Diagnostika in zdravljenje stabilne angine pektoris Ruska priporočila. Smernice Evropskega društva za kardiologijo za ravnanje s pacienti s stabilno ishemično srčno boleznijo

1. UVOD............................................... .................................................. ...............

2. OPREDELITEV IN VZROKI SENOKARDIJE ............................................ .........

3. KLASIFIKACIJA STENOKARDIJ ........................................................................... ........................

3.1. Spontana angina pektoris ................................................ .................................................. ..........

3.2. Variantna angina ................................................ .................................................. ..........

3.3. Brezbolna (nema) miokardna ishemija (BMI) ......................................... ......................

3.4. Srčni sindrom X (mikrovaskularna angina)….

4. PRIMERI FORMULACIJE DIAGNOZE ............................................... ............

5. DIAGNOSTIKA SENOKARDIJE ....................................................................... ...........................

5.1. Zdravniški pregled ................................................ .................................................. ...

5.2. Laboratorijske raziskave ................................................ .................................................. ...

5.3. Instrumentalna diagnostika ................................................ ..............................................

5.3.1. Elektrokardiografija ................................................. .................................................. ..........

5.3.2. Preizkus vadbe ....................................................... .............................................

5.3.3. Dnevno spremljanje EKG-a ……………………………………………. ..........................................

5.3.4. Rentgen prsnega koša .............................................. .........................

5.3.5. Transezofagealna atrijska električna stimulacija (TEE) ..................

5.3.6. Farmakološki testi ................................................ .................................................. ...

5.3.7. Ehokardiografija (EchoCG) .............................................. .................................................. ......

5.3.8. Vadite miokardno perfuzijsko scintigrafijo ……………………………………………. ...

5.3.9. Pozitronska emisijska tomografija (PET) ............................................ .................

5.3.10. Multispiralna računalniška tomografija (MSCT)

srce in koronarne žile ....................................................... ..................................................

5.4. Invazivne raziskovalne metode …………………………………………………. ........................................

5.4.1. Koronarna angiografija (CAG) ............................................. .............................................

5.4.2. Intravaskularni ultrazvok koronarnih arterij ........

5.5. Diferencialna diagnoza sindroma bolečine v prsih .....................

6. ZNAČILNOSTI DIAGNOSTIKE STABILA

STENOKARDIJA V SAMOSTOJNI SKUPINI BOLNIKOV

IN S kombiniranimi boleznimi .............................................. ...........

6.1. Ishemična srčna bolezen pri ženskah ……………………………………………. ...............................

6.2. Angina pri starejših ....................................................................... .................................................. .............

6.3. Angina pektoris z arterijsko hipertenzijo .............................................. .....................

6.4. Angina pektoris pri diabetes mellitusu .............................................. …….

7. ZDRAVLJENJE CHD .............................................. .................................................. ........

7.1. Cilji in taktike zdravljenja .............................................. .................................................. ...............

7.2. Zdravljenje angine pektoris brez drog …………………………………………………. .......................

7.3. Medicinsko zdravljenje angine pektoris ............................................... ............................

7.3.1. Zdravila proti trombocitom

(acetilsalicilna kislina, klopidogrel) ............................................ ..............................

7.3.2. Beta-blokatorji ............................................... .................................................. ...........

7.3.3. Sredstva za normalizacijo lipidov …………………………………………………. .........................................

7.3.4. Zaviralci ACE ........................................................ .................................................. ......................

7.3.5. Antianginalna (anti-ishemična) terapija ……………………………………………. ...............

7.4. Kriteriji za učinkovitost zdravljenja ............................................... .........................................

8. KORONARNA REVASKULARIZACIJA .............................................. ..................

8.1. Koronarna angioplastika ................................................ .................................................. .....

8.2. Bypass cepljenje koronarnih arterij ................................................ .................................................. .....

8.3. Načela vodenja pacientov po PCI ..........................................

9. REHABILITACIJA BOLNIKOV S STABILNO SENOKARDIJO ........................

9.1. Izboljšanje življenjskega sloga in popravljanje dejavnikov tveganja…

9.2. Telesna aktivnost................................................ .................................................. .............

9.3. Psihološka rehabilitacija ................................................ .............................................

9.4. Spolni vidik rehabilitacije ............................................... ........................................

10. ZAPOSLOVANJE ....................................................................... ........................................

11. DISPENZARNI NADZOR ........................................................................... ........................

PRILOGA 1 ................................................ .................................................. ….

PRILOGA 2 ................................................ .................................................. ….

PRILOGA 3 ................................................ .................................................. ….

Minsk, 2010

Minsk, 2010

Zanesljivi dokazi in / ali enotnost mnenj strokovnjakov

je, da je ta postopek ali vrsta zdravljenja priporočljiva

drugačen, uporaben in učinkovit.

Sporni podatki in / ali različna mnenja strokovnjakov

tovariš glede prednosti / učinkovitosti postopkov in zdravljenja

Dokazi in / ali strokovno mnenje o koristih prevladujejo.

ze / učinkovitost terapevtskega učinka.

Korist / učinkovitost ni dobro dokazana

dokazi in / ali strokovno mnenje.

Razpoložljivi podatki ali splošno strokovno mnenje so dokazi

pravijo, da zdravljenje ni koristno / učinkovito

v nekaterih primerih pa je lahko škodljivo.

Minsk, 2010

Znaki

"Rutinska vsakodnevna telesna aktivnost" (hoja oz

plezanje po stopnicah) ne povzroča angine. Pojavijo se bolečine

samo kadar delate zelo intenzivno ali zelo hitro,

ali neprekinjeno FN.

"Rahlo omejevanje običajne telesne aktivnosti"

kar pomeni pojav angine pektoris s hitro hojo

ali plezanje po stopnicah, po jedi ali na mrazu ali v

novo vreme, ali s čustvenim stresom, ali v prvem

nekaj ur po prebujanju; med hojo naprej

oddaljenost več kot 200 m (dva bloka) na ravni podlagi

ali med vzpenjanjem na več stopnic

normalen tempo v normalnih pogojih.

Manifestacije arterijske hipertenzije spremljajo pomembne negativne spremembe v zdravju ljudi, zato je diagnoza te resne lezije srčno-žilnega sistema lahko izvedena v zgodnji fazi njenega razvoja. Klinična priporočila je arterijska hipertenzija povsem dokončna, saj se ta bolezen hitro poslabša s številnimi negativnimi posledicami za zdravje.

Značilnosti terapevtskega učinka hipertenzije

Zvišanje krvnega tlaka spremljajo pomembne organske spremembe in resnično ogroža zdravje ljudi. Indikatorje tlaka je treba nenehno spremljati, zdravljenje, ki ga je predpisal kardiolog, je treba izvajati s predpisano pogostostjo in pogostostjo.

Glavni cilj terapevtskega učinka pri hipertenziji je znižanje kazalcev krvnega tlaka, kar postane mogoče z odpravo vzrokov tega stanja in odpravo posledic hipertenzije. Ker so vzroki bolezni lahko dedni dejavnik in številni zunanji vzroki, ki izzovejo vztrajno zvišanje tlaka, bo njihova določitev pripomogla k ohranjanju dobljenega pozitivnega rezultata zdravljenja za najdaljši možni čas in preprečevanju recidivov.

Glavne točke zdravljenja hipertenzije so naslednje:

1. Odprava vzporedno aktualnih organskih bolezni, ki lahko postanejo provocirajoči dejavniki za razvoj hipertenzije.
2. Popravek prehrane, ki mora vsebovati minimalno količino živil, bogatih z maščobami in holesterolom, ki se običajno odlagajo v žilah in motijo \u200b\u200bnormalno gibanje krvi skozi njih.
3. Jemanje zdravil, ki bodo zagotovila normalizacijo krvnega obtoka v posodah, preprečila stradanje kisika v tkivih in obnovila normalen presnovni proces v njih.
4. Spremljanje bolnikovega stanja skozi celotno obdobje zdravljenja, kar bo omogočilo pravočasno prilagoditev procesa zdravljenja

Uvedba potrebne ravni telesne aktivnosti bo pospešila procese regeneracije in odstranjevanja toksinov iz telesa, kar prispeva k aktivnejšemu gibanju krvi skozi žile, kar omogoča hitro odpravljanje vzrokov, ki izzovejo vztrajen dvig tlaka.

Nevarnost poslabšanja arterijske hipertenzije je velika verjetnost razvoja takšnih stanj, ki so nevarna za zdravje in življenje bolnika, kot so ishemična srčna bolezen, srčna in ledvična odpoved in možganska kap. Zato je treba za preprečevanje naštetih patoloških stanj pravočasno paziti na kazalnike krvnega tlaka, ki se bodo v prihodnosti izognili poslabšanju in ohranili bolnikovo zdravje, v nekaterih primerih pa tudi z napredovanimi oblikami bolezni njegovo življenje.

Dejavniki tveganja za hipertenzijo

Pri hipertenziji se najtežja stanja pojavijo z naslednjimi provocirajočimi dejavniki:

• pripadnost moškemu spolu;
• starost čez leta;
• kajenje in pitje alkohola;
• povečana raven holesterola v krvi;
• prekomerna teža in debelost;
• presnovne motnje;
• dedni dejavnik.

Našteti provocirajoči dejavniki lahko postanejo izhodišče za razvoj hipertenzije, zato bi morali biti, če obstaja vsaj eden, še bolj pa več, pozoren na lastno zdravje, odpravite, če je mogoče, situacije in pogoje, ki lahko povzročijo poslabšanje hipertenzije. Začetek zdravljenja ob odkritju zgodnje faze bolezni omogoča minimiziranje tveganj za nadaljnji razvoj patologije in njen prehod v bolj zapleteno obliko.

Svetovanje o preprečevanju in zdravljenju arterijske hipertenzije bo ob upoštevanju značilnosti bolnikovega telesa prej odpravilo manifestacije bolezni, ohranilo zdravje srčno-žilnega sistema. Vsa zdravila je treba jemati samo po predpisu kardiologa, ki je postavil natančno diagnozo na podlagi opravljenih testov in študij.

Esencialna hipertenzija je stanje, pri katerem večina organov in njihovih tkiv ne dobi potrebne količine snovi in \u200b\u200bkisika, ki jih potrebujejo, kar povzroči poslabšanje njihovega stanja in delovanja celotnega organizma kot celote.

• ob upoštevanju dejstva, da se arterijska hipertenzija zdaj diagnosticira v vse mlajši starosti, kar zahteva spremljanje zdravstvenega stanja vseh populacijskih skupin;
• predhodna diagnoza z določitvijo natančnejše diagnoze, ki bo omogočila učinkovitejše zdravljenje;
• uporaba metode razvrščanja zdravil z začetno uporabo monoterapije;
• jemanje zdravil, ki jih je predpisal zdravnik za znižanje krvnega tlaka po strogi shemi;
• upoštevajte starostni kazalnik pri sestavljanju režima zdravljenja hipertenzije, je treba osebe, starejše od 80 let, zdraviti po posebni shemi ob upoštevanju njihove starosti in zdravstvenega stanja.

Nujna oskrba zaradi hipertenzivne krize

Zagotovljena je nujna oskrba zaradi hipertenzivne krize, ki poskuša čim prej znižati bolnikov krvni tlak, da ne bi prišlo do hudih poškodb notranjih organov.

V 30-40 minutah ocenite učinek vzetih tabletk. Če se je krvni tlak znižal za 15-25%, je neželeno, da ga še naprej močno znižate, je to dovolj. Če zdravilo ne olajša bolnikovega stanja, morate poklicati rešilca.

Zgodnji obisk zdravnika, ki pokliče rešilca \u200b\u200bzaradi hipertenzivne krize, bo zagotovil učinkovito zdravljenje in pomagal izogniti se nepovratnim zapletom.

• Najboljši način za okrevanje po hipertenziji (hitro, enostavno, dobro za zdravje, brez "kemičnih" zdravil in prehranskih dopolnil)
• Hipertenzija - priljubljen način okrevanja od nje v 1. in 2. stopnji
• Vzroki hipertenzije in kako jih odpraviti. Analize za hipertenzijo
• Učinkovito zdravljenje hipertenzije brez zdravil

Ko pokličete rešilca, da pokličete ekipo za nujne primere, morate jasno sporočiti bolnikovo pritožbo in njegove številke krvnega tlaka dispečerju. Praviloma se hospitalizacija ne izvaja, če bolnikova hipertenzivna kriza ni zapletena z lezijami notranjih organov. Vendar bodite pripravljeni na dejstvo, da bo morda potrebna hospitalizacija, še posebej, če se je hipertenzivna kriza pojavila prvič.

Nujna oskrba zaradi hipertenzivne krize pred prihodom reševalnega vozila je naslednja:

• Bolnik naj zasede sedeč položaj v postelji z blazinami. To je pomemben ukrep za preprečevanje zadušitve in kratke sape.
• Če se bolnik že zdravi zaradi hipertenzije, mu mora vzeti dodaten odmerek antihipertenzivnih zdravil. Ne pozabite, da bo zdravilo najučinkoviteje delovalo, če ga jemljete sublingvalno, torej z raztapljanjem tablete pod jezikom.
• Prizadevati si morate za znižanje kazalnikov krvnega tlaka za 30 mm. rt. Umetnost. v pol ure in 40-60 mm. rt. Umetnost. v 60 minutah od začetnih števk. Če je takšno znižanje doseženo, ne smete jemati dodatnih odmerkov zdravil, ki znižujejo krvni tlak. Nevarno je ostro "podreti" krvni tlak na normalne vrednosti, ker lahko to privede do nepopravljivih motenj cerebralne cirkulacije.
• Za normalizacijo pacientovega psiho-čustvenega stanja, lajšanje strahu, razburljivosti, tesnobe lahko vzamete sedativ, kot je Corvalol.
• Bolnik s hipertenzivno krizo ne sme jemati novih zdravil, ki so zanj neobičajna, dokler zdravnik ne pride, če ni nujno potrebno. To je neupravičeno tveganje. Bolje je počakati na prihod ekipe nujne medicinske pomoči, ki bo izbrala najprimernejše zdravilo in ga injicirala. Isti zdravniki se bodo po potrebi odločali o hospitalizaciji bolnika v bolnišnici ali nadaljnjem zdravljenju ambulantno (doma). Po prenehanju krize se morate posvetovati s splošnim zdravnikom ali kardiologom, da bi našli najboljše antihipertenzivno sredstvo za "načrtovano" zdravljenje hipertenzije.

Hipertenzivna kriza se lahko zgodi iz enega od dveh razlogov:

1. Impulz je poskočil, običajno nad 85 utripov na minuto;
2. Krvne žile so se zožile, pretok krvi skozi njih pa je otežen. V tem primeru pulz ni povišan.

Prva možnost se imenuje hipertenzivna kriza z visoko simpatično aktivnostjo. Drugič, simpatična aktivnost je normalna.

• Kapoten (kaptopril)
• Corinfar (nifedipin)
• Klonidin (klonidin)
• Fizioteni (moksonidin)
• Druga možna zdravila - tukaj je opisanih približno 20 zdravil

Izvedli primerjalno študijo učinkovitosti različnih tablet - nifedipina, kaptoprila, klonidina in fiziotenov. Sodelovalo je 491 bolnikov, ki so poiskali nujno pomoč zaradi hipertenzivne krize. Pri 40% ljudi se tlak dvigne zaradi dejstva, da se pulz močno dvigne. Ljudje najpogosteje jemljejo kaptopril, da hitro znižajo pritisk, toda za bolnike, ki imajo povečan pulz, to ne pomaga dobro. Če je simpatična aktivnost velika, potem učinkovitost kaptoprila ne presega 33-55%.

Če je vaš srčni utrip visok, potem je bolje, da vzamete klonidin. Delovalo bo hitro in močno. Vendar pa klonidina brez recepta morda ne bo na voljo brez recepta. In ko se je hipertenzivna kriza že zgodila, se prepozno muči z receptom. Klonidin ima tudi najpogostejše in neprijetne stranske učinke. Odlična alternativa zanj je zdravilo Physiotens (Moxonidine). Neželeni učinki iz njega so redki, zato jih je lažje kupiti v lekarni kot klonidin. Ne zdravite hipertenzije s klonidinom dnevno! To je zelo škodljivo. Poveča se tveganje za srčni infarkt in možgansko kap. Pričakovana življenjska doba hipertenzivnih bolnikov se zmanjša za nekaj let. Fiziotene zaradi pritiska lahko jemljete vsak dan samo po navodilih zdravnika.

V isti študiji so zdravniki ugotovili, da nifedipin znižuje krvni tlak pri bolnikih, vendar je pri mnogih od njih povečal srčni utrip. To lahko izzove srčni infarkt. Druge tablete - kapoten, klonidin in fizioteni - impulza ne povečajo natančno, ampak nasprotno - zmanjšajo. Zato so varnejši.

Stranski učinki urgentnih tablet za hipertenzivno krizo

Opomba. Če se zaradi jemanja fiziotena ali klofenina pojavijo omotica, povečan glavobol in občutek vročine, potem najverjetneje mine hitro in brez posledic. To niso resni stranski učinki.

• Če so se taki občutki pojavili prvič - nujno vzemite 1 jeziček nitroglicerina ali nitrosorbida pod jezik, 1 tableto aspirina in pokličite rešilca!
• Če bolečina traja 5-10 minut po zaužitju 1 tablete nitroglicerina pod jezik, vzemite isti odmerek še enkrat. Najpogosteje se lahko uporabijo največ tri tablete nitroglicerina. Če po tej bolečini, pekočini, pritisku in nelagodju za prsnico še vedno obstajajo, morate nujno poklicati rešilca!

• Zapleti hipertenzivne krize: angina pektoris in srčni infarkt
• Aortna anevrizma - zaplet hipertenzivne krize
• Kadar hipertenzivni bolniki potrebujejo nujno hospitalizacijo

Če imate palpitacije, "prekinitve" pri delu srca

• Preštejte svoj utrip, če je več kot 100 utripov na minuto ali je nepravilen, pokličite rešilca! Zdravniki bodo naredili elektrokardiogram (EKG) in se pravilno odločili glede nadaljnje taktike zdravljenja.
• Ne morete jemati antiaritmičnih zdravil sami, če predhodno niste opravili popolnega pregleda pri kardiologu in vam zdravnik ni dal posebnih navodil v primeru napada aritmije.
• Nasprotno, če veste, kakšno aritmijo imate, je bila diagnoza postavljena na podlagi rezultatov popolnega pregleda s strani kardiologa, jemljete že katero od antiaritmičnih zdravil ali na primer veste, katero zdravilo vam "olajša" aritmijo (in če jo priporoči zdravnik), potem lahko ga uporabljate v odmerku, ki ga je določil vaš zdravstveni delavec. Vendar ne pozabite, da aritmije pogosto minejo same od sebe v nekaj minutah ali nekaj urah.

Ljudje z visokim krvnim tlakom bi morali vedeti, da je najboljše preprečevanje hipertenzivne krize redno jemati zdravila za zniževanje krvnega tlaka, ki vam jih je predpisal zdravnik. Bolnik ne sme brez posvetovanja s specialistom neodvisno naglo preklicati antihipertenzivnega zdravila, zmanjšati njegovega odmerjanja ali ga nadomestiti z drugim.

• Zapletena in nezapletena hipertenzivna kriza: kako razlikovati
• Stroka - zaplet hipertenzivne krize - in kako jo zdraviti
• Kako zdraviti hipertenzivno krizo pri nosečnicah, po operaciji, s hudimi opeklinami in ob odpovedi klonidina

Angina pektoris: napetost in počitek, stabilen in nestabilen - znaki, zdravljenje

Eden najpogostejših kliničnih manifestacij ishemične srčne bolezni (ishemična bolezen srca) je angina pektoris. Imenujejo ga tudi "angina pectoris", čeprav se ta opredelitev bolezni v zadnjem času uporablja zelo redko.

Simptomi

Ime je povezano z znaki bolezni, ki se kažejo v občutku pritiska ali stiskanja (ozko - stenos iz grščine), pekoč občutek v srcu (kardia), za prsnico, ki se spreminja v bolečino.

V večini primerov se bolečina pojavi nenadoma. Pri nekaterih ljudeh so simptomi angine pektoris izraziti v stresnih situacijah, pri drugih - med prekomerno napetostjo pri opravljanju težkega fizičnega dela ali športnih vaj. Pri drugih vas napadi zbudijo sredi noči. Najpogosteje je to posledica natlačenosti v prostoru ali prenizke temperature okolja, visokega krvnega tlaka. V nekaterih primerih se napad pojavi pri prenajedanju (zlasti ponoči).

Trajanje bolečine ni več kot 15 minut. Lahko pa dajo v podlaket, pod ramena, vrat in celo čeljust. Pogosto se napad angine pektoris manifestira z neprijetnimi občutki v epigastrični regiji, na primer močno v želodcu, želodčne krče, slabost, zgago. V večini primerov boleči občutki izginejo takoj, ko se človekovo čustveno vzburjenje odstrani, če se med hojo ustavi, si odpočije od dela. Toda včasih, da zaustavite napad, morate vzeti droge nitratne skupine, ki imajo kratek učinek (tableta nitroglicerina pod jezikom).

Obstaja veliko primerov, ko se simptomi napada angine manifestirajo le v obliki nelagodja v želodcu ali glavobolov. V tem primeru diagnoza bolezni povzroči določene težave. Prav tako je treba razlikovati boleče napade angine pektoris od simptomov miokardnega infarkta. So kratkotrajni in jih je mogoče enostavno odstraniti z jemanjem nitroglicerina ali nidefilina. Medtem ko bolečine zaradi srčnega napada to zdravilo ne ustavi. Poleg tega pri angini pektoris ni zastojev v pljučih in kratke sape, telesna temperatura ostane normalna, bolnik med napadom ne doživi vznemirjenja.

Pogosto to bolezen spremljajo srčne aritmije. Zunanji znaki angine pektoris in srčne aritmije se kažejo v naslednjem:

• Bledica kože obraza (v netipičnih primerih opazimo pordelost);
• Zrnca hladnega znoja na čelu;
• Na obrazu - izraz trpljenja;
• Roke so hladne, z izgubo občutka v prstih;
• Dihanje - plitvo, redko;
• Utrip na začetku napada je hiter, proti koncu se njegova frekvenca zmanjšuje.

Etiologija (vzroki za pojav)

Najpogostejši vzroki za to bolezen so koronarna ateroskleroza in hipertenzija. Mislimo, da je angina posledica zmanjšanja dovoda kisika v koronarne žile in srčno mišico, kar se pojavi, ko je pretok krvi v srce nezadosten. To povzroča miokardno ishemijo, kar posledično prispeva k motenju oksidacijskih procesov, ki se v njej dogajajo, in pojavu presežka produktov presnove. Pogosto srčna mišica zahteva povečano količino kisika s hudo hipertrofijo levega prekata. To povzročajo bolezni, kot so razširjena ali hipertrofična kardiomiopatija, aortna regurgitacija in stenoza aortne zaklopke.

Zelo redko (vendar so bili opaženi takšni primeri) se angina pektoris pojavi ob ozadju nalezljivih in alergičnih bolezni.

Potek bolezni in prognoza

Za to bolezen je značilen kronični potek. Napadi se lahko ponovijo, ko se trudite. Pogosto se pojavijo, ko se človek šele začne v gibkih poletnih dneh, še posebej v hladnem in vlažnem vremenu, zlasti v hladnem in vlažnem vremenu. Čustveno, duševno neuravnoteženi ljudje, ki so izpostavljeni pogostim stresom, so nagnjeni k napadom angine pektoris. Obstajali so primeri, ko je bil prvi napad angine pektoris usoden. Na splošno je s pravilno izbranim načinom zdravljenja po priporočilih zdravnikov prognoza ugodna.

Zdravljenje

Za odpravo napadov angine uporabljamo naslednje:

1. Konzervativne metode zdravljenja, vključno z zdravljenjem z zdravili (non-drug) in zdravljenjem;
2. Operacija.

Zdravljenje angine pektoris z zdravili izvaja kardiolog. Vključuje naslednje:

Zdravila

Rezultat, ki ga je treba doseči

Zdravljenja brez drog vključujejo:

• Uporaba prehrane, namenjene znižanju ravni holesterola v krvi;
• Uskladitev telesne teže z indeksom rasti;
• Razvoj posameznih obremenitev;
• Zdravljenje s pomočjo alternativne medicine;
• Odprava slabih navad: kajenje tobaka, uživanje alkohola itd.

Kirurško zdravljenje vključuje aterotomijo, rotoblast, koronarno angioplastiko, zlasti s stentiranjem, pa tudi zapleteno operacijo - bypass presaditev koronarnih arterij. Način zdravljenja je izbran glede na vrsto angine pektoris in resnost bolezni.

Razvrstitev angine pektoris

Sprejeta je naslednja klasifikacija bolezni:

• Zaradi pojava:
  1. Izboljšanje angine pektoris, ki jo povzroči fizična napora;
  2. Počivajte angino, katere napadi prehitijo bolnika med nočnim spanjem in podnevi, ko je v položaju za hrbet, brez očitnih predpogojev.
• Po naravi tečaja: Prinzmetalova angina je bila opredeljena kot ločena vrsta.
  1. Stabilno. Napadi bolezni se pojavijo z določeno, predvidljivo pogostostjo (na primer vsak dan ali dva, večkrat na mesec itd.). Razdeljen je na funkcionalne razrede (FC) od I do IV.
  2. Nestabilno. Na novo nastajajoči (VVS), progresivni (PS), pooperativni (zgodnja predinfarktna), spontani (varianta, vazospastic).

Vsaka vrsta in podvrsta ima svoje značilne znake in značilnosti poteka bolezni. Razmislimo o vsakem od njih.

Stabilna stresna angina

Akademija za medicinske znanosti je izvedla raziskavo o tem, katere vrste fizičnega dela lahko opravljajo ljudje z boleznimi srčno-žilnega sistema, ne da bi pri tem doživeli nelagodje in napade v obliki hude teže in bolečine v prsih. Hkrati je bila stabilna stresna angina razdeljena v štiri funkcionalne razrede.

I funkcionalni razred

Imenuje se latentna (skrivna) angina pektoris. Zanj je značilno, da lahko pacient opravlja skoraj vse vrste del. Peš zlahka premaga velike razdalje, z lahkoto se povzpne po stopnicah. A le, če je vse to opravljeno premerno in v določenem času. S pospeševanjem gibanja ali povečanjem trajanja in tempa dela se pojavi napad angine pektoris. Najpogosteje se takšni napadi pojavijo pri izjemnih obremenitvah za zdravo osebo, na primer pri nadaljevanju športa, po daljšem premoru, izvajanju neznosne telesne dejavnosti itd.

Večina ljudi, ki trpijo zaradi angine pektoris tega FC-a, velja za zdrave ljudi in se ne zateče k zdravniški pomoči. Vendar pa koronarna angiografija kaže, da imajo zmerne žilne lezije. Izvedba kolesarskega ergometričnega testa daje tudi pozitiven rezultat.

II funkcionalni razred

Ljudje z angino pektoris v tem funkcionalnem razredu pogosto doživijo epileptične napade v določenih obdobjih, na primer zjutraj po prebuditvi in \u200b\u200bnenadnem vstajanju iz postelje. V nekaterih se pojavijo po vzpenjanju po stopnicah določenega nadstropja, v drugih - med premikanjem v slabem vremenu. Zmanjšanje števila epileptičnih napadov olajša pravilna organizacija dela in porazdelitev telesne dejavnosti. Izvedite jih v optimalnem času.

III funkcionalni razred

Angina pektoris te vrste, značilna za ljudi z močnim psihoemocionalnim vzburjenjem, pri katerih se napadi pojavijo, ko se gibljejo z normalnim tempom. In plezanje po stopnicah na njihova tla se zanje spremeni v pravi preizkus. Ti ljudje so pogosto izpostavljeni angini počitka. So najpogostejši bolnišnični bolniki z diagnozo koronarne arterije.

IV funkcionalni razred

Pri bolnikih z angino pektoris tega funkcionalnega razreda vsaka telesna aktivnost, tudi manjša, povzroči napad. Nekateri se sploh ne morejo premikati po stanovanju, brez bolečih občutkov v prsih. Med njimi je največji odstotek bolnikov, ki občutijo bolečino v mirovanju.

Nestabilna angina

Angina pektoris, katere število napadov se lahko poveča ali zmanjša; njihova intenzivnost in trajanje hkrati se tudi spreminja, imenujemo nestabilna ali progresivna. Nestabilno angino pektoris (NS) odlikujejo naslednje značilnosti:

• Narava in resnost pojavljanja:
  1. Razred I. Začetna stopnja kronične angine pektoris. Prvi znaki nastanka bolezni so bili opaženi tik pred odhodom k zdravniku. V tem primeru je poslabšanje ishemične srčne bolezni manj kot dva meseca.
  2. Razred II. Subakutni tečaj. Sindrome bolečine so opažali ves mesec pred datumom obiska zdravnika. Toda zadnja dva dni so bili odsotni.
  3. Razred III. Tok je oster. V zadnjih dveh dneh so v mirovanju opazili napade angine.
• Pogoji nastanka:
  1. Skupina A. Nestabilna, sekundarna angina pektoris. Vzrok njenega razvoja so dejavniki, ki izzovejo koronarno srčno bolezen (hipotenzija, tahiaritmija, nenadzorovana hipertenzija, nalezljive bolezni, ki jih spremlja vročinsko stanje, slabokrvnost itd.)
  2. Skupina B. Nestabilna, primarna angina pektoris. Razvija se v odsotnosti dejavnikov, ki krepijo potek ishemične srčne bolezni.
  3. Skupina C. Zgodnja postinfarktna angina. Pojavi se v prihodnjih tednih po akutnem miokardnem infarktu.
• Glede na stalno terapevtsko zdravljenje:
  1. Razvija se z minimalnimi medicinskimi postopki (ali ne izvajanjem le-teh).
  2. S tečajem zdravil.
  3. Razvoj se nadaljuje z intenzivnim zdravljenjem.

Počitek angine

Bolniki z diagnozo stabilne angine pektoris IV funkcionalnega razreda se skoraj vedno pritožujejo nad bolečinami ponoči, pa tudi zgodaj zjutraj, ko so se šele zbudili in so v postelji. Pregled kardioloških in hemodinamičnih procesov takih bolnikov z nenehnim vsakodnevnim spremljanjem dokazuje, da sta povišanje krvnega tlaka (diastoličnega in sistoličnega) in povečanje srčnega utripa prednik vsakega napada. Pri nekaterih ljudeh je bil tlak v pljučni arteriji visok.

Počitek angine je hujši potek angine z napora. Najpogosteje pred napadom sledi psihoemocionalna obremenitev, ki povzroči zvišanje krvnega tlaka.

Mnogo težje jih je ustaviti, saj je odpravljanje vzroka njihovega nastanka polno določenih težav. Dejansko lahko vsak razlog služi kot psiho-čustvena obremenitev - pogovor z zdravnikom, konflikt v družini, težave pri delu itd.

Ko se napad te vrste angine prvič pojavi, mnogi ljudje občutijo paniko. Bojijo se premikati. Potem ko bolečina mine, se oseba počuti pretirano utrujena. Na njegovem čelu se pojavijo kroglice hladnega znoja. Pogostost napadov je pri vseh različna. Pri nekaterih se lahko manifestirajo le v kritičnih situacijah. Druge napade obiščejo več kot 50-krat na dan.

Ena od vrst angine v mirovanju je vazospastična angina. Glavni razlog za pojav napadov je krč koronarnih žil, ki se pojavi nenadoma. Včasih se to zgodi tudi v odsotnosti aterosklerotičnih plakov.

Za številne starejše je značilna spontana angina pektoris, ki se pojavi v zgodnjih jutranjih urah, v mirovanju ali ko spremenijo svoj telesni položaj. Hkrati ni vidnih pogojev za napade. V večini primerov je njihov pojav povezan z nočnimi morami, podzavestnim strahom pred smrtjo. Ta napad lahko traja nekoliko dlje kot druge vrste. Pogosto ga nitroglicerin ne ustavi. Vse to je angina pektoris, katere simptomi so zelo podobni simptomom miokardnega infarkta. Če naredite kardiogram, se bo videlo, da je miokard v fazi distrofije, hkrati pa ni jasnih znakov srčnega infarkta in aktivnosti encimov, ki bi to kazali.

Prinzmetalova angina

Prinzmetalova angina je posebna, atipična in zelo redka vrsta koronarne bolezni srca. To ime je dobila v čast ameriškega kardiologa, ki ga je prvi odkril. Značilnost te vrste bolezni je ciklični pojav napadov, ki sledijo drug za drugim, z določenim časovnim intervalom. Običajno tvorijo vrsto napadov (od dva do pet), ki se vedno zgodijo istočasno - zgodaj zjutraj. Njihovo trajanje je lahko od 15 do 45 minut. Pogosto to vrsto angine spremlja huda aritmija.

Menijo, da je ta vrsta angine bolezen mladih (do 40 let). Redko povzroči srčni infarkt, lahko pa prispeva k razvoju motenj srčnega ritma, ki so življenjsko nevarne, na primer ventrikularna tahikardija.

Narava bolečine pri angini pektoris

Večina ljudi z angino pektoris se pritožuje zaradi bolečin v prsih. Nekateri ga opisujejo kot stiskanje ali rezanje, medtem ko ga drugi čutijo kot zoženje grla ali pekoče srce. Vendar pa je veliko pacientov, ki ne morejo natančno prenesti narave bolečine, saj seva na različne dele telesa. O tem, da gre za angino, pogosto dokazuje značilna kretnja - stisnjena pest (ena ali obe dlani), nanesena na prsni koš.

Bolečine pri angini pektoris običajno sledijo ena za drugo, postopoma se intenzivirajo in rastejo. Ko dosežejo določeno intenzivnost, skoraj takoj izginejo. Pri angini pektoris se bolečina pojavi ravno v času, ko se obremenitev izvaja. Bolečine v predelu prsnega koša, ki se pokažejo ob koncu delovnega dne, po končanem fizičnem delu, nimajo nič skupnega z ishemično srčno boleznijo. Ne bi vas smeli skrbeti, če bolečina traja le nekaj sekund in izgine z globokim vdihom ali spremembo položaja.

Video: Predavanje o angini pektoris in koronarni bolezni na Državni univerzi St.

Skupine ogroženosti

Obstajajo značilnosti, ki lahko izzovejo pojav različnih vrst angine pektoris. Imenujemo jih rizične skupine (dejavniki). Razlikujemo naslednje skupine tveganj:

• Nespremenjeni - dejavniki, na katere človek ne more vplivati \u200b\u200b(odpraviti). Tej vključujejo:
  1. Dednost (genetska nagnjenost). Če je nekdo v družini po moški liniji umrl pred 55. letom zaradi bolezni srca, potem sinu grozi angina. Na ženski strani tveganje za nastanek bolezni nastopi, če se smrt usmrti zaradi srčnih bolezni pred 65. letom starosti.
  2. Rasna pripadnost. Ugotovljeno je, da imajo prebivalci evropske celine, zlasti severnih držav, angino pektoris veliko pogosteje kot prebivalci južnih držav. In najnižji odstotek bolezni je pri predstavnikih negroidne rase.
  3. Spol in starost. Pred 55. leti je angina pogostejša pri moških kot pri ženskah. To je posledica velike proizvodnje estrogenov (ženskih spolnih hormonov) v tem obdobju. So zanesljiva zaščita srca pred različnimi boleznimi. Toda med menopavzo se slika spremeni in tveganje za angino pektoris pri predstavnikih obeh spolov postane enako.
• Spremenjena - skupina tveganj, v kateri lahko oseba vpliva na vzroke za razvoj bolezni. Vključuje naslednje dejavnike:
  1. Prekomerna teža (debelost). S hujšanjem se raven holesterola v krvi zniža, zniža se krvni tlak, kar nenehno zmanjša tveganje za angino pektoris.
  2. Sladkorna bolezen. Z ohranjanjem ravni krvnega sladkorja blizu normalnih vrednosti je mogoče nadzorovati pogostost napadov CHD.
  3. Čustveni stres. Veliko stresnih situacij se lahko poskusite izogniti, kar pomeni, da lahko zmanjšate število napadov angine.
  4. Visok krvni tlak (hipertenzija).
  5. Nizka telesna aktivnost (telesna neaktivnost).
  6. Slabe navade, zlasti kajenje.

Nujna oskrba zaradi angine pektoris

Ljudje, ki jim je diagnosticirana progresivna angina (in druge vrste), ogrožajo nenadno smrt in miokardni infarkt. Zato je pomembno vedeti, kako se hitro spoprijeti z glavnimi simptomi bolezni in kdaj je potreben poseg medicinskih strokovnjakov.

V večini primerov se ta bolezen manifestira s pojavom ostre bolečine v predelu prsnega koša. To se zgodi zaradi dejstva, da miokard občuti pomanjkanje kisika zaradi zmanjšane zaloge krvi med vadbo. Prva pomoč med napadom mora biti usmerjena v obnovo krvnega pretoka.

Zato bi moral vsak bolnik z angino imeti hitro delujoče zdravilo za vazodilatacijo, na primer nitroglicerin. V tem primeru zdravniki priporočajo, da ga vzamete tik pred domnevnim napadom. To še posebej velja, če je predviden čustveni izbruh ali pa je treba trdo delati.

Če opazite človeka, ki hodi po ulici, ki se je nenadoma zmrznil, zavil zelo bled in se nehote dotakne prsi z dlanjo ali stisnjeno pestjo, to pomeni, da ga je prehitel napad koronarne bolezni srca in je potrebna nujna pomoč pri angini pektoris.

Če ga želite zagotoviti, morate storiti naslednje:

1. Če je mogoče, sedeti osebo (če v bližini ni klopi, potem neposredno na tleh).
2. Odprite prsni koš s sprostitvijo gumba.
3. Poiščite reševalno tableto nitroglicerina (valocordin ali valiol) in si ga vstavite pod jezik.
4. Če želite ujeti čas, če se v roku ene ali dveh minut ne izboljša, potem morate poklicati rešilca. Hkrati je pred prihodom zdravnikov priporočljivo, da se držite blizu njega in ga poskušate vključiti v pogovor o abstraktnih temah.
5. Po prihodu zdravnikov poskusite zdravnikom jasno razložiti sliko, kaj se dogaja od začetka napada.

Danes so hitro delujoči nitrati na voljo v različnih oblikah, ki delujejo takoj in so veliko učinkovitejši od tablet. To so aerosoli, imenovani Nitro mak, Isotket, Nitrospray.

Način njihove uporabe je naslednji:

• Stresite pločevinko
• Napravo usmerite v bolnikova usta,
• Naj zadrži sapo, injicira en odmerek aerosola in poskuša podreti pod jezik.

V nekaterih primerih bo morda potrebno ponovno injicirati zdravilo.

Podobno pomoč je treba zagotoviti bolniku na domu. Olajšal bo akutni napad in lahko rešil življenje ter preprečil, da bi se razvil infarkt miokarda.

Diagnostika

Po zagotovitvi prve potrebne pomoči mora bolnik nujno videti zdravnika, ki bo razjasnil diagnozo in izbral optimalno zdravljenje. V ta namen se opravi diagnostični pregled, ki je sestavljen iz naslednjega:

1. Zdravstvena anamneza je sestavljena iz pacientovih besed. Na podlagi pritožb pacienta zdravnik ugotovi predhodne vzroke bolezni. Po preverjanju krvnega tlaka in pulza, merjenju srčnega utripa bolnika pošljejo na laboratorijsko diagnostiko.
2. V laboratoriju se opravijo krvni testi. Pomembna je analiza na prisotnost holesterolovih plakov, ki so predpogoj za nastanek ateroskleroze.
3. Instrumentalna diagnostika se izvaja:
   • Holterjev nadzor, med katerim pacient čez dan nosi prenosni snemalnik, ki beleži EKG in vse prejete informacije prenese v računalnik. Zahvaljujoč temu se razkrijejo vse motnje v delu srca.
   • Stresni testi za preučevanje reakcije srca na različne vrste stresa. Po njih se določijo razredi stabilne angine pektoris. Testiranje se izvaja na tekalni stezi (tekalni stezi) ali kolesarskem ergonometru.
   • Za razjasnitev diagnoze bolečine, ki niso temeljni dejavniki angine pektoris, so pa značilne za druge bolezni, se izvede računalniška multispiralna tomografija.
   • Z izbiro optimalne metode zdravljenja (med konzervativnim in operativnim) lahko zdravnik pacienta napoti na koronarno angiografijo.
   • Po potrebi se opravi ehokardiogram (endovaskularna ehokardiografija) za določitev resnosti poškodbe srčnih žil.

Video: Diagnoza nedostopne angine

Priprave za zdravljenje angine pektoris

Zdravila so potrebna za zmanjšanje pojavnosti napadov, zmanjšanje njihovega trajanja in preprečevanje razvoja miokardnega infarkta. Priporočljivi so vsem, ki trpijo za katero koli vrsto angine. Izjema je prisotnost kontraindikacij za jemanje tega ali onega zdravila. Kardiolog izbere zdravilo za vsakega konkretnega pacienta.

Video: Mnenje specialista o zdravljenju angine pektoris z analizo kliničnega primera

Nadomestno zdravilo pri zdravljenju angine pektoris

Danes se mnogi trudijo zdraviti različne bolezni z alternativno medicino. Nekateri jih odnesejo, včasih dosežejo fanatizem. Vendar pa se moramo pokloniti dejstvu, da veliko tradicionalnih zdravil pomaga pri soočanju z napadi angine pektoris, ne da bi pri nekaterih zdravilih prišlo do stranskih učinkov. Če se zdravljenje z ljudskimi pravnimi sredstvi izvaja v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili, potem se lahko število napadov, ki se pojavijo, znatno zmanjša. Mnoge zdravilne rastline imajo pomirjujoč in vazodilatacijski učinek. In jih lahko uporabite namesto navadnega čaja.

Eno najučinkovitejših zdravil, ki krepi srčno mišico in zmanjšuje tveganje za bolezni srca in ožilja, je mešanica limone (6 kosov), česna (glava) in medu (1 kg). Limone in česen nasekljamo in prelijemo z medom. Mešanica se infundira dva tedna v temnem prostoru. Vzemite čajno žličko zjutraj (na prazen želodec) in zvečer (pred spanjem).

Več o tej in drugih metodah čiščenja in krepitve krvnih žil si lahko preberete tukaj.

Respiratorna gimnastika po metodi Buteyko daje nič manjši zdravstveni učinek. Uči te pravilno dihati. Številni pacienti, ki so obvladali tehniko izvajanja dihalnih vaj, so se znebili previsokega krvnega tlaka in se naučili ukrotiti napade angine pektoris, saj so si pridobili priložnost za normalno življenje, igranje športa in fizično delo.

Preprečevanje angine pektoris

Vsi vemo, da je najboljše zdravljenje bolezni preprečevanje. Če želite biti vedno v dobri formi in da vas ob najmanjšem povečanju obremenitve ne zgrabi srce, morate:

1. Spremljajte svojo težo in poskušate preprečiti debelost;
2. Za vedno pozabite na kajenje in druge slabe navade;
3. Pravočasno zdravite sočasne bolezni, ki lahko postanejo predpogoj za razvoj angine pektoris;
4. Z genetsko nagnjenostjo k srčnim boleznim namenite več časa krepitvi srčne mišice in povečanju elastičnosti krvnih žil, obisku fizioterapevtske sobe in doslednemu upoštevanju vseh nasvetov zdravnika;
5. Vodite aktiven življenjski slog, saj je telesna neaktivnost eden izmed dejavnikov tveganja za razvoj angine pektoris in drugih bolezni srca in ožilja.

Danes imajo skoraj vse ambulante fizioterapevtske prostore, katerih namen je preprečevanje različnih bolezni in rehabilitacija po kompleksnem zdravljenju. Opremljeni so s posebnimi simulatorji in napravami, ki spremljajo delo srca in drugih sistemov. Zdravnik, ki izvaja tečaje v tej ordinaciji, izbere niz vaj in obremenitev, ki je primerna za določenega pacienta, ob upoštevanju resnosti bolezni in drugih značilnosti. Če ga obiščete, lahko opazno izboljšate svoje zdravje.

Video: Angina pektoris - kako zaščititi svoje srce?

V. P. Lupanov

V decembru 2012 r... v Journal of the American College of Cardiology objavljen novo praktičen priporočila z diagnostika in zdravljenje bolan stabilna ishemična bolezen srca (Ishemična bolezen srca).

V pripravljalni odbor priporočila vključeno: ameriški Fakulteta za kardiologijo (ACCF), ameriški združenje srca (AHA), ameriški Visoka šola za zdravnike (ACP), ameriški Združenje za torakalno kirurgijo (AATS), Združenje za preventivno nego medicinskih sester (PCNA), Društvo za kardiovaskularno angiografijo in interventne intervencije (SCAI), Društvo torakalnih kirurgov (STS). Priporočila vsebuje 120 strani, 6 poglavij... 4 vloge, seznam referenc - 1266 virov.

IN odsek 4 teh priporočila obravnavala vprašanja zdravila zdravljenje stabilna Ishemična bolezen srca. Ta članek obravnava samo vprašanja zdravila zdravljenje stabilna Ishemična bolezen srca.

Priporočila z zdravljenje stabilna IHD mora zdravnikom pomagati pri pravilnih odločitvah v različnih kliničnih situacijah. Za to je pomembno, da se usmerite v razred priporočil (I, II, III) in ravni dokazov (A, B, C) za vsakega od priporočenih posegov (tabela 1).

Bolniki z stabilna IHD je treba izvesti zdravljenje v skladu s priporočili (smernicami) zdravilna terapija - usmerjena medicinska terapija (GDMT) (nov izraz, ki pomeni optimalno zdravila terapija, kot jo definira ACCF / AHA; to se nanaša predvsem na I. razred priporočil).

Dieta, hujšanje in redna telesna aktivnost;

Če je bolnik kadilec - prenehanje kajenja;

Sprejem acetilsalicilne kisline (ASA) 75-162 mg dnevno;

Jemanje statinov v zmernih odmerkih;

Če bolnik hipertenzivno - antihipertenzivno zdravljenje, dokler ni dosežen krvni tlak<140/90 мм рт.ст.;

Če je bolnik sladkorno bolezen, pravilno spremljanje glikemija .

Tradicionalni dejavniki tveganja za nastanek bolezni koronarnih arterij - kajenje, arterijska hipertenzija, dislipidemija, diabetes mellitus in debelost - so opaženi pri večini bolnikov in so povezani z velikim koronarnim tveganjem. Zato je vpliv na glavne dejavnike tveganja: nadzor prehrane, vadba oz. zdravljenje diabetes, hipertenzija in dislipidemija (4.4.1.1), prenehanje kajenja in izguba telesne teže bi morali biti del celotne strategije zdravljenje vsi bolni stabilna Ishemična bolezen srca.

4.4.1. Sprememba dejavnikov tveganja

4.4.1.1. Vpliv na krvne lipide

1. Spremembe življenjskega sloga, vključno z dnevno telesno aktivnostjo, so zelo priporočljive za vse bolnike, ki imajo stabilna IHD (stopnja dokazov B).

2. Dietetska terapija za vse bolnike mora vključevati zmanjšanje vnosa nasičenih maščob (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. Poleg terapevtskih sprememb življenjskega sloga je treba predpisati zmerne do visoke odmerke statinov, če ni kontraindikacij in dokumentiranih stranskih učinkov (dokazi A).

1. Pri bolnikih, ki ne prenesejo statinov, je priporočljivo znižati holesterol lipoproteina z nizko gostoto z žolčnimi kislinami (FFA) *, niacin ** ali kombinacijo obeh (stopnja dokaza B).

Podajamo povzetek ameriški klinične smernice, sestavljene iz: zdravilna terapija za preprečevanje miokardnega infarkta in smrti (4.4.2) in terapija za lajšanje sindromov (4.4.3).

za dodatno zdravljenje z zdravili za preprečevanje

miokardni infarkt in smrt

pri bolnih stabilna Ishemična bolezen srca

4.4.2.1. Terapija proti trombocitom

1. Zdravljenje ASA v odmerku 75-162 mg dnevno je treba nadaljevati v nedogled, če pri bolnikih s kontraindikacijami ni kontraindikacij stabilna IHD (stopnja dokazov A).

2. Zdravljenje klopidogrel je primeren v primerih, ko je ASA kontraindiciran pri bolnikih z stabilna IHD (stopnja dokazov B).

1. Zdravljenje ASA v odmerkih od 75 do 162 mg dnevno in klopidogrel 75 mg / dan. je lahko smiseln pri nekaterih bolnikih z visoko tvegano stabilno koronarno boleznijo (LE: B).

4.4.2.2. Terapija z B-blokatorji

1. Zdravljenje z β-zaviralci je treba začeti in nadaljevati 3 leta pri vseh bolnikih z normalno funkcijo levega prekata po miokardnem infarktu ali akutnem koronarnem sindromu (LE: B).

2. Zaviralce zaviralcev B je treba uporabljati pri vseh bolnikih s sistolično disfunkcijo levega prekata (EF≤40%), srčnim popuščanjem ali pred miokardnim infarktom, razen če je priporočljivo kontraindicirano (karvedilol, metoprolol sukcinat ali bisoprolol, ki dokazano zmanjšuje tveganje za smrt (stopnja dokazov A).

1. β-zaviralci se lahko štejejo za kronično zdravljenje za vse druge bolnike s koronarno boleznijo ali drugimi vaskularnimi boleznimi (dokazi C).

4.4.2.3. ACE inhibitorji in zaviralci

angiotenzinskih receptorjev

(zaviralci renin-angiotenzin-aldosterona)

1. Zaviralce ACE je treba predpisati vsem bolnikom s stabilno boleznijo koronarnih arterij, ki imajo tudi hipertenzijo, diabetes mellitus, izmetni delež levega prekata 40% ali manj ali kronično ledvično bolezen, razen če je kontraindicirano (stopnja dokazov A).

2. Blokatorji angiotenzinskih receptorjev se priporočajo bolnikom s stabilno boleznijo koronarnih arterij, ki imajo hipertenzijo, diabetes mellitus, sistolično disfunkcijo levega prekata ali kronično ledvično bolezen in indikacije za zaviralce ACE, vendar se ne prenašajo (dokazi A).

1. Zdravljenje z zaviralcem ACE je smiselno pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij in drugimi vaskularnimi boleznimi (stopnja dokaza B).

2. Zaviralce angiotenzinskih receptorjev je treba uporabiti tudi pri drugih bolnikih, ki ne prenašajo zaviralcev ACE (stopnja dokaza C).

4.4.2.4. Cepivo proti gripi

4.4.2.5. Prilagodljiva terapija za zmanjšanje tveganja za miokardni infarkt in smrt

Razred III. Brez dokazanih koristi.

3. Zdravljenje zvišanih ravni homocisteina s folno kislino, vitaminom B6 in B12 za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja ali izboljšanje kliničnih rezultatov pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij ni priporočljivo (dokazi A).

4. Čelansko zdravljenje (intravensko EDTA - etilen diamin tetraocetna kislina) za izboljšanje simptomov ali zmanjšanje tveganja za srčno-žilni sistem pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo ni priporočljivo (dokazi C).

5. Zdravljenje s česnom, koencimom Q10, selenom in kromom za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja ali izboljšanje kliničnih rezultatov pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo ni priporočljivo (dokazi C).

4.4.3. Terapija z zdravili

za lajšanje simptomov

4.4.3.1. Anti-ishemična terapija

droge

1. zaviralce β-zaviralcev je treba uporabiti kot začetno terapijo za lajšanje simptomov pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo (dokazi B).

2. Za lajšanje simptomov je treba predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov ali dolgotrajne nitrate, kadar so zaviralci β zaviralci ali povzročajo nesprejemljive neželene učinke pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij (dokazi B).

3. Za lajšanje simptomov je treba predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov ali dolgotrajne nitrate v kombinaciji z zaviralci β, kadar bolniki s stabilno boleznijo koronarnih arterij med začetnim zdravljenjem niso učinkoviti (dokazi B).

4. Sublingvalni nitroglicerin ali nitroglicerin se priporoča za takojšnjo lajšanje angine pektoris pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo (dokazi B).

1. Zdravljenje z dolgo delujočimi zaviralci kalcijevih kanalčkov nondihidropiridina (verapamil ali diltiazem) je smiselno za lajšanje simptomov, kadar zaviralci β niso učinkoviti kot začetno zdravljenje pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij (dokazi B).

2. Zdravljenje z ranolazinom je lahko koristno, če ga predpisujemo kot nadomestek zaviralca β za lajšanje simptomov pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo, če začetno zdravljenje z zaviralci β povzroči nesprejemljive stranske učinke ali je neučinkovito, ali pa je začetno zdravljenje z zaviralci β kontraindicirano ( stopnja dokazov B).

3. Zdravljenje z ranolazinom v kombinaciji z zaviralci β pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij je lahko koristno za simptomatsko olajšanje, kadar ni učinkovito z začetno monoterapijo z β-zaviralci (dokazi A).

Razmislite o antianginalnih zdravilih, ki so v ZDA ali niso odobrena za uporabo v ZDA novo Ameriške smernice za zdravljenje stabilne bolezni koronarnih arterij 2012 d. različne stopnje dokazov o učinkovitosti. novo farmakološka zdravila se na splošno zelo razlikujejo, zdravila niso brez stranskih učinkov, zlasti pri starejših bolnikih in v kombinaciji z drugimi zdravili.

4.4.3.1.4. Ranolazin je delni inhibitor oksidacije maščobnih kislin z antianginalnimi lastnostmi. Je selektivni zaviralec poznih natrijevih kanalov, ki preprečuje medcelično kalcijevo preobremenitev, negativni dejavnik miokardne ishemije. Ranolazin zmanjšuje kontraktilnost, togost miokardne stene, ima anti-ishemični učinek in izboljšuje perfuzijo miokarda brez spreminjanja srčnega utripa in krvnega tlaka. Antianginalna učinkovitost ranolazina je bila prikazana v treh študijah pri bolnikih s koronarno boleznijo s stabilno angino pektoris (MARISA, CARISA, ERICA). Presnovno zdravilo, ki zmanjšuje potrebo po miokardnem kisiku, je indicirano za uporabo v kombinaciji s tradicionalnim antianginalnim zdravljenjem pri tistih bolnikih, ki ob jemanju tradicionalnih zdravil ostanejo simptomatski. V primerjavi s placebom je ranolazin zmanjšal pogostost napadov angine in povečal toleranco za vadbo v veliki študiji angine bolnikov, ki so bili pod akutnim koronarnim sindromom (MERLIN-TIMI).

Od leta 2006 se ranolazin uporablja v ZDA in večini evropskih držav. Med jemanjem zdravila lahko pride do podaljševanja intervala QT na EKG (za približno 6 milisekund pri največjem priporočenem odmerku), čeprav to ne velja za pojav torsades de pointes, zlasti pri bolnikih, pri katerih se pojavi vrtoglavica. Ranolazin zmanjšuje tudi glikirani hemoglobin (HbA1c) pri bolnikih z diabetesom mellitusom, vendar mehanizem in posledice tega še niso določeni. Kombinirano zdravljenje z ranolazinom (1000 mg 2-krat na dan) s simvastatinom poveča plazemsko koncentracijo simvastatina in njegovega aktivnega presnovka za 2-krat. Ranolazin se dobro prenaša, stranski učinki, kot so zaprtje, slabost, omotica in glavobol, pa so redki. Incidenca sinkopa z ranolazinom je manjša od 1%.

4.4.3.1.5.1. Nicorandil. Molekula nikorandila vsebuje nitratno skupino in amid nikotinske kisline, zato ima lastnosti organskih nitratov in aktivatorjev kalijevih kanalov, odvisnih od adenosin trifosfata. Zdravilo uravnoteženo zmanjšuje pred- in naknadno obremenitev miokarda. Z odpiranjem kalifskih kanalov, odvisnih od ATP-a, nikorandil v celoti reproducira učinek ishemična predkondicioniranje: spodbuja ohranjanje energije v srčni mišici in preprečuje potrebne celične spremembe v ishemičnih stanjih. Dokazano je tudi, da nikorandil zmanjšuje agregacijo trombocitov, stabilizira koronarni plak, normalizira endotelno delovanje in simpatično živčno aktivnost pri srce... Nicorandil ne povzroča razvoja tolerance, ne vpliva na srčni utrip in krvni tlak, miokardno prevodnost in kontraktilnost, presnovo lipidov in presnovo glukoze. Nicorandil se priporoča na recept v evropskih smernicah (2006) in priporočilih GCC (2008) kot monoterapija v primeru nestrpnosti ali kontraindikacij za β-zaviralce ali antagoniste kalcija ali kot dodatno zdravilo v primeru nezadostne učinkovitosti.

Antianginalno delovanje nikorandila je bilo dokazano v številnih raziskavah. Njegova prednostna korist se je pokazala v primerjavi s placebom pri bolnikih s koronarno boleznijo bolezen srca v študiji IONA. V tej študiji (n \u003d 5126, spremljanje 12-36 mesecev) so bile ugotovljene pomembne koristi v skupini za zdravljenje (20 mg 2-krat na dan) pri več sestavljenih ukrepih, vključno s primarno končno točko (smrt zaradi koronarne bolezni srca, nefatalna MI ali nenačrtovana hospitalizacija za koronarno arterijsko bolezen: razmerje nevarnosti 0,83, 95% interval zaupanja 0,72-0,97; p \u003d 0,014). Ta pozitivni rezultat je bil predvsem posledica zmanjšanja akutnih koronarnih dogodkov. Zanimivo je, da v tej študiji zdravljenje z nikorandilom ni bilo povezano z zmanjšanjem simptomov, merjeno s kanadsko klasifikacijo.

Glavni stranski učinek pri jemanju nikorandila je glavobol na začetku zdravljenja (stopnja odtegnitve zdravila 3,5-9,5%), ki se mu lahko izognemo s postopnim zvišanjem odmerka na optimalno raven. Možen je razvoj alergijskih reakcij, kožnih izpuščajev, srbenja, prebavnih simptomov. Občasno se pojavijo neželeni učinki, kot so omotica, slabo počutje in utrujenost. Ulceracija je bila najprej opisana v ustih (aftozni stomatitis) in je bila redka. Vendar pa je bilo v kasnejših študijah opisanih več primerov razjede perianalnega območja, debelega črevesa, vulvovaginalnega in dimeljskega območja, kar je lahko zelo resno, čeprav je po prenehanju zdravljenja vedno reverzibilno. Nikorandil je vključen v prve ruske "Nacionalne smernice za preprečevanje srčno-žilnega sistema": razred priporočila I, stopnja dokaza B.

4.4.3.1.5.2. Ivabradin. Novo razred antianginalnih zdravil - zaviralcev aktivnosti celic sinusnih vozlov (ivabradin) - ima izrazito selektivno sposobnost blokiranja If-ionskih kanalov, ki so odgovorni za sinoatrijski spodbujevalnik in povzročajo upočasnitev srčnega utripa. Trenutno je ivabradin edino zdravilo za upočasnitev pulza, ki se uporablja na kliniki, ki svoje učinke uresniči na ravni spodbujevalnih celic sinoatrijskega vozlišča, tj. je pravi blokator If-tokov. Zdravilo Ivabradine lahko uporabljamo pri bolnikih s stabilno angino pektoris s sinusnim ritmom, tako z nestrpnostjo kot kontraindikacijami za uporabo β-blokatorjev in za kombinirano uporabo z β-blokatorji, če slednji ne nadzorujejo srčnega utripa (več kot 70 utripov / min.), Povečanje odmerka pa je nemogoče ... Pri kronični stabilni angini pektoris je zdravilo v odmerku 5-10 mg / dan. znižuje srčni utrip in miokardno potrebo po kisiku brez negativnega inotropnega učinka. Nadaljnja preskušanja zdravila še potekajo, tudi pri bolnikih z ognjevzdržno angino pektoris in kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od stranskih učinkov ivabradina je indukcija motenj fosfena pri zaznavanju svetlobe (svetlobne točke, različne figure, ki se pojavljajo v temi), povezane s spremembami v mrežnici. Pogostost očesnih simptomov je približno 1%, odpravijo sami (v prvih dveh mesecih zdravljenja pri 77% bolnikov) ali ko prenehate jemati ivabradin. Možna je prekomerna bradikardija (pogostnost pojavljanja - 2% s priporočenim odmerkom 7,5 mg 2-krat na dan). Tako je dr. novo farmakološka zdravila - ivabradin, nikorantil, ranolazin - so lahko učinkovita pri nekaterih bolnikih z angino pektoris, vendar so potrebna dodatna klinična preskušanja.

4.4.3.1.5.3. Trimetazidin. Proti ishemični učinek trimetazidina temelji na njegovi sposobnosti povečanja sinteze adenozin trifosforne kisline v kardiomiocitih z nezadostno preskrbo s kisikom zaradi delnega prehoda miokardnega metabolizma z oksidacije maščobnih kislin na pot, ki manj porablja kisik - glukozno oksidacijo. To poveča koronarno rezervo, čeprav antianginalni učinek trimetazidina ni posledica zmanjšanja srčnega utripa, zmanjšanja kontraktilnosti miokarda ali vazodilatacije. Trimetazidin lahko zmanjša ishemijo miokarda v zgodnjih fazah njegovega razvoja (na ravni presnovnih motenj) in s tem prepreči pojav njegovih poznejših manifestacij - anginalne bolečine, motnje ritma srca... zmanjšanje kontraktilnosti miokarda.

Metaanaliza Cochrane Collaboration je združila primerjalna preskušanja trimetazidina v primerjavi s placebom ali drugih antianginalnih zdravil pri bolnikih s stabilno angino. Analiza je pokazala, da je v primerjavi s placebom trimetazidin med testiranjem na vadbi znatno zmanjšal pogostost tedenskih napadov angine, porabo nitratov in čas nastanka močne depresije segmenta ST. Antianginalna in anti-ishemična učinkovitost trimetazidina, ki se jemlje v kombinaciji z β-zaviralci, je boljša od učinka dolgotrajnih antagonistov nitratov in kalcija. Resnost pozitivnega učinka trimetazidina narašča s povečevanjem trajanja zdravljenja. Pri bolnikih s sistolično disfunkcijo levega prekata je mogoče dobiti dodatne koristi zdravljenja z zdravili ishemična narave, tudi po trpljenju akutnega MI. Uporaba trimetazidina pred kirurškimi posegi na koronarnih arterijah (PCI, CABG) lahko med njihovim izvajanjem zmanjša resnost poškodbe miokarda. Dolgotrajno zdravljenje s trimetazidinom po operaciji zmanjša verjetnost ponovitve napadov angine in pogostost hospitalizacij za akutni koronarni sindrom, zmanjša resnost ishemije, izboljša toleranco pri vadbi in kakovost življenja. Rezultati kliničnih preskušanj in njihove metaanalize potrjujejo dobro prenašanje terapije s trimetazidinom, ki je boljša od tolerance angianinalnih hemodinamičnih zdravil. Trimetazidin se lahko uporablja kot dodatek k običajni terapiji ali kot nadomestek, če ga slabo prenašamo. Zdravilo se ne uporablja v ZDA, vendar ga pogosto uporabljajo v Evropi, Ruski federaciji in v več kot 80 državah sveta.

Zaključek

Stabilna angina pektoris (če upoštevamo osebe s predhodnim miokardnim infarktom) je ena najpogostejših oblik ishemične srčne bolezni. Izračuna se, da je število ljudi, ki trpijo zaradi angine pektoris, 30-40 tisoč na 1 milijon prebivalstva. V ZDA več kot 13 milijonov bolnikov s koronarno bolezen srca... od tega jih ima približno 9 milijonov angino pektoris.

Glavni cilji zdravljenja angine so lajšanje bolečin in preprečevanje napredovanja bolezni z zmanjšanjem srčno-žilnih zapletov.

Ameriške smernice opredeljujejo uspešnost zdravljenja. Primarni cilji zdravljenja bolnikov s stabilno koronarno boleznijo so zmanjšati verjetnost smrti, hkrati pa ohraniti dobro zdravje in delovanje. srca... Najbolj specifični cilji so: zmanjšanje prezgodnje srčne smrti; preprečevanje zapletov stabilne koronarne arterije, ki neposredno ali posredno vodijo do poslabšanja funkcionalne sposobnosti, vključno s smrtnim miokardnim infarktom in srčnim popuščanjem; ohranjanje ali obnavljanje ravni aktivnosti, funkcionalne sposobnosti in kakovosti življenja, ki zadovoljujejo pacienta; popolna ali skoraj popolna odprava ishemičnih simptomov; minimiziranje stroškov zdravstvene oskrbe, zmanjšanje pogostosti hospitalizacij in ponavljajočih (pogosto neupravičenih) funkcionalnih raziskav in metod zdravljenja, zmanjšanje stranskih učinkov nepotrebnih recepcij zdravil in metod pregleda.

Zdravniki se uporabljajo za izvajanje simptomatske terapije, katere namen je lajšanje napadov angine, zmanjšanje kratke sape ali edema ter znižanje krvnega tlaka ali srčnega utripa na normalne vrednosti. Vendar je potrebno tudi strateško razmišljanje ob bolnikovi postelji: razmišljati je treba o dolgoročni prognozi, oceniti tveganje za možno smrt in resne zaplete bolezen... poskusite doseči ciljno raven glavnih kazalcev lipidov v krvi, biokemičnih kazalcev in markerjev vnetja, normalizacijo telesne teže bolnikov itd.

Kot je razvidno iz novih ameriških priporočil, strateška terapija s statini, ASA in, glede na indikacije, uporaba β-zaviralcev, zaviralcev ACE ali antagonistov receptorjev angiotenzina II zagotavlja resnično in zanesljivo priložnost za zmanjšanje umrljivosti in izboljšanje poteka bolezni koronarnih arterij. Bolniki bi vsekakor morali vedeti, da je končni cilj uporabe teh zdravil preprečiti prezgodnjo smrt in korenito izboljšati potek. bolezen in prognozo, in za to je treba ta zdravila uporabljati dlje časa (vsaj 3-5 let). Individualno zdravljenje za bolnike z visokim tveganjem (ki vključuje tiste z angino pektoris) se od splošne populacije razlikuje v povečanih prizadevanjih za preprečevanje dejavnikov tveganja (od pojava do zmanjšanja njihove resnosti).

V zadnjih letih, skupaj s tradicionalnimi razredi zdravil, kot so nitrati (in njihovi derivati), zaviralci β, zaviralci kalcijevih kanalov, druga zdravila z različnimi mehanizmi delovanja (trimetazidin, ivabradin, delno nikorandil), pa tudi novo zdravilo (ranolazin), nedavno odobreno v ZDA za zmanjšanje miokardne ishemije in je koristen dodatek k zdravljenju. Ameriška priporočila navajajo tudi tista zdravila (razred III), katerih vnos ne vodi k izboljšanju poteka stabilne koronarne bolezni srca in izboljšanju napovedi bolnikov.

Literatura

1. Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. et al. 2012 ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS Smernica za diagnozo in vodenje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo // J. Am. Coll. Kardiol. 2012 ... Letnik 60. 24. P. e44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazin za kronično stabilno angino // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 1335-1341.

3. Kamen P.Y. Proti ishemični mehanizem delovanja ranolazina pri stabilni ishemični srčni bolezni // JACC. 2010. Vol. 56 (12). P. 934–942.

4. Lupanov V.P. Ranolazin pri ishemična bolezen srca // Racionalna farmakoterapija v kardiologiji. - 2012 ... - T. 8, št. 1. - S. 103–109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. et al. Učinkovitost ranolazina pri bolnikih s kroničnimi opazovanji angine iz randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih MERLIN-TIMI (presnovna učinkovitost z ranolazinom pri manjši ishemiji pri ne-segmentnem dviganju akutnih koronarnih sindromov) 36 Trial // J. Am. Coll. Kardiol. 2009. Vol. 53 (17). P. 1510–1516.

6. Di Monako. Sestito A. Bolnik s kronično ishemično srčno boleznijo. Vloga ranolazina pri obvladovanju stabilne angine // Eur. Rev. Med. Farmakol. Sci. 2012. Vol. 16 (12). P. 1611–1636.

7. Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Učinki ranolazina na toleranco na vadbo in HbA1c pri bolnikih z angino in diabetesom // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 42–48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Posodobitev o zdravljenju stabilne angine // Arch. Kardiovasc. Dis. 2011. Vol. 104. P. 536–554.

9. Horinaka S. Uporaba Nicorandila pri boleznih srca in ožilja in njegova optimizacija // Droge. 2011. Vol. 71, št. 9.P. 1105-1119.

10. Lupanov V.P. Maksimenko A.V. Zaščitna ishemija v kardiologiji. Oblike miokardnega kondicioniranja (pregled) // Kardiovask. terapija in preventiva. - 2011. - št. 10 (1). - S. 96–103.

11. Lupanov V.P. Uporaba nikorandila - aktivatorja kalijevih kanalov - pri zdravljenju bolnikov s ishemična bolezen srca // Priročnik ambulantnega zdravnika. - 2011. - št. 8. - S. 44–48.

12. Študijska skupina IONA. Vpliv nikorandila na koronarne dogodke pri bolnikih s stabilno angino: Vpliv Nicorandila na randomizirano preskušanje angine (IONA) // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269–1275.

13. Kardiovaskularna profilaksa. Nacionalna priporočila VNOK // Kardiovask. terapija in preventiva. - 2011. - št. 10 (6); Dodatek 2 - S. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Učinkovitost inhibicije I (f) z ivabradinom v različnih subpopulacijah s stabilno angino pektoris // Cardiol. 2009. Vol. 114 (2). P. 116–125.

15. Aronov D.M. Arutyunov G.P. Belenkov Yu.N. in drugi. Soglasno mnenje strokovnjakov o priporočljivosti uporabe mitokardnega citoprotektorja trimetazidina (Preductal MV) v kompleksni terapiji bolnikov s kroničnimi oblikami ishemična bolezen srca // Kardiosomatika. - 2012. - T. 3, št. 2. - C. 58–60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidin MV pri bolnikih z ishemična bolezen srce (pregled) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, št. 1. - C. 5–11.

17. Siapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidin za stabilno angino // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. V. P. Lupanov Ateroskleroza in koronarna bolezen bolezen srca. Druga izdaja, spremenjena. - M. Triada X, 2009 .-- 248 str.

Nacionalne smernice za preprečevanje, diagnozo in zdravljenje arterijske hipertenzije

# image.jpg Prenesite v .pdf formatu (600 Kb) \u003e\u003e

Priporočila so razvili strokovnjaki Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo leta 2001 in jih odobrili na ruskem nacionalnem kongresu za kardiologijo 11. oktobra 2001. Druga revizija priporočil je bila izvedena leta 2004.

Strokovna komisija za razvoj priporočil za diagnozo in zdravljenje arterijske hipertenzije: Belousov Yu.B. (Moskva), Borovkov N.N. (Nižni Novgorod), Boytsov S.A. (Moskva), Britov A.N. (Moskva), Volkova E.G. (Čeljabinsk), Galjavič A.S. (Kazan), Glezer M.G. (Moskva), Grinstein Yu.I. (Krasnojarsk), Zadiončenko V.S. (Moskva), Kalev O.F. (Čeljabinsk), Karpov R.S. (Tomsk), Karpov Yu.A. (Moskva), Kobalava Ž.D. (Moskva), V. V. Kukharchuk (Moskva), Lopatin Yu.M. (Volgograd), Makolkin V.I. (Moskva), Mareev V.Yu. (Moskva), Martynov A.I. (Moskva), V. S. Moiseev (Moskva), Nebieridze D.V. (Moskva), Nedogoda S.V. (Volgograd), Nikitin Yu.P. (Novosibirsk), Oganov R.G. (Moskva), Ostroumova O.D. (Moskva), Olbinskaya L.I. (Moskva), Oščepkova E.V. (Moskva), Pozdnjakov Yu.M. (Žukovski), Storožakov G.I. (Moskva), Khirmanov V.N. (St. Petersburg), Chazova I.E. (Moskva), Shalaev (Tyumen), Shalnova S.A. (Moskva), Shestakova M.V. (Ryazan), Shlyakhto E.V. (St. Petersburg), Yakushin S.S. (Ryazan).

Dragi kolegi!

Druga različica nacionalnih priporočil za preprečevanje, diagnozo in zdravljenje arterijske hipertenzije, pa tudi prva, je rezultat skupnega dela strokovnjakov iz vseh regij Rusije. Ta priporočila temeljijo na novih podatkih, ki so se pojavili po objavi prve različice leta 2001. Temeljijo predvsem na rezultatih obsežnih mednarodnih raziskav, ki odražajo aktualna vprašanja klasifikacije arterijske hipertenzije, oblikovanja diagnoze in algoritmov medicinske taktike. Smernice so jedrnata in jasna izjava trenutnih pristopov k preprečevanju, diagnozi in zdravljenju hipertenzije; namenjene so predvsem uporabi v praktičnem zdravstvenem varstvu. Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo upa, da bo izvajanje izboljšanih priporočil učinkovito spremenilo stanje problema diagnoze in zdravljenja arterijske hipertenzije v Rusiji na bolje.

Predsednik Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo,

Akademik RAMS

R. G. Oganov

Uvod

Od objave prvih ruskih priporočil leta 2001 o preprečevanju, diagnozi in zdravljenju hipertenzije so se nabrali novi podatki, ki so zahtevali revizijo priporočil. V zvezi s tem so na pobudo oddelka za arterijsko hipertenzijo VNOK in s podporo predsedstva VNOK razvili in razpravljali o drugi reviziji nacionalnih priporočil za preprečevanje, diagnostiko in zdravljenje arterijske hipertenzije. Pri njih so sodelovali znani ruski strokovnjaki. Na kongresu kardiologov v Tomsku je bila uradno odobrena druga revizija priporočil.

Arterijska hipertenzija (arterijska hipertenzija) v Ruski federaciji, kot v vseh državah z razvitimi gospodarstvi, je eden od perečih zdravstvenih in socialnih problemov. To je posledica visokega tveganja za zaplete, široke razširjenosti in neustreznega nadzora celotne populacije. V zahodnih državah krvni tlak pravilno nadzorujejo pri manj kot 30% prebivalstva, v Rusiji pa pri 17,5% žensk in 5,7% moških s hipertenzijo. Koristi za zniževanje krvnega tlaka so dokazane ne le v številnih velikih, večcentričnih študijah, ampak tudi v resničnem povečanju življenjske dobe v zahodni Evropi in ZDA.

Druga različica priporočil temelji na evropskih smernicah za nadzor hipertenzije (2003). Značilnost druge različice, tako kot prejšnje, je, da v skladu z veljavnimi določbami, ki so opisane v najnovejših evropskih smernicah, hipertenzija velja za enega izmed elementov sistema stratifikacije posameznega srčno-žilnega tveganja. AH je zaradi svojega patogenetskega pomena in možnosti regulacije eden najpomembnejših sestavnih delov tega sistema. Ta pristop k razumevanju bistva in vloge hipertenzije kot RF lahko dejansko zagotovi zmanjšanje KVČ in umrljivost v Rusiji.

Seznam okrajšav in konvencij

A - angiotenzin

AV blok - atrioventrikularni blok

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni tlak

AIR - agonisti 1 -imidazolinskih receptorjev

AK - kalcijevi antagonisti

Klinična stanja, povezana z AKC

ACTH - adrenokortikotropni hormon

AO - trebušna debelost

ARP - aktivnost renina v krvni plazmi

BA - bronhialna astma

BAB - zaviralci beta

aCE inhibitorji - zaviralci angiotenzinske pretvorbe

encim

Ishemična bolezen srca

MI - miokardni infarkt

LVMI - indeks mase miokarda levega prekata

BMI - indeks telesne mase

TIA - prehodni ishemični napad

Ultrazvok - ultrazvočni pregled

FA - telesna aktivnost

FC - funkcionalni razred

FN - telesna aktivnost

RF - dejavniki tveganja

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen

CNS - centralni živčni sistem

EKG - elektrokardiogram

Ehokardiografija - ehokardiografija

Opredelitev

Izraz "arterijska hipertenzija" pomeni sindrom zvišanega krvnega tlaka pri "hipertenziji" in "simptomatski arterijski hipertenziji".

Izraz "hipertenzija" (HD), ki ga je predlagal G.F. Lang leta 1948, ustreza konceptu "esencialne hipertenzije", ki se uporablja v drugih državah.

Hipertenzijo običajno razumemo kot kronično bolezen, katere glavna manifestacija je hipertenzija, ki ni povezana s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je povišanje krvnega tlaka posledica znanih, v sodobnih pogojih pogosto odpravljenih vzrokov ("simptomatska arterijska hipertenzija"). Ker je hipertenzija heterogena bolezen s precej izrazitimi kliničnimi in patogenetskimi različicami z bistveno različnimi razvojnimi mehanizmi v začetnih fazah, se v znanstveni literaturi pogosto uporablja izraz "arterijska hipertenzija" namesto izraza "hipertenzija".

Diagnostika

Diagnostika in pregled bolnikov s hipertenzijo se izvajata v strogem zaporedju v skladu z naslednjimi nalogami:

- določitev stabilnosti in stopnje zvišanja krvnega tlaka;

- izključitev simptomatske hipertenzije ali prepoznavanje njene oblike;

- ocena splošnega srčno-žilnega tveganja;

• prepoznavanje drugih RF KVB in kliničnih stanj, ki lahko vplivajo na prognozo in učinkovitost zdravljenja; določitev ene ali druge rizične skupine pri pacientu;

Diagnoza hipertenzije in naknadni pregled vključuje naslednje korake:

• ponavljajoče se meritve krvnega tlaka;
• zbiranje anamneze;
• zdravniški pregled;
• laboratorijske in instrumentalne metode raziskovanja: enostavnejše na prvi stopnji in kompleksne - na drugi stopnji raziskave.

  Pravila za merjenje krvnega tlaka

  Natančnost merjenja krvnega tlaka in s tem jamstvo za diagnozo hipertenzije, določanje njene stopnje je odvisna od skladnosti s pravili za merjenje krvnega tlaka.

  Za merjenje krvnega tlaka so pomembni naslednji pogoji:

  Posodobljena priporočila Evropskega združenja za kardiologijo (2013) za obvladovanje koronarne bolezni srca in ožilja pri bolnikih z diabetesom mellitusom

  Povzetek Spremembe standardov diagnoze in zdravljenja bolnikov s koronarno srčno boleznijo so bile spremenjene

  Udeleženci kongresa Evropskega združenja za kardiologijo, ki je potekal od 31. avgusta do 4. septembra 2013 v Amsterdamu na Nizozemskem, so se imeli priložnost na kratko seznaniti s posodobljenimi smernicami za diagnosticiranje in zdravljenje stabilne koronarne arterije (CHD), pa tudi za vodenje bolnikov z diabetesom mellitusom oz. preddiabetes in sočasno kardiovaskularno patologijo.

  Oba dokumenta sta bila predstavljena na srečanju Evropskega združenja za kardiologijo 1. septembra 2013 in vključujeta naslednje informacije za evropske kardiologe:

  • pri bolnikih s stabilno koronarno arterijo ima funkcionalna komponenta koronarne arterije pomembnejšo vlogo kot prej za stentiranje v primerjavi z resnostjo angiografskih izvidov;
  • ocena verjetnosti predhodne preiskave (PT) diagnoze koronarne srčne bolezni je bila posodobljena, da vključuje sodobnejše kazalnike v primerjavi z izračunano lestvico 34-letnega pravila za napovedovanje bolečine v prsih Diamond in Forrester;
  • pri starejših bolnikih z diabetesom mellitusom in kardiovaskularno patologijo so merila za nadzor glikemije nekoliko oslabljena v korist kakovosti življenja bolnikov;
  • pri bolnikih z diabetesom mellitusom in koronarno arterijsko boleznijo z lezijami več koronarnih žil je obhodno presaditev koronarnih arterij izbirna terapija, če pa bolnik raje stentira, mora namestiti stencijske stente.

  Priporočila povečujejo pomen PTT za diagnozo stabilne koronarne arterije, saj je bil razvit „nov niz verjetnostnih parametrov pred testiranjem“. Kot doslej temeljijo na podatkih Diamond in Forrester iz leta 1979, vendar se je v primerjavi z letom 1979 pogostost odkrivanja stenoze koronarnih arterij pri bolnikih s kliniko angine pektoris bistveno zmanjšala. Vendar so nova merila PTT še vedno osredotočena na značilnosti anginalne bolečine (značilna angina v primerjavi z atipično angino v primerjavi z neanginalno bolečino v prsih), starost in spol bolnika.

  Na primer, pri bolniku s sumom na koronarno arterijsko bolezen z uporabo novih meril, kot je predstavljeno v predstavitvi na kongresu, za PTI<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85% imajo diagnozo koronarne arterije. Bolnike s hudimi simptomi ali "klinično predstavitvijo, ki kaže na visoko tvegano koronarno anatomijo", je treba obravnavati, kot je priporočeno v smernicah.

  Smernice povečujejo tudi vrednost sodobnih tehnologij slikanja, zlasti slikanja z magnetno resonanco srca in koronarne računalniške tomografije-angiografije (CTA), vendar s potrebo po treznem kritičnem pristopu. Po mnenju avtorjev novih smernic so poskušali ustvariti zmerno konzervativen dokument, vendar "ne tako konzervativen kot ameriške smernice iz leta 2012 in ne tako napreden kot smernice NICE (Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost). 2010 ".

  Po smernicah je treba koronarno CTA obravnavati pri stabilni koronarni bolezni kot alternativo slikovnim stresnim tehnologijam pri bolnikih z zmernimi vrednostmi PTT za stabilno koronarno bolezen s pričakovano visoko kakovostjo slikovnih podatkov. Upoštevati je treba tudi uporabo te metode pri bolnikih z zmernimi vrednostmi PTT za stabilno koronarno arterijsko bolezen po neutemeljenih ugotovitvah elektrokardiografskega pregleda s stresnimi ali slikovnimi stresnimi testi, pa tudi pri bolnikih s kontraindikacijami za testiranje stresa, če dobimo popolno diagnostično sliko med koronarnim CT pričakovano.

  Člani delovne skupine za pripravo smernic se osredotočajo tudi na prisotnost treh "prepovednih" priporočil (IIIC): kalcifikacija ne sme biti ocenjena pri asimptomatskih bolnikih; koronarnega CT se ne sme izvajati pri asimptomatskih bolnikih kot presejalni test; koronarnega CT z veliko verjetnostjo žilne kalcifikacije ne smemo izvajati.

  Omeniti je treba tudi, da je obvezen ehokardiografski pregled v mirovanju ob prvem stiku, morda bolj agresiven kot ameriška priporočila iz leta 2012, potreben za vsakega bolnika, ki išče zdravniško pomoč zaradi bolečin v prsih.

  V smernicah je tudi zapisano, da sta mikrovaskularna angina in vazospazem veliko pogostejši vzroki angine, kot smo mislili prej. Težava se po mnenju avtorjev skriva v tem, da večina zdravnikov zdravnikov meni, da sta IHD in zlasti angina pektoris stanja, ki jih povzroča stenoza koronarnih arterij. Kar seveda drži, vendar ne izčrpa vseh možnih vzrokov za razvoj bolezni.

  Kongres je predstavil tudi posodobljena priporočila za zdravljenje stabilne koronarne bolezni.

  Številni bolniki so brez kakršnih koli simptomov ishemije napoteni v laboratorije za kateterizacijo. Kateterizacija srca se kot metoda, ki je na voljo v teh laboratorijih, uporablja za merjenje pretoka krvi v koronarnih arterijah - tako imenovani delni rezervi krvnega pretoka. Metoda za določanje hemodinamsko ustreznih lezij koronarnih arterij ob odsotnosti podatkov, ki potrjujejo ishemijo, se pripiše razredu kliničnih priporočil I, stopnja dokazov A. Za karakterizacijo vaskularnih lezij je mogoče upoštevati uporabo intrakoronarnega ultrazvoka ali optične koherenčne tomografije (razred kliničnih priporočil II, dokazna raven B) in povečanje učinkovitosti stentiranja.

  Smernice so prispevale tudi k intenzivni razpravi med kirurgi in interventnimi kardiologi, ki se borijo za bolnike, napotene na koronarno revaskularizacijo. Oblikovana so jasna posebna priporočila, ki večinoma temeljijo na ocenjevalni lestvici SYNTAX, ki bolnike razvrščajo glede na resnost koronarne bolezni zaradi anatomije koronarne bolezni.

  Na primer, pri bolnikih s klinično pomembno stenozo leve glavne koronarne arterije - ki vključuje samo eno plovilo - je treba opraviti perkutano koronarno intervencijo (PCI) zaradi možganskega debla ali mediane lezij; izbira PCI ali koronarnega arterijskega obvoda kot zdravljenje. Za multivaskularne lezije je treba uporabiti lestvico SYNTAX z vrednostmi<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >Treba je opraviti obvodno presaditev koronarnih arterij.

  V Navodilih za zdravljenje stabilne koronarne arterije ni pomembnih sprememb, razen vključitve treh zdravil, ki so nastopila kot antianginalna zdravila: ranolazina, nikorandila in ivabradina, vse kot zdravila druge vrstice.

  Novost v priporočilih za bolnike z diabetesom mellitusom s srčno-žilno patologijo ali visokim srčno-žilnim tveganjem so bolniki usmerjeni pristopi k terapiji: manj agresiven nadzor glikemije pri starejših bolnikih in poenostavljena diagnostika, ki se osredotočajo na določanje gliciranega hemoglobina ali glukoze v krvi na tešče, z rezervo z uporabo glukoznega tolerančnega testa samo v "primerih negotovosti."

  Pozornost je usmerjena tudi na prednosti obvodnega presadka koronarnih arterij kot prve izbire pri odločanju, ali opraviti revaskularizacijo v primerjavi s PCI, kar je bilo v zadnjih letih prednost.

  Očitno je, da z glikemičnim nadzorom traja dolgo časa zmanjšanje srčno-žilnega tveganja. Kot trdijo avtorji, mora zdravnik pri zdravljenju bolnikov, starih 70–80 let z več komorbidnostmi, v tej skupini bolnikov nekoliko poostriti nadzor glikemije, jasno razumeti cilje, ki si jih želi doseči. Zaostritev nadzora glikemije je pogosto povezana s povečano incidenco hipoglikemičnih epizod in poslabšanjem kakovosti življenja z mnogimi omejitvami v vsakdanjem življenju pacienta. Strog nadzor glikemije, potreben za kardio- in retinoprotekcijo, ni pomemben, če so bolniki stalno hipoglikemični.

  Avtorji menijo, da je individualni pristop do pacienta z razpravo o zaželenosti ali neželenosti nekaterih omejitev, povezanih z zdravljenjem za pacienta, izredno pomemben. Ta pristop zahteva odprto in pošteno razpravo s pacientom o vseh možnih možnostih zdravljenja in načinih doseganja terapevtskih ciljev. S starostjo bolniki manj verjetno upoštevajo strog nadzor glikemije, pri čemer upoštevajo vse spremljajoče težave. Kakovost življenja je kategorija, ki jo zdravniki ne bi smeli zanemariti.

  Druga skupina bolnikov, ki jim bo koristil manj agresiven nadzor glikemije, so bolniki z dolgotrajno diabetes mellitusom in avtonomno nevropatijo. Takšni bolniki praviloma izgubijo sposobnost občutka simptomov hipoglikemije in, če se to stanje razvije, postanejo bolj ranljivi za njegove negativne učinke. Zato strog nadzor glikemije ne kompenzira tveganja za nastanek hipoglikemičnih stanj pri tej kategoriji bolnikov.

  Kar zadeva revaskularizacijo, avtorji smernic menijo, da so nedavno objavljeni rezultati študije FREEDOM prepričljivo pokazali prednosti preskoka koronarnih arterij pri sladkornih bolnikih s koronarno boleznijo v primerjavi s PCI, tudi pri uporabi stenntov za izločanje. Tako spremembe v posodobljenih smernicah obravnavajo prednosti popolne revaskularizacije z obvodnimi operacijami z uporabo arterijskih obvodnih presadkov, kjer je to mogoče preko PCI. Bolnik se lahko odloči za PCI, vendar mora biti bolnik v takih primerih obveščen o razliki obolevnosti in celo umrljivosti nekaj let po obhodu in stentiranju.

  Najpomembnejša diagnostična metoda za pritožbe na bolečine v prsih je jemanje anamneze.
  Na diagnostični stopnji je priporočljivo analizirati pritožbe in zbirati anamnezo pri vseh bolnikih s sumom na koronarno bolezen.
  
  Pripombe.Najpogostejša pritožba pri stresni angini, kot najpogostejši obliki stabilne koronarne arterije, je bolečina v prsih.
  Priporočljivo je bolnika povprašati o obstoju bolečine v prsih, naravi, pogostosti pojavljanja in okoliščinah izginotja.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Pripombe.Znaki značilne (nedvomno) angine pektoris:
  Bolečine v prsnici, morda obsevajoče v levo roko, hrbet ali spodnjo čeljust, redkeje v epigastrično regijo, trajajo 2-5 minut. Ekvivalenti bolečine so kratka sapa, občutek "težnosti", "pekočega".
  Zgornja bolečina se pojavi med fizičnim naporom ali močnim čustvenim stresom.
  Zgornja bolečina hitro preneha po prenehanju telesne aktivnosti ali po jemanju nitroglicerina.
  Za potrditev diagnoze značilne (nedvomno) angine pektoris mora imeti bolnik hkrati vse tri zgoraj navedene simptome.
  Obstajajo netipične različice lokalizacije bolečine in obsevanja. Glavni simptom naporne angine je jasna odvisnost pojava simptomov od telesne aktivnosti.
  Ekvivalent angine pektoris je lahko zasoplost (do zadušitve), občutek "vročine" v prsnici, napadi aritmije med vadbo.
  Enakovredna telesni aktivnosti je lahko krizno zvišanje krvnega tlaka (BP) s povečanjem obremenitve miokarda, pa tudi obilen obrok.
  Diagnoza atipične angine pektoris se postavi, če ima bolnik katera koli od zgornjih treh znakov značilne angine pektoris.
  Znaki neanginalne (ne anginalne) bolečine v prsih:
  Bolečine so lokalizirane izmenično desno in levo od prsnice.
  Bolečine so lokalne, "točkovne" v naravi.
  Po pojavu bolečine traja več kot 30 minut (do nekaj ur ali dni), je lahko konstantno, "streljanje" ali "nenadoma prebadanje."
  Bolečina ni povezana s hojo ali drugo telesno aktivnostjo, ampak se pojavi, ko se telo upogne in obrne, v položaju za hrbet, ko je telo dlje časa v neprijetnem položaju, z globokim dihanjem na višini navdiha.
  Bolečina se po jemanju nitroglicerina ne spremeni.
  Bolečina se poveča s palpacijo prsnice in / ali prsnega koša vzdolž medrebrnih prostorov.
  Značilnost sindroma bolečine v prsnem košu z vazospastično angino pektoris je, da je napad bolečine praviloma zelo močan, lokaliziran na "tipičnem" mestu - v prsnici. Vendar se takšni napadi pogosto pojavljajo ponoči in zgodaj zjutraj, pa tudi, ko so izpostavljeni mrazu na odprtih predelih telesa.
  Značilnost bolečine v prsih z mikrovavaskularno angino je, da je anginalna bolečina glede kakovosti in lokalizacije, ki ustreza angini, vendar nastane nekaj časa po vadbi in jo slabo nadzorujejo nitrati, lahko znak mikrovaskularne angine.
  Če med spraševanjem odkrijemo sindrom angine pektoris, je priporočljivo določiti njegov funkcionalni razred, odvisno od prenašane telesne aktivnosti.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Pripombe.V skladu s klasifikacijo Kanadskega kardiološkega društva (tabela 1) obstajajo 4 funkcionalni razredi angine pektoris (FC) angine pectoris.
  Tabela 1.Funkcionalni razredi angine pektoris.

  Funkcionalni razred I	Funkcionalni razred II	Funkcionalni razred III	Funkcionalni razred IV
  "Latentna" angina pektoris. Epileptični napadi se pojavijo le pri izjemnih naporih	Napadi angine pektoris se pojavijo med običajnim naporom: hitra hoja, plezanje navkreber, stopnice (1-2 leta), po težkem obroku, močan stres	Napadi angine pektoris močno omejijo telesno aktivnost: pojavljajo se z neznatnim naporom: hoja v povprečnem tempu< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Nezmožnost kakršne koli, tudi minimalne obremenitve zaradi pojava angine pektoris. Napadi se pojavijo v mirovanju. Zgodovina pogostega miokardnega infarkta, srčnega popuščanja

  
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo razjasniti dejstvo kajenja danes ali v preteklosti.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med jemanjem anamneze je priporočljivo, da o bolnikih s KVB povprašate ožje družino (oče, mati, brat in sestra).
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med odvzemom anamneze je priporočljivo, da se bolnikovi sorodniki (oče, mati, sorodniki) vprašajo o smrti zaradi KVB.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo povprašati o prejšnjih primerih iskanja zdravniške pomoči in rezultatih takih klicev.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo razjasniti, ali je bolnik predhodno posnel elektrokardiograme, rezultate drugih instrumentalnih študij in sklepe o teh študijah.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo, da bolnika vprašate o kakršnih koli znanih boleznih, ki so mu znane.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med jemanjem anamneze je priporočljivo, da pacienta povprašate o vseh trenutno uporabljenih zdravilih.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo, da bolnika povprašate o vseh zdravilih, ki so bila pred tem ukinjena zaradi nestrpnosti ali neučinkovitosti. Moč priporočila IIa (stopnja dokazov C).

  2.2 Fizikalni pregled.

  V fazi diagnoze vsem bolnikom svetujemo fizični pregled.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Pripombe.Običajno ima fizikalni pregled za nezapleteno stabilno koronarno arterijsko bolezen malo specifičnosti. Včasih fizični pregled odkrije znake RF: prekomerno telesno težo in znake diabetes mellitus (DM) (praskanje, suhost in luskavost kože, zmanjšana občutljivost kože). Zelo pomembni so znaki ateroskleroze srčnih zaklopk, aorte, velikih in perifernih arterij: šumenje nad izboklinami srca, trebušne aorte, karotidna, ledvična in stegnenična arterija, vmesna klavdikacija, hladna stopala, oslabitev pulziranja arterij in mišična atrofija spodnjih okončin. Pomemben RF ishemične srčne bolezni, odkrit med fizičnim pregledom - arterijska hipertenzija (AH). Poleg tega je treba biti pozoren na zunanje simptome anemije. Pri bolnikih z družinsko obliko hiperholesterolemije (HCS) lahko pri pregledu odkrijemo ksantome na rokah, komolcih, zadnjici, kolenih in kiteh, pa tudi ksanthelazmo na vekah. Diagnostična vrednost fizikalnega pregleda se poveča, ko so prisotni simptomi zapletov bolezni koronarnih arterij - predvsem znakov srčnega popuščanja: kratka sapa, piskanje v pljučih, kardiomegalija, srčna aritmija, otekanje vratnih žil, hepatomegalija in edem nog. Prepoznavanje znakov srčnega popuščanja med fizičnim pregledom ponavadi kaže na postinfarktno kardiosklerozo in zelo veliko tveganje za zaplete, zato narekuje potrebo po nujnem kompleksnem zdravljenju, tudi z morebitno revaskularizacijo miokarda.
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo opraviti splošni pregled, pregledati kožo obraza, trupa in okončin.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo izmeriti višino (m) in težo (kg) ter določiti indeks telesne mase.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Pripombe.Indeks telesne mase se izračuna po formuli - "teža (kg) / višina (m) 2".
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo auskultatizirati srce in pljuča, palpirati pulz na radialnih arterijah in arterijah dorzalne površine stopal, izmeriti krvni tlak po Korotkovem v položaju pacienta ležečega, sedečega in stoječega, izračunavanje srčnega utripa in utripa, auskultatiranje projekcijskih točk karotidnih arterij, trebuha aorta, iliakalne arterije, palpirajte trebuh, obzobne točke in medrebrne prostore.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).

  2.3 Laboratorijska diagnostika.

  Le nekaj laboratorijskih raziskav ima neodvisno prognostično vrednost pri stabilni koronarni bolezni. Najpomembnejši parameter je krvni lipidni profil. Preostali laboratorijski testi krvi in \u200b\u200burina omogočajo prepoznavanje sočasnih bolezni in sindromov (motnje delovanja ščitnice, diabetes mellitus, srčno popuščanje, anemija, eritremija, trombocitoza, trombocitopenija), ki poslabšajo prognozo koronarne srčne bolezni in zahtevajo upoštevanje pri izbiri zdravljenja z zdravili in z morebitnim napotitvijo bolnika na operacijo. zdravljenje.
  Vsem bolnikom svetujemo, da opravijo popolno krvno sliko z meritvijo ravni hemoglobina, eritrocitov in levkocitov.
  
  Ob prisotnosti kliničnih razlogov je priporočljivo presejanje sladkorne bolezni tipa 2 začeti z merjenjem ravni glikoziliranega hemoglobina v krvi in \u200b\u200bglukoze v krvi na tešče. Če rezultati niso prepričljivi, se dodatno priporoča tudi oralni glukozni tolerančni test.
  
  Vsem bolnikom svetujemo, da opravijo študijo kreatinina v krvi z oceno ledvične funkcije z očistkom kreatinina.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov B).
  Za vse bolnike je priporočljivo testiranje lipidov v krvi na tešče, vključno z oceno holesterola lipoproteinov z nizko gostoto (LDL-C).
  
  Pripombe.Dislipoproteinemija - kršitev razmerja glavnih razredov lipidov v plazmi - vodilni RF ateroskleroze. Lipoproteini nizke gostote in lipoproteini zelo nizke gostote veljajo za proteroterogene, lipoproteini visoke gostote pa antiaterogeni dejavnik. Z zelo visoko vsebnostjo LDL holesterola v krvi se IHD razvije celo pri mladih. Lipoproteinski holesterol z visoko gostoto je neugoden prognostični dejavnik. Visoka raven trigliceridov v krvi velja za pomemben napovedovalec CVR.
  Če obstajajo klinični dokazi, je priporočljivo pregledati delovanje ščitnice za odkrivanje bolezni ščitnice.
  
  Pri bolnikih s sumom na srčno popuščanje je priporočljivo preučiti nivo N-terminalnega fragmenta možganskega natriuretičnega peptida v krvi.
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov C);
  V primeru klinične nestabilnosti ali če obstaja sum, da ACS izključi miokardno nekrozo, je priporočljivo ponovno izmeriti raven troponina v krvi z visoko ali ultra občutljivo metodo.
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov A);
  Pri bolnikih, ki se pritožujejo zaradi simptomov miopatije med jemanjem statinov, je priporočljivo raziskati aktivnost kreatin kinaze v krvi.
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov C);
  Pri ponavljajočih se študijah pri vseh bolnikih z diagnozo stabilne koronarne arterije je priporočljivo izvajati letno spremljanje lipidnega spektra, kreatinina in presnove glukoze.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).

  2.4 Instrumentalna diagnostika.

  Elektrokardiografska študija.
  Ob obisku zdravnika vsem bolnikom s sumom na koronarno arterijo priporočamo elektrokardiografijo (EKG) v mirovanju in razlago elektrokardiograma.
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov C);
  Vsem pacientom svetujemo, da zabeležijo EKG v mirovanju med ali takoj po napadu bolečine v prsih, kar kaže na nestabilen potek bolezni koronarnih arterij.
  Ob sumu na vazospastično angino se med napadom bolečine v prsih priporoča EKG.
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov C);
  Pripombe.Pri nezapleteni stabilni koronarni bolezni zunaj vadbe so specifični znaki EKG miokardne ishemije običajno odsotni. Edini specifični znak ishemične bolezni srca na EKG v mirovanju so makrofokalne kicatricialne spremembe miokarda po MI. Izolirane spremembe v T valu praviloma niso zelo specifične in zahtevajo primerjavo s klinično sliko bolezni in podatki drugih študij. Snemanje EKG-ja med bolečim napadom v prsih je veliko bolj pomembno. Če med bolečino na EKG-ju ni sprememb, je verjetnost IHD pri takih bolnikih majhna, čeprav ni popolnoma izključena. Pojav kakršnih koli sprememb EKG-ja med bolečim napadom ali takoj po njem znatno poveča verjetnost IHD. Ishemične spremembe EKG-ja na več vodih hkrati so neugoden prognostični znak. Pri bolnikih s prvotno spremenjenim EKG zaradi postinfarkcijske kardioskleroze je lahko dinamika EKG med napadom celo tipične angine pektoris odsotna, slabo specifična ali napačna (zmanjšanje amplitude in odprava prvotno negativnih T valov). Ne smemo pozabiti, da je tudi na podlagi intraventrikularne blokade snemanje EKG med bolečim napadom prav tako neinformativno. V takih primerih se zdravnik odloči o naravi napada in taktiki zdravljenja na podlagi sočasnih kliničnih simptomov.
  Ehokardiografski pregled.
  Trantorakalni ehokardiogram (ehokardiogram) v mirovanju priporočamo vsem bolnikom s sumom na stabilno koronarno arterijsko bolezen in s predhodno dokazano stabilno boleznijo koronarnih arterij.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov B).
  Pripombe.Glavni namen mirovanja ehokardiografije je diferencialna diagnoza angine pektoris z nekoronarno bolečino v prsih z okvarami aortne zaklopke, perikarditisom, anevrizmi naraščajoče aorte, hipertrofično kardiomiopatijo, propadom mitralne zaklopke in drugimi boleznimi. Poleg tega je ehokardiografija glavna metoda prepoznavanja in stratifikacije hipertrofije miokarda, lokalne in splošne disfunkcije levega prekata.
  Tranhorakalni ehokardiogram (ehokardiogram) v mirovanju se naredi za:
  izključitev drugih vzrokov za bolečine v prsih;
  odkrivanje lokalnih motenj mobilnosti sten levega prekata srca;
  merjenje izmetne frakcije levega prekata (LVEF) in kasnejša stratifikacija tveganja za CVR;
  ocena diastolične funkcije levega prekata.
  Ultrazvočni pregled karotidnih arterij.
  Priporočamo ultrazvočni pregled karotidnih arterij pri stabilni koronarni arteriji, da bi odkrili aterosklerozo karotidnih arterij kot dodaten RF na KVB.
  
  Pripombe.Identifikacija več hemodinamično pomembnih stenoz v karotidnih arterijah sili tveganje, da se CVC prerazvrsti v visoko, tudi z zmernimi kliničnimi simptomi.
  Rentgenski pregled s stabilno koronarno boleznijo.
  V diagnostični fazi se bolnikom z atipičnimi simptomi koronarne bolezni ali za izključitev pljučne bolezni priporoča rentgen prsnega koša.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  V fazi diagnostike med spremljanjem priporočamo rentgen prsnega koša, če obstaja sum na HF.
  Moč priporočila IIa (stopnja dokazov C).
  Komentar.Rentgenski pregled prsnega koša je najbolj informativen pri osebah s postinfarktno kardiosklerozo, srčnimi napakami, perikarditisom in drugimi vzroki sočasnega srčnega popuščanja ter pri sumu na anevrizmo naraščajočega aortnega loka. Pri takih bolnikih se na radiografskih posnetkih kaže povečanje srčnega in aortnega loka, prisotnost in resnost intrapulmonalnih hemodinamičnih motenj (venska zastoja, pljučna arterijska hipertenzija). Pri atipičnih bolečinah v prsih je rentgenski pregled lahko koristen za odkrivanje bolezni mišično-skeletnega sistema med diferencialno diagnozo.
  EKG spremljanje.
  Spremljanje EKG priporočamo bolnikom z dokazano stabilno koronarno boleznijo in sumom na sočasno aritmijo.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Spremljanje EKG se priporoča v diagnostični fazi za bolnike s sumom na vazospastično angino.
  Moč priporočila IIa (stopnja dokazov C).
  Spremljanje EKG-ja je priporočljivo v diagnostični fazi, če zaradi sočasnih bolezni (bolezni mišično-skeletnega sistema, vmesne klavdikacije, nagnjenosti k izrazitemu zvišanju krvnega tlaka med dinamično telesno aktivnostjo, slabljenjem, odpovedjo dihal) ni mogoče izvesti.
  Moč priporočila IIa (stopnja dokazov C).
  Komentar.Metoda vam omogoča, da določite pogostost in trajanje boleče in neboleče miokardne ishemije. Občutljivost spremljanja EKG pri diagnozi koronarne arterije: 44-81%, specifičnost: 61-85%. Ta metoda diagnostike je za odkrivanje prehodne ishemije miokarda manj informativna kot vadbeni testi. Prognostično neugodni izvidi med spremljanjem EKG: 1) dolgo skupno trajanje ishemije miokarda; 2) epizode ventrikularne aritmije med miokardno ishemijo; 3) miokardna ishemija z nizkim srčnim utripom (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
  Vrednotenje podatkov iz primarnega pregleda in verjetnost koronarne arterije pred testiranjem.
  Pri pregledu oseb brez predhodno postavljene diagnoze koronarne arterije priporočamo, da na podlagi podatkov, pridobljenih med anamnezo, fizikalnim in laboratorijskim pregledom, EKG v mirovanju, ehokardiografijo in opravljenimi glede na indikacije rentgenskega slikanja prsnega koša, ultrazvočnega pregleda karotidnih arterij, ocenimo predhodno preskusno verjetnost (PTT) te diagnoze. in ambulantno spremljanje EKG-ja.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Pripombe.Po začetnih raziskavah zdravnik na podlagi prejetih primarnih podatkov in PTI diagnoze stabilne koronarne arterije (tabela 2) pripravi načrt nadaljnjega pregleda in zdravljenja pacienta.
  Tabela 2Pretestna verjetnost diagnoze stabilne bolezni koronarnih arterij, odvisno od narave bolečine v prsih.

  Starost, leta	Tipična angina pektoris		Atipična angina		Nekoronarna bolečina
  	moški	ženske	moški	ženske	moški	ženske
  30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
  40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
  50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
  60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
  70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
  80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

  
  Priporočljivo je, da se ne opravijo nadaljnje študije za potrditev diagnoze pri bolnikih s PTI diagnoze koronarne arterije 65%, ampak nadaljujejo s stratifikacijo tveganja CVC in določitvijo zdravljenja.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Priporočljivo.Bolniki s PTV z diagnozo koronarne arterije< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Priporočljivo je, da se bolniki z vmesnim PTT diagnoze koronarne arterije (15-65%) napotijo \u200b\u200bna dodatne neinvazivne vadbene in slikovne diagnostične študije.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  Registracija EKG med preskusi vadbe.
  Vadbeni stres EKG se priporoča kot začetna metoda za diagnosticiranje sindroma angine pektoris v ozadju vmesnega PTI koronarne bolezni (15-65%), ki ne jemlje protiishemičnih zdravil.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov B).
  Pripombe.EKG vadbe ne izvajamo, kadar bolnik ne more izvajati telesne dejavnosti ali če zaradi začetnih sprememb EKG ni mogoče oceniti.
  Vadbeni stres EKG priporočamo bolnikom z ugotovljeno diagnozo koronarne arterije in prejemajo zdravljenje za oceno učinka na simptome in miokardno ishemijo.
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov C);
  EKG vadbe za stres ne priporočamo pri bolnikih, ki prejemajo srčne glikozide ali pri bolnikih z depresijo segmenta ST, ko EKG v mirovanju 0,1 mV počivajo.
  Moč priporočila III (stopnja dokazov C).
  Komentar.Običajno je stresni test kolesarski ergometrija ali test tekalne steze. Občutljivost stresnega EKG-ja s telesno aktivnostjo pri diagnozi koronarne bolezni srca je 40-50%, specifičnost 85-90%. Test hoje (test tekalne steze) je bolj fiziološki in se pogosteje uporablja za preverjanje funkcionalnega razreda bolnikov s koronarno boleznijo. Kolesarska ergometrija je bolj nejasna pri prepoznavanju bolezni koronarnih arterij v nejasnih primerih, hkrati pa od pacienta zahteva vsaj začetne kolesarske spretnosti, pri starejših bolnikih in s sočasno debelostjo je težje izvajati. Prevalenca transezofagealne električne stimulacije atrija pri vsakodnevni diagnozi koronarne bolezni je manjša, čeprav je ta metoda po informativni vrednosti primerljiva z veloergometrijo (VEM) in testom tekalne steze. Metoda se izvaja po enakih indikacijah, vendar je sredstvo izbire, če bolnik zaradi nekardioloških dejavnikov (bolezni mišično-skeletnega sistema, vmesne klavdikacije, nagnjenosti k izrazitemu zvišanju krvnega tlaka med dinamično telesno aktivnostjo, slabljenjem, odpovedjo dihanja) ne more opraviti drugih stresnih testov. ...
  Stresne metode za slikovno perfuzijo miokarda.
  Stresne metode za slikanje miokardne perfuzije vključujejo:
  Vaja stresne ehokardiografije.
  Stresna ehokardiografija s farmakološkim nalaganjem (dobutamin ali vazodilatator).
  Stresna ehokardiografija z vazodilatatorjem.
  Naredite miokardno perfuzijsko scintigrafijo.
  Stresna ehokardiografija je ena najbolj priljubljenih in zelo informativnih metod neinvazivne diagnoze bolezni koronarnih arterij. Metoda temelji na vizualnem odkrivanju lokalne disfunkcije LV kot enakovredne ishemije med telesno aktivnostjo ali farmakološkim testom. Stresna ehokardiografija presega običajni stresni EKG glede na diagnostično vrednost, ima večjo občutljivost (80-85%) in specifičnost (84-86%) pri diagnozi koronarne bolezni. Metoda omogoča ne le dokončno preverjanje ishemije, ampak tudi predhodno določitev simptoma povezane koronarne arterije z lokalizacijo prehodne disfunkcije LV. Če je tehnično mogoče.
  Stresna ehokardiografija s fizičnim naporom je indicirana vsem bolnikom z dokazano boleznijo koronarnih arterij za preverjanje, s simptomom povezano koronarno bolezen ter za dvomljive rezultate rutinskega testa vadbe med prvotno diagnozo.
  Moč priporočila IIa (stopnja dokazov C).
  Če obstaja sum na mikrovaskularno angino, se priporoča stresna ehokardiografija s fizičnim naporom ali dobutamin za preverjanje lokalne hipokineze stene LV, ki se pojavi hkrati s angino pektoris in spremembami EKG-ja.
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov C);
  Če obstaja sum na mikrovaskularno angino, priporočamo ehokardiogram z doplerskim pregledom leve koronarne arterije z merjenjem diastoličnega koronarnega krvnega pretoka po intravenskem dajanju adenozina za preučevanje rezerve koronarnega krvnega pretoka.
  Moč priporočila IIb (stopnja dokazov C).
  Komentar.Perfuziona scintigrafija miokarda (računalniška tomografija z enim fotonskim emisijam in pozitronsko-emisijska tomografija) je občutljiva in zelo specifična slikovna raziskovalna metoda z visoko prognostično vrednostjo. Kombinacija scintigrafije s telesno dejavnostjo ali farmakološkimi testi (dozirano intravensko dajanje dobutamina, dipiridamola) močno poveča vrednost dobljenih rezultatov. Metoda pozitronsko-emisijske tomografije omogoča oceno minutnega pretoka krvi na enoto miokarda in je še posebej informativna pri diagnozi mikrovaskularne angine pektoris.
  Scintigrafska študija miokardne perfuzije v kombinaciji s telesno dejavnostjo se priporoča za stabilno koronarno arterijsko bolezen za preverjanje, s simptomom povezano koronarno arterijsko bolezen in za oceno prognoze bolezni.
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov C);
  Scintigrafska študija miokardne perfuzije v kombinaciji s farmakološkim testom (intravensko dajanje dobutamina ali dipiridamola) je priporočljiva za stabilno koronarno bolezen za preverjanje, s simptomom povezano koronarno bolezen in za oceno prognoze bolezni, če bolnik ne more opravljati standardne telesne aktivnosti (zaradi oklepanja, bolezni mišično-mišičnega sistema aparata in / ali spodnjih okončin itd.).
  
  Za diagnozo mikrovaskularne angine priporočamo pozitronsko emisijski tomografski pregled miokardne perfuzije.
  Trdnost priporočila IIb (stopnja dokazov C);
  Slikovno slikanje se priporoča kot začetna metoda za diagnosticiranje stabilne koronarne arterijske bolezni s PTT 66-85% ali LVEF< 50% у лиц без типичной стенокардии .
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov B);
  Slikovno slikanje se priporoča kot začetna diagnostična metoda, če značilnosti EKG v mirovanju ovirajo njegovo interpretacijo med vadbo.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov B).
  Priporočljive so tehnike slikanja vadbe pred farmakološkimi tehnikami nalaganja.
  Trdnost priporočila I (stopnja dokazov C);
  Slikovno slikanje se priporoča kot prednostna metoda pri posameznikih s simptomi koronarne bolezni, ki so bili predhodno podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu (PCI) ali obvodu koronarnih arterij (CABG).
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov B);
  Metoda stresnega slikanja se priporoča kot najprimernejša metoda za oceno funkcionalnega pomena stenoz, vmesnih po resnosti glede na podatke CAG.
  Trdnost priporočila IIa (stopnja dokazov B);
  Pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo s srčnim spodbujevalnikom priporočamo stresno ehokardiografijo ali računalniško tomografijo z enim fotonom.
  
  Stresno slikanje za stratifikacijo tveganja za CVR je priporočljivo pri bolnikih z rezultati neinformativnega EKG stresnega vadbe.
  
  Stratifikacija CVR tveganja z uporabo stresnega EKG ali stresnega slikanja je priporočljiva pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo s pomembnimi spremembami v pogostosti in resnosti simptomov.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov B).
  S sočasnim blokom veje levega snopa se priporoča stratifikacija ehokardiografije ali računalniška tomografija miokarda z enim fotonom s farmakološkim stresom za stratifikacijo glede na tveganje CV-ja.
  Moč priporočila IIa (stopnja dokazov B).
  Invazivne študije pri stabilni koronarni bolezni.
  Invazivna koronarna angiografija (CAG) je tradicionalno zlati standard pri diagnozi koronarne bolezni in pri stratifikaciji tveganja zapletov.
  Pri dokazani bolezni koronarnih arterij se CAG priporoča za stratifikacijo tveganja za KVB pri posameznikih s hudo stabilno angino pektoris (FC III-IV) ali s kliničnimi znaki visokega tveganja za CVC, zlasti kadar je simptome težko zdraviti.
  Moč priporočila I (stopnja dokazov C).
  • domov
  • Strije, brazgotine, brazgotine