Hemolitično uremični sindrom pri otrocih in odraslih. Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS)

\u003e\u003e Sergej Bajko, izredni profesor 1. oddelka za otroške bolezni Beloruske državne medicinske univerze, kandidat medicinskih znanosti znanosti.

Hemolitični uremični sindrom (HUS) je najpogostejši vzrok akutne ledvične odpovedi (ARF) pri majhnih otrocih. Letno Republiški center za otroško nefrologijo in nadomestno ledvično terapijo sprejme od 20 do 30 bolnikov s to patologijo, 75% jih potrebuje nadomestno zdravljenje ledvic (RRT).

HUS je klinični in laboratorijski simptomatski kompleks, ki vključuje mikroangiopatsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in akutno poškodbo ledvic (AKI).

Sprožilni dejavnik za razvoj bolezni je najpogosteje Escherichia coli, ki proizvaja šiga podoben toksin (Stx), tipična manifestacija bolezni je driska (HUS D +), pogosto krvave narave. V 10-15% primerov lahko HUS poteka brez driske (HUS D-). ARF opazimo v 55-70% primerov. Viri človeške okužbe z E. coli, ki proizvaja šigatoksin (STEC) - mleko, meso, voda; Nevaren je tudi stik z okuženimi živalmi, ljudmi in njihovimi izločki.

HUS se nanaša na trombotične mikroangiopatije, za katere je značilna ledvična vaskularna tromboza. Sodobna klasifikacija (glej tabelo 1) izključuje pojma HUS D + in D-, vsebuje pa možnosti glede na vzrok bolezni: tipičen (tHUS), atipičen (aHUS), ki ga povzroča Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Ko je otrok sprejet v bolnišnico in dokler ni ugotovljen etiološki vzrok za HUS, se lahko uporabljata izraza HUS D + in D-. V prihodnosti pa je treba pojasniti različico GUS: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najpogostejša oblika med vsemi različicami HUS (90-95% primerov) je tHUS, povezana je z drisko in šigatoksinom enterohemoragičnih sevov E. coli (STEC-HUS), manj pogosto s Shigella dysenteriae tipa I.

HUS, ki ni povezan z drisko in šigatoksinom, vključuje heterogeno skupino bolnikov, pri katerih je izključen etiološki pomen okužbe, ki jo povzročajo bakterije, ki tvorijo šigatoksin in šiga podobne toksine. Razdeljeno na možnosti:

• SPA-HUS - povzroča ga Streptococcus pneumoniae, ki proizvaja nevraminidazo;
• atipični HUS - zaradi genetskih napak v beljakovinah sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranski kofaktorski protein (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija komplementa C3) ali prisotnost protiteles proti njih (na faktor H (CFHR 1/3));
• sekundarni HUS - lahko spremlja sistemski eritematozni lupus, sklerodermo, antifosfolipidni sindrom; razvijejo se ob jemanju protitumorskih, antiagregacijskih zdravil, imunosupresivov;
• hUS s pomanjkanjem kobalamina C (metilmalonska acidurija).

Klinična klasifikacija HUS temelji na določanju resnosti bolezni:

blag - triada simptomov (anemija, trombocitopenija, AKI) brez motenj v uriniranju;

• srednja stopnja - ista triada, zapletena s konvulzivnim sindromom in (ali) arterijsko hipertenzijo, brez motenj v hitrosti uriniranja;
• huda stopnja - triada v kombinaciji z oligo-anurijo (ali brez nje), kadar je potrebna dializna terapija; triada v ozadju oligoanurije z arterijsko hipertenzijo in (ali) konvulzivnim sindromom, ki zahteva dializo.

Začetek tipičnega HUS opazimo predvsem v starosti od 6 mesecev do 5 let. Kadar je netipičen, obstaja zgodnji pojav (morda celo v obdobju novorojenčka), povezan z mutacijami genov CFH in CFI (povprečna starost prve manifestacije je 6 mesecev oziroma 2 meseca). Z mutacijo gena, ki kodira MCP, HUS vedno nastopi po enem letu.

V Severni Ameriki in Zahodni Evropi je STEC-HUS v 50-70% primerov posledica okužbe z E. coli, serotip O157: H7.

Ima edinstvene biokemijske lastnosti (odsotnost fermentacije sorbitola), zaradi česar ga je enostavno ločiti od drugih fekalnih E. coli. Številni drugi serotipi E. coli (O111: H8; O103: H2; O121; O145; O104: H4; O26 in O113) povzročajo tudi STEC-HUS. V državah Azije in Afrike je glavni vzrok HUS Shigella dysenteriae, serotip I.

V zadnjih 10 letih v Belorusiji niso poročali o primerih HUS, ki jih povzročajo Shigella dysenteriae, serotip I.

Po stiku z enterohemoragično E. coli 38-61% bolnikov razvije hemoragični kolitis, le 10-15% okuženih pa razvije HUS. Skupna incidenca STEC-HUS v evropskih državah je drugačna: 1,71 primera na leto na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 0,71 - mlajših od 15 let v Nemčiji; 2 in 0,7 na Nizozemskem; 4,3 in 1,8 v Belgiji; 0,75 in 0,28 v Italiji.

Incidenca HUS v Belorusiji je ena najvišjih v Evropi: v povprečju 4 primeri (od 2,7 do 5,3) na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 1,5 (1-2) do 15 let. Največ primerov je zabeleženo v Vitebski, Grodnski regiji in Minsku; najmanjša je v Brestu in Gomelu. Vrhunec opazimo v topli sezoni (maj - avgust).

KLINIČNA SLIKA

Za STEC-HUS je značilno prodromalno obdobje v obliki driske. Povprečni časovni interval med okužbo z E. coli in začetkom bolezni je tri dni (od enega do osmih). Običajno se začne s krči v bolečinah v trebuhu in nekrvavo drisko. V 1–2 dneh v 45–60% primerov blato postane krvavo. Bruhanje opazimo v 30-60% primerov, vročino v 30%, v krvi določimo levkocitozo. Rentgen barijevega klistirja razkrije vzorec "prstnih odtisov", ki kaže na otekanje in krvavitev v submukozi, zlasti v naraščajočem in prečnem debelem črevesu. Arterijska hipertenzija v akutnem obdobju HUS (pojavlja se v 72% primerov) je povezana s prekomerno hidracijo in aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron, zanjo je značilen trajni potek in se slabo odziva na terapijo.

Dejavniki povečanega tveganja za razvoj HUS po okužbi, ki jo povzroča E. Coli: krvava driska, zvišana telesna temperatura, bruhanje, levkocitoza, pa tudi ekstremne starostne skupine, ženski spol, uporaba antibiotikov, ki zavirajo gibljivost črevesja. STEC-HUS ne spada med benigne bolezni - pri 50-75% bolnikov se razvije oligoanurija, potrebna je dializa, v 95% primerov se transfundirajo rdeče krvne celice, 25% pa ima poškodbe živčnega sistema, vključno z možgansko kapjo, konvulzijami in komo. Ker je na voljo dializa in obstajajo centri za intenzivno nego, je umrljivost dojenčkov in majhnih otrok upadla. Vendar pa v akutni fazi HUS umre do 5% bolnikov.

V Belorusiji se je v zadnjem desetletju umrljivost zaradi STEC-HUS znatno zmanjšala: z 29,1% (1994–2003) na 2,3% (2005–2014). HUS, ki ga sproži S. dysenteriae, je skoraj vedno zapleten zaradi bakterijemije in septičnega šoka, sistemske intravaskularne koagulacije in akutne ledvične kortikalne nekroze. V takih situacijah je stopnja umrljivosti visoka (do 30%).

Okužba s Streptococcus pneumoniae je povezana s 40% primerov HUS, ki niso povezani s shigatoksinom, in 4,7% vseh epizod HUS pri otrocih v ZDA. Nevraminidaza, ki jo proizvaja S. pneumoniae in odstranjuje sialične kisline iz celičnih membran, izpostavi antigen Thomsen-Friedenreich in ga izpostavi kroženim imunoglobulinom M. Nadaljnja vezava slednjega na ta novi antigen na trombocitih in endotelijskih celicah vodi do agregacije trombocitov in poškodbe endotelija. Bolezen je običajno huda, spremljajo jo sindrom dihalne stiske, nevrološke motnje in koma; smrtnost doseže 50%.

Od zdravil sekundarni HUS najpogosteje povzročajo protitumorni (mitomicin, cisplatin, bleomicin in gemcitabin), imunoterapija (ciklosporin, takrolimus, OCT3, kinidin) in antitrombociti (tiklopidin in klopidogrel). Tveganje za nastanek HUS po uporabi mitomicina je 2-10%. Začetek bolezni se odloži eno leto po začetku terapije. Napoved je neugodna, umrljivost v 4 mesecih doseže 75%.

Literatura opisuje primere HUS po presaditvi. Pojavi se lahko pri bolnikih, ki nikoli niso imeli te bolezni (de novo) ali pri katerih je bila glavni vzrok odpovedi ledvic v končni fazi (ponavljajoči se HUS po presaditvi). Zaviralci kalcinevrina ali humoralna zavrnitev (pozitiven na C4b) lahko sprožijo HUS po presaditvi, ki je nastal de novo. Ta oblika HUS po presaditvi ledvice se pojavi pri 5-15% bolnikov, ki prejemajo ciklosporin A, in približno 1% tistih, ki uporabljajo takrolimus.

HUS med nosečnostjo se včasih razvije kot zaplet preeklampsije. Pri nekaterih je varianta življenjsko nevarna, spremljajo jo huda trombocitopenija, mikroangiopatska hemolitična anemija, odpoved ledvic in okvara jeter (HELLP sindrom). V takih primerih je indicirana nujna dostava, ki ji sledi popolna remisija.

HUS po porodu se običajno pojavi v 3 mesecih po porodu. Izid je običajno slab, stopnja umrljivosti je 50–60%.

Za netipične HUS, ki jih povzročajo genetske okvare v beljakovinah komplementarnega sistema, je značilna triada osnovnih značilnosti, ki jo spremlja valovit in ponavljajoč se potek. Ta oblika je lahko občasna ali družinska (bolezen ima več družinskih članov in ni izpostavljen Stxu). Napoved za aHUS je neugodna: 50% primerov se razvije s končno odpovedjo ledvic ali nepopravljivo poškodbo možganov, umrljivost v akutni fazi doseže 25%.

LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA IN MERILA Za mikroangiopatsko hemolizo HUS so značilni:

• znižane ravni hemoglobina in haptoglobina;
• povečanje laktat dehidrogenaze (LDH), prostega hemoglobina in bilirubina v plazmi (večinoma posrednega), retikulocitov;
• pojav shizocitoze v periferni krvi (več kot 1%),
• negativni Coombsov test (odsotnost protiteles proti eritrocitom).

Trombocitopenija se diagnosticira, ko je število trombocitov v periferni krvi manjše od 150109 / L. Znižanje ravni trombocitov za več kot 25% od začetne (tudi znotraj starostne norme) kaže na povečano porabo trombocitov in odraža razvoj HUS.

Raven kreatinina v serumu, ocenjena hitrost glomerulne filtracije omogoča določanje stopnje AKI (glej tabelo 2).

* Schwartzova formula se uporablja za izračun ocenjene hitrosti glomerularne filtracije.

** V odsotnosti izhodiščnih ravni kreatinina se lahko za oceno njegovega povečanja uporabi zgornja meja norme za ustrezno starost otroka.

*** Pri otrocih, mlajših od 1 leta, se oligurija določi, ko se hitrost pretoka urina zmanjša pod 1 ml / kg / h.

Za odkrivanje prehoda prerenalnega AKI v ledvico ali iz prve stopnje v drugo določimo ravni nevtrofilnega lipokalina, povezanega z želatinazo (NGAL) v krvi in \u200b\u200b(ali) urinu. Stopnja povišanja NGAL odraža resnost AKI.

Zgodnji pokazatelj zmanjšanja glomerularne filtracije je cistatin C v krvi.

Diagnozo STEC-HUS potrdimo z izolacijo E. coli v otrokovem blatu (za diagnozo E. coli O157 se uporablja medij s sorbitolom). Antigeni E. coli O157 in shigatoxin se odkrijejo z verižno reakcijo s polimerazo v vzorcih blata.

Za potrditev nalezljive narave HUS se uporabljajo serološki testi na protitelesa proti shigatoksinu ali lipopolisaharidom enterohemoragičnih sevov E. coli. Zgodnja diagnoza vključuje uporabo hitrih testov za odkrivanje E. coli O157: H7 antigenov in šigatoksina v blatu.

Za izključitev sepse se določijo C-reaktivni protein, prokalcitonin in presepsin v krvi.

Vsi bolniki morajo preučiti frakcije C3 in C4 v krvnem komplementu, da ocenijo resnost in načine njegove aktivacije, v nekaterih primerih pa tudi za potrditev atipičnega poteka HUS.

Če otrok s HUS nima driske v prodromalnem obdobju, je treba najprej izključiti razvoj SPA-HUS.

Obstoječe ali že prenesene bolezni, ki jih najpogosteje povzročajo

S. pneumoniae: pljučnica, vnetje srednjega ušesa, meningitis. Za identifikacijo patogena se opravijo preiskave krvi, cerebrospinalne tekočine in (ali) ekspresna diagnostika antigenov S. pneumoniae v urinu.

Pri bolnikih s HUS z nevrološkimi simptomi (konvulzivni sindrom, depresija zavesti, koma) ocenjujejo, da aktivnost metaloproteinaze v krvi, ki razgrajuje multimere von Willebrandovega faktorja (ADAMTS-13), izključuje trombotično trombocitopenično purpuro (TTP). Za TTP so značilni nevrološki simptomi, nizka raven trombocitov (30x109 / L), odsotnost ali zmerna azotemija (kreatinin v krvi ne presega 150-200 μmol / L), zvišana telesna temperatura in zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13 za manj kot 10% ( pred plazemsko terapijo).

Razvoj simptomatskega kompleksa HUS pri dojenčku, mlajšem od 6 mesecev, zahteva izključitev metilmalonske acidurije. Če obstaja sum na to patologijo, se opravi analiza ravni aminokislin - izolevcina, valina, metionina in treonina; določa se vsebnost acilkarnitinov in homocisteina v pacientovi krvi, ledvično izločanje homocisteina in organskih kislin - metilmalonske, 3-hidroksipropionske, 3-hidroksi-n-valerijske, metilimona, propionilglicina. Molekularno genetske raziskave potrdijo diagnozo, če so zaznane mutacije v genih MUT, MMAA, MMAB, ММАСНС, ММАDHC, MCEE.

Seznam diagnostičnih postopkov za diagnozo HUS vključuje osnovne manipulacije, ki v večini primerov zadostujejo za preverjanje diagnoze, in dodatne, potrebne za redke različice bolezni in zaplete.

Osnovne raziskave:

• splošni krvni test (število trombocitov, formula levkocitov, ESR - če je mogoče, izračun odstotka shizocitov);
• kislo-bazično stanje;
• biokemični krvni test (določajo se ravni skupnih beljakovin, albumina, kreatinina, sečnine, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, celotnega in neposrednega bilirubina, glukoze, kalija, natrija, klora, kalcija, C-reaktivnega proteina);
• splošna analiza urina (če obstaja);
• koagulogram;
• določitev krvne skupine (po sistemih AB0) in Rh faktorja;
• neposredni Coombsov test (raven protiteles proti eritrocitom);
• pregled iztrebkov z ekspresnimi metodami za odkrivanje antigenov šigatoksina (prvi in \u200b\u200bdrugi tip) in E. coli O157 ter (ali) izolacija kultur šigatoksina, ki vsebujejo E. coli, na posebnih medijih (s sorbitolom za E. coli O157: H7) ali njihovo odkrivanje DNA v vzorcih blata;
• analiza iztrebkov na patogeno črevesno floro;
• Ultrazvok ledvic in mehurja.

Dodatne raziskave:

• v biokemijski analizi - preučevanje cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
• za koagulogram - odkrivanje ravni topnih fibrin-monomernih kompleksov, D-dimerjev;
• določanje beljakovin sistema krvnih komplementov - C3 in C4;
• preučevanje ravni faktorjev H, I, MCP (CD46) v krvi;
• izračun ravni homocisteina v krvi, metilmalonske kisline (kri in urin) ± molekularna genetska študija za identifikacijo mutacij v genu MMACHC;
• nadzor ravni NGAL v krvi in \u200b\u200burinu;
• test nosečnosti (opraviti ga je treba vsem mladostnicam s kliniko HUS ali TTP);
• določitev aktivnosti ADAMTS-13 in protiteles proti ADAMTS-13 v krvi;
• iskanje protiteles proti šigatoksinu in (ali) lipopolisaharidom STEC v krvnem serumu po 7-14 dneh od začetka driske (spet - po 7-10 dneh);
• določanje avtoprotiteles na faktor H v krvi;
• molekularne genetske raziskave za identifikacijo mutacij v genih, ki kodirajo proteine \u200b\u200bkomplementarnega sistema;
• Ultrazvok ledvic z oceno ledvičnega krvnega pretoka in stanja mehurja.

Kazalniki, ki omogočajo diferencialno diagnozo, so navedeni v tabeli 3.

Ključ do uspešnega zdravljenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja.

Zdravljenje

Izkazane učinkovite terapije za TGUS ni. V akutni fazi je potrebna izjemna podpora. Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje etiotropno, post-sindromsko, patogenetsko in nadomestno zdravljenje ledvic.

Ključ do uspešnega zdravljenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja. Je simptomatski, namenjen preprečevanju zapletov v prebavilih (hude bolečine, kolitis), krvnega sistema in hemostaze (anemija, trombocitopenija, tveganje za krvavitve), žilnega sistema (hipervolemija, arterijska hipertenzija, povečana prepustnost / edem žil) in ledvice (vodno-elektrolitsko ravnovesje in kislinsko-bazično ravnovesje, zastrupitev z produkti presnove dušika). Ustrezno pozornost je treba nameniti tudi drugim organom, pa tudi prehrani, psihološki podpori otroka.

Otroke s HUS brez zmanjšane količine urina lahko spremljamo na nefrološkem ali pediatričnem oddelku. Če hitrost uriniranja pade na oligoanurijo - na oddelku za intenzivno nego in oživljanje.

Infuzijsko zdravljenje (pretežno s fiziološko raztopino) s potrjeno okužbo s STEC v prvih 4 dneh od pojava driske zmanjša tveganje za razvoj oligoanurije, ne pa tudi samega HUS. Infuzijsko zdravljenje se nadaljuje tudi v prihodnje, da se ohrani stanje evvolemije. Pazljivo je treba spremljati vodno ravnovesje: merite težo 1-2 krat na dan, nadzorujte vnos in izločanje tekočine iz telesa vsakih 6-12 ur, srčni utrip in krvni tlak pa vsake 1-3 ure. Preobremenitev s tekočino pri kritično bolnih je neodvisen dejavnik tveganja za smrt.

Bolečine v trebuhu pogosto spremljajo HUS D +, še posebej, če se pojavijo pri kolitisu. Priporočljivo je, da se izognete imenovanju antiperistaltičnih in nesteroidnih protivnetnih zdravil - acetaminofen (paracetamol). V vseh primerih akutnega trebuha s HUS je treba izključiti kirurško patologijo.

Indikacija za transfuzijo mase eritrocitov ali izpranih eritrocitov - hemoglobin do 70 g / l ali več, vendar s kliničnimi manifestacijami anemije (tahikardija, ortostatska hipotenzija, kongestivno srčno popuščanje itd.) Ali s hitrim zmanjšanjem hematokrita. Masa trombocitov se infundira s stalno krvavitvijo. Druge indikacije za transfuzijo trombocitnega koncentrata so kontroverzne. Večina avtorjev se izogiba predpisovanju takšnih transfuzij in predlaga, da povečajo agregacijo in tvorbo trombov ter s tem poslabšajo potek bolezni. Za preprečevanje krvavitev se uporabljajo infuzije trombocitov, ko se njihova raven v krvi zmanjša na manj kot 20 than109 / L ali pred operacijo. Trenutno transfuzija sveže zamrznjene plazme nima prednosti v primerjavi z vzdrževalnim zdravljenjem za STEC-HUS, vendar je ni mogoče odpovedati v primeru poznega sprejema v bolnišnico otroka z razvojem uremične koagulopatije ali odpovedi več organov z diseminirano intravaskularna koagulacija.

Odrasla plazma je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, ki ga povzroča S. pneumoniae, saj plazma vsebuje protitelesa proti antigenu Thomsen-Friedenreich, ki lahko poslabšajo potek bolezni.

Po pregledu Cochrane ni bilo dokazov o prednostih predpisovanja glukokortikosteroidov, heparina in dopamina v ledvičnih odmerkih za HUS - ta zdravila so bila izključena iz protokolov zdravljenja HUS.

Še vedno ni popolnega soglasja o tem, ali je treba antibiotike uporabljati za boj proti okužbam s STEC. Wong in drugi so pokazali, da zdravljenje z antibiotiki poveča (približno 17-krat) tveganje za razvoj HUS v fazi okužbe s prebavili STEC. In zaključili so: poškodba bakterijske membrane, ki jo povzroči antibiotik, lahko prispeva k akutnemu sproščanju toksina v velikih količinah. V skladu z mednarodnimi protokoli za zdravljenje akutnih črevesnih okužb je indikacija za imenovanje antibiotične terapije invazivna driska (hemkolitis itd.). Z razvojem HUS skoraj vsi bolniki potrebujejo antibiotike za zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Večina otrok s HUS ima arterijsko hipertenzijo različne resnosti - potrebna je korekcija.

Indikacije za začetek nadomestnega ledvičnega zdravljenja pri otrocih s HUS so enake kot pri drugih vrstah akutne ledvične odpovedi (ARF). Absolutno - anurija 12-24 ur, oligurija več kot en dan.

Pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo in ustrezno diurezo so v ospredju naslednje indikacije za RRT:

1) razvoj življenjsko nevarnih stanj, ki niso primerna za konzervativno zdravljenje:
hiperhidracija s pljučnim in možganskim edemom in odporna na dajanje furosemida;
hiperkalemija (\u003e 6,0 mmol / l z znaki EKG);
uremična encefalopatija;
maligna arterijska hipertenzija;

2) presnovne motnje, ki jih konzervativna terapija ne odpravi:
huda presnovna acidoza (pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo- in hipernatremija (<120 ммоль/л и >160 mmol / L);
raven sečnine\u003e 40 mmol / L (pri novorojenčkih\u003e 30 mmol / L);
povečanje kreatinina v krvi 3-krat višje od začetne ravni (zgornja meja starostne norme) ali več kot 353,6 μmol / l.

Pri napovedi bolnikovega življenja in preživetja ledvic je glavna stvar zgodnja dializa: obstaja neposredna povezava med časom nastanka in izidom. V večini centrov je najpogostejša metoda RRT za otroke s HUS peritonealna dializa.

Na kratko o terapiji HUS - v tabeli 4.

Praktični primeri

Pacient K., star 2 leti. Bolezen se je začela z drisko: prvi dan - do 10-krat, drugi - do 20. Oster blato, s sluzi, hude bolečine v trebuhu. Enkratno bruhanje, temperatura se ni dvignila. Mati je otroku dala 1 žličko stopdiarja (nifuroksazid). 4-krat na dan.

Hospitaliziran v deželni bolnišnici.

Popolna krvna slika: hemoglobin 100 g / l, levkociti 13,6109 / l, premik formule levkocitov v levo, trombociti 48109 / l. Biokemijski krvni test: kreatinin 144 μmol / l, sečnina 11,8 mmol / l. Splošna analiza urina: beljakovine 3,8 g / l, brez glukoze, eritrociti 15-20 / 1.

Izvajali so infuzijsko terapijo, predpisali so natrijev etamzilat, metoklopramid, cefotaksim, enterojermino, stopdiar. Pogostost blata se je zmanjšala na 5-krat na dan, bruhanje se ni ponovilo in temperatura je bila normalna.

Mama je opazila, da je bila otrokova plenica od noči suha, fant je postal letargičen, do kosila se je temperatura dvignila na subfebrilno in v blatu so se pojavile proge krvi. Glede na razvoj oligoanurije, pa tudi na povečanje ravni sečnine in kreatinina zaradi trajajoče anemije in trombocitopenije, je bil otrok z diagnozo HUS D +, akutno ledvično odpovedjo, oligoanurski stadij premeščen v center za dializo za otroke.

Pogoj ob sprejemu je resen. Zavestno. Koža je bleda, čista, rahlo pastozne veke. Po Kr. 132/86. Blato 1-krat, tekoče, brez patoloških nečistoč. Med kateterizacijo sečnega mehurja s Foleyevim katetrom 8F urin ni bil pridobljen.

Hemoglobin 70 g / l, levkociti 18109 / l, premik formule levkocitov v levo, trombociti 69109 / l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 2+, hipokromija 2+, huda presnovna acidoza, skupni protein 40 g / l, albumin 26 g / l, kreatinin 333,6 mmol / l, sečnina 23,6 mmol / l. Povečanje ALT - 1,8-krat, AST - 2-krat, laktat-dehidrogenaza - 5-krat višja od zgornje meje norme. Elektroliti so normalni, C-reaktivni protein je 24 mg / l, raven topnih fibrin-monomernih kompleksov se v koagulogramu poveča za 3,4-krat. Test protiteles proti eritrocitom (neposredni Coombsov test) je negativen. Znižana je raven C3-frakcije komplementa - 0,56 g / l (norma je 0,9-1,8 g / l), medtem ko je normalna raven C4 0,18 g / l (0,1-0,4 g / l).

Hitri test blata za verotoksin prve in druge vrste je pozitiven, za E. coli O157: antigen H7 - negativen.

Ultrazvok je pokazal povečanje obeh ledvic, difuzne spremembe parenhima, znatno zmanjšanje intrarenalnega krvnega pretoka. Ob upoštevanju zgornjih kazalnikov je bila postavljena diagnoza "STEC-HUS, hudo B. ARF, stadij anurije." Glede na anurijo več kot en dan je indicirano nadomestno zdravljenje ledvic, zato so se odločili za hemodializo.

Med hospitalizacijo je otrok obdržal arterijsko hipertenzijo, kar je zahtevalo imenovanje antihipertenzivnih zdravil (amlodipin, enalapril, metoprolol). V levkocitih osiromašena eritrocitna masa je bila trikrat transfundirana, albumin pa trikrat. Od sprejema in v naslednjih 4 dneh je potekala infuzijska terapija, ki je vključevala delno parenteralno prehrano (glukoza, aminokisline). Od prvega dne sprejema v center se je uporabljala tudi antibiotična terapija - cefotaksim pri 50% običajnega odmerka (12 dni).

Do odpusta iz bolnišnice so se ravni sečnine, kreatinina, frakcije komplementa C3 normalizirale, blaga anemija (hemoglobin - 105 g / l) je ostala, majhne spremembe v splošni analizi urina (beljakovine - 0,161 g / l, eritrocitov - 6-8 / 1) in hipertenzijo, ki je zahtevala dajanje treh antihipertenzivnih zdravil: amlodipina, enalaprila in metoprolola.

Napaka je bila, da so starši otroka začeli zdraviti s stopdiarjem (nifuroksazidom), čeprav za to ni bilo indikacij.

Pod delovanjem zdravila je bila uničena E. coli O157, sproščena je bila velika količina verotoksina, kar je privedlo do nekroze enterocitov (pojav krvi v blatu) in po absorpciji v krvni obtok poškodbe endoteliocitov ledvične žile z njihovo poznejšo trombozo.

Le 10% otrok, okuženih z enterohemoragično E. coli, razvije HUS, dejavniki, ki k temu prispevajo, pa je uporaba antibakterijskih in antiperistaltikov.

Pacient D., star 6,5 leta. 16. februarja so starši teden dni hodili v otroško nalezljivo bolnišnico s pritožbami zaradi otrokove šibkosti, zmanjšanega apetita in povečane utrujenosti. Zadnje 3 dni se je zjutraj pridružilo bruhanje, pojavila se je rumenkasta koža. Po mnenju odraslih D. v dveh tednih ni imel simptomov ARI ali ACI. Po pridobitvi laboratorijskih podatkov je bil hepatitis izključen.

Popolna krvna slika: hemoglobin 73 g / l, levkociti 5,2109 / l, trombociti 30109 / l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 1+. Biokemijski krvni test: kreatinin 109 μmol / L, sečnina 24 mmol / L, ALT, AST v normalnih mejah, skupni bilirubin 36 μmol / L, neposredni 8,5 μmol / L. Splošna analiza urina: rjava barva, beljakovine 2,8 g / l, levkociti 2-3 / 1, eritrociti 2-3 / 1.

Otrok je za vzdrževanje ustrezne ravni potreboval stimulacijo diureze s furosemidom (titracija do 5 mg / kg / dan). Diagnosticirana hemolitična anemija. GUS? " bolnik je bil premeščen v Republiški znanstveni in praktični center za otroško onkologijo, hematologijo in imunologijo.

Resno stanje je ostalo, dnevna diureza v primerjavi s povečanjem odmerka furosemida na 10 mg / kg / dan se je postopoma zmanjševala.
Popolna krvna slika: hemoglobin 59 g / l, retikulociti 28 ‰, levkociti 6,4109 / l, trombociti 21109 / l, blaga poikilocitoza zaradi shizocitov (približno 10%). Biokemijski krvni test: kreatinin 188 mmol / l, sečnina 26 mmol / l.

Neposredni in posredni Coombsovi testi so negativni. Splošna analiza urina: beljakovine 1,82 g / l, levkociti 2-4 / 1, eritrociti 10-15 / 1. Za nadomestno zdravljenje ledvic z diagnozo HUS je bil deček premeščen v otroški dializni center.

Ob sprejemu je bilo stanje hudo zaradi anemije, zastrupitve zaradi azotemije, motene vode (oligurija) in ravnovesja elektrolitov, arterijske hipertenzije (BP 165/110).

Hemoglobin 58 g / l, levkociti 9,7109 / l, trombociti 62109 / l, kreatinin 205 μmol / l, sečnina 39 mmol / l, LDH 7,3-krat več kot običajno, kalij 5,4 mmol / l, beljakovine 1,94 g / l , eritrociti 4-6 / 1. Test protiteles proti eritrocitom je negativen. Hitri test blata za verotoksin prve in druge vrste za antigen E. coli O157: H7 negativen. Diagnoza "HUS D - huda stopnja B. ARF, oligoanurska stopnja." Začelo se je nadomestno zdravljenje ledvic, hemodializa. Opravljena je bila punkcijska nefrobiopsija: slika, značilna za HUS, znaki mesangiokapilarnega glomerulonefritisa.

Hemodializa se je nadaljevala do 22. marca, ko se je pojavila pozitivna dinamika - diureza se je normalizirala, kazalci azotemije so se zmanjšali (kreatinin 121 μmol / l, sečnina 18 mmol / l). Nato je bil otrok zaradi znatnega povečanja azotemije in zmanjšanja izločanja urina spet premeščen na hemodializo. Ostaja nizka stopnja frakcije komplementa C3 (0,65 g / l), medtem ko je C4 normalno - 0,39 g / l (2 meseca po začetku bolezni). Opazili so večkratno zvišanje LDH (25. marec - 826 U / l, 13. april - 1.332,2; norma - manj kot 764). Skoraj mesec dni je prejemal glukokortikosteroide - 0,5 mg / kg prednizolona.

Diagnoza je "atipični HUS, hud V. ARF, oligoanurska stopnja." Plazemska terapija je bila predpisana za subvencioniranje pomanjkljivih faktorjev komplementa, katerih pomanjkanje prispeva k mikrotrombozi ledvičnih žil. Ker je bil otrok na hemodializi in je bila odvečna tekočina izločena, je bilo odločeno, da preide na vsakodnevno infundiranje sveže zamrznjene plazme (1. do 20. ml / kg, 2. do 14. do 10. ml / kg) in ne uporablja izmenjave plazme. Rezultat s to terapijo ni bil dosežen, otrok je ostal odvisen od dialize.

16. maja je bila končna stopnja ledvične odpovedi diagnosticirana kot rezultat aHUS. 27. maja je bil implantiran peritonealni kateter, od 3. junija je bil premeščen na avtomatsko peritonealno dializo.

Zjutraj 2. junija bolnik ni mogel vstati iz postelje, pritožil se je zaradi šibkosti leve roke in noge, poslabšanja vida. Organiziran je bil nujni posvet z nevrologom in CT možganov. Sklep nevrologa: encefalopatija mešane geneze z žariščnimi nevrološkimi simptomi (desna ptoza, anizokorija, desna pareza obraznega živca, levostranska hemipareza) z izrazitimi cerebrovaskularnimi motnjami. Pojav nevroloških simptomov je značilen za aHUS.

Nato so otroka odpustili in prejeli ambulantno nočno samodejno peritonealno dializo.

Diagnoza AHUS pomeni veliko tveganje, da se bolezen vrne v presadek (od 30 do 100%). Uvrstitev na čakalni seznam za presaditev ledvice je nemogoča brez molekularno-genetske študije, namenjene prepoznavanju okvarjenih genov, ki kodirajo številne beljakovine komplementarnega sistema. Če se odkrijejo okvarjeni geni, ki kodirajo faktor H, ali drugi dejavniki, sintetizirani v jetrih (glej tabelo 5), je treba presaditi ne le ledvico, ampak tudi jetra (ali po presaditvi ledvice predpisati zdravilo, ki blokira nastanek komplement, ki napada membrano (C5-C9), - ekulizumab).
Če ta možnost ni predvidena, se bolezen vrne v prihodnjih mesecih po presaditvi, presaditev ne bo delovala.

Zdravniki so si veliko prizadevali z organizacijo molekularno genetske analize na Inštitutu za farmakološke raziskave Mario Negri (Bergamo, Italija), kjer se že vrsto let ukvarjajo s problemom aHUS. Študija vseh dejavnikov komplementa je trajala skoraj 3 mesece.

Mutacije v genih, ki kodirajo osnovne beljakovine komplementarnega sistema, niso odkrili, so pa potrjene nizke ravni frakcije komplementa C3. Odločili smo se, da bomo pacientove vzorce krvi uporabili za nadaljnje raziskave pri iskanju drugih, še neznanih dejavnikov, ki sodelujejo v patogenezi aHUS.

Ta ugotovitev je omogočila, da je bil bolnik 11. oktobra uvrščen na čakalni seznam za presaditev ledvice, 8. decembra naslednjega leta pa je uspešno opravil presaditev ledvice darovalca. Zadovoljiva funkcija presadka se ohranja že več kot 2,5 leta.

Hemolitično-uremični sindrom je klinični in hematološki kompleks simptomov, za katerega so značilni različni etiološki dejavniki in pojav hudih motenj v človeškem telesu. Za to patologijo je značilno hemoliza eritrocitov, zmanjšanje števila trombocitov v krvi, ledvična disfunkcija... Trombotično mikroangiopatijo spremlja tvorba večkratnih trombov in okluzija majhnih krvnih žil. V tem primeru se razvije trombocitopenija, žarišča ishemije in nekroze se pojavijo v možganskem tkivu in notranjih organih.

Hemolitični uremični sindrom ima še eno ime - Gasserjeva bolezen, ki jo je prejel v čast svojega odkritelja S. Gasserja sredi prejšnjega stoletja. Pri bolnikih s to patologijo bolečine v trebuhu, driska s krvjo, bledica kože, ikterus beločnic, otekanje obraza, petehialni izpuščaj, anurija, simptomi poškodbe centralnega živčnega sistema, jeter, srca. Diagnoza bolezni temelji na kliničnih simptomih in laboratorijskih ugotovitvah. Pravočasna in kompetentna terapija za HUS naredi prognozo patologije ugodno.

Gasserjeva bolezen razvije se pri dojenčkih, predšolskih otrocih, šolarjih, mladostnikih in zelo redko pri odraslih. Pri ženskah je po porodu patologija najtežja in se pogosto ponavlja. Hemolitični uremični sindrom nima določene sezonskosti. Incidenca doseže najvišjo raven v poletno-jesenskem obdobju: od junija do septembra. Patologija črevesne etiologije se običajno beleži poleti, bolezni virusnega izvora pa jeseni in pozimi.

Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS) - redka patologija, za katero je značilen hud potek in ima neugodno prognozo. Poraz kapilar, arteriol in venul moti delovanje notranjih organov, kar se kaže v različnih kliničnih simptomih.

Razvrstitev

Hemolitično-uremični sindrom po etiologiji in kliniki delimo na dve vrsti:

• Tipično, povezano z diarejskim sindromom - D +,
• Atipično, ni povezano z drisko - D-.

Driske oblike se pojavljajo pri otrocih, mlajših od 5 let, ki živijo v endemičnih regijah - Povolžje, Moskovska regija. Atipični HUS se razvije pri šoloobveznih otrocih in odraslih.

HUS je lahko blag ali hud:

1. Blaga oblika je dveh vrst. Tip A se kaže v klasični triadi: anemija, trombocitopenija in ledvična bolezen. Tip B se kaže v isti triadi, pa tudi napadi in hipertenzija.
2. Huda oblika je razdeljena na dve vrsti. Tip A se kaže kot triada simptomov in traja več kot en dan. Tip B ima podobne simptome, čemur sledijo krči, anurija in huda hipertenzija.

Etiološka klasifikacija atipičnih HUS:

• po cepljenju,
• postinfekcijski,
• dedno,
• droga,
• idiopatsko.

Etiologija

Tipični HUS

patogeneza bakterijske driske

Povzročitelji HUS, povezane z drisko, so enterohemoragična Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus aureus in redkeje Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia proizvaja šiga podoben verotoksin, ki pri otrocih, mlajših od 3 let, napada ledvične žilne celice. Endotelne celice odmrejo, pojavi se vnetje, hemoliza eritrocitov, adhezija in agregacija trombocitov, razvije se DIC sindrom. Mikrocirkulacijske motnje vodijo do hipoksije notranjih organov. Pri bolnikih z AEI pride do vnetja ledvičnih glomerulov, okvarjene filtracijske funkcije, razvoja ishemije, nastanka žarišč nekroze in zmanjšanja delovanja ledvic.

Akutna črevesna okužba je bolezen umazanih rok. Mikrobi v človeško telo pridejo v stiku z okuženimi živalmi ali ljudmi. Okužba je možna z uporabo surovega mleka, slabo umitega sadja in zelenjave. Premalo učinkovita toplotna obdelava mesa povzroča tudi črevesne motnje.

Atipični HUS

Obstaja več teorij o pojavu atipičnih HUS:

1. Nalezljivi - patogeni patologije so mikrobi: pnevmokok, virus noric, HIV, gripa, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Zdravilna - razvoj patologije po jemanju nekaterih zdravil: antibiotiki, hormonski kontraceptivi, citostatiki.
3. Ugotovljeni so bili dedno - družinski primeri bolezni z avtosomno dominantno in avtosomno recesivno dedovanjem.
4. Po cepljenju - do razvoja HUS pride po uvedbi živih cepiv.

aHUS se razvije pri osebah:

• ki so bili podvrženi obsežnemu kirurškemu posegu,
• z rakom,
• trpijo zaradi sistemskih bolezni - skleroderma, glomerulonefritis,
• z anamnezo maligne hipertenzije,
• nosečnica,
• Okuženi s HIV
• odvisniki od mamil.

Atipični hemolitično uremični sindrom (AGUS) je zaplet osnovne bolezni, ki se od tipične oblike razlikuje po etiologiji, klinični sliki, histološki in patomorfološki sliki, slabi prognozi in visoki stopnji umrljivosti. Patologija se razvije v 10% primerov.

Patogeneza

Tipični HUS

Patogenetske povezave tipičnega hemolitično-uremičnega sindroma:

Bakterijski toksini napadajo črevesne celice, kar vodi v razvoj hemoragičnega kolitisa. Stiska se pojavi v pljučih. Ledvično tkivo je zelo občutljivo na delovanje bakterijskih toksinov. Kršitev filtracijske funkcije ledvic vodi do kopičenja presnovnih produktov, razvoja uremije in zastrupitve telesa. Mikrocirkulacijske metamorfoze v notranjih organih povzročajo simptome HUS.

Atipični HUS

Patogenetske povezave atipičnih HUS:

• hiperaktivnost in disfunkcija sistema komplimentov,
• nastanek imunskih kompleksov in njihovo odlaganje na vaskularnem endoteliju,
• poškodbe endotelijskih celic in njihovo uničenje,
• ishemija tkiva,
• motnje v delovanju notranjih organov.

Pri zdravih ljudeh sistem komplimentov uničuje patogene biološke dejavnike - bakterije in viruse. Pri hemolitično-uremičnem sindromu povečana imunska aktivnost spodbuja nastajanje protiteles, ki "napadajo" lastne celice telesa - endoteliocite in uničujejo zdrave organe. Neprekinjeno aktiviranje trombocitov vodi do nastanka trombov in okvare prizadetih organov.

Simptomi

Obdobja hemolitično uremičnega sindroma - prodrom, vročina, okrevanje.

Prodromalno obdobje traja 2-7 dni in se začne s pojavom nespecifičnih simptomov - slabega počutja, šibkosti, kataralnih simptomov. Črevesne simptome predstavljajo manifestacije gastroenterokolitisa: driska s krvjo, dispepsija, bolečine v trebuhu. Klinični znaki dihanja - rinitis, bolečina in vneto grlo, kihanje, kašelj.

Sredi bolezni se splošno stanje bolnikov poslabša, povečano razdražljivost, tesnobo in konvulzivno pripravljenost nadomesti letargija, apatija. Bolni otroci ne jokajo in ne jočejo, slabo reagirajo na zunanje dražljaje. Pojavijo se simptomi anemije, trombocitopenije in ledvične disfunkcije. V telesu se razvije dehidracija, motena je periferna cirkulacija. Tretjina bolnikov razvije zunanji ledvično trombozo.

• Koža postane bleda, beločnice so ledene, veke pastozne. Ko se hemolitični procesi povečujejo, bledico kože nadomesti rumenkastost.
• Hemoragični sindrom se kaže iz krvavitev iz nosu, petehij ali ekhimoze na koži in sluznicah, krvavitev v steklovino telo ali mrežnico.
• Simptomi ledvičnega sindroma so oligurija ali anurija, hematurija, proteinurija.
• Nevrološke motnje - depresija zavesti, progresivna letargija, živčni tiki, nistagmus, ataksija, konvulzivni sindrom, stupor, koma.
• Poškodbe srca in ožilja - palpitacije srca, dušeni toni, sistolični šum, ekstrasistola, znaki kardiomiopatije, miokardni infarkt, hipertenzija, difuzna vaskulopatija, srčno popuščanje
• Poraz bronho-pljučnega sistema - težko dihanje, težko dihanje, drobni mehurčki.
• Simptomi poškodb prebavil - riganje, zgaga, grenkoba v ustih, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, napenjanje, ropotanje, nestabilno blato, patološke nečistoče v blatu.

Če se pravočasno začne s patogenetsko terapijo, se oligoanurska stopnja nadomesti s poliurično. Bolnikovo telo bo začelo katastrofalno hitro izgubljati vodo in elektrolite. Po vrhuncu bolezni se začne naslednja stopnja - okrevanje. Splošno stanje bolnikov se stabilizira, okvarjene funkcije se postopoma normalizirajo. Pri bolnikih v krvi se vsebnost trombocitov poveča, uriniranje se izboljša, raven hemoglobina se normalizira in zastrupitev zmanjša.

Za zmerni potek hemolitično uremičnega sindroma je značilno hitro napredovanje ledvične disfunkcije: povečanje zastrupitve, anurija, pojav zunajledvičnih patologij in vročina. V naprednih primerih nastaneta dekompenzacija ledvične odpovedi in smrt.

Simptomi atipičnega HUS so podobni kliničnim manifestacijam njegove tipične oblike. Za bolezen je značilen hiter potek in razvoj resnih zapletov. Diagnoza se postavi, če ni povezave z drisko in ni laboratorijske potrditve prisotnosti šiga toksina v telesu.

Diagnostika

Diagnoza HUS temelji na pritožbah bolnikov, podatkih o preiskavah in rezultatih laboratorijskih preiskav.

1. V splošni analizi krvi bolnikov se ugotovi znižanje ravni eritrocitov in trombocitov. Rdeče krvne celice se razdrobijo in dobijo popačeno palico ali trikotnik.
2. V biokemičnem krvnem testu določimo povišano vsebnost sečnine, kreatinina, bilirubina, transaminaz, kalija, magnezija, preostalega dušika, zmanjšanje beljakovin, klora in natrija. Takšno razmerje elementov v sledovih kaže na kršitev vodno-elektrolitskega ravnovesja in razvoj dehidracije v telesu.
3. V urinu se določi veliko beljakovin in eritrocitov.
4. Kot rezultat mikrobiološke preiskave blata se v znanih količinah odkrije enterohemoragična E. coli v koprogramu - eritrociti.

Zdravljenje

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma pri otrocih poteka v bolnišnici. Bolnikom je prikazan počitek v postelji in dietna terapija. Otrokom je predpisana prehrana, ki omogoča uživanje samo materinega mleka in mlečne kisline. Prehrana se postopoma širi. Odraslim priporočamo, da se držijo omejevalne soli.

• Etiotropna terapija je protimikrobna. Bolniki prejemajo antibiotično terapijo z zdravili širokega spektra. Trenutno se pogosto uporabljajo stafilokokni, salmoneli, klebsiella in drugi bakteriofagi.
• Patogenetska terapija je sestavljena iz odstranjevanja in preprečevanja nastanka trombov. Bolnikom so predpisani antikoagulanti in sredstva proti trombocitom - "Curantil", "Heparin", pa tudi zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo krvi - "Trental", "Cavinton", "Piracetam", "Vinpocetin".
• Razstrupljevalna terapija - uvedba koloidnih in kristaloidnih raztopin.
• Antioksidativna terapija z vitaminom E.
• Nadomestna terapija - transfuzija sveže zamrznjene plazme, eritrocitne mase.
• V oligurnem obdobju so predpisani diuretiki - "Furosemid", "Lasix"; opravijo se plazmafereza, peritonealna dializa ali hemodializa.
• Za tahikardijo in hipertenzijo - zaviralci adrenergičnih receptorjev: "Atenolol", "Betaprolol" in zaviralci ACE: "Capoten", "Anapril".
• Z pljučnim edemom - "Euphyllin", umetno prezračevanje.

Hemolitični uremični sindrom je resna patologija z resno prognozo. Majhni otroci so pogosto usodni, pri mladostnikih in odraslih se razvije ledvična odpoved in zmanjša glomerulna filtracija. Tipični HUS je veliko blažji od ne-drisčnega sindroma, za katerega so značilni pogosti recidivi in \u200b\u200bvisoka stopnja umrljivosti.

Preprečevanje tipične oblike HUS vključuje spoštovanje nekaterih pravil. Strokovnjaki priporočajo:

1. upoštevati pravila osebne higiene,
2. ne plavajte v vprašljivih vodnih telesih,
3. pijte samo kuhano vodo,
4. upoštevati tehnologijo predelave in priprave mesnih jedi,
5. ne uživajte surovega mleka,
6. dobro operite zelenjavo in sadje,
7. izogibajte se stikom z ljudmi, ki trpijo zaradi akutne črevesne okužbe.

Video: predstavitev hemolitično uremičnega sindroma

Akutno patološko stanje, za katerega je značilen hkratni razvoj mikroangiopatske hemolitične anemije, trombocitopenije in azotemije. Hemolitično-uremični sindrom se lahko kaže s krvavo drisko, bolečinami v trebuhu, bledico in ikterusom kože in beločnic, pastoznim obrazom, petehijami na koži, anurijo, poškodbami centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke in srca. Diagnoza hemolitično-uremičnega sindroma temelji na značilnih kliničnih znakih, rezultatih splošne in biokemijske analize krvi in \u200b\u200burina, koagulogramu, fekalni kulturi. Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma vključuje patogenetsko, simptomatsko in nadomestno zdravljenje.

ICD-10

D59.3

Splošne informacije

Hemolitično uremični sindrom (Gasserjeva bolezen) je huda polietiološka motnja, ki se kaže v kombinaciji neimunske hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne ledvične odpovedi. Hemolitično uremični sindrom opažamo predvsem pri dojenčkih in majhnih otrocih (od 6 mesecev do 4 let), pojavlja pa se tudi pri starejših otrocih in redko pri odraslih. Vsako leto na 100 tisoč otroške populacije zabeležimo 2-3 primere hemolitično uremičnega sindroma pri otrocih, mlajših od 5 let, in 1 primer pri otrocih, mlajših od 18 let. Ker je hemolitično uremični sindrom eden najpogostejših vzrokov akutne ledvične odpovedi pri otrocih, je izid bolezni odvisen od pravočasnosti diagnoze in zdravljenja.

Razvrstitev hemolitično uremičnega sindroma

Glede na etiologijo in klinične značilnosti ločimo hemolitično-uremični sindrom, povezan z drisko - D + (tipičen) in nepovezan z drisko - D- (sporadičen ali atipičen). D + hemolitično-uremični sindrom je pogostejši pri majhnih otrocih in majhnih otrocih, je endemičen (pogost v Volgi, Moskovski regiji); brez driske - pogostejši pri starejših otrocih in odraslih.

Glede na resnost poteka ločimo blage in hude oblike hemolitično uremičnega sindroma. Blaga oblika hemolitično uremičnega sindroma je razdeljena na tip A (anemija, trombocitopenija in azotemija) in tip B (triada simptomov v kombinaciji s konvulzivnim sindromom ali hipertenzijo); hudo - na tip A (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, ki traja več kot en dan) in tip B (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, arterijsko hipertenzijo in konvulzivnim sindromom).

Vzroki hemolitično uremičnega sindroma

Pri otrocih so pogosti vzroki hemolitično uremičnega sindroma akutna črevesna okužba (90%) in okužbe zgornjih dihal (10%).

Glavno vlogo pri razvoju hemolitičnega uremičnega sindroma D + igra enterohemoragična E. coli, ki proizvaja specifičen šiga podoben verotoksin, ki lahko selektivno poškoduje endotelijske celice žil ledvic in možganov. Največja afiniteta verotoksina z endotelijem ledvičnih kapilar je opažena pri otrocih v prvih 3 letih življenja. Verotoksin povzroča endotelijsko apoptozo in vnetje, odvisno od levkocitov, ter sproži tudi verigo patoloških reakcij, ki vodijo do hemolize eritrocitov, agregacije in uničenja trombocitov, lokalne aktivacije koagulacijskega procesa in odlaganja intravaskularnega fibrina ter razvoja sindroma razširjene intravaskularne koagulacije. Shigatoxin S. dysenteriae tipa I ima enake lastnosti. Razvijanje mikrocirkulacijskih motenj (mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija in mikrotromboza) vodi do ishemičnih sprememb v ciljnih organih. Pri hemolitično uremičnem sindromu v ozadju AEI so najpogosteje prizadete ledvične kapilare, kar lahko privede do zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije, ishemije ali nekroze glomeruljev, sekundarne disfunkcije ali nekroze ledvic tubule, z masivnimi lezijami - na ARF.

Okužba z enterohemoragično E. coli se lahko pojavi v stiku z živalmi (mačkami, govedom) ali okuženo osebo; uporaba nezadostno toplotno obdelanih mesnih izdelkov, nepasteriziranih mlečnih izdelkov, sadnih sokov, kontaminirane vode. Za hemolitično-uremični sindrom je značilna sezonskost: v ozadju AEI - predvsem topla sezona (junij-september), v ozadju virusnih okužb - zimsko-pomladno obdobje.

D - hemolitično uremični sindrom je lahko postinfekcijski, zdravilni, po cepljenju, dedni, povezan s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, idiopatski. V 40% primerov razvoj D-hemolitično uremičnega sindroma povzroči okužba dihal, ki jo povzroča S. pneumoniae, ki z encimom nevraminidazo uniči membrane eritrocitov, trombocitov in endotelijskih celic. Virus norice, virusa HIV, gripe, Epstein-Barr, Coxsackie lahko povzroči tudi hemolitično uremični sindrom.

Ugotovljeno je bilo razmerje med razvojem hemolitično uremičnega sindroma pri odraslih in uporabo nekaterih zdravil (ciklosporin A, mitomicin C, kontraceptivi, ki vsebujejo estrogen, zdravila proti raku), presaditvijo kostnega mozga, malignimi novotvorbami, sistemskim eritematoznim lupusom in antifosfolipidnim sindromom, nosečnost. Odkriti so bili družinski primeri hemolitično-uremičnega sindroma z avtosomno vrsto dedovanja zaradi okvare komplementarnega sistema, motenega metabolizma prostaciklina, pomanjkanja antitrombotičnih dejavnikov itd.

Hemolitično uremični sindrom lahko temelji na aktiviranju trombocitov z imunskimi kompleksi (na primer kompleks antigen-protitelo po cepljenju z živimi cepivi proti otroški paralizi, proti noricam, proti ošpicam, DTP).

Simptomi hemolitično uremičnega sindroma

V klinični sliki hemolitično uremičnega sindroma ločimo prodromalno obdobje, višino bolezni in obdobje okrevanja. Trajanje prodromalnega obdobja je od 2 do 7 dni. Zanj je značilen pojav znakov poškodb prebavil ali dihal.

Hemolitični uremični sindrom v ozadju AEI, ki ga povzroča enteropatogena E. coli, ima izrazite simptome. Razvijajo se simptomi gastroenteritisa ali kolitisa (pogosto krvava driska), slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu in zvišana telesna temperatura. Postopoma se otrokovo splošno stanje poslabša, povečano razdražljivost nadomesti letargija.

V času hemolitično-uremičnega sindroma prevladujejo manifestacije hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne ledvične odpovedi: bledica in ikterus kože, beločnic in sluznic; pastozne veke, noge; kožni hemoragični sindrom v obliki petehij ali ekhimoze, včasih - krvavitev iz nosu, v hujših primerih - zmanjšano izločanje urina (oligurija ali anurija). Resnost in trajanje disurije je odvisno od stopnje in globine poškodbe ledvic.

Hemolitično-uremični sindrom se lahko kaže z patologijo več organov: poškodbe centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke, srca, arterijske hipertenzije. V 50% primerov hemolitično uremičnega sindroma opazimo nevrološke motnje: trzanje mišic, hiperrefleksija, decerebralna togost, hemipareza, konvulzije, stupor, koma (še posebej izrazito pri otrocih v prvih letih življenja). Razkrita hepatosplenomegalija, kardiomiopatija, tahikardija, aritmija.

Trajanje hemolitično uremičnega sindroma je običajno 1-2 tedna, nato pride do stabilizacije in v 70% primerov - postopnega obnavljanja motenih funkcij: izboljšanje izločanja urina, povečana raven trombocitov, normalizacija ravni hemoglobina. V hudih primerih pride do smrti zaradi zunaj ledvic ali zaradi kronične ledvične odpovedi.

Diagnostika hemolitično uremičnega sindroma

Diagnoza hemolitično uremičnega sindroma temelji na prepoznavanju značilnih kliničnih znakov, ki otežujejo potek akutnih respiratornih virusnih okužb ali akutnih respiratornih virusnih okužb: hemolitična anemija, trombocitopenija, sindrom razširjene intravaskularne koagulacije, azotemija.

Pri hemolitično uremičnem sindromu, anemiji, anizocitozi in polikromatofiliji eritrocitov (prisotnost razdrobljenih oblik), prisotnosti prostega hemoglobina, zmanjšanju števila trombocitov, levkocitozi, zmerni posredni hiperbilirubinemiji, povečanju ravni sečnine in kreatinina, hiponatriemiji , hiperkalemija, ki jih najdemo v krvi.), hipoalbuminemija.

Urin dobi rjavo rjavo barvo, v njem se lahko pojavijo grudice fibrina, opažene so hematurija, proteinurija,

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma

Zdravljenje hemolitično uremičnega sindroma je odvisno od obdobja razvoja bolezni in resnosti poškodbe ledvičnega tkiva. Prej ko je otrok s hemolitično uremičnim sindromom sprejet v bolnišnico, večja je verjetnost njegovega uspešnega in popolnega okrevanja. Patogenetska terapija vključuje normalizacijo agregatnega stanja krvi z uporabo antiagregacijskih sredstev, terapijo s heparinom; izboljšanje mikrocirkulacije (trental, aminofilin); popravek antioksidativnega stanja (vitamina A in E).

Z bakterijsko etiologijo hemolitično-uremičnega sindroma so predpisani antibiotiki širokega spektra; pri okužbah, ki jih povzroča enteropatogena E. coli, niso priporočljivi antibiotiki in zdravila, ki upočasnijo gibljivost črevesja. Z oligoanurijo so prikazani korekcija vodno-elektrolitskih motenj, zatiranje presnovnih razpadnih reakcij in infekcijski proces. Infuzija RBC se uporablja za odpravo hude anemije.

V polovici primerov tipičnega hemolitično uremičnega sindroma je potrebno zgodnje nadomestno zdravljenje: izmenjava, peritonealna dializa ali hemodializa. Hemodializa se izvaja dnevno v celotnem oligouremičnem obdobju. V primeru razvoja končne faze kronične ledvične odpovedi je indicirana presaditev ledvic.

Napoved hemolitično uremičnega sindroma

Hemolitično uremični sindrom ima resno prognozo, umrljivost pri majhnih otrocih v akutni fazi bolezni je 3-5%, pri 12% se razvije terminalna kronična ledvična odpoved, pri 25% se zmanjša glomerulna filtracija. Atipične dedne, avtoimunske in z nosečnostjo povezane oblike hemolitično uremičnega sindroma imajo slabo prognozo.

Klasična oblika hemolitično uremičnega sindroma pri majhnih otrocih s prevladujočo lezijo ledvičnih glomerulov je ugodnejša. Pri hemolitičnem uremičnem sindromu D + opazimo boljši izid v primerjavi s sindromom brez diareje, ki ga spremljajo pogosti recidivi in \u200b\u200bvisoka smrtnost.

"OBSTETRIČNI" ATIPIČNI HEMOLITIČNO-UREMIJSKI SINDROM: TEŽKA DIAGNOZA?

Korotchaeva Yu.V. 1 "2, Kozlovskaya N.L. 1" 2, Bondarenko T.V. 3, Veseloe G.A.3

1Znanstvenoraziskovalni center SBEE HPE "Prva moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov, rusko ministrstvo za zdravje, 119991, Moskva; 2Inštitut za strokovno izobraževanje, SBEE HPE “Prva moskovska državna medicinska univerza po NJIM. Sechenov, rusko ministrstvo za zdravje, 119991, Moskva; 3 GBUZ "Mestna klinična bolnišnica po A.K. Eramishantsev "Oddelek za zdravje v Moskvi, 129327, Moskva

Za korespondenco: Korotchaeva Yulia Vyacheslavovna - Cand. ljubica. Znanosti, umetnost znanstveni. sotr. Raziskovalni oddelek za nefrologijo, Znanstvenoraziskovalni center, izr. oddelek nefrologije in hemodialize IPO GBOU VPO »Prva moskovska državna medicinska univerza po NJIM. Sechenov "Ministrstvo za zdravje Rusije, [e-pošta zaščitena]

V članku je prikazano opazovanje bolnice z atipičnim hemolitično-uremičnim sindromom, ki se je razvil ob koncu drugega trimesečja nosečnosti in se je pokazal s hudo večplastno patologijo, vključno s poškodbami ledvic, srca, pljuč, živčnega sistema in posteljice. Kot rezultat zgodnje diagnoze in pravočasnega začetka plazemske terapije v kombinaciji z dajanjem heparinov z nizko molekulsko maso je bila aretirana akutna trombotična mikroangiopatija s popolno obnovo funkcije vseh poškodovanih organov.

Ključne besede: trombotična mikroangiopatija; atipični hemolitično uremični sindrom; nosečnost.

Za navedbo: Arhivi za porodništvo in ginekologijo. V.F. Snegireva. 2015; 2 (2): 36–41.

"OBSTETRIČNI" ATIPIČNI HEMOLITIČNI UREMIČNI SINDROM: TEŽKA DIAGNOZA? Korotchaeva Yu. V.1,2, Kozlovskaya N.L. 1,2, Bondarenko T.V.3, Veselov G.A.3

Raziskovalni center I.M. Prva moskovska državna medicinska univerza Sechenov, 119991, Moskva, Ruska federacija;

2I.M. Prva moskovska državna medicinska univerza Sechenov, 119991, Moskva, Ruska federacija, 119991; 3 Državna institucija A.K. Eramishantsev Health Clinical Hospital Moskovski zdravstveni oddelek, 129327, Moskva, Ruska federacija

Naslov za dopisovanje: [e-pošta zaščitena] Korotchaeva Yu.V.

Redki primer aGUS, ki se je razvil pozno v drugem trimesečju nosečnosti in je pokazal hudo patologijo več organov, vključno z ledvicami, srcem, pljuči, živčnim sistemom in posteljico. Kot rezultat, se je začela zgodnja diagnoza in pravočasna plazmoterapija v povezavi z akutnim TMA LMWH, ki je bil odstranjen s popolno obnovo odpovedi poškodovanih organov.

Ključne besede: trombotična mikroangiopatija; atipični hemolitično uremični sindrom; nosečnost.

Citiranje: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2015; 2 (2): 36–41. (V rus.)

Prejeto 29. 1. 15

Atipični hemolitično uremični sindrom (aHUS) je kronična sistemska bolezen genetske narave, ki temelji na nenadzorovanem aktiviranju alternativne poti komplementa, ki vodi do generaliziranega tvorbe trombov v posodah mikrovaskularne celice (trombotična mikroangiopatija s pomočjo komplementa - TMA).

Atipični HUS, tako kot trombotična trombocitopenična purpura (TTP), spada v heterogeno skupino trombotičnih mikroangiopatij, katerih zanimanje za preučevanje se v zadnjih 20 letih povečuje. Očitno je to posledica tako resničnega povečanja incidence aHUS kot TTP, ki imata v naravnem poteku neugodno prognozo in se odlikujeta po visoki umrljivosti, ter izboljšanju diagnoze, kar pa je povezano z

pojav sodobnih diagnostičnih metod in večja ozaveščenost zdravnikov različnih specialnosti o teh boleznih, kar povzroča popolnoma upravičeno budnost. Slednje stališče se zdi izjemno pomembno, zlasti za nefrologe in porodničarje-ginekologe, saj je TMA eden od razlogov za nastanek resnih zapletov nosečnosti - akutne ledvične odpovedi (ARF) in akutne kortikalne nekroze, ki povzročajo visoko umrljivost mater pri razvite države. Spekter porodniških TMA vključuje sindrom aHUS, TTP, IBLP in redko katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).

Z vidika klinike je TMA klinični in morfološki sindrom, ki temelji na poškodbi vaskularnega endotelija mikrovaskularne (MCB), ki jo posreduje

BP, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Zasoplost I Kašelj

Ehokardiografija EF 29% Gest približno 3 EchoCG Dysarthria EF 60% Strup: dvostranska pljučnica Strup: intersticijski intersticijski pljučni edem pljučni edem

Kreatinin, μmol / L 384 577 270 90 72 62

LDH, ENOTA / L 793 843 793 626 558 406 324

Hemoglobin, g / l 100 89 100 108 113

Trombrociti, v 1 μl 100 58 320 320 320

AOAMT5-13 60%

Diagnoza ARF aHUS

Zdravljenje PVVGDF IVL ffw traheostome

Slika: 1. Graf anamneze.

različnih patogenetskih mehanizmov, vendar se kažejo s podobnimi kliničnimi simptomi in histološkimi znaki. Ne glede na vzrok TMA sta glavna simptoma trombocitopenija in mikroangiopatska (neimunska) hemolitična anemija, ki se razvije kot posledica mehanskih poškodb eritrocitov ob stiku s krvnimi strdki, ki napolnijo lumen majhnih žil. Zmanjšanje števila trombocitov je posledica njihove porabe v procesih razširjene mikrotrombogeneze, ki jo povzroči aktivacija trombocitov pri interakciji z endotelijskimi celicami, ki so zaradi poškodb izgubile naravno tromborezistenco. Splošna poškodba mikrovaskularne funkcije z nastankom multiple tromboze vodi do ishemične poškodbe vitalnih organov - ledvic, možganov, srca, prebavil, pljuč itd.

Kljub temu, da se med nosečnostjo TMA razvije dokaj redko (v strukturi vseh oblik TMA porodniški TMA (A-TMA) predstavlja 8-18%), obstaja veliko tveganje za nastanek preeklampsije, materinske in perinatalne smrtnosti ter slabe ledvična prognoza pri ženskah določa pomen proučevanja tega problema.

Razlogi za razvoj TMA med nosečnostjo so različni. Klasičen primer A-TMA je sindrom HELLP, toda skupaj z njim lahko TMA med nosečnostjo povzročijo TTP in

aHUS, ki čeprav niso specifični porodniški zapleti, določajo prognozo za mater in otroka. Po tuji literaturi je najpogostejši vzrok za razvoj A-TMA TTP, ki se razvije predvsem (80% primerov) v II-III trimesečju nosečnosti, medtem ko se v 75% primerov aHUS razvije po porodu - v obdobje od nekaj dni do 4 mesecev Na podlagi teh podatkov je priporočljivo, da se čas nosečnosti v času razvoja TMA upošteva kot diferencialno diagnostična značilnost, ki omogoča razlikovanje med TTP in aHUS. Vendar smo že večkrat opazili razvoj aHUS ob koncu drugega trimesečja nosečnosti. Predstavljamo lastno opazovanje razvoja aHUS pri nosečnici v 23-24 tednih nosečnosti.

Pacient, star 31 let, prebivalec Moskve. V anamnezi: prva nosečnost (2003) je pri urinskih preiskavah potekala nespremenjeno, zvišan krvni tlak (BP) se je končal z nujnimi porodnimi operacijami z zdravim otrokom.

Prava nosečnost po 10 letih (2013) je bila do 23. tedna brez sprememb.

21.9.13 (v 23-24 tednih nosečnosti) se je po napaki v prehrani pojavilo ponavljajoče se tekoče blato (6-8 krat na dan), bolečine v telesu, bolečine v mišicah, palpitacije srca, srbenje; ženska je opazila zmanjšanje količine urina. Reševalna ekipa je bila hospitalizirana v CIB št. 1, kjer so ji na podlagi oligurije (diureza do 300 ml / dan) in azotemije (kreatinin v serumu 384 μmol / l) diagnosticirali akutno ledvično odpoved, zato je bila septembra 22. 2013 je bil pacient premeščen na JIL mestne klinične bolnišnice št. 20 (slika 1).

Ob pregledu ob sprejemu - hudo stanje, bledica kože, edem spodnjih okončin, sprednja trebušna stena, v pljučih na obeh straneh - vlažni hrupi v spodnjih odsekih, frekvenca dihanja 24 v 1 minuti, srčni utrip ) 72 v 1 minuti, BP 130/90 mm Hg. Umetnost. Ob pregledu: hitro naraščajoča anemija (v splošnem krvnem testu IL 100-66 g / l), trombociti 56 tisoč v μl, v biokemičnem krvnem testu kreatinin v serumu 577 μmol / l (norma je do 110 μmol / l), AST 23 U / l (norma 0-40 U / l), ALT 14 U / l (norma 0-40 U / l), LDH 843 U / l (norma 240-480 U / l); kalij - 2,7 meq / l, natrij 141 meq / l. Splošna analiza urina brez sprememb (beljakovine 0,1, eritrociti 2-4, levkociti 0-1). Resnost stanja je bila določena s hudo progresivno anemijo v odsotnosti krvavitve (IL 100-66 g / L) z znaki mikroangiopatske hemolize (LDH 843 U / L), trombocitopenijo (56 tisoč), akutno ledvično odpovedjo (oligoanurija, hiperhidratacija, povišan serumski kreatinin do 577 μmol / L) (ARF), kar je zahtevalo uvedbo nadomestnega ledvičnega zdravljenja s podaljšanimi venovenskimi hemodiafiltracijami (PVVHDF).

V naslednjih dneh se je pridružila arterijska hipertenzija (BP 150/100 mm Hg), znaki srčnega popuščanja (z ehokardiografskim pregledom (EchoCG): EF 39%, tekočina v perikardialni votlini, dilatacija obeh preddvorov, insuficienca trikuspidalnega ventila), znaki dihalne odpovedi (ponavljajoči se pljučni edem), ki so zahtevali mehansko prezračevanje (ALV).

Glede na razvoj odpovedi več organov pri nosečnici z znaki mikroangiopatske hemolize in trombocitopenije so ugotovili TMA. Ob upoštevanju gestacijske starosti z razvojem zapleta je bilo treba TTP izključiti, čeprav zaradi odsotnosti poškodb centralnega živčnega sistema, hude akutne ledvične odpovedi in zmerne trombocitopenije ta diagnoza ni bila verjetna in je najprej dala razloge za razpravo o možnost aHUS. Za potrditev diagnoze je bil raziskan ABAMTB-13, katerega raven je bila 60% (referenčne vrednosti 93-113%), kar je omogočilo zavrnitev TTP in diagnozo aHUS.

Od 26. septembra 2013 je bilo sejam PVVHDF, transfuzijam izpranih eritrocitov, antibakterijskih in antibakterijskih zdravil dodano zdravljenje s svežo zamrznjeno plazmo (FFP) v načinih izmenjave in infuzije v plazmi v kombinaciji z nizko molekularnimi heparini (LMWH) (kleksan 80 mg / s). razstrupljevalna terapija. Za zdravljenje arterijske hipertenzije so bili predpisani zaviralci ACE.

Tretji dan po začetku plazemske terapije so opazili ločitev akutne ledvične odpovedi: obnovitev izločanja urina (5-2 l / s), zmanjšanje serumskega kreatinina na 200 μmol / l, zaradi česar je bilo mogoče zdravljenje s PVVHDF.

Kljub dejstvu, da v prvih dneh bivanja v JIL po podatkih USPG žil maternično-placentnega kompleksa in kardiotokografije ni bilo nobenih znakov trpljenja ploda, kar je upravičevalo poskuse podaljšanja nosečnosti, se je 12 dni kasneje bolnica razvila preeklampsija s hitrim povečanjem fetoplacentne insuficience, ki zahteva takojšnjo zgodnjo porod. 10. 3. 2013 (v 25-26 tednih nosečnosti) je bil opravljen carski rez, odstranjen je živ dojenček z znaki zaviranja intrauterine rasti in globoke nedonošenčke, ki je umrl 2. dan.

Po porodu se je nadaljevalo zdravljenje s FFP, LMWH, kar je omogočilo zaustavitev znakov odpovedi več organov: ledvična funkcija se je popolnoma obnovila (kreatinin v serumu se je zmanjšal na 90 μmol / L) in srce (EF 60% po ponovljeni ehokardiografiji), število trombocitov se je normaliziralo (280 tisoč v 1 μl). Vendar je bolnikovo stanje zapletlo razvoj dvostranske pljučnice, gnojnega bronhitisa. Zaradi vztrajne hude dihalne odpovedi se je mehansko prezračevanje nadaljevalo s traheostomijo 10. 11. 14. Pacient je imel tudi anemijo (IL 89 g / L) in povišano raven LDH (626 U / L), kar je kazalo na stalno mikroangiopatsko hemolizo.

Do 17. oktobra 2013 se je bolnikovo stanje stabiliziralo: periferni edem in edem votline so nazadovali, pojavili so se pojavi bronhopulmonalne okužbe in dihalne odpovedi, kar je omogočilo zaustavitev mehanskega prezračevanja, odstranitev traheostomske cevi, krvni tlak normaliziran in ostala stabilna pri 110-120 / 80 mm Hg. Umetnost. Ledvična funkcija je ostala stabilno normalna (kreatinin v serumu 71-56 μmol / l, GFR 86 ml / min). Pokazala se je težnja k zvišanju ravni hemoglobina (108 g / l) in zmanjšanju LDH (480 U / l). Zaradi lajšanja mikroangiopatske hemolize in stalno normalnega števila trombocitov so infundiranje FFP prekinili

Vendar pa se je 10 dni po odpovedi infuzij FFP (26-27.10.13) bolnikovo stanje nenadoma poslabšalo: pojavila se je zasoplost in začela povečevati (RR do 40 na 1 min), pri čemer je bil rentgen pljuč vključen 27.10.13 se je pojavil sum na pljučnico v spodnjem režnju desnega pljuča, v zvezi s katerim je bila opravljena CT

pljuč, ki niso razkrili znakov žariščnih lezij pljuč in PE. Glede na nadaljevanje zasoplosti v odsotnosti žariščnih sprememb se stanje obravnava kot alveolarni pljučni edem. Zaradi nadaljevanja infuzij FFP se je bolnikovo počutje hitro izboljšalo, 2. dan terapije se je RR zmanjšal na 18 na minuto. Rentgenski pregled pljuč v dinamiki sprememb 11.11.13 ni bil razkrit.

Dne 03.11.13 je bolnik razvil dizartrijo, diagnosticirali parezo XII para lobanjskih živcev. Glede na rezultate MRI možganov dne 03.11.13 patoloških sprememb ni bilo mogoče najti. Pojav nevroloških simptomov se šteje za nadaljevanje mikrotromboze, ki se širi na druga žilna področja (možgane), kljub odsotnosti znakov hemolize in normalnega števila trombocitov. V laboratorijskih študijah sta ostali zvišan LDH (496 U / L) in zmerna anemija (Hb 112 g / L) z normalnim številom trombocitov (320 tisoč v 1 μL). Nadaljevali so zdravljenje z LMWH (kleksan 80 mg / s) z dodatkom simptomatske terapije z nevromidinom 60 mg / dan, nevromulti-vitom in artikulacijsko gimnastiko.

Sredi novembra 2013 je bil bolnikov govor obnovljen, raven hemoglobina (118 g / l), LDH (306 U / l) so se normalizirali, delovanje ledvic je ostalo stabilno (raven kreatinina v serumu 62 μmol / l, GFR 90 ml / min). 15.11.13 je bil bolnik odpuščen z diagnozo aHUS, D 59.3 (od septembra 2013) - mikroangiopatska hemolitična anemija (MAGA), trombocitopenija, TMA z okvaro ledvic (ARF, rešena; sekundarna arterijska hipertenzija II stopnje, III stopnja, tveganje za zaplete srca in ožilja 3), srce (razširjena kardiomiopatija, akutno srčno popuščanje), pljuča (ponavljajoči se pljučni edem). Preeclampsia od oktobra 2013, operativni predčasni porod 03.10.13. Zapleti: dvostranska pljučnica, gnojni bronhitis, mehansko prezračevanje, traheostoma 11.10.13.

To opažanje prikazuje težave pri diagnozi, klinične manifestacije in potek "porodniškega" aHUS-a ter možnost ugodnega izida te hude življenjsko nevarne bolezni za mater zaradi pravočasne diagnoze in učinkovite plazemske terapije.

Še vedno je glavna naloga, ki jo zdravniki rešijo ob podobni sliki akutnega TMA med nosečnostjo, diferencialna diagnoza med aHUS, TTP, CAFS, preeklampsijo in zlasti HELLP-sindromom, ki določa taktiko zdravljenja in prognozo. Zdi se, da je odprava HELLP glavna prednostna naloga, saj ta diagnoza zahteva takojšnjo dostavo, katere zamuda ima lahko katastrofalne posledice za življenje ženske. V zvezi s tem odkrivanje normalnih vrednosti jetrnih encimov pri bolnikih z MAGA ali njihovo rahlo povečanje olajša diferencialno diagnozo in omogoči izključitev sindroma HELLP.

Za izključitev CAFS kot vzroka akutne odpovedi več organov, ki se razvije v kratkem času (od nekaj ur do nekaj dni) zaradi trombotične okluzije žil mikrovaskularne funkcije organa, kar je možno tudi pri nosečnicah z antifosfolipidnimi protitelesi, je potrebno za preučevanje seroloških markerjev APS.

V zadnjem času je eno od pomembnih meril za diferencialno diagnozo med "prvi

Poporodno obdobje

О 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Porod 4. 8 12 16

Y-dd-d-y & ^ d-

ADA ADA A A

А AGUS ♦ ТТП Sl. 2. Pogoji razvoja aHUS in TTP med nosečnostjo, tedni.

pri HIV "TMA (TTP in aHUS) je priporočljivo razmisliti o času razvoja TMA med nosečnostjo (slika 2).

Tako se TTP, za katerega je značilna pridobljena ali redkeje genetsko pogojena pomanjkljivost metaloproteaze ADAMTS-13, ki cepi velike količine multimerov von Willebrandovega faktorja (vWF), najpogosteje razvije v poznem II - začetku III. Trimesečja. Ugotovljeno je bilo, da je za nosečnost značilno neravnovesje med ravnijo vWF in ADAMTS-13. Po eni strani se aktivnost vWF ves čas gestacijskega postopka postopoma povečuje in doseže maksimum (do 200-500% norme) predvsem ob koncu II - v III. Trimesečju, predvsem zaradi oblikovanja supervelikih multimerjev z povečana trombogenost, na drugi pa se aktivnosti ADAMTS-13 v plazmi postopoma zmanjšujejo od konca prvega trimesečja in imajo najnižje vrednosti v zgodnjem poporodnem obdobju. Očitno je neravnovesje med vWF in ADAMTS-13 med nosečnostjo, skupaj z drugimi spremembami v sistemu hemokoagulacije, mogoče razumeti kot prilagodljiv odziv, namenjen zmanjšanju izgube krvi med porodom. Predvidevamo lahko, da prekomerno povečanje vWF z neustrezno nizko stopnjo ADAMTS-13, nezadostno, da bi se v celoti uprlo zaviralnemu učinku protiteles proti ADAMTS-13, povzroča največje tveganje za razvoj TMA ravno ob koncu drugega - začetek tretjega trimesečja.

Značilnost tega primera je razvoj hude odpovedi več organov v 23-24 tednih nosečnosti, ki je zahtevala diferencialno diagnozo med različnimi oblikami TMA. Sindrom HELLP je bil zavrnjen na podlagi normalne ravni jetrnih encimov, odsotnosti trpljenja ploda v zgodnji fazi bolezni in normalnih parametrov pretoka krvi ploda in maternice. Za izključitev TTP je bila raziskana raven ADAMTS-13, ki je, čeprav je bila nekoliko znižana (60% z referenčnimi vrednostmi 9-113%), omogočila diagnozo aHUS kljub trajanju nosečnosti. Zmerno zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13, kar kaže na aktivno mikrotrombozo, je značilno za vse mikroangiopatske sindrome, vključno s tipičnimi HUS, CAFS, razširjeno intravaskularno koagulacijo,

in ni v nasprotju z diagnozo aHUS, medtem ko je za TTP značilno hudo pomanjkanje encimske aktivnosti (manj kot 5%).

Razvoj aHUS-a v nenavadnem času za to patologijo - konec drugega trimesečja z našega vidika lahko kaže, da gestacijska starost ni odločilni diferencialno-diagnostični znak, o čemer smo že pisali. To potrjujejo opazovanja 9 nosečnic z aHUS. Čas razvoja aHUS pri njih se je gibal od 18 tednov nosečnosti do 2-3 dni po porodu, pri 5 (55%) od 9 bolnikov pa se je aHUS pokazal v drugem trimesečju (glej tabelo).

Menimo, da bi lahko kombinacija več sprožilcev TMA z genetsko nagnjenostjo k disregulaciji alternativne poti komplementa, kot se je verjetno zgodilo pri našem bolniku, v teh primerih vplivala na razvoj aHUS. Očitno bi diareja, ki se je razvila na predvečer začetka bolezni, ki v 30% primerov "sproži" aHUS zunaj nosečnosti, lahko postala močan dodaten sprožilni mehanizem za razvoj TMA pri prej zdravi ženski. Slednje je samo po sebi sprožilec bolezni v 7% primerov. Drugi dejavniki, ki izzovejo razvoj aHUS (okužba zgornjih dihal, presaditev organov), so pred TMA precej redkejši. Tako lahko kombinacija obeh dejavnikov, najpomembnejših za razvoj aHUS, z veliko verjetnostjo privede do razvoja bolezni, ki jo posredujejo mehanizmi, povezani z pacientovimi genetskimi dejavniki tveganja.

Zdaj je bilo ugotovljeno, da mutacije v genih cirkulirajočih in z membrano vezanih regulatornih proteinov na alternativni poti za aktivacijo komplementa (faktor H, faktor I, membranski kofaktorski protein (MCP), trombomodulin kot tudi faktor B in ključna komponenta komplementa (C3)) so vzrok za razvoj aHUS-a ali redkeje prisotnost protiteles proti faktorju H. Te spremembe, ki vodijo k kvantitativni ali pogosteje funkcionalni pomanjkljivosti regulatornih proteinov, motijo \u200b\u200bnjihovo nadzorno funkcijo v povezavi z alternativno potjo, ki povzroča kronično nenadzorovano aktivacijo komplementa in razvoj od komplementa odvisne TMA.

Nosečnost je dovolj močan sprožilec za aktivacijo komplementa. Posteljica je potencialna tarča imunskega napada, ki ga posreduje komplement in predstavlja grožnjo smrtnosti ploda. Slednji položaj potrjuje odkrivanje komponent komplementa (C3b, C4b) v posteljici tako pri normalni kot pri patološki nosečnosti. Hkrati tveganje za nastanek komplementa odvisne poškodbe placente uravnoteži obstoj a

Značilnosti bolnikov z aHUS

Starost, leta Nosečnost, tedni Klinične manifestacije Hematološke

Leto Št. Ledvic (ARF) srce pljuča jetra CNS manifestacije (MAGA, trombocitopenija) Izid zdravljenja

2011 1 38 24 + + + + NWP Mati je živa, otrok je živ

2012 2 38 Po porodu + + FFP, ekuli-zumab Mati je živa, otrok je živ

3 25 26 + + + + + NWP Mati je živa, otrok je umrl

2013 4 24 31 + + NWP Mati umrla, otrok živ

5 30 24 + + + + + NWP Mati je živa, otrok je umrl

2014 6 20 Po porodu + + + + + FFP Mati je umrla, otrok je živ

7 19 26 + + + + + FFP Mati je umrla, otrok je živ

8 32 Po porodu + + + + + FFP, ekuli-zumab Mati je živa, otrok je živ

9 22 18 + + + NWP Mati je živa, otrok je umrl

Opomba. MAGA - mikroangiopatska hemolitična anemija; ARF - akutna ledvična odpoved; FFP pomeni sveže zamrznjeno plazmo.

lokalni obrambni mehanizem, ki blokira neželen učinek aktivacije komplementa. Regulativni protein DAF (faktor pospeševanja razpada), ki spada v membransko vezane beljakovine in "zagotavlja» podaljšanje nosečnosti. Vendar pa po porodu vnetje zaradi prisotnosti obsežne površine rane v maternici, vstopa plodovih celic v materin krvni obtok ob porodu, krvavitev, v nekaterih primerih dodajanje okužbe povzroči sistemsko aktivacijo alternativna pot, katere dodaten prispevek je odprava učinkovitih regulativnih mehanizmov, ki jih je posteljica zagotovila sama po sebi. Kombinacija teh dejavnikov povzroči razvoj aHUS po porodu pri bolnikih z genetsko nagnjenostjo.

Po našem opazovanju tudi normalni kazalci pretoka maternice in posteljice, ki so kljub hudi odpovedi več organov v 12 dneh od začetka bolezni ostali pri bolnici, očitno kažejo tudi na prisotnost lokalnih mehanizmov zaščite posteljice. zaradi nenadzorovane aktivacije komplementa, ki pa se je z napredovanjem bolezni izčrpal. Preeklampsija se je kljub temu razvila, čeprav so porodničarji sprejeli vse ukrepe, da bi se temu zapletu izognili. Verjamemo, da je razvoj preeklampsije s hitrim povečanjem fetoplacentne insuficience, ki je zahteval zgodnjo porod, v tem primeru mogoče obravnavati kot posledico TMA posteljice z njeno ishemično škodo v aHUS, ki je

očitno je značilnost tega opazovanja poleg poškodb srca, pljuč in centralnega živčnega sistema. Z našega stališča lahko predpostavko, da lahko preeklampsijo kot posledico TMA posteljice štejemo za novo manifestacijo aHUS v primeru "prezgodnjega" zgodnjega razvoja porodniškega aHUS, ki ga povzroči vpliv dodatnega sprožilca v II-III trimesečja nosečnosti, je povsem smiselno.

Žal pri bolniku nismo mogli potrditi prisotnosti genetske nagnjenosti, saj je trenutno pri nas v fazi nastajanja genetska študija sistema komplementa. Vendar tudi pri taki možnosti pri 30-50% bolnikov ni mogoče prepoznati mutacij teh genov. Hkrati genetske raziskave niso potrebne za diagnozo aHUS, za katero je značilen katastrofalen potek, ki ogroža bolnikovo življenje in zahteva hitro diagnozo in pravočasen začetek zdravljenja. Za postavitev diagnoze zadostuje le značilna klinična in laboratorijska slika TMA z normalno ali nekoliko znižano ravnijo ADAMTS-13, kot pri našem pacientu. Prevladujoča okvara ledvic na začetku bolezni z znaki MAGA in trombocitopenije, hiter razvoj dihalnega in srčnega popuščanja so nam omogočili diagnozo aHUS.

Doseganje remisije aHUS pri razvoju hude patologije več organov v tem primeru očitno lahko razložimo z zgodnjo diagnozo in pravočasno uvedbo plazemske terapije ter njeno kombinacijo z LMWH. Z našega vidika ta kombinacija zagotavlja dodaten terapevtski učinek, saj lahko heparini inaktivirajo komplement z zaviranjem delovanja trombina, ki je eden od dejavnikov njegove aktivacije.

Žal učinkovitost zdravljenja FFP z porodniškim aHUS ne presega 5%, kar je očitno posledica nezadostnih količin plazemske terapije zaradi strahu pred njegovo uporabo v porodniški praksi. Dolgotrajno zdravljenje FFP, tudi v načinu izmenjave plazme, z doseganjem stabilne klinične in laboratorijske remisije pri našem bolniku potrjuje učinkovitost in smotrnost uporabe velikih količin FFP v "porodniškem" aHUS.

Zaključek

Predstavljeno opažanje prikazuje posebnosti poteka in zdravljenja "porodniškega" aHUS, ki se je razvil v nenavadnem času za to patologijo kot posledica kombinacije več sprožilcev TMA. Verjamemo, da sta nosečnost in driska, ki sta bili pri bolniku z genetsko nagnjenostjo k neurejenemu komplementu "drugi" in "tretji šok", povzročili zgodnejši razvoj aHUS, kot ga tradicionalno najdemo. Zdi se, da je v podobni situaciji ishemična poškodba posteljice v okviru TMA povzročila razvoj zgodnje preeklampsije z neugodnim izidom za plod.

Tako naše opažanje kaže, da v tem primeru škoda na posteljici ni bila posledica tipičnih porodniških vzrokov, ki so vodili v razvoj preeklampsije, ampak se je razvila v okviru sistemske TMA, ki jo posreduje oslabljena regulacija komplementa, kar nam omogoča, da preeklampsijo obravnavamo v naš bolnik kot manifestacija aHUS-a.

Pravočasna diagnostika s hitrim začetkom zdravljenja s FFP v ustreznem obsegu v kombinaciji z NMWH je omogočila popolno zaustavitev hude multiplopne patologije, ki se je razvila med nosečnostjo, in rešila žensko življenje.

LITERATURA

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Porodniške nefrologije: AKI in trombotične mikroangiopatije v nosečnosti. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100–6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitično uremični sindrom, povezan z nosečnostjo, ponovno v obdobju mutacij genov komplementa. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Značilnosti poteka in izida atipičnega hemolitično uremičnega sindroma med nosečnostjo. Klinična nefrologija. 2012; 3: 44–9.

16. Kozlovskaya N.L. Nizko molekulski heparini v praksi nefrologa. Klinična nefrologija. 2011; 1: 15-22.

17. Loirat C., Garnier A., \u200b\u200bSellier-Leclerc A. L., Kwon T. Plazmatična terapija pri atipičnem hemolitično uremičnem sindromu. Semin. Tromb. Hemost. 2010; 36: 673-81.

1. Tsai H.M. Mehanski pristop k diagnozi in obvladovanju atipičnega hemolitično uremičnega sindroma. Transfus. Med. Rev. 2014; 28 (4): 187–97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Ali se hemolitično uremični sindrom razlikuje od trombotične trombocitopenične purpure. Nat. Clin. Vadite. Nefrol. 2007; 3: 679-87.

3. Noris M., Giuseppe R. Atipični hemolitično-uremični sindrom. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Porodniške nefrologije: AKI in trombotične mikroangiopatije v nosečnosti. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100-6.

5. Meri S. Aktivacija komplementa pri boleznih s trombotično mikroangiopatijo. EUR. J. Intern. Med. 2013; 24 (6): 496-502.

6. McMinn J.R., George J.N. Vrednotenje žensk s klinično sumijo na trombotični trombocitopenični purpura-hemolitično uremični sindrom med nosečnostjo. J. Clin. Apher. 2001; 16: 202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitično uremični sindrom, povezan z nosečnostjo, ponovno v obdobju mutacij genov komplementa. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias C. Von Willebrandova aktivnost proteaze, ki cepi faktor (ADAMTS-13) pri običajnih ne nosečih ženskah, nosečnicah in ženskah po porodu. Tromb. Haemost. 2004; 92: 1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N.Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. et al. Poporodni trombotični mikroangiopatski sindrom. Transfus. Apher. Sci. 2013; 48 (1): 51–7.

10. Han-Mou Tsai. Odvezovanje vozla trombotične trombocitopenične purpure in atipičnega hemolitično uremičnega sindroma. 2013; 126 (3): 200–9.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Potek in izid atipičnega hemolitično-uremičnega sindroma v nosečnosti. Klinična nefrologija. 2012; 3: 44–9. (v ruščini)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relativna vloga nepravilnosti genetskega komplementa pri sporadičnih in družinskih aHUS in njihov vpliv na klinični fenotip. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Trombotična mikroangiopatija po presaditvi ledvice. Am. J. Presaditev. 2010; 10 (7): 1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Akutna poškodba ledvic v nosečnosti: trombotične mikroangiopatije. J. Nephrol. 2011; 24: 554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Interakcija med sistemom koagulacije in komplementa. Adv. Exp. Med. Biol. 2008; 632: 71-9.

16. Kozlovskaya N.L. Heparini z nizko molekulsko maso v praksi nefrologov. Klinična nefrologija. 2011; 1: 15-22. (v ruščini)

• Požiranje onesnažene hrane ali vode
  • Medtem ko je bila najpogostejša poraba podhranjenega mesa, so izbruhi HUS, povezane z Escherichia coli, povezani z zaužitjem številnih drugih snovi, kot so sir, perutnina, zelenjava ali voda, ki so bile kontaminirane z E coli O157: H7.
• Znan izbruh toksikogenih E coli
  • Poročali so tudi o velikih epidemijah E coli O157: H7, večina primerov je občasnih ali se pojavlja v majhnih grozdih.
• Izpostavljenost okuženim posameznikom v ustanovah
  • Toksikogeni E coli s človeka na človeka je opisan v vrtcih, domovih za ostarele in drugih okoljih.
• Genetska nagnjenost
  • Pri družinskih sindromih in nekaterih občasnih primerih je lahko avtosomno prevladujoč ali recesiven. Ugotovljene so bile nenormalnosti v količini in funkciji faktorja H, faktorja I in membranskega kofaktorja, ki so vsi vključeni v regulacijo komplementa.

Diferencialna diagnoza

Bolezen	Diferencialni znaki / simptomi	Diferencialni pregledi
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP)	Čeprav je v anamnezi opisana večja stopnja nevroloških simptomov in manj ledvične odpovedi kot HUS, se med njima toliko prekriva, da nekateri strokovnjaki priporočajo, da jih obravnavamo kot celoto. Začetno odkrivanje nizkih ravni von Willebrandovega encima ADAMTS13 pri mnogih bolnikih s simptomi, značilnimi za TTP, ne pa tudi s tipičnimi za HUS, kaže na prisotnost različnih patofizioloških mehanizmov.	Ravni von Willebrandovega encima ADAMTS13, katerega pomanjkanje je povezano s patogenezo TTP, so pri TTP stabilnejše kot pri HUS
Maligna hipertenzija	Lahko ima patološke značilnosti trombotične mikroangiopatije s podobnimi značilnostmi kot HUS; zato je treba upoštevati maligno hipertenzijo kot diferencialno diagnozo. Značilnost je znatno povišan krvni tlak.	Število trombocitov je pri maligni hipertenziji običajno normalno.
Vaskulitis	Že obstoječa diagnoza ali anamneza simptomov, ki kažejo na revmatološko stanje, zahteva diagnozo vaskulitisa.	Serološki testi na osnovno bolezen so lahko pozitivni, vendar ni testov, ki bi razlikovali vzrok HUS.
Preeklampsija	Določitev različnih vzrokov za trombocitopenijo, ki so prisotni v obporodnem in poporodnem obdobju, je lahko težavna. HUS se ponavadi pokaže v poporodnem obdobju, kar ga razlikuje od preeklampsije.	Bolniki s TTP / HUS imajo v perifernem brisu običajno več schistocytes kot tisti s preeklampsijo.
HELLP sindrom	HUS se ponavadi pokaže v poporodnem obdobju, kar ga razlikuje od HELLP (hemoliza, povišani jetrni encimi in nizka trombocitov).	Bolniki s TTP / HUS imajo v perifernem brisu običajno več schistocytes kot tisti s HELLP sindromom.

Zdravljenje

Zdravljenje epidemije HUS

Velika večina bolnikov s HUS, približno 90%, je otrok z enterohemoragično okužbo z Escherichia coli. Otroke s tipično krvavo drisko, bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem je treba hospitalizirati. To lahko pospeši oceno in vzdrževanje intravaskularnega volumna ter tako zmanjša tveganje za zaplete in tveganje za prenos.

Cilji zdravljenja so podporni: Vzdrževanje volumna intravaskularne tekočine: Otroci, ki imajo trombocitopenijo in razdrobljene rdeče krvne celice, z ali brez povišanega kreatinina, je treba sumiti, da imajo E coli O157: H7 in jih verjetno obravnavati v času ocene. Previdno je treba paziti na ravnovesje tekočin in spremljanje izločanja urina. Pravilna hidracija je pomembna za zmanjšanje možnosti poškodbe ledvic. Previdno je treba paziti na preprečevanje kardiopulmonalne preobremenitve, zlasti ker pri teh bolnikih obstaja tveganje za razvoj oligurije.

Krvni tlak je treba spremljati in zdraviti, če je povišan. Hipertenzija je lahko sekundarna zaradi povečanja intravaskularnega volumna pri bolnikih, pri katerih se razvije oligurija ali anurija, ali sekundarna zaradi aktivacije sistema renin-angiotenzin in jo je treba nadzorovati, da se izogne \u200b\u200bposlabšanju ledvične okvare. Zaviralci kalcijevih kanalov so najprimernejša sredstva za zdravljenje akutne hipertenzije. Zaviralci angiotenzinske konvertaze na splošno niso priporočljivi v akutnih stanjih zaradi težav z zmanjšano ledvično perfuzijo, vendar so priporočljivi bolnikom s končno ledvično boleznijo po HUS.

Izogibanje posegom, ki lahko povečajo tveganje za nepopravljivo poškodbo ledvic: Priporočljivo je, da se izogibate uporabi antibiotikov, antidiaroikov (antidiaroikov), opioidov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil. Uporaba antibiotikov za enterohemoragične okužbe z ešerihijo koli ni priporočljiva zaradi možnega povečanega tveganja za HUS. Ugotovljeno je bilo, da antiperistaltična zdravila povečajo tveganje za zaplete HUS in CNS.

Transfuzija trombocitov je bila povezana s kliničnim poslabšanjem in se ji je treba po možnosti izogibati. Anemija je pogosta in se lahko hitro razvije, kar zahteva transfuzijo rdečih krvnih celic. Približno 50% bolnikov potrebuje akutno dializo. Pri bolnikih, pri katerih se razvije ireverzibilna ledvična odpoved, se presadi ledvica. Na podlagi njegove uspešne uporabe med izbruhom je bila priporočena uporaba metabolizma v plazmi za toksogeno drisko, povezano z E coli, povezano z E. coli pri odraslih.

Zdravljenje občasnih in sekundarnih HUS

Približno 10% bolnikov s kliničnim HUS nima diarejskega prodroma in to populacijo v glavnem sestavljajo odrasli. Čeprav je verjetneje, da imajo normalne ravni ADAMTS13 in so zato lahko skupina z drugačno patofiziologijo kot bolniki, ki imajo klinično sliko bolj podobno trombotični trombocitopenični purpuri (TTP) (manj huda ledvična disfunkcija), obstaja tako pomembno sovpadanje med TTP in HUS, ki jih mnogi strokovnjaki priporočajo, da jih obravnavamo kot en predmet.

Izmenjava plazme je osrednji del terapije. Ni prepričljivih dokazov, da je adjektivalno zdravljenje s kortikosteroidi ali heparinom učinkovito. HUS, povezan s kemoterapijo ali presaditvijo kostnega mozga, ima na splošno slabo prognozo in odziv na metabolizem v plazmi ni bil ugotovljen. Dializa se izvaja pri bolnikih z ledvično okvaro. Presaditev ledvic se lahko izvaja pri bolnikih z nepopravljivo ledvično odpovedjo, čeprav je stopnja ponovitve pri bolnikih z mutacijami faktorja komplementa H ali I visoka.

Bolniki z nenormalnostmi membranskega beljakovinskega kofaktorja imajo nižjo stopnjo ponovitve bolezni.

Zdravljenje bolnikov s Streptococcus pneumoniae, povezanimi s HUS

Izmenjava plazme je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, povezanim s Streptococcus pneumoniae, ker lahko infuzija plazme, ki vsebuje naravna protitelesa proti antigenu Thomsen-Friedenreich, poslabša aglutinacijo. Bolnike s streptokokno okužbo je treba zdraviti z ustreznimi antibiotiki v skladu z lokalnimi protokoli in občutljivostjo na antibiotike.