Ponavljajoče se vaginalne okužbe pri ženskah. Uporaba standardov v nestandardnih situacijah
Ponavljajoče se vaginalne okužbe. Uporaba standardov v nestandardnih situacijah
Bayramova G.R.
V patogenezi vaginalnih okužb ne igra vlogo samo in ne toliko infekcijski dejavnik kot procesi, ki povečujejo dovzetnost telesa za okužbo.
Cervicitis in vulvovaginitis (VV) sta najpogostejši razlog za ambulantni obisk pacienta
Oportunistične okužbe vključujejo:
* bakterijska vaginoza (BV);
* vulvovaginalna kandidiaza (VVC);
* aerobni vaginitis (AB);
* vaginitis, ki ga povzroča tujek;
* atrofični vaginitis (lahko se pojavi tudi pri mladih ženskah v ozadju hormonskih motenj);
* citolitična vaginoza (lahko posnema sliko VVC).
Pogosti recidivi teh bolezni zmanjšujejo bolnikovo kakovost življenja in vodijo v oslabljeno reproduktivno funkcijo.
Vulva, nožnica in maternični vrat so enoten anatomsko -funkcionalni sistem s kompleksnimi interakcijami v mikrobni pokrajini s prevlado virulentnosti enega ali drugega mikroorganizma, zato ga je treba obravnavati kot kompleksen.
Povzročitelji cervicitisa in IV
1. Povzročitelji SPI.
2. Aerobni in anaerobni pogojni patogeni (25-60%).
3. M.hominis in U.urealiticum (lahko sta povezana z BV).
4. Virusna etiologija (genitalni herpes, povezan s HPV).
Posledice dolgotrajnega vztrajnega vnetnega procesa
* Ko-faktor rakotvornosti.
* Neplodnost.
* Zunajmaternična nosečnost.
* Kronične bolečine v medenici.
* Postopek adhezije.
* Splav nosečnosti.
* Nenormalnosti pri porodu.
* Poporodni endometritis.
* Polipi c / c in endometrija itd.
* tveganje okužbe s HIV.
Pri 2/3 žensk je cervicitis asimptomatičen ali izbrisan, kar vodi do dolgotrajnega ponavljajočega se procesa.
Razširjenost PID (podatki CDC )
* 2,5 milijona žensk, starih od 18 do 44 let, je bilo v življenju diagnosticiranih s PID.
* Pri ženskah s prvim spolnim prvencem pri starosti 12 let je incidenca PID 8 -krat večja kot pri ženskah s spolnim prvencem pri starosti 18 let in več.
* Pri homoseksualnih / biseksualnih ženskah je pogostnost 2 -krat večja, pri bolnikih z zgodovino spolno prenosljivih bolezni - 4 -krat večja.
Klinična slika cervicitisa in IV
Akutni proces
* Obilni izcedek iz genitalnega trakta: od sive do rumene barve, sluzno -gnojni, srbeč.
* Krvav izcedek iz genitalnega trakta med spolnim odnosom, ki je posledica krhkosti krvnih žil zaradi vnetja.
* Pri pregledu hiperemija, edem vaginalne sluznice in materničnega vratu.
* Ulceracija.
Danes se moramo v veliki večini primerov soočiti z mešano okužbo, medtem ko je v 25-48% primerov asimptomatska. Zato je poleg klinične ocene pomembna tudi laboratorijska diagnoza.
Pomembno si je zapomniti, da lahko negativni vzorci za intraepitelno neoplazijo in malignost s tekočo citologijo (NILM po klasifikaciji Bethesda) vsebujejo celične spremembe benignega izvora. Odražajo spremembe v ekso- in endocerviksu (vnetje, sprememba pH, motnje mikroflore in hormonske ravni itd.).
V nekaterih primerih lahko reaktivne spremembe med vnetjem simulirajo sliko ASCUS (atipične ploščate celice nejasnega pomena) ali CIN I. Zato je ob odkritju ASCUS priporočljivo izvesti protivnetno terapijo s ponavljajočim se citološkim brisom.
Kronični proces
* Izcedek iz genitalnega trakta je zanemarljiv, v nekaterih primerih disurija.
* Pri pregledu ni hiperemije, obstaja hipertrofija materničnega vratu (zaradi več zaprtih žlez) in neenakomeren relief sluznice. Distrofične spremembe v epiteliju materničnega vratu.
* Zmanjšanje vsebnosti glikogena. Nastanek retencijskih cist z gosto vlaknasto kapsulo.
Kolposkopija in cervicitis
Aceto-beli epitelij (ABE)
* Vseh primerov ABE ne smemo opredeliti kot patologijo.
* ABE je lahko manifestacija nezrele metaplazije (območje normalne transformacije), regeneracije in popravljanja, prirojene ST, vnetja, kroničnega cervicitisa. Pomembno pa je razumeti, da je območje nezrele metaplazije (ki je pogostejša pri mladih deklicah) vrata za okužbo s HPV, skozi katero virus zlahka doseže bazalno plast celic.
* Tudi v ozadju vnetja so možne vaskularne spremembe, ki jih lahko zamenjamo za atipične.
Diagnoza IV in cervicitisa
Biti mora celovit in pravočasen.
* Pregled, zbiranje in ocena anamneze.
* PCR diagnostika (izključitev patogenov, ocena vaginalne biocenoze).
* Citološka metoda (Pap-test, metoda tekoče citologije), uporaba ICC. Z ločenimi ščetkami je treba material odstraniti iz endo- in eksocerviksa.
* Raziskave za HPV (RT-PCR, Digen-test, FISH-metoda (določitev virusa DNA) itd.). Testi morajo biti potrjeni! Zaželeno je količinsko določanje virusa.
* Mikrobiološke metode: mikroskopija brisa po Gramu, masna spektrometrija z določitvijo identifikacije vrst mikroorganizmov.
* Podaljšana kolposkopija. Subjektivna metoda. Glavni poudarek je na testu s kisom, ki najprej omogoča oceno stanja epitelija, prepoznavanje najbolj spremenjenih območij za ciljno biopsijo.
Diagnostične napake
1. V ozadju vnetja je mogoče zaznati kolposkopske žile, zamenjane za atipične (zvite, v obliki zatičev in vej). Zato je pomembno izvesti protimikrobno terapijo ob upoštevanju povzročitelja, lajšati vnetje in opraviti ponavljajočo se podaljšano kolposkopijo z oceno stanja materničnega vratu in krvnih žil. Pomembno je upoštevati velikost žil in razdaljo med njimi: z majhnimi žilami s približno enako razdaljo med njimi najverjetneje govorimo o vnetnih spremembah.
2. Pri cervicitisu lahko opazimo reaktivne spremembe v ploščatih celicah, ki jih lahko zamenjamo za ASCUS ali CIN1.
Opažene so celice s povečanjem jedrsko-citoplazemskega razmerja, kar je mogoče obravnavati kot znak diskarioze (atipije). Vendar se lahko te spremembe ploskih celic razvijejo kot posledica reakcije na vnetje.
3. Akutni cervicitis z diseminirano subepitelno krvavitvijo in punkcijo se lahko zamenja za invazivni rak. Prava erozija je lahko v enem ali drugem primeru. Zato je potrebna protivnetna terapija, ki ji sledi ponovna ocena epitelija materničnega vratu.
IV in terapija cervicitisa
Glavni cilj je izkoreninjenje patogena ali patogenov, povezanih s pojavom vulvovaginitisa in / ali cervicitisa.
* Antibakterijsko, antimikotično, protivirusno zdravljenje, ob upoštevanju podatkov ankete.
* Kombinacija lokalnih in sistemskih oblik zdravil.
* Imunoterapija ob upoštevanju podatkov ankete (glede na indikacije). Oportunistične okužbe ne vodijo do kršitve humoralne imunosti, zato sistemska imunoterapija ni predpisana. Trpi le lokalna imuniteta.
Bakterijska vaginoza
Povzročitelji BV so številni in raznoliki, 90% bolnikov z BV ima biofilme (združenja mikroorganizmov, ki medsebojno delujejo), ki vključujejo G. Vaginalis (60 do 90% mase biofilma) in variacije drugih mikroorganizmov.
Biofilme lahko obravnavamo kot dejavnik tveganja za nastanek odpornosti na antibiotično terapijo.
Če je do nedavnega veljalo, da je BV ne-vnetni proces, se je danes pokazalo, da je prisotnost BV povezana z izrazitim citokinskim odzivom (sproščanje IL-6 in 8, TNF), kar kaže na vpletenost lokalna imunost.
V 50% primerov je asimptomatski potek. Bolniki se pritožujejo zaradi izcedka z izrazitim "ribjim" vonjem. Ob pregledu je redek bel homogen izcedek, ki pokriva vagino in njeno preddverje. Vaginitis je odsoten.
Diagnostika: pH vaginalnega okolja (več kot 4,5), ključne celice pri mikroskopiji izločkov, pozitiven test na amin, Nugent, merila Amsel.
BV in bolezni materničnega vratu. Podatki iz različnih študij
* Pojavnost CIN je pri BV-pozitivnih ženskah 2-krat večja kot pri BV-negativnih ženskah.
* Pri ženskah z BV se LSIL in HSIL pogosteje odkrijejo s citološkim pregledom.
* Pri odkrivanju citoloških znakov LSIL pri ženskah z vaginalno disbiozo je treba izvesti diferencialno diagnozo s testom HPV, s čimer se izognemo lažno pozitivni diagnozi LSIL.
BV zdravljenje
V Združenih državah je prednostna sistemska monoterapija: metronidazol ali klindamicin.
V Rusiji in Evropi je predpisana lokalna in sistemska terapija, tako protibakterijska kot antiseptična, vendar je prednostna lokalna terapija.
* Metronidazol 500 mg peroralno 2 -krat na dan, 7 dni.
* Metronidazol gel 0,75%, en polni aplikator (5 g) intravaginalno, enkrat na dan, 5 dni.
* 2 -odstotna krema klindamicina z enim polnim aplikatorjem (5 g) intravaginalno pred spanjem, 7 dni. Stopnja dokazov A!
Alternativne sheme
* Tinidazol 2 g peroralno enkrat na dan, 3 dni.
* Tinidazol 1 g peroralno enkrat na dan, 5 dni.
* Klindamicin 300 mg peroralno 2 -krat na dan, 7 dni.
* Svečke klindamicina 100 mg intravaginalno enkrat pred spanjem, 3 dni. Po učinkovitosti ni slabši od 7-dnevnega tečaja.
Klindamicin
* Znano je, da je v večini primerov BV (zlasti ponavljajoča se BV) povezana z Atopobium Vaginae, zato je imenovanje klindamicina prednostna naloga, saj je ta mikroorganizem odporen na metronidazol in njegova uporaba ni upravičena.
* 3-dnevna terapija po učinkovitosti ni slabša od 7-dnevnega tečaja.
* Zdravilo ima visoko skladnost.
Splošne opombe o farmakoterapiji
* Zaradi nevarnosti antabuznih reakcij se je treba v 24 urah po jemanju metronidazola in 72 urah po jemanju tinidazola izogibati uživanju alkohola.
* V primeru intolerance za peroralni metronidazol je kontraindicirana tudi njegova intravaginalna uporaba.
* Klindamicin in metronidazol imata primerljivo učinkovitost, vendar je v večini študij klindamicin pokazal manj stranskih učinkov.
* Intravaginalna uporaba klindamicina lahko poslabša zaščitno sposobnost lateksa in vaginalnih kontracepcijskih membran.
* Presejanje in zdravljenje BV z uporabo klindamicina (vaginalne kreme) zmanjšuje pojavnost prezgodnjega odmiranja posteljice in nizke porodne teže (z 22,3 oziroma 20% na 9,7 oziroma 8,4% (p-0,001)).
* Uporaba klindamicina pred 22. tednom nosečnosti zmanjšuje tveganje za prezgodnji odmik posteljice, pozni splav in nizko porodno težo.
Zdravljenje spolnih partnerjev žensk z BV (rezultati študije številnih avtorjev, objavljenih vPLOSleta 2108)
* Zdravljenje dolgotrajnih spolnih partnerjev žensk z BV je zelo učinkovito zaradi pogostih ponovitev BV pri ženskah.
* Uporaba kombiniranega zdravljenja ženskega partnerja z BV s peroralno in lokalno pripravo klindamicina lahko poveča učinkovitost zdravljenja in zmanjša pogostost ponovitve BV pri ženskah z zmanjšanjem števila mikroorganizmov, povezanih z BV, pri obeh spolnih partnerjih.
Vulvovaginalna kandidiaza (VVC)
Pokazalo se je, da je več kot polovica bolnikov s ponavljajočo se VVC preverila kronični cervicitis in povečano tveganje za neoplastične procese. To še enkrat dokazuje, da je vnetje pomemben faktor pri rakotvornosti.
Terapija nezapletenega (akutnega) IHC
Lokalni ali sistemski antimikotiki.
Lokalna sredstva: klotrimazol, mikonazol, natamicin, izokonazol itd.
Sistemsko: flukonazol 150 mg enkrat (itrakonazol 200 mg 2 r / dan - 1 dan).
Učinkovitost 80-90%, raven dokazov A.
Zdravljenje hude IHC
Večina skupnosti (WHO, IUSTI, CDC, domači protokoli) priporoča jemanje 2 tablet 150 mg flukonazola v presledkih 72 ur. Predpisovanje drugega odmerka učinkovito lajša simptome, vendar ne vpliva na stopnjo ponovitve.
Zdravljenje zapletenega ponavljajočega se IHC
* Olajšanje ponovitve VVC, mikološko izkoreninjenje: flukonazol v odmerku 150 mg za 1-4-7 dni terapije ali lokalna (lokalna) zdravila 14 dni ali več (BII).
* Podporna supresivna terapija: flukonazol 150 mg enkrat na teden 6 mesecev (AI).
Po zdravljenju vnetne bolezni je treba ponoviti citološko vzorčenje, da se izognemo lažno pozitivni diagnozi ASCUS in CIN1.
Vloga vaginalne mikroflore pri razvoju raka materničnega vratu
* Danes je bilo jasno dokazano, da je okužba s HPV visoko onkogenega tipa pomemben, vendar nezadosten dejavnik za razvoj raka materničnega vratu. Pomembna je sestava vaginalne mikroflore, prirojen imunski odziv in dovzetnost za okužbe.
* Hujše poškodbe materničnega vratu se pogosteje pojavijo v ozadju vaginalne disbioze. Ugotovljeno je bilo, da imajo HPV-pozitivne ženske izrazitejšo raznolikost patogene in oportunistične mikroflore vagine v primerjavi z ženskami, ki so negativne na HPV.
* Obstojnost okužbe s HPV pri 43% je povezana z BV. Predpostavlja se, da je BV dejavnik tveganja za obstojnost okužbe s HPV, A. vaginae pa je mikrobni marker virusne obstojnosti. Zato, ko gre za obstojnost A. vaginae, dajemo prednost klindamicinu, saj metronidazol ni učinkovit proti temu mikroorganizmu.
Vprašanja
Pacient je star 45 let. Zgodovina tipov HPV 16 in 18, konizacija materničnega vratu pred 10 leti. Redno opazovano po standardu. Obstajajo kondilomi vagine in pogosti recidivi BV (pogosteje pred menstruacijo in po njej). Priporočila za nadaljnje zdravljenje?
Prisotnost pozitivnega HPV ni pokazatelj konizacije. Najverjetneje je prišlo do sprememb, povezanih s HPV. Pomembno je ugotoviti, s katerimi patogeni so povezani recidivi BV. Če je a. nožnice, zdravljenje pa je bilo izvedeno z metronidazolom, recidivi so naravni, ker a. nožnice niso občutljive na metronidazol, občutljive pa so na klindamicin, zato je njihova uporaba priporočljiva. Morda je imenovanje proti -recidivne terapije s klindamicinom - v 3 dneh na predvečer menstruacije.
Nosečnost 11 tednov. V celotni prejšnji in sedanji nosečnosti so levkoreja, srbenje in nelagodje moteči. Pregled razkrije candidaalbicans, občutljivi na vsa obstoječa sodobna zdravila, vendar je učinek terapije kratkotrajen. Katere metode zdravljenja so v tem primeru boljše?
Do 12 tednov se lahko uporabljajo samo svečke natamicin ali nistatin. Če opazimo relapse, se lahko tečaj podaljša. Priporočajo se lahko tudi antiseptiki.
V skladu z domačimi smernicami in CDC se BV ne prenaša spolno in ne zahteva zdravljenja. Vendar so se začele pojavljati publikacije, ki dokazujejo nasprotno. Zato bo v primeru ponavljajočega se BV pri ženski in enem samem spolnem partnerju ustrezno zdravljenje.
Kakšno je vaše mnenje o nujnosti in učinkovitosti obnove mikroflore po zdravljenju BV in VVC?
Če govorimo o BV, je obnova mikroflore smotrna in učinkovita. Uporabite lahko kateri koli probiotik. Pri kandidiazi se število laktobacilov ne zmanjšuje, ravno nasprotno, zato ni potrebe po uporabi te skupine zdravil.
Kakšen je vaš odnos do uporabe imunomodulatorjev pri zdravljenju HPV in BV?
Pri BV humoralna imunost ne trpi, zato se lahko imunomodulatorji predpišejo le v nekaterih primerih z dokazano spremembo lokalnega odziva citokinov. Imunomodulatorji se lahko v številnih primerih uporabljajo kot del kompleksne terapije s HPV-povezanimi boleznimi, vendar se je treba spomniti, da se zdravljenje nosilcev HPV ne izvaja.
Kakšen je vaš odnos do uporabe pripravkov askorbinske kisline?
Bolje jih je uporabiti za preprečevanje recidivov in ne za zdravljenje akutnih procesov.
Ali uporabljate katerokoli zdravilo za zdravljenje okužbe s HPV?
Terapija za okužbo s HPV se ne izvaja. Zdravljenje so le bolezni, povezane s HPV. Uporabljajo se ekscizijski ali ablativni načini zdravljenja, včasih v kombinaciji z imunomodulacijsko terapijo.
Kakšen je vaš odnos do vaginalnega plazmoliftinga kot stimulatorja lokalne imunosti pri ponavljajočih se okužbah?
Odnos do plazmoliftinga je pozitiven, vendar ni izkušenj z njegovo uporabo pri ponavljajočih se okužbah. Taka priporočila tudi niso prisotna v vseh priročnikih. V zadnjih letih pa so se v literaturi na to temo začele pojavljati posamezne publikacije.
Kakšen je vaš odnos do uporabe bakteriofagov pri zdravljenju BV?
Zdravljenje BV pred in po 12 tednih nosečnosti?
Po priporočilih različnih mednarodnih skupnosti, pa tudi po podatkih lastnih študij, uporaba klindamicin kreme lokalno zmanjša tveganje za prezgodnji porod za skoraj 3 -krat (tudi pri bolnikih z PR v anamnezi) in je priporočeno zdravilo . Antiseptiki se uporabljajo do 12 tednov.
Ali se device zamažejo?
Kako se počutite glede pršenja z raztopino sode bikarbone kot dodatnega zdravljenja za BV?
Negativno. Uporabiti je treba učinkovita in varna sredstva z dokazano učinkovitostjo, na primer klindamicin (raven dokazov AI). Je učinkovit in ima minimalne stranske učinke.
Pogosto se morate soočiti s situacijo, ko je bris na floro 1-2 stopinje čistosti in citološki bris s sliko vnetja. Kako razlagati take rezultate in kakšne so nadaljnje taktike?
Žal je pri nas delo citološke službe slabo organizirano in s takšnimi situacijami se je treba pogosto spopadati. Ne smete se osredotočati le na rezultate citologije, v kompleksu je treba oceniti klinično sliko, citologijo, brise za floro in dodatne diagnostične metode.
Kdaj naj dobim kontrolni bris po zdravljenju BV?
V skladu s priporočili, če žensko nič ne skrbi, kontrolni bris ni potreben. Toda v praksi se ženske vrnejo na kontrolo in to je mogoče izvesti, vendar ne prej kot 5-7 dni po zaključku zdravljenja.
Pri otrocih so okužbe dihal glavni razlog za obisk zdravnika in bolnišnično oskrbo. Najpogosteje jih povzročajo povzročitelji virusnih nalezljivih bolezni. Menijo, da otroci v otroštvu 6-8 krat na leto trpijo zaradi virusnih okužb zgornjih dihal, prehladov. Vendar se lahko v 10-15% primerov ta številka dvigne na 12. Najpogosteje otroci obiskujejo ustanove za varstvo otrok, v nekaterih primerih tudi do 50% pogosteje kot gospodinje.
O ponavljajočih se okužbah dihal pri otroku govorimo, kadar:
- Več kot 6-8 okužb dihal na leto;
- Več kot 1 okužba zgornjih dihalnih poti mesečno od septembra do aprila
- Več kot 3 okužbe spodnjih dihal na leto.
V večini primerov ponavljajočih se okužb dihal ni ugotovljen osnovni vzrok, pa naj bo to imunska pomanjkljivost ali kronična bolezen. Potem je to "fiziološki" proces, ki je na eni strani povezan z nezrelim imunskim sistemom, po drugi strani pa s povečanjem števila otrokovih socialnih stikov in neizogibnim srečanjem z velikim številom povzročiteljev nalezljivih bolezni. Običajno pa je to pogosto zelo zaskrbljujoče za starše in je razlog za obiske različnih specialistov in iskanje temeljnega vzroka pri otroku.
Dejavniki tveganja za pogoste bolezni
Nekateri otroci pa so prizadeti pogosteje kot drugi. Razlago lahko najdemo v različnih dejavnikih.
Obisk vrta
Je pomemben dejavnik tveganja za ponavljajoče se okužbe dihal pri otroku. Približno 70% primerov ponavljajočih se okužb dihal poročajo pri otrocih, ki obiskujejo vrtec. Zaradi tega je glavni dejavnik tveganja za pogoste bolezni. Poleg tega približno 75% otrok v prvem letu trpi zaradi ponavljajočih se okužb dihal. Prej ko otrok začne obiskovati te ustanove, večje je tveganje za pogoste bolezni, še posebej, če se to zgodi v prvem letu življenja v vrtcu.
Okoljski dejavniki
Otroci, ki so med nosečnostjo izpostavljeni pasivnemu kajenju, vključno s kajenjem mater, so najpogosteje v nevarnosti pogostih bolezni. To neposredno vpliva na razvoj in zorenje otrokovega imunskega sistema. Drugi negativni dejavniki so vlaga in plesen v domu. Povečujejo tveganje za nastanek alergijskih bolezni oziroma ponavljajočih se okužb dihal.
Enako velja za onesnaževala zraka v velikih mestih. Lahko povzročijo kronični kašelj, zmanjšajo volumen dihalnih poti in povečajo hospitalizacijo zaradi okužb dihal.
Družinska anamneza alergijskih bolezni
Imeti družinskega člana otroka z alergijami (npr. Prah, cvetni prah, hrana itd.) Poveča otrokovo tveganje za pogostejšo bronhialno obstrukcijo in s tem razvoj ponavljajočih se okužb dihal.
Otroške alergije
Neprepoznano ali neustrezno zdravljenje alergijskih bolezni lahko povzroči vzorec, ki spominja na ponavljajoče se okužbe dihal. Dihalne alergije vodijo do razvoja kroničnega vnetja v dihalnih poteh. To oslabi lokalno imunsko obrambo in olajša vezavo povzročiteljev bolezni na epitel dihal. Alergijske bolezni same so eden glavnih dejavnikov tveganja za pogoste bolezni in po nekaterih raziskavah prizadenejo 15% in 20% otrok.
A.V. zajec, Dr. Med., Mag. N.V. TUPIKINA,Moskovska državna medicinska in zobozdravstvena univerza, oddelek za urologijo
Okužba sečil je ena najpogostejših bakterijskih okužb, ki se pojavlja predvsem pri ženskah. Hkrati je doseganje hitrega lajšanja simptomov z optimalno izbiro protimikrobne terapije s hkratnim obvladovanjem povzročitelja in izvajanjem preventivnih ukrepov za ponovitev bolezni trenutno težka naloga. V dobi naraščajoče odpornosti mikroorganizmov na protimikrobna zdravila je potrebna njihova previdna in uravnotežena uporaba ob upoštevanju možnih dejavnikov tveganja za razvoj odpornosti.
Ta članek ponuja pregled trenutne literature o etiologiji in patogenezi, ključnih vidikih diagnoze in zdravljenja ponavljajočih se okužb sečil. Predstavljene klinične smernice bi morale olajšati ustreznejše predpisovanje antibiotikov pri bolnikih z okužbami sečil. Po njihovem mnenju bi morali dati prednost antibiotikom z manjšim potencialnim tveganjem za povečanje stopnje odpornosti. Fluorokinoloni in drugi antibiotiki širokega spektra bi morali biti rezervna zdravila za zdravljenje druge linije. Prav tako je treba zmanjšati profilaktično uporabo antibiotikov pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami sečil, poskusiti odpraviti dejavnike tveganja za ponovitev pri bolnikih in nadaljevati iskanje alternativnih metod zdravljenja in preprečevanja okužb sečil.
Uvod in epidemiologija
Okužba sečil (UTI) je ena najpogostejših bakterijskih okužb, večinoma pri ženskah. Po mnenju številnih avtorjev ima 50-60% odraslih žensk v življenju eno samo klinično epizodo UTI. Praviloma se UTI manifestira v obliki akutnega cistitisa s pritožbami zaradi pogostega uriniranja in nujnosti, disurije in v nekaterih primerih primesi krvi v urinu. Hkrati je doseganje hitrega lajšanja simptomov z optimalno izbiro protimikrobne terapije s hkratnim obvladovanjem povzročitelja in izvajanjem preventivnih ukrepov za ponovitev bolezni trenutno težka naloga.
Ponavljajoča se okužba sečil (RUTI) je opredeljena kot 2 zaporedni nezapleteni okužbi sečil v 6 mesecih. ali bolj tradicionalno kot pridobivanje 3 pozitivnih kultur pri bakteriološki analizi urina v zadnjih 12 mesecih. ... Večina recidivov se pojavi v prvih 3 mesecih. po primarni okužbi, ki jo pogosto spremlja združevanje okužb. Mabeck idr. (1972) so ugotovili, da se pri približno polovici žensk po spontanem razrešitvi nezapletenih UTI v naslednjem letu pojavi ponovitev te bolezni. Med ženskami, starimi od 17 do 82 let z anamnezo UTI, so v 44% primerov opazili ponovitev bolezni v enem letu po spremljanju (53% pri ženskah nad 55 let in pri 36% mlajših žensk). Rezultati prospektivne študije 1.140 žensk Haylen et al. je pokazala, da je skupna razširjenost ponavljajočih se okužb sečil v povprečju 19%.
Etiologija in patogeneza
Večina ponavljajočih se okužb sečil se pojavi kot posledica ponovne okužbe, čeprav je v nekaterih primerih proces posledica obstojnosti mikroorganizmov na uroteliju (nastanek znotrajceličnih bakterijskih skupnosti, IBC) ali prisotnosti žarišč okužbe, kot so kamni, tujki, sečnica divertikule in okužene ledvice. Bolezni zgornjih in spodnjih sečil imajo praviloma naraščajočo vrsto okužbe zaradi lokalnega širjenja fekalne flore iz perianalne regije v urogenitalno regijo, kjer se organizmi razširijo navzgor po sečnici. Poleg tega je v skoraj 85% primerov Escherichia coli se je izkazalo za povzročitelja te bolezni, Staphylococcus saprophyticus se pojavi v 10-15% primerov in le majhen delež pade na take predstavnike Enterobacteriaceae, kako Proteus in Klebsiella spp.
Escherichia coli je glavni povzročitelj okužbe sečil zaradi prisotnosti dejavnikov virulence, ki ne vplivajo le na afiniteto povzročitelja za urotelij (oprijem na epitelijske celice zaradi prisotnosti fimbrij in resic), ampak tudi preprečujejo razvoj bolnikovega imunski odziv. Seveda je poleg virulentnosti in koncentracije povzročitelja tudi t.i. dejavniki tveganja za razvoj poslabšanja UTI, ki vključujejo:
1) anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa (kratka in široka sečnica, bližina naravnih rezervoarjev okužbe - anus, vagina; razdalja med klitorisom in sečnico, hipermobilnost sečnice, uretrohimenalne adhezije, prirojene razvojne anomalije - ektopija mehurja, sečevodov) , distopija, zunanja odprtina sečnice hipoplazija ishiadičnih kosti, vključno z nevrološkimi stanji pri starejših bolnikih, povezanih s poškodbo hrbtenjače ali diabetično nevropatijo). V to skupino spadajo tudi takšna patološka stanja, kot sta sprostitev in izrazit prolaps medeničnega dna, kar vodi v povečanje preostale količine urina, kar je tudi tveganje za ponavljajoče se okužbe sečil;
2) pogoste sočasne ginekološke bolezni - vnetni procesi v nožnici, hormonske motnje (vključno s hipoestrogenemijo - alkalizacijo pH vagine in zmanjšanjem količine laktobacilov), ki vodijo v vaginalno disbiozo in razmnoževanje patogene mikroflore v njej, pa tudi cerviko-vaginalna protitelesa;
3) vedenjski vidiki - pogostost spolnih odnosov (prisotnost SPI) in narava uporabljenih kontraceptivov (spermicidi), ki lahko povečajo stopnjo vaginalne in periuretralne kolonizacije E. coli.
Prisotnost hematurije in nujno uriniranje po mnenju številnih raziskovalcev kaže na prisotnost visoke stopnje virulentne mikroflore. Dejavniki tveganja za RUTI vključujejo predhodne spolne odnose, novega spolnega partnerja in uporabo spermicidov. Nonoksinol-9, najpogosteje uporabljen spermicid, je strupen za laktobacile, zlasti bakterije, ki proizvajajo H2O2, vključno z Lactobacillus crispatus. Toksični učinek spermicidov je manj izrazit glede na E. Coli njegove adhezivne lastnosti pa se lahko celo povečajo. Pogostejša kolonizacija vagine E. Coli pri ženskah, ki uporabljajo spermicide.
Poleg tega se tveganje poveča pri bolnikih, mlajših od 15 let, in če ima mati zgodovino okužb sečil. V teku so študije posameznih genetskih značilnosti pri bolnikih z RUTI, vključno s krvno skupino Lewis, ki temeljijo na parametrih 4 antigenov, ki jih kodira gen Le (lokaliziran na kromosomu 19), in polimorfizmu, podobnem cestnini.
V kolikor E. Coli ostaja najpogostejši uropatogen, ki predstavlja 65–95% mikroorganizmov, izločenih iz sečil, številne epidemiološke študije so osredotočene na študijo odpornosti E. Coli... Zdaj se veliko pozornosti posveča razmerju med imenovanjem antibiotikov, njihovim stranskim škodljivim učinkom in razvojem odpornosti na uropatogene. V regijah z visoko stopnjo predpisanih fluorokinolonov je za različne indikacije tudi visoka stopnja odpornosti nanje v primerjavi z regijami, kjer so zdravila te skupine predpisana manj pogosto. Kljub obstoječim odobrenim priporočilom za zdravljenje okužb sečil, študije v različnih državah kažejo na neprimerno predpisovanje antibiotikov v bolnišnični in ambulantni praksi.
Mikroorganizmi imajo različne mehanizme za razvoj odpornosti na antibiotike. Za pridobljeno odpornost je značilna sposobnost posameznih sevov bakterij, da ohranijo sposobnost preživetja pri tistih koncentracijah antibiotikov, ki zavirajo večino mikrobne populacije. Možni so primeri, ko večina mikrobne populacije pokaže odpornost. Pojav pridobljene odpornosti pri bakterijah ne spremlja nujno zmanjšanje klinične učinkovitosti antibiotika. Oblikovanje odpornosti je v vseh primerih posledica genetike: pridobivanje novih genetskih informacij ali sprememba stopnje izražanja lastnih genov. Znani so naslednji biokemični mehanizmi bakterijske odpornosti na antibiotike: sprememba cilja delovanja, inaktivacija antibiotika, aktivno izločanje antibiotika iz mikrobne celice (iztok), oslabljena prepustnost zunanjih struktur mikrobne celice, tvorba presnovnega "šanta". Pomemben element odpornosti je lokalizacija kodirnih genov: plazmidnih ali kromosomskih. Ta značilnost opredeljuje epidemiologijo odpornosti. S plazmidno lokalizacijo genov pride do hitrega znotraj- in medvrstnega širjenja odpornosti, pri kromosomski lokalizaciji opazimo širjenje odpornega klona.
Primer razvoja odpornosti na plazmide je odpornost na karbapeneme Klebsiella pneumoniae in odpornost na fluorokinolone Enterobacteriaceae... Plazmidi pogosto vsebujejo gene, ki kodirajo odpornost na različna zdravila, zato so lahko mikroorganizmi, ki so odporni na eno protimikrobno zdravilo, odporni na druge.
Najpogostejši mehanizem odpornosti mikroorganizmov na β-laktame je njihova encimska inaktivacija zaradi hidrolize z encimi β-laktamaze. Do danes je bilo opisanih približno 200 takšnih encimov, med katerimi je posebna pozornost namenjena β-laktamazam razširjenega spektra (ESBL), ki jih najdemo v E. Coli in Klebsiella pneumoniae... Stopnje izražanja ESBL se razlikujejo glede na regijo, vendar natančni nacionalni in mednarodni podatki niso vedno na voljo. Znano je, da plazmide trenutno najdemo v regijah, kjer prej niso bili odkriti.
Karbapenemi v večini primerov ostajajo učinkoviti proti organizmom, ki proizvajajo ESBL. Hkrati se povečuje incidenca odpornosti na karbapenem Enterobacteriaceae zaradi izražanja encimov karbapenemaz. Klinično so najpomembnejši karbapenemazi Klebsiella pneumoniae karbapenemazo (KPC) in New Delhi metalo-β-laktamazo-1 (NDM-1).
Izraz KPC so našli pri mnogih Enterobacteriaceae vključno z E. Coli in Proteus, pa tudi v tem, da ne pripadajo temu razredu mikroorganizmov Pseudomonas aeruginosa... Poleg β-laktamov (cefalosporini in karbapenemi) so ti sevi mikroorganizmov običajno odporni na kinolone in aminoglikozide. Dolgo je veljalo, da se odpornost KPC pojavlja le v ZDA, kjer je bila prvič ugotovljena leta 2001, leta 2005 pa so KPC odkrili v Franciji pri pacientu, ki je bil nedavno hospitaliziran v ZDA. Ta encim je kromosomski segment, ki se lahko vstavi v različne plazmide, kar olajša hiter in medvrstni prenos. Druga težava je nezanesljivost določanja upora s standardnimi metodami. Odpornosti in vitro na karbapeneme ni vedno mogoče odkriti z določitvijo dovzetnosti za meropenem in imipenem, ker nekateri nosilni mikroorganizmi ostanejo v območju občutljivosti. Določitev dovzetnosti za ertapenem daje boljše rezultate kot za druge karbapeneme. S povečanjem minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) za karbapeneme je treba uporabiti modificiran Hodgeov test za nadaljnje odkrivanje odpornosti. Res je, da je to posebno tehniko težko uporabiti in možno je, da mnogi laboratoriji ne zaznajo izražanja KPC.
Karbapenemazo NDM-1 so prvič odkrili pri bolniku, hospitaliziranem v New Delhiju v Indiji leta 2007. Njegova razširjenost v tej regiji je trenutno ocenjena na 5% do 18%. Leta 2010 so odpor zaradi prisotnosti NDM-1 opazili po vsem svetu, razen v Srednji in Južni Ameriki. Leta 2012 je bilo v Združenih državah prijavljenih 13 takih primerov. Mikroorganizmi, ki izražajo NDM-1, so običajno občutljivi na kolistin in so lahko občutljivi na tigeciklin in fosfomicin. Gen NDM-1 se prenaša z različnimi plazmidi, pogosto zelo mobilnimi, med gram-negativnimi mikroorganizmi. Lahko naselijo ljudi in onesnažijo vodo in okolje.
Določanje lokalnega upora je težka naloga. Mnoge bolnišnice spremljajo odpornost v svojih mikrobioloških laboratorijih. Ti podatki lahko v večji meri odražajo spekter bolnišničnih okužb kot tisti, ki se pojavljajo pri ambulantnih bolnikih. Zato bolnišnični antibiotiki kažejo na višjo stopnjo odpornosti v regiji. Hkrati IDSA priporoča, da se izognemo uporabi protimikrobnih zdravil z lokalno odpornostjo nanje 20%, ob predpostavki, da zdravniki v ambulantni praksi ne upoštevajo vedno teh priporočil. Študija odpornosti mikroorganizmov v ambulantni praksi je zelo pomembna.
Kultura pouka ostaja zlati standard za potrditev UTI, vendar traja več kot 24 ur, da dobimo rezultat. V večini primerov diagnoza temelji na klinični anamnezi, fizikalnih podatkih in analizi urina. Uporaba testnih trakov za to je hitra in stroškovno učinkovita metoda za določanje esteraze levkocitov in prisotnosti nitrita v urinu. Ta metoda ima nizko občutljivost, vsi uropatogeni ne morejo pretvoriti nitratov v nitrite. Tudi z negativnimi kazalniki ni mogoče izključiti UTI. Verjetnost UTI se poveča s hematurijo in koncentracijo nitritov v urinu. Odločilni dejavnik je prisotnost simptomov, značilnih za UTI, čeprav je pri ženskah z urinarnimi motnjami bakteriurija odsotna v 30-50% primerov. Hkrati ima nizka bakteriurija 102 CFU glede na simptome UTI določeno diagnostično vrednost.
Kadar diagnoza ni povsem jasna, je sprejemljivo zapoznelo predpisovanje antibiotikov. V teh primerih se opravi urinska kultura, s pozitivnim rezultatom je po 48 urah predpisana protimikrobna terapija. V randomiziranem kontroliranem preskušanju tega pristopa je bilo ugotovljeno, da so bolniki v skupini z zapoznelimi antibiotiki zdravilo prejemali manj pogosto, čeprav so v primeru potrditve okužbe sečil njihovi simptomi vztrajali 37% dlje kot v skupini bolnikov, ki so prejemali takojšnjo protimikrobno terapijo . Resnost simptomov v obeh skupinah se ni bistveno razlikovala, napredovanje UTI in razvoj pielonefritisa pri bolnikih, ki so prejemali zapoznelo zdravljenje, niso opazili.
Zaradi težav pri določanju natančne ravni geografske odpornosti so številne študije preučile posamezne dejavnike tveganja za razvoj odpornih UTI. Ti dejavniki vključujejo starost> 60 let, nedavno mednarodno potovanje, zgodovino okužb sečil, kronične bolezni, nedavno hospitalizacijo in predhodno zdravljenje z antibiotiki. Te dejavnike tveganja je treba upoštevati pri empiričnem zdravljenju in, če so prisotni, pred izbiro antibiotika opraviti urokulturne študije.
Diagnostika
Pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami sečnine se temeljito odvzame anamneza, vključno z ugotavljanjem možnih povezav med epizodami okužb sečil s spolnim odnosom in kontracepcijo. Potrebno je opraviti ginekološki pregled, da se izključijo vnetne bolezni reproduktivnega sistema, bolezni sečnice, ocenijo topografske in anatomske povezave spodnjih sečil in genitalij, prisotnost vaginalne atrofije ali izrazit prolaps medeničnih organov (cistocela). ali prolaps maternice). Možna prisotnost preostalega urina je izključena z ultrazvokom ali kateterizacijo mehurja. Za izključitev anatomskih nepravilnosti in novotvorb genitourinarnega sistema se izvede ultrazvok sečil in uretrocistoskopija. Presejanje sladkorne bolezni, ki mu sledi posvetovanje z endokrinologom, je indicirano ob prisotnosti dejavnikov tveganja. Laboratorijski testi za zapleten ali ponavljajoč se cistitis poleg splošnega urinskega testa (z določanjem nitritov in levkocitov) vključujejo:
Bakteriološki pregled urina, ki se izvaja za natančno identifikacijo patogena in njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila; pa tudi pregled spolno prenosljivih okužb (PCR iz dveh lokusov sečnice, materničnega kanala);
pregled za virusne okužbe (ELISA za določanje imunoglobulinov proti herpesu, citomegalovirusu), bris in kultura izcedka iz nožnice s kvantitativno določitvijo laktobacilov) za izključitev disbioze.
Zdravljenje
Izbira protimikrobnih zdravil za zdravljenje nezapletenega cistitisa poteka ob upoštevanju obstoječih priporočil za zdravljenje okužb sečil (EAU, AUA, IDSA, ruske nacionalne smernice 2014), ki temeljijo na načelih medicine, ki temelji na dokazih, in rezultati študij. Trenutno je več zdravil dokazano učinkovito pri zdravljenju bolnikov z okužbo z LMID.
Nitrofurantoin. Nitrofurantoin je neaktiven antiseptik, ki ga v urinu aktivirajo mikroorganizmi.
Mikrokristalna oblika nitrofurantoina (Furadantin) se hitro absorbira in povzroča prebavne motnje, zato se redko uporablja. Makrokristalni nitrofurantoin (Macrodantin) ima večjo molekulo in se absorbira počasneje. Tretja oblika nitrofurantoina - makrokristali monohidrat ali nitrofurantoin s spremenjenim sproščanjem (Macrobid) je sestavljen iz 75% nitrofurantoin monohidrata in 25% makrokristalov, medtem ko se v želodcu tvori gel podoben matriks in zdravilo se počasi sprošča. Bioekvivalentnost se poveča, če zdravilo jemljemo s hrano. Zaradi hitrega izločanja skozi ledvice terapevtska koncentracija v krvi le redko doseže optimalne vrednosti, zdravilo pa se ne uporablja pri zdravljenju pielonefritisa ali prostatitisa. Očistek zdravila je sorazmeren z očistkom kreatinina, zato je v primeru odpovedi ledvic potrebna prilagoditev dnevnega odmerka.
Primerjalne študije učinkovitosti nitrofurantoina so pokazale, da 3-dnevni potek zdravljenja s ciprofloksacinom vodi do višje stopnje izkoreninjenja mikroorganizmov kot pri zdravljenju z nitrofurantoinom, vendar je bila klinična učinkovitost enaka. 5-dnevni potek zdravljenja z nitrofurantoinom je po rezultatih primerljiv s 7-dnevnim potekom zdravljenja s trimetoprim-sulfametoksazolom. Uropatogeni redko obnovijo odpornost na nitrofurantoin, zato je zdravilo predpisano v primerih verjetnega tveganja za prisotnost mikroflore, odporne na druga protimikrobna zdravila. Manj pogosti Proteus, Pseudomonas, Enterobacter in Klebsiella pri okužbah spodnjih sečil so po naravi običajno odporni na nitrofurantoin.
Najpogosteje opaženi neželeni učinki pri uporabi zdravila so povezani s prebavnim traktom: slabost, bruhanje in driska. Manj pogosto se pojavi preobčutljivostna reakcija: mrzlica, zvišana telesna temperatura, spremembe celične sestave krvi in hepatitis. Bolniki bolje prenašajo makrokristalni nitrofurantoin. Antacidi, ki vsebujejo magnezij, lahko motijo absorpcijo nitrofurantoina in zmanjšajo njegovo koncentracijo v urinu. Obstajajo poročila o razvoju v ozadju zdravljenja nevropatij in pulmonitisa. Kronične pljučne reakcije z nitrofurantoinom v Združenem kraljestvu, na Švedskem in Nizozemskem so bile v zadnjih 30 letih 2,0%, 5,3% in 3,4%. Zaradi povečanih strupenih učinkov na jetra in pljuča ni priporočljivo predpisovati nitrofurantoina skupaj s flukonazolom. Nedavno je Francoska agencija za farmakološko varnost zdravil (AFSAPPS) priporočila, da se nitrofurantoin ne uporablja za dolgotrajno preprečevanje RUTI zaradi neželenih učinkov v jetrih in pljučih, zato je treba bolnike, ki jemljejo to zdravilo, spremljati in jih obveščati o možnih zapletih.
V Rusiji se široko uporablja kalijeva sol furazidina z bazičnim magnezijevim bikarbonatom (Furamag), kar je posledica visoke občutljivosti glavnih uropatogenov (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Darmis, 2011). Za razliko od drugih nitrofuranov zdravilo ustvarja višje koncentracije aktivne snovi v urinu.
Trimetoprim-sulfametoksazol. Kombinirano zdravilo, ki se je v klinični praksi pojavilo v sedemdesetih letih. Ima bakteriostatični učinek, se hitro absorbira v prebavilih, razpolovna doba izločanja je približno 10 ur, ledvična izločitev pa je v prvih 24 urah 25-60% .To zdravilo se tradicionalno uporablja za zdravljenje prve izbire pri Združene države. Od takrat se je odpornost na to zdravilo znatno povečala. V Kanadi je stopnja odpornosti trenutno okoli 16%, pri ženskah, mlajših od 50 let, pa 21,4%. V Evropi je študija ECO-SENS pokazala to odpornost E. coli trimetoprim-sulfametoksazola za nezapletene UTI na Portugalskem je bilo 26,7%, v Avstriji pa le 9,5%. V Španiji leta 2004 so med 3.013 uropatogeni odpornost na zdravila opazili v 33,8% primerov. Po študiji Darmis je stopnja upora v Rusiji enaka E. coli trimetoprim-sulfametoksazol presega 20%. V skladu s priporočili Evropskega združenja za urologijo in ruskimi nacionalnimi priporočili trimetoprim-sulfametoksazol ne velja za zdravilo prve izbire pri zdravljenju nezapletenega cistitisa.
Fosfomicin. Fosfomicin je zaviralec sinteze celične stene mikroorganizmov, ki se po strukturi razlikuje od drugih antibiotikov in je aktiven proti številnim uropatogenom. Biološka enakovrednost zdravila je približno 40%, razpolovni čas pa 4 ure.Z aktivnim izločanjem skozi ledvice se v urinu ustvari visoka koncentracija fosfomicina, ki presega MIC za večino uropatogenov.
Za zdravljenje nezapletenega LUTI je priporočljiv enkratni odmerek 3,0 g fosfomicina. Fosfomicin se ne veže na beljakovine v plazmi, zato se prvi dan zdravljenja pojavi v urinu, kar presega MIC za 440 -krat E. Coli. Ta koncentracija traja 80 ur. Spremembe odmerka niso potrebne v primeru okvare ledvic ali jeter. Neželeni učinki vključujejo slabost, bruhanje, drisko, glavobol in bolečine v trebuhu ter vaginitis. Ko je bilo spremljanih več kot 800 bolnikov, so zmerne neželene učinke opazili le v 6,1% primerov. Bolnike je treba opozoriti, da se simptomi po enkratnem odmerku zdravila počasi umaknejo v 2-3 dneh, kar pa ne kaže na njegovo neučinkovitost. Uporaba balsalazida in metoklopramida lahko povzroči zmanjšanje koncentracije fosfomicina v serumu in urinu. Fosfomicin je varen med nosečnostjo.
Odpornost na fosfomicin je redko opažena in je posledica oslabljenega transporta zdravila v bakterijsko celico ali encimske modifikacije zdravila. Hkrati so številni mikroorganizmi, odporni na druge antibiotike, vključno s tistimi, ki proizvajajo ESBL E. Coli, še vedno občutljivi na fosfomicin. Pri testiranju 47 sevov Klebsiella pljučnica S proizvodnjo ESBL (v 79% primerov KPC in / ali CTX-M β-laktamaz), ki so bile izolirane iz MEP pri ambulantnih bolnikih, je bilo ugotovljeno, da je bilo približno 90% mikroorganizmov odpornih na trimetoprim-sulfametoksazol in levofloksacin, 40% pa so bili odporni na karbapeneme. Hkrati so v 92% primerov opazili občutljivost teh mikroorganizmov na polimiksin B, v 87% na tigeciklin in v 79% na fosfomicin.
Primerjalne študije učinkovitosti fosfomicina pri zdravljenju nezapletenih LUTI so pokazale, da ima en sam odmerek zdravila enako klinično učinkovitost kot 5-dnevni tečaj trimetoprim-sulfametoksazola. Klinična učinkovitost fosfomicina je bila primerljiva s 7-dnevnim potekom zdravljenja z nitrofurantoinom, izkoreninjenje patogena je bilo 78% in 86% v zgodnjih fazah ter po 4-6 tednih. po koncu terapije 96% oziroma 91%.
Fluorokinoloni. Ciprofloksacin in levofloksacin se pogosto (in pogosto nerazumno) uporabljata pri zdravljenju UTI. Baktericidni učinek teh zdravil je povezan z učinkom na DNA girazo in topoizomerazo IV. Fluorokinoloni se pri peroralnem jemanju dobro absorbirajo, razpolovna doba je približno 4 ure in so zdravila, odvisna od časa in odmerka. Jemanje fluorokinolonov povzroča AE predvsem iz prebavil, njihova raven doseže 17%. Med fluorokinoloni je ciprofloksacin bolj verjetno povzročitelj razvoja kolitisa, ki ga povzroča Clostridium difficile... Včasih se pojavijo simptomi iz osrednjega živčevja (zmeren glavobol, redko - epileptični napadi, zlasti če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in teofilinom) in alergijske reakcije (izpuščaj). Znani so primeri rupture tetive (zlasti Ahilove tetive) med zdravljenjem s fluorokinoloni, pogostnost teh zapletov je bila 3,2 primera na 1.000 bolnikov, večinoma starejših od 60 let.
Odpornost na fluorokinolone hitro narašča in je odvisna od pogostosti njihove uporabe. Odpornost se lahko prenese na mikroorganizme z geni preko plazmidov. Pri spreminjanju zaradi naraščajoče odpornosti trimetoprim-sulfametoksazola na levofloksacin pri zdravljenju UTI se je stopnja odpornosti na slednje v Združenih državah v 6 letih povečala z 1% na 9%.
Analiza 11.799 receptov za antibiotike za UTI ambulantnim bolnikom v Švici v letih 2006-2008. je pokazala, da je bil razlog za imenovanje zdravljenja pri 10 674 (90%) bolnikih bakterijski cistitis. TMP-SMX je bil predpisan 2.537 (22%) bolnikom, kinoloni pa so bili izbrani v 78% primerov.
Pogostost odpornosti na fluorokinolone v Rusiji presega 15%, zato jih ne priporočamo kot zdravila prve izbire. Fluorokinoloni so kot zdravila z dobro penetracijo v tkiva rezervirani za zdravljenje hujših okužb parenhimskih organov.
Drugi antibiotiki.Študija tretje generacije cefalosporin cefpodoksima za zdravljenje UTI je pokazala njegovo nižjo učinkovitost v primerjavi s ciprofloksacinom in enako učinkovitost v primerjavi s trimetoprim-sulfametaksozolom. Pri primerjavi amoksicilina / klavulanata s ciprofloksacinom je bilo ugotovljeno, da je bila njegova učinkovitost nižja tudi ob občutljivosti uropatogenov na amoksicilin / klavulanat. V priporočilih IDSA je uporaba β-laktamskih antibiotikov omejena zaradi tveganja povečane odpornosti zaradi izbire sevov mikroorganizmov, ki proizvajajo ESBL, in stranskega škodljivega učinka teh zdravil. Hkrati študije odpornosti mikroorganizmov v Španiji v letih 2002-2004. je pokazala, da je občutljivost glavnih uropatogenov (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) na cefiksim 95,8–98,6%. Po Darmisovi študiji je občutljivost E. coli na cefikizem v Ruski federaciji na relativno visoki ravni (87,5%), kar presega raven občutljivosti na ciprofloksacin (70,9%). Tako je mogoče sklepati, da če ni mogoče uporabiti priporočenih zdravil, so β-laktamski antibiotiki izbrano sredstvo za zdravljenje LUTI: cefalosporini druge ali tretje generacije ali aminopenicilini, zaščiteni z zaviralci.
Trajanje zdravljenja s temi zdravili mora biti najmanj 5 dni. Priporočeno: cefiksim peroralno 400 mg 1 r / dan, cefuroksim peroralno 250 mg 2 r / dan, ceftibuten peroralno 400 mg 1 r / dan ali amoksicilin / klavulanat peroralno 500 mg / 125 mg 3 r / dan.
Zdravljenje ponavljajočih se nezapletenih UTI je podobno kot pri akutnih epizodah. Pri pogostih recidivih se za profilaktične namene priporoča dolgotrajna uporaba protimikrobnih zdravil v majhnih odmerkih. Trenutno je dokazana učinkovitost tako dolgih tečajev, ki so za trimetoprim -kotrimoksazol 2–5 let, za druga zdravila - do 6–12 mesecev. Hkrati dolgotrajna uporaba protimikrobnih zdravil v subinhibitornih odmerkih vodi do izbire odpornih sevov uropatogenov, razvoja neželenih učinkov in disbioze. Na žalost po prenehanju vzdrževalnega zdravljenja v 30-50% primerov v 3-6 mesecih. opazimo ponovitev UTI. Ruske nacionalne smernice ugotavljajo, da se ženskam, ki jasno povezujejo ponavljajoče se UTI s spolnim odnosom, pokaže postkoitalna protimikrobna profilaksa ali zdravljenje ponavljajočih se UTI s polnimi odmerki protimikrobnih zdravil.
Peroralni kontraceptivi in antibiotiki. Ker so bolnice z UTI pogosto ženske v rodni dobi, od katerih jih veliko jemlje peroralne kontraceptive (OCP), ostaja odprto vprašanje njihove interakcije z antibiotiki. Kljub objavi več kot 200 člankov na to temo je v mnogih primerih težko vzpostaviti njihovo natančno interakcijo. Nekateri antibiotiki (zlasti rifampicin), ki znatno zavirajo citokrom 3A4, lahko povečajo presnovo OCP, vendar se ne uporabljajo za zdravljenje nezapletenih UTI. Kljub resni naravi teh učinkov je priporočljivo, da poleg OCP pred prvo menstruacijo po zdravljenju z antibiotiki uporabite alternativne metode kontracepcije.
Intravezikalna farmakoterapija. Izvedene so bile številne študije za proučevanje učinkovitosti različnih zdravil za intravezikalno dajanje, ki imajo zaščitni učinek na urotelij in preprečujejo adhezijo uropatogenov. Torella et al. (2013) primerjali število epizod RUTI v 6-12 mesecih. pri 69 bolnikih, razdeljenih v tri skupine, odvisno od vrste profilakse. V skupini 1 smo izvedli intravezikalno dajanje 1,6% hialuronske kisline in 2% hondroitin sulfata (Ialuril 1; IBSA). Raztopino vkapamo v mehur enkrat na teden 4 tedne, nato enkrat na 15 dni 2 meseca, nato pa enkrat na 30 dni 2 meseca. V drugi skupini bolnikov je bilo dajanje zdravila po tej shemi kombinirano z imenovanjem fosfomicina v odmerku 3,0 g. vsakih 10 dni 6 mesecev, v tretji skupini pa so bolniki prejemali samo fosfomicin. V obdobju opazovanja so bile epizode RUTI odsotne pri 72,7% bolnikov v skupini 1, pri 75% bolnikov v skupini 2 in pri 30,4% v skupini 3. Avtorji menijo, da je intravezikalna farmakoterapija z raztopino hialuronske kisline in hondroitin sulfata učinkovita metoda za zdravljenje in preprečevanje RUTI. Hkrati pa potreba po redni kateterizaciji mehurja in stroški zdravil v tej skupini omejujejo široko klinično uporabo te metode.
Alternativne metode zdravljenja in preprečevanja RUTI. V povezavi z upočasnitvijo nastajanja novih antibiotikov in rastjo odpornosti mikroorganizmov na antibiotike je zdaj očitna potreba po njihovi racionalnejši uporabi. Priporočila Evropskega združenja za urologijo (EAU, 2012) za zdravljenje ponavljajoče se nezapletene okužbe spodnjih sečil (UUUT) pri ženskah kažejo, da je treba najprej razmisliti o preprečevanju brez antibiotikov in preprečevanju antibiotikov le, če preventivni ukrepi niso uspešni brez antibiotikov (LE: 1a, GR: A).
Rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja učinkovitosti antibiotika (ciprofloksacin) in simptomatskega zdravljenja (ibuprofena) pri 79 bolnikih z okužbo z LMWD so pokazali, da je bil čas regresije simptomov bolezni v obeh skupinah skoraj enak. Četrti dan zdravljenja je 58,3% bolnikov, ki so prejemali ciprofloksacin, in 51,5% bolnikov, ki so prejemali ibuprofen, opazilo popolno regresijo simptomov (vsota ocen simptomov = 0), na 7. dan zdravljenja pa je bilo njihovo število 75% in 60,6%, (vrednost P 0,306). 7. dan zdravljenja negativna urokultura (bakteriurija<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .
Najbolj preučena možnost ne-antibakterijske profilakse UTI je imunoaktivna profilaksa, pri kateri se antigeni patogenov dajejo peroralno ali lokalno in spodbujajo povečanje imunskega odziva na mestih okužbe, na primer v sečilih. Liofilizat bakterijskega lizata 18 sevov E. Coli(Uro-Vaxom) aktivira nespecifično imunost sluznice in specifičen imunski odziv telesa. Dozirna oblika je v kapsulah po 6 mg za peroralno dajanje. Glede na klinične študije, izvedene v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih, se je število ponovitev cistitisa zmanjšalo s 35 na 65% zaradi uporabe zdravila Uro-Vaxom v primerjavi s placebom, pa tudi zmanjšanje pri uživanju antibiotikov. V metaanalizi 11 slepih kontroliranih študij je zdravilo pokazalo znatno zmanjšanje pojavnosti RUTI. V petih letih klinične uporabe se je s tem zdravilom zdravilo več kot milijon bolnikov. Uporaba zdravila Uro -Vaxom je od leta 2011 vključena v priporočila Evropskega združenja za urologijo za zdravljenje in preprečevanje ponavljajočih se LUTI, ne glede na vrsto patogena (stopnja priporočila - B, raven dokazov - 1A) .
Obstajajo poročila o uporabi takšnih imunoaktivnih zdravil, kot so longidaza, galavit pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z RUTI s pozitivnim kliničnim učinkom.
Naravnega pomena je uporaba fitopreparacij pri zdravljenju in preprečevanju RUTI. Nedavno objavljena analiza študij v državah Vzhodne Evrope (vključno z Rusijo) in Srednje Azije o učinkovitosti kombiniranega zdravila Canephron (ki ga sestavljajo zelišče stoletja, korenina lovave in listi rožmarina) je potrdila, da zaradi svojih diuretikov, antispazmodikov, -vnetni, antioksidativni, protimikrobni in nefroprotektivni učinek ima zdravilo pozitiven klinični pomen pri RUTI. V dobro zasnovanih, prospektivnih, randomiziranih kliničnih preskušanjih so potrebne nadaljnje študije.
Alternativna metoda preprečevanja RUTI je tudi uporaba brusničnih pripravkov (učinkovina je proantocianidin A). Mehanizem delovanja je zaviranje sinteze fimbrij, s podaljšano izpostavljenostjo E. Coli pa se njegova adhezivna sposobnost zmanjša. Za preprečevanje RUTI se lahko priporoči dnevna poraba brusničnih izdelkov, ki vsebujejo najmanj 36 mg proantocianidina A.
Uporaba probiotikov za preprečevanje RUTI je priljubljena in dolgo razpravljana tema. Suspenzije nepatogenih sevov Lactobacillus, Bifidobacteria ali Saccharomyces se vnesejo v nožnico, da kolonizirajo epitel, preprečijo adhezijo in izpodrinejo patogene mikroorganizme. V nožnici bolnikov z RUTI je manj laktobacilov, ki proizvajajo H2O2, pogosteje pa jih kolonizira E. Coli. V nedavni študiji v Seattlu je 48 žensk z anamnezo UTI 10 tednov intravaginalno prejelo Lactobacillus crispatus (Lactin-V). To zdravljenje je znatno zmanjšalo stopnjo ponovitve okužb sečil v primerjavi s kontrolo placeba (str<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .
Drugi pristop k RUTI brez uporabe antibiotikov je uporaba nizko virulentnih sevov mikroorganizmov za kolonizacijo poslancev EP in zatiranje njihove okužbe s patogenimi sevi, kot je prikazano v nekaterih kliničnih študijah.
Bakteriofagni pripravki imajo dobre možnosti za uporabo kot protimikrobno zdravljenje za RUTI. Ta terapevtska in profilaktična sredstva vsebujejo poliklonske fage širokega spektra delovanja, katerih aktivnost je razširjena zlasti na bakterije, odporne na antibiotike. Glavne prednosti bakteriofagov so: visoka občutljivost oportunistične mikroflore na bakteriofage, združljivost z vsemi vrstami tradicionalne antibiotične terapije in brez kontraindikacij.
Alternativno zdravljenje za ženske v menopavzi vključuje lokalno nadomestno zdravljenje z estrogenom. Lokalna uporaba estriola lahko povzroči znatno zmanjšanje pojavnosti okužb sečil in zvišanje ravni laktobacilov v nožnici, kar pomaga izboljšati biocenozo vagine.
Pri bolnikih s pogostim postkoitalnim cistitisom, prisotnostjo izrazitih uretrohimenalnih adhezij, hipermobilnostjo ali vaginalno ektopijo distalne sečnice lahko patogenetsko zdravljenje poleg postkoitalne protimikrobne profilakse (zlasti v primerih njene nizke učinkovitosti) vključuje tudi kirurško korekcijo anatomskih motenj: transpozicija distalne sečnice, disekcija uretrohimenalnih adhezij brez poslabšanja kroničnega vnetnega procesa.
Zaključek
Na koncu je treba opozoriti, da je v dobi naraščajoče odpornosti mikroorganizmov na protimikrobna zdravila potrebna njihova previdna in uravnotežena uporaba ob upoštevanju možnih dejavnikov tveganja za razvoj odpornosti. Klinične smernice bi morale olajšati ustreznejše predpisovanje antibiotikov pri bolnikih z UTI. Prednost je treba dati antibiotikom z manj potencialnim tveganjem za povečano odpornost. Fluorokinoloni in drugi antibiotiki širokega spektra morajo biti rezervirani za zdravljenje druge linije. Treba je zmanjšati profilaktično uporabo antibiotikov pri RUTI, poskusiti odpraviti dejavnike tveganja za ponovitev pri bolnikih in nadaljevati iskanje alternativnih metod zdravljenja in preprečevanja UTI.
Literatura
1. Khunda A, Elneil S. Ponavljajoče se okužbe sečil, povezane z ginekološkimi motnjami. Curr Bubder Dysfunct Rep. 2012, 7 (2): 131-140.
2. Hooton TM. Ponavljajoča se okužba sečil pri ženskah. Int J Protimikrobna sredstva 2001,17 (4): 259-68.
3. Mabeck CE. Zdravljenje nezapletene okužbe sečil pri nosečnicah. Postgrad Med J. 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R et al. Ponovitev okužbe sečil v primarni zdravstveni ustanovi: analiza enoletnega spremljanja 179 žensk. Clin Infect Dis.1996,22 (1): 91-9.
5. Haylen BT et al. Ponavljajoče se okužbe sečil pri ženskah s simptomi disfunkcije medeničnega dna. Int Urogynecol J Disfunkcija medeničnega dna.2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Perinealna anatomija in značilnosti uriniranja pri mladih ženskah s ponavljajočimi se okužbami sečil in brez njih. Clin Infect Dis.1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Podvojeni ektopični hidroureter, predstavljen kot hidrosalpinks, s kronično bolečino v medenici in ponavljajočimi se okužbami sečil. Fertil Steril. 2007, 88 (6): 1677.
8. Zimmer M et al. Nosečnost pri ženski z zdravljeno ekstrofijo mehurja, razcepljeno medenico in hipoplazijo ishialnih kosti. Poročilo primera. Neuro Endocrinol Lett. 2008, 29 (3): 292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinske ugotovitve pri asimptomatskih osebah s spina bifido, zdravljeno z občasno kateterizacijo. Pediatr Infect Dis J. 2001,20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm WE. Patogeneza in zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah. World J Urol.1999,17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Študije introitalne kolonizacije pri ženskah s ponavljajočimi se okužbami sečil. III. Koncentracije glikogena v nožnici. J Urol.1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Imunološka osnova ponavljajoče se bakteriurije: vloga cervikovaginalnega protitelesa pri enterobakterijski kolonizaciji introitalne sluznice. Medicina (Baltimore) 1978,57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Ponavljajoče se okužbe sečil pri ženskah po menopavzi. Clin Infect Dis.2000,30 (1): 152-6.
14. Scholes D et al. Dejavniki tveganja za ponavljajočo se okužbo sečil pri mladih ženskah. J Infect Dis.2000, 182 (4): 1177-82.
15. Foxman B. Ponavljajoča se okužba sečil: pojavnost in dejavniki tveganja. Am J Public Health 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Naravna zgodovina ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah. Rev Infect Dis 1991,13 (1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J et al. Dejavniki tveganja za drugo okužbo sečil pri študentkah. Am J Epidemiol, 2000,151 (12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Dejavniki tveganja za ponavljajočo se okužbo sečil pri mladih ženskah. J Infect Dis 2000, 182 (4): 1177-82.
19. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Prospektivna študija dejavnikov tveganja za simptomatsko okužbo sečil pri mladih ženskah. N Engl J Med 1996,335 (7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Povezava med uporabo diafragme in okužbo sečil. JAMA 1985,254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Družinska anamneza in tveganje za ponavljajoči se cistitis in pielonefritis pri ženskah. J Urol 2010, 184 (2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Ponovitev okužbe sečil v primarni zdravstveni ustanovi: analiza enoletnega spremljanja 179 žensk. Clin Infect Dis 1996,22 (1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Proizvodnja vodikovega peroksida pri vrstah Lactobacillus: korelacija z dovzetnostjo za spermicidno spojino nonoksinol-9. J Infect Dis 1992, 165 (6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Učinki spermicidnega sredstva nonoksinola-9 na vaginalno mikrobno floro. J Infect Dis 1992, 165 (1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Povezava fenotipa krvne skupine Lewis s ponavljajočimi se okužbami sečil pri ženskah. N Engl J Med 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Polimorfizmi receptorjev, podobnih cestnini, in dovzetnost za okužbe sečil pri odraslih ženskah. PLoS One, 2009, 4 (6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Študija nadzora v Evropi in Braziliji o kliničnih vidikih in epidemiologiji odpornosti proti protimikrobnim sredicam pri ženskah s cistitisom (ARESC): posledice za empirično terapijo. Eur Urol.2008 Nov 54 (5): 1164-75.
28. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimikrobna dovzetnost Escherichia coli za okužbe sečil v Evropi, pridobljene v skupnosti: ponovna raziskava ECO $ SENS. Int J Protimikrobna sredstva 2012,39 (1): 45-51.
29. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojav fluorokinolonske odpornosti v izolacijskih sečilih Escherichia coli v urinu. Am J Med 2008, 121 (10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Ocenjevanje upoštevanja smernic, ki temeljijo na dokazih za diagnozo in obvladovanje nezapletene okužbe sečil. Mayo Clin Proc. 2007, 82 (2): 181-5.
31. Pastir AK, Paul S. Pottinger PS. Obvladovanje okužb sečil v dobi naraščajoče protimikrobne odpornosti. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32. Tenover FC. Mehanizmi protimikrobne odpornosti pri bakterijah. Am J Med, 2006, 119 (6 dodatek 1): S3-10.
33. Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Enterobacteriaceae, odporne na karbapenem: epidemiologija in preprečevanje. Clin Infect Dis 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Plazmidno posredovana karbapenemhidroliza - laktamaza KPC v izolatu Klebsiella pneumoniae iz Francije. Protimikrobna sredstva Chemother 2005, 49 (10): 4423-4.
35. Enterobacteriaceae, odporne na karbapenem, ki vsebuje metalo-betalaktamazo New Delhi, pri dveh bolnikih-Rhode Island, marec 2012. Dostopno na: http: //www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm... Dostop 27. decembra 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Nastajajoči NDM karbapenemazi. Trends Microbiol 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Zdravljenje nezapletenih okužb sečil v dobi naraščajoče protimikrobne odpornosti. Mayo Clin Proc, 2004,79 (8): 1048-53.
38. Deville 'WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. Merilni test za urin je uporaben za izključitev okužb. Metaanaliza točnosti. BMC Urol, 2004, 4: 4.
39. Little P, Turner S, Rumsby K et al. Potrditev napovedi okužbe spodnjih sečil v primarni oskrbi: občutljivost in posebnost sečnih palic in klinični rezultati pri ženskah. Br J Gen Pract 2010,60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, bela LV, Hua TH. Ponovna ocena pomena bakteriurije z "nizkim številom" pri mladih ženskah z akutnimi simptomi urina. Ann Intern Med 1993, 119 (6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Učinkovitost petih različnih pristopov pri obvladovanju okužbe sečil: randomizirano kontrolirano preskušanje. BMJ 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Večstopenjska analiza predpisovanja trimetoprima in ciprofloksacina ter odpornosti na uropatogeno Escherichia coli v splošni praksi. J Antimicrob Chemother 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Odpornost proti antibiotikom v ambulantnih urinskih izolatih Escherichia coli: končni rezultati Severnoameriškega združenja za okužbe sečil (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006,27 (6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Odpornost na trimetoprim in ciprofloksacin ter predpisovanje pri okužbah sečil, povezanih z Escherichia coli: večstopenjski model. J Protimikrobna kemikalija 2012, 67 (10): 2523-30.
45. Smernice Evropskega združenja za urologijo o uroloških okužbah 2013 www.uroweb.org
46. Antimikrobna terapija in preprečevanje okužb ledvic, sečil in moških spolnih organov. Ruske nacionalne smernice, M., 2014.
47. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Društvo za nalezljive bolezni Amerike Diagnoza. Preprečevanje in zdravljenje okužbe sečil, povezanih s katetrom pri odraslih: Smernice mednarodne klinične prakse 2009 iz Ameriškega združenja za nalezljive bolezni. Clin Infect Dis., 2010, 1. marec 50 (5): 625-63.
48 Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Preskus, v katerem so primerjali nizke odmerke ciprofloksacina s kratkim tečajem in standardno 7-dnevno terapijo s ko-trimoksazolom ali nitrofurantoinom pri zdravljenju nezapletene okužbe sečil. J Antimikrobna kemikalija 1999,43 (dodatek A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Nitrofurantoin kratkega tečaja za zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa pri ženskah. Arch Intern Med 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Neželeni učinki na nitrofurantoin v Združenem kraljestvu, na Švedskem in Nizozemskem. Br Med J (Clin Res Ed) 1982,284 (6327): 1440-2.
51 AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Omejitev uporabe nitrofurantoïne in raison d'un risque de surveynue d'effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professiones (12/03/2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., raziskovalna skupina "DARMIS". Trenutno stanje odpornosti patogenov na okužbe sečil v skupnosti, pridobljenih v skupnosti, v Rusiji: rezultati študije DARMIS (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Escherichia coli, odporna na antibiotike, pri ženskah z akutnim cistitisom v Kanadi. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013. jesen 24 (3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-Lactam in drugi antibiotiki, ki delujejo na celični steni in membrani. V: Osnovna in klinična farmakologija. 12. izd. New York: McGraw-Hill; 2012.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Oživitev fosfomicina. Int J Infect Dis 2011,15 (11): e732-9.
56. Naber KG. Fosfomicin trometamol pri zdravljenju nezapletenih okužb spodnjih sečil pri odraslih ženskah - pregled. Okužba 1992, 20 (dodatek 4): S310-2.
57. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Fosfomicin za zdravljenje okužb z enterobacteriaceae, odpornih na več zdravil, vključno z okužbami, ki proizvajajo beta-laktamaze s podaljšanim spektrom delovanja: sistematični pregled. Lancet Infect Dis 2010, 10 (1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Primerjava med enkratnim odmerkom fosfomicin trometamola (Monuril) in 5-dnevnim tečajem trimetoprima pri zdravljenju nezapletene okužbe spodnjih sečil pri ženskah. Int J Protimikrobna sredstva 1998,10 (1): 39-47.
59. Stein GE. Primerjava enkratnega odmerka fosfomicina in 7-dnevnega tečaja nitrofurantoina pri ženskah z nezapleteno okužbo sečil. Clin Ther 1999,21 (11): 1864-72.
60. Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Fluorokinoloni in tveganje za motnje Ahilove tetive: študija primera-kontrola. BMJ 2002, 324 (7349): 1306-7.
61. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojav odpornosti na fluorokinolone pri bolnišničnih urinih izolatov Escherichia coli v urinu. Am J Med 2008, 121 (10): 876-84.
62. Zataknjen A et al. Determinanti uporabe kinolona v primerjavi s trimetoprim-sulfametoksazolom pri ambulantni okužbi sečil. Protimikrobna sredstva Chemother. 2012 marec 56 (3): 1359-1363.
63. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoksim proti ciprofloksacinu za kratkotrajno zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa: randomizirano preskušanje. JAMA 2012, 307 (6): 583-9.
64. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z et al. Cefpodoksim-proksetil v primerjavi s trimetoprim-sulfametoksazolom za kratkotrajno zdravljenje nezapletenega akutnega cistitisa pri ženskah. Protimikrobna sredstva Chemother 2003, 47 (3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Španska zadružna skupina za preučevanje protimikrobne dovzetnosti za uropatogene v skupnosti. In vitro dovzetnost patogenov sečil, pridobljenih v skupnosti, na pogosto uporabljena protimikrobna sredstva v Španiji: primerjalna multicentrična študija (2002-2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Medsebojno delovanje zdravil med peroralnimi kontraceptivi in antibiotiki. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil z intravezikalno uporabo hialuronske kisline in kondroitin sulfata: s placebom kontrolirano randomizirano preskušanje. Eur Urol.2011, april 59 (4): 645–51.
68. Torella M et al. Intravezikalna terapija pri ponavljajočem se cistitisu: izkušnja z več centri. J Infect Chemother 2013 19. oktober (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Simptomatsko zdravljenje (ibuprofen) ali antibiotiki (ciprofloksacin) za nezapleteno okužbo sečil? - Rezultati randomiziranega kontroliranega pilotnega preskušanja. BMC Med., 2010, 8:30.
70. Naber KG et al. Imunoaktivna profilaksa ponavljajočih se okužb sečil: metaanaliza. Mednarodni časopis za protimikrobna sredstva, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Učinkovitost longidaze za injiciranje 3000 ie pri kompleksnem zdravljenju kroničnega cistitisa pri ženskah. XII ruski državni kongres "Človek in medicina". Povzetki poročil. Str. 664.
72. Usovetskiy I.A. Uporaba novega domačega imunomodulatorja Galavit pri zdravljenju urogenitalnih okužb. Consilium Medicum, 2004, 3: 25-27.
73. Naber K. Učinkovitost in varnost fitoterapevtskega zdravila Canephron® N pri preprečevanju in zdravljenju urogenitalnih in gestacijskih bolezni: pregled kliničnih izkušenj v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji. Raziskave in poročila v urologiji, 2013, 5: 39-46.
74. Vasileiou I idr. Trenutno klinično stanje o preventivnih učinkih uživanja brusnic na okužbe sečil. Nutr Res.2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Probiotiki za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah: pregled dokazov iz mikrobioloških in kliničnih študij. Droge 2006,66 (9): 1253-61.
76. Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Snovi, sproščene iz probiotika Lactobacillus rhamnosus GR-1, povečajo aktivnost NF-kB v celicah sečnega mehurja, ki so kostimulirane s Escherichio. FEMS Immunol Med Microbiol 2012,66 (2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Naključno, s placebom nadzorovano preskušanje 2. faze probiotika Lactobacillus crispatus, danega intravaginalno za preprečevanje ponavljajoče se okužbe sečil. Clin Infect Dis 2011, 52 (10): 1212-7.
78. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Laktobacili proti antibiotikom za preprečevanje okužb sečil: randomizirano, dvojno slepo, neinferiorno preskušanje pri ženskah po menopavzi. Arch Intern Med 2012,172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Bakteriurija Escherichia coli 83972 ščiti pred ponavljajočimi se okužbami spodnjih sečil pri bolnikih z nepopolnim praznjenjem mehurja. J Urol., 2010, julij, 184 (1): 179–85.
80. Sillankorva S et al. Učinkovitost litičnega bakteriofaga širokega spektra gostiteljev proti E. coli, ki se drži urotelija. Curr Microbiol.2011, april 62 (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. et al. Terapevtski in profilaktični pripravki bakteriofagov pri zdravljenju nosečnic s pielonefritisom: praktične izkušnje, dolgoročni rezultati. Zdravniški svet, 2013, 8: 58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Estrogeni za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah po menopavzi. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83. Ronzoni G et al. Transponiranje sečnice v zdravljenje ponavljajočega se in postkoitalnega cistitisa pri ženskah s hipospadijo. BJU Int. 2001, 87 (9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D "iakov V. Transpozicija distalne sečnice pri kirurškem zdravljenju ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil pri ženskah. Urologija, 2000, 3: 24-7.
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
L. A. SINYAKOVA, doktor medicinskih znanosti, profesor, M. L. STEINBERG, A. M. Plesovskiy, RMAPO, Moskva
Ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil:
DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE
Problem ponavljajočih se okužb spodnjih sečil (RULUI) pri ženskah, ki ne vpliva le na fizično zdravje ženske, ampak tudi na spolno življenje zakonskega para, porod, trenutno ne pridobiva le družbenega značaja, ampak je tudi interdisciplinaren. RCCU so pogosti (ena od 10 žensk trpi za kroničnim, pogosto ponavljajočim se cistitisom), vendar le 40% žensk z disurijo razvije kronični cistitis. Neustrezno poznavanje etiologije in patogeneze RULUI, pomanjkanje algoritma za diagnozo in zdravljenje ter enotni pristopi k temu resnemu problemu pri različnih specialistih (urologi, ginekologi, terapevti, dermatovenerologi) vodijo do neučinkovitosti terapije.
in velika incidenca recidivov.
Ključne besede: ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil, disbioza, disurija, kronični cistitis
V veliki večini primerov so RUTU sekundarne, razvijejo se v ozadju spolno prenosljivih okužb, anomalij na mestu zunanje odprtine sečnice, hipoestrogenije, vnetja medeničnega dna (PID), endometrioze in medenične venske kongestije. Na žalost zdravljenje najpogosteje izhaja iz imenovanja različnih antibakterijskih zdravil, zdravniki pa ne upoštevajo vloge endometrioze, salpingo-ooforitisa, herpesa pri nastanku bolnikovih pritožb. Neustrezen pregled bolnikov z RULU (zlasti s strani terapevtov, ki ne bi smeli sodelovati pri pregledu in zdravljenju teh bolnikov) poslabša problem, vodi v razvoj disbioze, vaginalne disbioze. Kronični cistitis s pogostimi recidivi lahko privede do razvoja naraščajočega pielonefritisa, motnje zapiralnega aparata odprtin sečnice s pojavom vezikoureteralnega refluksa, kar je veliko resnejša težava. Napake pri zdravljenju teh bolezni so za bolnike drage. Pogosto v klinični praksi zdravniki, ki ne dobijo učinka antibiotične terapije, namesto da bi poskušali ugotoviti vzrok za razvoj in ponovitev bolezni, predpisujejo dolge neprekinjene tečaje zdravljenja z zdravili različnih skupin. Glede na neustrezno zdravljenje,
dispareunija, zaradi česar so ženske opustile spolne odnose, kar otežuje načrtovanje nosečnosti. Druga težava je zdravljenje samo žensk in pomanjkanje pregleda in obravnave spolnega partnerja.
Leta 2005 smo predlagali algoritem za diagnosticiranje in zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil, po katerem je treba bolnike pregledati glede prisotnosti spolno prenosljivih bolezni, anomalij v lokaciji zunanje odprtine sečnice, kar zahteva drugačen pristop k zdravljenje te kategorije bolnikov in izvajanje ne le etiološke, temveč tudi patogenetske terapije (tabela 1).
Pred kratkim smo se prepričali, da ta algoritem ni popoln. Med 200 bolniki z disurijo, ki so jih v zadnjih 3 letih pregledali na kliniki, je bilo pri 5 bolnikih diagnosticiran intersticijski cistitis, ki ga je cistoskopsko in morfološko potrdilo. Hkrati nekateri od teh bolnikov pred sprejemom v kliniko niso nikoli izpolnili dnevnikov uriniranja, pri kroničnem cistitisu pa so jim predpisali antibiotično terapijo. To kaže, da zdravniki ne poznajo algoritmov za pregled bolnikov z določenimi boleznimi. Druga težava je, da se ob prisotnosti očitnih kliničnih znakov intersticijskega cistitisa cistoskopija opravi brez ustrezne (splošne) anestezije zaradi nepoznavanja zdravnikov priporočil Evropskega združenja urologov, priporočil, ki so jih razvili ameriški nacionalni inštituti za zdravje. , pa tudi pomanjkanje razumevanja bistva problema.
■ Kronični cistitis s pogostimi recidivi lahko privede do razvoja ascendentnega pielonefritisa, motnje zapiralnega aparata odprtin sečnice s pojavom vezikoureteralnega refluksa, kar je problem.
In medicinsko
nasvet številka 7-8 2011
V zadnjem času se vse pogosteje pojavljajo bolniki s kroničnim uretritisom in ponavljajočim se cistitisom, ki se razvijejo v ozadju virusnih okužb. Poškodbe organov sečnega sistema so sekundarne, urinske motnje pa se v nekaterih primerih pojavijo v ozadju izrazite kršitve normalne mikroflore nožnice. Zato menimo, da mora algoritem za pregled bolnikov z disurijo vključevati izpolnjevanje dnevnikov uriniranja (vsaj dva dni vnaprej), brisov iz sečnice, nožnice, cervikalnega kanala, vaginalne kulture za floro in občutljivost na antibiotike z obvezno količinsko določitvijo laktobacilov , encimski imunski test (ELISA) z določitvijo imunoglobulinov G in M za herpes tipa 1 in 2 ter citomegalovirus.
Pogosta napaka je, da ambulantni zdravniki opravijo cistoskopijo in ne opravijo biopsije, če odkrijejo levkoplakijo.
Pacientu je diagnosticirana levkoplakija mehurja, ta pa je omejena. Glede na rezultate morfološke študije pa se taktika od takrat bistveno spremeni in ploščatocelični papiloma, ki zahteva transuretralno resekcijo mehurja, in prava levkoplakija mehurja (ploščatocelična metaplazija s keratinizacijo - pred rakom) sta videti enako. Za ploščato metaplazijo epitela sečnega mehurja brez keratinizacije, ki je posledica kroničnega vnetja, najpogosteje v ozadju urogenitalnih okužb, je značilno uničenje glikozaminoglikanske plasti sluznice mehurja. V tem primeru je patogenetska terapija
čaj, tako kot pri intersticijskem cistitisu, mora biti usmerjen v obnovo mukopolisaharidne plasti. Glede na zgoraj navedeno predlagamo naslednji algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa (tabela 2).
Obstajata dva subjektivna razloga za povečanje disbiotičnih in infekcijsko-vnetnih bolezni genitalij:
1. Neracionalno, pogosto nerazumno protimikrobno zdravljenje neobstoječih bolezni zaradi napačne razlage rezultatov laboratorijskih preiskav s strani zdravnikov, zlasti kakovostne PCR.
2. Samozdravljenje z različnimi zdravili brez recepta in na recept z protimikrobnim delovanjem.
Izbrana zdravila za zdravljenje akutnega cistitisa so po priporočilih Evropskega združenja za urologijo 2010 fosfomicin trometamol, nit-rofurantoin, trimetoprim-sul-fametoksazol (samo v regijah, kjer je odpornost<20%) (табл.
V teh priporočilih so fluorokinoloni razvrščeni kot alternativna zdravila; za akutni nezapleteni cistitis ni priporočljivo predpisovati zdravil, ker po vsem svetu se postopoma povečuje odpornost na fluoro-kinolone. Antibiotska terapija ponavljajočih se okužb spodnjih sečil ne more biti empirična, zato je prikazana ciljna uporaba antibiotikov ob upoštevanju rezultatov bakteriološkega pregleda urina. Imenovanje uroan-tiseptikov zaradi nizke vrednosti ni učinkovito
■ Algoritem za pregled bolnikov z disurijo mora vključevati izpolnjevanje dnevnikov uriniranja (vsaj dva dni vnaprej), brisov iz sečnice, nožnice, cervikalnega kanala, vaginalne kulture za floro in občutljivost na antibiotike z obvezno količinsko določitvijo laktobacilov, vezanih na encime imunosorbentni test (ELISA) z določitvijo imunoglobulinov G in M za herpes tipa 1 in 2 ter citomegalovirus.
Tabela 1. Algoritem za diagnozo in zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil
Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa
Algoritem za diagnozo neobstruktivnega pielonefritisa
Previdno pri zbiranju zgodovine! Prepoznavanje dejavnikov tveganja: zgodnji začetek spolne aktivnosti, pogosta menjava spolnih partnerjev, prisotnost invazivnih manipulacij, sočasne kronične ginekološke bolezni, vaginalna disbioza
Vaginalni pregled
Splošna analiza urina
Splošna analiza urina, popolna krvna slika, biokemični krvni test
Urinska kultura
Pregled za spolno prenosljive bolezni
Ultrazvočni pregled ledvic, mehurja z določitvijo preostalega urina
Ultrazvočni pregled ledvic z uporabo CDC, energetskega dopplerja, mehurja
Cistoskopija z biopsijo
Rentgenski pregledi
Pregled pri ginekologu
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
Tabela 2. Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa
Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa Analiza pritožb pacientov
Previdno pri zbiranju zgodovine! Prepoznavanje dejavnikov tveganja: zgodnji začetek spolne aktivnosti, pogosta menjava spolnih partnerjev, prisotnost invazivnih manipulacij, sočasne kronične ginekološke bolezni, virusne okužbe
(herpes, citomegalovirus), vaginalna disbioza Izpolnjevanje dnevnikov uriniranja Vaginalni pregled Splošna analiza urina Kultura urina za floro in občutljivost na antibiotike Bris: sečnica, nožnica, cervikalni kanal Pregled za spolno prenosljive bolezni (PCR - sečnica, cervikalni kanal)
ELISA z določitvijo imunoglobulinov G in M za herpes tipa 1 in 2 ter citomegalovirus Sejanje vaginalnega izcedka zaradi flore in občutljivosti na antibiotike s kvantitativno določitvijo laktobacilov Ultrazvočni pregled ledvic, mehurja z določitvijo preostalega urina, maternice, priveskov, Dopplerjeva cistoskopija biopsija medeničnih žil Pregled ginekologa
Diagnoza Najpogostejši povzročitelj Začetna empirična terapija (2003) Začetna empirična terapija (2010)
Akutni cistitis, nezapletena E. coli, Klebsiella, Proteus, Stafilokoki Fluorokinoloni Trimetoprim-sulfametoksazol * (samo v regijah, kjer je odpornost<20% для E. т1л)
Fosfomicin trometamol nitrofurantoin
Ampicilin Fosfomicin trometamol
Nitrofurantoin fluorokinolon (alternativno) (kadar je mogoče, se izogibajte uporabi pri nezapletenem cistitisu)
Tabela 4. Oportunistična mikroflora biopsij mehurja
103-105 RLUI (n = 34) Sposobnost tvorbe biofilmov (n = 12)
Staphylococcus spp. 6 4
Kocuria spp. 5 4
Acinetobacter spp. 4 2
Klebsiella pneumoniae 4
Proteus mirabilis 4
Pseudomonas spp. 3
Burkholderia cepacia 3 2
Flavimonas oryzihabitans 2
Brevundimonas vesicularis 3
tkivne koncentracije zdravil in visoka odpornost nanje glavnih patogenov RULU.
IN VLOGA BIOFILMOV V ETIOPATOGENEZI RYLTIKA
Zdaj je po vsem svetu priznano, da je biofilm glavna oblika obstoja bakterij v naravnih razmerah. Najdemo jih v več kot 80% primerov kroničnih nalezljivih in vnetnih bolezni, kar omogoča predstavitev koncepta kroničnih bolezni kot bolezni biofilmov.
Do 60% okužb (okužbe dihal in sečil, osteomielitis, endokarditis, infekcijski zapleti pri cistični fibrozi itd.) Povzročajo sedeče oblike
mami bakterije. Nastanek biofilmov v žarišču vnetja vodi v kroničnost infekcijskega procesa in ga spremljajo nezadovoljivi rezultati antibiotične terapije. Najpomembnejše vrste bakterij
In medicinsko
NASVET # 7-i 2011
tvorijo biofilme pri okužbah stafilokoki, predstavniki družine Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa itd., Pa tudi različne vrste mikoplazm.
Drug dokaz je opazovanje med bakteriološkim pregledom vzorcev biopsije sluznice sečnega mehurja, pridobljenih v naši kliniki med cistoskopijo pri bolnikih z RUTU.
V študiji 38 biopsij mehurja v 89% primerov (n = 34) smo ugotovili rast pogojno patogene mikroflore 103-105 CFU (tabela 4).
Biofilm je strukturirana skupnost bakterijskih celic, zaprtih v polimerno matrico, ki jo proizvaja sama in se prilepi na inertne ali žive površine. Vsebuje veliko število bakterij, potopljenih v zunajcelični matriks, prekritih z membrano, sestavljeno iz bilipidne komponente, polisaharidov in beljakovin. Bilipidna plast površinske lupine skupnosti vsebuje več kardiolipina in manj lizofosfolipidov kot membrane bakterijskih celic, kar daje tej strukturi povečano moč.
Tvorba biofilmov je kompleksen zapleten dinamični proces, sestavljen iz več stopenj: prva je fiksacija planktonskih bakterijskih celic na površino - adhezija, druga je proliferacija priraslih celic z nastankom primarnih kolonij, pa tudi absorpcija planktonskih celic v film, tretja pa je kolonizacija biotopa in nastanek matriksa z ločitvijo bakterijskih celic iz biofilma z njihovim kasnejšim širjenjem.
Adhezija na biološke površine (tkivne celice, žilne stene) je posledica specifične interakcije adhezinskih proteinov ali lektinov v fimbrijah eksoplazmatskega oddelka bakterijske celice z receptorji ali specifičnimi domenami na površini membrane celice gostitelja.
Matrica biofilma lahko ovira hitrost difuzije nekaterih antibiotikov in drugih biocidnih zdravil, odvisna je od njene biokemične sestave in presnovne aktivnosti prebivalstva. Na primer, aminoglikozidi precej dolgo difundirajo skozi matriks, medtem ko fluorokinoloni zlahka prodrejo skozi to pregrado. Problem povečane odpornosti biofilmov na delovanje protimikrobnih zdravil ima več vidikov: difuzijsko pregrado; sposobnost bakterij, da v matriksu kopičijo zunajcelične encime, ki uničujejo antibiotike; agregacijska narava biofilmov, povezana z zmanjšanjem površine odprte površine celic, - fizična nedostopnost molekul; odporni celični fenotip. Zmanjšana presnova mikroorganizmov v biofilmu vodi v pojav tolerance na antibiotike.
Nastanek, rast, migracijo oblik planktonskih celic za kolonizacijo v biofilmih urejajo
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
populacijske ravni prek mehanizmov medcelične komunikacije. Kvorumsko zaznavanje (QS) je proces skupnega usklajevanja izražanja genov v populaciji bakterij, ki posreduje specifično vedenje celic. Komunikacijski mehanizmi prenosa mobilnih genetskih elementov pri infekcijskih lezijah omogočajo, da se geni za odpornost na antibiotike, virulenco in dodatne fiziološke sposobnosti širijo z največjo hitrostjo.
Vsi faktorji imunske obrambe prispevajo k izločanju bakterijskih celic zunaj biofilmov (planktonske oblike), vendar protitelesa, komplementirani proteini in fagocitne celice ne morejo prodreti v plast eksopolisaharida. Antibiotiki lahko prodrejo skozi to oviro in uničijo mikroorganizme v samem biofilmu, vendar preživele obstojne celice z visoko toleranco in sposobnostjo preživetja ostanejo nedotaknjene.
Nekaj časa po prenehanju antibiotične terapije se v trdovratnih celicah začne sinteza in kopičenje antitoksinov, nevtralizirajo citotoksini in aktivirajo se vsi biološki procesi. Za makroorganizem ta proces spremlja kronična okužba, pojav očitnih znakov bolezni, povezanih z reaktivacijo imunskega sistema in delovanjem virulentnih dejavnikov bakterijskih celic.
Pridobljeni podatki delno pojasnjujejo razloge za neučinkovitost antibiotične terapije. večina antibakterijskih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje RUTU, ne prodrejo v biofilme, ampak delujejo
samo na planktonskih oblikah bakterij. Sistemski fluorokinoloni in fosfomicin trometamol imajo dokazano sposobnost prodiranja v biofilme. Rast odpornosti glavnih patogenov RULU na fluorokinolone jih prisili, da omejijo njihovo uporabo, zato se indikacije za uporabo fosfomicin trometamola za dolge tečaje (enkrat na 10 dni za 3 mesece) širijo.
Zdravljenje RUTU mora biti patogenetsko upravičeno in vključevati:
■ odprava anatomskih motenj;
■ zdravljenje SPI;
■ odprava hormonskih motenj;
■ postkoitalna profilaksa;
■ zdravljenje vnetnih in disbiotičnih ginekoloških bolezni;
■ popravljanje higienskih in spolnih dejavnikov;
■ popravljanje imunskih motenj;
■ lokalno zdravljenje.
Skladnost z načeli patogenetske terapije se je izkazala za učinkovito. Vendar se je treba spomniti in opozoriti bolnike, da transpozicija zunanje odprtine sečnice pri bolnikih z vaginalno ektopijo sečnice ne olajša uretritisa, ampak le ustvari anatomske pogoje, ki prispevajo k učinkovitejšemu zdravljenju.
Glede na to, da se v veliki večini primerov pri mladih bolnikih, ki dolgo časa trpijo za rUUUI, zlasti v ozadju urogenitalnih okužb, med biopsijo razkrije skvamozna metaplazija epitelija brez keratinizacije, mora algoritem patogenetske terapije vključevati metode zdravljenja, namenjene obnavljanje glikozaminoglikanske plasti sluznice sečnega mehurja: vkapanje heparina v mehur za dolge tečaje (3 mesece), intravezikalno dajanje zdravila Uro-Gial, uporaba Longidaze. Priporočljivo je, da se instilacije izvajajo v ozadju bolnikov, ki prejemajo zdravilo Canephron® N, ki je z večsmernim učinkom (protibakterijsko, protivnetno, antispazmodično, diuretično) dokazal svojo učinkovitost in dobro toleranco kot terapevtsko in proti recidivno sredstvo. Trajanje uporabe zdravila Kanefron®N za rutansko okužbo sečil mora biti 3 mesece. Ena od pomembnih prednosti zdravila je njegova visoka varnost, potrjena z eksperimentalnimi in kliničnimi podatki, vklj. in med nosečnostjo (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).
Po ustreznem zdravljenju RLUI, dolgoročnega, individualno izbranega strokovnjaka
■ Nastanek biofilmov v žarišču vnetja vodi v kroničnost infekcijskega procesa in ga spremljajo nezadovoljivi rezultati zdravljenja z antibiotiki. Najpomembnejše vrste bakterij, ki med okužbami tvorijo biofilme, so stafilokoki, predstavniki družine Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa itd., Kot tudi različne vrste mikoplazm.
In medicinsko
SVET št. 7-i 2011
Spreminjanje razvitih algoritmov omogoča njihovo uspešno uporabo v klinični praksi, zmanjšuje število diagnostičnih napak in izboljšuje rezultate zdravljenja.
LITERATURA
1. Kosova I.V. Vloga urogenitalnih okužb pri etiologiji cistitisa in neobstruktivnega pielonefritisa pri ženskah: Diss. ... Kand. med. znanosti. - M., 2005.
2. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Ponavljajoče se okužbe sečil. Algoritem za diagnozo in zdravljenje. - M., MUP. - 2008, str.
3. Blango M.G. Obstojnost uropatogene Escherichia coli ob večkratnih antibiotikih / M. G. Blango, M. A. Mulvey // Antimikrob. Agenti Chemother. - 2010. - letn. 54, št.5. - str. 855-1863.
4. Kirov S.M. Diferenciacija in razpršitev biofilma v mukoidnih izolatih Pseudomonas aeruginosa pri bolnikih s cistično fibrozo / S. M. Kirov, // Mikrobiologija. - 2007. - št. 153. - str. 3264-3274.
5. McAuliffe L. Nastanek biofilma z vrstami mikoplazme in njegova vloga pri obstojnosti in preživetju v okolju / L. McAuliffe, // Mikrobiologija. - 2006. - št. 152. - str. 913-922.
6. Biofilmi, okužbe in protimikrobna terapija / ur. J.L. Hitrost ,. - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006.- 495 str.
7. Donlan R.M. Biofilmi: Mehanizmi preživetja klinično pomembnih mikroorganizmov / R.M. Donlan, J. W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - letn. 15, št.2. - str. 167-193.
8. Lewis K. Uganka odpornosti biofilma / K. Lewis // J. Antimikrob. Chemother. - 2001. - letn. 45, št.4. - str. 999-1007.
9. H.ibya N. Antibiotska odpornost bakterijskih biofilmov / Niels H.ibya, // Int. J. iz Antimiča. Agenti. - 2010. - št. 35. - str. 322-332.
10. Jian L. Bakterijska odpornost na protimikrobna sredstva: mehanizmi, genetika, medicinska praksa in javno zdravje / L. Jian, // Biot. Pustiti. - 2002. - Vol.24, №10. - str.801-805.
11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa poveča odziv na molekule signalne molekule, ki zaznavajo kvorum / N. Moker, // J. Bact. - 2010. - letn. 192, št.7. - str. 1946-1955.
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
Zakaj majhni otroci tako pogosto zbolijo in kakšni preventivni ukrepi bodo pomagali okrepiti njihovo imuniteto.
Kako pogosto imajo otroci ponavljajoče se okužbe?
Dojenčki se rodijo z nezrelim imunskim sistemom, zato imajo dojenčki pogosto nalezljive bolezni, običajno vsakega dva do dva meseca. Kmalu po rojstvu se začne razvijati otrokov imunski sistem in sčasoma se pojavnost nalezljivih bolezni zmanjšuje. Otroci šolske starosti praviloma ne trpijo zaradi ponavljajočih se okužb pogosteje kot odrasli.
Zakaj bi zdravnika lahko vznemirile ponavljajoče se okužbe pri otroku?
Večina zdravnikov opozori, če so pogoste virusne okužbe pri otrocih zapletene zaradi bakterijskih okužb, kot sta sepsa ali pljučnica. Zaskrbljujoče so tudi pogoste ali nenavadne okužbe.
Zakaj imajo nekateri otroci nalezljive bolezni pogosteje kot običajno?
Včasih so razlogi na površini. Na primer, vsa stvar je lahko v tem, da gre otrok v vrtec, kjer se otroci dotikajo skupnih igrač in se dotikajo ter tako širijo okužbo. Odrasli so veliko manj v stiku z mikrobi drugih ljudi, zato se ne okužijo tako pogosto.
Drug vzrok za izcedek iz nosu in kihanje pri majhnih otrocih je pasivno kajenje. Ker vse več žensk v rodni dobi kadi, pasivno kajenje pogosteje povzroča okužbe dihal pri otrocih. Zdaj je povezan z otroškimi okužbami in astmo.
Ali so lahko anatomske značilnosti vzrok ponavljajočih se okužb?
Pogost vzrok ponavljajočih se okužb pri otrocih so strukturne značilnosti sinusov in Eustahijeve cevi (kanali, ki povezujejo srednje uho s žrelom). Takšne okužbe se lahko podedujejo. Pri nekaterih otrocih anatomske značilnosti otežujejo odtok iz evstahijevih cevi in sinusov, kar povzroči razmnoževanje bakterij. Zato so ti otroci bolj dovzetni za okužbe. V večini primerov se drenaža izboljša, ko otrok odraste. Majhni otroci, ki imajo prepogosto vnetje ušesa, bodo morda potrebovali zdravljenje z antibiotiki ali posebne cevi za odvajanje srednjega ušesa.
Alergije in astma lahko povzročijo ponavljajoč se sinusitis (zamašen nos ali izcedek iz nosu) in težave z dihanjem. Alergije včasih povzročijo dolgotrajno draženje nosu. Zaradi tega nabreknejo nosni kanali in sinusi, skozi katere običajno pride do izcedka, njihov lumen se zapre. Bakterije se razmnožujejo, kar vodi do okužbe. V takih primerih so potrebna zdravila za odpravo vzroka bolezni, to je alergije.
Kašelj, ki spremlja virusno okužbo, je lahko znak astme. Ti otroci poleg drugih zdravil, ki jih jemljejo za okužbo, potrebujejo zdravila proti astmi.
Zakaj imajo otroci hude ponavljajoče se okužbe?
Včasih je samo stvar naključja. Tudi zdravi otroci lahko trpijo 2-3 hude okužbe brez očitnega razloga. V takih primerih lahko zdravnik naroči dodatne teste, da se prepriča, da otrok ni imunsko oslabljen. Motnje imunske pomanjkljivosti so glavni vzrok ponavljajočih se hudih okužb.
Drugi možni vzroki so bolezni, kot sta cistična fibroza in AIDS. Cistična fibroza je zelo redka in otrok v veliki večini primerov prejema AIDS od matere.
Kako zaščititi svojega otroka pred ponavljajočimi se okužbami?
- Starši, ki kadijo, bi morali najprej prenehati kaditi. Če to še ni mogoče, prenehajte kaditi doma in v avtu. Za zaščito otroka pred pasivnim kajenjem samo kajenje v vrtcu ni dovolj: tobačni dim se razprostira povsod. Zračni filtri tudi ne ščitijo otrok pred pasivnim kajenjem.
- Najhladnejši letni čas je zima. Če lahko kdo od sorodnikov skrbi za otroka, ga je bolje vzeti iz vrtca za zimsko obdobje, kjer se otroci tako pogosto prehladijo. Druga dobra možnost so majhne domače skupine (do 5 otrok). Manj otrok pomeni manj okužb.
- Če ima družina dedno nagnjenost k alergijam ali astmi, je vredno preveriti, ali ima otrok te bolezni.
- Pozor: ušesne sveče. FDA ne priporoča uporabe ušesnih svečk. Lahko povzročijo resne poškodbe, njihova učinkovitost pa ni podprta z znanstvenimi raziskavami.
Vse bo v redu?
Večina otrok s ponavljajočimi se okužbami nima resnih zdravstvenih težav in bodo zrasli v zdrave ljudi. Bližje šolski dobi bodo zbolevali veliko manj pogosto. Le poskrbeti morate, da otroci več spijo in jedo pravilno. Spanje in zdrava prehrana sta za boj proti okužbam enako pomembna kot zdravila.