Sodobne ideje o etiologiji, patogenezi, klinični sliki, diagnostiki in zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma. Hiperparatiroidizem - simptomi, zdravljenje, vzroki, priporočila Priporočila za hiperparatiroidizem

Primarni hiperparatiroidizem (PHPT) je bolezen, katere razvoj je povezan s prekomernim izločanjem obščitničnega hormona (PTH) in posledično s povečanjem serumskega kalcija. PGPT je eden od vzrokov za hiperkalcemijo - presnovne motnje, ki se kažejo s povečanjem ravni kalcija v krvnem serumu in spremljajo različne stopnje resnosti klinične slike. Poleg PGPT hiperkalcemijo spremljajo maligne novotvorbe (osteolitske metastaze malignih tumorjev v kosti); psevdohiperparatiroidizem; družinski izolirani hiperparatiroidizem; terciarni hiperparatiroidizem; tirotoksikoza; kronična insuficienca nadledvične žleze; feokromocitom; VIPoma; bolezni krvnega sistema (levkemija, limfom, multipli mielom, limfogranulomatoza); z zdravili povzročena hiperkalcemija; zlomi kosti; dolgotrajna nepremičnost; akutna ledvična odpoved in družinska hipokalciurična hiperkalcemija.

Epidemiologija HGPT

PGPT je najpogostejši vzrok za hiperkalcemijo. Incidenca HHPT je približno 25-28 primerov na 100.000 prebivalcev. Prevalenca PGPT je 0,05-0,1%, medtem ko se pri ženskah pojavlja 4-krat pogosteje kot pri moških. Približno polovica vseh primerov bolezni se pojavi v starostni skupini od 40 do 60 let, največja incidenca je pri 60-70 letih. Tako je v skupini žensk, starejših od 50 let, razširjenost hiperparatiroidizma 1-2%. V zadnjih 50 letih se je klinična slika te bolezni bistveno spremenila. V državah Zahodne Evrope in Severne Amerike so do leta 1965 prevladovale manifestne oblike PGPT: 60% - ledvična patologija, 25% - skeletni sistem in le 2% - asimptomatska oblika PGPT. Do leta 1975 je bilo odkritih približno 50 % ledvičnih oblik, 15 % kostnih in 20 % asimptomatskih ali malosimptomatskih oblik; do leta 1990 je ledvična patologija predstavljala 18 %, kostne manifestacije so se zmanjšale na 2 %, delež asimptomatskih in blagih oblik PGPT pa se je povečal na 80 %. V Rusiji do leta 2000 asimptomatske in blage oblike HHPT praktično niso bile odkrite in zdravljene, medtem ko so bile manifestne, pogosto hude oblike HHPT diagnosticirane v 85-90 % primerov. Po preliminarnih podatkih, pridobljenih na Oddelku za nevroendokrinologijo in osteopatijo Zvezne državne ustanove Ruskega centra medicinskih tehnologij ESC, je med 340 bolniki, opaženimi za PHPT, delež manifestnih oblik primerljiv z deležem asimptomatskih. Tako je tudi v Rusiji nagnjena k povečanju deleža blagih in asimptomatskih oblik PGPT.

Etiologija in patogeneza PGPT

PGPT povzroča adenom ali hiperplazija in redkeje karcinom obščitničnih žlez (PTG). V večini primerov se odkrije samotni paratirom (80-89%), manj pogosto - večkratni adenomi (2-3%), hiperplazija (2-6%) in rak PTG (0,5-3%). Hiperparatiroidizem, ki ga spremlja hiperplazija PTG ali več adenomov, je praviloma kombiniran z dednimi sindromi: multipla endokrina neoplazija tipa 1 (MEN-1), sindrom hiperparatiroidizma s tumorjem spodnje čeljusti, družinski izolirani hiperparatiroidizem in družinska hiperkalciurija. Pri sporadičnih oblikah je poleg starosti in spola pomemben dejavnik tveganja obsevanje vratu v diagnostične ali terapevtske namene.

PTG adenomi so običajno benigni. V skladu s sodobnimi podatki je razvoj adenoma PTG povezan z dvema vrstama mutacij: tip I - mutacija mitotičnega nadzora in tip II - mutacija v mehanizmu končnega nadzora izločanja PTH s kalcijem. Monoklonski tumorji PTG vključujejo tudi adenome, opažene pri MEN-1, sporadično (nedružinsko) hiperplazijo in sekundarno ali terciarno hiperplazijo PTG pri kronični ledvični odpovedi (CRF) in uremiji.

V drugih primerih se pod vplivom različnih dejavnikov (nizke ravni kalcija ali kalcitriola) razvije populacija hitro proliferirajočih celic PTG, ki lahko povzročijo hiperplazijo ali hiperplastični adenom. V takih primerih se razvije poliklonski adenom.

Posebna vloga pri mutaciji gena, ki kodira PTH, ima specifičen gen PRAD1, ki spada v protoonkogene in se nahaja na rami kromosoma 11q13, na katerem je lokaliziran tudi gen, ki kodira PTH, 11p15. Kasneje je bilo dokazano, da onkogen PRAD1 spada med cikline - regulatorje celičnega cikla. Ciklin A sodeluje pri uravnavanju S-faze, ciklin B pa pri uravnavanju C2-M faze celičnega cikla. Gen za protein PRAD1 ali ciklin D1 je prekomerno izražen v adenomih PTG.

V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da poleg zgoraj navedenih dejavnikov pri nastanku tumorjev PTG k temu pripomore tudi mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti so kratke tandemske ponovitve v polimorfnih regijah DNK (običajno ponovitve CA). Spremembe v številu tandemskih ponavljajočih se nukleotidov v tumorjih, ne pa v normalnem tkivu, se imenujejo mikrosatelitska nestabilnost. L. A. Loeb je mikrosatelitno nestabilnost opredelil kot označevalec mutagenega fenotipa pri raku. Ta koncept potrjuje študija M. Sarquisa in sod., v kateri je bilo prvič dokazano, da je sporadičen velik adenom PTG, ki je bil odstranjen deklici pri starosti 8,5 let, vseboval nestabilnost 4 dinukleotidnih markerjev pri treh različni lokusi 1, 10. in 11. kromosomov.

Domneva se, da je kršitev fiziološkega delovanja vitamina D eden od dejavnikov, ki povzročajo predispozicijo za razvoj adenoma PTG. To domnevo je potrdila študija T. Carling et al., ki menijo, da se je raven mRNA receptorja vitamina D znatno zmanjšala pri adenomih ali hiperplaziji PTG (42 ± 2,8 oziroma 44,0 ± 4,0 %) v primerjavi z njegova vsebnost v normalnem PTG. Zmanjšana ekspresija gena za receptor za vitamin D bo verjetno poslabšala nadzor obščitničnih funkcij, ki ga posreduje 1,25 (OH) 2D3, in to je pomembno pri patogenezi ne le sekundarnega hiperparatiroidizma pri CRF, temveč tudi PHPT.

Klinična slika PGPT

Klinično se lahko PGPT manifestira kot asimptomatska oblika, blaga oblika, klinično manifestna oblika brez zapletov in klinično manifestna oblika z razvojem zapletov.

Razvoj kliničnih manifestacij PGPT je posledica hiperkalcemije, ki je posledica hipersekrecije PTH. Pri asimptomatski obliki je hiperkalcemija običajno blaga, klinične manifestacije pa nespecifične.

Hiperkalcemija se kaže s številnimi simptomi in znaki bolezni, ki jih lahko predstavljamo v naslednjih skupinah:

1) manifestacije sistemske narave (splošna šibkost, dehidracija, kalcifikacija roženice, mehkih in drugih tkiv);
2) motnje v delovanju centralnega živčnega sistema (zmanjšana koncentracija, depresija, psihoza, spremembe zavesti - od mračne zavesti do kome);
3) patologija mišično-skeletnega sistema (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, zlomi, proksimalna miopatija);
4) motnje gastrointestinalnega trakta (slabost, bruhanje, anoreksija, zaprtje, bolečine v trebuhu s pankreatitisom in peptičnim ulkusom);
5) oslabljeno delovanje ledvic (poliurija, polidipsija, izostenurija, zmanjšana glomerularna filtracija, ledvični kamni, nefrokalcinoza);
6) motnje v delovanju srčno-žilnega sistema (hipertenzija, skrajšanje intervala QT, povečana občutljivost na zdravila digitalisa).

Obstaja več kliničnih (manifestnih) oblik PGPT:

• kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, podzhetoidny;
• visceropatski - s prevladujočo poškodbo ledvic, prebavil, srčno-žilnega sistema;
• mešano.

Poškodba skeletnega sistema je eden od vztrajnih simptomov hiperparatiroidizma. Izguba kosti v perifernem skeletu se najprej odkrije v končnih delih cevastih kosti zaradi prevlade tubularne kosti. Endostalna resorpcija ima prevladujočo vlogo pri HGPT. Rezultat tega procesa je razširitev medularnega kanala z redčenjem kortikalne plasti. Prej je veljalo, da je ena najpogostejših lezij skeletnega sistema pri hiperparatiroidizmu generalizirani fibrocistični osteitis, ki so ga opazili pri več kot 50% bolnikov. V zadnjih letih se zaradi zgodnejše diagnoze bolezni te poškodbe kosti odkrijejo manj pogosto (10-15%). Ciste in tumorji velikanskih celic se običajno nahajajo v dolgih kosteh in se odkrijejo na rentgenskem slikanju. Ciste najdemo tudi v kosteh zapestja, rebrih in medeničnih kosteh. Tumorji velikanskih celic na rentgenskih posnetkih imajo retikularno strukturo in značilen videz satja. Histološki pregled kostnih lezij pokaže zmanjšanje števila trabekul, povečanje večjedrnih osteoklastov in zamenjavo celičnih in kostnih elementov s fibrovaskularnim tkivom. Za osteoporotično varianto je značilno progresivno zmanjšanje kostne mase na enoto volumna kosti glede na normalno vrednost pri osebah ustreznega spola in starosti, kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečano krhkost kosti in povečanje v nevarnosti zlomov zaradi minimalne travme in tudi brez nje. Pri PGPT je pogosto zabeleženo razpršeno zmanjšanje mineralne kostne gostote (BMD), ki ga je težko razlikovati od osteoporoze, povezane s starostjo ali po menopavzi. Menijo, da je pogostejše odkrivanje osteoporoze povezano s prejšnjo diagnozo hiperparatiroidizma, ko procesi, značilni za fibrocistični osteitis, še niso v celoti oblikovani. Ti podatki odražajo učinek nizke koncentracije PTH, ki povzroča difuzno osteolizo in ne lokalizirano osteoklastično proliferacijo. Poleg tega se pri nekaterih bolnikih odkrije značilna subperiostalna resorpcija kostnega tkiva, ki je najpogosteje lokalizirana v falangah prstov roke. V tem primeru resorpcija prevlada nad osteogenezo, kar se odraža v spremembi ravni markerjev resorpcije kosti.

V večini primerov se pri bolnikih s PGPT pojavijo spremembe v kosteh hrbtenice, za katere so značilne različne stopnje osteoporoze od rahle deformacije vretenc do značilnega "ribjega vretenca", včasih z zlomi teles vretenc. V teh primerih bolniki kažejo na zmanjšanje rasti med potekom bolezni. Mnogi bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v hrbtu, ki se poslabšajo po fizičnem naporu, pri dolgotrajnem bivanju v enem položaju (stoji ali sedeči). Pogosto pri PGPT opazimo poškodbo sklepov - hondrokalcinozo (odlaganje kristalov kalcijevega fosfata hidrata).

Visceralna oblika s prevladujočo okvaro ledvic se pojavi v več kot 60% primerov primarne manifestne hiperparatiroze, včasih je poškodba ledvic lahko edina manifestacija in pogosteje poteka v obliki urolitiaze. V 13-15% primerov se odkrijejo posamezni kamni, v 25-30% - večkratni in v 30-32% primerov - kamni v obeh ledvicah. V primerih visceralnih manifestacij hiperparatiroidizma, na primer v obliki urolitiaze, kirurška odstranitev kamna ne vodi do okrevanja, kamni se lahko tvorijo v drugi ledvici, pogosto pa tudi v operirani. Vendar je napoved urolitiaze po odstranitvi adenoma PTG ugodna, če se CRF ne razvije. Ledvični kamni pri hiperparatiroidizmu so sestavljeni iz kalcijevega oksalata ali kalcijevega fosfata.

V visceralni obliki s prevladujočo lezijo srčno-žilnega sistema PHPT spremljajo hipertenzija, kalcifikacija koronarnih arterij in srčnih zaklopk, hipertrofija levega prekata in odlaganje kalcijevih soli v srčni mišici itd. Odlaganje kalcijevih soli v srčni mišici lahko povzroči miokardno nekrozo s klinično sliko akutnega miokardnega infarkta. V prospektivni študiji so T. Stefenelli et al. ugotovili, da ima PTH sam po sebi pomembno vlogo pri vzdrževanju miokardne hipertrofije. Po paratiroidektomiji in normalizaciji ravni kalcija v serumu za 41 mesecev so avtorji opazili regresijo hipertrofije septuma, zadnje stene in levega prekata za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se odkrijejo pri polovici bolnikov s PGPT. Bolniki se pritožujejo zaradi anoreksije, zaprtja, slabosti, napenjanja, izgube teže. Peptične razjede na želodcu in / ali dvanajstniku se pojavijo v 10-15% primerov, pankreatitis - v 7-12%, redkeje pankreatikkuloza in pankreatična cinoza. Razvoj želodčnih razjed s hiperkalcemijo je povezan s povečanjem izločanja gastrina in klorovodikove kisline pod vplivom hiperparatiroidizma, ki se po odstranitvi adenoma PTG normalizira. Za potek želodčne razjede pri PGPT je značilna izrazitejša klinična slika (pogosta poslabšanja s hudim bolečinskim sindromom, možna so perforacija) kot pri želodčni razjedi, ki jo povzročajo drugi dejavniki.

Poleg zgoraj opisanih simptomov se pri PHPT v redkih primerih pojavi nekroza kože zaradi odlaganja kalcijevih soli, kalcifikacija ušes, keratitis roba (linearna keratopatija), ki se razvije kot posledica odlaganja kalcija. soli v kapsuli roženice očesa.

Eden od resnih zapletov HGPT je hiperkalcemična kriza. Povečanje vsebnosti kalcija nad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) vodi do razvoja znakov zastrupitve, značilnih za hiperkalcemijo.

Hiperkalcemična kriza je hud zaplet HHPT, ki se pojavi v ozadju zlomov, nalezljivih bolezni, nosečnosti, imobilizacije in vnosa absorbiranih antacidov (kalcijev karbonat). Razvija se nenadoma, s slabostjo, neustavljivim bruhanjem, žejo, akutno bolečino v trebuhu, bolečinami v mišicah in sklepih, visoko vročino, konvulzijami, zmedenostjo, stuporjem, komo. Smrtnost pri hiperkalcemični krizi doseže 60%. V ozadju anurije se pojavi srčno-žilna odpoved. Če se hiperkalcemija dvigne na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), se aktivnost centralnega živčnega sistema zavira z zaviranjem delovanja dihalnega in vazomotornega centra in razvije se nepopravljiv šok.

Diagnostika in diferencialni PGPT

Diagnoza hiperparatiroidizma temelji na anamneznih podatkih, pritožbah bolnikov, klinični predstavitvi (peptična razjeda na želodcu, urolitiaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, kostne spremembe – osteoporoza, kostne ciste) in laboratorijskih izvidih.

Laboratorijske raziskave

Med laboratorijskimi raziskavami je zvišanje ravni PTH, ki ga v večini primerov spremlja hiperkalcemija, kardinalni znak suma na PGPT. Hiperparatiroidizem je vztrajen simptom hiperkalcemije; hipofosfatemija je manj obstojna kot zvišanje serumskega kalcija. Alkalna fosfataza v serumu se poveča. Hipomagneziemija je manj pogosta. Hkrati se poveča izločanje kalcija in fosforja z urinom.

Pri nekaterih bolnikih s povišano koncentracijo PTH so ravni celotnega kalcija v serumu normalne. To stanje se običajno imenuje normokalcemična različica HGPT.

Razlogi za normokalcemično varianto PGPT:

• odpoved ledvic (oslabljena tubularna reabsorpcija kalcija);
• motena absorpcija kalcija v črevesju;
• pomanjkanje vitamina D.

Za razlikovanje hiperparatiroidizma s pomanjkanjem vitamina D od izoliranega pomanjkanja vitamina D izvajamo poskusno zdravljenje z vitaminom D. V ozadju nadomestnega zdravljenja z vitaminom D se pri bolnikih s hiperparatiroidizmom razvije hiperkalcemija, pri bolnikih z izoliranim pomanjkanjem vitamina D pa se normalkalcemija obnovi. Prehodna normokalcemija se lahko pojavi zgodaj v razvoju PGPT. Za potrditev diagnoze hiperparatiroidizma pri bolnikih s ponavljajočo se urolitiazo in normokalcemijo izvedemo provokativni test s tiazidnimi diuretiki.

Za kosti in mešane oblike PHPT je značilno znatno povečanje presnove kosti s povečanjem pogostosti aktivacij in prevlado procesov resorpcije. Pri manifestni obliki PHPT je povprečna raven osteokalcina presegla standardne vrednosti za 2,6-20-krat, pri čemer je bila ugotovljena pomembna korelacija med aktivnostjo alkalne fosfataze in PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinek PTH na proizvodnjo osteoprotogerina (OPG) in liganda aktivatorja receptorja NF-kappaB (RANKL) pri ljudeh ni v celoti ugotovljen. Dokazano je bilo, da PTH zmanjša proizvodnjo OPG in poveča proizvodnjo RANKL. Ugotovljeno je bilo, da sta pred kirurškim zdravljenjem hiperparatiroidizma RANKL in osteoprotogerin povezana s serumskim osteokalcinom. Razmerje RANKL / osteoprotogerin se je po kirurškem zdravljenju zmanjšalo, kar kaže na možnost njihove uporabe kot markerjev stanja kostnega tkiva pri PGPT.

Ko govorimo o vlogi N-terminalnega telopeptida, je treba omeniti, da je po mnenju raziskovalcev visoka raven tega označevalca dejavnik, ki kaže na največjo učinkovitost kirurškega zdravljenja.

Diagnozo hiperparatiroidizma potrdimo z določitvijo vsebnosti PTH v krvnem serumu. Razvite so bile občutljive metode za določanje PTH v krvi: imunoradiometrična (IRMA) in imunokemiluminometrična (ICMA). Tako je osnova za diagnozo PGPT vztrajna hiperkalcemija in zvišanje ravni PTH v serumu.

Instrumentalne raziskave

Za odkrivanje kostnih sprememb opravimo rentgensko slikanje cevastih kosti, medeničnih kosti, torakalne in ledvene hrbtenice, osteodenzitometrijo ledvenih vretenc, proksimalne stegnenice in radiusa.

Pojasnitev narave hiperkalcemije in diagnozo hiperparatiroidizma je treba izvesti na celovit način, vključno s študijami za določitev lokalizacije adenoma ali hiperplazije ščitnice: ultrazvočni pregled (ultrazvok), arteriografija, scintigrafija, selektivna venska kateterizacija in določanje vsebnost PTH v krvi, ki teče iz žleze, računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI).

Ultrazvok ščitnice. Občutljivost metode se giblje od 34% do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati študije so odvisni od izkušenj specialista ultrazvočne diagnostike, mase ščitnice (ko je masa žleze manjša od 500 mg, se občutljivost znatno zmanjša na 30%). Metoda ni informativna za atipično lokalizacijo PTG - za prsnico, v postezofagealnem prostoru.

Scintigrafija. Praviloma se izvaja s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc, ki se kopičijo v ščitnici in v povečani ščitnici. Ena najnovejših metod je scintigrafija z uporabo Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), kompleksa tehnecija 99m in metoksiizobutilnitrila. Za scintigrafijo s Technetril-99Tc je v primerjavi z 201Tl značilna bistveno manjša izpostavljenost sevanju in večja dostopnost, občutljivost metode doseže 91 %. Opozoriti je treba, da lahko ob prisotnosti velikanskih celičnih tumorjev v kosteh, ki so v hudih oblikah PGPT in se odkrijejo radiografsko, kopičenje 99mTc v lezijah teh kosti daje lažno pozitiven rezultat lokalne diagnoze, ki je treba upoštevati pri ocenjevanju podatkov PTG scintigrafije, ki jih je treba primerjati z rezultati rentgenskega pregleda ustreznega dela okostja.

CT omogoča odkrivanje PTG adenomov velikosti 0,2-0,3 cm.Občutljivost metode se giblje od 34% do 87%. Pomanjkljivosti te metode so obremenitev v obliki ionizirajočega sevanja.

Nekateri avtorji menijo, da je MRI ena najučinkovitejših metod slikanja PTG, vendar se zaradi visokih stroškov in časa, potrebnega za pridobitev slike, ne uporablja široko. Obstaja mnenje, da je PTG, ki se nahajajo v tkivih ščitnice, veliko težje razlikovati z MRI kot z ultrazvokom, vendar na podlagi najnovejših podatkov lahko domnevamo, da je MRI dokaj občutljiva metoda (50-90%).

Invazivne raziskovalne metode vključujejo punkcijo PTG pod nadzorom ultrazvoka, selektivno arteriografijo, kateterizacijo vene in odvzem krvi, ki teče iz žleze za določitev PTH v njej. Invazivne metode se uporabljajo v primeru ponovitve PGPT ali po neuspešni reviziji PTG, medtem ko znaki PGPT vztrajajo.

Vendar včasih kljub uporabi vseh raziskovalnih metod ni mogoče potrditi prisotnosti adenoma, potek bolezni pa ne omogoča nadaljevanja konzervativne terapije. V teh primerih je priporočljiva operacija, med katero se pregledajo vsi PTG. Pogosteje (60-75%) se adenom nahaja v spodnjem delu PTG, odkrivanje tumorja v enem od njih pa praviloma izključuje adenom v preostalem delu PTG. Vendar pa je potrebna revizija preostalih žlez.

Zdravljenje primarnega hiperparatiroidizma. Izbira terapije

Izbira metode zdravljenja je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti adenoma PTG, od resnosti hiperkalcemije in prisotnosti zapletov, kot so nefrokalcinoza, razjeda želodca itd. Če je potrjen tumor, hiperkalcemija in zapleti, je priporočljiva operacija. Glede na soglasje o diagnozi in vodenju bolnikov s PGPT je operacija indicirana v naslednjih primerih:

1) koncentracija celotnega kalcija v krvnem serumu je 0,25 mmol / l (1 mg%) višja od norme, ugotovljene v tem laboratoriju za to starostno skupino;
2) zmanjšanje stopnje glomerularne filtracije za več kot 30% v primerjavi z normo, ugotovljeno v tem laboratoriju za dano starostno skupino;
3) visceralne manifestacije PGPT;
4) dnevno izločanje kalcija je več kot 400 mg;
5) zmanjšanje BMD kortikalnih kosti za več kot 2,5 SD po T-kriteriju;
6) starost manj kot 50 let.

Kirurško zdravljenje

Praviloma se med operacijami na PTG za PGPT revidirajo vsi štirje PTG, saj predoperativna lokalna diagnostika ne odkrije vedno večkratnih adenomov in hiperplazij, adenomov pomožnih žlez.

Po J. N. Attieju je bilo od 1196 bolnikov, operiranih zaradi hiperparatiroidizma, 1079 bolnikov operiranih z enim samim adenomom (vključno z enim bolnikom s sindromom MEN-2); 41 bolnikov je imelo dva adenoma; 4 imajo tri adenome; 23 - primarna hiperplazija; v 30 - sekundarna hiperplazija; 6 - terciarna hiperplazija; 12 - rak PTG in 1 bolnik - pri enem rak PTG in pri drugem - adenom. Zanimivo je, da je bilo od 1158 bolnikov, ki jih je za PGPT operiral navedeni avtor, 274 (23,7 %) hkrati diagnosticiranih z boleznimi ščitnice: pri 236 bolnikih so bile spremembe v tkivih ščitnice benigne, pri 38 bolnikih pa je bil ugotovljen papilarni ali folikularni rak ščitnice. žleze. Od 38 bolnikov z malignimi tumorji ščitnice so pred operacijo palpirali 26 tumorjev; pri 2 bolnikih so jih odkrili z ultrazvokom, pri 10 pa so jih odkrili po naključju med operacijo odstranitve adenoma PTG.

Če se diagnoza PGPT postavi med nosečnostjo, je paratiroidektomija sprejemljiva v drugem trimesečju nosečnosti.

Za operativno taktiko v zvezi z rakom PTG so značilne nekatere značilnosti. Rak PTG običajno raste počasi in le redko daje metastaze. S popolno odstranitvijo žleze brez poškodbe kapsule je napoved ugodna. V nekaterih primerih je rak PTG bolj agresiven in že pri prvi operaciji se odkrijejo metastaze v pljučih, jetrih in kosteh. Ni vedno mogoče takoj ugotoviti, da je primarni tumor ravno rak; s histološko preiskavo neinvazivnega tumorja lahko zaznamo povečanje števila mitotičnih figur in fibrozo strome žleze. Rak PTG se pogosto diagnosticira retrospektivno. Hiperparatiroidizem zaradi raka ščitnice se pogosto ne razlikuje od drugih oblik PGPT. Hkrati je znano, da rak PTG pogosto spremlja huda hiperkalcemija. Zato mora biti kirurg, ko je raven kalcija v krvi več kot 3,5-3,7 mmol / l, še posebej previden, da prepreči poškodbe kapsule pri odstranjevanju prizadete žleze.

Incidenca zapletov in umrljivost pri kirurškem zdravljenju PGPT nista visoka, okrevanje pa se pojavi v več kot 90 % primerov. Ob uspešnem posegu pooperativno obdobje običajno poteka brez zapletov. Potrebno je določiti vsebnost kalcija v krvi 2-krat na dan; ob njegovem hitrem zmanjšanju je priporočljivo jemanje dodatkov kalcija. Izvaja se stalno spremljanje EKG.

Najpogostejši pooperativni zapleti so: poškodba ponavljajočega se laringealnega živca, prehodna ali vztrajna hipokalcemija, zelo redko hipomagneziemija, pri bolnikih, ki so pred operacijo trpeli za hudo hiperkalcemijo, se lahko razvije "sindrom lačne kosti".

Zdravljenje pooperativne hipokalcemije ("sindrom lačne kosti")

Večina kliničnih simptomov HGPT po uspešnem kirurškem posegu doživi obraten razvoj. Po kirurškem zdravljenju PGPT, torej po odpravi prekomerne proizvodnje PTH, pride do dokaj hitrega obratnega razvoja kliničnih simptomov in biokemičnih parametrov. Po ustrezno opravljenem kirurškem zdravljenju se v številnih primerih pojavi hipokalcemija, ki zahteva uporabo vitamina D ali njegovih aktivnih presnovkov in kalcijevih pripravkov. Za odpravo sindroma "lačnih kosti" pri kostni obliki hiperparatiroidizma v pooperativnem obdobju so predpisani kalcijevi pripravki v odmerku 1500-3000 mg (za element kalcija) v kombinaciji z alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) na 1,5-3,0 μg na dan in/ali dihidrotahisterol (Dihydrotachysterol, AT 10), 20-60 kapljic na dan. Pri vztrajni normokalcemiji se odmerki postopoma zmanjšajo na vzdrževalne: 1000 mg kalcija in 1-1,5 μg alfakalcidola 0,5-2 leti. V naši praksi se pogosteje predpisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (v 1 žvečljivi tableti 500 mg kalcija in 400 ie vitamina D3) v kombinaciji z alfakalcidolom. Ta zdravila se dobro prenašajo, enostavna za uporabo in varna.

Zdravljenje bolnikov z blagimi oblikami PGPT

Bolnike, starejše od 50 let, z blago hiperkalcemijo, normalno ali rahlo zmanjšano kostno maso in normalnim ali blago okvarjenim delovanjem ledvic lahko zdravimo konzervativno. V teh primerih je priporočljivo:

• povečati vnos tekočine;
• omejiti vnos natrija, beljakovin in kalcija;
• jemati diuretike;
• jemljejo zdravila, ki zmanjšajo hitrost resorpcije kosti.

Po podatkih 10-letne prospektivne študije 120 bolnikov s PHPT, ki so bili ali niso bili podvrženi kirurškemu zdravljenju, so avtorji ugotovili, da ni bistvenih razlik v biokemičnih parametrih in kazalnikih mineralne kostne gostote pri neoperiranih bolnikih z asimptomatski in asimptomatski hiperparatiroidizem. Vendar pa je bilo ugotovljenih nekaj bolnikov, ki so imeli v procesu opazovanja indikacije za kirurško zdravljenje (nastanek ali napredovanje urolitiaze, negativna dinamika mineralne gostote kosti, nizkotravmatični zlomi). Če se pri bolnikih s PGPT simptomi bolezni ne poslabšajo, se hkrati lahko vzdrži kirurškega zdravljenja.

Pri blagih oblikah PGPT z zmernim znižanjem BMD pri ženskah med menopavzo je za preprečevanje napredovanja osteoporoze priporočljivo predpisovanje estrogenskih ali bisfosfonatnih zdravil. V zadnjih letih se vse pogosteje predpisujejo bisfosfonati. Namen dajanja bisfosfonatov za dolgotrajno uporabo je popraviti osteoporozo in ne zmanjšati ravni PTH, vendar je možno zmanjšati hiperkalcemijo. Pri terapiji z bisfosfonati se uporabljajo pamidronska kislina (Pamidronat medac), risedronat, alendronat. S. A. Reasner in sod. se uporablja za zdravljenje bolnikov z osteoporozo in PGPT risedronatom, ki je v 7 dneh normaliziral raven kalcija v krvnem serumu, hkrati pa zmanjšal ne le vsebnost alkalne fosfataze v krvi, ampak tudi izločanje hidroksiprolina, kot tudi povečanje pri ledvični tubularni reabsorpciji kalcija. Dobri rezultati so bili opaženi tudi pri alendronatu.

Poudariti je treba, da se učinkovitost naštetih metod zdravljenja močno razlikuje glede na patogenetsko raznolikost hiperkalcemije in individualno občutljivost bolnika na eno ali drugo zdravilo. Pri taktiki zdravljenja je treba upoštevati dinamiko laboratorijskih parametrov in možnost zmanjšanja hiperkalcemije.

Zaključek

Tako ta pregled literature o etiologiji, patogenezi, diagnostiki in zdravljenju PGPT kaže tako na pomembne dosežke kot na številne nerešene probleme na tem področju. Zaradi prisotnosti težav pri zgodnji diagnozi HGPT, normokalcemičnih varant HGPT v ozadju pomanjkanja vitamina D in pomanjkanja razširjenega določanja kalcija v krvi in ​​urinu v rutinski klinični praksi so bolniki z blagimi ali asimptomatskimi oblikami slabo identificirana. Vprašanje indikacij za kirurško zdravljenje, konzervativno zdravljenje bolnikov z blago obliko PGPT se še naprej razpravlja. Vse to zahteva nadaljnje preučevanje kliničnih manifestacij bolezni ter izpopolnjevanje metod diferencialne diagnoze in optimizacije zdravljenja bolnikov s PGPT.

Za vprašanja o literaturi se obrnite na uredništvo.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih znanosti
ORL Rosmedtechnologii, Moskva

za citiranje: Antsiferov M.B., Markina N.V. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma // BC. 2014. št.13. str. 974

Uvod

Do nedavnega so primarni hiperparatiroidizem (PGPT) označevali kot rob redkih endokrinih bolezni, ki ga spremlja kršitev presnove kalcija in fosforja z razvojem urolitiaze (urolitiaze), poškodbe skeletnega sistema s spatološkimi (nizkotravmatičnimi). ) zlomi.

Do nedavnega so o primarnem hiperparatiroidizmu (PHPT) govorili kot o eni redkih endokrinih bolezni, ki jo spremlja motena presnova kalcija in fosforja z razvojem urolitiaze (urolitiaze), poškodbe skeletnega sistema s patološkimi (nizkotravmatičnimi) zlomi. .

Spremembe v ideji o resnični razširjenosti te bolezni so se pojavile po razširjeni uvedbi določanja skupnega in ioniziranega kalcija v standardni biokemični krvni test. To je omogočilo, da govorimo o PGPT kot pogostejši endokrini bolezni. Po epidemioloških študijah se razširjenost HHPT giblje od 3,2 primera na 100 tisoč prebivalcev v Švici do 7,8 primerov na 100 tisoč prebivalcev v Združenih državah. Prevalenca HHPT med mladimi moškimi in ženskami je skoraj enaka, s starostjo pa so ženske dovzetne za to bolezen 3-krat več kot moški. Po podatkih Endokrinološkega dispanzerja (ED) moskovskega ministrstva za zdravje je PHPT pogost v vseh skupinah prebivalstva, vendar je njegova prevlada opažena v starejši starostni skupini. Najpogosteje se PGPT diagnosticira pri ženskah, starejših od 55 let. Med 302 bolniki, ki so se udeležili ED z na novo diagnosticiranim PHPT, je bilo 290 žensk in 12 moških.

Diagnoza primarnega hiperparatiroidizma

Razvoj PGPT v 80-85% primerov je posledica adenoma ene od štirih obščitničnih žlez (PTG), v 10-15% primerov je hiperplazija enega ali več PTG ali več adenomov. Lokalna diagnoza adenoma PTG se izvaja z ultrazvokom (ultrazvokom). Vsebnost informacij te metode doseže 95%, vendar se pri masi žleze manj kot 0,5 g zmanjša na 30%. Praviloma se PTG adenomi vizualizirajo med tehnetrilno scintigrafijo. Občutljivost te metode za adenom PTG doseže 100%, za hiperplazijo PTG pa 75%. Ektopični PTG adenom je mogoče opaziti v 20% primerov in ga pri scintigrafiji ne odkrijemo vedno. V tem primeru se dodatno izvaja multispiralna računalniška tomografija organov glave in vratu za odkrivanje adenoma v sprednjem mediastinumu, perikardu in postoezofagealnem prostoru.

Laboratorijske metode za diagnozo PGPT temeljijo na določanju paratiroidnega hormona (PTH), prostega in ioniziranega kalcija, fosforja, alkalne fosfataze, kreatinina, vitamina D v krvi, kalcija in fosforja v dnevnem urinu.

Patogeneza in klinične manifestacije osteovisceralnih zapletov primarnega hiperparatiroidizma

Glavni tarčni organi, ki jih PGPT prizadene zaradi prekomernega izločanja PTH in hiperkalcemije, so mišično-skeletni sistem, sečil in prebavila (GIT). Ugotovljena je bila neposredna povezava med nivoji PTH in kalcija ter povečanjem obolevnosti in umrljivosti zaradi srčno-žilne patologije.

Poraz mišično-skeletnega sistema pri PGPT se kaže z zmanjšanjem mineralne gostote kosti (BMD) in nastankom sekundarne osteoporoze. Razvoj osteoporoze je neposredno povezan z učinkom PTH na kostno tkivo. PTH je vključen v procese diferenciacije in proliferacije osteoklastov. Pod vplivom lizosomskih encimov in vodikovih ionov, ki jih proizvajajo zreli osteoklasti, pride do raztapljanja in razgradnje kostnega matriksa. V pogojih HGPT procesi resorpcije kostnega tkiva prevladujejo nad procesi tvorbe novega kostnega tkiva in so vzrok za razvoj nizkotravmatskih zlomov.

Posredovani učinek PTH na kostno tkivo je povezan z njegovim učinkom na ledvične tubule. PTH, ki zmanjšuje reabsorpcijo fosfata v ledvičnih tubulih, povečuje fosfaturijo, kar vodi do zmanjšanja ravni fosfata v krvni plazmi in mobilizacije kalcija iz kosti.

Osteoporotične spremembe v kosteh hrbtenice segajo od manjših deformacij kosti do kompresijskih zlomov. Največje spremembe najdemo v kosteh s kortikalno strukturo. Bolniki se praviloma pritožujejo zaradi mišične oslabelosti, bolečin v kosteh, pogostih zlomov in zmanjšane rasti med potekom bolezni. Tveganje za nastanek zlomov pri PGPT je 2-krat večje pri kosteh, ki imajo tako kortikalne kot trabekularne strukture.

Za odkrivanje kostnih zapletov PGPT se izvede dvoenergetska rentgenska absorpciometrija distalnega radiusa, ledvene hrbtenice in proksimalnih stegnenic. Potreba po vključitvi distalne radialne kosti v študijo je posledica najbolj pomembnega zmanjšanja BMD na tem področju med PGPT.

Pri hudem manifestnem poteku PGPT rentgenski pregled pokaže hude kostne motnje: cistično-fibrozno osteodistrofijo, subperiostalno resorpcijo kostnega tkiva. Hiperkalcemija je glavni razlog za razvoj visceralnih motenj ob prisotnosti HGPT. Povečano izločanje kalcija z urinom vodi do zmanjšanja občutljivosti ledvičnih tubulov na antidiuretični hormon, kar se kaže v zmanjšanju ledvične reabsorpcije vode in koncentracijske sposobnosti ledvic. Dolgotrajna hiperkalcemija vodi do razvoja nefrokalcinoze in posledično do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije in razvoja kronične ledvične odpovedi. Zmanjšanje GFR manj kot 60 ml / min je indikacija za kirurško zdravljenje PGPT. Ponavljajoča se ICD pri bolnikih s PGPT se pojavi v več kot 60 % primerov. Odkrivanje nefrolitiaze je tudi absolutna indikacija za kirurško odstranitev adenoma PTG. Kljub radikalnemu zdravljenju tveganje za nastanek nefrolitiaze ostaja v naslednjih 10 letih.

Vsi bolniki s PGPT opravijo ultrazvok ledvic, določijo hitrost glomerularne filtracije (GFR) za odkrivanje visceralnih motenj.

Strukturne spremembe koronarnih žil v odsotnosti simptomov okvare srčno-žilnega sistema najdemo pri bolnikih z blago obliko PGPT. Arterijsko hipertenzijo (AH) odkrijemo s PGPT v 15-50 % primerov. Pri hujšem poteku PGPT okvaro srčno-žilnega sistema spremljajo kalcifikacija koronarnih arterij in srčnih zaklopk ter hipertrofija levega prekata. Poleg hiperkalcemije so v mehanizem razvoja hipertenzije vključeni tudi povečanje vsebnosti znotrajceličnega kalcija, povečanje aktivnosti renina v plazmi, hipomagneziemija in zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije z razvojem kronične ledvične odpovedi. Več populacijskih študij je potrdilo neposredno povezavo med povečano obolevnostjo in umrljivostjo zaradi bolezni srca in ožilja ter nivojem PTH in kalcija v krvi.

Bolezni prebavil so neposredno povezane tudi s hiperkalcemijo, ki vodi do povečanega izločanja gastrina in klorovodikove kisline. Pri 50% bolnikov s PGPT opazimo razvoj peptičnih razjed na želodcu in dvanajstniku. Potek peptične ulkusne bolezni pri bolnikih s PGPT spremljajo slabost, bruhanje, anoreksija in bolečina v epigastrični regiji. Za prepoznavanje visceralnih gastrointestinalnih zapletov PGPT se izvede ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Vodenje in zdravljenje bolnikov z različnimi oblikami primarnega hiperparatiroidizma

Glede na raven kalcija, prisotnost kostnih, visceralnih ali kostno-visceralnih zapletov, ločimo manifestne in blage oblike PGPT. Blaga oblika PGPT pa je razdeljena na asimptomatske in asimptomatske oblike.

Blago obliko PGPT je mogoče diagnosticirati:

• z normokalcemijo ali koncentracijo kalcija v serumu, ki presega zgornjo mejo norme za največ 0,25 mmol / l;
• v odsotnosti visceralnih manifestacij PGPT;
• glede na rezultate denzitometrije se BMD po T-kriteriju zmanjša za največ 2,5 SD;
• v anamnezi ni znakov nizkotravmatičnih zlomov.

V zadnjem času se je stopnja odkrivanja bolnikov z blago obliko PGPT povečala na 80 %.

Pri 40% bolnikov z normokalcemično obliko PHPT je bila v 3-letnem obdobju spremljanja odkrita huda hiperkalciurija z razvojem nefrolitiaze, ugotovljeno je bilo zmanjšanje BMD z razvojem nizkotravmatskih zlomov. Hkrati večina bolnikov, ki so jih spremljali 8 let, ni razvila kostnih in visceralnih zapletov PGPT. Zato je treba odločitev o kirurškem zdravljenju pacienta sprejeti od primera do primera. Z napredovanjem ICD, zmanjšanjem GFR manj kot 60 ml / min, razvojem osteoporoze ali nizkotravmatskih zlomov, pa tudi z negativno dinamiko laboratorijskih parametrov (povečanje ravni kalcija in PTH v krvnem serumu ), priporočamo kirurško zdravljenje.

Zdravljenje bolnikov z blago, asimptomatsko obliko PHPT z osteopenijo brez zlomov v anamnezi je običajno konzervativno. Vsem bolnikom se priporoča dieta z omejenim vnosom kalcija na 800-1000 mg / dan in povečanjem vnosa tekočine na 1,5-2,0 litra. Če med dinamičnim opazovanjem pride do zmanjšanja BMD z razvojem osteoporoze, se bolnikom predpišejo zdravila iz skupine bisfosfonatov. Bisfosfonati (BP) so analogi anorganskih pirofosfatov. Fosfatne skupine BP imajo dve glavni funkciji: vezavo na celični mineral in celično posredovano antiresorptivno delovanje. Glavna ciljna celica za izpostavljenost BP je osteoklast. Ko z endocitozo vstopijo v osteoklast, BP delujejo na mevalonatni poti - blokirajo encim farnezil pirofosfat sintazo, kar vodi do zaviranja modifikacije signalnih proteinov, potrebnih za normalno delovanje osteoklasta, in zmanjšanja njegove resorptivne aktivnosti. Taktika aktivnega spremljanja bolnikov mora nujno vključevati spremljanje parametrov, kot so PTH, skupni in ionizirani kalcij, kreatinin, dnevno izločanje kalcija z urinom (1-krat na 3 mesece, nato - 1-krat na 6 mesecev). Vsakih 12 mesecev obvezno opravite ultrazvok ledvic, denzitometrijo.

V zadnjem času je postalo mogoče zdraviti sekundarno osteoporozo pri bolnikih s PHPT z uporabo monoklonskih človeških protiteles proti RANKL (denosumab). Za razliko od drugih antiresorptivnih zdravil (bisfosfonatov) denosumab zmanjša tvorbo osteoklastov, ne da bi pri tem motil delovanje zrelih celic. Denosumab (60 mg x enkrat na 6 mesecev) je v primerjavi z alendronatom (70 mg x enkrat na teden) pokazal boljši rezultat glede povečanja mineralne gostote kortikalne in trabekularnega kostnega tkiva. Dajanje denosumaba po zdravljenju z bisfosfonati (alendronatom) vodi do nadaljnjega povečanja BMD.

Manifestna oblika PGPT se diagnosticira, če:

• raven celotnega kalcija v krvi je več kot 0,25 mmol / l nad zgornjo mejo norme;
• obstajajo kostni, visceralni ali osteo-visceralni zapleti PGPT.

Pri koncentraciji kalcija nad 3,0 mmol / L lahko bolniki razvijejo psihozo. Raven kalcija v območju 3,5-4,0 mmol / L lahko povzroči razvoj hiperkalcemične krize, pri kateri stopnja umrljivosti doseže 50-60%.

Če se odkrije manifestna oblika PGPT z določeno lokalizacijo adenoma PTG, se priporoča kirurško zdravljenje. V primeru negativnih rezultatov ultrazvoka in scintigrafije PTG, MSCT mediastinalnih in vratnih organov pri bolnikih z visoko koncentracijo kalcija in PTH ter ob prisotnosti kostnih in visceralnih zapletov je možen kirurški poseg z revizijo vseh con. možna lokacija PTG. Za potrditev uspešne odstranitve adenoma PTG se priporoča intraoperativno določanje ravni PTH.

Odstranitev adenoma PTG je najbolj radikalno zdravljenje PGPT. Pooperativni zaplet HGPT je trajna ali prehodna hipokalcemija. V zvezi s tem morajo bolniki dolgo časa jemati aktivne presnovke vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol) in pripravke kalcija. V pooperativnem obdobju je lahko povprečni odmerek alfakalcidola 1,75 μg / dan, povprečni odmerek kalcija - do 2000 mg / dan. V primeru trdovratne normokalcemije se odmerki zdravil postopoma zmanjšajo na podporne - 1,0-1,5 μg aktivnih presnovkov vitamina D in 1000 mg kalcija na dan. Kirurško zdravljenje in dajanje aktivnih presnovkov vitamina D in kalcijevih pripravkov v pooperativnem obdobju povzročita znatno povečanje BMD v 12 mesecih. Ženske v menopavzi s simptomi hude osteoporoze po enoletnem jemanju pripravkov kalcija in alfakalcidola morajo predpisovati zdravila iz skupine bisfosfonatov.

Konzervativno zdravljenje bolnikov z manifestno obliko PGPT se izvaja:

• s ponavljajočim se potekom hiperparatiroidizma;
• po neradikalni operaciji;
• če obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje (hude sočasne bolezni);
• z atipično lociranim PTG adenomom;
• če je adenom nemogoče vizualizirati na scintigrafiji PTG, MSCT mediastinalnih in vratnih organov.

Bolniki so pod dinamičnim opazovanjem, slikovne študije adenoma se izvajajo enkrat na 12 mesecev.

Pri manifestni obliki PGPT je v krvi visoka raven kalcija. V zvezi s tem je bolnikom predpisan alosterični modulator receptorja, občutljivega na kalcij (CaSR) - cinakalcet. Začetni odmerek zdravila je 30 mg / dan, ki mu sledi titracija vsake 2-4 tedne. dokler ni dosežena ciljna raven kalcija. Največji odmerek zdravila je 90 mg x 4 r. / dan. Zdravilo se jemlje peroralno med ali takoj po obroku. Odmerek zdravila titriramo pod nadzorom ravni celotnega in ioniziranega kalcija, izločanja kalcija in fosforja z urinom.

Glede na 3-letno uporabo cinakalceta (30-90 mg / dan) je 65 bolnikov z manifestno obliko PHPT pokazalo ne le znižanje ravni kalcija v krvi v prvih 2 mesecih, ampak tudi ohranjanje dobljenih rezultatov v celotnem obdobju opazovanja. Povprečna raven celotnega kalcija v krvi pred zdravljenjem je bila 2,91 mmol / L, po 3 letih med zdravljenjem - 2,33 mmol / L (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Antiresorptivno zdravljenje z bisfosfonati je predpisano za bolnike z očitno obliko PHPT s hudimi kostnimi zapleti, da preprečimo nadaljnjo izgubo kosti in zmanjšamo tveganje za zlome.

Primarni hiperparatiroidizem kot del sindroma multiple endokrine neoplazije (sindrom MEN)

Upoštevati je treba, da je hiperparatiroidizem, ki ga povzroča adenom ali hiperplazija PTG, v 1-2% primerov lahko del sindroma več endokrinih neoplazij (MEN-sindrom).

Sindrom MEN tipa 1 ima avtosomno prevladujoč način dedovanja in je povezan z mutacijo tumorskega supresorskega gena v dolgem kraku kromosoma 11. V 90 % primerov je PGPT prva manifestacija bolezni, ki je dolgo asimptomatska. Praviloma se pri sindromu MEN tipa 1 odkrije ektopična lokacija adenoma PTG ali hiperplazija vseh žlez. Pri sindromu MEN tipa 1 se PGPT kombinira z več tvorbami drugih endokrinih žlez: v 70% - s tumorji sprednje hipofize (prolaktinom, somatostatinom, kortikotropinom), v 40% primerov - s tumorji otočkov (inzulinom, glukagonomom). , gastrinom) ...

Sindrom MEN tipa 2 je sindrom RET z avtosomno dominantno gensko mutacijo. Za bolezen je značilna hiperplazija PTG, razvoj medularnega raka ščitnice in feokromocitoma. V 50% primerov je podedovana.

Zaključek

Tako je PGPT huda invalidna bolezen. Zgodnje odkrivanje PGPT in kirurška odstranitev adenoma PTG lahko preprečita razvoj osteo-visceralnih zapletov. Poleg tega obstaja skupina bolnikov, ki jih iz več razlogov ni mogoče operirati. Konzervativno zdravljenje teh bolnikov vključuje zdravljenje s cinakalcetom. Ob prisotnosti kostnih zapletov so zdravila iz skupine bisfosfonatov predpisana dolgo časa. Veliko pozornost je treba nameniti mladim bolnikom z na novo diagnosticiranim PHPT, saj je lahko del sindroma MEN tipa 1 ali tipa 2. Algoritmi za diferencialno diagnozo in vodenje bolnikov s PGPT so predstavljeni v shemah 1 in 2.

Literatura

1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A. Yu. Endokrinologija. SPb, 2007.189 str.
2. Mokrysheva N.G. Primarni hiperparatiroidizem. Epidemiologija, klinika, sodobna načela diagnostike in zdravljenja: Avtorski izvleček. dis. ... doc. medu. znanosti. M., 2011.23 str.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmi za pregled in zdravljenje bolnikov v endokrinologiji: metodološka priporočila Zvezne državne ustanove ESC MH RF. Del II, hiperparatiroidizem. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Sodobni koncepti etiologije, patogeneze, klinične slike, diagnoze in zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma // Zdravnik. 2009.-№ 3. S. 22-27.
5. Izjava o stališču AACE / AAES o diagnostiki in obvladovanju primarnega hiperparatireoidizma // Endocr. Praksa. 2005. letnik 11. str. 49-54.
6. Silverberg S.J. et al. 10-letna prospektivna študija primarnega hiperparatiroidizma z ali brez operacije obščitnice // N. angl. J. Med. 1999. letnik 341. št. 17. str. 1249.
7. Khan A.A. et al. Alendronat pri primarnem hiperparatiroidizmu: dvojno slepo, randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. letnik. 89 št. 7. str. 3319-3325.
8. Mack L.A. et al. Asimptomatski primarni hiperparatiroidizem: kirurška perspektiva // Surg. Clin. North Am. 2004. letnik. 84. št. 3. str. 803-816.
9. Peacock M. et al. Cinakalcet hidroklorid vzdržuje dolgotrajno normokalcemijo pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. letnik. 90. št. 1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Nedavni napredek pri razumevanju meksanizem delovanja delovanja bisfosfonatov // Current Options Pharmacol. 2006. letnik. 6.P.307-312.
11. Thompson K. et al. Citosolni vstop bisfosfonatnih zdravil zahteva zakisljevanje veziklov po tekočinsko-fazni endocitozi // Mol. Pharmacol. 2006. letnik. 69. št. 5. str. 148-152.
12. Dunford J.E. et al. Ingibicija prenilacije beljakovin z bisfosfonati povzroči trajno aktivacijo Rac, Cdc42 in Rho GTPaze // J. Bone Mineral Research. 2006. letnik. 21. str. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertenzija pri primarnem hiperparatiroidizmu: vloga adrenergičnega in renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema // Mineral and Electrolyte Metabolism. 1995. Zv. 21. str. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. Serumski kalcij in kardiovaskularni dejavniki tveganja in bolezni, študija Tromso // Hipertenzija. 1999. letnik. 34. str. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcemični primarni hiperparatiroidizem: nadaljnja karakterizacija novega kliničnega fenotipa // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. letnik. 92. str. 3001-3005.
16. Perrier N.D. Asimptomatski hiperparatiroidizem: medicinski napačen naziv? // Operacija. 2005. letnik. 137. št. 2. P.127-131.
17. Marcocci C. et al. Predstavljeno na: 10. evropskem endokrinološkem kongresu. 3.-7. maj 2008. Berlin, Nemčija. Povzetek 244 in plakat
18. Peacock et al. Predstavljeno na: 28. srečanju Ameriškega združenja za raziskave kosti in mineralov. 14.-19. september 2006; Philadelphia, ZDA. Povzetek 1137 / M
19. Boonen S. et al. Primarni hiperparatiroidizem: diagnoza in zdravljenje pri starejših // Eur. J. Endocrinol. 2004. letnik. 151. Izd.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH in PTHrP: Podobne strukture, vendar različne funkcije // NewsPhysiol. Sci. 1999. letnik 14. str. 243-249.
21. Silverberg S. J. Diagnoza in zdravljenje asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma Silverberg S.J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Praksa. Endokrinol. Metab. 2006. letnik. 2. Izd.9. str. 494.
22. Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Začetni "" primarni hiperparatiroidizem: "formefruste" "stare bolezni // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. letnik 88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Povzetek iz delavnice o asimptomatskem primarnem hiperparatiroidizmu: perspektiva za 21. stoletje // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002. letnik. 87. št. 12. str. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Kalcimimetikcinakalcet normalizira serumske kalcijeve osebe s primarnim hiperparatiroidizmom // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. letnik. 88. št. 12. str. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Tveganje za zlom kohortne študije pred in po operaciji primarnega hiperparatiroidizma // BMJ. 2000. letnik. 321 (7261). str. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Vpliv paratiroidektomije na kakovost življenja in nevropsihološke simptome pri primarnem hiperparatiroidizmu // World J. Surg. 2007. letnik. 31. str. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Učinki denosumaba na mineralno gostoto kosti in obnovo kosti pri ženskah po menopavzi, ki prehajajo s terapije z alendronatom // JBMR. 2010. letnik. 25. str. 837-846.

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2018

Primarni hiperparatiroidizem (E21.0)

Endokrinologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. aprila 2019
Protokol št. 62

Primarni hiperparatiroidizem- primarna bolezen obščitničnih žlez, ki se kaže s prekomerno proizvodnjo PTH in poškodbami skeletnega sistema in/ali notranjih organov (predvsem ledvic in prebavil).

UVODNI DEL

Koda (i) ICD-10:
Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2018)

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
Uporabniki protokola: endokrinologi, splošni zdravniki, terapevti.

Lestvica ravni dokazov:

Tabela 1. Razmerje med močjo dokazov in vrsto raziskave

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, ki jih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, ki jih je mogoče posplošiti do ustrezne populacije ...
Z	Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem za pristranskost (+), katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo, ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali + ), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis vrste primerov ali nenadzorovane raziskave ali izvedensko mnenje.
GPP	Najboljša klinična praksa. Priporočena dobra klinična praksa temelji na kliničnih izkušnjah članov delovne skupine za razvoj CP

Razvrstitev

Razvrstitev

Tabela 2. Klinična klasifikacija primarnega hiperparatiroidizma:

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA

Pritožbe: za bolečine v kosteh, šibkost, zmanjšan apetit, zmanjšano rast.

Anamneza: prisotnost pogostih, neustreznih obremenitev in slabo konsolidacijskih zlomov, urolitiaza, depresivna stanja, poliurija, polidipsija

Zdravniški pregled:
Inšpekcijski pregled: deformacije okostja, kostne izrastke v predelu kosti obrazne lobanje, veliki sklepi, cevaste kosti, letargija, bledica, suha koža.

Glavne klinične manifestacije :
- Mišično-skeletni sistem: bolečine v kosteh, deformacije kosti, patološki zlomi, protin, navidezni protin, mišična atrofija, kalcifikacije mehkih tkiv.
- ponavljajoča se nefrolitiaza, nefrokalcinoza,
- Kronični pankreatitis, razjeda želodca in dvanajstnika
- Dispeptične motnje, izguba teže.
- Duševne spremembe - depresija, astenični sindrom
- Insipidarni sindrom
- Motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija

Laboratorijske raziskave:
Tabela 3. Biokemični parametri v krvi in ​​urinu s PGPT

Skupna kri Ca	> 2,6 mmol / L (norma 2,2-2,6)
Ionizirana kri Ca	> 1,3 mmol/l (normalno 1,1-1,3)
Paratiroidni hormon	Povečano za 1,5-3 krat
Skupni fosfor v krvi	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Aktivnost kostne alkalne fosfataze	povečati za 1,5-5 krat
kalciurija	Povečanje za več kot 10 mmol/dan, oz 250 mg / dan - pri ženskah približno 300 mg / dan - pri moških
Markerji preoblikovanja kosti v krvi: osteokalcin in CTx	Povečajte od 1,5 do 20-krat
albuminemija	Hipoalbuminemija in zmanjšano razmerje albumin/globulin
25-OH-vitamin D	Zmanjšanje ravni manj kot 30 ng / ml

Instrumentalne raziskave:
Tabela 4 Instrumentalne študije in spremembe HGPT

Vrsta študija	Značilnosti sprememb
Ultrazvok območja ščitnice in obščitnice (vsebnost informacij 50 - 90%)
CT vratu s kontrastom (informacijska vsebina 34 - 87%)	Omogoča oceno velikosti in lokalizacije PTG tako v primeru njihovega normalnega števila in lokacije ter ob prisotnosti dodatnih PTG in njihove ektopije, vključno v mediastinumu.
MRI predela vratu s kontrastom (vsebnost informacij 50 - 70%)	Odkrivanje mase v vratu in mediastinumu. Široka uporaba MRI ni priporočljiva: visoki stroški, nižja občutljivost, težave pri interpretaciji pridobljenih podatkov.
Scintigrafija s tehnecijem, selen-metioninom, (MIBI, tehnetril), občutljivost metode do 90%	Odkrivanje mase v vratu
Scintigrafija v kombinaciji z enofotonsko emisijsko računalniško tomografijo (SPECT).	SPECT slike zagotavljajo dobro topografijo in tridimenzionalno rekonstrukcijo, kar bistveno izboljša definicijo vira absorpcije radiofarmaka.
Multispiralna računalniška tomografija s kontrastom (MSCT).	Uporablja se v spornih primerih, v primeru neskladja med rezultati zgornjih metod ali če obstaja sum na prisotnost več ali ektopičnih mas.
Pozitronska emisijska tomografija (PET)	v nekaterih primerih se priporoča pri bolnikih s persistentno boleznijo ali ponavljajočim se HPT, če ni vizualizacije ščitnice z drugimi metodami
Punkcijska biopsija tvorbe ščitnice pod nadzorom ultrazvoka z določitvijo PTH v izpiranju iz igle	je metoda lokalne diagnostike in se priporoča le ob ugotovljeni diagnozi PGPT. Indikacije za uporabo metode so diferencialna diagnoza med obščitničnim tkivom in drugimi tvorbami (begavke, metastaze raka ščitnice), pa tudi za potrditev ali izključitev intratiroidnih obščitnic.
Rentgensko slikanje kosti	Znaki subperiostalne resorpcije, zlasti v terminalnih falangah rok ("liza nohtnih falang), v medeničnih kosteh, dolgih cevastih kosteh ciste, difuzna osteopenija in tanjšanje kortikalne plasti kosti
Rentgenska denzitometrija	Zmanjšana mineralna kostna gostota prsnega in ledvenega dela hrbtenice, radiusa in stegnenice
Ultrazvok ledvic	Nefrolitiaza, nefrokalcinoza, odkrivanje koralnih kamnov
EFGDS	Ponavljajoča se peptična razjeda na želodcu ali dvanajstniku, erozija in razjeda sluznice, kalcifikacije

Indikacije za posvet s specialistom:
Tabela 6. Indikacije za posvet s specialistom s HHPT

Specialist	Indikacije za posvetovanje
Posvetovanje z nefrologom	S poškodbo ledvic, urolitiazo
Posvet z gastroenterologom	Če sumite na peptično razjedo, pankreatitis
Posvet s psihiatrom	Z depresivnimi stanji
Posvetovanje s kirurgom	Za rešitev vprašanja kirurškega zdravljenja - odstranitev tvorbe ščitnice
Posvet z genetikom	Pri diagnosticiranju družinskih oblik HHPT izključiti sindroma MEN1 in MEN2.

MEN 1 sindrom je redka avtosomno dominantna motnja. Razlog je mutacija gena MEN1, ki se nahaja na dolgi roki 11. kromosoma (11q13).
MEN 1 je najpogostejši vzrok dednega HHPT (2-4 % vseh primerov HHPT). Tako pogosto je PGPT se zgodi najprej manifestacija sindroma MEN 1 (85%). Druge komponente MEN1:
1) enteropankreatični tumorji (60-70%): gastrinomi (Zollinger-Ellisonov sindrom), insulinomi, hormonsko neaktivni tumorji; tumorji, ki izločajo vooaktivni intestinalni polipeptid (VIPomas), pankreatični polipeptid;
2) adenomi hipofize (prolaktinomi, somatotropinomi, somatoprolaktinomi, kortikotropinomi in hormonsko neaktivni adenomi);
3) tumorji v več kot 20 drugih endokrinih in neendokrinih tkivih (tumorji skorje nadledvične žleze, obrazni angiofibromi, kolagenomi, nevroendokrini tumorji (NET) gastrointestinalnega trakta, bronhopulmonalni tumorji, timus itd.).

MEN 2A sindrom- redka avtosomno dominantna bolezen. Povzroča ga mutacija gena RET, ki se nahaja na centromeri kromosoma 10 in kodira tirozin kinazo RET. PGPT se pojavi v 20-30% primerov MEN-2A.
Druge komponente sindroma:
1) medularni rak ščitnice (MTC), 97-100 %;
2) feokromocitom (50%).
Povprečna starost manifestacije je 38 let. PGPT nikoli ne more biti prva manifestacija sindroma in se diagnosticira veliko kasneje kot diagnoza in zdravljenje MTC, izjemno redko - med tiroidektomijo. Pri sindromu MEN 2 je prednostna naloga kirurško zdravljenje MTC

Diagnoza PGPT se lahko šteje za potrjenega v prisotnosti hiperkalcemije v kombinaciji z vztrajnim zvišanjem ravni PTH (razen terciarnega hiperparatiroidizma). Poleg tega raven PTH na zgornji meji referenčnega intervala, vendar ne presega, v prisotnosti hiperkalcemije ustreza tudi diagnozi PGPT.

Diagnostični algoritem HGPT v primeru naključno odkrite hiperkalcemije:

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnozain utemeljitev za dodatne raziskave:

Tabela 7. Diferencialna diagnoza HHPT

Patologija	Diferencialna diagnostična merila
Paraneoplastična hiperkalcemija	Obstaja primarni tumor (rak pljuč, rak jajčnikov, limfom itd.), PTH je zmanjšan
Metastatski proces	Lahko ga spremlja razvoj patoloških in kompresijskih zlomov vretenc, zvišane ravni kalcija, fosforja in alkalne fosfataze v krvi. Rentgen razkriva jasno opredeljena žarišča razsvetljenja v ozadju nespremenjene strukture kosti.
Rustitsky-Kalera multipli mielom (plazmacitom)	Od PGPT se razlikuje po resnosti procesa, povečanju ESR, prisotnosti Bence-Jonesove beljakovine v urinu, paraproteinemiji, plazmacitni infiltraciji kostnega mozga, hitrem razvoju amiloidoze, odsotnosti subperiostalne re- Absorpcija skeletnih kosti
Granulomatoza (tuberkuloza, sarkoidoza)	Kašelj, zvišana telesna temperatura, kratka sapa, radiološki znaki, zmanjšan PTH, povečan ESR, limfocitoza krvi.
Hipervitaminoza D	Zgodovina jemanja velikih odmerkov vitamina D. Povečane ravni 25-hidroksivitamina D, zmanjšan PTH.
tirotoksikoza	Klinika hipertiroidizma (tahikardija, znojenje, golša), povečana T4 in T3, znižan TSH, normalen PTH.
Hipotiroidizem	Klinika hipotiroidizma (suha koža, povečanje telesne mase, počasen govor, otekanje in otekanje, zaspanost, menstrualna in spolna disfunkcija), zvišan TSH, znižan PTH, lahek T 4
Akromegalija	Akromegaloidne značilnosti (sprememba videza: povečane okončine, hrapavost obraznih potez, makroglosija, diastema; menstrualne nepravilnosti), glavoboli, morda bitemporalna hemianopsija, zožitev vidnih polj - pri velikih velikostih tumorjev, povečanje velikosti turškega sedla na rentgenu lobanje, znaki adenoma hipofize na MRI, zvišanje rastnega hormona (STH), IGF-1, zmanjšanje PTH
Nadledvična insuficienca	Hiperpigmentacija kože in sluznic, vitiligo, znatna izguba telesne mase, arterijska hipotenzija, hipoglikemični napadi, hiperkalemija, hiponatremija, znižane ravni kortizola v plazmi in izločanje kortizola brez kortizola z urinom, zmanjšan PTH
Feokromocitom	Simpato-adrenalne krize, glavoboli, povečane plazemske koncentracije kateholaminov in njihovih metabolitov (metanefrini in normetanefrini), topikalna diagnoza tumorjev nadledvične žleze s CT, MRI
Aplikacija tiazidni diuretiki	Zgodovina - jemanje tiazidnih diuretikov, zmerno povečanje Ca in zmanjšanje PTH v plazmi, normalizacija kazalnikov po prekinitvi zdravila
Pagetova bolezen	Bolezen se razvije v stari in senilni starosti, ne spremlja je sistemske osteoporoze, delovanje ledvic ni okvarjeno, vsebnost kalcija in fosforja v krvi se ne spremeni, raven alkalne fosfataze se poveča. Rentgenski posnetek prikazuje več območij stiskanja z značilnim "bombažnim" vzorcem. Možganski del lobanje se poveča z normalno velikostjo obraza, hrbtenica in cevaste kosti so deformirane.
Osteogenesis imperfecta ("sindrom modre sklere")	Genetska motnja, ki se pojavi v otroštvu. Zanj je značilna nizka rast, povečana gibljivost sklepov, patološka krhkost kosti z razvojem bujnih žuljev na mestu zlomov.

Tabela 8. Diferencialni diagnostični znaki različnih oblik hiperaparatiroidizma

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI

Namen zdravljenja PGPT:
- Odprava vira prekomerne proizvodnje PTH
- Normalizacija ali zmanjšanje vsebnosti Ca in PTH v krvi
- Odprava in/ali preprečevanje napredovanja kostno-visceralnih motenj
Konzervativno zdravljenje pri bolnikih s PGPT se uporablja, če obstajajo medicinske kontraindikacije za paratiroidektomijo; zavrnitev pacienta od kirurškega zdravljenja; pri bolnikih z asimptomatskimi oblikami bolezni brez zadostnih indikacij za paratiroidektomijo.

Zdravljenje brez zdravil:
Dietna terapija: tabela številka 9, ustrezna rehidracija.
Telesna aktivnost: Omejevanje telesne dejavnosti, preprečevanje zlomov.

Zdravljenje z zdravili
Prikazano na:
- prisotnost blagih kostnih motenj in blage hiperkalcemije, oz
normokalcemija
- brez remisije po operaciji
- manifestni hiperparatiroidizem in prisotnost kontraindikacij za kirurško zdravljenje ali v primeru zavrnitve bolnika od operacije.

Tabela 9. Zdravljenje PGPT z zdravili

Droge	Mehanizem delovanja	Odmerki	Raven dokazov
Alendronska kislina	Bisfosfonat, zavira osteoklastično resorpcijo kosti, poveča mineralno gostoto kosti, spodbuja tvorbo kostnega tkiva z normalno histološko strukturo, zmanjša Ca	V notranjosti na prazen želodec, 70 mg enkrat na teden	V
Ibandronska kislina		Intravensko 3 mg vsake 3 mesece	V
Zoledronska kislina		i / v, kapljanje, 5 mg enkrat na 12 mesecev.	V
denozumab	Človeško monoklonsko protitelo (IgG2) z afiniteto in specifičnostjo za ligand receptorskega aktivatorja jedrskega faktorja κB (RANKL) zavira resorpcijo kosti, povečuje maso in trdnost kortikalne in trabekularne plasti kosti.	Subkutano 60 mg enkrat na 6 mesecev	V
kalcimimetik (cinakalcet)	Stimulacija kalcijevih receptorjev, povečanje občutljivosti na kalcij, zmanjšanje PTH in kalcija	V notranjosti 30-50 mg 2-krat na dan. Največji odmerek je 90 mg 4-krat na dan	V

Kirurški poseg:št.

- Normalizacija ravni PTH, Ca, fosforja, alkalne fosfataze, odsotnost recidivov.

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA STAcionarne ZDRAVLJENJE

Tabela opazovanja pacienta, usmerjanje pacienta:št.

Zdravljenje brez zdravil: glejte Ambulantna raven

Zdravljenje z zdravili: glej Ambulantna raven

Kirurški poseg: paratiroidektomija, učinkovitost 95-98%.
Paratiroidektomija z lokalno anestezijo velja za "zlati" standard kirurškega zdravljenja PGPT. Delna, subtotalna ali popolna paratiroidektomija se izvaja glede na obseg poškodbe ščitnice.

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje:
- Starost manj kot 50 let
- Nemožnost dolgotrajnega opazovanja pod nadzorom zdravnika
- presežek celotnega kalcija v krvi za več kot 0,25 mmol / l nad zgornjo mejo norme
- Izločanje kalcija z urinom več kot 400 mg na dan z običajno prehrano
- Zmanjšanje GFR manj kot 60 mg / min
- Prisotnost nefrokalcinoze
- mineralna gostota kosti - T-rezultat manj kot -2,5 na katerem koli območju in/ali zlom v anamnezi
- Rak obščitničnih žlez

Zapleti po kirurškem zdravljenju
- Poškodba ponavljajočega se laringealnega živca
- prehodna ali vztrajna hipokalcemija, hipomagneziemija, "sindrom lačne kosti".

Zdravljenje hipokalcemične krize:
1. 1500-2000 mg Ca in alfakalcidol 1-3 mg / dan;
2. Za konvulzije - kalcijev glukonat 80 ml z 0,9 % raztopino NaCl dnevno.

Nadaljnje upravljanje: V pooperativnem obdobju se obnova presnove kalcija ne pojavi takoj, bolniki pa potrebujejo dodaten vnos pripravkov kalcija in vitamina D3.
Ob dosegu remisija:
- Klinični pregled pri endokrinologu, zdravljenje osteoporoze.
- Spremljanje aktivnosti alkalne fosfataze v krvnem serumu 1-krat v 3-6 mesecih.
- rentgenski pregled enkrat na 3 leta
V primeru ponovitve ponovite zdravljenje.
Stopnja ponovitve:
Sporadični hiperparatiroidizem - 5-10%
S hiperparatiroidizmom v sestavi MEN-sindromov - 15-25%
Z rakom obščitničnih žlez - 32%

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
- Normalizacija ravni PTH, Ca in fosforja v krvi, alkalne fosfataze, odsotnost recidivov.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
1. V primeru hude hiperkalcemije v primeru zavrnitve kirurškega zdravljenja bolnika hospitalizirati na rehidracijo in zdravljenje srčno-žilnih in nevroloških zapletov PGPT. Rehidracija se izvaja z uvedbo 0,9% raztopine natrijevega klorida, da se zmanjša toksični učinek hiperkalcemije na ciljne organe, poveča izločanje kalcija z urinom.
2. Izvajanje načrtovane operacije za odstranitev adenoma ali karcinoma obščitnične žleze

Indikacije za nujno hospitalizacijo: hiperkalcemična kriza.
Hiperkalcemična kriza- akutni zaplet PGPT, je huda, smrtno nevarna zastrupitev s kalcijem. Razvija se, ko raven kalcija v plazmi preseže 3,5 mmol / l.
Provocira:
- groba palpacija ščitnice in desne ščitnice
- nosečnost
- jemanje tiazidnih diuretikov, pripravkov kalcija in vitamina D
- zlomi
- okužbe
- dolgotrajen počitek v postelji
Klinika se zelo hitro razvija, simptomi dehidracije, poškodbe osrednjega živčnega sistema (psihoza, stupor, koma) in prebavil (slabost, neustavljivo bruhanje, žeja, bolečine v epigastriju, pogosto posnemajo sliko "akutnega trebuha") se povečujejo. Obstaja hipertermija do 40 ° C, tromboza različnih lokalizacij, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, akutna ledvična, dihalna in srčno-žilna odpoved. Simptomi rastejo kot plaz, pridruži se anurija, razvije se koma.
Zdravljenjehiperkalcemična kriza:
- obnova BCC (infuzijsko zdravljenje z 0,9% raztopino NaCl v volumnu 3000-4000 ml / dan z vzdrževanjem osmolalnosti plazme pri 280-290 mOsm / kg v kombinaciji z diuretiki).
- Hkrati se normalizira raven kalcija (uporabljajo se bisfosfonati).
- Po normalizaciji bolnikovega stanja se priporoča paratiroidektomija patološko spremenjene ščitnice.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2018
   1. 1. Dedov II, Melnichenko GA, Endocrinology National Guide, Moskva, "GEOTAR - Media", 2018, str. 817-832. 2. Primarni hiperparatiroidizem: klinična slika, diagnoza, diferencialna diagnoza, metode zdravljenja. Klinični protokol. Zvezna državna proračunska ustanova "Endokrinološki raziskovalni center" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva. Problemi endokrinologije, št. 6, 2016, str. 40-77 3. Primarni hiperparatiroidizem: sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju. Učni pripomoček, Minsk BSMU 2016, 21 str. 4. Primarni hiperparatiroidizem: pregled in priporočila za oceno, diagnozo in vodenje. Kanadsko in mednarodno soglasje. Osteoporos Int., 2017; 28 (1): P.1-19. 5. Smernice Ameriškega združenja endokrinih kirurgov za dokončno zdravljenje primarnega hiperparatiroidizma. JAMA Surg. 2016; 151 (10): P.959-968. 6. Smernice za obvladovanje asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma: Povzetek iz četrte mednarodne delavnice. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, številka 10, 1. oktober 2014, str. 3561–3569.

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka za endokrinologijo JSC "Nacionalna medicinska univerza";
2. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za endokrinologijo JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", predsednica RPO "Združenje endokrinologov Kazahstana".
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja endokrinološkega oddelka, Nacionalni znanstveni medicinski center JSC.
4. Kalieva Sholpan Sabatayevna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja Oddelka za medicino, ki temelji na dokazih, in farmakologijo JSC "Medicinska univerza v Karagandi".

Brez izjave o navzkrižju interesov:št.

Recenzent:
Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za endokrinologijo JSC Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje, sekretarka ROO AVEC.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in ​​datumu začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode s stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Hiperparatiroidizem je bolezen, za katero so ženske bolj dovzetne kot moški in se pojavlja 2-3 krat pogosteje. Ta bolezen se nanaša na motnje endokrinega sistema in je posledica prekomerne proizvodnje obščitničnega hormona (PTH) v obščitničnih žlezah. Ta hormon vodi do kopičenja kalcija v krvi, kar povzroča poškodbe kostnega tkiva in ledvic. Pri diagnozi hiperparatiroidizma so simptomi in zdravljenje pri ženskah informacija, ki je nujna za vse, ki imajo motnje v ščitnici, še posebej, če je ogrožena dekleta - med 25. in 50. letom.

Vzroki

Zdrava ščitnica proizvaja normalno količino obščitničnega hormona, ko pa se v njej pojavijo motnje, se količina lahko zmanjša ali znatno poveča. Na delo žleze vplivajo:

1. Tumorji ki so se pojavile v tkivih ščitnice ali bezgavk na vratu. V tem primeru kršitve povzročajo tako maligne kot benigne neoplazme.
2. Ledvična odpoved, prešla v kronično fazo.
3. Dedni avtosomno dominantni sindrom, ki izzove tumorje v eni ali več endokrinih žlezah. Včasih bolezni povzročijo hiperplazijo namesto tumorja.
4. Bolezni, povezane z prebavila.
5. Sekundarni hiperparatiroidizem v ozadju pomanjkanja vitamina D - eden redkih primerov bolezni, običajno ima kronično obliko, kar vodi do sprememb v tkivih notranjih organov. Najpogosteje okvara ščitnice ni njen edini simptom.
6. Alimentarni hiperparatiroidizem- bolezen, ki jo povzroča slaba prehrana. Lahko je prisoten tudi pri raznoliki in uravnoteženi prehrani, če telo ne absorbira nekaterih hranilnih snovi.

Glede na vzroke bolezni so:

1. Primarni hiperparatiroidizem - vzrok motnje je bolezen ščitnice. Najpogosteje so to dedne motnje, ki jih diagnosticiramo že v zgodnji mladosti.
2. Sekundarni - pojavi se kot odziv telesa na dolgotrajno pomanjkanje kalcija zaradi pomanjkanja hrane ali pomanjkanja vitamina D. Drugi vzrok za sekundarni hiperparatiroidizem so bolezni kostnega tkiva ali prebavnih organov, pa tudi kadar ledvice prehitro odstranijo kalcij iz telesa.
3. Terciarni - se pojavi le s podaljšanim potekom sekundarnega hiperparatiroidizma, ki brez ustreznega zdravljenja izzove pojav adenoma v obščitničnih žlezah.

Poleg prisotne bolezni, ki jo povzročajo motnje v ščitnici, obstaja psevdohiperparatiroidizem, ki ga povzroča nastajanje snovi, ki je po delovanju podobna paratiroidnemu hormonu. Takšna bolezen se pojavi zaradi malignih tumorjev, ki proizvajajo to snov. V tem primeru novotvorbe vplivajo na druge žleze v telesu in ne vplivajo neposredno na izločanje obščitničnega hormona.

Simptomi

Hiperparatiroidizem, katerega simptomi v zgodnjih fazah niso specifični, v nekaterih primerih pa bolezen izgine brez pomembnih manifestacij. Zato se kršitev redko diagnosticira v blagi obliki, če ni pomembnih sprememb v tkivih ščitnice.

V zgodnjih fazah obstajajo:

• Glavobol in kognitivni upad.
• Povečana utrujenost.
• Zmanjšan mišični tonus, kar vodi v težave pri gibanju, bolniku je še posebej težko vzpenjati se po stopnicah, tudi na majhno višino.
• Poslabšanje čustvene sfere, pojav znakov nevrastenije in včasih depresije. Pri ljudeh z zmanjšano imunostjo, pa tudi pri otrocih in starejših se lahko pojavijo duševne motnje, ki jih ni mogoče razložiti z genetsko nagnjenostjo ali zunanjimi vplivi.
• Barva kože se spremeni v bledo, s podaljšano kršitvijo pa pridobi zemeljski odtenek.
• Sprememba hoje, ki postane "račka", ki se prevesi, zaradi zmanjšanja tonusa medeničnih mišic ali spremembe v kostni strukturi bokov.

V kasnejši fazi se pojavijo motnje v kostnem tkivu:

1. Osteoporotična- razvijajoče se zmanjšanje kostne mase, pa tudi kršitve njene strukture.
2. Fibrocistični osteitis- vnetje v kosteh, ki vodi do pojava cističnih tumorjev.

Zaradi kršitve strukture kosti imajo bolniki pogosto zlome med običajnimi gibi, ki niso travmatični. Tako si lahko človek v postelji zlomi roko ali nogo. Na tej stopnji bolezni se bolečina pojavi brez jasne lokalizacije, najpogosteje pa so označene kot "boleče kosti". Zlomi, ki se pojavijo v tej fazi, so manj boleči kot pri zdravem človeku, a se hkrati slabše celijo in jih pogosteje spremljajo zapleti. Zlomljene kosti se pogosto ne celijo pravilno, kar vodi v deformacijo okončin.

Težave s kostno strukturo ne povzročajo le zlomov, temveč tudi spremembe v hrbtenici, zaradi katerih se človek lahko skrajša ali močno poslabša držo. Pogost primer je kršitev celovitosti zob, pri kateri se zaradi kršitev v alveolarni kosti in tkivu dlesni začnejo opotekati. Pogosto v takih primerih začnejo izpadati tudi zdravi kočniki.

Hiperparatiroidizem, katerega simptomi so nespecifični, se imenuje visceropatski. To je zelo redko. Ta primer bolezni se razvija postopoma, zaradi česar je težko diagnosticirati. Na začetku se pri človeku pojavijo znaki zastrupitve, pogosto ponavljajoče se bruhanje ali driska, povečana napenjanje, pa tudi zmanjšan apetit in hitro hujšanje.

V prebavilih se lahko pojavijo razjede, ki jih spremljajo krvavitve, medtem ko je zdravljenje sluznice neučinkovito, kar povzroča pogosta poslabšanja in recidive. Lahko so prizadeta trebušna slinavka, jetra ali žolčnik. Poleg tega je pogosto zabeleženo povečanje količine izločenega urina, ki presega dnevno normo, zaradi česar imajo bolniki stalno žejo, ki je ni mogoče pogasiti. Z razvojem bolezni se kalcijeve soli odlagajo v ledvičnih tkivih, kar povzroči njihovo spremembo in sčasoma odpoved ledvic.

Diagnostika

Na začetku bolezen nima posebnih simptomov, zato je težko diagnosticirati. Vendar pa obstajajo številni običajni testi, ki lahko pokažejo povečanje kalcija v telesu:

1. Splošna analiza urina - tekočina postane bolj alkalna, v njej pa najdemo kalcijeve soli, poveča pa se tudi količina fosforja. Včasih v urinu najdemo beljakovine, kar kaže na vnetje v ledvicah. Hkrati se gostota izločkov zmanjša, vendar se njihovo število poveča.
2. Biokemični krvni test - vam omogoča, da ugotovite sestavo krvi, da natančno določite kršitev razmerij. Pri hiperparatiroidizmu se poveča količina celotnega in ioniziranega kalcija v krvi, zmanjša pa se fosfor.

Posebne analize:

1. Kemiluminiscenčni imunski test- odvzem venske krvi za določitev količine obščitničnega hormona.
2. Ultrazvok ščitnice- omogoča ugotavljanje sprememb v tkivih, pa tudi odkrivanje nepravilnosti v bezgavkah.
3. Rentgen, CT ali MRI- se izvaja tako v vratu kot v okončinah, če se bolnik pritožuje zaradi bolečin, nepričakovanih zlomov ali sprememb v gibljivosti.
4. Scintigrafija žleze- omogoča ugotavljanje, kako normalno se nahajajo obščitnične žleze, pa tudi, katera tkiva so del njih, ali obstajajo patološke spremembe in kako organ deluje.

Poleg splošnih in specifičnih preiskav lahko zdravnik predpiše dodatne študije za ugotavljanje vzroka bolezni. To je še posebej pomembno, če je bolezen sekundarna.

Zdravljenje

Ko se odkrije hiperparatiroidizem, mora biti zdravljenje celovito, odvisno od osnovnega vzroka bolezni. Ker so pogosto prisotni tumorji ali druge nepravilnosti v strukturi ščitnice, se kombinacija kirurškega posega in zdravljenja z zdravili šteje za optimalno.

Pri začetni diagnozi hiperparatiroidizma klinična priporočila zdravnikov najpogosteje vključujejo odstranitev tumorja ali displazijo obščitničnih žlez. Če je velikost spremenjenih tkiv majhna, se uporablja posebna endoskopska oprema, ki zmanjša motnje v telesu, kar ugodno vpliva na hitrost okrevanja.

Poleg tega zdravniki predpisujejo različne ukrepe za zmanjšanje kalcija v krvi. Za to lahko intravensko dajemo raztopino natrijevega klorida in predpišemo 5% raztopino furosemida, kalijevega klorida in glukoze. Toda takšni ukrepi so potrebni le, če je vsebnost kalcija previsoka, kar lahko izzove krizo. Hkrati se poveča obremenitev ledvic, zato je treba vsa zdravila jemati le pod nadzorom zdravnika, da se zmanjša verjetnost patoloških sprememb.

Če bolezen povzročajo maligni tumorji, se po njihovi odstranitvi izvede potek obsevanja ali kemoterapije, izbran individualno, odvisno od poteka bolezni.

Če je bolezen diagnosticirana v zgodnjih fazah in v telesu ni resnih kroničnih bolezni, je napoved zdravljenja precej ugodna. Ko bolezen začne vplivati ​​na kostno tkivo, vendar ne gre predaleč, traja terapija od 4 do 24 mesecev. Težji primer se šteje za okvaro ledvic zaradi patoloških sprememb v organih.

Pri bolezni, hiperparatiroidizmu, se simptomi in zdravljenje pri ženskah ne razlikujejo od tistih, ki so značilni za moške, vendar so zaradi nestabilnega hormonskega ozadja endokrine žleze bolj dovzetne za spremembe. Zato je pomembno, da spolno zrele ženske spremljajo zdravje ščitnice in redno preverjajo količino kalcija v krvi.

a CJ 1 ^ ® Podiplomsko izobraževanje

/ Podiplomsko izobraževanje /

Mednarodna revija za endokrinologijo

SIMPOZIJ "HIPERPARATIROIDOZA: DIAGNOSTIKA, SODOBNI PRISTOPI K ZDRAVLJENJU"

Izvaja: Nacionalna medicinska univerza Donetsk. M. Gorky. Priporočljivo za: endokrinologe, terapevte, družinske zdravnike.

V. I. PANKIV

Ukrajinski znanstveni in praktični center za endokrino kirurgijo, presaditev endokrinih organov in tkiv Ministrstva za zdravje Ukrajine

HIPERPARATIROIDIZA: DIAGNOSTIKA, KLINIČNI ZNAKI IN SIMPTOMI, SODOBNI PRISTOPI ZDRAVLJENJA

Hiperparatiroidizem (HPT) je klinični sindrom z značilnimi simptomi in znaki, ki jih povzročajo povečana proizvodnja obščitničnega hormona (PTH) v obščitničnih žlezah (PTG), s PTH povzročena resorpcija kosti ter motnje v presnovi kalcija in fosforja.

Prevalenca HPT je 1:1000, razmerje med ženskami in moškimi je 2-3:1. Incidenca narašča s starostjo, ženske v postmenopavzi trpijo za HPT 5-krat pogosteje kot moški.

Splošna klasifikacija HPT glede na etiopatogenetsko načelo:

primarni HPT;

Sekundarni HPT;

terciarni HPT;

Psevdohiperparatiroidizem.

Razvrstitev HPT glede na resnost kliničnih manifestacij:

Manifestna oblika;

Malosimptomatska (blaga) oblika;

Asimptomatska oblika.

Primarni hiperparatiroidizem

Epidemiologija

Pogostnost pojavljanja primarnega hiperparatiroidizma (PHPT) je po mnenju različnih avtorjev od

0,0022 do 0,52 %. Pomembna razlika v stopnjah obolevnosti je posledica težav pri diagnostiki zgodnjih oblik PHPT, prisotnosti normo- in hipokalcemičnih oblik, stopnje diagnostike PHPT, prisotnosti ali odsotnosti presejanja med populacijo za prisotnost hiperkalcemije. . Povprečne vrednosti so 25-28 na 100.000 prebivalcev na leto, največja incidenca je v starosti 40-50 let. Hkrati je PGPT 2-krat

pogosteje pri ženskah, v starostni skupini nad 60 let, razmerje doseže 1: 3 (približno 190 žensk, starejših od 60 let, je prizadetih na 100.000 na leto).

Etiologija

PGPT se razvije zaradi adenoma, hiperplazije ali raka PTG. Ugotovljeno je bilo, da je najpogostejši vzrok PGPT adenom PTG (80-85% primerov), hiperplazija se pojavi v 15-20%, incidenca raka PTG je po različnih virih 1-5%.

Patogeneza

Pri PGPT je mehanizem zatiranja izločanja PTH kot odziv na hiperkalcemijo okvarjen. Prekomerna proizvodnja PTH povzroči znižanje ledvičnega praga za reabsorpcijo fosfata, kar izzove razvoj hipofosfatemije in hiperfosfaturije. Presežek PTH in hiperfosfaturija spodbujata sintezo kalcitriola 1,25 (OH) ^ 03 v ledvičnih tubulih, kar bistveno poveča črevesno absorpcijo kalcija.

Poleg zgoraj navedene poti presežek PTH pospešuje procese resorpcije kosti in tvorbe kosti zaradi aktivacije osteoblastov in citokinsko posredovane indukcije osteoklastov. Verjame se tudi, da povečane ravni PTH povzročajo povečano proliferacijo prekurzorskih celic osteoklastov (ki nosijo receptorje za PTH). Zaradi dolgotrajne izpostavljenosti PTH procesi resorpcije kosti prevladajo nad procesi tvorbe kosti, kar vodi v osteopenijo, generalizirano osteoporozo, fibrocistično displazijo, nastanek rjavih tumorjev, osteomalacijo in osteodistrofijo.

© Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Nastanek številnih organskih lezij pri PGPT temelji na hiperkalcemiji, ki povzroča razvoj nefrolitiaze in nefrokalcinoze. Pri razvoju okvare prebavil je poleg hiperkalcemije, ki jo spremljata ateroskleroza in žilna kalcifikacija, pomembno zvišanje ravni PTH, povečanje izločanja klorovodikove kisline in pepsina.

Prekomerna količina PTH poleg hiperkalcemije vpliva na razvoj naslednjih patoloških stanj srčno-žilnega sistema: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija levega prekata (LV), zaklopka, miokarda, koronarne kalcifikacije, povečana kontraktilnost srčne mišice, aritmije . Pri dolgotrajni hiperkalcemiji pride do odlaganja kalcifikacija v ledvicah, mišicah, miokardu, stenah velikih arterij, površinskih plasteh roženice in sprednji mejni plošči očesa.

Klinični znaki in simptomi

Začetno obdobje:

Splošna šibkost;

slabo počutje;

Izguba apetita;

Dispeptični simptomi;

Polidipsija;

Poliurija, hipoizostenurija;

adinamija;

Bolečine v mišicah in kosteh;

Duševne motnje;

Oslabitev spomina.

Kostna oblika PGPT:

a) osteoporoza:

Postopno zmanjšanje kostne mase;

Kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pedjetoid.

Visceropatska oblika PGPT:

a) gastrointestinalni simptomi:

anoreksija;

slabost;

napenjanje;

Izguba teže;

Peptične razjede na želodcu in / ali dvanajstniku;

Pankreatitis;

Pankreatična kuloza;

Pankrealcinoza;

b) poškodbe srčno-žilnega sistema:

Arterijska hipertenzija;

aritmije;

hipertrofija levega prekata;

Kalcifikacija miokarda, srčnih zaklopk in koronarnih arterij;

c) poškodba ledvic:

Nefrolitiaza;

Nefrokalcinoza;

Progresivna ledvična odpoved.

Mešana oblika PGPT

Hiperkalcemična kriza (nastane nenadoma):

slabost;

Neustavljivo bruhanje;

Ostre bolečine v trebuhu

Bolečine v mišicah in sklepih;

Visoka vročina;

napadi;

a) pregled:

V hudih primerih deformacija skeleta;

- "račja" hoja;

Patološki zlomi kosti;

Ohlapnost in izguba zob;

Deformacija kosti prsnega koša, hrbtenice;

Radikularne motnje (simptomi napetosti, paraliza mišic medeničnega pasu, spodnjih okončin, parastezija);

b) laboratorijska diagnostika:

Določanje ravni celotnega in ioniziranega kalcija v krvi;

Določanje ravni fosforja in aktivnosti skupne alkalne fosfataze (ALP) v krvi (hipofosfatemija in povečanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 krat);

Določanje PTH v krvi;

Analiza urina: hiper- in normkalciurija, hiperfosfaturija, povečano izločanje hidroksiprolina in zvišane ravni cAMP;

Določanje ravni osteokalcina, peptidov N- in C-telesa, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

Radiografija različnih področij okostja;

rentgenska osteodenzitometrija;

d) predoperativna lokalna diagnoza:

Neinvazivne metode: ultrazvok, scintigrafija, CT, MRI;

Invazivne metode: punkcija PTG pod kontrolo ultrazvoka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno in neselektivno odvzem krvi med angiografijo z določanjem ravni PTH;

Intraoperativne metode: injiciranje barvil, določanje gostote odstranjenega tkiva.

Diferencialna diagnoza:

Maligne novotvorbe;

Sekundarni in terciarni HPT.

a) metoda izbire: kirurška odstranitev patološko spremenjenega PTG;

b) konzervativno uničenje PTG:

Injiciranje radioprozornega kontrastnega sredstva v arterijo, ki oskrbuje ščitnico;

Vnos radiotransparentne snovi v parenhim ščitnice;

Perkutana ablacija z etanolom;

c) zdravljenje z zdravili:

fosfati;

Estrogeni (monoterapija/v kombinaciji z gestageni) pri ženskah z "blago" obliko PGPT pri ženskah v zgodnji postmenopavzi;

Bisfosfonati;

Kalcimimetiki.

Klinični znaki in simptomi

Klinične manifestacije HGPT so precej polimorfne: od skoraj asimptomatskega prenašanja (glede na študije, izvedene v državah z razvitim sistemom presejalnih študij) do hudih kostnih lezij, kronične odpovedi ledvic, pankreatitisa, depresije in pojavov hiperkalcemične krize.

Trenutno se razlikujejo naslednje klinične oblike PGPT:

a) kost:

Osteoporotična;

fibrocistični osteitis;

Pagetoid;

b) visceropatski:

Ledvična;

Gastrointestinal;

nevropsihični;

c) mešano.

Nekateri avtorji vztrajajo pri prepoznavanju redkejših kliničnih variant: sklepnih, srčno-žilnih, mialgičnih, kožno-alergijskih, revmatoidnih oblik. Hiperkalcemična kriza se obravnava ločeno.

Trenutno je diagnoza HGPT postavljena v več kot 50% primerov z naključno odkrito hiperkalcemijo. Simptomi PGPT so večinoma sestavljeni iz naslednjih sindromov:

Kost;

Ledvična;

živčno-mišična;

Gastrointestinal;

Diabetes insipidus.

V začetnem obdobju bolezni z atipičnim ali asimptomatskim potekom so pritožbe bolnikov nespecifične in zelo raznolike, kar ne omogoča domneve diagnoze PGPT le na tej podlagi. Praviloma imajo bolniki s PGPT naslednje pritožbe:

Splošna šibkost;

slabo počutje;

Izguba apetita;

Dispeptični simptomi;

Polidipsija;

Poliurija (pogosto jo spremlja hipoizostenurija);

adinamija;

Nejasna bolečina v mišicah in kosteh;

Duševne motnje, vse do depresivnih stanj in poskusov samomora;

Oslabitev spomina.

Glede na klinično obliko bodo prevladovale pritožbe mišično-skeletnega sistema (mišična oslabelost, bolečine v kosteh, motnje hoje), gastroenterološke (akutna epigastrična bolečina, izguba apetita, slabost, včasih slika akutnega trebuha) ali urološkega značaja.

Pri asimptomatskem ali oligosimptomatskem PGPT klinični in laboratorijski znaki PGPT niso nagnjeni k napredovanju in imajo sčasoma malo dinamike.

Ledvični simptomi so najpogostejša manifestacija PGPT (pojavi se v 40-50% primerov), za katero je značilen razvoj nefrolitiaze, veliko manj pogosto - nefrokalcinoza (slednja običajno vodi v progresivno ledvično odpoved).

Tako pomembne spremembe v kostnem tkivu, kot so fibrocistični osteitis, tumorji velikanskih celic, ciste in epulidi, najdemo v 5-10% primerov. V okviru kostne oblike ločimo osteoporotično varianto, fibrocistični osteitis in pajetoidno varianto. Za osteoporotično varianto je značilno progresivno zmanjšanje kostne mase na enoto volumna kosti glede na normalno vrednost pri osebah ustreznega spola in starosti, kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečano krhkost kosti in povečanje v nevarnosti zlomov zaradi minimalne travme in tudi brez nje.

Gastrointestinalni simptomi se odkrijejo pri polovici bolnikov s PGPT. Bolniki se pritožujejo zaradi anoreksije, zaprtja, slabosti, napenjanja, izgube teže. Peptične razjede na želodcu in / ali dvanajstniku se pojavijo v 10-15% primerov, pankreatitis - v 7-12%, manj pogosto - pankreakalkuloza in pankreatikcinoza. Za potek peptične ulkusne bolezni s PGPT je značilna izrazitejša klinična slika, ki jo spremljajo pogosta poslabšanja, hud bolečinski sindrom.

V zadnjem času veliko avtorjev posveča posebno pozornost poškodbam srčno-žilnega sistema pri HGPT. Spremembe, kot so hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV in v manjši meri kalcifikacija miokarda, srčnih zaklopk in koronarnih arterij, opazimo tudi pri posameznikih z minimalnim ali asimptomatskim PGPT.

Hiperkalcemična kriza je hud zaplet HHPT, povezan z zlomi, nalezljivimi boleznimi, nosečnostjo, imobilizacijo in absorpcijo absorbiranih antacidov (npr. kalcijevega karbonata). Razvija se nenadoma, s pojavom:

slabost;

Neustavljivo bruhanje;

Ostre bolečine v trebuhu

Bolečine v mišicah in sklepih;

Visoka vročina;

napadi;

Zmedenost zavesti, stupor, koma.

Smrtnost pri hiperkalcemični krizi doseže 60%.

Nekateri avtorji so posebno pozornost namenili značilnostim poteka PGPT pri ženskah po menopavzi. Resnost osteoporoze je bistveno višja pri ženskah s HHPT v zgodnjem obdobju po menopavzi v primerjavi z isto skupino brez HHPT.

Diagnoza HGPT se začne predvsem z določanjem ravni kalcija v krvi. Običajno je skupna vsebnost kalcija v območju 2,5-2,85 mmol / l. Pri določanju skupnega kalcija ne smemo pozabiti na odvisnost tega indikatorja od koncentracije skupnih beljakovin in albumina. Vzrok za odkrivanje normokalcemije pri PGPT je lahko tudi pomanjkanje občutljivosti laboratorijskih metod za določanje kalcija v krvi, zlasti v primeru sorazmerno majhne mase adenoma PTG, odpovedi ledvic, motene absorpcije kalcija v črevesju, pomanjkanja vitamina D. in zgodnja faza PGPT.

Za razliko od celotnega kalcija na raven ioniziranega kalcija manj vplivajo spol in starostni dejavniki. Pri normokalcemiji zaradi hipoproteinemije bo zvišanje ravni ioniziranega kalcija zanesljivo pokazalo HGPT.

Od javno dostopnih in informativnih laboratorijskih preiskav je treba omeniti določanje ravni fosforja in aktivnosti skupne alkalne fosfataze v krvi. Za PHPT je značilna hipofosfatemija in povečanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 krat.

Neposredni kazalci hiperfunkcije PTG vključujejo določanje PTH v krvi. PTH se v krvni plazmi določi v obliki več frakcij: večina - približno 80% - je biološko inerten imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - nedotaknjen PTH, 5% - K-terminalni fragment. Zanesljivo pomembna diagnostična vrednost je predvsem identifikacija nedotaknjene molekule PTH, občutljivost metod za ugotavljanje katere je pri bolnikih z adenomom PTG blizu 100 %. Najvišja diagnostična občutljivost je značilna za imunoradiometrični ali encimsko vezan imunosorbentni test za PTH -95,9 oziroma 97%. Predlaga se tudi uporaba visoko občutljive (več kot 90%) imunokemiluminometrične metode. V večini primerov za postavitev diagnoze PGPT zadostuje sočasno določanje PTH in ioniziranega kalcija.

Pri urinskih preiskavah s PGPT praviloma odkrijejo hiper- ali normkalciurijo, hiperfosfaturijo, povečano izločanje hidroksiprolina in zvišanje ravni cAMP. Vendar pa takšne spremembe niso opažene v vseh primerih.

Ravni osteokalcina, K- in C-telopeptidov, piridinolina in deoksipiridinolina se znatno povečajo v manifestnih oblikah PGPT, kar kaže na visoko stopnjo presnove kosti.

Za odkrivanje kostnih motenj pri PGPT sta glavni metodi radiografija različnih področij skeleta in rentgenska osteodenzitometrija, ki je potrebna za kvantitativno diagnozo zgodnje izgube kostne mase in spremljanje mineralne kostne gostote (MKG) med zdravljenjem in rehabilitacijo. bolnikov s PGPT.

Izrazite razlike v gostoti kortikalnega in spongastega kostnega tkiva, ki presegajo 20%, so značilnost PGPT in se ne pojavljajo pri osteoporozi druge geneze. BMD pri PGPT se praviloma zmanjša v distalnem radiusu, proksimalnem stegnenici. Precej manjše zmanjšanje opazimo v ledvenem delu hrbtenice.

Za PGPT je značilna določena radiološka semiotika. Izguba kostne mase v perifernem delu okostja se najprej zazna v končnih delih cevastih kosti zaradi prevlade tubularne kosti. Endostalna resorpcija ima odločilno vlogo pri HGPT. Rezultat tega procesa je razširitev medularnega kanala z redčenjem kortikalne plasti.

Najpogostejši radiološki znak je difuzna osteopenija, ki je pogostejša v cevastih kosteh - v 65-70 % primerov in precej redkeje v kosteh hrbtenice - v 10-20 %. Pri hudi PHPT lahko zaznamo subperiostalno resorpcijo, zlasti značilno za falange prstov roke, in akroosteolizo terminalnih falang (zlasti srednje in terminalne). Druga značilnost je lahko pojav območij razsvetljenja v dolgih kosteh, imenovanih litična polja ali ciste. Ciste v medeničnih kosteh, ki se združijo, lahko tvorijo vzorec milne pene z velikimi mehurčki (običajno v izrazitih poznih fazah HPT).

V hujših primerih se razvijejo deformacija skeleta, račja hoja, patološki zlomi kosti. Pojavijo se ohlapnost in izguba zob, deformacija kosti prsnega koša, hrbtenice, radikularne motnje, kar vodi do pojava simptomov napetosti, paralize mišic medeničnega pasu, spodnjih okončin, parestezij.

Za predoperativno topikalno diagnostiko bolezni PTG se uporabljajo številne sodobne metode, ki jih lahko pogojno razdelimo na neinvazivne in invazivne. Neinvazivne metode vključujejo ultrazvok, scintigrafijo, CT, MRI. Vse te metode imajo tako prednosti kot slabosti. Uporaba te ali one metode je odvisna od situacije: narave patološkega procesa (adenom, multipli adenom, hiperplazija PTG), posebnosti lokalizacije spremenjenega PTG, primarne operacije ali ponovitve PGPT.

Občutljivost ultrazvoka je od 34 do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati študije so v veliki meri odvisni od izkušenj specialista ultrazvočne diagnostike, mase PTG (ko je masa žleze manjša od 500 mg, se občutljivost znatno zmanjša - do 30%). Metoda ni informativna za atipično lokalizacijo PTG - za prsnico, v postezofagealnem prostoru.

Scintigrafijo običajno izvajamo s talijem 201T1 ali tehnecijevim pertehnetatom 99mTc, ki se kopičita tako v ščitnici kot tudi v povečani ščitnici. Ena najnovejših metod je scintigrafija z uporabo tehnetrila-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n ^ garry), kompleksa 99mTc in metoksiizobutilizonitrila. V primerjavi s T1-201 je za scintigrafijo s tehnetrilom-99mTc značilna bistveno manjša izpostavljenost sevanju in večja dostopnost, občutljivost metode doseže 91%. Do danes je scintigrafija s techne-tril-99mTc učinkovita metoda za predoperativno lokalizacijo adenomov, težjih od 1 g, lokaliziranih na tipičnih in atipičnih mestih.

Občutljivost CT metode se giblje od 34 do 87 % (odvisno od velikosti in lokacije PTG). Slabosti te metode so obremenitev v obliki ionizirajočega sevanja, uporaba kontrastnih materialov, kirurških sponk in drugih artefaktov, ki posnemajo PTG.

se pogosto uporablja. Obstaja mnenje, da je PTG, ki se nahajajo v tkivih ščitnice, veliko težje razlikovati z MRI kot z ultrazvokom, vendar na podlagi najnovejših podatkov lahko rečemo, da je MRI dokaj občutljiva metoda (50-90%).

Invazivne diagnostične metode vključujejo punkcijo PTG pod nadzorom ultrazvoka, selektivno angiografijo, flebografijo, limfografijo, selektivno in neselektivno odvzem krvi med angiografijo z določanjem ravni PTH ter različne intraoperativne metode: injiciranje barvil, določanje gostote odstranjeno tkivo. Invazivne metode se uporabljajo v primeru ponovitve PGPT ali po neuspešni reviziji PTG, medtem ko znaki PGPT vztrajajo.

Diferencialna diagnoza

Ker je glavna manifestacija PGPT hiperkalcemija, se diferencialna diagnoza izvaja z drugimi stanji, ki jih spremlja hiperkalcemija (tabela 1). Najpogostejši vzroki za hiperkalcemijo so PGPT in maligne novotvorbe. Hiperkalcemija pri malignih novotvorbah je lahko povezana s proizvodnjo PTH-podobnega hormona, imenovanega PTH-podobni (ali sorodni) peptid (PTHrP). Diferencialna diagnoza HPT s sekundarno in terciarno HPT je predstavljena v tabeli. 2. Algoritem za diagnostiko in diferencialno diagnozo bolezni kosti pri PGPT je prikazan na sl. 1.

Tabela 1. Patološka stanja, za katere je značilna hiperkalcemija

Stanja, ki jih spremlja razvoj hiperkalcemije Vzroki stanj, ki jih spremlja razvoj hiperkalcemije

Primarna poškodba obščitničnih žlez Primarni hiperparatiroidizem (adenom, rak ali hiperplazija obščitničnih žlez) Hiperparatiroidizem kot del sindroma multiple endokrine neoplazije

Maligne novotvorbe Osteolitične metastaze malignih tumorjev v kosteh Psevdohiperparatiroidizem z ektopičnim izločanjem PTH s tumorjem Hematološki maligni procesi (mielom, limfom, levkemija, limfogranulomatoza)

Ledvična odpoved Adinamična bolezen kosti terciarni hiperparatiroidizem

Bolezni endokrinega sistema Tirotoksikoza Akromegalija Feokromocitom Kronična insuficienca nadledvične žleze

Družinska hipokalciurična hiperkalcemija

Hiperkalcemija zaradi zdravil Preveliko odmerjanje vitaminov D in A Litijevi pripravki tiazidni diuretiki mlečno-alkalni sindrom

Imobilizacija Zlomi kosti Somatske bolezni, ki bolnika za dalj časa priklenejo na posteljo

Trenutno obstajajo kirurški in terapevtski pristopi k zdravljenju PGPT. Metoda izbire je kirurška odstranitev patološko spremenjenega PTG. Učinkovitost metode je 95-98%.

Kot alternativo kirurškemu zdravljenju je bilo predlagano konzervativno uničenje PTG z naslednjimi metodami: z injiciranjem radiopropustne snovi v arterijo, ki oskrbuje PTG s krvjo preko angiografskega katetra ali pod nadzorom ultrazvoka neposredno v parenhim PTG; perkutana ablacija etanola. Te tehnike niso postale razširjene zaradi velike incidence zapletov, zlasti zaradi nezmožnosti natančnega

odmerek etanola in njegovo sproščanje v okoliška tkiva s tvorbo paralize glasilke, fibroze okoli PTG in precej nizko učinkovitostjo v primerjavi s konvencionalnimi metodami (66-86%).

Še vedno se razpravlja, ali vsi bolniki z diagnozo PGPT potrebujejo operacijo. Indikacije za odstranitev PTG ostajajo sporne.

V Evropi in ZDA so razvili stroge indikacije za kirurško zdravljenje HHPT, saj ima približno 50-60 % bolnikov s HHPT v razvitih državah blag potek te bolezni. Kirurško zdravljenje se izvaja za bolnike, ki izpolnjujejo eno ali več naslednjih meril:

Tabela 2. Koncentracija PTH, kalcija in fosforja v krvi za različne oblike hiperparatiroidizma

Hiperparatiroidizem PTH Kalcij Fosfor

Primarni tH t і

Sekundarni tt ІН tHi

Terciarni ttt t tH

Opombe: ^ - zmanjšana koncentracija; H je normalni indikator; T - visoka vsebnost; TT - znatno povečanje; TTT - močno povečanje (10-20-krat).

Mačka; PN; PTG 4- N

Bolečine v kosteh, patološki zlomi

Agrafija medeničnih položajev, ciste< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

mielom

Metastaze v kosteh ■ g

R-znaki

Difuzno

osteoporoza

C03t; ne morem; PN; M-gradient (kri); Bence Jones protein v urinu

Hiperparatiroidna osteodistrofija

Ne morem 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrija

Osteomalacija

Mačka; Pi; APG; CaMt; mTt

1 Do 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Opazovanje Preprečevanje OP Zdravljenje OP

Cai; PtN; SHFї; PTH t; imajo kronično ledvično odpoved

Operacija

Aktualno aktualno

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Zdravljenje z vitaminom D + Ca

bisfosfonati,

kalcitonin

Operacija

Konservativna aktivna

metaboliti zdravljenja

glede na indikacije vitamina O

Slika 1. Diagram algoritma za diagnozo in diferencialno diagnozo kostne oblike primarnega hiperparatiroidizma z drugimi osteopatijami

Raven celotnega kalcija v krvi je več kot 3 mmol / l;

Izločanje kalcija z urinom na dan več kot 400 mg;

Prisotnost nefrolitiaze, fibroznega osteitisa, ponavljajočih se razjed želodca ali dvanajstnika in drugih visceralnih manifestacij PGPT;

Zmanjšanje BMD kortikalnih kosti za več kot 2 SD po I-kriteriju;

Zmanjšan očistek kreatinina v odsotnosti drugih vzrokov, razen HGPT;

Starost manj kot 50 let.

Kljub brezpogojni prevladi (95-98%) enostranske poškodbe PTG in nekaterim prednostim enostranskega dostopa (zmanjšanje incidence pooperativnih zapletov, relativno zmanjšanje časa operacije) je večina raziskovalcev nagnjena k obvezni dvostranski reviziji. PTG, ker obstaja tveganje, da izginejo dvostranski ali večkratni adenomi, hiperplazija, zaradi česar je bolnik podvržen ponovni operaciji zaradi obstojnega ali ponavljajočega se PGPT.

Če se diagnoza PGPT postavi med nosečnostjo, je paratiroidektomija sprejemljiva v drugem trimesečju nosečnosti.

Najpogostejši pooperativni zapleti vključujejo:

Poškodba ponavljajočega se laringealnega živca;

prehodna ali vztrajna hipokalcemija;

hipomagneziemija (zelo redko);

- "sindrom lačne kosti" (lahko se razvije pri bolnikih, ki so pred operacijo trpeli zaradi hude hiperkalcemije).

Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje z zdravili je praviloma predpisano po neuspešni operaciji, s kontraindikacijami za operacijo. Izvaja se lahko tudi pri bolnikih, starejših od 50 let, z zmerno hiperkalcemijo, normalno ali rahlo zmanjšano kostno maso in neznatno okvarjenim delovanjem ledvic, poleg tega pa v primeru odločne zavrnitve bolnika od operacije.

Pri zdravljenju z zdravili se uporabljajo fosfati, ki lahko odpravijo hiperkalcemijo in preprečijo nastanek ledvičnih kamnov iz kalcijevega oksalata in hidroksiapatita. To zdravljenje je kontraindicirano pri odpovedi ledvic, koncentraciji celotnega serumskega kalcija nad 3 mmol/L in dehidraciji. Uporaba fosfatov pogosto poveča raven PTH in lahko prispeva k tvorbi kamnov iz kalcijevega fosfata. V Ukrajini se fosfati ne uporabljajo za odpravo hiperparatiroidizma.

Estrogeni v kombinaciji z gestageni ali kot monoterapija se uporabljajo pri ženskah z blagim PHPT pri ženskah v zgodnji postmenopavzi.

Bisfosfonati zavirajo resorpcijo kosti. Tako enkratna intravenska uporaba pamidronske kisline omogoča normalizacijo ravni kalcija do nekaj tednov pri 80-100 % bolnikov.

Bisfosfonati (alendronska kislina peroralno na prazen želodec 10 mg 1 r / dan ali 70 mg 1 r / teden ali pamidronska kislina 60 mg i / v 1-krat v 4-6 tednih) se uporabljajo dolgo časa, 2-5 let , pod nadzorom BMD 1 enkrat letno, biokemijske parametre (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) enkrat na 3 mesece. Bifosfonati ne znižujejo ravni PTH, preprečujejo pa napredovanje osteoporoze in nastanek novih zlomov kosti.

Relativno nedavno je bil v shemo zdravljenja HPT uveden nov razred zdravil, tako imenovani kalcimimetiki, ki pomembno zavirajo raven PTH pri osebah s primarnim in sekundarnim HPT. Na površini glavnih celic PTG so na kalcij občutljivi receptorji, ki so glavni regulator izločanja PTH. Kalcijevi mimetiki neposredno zavirajo nivoje PTH in povečajo občutljivost kalcijevih senzoričnih receptorjev na zunajcelični kalcij. S placebom kontrolirane študije cinakalceta v odmerku 30 do 180 mg na dan na 1000 bolnikov s sekundarno HPT, ki so prejemali hemodializo, in 10 bolnikov s karcinomom PTG so pokazale pomembno znižanje ravni PTH in kalcija v krvi. Ta skupina zdravil v Ukrajini še ni bila registrirana za klinično uporabo.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Po kirurškem zdravljenju. Izginotje ali zmanjšanje bolečine v kosteh v 3-6 mesecih, povečanje BMD po 6-12 mesecih za 3-20% začetne ravni, brez ponovitve peptične razjede in nefrolitiaze. Normalizacija ravni kalcija, PTH se pojavi takoj po kirurškem zdravljenju, normalizacija vsebnosti fosforja in aktivnosti alkalne fosfataze - v 6 mesecih po operaciji. Po odstranitvi paraadenomov pri 70% bolnikov z očitnimi oblikami PGPT opazimo hipokalcemijo, ki zahteva vnos kalcija in vitamina D, kar posredno služi kot znak radikalnosti operacije.

V ozadju konzervativnega zdravljenja blagih oblik PGPT pri ljudeh srednjih in starejših let. Stabilizacija ravni kalcija do 3 mmol / l, aktivnost alkalne fosfataze do 300 U / l (pri normalni stopnji 0-270), stabilizacija BMD (zmanjšanje za 3-4 % na leto opazovanja v različnih delih skelet je dovoljen), odsotnost novih netravmatskih zlomov kosti.

Najpogostejši pooperativni zapleti vključujejo poškodbo ponavljajočega se laringealnega živca, prehodno ali vztrajno hipokalcemijo. Pooperativna krvavitev se redko pojavi.

Glavne napake pri diagnozi HGPT so povezane s pestrostjo klinične slike in nezadostno razpoložljivostjo metod za določanje stopnje ionizacije.

kopel kalcija in fosforja v krvi s ponavljajočo se peptično ulkusno boleznijo, urolitiazo, sindromom diabetesa insipidus. Precej pogosto pri starejših bolnikih PHPT ni diagnosticiran ob prisotnosti difuzne osteoporoze, bolniki se dolgotrajno zdravijo zaradi slednje, neupravičeno prejemajo pripravke s kalcijem in vitaminom D. zdravljenje.

Večina kliničnih simptomov HGPT po uspešni operaciji doživi obraten razvoj. Po kirurškem zdravljenju PGPT, t.j. po odpravi prekomerne proizvodnje PTH opazimo dokaj hiter obratni razvoj kliničnih simptomov in biokemičnih parametrov. Tako se raven kalcija v krvi normalizira v nekaj urah (največ v nekaj dneh) po operaciji. Po ustrezno opravljenem kirurškem zdravljenju, v večini primerov 6-12 mesecev (ali več), nastopi hipokalcemija, ki zahteva uporabo vitamina D ali njegovih aktivnih presnovkov in kalcijevih pripravkov. Hipofosfatemija in visoka aktivnost alkalne fosfataze se normalizirata v 6-8 mesecih. Pri 90% bolnikov z nefrolitiazo se tvorba kamnov ustavi. Na delu skeletnega sistema opazimo znatno izboljšanje. V enem letu po odstranitvi PHPT se znatno poveča BMD (za 14-25%), pri tretjini bolnikov se ti kazalniki normalizirajo, ostali bolniki iz kategorije bolnikov z osteoporozo pa so premeščeni v kategorija oseb z osteopenijo. Zmožnost za delo se povrne, če pred zdravljenjem ni bilo izrazitih deformacij skeleta ali hude okvare ledvic, ki vodi v kronično ledvično odpoved.

Sekundarni hiperparatiroidizem

Etiologija

Za VHPT je značilno prekomerno izločanje PTH kot odgovor na hipokalcemijo, hiperfosfatemijo in nizke ravni kalcitriola. Vse to poteka v CRF, ki je najpogostejši vzrok za CHPT. Drugi, bolj redki vzroki VHPT so napačna absorpcija kalcija iz prehrane pri patologiji prebavil, pomanjkanje vitamina D ali motnje njegovega metabolizma, visoko izločanje kalcija preko ledvic.

Patogeneza

Zmanjšanje mase aktivnih nefronov pri kronični ledvični odpovedi vodi do hiperfosfatemije, ki jo spremlja zmanjšanje kalcijevih ionov v krvi. hipokalcij

Demija in hiperfosfatemija spodbujata sintezo PTG v PTG. Kalcij vpliva na procese sinteze PTH preko kalcijevih receptorjev, ki so prisotni v PTG, katerih količina in občutljivost se zmanjšata. S povečanjem CRF pride do pomanjkanja kalcitriola, sintetiziranega v ledvicah, in zmanjša se število kalcitriolnih receptorjev v PTG. Posledično je supresivni učinek kalcitriola na sintezo in izločanje PTH oslabljen in skelet postane odporen na delovanje kalcija, kar spremlja tudi hipersekrecija PTH. Pomanjkanje kalcitriola zmanjša absorpcijo kalcija v črevesju, kar vodi v hipokalcemijo in razvoj osteomalacije. Hipokalcemija dodatno spodbuja proizvodnjo PTH, kar prispeva k večji resorpciji kosti in uničenju kosti. Dolgotrajna stimulacija PTH vodi v hiperplazijo PTG.

Klinični znaki in simptomi Sekundarni hiperparatiroidizem Oblike ledvične osteodistrofije, povezane z razvojem IHPT:

a) fibrozni osteitis:

Dolgotrajno asimptomatsko;

Bolečine v kosteh;

Srbeča koža;

miopatija;

Difuzna kalcifikacija;

kalcifilaksija;

Zlomi kosti;

Deformacije kosti;

raven PTH> 500 ng / ml;

Visoka aktivnost ALP;

Hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kronično ledvično odpovedjo, hemodializo):

Motnje mineralizacije;

Preoblikovanje kosti je močno upočasnjeno;

Intenzivna osalgija;

Pogosti patološki zlomi;

Poškodbe centralnega živčnega sistema (do dializne demence in zaviranja hematopoeze).

Terciarni hiperparatiroidizem:

Poteka kot izrazita oblika VHPT.

Določanje ravni fosforja, ioniziranega kalcija, alkalne fosfataze, PTH v krvi:

a) Določanje indikatorjev presnove kosti:

Označevalci tvorbe kosti: osteokalcin, alkalna fosfataza;

Markerji resorpcije kosti.

b) Metode za odkrivanje bolezni kosti:

Osteodensitometrija (rentgenska absorpciometrija z merjenjem BMD v proksimalni stegnenici in kosteh podlakti);

rentgenski pregled.

c) Vizualizacija PTG:

Radionuklidne metode.

d) Zlati standard za diagnozo ledvične osteodistrofije:

Biopsija kosti z morfometrijo, tetraciklinski test in barvanje aluminija.

e) Prehod VHPT v TGPT:

Spontana sprememba iz hiponormokalcemije v hiperkalcemijo;

Diferencialna diagnoza:

primarni HPT;

Sekundarni HPT;

Sekundarni hiperparatiroidizem:

Omejevanje vnosa fosforja s hrano;

Kalcijevi pripravki;

Antacidi, ki vežejo fosfate;

Aktivni presnovki vitamina D;

kalcimimetiki;

Zdravila, ki vežejo fosfate.

Z neučinkovitostjo konzervativne terapije:

Kirurški PTE;

Nekirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola v hiperplastični PTG pod nadzorom ultrazvoka).

Terciarni hiperparatiroidizem:

Kirurški PTE.

Klinični znaki in simptomi

Glavni obliki ledvičnih osteodistrofij, povezanih z razvojem IHPT, sta fibrozni osteitis in osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolezen je dolgo asimptomatska. Z napredovanjem bolezni se lahko pojavijo bolečine v kosteh, srbenje kože, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcijeva filaksija, pri hudem hiperparatiroidizmu se poslabša anemija zaradi fibroze kostnega mozga, pojavijo se zlomi kosti in deformacije kosti. Zanj je značilna visoka raven PTH (več kot 500 ng / ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze, hiperfosfatemija.

Za osteomalacijo je značilna predvsem oslabljena mineralizacija, procesi preoblikovanja kostnega tkiva so močno upočasnjeni. Največjo resnost IHPT doseže pri bolnikih, ki so dalj časa na hemodializi, medtem ko se prvi znaki osteomalacije pojavijo že v začetnih fazah kronične odpovedi ledvic. Med hemodializo ima dodaten škodljiv učinek na okostje kopičenje aluminija v telesu, ki pride tja pri jemanju gelov, ki vsebujejo aluminij, nekaterih raztopin in neočiščenih iz aluminija.

voda iz pipe, ki se uporablja za hemodializo. Aluminijeva geneza osteomalacije je zdaj redka. Za klinično sliko je značilna intenzivna osalgija, pogosti patološki zlomi v kombinaciji z okvarami centralnega živčnega sistema – od asimptomatskih sprememb na elektroencefalogramu do dializne demence in zaviranja hematopoeze.

Določanje ravni fosforja, skupnega in ioniziranega kalcija, alkalne fosfataze, PTH v krvi. Študije omogočajo oceno resnosti motenj presnove fosforja in kalcija, njihova usmerjenost, so obvezni za izbiro taktike zdravljenja in nadzor terapije. Pri HDPT obstaja zmerna hipokalcemija ali normalne ravni celotnega kalcija. Glede na možnost hipoproteinemije, motenj kislinsko-bazičnega ravnovesja pri boleznih, ki vodijo do IHPT (kronična ledvična odpoved, malabsorpcijski sindrom itd.), je priporočljivo raziskati raven ioniziranega kalcija. Vsebnost fosforja v krvi pri IHPT, ki je posledica kronične ledvične odpovedi, se pogosto poveča. Pri VHPT, ki ga povzroča patologija gastrointestinalnega trakta, je raven fosforja v krvi normalna ali nizka.

Pomemben kazalnik kompenzacije presnove kalcijevega fosfata in prognoze IHPT je produkt koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja, ki bi morala biti običajno pod 4,5 mmol/l.

Najbolj informativno za napovedovanje resnosti IHPT je določitev PTH in alkalne fosfataze ter produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v krvi.

Določanje indikatorjev presnove kosti:

Markerji tvorbe kosti (osteokalcin, alkalna fosfataza in njen kostni izoencim, propeptid kolagena tipa I) so v končni fazi CRF vedno povišani. Najbolj informativen marker, primeren za oceno dinamike kostnih sprememb, je kostna alkalna fosfataza;

V krvi določeni označevalci resorpcije kosti - fosfataza, odporna na kislinski tartrat, karboksi- in amino-terminalni telopeptidi kolagena tipa I - se pri bolnikih s končno kronično ledvično odpovedjo določijo v znatno povečanih koncentracijah. Zaenkrat ima njihova študija le teoretično vrednost.

Metode za odkrivanje bolezni kosti:

Osteodensitometrija razkrije zmanjšanje kostne gostote z izgubo kostne mase 3-5%, je zgodnji diagnostični test. Najbolj informativna je dvoenergetska rentgenska absorpciometrija, ki meri BMD v proksimalni stegnenici in kosteh podlakti, t.j. na območjih okostja s prevlado kortikalnega kostnega tkiva;

Rentgenski pregled - rentgen rok, medeničnih kosti, vretenc, cevasti

stey - omogoča prepoznavanje znakov HPT, osteoporoze ali osteomalacije in tako pomaga pri diferencialni diagnozi ledvičnih osteodistrofij v fazi kliničnih manifestacij.

Vizualizacija PTG v primeru suma na hiperplazijo ali terciarni hiperparatiroidizem se izvaja z ultrazvočnimi, CT, MRI in radionukleidnimi metodami.

Ker je invazivno študijo težko izvesti, kostno frakcijo alkalne fosfataze določimo pri diagnostiki motenj presnove kosti z radioimunsko metodo. Ko je njegova vrednost> 27 U / L, se napovedna vrednost povečanja PTH za več kot 260 pg / ml pri diagnozi kostne patologije z visokim prometom (značilnost VHPT) poveča s 84 na 94%.

Namen zdravljenja:

Preprečevanje ali upočasnitev razvoja kostnih zapletov IHPT;

Preprečevanje ali upočasnitev razvoja žilnih zapletov IHPT;

Doseganje normalne (s patologijo gastrointestinalnega trakta) ali optimalne (s kronično ledvično odpovedjo) ravni PTH;

Normalizacija vsebnosti kalcija in fosforja v krvi, produkt koncentracije kalcija in fosforja na 4,5.

Zdravljenje hiperfosfatemije pri kronični ledvični odpovedi

Ena od pomembnih nalog je preprečevanje in zdravljenje hiperfosfatemije.

Omejevanje vnosa fosforja s hrano. Živila z visoko vsebnostjo fosforja vključujejo mleko in derivate, fižol, sojo, fižol, sojine izdelke, suh grah, lečo, zelenjavne mešanice, beljakovinske izdelke, jajca, jetra, jetra, lososove ribe, sardele, tuno, kruh in žita. izdelki (koruzni kruh , ječmen, otrobi, vaflji, kruh z otrobi), nekaj pijač (pivo, kola, kava), čokolada, oreščki.

Poleg tega vnos kalcijevega karbonata prispeva k zmanjšanju ravni fosforja v krvi: v notranjosti med ali po obroku, pitje 200 ml vode, 500-1000 mg 3 r / dan, nato 1250-2500 mg 3 r / dan, dolgo časa. Odmerek se lahko poveča vsake 2-4 tedne pod nadzorom ravni fosforja do optimalnega odmerka - 4 g / dan (največji odmerek - 6 g / dan). Kalcijevega citrata in drugih zdravil, ki vsebujejo citrat, se ne sme uporabljati, ker spodbujajo absorpcijo aluminija v črevesju.

Novo zdravilo, ki veže fosfate, je sevelamer. Njegov mehanizem delovanja je vezava fosfatov v prebavilih. Zaradi tega se vsebnost fosforja v krvi bolnikov s kronično ledvično odpovedjo, ki se zdravijo s hemodializo, zmanjša. Poleg tega sevelamer znižuje skupni holesterol in holesterol lipoproteinov nizke gostote. Sevelamer do danes še ni bil registriran v Ukrajini.

Morda imenovanje antacidov, ki vežejo fosfate (trenutno se redko uporabljajo) s hudo hiperfosfatemijo in neučinkovitostjo drugih zdravil za obdobje 1 meseca.

Med zdravljenjem se je treba izogibati razvoju hipofosfatemije.

Prikazani so aktivni presnovki vitamina D:

S hipokalcemijo;

Osteomalacija;

Kronična ledvična odpoved pri otrocih;

Kronična ledvična odpoved in antikonvulzivna terapija;

Proksimalna miopatija.

Odmerki aktivnih presnovkov vitamina D so odvisni od resnosti IHPT, pojava neželenih učinkov in se izberejo individualno. Uporabljata se tako alfakalcidol kot kalcitriol. Razlikujejo se naslednji načini dajanja: dnevna (stalna), intermitentna, impulzna terapija - tedenski odmerek zdravila se daje 1-2 r / teden. Impulzno terapijo lahko izvajamo tako z uporabo peroralnih oblik kot zdravil za intravensko dajanje. Po mnenju različnih avtorjev so neprekinjeni in intermitentni režimi zdravljenja enako učinkoviti pri zniževanju ravni PTH. Intravenska pulzna terapija je najučinkovitejša pri hudih oblikah IHPT in ravni PTH nad 600 ng / ml.

Učinkoviti tedenski odmerki za doseganje optimalne ravni PTH so odvisni od začetne ravni PTH in so 1,5 μg alfakalcidola s PTH od 260 do 400 pg / ml, 2,5 μg / teden s PTH od 400 do 800 pg / ml, s povečanjem pri PTH več kot 800 pg / ml - do 4 μg / teden.

Na začetku zdravljenja z alfakalcidolom ali kalcijevim triolom in pri izbiri odmerka je treba nadzorovati raven celotnega in ioniziranega kalcija in fosforja v plazmi vsaka 2 tedna, PTH - 1-krat na 3 mesece. Izbira odmerka običajno traja 4-8 tednov, med katerimi obstaja težnja po povečanju ravni kalcija v plazmi.

Če se pojavi zmerna hiperkalcemija, je treba odmerek aktivnih presnovkov vitamina D zmanjšati za 2-krat, pri hudi hiperkalciemiji pa ga je treba začasno prekiniti. Med zdravljenjem se spremlja raven kalcija, fosforja, alkalne fosfataze v plazmi enkrat na mesec, PTH - enkrat na 6 mesecev.

Novi preparati vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D2 - v Ukrajini niso registrirani.

Kalcimimetiki - modulatorji receptorjev, občutljivih na kalcij - učinkovito znižujejo raven PTH z manjšimi spremembami ravni kalcija in fosforja. V poskusih na živalih je bilo dokazano, da kalcimimetiki preko kalcijevih receptorjev na kostnih celicah povzročijo obraten razvoj fibroze osteitisa. S placebom kontrolirane študije cinakalceta v odmerku 30 do 180 mg na dan

1000 bolnikov z IHPT, ki so prejemali hemodializo, je pokazalo pomembno znižanje ravni PTH in kalcija v krvi. Ta skupina zdravil v Ukrajini ni registrirana za klinično uporabo.

Operacija

Zaradi neučinkovitosti konzervativne terapije VHPT se uporabljata tako kirurška kot nekirurška paratiroidektomija (PTE). Nekirurški PTE vključuje perkutane injekcije kalcijevega triola ali etanola v hiperplastični PTG pod nadzorom ultrazvoka.

V primeru EHTP z radiološkimi manifestacijami kosti in hiperplazijo PTG je kirurški poseg indiciran v naslednjih primerih:

Stalno povišana raven kalcija v krvi (prehod sekundarnega HPT v terciarni);

Povečanje produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v serumu na 6-6,9 mmol / L ali več v kombinaciji s progresivno kalcificiranjem mehkih tkiv kljub močni omejitvi vnosa fosfatov;

Progresivna poškodba skeleta zaradi VHPT;

Stalno, boleče srbenje, ki ni primerno za običajne metode zdravljenja;

kalcifilaksija.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Optimalna raven PTH glede na stopnjo kronične odpovedi ledvic:

a) z zmanjšanjem GFR s 50 na 20 ml / min - se poveča za 1-1,5-krat od zgornje meje norme;

b) z zmanjšanjem GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) med hemodializo ali peritonealno dializo - se poveča za 2-3 krat;

Normalizacija ravni kalcija, fosforja v krvi in ​​produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v območju 4-5;

Odprava srbenja, zmanjšanje mišične oslabelosti;

Stabilizacija BMD po podatkih denzitometrije in odsotnost novih patoloških zlomov kosti.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja

Neželeni učinki zdravljenja s kalcijevimi solmi:

zaprtje, poslabšanje urolitiaze, redko - hiperkalcemija.

Neželeni učinki zdravljenja s pripravki vitamina D: hiperkalcemija, zvišane vrednosti sečnine ali kreatinina, motnje blata, slabost, zaspanost.

Neželeni učinki uporabe sevelamera: napenjanje, zaprtje, bolečine v trebuhu, slabost, alergijske reakcije.

Napake in nerazumne naloge

VHPT se lahko začne v precej zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi pred dializo, že z zmanjšanjem očistka kreatinina (hitrost glomerularne filtracije) pod 60 ml/min; to mnogi internisti podcenjujejo, zato preventivno zdravljenje z aktivnimi presnovki vitamina D ni predpisano pravočasno.

Odkrivanje samo hiperplazije PTG z zmerno povišanimi vrednostmi PTH, ki jo lahko uravnavamo s terapijo z aktivnimi presnovki vitamina D, ni indikacija za PTE.

Nedopustno je predpisovanje aktivnih presnovkov vitamina D (alfakalcidol in kalcitriol) za hiperfosfatemijo in hiperkalcemijo. Produkt kalcija in fosforja ne sme presegati 6 mmol / l, sicer se tveganje metastatske kalcifikacije močno poveča.

Prognoza IHPT je odvisna od poteka, trajanja in ustreznosti terapije za osnovno bolezen. Pravočasno in ustrezno zdravljenje IHPT z dobro organiziranim spremljanjem lahko izboljša kakovost življenja bolnikov in prepreči nastanek zlomov kosti.

Prognoza po PTE je ugodna: izginejo bolečine v kosteh, srbenje, izboljša se trofizem kože na mestih ishemične nekroze zaradi kalcifilakse. Zapleti: hipokalcemija, ki zahteva stalno dajanje dodatkov kalcija, al-fakalcidola ali kalcitriola; redko - pooperativna krvavitev, ponavljajoče se poškodbe živcev, okužba. Stopnja ponovitve IHPT po PTE se giblje od 15 do 40%. s pomočjo operacije se glavni vzrok bolezni ne odpravi, in če ostane celo majhen volumen obščitničnega tkiva, je možen ponovni razvoj hiperplazije PTG.

Terciarni hiperparatiroidizem

Etiologija in patogeneza

Spontana sprememba z nizke ali normalne ravni kalcija v hiperkalcemijo z IHPT kaže na prehod iz sekundarnega v terciarni HGPT. Pri terciarnem HPT (THPT) je vsebnost PTH v krvi 10-20-krat višja od normalne.

Občasno imajo bolniki z IHPT, ki so imeli hipokalcemijo v ozadju kronične ledvične odpovedi, hiperkalcemijo, ki se pojavi po presaditvi ledvice. Dobro delujoča nova ledvica normalizira koncentracijo fosforja, kar vodi do povečanja ravni kalcija. Poleg tega nova ledvica aktivno proizvaja kalcitriol kot odgovor na povečanje ravni PTH s preostalimi hiperplastičnimi PTG in zmanjšanje ravni fosforja. Sčasoma praviloma pride do involucije hiperplastičnih PTG. Ta proces lahko traja mesece, včasih leta.

Klinični znaki in simptomi

Klinično se TGPT pojavlja kot izrazita oblika IHPT.

Če se povišane ravni kalcija in PTH ne normalizirajo, napredujejo klinični znaki IHPT in če se TGPT razvije v ozadju kronične ledvične odpovedi, peritonealne dialize ali hemodializne terapije, je PTE edino zdravljenje.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja

Najpogostejši pooperativni zapleti so poškodbe ponavljajočega se laringealnega živca, prehodni ali obstojni kalcij. Pooperativna krvavitev se redko pojavi.

Napake in nerazumne naloge

Pomanjkanje temeljitega iskanja kliničnih in laboratorijskih znakov THPT adenoma ali hiperplazije PTG ne omogoča pravočasnega in ustreznega izvajanja PTE, potrebnega za to stanje.

Nadaljevanje zdravljenja z aktivnimi presnovki vitamina D z vztrajno nagnjenostjo k hiperkalcemiji in hiperfosfatemiji (prehod VGPT v THPT se ne spremlja).

Ugodno s pravočasnim PTE.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007 .-- 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Učbenik. - 2. izd. - M .: Mediji, 2009 .-- 432s.

3. Racionalna farmakoterapija bolezni endokrinega sistema in presnovnih motenj / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melničenko. - M.: Litterra, 2006 .-- S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Primarni hiperparatiroidizem: osnove patogeneze, diagnoze in kirurškega zdravljenja. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pachko N.V., Martinyuk L.P. to v. Klinična endokrinologija v diagramih in tabelah. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 str.

6. Projektna skupina AACE/AAES za primarni hiperparatiroidizem. Izjava o stališču Ameriškega združenja kliničnih endokrinologov in Ameriškega združenja endokrinih kirurgov o diagnozi in obvladovanju primarnega hiperparatiroidizma // Endocr Pract. - 2005. - letnik. 11. - str. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni in motnje mineralne presnove / Ed. Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williams Textbook of Endocrinology. - 12h izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pog. 28.

8. Eastell R. Diagnoza asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma: zbornik tretje mednarodne delavnice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - letnik. 94 (2). - str. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinologija. Integriran pristop. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Obščitnične žleze, hiperkalcemija in hipokalcemija / Ed. avtorja Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pog. 253. P

Spoštovani kolegi!

Testne naloge za simpozij lahko odgovarjate samo na spletni strani www.mif-ua.com do 31.12.2013 in prejmete potrdila udeležencev.

Vprašanja za simpozij št. 83 Hiperparatiroidizem: diagnoza, klinični znaki in simptomi, sodobni pristopi k zdravljenju

TESTNE TEŽAVE

1. Za pomanjkanje obščitničnega hormona je značilna prisotnost:

□ a) tonične konvulzije;

□ b) povišana temperatura;

□ c) driska;

□ d) žeja;

□ e) povečana epileptična aktivnost možganov.

2. Za primarni hiperparatiroidizem je značilno:

□ a) zmanjšanje serumskega kalcija;

□ b) povečan kalcij v serumu;

□ c) povečan serumski fosfor;

□ d) zmanjšanje fosforja, ki ga izločajo ledvice;

□ e) zmanjšana aktivnost alkalne fosfataze.

3. Primarni hiperparatiroidizem se razvije:

□ a) ob prisotnosti obščitničnega adenoma;

□ b) aplazija obščitničnih žlez;

□ c) tumorske metastaze v obščitnični žlezi;

□ d) amiloidoza obščitničnih žlez;

□ e) krvavitve v obščitnici.

4. V kosteh s hiperparatiroidizmom so opažene vse navedene spremembe, razen:

□ a) ciste;

□ b) osteoporoza;

□ c) tanjšanje kortikalne plasti kosti;

□ d) zožitev medularnega kanala;

□ e) zlomi.

5. Sekundarni hiperparatiroidizem opazimo pri vseh naštetih stanjih, razen pri:

□ a) sindrom motene absorpcije v črevesju;

□ b) kronična ledvična odpoved;

□ c) dojenje;

□ d) Itsenko-Cushingova bolezen;

□ e) razjeda dvanajstnika.

6. Pri primarnem hiperparatiroidizmu so najpogosteje prizadeti vsi našteti sistemi in organi, razen:

□ a) skeletni sistem;

□ b) ledvice;

□ c) trebušna slinavka;

□ d) želodec;

□ e) jetra.

7. Hiperparatiroidizem se najpogosteje pojavi v starosti:

□ a) do 20 let;

□ b) od 20 do 50 let;

□ c) od 60 do 65 let;

□ d) od 70 do 75 let;

□ e) od 80 do 85 let

8. Najzgodnejši simptomi hiperparatiroidizma vključujejo vse naštete simptome, razen:

□ a) splošna mišična oslabelost;

□ b) hitra utrujenost;

□ c) zmanjšanje živčno-mišične razdražljivosti in razvoj hipotenzije pri določenih skupinah

□ d) pojav bolečine v stopalih;

□ e) zlomi kosti.

9. Zaradi razvoja hiperparatiroidizma pri bolnikih lahko opazimo vse našteto, razen:

□ a) izčrpanost;

□ b) hrapava, suha, hrapava koža;

□ c) ukrivljenost hrbtenice;

□ d) zvonasta skrinja;

□ e) povečan trebuh zaradi nabiranja tekočine v njem.

10. Poraz kosti pri bolnikih s hiperparatiroidizmom je mogoče odkriti z rentgenskim pregledom le z izgubo kostne snovi v količini najmanj:

11. Ledvična oblika hiperparatiroidizma je neločljivo povezana z vsem naštetim, razen:

□ a) dvostranska tvorba kamnov;

□ b) ponavljajoča se tvorba kamnov;

□ c) nastajanje kamnov;

□ d) klinične manifestacije hiperkalcemije;

□ e) odsotnost hiperkalcemičnih kriz.

12. Vodilni simptom pri sekundarnem hiperparatiroidizmu je:

□ a) hiperkalcemija;

□ b) hiperfosfatemija;

□ c) hiperkaliemija;

□ d) hipernatremija;

□ e) hiperkloremija.

13. Sekundarni hiperparatiroidizem se lahko pojavi pri vseh naštetih boleznih, razen pri:

□ a) rahitis;

□ b) multipli mielom;

□ c) kostna sarkoidoza in kostne metastaze raka;

□ d) akutna in kronična odpoved ledvic;

□ e) razpršena strupena golša.

14. Učinkovitost zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma se lahko dokazuje z:

□ a) izginotje žeje;

□ b) prenehanje slabosti in bruhanja;

□ c) normalizacija presnove fosforja in kalcija;

□ d) izginotje bolečine v kosteh;

□ e) povečanje telesne mase.

15. Poškodba skeletnega sistema pri hiperparatiroidizmu se kaže z vsemi naštetimi simptomi, razen:

□ a) bolečine v kosteh;

□ b) dolgotrajno celjenje zlomov;

□ c) boleči zlomi;

□ d) deformacija kosti zaradi neenakomernega spoja zloma;

□ e) večkratni izpahi kosti.

16. Pri hiperparatiroidizmu so najpogostejši vsi naslednji ledvični simptomi, razen:

□ a) zmanjšanje koncentracije ledvic;

□ b) oksalaturija;

□ c) žeja in poliurija;

□ d) uraturija;

□ e) fosfaturija.

17. Pri hiperparatiroidizmu imajo lahko bolniki vse naslednje težave iz prebavil, razen:

□ a) slabost;

□ b) bruhanje;

□ c) zmanjšan apetit;

□ d) zaprtje;

□ e) krvavitev iz prebavil.

18. Pri zunanjem pregledu bolnikov s hiperparatiroidizmom je mogoče ugotoviti vse našteto, razen:

□ a) zlomi ali deformacije okončin in hrbtenice;

□ b) prisotnost žarišč krvavitve v mehkih tkivih vratu;

□ c) epulidi zgornje in spodnje čeljusti;

□ d) sivo-zemeljska barva kože;

□ e) neskladnost bolnikove teže z višino in normativo teže.

19. Pri bolniku s hiperparatiroidizmom rentgenski posnetki skeletnega sistema kažejo vse naslednje spremembe, razen:

□ a) prisotnost sistemske osteoporoze;

□ b) prisotnost vdolbinic terminalnih falang prstov, subperiostalna resorpcija glavnega in

srednje falange prstov;

□ c) prisotnost fino dvignjene strukture lobanje;

□ d) tanjšanje kortikalne plasti dolgih kosti, njihovi zlomi, prisotnost cist in

rjavi tumorji;

□ e) sklerotične spremembe v kosteh z zmanjšanjem njihove velikosti.

20. Najbolj dragoceni testi pri diagnozi hiperparatiroidizma so vsi zgoraj navedeni testi z izjemo ugotavljanja:

□ a) hiperkalcemija v kombinaciji s hiperfosfatemijo;

□ b) hiperkalciurija, hipoizostenurija v ozadju poliurije;

□ c) visoka stopnja 17-KS in 17-OKS;

□ d) povečana aktivnost alkalne fosfataze;

□ e) značilna rentgenska slika s strani skeletnega sistema.