponeme blede in vitro.
Miličeva razvrstitev
Zanimiva je klasifikacija serološke rezistence, ki jo je predlagal M.V.Milic. leta 1987 je Milich predlagal razdelitev serorezistence na pravo, relativno in psevdo-serorezistenco. Ta delitev nakazuje drugačen pristop k terapevtskim in epidemiološkim ukrepom za različne kategorije bolnikov. Meje med vrstami niso jasno začrtane zaradi nejasnosti predstav o njihovih vzrokih in pomanjkanja zanesljivih diagnostičnih meril. Namesto tega so to teoretična razmišljanja, ki širijo naše razumevanje serorezistence pri sifilisu.
Resnična serorezistentnost se razvije pri bolnikih po zdravljenju s kratkim trajanjem treponema v telesu (obdobje okužbe ni daljše od 6 mesecev). Pojavi se po zadostnem zdravljenju pri bolnikih s svežimi oblikami sifilisa - zgodnji, sekundarno ponavljajoči se ali latentni sifilis s trajanjem bolezni do 6 mesecev. Pri teh bolnikih med zdravljenjem pride do nihanj v titru protiteles, vendar ne pride do popolne negativne seroreakcije.
Glavni dejavniki za razvoj resnične serorezistence so:
nezadostna specifična terapija, ki jo bolniki prejmejo iz različnih razlogov,
kronična zastrupitev z alkoholom in
somatsko breme.
Prava serorezistentnost nastane pri klinično ozdravljenih osebah in je posledica obstoja blede treponeme v telesu, ki ni izgubila svojih antigenskih lastnosti. Pozitivni rezultati visoko občutljivih treponemskih testov (RIF-abs-IgM, ELISA-abs) kažejo na resnično serorezistentnost, ki zahteva dodatno preiskavo in specifično zdravljenje bolnikov.
Prava serorezistentnost sovpada s progresivnim potekom sifilitične okužbe, ko bolezen napreduje z naraščajočimi simptomi. Natančen pregled razkrije specifične spremembe notranjih organov in živčnega sistema (potrebna je študija cerebrospinalne tekočine). Prava serorezistentnost kaže na potrebo po dodatnem specifičnem zdravljenju. Bolniki so podvrženi etiotropni in imunokorektivni terapiji.
Za zdravljenje resnične serorezistence se dodatno uporabljajo antibiotiki v skladu s shemami zdravljenja sekundarnega ponavljajočega se sifilisa. Poleg tega so prikazani imunomodulatorji, biogeni stimulansi. Obdobje opazovanja prave serorezistence je 5 let.
Relativna serorezistentnost se razvije pri ljudeh, ki so začeli zdraviti latentni zgodnji sifilis (redkeje sekundarno ponavljajoči se) šest mesecev ali več po okužbi. O relativni serorezistenci lahko govorimo v primerih, ko so bolniki z zgodnjimi oblikami sifilisa prejeli ustrezno terapijo z obdobjem okužbe, daljšim od 6 mesecev, pri seroloških preiskavah pa ni prišlo do znižanja titrov. Dodatno zdravljenje ne spremeni stopnje seroreakcije.
Glavni razlog za relativno serorezistenco je dolg (pogosto latenten) potek sifilisa. Pojav relativne serorezistence pojasnjujejo različne teorije. Eden od njih nakazuje, da se relativno serorezistentnost vzdržuje s prisotnostjo nizkih in avirulentnih cist ter L-oblik v telesu.
Druga teorija predlaga imunološke mehanizme za nastanek serorezistence pri sifilisu. Teorija je povezana s konceptom antiidiotipskih protiteles (sekundarnih), ki nastanejo kot odgovor na pojav anti-treponemskih protiteles.
Domneva se, da se pri latentnem poteku sifilisa lahko razvijejo različne imunološke reakcije, vključno s sintezo antiidiotipskih protiteles. Ena najpomembnejših lastnosti takšnih protiteles je sposobnost reprodukcije strukturnih in nekaterih funkcionalnih lastnosti antigenov treponema pallidum in induciranja specifičnega imunskega odziva, zabeleženega s treponemskimi testi (DAC, RIF, IgM-RIF-abs, ELISA-abs, RIBT) po dolgotrajnem zdravljenju ... Ta protitelesa vztrajajo po izginotju infekcijskega faktorja (»imunski spomin«) in se ne odzivajo na antibiotično terapijo. Znanstveniki so o prisotnosti antiidiotipskih protiteles poročali v številnih publikacijah (T.M. Bakhmetyeva et al., 1988; S.I.Danilov, 1996).
Ker je antigen (T. pallidum) v telesu odsoten, dodatno zdravljenje ni potrebno. S tem razumevanjem relativne serorezistence ni potrebe po dodatni specifični terapiji, zadostuje pa le imunokorekcija bolnikov. Do zdaj sta izolacija in identifikacija antiidiotipskih protiteles težki in razlaga serorezistence z njihovo prisotnostjo ostaja vprašljiva.
Psevdo-odpor- to je popolna odsotnost povzročitelja bolezni v telesu z vztrajnimi pozitivnimi seroreakcijami, ki jih povzročajo motnje v imunskem sistemu. Te motnje vodijo do stalne aktivacije imunokompetentnih celic, zaradi česar se protitelesa še naprej proizvajajo in se določijo pri nastavljanju različnih seroloških reakcij ("serološka brazgotina").
Pri psevdo-serorezistenci so treponemi v človeškem telesu odsotni, rezultati testov pa se lahko štejejo za biološke lažno pozitivne reakcije. Koncept psevdoodpora je bil veliko manj razširjen kot druga dva izraza. Bistvo psevdoodpora je treba še preučiti, saj ni jasno, kako ga razlikovati od pravega odpora.
En primer je nosečnost, pri kateri niso možni le lažno pozitivni rezultati CSR, ampak v nekaterih primerih tudi pozitivnost visoko občutljivih seroloških reakcij (RIF in RIBT), kar prispeva k preveliki diagnozi sifilisa.
Metode testiranja
MV Milich (1987) je zapisal: "Vprašanje bo močno poenostavljeno, ko se bo razvila reakcija (test), ki bo v primeru pozitivnih seroloških reakcij omogočila zanesljivo presojo narave te pozitivnosti."
Kljub dolgoletnim prizadevanjem domačih in tujih znanstvenikov, razvijalcev in proizvajalcev diagnostičnih sistemov še ni bilo mogoče ustvariti zanesljivih metodologij, ki bi omogočile diagnosticiranje prisotnosti (odsotnosti) treponemov v človeškem telesu po ustrezni in popolni terapiji.
Tehnično je skoraj nemogoče dokazati popolno odsotnost treponemov v prisotnosti protiteles, saj skoraj vse uporabljene posredne tehnike temeljijo na odzivu protiteles. Negativen rezultat neposrednih testov ne dokazuje odsotnosti blede treponeme v telesu, ne glede na prisotnost specifičnih ali reaginskih protiteles. Poleg tega se pri testiranju pojavljajo težave z biološkimi lažno pozitivnimi reakcijami, "prozonskim" učinkom (negativni rezultati testov zaradi prisotnosti ogromne količine protiteles), "prekrivanjem" z borelijo in nepatogenimi spirohetami ter kot težave z reakcijo hitrih testov na druge treponematoze (zamikanje, pint in bežel).
Rezultati seroloških reakcij ne morejo imeti neodvisne diagnostične vrednosti, omogočajo le v kombinaciji s kliniko pravilno krmarjenje v diagnozi in pravilno oceno kakovosti zdravljenja pri določenem bolniku. "Serološko ogledalo" je eno najpomembnejših meril za ozdravitev pri osebah, ki so zbolele za sifilisom.
Razlikovanje vrst serorezistence praviloma temelji na anamnestičnih in seroloških podatkih. Vzpostavitev serorezistence temelji na rezultatih kompleksa seroreakcij (CSR, RIBT in RIF).
Velik pomen pripisujemo registraciji specifičnih protiteles IgM-ELISA v reakcijah Ig M -SPHA, 19S - Ig I - RIF-abs. in Ig M IFA (Lyakhov V.R.. Borisenko K.K. et al.. 1990; Rasskazov H.H. et al.. 1990; Holzmann N.R.. 1987; Cschnait F.. 1989). Vendar pa zahtevnost teh metod, pomanjkanje ustrezne materialne in tehnične baze v številnih zdravstvenih ustanovah ne omogoča njihovega širokega izvajanja v praktični venerologiji.
Ocena rezultatov seroreakcije kaže, da je eden najzgodnejših znakov primarnega obdobja sifilisa pojav protiteles proti treponemi pallidum, ugotovljenih v RIF, medtem ko je DAC še vedno negativen. Kasneje, 6 tednov po okužbi, ko se razvije sifilitična okužba, preostale reakcije (CSR, RIBT) postopoma postanejo pozitivne. Če pri klinično izraženih oblikah aktivnega sifilisa seroreakcije omogočajo potrditev in pojasnitev diagnoze, potem so pri latentnih oblikah glavno in pogosto edino merilo.
Dinamika seroreakcij med zdravljenjem, ki se kaže v zmanjšanju titra reaginov v DAC, in kasnejše negativne reakcije kažejo na ugoden rezultat zdravljenja. Stopnja negativnosti CSC je pri različnih bolnikih zelo različna. Pri večini bolnikov s svežimi oblikami sifilisa standardne seroreakcije postanejo negativne v prvih 4-6 mesecih po zdravljenju s penicilinom: s primarnim seropozitivnim obdobjem sifilisa pri 1/3 bolnikov - po 2 - 3 mesecih, s svežo sekundarno - po 7 - 8 mesecev, s sekundarno ponovitvijo zgodnje latentne - po 10 - 12 mesecih in kasneje. RIF in RIBT sta negativno negativna veliko počasneje (po 3 - 4 letih).
Ob koncu zdravljenja bolnikov s poznimi oblikami sifilisa (pozni latentni, visceralni, nevrosifilis, pozni kongenitalni sifilis) lahko CSF, predvsem pa RIF in RIBT, ostanejo pozitivni vse življenje. V primerih, ko po popolnem zdravljenju pozitivne reakcije RIBT vztrajajo z nastopom negativnega DAC, po mnenju nekaterih avtorjev obstaja tako imenovana reakcija v sledovih ali "serološka brazgotina". Prisotnost nalezljivega procesa je zanikana.
S postavitvijo diagnoze "serorezistentni sifilis" s tem trdimo, da ima bolnik infekcijski proces, kar pa ne ustreza vedno realnosti, NI Ilyin et al. (1984), ki v nekaterih primerih upošteva pozitivne serološke reakcije na sifilis kot sled.
Številna opažanja kažejo na možno zamudo ali prisotnost vztrajno pozitivnih seroreakcij tudi pri bolnikih, ki so bili intenzivno zdravljeni zaradi zgodnjih oblik sifilisa (primarni seropozitivni, sekundarni in latentni sifilis). Število takšnih primerov se povečuje s podaljšanjem trajanja bolezni, to je obdobje od trenutka okužbe do začetka specifične terapije. Ta okoliščina odpira izjemno pomemben problem v zvezi z razvojem serorezistence sifilisa, katerega razlaga je zelo protislovna.
Lažno pozitivni rezultati testa
Problem serorezistence je tesno povezan z diagnozo latentnih oblik sifilisa in vztrajnih »kroničnih« lažno pozitivnih reakcij pri zdravih posameznikih ali bolnikih z drugimi boleznimi (maligne novotvorbe, levkemije, bolezni vezivnega tkiva, ciroza jeter, gobavost, malarija itd.). ).
Pri postavljanju diagnoze SR je treba najprej izključiti možnost prisotnosti nespecifičnih (lažno pozitivnih) seroreakcij. Lažno pozitivni rezultati so lahko povezani z nekaterimi sočasnimi boleznimi, kot so hepatitis, tuberkuloza, množična žarišča vnetja in regeneracije, novotvorbe, kolagenoze itd. Te bolezni vodijo do poliklonske aktivacije limfoidnih celic in posledično do tvorbe antikardiolipinskih protiteles. (reaginov), ki medsebojno delujejo s kardiolipinskim antigenom.
Nepravilna interpretacija rezultatov seroreakcije pogosto vodi do hudih diagnostičnih napak, ki vodijo v dramatične in celo tragične situacije. Pri tem ima pomembno vlogo pravočasen, temeljit in celovit pregled pred zdravljenjem, da se izognemo pogostim prevelikim diagnozam (zlasti neznanega sifilisa, lues ignorata). Vse napake in netočnosti je mogoče odpraviti s tesnim stikom med kliniki in laboratorijskimi asistenti.
Diferencialna diagnostična vrednost seroloških reakcij se še posebej jasno pokaže pri titriranju preučenih krvnih serumov. Povišani titri reaginov in protiteles so bolj značilni za sifilitično okužbo, medtem ko so titri lažno pozitivnih reakcij pogosto nizki (1:40) in nestabilni, čeprav so lahko v 3-5% višji (od 1:160 do 1:640). ).
Vzroki za nastanek serorezistence pri bolnikih
Kljub številnim študijam serorezistentnega sifilisa vzroki in mehanizmi razvoja tega stanja ostajajo nejasni. Ne obstaja enotna teorija o razvoju serorezistence. Še vedno ni jasnega odgovora na vprašanje: zakaj nekateri bolniki razvijejo serorezistenco, drugi pa ne.
Študija epidemioloških značilnosti, sočasne patologije in značilnosti seroloških reakcij pri bolnikih s serološko rezistenco po zdravljenju sifilisa ostaja pomembna. S praktičnega vidika je pomembno določiti merila za napovedovanje razvoja serorezistence in, če je mogoče, preprečevanje.
Obstajajo različni literaturni podatki o vzrokih serorezistence. Sodobna znanost ne daje nedvoumnega odgovora na vprašanje o razlogih za to stanje. Serorezistentnost je z enako verjetnostjo lahko tako posledica obstoja v telesu L- in cističnih oblik bledih treponemov (nedostopnih za delovanje antibiotikov in ohranjanje sposobnosti preživetja zaradi nepopolne fagocitoze), kot tudi zaradi imunopatoloških sprememb po prebolelih sifilisih. . Ti dejavniki imajo lahko za vsakega posameznega bolnika različne pomene in se pojavljajo v različnih kombinacijah. Trenutno je pomembno preučiti dejavnike razvoja serorezistence in oceniti prispevek enega ali drugega od njih k nastanku serorezistence.
Del razlogov je povezan z dejstvom, da ne pride do popolnega uničenja treponema (tako imenovano obstojnost bledega trenonema v telesu). to
pozno začeto specifično zdravljenje (v poznih fazah sifilisa)
neustrezno, nezadostno kakovostno zdravljenje
prekinjeno zdravljenje
napačno izbrani režimi zdravljenja,
zdravljenje z dolgotrajnimi zdravili;
povečana odpornost treponema na penicilinska zdravila
pogosta uporaba antibiotikov za sočasne bolezni
sočasne okužbe in patologije, hude somatske bolezni notranjih organov in živčnega sistema (Bukharovich H.H.. 1971: Vinokurov IN et al.. 1985).
kombinacija sifilisa z drugimi spolno prenosljivimi okužbami,
transformacija treponemov v L-oblike, ciste ali ohranjanje treponemov, zaprtih v polimembranskih fagosomih in v stanju sobivanja z gostiteljskim organizmom. Dela NM Ovchinnikov in VV Delekatorsky (1976) so dokazala možnost biološke transformacije blede treponeme s tvorbo cist in L-oblik povzročitelja bolezni z njihovo ohranitvijo do konca zdravljenja v nedotaknjenem stanju v kapilarnega endotelija, kar omogoča razlago razlogov za neuspeh zdravljenja in upočasnitev negativnih seroloških reakcij.
Sprememba (zmanjšanje) reaktivnosti bolnikovega telesa:
poklicne zastrupitve in druge kronične zastrupitve,
slabe življenjske razmere, hrana,
kronična zastrupitev z alkoholom,
okužba s HIV,
hepatitis,
zloraba substanc,
uporaba drog;
imunosupresija v ozadju - oslabljena imunost pod vplivom zunanjih ali genetskih dejavnikov
Sodobna serološka diagnoza sifilisa ne razkriva posebnega razloga za pozitivnost specifičnih in nespecifičnih seroloških reakcij v odsotnosti kliničnih podatkov. Po mnenju I.P. Masetkina idr. , pri izvajanju specifičnega etiotropnega zdravljenja sifilisa tako kot pri drugih nalezljivih boleznih povzročitelj (antigen) sprva izgine iz bolnikovega telesa, medtem ko spremembe v telesu, ki jih povzroča bolezen (vključno s protitelesi), izginejo veliko kasneje (obstoj protiteles) oz. sploh ne izginejo. Raziskani spekter imunoglobulinov ne daje popolne informacije o tem, kaj je osnova za proizvodnjo protiteles: prisotnost antigenov treponema pallidum v telesu (tj. prisotnost aktivnega ali latentnega infekcijskega procesa) ali "notranja podoba" antigena. .
Po drugem konceptu je upočasnitev negativnih seroloških reakcij povezana s patološkimi spremembami v imunološkem stanju makroorganizma. Številni raziskovalci opozarjajo na avtoimunsko, alergijsko naravo serorezistence (Budanova N.V., 1982: Glavinskaya T.A. et al., 1984: Maksudov F.M. 1984, Glozman V.N. et al. 1991, Sokolovsky E.V.19)., Imunološke spremembe v telesu s serorezistenco so pomembne ne le za preučevanje njegove patogeneze, temveč tudi za razvoj racionalnih metod terapije. V zadnjih letih se dokazuje velik pomen imunoregulacijskih motenj pri nastajanju SR in ZNSR.
Vzrok serorezistence so lahko avtoimunski procesi v telesu. Na primer, serorezistentnost je med drugim lahko povezana z antifosfolipidnim sindromom – razvojem avtoimunske reakcije in pojavom protiteles proti razširjenim fosfolipidnim determinantam, ki so prisotne na membranah trombocitov, endotelijskih celicah in živčnem tkivu.
Fenomen serorezistence je lahko povezan s številnimi razlogi:
1) začetek zdravljenja v poznih fazah sifilisa. Ker se z dolgotrajnim obstojem treponema v pacientovem telesu upočasni hitrost njegove delitve, kar zmanjša učinkovitost zdravljenja s penicilinom. (Sokolovsky E.V., 1995, Chimitova I.A.
3) prisotnost sočasnih okužb in somatskih bolezni, obstojnost kronične okužbe v telesu - tuberkuloza, gobavost, malarija, leptospiroza (Glozman V.N. 1991, Ovchinnikov N.M. 1987)); Torej lahko sistemske bolezni, obsežna žarišča vnetja in regeneracije, rast tumorja povzročijo poliklonsko aktivacijo limfoidnih celic in posledično tvorbo reaginov, ki medsebojno delujejo s kardiolipinskim antigenom (Nesterenko V.G., Akovbyan V.A., 2005).
4) kronična zastrupitev z alkoholom (Sokolovsky E.V., 1995, Zavyalov A.I. 2001, Vislobokov A.V. 2005);
5) uporaba drog (Zavyalov A.I. 2001);
6) imunosupresija v ozadju - oslabljena imunost pod vplivom zunanjih ali genetskih dejavnikov, pa tudi pri okužbi s HIV (Sokolovsky E.V., 1995);
7) Možno je, da je stanje serorezistence pri sifilisu posledica genetske predispozicije, saj so ti bolniki pokazali povečanje pogostnosti antigenov HLA B8, DR3, B18.
8) Akutni in kronični hepatitis različnih etiologij, ki ga praviloma spremlja citolitični sindrom, ki se pojavi s kršitvijo presnove globulina in lipidov. (Virusni hepatitis 1998, Ivashkin V.T., Bueverov A.O. 2001, Sherlock Sh, Dooley J. 1999)
Serumski encimi, predvsem ASAT in ALAT, sta indikatorja citolitičnega sindroma v primeru poškodbe hepatocitov, predvsem njihove citoplazme in organelov. ALT se določa predvsem v mitohondrijih in v manjši meri v citoplazmi hepatocitov. Največjo hiperenzimijo opazimo pri akutnem hepatitisu, v manjši meri pri kroničnem hepatitisu različnih etiologij in cirozi. (Sherlock W, Dooley J. 1999)
V delu Afonin A.V. et al. v študiji 486 bolnikov z različnimi oblikami virusnega hepatitisa in 91 bolnikov s serorezistenco po popolni terapiji sifilisa so bili narejeni naslednji zaključki: v 5,1 % primerov so bile ugotovljene biološke lažno pozitivne reakcije na sifilis, v 7,7 % pri bolnikih s sifilisom so rezultati seroloških preiskav ostali pozitivni, kar je med drugim lahko posledica prisotnosti hepatitisa različnih etiologij, tudi virusnega.
Poleg tega naslednji pogoji spodbujajo razvoj serorezistence pri sifilisu:
1. prisotnost sočasne mikroflore, ki proizvaja penicilinazo, ki nevtralizira penicilin, vneseni v telo (Chebotarev V.V., Gaevskaya O.V. 2001);
2. preoblikovanje bledih treponem v L-oblike, ciste, ki se težko odzivajo na penicilin; (Danilov S.I., Nazarov P.G. 2000, Kubanova A.A., Frigo N.V., Kitaeva N.V., Rotanov S.V., 2006)
3. iskanje treponemov v polimembranskih fagosomih telesnih celic, nedostopnih za antibiotike; (Danilov S.I., Nazarov P.G. 2000)
4. splošna presnovna motnja (spremembe v presnovi globulinov in lipidov (Frigo NV 2001);
5. prisotnost treponemov v inkapsuliranih žariščih;
6. zmanjšanje občutljivosti treponema pallidum na antibiotike (tako govorijo Nesterenko V.G., Akovbyan V.A. 2005 o sevu Treponema pallidum, ki je šibko občutljiv na eritromicin)
N.M. Ovčinnikov idr. menijo, da serorezistenci spodbujajo naslednji pogoji:
prisotnost spremljajoče flore, ki proizvaja penicilinazo, ki nevtralizira penicilin, vneseni v telo;
prehod bledih treponem v L-oblike, ciste, granule, težko delujejo penicilin;
odkrivanje treponemov v polimembranskih fagosomih telesnih celic, ki so nedostopne za antibiotike;
presnovna bolezen;
prisotnost treponemov v inkapsuliranih žariščih.
Vzrok za nastanek serorezistence ostaja neraziskan, vendar je dokazano, da se pozneje, ko se začne zdravljenje, pogosteje razvije serorezistentnost. Pri teh bolnikih so ugotovili zvišanje ravni INF-γ, kar odraža prevlado imunoregulacije tipa Th-1.
Zapoznele negativne serološke reakcije
Če leto po popolnem zdravljenju zgodnjih stadij sifilisa ne pride do negativnosti CSC ali raka mehurja, vendar se titer reaginov zmanjša (vsaj 4-krat) ali zmanjša stopnja pozitivnosti CSC od močno pozitivnega do šibko pozitivnega, je to stanje dobilo ime odložene negativnosti seroloških reakcij (SSSR). Po mnenju različnih avtorjev se NRMS po terapiji sifilisa z različnimi tehnikami giblje od 15 % do 30 %.
Vprašanje upočasnitve negativnih seroloških reakcij po popolnem zdravljenju sifilisa ostaja eno najpomembnejših v sifilidologiji, pa tudi problem serorezistence. Negativnost zapoznele seroreakcije se pogosto zamenja za SR, ker časovni okvir za ta pojav je precej nejasen. Razhajanja so deloma posledica dejstva, da se ocenjuje stopnja pozitivnosti seroreakcije (od + do 4+), t.j. sama metoda ocenjevanja je precej subjektivna.
Menijo, da so vzroki za NISD enaki kot pri SR - obstojnost bledih trenonemov v telesu in imunske motnje.
Problem preučevanja vzrokov NISD ostaja aktualen in pritegne pozornost številnih raziskovalcev. Informacije o mehanizmih NRSS po zdravljenju zgodnjih oblik sifilisa so pogosto sporne in zahtevajo dodatno študijo.
Obstojnost bledih treponemov v telesu kot vzrok serorezistence
Treponema pallidum ima posebne lastnosti, ki ji omogočajo, da se "izmika" človeškemu imunskemu sistemu in učinkom antibiotikov. Študija morfologije treponema pallidum z uporabo elektronskega mikroskopa je omogočila ugotovitev doslej neznanih povezav v patogenezi bolezni, možnosti njene preobrazbe v L-oblike, ciste, granule, ki jih penicilin težko deluje, odkrivanje spiralnih oblik treponeme v polimembranskih fagosomih, v inkapsuliranih žariščih telesnih celic, nedostopnih antibiotiku ...
Mnogi znanstveniki verjamejo, da je prisotnost skritih žarišč bledih treponem, inkapsuliranih globoko v tkivih, kjer so nedostopni za učinke zdravil, dejavnik za nastanek serumske odpornosti. To stališče je precej prepričljivo prikazano v delih P. Collarta et al. Eksperimentalne študije P. Collart et al. pokazala, da pozno začeto zdravljenje, tudi kakovostno, ne more popolnoma odpraviti vseh bledih treponem v bolnikovem telesu, ki vztrajajo v zaprtih žariščih v obliki nizkovirulentnih ali nevirulentnih oblik. Tem raziskovalcem je uspelo ustvariti eksperimentalni sifilis pri kuncih, okuženih z materialom, odvzetim iz bezgavk bolnikov s serorezistentnim sifilisom, ki je nastal po pozno začetem zdravljenju sekundarnega ponavljajočega se sifilisa (od 6 mesecev do 2 let).
Dokazano je, da bledi treponemi v stanju serološke rezistence prodrejo v nizko vaskularizirana tkiva (tkiva z majhnim številom krvnih žil in kapilar), nedostopna za imunokompetentne celice in antibiotike. DNK Treponema pallidum so našli v bezgavkah, tetivah, kosteh pri osebah s pozitivnimi serološkimi preiskavami krvi. Bledi treponemi v telesu soobstajajo z gostiteljskim organizmom, se preoblikujejo v L-oblike, ciste ali so zaprti v polimembranskih fagosome, hkrati pa zagotavljajo antigensko stimulacijo. Prisotnost blede treponeme v tkivih podpira humoralni imunski odziv, ki se kaže s pozitivnimi serološkimi reakcijami krvi na sifilis.
Tako je nastanek serorezistence po zdravljenju sifilisa lahko povezan z obstojnostjo bledih treponemov v bolnikovem telesu. Po tej predpostavki je obstojnost patogena v telesu razložena kot posledica motenj v delovanju makrofagne povezave imunosti, ki se razvija pod vplivom nalezljivega povzročitelja in / ali je povezana z genetsko predispozicijo.
L-oblike in cisto-oblike blede treponeme kot možen vzrok za nastanek serorezistence
Številni raziskovalci povezujejo razvoj SR s pojavom v telesu osebe, okužene s sifilisom, ciste oblike stabilnega preživetja in razmnoževanja blede treponeme z njeno obstojnostjo med latentnim potekom sifilisa. Opisane so L-oblike T. pallidum, ki so sferične ali zaobljene tvorbe različnih velikosti in elektronske gostote, ki so evolucijske oblike povzročitelja sifilisa z zmanjšano antigenostjo, ki zagotavljajo njegovo ohranjanje v neugodnih razmerah preživetja in razvoj. tako imenovane tahifilaksije (odpornost povzročitelja na ponavljajoče se tečaje specifičnega zdravljenja), eden od dejavnikov za nastanek tovrstnih oblik preživetja pa je neustrezno zdravljenje.
Davnega leta 1951. E. Klieneberger-Nobel, ustanovitelj teorije L-oblik mikroorganizmov, je na podlagi literaturnih podatkov predlagal, da so zrnate oblike povzročitelja sifilisa najbolj stabilne regenerativne oblike in ena od faz L-oblik treponema. pallidum, ki je odgovoren za latentno obdobje okužbe. V.D. Timakov je prav tako pripisal velik pomen L-oblikam v patogenezi kroničnih, latentnih, ponavljajočih se okužb (tuberkuloza, sifilis, bruceloza). Splošno sprejeto je, da L-oblike predstavljajo prilagodljivo spremenljivost mikrobov pod vplivom neugodnih okoljskih dejavnikov (VD Timakov, V. Ya. Kagan, 1961, 1967, 1973).
L.M. Ustimenko (1964-1983) je bil prvi, ki je razvil metodo za pridobivanje L-oblik blede treponeme, podrobno je preučil njihove lastnosti in značilnosti tako v kulturi kot v poskusih na živalih. Glavne točke njene raziskave so naslednje. L-oblike povzročitelja sifilisa imajo 4 faze razvoja, od katerih so prve zrnate oblike, ki so najbolj odporne na zunanje vplive, zlasti na penicilin. Ugotovljeno je bilo, da so L-oblike treponem in kulture revertantne več kot 20-krat bolj odporne na penicilin kot prvotne spiralno oblikovane oblike. Ugotovljena je bila sposobnost bledih treponem, da se preoblikujejo v L-oblike, odvisno od faze rasti populacije in koncentracije penicilina. L.M. Ustimenko je v poskusu na kuncih prvi ugotovil, da bleda treponema v latentnem obdobju bolezni prehaja v zrnate in L-oblike ter vztraja v telesu živali in je določen člen v naravnem ciklu razvoja treponema v telo. Opazovanje L.M. Ustimenko o L-transformirajočem učinku ustreznih imunskih serumov na povzročitelja sifilisa, še posebej, če krvni serum poleg protiteles vsebuje penicilin in vplivajo le odmerki penicilina, ki so več desetkrat višji od odmerkov, vzetih za zvite oblike. L-oblike.
Bednova V.N. (1956) so preučevali antigenske lastnosti zrnatih oblik kulturne blede treponeme z imunizacijo zajcev in morskih prašičkov z njimi, sledili so krvni testi pri reakcijah lize in aglutinacije, kot kontrola je bila imunizacija laboratorijskih živali z zvitimi oblikami blede treponeme. Dobljeni rezultati so pokazali, da imajo zrnate in stisnjene oblike podobne antigenske lastnosti, vendar so v zrnatih oblikah šibkejše. Omembe vredna so tudi opažanja Bednove V.N., pridobljena v 60. letih prejšnjega stoletja pri pregledu krvnega seruma bolnikov z anamnezo sifilisa na RIF. Hkrati so v številnih primerih z negativnimi rezultati vseh seroloških reakcij, vključno z RIF, ob nesvetlečih sencah treponema odkrili svetla (4+) zrna - zrnca, kar je kazalo na prisotnost velikega števila protitelesa v krvi teh bolnikov samo proti zrnatim oblikam treponeme z močno specifično antigensko lastnostjo.
Latentni sifilis kot vzrok serorezistence
Številni podatki kažejo na prevladujoč razvoj CP iz latentnih oblik sifilisa. Povečanje števila bolnikov z latentnim sifilisom je svetovni problem. Latentni potek sifilitične okužbe se lahko šteje za predispozicijski dejavnik za razvoj CP in zapoznele serološke negativne reakcije.
Genetski vzroki serorezistence
Po mnenju nekaterih raziskovalcev lahko genetsko določene značilnosti odziva imunskega sistema posameznih bolnikov na vnos treponema pallidum igrajo vlogo pri nastanku serorezistence in zakasnjene seroreakcije negativne.
Zdaj je bilo ugotovljeno, da so različne vrste in individualna občutljivost na okužbe v veliki meri posledica dednih mehanizmov. Poleg tega je znano, da je višina imunskega odziva tudi genetsko določena. Ugotovljeno je bilo, da so geni, ki nadzorujejo moč imunskega odziva, tesno povezani z glavnim kompleksom histokompatibilnosti.
Možno je, da je razvoj serorezistence povezan z genetsko okvaro makrofagov, saj obstaja korelacija med porazdelitvijo histokompatibilnosti pri različnih skupinah bolnikov s sifilisom, zlasti pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom, povečanje pogostnosti opažen je bil prenos antigenov HLA-B8, DR-3, B-18.
Nezadostno, neustrezno ali pozno zdravljenje kot dejavnik za nastanek serorezistence
Sodobna antibiotična terapija je dokončno odločila o ozdravljivosti sifilisa. Vendar pa metode specifičnega zdravljenja sifilisa ne zagotavljajo vedno negativnega odziva na standardne serološke reakcije (CSR, RIBT in RIF) in lahko povzročijo nastanek serorezistence pri sifilisu. Do začetka 2000-ih je bila serorezistentnost pri sifilisu, zdravljenem z različnimi metodami, po mnenju različnih avtorjev 15-30%.
Strokovnjaki povečanje odstotka razvoja serorezistence pri bolnikih po popolnem specifičnem zdravljenju sifilisa pojasnjujejo z visoko incidenco sifilisa med epidemijo 90-ih let, široko uporabo trajnih penicilinskih zdravil, skrajšanjem trajanja zdravljenja, in neskladnost trajanja glavnega in dodatnega zdravljenja s sprejetimi režimi. Vse to je treba upoštevati pri odločanju o vzrokih serorezistence po zdravljenju.
1. Neustrezno ali pozno začeto zdravljenje je eden od glavnih razlogov za razvoj serorezistence.
2. Poznan je nastanek odpornih oblik patogena na makrolide. Poročila o primerih odpornosti kliničnih manifestacij sifilisa na tradicionalna antibakterijska zdravila (penicilin in makrolide) povzročajo resno zaskrbljenost strokovnjakov.
Makrolidi so skupina zdravil, večinoma antibiotiki (proizvajajo se predvsem v obliki tablet) s kompleksno ciklično strukturo, ki je najvarnejša skupina protimikrobnih učinkovin.
3. Uporaba durantnih penicilinskih pripravkov
Od leta 1993 se v Rusiji za zdravljenje sifilisa, vključno z njegovimi latentnimi in poznimi oblikami, uporabljajo dolgotrajni pripravki penicilina. Dolgo delujoči penicilinski pripravki, kot so ekstencilin, retarpen (aktivna sestavina benzatin-benzilpenicilin G), so našli široko uporabo za zdravljenje zgodnjih oblik sifilisa. Široko uvedbo teh zdravil je spremljalo povečanje števila neuspehov pri zdravljenju sifilisa - serološka rezistenca, zapoznele negativne serološke reakcije in celo klinični recidivi - kar kaže na nezadostno učinkovitost trajnih penicilinskih zdravil pri nekaterih oblikah bolezni. V letih uporabe teh zdravil po zahodnem modelu, ki vključuje ustvarjanje in vzdrževanje določene koncentracije antibiotika v krvi in tkivih le zaradi nekaj injekcij penicilinskih zdravil s podaljšanim sproščanjem, se je število primerov SR razvoj po zdravljenju sekundarnega svežega sifilisa se je izrazito povečal. Kopiranje tujih shem zdravljenja od leta 1995 in pomanjkanje lastnih študij, ki bi upravičevale njihovo izvedljivost z vidika medicine, podprte z dokazi, sta privedla do pojava bolnikov s serorezistenco (20-30%), ki so se večinoma zdravili z benzatin-benzilpenicilinom.
Po mnenju različnih avtorjev incidenca SR po zdravljenju z benzatin benzilpenicilinom pri sekundarnem ponavljajočem se in zgodnjem latentnem sifilisu s trajanjem bolezni več kot 6 mesecev doseže 25 - 35 % in celo več. Te številke, ki so bile v preteklosti nemogoče, v dobi seveda in kroničnega prekinitvenega zdravljenja z vodotopnim penicilinom, nesporno kažejo na znižanje kakovosti zdravljenja bolnikov s sifilisom, ko se bolezen ne pozdravi, ampak se prevede v latentno oblika. Ne moremo zanemariti znatnega povečanja števila primerov SR (2,3-2,8-krat), zabeleženega po široki uvedbi benzatin benzilpenicilina v prakso, saj to stanje z visoko stopnjo verjetnosti skriva obstojnost aktivnih treponemov v telesu.
V prejšnjih študijah na podlagi GKB št. 14 in GU TsNIKVI (V.S.Myskin, O.K. Loseva, G.L. o zgodnjih oblikah sifilisa s penicilinskimi pripravki, kot so bicilini-1, -3, -5, ekstencilin, retarpen. In tudi po shemi uporabe na začetnih stopnjah topnih oblik penicilina, ki dajejo visoko koncentracijo antibiotika v krvi in tkivih bolnikov, z naknadnim prehodom na trajne peniciline, kar vodi do močnega zmanjšanja porazdelitev antibiotika v telesu. Iste študije so pokazale, da je bilo najbolj neučinkovito rezervno zdravilo sumamed (tveganje serorezistence je bilo 25 %).
Uporaba velikih odmerkov penicilina in njegovih dolgotrajnih zdravil pomembno vpliva na zmanjšanje imunosti bolnikov, poleg tega pa trajna zdravila (retarpen, ekstencilin itd.) v terapevtskih odmerkih ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Uporaba durantnih penicilinskih pripravkov ne omogoča doseganja ustreznih koncentracij antibiotika v vseh tkivih telesa, zlasti v živčnem. Ta zdravila morda niso dovolj učinkovita pri zdravljenju bolnikov z znaki okvare živčnega sistema, tudi v zgodnjih fazah sifilisa.
Znani so primeri razvoja manifestnega nevrosifilisa več mesecev po koncu specifičnega zdravljenja sekundarnega svežega sifilisa s podaljšanimi pripravki penicilina v skladu s priporočenimi metodami. V publikacijah so pogosto podani opisi primerov nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih, zdravljenih z ekstencilinom in retarpenom za zgodnji latentni in sekundarno ponavljajoči se sifilis, pogosteje pri zdravljenju poznih recidivov. Pri pregledu cerebrospinalne tekočine pri bolnikih s SR odkrijemo patološke spremembe v likvoru v 23 - 27 % in celo v 47,7 % primerov. Tako je stanje SR pogosto povezano s sifilisom živčnega sistema, ne le asimptomatskim, ampak tudi manifestnim, ki ni pravočasno diagnosticiran zaradi zavrnitve lumbalne punkcije in neustrezno zdravljen zaradi dolgotrajne uporabe zdravil, ki slabo prodrejo v krvno-možgansko pregrado.
Kot dokazujejo izkušnje z uporabo teh zdravil, nabrane v tem času, se pogostost serorezistence po zdravljenju bolnikov z zgodnjimi oblikami sifilisa z ekstencilinom giblje od 1,7 do 10%, pri retarpenu - od 2 do 5%. Obe zdravili sta se izkazali za precej učinkoviti pri zdravljenju primarnega in sekundarnega svežega sifilisa. Serorezistenco po njihovi uporabi so opazili izjemno redko (1,5 %) ali pa je ni bilo.
Zdravljenje sekundarnega ponavljajočega se sifilisa z ekstencilinom se je končalo s pojavom serorezistence v 49,2 % primerov, latentnega zgodnjega sifilisa pa v (42,3 - 57,4) % primerov. Negativne serološke reakcije pri bolnikih, zdravljenih z ekstencilinom zaradi sekundarnega ponavljajočega se in zgodnjega latentnega sifilisa, so se pojavile le pri 70 % in 77 % po 1,5 oziroma 2,5 leta.
Opažanja zadnjih let kažejo, da je treba ta zdravila uporabljati samo za zdravljenje primarnega in sekundarnega sifilisa s trajanjem bolezni, ki ne presega 6 mesecev. Pri zdravljenju bolnikov s sekundarnim ponavljajočim se in latentnim zgodnjim sifilisom z zdravili s podaljšanim sproščanjem incidenca serološke odpornosti doseže 32-38 %, skoraj vedno pa opazimo zapoznelo negativnost, zaradi česar uporaba teh zdravil ni primerna.
Če med zdravljenjem z natrijevo soljo benzilpenicilina pri bolnikih šest mesecev po koncu zdravljenja ni prišlo do štirikratnega zmanjšanja titrov netreponemskih testov in do leta ostane reakcija mikroprecipitacije pozitivna, je treba serorezistenco ugotoviti po 1. leto. Ob štirikratnem zmanjšanju titra netreponemskih testov za 6 mesecev, vendar ob odsotnosti negativnega kompleksa seroloških reakcij v prihodnosti, je treba serorezistenco ugotoviti za 1,5 leta.
Iskanje novih načinov zdravljenja s specifičnimi in nespecifičnimi zdravili pri bolnikih s serorezistenco po zdravljenju sifilisa se nadaljuje. Hkrati imajo zdravila srednje obstojnosti številne prednosti pred benzatin benzilpenicilinom in jih je mogoče priporočiti za širšo uporabo v ambulantni praksi.
NISD in dodatno zdravljenje
Če eno leto po popolnem zdravljenju ni prišlo do negativnosti netreponemskih testov (NTT), vendar se titer reaginov zmanjša (vsaj 4-krat) ali zmanjša stopnja pozitivnosti od močno pozitivne do šibko pozitivne , potem se ti primeri obravnavajo kot zapozneli negativni serološki testi in spremljanje se nadaljuje še nadaljnjih 6 mesecev. Če se v tem času nadaljuje zmanjšanje stopnje pozitivnosti NTT, se lahko opazovanje nadaljuje še 6 mesecev. V odsotnosti nadaljnjega zmanjšanja stopnje pozitivnosti NTT se izvede dodatno zdravljenje. V teh primerih je predpisano dodatno zdravljenje.
Mešane okužbe kot vzrok serorezistence
Mešana okužba ima pomembno vlogo pri nastanku serološke odpornosti. Sifilis in uretrogene spolno prenosljive okužbe (SPO) - klamidija, mikoplazmoza, trihomonijaza, herpes itd., imajo skupne socialne in vedenjske dejavnike tveganja in so zato pogosto prisotni v isti populaciji. Uretrogene spolno prenosljive bolezni se odkrijejo pri 60-70% bolnikov z zgodnjimi oblikami sifilisa.
Sifilis se ne pojavlja le v kombinaciji z drugimi spolno prenosljivimi boleznimi, ampak tudi z virusnim hepatitisom, tuberkulozo, kar lahko pomembno vpliva na potek zdravljenja sifilisa, ker organizem bolnikov s sočasno okužbo popolnoma drugače reagira na antibiotike. Zaradi mešane okužbe ne pride le do spremembe mehanizmov infekcijskega procesa, ampak se lahko pojavi tudi odpornost na zdravljenje.
Posebno vlogo ima Chlamydia C. trachomatis, edinstvena bakterija z znotrajceličnim razvojnim ciklom, ki ne prizadene le epitelijskih celic urogenitalnih organov, temveč tudi imunski sistem, zlasti limfocite in makrofage.
Zato lahko domnevamo, da je povezava sifilisa z drugimi spolno prenosljivimi boleznimi in predvsem z urogenitalno klamidijo lahko pomemben dejavnik pri nastanku serorezistence in da so vzroki za nastanek slednje posledica imunoloških motenj pri teh bolnikih.
Druge somatske bolezni in njihova vloga pri nastanku serorezistence
V literaturi je opisana reakcija poslabšanja (zastrupitev, povečano vnetje v prizadetih tkivih, toksični šok), ki se razvije na začetku specifične terapije pri bolnikih s sifilisom, s kasnejšim nastankom serološke rezistence. Pokazalo se je, da niti reakcija poslabšanja niti stopnja njene resnosti nimata prognostičnega pomena glede na nastanek serorezistence.
Hkrati se ugotavlja pomen dejavnikov, kot so pretekle in sočasne somatske bolezni, kronična zastrupitev z alkoholom in trajanje sifilitične okužbe. Hkrati v literaturi obstaja mnenje, da prisotnost različnih somatskih bolezni pri bolnikih s sifilisom v sedanji fazi ni pomemben dejavnik, ki vpliva na razvoj serorezistence, in je nastanek tega stanja posledica časovnega razporeda od od trenutka okužbe do začetka specifičnega zdravljenja, pa tudi nezadostnega zdravljenja, imenovanega brez upoštevanja recepta infekcijskega procesa.
Nevarnost serorezistence kot znanilca nevrosifilisa
Serorezistence je po svojih posledicah nevarno. Po ruski literaturi je med bolniki s serorezistenco visok delež oseb s patologijo cerebrospinalne tekočine (do 30%), kar je osnova za nastanek manifestnih oblik nevrosifilisa v prihodnosti. Pri izvajanju lumbalne punkcije pri osebah s SR spremembe v cerebrospinalni tekočini (pozitivne serološke reakcije, povečana vsebnost beljakovin, citoza) v kombinaciji z nevrološkimi simptomi omogočajo ugotovitev nevrosifilisa pri približno polovici bolnikov.
Psihološke težave serorezistence
V zadnjih letih je na tisoče ljudi, ki so imeli sifilis, postali seropozitivni. Zelo pomembno je razumeti, ali so pozitivni serološki testi povezani z odloženo negativnostjo ali z razvojem trajne seropozitivnosti t.j. serorezistence.
Serorezistentnost, ki ostane po dodatnem zdravljenju, je vzrok za moralno nelagodje bolnikov, ko jih pregledajo v primerih sprejema na delo, občasnih zdravniških pregledov, nosečnosti, hospitalizacije itd. pridejo na dan pozitivni rezultati testa na sifilis. Poleg psiho-čustvene travme, povezane s potrebo po prepoznavanju pretekle okužbe in nenehnih razlag o razlogih za pozitivne reakcije, ti ljudje morda res potrebujejo dodatno ali preventivno zdravljenje.
Imunski sistem v serorezistenci
Potek in izid okužbe sta v veliki meri odvisna od imunološkega stanja makroorganizma. Serorezistentnost ni vedno pokazatelj nepopolnega zdravljenja, kaže pa na vztrajne imunobiološke spremembe v telesu bolnika, ki je prebolel sifilis. Razumevanje imunoloških sprememb v telesu s serorezistenco je pomembno ne le za preučevanje patogeneze tega stanja, temveč predvsem za razvoj optimalnih metod zdravljenja bolnikov s serorezistenco pri sifilisu.
Kljub dolgoletnim prizadevanjem tako domačih kot tujih znanstvenikov trenutno ni soglasja o stanju imunoloških reakcij pri serorezistentnem sifilisu, predstavljeni rezultati raziskav pa so zelo dvoumni. Podatki raziskovalcev so protislovni in nezadostni za oblikovanje popolne slike imunoregulacijskih značilnosti pri bolnikih s CP in NISD. Le celovita ocena imunskega statusa z uporabo sodobnih metod imunoloških raziskav in analize anamnestičnih podatkov v kombinaciji s somatskim pregledom lahko privede do oblikovanja enotnega koncepta razvoja CP in NISD.
Študije so pokazale, da pri serorezistenci v telesu bolnikov obstajajo znaki nepopolne eliminacije treponemskega antigena. To je v veliki meri posledica neravnovesja in disfunkcije celic imunskega sistema. Bolj pomembne spremembe so ugotovljene pri osebah, zdravljenih zaradi ponavljajočega se in zgodnjega latentnega sifilisa. Za te premike imunosti je značilno povečanje ravni IgG in specifičnega IgM, pa tudi povečanje proizvodnje IL-1 in IL-2, kar kaže na prisotnost specifične antigenske stimulacije. V nekaterih primerih je zaradi aktivacije T-supresorjev in zmanjšanja pomožne funkcije moteno delovanje T-celične povezave imunosti.
******** ali ko so podani dovolj prepričljivi, a vseeno posredni dokazi, na primer odkrivanje za treponem specifičnega IgM.
Sokolovskiy E.V. in soavtorji so dokazali, da ravni specifičnega Ig M v krvnem serumu pri serorezistentnem sifilisu ustrezajo tistim pri manifestnih oblikah sifilisa. Poleg tega je povečanje proizvodnje specifičnega Ig G in povečana nevtrofilna fagocitoza pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom povezana s prisotnostjo povzročitelja okužbe v telesu.
Imunske motnje pri serorezistenci
Serorezistentnost se pojavi v ozadju pomembnih motenj imunskega sistema, katerih vloga pri sifilisu se aktivno preučuje. Študije so pokazale, da pri serorezistenci v telesu bolnikov pride do neravnovesja in disfunkcije celic imunskega sistema. Z namenom izboljšanja režimov zdravljenja in ugotavljanja imunogeneze CP in ZNSR se številni avtorji, tako pri nas kot v tujini, trudijo raziskati in interpretirati posamezne imunološke spremembe pri bolnikih s CP in ZNSR, pri čemer dajejo prednost poglobljenemu analiza dinamike posameznih kazalcev oziroma povezav imunosti.
Serorezistenco spremljajo motnje celične in humoralne imunosti. Podatki iz prejšnjih študij kažejo, da so pri bolnikih z zgodnjimi oblikami sifilisa z vztrajno pozitivnimi serološkimi reakcijami po zdravljenju v primerjavi z bolniki s pravočasno negativnimi serološkimi reakcijami sprva globlje motnje celične imunosti in naravnih rezistentnih faktorjev (znatno zmanjšanje števila Subpopulacija limfocitov T-helper, nizek indeks imunoregulacije, višja raven aktiviranih T-limfocitov, zmanjšanje števila naravnih celic ubijalk).
Te spremembe imajo lahko kompenzacijski pomen in kažejo na prisotnost antigenske stimulacije, ki vodi v intenzivnejšo proizvodnjo protitreponemskih protiteles. Zmanjšanje števila naravnih celic ubijalk pri bolnikih te skupine je lahko dokaz kroničnosti infekcijskega procesa in nizke funkcionalne aktivnosti limfocitov T-pomagalcev (zlasti Th-1, ki proizvaja interferon gama).
Nasprotno, pri bolnikih s pravočasnimi negativnimi serološkimi reakcijami je nižja raven aktiviranih T-limfocitov (celo njihovo znatno zmanjšanje) in znatno povečanje števila naravnih celic ubijalk.
Pri serorezistentnem sifilisu ima imunogram naslednje značilnosti: povečanje aktivnosti citolitičnih T celic in naravnih celic ubijalk, kar je značilno za kronični potek okužbe. Hkrati se kažejo znaki dekompenzacije imunske obrambe. Citolitični potencial NK se zmanjša zaradi zmanjšanja vsebnosti celic CD16 + NK, ki imajo najvišjo citolitično aktivnost med NK celicami [Batkaev E.A., Shaparenko M.V., Shcherbakov M.A., 2000, Shcherbakov M.A., 2001]. Število monocitov je bistveno višje od norme. Povečana je tudi absolutna in relativna vsebnost nevtrofilcev v krvi bolnikov s sekundarnim sifilisom. To je verjetno posledica kompenzacijske reakcije zaradi izrazitega zmanjšanja delovanja teh celic. Kljub temu, da intenzivnost in aktivnost fagocitoze ustrezata ravni normalnih vrednosti, se indeksi induciranega NBT testa zmanjšajo, nizka raven fagocitnega števila. Vse te spremembe v kombinaciji s pomembnim zmanjšanjem funkcionalne rezerve nevtrofilcev pri bolnikih kažejo na izčrpavanje baktericidnih mehanizmov, odvisnih od kisika, in kažejo, da sistem fagocitoze deluje na meji svojih zmožnosti. (Hitro, 2006)
Pri preučevanju humoralne povezave imunosti so bile odkrite naslednje značilnosti: povečanje vsebnosti β-globulinov in α-globulinov, začenši s stopnjo sekundarnega sifilisa. V zgodnjih fazah okužbe se bistveno poveča le količina IgM, kasneje pa se poveča tudi raven IgG. Hkrati se povečana sinteza imunoglobulinov v zgodnjih oblikah sifilisa kombinira z zmanjšanjem hemolitične aktivnosti seruma.
Spremembe ravni citokinov pri bolnikih s serorezistenco so večsmerne. Sprva pride do zmanjšanja koncentracije IL-2, IL-10 in γ-IFN, rahlo povečanja IL-1β, IL-4, IL-6 in TNFα. Zvišanje ravni IL-4 pri bolnikih s serorezistenco pri sifilisu lahko kaže na prevlado humoralnih imunskih reakcij, ki v nasprotju s celično posredovanimi reakcijami ne vodijo do izločanja treponemov, temveč do dolgotrajnega obstoja. patogena v makroorganizmu.
Imunske motnje kot dejavnik za nastanek serorezistence
Pomembno vlogo pri oblikovanju serorezistence imajo imunološke motnje pri sifilisu, stanje reaktivnosti makroorganizma. Številni avtorji menijo, da se pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom število T-limfocitov zmanjša za 50 %, število B-limfocitov pa za 20 % nižje od običajnega, pod vplivom terapije s penicilinom pa se ti kazalniki normalizirajo. .
Hkrati drugi avtorji ugotavljajo rahlo razliko v vsebnosti T-limfocitov od povprečne ravni pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom, število B-limfocitov pa se znatno poveča, kar je povezano s povečano vsebnostjo Ig G in Ig. M v krvi bolnikov.
Pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom so bile ugotovljene pomembne imunske nenormalnosti:
zmanjšanje T-supresorjev,
zmanjšanje števila B-limfocitov,
povečanje vsebnosti Ig A in Ig G,
zmanjšanje proliferativne aktivnosti limfocitov periferne krvi
pomanjkanje obnovitve proliferativnega odziva z eksogenimi limfociti interlevkin-2, zdravljenimi s ciklosporinom A.
Serorezistenca se lahko pojavi tudi v odsotnosti znakov imunske pomanjkljivosti, vendar je njena pogostnost največja pri bolnikih z imunosupresijo. To se najbolj jasno kaže pri bolnikih s sifilisom, okuženih s HIV, pri katerih imunska pomanjkljivost zaradi okužbe s HIV povzroči spremembo kliničnih manifestacij sifilisa in negativno vpliva na učinkovitost zdravljenja.
V delu Semenukha K.V. (1996) so pokazali, da imajo pri oblikovanju serološke rezistence pomembno vlogo bolezni prebavil, jeter in slabe navade (alkoholizem, odvisnost od drog). Avtor je ugotovil tudi naslednje imunološke motnje - izrazito kvantitativno in kvalitativno zaviranje T in B - povezav imunosti, nespecifične zaščitne faktorje (fagocitna aktivnost levkocitov, titer komplementa), moten bioenergetski metabolizem v imunokompetentnih celicah, ki sestoji v zmanjšanju vsebnosti adenil nukleotidov, energija - serija, kreatinin fosfat.
Imunogenetski vzroki serorezistence
Imunogenetski mehanizmi imajo pomembno vlogo pri dovzetnosti za sifilis, pa tudi pri razvoju serorezistence. Zlasti prisotnost antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti (MHC).
Glavni kompleks histokompatibilnosti je kompleks tesno povezanih genetskih lokusov in molekul, ki jih kodirajo, ki so odgovorni za razvoj in uravnavanje imunskega odziva in združljivosti tkiv. To je glavni dejavnik pri določanju imunološke osebnosti. Tak sistem obstaja pri vsaki vrsti sesalcev. Sinonim za človeški MHC je sistem HLA (človeški levkocitni antigeni).
Človeški antigeni MHC se imenujejo humani levkocitni antigeni (HLA). Antigeni HLA igrajo ključno vlogo pri uravnavanju imunskega odziva na tuje antigene in so sami po sebi močni antigeni. Do danes se ti antigeni nahajajo v skoraj vseh celicah z jedrom. Za sistem HLA je značilna izjemno visoka stopnja polimorfizma, torej vsebuje gene, ki se pojavljajo v več kot eni fenotipski obliki in se dedujejo v povezavi z Mendelovimi zakoni. Ta polimorfizem povzroči nenavadno zapleten sistem predstavitve antigena. Pri ljudeh se geni MHC nahajajo na kratkem kraku kromosoma 6.
Antigene HLA delimo v dve skupini: antigene razreda I in antigene razreda II. Antigeni razreda I tvorijo komplekse antigenov, ki se nahajajo na treh sosednjih lokusih (HLA-A, HLA-B, HLA-C). Antigeni HLA-D so organizirani v komplekse, ki vsebujejo antigene HLA-DR (povezan z D), HLA-DQ in HLA-DP. Znotraj kompleksa HLA so drugi pomembni geni, ki kodirajo, na primer, TNF-α in TNF-β, sorodni limfotoksin LTB. Preden lahko celica CD4 + T, specifična za antigen, prepozna eksogene antigene, vključno s tujimi molekulami ali mikroorganizmi, jih je treba ponotranjiti, razcepiti na peptidne fragmente (med receptorsko posredovano endocitozo ali fagocitozo) in povezati z razcepom, ki veže peptide molekule MHC. . Molekule MHC lahko aktivirajo celice CD4 + T, inducirajo njihovo proliferacijo in izločanje različnih citokinov. Faktor tumorske nekroze alfa, ki ga izločajo celice, ki predstavljajo antigen, igra pomembno vlogo pri tem procesu. Privede do tvorbe kisikovih radikalov, ki lahko uničijo znotrajcelične mikroorganizme. Poleg tega lahko aktivirane celice CD4 + T spodbujajo proizvodnjo protiteles s celicami B. Oba mehanizma sta namenjena uničevanju zunajceličnih patogenov, vključno z Treponema pallidum. (Burmester G.-R., Pezutto A. 2007)
Tako so različni avtorji zaradi tipizacije HLA pri bolnikih z različnimi oblikami sifilisa ugotovili zmanjšanje pogostosti antigena HLA-A9, HLA-CW4 in povečanje antigenov skupine HLA-B. Tako se po Mazhnikovu AT antigen HLA-B7 pri zgodnjem sifilisu pojavlja pogosteje kot pri zdravih posameznikih, pri poznem sifilisu pa je antigen HLA-B18 povečan pri vseh vrstah sifilisa (zgodnje, pozne oblike), s serorezistenco pa njegova raven je bistveno višja kot pri drugih vrstah sifilisa. Pri tipizaciji limfocitov bolnikov s sifilisom na lokusu HLA-DR so pogostejši. Antigen HLA-DR2 najdemo pri zdravih ljudeh. Pri bolnikih s serorezistentnim sifilisom je bila pogostnost antigena HLA-DR3 povečana tako pri bolnikih z drugimi oblikami sifilisa kot pri zdravih posameznikih. Nizka imunoreaktivnost T-celic je povezana z antigenoma HLA-B7 in HLA-DR2, medtem ko je aktivnost imunosti B-celic ohranjena. (Mazhnikov A.T., 1993)
Po besedah A. P. Obuhova. vsi bolniki s sifilisom imajo povečano pogostnost antigenov HLA-A1, HLA-B17, HLA-B40. hkrati pa je pogostnost pojavljanja antigena HLA-B5 pri bolnikih manjša kot pri zdravih darovalcih. (Obukhova A.P., 2007) Po Vyazmini E.S. et al., pri bolnikih s serorezistenco pri sifilisu ima raven sHLA-I zmanjšano vrednost v primerjavi z nivojem tega antigena pri zdravih ljudeh. Tudi raven topnega sCD50 antigena (sCD50 - adhezijskega antigena) v krvnem serumu bolnikov s serorezistence je bistveno nižja od ravni sCD50 v skupini zdravih darovalcev. Mehanizem povezave alelov HLA z nagnjenostjo k boleznim in stopnjo imunoreaktivnosti ni popolnoma razumljen in je še vedno predmet številnih študij.
Hipoteza o obstoju genov, vključenih v sistem HLAIr, alelov, ki so v neravnovesju povezave z aleli drugih lokusov HLA (najverjetneje B-D), je trenutno najbolj verjetna po M. M. Averbakhu. in drugi (1985). Obstajajo študije, ki potrjujejo povezavo HLA z močjo človeškega imunskega odziva proti antigenom številnih povzročiteljev infekcij (Sochnev A.M., et al., 1967)
Antiidiotipska protitelesa in njihova vloga pri tvorbi serorezistence
Po mnenju nekaterih raziskovalcev imajo lahko antiidiotipska protitelesa, genetsko določene značilnosti odziva imunskega sistema posameznih bolnikov na vnos treponema pallidum, vlogo pri nastajanju serorezistence in zapoznele seroreakcijske negativne reakcije.
Omembe vredno je delo S.I.Danilova, ki kaže, da so eden od razlogov za relativno serorezistenco mrežni idiotipski odnosi v imunskem sistemu s proizvodnjo antiidiotipskih avtoprotiteles, usmerjenih proti protitelesom proti treponemi pallidum. Sposobni so sprožiti specifičen imunski odziv in vztrajajo po izginotju povzročitelja okužbe. Prav tako je avtor predlagal določitev stopnje aktivnosti procesa z uporabo RIF-abs Ig M in ELISA Ig M, IgG testov, ki omogoča diferencialno diagnozo resnične serološke rezistence od drugih njegovih različic.
Ioffe V.I. (1974), Kankel in izguba (1975), Danilov S.I. et al. (2000) so skušali pojasniti nastanek relativne serorezistence s prisotnostjo imunoglobulinskih idiotipov. Zapisali so, da je idiotip edinstvena lastnost protiteles določene specifičnosti, pa tudi klon. Proizvajajo ta protitelesa. Pojav protiteles nove specifičnosti v telesu spremlja pojav novega idiotipa. Kar pa imunski sistem obravnava kot antigen, ki povzroča nastanek antiidiotipskih protiteles.
Znana antiidiotipska protitelesa tipa alfa in beta, usmerjena na determinante navzkrižno reagirajočih idiotipov in idiotipov, povezanih z mestom (povezanih z aktivnim središčem protitelesa). Anti-idiotipska protitelesa beta tipa pa inducirajo tvorbo protiteles, ki so po specifičnosti podobna protitelesom proti antigenu, ki je sprožil primarni imunski odziv, v odsotnosti tega antigena. (Erne NK 1985) Zunanji antigen torej povzroči kaskado zaporednih imunoloških reakcij, sestavljenih iz tvorbe protiteles, protiteles, antiprotiteles, ki lahko trajajo neomejeno (Paul WE 1984) in tvorijo t.i. idiotipsko omrežje.
Dejavniki, ki povzročajo predispozicijo za nastanek antiidiotipskih protiteles, so lahko dolgotrajen latentni potek sifilisa v odsotnosti specifične terapije in individualne, genetsko določene značilnosti imunskega odziva.
Dolg potek infekcijskega procesa predisponira naravni razvoj celotnega spektra imunoloških reakcij, vključno s tvorbo antiidiotipskih protiteles, ki lahko reproducirajo strukturne in funkcionalne lastnosti nominalnega antigena. Znano je, da je prisotnost antigena v telesu osnovni pogoj ne le za začetek, ampak tudi za vzdrževanje imunskega odziva. Odstranitev antigena prekine imunski odziv, prepreči njegov razvoj in povzroči odpoved nastajanja vseh njegovih naslednjih stopenj, vključno z imunološkim spominom. (Gray D., Matzinger P. 1991)
Domneva se lahko, da z očitnim začetkom sifilitičnega procesa predpisovanje antibiotikov prekine tako razvoj okužbe kot razvoj celotne kaskade imunoloških reakcij, kar, kot je znano, na koncu vodi do okrevanja bolnika in negativnega serološke reakcije. V nasprotju s tem se pri bolnikih z dolgotrajnim latentnim potekom okužbe ustvarijo pogoji za napredovanje v poznejše faze imunskega odziva s tvorbo idiotipsko-antiidiotipskih mrežnih reakcij, ki se očitno razlikujejo od imunoloških reakcij začetnega obdobja. v manjši odvisnosti od patogenega mikroorganizma in posledično relativni občutljivosti na terapevtske učinke (uporaba antibiotikov).
Kombinacija teh dejavnikov pri takšnih bolnikih ustvarja pogoje za aktiviranje mrežnih idiotip-antiidiotipskih interakcij, ki vodijo v nastanek in dolgotrajno obstojnost relativno zaprtega imunološkega cikla, ki se ne odziva na zdravljenje tudi po izginotju infekcijskega izvora. . Delovanje takšnega »sterilnega« imunološkega cikla se bo pokazalo z dolgotrajnim vzdrževanjem protiteles proti antigenom treponeme zaradi inducirnega učinka antiidiotipskih protiteles na ustrezne idiotipsko pozitivne T in B celice, ki sestavljajo celično banko. imunološki spomin.
Serorezistentnost izpolnjuje te pogoje in se lahko oblikuje na podlagi opisanih patogenetskih mehanizmov.
Danilov S.I., Nazarov P.G. 2000 so v svojem delu na 30 serumih bolnikov s serorezistentnim sifilisom pokazali, da so bila antiidiotipska protitelesa odkrita v 60 %, kar kaže na prisotnost mehanizma mrežnih antiidiotipskih interakcij in ne na prisotnost antigena treponema pallidum. V delu Mazhnikova A.T. predlaga se, da se vzrok serorezistence ugotovi s testiranjem limfocitov z različnimi antigeni.
Torej, če se pojavi pozitiven odziv na stimulacijo limfocitov s treponemskim antigenom in mitogenom lakonosa, se to šteje za individualno sposobnost telesa, da se odzove na stimulanse. Takšni bolniki po mnenju avtorja ne potrebujejo dodatnega zdravljenja. Nasprotno, pri bolnikih s pozitivno reakcijo mikroprecipitacije, ki dajejo visoko stopnjo transformacije limfoblastov le treponemskemu antigenu, ne pa tudi lakonosnemu mitogenu, je treba ne le opazovati, temveč tudi izvajati dodatno zdravljenje. Tako je po mnenju Mazhnikov A.T. eden od možnih mehanizmov za razvoj serorezistence pri sifilisu, če so vse druge enake (oblika bolezni, kakovost zdravljenja), genetsko pogojena visoka raven humoralnega imunskega odziva.
Antifosfolipidni sindrom (APS) kot vzrok serorezistence
Serorezistentnost je lahko povezana z različnimi razlogi, vključno z antifosfolipidnim sindromom. Antifosfolipidni sindrom (APS) je lahko tudi eden od razlogov za razvoj lažno pozitivnih reakcij na sifilis. APS je kompleks simptomov, ki temelji na razvoju avtoimunske reakcije in pojavu protiteles proti razširjenim fosfolipidnim determinantam, prisotnim na membranah trombocitov, endotelijskih celicah in živčnem tkivu.
Obstaja več razredov membranskih fosfolipidov, ki se razlikujejo po strukturi in imunogenosti. Najpogostejši v telesu so »nevtralni« fosfolipidi – fosfatidiletanolamin in fosfatidilholin. "Negativno nabiti" (anionski) fosfolipidi - fosfatidilserin, fosfatidilinozitol in kardiolipin (difosfatidilglicerol) so lokalizirani na notranji površini biomembran in so izpostavljeni med celično aktivacijo.
Protitelesa proti fosfolipidom so heterogena populacija protiteles, ki reagirajo z negativno nabitimi, redkeje nevtralnimi fosfolipidi. Antifosfolipidna protitelesa vključujejo različne vrste protiteles, med drugim: protitelesa proti kardiolipinu – imunološko heterogena populacija protiteles, ki reagirajo z imobiliziranim negativno nabitim fosfolipidom – kardiolipinom, ki je glavni antigen Wassermanove reakcije; protitelesa proti kardiolipinu se lahko nanašajo na različne izotipe imunoglobulinov IgG, IgM, IgA; protitelesa, ki reagirajo z mešanico kardiolipina, holesterola, fosfatidilholina, določena z aglutinacijskim testom (lažno pozitiven Wassermanov test). Obstaja genetska nagnjenost k prekomerni proizvodnji antifosfolipidov (APL), kar je povezano s prenašanjem antigenov HLA DR7, DQBj, DR4, pa tudi ničelnega alela Cf.
Razlogi za nastanek avtoprotiteles niso natančno ugotovljeni. Verjame se, da je večina človeških virusov tropskih za žilni endotelij. Virusi, ki vztrajajo v njih, povzročajo morfološke in funkcionalne spremembe v celicah; posledično uničenje glavne membrane sten žil, ki je posledica poškodbe endotelija, vodi do aktivacije Hagemannovega faktorja XII koagulacijskega sistema in razvoja hiperkoagulacije ter proizvodnje avtoprotiteles. Avtoprotitelesa blokirajo proteine endotelijske membrane (protein C, S, aneksini, trombomodulin), ki preprečujejo nastanek trombov, zavirajo aktivacijo komponent koagulacijske kaskade, zavirajo nastajanje antitrombina III in prostaciklina ter imajo neposreden škodljiv učinek na žilne endotelijske celice. Interakcija protiteles s fosfolipidi celičnih membran vodi do konformacijskih in presnovnih sprememb v membranah, disfunkcije celic, zastoja krvi v kapilarah in venulah ter tromboze.
Prisotnost protiteles proti fosfolipidom v krvi je eden od razlogov za pridobivanje lažno pozitivnih rezultatov študij na sifilis v mikroreakciji precipitacije s kardiolipinskim antigenom (test VDRL - Venereal Disease Research Laboratory). Test VDRL določa aglutinacijo (adhezijo) lipidnih delcev, ki vsebujejo holesterol in kardiolipin, negativno nabit fosfolipid. Protitelesa proti fosfolipidom se vežejo na kardiolipin teh delcev in povzročijo njihovo aglutinacijo. Podobno reakcijo opazimo pri bolnikih s sifilisom, pri katerih je treba lažno pozitivno naravo testa VDRL dokazati z negativnimi rezultati specifičnih raziskovalnih metod za sifilis, ki neposredno odkrivajo protitelesa proti treponemskim antigenom. Razmerje različnih vrst protiteles in fosfolipidov, odkritih z antikardiolipinskim testom, lupusnim antikoagulansnim testom in lažno pozitivnim testom VDRL. (Hughes GRV, 1993, Duhaut P., Berruyer M., Pinede L., 1998, Ufimtseva M.A., Gerasimova N.M., Surganova V.I. 2003, Makatsaria A.D. 2004; Ufimtseva M.A. ., M Geras idr.50.
ZDRAVSTVENI DOM"Na Samotechnaya"
Sprejem po dogovoru! Sobota Nedelja.
Sledove po sifilisu je mogoče najti v skoraj vsaki serološki študiji.
Med njimi:
- RIBT;
- imunoblot.
Glavni razlogi za ta pojav:
- neustrezno zdravljenje;
- prepozno zdravljenje bolnika in posledično pozno začeto zdravljenje;
- bolnik ima sočasne nalezljive bolezni, katerih povzročitelji so lahko antigensko podobni treponemi pallidum (tuberkuloza, malarija);
- ohranjanje žarišč sifilisa, ki so nedostopni za učinek antibakterijskih zdravil, vendar se na noben način klinično ne manifestirajo;
- prehod blede treponeme v alternativne oblike življenja (L-oblike, granule, ciste) z njihovim dolgotrajnim ohranjanjem v človeškem telesu;
- odkrivanje povzročitelja sifilisa v polimembranskih fagosomih celic, zaradi česar postanejo bakterije, odporne na antibiotike ali imunoglobuline;
- motnje presnove lipidov.
Obstaja tudi teorija, da so sledi sifilisa posledica avtoimunskih reakcij.
Skupna protitelesa - sled sifilisa
Ena izmed pogosto uporabljenih reakcij za diagnosticiranje sifilisa je ta. Določi se skupna protitelesa M in G.
Rezultat je lahko pozitiven ali negativen.
Če je test pozitiven, to ne kaže nujno na sifilis. Kot smo že ugotovili, je to lahko le serološka brazgotina. Poleg tega številne bolezni povzročajo lažno pozitivne reakcije.
Med njimi:
- miokardni infarkt;
- avtoimunske patologije;
- HIV, hepatitis in številne druge okužbe;
- nosečnost;
- bolezni jeter itd.
Zato je ELISA presejalna in ne potrditvena metoda. Samo na podlagi te analize se diagnoza ne postavi.
RPGA - sled sifilisa
RPHA se lahko uporablja kot presejalni ali potrditveni test. Izvaja se s kvalitativno ali polkvantitativno metodo.
Kvalitativna metoda vam omogoča, da dobite le dve vrsti rezultatov: lahko je pozitiven ali negativen. Ta metoda je primerna za začetno diagnozo sifilisa.
Ni pa primeren za pregled oseb, ki so se zaradi te bolezni že zdravile. Uporabljajo pol-kvantitativni RPGA.
Daje tri vrste rezultatov:
- ni protiteles - bolezen je ozdravljena, ni sledi sifilisa;
- titer protiteles je več kot 1: 640 - bolnik ima aktivno okužbo;
- titer protiteles je manjši od 1: 640 - to so sledi sifilisa, najverjetneje je oseba okrevala.
RIBT in RIF sled sifilisa
vam omogoča, da dobite naslednje stopnjevanje rezultatov:
- pozitivno;
- slabo pozitiven;
- dvomljiv;
- negativno.
Če je sifilis aktiven, bo pozitiven.
Pri predhodni bolezni je lahko dvomljiva ali slabo pozitivna.
RIF je še en potrditveni test z visoko občutljivostjo.
Prehod pozitivnega RIF v negativnega je zagotovilo ozdravitve osebe. Toda rezultat te študije lahko ostane pozitiven, tudi če je patogen popolnoma izkoreninjen z antibiotiki.
Imunoblot - sled sifilisa
Imunoblot je ena najbolj zanesljivih metod za diagnosticiranje sifilisa. Raziskujemo protitelesa IgG proti antigenom treponema pallidum, ločenih z elektroforezo.
Rezultat je lahko pozitiven, negativen ali nedoločen. V prisotnosti imunoglobulinov je reakcija imunoblota lahko lažno pozitivna.
Kako odstraniti sledi sifilisa iz krvi?
Nekateri bolniki se poskušajo znebiti sledi sifilisa. Žal to ni mogoče.
Niti ponavljajoči se potek antibiotične terapije niti postopki za ekstrakorporalno čiščenje krvi (plazmafereza in drugi) ne morejo premagati serorezistence. Toda v prisotnosti serološke brazgotine ni nič strašnega. Protitelesa niso škodljiva za zdravje ljudi. Če se morate testirati na sifilis, se obrnite na našo kliniko. Na voljo imamo vse najnovejše raziskave.
Če sumite na sifilis, se obrnite na pristojnega venerologa-sifilidologa.
Članek obravnava vprašanja, povezana z mehanizmom nastanka serorezistence, njeno diagnozo in zdravniško taktiko ob ohranjanju pozitivnih reakcij po zdravljenju.
Trenutna specifična zdravljenja sifilisa ne vodijo vedno do negativnih seroloških testov. Serorezistentnost je posledica številnih razlogov. Članek obravnava vprašanja, ki se nanašajo na mehanizem, ki je odgovoren za pojav serorezistence, na njeno diagnozo in obvladovanje, ko se ohranijo pozitivni testi po zdravljenju.
S.I. Dovzhansky - prof., doktor medicinskih znanosti Sci., svetovalec-dermatovenerolog, Saratovski medicinski center "Zdravje", RAO "Gazprom"
S.I.Dovžansky - prof., dr.med., svetovalec dermatovenerolog, Saratovski medicinski center "Zdorovye", ruska delniška družba Gazprom
V
V zvezi s precejšnjim porastom incidence sifilisa zdaj posvečajo pozornost diagnostiki in zdravljenju bolezni ne le venerologi, temveč tudi specialisti številnih vej medicine (nevropatologi, terapevti, pediatri, oftalmologi itd.). ).
Sifilis je zelo raznolik, za katerega je značilna bogata paleta manifestnih in latentnih oblik, polisindromnih lezij, katerih prepoznavanje temelji na celovitem kliničnem in laboratorijskem pregledu bolnika. Hkrati so še posebej pomembne serološke študije, ki zagotavljajo objektivne informacije, ki zagotavljajo pravočasno in kakovostno diagnozo bolezni. Pri nas je serodiagnoza sifilisa enotna in obvezna pri ugotavljanju etiološke diagnoze, dinamike bolezni, načrtovanju ukrepov zdravljenja in spremljanju kakovosti zdravljenja.
Zgodovinska referenca.
Leta 1906 A. Wasserman et al. prvič uporabili reakcijo fiksacije komplementa (CSC) za diagnozo sifilisa. Kot antigen so avtorji uporabili vodni izvleček iz jeter ploda, ki ga je prizadela sifilitična okužba. Trenutno se za CSC uporabljajo kardilipinski in treponemski antigeni. Leta 1949 sta R. Nelson in M. Mayer predlagala reakcijo imobilizacije bledih treponemov (RIBT), ki temelji na pojavu prenehanja gibljivosti treponemov pri mešanju s pacientovim serumom. Reakcijo imunofluorescence (RIF) za detekcijo protitreponemskih protiteles so prvi uporabili W. Deacon et al. leta 1957. Kasneje so bile predlagane modifikacije (RIF-200, RIF-abs), za detekcijo antigenov in protiteles - encimski imunosorbentni test (ELISA), reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA), reakcija mikroprecipitacije (RMP). Sedimentne reakcije (Cana in citoholne) niso izgubile svojega pomena.
V praksi se za diagnozo sifilisa in serokontrolo v procesu in ob koncu zdravljenja uporablja standardni kompleks seroloških reakcij (CSR): RSK s treponemskimi in kardiolipinskimi antigeni ter mikroreakcija precipitacije s kardiolipinskim antigenom. Poleg tega se RIBT in RIF uporabljata tudi za razjasnitev diagnoze, ugotavljanje lažno pozitivnih rezultatov, pri ugotavljanju ozdravitve in pri odjavi.
Treba je opozoriti, da rezultati seroloških reakcij ne morejo imeti neodvisne diagnostične vrednosti, temveč omogočajo le v kombinaciji s kliniko pravilno krmarjenje v diagnozi in pravilno oceno kakovosti zdravljenja pri določenem bolniku. "Serološko ogledalo" je eno najpomembnejših meril za ozdravitev pri osebah, ki so zbolele za sifilisom.
Ocena rezultatov seroreakcije kaže, da je eden najzgodnejših znakov primarnega obdobja sifilisa pojav protiteles proti treponemi pallidum, ugotovljenih v RIF, medtem ko je DAC še vedno negativen. Kasneje, 6 tednov po okužbi, ko se razvije sifilitična okužba, preostale reakcije (CSR, RIBT) postopoma postanejo pozitivne. Če pri klinično izraženih oblikah aktivnega sifilisa seroreakcije omogočajo potrditev in pojasnitev diagnoze, potem so pri latentnih oblikah glavno in pogosto edino merilo. Dinamika seroreakcij med zdravljenjem, ki se kaže v zmanjšanju titra reaginov v DAC, in kasnejše negativne reakcije kažejo na ugoden rezultat zdravljenja. Stopnja negativnosti CSC je pri različnih bolnikih zelo različna. Pri večini bolnikov s svežimi oblikami sifilisa standardne seroreakcije postanejo negativne v prvih 4-6 mesecih po zdravljenju s penicilinom: s primarnim seropozitivnim obdobjem sifilisa pri 1/3 bolnikov - po 2 - 3 mesecih, s svežo sekundarno - po 7 - 8 mesecev, s sekundarno ponovitvijo zgodnje latentne - po 10 - 12 mesecih in kasneje. RIF in RIBT sta negativno negativna veliko počasneje (po 3 - 4 letih).
Ob koncu zdravljenja bolnikov s poznimi oblikami sifilisa (pozni latentni, visceralni, nevrosifilis, pozni kongenitalni sifilis) lahko CSF, predvsem pa RIF in RIBT, ostanejo pozitivni vse življenje.
Številna opažanja kažejo na možno zamudo ali prisotnost vztrajno pozitivnih seroreakcij tudi pri bolnikih, ki so bili intenzivno zdravljeni zaradi zgodnjih oblik sifilisa (primarni seropozitivni, sekundarni in latentni sifilis). Število takšnih primerov se povečuje s podaljšanjem trajanja bolezni, to je obdobje od trenutka okužbe do začetka specifične terapije. Ta okoliščina odpira izjemno pomemben problem v zvezi z razvojem serorezistence sifilisa, katerega razlaga je zelo protislovna.
Serorezistencija kaže na vztrajne imunobiološke spremembe v telesu bolnika, ki je prebolel sifilis, in ni vedno pokazatelj nepopolnega zdravljenja. Zato diagnoze "serorezistentni sifilis" ni mogoče šteti za pravilno. Pridružujemo se mnenju drugih avtorjev, ki menijo, da je bolj sprejemljiva definicija - "serorezistentnost po zdravljenju sifilisa".
Serorezistenca je bila opažena že v prvih letih po uvedbi seroreakcij pri diagnostiki sifilisa v predpenicilinski dobi in se trenutno pojavlja s pogostnostjo od 1,5 do 20 % (po podatkih različnih avtorjev). Vzpostavitev serorezistence temelji na rezultatih celotnega kompleksa seroreakcij (CSR, RIBT in RIF). V primerih, ko po popolnem zdravljenju pozitivne reakcije RIBT vztrajajo z nastopom negativnega CSR, po mnenju nekaterih avtorjev obstaja tako imenovana reakcija v sledovih ali "serološka brazgotina". Prisotnost nalezljivega procesa je zanikana. Medtem so eksperimentalne študije P. Collarta et al. pokazala, da pozno začeto zdravljenje, tudi kakovostno, ne more popolnoma odpraviti vseh bledih treponem v bolnikovem telesu, ki vztrajajo v zaprtih žariščih v obliki nizkovirulentnih ali nevirulentnih oblik. Vendar pa obstaja stališče, po katerem lahko serorezistentnost povzročijo avtoimunski procesi v telesu. Po mnenju I.P. Masetkina idr. , pri izvajanju specifičnega etiotropnega zdravljenja sifilisa, tako kot pri drugih nalezljivih boleznih, povzročitelj (antigen) sprva izgine iz bolnikovega telesa, medtem ko spremembe v telesu, ki jih povzroča bolezen (vključno s protitelesi), izginejo veliko kasneje ( obstojnost protiteles) ali pa sploh ne izginejo.
Med vzroki serorezistence so: 1) začetek zdravljenja v poznih fazah sifilisa; 2) neustrezno zdravljenje (nezadostni dnevni in tečajni odmerki antisifilitičnih zdravil; 3) prisotnost sočasnih okužb in somatskih bolezni; 4) kronična zastrupitev z alkoholom; 5) uporaba drog; 6) imunosupresija "ozadja" - kršitev imunosti pod vplivom zunanjih ali genetskih dejavnikov.
N.M. Ovčinnikov idr. menijo, da serorezistenci spodbujajo naslednji pogoji: prisotnost spremljajoče flore, ki proizvaja penicilinazo, ki nevtralizira penicilin, ki se vnese v telo; prehod bledih treponem v L-oblike, ciste, granule, težko delujejo penicilin; odkrivanje treponemov v polimembranskih fagosomih telesnih celic, ki so nedostopne za antibiotike; presnovna bolezen; prisotnost treponemov v inkapsuliranih žariščih. Posledično ni razloga za domnevo, da je serorezistentnost neke vrste "kozmetična napaka" krvi; pojavlja se v ozadju pomembnih motenj imunskega sistema. Študije so pokazale, da pri serorezistenci v telesu bolnikov obstajajo znaki nepopolne eliminacije treponemskega antigena. To je v veliki meri posledica neravnovesja in disfunkcije celic imunskega sistema. Bolj pomembne spremembe so ugotovljene pri osebah, zdravljenih zaradi ponavljajočega se in zgodnjega latentnega sifilisa. Za te premike imunosti je značilno povečanje ravni IgG in specifičnega IgM, pa tudi povečanje proizvodnje IL-1 in IL-2, kar kaže na prisotnost specifične antigenske stimulacije. V nekaterih primerih je zaradi aktivacije T-supresorjev in zmanjšanja pomožne funkcije moteno delovanje T-celične povezave imunosti.
V skladu z navodili se serorezistentnost ugotovi, če je CSR pozitiven 12 mesecev ali več po zdravljenju.
Analiza številnih podatkov je omogočila identifikacijo treh variant serorezistence po zdravljenju: resnične, relativne in psevdorezistence. Pravi odpor
se običajno pojavi pri bolnikih, zdravljenih zaradi svežih oblik sifilisa, predvsem sekundarnega ponavljajočega se in latentnega sifilisa (trajanje bolezni do 6 mesecev). Pri teh bolnikih med zdravljenjem pride do nihanj v titru protiteles, vendar ne pride do popolne negativne seroreakcije. Natančen pregled razkrije specifične spremembe notranjih organov in živčnega sistema (potrebna je študija cerebrospinalne tekočine). Serorezistentnost pri njih je posledica ohranjanja blede treponeme v telesu, ki ima antigenske lastnosti. V tem primeru gre za napredujoč potek sifilitične okužbe. Takšni bolniki so podvrženi etiotropni in imunokorektivni terapiji. Za zdravljenje resnične serorezistence se dodatno uporabljajo antibiotiki v skladu s shemami zdravljenja sekundarnega ponavljajočega se sifilisa. Poleg tega so prikazani imunomodulatorji (dekaris, metiluracil, piroksan, T-aktivin itd.), Pirogena zdravila (pirogenal, prodigiosan), vitamini, biogeni stimulansi (aloe, steklovina). Glede na klinike v Sankt Peterburgu je zdravljenje z velikimi odmerki penicilina, ki se daje intravensko, učinkovito. Obdobje opazovanja prave serorezistence je 5 let.
Relativna serorezistentnost
ugotovljeno pri zdravljenih bolnikih s sekundarnim ponavljajočim se in zgodnjim latentnim sifilisom (trajanjem bolezni več kot 6 mesecev). Menijo, da je ta varianta serorezistence povezana s prisotnostjo nizko in avirulentnih cist ter L-oblik v telesu. Dodatno zdravljenje ne spremeni stopnje seroreakcije. Če seropozitivnost vztraja po zdravljenju bolnikov s poznim latentnim ali poznim prirojenim sifilisom, se to pogosto lahko šteje za znak relativne serorezistence, pri kateri je indicirana samo imunokorektivna terapija.
končno, psevdo-odpor
razlikuje v popolni odsotnosti povzročitelja bolezni v telesu. Njegovo bistvo je treba še preučiti. V zvezi s tem je delo S.I. Danilova, ki kaže na pomen imunoloških mehanizmov pri oblikovanju serorezistence pri sifilisu. Avtor je predlagal določitev stopnje aktivnosti procesa s testi IgM-RIF-abs in ELISA-abs, kar omogoča razlikovanje prave serorezistence od drugih njegovih različic. Pokazalo se je, da so eden od razlogov za relativno serorezistenco mrežna idiotipska razmerja v imunskem sistemu s proizvodnjo avtoantiidiotipskih protiteles, usmerjenih proti protitelesom proti treponemi pallidum, ki se ne odzivajo na antibiotično terapijo. Sposobni so sprožiti specifičen imunski odziv in vztrajati po izginotju nalezljivega faktorja (»imunski spomin«).
Problem serorezistence je tesno povezan z diagnozo latentnih oblik sifilisa in vztrajnih »kroničnih« lažno pozitivnih reakcij pri zdravih posameznikih ali bolnikih z drugimi boleznimi (maligne novotvorbe, levkemije, bolezni vezivnega tkiva, ciroza jeter, gobavost, malarija itd.). ). Nepravilna interpretacija rezultatov seroreakcije pogosto vodi do hudih diagnostičnih napak, ki vodijo v dramatične in celo tragične situacije. Pri tem ima pomembno vlogo pravočasen, temeljit in celovit pregled pred zdravljenjem, da se izognemo pogostim prevelikim diagnozam (zlasti neznanega sifilisa, lues ignorata). Vse napake in netočnosti je mogoče odpraviti s tesnim stikom med kliniki in laboratorijskimi asistenti. Hkrati se diferencialno diagnostična vrednost seroloških reakcij še posebej jasno pokaže pri titriranju preučenih krvnih serumov. Za sifilitično okužbo so bolj značilni povišani titri reaginov in protiteles, titri lažno pozitivnih reakcij pa so pogosto nizki (1:40) in nestabilni, čeprav so lahko v 3-5% višji (od 1:160 do 1:640). .
Za zaključek menimo, da je treba poudariti, da je sodobna antibiotična terapija dokončno odločila vprašanje ozdravljivosti sifilisa. Medtem pa uporaba velikih odmerkov penicilina in njegovih dolgotrajnih zdravil pomembno vpliva na zmanjšanje imunosti bolnikov, poleg tega pa trajna zdravila (retarpen, ekstencilin itd.) v terapevtskih odmerkih ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Morda niso dovolj učinkoviti pri zdravljenju bolnikov z znaki okvare živčnega sistema, tudi v zgodnjih fazah sifilisa. Poleg tega je znan pojav odpornih oblik patogena na makrolide. Vse to je treba upoštevati pri odločanju o vzrokih serorezistence po zdravljenju.
Literatura:
1. Frishman M.P. O serološki odpornosti po zdravljenju bolnikov s sifilisom. Vestn. dermatol. 1984 .-- 7. - S. 32-4.
2. Ilyin I.I., Yarovinsky B.G., Galeeva A.S. Zdravniška taktika ob ohranjanju pozitivnih seroreakcij po zdravljenju zgodnjih oblik sifilisa. Vestn. dermatol. - 1984 .-- II. - S. 57-61.
3. Collart P, Borel L, Durel P. Pomen odkritih spiralnih organizmov po zdravljenju pri latt humanem in eksperimentalnem sifilisu. Brit J Vener Dis 1964; 40 (2): 81 - 9.
4. Sokolovsky E.V. Serološka rezistenca po zdravljenju sifilisa (vzroki in dejavniki razvoja, preprečevanje in zdravljenje). Povzetek diplomskega dela. dis. ... Dr. med. znanosti. St. Petersburg. - 1995. - C. 40.
5. Masetkin I.P., Reznikova L.S., Luchnikova T.A., Elkin V.D. Serodiagnoza sifilisa. permski. - 1977 .-- S. 195.
6. Ovchinnikov N.M., Bednova V.N., Delektorsky V.V. Laboratorijska diagnostika spolno prenosljivih bolezni. M., Medicina. - 1987 .-- S. 303.
7. Milich M.V. Serološka rezistenca pri sifilisu. Moskva. - 1984. - C. 48.
8. Milich M.V. Razvoj sifilisa. M., Medicina. - 1987 .-- S. 158.
9. Dovzhansky S.I. sifilis. Saratov. - 1993 .-- S. 68.
10. Danilov S.I. Diagnostična merila, imunokorekcija in rehabilitacija bolnikov s serorezistenco po zdravljenju sifilisa. Povzetek diplomskega dela. dis. ... Dr. med. znanosti. St. Petersburg. - 1996 .-- S. 38.
Zdravo! Leta 2004 je bila na zdravljenju na RW KVD pozitivno zaradi sifilisa. Leta 2007 je bil odstranjen iz registra leta 2012, zadnji pregled v KVD, venerolog je dal potrdilo o serološki brazgotini in ugotovil, da je ni mogoče zdraviti. Pri testiranju po Westermi na RW so rezultati negativni. Sedaj pri 8-9 tednih nosečnosti ali lahko to nekako vpliva na plod, kakšne so posledice? In ali je treba serološko brazgotino prijaviti ginekologu, ki vodi nosečnost?
popova lena, Khabarovsk
ODGOVORILO: 20.4.2013
Pravočasno je treba opraviti preiskavo krvi za sifilis. Če bodo rezultati pozitivni, vas napotijo na posvet k venerologu. Če ste ozdravljeni, ni nevarnosti za otroka.
Pojasnilo vprašanjePodobna vprašanja:
| datum | vprašanje | Stanje |
|---|---|---|
| 26.05.2015 |
Stara sem 32 let, visoka 162, teža 49, ženska. Dolgo časa trpim za občasnim zaprtjem, z njihovim poslabšanjem se začnejo bolečine v spodnjem delu trebuha na levi, ki se med odvajanjem intenzivirajo. Zadnje čase hodim na stranišče s pomočjo sveč ali regulacije. Šele po regulaciji zgostitev v sigmoidnem debelem črevesu izgine. In tako je na otip vedno stisnjen. Tesnilo v spodnjem levem kotu. V ginekologiji je vse v redu. Bolečina je blaga, vleče pline in zaprtje. Nekoč sem prilagodil stol, ampak ... |
|
| 07.08.2014 |
Zdravo! 26.11.2013 sem splavila zaradi medu. Indikacije (razcep in ustnica in nebo, kršitev genitourinarnega sistema). Minilo je že 9 mesecev, da si res želimo zanositi, a vsak mesec vidim samo menstruacijo. Zadnji trije meseci cikel maj-junij traja 33 dni, junij = julij-28 dni, julij-avgust 32 dni. Povej mi, kako biti. Po porodu sem naredila ultrazvok in po porodnem čiščenju so rekli, da je vse v redu. Toda nosečnost ne deluje, že živci do pekla in solze z vsakim obiskom ... |
|
| 29.07.2016 |
Dober dan! Po carskem rezu (2,2 mm) so mi diagnosticirali nedosledno brazgotino in zelo težko prepustnost na edini desni cevki (po hidrosonografiji). Levo so odstranili že prej zaradi zunajmaternične nosečnosti. Poslani so za brazgotinsko plastiko in odstranitev adhezij v cevi z laparoskopijo. Kaj naj naredim? Ali lahko zanosim in jo nosim sama? |
|
| 09.10.2015 |
Zdravo! Stara sem 36 let, nosečnost je 30 tednov drugi, drugi porod, miom je približno 10 cm bližje prevlaki, brazgotina na maternici po miomektomiji leta 2013. Po ultrazvoku je z otrokom vse v redu, mioma boli. Prosim, povejte mi, ali je s to lokacijo vozlišča bolje narediti carski rez ali poskusiti sami roditi? In če naredite carski rez, potem pojdite v bolnišnico vnaprej ali počakajte na začetek poroda? Hvala. |
|
| 22.10.2014 |
Dober dan! Noseča sem 22 tednov. Vse poteka dobro, brez zapletov, ultrazvoka itd. Vse je normalno. Pred dnevi so v predporodni ambulanti vzeli bris nožnice. Danes so povedali, da so našli stafilokok in drozg. To me je zgrozilo, t. K. Rekli so, da je nevarno za otroka in zame, predvsem stafilokok za dojenčka. Pripisali so "FURADONIN" Kupil sem ga, kot mi je predpisal zdravnik, vendar v navodilih piše, da ga ni mogoče uporabljati med nosečnostjo in dojenjem in da se lahko ... |