Človeški imunski sistem je zasnovan tako, da se pravočasno odzove na invazijo tujih elementov. Njegova pravilna funkcionalnost je prepoznavanje grožnje in njeno uničenje. Primarna imunska pomanjkljivost pomeni, da otrok med razvojem ploda ni razvil zaščitnega mehanizma ali ga zaradi dednega dejavnika ni prejel. Posledično mu bodo škodljivi mikroorganizmi, ki vstopijo v njegovo telo, prinesli največjo škodo. Enako lahko rečemo o atipičnih celicah, ki negativno vplivajo na zdravje in povzročajo patologije različne resnosti.
Treba je razlikovati med primarno in sekundarno imunsko pomanjkljivostjo. Primarno se določi pri dojenčku kmalu po rojstvu. Njegovo telo je prikrajšano za sposobnost obrambe pred antigeni, dovzetno je za infekcijsko invazijo. To se izraža v dejstvu, da je dojenček pogosto bolan, ga premagajo ponavljajoče se bolezni, komaj jih prenaša in dobi zaplete. Hude oblike primarne imunske pomanjkljivosti vodijo v smrt v otroštvu.
Poznani so redki primeri, ko se je primarna imunska pomanjkljivost pokazala pri odraslih. To je mogoče, vendar mora oseba za to imeti visoko raven nadomestila za določeno vrsto bolezni.
Klinika bolezni je ponovna okužba, prehod bolezni v kronično obliko. Do česa vodi primarna imunska pomanjkljivost?
- Bolnik trpi zaradi bronhopulmonalnih anomalij.
- Vpliva na sluznico in kožo.
- Obstajajo težave z ENT organi.
- PIDS praviloma vodi v limfadenitis, abscese, osteomielitis, meningitis, sepso.
- Nekatere oblike primarne imunske pomanjkljivosti izzovejo alergije, avtoimunske bolezni in rast malignih novotvorb.
Preučevanje kršitev funkcij imunske obrambe izvaja imunologija - znanost o razvoju in oblikovanju zaščitnega mehanizma, ki preprečuje prodiranje antigenov v telo in uničuje celice, poškodovane zaradi škodljivih snovi in mikroorganizmov.
Prej ko je diagnosticiran PIDS, večja je verjetnost, da bo otrok preživel in nadaljeval življenje v zadovoljivem zdravstvenem stanju. Pomembno je pravočasno določiti gensko mutacijo, ki omogoča odločitev o načrtovanju družine.
Imunska pomanjkljivost velja za vztrajno anomalijo zaščitnega mehanizma, ki povzroči okvaro imunskega odziva na vpliv antigenov. Ta napaka je lahko štirih vrst:
- starost, to je, ki nastane v otroštvu ali v starosti;
- pridobljeni zaradi podhranjenosti, življenjskega sloga, zdravil, virusa aidsa itd.;
- se razvije kot posledica različnih okužb;
- prirojena ali primarna ID.
PIDS so razvrščeni glede na obliko in resnost bolezni. Primarne imunske pomanjkljivosti vključujejo:
- ID, za katerega je značilna poškodba več celičnih kompleksov;
- Retikularna disgeneza, pri kateri so matične celice odsotne, novorojenčka obsoja na smrt.
- Huda kombinirana ID je dedna bolezen, ki jo povzroča disfunkcija B in T-limfocitov.
- Di Georgeov sindrom - ali anomalije timusa, obščitničnih žlez - nerazvitost ali odsotnost timusne žleze. Zaradi okvare so prizadeti T-limfociti, pojavijo se prirojene srčne napake, deformacije v strukturi kosti, strukture obraznih kosti, ledvične okvare in disfunkcija centralnega živčnega sistema.
- Primarna imunska pomanjkljivost zaradi poškodbe B-limfocitov.
- Motnje v mieloidnih celicah, ki izzovejo kronično granulomatozno bolezen (CGD) z nenormalnostjo v presnovi kisika. Napaka v proizvodnji aktivnega kisika vodi do kroničnih glivičnih in bakterijskih okužb.
- Okvare kompleksnih krvnih beljakovin, ki poslabšajo humoralno zaščito. V sistemu komplementa morda manjka več komponent.
Morati vedeti! Za celično imunsko pomanjkljivost je značilno pomanjkanje imunokompetentnih celic, ki vključujejo limfocite, plazemske celice, makrofage. Humoralna imunska pomanjkljivost pomeni disfunkcijo pri proizvodnji protiteles.
Simptomi primarne imunske pomanjkljivosti
Primarne imunske pomanjkljivosti kažejo znaki in simptomi. S preučevanjem klinične slike poteka bolezni zdravniki klinike ugotavljajo vrsto imunske pomanjkljivosti. To olajšajo pregledi, testi, zbiranje anamneze za določitev genetske patologije.
- Primarne pomanjkljivosti celične imunosti povzročajo virusne in glivične okužbe. Značilni znaki so ponavljajoči se prehladi, huda ARVI, norice, mumps, pogoste manifestacije herpesa. Pacient trpi zaradi drozga, vnetja pljuč, prebavil, ki ga povzročajo glive. Celična imunska pomanjkljivost poveča tveganje za onkologijo, limfom.
- Pomanjkanje humoralne zaščite izzove bakterijske okužbe. To so pljučnica, razjede na koži, erizipel, stafilokok aureus, streptokoki.
- Nezadostna raven sekretornega imunoglobulina A povzroči poškodbe sluznice v ustih, nosu, očeh, črevesju, bronhijih.
- Za kombinirane ID so značilni zapleti virusnih in bakterijskih okužb. Manifestacije te oblike primarne imunske pomanjkljivosti so nespecifične - izražene so v malformacijah, tumorskih procesih, limfoidnih tkivih, timusu, megaloblastni anemiji.
- Prirojena nevtropenija in disfunkcija fagocitoze granulocitov povzročajo bakterijske vnetne procese z razjedami, abscesi. Posledica je lahko sepsa.
- Primarne imunske pomanjkljivosti, povezane s komplementom, povzročajo bakterijske okužbe, avtoimunske bolezni, pa tudi ponavljajoče se edeme na telesu, okončinah – dedni angioedem (HAE).
Vzroki za primarne imunske pomanjkljivosti
V zarodku v maternici nastanejo motnje v delovanju imunskega sistema. Na ta proces vplivajo različni dejavniki. Prenatalna diagnoza kaže kombinacijo prirojenih malformacij ploda z imunsko pomanjkljivostjo. Etiologija PIDS temelji na treh patologijah.
- Genetske mutacije, kar pomeni, da so se zgodile spremembe v genih, od katerih je odvisno izvajanje njihovih funkcij s strani imunokompetentnih celic. To pomeni, da je moten proces razvoja in diferenciacije celic. Dedovanje anomalije je avtosomno recesivno, če sta oba starša nosilca mutagena. Samo majhno število mutacij se razvije spontano ali zarodno (v zarodnih celicah).
- Teratogeni dejavnik je učinek nevarnih toksinov na zarodek, ki vodi do prirojene primarne imunske pomanjkljivosti. Izzvati okužbo z ID TORCH - citomegalovirus, herpes, rdečke, toksoplazmozo pri nosečnicah.
- Nejasna etiologija. Imunska pomanjkljivost, katere vzrok ni jasen.
Takšna stanja vključujejo asimptomatsko ID, ki se kaže z infekcijskimi zapleti v provokativnih situacijah. Če je celo eden od elementov obrambnega mehanizma podvržen anomaliji, potem obramba oslabi, bolnik postane predmet invazije različnih okužb.
Diagnoza primarne imunske pomanjkljivosti
Stanja imunske pomanjkljivosti so opredeljena po vrsti, saj je primarni ID najpogosteje prirojen, njegova raznolikost se določi v prvih mesecih ali tednih. Obisk zdravnika je potreben za pogoste bolezni otroka, prehlade, razvoj glivičnih, virusnih, bakterijskih okužb. Anomalije v razvoju otroka so lahko odvisne tudi od primarne imunske pomanjkljivosti. Za rešitev problema je potrebna nujna diagnoza in takojšnje zdravljenje.
Metoda identifikacije bolezni vključuje naslednje postopke:
- splošni pregled, pri katerem je pozornost namenjena poškodbam kože, sluznic, pustularnih procesov, podkožnega edema maščobnega tkiva;
- študija levkocitne formule glede na splošni krvni test, ID je označen s prisotnostjo levkopenije, nevtropenije, agranulocitoze in drugih motenj;
- biokemija krvi kaže disgamaglobulinemijo, prisotnost neznačilnih presnovkov, kar kaže na primarni humoralni ID;
- posebna študija o odzivu imunskega sistema. Preučujejo se kazalniki aktivnosti imunokompetentnih celic;
- molekularno genetska analiza - metoda genskega sekvenciranja za vrsto mutacije. To je način za določitev sindromov Bruton, DiGeorge, Duncan, Wiskott-Aldrich.
Zdravnik loči stanja imunske pomanjkljivosti s pridobljeno sekundarno identifikacijo, ki nastane zaradi vpliva sevanja, strupenih snovi, avtoimunskih bolezni in onkologije. Pri odraslih je diagnozo težko postaviti, saj so znaki zglajeni, simptomi so implicitni.
Prenatalna diagnoza
Določitev primarnega ID-ja z biopsijo horionskih resic se imenuje prenatalna identifikacija oblike bolezni. Poleg tega se preučuje celična kultura fetalne vode, fetalne krvi. To so kompleksni testi, ki so indicirani v primerih, ko se mutagen odkrije pri starših.
Toda za odkrivanje hude kombinirane imunske pomanjkljivosti, povezane z X, ta metoda daje natančen rezultat in tudi pojasnjuje diagnozo pri primarnih ID sindromih, kronični granulomatozi in drugih stanjih SCID.
Zdravljenje primarnih imunskih pomanjkljivosti
Različna etiologija in patogeneza bolezni ne omogočata razvoja skupne metode zdravljenja patologije. Pri hudih oblikah terapevtsko zdravljenje ni pomembno, prinaša le začasno olajšanje, vendar je smrt zaradi zapletov imunske pomanjkljivosti neizogibna. V teh primerih pomaga le presaditev kostnega mozga ali embrionalne snovi timusne žleze.
Pomanjkanje celične imunosti se nadomesti z uporabo posebnih zdravil, ki stimulirajo kolonije. To je nadomestna imunoterapija s timalinom, taktivinom, levamisolom in drugimi sredstvi, katerih izbiro opravi imunolog. Fermentopatije popravljajo encimi, metaboliti. Običajno zdravilo te serije je biotin.
Disglobulinemijo (pomanjkanje humoralne zaščite) zdravimo z nadomestkom imunoglobulina, odvisno od manjkajočih tovrstnih snovi. Toda glavna ovira za napredovanje bolezni je preprečevanje okužb. Poleg tega cepljenje otrok s primarnim ID nima učinka, je nevarno.
Napoved in preprečevanje
S hudo primarno identifikacijo je otrok obsojen, umre v prvem letu življenja. Druge patologije imunskega sistema se zdravijo, kot je opisano zgoraj. Glavna naloga staršev je pravočasen dostop do zdravnika in skrb za otroke. Nemogoče je dovoliti okužbo otroka z virusnimi, bakterijskimi, glivičnimi patogeni.
Če načrtujete rojstvo otroka in imate težave z gensko mutacijo, je potrebno posvetovanje z imunologom. Med nosečnostjo morate opraviti prenatalno diagnostiko, paziti na okužbe in upoštevati vsa priporočila zdravnika.
Za bolnike z ID je pomembno upoštevati osebno higieno, skrbno skrbeti za ustno votlino, nosno sluznico in oči, ne da bi poškodovali njihovo celovitost. Potrebna je uravnotežena prehrana, izključitev stika z bolniki med epidemijami, preprečevanje okužb z zdravili.
Zapleti po imunski pomanjkljivosti
Primarne imunske pomanjkljivosti vodijo do izjemnih zapletov. Posledica posledic je lahko smrt osebe. Takšna stanja se štejejo za sepso, abscese, pljučnico, hude okužbe. Avtoimunske bolezni so možne takrat, ko odpoved imunskega sistema povzroči uničenje lastnih celic. Poveča se tveganje za onkološke bolezni in neravnovesje prebavil in srčno-žilnega sistema.
Zaključek
Primarna imunska pomanjkljivost ni vedno stavek. Nenehno je treba biti pod nadzorom imunologa, to bo pomagalo ohraniti zadovoljivo kakovost življenja in dolgo živeti.
Ob soočenju s primarno imunsko pomanjkljivostjo pri majhnih otrocih ne smemo obupati ali se z njimi ravnati kot z različnimi zdravilci, kot se pogosto dogaja. V mnogih primerih lahko otroci obstajajo brez večjih izgub v splošni kakovosti življenja, če pravočasno poiščejo kvalificirano zdravniško pomoč, zgodaj začnejo učinkovito zdravljenje ter so tudi pozorni in razumevajoči s strani staršev.
PID- primarna imunska pomanjkljivost. Imunska pomanjkljivost je kršitev obrambe telesa pred povzročitelji nalezljivih bolezni, kar je povezano z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti imunskega sistema kot celote, pa tudi z zmanjšanjem kvantitativnih kazalnikov. Imunska pomanjkljivost pri otrocih, tako kot pri odraslih, se kaže s povečano nalezljivo obolevnostjo.
Da bi se izognili nadaljnjim vprašanjem, je treba razumeti, kakšno je delo imunskega sistema. Imunski sistem prepozna in odstrani patogene mikroorganizme, ki so se pojavili v telesu od zunaj, ali tumorske celice endogenega izvora. To je imunski odziv – tvorijo se protitelesa. Tako ali drugače tuje snovi antigenske narave postanejo predmet odkrivanja in uničenja imunskega sistema.
Incidenca primarnega pri otrocih je 1 primer na 10.000-100.000 mrtvorojenih otrok.
Primarna in sekundarna imunska pomanjkljivost
Nadaljevanje misli - izvajanje te funkcije je povezano tako s prirojeno imuniteto kot s pridobljeno imuniteto. Prvi vključuje dejavnike, kot so fagocitoza, prisotnost beljakovin sistema komplementa in še veliko več. Drugi se izvaja s pomočjo celične in humoralne imunosti. Takšna imuniteta se imenuje tudi prilagodljiva.
Uravnava se aktivnost sistema, pa tudi interakcija med njegovimi komponentami prek medceličnih stikov in citokinov.
Pomembno: v kateri koli od naštetih komponent zaščite, poleg tega lahko v mehanizmih njihove regulacije pride do patoloških sprememb, ki dejansko vodijo v razvoj stanj imunske pomanjkljivosti, za katere je značilen predvsem razvoj povečane občutljivosti osebe na okužbe. .
Obstajata dve vrsti: primarni in sekundarno imunske pomanjkljivosti pri otrocih.
Simptomi
Simptomi imunske pomanjkljivosti pri otrocih so različni in lahko vključujejo ne le imunološke motnje, temveč tudi motnje v razvoju, učne težave, motnje spanja, tumorske procese itd.
Manifestacija primarnega pri otrocih se praviloma opazi že v zgodnji starosti. Za Wiskottov sindrom je na primer značilna triada - povečana krvavitev, kožni ekcem, pogoste ponovitve okužb.
Osumljenec primarniče med letom otrok zboli za nalezljivimi boleznimi 10-krat ali več, pogosteje pa je značilen vztrajen proces. Poleg pogosto ponavljajočih se bolezni se lahko pri otrocih pojavi zaostajanje v rasti in razvoju, malabsorpcija. Značilne so tudi driska, kandidoza, ponavljajoče se okužbe dihalnih poti.
Značilno je, da je mogoče razlikovati nekatere skupne manifestacije, ki so si podobne pri boleznih različnih skupin. Lahko navedejo, katera komponenta imunskega sistema je bila prizadeta ali v kateri povezavi ali mehanizmu so kršitve:
| P primarne pomanjkljivosti celične imunosti | Oslabljena humoralna zaščita< /th> | Kombinirane imunske pomanjkljivosti |
|---|---|---|
| V takih primerih so najbolj značilne virusne in glivične okužbe. Otroci se pogosto prehladijo, virusne okužbe pa so ponavadi hujše. Sem spadajo na primer norice. Herpetične lezije so izrazite. Tudi kandidozo pogosto odkrijejo pri otrocih - prizadeti so ustna votlina, pljuča, prebavila (sindrom razdražljivega črevesja) in spolni organi. S kršitvami v celični povezavi imunske obrambe se poveča verjetnost razvoja malignih tumorjev | Značilna je pogosta pojavnost bakterijskih okužb. Opazimo lahko piodermo, pljučnico, za te bolezni pa je značilen hud potek. Lahko so erizipele. Pogosto so prizadete sluznice - ustna in nosna votlina, konjunktiva. | Zanje so značilne tako virusne kot bakterijske okužbe. V takih primerih ni toliko manifestacij imunske pomanjkljivosti kot bolj specifičnih manifestacij - to so lahko poškodbe timusa, limfoidnega tkiva, anemija, malformacije. |
Za prirojeno nevtropenijo je značilna nagnjenost k tvorbi abscesov, ki ob odsotnosti pravočasnega in ustreznega zdravljenja vodijo do flegmona in razvoja sepse.
Za imunske pomanjkljivosti, povezane s komplementom, je značilno zmanjšanje odpornosti na bakterijske povzročitelje ali razvoj avtoimunskih bolezni. Ločeno je izoliran dedni ANO, ki se kaže kot ponavljajoče se otekline na različnih delih telesa.
Diagnoza imunske pomanjkljivosti pri otroku
Za odkrivanje primarne imunske pomanjkljivosti se uporabljajo različne diagnostične metode. Takšna stanja se odkrijejo že v prvih tednih življenja – imunske pomanjkljivosti so običajno prirojena stanja.
Pri zbiranju anamnestičnih podatkov je posebna pozornost namenjena zasebnim bakterijskim in virusnim okužbam, obremenjeni dednosti za imunske motnje, malformacijam.
Odkrijemo jih lahko tudi veliko kasneje, pogosteje po naključju, ko se opravijo testi. V takih primerih govorijo o različnih šibko izraženih kršitvah imunske obrambe.
Torej, ključne metode za diagnosticiranje primarnih imunskih pomanjkljivosti pri otrocih, tako dednih kot prirojenih:
- Inšpekcijski pregled. Posebna pozornost je namenjena kožnim lezijam pri otrocih. Lahko se pojavi dermatomikoza - glivične lezije, pa tudi distrofične, erozivne spremembe, pustule - poškodbe sluznice. Lahko se pojavi oteklina na različnih delih telesa.
- Standardne raziskave - krvne preiskave. Kršitev formule levkocitov v splošni analizi.
- Specifično imunološke študije.
- Molekularno genetska analiza.
IDS je bolezen in takšno stanje nujno zahteva zdravniško korekcijo.
Razlikujejo primarno od sekundarnih imunskih pomanjkljivosti, pridobljenih v povezavi z različnimi patologijami, vključno z onkopatologijami, avtoimunskimi boleznimi itd.
Zapleti
Okužba pri otrocih je huda. Vsaka oblika primarne je povezana s tveganjem za nastanek resnih zapletov, predvsem infekcijskih, zaradi oslabljene imunosti pa patogeni mikroorganizmi povzročajo resne poškodbe različnih organov.
Otroci s primarno imunsko pomanjkljivostjo pogosto trpijo za pljučnico, bronhitisom. Prizadeta so koža, sluznice, prebavila. Razvija se kronični hepatitis.
Ob poslabšanju otrokove imunske pomanjkljivosti lahko ob odsotnosti ustreznega zdravljenja prizadeneta vranica in jetra, razvije se anemija, nastanejo anomalije v razvoju srca in ožilja.
V hujših primerih gre za nalezljivo bolezen, ki povzroči smrt v otroštvu. V nekaterih primerih postanejo stanja imunske pomanjkljivosti vzrok za onkopatologijo v daljni prihodnosti.
Razlogi
Primarne imunske pomanjkljivosti se oblikujejo že v prenatalnem obdobju in številni dejavniki prispevajo k razvoju te patologije pri otrocih:
- genetske mutacije. Vzrok za imunske pomanjkljivosti so okvare genov, ki so odgovorni za nastanek in diferenciacijo imunokompetentnih celic. Dedovanje je lahko spolno povezano ali avtosomno recesivno. Možne so tudi spontane mutacije.
- Teratogen učinek. Toksični učinki na plod lahko privedejo do prirojenih anomalij imunskega sistema. Malformacije, povezane z imunskimi pomanjkljivostmi, pogosto povzročajo toksoplazma, herpes, okužbe s citomegalovirusom, rdečke in druge.
Imunske pomanjkljivosti so lahko na primer zapleti v ozadju timomegalije pri otrocih. Vzrok bolezni je še posebej težko ugotoviti pri zglajenih oblikah primarne imunske pomanjkljivosti.
Stanje poslabšajo tudi naslednji dejavniki.
Kršitev prehrane
Čeprav primarna imunska pomanjkljivost pri otrocih ni povezana s tem dejavnikom, je po drugi okužbi, v odsotnosti kontraindikacij, zaželeno otroke prenesti na visokokalorično prehrano, zdravo prehrano.
In sekundarno je mogoče delno povezati s slabo kakovostno, neuravnoteženo prehrano.
Oslabljena funkcionalnost imunskega sistema
Prirojeno imunsko pomanjkljivost pri otroku poslabšajo avtoimunska stanja, alergije.
kronične bolezni
Prispeva k poslabšanju povečane incidence stafilokoknih, pnevmokoknih, herpetičnih in drugih okužb.
Zastrupitev
Dolg potek okužb vodi do zastrupitve, kar negativno vpliva na splošno stanje otrok.
driski sindrom
Stanje poslabša tudi vztrajna driska – možne so na primer motnje elektrolitov.
Stres
Imunsko pomanjkljivost pri otrocih poslabša tudi čustveni stres.
izguba krvi
Pomaga zmanjšati humoralno in celično imunost.
Endokrine bolezni
Endokrine bolezni poslabšajo prognozo - diabetes mellitus tipa 1, tirotoksikoza.
Zdravljenje
Stanja imunske pomanjkljivosti pri majhnih otrocih zahtevajo obvezno zdravljenje. Zaradi razlik v etioloških dejavnikih in patogenezi različnih oblik primarnih imunskih pomanjkljivosti ni univerzalnega pristopa k zdravljenju.
V hujših primerih je tveganje smrti zaradi infekcijskih zapletov veliko, terapevtski ukrepi pa so le začasni.
V nekaterih primerih je priporočljivo presaditi kostni mozeg ali embrionalno timusno tkivo.
Kaj lahko narediš
Ob prvem sumu čim prej poiščite kvalificirano zdravniško pomoč.
Vsa cepljenja je treba preklicati.
Kaj dela zdravnik
Ob obisku pri zdravniku je treba podrobno navesti pritožbe, odgovoriti na vsa vprašanja in ničesar skriti. Tudi pediater bo pojasnil prisotnost sorodnikov pri otrocih z imunsko pomanjkljivostjo. Poleg podrobnega pregleda so potrebni tudi laboratorijski podatki. Do pridobitve rezultatov je predpisano simptomatsko zdravljenje otrok, po končni diagnozi pa se že gradi nadaljnja strategija in zdravljenje otrok poteka po kliničnih priporočilih.
Zdravila
Pri primarni humoralni imunski pomanjkljivosti je potrebno nadomestno zdravljenje - dajejo se imunoglobulini. Zdravljenje zahteva tudi druga okužba, bodisi bakterijska, virusna ali glivična. Otroci lahko dobijo večje odmerke, vendar so otroci z imunsko pomanjkljivostjo nesprejemljivi.
Preprečevanje imunskih pomanjkljivosti
Ker je primarna oblika dedna ali prirojena, so v fazi načrtovanja nosečnosti potrebna posvetovanja s strokovnjaki v primeru poslabšane dednosti.
Nosečnice se morajo izogibati stiku z viri okužbe. Bolni otroci naj se izogibajo hipotermiji, pa tudi stiku z bolnimi, v primeru okužbe pa se nemudoma posvetujte z zdravnikom.
za citiranje: Reznik I.B. STANJA Imunske pomanjkljivosti GENETSKE NARAVE: NOV POGLED NA PROBLEM // BC. 1998. št.9. S. 3
Zdaj postaja jasno, da primarna imunska pomanjkljivost ni tako redko stanje, kot je bilo splošno prepričanje. Kljub napredku na področju diagnostičnih metod pa več kot 70 % bolnikov s stanjem imunske pomanjkljivosti ni diagnosticiranih. V članku so predstavljeni klinični kriteriji in skupina primarnih laboratorijskih metod za diagnosticiranje primarnih imunskih pomanjkljivosti. Dandanes postaja jasno, da primarna imunska pomanjkljivost ni tako redko stanje, kot smo mislili prej. Kljub diagnostičnemu napredku pa imunska pomanjkljivost ni pri več kot 70 % bolnikov. V prispevku so podana klinična merila in panel primarnih laboratorijskih diagnostičnih testov za primarne imunske pomanjkljivosti. I.B. Reznik Vodja oddelka za klinično imunologijo Raziskovalnega inštituta za pediatrično hematologijo Ministrstva za zdravje Rusije, doktor medicinskih znanosti, profesor Ruske državne medicinske univerze.
I.B. Reznik, dr.med., vodja Oddelka za klinično imunologijo, Raziskovalni inštitut za pediatrično hematologijo, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije; Profesor Ruske državne medicinske univerze.
Uvod
V normalnem poteku nosečnosti v intrauterinem obdobju razvoja je otrok v sterilnih pogojih. Takoj po rojstvu ga začnejo kolonizirati mikroorganizmi. Ker osnovna mikroflora ni patogena, ta kolonizacija ne povzroča bolezni. Kasneje izpostavljenost patogenim mikroorganizmom, s katerimi se otrok ni srečal, povzroči razvoj ustrezne nalezljive bolezni. Vsak stik s patogenom vodi v razširitev imunološkega spomina in tvori dolgotrajno imunost.
Štiri glavne komponente imunskega sistema sodelujejo pri zaščiti posameznika pred nenehnimi napadi virusov, bakterij, gliv in protozojev, ki lahko povzročijo nalezljive bolezni. Te komponente vključujejo protitelesno posredovano ali B-celično imunost, imunost T-celic, fagocitozo in sistem komplementa. Vsak od teh sistemov lahko deluje neodvisno, običajno pa v teku imunskega odziva pride do interakcije komponent imunskega sistema.
Endogene genetsko določene okvare ene od komponent imunskega sistema praviloma vodijo do kršitve obrambnega sistema telesa in se klinično odkrijejo kot ena od oblik stanja primarne imunske pomanjkljivosti (PID). Ker je veliko vrst celic in na stotine molekul vključenih v normalno delovanje imunskega sistema in imunskega odziva, PID temelji na številnih vrstah okvar. Znanstvena skupina WHO, ki vsaki 2 leti objavlja poročila o problemu PID, v zadnjem poročilu izpostavlja več kot 70 ugotovljenih okvar v ozadju PID, medtem ko je bilo pred dvema letoma njihovo število 50, pred 4 leti pa le 17. Primeri PID so podano v tabeli. ena .
V zadnjem času, v povezavi z odkritjem molekularnih napak, ki so podlaga za številne imunske pomanjkljivosti, ter pomembno variabilnostjo klinične slike in resnosti PID, zavedanjem o možnosti njihove pozne manifestacije, tudi pri odraslih, postane jasno, da PID ni taka. redko stanje, kot je veljalo do zdaj. Za velik delež PID je pogostnost 1/25.000 - 1/100.000, čeprav se pri belcih pojavljajo različice prirojenih imunskih okvar, kot je selektivno pomanjkanje IgA, s pogostnostjo 1/500 - 1/700 ljudi. Skupna razširjenost PID ni znana, vendar je po ocenah Immune Deficiency Foundation - IDF (ZDA) ta številka 4-krat višja od incidence cistične fibroze.
|
Laboratorijska diagnostika Eden glavnih dosežkov sodobne medicine je zelo hitro uvajanje novih celičnih, imunokemijskih in molekularnih metod v diagnostiko in zdravljenje. Hkrati se postavljajo zelo visoke zahteve za diagnostične postopke in ni dovoljena uporaba nestandardiziranih (v svetovnem merilu) metod, ki so ponovljive le v enem ali več laboratorijih. Torej je rezultat študije, ki vključuje "T-limfocite", "B-limfocite", "T-pomočnike", "T-supresorje" in tako naprej, načeloma neberljiv, saj ga je nemogoče razumeti na na podlagi katerih kriterijev je celica določena, kot je na primer "T-supresor". Poleg tega je treba upoštevati, da lahko ista celica zavira eno varianto imunskega odziva (izvaja supresorsko funkcijo) in sproži drugo varianto (pomožna funkcija). Zato so pogosto pojavljajoči se sklepi o nezadostnosti supresorskega ali pomožnega člena imunosti, narejeni tudi na podlagi rezultatov standardnih metod, kot je uporaba antilimfocitnih protiteles, v mnogih primerih neutemeljeni. Molekularni mehanizmi Za zadnjih 5 let (1993 - 1997) je značilno aktivno in uspešno odkrivanje molekularnih napak pri primarnih imunskih pomanjkljivostih. Tesna interakcija mreže centrov v različnih državah Evrope in ZDA, odprte informacije o profilu posameznih centrov in sodobna komunikacijska sredstva trenutno omogočajo razjasnitev različice stanja imunske pomanjkljivosti pri več kot 90 - 95% bolnikov. primerih. Kaj daje takšno interakcijo? Molekularna diagnostika je pokazala obstoj variant bolezni z netipičnim, običajno blažjim potekom (npr. X-povezana agamaglobulinemija s poznim nastopom, zmerno znižanje ravni imunoglobulinov, prisotnost 1–2 % b-limfocitov v periferna kri). Poznavanje natančne diagnoze v takih primerih določa pravilno izbiro potrebnega režima zdravljenja. Pojasnitev molekularne diagnoze je lahko do neke mere koristna pri izdelavi individualne prognoze. Zdi se na primer, da so misenčne mutacije v 2. eksonu gena WASP, ki kodira protein Wiskott-Aldrichovega sindroma, povezane z blažjim in prognostično ugodnejšim potekom bolezni. Genetsko svetovanje, ki temelji na poznavanju molekularne napake, omogoča identifikacijo nosilcev recesivnega gena med sorodniki probanda. Omogoča prenatalno diagnosticiranje PID, kar je še posebej pomembno pri ponavljajočih se nosečnostih v družinah, obremenjenih z imunsko pomanjkljivostjo. Možnosti genske terapije bodo obravnavane v nadaljevanju. Poleg tega molekularno genetski pristop k preučevanju stanj imunske pomanjkljivosti omogoča pridobivanje nepogrešljivih teoretičnih informacij o fiziologiji človeškega imunskega sistema, saj so številni laboratorijski modeli, na primer živali z uničenim ("knockout") genom, pogosto se fenotipsko ne ujemajo z ustreznim človeškim fenotipom. Serumski imunoglobulini: *IgG *IgM *IgA Ravni specifičnih (post-vagialnih) protiteles Kožni testi DTH X-povezana agamaglobulinemija Pogosta spremenljiva imunološka pomanjkljivost Hiper-IgM sindrom selektivno pomanjkanje IgA Huda kombinirana imunska pomanjkljivost Wiskott-Aldrichovega pregleda uporaba takšnega pregleda plošča nam omogoča razlikovanje najpogostejših PID. Nadaljnja diagnostika vam omogoča, da prepoznate drugo vrsto bolezni ali razjasnite predhodne diagnoze. Če klinično opaženega stanja imunske pomanjkljivosti ni mogoče potrditi z laboratorijskimi preiskavami, je priporočljivo izvesti študije v centrih, specializiranih za področje prirojenih imunskih okvar in vključenih v mednarodno mrežo. Hkrati je klinična diagnoza "nediferencirane PID" kompetentna, če zdravnik na njeni podlagi pravilno določi prognozo in predpiše terapijo. PID je ozdravljiv, s ciljem zmanjšati omejitve bolezni in omogočiti bolniku produktivno življenje v odraslo dobo. Patogenetska, klinična in prognostična variabilnost te skupine bolezni otežuje njihovo zdravljenje; Izbira terapije praviloma temelji ne toliko na oceni bolnikovega stanja, temveč na kumulativnih svetovnih izkušnjah, zbranih v svetu podatkov o vplivu določenih metod zdravljenja na potek in izid bolezni. zdravljenje. Zaključek Kot je razvidno iz zgornjega, sodobna medicina ponuja možnosti za zdravljenje bolnikov s prirojenimi okvarami imunskega sistema. Hitrost uvajanja novih tehnologij nam ne omogoča, da celo bolnike z najhujšimi različicami stanja imunske pomanjkljivosti obravnavamo kot brezupne. Pri nas sta postala na voljo molekularna diagnostika in genetsko svetovanje, z vključitvijo centrov v mednarodno mrežo pa se razširijo zmožnosti vsakega izmed njih. Poleg tega uporaba sodobnih komunikacijskih sredstev omogoča posvetovanja na daljavo in izmenjavo biološkega materiala, kot je DNK. Hkrati pa po posrednih izračunih (glej »Uvod«) več kot 70 % (!) bolnikov s PID ni diagnosticiranih in umrejo zaradi septičnih, onkoloških, nevroloških, avtoimunskih ali drugih bolezni. Uporaba priporočenih kliničnih meril in panela primarnih laboratorijskih metod, ki so na voljo na ravni regionalnih in velikih mestnih bolnišnic, ki jim sledi razjasnitev diagnoze v specializiranem centru, zagotavlja racionalno konzervativno terapijo v kraju prebivališča bolnika in bolj agresivno terapijo, kot je BMT, v specializiranih centrih. Literatura:
1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Bolezni primarne imunske pomanjkljivosti. Poročilo znanstvene skupine SZO. Klinična in eksperimentalna imunologija 1997; 109 (Suppl.1) : 1 - 28. |
Primarne imunske pomanjkljivosti (PID)- gre za prirojene motnje imunskega sistema, povezane z genetskimi okvarami ene ali več komponent imunskega sistema, in sicer: komplementa, fagocitoze, humoralne in celične imunosti. Skupna značilnost vseh vrst PID je prisotnost ponavljajočih se kroničnih okužb, ki prizadenejo različne organe in tkiva in jih praviloma povzročajo oportunistični ali oportunistični mikroorganizmi, torej nizkovirulenčna flora. PID so pogosto povezane z anatomskimi in funkcionalnimi motnjami drugih telesnih sistemov in imajo nekatere značilne lastnosti, ki omogočajo postavitev predhodne diagnoze pri novorojenčkih brez laboratorijskih in imunoloških preiskav (glej tabelo).
| Podatki iz ankete | Preliminarna diagnoza |
| Prirojene srčne napake, hipoparatiroidizem, tipičen obraz | DiGeorgejev sindrom |
| Hladni abscesi, tipičen obraz, pljučna zračna cista | Sindrom hiper IgE |
| Počasno celjenje popkovine | okvara adhezije levkocitov (LAD sindrom) |
| Ekcem + trombocitopenija | Wiskott-Aldrichov sindrom |
| Ataksija + telangiektazija | Louis Bar sindrom |
| Delni albinizem oči in kože, velika zrnca v fagocitih | Chediak-Higachov sindrom |
| Odsotnost sence timusa na fluoroskopiji, nepravilnosti v razvoju reber | Defekt adenozin deaminaze |
| Kandida lezije kože in sluznice, endokrinopatije avtoimunske kandidiaze | Kronična sluznica kože |
Različne komponente imunskega sistema lahko neenakomerno sodelujejo pri izločanju mikrobov iz makroorganizma. Zato lahko po naravi nalezljivega procesa tudi predhodno ocenimo, katera komponenta imunosti ne deluje dovolj. Torej, z razvojem v prvih dneh otrokovega življenja gnojno-vnetnih procesov kože in sluznic, ki jih povzročajo piogeni koki, obstaja razlog za razmišljanje o prisotnosti prirojenih napak v fagocitnem sistemu. Zanje je značilno tudi zelo počasno celjenje popkovine in odpadanje popkovine. Infekcijski procesi, povezani z okvaro v proizvodnji protiteles, se praviloma razvijejo v drugi polovici otrokovega življenja po izginotju materinih imunoglobulinov iz krvnega obtoka. Najpogosteje te okužbe povzročajo inkapsulirani piogeni mikroorganizmi (streptokoki, pnevmokoki, Haemophiluls influlenzae ipd.), ki prizadenejo zgornja in spodnja dihala. Vztrajne neisserijske okužbe so pogosto povezane s prirojenimi napakami v komponentah komplementa C5-C9. Pogosti infekcijski procesi, ki jih povzročajo virusi in drugi znotrajcelični patogeni, kažejo na prisotnost okvare v T-sistemu imunosti. Na to lahko kaže tudi mukokutana kandidoza. Triada kronične pljučnice, dolgotrajne, težko ozdravljive driske in kandidoze je vedno osnova za domnevo o prirojenih okvarah T-limfocitov. Za kombinirane okvare T- in B-sistema imunosti je značilen nenavadno hud potek infekcijskih procesov, ki se razvijejo v prvem mesecu otrokovega življenja. Brez ustreznega zdravljenja otrok praviloma umre v prvem letu življenja.
Laboratorijski in imunološki pregled se izvaja z namenom odkrivanja specifične kršitve imunskega sistema in potrditve klinične diagnoze. Primarno diagnozo je mogoče postaviti s pomočjo skupine presejalnih laboratorijskih testov.
Uporaba panela presejalnih laboratorijskih preiskav je možna v skoraj vsaki regionalni ali mestni bolnišnici, kjer je klinično diagnostični laboratorij. Vendar pa je poglobljeno analizo mogoče izvesti le v specializirani zdravstveni ustanovi s sodobnim laboratorijem klinične imunologije. Pri bolniku s sumom na PID je treba podrobno preučiti funkcionalno aktivnost fagocitov, T- in B-sistemov imunosti. Metodološki pristopi k ocenjevanju imunosti bodo podrobneje opisani v ustreznem razdelku.
Trenutno je bilo ugotovljenih več kot 70 prirojenih okvar imunskega sistema, njihovo število pa se bo verjetno povečalo z izboljšanjem molekularne imunodiagnostike. PID so razmeroma redke bolezni: njihova pogostnost je v povprečju 1/25000-1/100000. Izjema je selektivno pomanjkanje IgA, ki se pojavlja s frekvenco 1/500-1/700. Študija PID je zelo zanimiva za teoretično in uporabno imunologijo. Analiza molekularno genetskih mehanizmov, na katerih temeljijo te okvare, omogoča identifikacijo bistveno novih mehanizmov delovanja imunskega sistema in posledično razvoj novih pristopov k imunski diagnostiki in imunoterapiji bolezni, povezanih z motnjami imunskega sistema.
Sekundarne imunske pomanjkljivosti (SID). Za klinično imunologijo je zelo zanimivo preučevanje VID, ki v kvantitativnem smislu nedvomno prevladujejo med imunskimi pomanjkljivostmi. VID se nanaša na motnje imunskega sistema, ki se razvijejo v poznem postnatalnem obdobju ali pri odraslih in naj ne bi bile posledica kakršne koli genetske okvare. Med VID lahko pogojno ločimo tri oblike: pridobljeno, inducirano in spontano. Najbolj presenetljiv primer prve oblike je sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), ki se razvije kot posledica poškodbe človeškega limfoidnega tkiva z ustreznim virusom. Inducirane VID so stanja, ki nastanejo zaradi določenega vzroka: izpostavljenost rentgenskim žarkom, kortikosteroidi, citostatiki, poškodbe in kirurški posegi, pa tudi imunske motnje, ki se razvijejo kot posledica osnovne bolezni (sladkorna bolezen, bolezni ledvic in jeter, maligni procesi itd.). ). Inducirane oblike VID so praviloma prehodne in ko je vzrok odpravljen, v večini primerov pride do popolne obnovitve imunosti. Za razliko od inducirane je za spontano obliko VID značilna odsotnost očitnega vzroka, ki je povzročil kršitev imunološke reaktivnosti. Tako kot pri PID se tudi ta oblika imunske pomanjkljivosti kaže v obliki kroničnih, ponavljajočih se infekcijskih in vnetnih procesov bronhopulmonalnega aparata in obnosnih obnosnih sinusov, urogenitalnega in gastrointestinalnega trakta, oči, kože in mehkih tkiv, ki jih povzročajo, tako kot PID, oportunistični ali oportunističnih patogenov z atipičnimi biološkimi lastnostmi in pogosto z večkratno odpornostjo na antibiotike. V kvantitativnem smislu je spontana oblika prevladujoča oblika VID.
- Ocena imunskega statusa pri imunskih pomanjkljivostih
Kot že omenjeno, bi morala študija imunskega statusa pri imunskih pomanjkljivostih vključevati preučevanje količine in funkcionalne aktivnosti glavnih komponent imunskega sistema, ki igrajo pomembno vlogo pri protiinfekcijski obrambi telesa. Sem spadajo fagocitni sistem, sistem komplementa, T- in B-sistem imunosti. Metode, ki se uporabljajo za ocenjevanje delovanja teh sistemov, pogojno delijo R. V. Petrov et al. (1984) za preizkuse 1. in 2. stopnje. Po mnenju teh avtorjev so testi 1. stopnje okvirni in so namenjeni ugotavljanju hudih napak v imunskem sistemu; Testi 2. stopnje so funkcionalni in so namenjeni ugotavljanju specifične "zlom" v imunskem sistemu. Sklicujemo se na teste metod 1. stopnje, katerih namen je identificirati produkt delovanja ustreznega imunskega sistema, ki določa njegov protimikrobni učinek. Testi 2. stopnje so neobvezni. Bistveno obogatijo informacije o delovanju ustreznega imunskega sistema.
Preskusi stopnje 1 za ocenjevanje fagocitoze vključujejo določanje:
- absolutno število nevtrofilcev in monocitov;
- intenzivnost absorpcije mikrobov z nevtrofilci in monociti;
- sposobnost fagocitov, da uničijo mikrobe.
Proces fagocitoze je sestavljen iz več stopenj: kemotaksija, adhezija, absorpcija, degranulacija, ubijanje in uničenje predmeta. Njihova študija ima določen pomen pri ocenjevanju fagocitnega procesa, saj obstajajo imunske pomanjkljivosti, povezane s prisotnostjo okvar na skoraj vsaki stopnji. Glavni rezultat dela nevtrofilcev in monocitov je uničenje in uničenje mikroba, to je popolna fagocitoza. Za oceno ubijanja je mogoče priporočiti določitev tvorbe reaktivnih kisikovih vrst v procesu fagocitoze. Če s kemiluminiscenco ni mogoče določiti reaktivnih kisikovih vrst, lahko tvorbo superoksidnega radikala ocenimo z redukcijo nitrozin tetrazolija. Toda v tem primeru je treba spomniti, da se ubijanje mikrobov v fagocitu izvaja z uporabo mehanizmov, ki so odvisni od kisika in kisika, kar pomeni, da določanje reaktivnih kisikovih vrst ne zagotavlja popolnih informacij o tem procesu.
Testi 2. stopnje za oceno fagocitoze vključujejo opredelitev:
- intenzivnost kemotaksije fagocitov;
- ekspresija adhezijskih molekul (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na površinski membrani nevtrofilcev.
Testi 1. stopnje za oceno B-sistema imunosti vključujejo opredelitev:
- imunoglobulini G, A, M v krvnem serumu;
- imunoglobulin E v krvnem serumu;
- določanje odstotka in absolutnega števila B-limfocitov (CD19, CD20) v periferni krvi.
Določanje ravni imunoglobulina je še vedno pomembna in zanesljiva metoda za oceno imunosti B-sistema. Lahko se šteje za glavno metodo za diagnosticiranje vseh oblik imunskih pomanjkljivosti, povezanih z biosintezo protiteles.
Testi 2. stopnje za oceno B-sistema imunosti vključujejo opredelitev:
- podrazredi imunoglobulinov, zlasti IgG;
- sekretorni IgA;
- razmerja kapa in lambda verig;
- specifična protitelesa proti proteinskim in polisaharidnim antigenom;
- sposobnost limfocitov, da dajejo proliferativni odziv na mitogene B- (stafilokoki, enterobakterije lipopolisaharid) in T-B- (laconos mitogen).
Opredelitev podrazredov IgG ima določeno diagnostično vrednost, saj lahko pri normalni ravni IgG pride do pomanjkanja imunoglobulinskih podrazredov. Pri takšnih ljudeh se v nekaterih primerih opazijo stanja imunske pomanjkljivosti, ki se kažejo v povečani nalezljivi obolevnosti. Tako je IgG2 podrazred imunoglobulina G, ki v glavnem vsebuje protitelesa proti polisaharidom inkapsuliranih bakterij (Haemophiluls influlenzae, Steptococcus pneulmoniae). Zato pomanjkanje, povezano z IgG2 in IgA, vodi v povečano incidenco okužb dihal. Vzrok za stanja imunske pomanjkljivosti so lahko tudi motnje v razmerju podrazredov IgA ter v razmerju kapa in lambda verig. Pomembne informacije o stanju humoralne imunosti daje določanje protiteles proti bakterijskim beljakovinskim in polisaharidnim antigenom, saj stopnja zaščite telesa pred to posebno okužbo ni odvisna od splošne ravni imunoglobulinov, temveč od količine protiteles. na njegovega patogena. To še posebej jasno kažejo podatki, ki kažejo, da je razvoj kroničnega sinusitisa in vnetja srednjega ušesa odvisen le od pomanjkanja pri takšnih bolnikih protiteles IgG3 proti Moraxella catarrhalis. Še en jasen primer pomembnosti določanja specifičnih protiteles so lahko podatki, ki dokazujejo, da je pri osebah, ki trpijo za pogostimi infekcijskimi procesi dihalnih poti, z normalno ravnjo vseh razredov imunoglobulinov, titer protiteles proti Haemophiluls influlenzae znatno zmanjšan.
Dragocene informacije o stanju humoralne imunosti je mogoče pridobiti ne le z določanjem ravni imunoglobulinov, njihovih podrazredov ali protiteles proti določenim antigenom, temveč tudi s preučevanjem njihovih funkcionalnih lastnosti. Najprej bi morali vključevati takšno lastnost protiteles, kot je afiniteta, od katere je v veliki meri odvisna moč interakcije protiteles z antigenom. Proizvodnja protiteles z nizko afiniteto lahko privede do razvoja stanja imunske pomanjkljivosti. Dokazali smo, da je pri osebah, ki pogosto in dolgotrajno trpijo za boleznimi dihalnih poti, z normalno ravnjo imunoglobulinov nekoliko povečana raven protiteles proti peptidoglikanu St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afiniteta za protitelesa proti tem mikrobom se znatno zmanjša.
Pomembna funkcionalna lastnost je opsonizirajoča aktivnost imunoglobulinov. Kot smo že omenili, je nevtrofil osrednja figura v obrambi telesa pred zunajceličnimi mikrobi. Vendar pa je njegovo izvajanje te funkcije v veliki meri odvisno od opsonizirajoče aktivnosti krvnega seruma, kjer imajo imunoglobulini in komplement vodilno vlogo pri tej aktivnosti. V študiji 30 bolnikov z bakteriemijo, ki jo povzročajo gram-negativne bakterije, je bilo ugotovljeno, da imajo nevtrofilci teh bolnikov zmanjšano sposobnost ubijanja E. coli. To je bilo odvisno le od nezmožnosti opsonizacije krvnega seruma bolnikov, saj je dodajanje seruma zdravih darovalcev nevtrofilcem teh bolnikov popolnoma obnovilo sposobnost nevtrofilcev, da uničijo E.coli.
Testi 1. stopnje za oceno T-sistema imunosti vključujejo opredelitev:
- skupno število limfocitov;
- odstotek in absolutno število zrelih T-limfocitov (CD3) in njuni dve glavni podpopulaciji: pomočnik/induktor (CD4) in ubijalec/supresor (CD8);
- proliferativni odziv na glavne T-mitogene: fitohemaglutinin in konkavalin A.
Pri ocenjevanju B-sistema imunosti smo kot teste 1. stopnje priporočili določanje števila B-limfocitov, pa tudi nivoja imunoglobulinov. Ker so slednje glavni končni produkt B-celic, to omogoča oceno B-imunskega sistema tako kvantitativno kot funkcionalno. Takšen pristop je v odnosu do T-sistema imunosti še vedno težko izvedljiv, saj so citokini glavni končni produkt T-limfocitov, sistemi za njihovo določanje pa so še vedno slabo dostopni praktičnim laboratorijem klinične imunologije. Kljub temu je ocena funkcionalne aktivnosti T-sistema imunosti naloga izjemnega pomena, saj jo je mogoče zmanjšati, včasih celo bistveno, z normalnim številom T-celic in njihovih subpopulacij. Metode za ocenjevanje funkcionalne aktivnosti T-limfocitov so precej zapletene. Najpreprostejša med njimi je po našem mnenju reakcija blast-transformacije z uporabo dveh glavnih T-mitogenov: fitohemaglutinina in konkanavalina A. Proliferativni odziv T-limfocitov na mitogene je zmanjšan pri skoraj vseh kroničnih infekcijskih in vnetnih procesih, maligne bolezni, zlasti hematopoetskega sistema; z vsemi vrstami imunosupresivne terapije, z aidsom in z vsemi primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi T-celic.
V teste 2. stopnje za oceno T-sistema imunosti uvrščamo definicijo:
- proizvodnja citokinov (interlevkin-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gama-interferon, faktor tumorske nekroze (TNF) itd.);
- aktivacijske molekule na površinski membrani T-limfocitov (CD25, HLA-DR);
- adhezijske molekule (CD11a, CD18);
- proliferativni odziv na specifične antigene, najpogosteje na toksoide davice in tetanusa;
- alergijska reakcija z uporabo kožnih testov z vrsto mikrobnih antigenov.
Brez dvoma bi morala določitev proizvodnje citokinov z limfociti in makrofagi postati glavna metoda pri imunski diagnostiki bolezni, povezanih z motnjami imunskega sistema. Identifikacija citokinov v nekaterih primerih bo omogočila natančnejšo postavitev diagnoze bolezni in mehanizma imunskih motenj.
Pomembno je tudi določiti takšne pro-vnetne citokine, kot so TNF, IL-1 in gama-interferon. Njihova vloga pri etiopatogenezi različnih akutnih in kroničnih vnetnih procesov tako infekcijske kot avtoimunske narave je velika. Njihova povečana tvorba je glavni vzrok za septični šok. Pri sepsi lahko raven TNF v krvi doseže 1 ng / ml. Zbiranje podatkov o vlogi pro-vnetnih citokinov pri etiopatogenezi nespecifičnega ulceroznega kolitisa, multiple skleroze, revmatoidnega artritisa, od insulina odvisne sladkorne bolezni itd.
Za imunodiagnostiko se nam zdi pomembno preučiti izražanje aktivacijskih in adhezijskih molekul na površini T-limfocitov. Kot že ime pove, identifikacija aktivacijskih molekul zagotavlja pomembne informacije o stopnji aktivacije T-celic. Oslabljeno izražanje receptorja IL-2 opazimo pri številnih malignih boleznih krvi - T-celična levkemija, dlakastocelična levkemija, limfogranulomatoza itd. - in avtoimunskih procesih: revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, aplastična anemija, skleroderma, Crohnova bolezen , od insulina odvisna sladkorna bolezen itd.
Posebno je po našem mnenju vprašanje uporabe kožnih testov pri diagnostiki imunskih pomanjkljivosti T-celic. Kot smo že omenili, se na priporočilo tujih strokovnjakov in v skladu s priporočili strokovnjakov WHO uporabljajo kot presejalni testi ali testi 1. stopnje za oceno T-sistema imunosti. To je posledica dveh okoliščin. Prvič, kožni testi so najpreprostejši in hkrati informativni testi, ki nam omogočajo oceno funkcionalne aktivnosti T-limfocitov. Pozitivni kožni testi z nekaterimi mikrobnimi antigeni z visoko stopnjo verjetnosti omogočajo izključitev prisotnosti imunske pomanjkljivosti T-celic pri bolniku. Drugič, številna zahodna podjetja so razvila sisteme za testiranje kože, ki vključujejo glavne antigene za določanje imunosti T-celic. To omogoča oceno funkcionalne aktivnosti imunskega T-sistema pod strogo nadzorovanimi pogoji. Na žalost v Rusiji takšnih sistemov ni in se zato praktično ne uporabljajo za oceno T-sistema imunosti.
Vrednotenje imunskega sistema pri ljudeh z znaki VID lahko naleti na številne težave, predvsem pa povezane z oceno vzročnih razmerij. Pogosto so tiste spremembe, ki so zabeležene med analizo parametrov imunskega sistema, rezultat in ne vzrok patološkega procesa. Tako se pri osebah, ki pogosto in dolgotrajno zbolijo za okužbami dihal, močno poveča raven protiteles proti glavnim bakterijskim povzročiteljem teh okužb. Podobno stanje opazimo pri bolnikih z aidsom z infekcijskimi zapleti iz dihalnih poti. Seveda je povečanje titrov protiteles proti respiratornim patogenom tako pri bolnikih s skupino FDI kot pri bolnikih z aidsom posledica aktivacije imunskega sistema kot posledica infekcijskega in vnetnega procesa v dihalih. Druga težava, s katero se lahko sooči zdravnik pri ocenjevanju imunskega statusa pri bolnikih s kroničnimi infekcijskimi in vnetnimi procesi, je izbira ustreznega metodološkega pristopa in izbira ustreznega materiala za raziskavo. Čeprav je dosežkov teoretične in klinične imunologije težko preceniti in ima imunolog velik nabor sodobnih metod za ugotavljanje stanja imunskega sistema, je treba priznati, da o delovanju imunskega sistema kot celote vemo še malo. . Specifična povezava med razvojem nekaterih bolezni in okvaro različnih delov imunskega sistema ni dovolj raziskana. Zato zdravnik pogosto pri uporabi standardnih metod za ocenjevanje fagocitoze, T- in B-sistemov imunosti pri bolnikih s kroničnimi infekcijskimi in vnetnimi procesi ne prejme prepričljivih informacij o oslabljeni imunosti. Tako na primer pri določanju imunskega statusa po zgornjih parametrih pri bolnikih s kroničnimi boleznimi obnosnih sinusov nismo odkrili bistvenih odstopanj. Hkrati se je izkazalo, da imajo takšni bolniki okvaro v sintezi protiteles IgG3 proti Branhamella catarrhalis, kar je glavni razlog za razvoj osnovnega patološkega procesa. Kot smo že omenili, se pri osebah, ki trpijo za pogostimi nalezljivimi boleznimi bronhopulmonalnega aparata, poveča titer protiteles proti povzročiteljem teh bolezni. Izkazalo se je, da je afiniteta teh protiteles pri pomembnem deležu bolnikov znatno zmanjšana. In protitelesa z nizko afiniteto so neučinkovita pri odstranjevanju patogena iz telesa, kar je lahko eden od razlogov za kroničnost infekcijskega procesa. Takih primerov bi lahko navedli veliko. V vseh teh primerih so klinično jasni znaki okvare imunskega sistema, ki pa niso vedno prepričljivo potrjeni z imunolaboratorijskimi raziskovalnimi metodami.
Predlagamo, da kot manifestacijo stanja sekundarne imunske pomanjkljivosti štejemo kronične, ponavljajoče se, počasne, težko zdravljene tradicionalno infekcijske in vnetne procese različnih lokalizacij, odkritih pri odraslih bolnikih, ne glede na to, ali so spremembe v imunskem sistemu odkrite ali ne z uporabo zdravila. zdravila, ki se uporabljajo v tem laboratoriju.testov, to je, da se VID v teh primerih obravnava kot čisto klinični koncept. Ne dvomimo, da je prisotnost kroničnega infekcijsko-vnetnega procesa posledica neke vrste okvare ene ali več komponent imunskega sistema, ki ščitijo telo pred okužbo. In če teh okvar ne bi ugotovili, bi to lahko, kot je bilo pravkar navedeno, posledica neustreznega metodološkega pristopa, uporabe neustreznega gradiva za raziskave ali nezmožnosti prepoznavanja obstoječe okvare na določeni stopnji razvoja znanosti. . Tipičen primer slednje situacije je sindrom LAD, ki je sestavljen iz kršitve izražanja adhezijskih molekul na fagocitnih celicah. Njegovo odkritje je postalo mogoče le s prihodom hibridomske tehnologije in pojavom monoklonskih protiteles.
Hkrati se zavedamo, da mora razvoj spontane oblike SIE temeljiti na nekaterih specifičnih razlogih. Za preučitev teh razlogov je treba še enkrat spomniti, da je človeška imunost kompleksen večkomponentni sistem, pri zaščiti telesa pred okužbo pa sodelujejo dejavniki tako prirojene odpornosti kot pridobljene imunosti. V zgodnjih fazah razvoja infekcijskega procesa - v prvih 96 urah - je telo zaščiteno pred povzročiteljem okužbe s kombinacijo nespecifičnih imunskih faktorjev, kot so sistem komplementa, proteini akutne faze, monokini, fagociti, naravni morilci itd. Možno je, da se okvara enega od teh sistemov nekaj časa klinično ne kaže v obliki povečane infekcijske obolevnosti, saj so vse ostale komponente imunosti v normalnem funkcionalnem stanju in to okvaro kompenzirajo. Vendar pa lahko spremembe v teh kompenzacijskih komponentah, ki se pojavijo sčasoma in pod vplivom različnih škodljivih dejavnikov, četudi niso zelo pomembne, imajo kumulativni učinek, ki vodi do fenotipske manifestacije primarne okvare in razvoja povečane obolevnosti. Domneva se lahko, da številne in morda skoraj vse klinične oblike VID, ki se pri odraslih kažejo v obliki povečane infekcijske obolevnosti, temeljijo na primarni imunološki pomanjkljivosti neke komponente imunskega sistema, ki se do določenega časa kompenzira zaradi na normalno ali visoko funkcionalno aktivnost drugih komponent tega sistema. To možnost lahko potrdimo s splošno spremenljivo imunsko pomanjkljivostjo (CVID), ki se najpogosteje kaže v kroničnih, ponavljajočih se okužbah bronhopulmonalnega aparata in obnosnih sinusov. Za to bolezen je značilno znižanje ravni vseh razredov imunoglobulinov. CVID ima dva vrha: prvi vrh se razvije med 6-10 leti, drugi - med 26-30 leti, pred razvojem bolezni pa so ti bolniki praktično zdravi ljudje. Obstaja veliko dokazov, da ima okvara humoralne imunosti pri bolnikih s KVID genetski izvor. Posledično je bila ta okvara do določenega časa kompenzirana zaradi normalne ali povečane funkcionalne aktivnosti drugih komponent imunskega sistema, ki ščitijo telo pred okužbo. Poleg CVID obstajajo številne bolezni, povezane s PID, vendar se včasih klinično manifestirajo v odrasli dobi. Sem spadajo selektivno pomanjkanje IgA, pomanjkanje podrazredov IgG, pomanjkanje sistema komplementa. Opisani so primeri primarne manifestacije pri odraslih oblikah PID, značilnih le za otroštvo. Ti vključujejo pomanjkanje adenozin deaminaze, Wiskott-Aldrichov sindrom, X-vezano agamaglobulinemijo. Praviloma je v teh primerih zapozneli pojav simptomov bolezni posledica zmerne genetske okvare pri tem posamezniku. Vendar ni mogoče izključiti kompenzacijske korekcije primarne okvare zaradi drugih komponent imunosti. Njihova sprememba skozi čas je tisto, kar omogoča, da se primarna, tudi blaga okvara imunskega sistema klinično pokaže.
- Uporaba imunomodulatorjev pri imunskih pomanjkljivostih
Imunomodulacijska terapija je pri PID neučinkovita ali neučinkovita. Glavne metode njihovega zdravljenja so protimikrobna in nadomestna terapija. V tujini se uporablja rekonstruktivna terapija, ki je sestavljena iz presaditve kostnega mozga bolnim otrokom. Intenzivno se razvijajo tudi metode genske terapije.
Pri VID je bolj upravičena in primerna uporaba imunomodulatorjev. Imenovanje slednjega je treba vedno opraviti na podlagi kliničnega in imunološkega pregleda. Glede na rezultate te raziskave lahko ločimo dve skupini ljudi:
- s kliničnimi znaki oslabljene imunosti v kombinaciji s specifičnimi spremembami njenih parametrov, ugotovljenimi z imunološkimi metodami;
- imajo le klinične znake oslabljene imunosti brez spreminjanja parametrov imunosti.
Glavno merilo za imenovanje imunomodulatorjev je klinična slika. Imunomodulatorji se lahko (ali priporočljivi) uporabljajo v kompleksni terapiji bolnikov prve in druge skupine. Postavlja se vprašanje, katere specifične imunomodulatorje je treba predpisati ob prisotnosti znakov VID? To vprašanje je še posebej pereče pri bolnikih brez ugotovljenih nepravilnosti v imunskem sistemu. Za odgovor na to vprašanje je treba na kratko analizirati glavne mehanizme protiinfekcijske zaščite, saj je glavna manifestacija imunskih pomanjkljivosti, kot že omenjeno, povečana nalezljiva obolevnost. Primarni cilj uporabe imunomodulatorjev pri bolnikih z znaki VID je povečati protiinfekcijsko odpornost telesa.
Običajno lahko vse mikroorganizme razdelimo na zunajcelične in znotrajcelične. Glavne efektorske celice v boju proti zunajceličnim patogenom so nevtrofilci. Njihova absorpcijska in baktericidna funkcija se močno povečata v prisotnosti komplementa in IgG, pa tudi, ko jih aktivira faktor tumorske nekroze - (TNF), interlevkin-1 (IL), IL-6 in drugi citokini, ki jih proizvajajo makrofagi, NK celice in T-limfociti. Glavne efektorske celice v boju proti intracelularnim patogenom so makrofagi, NK celice in T limfociti. Njihove mikrobicidne in citotoksične lastnosti se močno povečajo pod vplivom interferonov, TNF in drugih citokinov, ki nastanejo po aktivaciji istih treh celičnih populacij s patogeni antigeni. Prva celica, na katero naleti patogen, ki je premagal sluznico ali kožo, je tkivni makrofag. Makrofag, ki je ujel mikrob, se aktivira in sintetizira številne monokine, ki povečajo funkcionalno aktivnost novih monocitov/makrofagov, nevtrofilcev in NK celic. Ta makrofag, ki s pomočjo svojega encimskega sistema razcepi mikrob, predstavi svoje antigene determinante T- in B-limfocitom, s čimer sproži razvoj humoralnih in celičnih odzivov ter proizvede nekaj citokinov, potrebnih za njihov razvoj.
Na podlagi analize te poenostavljene sheme protiinfektivne zaščite (glej sliko) lahko sklepamo, da je za njeno stimulacijo najprimernejša uporaba takšnih imunomodulatorjev, ki delujejo predvsem na celice monocitno-makrofagnega sistema (MMS). ). Ko se ta sistem aktivira, se sproži celoten sklop specifičnih in nespecifičnih dejavnikov obrambe telesa pred okužbo. Prej smo vse imunomodulatorje razdelili v tri skupine: eksogene, endogene in kemično čiste oziroma polimerne. V vseh teh treh skupinah imunomodulatorjev so na voljo zdravila, ki imajo prevladujoč učinek na celice MMC. Visoko učinkovita terapevtska sredstva najnovejše generacije s prevladujočim učinkom na celice MMC vključujejo polioksidonij, likopid, mielopid in njegovo frakcijo MP-3.
Tako absorpcijska kot mikrobicidna aktivnost fagocitnih celic sta odvisni od funkcionalne aktivnosti T-limfocitov in zlasti od njihove sposobnosti, da proizvajajo citokine, ki te celice oborožijo. Zato bodo imunomodulatorji s prevladujočim učinkom na T-limfocite in induciranjem sinteze takšnih citokinov v njih spodbudili funkcionalno aktivnost nevtrofilnih levkocitov in celic MMC, torej aktivirali protiinfektivno obrambo telesa. Imunomodulatorji, ki delujejo na T-sistem imunosti, vključujejo številna zdravila, pridobljena iz timusa goveda, pa tudi njihov prednik - taktivin. Najnovejša generacija imunomodulatorjev s tem učinkom vključuje mielopid (njegova frakcija MP-1) in imunofan. Če upoštevamo makrofag kot osrednjo celico pri aktivaciji imunskega sistema, potem z uporabo imunomodulatorjev s prevladujočim učinkom na to celico aktiviramo imunski sistem, ki ga lahko pogojno označimo kot centrifugalni, torej gre od središča proti obrobje. Z uporabo imunomodulatorjev s prevladujočim učinkom na T-sistem imunosti aktiviramo imunost v nasprotni smeri od naravnega gibanja aktivacijskega signala, torej govorimo o centrifugalni aktivaciji. Končno se celoten imunski sistem začne premikati, zaradi česar se poveča protiinfekcijska obramba telesa. Ogromna klinična praksa kaže, da se obe vrsti imunske aktivacije lahko uspešno uporabljata pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z VID. Posebej nazoren primer je uporaba imunomodulatorjev za zdravljenje kirurških okužb, ki lahko služijo kot tipičen primer inducirane oblike VID. Za zdravljenje teh okužb so bila uporabljena skoraj vsa zdravila, ki vplivajo na imunski sistem in so odobrena za medicinsko uporabo (levamisol, prodigiosan, pirogenal, natrijev nukleinat, diucifon, taktivin, timogen itd.), in vsa so na splošno pokazala dobre klinične rezultate. . Trenutno ima imunolog veliko izbiro imunomodulatorjev za zdravljenje VID in šele po uporabi v klinični praksi bodo na koncu izbrana najučinkovitejša zdravila, ki bodo vključena, kot so aspirin, srčni glikozidi, antibiotiki itd. že dolgo v arzenalu imunologa. . Praviloma pri kroničnih infekcijskih in vnetnih procesih v akutni fazi zdravnik predpiše antibiotike. Menimo, da je v teh primerih priporočljiva tudi sočasna predpisovanja imunomodulatorjev. Ob hkratni uporabi antibiotika in imunomodulatorjev se doseže večji terapevtski učinek kot pri ločeni uporabi. Antibiotik uniči ali zavira funkcionalno aktivnost patogena; imunomodulator neposredno (polioksidonij, likopid, mielopid) ali posredno (taktivin, imunofan itd.) poveča funkcionalno aktivnost fagocitov in poveča njihov baktericidni učinek. Na povzročitelja bolezni se nanese dvojni udarec, zaradi česar se doseže večja učinkovitost kompleksnega zdravljenja.
Če povzamemo zgoraj navedeno, menimo, da bo uporaba imunomodulatorjev v kombinaciji z drugimi zdravili imunologom pomagala pri učinkovitejšem zdravljenju bolnikov z znaki VID.
O imunski pomanjkljivosti na splošno
Bistvo vsakega imunskega odziva je v prepoznavanju in izločanju iz telesa tujih snovi antigenske narave, tako eksogeno prodirajoče (mikroorganizmi) kot endogeno oblikovane (celice, okužene z virusi, celice, spremenjene s ksenobiotiki, staranje, tumorske celice itd.). ). Zaščito telesa pred tujimi snovmi izvajajo humoralni in celični dejavniki prirojene in pridobljene imunosti, ki tvorijo en sam funkcionalni kompleks, ki se med seboj dopolnjujejo in so v stalnem stiku in interakciji.
V delovanju imunskega sistema, tako kot v vsakem drugem sistemu telesa, lahko pride do motenj, ki vodijo v razvoj bolezni, ki so predvsem značilne za ta sistem. Takšne kršitve vključujejo:
- nepravilno prepoznavanje tujih in lastnih antigenov, kar vodi v razvoj avtoimunskih procesov;
- hiperergični ali sprevrženi imunski odziv, ki vodi v razvoj alergijskih bolezni;
- neuspeh pri razvoju normalnega imunskega odziva, kar vodi v razvoj imunske pomanjkljivosti
Opomba!
Nekaj splošnih načel imunoterapije za bolnike z dokazi VID
- Glavni razlog za imenovanje imunomodulatorjev mora biti klinična slika, za katero je značilna prisotnost kroničnih, počasnih in težko zdravljenih konvencionalnih infekcijskih in vnetnih procesov.
- Imunomodulatorji se z nekaterimi izjemami ne uporabljajo kot monoterapija, ampak so praviloma sestavni del kompleksnega zdravljenja.
- Pri predpisovanju antibakterijskih, protiglivičnih ali protivirusnih zdravil bolnikom z znaki VID je priporočljivo sočasno predpisati imunomodulatorje s prevladujočim učinkom na celice MMC.