Hemotoraks spada v skupino kritičnih stanj človeškega telesa in je značilno kopičenje določene količine krvi v plevralni votlini. To stanje lahko povzročijo različni mehanski učinki na prsni koš: topa poškodba diafragme in mediastinalnih organov, ki ji sledijo razpoke velikih krvnih žil in krvavitev med plevralnimi listi. Zelo redko je hemotoraks zaplet posegov, kot je kateterizacija subklavijske vene, če je bila izvedena s poškodbo krvne žile.

Izvedite več o hemotoraksu

Simptomi hemotoraksa

Klinična slika prisotnosti krvi v plevralni votlini je odvisna od intenzivnosti procesa in stopnje, v kateri je bil odkrit. Značilne manifestacije hemotoraksa so predvsem srčna in dihalna odpoved. Naslednji znaki lahko kažejo na razvoj tega izrednega stanja:

• Sindrom bolečine: bolečina je precej akutna, ima značaj "bodala", širi se na ramo in hrbet
• Slabost, nenaden padec krvnega tlaka
• Omotičnost
• Kašelj (včasih s primesjo krvi, kar kaže na koncentracijo krvi v plevralni votlini)
• Motnje dihanja (pogosteje - kratka sapa, opazimo tudi zaostanek prizadetega dela prsnega koša od dihanja)
• Povečan srčni utrip
• Anksioznost.

Povečanje intenzivnosti teh znakov kaže na stalno krvavitev.

Zdravljenje hemotoraksa

Primarno dejanje v splošni taktiki zagotavljanja oskrbe je hospitalizacija bolnika. Dokler ne opravimo plevralne punkcije za hemotoraks, je treba bolnika anestezirati in omogočiti dostop do polnega kisika - za izvedbo kisikove terapije: to se nanaša na vzdrževalno terapijo, ki bo preprečila razvoj šoka.

Operacija ima naslednje cilje:

• ustavite krvavitev
• obnoviti celovitost poškodovanih organov in tkiv
• odstraniti krvavitev, ki je lokalizirana v plevralni votlini
• po potrebi uvedba zaprte drenaže (to je potrebno za hitrejšo ekspanzijo pljuč v obdobju po operaciji)
• sanirati plevralno votlino z antiseptičnimi raztopinami.

Kri v plevralni votlini lahko po 5 urah izgubi sposobnost strjevanja. Na podlagi tega načela temelji test, ki ugotavlja, ali se je krvavitev ustavila. Če se tekoča kri hemotoraksa, ki jo lahko pridobimo s punkcijo, ne strdi 5 ur po poškodbi, se šteje, da se je krvavitev ustavila. Če se kri strdi, se krvavitev nadaljuje.

Pri zmernem hemotoraksu, ki ni nagnjen k nadaljnji krvavitvi, kirurgi uporabljajo metodo punkcije: to je potrebno za odstranitev nakopičene krvi, izpiranje plevralne votline in preprečevanje empijema plevre. Če strokovnjaki sumijo na novotvorbo in jo menijo kot vir krvavitve, se material pošlje na citološko preiskavo.

Odstranjevanje krvi iz plevralne votline pri hemotoraksu je pomembno tudi, ker je ugodno okolje za razvoj in razmnoževanje patogenih mikroorganizmov. Konzervativna terapija je pomembna le v primeru omejenega hemotoraksa.

Punkcija za hemotoraks se izvaja pod pogoji strogega upoštevanja pravil asepse, kot sledi. Osvetlitev v prostoru mora biti kakovostna, oprema mora biti popolna.

• Pacienta je treba položiti na kavč, nato ga anestezirati, saj je postopek precej boleč. Za to uporabite 0,25% raztopino novokaina.
• Gumijasto cev, dolgo približno 12 cm, potegnemo čez konec 20 ml brizge. Pred vnosom igle je treba gumijasto cev v njenem srednjem delu vpeti s sponko, ki se v trenutku, ko bat izsesa kri, odpre in ustvari najpreprostejši zaprt sistem.
• Po končani punkciji je treba iglo odstraniti in na mesto vboda nanesti sterilni prtiček, nato pa ga pritrditi z lepilnim ometom.

V primerih, ko je resnost bolnikovega stanja posledica obsežne krvavitve, ki se je razvila v plevri (to je enostavno določiti s fizikalnimi diagnostičnimi metodami - na primer s tapkanjem), se plevralna votlina predre v sedmem medrebrnem prostoru vzdolž midaksilarne črte, čemur sledi sesanje krvi, ki se ponovno infundira.

Če se med plevralno punkcijo izprazni manj kot 500 ml krvi, ima pacientovo zdravstveno stanje v bližnji prihodnosti večjo možnost za izboljšanje kot pri aspiraciji več kot pol litra krvi. V drugem primeru je prikazano skrbno spremljanje bolnika s ponavljajočo se plevralno punkcijo po 1-2 urah.

Če kirurgi opazijo povečanje hemotoraksa in simptome akutne anemije, se izvede nujna torakotomija.

Diagnoza hemotoraksa

Punkcija plevralne votline s hemotoraksom se izvede le na podlagi podatkov iz nujnega pregleda. Najbolj informativne so tiste metode, ki vključujejo uporabo žarka: anketna fluoroskopija, CT, MRI.

Rezultat in napoved

S pravočasno zdravniško oskrbo in zgodnjo diagnozo bolnik popolnoma okreva. Če se punkcija izvede prepozno, lahko pride do resorpcije krvi le delno, v primeru, da poseg ni bil dovolj usposobljen, pa se lahko razvije supuracija zaradi krvi, ki ostane v plevralni votlini. Na splošno je napoved ugodna.

Subkutane injekcije

Indikacije

Potreba po zagotavljanju hitrega terapevtskega učinka zdravil. Uvedba oljnih raztopin. Količina zdravila je 2-5 ml.

Kontraindikacije

Močno otekanje tkiv. Prepovedano je vnašati sredstva, ki povzročajo nekrozo in imajo močan dražilni učinek (kalcijev klorid, magnezijev sulfat itd.).

oprema

Sterilna miza, brizge s prostornino 2 ali 5 ml, igle dolžine 4–6 cm, pinceta, sterilne vatirane kroglice, sterilni pladenj, alkohol.

Tehnika

1 . Mesto injiciranja je zunanja površina rame ali stegna, subskapularni prostor, spodnji del aksilarne regije, trebušna regija pod popkom (slika 1).

riž. eno. Mesta za subkutano injiciranje.

2 . Mesto injiciranja dvakrat obdelamo s sterilnimi vatami, namočenimi v alkohol. Vato položimo v sterilni pladenj ali jo stisnemo med prsti leve roke. Z levo roko se koža in podkožje zbereta v trikotno gubo. Brizgo se vzame v desno roko. S kazalcem držite tulec igle, z mezincem pa bat, hitro vstavite iglo v dno kožne gube od spodaj navzgor pod kotom 45 ° do globine 1–2 cm (slika 2). ). Po prebadanju kože se brizga prenese v levo roko. II in III prsta desne roke stisneta rob cilindra, prvi prst pa pritisne na ročaj bata in počasi vnaša vsebino brizge. Po injiciranju zdravila se igla s hitrim gibom odstrani. Mesto injiciranja se obriše z vatirano palčko z alkoholom.

riž. 2. Tehnika subkutanega injiciranja, od leve proti desni: punkcija kože, dajanje zdravila.

Zapleti

podkožni infiltrat. Zlom igle. Anafilaktični šok.

Intramuskularne injekcije

Indikacije

Potreba po zagotavljanju hitrega terapevtskega učinka zdravil. Količina zdravila je 5-10 ml.

Kontraindikacije

Močno otekanje tkiv Nestrpnost zdravilne snovi Prepovedano je dajati zdravila, ki povzročajo nekrozo (kalcijev klorid itd.).

oprema

Sterilna miza, brizge s prostornino 10 ml, igle dolžine 6–8 cm, pinceta, sterilne vatirane kroglice, sterilni pladenj, alkohol.

Tehnika

1 . Mesto injiciranja je glutealna mišica (zgornji zunanji kvadrant zadnjice), stegenske mišice (slika 3).

riž. 3. Mesta intramuskularnih injekcij.

2 . Mesto injiciranja dvakrat obdelamo s sterilnimi vatami, namočenimi v alkohol. Vato položimo v sterilni pladenj ali jo stisnemo med prsti leve roke. Z levo roko potegnemo kožo okoli mesta injiciranja. Brizgo vzamemo v desno roko in jo usmerimo pravokotno na površino kože, pri čemer držimo bat z II prstom, V - tulec igle. S hitrim gibom se igla zabode do globine 4-6 cm, pri čemer ostane 1 cm igle do tulca (slika 4). Bat rahlo potegnemo k sebi, pri čemer pazimo, da igla ne zaide v posodo, nato se raztopina počasi injicira v tkiva. Po končanem injiciranju se igla s hitrim gibom odstrani. Na tem mestu je treba kožo na mestu injiciranja rahlo pritisniti z vatirano palčko, navlaženo z alkoholom.

riž. 4. Tehnika intramuskularnih injekcij.

Zapleti

Postinjekcijski absces. Poškodba živca, periosteuma. Zlom igle. Anafilaktični šok. Embolija.

Intravenske injekcije

Indikacije

Potreba po zagotavljanju hitrega terapevtskega učinka zdravil. Volumen zdravil je 10-20 ml ali več. Potreba po uvedbi zdravil, ki pri subkutanem in intramuskularnem dajanju povzročajo draženje in nekrozo tkiva.

Kontraindikacije

Intoleranca na zdravila. Uvedba oljnih raztopin in netopnih snovi.

oprema

Sterilna miza, brizga s prostornino 10–20 ml, igle s premerom lumena 0,5–1 mm, 2 sterilni bombažni kroglici, gumijasti trak, blazinica iz oljne tkanine, sterilni gazni povoj, gumijaste rokavice.

Tehnika

1 . Mesto injiciranja so površinske vene ulnarne regije, redkeje vene podlakti in roke.

2 . Pacientova roka je v položaju največjega iztega v komolčnem sklepu. Pod komolec se položi blazinica iz oljne tkanine. Na ramo se nanese venski podvezek.

3 . Kožo komolca dvakrat zdravimo z alkoholom: prvič obsežneje, drugič - na mestu predlagane venepunkcije. S sterilnimi prsti leve roke izberemo veno in kožo potegnemo pod mesto predlagane punkcije in jo rahlo premaknemo navzdol, da veno pritrdimo v enem položaju. Pripravljeno brizgo vzamemo v desno roko (slika 5).

riž. 5. Tehnika intravenskih injekcij.

4 . Punkcija vene se lahko izvede na dva načina.

Metoda v 2 stopnjah je uporabna v primeru globokih podkožnih ven in njihovega slabega zaznavanja. Brizgo z iglo držimo v desni roki z rezom navzgor vzporedno z predvideno veno in pod ostrim kotom na kožo. Prebodite kožo, medtem ko je igla nameščena poleg vene in vzporedno z njo. Nato, ko premaknete iglo naprej, se s strani prebode žila in čuti se "napaka". V brizgi se takoj pojavi kri - dokaz, da je igla zašla v veno. Če se kri ne pojavi, potegnite bat brizge proti sebi. Če se po tem kri ne pojavi, to pomeni, da igla ni vstopila v veno. V tem primeru se brez odstranitve igle s kože opravi druga venepunkcija. Ko se iz kanile pojavi kri, se igla pomakne za nekaj milimetrov in jo fiksira v tem položaju.

Enostopenjska metoda venepunkcije. V tem primeru se koža in vena preluknjata hkrati. Akutni kot med iglo in kožo na začetku vboda med manipulacijo se še bolj zmanjša in igla, ko vstopi v veno, se premakne skoraj vzporedno s kožo.

5 . Ko se prepričate, da je igla v veni, se venski podvezek odstrani. S pritiskom palca na bat se zdravila počasi injicirajo. V tem primeru je treba brizgo nenehno pritrditi v enem položaju. Po končani infuziji se igla s hitrim gibom odstrani. Mesto vboda pritisnemo z vato, namočeno v alkohol, in pacientovo roko upognemo v komolčnem sklepu 3-5 minut.

Zapleti

Zračna embolija. nekroza tkiva. Flebitis. Tromboembolija. Poškodba živcev.

Plevralna punkcija

Indikacije

Odstranjevanje tekočine iz plevralne votline za diagnostične in / ali terapevtske namene. Odstranitev zraka pri pnevmotoraksu. Uvedba plina za stiskanje pljuč (umetni pnevmotoraks). Uvod v LS.

oprema

Dolge igle (8-10 cm) s premerom več kot 1 mm z ostrim rezom in kanilami zanje, brizge s prostornino 5 in 20 ml, kratke tanke igle za lokalno anestezijo; elastične gumijaste cevi, povezane s kanilo, hemostatske sponke (2 kos), sesalni aparat, raztopina joda in alkohola.

Tehnika

Punkcija se izvaja v posebnem prostoru (pri manipulaciji, oblačenju, postopkovnem). 20-30 minut pred manipulacijo subkutano injiciramo 1 ml 2% raztopine promedola. Pre-tolkalno in radiografsko določimo zgornjo mejo izliva.

1 . Položaj bolnika - sedi na stolu, obrnjen proti hrbtni strani stola. Če bolnikovo stanje dopušča, je treba prsni koš nagniti na "zdravo" stran. Pacient naj položi roko na stran punkcije na glavi ali na nasprotno ramo.

2 . Predoperativna priprava kože vključuje obdelavo kože z jodom in alkoholom na površini 20x20 cm.

3 . Mesto punkcije je 7. ali 8. medrebrni prostor vzdolž zadnje aksilarne črte. Punkcija se izvaja vzdolž zgornjega roba spodnjega rebra.

4 . V medrebrnem prostoru, izbranem za punkcijo, določimo zgornji rob spodnjega rebra s prsti leve roke in lokalno anestezijo kože (tvorba "limonine lupine"), podkožja (slika 6, levo) in periosteum (slika 6, sredina) se izvaja tik nad rebrom .

5 . Vbodna igla z gumijasto cevko, ki je vpeta s hemostatsko sponko, je nameščena pravokotno na površino prsnega koša. Pred punkcijo z levo roko kožo rahlo premaknemo čez mesto vboda, da nastane "poševni" kanal. Igla se vstavi v plevralno votlino tako, da prebode kožo, podkožje, medrebrne mišice in plevro. Trenutek, ko igla vstopi v plevralno votlino, je določen s pojavom občutka "odpovedi".

6 . Po punkciji 20 ml brizgo priključimo na gumijasto cev in odstranimo objemko. Vsebino plevralne votline aspiriramo z brizgo (slika 6, desno) in cev ponovno vpnemo s sponko. Vsebino brizge vlijemo v sterilno epruveto ali vialo in pošljemo v laboratorij na raziskave.

7 . Gumijasta cev je pritrjena na sesalni aparat in po odstranitvi objemke se vsebina plevralne votline začne evakuirati. Hkrati ne smemo dovoliti hitre evakuacije, da bi preprečili hiter premik mediastinuma in razvoj zapletov (tahikardija, kolaps). Da bi preprečili te pojave, občasno pokrijte cev s sponko. Priporočljivo je odstraniti do 1,5 litra tekočine naenkrat.

8 . Po odstranitvi tekočine v plevralno votlino lahko vnesete potrebna zdravila. Apliciramo ga tako, da v bližini kanile preluknjamo gumijasto cevko, potem ko jo vpnemo s sponko.

9 . Na koncu manipulacije se punkcijska igla s hitrim gibom odstrani. Mesto vboda obdelamo z jodom in zatesnimo s sterilnim lepilnim ometom.

10 . Bolnika pripeljejo na oddelek na nosilih.

riž. 6. Plevralna punkcija, od leve proti desni: lokalna anestezija podkožja; uvedba lokalnega anestetika v periosteum; aspiracija tekočine iz plevralne votline

Punkcija za pnevmotoraks

1 . Mesto punkcije je II-III medrebrni prostor vzdolž srednjeklavikularne črte.

2 . Položaj bolnika je ležeč na hrbtu.

3 . Anestezija kože se izvaja vzdolž zgornjega roba spodnjega rebra.

4 . Za določeno punkcijo je predhodno pripravljen sistem za intravensko infuzijo za enkratno uporabo. V sistemu se cevka odreže takoj za kapalko in konec cevke spusti v sterilno vialo s fiziološko raztopino.

5 . Za punkcijo plevralne votline se uporablja igla na brizgo (za tehniko glejte zgoraj).

6 . Po punkciji pleure začne zrak teči v brizgo. Brizgo odstranimo in iglo takoj povežemo s kanilo pripravljenega sistema. Zrak začne uhajati skozi plast tekočine v viali.

7 . Ko se pretok zraka ustavi, se igla loči od sistema in ponovno poveže z brizgo. Bat brizge potegnemo k sebi in vanj vlečemo zrak, igla pa se hitro odstrani iz plevralne votline.

8 . Po plevralni punkciji in odstranitvi tekočine ali zraka je treba opraviti naknadno rentgensko slikanje prsnega koša.

Punkcija plevralne votline pomeni vbod prsne stene in pleure. Takšno manipulacijo lahko izvajamo tako v diagnostične kot terapevtske namene. Predpisano je strogo glede na indikacije, če bolnik nima kontraindikacij za njegovo izvajanje.

Splošne informacije

V prsnici je med zunanjo (obkroža prsni koš) in notranjo (pokriva pljuča) plevro predvidena votlina. V normalnem stanju vsebuje minimalno količino tekočine, ki mehča in olajša gibanje pljuč pri dihanju. Medtem nekatere bolezni povzročijo kopičenje več tekočine v plevralni votlini ali pojav zraka v njej. Snovi stisnejo pljuča in izzovejo razvoj odpovedi dihanja.

Ko je organ stisnjen, se zmanjša tudi njegova dihalna površina, kar ima za posledico diagnozo pomanjkanja kisika. Najpogosteje se to zgodi, ko, (ko se zaradi poškodbe nabira zrak v prsnici), (nabira se kri).

V vseh teh situacijah se opravi plevralna punkcija, katere namen je odstraniti tekočino ali zrak, ki se je nabral v plevralni votlini.

Indikacije

Za diagnostične namene se manipulacija izvaja z:

• odkrivanje v votlini transudata ali eksudata - vnetne tekočine;
• empiem - odkrivanje gnojnih mas v njem;
• - prisotnost limfne tekočine.

Opomba

V primeru krvavitve se nato opravi punkcijski test Revelois-Gregoire. Njegov namen je oceniti stanje krvi, pridobljene iz votline. Homogena sestava kaže, da je krvavitev ustavljena, prisotnost strdkov pa je izrazit znak njenega razvoja.

Punkcija plevralne votline se izvaja tudi z:

Za plevralno punkcijo se zatečemo le, če je mogoče olajšati bolnikovo stanje ali rešiti njegovo življenje. V procesu njegovega izvajanja se tekočina ali zrak izsesa, sama votlina pa se spere tudi z antiseptikom.

Kontraindikacije

Treba je opozoriti, da ni absolutnih kontraindikacij za plevralno punkcijo. Poleg tega v primeru razvoja resnih stanj, pa naj bo to pnevmotoraks, hemotoraks, se s takšnim posegom počutite bolje in vam reši življenje.

Hkrati ga lahko zdravnik zavrne, če:

Usposabljanje

Kljub temu, da se na plevralno punkcijo ni treba posebej pripravljati, zdravnik dodatno ali pred njo predpiše, med katero se pregledajo prsni organi. Po eni strani vam diagnostika omogoča, da se prepričate, da so manipulacije potrebne, po drugi strani pa določite meje tekočine, da se prepričate, da ni obliteracije (stanje, v katerem se listi plevralne votline držijo). skupaj).

Samega pacienta pred posegom prosimo, da se sprosti, umiri in izdihne.

Močan kašelj, bolečina - indikacije za jemanje protibolečinskih zdravil, antitusičnih zdravil, kar bo zmanjšalo tveganje zapletov.

Če je to načrtovana operacija, bolnika prosimo, da se vzdrži jesti 6 do 8 ur pred njo.

Tehnika plevralne punkcije

Običajno se punkcija plevralne votline opravi v garderobi ali v sobi za zdravljenje.. Če pride do poškodb ali bolezni, zaradi katerih se bolnik ne premika, pride specialist neposredno na oddelek.

Optimalen položaj za manipulacijo je sedenje obrnjeno proti naslonjalu stola in naslonjeno nanj z rokami ali obrnjeno proti mizi.

Pri pnevmotoraksu je dovoljen ležeči položaj na zdravi strani z rano nadlaket za glavo.

V prisotnosti zraka mesto punkcije je določeno s površino v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeključične črte v sedečem položaju ali v petem-šestem medrebrnem prostoru vzdolž srednje mišične črte v ležečem položaju.

V prisotnosti tekočine votlina se prebode na ravni sedmega-devetega medrebrnega prostora vzdolž zadnje aksilarne ali lopatične črte. V skrajnih primerih je dovoljena punkcija med obema črtama.

Če se razkrije omejeno kopičenje tekočine, mesto vboda določimo s tolkanjem (skrajšanje zvoka kaže, da tam prehaja zgornja meja tekočine). Pri tem se upoštevajo rezultati radiografije.

Območje vboda je prekrito s sterilnimi povoji, mesto vboda pa je obrisano z antiseptikom. Kot anestetik se običajno uporablja 0,5 % raztopina novokaina, ki se z infiltracijsko anestezijo počasi vbrizga v tkiva. Nato na 20-gramsko brizgo nataknemo gumijasto cev dolžine 100 mm, nanjo pa iglo s premerom 1–2 mm in dolžino 90–100 mm. V brizgo se potegne anestetik.

Z levo roko zdravnik potegne kožo navzdol po rebru, z desno pa naredi punkcijo čez zgornji rob rebra (v spodnjem delu prehajajo medrebrne žile in živec). Igla se počasi poglablja. Hkrati se zahvaljujoč zdravnikovemu spretnemu učinku na bat najbližja in sprednja tkiva zdravijo z anestetikom, ki lajša bolečine. Posledično se anestezira ne samo koža, ampak tudi podkožje, mišice, medrebrni živci in plevra.

V trenutku, ko igla doseže votlino, specialist začuti okvaro, bolnik pa močno bolečino. Na tej stopnji se s pomočjo bata vleče tekočina. To vam omogoča, da vizualno ocenite njegovo stanje in naredite nekaj zaključkov glede diagnoze.

Ko tekočina popolnoma napolni brizgo, se cev vpne, da se prepreči nevarnost vstopa zraka v votlino, brizgo odklopimo in izpraznimo. Postopek se ponavlja, dokler ni izvlečena vsa vsebina. Z velikimi količinami vzamejo električno črpalko.

Tekočino, ki smo jo ekstrahirali, pošljemo v laboratorij na analizo v epruvetah. Očiščeno votlino speremo z antiseptikom in obdelamo z antibakterijskim zdravilom. Igla se odstrani z enim ostrim gibom. Na mesto vboda se nanese sredstvo, ki vsebuje jod, nato pa se nanj prilepi obliž. Po koncu postopka se pacienta pošlje na oddelek, kjer bo moral ležati 2-3 ure..

Opomba

Med punkcijo je poleg zdravnika medicinska sestra. Spremlja bolnikovo stanje, preverja njegov pulz, krvni tlak, frekvenco dihanja. Tako se v primeru kakršnih koli nepredvidenih situacij postopek ustavi.

Zapleti

Punkcija plevralne votline je poseg, ki od zdravnika zahteva izkušnje in kvalifikacije ter mirnost bolnika. Položaj je zapleten zaradi bližine trebušnih organov do pleure. Medtem se praviloma razvijejo zapleti, če specialist krši pravila asepse, tehnike punkcije. Vsako nenadno gibanje s strani pacienta lahko povzroči tudi negativne posledice.

Pri izvajanju plevralne punkcije je treba biti previden:

Opomba

Pri punkciji pljuč se razvije močan kašelj. Če zdravila vstopijo v tkiva organa, se njihov okus takoj začuti v ustih. Razvoj intraplevralne krvavitve se diagnosticira, ko škrlatno kri potegnemo v brizgo. Bronhoplevralna fistula izzove hemoptizo. Punkcija želodca vodi do pojava zraka in želodčne vsebine v brizgi.

Možna je tudi zračna embolija možganskih žil.. V tem primeru lahko bolnik trpi zaradi nenadne slepote na enem ali obeh očeh. Redko se pojavijo napadi. Natančne statistike o razvoju zapletov niso na voljo, vendar je znano, da je smrt po plevralni punkciji redkost.

Punkcija plevralne votline je najpomembnejša diagnostična in terapevtska manipulacija, ki se izvaja le v primeru kopičenja gnoja, tekočine, zraka med plevro. Za njegovo izvedbo se ni treba posebej pripravljati, medtem ko je med postopkom izjemno pomembno upoštevati pravila asepse in tehnike punkcije. To bo uspešno olajšalo bolnikovo stanje in zmanjšalo tveganje zapletov.

Plevralna punkcija(poznolat. pleuralis, ki se nanaša na pleuro; sinonim za plevrocentezo, torakocentezo) - punkcija prsne stene in parietalne plevre z votlo iglo ali trokarjem za namen diagnoze (diagnostična punkcija) in (ali) zdravljenja (terapevtska punkcija). Diagnostične naloge se pogosto kombinirajo s terapevtskimi.

Plevralna punkcija se izvaja predvsem z eksudativnim plevritisom, plevralnim empiemom, hidrotoraksom; poleg tega se proizvaja s hemotoraksom, hilotoraksom, spontanim ali travmatskim pnevmotoraksom, redkeje s sumom na plevralni tumor. Omogoča vam, da ugotovite prisotnost eksudata, transudata, krvi, zraka v plevralni votlini, da pridobite njegovo vsebino za bakteriološke, citološke in fizikalno-kemijske študije. S pomočjo P. se izsesa patološka vsebina plevralne votline, opravi se izpiranje in vanjo injicira različna zdravila (antiseptiki, antibiotiki, proteolitični encimi, fibrinolitična, hormonska in protitumorska sredstva). P. p. se izvaja tudi ob uporabi pnevmotoraks za terapevtske ali diagnostične namene.

Običajno se punkcija izvaja v položaju pacienta, ki sedi. Ko se tekočina nabira v plevralni votlini, je treba glavo in trup bolnika nagniti naprej, ramo na strani punkcije pa potegniti navzgor in naprej, kar omogoča razširitev medrebrnih prostorov; pacientovo glavo in roko je treba podpreti. Pri obsežnih cicatricialnih procesih v plevri je varneje izvajati P. v položaju bolnika, ki leži na zdravi strani; naglavni del toaletne ali operacijske mize je rahlo spuščen. Ta položaj pomaga preprečiti zračno embolijo možganskih žil v primeru poškodbe pljučne vene in vstopa zraka vanjo.

Plevralna punkcija se izvaja v skladu s pravili asepse, praviloma v lokalni anesteziji z 0,5% raztopino novokaina (10-15 ml). Za odstranitev tekočine iz plevralne votline se naredi punkcija v sedmem ali osmem medrebrnem prostoru med srednjo aksilarno in lopatično črto; za sesanje zraka - v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte. Mesto punkcije določimo s tolkala, auskultacije in fluoroskopije. Stena prsnega koša je prebodena vzdolž zgornjega roba rebra, da se prepreči poškodba medrebrnih žil in živca, ki se nahaja vzdolž spodnjega roba. Vsebino plevralne votline aspiriramo z običajno brizgo, Janetovo brizgo ali različnimi posebnimi sesalnimi napravami. Brizga ali sesalni aparat je povezan z iglo (trokarjem), ki se vstavi v plevralno votlino z uporabo pipe ali gumijaste cevi. Pri sesanju zraka ali tekočine iz plevralne votline se pred odklopom brizge na cev namesti objemka ali se zapre ventil, ki preprečuje vstop zraka v plevralno votlino. Ko se plevralna vsebina odstrani, se smer igle včasih nekoliko spremeni. Evakuacijo velike količine zraka ali tekočine iz plevralne votline je treba izvajati počasi, da ne pride do hitrega premika mediastinuma. Tekoče vzorce za laboratorijske raziskave zberemo v sterilne epruvete, preostanek tekočine zberemo v merilno bučko. Luknjo v koži po P. p. zamašimo s kolodijem ali Novikovo tekočino.

Pri izvajanju P. so možni zapleti: punkcija pljuč, diafragme, jeter, vranice, želodca (slika), intraplevralna krvavitev, zračna embolija možganskih žil. Pri punkciji pljuč se pojavi kašelj, in če zdravila vnesemo v pljučno tkivo, se njihov okus čuti v ustih. Če med P. pride do intraplevralne krvavitve, škrlatna kri vstopi v brizgo, v prisotnosti bronhoplevralne fistule pa pride do hemoptize. Zračna embolija možganskih žil se lahko kaže z akutno slepoto na enem ali obeh očeh, v hujših primerih - izguba zavesti, krči (glej. Embolija ). Ko igla vstopi v želodec skozi diafragmo, lahko v brizgi zaznamo zrak in želodčno vsebino. Pri vseh zapletih med P. p. je treba iglo odstraniti iz plevralne votline, bolnika položiti na hrbet v vodoravni položaj, poklicati kirurga, v primeru zračne embolije možganskih žil pa nevropatologa in reanimatologa. .

Preprečevanje zapletov vključuje natančno določitev mesta vboda in smeri igle, dosledno upoštevanje metodologije in tehnike manipulacije.

plevralna punkcija (poznolat. pleuralis, ki se nanaša na pleuro; latinsko punctio injekcija; punkcija; sinonim: plevrocenteza, torakocenteza) - punkcija prsne stene in parietalne pleure z votlo iglo ali trokarjem za namen diagnoze (diagnostični P. p.) in ( ali) zdravljenje (terapevtski P. p.). Plevralno punkcijo naredimo s hl. prir. z eksudativnim plevritisom, hidrotoraksom, hemotoraksom, hilotoraksom, pnevmotoraksom. Diagnostična punkcija vam omogoča, da razjasnite prisotnost eksudata, transudata, krvi, hilusa, zraka v plevralni votlini, da pridobite njegovo vsebino za bakterijsko, citol., fizikalno. -kem. raziskave. Naloge terapevtskega P. so odstranjevanje plevralne vsebine, izpiranje plevralne votline in vnos različnih zdravil vanjo. Pogosto se diagnostična punkcija kombinira s terapevtsko. Punkcijo opravi zdravnik. V nujnih primerih (npr. pri valvularnem travmatskem pnevmotoraksu) ga lahko opravi reševalec. Običajno se punkcija opravi v položaju pacienta, ki sedi. Ko se tekočina nabira v plevralni votlini, je treba glavo in trup bolnika nagniti naprej, roko na strani punkcije pa potegniti navzgor in naprej, kar prispeva k širjenju medrebrnih prostorov in olajša punkcijo. Pacientovo glavo in roko je treba podpreti ali pa v ta namen uporabiti naslon stola ali visoko mizo. Z obsežnimi cicatricialnimi spremembami v plevri je varneje narediti punkcijo v položaju bolnika, ki leži na zdravi strani; naglavni del operacijske ali toaletne mize je v tem primeru rahlo spuščen. Ta položaj pomaga preprečiti zračno embolijo možganskih žil v primeru poškodbe pljučne vene in vstopa zraka vanjo. Plevralna punkcija se izvaja v aseptičnih pogojih, običajno v lokalni anesteziji z 0,5% raztopino novokaina (10-15 ml). Za odstranitev tekočine iz plevralne votline se običajno naredi punkcija v sedmem ali osmem medrebrnem prostoru, med srednjo aksilarno in lopatično črto, za sesanje zraka - v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru, vzdolž srednjeklavikularne črte. Mesto punkcije določimo s tolkala, auskultacije in fluoroskopije. Punkcija se izvede vzdolž zgornjega roba rebra, da se izognemo poškodbam medrebrnih žil in živca. Vsebino plevralne votline se aspirira s konvencionalno brizgo, Janetovo brizgo ali posebnimi sesalnimi napravami (glejte Sesalne črpalke). Brizga je povezana z iglo (ali trokarjem) s pomočjo zaporne pipe ali gumijaste (plastične) cevi. Preden ločite brizgo od igle, zaprite ventil ali stisnite gumijasto cev, da preprečite vstop zraka v plevralno votlino. Tekoče vzorce za laboratorijske raziskave zberemo v sterilne epruvete, preostanek tekočine zberemo v merilno bučko. Luknjo v koži po P. p. zamašimo s kolodijem ali Novikovo tekočino. Pri izvajanju P. so možni zapleti - poškodba pljuč, diafragme in sosednjih organov trebušne votline. Če sumimo na takšne poškodbe, iglo takoj odstranimo, za bolnikom položimo med. opazovanje; nevaren zaplet je zračna embolija možganskih žil (glej Embolija). Preprečevanje zapletov je v strogem izvajanju tehnike in tehnike punkcije. M. I. PERELMAN.

Tema: Diferencialna diagnoza izliva v plevralni votlini.

Plevralni izliv se diagnosticira letno pri približno 1 milijonu ljudi.

bolan. Toda resnično pogostost plevralnih izlivov je težko ugotoviti, saj

patološki procesi v plevri so sekundarni. Kljub

sekundarni značaj kopičenje tekočine v plevralni votlini, pogosto

določi se resnost poteka osnovne bolezni, v nekaterih primerih pa zahteva

posebni ukrepi zdravljenja. Diferencialna diagnoza temelji na

načelo: od ugotavljanja dejstva prisotnosti plevralnega izliva skozi njegovo

značilnost (transudat ali eksudat) za identifikacijo etiologije tega izliva.

Ta pristop bo omogočil zgodnje prepoznavanje bolezni in

zgodnje zdravljenje.

Normalna in patološka fiziologija.

Običajno je med listi parietalne in visceralne pleure 1-2 ml

tekočina, ki omogoča, da visceralna plevra drsi vzdolž parietalne

dihalni čas. Poleg tega je tako majhna količina tekočine

izvaja silo oprijema dveh površin. Normalno v parietalni plevri

več limfnih žil, v visceralnih - več krvnih žil. premer

krvne kapilare v visceralni plevri so večje od premera kapilar

parietalna pleura. Gibanje tekočine v parietalni plevri se izvaja v

v skladu s Starlingovim zakonom transkapilarne izmenjave. Bistvo tega zakona

je v tem, da se gibanje tekočine izvaja zaradi razlike

absolutni gradient hidrostatičnega in onkotskega tlaka. V

po tem zakonu normalna plevralna tekočina iz parietalne

plevra se pošlje v plevralno votlino, od koder jo adsorbira visceralno

plevra. Menijo, da se v parietalni plevri tvori 100 ml tekočine

uro se 300 ml absorbira, torej v plevralni votlini tekočine

Skoraj nikoli. Drugi načini premikanja tekočine: odstranjevanje tekočine iz

plevralna votlina se lahko pojavi skozi limfne žile parietalne

plevra. Pri zdravih osebah je drenaža tekočine skozi limfne žile

20 ml / uro, torej 500 ml na dan.

Mehanizmi kopičenja tekočine v plevralni votlini pri plevritisu.

1. Poveča se prepustnost žil parietalne pleure, kar vodi do

povečanje kapilarnega hidrostatičnega tlaka v visceralni in

parietalna pleura.

2. Povečanje količine beljakovin v plevralni votlini,

3. Znižani onkotski tlak krvne plazme.

4. Znižani intraplevralni tlak (z atelektazo zaradi

bronhogeni pljučni rak, sarkoidoza).

5. Kršitev odtoka plevralne tekočine skozi limfne žile.

Pri karcinomatoznem plevritisu je možna kombinacija več mehanizmov.

Diagnostično iskanje v diferencialni diagnozi vključuje naslednje 3

1. Prva faza je ugotovitev dejstva prisotnosti tekočine v plevralni

2. Ugotavljanje narave plevralnega izliva – transudat oz

eksudat. Če gre za transudat, potem je treba zdraviti osnovno bolezen in

potem se transudat razreši. Če ste ugotovili, da gre za eksudat

(lezija pleure), je treba ugotoviti vzrok za pojav eksudata.

3. Ugotavljanje vzroka eksudata.

Pregledni načrt za bolnika z izlivom v plevralni votlini:

1. Klinični pregled: pritožbe, anamneza, fizikalni podatki.

2. Rentgenski pregled: rentgen prsnega koša,

tomografija prsnega koša, bronhografija, CT.

3. Torakocenteza - plevralna punkcija.

4. Pregled plevralne tekočine: videz, prisotnost beljakovin,

raven laktat dehidrogenaze, raven glukoze, amilaze.

5. Citološka preiskava plevralnega izliva.

6. Invazivne raziskovalne metode - odprta biopsija pleure,

pljučni pregled, pljučna angiografija.

7. Pri encistiranem plevritisu je ultrazvok velikega pomena.

Pritožbe pacienta:

pri bolečinah v prsnem košu (bolečina vedno kaže na poraz

parietalna plevra in najpogosteje z eksudativnim plevritisom)

suh neproduktiven kašelj. Menijo, da kopičenje tekočine

vodi do konvergence bronhijev, njihovega stiskanja in seveda do draženja

jesti proti kašlju. Suh kašelj je lahko manifestacija osnovne bolezni.

Zasoplost je glavni simptom plevralnega izliva. Kopičenje

tekočina v plevralni votlini vodi do zmanjšanja VC in razvoja dihal

insuficienca, katere glavna manifestacija je kratka sapa.

splošni pregled:

Znaki okvare drugih organov in sistemov: ali: periferni

edem, znaki jeter, povečanje ščitnice, poškodbe sklepov,

otekle bezgavke, povečano srce, povečano

vranica, ascites itd.

Sistemski pregled: vlečeni pregled prsnega koša -

gladkost obalnih prostorov, zaostajanje prizadete polovice celice,

mesta skrajšanja tolkalnega zvoka. Če je količina tekočine v plevralni

votlina je majhna, potem ne morete dobiti skrajšanja tolkalnega zvoka. Nujno

spremenite položaj bolnika in ponovno udarite.

Radiološki znaki:

Če je tekočine malo (do 1000 ml), potem ne vidite ničesar.

Vidite lahko kopičenje tekočine v sinusih.

Če je tekočina večja od 1000 ml, se pojavi homogena zatemnitev

plevralna votlina s poševnim zgornjim nivojem. To ni vedno tako.

Difuzno širjenje tekočine

Kontralateralni premik mediastinalnih organov

Najtežje diagnosticirati je levostranski izliv. Tukaj potrebujete

bodite pozorni (zlasti pri bazalnem plevritisu) na razdaljo med

spodnja meja pljuč in zračni mehurček (običajno ne več kot 2 cm, s

kopičenje tekočine, se ta razdalja izrazito poveča). Z interlobarjem

plevritis ali izliv - potem je to v teh pogojih bikonveksna senca

potreben bočni strel.

Če se v plevralni votlini pojavi zrak, potem vodoravno

nivo tekočine. Diagnoza je težja, če tekočina zapolni celotno

plevralna votlina. Pojavi se zatemnitev celotne votline: s popolnim

pljučnica, obliteracija polovice prsne votline, z atelektazo zaradi

novotvorbe. S tekočino v eni polovici prsnega koša, organi

so pomaknjeni kontralateralno, in če gre za atelektazo, so organi premaknjeni v

stran poraza.

Pri popolni pljučnici - popolne zatemnitve ni, je potrebno

posnemite dinamične slike.

Če ti pregledi niso pomagali, se je nujno zateči k CT, s

encisirani plevritis pomaga ultrazvok.

Če se ugotovi dejstvo prisotnosti tekočine, nadaljujte z naslednjo stopnjo -

stopnja ugotavljanja narave plevralne tekočine, za katero

plevralna punkcija.

Algoritem za diferencialno diagnozo transudata in eksudata:

Če se ugotovi transudat, si ni težko predstavljati razlogov:

1. Kongestivno srčno popuščanje

2. Nefrotski sindrom: glomerulonefritis,

3. Ciroza jeter

4. Miksedem

5. Pljučna embolija s tvorbo infarktne ​​pljučnice in izliva

6. Sarkoidoza

Potrebno je zdraviti osnovno bolezen.

Če se ugotovi eksudat, je etiologija eksudata bolj raznolika.

1. Prvo mesto - novotvorbe: metastatska lezija pleure,

primarni tumorji pleure - mezoteliom.

2. Nalezljive bolezni:

anaerobna flora

tuberkuloza (20-50%)

bakterijski

· Pnevmokok. Vzporedno s pljučnico se lahko razvije

parapneumonične (razvijajo se s pljučnico) in metapnevmonične

(po pljučnici) plevritis.

stafilokok. Vzrok je predvsem plevralni empiem.

mikoplazme

Friedlanderjeva palica

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli

glivične

aspergiloza

Kandidoza

blastomikoza

3. Pljučna embolija

4. Bolezni prebavil: akutni in kronični pankreatitis, tumorji

trebušna slinavka, subfrenični abscesi, perforacija požiralnika

5. Sistemske bolezni vezivnega tkiva: SLE, revmatoidni artritis.

6. Sistemski vaskulitis: periarteritis nodosa

7. Alergijske bolezni: postinfarktni alergijski sindrom,

alergija na zdravila

8. Druge bolezni in stanja: azbestoza, sarkoidoza, uremija, sevanje

terapija, hilotoraks, hemotoraks, električne opekline itd.

Tretja stopnja je ugotovitev etiologije plevritisa.

Plevralna punkcija je vbod prsne stene in membrane, ki pokriva pljuča (plevra), ki se izvaja v diagnostične ali terapevtske namene.

Indikacije za punkcijo plevralne votline

Glavna indikacija za plevralno punkcijo je sum na prisotnost zraka ali tekočine (kri, eksudat, transudat) v plevralni votlini. Ta manipulacija je lahko potrebna pri takih stanjih in boleznih: eksudativni plevritis; plevralni empiem; hemotoraks; hilotoraks; hidrotoraks; pnevmotoraks (spontani ali travmatski); tumor pleure.

Priprava na plevralno punkcijo

Na dan manipulacije se odpovejo drugi terapevtski in diagnostični ukrepi, pa tudi zdravila (z izjemo vitalnih). Prav tako je treba izključiti fizični in nevropsihični stres, kajenje je prepovedano. Pred punkcijo je treba izprazniti mehur in črevesje.

Tehnika plevralne punkcije

Za plevralno punkcijo se uporablja topo odrezana igla, hermetično povezana z gumijastim adapterjem na sistem za črpanje tekočine.

Manipulacija se izvaja v položaju pacienta, ki sedi na stolu obrnjeno nazaj. Glava in trup naj bosta nagnjena naprej, roka pa upognjena za glavo (za razširitev medrebrnih prostorov) ali naslonjena na naslon stola. Mesto vboda obdelamo z raztopino alkohola in joda. Nato se izvede lokalna anestezija - praviloma z raztopino novokaina.

Mesto punkcije je odvisno od njegovih ciljev. Če je treba odstraniti zrak (punkcija plevralne votline s pnevmotoraksom), se punkcija izvede v tretjem - četrtem medrebrnem prostoru vzdolž sprednje ali srednje aksilarne črte. V primeru odstranitve tekočine (punkcija plevralne votline s hidrotoraksom) se punkcija opravi v šestem - sedmem medrebrnem prostoru vzdolž srednje ali zadnje aksilarne črte. Igla je povezana z brizgo z gumijasto cevko. Črpanje vsebine plevralne votline se izvaja počasi, da se izključi mediastinalni premik.

Mesto vboda obdelamo z jodonatom in alkoholom, nato pa nanesemo sterilni prtiček in ga pritrdimo z lepilnim trakom. Nato se izvede tesen povoj prsnega koša z rjuho. Material, pridobljen s punkcijo, je treba najkasneje eno uro dostaviti v laboratorij na pregled.

Bolnika dostavijo na oddelek na nosilih v ležečem položaju. Čez dan mu je zagotovljen posteljni počitek in se spremlja njegovo splošno stanje.

Indikacije za drenažo plevralne votline je lahko odstranitev zraka iz plevralne votline ali odstranitev tekoče vsebine, ki vključuje kri, vnetni eksudat ali gnoj. Tehnika:

mesto vstavitve drenažne cevi določimo s kliničnimi podatki. Zrak se večinoma kopiči v zgornjem delu prsnega koša, tekočina - v spodnjih predelih. Za odstranitev zraka se drenažna cev vstavi v sprednji-zgornji del prsnega koša, za odstranitev tekočine - v postero-lateralne površine prsnega koša nad bradavico in v aksilarnem predelu;

postavite otroka tako, da je dostopno mesto vstavitve cevke. Položaj na hrbtu z ugrabitvijo roke za 90 stopinj na strani lezije;

izberite želeno mesto vboda. Pri sprednjem položaju cevi (pnevmotoraks) naj se mesto plevralne punkcije nahaja v 2. ali 3. medrebrnem prostoru v srednji klavikularni liniji. Pri hrbtnem položaju cevi (hidrotoraks) se punkcija izvede v 6. ali 7. medrebrnem prostoru vzdolž aksilarne črte;

nadenite sterilne rokavice. Obrišite mesto vboda z raztopino joda-povidona in ga pokrijte s sterilnimi plenicami;

na mestu vboda z 1 % raztopino lidokaina izvedemo površinsko infiltracijo kože in spodnjih tkiv proti rebru. Naredite majhen zarez nad rebrom, ki se nahaja pod medrebrnim prostorom, v katerega bo vstavljena cev;

vstavite ukrivljeno hemostatsko objemko v kožni rez in potisnite spodnja tkiva proti rebru. S konico objemke naredite luknjo v plevri nad rebrom. Ne pozabite, da se medrebrni živci, arterija in vena nahajajo pod spodnjim delom rebra. Ta tehnika ustvari podkožni kanal, ki služi za zapiranje odprtine v steni prsnega koša po odstranitvi cevi;

po perforaciji pleure lahko slišite, kako zrak prihaja iz plevralne votline;

vstavite cev skozi odprto hemostatsko objemko. Prepričajte se, da so stranske luknje v cevi znotraj plevralne votline. Videz vlage v cevi kaže na njen pravilen položaj;

priključite cev na vakuumski drenažni sistem (npr. Pluer-euac). Ustvarite podtlak 5 do 10 cm vodnega stolpca, po možnosti s potopitvijo konca cevi v posodo s sterilno raztopino;

cev pritrdite z torbico. Po potrebi okrepite robove kožnega reza s šivi.