Obvladovanje nevropatske bolečine je problem velikega socialnega in zdravstvenega pomena. V primerjavi z nociceptivno bolečino nevropatska bolečina bistveno zmanjša delovno sposobnost in kakovost življenja bolnikov, kar jim povzroča več trpljenja. Primeri nevropatske bolečine vključujejo vretenčno radikulopatijo, bolečino pri polinevropatijah (zlasti diabetičnih), postherpetično nevralgijo, nevralgijo trigeminusa.
Od petih bolnikov na svetu s kronično bolečino približno štirje trpijo zaradi tako imenovane nociceptivne ali klasične bolečine, kjer različni škodljivi dejavniki delujejo na bolečinske receptorje (na primer travme, opekline, vnetja). Toda živčni sistem, vključno z njegovim nociceptivnim aparatom, deluje normalno. Zato po odstranitvi škodljivega faktorja bolečina izgine.
Hkrati približno vsak peti bolnik s kronično bolečino doživi nevropatsko bolečino (ND). V teh primerih so funkcije živčnega tkiva oslabljene in nociceptivni sistem vedno trpi. Zato NB veljajo za glavno manifestacijo motenj samega nociceptivnega sistema telesa.
Opredelitev, ki jo je podalo Mednarodno združenje za preučevanje bolečine, je: "Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z obstoječimi ali potencialnimi poškodbami tkiva ali opisana z njimi."
Ločite med akutno (traja do 3 tedne) in kronično (traja več kot 12 tednov - 3 [tri] mesece) bolečino. Mehanizmi njenega razvoja so bistveno drugačni: če je osnova akutne bolečine pogosteje resnična poškodba telesnih tkiv (travma, vnetje, infekcijski proces), potem v nastanku kronične bolečine pride do sprememb v centralnem živčnem sistemu (CNS ), ki jih povzroča dolg, neprekinjen pretok bolečinskih impulzov, pridejo do izraza iz poškodovanega organa.
Bolečina, ki je povezana z aktivacijo nociceptorjev (bolečinskih receptorjev) po poškodbi tkiva, ki ustreza resnosti in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa se po celjenju poškodovanega tkiva popolnoma regresira, imenujemo nociceptivna ali akutna bolečina.
Nevropatska bolečina je akutna ali kronična bolečina, ki jo povzroči poškodba ali disfunkcija perifernega živčnega sistema in / ali centralnega živčnega sistema. Za razliko od nociceptivne bolečine, ki je ustrezen fiziološki odziv na boleč dražljaj ali poškodbo tkiva, nevropatska bolečina ne ustreza naravi, intenzivnosti ali trajanju dražljaja. Torej je za alodinijo, ki se pojavlja v strukturi nevropatskih bolečinskih sindromov, značilen pojav pekoče ali boleče bolečine, ko se z mehko krtačo ali vato dotaknete nepoškodovane kože (bolečina ne ustreza naravi draženja: otipljiv dražljaj se zazna kot bolečina ali pekoč občutek). Nevropatska bolečina je neposredna posledica poškodbe ali bolezni somatosenzoričnega živčnega sistema. Diagnostična merila za nevropatsko bolečino: … .
Pri bolnikih z nevropatsko bolečino je težko določiti mehanizme nastanka bolečinskega sindroma le na podlagi etioloških dejavnikov, ki so povzročili nevropatijo, brez prepoznavanja patofizioloških mehanizmov pa je nemogoče razviti optimalno strategijo zdravljenja bolnikov z bolečino. Dokazano je, da etiotropno zdravljenje, ki vpliva na glavni vzrok sindroma nevropatske bolečine, ni vedno tako učinkovito kot patogenetska terapija, usmerjena v patofiziološke mehanizme razvoja bolečine. Vsaka vrsta nevropatske bolečine odraža vpletenost različnih struktur nociceptivnega sistema v patološki proces zaradi izredno raznolikih patofizioloških mehanizmov. O vlogi posebnih mehanizmov se še vedno pogosto razpravlja, številne teorije pa ostajajo špekulativne in kontroverzne.
| DRUGI DEL |
Obstajajo periferni in centralni mehanizmi nastanka sindroma nevropatske bolečine. Med prve spadajo: sprememba praga razdražljivosti nociceptorjev ali aktivacija "mirujočih" nociceptorjev; ektopični izpusti z mest aksonske degeneracije, aksonske atrofije in segmentne demielinizacije; epaptični prenos navdušenja; generiranje patoloških impulzov z regeneracijo aksonskih vej itd. Osrednji mehanizmi vključujejo: motnje okoliške, presinaptične in postsinaptične inhibicije na medularni ravni, kar vodi do spontanih izpustov hiperaktivnih nevronov zadnjega roga; neuravnotežen nadzor nad integracijo hrbtenice zaradi eksitotoksičnih poškodb zaviralnih verig; spremembe koncentracije nevrotransmiterjev ali nevropeptidov.
Opozoriti je treba, da prisotnost poškodb somatosenzoričnega živčnega sistema ni dovolj za razvoj nevropatske bolečine in so potrebni številni pogoji, ki vodijo do kršitve integrativnih procesov na področju sistemske regulacije občutljivosti bolečine. Zato bi moral biti v definiciji nevropatske bolečine skupaj z navedbo osnovnega vzroka (poškodba somatosenzoričnega živčnega sistema) prisoten bodisi izraz »disfunkcija« ali »disregulacija«, ki odraža pomen nevroplastičnih reakcij, ki vplivajo na stabilnost sistema za regulacijo občutljivosti na bolečino na delovanje škodljivih dejavnikov. Z drugimi besedami, številni posamezniki imajo sprva nagnjenost k razvoju stabilnih patoloških stanj, tudi v obliki kronične in nevropatske bolečine.
(1) SPREMEMBE PERIFERNEGA NERVNEGA SISTEMA
Ektopična aktivnost:
na območjih demielinizacije in regeneracije živca, nevromov, v živčnih celicah hrbtnih ganglijev, povezanih s poškodovanimi aksoni, se poveča količina in kakovost [strukturnih sprememb] natrijevih kanalov na membrani živčnih vlaken - zmanjšanje izražanja mRNA za natrijeve kanale, kot je Nav1,3, in povečanje mRNA za natrijeve kanale tipa NaN, kar vodi do pojava ektopičnih izpustov na teh območjih (tj. akcijskih potencialov izredno visoke amplitude), ki lahko aktivirajo sosednje vlakna, ki ustvarjajo navzkrižno vzbujanje, pa tudi povečan aferentni nociceptivni pretok, vklj. povzročajo disestezijo in hiperpatijo.
Pojav mehanosenzitivnosti:
v normalnih pogojih so aksoni perifernih živcev neobčutljivi na mehanske dražljaje, ko pa se poškodujejo nociceptorji (torej ko se poškodujejo periferni senzorični nevroni z aksoni in dendriti, ki se aktivirajo s škodljivimi dražljaji), se sintetizirajo zanje netipični nevropeptidi - galanin , vazoaktivni črevesni polipeptid Y, holecistokinid, ki bistveno spremeni funkcionalne lastnosti živčnih vlaken in poveča njihovo mehanossenzibilnost - to vodi do dejstva, da lahko rahlo raztezanje živca pri premikanju ali sunki iz pulzirajoče arterije aktivirajo živčna vlakna in povzročijo boleče paroksizme .
Oblikovanje začaranega kroga:
dolgotrajna aktivnost nociceptorjev, ki je posledica poškodbe živčnih vlaken, postane neodvisen patogeni dejavnik. Aktivirana C-vlakna izločajo nevrokinine (snov P, nevrokinin A) iz njihovih perifernih koncev v tkivo, ki spodbujajo sproščanje vnetnih mediatorjev - PGE2, citokinov in biogenih aminov iz mastocitov in levkocitov. Posledično se na območju bolečine razvije "nevrogeno vnetje", katerega mediatorji (prostaglandini, bradikinin) še povečajo razdražljivost nociceptivnih vlaken, jih senzibilizirajo in prispevajo k razvoju hiperalgezije.
(2) SPREMEMBE V CENTRALNEM ŽIVČENEM SISTEMU
V pogojih obstoja nevropatske bolečine se kršijo 1. mehanizmi za nadzor razdražljivosti nociceptivnih nevronov in 2. narava medsebojnega delovanja nociceptivnih struktur - razdražljivost in reaktivnost nociceptivnih nevronov v hrbtnem rogu hrbtenjača, v talamičnih jedrih, v somatosenzorni skorji možganskih polobel [zaradi pretiranega sproščanja v sinaptiko reža glutamata in nevrokininov, ki delujejo citotoksično], kar vodi v smrt nekaterih nociceptivnih nevronov in transsinaptičnih degeneracija v teh strukturah hrbtenjače in možganov. Kasnejša nadomestitev odmrlih nevronov z glijskimi celicami prispeva k nastanku skupin nevronov s stabilno depolarizacijo in povečano razdražljivostjo v ozadju [prispeva k temu] pomanjkanju zaviranja opioidov, glicina in GABAergika - in tako tvori dolgoročno samozadostno aktivnost , kar vodi do novih interakcij med nevroni.
V pogojih povečane razdražljivosti nevronov in zmanjšanja zaviranja nastanejo agregati hiperaktivnih nevronov. Njihovo tvorjenje izvajajo sinaptični in nesinaptični mehanizmi. V pogojih nezadostne inhibicije se olajšajo sinaptične medvronske interakcije, pride do aktivacije "tihih" predhodno neaktivnih sinaps in povezovanja bližnjih hiperaktivnih nevronov v eno mrežo s samozadostno aktivnostjo. Ta reorganizacija povzroči bolečino, neodvisno od dražljaja.
Procesi disregulacije ne vplivajo samo na primarni nociceptivni rele, temveč segajo tudi do višjih struktur sistema občutljivosti na bolečino. Nadzor nad izvajanjem nociceptivnih impulzov iz supraspinalnih antinociceptivnih struktur pri nevrogenih sindroma bolečine postane neučinkovit. Zato so za zdravljenje te patologije potrebna sredstva, ki zagotavljajo zatiranje patološke aktivnosti v perifernih nociceptorjih in hiperekscitabilnih nevronih centralnega živčnega sistema.
| TREČI DEL |
Nevropatsko bolečino predstavljata 2 glavni komponenti: spontana (od dražljaja neodvisna) bolečina in inducirana (od dražljaja odvisna) hiperalgezija.
Patofiziološki mehanizmi spontane bolečine ... Ne glede na etiološke dejavnike in stopnjo poškodbe živčnega sistema so klinične manifestacije nevrogene bolečine v veliki meri podobne in so značilne za prisotnost dražljajev neodvisne bolečine, ki je lahko stalna ali paroksizmalna - v obliki streljanja, stiskanja ali pekoča bolečina. Pri nepopolnih, delnih poškodbah perifernih živcev, pleksusov ali hrbtnih hrbteničnih korenin v večini primerov pride do akutne periodične paroksizmalne bolečine, podobne električni razelektritvi, ki traja nekaj sekund. V pogojih obsežne ali popolne okvare živčnih vodnikov so bolečine v denerviranem predelu pogosto trajne - v obliki otrplosti, pekočih bolečin. Pogosti simptomi pri bolnikih s sindromi nevrogenih bolečin so parestezije v obliki spontanih mravljinčenja, otrplosti ali "plazenja" na območju poškodb. Razvoj spontane (od dražljaja neodvisne) bolečine temelji na aktivaciji primarnih nociceptorjev (aferentna C-vlakna). Glede na morfološke (prisotnost mielina) in fiziološke (hitrost prevodnosti) značilnosti so živčna vlakna razdeljena v tri skupine: A, B in C. C-vlakna so nemielinirana počasi prevodna vlakna in spadajo na poti občutljivosti za bolečino. Akcijski potencial na nevronski membrani se razvije kot rezultat delovanja ionske črpalke, ki transportira natrijeve ione v natrijeve kanale. V membranah senzoričnih nevronov najdemo dve vrsti natrijevih kanalov. Prva vrsta kanalov je odgovorna za ustvarjanje akcijskega potenciala in se nahaja v vseh senzoričnih nevronih. Drugi tip kanalov najdemo samo na določenih nociceptivnih nevronih; ti kanali se v primerjavi s kanali prvega tipa aktivirajo in inaktivirajo veliko počasneje in počasi sodelujejo pri razvoju patološkega bolečinskega stanja. Povečanje gostote natrijevih kanalov vodi do nastanka žarišč ektopičnega vzbujanja tako v aksonu kot v sami celici, ki začnejo ustvarjati okrepljene izpuste akcijskih potencialov. Poleg tega po poškodbi živca tako poškodovana kot tudi nepoškodovana aferentna vlakna pridobijo sposobnost ustvarjanja ektopičnih izpustov zaradi aktivacije natrijevih kanalov, kar vodi v razvoj patoloških impulzov iz aksonov in teles nevronov. V nekaterih primerih je od dražljajev neodvisna bolečina naklonjena. Razvoj simpatične bolečine je povezan z dvema mehanizmoma. Prvič, po poškodbi perifernega živca se na membranah poškodovanih in nepoškodovanih aksonov C-vlaken začnejo pojavljati a-adrenergični receptorji, ki jih v teh vlaknih običajno ni, ki so občutljivi na kateholamine v obtoku, ki se sproščajo s terminalov postganglionskega simpatičnega vlakna. Drugič, poškodba živca povzroči tudi, da simpatična vlakna poženejo v hrbtno koreninsko vozlišče, kjer pletejo senzorične nevrone v obliki košare in tako aktivacija simpatičnih terminalov sproži aktivacijo senzoričnih vlaken.
Patofiziološki mehanizmi inducirane bolečine ... Nevrološki pregled omogoča odkrivanje sprememb taktilne, temperaturne in bolečinske občutljivosti v obliki disestezije, hiperpatije, alodinije, ki jih imenujemo tudi dražljaj odvisna bolečina, v območju bolečine pri bolnikih z nevrogenimi bolečinskimi sindromi. Perverzija zaznavanja dražljajev, kadar pacient taktilne ali toplotne dražljaje občuti kot boleče ali hladne, se imenuje disestezija. Okrepljeno zaznavanje običajnih dražljajev, za katere so značilni dolgotrajni neprijetni boleči občutki po prenehanju draženja, imenujemo hiperpatija. Pojav bolečine kot odziv na rahlo mehansko draženje kože s čopičem je opredeljen kot alodinija. Primarna hiperalgezija je povezana z mestom poškodbe tkiva in se pojavi predvsem kot odziv na draženje perifernih nociceptorjev, občutljivih kot posledica poškodb. Nociceptorji postanejo občutljivi zaradi biološko aktivnih snovi, ki se sprostijo ali sintetizirajo na mestu poškodbe. Te snovi so: serotonin, histamin, nevroaktivni peptidi (snov P in s kalcitoninom povezani genski peptid), kinini, bradikinin ter produkti presnove arahidonske kisline (prostaglandini in levkotrieni) in citokini. Postopek vključuje tudi kategorijo nociceptorjev, imenovanih mirujoči nociceptorji, ki so običajno neaktivni, vendar se aktivirajo po poškodbi tkiva. Kot rezultat te aktivacije se poveča aferentna stimulacija nevronov v zadnjem rogu hrbtenjače, kar je osnova za razvoj sekundarne hiperalgezije. Povečana aferentna stimulacija senzibiliziranih in aktiviranih mirujočih nociceptorjev preseže prag bolečine in zaradi sproščanja ekscitacijskih aminokislin (aspartata in glutamata) poveča razdražljivost senzoričnih nevronov v hrbtnem rogu. Zaradi povečanja razdražljivosti občutljivih nevronov hrbtnih rogov hrbtenjače, povezanih z inervacijskim območjem poškodovanega živca, pride do preobčutljivosti bližnjih nedotaknjenih nevronov s širjenjem sprejemljive cone. V zvezi s tem draženje nedotaknjenih senzoričnih vlaken, ki inervirajo zdrava tkiva, ki obkrožajo poškodovano območje, povzroči aktivacijo sekundarnih senzibiliziranih nevronov, kar se kaže v bolečini sekundarne hiperalgezije. Preobčutljivost nevronov v zadnjih rogovih vodi do zmanjšanja praga bolečine in razvoja alodije, to je pojava bolečih občutkov na draženje, ki jih običajno ne spremljajo (na primer taktilni). Alodija se pojavi kot odziv na aferentne impulze, ki jih vzdolž vlaken Ab vodijo nizkopražni mehanoreceptorji (običajno aktiviranje nizkopražnih mehanoreceptorjev ni povezano z bolečino). Ab-vlakna spadajo v skupino mieliniranih hitro prevodnih vlaken, ki jih glede na zmanjšanje debeline mielinske plasti in hitrost prevajanja impulza delimo na Aa, Ab, Ag in Ad. Spremembe v razdražljivosti osrednjih delov nociceptivnega sistema, povezane z razvojem sekundarne hiperalgezije in alodinije, so opisane z izrazom centralna preobčutljivost. Za centralno preobčutljivost so značilne tri značilnosti: pojav območja sekundarne hiperalgezije; povečana razdražljivost občutljivih nevronov na nadpražne dražljaje in njihovo vzbujanje na spodnjo stimulacijo. Te spremembe so klinično izražene s pojavom hiperalgezije do bolečih dražljajev, ki se širijo veliko širše od območja poškodbe, in vključujejo pojav hiperalgezije do nebolečinske stimulacije.
Klinični pregled, namenjen ugotavljanju narave bolečine in prepoznavanju različnih vrst hiperalgezije, ne more samo diagnosticirati prisotnosti sindroma bolečinske nevropatije, temveč tudi na podlagi analize teh podatkov prepozna patofiziološke mehanizme bolečine in razvoja hiperalgezije. Poznavanje mehanizmov, na katerih temelji razvoj simptomov nevropatske bolečine, omogoča razvoj patofiziološko ustrezne strategije zdravljenja. Šele ko se v vsakem posameznem primeru vzpostavijo mehanizmi za razvoj sindroma nevropatske bolečine, lahko pričakujemo pozitivne rezultate zdravljenja. Natančna diagnoza patofizioloških mehanizmov omogoča ustrezno in specifično terapijo ( načela farmakoterapije za nevropatsko bolečino [
50757 0
Bolečina je pomemben prilagoditveni odziv telesa, ki ima pomen alarma.
Ko pa bolečina postane kronična, izgubi svoj fiziološki pomen in jo lahko štejemo za patološko.
Bolečina je integrativna funkcija telesa, ki aktivira različne funkcionalne sisteme za zaščito pred učinki škodljivega dejavnika. Kažejo se z vegetativno-somatskimi reakcijami in zanjo so značilne določene psiho-čustvene spremembe.
Izraz bolečina ima več definicij:
- to je nekakšno psihofiziološko stanje, ki nastane kot posledica izpostavljenosti nadmočnim ali uničujočim dražljajem, ki povzročajo organske ali funkcionalne motnje v telesu;
- v ožjem smislu je bolečina (dolor) subjektivna boleča senzacija, ki se pojavi kot posledica delovanja teh super-močnih dražljajev;
- bolečina je fiziološki pojav, ki nas obvešča o škodljivih učinkih, ki poškodujejo ali predstavljajo potencialno nevarnost za telo.
Tako je bolečina hkrati opozorilo in obrambni odziv.
Mednarodno združenje za preučevanje bolečine poda naslednjo definicijo bolečine (Merskey, Bogduk, 1994):
Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z dejansko in potencialno poškodbo tkiva, ali stanje, opisano s takšno škodo.
Pojav bolečine ni omejen izključno na organske ali funkcionalne motnje na mestu njihove lokalizacije, bolečina vpliva tudi na aktivnost telesa kot posameznika. V preteklih letih so raziskovalci opisali nešteto škodljivih fizioloških in psiholoških posledic neizpuščene bolečine.
Fiziološke posledice nezdravljene bolečine katere koli lokalizacije lahko vključujejo vse od poslabšanja funkcije prebavil in dihal do povečanih presnovnih procesov, povečane rasti tumorjev in metastaz, zmanjšane imunosti in podaljšanega časa celjenja, nespečnosti, povečanega strjevanja krvi, izgube apetita in zmanjšanje delovne sposobnosti.
Psihološke posledice bolečine se lahko kažejo v obliki jeze, razdražljivosti, občutkov strahu in tesnobe, zamere, malodušja, malodušja, depresije, samote, izgube zanimanja za življenje, zmanjšane sposobnosti za izpolnjevanje družinskih obveznosti, zmanjšane spolne aktivnosti, ki vodi do družinskih sporov in celo do zahteve po evtanaziji.
Psihološki in čustveni učinki pogosto vplivajo na bolnikov subjektivni odziv, pretiravajo ali zmanjšujejo pomen bolečine.
Poleg tega lahko igrajo določeno vlogo tudi stopnja pacientovega samokontrole nad bolečino in boleznijo, stopnja psihosocialne izolacije, kakovost socialne podpore in nenazadnje pacientovo znanje o vzrokih bolečine in njenih posledicah resnost psiholoških posledic bolečine.
Zdravnik se mora skoraj vedno spoprijeti z razvitimi manifestacijami bolečinskih čustev in bolečinskega vedenja. To pomeni, da učinkovitost diagnoze in zdravljenja ne določa le zmožnost prepoznavanja etiopatogenetskih mehanizmov somatskega stanja, ki se kaže ali spremlja bolečina, temveč tudi sposobnost, da se za temi manifestacijami vidijo težave omejevanja običajnega življenja bolnika .
Precejšnje število del, vključno z monografijami, je namenjenih proučevanju vzrokov in patogeneze bolečine in bolečinskih sindromov.
Bolečino kot znanstveni pojav preučujejo že več kot stoletje.
Ločite med fiziološko in patološko bolečino.
Fiziološka bolečina se pojavi v času zaznavanja občutkov s strani receptorjev bolečine, zanjo je značilno kratkotrajnost in je v sorazmerju z močjo in trajanjem škodljivega dejavnika. Vedenjski odziv tako prekine komunikacijo z izvorom škode.
Patološka bolečina se lahko pojavi tako v receptorjih kot v živčnih vlaknih; povezan je z dolgotrajnim zdravljenjem in je bolj uničujoč zaradi potencialne nevarnosti motenj za normalen psihološki in družbeni obstoj posameznika; vedenjska reakcija v tem primeru je pojav tesnobe, depresije, depresije, ki poslabša somatsko patologijo. Primeri patoloških bolečin: bolečina na mestu vnetja, nevropatska bolečina, drugačna bolečina, centralna bolečina.
Vsaka vrsta patološke bolečine ima klinične značilnosti, ki omogočajo prepoznavanje njenih vzrokov, mehanizmov in lokalizacije.
Vrste bolečin
Obstajata dve vrsti bolečine.Prva vrsta - Akutna bolečina, ki jo povzroči poškodba tkiva, ki se po celjenju zmanjšuje. Akutna bolečina se pojavi nenadoma, kratkotrajno, jasno lokalizira in se pojavi, kadar je izpostavljena močnim mehanskim, toplotnim ali kemičnim dejavnikom. Povzroči ga lahko okužba, poškodba ali operacija, traja ure ali dni in jo pogosto spremljajo znaki, kot so hiter srčni utrip, znojenje, bledica in nespečnost.
Akutni bolečini (ali nociceptivni) pravimo bolečina, ki je povezana z aktivacijo nociceptorjev po poškodbi tkiva, ustreza stopnji poškodbe tkiva in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa po celjenju popolnoma nazaduje.
Druga vrsta - kronična bolečina se razvije kot posledica poškodbe ali vnetja tkiva ali živčnih vlaken, vztraja ali se ponavlja mesece ali celo leta po celjenju, nima zaščitne funkcije in postane vzrok trpljenja bolnika, ne spremljajo ga simptomi značilna za akutno bolečino.
Neznosna kronična bolečina negativno vpliva na človekovo psihološko, socialno in duhovno življenje.
Z nenehno stimulacijo bolečinskih receptorjev se prag njihove občutljivosti sčasoma zmanjša, bolečinski impulzi pa začnejo povzročati tudi njih. Raziskovalci razvoj kronične bolečine povezujejo z nezdravljeno akutno bolečino in poudarjajo potrebo po ustreznem zdravljenju.
Nezdravljene bolečine posledično ne povzročajo le materialne obremenitve pacienta in njegove družine, ampak pomenijo tudi velike stroške za družbo in zdravstveni sistem, vključno z daljšimi obdobji hospitalizacije, zmanjšano invalidnostjo, večkratnimi obiski ambulant in poliklinik. Kronična bolečina je najpogostejši pogost vzrok za dolgotrajno delno ali popolno invalidnost.
Obstaja več razvrstitev bolečin, glejte eno od njih v tabeli. eno.
Tabela 1. Patofiziološka klasifikacija kronične bolečine
|
1. Artropatije (revmatoidni artritis, osteoartritis, protin, posttravmatska artropatija, mehanski sindrom materničnega vratu in hrbtenice) Nevropatska bolečina 1. Postherpetična nevralgija Mešana ali nedeterministična patofiziologija 1. Kronični ponavljajoči se glavoboli (z zvišanim krvnim tlakom, migreno, mešanimi glavoboli) |
Razvrstitev bolečin
Predlagana je patogenetska klasifikacija bolečine (Limansky, 1986), kjer jo delimo na somatsko, visceralno, nevropatsko in mešano.Somatska bolečina se pojavi, ko je poškodovana ali stimulirana koža telesa, pa tudi ko so poškodovane globlje strukture, kot so mišice, sklepi in kosti. Kostne metastaze in kirurški posegi so pogosti vzroki somatske bolečine pri bolnikih s tumorji. Somatska bolečina je običajno stalna in dokaj dobro omejena; opisuje se kot utripajoča bolečina, grizenje itd.
Visceralna bolečina
Visceralne bolečine povzročajo raztezanje, zoženje, vnetje ali drugo draženje notranjih organov.Opisan je kot globok, zožujoč, generaliziran in lahko seva v kožo. Visceralna bolečina je običajno stalna, bolnik jo težko najde. Nevropatska (ali drugačna) bolečina se pojavi, kadar so živci poškodovani ali razdraženi.
Lahko je vztrajen ali nereden, včasih strelja in je običajno opisan kot oster, zbadajoč, rezljiv, zbadljiv ali neprijeten občutek. Na splošno so nevropatske bolečine hujše od drugih vrst bolečin in jih je težje zdraviti.
Klinično bolečina
Klinično lahko bolečino razvrstimo na naslednje načine: nocigena, nevrogena, psihogena.Ta razvrstitev je lahko koristna za začetno zdravljenje, vendar v prihodnosti takšna delitev zaradi tesne kombinacije teh bolečin ni mogoča.
Nocigena bolečina
Nocigena bolečina se pojavi, ko so razdraženi nociceptorji kože, nociceptorji globokega tkiva ali notranji organi. Impulzi, ki se pojavijo v tem primeru, sledijo klasičnim anatomskim potem, dosežejo višje predele živčnega sistema, prikaže jih zavest in tvorijo občutek bolečine.Bolečina zaradi poškodbe notranjih organov je posledica hitrega krčenja, krča ali raztezanja gladkih mišic, saj gladke mišice same niso občutljive na toploto, mraz ali seciranje.
Bolečino iz notranjih organov s simpatično inervacijo lahko čutimo na določenih predelih na površini telesa (cone Zakharyin-Ged) - to je odraz bolečine. Najbolj znani primeri takšne bolečine so bolečine v desni rami in na desni strani vratu z boleznijo žolčnika, bolečine v križu z boleznijo mehurja in nenazadnje bolečine v levi roki in levi strani prsnega koša z boleznimi srca . Nevroanatomska osnova tega pojava ni dobro razumljena.
Možna razlaga je, da je segmentna inervacija notranjih organov enaka kot pri oddaljenih predelih telesne površine, vendar to ne pojasnjuje razlogov za odboj bolečine od organa do telesne površine.
Nocigena vrsta bolečine je terapevtsko občutljiva na morfij in druge narkotične analgetike.
Nevrogena bolečina
To vrsto bolečine lahko opredelimo kot bolečino zaradi poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema in je ni mogoče pripisati draženju nociceptorjev.Nevrogena bolečina ima veliko kliničnih oblik.
Sem spadajo nekatere lezije perifernega živčnega sistema, kot so postherpetična nevralgija, diabetična nevropatija, nepopolne poškodbe perifernega živca, zlasti mediana in ulnar (refleksna simpatična distrofija), ločevanje vej brahialnega pleksusa.
Nevrogena bolečina zaradi prizadetosti osrednjega živčevja je običajno posledica cerebrovaskularne nesreče - to je znano pod klasičnim imenom talamičnega sindroma, čeprav študije (Bowsher in sod., 1984) kažejo, da so lezije v večini primerov locirane na drugih območjih. kot talamus.
Številne bolečine so mešane in se klinično kažejo kot nocigeni in nevrogeni elementi. Na primer, tumorji povzročajo poškodbe tkiva in stiskanje živcev; pri diabetesu se nocigena bolečina pojavi zaradi poškodbe perifernih žil, nevrogena pa zaradi nevropatije; s hernijo medvretenčne ploščice, ki stisne živčni koren, sindrom bolečine vključuje pekoč in streljajoč nevrogeni element.
Psihogena bolečina
Trditev, da je bolečina lahko izključno psihogenega izvora, je sporna. Splošno znano je, da bolnikova osebnost tvori bolečino.Izboljša se pri histeričnih posameznikih in natančneje odraža resničnost pri nehisteroidnih bolnikih. Znano je, da se ljudje različnih etničnih skupin razlikujejo v dojemanju pooperativne bolečine.
Bolniki evropskega porekla poročajo o manj močnih bolečinah kot ameriški temnopolti ali Hispanics. Imajo tudi nizko intenzivnost bolečine v primerjavi z Azijci, čeprav te razlike niso zelo pomembne (Faucett et al., 1994). Nekateri ljudje so bolj odporni na razvoj nevrogene bolečine. Ker ima ta trend zgoraj omenjene etnične in kulturne značilnosti, se zdi, da je prirojen. Zato so možnosti za raziskave, usmerjene k iskanju lokalizacije in izolacije "gena bolečine", tako mamljive (Rappaport, 1996).
Vsaka kronična bolezen ali nelagodje, ki ga spremlja bolečina, vpliva na čustva in vedenje posameznika.
Bolečina pogosto vodi do tesnobe in napetosti, ki same povečajo zaznavanje bolečine. To pojasnjuje pomen psihoterapije pri nadzoru bolečine. Biofeedback, sprostitveni trening, vedenjska terapija in hipnoza, kadar se uporabljajo kot psihološki posegi, so se v nekaterih preračunljivih, neodzivnih primerih izkazali za koristne (Bonica 1990; Wall, Melzack 1994; Hart in Alden 1994).
Zdravljenje je učinkovito, če upošteva psihološke in druge sisteme (okolje, psihofiziologija, vedenjski odziv), ki lahko vplivajo na zaznavanje bolečine (Cameron, 1982).
Razprava o psihološkem dejavniku kronične bolečine temelji na teoriji psihoanalize z vedenjskega, kognitivnega in psihofiziološkega vidika (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
Bolečina – algos ali nociception,je neprijeten občutek, ki ga uresniči poseben sistem občutljivosti na bolečino in višji deli možganov, ki so povezani z regulacijo psihoemocionalne sfere.
V praksi bolečina vedno signalizira vpliv takšnih eksogenih in endogenih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe tkiva, ali posledice škodljivih učinkov. Bolečinski impulzi tvorijo odziv telesa, katerega namen je izogniti se ali odpraviti nastalo bolečino. V tem primeru fiziološka prilagoditvena vloga bolečine, ki ščiti telo pred pretiranimi nociceptivnimi učinki, se spremeni v patološkega. Pri patologiji bolečina izgubi fiziološko kakovost prilagajanja in pridobi nove lastnosti - disadaptacijo, kar je njen patogeni pomen za telo.
Patološka bolečina se izvaja s spremenjenim sistemom občutljivosti na bolečino in vodi do razvoja strukturnih in funkcionalnih sprememb ter poškodb v kardiovaskularnem sistemu, notranjih organih, mikrovaskulari, povzroča distrofijo tkiva, oslabljene avtonomne reakcije, spremembe v živčni, endokrini, imunski in drugi telesni sistemi. Patološka bolečina prizadene psiho, bolniku pripelje do trpljenja, ki včasih zasenči osnovno bolezen in povzroči invalidnost.
Osrednji viri patološke bolečine... Dolgotrajna in precej intenzivna nociceptivna stimulacija lahko privede do tvorbe generatorja patološko povečanega vzbujanja (GPAE), ki lahko nastane na kateri koli ravni centralnega živčnega sistema znotraj nociceptivnega sistema. Hcp je morfološko in funkcionalno skupek hiperaktivnih nevronov, ki reproducirajo močan nenadzorovan pretok impulzov ali izhodni signal. Spodbujevalni mehanizmi za oblikovanje GPUV so lahko:
1. Stabilna, izrazita in dolgotrajna depolarizacija nevronske membrane;
2. Kršitve zaviralnih mehanizmov v nevronskih mrežah;
3. Delna diferenciacija nevronov;
4. Trofične motnje nevronov;
5. Poškodbe nevronov in spremembe v njihovem okolju.
V naravnih pogojih se pojav HPUV pojavi pod vplivom (1) podaljšane in okrepljene sinaptične stimulacije nevronov, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) motenj mikrocirkulacije, (5) kronične travmatizacije živčnih struktur, (6) delovanje nevrotoksičnih strupov, (7) oslabljeno širjenje impulzov vzdolž aferentnih živcev.
Predpogoj za oblikovanje in delovanje GPU je pomanjkanje zaviralnih mehanizmov v populaciji zainteresiranih nevronov... Povečanje razdražljivosti nevrona in aktiviranje sinaptičnih in nesinaptičnih medvronskih povezav so zelo pomembni. Z naraščanjem motnje se populacija nevronov spremeni v generator, ki tvori močan in dolgotrajen tok impulzov.
Povečana in dolgotrajna stimulacija z obrobja, na primer zaradi poškodovanih živcev, je lahko vzrok za HPPV v zadnjih rogovih hrbtenjače in jedrih trigeminalnega živca. V teh pogojih bolečina prvotno perifernega izvora pridobi lastnosti centralnega generatorja in ima lahko značaj centralnega bolečinskega sindroma. Predpogoj pojav in delovanje bolečega HPUV v kateri koli povezavi nociceptivnega sistema nezadostno zavira nevrone tega sistema.
Razlogi pojav hpuv v nociceptivnem sistemu je lahko delna diferenciacija nevronov, na primer po prelomu ali poškodbi ishiadičnega živca ali zadnjih korenin. V teh pogojih se epileptiformna aktivnost zabeleži elektrofiziološko, sprva v diferenciranem hrbtnem rogu (znak tvorbe HPUV), nato pa v jedrih talamusa in senzomotorične skorje. Sindrom različne bolečine, ki se pojavi v teh pogojih, ima značaj sindroma fantomske bolečine - bolečine v okončini ali drugem organu, ki je odsoten kot posledica amputacije. HPUV in s tem sindrom bolečine se lahko pojavi v zadnjih rogovih hrbtenjače in jedrih talamike pri lokalni izpostavljenosti nekaterim farmakološkim zdravilom - krčem in biološko aktivnim snovem (na primer tetanusni toksin, kalijevi ioni itd.). V ozadju aktivnosti GPU je uporaba zaviralnih mediatorjev - glicin, GABA itd. na območju osrednjega živčevja, kjer deluje, lajša bolečino za čas delovanja mediatorja. Podoben učinek opazimo pri uporabi zaviralcev kalcijevih kanalov - verapamila, nifedipina, magnezijevih ionov, pa tudi antikonvulzivov, na primer karbamazepama.
Pod vplivom delujočega GPVV se spremeni funkcionalno stanje drugih povezav sistema občutljivosti na bolečino, poveča se razdražljivost njihovih nevronov in pojavi se tendenca k nastanku populacije živčnih celic s podaljšano okrepljeno patološko aktivnostjo. Sčasoma se lahko sekundarni GPPV tvorijo v različnih delih nociceptivnega sistema. Za telo je najpomembnejše sodelovanje višjih delov tega sistema v patološkem procesu - talamusa, somatosenzorne in čelno-orbitalne skorje, ki zaznajo bolečino in določijo njeno naravo.
131 (zasebno). Antinociceptivni sistem.Sistem občutljivosti na bolečino - nocicepcija vključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sistem, ki deluje kot regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno antinociceptivni sistem predstavljajo tvorbe hrbtenjače in možganov, kjer se izvajajo relejne funkcije nocicepcije. Živčna vlakna, ki izvajajo občutljivost na bolečino in so aksoni psevdo-unipolarnih nevronov paraspinalnih ganglijev, vstopijo v hrbtenjačo kot del hrbtnih korenin in tvorijo sinaptične stike s specifičnimi nociceptivnimi nevroni hrbtnih rogov. Oblikujejo se križni in nekrižni aksoni teh nevronov spinotalamični traktki zasedajo anterolateralne dele bele snovi hrbtenjače. V spinotalamičnem traktu sta izolirana ne-hrbtenična (ki se nahaja bočno) in paleospinalna (ki se nahaja medialno). IN jedro talamusa je tretji nevronkaterega akson doseže somatosenzorično območje možganska skorja (S I in S II). Aksoni intralaminarnih jeder talamusa paleospinalnega dela spinotalamičnega trakta se projicirajo na limbično in čelno skorjo.
Zato se patološka bolečina (več kot 250 odtenkov bolečine) pojavi, ko se pojavijo tako periferne živčne strukture (nociceptorji, periferna nociceptivna vlakna) kot centralne (sinapse na različnih ravneh hrbtenjače, medialna zanka trupa, vključno s talamusom, notranja kapsula, možganske skorje) so poškodovane ali razdražene.). Patološka bolečina nastane zaradi tvorbe patološkega algičnega sistema v nociceptivnem sistemu.
Izvajanje aktivnosti antinociceptivnega sistema se izvaja s pomočjo specializiranih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov.
Antinociceptivni sistem zagotavlja preprečevanje in odpravljanje nastale patološke bolečine - patološkega algičnega sistema. Vklopi se s prekomernimi bolečinskimi signali, kar oslabi pretok nociceptivnih impulzov iz njegovih virov in s tem zmanjša intenzivnost bolečine. Tako bolečina ostane pod nadzorom in ne pridobi svojega patološkega pomena. Jasno je, da če je aktivnost antinociceptivnega sistema močno oslabljena, potem tudi minimalni bolečinski dražljaji po intenzivnosti povzročajo pretirano bolečino. To opazimo pri nekaterih oblikah prirojene in pridobljene insuficience antinociceptivnega sistema. Poleg tega lahko prihaja do razhajanj v intenzivnosti in kakovosti nastanka epikritične in protopatske občutljivosti za bolečino.
V primeru insuficience antinociceptivnega sistema, ki jo spremlja nastajanje prekomerne intenzivnosti, je potrebna dodatna stimulacija antinocicepcije (neposredna električna stimulacija določenih možganskih struktur). Najpomembnejše središče modulacije bolečine je območje srednjih možganov, ki se nahaja na območju solvijskega vodovoda. Aktivacija skoraj vodne sive snovi povzroči dolgotrajno in globoko analgezijo. Inhibitorni učinek teh struktur se izvaja po padajočih poteh, od serotonergičnih in noradrenergičnih nevronov, ki pošiljajo svoje aksone v nociceptivne strukture hrbtenjače, ki izvajajo svojo presinaptično in postsinaptično inhibicijo.
Opioidni analgetiki delujejo spodbudno na antinociceptivni sistem, čeprav lahko delujejo tudi na nociceptivne strukture. Nekateri fizioterapevtski postopki, zlasti akupunktura (akupunktura), prav tako pomembno aktivirajo funkcije antinociceptivnega sistema.
Možna je tudi obratna situacija, ko aktivnost antinociceptivnega sistema ostaja izjemno visoka in takrat lahko obstaja nevarnost močnega zmanjšanja in celo zatiranja občutljivosti bolečine. Takšna patologija se pojavi, ko se v strukturah samega antinociceptivnega sistema oblikuje žarišče povečanega vzbujanja. Kot tovrstne primere lahko izpostavimo izgubo občutljivosti na bolečino med histerijo, psihozo, stresom.
Vprašanje 132. Pavlovov nauk o nevrozah. Etiologija in mehanizmi nastanka nevrotičnih stanj. Spremembe funkcij centralnega živčnega sistema pri nevrozah. Nevroza kot predbolezen Pod nevrozo je I. P. Pavlov razumel dolgoročno kršitev višje živčne aktivnosti, ki jo povzroča preobremenitev živčnih procesov v možganski skorji z delovanjem zunanjih dražljajev, neustreznih po moči ali trajanju. V Pavlovem konceptu nevroz je bistvenega pomena, prvič, psihogeni pojav razpada višje živčne dejavnosti, ki označuje meje med nevrozami in reverzibilnimi motnjami nepsihogene narave, in drugič, povezava kliničnih oblik nevroz z vrste višje živčne aktivnosti, kar nam omogoča, da razvrstimo nevroze ne le s kliničnega, temveč tudi s patofiziološkega vidika. Obstajajo 3 klasične oblike nevroz: nevrastenija, histerija (histerična nevroza) in obsesivno-kompulzivna motnja. Psihastenija je obravnavana v poglavju o psihopatiji. NEVASTENIJA - najpogostejša oblika nevroz; izrazita oslabelost živčnega sistema kot posledica preobremenitve razdražljivega ali zaviralnega procesa ali njihove gibljivosti. Klinična slika - stanje razdražljivosti: kombinacija povečane razdražljivosti in razdražljivosti s povečano utrujenostjo in izčrpanostjo. 3 stopnje (oblike) nevrastenije. Za začetne faze je značilno kršitev aktivne inhibicije, ki se kaže predvsem z razdražljivostjo in razdražljivostjo - tako imenovana hiperstenična (dražilna) nevrastenija. V drugi, vmesni, fazi ko se pojavi labilnost ekscitacijskega procesa, prevladuje razdražljiva šibkost. V tretji fazi (hipostenična nevrastenija) z razvojem zaščitne inhibicije prevladujejo šibkost in izčrpanost, letargija, apatija, povečana zaspanost in slabo razpoloženje. HISTERIČNA NEUROZA - skupina psihogenih pogojenih nevrotičnih stanj s somatovegetativnimi, senzoričnimi in motoričnimi motnjami je druga najpogostejša oblika nevroze, je veliko pogostejša v mladosti in veliko pogosteje pri ženskah kot pri moških in še posebej zlahka nastane pri osebah trpijo zaradi psihopatije histeričnega kroga. Klinična slika: izredno pestra, polimorfna in spremenljiva simptomatologija je shematsko razdeljena na duševne motnje, motorične, senzorične in vegetativno-visceralne motnje. Gibalne motnje pri histeriji se pojavijo konvulzivni napadi, pareze, paralize, vključno z astazijo-abasijo, kar je zelo značilno za histerijo, hiperkinezo, kontrakture, mutizem, histerično omamljanje itd. Senzoričnih okvar najbolj značilne so histerična slepota, gluhost (afonija) in oslabljena občutljivost v obliki hipestezije, hiperestezije in parestezije. Vegetativno-somatske motnje s histerično nevrozo se kažejo v motnjah dihanja, srčne aktivnosti, prebavil in spolne funkcije. Nevroza obsesivnih stanj združuje različna nevrotična stanja z obsesivnimi mislimi, idejami, zaznavami, gibi, dejanji in strahovi; pojavlja se veliko redkeje kot nevrastenija in histerična nevroza; pri moških in ženskah je opazen z enako pogostostjo. IP Pavlov je opozoril, da je treba psihastenijo ločiti kot posebno karakterno strukturo od obsesivno-kompulzivne motnje ("obsesivno-kompulzivna nevroza"). Klinična slika. Obsesivno-kompulzivna motnja se lažje pojavi pri osebah duševnega tipa (po I. P. Pavlovu), zlasti kadar telo oslabijo somatske in nalezljive bolezni. Obsesije so zelo številne in raznolike, najpogostejše fobije, in obsesivne misli, spomini, dvomi, dejanja, zagoni. Pogostejši so kardiofobija, karcinofobija, lizofobija (obsesiven strah pred norostjo), oksifobija (obsesiven strah pred ostrimi predmeti), klavstrofobija (strah pred zaprtimi prostori), agorafobija (strah pred odprtimi prostori), obsesivni strah pred višino, onesnaženje, strah pred rdečico itd. nastanejo proti željam pacienta. Pacient jih obravnava kritično, razume njihovo nenavadnost, poskuša jih premagati, vendar se jih sam ne more osvoboditi. Glede na značilnosti pretoka ločimo 3 vrste: prvi - z enim samim napadom bolezniki lahko traja tedne ali leta; drugi - v obliki recidivov z obdobji popolnega zdravja; tretji - neprekinjen tok s periodičnim okrepitvijo simptomov. Obsesivno-kompulzivna nevroza je v nasprotju z nevrastenijo in histerično nevrozo nagnjena k kroničnemu toku s poslabšanji, običajno psihogenično pogojenimi.
Bolečina je glavna pritožba, s katero bolniki poiščejo zdravniško pomoč. Bolečina je posebna vrsta občutljivosti, ki nastane pod vplivom patogenega dražljaja, za katero so značilni subjektivno neprijetni občutki, pa tudi pomembne spremembe v telesu, do resnih motenj v njegovih vitalnih funkcijah in celo smrti (P.F. Litvitsky).
Bolečina ima lahko za telo tako signalni (pozitiven) kot patogeni (negativni) pomen.
Vrednost signala. Občutek bolečine telo obvesti o delovanju škodljivega sredstva nanj in s tem povzroči odzive:
Obrambna reakcija (brezpogojni refleksi v obliki umika roke, odstranjevanja tujka, spazma perifernih žil, ki preprečuje krvavitev),
Mobilizacija telesa (aktivacija fagocitoze in proliferacije celic, spremembe v centralnem in perifernem obtoku itd.)
Omejitev delovanja organa ali organizma kot celote (zaustavitev in zamrznitev osebe s hudo angino pektoris).
Patogeni pomen. Prekomerni boleči impulzi lahko povzročijo razvoj bolečega šoka, motijo \u200b\u200bdelovanje kardiovaskularnega, dihalnega in drugih sistemov. Bolečina povzroča lokalne trofične motnje, pri daljšem obstoju pa lahko povzroči duševne motnje.
Bolečino povzroča naslednje etiološki dejavniki:
1. Mehanski: udar, rez, stiskanje.
2. Fizično: visoka ali nizka temperatura, velik odmerek ultravijoličnega sevanja, električni tok.
3. Kemikalije: stik s kožo ali sluznico močnih kislin, alkalij, oksidantov; kopičenje kalcijevih ali kalijevih soli v tkivu.
4. Biološki: visoka koncentracija kininov, histamina, serotonina.
Občutek bolečine se oblikuje na različnih ravneh nociceptivnega (bolečinskega) sistema: od živčnih končičev, ki zaznavajo bolečinske občutke, do poti in centralnih analizatorjev.
Patogena sredstva, ki povzročajo bolečino (algogeni), privedejo do sproščanja številnih snovi (mediatorji bolečine) iz poškodovanih celic, ki delujejo na občutljive živčne končiče. Mediatorji bolečine vključujejo kinine, histamin, serotonin, visoke koncentracije H + in K +, snov P, acetilholin, noradrenalin in adrenalin v nefizioloških
koncentracij, nekaj prostaglandinov.
Boleče dražljaje zaznavajo živčni končiči, katerih narava in delovanje je še vedno sporno vprašanje. Treba je opozoriti, da prag vzbujanja bolečinskih receptorjev ni enak in stalen. V patološko spremenjenih tkivih (vnetje, hipoksija) se zmanjša, kar se imenuje sentizacija (fiziološki učinki lahko povzročijo hude bolečine). Nasproten učinek - desentizacija nociceptorjev se pojavi pod delovanjem tkivnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Dobro znano dejstvo je višji prag bolečine pri ženskah.
Bolečinski impulz, ki je posledica poškodbe kože in sluznice, se izvaja vzdolž hitro prevodnih tankih mielinskih vlaken skupin A-gama in A-delta. V primeru poškodbe notranjih organov - vzdolž počasi prevodnih vlaken skupine M, brez mielina
Ta pojav je omogočil razlikovanje dveh vrst bolečin: epikritične (zgodnje, ki se pojavijo takoj po boleči izpostavljenosti, jasno lokalizirane, kratkotrajne) in protopatske (pojavijo se z zakasnitvijo 1-2 s, bolj intenzivne, dolgotrajne, slabo lokalizirane) . Medtem ko prva vrsta bolečine aktivira simpatični živčni sistem, druga pa parasimpatikus.
Proces razumevanja bolečine kot občutka, njene lokalizacije glede na določeno področje telesa, se izvaja s sodelovanjem možganske skorje. Pri tem ima največjo vlogo senzomotorična skorja (pri ljudeh zadnja osrednja vijuga).
Celovit občutek bolečine pri človeku se oblikuje s hkratnim sodelovanjem kortikalnih in subkortikalnih struktur, ki zaznavajo impulze o protopatski in epikritični bolečini. V možganski skorji poteka izbor in integracija informacij o bolečih učinkih, preoblikovanje občutka bolečine v trpljenje, oblikovanje namenskega, zavestnega "bolečega vedenja". Namen takšnega vedenja: hitro spremeniti vitalno aktivnost telesa, da se odpravi vir bolečine ali zmanjša njegova stopnja, da se prepreči škoda ali zmanjša njena resnost in obseg.
Narava bolečinskih občutkov (intenzivnost, trajanje) je odvisna od stanja in delovanja antinociceptivnega (analgetičnega) sistema (endorfini, enkefalini, serotonin, noradrenalin itd.). Aktivacijo antinociceptivnega sistema lahko povzročimo umetno: draženje taktilnega (refleksno trenje mesta poškodbe) ali hladnih receptorjev (nanašanje ledu).
Klinične različice bolečine. Bolečino delimo na akutno in kronično bolečino.
Akutna bolečina se pojavi od trenutka izpostavljenosti bolečemu dražljaju in se konča z obnovo poškodovanih tkiv in / ali okvarjenim delovanjem gladkih mišic.
Kronična bolečina je bolečina, ki traja tudi po obnovitvi poškodovanih struktur (psihogena bolečina).
Na podlagi mehanizmov nastanka ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna (somatska) bolečina se pojavi, ko so periferni bolečinski receptorji razdraženi, so jasno lokalizirani in jih bolnik precej natančno opiše; praviloma se umiri takoj po prenehanju draženja bolečinskih receptorjev, dobro se odziva na analgetično zdravljenje.
Nevropatska (patološka) bolečina je povezana s patofiziološkimi spremembami, ki jih povzročijo poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema, pri čemer sodelujejo strukture, povezane s prevodnostjo, zaznavanjem in modulacijo bolečine.
Njegova glavna biološka razlika je njegov neprilagojen ali neposreden patogeni učinek na telo. Patološka bolečina povzroča razvoj strukturnih in funkcionalnih sprememb ter okvare v srčno-žilnem sistemu; distrofija tkiv; kršitev avtonomnih reakcij; spremembe v delovanju živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psiho-čustveni sferi in vedenju.
Klinično pomembne različice bolečine so talamična bolečina, fantomska bolečina in kavzalgija.
Talamična bolečina (talamični sindrom) se pojavi, ko so jedra talamusa poškodovana in so zanjo značilne prehodne epizode hude, težko prenašajoče, izčrpavajoče politopične bolečine; občutek bolečine se kombinira z avtonomnimi, motoričnimi in psihoemocionalnimi motnjami.
Fantomska bolečina se pojavi, ko so osrednji konci živcev, prerezani med amputacijo, razdraženi. Na njih nastanejo odebeljena območja (amputacijski nevromi), ki vsebujejo preplet (preplet) regeneracijskih procesov (aksonov). Draženje živčnega debla ali nevroma (na primer s pritiskom v panj, krčenjem mišic okončine, vnetjem, tvorbo brazgotinskega tkiva) povzroči napad fantomske bolečine. Kaže se kot neprijeten občutek (srbenje, pekoč občutek, bolečina) v manjkajočem delu telesa, najpogosteje v okončinah.
Vzroki kavzalgije: patološko povečanje občutljivosti nociceptorjev na območju poškodovanih debelih mieliniziranih živčnih vlaken, nastanek žarišča povečanega vzbujanja na različnih področjih bolečinskega impulza. Kavzalgija se kaže v paroksizmalni pekoči bolečini na območju poškodovanih živčnih trupel (najpogosteje - trigeminalne, obrazne, glosofaringealne, ishiadične).
Posebne oblike bolečine vključujejo projicirano bolečino in odsevno bolečino. Projicirana bolečina je boleč občutek na področju projekcije receptorja, ki ga povzroči neposredna (mehanična, električna) stimulacija aferentnih živcev in ki jo posreduje centralni živčni sistem. Tipičen primer so bolečine v komolcu, podlakti in dlani z ostrim vplivom na ulnarni živec v območju olekranona. Odsevana bolečina je nociceptivni občutek, ki ga povzroča draženje notranjih organov, vendar lokaliziran ne v njem (ali ne samo v njem), temveč tudi v oddaljenih površinskih predelih telesa. Odraža se na predelih obrobja, ki jih inervira isti segment hrbtenjače kot prizadeti notranji organ, tj. se odraža v ustreznem dermatomu. Takšna območja enega ali več dermatomov se imenujejo območja Zakharyin-Ged. Na primer, bolečino, ki se pojavi v srcu, dojemajo kot prsni koš in ozek trak vzdolž medialnega roba leve roke in leve lopatice; ko je žolčnik raztegnjen, je lokaliziran med lopaticami; ko kamen prehaja skozi sečevod, bolečina izžareva od spodnjega dela hrbta do prepona. Za ta območja projekcije je praviloma značilna hiperestezija.
Konec dela -
Ta tema spada v razdelek:
Patologija
Patologija .. študijski vodnik za študente Fakultete za farmacijo, urednik .. mentalno priporoča izobraževalno metodološko združenje za medicinsko in farmacevtsko izobraževanje izziv Rusija kot študijski vodnik za ..
Če potrebujete dodatno gradivo o tej temi ali niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo, da uporabite iskanje v naši delovni bazi:
Kaj bomo storili s prejetim gradivom:
Če se je to gradivo izkazalo za koristno za vas, ga lahko shranite na svojo stran v družabnih omrežjih:
| Tweet |
Vse teme v tem oddelku:
Splošna etiologija
1. Etiologija: izraz, opredelitev pojma Izraz "etiologija" prihaja iz grščine. aetia - razlog + logotipi - poučevanje. Etiologija je preučevanje vzrokov in pogojev nastanka in časov
Edem, vodenica
Edem je prekomerno kopičenje tekočine v tkivih, ki je lahko lokalno ali generalizirano. Splošni edem je ena od manifestacij tistih oblik patologije, ki
Vloga lokalnih dejavnikov žilnega tkiva v patogenezi edema
Patogenetska osnova tako lokalnega kot generaliziranega edema je kršitev tistih dejavnikov, ki zagotavljajo transkapilarno izmenjavo vode, analiziral E. Starling (1896). Govor
Arterijska hiperemija
Arterijska hiperemija je povečanje oskrbe organa ali tkiva s krvjo zaradi pretiranega pretoka krvi skozi arterijske žile. Vrste arterijske hiperemije: 1. Fiziološka
Venska hiperemija
Venska hiperemija se razvije kot posledica povečane oskrbe s krvjo na mestu organa ali tkiva kot posledica oviranega odtoka krvi po žilah. Etiologija. Venski etiološki dejavniki
Tromboza
Tromboza in embolija sta tipični motnji perifernega (organskega, regionalnega) krvnega obtoka. Tromboza je postopek nastajanja in vivo v lumnu posode z gosto maso, sestavljene iz oblik
Izidi tromboze. Pomen za telo
1. Tromboliza je postopek encimskega "raztapljanja" tromba pred njegovo organizacijo, kar pomeni obnovo lumena posode. To je najugodnejši izid tromboze. Tromboliza naj bi potekala v t
Embolija
Embolija - oviranje (blokada) krvne žile z embolijo, ki jo prinese krvni obtok. Emboli - telesa, ki krožijo v krvi in \u200b\u200bjih v njej običajno ne sme biti (krvni strdki, kapljice maščobe, zračni mehurčki)
Splošne značilnosti vnetja
Vnetje je lokalna kompleksna reakcija telesa zaščitne in prilagodljive narave na škodo, za katero so značilni tesno povezani in hkrati razvijajoči se pojavi: spremembe, motnje
Vzroki in stanja vnetja
Vzroki vnetja so dobro znani in jih lahko razdelimo na ekso- in endogene. Praktično vključujejo vse dejavnike fizične, kemijske in biološke narave, ki jih lahko povzročijo
Patogeneza vnetja
Primarno poškodbo tkiva spremlja odmiranje celic in sproščanje proteo-, gliko-, lipolitičnih encimov iz njih. Prav tako lahko uničijo membrane drugih celic na poškodovanem območju
Vloga mediatorjev in modulatorjev v patogenezi vnetja
Kot smo že omenili, so mediatorji in modulatorji velika skupina biološko aktivnih snovi različne narave in izvora, ki jim je dodeljena ključna vloga pri razvoju komponent vnetja,
Kršitev periferne cirkulacije in mikrocirkulacija v vnetju
Kot že omenjeno, je značilno zaporedje motenj krvnega obtoka opisal J. Kongheim. Te motnje predstavljajo 4 faze, ki se med seboj zaporedno nadomeščajo:
Izločanje in izseljevanje
Ko se razvijejo lokalne motnje krvnega obtoka, se razvijeta izločanje in izseljevanje. Izločanje se razume kot izstop iz posod v okoliška tkiva tekočine, ki vsebuje beljakovine, kar vodi do razvoja
Širjenje in zaključek vnetnega procesa
Za stopnjo proliferacije med vnetjem je značilna povečana celična delitev vezivnega tkiva. Kot smo že omenili, se širjenje teh celic zazna že v zgodnjih fazah vnetja in doseganja
Biološki pomen vnetja in načela protivnetne terapije
Vnetje, tako kot kateri koli patološki proces, nima le uničujoče, ampak tudi zaščitno prilagoditveno vrednost za telo. Telo se pred tujimi in škodljivimi dejavniki ščiti z
Vročinska etiologija
Vročina (grško: febris, pireksija - zvišana telesna temperatura, zvišana telesna temperatura) je tipičen patološki proces, ki se pojavi kot odziv na delovanje pirogenov in se kaže kot začasno zvišanje telesne temperature, ne glede na t
Patogeneza vročine
Predpostavlja se, da levkocitni pirogen vpliva na integrativne elemente v hipotalamusu, morda zaviralne internevrone. Interakcija pirogena z receptorjem aktivira adenilat ciklazo
Spremembe v telesu zaradi vročine
Vročina je vedno simptom katere koli bolezni, zato bodo posledično spremembe v organih in sistemih najprej manifestacija osnovne bolezni. Osrednji
Pomen vročine za telo
Vročina, ki je tipičen patološki proces, povzroča tako pozitivne kot negativne posledice za telo. Zaščitna in prilagodljiva vrednost vročine:
Antipiretična terapija
Vročina je univerzalni sindrom, ki spremlja številne bolezni, najpogosteje nalezljive narave. Vročina pa lahko spremlja tudi druge bolezni, zlasti onkologa
Alergija
1. Alergija: izraz, definicija. Klasifikacija alergijskih reakcij Funkcija imunskega sistema je vzdrževanje stalne beljakovinske in celične sestave
Alergija na zdravila
Tuje beljakovine imajo antigene lastnosti. Alergijske reakcije povzročajo tudi nizkomolekularne beljakovinske snovi, ki se predhodno kombinirajo s telesnimi beljakovinami in nato pridobijo
Splošna patogeneza alergijskih reakcij. Značilnosti mehanizmov razvoja GST in HRT. Psevdoalergija
Patogeneza alergijskih reakcij vključuje tri stopnje: 1. Fazo imunskih reakcij. 2. Faza patokemičnih motenj. 3. Faza patofizioloških motenj. Začni
Anafilaktične in anafilaktoidne reakcije pri ljudeh, principi njihove patogenetske terapije
Anafilaktični šok je akutna oblika generalizirane anafilaktične alergijske reakcije kot odziv na večkratno parenteralno dajanje antigena. Vzroki za anafilaktiko
Atopične bolezni (atopijska bronhialna astma,
alergijski rinitis, urtikarija, Quinckejev edem): etiologija, patogeneza in klinične manifestacije Atopične bolezni vključujejo: atopijska bronhialna astma, alergijski
Avtoalergija
Avtoalergija je velika skupina bolezni, ki temelji na konfliktu med imunskim sistemom in lastnimi tkivi telesa. V nekaterih primerih se ta postopek zgodi kot rezultat
Vrste in mehanizmi hiposenzibilizacije za takojšnjo alergijo
Zdravljenje in preprečevanje alergijskih reakcij temelji na etiotropnih, patogenetskih, sanogenetskih in simptomatskih načelih. Etiotropna terapija je namenjena odstranjevanju alergena
Biološke značilnosti rasti tumorja
Biološke značilnosti rasti tumorja so izražene v atipizmu tumorja. 1. Atipizem tumorja: - morfološki; - presnovne; - delujoč
Patogeneza
Med vsemi znanimi teorijami je mutacija najbolj sprejemljiva. Po njenem mnenju je kemični, fizikalni in drugi dejavnik rakotvoren samo, če vodi do depolimerizacije DNA in povzroča
Interakcija med tumorjem in telesom
Čeprav je za tumor značilna lokalna rast tkiva, njegov razvoj ni popolnoma samostojen. Interakcija tumorja in telesa se izvaja s sodelovanjem vseh sistemov (živčnega, endokrinega
Protitumorska obramba telesa - odpornost na antiblastom
Odpornost na antiblastom je odpornost telesa na nastanek in razvoj tumorja. Razlikovati: - antikancerogene, - anti-transformacijske, - anti-cel
Hipoksija
Eden temeljnih pogojev za vitalno aktivnost celic in telesa kot celote je nenehna proizvodnja in poraba energije. Med redoksom nastaja energija
Levkocitoza in levkopenija
1. Levkocitoza Levkocitoza (levkocitoza, levkos - bela, citocelična) - povečanje skupnega števila levkocitov na enoto prostornine periferne krvi za več kot 9-109 / l.
Levkemija
Levkemija je tumor, ki izvira iz hematopoetskih celic z obvezno poškodbo kostnega mozga in izpodrivanjem normalnih krvotvornih mikrobov (BME). Levkemija ali hemoblastoza - splošno ime
Patologija kardiovaskularnega sistema
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so v gospodarsko razvitih državah bolezni srca in ožilja vzrok smrti pri ljudeh v 45-52%. Izraz "morilec" ni zastonj
Aritmije
1. Aritmije: definicija, etiologija, patogeneza Aritmija - sprememba pogostosti, pravilnosti in vira vzbujanja srca, njegovih delov, pa tudi kršitev komunikacije ali zaporedja
Pritisk
Normalno območje sistoličnega krvnega tlaka (BP) je 100-139 mm Hg. Art., Za diastolico - 80-89 mm Hg. Umetnost. Kršitve ravni sistemskega krvnega tlaka so razdeljene na 2 vrsti: a
Patologija zunanjega dihanja
Dihanje je sklop procesov, ki zagotavljajo vnos kisika v telo in njegovo uporabo v procesih biološke oksidacije ter odstranjevanje ogljikovega dioksida iz telesa.
Pljučna odpoved
V zdravniški praksi se dihalna odpoved najpogosteje pojavi kot posledica motene pljučne funkcije pljuč, tj. v obliki pljučne insuficience. Torej
Hipertenzija pljučne cirkulacije
Patogeneza hipertenzije pri pljučni insuficienci vključuje: 1. Euler-Liljestrandov refleks (generalizirana hipoventilacija vodi do krča pljučnih arteriol in posledično do povečanja
Sindrom dihalne stiske pri odraslih
Sindrom respiratorne stiske pri odraslih (ARDS) je v kritičnih pogojih sekundarna odpoved dihanja, ki temelji na kršitvi pretežno izmenjave plinov
Disregulacija zunanjega dihanja
V normalnih pogojih človek diha z določeno frekvenco, globino in ritmom. Dihanje počiva brez očitnega napora. Oseba tega procesa niti ne opazi.
Asfiksija
Asfiksija (zadušitev) je različica akutnega razvoja dihalne odpovedi s stiskanjem ali blokado zgornjih dihal, manj pogosto z zaviranjem dihalnega centra. Posledično kri ne
Prebavne patologije
Prebava je postopek pretvorbe hrane v prebavilih v preproste (običajno v vodi topne) snovi, ki jih telo lahko absorbira in asimilira. Proces prebave je sestavljen
Etiologija nezadostne prebave
Vzroki za prebavne motnje so raznoliki in jih lahko predstavlja več skupin. 1. Eksogene: - prehranske motnje (vnos nekakovostne hrane, suha prehrana,
Prebavne motnje v ustih in požiralniku
V ustih je hrana zdrobljena in izpostavljena slini. Motnje pri sekanju hrane so posledica motnje žvečenja, ki je lahko posledica poškodb ali manjkajočih zob,
Peptični ulkus
Peptična ulkusna bolezen je kronična ponavljajoča se bolezen, pri kateri peptični ulkus nastane kot posledica motenj regulativnega živčnega in humoralnega mehanizma ter moti prebavo v želodcu.
Prebavne težave v črevesju
V majhnem delu črevesja poteka glavna prebava (z encimi črevesnega soka, trebušne slinavke s sodelovanjem žolča), absorpcija nastalih izdelkov in spodbujanje prehranskih mas
Patologija jeter
Človeška jetra vsebujejo več kot 300 milijard hepatocitov in v vsakem od njih poteka približno tisoč različnih biokemičnih reakcij. V tem primeru jetra v telesu opravljajo naslednje funkcije:
Patogeneza
Odpoved jeter je stanje, za katerega je značilno okvarjeno delovanje jeter in se ponavadi kaže z zlatenico, hemoragičnim sindromom in nevropsihiatričnimi motnjami. Dodelite
Patologija ledvic
Bolezni ledvic različne narave opazimo pri 1,5-2% prebivalstva, kar je 5-6% v strukturi celotne obolevnosti. Približno 2/3 pregledanih oseb se niti ne zaveda prisotnosti ledvic
Akutna ledvična odpoved
Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenaden pojav ledvične odpovedi zaradi akutne okvare ledvičnega tkiva. Razvija se v urah ali dneh in največ
Kronična ledvična odpoved in uremija
Kronična ledvična odpoved (CRF) se šteje kot rezultat številnih dolgoročnih (od 2 do 10 let ali več) bolezni ledvic in sečil s postopnim zmanjševanjem funkcionalnih sposobnosti.
Hemodializa
Hemodializa (grško haima - kri + dializa - razgradnja, ločitev) ostaja glavna metoda zdravljenja bolnikov s končno odpovedjo ledvic in uremijo. Temelji na difuziji iz krvi
Splošna etiologija endokrinih motenj
Obstajajo tri stopnje poškodb regulacijskih vezij, v katerih se kombinirajo žleze z notranjim izločanjem. 1. Centrogeni - zaradi motenj v regulaciji nevronov možganske skorje
Patologija adenohipofize
Rastni hormon (STH). Izločanje uravnavata somatoliberin in somatostatin. Učinek se posreduje s pomočjo somatomedinov - inzulinu podobnih rastnih faktorjev. Učinki STH: - stim
Presežek GTG
- v otroštvu - sindrom prezgodnjega spolnega razvoja (pri 8-9 letih); - po puberteti: osebnostne deformacije; galaktoreja, dismenoreja; različne možnosti virilizacije
Disfunkcija ščitnice
Žleza sintetizira 2 vrsti hormonov: 1. Jodirani (trijodtironin T3, tetraiodotironin T4) hormoni. Imajo kaloričen učinek s povečanjem bazalne presnove, povečujejo potrebe
Disfunkcija nadledvične žleze
Nadledvične žleze sestavljajo 2 funkcionalno in anatomsko različni komponenti: skorja (80% mase žleze) in medula. V strukturi kortikalne snovi ločimo 3 cone. Pa
Akutna insuficienca nadledvične žleze
Vzroki: - travma z uničenjem obeh nadledvičnih žlez; - Waterhouse-Friederiksenov sindrom - dvostransko krvavitev v nadledvično žlezo med porodom, s koagulopatijo, sepso, meningokokom
Splošna etiologija in splošna patogeneza živčnih motenj
Splošna etiologija. Znano je, da se različni patološki procesi v živčnem sistemu začnejo s poškodbami nevronov, zlasti nevronskih membran, receptorjev, ionskih kanalov, mitohondrijev,
Motnje gibanja, ki kršijo piramidalni sistem
Poraz piramidalne poti spremlja razvoj hipokinezije v obliki paralize ali pareze. Paraliza (paraliza; grško za sprostitev) - motnja motorične funkcije v obliki popolne otsu
Akutna posthemoragična anemija
Etiologija. Akutna posthemoragična anemija je posledica hitre izgube pomembnih količin krvi. Močna izguba krvi, kadar so krvne žile poškodovane ali poškodovane zaradi patološkega procesa
Za navedbo:Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofiziologija bolečine pri vnetju // BC. 2004. št. 22. S. 1239
Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani po priljubljenem izrazu starodavnih rimskih zdravnikov: "bolečina je čuvaj zdravja", po drugi strani pa bolečina skupaj s koristno signalno funkcijo, ki telo opozori na nevarnost, povzroča številne patološki učinki, kot so boleče izkušnje, omejitev gibljivosti, okvara mikrocirkulacije, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko povzroči hudo disregulacijsko patologijo in lahko povzroči šok in smrt [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bolečina je najpogostejši simptom mnogih bolezni. Strokovnjaki SZO menijo, da je 90% vseh bolezni povezanih z bolečino. Bolniki s kronično bolečino imajo petkrat večjo verjetnost, da bodo poiskali zdravniško oskrbo kot ostali prebivalci. Ni naključje, da je prvi odsek temeljnega 10-zvezka priročnika o interni medicini, ki je izšel pod uredništvom T.R. Harrison (1993) opisuje patofiziološke vidike bolečine. Bolečina je vedno subjektivna, njeno zaznavanje je odvisno od intenzivnosti, narave in lokalizacije škode, od narave škodljivega dejavnika, od okoliščin, v katerih je prišlo do poškodbe, od psihološkega stanja osebe, posameznikove življenjske izkušnje in socialnih stanje. Bolečina je običajno razdeljena na pet komponent: 1. Zaznavna komponenta, ki vam omogoča, da določite mesto poškodbe. 2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo. 3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe pri delu notranjih organov in tonus simpatično-nadledvičnega sistema. 4. Motorna komponenta, namenjena odpravi delovanja škodljivih dražljajev. 5. Kognitivna komponenta, ki na podlagi nakopičenih izkušenj oblikuje subjektivni odnos do bolečine, ki jo v danem trenutku izkusimo [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavanje bolečine, so: 1. Spol. 2. Starost. 3. Ustava. 4. Izobrazba. 5. Prejšnja izkušnja. 6. Razpoloženje. 7. Pričakovanje bolečine. 8. Strah. 9. Dirka. 10. Državljanstvo [MelzakR., 1991]. Najprej je zaznavanje bolečine odvisno od spola posameznika. Ob predstavitvi bolečih dražljajev enake intenzivnosti pri ženskah je bolj izrazit objektivni kazalnik bolečine (razširjena zenica). Z uporabo pozitronske emisijske tomografije je bilo razkrito, da je pri ženskah med bolečo stimulacijo opažena veliko izrazitejša aktivacija možganskih struktur. Posebna študija, izvedena na novorojenčkih, je pokazala, da imajo deklice izrazitejšo obrazno reakcijo kot odziv na draženje bolečine kot dečki. Tudi starost je bistvena za zaznavanje bolečine. Klinična opazovanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Tako se na primer pri bolnikih, starejših od 65 let, poveča število primerov nebolečih srčnih napadov, poveča pa se tudi število primerov nebolečih čir na želodcu. Vendar je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov v starosti in ne z zmanjšanjem zaznavanja bolečine kot take. Pri modeliranju patoloških bolečin z nanašanjem kapsaicina na kožo pri mladih in starejših se je pojavila enaka intenzivnost bolečine in hiperalgezije. Pri starejših pa je bilo podaljšano latentno obdobje pred pojavom bolečine in do razvoja največje intenzivnosti bolečine. Občutek bolečine in hiperalgezije pri starejših traja dlje kot pri mladih. Ugotovljeno je bilo, da se pri starejših bolnikih s podaljšanim bolečim draženjem zmanjša plastičnost osrednjega živčevja. V kliničnih razmerah se to kaže s počasnejšim okrevanjem in dolgotrajno povečano občutljivostjo na bolečino po poškodbi tkiva [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih predelih planeta, lažje prenašajo bolečino kot južnjaki [Melzak R., 1981]. Kot smo že omenili, je bolečina večkomponentni pojav in njeno zaznavanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno, celovito definicijo bolečine. Najbolj priljubljena opredelitev se šteje za besedilo, ki ga predlaga skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine: "Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z resnično ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu takšne škode. " Ta opredelitev kaže, da se občutek bolečine lahko pojavi ne le, če je tkivo poškodovano ali v pogojih tveganja za poškodbe tkiva, ampak tudi brez poškodb. V slednjem primeru je odločilni mehanizem nastopa bolečine psiho-čustveno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, interpretacija občutka bolečine, njene čustvene reakcije in vedenja osebe morda ne bo sovpadala s težo poškodbe. Bolečino lahko razdelimo na: somatsko površinsko (v primeru poškodbe kože), globoko somatsko (s poškodbo mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, če so poškodovane strukture perifernega in / ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri izvajanju in analizi bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina se nanaša na bolečino, ki se pojavi ob poškodbi perifernih živcev in kadar so poškodovane strukture centralnega živčnega sistema, se imenuje centralna bolečina [Reshetnyak VK, 1985]. Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki se pojavijo ne glede na somatsko, visceralno ali nevronsko poškodbo in jih določajo psihološki in socialni dejavniki. Glede na časovne parametre ločimo akutno in kronično bolečino. Akutna bolečina je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s poškodbo, ki jo je povzročila, in je običajno simptom zdravstvenega stanja. Ta bolečina izgine, ko odstranimo škodo [Kalyuzhny LV, 1984]. Kronična bolečina pogosto dobi status samostojne bolezni, traja dlje časa in vzroka, ki je povzročil bolečino, v nekaterih primerih morda ni mogoče določiti. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine bolečino opredeljuje kot "bolečino, ki traja tudi dlje od običajnega obdobja celjenja". Glavna razlika med kronično in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različni nevrofiziološki, biokemični, psihološki in klinični odnosi. Nastanek kronične bolečine je bistveno odvisen od kompleksa psiholoških dejavnikov. Kronična bolečina je najljubša maska \u200b\u200bza skrito depresijo. Tesno povezavo depresije s kronično bolečino pojasnjujejo splošni biokemični mehanizmi [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksno organiziran nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in osrednjih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljiv učinek. Hierarhična, večstopenjska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim idejam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "bolečinskem centru" kot specifični morfološki strukturi, katere odstranitev bi prispevala k odpravi sindroma bolečine . To trditev podpirajo številna klinična opažanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli nociceptivne strukture pri bolnikih s sindromi kronične bolečine prinaša le začasno olajšanje. Sindromi bolečine, ki so posledica aktivacije nociceptivnih receptorjev pri travmi, vnetju, ishemiji, raztezanju tkiva, se imenujejo somatogeni sindromi bolečine. Klinično se somatogeni bolečinski sindromi kažejo s prisotnostjo stalne bolečine in / ali povečanjem občutljivosti na bolečino na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma zlahka lokalizirajo takšne bolečine, jasno opredelijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se območje povečane občutljivosti na bolečino lahko razširi in preseže poškodovano tkivo. Območja s povečano občutljivostjo na bolečino na škodljive dražljaje imenujemo območja hiperalgezije. Dodelite primarno in sekundarno hiperalgezijo. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana zunaj poškodovanega območja. Psihofizično je za področja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje pragov bolečine in toleranca bolečine na škodljive mehanske in termične dražljaje. Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano toleranco za bolečino le na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povečana občutljivost) nociceptorjev - A-? in C-vlakna na delovanje škodljivih dražljajev. Preobčutljivost nociceptorjev se kaže v zmanjšanju praga njihove aktivacije, razširitvi njihovih sprejemnih polj, povečanju pogostosti in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi do povečanja aferentnega nociceptivnega toka [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Eksogena ali endogena škoda sproži kaskado patofizioloških procesov, ki prizadenejo celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi številne druge regulativne sisteme v telesu. Eksogene ali endogene poškodbe vodijo do sproščanja vazenevroaktivnih snovi, kar vodi do razvoja vnetja. Te vasoneuroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji povzročajo ne le tipične manifestacije vnetja, vključno z izrazito bolečinsko reakcijo, temveč tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na nadaljnje draženje. Obstaja več vrst vnetnih mediatorjev. I. Mediatorji vnetja v plazmi 1. Kalikriin-kininski sistem: bradikinin, kalidin 2. Komponente: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - kompleks membranskih napadov 3. Sistem hemostaza in fibrinoliza: faktor XII (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd. II. Celični mediatorji vnetja 1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini 2. Derivati \u200b\u200barahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotrieni (LTB4, MRS (A) - počasi reagirajoča snov anafilaksije), - kemotaktični lipidi 3. Granulocitni faktorji: kationni proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomski encimi 4. Kemotaksični dejavniki: nevtrofilni kemotaktični faktor, kemotaksični faktor eozinofilcev itd. 5. Kisikovi radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna skupina 6. Lepilne molekule: selektini, integrini 7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor tumorske nekroze , kemokini, interferoni, faktor, ki stimulira kolonijo itd. 8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin 9. Nevrotransmiterji in nevropeptidi: snov P, peptid, povezan s genom kalcitonina, nevrokinin A, glutamat, aspartat, noradrenalin, acetilholin. Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo v mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčnem sistemu. Med številnimi skupinami nevrotransmiterjev, nevrohormonov in nevromodulatorjev, ki posredujejo pri prevajanju nociceptivnih signalov, obstajajo tako preproste molekule - vzbujevalne aminokisline - VAK (glutamat, aspartat) kot kompleksne spojine z visoko molekulsko maso (snov P, nevrokinin A, kalcitonin gene- sorodni peptid itd.) ... VAC ima pomembno vlogo v mehanizmih nocicepcije. Glutamat se nahaja v več kot polovici nevronov v hrbtnih ganglijih in se sprošča z nociceptivnimi impulzi. VAK komunicira z več podtipi glutamatnih receptorjev. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kislina), pa tudi metalobolotropni glutamatni receptorji. Ko se ti receptorji aktivirajo, ioni Ca 2+ intenzivno vstopijo v celico in spremenijo njeno funkcionalno aktivnost. Nastane obstojna hiperekscitabilnost nevronov in pride do hiperalgezije. Poudariti je treba, da lahko preobčutljivost nociceptivnih nevronov, ki so posledica poškodbe tkiva, traja več ur ali dni tudi po prenehanju prihoda nociceptivnih impulzov z obrobja. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi z mesta poškodbe. Dolgoročno povečanje razdražljivosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktivacijo njihovega genskega aparata - izražanja zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Dokazana je bila zlasti pozitivna korelacija med številom fos pozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ igrajo pomembno vlogo v mehanizmih aktivacije protoonkogenov. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citozolu se zaradi njihovega povečanega vstopa skozi Ca kanale, ki jih regulirajo NMDA receptorji, pojavi ekspresija c-fos, c-jun, katerih beljakovinski produkti sodelujejo pri regulaciji dolgotrajne razdražljivosti celične membrane. V zadnjem času dušikov oksid (NO), ki ima vlogo atipičnega zunajsinaptičnega mediatorja v možganih, dobi pomembno vlogo v mehanizmih za preobčutljivost nociceptivnih nevronov. Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata NO, da prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri prenosu medceličnega signala ter funkcionalno poveže post- in presinaptične nevrone. NO se tvori iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprošča iz celic med vzbujanjem, povzročenim z NMDA, in sodeluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, kar povečuje sproščanje ekscitacijske aminokisline glutamata in nevrokininov iz njih [Kukushkin M.L. et al., 2002; Šumatov V.B. et al., 2002]. Dušikov oksid ima ključno vlogo pri vnetju. Lokalno dajanje zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje. Vse to kaže na to, da v vnetih sklepih nastaja dušikov oksid [Lawand N. B. et al., 2000]. Kinini so eden najmočnejših algogenih modulatorjev. Hitro nastanejo, ko je tkivo poškodovano, in povzročijo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacija, povečana prepustnost žil, ekstravazacija plazme, migracija celic, bolečina in hiperalgezija. Aktivirajo C-vlakna, kar vodi do nevrogenega vnetja zaradi sproščanja snovi P, kalcitonina, gensko povezanega peptida in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih končičev. Neposreden vzbujevalni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče posredujejo receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni vzbujevalni učinek bradikinina na končnice živčnih aferentov je posledica njegovega vpliva na različne tkivne elemente (endotelijske celice , fibroblasti, mastociti, makrofagi in stimulacija nevtrofilcev) tvorba v njih vnetnih mediatorjev, ki v interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Po drugi strani pa adenilat ciklaza in fosfolipaza C spodbujata tvorbo encimov, ki fosforilirajo beljakovine ionskih kanalov. Rezultat fosforilacije proteinov ionskih kanalov je sprememba prepustnosti membrane za ione, ki vpliva na razdražljivost živčnih končičev in sposobnost ustvarjanja živčnih impulzov. Bradikinin, ki deluje preko receptorjev B2, spodbuja tvorbo arahidonske kisline, čemur sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklinov, tromboksanov in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, pa okrepijo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina, da senzibilizirajo živčne končiče. Posledično se iz nemeliniziranih aferentov C poveča sproščanje tahikininov (snov P in nevrokinin A), ki s povečanjem žilne prepustnosti še povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Uporaba glukokortikoidov preprečuje tvorbo arahidonske kisline z zatiranjem aktivnosti fosfolipaze A2. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) pa preprečujejo nastanek cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom NSAID se kombinirajo snovi različnih kemičnih struktur, ki delujejo inhibitorno na ciklooksigenazo. Vsa nesteroidna protivnetna zdravila v različni meri delujejo protivnetno, antipiretično in analgetično. Na žalost imajo skoraj vsi nesteroidna protivnetna zdravila pri dolgotrajni uporabi izrazite neželene učinke. Povzročajo dispepsijo, peptične razjede in prebavne krvavitve. Lahko se tudi nepopravljivo zmanjša glomerulna filtracija, kar vodi do intersticijskega nefritisa in akutne ledvične odpovedi. NSAID negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova EG, Vein AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov EL, 2001]. Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastaja v normalnih pogojih, ciklooksigenaza-2 (COX-2) pa med vnetjem. Trenutno je razvoj učinkovitih nesteroidnih protivnetnih zdravil namenjen ustvarjanju selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo v nasprotju z neselektivnimi zaviralci bistveno manj izrazite neželene učinke. Hkrati obstajajo dokazi, da imajo lahko zdravila z "uravnoteženo" zaviralno aktivnostjo proti COX-1 in COX-2 izrazitejše protivnetno in analgetično delovanje v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Skupaj z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, poteka iskanje povsem novih analgetikov. Za receptorje B1 naj bi bili odgovorni za kronično vnetje. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega bradikinin sodeluje pri proizvodnji diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, ki pa poveča preobčutljivost živčnih celic. Protein kinaza C igra zelo pomembno vlogo pri nocicepciji in v teku je iskanje zdravil, ki lahko zavirajo njeno aktivnost [Calixto J. B. et al., 2000]. Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, prekomerne razdražljivosti hrbteničnih nociceptivnih nevronov in povečanja aferentnega toka, ki gre v osrednje možganske strukture, igra vlogo simpatičnega živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da se povečanje občutljivosti terminalov nociceptivnih aferentov ob aktivaciji postganglionskih simpatičnih vlaken posreduje na dva načina. Prvič zaradi povečane vaskularne prepustnosti na poškodovanem območju in povečanja koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in drugič zaradi neposrednega učinka nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - noradrenalina in adrenalina na? 2-adrenergični receptorji, ki se nahajajo na membrani nociceptorjev. Z vnetjem se aktivirajo tako imenovani "tihi" nociceptivni nevroni, ki se v odsotnosti vnetja ne odzivajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev. Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega toka med vnetjem je opaziti tudi povečanje nadzora navzdol. To se zgodi kot posledica aktivacije antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko signal bolečine doseže antinociceptivne strukture možganskega debla, talamusa in možganske skorje [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivacija periakveduktalne sive snovi in \u200b\u200bvelikega jedra šiva povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje, kar sproži vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšujejo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatnih receptorjev: µ - ,? - in? -receptorji. Največ uporabljenih analgetikov učinkuje z interakcijo z µ-receptorji. Do nedavnega je bilo splošno sprejeto, da opioidi delujejo izključno na živčni sistem in povzročajo analgetični učinek z interakcijo z opioidnimi receptorji v možganih in hrbtenjači. Vendar pa opiatne receptorje in njihove ligande najdemo na imunskih celicah, perifernih živcih in vnetih tkivih. Zdaj je znano, da se 70% receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje se bolečinski signal zatre (preden doseže zadnje rogove hrbtenjače). Ali se dinorfin aktivira? -receptorje in zavira interneurone, kar vodi do sproščanja GABA, kar povzroči hiperpolarizacijo celic hrbtnega roga in zavira nadaljnji prenos signala [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači, predvsem okoli terminalov C-vlaken v laminatni I hrbtnih rogov. Sintetizirajo se v telesih majhnih celic hrbtnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov. Opioidni receptorji so v nevnetnih tkivih neaktivni, po pojavu vnetja se ti receptorji aktivirajo več ur. S vnetjem se poveča tudi sinteza opiatnih receptorjev v nevronih ganglijev hrbtnega roga, vendar ta proces, vključno s časom transporta po aksonih, traja več dni [Schafer M. et al., 1995]. V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da injekcija 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa daje izrazit dolgoročen analgetični učinek. Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. Omeniti je treba, da je bila sposobnost opiatov, da povzročajo lokalne analgetične učinke, kadar jih nanesemo na tkiva, opisana že v 18. stoletju. Tako je angleški zdravnik Heberden leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe ekstrakta opija pri zdravljenju hemoroidne bolečine. Dokazano je, da ima diamorfin dober analgetični učinek, če ga lokalno nanašamo na razjede zaradi pritiska in na maligno kožo [Back L. N. in Finlay I. 1995; Krainik M. in Zylicz Z., 1997], pri odstranjevanju zob v pogojih izrazitega vnetja okoliškega tkiva. Antinociceptivni učinki (ki se pojavijo v nekaj minutah po nanosu opioidov) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja ekscitacijskih mediatorjev, zlasti snovi P iz živčnih končičev. Morfij se skozi normalno kožo slabo absorbira in skozi vneto kožo dobro absorbira. Zato uporaba morfija na koži daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko. V zadnjih letih vse več avtorjev začenja govoriti o smiselnosti uporabe uravnotežene analgezije, tj. kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatnih analgetikov, kar omogoča zmanjšanje odmerka in s tem stranskih učinkov tako prvega kot drugega [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov EL, 2001]. Opioidi se vse pogosteje začenjajo uporabljati za artritične bolečine [Ignatov YD, Zaitsev AA, 2001]. Trenutno se v ta namen trenutno uporablja bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Mashkovsky MD, 1993], zato je verjetnost telesne odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da opioidi, ki spadajo v skupino agonistov-antagonistov, povzročajo fizično odvisnost v veliko manjši meri kot pravi opiati [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Obstaja mnenje, da so opioidi, uporabljeni v pravilnih odmerkih, varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Eden najpomembnejših dejavnikov kroničnosti bolečine je dodatek depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev je pri zdravljenju kronične bolečine vedno treba uporabljati antidepresive, ne glede na njihovo patogenezo [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Učinek antidepresivov na lajšanje bolečin dosežemo s tremi mehanizmi. Prva je zmanjšanje simptomov depresije. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonski in noradrenergični antinociceptivni sistem. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti NMDA receptorjev in sodelujejo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezo bolečinskih sindromov, ki izhajajo iz vnetja, vključenih veliko različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, ki neizogibno vodijo do sprememb v psihofiziološkem statusu bolnika. Zato je skupaj s protivnetnimi in analgetiki za kompleksno patogenetsko terapijo praviloma treba predpisati antidepresive.
Literatura
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Osrednji mehanizmi bolečine. - L.: Nau-
ka, 1976.191.
2. Interna medicina. V 10 knjigah. Knjiga 1. Per iz angleščine. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf in drugi - M.: Medi-
Qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Sodobni vidiki terapije proti bolečinam: opišite
in ti. Dobra klinična praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi regulacije bolečine
gotovost. M.: Medicina, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. et al.Vloga azo oksida
da v mehanizmih razvoja sindroma bolečine // Anesteziol. in oživitev
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Disregulacijski mehanizmi patologije
bolečina. V knjigi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicina, 2002.616-634.
7. Maškovski M.D. Zdravila. 1993, M. Medicine, 763.
8. Melzak R. Skrivnost bolečine. Per. iz angleščine M.: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Analgetični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: ravnovesje učinkovitosti in varnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Sodobna načela klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimatol. 1994, 4, 16–20.
11. Reshetnyak V.K. Nevrofiziološke osnove bolečine in refleksa
lajšanje bolečin. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Fiziol. človeka in živali
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolečina: fiziološka in patofizio-
logični vidiki. V knjigi: Dejanski problemi patofiziologije (od-
nasilna predavanja). Ed. B. B. Zmrzal. M.: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Starostne in spolne razlike v
sprejem bolečine // Clinical Gerontology, 2003, T 9, No. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija bolečine. Ruski zdravnik
revija, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokalna uporaba analgetikov za
bolezni sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Učinek epiduralne
analgezija z morfijem na NO-tvorbeno aktivnost nociceptivnih nevronov hrbteničnih ganglijev in hrbtenjače. Anesteziol. in reanima-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Nazaj L. N., Finlay I. Analgetični učinek lokalnih opioidov na
boleče razjede na koži. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitativna avtoradiografija
perifernih mest vezave opioidov v pljučih podgan. EUR. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins v bolečinah in
vnetje. Bolečina, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Prispevek
centralne nevroplastičnosti do patološke bolečine: pregled klinične
in eksperimentalni dokazi. Bolečina, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kje in kako delujejo opioidi. Zbornik
7. svetovni kongres o bolečinah, napredek pri raziskovanju in obvladovanju bolečin,
uredil G.F. Gebhart, D.L. Hammond in T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prenosa in nadzora bolečine.
Pain, 1996. Predmet posodobljenega pregleda osvežitvenega tečaja (8. svet
Kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. vnetje
podgana tačka poveča aksonski transport opioidnih receptorjev v ishiadi
živca in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu .//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfij za maligno kožno bolečino. Paliativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencialne uporabe aktualnih
opioidi v paliativni oskrbi - poročilo o 6 primerih. Bolečina, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Sproščanje aminokisline v
kolenski sklep: ključna vloga pri noccepciji in vnetju, bolečina, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za
analgezija, ki jo posredujejo periferni opioidni receptorji v vneti sinoviji
tkivo .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Periferna morfijska analgezija
v zobozdravstveni kirurgiji. Bolečina 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiatni receptorji. Svoje
demonstracija v živčnem tkivu. Znanost 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Gensko izražanje
in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva:
funkcionalna vloga v antinociceptiji. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Izboljšana padajoča modulacija noccepcije
pri podganah s stalnim vnetjem zadnje tace. J. nevrofiziol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Vnetje se poveča
periferna analgezija, ki jo posreduje mu-opioidni receptor, ne pa tudi m-opioid
receptorska transkripcija v hrbtnih koreninskih ganglijih. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek
intraartikularni morfij po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl.
Med. 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptorja pri ljudeh, V: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond in T.S. Jensen (ur.), Zbornik 7. sveta
Kongres o bolečini. Napredek pri raziskovanju in obvladovanju bolečin, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Učbenik bolečine, 3. izd., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
in jedro raphe magnus v možganskem deblu imata nasprotne učinke na
vedenjska hiperalgezija in izražanje beljakovin Fos v hrbtenici po
periferno vnetje. Bolečina 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Vnetje povzročeni protein Fos
izražanje v hrbtenjači podgan se poveča po dorsolateralu
ali ventrolateralne lezije funikulusa. Brain Res.1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP osvežitveni tečaji o obvladovanju bolečin, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mehanizmi za prenos signala. Bolečina 1996 - An
Posodobljen pregled. Program osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres dne
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Izražanje opioida
receptorji med srčno ontogenezo pri normotenzivnih in hipertenzivnih
podgane. // Naklada, 1996; 93: str. 1020-1025.