Indikacije za laparocentezo
V ambulantnih pogojih se izvaja rezanje-prebadanje sprednje trebušne stene (laparocenteza) predvsem za evakuacijo ascitne tekočine pri bolnikih z jetrno cirozo različnega izvora; v kirurških bolnišnicah - za diagnostične namene z zaprtimi poškodbami trebuha za odkrivanje pretoka krvi v trebušno votlino, pa tudi med laparoskopijo.
Tehnika izvajanja laprocenteze
Pri ascitesu bolnik običajno sedi, v drugih primerih se poseg opravi tako, da bolnik leži na hrbtu. Črevesje in mehur se predhodno izpraznijo. Nanesite lokalno infiltracijsko anestezijo z 0,5% raztopino novokaina. Laparocenteza se pogosteje izvaja vzdolž srednje črte trebuha na sredini razdalje med popkom in pubisom.
S koničastim skalpelom na anesteziranem in obdelanem z antiseptiki odseku sprednje trebušne stene se naredi vbodni rez nekoliko širši od premera trokarja. Prerežite kožo, površinsko fascijo. Trebušne stene ne smete na silo "prebijati" s skalpelom, saj lahko potem, ko premaga znatno kožno odpornost, skalpel enostavno zdrsne v globino, prodre v trebušno votlino in poškoduje sosednje črevesne zanke. Naloga je sestavljena iz odmerjenega reza-punkcije praktično samo kože. V nastalo rano se vstavi troakar s stiletom, ki ga sorazmerno svobodno premika skozi fascijo, mišice in parietalni peritoneum, prodre v trebušno votlino. Aponeuroza bele linije trebuha na tej ravni je slabo izražena.
Odstranjen je slog trokarja. Če ascitna tekočina odteče, je troakarska cev v trebušni votlini. Zunanji konec cevi je nagnjen navzdol in napredoval še za 1-2 cm v trebušno votlino, tako da se njegov proksimalni konec med razmeroma dolgo manipulacijo z odstranjevanjem ascitesne tekočine ne premakne v mehka tkiva trebušne stene. V tem položaju cev s prsti drži kanilo. Tekočina teče v kotlino skozi oljno krpo (film) v obliki predpasnika, ki je predhodno vezan na pacientov spodnji del trebuha. Skladnost z asepso je obvezna. Manipulacija se izvaja s sterilnimi rokavicami.
Tekočina se sprosti brez prisile, s poudarkom na splošnem stanju bolnika. Da bi vzdrževal stabilen pritisk v trebušni votlini, asistent postopoma zategne pacientov trebuh z brisačo. Po zaključku evakuacije ascitne tekočine se odstrani cev trokarja in na rano trebušne stene nanese en šiv in gazni povoj. Priporočljivo je, da trebuh "zapremo v brisačo" z nekaj napetosti, da ohranimo intraabdominalni tlak, ki je običajen za bolnika.
V bolnišnici se za diagnosticiranje intraabdominalne krvavitve ali določitev narave obstoječega eksudata izvede laparocenteza in skozi troakarno cev se v trebušno votlino vstavi "otipajoči" kateter, skozi katerega se z brizgo izsesa vsebina (slika 71). Če ne vstopi v injekcijsko brizgo, nato v trebušno votlino vbrizgamo 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in tekočino spet aspiriramo. Po barvi in \u200b\u200bvonju te tekočine lahko presodimo o krvavitvi v trebušno votlino ali poškodbi votlega organa. Za laparoskopijo - vizualni pregled trebušne votline skozi troakarovo cev je uveden poseben endoskopski aparat - laparoskop.
Slika: 71. Laparocenteza za evakuacijo ascitne tekočine in za diagnostične namene. a - vnos trokarja v trebušno votlino; b - vstavitev "trobežnega" katetra skozi cev trokarja; c - sprejemanje patološke vsebine trebušne votline v brizgo.
Manjša operacija. V IN. Maslov, 1988.
Indikacije:Pridobivanje vsebine trebušne votline za pregled, uvedba "valjanega" katetra, laparoskop, odstranjevanje ascitne tekočine.
Kontraindikacije: Proces oprijema, napenjanje.
Zapleti:
1) okužba na območju vboda;
2) poškodbe posod trebušne stene;
3) poškodba intraabdominalnih organov, emfizem in zračna embolija (vbrizgavanje zraka ob poškodbi krvnih žil).
Tehnika.V lokalni anesteziji se na 3-4 cm pod popkom naredi majhen rez (1,5-2 cm) kože in robovi rane zašijejo z zadrževalnim navojem ali pa se s Kocherjevo sponko prime srednja aponeuroza. Trebušno steno držalo konično dvigne in prebode s troakarjem. Po odstranitvi stileta skozi cev trokarja, izmenično spreminjanju njegovega naklona s strogim upoštevanjem pravil asepse, se v različne smeri vstavi v različne smeri kateter s premerom 5 mm in dolžino do 30 cm. Vsaka vstavitev "valjanega" katetra (v desni in levi hipohondrij, v stranske kanale, v medenično votlino) spremlja infuzija 10-20 ml 0,25% raztopine novokaina. Videz v brizgi bistre primesi krvi (ali čiste krvi), odkrivanje črevesne vsebine kaže na poškodbe notranjih organov. Če ni znakov poškodb trebušnih organov, kateter pustimo v trebušni votlini 24 ur, ga pritrdimo s šivom na kožo in raztegnemo z gumijasto cevko. Prosti konec cevi se potopi v steklenico z antiseptično raztopino (furacilin). V nekaterih primerih začne kri skozi kateter teči nekaj ur po študiji (na primer, ko se krvni tlak normalizira ali ko zakoplje hematom iz območja vrat vranice).
Slika 14.
PREBIVANJE PLEVRALNE VOTINE
Indikacije: Punkcija se izvaja v diagnostične in terapevtske namene, da se določi narava in količina vsebine plevralne votline, aspiracija in razširitev pljuč. Uporablja se za eksudativni plevritis, empiem pleure, pnevmotoraks, hemotoraks, za biopsijo tumorjev plevre, pljuč, za vnos zdravil v plevralno votlino.
Kontraindikacije: Obliteracija plevralne votline.
Zapleti:
1) punkcija pljučnega parenhima (pretok krvi v brizgo).
2) poškodbe medrebrnih žil.
3) zračna embolija.
Orodja:
1) dolge igle (8-9 cm) srednjega premera (več kot 1 mm) z ostrim rezom in kanile zanje;
2) tanke kratke igle;
3) brizge s prostornino 2-5 ml, 10-20 ml in več (vrsta Janet);
4) elastične gumijaste cevi, ki ustrezajo kanilam;
5) hemostatske objemke brez zob;
6) električna črpalka.
Manipulacije se izvajajo v sterilnih pogojih, kot pri drugih operacijah.
Slika 14.
Tehnika.Zgornjo mejo izliva predhodno določimo radiografsko in fizično. Premedikacija (promedol). Če pacientovo stanje dopušča, sede na trdi stol (mizo) s hrbtom do zdravnika, prsni koš je rahlo nagnjen na zdravo stran (tako da se medrebrni prostori razširijo), roka na strani vboda se položi na bolnikovo glavo ali nasprotno ramo. Eksudat lahko odstranimo v največji možni meri, če punkcijo izvedemo v spodnjem delu izliva. Najbolj priročna in varna punkcija je v medrebrnem prostoru VII - VIII vzdolž zadnje aksilarne črte. Z višjo punkcijo je težje popolnoma izprazniti tekočino, z nižjo obstaja resnična nevarnost poškodbe trebušne prepone in intraabdominalnih organov. Po razkuževanju kože z jodom, alkoholom in lokalno anestezijo medrebrnega prostora se glede na prihodnjo punkcijo zgornji rob spodnjega (v tem medrebrnem prostoru) rebra otipa s kazalcem leve roke in vzdolž njega, tik nad rebrom, vzdolž njegovega roba (da ne poškoduje medrebrnih žil in živcev) s kratkim z gibom se koža, tkivo, medrebrne mišice in parietalni sloj plevre prebodejo z iglo, na katero je nameščena gumijasta cev, vpeta z objemko (hermetičnost, ki preprečuje vstop zraka v plevralno votlino). Prodor v plevralno votlino čutimo kot "odpoved" igle, ki je prej premagala odpor mehkih tkiv medrebrnega prostora. Po tem je na zunanji konec gumijaste cevi pritrjena brizga (za tesnjenje in na tej strani je potrebna kanila), objemka se odstrani iz cevi in \u200b\u200bbodisi sam tok tekočine premakne bat, bodisi morate bat previdno potegniti proti sebi. Preden odklopite brizgo, ponovno namestite sponko na cev. Prvi deli vsebine ostanejo za analizo, nato pa s priključitvijo cevi na električno črpalko in odstranitvijo objemke začnejo evakuirati eksudat. Ta postopek je treba izvajati postopoma, gladko, s poudarkom na bolnikovem stanju. Ne sme se dovoliti hitrega praznjenja plevralne votline, kar lahko privede do premika organov mediastinuma. Po koncu postopka iglo hitro odstranimo, mesto vboda obdelamo z jodom in zapremo s sterilno nalepko. Pacienta na oddelku pošljejo na oddelek.
Medrebrna drenaža plevralne votline po Bulauu.
Indikacije.Empijem plevre, pnevmotoraksa, hemotoraksa, hemotoraksa, pljučnega abscesa (s površinsko lociranimi in slabo odcednimi akutnimi in kroničnimi abscesi, kadar je nemogoče izvesti radikalno resekcijo pljuč).
Kontraindikacije . Pomanjkanje zraka, tekočine v plevralni votlini.
Možni zapleti . Poškodba pljuč, trebušne prepone, krvavitev, pnevmotoraks (kot posledica poškodbe pljuč, pušča drenaža).
Prva pomoč je podobna tisti, opisani v poglavju "Torakocenteza". uhajanje drenaže lahko povzroči slabo zategovanje kožnega šiva v obliki črke U, štrlenje ene od stranskih lukenj drenažne cevi, kršitev celovitosti njenega zunanjega dela.
Slika 15.
Tehnika.Pred operacijo se naredi diagnostična plevralna punkcija. Na mestu, ki je določeno za drenažo (običajno v medrebrnem prostoru VII - VIII vzdolž zadnje aksilarne črte), se naredi 1-2 cm dolg kožni rez, skozi katerega se skozi mehka tkiva medrebrnega prostora poda troakar s premerom 0,6-0,8 cm. namesto nje se v lumen troakovine cevi v globino 2-3 cm vnese gumijasta drenaža ustreznega premera. Zunanji konec drenaže se zapre s spono. Drenaža je pritrjena z levo roko, z trojnico pa se desna odstrani iz plevralne votline. Nato se na drenažo med površino kože in koncem drenažne cevi nanese druga objemka, odstrani se prva objemka in odstrani cev trokarja. Odvodna cev je pritrjena na kožo (z lepilnim ometom ali šivno ligaturo). Na prosti konec odtoka se položi prst iz gumijaste rokavice z rezom vzdolž osi, ki je z ligaturo tesno pritrjen na cev. Po tem se drenaža spusti v steklenico, napolnjeno z 1/3 antiseptične raztopine (furacilin), tako da je konec drenažne cevi skupaj z gumijastim prstom potopljen v raztopino. Objemka se odstrani iz drenaže, zaradi česar se vzpostavi ventilni sistem za drenažo plevralne votline.
PUNKCIJSKI LUMBAL
Lumbalna (ledvena) punkcija je manipulacija, namenjena uvajanju igle v subarahnoidni prostor hrbtenjače. Punkcijo lahko izvajamo v katerem koli delu hrbtenice, običajno pa jo izvajamo v ledvenem delu. Ledvena punkcija se pogosto uporablja v diagnostične in terapevtske namene (glej spodaj). Diagnostični pomen ledvene punkcije je odvisen od možnosti:
Merjenje tlaka cerebrospinalne tekočine;
Preverjanje prehodnosti subarahnoidnega prostora;
Izvajanje kemijskih, citoloških in bakterioloških študij sestave likvorja.
Indikacije. Pregled cerebrospinalne tekočine (za določanje krvi, beljakovin, za določitev citoze itd.); vnos zraka in radioaktivnih snovi v subarahnoidni prostor v primeru suma na novotvorbe in hernijo diska; pri izvajanju pnevmoencefalografije; za zmanjšanje intrakranialnega tlaka s poškodbami in znaki možganskega edema; za dajanje zdravilnih snovi (antibiotiki itd.) in anestetičnih raztopin za hrbtenično anestezijo itd.
Kontraindikacija. Lokalizacija patološkega procesa v predelu zadnje lobanjske jame in temporalnega režnja (možnost dislokacije in kršitve možganskih stebel v foramen magnum in v razpoki Bichat, s kasnejšo smrtjo).
Travmatska poškodba možganov, vnetne bolezni, možganski in hrbtenjačni tumorji, akutne motnje cerebralne cirkulacije, pri katerih se punkcija izvaja v diagnostične namene. Vzporedno s tem se meri pritisk cerebrospinalne tekočine v hrbteničnem kanalu, izvaja se citološka in biokemijska študija cerebrospinalne tekočine (določanje beljakovin, glukoze, kloridov itd.). Uvedba kontrastnih snovi v diagnostiko bolezni živčnega sistema. Normalizacija cerebrospinalnega tlaka pri meningitisu, subarahnoidni krvavitvi, epileptičnem stanju.
Znaki vpletenosti podolgovate možgane v foramen magnum, komo, šok, kolaps, rane na tlaku ali pustularne kožne lezije v ledvenem delu.
Možni zapletiMedulla oblongata, kolaps, radikularna bolečina, meningizem, krvavitev.
Prva pomoč. Ko je vstavljena podolgovata medula, je treba prekiniti punkcijo, dvigniti konec mize, posteljo za 25-30 cm, predpisati intravenski lasix, manitol in sečnino.
V primeru kolapsa so predpisana zdravila za srce.
Če se pojavijo radikularne bolečine ali se iz igle pojavi kri, je treba iglo odstraniti in prebod ponoviti.
Pri pojavih meningizma je intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, diakarba, furosemida, desenzibilizirajočih zdravil, počitek v postelji do sedem dni
Slika 16.
Slika 17.
Tehnika.Bolnika položimo na levo stran, noge so v kolčnem in kolenskem sklepu čim bolj upognjene in vodijo v želodec, glava je nekoliko nagnjena naprej, tako da je v isti ravnini s telesom. Koža ledvenega dela se zdravi z raztopino joda in alkohola, lokalna anestezija kože in podrejenih tkiv pa se izvaja vzdolž vboda med ožiljenimi odprtinami III in IV (ali IV in V) ledvenega vretenca (črta, ki povezuje grebene ilialnih kosti, gre skozi ožilni del IV ledvenega vretenca). Nato skozi sredino razdalje med spinozami ledvenih vretenc v strogo sagitalni ravnini pod kotom 80 ° na površino kože vstavimo iglo za ledveno punkcijo. Pri otrocih mora biti igla usmerjena pravokotno na kožo.
Igla zaporedno prehaja skozi podkožje, medspinozne in rumene vezi, trde in arahnoidne membrane in vstopi v subarahnoidni prostor. Ko igla prehaja skozi trdno možgansko ovojnico, se ustvari poseben občutek "okvare". Nato iglo previdno pomaknemo za 1-2 mm naprej in trn odstranimo. S pravilno tehniko punkcije se cerebrospinalna tekočina pojavi iz njenega lumena. Pred določanjem subarahnoidnega tlaka se je treba izogibati izgubi tekočine. Za diagnostične namene je prikazana ekstrakcija 1-2 ml cerebrospinalne tekočine - ta količina zadostuje za preučevanje njene sestave. Cerebrospinalna tekočina se počasi umika, pretok se uravnava s trnom, ki se sploh ne odstrani iz lumena igle. Barva cerebrospinalne tekočine ima pomembno diagnostično vrednost. Pri izvajanju študije lahko igla poškoduje žile venskega pleteža. V takih primerih se tekočini doda potovalna kri. Makroskopsko je mogoče "kri v krvi" ločiti od prave subarahnoidne krvavitve po barvi kapljic, ki tečejo iz igle: "pot v krvi" je videti kot proge v prozorni kapljici, v primeru subarahnoidne krvavitve pa je kapljica običajno enakomerno obarvana. Barva cerebrospinalne tekočine omogoča grobo presojo števila eritrocitov v njej in časa krvavitve, ki se nato mikroskopsko razjasni. Odtenki cerebrospinalne tekočine pri travmi se razlikujejo od sivkasto rožnate z razmeroma majhno primesjo krvi do krvavih z velikimi krvavitvami. Če se punkcija opravi 2-3. Dan po poškodbi, potem tekočina porumeni kot posledica razgradnje rdečih krvnih celic. Ksantohromija brez novega dela krvi običajno traja 2-3 tedne. Po merjenju tlaka tekočine, odvzemu tekočine za analizo, vnosu zdravilnih snovi v subarahnoidni prostor iglo odstranimo, kožo v predelu preboda premaknemo, obdelamo z raztopino joda in zapremo s sterilnim prtičkom. Povoj rahlo pritiskate 3-4 minute, da preprečite hematome.
Po punkciji mora bolnik 2-3 uri ležati na trebuhu, da se skozi luknjo v možganski možgani zmanjša pretok cerebrospinalne tekočine v epiduralno tkivo. Naslednja dva dni bolnik upošteva strog počitek v postelji. Kadar je indicirano, da se prepreči izpah možganskega debla, se sprednji del postelje spusti, izvede se okrepljena dehidracijska terapija in podaljša počitek v postelji.
Zapleti:
1) kršitev dislokacije možganov v tentorialnem ali velikem okcipitalnem foramenu s sekundarno lezijo možganskega debla sum na intrakranialni hematom);
2) pojavi meningizma, blagega radikularnega sindroma, ki jih povzroča aseptično draženje cauda equina in mening, običajno ne trajajo dolgo, s simptomatsko terapijo ustavijo.
PERIKARDNI PUNKCIJSKI
Uporablja se za terapevtske in diagnostične namene. Je nujen ukrep za povečanje simptomov srčne tamponade. Prebodem te
napolnite s tanko dolgo iglo (vsaj 10 cm) z zunanjim premerom 1,2-
Zaželeno je, da se manipulacija izvaja v operacijski sobi, vendar se včasih potreba po njej pojavi na kraju nesreče ali v reševalnem vozilu med prevozom.
Indikacije. Tamponada srca, gnojni potek tega procesa, podaljšana resorpcija eksudata, razjasnitev diagnoze.
Kontraindikacije.Obliteracija perikardialne votline.
Možni zapleti . Poškodbe srca, krvavitve.
Slika 18.
Prva pomoč v primeru suma na poškodbo srca ali ožilja je odstranjevanje igle, predpisovanje počitka v postelji, hemostatikov, izvajanje dinamičnega opazovanja (krvni tlak, pulz, avskultacija srca, krvni test itd.).
Slika 19.
Orodja:
1) sterilno spodnje perilo in prelivi;
2) dolga (10 cm) igla s širokim lumenom (1,2 - 2,0 mm) ali troakar ustrezne velikosti;
3) brizga (10 ali 20 ml) z iglami;
4) 0,5% raztopina novokaina;
5) sterilna fiziološka raztopina za izpiranje igle.
Tehnika.Za nujno punkcijo perikarda je najbolje uporabiti antero-spodnji pristop, bolnik leži na hrbtu, zgornja polovica telesa je dvignjena pod kotom 45-50 °. Operater je na levi. Po obdelavi in \u200b\u200bprekrivanju s sterilnim perilom operacijsko polje, katerega središče je xiphoidni postopek, povzroči lokalno anestezijo. Prebodna točka igle ali trokarja se nahaja paraksifoidno 1 cm spodaj in levo od konice xiphoidnega procesa. Igla je usmerjena navzgor pod kotom 45 °. Na globini 3-5 cm (odvisno od pacientove postave) konica igle doseže perikardij, katerega punkcijo spremlja občutek premagovanja svetlobne odpornosti. Novocain se vbrizga vzdolž igle in bat neprestano vleče. Prodiranje igle v perikardij spremlja aspiracija tekočine ali krvi v brizgo.
Indikacije: zgodnja diagnoza zaprtih trebušnih poškodb, akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov in pooperativnih zapletov.
Tehnika.Laparocenteza se izvaja na oddelku ali v garderobi, odvisno od resnosti bolnikovega stanja. Punkcija je bila narejena na mestih najbolj izrazite bolečine in zaščite mišic ter topega tolkalnega zvoka. Najpogosteje so to spodnji kvadranti trebuha. V lokalni anesteziji (10-20 ml 0,5- 2% raztopina novokaina) na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornjo sprednjo hrbtenico ilijačne kosti, s koničastim skalpelom seciramo kožo, podkožje in aponeurozo (s slabo izraženim podkožnim maščobnim tkivom), skozi ta rez I - 2 cm dolg, narišemo troakar z notranjim s premerom cevi 4 mm (možen je tudi večji premer - do 1 cm) in z rotacijskimi gibi prebodite trebušno steno. Troakar se lahko poda pod kotom 45 ° in 90 ° na trebušno steno.
Po odstranitvi stileta skozi cev trokarja v trebušno votlino vstavite kroglični kateter, za katerega uporabljamo elastično plastično cev s 3 - 4 stranskimi luknjami na koncu. Z usmerjanjem na eno ali drugo področje trebušne votline z brizgo izvedemo testno aspiracijo patološke vsebine. Če se aspirira kri, eksudat ali druga patološka vsebina in je po njihovi barvi, vonju in prosojnosti mogoče z zaupanjem ugotoviti vir poškodbe ali vnetja, pacientu opravimo laparotomijo. Če pride do težav pri ocenjevanju vsebine trebušne votline, potem opravimo laboratorijsko študijo (gostota, reakcija Rivalta, beljakovine, levkociti, eritrociti, diastaza, žolčni pigmenti, hematokrit, hemoglobin itd.). V primeru "suhe punkcije" v trebušno votlino vbrizgamo do 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida z novokainom, čemur sledi aspiracija in laboratorijski pregled vsebine. Z negativno punkcijo pri nekaterih bolnikih pustimo "čiščenje" kateter v trebušni votlini do 3-5 dni. za večkratno aspiracijo v primeru pojava patološke vsebine v trebušni votlini, pa tudi zapravočasno prepoznavanje poznih (dvofaznih) razpok parenhimskih organov - jeter in vranice. Za bolnike vzpostavimo dinamično opazovanje s periodičnimi laboratorijskimi, radiološkimi in drugimi potrebnimi študijami. Če klinična slika, ki je odločilna pri diagnozi, ne omogoča popolne izključitve akutne kirurške patologije, se lotimo laparotomije. Zapleti:okužba in poškodbe trebušnih organov.
Sigmoidoskopija.
Indikacije.
1. sluzast, gnojen, krvav izcedek iz danke.
2. Tenesmani.
3. nelagodje v danki.
4. hemoroidi.
5. razpoke.
6. driska.
3. trdovratno zaprtje.
9. kolitis.
10-diagnoza dizenterije in dinamično spremljanje napredka okrevanja di-
11. operacije: odstranjevanje polipov, kauterizacija. seciranje zožitev, biopsija. Metodologija: najugodnejši položaj kolena in komolca. Če iz nekega razloga (huda splošna šibkost, težko dihanje, bolečina, poškodba sklepov) bolniku ni mogoče dati navedenega položaja, potem ga položijo na eno stran (po možnosti na levo) z dvignjeno medenico in
doželodec s stegni.
Tehnika. Uvedba sigmoidoskopa, ki se začne od anusa in konča z rektalnim kolenom sigmoidnega črevesa, tj. nad 30-35 cm, je sestavljen iz 4 faz. 1. Cev z trnom, rahlo ogreta in na spodnjem koncu podmazana z vazelinom, se s previdnimi redkimi rotacijskimi gibi vstavi 4-5 cm v črevo v vodoravni smeri. Po tem se trn odstrani, sistem za osvetlitev se vklopi in zunanja odprtina cevi se zapre okular ozpovečevalno steklo. Nadaljnje napredovanje kitovih cevi se izvaja z osvetljenim vidnim poljem po nadzoru oči.
2. Cev se vstavi v naslednjih 5-6 cm navzgor. 3. Cev dobi skoraj vodoravni položaj in jo premika naprej, doseže vhod v sigmoidno debelo črevo, ki se nahaja na razdalji 11-13 cm od anusa.
4. Ko endoskopsko cev vstavimo v rektosigmoidni ovinek, jo pomaknemo še naprej pod kotom navzdol.
Ko je cev vstavljena na največjo možno globino, se takoj umakne nazaj in v tem času se opravi temeljitejši pregled analnega kanala, ker v prvi fazi uvajanja skozinjo skozi zaprti obturator prehaja cev.
Zapleti: perforacija: rektum in sigmoidno črevo, poškodba črevesne stene, krvavitev.
Rektalni pregled pri diagnozi akutnih bolezni trebušnih organov. Tehnika.
Interpretacija dobljenih rezultatov.
Pregled prstov se izvaja metodično in sistematično. Kazalec v medicinski rokavici je dobro namazan z vazelinom, nanesen z mehko površino distalne falange na sredino, obdelano z vazelinom
anus. Previdno, dokaj počasi, včasih tudi rotacijsko, prst vstavimo v anus do celotne globine analnega kanala in takoj ocenimo njegovo prehodnost. Nato opazijo ton sfinkterjev anusa, njihovo raztegljivost in elastičnost ter nadaljujejo z neposredno preučitvijo sten analnega kanala z uporabo
prst približno določimo zgornji rob analnega kanala in najprej določimo nivo linije pokrovače - prehod kožnega dela analnega kanala v sluznico. Od te meje bi morali v povprečju premakniti prst
za 1,5 cm, kar ustreza zgornjemu robu mišičnega obroča anusa.
Najpomembnejša stopnja približnega digitalnega pregleda danke je pregled njegovega ampularnega odseka.Pri celotni dolžini prsta (7-8 cm) je celoten spodnji ampularni odsek danke dobro dostopen za palpacijo. Upošteva se, da zgornji rob spodnjega dela rektalne ampule pri moških sovpada z dnom Douglasovega žepa, pri ženskah pa je 1 - 2 cm višji od prehodne gube peritoneuma, približno palpacija semenskih mešičkov nad prostato, trikotnik mehurja pri moških, maternični vrat in mater deli telesa maternice pri ženskah. Poleg tega se pararektalno tkivo palpira skozi stransko in zadnjo steno črevesja, nato pa pri moških prostata skozi sprednjo steno črevesja.
Globino pregleda lahko povečate za 2 cm, če mehka tkiva presredka močno pritisnete s preiskovano roko.
Akutna črevesna obstrukcija.
Balonska ekspanzija rektalne ampule in dehiscenca anusa zaradi oslabitve tona rektalnega sfinktra.
Absces rektalno-maternične votline (Douglasov prostor).
Z digitalnim pregledom danke se določi zapis sprednje stene, ostra bolečina pri palpaciji tega področja. Včasih lahko tukaj tudi stiskanje otipate s konsistenco testa.
Ishiorektalni paraproktitis.
Bolečina in utrditev črevesne stene nad rektalno-analno črto, izravnava gub rektalne sluznice na prizadeti strani.
Akutni retrorektap paraproktitis.
Močno boleče otekanje zadnje stene rektuma.
Kirurški šiv (prekinjen, neprekinjen, v obliki črke U)
Nodalno: koža je skupaj s podkožnim maščobnim tkivom zašita do celotne debeline in mišic.
1. razdalja med šivi ne sme presegati 2 cm
2. med nasprotnimi robovi rane mora biti popoln stik
Z. v in iz igle na obeh straneh mora biti na enaki razdalji od robov rane
4. Vozel je vezan na bok rane.
Neprekinjeno: uporablja se za šivanje peritoneuma, operacije želodca in črevesja.
1. V enem kotu rane so robovi peritonealnega reza zašiti z dolgo nitjo
2. Kratek konec niti je vezan na glavno nit
Z. nato oba roba peritoneuma zašijemo s šivi (pomočnik drži nit s prsti, prestreže jo, ko je peritoneum prišit)
4. Ko se približamo nasprotnemu kotu rane, se zadnji šiv ne zategne, ampak tvorijo zanko in jo privežejo na konec niti.
Tehnika mešanja neprekinjenošiv.
V obliki črke U: naložijo mišici, zlasti secirani pravokotno na potek vlaken, ker lahko prekinete prekinjene šive - vozli so ohlapno vezani, samo dokler se robovi mišice ne sestavijo.
 |
 |
 |
Indeks zastrupitve z levkociti (po Kalf-Caliphu)
Odraža stopnjo endogene zastrupitve.
Običajno 0,65-1,5. povprečje - 1,0
LII \u003d ( C + 2P + 3U + 4Mie) * (Pl + 1)
(M + L) * (E + 1)
LII \u003d ( C + 2P + 3U + 4Mie)
C- segmentirani nevtrofilci
P-vbod
Mielociti
Pl - plazemske celice
M - monociti
L - limfociti
E eozinofili
Zdravljenje roke kirurga
Metoda Spasokukotsky-Kochergin:
1.) Roke si umivamo s čopičem in milom v tekoči vodi, zlasti na območju obročnih prostorov, meddigitalnih gub in dlani. Voda naj se odteka od rok do komolcev.
2.) Nato 3 minute umivajte z gaznimi prtički v topli 0,5% raztopini amoniaka v dveh bazenih. v vseh.
3.) Kirurg gre v operacijsko dvorano. Medicinska sestra odpre bix, kjer leži perilo za hirurg. Slednji vzame prtiček od zgoraj, obriše si roke: najprej konice prstov, nato dlani in podlakti.
4.) Iz bixa se vzame še en prtiček, na katerega sestra nalije 96% alkohola. V 2 minutah. kirurg krtače zdravi z alkoholom.
Metoda je zelo učinkovita: 0,5% raztopina amoniaka ima lastnost razmaščevanja kože, vendar jo je treba vsakič pripraviti na novo.
Prvo zdravljenje z rokami: permur je mešanica vodikovega peroksida in mravljične kisline. Ima visoko baktericidno aktivnost (v 0,5% raztopini E. coli in Staph avreus umre v 30 sekundah).
1.) 1 min si umivajte s toplo vodo iz pipe in milom brez krtače. 2.) Roke temeljito obrišite s suho čisto brisačo. 3.) Privoščite si roke 1 min. v kotlini z r-rum pervomuro. 4.) Roke si posušite s sterilno brisačo. Po obdelavi si nadejte sterilne halje in rokavice. V enem bazenu s 5 litri delovne raztopine lahko vsaj 15 ljudi razkuži roke. V posameznih primerih opazimo prehodno srbenje in suhost kože.
Nega rok s klorheksidinom:(gibitan) - ima izrazit baktericidni učinek na večino Gr + do Gr - bakterij, vendar ne vpliva na rast proteja, virusov in spor -
Tvorba mikroorganizmov.
1.) Roke si umijte v topli tekoči vodi z milom in brez krtače.
2.) znotraj 3 min.roke si umijemo s prtičkom v bazenu z 0,5% alkohola ali 1% vode
3.) Roke si posušite s sterilno brisačo. Po obdelavi rok si oblecite sterilno obleko in rokavice. Dodatna nega rok ni potrebna. V enem bazenu lahko brez spreminjanja raztopine roke obvlada 15-20 ljudi. Klorheksidin povzroča hiter dašuk\u003e lepljivost rok joda in antiseptikov, ki vsebujejo jod, pri uporabi klorheksidina ne smemo uporabljati zaradi nevarnosti dermatitisa. Nega rok z diocidom:
1.) Raztopina diocida 1: 5000 v vreli vodi, segreti na 40-50 stopinj, vlijemo v bazen in 3 minute operemo roke s sterilno gazno krpo.
2.) Po umivanju si roke obrišite s sterilno brisačo in 2 minuti. zdraviti s 96% alkoholom.
Jod se ne uporablja za izogibanje dermatitisu. Po operaciji je priporočljivo, da se roke opečejo z maščobo, da se odpravi suha koža. Baktericidni učinek raztopine traja do 3 mesece.
Trenutno so klasične metode priprave kirurgovih rok na operacijo opuščene, ker jim vzamejo veliko časa.
Zelo učinkovit in hiter način je zdravljenje z jodoforjem (jodopiron-polivinilpirolidon, povidon-jod-betadin) in heksaklorofenom v milni raztopini (šampon) 3-5 minut. dosežemo tako čiščenje kot razkuževanje kože rok.
_____________________________________________________________________________
ZANIMIVA BLOKADA
Indikacije.Zlomi reber, zlasti več zlomov. Tehnika.Lega pacienta sedi ali leži. Uvajanje novokaina se izvaja vzdolž ustreznega medrebrnega prostora na sredini razdalje od ostrih procesov do lopatice. Igla je usmerjena na rebro in nato z njega drsi navzdol do območja prehoda nevrovaskularnega snopa. Vnesite 10 ml 0,25% raztopine novokaina. Za povečanje: učinku na 10 ml novokaina dodajte 1,0 ml 96 ° alkohola (alkoholno-novokainska blokada). Možno je uporabiti 0,5% raztopino novokaina, nato se vbrizga 5,0 ml.
PARAVERTEBRALNA BLOKADA
Indikacije.Zlomi reber, izrazit sindrom radikularne bolečine (degenerativno-distrofične bolezni hrbtenice).
Tehnika.Na določeni ravni se vstavi igla, ki se umika 3 cm na sto
padec iz linije spinoznih procesov. Igla je pomaknjena pravokotno
kožo, dokler ne doseže prečnega vretenca vretenca, nato konec igle
rahlo premaknjen navzgor, napredoval globlje za 0,5 cm in vbrizgan
5-10 ml 0,5% novokaina.
Mezenterična blokada korenin
Indikacije.Izvaja se kot zadnja faza vseh travmatičnih kirurških posegov na trebušnih organih kot sredstvo za preprečevanje pooperativne črevesne pareze.
Tehnika. INkoren mezenterija, nežno pod list peritoneja, da ne poškodujete posod, injicirajte 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina.
KRATKI PENICILIN-NOVOKAIN BLOK
Indikacije.Uporabljajo se za omejene vnetne procese (vrenje, vnetni infiltrat itd.)
Tehnika. Okoli vnetnega žarišča, ki se odmika od vidne meje, se novokain z antibiotikom vbrizga v podkožje z različnih točk in tako ustvari blazino pod žariščem. Običajno uvedeno 40-60 ml 0,25% raztopine novokaina.
1. Ustavite krvavitev iz stegnenične arterije. Tehnika.
neumna arterija je pritisnjena ob vodoravno vejo sramne kosti tik pod ličnico puparja na sredini razdalje med sprednjo-zgornjo iliakalno hrbtenico in sramno artikulacijo. Stiskanje poteka z dvema palcema z obsegom stegna ali stisnjenimi v pest, prsti desne roke, s čimer krepijo svoje delovanje z levo roko. V primeru neučinkovitosti teh ukrepov, zlasti pri debelih ljudeh, lahko uporabite naslednjo tehniko: pomagač pritiska arterijo na tipičnem mestu s kolenom leve noge, lahko pa si pritrdite tudi turnir, t.j. krožno potegnite stegno nad mestom krvavitve z obvezno oblogo tkiva. Žep se nanese največ 2 uri, pozimi pa do 1 ure. Za zaustavitev krvavitve izvedemo povečano upogibanje v kolčnem sklepu (tj. Nad mestom rane), pri čemer močno upognjen sklep v tem položaju pritrdimo z povoji
2. Ustavitev krvavitve iz poplitealne arterije. Tehnika.
Ustavitev krvavitve iz poplitealne arterije se doseže z največjim upogibanjem spodnjega uda v
kolenski sklep. Za pritrditev uda v tem položaju je dodatno nameščen pas.
3. Ustavitev krvavitve iz ilijačne arterije. Tehnika.
To se doseže s trdnim pritiskom trupa iliakalne arterije proksimalno in distalno od mesta poškodbe.
Uporabo objemke v rani lahko uporabite tudi na krvaveči posodi. Ne pozabite, da lahko to povzroči poškodbo bližnjega organa, zato morate poskusiti zaustaviti krvavitev s pritiskom na posodo:
prste in nato po odcejanju rane iz krvi nataknite objemko neposredno na posodo za krvavitev.
4. Ustavitev krvavitve iz subklavijske arterije. Tehnika.
Subklavijska arterija je v supraklavikularni jami pritisnjena na 1. rebro na mestu, kjer prehaja preko nje med skalenimi mišicami. Ko bolnik leži na hrbtu (pomagajoči je obrnjen proti ponesrečencu), mu glavo odstranijo v nasprotni smeri od mesta pritiska, 4 prsti pokrivajo zadnji del vratu in palci pritiskajo arterijo.
5. Ustavitev krvavitve iz skupne karotidne arterije. Tehnika.
Skupna karotidna arterija je pritisnjena na prečne procese vratnih vretenc, na sredini notranjega roba sternokleidomastoidne mišice. Ko bolnik leži na trebuhu (asistenca je na strani žrtev), je njegova glava obrnjena v nasprotni smeri od rane. Palec je položen na zadnji del vratu, medtem ko ostali prsti pritiskajo na karotidno arterijo.
Diagnoza zadavljenih hernij, taktika zagotavljanja zdravstvene oskrbe v predbolnišnični fazi.
Kršitev hernialne vsebine se praviloma zgodi po napenjanju, nenadnih fizičnih naporih, kašljanju, bruhanju itd. Najbolj tipični znaki kršitve kile so:
1 - ostra bolečina,
3 - nesvodljivost prej reducirane kile,
4 - pomanjkanje prenosa kašeljnega šoka.
Objektivni pogoj.Bolnik je bled, huda tahikardija, znižanje krvnega tlaka lahko razvije sliko bolečine
šok. Tolkala: s kršitvijo črevesne zanke - timpanitis, v poznejših fazah (zaradi kopičenja hernialne vode) - otopelost tolkalnega zvoka. Pri avskultaciji nad mestom kršitve se poveča peristaltični hrup.
Nujna oskrba.Nujna hospitalizacija na kirurškem oddelku, kjer je treba opraviti nujno operacijo. Prepovedani so kakršni koli poskusi repozicije zadržane kile zaradi možnosti številnih zapletov (ruptura črevesja, peritonitis). Transport na nosilih v ležečem položaju.
Slika: 20. Tehnika punkcije trebušne votline z ascitesom.
Slika: 21. Izbira mesta vboda trebušne votline pri ascitesu.
Laparocenteza, oprema, indikacije, tehnika
Laparocentezato je punkcija trebušne stene za diagnostične in terapevtske namene. Ta manipulacija je indicirana: ko se v trebušni votlini kopiči tekočina, ki povzroči motnje v delovanju vitalnih organov in je ne odpravijo drugi terapevtski ukrepi (ascites), vzpostavitev patološkega eksudata ali transudata v trebušni votlini za poškodbe in bolezni, dajanje plinov med laparoskopijo in radiografijo trebušne votline (z sum na pretrganje diafragme).
Kontraindikacije, adhezije trebušne votline, nosečnost (II pol).
Tehnični dodatki za laparocentezo: brizgo s prostornino 5-10 ml s tanko iglo za anestezijo trebušne stene in raztopino 0,25-1,0% novokaina; skalpel; prelivi (gazne kroglice in serviete); držalo za igle, iglene in svilene niti za šivanje; epruvete in steklena stekelca za laboratorijske študije tekočine, ki jo je treba odstraniti; trocar je kovinski valj, sestavljen iz cevi kanile in stileta, nameščenega v njej. Cev za stilet in kanilo mora biti en kos,d \u003d 4-6 mm.
Komplet za laparocentezo vsebuje:
kirurške škarje
klešče anatomske
Kirurške klešče
Nosilec igel
Trocar
Izvedbena tehnika
: Najprimernejše mesto za punkcijo je 2-3 cm pod popkom vzdolž srednje črte trebuha, če na tem območju ni kirurških brazgotin. V dvomljivih primerih se punkcija izvaja pod nadzorom ultrazvoka. Pred punkcijo je treba pacientov mehur izprazniti.
1. Položaj bolnika s spuščenimi nogami z oporo za roke in hrbet.
2. Zdravljenje kože (alkohol, jod).
3. Na mestu punkcije se anestezija opravi z 0,5-1,0% raztopino novokaina.
4. Rez kože s skalpelom 5-10 mm
5. Vzemite troakar tako, da se ročaj stileta nasloni na dlan, kazalec pa na kanilo trokarja. Smer punkcije je strogo pravokotna na površino kože.
6. Počasi, a odločno prebodemo trebušno steno (v trenutku, ko vstopi v trebušno votlino - občutek nenadne prenehanja upora).
7. Stilet je vzet ven.
8. Po potrebi se v cev vstavi "kroglični kateter" iz sistema za enkratno uporabo.
9. Kanila trokarja se odstrani iz trebušne votline.
10. Obdelava robov ran, šivanje na koži, aseptični povoj
Slika: 22. Prebodna točka sprednje trebušne stene med laparocentezo
(številka "1" označuje prebodno točko sprednje trebušne stene; projekcija okrogle vezi jeter je zasenčena).
Izbor vseh potrebnih instrumentov za laparotomijo
Laparotomija- operacija, disekcija trebušne stene za dostop do trebušnih organov v splošni ali lokalni anesteziji. Obdelava operacijskega polja 2-krat s klorheksidinom.
Slika: 23. Diagram rezov sprednje trebušne stene med laparotomijo.
Za disekcijo tkiva morate: skalpel, lahko elektro, ultrazvočne ali laserske škarje.
Za šivanje: držalo za igle, igle, niti.
Za obdelavo: jod, alkohol, klorheksidin, aseptični prelivi.
Za hemostazo:pincete, spone (mehke, trde).
Da potisnete tkivo narazen: različni dilatatorji in kljuke, trebušna ogledala.
Če želite popraviti material: motike.
Kirurški komplet za laparotomijo vključuje:
Sterilna rezila skalpela
ročaj za skalpel standardno
kirurške škarje
klešče anatomske
Kirurške klešče
držalo za iglo
Ravne anatomske klešče
Anatomske ukrivljene klešče
Posnetek za prtičke
Objemka za tampon naravnost
Navijalec
Čebulna sonda
Sesalna cev
Hemostatske spone
Med laparotomijo lahko uporabite tudi komplet Mini-Assistant (glejte sliko 24).
Slika: 24. Nastavite "Mini-asistent".
Biopsija, indikacije, vrste vedenja. Izbor vsega, kar je potrebno za biopsijo, vrstni red njene izvedbe
Opredelitev: biopsija (iz grškega "βίος" - življenje in "όψη" - pogledam) je raziskovalna metoda, pri kateri se izvede intravitalno zbiranje celic ali tkiv iz telesa, čemur sledi mikroskopski pregled.
Vrste biopsije:
Ekscizijska biopsija - kot rezultat kirurškega posega se odstrani celotna preučena tvorba ali organ.
Incizijska biopsija - kot rezultat kirurškega posega se odstrani del tvorbe ali organa.
Aspiracijska biopsija - kot rezultat votle prebodne igle preučevane tvorbe se vzame stolpec tkiva.
Kontakt - odtis iz rane na stekleni diapozitiv.
Cilji in cilji biopsije: Biopsija je najbolj zanesljiva raziskovalna metoda, če je treba določiti celično sestavo tkiva. Nujno je vključen v diagnostični minimum, še posebej, če obstaja sum na onkološko bolezen, in dopolnjuje druge raziskovalne metode: rentgensko, endoskopsko, imunološko. V mnogih primerih biopsija posredno določa obseg kirurškega posega, predvsem pri bolnikih z rakom.
Indikacije za biopsijo : za razjasnitev ali potrditev diagnoze s težavami in težavami pri njeni postavitvi se opravi biopsija, da se rešijo vprašanja kirurškega in terapevtskega načrta - zdravljenja bolnikov.
Način izvedbe: pri boleznih prebavil se med endoskopskimi preiskavami ali operacijami opravi biopsija.
Prebodna biopsija se uporablja za pregled organov in tkiv, ki se nahajajo blizu površine kože. Punkcija se naredi s posebno dolgo iglo, pogosto pod nadzorom ultrazvoka ali drugih neinvazivnih metod. Nastali material (stolpec tkiva) pošljemo v citološki pregled. Obstaja možnost biopsije in globlje lociranih organov - jeter, ledvic, trebušne slinavke. V tem primeru iglo vodimo do želene točke s sočasno fluoroskopijo ali ultrazvočno diagnostiko.
Oprema in orodje : za citološko biopsijo se lahko uporabi skoraj vsaka igla zadostnega premera in dolžine, brizga z dobro zmletim batom (10, 20 gramov). Za histološko biopsijo se zdaj pogosto uporabljajo posebne biopsijske pištole z zamenljivimi iglami ali samodejne igle za enkratno uporabo. Prav tako je mogoče izvesti intraoperativno biopsijo, kadar s kirurškim posegom ni mogoče odstraniti celotne tvorbe. V praksi se pogosto uporablja tudi kontaktna biopsija, ko se steklena stekelca nanese neposredno na rano in nastali odtis pregleda pod mikroskopom.
Slika: 25. Orodja za biopsijo in glavne faze njenega izvajanja.
Slika: 26. Tehnika izvajanja biopsije.
Anestezija po Oberst-Lukashevichu, indikacije, tehnika izvedbe, oprema
Prevodna anestezija po Oberst-Lukashevichu je pravilno izbrana metoda anestezije pri kirurškem zdravljenju gnojnih bolezni roke in prstov (odpiranje panaritijev, nekrektomija, amputacija distalnih falang prstov). Ta vrsta anestezije zagotavlja preliv krvi in \u200b\u200bpopoln analgetični učinek med celotno operacijo.
Oprema:gumijasti trak ali dresnik, 5-gramska brizga z injekcijsko iglo za intramuskularno injekcijo, anestetik (raztopina novokaina 1,0% -2,0%, redkeje trimikain ali lidokain), alkohol, jod za zdravljenje kože.
Usposabljanje: bolnika položimo na operacijsko mizo, roko položimo na oporo, skrbno stranišče in aseptično obdelavo roke.
Tehnika: Iglo se vbrizga pod turnir na hrbtno-lateralno površino glavne falange prsta in jo ob hkratnem injiciranju anestetika premakne na palmarno-bočno površino, kjer se vbrizga 5 ml 1,0% -2,0% raztopine novokaina ali lidokaina. Podobna manipulacija se izvaja na drugi strani falange prsta. Ta vrsta anestezije blokira hrbtni in dlančni živec ustrezne strani prsta. Anestezija se pojavi v 5-10 minutah.
Slika: 27. Tehnika izvajanja prevodne anestezije po Oberst-Lukashevichu.
Zdravljenje sepse
SepsaJe patološki proces, ki temelji na reakciji telesa v obliki generaliziranega (sistemskega) vnetja na okužbo drugačne narave (bakterijske, virusne, glivične).
Sepsa je nujna klinična težava, ki zahteva nujne ukrepe za zatiranje okužbe in ohranjanje vitalnih parametrov hemodinamike, dihanja in cirkulacijske funkcije.
Zdravljenje sepse namenjena tako žarišču gnojnega vnetja kot povečanju obrambnih sposobnosti telesa. Terapevtski ukrepi so lahko minimalni z majhnimi vhodnimi vrati okužbe: injekcije, pareze, praske.
Glavna področja intenzivne nege:
Popolno kirurško odstranjevanje mesta okužbe
Ustrezna protimikrobna terapija
Hemodinamična podpora
Dihalna opora
Kortikosteroidi: "majhni odmerki" mg / dan hidrokortizona 5-7 dni za SS aktivni protein C: 24 μg / kg / uro 4 dni s hudo sepso (APACHE II\u003e 25 točk) ali odpovedjo dveh ali več organskih sistemov Imunokorekcija: nadomestitev zdravljenje s pentoglobinom (IgG + IgM ) \u003d 3-5 ml / kg 3 dni - najboljši učinek
Preprečevanje globoke venske tromboze (popravek faz in faz akutne diseminirane intravaskularne koagulacije) Preprečevanje razjed na prebavilih (zaviralci receptorjev H2, zaviralci protonske črpalke - Lossek)
Različne metode razstrupljanja (PA, ledvično nadomestno zdravljenje ARF)
Prehranska podpora
Antibakterijska terapija sepso določa vrsta suma ali identificiranega patogena. Dokler ne dobimo rezultatov krvne kulture, se zdravljenje izvaja proti gram pozitivnim in gram negativnim bakterijam. Če niti klinični niti laboratorijski znaki ne morejo z gotovostjo določiti etiološkega dejavnika, je predpisana pot tako imenovanega empiričnega zdravljenja z antibiotiki.
Preglednica 2
Shema empirične antibiotične terapije
Pogoji nastopa | 1. vrstica pomeni | Alternativa objektov |
Sepsa se je razvila v ambulanti | Amoksicilin \\ klavuanat + \\ - aminoglikozid Ampicilin \\ sulbaktam + \\ - aminoglikozid Ceftriaxone + \\ - metronidazol Cefotaksim + \\ - metronidazol | Ciprofloksacin + \\ - metronidazol Ofloksacin + \\ - metronidazol Pefloksacin + \\ - metronidazol Levofloksacin + \\ - metronidazol Moksifloksacin |
Bolnišnična sepsa, ocena APACHE<15, без СПОН | Cefepime + \\ - metronidazol Cefoperazon \\ sulbaktam | Imipinem Meropinem Ceftazidim + \\ - metronid. Ciprofloksacin + \\ - metronid. |
Sepsa se je razvila v bolnišnici, ocena po APACHE\u003e 15, SPON | Imipinem Meropinem | Cefepime + \\ - metronidazol Cefoperazon \\ sulbaktam Ciprofloksacin + \\ - metronid. |
Merila za trajanje antibiotične terapije
Pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe
Ni znakov sistemskega vnetnega odziva
Normalizacija delovanja prebavil
Normalizacija levkocitov v krvi in \u200b\u200bštevila levkocitov
Negativna krvna kultura
Vranica je počila. Diagnostika, nujna oskrba
Med parenhimskimi organi trebušne votline je vranica najbolj poškodovan organ. Ta okoliščina je povezana s takšnimi dejavniki, kot so lokacija organa v bližini trebušne stene, velika velikost, stopnja polnjenja krvi in \u200b\u200brazmeroma lahko premikanje v času poškodbe.
Raztrganine vranice delimo na enostopenjske in dvostopenjske.
Enostopenjska - ruptura parenhima in kapsule vranice s krvavitvijo v prosto trebušno votlino Dvostopenjska - ruptura parenhima s krvavitvijo pod kapsulo (zadnja nedotaknjena).
Razlogi: travma, poškodba, manj pogosto spontana ruptura (s povečano vranico - njene bolezni).
Diagnostika: Klinika, podatki rentgenskega pregleda, ultrazvok, pa tudi laparocenteza ali laparoskopija, redkeje, korektivna laparotomija, intraabdominalna krvavitev, spremembe pulza, A / D, akutni trebušni simptomi, krvni test.
Nujna oskrba : nujna operacija za enostopenjsko poškodbo in nujna - za dvostopenjsko.
Znesek operativnega dodatka je odvisen od razreda vrzeli. 1. stopnja - tamponada ali šivanje,II razred - resekcija in odstranitev, sIII, IY - splenektomija z obvezno presaditvijo avtoplantata.
Slika: 28. Diagram rezov sprednje trebušne stene med operacijami vranice.
1 - odsek v obliki črke T; 2 - kotni odsek; 3 - zgornji odsek srednje črte; 4 - poševni odsek (Cherni, Ker); 5 - pararektalni rez; b - poševni odsek (Sprengel).
Šivanje rane vranice
Majhne obrobne ali vzdolžne rane z nepomembno parenhimsko krvavitvijo se zašijejo z ločenimi ali prekinjenimi šivi v obliki črke U in zajamejo priloženi omentum na nogi v šiv. V nekaterih primerih lahko rano tamponiramo z omentumom na nogi in jo pritrdimo na kapsulo organa. Po končanem šivanju rane se nabrana kri odstrani iz trebušne votline in po tem, ko se prepriča, da ni krvavitve, rano sprednje trebušne stene zašijemo v plasteh. Treba je opozoriti, da se rane vranice redko šivajo, saj je njen parenhim zelo krhek in šivi zlahka prerezani.
Slika: 29. Tamponada rane vranice z omentumom na nogi.
Resekcija vranice
Ena od diagnostičnih metod za vodenico trebušne votline je laparocenteza. Pri ascitesu je ta postopek najbolj informativen. Sam postopek je preprost kirurški poseg za prebadanje trebuha in odvzem vsebine za laboratorijske raziskave.
Kaj je trebušna laparocenteza
Pri ascitesu je ta vrsta diagnostičnega kirurškega posega potrebna za razjasnitev narave vsebine v peritoneumu. Prvi poskus izvedbe postopka je bil izveden v predlanskem stoletju. Potem so zdravniki poskušali preboditi želodec s patološkim povečanjem njegove prostornine. Laparocenteza pri ascitesu je pomagala ugotoviti razpok žolčnika po poškodbi trebušne votline. Sredi prejšnjega stoletja so tehniko aktivno obvladovali kirurgi v različnih državah. Danes manipulacija ni le ena najbolj informativnih in učinkovitih, ampak tudi varna za ljudi.
Dandanes se takšna kirurška operacija izvaja ne samo pri ascitesu. Pogosto se zatekamo k laparocentezi trebušne votline, kadar je treba natančno pregledati bolnike po poškodbah, če sumimo na krvavitev ali perforacijo črevesnih sten. Zaradi majhne invazivnosti in minimalne travme se zapleti po laparocentezi ne razvijejo. Glavna stvar je spoštovanje pravil asepse in natančna tehnika izvajanja manipulacij s strani kirurga.
Punkcija trebušne votline je predpisana izključno za diagnozo in natančno zanesljivo diagnozo z zamegljeno klinično sliko. Nekatere tehnike laparocenteze pri ascitesu omogočajo uporabo tega postopka za zdravljenje patologije z odvajanjem tekočine. Raziskovalno punkcijo lahko imenujemo kurativna, če jo kirurg poleg odkrivanja nenormalne tvorbe takoj odstrani.
Laparocenteza se izvaja ambulantno; v bolnišničnem oddelku se nanjo zatečejo v primeru travmatičnih poškodb in nejasne diagnoze. Postopek se izvaja ne samo za ascites. Tudi druga patološka stanja lahko služijo kot indikacija za laparocentezo:
- sum na notranjo krvavitev v trebuhu;
- peritonitis;
- perforacija črevesnih sten kot posledica zaprtih poškodb;
- perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku;
- ruptura ciste;
- topa travma v trebušni votlini pri pacientu, ki je v komi, hudi zastrupitvi z alkoholom ali mamili in ne more navesti posebnih simptomov;
- številne poškodbe pri nezavestni osebi, če je prišlo do resnih poškodb in razpok notranjih organov;
- rane s prodorom v prsnico zaradi nevarnosti poškodbe trebušne prepone.
Tekoči material, pridobljen s prebadanjem trebušne votline, se pošlje v laboratorijske raziskave. Ascitni eksudat je treba podrobno pregledati glede nečistoč krvi, gnoja, blata, urina, žolča in želodčnega soka.
Kontraindikacije
V nekaterih primerih je kirurški poseg v trebušno votlino nesprejemljiv zaradi velike verjetnosti škodljivih posledic pri ascitesu. Laparocenteza je pogosto edina možnost za raziskave, zlasti kadar druge diagnostične metode niso dovolj informativne o vsebini trebušne votline.
Punkcija trebuha je kontraindicirana pri:
- bolezni strjevanja krvi zaradi velikega tveganja za krvavitev;
- zapletena lepilna bolezen;
- hudo napihnjenost;
- ponavljajoča se popkovnična ali epigastrična kila;
- črevesna obstrukcija;
- verjetnost črevesne travme ali tumorja;
- nosečnost.
Laparocentezo je treba izvajati zelo previdno na območju blizu mehurja in povečanih organov. Treba je opozoriti, da prisotnost adhezij ni absolutna kontraindikacija za manipulacijo. Stvar je v tem, da sama patologija povzroča veliko verjetnost poškodbe krvnih žil in sosednjih organov. Indikacije za laparocentezo pri ascitesu mora zdravnik oceniti individualno.
Ali je mogoče preboditi želodec doma
V pripravah na načrtovani poseg v trebušno votlino z ascitesom je tehnika laparocenteze izbrana individualno. Pacientu so predpisani predhodni standardni pregledi. Pacient mora opraviti splošne preiskave urina in krvi, koagulogram, opraviti ultrazvok notranjih organov in, če zdravnik meni, da je to potrebno in potrebno, radiografijo s kontrastnim sredstvom.
Laparocenteza trebušne votline z ascitesom se ne izvaja doma. Stopnja priprave na laparocentezo je blizu tiste, ki je potrebna pred kakršnim koli drugim kirurškim posegom. Poleg tega mora biti kirurg, ki izvaja manipulacijo, vedno pripravljen za prehod z diagnostične laparocenteze na terapevtsko laparotomijo.
Kako se pripraviti na pacienta
Dan pred kirurškim posegom naj bolnik zavrne jesti, tik pred manipulacijo pa izprazni mehur, črevesje in želodec. V primeru resnih poškodb in spremljanja šoka ali kome se izvede umetno prezračevanje pljuč. Laparocenteza za ascites se izvaja v operacijski sobi, kjer vedno obstaja možnost nujnega prehoda na odprt kirurški poseg.
Punkcija trebuha se izvaja v lokalni anesteziji in po mnenju zdravnikov splošna anestezija ni potrebna. Po mnenju nekaterih bolnikov se pred laparocentezo z ascitesom opravi premedikacija, ki je indicirana za ljudi z motnjami v duševnem razvoju, pa tudi za posebno občutljive in živčne osebe. Bistvo premedikacije je predhodna uvedba subkutane injekcije atropin sulfata, Promedola, Lidokaina ali Novokaina.
Pred punkcijo je treba bolnika preizkusiti na občutljivost na anestetike, saj večina zdravil proti bolečinam povzroča alergijske reakcije. Za zagotovitev varnosti izbranega zdravila s sterilno iglo na koži pacientove podlakti naredijo rahlo prasko in nanesejo nekaj kapljic zdravila. Če po 20-30 minutah ni nobene reakcije, vključno z enako barvo kože, ni srbenja in otekline, se test šteje za uspešnega. S pozitivno reakcijo, ki jo spremlja pordelost kože, se anestetik spremeni.
O tehniki laparocenteze
Za izvedbo tega postopka boste potrebovali posebne medicinske instrumente. Trebušno steno prebodemo s pomočjo posebnega trokarja, odtočne cevke za tekočino, brizg in objemk. Ascitna tekočina, odvzeta iz trebuha, se zbere v sterilni posodi, ki bo nato poslana kirurgu v sterilnih rokavicah.
Tehnika laparocenteze pri ascitesu vključuje sedeč položaj bolnika, vendar je v nekaterih primerih dovoljeno izvajati operacijo, ki leži na hrbtu. Pod zadnjico mu položimo platneni material in plenico za enkratno uporabo. Za kirurga ta manipulacija ni posebej težka. Pred predrtjem mesto predvidenega dostopa obdelamo z antiseptično raztopino.
Punkcija se naredi na sredini trebuha, odmakne se 2-3 cm od popka, včasih malo levo. Veliko redkeje se igla sproži na sredini med popkom in sramno regijo. Preden troakar prodre v trebušno votlino, zdravnik s skalpelom naredi majhen rez, da prereže kožo, podkožno maščobo in mišice. Kirurg mora delovati čim bolj previdno, da skalpel po naključju zdrsne ne poškoduje notranjosti. Danes kirurgi vse pogosteje začnejo operacijo s širjenjem tkiv s topo metodo, brez uporabe noža.
Ko se troakar premika globlje v votlino, je naloga kirurga pravočasno ustaviti krvavitev iz žil kože in tkiva. V nasprotnem primeru niso izključene napake v rezultatih študije ascitne tekočine. Troakar je usmerjen v peritonealno odprtino pod ostrim kotom 45 ° glede na sifoidni odtenek prsnice. Zdravnik mora zagotoviti prostor za prodor igle tako, da prime popkovnični obroč in rahlo dvigne trebušno steno. Pravilna tehnika izvajanja laparocenteze pri ascitesu bo omogočila varno izvajanje punkcije za bolnika. Pogosto v tem postopku kirurgi uporabljajo posebno nit, ki jo vstavimo v prebodno območje trebuha skozi aponeurozo rektusne mišice trebuha. Če na to pritrdite mišico, postane mogoče dvigniti mehka tkiva trebuha.
Značilnosti postopka
Tehnika izvajanja laparocenteze pri trebušni ascites ne ovira ambulantnega izvajanja manipulacije. Uvedba igle se izvede po prej opisanem principu. Takoj, ko se v votlini trokarja pojavi tekočina, se instrument nagne na vnaprej pripravljeno posodo. Med odtokom tekočine je pomembno, da s prsti primemo distalni konec, da se ne odlepi.
Pri ascitesu se trebušne tekočine ne sme odstraniti prehitro. Hitra izguba ascitne vode lahko povzroči močan padec krvnega tlaka, v hujših primerih pa do propada. To je posledica ostre preusmeritve krvi skozi žile trebušne votline, ki so bile prej stisnjene s tekočino. Da bi preprečili tak zaplet, tekočino odstranjujemo počasi - 400 ml na uro. V tem primeru pacient ne ostane brez nadzora. Osebje zdravstvene ustanove mora biti nenehno v njegovi bližini. Med postopkom asistent kirurga, ko se volumen trebuha zmanjša, trebušno votlino napne z brisačo, da prepreči hemodinamske motnje.
Po končnem odstranjevanju ascitne tekočine iglo previdno odstranimo, rez zašijemo in nanesemo sterilni povoj. Neželeno je odstraniti stiskalno brisačo, saj bo najprej pomagalo ustvariti pravilen intraabdominalni tlak in bolniku pomagati, da se navadi na nove pogoje oskrbe s krvjo. Če cev pustite za postopno odvajanje tekočine, mora bolnik občasno spreminjati položaj telesa, da izboljša odtok tekočine.
Kakšna je razlika med diagnostično laparocentezo?
Če je bila odločitev za to manipulacijo sprejeta z namenom popolnega pregleda bolnika, bo postopek potekal nekoliko drugače. Za odkrivanje nenormalne vsebine v trebušni votlini kirurg uporablja tako imenovani kroglični kateter. Poveže se z brizgo, ki izsesa ascitni eksudat. Če brizga ostane prazna, se v trebuh vbrizga fiziološka raztopina (približno 300 ml), nato se odstrani in pošlje na pregled.
Če je med manipulacijo treba pregledati notranje organe, je v troakarjevo cev nameščen laparoskop. Zdravnik, ki odkrije hude poškodbe, se lahko odloči za kirurško zdravljenje že v procesu laparocenteze. V tem primeru diagnostični postopek dobi obseg resnega posega v votlino.
Laboratorijska analiza trebušne tekočine
Po zaključku laparocenteze dobljeno vsebino pošljemo v raziskavo v laboratorij. Tam se ne oceni samo videz tekoče mase, temveč tudi sklep o njenih biokemičnih parametrih. Če v biomaterialu najdemo kri, obstajajo elementi iztrebkov ali nečistoč v urinu, je treba bolnika nujno operirati. Resno zaskrbljujoča lahko tudi gnojno sivo-zelena ali rumenkasta barva, značilna za peritonitis. Takšen videz trebušne tekočine, pridobljen med laparocentezo, lahko kaže na intraabdominalno krvavitev, perforacijo črevesne ali želodčne stene, gnojno-vnetni ali nekrotični proces, kar pomeni le eno: ne izgubite niti minute.
Krvavitev je mogoče prepoznati pri pregledu tekoče mase iz pacientovega trebuha po primesi eritrocitov in levkocitov. Mimogrede, s pomočjo laparocenteze lahko izvedemo teste, da razjasnimo, ali je bilo mogoče krvavitev ustaviti ali ne. V tem primeru je lahko prisotnost krvnih delcev v nepomembnem obsegu lažno pozitiven znak aktivne krvavitve.
Če v ascitnem eksudatu najdemo urin, najverjetneje pride do rupture stene mehurja. Prisotnost blata je neposredna potrditev perforacije črevesne stene. Moten videz tekočine in visok odstotek fibrina (beljakovin) v njej kaže na peritonitis, kar je indikacija za nujno kirurško zdravljenje.
Punkcijo trebuha najpogosteje naredimo z ascitesom. Laparocenteza je lahko indicirana tudi pri stabilnem bolnikovem stanju in odsotnosti patološke vsebine v trebuhu, če dejstvo tope travme na trebuhu ne izključuje možnosti poškodbe organov ali krvavitve. Tako se lahko na primer z razpoko vranice ali hematomom jeter povečajo velikost in odtok krvi v votlino. V takih primerih kirurg po laparocentezi dva dni namesti silikonsko drenažo, kar zagotavlja normalen odtok tekočine.
Zapleti po laparocentezi
Negativne posledice manipulacije se razvijejo v izjemnih primerih. Najverjetneje se na mestu vboda lahko razvije nalezljiv proces, če se pravila asepse ne upoštevajo. Pri bolnikih s hudimi boleznimi jeter in prebavil obstaja tveganje za flegmon trebušne stene. Če zdravnik poškoduje velike žile, je možna notranja krvavitev. Vzrok za poškodbo notranjih organov po laparocentezi je lahko tudi malomarnost kirurga.
Neugodna posledica trebušne laparocenteze pri ascitesu je lahko kolaps in krvavitev zaradi dolgotrajnega odtoka ascitne tekočine po punkciji. Hkrati pooperativno obdobje vedno poteka brez zapletov, saj ta poseg ne zahteva uporabe splošne anestezije in večje poškodbe tkiva. Šive po laparocentezi odstranimo teden dni po operaciji. Po punkciji trebuha bolniku svetujemo, naj se vzdrži fizičnega napora, upošteva prehranske omejitve in upošteva počitek v postelji.