Tretjina vseh ginekoloških bolezni so disfunkcionalne maternične krvavitve. Pojavijo se v kateri koli starosti. Razlog je hormonsko neravnovesje v telesu.

Vzroki za disfunkcionalno krvavitev iz maternice

Disfunkcionalne maternične krvavitve (DUB) predstavljajo 30% ženske patologije. Ne pojasnjujejo jih z vidnimi vzroki med ginekološkim pregledom in ultrazvočno diagnostiko. Razlog je v hormonskem neravnovesju telesa.

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je funkcionalno stanje telesa, za katerega je značilna odsotnost kršitev strukture spolnih organov, sistemskih bolezni in zapletov nosečnosti. Glavni razlog je odsotnost cikličnega sproščanja hormonov jajčnikov v kri. Spontano delo endokrinih žlez.

Glede na starostne parametre razlikujejo:

• mladostna krvavitev;
• reproduktivna starost;
• menopavza.

V 80 % primerov je krvavitev povezana z moteno ovulacijo (anovulacijsko). vodijo do hormonske disfunkcije. Toda pri 20% žensk je ovulacijska funkcija ohranjena.

Klinična slika DMK

Sprememba obdobij odsotnosti menstruacije od 2 do 6 mesecev z obilnim in dolgotrajnim izcedkom je značilna za disfunkcionalno krvavitev iz maternice. Menstruacija traja dlje kot en teden. Volumen izgube krvi je več kot 150 ml na menstruacijo.

Glede na zdravstveno stanje med krvavitvijo in teden dni po koncu se opazijo omotica, palpitacije, kratka sapa, šibkost. Simptomi so posledica akutne izgube krvi, kisikovega stradanja tkiv in presnovnih motenj. Pojavijo se krči v trebuhu, občasne krčevite bolečine.

Razvojni mehanizmi

Glavno vlogo pri razvoju disfunkcionalnih krvavitev iz maternice ima oslabitev povezav med hipotalamo-hipofizno-nadledvičnim sistemom in jajčniki.

V hipotalamusu nastajajo hormoni, ki delujejo na jajčnike, spodbujajo razvoj folikla in ovulacijo v njih. Je folikle stimulirajoča in. Ob pomanjkanju le-teh v krvi se rumeno telo jajčnikov ne razvije, ki proizvaja progesteron.

Progesteron vpliva na rast in zorenje endometrija, notranje sluznice maternice. Potreben je čas za razvoj in zavrnitev endometrija. Trajanje izpostavljenosti hormonskemu hormonu pojasnjuje zamudo pri menstruaciji. Začne se z porastom estrogena in padcem ravni progesterona.

Hormonsko neravnovesje upočasni čas strjevanja krvi. Tromb se tvori dolgo časa. Krvavi izcedek se spere iz maternične votline.

Mladoletni DMK

Krvavitev, ki se pojavi od trenutka nastanka menstruacije do starosti 18 let, se imenuje juvenilna. Predstavljajo petino vseh ginekoloških bolezni.

Razlogi za kršitev cikla v mladosti so:

• čustveni pretresi;
• fizična utrujenost;
• odpoved endokrinega sistema.

Spreminjanje okoljskih dejavnikov zahteva izbiro posamezne količine hormonov. Posledično se sproščanje pojavlja neredno. Telo se prilagodi optimalnemu režimu in hormonski ravni. Endokrini sistem se prilagaja zunanjemu svetu.

Za diagnozo se uporablja anketa, pregled, klinična in laboratorijska potrditev. Najprej se izvede zbiranje podatkov. Ugotovite starost prve menstruacije in čas začetka krvavitve. Nato se ugotovi trajanje kršitve cikla in narava normalne menstruacije. Določite izgubo krvi. Bodite prepričani, da vas zanimajo pretekle bolezni, jemanje zdravil.

S pomočjo pregleda je izključena kršitev strukture organov, ki bi lahko povzročila okvaro cikla.

V laboratoriju se preverja raven hormonov reproduktivnega sistema (estrogen, progesteron, kortizol, luteinizirajoči, folikle stimulirajoči) in ščitnice (tirotropni, tetrajodotironin, trijodotironin, antitiroidni stimulirajoči hormon). Ocenjen je čas nastanka tromba.

Računalniška tomografija lobanje vam omogoča, da pregledate turško sedlo. To je mesto v glavi, kjer se nahaja hipofiza. Izloča hormone, ki uravnavajo delovanje jajčnikov. Tumor hipofize vodi do motenj v proizvodnji hormonov.

Za izključitev tumorjev in cist, ki lahko vodijo do hormonskega neravnovesja, se izvaja ultrazvok notranjih organov, ščitnice, nadledvične žleze.

Ko pride do disfunkcionalne maternične krvavitve, je zdravljenje namenjeno normalizaciji hormonskega ozadja, stabilizaciji strjevanja krvi, krepitvi živčnega sistema in izboljšanju presnove.

Uporabljajo se naslednje skupine zdravil:

• hormonski kontraceptivi po individualni shemi (Regulon, Yarina);
• hemostatična zdravila (traneksanojska kislina, Etamzilat);
• zdravila, ki vsebujejo železo (Sorbifer, Totem, Ferrum-lek);
• pripravki za izmenjavo (Riboxin, Mildronat);
• komponente krvi (eritrocitna masa, krvna plazma);
• kompleksni vitamini (Supradin, Revit);
• pomirjevalna terapija (baldrijana, maternica, korvaldin).

S postopnim poslabšanjem stanja, zmanjšanjem vsebnosti hemoglobina v krvi na 70 g / l in manj, s kauterizacijo krvaveče posode, kiretažo maternične votline. Material je treba poslati na patohistološko preiskavo.

DMC v rodni dobi

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice v rodni dobi je menstrualna nepravilnost, ki se pojavi med 18. in 45. letom starosti.

Vzroki za patologijo so:

stres;

sprememba podnebja;

vnetne bolezni;

sistematično jemanje zdravil;

splavi.

Diagnostika je standardna. Začne se z ugotavljanjem trenutka nastanka in trajanja krvavitve, količine izgube krvi, časa menstrualnega ciklusa. Pomembno je izključiti patologijo drugih organov: maternice, jeter, krvi.

Klinična in laboratorijska preiskava opozarja na klinično analizo krvi. Posebej pomembna je raven hemoglobina, eritrocitov, hematokrita, trombocitov, levkocitov.

Pomembna diagnostična študija je histeroskopija. Omogoča vam, da ugotovite stanje maternične votline, da vzamete sumljivo območje za raziskavo.

V reproduktivnem obdobju je glavno mesto pri zdravljenju kiretaža maternične votline. To pomaga znebiti strdkov. Maternica se zmanjša, žile so stisnjene. Krvavitev se ustavi.

Kot obnovitveno zdravljenje se uporablja:

• hemostatska terapija (Tranexam intravensko, Dicinon intramuskularno);
• preparati železa (Sorbifer, Totem);
• infuzijska terapija (krvna plazma, Ringerjeva raztopina, fiziološka raztopina);
• vitamini (skupina B, vitamin C);
• pomirjevala (baldrijana, Sedavit, Novopassid).

Za obdobje okrevanja potrebujete dobro prehrano, opustitev slabih navad in zmanjšanje telesne aktivnosti.

DMC med predmenopavzo in menopavzo

Krvavitve v predmenopavzi in menopavzi predstavljajo 15% ginekološke patologije. Disfunkcionalne maternične krvavitve v obdobju pred menopavzo so neredne do enega leta po koncu zadnje menstruacije.

Krvavitev v menopavzi je stanje, ki se pojavi ne prej kot eno leto po zadnji menstruaciji.

Razlog za pojav nepravilnega izcedka je spontana aktivnost jajčnikov. Estrogen se sprošča v kri. Stanje hiperestrogenizma vodi do rasti endometrija. To vključuje proliferativne bolezni reproduktivnega sistema - polipi maternične votline, leiomiomi, tumorji jajčnikov.

Za diagnozo se uporablja transvaginalni ultrazvok genitalnih organov. Ugotovite stanje endometrija, mišic maternice, jajčnikov.

Disfunkcionalno krvavitev iz maternice se diagnosticira s histeroskopijo, maternična votlina se pregleda dvakrat: pred in po strganju. Obvezno zdravljenje in diagnostični postopek je kiretaža maternice. Nastali material se pošlje na histološko preiskavo. Izvajanje histeroskopije po strganju vam omogoča, da vidite stanje globoke plasti endometrija in notranjih sten maternice.

Prvi korak pri zdravljenju je kiretaža maternične votline. Po prejemu rezultatov in podatkov histeroskopije se izvede hormonsko zdravljenje (Differin, 17-OPK). Z nezadovoljivimi rezultati preiskave je indicirana odstranitev maternice s dodatki.

Zapleti

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je polna zapletov. Najnevarnejša pri krvavitvah je smrt zaradi akutne obilne izgube krvi. Pojavi se kot posledica hemoragičnega šoka in odpovedi več organov. Toda to je izjemno redko.

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice lahko izzove anemijo, kar vodi do splošnega slabega zdravja: palpitacije, utrujenost, kratka sapa. Razvija se v ozadju kroničnega pomanjkanja železa v telesu. To je posledica stradanja tkiv s kisikom.

Dolgotrajno hormonsko neravnovesje, odsotnost folikla in popolna ovulacija vodijo v neplodnost. Kapsula jajčnikov se zgosti. Jajca postanejo težje izstopiti. Ženska ne more zanositi otroka.

Preprečevanje DMK

Glavno preprečevanje hormonskega neravnovesja velja za zaščito pred vnetnimi boleznimi, zgodnje odkrivanje in zdravljenje.

Vitaminoterapija v jesensko-pomladnem obdobju krepi imunski sistem, spodbuja obrambne mehanizme in normalizira delovanje telesa.

Čustvena stabilnost krepi povezave med živčnim in endokrinim sistemom. Nastavi ciklično sproščanje hormonov v kri.

Zaključek

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je pogosta ginekološka težava v kateri koli starosti. Zahteva diferencialno diagnozo z organsko patologijo reproduktivnega sistema in boleznimi drugih organov. Bolnice so podvržene opazovanju in dispanzerskemu vpisu pri ginekologu.

https://youtu.be/3yHTPrCtm2w?t=4s

Priporočite sorodne članke

Disfunkcionalne maternične krvavitve (DUB) - gre za aciklične maternične krvavitve, ki nastanejo zaradi funkcionalnih motenj v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki in niso povezane z očitnimi anatomskimi (organskimi) spremembami ženskih spolnih organov, sistemskimi boleznimi ali zapleti nosečnosti.

Etiologija

1. Močni čustveni pretresi in duševne ali živčne bolezni (organske ali funkcionalne).
2. Motnje hranjenja (kvantitativne in kvalitativne), beriberi, debelost.
3. Poklicne nevarnosti (izpostavljenost določenim kemikalijam, fizikalni dejavniki, sevanje).
4. Nalezljive in septične bolezni.
5. Kronične bolezni srca in ožilja, hematopoetskega sistema, jeter.
6. Prenesene ginekološke bolezni.
7. Poškodbe genitourinarnih organov.
8. Kromosomske nepravilnosti.
9. Prirojena nerazvitost spolnih organov.
10. Involutivno prestrukturiranje hipotalamičnih centrov v menopavzi.

Patogeneza

Razvoj DMC temelji na patoloških spremembah v delovanju hipotalamo-hipofiznega sistema, ki nadzoruje nevrotransmiterske mehanizme, čemur sledi dishronoza hormonskega delovanja jajčnikov. Endometrij skoraj nima strome, zato je ob obilni vaskularizaciji nagnjen k krvavitvam, če je motena cikličnost njegovih proliferativno-sekretornih procesov. Prekomerna in dolgotrajna stimulacija z estrogenom zaradi povečanja mitotične aktivnosti celic prispeva k prekomernemu zgostitvi endometrija z razvojem njegove hipoksije (zaradi krča arteriol) in povečanju kontraktilne aktivnosti maternice, kar povzroča neprekinjeno okvaro. na eno področje endometrija za drugim z njegovo nehkratno zavrnitvijo in jo spremlja dolgotrajna in obilna krvavitev iz maternice.

Klasifikacija DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)

I. Po naravi motenj MC in morfofunkcionalnih
spremembe:

1. Anovulacijski DMC (enofazni):
kratkotrajna ritmična obstojnost folikla;
dolgotrajna obstojnost folikla;
atrezija več foliklov.

2. Ovulacijski DMK (dvofazni):
hipofunkcija rumenega telesa;
hiperfunkcija rumenega telesa;
hipofunkcija dozorečega folikla;
hiperfunkcija dozorečega folikla.

II. Po starosti:
adolescenca (juvenilna krvavitev iz maternice);
reproduktivna starost;
menopavza;
obdobje po menopavzi.

Klinične in patofiziološke značilnosti DMC

DMC v anovulacijskih menstrualnih ciklusih

Anovulacijski DMC so aciklične narave in se imenujejo metropatije. Osnova anovulacijske DMC je odsotnost ovulacije in druga faza cikla. Anovulacijski menstrualni ciklus v odsotnosti močne maternične krvavitve se morda ne šteje za patološki pojav med nastankom pubertete (do 1-2 leti po menarhi), med dojenjem in takoj po njenem zaključku ter v obdobju pred menopavzo. V vseh drugih primerih, s hudo krvavitvijo z oslabljenim zdravjem ali zmogljivostjo, je to patološko stanje.

Kratkotrajno ritmično obstojnost folikla opazimo v kateri koli starosti, pogosteje v rodni dobi.

Patogeneza: asinhrona proizvodnja GnRH, LH in FSH vodi do motenj zorenja foliklov in njihove hormonske funkcije. Ovulacija ne pride, folikel deluje, rumeno telo se ne oblikuje. Ta pojav traja 20-40 dni in se konča z maternično krvavitvijo v ozadju proliferirajočega endometrija.

Klinika: menstrualne krvavitve iz maternice (MK) brez določenega trajanja in intervalov med njimi.

diagnostika:

Hormonske študije: odkrivanje odsotnosti druge faze cikla (ohranjanje visoke ravni estrogena, brez zvišanja ravni progesterona v krvnem serumu, zmanjšanje izločanja pregnandiola z urinom v drugi fazi cikel). zvišane ravni gonadotropinov;
- Ultrazvok: maternica je povečana, hiperplazija endometrija, majhna cistična degeneracija jajčnikov;
- histološki pregled endometrija: prekomerna proliferacija, žlezna cistična hiperplazija, displastične spremembe.

Dolgotrajna obstojnost folikla

Pojavi se pri ženskah v obdobju pred menopavzo pri 45-55 letih. Značilne so involutivne spremembe v regulaciji reproduktivne funkcije.

Patogeneza: folikel vztraja dolgo časa, nato pa je podvržen atreziji, medtem ko ovulacija ne pride in rumeno telo ne nastane. Pod vplivom presežka estrogenov in njihove dolgotrajne izpostavljenosti endometrij izvaja le fazo proliferacije, ki raste do patoloških meja z distrofičnimi spremembami zaradi kršitve njegove trofizma (vaskularna tromboza, nekroza in zavrnitev). Zavrnitev endometrija z žilnimi poškodbami se pojavi na ločenih območjih, kar spremlja dolgotrajna močna krvavitev. Pred tem procesom pride do motenj v cirkadianem ritmu proizvodnje in sproščanja hormonov iz hipotalamusa in hipofize med atrofičnimi spremembami v epifizi.

Klinika: obilna, dolgotrajna MC, ki se ponavlja po 6-8 tednih ali več. Sekundarna anemija zaradi pomanjkanja železa.

diagnostika:

Hormonska študija: hiperestrogenemija, nizke ravni progesterona, visoke ravni gonadotropinov in kršitev njihovega razmerja (prevlada LH), odsotnost ritma izločanja vseh hormonov.
- Ultrazvok in laparoskopija: povečanje maternice in jajčnikov z njihovo policistično degeneracijo.
- histeroskopija in histološka preiskava endometrija: različne vrste endometrijske hiperplazije (žlezna cistična, polipozna, adenomatozna, atipična).
- kolposkopija: spremembe na materničnem vratu (hipertrofija s hiperplastičnimi procesi, psevdoerozija, cervicitis in endocervicitis, levkoplakija, displazija).

Atresija več foliklov

Pogosteje se pojavlja v adolescenci.

Patogeneza: atrezija številnih foliklov se izmenično pojavlja v fazi predovulacijske zrelosti. To je posledica odsotnosti krožnega ritma GnRH in acikličnega sproščanja gonadotropnih hormonov iz hipofize. Za kršitev steroidogeneze v jajčnikih je značilna odsotnost njegove cikličnosti z močnim znižanjem ravni progesterona. Dolgotrajen stimulativni učinek estrogena vodi v hiperplazijo in žlezno-cistične spremembe v endometriju.

Nizke ravni progesterona ne morejo povzročiti sekretorne transformacije endometrija.

Klinika: metroragija; krvavitev se začne brez posebnih presledkov po 10-15 dneh, nato pa sledijo 1-2-mesečni premori. Krvavitev se nadaljuje dolgo časa, spremlja jo anemija.

DMC v ovulacijskih menstrualnih ciklusih

Nastanejo zaradi inferiornosti dozorečega folikla (hipo- ali hiperfunkcija) ali rumenega telesa, kršitve sinteze prostaglandinov, FSH ali LH.

Hipofunkcija rumenega telesa

Hipofunkcija rumenega telesa je povezana s kratkim obdobjem delovanja rumenega telesa. Menstrualni ciklus je skrajšan (manj kot 21 dni) ali okvarjen. Zanj je značilna prisotnost madežev 4-5 dni pred menstruacijo. Folikel normalno dozori, rumeno telo pa ne deluje dolgo ali pa se v njegovem življenju ne sprosti dovolj progesterona.

diagnostika:
- histološki pregled endometrija: njegova prezgodnja zavrnitev ali inferiornost decidualne sklopke z infiltracijo levkocitov in nezadostno tvorbo faze II;
- Funkcionalni diagnostični testi: faza II se začne 2-3 dni prej kot se začne sekretorna transformacija endometrija.

Hiperfunkcija rumenega telesa

Temelji na obstojnosti rumenega telesa. Menstruacija zamuja za nekaj dni ali tednov in jo spremlja obilna krvavitev.

Diagnostika. Histološki pregled: decidualne spremembe v stromi endometrija, sindrom nepopolne zavrnitve endometrija. Z obstojnostjo rumenega telesa se začne zorenje folikla. Progesteron se ne sprosti dovolj za polno sekretorno fazo, vendar preprečuje hitro in intenzivno zavrnitev endometrija.

Hipofunkcija dozorečega folikla. Zmanjšanje ravni estrogena sredi cikla vodi do pojava kratkih menstrualnih ciklusov (vsakih 2 tedna). Krvavitve so različne intenzivnosti - od pegastih do močnih. Za ta sindrom je značilna podaljšana menstruacija (obilna v prvih 2-3 dneh in nato mazanje do 6-7 dni), kar je posledica upočasnitve regeneracije in proliferacije endometrija.
Za hiperfunkcijo dozorečega folikla je značilna pretirana menstrualna izguba krvi, pogosteje brez motenj pravilnosti cikla. Pojavi se v ozadju hiperestrogenemije.

Kršitev proizvodnje FSH in LH ali njunega razmerja

Takšne DMC opazimo v pubertetnem obdobju, ko se lahko ovulacijski ciklusi izmenjujejo z anovulacijskimi. Z znižanjem ravni FSH in LH so menstrualni ciklusi dolgi in se končajo z močno krvavitvijo. S povečanjem ravni FSH se menstrualni ciklusi skrajšajo.

Splošna načela za pregled bolnikov z DUB

1. Študij splošne in ginekološke anamneze.
2. Splošni objektivni pregled.
3. Ginekološki pregled.

4. Laboratorijska diagnostika:
a) popolna krvna slika (za določitev stopnje anestetika
miziranje ženske) in urina;
b) krvni test za skupino in faktor Rh;
c) krvni test za RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biokemični krvni test z določitvijo ravni
brez serumskega železa.

5. Hormonske študije: določanje dinamike ravni FSH, LH, estrogena, progesterona.

6. Dodatne metode pregleda za izključitev fibromatoznih vozlišč, endometrioze, endometrioznih polipov
metrija (izvedena v odsotnosti krvavitve): ultrazvok (ocena debeline endometrija, strukture miometrija vam omogoča identifikacijo miomatoze in žarišč adenomatoze, vizualizacijo jajčnikov z oceno njihove velikosti in strukture), metrosalpingografija ( z vodotopnimi kontrastnimi raztopinami 5-6 dni po kiretaži), histeroskopija (za odkrivanje intrauterine patologije).

7. Funkcionalni diagnostični testi (izvedeni v odsotnosti krvavitve ali po prenehanju):
a) merjenje bazalne temperature;
b) hormonska kolpocitologija;
c) študija pojava arborizacije sluzi, simptom
količine "učenca";
f) določanje ravni spolnih hormonov v krvi in ​​urinu.

8. Ugotavljanje prisotnosti horionskega gonadotropina v urinu.

9. Diagnostična kiretaža cervikalnega kanala in sten maternične votline, ki ji sledi histološka preiskava;

10. Posvetovanja sorodnih specialistov (endokrinolog, hematolog, nevropatolog).

Splošna načela zdravljenja bolnikov z DMK

I. Hemostaza.
Simptomatsko hemostatsko zdravljenje:
a) zdravila, ki zmanjšujejo mišice maternice:
oksitocin 5 U (1 ml) v 500 ml fiziološke raztopine intravensko kapalno;
metilergometrin 1 ml 0,02% raztopine i/m 1-2 krat na dan;
ergotamin 1 ml 0,05% raztopine i / m 3-krat / dan. ali 1 dražeja 0,001 g 3-krat na dan;
tinktura vodne paprike 25 kapljic 3-krat na dan;
izvleček pastirske torbice 25 kapljic 3-krat na dan;
b) antihemoragična in hemostatična sredstva:
aminokaprojska kislina 2-3 g v prahu 3-krat na dan. (dnevni odmerek 10-15 g);
pripravki kalcija: kalcijev klorid 10 ml 10% raztopina IV počasi, kalcijev glukonat 10 ml 10% raztopina IV ali IM ali 0,5 g 3-krat na dan. znotraj;
dicinon (etamzilat) 2-4 ml 12,5% raztopine v / m ali / in, čemur sledi jemanje 1-2 tablet. 3-4 krat na dan;
vitamin K (vikasol) 0,015 g 3-krat na dan;
askorbinska kislina 300 mg 3-krat na dan.
c) hormonsko hemostatsko zdravljenje (oddelek DMC reproduktivne starosti.).

P. Uravnavanje menstrualne funkcije in preprečevanje recidivov (oddelek DMC reproduktivne starosti.).

III. Obnova reproduktivne funkcije (oddelek DMK reproduktivna starost.).

IV. Obnovitvena terapija:

1. Prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin, elementov v sledovih, vitaminov.

2. Vitaminoterapija:

Vitamin B6 1 ml 5% raztopine in B1 1 ml 6% raztopine IM vsak drugi dan;
askorbinska kislina, 1 ml 5% raztopine i / m 1-krat na dan;
rutin 0,02 g 3-krat na dan;
vitamin E 100 mg 2-krat na dan.

3. Adaptogeni - potek zdravljenja 15-20 dni:
pantokrin 30-40 kapljic 30 minut pred obroki 2-3 krat na dan. ali in / m 1-2 ml na dan;
Ekstrakt eleutherococcus 20-30 kapljic 2-3 krat na dan. (ne jemljite zvečer);
Ekstrakt ehinaceje purpure 15-20 kapljic 3-krat na dan.

4. Antianemična terapija:
vitamin B12 200 mcg na dan;
folna kislina 0,001 g 2-3 krat na dan; Pripravki železa:
ferroplex 2 tableti 3-krat na dan;
"Ferrum-Lek" 5 ml vsak drugi dan / m;
totem 1-5 ampul dnevno v notranjosti pred obroki;
ferkoven IV 1-2 dni, 2 ml; od 3. dne 5 ml dnevno. Trajanje zdravljenja je odvisno od stopnje anemizacije ženske.

V. Fizioterapija:
- elektroforeza z bakrovim sulfatom dnevno v prvi fazi cikla in s cinkovim sulfatom - v drugi fazi cikla;
- cervikofacialna galvanizacija ali endonazalna elektroforeza z vit. V 1,
- endonazalna elektroforeza z novokainom.

• Katere zdravnike bi morali obiskati, če imate disfunkcionalno krvavitev iz maternice

Kaj je disfunkcionalna krvavitev iz maternice

Disfunkcionalna maternična krvavitev (DUB) je posledica kršitve ciklične proizvodnje hormonov jajčnikov. Z DMC ni anatomskih sprememb v reproduktivnem sistemu, ki bi lahko povzročile krvavitev. Funkcionalne spremembe kot vzrok za krvavitev iz maternice so možne na kateri koli ravni regulacije menstrualne funkcije: v možganski skorji, hipotalamusu, hipofizi, nadledvični žlezi, ščitnici, jajčnikih. DMC se ponavlja in pogosto vodi do motenj reproduktivne funkcije, razvoja hiperplastičnih procesov do predraka in raka endometrija.

Razlikuje se DMK mladostniškega obdobja - pri 12-18 letih; DMK reproduktivnega obdobja - pri 18-45 letih; krvavitev v menopavzi - pri 45-55 letih.

Disfunkcionalne maternične krvavitve v reproduktivnem obdobju

DMC predstavlja približno 4-5% ginekoloških bolezni reproduktivnega obdobja in ostaja najpogostejša hormonska patologija ženskega reproduktivnega sistema.

Kaj povzroča disfunkcionalno krvavitev iz maternice?

Etiološki dejavniki, ki vplivajo na sistem skorja-hipotalamus-hipofiza-jajčnik-maternica, so lahko: stresne situacije, podnebne spremembe, psihično in fizično preobremenjenost, poklicne nevarnosti, neugodne materialne in življenjske razmere, hipovitaminoze, zastrupitve in okužbe, motnje hormonske homeostaze po splavu, jemanje določenih zdravil.

Poleg primarnih motenj v sistemu korteks-hipotalamus-hipofiza so možne primarne motnje na ravni jajčnikov. Vzrok za motnje ovulacije so lahko vnetne in nalezljive bolezni: v 75% primerov se z vnetnimi boleznimi materničnih dodatkov razvijejo različne menstrualne disfunkcije. Pod vplivom vnetja je možno zadebelitev albugineje jajčnikov, motena oskrba s krvjo in zmanjšanje reaktivne občutljivosti na gonadotropne hormone.

Kršitve hipotalamo-hipofiznega sistema vodijo do funkcionalnih in morfoloških sprememb v jajčnikih in maternici. Glede na patogenetske mehanizme ter klinične in morfološke značilnosti DMC delimo na anovulacijsko in ovulacijsko.

Anovulacijski DMK:

• v ozadju obstoja folikla (absolutni hiperestrogenizem);
• v ozadju atrezije folikla (relativni hiperestrogenizem).

Ovulacijski DMK:

• medmenstrualni;
• zaradi obstojnosti rumenega telesa.

V reproduktivnem obdobju sta končni rezultat hipotalamo-hipofiznih motenj anovulacija in anovulacijske krvavitve, ki temeljijo na odsotnosti ovulacije in lutealne faze. Z DMC v rodni dobi v jajčnikih dlje kot običajno pride do zrelega folikla – pride do obstoja folikla in razvije se stanje pomanjkanja progesterona. Obstojnost folikla je kot ustavitev normalnega menstrualnega cikla v času blizu ovulacije: folikel, ko je dosegel zrelost, ne doživi nadaljnjih fizioloških transformacij in še naprej izloča estrogene (absolutni hiperestrogenizem). Z obstojnostjo folikla, kot sredi menstrualnega ciklusa, je folikel v jajčniku dobro razvit. Raven estrogenskih hormonov je zadostna. Dolgotrajna izpostavljenost povišanim nivojem estrogena povzroči prekomerno rast endometrija s proliferacijo stromalnih žlez in žil. Podaljšanje in intenziviranje proliferativnih procesov v endometriju vodi do razvoja hiperplastičnih procesov in tveganja za razvoj atipične hiperplazije in adenokarcinoma endometrija. Zaradi odsotnosti ovulacije in rumenega telesa ne pride do izločanja progesterona za sekretorno transformacijo proliferativnega endometrija in njegove normalne zavrnitve. Mehanizem krvavitve je povezan z žilnimi spremembami kot odzivom na znižanje ravni hormonov: kongestivno pletoro z močnim širjenjem kapilar v endometriju, motnje cirkulacije, hipoksijo tkiva spremljajo distrofične spremembe in pojav nekrotičnih procesov v ozadju zastoj krvi in ​​tromboza, kar vodi do dolgotrajne in neenakomerne zavrnitve endometrija. Morfološka struktura sluznice je pestra: skupaj z območji razpadanja in zavrnitve se pojavijo žarišča regeneracije. Zavrnitev funkcionalne plasti je težavna tudi zaradi tvorbe goste mrežasto-vlaknene strukture, ki prodira skozi sluznico materničnega telesa v obliki nekakšnega okvirja na meji bazalne in funkcionalne plasti.

Anovulacijske krvavitve so lahko posledica relativne hiperestrogenije. V jajčniku se en ali več foliklov ustavi v kateri koli fazi razvoja, ne da bi bili podvrženi nadaljnjim cikličnim transformacijam, vendar ne da bi prenehali delovati do določenega časa, nato pa atrezirani folikli razpadejo ali se spremenijo v majhne ciste. Raven estrogena pri folikularni atreziji je lahko nizka, vendar delujejo na endometrij dolgo časa in povzročajo hiperplazijo (relativni hiperestrogenizem). Krvavitev je v takih primerih povezana s padcem hormonske ravni zaradi folikularne atrezije. Glede na morfologijo funkcionalne plasti endometrija je mogoče določiti fazo, v kateri je nastala atrezija folikla.

Ovulatorni DMC predstavljajo približno 20 % vseh DMC v reproduktivnem obdobju. Obstajata medmenstrualni DMC in DMC, zaradi obstojnosti rumenega telesa. Disfunkcije jajčnikov, povezane s patologijo rumenega telesa, so možne pri spolno zrelih ženskah katere koli starosti, pojavljajo se nekoliko pogosteje po 30 letih in predstavljajo 5-10% vseh DMC.

Sredi menstrualnega ciklusa, po ovulaciji, je običajno rahlo znižanje ravni estrogena, vendar to ne vodi do krvavitve, saj celotno hormonsko raven vzdržuje tako, da začne delovati rumeno telo. Ob znatnem in močnem zmanjšanju ravni hormonov po ovulacijskem vrhuncu opazimo medmenstrualne DMC 2-3 dni. V fazi počenja folikla pride do začasne inhibicije cikla.

DMC zaradi disfunkcije rumenega telesa so veliko manj pogosti kot krvavitve kot posledica kršitve razvoja folikla. Kršitev funkcije rumenega telesa je v njegovi dolgotrajni funkcionalni aktivnosti - obstojnosti rumenega telesa. Posledično raven gestagenov ne pade dovolj hitro ali pa vztraja dlje časa. Neenakomerna zavrnitev funkcionalne plasti povzroči podaljšano menstrualno krvavitev. K krvavitvam prispeva tudi zmanjšanje materničnega tonusa pod vplivom povečane vsebnosti progesterona v krvi. V tem primeru rumeno telo sploh nima znakov obrnjenega razvoja ali pa poleg lutealnih celic, ki so v stanju obratnega razvoja, obstajajo področja z izrazitimi znaki funkcionalne aktivnosti. Na obstojnost rumenega telesa kaže visoka raven pregnandiola med krvavitvijo, medtem ko se običajno sproščanje pregnandiola ustavi na predvečer menstruacije ali hkrati z njenim nastopom.

Izguba krvi med menstruacijo omejuje prostaglandine z različnimi lastnostmi: prostaglandin E2 in prostaciklin sta vazodilatatorja in antitrombocitna sredstva, prostaglandin F2 in tromboksan sta vazokonstriktorja in stimulansa agregacije.

Proizvodnjo prostaglandinov uravnavajo estrogeni in progesteron: progesteron deluje kot zaviralec sinteze prostaglandinov v endometriju, zmanjšanje njegove ravni poveča proizvodnjo prostaglandinov.

Poleg prostaglandinov so v mehanizme menstrualnih krvavitev vključeni številni drugi celični regulatorji, rastni faktorji, citokini, ki vplivajo na vaskularno in stromalno komponento endometrija, regeneracijo in proliferacijo endometrija.

Simptomi disfunkcionalne maternične krvavitve

Klinične manifestacije običajno določajo spremembe na jajčnikih. Glavna pritožba bolnikov z DMC je kršitev ritma menstruacije.

Obstojnost folikla je lahko kratkotrajna, znotraj normalnega menstrualnega ciklusa. Z obratnim razvojem obstojnega folikla in s tem povezanim padcem ravni hormonov se krvavitev iz maternice ne razlikuje po intenzivnosti in trajanju od običajne menstruacije. Anovulacijski menstrualni ciklusi se pojavljajo skozi vse življenje, pogosteje pa je obstojnost folikla veliko daljša in krvavitev se pojavi po nekaj zamude menstruacije (zamik je lahko 6-8 tednov). Krvavitev se pogosto začne kot zmerna, občasno se zmanjša in ponovno poveča ter se nadaljuje zelo dolgo. Funkcionalna plast endometrija se lahko postopoma zruši v bazalno plast. Tudi nasičenost z estrogenom se postopoma zmanjšuje. Dolgotrajna krvavitev lahko povzroči anemijo in oslabelost telesa.

DMC zaradi obstoja rumenega telesa - menstruacija, ki pride pravočasno ali po nekaj zamude. Z vsakim novim ciklusom postane daljši in obilnejši, preide v krvavitev, ki traja do 1-1,5 meseca.

Disfunkcija jajčnikov pri bolnicah z DUB lahko povzroči neplodnost, vendar je zaradi menjavanja ovulacijskega in anovulacijskega cikla ta neplodnost relativna.

Diagnoza disfunkcionalne maternične krvavitve

Vzrok maternične krvavitve v rodni dobi so lahko različne organske bolezni reproduktivnega sistema: benigne in maligne bolezni genitalij, endometrioza, maternični fibroidi, poškodbe spolnih organov, vnetja maternice in dodatkov, prekinjena maternica in zunajmaternična nosečnost, ostanki plodovega jajčeca po umetnem splavu ali spontanem splavu, placentni polip po porodu ali splavu. Krvavitev iz maternice se pojavi z ekstragenitalnimi boleznimi: boleznimi krvi, jeter, srčno-žilnega sistema, endokrine patologije. Pri bolnikih z DMC v reproduktivnem obdobju je treba identificirati ali izključiti organske lezije možganske skorje, hipotalamusa, hipofize, jajčnikov, maternice, ščitnice, nadledvične žleze, pa tudi ekstragenitalne patologije. Preiskava mora vključevati študijo funkcionalnih motenj v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki-maternica z uporabo javno dostopnih in po potrebi dodatnih preiskovalnih metod. Izpitne metode za DMK:

• klinični (študij anamneze; objektivni pregled - splošni in ginekološki pregled);
• pregled po testih funkcionalne diagnostike (merjenje bazalne temperature, simptom "zenice", simptom napetosti cervikalne sluzi, izračun kariopiknotičnega indeksa);
• radiografija lobanje (turško sedlo), EEG in eho-EG, REG;
• določanje vsebnosti hormonov v krvni plazmi in urinu (hormoni hipofize, jajčnikov, ščitnice in nadledvične žleze);
• Ultrazvok, hidrosonografija, histerosalpingografija;
• histeroskopija z ločeno diagnostično kiretažo in morfološkim pregledom strganja;
• pregled pri splošnem zdravniku, oftalmologu, endokrinologu, nevropatologu, hematologu, psihiatru.

Natančna analiza anamnestičnih podatkov pomaga ugotoviti vzroke krvavitve in omogoča diferencialno diagnozo z boleznimi, ki imajo podobne klinične manifestacije. DMC se praviloma pojavlja v neugodnem ozadju: po nalezljivih boleznih, vnetnih procesih materničnih dodatkov, pri bolnikih s pozno menarho. Nerednost menstruacije iz obdobja menarhe, juvenilni DMC kažejo na nestabilnost reproduktivnega sistema. Pri kršitvi generativne funkcije v reproduktivnem obdobju (ponavljajoči se splavi, neplodnost) lahko posredno domnevamo anovulacijsko krvavitev in hipofunkcijo jajčnikov z insuficienco lutealne faze. Indikacije ciklične krvavitve - menoragije kažejo na organsko patologijo (maternični fibroidi s submukoznim vozliščem, patologija endometrija). Za adenomiozo je značilna boleča krvavitev.

Pri splošnem pregledu je pozoren na stanje in barvo kože, razporeditev podkožnega maščobnega tkiva s povečano telesno težo, resnost in razširjenost rasti las, strije, stanje ščitnice, mlečne žleze.

S posebnim ginekološkim pregledom lahko odkrijemo znake hiper- ali hipoestrogenizma. Pri hiperestrogenem DMC so sluznice vagine in materničnega vratu sočne, maternica je rahlo povečana, močno pozitivni simptomi "zenice" in napetosti cervikalne sluzi. Pri hipoestrogenih krvavitvah so sluznice nožnice in materničnega vratu suhe, blede, simptomi "zenice" in napetosti cervikalne sluzi so šibko pozitivni. Z dvoročnim pregledom se ugotovi stanje materničnega vratu, velikost in konsistenca telesa in materničnih dodatkov.

Naslednja faza raziskave je ocena funkcionalnega stanja različnih delov reproduktivnega sistema. Hormonski status preučujemo s funkcionalnimi diagnostičnimi testi za 3-4 menstrualne cikle izven obdobja krvavitve, tj. po prenehanju krvavitve ali po diagnostični kiretaži. Bazalna temperatura v DMC je skoraj vedno monofazna. Izrazit pojav "zenice" ostaja pozitiven v celotnem obdobju zamude menstruacije z vztrajanjem folikla. Pri atreziji folikla je pojav "zenice" precej izrazit, vendar traja dlje časa. Z obstojnostjo folikla je značilna prevlada keratinizirajočih celic (KPI 70-80%), napetost cervikalne sluzi je večja od 10 cm, z atrezijo - rahla nihanja KPI od 20 do 30%, napetost cervikalne sluzi ni večja od 4 cm.

V klinični praksi se za oceno hormonskega statusa bolnika izvajajo hormonske študije: študija izločanja gonadotropnih hipofiznih hormonov (FSH, LH, Prl); izločanje estrogena, vsebnost progesterona v krvni plazmi; določiti T3, T4, TSH, testosteron in kortizol v krvni plazmi ter 17-KS v urinu.

Opredelitev estrogenov kaže na dolgo, monotono izločanje in prevlado njihove najbolj aktivne frakcije (prevlada estradiola nad estronom in estriolom). Ravni pregnandiola v urinu in progesterona v krvi kažejo na pomanjkanje lutealne faze pri bolnikih z anovulacijskim DMC.

Diagnoza patologije ščitnice temelji na rezultatih obsežnega kliničnega in laboratorijskega pregleda. Povečanje delovanja ščitnice - hipertiroidizem praviloma vodi do krvavitve iz maternice. Povečanje izločanja T3 ali T4 in zmanjšanje TSH omogočata potrditev diagnoze.

Za identifikacijo organskih bolezni hipotalamus-hipofizne regije, pa tudi njihovih radioloških značilnosti, se uporabljajo radiografija lobanje in turcica, slikanje z magnetno resonanco.

Ultrazvok kot neinvazivna in praktično varna raziskovalna metoda se lahko uporablja v dinamiki, omogoča diagnosticiranje miomatoznih vozlov, patologije endometrija, endometrioze, nosečnosti in, kar je najpomembnejše, tumorjev jajčnikov. V zadnjih letih se za odkrivanje intrauterine patologije uporablja hidrosonografija (ultrazvok s kontrastnim sredstvom).

Najpomembnejša faza diagnoze je histološka preiskava materiala ločene kiretaže maternice in cervikalnega kanala. Najbolj informativni so strganje nekaj dni pred pričakovano menstruacijo, vendar jih ni vedno mogoče dobiti, saj je pri nekaterih bolnicah treba strganje z diagnostičnim in hkrati s hemostatskim namenom opraviti na vrhuncu krvavitve. Ločena diagnostična kiretaža se izvaja pod nadzorom histeroskopije.

Zdravljenje disfunkcionalne maternične krvavitve

Zdravljenje bolnikov z DMC v reproduktivnem obdobju je odvisno od kliničnih manifestacij. Upoštevati je treba naravo menstrualne disfunkcije, stanje endometrija, trajanje bolezni, resnost anemije.

Pri zdravljenju bolnika z DMC se opravi histeroskopija in ločena diagnostična kiretaža. S tem se ustavi krvavitev in glede na rezultate histološke preiskave strganja se določi terapija.

Pri ponavljajočih se krvavitvah je možna hormonska hemostaza, če pa so bile informacije o stanju endometrija pridobljene najkasneje pred 2-3 meseci. Obstaja več metod hormonske hemostaze z uporabo estrogenov, gestagenov in sintetičnih progestinov. Za hitro zaustavitev krvavitve se pogosto uporabljajo estrogeni, ki v velikih odmerkih zavirajo hipotalamus in hipofizo, zavirajo sproščanje folitropina in povečajo izločanje lutropina. Pogosteje se uporabljajo udarni odmerki estrogenov v rednih časovnih presledkih, dokler se krvavitev ne ustavi: folikulin 10 tisoč enot ali sinestrol 0,1% raztopina 1 ml 3-4 krat vsake 1,5-2 uri Nadalje se dnevni odmerek estrogena zmanjša in zdravljenje nadaljujemo z minimalnimi odmerki do 12-14. dne, nato pa dodamo gestagene (progesteron 10 ml 6-8 dni ali podaljšan gestagenski oksiprogesteron kapronat - 17-OPK 12,5% -125 mg). Po odpravi gestagenov se pojavi menstrualni izcedek.

Hemostaza z gestageni temelji na njihovi sposobnosti, da povzročijo luščenje in popolno zavrnitev endometrija. Vendar gestagena hemostaza ne daje hitrega učinka.

Naslednja faza zdravljenja je hormonska terapija ob upoštevanju posebnosti strukture endometrija, narave disfunkcije jajčnikov in ravni estrogena v krvi. Cilji hormonske terapije:

• normalizacija menstrualne funkcije;
• rehabilitacija okvarjene reproduktivne funkcije v primeru zmanjšane plodnosti ali neplodnosti;
• preprečevanje krvavitev.

Pri hiperestrogenizmu (obstojnost foliklov) se zdravljenje izvaja z gestageni v drugi fazi menstrualnega cikla (progesteron, norkolut, duphaston, uterogestan) v 3-4 ciklih, estrogen-gestageni z visoko vsebnostjo gestagenov (rigevidon, microgynon, celest) za 4-6 ciklov.

S hipoestrogenijo (folikularna atrezija) je indicirano ciklično zdravljenje z estrogeni in gestageni za 3-4 cikle v kombinaciji z vitaminsko terapijo (folna kislina v prvi fazi, askorbinska kislina v drugi) v ozadju protivnetne terapije.

Preventivno zdravljenje se izvaja v intermitentnih tečajih (3 mesece zdravljenja - 3 mesece odmora). Ponavljajoči se tečaji hormonske terapije so predpisani glede na indikacije, odvisno od učinkovitosti prejšnjega tečaja. Pomanjkanje ustreznega odziva na hormonsko terapijo v kateri koli fazi je treba obravnavati kot indikacijo za podroben pregled bolnika.

Da bi obnovili moteno reproduktivno funkcijo, ovulacijo stimuliramo s klomifenom od 5. do 9. dne menstrualne reakcije na progestine po strganju endometrija. Kontrola ovulacijskega cikla je bazalna temperatura, prisotnost dominantnega folikla in debelina endometrija na ultrazvoku.

Splošna nespecifična terapija je namenjena lajšanju negativnih čustev, telesne in duševne utrujenosti, odpravljanju okužb in zastrupitev ter je sestavljena iz učinkov na centralni živčni sistem (psihoterapija, avtogeni trening, hipnoza, pomirjevala, uspavala in pomirjevala, vitamini) in antianemična. terapija.

DMC v reproduktivnem obdobju z neustrezno terapijo so nagnjeni k ponovitvi. Ponavljajoče se krvavitve so možne zaradi neučinkovitosti hormonske terapije ali napačno ugotovljenega vzroka krvavitve. Poleg tega postanejo motnje hormonske homeostaze v DMC ozadje za razvoj hormonsko odvisnih bolezni in zapletov menopavze. Vse to povečuje tveganje za nastanek raka dojke in adenokarcinoma endometrija.

Običajno se zdravi s hormonsko terapijo, kot so peroralni kontraceptivi.

Disfunkcionalna maternična krvavitev (DUB) je najpogostejša vrsta nenormalne maternične krvavitve, ki jo najpogosteje opazimo pri ženskah, starejših od 45 let, in pri mladostnikih (20 % primerov).

Približno 90 % teh krvavitev je anovulacijskih; 10% - ovulacijska.

Patofiziologija disfunkcionalne maternične krvavitve

V anovulacijskem ciklu se rumeno telo ne oblikuje. Zato ni normalnega cikličnega sproščanja progesterona, endometrij pa je podvržen samo estrogenski stimulaciji. Brez izpostavljenosti progesteronu se endometrij še naprej razmnožuje in sčasoma preraste lastno oskrbo s krvjo; v prihodnosti se ne zavrne v celoti, kar vodi do nepravilnih, včasih obilnih, dolgotrajnih krvavitev. Ko se ta nenormalni proces večkrat ponovi, lahko endometrij postane hiperplastičen, včasih z atipičnimi ali rakavimi spremembami celic.

Z ovulacijskim DMC se izločanje progesterona podaljša; nepravilna zavrnitev endometrija je verjetno posledica dejstva, da raven estrogena ostaja nizka, blizu praga (kot pri menstrualni krvavitvi). Pri debelih ženskah se lahko DUB pojavi z visokimi ravnmi estrogena, kar povzroči epizode amenoreje, ki jih prekinjajo epizode dolgotrajne krvavitve.

Zapleti. Če je vzrok DMK kronična anovulacija, se lahko pojavi tudi neplodnost.

Vzroki za disfunkcionalno krvavitev iz maternice

Anovulacijski DUB se lahko pojavi zaradi katere koli bolezni ali stanja, ki povzroča anovulacijo. Anovulacija je najpogosteje posledica sindroma policističnih jajčnikov ali idiopatske (včasih opazimo pri normalni ravni junadotropinov). Včasih je vzrok anovulacije hipotiroidizem. V perimenopavzi je DUB lahko prvi zgodnji znak odpovedi jajčnikov; folikli še zorijo, vendar kljub povečanju ravni folikle stimulirajočega hormona (FSH) ne proizvajajo dovolj estrogena, da bi sprožili mehanizem ovulacije. Približno 20 % žensk z endometriozo razvije anovulacijski DMC zaradi neznanih vzrokov.

Ovulatorno DMC lahko opazimo pri sindromu policističnih jajčnikov (zaradi podaljšanja izločanja progesterona) ali pri endometriozi, ki ne moti procesa ovulacije. Drugi vzroki sta kratka folikularna faza in disfunkcija lutealne faze (zaradi neustrezne progesteronske stimulacije endometrija). Hiter padec ravni estrogena pred ovulacijo je lahko vzrok za redke madeže.

Simptomi in znaki disfunkcionalne maternične krvavitve

V primerjavi s tipično menstruacijo nenormalna krvavitev:

• se dogaja pogosteje
• za katero je značilna večja izguba krvi med menstruacijo (menoragija ali hipermenoreja);
• pojavlja se pogosto in neredno med menstruacijami (metroragija);
• za katero je značilna večja izguba krvi tako med menstruacijo kot s pogostimi in nepravilnimi medmenstrualnimi krvavitvami (menometroragija).

Ovulacijski DUB ponavadi povzroči močne krvavitve v rednih menstrualnih ciklusih. Ženska ima lahko druge simptome ovulacije, kot so občutljivost dojk, bolečina sredi cikla v spodnjem delu trebuha ("mediana" bolečina), spremembe bazalne telesne temperature po ovulaciji in včasih dismenoreja. Anovulacijski DMC se pojavi ob nepredvidljivih časih in je nepredvidljiv ter jih ne spremljajo spremembe bazalne telesne temperature.

Diagnoza disfunkcionalne maternične krvavitve

Izključitev drugih možnih vzrokov. Popolna krvna slika, test nosečnosti, ravni hormonov (tiroidni stimulirajoči hormon (TSH), prolaktin). Običajno se izvajata transvaginalni ultrazvok in biopsija endometrija.

Žensko je treba pregledati, če količina in trajanje krvavitve ne ustrezata normalni menstruaciji. DMK - diagnoza izključitve; vsa druga stanja, ki lahko povzročijo takšno krvavitev, je treba izključiti. Nosečnost je treba izključiti tudi pri mladostnikih in ženskah v perimenopavzi. Upoštevati je treba motnje strjevanja krvi, zlasti pri mladostnikih, ki so anemični ali krvavijo in zahtevajo hospitalizacijo. Pri dolgotrajnih in močnih krvavitvah v rednih menstrualnih ciklusih (možna je ovulacijska DMC) je treba domnevati prisotnost strukturnih nepravilnosti.

Laboratorijski pregled. Običajno je več študij:

• test urina ali krvi za nosečnost,
• splošna analiza krvi,
• ravni TSH, prolaktina in progesterona.

Vse ženske v rodni dobi morajo opraviti test nosečnosti. Redno opravljajte popolno krvno sliko. Vendar pa je lahko raven hemoglobina normalna pri ženskah, ki močno krvavijo, ali huda anemija pri ženskah, ki redno krvavijo. Pri ženskah s kronično močno krvavitvijo se preveri raven feritina v krvi, kar odraža prisotnost zalog železa v krvi.

Običajno se raven ščitničnega stimulirajočega hormona in prolaktina določi tudi v primerih odsotnosti galaktoreje, ker. bolezni ščitnice in hiperprolaktinemija sta pogosta vzroka za nenormalne krvavitve. Da bi ugotovili, ali je krvavitev ovulacijska ali anovulatorna, nekateri zdravniki pregledajo ravni progesterona v krvi med lutealno fazo cikla. Raven >3 ng/mL >9,75 nmol/L kaže, da je prišlo do ovulacije.

Druge študije se izvajajo glede na dano anamnezo in splošni pregled in vključujejo naslednje:

• koagulogram pri ženskah z dejavniki tveganja za bolezni koagulacijskega sistema, nagnjenost k modricam ali krvavitvam;
• če obstaja sum na bolezen jeter, jetrne preiskave;
• ravni testosterona in dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) za sum na sindrom policističnih jajčnikov;
• ravni folikle stimulirajočega hormona (FSH) in estradiola v primeru suma na prezgodnjo odpoved jajčnikov;
• citološki pregled epitelija materničnega vratu (Papanicolaou [Pap] test), če so rezultati prejšnjega pregleda zastareli;
• preiskave za Neisseria gonorrhea in klamidijo za sum na vnetje notranjih spolnih organov ali cervicitis.

Če so rezultati vseh kliničnih študij normalni, se postavi diagnoza DUB.

Dodatni pregled. Transvaginalni ultrazvok se opravi, če je prisotno karkoli od naslednjega:

• starost >35 let;
• dejavniki tveganja za raka endometrija (debelost, sladkorna bolezen, hipertenzija, sindrom policističnih jajčnikov, kronična eugonadalna anovulacija, hirzugizem in druga stanja, povezana z dolgotrajno nepopravljeno izpostavljenostjo estrogenom, neuravnotežen progesteron);
• krvavitev, ki se ne ustavi z empirično hormonsko terapijo;
• medeničnih organov ni mogoče ustrezno pregledati z vaginalnim pregledom;
• klinični znaki, ki kažejo na bolezen jajčnikov ali maternice.

Ta merila so prisotna pri skoraj vseh ženskah z DUB.

Transvaginalni ultrazvok lahko odkrije strukturne nepravilnosti, vključno s polipi, materničnimi fibroidi, drugimi tvorbami, rakom endometrija in kakršno koli lokalizirano odebelitev endometrija. Če se odkrije lokalno zadebelitev, bodo morda potrebne nadaljnje preiskave za razjasnitev narave manjše intrauterine patologije (majhni endometrijski polipi, submukozni fibroidi). Sonohisterografija (ultrazvok po injiciranju fiziološke raztopine v maternično votlino) je v pomoč pri odkrivanju takšnih sprememb; uporablja se za ugotavljanje, ali je potrebna bolj invazivna histeroskopija, in za določitev načrta za nadaljnjo resekcijo intrauterinih mas.

Biopsija endometrija pregleda le približno 25% endometrija, vendar je občutljivost te metode pri odkrivanju celične patologije približno 97%. Ta test se običajno priporoča za izključitev hiperplazije endometrija in raka pri ženskah, ki imajo kar koli od naslednjega:

• starost >35 let in eden ali več dejavnikov tveganja za raka endometrija (glejte zgoraj);
• starost<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• stalne, neredne in obilne krvavitve;
• neredna menstruacija, kar kaže na anovulacijsko krvavitev;
• debelina endometrija >4 mm, neenakomerna ali neenakomerna zadebelitev na transvaginalnem ultrazvoku;
• dvoumni ultrazvočni podatki.

Ciljno biopsijo (s histeroskopijo) lahko naredimo z neposrednim pregledom maternične votline in vizualno določitvijo površine patološko spremenjenega tkiva. Večina vzorcev biopsije endometrija kaže proliferativni ali desinhroniziran endometrij, kar potrjuje anovulacijo kot sekretorna transformacija ni ugotovljena.

Zdravljenje disfunkcionalne maternične krvavitve

• Ustavite krvavitev, običajno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), traneksamsko kislino ali hormonsko terapijo.
• Pri ženskah s hiperplazijo endometrija preprečevanje raka endometrija.

Krvavitev. Nehormonska zdravljenja imajo manjše tveganje za neželene učinke kot hormonska zdravljenja in se lahko uporabljajo neprekinjeno, dokler se krvavitev nadaljuje. Najpogosteje se te metode uporabljajo za močne redne krvavitve (menoragija).

Možnosti zdravljenja vključujejo:

• NSAID, ki zmanjšajo krvavitev za 25-35% in odpravijo dismenorejo zaradi zmanjšanja proizvodnje prostaglandinov;
• traneksamska kislina, ki zavira aktivator plazminogena in zmanjša izgubo menstrualne krvi za 40-60%.

Hormonsko zdravljenje (npr. peroralni kontraceptivi) se pogosto uporablja kot zdravljenje prve izbire pri ženskah v perimenopavzi. To zdravljenje deluje na naslednji način:

• zavira rast endometrija;
• obnavlja predvidljivost narave krvavitve;
• zmanjša menstrualne krvavitve.

Hormonsko zdravljenje se običajno nadaljuje, dokler se krvavitev več mesecev ne ustavi.

Peroralni kontraceptivi (OC) so najpogosteje uporabljena zdravila. OC, če jih jemljemo ciklično ali neprekinjeno, lahko ustavijo nefunkcionalno krvavitev. Obstaja nekaj dokazov, da ta zdravila:

• zmanjšanje menstrualne izgube krvi za 40-50%;
• zmanjšati občutljivost mlečnih žlez in dismenorejo;
• zmanjšati tveganje za raka jajčnikov in endometrija.

Uporabljajo se lahko tako kombinirani pripravki, ki vsebujejo estrogene in progestine, kot pripravki, ki vsebujejo samo progestine. Tveganje uporabe OC je odvisno od vrste OC in bolnikovih dejavnikov.

Progestine ali progesteron se lahko uporabljajo samostojno, če so estrogeni kontraindicirani (npr. pri bolnikih s srčno-žilnimi dejavniki tveganja ali predhodno vensko trombozo), če je bolnik zavrnil jemanje estrogena in če kombinirani kontraceptivi (OC) po 3 mesecih uporabe niso uspeli. Krvavitev zaradi odtegnitve zdravila je pri cikličnem zdravljenju s progestinom 21 dni na mesec bolj predvidljiva kot pri kombiniranih peroralnih zdravilih. Naravni progesteron lahko uporabljate v cikličnem načinu, še posebej, če ni izključena možnost nosečnosti. Vendar pa lahko povzroči zaspanost in ne zmanjša izgube krvi toliko kot zdravljenje s progestinom. Če se bolnica ciklično zdravi s progesteronom ali progestini in se želi izogniti nosečnosti, je treba uporabiti kontracepcijo.

Kontracepcijske metode vključujejo:

• intrauterini kontraceptiv (IUD), ki sprošča levonorgestrel; je učinkovit pri 97 % bolnikov v 6 mesecih, zagotavlja kontracepcijo in odpravlja dismenorejo;
• depo injekcije medroksiprogesteron acetata, ki povzročajo amenorejo in zagotavljajo kontracepcijo, vendar lahko povzročijo nepravilne krvavitve in začasno zmanjšanje kostne gostote.

Druga zdravljenja, ki se včasih uporabljajo za DUB, vključujejo:

• danazol - zmanjšuje menstrualno izgubo krvi (zaradi atrofije endometrija), vendar ima veliko androgenih stranskih učinkov, ki jih je mogoče zmanjšati z uporabo majhnih odmerkov zdravila ali transvaginalno uporabo. Da bi dosegli učinek, je treba danazol jemati neprekinjeno, običajno 3 mesece. Danazol se praviloma uporablja, kadar so druge metode zdravljenja kontraindicirane;
• analogi gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH). Ta zdravila zavirajo proizvodnjo hormonov v jajčnikih, kar povzroči amenorejo. Uporabljajo se za krčenje fibroidov ali endometrija pred operacijo. Vendar pa njihovi hipoestrogeni stranski učinki omejujejo njihovo uporabo;
• desmopresin se uporablja kot zadnja možnost pri zdravljenju DUB pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi. Zdravilo hitro poveča raven von Willebrandovega faktorja in faktorja VIII v približno 6 urah.

Če bolnica želi zanositi in krvavitev ni tako močna, lahko poskusimo z indukcijo ovulacije s klomifenom.

Histeroskopija z diagnostično kiretažo je lahko tako diagnostični kot terapevtski poseg ter metoda izbire pri obilni anovulacijski krvavitvi ali v primeru neučinkovite hormonske terapije. Med histeroskopijo je mogoče prepoznati in odstraniti strukturne vzroke krvavitev, kot so polipi ali maternični fibroidi. Ta operacija lahko ustavi krvavitev, vendar pri nekaterih bolnikih povzroči amenorejo zaradi brazgotinjenja endometrija (Ashermanov sindrom).

Ablacija endometrija (laserska, valjčna, resektoskopija, termična ali kriogena) je lahko učinkovita pri zaustavitvi krvavitve pri 60-80 % bolnikov. Ablacija je manj invazivna operacija kot histerektomija in obdobje okrevanja po njej je krajše. Ablacijo je mogoče ponoviti, če se krvavitev nadaljuje po prvi prvotno učinkoviti operaciji. Če to zdravljenje ne ustavi krvavitve ali če se krvavitev ponovi, je lahko vzrok adenomioza in zato ni DUB.

Histerektomija z laparotomijo ali vaginalnim pristopom se lahko priporoči bolnikom, ki zavračajo hormonsko terapijo ali imajo simptomatsko anemijo ali zmanjšano kakovost življenja zaradi vztrajnih nepravilnih krvavitev.

Nujni ukrepi so redko potrebni, le pri zelo močni krvavitvi. Bolnikova hemodinamika se stabilizira z intravenskim dajanjem kristaloidnih raztopin, krvnih pripravkov in po potrebi z drugimi ukrepi. Z nadaljevanjem krvavitve se v maternično votlino za tamponado vstavi balon urinskega katetra, ki ga razširi z vnosom 30-60 ml vode. Ko se bolnik stabilizira, se predpiše hormonska terapija za zaustavitev krvavitve. Zelo redko se lahko intravenski konjugirani estrogeni uporabljajo pri bolnikih z zelo močno anovulacijsko krvavitvijo. To zdravljenje ustavi krvavitev pri približno 70 % bolnikov, vendar poveča tveganje za trombozo. Takoj zatem se bolnikom predpišejo kombinirani OC, ki jih lahko jemljemo več mesecev, dokler se krvavitev ne ustavi.

hiperplazija endometrija. Pri ženskah po menopavzi se atipična adenomatozna hiperplazija endometrija običajno zdravi s histerektomijo. Pri ženskah v predmenopavzi je to bolezen mogoče zdraviti z enim dnevnim peroralnim odmerkom medroksiprogesteron acetata. Če pri ponovni biopsiji endometrija ne odkrijejo hiperplazije, se lahko ženska ciklično zdravi z medroksiprogesteron acetatom ali, če je zaželena nosečnost, opravi indukcijo ovulacije s klomifenom. Če biopsija razkrije obstojnost ali napredovanje atipične hiperplazije, je potrebna histerektomija.

Benigno cistično ali adenomatozno hiperplazijo je običajno mogoče zdraviti s ciklično terapijo z visokimi odmerki progesterona (npr. medroksiprogesteron acetat). Druga biopsija se izvede po 3 mesecih.

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice (skrajšano DUB)- to je krvavitev iz maternične votline, ki ni povezana z anatomskimi spremembami v ženskih spolnih organih.

Pogostost pojavljanja DMC v sodobni ginekologiji je precej visoka - približno 15-20% celotnega števila ginekoloških bolezni. DMC se pojavlja pri ženskah različnih starostnih skupin, pogosteje pa v mladostniškem obdobju (12-18 let) in v predmenopavzi (45-55 let). Manj pogosto se DMC pojavlja pri ženskah v rodni dobi (18-45 let). Takšna razdelitev na starostne skupine ni naključna, saj prav hormonska nihanja, značilna za vsako starost, odražajo bistvo bolezni.

Vzroki za DMC

Razlogi za razvoj DMC vključujejo:

Kršitev tvorbe in sproščanja gonadotropnih hormonov, ki uravnavajo hormonsko funkcijo jajčnikov. V juvenilnem obdobju se DMC pojavi zaradi nezrelosti gonadotropne funkcije pri deklicah, v menopavzi pa je ista funkcija oslabljena zaradi starostnih involutivnih procesov (zbledenje reproduktivne funkcije pri ženskah);
- vnetne bolezni genitalij, genitalne okužbe;
- pogosta kiretaža, zlasti splav;
- endokrine bolezni - diabetes mellitus, tirotoksikoza, hipotiroidizem;
- jemanje psihotropnih zdravil, pogost stres;
- ostre spremembe podnebnih razmer, zlasti zimske počitnice v vročih eksotičnih državah.

Glede na prisotnost ali odsotnost ovulacije so DMC:

Ovulacijska (z ovulacijo) - značilna za ženske v reproduktivnem obdobju;
- anovulacijski (brez ovulacije) - pojavljajo se pri deklicah v mladostnem obdobju in v predmenopavzi, manj pogosto pri ženskah v reproduktivnem obdobju.

Ovulatorni DMC je lahko medmenstrualni ali DMC, ki sta posledica "obstojnosti rumenega telesa" (dolgotrajna funkcionalna aktivnost rumenega telesa).

Kaj je medmenstrualni DMC? Običajno ima vsaka ženska sredi cikla ovulacijo, po kateri pride do zmanjšanja ravni estrogena, vendar do krvavitve ne pride, saj rumeno telo vzdržuje normalno raven hormonov. Če pa pride do znatnega in močnega zmanjšanja hormonov, lahko ženska doživi medmenstrualno krvavitev takoj po ovulaciji, ki traja približno 2-3 dni.

Obstojnost rumenega telesa nastane zaradi dejstva, da rumeno telo deluje predolgo iz različnih razlogov, na primer, če je v jajčnikih funkcionalna tvorba, na primer cista. Vse to vodi v dejstvo, da raven progesterona pada prepočasi ali rahlo. Posledično se tonus maternice zmanjša, funkcionalna plast se zavrne in pride do dolgotrajne krvavitve.

Anovulacijski DMC delimo na DMC z absolutnim hiperestrogenizmom (v ozadju "obstojnosti folikla", to je dolgotrajen obstoj neovuliranega folikla) ​​in DMC z relativnim hiperestrogenizmom (v ozadju "atrezije folikla", t.j. regresije folikla).

Obstojnost folikla nastane zaradi dejstva, da se menstrualni ciklus ustavi pred ovulacijo. Hkrati folikel, ki je dosegel zrelost, še naprej proizvaja estrogene, zaradi česar se razvije absolutni hiperestrogenizem. Velika količina estrogenov povzroči proliferativne procese in žilne spremembe v endometriju. Poleg tega zaradi hormonskega upada pride do krvavitve iz maternične votline.

Z atrezijo folikla se razvoj foliklov ustavi tudi v kateri koli fazi menstrualnega cikla, nato se folikli razpadejo in se spremenijo v majhne ciste. Relativni hiperestrogenizem, pa tudi absolutni, vodi do proliferativnih procesov v endometriju, hormonski upad pa do krvavitve.

Simptomi DMK

Resnost in narava simptomov DMC je odvisna od sprememb v jajčnikih. Vsekakor je glavni simptom vseh vrst DMC menstrualne nepravilnosti, ki se lahko kažejo v naslednjih oblikah:

obilne redne ali neredne menstruacije, ki trajajo več kot 7 dni;
- obdobja z intervalom, daljšim od 35 dni ali krajšim od 21 dni;
- odsotnost ženskega reproduktivnega obdobja menstruacije več kot 6 mesecev, če ženska ni noseča in ne doji.

Anovulacijski DMC se praviloma kaže v obliki zamude menstruacije za več kot 1,5 meseca, po kateri pride do krvavitve, ki traja več kot 7 dni.

Včasih je težko razlikovati DMB od običajne menstruacije, še posebej, če je menstruacija pravočasno ali rahlo zamuja. Vedeti morate, da naj bi običajno trajala normalna menstruacija približno 2-7 dni, medtem ko menstruacija ne sme biti preveč obilna. Trajanje menstrualnega cikla kot celote je 21-35 dni (šteti morate od prvega dne menstruacije!).
Če ste ugotovili, da imate menstrualne nepravilnosti, potrebujete polni posvet pri ginekologu.

Diagnoza DMK vključuje:

- ginekološki pregled;
- citološki pregled aspirata iz maternične votline;
- ultrazvok medeničnih organov;
- študija hormonskega profila (raven LH, FSH, Prl, progesterona in estrogenov);
- študija ravni ščitničnih hormonov (TSH, T4, T3);
- histeroskopija (pregled maternične votline s histeroskopom), če je potrebno, naredite ločeno diagnostično kiretažo cervikalnega kanala in maternične votline;
- histološka preiskava ostankov, pridobljenih iz maternične votline in cervikalnega kanala;
- študija hipofize: radiografija, računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco možganov.

Zdravljenje DMK

Taktika zdravljenja je odvisna od vrste DMC, starosti pacientke in spremljajoče ginekološke patologije. Zdravljenje je lahko konzervativno in kirurško. Z ovulacijskim DMC se izvaja konzervativno zdravljenje. Z anovulacijskim DMC je potrebno tako kirurško kot konzervativno zdravljenje. Izjema so anovulacijske krvavitve juvenilnega obdobja, ko se kirurško zdravljenje zateče le v nujnih primerih.

Konzervativna terapija DMK vključuje uporabo hormonskih zdravil za zaustavitev krvavitev, normalizacijo normalnega menstrualnega ciklusa, obnovitev rodni funkcije in preprečevanje DMK v prihodnosti.

Glavne skupine hormonov za zdravljenje DMK:

Estrogeni - gestageni peroralni kontraceptivi - OK (Zhanin, Logest, Regulon, Yarina) - so primerni za dekleta z DMC juvenilnega obdobja in ženske v rodni dobi do 35 let. Potek zdravljenja je približno 3 mesece.

Če je krvavitev premočna in vodi do ostre anemije bolnika, je indicirana "hormonska hemostaza". OK se predpiše 4-6 tablet na dan, nato se odmerek postopoma zmanjša za eno tableto na dan. Hormonska hemostaza se izvaja največ 3 tedne.
- gestageni (Utrozhestan, Dufaston, Norkolut) se predpisujejo od 16. do 26. dneva menstrualnega ciklusa 3 mesece. Primerno za ženske vseh starosti;
- GnRH-agonisti gonadotropin-sproščujočega hormona (Buserelin, Zoladex, Diferelin) se predpisujejo od 3-6 mesecev. Primerno za ženske v perimenopavzalni starosti, zlasti tiste s ponavljajočimi se recidivi bolezni, kot tudi za ženske, pri katerih je DMC kombiniran z materničnimi fibroidi ali endometriozo.

Kirurška metoda zdravljenja anovulacijskega DMK.

Kirurška metoda zdravljenja anovulacijskega DMC je ločena terapevtska in diagnostična kiretaža maternične votline in cervikalnega kanala s histeroskopijo. Ta metoda vam omogoča zanesljivo diagnosticiranje intrauterine patologije in hitro zaustavitev krvavitve s strganjem sluznice maternice. Strganje se pošlje na histološko preiskavo. Če ni kontraindikacij, je po kiretaži predpisana hormonska terapija. Če je ženska v predmenopavzi in glede na rezultate histološke preiskave obstaja sum na onkološko patologijo (rak endometrija ali atipična hiperplazija), je indicirana odstranitev maternice.

V obdobju rehabilitacije se izvajajo splošni krepilni ukrepi za hitro okrevanje bolnika: po obilnem DMC se predpisujejo pripravki železa (Sorbifer, Ferroplex) za korekcijo ravni hemoglobina, ravni serumskega železa. Prehrana mora biti popolna, prehrana mora vključevati mesne jedi - goveje meso, jetra, pa tudi stročnice in sadje.

Pri redkih in zmernih krvavitvah lahko kot dodatek k glavnemu zdravljenju uporabite zdravila tradicionalne in alternativne medicine. Tinkture koprive se pogosto uporabljajo - rastlina ima tonični in obnovitveni učinek, vsebuje vitamin C, vitamine B, železove soli. Redno uživanje tinkture pomaga povečati raven hemoglobina, normalizira vsebnost železa v krvi.

Posebno pozornost si zasluži priljubljena smer v alternativni medicini - wumbling - trening vaginalnih mišic. Tečaji vumbildinga s pomočjo posebnih vaginalnih simulatorjev izboljšajo krvni obtok v medeničnih organih, kar ugodno vpliva na delovanje jajčnikov. Posledično postane menstruacija neboleča in manj obilna, cikel odvajanja je urejen.

Zapleti DMK:

Neplodnost v rodni dobi; nosečnice z anamnezo DMC imajo večjo verjetnost zgodnjih splavov kot zdrave nosečnice;
- kronična anemija; v primeru akutne krvavitve in nepravočasnega dostopa do zdravnika je možen razvoj stanja šoka s smrtnim izidom;
- s podaljšanim anovulacijskim DMC, ki ga povzročajo hiperplastični procesi, je možen razvoj raka endometrija.

Preprečevanje DMK:

- redno spremljanje pri ginekologu;
- jemanje hormonskih kontraceptivov;
- zavrnitev splava;
- redno spolno življenje, tečaji wumblinga;
- vadba, nadzor telesne teže;
- korekcija sočasnih endokrinih motenj.

Vprašanja in odgovori porodničarja-ginekologa na temo DMK.

1. Ali lahko pride do močnih menstruacij zaradi spirale?
Bakrena tuljava lahko izzove povečanje menstrualnega toka, ženske z močnimi menstruacijami so bolj primerne za spirale, ki vsebujejo hormone, kot je Mirena ali peroralni kontraceptivi.

2. Menstruacija mi vedno zamuja za nekaj dni. Ali je to patologija?
Ne, če je zamuda pri menstruaciji večja od 5 dni, šele takrat lahko govorimo o disfunkciji jajčnikov.

3. In kako ugotoviti, ali je menstruacija obilna ali ne?
Če je izcedek strjen in vložke ali tampone menjate v intervalih, krajših od 2 ur, so menstruacije močne in je to razlog za obisk ginekologa.

4. Ali je možno, da devica pri 16 letih dela kiretažo z DMK?
Običajno je v takih primerih predpisana hormonska hemostaza, če pa je situacija nujna in je izguba krvi velika, je potrebna kiretaža maternice. Da bi se izognili razpokam, je himen odrezan z novokainom.

5. Po diagnostični kiretaži za DMC so mi predpisali Norkolut. V ozadju jemanja zdravila se je menstruacija še podaljšala in menstruacija traja več kot 10 dni. Kaj storiti? Ali to pomeni, da Norkolut ni primeren zame?
V ozadju jemanja gestagenov, v tem primeru Norkoluta, so možne dolgotrajne krvavitve. To ni indikacija za prenehanje jemanja zdravila.

6. Imel sem 2 h tedensko zamudo, nato so se pojavile krvavitve. kaj bi lahko bilo?
Naredite test nosečnosti in obiščite ginekologa. Morda je to grožnja splava ali DMK.

7. Koliko časa traja, da ima dekle redno menstruacijo?
V 1,5-2 letih po prvi menstruaciji lahko pride do aciklične krvavitve. To je različica norme, če izcedek ni preveč obilen. Če se cikel v tem času ne vzpostavi, je indiciran posvet z ginekologom.

8. Ali je ob DMC obvezna histeroskopska preiskava ali se lahko opusti le kiretaža maternične votline?
Priporočljivo je opraviti kiretažo s histeroskopijo, saj vam omogoča oceno stanja maternične votline, odkrivanje sočasne patologije (miomatozna vozlišča, polipi, endometrioidni prehodi itd.). Vse to je pomembno vedeti za natančnejšo diagnozo in določitev taktike zdravljenja.

Porodničar-ginekolog, dr. Christina Frambos.