Ti sevi mikobakterij veljajo za občutljive na to zdravilo, za katero je to zdravilo v kritična koncentracija (kriterij stabilnosti)ima baktericidni ali bakteriostatski učinek.
Odpornost (odpornost)je opredeljen kot zmanjšanje občutljivosti do te mere, da se lahko dani sev mikobakterij množi, kadar je izpostavljen zdravilu v kritični ali večji koncentraciji.
Skupaj s pojmi občutljivosti in odpornosti na zdravila proti tuberkulozi se trenutno uporabljajo izrazi, ki opredeljujejo kvantitativne in kvalitativne vidike odpornosti na zdravila.
Karakterizacija tuberkuloze, odporne na zdravila
Pridobljena (sekundarna) odpornost - to so primeri tuberkuloze, ko sevi MBT med ali po kemoterapiji preoblikujejo iz občutljivih na rezistentne fenotipe. Neučinkovita kemoterapija za tuberkulozo prispeva k izbiri mutantov MBT, odpornih na zdravila.
Sumimo na prisotnost pridobljene odpornosti pri bolnikih z anamnezo indikacij o zdravljenju z zdravili za zdravljenje tuberkuloze 1 mesec ali več, medtem ko je bilo sprva znano, da je bil na začetku terapije ta sev MBT občutljiv na zdravila proti tuberkulozi.
Primarna odpornost... V nekaterih primerih pri začetnem pregledu pri bolnikih odkrijejo seve MBT z izrazito odpornostjo na eno ali več zdravil proti tuberkulozi.
Primarna odpornost se pojavi, ko je oseba okužena z MBT, ki je že odporna na eno ali več zdravil proti tuberkulozi.
Kombinirana odpornost... Opredelitev, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, povzema primarno in pridobljeno odpornost za določitev njene razširjenosti.
Monoodpornost. Sovi MBT so odporni samo na eno od petih prvih protitruberkuloznih zdravil (rifampicin, izoniazid, etambutol, pirazinamid, streptomicin).
Večkratna odpornost na zdravila (MDR) MBT na delovanje izoniazida in rifampicina hkrati, z ali brez prisotnosti odpornosti proti katerim koli drugim zdravilom proti tuberkulozi.
Polispornost(kompleksna kombinirana odpornost) je odpornost urada na katera koli dva ali več zdravil proti tuberkulozi brez hkratne odpornosti na izoniazid in rifampicin.
Mikobakterijska tuberkuloza, odporna na več zdravilali tuberkuloza, ki je odporna na več zdravil (MRI) - trenutno najnevarnejša oblika odpornosti bakterij. MRI je v številnih državah glavna skrb za boj proti tuberkulozi.
Od 90-ih let prejšnjega stoletja se je v različnih regijah sveta pojavilo več izbruhov MRI, ki so posledica zlorabe zdravil proti tuberkulozi. MRI se ponavadi pojavi pri kronični tuberkulozi, pomanjkanje učinka iz standardne sheme kemoterapije, ki jo predlaga WHO, ali drugih režimov zdravljenja in predstavlja pomemben delež bolnikov s tuberkulozo s pridobljeno odpornostjo.
Merila za odpornost na zdravila
Stopnja odpornosti tega seva kot celote je izražena z največjo koncentracijo zdravila (številom mikrogramov v 1 ml hranilnega medija), pri kateri še vedno opazimo razmnoževanje mikobakterij (s številom kolonij na trdnem mediju).
Določena koncentracija je bila določena za različna zdravila. (kritično),ki ima klinični pomen, pri čemer še vedno opazimo razmnoževanje mikobakterij, občutljivih na to zdravilo.
Za določitev odpornosti na mikobakterije je najpogostejša metoda absolutne koncentracije na goji medij za kulturo jajc Levenshtein-Jensen.
Mikroorganizmi, odporni na zdravilase lahko razmnožujejo s takšno vsebnostjo zdravila v okolju, ki ima na občutljive osebe bakteriostatični ali baktericidni učinek.
Zvezna državna ustanova "Novosibirski raziskovalni inštitut za tuberkulozo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj"
Tema "Odpornost na droge v uradu"
Izvršitelj:
Klinični staž 1. letnika študija
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk2010
Odpornost proti zdravljenju MBT ……………………………………. 3
Mehanizem in dinamika tvorbe odpornosti na zdravila ... 4
Metode za diagnozo odpornosti na zdravila …………………… 8
Obravnava ………………………………………………………………… 10
Preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila ……………… .. 22
Reference ……………………………………………………… 24
Odpornost na droge v pisarni.
Pojav multikrobne odpornosti bakterije Mycobacterium tuberculosis je postal resna grožnja učinkovitosti programov za boj proti tuberkulozi v številnih državah sveta. V Ruski federaciji je širjenje mikobakterij, odpornih na osnovna zdravila proti tuberkulozi, ena od glavnih težav službe za tuberkulozo. Leta 2007 je bilo 13% bolnikov z na novo diagnosticirano tuberkulozo v Ruski federaciji pred zdravljenjem diagnosticirano z večkratno odpornostjo mikobakterij. Med večkratnimi primeri zdravljenja tuberkuloze pridobljena odpornost na več zdravil v številnih regijah države doseže 50-60%. Zdravljenje bolnikov s TB je pomemben sestavni del nacionalnega programa za TBC. Bolnik, ki okreva od tuberkuloze, pretrga verigo prenosa. V primerih, ko bolniki ne dobijo potrebnega zdravljenja in še naprej izločajo Mycobacterium tuberculosis, se okužba v skupnosti širi več let. Pri večini bolnikov s tuberkulozo je mogoče doseči ozdravitev, kljub prisotnosti odpornosti na mikobakterijo tuberkuloze (MBT), sočasnih bolezni in razvoja stranskih učinkov zaradi jemanja zdravil. Pravočasno diagnosticirani bolniki z MBT, ki so občutljivi na glavna zdravila proti tuberkulozi, se zdravijo vsaj 6 mesecev in skoraj vedno ozdravijo tuberkulozo. Najtežja situacija nastane, ko se v pisarni določi odpornost na glavna zdravila proti tuberkulozi. Bolniki z multikorezistentno (MDR) mikobakterijo tuberkuloze so tisti, ki jim je bila diagnosticirana odpornost MBT na delovanje izoniazida in rifampicina hkrati, z ali brez odpornosti na katero koli drugo zdravilo proti tuberkulozi. Organizacija diagnostike in zdravljenja bolnikov z multirezistentnim MBT zahteva znatne finančne stroške v laboratorijski diagnostiki, organiziranje specializiranega oddelka za zdravljenje te kategorije bolnikov, nakup protiteles tuberkuloze drugega reda in zdravil za lajšanje stranskih učinkov. Bolniki s tuberkulozo, ki sproščajo bakterije MBT, odporne na zdravila, dolgo časa ostajajo bakteriološke in lahko okužijo druge s povzročitelji zdravil. Večje kot je število bolnikov, ki izločajo MBT, odporne na zdravila, večje je tveganje za širjenje okužbe med zdravimi posamezniki in pojav novih primerov tuberkuloze s primarno odpornostjo na zdravila. Po mnenju strokovnjakov WHO je tuberkuloza, odporna na zdravila, primer pljučne tuberkuloze s sproščanjem MBT, odpornega na eno ali več zdravil proti tuberkulozi. V zadnjih letih se je zaradi poslabšanja epidemičnih razmer znatno povečalo število bolnikov, ki izločajo MBT, odporne na glavna zdravila proti tuberkulozi. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti leta 2008. pri 50% bolnikov, ki so bili na novo diagnosticirani in predhodno niso bili zdravljeni s proti tuberkuloznimi zdravili, je bil v sputumu določen odporni na MBT, od tega je bilo pri 27,7% odpornosti na 2 glavna zdravila proti tuberkulozi - izoniazid in rifampicin. Pri kronični vlaknasto-kavernozni tuberkulozi se stopnja odkrivanja MBT, odpornega na zdravila, poveča na 95,5%. Pojav odpornosti na zdravila MBT je zelo kliničnega pomena. Med kvantitativnimi spremembami mikobakterijske populacije in spremembami v številnih bioloških lastnostih MBT obstaja tesna povezava, ena od njih je odpornost na zdravila. V aktivni množitvi bakterijske populacije je vedno določeno število odpornih na zdravila mutantov, ki nimajo praktičnega pomena, ker pa se populacija bakterij pod vplivom kemoterapije zmanjšuje, se razmerje med številom zdravil, občutljivih in odpornih MBT, spremeni. V teh pogojih pride do razmnoževanja večinoma odpornih MBT, ta del populacije bakterij se poveča. V klinični praksi je treba preiskati občutljivost na ordinacijo in rezultate te študije primerjati z dinamiko tuberkuloznega procesa v pljučih.
Mehanizem in dinamika tvorbe odpornosti na zdravila.
Razvoj odpornosti na zdravila pri MBT je posledica naključnih genskih mutacij. V kateri koli dovolj veliki populaciji MBT obstajajo naravni mutanti mikobakterije. V tem primeru ni mobilnega faktorja odpornosti, kot so plazmidi gram-negativnih palic. Mutacije niso povezane in se pojavljajo pri nizki, a predvidljivi frekvenci znotraj 1-2 delitev na 106–108 MBT. V tabeli 1 so prikazani stopnja in razširjenost mutacij, ki dajejo odpornost na štiri zdravila proti TB prve vrste.
Tabela 1. Stopnje in razširjenost mutacij
|
Zdravilo |
Stopnja mutacije |
Prevalenca mutacije |
|
Izoniazid |
||
|
Rifampicin |
||
|
Streptomicin |
||
|
Etambutol |
Ker mutacije niso medsebojno povezane, sočasna uporaba več zdravil (polikemoterapije) preprečuje pridobitev odpornosti. Mutirani sevi, odporni na zdravilo A (npr. Izoniazid), bodo uničeni z zdravilom B (npr. Rifampicin), medtem ko se sevi, odporni na zdravilo B, uničijo z zdravilom A in tako naprej. S hudo tuberkulozo lahko razpadne votline vsebujejo več kot 108 hitro delljivih aktivnih MBT. Spontani nastanek mutacij, ki vodijo do kombinacije odpornosti proti izoniazidu in rifampicinu, bi moral biti redek pojav - približno 1018. Vendar pa se verjetnost odpornosti na zdravila ob ozadju neustrezne kemoterapije dramatično poveča z začetno okužbo s sevi z visoko vsebnostjo MBT-odpornega MBT. V zvezi s tem so bolniki z razpadnimi votlinami v pljučih, kjer se hitro množi veliko število MBT, večje tveganje za pridobitev odpornosti.
V klinični praksi je razvoj pomembne odpornosti na zdravila v skoraj vseh primerih posledica neustreznega zdravljenja. Neustrezno zdravljenje je lahko posledica več razlogov, med drugim:
Neupoštevanje režima zdravljenja
Neprimeren režim kemoterapije
Pomanjkanje potrebnega asortimana in količine zdravil za kemoterapijo
Sočasne bolezni, ki preprečujejo ustvarjanje ustreznih koncentracij zdravil za kemoterapijo tako v krvi kot v žariščih tuberkuloznih lezij (malabsorpcijski sindrom, fiboro-sklerotični procesi v pljučih, obstruktivne pljučne bolezni in drugo)
Organizacijske napake v programu za boj proti tuberkulozi.
Pogosto se neupoštevanje režimov zdravljenja pri bolnikih obravnava kot najpogostejši vzrok pridobljene odpornosti na zdravila. V resničnem življenju so najverjetnejši predpogoji za nastanek večine primerov pridobljene odpornosti proti zdravljenju MBT organizacijske pomanjkljivosti številnih programov proti tuberkulozi, pomanjkanje zdravil in medicinske napake. Bolniki, ki so razvili odpornost na posamezno zdravilo, so bolj dovzetni za nadaljnjo pridobitev odpornosti (zato se lahko zaporedoma pojavijo večkratni odporni sevi MBT). Bolniki, ki so razvili odpornost na zdravila, lahko postanejo vir širjenja odpornih sevov MBT, zaradi česar se pri naslednjih bolnikih razkrije že oblikovana ali "primarna" odpornost na zdravila. Pogoji - primarna, pridobljena mono-, poli- in večdružna odpornost se tradicionalno uporablja v zahodni literaturi, njihove definicije pa so predstavljene v tabeli 2. Kljub temu mnogi zdravniki tuberkuloznih zdravil menijo, da so te definicije neprimerne. Če na primer študija dovzetnosti za zdravilo na začetku zdravljenja ni bila opravljena, potem v mnogih primerih ni mogoče razlikovati med dejansko pridobljeno odpornostjo in primarno, kar vodi v neuporabnost teh opredelitev. Poleg tega se izraza večdružinska odpornost in večdružna odpornost pogosto zamenjujeta.
Tabela2: Vrste odpornosti na zdravila.
|
Opredelitev vrst odpornosti na zdravila v pisarni |
|
|
Pridobljena odpornost na zdravila |
Odpornost je bila ugotovljena pri bolniku, ki je predhodno že vsaj en mesec prejemal zdravljenje proti tuberkulozi. |
|
Primarna odpornost na zdravila |
Identifikacija odpornih sevov MBT pri pacientu, ki prej ni bil zdravljen zaradi tuberkuloze ali je prejemal zdravila ne več kot en mesec |
|
Kumulativna odpornost na zdravila |
Razširjenost odpornosti na zdravila med vsemi kategorijami bolnikov s TB, ne glede na predhodno zdravljenje, v določeni državi (območju) v določenem letu. |
|
Monoodpornost |
Odpornost na eno zdravilo proti tuberkulozi. |
|
Polispornost |
Odpornost na dve ali več zdravil proti TB, razen v primerih sočasne odpornosti na izoniazid in rifampicin. |
|
Večkratna odpornost na zdravila |
Odporen na vsaj izoniazid in rifampicin. |
Ruska federacija je podvržena širokim družbeno-ekonomskim in političnim spremembam, katerih obseg in globina imata resne posledice za vse segmente družbe. Pomemben udarec je naneslo zdravje prebivalstva, kar je povzročilo močno poslabšanje glavnih kazalcev zdravja. Med celovitimi družbeno-ekonomskimi preobrazbami je delo proti tuberkulozi resno oslabljeno, zdaj pa so razmere s tuberkulozo v Ruski federaciji precej resne.
Ruska federacija ima zavidljivo infrastrukturo storitev TB in dolgo zgodovino učinkovitega nadzora nad TB. Program TB je strukturiran navpično s široko mrežo institucij. Kljub temu so organizacijske spremembe v zdravstvenem sistemu, skupaj z znižanjem proračuna, močno zmanjšale sposobnost sistema za spopadanje z vse večjim številom bolnikov s tuberkulozo. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja je primanjkovalo zdravil za boj proti tuberkulozi in od sredine devetdesetih se je podvojitev števila bolnikov močno poslabšala.
Študije, izvedene v letih 1998–999 v dveh regijah Ruske federacije, so pokazale, da je raven MDR-TB v njih nadpovprečna. Tako je v regiji Ivanovo 9% novoodkritih bolnikov in 25,9% predhodno zdravljenih imelo MDR-TB. Podobne stopnje razširjenosti MDR-TB so bile opažene v regiji Tomsk: 6,5% med novo diagnosticiranimi bolniki in 26,7% med predhodno zdravljenimi.
Razširjenost TB v zavodih Ruske federacije ostaja precej visoka, kljub pomembnemu zmanjšanju v zadnjih 5 letih. V poznih devetdesetih letih je bila stopnja umrljivosti zaradi TB v zaporih skoraj 30-krat višja od stopnje umrljivosti med preostalim prebivalstvom, stopnja obolevnosti pa je bila 54-krat višja. Raven MDR-TB je dosegla zaskrbljujočo raven. Približno 10% zapornikov je imelo aktivno TB, do 20% pa jih je imelo MDR-TB.
Treba je opozoriti, da številna poročila kažejo na depresivne rezultate zdravljenja bolnikov s kombinacijo okužbe z MDR-TB in HIV. Hitra diagnoza in začetek zdravljenja bolnika s kombinirano okužbo lahko zmanjšata škodo zaradi takih izbruhov. Pričakujemo, da bo vedno večja epidemija virusa HIV v Ruski federaciji še vedno prispevala k širjenju TB in MDR-TB. Nujnost razmer zahteva nujno ukrepanje v učinkovitem partnerstvu z različnimi mednarodnimi organizacijami, vključno s SZO, Svetovno banko in nevladnimi organizacijami. Ob upoštevanju izkušenj obstoječih pilotnih projektov za nadzor TB in privabljanja novih virov je upanje, da bo Ruska federacija uspela rešiti številne resne težave, s katerimi se sooča zdravstvena oskrba države, vključno s težavo MDR-TB.
Popolni program DOTS v regiji Tomsk se izvaja od leta 1996, vendar se je učinkovit program zdravljenja MDR-TB v regiji Tomsk začel šele leta 2000. Do takrat je bilo v civilnem sektorju več kot 600, v kazenskem pa z MDR-TB približno 200. Do konca leta 2002 je bilo v program vključenih 256 bolnikov, od tega več kot 100 bolnikov v kazenskem zavodu Toms-ka, IK št. 1. Preliminarni rezultati so pokazali, da lahko stopnja ozdravitve preseže 80%. Vendar pa se predvideva, da bo tudi, če bodo vsi bolniki deležni ustreznega zdravljenja, trajalo nekaj let, da se opazno zmanjšajo tako TB kot tudi MDR-TB.
Metode za diagnozo odpornosti na zdravila.
Identifikacija bolnikov z večzdravstveno odpornostjo lahko temelji na različnih metodah. Ključni dejavnik pri izbiri strategije zdravljenja ostaja testiranje občutljivosti mikobakterij na droge proti tuberkulozi na kulturnih medijih. Shema kemoterapije temelji na rezultatih testa občutljivosti na zdravila. Pravočasen predpis protiteroberkulozne kemoterapije je odvisen od časa diagnoze MDR. Zato je za regionalni program za boj proti tuberkulozi pomembno pravilno in racionalno organizirati diagnozo odpornosti proti glavnim zdravilom proti tuberkulozi. Pred začetkom zdravljenja bolnikov s pljučno tuberkulozo je treba sputum trikrat pregledati na MBT z neposredno bakterioskopijo in kulturo. Možno je preučiti dve kulturi za trdne medije in eno kulturo za tekoče hranilne medije. V tem primeru bodo rezultati preskusa odpornosti na prvo vrsto zdravila na voljo v 3-4 tednih. Pri uporabi posredne metode absolutnih koncentracij na trdnih medijih se odpornost na zdravila v večini primerov določi v 8-12 tednih. Neposredna metoda vključuje neposredno uporabo dobljenega vzorca sputuma za testiranje občutljivosti na zdravila. Če se sputum za neposredno metodo zbira pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, ki so jim z mikroskopijo diagnosticirali MBT, se občutljivost in specifičnost metode povečata in diagnoza tuberkuloze MDR pospeši do 4-8 tednov, v Rusiji pa organizirajo zunanji nadzor kakovosti metode kulture na trdnih medijih. , kar omogoča njegovo uporabo kot diagnostični standard za odpornost na zdravila prvega reda. Natančnost rezultatov testiranja občutljivosti na zdravila je odvisna od zdravil. Tako so najbolj zanesljivi rezultati opaženi pri testiranju občutljivosti na rifampicin in izoniazid, manj zanesljivi na etambutol in streptomicin. Določitev dovzetnosti za zdravila druge vrstice je treba opraviti pri vseh bolnikih, ko se odkrije odpornost na zdravila prvega reda. Testiranje občutljivosti za zdravila druge vrstice je težje kot pri nekaterih zdravilih prve vrstice. Trenutno ne obstaja zunanja kontrola kakovosti za določitev dovzetnosti za zdravila druge vrstice, zato se morajo kliniki zavedati, da testiranje kaže na verjetnost, da bo določeno zdravilo ali ne bo učinkovito. Če se posledična odpornost na zdravila druge vrstice v študijah s trdnimi mediji dvakrat ali večkrat ponovi, je verjetnost, da zdravilo ne bo učinkovito pri zdravljenju tuberkuloze, izjemno velika. Določitev odpornosti na zdravila drugega reda omogoča diagnozo razširjene in skupne odpornosti na zdravila. Široko razširjena odpornost na zdravila je MDR mikobakterijske tuberkuloze, ki so odporne tudi na katero koli zdravilo iz skupine fluorokinolonov in enega ali več zdravil za injiciranje (kanamicin, amikacin in kapreomicin). Molekulske biološke diagnostične metode, ki se hitro uvedejo v zdravstveno prakso, še ne dovoljujejo njihove uporabe kot standard za določanje MDR zaradi pomanjkanja zunanje kontrole kakovosti in pri nekaterih metodah visoke specifičnosti. Z izboljšanjem specifičnosti metod molekularne diagnostike in uvedbo zunanjega nadzora kakovosti bodo te metode občutljivosti na zdravila postale glavni standard hitre (1-2 dni) diagnoze MDR MBT.
Povečanje učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze, ki jo povzroča MBT, odporna na zdravila, je možno z uporabo pospešenih metod za zaznavanje odpornosti na zdravilo MBT, kar omogoča pravočasno spremembo režima kemoterapije, preklic zdravil, na katere je ugotovljena odpornost MBT, in predpisovanje zdravil proti tuberkulozi, na katere se občutljivost ohrani. Študija odpornosti na zdravila v posredni metodi se izvede po prejemu kulture pisarne, izolirane od pacienta, kar zahteva od 30 do 45 dni. Popravek kemoterapije v tem primeru zamuja in se običajno izvaja na koncu intenzivne faze kemoterapije. Odpornost proti zdravilu proti MBT trenutno določa metoda absolutnih koncentracij, ki temelji na dodajanju standardnih koncentracij zdravil proti tuberkulozi, ki jih običajno imenujemo omejevalne, na gosto hranilno gojišče Levenshtein-Jensen. Za izoniazid znaša 1 μg / ml, rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, prothionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml in pirazinamid - 100 μg / ml. Določanje odpornosti zdravil MBT na pirazinamid se izvede na posebej pripravljenem jajčnem mediju s pH 5,5-5,6. Kultura MBT velja za stabilno, če je v epruveti zraslo več kot 20 kolonij. Uporaba neposredne metode za določitev odpornosti proti MBT na zdravila je možna z množičnim izločanjem bakterij in se izvede z inokulacijo preskusnega materiala na hranilne medije, ki vsebujejo protitruberkulozna zdravila, brez predhodne izolacije kulture MBT. Njeni rezultati se upoštevajo 21. in 28. dan, kar omogoča zgodnejšo korekcijo kemoterapije. Nedavno so za pospešeno določanje odpornosti na zdravila uporabili radiometrično metodo z avtomatskim sistemom BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ki omogoča odkrivanje odpornosti MBT na zdravila v tekočem mediju Middlebrook 7H20 v 8–10 dneh.
Zdravljenje.
Izbira režima kemoterapije poteka v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Rusije št. 109 z dne 21.03.33. Obstajajo tri vrste strategij zdravljenja za bolnike z multirezistentnimi mikobakterijami.
Prva strategija je standardizirano zdravljenje. Režim kemoterapije je razvit na podlagi reprezentativnih podatkov o odpornosti na zdravila pri različnih skupinah bolnikov (nov primer, ponovitev bolezni itd.) V regiji. Individualna strategija kemoterapije za tuberkulozo MDR-MBT temelji na rezultatih testiranja dovzetnosti za zdravila prve in druge linije ter na predhodnem poznavanju jemanja zdravil proti TB. Empirična strategija zdravljenja pri izbiri zdravil za kemoterapijo upošteva stik z bolnikom z MDR MBT, preden dobijo lastne rezultate občutljivosti na zdravila. Trenutno mnogi programi tuberkuloze uporabljajo standardizirano ali empirično zdravljenje s prehodom na individualizirano terapijo. Shema kemoterapije za bolnike z MDR MBT vključuje dve fazi zdravljenja: intenzivno zdravljenje in nadaljevanje zdravljenja. Kemoterapija mora vključevati imenovanje najmanj štirih in najpogosteje petih zdravil, na katera je ohranjena občutljivost za zdravila in obstaja prepričanje o učinkovitosti zdravil. Zdravila je treba jemati pod neposrednim nadzorom medicinskega ali posebej usposobljenega osebja 6 dni v tednu. Odmerki zdravil se določijo glede na težo pacienta. Priprave skupine aminoglikozidov, polipeptidov, fluorokinolonov, etambutola, pirazinamida je treba jemati v enem dnevnem odmerku. Zdravila druge vrstice - prothionamid, cikloserin in PASK - se predpišejo delno v bolnišnični fazi zdravljenja in enkrat v ambulantnem zdravljenju, če lahko bolnik jemlje vsa zdravila hkrati. Faza intenzivne nege vključuje uporabo injekcijskega pripravka aminoglikozidov (kanamicin, amikacin ali streptomicin) ali polipeptida (kapreomicin) vsaj 6 mesecev zdravljenja do 4-6 negativnih kultur in se konča z umikom tega antibiotika. Zdravljenje v skladu s priporočili "Smernic za programsko zdravljenje tuberkuloze, odporne na zdravila" (WHO, 2008), bi moralo biti 18 mesecev po prenehanju izločanja bakterij z neposredno bakterioskopijo. Ob upoštevanju zgornjih načel predpisovanja kemoterapije bolnikom z MDR MBT je treba izbrati zdravila za shemo kemoterapije na naslednji način:
1. Zdravila prve vrstice, na katere je občutljivost ohranjena, je treba vključiti v režim kemoterapije. Za določitev občutljivosti na pirazinamid so potrebne posebne tehnike, ki se redko uporabljajo v regionalnih referenčnih laboratorijih, zato je pirazinamid vedno vključen v režim kemoterapije, vendar ni vključen med 5 zdravil z znano občutljivostjo na zdravila. Ethammbutol je vključen v režim kemoterapije, če mu občutljivost na MBT ostane.
2. Izbira zdravila za injiciranje temelji na večji učinkovitosti, stranskih učinkih in ceni zdravila. Najbolj učinkovit je streptomicin, če občutljivost MBT nanj ohranimo. Poceni zdravilo je kanamicin, ki je z amikacinom navzkrižno odporen. V primerjavi z drugimi zdravili za injiciranje je zaželeno imenovanje kapreomicina zaradi nizkega odstotka bolnikov z odpornostjo na ta polipeptid in prisotnosti manj stranskih učinkov. Hkrati je eno najdražjih zdravil.
3. Levofloksacin je glede na učinkovitost in ceno najbolj priljubljeno zdravilo proti tuberkulozi med fluorokinoloni. Trenutno se pri zdravljenju tuberkuloze z MDR MBT z ohranjeno občutljivostjo mikobakterij na ofloksacin pogosto uporablja ta fluorokinolon. Ujema se s parametri stroškov in učinkovitosti.
4. Iz četrte skupine zdravil proti tuberkulozi se pri zdravljenju uporabljajo dve ali vsa tri bakteriostatična zdravila: proionamid, cikloserin, PASK.
Tako je shema kemoterapije pri bolniku, ki je odporen na več zdravil, pogosto standardizirana. V fazi intenzivne nege je sestavljeno iz 6 zdravil. Med nadaljevalno fazo pacienti z MDR MBT prejemajo sheme kemoterapije brez injekcijskega zdravila vsaj 12 mesecev, tako da je skupno obdobje zdravljenja 24 mesecev.
V obdobju zdravljenja se sputum mesečno pregleda na MBT - dvakrat z neposredno bakterioskopijo in kulturo. Za spremljanje stranskih učinkov zdravil proti TB se v fazi intenzivne nege izvajajo kreatinin, serumski kalij in avdiometrija. Celotno obdobje zdravljenja, mesečne študije splošne analize krvi, urina, bilirubina, transaminaz, sečne kisline in elektrokardiografija. Prva študija ščitnično stimulirajočega hormona se izvede po 6 mesecih zdravljenja in nato ponovi vsake 3 mesece do konca kemoterapije.
Sistem za registracijo in poročanje za bolnike z MDR-MBT je potreben za spremljanje preprečevanja širjenja mikobakterij, odpornih na zdravila in nastanka široke, skupne odpornosti na MBT. Za spremljanje učinkovitosti zdravljenja se uporablja kartica zdravljenja MDR MBT, v kateri so registrirani, iz katere skupine bolnikov je bila diagnosticirana tuberkuloza MDR, izločanje bakterij, določanje občutljivosti na zdravila za vsako kulturo MBT in izidi zdravljenja. Informacijski sistem je potreben za natančno registracijo vseh bolnikov z odpornimi na zdravila mikobakterije, zato je pomembno registrirati bolnike iz novih primerov, recidivov bolezni, iz skupine - zdravljenje po prekinjenem poteku kemoterapije, po neučinkovitem prvem tečaju kemoterapije in po neučinkovitem ponovljenem tečaju kemoterapije. Pomembno je registrirati bolnike s sočasno okužbo z virusom HIV in MDR-MBT, saj je učinkovitost zdravljenja za to kategorijo bolnikov izjemno nizka in potrebni so nujni ukrepi za preprečevanje širjenja tuberkuloze med okuženimi s HIV, pa tudi z virusom imunske pomanjkljivosti med bolniki s tuberkulozo. Rezultati zdravljenja bolnikov z MDR-MBT se določijo po 24 mesecih zdravljenja in ustrezajo rezultatom, določenim v odredbi Ministrstva za zdravje Rusije št. 50 z dne 13.02.04: učinkovit potek kemoterapije, potrjen z mikroskopijo, kulturo sputuma in kliničnimi in radiološkimi metodami; neučinkovit tečaj kemoterapije, potrjen z mikroskopijo, kulturo sputuma in kliničnimi in radiološkimi metodami; prekinjen potek kemoterapije; smrt zaradi tuberkuloze; bolnik je opustil; diagnoza tuberkuloze je bila umaknjena.
Pomen diagnosticiranja in zdravljenja tuberkuloze, ki je odporna na več zdravil, je posledica ne le preprečevanja njegovega širjenja, temveč tudi preprečevanja pojava primerov s široko in skupno odpornostjo na zdravila, katerih strategija zdravljenja ne bo razvita v prihodnjih letih, dokler ne bodo na voljo nova zdravila proti tuberkulozi.
Druga nič manj pomembna naloga je pravilno zdravljenje na novo diagnosticiranih bolnikov s pljučno tuberkulozo s kombinacijo 4-5 osnovnih zdravil proti tuberkulozi, preden pridobijo podatke o odpornosti na zdravila v ordinaciji. V teh primerih obstaja verjetnost, da bodo tudi ob prisotnosti primarne odpornosti na MBT bakteriostatični učinek izvajali 2 ali 3 zdravila za kemoterapijo, na katera je občutljivost ohranjena. Prav neupoštevanje znanstveno utemeljenih kombiniranih kemoterapevtskih režimov s strani ftiziatrov pri zdravljenju na novo diagnosticiranih bolnikov in predpisovanju le 3 zdravil za kemoterapijo jim v večini primerov predstavlja hudo napako v zdravstvu, kar na koncu privede do nastanka sekundarne odpornosti na zdravila v ordinaciji. Prisotnost zdravil odpornega MBT pri bolniku s pljučno tuberkulozo znatno zmanjša učinkovitost zdravljenja, vodi v pojav kroničnih in neozdravljivih oblik, v nekaterih primerih pa tudi do smrti. Še posebej težke so pljučne lezije, ki jih povzročajo večdrobni odporni MBT, ki so odporni na vsaj izoniazid in rifampicin, tj. glavnim in najbolj aktivnim zdravilom proti tuberkulozi. Odpornost MBT na več zdravil je daleč najtežja oblika bakterijske odpornosti, specifične poškodbe pljuč, ki jih povzročajo takšne mikobakterije, pa imenujemo pljučna tuberkuloza, odporna na več zdravil. Odpornost proti zdravilu MBT nima le kliničnega in epidemiološkega, temveč tudi ekonomskega pomena, saj je zdravljenje takšnih bolnikov veliko dražje kot pacienti z MBT, ki so občutljivi na osnovno kemoterapijo. Razvoj zdravljenja pljučne tuberkuloze, odporne na zdravila, je eno od prednostnih področij moderne ftiologije. Za učinkovito kemoterapijo bolnikov s kroničnimi oblikami pljučne tuberkuloze z večzdravstveno odpornostjo MBT uporablja kombinacijo rezervnih zdravil za zdravljenje tuberkuloze, vključno s pirazinamidom in etambutolom, na katere se počasi in precej redko oblikuje sekundarna odpornost na zdravila. Vsa rezervna zdravila imajo precej nizko bakteriostatično aktivnost, zato mora biti skupno trajanje kemoterapije pri bolnikih s kronično fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo in večkratno odporno MBT najmanj 21 mesecev. V odsotnosti učinka stalne kemoterapije z rezervnimi protiberkuloznimi zdravili je mogoče uporabiti kirurške metode zdravljenja, nalaganje medicinskega umetnega pnevmotoraksa ali pnevmoperitoneuma. Delujte po največjem možnem zmanjšanju mikobakterijske populacije, ki se določi z mikroskopijo ali kulturo sputuma. Po operaciji je treba isti režim kemoterapije nadaljevati vsaj 18–20 mesecev. Terapevtski umetni pnevmotoraks je treba nadaljevati pri bolnikih z multirezistentno pljučno tuberkulozo najmanj 12 mesecev. Izboljšanje učinkovitosti zdravljenja bolnikov z pljučno tuberkulozo, odporno na zdravila, je v veliki meri odvisno od pravočasnega popravljanja kemoterapije in uporabe zdravil za zdravljenje tuberkuloze, na katera je občutljivost ohranjena. Za zdravljenje bolnikov z odporno na zdravila in zlasti na več zdravil odporno pljučno tuberkulozo je treba uporabiti rezervna zdravila: prothionamid (etionamid), amikacin (kanamicin), ofloksacin. Ta zdravila so za razliko od glavnih (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin) veliko dražja, manj učinkovita in imajo številne stranske učinke. Na voljo naj bi bili le specializiranim ustanovam za boj proti tuberkuloze.
Danes je v ftiziatričnem okolju dobro utemeljeno razumevanje, da je širjenje odpornosti na zdravila sestavna značilnost učinkovitosti ukrepov proti tuberkulozi. Razlogi za širjenje odpornosti na zdravila spadajo v različne stopnje epidemičnega procesa in so nadzorovani na različnih ravneh organizacije dejavnosti zdravljenja in preprečevanja. Spremljanje odpornosti na zdravila Mycobacterium tuberculosis je bistveni del nadzora širjenja te nalezljive bolezni. Ta koncept se razlaga v dokaj širokem razponu, vendar zbrani statistični podatki o odpornosti na povzročitelja drog ne odražajo globine obstoječe težave. Poleg tega pomanjkanje poenotenih načel za organiziranje spremljanja tuberkuloze, odporne na zdravila v Ruski federaciji, danes privede do izkrivljanja resnične slike in neprimerljivosti informacij, prejetih iz različnih regij. Od leta 1999 je bil v državno statistično poročanje uveden indikator razširjenosti multipla odpornosti na zdravila (MDR) med novo diagnosticiranimi bolniki. Vendar do danes še niso bila določena pravila za registracijo in evidentiranje takih bolnikov, pravila za izračun kazalcev teritorialne razširjenosti tuberkuloze, odporne na zdravila, in mehanizmi za zagotavljanje zanesljivosti rezultatov raziskav niso bili uporabljeni v obsegu, kot je bilo potrebno. V zadnjih 15 letih je bilo širjenje tuberkuloze, odporne na zdravila, v različnih regijah Ruske federacije že večkrat raziskovano. Vendar se je združevanje podatkov teritorialno ali v dinamiki dejansko izkazalo za nemogoče, saj ni enotnih načel za organiziranje spremljanja odpornosti na tuberkulozo na droge. Zanesljivost kazalca odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze temelji na spoštovanju treh osnovnih načel: enotnosti uporabljenih konceptov in izrazov, ki zagotavlja reprezentativnost začetnih podatkov za izračun kazalcev teritorialne odpornosti na zdravila in zagotavljanje zanesljivosti laboratorijskih podatkov. Najpomembnejši koncept v opisu nalezljivega procesa je odpornost obtočnega seva patogena, izoliranega od na novo diagnosticiranega bolnika s tuberkulozo v obdobju diagnoze, tj. pred začetkom zdravljenja. Drug pomemben koncept je odpornost patogena, pridobljenega med zdravljenjem. V praksi se aktivno uporablja koncept primarne stabilnosti. Ker pa ni pravil za obračun primarne stabilnosti, ta kazalnik ni učinkovit. Koncept primarne odpornosti je postal kolektivni: vključeval je tako resnično primarno odpornost MBT pri novo diagnosticiranih bolnikih kot tudi odpornost MBT na zdravila pri novo diagnosticiranih bolnikih med kemoterapijo (dejansko pridobljeno odpornost na zdravila). Ker ni bilo strogega nadzora, so bili bolniki s predhodno anamnezo proti tuberkulozno kemoterapijo pogosto registrirani kot na novo diagnosticirani. Pogosto se je izkazalo, da podatki o teritorialni razširjenosti dovzetnosti za zdravila, zbrani v organizacijskih in metodoloških oddelkih in pridobljeni v bakterioloških laboratorijih, niso bistveno sovpadali zaradi različne registracije bolnikov kot na novo diagnosticiranih. Včasih so na nekaterih ozemljih statistični kazalniki dobili paradoksalen pomen. Na primer, učinkovitost zdravljenja bolnikov z MDR se je izkazala za višjo od stopnje na novo diagnosticiranih bolnikov; Razširjenost MDR pri bolnikih z relapsom je bila nižja kot med novo diagnosticiranimi. Med nadzorovanimi obiski in pogovori s ftiziatri je postalo jasno, da včasih bolnikovo stanje MDR določajo klinični rezultati (tako imenovana "klinična" odpornost), kar je nedopustno za določanje epidemioloških kazalcev. Tako je treba pri oblikovanju kazalcev širjenja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze strogo uporabiti koncepte, opisane v regulativnih dokumentih. Obstajajo tri skupine izrazov, ki se uporabljajo za opis širjenja odpornosti na zdravila. V prvo skupino spadajo koncepti za karakterizacijo bolnikov, za katere se izvajajo testi odpornosti na zdravila. Sem spadajo bolniki z bakterijskim izločanjem, ki ga določa kultura:
Prej nezdravljeni bolnik - na novo diagnosticiran bolnik, registriran na zdravljenje, ki prej ni jemal zdravil proti TB ali jih jemlje manj kot en mesec.
Predhodno zdravljeni bolnik - bolnik, registriran za ponovno zdravljenje, ki je prej jemal zdravila proti TB za obdobje, daljše od enega meseca.
Za oceno rezultatov kemoterapije je skupina prej zdravljenih bolnikov razdeljena na:
Predhodno zdravljeni bolnik s ponavljajočo se tuberkulozo in drugimi primeri ponovnega zdravljenja.
Druga skupina vključuje koncepte, ki označujejo seve mikobakterijske tuberkuloze, izolirane pri enem bolniku, glede na rezultate preiskav občutljivosti na zdravila:
MBT odpornost na zdravila (MBT DR) - prisotnost bakterij, odpornih na zdravila, v izolirani kulturi.
Primarna odpornost na zdravila je odpornost MBT pri novo diagnosticiranem bolniku, ki prej ni bil zdravljen ali ki je manj kot en mesec jemal zdravila proti tuberkulozi (nanaša se na predhodno nezdravljene bolnike).
Sekundarna odpornost na zdravila je odpornost MBT pri bolnikih po anti-tuberkulozni terapiji, ki se izvajajo mesec dni ali več ob registraciji drugega tečaja kemoterapije (nanaša se na predhodno zdravljene bolnike).
Kombinirana odpornost na zdravila - bolnik ima kulturo MBT, odporno na več kot eno proti TB, z izjemo odpornosti na več zdravil.
Obsežna odpornost na zdravila (XDR) - prisotnost kulture MBT pri pacientu, ki je odporna na vsaj izoniazid, rifampicin, ofloksocin in eno izmed intravenskih zdravil za boj proti tuberkulozi (kanomicin ali kapriomicin).
Spekter odpornosti na zdravila je značilen za odpornost na vsaka zdravila proti tuberkulozi prve in / ali druge linije.
Tretja skupina izrazov vključuje kazalnike občutljivosti na zdravilo Mycobacterium tuberculosis, ki kroži na določenem območju. Tej vključujejo:
Stopnja primarne odpornosti na zdravila. Kazalnik se izračuna kot razmerje med številom na novo diagnosticiranih bolnikov s tuberkulozo s primarno odpornostjo na zdravilo in številom vseh na novo diagnosticiranih bolnikov, ki so bili testirani na dovzetnost za zdravila, in označuje epidemiološko stanje populacije povzročiteljev tuberkuloze.
Pogostost odpornosti na zdravila med predhodno zdravljenimi primeri tuberkuloze. Kazalnik se izračuna kot razmerje med številom odpornih kultur MBT in številom testiranih sevov na odpornost na zdravila pri bolnikih, registriranih za ponovno zdravljenje po neuspešnem tečaju kemoterapije ali ponovitvi. V resnici gre za pokazatelj pridobljene odpornosti ob registraciji bolnikov na večkratno zdravljenje.
Incidenca večkratne in obsežne odpornosti na zdravila se izračuna na podoben način za posamezne skupine bolnikov (na novo diagnosticirani, prej zdravljeni bolniki in predhodno zdravljeni bolniki z recidivi)
Treba je opozoriti, da so zgornji izrazi sprejeti in uporabljeni v mednarodni praksi (Svetovna zdravstvena organizacija, Mednarodna zveza proti tuberkulozi in pljučnim boleznim, Odbor za zeleno svetlobo itd.), Kar omogoča pridobivanje primerljivih rezultatov in biti v isti obliki raziskav. Upoštevati je treba, da so med vsemi rezultati o občutljivosti na zdravila, ki jih je laboratorij za izračun epidemioloških kazalcev upošteval le rezultate, pridobljene iz diagnostičnega materiala v prvem mesecu po prijavi bolnika na zdravljenje. Običajno se domneva, da obračunavanje vseh zbranih podatkov za ozemlje pomeni njihovo reprezentativnost, vendar v primeru določitve kazalnikov občutljivosti na droge urada to ne gre vedno.
Prvič, zaradi večstopenjskega postopka pridobivanja podatkov se resnični epidemični procesi odražajo v izkrivljeni obliki (učinkovitost odkrivanja bakterij, ki sproščajo bakterije, je v najboljših primerih 70%, pogosto pa tudi manj kot 50%; pokritost s testi odpornosti na zdravila je 70-90% vseh bakterij, ki sproščajo bakterije; poleg tega , rezultati testa občutljivosti na droge so posledica kakovosti laboratorijskega dela, ki je pogosto ne nadzorujejo).
Drugič, v praksi pomanjkanje podatkov o izločanju bakterij in dovzetnosti za zdravila običajno enačimo z negativnimi rezultati raziskav.
Tretjič, odkrivanje bakterij, ki izločajo bakterije na ozemlju sestavnega subjekta Ruske federacije, praviloma ne poteka enotno, zato predstavitev takšnih podatkov za upoštevanje razširjenosti občutljivosti na zdravila morda ne odraža resničnih epidemioloških procesov. Neupoštevanje načela reprezentativnosti začetnih podatkov vodi do nenaravnega razkroja vrednosti razširjenosti tuberkuloze MDR v različnih regijah Rusije, kot je razvidno iz statističnih poročil v zadnjih letih.
Na primer, širjenje distribucije MDR v letu 2006 je bilo od 3% (regije Smolensk, Kursk, Amur, Krasnodarsko ozemlje) do 80% (Evenki avtonomni okrožje). Glede na navedeno je treba pri izračunu teritorialnega kazalca iz spontano pridobljenega vzorca bolnikov oblikovati sekundarni vzorec po načelu enakomerne zastopanosti bolnikov iz ločenih regij (reprezentativnost po regijah). V praksi to pomeni naslednje. Najprej je treba izračunati kvote za število bolnikov, vključenih v analizo za vsako okrožje (kjer se izvajajo bakteriološke študije) na podlagi stopnje pojavnosti v okrožjih in števila ugotovljenih bakterij, ki izločajo bakterije. To pomeni, da je za izračun teritorialnega kazalnika odpornosti na zdravila treba oblikovati sekundarni vzorec iz vseh razpoložljivih rezultatov določanja odpornosti na zdravila. Na območju z najmanjšim številom bakterij, ki sproščajo bakterije, so v izračun kazalnikov vključeni sprejemljivi rezultati vseh raziskav. Kvote za ostala okrožja se izračunajo po načelu enake zastopanosti bolnikov iz vseh okrožij. V tem primeru bo skupno število raziskav, vključenih v izračun kazalnikov, manjše od števila bolnikov, ki imajo na voljo rezultate dovzetnosti za zdravila. Rezultati so vključeni v vzorec za izračun teritorialnega kazalnika ob upoštevanju deleža pozitivnih rezultatov. Na primer, v treh okrožjih regije je obolevnost za tuberkulozo med prebivalstvom 50, 70 in 100 bolnikov na 100 tisoč prebivalcev, medtem ko je okrožje z najvišjo incidenco najmanjše. Predpostavimo, da je bilo na teh območjih ugotovljenih 70, 50 in 40 bolnikov, medtem ko je število izločevalcev bakterij 40, 40 in 20 ljudi (tabela 3).
Tabela 3
Primer izračuna teritorialnega kazalnika odpornosti na zdravila med novo diagnosticiranimi bolniki
|
Obolevnost (na 100 tisoč prebivalcev) |
|||
|
Število identificiranih bolnikov |
|||
|
Število izločenih bakterij |
|||
|
Število bolnikov, odpornih na zdravila |
|||
|
Skupno število testov |
|||
|
Število pozitivnih testov |
|||
|
Indikator LU V skladu z načelom reprezentativnosti 31,8% Brez upoštevanja načela reprezentativnosti 21% |
|||
Najmanjše število bakterij, ki sproščajo bakterije, je bilo ugotovljeno v tretji regiji, zato bo izračunavanje kvot temeljilo na ugotovljenih razmerjih za tretjo regijo. Torej, s stopnjo pojavnosti 100 se upošteva 20 izločevalcev bakterij, nato je treba upoštevati stopnjo pojavnosti 50, 10 izločevalcev bakterij in s stopnjo pojavnosti 70 - 14 izločanih bakterij. Med rezultati testov dovzetnosti za zdravila je treba upoštevati delež pozitivnih za vsako regijo. Če je razmerje med pozitivnimi in negativnimi rezultati testov 1: 7, bo kvota vključevala 1 pozitiven in 9 negativen rezultat. Če je razmerje med pozitivnimi in negativnimi rezultati testov 3:16, bo kvota vključevala 3 pozitivne in 11 negativne rezultate. Potem bo vrednost teritorialnega kazalca dovzetnosti za zdravila, pridobljena v skladu z načelom reprezentativnosti podatkov po regijah, za tretjino večja od njegove ocene na podlagi vseh zbranih rezultatov preskusov. Ta pristop zagotavlja vodilno vlogo organizacijskih in metodoloških oddelkov zveznih in teritorialnih institucij za boj proti tuberkulozi pri organizaciji spremljanja kazalcev širjenja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze. Za oceno kazalca pri novo diagnosticiranih bolnikih je treba upoštevati teritorialno reprezentativnost. Izvedljivost upoštevanja teritorialne reprezentativnosti pri ocenjevanju indikatorja LN pri predhodno zdravljenih pacientih bi morala biti predmet ločene študije, saj je pridobljena odpornost MBT na zdravila proti tuberkulozi odvisna bolj od kakovosti zdravljenja, kot je značilno za epidemiološke razmere. Za bakteriološke laboratorije to pomeni tudi dodaten korak pri razvrščanju rezultatov. Označiti je treba tiste rezultate, ki jih lahko organizacijski in metodološki oddelki vključijo v sekundarni vzorec za izračun teritorialnih kazalcev odpornosti na zdravila. Sem spadajo le tisti rezultati, ki izpolnjujejo zahteve za zagotavljanje zanesljivosti laboratorijskih testov. To pomeni skladnost z naslednjimi pravili:
Ne vključujejte rezultatov dovzetnosti za zdravila, kadar je obseg rasti MBT med primarno inokulacijo manjši od 5 CFU, saj pri tako številu gojenih kolonij rezultati odpornosti nimajo dovolj natančnosti in veliko število primerov (od 10 do 30%, odvisno od zdravila) ne sovpada s ponovljenim testom občutljivosti za zdravila. ...
Ne vključujte rezultatov dovzetnosti za zdravila v primeru registracije kritične občutljivosti v uradu (ko je rast na epruveti z zdravilom proti tuberkulozi blizu 20 CFU), kar vodi tudi do večjih napak pri ponovljenih testih občutljivosti na zdravila (do 25%).
Reprezentativnost podatkov pomeni ne le njihovo nadzorovano količino, ampak tudi spoštovanje enotnega postopka za njihovo pridobivanje v vseh regijah. Zbiranje izhodiščnih podatkov je treba izvajati v okrožnih ambulantah za tuberkulozo in mikrobioloških laboratorijih, na podlagi katerih se bolniki zdravijo. Študij občutljivosti na ordinacijo za paciente, da bi oblikovali kazalnike, bi bilo treba izvajati predvsem v osrednjih teritorialnih (regionalnih) laboratorijih, kjer bi bilo treba izvesti tudi identifikacijo kultur za vse bolnike.
Sistem za zagotavljanje zanesljivosti laboratorijskih podatkov je večstopenjski koordiniran sistem za nadzor organizacijskih, laboratorijskih, statističnih metod. Sestavljen je v kontroli kakovosti dokumentacije, medlaboratorijskem nadzoru kakovosti raziskav, zunanjem nadzoru kakovosti raziskav, nadzoru ocen statističnih kazalnikov, pri nas pa se premalo pozornosti posveča nadzoru dokumentacije, čeprav je praksa zagotavljanja kakovosti podatkov po vsem svetu sprejeta. Vključuje vsaj: izvajanje rednega preverjanja zbranih računovodskih informacij v organizacijskih in metodoloških oddelkih in bakterioloških laboratorijih na teritorialni ravni; praviloma enkrat na 2-4 tedne, odvisno od količine podatkov; vodenje teritorialnega registra vseh bolnikov z MDR in XDR; selektivni nadzor prenosa podatkov na zvezni in regionalni ravni (selektivni nadzor seznamov bolnikov z MDR in XDR ter določen vzorec bolnikov z občutljivimi in odpornimi kulturami MBT). Ker niso stroge zahteve glede kakovosti laboratorijskih testov, zanesljivosti njihovih rezultatov v nekaterih primerih ni mogoče objektivno oceniti. Po uradnih podatkih več kot 380 mikrobioloških laboratorijev izvaja preizkuse občutljivosti povzročitelja tuberkuloze na zdravila proti tuberkulozi, hkrati pa se v različnih laboratorijih uporabljajo metode, katerih rezultati se lahko izkažejo za neprimerljive. V mnogih primerih se laboratorijski podatki o dovzetnosti za ordinacijo pridobijo brez upoštevanja laboratorijskih standardov, poleg formalnih zahtev glede kakovosti laboratorijskih študij pa je treba upoštevati tudi posebnosti metod opravljenih preskusov, ki objektivno ne omogočajo doseganja zahtevane natančnosti raziskav (95%). Najprej to zadeva oligobacilarne bolnike, ki jih je treba izključiti iz izračuna teritorialnih kazalcev odpornosti na zdravila. Glede na laboratorijsko raziskavo, ki je bila opravljena med nadzorovanimi obiski in vprašalniki, so bile kritične koncentracije zdravil, ki se uporabljajo v bakterioloških laboratorijih za določitev dovzetnosti za ordinacijo, od priporočenih standardov v eni in drugi smeri dvakrat. Ugotovljeno je bilo, da v večini laboratorijev ni mogoče upoštevati pravil za izračun razredčitve zdravil za testiranje, kar vodi v izkrivljene rezultate. Da ne bi presegli določene napake merjenja, je potrebno:
zagotavljanje natančnosti rezultatov preskusov občutljivosti na zdravila za vsaj 95% skladnost rezultatov preskusov za izoniazid in rifampicin ter najmanj 85% skladnost rezultatov preskusov za etambutol in streptomicin, za katere je treba zagotoviti redno sodelovanje laboratorija v zunanjih ciklih ocenjevanja kakovosti na podlagi preskusne plošče certificiranih kultur Pisarna;
minimiziranje napak pri laboratorijskem določanju MBT LU (največ 5% za seve MBT z MDR), ne glede na uporabljeno metodo, za katero bi bilo treba čim bolj centralizirati raziskave na MBT LU. Vsi laboratoriji pa morajo sodelovati v zunanjih ciklih ocenjevanja kakovosti.
Očitno je, da bi morali v vseh regijah laboratorijske preiskave za dovzetnost za zdravila v uradu izvajati po enotni standardizirani metodi, predvsem pa v glavnih teritorialnih laboratorijih poklicnih šol konstitutivnih entitet federacije. Pomen problema kakovosti laboratorijskih testov je določen s kompleksnostjo metode za določanje občutljivosti zdravila na ordinacijo. Od postopka pridobivanja sputuma od pacienta do zaključka bakteriološkega laboratorija o občutljivosti ali stabilnosti izolirane kulture MBT izvedemo številne ločene zaporedne postopke. Vsak od njih ima svojo verjetnost napake. Akumulirana napaka do trenutka prejema rezultata testa je trenutno približno 30%. V najboljšem primeru bo odprava napak, ki so odvisne od kakovosti laboratorijskega dela, akumulirana napaka 10%, v resnici pa lahko štejemo, da je stopnja napak za različna zdravila proti tuberkulozi 12 do 17% (tabela 4)
Tabela 4
Oblikovanje nakopičene napake pri določanju odpornosti na zdravilo vzorca pri enem pacientu
|
Postopki (in viri napak) |
Verjetnost napake,% |
||
|
Realno stanje |
Idealna situacija |
Dosegljivi položaj |
|
|
1 Priprava diagnostičnega materiala (netočnost koncentracij za dekontaminante) |
|||
|
2 Uporaba nestandardnih hranilnih medijev (različna setev občutljivih in odpornih posevkov) |
|||
|
3 Izpolnjevanje temperaturnih pogojev (izguba pridelkov) |
|||
|
4 Priprava epruvete z zdravili in sredstvi za boj proti tuberkulozi (kakovost medijev in reagentov, netočnost koncentracij) |
|||
|
5 Obračunavanje oligobacilarnih kultur (v smislu vseh kultur) |
|||
|
6. Upoštevanje kultur s kritično občutljivostjo (v smislu vseh testov |
|||
|
Akumulirana napaka (%) |
|||
Obravnavani položaj poudarja pomembnost problema zagotavljanja visoke kakovosti dela bakterioloških laboratorijev in določanja testov za občutljivost na mikobakterije. Za zagotovitev kakovosti laboratorijskih podatkov o dovzetnosti za zdravila v vseh regijah države je treba vzpostaviti zajamčen sistem neprekinjenega nadzora kakovosti laboratorijskih testov za bakteriološke laboratorije poklicnih šol. Na vseh ravneh je treba izvajati nadzor kakovosti raziskav. Vsi bakteriološki laboratoriji morajo opraviti notranje in zunanje teste za zagotavljanje kakovosti. Zunanjo oceno kakovosti raziskav v laboratorijih je treba izvajati tako na podlagi ene same referenčne plošče sevov MBT, kot v obliki selektivnega nadzora nad kulturami. V primeru nezadovoljivih rezultatov zunanje presoje kakovosti raziskav je treba izračun povprečnih ruskih kazalnikov opraviti dvakrat: z upoštevanjem rezultatov raziskav v sestavnih entitetah Ruske federacije, v katerih so bili takšni rezultati, in brez njih. Za zagotovitev kakovosti laboratorijskih testov na zvezni ravni je potreben stalen zunanji sistem nadzora kakovosti, ki je integriran v mednarodni sistem zunanje presoje kakovosti laboratorijske diagnostike tuberkuloze. Trenutna praksa priprave preskusne plošče s kulturami MBT za FSVOK s strani splošnih bakteriologov brez zadostnih izkušenj s ftiziobakteriologijo privede do določenih sistemskih napak kot posledica uporabe drugih metod za določanje občutljivosti na zdravila, neskladnosti s pravili za pripravo hranilnih medijev, ponovnega resetiranja MBT kultur itd. ... Poleg tega so nadzorni laboratoriji prikrajšani za zagotavljanje pomoči v tem delu dela. Zato je treba za zagotovitev zanesljivosti ocene razširjenosti MBT DR dosledno upoštevati tehnologijo oblikovanja kazalcev. Danes to pomeni potrebo po številnih dodatkih k organizaciji protiturberkulozne službe. Treba je uvesti dodatne funkcije za organizacijske in metodološke oddelke ter za bakteriološke laboratorije tako v glavnih ustanovah za boj proti tuberkulozi kot v zveznih specializiranih raziskovalnih zavodih. Pravila za zbiranje reprezentativnih podatkov bi morali nadzorovati organizacijski in metodološki oddelki glavnih institucij za boj proti tuberkulozi sestavnih subjektov Ruske federacije. Razvoj in izvajanje teh pravil mora potekati z nadzorom specializiranih raziskovalnih inštitutov. Za usklajevanje dejavnosti posameznih referenčnih laboratorijev je potreben poseben poenoten metodološki center za zunanjo presojo kakovosti raziskav. Priporočljivo je organizirati takšen metodološki center pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije. Izvajanje zgornjih načel organiziranja spremljanja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze bo omogočilo pridobivanje reprezentativnih podatkov o širjenju zdravil odpornih oblik MBT, ki bodo določili možnost uvedbe sodobnih terapevtskih tehnologij, razvili državno strategijo za zdravljenje bolnikov z multirezistentno tuberkulozo patogena, ustvarili predpogoje za uporabo izkušenj v boju proti tuberkulozi in priložnosti mednarodnih organizacij.
Preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila.
Metode za preprečevanje naravnih mutacij, ki vodijo do nastanka odpornosti na zdravila, niso znane. Vendar pa lahko premišljeno in ustrezno zdravljenje bolnikov s tuberkulozo zmanjša možnost izbire rezistentnih sevov MBT, tako ob prvem zdravljenju kot pri bolnikih, ki so ga že prejeli. Poleg izbire pravilnega režima kemoterapije je nujno treba zagotoviti spoštovanje režima. Nenazadnje je zelo pomembno preprečiti širjenje MDR-TB med tistimi, ki imajo stik (ali možnost takega stika) z bolniki z MDR-TB.
Diagnoza multikrobno odporne tuberkuloze. Edini način za potrditev diagnoze MDR-TB je preučiti občutljivost zdravil na kulturo mikobakterij, izoliranih od pacienta, in dokazati njegovo odpornost vsaj na izoniazid in rifampicin. Pri vseh bolnikih je priporočljivo preučiti občutljivost MBT na izoniazid, rifampicin, etambutol in streptomicin. To bo zagotovilo identifikacijo vseh bolnikov z MDR-TB. Če je mogoče, lahko določitev občutljivosti na druga zdravila, kot so kanamicin, ofloksacin in etionamid, vključimo v primarni presejalni pregled. Če odkrijemo MDR-TB, lahko naročimo testiranje občutljivosti za vsa zdravila druge vrstice. Če bolnik med zdravljenjem še naprej izloča bakterije (glede na rezultate mikroskopije ali kulture sputuma) ali pride do kliničnega in radiološkega napredovanja tuberkuloznega procesa, je treba ponovno pregledati občutljivost MBT na zdravilo. Če so sredstva za testiranje dovzetnosti za zdravila v kateri koli regiji omejena, je praktičneje pristopiti k testiranju dovzetnosti za zdravila selektivno na podlagi posameznih indikacij. V teh primerih se na kulturo in naknadno testiranje odpornosti pošljejo samo vzorci sputuma bolnikov s sumom na MDR-TB. Skupine bolnikov, za katere je ta pristop lahko koristen:
Bolniki, ki so se prej zdravili zaradi TB
Bolniki, ki so imeli stik s pacientom s potrjeno diagnozo MDR-TB.
Bolniki, ki so imeli stik s pacienti s TB, ki so umrli med neposredno opazovanim zdravljenjem (DOT).
Zdravstveni delavci.
Bolniki z virusom HIV
Bolniki, katerih rezultati mikroskopije sputuma ostanejo pozitivni (ali spet postanejo pozitivni) po 4 mesecih zdravljenja.
Bolniki, ki so bili v zaporu
Zanesljivi rezultati raziskav občutljivosti na zdravila za MBT so osnova za optimalno zdravljenje z MDR-TB. Številni regionalni laboratoriji lahko preizkušajo dovzetnost za zdravila samo za zdravila prvega razreda (H, R, E, S). Preizkušanje dovzetnosti za zdravila druge vrste se običajno izvaja v specializiranih centrih ali mednarodnih referenčnih laboratorijih. Vsi laboratoriji zahtevajo redno kontrolo kakovosti rezultatov.
Seznam referenc.
Tuberkuloza (9)
Pregled \u003e\u003e Medicina, zdravjeOrganizirajte celo izolacijo bolnikov z medicinsko trajnostno obrazcev tuberkuloza ", - je dejal glavni sanitarni zdravnik ... različne metode preprečevanja, diagnoze, zdravljenje in rehabilitacijo ob tuberkulozakar vključuje razvoj izvedbe ...
Tuberkuloza črevesje in Tuberkuloza mezenterične bezgavke
Izvleček \u003e\u003e Medicina, zdravjeTo je posledica prisotnosti medicinsko-trajnostno mutanti mikobakterij. Za ... dolge tečaje kemoterapije. Zdravljenje tuberkuloza črevesju je treba dajati v ... najučinkovitejših režimih zdravljenje tuberkuloza črevesje je dnevno sprejem izoniazid in ...
Zdravilo rastlinske surovine, ki vsebujejo saponine
Izvleček \u003e\u003e Zgodovina... zdravilna surovine. Težava z aplikacijo zdravilna rastline v proizvodnji zdravilna ... ob tresenje z vodo, tako kot v primeru prisotnosti triterpenskih saponinov, tvori trajnostno ... so uporabljeni ob zdravljenje srce ... ob nekatere oblike tuberkuloza ...
Balabanova Ya.M., Raddi M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya V.I., Dorozhkova I.R., Shilova M.V., Erokhin V.V., Drobnevsky F. Analiza dejavnikov tveganja za odpornost na zdravila pri bolnikih s civilno tuberkulozo in kazenska področja v samarski regiji Rusije // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2005. - št. 5. - S. 25–31.
Baranov A.A., Marijandišev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O .S., Mannsoker T. Širjenje primarne odpornosti na zdravila pri tuberkulozi na štirih upravnih območjih severozahodnega zveznega okrožja Ruske federacije // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2006. - št. 12. - S. 9–12.
Belyakov V. D. Epidemiološki proces (teorija in metoda študija) .- Leningrad: Medicina, 1964.– 238 str.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemi oblikovanja epidemioloških kazalcev za tuberkulozo // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. 7. - C. 8–14.
Biglehol R. Osnove epidemiologije. WHO. Ženeva, 1994.- str. 1-16.
Višnevski B.I. Glavne usmeritve dela laboratorija mikrobiologije tuberkuloze // Tuberkuloza: problemi diagnoze, zdravljenja in preprečevanja. - SPb., 2003. - S. 34–38.
Vlasov V.V. Epidemiologija v sodobni Rusiji // International Journal of Medical Practice. - 2001, št. 2 :. - S.27-29
Vlasov V.V. Učinkovitost diagnostičnih testov. M: Medicina 1988 .-- 245 str.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Spremljanje odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze v Rusiji 1979-1998. // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni.- 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Sestavni deli spremljanja odpornosti na zdravila za povzročitelja tuberkuloze za oceno učinkovitosti nacionalnega programa protiturberkulozne pomoči prebivalstvu // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni - 2001. - št. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Glavni problemi regionalnih bakterioloških laboratorijev za zdravljenje tuberkuloze // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. 5. - S. 29–35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Spremljanje odpornosti proti mikobakteriji tuberkuloze v regijah Ruske federacije // Informativno pismo (poslano osebam št. 10-11 / 06-6013 z dne 18. maja 2007, Roszdrav 2008). - 8p
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Načini za optimizacijo laboratorijske diagnoze tuberkuloze. // Priročnik vodje CDL, 2008, št. 12, str.17-28.
Nalog Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2003 št. 109 o izboljšanju ukrepov proti tuberkulozi v Ruski federaciji
Smernice za epidemiologijo nalezljivih bolezni. - T. 1. Ed. V IN. Pokrovsky. - M .: Medicina, 1993. - 373 str.
Sevastjanova E.V., Petrova L.V. Spremljanje odpornosti proti mikobakteriji tuberkuloze v Republiki Mari El // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. 9. –S.13–26.
tuberkuloza, povečanje odpornosti več zdravil grozi, da se bo obrnil tuberkuloza v neozdravljivo ...
Tuberkulozo, odporno na zdravila, tako kot navadna tuberkuloza povzroča Kochov bacil. Ampak bolezen je razlika in veliko jih je. Tako je tuberkuloza, odporna na zdravila, močnejša in odpornejša oblika kot običajna bolezen. To se izrazi tudi v fazi zdravljenja, ko zdravila, namenjena navadni tuberkulozi, pred DRT ne delujejo. Sama bolezen je težka in se vsako leto poslabša.
V zadnjem času se pojavlja precejšnje število oblik LUT, ki neovirano rastejo. Če je prej ta vrsta bolezni nastala kot nepravilna uporaba zdravil in neskladnosti pri zdravljenju, zdaj takšna diagnoza sledi dobesedno vsakemu drugemu bolniku, ki se najprej obrne na ftiziatra.
Bolniki v nevarnosti
Bolezni so lahko izpostavljeni ljudem, ki imajo take okužbe in bolezni:
- osebe, ki jim je bil diagnosticiran sindrom okužbe z aidsom;
- ljudje, ki so zasvojeni z drogami in alkoholom;
- člani javnosti, ki imajo težave z imunsko pomanjkljivostjo in zmanjšano imuniteto;
- ljudje, ki nimajo stalnega prebivališča in živijo na območjih popolnih ali delnih nesanitarnih razmer;
- osebe, ki jih zadržujejo v zaporih in zaporih. Veliko število kongregacij različnih ljudi lahko privede do širjenja bolezni. Pomembno vlogo igra tudi napačna metoda zdravljenja v krajih odvzema volje.
- ljudje, ki so bili prej bolni in so bili na zdravljenju, vendar hkrati nimajo resničnih rezultatov v procesu okrevanja.
Glavni znaki bolezni vključujejo naslednje manifestacije:
- kronični potek bolezni, ki imajo pogosta poslabšanja;
- če rentgenski žarki ne kažejo majhnih tuberkuloznih žarišč, temveč velike črte;
- tuberkuloza zlahka vpliva na bakterijske ali specifične bolezni in okužbe, saj sputum vsebuje ogromno mikrobakterij.
Vzroki za tuberkulozo, odporno na zdravila
Prvi od vzrokov okužbe s tuberkulozo, odporno na zdravila, lahko pripišemo okužbi ene osebe od druge, ki ima bolezen. Druga skupina vključuje okužbo med zdravljenjem. To pomeni, da lahko ljudje z običajno obliko tuberkuloze dobijo nekakšno mutacijo zaradi nepravilne uporabe drog ali njihovega nedelovanja na bolezni in njen fokus.
Zaradi zdravljenja se lahko sestava bakterij spremeni, kar povzroči mutacijo in ne prevzame običajnih oblik preprečevanja v prihodnosti. Toda skupaj z navadnimi bakterijami bodo vedno takšne, ki imajo pomanjkljivosti in drog ne dojemajo kot grožnjo. Če upoštevamo dejstvo, da je samo en poudarek tuberkuloze hkrati vsaj sto milijonov bakterij, potem se v njih nujno nahajajo mutacijske oblike nalezljivih bakterij. Odporni bodo na vsa zdravila, znana na svetu.
Če proces celjenja poteka v pravi smeri in napake niso dovoljene, mutacijske bakterije ne bodo igrale nobene vloge. Spet z napačnim zdravljenjem, če: tečaji zdravljenja so bili končani prej kot termin, so zdravila prejemali v majhnih odmerkih, zdravila so bila izbrana napačno ali kombinacija zdravil ni ustrezala normam, bakterij napačne vsebnosti v primerjavi z običajnimi, ne tako nevarnimi bakterijami postane več. Zaradi tega se bolezen razvije veliko hitreje in oblike bakterij pridobijo sposobnost preživetja, kar jim pomaga, da se hitro razmnožujejo.
Znaki DRT pri zdravljenju
Bolnik začne izkašljati sluz. Lahko je tudi izkašljevanje, ki ga spremljajo odlivi krvi, povečano znojenje, močno zmanjšanje teže, občutek šibkosti. Zdravnik bo lahko ločil LUT, še preden bo prejel študije o testiranju bakterijske občutljivosti.
Vredno je razumeti, da običajnih zdravil, ki zdravijo preprosto tuberkulozo, ni mogoče ozdraviti, saj mutirane bakterije niso več dovzetne za zdravila. Zdravnik določi nadaljnje zdravljenje posebej. Ker naj bi specialist ugotovil posamezno strukturo pacienta in videl tudi prag njegove občutljivosti na zdravila. Potek zdravljenja lahko traja od šest mesecev pregleda do dveh let terapije. Možnosti, da se znebite takšne bolezni, so približno 50-80%, odvisno od bolnikovega stanja.
Ne pozabite, da je večina rezervnih zdravil strupenih, zato lahko izzovejo stranske učinke, ki lahko privedejo do dolgotrajnega trpljenja pacienta. Včasih se zdravniki med zdravljenjem zatečejo tudi kirurški poseg, torej izrezujejo del okuženih pljuč.
Toda osnovna načela zdravljenja ostajajo enaka:
- neprekinjenost zdravljenja,
- njegovo trajanje,
- uporaba različnih vrst kombinacij zdravil.
- nadzor s strani medicinskih strokovnjakov.
V. Yu Mishin, doktor medicinskih znanosti, profesor
Centralni raziskovalni inštitut za tuberkulozo, Ruska akademija medicinskih znanosti,
MGMSU, Moskva
Kakšne so možne možnosti pljučne tuberkuloze v povezavi z zdravljenjem z zdravili?
Kakšna je vloga fluorokinolonov pri zdravljenju pljučne tuberkuloze?
| Zdravilo | Koncentracija, μg / ml |
| Izoniazid | 1 |
| Rifampicin | 40 |
| Streptomicin | 10 |
| Etambutol | 2 |
| Kanamicin | 30 |
| Amikacin | 8 |
| Prothionamid | 30 |
| Ofloksacin | 5 |
| Cikloserin | 30 |
| Pirazinamid | 100 |
Za prvo stopnjo je značilna intenzivna intenzivna kemoterapija s štirimi do petimi proti TB zdravili 2-3 mesece, kar vodi v zatiranje množitve mikobakterijske populacije, zmanjšanje njenega števila in preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila. V prvi fazi se uporablja kombinacija zdravil, ki jo sestavljajo izoniazid, rifampicin, pirazinamid, streptomicin in / ali etambutol.
Druga stopnja - manj intenzivna kemoterapija - se običajno izvaja z dvema ali tremi zdravili proti TB. Namen druge stopnje je vplivati \u200b\u200bna preostalo populacijo bakterij, večina pa je znotrajcelično v obliki obstojnih oblik mikobakterij. Tu je glavna naloga preprečiti razmnoževanje preostalih mikobakterij, pa tudi spodbuditi reparacijske procese v pljučih s pomočjo različnih patogenetskih povzročiteljev in metod zdravljenja.
Takšen metodološki pristop k zdravljenju LCPT omogoča, da se do konca prve stopnje kombinirane kemoterapije pod neposrednim zdravniškim nadzorom 100-odstotno absorbira in zapre votline v pljučih pri več kot 80% bolnikov z na novo diagnosticirano in ponavljajočo se pljučno tuberkulozo do konca celotnega poteka zdravljenja.
Precej bolj zapleteno je vprašanje izvajanja etiotropnega zdravljenja druge možnosti, na katero navajamo LUTL, ki ga povzroča odporna na zdravila (DR) MBT, eno ali več zdravil proti TB in / ali njihovo kombinacijo. LUTL je še posebej težaven pri bolnikih z več RL MBT na izoniazid in rifampicin, torej na glavna in najučinkovitejša zdravila proti TB. Zato je iskanje novih konceptualnih načinov za povečanje učinkovitosti zdravljenja LUTL in razvoj sodobne metodologije specifičnega učinka na RL MBT eno najpomembnejših in prednostnih področij sodobne ftiologije.
Razvoj LH v MBT do zdravil proti TB je eden glavnih razlogov za nezadostno učinkovito etiotropno kemoterapijo. Bolniki s tuberkulozo, ki izločajo LH-seve MBT, dolgo časa izločajo bakterije in lahko okužijo okoliški LH-patogen. Večje kot je število bolnikov, ki izločajo MBT DR, večje je tveganje za širjenje okužbe med zdravimi posamezniki in pojav novih primerov tuberkuloze s primarno odpornostjo ne le na glavna, temveč tudi na rezervna zdravila proti TB.
Pojav RL MBT ima velik klinični pomen. Med kvantitativnimi spremembami mikobakterijske populacije in spremembami v številnih bioloških lastnostih MBT obstaja tesna povezava, ena od njih je LR. V aktivni množitvi bakterijske populacije je vedno majhno število mutantov LH, ki nimajo praktičnega pomena, ker pa se populacija bakterij pod vplivom kemoterapije zmanjšuje, se razmerje med količino LH in odpornimi MBT spremeni. V teh pogojih pride do razmnoževanja večinoma odpornih MBT, ta del populacije bakterij se poveča. Zato je v klinični praksi potrebno raziskati LR MBT in rezultate te študije primerjati z dinamiko tuberkuloznega procesa v pljučih.
Po mnenju strokovnjakov WHO je LUTL primer pljučne tuberkuloze z sproščanjem MBT, odpornega na eno ali več zdravil proti TB. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti je bilo ugotovljeno, da ima vsak drugi bolnik, ki je bil na novo diagnosticiran in predhodno ni bil zdravljen z zdravili za zdravljenje tuberkuloze v sputumu, LR proti MBT proti TB, 27,7% pa je imelo odpornost na dve glavni zdravili proti tuberkulozi - izoniazid in rifampicin. Pri kronični fibro-kavernozni tuberkulozi se pojavnost sekundarnega LR MBT poveča na 95,5%.
Po našem mnenju in to je osnova našega koncepta, je za povečanje učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze, ki jo povzroča LR MBT, treba najprej uporabiti pospešene metode odkrivanja LR MBT, kar omogoča pravočasno spremembo režima kemoterapije.
Študija odpornosti na zdravila v pisarni je trenutno mogoča z neposrednimi in posrednimi metodami.
Neposredna metoda za določanje LR MBT se izvede z neposredno inokulacijo sputuma na trdne hranilne medije z dodatkom določenih koncentracij PTP (glej tabelo). Rezultate neposredne mikrobiološke metode za določanje odpornosti na zdravila v ordinaciji upoštevamo 21. - 28. dan, kar omogoča popravljanje kemoterapije v tem obdobju.
Posredna metoda za določanje dovzetnosti za zdravilo MBT zahteva od 30 do 60, včasih pa tudi do 90 dni, ker sputum posejemo na trde hranilne medije in šele po pridobitvi kulture MBT se ponovno gojijo na medijih z dodatkom PTP. V tem primeru se popravek kemoterapije praviloma zavleče že na končni stopnji intenzivne faze kemoterapije.
Nedavno smo za pospešeno določanje odpornosti na zdravila uporabili radiometrično metodo z avtomatskim sistemom VASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ki omogoča odkrivanje odpornosti proti zdravilu MBT v tekočem Middlebrook 7H10 sredstvu po 6-8 dneh.
Prav tako pomembno je pravilno zdravljenje na novo diagnosticiranih bolnikov s pljučno tuberkulozo in uporaba sodobnih režimov kemoterapije z uporabo kombinacije štirih do petih glavnih zdravil proti tuberkulozi na začetku zdravljenja, dokler ne dobimo rezultatov odpornosti proti zdravilu MBT. V teh primerih obstaja verjetnost, da bodo tudi ob prisotnosti primarne LR MBT bakteriostatični učinek izvajali dve ali tri zdravila za kemoterapijo, na katera je občutljivost ohranjena. Neupoštevanje znanstveno utemeljenih kombiniranih kemoterapevtskih režimov s strani ftiziatrov pri zdravljenju na novo diagnosticiranih in ponovnih bolnikov ter predpisovanje le treh zdravil proti TB, ki jih povzročajo, je huda medicinska napaka, kar na koncu privede do nastanka najtežjega zdravljenja sekundarnega LR MBT.
Prisotnost MBT pri bolniku s pljučno tuberkulozo LR znatno zmanjša učinkovitost zdravljenja, vodi v pojav kroničnih in neozdravljivih oblik, v nekaterih primerih pa tudi smrti. Posebno težke so specifične pljučne lezije pri bolnikih z večkratnim odpornim MBT, ki imajo večkratno RH, vsaj do izoniazida in rifampicina, to je do glavnih in najbolj aktivnih zdravil proti tuberkulozi. LR MBT nima le izključno kliničnega in epidemiološkega, temveč tudi ekonomskega pomena, saj je zdravljenje takšnih bolnikov z rezervnimi proti TB zdravili veliko dražje kot pri bolnikih z MBT, občutljivih na glavna zdravila za kemoterapijo.
V teh pogojih je razširitev seznama rezervnih zdravil proti TB, ki vplivajo na LR ordinacije, pomembna in izjemno pomembna za povečanje učinkovitosti zdravljenja bolnikov z LUTL. Poleg tega dodatek nespecifične bronhopulmonalne okužbe LUTL znatno poslabša potek specifičnega procesa v pljučih, kar zahteva predpisovanje dodatnih antibiotikov širokega spektra. V zvezi s tem je uporaba antibiotikov, ki vplivajo tako na pisarno kot na nespecifično patogeno bronhopulmonalno mikrofloro, znanstveno utemeljena in koristna.
V zvezi s tem se je takšno zdravilo iz skupine fluorokinolonov, kot ofloksacin (tarivid), v Rusiji dobro izkazalo. Izbrali smo lomefloksacin kot zdravilo, ki se še vedno ne uporablja široko pri zdravljenju tuberkuloze in v katerem, sodeč po razpoložljivih podatkih, praktično ne zaznamo stranskih učinkov in izredno redko nastane RL povzročiteljev nalezljivih bolezni.
Lomefloksacin (Maxaquin) je antibakterijsko zdravilo iz skupine fluorokinolonov. Kot vsi predstavniki derivatov hidroksikinolonskih karboksilnih kislin je tudi maksakin zelo aktiven proti gram-pozitivnim (vključno z odpornimi na meticilin sevov Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis) in gram-negativnimi (vključno s Pseudomonas) mikroorganizmi, vključno proti različnim vrstam tuberkuloze Micobacterium.
Mehanizem delovanja maksakina je zaviranje kromosomske in plazmidne DNA giraze, encima, ki je odgovoren za stabilnost prostorske strukture mikrobne DNA. Če povzroči despirilizacijo DNK mikrobne celice, maksakin vodi v smrt slednjih.
Maxaquin ima drugačen mehanizem delovanja kot druga protibakterijska zdravila, zato z drugimi antibiotiki in kemoterapevtskimi zdravili nanj ni navzkrižne odpornosti.
Glavni cilj te študije je bil preučiti klinično in mikrobiološko učinkovitost maksakina pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z destruktivno LUTL, ki izločajo MBT RL v izoniazid, rifampicin in druga protitelesa, kot tudi v kombinaciji tuberkuloze z nespecifično bronhopulmonalno okužbo.
V raziskavo je bilo vključenih 50 bolnikov z destruktivno LUTL, ki izločajo Lut MBT s sputumom na izoniazid, rifampicin in številna druga zdravila proti TB. Ti ljudje, stari od 20 do 60 let, so sestavljali glavno skupino.
V kontrolno skupino je bilo vključenih tudi 50 bolnikov z destruktivnim pljučnim LUTL v isti starostni skupini, ki so izločali MBT RL na izoniazid, rifampicin in druga zdravila proti TB. Ti bolniki so bili zdravljeni samo s proionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom.
Pri 47 bolnikih iz glavne skupine in 49 v kontrolni skupini so mikrobiološke metode odkrile različne povzročitelje nespecifične bronhopulmonalne okužbe.
Med bolniki glavne skupine je bila diseminirana tuberkuloza diagnosticirana pri 5 ljudeh, infiltrativna - pri 12, kavzena pljučnica - pri 7, kavernozna - pri 7 in fibro-kavernozna tuberkuloza - pri 17 ljudeh. Večina bolnikov (45 bolnikov) je imela razširjeno pljučno tuberkulozo z več kot dvema režnjama, 34 bolnikov je imelo dvostranski proces. Pri vseh bolnikih iz glavne skupine so našli MBT v sputumu, tako po mikroskopiji po Ziehl-Nielsenu kot po metodi inokulacije na hranilnih medijih. Poleg tega so bili njihovi MBT odporni na vsaj izoniazid in rifampicin. Treba je opozoriti, da so bili vsi bolniki pred tem večkrat in neučinkovito zdravljeni z glavnimi zdravili proti TB, njihov specifični proces pa je postal ponavljajoč in kroničen.
V klinični sliki so prevladovali simptomi zastrupitve z visoko telesno temperaturo, potenje, adinamija, spremembe v krvi vnetne narave, limfopenija, povečana ESR do 40-50 mm na uro. Treba je opozoriti na prisotnost prsnih manifestacij bolezni - kašelj s sputumom, včasih znatno količino, mukopurulentno, pri polovici bolnikov - gnojno, z neprijetnim vonjem. V pljučih so slišali obilne kataralne pojave vrste majhnih, srednjih in včasih velikih mehurčnih mokrih.
Pri večini bolnikov so prevladovali klinični manifestacije, ki se bolj verjetno ujemajo s sliko nespecifičnih bronhopulmonalnih lezij (bronhitis, akutna pljučnica, tvorba abscesov) s pogostimi in praktično neprimernimi poslabšanji.
Glavni povzročitelj nespecifične okužbe je bil Streptococcus hemoliticus - pri 15,3% in Staphilococcus aureus - pri 15% bolnikov. Med gram negativno mikrofloro je v 7,6% primerov prevladovala Enterobacter cloacae. Opozoriti je treba na pogostost povezave povzročiteljev nespecifične bronhopulmonalne okužbe.
MBT so ugotovili pri vseh 50 bolnikih. Pri 42 ljudeh je bilo določeno obilno izločanje bakterij. Pri vseh bolnikih so bili izolirani sevi MBT odporni na izoniazid in rifampicin. Hkrati je bila pri 31 bolnikih odpornost na zdravila proti izoniazidu in rifampicinu kombinirana z drugimi zdravili proti TB.
Določitev najnižje zaviralne koncentracije (MIC) maksakina je bila izvedena na laboratorijskih sevih H37Rv in Academia, pa tudi na kliničnih sevih (izolatih), izoliranih pri 30 bolnikih, od katerih je bilo 12 izolatov občutljivih na vsa glavna zdravila za kemoterapijo, 8 pa je imelo odpornost na izoniazid, rifampicin in streptomicin. V poskusih in vitro so v območju 57,6 ± 0,04 do 61,8 ± 0,02 μN / ml opazili zatiranje rasti laboratorijskih sevov MBT, kar je skoraj sedemkrat več od kazalcev, značilnih za druga zdravila proti TB.
Tako smo med mikrobiološkimi raziskavami ugotovili izrazit bakteriološki učinek maksavin na MBT, izrazitejši učinek pa smo opazili, ko je bil izpostavljen sevom in izolatom, občutljivim na zdravila. Toda pri povišanih koncentracijah maksavina je učinek opazen tudi, kadar je izpostavljen večdrugo odpornim MBT, odpornim na glavni PPT.
Zdravljenje z maksakinom smo izvedli pri vseh 50 bolnikih iz glavne skupine v kombinaciji, ki smo ga razvili z drugimi rezervnimi zdravili: prothionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom.
Zdravilo Maxaquin so predpisali v odmerku 800 mg na dan peroralno enkrat zjutraj, takoj skupaj z drugimi zdravili za boj proti tuberkulozi, da bi ustvarili največjo skupno bakteriostatsko koncentracijo v krvi in \u200b\u200blezijah. Odmerek maksakina je bil izbran ob upoštevanju mikrobioloških študij in je ustrezal MIC, kjer je prišlo do pomembne inhibicije rasti MBT. Terapevtski učinek je bil določen en mesec kasneje - za oceno njegovega učinka na nespecifično patogeno bronhopulmonalno mikrofloro in dva meseca kasneje - za oceno učinka na večzdravniško odporen MBT. Tečaj zdravljenja z rezervnimi zdravili za kemoterapijo v kombinaciji z maksakinom je bil dva meseca.
Po mesecu kompleksnega zdravljenja so opazili znatno izboljšanje stanja bolnikov glavne skupine, ki se je manifestiralo v zmanjšanju količine sputuma, kašlju in kataralnih pojavih v pljučih, znižanju telesne temperature, pri več kot dveh tretjinah pacientov - do normalnih vrednosti.
Do tega trenutka je pri vseh bolnikih prenehala rasti sekundarne patogene bronhopulmonalne mikroflore v sputumu. Poleg tega se je pri 34 bolnikih množičnost izolacije Mycobacterium tuberculosis znatno zmanjšala. Skoraj vsi bolniki so imeli normalno krvno sliko.
Opozoriti je treba, da je pri 28 bolnikih po mesecu zdravljenja z maksakinom v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom pri delnih resorpcijah specifičnih infiltrativnih sprememb v pljučih prišlo do delne resorpcije, pa tudi do znatnega zmanjšanja pericavitarnega vnetnega odziva. To je omogočilo uporabo na tej stopnji umetnega pnevmotoraksa, ki je obvezna metoda pri zdravljenju LUTL in je drugi in nič manj pomemben del našega koncepta povečanja učinkovitosti zdravljenja bolnikov z destruktivno pljučno tuberkulozo, ki sproščajo večplastično odporen MBT.
Pri analizi učinkovitosti specifičnega delovanja kombinacije rezervnih proti tuberkuloznih zdravil v kombinaciji z maksakinom na multirezistentnem MBT pri zdravljenju 50 bolnikov glavne skupine smo se osredotočili na kazalnik prenehanja izločanja bakterij, tako z mikroskopijo sputuma po Ziehl-Nielsen kot s kulturo na hranilnih medijih po dveh mesecih po kemoterapiji.
Analiza pogostnosti prenehanja izločanja bakterij pri bolnikih glavne in kontrolne skupine po dveh mesecih zdravljenja je pokazala, da je pri 56% primerov pri 56% primerov prišlo do prenehanja izločanja bakterij pri bolnikih, ki so prejemali maksakin v kombinaciji s proionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom. V kontrolni skupini bolnikov, ki niso prejemali maksavina, je bila le v 30% primerov.
Opozoriti je treba, da se je pri preostalih bolnikih iz glavne skupine v tem obdobju množičnost izpustov MBT znatno zmanjšala.
Involucija lokalnih sprememb v pljučih pri 50 bolnikih kontrolne skupine je prav tako potekala počasneje in le pri 25 bolnikih je bilo do konca drugega meseca mogoče doseči delno resorpcijo pericavitarne infiltracije in nanje uporabiti umetni pnevmotoraks. Umetni pnevmotoraks so uporabljali pri 39 od 50 bolnikov glavne skupine v obdobju 1,5-2 mesecev, 17 pa jih je uspelo doseči zapiranje votlin v pljučih. 11 preostalih bolnikov s kontraindikacijami za umetni pnevmotoraks je bilo v tem obdobju pripravljenih na načrtovane operacije.
Pri določanju odpornosti zdravil MBT na maxaquine po dveh mesecih zdravljenja pri bolnikih glavne skupine je bilo le v 4% primerov pridobljena sekundarna odpornost na zdravilo, ki se je oblikovala v dvomesečnem kemoterapiji, kar je na koncu zahtevalo njegovo odpoved in zamenjavo z drugim zdravilom za kemoterapijo, na katerem je MBT ohranil svoj občutljivost.
Zdravilo se je dobro prenašalo. Ugotovljeno je bilo, da je le pri enem bolniku po mesecu uporabe prehodno zvišalo število "jetrnih" transaminaz, če niso klinične manifestacije okvare jeter. Jetrni testi so se normalizirali brez ukinitve zdravila, ko so bili predpisani hepatoprotektorji.
Do konca drugega meseca so pri 4% bolnikov kazali simptome intolerance na maksakin - v obliki dispeptičnih simptomov in driske, povezane z disbiozo, alergijskimi kožnimi manifestacijami in eozinofilijo do 32%, kar je privedlo do popolne ukinitve zdravila. V vseh drugih primerih pri dvomesečni dnevni uporabi maksavina v dnevnem odmerku 800 mg niso opazili nobenih stranskih učinkov.
Kombinirana kemoterapija z rezervnimi zdravili, opravljena po koncu zdravljenja z maksakinom in dinamično opazovanje istih bolnikov, je pokazala, da je pozitiven rezultat, dosežen v drugem mesecu pri odvajanju sputuma, pozitivno vplival na končni rezultat ozdravitve bolnikov z LUTL.
Tako je uporaba maksakina v odmerku 800 mg na dan v kombinaciji s proionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom pri bolnikih z destruktivno LUTL s sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo pokazala svojo zadostno učinkovitost kot antibiotik širokega spektra, ki vpliva na gram-negativno in gram-pozitivno mikrofloro in za tuberkulozno vnetje.
Maksaquin lahko s popolnim zaupanjem uvrstimo v skupino rezervnih zdravil proti TB. Učinkovito deluje ne le na MBT, občutljivo na vsa zdravila proti TB, ampak tudi na MBT DR na izoniazid in rifampicin, zaradi česar je priporočljivo predpisati takim bolnikom. Kljub temu maksakina ne bi smeli obravnavati kot glavno zdravilo v shemah zdravljenja bolnikov z na novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo, ampak naj ostane v rezervi in \u200b\u200bnaj se uporablja samo za LUTL in sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo.
Za izoniazid je to 1 μg / ml, za rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml in za pirazinamid - 100 μg / ml.
Literatura
1.
Zdravljenje tuberkuloze Priporočila za nacionalne programe. WHO. 1998.77 str.
2.
Mišin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones pri zdravljenju dihalne tuberkuloze // Ruski medicinski časopis. 1999. številka 5. S. 234-236.
3.
Priporočila za zdravljenje odpornih oblik tuberkuloze. WHO. 1998.47 str.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Učinkovitost uporabe ofloksacina pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s pljučno tuberkulozo, zapleteno z nespecifično bronhopulmonalno okužbo // Nova zdravila. 1995. Izdaja. 11, str. 13-20.
5.
Khomenko A. G. Sodobna kemoterapija tuberkuloze // Klinična farmakologija in terapija. 1998. št. 4. S. 16–20.
Opomba!
- Trenutno je izolirana pljučna tuberkuloza, občutljiva na zdravila in na zdravila
- Razvoj odpornosti proti MBT proti zdravilom proti tuberkulozi je eden glavnih razlogov za neučinkovitost proti tuberkuloze.
- Fluorokinoloni (maksakin) imajo drugačen mehanizem delovanja kot druga antibakterijska zdravila, zato z njimi ni navzkrižne odpornosti.
- Uvedba maksavin v kompleksnem zdravljenju v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom znatno poveča učinkovitost etiotropnega zdravljenja
- Maxaquin bi moral ostati v rezervi in \u200b\u200bga uporabljati samo za odporno na zdravila pljučno tuberkulozo in sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo
Tuberkuloza, odporna na zdravila, ima visoko stopnjo odpornosti na učinke zdravil.
Ta imunost na droge izhaja iz zloraba antibiotikov med kemoterapijo pri tistih bolnikih, katerih splošna tuberkuloza je na zdravila najbolj občutljiva.
Bolezen te oblike veliko težjikot originalna različica in zahteva nova zdravila, ki bodo vplivala na sestavo mutiranih bakterij. Sčasoma je ta oblika postala zelo razširjena tudi zato, ker bolniki gredo k zdravniku z veliko zamudo in niso pozorni na simptome.
Simptomi tuberkuloze, odporne na več zdravil
Simptomi odporne tuberkuloze so naslednji kazalci:
- Kronične bolezni so se nenadoma začele stopnjevati in postajati hujše in dolgotrajnejše.
- Rentgenski žarki pljuč so pokazali velike trakove, v prvotni različici običajne oblike pa bi morale biti majhne lezije.
- Zapleti v obliki nalezljivih bolezni, s katerimi tuberkuloza dobro sodeluje zaradi visoke vsebnosti bakterij v sputumu.
- Zelo oslabljena imuniteta.
Vzroki za pojav
Vzroki za pojav in neposredno nastajanje XDR-TB vključujejo:
- Okužba s specifično obliko bolezni.
- Sprememba klasične sestave bakterij med zdravljenjem običajne tuberkuloze. V večini primerov sestava bakterij, za katero je značilna vsebnost poškodovanih delov, ne igra vloge, če pa je bilo zdravljenje na začetku napačno ali nezadostno, potem je to dejstvo pomembno.
- Preostale lastnosti predhodno prenesene bolezni, ki se pozneje razvije v tuberkulozo z visoko stopnjo odpornosti na zdravila. Praviloma je to posledica prekinitve zdravljenja na polovici, čeprav gre samo za prehlad.
- Zadrževanje osebe v zaporu ali na primer pripor... Pojav bolezni v takšnih pogojih pojasnjuje veliko število ljudi.
- Ljudje brez stalnega prebivališča in podvrženi okužbi.
- Prisotnost alkoholizma ali zasvojenost z mamili.
- Nizka imunost.
- Imajo aids.
- Napačna diagnoza običajne tuberkuloze... Praviloma gre za odvajanje napačnih zdravil ali konec zdravljenja pred časom. Če se terapija izvaja pravilno, potem kršitev strukture bakterij nikakor ne bo vplivala na razvoj bolezni.
Vrste tuberkuloze, odporne na zdravila (multi-odporna)
Tuberkuloza, odporna na zdravila (v nadaljevanju preprosto odporna), ima več zapletenih različic:
- Izjemno odporen na zdravilaali, kot se tudi imenuje, XDR-TB... Za to obliko je značilno, da štiri najpogostejša zdravila ne morejo vplivati \u200b\u200bna to bolezen. Razlog za razvoj takšnih sprememb je lahko začetno zdravljenje običajne oblike, pa tudi uporaba tistih zdravil, ki jih je priporočljivo uporabljati z največjo skrbnostjo.
Fotografija 1. Rentgen pljuč z odporno tuberkulozo.
- Absolutno odporen na zdravila... Okvir bolezni je zelo zamegljen in nima jasnih meja. Testiranje na dovzetnost za zdravila je sporno in omejeno z uporabo pridobljenih rezultatov.
- Tuberkuloza v povezavi s farmakovigilanco... Zdravniki, ki preučujejo tuberkulozo, so prišli do zaključka, da lahko diagnostika in posegi, namenjeni odpravi bolezni, med ljudmi s popolnoma različnim demografskim statusom, prehranskim statusom in sočasno boleznijo virusa HIV imajo pomembno negativno reakcijo na izpostavljenost drogam.
Zdravljenje odporne oblike
Veliko je odvisno od posamezne različice bolezni in njene stopnje občutljivosti, odvisno od tega, kateri zdravnik določi nadaljnje zdravljenje. Terapija vključuje rezervna zdravila, ki se uporabljajo za 1,5 do 2 leti. Več kot polovica bolnikov se po zdravljenju počuti odlično.
Referenca V redkih primerih se uporablja kirurška metoda, ki vključuje odstranitev dela pljuč, po operaciji se uporabljajo rezervna zdravila, zdravljenje spremlja opazovanje s pomočjo zdravniških pregledov.
Pri zdravljenju takšne tuberkuloze zdravniki najprej temeljijo na obvezno trajanje brez prekinitve... Samo v tem primeru lahko po nekaj mesecih opazite izboljšanje. Drugič, igra pomembno vlogo kombinacija različnih zdravilki preprečujejo, da bi se telo navadilo na določen niz. In vse to bi moralo biti pod stalnim nadzorom zdravnikov.
Pomembno! Zdravljenje odporne tuberkuloze je zapleteno zaradi dejstva, da so zdravila, ki se uporabljajo v običajni obliki, v tem primeru nemočna: mutirane bakterije so brezbrižne do standardnega nabora zdravil.
Iz običajne zapostavljene tuberkuloze se je rodila različica, odporna na zdravila, z različnimi primeri. Poleg tega lahko zavrnitev zdravljenja privede do novih bolezni, ki se zlahka ujemajo s tuberkulozo.
Učinkovitost zdravljenja
Stabilna tuberkuloza je zapletena oblika, ki zahteva takojšnje posredovanje zdravnikov v najkrajšem možnem času. V primeru pravilne izbire zdravil bo viden učinek zdravljenja v šestih mesecih.
Fotografija 2. Pakiranje antibiotika Isoniazid v obliki tablet z odmerkom 300 mg. Producent "Sandoz". Je najbolj priljubljeno zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje tuberkuloze.