Vsi rinitisi. Rinitis v otroštvu Izrazi in definicije

za citiranje: Karpova E.P. Akutni rinitis pri otrocih // BC. 2006. št.22. S. 1637

Bolezni zgornjih dihal zasedajo eno prvih mest v strukturi obolevnosti pri otrocih in jih po mnenju različnih avtorjev opazimo pri približno 25 do 50 % mestnega prebivalstva [M.R. Bogomilsky, T.I. Garaščenko, 2004, G.Z. Piskunov, 2005]. Kljub napredku pri diagnostiki in zdravljenju teh bolezni pri otrocih in mladostnikih njihovo število vztrajno narašča. Zato je pomembna socialno-ekonomska naloga preučiti vzroke za njen nastanek, razviti metode diagnosticiranja, zdravljenja in preprečevanja te patologije pri otrocih in mladostnikih. Po najnovejših epidemioloških študijah, ki se odražajo v zborniku Nacionalnega kongresa za bolezni dihal, so bolezni dihal najpogostejše bolezni sodobne družbe [Chuchalin A.G., 2006]. Zaradi te okoliščine je pulmologija in s tem rinologija postala prednostna medicinska disciplina.

Sluznica zgornjih dihalnih poti je glavna fiziološka pregrada in filter, ki ščiti dihala in celotno telo pred vplivi različnih okoljskih dejavnikov, na te učinke reagira z razvojem vnetne reakcije, ki lahko povzroči nastanek kronične vnetne in nevnetne, alergijske bolezni bronho-pljučnega sistema v celoti (slika 1).
Trenutno se je spremenila ideja o mehanizmih reakcij, ki nastanejo v sluznici nosne votline pod vplivom različnih okoljskih dejavnikov. Temeljni trend sodobne medicine, zlasti otorinolaringologije, je sistematizacija ravni znanja in oblikovanje enotnih mednarodnih definicij in klasifikacij. Tako so nastali mednarodni sporazumni dokumenti o alergijskem rinitisu in bronhialni astmi, kroničnem bronhitisu, glavobolu itd.
V zadnjem desetletju se je skupina za soglasje ukvarjala s problemom definiranja in razvrščanja rinitisa.
Rhinitis - rinitis izvira iz grške besede rhinos - nos in predpone "itis", kar pomeni vnetje. To je najpogostejša človeška bolezen.
Rinitis je lahko samostojna bolezen ali pa je simptom bolezni, proti kateri se pojavi.
Hkrati so vzroki in patogenetski mehanizmi njegovega razvoja različni, kar določa značilnosti in resnost poteka prehlada.
V priporočilih, razvitih in sprejetih v zadnjih letih, je pozornost namenjena potrebi po temeljiti utemeljitvi diagnoze pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami rinitisa. V kliničnih smernicah, ki jih je pripravila skupina strokovnjakov [ur. A.S. Lopatina SPb .: OOO "RIA-AMI", 2004.- 48 str.] Predlagal je diagnostični algoritem za pregled bolnika s simptomi rinitisa (slika 2). To zaporedje dejanj vam omogoča, da pravilno določite obliko rinitisa in zato izberete optimalne metode zdravljenja.
Za poenotenje priporočil za etiotropno, patogenetsko in simptomatsko terapijo rinitis razlikujemo po obliki, različici, vzroku za pojav, patogenetskih značilnostih in poteku procesa.
Nižje: paroksizmalno, sezonsko, konstantno
Po stopnjah: vnetje sluznice nosne votline je lahko akutno in kronično.
Etiološki dejavniki so lahko:
- nalezljive bolezni (virusne in bakterijske, ki jih povzročajo specifični in nespecifični povzročitelji),
- alergijske poškodbe,
- travmatični dejavniki (mehanski, kemični, toplotni itd.), motnje v sluznici nosne votline kot posledica sistemskih bolezni (endokrinih, vegetativnih sprememb, psihogenih itd.).
Kot posledica kroničnega vnetja se lahko razvije hipertrofija ali atrofija nosne sluznice (atrofični in hipertrofični rinitis).
Akutni infekcijski rinitis
Najpogostejši vzrok rinitisa je učinek infekcijskega dejavnika (virusi, bakterije, glive).
Bolezen se razvije le ob kršitvi obrambnih sistemov telesa, z njihovo odpovedjo.
Prva ovira na poti mikroorganizmov je sluznica nosne votline, ki se lahko odzove na spremembe v okolju (mraz, prah, suh zrak, dražeči vonji ipd.). Izpostavljenost sprožilcem, hipotermija, kršitev adaptivnih mehanizmov, virulenca mikrobne flore vodi do odpovedi zaščitne pregrade sluznice in razvoja vnetja. Običajno se mikroorganizmi na površini sluznice adsorbirajo s sluzjo, ki jo izločajo sekretorne celice površinskega epitela, in se odstranijo zaradi delovanja ciliranega epitelija. Z okvaro zaščitne pregrade sluznice virus vstopi v celico in njegove nukleinske kisline se sprostijo iz beljakovinske membrane. V celici zorijo zreli virioni, ki se sproščajo hkrati s celično smrtjo. V prihodnosti se pridruži bakterijska flora. Celovitost sluznice je motena, postane prepustna za viruse in nenehno raste v zgornjih dihalih z bakterijsko mikrofloro. Infekcijski povzročitelji:
... virusi
... bakterije
... glive
... paraziti
Najpogostejši virusi, ki povzročajo rinitis, so:
Adenovirus, rinovirus (več kot 90 serotipov), koronavirus, miksovirusna influenca, miksovirus parainfluence, enterovirus, sincicijski respiratorni virus.
Bakterijski mikroorganizmi so lahko tipični (pnevmokoki, streptokoki, stafilokoki) in atipični (mikoplazma, klamidija, legionela).
Zato je že kmalu od začetka bolezni potek rinitisa odvisen od mešane okužbe in od bakterijske flore, ki ima ob prehladu skoraj vodilno vlogo v tretji fazi razvoja bolezni, v pri kateri rinoreja postane sluzasto-gnojna, se nadaljuje en ali dva tedna.
Vprašanje latence virusa ostaja sporno. Številni avtorji torej trdijo, da adenovirus vstopi v telo v otroštvu in vztraja dlje časa. Pod vplivom določenih pogojev (podnebne spremembe, podhladitev, sprememba vlažnosti itd.) se aktivira.
Vzrok vnetja so lahko glive. Znano je, da se glivična okužba razvije po virusni in bakterijski. Najpogosteje obstaja glivično-bakterijska povezava.
Toda razvoj bolezni, njena resnost sta odvisni od stanja reaktivnosti celotnega organizma, od stanja njegovih prilagodljivih sistemov (imunskega in vegetativnega).
Prav zaradi nezrelosti prilagodljivih sistemov otroci tako pogosto zbolijo za rinitisom.
Virusi so lahko alergeni, če so izpostavljeni preobčutljivosti zapoznelega tipa. Številna klinična opazovanja potrjujejo prisotnost virusno-mikrobne preobčutljivosti otrokovega telesa.
Najpomembnejše spremembe na sluznici nosne votline pri nastanku gripe bolezni.
Rinitis pri otrocih je lahko ena od vodilnih manifestacij davice, ošpic, škrlatinke, oslovskega kašlja.
V vsakem od teh primerov ima mehanizem njegovega razvoja posebne značilnosti in klinično sliko.
Akutni rinitis lahko povzroči tako nespecifična mikroflora kot specifična (z gonorejo, tuberkulozo).
Klinika
Med banalnim rinitisom je običajno razlikovati tri stopnje.
Prva faza (suha) traja od nekaj ur do 1-2 dni. V tej fazi otroka skrbi srbenje, nelagodje, praskanje, suh nos. Te pojave spremljajo kihanje, solzenje. Pojavijo se simptomi splošne zastrupitve, kot so glavobol, težnost v glavi, slabo počutje, mrzlica, lahko pride do zvišanja telesne temperature. Pri otrocih zgodnjega otroštva je akutni rinitis bolezen celotnega organizma in simptomi zastrupitve so izraziti.
Za drugo stopnjo (serozni izcedek) je značilen pojav obilnega izcedka serozne narave (vsebuje visoke koncentracije kuhinjske soli, biološko aktivnih snovi, amoniaka), težave z nosnim dihanjem na eni ali obeh straneh. Izločeni izloček povzroči maceracijo kože preddverja nosu, pojav razpok. Z napredovanjem procesa se poveča edem, infiltracija sluznice nosne votline, težave pri odtoku solz skozi solzno-nosni kanal povečajo, kar spremlja obilno solzenje in napadi kihanja. Otrok postane letargičen, nepozoren. Spanje postane nemirno. Zaradi vpletenosti sluznice vohalne regije v proces in zapiranja vohalne vrzeli se zaznavanje vonjav moti in ustavi.
Z endorinoskopijo so vidni znaki zastoja krvnega polnjenja in edem sluznice nosnih školjk, nosni prehodi so zaprti. V lumnu skupnega nosnega prehoda je vidna sluznica, pogosto penasti izcedek. Sluznica je hiperemična, včasih s cianotičnim odtenkom.
Trajanje te faze je nepomembno. Po dveh ali treh dneh, z dobro reaktivnostjo telesa in odsotnostjo patoloških sprememb v nosu in nazofarinksu, proces preide v tretjo stopnjo.
Za tretjo stopnjo (mucopurulentni izcedek) je značilna sprememba narave izcedka. Postane sluzasto-gnojna in ni tako obilna. Simptomi, kot so kihanje, žgečkanje v nosu in solzenje oči, se zmanjšajo in izginejo. Izboljša se dihanje skozi nos, ki postane bolj prosto. Pri rinoskopiji se opazi zmanjšanje intenzivnosti hiperemije sluznice nosne votline, oteklina, v nosnih prehodih se določi sluzasto-gnojni izcedek. Postopoma se njegova količina zmanjšuje, okrevanje se začne.
Povprečno trajanje akutnega rinitisa je 1-2 tedna. Odvisno je od reaktivnosti otrokovega telesa, virulence mikrobne flore, stanja nosne votline in nazofarinksa. Vendar je odločilni dejavnik povzročitelj vnetja. Tako ima rinovirusni akutni rinitis pogosto abortiven blagi potek (3-6 dni). Ob izbruhih gripe, epidemijah je rinitis lahko hud tako v kliničnih manifestacijah kot v času trajanja.
Resnost rinitisa je odvisna od starosti otroka. Pri novorojenčkih in dojenčkih se akutni rinitis vedno obravnava kot sistemska bolezen, ki je polna razvoja hudih zapletov, včasih nevarnih za življenje otroka. V ospredje pridejo simptomi splošne zastrupitve. Ko bolezen napreduje, se dihanje skozi nos ustavi, dihanje skozi usta pa spremlja požiranje zraka. Posledično je med hranjenjem moten sesalni akt. Odpoved dihanja vodi do povečanega intrakranialnega tlaka in draženja možganskih ovojnic.
Vnetje sluznice v tej starosti prevzame generalizirano naravo, pogosto se razširi na nazofarinks, žrelo, grlo, sapnik, bronhije, pljuča, kar vodi v razvoj bronhopneumonije. To zahteva izvajanje ustreznih terapevtskih in preventivnih ukrepov.
Razvoj vnetnega procesa nosne sluznice (rinitis) lahko poteka na naslednje načine:
... Spontano okrevanje
... Pogosti recidivi +++ (virusne in alergijske oblike)
... Razvoj zapletov: vnetje srednjega ušesa, sinusitis, širjenje procesa v spodnji dihalni trakt.
Zdravljenje
V veliki večini primerov je potrebno le simptomatsko zdravljenje, vključno z:
- izpiranje nosu z izotoničnimi raztopinami (fiziomer, aquamaris, slanica itd.),
- namakanje z antiseptičnimi raztopinami,
- vkapanje ali škropljenje z antibakterijskimi kapljicami (polidex s fenilefrinom, isofra itd.)
- distrakcijska terapija (gorčične obloge, skodelice, gorčične kopeli za stopala itd.),
- vdihavanje,
- antipiretiki in zdravila proti bolečinam,
- antihistaminiki najnovejše generacije glede na starost.
- če obstaja sum na razvoj zapletov ali dolgotrajen potek procesa, je indicirano imenovanje empirične antibiotične terapije
- vazokonstriktorska zdravila.
Vazokonstriktorska zdravila so še posebej pomembna pri dojenčkih, pri katerih nosno dihanje ovira dojenje in povečuje verjetnost zapletov. Zato jim svetujemo, da pred hranjenjem vkapajo vazokonstriktorske kapljice.
Najbolj priljubljeno zdravljenje rinitisa pri odraslih in otrocih je trenutno topična endonazalna uporaba a-adrenergičnih agonistov. Hiter učinek po jemanju zdravil, enostavna uporaba, nizki stroški so glavni razlogi za priljubljenost "kaplji za nos" med prebivalstvom. Za uporabo lokalnih vazokonstriktorjev se oseba pogosto odloči, ko se razvije zamašen nos, ne da bi se posvetoval z zdravnikom ORL. Ta problem je še posebej pomemben v pediatrični otorinolaringologiji.
Kot veste, so snovi, ki stimulirajo adrenergične receptorje (adrenergični agonisti, ki delujejo kot norepinefrin in adrenalin), razvrščene glede na njihovo smer delovanja v a-adrenergične agoniste (noradrenalin, fenilefrin, etaedrin), vključno z lokalnimi (fenilefrin, in ksilometazolin, oksilometazolin , tetrizolin); a- in b-adrenergični agonisti (epinefrin, efedrin, defedrin), b (b1 in b2-adrenergični agonisti (izoprenalin, heksoprenalin, orciprenalin) in selektivni b2-adrenergični agonisti (terbutalin, salbutamol, fenolitersaltermet) in long-litersaltermet Vazokonstriktorska zdravila so razdeljena na lokalna in sistemska, vendar se sistemska zdravila v pediatrični praksi ne uporabljajo.
Lokalni vazokonstriktorji, delujejo neposredno na nosno sluznico, povzročajo vazokonstrikcijo, kar vodi do zmanjšanja edema in hiperemije sluznice, zmanjšajo nastajanje sluzi in s tem zmanjšajo izcedek iz nosu in zamašen nos, obnovijo prehodnost nosnih poti, sinusne odprtine in Evstahijevo cev.
Vazokonstriktorska zdravila za lokalno uporabo (dekongensanti) lahko razdelimo na kratkodelujoča zdravila (fenilefrin) (4-6 ur). Zaželeni so pri otrocih, starih 1 leto življenja, predpisani so 4-krat na dan. Zdravila srednjega trajanja (ksilometazolin) se uporabljajo 3-krat na dan. Zdravila z dolgotrajnim delovanjem (več kot 12 ur) (oksimetazolin) se predpisujejo 2-krat na dan z intervalom 12 ur (za otroke, starejše od 8 let).
Lokalni pripravki lahko močno zmanjšajo edem sluznice, ki zapolnjuje lumen anastomoz paranazalnih sinusov, in s tem za nekaj časa obnovi njihovo prehodnost. Do neke mere je ta učinek mogoče doseči z uporabo protivnetnih zdravil sistemskega in zlasti lokalnega delovanja ter sekretolitičnih sredstev.
Do nedavnega je veljalo, da je predpisovanje dekongenantov nujno potrebno za akutni sinusitis, saj ta zdravila hitro odpravijo otekanje nosne sluznice, obnovijo nosno dihanje in prehodnost naravnih odprtin obnosnih sinusov. Vendar imajo vazokonstriktorska zdravila, tako kot vsa zdravila, svoje pomanjkljivosti in stranske učinke. Dolgotrajno lokalno uporabo oksimetazolina, ksilometazolina, nafazolina itd. lahko spremlja razvoj tahifilaksije (postopno zmanjšanje učinka), "rebound" sindroma in tako imenovanega zdravilnega rinitisa, zato je treba uporabo teh zdravil omejiti na 5-7 dni, ne več. Oblika sproščanja zdravila je zelo pomembna. Tako je kapljic za nos, v obliki katerih se proizvaja velika večina dekongenantov, skoraj nemogoče odmerjati: večina vbrizgane raztopine takoj steče po dnu nosne votline v žrelo, vstopi v prebavila, kjer se absorbira. v sistemski obtok. V tem primeru ne le da ni dosežen potreben terapevtski učinek, ampak obstaja tudi nevarnost prevelikega odmerjanja zdravila, ki se lahko kaže v obliki: ventrikularne ekstrasistole in kratkih paroksizmov ventrikularne tahikardije, občutka teže v glave in okončin, znatno povečanje. Še posebej pogosto opazimo preveliko odmerjanje dekongensantov pri predšolskih otrocih. Poleg tega, kot kažejo nekatere študije [R. Gaft, 1994], vazokonstriktorska zdravila poslabšajo mukociliarni očistek in spodbujajo zastoj sluzi.
V zvezi s tem se fenilefrin ugodno primerja z ostalimi. Zaradi blagega vazokonstriktorskega učinka zaradi antagonizma proti b1-adrenergičnim receptorjem ne povzroči zmanjšanja pretoka krvi v sluznici nosne votline in obnosnih sinusov in zato v manjši meri moti njene funkcije. Do nedavnega je bil edini vazokonstriktor na osnovi fenilefrina Vibrocil, ki so ga proizvajali v obliki 0,25 % kapljic za nos, pršila za nos (brez dozirnega ventila) in gela za nos. Toda leta 2004 je Sagmel, Inc (ZDA) začel dobavljati zdravilo Nazol Baby na ruski farmacevtski trg, leto pozneje, leta 2005, pa Nazol Kids. Glavna aktivna sestavina teh zdravil je tudi fenilefrin.
Fenilefrin ima blag kratek (4-6 ur) vazokonstriktorski učinek. V primerjavi z a2-adrenergičnimi agonisti je manj značilen za razvoj "rebound sindroma". Pri lokalni uporabi z nazalno aplikacijo fenilefrin nima osrednjega stimulativnega učinka. Pomembna značilnost fenilefrina je skoraj popolno pomanjkanje učinka na b-adrenergične receptorje, kar znatno zmanjša tveganje za nastanek srčnih aritmij.
Nazol dojenček. Oblika sproščanja zdravila je 0,125% kapljice za nos. Namenjen je predvsem za uporabo pri otrocih prvih 3 let življenja. Indikacije za uporabo so simptomatsko zdravljenje "prehlad" s hudo zamašenostjo nosu pri otroku. Odmerjanje: intranazalno za otroke, mlajše od 1 leta - 1 kapljica v vsak nosni prehod z intervalom najmanj 6 ur; od 1 leta do 6 let - 1-2 kapljici v vsak nosni prehod. Proizvajalci ne priporočajo uporabe zdravila več kot 3 dni. Uporaba zdravila Nazol baby pri otrocih, starejših od 3 let, ni zelo učinkovita zaradi nizke koncentracije vazokonstriktorja.
Nazol kids je zdravilo, namenjeno odpravljanju nestabilne nazalne kongestije pri otrocih, starih 3-6 let. Da bi dosegli največji terapevtski učinek v primerjavi z zdravilom Nazol baby, je bila koncentracija fenilefrina povečana na 0,25%. Spremenila se je tudi oblika sproščanja zdravila - pršilo (brez dozirne naprave). Poleg fenilefrina vsebuje zdravilo evkaliptol, ki deluje lokalno antiseptično, in glicerin, ki mehča razdraženo nosno sluznico in jo ščiti pred prekomernim izsušitvijo. Odmerjanje in pogostost uporabe sta ostala enaka: 1-2 odmerka pršila ali 1-2 kapljici (z obračanjem stekleničke) v vsak nosni prehod, ne več kot vsakih 6 ur.
Za starejše otroke se proizvajajo zdravila Nazol in Nazol Advance, ki vključujejo oksimetazolin. Oksimetazolin - (a2-adrenergični agonist). Učinkoviti odmerek je 2-krat manjši od preostalega vazokonstriktorja. Študije radioaktivno označenega oksimetazolina so pokazale, da se pri nanosu na nosno sluznico praktično ne zazna v sistemskem obtoku. V terapevtskih odmerkih ne povzroča zvišanja krvnega tlaka in srčnega utripa. Učinek se pokaže v 5-10 minutah po nanosu in traja 12 ur.
Za zaključek bi rad omenil, da nas izcedek iz nosu predrzno vodi za nos. Izpere se. Spravi do solz. In še vedno velja pregovor: če se izcedek iz nosu zdravi, bo izginil v enem tednu in ne ozdravljen v 7 dneh. In to je v naši dobi medicine, ki se je spopadla s številnimi resnimi boleznimi. Virusi se spretno prikrivajo, spreminjajo in naša imuniteta nima časa prepoznati naslednjega rinovirusa. In posledice in zapleti te na videz neškodljive bolezni so lahko katastrofalne. Zato je pravočasno simptomatsko zdravljenje tako nujno in potrebno, ne pa upanje po naključju in predvidevam, da bo minilo samo od sebe.

ZDRUŽENJE PEDIATTORJEV RUSIJE RUSKO ZDRUŽENJE ALERGOLOGOV IN KLINIČ.

IMUNOLOGI

Glavni samostojni specialist pediater Ministrstva za zdravje Rusije akademik Ruske akademije znanosti A.A. Baranov

Glavni samostojni pediatrični specialist alergolog-imunolog Ministrstva za zdravje Rusije dopisni član Ruske akademije znanosti L.S. Namazova-Baranova

Metodologija ………………………………………………………………………………………………….….… 3 Opredelitev …………………………… … ………………………………………………………………………………… ... 5 Koda ICD-10 ………………………………………………………… …………………………………………………………………… ... 5 Epidemiologija ………………………………………………………………………………… ……………. ……… .5 Razvrstitev ………………………………………………………………………………… ... …… ..6 Etiopatogeneza ……………………………………………………………………… .. ……. ……………… ..6 Klinična slika ………………………………… ……………………………………………………………………………… 7 Sočasne bolezni, simptomi ………………………………………… …………. …… .8 Diagnostika… .. …………………………………………………………………………………… 9 Diferencialna diagnostika ………………… ………………………………………………………… ..10 Zdravljenje …………………………………………………………………………………… ……………………………. …… .12 Taktike vodenja otrok z AR ……………………………………………………. …………… … .... 18 Preprečevanje ………………………………………………………………………………………………… ... 18 Napoved …………… ……………… …………………………………………………………………….devetnajst

Te klinične smernice so bile pripravljene skupaj z Ruskim združenjem alergologov in kliničnih imunologov, pregledane in odobrene na sestanku Izvršnega odbora Strokovnega združenja pediatrov Zveze pediatrov Rusije na XVII kongresu ruskih pediatrov "Aktualni problemi pediatrov". Pediatrija« 15. februarja 2014 posodobljeno. Odobren na XVIII kongresu ruskih pediatrov "Aktualni problemi pediatrije" 14. februarja 2015.

Sestava delovne skupine: akad. RAS Baranov A.A., dopisni član RAS Namazov-Baranova L.S., akad. RAS Khaitov R.M., prof., dr Ilyina N.I., prof., dr.med Kurbačeva O.M., prof., dr.med Novik G.A., prof., dr.med Petrovsky F.I., dr. Vishneva E.A., dr. Selimzyanova L.R., dr. Alekseeva A.A.

METODOLOGIJA Metode, uporabljene za zbiranje/izbor dokazov : iskanje po elektronskih bazah podatkov.

Opis metod, uporabljenih za oceno kakovosti in trdnosti dokazov : Podlaga dokazov za priporočila so publikacije, vključene v Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE in PubMed. Globina iskanja - 5 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

soglasje strokovnjakov;

	Tabela 1

	Opis
dokazov
	Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih
	kontroliranih preskušanjih (RCT) ali RCT z zelo nizkim tveganjem
	sistematične napake.
	Dobro izvedene metaanalize, sistematične ali RCT z nizko
	tveganje za sistematične napake.
	Metaanalize, sistematične ali RCT z velikim tveganjem za sistematično

	Kakovostni sistematični pregledi študij primer-kontrola
	ali kohortne študije. Visokokakovostni pregledi raziskav
	študije primer-kontrola ali kohortne študije z zelo majhnim tveganjem za učinke
	zmedo ali sistematične napake in povprečno verjetnost vzročne zveze
	odnos.
	Dobro izvedene študije primer-kontrola ali kohortne študije
	študije s povprečnim tveganjem za zaplete ali sistemske učinke

Metode, ki se uporabljajo za analizo dokazov:

sistematični pregledi s tabelami dokazov.

Opis metod, uporabljenih za analizo dokazov

Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se metodologija, uporabljena v vsaki študiji, preuči, da se zagotovi, da je veljavna. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na moč priporočila.

Da bi zmanjšali potencialno pristranskost, je bila vsaka študija ocenjena neodvisno. O morebitnih razlikah v ocenah je razpravljala celotna pisna ekipa. Če ni bilo mogoče doseči soglasja, je bil vključen neodvisni strokovnjak.

Dokazne tabele: izpolnili avtorji kliničnih smernic.

Metode, ki se uporabljajo za oblikovanje priporočil : strokovno soglasje.

A Vsaj en metaanaliza, sistematični pregled ali RCT, ocenjeni kot

Zbirka dokazov, ki vključuje rezultate raziskav z oceno 1+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in kažejo splošno trdnost rezultatov.

B Skupina dokazov, vključno z rezultati raziskav, ocenjena z 2++

Ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 1 ++ ali 1+.

C Skupina dokazov, vključno z rezultati raziskav z oceno 2+

neposredno uporabna za ciljno populacijo in izkazuje splošno robustnost rezultatov, oz

Ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2++.

D Dokaz stopnje 3 ali 4;

ali Ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+.

Ekonomska analiza

Stroškovna analiza ni bila izvedena in farmakoekonomske publikacije niso bile analizirane.

Zunanji strokovni pregled.

Notranji strokovni pregled.

Te smernice so v predhodni različici pregledali strokovni recenzenti, ki so bili v prvi vrsti pozvani, da komentirajo, kako enostavno je razumeti razlago dokazov, na katerih temeljijo smernice.

Od zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe (alergologov-imunologov) smo prejeli pripombe na jasnost predstavitve teh priporočil ter njihovo oceno pomembnosti predlaganih priporočil kot orodja za vsakodnevno prakso.

Vse pripombe, ki smo jih prejeli od strokovnjakov, so člani delovne skupine (avtorji priporočil) skrbno sistematizirali in obravnavali. Vsaka točka je bila obravnavana posebej.

Posvetovanje in strokovna ocena

Delovna skupina

Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, nevarnost sistematičnih napak pri izdelavi priporočil. je bil minimaliziran.

Moč priporočil (AD), ki temeljijo na ustreznih stopnjah dokazov (1 ++, 1 +, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) in točkah dobre prakse (GPP), so navedene v besedilo, priporočila.

Opredelitev

Alergijski rinitis (AR) - IgE-posredovana vnetna bolezen nosne sluznice, ki nastane zaradi izpostavljenosti senzibilizirajočemu (vzročnemu) alergenu in se kaže z vsaj dvema simptomoma – kihanjem, srbenjem, rinorejo ali zamašenim nosom.

Koda ICD-10:

J30.1 - Alergijski rinitis zaradi cvetnega prahu

J30.2 - Drugi sezonski alergijski rinitis

J30.3 - Drugi alergijski rinitis

J30.4 - Alergijski rinitis, nedoločen

Epidemiologija

AR je zelo razširjena bolezen.

Povprečna razširjenost simptomov AR je 8,5 % (1,8–20,4 %) pri 6–7-letnikih in 14,6 % (1,4–33,3 %) pri 13–14-letnih otrocih (Mednarodna študija Asthma and Allergy in Childhood: Mednarodna študija astme in alergije v otroštvu (ISAAC).

GA2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) v letih 2008–2009 je bila razširjenost simptomov alergijskega rinitisa pri mladostnikih, starih 15–18 let, 34,2 % med poglobljenim pregledom je bila v 10,4 % primerov potrjena diagnoza AR, da v veliki meri prevlada nad uradno statistiko.

V času, ki je minil od izvajanja podobnih študij, se je opažena razširjenost AR po vsem svetu povečala. Vendar so podatki za različne centre zelo različni.

Incidenca simptomov AR v Ruski federaciji je 18–38 %. Fantje so pogosteje bolni. V starostni skupini, mlajši od 5 let, je razširjenost AR najnižja, povečanje incidence opazimo v zgodnji šolski dobi.

Razvrstitev

V skladu s tradicionalnim pristopom je AR razvrščen glede na trajanje in resnost simptomov rinitisa ob prisotnosti preobčutljivosti.

Tipični alergeni so predvsem hišne pršice, cvetni prah dreves, trav in plevela, alergeni živali (mačke, psi), pa tudi plesni Cladosporium, Penicillium, Alternaria itd.

Prisotnost AR je možna tudi ob odsotnosti opazne specifične senzibilizacije, ki je posledica lokalne tvorbe imunoglobulina E (IgE) v nosni sluznici, t.i. entopija. Vprašanje, ali je ta učinek opažen pri otrocih, ostaja odprto.

Alergijski rinitis je, odvisno od narave patogenetsko pomembnega alergena, lahko sezonski (če je preobčutljiv na cvetni prah ali alergene gliv) ali celoletni (ko je preobčutljiv na gospodinjske pršice, ščurke in epidermalni - živalski prhljaj, alergeni). Vendar pa razlikovanje med sezonskim in celoletnim rinitisom ni vedno mogoče in ne v vseh regijah; posledično je bila ta terminologija revidirana in se na podlagi trajanja simptomov razlikuje (po klasifikaciji ARIA 2008, 2010 in EAACI 2013):

občasno ( sezonski ali trajni, akutni, občasni) AR (simptomi< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

obstojna (sezonska ali trajna, kronična, dolgotrajna) AR (simptomi ≥ 4 dni na teden ali ≥ 4 tedne na leto).

Ta pristop je primeren za opis manifestacij rinitisa in njegovega vpliva na kakovost življenja ter za določitev možnega pristopa k zdravljenju.

Glede na resnost manifestacij in vpliv na kakovost življenja AR delimo na:

Blaga AR (manjši simptomi; normalno spanje; normalna dnevna aktivnost, šport, rekreacija; ne moti šolskih ali poklicnih dejavnosti);

AR medij hud in hud potek ( ob prisotnosti bolečih simptomov, ki vodijo do pojava vsaj enega od znakov, kot je motnja spanja,

kršitev dnevne aktivnosti, nezmožnost igranja športa, normalen počitek; kršitve poklicne dejavnosti ali šolanja);

Poleg tega se izolira poslabšanje in remisija alergijskega rinitisa.

Etiopatogeneza

Alergeni (AlG) so snovi, pretežno beljakovinske narave, z molekulsko maso okoli 20 kD (od 5 do 100 kD) ali nizkomolekularne spojine, hapteni, ki so ob prvem vstopu v telo nagnjeni k razvoju. alergij,

povzročajo preobčutljivost, t.j. nastajanje specifičnih protiteles IgE in s kasnejšim razvojem alergijskih reakcij.

Za sistematizacijo številnih alergenov je bilo predlaganih več pristopov:

vzdolž poti vstopa v telo (vdihavanje, enteralno, kontaktno, parenteralno, transplacentalno);

po distribuciji v okolju (aeroalergeni, sobni alergeni, zunanji alergeni, industrijski in profesionalni alergeni in senzibilizatorji);

po poreklu (zdravilni, živilski, žuželčni ali insektni alergeni);

po diagnostičnih skupinah (gospodinjski, epidermalni, spore plesni, cvetni prah, žuželke, zdravila in živila).

Za označevanje alergenov je bila razvita posebna mednarodna nomenklatura.

Pri nas je najpogostejša klasifikacija naslednjih diagnostičnih skupin:

neinfekcijski - gospodinjski (stanovanjski aeroalergeni), epidermalni, cvetni prah, alergeni za hrano, žuželke, zdravila;

nalezljivi - glivični, bakterijski alergeni.

Tuja literatura loči indoor ALG - hišni prah, hišne pršice, ščurke, domače živali, glive in outdoor ALG - cvetni prah in glive.

Ob večkratnem stiku z alergenom se v preobčutljivem telesu razvije alergijska reakcija, ki jo spremlja razvoj alergijskega vnetja, poškodbe tkiva in pojav kliničnih simptomov alergijskih bolezni.

V patogeneza alergijskih bolezni takojšnje reakcije(IgE odvisni, anafilaktični, atopični) so glavni (vendar ne vedno edini). Ob prvem stiku z alergenom se tvorijo specifični proteini - protitelesa IgE, ki se fiksirajo na površini mastocitov v različnih organih. To stanje imenujemo senzibilizacija – povečanje občutljivosti na določen ALH.

Ob večkratnem stiku senzibiliziranega organizma z povzročiteljem ALH se v nosni sluznici razvije IgE odvisno vnetje, ki povzroči razvoj simptomov. V večini primerov je en bolnik hkrati preobčutljiv za več alergenov, ki pripadajo različnim skupinam.

V V prvih minutah po izpostavitvi ALH (zgodnja faza alergijske reakcije) se aktivirajo mastociti in bazofili, degranulacija in sproščanje vnetnih mediatorjev (histamin, triptaza, prostaglandin D2, levkotrieni, faktor aktivacije trombocitov). Zaradi delovanja mediatorjev se poveča žilna prepustnost, hipersekrecija sluzi, krčenje gladkih mišic, pojav akutnih simptomov alergijskih bolezni: srbenje oči, kože, nosu, hiperemija, edem, kihanje, voden izcedek iz nosu.

V 4-6 urah (pozna faza alergijske reakcije) po izpostavljenosti ALH pride do spremembe krvnega pretoka, ekspresije celičnih adhezijskih molekul na endoteliju in levkocitih, infiltracija tkiva s celicami alergijskega vnetja - bazofilci, eozinofilci, T limfociti, mastociti.

V posledica je nastanek kroničnega alergijskega vnetja, katerega ena od kliničnih manifestacij je nespecifična hiperreaktivnost tkiva. Značilni simptomi so nosna hiperreaktivnost in obstrukcija, hipo- in anosmija.

Klinična slika

Glavni so klasični simptomi alergijskega rinitisa:

Rinoreja (izcedek iz nosnih poti je prozoren, sluzast);

- kihanje - pogosto paroksizmalno;

- srbenje, manj pogosto - pekoč občutek v nosu (včasih ga spremlja srbenje neba in žrela);

- zamašitev nosu, značilno dihanje skozi usta, sopanje, smrčanje, apneja, sprememba in nosni glas.

Značilni simptomi so tudi "alergijski krogi pod očmi" - temnenje spodnje veke in periorbitalne regije, zlasti pri hudem kroničnem poteku procesa.

D dodatni simptomi razvijejo zaradi obilnega izločanja iz

nosu, moteno drenažo obnosnih sinusov in prehodnost slušnih (evstahijevih) cevi. Manifestacije lahko vključujejo kašelj, zmanjšanje in pomanjkanje vonja; draženje, otekanje, zardevanje kože nad zgornjo ustnico in na krilih nosu; krvavitve iz nosu zaradi prisilnega označevanja; vneto grlo, kašelj (manifestacije sočasnega alergijskega faringitisa, laringitisa); bolečine in pokanje v ušesih, zlasti pri požiranju; okvara sluha (manifestacije alergijskega tubotitisa).

Med pogostimi nespecifičnimi simptomi, opaženimi pri alergijskem rinitisu, so opaženi naslednji:

- šibkost, slabo počutje, razdražljivost;

- glavobol, povečana utrujenost, oslabljena koncentracija;

- motnje spanja, depresivno razpoloženje;

- redko - zvišanje temperature.

Tabela 3 Manifestacije alergijskega rinitisa pri otrocih

Simptomi

Glavni simptomi

Možno

dodatno

simptomi

Rinoreja - prozoren izcedek

Srbenje - drgnjenje nosu, "gesta alergika", "nosna guba alergika", včasih spremlja srbenje neba in žrela

Kihanje zamašen nos- dihanje skozi usta, smrčanje, apneja, "alergijski kolobarji pod očmi"

Bolečine v ušesih ob spremembi pritiska

(npr. med letom) zaradi disfunkcije evstahijevih cevi izguba sluha pri kroničnem vnetju srednjega ušesa

Motnje spanja - utrujenost, slaba šolska uspešnost, razdražljivost

Dolgotrajne in pogoste okužbe dihalnih poti.Slaba kontrola asa temno

Glavobol, bolečine v obrazu, slab zadah,

kašelj, hipo- in anosmija z rinosinusitisom

Komorbidnost, simptomi

Nos je anatomsko in funkcionalno povezan z očmi, sinusi, nazofarinksom, srednjim ušesom, grlom in spodnjim dihalnim traktom, zato lahko simptomi vključujejo konjunktivitis, kronični kašelj, dihanje skozi usta, nosno vokalizacijo in smrčanje z ali brez obstruktivne apneje v spanju.

Alergijski konjunktivitis velja za najpogostejšo komorbidnost, povezano z AR. Zanj je značilno močno srbenje v očeh, hiperemija konjunktive, solzenje in včasih periorbitalni edem.

Povzroči lahko kronično alergijsko vnetje zgornjih dihalnih poti hipertrofija limfoidnega tkiva... Pri otrocih s senenim nahodom je opaziti znatno povečanje velikosti adenoidov med sezono prahu. Obstaja močna korelacija s polisomnografijo sindrom spalne apneje z anamnezo zamašenega nosu in AR. Povezan tudi z rinitisom kronični eksudat v srednjem ušesu in disfunkcija evstahijeve cevi lahko povzroči izgubo sluha. V patogenezi trajnega alergijskega vnetja v adenoidnem limfnem tkivu pri otrocih z atopijo lahko igra vlogo lokalno izločanje nespecifičnega in specifičnega IgE za alergene iz okolja in antigene stafilokoknega enterotoksina.

AR je pogosto v kombinaciji z astmo, kar je eden od odločilnih dejavnikov tveganja za njen pojav. AR je eden od razlogov za razvoj poslabšanja in zmanjšanja/pomanjkanja nadzora nad bronhialno astmo: njeni simptomi so pogosto pred manifestacijami astme. AR znatno poveča tveganje za iskanje nujne pomoči zaradi astme.

Hkrati pa prisotnost kašlja pri alergijskem rinitisu včasih potisne zdravnika na lažno diagnozo bronhialne astme.

Kot eden od "korakov" atopičnega pohoda pogosto spremlja alergijski rinitis. atopijski dermatitis, včasih pred in občasno - pred to obliko manifestacije alergije.

Alergijski rinitis zaradi preobčutljivosti na cvetni prah je lahko povezan z alergija na hrano (oralni alergijski sindrom)... V tem primeru so simptomi, kot so srbenje, pekoč občutek in otekanje ust, posledica navzkrižne reaktivnosti: preobčutljivost na cvetni prah ambrozije lahko povzroči simptome po zaužitju melone; na cvetni prah breze - po zaužitju jabolk itd.

Diagnostika

Diagnozo AR postavimo na podlagi anamneznih podatkov, značilnih kliničnih simptomov in ob odkritju vzročno pomembnih alergenov (med kožnim testiranjem ali določanjem titra specifičnih protiteles IgE in vitro, če kožni testi niso možni) D.

Zgodovina in fizični pregled

Pri zbiranju anamneze se določi prisotnost alergijskih bolezni pri sorodnikih; narava, pogostost, trajanje, resnost simptomov, prisotnost / odsotnost sezonskih manifestacij, odziv na terapijo, prisotnost drugih alergijskih bolezni pri bolniku, provocirajoči dejavniki.

Potrebno je opraviti rinoskopijo (pregled nosnih poti, sluznice nosne votline, izločkov, nosne školjke in septuma). Pri bolnikih z AR je sluznica običajno bleda, cianotično siva, edematozna. Narava izločka je sluzasta in vodena.

Pri kronični ali hudi akutni AR najdemo prečno gubo na hrbtnem delu nosu, ki pri otrocih nastane kot posledica »alergijskega pozdrava« (drgnjenja konice nosu). Kronična obstrukcija nosu vodi v nastanek značilnega "alergičnega obraza" (temni kolobarji pod očmi, nenormalen razvoj obrazne lobanje, vključno z malokluzijo, obokanim nebom, sploščenimi kočniki).

Identifikacija senzibilizirajočih alergenov

Kožni testi lahko odkrijejo vzročne alergene.

Če te študije ni mogoče izvesti in / ali obstajajo kontraindikacije (otroci, mlajši od 2 let, poslabšanje sočasne alergijske patologije, jemanje zdravil, ki vplivajo na rezultat testa, itd.), so specifična protitelesa razreda IgE (sIgE) odločen. Ta metoda je dražja in pred študijo ni treba preklicati antihistaminikov.

Alergijsko senzibilizacijo diagnosticiramo s pozitivnim rezultatom kožnega testiranja ali odkrivanjem protiteles IgE, specifičnih za določen alergen, pri čemer so kvantitativne značilnosti preučevanega parametra (velikost papul, koncentracija sIgE v krvnem serumu) izredno pomembne.

Dodatne raziskovalne metode

Za izključitev drugih diagnoz pri izvajanju diferencialno diagnostičnega iskanja in / ali če je terapija neučinkovita, se priporočajo dodatne študije D:

CT obnosnih sinusov za izključitev kroničnega rinosinusitisa in polipoze D.

Endoskopija nazofarinksa za vizualizacijo polipov D in izključitev drugih vzrokov za težave z nosnim dihanjem (prisotnost tujka, ukrivljenost nosnega septuma itd.).

Določanje nosnega mukociliarnega očistka in nosne koncentracije NO za izključitev primarne ciliarne diskinezije.

Za izključitev bronhialne astme je potrebno določiti kazalnike funkcije zunanjega dihanja in opraviti test z bronhodilatatorjem za reverzibilnost bronhialne obstrukcije. V dvomljivih primerih se izvede vadbeni test.

Če sumite na obstruktivno apnejo v spanju, se opravi polisomnografija.

S simptomi izgube sluha po sprednji rinoskopiji, otoskopiji, pod nadzorom zdravnika ORL, se izvajajo dodatne študije: timpanometrija, merjenje akustične impedance, po potrebi - posvetovanje z avdiologom.

Citološki pregled brisov iz nosne votline je metoda, namenjena odkrivanju eozinofilcev (izvedena ob poslabšanju bolezni). Praktična uporaba metode je omejena, saj je pojav eozinofilcev v nosnem izločku možen tudi pri drugih boleznih (AD, nosni polipi z ali brez AD, nealergijski rinitis z eozinofilnim sindromom).

Določanje vsebnosti eozinofilcev in koncentracije skupnega IgE v krvi ima nizko diagnostično vrednost.

Provokativni testi z alergeni v pediatrični klinični praksi so zelo omejeni, izvajajo jih le specialisti (alergologi-imunologi) v specializiranih zdravstvenih ustanovah alergološkega profila.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza alergijskega rinitisa se izvaja na podlagi simptomov ob upoštevanju starostnih značilnosti D (tabela 4). Treba jih je pregledati, če zdravljenje ne deluje na simptome.

Zamašenost nosu

Težave z nosnim dihanjem (zamašen nos, obstrukcija nosu) so lahko posledica patologije sluznice in/ali anatomskih nepravilnosti (pogosto - ukrivljenost nosnega septuma, redkeje - stenoza predsoba nosu z razcepom zgornja ustnica, atrezija hoane ali stenoza hruškaste odprtine). AR je pogost vzrok zamašenega nosu z dihanjem na široko odprta usta, smrčanjem in izcedkom iz nosu pri predšolskih otrocih. Vendar pa je adenoidna vegetacija tudi precej pogosta patologija, za katero so značilni podobni simptomi. Nosni polipi, ki ovirajo nosno dihanje, so razlog za izključitev cistične fibroze in/ali primarne

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013

Drugi alergijski rinitis (J30.3)

Alergologija za otroke, Pediatrija, Pulmologija za otroke

splošne informacije

Kratek opis

Potrjeno z zapisnikom seje
Strokovna komisija za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan
št. 23 dne 12. 12. 2013

Alergijski rinitis- vnetna bolezen nosne sluznice, za katero je značilno vnetje nosne sluznice, ki ga povzroča IgE, ki ga spremljajo naslednji simptomi: izcedek iz nosu (rinoreja), kihanje, srbenje v nosu, zamašen nos (International Consensus EAA0CI), 20

Ime protokola: Alergijski rinitis pri otrocih.

koda protokola:

Koda (kode) za ICD-10:
J30. Vazomotorni in alergijski rinitis.
J30.0 Vazomotorni rinitis.
J30.1 - Alergijski rinitis zaradi cvetnega prahu.
J30.2 - Drugi sezonski alergijski rinitis.
J30.3 - Drugi alergijski rinitis
J30.4 - Neopredeljen alergijski rinitis.

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
AR - alergijski rinitis
GCS - glukokortikosteroidi
BA - bronhialna astma
IgE - imunoglobulin E
AC-IgE - alergen specifičen imunoglobulin E
SAD - specifična alergijska diagnostika
ASIT - alergen specifična imunoterapija
WHO - Svetovna zdravstvena organizacija (WHO)
EAACI - Evropska akademija za alergologijo in klinično imunologijo
RSPATS - republiški znanstveno-praktični alergološki center

Datum razvoja protokola: 2013 g.

Uporabniki protokola: zdravstveni delavci, ki sodelujejo pri oskrbi bolnikov z alergijskim rinitisom; pediatri; splošni zdravniki, družinski zdravniki, alergologi, zdravniki alergijskih oddelkov, pediatričnih in drugih bolnišnic.

Brez izjave o navzkrižju interesov: manjka.

Razvrstitev

Klasifikacija WHO (ARIA, 2007):
s tokom:
1. Občasno (manj kot 4 dni na teden ali manj kot 4 tedne).
2. Vztrajno (več kot 4 dni na teden ali več kot 4 tedne).
po resnosti:
1. Svetloba (vse naslednje: normalen spanec, brez motenj v življenju, športnem in delovnem režimu).
2. Zmerno in hudo (eno ali več od naslednjega: motnje spanja, motnje življenja, športa in dela, izčrpavajoči simptomi).

Razvrstitev
Glede na starost pojava:
1.oster;
2. kronična.

S tokom:
1.sezonski;
2. vse leto;

Glede na trajanje obstoja simptomov;
1. intermitentni alergijski rinitis;
2. vztrajni alergijski rinitis.

Glede na resnost so:
1.lahka;
2. zmerno (zmerno);
3. hud alergijski rinitis.

Diagnostika

PeRechenb glavni diagnostični ukrepi:

Glavni
1. Popolna krvna slika.
2. Določanje vsebnosti skupnega IgE v serumu ali plazmi.
3. Specifična alergijska diagnostika in vivo in in vitro.
4. Citološka analiza brisa (izpiranje, strganje) iz nosu.

Dodatni
1. Rentgenska in računalniška tomografija sinusov (po indikacijah).
2. Posvet z zdravnikom ORL (glede na indikacije).
2.

Diagnostična merila:

Pritožbe in anamneza:
Zamašen nos (obstrukcija) - popolna, delna ali izmenično, ob različnih urah dneva, odvisno od etiologije in režima.
Izcedek iz nosu (rinoreja) je običajno voden ali sluzast.
Srbenje v nosu, pekoč občutek, pritisk v nosu.
Kihanje je paroksizmalno in ne prinaša olajšanja.
Pojavijo se lahko dodatne pritožbe - glavobol, šibkost, razdražljivost, solzenje (zaradi kihanja), vneto grlo, suh kašelj (zaradi draženja spodnjih dihalnih poti, sluzi), občutek pomanjkanja sape itd.
Pri alergijski anamnezi je treba biti pozoren na trajanje bolezni, sezonskost, dnevno cikličnost, povezanost s specifičnimi in nespecifičnimi (toplota, mraz, močni vonji, zamašenost itd.) izzivalnimi dejavniki, poklicne nevarnosti, vpliv zdravila (lokalna in sistemska). Glede na trajanje, pogostost in resnost simptomov se bolezen razvrsti glede na obliko, potek, resnost in stadij.

Zdravniški pregled:
Pri splošnem pregledu lahko opozorimo na pordelost in draženje kože nosu in nasolabialnega trikotnika (zaradi rinoreje), temne kolobarje pod očmi (zaradi venskega zastoja in poslabšanja kakovosti spanja), tj. -poklican. "Alergijski pozdrav" (drgnjenje konice nosu z dlanjo), popolna ali delna odsotnost nosnega dihanja, spremembe v tembru glasu, "adenoidni obraz" (z razvojem celoletnega rinitisa od otroštva - zaspanost izraz na obrazu z zabuhlostjo in odprtimi usti).
Z rinoskopijo so vidne otekle, bledo rožnate ali zastoječe nosnice, sluzni izcedek.

Laboratorijske raziskave:
Citološka preiskava izcedka iz nosu z barvanjem po Wrightu ali Hanselu (razmaz, izpiranje ali strganje) - eozinofilija (več kot 10%).
Specifična diagnostika alergij in vivo in in vitro.

YingZTRduševne raziskave:
Rinomanometrija - delna ali popolna prehodnost nosnih poti, močno povečanje odpornosti nosnih poti (simetrično ali z razširjenostjo ene strani).
Radiografija - ni znakov organskih lezij nosu in obnosnih sinusov, otekanje nosne sluznice.
Specifična alergijska diagnostika in vivo - kožni testi in in vitro.

Diferencialna diagnoza

Podpiši	Sezonski AR	Celoletna AR	Vazomotorni rinitis	Eozinofilni nealergijski rinitis	Infekcijski rinitis
Zgodovina alergij	pogosto	pogosto	redko	morda je	redko
Družinska anamneza alergij	pogosto	pogosto	redko	morda je	redko
Pretok	jasna sezonskost		poslabšanja kadar koli v letu	poslabšanja kadar koli v letu	Sporadični primeri
Vročina	št	št	št	št	pogosto
Etiološki dejavniki	stik z alergeni	stik z alergeni	dražilne snovi	št	povzročitelji infekcij
Izcedek iz nosu	obilno voden	sluznice	vodena ali sluzasta	obilno voden	sluzni ali gnojni
Alergijski ognjemet	pogosto	pogosto	redko	morda je	redko
Konjunktivitis	pogosto	morda je	redko	redko	redko
Sluznica nosu	bledo, ohlapno, edematozno	pestra slika	roza, edematozna	bledo, ohlapno, edematozno	hiperemična, edematozna
Bris nosu	eozinofilija	eozinofilija	ni značilnih sprememb	eozinofilija	epitelij, nevtrofilci, limfociti
Skupni IgE	pogosto povišana	pogosto povišana	norma	norma	norma
AC-IgE	obstajajo	obstajajo	Ponavadi odsoten	Ponavadi odsoten	Ponavadi odsoten
Učinkovitost antihistaminikov	visoko	zmerno	zmerno	nizko	nizko
Učinkovitost dekongestivov	zmerno	zmerno	nizko	zmerno	zmerno

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
Ustavite simptome, obnovite prehodnost nosnih poti in nosno dihanje (zlasti nočno), izboljšajte kakovost življenja, obnovite sposobnost za delo.

Taktike zdravljenja:

Nezdravljenje z zdravili:
- odprava (odstranitev) vzročnih in provocirajočih dejavnikov;
- zmanjšanje stika z vzročnimi in provokacijskimi dejavniki, če ni mogoče popolne odstranitve alergena;
- dihalne vaje.

Zdravljenje z zdravili:
1. Antibakterijska zdravila niso indicirana;
2. Lokalni antiseptiki niso indicirani;
3. Imunostimulanti niso indicirani;
4. Sistemski GCS niso prikazani;
5. Kirurško zdravljenje je kontraindicirano.

Lokalni (intranazalni) glukokortikosteroidi... Osnovno patogenetsko zdravljenje alergijskega rinitisa. Uporabljajo se v tečajih od 2 tednov do 6 mesecev. Samo ta skupina zdravil zagotavlja celovito zdravljenje in preprečevanje zapletov AR (konjunktivitis, laringitis, obstruktivni sindrom, bronhialna astma itd.) Uporablja se kot monoterapija ali v kombinaciji z antihistaminiki ali antilevkotrienskimi zdravili per os.
Betametazon (100-400 mcg / dan)
Mometazon (100-400 mcg / dan)
Flutikazon (100-400 mcg / dan)

Antilevkotrienska zdravila(antagonisti levkotrienskih receptorjev). Osnovno zdravljenje AR, obstruktivnih motenj, preprečevanje razvoja BA. Uporablja se v kombinaciji z lokalnimi intranazalnimi kortikosteroidi ali kot monoterapija (redko).
Montelukast 4, 5 ali 10 mg, odvisno od starosti bolnika, enkrat na dan, dolgo časa (3-6 mesecev).

Antihistaminiki 2. ali 3. generacije... Osnovno zdravljenje alergijskega rinitisa - uporablja se v tečajih od 10 dni do več mesecev. Uporabljajo se kot monoterapija ali v kombinaciji z lokalnimi intranazalnimi kortikosteroidi.
Loratadin 10 mg / dan.
Cetirizin 10 mg / dan.
Feksofenadin 30, 60, 120, 180 mg / dan.
Ebastine 10 mg / dan.
Desloratadin 5 mg / dan.
Levocetirizin 5 mg / dan.

V prisotnosti rinokonjunktivnega sindroma - olopatadin

Simpatomimetična zdravila za zdravljenje nosnih bolezni (dekongestivi) se uporabljajo kot simptomatsko sredstvo za začasno obnovo prehodnosti nosnih poti (na primer pred jemanjem lokalnih steroidov), pa tudi za blagi potek alergijskega rinitisa, ki ne traja več kot teden (obstaja nagnjenost k tahifilaksi)
Nafazolin 0,05 %
oksimetazolin 0,05 %
ksilometazolin 0,05 %
tetrizolin 0,05 %

Membranski stabilizatorji... Uporabljajo se predvsem lokalno za profilaktične namene.
Kromoglicinska kislina 50-200 mg / dan.

Nespecifična hiposenzibilizacija.
Možno pri sezonskem alergijskem rinitisu, če ni kontraindikacij.

Specifična imunoterapija:
Izvede ga alergolog po izvedbi SBP in vitro in in vivo ter ugotavljanju vzročno pomembnih alergenov, če jih ni mogoče odpraviti in ni kontraindikacij. Samo v obdobju popolne remisije. SIT je možna na več načinov - subkutano, oralno, sublingvalno, intranazalno. Uporabljajo se visoko prečiščeni izvlečki alergenov, namenjeni zdravljenju, ki so prestali klinična preskušanja in so registrirani v državi proizvajalki (v Republiki Kazahstan trenutno niso registrirani).

Drugi načini zdravljenja:št.

Kirurški poseg:št.

Profilaksa

Primarna preventiva:
Promocija znanja o alergijskem rinitisu med prebivalstvom in zdravstvenimi delavci; zgodnje odkrivanje preobčutljivosti; budnost v primeru obstoječe obremenjene družinske in osebne alergijske anamneze, prepoznavanje in zdravljenje kroničnih bolezni zgornjih dihal; zavrnitev hišnih ljubljenčkov; primarni in redni zdravniški pregledi; opustiti kajenje; spreminjanje življenjskih in delovnih pogojev; Zdrav način življenja.

1. Opazovanje alergologa v dinamiki.
2. Izobraževanje bolnikov v alergični šoli.
3. Identifikacija etioloških dejavnikov (alergenov) z njihovo maksimalno eliminacijo.
4. Preventivna obravnava stanovanja in delovnega mesta.
5. Odprava stikov s provokacijskimi dejavniki (gospodinjske kemikalije, kozmetika, antibiotiki, prah itd.)
6. Tečaji preventivne terapije sezonskega alergijskega rinitisa.
7. Zdravljenje žarišč kronične okužbe.

Nadaljnje upravljanje:
Po lajšanju simptomov poslabšanja je za specifično alergijsko diagnostiko in vitro in in vivo ter specifično imunoterapijo nujen ambulantni nadzor alergologa.
V primeru celoletnega tečaja je potreben četrtletni pregled s sprednjo rinoskopijo, spremljanje ravni skupnega IgE v serumu in peak flowmetrija.
S sezonskim alergijskim rinitisom - zdravniški pregled 1-2 krat letno z zgornjimi metodami pregleda.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sestankov Strokovne komisije za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
1. Seznam uporabljene literature: 1. ARIA 2010. Alergijski rinitis in njegov vpliv na astmo. Letno poročilo delavnice. WHO. 2010.2 Globalna strategija za obvladovanje in preprečevanje astme, 2012 (Posodobitev) .- 2012.- 128 str. (na voljo na www.ginasthma.com) 3. Gushchin IS, Ilyina NI, Polner SA Alergijski rinitis: Vodnik za zdravnike. Državni znanstveni center - Imunološki inštitut, RAAKI. M., 2002.68 str. 4. Ilyina NI, Polner SA Celoletni alergijski rinitis // Consilium medicum. 2001. T. 3. št. 8. S. 384-393. 5. L.V. Luss Alergijski rinitis: težave, diagnoza, terapija // Zdravnik. M., 2002 № 4. P. 24-28 6. Klinična imunologija in alergologija. Ed. G. Lawlor Jr., T. Fisher, D. Adelman (Prevedeno iz angleščine) - M., Praktika, 2000 .-- 806 str. 7. Akpeisova R.B. "Epidemiološke in klinične ter funkcionalne značilnosti alergijskega rinitisa v kombinaciji z bronhialno astmo." Povzetek diplomskega dela. Kand. diss. - Almaty. - 2009 .-- 28 str.

Informacije

Seznam razvijalcev protokola:
1. Ispaeva Zh.B. - Glava Oddelek za modul "Alergologija" KazNMU po imenu S.D. Asfendiyarov
2. Rozenson R.I. - prof. Oddelek za otroške bolezni št. 1 JSC "Astana Medical University"

Recenzenti: Nurpeisov T.T. - doktor medicinskih znanosti, glavni samostojni alergolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan

Navedba pogojev za revizijo protokola: Revizija protokola se opravi najmanj enkrat na 5 let oziroma ob prejemu novih podatkov o diagnozi in zdravljenju ustrezne bolezni, stanja ali sindroma.

Priložene datoteke

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: Vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Glavni cilj terapije je doseči nadzor nad boleznijo.
Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje:
omejevanje stika s patogenetično pomembnimi alergeni;
terapija z zdravili;
alergen specifična imunoterapija;
izobraževanje.

3.1 Konzervativno zdravljenje.

Priporočljivo je omejiti stik z alergeni (režim izločanja).
(Moč A-C; srednja zanesljivost (odvisno od alergena).
Komentarji. Nemogoče se je popolnoma izogniti stiku z alergeni, ki jih najdemo na prostem, zlasti s cvetnim prahom. Toda tudi delna izključitev stika z vzročnim alergenom ublaži simptome AR, zmanjša aktivnost bolezni in potrebo po farmakoterapiji. Vendar pa morajo biti vsi izločilni ukrepi personalizirani, stroškovno učinkoviti in učinkoviti le v primeru temeljitega predhodnega alergološkega pregleda (vključno z anamnezo za oceno kliničnega pomena, kožnim testiranjem in/ali določitvijo titra sIgE).
Alergeni v zaprtih prostorih (pršice, hišni ljubljenčki, ščurki in plesni) veljajo za glavne sprožilce in tarče za posebne posege. Popolna odstranitev alergenov običajno ni mogoča, nekateri ukrepi pa povzročajo znatne stroške in neprijetnosti, pogosto imajo le omejeno učinkovitost. Zunanje alergene je še težje obvladovati, edini priporočen pristop je lahko, da določena obdobja ostanejo v zaprtih prostorih (s preobčutljivostjo na cvetni prah).
Alergeni cvetnega prahu. Sezonskost simptomov spomladi je posledica zapraševanja dreves (breza, jelša, leska, hrast), v prvi polovici poletja - žit (jež, timoteja, rž), pozno poleti in jeseni - plevela (pelin, trpotec, ambrozija). V času cvetenja je za odpravo alergenov priporočljivo imeti zaprta okna in vrata v prostoru in v avtomobilu, uporabljati notranje klimatske naprave in omejiti čas bivanja zunaj. Po sprehodu se je priporočljivo oprhati ali kopel, da odstranite cvetni prah s telesa in las ter preprečite kontaminacijo oblačil in perila.
Spore plesni. Za odpravo alergenov je potrebno temeljito očistiti vlažilce zraka, nape za odvajanje pare, uporabiti fungicide in vzdrževati relativno vlažnost v prostoru pod 50%.
Alergeni hišnega prahu (vrsti Dermatophagoides pteronyssinus in Dermatophagoides farinae). Uporaba posebne posteljnine proti pršicam, prevlek za vzmetnice, ki ne prepuščajo alergenom, pomaga zmanjšati koncentracijo hišnih pršic, ne zmanjša pa bistveno simptomov alergijskega rinitisa.
Epidermalni alergeni (živalski alergeni - mačke, psi, konji). Najbolj učinkovito je popolnoma odpraviti stik z živaljo.
Prehranski alergeni (povzročajo AR zaradi navzkrižne reaktivnosti s preobčutljivostjo na cvetni prah).
Čeprav so spore gliv in alergeni pršic v hišnem prahu celoletni alergeni, se količina v zunanjem zraku v zimskih mesecih običajno zmanjša, spomladi in jeseni pa poveča.
Ne smemo pozabiti, da je treba klinično izboljšanje pričakovati dolgo časa (tednov) po odstranitvi alergena.
Farmakoterapija.
Antihistaminiki.
Antihistaminiki 1. generacije (kloropiramin - oznaka ATX R06AC03, mebhidrolin - oznaka ATX R06AX, klemastin - oznaka ATX R06AA04) niso priporočljivi za zdravljenje AR pri otrocih.

Komentarji. Antihistaminiki 1. generacije imajo neugoden terapevtski profil in imajo izrazite sedativne in antiholinergične stranske učinke. Droge v tej skupini motijo kognitivne funkcije: koncentracijo, spomin in sposobnost učenja. Glede na odsotnost antihistaminikov druge generacije, registriranih za uporabo, se dimetinden lahko predpiše otrokom, mlajšim od 6 mesecev (režim odmerjanja za bolnike od 1 meseca do 1 leta, 3-10 kapljic na odmerek 3-krat na dan).
Antihistaminiki 2. generacije se priporočajo kot osnovna terapija za AR, ne glede na resnost (tako kot redni tečaj kot po potrebi).

Komentarji. Pri AR so učinkoviti antihistaminiki druge generacije, tako za peroralno kot za intranazalno dajanje, peroralna zdravila se bolje prenašajo, za intranazalna zdravila pa je značilen hitrejši začetek učinka.
Sistemski antihistaminiki preprečujejo in zmanjšujejo simptome AR, kot so srbenje, kihanje, rinoreja, vendar so manj učinkoviti pri obstrukciji nosu. Pri jemanju antihistaminikov druge generacije ni možnosti za razvoj tahifilaksije. Vendar pa lahko pri nekaterih otrocih sistemski antihistaminiki druge generacije povzročijo tudi blago sedacijo.
Desloratadin (oznaka ATX: R06AX27) se uporablja pri otrocih od 1 do 5 let po 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 let po 2,5 mg (5 ml) enkrat na dan v obliki sirupa, nad 12 let. let - 5 mg (1 tableta ali 10 ml sirupa) 1-krat na dan.
Levocetirizin (oznaka ATX: R06AE09) za otroke, starejše od 6 let - v dnevnem odmerku 5 mg, za otroke, stare od 2 do 6 let - 2,5 mg / dan v obliki kapljic.
Loratadin (oznaka ATX: R06AX13) se uporablja pri otrocih, starejših od 2 let. Za otroke, ki tehtajo manj kot 30 kg, je zdravilo predpisano 5 mg enkrat na dan, za otroke, ki tehtajo več kot 30 kg - 10 mg enkrat na dan.
Rupatadin (oznaka ATX: R06AX28) se uporablja pri otrocih, starejših od 12 let, priporočeni odmerek je 10 mg 1-krat na dan.
Feksofenadin (oznaka ATX: R06AX26) se uporablja pri otrocih, starih 6-12 let, 30 mg enkrat na dan, starejših od 12 let - 120-180 mg enkrat na dan.
Cetirizin (oznaka ATX: R06AE07) za otroke, stare od 6 do 12 mesecev. 2,5 mg enkrat na dan, otrokom od 1 do 6 let predpišemo 2,5 mg 2-krat na dan ali 5 mg 1-krat na dan v obliki kapljic, otrokom, starejšim od 6 let - 10 mg enkrat ali 5 mg 2-krat na dan. .
Intranazalni antihistaminiki so priporočljivi za zdravljenje intermitentne in trdovratne AR pri otrocih.
Komentarji. Za zdravila te farmakološke skupine je značilen hitrejši začetek delovanja v primerjavi s sistemskimi antihistaminiki.
Azelastin (oznaka ATX: R01AC0) se uporablja pri otrocih, starejših od 6 let, v obliki pršila za nos, 1 inhalacija 2-krat na dan.
Levocabastin (oznaka ATX: R01AC02) je predpisan za otroke, starejše od 6 let - 2 vdiha v vsak nosni prehod med inhalacijo 2-krat na dan (največ - 4-krat na dan).
Intranazalni kortikosteroidi.
Intranazalne glukokortikosteroide (GCS) priporočamo za zdravljenje AR pri otrocih in mladostnikih, starih 2 leti in več.
(A - visoka stopnja verodostojnosti; najvišja stopnja gotovosti).
Komentarji. Intranazalni kortikosteroidi (GCS) aktivno vplivajo na vnetno komponento AR in učinkovito zmanjšujejo resnost simptomov, kot so srbenje, kihanje, rinoreja in zamašen nos (B – zmerna prepričljivost; srednja stopnja zaupanja), pa tudi očesne simptome. Dokazano je, da mometazon, flutikazon in ciklesonid začnejo delovati v prvih dneh po začetku zdravljenja. Uporaba intranazalnih kortikosteroidov izboljša manifestacije sočasne astme (A. Visoka stopnja prepričljivosti; najvišja stopnja zaupanja), mometazon in flutikazonfuroat pa sta učinkovita tudi pri sočasnem alergijskem konjunktivitisu (B – zmerna stopnja verodostojnosti; srednja stopnja zaupanja).
Nosne kortikosteroide dobro prenašajo. Sodobna zdravila za uporabo enkrat na dan (zlasti mometazon, flutikazon, flutikazon furoat) so prednostna, saj imajo nižjo sistemsko biološko uporabnost (0,5 %), za razliko od beklametazona (33 %), ne zmanjšajo stopnje rasti (glede na podatki o zdravljenju za eno leto (A - visoka stopnja prepričljivosti; najvišja stopnja zanesljivosti).
Kot možen neželeni dogodek (AE) intranazalnih kortikosteroidov so ob nepravilni uporabi opaženi perforacija nosnega septuma in krvavitve iz nosu, vendar pomanjkanje sistematičnih podatkov ne omogoča ocene tveganja za razvoj AE.
Beklometazon (oznaka ATX: R01AD01) je odobren za uporabo od 6. leta starosti, 1 pršilo (50 mcg) je predpisano v vsako nosnico 2-4 krat na dan (maksimalni odmerek 200 mcg/dan za otroke 6-12 let in 400 mcg / dan za otroke, starejše od 12 let).
Budezonid (oznaka ATX: R01AD05) je odobren za uporabo pri otrocih od 6. leta starosti, 1 odmerek (50 mcg) se predpiše v vsako polovico nosu enkrat na dan (največji odmerek je 200 mcg / dan za otroke 6-12 let let in 400 mcg / dan za otroke, starejše od 12 let).
Mometazon (oznaka ATX: R01AD09) za zdravljenje sezonske in celoletne AR se uporablja pri otrocih od 2 let starosti, otrokom od 2 do 11 let je predpisana 1 inhalacija (50 μg) v vsako polovico nosu enkrat na dan. dan, od 12 let in odraslih - 2 vdiha v vsako nosnico 1-krat na dan.
Flutikazonfuroat (oznaka ATX: R01AD12) se predpisuje otrokom od 2. leta starosti po 1 pršilo (27,5 μg flutikazonfuroata v enem razpršilu) v vsako nosnico enkrat na dan (55 μg/dan). Če ni želenega učinka, je pri odmerku 1 vbrizga v vsako nosnico 1-krat na dan možno odmerek povečati na 2 vbrizga v vsako nosnico 1-krat na dan (največji dnevni odmerek je 110 μg). Ko je dosežen ustrezen nadzor simptomov, je priporočljivo zmanjšati odmerek na 1 vbrizgavanje v vsako nosnico 1-krat na dan.
Flutikazon (oznaka ATX: R01AD08) je odobren za uporabo pri otrocih od 4. leta starosti, predpisan je za otroke od 4 do 11 let, 1 injekcija (50 mcg) v vsako polovico nosu enkrat na dan, mladostniki od 12 let staro - 2 injekciji (100 mcg) v vsako polovico nosu 1-krat na dan.
Za povečanje učinkovitosti intranazalnih kortikosteroidov je priporočljivo pred dajanjem zdravil očistiti nosno votlino iz sluzi, pa tudi uporabo vlažilnih sredstev.
Nosne kortikosteroide priporočamo za uporabo kot zdravljenje prve izbire za zmerno do hudo AR, še posebej, če je glavna pritožba zamašen nos, medtem ko so antihistaminiki druge generacije/montelukast morda prednostni pri blagi AR.
Do danes je dovolj podatkov, da priporočamo nosne kortikosteroide kot učinkovitejša zdravila za zdravljenje AR kot antihistaminiki in montelukast.
(B - zmerna stopnja zaupanja; srednja stopnja zaupanja).
Sistemski kortikosteroidi.
Sistemske kortikosteroide priporočamo le v primerih skrajne nujnosti pri hudem vztrajnem poteku z nezadostnim učinkom standardne terapije.
(D. Nizka stopnja prepričljivosti; zelo nizka stopnja zaupanja (strokovno soglasje).
Komentarji. Glede na veliko tveganje za razvoj sistemskih stranskih učinkov je uporaba te skupine zdravil za zdravljenje AR pri otrocih zelo omejena. Šoloobveznim otrokom s hudo AR se lahko predpiše le kratek tečaj prednizolona (oznaka ATX: H02AB06) peroralno v odmerku 10-15 mg na dan; trajanje sprejema je 3-7 dni.
Antagonisti levkotrienskih receptorjev (ALTR).
Antagonisti levkotrienskih receptorjev so priporočljivi in učinkoviti tako pri intermitentni kot pri trajni AR.
(A - visoka stopnja verodostojnosti; najvišja stopnja gotovosti).
Komentarji. Med modifikatorji levkotrienov, ki se uporabljajo pri otrocih, je montelukast (oznaka ATX R03DC03). Pri sočasni bronhialni astmi vključitev montelukasta v režim zdravljenja omogoča učinkovito obvladovanje simptomov AR brez povečanja obremenitve GCS.
Otroci, stari 2-6 let, uporabljajo obliko tablet v odmerku 4 mg 1-krat na dan, od 6 do 14 let žvečljive tablete 5 mg 1-krat na dan, od 15 let - 10 mg na dan.
Antihistaminiki in montelukast se priporočajo kot dopolnila k zdravljenju s kortikosteroidi za nos.
(B - zmerna stopnja zaupanja; srednja stopnja zaupanja). Strokovni nasveti: moderator - A.S. Lopatin (Moskva), I.S. Gushchin (Moskva), A.V. Emelyanov (Sankt Peterburg), V.S. Kozlov (Jaroslavl), S.V. Korenčenko (Samara), G.Z. Piskunov (Moskva), S.V. Ryazantsev (Sankt Peterburg), R.A. Khanferyan (Krasnodar)

Uvod
Alergijski rinitis (AR) je bolezen, ki jo povzroča IgE posredovana vnetna reakcija, ki se razvije kot posledica vstopa alergenov v nosno sluznico in se kaže v štirih glavnih simptomih - izcedek iz nosu, težave z nosnim dihanjem, kihanje in srbenje v nosni votlini. , ki so reverzibilne narave in so sposobne regresije po prenehanju izpostavljenosti alergenom ali pod vplivom zdravljenja.
AR je ena izmed najbolj razširjenih človeških bolezni, povezanih z različnimi omejitvami v fizičnem, psihičnem in socialnem vidiku življenja, ki je vzrok za občutno znižanje kakovosti življenja, motnje spanja in v hujših primerih povzroča težave v izobraževanje in poklicna kariera pacienta. Pomen tega problema je tudi posledica dejstva, da je AR tesno povezana s tako zelo pogostimi boleznimi, kot so akutni in kronični rinosinusitis, alergijski konjunktivitis, in dejstvo, da je AR eden od dejavnikov tveganja za razvoj bronhialne astme.
V ZSSR in nato v Rusiji je dolgo časa obstajala in obstaja težnja po podcenjevanju dejanskih številk o razširjenosti AR, podcenjena je bila vloga AR med drugimi človeškimi boleznimi, neustrezne klasifikacije in metode zdravljenja. uporabljeni, katerih učinkovitost je vprašljiva ali ni dokazana v vestnih znanstvenih raziskavah. Opis klasifikacije in metod zdravljenja AR v ruskih učbenikih je pogosto v nasprotju z dobro znanimi znanstvenimi dejstvi. V zadnjih letih se je pojavilo več kratkih monografij, ki obravnavajo problematiko sodobne farmakoterapije AR, vendar pogosto kažejo težnje po neupravičenem "izboku" nekaterih zdravil in metod zdravljenja, druge, nič manj učinkovite, pa ostajajo v senci. Hkrati imajo ruske šole alergologije in rinologije na tem področju bogate in izvirne izkušnje, njihov pristop k terapiji AR je v nekaterih primerih videti bolj upravičen od tistega, ki je predlagan v tujih kliničnih smernicah. Cilj strokovne skupine, ki je predstavila to smernico klinične prakse, je bil zagotoviti smernice za ORL zdravnike, alergologe, terapevte in pediatre. V ta namen smo poskušali izvesti objektivno in neodvisno analizo podatkov o diagnostiki in zdravljenju AR, predstavljenih v mednarodnih dokumentih in publikacijah v ruskem jeziku.

Tabela 1. Značilnosti glavnih oblik AR

Tabela 2. Ukrepi za preprečevanje stika z alergeni

Alergeni cvetnega prahu
Med cvetenjem ostanite več v zaprtih prostorih
Zaprite okna v stanovanju, nosite očala, dvignite okna in uporabite zaščitni filter v klimatski napravi avtomobila med vožnjo izven mesta
Poskusite zapustiti svoje stalno prebivališče v drugem podnebnem območju (na primer vzemite počitnice) v času cvetenja
Alergeni hišnega prahu
Za posteljnino uporabite zaščitne prevleke
Zamenjajte puhaste blazine in vzmetnice ter volnene odeje s sintetičnimi, perite jih vsak teden pri 60 °C
Znebite se preprog, debelih zaves, mehkih igrač (predvsem v spalnici), opravite mokro čiščenje vsaj enkrat na teden in uporabite pralne sesalnike z vrečkami za enkratno uporabo in filtri ali sesalnike z rezervoarjem za vodo, posebno pozornost posvetite čiščenju oblazinjenih pohištvo
Priporočljivo je, da bolnik čiščenja ne izvaja sam.
V stanovanje namestite čistilnike zraka
Alergeni za hišne ljubljenčke
Če je mogoče, se znebite hišnih ljubljenčkov, jih ne imejte
novo
Živali nikoli ne smejo biti v spalnici.
Živali redno umivajte

Tabela 3. Značilnosti zdravil za zdravljenje z zdravili AR

Značilnost	Oralni antihistaminiki	Intranazalni antihistaminiki	Intranazalni kortikosteroidi	Intranazalni dekongestivi	Ipratropijev bromid	Intranazalni kromoni
rinoreja	++	++	+++		++	+
kihanje	++	++	+++			+
srbenje	++	++	+++			+
Zamašenost nosu	+	+	+++	++++		+
Konjunktivitis	++		++
Začetek delovanja	1 h	15 minut	12 h	5-15 minut	15-30 minut	Različno
Trajanje	12-24 h	6-12 h	6-12 h	3-6 h	4-12 h	2-6 h
Opomba. + - minimalen učinek; ++++ - izrazit učinek (z naravno izpostavljenostjo).

Epidemiologija
Glede na epidemiološke študije, opravljene v različnih državah, se razširjenost sezonskega alergijskega rinitisa (SAR) giblje od 1 do 40 %, celoletno (CAR) - od 1 do 18 %. Podatki o incidenci AR na podlagi stopnje napotitve bolnikov nikakor ne odražajo resnične razširjenosti te bolezni, saj ne upoštevajo ogromnega števila ljudi, ki niso poiskali zdravniške pomoči, in bolnikov, pri katerih AR ni bilo. pravilno diagnosticiran s strani zdravnika. Pozna diagnoza AR je očitna. V Rusiji je le 18% bolnikov napotenih k specialistu v prvem letu po pojavu simptomov SAR, v 30% primerov je interval med pojavom simptomov in diagnozo 2 leti, v 43% - 3 leta, in 10 % bolnikov trpi za SAR, preden se preveri etiologija alergije 4 leta ali več.
Samo populacijske študije zagotavljajo natančne informacije o razširjenosti AR. Po epidemioloških študijah, opravljenih v različnih podnebno-geografskih regijah Rusije, se je razširjenost alergijskih bolezni gibala od 3,3 do 35% in v povprečju 16,5%. Delež SAR v strukturi alergijskih bolezni je odvisen tudi od podnebnih in geografskih razmer. Najvišja incidenca senenega nahoda je opažena v regijah Severnega Kavkaza, Volge in Urala v Ruski federaciji, kjer je v nekaterih mestih do 80% vseh alergijskih bolezni. Po podatkih je razširjenost AR v Moskvi 12%, v regiji Leningrad - 12,7%, Bryansk - 15%, Rostov - 19%, Sverdlovsk - 24%, Udmurtia - 21%. V Vzhodni Sibiriji je AR bolnih od 7,3 do 19,8 % otrok in mladostnikov. Visoka razširjenost SAR je bila opažena na ozemljih Krasnodar in Stavropol, Rostovska oblast, kjer je večina primerov SAR povezanih z alergijo na plevel ambrozije.
Na splošno nam epidemiološke študije omogočajo sklepanje, da od 10 do 25 % ljudi trpi za AR.
Epidemiološke študije kažejo, da se je pojavnost AR v zadnjem stoletju desetkrat povečala. Tako je razširjenost ATS v Švici v
1926 je bilo manj kot 1 %. Ta številka se je povečala na 4,4 % leta 1958, 9,6 % leta 1985. in do 13,5 % leta 1993. Študije, opravljene v Rusiji, kažejo, da se je pojavnost AR povečala 4-6-krat, njen vrh pa pade na mladost – 18-24 let. Številna opažanja so pokazala, da je ATS pogostejši v mestnih območjih kot na podeželju, japonski raziskovalci pa te razlike pripisujejo povečanju onesnaženosti mestnega zraka zaradi izpušnih plinov vozil. Vendar pa je v Angliji razširjenost ATS v mestnih in industrijskih območjih nižja kot na podeželju. Razlika v pojavnosti SAR med mestnim in podeželskim prebivalstvom, ki je bila leta 1926 v Švici zelo visoka, je zdaj skoraj nič. Rezultati dolgoletnih opazovanj v Ruski federaciji kažejo, da je višja incidenca AR opažena v ekološko neugodnih regijah, vendar to ne omogoča, da bi zdaj trdili, da obstaja neposredna vzročna zveza med onesnaževanjem zraka z izpušnimi plini in pojavnostjo. od AR. Različni dejavniki, vključno z rasnimi in socialnimi značilnostmi, mesecem rojstva, starostjo ob prvi izpostavljenosti alergenu cvetnega prahu, velikostjo družine in številom otrok v njej, materinim kajenjem in vzorci hranjenja, lahko vplivajo na pojavnost SAD.
AR lahko izzove razvoj drugih bolezni dihalnih poti in ušes. Ugotovljeno je bilo, da je pri 24% otrok AR predispozicijski dejavnik za razvoj akutnega in kroničnega vnetja srednjega ušesa, v 28% primerov pa kroničnega rinosinusitisa. Simptomi rinitisa so prisotni pri 88 % bolnikov z bronhialno astmo, 78 % takšnih bolnikov, starih od 15 do 30 let, ima povišane vrednosti serumskih IgE do glavnih aeroalergenov. Tako AR ne smemo obravnavati kot blago neškodljivo bolezen, ne samo da pomembno vpliva na kakovost življenja bolnikov, ampak je tudi znanilec in predispozicijski dejavnik za nastanek hujših, pogosto invalidnih bolezni.

Razvrstitev in etiologija
Glede na pogostost izpostavljenosti alergenu AR obstajata dve glavni obliki bolezni: sezonska in trajna (celoletna). ATS povzroča cvetni prah rastlin. Pogostost manifestacije simptomov SAD je odvisna od podnebnih razmer določenega geografskega območja in sezonskosti cvetenja rastlin. V osrednji Rusiji so trije vrhovi manifestacije simptomov SAR. Prvi od njih je povezan s cvetenjem dreves: breze, jelše, leske konec marca - aprila. Drugi vrh opazimo junija - julija, ko začnejo cveteti žitne trave - jež, timoteja, rž, pšenica, oves itd. Tretji vrh je povezan z zapraševanjem plevela, predvsem pelina, ki začne cveteti konec avgusta. in se konča konec septembra. V južnih regijah Rusije, zlasti v regiji Rostov, na črnomorski obali Kavkaza ter v regijah Krasnodar in Stavropol, je tretji vrh glavni in ga povzroča cvetenje ambrozije.
Vzrok za SAR so najpogosteje alergeni pršic hišnega prahu, ščurkov, plesni v stenah stavb, pernatih blazin in živalske dlake - mačk, psov, morskih prašičkov, konj itd. Ne smemo pozabiti, da če se simptomi SAR ima dokaj jasen časovni okvir, potem se lahko resnost simptomov CAR (zlasti zaradi plesni) zelo razlikuje skozi vse leto, odvisno od sezone in vremenskih razmer. Običajno se količina micelija v zraku v zimskih mesecih zmanjša, poleti in jeseni pa poveča. Tako CAR ni konstanten v ožjem pomenu besede, lahko ima valovit tok in ga spremljajo sezonski izbruhi. Manifestacije AR lahko povežemo z vplivom poklicnih dejavnikov, kar vodi do ločitve poklicne AR v ločeno obliko.
V Rusiji je še vedno priljubljena klasifikacija LB Dainyak, ki uporablja izraz "vazomotorni rinitis", ki slednjega deli na dve obliki: alergijsko in nevrovegetativno. Zaradi takšnih nesoglasij so bolniki pogosto napoteni na kirurško zdravljenje z diagnozo "vazomotorni rinitis" brez predhodnega alergološkega pregleda in brez upoštevanja morebitne alergijske geneze bolezni. Takšna zmeda resno škodi zdravju bolnika in pogosto prispeva k napredovanju bolezni in razvoju bronhialne astme. Strokovna skupina poudarja pomen uporabe splošno sprejete klasifikacije in jasne ločitve alergijskega in nealergijskega rinitisa pri načrtovanju zdravljenja. Diagnoze "vazomotornega rinitisa" ne smemo postaviti brez predhodnega alergološkega pregleda in brez upoštevanja možne alergijske geneze bolezni.

Patogenetski mehanizmi AR
AR, tako celoletna kot sezonska, je klasičen primer alergijske reakcije, ki jo posreduje IgE. Glavni udeleženci alergijskega vnetja v nosni sluznici so mastociti, eozinofili, limfociti, pa tudi bazofilci in endotelijske celice. Sodelovanje teh celic določa zgodnje in nato pozne faze alergijske reakcije.
Nosna sluznica ima mehanizem prepoznavanja alergena zaradi fiksacije alergena specifičnega IgE na njegove visoko afinitetne receptorje (receptorji tipa I Fce - Fce RI) v mastocitih. Mastociti so v fizioloških pogojih vedno prisotni v submukozi sluznice. Vezava alergena na alergen specifičen IgE je sprožilec, ki sproži aktivacijo mastocitov. Degranulacija teh celic vodi do sproščanja vnetnih mediatorjev v medcelično snov, ki z delovanjem na celične strukture povzročajo simptome AR. V materialu, pridobljenem iz nosne votline v zgodnji fazi alergijskega odziva, najdemo histamin, triptaze, prostaglandin D 2, levkotriene (B 4 in C 4) in kinine. Delovanje teh mediatorjev na nevroreceptorje in krvne žile lahko pojasni pojav simptomov rinitisa v zgodnji fazi alergijskega odziva.
Po razrešitvi zgodnje faze, po nekaj urah brez dodatne alergeno specifične provokacije, nastopi bolj ali manj izrazita pozna odložena faza alergijskega odziva. V tem obdobju se v ustrezni plasti sluznice poveča vsebnost eozinofilcev in bazofilcev, njihov pojav pa so pravzaprav že v zgodnji fazi sprožili mediatorji mastocitov. T-limfociti so zaslužni za sodelovanje v končni povezavi v patogenezi AR. Aktivacija T-limfocitov zahteva njihovo interakcijo s celicami, ki predstavljajo antigen, katerih vlogo lahko igrajo Langerhansove celice, ki nosijo receptorje z visoko afiniteto za IgE. Za kopičenje limfocitov v tkivu je potreben precej dolg časovni interval. Zato so citokini T-limfocitov (Th2-profil) vključeni v vzdrževanje alergijskega vnetja šele v končnih fazah. IL-4 (ali IL-13), ki ga proizvajajo aktivirane celice Th2, poveča raven alergena specifičnega IgE pri bolnikih z rinitisom po naslednji izpostavljenosti alergenu. Drugi citokini Th2 (IL-3, IL-5, GM-CSF) so vključeni v vzdrževanje tkivne eozinofilije s stimulacijo matičnih celic kostnega mozga, pospeševanjem zorenja celic, naknadno selektivno aktivacijo, podaljšanjem življenjske dobe in zaviranjem apoptoze eozinofilov. Splošno sprejeto je, da so spremembe celične sestave v pozni fazi alergijskega odziva zaradi vnosa eozinofilcev, bazofilcev, Th2 celic in vzdrževanja aktivnosti mastocitov povezane s premikom v splošni reaktivnosti nosne sluznice. Na tem spremenjenem ozadju kasnejša izpostavljenost alergenu povzroči izrazitejše klinične simptome. Ko se razvije vnetje v nosni sluznici, traja več tednov po izpostavitvi alergenu. Pri CAR, ko je dolgotrajna izpostavljenost nizkim koncentracijam alergena, opazimo vztrajno vnetje v nosni sluznici. Nespecifična hiperreaktivnost nosne sluznice pri bolnikih z AR se izraža v preobčutljivosti na različne nespecifične dražilne snovi, vendar ta mehanizem nespecifične tkivne hiperreaktivnosti ni edini. Lahko temelji na konstitucijskih značilnostih, spremembah občutljivosti receptorjev na mediatorje in dražilne dražljaje, olajšanju refleksnih reakcij, pa tudi vaskularnih in mikrocirkulacijskih spremembah. Upoštevati je treba tudi prisotnost nevrogene komponente v patogenezi bolezni, ki se kaže v sproščanju nevropeptidov iz končičev holinergičnih in peptidergičnih nevronov.

Diagnostika
Zbiranje anamneze je izjemnega pomena pri diagnozi AR. Pri zaslišanju bolnika je praviloma mogoče ugotoviti bodisi sezonsko naravo pojava tipičnih simptomov rinitisa bodisi njihov pojav ob stiku z določenimi nosilci alergenov. Diagnoza CAR je nekoliko bolj zapletena, vendar je tudi tu mogoče ugotoviti nekatere zakonitosti, na primer pri alergiji na hišne pršice je značilen pojav simptomov rinitisa v jutranjih urah, ko se bolnik zbudi. in začne pospravljati posteljo. Upoštevati je treba morebitne okužbe spodnjih dihal, kožne simptome in alergije na hrano, saj so ta stanja običajno tesno povezana z rinitisom.
Klinične manifestacije AR za katerega so značilni štirje klasični simptomi: žgečkanje v nosu, paroksizmalno kihanje, voden izcedek iz nosu (rinoreja) in zamašen nos. Pogosto se glavnim simptomom pridružijo glavobol, zmanjšan občutek za vonj, manifestacije konjunktivitisa. Klasični opisi simptomov AR, ki jih je mogoče zaznati ob pregledu, vključujejo odprta usta, temne kolobarje pod očmi (zaradi zastoja v periorbitalnih venah kot posledica vztrajno motenega nosnega dihanja) in prečno gubo na hrbtnem delu nosu zaradi tega bolniki morajo pogosto drgniti razdraženo konico nosu. Pri sprednji rinoskopiji je v nosnih prehodih znatna količina belega, včasih penastega izločka, oster edem nosnih vrat z žilnimi injekcijami, pa tudi siva ali cianotična barva in prisotnost značilnih madežev na sluznici (Voyachekov simptom). ) so opaženi. Značilnosti dveh glavnih oblik AR so predstavljene v tabeli. eno.
Kožni testi so glavna metoda za odkrivanje vzročnih alergenov in s tem za diagnosticiranje AR. Te preizkuse v opremljenih prostorih izvaja posebej usposobljeno osebje. Običajno se uporablja injekcijski test (prick test), ko na kožo podlakti nanesemo standardni nabor alergenov, nato kožo na mestu nanosa diagnostikuma prebodemo s tanko iglo in po določenem času izmeri se velikost kožnega mehurja. Kot kontrole se uporabita testna kontrolna tekočina (negativna kontrola) in histamin (pozitivna kontrola). Pri nas se ta metoda v zadnjih letih vse bolj uporablja, a še ni povsem nadomestila skarifikacij. Slednji so bolj občutljivi, vendar manj specifični in dajejo večje število lažno pozitivnih reakcij. Intradermalni testi se pri diagnozi AR ne uporabljajo pogosto in se uporabljajo v omejenem obsegu, le če je potrebna alergometrična titracija.
Identifikacija alergena, na katerega obstaja preobčutljivost, je nujna za izvajanje glavnih preventivnih in terapevtskih postopkov: odprava povzročiteljev alergena in specifične imunoterapije. Vendar pa prisotnost pozitivnih kožnih testov za določen alergen (zlasti dvomljiv in šibko pozitiven) ne pomeni vedno, da ima ta alergen v določenem obdobju pri določenem bolniku klinični pomen in ga je zato treba uporabiti za specifično imunoterapijo ( SIT). Zato je za ugotavljanje kliničnega pomena alergena (poleg njegove primerjave s klinično sliko bolezni) upravičeno opraviti alergen specifične provokativne intranazalne diagnostične preiskave.
Rezultati kožnih testov niso absolutni tudi zato, ker na njihovo zanesljivost lahko vplivajo različni dejavniki: sočasna ali predhodna uporaba antihistaminikov ali ketotifena, mlada ali, nasprotno, starost, atopijski dermatitis, kronična hemodializa (lažno negativen rezultat), kot tudi rdeči dermografizem (lažno pozitiven rezultat). Diagnostiko, specifično za alergene (kot tudi zdravljenje) je treba izvajati samo z uporabo komercialnih standardiziranih alergenih izvlečkov, odobrenih za uporabo v Rusiji.
Določanje skupnih in alergeno specifičnih imunoglobulinov IgE v serumu se pogosto uporablja tudi pri diagnostiki AR (na primer, ko je rezultat kožnega testa težko interpretirati ali nezanesljiv, ko alergen ni zaznan med kožnimi testi, ko ni mogoče nastaviti kožnih testov itd. ). Ti primeri so v bistvu omejeni na naslednje možnosti:
1. Nizka občutljivost kože na alergijsko reakcijo (zgodnje otroštvo ali starejši bolniki).
2. Zatiranje alergijskih kožnih reakcij zaradi jemanja antialergijskih zdravil in nezmožnosti njihove odprave (na primer antagonisti H 1, kromoni, kortikosteroidi, antagonisti levkotrienskih receptorjev).
3. Prisotnost kožnih manifestacij, zaradi česar je trenutno nemogoče postaviti diagnostične teste.
4. Izjemno visoka stopnja preobčutljivosti za alergen (na primer pri preobčutljivosti na strupe Hymenoptera, na zdravila), zaradi česar je zelo verjeten pojav hudih sistemskih neželenih učinkov.
V takih primerih je za določitev verjetnega alergena, na katerega obstaja preobčutljivost, lahko pomožna vrednost določitev alergeno specifičnega IgE z eno od obstoječih metod imunokemijske analize. Dobljene rezultate je treba pretehtati z rezultati kožnih testov, in ker preobčutljivost na alergen ne pomeni nujno, da je bolnik klinično bolan, je treba rezultate kožnih testov in specifične ravni IgE primerjati s kliničnimi simptomi, preden se odločimo za zdravljenje, kot je imunoterapija. ali okoljski nadzor.
Skupne ravni IgE so ob rojstvu blizu nič, vendar se postopoma povečujejo, ko odrastejo. Po dopolnjenem 20. letu se ravni nad 100–150 U / L štejejo za povišane. Določanje protiteles, specifičnih za alergene v serumu, lahko izvedemo z radioalergosorbentnimi (RAST), radioimunskimi, encimskimi imunskimi ali kemiluminiscentnimi (MAST) metodami z uporabo standardnih diagnostičnih kompletov (panel). Široka uporaba sodobnih metod za odkrivanje specifičnih IgE (na primer AutoCap) je omejena zaradi njihove visoke cene.
Intranazalni provokativni test se izvede šele po nastavitvi kožnih testov s tistimi alergeni, na katere so bile pridobljene pozitivne reakcije in služi za potrditev, da ima ta alergen res klinični pomen pri manifestaciji AR. V redkih primerih lahko ta test povzroči bronhospazem, zlasti pri bolnikih s sočasno bronhialno astmo, zato naj ga, tako kot kožne teste, izvaja ustrezno usposobljeno osebje v posebni ordinaciji, njegove rezultate pa podkrepi z objektivnimi raziskovalnimi metodami (rinoskopija , rinomanometrija).
Citološki pregled brisa in izpiranje iz nosne votline. Te metode pomagajo pri diferencialni diagnozi med AR (prevlado eozinofilcev) in infekcijskim rinitisom (prevlado nevtrofilcev), kot tudi pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja AR.
Pomembne informacije daje endoskopski pregled nosne votline, opravljen pred in po anemizaciji nosne sluznice. Značilna lastnost je tipična siva ali modrikasta barva sluznice. Test z adrenalinom običajno pokaže reverzibilnost ugotovljenih sprememb.
Študija pragov vonja in mukociliarnega transporta ter aktivne sprednje rinometrije in akustične rinometrije so drugotnega pomena pri diagnozi AR. Za preučevanje vonja se uporabljajo dišeče snovi v gradientnih razredčitvah, pri določanju hitrosti mukociliarnega transporta pa se običajno uporablja standardni test saharina. Takšne metode, kot rentgensko slikanje in računalniška tomografija nosne votline in obnosnih sinusov, ima lahko določeno vrednost pri diagnozi zapletenih oblik AR, zlasti pri polipoznem rinosinusitisu, pri načrtovanju obsega kirurškega posega.

Diferencialna diagnoza
Več drugih stanj lahko povzroči simptome, podobne tistim pri AR. Sem spadajo nealergijski rinitis z eozinofilnim sindromom (angleška okrajšava - NARES), ki je lahko prva manifestacija intolerance na pirazolonska zdravila, pa tudi rinitis z endokrinimi, poklicnimi boleznimi, posledicami nalezljivih bolezni, stranskimi učinki zdravil, pri zlasti zloraba vazokonstriktorskih kapljic (dekongestivov) zdravila za rinitis.
Ločeno se je treba osredotočiti na koncept "vazomotornega rinitisa", ki je tradicionalno priljubljen med ruskimi otorinolaringologi. Še vedno uporabljajo staro klasifikacijo LB Dainyaka, ki AR imenuje eno od oblik "vazomotornega rinitisa" in poleg nje razlikuje še nevrovegetativno obliko. Sestavljavci mednarodnih priporočil za diagnosticiranje in zdravljenje rinitisa svetujejo uporabo izraza "idiopatski rinitis", pri čemer navajajo dejstvo, da vse oblike rinitisa (z izjemo atrofičnega rinitisa) v takšni ali drugačni meri spremljajo pojavi neravnovesja. avtonomna inervacija kavernoznega tkiva turbinatov. Avtorji teh priporočil se na splošno strinjajo s tem stališčem in predlagajo uporabo diagnoze "idiopatski vazomotorni rinitis" ali preprosto "vazomotorni rinitis" le v primerih, ko pravi vzrok vazomotornih pojavov v nosni votlini ostaja neznan.
Pri diagnosticiranju AR je treba opraviti diferencialno diagnozo z boleznimi, kot so polipozni rinosinusitis, kronični sinusitis, cistična fibroza, Wegenerjeva bolezen, benigni in maligni tumorji nosne votline in obnosnih sinusov. Vse to poudarja pomen skrbnega pregleda pri bolnikih s simptomi rinitisa, saj lahko pri enem bolniku ugotovimo več bolezni, ki zahtevajo drugačen pristop.

Trenutno obstajajo tri glavne metode konzervativnega zdravljenja AR:

· Preprečevanje stika z alergeni;

· Zdravljenje z zdravili;

· Specifična imunoterapija.

Preprečevanje stika z alergeni
Resnost bolezni in njen naravni potek sta neposredno povezana s koncentracijo alergena v okolju. Zato je prva stvar, ki jo je treba storiti, da bi zaustavili simptome AR, identificirati povzročitelje alergenov in preprečiti stik z njimi. Odprava alergenov zmanjša resnost alergijske bolezni in potrebo po zdravilih. Ugodni učinki okoljskega nadzora lahko trajajo le tedne in mesece, da se v celoti pokažejo. V večini primerov popolna odprava stika z alergeni zaradi številnih praktičnih ali ekonomskih razlogov ni mogoča. V povezavi z zdravljenjem z zdravili je treba sprejeti ukrepe za preprečevanje stika z alergenom (tabela 2).
Analiza zadnjih podatkov ni potrdila učinkovitosti ukrepov za odpravo pršic hišnega prahu pri bronhialni astmi. Zmanjšanje vsebnosti klopov na zahtevano raven pogosto ni doseženo, kar ne omogoča popolne zaustavitve simptomov bolezni. Podobne študije niso bile izvedene v AR.
Edini učinkovit ukrep za odpravo alergenov živalske dlake je odstranitev živali (mačke, pse) iz hiše ter temeljito čiščenje preprog, vzmetnic in oblazinjenega pohištva. Vendar tudi ti ukrepi niso dovolj za popolno odpravo mačjih alergenov. Čeprav bo pogosto umivanje mačk zmanjšalo število alergenov v splakovalni vodi, klinične študije niso pokazale ugodnega učinka tega postopka, če ga izvajamo enkrat na teden. Če je odstranitev mačke za bolnika nesprejemljiva, je treba žival vsaj izključiti iz spalnice ali zunaj doma. Pogosto se je nemogoče izogniti stiku s cvetnim prahom zaradi njegove velike prodorne moči.

Zdravljenje z zdravili
V farmakoterapiji AR se uporablja 5 glavnih skupin zdravil, mesto vsake od teh skupin pa je precej jasno opredeljeno z mehanizmom delovanja na posamezne trenutke patogeneze ali simptome bolezni.
1. Antihistaminiki.
2. Kortikosteroidi.
3. Stabilizatorji mastocitov.
4. Vazokonstriktorska zdravila.
5. Antiholinergiki.
Oralni antihistaminiki
Prav tkivni učinki histamina vodijo v razvoj simptomov AR, v številnih študijah pa je bilo povečanje vsebnosti histamina v izločku nosne votline pri atopikih jasno potrjeno tako po intranazalni provokaciji z alergenom. in med njegovo naravno izpostavljenostjo. Trenutno so znane tri vrste histaminskih receptorjev, vendar je učinek histamina na nosno sluznico predvsem posledica njegovega stika s prvim tipom (H 1) receptorjev. Večino kliničnih manifestacij AR je mogoče ustaviti z dajanjem antagonistov H1-histaminskih receptorjev. Ta zdravila zmanjšujejo kihanje, srbenje v nosni votlini in rinorejo, vendar malo vplivajo na zamašen nos.
Uporaba antihistaminikov prve generacije (difenhidramin, kloropiramin, hifenadin, klemastin, dimetinden, prometazin itd.) je močno omejena zaradi njihovega pomirjevalnega in holinergičnega učinka, kratke razpolovne dobe in drugih pomanjkljivosti, vključno z:

· Potreba po večkratnih odmerkih na dan;

· Delovanje na srčno-žilni sistem, prebavila, vid in sečil;

· Lokalni anestetični učinek na sluznice, ki povzroča njihovo suhost;

· Pomirjevalni učinek;

· Nastanek tahifilaksije in potreba po zamenjavi enega zdravila z drugim med zdravljenjem.

V zvezi s tem je uporaba antihistaminikov prve generacije pri AR upravičena predvsem iz ekonomskih razlogov in premislekov o razpoložljivosti zdravila za posameznega bolnika. Pri predpisovanju takšnih zdravil je treba natančno oceniti stroške zdravljenja in dati prednost zdravilom z najboljšim varnostnim profilom. Primer slednjega sta lahko domači zdravili fenkarol in diacin (nesedativno zdravilo iz diazolina in cinka, ki ima dolgotrajen antihistaminski učinek, brez dražilnega učinka na prebavila z možnostjo enkratnega odmerka na dan).
Antihistaminiki druge generacije – selektivni antagonisti receptorjev H 1 (terfenadin, astemizol, akrivastin, azelastin, cetirizin, ebastin, loratadin, feksofenadin in desloratadin) so učinkoviti pri lajšanju simptomov, kot so srbenje, kihanje in rinoreja, vendar so tudi prva generacija, neučinkovit v smislu obnavljanja nosnega dihanja. Najnovejša generacija antagonistov H 1 v priporočenih odmerkih ima blago sedacijo, ki v večini študij ne presega placeba.
Pri peroralnem zaužitju imajo antihistaminiki izrazit učinek na povezane simptome, kot so konjunktivitis in kožne alergije. Eksperimentalne študije so pokazale, da lahko antihistaminiki druge generacije vplivajo na sproščanje mediatorjev (levkotrienov in histamina), na resnost vnetne celične infiltracije in z alergenom povzročeno izražanje ICAM-1 na epitelijskih celicah tako v zgodnji kot pozni fazi alergijske reakcije. . Za antagoniste H 1 je značilen hiter začetek delovanja (v 1-2 urah) in dolgotrajen učinek (do 12-24 ur). Izjema je acrivastin, ki ima krajše trajanje delovanja.
Astemizol, terfenadin, loratadin, desloratadin in v manjši meri akrivastin se s sistemom citokroma P-450 v jetrih pretvorijo v aktivne presnovke. Cetirizin in feksofenadin se od drugih antihistaminikov razlikujeta po tem, da se ne presnavljata v jetrih in se nespremenjena izločata z urinom in blatom. Sistem citokroma P-450 je odgovoren tudi za presnovo drugih zdravil, ki imajo konkurenčen učinek. V tem primeru lahko hkratna uporaba protiglivičnih zdravil (ketokonazol) ali makrolidnih antibiotikov (eritromicin) povzroči povečane koncentracije nemetaboliziranih zdravil. Podoben učinek ima lahko sok grenivke. Te interakcije smo dokazali predvsem na primeru terfenadina in astemizola, ki zaradi delovanja na repolarizacijski cikel srčne mišice povzročita podaljšanje intervala QT na EKG in povečata tveganje za nastanek hudih srčnih aritmij (do ventrikularna fibrilacija). Kardiotoksični učinek teh zdravil je izjemno redek in je povezan s sposobnostjo matičnih spojin, ki je odvisna od odmerka, da blokirajo K+-kanale ventrikularnih miocitov, ki imajo osrednjo vlogo pri repolarizaciji prekatov. Neželeni učinki iz srca, ki so se pojavili pri jemanju antagonistov H1, niso bili povezani z njihovim antihistaminskim učinkom, temveč so bili posledica kardiotoksičnega učinka izhodnih spojin v pogojih povečanja njihove koncentracije v krvi, kar je prepričljivo pokazal primer. terfenadina in astemizola, ki sta bila v številnih državah že umaknjena iz uporabe in nista priporočljiva za zdravljenje AR. Druga presnovna zdravila v tej skupini se lahko štejejo za relativno varna, če se upoštevajo pravila za njihovo imenovanje: izključitev sočasnega dajanja makrolidnih in protiglivičnih antibiotikov, omejitev uporabe pri bolnikih s patologijo jeter in pri bolnikih s srčnimi aritmijami. Za te bolnike je treba izbrati zdravila, ki se ne presnavljajo in nimajo kardiotoksičnega učinka. Zdravila, kot so acrivastin, loratadin in desloratadin, ne zahtevajo teh previdnostnih ukrepov.
Tako se lahko peroralni antihistaminiki druge generacije štejejo za prvo izbiro pri zdravljenju blage do zmerne AR v primerih, ko obstrukcija nosu ni vodilni simptom. Prednost je treba dati zdravilom enkrat na dan, priporočenih odmerkov pa ne smemo preseči.
Antihistaminiki z dekongestivi
Antagonisti receptorjev H 1 so učinkoviti pri rinoreji, kihanju in srbenju nosu, vendar je njihov učinek na zamašen nos omejen. Za kompenzacijo te pomanjkljivosti je bila predlagana kombinacija zaviralcev H 1 s peroralnimi dekongestivi (psevdoefedrin, fenilpropanolamin, fenilefrin). Študije so pokazale večjo učinkovitost takih kombiniranih zdravil v primerjavi s samimi antihistaminiki. Vendar pa lahko peroralni dekongestivi povzročijo hudo nespečnost, živčnost, tahikardijo in visok krvni tlak, pri otrocih in starejših, ki so morda najbolj občutljivi na zdravila, pa ti neželeni učinki še niso bili ustrezno raziskani. Psevdoefedrin in fenilpropanolamin veljata za doping sredstva in ju športniki ne morejo uporabljati pred tekmovanjem.

Lokalni antihistaminiki
Trenutno se proizvajata dva lokalna antihistaminika: azelastin in levokabastin. So močni in zelo specifični antagonisti H1 receptorjev. Azelastin in levokabastin pršila za nos znatno zmanjšata rinorejo in kihanje ter lahko ob redni uporabi dvakrat na dan preprečita pojav simptomov AR.
Azelastin in levokabastin sta na voljo v obliki pršila za nos in kapljic za oko (za zdravljenje alergijskega konjunktivitisa). Ta zdravila imajo učinek, ki je primerljiv s peroralnimi antihistaminiki. Prednost imajo zgodnejši začetek delovanja tako na nosne kot na očesne simptome. Pri lokalni uporabi v priporočenih odmerkih azelastin in levokabastin ne povzročata pomirjevalnega učinka. Poročali so le o enem specifičnem stranskem učinku azelastina - kratkotrajni perverziji okusa.
Za lokalne antihistaminike je značilen hiter začetek delovanja (manj kot 15 minut) pri nizkem odmerku, vendar je njihovo delovanje omejeno na organ, v katerega se dajejo. Ta zdravila se običajno jemljejo dvakrat na dan, da se ohrani želeni klinični odziv. Njihovo imenovanje je priporočljivo za blažje oblike bolezni, omejene na en organ ali "na zahtevo" v ozadju zdravljenja z drugimi zdravili.

Lokalni kortikosteroidi
Od uvedbe beklometazondipropionata leta 1973 se lokalno zdravljenje s kortikosteroidi uspešno uporablja za AR. V naslednjih letih je bilo razvitih še več topikalnih kortikosteroidnih pripravkov, ki so jih uporabljali v obliki pršil za nos, redkeje kot kapljice. Trenutno so na ruskem trgu tri lokalna pršila s kortikosteroidi za nos: beklometazon dipropionat, mometazon furoat in flutikazon propionat.
Zagotavljajo izrazit protivnetni in desenzibilizacijski učinek, kortikosteroidna zdravila delujejo na skoraj vse vidike patogeneze AR. Zmanjšajo število mastocitov (in histamina, ki ga izločajo), eozinofilcev, T-limfocitov in Langerhansovih celic, zmanjšajo ekspresijo adhezijskih molekul, izločanje sluznice, ekstravazacijo in tkivni edem ter zmanjšajo tudi občutljivost receptorjev nosne sluznice. na histamin in mehanske dražljaje.
Redna uporaba lokalnih kortikosteroidov je učinkovita pri lajšanju zamašenega nosu, rinoreje, kihanja in žgečkanja v nosu. Številne s placebom nadzorovane klinične študije, opravljene z beklometazondipropionatom, flutikazonpropionatom in mometazonfuroatom, so pokazale visoko učinkovitost teh spojin. Pri AR so učinkovitejši kot sistemski in lokalni antihistaminiki ter lokalni natrijev kromoglikat. Metaanaliza je potrdila prednost lokalnih kortikosteroidov nad antihistaminiki za vse simptome AR.
Sodobne oblike topikalnih kortikosteroidov bolniki dobro prenašajo in se lahko uporabljajo kot osnovno zdravljenje brez tveganja zaviranja mukociliarnega transporta in razvoja atrofije nosne sluznice. Ta zdravila lahko včasih povzročijo neželene učinke, kot so suhost v nosu, skorje in kratkotrajne krvavitve iz nosu, vendar ti lokalni zapleti niso nevarni in so pogosteje povezani z nepravilno uporabo zdravila, ko je pršilo iz pršila usmerjeno proti nosni septum in ne bočna stena nosne votline. Verjetno so s tem dejavnikom povezana tudi kazuistična opažanja perforacije nosnega septuma pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidnih pršil.
Za lokalne kortikosteroide je značilen relativno počasen začetek delovanja (12 ur), njihov največji učinek pa se razvije v nekaj dneh in tednih. V primeru močnega otekanja nosne sluznice, ko insuflirano zdravilo ne more doseči vseh delov nosne votline, je treba na začetku zdravljenja predpisati izpiranje nosne votline s toplo fiziološko raztopino in dekongestivi (npr. ksilometazolin) za obdobje 5-7 dni. Lokalne kortikosteroide je treba uporabljati redno, pri hudem ATS pa jih je treba začeti pred sezono cvetenja, da dosežemo želeni učinek.
Nepomembni sistemski učinek sodobnih intranazalnih kortikosteroidov je razložen z njihovo nizko biološko uporabnostjo, povezano z minimalno absorpcijo in skoraj popolno biotransformacijo v neaktivne presnovke med prvim prehodom skozi jetra. Zaradi naštetih značilnosti farmakokinetike se lahko ta zdravila uporablja dolgo časa z zelo majhnim tveganjem za razvoj sistemskih učinkov. Bolniki z AR, povezanimi z bronhialno astmo, pogosto uporabljajo tako inhalacijske kot intranazalne oblike kortikosteroidov. V tem primeru morate paziti, da ne presežete celotnega odmerka zdravila, da se izognete neželenim stranskim učinkom.
Tako jih sposobnost lokalnih kortikosteroidov, da vplivajo na vse simptome AR, vključno z zamašenostjo nosu in motenim vonjem, ugodno loči od drugih metod farmakoterapije, zlasti pri CAR, ko je glavni simptom težave z nosnim dihanjem. Lokalne kortikosteroide lahko označimo kot najučinkovitejše zdravljenje prve izbire pri bolnikih z AR z zmernimi, hudimi in/ali trajnimi simptomi.

Sistemski kortikosteroidi
Sistemski kortikosteroidi niso zdravilo izbire za AR, temveč so zadnja možnost. Čeprav se kortikosteroidi pogosto uporabljajo v klinični praksi, je malo nadzorovanih znanstvenih študij, ki podpirajo njihovo uporabo. Optimalni odmerki, načini dajanja in rezultati, odvisni od odmerka, v primerjalnih študijah niso bili dovolj raziskani.
Zaradi pojava visoko učinkovitih antihistaminikov in topikalnih kortikosteroidov je potreba po sistemskem kortikosteroidnem zdravljenju pri AR skoraj popolnoma izginila. Pojavlja se predvsem pri polipoznem rinosinusitisu, ki se razvije v ozadju AR. V teh primerih lahko kortikosteroide dajemo peroralno (npr. prednizon v začetnem odmerku 20–40 mg/dan) ali kot depo injekcijo. So širokega spektra in učinkoviti pri lajšanju večine simptomov rinitisa, zlasti zamašenega nosu in zmanjšanega vonja.
Trenutno v literaturi ni dokazov o učinkovitosti in varnosti ponavljajočih se aplikacij deponiranih kortikosteroidov. Edina nadzorovana študija, ki je primerjala učinkovitost peroralnih in injekcijskih kortikosteroidov pri rinitisu, je pokazala prednosti depotnega dajanja. Kljub temu obstajajo argumenti v prid peroralnemu dajanju: cenejši je in odmerek zdravil se lahko spreminja v skladu z dinamiko bolezni. Pri izbiri enega ali drugega načina dajanja je treba spomniti, da injekcija 80 mg metilprednizolona ustreza 100 mg prednizolona, podaljšano sproščanje prvega iz depoja v celotnem obdobju pa zavira hipofizno-hipotalamo-nadledvični sistem. močnejši od enkratnega odmerka, vzetega peroralno zjutraj. Depo injekcije lahko povzročijo umik kože okoli mesta injiciranja zaradi atrofije tkiva. Ker se neželeni učinki sistemskih kortikosteroidov razvijejo le pri dolgotrajni uporabi, je pri AR priporočljivo izvajati le kratkotrajne tečaje (10-14 dni). Lokalnemu injiciranju depo preparatov v edematozne turbinate in polipe se je treba izogibati, saj so opisani resni zapleti te metode, povezani z embolijo žil mrežnice (slepoto). Ne smemo pozabiti, da je vnašanje deponiranih kortikosteroidov v turbinate in polipe pravzaprav ena od metod sistemske kortikosteroidne terapije. Kontraindikacije za predpisovanje sistemskih kortikosteroidov so glavkom, herpetični keratitis, diabetes mellitus, psihološka labilnost, huda osteoporoza, huda hipertenzija, tuberkuloza in druge kronične okužbe.
V nasprotju z lokalnim, sistemsko dajanje kortikosteroidov doseže vse dele nosne votline in obnosnih sinusov, zato so lahko kratki tečaji takšnega zdravljenja zelo koristni. Čeprav so sistemski kortikosteroidi učinkoviti pri lajšanju simptomov AR, jih v nobenem primeru ne smemo uporabljati kot zdravila prve izbire, ampak le v primerih, ko hudih simptomov bolezni ni mogoče nadzorovati z zdravili prve in druge izbire, zlasti pri bolnikom s hudimi oblikami CAR v kombinaciji s polipozo nosu in obnosnih sinusov se lahko predpiše kratek tečaj (do 2 tedna) peroralne terapije s kortikosteroidi največ enkrat na šest mesecev. Sistemskim kortikosteroidom se je treba izogibati pri otrocih, nosečnicah in bolnikih z znanimi kontraindikacijami.

Cromones
Kromone, ki se uporabljajo za zdravljenje alergijskih bolezni, predstavljata dinatrijeva sol kromoglicinske kisline (kromolin, DSKK) in natrijev nedokromil. Delovanje teh zdravil je povezano s celično membrano mastocitov in / ali intracelularnimi reakcijami, ki se razvijejo po vezavi alergena na IgE. Mehanizem delovanja še ni znan. Verjame se, da kromoni blokirajo Ca 2+ kanale membran mastocitov, zavirajo fosfodiesterazo ali zavirajo oksidativno fosforilacijo. In vitro je bilo ugotovljeno, da natrijev nedokromil zavira aktivacijo nevtrofilcev, eozinofilcev, makrofagov, monocitov in mastocitov. Predlaga se tudi učinek "lokalne anestezije", povezan s stimulacijo senzoričnih živcev.
Učinkovitost kromonov za SAR je precej nizka, zlasti v primerjavi z lokalnimi kortikosteroidi in antihistaminiki. Slednji so bistveno boljši od DSCC tako po učinkovitosti kot po priročnosti režima za bolnike (potrebno je DSCC injicirati večkrat na dan). Opazovanja so potrdila nesprejemljivost zdravil, ki jih je treba dajati 4-6 krat na dan. Nedocromil sodium je le nekoliko bolj učinkovit in nekoliko hitreje razvije svoje delovanje. Po drugi strani sta tako DSKK kot natrijev nedokromil varna in skoraj popolnoma brez stranskih učinkov.
Posledično kromonov ne moremo šteti za zdravila izbire pri zdravljenju AR, čeprav imajo določeno vlogo pri profilaktičnem zdravljenju konjunktivitisa, pa tudi v začetnih fazah in pri blažjih oblikah rinitisa.

Dekongestivi (vazokonstriktorska zdravila)
Dekongestivi (ali vazokonstriktorska zdravila) delujejo na uravnavanje tonusa simpatičnega sistema krvnih žil tako, da aktivirajo adrenergične receptorje in povzročijo vazokonstrikciju. S farmakološkega vidika so vazokonstriktorska zdravila, ki so na voljo za klinično uporabo, vključujejo 1-adrenomimetike (fenilefrin), 2-adrenomimetike (oksimetazolin, ksilometazolin, nafazolin), sredstva za sproščanje norepinefrina (efedrin, psevdoefedrin, zdravilo za preprečevanje psevdoefedrin, phenylpropanophetamine). uporaba norepinefrina (kokain, triciklični antidepresivi, fenilpropanolamin).
Lokalni dekongestivi lahko učinkovito obnovijo nosno dihanje, vendar to omejuje njihov učinek na manifestacije AR. Podatki rinomanometrije so pokazali, da ksilometazolin zmanjša odpornost proti pretoku zraka v nosni votlini za 8 ur z največjim zmanjšanjem za 33 %, medtem ko ga fenilefrin zmanjša za približno 0,5–2 uri z največjim zmanjšanjem odpornosti za 17 %. Dolgoročni učinek oksimetazolina in ksilometazolina je razložen z njunim zapoznelim izločanjem iz nosne votline zaradi zmanjšanja pretoka krvi v sluznici.
Peroralni vazokonstriktorji, kot so efedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin in zlasti psevdoefedrin, so manj učinkoviti pri zamašenem nosu kot lokalni dekongestivi, vendar ne povzročajo "povratne" vazodilatacije. Večina študij, opravljenih z lokalnimi dekongestivi, je pokazala, da kratki tečaji zdravljenja ne vodijo do funkcionalnih in morfoloških sprememb na sluznici. Dolgotrajna (> 10 dni) uporaba lokalnih vazokonstriktorjev lahko povzroči tahifilaksijo, močno otekanje nosne sluznice in razvoj z zdravili povzročenega rinitisa.
Tako se lahko kratki tečaji lokalnih dekongestivov uporabljajo za lajšanje hude zamašenosti nosu in za olajšanje dajanja drugih zdravil. Pri otrocih, mlajših od enega leta, je treba dekongestive uporabljati previdno, ker je interval med terapevtskim in toksičnim odmerkom zelo kratek. Poleg tega odsvetujemo predpisovanje psevdoefedrina odraslim, starejšim od 60 let, nosečnicam, bolnikom s hipertenzijo, kardiopatijo, hipertiroidizmom, hipertrofijo prostate, glavkomom in duševnimi boleznimi ter bolnikom, ki jemljejo b-blokatorje ali zaviralce monoaminooksidaze.

Antiholinergiki
Parasimpatična stimulacija, ki jo posreduje klasični nevrotransmiter acetilholin, povzroči izločanje vodene sluznice in razširitev krvnih žil, ki oskrbujejo žleze. Muskarinske receptorje serozno-sluznih žlez lahko blokira antiholinergično zdravilo ipratropijev bromid, ki ga v številnih državah proizvajajo v obliki pršila za nos. Vendar pa je v Rusiji to zdravilo na voljo samo v obliki za peroralno inhalacijo, zato ga ni mogoče uporabiti za zdravljenje AR.
Primerjalne značilnosti zdravil, ki se uporabljajo v terapiji AR, so predstavljene v tabeli. 3.

Specifična imunoterapija
Specifična subkutana imunoterapija
SIT s subkutanim dajanjem alergenov se empirično uporablja za zdravljenje respiratorne alergije že od leta 1911. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila njena učinkovitost prepričljivo potrjena v velikem številu kontroliranih študij, razjasnili pa so se tudi nekateri mehanizmi njenega terapevtskega učinka. Za podrobnejše informacije bralca napotimo na politični dokument WHO o imunoterapiji z alergeni (J. Bousquet et al., 1998). Uvedba prečiščenih in standardiziranih izvlečkov, stroga opredelitev indikacij in kontraindikacij ter pravil za izvajanje je nepogrešljiv pogoj za SIT. Tečaj SIT je običajno sestavljen iz faze kopičenja, ko se uvajajo naraščajoče odmerke alergenov, in faze uporabe vzdrževalnih odmerkov alergenov, ko se izvlečki injicirajo v intervalih 1–2 meseca.
Učinkovitost SIT pri AR so potrdile številne s placebom nadzorovane dvojno slepe študije, zlasti tiste, ki so preučevale alergijo na cvetni prah ambrozije, trav, nekaterih dreves, pršic hišnega prahu in mačje dlake. Potrditev učinkovitosti zdravljenja s SIT je lahko le pozitivna dinamika kliničnih manifestacij bolezni. Nedavne študije so pokazale upočasnitev razvoja polivalentne alergije pri otrocih, ki so prejeli SIT v zgodnji fazi bolezni. Ustrezen potek SIT (3-4 leta) lahko privede do dolgotrajne remisije bolezni. Zato je treba SIT obravnavati kot učinkovito metodo antialergijskega zdravljenja, ki zmanjša bolnikovo občutljivost na alergen, in ga uporabljati v zgodnjih fazah razvoja alergijske bolezni v kombinaciji z medikamentozno terapijo.
Če se obstoječe zahteve za SIT ne upoštevajo, obstaja tveganje za sistemske anafilaktične reakcije, vendar je to tveganje majhno. Sistemske reakcije pri zdravljenju AR z visoko koncentriranimi izvlečki alergenov se razvijejo pri približno 5 % bolnikov, največkrat v fazi kopičenja. Posebni previdnostni ukrepi so potrebni pri bolnikih s sočasno bronhialno astmo. Tveganje za tovrstne reakcije je resnično, zato naj SIT izvaja le zdravnik, ki je opravil posebno usposabljanje in je sposoben zagotoviti nujno pomoč pri oživljanju v primeru hudih reakcij. Retrospektivne študije so pokazale, da so bile kršitve pogojev in pravil za izvajanje SIT, neupoštevanje ukrepov za preprečevanje sistemskih reakcij povezane z dejstvom, da je bilo tako imenovanim splošnim / družinskim zdravnikom dovoljeno opraviti SIT, kot je npr. Združeno Kraljestvo. S tem so bili povezani primeri sistemskih reakcij na dajanje terapevtskih odmerkov alergena, od katerih so bile nekatere usodne.
Številne študije so potrdile naslednje trditve:

učinkovit SIT vpliva na zatiranje vseh simptomov bolezni in zmanjša potrebo bolnika po antialergijskih zdravilih;

SIT preprečuje prehod blažjih oblik bolezni v hujše, razvoj bronhialne astme pri bolnikih z AR;

· Učinkovit SIT preprečuje širjenje spektra alergenov, prehod iz monovalentnih v polivalentne alergije;

· Terapevtska učinkovitost SIT je višja, ko se začne v mladosti in v zgodnjih fazah bolezni;

· Za razliko od farmakoterapije učinek SIT po zaključku zdravljenja traja dlje časa, običajno več let.

V zvezi s tem je treba SIT začeti čim prej, ne da bi čakali na zmanjšanje učinkovitosti farmakoterapije. Slednje je pokazatelj povečanja resnosti poteka AR, dodajanja sekundarne patologije, t.j. stanja, ki zmanjšujejo učinkovitost SIT in v nekaterih primerih celo postanejo kontraindikacija za njegovo izvajanje. Pomembno je upoštevati SIT kot metodo vplivanja na splošno preobčutljivost telesa in ne na specifične manifestacije bolezni.

Lokalne (neinjekcijske) metode imunoterapije
Možnost desenzibilizacije specifičnih ciljnih organov pri respiratorni alergiji se preučuje že od začetka stoletja, šele v zadnjih letih pa so bile izvedene imunološke in farmakološke študije, ki so eksperimentalno utemeljile ta pristop.
Rezultati velike večine kontroliranih študij so dokazali klinično učinkovitost intranazalne imunoterapije (INIT). Kadar je alergičen na cvetni prah rastlin in hišne pršice, zmanjša manifestacije rinitisa in specifične hiperreaktivnosti nosu. Predsezonski INIT za seneni nahod ustvarja zaščitni učinek na obdobje naravne izpostavljenosti alergenom.
Učinkovitost sublingvalne imunoterapije (SLIT) so potrdile tudi številne študije, ki so pokazale, da je ta metoda sposobna ublažiti simptome AR pri alergijah na pršice in cvetni prah.
Sublingvalna in intranazalna imunoterapija je lahko prava alternativa subkutanemu dajanju alergenov, zlasti v primeru sezonske AR. Metodi INIT in SLIT vključujeta fazo kopičenja, ki ji sledi vzdrževalna faza pri največjih odmerkih, ko se alergeni injicirajo dvakrat na teden.
Pri izvajanju INIT in SLIT so neželeni učinki včasih opaženi pri: INIT - povzročenem rinitisu, pekočem občutku v ustih in gastrointestinalnih motnjah. V zvezi s tem so izvlečki v prahu boljši od vodnih. Pri lokalni imunoterapiji niso poročali o smrtno nevarnih reakcijah ali smrti.
Opozoriti je treba, da je bila večina kliničnih preskušanj s SIT opravljenih samo pri odraslih bolnikih. Učinkovitost peroralne in bronhialne imunoterapije še ni bila dokazana niti v eksperimentalnih niti v kliničnih študijah. Nadaljnje raziskave naj bodo usmerjene predvsem v razjasnitev indikacij, določitev optimalnih terapevtskih odmerkov in uporabo teh metod v pediatrični praksi.
Da bi zmanjšali tveganje neželenih učinkov in povečali učinkovitost SIT, je priporočljivo upoštevati naslednja pravila:

SIT lahko izvaja le specialist, ki je opravil posebno usposabljanje in je seznanjen z metodami zdravljenja anafilaktičnega šoka;

· Pri bolnikih, občutljivih na številne alergene, je SIT manj učinkovita;

Če so manifestacije rinitisa posledica delovanja nealergijskih sprožilnih dejavnikov, SIT ne bo dala želenega učinka;

· SIT je učinkovitejši pri otrocih in mladostnikih ter v manjši meri pri starejših.

Iz varnostnih razlogov morajo biti v času SIT simptomi bolezni minimalni, saj se sistemski neželeni učinki običajno razvijejo pri bolnikih s hudo bronhialno obstrukcijo;

Do začetka SIT kazalniki funkcije zunanjega dihanja pri bolnikih s sočasno bronhialno astmo ne smejo biti nižji od 70% norme, sicer je potrebna predhodna korekcija osnovne terapije.

Algoritmi zdravljenja AR
Opredelitev izrazov
Zdravljenje rinitisa je treba postopno izvajati in graditi glede na epizodno pojavljanje simptomov in resnost bolezni. V zvezi s tem je treba določiti, kaj pomenijo izrazi "blag", "zmeren" in "hud" ter "epizodičen", "pogost pojav simptomov".
Izraz "blaga oblika" pomeni, da ima bolnik le blage klinične znake bolezni, ki ne ovirajo dnevne aktivnosti in/ali spanja. Pacient se zaveda manifestacij bolezni in se želi zdraviti, po potrebi pa lahko brez tega.
Opredelitev "zmerno" pomeni, da simptomi motijo bolnikov spanec, motijo delo, študij, šport. Kakovost življenja se bistveno poslabša.
Izraz "huda oblika" pomeni, da so simptomi tako hudi, da bolnik ne more delati, študirati, se ukvarjati s športom ali prostimi aktivnostmi podnevi in ponoči brez zdravljenja ne more spati.
Izraz "epizodičen (ali intermitenten)" pomeni, da je pacient zaskrbljen zaradi manifestacij AR manj kot 4 dni na teden (SAR) ali manj kot 4 tedne na leto (CAR).
Izraz "pogosti (obstojni) simptomi" pomeni, da ima bolnik simptome bolezni več kot 4 dni na teden (SAR) ali več kot 4 tedne na leto.

Sezonski alergijski rinitis
V primeru, da ima bolnik preobčutljivost na določene alergene, kar dokazujejo rezultati kožnih testov, vendar ga manifestacije alergije zaradi določenih okoliščin ne motijo, se ne izvajajo nobeni terapevtsko-profilaktični ukrepi.
Pri blagih epizodnih simptomih se zdravljenje začne s peroralnimi ali lokalnimi antihistaminiki (po možnosti brez sedativnih učinkov). Druge možnosti zdravljenja so lokalni dekongestivi (do 10 dni) in peroralni dekongestivi (slednji niso priporočljivi za otroke). Če očesni simptomi prevladajo nad simptomi rinitisa ali če jih ne lajšajo peroralni antihistaminiki, se lahko ista zdravila dajejo v obliki kapljic za oko.
Za zmerne do hude oblike z epizodnimi simptomi lahko možnosti zdravljenja vključujejo peroralne ali lokalne antihistaminike, peroralne antihistaminike z dekongestivi in lokalne kortikosteroide.

Celoletni alergijski rinitis
Pri blagem kliničnem poteku, ko simptomi bolezni ne zahtevajo posebnega zdravljenja, se lahko sprejmejo ukrepi za odpravo alergena. To se večinoma nanaša na alergijo na hišni prah. Kadar je zdravljenje potrebno, mora biti okoljski nadzor strožji, da se zmanjša potreba po zdravljenju z zdravili ali imunoterapiji. Možnosti zdravljenja z zdravili vključujejo peroralne ali lokalne antihistaminike, peroralne antihistaminike z dekongestivi in lokalne kortikosteroide. Učinkovitost terapije je treba oceniti v 2-4 tednih.
Pri zmernih do hudih oblikah je priporočljiv postopni pristop k zdravljenju, pri čemer so topikalni kortikosteroidi prva izbira. Če je nosno dihanje močno okvarjeno, lahko to zdravljenje dopolnimo s kratkim potekom sistemske terapije s kortikosteroidi ali lokalnimi dekongestivi. Učinek terapije ocenimo po 2 tednih, razlogi za nezadostno učinkovitost lokalnih kortikosteroidov so lahko naslednji:

· Neustrezna skladnost;

· Nepravilen odmerek zdravila s strani zdravnika ali bolnika;

Zdravilo ne vstopi dovolj v nosno votlino zaradi ostrega edema sluznice;

· Sočasna patologija: deformacija nosnega septuma, kronični rinosinusitis itd.;

· Močno delovanje nerazrešenega alergena (na primer mačka v postelji);

· Napačno postavljena diagnoza.

Če manjkajo vsi zgornji dejavniki, so možni naslednji ukrepi:

Če je glavni simptom odpoved dihanja: podvojite odmerek kortikosteroidov;

Če sta glavna simptoma rinoreja in kihanje, dodajte sistemske antihistaminike ali antihistaminike v kombinaciji z dekongestivi;

· Razmisliti o indikacijah za SIT ali kirurško zdravljenje.

Datum objave: 18.09.2015 | Ogledov: 751 | kršitev avtorskih pravic

| | | | 5 | | | | | |