Dvojno protiplazemsko zdravljenje. Evropske smernice za dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih Dvojno antiagregacijsko zdravljenje

Glavni vzrok umrljivosti prebivalstva po vsem svetu je še vedno patologija srca in ožilja, kljub visoki stopnji razvoja kardiologije v zadnjih desetletjih. Različne klinične manifestacije vaskularne patologije temeljijo na skupnem anatomskem substratu v obliki disfunkcije arterijskega endotela, kroničnega vnetja in poškodb sluznice aterosklerotičnih plakov, upočasnitve krvnega pretoka in nastanka intravaskularnega tromba. V zvezi s tem je zmanjšanje tveganja za trombotične zaplete glavna naloga, ki bi si jo moral postaviti zdravnik, saj želi povečati trajanje in izboljšati kakovost življenja bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi.

Patogeneza tvorbe trombov vključuje tri glavne točke za delovanje zdravil: povezavo trombocitov - delovanje antiagregacijskih sredstev, koagulacijski sistem - območje delovanja antikoagulantov, fibrin - delovanje fibrinolitikov. Trombociti so prvi, ki reagirajo na rušenje aterosklerotičnega plaka, sproži kaskad koagulacije in so vir aktivne sinteze humoralnih dejavnikov, ki hkrati spodbujajo procese tvorbe trombov in vnetja. Glede na metaanalizo 287 randomiziranih preskušanj sekundarne preventive in 6 preskušanj primarne preventive lahko zdravljenje s trombociti zmanjša 23-odstotno tveganje za nefatalni infarkt miokarda in nefatalni možganski infarkt. Ta metaanaliza potrjuje, da morajo vodilno vlogo pri preprečevanju zapletov ateroskleroze igrati antibakterijska zdravila.

Sredstva proti trombociti so zdravila, ki preprečujejo nastajanje trombov z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti trombocitov. Do danes je znanih več kot 20 različnih zdravil, ki lahko z različnimi mehanizmi delovanja zavirajo delovanje trombocitov. Vendar pa je bila med dolgoletno prakso in kliničnimi študijami učinkovitost potrjena le za zaviralce ciklooksigenaze (acetilsalicilna kislina), zaviralce receptorjev adenozin-difosfata (ADP) - P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor), zaviralce fosfodiesteraze (intrapinistični IIprotitagonist II (dipiridisteraz) (abciksimab, tirofiban, eptifibatid). Aktivacija trombocitov in njihova kasnejša agregacija se pojavita pod delovanjem različnih mediatorjev, med katerimi sta najpomembnejša tromboksan A2 in ADP, zato se najpogosteje uporabljajo acetilsalicilna kislina (ASA) in zaviralci ADP (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor).

Zgodovina nastanka razreda se je začela z odkritjem protibolečinskih lastnosti ASA. Leta 1987 je bila objavljena prva randomizirana kanadska študija pri 585 bolnikih s kapjo, ki so 26 mesecev prejemali ASA. Študija je dokazala učinkovitost ASA proti ponavljajoči se kapi. To je bil razlog za dejstvo, da je leta 1980 Uprava za hrano in zdravila (FDA) odobrila ASA za zdravljenje bolnikov po možganski kapi. V nadaljevanju je bila dokazana učinkovitost ASA pri zmanjšanju tveganja za smrt in ponavljajočem miokardnem infarktu pri bolnikih z nestabilno angino in miokardnim infarktom brez dviga segmenta ST. Tako se je začelo obdobje protiplazemske terapije in njen prvi vreden predstavnik - acetilsalicilna kislina.

Acetilsalicilna kislina blokira aktiviranje trombocitov z zaviranjem ciklooksigenaze (COX) in preprečuje nastanek tromboksana A2. Trombociti so celice brez jedra, zato nimajo sposobnosti sinteze beljakovin. Nepovratna inhibicija COX-1, nemožnost njegove resinteze zaradi odsotnosti jedra kot tudi vsakodnevna obnova bazena trombocitov za samo 10% privedejo do dejstva, da blokada sinteze tromboksana med terapijo z ASA vztraja skozi celotno življenjsko dobo trombocitov, in sicer do 10 dni. Popolna zatiranje proizvodnje tromboksana je dosežena z nenehnim dolgotrajnim dajanjem ASA v odmerkih ≥ 75 mg / dan. Pri večini bolnikov s stabilno koronarno arterijsko boleznijo (CHD) je zaradi ugodnega ravnovesja koristi in tveganj prednostno nizko odmerjanje ASA. ASA za to kategorijo bolnikov ostaja osnova za preprečevanje arterijske tromboze z zdravili. Škodljivi učinek ASA na prebavila (GIT) se povečuje z naraščajočim odmerkom. Zdravilo se priporoča vsem bolnikom z uveljavljeno diagnozo ishemične srčne bolezni brez kakršnih koli omejitev glede trajanja uporabe. Optimalno razmerje med koristmi in tveganji je doseženo pri uporabi ASA v odmernem območju od 75 do 150 mg / dan, če odmerek znaša 75-100 mg.

Vendar se v zadnjih letih aktivno razpravlja o problemu odpornosti na zdravljenje z ASA, kar pomeni nezmožnost zdravila pri nekaterih bolnikih ustrezno zatirati trombocitne funkcije, zmanjšati sintezo tromboksana A2 in / ali podaljšati čas krvavitve. Razširjenost odpornosti na zdravljenje z ASA se po različnih študijah giblje med 10% in 45%. Možni razlogi za ta pojav so naslednji:

• farmakodinamične interakcije ASA z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID);
• prisotnost ne-trombocitnih virov sinteze tromboksanov A2;
• izražanje COX-2 v novo nastalih trombocitih;
• hidroliza ASA z esterazami želodčno-črevesne sluznice;
• povečana sinteza tromboksana A2;
• hiperlipidemija;
• genetske značilnosti.

Številne neodvisne študije so pokazale, da je pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (ACS) brez zvišanja segmenta ST (ESSENCE, PRISM PLUS) neposredna prognoza odvisna od predhodnega vnosa ASA pred razvojem poslabšanja koronarne arterije. Tako je bila v študiji PRISM PLUS med uporabo ASA za ACS pojavnost miokardnega infarkta, refrakterne angine pektoris in nenadne smrti do 7. dne opazovanja 12,1% med bolniki, ki prej niso jemali ASA, in 23,5% med tistimi, ki so jemali ASA pred razvojem poslabšanja. To dejstvo so poimenovali "paradoks aspirina", kar je bil razlog, da sta D. L. Bhatt in E. J. Topol (2004) ASA pripisala "suboptimalnim antibakterijskim zdravilom". Vse to je prispevalo k razvoju in preučevanju novih antiagregacijskih zdravil-receptorjev ADP P2Y12-receptorjev in k določitvi pristopov k dvojnemu protiplazemskemu zdravljenju.

Skupina zaviralcev receptorjev ADP - P2Y12 je predstavljena z zdravili tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, ticaglerol. Ta zdravila zavirajo agregacijo trombocitov, ki jo povzroča adenozin difosfat, kar povzroči spremembe v trombocitnem ADP receptorju, ki se imenuje P2Y12. Med zgoraj naštetimi zdravili obstajajo pomembne razlike, na primer tienopiridi (tiklopidin, klopidogrel in prasugrel) so nepovratni zaviralci receptorjev P2Y12, triazolopiridini (ticagrelor) pa so reverzibilni. Primerjalne značilnosti zdravil so predstavljene v tabeli. 1.

Klopidogrel je po ASA danes najbolj znano in aktivno uporabljeno protibolečinsko sredstvo v domači medicini. Rezultati velikih kliničnih preskušanj so dokazali učinkovitost zmanjšanja pojavnosti zapletov pri širokem krogu bolnikov s koronarno boleznijo ob dodajanju klopidogrela v ASA, ki je bil podlaga za razvoj indikacij za dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih z ACS brez zvišanja ST, pa tudi po presaditvi koronarnih arterij (CABG) in perkutani koronarna intervencija (PCI) za preprečevanje tromboze.

Klopidogrel, kot je razvidno iz preglednice, spada med predzdravila, zdravilo ima zapleten metabolizem. Absorpcijo klopidogrela v črevesju nadzira poseben protein (P-glikoprotein), ki ga kodira gen ABCB1, v zvezi s tem se le približno 15% absorbiranega klopidogrela v jetrih pretvori v aktivni presnovek. Postopek je dvostopenjski postopek (oksidacija in hidroliza), odvisno od več izocimov sistema citokroma P450, od katerih sta najpomembnejša CYP2C19 in CYP3A4. Kljub široki dokazi o učinkovitosti tega zdravila ima klopidogrel številne pomanjkljivosti, med katerimi je tudi zapozneli učinek trombocitov, saj je to predzdravilo in je potreben čas za njegovo aktiviranje, največja supresija ADP receptorjev pa se pojavi šele v 4-5 dneh rednega vnosa. Poleg tega je pri različnih bolnikih različna antitrombotični učinek klopidogrela, kar je lahko posledica številnih farmakokinetičnih dejavnikov, vključno z nezadostnim šokom in vzdrževalnim odmerkom zdravila, moteno absorpcijo in tvorbo aktivnega presnovka, medsebojnimi vplivi zdravil, zlasti z zaviralci protonske črpalke, ki so pogosto predpisani za preprečevanje krvavitev iz zgornjih prebavil.

Zaradi obstoječih pomanjkljivosti klopidogrela in nemožnosti reševanja te težave je potreba po ustvarjanju novega zdravila skupine zaviralcev receptorjev ADP - P2Y12 - postala očitna za svetovno skupnost.

Ticagrelor, reverzibilni antagonist receptorjev P2Y12 z neposrednim delovanjem, je novo protibolečinsko zdravilo. Zdravilo je aktivna snov, ki jo metabolizira izoencim CYP3A4 in tvori aktivni presnovek. Stopnjo inhibicije receptorjev P2Y12 določa predvsem vsebnost tikagrelorja v plazmi in v manjši meri njegov aktivni presnovek. Razpolovni čas je približno 12 ur, zato se zdravilo predpiše dvakrat na dan. Za tikagrelor je značilen hitrejši začetek terapevtskega delovanja in zagotavlja izrazitejšo in vztrajno inhibicijo aktivacije trombocitov v primerjavi s klopidogrelom. Hkrati je obnova delovanja trombocitov po prekinitvi tikagrelorja hitrejša kot pri klopidogrelu. Prisotnost privlačnejših farmakoloških lastnosti, pa tudi obstoječe težave, povezane z jemanjem klopidogrela, so bili glavni razlogi za organizacijo obsežne študije PLATO (zaviranje trombocitov in rezultatov bolnikov), ki je primerjala učinkovitost in varnost tikagrelorja v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z ACS. Novo antitrombotsko zdravilo ticagrelor je učinkovitejše od klopidogrela pri zdravljenju bolnikov z akutnim koronarnim sindromom in ne poveča tveganja za krvavitev, je pokazala študija, objavljena 30. avgusta 2009 na kongresu Evropskega združenja za kardiologijo (ESC).

Raziskovalci, ki jih vodi Lars Wallentin, so v študiji PLATO med leti 2006 in 2008 randomizirali 18.624 bolnikov z ACS, ki so bili sprejeti v 862 bolnišnic. Bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini: v prvi skupini so bolniki prejemali ticagrelor (180 mg nakladalni odmerek in 90 mg dvakrat na dan), v drugi - klopidogrel (300 ali 600 mg nakladalni odmerek in 75 mg na dan). Vsi bolniki so jemali tudi ASA v odmerku 75-100 mg. Skupine so bile skrbno uravnotežene ob upoštevanju izhodiščnih kliničnih parametrov, komorbidnosti in taktike zdravljenja. 37,5% bolnikov je imelo akutni miokardni infarkt s povišanjem segmenta ST, 42,9% bolnikov akutni miokardni infarkt brez dviga segmenta ST, 16,6% pa nestabilno angino. Trajanje zdravila je bilo od 6 do 12 mesecev, povprečno pa 277 dni. Rezultati so pokazali, da je med zdravljenjem s ticagrelorjem v primerjavi s klopidogrelom prišlo do občutnega zmanjšanja skupnega števila primarnih končnih točk (srčno-žilna smrt, miokardni infarkt ali kap): 9,8% v primerjavi z 11,7%, zmanjšanje tveganja za 16%, p< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Rezultate 13 408 (72%) bolnikov z invazivno strategijo zdravljenja, načrtovano v fazi randomizacije, smo analizirali ločeno. 49,1% bolnikov je na elektrokardiografiji (EKG) zvišalo akutni koronarni sindrom s povišanjem segmenta ST in 50,9% - akutni koronarni sindrom brez dviga segmenta ST na EKG. Med prvo hospitalizacijo so PCI opravili pri 10 298 (72%) bolnikih, CABG pa pri 782 (5,8%). Povprečni čas do PCI je bil 2,4 (0,8–20,1) ur po randomizaciji pri bolnikih z ACS brez zvišanja segmenta ST na EKG in 0,5 (0,2–1) ur v ACS s povišanjem segmenta ST na EKG. ... Povprečni čas do CABG je bil 6 (3-10) dni. Skupno število infarktov miokarda, kapi in primerov srčno-žilne smrti med terapijo s ticagrelorjem se je zmanjšalo na 9% (klopidogrel - za 10,7%), tj. Zmanjšanje tveganja je bilo 16%, p< 0,0025.

Pomembno je poudariti, da je bila korist od tikagrelorja pri primarni končni točki opažena v različnih podskupinah in ni bila odvisna od obremenitve odmerka klopidogrela. Velika krvavitev je bila enako pogosta pri tistih, ki so jemali ticagrelor in pri tistih, ki so jemali klopidogrel (11,6% v primerjavi z 11,5%). Incidenca tromboze stenta je bila v skupini s ticagrelorom bistveno manjša, tako s stenti kot z elucijo zdravila in brez njih. Incidenca določenih tromboz stenta pri bolnikih, ki so prejemali ticagrelor, je bila znatno nižja po 30 dneh in po 360 dneh opazovanja v primerjavi s tistimi, ki so se zdravili s klopidogrelom, vključno s tistimi bolniki, ki so vzeli nakladalni odmerek 600 mg ali več.

Pri analizi drobca študije, v katero je bilo vključenih 1261 bolnikov, ki so bili podvrženi CABG, v 7 dneh od zadnjega odmerka študijskega zdravila ni bilo bistvene razlike v zmanjšanju števila primarnih končnih točk (10,6% v skupini s ticagrelorom in 13,1% pri klopidogrelu). Istočasno se je med tistimi, ki so jemali ticagrelor, znatno zmanjšala skupna umrljivost za 51% in umrljivost za srčno-žilni sistem za 48%, tako v zgodnjem kot poznem obdobju po operaciji.

Tako je bila PLATO prva obsežna raziskava, ki je pokazala klinično učinkovitost ticagrelorja pri zmanjšanju pojavnosti večjih žilnih dogodkov pri bolnikih z ACS, ne da bi znatno povečala tveganje za krvavitev. Pomembnejše zmanjšanje tveganja za nastanek trombotičnih epizod med zdravljenjem s ticagrelorjem je najverjetneje posledica hitrejše in intenzivnejše inhibicije trombocitnih receptorjev P2Y12. Ko je predpisan nakladalni odmerek klopidogrela v odmerku 600 mg, traja 2-4 ure, da dosežemo 50-odstotno inhibicijo agregacije trombocitov, enak učinek pa dosežemo po 30 minutah ob jemanju 180 mg ticagrelorja. Poleg tega obstaja precej velika skupina bolnikov s pomanjkljivimi različicami alelov sistema citokroma P450, kar je povezano z upočasnitvijo tvorbe aktivnega presnovka klopidogrela, nezadostnim zatiranjem delovanja trombocitov med njegovo uporabo, pa tudi z večjim tveganjem za srčno-žilne zaplete po akutnem koronarnem sindromu in PCI. Prednosti ticagrelorja vključujejo tudi reverzibilno inhibicijo trombocitnih receptorjev P2Y12, kar pomeni hitrejše prenehanje učinka proti trombociti po odvzemu zdravila. Ta okoliščina se zdi pomembna med invazivnimi intervencijami, pa tudi pred prihodnjim postopkom CABG. Čeprav pogostost večje krvavitve s ticagrelorjem ni bila nižja kot pri klopidogrelu, je treba opozoriti, da intenzivnejše zaviranje delovanja trombocitov ni spremljalo povečanja pogostnosti večjih krvavitev. To razlikuje ticagrelor od prasugrela, čigar izrazitejši protiplazemski učinek spremlja povečano tveganje za večje krvavitve.

Evropsko združenje za kardiologijo je priporočilo jemanje ticagrelorja (v obremenitvenem odmerku 180 mg in 90 mg 2-krat na dan v vzdrževalnem odmerku) za vse bolnike z ACS, ne glede na načrtovano strategijo zdravljenja (invazivno ali konzervativno) kot prvo zdravljenje. Če so bolniki na začetku bolezni prejemali klopidogrel, ga je treba nadomestiti s ticagrelorjem. Sprejem klopidogrela pri bolnikih z ACS z invazivnimi ali konzervativnimi strategijami je možen le v primerih odsotnosti ali intolerance na ticagrelor ali prasugrel. Terapija z zaviralci receptorjev P2Y12 pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom je 12 mesecev. Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci receptorjev P2Y12, se v primerih načrtovanih operativnih posegov (vključno s CABG) tikagrelor in klopidogrel odpovejo v 5 dneh, prasugrel pa v roku 7 dni. Med jemanjem ASA v odmerku 75-100 mg / dan je obvezno dvojno protiplazemsko zdravljenje. Uporaba dvojnega protiplazemskega zdravljenja pri stabilni koronarni arteriji lahko zagotovi učinkovitejše preprečevanje koronarne tromboze. Vendar pa v študiji CHARISMA, ki je vključevala stabilne bolnike z aterosklerotičnimi lezijami različnih vaskularnih regij ali več dejavnikov tveganja za srčno-žilni sistem, dodajanje klopidogrela ASA ni prineslo dodatnih koristi. Priporočila Evropskega združenja za kardiologijo iz leta 2013 kažejo, da ima dvojno protiplazemsko zdravljenje prednost le pri določenih kategorijah bolnikov z velikim tveganjem za ishemične dogodke. Redno dajanje tega zdravljenja bolnikom s stabilno koronarno boleznijo ni priporočljivo.

Tako je aterotromboza vzrok za visoko stopnjo umrljivosti bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi po vsem svetu. Eno ključnih točk terapije je kompetentno predpisovanje protibolečinskih zdravil. Glavna učinkovita peroralna zdravila za uporabo v klinični praksi so ASA, klopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Tabela 2 prikazuje algoritem za izbiro protibolečinskih sredstev. Sodobna kardiologija se aktivno razvija in upamo, da bodo novi vidiki znanih zdravil in razvoj novih pomagali zdravnikom pri njihovem vsakodnevnem boju proti srčno-žilnim boleznim.

Literatura

1. Singh, V. V., Toskes P. P. Bakterijska rast rastlin v majhnih črevesjih: predstavitev, diagnoza in zdravljenje // Možnosti zdravljenja s currjem Gastroenterol. 2004. Vol. 7 (1). R. 19–28.
2. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D.et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2012: Delovna skupina za diagnostiko in zdravljenje akutne in kronične srčne napake 2012 Evropskega društva za kardiologijo // Eur. Srce J. 2012. Vol. 33 (14). P. 1787–1847.
3. Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J. et al. Nestabilna aterosklerotična plošča: klinični pomen in terapevtski poseg // Tromboza in hemostaza. 1997. Vol. 78 (1). P. 247–255.
4. Antitrombotic Trialists 'Collaborat. Sodelovalna metaanaliza naključnih preskušanj protibolečinske terapije za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta? In možganska kap pri bolnikih z visokim tveganjem // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71–86.
5. Naključno preskušanje aspirina in sulfinpirazona pri ogroženi kapi. Kanadska študijska skupina za sodelovanje // N. Engl. J. Med. 1978. Vol. 299 (2). P. 53–59.
6. ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Smernica za diagnostiko in vodenje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo: Poročilo Ameriške fundacije za kardiologijo / delovno skupino ameriškega srčnega združenja o smernicah prakse // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 354–471.
7. Ushkalova E.A. Odpornost na aspirin: mehanizmi razvoja, metode določanja in klinični pomen // Pharmateka. 2006. št. 13 (128). S. 35–41.
8. Ainetdinova D.Kh., Udovičenko A.E., Sulimov V.A.Vloga protiplazemske terapije v primarni in sekundarni preventivi srčno-žilnih bolezni // Učinkovita farmakoterapija v kardiologiji in angiologiji. 2007. št. 2. S. 36–41.
9. Shalaev S.V. Antibakterijska sredstva pri zdravljenju akutnih koronarnih sindromov // Farmateka. 2003. št. 312. S. 94–97.
10. Kei A. A., Florentin M. et al. Zdravila proti trombocitom: Kaj sledi? // Clin. Aplicirana tromboza // Hemostaza. 2011. Vol. 17 (1). P. 9–26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J. V imenu Ameriškega kolegija zdravnikov prsnega koša, antiplazemska zdravila: American College of Chest Physicians smernice klinične prakse, ki temeljijo na dokazih (8. izdaja) // Chest 2008, Vol. 133 (6). P. 1995–2335.
12. Steg G., James S. K., Atar D. et al. ESC smernice za obvladovanje akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih s povišanjem segmenta ST Delovna skupina za obvladovanje akutnega miokardnega infarkta miokarda pri Evropskem združenju za kardiologijo (ESC) // European Heart Journal. 2012. Vol. 33. P. 2569–2619.
13. ESC smernice za zdravljenje akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih, ki nimajo trajnega dviga segmenta ST. Projektna skupina za obvladovanje akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih brez stalnega dviga segmenta ST v Evropskem društvu za kardiologijo // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 2999–3054.
14. Cattaneo M.Antagonisti receptorjev ADP. V Michelson AD, ed Platelets. San Diego, Calif: Akademic Press. 2006. P. 1127-1144.
15. Snoep J. D., Hovens M.MNeodzivnost klopidogrela pri bolnikih, pri katerih poteka perkutana koronarna intervencija s stentiranjem: sistematičen pregled in metaanaliza // Am. Heart J. 2007. Vol. 154. P. 221–231.
16. Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C Interakcija med zdravili in klopidogrelom in zaviralci protonske črpalke // Ann. Farmakoter. 2009. Vol. 43. P. 1266–1274.
17. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A.et al. Ticagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1045–1057.
18. Cannon C. P., Harrington R. A., James S. et al. Primerjava tikagrelorja s klopidogrelom pri bolnikih z načrtovano invazivno strategijo za akutne koronarne sindrome (PLATO): randomizirana dvojno slepa študija // Lancet. 2010. Vol. 375 (9711). P. 283–293.
19. Held C., Asenblad N., Bassand J. P. et al. Ticagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi, ki so bili podvrženi operaciji bypass koronarne arterije, izhaja iz PLATO // J. Amer. Coll. Kardiol. 2011. Vol. 57. P. 672–684.
20. Bhatt D. L., Flather M. D., Hacke W. et al. Bolniki s predhodnim miokardnim infarktom, možgansko kapjo ali simptomatsko periferno arterijsko boleznijo v preskušanju CHARISMA // J. Am. Coll. Kardiol. 2007. Vol. 49. P. 1982–1988.
21. ESC smernice o obvladovanju stabilne bolezni koronarnih arterij. Projektna skupina za obvladovanje stabilne koronarne arterijske bolezni Evropskega društva za kardiologijo // Eur. Srce J. 2013. Vol. 38. P. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1, doktor medicinskih znanosti, profesor
O. V. Drokina,kandidat medicinskih znanosti
N. I. Fisun, kandidat medicinskih znanosti

GBOU VPO OmGMA MH RF, Omsk

* Zdravilo ni registrirano v Ruski federaciji.

Dolgotrajna terapija s trombociti in antikoagulanti je že dolgo dokazala njene koristi pri preprečevanju trombotičnih in trombemboličnih zapletov. Na tisoče bolnikov s srčno-žilnim sistemom po vsem svetu že mesece ali celo leta jemlje antiplazemske ali peroralne antikoagulante, odvisno od tega, katera strategija je v določeni klinični situaciji prednostna.

Vendar pa mora zdravnik pogosto rešiti težavno težavo - kaj pa, če so pacientu enakovredno prikazana tako protibolečinska zdravila kot tudi peroralni antikoagulant? Ali lahko varfarin dodamo v režim, če bolnik že jemlje aspirin, klopidogrel ali kombinacijo obeh? Bi takšna celovita antitrombotična terapija zagotovila dodatno zaščito ali bi bila nepotrebna ali celo nevarna zaradi povečanega tveganja krvavitve?

Osebe s sočasno kardiovaskularno patologijo so pogostejše kot pri kateri koli določeni bolezni. V tem primeru ima lahko pacient stroge indikacije tako za dolgotrajno uporabo antikoagulantov kot tudi za dolgotrajno, če ne konstantno, protibolečinsko zdravljenje (in pogosto v obliki dveh različnih zdravil). Včasih so takšne težke klinične situacije določene v smernicah trenutne prakse, vendar se pogosteje sami morate odločiti, saj tehtajo prednosti in tveganja tako agresivne kombinacije proti trombocitov za danega pacienta. Obstoječa dokazila v zvezi s tem je polna polemik in slepih peg: številne študije kažejo na znatno povečanje tveganja za hemoragične zaplete z majhnim povečanjem učinkovitosti ali pomanjkanjem koristi te kombinacije, vendar obstajajo tudi bolj optimistični podatki.

Nujnost kombiniranega antiagregacijskega zdravljenja (antiplazemsko zdravilo + antikoagulant)

Praksa skupne uporabe protibolečinskih in antikoagulantnih zdravil je precej pogosta, saj jo povprašujejo številne kategorije bolnikov. Poleg tega se vsako leto povečuje potreba po tako agresivni protibolečinski strategiji za vodenje srčnih bolnikov. Po navedbah S.G. Johnson in sod. (2007) približno 4 od 10 ameriških bolnikov, ki jemljejo varfarin, prejema tudi zdravila proti trombocitom (v večini primerov acetilsalicilno kislino (ASA), klopidogrel, dipiridamol ali kombinacijo ASA s klopidogrelom ali dipiridamolom). Kombinacija protiplazemske terapije in varfarina je še posebej pogosta pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ishemično srčno boleznijo (IHD), pa tudi pri tistih, ki so utrpeli možgansko kap ali prehodne ishemične napade (TIA).

Največja metaanaliza kolaboracije Antitrombotičnih Trialistov, ki je združila rezultate 145 kliničnih preskušanj, je pokazala, da uporaba antiplazemske terapije pri visoko tveganih bolnikih zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete za 25%. Zlasti pomembne prednosti antiplazemske terapije so opažene pri bolnikih, ki so bili podvrženi akutnemu koronarnemu sindromu (ACS), pa tudi pri tistih, ki so bili podvrženi koronarni arteriji, predvsem s postavitvijo stenta.

Poleg tega je bilo do danes dokazano, da je za številne kategorije srčno-žilnih bolnikov z visokim tveganjem prednostno dolgotrajno zdravljenje s trombociti v obliki kombinacije dveh zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. Doslej najbolj prepričljiva baza dokazov za kombinacijo ASA in klopidogrela - številna velika randomizirana preskušanja so pokazala, da je uporaba te kombinacije učinkovitejša kot monoterapija z ASA, klopidogrelom ali katerim koli drugim protibolečinskim zdravilom, zmanjšuje tveganje za ishemične dogodke s primerljivo varnostjo (CURE, CREDO , CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT / CCS-2). Prednosti terapije z dvojnim protiplazemskim trombocitom so bile še posebej izrazite pri bolnikih z ACS, pa tudi pri bolnikih po perkutanem koronarnem posegu (PCI) z namestitvijo koronarnih stentov, zato je dolgotrajna uporaba kombinacije ASA in klopidogrela zdaj obvezna zahteva za bolnike, ki so preboleli ACS (kot pri zvišanju ST, in brez njega), zlasti v primeru PCI.

Skupaj s tem lahko veliko bolnikov zahteva tudi kratkotrajno ali precej dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti: to velja predvsem za bolnike s atrijsko fibrilacijo, osebe z zaklopkami srca, mehanske protetične srčne zaklopke, parietalne trombe levega prekata, pa tudi za postinfarktne \u200b\u200bbolnike z velikim tveganjem za razvoj intrakardija tromb. Uporaba varfarina pri takih bolnikih je zanesljiva in znatno zmanjša tveganje za kardioembolično kap. Poleg tega so antikoagulanti indicirani v primeru tromboze globokih ven spodnjih okončin in drugih manifestacij venske tromboembolije - pri jemanju varfarina pri takih bolnikih se tveganje za pljučno embolijo (PE) znatno zmanjša.

Tako je za številne bolnike s srčno-žilnim sistemom potrebno bolj ali manj dolgo kombinirati antiplazemsko terapijo z peroralnimi antikoagulanti. Vprašanje takšne kombinacije je postalo še posebej pomembno po zadnjih posodobitvah praktičnih smernic o zdravljenju ACS. V skladu s temi smernicami so bile dokazane pomembne prednosti dolgotrajne antiagregacijske terapije po koronarnem stentiranju, priporočeno trajanje jemanja kombinacije protibolečinskih zdravil (ASA in klopidogrel) pa se je pri večini bolnikov s koronarnimi stenti povečalo na eno leto. Če je potrebno predpisati varfarin ob ozadju takšne dvojne antiagregacijske terapije, se porajajo številni dvomi in vprašanja.

Glede na najnovejšo posodobitev smernic Evropskega združenja za kardiologijo (2008) lahko v primeru velikega tveganja za trombembolične dogodke bolniki, ki so imeli miokardni infarkt s povišanjem segmenta ST, prejemajo peroralne antikoagulante v kombinaciji z nizkoodmernimi ASA (IIa, B), klopidogrelom (IIb, C) ali dvojno protiplazemska terapija (ASA + klopidogrel) (IIb, C). Kombinacija varfarina in ASA je indicirana za visoko tveganje za tromboembolijo; kombinacija varfarina in dvojnega antiagregacijskega zdravljenja - po stentiranju, če obstaja indikacija za jemanje peroralnih antikoagulantov; kombinacija varfarina in klopidogrela - po opravljenem stentiranju, če obstaja indikacija za jemanje peroralnih antikoagulantov, obstaja tudi velika nevarnost krvavitve. Kakšne pa so glavne prednosti in tveganja takega zdravljenja?

Problem hemoragičnih zapletov antiplazemske terapije je eden najresnejših iatrogenih problemov sodobne medicine. V zadnjih letih se pojavlja vse več poročil, da so krvavitve, ki jih povzroči jemanje protitelesa, eden najpogostejših stranskih učinkov zdravljenja z zdravili. Mnogi od teh hemoragičnih zapletov so zelo resni, kar vodi do akutnih motenj cerebralne prekrvavitve, nevarnih krvavitev iz prebavil in smrtnih izidov. Zato je naravno, da naraščajoča agresivnost terapije s trombociti, zlasti v položaju, ko se kombinira več različnih antitrombotičnih zdravil, postane kamen spotike.

Kljub temu obstaja razlog za domnevo, da bodo po skrbnem izboru bolnikov za kombinirano antiagregacijsko zdravljenje uporaba kombinacij z največjo koristjo v smislu kombiniranega kazalnika učinkovitosti in ob strogem nadzoru hemostaze koristi takšnega zdravljenja bistveno večje od možnih tveganj.

Dokazila

ASA + varfarin

Eno prvih večjih del, posvečenih preučevanju kombinacije ASA in varfarina, je bila metaanaliza P. Loewen et al. (1998), ki je zbral podatke iz 16 raziskav, ki so to kombinacijo primerjali z monoterapijo z varfarinom. Ta metaanaliza je pokazala, da je pri bolnikih z mehanskimi protezami srčnih zaklopk z visokim tveganjem za trombembolične zaplete dolgotrajna uporaba varfarina v ozadju stalne terapije z ASA popolnoma upravičena. Poleg tega se takšna strategija po P. Loewen in sod. Lahko uporablja tudi za primarno preprečevanje tromboembolije pri osebah z visokim tveganjem za razvoj koronarne bolezni, čeprav so v tem primeru pričakovane koristi majhne. Vendar avtorji niso mogli potrditi priporočljivosti uporabe kombinacije ASA in varfarina pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, atrijsko fibrilacijo, po ishemični možganski kapi ali pri presaditvi koronarnih arterij - v teh situacijah povečanega tveganja za hemoragične zaplete ni mogoče nadomestiti s koristmi te kombinacije v smislu preprečevanja tromboembolije.

Številne nadaljnje študije so tudi pokazale, da lahko kombinacija dolgotrajne terapije s trombociti in antikoagulanti znatno poveča tveganje za razvoj hemoragičnih zapletov.

V metaanalizi R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), ki je vključeval 9 velikih raziskav, ki so primerjale zdravljenje z varfarinom in kombinacijo varfarina in ASA, je pokazal jasne prednosti kombiniranja obeh antiagregacijskih zdravil nad monoterapijo z varfarinom (dodatno zmanjšanje tveganja za trombembolične dogodke in splošno smrtnost) pri bolnikih z mehanskimi protezami srčnih zaklopk ... Za druge kategorije bolnikov, vključenih v to metaanalizo (z miokardnim infarktom ali atrijsko fibrilacijo), takšnih koristi ni bilo mogoče potrditi - podatki so bili nasprotujoči, razlike med skupinami pa pogosto niso mogle doseči statistično pomembnih vrednosti.

Po farmakoekonomski analizi S.G. Johnson in sod. (2008) so tveganja, povezana z dodajanjem varfarina v protiplazemske droge (ASA, klopidogrel in / ali dipiridamol), odtehtala koristi. Vendar je bila ta študija retrospektivna, kratka (6 mesecev) in je preučevala celotno populacijo bolnikov, ki so prejemali kombinacijo antibakterijskih zdravil, ne glede na osnovno patologijo in druge dejavnike, ki lahko vplivajo na razmerje med koristjo in tveganjem.

V randomizirani večcentrični študiji WARIS II (M. Hurlen in sod., 2002), v katero je sodelovalo 3630 bolnikov po miokardnem infarktu, je kombinacija ASA z varfarinom v primerjavi z monoterapijo ASA povzročila zmanjšanje pogostosti večjih srčno-žilnih dogodkov (ponavljajoči se smrtni infarkt, tromboembolična kap, smrt) - 15 proti 20% (p \u003d 0,001). Vendar se je tveganje za hemoragične zaplete povečalo tudi v skupini s kombiniranim zdravljenjem (0,62 v primerjavi z 0,17% pri resnih nefatalnih krvavitvah, p<0,001).

V istem letu 2002 sta bili zaključeni še dve študiji, ki sta primerjali različne strategije terapije s trombociti pri bolnikih po ACS - ASPECT-2 (R.F. van Es in sod., 2002) in APRICOT-2 (M.A. Brouwer in sod., 2002). V obeh raziskavah so pokazali, da uporaba kombinacije ASA in peroralnega antikoagulanta po ACS znatno zmanjša tveganje za večje ishemične dogodke in smrt v primerjavi z monoterapijo z ASA. Hkrati se je tveganje za hemoragične zaplete nekoliko povečalo in predvsem zaradi majhnih, neškodljivih krvavitev. V študiji APRICOT-2 so koristi kombinacije izrazili v zmanjšanem tveganju za ponovno vključitev (15 v primerjavi z 28% za TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Rezultati metaanalize F. Dentali in sod. (2007), ki je zbral rezultate desetih randomiziranih kliničnih preskušanj, v katerih so primerjali kombinacijo ASA in varfarina z monoterapijo z varfarinom. Glede na njegove rezultate je bilo tveganje za tromboembolične zaplete pri bolnikih, ki jemljejo kombinacijo zdravil, manjše v primerjavi s skupino monoterapije z varfarinom, vendar so bile te koristi omejene na podskupino bolnikov z mehanskimi protezami srčnih zaklopk. Pri drugih kategorijah bolnikov (z atrijsko fibrilacijo ali koronarno boleznijo) ni bilo razlik v tveganju za trombembolične zaplete in smrtnost. Hkrati je bilo tveganje za resne hemoragične zaplete v skupini s kombiniranim zdravljenjem večje kot pri uporabi samega varfarina. Prednosti uporabe kombinacije ASA in varfarina pred monoterapijo z varfarinom pri bolnikih, pri katerih so bile zamenjane srčne zaklopke, so bile že prej prikazane v drugi metaanalizi - J.C. Cappelleri in sod. (1995). Po navedbah teh avtorjev je kombinacija zmanjšala tveganje za tromboembolične zaplete za 67%, skupno smrtnost pa za 40%, čeprav se je povečalo tudi tveganje za hemoragične dogodke.

Na podlagi podatkov teh in drugih raziskav in metaanaliz je bilo ugotovljeno, da je kombinacija ASA in varfarina pri bolnikih z mehanskimi protezami srčnih zaklopk prednostna.

V obsežni metaanalizi F. Andreotti in sod. (2006), ki je vključeval rezultate 5-letnega spremljanja za več kot 10 tisoč bolnikov, ki so jim opravili ACS, kombinacija ASA in peroralnega antikoagulanta (INR 2-3) pomagala preprečiti 3 resne srčno-žilne dogodke na 100 bolnikov, hkrati pa je povzročila 1 resen hemoragični zaplet na 100 bolnikov (v primerjavi z monoterapijo z ASA). V zvezi s tem so strokovnjaki Evropskega združenja za kardiologijo ugotovili, da je kombinacija ASA in peroralnega antikoagulanta lahko ustrezna strategija pri osebah, ki so imele infarkt zvišanja ST v primeru velikega tveganja za trombembolične dogodke.

ASA + klopidogrel + varfarin

Na žalost je malo dokazov, ki bi primerjali koristi in tveganja trojne terapije s trombociti z drugimi strategijami (monoterapija z ASA, klopidogrelom ali varfarinom, dvojno protiplazemsko terapijo, kombinacijo enega protibolečinskega zdravila in varfarina itd.). Po navedbah A.J. Hermosillo in S.A. Spinler (2008), ki je sistematično pregledal razpoložljivo bazo dokazov o tem vprašanju (od leta 1966 do marca 2008), je v bazi Medline objavilo le 12 takih študij in le ena od njih je randomizirana (in hkrati odprta). V 4 od teh 12 študij so koristi terapije s trojnimi antiagregacijami izkazale brez klinično pomembnega povečanja tveganja za hemoragične zaplete, vendar je pri preostalih 8 raziskavah tveganje za krvavitve povečalo za 3-6 krat. V 6 od teh 12 študij vpliv zdravljenja na ishemične dogodke sploh ni bil analiziran (preučena je bila le varnost).

Na primer, v veliki retrospektivni kohortni študiji Y. Konstantino in sod. (2006) uporaba trojne terapije s trombociti (ASA + tienopiridin + varfarin) pri bolnikih z visokim tveganjem z ACS ni povzročila povečanja umrljivosti (bodisi do 30. dne po ACS, bodisi šest mesecev pozneje) v primerjavi z dvojnim zdravljenjem s trombociti (aspirin + tienopiridin), kljub štirikratnemu povečanju tveganja za hemoragične zaplete v skupini s trojno kombinacijo. Poleg tega se je v skupini z dvojno terapijo v prvih 30 dneh po ACS povečala potreba po revaskularizaciji bolnikov. Na podlagi rezultatov študije so avtorji sklenili, da je pri bolnikih z visokim tveganjem, če ni indiciranih razlik v smrtnosti, upravičeno trojno protiplazemsko zdravljenje, če je indicirano tako protibolečinsko kot antikoagulantno zdravilo.

Podobne ugotovitve so naredili rezultati študije A. Porter in sod. (2006) za bolnike, ki prejemajo PCI. Žal ta študija ni imela kontrolne skupine, vendar so na podlagi razpoložljivih podatkov omogočili presojo, da prednosti terapije s trojno proti trombociti pri takih bolnikih ne spremlja znatno povečanje tveganja za hemoragične zaplete.

V raziskavi M.C. Nguyen in sod. (2007) dodajanje varfarina proti antiplazemskim zdravilom (ASA, klopidogrel ali njihova kombinacija) pri bolnikih z ACS, ki so bili podvrženi PCI, ni povzročilo opaznega povečanja hemoragičnih zapletov v 6 mesecih spremljanja, pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo pa je trojno zdravljenje s trombociti prineslo dodatne koristi pri glede preprečevanja možganske kapi. Ista skupina avtorjev v študiji, ki je temeljila na post-hoc analizi podatkov iz študije EXTRACT-TIMI 25 v istem letu, je pokazala, da je lahko trojno zdravljenje trombocitov precej varno pri bolnikih, ki so bili deležni ACS zvišanja segmenta ST, vključno s tistimi po PCI.

Nazadnje, v nedavni študiji J. Ruiz-Nodar et al. (2008) so pokazali, da je pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki potrebujejo PCI, zaželeno trojno zdravljenje trombocitov, pod pogojem, da je tveganje za hemoragične zaplete sprva majhno. Pridobljeni rezultati kažejo, da dodajanje varfarina k dvojnemu antiplazemskemu zdravljenju (ASA + klopidogrel) pri takih bolnikih znatno zmanjša tako pogostost kombinirane končne točke (smrt, srčni infarkt, potrebo po revaskularizaciji) kot celotno smrtnost, hkrati pa tveganje resnih hemoragičnih zapletov pri takšna trojna kombinacija se ni bistveno povečala. To je doslej največja raziskava, ki je raziskovala učinek trojne protibolečinske terapije na trombembolične dogodke in hemoragične zaplete.

Toda v večini študij je bilo dodajanje varfarina k dvojnemu antiplazemskemu zdravljenju (ASA + tienopiridin) povezano s pomembnim povečanjem tveganja za hemoragične zaplete - 3-6 krat. Prednosti tako agresivne kombinacije proti trombocitov v primerjavi z dvojnim antiagregacijskim zdravljenjem so, glede na različne študije, nasprotujoče si - odsotne so ali niso tako pomembne, da bi bilo mogoče zanemariti vse večje tveganje za krvavitve.

Tako so v populacijski študiji K. Buresly in sod. (2005) analizirali podatke več kot 20 tisoč starejših bolnikov z miokardnim infarktom. Hkrati so avtorji primerjali tveganje za hemoragične zaplete pri tistih, ki so jemali ASA, varfarin, ASA + tienopiridin, ASA + varfarin ali ASA + tienopiridin + varfarin. Izkazalo se je, da se je tveganje za krvavitve med jemanjem kombinirane terapije nekoliko povečalo, na splošno pa je ostalo majhno. Če je bilo v skupini z monoterapijo z ASA tveganje za hemoragične zaplete, ki zahtevajo hospitalizacijo, 0,03 primera na bolnika na leto, je v skupini, ki je prejemala ASA in tienopiridin, doseglo 0,07, v skupini s kombiniranim ASA in varfarinom - 0,08, v trojnem antiagregatu terapija - 0,09 (1 od 141 bolnikov).

V raziskavi Z. Khurram et al. (2006) je dodajanje varfarina k dvojnemu protiplazemskemu zdravljenju z ASA in klopidogrelom povečalo tveganje za hemoragične zaplete pri bolnikih, ki prejemajo PCI. V drugi majhni študiji D. DeEugenio in sod. (2007) pri isti kategoriji bolnikov je bilo potrjeno, da je dodajanje varfarina k dvojnemu antiagregacijskemu zdravljenju neodvisen dejavnik tveganja za nastanek resnih hemoragičnih zapletov, v zvezi s katerimi so avtorji izrazili mnenje, da je strategija trojne protibolečinske terapije pri bolnikih z majhnim tveganjem za tromboembolične dogodke oz. najverjetneje ni priporočljivo. V raziskavi P.P. Karjalainen in sod. (2007) so analizirali razlike med različnimi strategijami dolgotrajne antiagregacijske terapije pri bolnikih, ki so prejemali PCI - monoterapijo ASA, klopidogrel ali varfarin, kombinacije ASA + klopidogrel, ASA + varfarin, klopidogrel + varfarin, ASA + klopidogrel + varfarin. Izkazalo se je, da dodatek varfarina ne vpliva na primarno končno točko (smrt + srčni infarkt + potreba po revaskularizaciji + tromboza stenta ob odpustu iz bolnišnice), ampak je povezan s povečanim tveganjem za trombembolične dogodke po letu uporabe kombinacije v primerjavi s shemami zdravljenja brez varfarina. Hkrati se je tveganje za resne hemoragične zaplete z uporabo kombinacij, ki vsebujejo varfarin, povečalo 3-krat. Avtorji so zaključili, da je dolgoročna napoved pri večini bolnikov, ki jemljejo antifarmakotske kombinacije, ki vsebujejo varfarin, po PCI neugodna, ne glede na vrsto kombinacije.

Edina randomizirana prospektivna študija, ki je primerjala dvojno in trojno strategijo proti trombocitov, je bila WAVE (S. Anand et al., 2007). Za bolnike z obliteracijsko aterosklerozo arterij spodnjih okončin, ki so jim podvrgli ACS ali PCI, avtorji niso našli nobenih prednosti od dodajanja varfarina k dvojni antiagregacijski terapiji v smislu učinka na glavne tromboembolične dogodke (srčni infarkt, možganska kap, srčno-žilna smrt, huda ishemija perifernih ali koronarnih arterij s potrebo takojšen poseg). Skupaj s tem je bilo povečanje tveganja za nastanek hemoragičnih zapletov v primerjavi z dvojnim antiagregacijskim zdravljenjem povezano s trojno antiplazemsko terapijo.

Tako je danes zelo malo dokazov o možnostih uporabe trojne protiplazemske terapije, pridobljene so bile v različnih študijah, od katerih je vsaka imela številne omejitve, zato so zelo nasprotujoča si in ne dajejo nedvoumnega odgovora na vprašanje, ali je mogoče kombinirati dvojno protiplazemsko terapijo in varfarin. ... Na podlagi teh podatkov še ni mogoče določiti najbolj sprejemljivih indikacij za tako agresivno zdravljenje trombocitov, vendar obstaja razlog za domnevo, da je po opravljenih ustreznih randomiziranih preskušanjih mogoče prepoznati kot dovolj učinkovite in varne za bolnike z visokim tveganjem za trombembolične zaplete, na primer za tiste z atrijsko fibrilacijo. aritmija in ACS, zlasti za tiste, ki so indicirani za PCI. Vendar se zdi, da pri večini bolnikov z ACS uporaba dvojne antiagregacijske terapije ostaja najbolj racionalna - skupaj s povečanjem učinkovitosti preprečevanja ishemičnih dogodkov ta strategija pri visoko tveganih bolnikih ne vpliva bistveno na pogostost resnih hemoragičnih zapletov v nasprotju s kombinacijami, ki vsebujejo varfarin.

Zdaj obstajajo jasne praktične smernice za uporabo dvojne antiagregacijske terapije. Glede na najnovejše posodobitve evropskih in ameriških priporočil za zdravljenje bolnikov z ACS s povišanjem segmenta ST in brez njega je kombinacija ASA in klopidogrela najbolj priljubljena v praksi vodenja srčno-žilnih bolnikov, pri čemer se kaže kot pri konzervativni terapiji ACS (s trombolizo ali brez nje). in v primeru PCI. Glede na klinično situacijo lahko uporabljamo dvojno protiplazemsko zdravljenje od 2 tednov (z velikim tveganjem za hemoragične zaplete) do 1 leta; dokazna baza še ne daje nedvoumnih odgovorov o daljših obdobjih. Uporaba takšne kombinacije ni indicirana pri bolnikih, ki so imeli možgansko kap ali TIA, v tem primeru je bolj priporočljivo monoterapijo z ASA ali klopidogrelom ali kombinacijo dipiridamola z modificiranim sproščanjem.

Pri bolnikih z visokim tveganjem za trombozo in trombembolične dogodke je mogoče zagotoviti agresivnejše zdravljenje trombocitov (protibolečinska zdravila + peroralni antikoagulant). Najprej to velja za ljudi s koronarno arterijsko boleznijo, ki so bili podvrženi protetiranju srčnih zaklopk ali stentiranju koronarnih arterij, pa tudi za tiste, ki so utrpeli možgansko kap ali TIA.

Glede na ugotovitve strokovnjakov je mogoče skrbno uporabo kombiniranega protiplazemskega zdravljenja (varfarin z ASA, klopidogrelom ali njihovo kombinacijo) priporočiti v primeru visokega tveganja za tromboembolijo in prisotnosti indikacij tako za antiagregacijska zdravila kot za peroralne antikoagulante (na primer pri atrijski fibrilaciji in / ali z prisotnost tromba v votlinah levega srca pri osebah, ki so bile podvržene ACS ali PCI; pri bolnikih z mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami, zlasti s povečanim tveganjem za tromboembolijo itd.). Toda hkrati je treba navesti, da je takšna terapija povezana s povečanim tveganjem za hemoragične zaplete. Pred odločitvijo mora zdravnik skrbno pretehtati prednosti in tveganja takšnega zdravljenja. Pri takšnih bolnikih je treba mednarodno normalizirano razmerje jasno vzdrževati na ravni 2,0-2,5 (pretežno), 2,0-3,0 ali 2,5-3,5, odvisno od klinične situacije, odmerki uporabljenih zdravil pa morajo biti minimalni. ... Podobna priporočila so podana v smernicah ACC / AHA za vodenje bolnikov z ACS z dvigom segmenta ST (2007) in brez dviga segmenta ST (2007), smernice ACC / AHA / SCAI za PCI (2007), smernice ESC za zdravljenje bolnikov z ACS brez elevacije ST (2007) in drugi svetovalni dokumenti mednarodnega pomena. V tem primeru je treba upoštevati posebne varnostne ukrepe v zvezi s starejšimi bolniki in osebami z dejavniki tveganja za hemoragične zaplete.

Zlasti smernice Evropskega združenja za kardiologijo o ravnanju z bolniki z miokardnim infarktom z dvigom segmenta ST (2008) ugotavljajo, da zaradi pomanjkanja dokazov, pridobljenih v prospektivnih randomiziranih preskušanjih, trenutno ni mogoče dati jasnih priporočil glede indikacij za uporabo trojne protibolečinske terapije. vendar pa je mnenje, da je treba upoštevati njegovo izvedljivost pri bolnikih, pri katerih se stentira koronarna arterija zaradi MI zvišanja MI in ima hkrati indikacije za oralno antikoagulacijo (na primer atrijska fibrilacija). Pri visokih tveganjih hemoragičnih zapletov pri takih bolnikih je bolje, da uporabljate le peroralni antikoagulant s kratkim potekom antiplazemske terapije samo s klopidogrelom.

Poleg tega mnogi strokovnjaki opažajo, da je raven hemoragičnih zapletov med jemanjem varfarina (v kombinaciji z antiplazemskimi zdravili ali brez njih) v veliki meri odvisna od učinkovitosti nadzornega sistema za paciente, ki jemljejo ta antikoagulant dolgo časa, minimalna pa je pri uveljavljeni službi antikoagulantnih ambulant s previdno spremljanje stanja hemostaze. Zato bi morale prihodnje študije o tem vprašanju upoštevati tudi intenzivnost takšnega spremljanja in resnost nadzora hemostaze pri bolnikih, ki poleg antiagregacijskih zdravil jemljejo tudi varfarin.

Literatura:

1. Hermosillo A. J., Spinler S.A. Aspirin, klopidogrel in varfarin: Ali je kombinacija primerna in učinkovita ali neprimerna in preveč nevarna? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Johnson S.G. Znana znanja in neznane: Tveganja, povezana s kombiniranim antitrombotičnim zdravljenjem. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Warfarin in kombinacija protiplazemske trombocitov pri komercialno zavarovanih bolnikih, vključenih v storitev antikoagulacijskega upravljanja. Komoda 2007; 131 (5): 1500–7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Rezultati, povezani s kombinirano terapijo s trombociti in antikoagulanti. Komoda 2008; 133 (4): 948–954.

5. Buresly K., Eisenberg M. J., Zhang X., Pilote L. Zapleti krvavitve, povezani s kombinacijami aspirina, derivati \u200b\u200btienopiridina in varfarina pri starejših bolnikih po akutnem miokardnem infarktu. Arch Intern Med 2005; enajst; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Sredstva proti trombociti in antikoagulanti: ključne razlike v mehanizmih delovanja, klinični uporabi in terapevtski koristi pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi, ki niso povezani s ST-om. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302–8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Kombinirano antitrombotično zdravljenje z antibakterijskimi zdravili in antikoagulanti za bolnike z aterosklerotično srčno boleznijo. J Invazivni kardiol 2004; 16 (5): 271–8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Ali je treba aspirin nadaljevati pri bolnikih, ki so začeli z varfarinom? Sistematičen pregled in metaanaliza. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879–886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Obvladovanje akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih z vztrajnim povišanjem segmenta ST: Delovna skupina za obvladovanje akutnega miokardnega infarkta miokarda pri Evropskem društvu za kardiologijo. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

Znanstveni in praktični medicinski časopis.

Stenti koronarnih arterij se pogosto uporabljajo za zdravljenje bolezni koronarnih arterij v vseh njegovih pojavnih oblikah, od stabilne angine pektoris do miokardnega infarkta. Namestitev koronarnega stenta je postala rutinski medicinski postopek, ki ga vsako leto izvajajo milijoni pacientov. Običajno se uporabljajo stenti za izpiranje kovin in drog. Čeprav stenti za izločanje zdravil kažejo manj takojšnjih in srednjeročnih žilnih zapletov, obstajajo dvomi o dolgoročni prognozi.

namestitev stenta je pogost postopek pri zdravljenju bolnikov s koronarno boleznijo, v primerjavi s kovinskimi stenti je manjša verjetnost, da bodo stenti, ki uničujejo zdravilo, restenotični, vendar bolj verjetno privedejo do poznih zapletov, bolniki s koronarnimi stenti potrebujejo dolgotrajno zdravljenje trombocitov z dvema zdravilom od trenutka namestitve stenta, uporaba protibolečinskih sredstev poveča tveganje za krvavitev na mestu prodiranja v posodo, intrakranialne in prebavne krvavitve, krvavitve iz prebavil se zdravijo z obnovo volumna krvi, diagnostičnimi in terapevtskimi endoskopskimi postopki ter predpisovanjem zdravil, ki ščitijo prebavila oz. zdravljenje krvavitev pri bolnikih s stenti zahteva natančno oceno razmerja med tveganji krvavitve in intrastentne tromboze.

Za preprečevanje žilnih zapletov (tromboza) se uporablja dvojno protiplazemsko zdravljenje (npr. Aspirin in klopidogrel) kot pomemben del nege bolnika po namestitvi stenta. Za preprečitev intrastentne tromboze stenta, ki razrešuje zdravilo, je potrebno daljše zdravljenje s trombociti kot po namestitvi kovinskega stenta. Na žalost je antitrombotična terapija povezana s povečanim tveganjem za krvavitve, ki lahko segajo od manjših do življenjsko nevarnih. Deloma je to posledica dolgoročnih učinkov protitrombocitov, deloma pa tudi zato, ker krvavitve in ateroskleroza delijo veliko skupnih dejavnikov tveganja. Ob jemanju protibolečinskih zdravil se lahko krvavitev razvije tako na mestu prodiranja v posodo za stentiranje kot v druge organe, na primer intrakranialne žile ali prebavila.

Kaj je koronarni stent?

Koronarno bolezen srca (koronarno srčno bolezen) lahko zdravimo z vplivanjem na dejavnike, ki povzročajo koronarno aterosklerozo (prenehanje kajenja, normalizacijo krvnega tlaka, znižanje holesterola), antibakterijska sredstva, v mnogih primerih pa zahteva tudi operacije za obnovitev prehodnosti koronarnih arterij. Takšne operacije vključujejo koronarno angioplastiko in bypass presaditev koronarnih arterij. Koronarna angioplastika je manj travmatična kot obvodna operacija in se lahko izvaja z ali brez namestitve stenta. Stenti so naprave, ki jih skozi posebna vodila zložimo na mesto zoženja koronarne arterije in jih na tem mestu zravnamo, saj služijo kot okvir posode, ki v večini primerov ne dovoljuje ponovnega zoženja.

Koronarni stenti spadajo v dve široki kategoriji:

• Stenti prve generacije - neobložene kovine,
• Stenti druge generacije - eluiranje zdravil.

Glavni zaplet po namestitvi stenta je restenoza (ponovna zožitev koronarne arterije), ki lahko zahteva druge postopke za obnovo krvnega pretoka. Restenoza povzroči razmnoževanje celic notranje plasti posode in mišičnih celic žilne stene, ki skupaj s trombom, ki nastane tukaj, lahko posodo popolnoma blokirajo. Zmanjšanje verjetnosti restenoze so stenti, ki izločajo zdravila, ki sproščajo snovi, ki zavirajo razmnoževanje celic, na primer sirolimus, takrolimus, paklitaksel, zotarolimus, ki so jih razvili in uvedli v zadnjem desetletju.

Kakšne so indikacije za zdravljenje trombocitov po stenciji?

V postopku intervencije na koronarnih arterijah uporabljamo širok spekter antitrombotikov, kot so heparin, zaviralci glikoproteina IIb / IIa in neposredni zaviralci trombina. Za akutno in dolgotrajno zdravljenje miokardnega infarkta in nestabilne angine pektoris se aspirin uporablja v povezavi z drugimi antibakterijskimi zdravili. kot je klopidogrel, kar zmanjša tveganje za zaplete. Poleg tega bolnikom s koronarnimi stenti predpišemo dvojno protiplazemsko zdravljenje, da zmanjšamo tveganje za trombozo stenta in restenozo. To zdravljenje je predpisano v različnih obdobjih, odvisno od vrste in včasih lokacije lezije koronarne arterije. Zaradi tveganja pozne intra-stent stenoze pri uporabi stentov, ki izločajo zdravila, je posebna pozornost namenjena uporabi dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih s takšnimi stenti. Zanje se zdravljenje nadaljuje leto dni.

Krvavitev iz plovila na dostopnem mestu po stenciji

Vaskularni dostop za angioplastiko je lahko stegneničen (v zgornjem stegnu), radialni (na zapestju) in humeralni (redko). Zapleti na mestu dostopa se pojavijo v 2-6% primerov in vključujejo hematom, psevdoanevrizmo. nastanek arteriovenske fistule, ishemija spodnjega uda (s stegneničnim dostopom), okužba in retroperitonealna krvavitev. Pogoste so majhne modrice in modrice, ki čez nekaj časa minejo brez posebnega zdravljenja. Velike modrice kažejo na nastanek velikega hematoma ali drugih zapletov in zahtevajo pregled (ultrazvočna diagnoza). Za velike hematome bo morda potrebno kirurško zdravljenje.

Retroperitonealna krvavitev se lahko pojavi, ko se za dostop uporablja femoralna arterija, čeprav se ta zaplet pojavi v manj kot 1% primerov. Če kri pride v peritoneum, lahko povzroči močne bolečine v trebuhu ali hrbtu, ki jih spremlja (če takrat ni prepoznana) z znižanjem krvnega tlaka. Zdravljenje velikih retroperitonealnih krvavitev je pogosto konzervativno z nadomeščanjem izgubljene tekočine in skrbnim spremljanjem pomembnih vitalnih parametrov. V nekaterih primerih je potreben kirurški poseg.

Intrakranialna krvavitev po stentiranju

Intrakranialna krvavitev je eden najtežjih zapletov protiplazemske terapije. Ob takšnih krvavitvah je smrtnost in invalidnost velika. Sočasni dejavniki, kot so visok krvni tlak, prekomerno uživanje alkohola, moški spol, stara in senilna starost ter kajenje, povečajo verjetnost krvavitve.

Čeprav je intrakranialna krvavitev redka, mora biti zdravnik pozoren pri delu z bolniki po namestitvi stenta in se hitro odzove, če se razvijejo nevrološki simptomi. Zdravljenje intrakranialne krvavitve izvajajo specialistični nevrokirurgi v bolnišničnem okolju. Takšna krvavitev najpogosteje zahteva ukinitev protibolečinskih zdravil, čeprav se nadaljnje zdravljenje izvaja v tesnem stiku s kardiologi.

Krvavitve iz prebavil po stentiranju

Tveganje za krvavitve iz prebavil se poveča pri ljudeh, ki jemljejo protibolečinska zdravila. Pomembno vlogo igrajo tudi sočasne bolezni. Krvavitve se lahko začnejo v katerem koli delu prebavil, najpogosteje iz zgornjega prebavnega trakta. Praviloma pri bolnikih. se razvije bruhanje sveže ali spremenjene krvi ali obstaja poseben blatu, značilen za pretok krvi v črevesje. Pogoste bolečine v zgornjem delu trebuha. Možni pa so tudi netipični primeri, ko se krvavitev manifestira s simptomi akutne izgube volumna krvi v obtoku, angine pektoris, omotičnosti pri premiku v pokončni položaj.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju krvavitve pri bolnikih, ki prejemajo dvojno antiagregacijsko terapijo, so dobro razumljeni. Ti vključujejo anamnezo peptične razjede, starejšo in senilno starost, moški spol, hkratno uporabo antikoagulantov, steroidov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil, okužbo s H. pylori, predhodno anemijo, diabetes in kajenje.

Ali lahko uporaba klopidogrela z zaviralci protonske črpalke zmanjša tveganje za krvavitev?

Trenutno priporočilo je predpisati zaviralce protonske črpalke pacientom z velikim tveganjem za krvavitve iz prebavil in prejemati dvojno protibolečinsko zdravljenje. V nedavni preteklosti se pojavlja sum zmanjšanja učinkovitosti klopidogrela, ki se jemlje skupaj z zaviralci protonske črpalke. Vendar pa so nedavne raziskave pokazale. da je interakcija teh zdravil minimalna.

Kako se zdravi akutna krvavitev iz prebavil?

Delo s takšnimi bolniki poteka v specializirani zdravstveni ustanovi, kjer lahko endoskopi delajo s pacientom in obstaja kirurški tim. Zdravljenje se začne z vnosom nadomestljivih tekočin v krvni obtok. Možno je uporabljati komponente krvodajalke. Izvajajo se laboratorijski testi, ki vključujejo splošni krvni test, študijo sistema hemostaze, biokemično raziskavo in določanje krvne skupine.

Kakšna je vloga transfuzije krvi?

Namen transfuzije krvi je popraviti globalno in lokalno dovod kisika v tkiva in izboljšati hemostazo (odpravljanje motenj strjevanja krvi). Takšno zdravljenje je predpisano, ko se izgubi približno 30% volumna krvi v obtoku, kar se določi s posebnimi izračuni.

Kakšen je časovni okvir gastrointestinalne endoskopije?

Takšno študijo je treba opraviti najpozneje en dan po odkritju dejstva krvavitve, vendar je treba pri bolnikih z aktivnimi krvavitvami in oslabljenimi vitalnimi znaki to nujno opraviti. Študije so pokazale, da se endoskopija lahko varno opravi zgodaj po akutnem koronarnem sindromu.

Ali je treba po večjih krvavitvah po stentiranju ukiniti protibolečinska zdravila?

Po zaustavitvi krvavitve je treba oceniti možnost preprečevanja njenega ponovitve. Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil se prekliče in izvaja izkoreninjenje (izločanje v telesu) Helicobacter pylori. Čeprav si mnogi zdravniki intuitivno prizadevajo za ukinitev protibolečinskih zdravil. Vendar pa je prenehanje njihove uporabe previdno s trombozo stenta. Zato je priporočljivo, da v petih dneh po prenehanju krvavitve (potrjeno z endoskopijo) nadaljujete z zdravljenjem s trombociti pod pokrovom zaviralcev protonske črpalke. V nekaterih primerih prenehajo jemati aspirin, vendar še naprej jemljejo klopidogrel, saj je zdravilo varnejše za prebavila. Z zdravljenjem pacienta s sveže vstavljenim koronarnim stentom in krvavitvami v prebavilih najdemo ravnotežje med tveganjem za krvavitev in tveganjem za trombozo stenta. Zato se končna odločitev o taktiki zdravljenja sprejme individualno.

Trikomponentna antitrombotična terapija po stentiranju

Raziskave o uporabi dvojne antiagregacijske terapije po namestitvi stenta še potekajo. Najtežje vprašanje je, ali takšno zdravljenje izvesti pri bolnikih z umetno srčno zaklopko in atrijsko fibrilacijo, saj že prejemajo antikoagulante in njihovo antitrombotsko zdravljenje postane trojno, kar znatno poveča tveganje za krvavitev.

Naš komentar

Na žalost so zapleti po stentiranju precej verjetni. Zato se jih morajo zavedati vsi, ki so bili podvrženi stentiranju, da:

• strogo upoštevati režim zdravniških sestankov, ki pomaga vzdrževati ravnovesje tveganj,
• pravočasno poiščite pomoč, če se začne krvavitev

Nazaj na številko

Neodgovorjena pereča vprašanja ali Kako dolgo mora bolnik jemati klopidogrel po stentiranju koronarnih arterij?

Avtorji: O. N. Lazarenko, Nacionalna medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje. P.L. Šupik, Ministrstvo za zdravje Ukrajine, Oddelek za kardiologijo in funkcionalno diagnostiko; T.A. Aleksejeva, Inštitut za kovinsko fiziko po V.G. Kurdyumov Narodna akademija znanosti Ukrajine, Oddelek za medicinske materiale

različica za tisk

Leta 1986 je prvi koronarni stent v Toulouseu vsadil Jacques Puell, kar je povzročilo novo težavo v endovaskularni kirurgiji - tromboza stenta (TC), katere pogostost je dosegla 9% pred pojavom in razvojem dvojnega protiplazemskega zdravljenja.

Zakaj je pri preprečevanju tromboze po stentiranju potrebna dvojna protiplazemska terapija?

Stentna tromboza se najpogosteje razvije v prvem mesecu po stentiranju in praviloma povzroči Q-miokardni infarkt (MI) ali smrt bolnika. S postopnim izboljševanjem tehnologije implantacije stenta in obveznim vnosom dvojnega antiplazemskega zdravljenja (aspirin + tienopiridin) 1 mesec, čemur je sledila nadaljnja uporaba aspirina brez časovnih omejitev, se je pojavnost TS zmanjšala na sprejemljivih 1%. Glede na pomembnost jemanja aspirina je treba v primerih znane alergije med perkutanim koronarnim posegom (PCI) uporabiti antagoniste receptorjev IIb / IIIa. Obstajajo tudi različni protokoli za desenzibilizacijo ASA za premagovanje alergijskih reakcij.

Če potreba po jemanju aspirina med in po PCI ni dvoma, odmerek, ki zagotavlja optimalno razmerje med učinkovitostjo in varnostjo, še ni dokončno ugotovljen. Že pri odmerku 30 mg / dan aspirin zavira proizvodnjo tromboksana A2, ki je glavni mehanizem za zmanjšanje pojavnosti trombotičnih zapletov. Tako odmerek 75 mg / dan, ki se uporablja v klinični praksi, zagotavlja skoraj največji farmakodinamični učinek. Po zadnjih priporočilih ameriških strokovnjakov (AHA / ACC / SCAI, 2007) je med postopkom jemanje aspirina obvezno, odmerek in trajanje dajanja pa sta odvisna tako od vrste stenta kot od tveganja krvavitve pri določenem bolniku. Trajanje uporabe klopidogrela je odvisno tudi od teh dveh dejavnikov.

Glede na pomen dvojne protiplazemske terapije je priporočljivo odložiti elektivno operacijo do konca poteka klopidogrela. Če operacije ni mogoče odložiti, je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z aspirinom v vseh možnih primerih in čim prej nadaljevati jemanje klopidogrela.

V zadnjem času se v zvezi s pojavom podatkov, ki kažejo na možno povečanje pojavnosti pozne tromboze po implantaciji stencij, ki izločajo zdravilo, posebna pozornost posveča anti-trombocitni terapiji. Najpogostejši razlog za ukinitev zdravila je razvoj različnih prebavnih motenj zaradi dražilnega učinka aspirina na želodčni sluznici, ki se lahko kaže kot občutek nelagodja v trebuhu, zgaga, slabost itd. Dolgoročno jemanje aspirina brez časovne omejitve povečuje zahteve po prenašanju zdravila. To vprašanje je mogoče rešiti z ustvarjanjem varnejših obrazcev. Nezdružljivi antacidi se pogosto uporabljajo pri zdravljenju peptične bolezni.

Kaj se zgodi s pacientom, če preneha jemati dvojno antiagregacijsko zdravljenje?

Prekinitev terapije s trombociti je pomemben dejavnik pri razvoju pozne tromboze pri bolnikih z "golim" stentom (HMS). V eni študiji bolnikov z angiografsko dokumentirano pozno TS ni pri nobenem od bolnikov, ki so nadaljevali z dvojnim protiplazemskim zdravljenjem, razvila tromboza. V drugi 9-mesečni raziskavi, kjer so zabeležili 14 subakutnih in 15 poznih tromboz, je bil najpomembnejši dejavnik tveganja za te dogodke prezgodnja ukinitev protibolečinskih zdravil, kar je povečalo tveganje za trombozo za 90-krat. Prav tako se je v registru bolnikov, ki so na mestu bifurkacije posod, prejeli stent, ki je izločeval zdravilo, pojavil prezgodnja prekinitev terapije z dvojnim antiarometrijskim trombocitom - kar je 17-krat večje tveganje.

V analizi velikega registra 4666 bolnikov, ki so bili v ameriški bolnišnici stentirani, je Eisenstein pokazal, da dolgoročno jemanje tienopiridinov ne vpliva na pogostost smrti in MI pri bolnikih s HMS. Vendar je pri jemanju klopidogrela več kot 6 in 12 mesecev pri bolnikih z implantiranimi stenti, ki uničujejo zdravilo, prišlo do občutnega zmanjšanja smrti in kombinirane točke smrti / MI.

Poleg tega kljub prejemu dvojne terapije pri nekaterih bolnikih ne opazimo zadostnega učinka trombocitov zaradi neustreznega odmerka, medsebojnega delovanja zdravil, razlik v učinku zdravila na receptorski ravni in večjega prispevka drugih poti aktiviranja trombocitov. Več raziskav je pokazalo pomemben prispevek k patogenezi odpornosti na klopidogrel.

Razvoj odpornosti na aspirin in klopidogrel. Kaj storiti?

V skupini bolnikov, ki so bili podvrženi načrtnemu PCI (stenti, ki so izločali zdravila, so bili uporabljeni v 75%), je povečana agregacija trombocitov pred stentiranjem v naslednjih 12 mesecih povečala pogostost ishemičnih dogodkov. Hkrati je kombinirana odpornost na aspirin in klopidogrel precej pogosta. Pri osebah, odpornih na aspirin, so v 47,4% primerov opazili tudi odpornost na klopidogrel. To je lahko razlog za razvoj TS, kljub jemanju antiagregacijske terapije. V eni izmed raziskav je 14 od 61 bolnikov (23%) pozno TS razvilo kljub dvojnemu zdravljenju s trombociti, medtem ko le 26% (16 bolnikov) ob nastanku pozne TS ni dobilo antiagregacijskih zdravil. Pri 31 bolnikih se je med jemanjem aspirina razvil pozni TS, v veliki večini (97%) pa se je pojavil po koncu priporočenega obdobja jemanja klopidogrela.

Glede na raziskavo CHARISMA, daljše zdravljenje z dvojnim antiarometrijskimi tkiv ne vodi do zmanjšanja ishemičnih dogodkov med bolniki z aterotrombozo in tistimi, ki imajo dejavnike tveganja za njen razvoj. To zdravljenje je spremljalo povečano tveganje za krvavitev. V študiji CREDO, ki je vključevala bolnike z izbirno uporabo PCI in HMS, med kombiniranimi končnimi točkami smrti / MI med klopidogrelom in placebo skupinami (vsi na aspirin) med 1 in 6 meseci ni bilo razlik. Vprašanje jemanja klopidogrela po PCI dlje, kot je trenutno priporočeno, ostaja odprto. Eden od možnih načinov za premagovanje poznega TS je uporaba močnejših zaviralcev agregacije trombocitov kot klopidogrel, kot je prasugrel.

V študiji TRITON-TIMI 38 je pri splošni populaciji 13.608 bolnikov z zmernim in visokim tveganjem akutni koronarni sindrom (ACS) prasugrel povzročil večje zmanjšanje tveganja za ishemične dogodke v primerjavi s klopidogrelom, čeprav ga je spremljalo večje tveganje za krvavitev. Ločena analiza je bila narejena na 12.844 bolnikov, ki so jim med študijo opravili stentiranje. Med njimi so 5743 bolnikom vsadili stent, ki razrešuje zdravilo, 6461 bolnikov pa je uporabljalo samo HMS. Na podlagi prasugrela se je pojavnost srčno-žilnih zapletov, nefatalnega miokardnega infarkta in akutnih cerebrovaskularnih nesreč zmanjšala pri bolnikih z ACS po implantaciji HMS in stentov, ki uničujejo zdravilo. Uporaba prasugrela je tudi zmanjšala pojavnost določene klasifikacije ARC ne glede na vrsto stenta, vendar so bile opažene pogostejše krvavitve.

Učinki klopidogrela na stencijo s kovinskimi in prevlečenimi stenti. Kakšna je razlika?

Klopidogrel je pritegnil veliko pozornosti zdravnikov po njegovi dolgotrajni uporabi pri bolnikih s vsadki stenti, ki uničujejo zdravila. Pri nameščanju stentov, prevlečenih z antiproliferativnimi zdravili, je priporočljivo dolgotrajno dajanje dvojne antiagregacijske terapije. Zlasti pri stentiranju s protezi, ki izločajo sirolimus, mora biti trajanje vnosa klopidogrela najmanj 3 mesece, po vsaditvi stentilov, prevlečenih s paklitakselom, najmanj 6 mesecev. Vendar pa številne nedavne opazovalne študije kažejo, da tudi takšni načini zdravljenja morda ne bodo zadostovali za preprečevanje pozne tromboze.

Skupina ameriških znanstvenikov iz centra Duke Heart je opravila raziskavo o populaciji bolnikov, ki so bili v center zaporedno sprejeti na prvi PCI z uporabo HMS (od leta 2001 do 31. julija 2005) ali stentov, ki uničujejo droge (od 1. aprila 2003) do 31. julija 2005).

V študiji so bili izključeni bolniki s prirojenimi srčnimi napakami, zmernimi in hudimi poškodbami zaklopk, predhodno izvedenimi PCI in bypass presadki koronarnih arterij ter s pomembno (≥ 75%) stenozo levega debla koronarne arterije. Nadaljnje spremljanje se je končalo 7. septembra 2006, tako da je bilo za vsakega udeleženca študije vsaj 12 mesecev. Analizirana sta bila dva glavna dogodka, smrtnost in nefatalni MI ter uporaba dveh zdravil, aspirina in klopidogrela. Klinične rezultate je odobril osrednji odbor v primeru smrti ali na podlagi diagnoze lečečega zdravnika v primeru MI. Uporabo protiplazemskih sredstev smo določili z anketiranjem bolnikov ob nadaljnjih obiskih 6, 12 in 24 mesecev po PCI. Skladnost s protiplazemsko terapijo ni bila preverjena. Za spremljanje sta bili uporabljeni dve časovni točki: 6-mesečna uporaba klopidogrela (da / ne) in 12-mesečna uporaba klopidogrela (da / ne). Bolniki, ki prvih 6 mesecev niso prenašali koronarnih dogodkov (smrt, MI in ponavljajoča se revaskularizacija), so bili razdeljeni v 4 skupine: 1) stent, ki razrešuje zdravilo, s klopidogrelom; 2) stent, ki izloča zdravila, brez klopidogrela; 3) "goli" stent s klopidogrelom; 4) "goli" stent brez klopidogrela. Njihovi rezultati so sledili do 24 mesecev spremljanja. Podobna analiza je bila izvedena v 4 podobnih skupinah pri bolnikih, ki v prvih 12 mesecih po PCI niso imeli koronarnih dogodkov.

Od 4666 bolnikov s HMS so vsadili 3165 stentov, ki so izločali zdravila - 1501 bolnikov. Po 6 mesecih je 3609 bolnikov ostalo brez zapletov. Vse 4 skupine so bile primerljive po starosti, spolu in rasi, vendar z majhnimi razlikami v pojavnosti sladkorne bolezni, srčnega popuščanja, anamneze miokardnega infarkta, dohodka in pogostosti redne uporabe aspirina. Multivariatna analiza (model proporcionalnega tveganja po Coxu) je pokazala, da so v naslednjih 2 letih bolniki s stenti, ki uničujejo zdravilo, prejemali klopidogrel (skupina 1, n \u003d 637) znatno manjše tveganje za klinične dogodke kot pacienti z istimi stenti brez klopidogrela (skupina 2, n \u003d 579): 2 v primerjavi s 5,3% - za smrt (razmerje nevarnosti [RR] 2,43; p \u003d 0,03) in 3,1 v primerjavi s 7,2% - za kombinirano točko (RR 1,93; p \u003d 0,02) s primerljivo frekvenco MI (1,3 proti 2,6%; p \u003d 0,24). Pri primerjavi obeh skupin bolnikov s HMS (skupina 3, n \u003d 417, v primerjavi s skupino 4, n \u003d 1976) so bili stenti za odstranjevanje zdravil s klopidogrelom in HMS s klopidogrelom (skupina 1 v primerjavi s skupino 3) ni bilo razlik v kliničnih rezultatih. Šele ko smo primerjali skupino stentov, ki uničujejo zdravilo s klopidogrelom, s skupino HMS s klopidogrelom, smo ugotovili statistično pomembne razlike v korist skupine 1 glede na smrtnost (p \u003d 0,01) in kombinirano točko (p \u003d 0,02). Dvanajst mesecev po PCI je 2518 bolnikov ostalo brez zapletov. Udeleženci vseh štirih skupin so se ujemali glede na spol, starost, raso in socialno-ekonomski status. V multivariatni analizi so imeli bolniki v skupini 1 (n \u003d 252) manjše tveganje za smrt in skupno točko (smrt / MI) kot pacienti v skupini 2 (n \u003d 276): oziroma 0 proti 3,5% (p \u003d 0,004) in 0 proti 4,5% (str< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Rezultati te opazovalne študije kažejo, da imajo bolniki z implantacijo s stenti, ki so vsadili zdravilo, ki prejemajo dolgotrajno zdravljenje s klopidogrelom, bistveno boljšo dolgoročno prognozo kot pacienti, ki ne izločajo zdravil. Raziskovalci menijo, da je zelo verjetno, da bi morali vsi bolniki s stentom, ki razrešuje zdravilo, klopidogrel jemati vsaj 12 mesecev po PCI. HMS je morda primernejša izbira za tiste bolnike, ki ne morejo jemati klopidogrela tako dolgo. Znanstveniki trdijo, da je za določitev optimalnega trajanja terapije s klopidogrelom po PCI potrebno nujno randomizirano nadzorovano preskušanje z implantacijo stenta, ki razrešuje zdravilo. V takšnem preskušanju avtorji predlagajo primerjavo rezultatov treh skupin udeležencev v 3 letih: z ukinitvijo klopidogrela pri 12, 24 in 36 mesecih, kar bi zahtevalo vpis približno 10.000 bolnikov.

O medsebojnem delovanju klopidogrela in statinov. Kakšna je vloga izoencima citokroma CYP3A4?

Skoraj vsem bolnikom so predpisani statini po namestitvi stenta. V zadnjem času je v literaturi veliko razpravljalo o vprašanju možne interakcije klopidogrela in atorvastatina na ravni CYP3A4 (slika 1). Protiplazemsko sredstvo klopidogrel je predzdravilo, ki se presnavlja s CYP3A4 v aktivni 2-oksaklopidogrel, ki blokira trombocitne ADP receptorje. Poleg tega je bilo dokazano, da višja kot je aktivnost CYP3A4, bolj je izražen antiplačni učinek klopidogrela. Tako inhibicija CYP3A4 (na primer s ketokonazolom) znatno zmanjša protitrombocitni učinek klopidogrela, kadar ga uporabljamo tako v majhnih kot v velikih odmerkih.

Zaviralec reduktaze HMG-CoA atorvastatina se presnavlja tudi s CYP3A4, vendar do neaktivnih presnovkov. Aktivni presnovki lovastatina in simvastatina (b-hidroksi kisline) se podvržejo biotransformaciji do neaktivnih presnovkov. Medsebojno delovanje atorvastatina in klopidogrela je bilo prvič opisano v študiji T. Clarke in sod. in vitro, ki se izvaja na jetrnih mikrosomih; dokazali, da atorvastatin zavira biotransformacijo klopidogrela v aktivni 2-oksaklopidogrel za 90%. Avtorji razlagajo ta pojav z obstojem "presnovne" konkurence med klopidogrelom in presnovkom atorvastatina b-hidroksi kisline za CYP3A4.

Hkrati W. Lau in sod. so pokazali, da je atorvastatin bistveno zmanjšal protitrombocitni učinek klopidogrela pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo (CHD) po stentiranju koronarnih arterij. Vendar pravastatin ni imel podobnega učinka.

V raziskavi N. Neubauer in sod. dokazali, da prejšnja uporaba statinov, ki jih presnavlja CYP3A4 (lovastatin, simvastatin in atorvastatin) pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, prispeva k manj izrazitemu zatiranju agregacije trombocitov, ki jo povzroča ADP 1. dan.

Analiza podskupine iste študije CREDO ni pokazala razlik v učinku klopidogrela na končne točke v skupini posameznikov, ki so prejemali statine, ki jih metabolizira CYP3A4 (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, cerivastatin) in v skupini posameznikov, ki so prejemali statine, ki jih metabolizira CYP3A4) (pravastatin ...

Od leta 2004 se je začela objava niza del, ki je popolnoma ovrgla obstoj interakcije med atorvastatinom in klopidogrelom. Tako J. Mitsios et al. niso ugotovili razlik v protiplazemskem učinku klopidogrela pri njegovi dolgotrajni uporabi (5 tednov) pri bolnikih z ACS, ki jemljejo atorvastatin ali pravastatin (ki ga metabolizira CYP3A4).

Podobni podatki so bili dobljeni v študijah M. Piorkowski in sod. in S. Smith in sod. pri bolnikih po stenciji koronarnih arterij, R. Wenaweser in sod. pri bolnikih s TS koronarnih arterij, Y. Han pri bolnikih z ACS, ki so bili podvrženi stenciji koronarnih žil. Študija V. Serebruanyja je primerjala vpliv klopidogrela na delovanje trombocitov (ocenjenih je bilo 19 značilnosti agregometrije) pri skupinah bolnikov s koronarnimi stenti, ki so jemali atorvastatin, jemali druge statine in niso jemali statinov. Izkazalo se je, da se v teh skupinah dinamika indeksov vrednosti trombocitov med zdravljenjem s klopidogrelom ni razlikovala. O. Gorchakova et al. niso pokazale razlik v protiplazemskem učinku klopidogrela pri visokem odmerku 600 mg / dan pri bolnikih pred stentiranjem koronarnih arterij, jemanjem statinov (atorvastatina, simvastatina) in ne jemanja. Glede na to so bili rezultati študije S. Gulec in sod. ... Avtorja sta preučevala učinek zdravljenja s klopidogrelom na tveganje za nastanek mionekroze (s povečanjem ravni troponina T nad 0,1 ng / ml) po stenciji koronarnih arterij pri skupinah bolnikov, ki so prejemali atorvastatin in simvastatin (114 ljudi), pravastatina in fluvastatina (37 ljudi) in ne prejemanje statinov (60 oseb). Izkazalo se je, da se je pri skupini bolnikov, ki so prejemali atorvastatin ali simvastatin, pojavljala mionekroza pogosteje kot pri bolnikih, ki so prejemali pravastatin ali fluvastatin (41,6 v primerjavi z 8%; p \u003d 0,004). V skupini, ki ni dobivala statinov, je bila tudi incidenca mionekroze višja kot pri bolnikih, ki so prejemali pravastatin ali fluvastatin (32,5 v primerjavi z 8%; p \u003d 0,001). Avtorja povezujeta te rezultate z medsebojnim "oslabitvijo" učinkov klopidogrela in atorvastatina ali simvastatina zaradi konkurenčne interakcije na ravni CYP3A4. Očitno so bile klinične posledice tega pojava dokazane tudi v veliki farmakoepidemiološki študiji J. Brophy in sod. ki je vključevalo 2927 bolnikov po koronarnem stentiranju, 727 bolnikov jemalo klopidogrel in atorvastatin, 2200 pa klopidogrel brez atorvastatina. Pogostost neželenih srčno-žilnih dogodkov (MI, nestabilna angina pektoris, nenadna smrt, kap, potreba po ponovni revaskularizaciji) v 1 mesecu po posegu je bila večja pri bolnikih, ki so prejemali atorvastatin (4,54%) v primerjavi z bolniki, ki ga niso prejemali (3,09%). Vendar se pojavnost neželenih kardiovaskularnih dogodkov v 6 mesecih po postopku ni razlikovala pri bolnikih, ki so prejemali in niso prejemali atorvastatina. Skupinska analiza velike večcentrične študije CHARISMA, ki je vključevala 15.603 bolnikov, tudi ni ugotovila razlike v pojavnosti neželenih srčno-žilnih dogodkov v 28 mesecih med bolniki, ki so prejemali statine, ki se presnavljajo in jih metabolizira CYP3A4.

Tako so podatki o interakciji klopidogrela in statinov, ki jih presnavlja CYP3A4, vključno z atorvastatinom, nasprotujoči si. Po našem mnenju "negativni" rezultati raziskav sploh ne pomenijo, da takšne interakcije nimajo kliničnega pomena. Zdi se, da obstaja interakcija, vendar so njeni klinični manifestaciji odvisni od različnih dejavnikov, vključno s spreminjajočo se aktivnostjo CYP3A4. Trenutno V. Kukes et al. preučiti klinični pomen medsebojnega delovanja klopidogrela in atorvastatina v različnih odmerkih (10; 20; 40 in 80 mg / dan) pri bolnikih z nestabilno angino pektoris, pri čemer raziskati vpliv atorvastatina na protitrombocitni učinek klopidogrela z dinamiko kazalcev inducirane agregacije trombocitov. Aktivnost CYP3A4 ocenjujejo po razmerju 6b-hidroksikortizol / kortizol v urinu.

Za reševanje vprašanja dolgotrajne uporabe klopidogrela z razvojem metodološke literature, ki bo zdravnikom pomagala izogniti se napakam v težkih kliničnih situacijah, je treba izvesti resne raziskave s sodelovanjem obeh terapevtskih in kirurških enot.

Reference / Reference

1. Bobrov V.A. Lazarenko O.N. Smorzhevsky V.I. Nanotehnologija pri razvoju in raziskovanju novih tromborezistentnih in antiproliferativnih oblog stenta za posode majhnega premera. - K. Založba Zdorov'ya Ukrainy, 2007. - 164 str.

2. Windecker S. Meier B. Tromboza pozne koronarne stente // Kroženje. - 2007. - letn. 116 (17). - P. 1952–1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Tromboza stenta za izločanje zdravil: Rezultati združene analize, ki vključuje 10 randomiziranih študij // J. Am. Coll. Kardiol. - 2005. - 45. - P. 954–959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Hiter postopek desenzibilizacije za bolnike s preobčutljivostjo za aspirin, ki so podvrženi koronarnemu stentiranju // Am. J. Cardiol. - 2005. - letn. 95. - P. 509–510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. et al. Aspirin z majhnimi odmerki za preprečevanje aterotromboze // N. Engl. J. Med. - 2005. - letn. 353. - P. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Casey D.E. Jr. et al. Preprečevanje prezgodnje ukinitve dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih s koronarno stenti: znanstveno svetovanje Ameriškega združenja za srce, Ameriškega koledarskega kardiologije, Društva za srčno-žilno angiografijo in intervencije, Ameriškega koledarja kirurgov in Ameriškega zobozdravstvenega združenja s predstavništvom Ameriške Fakulteta za zdravnike // J. Am. Coll. Kardiol. - 2007. - letn. 49. - P. 734–739.

7. Smith Jr. John W. Hirshfeld, Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison in David Writing v vlogi odbora za pisanje iz leta 2005, Spencer B. King, III, Sidney C. ACC / AHA / SCAI 2005 Posodobitev smernic za perkutane koronarne intervencije, smernice prakse, 2007 Writing Group Pregled novih dokazov in posodobitev ameriške skupine za kardiologijo / Ameriško združenje za srčno združenje za leto 2007 Usmerjena posodobitev smernice ACC / AHA / SCAI 2005 za poskočne koronarne intervencije // J. Am. Coll. Kardiol. - 2008. - letn. 51. - P. 172–209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Pozne in zelo pozne tromboze stenntov, ki izločajo zdravila: razvijajoči se pojmi in perspektive // \u200b\u200bJ. Am. Coll. Kardiol. - 2007. - letn. 50 (2). - P. 119–127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colom-bo A. Stenti za odstranjevanje drog: poudarek na koronarnih stentih Cypher sirolimus-eluting pri zdravljenju bolnikov z bifurkacijskimi lezijami // Vasc. Upravljanje tveganj za zdravje. - 2007. - letn. 3 (4). - P. 441–451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Uporaba klopidogrela in dolgoročni klinični rezultati po vsaditvi stenta proti izločanju zdravil // JAMA. - 2007. - letn. 297. - P. 159–168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry U.S. Terapija proti trombocitom po vsaditvi stentov, ki uničujejo zdravilo: trajanje, odpornost, alternative in vodenje kirurških bolnikov // Am. J. Cardiol. - 2007. - letn. 100 (8B). - P. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Ali dolgotrajno zdravljenje s klopidogrelom izboljšuje izid pri bolnikih s stenti, ki uničujejo zdravila ali goli kovin? // Nat. Clin. Pract.Cardiovasc. Med. - 2007. - letn. 4 (6). - P. 302–303.

13. Bhatt D.L. Fox K.A. Hacke W. et al. CHARISMA preiskovalci. Klopidogrel in aspirin v primerjavi z aspirinom sama za preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov // N. Engl. J. Med. - 2006. - letn. 354 (16). - P. 1706–1717.

14. Steinhubl S.R. Zgodnja in trajna dvojna peroralna terapija s trombociti po perkutanem koronarnem posegu: randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2411–2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCa-be C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Preiskovalci. Prasugrel proti klopidogrelu pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi // N. Engl. J. Med. - 2007. - letn. 357 (20). - P. 2001–2021.

16. Cutlip D.E. Windecker S. Roxa-na M. Klinične končne točke v preskusih s koronarnimi stenmi Primer za standardizirane definicije // Circulation. - 2007. - letn. 115. - P. 2344–2351.

17. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Uporaba klopidogrela in dolgoročni klinični rezultati po vsaditvi stenta, ki uničuje drogo // JAMA. - 2007. - letn. 297. Objavljeno na spletu 5. decembra 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. et al. Prispevek presnovne aktivnosti citokroma P450 3A4 k pojavu odpornosti na klopidogrel // Kroženje. - 2004. - letn. 109 (2). - P. 166–171.

19. Farid N.A. Payne C.D. Mali D.S. et al. Inhibicija citokroma P450 3A s ketokonazolom vpliva na farmakokinetiko prasugrela in klopidogrela in farmakodinamiko različno // Clin. Farmakol. Ther. - 2007. - letn. 81 (5). - P. 735–741.

20. Clarke T.A. Waskell L.A. Presnova klopidogrela katalizira človeški citokrom P450 3A in ga inhibira atorvastatin // Drug Metab Dispos. - 2003. - letn. 31 (1). - P. 53–59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. et al. Atorvastatin zmanjšuje sposobnost klopidogrela zavirati agregacijo trombocitov: novo interakcijo med zdravili // Circulation. - 2003. - letn. 107 (1). - P. 32–37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Lipofilni statini motijo \u200b\u200bzaviralne učinke klopidogrela na delovanje trombocitov - študija pretočne citometrije // Eur. Srce J. - 2003. - Vol. 24 (19). - P. 1744–1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Klopidogrel za zmanjšanje dogodkov med opazovalnimi preiskovalci. Pomanjkanje škodljivih kliničnih interakcij s klopidogrelom in atorvastatinom iz sekundarne analize randomiziranega, s placebom nadzorovanega preskusa klopidogrela // Circulation. - 2003. - letn. 108 (8). - P. 921–924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. et al. Atorvastatin ne vpliva na sposobnost protibolečinskega klopidogrela, kadar ga sočasno dajemo 5 tednov pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi // Circulation. - 2004. - letn. 109 (11). - P. 1335–1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. et al. Zdravilo, ki ga povzroča ADP, pri zdravih ljudeh zmanjša klopidogrel po predhodni obdelavi z atorvastatinom // Thromb Haemost. - 2004. sep. - Vol. 92 (3). - R. 614–620.

26. Žaga J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. et al. S preiskovalci HARISMA. Pomanjkanje dokazov o interakciji klopidogrel-statin v preskušanju CHARISMA // J. Am. Coll. Kardiol. - 2007. - letn. 50 (4). - P. 291–255.

27. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Klopidogrel za zmanjšanje dogodkov med opazovalnimi preiskovalci. Pomanjkanje škodljivih kliničnih interakcij s klopidogrelom in atorvastatinom iz sekundarne analize randomiziranega, s placebom nadzorovanega preskusa klopidogrela // Circulation. - 2003. - letn. 08 (8). - P. 921–924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Medsebojno delovanje zdravil med zdravljenjem s tremi glavnimi skupinami protimikrobnih zdravil // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - letn. 7 (6). - P. 639–651.

29. Smith S.M. Sodnik H.M. Peters G. et al. Večkratni protitrombocitni učinki klopidogrela se pri bolnikih, pri katerih se opravi perkutana koronarna intervencija, ne prilagajajo statinskim vrstam // Trombociti. - 2004. - letn. 15 (8). - P. 465–474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Vpliv atorvastatina in pravastatina na inhibicijo trombocitov z zdravljenjem z aspirinom in klopidogrelom pri bolnikih s trombozo koronarnega stenta // Am. J. Cardiol. - 2007. - letn. 99 (3). - P. 353–356.

31. Zhou S.F. Xue C.C. Yu X.Q. et al. Presnovna aktivacija zeliščnih in prehranskih sestavin in njeni klinični in toksikološki učinki: posodobitev // Curr. Zdravilo Metab. - 2007. - letn. 8 (6). - P. 526–553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. Pri bolnikih, ki prejemajo atorvastatin ali simvastatin vsaj 4 tedne pred stentiranjem koronarnih arterij, antiametrični učinki 600 mg nakladalnega odmerka klopidogrela niso oslabljeni // Eur. Srce J. - 2004. - Vol. 25 (21). - P. 1898–1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Mionekroza po elektivnem perkutanem koronarnem posegu: učinek klopidogrel-statinske interakcije // J. Invazivni kardiol. - 2005. - letn. 17 (11). - P. 589–593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. in sod. Farmakoepidemiološka študija medsebojnega delovanja atorvastatina in klopidogrela po perkutanem koronarnem posegu // Am. Srce J. - 2006. - Vol. 152 (2). - P. 263–269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. et al. Ocena aktivnosti CYP3A4 in problem interakcije klopidogrela in atorvastatina pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo // Doctor. - 2008. - št. 3. - S. 13-19.

Transluminalna balonska angioplastika (TBAP) in stencija koronarnih arterij ali perkutana koronarna intervencija (PCI). Priprava na operacijo, kirurška tehnika, priporočila po operaciji

Kako se pripraviti na stentiranje koronarnih arterij

V primerih miokardnega infarkta, nestabilne angine pektoris se stencija koronarnih arterij opravi v nujnih primerih. S stabilno boleznijo koronarnih arterij se načrtuje pred časom, kar vam daje čas za pripravo. Operacija se izvaja v rentgenski operacijski sobi.

Splošna načela vključujejo:

Noč pred operacijo se opravi čiščenje črevesja.

Odpoved zdravil zjutraj.

Posebno pozornost je treba nameniti obveznemu vnosu naslednjih zdravil pred operacijo:

Aspirin

Aspirin zmanjšuje pojavnost ishemičnih zapletov po PCI. Najmanjši učinkoviti odmerek aspirina za PCI ni natančno določen, tradicionalno je priporočljivo jemati empirično prilagojen odmerek 80-325 mg vsaj 2 uri pred posegom.

1. Vsi bolniki morajo pred operacijo koronarnega stenta jemati aspirin v odmerku 81-325 mg dnevno.

2. Bolnikom, ki aspirina ne jemljejo redno, je treba predpisati aspirin, v živilih netopno obliko (acetilsalicilna kislina) v odmerku 325 mg, vsaj 2 uri pred stentiranjem koronarnih arterij.

3. Po operaciji stenciranja koronarnih arterij je treba aspirin jemati v nedogled (neprekinjeno)

Zaviralci receptorjev trombocitov P2Y12: klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, tiklopidin.

Tiklopidin je bil prvotno uporabljen med intrakoronarnimi posegi. Tiklopidin ima številne resne neželene učinke, vključno s prebavnimi motnjami (20%), kožnimi izpuščaji (4,8% - 15%), patološkimi reakcijami iz jeter in krvi (huda nevtropenija, trombocitopenična purpura), zato je v večini primerov priporočljivo jemati klopidogrel.

Klopidogrel v nasičenem odmerku 600 mg pred operacijo s prehodom na vzdrževalni odmerek po operaciji 75 mg na dan 1 leto. Za maksimalen učinek proti trombocitov je treba klopidogrel predpisati vsaj 72 ur pred postopkom.

Inhibitorji trombocitnih receptorjev P2Y12. Priporočila Evropskega društva za kardiologijo, 2013. Dokazila I. razred

1. Pred stentiranjem koronarnih arterij morajo vsi bolniki vzeti nasičen odmerek zdravil iz skupine zaviralcev trombocitnih receptorjev P2Y12:

in. Klopidogrel 600 mg (tako pri akutnem koronarnem sindromu kot pri stabilni koronarni bolezni);

b. Prasugrel 60 mg (za akutni koronarni sindrom);

v. Ticagrelor 180 mg (za akutni koronarni sindrom).

2. Bolniki po fibrinolitični terapiji pred stentiranjem koronarnih arterij morajo vzeti nasičen odmerek klopidogrela:

in. manj kot 24 ur od fibrinolitične terapije - 300 mg;

b. 24 ur ali več od fibrinolitične terapije - 600 mg.

3. Po operaciji stenciranja koronarnih arterij je treba jemati zdravila iz skupine zaviralcev receptorjev trombocitov P2Y12 po naslednjih shemah:

in. za bolnike, ki so jim med PCI za ACS vsadili stente (stente iz kovine ali elucije z zdravili), je priporočljivo trajanje vnosa drog vsaj 12 mesecev. Odmerjanje klopidogrela je 75 mg na dan, prasugrela 10 mg na dan, ticagrelorja 90 mg 2-krat na dan.

b. Bolniki s stenti, ki izločajo zdravila, implantirani s stabilno boleznijo koronarnih arterij, morajo jemati klopidogrel v odmerku 75 mg na dan vsaj 12 mesecev, razen če obstaja veliko tveganje za krvavitev.

v. Bolniki s kovinskimi stenti, ki so implantirani s stabilno boleznijo koronarnih arterij, morajo jemati klopidogrel 75 mg na dan vsaj 1 mesec, optimalno 12 mesecev.

Dvojno protiplazemsko zdravljenje

Uporaba terapije s trombociti pri bolnikih z velikim tveganjem za srčno-žilne bolezni zmanjšuje možnost njihovega pojava za 25%. Do danes so številna velika randomizirana preskušanja pokazala, da kombinacije dveh zdravil z različnimi mehanizmi delovanja - aspirina in klopidogrela - s primerljivo varnostjo zmanjšajo tveganje za ishemične dogodke. Največje prednosti dvojnega protiplazemskega zdravljenja so bile ugotovljene pri bolnikih z ACS (zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke: ponavljajoč se miokardni infarkt, možganska kap, smrt) in po stenciji koronarnih arterij (zmanjšanje tveganja za trombozo stenta in restenozo znotraj stenta). Eden najpogostejših neželenih učinkov, v 1,7% primerov, pri zdravljenju z dvojnim protiplazemskim trombocitom so hemoragični zapleti (krvavitve): prebavila, lobanjska, krvavitev z mesta punkcije.

Bolnike je treba seznaniti s potrebo in tveganjem dvojnega antiagregacijskega zdravljenja pred operacijo koronarnega stenta, zlasti pri implantaciji stentov, ki izločajo zdravila. Če se pacienti nočejo ali ne morejo držati priporočenega trajanja dvojnega antiagregacijskega zdravljenja, je treba razmisliti o alternativnih metodah zdravljenja (CABG ali zdravljenju, ki spreminjajo tveganje).

Statini ali zdravila za zniževanje holesterola

Zdravljenje s statini po operaciji povzroči 30-odstotno zmanjšanje vseh srčno-žilnih zapletov in celotno smrtnost. Cilj je doseči ciljno raven skupnega holesterola - 4,6 mmol / L in lipoproteina nizke gostote (LDL)

Balonska angioplastika in koronarno stentiranje

Koronarna angioplastika - endovaskularni kirurški poseg, katerega namen je odpraviti stenozo v koronarni arteriji in obnoviti pretok krvi v njej.

Zdravniki imenujejo ta postopek "Perkutana transluminalna balonska angioplastika"... kar pomeni:

1. Perkutana - operacija se izvaja s prebijanjem kože in kateterizacijo posod.
2. Transluminalno - ni potreben zarez ali odprt kirurški poseg.
3. Balon - obtok krvi se obnovi z napihovanjem balona na koncu katetra.
4. Angioplastika - odpravljena je stenoza, obstrukcija, zamašitev posod.

Na današnji stopnji angioplastiko skoraj vedno spremlja stentiranje - namestitev kovinskega okvirja, cevastega (stenta) v razširjenem delu arterije. Stentiranje preprečuje razvoj restenoze koronarnih arterij po balonski angioplastiki.

Balonska angioplastika in stentiranje sta novi in \u200b\u200bhkrati učinkoviti metodi za zdravljenje koronarne bolezni srca.

Zgodovina vprašanja

Leta 1977 je prišlo do prave revolucije v endovaskularni kirurgiji, ki je spremenila celotno strategijo zdravljenja ateroskleroze in koronarne bolezni. Švicarski kardiolog Andreas Grüntzig je takrat opravil prvo koronarno angioplastiko z balonom, ki ga je zasnoval doma. Z njegovo oddajo se je angioplastika začela hitro širiti po vsem svetu. In res, kdo si ne želi okrevati po koronarni bolezni brez operacije?

Toda čez nekaj časa se je izkazalo, da se je pri polovici operiranih bolnikov v prvem letu pojavila restenoza - večkratno zoženje žile. Nato je bila predlagana uporaba posebnega kovinskega okvirja, ki bi preprečil, da bi se razširjena arterija razpadla. Leta 1986 sta prvo stentiranje skoraj istočasno izvedla Sigward v Lozani (Švica) in Puell v Toulouseu (Francija).

Bistvo metode

Koronarna angioplastika s stentiranjem se nanaša na minimalno invazivne posege in je priznana alternativa medicinskemu in kirurškemu zdravljenju bolezni koronarnih arterij. Poseg se izvaja v posebej opremljeni operacijski sobi pod nadzorom fluoroskopske opreme.

Bistvo metode je odstraniti obliteracijo in stenozo koronarne arterije z uporabo napihljivega balona, \u200b\u200bnameščenega na koncu katetra, ki se preko periferne arterije (navadno stegnenične arterije) dovaja do srčnih žil. Nato se na mesto dilatacije plovil postavi stent, da se prepreči restenoza koronarne arterije.

Stenti so na voljo v različnih velikostih in oblikah, odvisno od mesta implantacije in premera posode. Lahko se samostojno širijo ali pa se namestijo s pomočjo brizgalne pločevinke. Trenutno je bolje uporabiti stente s posebnim zdravilom ali biokompatibilno prevleko. Seveda so takšne naprave dražje, vendar delujejo dlje in imajo manj možnosti, da pride do tromboze.

Indikacije za angioplastiko in stentiranje

• Stabilna angina ob iztegovanju, ki se ne da zdraviti z zdravili.
• Hemodinamično pomembne stenoze koronarnih arterij, tudi če so asimptomatske.
• Akutni miokardni infarkt (kot alternativa trombolitični terapiji).
• Stenoze venskih presadkov po CABG.

Kontraindikacije

• Difuzna koronarna lezija.
• Akutna krvavitev iz prebavil.
• Nedavno je utrpel možgansko kap.
• Vročina in nalezljiva bolezen.
• Huda anemija
• Hude sistemske ali duševne bolezni.
• Zastrupitev s srčnimi glikozidi.
• Alergija na kontrastno sredstvo.

Tehnika delovanja

Pred operacijo je treba bolnika sprejeti v bolnišnico na popoln kardiološki pregled, vključno s fizikalnimi in laboratorijsko-instrumentalnimi metodami. Koronarna angiografija je obvezna. Le ona lahko jasno pokaže lokalizacijo, dolžino in naravo stenoze.

Pred operacijo je prepovedano jesti in piti, zdravila, ki jih je bolnik jemal prej (morda ne vsi), odpovedo.

1. Lokalna anestezija kože v predelu punkcije.
2. Punkcija stegnenične arterije (najpogosteje) in srčna kateterizacija.
3. Napredovanje katetra do mesta stenoze in balonske dilatacije (ekspanzije) koronarne arterije.
4. Namestitev sten na območju dilatacije.
5. Ponovna koronarna angiografija za oceno rezultatov operacije.
6. Odstranitev katetrov, nalaganje tlačnega povoja na mesto punkcije plovila.

Po koncu stentiranja bi moral biti bolnik nekaj časa v bolnišnici pod vsestranskim nadzorom zdravnikov. Prvi dan je predpisan počitek. Noga, na kateri je povoj, mora biti v vodoravnem položaju (ne upognjena) 12-24 ur. Drugi dan lahko bolnik vstane, hodi, opravlja normalno delo, ne da bi bil fizično obremenjen. Na 3-5 dan, če je vse v redu, bolnika odpuščajo s priporočili.

Prednosti stentiranja pred operacijo (obvod koronarnih arterij):

• Minimalno tveganje za zaplete (manj kot 1% v velikih medicinskih centrih).
• Krajši čas delovanja.
• Relativna poceni postopka.
• Izvedba pod lokalno anestezijo.
• Ni potrebe po kardiopulmonalnem obvodu in kardioplegiji.
• Sposobnost uporabe v nujnih situacijah in s tem hitro obnavljanje krvnega pretoka.
• Možnost uporabe pri hudih bolnikih, ki ne morejo opraviti kompleksne operacije.
• Hitra rehabilitacija operiranih bolnikov.
• Odsotnost zarez in pooperativnih brazgotin.

Kljub zgornjim prednostim stentiranje ne bi smelo veljati za panacejo za koronarno arterijsko bolezen. Ne, ni. Kot vsaka invazivna intervencija ima tudi ta metoda jasne indikacije, kontraindikacije, slabosti in lahko vodi do različnih zapletov (krvavitve, arteriovenske fistule, restenoza, alergijske reakcije itd.).

Za posamično stenozo arterij srca je bolje uporabiti angioplastiko in stentiranje. V primeru zoženja prtljažnika leve koronarne arterije, večjezične lezije in sočasnega diabetesa mellitusa priporočamo obvodno presaditev koronarnih arterij, kar ima boljše dolgoročne rezultate.

1. Splošna vprašanja

• Intenziviranje terapije s trombociti z dodajanjem zaviralcev P2Y12 aspirinu in podaljšanje dvojne antiagregacijske terapije (DAPT) seveda privede do temeljnega nasprotja med zmanjšanjem pojavnosti ishemičnih zapletov in povečanjem tveganja za krvavitve. Odločanje o imenovanju DAP in njegovem trajanju mora temeljiti na razmerju med tveganjem in koristjo; upoštevati je treba bolnikovo mnenje.
• Na splošno je krajši potek DAPT indiciran za bolnike z manjšim tveganjem za ishemične dogodke in večje tveganje za krvavitev, podaljšan potek DAPT je indiciran za bolnike z visokim tveganjem za trombotične zaplete in nizkim tveganjem za hemoragične zaplete.
• Prejšnja priporočila o trajanju DAPT pri bolnikih po implantaciji stenntov za izločanje zdravil (DRS) so temeljila na podatkih, pridobljenih pri bolnikih s stenti prve generacije, ki se v klinični praksi praktično ne uporabljajo. Stenti nove generacije imajo boljši varnostni profil, po njihovi implantaciji se tromboza stenta razvije manj pogosto.
• Trajanje DAPT je enako pri bolnikih z vsemi vrstami akutnega koronarnega sindroma (ACS).
• V večini kliničnih situacij se dajo smernice razreda I ("ki jih je treba upoštevati") za trajanje DAPT od 6 do 12 mesecev; Priporočila razreda IIb („upravičena“) so oblikovana za podaljšanje DAPT v 6–12 mesecih.
• Raziskave o podaljšanju DAPT po vsaditvi DES ali miokardnega infarkta (MI) so trajale le nekaj let. Zato optimalno trajanje DAPT pri bolnikih, pri katerih je razmerje med tveganjem in koristjo takšno, da bi jim teoretično koristilo podaljšanje DAPP, ni natančno znano.
• Trajanje DAPT pomeni vnos zaviralcev P2Y12. Bolniki s koronarno boleznijo morajo nenehno jemati aspirin.
• Nižji odmerek aspirina DAPD je povezan z manjšo pojavnostjo krvavitev in podobno pojavnostjo ishemičnih dogodkov. Zato je v okviru DAP priporočeni odmerek aspirina 81 mg (75-100 mg).

2. Dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za ishemične in hemoragične zaplete

* - v 3 ali več koronarnih arterijah, stenoza ≥70% (opomba prevajalca).

3. lestvicaDAPT za oceno tveganja / koristi podaljšanja DAPT

Vrednost indeksa ≥ 2 kaže na možno korist od razširitve DAPT. Indeksna vrednost< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Specifični inhibitorjiP2Y12
• Pri bolnikih s katero koli vrsto ACS, za katere je bil opravljen PCI, in tudi z ACS brez zvišanja ST, ki se zdravi z zdravili, je prednostni zaviralec P2Y12 za DAPT tikagrelor kot pa klopidogrel (razred priporočila IIa).
• Pri bolnikih s katero koli vrsto ACS, za katero so izvajali PCI, brez velikega tveganja krvavitve in anamneze možganske kapi / TIA, je prasugrel najprimernejši zaviralec P2Y12 za DAPT nad klopidogrelom (razred IIa).
• Prasugrela se ne sme uporabljati pri bolnikih s kapjo / TIA (razred III).

5. Preskusi funkcionalne aktivnosti trombocitov, genetski testi

• Trenutno rutinska uporaba teh testov za optimizacijo zdravljenja z zaviralci P2Y12 ni indicirana (razred priporočila III).

6. Inhibitorji protonske črpalke in DAP

• Bolnikom, ki prejemajo DAPT z anamnezo krvavitve iz prebavil (GI krvavitev) (razred I), je treba dati PPI.
• Predpisovanje PPI je upravičeno pri bolnikih, ki prejemajo DAPT in imajo veliko tveganje za krvavitev zaradi starejše starosti, sočasne uporabe steroidov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, antikoagulantov (razred IIa).
• Rutinska uporaba PPI pri bolnikih z DAPT z majhnim tveganjem za krvavitve iz prebavil ni indicirana (razred III).

7. Trojna terapija: aspirin, inhibitorP2Y12, peroralni antikoagulant
Povzetek trenutnih priporočil v zvezi s tem:

• Potrebno je oceniti tveganje za ishemične in hemoragične zaplete z uporabo potrjenih lestvic (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
• Čim manj zmanjšajte trajanje trojne terapije; pri nekaterih bolnikih je mogoče uporabiti dvojno terapijo (varfarin + klopidogrel)
• Ciljni INR 2-2,5 (če se uporablja varfarin)
• Klopidogrel je treba izbrati med zaviralci P2Y12
• Uporabite nizkoodmerni aspirin (≤100 mg)
• PPI je treba uporabljati pri bolnikih z zgodovino GI; njihova uporaba je upravičena tudi pri bolnikih z visokim tveganjem za GCC.

8. Perkutana koronarna intervencija (PCI)
Priporočila glede trajanja DAPT po PCI pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo:

• Po implantaciji stenta iz gole kovine (HMS) mora biti trajanje terapije z zaviralci P2Y12 (klopidogrel) najmanj 1 mesec (razred I).
• Po implantaciji DES mora trajanje terapije z zaviralci P2Y12 (klopidogrel) znašati najmanj 6 mesecev (razred I).
• Pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo, ki prejemajo DAPT po vsaditvi HMS ali DES, dobro prenašajo DAPT, ne da bi prišlo do hemoragičnih zapletov, in za njih ni značilno povečano tveganje za krvavitve (na primer z anamnezo krvavitve proti DAPT, s koagulopatijo, jemanjem antikoagulantov), \u200b\u200bje lahko podaljšanje lahko upravičeno DAPT (klopidogrel + aspirin) več kot en mesec v primeru HMS in več kot 6 mesecev pri DES (razred IIb).
• Pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo, ki so jim vsadili DES, je pri visokem tveganju za krvavitev (na primer zaradi imenovanja CBC) visoko tveganje hudih hemoragičnih zapletov kakršnih koli posegov (na primer pri večjih nevrokirurških operacijah) ali če je prišlo do pomembne očitne krvavitve, odpoved P2Y12 po treh mesecih je morda ustrezna (razred IIb).

• Pri bolnikih z ACS (z dvigom segmenta ST ali brez) mora biti zdravljenje z zaviralci P2Y12 (klopidogrel, prasugrel ali ticagrelor) ne glede na vrsto stenta najmanj 12 mesecev (razred I).
• Pri DAPT je priporočeni odmerek aspirina 81 mg (75-100 mg) (razred I).
• Pri bolnikih z vsemi tipi ACS je prednost ticagrelorja pred implantacijo stenta prednost pred klopidogrelom (razred IIa).
• Pri bolnikih z vsemi vrstami ACS brez velikega tveganja krvavitve in brez možganske kapi / TIA po vsaditvi stenta kot dela DAPT je prednostni prasugrel pred klopidogrelom (razred IIa).
• Pri bolnikih z ACS (katero koli obliko) po implantaciji stenta, ki dobro prenašajo DAPT brez razvoja hemoragičnih zapletov in za njih ni značilno povečano tveganje za krvavitve (na primer z anamnezo krvavitve proti DAPT, s koagulopatijo, jemanjem antikoagulantov), \u200b\u200bje lahko podaljšanje DAPT upravičeno ( klopidogrel, prasugrel ali ticagrelor) več kot 12 mesecev (razred IIb).
• Pri bolnikih z ACS, ki so jim vsadili DES, je v primeru velikega tveganja krvavitve (na primer zaradi dajanja peroralnih antikoagulantov (OAC)) veliko tveganje za hude hemoragične zaplete kakršnega koli posega (na primer večje nevrokirurške operacije) ali če je pomembno očitna krvavitev, odpoved P2Y12 po 6 mesecih je morda priporočljiva (razred IIb).
• Prasugrela ne smemo dajati bolnikom z anamnezo možganske kapi ali TIA (razred III).

Slika 1. Algoritem izbire trajanja jemanja zaviralcevP2 Y12 pri bolnikih, ki so bili podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu.

9. Obvodno presaditev koronarnih arterij (CABG)

• Če se CABG izvaja pri bolnikih, ki prejemajo DAPT po PCI, je treba DAPT nadaljevati po operaciji in nadaljevati prvotno načrtovani čas (razred I).
• Če se CABG izvaja pri bolnikih z ACS, ki prejemajo DAPT, je treba DAPT po operaciji obnoviti in nadaljevati do 12 mesecev (razred I).
• Pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo je morda priporočljivo predpisati DAT (klopidogrel) v zgodnjem pooperativnem obdobju za izboljšanje prehodnosti venskih presadkov (razred IIb).

10. Stabilna ishemična bolezen srca.

• Bolniki s stabilno koronarno boleznijo, ki prejemajo DAPT zaradi miokardnega infarkta, trpeli pred 1-3 leti, dobro prenašajo DAPT brez hemoragičnih zapletov in nimajo velikega tveganja za krvavitev, morda je priporočljivo podaljšati DAPT (razred IIb).
• Uporaba DAPT pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo brez predhodne epizode ACS, ki niso bili podvrženi PCI in niso imeli CABG v preteklih 12 mesecih, je neprimerna (razred III).

• Trajanje DAPT (z uporabo klopidogrela ali ticagrelorja) mora biti vsaj 12 mesecev (razred I).
• Prednostno zdravilo je ticagrelor nad klopidogrelom (razred IIa).

• Bolniki, ki so jim DAP sočasno dajali trombolizo, morajo biti vsaj 14 dni zdravljeni z zaviralci P2Y12 (klopidogrel); v idealnem primeru vsaj 12 mesecev (razred I).
• Pri bolnikih, ki dobro prenašajo DAPT, ne da bi prišlo do krvavitve in ki nimajo velikega tveganja za krvavitev, lahko DAPT nadaljujemo po 12 mesecih (razred IIb).

12. Čas načrtovanih kirurških posegov pri bolnikih, ki prejemajo DAPT po PCI.

• Rutinske kirurške posege je treba preložiti za mesec po implantaciji HMS in 6 mesecev po implantaciji DES (razred I).
• Če bolnik prejema DAPT za PCI, vendar zahteva operativni poseg, je treba zavirati zaviralec P2Y12, vendar je treba po možnosti nadaljevati z aspirinom in čim prej nadaljevati zaviralca P2Y12 (razred I).
• Če je potrebna bolna kardiološka operacija pacienta, ki prejema zaviralec P2Y12, morajo vsi vpleteni strokovnjaki sprejeti kompromis o tveganju za kirurški poseg, ukinitev ali nadaljevanje terapije z zaviralci P2Y12 (razred IIa).
• Po vsaditvi DES lahko operacijo z ukinitvijo zaviralca P2Y12 opravimo po 3 mesecih, pod pogojem, da je tveganje za nadaljnjo zamudo večje od tveganja za trombozo stenta (razred IIb).
• Rutinske operacije, za katero je potrebna odpoved DAPT, ni mogoče izvesti manj kot 30 dni po vsaditvi HMS in manj kot 3 mesece po vsaditvi DES (razred III).

Avtor materiali :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Posodobljena smernica ACC / AHA za 2016 na trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih s koronarno boleznijo: poročilo Ameriškega kolegija za kardiologijo / ameriškega srčnega združenja o smernicah o klinični praksi: posodobitev smernice ACCF / AHA / SCAI za leto 2011 za perkutano koronarno intervencijo, 2011 ACCF / AHA smernica za operacijo obvodov presadkov koronarnih arterij, 2012 ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS smernica za diagnozo in vodenje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo, 2013 ACCF / AHA smernica za obvladovanje miokardnega infarkta z dvigom ST, smernica ACC / AHA 2014 za vodenje bolnikov z akutnim koronarnim sindromom brez dviga ST in 2014 smernica ACC / AHA o perioperativnem srčno-žilnem vrednotenju in vodenju bolnikov, ki so podvrženi nekardijskim operativnim posegom. Naklada. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Gradivo je pripravil dr. Shakhmatova O.O. (laboratorij kliničnih težav aterotromboze RKNPK)