Farmakoterapija za hepatitis. Osnovna načela zdravljenja kroničnega hepatitisa

Sodobno zdravljenje kroničnega hepatitisa in ciroze jeter temelji na naslednjih glavnih smereh: etiološki (odprava ali zatiranje vzroka bolezni); vpliv na mehanizme, ki določajo napredovanje patološkega procesa; korekcija motenj, povezanih s spremembami v delovanju jeter; zmanjšanje resnosti bolečih simptomov in zdravljenje (preprečevanje) zapletov.

Pri difuznih boleznih jeter, kot pri vsakem patološkem procesu, so prikazani številni splošni ukrepi. Večina bolnikov ne potrebuje strogega počitka v postelji, z izjemo izrazitih znakov poslabšanja (jasna holestaza, povečanje aktivnosti alanin transaminaze za več kot 4-5 krat v krvnem serumu v primerjavi z normo). Sestava prehrane pri bolnikih je precej široka. Alkohol je treba popolnoma izključiti, med poslabšanjem so prekajeno meso, ocvrta hrana, ognjevzdržne maščobe (sloj) omejene. Hkrati so maščobe naravno koleretično sredstvo, zato bi moral njihov delež v dnevni prehrani (maslo, margarine) znašati približno 35% celotne vsebnosti kalorij. Količina beljakovin (rastlinskih in živalskih) je priporočljiva znotraj fiziološke norme (80-100 g / dan), ogljikovih hidratov - 400-500 g / dan.

S progresivno odpovedjo jeter se dnevni vnos beljakovin zmanjša na 40 g / dan. Količina natrijevega klorida za zadrževanje tekočine (portalna hipertenzija) je omejena na 2 g / dan. Prisotnost holestaze znatno omejuje absorpcijo vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E). Poleg tega se pri difuznih boleznih jeter poveča potreba po vitaminih C, B6, B12, kar je treba upoštevati pri oblikovanju individualne prehrane.

Dolgo časa je bilo etiotropno zdravljenje kroničnega hepatitisa in ciroze jeter težko. To je bilo posledica dejstva, da ni bilo dovolj podatkov o vzrokih za razvoj teh bolezni. Šele leta 1994 so vodilni hepatologi predlagali, da se eno glavnih klasifikacijskih načel za difuzne bolezni jeter šteje za etiološko. Zdaj je ugotovljeno, da so vodilni etiološki dejavnik pri razvoju kroničnega hepatitisa in ciroze jeter hepatotropni virusi (B, C, D, G) s parenteralnim prenosom. Vzrok avtoimunskega hepatitisa kot samostojne bolezni še ni dovolj jasen. Mehanizem njegovega razvoja je povezan z reakcijami v imunskem sistemu, povezanimi s tvorbo avtoprotiteles (proti mikrosomskim antigenom jetrnih celic, njihovim jedrom in proteinom, specifičnim za jetra). Zloraba alkohola velja za možen vzrok akutnega hepatitisa, maščobne bolezni jeter in jetrne ciroze. Zdravila in nekatere zdravilne snovi, če imajo lahko samostojen etiološki pomen pri razvoju kroničnih difuznih bolezni jeter, so razmeroma redke. Pomembno je omeniti, da lahko alkohol, droge in številna zdravila prispevajo k razvoju virusne okužbe in prispevajo k napredovanju patološkega procesa v jetrih.

Prisotnost virusnih markerjev v krvnem serumu ni vedno združena z manifestacijami patoloških sprememb v jetrih. Morda tako imenovani "prenos" virusa, pri katerem ni kliničnih znakov in morfoloških sprememb v jetrih. Pri znatnem številu bolnikov (približno 70 % jih) s kroničnim hepatitisom se zdi, da patološki proces, povezan z okužbo z virusom, dolgo časa (10 let ali več) »zamrzne« na ravni minimalne aktivnosti brez težnje. do napredovanja. V nedavni preteklosti je tako ugoden potek bolezni veljal za kronični perzistentni hepatitis. In končno, pri številnih bolnikih bolezen od samega začetka pridobi zmerno in izrazito aktivnost procesa, razmeroma hitro in enakomerno napreduje in se po nekaj letih preobrazi v cirozo jeter, pri nekaterih pa preide v jetrno cirozo. v hepatocelularni karcinom. Prej se je ta različica bolezni s progresivnim potekom imenovala aktivni (agresivni) hepatitis.

Tako je treba pri razvoju taktike za individualno etiotropno terapijo upoštevati vrsto virusa, njihovo možno kombinacijo (mešana okužba), aktivnost bolezni, zlorabo alkohola, uporabo zdravil, hepatotropnih zdravil, resnost bolezni. imunološke spremembe.

Dandanes je mogoče določiti vrsto označevalcev posameznih virusov. Torej, za virus B so značilni HBsAg, HBeAg, HBV DNA, za C-anti HCV pa HCV RNA. Pri nekaterih bolnikih s kliničnimi simptomi in morfološko sliko kroničnega hepatitisa in jetrne ciroze virusnih markerjev ni. V takih primerih je treba dopustiti bodisi nepopolnost sodobnih metod za potrditev prisotnosti virusne okužbe bodisi drugo etiologijo kronične bolezni jeter pri določenem bolniku (na primer avtoimunsko ali toksično, povezano z zlorabo alkohola ali drog).

Če ima bolnik virusne markerje v kombinaciji s kliničnimi znaki aktivnosti procesa, je indicirano protivirusno zdravljenje. Hkrati je pomembno ustvariti najugodnejše pogoje za takšno zdravljenje. Zagotavlja popolno odpravo alkohola, drog in omejevanje zdravil.

Trenutno je interferon glavno etiotropno sredstvo za zdravljenje difuznih virusnih lezij jeter. Je kombinacija peptidov, ki jih sintetizirajo limfociti in makrofagi. Ime "interferon" izhaja iz besede interference (vzajemni vpliv). Opozorilo je bilo na dejstvo zaščite pred virusno okužbo, ki jo opazimo nekaj časa po preneseni okužbi, povezani s katerim koli virusom. To je povezano z vplivom interferona, ki se sintetizira med boleznijo.

Za zdravljenje virusnega hepatitisa je najpogostejši interferon - alfa, tako pridobljen iz kulture levkocitov, kot rekombinantni, ustvarjen z genskim inženiringom (intron A, roferon A, reaferon, realdiron). Od zdravil z interferonom-alfa je najtežji in najdražji človeški levkocitni interferon, najbolj dostopen in najcenejši pa reaferon ruske proizvodnje. Ni bilo najdenih zanesljivih podatkov o razliki v terapevtski učinkovitosti med človeškim naravnim interferonom levkocitov in različicami rekombinantnega interferona. Obstajajo pa znaki, da se pri uporabi rekombinantnega interferona (reaferona) proti njemu lahko tvorijo protitelesa.

Taktika zdravljenja kroničnih virusnih bolezni jeter z interferonom vključuje upoštevanje številnih dejavnikov. Najprej gre za pojasnitev etiologije okvare jeter pri določenem bolniku. Trenutno velja, da so pripravki interferona indicirani samo za bolnike s potrjeno virusno okužbo. V tem primeru je pomembna vrsta virusa (HBV, HCV, HDV, HGV) ali kombinacija več virusov (HBV in HCV ali HBV in HDV) – mešana okužba. Poleg tega je treba neposredno ali posredno potrditi (ali izključiti) replikacijo (aktivna faza razmnoževanja) virusa. To je mogoče na podlagi seroloških tehnik, ki so za posamezne viruse različne (na primer za virus B so označevalci replikacije HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, za virus C - HCV RNA). Serološki markerji so najnatančnejši način za presojo razmnoževanja virusov. Vendar pa je neposredna kvantifikacija virusov s polimerazno verižno reakcijo (PCR) (HBV DNA in HCV RNA), ki kaže na razmnoževanje virusa, zapletena, dolgotrajna in draga. Posredno je mogoče presojati razmnoževanje virusa po aktivnosti procesa. Slednje je določeno z resnostjo kliničnih simptomov, stopnjo povečanja aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu in glede na morfološki pregled jeter z uporabo punkcijske biopsije. Opozoriti je treba, da izrazita aktivnost patološkega procesa priča o razmnoževanju virusa le, če se njegovi markerji nahajajo v krvnem serumu ali v jetrnem tkivu. Opozoriti je mogoče tudi, da pri 70% bolnikov s protitelesi proti virusu C opazimo njegovo podvajanje, to je, da se anti-HCV kombinira z HCV RNA. Resnost kliničnih simptomov in povečanje aktivnosti alanin transferaze nista vedno povezana s serološkimi podatki o replikaciji virusa ali z morfološkimi znaki aktivnosti procesa. Obstajajo bolniki, pri katerih lahko na podlagi seroloških študij govorimo o replikaciji virusa z izbrisano klinično sliko bolezni in normalno stopnjo aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu.

V odsotnosti podatkov o razmnoževanju virusa, pa tudi šibko izražene aktivnosti procesa (rahlo izraziti klinični simptomi, povečanje alanin transferaze za manj kot 1,5-krat), se lahko vzdržimo zdravljenja z interferonom, kljub prisotnosti označevalcev določen virus v krvnem serumu. V takšnih razmerah pride do tako imenovanega »ekvilibrijskega fenomena«, ko je agresivnost virusne okužbe dolgo časa zadržana z obrambo telesa, predvsem zaradi imunoloških reakcij. Enako velja za ljudi z "nosilcem" virusa. Zdravljenje z interferonom tudi ni indicirano za bolnike s pomanjkanjem virusnih markerjev, vključno z negativno verižno reakcijo s polimerazo (HBV DNA in HCV RNA), pa tudi z izrazito aktivnostjo procesa, ki ga povzroča avtoimunska reakcija (avtoimunski hepatitis). Pri predpisovanju interferona bolnikom s kronično boleznijo jeter, če imajo zaplete, je potrebna previdnost. To še posebej velja za cirozo jeter virusne etiologije, pri kateri so možne encefalopatija, portalna hipertenzija z ascitesom, sindrom hipersplenizma, huda holestaza.

Naslednje vprašanje, povezano s taktiko zdravljenja z interferonom, je razjasniti njegov odmerek in trajanje uporabe. Po podatkih številnih domačih in tujih študij je optimalni enkratni odmerek interferona 3 milijone ie trikrat na teden pri okužbi z virusom C in 5-6 milijonov ie tudi trikrat na teden pri bolnikih z okvaro jeter z virusom B. ali mešana okužba (B + C ali B + D). Če so ti pogoji izpolnjeni, je po seroloških študijah mogoče doseči eliminacijo virusa pri 40-60% bolnikov. Trajanje zdravljenja mora biti 6 mesecev ali več (12 in celo 24 mesecev). Kljub temu trajanju zdravljenja so možni recidivi bolezni v enem letu. Pri izvajanju takšne taktike zdravljenja z interferonskimi zdravili pri znatnem številu bolnikov, opaženih že 2 meseca po začetku zdravljenja, klinični simptomi izginejo in aktivnost alanin transferaze v krvnem serumu se normalizira.

Učinek zdravljenja je po seroloških študijah bistveno manjši, če se enkratni odmerek zmanjša na 2 milijona ie, predvsem pa na 1 milijon ie ali ko se trajanje zdravljenja skrajša (do 3 do 4 mesece). Ta odvisnost učinkovitosti zdravljenja od vrednosti enkratnega odmerka in trajanja terapije je glede na dinamiko kliničnih simptomov in aktivnost alanin transferaze v krvi precej manj izrazita. Opozoriti je mogoče, da se z zmanjšanjem enkratnega odmerka interferona na 2 milijona ie in skrajšanjem trajanja zdravljenja na tri mesece število ponovitev poveča v naslednjem letu po koncu zdravljenja v primerjavi z rezultati pri uporabi višji odmerki in daljša terapija.

pomanjkanje podatkov (vključno s histološkimi), ki kažejo na prisotnost ciroze jeter; ni izrazita avtoimunska komponenta; visoka serumska aktivnost alanin transferaze, nizki titri HBV DNA ali HCV RNA v serumu; brez mešane okužbe (B + C ali B + D); določen genotip virusa, zlasti 3. virus C. S kombinacijo teh dejavnikov učinek zdravljenja z interferonom doseže 90 % ali več.

Zdravljenje z interferonom, zlasti v priporočenih odmerkih (3-6 milijonov ie 3-krat na teden) 6-12 mesecev ali več, zahteva velike materialne stroške. V zvezi s tem se lahko zastavi vprašanje o možnosti zmanjšanja enkratnega odmerka zdravila in (ali) zmanjšanja trajanja zdravljenja. Prisotnost zgornjih ugodnih pogojev za učinkovitost delovanja interferona je običajno združena s sorazmerno hitrim izginotjem kliničnih simptomov in normalizacijo aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu. Pri takšnih bolnikih se to zgodi 1,5-2,5 meseca po začetku zdravljenja. Praktično po tem obdobju lahko takšne bolnike štejemo za "nosilce virusa". To daje razlog za zmanjšanje enkratnega odmerka na 2 milijona ie ali skrajšanje obdobja zdravljenja na 3-4 mesece. Klinične izkušnje kažejo, da se lahko ob prisotnosti podatkov, ki kažejo na dobro prognozo zdravljenja z interferonom, takoj predpišemo enkratni odmerek 2 milijona ie trikrat na teden. Če 2 meseca po začetku zdravljenja ni jasnega učinka, ga je treba povečati (do 3 milijone ie ali več).

Trenutno se šteje, da je primerno kombinirati imenovanje interferona z drugimi zdravili. Takšna taktika je možna bodisi v zaporedni različici, v kateri se pred ali po uporabi interferona predpiše drugo zdravilo, bodisi vzporedno, ko se sočasno z interferonom uporabljajo druga zdravila.

Obstaja dovolj kliničnih izkušenj, da priporočamo glukokortikoide (prednizolon 20-30 mg na dan) 15-20 dni pred imenovanjem interferona. Ta taktika zaporednega zdravljenja je indicirana pri bolnikih s kroničnim virusnim hepatitisom z zmerno in izrazito aktivnostjo (z visoko aktivnostjo alanin transferaze v krvnem serumu, ki presega normo za 2 ali večkrat). S to taktiko terapije se izvede hiter ("nenaden") umik prednizolona, ki mu sledi imenovanje interferona. Med dajanjem prednizolona je možno zmanjšati aktivnost procesa, kar potrjuje zmanjšanje aktivnosti serumske alanin transferaze, nenadna odpoved prednizolona pa vodi v stimulacijo imunološke reaktivnosti.

Po koncu zdravljenja z interferonom, ne glede na njegovo trajanje (3-6-12 mesecev), lahko predpišete zdravila, ki jih združuje koncept "hepatoprotektorjev" (Essentiale, silibinin, ademetionin). Mehanizem njihovega zaščitnega delovanja na jetra je predvsem posledica učinka na antioksidativni sistem. Essentiale in ademetionin se predpisujeta prvih 10-15 dni intravensko, nato pa v obliki kapsul ali tablet do 2 meseca ali več. Ademetionin je učinkovitejši pri bolnikih s kroničnim hepatitisom v kombinaciji z bolj ali manj hudo holestazo. Poleg tega ima zdravilo antidepresivni učinek, kar je še posebej pomembno za bolnike, pri katerih je virusni hepatitis kombiniran z zlorabo alkohola (sedanji in pretekli). Ademetionin za intravensko ali intramuskularno uporabo se proizvaja v vialah, od katerih vsaka vsebuje 400 mg zdravila (priložene so ampule z vehiklom - 5 ml). Ena tableta vsebuje tudi 400 mg kationa ademetionin. Običajno se za intravensko (ali intramuskularno) dajanje predpiše ena steklenica (vsaj dve) na dan, po koncu parenteralnega dajanja zdravila pa se zdravljenje izvaja naprej znotraj, ena tableta dvakrat na dan.

Vzporedno z interferonom se lahko predpisujejo tudi druga zdravila, zlasti od predlaganih, največ imata ribavirin (1000-1200 mg na dan v dveh odmerkih) in ursodeoksiholna kislina (10 mg na kg telesne mase na dan v dveh odmerkih). učinek pri kroničnem virusnem hepatitisu). Obe zdravili sta predpisani tudi za daljši čas (6 mesecev). Učinek ursodeoksiholne kisline je povezan z njenim imunomodulacijskim učinkom, ki okrepi učinek interferona.

Drugačna taktika zdravljenja pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom, pri katerih ni mogoče potrditi prisotnosti virusne okužbe, vendar se izrazite imunske spremembe kažejo v ozadju pomembne aktivnosti patološkega procesa v jetrih in jasnih kliničnih simptomov. V tem primeru je priporočljivo predpisati glukokortikoide v kombinaciji z imunosupresivi. Zdravljenje je treba začeti z relativno majhnimi odmerki prednizolona (20 mg na dan) in azatioprina (50 mg na dan) v dveh deljenih odmerkih. Če v dveh tednih ni jasnega kliničnega učinka, je treba odmerek prednizolona povečati na 30 mg na dan. V tem primeru se odmerek prednizolona poveča v prvi polovici dneva s povečanjem enkratnega odmerka ali z zmanjšanjem intervala med odmerki. Če ni zadostnega učinka, se odmerek azatioprina poveča še za dva tedna (25 mg 3-4 krat na dan). Za avtoimunski hepatitis je treba zdravljenje z glukokortikoidi in azatioprinom podaljšati (6 mesecev ali več). Po izginotju kliničnih simptomov in jasni težnji po normalizaciji aktivnosti alanin transferaze (njegov kazalnik ne sme preseči norme za več kot 1,5-krat), odmerek prednizolona (5 mg vsakih 10 dni do 15 mg na dan) in azatioprina (za 25 mg vsakega) se lahko zmanjša mesec pred odpovedjo). Če se pojavijo znaki holestaze (povečanje serumskega bilirubina, holesterola, aktivnosti alkalne fosfataze), se lahko dodatno predpiše ursodeoksiholna kislina (10 mg na kg telesne mase na dan).

Ločeno se je treba osredotočiti na zdravljenje precej velike skupine bolnikov s kroničnim hepatitisom tako virusne kot nevirusne etiologije (alkoholne, zdravilne, avtoimunske) ob minimalni procesni aktivnosti in posledično izbrisanih ali rahlo izraziti klinični simptomi, ki jih spremlja rahlo povečanje aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu (ne več kot 1,5-krat višje od norme). Kot smo že omenili, je verjetnost hitrega napredovanja procesa pri takih bolnikih majhna. Za takšne bolnike je poleg splošnih terapevtskih ukrepov (prehrana, režim, izključitev alkohola, narkotikov, številnih hepatotropnih zdravil) priporočljiva uporaba zdravil z antioksidativnim delovanjem (ademetionin, Essentiale, silibinin, vitamini C, E), kot npr. tudi kombinacije zeliščnih pripravkov. Od slednjih je najuspešnejša "hepatofalk-planta", ki je sestavljena iz suhega izvlečka badlja, celandina in javanske kurkume. Aktivno delovanje badlja je povezano z učinkom silimarina na membrane jetrnih celic, celandin ima antispazmodični učinek, javanska kurkuma spodbuja nastajanje žolča. "Hepatofalk-planta" se predpisuje v kapsulah (2 kapsuli 3-krat na dan pred obroki). Ta taktika zdravljenja kroničnega hepatitisa z ugodnim potekom zahteva dispanzersko opazovanje bolnikov, zlasti tistih, ki imajo virusno etiologijo bolezni. Potrebno je enkrat na 3 mesece (prvo leto), nato pa enkrat na šest mesecev spremljati dinamiko kliničnih simptomov, aktivnost alanin transferaze v krvnem serumu, da bi pravočasno odkrili morebitno napredovanje procesa, ki zahteva aktivno zdravljenje z interferonom. Z dobro laboratorijsko podporo se pri bolnikih s kroničnim hepatitisom virusne etiologije lahko izvedejo dodatne študije za rešitev vprašanja o smotrnosti zdravljenja z interferonom in / ali protivirusnimi zdravili. To je intravitalni morfološki pregled jeter (punkcijska biopsija) in polimerazna verižna reakcija (PCR). S pomočjo študije biopsije jeter je mogoče veliko natančneje ugotoviti stopnjo aktivnosti procesa kot po resnosti kliničnih simptomov in aktivnosti alanin transferaze. Verižna reakcija s polimerazo omogoča presojo stopnje razmnoževanja virusa. Če je z biopsijo jeter mogoče potrditi zadostno resnost aktivnosti procesa in po podatkih polimerazne verižne reakcije znatno razmnoževanje virusa, je treba protivirusno zdravljenje (interferon in protivirusna zdravila) izvajati kljub odsotnosti izrazitih kliničnih simptomov in prisotnosti nizkih kazalnikov aktivnosti alanin transferaze.

Taktika zdravljenja bolnikov s cirozo jeter ni odvisna le od etiologije in aktivnosti procesa, temveč tudi od prisotnosti in resnosti zapletov. Z ugotovljeno virusno etiologijo, prisotnostjo zmerno izražene aktivnosti in odsotnostjo klinično izrazitih zapletov (portalna hipertenzija, encefalopatija, hipersplenizem) lahko zdravljenje z interferonom izvajamo brez predhodnega predpisovanja glukokortikoidov. Kot pri kroničnem hepatitisu je prisotnost znakov holestaze osnova za dodatno predpisovanje ursodeoksiholne kisline.

Pri bolnikih s cirozo jeter s prisotnostjo teh zapletov mora biti zdravljenje usmerjeno v njihovo odpravo in (ali) preprečevanje s tem povezanih posledic.

Najprej gre za portalno hipertenzijo in zlasti za preprečevanje krvavitev iz krčnih žil in želodca. Pri portalni hipertenziji so dejavniki tveganja za krvavitev: razširitev ven požiralnika in začetnega dela želodca 2-3 stopinje (glede na endoskopsko preiskavo); prisotnost petehij in erozij v spodnjem delu požiralnika in želodca; funkcionalno stanje jeter (nizek sublimni test, zmanjšanje vsebnosti albumina v krvi v ozadju hipoproteinemije); stanje koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema (koagulogram). Ob prisotnosti teh dejavnikov tveganja je potrebno z zdravili preprečiti krvavitev. Predvideva predpisovanje zaviralcev beta (propranolol 20 mg 3-krat na dan) v kombinaciji z zaviralci H2-histaminskih receptorjev (famotidin - 20 mg ponoči). Ta zdravila je treba dajati dolgo časa. Nekateri bolniki s cirozo jeter imajo lahko kontraindikacije za uporabo propranolola (bradikardija, atrioventrikularna blokada prve stopnje, astmatični bronhitis). V tem primeru lahko propranolol nadomestimo z nitrati (izosorbid dinitrat 10 mg dvakrat na dan ali 20 mg zdravila s podaljšanim sproščanjem enkrat na dan). Če pride do krvavitve, je treba bolnika hospitalizirati v enoti za intenzivno nego, kjer se opravi nujna endoskopija in ustrezni medicinski ukrepi (transfuzija krvi, oktreotid, hemostatiki, kirurška pomoč). Dolgotrajna portalna hipertenzija v kombinaciji s spremembami onkotskega krvnega tlaka in zvišanjem ravni aldosterona vodi do razvoja ascitesa. Pred tem je običajno vztrajno napenjanje. Terapevtski ukrepi za ascites vključujejo omejitev natrijevega klorida, imenovanje diuretikov (furosemid 40-1 20 mg na dan v kombinaciji s spironolaktonom 100-400 mg na dan). Zdravljenje ascitesa s furosemidom in spironolaktonom je treba začeti z majhnimi odmerki (40 mg furosemida in 100 mg spironolaktona na dan). Treba je nadzorovati količino zaužite tekočine in količino izločenega urina na dan, pa tudi dnevno tehtanje bolnika. Odmerek furosemida in spironolaktona se poveča vsake 3-4 dni, dokler bolnikova izguba teže ne doseže 400 g na dan, količina popite tekočine pa ustreza količini izločenega urina. Če takšnega učinka ni mogoče doseči z odmerkom furosemida 1 20 mg in spironolaktona 400 mg na dan, se ascites šteje za refraktornega in se je treba zateči k paracentezi z odstranitvijo tekočine iz trebušne votline z intravenskim dajanjem albumina. raztopina (6-8 g na liter odstranjene tekočine). Pri večkratnem kopičenju tekočine se je treba zateči k uvedbi šantov.

Vsak tretji bolnik s cirozo jeter ima bolj ali manj izrazite klinične simptome encefalopatije – sindroma, ki združuje nevrološke in psihoemocionalne motnje, ki jih povzročajo presnovne motnje v osrednjem živčevju. Slednji so povezani z odpovedjo jeter in zlasti z vplivom amoniaka, fenolov, enterobakterijskih toksinov. Encefalopatija se kaže najprej z evforijo, nato z depresivnim sindromom, počasnim govorom, tremorjem prstov in spremembo pisave. Nato se pojavijo zaspanost, neustreznost vedenja, motnje spanja, spremembe v elektroencefalogramu. Pogosto jetrno encefalopatijo izzovejo motnje elektrolitov (posledica uporabe velikih odmerkov diuretikov, driska, bruhanje), krvavitev, okužba, prekomerno uživanje alkohola. Terapevtski ukrepi za encefalopatijo predvidevajo izključitev (ali odpravo) zgornjih dejavnikov, omejitev (do 40 g na dan) beljakovin, protibakterijska sredstva v notranjosti za zatiranje črevesne mikroflore (neomicin 4-6 g na dan, metronidazol 0,25 g 3-krat na dan v 10-15 dneh), 10-30 ml laktuloze 3-krat na dan do odvajalnega učinka. Ornicetil intravensko, 50 mg na 150 ml fiziološke raztopine (veže amoniak). Zdravilo se daje do 6-krat na dan.

Hipersplenizem je sindrom, pri katerem se povečanje vranice kombinira z razvojem fibroadenije in posledično se poveča ena od funkcij vranice - zajemanje eritrocitov, granulocitov, trombocitov iz krvi. To vodi do njihovega zmanjšanja periferne krvi (trombocitopenija, granulocitopenija, anemija). Zdravljenje sindroma hipersplenizma, ki pogosto spremlja cirozo jeter, se izvaja s prednizolonom (20-25 mg na dan 15-20 dni, čemur sledi zmanjšanje odmerka za 5 mg vsakih 10 dni) pod nadzorom krvne slike. Hkrati lahko predpišete pentoksil 0,2 mg trikrat na dan, še posebej, če se hipersplenizem kaže s hudo granulocitopenijo. Pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja postavlja vprašanje kirurškega posega (splenektomija).

Farmakoterapija enterokolitisa. Farmakoterapija pankreatitisa.
Farmakoterapija enetrokolitov.

Enteritis je polietiološka bolezen, za katero je značilna motena črevesna prebava in absorpcija zaradi vnetnih in degenerativnih sprememb na sluznici tankega črevesa.

Kolitis je polietiološka bolezen, za katero so značilne vnetno - distrofične spremembe na sluznici debelega črevesa in okvaro njegovih funkcij.

Etiologija in patogeneza:

Okužbe (dizenterija, salmoneloza, yersiniosis, virusne okužbe);

Okužbe s črvi, giardiaza;

Prehranski dejavniki (neuravnotežena prehrana, nepravilen vnos hrane);

Toksični učinki (živo srebro, svinec, arzen, alkohol, insekticidi);

Dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (odvajala, nesteroidna protivnetna zdravila, antibiotiki, antineoplastična zdravila);

ionizirajoče sevanje;

Alergija na hrano in zdravila.

Predispozicijski dejavniki: oslabljena imuniteta, podhranjenost, kronične bolezni prebavil.

Enterokoliti so akutni in kronični. K razvoju kronične bolezni prispevajo: črevesna diskinezija, disbioza, nevropsihiatrični stres, hipoksija, sedeči način življenja.

Patogeneza je povezana s kršitvijo pregradne funkcije črevesne stene. To vodi do zmanjšanja aktivnosti encimov celičnih membran, poslabšanja absorpcije produktov hidrolize, ionov in vode. Dolgotrajna izpostavljenost etiološkim dejavnikom vodi do kršitve sekretorne in absorpcijske funkcije sluznice ter gibljivosti debelega črevesa.

Simptomi:

Akutni enteritis: glavne manifestacije so driska, bolečine v trebuhu, bruhanje (zlasti na začetku bolezni). Tudi simptomi splošne zastrupitve (slabost, zvišana telesna temperatura, bolečine v sklepih in mišicah). S povečanjem dehidracije se bolniki pritožujejo zaradi stalne žeje (zaradi izločanja tekočine v blatu).

^ Kronični enteritis : zaznamuje:

Črevesne manifestacije - napenjanje, kruljenje v trebuhu, krči ali tope, pokajoče bolečine v predelu popka 3-4 ure po jedi, ki jih spremlja napihnjenost in po segrevanju trebuha izginejo, ponavljajoča se driska (tekoče, pogosto močno rumeno blato 2- 3-krat na dan). Potreba po iztrebljanju se pojavi 20 do 30 minut po jedi in jo spremljata močno kruljenje in transfuzijo v trebuhu. Bolniki imajo pogosto intoleranco za mleko;

Sindrom oslabljene absorpcije (sindrom malabsorpcije) - kršitev presnovnih procesov. Oslabljena absorpcija beljakovin vodi do hipoproteinemije, zatiranja regeneracije, hematopoeze in zmanjšanja imunosti. Kršitev presnove lipidov vodi do zaviranja sinteze hormonov. Zaviranje absorpcije ogljikovih hidratov vodi v razvoj fermentativno - gnitnih procesov v črevesju. Morda kršitev srčne aktivnosti, parestezije, krči majhnih mišic, razvoj osteoporoze, z dolgotrajnim potekom bolezni - šibkost, utrujenost, suha koža in krči v kotih ust;

Pri preučevanju iztrebkov se odkrije steatoreja (povečana vsebnost maščobnih kislin in nevtralne maščobe), kreatoreja (veliko število neprebavljenih mišičnih vlaken), amiloreja (povečana količina neprebavljenega škroba).

^ Kronični kolitis : glavne manifestacije - bolečine v trebuhu - krči ali tope, boleče narave, lokalizirane v stranskem in spodnjem delu trebuha, slabše po jedi in zmanjšajo po odvajanju plinov in defekaciji. Zanj so značilni tenezmi (napačne želje, ki se kažejo s krčnimi bolečinami v spodnjem delu trebuha) in občutek nepopolnega praznjenja črevesja, napenjanje. Driska se izmenjuje z zaprtjem. Blato je lahko pogosto 3-4 krat na dan (do 10-krat v času poslabšanja). Blato s smrdljivim, gnilim vonjem. Pri pregledu blata velika količina sluzi, povečanje vsebnosti amoniaka in organskih kislin (gnitni procesi in fermentacija v črevesju), kršitev črevesne mikroflore.

Farmakoterapija:

^ Farmakoterapija za zaprtje

Gre za zapoznelo, težko ali sistematično neustrezno praznjenje črevesja.

Etiologija in patogeneza:

Prehranski dejavniki (nezadosten vnos tekočine in rastlinskih vlaken);

Psihogeni učinki;

Dejavniki, ki prispevajo k črevesni diskineziji: kršitev prehrane, telesna nedejavnost, zavestno zatiranje želje po iztrebljanju;

Izpostavljenost kemikalijam (zdravila - preparati železa, CCB, odvajala pri dolgotrajni uporabi, antiholinergiki, svinec, talij);

Patologije: bolezni prebavil, ginekološke bolezni, prostatitis, hipotiroidizem, tumorji, razpoke v anusu;

Prirojene anomalije debelega črevesa.

Simptomi: zmanjšan apetit, bruhanje, občutek teže v trebuhu, šibkost, glavoboli, zmanjšano razpoloženje in zmogljivost, motnje spanja (posledica zastrupitve). Bledica, suhost in luščenje kože, lomljivi nohti, redčenje las.

Obstaja hipertenzivna (spastična) in atonična vrsta motorične okvare.

Hipertenzivni tip: krčevite bolečine, pogosto kruljenje v trebuhu, debelo črevo je krčevito. Iztrebki so razdrobljeni, "ovčji" ali trakovi podobni.

Atonični tip: bolečine v trebuhu, ki vlečejo in boleče, pogosto jih spremlja napenjanje, črevesje je sproščeno, peristaltika je odsotna, blato je obsežno.

Farmakoterapija:

Spreminjanje življenjskega sloga in prehrane, ugotavljanje vzroka zaprtja.
Dieta je redni obrok ob določenih časih. Priporočljivo je jemati zelenjavo in sadje, morske alge, kruh z otrobi. Ne priporočamo peke iz maslenega in kvašenega testa, testenin, zdroba in riževe kaše, močnega čaja, kakava, čokolade, vina. Na dan morate zaužiti vsaj 2 litra tekočine.
Odprava psiho-čustvenega stresa.
Razvoj pravilnosti dejanja iztrebljanja.
Normalizacija motorične funkcije debelega črevesa - odvisno od vrste zaprtja se uporabljajo antispazmodiki, M - antiholinergiki (spastični tip), antiholinesterazna sredstva (atonični tip).
odvajala:

1) Sredstva, ki dražijo črevesne receptorje:

Zeliščni pripravki, ki vsebujejo antroglikozide (joster, krhlika, sena, rabarbara, ricinusovo olje);

Sintetična zdravila (bisakodil, natrijev pikosulfat);

slana odvajala (magnezijev sulfat);

Osmotska sredstva (manitol, sorbitol).

2) Sredstva, ki povečajo prostornino črevesne vsebine (morsko zelje, makrogol - Forlax, Fortrans)

3) Sredstva, ki zmehčajo blato (rastlinska olja, glicerin, tekoči parafin)

4) Kombinirana zdravila (Regulax, Agiolax).

Če potrebujete hitro in močno čiščenje črevesja, uporabite fiziološko raztopino in osmotska odvajala v velikih odmerkih. Za prehodno zaprtje se uporabljajo odvajala, ki vsebujejo antraglikozide. Za kronično zaprtje se uporabljajo odvajala, ki povečajo volumen črevesne vsebine in zmehčajo blato (razen ricinusovega olja), kombinirana zdravila.
^ Farmakoterapija črevesne disbioze

To je sprememba kvantitativnega razmerja in sestave normalne mikroflore telesa, za katero je značilno zmanjšanje števila mikroorganizmov, ki ga običajno sestavljajo, in pojav atipičnih mikroorganizmov.

^ Etiologija in patogeneza : normalna črevesna mikroflora ščiti telo pred patogenimi mikrobi, sodeluje pri prebavi in sintezi vitaminov, spodbuja imunski sistem. Z disbiozo je moten metabolizem, pojavijo se hipovitaminoza, fermentopatija, stanja imunske pomanjkljivosti, nalezljive in vnetne črevesne bolezni.

Najpogosteje se disbioza pojavi pri otrocih. Vzroki:

Spremembe v sestavi in kakovosti hrane;

Hipovitaminoza, stres;

Bolezni, ki povzročajo spremembe v strukturi črevesne sluznice;

Jemanje antibiotikov;

alergije.
Simptomi:

Dispeptični simptomi - sprememba apetita, neprijeten okus v ustih na prazen želodec, bruhanje, napenjanje, šumenje in nelagodje v trebuhu. Blato je nestabilno, zaprtje se izmenjuje z drisko.
Kožne manifestacije - suha koža ustnic, razpoke, "popadki" v kotičkih ust (hipovitaminoza B), kožni izpuščaji, pioderma.
Generalizacija procesa se kaže s povišanjem telesne temperature, zvišano telesno temperaturo, znojenjem, šibkostjo. Pojavijo se motnje srčno-žilnega sistema, motnje dihanja, povečanje vranice. V odsotnosti zdravljenja se razvije infekcijsko-toksični šok.

Pri otrocih nezdravljena disbioza vodi v zaostanek v duševnem in telesnem razvoju, kronične bolezni prebavil in imunosupresijo.

Farmakoterapija:

Normalizacija režima in kakovosti hrane.
Čiščenje prebavil pred patogenimi patogeni in toksini - jemljejo se enterosorbenti (metilceluloza, simetikon).
Obnova saprofitne črevesne mikroflore (bactisubtil, bifidumbacterin, bifiform, colibacterin, laktobacterin, bificol, linex, hilak).
Popravek hipoksije, imunosti, hipovitaminoze, presnovnih motenj.
Odprava diskinezije, dispepsije.

^ Farmakoterapija hepatitisa

Hepatitis je vnetna bolezen jeter. Obstajajo akutni in kronični. Akutne delimo na virusne, toksične - alergijske, strupene, alkoholne.

^ Akutni virusni hepatitis :

Etiologija: Povzročata virusa A in B. Izločata se tudi hepatitis A in B ali se imenuje C.

Hepatitis A: pogosteje se pojavlja v jesensko-zimskem obdobju. Najdemo ga v blatu, urinu, krvi. Že 10-15 dan ikteričnega obdobja se ne izloča z blatom, v drugi polovici bolezni in skozi večino življenja se v serumu izločajo protitelesa proti hepatitisu A. Poti prenosa: fekalni - oralni, zračni, parenteralni, spolni (zlasti med homoseksualci).

Hepatitis B: Najdemo ga v krvnem serumu. Zadržuje kužnost tako v sami krvi kot v njenih pripravkih. Najdemo ga tudi v slini, semenu, vaginalnih izločkih, blatu, urinu. Vir okužbe so bolniki v akutni fazi in bolniki s kroničnimi oblikami. Virus se v krvi pojavi 1-1,5 meseca pred pojavom kliničnih simptomov in 2 meseca kasneje, včasih pa tudi 5 let po bolezni. Poti prenosa: parenteralni, spolni stiki, gospodinjski stiki, med porodom z matere na otroka.

Hepatitis C: transfuzija krvi.

Patogeneza: razmnoževanje virusa se pojavi v žleznem epiteliju prebavil, razmnoževanje - v bezgavkah. Nadalje pride do preboja virusa v krvni obtok, primarne viremije in generalizirane okužbe.

Simptomi: Obstajajo 4 obdobja:

Inkubacija.
Preikterični (prodromalni) (preboj virusa v krvni obtok in pojav prvih znakov bolezni).
Ikterični.
Rekonvalescenca.

Hepatitis A: inkubacijska doba 2 - 4 tedne (od 7 dni do 7 tednov).

Prodromalno obdobje - se začne nenadoma, simptomi zastrupitve. Temperatura 38 C, mrzlica, glavobol, bolečine, izcedek iz nosu, vneto grlo, kašelj, izguba apetita, slabost, bruhanje, driska ali zaprtje. Teža v desnem hipohondriju. Jezik je obložen, želodec je otekel, jetra so povečana, urin je temen (pivske barve), blato je obarvano. Trajanje obdobja je 5-7 dni. Pojav ikterusa sclera kaže na prehod v naslednje obdobje.

Ikterično obdobje je povečanje zlatenice. Sprva ikterična barva beločnice in sluznic (mehko nebo, koža obraza, trupa, okončin). Jetra in vranica sta povečani, palpacija je boleča v desnem hipohondriju. Trajanje - 7-15 dni.

Rekonvalescenca je hitro izginotje simptomov.

Hepatitis B: inkubacijska doba 2 - 4 mesece (6 tednov - 6 mesecev).

Preikterično obdobje - se začne postopoma z dispepsijo (izguba apetita, slabost, bruhanje, zaprtje ali driska); šibkost, apatija, razdražljivost, letargija, motnje spanja, bolečine v sklepih in mišicah. Možni so urtikarija in kožni izpuščaji. Temperatura se dvigne. Šele po nekaj dneh se pojavijo bolečine v desnem hipohondriju. Trajanje od 1 dneva do nekaj tednov.

Ikterično obdobje je vrhunec bolezni. Kaže se kot zlatenica, ki je odvisna od resnosti bolezni (trajna oker zlatenica – razvoj nekroze in prekoma). Srbenje, težnost v epigastrični regiji, slabost, bruhanje, zgaga. Včasih so možne evforija, nespečnost, pajkove žile, bradikardija. Traja 3-4 tedne.

Rekonvalescenca je daljša kot pri hepatitisu A.

Hepatitis C: blažji potek.

Farmakoterapija:

V primeru bruhanja in izgube apetita - intravensko dajanje glukoze s kalijevimi solmi.
Izboljšanje presnovnih procesov - vitamini skupine B, C, kokarboksilaza, lipoična kislina, citokrom C, riboksin, kalijev orotat.
S hemoragično diatezo - albumin, plazma, krvni serum.
V hudih oblikah - Trisol, Acesol.
Razstrupljanje - Stabizol, Infukol.
Hepatoprotektorji - Essentiale, Heptral.
Interferoni - reaferon, intron A - protivirusno, imunostimulirajoče delovanje.
Glukokortikoidi za preprečevanje kome, možganskega edema - triamcinalon, hidrokortizon, kortizon, deksametazon.
V hudih oblikah - zaviralci proteolitičnih encimov - trasilol, kontrikal.

^ Jetrna koma- resno stanje, za katerega je značilna globoka motnja zavesti, pomanjkanje reakcij na zunanje dražljaje, refleksno bledenje, dokler popolnoma ne izginejo.

Simptomi: odpoved jeter hitro napreduje, tesnoba, manija, konvulzije, bruhanje, Cheyne-Stokesovo dihanje, tresenje mišic zgornjih okončin, zlatenica, zvišana telesna temperatura. Obstajajo 3 stopnje:

Zmedena zavest, apatija, letargija, ki ji sledijo vznemirjenost, tresenje rok, vonj po jetrih iz ust.
Stanje je soporozno (neobčutljivost), trzanje mišic, nehoteno uriniranje in iztrebljanje, togost mišic.
Koma s popolno izgubo zavesti. Povečana zlatenica, zvišana telesna temperatura. Najpogosteje se po nekaj dneh bolezen konča s smrtjo.

Zdravljenje: ob prvih znakih je treba zmanjšati vsebnost beljakovin v prehrani, vitaminov, parenteralne glukoze, reamberina. Pri vznemirjenju - relanijev ali natrijev oksibutirat Predpisati glutaminsko kislino, glukokortikoide, velike odmerke hepatoprotektorjev.
^ Kronični hepatitis : To je kronična poškodba jeter.

Glede na razlog obstajajo:

Strupeno - poraz z eksogenimi strupi (industrijski strupi).

Strupeno - alergijsko (zdravilo) - zaviralci MAO, zdravila proti tuberkulozi, CA, hormonska zdravila. AB, zdravila za anestezijo, barbiturati.

Alkoholičar.

Nespecifični reaktivni hepatitis - povzročajo endogeni in eksogeni dejavniki. Najpogosteje se pojavi pri peptični razjedi, raku želodca, boleznih žolčnika, revmatoidnem artritisu, pljučnici, salmonelozi.

Simptomi: povečanje jeter, bolečina ali občutek težnosti v desnem hipohondriju, dispepsija, porumenelost beločnice, pruritus, nizka temperatura, zmanjšan apetit, riganje, slabost, napenjanje, šibkost, intoleranca na alkohol in maščobe, potenje.

Zdravljenje:

Režim - v obdobju poslabšanja - počitek v postelji, v obdobju remisije - lahek režim brez fizičnega in živčnega stresa.
Zdravila, ki izboljšujejo presnovo jetrnih celic - hepatoprotektorji, vitamini, kokarboksilaza, lipoična kislina.
Protivnetna in imunosupresivna zdravila - glukokortikoidi, delagil, imunosupresivi (azatioprin, levamisol).

UVOD

Relevantnost dela. Kronični virusni hepatitis C (CVHC) je zaradi razširjenosti v populaciji, visoke incidence jetrne ciroze in hepatocelularnega karcinoma, ekstrahepatičnih manifestacij, ki otežujejo diagnostiko in zdravljenje bolezni, eden od perečih problemov sodobnega zdravstva. Po podatkih WHO je trenutno na svetu več kot 200 milijonov bolnikov s kroničnim hepatitisom C, število ljudi, okuženih z virusom hepatitisa C (HCV), pa dosega 500 milijonov. V Rusiji je najmanj 2 milijona ljudi s kroničnimi oblikami in nosilci HCV.

HCV je vzrok za 20% vseh primerov akutnega hepatitisa, pri 75-85% ljudi, okuženih z njim, pa se razvije kronični hepatitis C, katerega izid je lahko: ciroza jeter (v 40% primerov), hepatocelularni karcinom (v 60% primerov slednji); 30 % bolnikov je napoteno na presaditev jeter. Zaradi visokih stroškov in nezadostne učinkovitosti protivirusne terapije ter invalidnosti potencialno sposobnih ljudi CVHC ni le družbeni, ampak tudi ekonomski problem.

Sodobni standardi farmakoterapije z uporabo pripravkov interferona v različnih dozirnih oblikah (vključno s podaljšanimi), tudi v kombinaciji z drugimi protivirusnimi sredstvi, tretjini bolnikov ne omogočajo doseganja želenega terapevtskega učinka. Poleg tega se pri številnih bolnikih, ki prejemajo pripravke interferona in ribavirina, pojavijo neželeni stranski učinki, vključno s citopenijo, anemijo, gripi podobnimi in avtoimunskimi sindromi. Izvajanje sprejetih standardov terapije za številne bolnike s hepatitisom C poleg visokih stroškov zdravljenja ovirajo pogoste spremljajoče bolezni, ki ustvarjajo širok spekter absolutnih (depresija, anemija, citopenija, hude okvare ledvic in srca) in relativne (sladkorna bolezen, avtoimunske bolezni, nenadzorovana arterijska hipertenzija, starost) kontraindikacije. Zato je pomen iskanja alternativnih načinov farmakoterapije nesporen.

Namen dela: analizirati dejansko prakso farmakoterapije kroničnega hepatitisa v Podolsku.

Delovne naloge:

Razmislite o osnovnih načelih zdravljenja kroničnega hepatitisa;

Analizirati uporabo različnih režimov pri zdravljenju kroničnega hepatitisa v mestu Podolsk;

Izvedite primerjalno analizo učinkovitosti različnih tehnik.

OSNOVNA NAČELA ZDRAVLJENJA KRONIČNEGA HEPATITISA

Dolgo časa je bilo etiotropno zdravljenje kroničnega hepatitisa in ciroze jeter težko. To je bilo posledica dejstva, da ni bilo dovolj podatkov o vzrokih za razvoj teh bolezni. Šele leta 1994 so vodilni hepatologi predlagali, da se eno glavnih klasifikacijskih načel za difuzne bolezni jeter šteje za etiološko. Zdaj je ugotovljeno, da so vodilni etiološki dejavnik pri razvoju kroničnega hepatitisa in ciroze jeter hepatotropni virusi (B, C, D, G) s parenteralnim prenosom. Vzrok avtoimunskega hepatitisa kot samostojne bolezni še ni dovolj jasen. Mehanizem njegovega razvoja je povezan z reakcijami v imunskem sistemu, povezanimi s tvorbo avtoprotiteles (proti mikrosomskim antigenom jetrnih celic, njihovim jedrom in proteinom, specifičnim za jetra). Zdravila in nekatere zdravilne snovi, če imajo lahko samostojen etiološki pomen pri razvoju kroničnih difuznih bolezni jeter, so razmeroma redke. Pomembno je omeniti, da lahko alkohol, droge in številna zdravila prispevajo k razvoju virusne okužbe in prispevajo k napredovanju patološkega procesa v jetrih. Serov V.V., Aprošina Z.G. Kronični virusni hepatitis. M .: Medicina, 2007; 284.

Trenutno je za posamezne viruse mogoče določiti številne markerje. Torej, za virus B so značilni HBsAg, HBeAg, HBV DNA, za C-anti HCV pa HCV RNA. Pri nekaterih bolnikih s kliničnimi simptomi in morfološko sliko kroničnega hepatitisa in jetrne ciroze virusnih markerjev ni. V takih primerih je treba dopustiti bodisi nepopolnost sodobnih metod za potrditev prisotnosti virusne okužbe bodisi drugo etiologijo kronične bolezni jeter pri določenem bolniku (na primer avtoimunsko ali toksično, povezano z zlorabo alkohola ali drog).

Taktika zdravljenja kroničnih virusnih bolezni jeter z interferonom vključuje upoštevanje številnih dejavnikov. Najprej gre za pojasnitev etiologije okvare jeter pri določenem bolniku. Trenutno velja, da so pripravki interferona indicirani samo za bolnike s potrjeno virusno okužbo. V tem primeru je pomembna vrsta virusa (HBV, HCV, HDV, HGV) ali kombinacija več virusov (HBV in HCV ali HBV in HDV) – mešana okužba. Poleg tega je treba neposredno ali posredno potrditi (ali izključiti) replikacijo (aktivna faza razmnoževanja) virusa. Sorinson S.N. Virusni hepatitis. SPb., 2006; 280. To je mogoče na podlagi seroloških metod, ki so za posamezne viruse različne (npr. za virus. Replikacijski označevalci so HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, za virus C - HCV RNA). Serološki markerji so najnatančnejši način za presojo razmnoževanja virusov. Vendar pa je neposredna kvantifikacija virusov s polimerazno verižno reakcijo (PCR) (HBV DNA in HCV RNA), ki kaže na razmnoževanje virusa, zapletena, dolgotrajna in draga. Posredno je mogoče presojati razmnoževanje virusa po aktivnosti procesa. Slednje je določeno z resnostjo kliničnih simptomov, stopnjo povečanja aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu in glede na morfološki pregled jeter z uporabo punkcijske biopsije. Opozoriti je treba, da izrazita aktivnost patološkega procesa priča o razmnoževanju virusa le, če se njegovi markerji nahajajo v krvnem serumu ali v jetrnem tkivu. Opozoriti je mogoče tudi, da pri 70% bolnikov s protitelesi proti virusu C opazimo njegovo podvajanje, to je, da se anti-HCV kombinira z HCV RNA. Resnost kliničnih simptomov in povečanje aktivnosti alanin transferaze nista vedno povezana s serološkimi podatki o replikaciji virusa ali z morfološkimi znaki aktivnosti procesa. Obstajajo bolniki, pri katerih lahko na podlagi seroloških študij govorimo o replikaciji virusa z izbrisano klinično sliko bolezni in normalno stopnjo aktivnosti alanin transferaze v krvnem serumu.

Pri analizi (retrospektivno) primerov, ko je bilo zdravljenje z interferonom učinkovito (ali neučinkovito), je bilo ugotovljeno, da obstajajo klinični in virološki dejavniki, ki so združeni s pozitivnim učinkom terapije. Sem spadajo: mlade ženske (do 35 let); odprava zlorabe alkohola in drog; kratkotrajnost bolezni (do enega leta); brez holestaze ali njenih manjših znakov; pomanjkanje podatkov (vključno s histološkimi), ki kažejo na prisotnost ciroze jeter; ni izrazita avtoimunska komponenta; visoka serumska aktivnost alanin transferaze, nizki titri HBV DNA ali HCV RNA v serumu; brez mešane okužbe (B + C ali B + D); določen genotip virusa, zlasti 3. virus C. S kombinacijo teh dejavnikov učinek zdravljenja z interferonom doseže 90 % ali več.

Obstaja dovolj kliničnih izkušenj, da priporočamo glukokortikoide (prednizolon 20-30 mg na dan) 15-20 dni pred imenovanjem interferona. Ta taktika zaporednega zdravljenja je indicirana pri bolnikih s kroničnim virusnim hepatitisom z zmerno in hudo aktivnostjo (z visoko aktivnostjo alanin transferaze v krvnem serumu, ki presega normo za 2 ali večkrat). S to taktiko terapije se izvede hiter ("nenaden") umik prednizolona, ki mu sledi imenovanje interferona. Med dajanjem prednizolona je možno zmanjšati aktivnost procesa, kar potrjuje zmanjšanje aktivnosti serumske alanin transferaze, nenadna odpoved prednizolona pa vodi v stimulacijo imunološke reaktivnosti. Nikitin I.G. Kronični hepatitis C: aktualna vprašanja diagnoze in zdravljenja / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Klinične perspektive gastroenterologije, hepatologije 2006. -№ 3. - P. 7-11.

Drugačna taktika zdravljenja pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom, pri katerih ni mogoče potrditi prisotnosti virusne okužbe, vendar se izraziti imunski premiki kažejo v ozadju pomembne aktivnosti patološkega procesa v jetrih in jasnih kliničnih simptomov. Turyanov M.Kh. in drugi Hepatitis B, C in D: Problemi diagnostike, zdravljenja in preprečevanja. // Povzetki. poročilo - 2006 .-- S. 36-38. V tem primeru je priporočljivo predpisati glukokortikoide v kombinaciji z imunosupresivi. Zdravljenje je treba začeti z relativno majhnimi odmerki prednizolona (20 mg na dan) in azatioprina (50 mg na dan) v dveh deljenih odmerkih. Če v dveh tednih ni jasnega kliničnega učinka, je treba odmerek prednizolona povečati na 30 mg na dan. V tem primeru se odmerek prednizolona poveča v prvi polovici dneva s povečanjem enkratnega odmerka ali z zmanjšanjem intervala med odmerki. Če ni zadostnega učinka, se odmerek azatioprina poveča še za dva tedna (25 mg 3-4 krat na dan). Za avtoimunski hepatitis je treba zdravljenje z glukokortikoidi in azatioprinom podaljšati (6 mesecev ali več). Po izginotju kliničnih simptomov in jasni težnji po normalizaciji aktivnosti alanin transferaze (njegov kazalnik ne sme preseči norme za več kot 1,5-krat), odmerek prednizolona (5 mg vsakih 10 dni do 15 mg na dan) in azatioprina (za 25 mg vsakega) se lahko zmanjša mesec pred odpovedjo). Če se pojavijo znaki holestaze (povečanje serumskega bilirubina, holesterola, aktivnosti alkalne fosfataze), se lahko dodatno predpiše ursodeoksiholna kislina (10 mg na kg telesne mase na dan).

Ta taktika zdravljenja kroničnega hepatitisa z ugodnim potekom zahteva dispanzersko opazovanje bolnikov, zlasti tistih, ki imajo virusno etiologijo bolezni. Potrebno je enkrat na 3 mesece (prvo leto), nato pa enkrat na šest mesecev spremljati dinamiko kliničnih simptomov, aktivnost alanin transferaze v krvnem serumu, da bi pravočasno odkrili morebitno napredovanje procesa, ki zahteva aktivno zdravljenje z interferonom. Z dobro laboratorijsko podporo se pri bolnikih s kroničnim hepatitisom virusne etiologije lahko izvedejo dodatne študije za rešitev vprašanja o smotrnosti zdravljenja z interferonom in / ali protivirusnimi zdravili. To je intravitalni morfološki pregled jeter (punkcijska biopsija) in polimerazna verižna reakcija (PCR). S pomočjo študije biopsije jeter je mogoče veliko natančneje ugotoviti stopnjo aktivnosti procesa kot po resnosti kliničnih simptomov in aktivnosti alanin transferaze. Verižna reakcija s polimerazo omogoča presojo stopnje razmnoževanja virusa. Če je z biopsijo jeter mogoče potrditi zadostno resnost aktivnosti procesa in po podatkih polimerazne verižne reakcije znatno razmnoževanje virusa, je treba protivirusno zdravljenje (interferon in protivirusna zdravila) izvajati kljub odsotnosti izrazitih kliničnih simptomov in prisotnosti nizkih kazalnikov aktivnosti alanin transferaze.

Kronični hepatitis je skupina jetrnih patologij, ki nastanejo v ozadju različnih dejavnikov in za katere je značilen pojav vnetnega procesa in nekroze žleznih celic različne resnosti. Po sodobni mednarodni klasifikaciji je hepatitis med zdravili eden od predstavnikov te skupine bolezni. Nadalje so obravnavane manifestacije bolezni, razlogi, zakaj se razvije, in odgovori na vprašanje, ali je mogoče ozdraviti patologijo s tako močnim imenom.

Medicinski hepatitis je lezija hepatocitov (jetrnih celic), ki se razvije pod vplivom produktov razpada različnih zdravil. Patologija se pojavi v ozadju intenzivnega zdravljenja pri vsakem šestem ali sedmem bolniku. Pri četrtini takšnih bolnikov se bolezen spremeni v bolj zapletena stanja (na primer zamenjava jetrnih celic z vezivnim tkivom z nadaljnjo izgubo delovne sposobnosti). Znano je, da imajo predstavnice ženske nekajkrat večjo verjetnost, da bodo zbolele za hepatitisom, ki ga povzročajo zdravila, kot moški.

Obstajajo naslednje oblike bolezni:

akutni zdravilni hepatitis (holestatski, citolitični in kombinirani tip);
kronični hepatitis z zdravili (CHD).

Jetra veljajo za enega največjih organov. Njegove funkcije so inaktivacija toksinov in strupenih snovi, čiščenje telesa, proizvodnja žolča, tvorba in uničenje krvnih celic. Čiščenje se izvaja zaradi specifičnih encimskih procesov, ki se pojavljajo v hepatocitih. Posledica tega je, da se snovi, ki jih jetra naredijo neškodljive, izločijo iz telesa.

Uničenje za človeka strupenih snovi poteka v obliki več zaporednih procesov, med katerimi nastajajo specifični produkti. Takšni produkti razpada številnih zdravil so še bolj strupeni za žlezo kot zdravila sama.

Dolgotrajna uporaba zdravil ali njihovih velikih odmerkov vodi do izčrpavanja encimskih sistemov in poškodb jetrnih celic. Posledično se razvije toksični zdravilni hepatitis.

Sodobni farmakološki trg ima več kot 1000 zdravil, ki lahko izzovejo razvoj bolezni. Negativni učinek na jetra se večkrat poveča s kombinirano uporabo več zdravil, pri hkratni uporabi 6 ali več imen zdravil pa se tveganje za razvoj bolezni poveča na 85%. Proces nastanka patologije jeter se lahko pojavi od 3-4 dni do več let.

Dejavniki provokatorji

Glavni dejavniki, ki lahko izzovejo pojav hepatitisa, ki ga povzročajo zdravila:

individualna občutljivost na zdravilne učinkovine;
kronični hepatitis drugačne narave;
razvoj ascitesa (nabiranje tekočine v trebušni votlini);
zloraba alkohola;
strupeni učinek strupenih snovi, ki vstopajo v telo med opravljanjem poklicnih nalog;
obdobje nošenja otroka;
nezadostni vnos beljakovinskih snovi s hrano;
stresne situacije;
hude patologije srca in ledvic.

Edini pogoj za razvoj patologije je kombiniran učinek neugodnih dejavnikov in zdravljenja z zdravili.

Seznam zdravil, ki lahko izzovejo razvoj medicinskega hepatitisa:

Zdravila, ki se uporabljajo za boj proti bacilu tuberkuloze (Isoniazid, PASK).
Hormonska zdravila (kombinirani peroralni kontraceptivi, steroidi).
Diuretiki (Veroshpiron, Hypothiazide).
Antiaritmična zdravila (amiodaron).
Antibakterijska zdravila (predstavniki penicilinov, makrolidov, tetraciklinov).
Sulfanilamidni pripravki (Biseptol, Sulfalen).
Antimikotiki (ketokonazol, amfotericin B).
Antineoplastična zdravila (metotreksat).
Nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak).

To še zdaleč ni celoten seznam zdravil, v ozadju terapije se lahko razvije hepatitis zdravilne narave.

Manifestacije bolezni

Simptomi zdravilnega hepatitisa so odvisni od poteka bolezni, resnosti patološkega procesa. Klinična slika je podobna drugim oblikam hepatitisa. Pacient se pritožuje zaradi izrazitih manifestacij v prebavilih: napadi navzee in bruhanja, napenjanje, močno zmanjšanje apetita, grenko riganje, težave z blatom.

Pojavi se cefalalgija, nelagodje in teža v projekciji prizadetega organa. Med palpacijo lečeči zdravnik ugotovi prisotnost bolečine, povečanje velikosti jeter. Napredovanje patologije spremlja razvoj zlatenice. Pacientova koža in beločnica postanejo rumeni, blato postane obarvano, urin pa, nasprotno, pridobi temen odtenek. Pojavi se srbenje kože, prisotnost pajkovih žil, izpuščaji drugačne narave.

Poznani so klinični primeri, ko je bila bolezen diagnosticirana sredi laboratorijskih preiskav, pacient pa zaradi pomanjkanja simptomov o njeni prisotnosti niti ni sumil.

Diagnostika

Diagnostični postopek se začne z zbiranjem anamneze življenja in bolezni, vizualnim pregledom bolnika, palpacijo prizadetega območja. Nadalje so predpisani splošni testi (kri, urin), določi se stanje krvnega koagulacijskega sistema,
biokemija (kazalniki ALT, AST, bilirubina, alkalne fosfataze, beljakovinskih frakcij).

Ultrazvočni pregled jeter bo določil povečanje velikosti jeter (včasih skupaj z vranico), heterogeno strukturo njegovih tkiv. Specialist mora izključiti druge vrste hepatitisa (alkoholni, virusni, avtoimunski). To lahko zahteva biopsijo jeter, ki lahko ugotovi odsotnost specifičnih sprememb na strani hepatocitov. Praviloma je potrjena prisotnost velikega števila eozinofilcev, granulomov, jasna meja med neprizadetim tkivom in območji celične smrti.

Za izvedbo diferencialne diagnostike z virusnim hepatitisom so predpisani serološki testi in PCR.

Značilnosti zdravljenja

Režim zdravljenja razvije specialist hepatolog. Zdravljenje hepatitisa z zdravili mora biti pravočasno. To bo pomagalo preprečiti prehod bolezni v cirozo ali odpoved jeter. Osnovna načela:

Zdravila, ki so povzročila bolezen, je treba preklicati. Podobno vprašanje obravnavajo tisti specialisti, ki so predpisali terapijo za sočasne bolezni. Po potrebi zamenjajte z drugim zdravilom.
Razstrupljevalno zdravljenje hepatitisa z zdravili je čiščenje bolnikove krvi iz tistih metabolitov, ki na telo delujejo strupeno. Za to se izvede infuzija z zdravilom Gemodez, po potrebi se uporablja hemodializa ali plazmafereza, uvedba specifičnih antidotov.
Rehabilitacijsko zdravljenje s hepatoprotektorji - zdravili, ki ščitijo žlezo pred negativnim vplivom zunanjih in notranjih dejavnikov, obnavljajo funkcionalno stanje hepatocitov. Predstavniki - Gepabene, Karsil, Geptral.
Terapija, namenjena odpravljanju simptomatskih manifestacij (na primer antiemetiki, sorbenti).

Korekcija prehrane

Prehrana z zdravilnim hepatitisom je povezava v kompleksnem zdravljenju patologije. Strokovnjaki priporočajo, da bolnik ne le sledi prehrani, ampak tudi spremeni svoje navade in življenjski slog nasploh.

Bolniki morajo upoštevati pravila tabele # 5. Ta dieta je predpisana za vse vrste hepatitisa, ciroze, odpovedi jeter. Posebnosti:

Patologija jeter zahteva skladnost z režimom pitja. Zadostna količina tekočine vzdržuje kazalnike vodno-elektrolitnega ravnovesja, zmanjšuje viskoznost žolča in pomaga ustaviti proces vnetja.

Uporabite lahko mineralne vode s sulfatnimi skupinami. Aktivirajo delo črevesnega trakta, zmanjšujejo obremenitev jeter, normalizirajo odtok žolča in odpravljajo krče strukturnih elementov žolčnega sistema. Iste vode se lahko uporabljajo za medicinske kopeli (trajanje - 10 minut, temperatura - 36 о С, število - 10-12 postopkov).

Vzorčni meni za hepatitis z zdravili

Zajtrk - skuta z nizko vsebnostjo maščob z dodatkom banane, čaj.

Prigrizek - jabolko.

Kosilo - zelenjavna juha, kuhan piščančji file, solata iz sveže zelenjave.

Prigrizek - jogurt.

Večerja - riž, ribe, pečena zelenjava.

Prigrizek - kozarec čaja, piškoti.

Profilaksa

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja hepatitisa, ki ga povzročajo zdravila, vključujejo pravočasno diagnozo stanja telesa (vključno z jetri), zavračanje uporabe alkohola in tobaka. Izbira zdravljenja katere koli patologije mora opraviti usposobljen specialist po popolnem celovitem pregledu bolnika. Pri predpisovanju hepatotoksičnih zdravil je treba jemati hepatoprotektorje.

Hepatitis, ki ga povzročajo zdravila, je resna bolezen, ki se lahko razvije z bliskovito hitrostjo, celo vodi v jetrno komo in smrt. Da bi se temu izognili, morate opustiti samozdravljenje, nemudoma poiskati pomoč zdravnika in upoštevati vsa predpisana priporočila. V tem primeru je mogoče doseči ugodno prognozo.