Značilnosti kliničnega poteka in pregleda s hobl. Kronična obstruktivna pljučna bolezen: diagnoza in zdravljenje

KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) je bolezen, ki se razvije kot posledica vnetne reakcije na delovanje določenih okoljskih dražljajev s poškodbo distalnih bronhijev in razvojem emfizema, ki se kaže s postopnim zmanjševanjem zraka. hitrost pretoka v pljučih, povečanje, pa tudi poškodbe drugih organov.

KOPB je druga vodilna kronična nenalezljiva bolezen in četrti vodilni vzrok smrti, stopnja pa vztrajno raste. Zaradi dejstva, da je ta bolezen neizogibno progresivna, zaseda eno prvih mest med vzroki invalidnosti, saj vodi do kršitve glavne funkcije našega telesa - funkcije dihanja.

Problem KOPB je res svetovni problem. Leta 1998 je iniciativna skupina znanstvenikov ustanovila Globalno pobudo za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD). Glavne naloge GOLD-a so široko razširjanje informacij o tej bolezni, sistematizacija izkušenj, razlaga vzrokov in ustrezni preventivni ukrepi. Glavno sporočilo, ki ga zdravniki želijo prenesti človeštvu: KOPB je mogoče preprečiti in zdraviti z ta postulat je vključen celo v sodobno delovno definicijo KOPB.

Vzroki za KOPB

KOPB se razvije s kombinacijo predisponirajočih dejavnikov in provocirajočih dejavnikov iz okolja.

Predispozicijski dejavniki

1. Dedna predispozicija. Dokazano je že, da prirojeno pomanjkanje določenih encimov predisponira k razvoju KOPB. To pojasnjuje družinsko anamnezo te bolezni, pa tudi dejstvo, da vsi kadilci, tudi z dolgoletnimi izkušnjami, ne zbolijo.
2. Spol in starost. Moški, starejši od 40 let, pogosteje trpijo za KOPB, vendar je to mogoče razložiti s staranjem telesa in trajanjem kajenja. Podatki kažejo, da je zdaj stopnja incidence med moškimi in ženskami skoraj enaka. Razlog za to je lahko širjenje kajenja med ženskami, pa tudi povečana občutljivost ženskega telesa na pasivno kajenje.
3. Kakršni koli negativni vplivi ki vplivajo na razvoj otrokovega dihalnega sistema v prenatalnem obdobju in zgodnjem otroštvu, povečujejo tveganje za KOPB v prihodnosti. Samo po sebi fizično nerazvitost spremlja tudi zmanjšanje volumna pljuč.
4. Okužbe. Pogoste okužbe dihal v otroštvu, pa tudi povečana dovzetnost zanje v starejši starosti.
5. Hiperreaktivnost bronhijev.Čeprav je bronhialna hiperreaktivnost glavni mehanizem razvoja, se ta dejavnik šteje tudi za dejavnik tveganja za KOPB.

Provokacijski dejavniki

Patogeneza KOPB

Izpostavljenost tobačnemu dimu in drugim dražilnim snovem vodi do kroničnega vnetja sten bronhijev pri občutljivih posameznikih. Ključno je poraz njihovih distalnih delov (to je tistih, ki se nahajajo bližje pljučnemu parenhimu in alveolom).

Zaradi vnetja pride do kršitve normalnega izločanja in odvajanja sluzi, zamašitve majhnih bronhijev, okužba se zlahka pridruži, vnetje se razširi na submukozno in mišično plast, mišične celice odmrejo in jih nadomesti vezivno tkivo (proces preoblikovanja bronhijev). ). Hkrati se pojavi uničenje parenhima pljučnega tkiva, razvijejo se mostovi med alveoli - emfizem, torej hiper-zračnost pljučnega tkiva. Zdi se, da so pljuča napihnjena z zrakom, njihova elastičnost se zmanjša.

Ob izdihu se majhni bronhi slabo razširijo - zrak skoraj ne zapusti emfizematoznega tkiva. Normalna izmenjava plinov je motena, saj se zmanjša tudi volumen vdiha. Posledično se pojavi glavni simptom vseh bolnikov s KOPB - kratka sapa, ki jo še posebej poslabša gibanje, hoja.

Odpoved dihanja povzroči kronično hipoksijo. Zaradi tega trpi celoten organizem. Dolgotrajna hipoksija vodi do zožitve lumna pljučnih žil - pojavi se, kar vodi do razširitve desnega srca (cor pulmonale) in dodajanja srčnega popuščanja.

Zakaj je KOPB izolirana kot ločena nozologija?

Zavedanje tega izraza je tako nizko, da večina bolnikov, ki že trpijo za to boleznijo, ne ve, da imajo KOPB. Tudi če je takšna diagnoza predstavljena v medicinski dokumentaciji, v vsakdanjem življenju bolnikov in zdravnikov še vedno prevladuje "emfizem", ki je bil v navadi.

Glavna sestavina razvoja KOPB sta res kronično vnetje in emfizem pljuč. Zakaj je torej KOPB vzeta na stran kot ločena diagnoza?

V imenu te nozologije vidimo glavni patološki proces - kronično obstrukcijo, to je zoženje lumena dihalnih poti. Toda proces obstrukcije je prisoten tudi pri drugih boleznih.

Razlika med KOPB in bronhialno astmo je v tem, da je obstrukcija pri KOPB skoraj ali popolnoma nepopravljiva. To potrjujejo spirometrične meritve z uporabo bronhodilatatorjev. Pri bronhialni astmi po uporabi bronhodilatatorjev pride do izboljšanja kazalnikov FEV1 in PSV za več kot 15 %. Ta ovira se razlaga kot reverzibilna. Pri KOPB se te številke bistveno ne spremenijo.

Kronični bronhitis je lahko pred KOPB ali ga spremlja, vendar je samostojna bolezen z natančno opredeljenimi merili (dolgotrajen kašelj in), sam izraz pa predvideva poškodbe le bronhijev. S KOPB so prizadeti vsi strukturni elementi pljuč - bronhi, alveole, krvne žile, plevra. Kroničnega bronhitisa ne spremljajo vedno obstruktivne motnje. Po drugi strani pa pri KOPB ni vedno opažena povečana proizvodnja izpljunka. Z drugimi besedami, lahko obstaja kronični bronhitis brez KOPB, KOPB pa ne spada povsem pod definicijo bronhitisa.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen

Tako je KOPB zdaj ločena diagnoza, ima svoje kriterije in nikakor ne nadomešča drugih diagnoz.

Diagnostična merila za KOPB

KOPB je mogoče posumiti, če obstaja kombinacija vseh ali več simptomov, če se pojavijo pri ljudeh, starejših od 40 let:

Zanesljiva potrditev KOPB je spirometrični indikator razmerja med forsiranim izdihom v 1 s in forsirano vitalno kapaciteto (FEV1/FVC), opravljen 10-15 minut po uporabi bronhodilatatorjev (beta-simpatikomimetiki salbutamol, beroteka ali 35- 40 minut po kratkodelujočih antiholinergikih – ipratropijev bromid). Vrednost tega kazalnika<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Preostale kazalnike spirometrije – najvišjo hitrost izdiha, pa tudi merjenje FEV1 brez testa z bronhodilatatorji lahko opravimo kot presejalni pregled, vendar ne potrjujejo diagnoze KOPB.

Druge metode, predpisane za KOPB, poleg običajnega kliničnega minimuma, vključujejo rentgensko slikanje prsnega koša, pulzno oksimetrijo (določanje nasičenosti krvi s kisikom), analizo plinov v krvi (hipoksemija, hiperkapnija), bronhoskopijo, CT prsnega koša, preiskavo sputuma.

Klasifikacija KOPB

Obstaja več klasifikacij KOPB po stopnjah, resnosti, kliničnih možnostih.

Razvrstitev po stopnjah upošteva resnost simptomov in podatke spirometrije:

• Faza 0. Skupina tveganja. Izpostavljenost škodljivim dejavnikom (kajenje). Ni pritožb, delovanje pljuč ni moteno.
• Faza 1. Blagi potek KOPB.
• 2. stopnja. Zmeren potek KOPB.
• Faza 3. Težka smer.
• 4. stopnja. Izjemno hud potek.

V zadnjem poročilu GOLD (2011) je bilo predlagano izključitev razvrstitve po stopnjah, ostaja razvrstitev po resnosti na podlagi kazalnikov FEV1:

Pri bolnikih z FEV1/FVC<0,70:

• ZLATO 1: Lahek FEV1 ≥80 % zapadlega
• ZLATO 2: zmerno 50 % ≤ FEV1< 80%.
• ZLATO 3: Močan 30 % ≤ FEV1< 50%.
• ZLATO 4: izredno hud FEV1<30%.

Treba je opozoriti, da resnost simptomov ni vedno povezana s stopnjo bronhialne obstrukcije. Bolnike z blago stopnjo obstrukcije lahko moti precej izrazita kratka sapa, in obratno, bolniki z GOLD 3 in GOLD 4 se lahko dolgo časa počutijo precej zadovoljivo. Za oceno resnosti kratke sape pri bolnikih se uporabljajo posebni vprašalniki, resnost simptomov se določi v točkah. Pri ocenjevanju poteka bolezni se je treba osredotočiti tudi na pogostost poslabšanj in tveganje zapletov.

Zato je v tem poročilu na podlagi analize subjektivnih simptomov, podatkov spirometrije in tveganja za poslabšanje predlagano, da se bolnike razdeli na klinične skupine - A, B, C, D.

Zdravniki razlikujejo tudi klinične oblike KOPB:

1. Emfizematozna varianta KOPB. Med pritožbami pri takih bolnikih prevladuje dispneja. Kašelj je manj pogost in morda ni izpljunka. Hipoksemija, pljučna hipertenzija pridejo pozno. Takšni bolniki imajo praviloma nizko telesno težo, barva kože je rožnato siva. Imenujejo se "roza puffers".
2. Bronhična možnost. Takšni bolniki se pritožujejo predvsem zaradi izkašljevanja izpljunka, zasoplost jih skrbi manj, hitro se razvije cor pulmonale s pripadajočo sliko srčnega popuščanja - modrina, edem. Takšni bolniki se imenujejo "modri edem".

Razdelitev na emfizematozne in bronhitisne različice je precej poljubna, pogosteje opazimo mešane oblike.

Med potekom bolezni ločimo fazo stabilnega poteka in fazo poslabšanja.

Poslabšanje KOPB

Poslabšanje KOPB je stanje, ki se akutno razvija, ko simptomi bolezni presegajo običajen potek. Poveča se kratka sapa, kašelj in poslabša splošno stanje bolnika. Običajna terapija, ki jo je uporabljal prej, teh simptomov ne razbremeni v običajno stanje, potrebna je sprememba odmerka ali režima zdravljenja. Za poslabšanje KOPB je običajno potrebna hospitalizacija.

Diagnoza poslabšanj temelji izključno na pritožbah, anamnezi, kliničnih manifestacijah, potrdi pa jo lahko tudi z dodatnimi študijami (spirometrija, popolna krvna slika, mikroskopija in bakteriološki pregled sputuma, pulzna oksimetrija).

Vzroki za poslabšanje so najpogosteje virusne in bakterijske okužbe dihal, redkeje drugi dejavniki (izpostavljenost škodljivim dejavnikom v zunanjem zraku). Pogost dogodek pri bolniku s KOPB je dogodek, ki znatno zmanjša pljučno funkcijo in lahko traja dolgo, da se vrne na izhodišče ali se stabilizira pri hujši bolezni.

Pogosteje se pojavljajo poslabšanja, slabša je napoved bolezni in večje je tveganje za zaplete.

Zapleti KOPB

Zaradi dejstva, da bolniki s KOPB obstajajo v stanju stalne hipoksije, se pogosto razvijejo naslednji zapleti:

Zdravljenje KOPB

Osnovna načela zdravljenja in preventivnih ukrepov za KOPB:

1. Opustiti kajenje. Na prvi pogled je to preprost, a najtežji trenutek za izvedbo.
2. Farmakoterapija. Zgodnji začetek osnovnega zdravljenja z zdravili lahko bistveno izboljša bolnikovo kakovost življenja, zmanjša tveganje za poslabšanja in podaljša pričakovano življenjsko dobo.
3. Režim zdravljenja z zdravili je treba izbrati individualno, pri čemer je treba upoštevati resnost poteka, bolnikovo upoštevanje dolgotrajnega zdravljenja, razpoložljivost in stroške zdravil za vsakega posameznega bolnika.
4. Bolnikom s KOPB je treba ponuditi cepljenje proti gripi in pnevmokoknim okužbam.
5. Dokazano je pozitiven učinek fizične rehabilitacije (treninga). Ta metoda je v razvoju, dokler ni učinkovitih terapevtskih programov. Najlažji način, ki ga lahko ponudimo bolniku, je hoja 20 minut na dan.
6. V primeru hudega poteka bolezni s hudo odpovedjo dihanja lahko podaljšano vdihavanje kisika kot sredstvo paliativne oskrbe izboljša bolnikovo stanje in podaljša življenje.

Opustiti kajenje

Dokazano je, da opustitev kajenja pomembno vpliva na potek in prognozo KOPB. Čeprav kronično vnetje velja za nepopravljivo, opustitev kajenja upočasni njegovo napredovanje, zlasti v zgodnjih fazah bolezni.

Zasvojenost s tobakom je resen problem, ki zahteva veliko časa in truda ne le za samega bolnika, temveč tudi za zdravnike in svojce. S skupino kadilcev je bila izvedena posebna dolgoletna študija, v kateri so bili predlagani različni ukrepi za boj proti tej odvisnosti (pogovori, prepričanja, praktični nasveti, psihološka podpora, vizualna agitacija). S takšnim vložkom pozornosti in časa je bilo mogoče doseči opustitev kajenja pri 25 % bolnikov. Poleg tega daljši in pogosteje kot so pogovori, večja je verjetnost, da bodo učinkoviti.

Programi proti tobaku postajajo nacionalni cilji. Postalo je potrebno ne le spodbujati zdrav način življenja, ampak tudi zakonsko kaznovati kajenje na javnih mestih. To bo pomagalo omejiti škodo zaradi vsaj pasivnega kajenja. Tobačni dim je še posebej škodljiv za nosečnice (tako aktivno kot pasivno kajenje) in otroke.

Pri nekaterih bolnikih je odvisnost od tobaka podobna zasvojenosti z drogami in opravljanje intervjujev v tem primeru ne bo dovolj.

Poleg vznemirjenja obstajajo tudi medicinski načini za boj proti kajenju. To so nikotinske nadomestne tablete, spreji, žvečilni gumi, kožni obliži. Dokazana je tudi učinkovitost nekaterih antidepresivov (bupropion, nortriptilin) ​​pri oblikovanju dolgotrajnega opuščanja kajenja.

Farmakoterapija za KOPB

Terapija z zdravili za KOPB je namenjena lajšanju simptomov, preprečevanju izbruhov in upočasnitvi napredovanja kroničnega vnetja. S trenutno obstoječimi zdravili je nemogoče popolnoma ustaviti ali pozdraviti destruktivne procese v pljučih.

Glavna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje KOPB, so:

Bronhodilatatorji

Bronhodilatatorji, ki se uporabljajo za zdravljenje KOPB, sprostijo gladke mišice bronhijev, s čimer razširijo njihov lumen in olajšajo prehajanje zraka med izdihom. Dokazano je, da vsi bronhodilatatorji povečajo toleranco na vadbo.

Bronhodilatacijska zdravila vključujejo:

1. Kratkodelujoči beta stimulansi ( salbutamol, fenoterol).
2. Dolgo delujoči beta stimulansi ( salmoterol, formoterol).
3. Kratkodelujoči antiholinergiki ( ipratropijev bromid - atrovent).
4. dolgodelujoči antiholinergiki ( tiotropijev bromid - spiriva).
5. ksantini ( evfilin, teofilin).

Skoraj vsi obstoječi bronhodilatatorji se uporabljajo v obliki inhalacije, kar je prednostna metoda pred peroralnim dajanjem. Obstajajo različne vrste inhalatorjev (merjeni aerosoli, inhalatorji za prah, inhalatorji, ki se aktivirajo z inhalacijo, tekoče oblike za inhalacijo z nebulatorjem). Pri hudih bolnikih, pa tudi pri bolnikih z motnjami v duševnem razvoju, je vdih najbolje izvajati z nebulatorjem.

Ta skupina zdravil je glavna pri zdravljenju KOPB, uporablja se v vseh fazah bolezni kot monoterapija ali (pogosteje) v kombinaciji z drugimi zdravili. Za neprekinjeno zdravljenje je zaželena uporaba dolgodelujočih bronhodilatatorjev. Če je treba predpisati kratkodelujoče bronhodilatatorje, se daje prednost kombinacijam fenoterol in ipratropijev bromid (berodual).

Ksantini (aminofilin, teofilin) ​​se uporabljajo v obliki tablet in injekcij, imajo številne stranske učinke in jih ne priporočamo za dolgotrajno zdravljenje.

Glukokortikosteroidni hormoni (GCS)

GCS so močno protivnetno sredstvo. Uporabljajo se pri bolnikih s hudimi in izjemno hudimi stopnjami, predpisujejo pa jih tudi v kratkih tečajih za poslabšanja v zmerni fazi.

Najboljša oblika uporabe so inhalacijski kortikosteroidi ( beklometazon, flutikazon, budezonid). Uporaba takšnih oblik GCS zmanjša tveganje za sistemske stranske učinke te skupine zdravil, ki se neizogibno pojavijo pri peroralnem jemanju.

Pri bolnikih s KOPB se monoterapija s kortikosteroidi ne priporoča, pogosteje se predpisujejo v kombinaciji z dolgodelujočimi beta-agonisti. Glavna kombinirana zdravila: formoterol + budezonid (symbicort), salmoterol + flutikazon (seretid).

V hudih primerih, pa tudi med poslabšanjem, se lahko predpišejo sistemski kortikosteroidi - prednizolon, deksametazon, kenalog... Dolgotrajna terapija s temi zdravili je polna razvoja hudih stranskih učinkov (erozivne in ulcerativne lezije prebavil, Itsenko-Cushingov sindrom, steroidna sladkorna bolezen, osteoporoza in drugi).

Bronhodilatatorji in GCS (in pogosteje njihova kombinacija) so glavna najbolj dostopna zdravila, ki so predpisana za KOPB. Zdravnik izbere režim zdravljenja, odmerke in kombinacije posebej za vsakega bolnika. Pri izbiri zdravljenja niso pomembni le priporočeni GOLD režimi za različne klinične skupine, temveč tudi socialni status pacienta, cena zdravil in njihova dostopnost za posameznega bolnika, sposobnost učenja in motivacija.

Druga zdravila, ki se uporabljajo za KOPB

Mukolitiki(sredstva za redčenje izpljunka) so predpisana za viskozen, težko izkašljan sputum.

Zaviralec fosfodiesteraze-4 roflumilast (Daxas) Je relativno novo zdravilo. Ima dolgotrajen protivnetni učinek, je nekakšna alternativa GCS. Uporablja se v tabletah po 500 mg enkrat na dan pri bolnikih s hudo in izjemno hudo KOPB. Njegova visoka učinkovitost je dokazana, vendar je njegova uporaba omejena zaradi visokih stroškov zdravila, pa tudi zaradi precej visokega odstotka stranskih učinkov (slabost, bruhanje, driska, glavobol).

Obstajajo študije, da zdravilo fenspirid (Erespal) ima podoben protivnetni učinek kot GCS in se lahko priporoča tudi za takšne bolnike.

Od fizioterapevtskih metod zdravljenja postaja vse bolj razširjena metoda intrapulmonalne udarne ventilacije pljuč: posebna naprava ustvarja majhne količine zraka, ki se s hitrimi sunki dovajajo v pljuča. S takšno pnevmomasažo se porušeni bronhi izravnajo in izboljša se prezračevanje pljuč.

Zdravljenje poslabšanja KOPB

Cilj zdravljenja poslabšanj je največje možno lajšanje trenutnega poslabšanja in preprečevanje njihovega pojava v prihodnosti. Glede na resnost se lahko zdravljenje poslabšanja izvaja ambulantno ali v bolnišnici.

Osnovna načela zdravljenja poslabšanj:

• Treba je pravilno oceniti resnost bolnikovega stanja, izključiti zaplete, ki jih je mogoče prikriti kot poslabšanja KOPB, in v življenjsko nevarnih situacijah nemudoma napotiti na hospitalizacijo.
• Pri poslabšanju bolezni je uporaba kratkodelujočih bronhodilatatorjev boljša kot dolgodelujočih. Odmerki in pogostost dajanja so ponavadi višji kot običajno. Priporočljivo je uporabljati distančnike ali nebulatorje, zlasti pri kritično bolnih bolnikih.
• V primeru nezadostnega učinka bronhodilatatorjev se doda intravensko dajanje aminofilina.
• Če je bila predhodno uporabljena monoterapija, se uporablja kombinacija beta-stimulansov z antiholinergiki (tudi kratkodelujočimi).
• Ob prisotnosti simptomov bakterijskega vnetja (prvi znak je pojav gnojnega sputuma) so predpisani antibiotiki širokega spektra.
• Povezava intravenskih ali peroralnih glukokortikosteroidov. Alternativa sistemski uporabi kortikosteroidov je inhalacija pulmicorta skozi nebulator 2 mg dvakrat na dan po inhalaciji beroduala.
• Dozirana kisikova terapija pri zdravljenju bolnikov v bolnišnici z nosnimi katetri ali Venturi masko. Vsebnost kisika v vdihani mešanici je 24-28%.
• Drugi ukrepi so vzdrževanje vodne bilance, antikoagulanti, zdravljenje sočasnih bolezni.

Skrb za bolnike s hudo KOPB

Kot smo že omenili, je KOPB vztrajno napredujoča bolezen in neizogibno vodi v razvoj odpovedi dihanja. Hitrost tega procesa je odvisna od marsičesa: bolnikovega zavračanja kajenja, upoštevanja zdravljenja, pacientovih materialnih zmožnosti, njegovih duševnih sposobnosti in razpoložljivosti zdravstvene oskrbe. Začenši z zmerno stopnjo KOPB so bolniki napoteni na MSEC, da dobijo invalidsko skupino.

Pri izjemno hudi stopnji odpovedi dihanja bolnik ne more niti opraviti običajne gospodinjske obremenitve, včasih ne more narediti niti nekaj korakov. Takšni bolniki potrebujejo stalno zunanjo oskrbo. Vdihavanje pri hudo bolnih se izvaja le s pomočjo nebulatorja. Stanje močno olajša dolgotrajna terapija s kisikom z nizkim pretokom (več kot 15 ur na dan).

Za te namene so bili razviti posebni prenosni koncentratorji kisika. Ne zahtevajo polnjenja goriva s čistim kisikom, ampak koncentrirajo kisik neposredno iz zraka. Zdravljenje s kisikom podaljša pričakovano življenjsko dobo teh bolnikov.

Preprečevanje KOPB

KOPB je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti. Pomembno je, da je stopnja preprečevanja KOPB zelo malo odvisna od zdravnikov. Glavne ukrepe naj sprejme bodisi oseba sama (opuščanje kajenja) bodisi država (protitobačni zakoni, izboljšanje okolja, promocija in promocija zdravega načina življenja). Dokazano je, da je preprečevanje KOPB ekonomsko koristno z zmanjševanjem incidence in invalidnosti delovno sposobnega prebivalstva.

Video: KOPB v programu zdravega življenja

Video: kaj je KOPB in kako jo pravočasno odkriti

2679 0

Klinična slika

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) se praviloma razvije pod vplivom etioloških dejavnikov, najpogosteje v povezavi s kajenjem.

Po podatkih American Thoracic Society se začetni simptomi bolezni običajno pojavijo po kajenju vsaj 20 cigaret na dan 20 let ali več.

V zvezi s tem se prvi simptom bolezni - kašelj - najpogosteje pojavi v starosti 40-45 let.

Sprva kašelj ni intenziven (prej je kašelj), bolj zjutraj, neproduktiven, z majhno količino sluzastega izpljunka. V nekaterih primerih je kašelj lahko paroksizmalen in ga sproži vdihavanje tobačnega dima, močnih vonjav ali hladnega zraka. Večina bolnikov svoj kašelj ne smatra za manifestacijo bolezni (»vsi kašljajo«) in ne poišče zdravniške pomoči.

Izjema so poslabšanja bolezni, ki jih v I. stadiju bolezni skoraj vedno zamenjamo za akutno bolezen. V pljučih se med auskultacijo ugotovi težko dihanje, včasih razpršeno suho (brenčanje) sopenje. Volumen prisilnega izdiha v 1 sekundi (FEV 1 ) v tej fazi je še normalno. Tako se KOPB pojavi, preden začne FEV 1 upadati.

Od stopnje II se oblikuje podrobna klinična slika bolezni. Kašelj postane stalen, bolnika moti ves dan, vendar ga praviloma ne opazimo ponoči. V fazi remisije je sputum običajno redek, sluzast. Dispneja je povezana s fizičnim naporom, ki se v povprečju pojavi 10 let po pojavu kašlja.

Zasoplost se lahko poveča pri prehodu iz toplega prostora v hladno, redkeje, nasprotno, iz hladnega zraka v topel zrak, pa tudi pri vdihavanju tobaka in drugega dima, snovi z ostro dražečim vonjem (kolonjska voda, parfum). , bencin, goreče olje) in ob spremembi vremena, predvsem padec zračnega tlaka. Povečanje kratke sape s temi zunanjimi vplivi je posledica povečanja bronhoobstruktivnega sindroma, predvsem bronhospazma, zaradi povečane občutljivosti in reaktivnosti bronhijev.

Poleg tega se lahko pri premikanju v vodoravni položaj poveča dispneja, kar je razloženo s povečano reaktivnostjo M-holinergičnih receptorjev. Z napredovanjem bolezni se doda še piskanje, ki je najbolj izrazito pri prisilnem izdihu. Poslabšanja bolezni so vse pogostejša. Od stopnje II bolezni zaznamo zmanjšanje FEV 1, ki se iz stopnje v stopnjo še povečuje.

Nato se pojavi kratka sapa ob majhni vadbi in v mirovanju. Postopoma se oblikujeta pljučna hipertenzija in kronično pljučno srce s kasnejšo dekompenzacijo.

Z razvojem odpoved dihanja (DN) s hipoksemijo in hiperkapnijo se podnevi pojavijo vztrajni glavoboli in zaspanost, ponoči pa nespečnost. Zaradi sistemskih sprememb se opazi splošna šibkost, slabo počutje, izguba teže, nestabilno razpoloženje in povečana razdražljivost.

Rezultati objektivnega kliničnega pregleda so odvisni od resnosti bronhialne obstrukcije, pljučnega emfizema, odpovedi dihanja, prisotnosti kronično pljučno srce (HLS) in stopnjo njegove dekompenzacije. Pri hudi respiratorni odpovedi se pojavi razpršena cianoza s sivkastim odtenkom ("siva cianoza"), cianotične roke pa so tople na dotik, kar kaže, da je pomanjkanje kisika povezano z nezadostno arterializacijo krvi v pljučnih kapilarah.

Akrocianoza in "mrzle roke", ki se odkrijejo pri takih bolnikih, kažejo na dodatek srčne dekompenzacije k respiratorni odpovedi. Pri skrajnih stopnjah DN, ki jih spremljata izrazita hipoksemija in hiperkapnija, se pojavi hiperemija kože, potenje, huda tahikardija, arterijska hipertenzija; lahko se razvijejo epileptični napadi, zmedenost, zmedenost in koma.

Značilne spremembe v dihalnem sistemu se oblikujejo od II. stopnje bolezni. Pri pregledu se pogosto ugotovi sodčast prsni koš (še posebej izrazit pri emfizematoznem tipu kronične obstruktivne pljučne bolezni) zaradi povečanja njegove anteroposteriorne velikosti. Gibljivost diafragme je omejena, togost prsnega koša se poveča. Zaradi razširitve prsnega koša in pomika ključnic navzgor se zdi vrat kratek in odebeljen, supraklavikularne jame so izbočene (napolnjene z razširjenimi vrhovi pljuč).

Ko se razvije DN, se razvije tahipneja. Še bolj nevaren simptom je zmanjšano dihanje – bradipneja (manj kot 12 na minuto), ki je znanilec zastoja dihanja.

Upoštevati je treba, da je tahipneja lahko znak ne samo DN, ampak tudi utrujenost dihalnih mišic. V tem primeru se običajno razvije utrujenost diafragme, ki se kaže s paradoksalnim premikanjem sprednje stene trebušne votline - njeno umikanje med vdihom; vzporedno s tem se v akt dihanja vključijo dodatne dihalne mišice.

S tolkali se določi škatlasti tolkalni zvok, spodnje meje pljuč se znižajo za eno ali dve rebri. Avskultatorna slika pljuč je odvisna od razširjenosti bronhialne obstrukcije ali emfizema pri posameznem bolniku. S prevlado pojavov bronhitisa in bronhialne obstrukcije se sliši trdo dihanje s podaljšanim izdihom (> 5 sekund), v ozadju katerega se določijo hripajoče piskanje (znak poškodbe majhnih bronhijev). Ker so pri bolnikih prizadeti tako veliki kot srednji bronhi, se slišijo tudi drugi (brenčeči) hripanji.

S prevlado pljučnega emfizema je dihanje lahko oslabljeno, vendar ne v enaki meri kot pri primarnem emfizemu zaradi pomanjkanja 1-antitripsina. Ker v vseh primerih vzporedno z emfizemom pride tudi do poškodbe bronhijev, je običajno mogoče slišati suho piskanje.

Za odkrivanje latentne bronhialne obstrukcije se izvaja auskultacija pljuč s prisilnim izdihom: v večini primerov lahko ti bolniki tudi v fazi remisije poslušajo podaljšanje izdiha in suho piskanje.

Pri pregledu srca je mogoče razkriti razširitev njegovih meja, pridušene tone, poudarek drugega tona na pljučni arteriji, vendar zaradi emfizema pogosto ni mogoče opraviti popolnega kliničnega pregleda srca. .

Med razvojem CLS se odkrijejo dodatni klinični objektivni znaki, z njegovo dekompenzacijo pa se pojavi sistolični šum na dnu prsnice, otekanje cervikalnih žil, povečana jetra, edem nog, "hladna" akrocianoza. Podrobneje so klinični znaki pljučne hipertenzije, kroničnega pljučnega srca in manifestacije njegove dekompenzacije predstavljeni v posebnem poglavju tega priročnika.

Pri ocenjevanju povečanja jeter je treba upoštevati, da je njegova majhna (1-2 cm) izboklina pod robom obalnega loka lahko posledica njegovega premika navzdol s pljučnim emfizemom. Zato je za oceno stanja jeter potrebno preučiti njegove meje po Kurlovu.

Pri KOPB v nekaterih primerih pridejo do izraza pojavi bronhitisa z obstrukcijo dihalnih poti, v drugih - emfizem pljuč. Te razlike se začnejo pojavljati še posebej jasno v kasnejših fazah bolezni. V zvezi s tem obstajata dve klinični vrsti bolezni: bronhitis in emfizematozni. Bronhitični tip opazimo predvsem pri centriacinarnem emfizemu, emfizematozni - pri panacinarju.

Ker ima vsak bolnik znake obeh vrst, je običajno govoriti o "pretežno bronhitičnih" in "pretežno emfizematoznih" vrstah bolezni. Tabela 1 prikazuje razlike med njimi (za osnovo so vzeta priporočila Raziskovalnega inštituta za pulmologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije in Vseruskega znanstvenega društva pulmologov).

Tabela 1. Glavni znaki za različne vrste kronične obstruktivne pljučne bolezni (s hudim potekom)

Simptomi bolezni	Večinoma bronhitis ("Modra oteklina")	Večinoma emfizematozna ("Rožnate napihovalke")
Razmerje med glavnimi simptomi	Kašelj> kratka sapa	Zasoplost> kašelj
Bronhialna obstrukcija	Izraženo	Izraženo
Hiper zračnost pljuč	Slabo izraženo	Močno izraženo
Barva kože ovitki	Difuzna cianoza	Rožnato siv odtenek kože
kašelj	S hipersekrecijo sluz	Neproduktivno
Spremembe v radiografija dihalnih organov	Bolj izrazita difuzna pnevmoskleroza	Bolj izrazit pljučni emfizem
kaheksija	Ni tipično	Pogosto na voljo
Pljučno srce	Razvija se zgodaj pogosto v povprečju starost, prej dekompenzacija	Razvija se pozno pogosto pri starejših starosti, kasneje dekompenzacija
policitemija eritrocitoza	Pogosto izrazito, se poveča viskoznost krvi	Ni tipično
Delujoč Kršitve	Znaki progresivne DN in skongestivno srčno popuščanje (CHF)	Razširjenost LTO
Tipične kršitve izmenjava plinov	Ra О 2 Ra СО 2> 45 mm Hg	Ra O 2 Pa CO 2
Življenjska doba	manj	Več

Močno zmanjšanje prezračevanja s pretežno bronhitično vrsto bolezni vodi do znatnega zmanjšanja vsebnosti O 2 v alveolah, čemur sledi kršitev perfuzijsko-difuzijskih razmerij in ranžiranje krvi. Pri razmeroma ohranjeni perfuziji v predelih pljuč z močno okvarjeno ventilacijo vstopi v arterijsko posteljo neobogatena s kisikom kri.

To vodi v hudo hipoksemijo in pri teh bolnikih povzroči značilen modri odtenek difuzne cianoze. Difuzna pnevmoskleroza in obliteracija lumena krvnih žil v kombinaciji z izrazitim Euler-Liljestrandovim refleksom (refleksni krč pljučnih žil kot odgovor na alveolarno hipoksijo) prispevata k zgodnejšemu in izrazitejšemu razvoju pljučne hipertenzije, kroničnega pljučnega srca, ki ji sledi njegova dekompenzacija iz testenin. Od tod tudi figurativna značilnost videza teh bolnikov: "modra zabuhlost" ali "modra oteklina".

Bolniki s pretežno emfizematoznim tipom imajo izrazit kolaps malih bronhijev in bronhiol. Ta kolaps se poslabša s hitrim izdihom zaradi povečanja intratorakalnega tlaka.

Da bi zmanjšali kolaps in težko dihanje, se pri bolnikih razvije nehotena adaptivna reakcija: počasneje izdihujejo zrak skozi ustnice, prepognjene v cevko, kar spremlja nekakšno napihovanje. Ker polt bolnikov ostane normalna (rožnata) zaradi ustrezne oksigenacije krvi zaradi kompenzacijskega prezračevanja, se ti bolniki imenujejo »roza puffers«. V klinični sliki prevladuje dispneja, pogosto v mirovanju, zaradi zmanjšanja difuzijske površine pljuč zaradi emfizema. Ker je pri mnogih bolnikih v mirovanju že dosežena meja ventilacije, takšni bolniki slabo prenašajo telesno aktivnost.

Pljučna hipertenzija pri "rožnatih napihovalcih" je zmerno izražena, saj jo povzroča predvsem zmanjšanje arterijske postelje zaradi atrofije alveolarnih sept, medtem ko drugi dejavniki v patogenezi pljučne hipertenzije zavzemajo majhen delež. V zvezi s tem se kronično cor pulmonale razvije pozneje in se dolgo časa kompenzira. To pojasnjuje daljšo pričakovano življenjsko dobo pri pretežno emfizematoznem tipu KOPB.

Za KOPB je značilen relativno počasen, a vztrajno napredujoč potek z izidom v hudi DN in kronični pljučni bolezni, ki ji sledi njena dekompenzacija.

Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni se intenzivnost kratke sape običajno primerja s kazalniki funkcije zunanjega dihanja (FVD)... Ker je pri KOPB ventilna funkcija motena glede na obstruktivni tip, je največjega pomena določitev indikatorja absolutne hitrosti - FEV 1. Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni se pojavi rahla kratka sapa, ko FEV 1 pade na 1,8-2 litra. V 5-10 letih napreduje v hudo, ko se FEV 1 zmanjša na 1 liter. Na splošno velja, da je pričakovana življenjska doba nekaj let od začetka CHF.

Intenzivnost padca FEV 1 se uporablja tudi za karakterizacijo poteka KOPB. Pri zdravih odraslih je letni padec FEV 1 v razponu od 20-30 ml na leto. Pri KOPB je letni padec tega kazalnika 50-60 ml, s hudim potekom pa do 80-90 ml.

V ozadju monotonega napredovanja bolezni so naravna občasna poslabšanja bolezni, ki jih opazimo v povprečju 2-5 krat na leto. Poslabšanje je običajno povezano z okužbo, včasih (v zelo redkih primerih) pa je posledica velikega vnosa onesnaževal v dihala in drugih dejavnikov.

Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni je poslabšanje splošnega stanja, ki se kaže v povečanju simptomov bolezni in traja vsaj 5 dni. Poveča se kašelj in količina izločenega izpljunka, ki pogosto obarva zeleno, kar kaže na bakterijsko poslabšanje. Eden glavnih simptomov poslabšanja je povečana kratka sapa, ki jo spremlja zmanjšanje tolerance na vadbo, stiskanje (občutek pritiska) v prsnem košu, pojav ali intenziviranje oddaljenega sopenja. Kazalniki visokotlačne funkcije in krvnih plinov so znatno kršeni.

Resnost poslabšanja je odvisna od tega, v kateri fazi se je bolezen razvila. Pri bolnikih s stopnjo I in II (z blagim in zmernim potekom) je resnost poslabšanja običajno zmerna, kar omogoča ambulantno zdravljenje. Pri bolnikih s hudim in izjemno hudim potekom (III-IV stopnje) so poslabšanja veliko hujša, lahko se razvije akutna respiratorna odpoved. Zdravljenje takšnih bolnikov poteka v bolnišnici, v najtežjih primerih pa v enoti za intenzivno nego.

Glede na intenzivnost simptomov obstajajo 3 stopnje resnosti poslabšanja: blago, zmerno in hudo. Resnost poslabšanja ocenjujemo glede na resnost zasopljenja, kašlja, količino izločenega sputuma, pojav ali rast otekanja cervikalnih žil, periferni edem in hemodinamsko nestabilnost.

Resnost avtonomnih motenj, splošna šibkost, telesna temperatura (ob poslabšanju KOPB je normalna ali subfebrilna), odstopanja parametrov krvi v akutni fazi, raven (predvsem stopnja znižanja) FEV 1 in odstopanja parametrov krvnih plinov so tudi upoštevana.

Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode

Krvni test

Pri stabilnem poteku bolezni (v fazi remisije) znaki vnetnega procesa niso določeni. Pri poslabšanju KOPB se pogosto pojavi majhna nevtrofilna levkocitoza z vbodnim premikom in zmernim povečanjem hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR)... Zaznamo lahko blago in druge krvne parametre akutne faze (C-reaktivni protein, zvišanje ravni 1- in 2-globulinov v krvnem serumu itd.).

Pri nekaterih bolnikih s hipoksemijo in hudo respiratorno odpovedjo se razvije kompenzacijska eritrocitoza, poveča se raven hemoglobina. V teh primerih se povečata hematokrit in viskoznost krvi, opazimo nizek ESR.

Pregled sputuma

V potreben obseg raziskav je vključen tudi pregled sputuma (citološki, bakterioskopski in kulturološki) v bolnišničnem okolju.

Pri pogostih poslabšanjih in poslabšanjih z dolgotrajnim potekom, če je mogoče, je treba opraviti imunološko študijo, da bi rešili vprašanje predpisovanja imunokorektivne terapije.

Rentgenski pregled

Rentgenski pregled ni odločilen za diagnozo, vendar ga je treba opraviti pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Glavni cilj takšne študije je izključiti druge bolezni, ki imajo lahko podobno klinično sliko ali so v kombinaciji s KOPB (tuberkuloza in pljučni rak, intersticijske pljučne bolezni).

Z poslabšanjem KOPB rentgenski pregled omogoča izključitev pljučnice, pljučnega abscesa, venske kongestije in pljučnega edema zaradi odpovedi levega prekata. Izbira metode je rentgen prsnega koša v čelni in desni stranski projekciji. Prepričljive spremembe na rentgenskem pregledu se odkrijejo od II. stopnje bolezni.

Za kronično obstruktivno pljučno bolezen je najbolj značilna prisotnost znakov pljučnega emfizema in spremembe v pljučnem vzorcu. Zaradi emfizema se odkrije povečana preglednost pljučnih polj, sploščenost in nizka lokacija diafragme, povečanje retrosternalnega prostora in anteroposteriorne velikosti prsnega koša, včasih pa tudi tankostenske zračne votline (bulle).

Sprememba pljučnega vzorca se kaže z njegovo krepitvijo in deformacijo v bazalnih conah in suprafreničnih predelih, odebelitvijo sten velikih bronhijev (radiolog te spremembe pogosto označuje kot "pnevmofibrozo"). Te spremembe so značilne za pretežno bronhitisni tip bolezni. Pri pretežno emfizematoznem tipu je okrepitev pljučnega vzorca manj opazna, pri hudem emfizemu pa lahko opazimo celo njegovo izčrpavanje zaradi žilne komponente. Lahko se celo odkrijejo velika območja pljučnih polj brez pljučnega vzorca. Hkrati je v bazalnih predelih ohranjen rahlo okrepljen pljučni vzorec zaradi zbijanja sten bronhijev in peribronhialne fibroze.

Postavlja se vprašanje - ali je mogoče na rentgenski sliki ugotoviti poslabšanje KOPB? Z poslabšanjem bolezni se pogosto razvije peribronhialna in perivaskularna infiltracija v obliki spojin, vendar je te morfološke spremembe mogoče povezati z poslabšanjem šele po oceni dinamike teh sprememb pod vplivom zdravljenja (ne prej kot 3-4). tednov). V zvezi s tem v prvih dneh opazovanja bolnika z rentgenskimi slikami (zlasti glede na rezultate fluoroskopije) ni mogoče oceniti poslabšanja bolezni.

Z razvojem pljučne hipertenzije in kronične pljučne bolezni srca se odkrijejo dodatne radiološke spremembe, ki so izpostavljene v posebnem poglavju te knjige.

pregled z računalniško tomografijo

Računalniška tomografija pri KOPB ni obvezna, v nekaterih primerih pa je priporočljiva za razjasnitev patoloških sprememb v pljučih. Računalniška tomografija vam omogoča, da razjasnite naravo emfizema (centrilobularni, panlobularni, paraseptalni), jasno določite bule, njihovo lokalizacijo in velikost; objektivno oceniti aktivnost vnetnega procesa; odkrivanje bronhiektazije in bronhiolitisa z diferenciacijo slednjih v dve glavni obliki: proliferativno in konstriktivno.

Elektrokardiografija pri kronični obstruktivni pljučni bolezni razkriva znake preobremenitve in hipertrofije desnega srca. Poleg tega EKG pomaga izključiti srčne bolezni, ki jih lahko spremljajo zasoplost, sekundarni bronhitis z obstruktivnim sindromom in kašelj.

Preučevanje funkcije zunanjega dihanja zavzema vodilno mesto med parakliničnimi metodami. Uporablja se za postavitev diagnoze, ugotavljanje resnosti (faza) bolezni, izbiro zdravil, oceno učinkovitosti zdravljenja, oceno invalidnosti in pojasnitev prognoze bolezni.

Pri študiji FVD se odkrije obstruktivna vrsta okvare prezračevanja. Definicija dveh parametrov je največjega praktičnega pomena: FEV 1 in njegov odnos do prisilna vitalna kapaciteta pljuč (FZHEL)... Najbolj občutljiv pokazatelj obstruktivnih motenj (omejevanje pretoka zraka) je znižanje razmerja FEV 1/FVC za manj kot 70 % pravilne vrednosti, ki ga zaznamo že v I. stopnji bolezni (z blagim potekom), medtem ko se zmanjša v FEV 1 je pod normalnim (
Hkrati ima določitev FEV 1 prednost pri oceni resnosti bolezni, učinkovitosti zdravljenja, prognozi in pri funkcionalnih testih. Če v enem letu opazimo vsaj 3-krat znižanje FEV 1 kljub terapiji, ki poteka, se obstrukcija šteje za kronično.

Kot presejalna metoda za diagnozo obstrukcije, pa tudi za približno oceno učinkovitosti zdravljenja, je opredelitev največji pretok izdiha (PSV) z uporabo merilnika največjega pretoka.

Kot je navedeno, je za KOPB značilna nepopravljiva (ali delno reverzibilna) obstrukcija dihalnih poti. V zvezi s tem je bronhodilatacijski test eno od obveznih diagnostičnih meril.

Kot bronhodilatatorna sredstva se uporabljajo:

A) v 2-agonistih kratkega delovanja, na primer salbutamolu 2-4 odmerke - 200-400 μg (odmerek je odvisen od resnosti kronične obstruktivne pljučne bolezni) z oceno bronhodilatacijskega odziva po 15-30 minutah;

B) antiholinergična zdravila, na primer atrovent (ipratropijev bromid) 4 odmerki (80 μg) z oceno bronhodilatacijskega odziva po 30-45 minutah.

Vsa bronhodilatatorna zdravila je treba preklicati ob upoštevanju trajanja njihovega delovanja: v 2, kratkodelujoči agonisti - 6 ur pred začetkom testa, podaljšani teofilini - 24 ur itd.

Pri ocenjevanju bronhodilatacijskega testa se upošteva absolutno povečanje FEV 1 in njeno povečanje v % glede na prvotno vrednost, ki se izračuna po formuli:

FEV1 = (FEV1, dilat. (Ml) - FEV1, ref. (Ml)) / (FEV1, ref. (Ml)) x 100 %

Pozitiven odziv, to je prisotnost reverzibilne bronhialne obstrukcije, dokazuje zvišanje FEV 1> 15 % pravilne vrednosti in> za 200 ml. To povečanje FEV 1 je značilno za bronhialno astmo. Pri KOPB je bronhodilatacijski test negativen, to je povečanje FEV 1
Ehokardiografija se izvaja za odkrivanje pljučne hipertenzije in kronične pljučne bolezni srca.

Bronhoskopija je praviloma predpisana za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi, ki lahko povzročijo podobne simptome (predvsem pri raku in pljučni tuberkulozi), manj pogosto - za oceno stanja bronhialne sluznice in izvedbo bronhoskopske sanitarije.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Preučevanje funkcije zunanjega dihanja je ena najpomembnejših stopenj pri diagnozi KOPB. Zgoraj je bilo že omenjeno, da je patofiziološki koncept obstrukcije dihalnih poti osnova za opredelitev KOPB. Za zdravnike v Rusiji je ta določba temeljnega pomena, tudi zato, ker ostajajo nedostopne metode funkcionalnega pregleda funkcij prezračevanja, izmenjave plinov in difuzije pljuč. Študija funkcije zunanjega dihanja je potrebna za diagnozo KOPB, določitev resnosti bolezni, oceno učinkovitosti terapije.... Obstrukcija dihalnih poti in moten transport kisika sta pomembna indikatorja okvarjenega prezračevanja. Volumen forsiranega izdiha v 1 sekundi (FEV ali FEV) je v dinamiki enostavno določljiv in ponovljiv parameter.

Določanje največje hitrosti izdihanega pretoka- najenostavnejša, najcenejša in najhitreje izvedljiva metoda. Bolnikom z bronhialno astmo svetujemo, da se zatečejo k dnevnemu merjenju največje hitrosti izdiha za spremljanje ustreznosti zdravljenja. Bolnikom s kroničnim obstruktivnim bronhitisom in emfizemom ni treba meriti največjega pretoka izdiha tako pogosto. Peak flowmetry je učinkovita kot presejalna metoda za odkrivanje rizične skupine za razvoj obstruktivne pljučne bolezni, za ugotavljanje negativnih učinkov različnih onesnaževal, potrebna pa je tudi v času poslabšanja KOPB, zlasti v fazi rehabilitacije.

Nobena od presejalnih preiskav pa ne more odgovoriti na vprašanje, ali je obstrukcija dihalnih poti pri določenem bolniku posledica emfizema ali kroničnega obstruktivnega bronhitisa. Pri bolnikih s KOPB se poveča skupna pljučna kapaciteta, funkcionalna preostala kapaciteta in rezidualni volumen. Bolj občutljiva pri diagnozi emfizema je študija difuzije CO. Rezultat testa pri bolnikih z emfizemom se zmanjša sorazmerno z zmanjšanjem kapilarne posteljice. Poudariti je treba, da difuzijski test ne more odkriti emfizema v zgodnjih fazah njegovega razvoja. Primerjava podatkov o funkciji zunanjega dihanja in nasičenosti krvi s plini je diagnostičnega pomena. Blaga hipoksemija z normalnim CO2 stresom je zabeležena pri dovolj izrazitih obstruktivnih motnjah. Hiperkapnija se običajno pojavi, ko FEV1 pade na 1 liter, t.j. - to so indikatorji terminalne faze respiratorne odpovedi. Sestava plinov v krvi se poslabša s poslabšanjem KOPB. med vadbo in med spanjem.

Temeljno vprašanje, ki ga je vedno treba obravnavati, je vzpostaviti reverzibilnost bronhialne obstrukcije... Da bi ugotovili, ali je bronhialna obstrukcija reverzibilna ali ireverzibilna (pravilneje, delno reverzibilna), se običajno opravi test z inhalacijskimi bronhodilatatorji. Pred inhalacijo bronhodilatatorja se preučijo parametri krivulje pretok-volumen, predvsem pa je pozornost namenjena indikatorju FEV1. Parametrov, ki označujejo raven forsiranih izdihovnih tokov pri različnih ravneh iztečene prisilne vitalne kapacitete (FVC), ni mogoče primerjati med seboj, ker sama vrednost FVC, glede na katero se izračunajo ti tokovi, je med ponavljajočimi se dihalnimi manevri spremenljiva. Zato drugih indikatorjev krivulje pretok-volumen (z izjemo FEV1), ki so večinoma derivati ​​FVC, ni priporočljivo uporabljati.

Pri pregledu določenega bolnika s KOPB je treba izhajati iz dejstva, da je reverzibilnost obstrukcije dihalnih poti spremenljiva in je lahko odvisna od številnih dejavnikov. Torej, obdobje poslabšanja osnovne bolezni ima velik vpliv; njeno fazo, tekočo terapijo, spremljajoče bolezni in druge dejavnike.

Bronhodilatacijski odziv je odvisen od izbire zdravila, tehnike inhalacije (uporabljen je bil nebulator ali žepni inhalator z odmerki). Dejavniki, ki vplivajo na bronhodilatacijski odziv, so tudi odmerek uporabljenega zdravila; čas, ki je pretekel po vdihavanju; labilnost bronhijev v obdobju študije in stanje pljučne funkcije v tistem trenutku; kot tudi ponovljivost primerjanih kazalnikov. Obstajajo priporočila Evropskega respiratornega združenja za bronhodilatatorne in bronhokonstriktorske teste, ki se jih pri nas držijo. Standard za bronhodilatacijski test je ponovni pregled funkcije zunanjega dihanja 15 minut po inhalaciji dveh odmerkov salbutamola po 100 μg. Bronhialna obstrukcija se šteje za reverzibilno, če je povečanje FEV1 15 % ali več, ta vrsta obstrukcije je bolj značilna za bolnike z bronhialno astmo. Zvišanje FEV1 za manj kot 12 % je bolj značilno za bolnike s KOPB. Tako študij funkcionalnih značilnosti pljuč spada v področje istih obveznih diagnostičnih postopkov kot merjenje krvnega tlaka, snemanje elektrokardiograma. Volumen prisilnega izdiha v eni sekundi (FEV1) ali najvišja hitrost izdiha je na voljo vsem. Brez določitve teh parametrov je pri bolniku s klinično sliko KOPB nemogoče postaviti funkcionalno diagnozo. Za zdravnike v Rusiji je ta določba zelo pomembna, saj mora celotna medicinska skupnost izboljšati kakovost diagnoze tako reprezentativne skupine bolezni, kot je KOPB.

Funkcionalna diagnoza vam omogoča tudi ugotavljanje resnosti bolezni in razvoj optimalne terapije za zdravljenje bolnikov s kroničnim obstruktivnim bronhitisom, pljučnim emfizemom in hudimi oblikami bronhialne astme; po njej se vodijo pri izdelavi in ​​izvajanju rehabilitacijskih programov, določanju meril za delovno sposobnost in invalidnost.

Pri bolnikih z naraščajočo stopnjo kratke sape in prisotnostjo cianoze je treba opraviti krvni plinski test... Vendar pa je treba izhajati iz resničnih možnosti: številne zdravstvene ustanove, najprej poliklinike, nimajo dragih plinskih analizatorjev in teh študij ne morejo izvajati. Izhod je v nakupu cenovno dostopnejših naprav (pulznih oksimetrov), s pomočjo katerih je mogoče določiti indikator nasičenosti krvi s kisikom in identificirati bolnike s hipoksemijo. To je posebna skupina bolnikov s KOPB, ki praviloma zahteva dolgotrajno kisikovo terapijo. Pulzno oksimetrijo je treba opraviti pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, da bi objektivno ugotovili stopnjo telesne tolerance in dali bolniku individualna priporočila.

torej pri bolnikih z obstruktivnimi boleznimi dihal je treba pri funkcionalni diagnozi vsaj izmeriti volumen prisilne vitalne kapacitete v eni sekundi (FEV ali FEV1) in določiti saturacijo krvi s kisikom.; poglobljeni program vključuje inhalacijski test z bronhodilatatorji in telesno aktivnostjo, študij kislinsko-bazičnega ravnovesja. Priporočljivo je, da se držite teh diagnostičnih parametrov, saj bodo korenito izboljšali diagnozo in zdravljenje bolnikov s KOPB, kar bo na koncu hitro vplivalo na kakovost življenja bolne osebe.

Torej študije sputuma, rentgenski pregled dihalnih organov in analiza funkcij prezračevanja in izmenjave plinov pljuč spadajo med nujni diagnostični program za pregled bolnikov s KOPB.

Simptomi bolezni so obravnavani v poglavjih Simptomi, osredotočili se bomo predvsem na potrebne študije, ki jih v naši kliniki uporabljamo za diagnozo KOPB.

Zgodovina bolezni

Pri analizi zgodovine bolezni je treba posebno pozornost nameniti nekaterim značilnostim njenega poteka:

• - Prepoznavanje dejavnikov tveganja za razvoj KOPB. Najprej so to kajenje, poklicne nevarnosti in hude pljučne bolezni v zgodnjem otroštvu.
• - Pogostost poslabšanj KOPB
• - Prisotnost spremljajočih bolezni, kot so bolezni srca, hipertenzija, osteoporoza, hujšanje
• - Prisotnost alergij in bronhialne astme pri sorodnikih

Videz bolnika s KOPB

Na začetku bolezni videz bolnika nima nobenih značilnih značilnosti. Vendar pa se postopoma pojavljajo tako imenovani "sistemski" znaki KOPB (navsezadnje ta bolezen ne prizadene samo pljuča, ampak tudi druge organe). Nekateri bolniki shujšajo, pride do izgube mišične mase in mišične moči. Drugi, nasprotno, postanejo predebeli. Koža bolnikov s hudo KOPB postane pepelasto sive barve, oseba izdihne skozi ustnice, zaprte s cevko, prsni koš postane kot sod, pojavi se otekanje nog.

Diagnostične preiskave kronične obstruktivne pljučne bolezni izvajamo pri odraslih, ki se pritožujejo zaradi kratke sape, kroničnega kašlja, izkašljevanja izpljunka in tudi zaradi zmanjšane aktivnosti, še posebej, če so bili v preteklosti izpostavljeni dejavnikom tveganja za bolezen (npr. , ki vključuje pasivno kajenje).

Laboratorijski testi (krvni testi) - Noben laboratorijski test ne more diagnosticirati kronične obstruktivne pljučne bolezni, vendar lahko nekateri testi izključijo vzroke za težko dihanje in osnovna zdravstvena stanja.

• - Ocenjevanje anemije je pomemben korak pri ocenjevanju kratke sape.
• - Merjenje možganskega natriuretičnega peptida (BNP) v plazmi ali merjenje N-terminalnega propeptida natriuretičnega hormona (tip B) (NT-proBNP) je koristno kot sestavni del ocene suma na srčno popuščanje.
• - Merjenje glukoze v krvi, sečnine v krvi, kreatinina, elektrolitov, kalcija, fosforja in ščitničnega stimulirajočega hormona je lahko primerno glede na stopnjo kliničnega suma za alternativno diagnozo.
• - Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo z normalnim delovanjem ledvic lahko povišan serumski bikarbonat posredno določi povišan ogljikov dioksid v krvi (kronična hiperkapnija). V prisotnosti kronične hiperkapnije se serumski bikarbonat običajno poveča zaradi kompenzacijske metabolne alkaloze.
• - Testiranje na pomanjkanje alfa-1-antitripsina (AAT) je treba opraviti pri vseh odraslih s trdovratno obstrukcijo bronhijev s spirometrijo. Posebej sumljiva je skupina bolnikov, ki imajo pljučni emfizem v mladosti (≤45 let), nekadilcev ali zmernih kadilcev, pa tudi pri tistih bolnikih, pri katerih so za emfizem značilne pretežno bazalne spremembe na rentgenskem posnetku prsnega koša, ali emfizem v dedni anamnezi. Vendar pa je lahko pomanjkanje alfa-1-antitripsina prisotno pri bolniku s tipičnimi manifestacijami kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Na fotografiji so bule na ozadju pljučnega emfizema

Testi pljučne funkcije – zlasti spirometrija (FVD) – so temelj diagnostične ocene bolnikov s sumom na kronično obstruktivno pljučno bolezen. Poleg tega se testi uporabljajo za določitev resnosti omejevanja pretoka zraka, oceno odziva na zdravila in pomoč pri spremljanju napredovanja bolezni.

Spirometrija – ko je bolniku diagnosticirana kronična obstruktivna pljučna bolezen, se spirometrija opravi pred in po dajanju bronhodilatatorja (na primer vdihavanje 400 mcg salbutamola), da se ugotovi, ali je dihanje moteno.

Obstruktivna motnja dihanja, ki je ireverzibilna ali delno reverzibilna z bronhodilatatorji, je značilna fiziološka značilnost kronične obstruktivne pljučne bolezni. Spirometrijo je treba opraviti pri bolnikih s simptomi, ki kažejo na bolezen.

Najpomembnejša kazalnika spirometrije sta forsirani izdihni volumen v eni sekundi (FEV1) in prisilna vitalna kapaciteta (FVC). Razmerje med volumnom forsiranega izdiha in vitalno forsirano kapaciteto pljuč po uporabi bronhodilatatorjev določa, ali obstaja omejitev pretoka zraka; Odstotek napovedi vrednosti forsiranega izdihanega volumna po jemanju bronhodilatatorja določa resnost motnje dihanja.

Volumen pljuč – meritve volumna pljuč niso potrebne za vse bolnike s sumom na KOPB. Kadar pa med terapijo po bronhodilatatorju pride do zmanjšanja prisilne vitalne kapacitete, se uporabi meritev volumna pljuč s bodipletizmografijo, da ugotovimo, ali je to zmanjšanje posledica hiperinflacije ali sočasne okvare pri omejevanju ventilacijske (difuzijske) funkcije. Zmanjšanje inspiratornega volumna in pljučnega vitalnega volumna spremlja povečanje celotnega volumna pljuč (TLC), funkcionalne preostale kapacitete (FRC) in preostalega volumna (RV). Vse to kaže na hiperinflacijo. Povečanje preostale kapacitete pri normalnem volumnu pljuč kaže na vstop zraka v pljuča brez hiperinflacije.

Ocena difuzijske sposobnosti pljuč za ogljikov monoksid (DLCO) je izrazit pokazatelj stopnje anatomskega emfizema pri kadilcih z okvaro dihanja, ki je potreben za splošno diagnozo kronične obstruktivne pljučne bolezni. Indikacije za oceno vključujejo analizo hipoksemije (parcialnega tlaka kisika v alveolah) s pulzno oksimetrijo (npr. PaO2 45 mmHg), ocena oksigenacije s pulzno oksimetrijo pa je lahko netočna pri akutnem poslabšanju kronične obstruktivne pljučne bolezni. Indikacije za meritve plinov v arterijski krvi (npr. parcialni tlak kisika v arterijah [PaO2], arterijska napetost ogljikovega dioksida [PaCO2] in kislost [pH]), ki jih je treba upoštevati v kliničnem kontekstu, vključujejo naslednje:

• - nizek forsirani izdih v 1 sekundi (npr.

Diagnoza KOPB: spirometrija

FEV 1<0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

kadi ali je v stiku z onesnaževalci

ima kašelj, sluz ali težko sapo

ima družinsko anamnezo zdravstvenih stanj

KOPB: prehrana

Schols A AJRCCM 1998; 157: 1791

6-minutni test hoje (6MWD) in 1 leto preživetja

Pinto-Plata Ann Int Med

Stabilno zdravljenje KOPB

Dolgotrajna terapija s kisikom

Lahko zmanjša ali prekine simptome, poveča vadbo, zmanjša število in resnost poslabšanj ter izboljša zdravstveno stanje

Trenutno ni zdravil, ki bi lahko spremenila raven znižanja RFP.

Spremembe FVD po kratkem zdravljenju z nobenim zdravilom ne pomagajo napovedati kliničnega izida

Prednostna je inhalacijska metoda dajanja zdravila.

Zdravila za KOPB:

Po uporabi bronhodilatatorja so spremembe v FEV 1 lahko manjše, vendar jih pogosto spremljajo pomembne spremembe v volumnu pljuč, kar vodi do zmanjšanja obstoječe kratke sape.

Kombinacija zdravil iz različnih skupin ima večjo spremembo parametrov in simptomov spirometrije kot pri samostojnem

Najpogostejši so 3 vrste bronhodilatatorjev: β2-agonisti, antiholinergična zdravila in metilksantini.

Bronhodilatatorji za KOPB:

β2-agonisti CD lahko povečajo toleranco na f / n

IB (4-krat na dan) lahko izboljša zdravstveno stanje za obdobje> 3 mesece

Kombinacija bronhodilatatorjev KD (salbutamol/ipratropij) povzroči večjo spremembo parametrov spirometrije za obdobje> 3 mesece kot samostojna

β2-agonisti DD izboljšajo zdravstveno stanje bolj kot redno uživanje IB. Poleg tega zmanjšajo simptome, uporabo β2-agonistov KD (rescue medicine) in podaljšajo čas med poslabšanji.

Kombinacija β2-agonistov DD in IB vodi do manj poslabšanj, pri teofilinu pa do več spirometričnih sprememb kot pri ločenem jemanju

Tiotropijev bromid izboljša zdravstveno stanje in zmanjša pojavnost poslabšanj in hospitalizacij v primerjavi s placebom in običajnim IB

GCS za KOPB:

GCS delujejo na številne mehanizme vnetne kaskade, vendar se njihov učinek pri KOPB razlikuje od učinka pri astmi.

Pri težjih bolnikih (običajno z znižanjem FEV 1<50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Študija zdravja pljuč II Dinamika FEV 1 po

Sprememba FEV 1

Leta po koncu študija

Raziskovalna skupina za študij zdravja pljuč NEJM 2000

EUROSCOP

Povprečna sprememba FEV1

Pauwels et al. NEJM 1999

Če želite nadaljevati s prenosom, morate zbrati sliko:

Vprašajte zdravnika!

Bolezni, posvetovanja, diagnostika in zdravljenje

Kronična obstruktivna pljučna bolezen: diagnoza in zdravljenje

Zgodnja diagnoza je bistvena za učinkovito zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB).

Diagnostika

• prepoznavanje dejavnikov tveganja (kajenje, poklicno onesnaževanje, dim iz premoga);
• zbiranje pritožb in objektivna obravnava;
• laboratorijska in instrumentalna diagnostika.

V vsakem primeru je diagnoza KOPB potrjena s podatki spirometrije. Po inhalaciji bronhodilatatorja pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo je razmerje FEV1/FVC vedno manjše od 70%. To je obvezen znak, ki kaže na nepopravljivo obstrukcijo bronhijev. Opaža se v kateri koli fazi bolezni.

Tako nastane problem premajhne diagnostike, saj se bolnik dolgo časa počuti zdravega in ne hodi k zdravniku, še bolj pa študija funkcije zunanjega dihanja ne mine. V večini primerov se bolezen diagnosticira v izredno napredovali obliki, ko vodi do odpovedi dihanja in invalidnosti.

Za zgodnje odkrivanje KOPB je potreben podroben pogovor z vsakim bolnikom, ki kadi ali je izpostavljen škodljivim plinom.

Kontrolni seznam za KOPB

Če je bolnik dosegel 17 točk ali več, je verjetno, da ima KOPB.

Zunanji pregled bolnika v zgodnjih fazah bolezni ne odkrije nobenih nepravilnosti. S povečanjem resnosti emfizema se pojavi izdih skozi zaprte ustnice, sodelovanje pri dihanju dodatnih mišic, umik trebušne stene med vdihom. Prsna kletka postopoma dobi obliko soda. S tolkali in avskultacijo zdravnik posluša suho piskanje in določi okvirni zvok nad pljuči.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave

Bolnik s sumom na KOPB opravi naslednje diagnostične postopke:

1. Krvni test. Ob poslabšanju se pogosto poveča število nevtrofilcev in levkocitov na splošno, pojav vbodnih oblik v krvi, povečanje ESR kot posledica bakterijske okužbe. V krvi je znižanje ravni hemoglobina (anemija) mogoče določiti kot manifestacijo sistemskega vnetja. Če se količina hemoglobina in eritrocitov, nasprotno, poveča, je to lahko znak dolgotrajnega kisikovega stradanja (policitemični sindrom).
2. Citološki pregled sputuma z določitvijo vsebnosti različnih celic v njem daje predstavo o naravi izcedka (sluz, gnojni), pomaga pa tudi pri sumu na bronhialno astmo (če so odkriti eozinofili), rak dihal (v prisotnost atipičnih celic), tuberkuloza (pri določanju Kochovih palic) ...
3. Za izbiro ustrezne antibiotične terapije je potrebna študija kulture izpljunka ali izpiranja, odvzetega med bronhoskopijo. Zrasle kolonije mikroorganizmov so izpostavljene delovanju različnih antibakterijskih zdravil, s čimer se določi njihova učinkovitost pri posameznem bolniku.
4. Rentgensko slikanje prsnega koša se izvaja za izključitev drugih bolezni (rak, tuberkuloza) in zapletov (tekočina v plevralni votlini - izliv ali zrak v njej - pnevmotoraks).
5. Dodatna metoda je bronhoskopija.
6. Za določitev stanja desnega srca in izključitev sekundarnega srčnega popuščanja je predpisana elektrokardiografija, v primeru nepravilnosti na kardiogramu pa ehokardiografija.

Spirometrija

Pri vseh bolnikih s sumom na obstruktivno pljučno bolezen je treba opraviti testiranje dihalne funkcije. To je glavna metoda za diagnosticiranje bolezni. Omogoča tudi določitev resnosti bolezni.

Pregled delovanja zunanjega dihanja

KOPB spremlja zmanjšanje hitrosti izdiha zaradi povečanja odpornosti na pretok zraka v bronhih. Ta vrsta motnje se imenuje obstruktivna in je značilno zmanjšanje stopnje FEV1/FVC za manj kot 70%.

Ko se odkrije bronhialna obstrukcija, je treba določiti stopnjo njene reverzibilnosti. Za to se bolniku ponudi, da naredi inhalacijo bronhodilatatornega zdravila (najpogosteje je to salbutamol). 15 minut po vdihavanju zdravila se spirometrija ponovi in ​​vidi se, ali se je povečala hitrost izdiha, oziroma indikator FEV1. Če je povečanje FEV1 absolutno več kot 200 ml ali več kot 12 %, se obstrukcija šteje za reverzibilno, test s salbutamolom pa je pozitiven.

Za oceno resnosti KOPB si pred testom z bronhodilatatorjem pogledajo indeks FEV1. Za blag potek govorimo, ko je FEV1 večji ali enak 80 % norme. Vrednosti 50 - 80% norme - zmerna resnost, 30 - 50% - huda, manj kot 30% - izredno huda.

Diferencialna diagnoza

Kakšna je razlika med KOPB in bronhialno astmo:

Faktorji tveganja: alergeni

Pogost pojav pri otrocih ali mladih odraslih

Dejavniki tveganja: kajenje, poklicne nevarnosti

Začetek pri starosti nad 35 let

Postopno naraščajoče manifestacije

Pogosto pozna diagnoza

Znaki drugih pljučnih bolezni, podobnih KOPB

Velika količina gnojnega sputuma

Različne suhe in mokre piskanje

Znaki bronhiektazije na radiografiji ali tomografiji

Začetek je lahko že v mladosti

Značilne radiološke manifestacije

Odkrivanje mikobakterij v sputumu

Visoka razširjenost bolezni v regiji

Začetek pri mladih

Revmatoidni artritis ali akutna zastrupitev s plini

Začetek pri nekadilcih moških

Večina jih ima sočasno vnetje sinusov (sinusitis itd.)

Posebni znaki na tomogramu

Obstoječa srčna bolezen

Značilno piskanje v spodnjih pljučih

S spirometrijo - brez obstruktivnih motenj

Zdravljenje KOPB

Terapija je namenjena lajšanju simptomov, izboljšanju kakovosti življenja in toleranci na vadbo. Dolgoročno je terapija namenjena preprečevanju napredovanja in razvoja poslabšanj ter zmanjšanju umrljivosti.

• opustiti kajenje;
• telesna aktivnost;
• cepljenje proti gripi in pnevmokokni okužbi.

Zdravljenje z zdravili

Pri zdravljenju stabilne KOPB se uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• bronhodilatatorji;
• kombinacija bronhodilatatorjev;
• inhalacijski glukokortikoidi (kortikosteroidi);
• kombinacija kortikosteroidov in dolgodelujočih bronhodilatatorjev;
• zaviralci fosfodiesteraze tipa 4;
• metilksantini.

Ne pozabite, da mora zdravnik predpisati zdravljenje; samozdravljenje je nesprejemljivo; pred začetkom terapije preberite navodila za uporabo in svojemu zdravniku postavite vprašanja, ki vas zanimajo.

Inhalacijski bronhodilatatorji so glavna zdravila za zdravljenje KOPB. Prednost dolgodelujočih zdravil. Lahko se dodelijo za stalno ali po potrebi. Uporabljajo se kratkodelujoči beta-2-agonisti (salbutamol, fenoterol), dolgodelujoči beta-2-agonisti (formoterol, indakaterol - traja do 24 ur). Uporabljajo se tudi kratkodelujoči (ipratropijev bromid) in dolgodelujoči (tiotropijev bromid, glikopironijev bromid) antiholinergiki.

Formoterol je eno od zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje KOPB

Kombinirana uporaba dolgodelujočih beta-2-agonistov in antiholinergikov (fenoterol/ipratropijev bromid) lahko zmanjša njihove odmerke in neželene učinke ter tako bolje vpliva na reverzibilnost bronhialne obstrukcije.

ICS (beklometazon, budezonid, flutikazonpropionat) učinkovito zmanjšajo resnost simptomov, izboljšajo kakovost življenja in zmanjšajo tveganje za poslabšanje. Vendar pa ta zdravila ne upočasnijo napredovanja bolezni in ne zmanjšajo umrljivosti.

V kombinaciji s kortikosteroidi z dolgodelujočimi beta-2-agonisti (formoterol/budezonid, salmeterol/flutikazon) se umrljivost pri bolnikih s KOPB zmanjša. Hkrati se izboljša kakovost življenja, lajšata se dispneja in kašelj, zmanjša se pogostost poslabšanj.

Zaviralci fosfodiesteraze tipa 4 (roflumilast) zmanjšajo pojavnost poslabšanj pri hudi KOPB.

Za razširitev bronhijev in zmanjšanje poslabšanj so predpisani metilksantini (teofilin).

Glede na resnost bolezni, resnost simptomov in stopnjo tveganja zapletov bo zdravnik predpisal individualni režim zdravljenja, ki vključuje eno ali več naštetih zdravil.

V hudih primerih se uporabljajo dodatne metode zdravljenja:

• kisikova terapija;
• neinvazivno prezračevanje pljuč s prenosno napravo doma;
• kirurško zdravljenje: odstranitev dela pljuč za zmanjšanje njegovega volumna in presaditev pljuč.

Zdravljenje poslabšanj

V hladnem obdobju se pogosteje pojavijo poslabšanja KOPB. Povzročajo jih rinovirusi, Haemophilus influenzae, pnevmokok, moraksela in druge bakterije in virusi.

Pri zdravljenju poslabšanj KOPB se uporablja kombinacija bronhodilatatorjev, sistemskih ali inhalacijskih glukokortikoidov. V primeru bakterijske okužbe so predpisani antibiotiki:

• z zmerno poslabšanjem - azitromicin, cefiksim;
• s hudim poslabšanjem - amoksiklav, levofloksacin.

Z razvojem respiratorne odpovedi je predpisano kisikovo, neinvazivno prezračevanje pljuč, v hudih primerih - prenos na umetno prezračevanje.

Rehabilitacija bolnikov

Pljučna rehabilitacija naj traja najmanj 3 mesece (12 sej dvakrat na teden po 30 minut). Izboljšuje toleranco na vadbo, zmanjšuje zasoplost, anksioznost in depresijo, preprečuje poslabšanja in hospitalizacije ter pozitivno vpliva na preživetje.

Rehabilitacija vključuje telesno vadbo, korekcijo prehrane, izobraževanje pacientov, podporo socialnih delavcev in psihologa.

Glavna stvar pri rehabilitaciji je telesna vadba. Kombinirati naj vaje za moč in vzdržljivost: hojo, vaje z uporovnimi trakovi in ​​bučicami, step trener, kolesarjenje. Poleg tega se uporabljajo dihalne vaje, tudi s pomočjo posebnih simulatorjev.

Korekcija prehrane je normalizacija teže, zadostna količina beljakovin, vitaminov in mikroelementov v prehrani.

Bolnike je treba usposobiti za veščine ocenjevanja svojega stanja, prepoznavanja poslabšanja in načinov popravljanja ter poudarjanja potrebe po nenehnem zdravljenju in opazovanju pri zdravniku.

Spirometrija za KOPB

Spirometrija z oceno indikatorjev ekspiracijskega manevra je obvezna preiskovalna metoda pri diagnozi KOPB. To je potrebno za potrditev diagnoze in izključitev drugih bolezni s podobnimi simptomi. Spirometrija ostaja zlati standard za diagnosticiranje KOPB in spremljanje njenega napredovanja. Je najbolj standardizirana, zelo ponovljiva in najbolj objektivna metoda za ocenjevanje omejitve pretoka zraka.

Za diagnozo KOPB in kasnejše spremljanje je najpomembnejša ocena spirograma ekspiracijskega manevra. Pri spirometriji je treba določiti največji izdihni volumen pri prisilnem izdihu od točke največjega vdiha (forsirana vitalna kapaciteta, FVC) in volumen zraka, izdihanega v 1 sekundi med prisilnim izdihom (forsirani izdihni volumen v 1 sekundi, FEV1 ) in je treba izračunati tudi razmerje teh dveh kazalnikov (FEV1 / FVC - Tiffno test). Fiziološki pomen Tiffneaujevega testa je naslednji: pri normalnem lumnu bronhijev v 1 sekundi se izdihne skoraj celoten volumen prisilnega izdiha (več kot 70%), kar omogoča uporabo rezervnega volumna vdiha in izdiha s povečanim dihanjem in s tem bistveno poveča minutni volumen dihanja s telesno aktivnostjo brez nastajanja zračnih pasti. Maksimalna ventilacija pljuč (v normali/min) je hkrati višja od minutnega volumna dihanja v mirovanju (običajno 6-8 litrov), kar dihalnemu aparatu omogoča maksimalno telesno aktivnost s kisikom. Z obstrukcijo bronhijev se zmanjša sposobnost hitrega izdiha velikega volumna zraka, kar vodi do nemožnosti izdiha večine FVC v 1 sekundi prisilnega izdiha, kar bo povzročilo nastanek zračnih pasti, najprej z največjo hitrostjo dihanja, in kasneje z normalnimi obremenitvami.

Vrednotenje kazalnikov spirometrije je treba opraviti glede na ustrezne vrednosti, odvisno od starosti, višine in spola. Slika 6 prikazuje običajen spirogram manevrskega izdiha in spirogram, značilen za zmerno KOPB.

Običajno se pri bolnikih s KOPB zmanjšata tako FEV1 kot FVC. Stopnja nenormalnosti spirometrije je običajno povezana z resnostjo bolezni. Postbronhodilatacijska vrednost FEV1/FVC<0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Da bi zmanjšali variabilnost rezultatov, je treba opraviti spirometrijo po inhalaciji ustreznega odmerka kratkodelujočega bronhodilatatorja (400 mcg salbutamola).

Slika 6. Normalni spirogram ekspiracijskega manevra in

"Hoble spirometrija"

Spirometrija je edina splošno dostopna natančna metoda za kvantificiranje obstrukcije dihalnih poti pri bolnikih s KOPB. Obveznost izvajanja in pravilnega vrednotenja podatkov spirometrijskih študij je poudarjena z dejstvom, da je prisotnost ali odsotnost obstrukcije ključna točka pri diagnozi KOPB.

Britanski raziskovalci ugotavljajo, da če je bila prej spirometrijska študija izvedena v bolnišnici ali polikliniki, se je v zadnjih letih obseg področja raziskav znatno razširil: zdaj lahko spirometrijo izvaja skoraj vsak okrožni zdravnik. Toda zaradi tega so postala nujna vprašanja kakovosti izvajanja in interpretacije rezultatov spirometrične študije.

Spirometrija je metoda preverjanja delovanja pljuč z merjenjem volumna zraka, ki ga lahko oseba izdihne po največjem vdihu. Na podlagi primerjave dobljenih rezultatov s standardnimi kazalniki je mogoče dokaj natančno in zanesljivo potrditi prisotnost ali odsotnost KOPB pri preiskovancu, pa tudi resnost KOPB.

Za potrditev diagnoze KOPB je dovolj, da se med funkcionalnim testom z uporabo bronhodilatatorja prepričate, da je razmerje med prisilnim izdihom v 1 sekundi (FEV1, FEV1 - prostornina prisilnega izdiha v 1 sekundi) in prisilno vitalno kapaciteto pljuč (FVC, FVC - prisilna vitalna kapaciteta) manj kot 0,7 (70%) norme, sam FEV1 pa je manjši od 80% norme. Če je FEV1 večji ali enak 80% norme, je diagnoza KOPB primerna le ob prisotnosti tipičnih simptomov - kratke sape in / ali kašlja. S pomočjo spirometrije lahko spremljate razvoj bolezni ali učinkovitost ukrepov zdravljenja. Upoštevati je treba, da ločeno vzeta vrednost FEV1 slabo korelira s prognozo bolezni, kakovostjo življenja in funkcionalnim stanjem bolnika.

Ob odsotnosti tipičnih kliničnih simptomov KOPB pri starejših, pri katerih je razmerje FEV1/FVC manj kot 70 %, in ob prisotnosti tipičnih simptomov pri mladih, pri katerih je razmerje FEV1/FVC večje ali zgodnje 70 % je treba skrbno izključiti eno od alternativnih bolezni dihal.

Vrste spirometrov

Obstajajo različne vrste spirometrov in se uporabljajo v klinični praksi.

Veliki volumetrični spirometri (suhi in vodni z mehom (zvon), vodoravni valj) se lahko uporabljajo samo v stacionarnih pogojih. Zahtevajo redno kalibracijo, vendar zagotavljajo visoko natančnost merjenja.

Sodobni namizni spirometri so kompaktni, mobilni in enostavni za uporabo. Nekateri so opremljeni z zaslonom za spremljanje poteka študije v realnem času in tiskalnikom za takojšen izpis rezultatov. Nekateri od njih zahtevajo tudi občasno kontrolo in kalibracijo, točnost drugih se preverja s posebno napravo, podobno veliki brizgi, s prostornino več litrov. Običajno niso potrebni nobeni posebni ukrepi za nego, razen čiščenja.

Majhni, poceni spirometri ("ročni" ali "žepni") so sposobni beležiti določene pomembne kazalnike, seveda pa nimajo tiskalnika. So zelo priročni za izvajanje preprostih presejalnih preiskav, a primerni celo za diagnostično delo, če ni namiznega spirometra.

Številne vrste spirometra zagotavljajo dve vrsti predstavitve rezultatov:

• čas izdiha (abscisa), prostornina izdihanega zraka (ordinata) - "prostornina / čas";
• prostornina izdihanega zraka (abscisa), količina pretoka zraka (v litrih na sekundo) (ordinata) - "pretok / prostornina";

Indikatorji spirometrije

Glavni kazalniki spirometrije:

• Prisilna vitalna kapaciteta pljuč (FVC, FVC - Forced Vital Capacity) - prostornina zraka v litrih, ki jo lahko bolnik (preiskovanec) izdihne;
• Volumen prisilnega izdiha v litrih za prvo sekundo prisilnega izdiha (FEV1, FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1 second);
• FEV1 / FVC - razmerje med FEV1 in FVC kot decimalni ulomek ali kot odstotek;

FEV1 in FVC sta izražena tudi v odstotkih (razmerje do predhodno znanih predvidenih vrednosti, ki so normalne za ljudi istega spola, starosti, višine in rase).

Vrednost FEV1 / FVC je običajno 0,7–0,8. Ob obstrukciji dihalnih poti običajno opazimo vrednosti, manjše od 0,7, čeprav so pri starejših lahko norma vrednosti v območju 0,65–0,7, kar je treba upoštevati med študijo (v nasprotnem primeru je prekomerna diagnoza KOPB možno). Pri restriktivnih vrstah patologije je ta kazalnik enak ali večji od 0,7.

Obstaja veliko manj pomembnih kazalnikov spirometrijskih raziskav. Nekateri izmed njih so:

Forsirani izdihni volumen v litrih za 6 sekund prisilnega izdiha (FEV6, FEV6 - Forced Expiratory Volume in 6 seconds) Pri zdravih ljudeh je FEV6 približno enak FVC. Uporaba FEV6 namesto FVC je lahko koristna pri bolnikih s hudo obstrukcijo pljuč, ki potrebujejo do 15 sekund, da popolnoma izdihnejo. "Počasna" vitalna kapaciteta pljuč (MVC, slow VC - Slow Vital Capacity) Vrednost, ki je fiksirana po največjem vdihu in neforsiranem največjem popolnem izdihu. Pri bolnikih z napredovalo obstrukcijo in dinamično kompresijo dihalnih poti lahko vrednost IVC preseže vrednost FVC za približno 0,5 L. V ustreznih medicinskih smernicah za bližnjo prihodnost se lahko razmerje FEV1/MVC predlaga kot natančnejši indeks obstruktivnih sprememb dihalnih poti. Povprečna volumetrična hitrost v območju med 25% in 75% FVC (COC25-75, Forced mid-expiratory flow, FEF25-75) Ta indikator je lahko koristen pri diagnozi obstrukcije majhnih bronhijev.

Interpretacija kazalnikov spirometrične študije

Interpretacija ali dekodiranje podatkov spirometričnega testa se spušča na analizo absolutnih vrednosti FEV1, FVC in njihovega razmerja (FEV1 / FVC), primerjanje teh podatkov s pričakovanimi (normalnimi) kazalniki in preučevanje oblike grafov. Podatke, pridobljene pod pogojem izvajanja treh poskusov, lahko štejemo za zanesljive, če se ne razlikujejo za več kot 5% (to ustreza približno 100 ml).

Običajno bi moral imeti graf "obseg/čas" strm in nazobčan naraščajoči del in doseči vodoravno "platojo" v 3-4 sekundah. Ko se stopnja ovire poveča, se čas, potreben za polni izdih, poveča (včasih tudi do 15 sekund), naraščajoči del grafa pa postane položnejši.

Odraz norme in patologije pljuč v podatkih spirometričnega testa:

Vzroki za pretežno OBSTRUKTIVNO pljučno patologijo:

Vzroki za pretežno RESTRIKTIVNO pljučno patologijo:

• živčno-mišične bolezni;
• bolezni s prevladujočo lezijo intersticijskega tkiva pljuč;
• kifoskolioza;
• plevralni izliv;
• morbidna debelost;
• odsotnost pljuč (zaradi hitre odstranitve);

Funkcionalni spirometrični test z bronhodilatatorji za KOPB

Ta test je neobvezen, če je diagnoza KOPB jasna. Če pa obstajajo dokazi, ki kažejo na možnost bronhialne astme (anamneza, objektivne raziskave) ali zdravljenje z bronhodilatatorji in kortikosteroidi daje nepričakovano hiter pozitiven učinek, potem ga je treba izvesti. Poleg tega nekatere smernice v zadnjem času močno priporočajo izvajanje testa z bronhodilatatorjem kot rutinsko in obvezno za osnovno diagnostično študijo.

Najprej se opravi običajna spirometrična študija, nato pa bolnik prejme inhalacijo 400 μg salbutamola (2,5 mg razpršenega) in po 20 minutah ponovimo meritve. Povečanje vrednosti FEV1 za 400 ml in bolj prepričljivo priča v prid bronhialni astmi.

Približno enak rezultat lahko opazimo, če ponovimo spirometrijo po 2 tednih, med katerimi bolnik jemlje 30 mg prednizolona na dan, ali po 6–8 tednih, pod pogojem, da se dnevno inhalira 400 μg beklometazona.

Rezultati spirometrije predstavljeni kot pretok/volumen

Predstavitev rezultatov spirometrije v obliki razmerja pretok/volumen je koristen dodatek k študijam pljučne funkcije in omogoča hitro in enostavno ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti obstrukcije, obstruktivne spremembe pa je mogoče odkriti že v zgodnjih fazah razvoja.

Poleg tega ta metoda analize spirometrijskih podatkov zagotavlja dodatne informacije in olajša diagnozo mešane patologije (mešane obstruktivne in restriktivne spremembe).

Pri obstruktivnih motnjah dihanja na padajočem kolenu ugotovimo konkavnost krivulje, katere resnost in ukrivljenost je večja, večja je stopnja obstrukcije. Pri hudi KOPB, ko je izguba elastičnosti dihalnih poti znatna, le-te dobesedno odpovejo v funkcionalnem razmerju s prisilnim izdihom, kar se odraža v tako imenovani krivulji »hairpin«.

Pri restriktivni patologiji dihalnih poti je oblika krivulje grafa na splošno normalna, vendar zmanjšan volumen pljuč vpliva na njegovo lokacijo: premakne se v levo od krivulje, pridobljene z normalnim delovanjem pljuč.

Spirometrija - kontraindikacije

• svež akutni miokardni infarkt, hipertenzivna kriza ali možganska kap;
• zmerna ali huda hemoptiza neznane etiologije;
• ugotovljena ali sumljiva pljučnica in tuberkuloza;
• nedavno ali se je pojavil na dan pregleda, pnevmotoraks;
• nedavni kirurški poseg na organih prsnega koša, trebušne votline;
• oftalmološka kirurgija;

Kako se izvaja spirometrična preiskava?

Spirometrija se izvaja pod pogojem stabilnega stanja bolnika. Če jemlje bronhodilatatorna zdravila, potem je nekaj časa pred študijo bolje prekiniti njihov vnos (kratkodelujoče snovi - približno 6 ur, dolgodelujoče - 12 ur in nekatera zdravila skupine teofilina - na dan). Bolnik, še posebej, če še ni opravil spirometrijskega pregleda, potrebuje jasna in jedrnata navodila izkušenega in spretnega zdravstvenega delavca.

Upoštevajte naslednje točke:

• pred študijo ne pozabite vnesti bolnikovih podatkov (starost, višina, spol) v bazo podatkov računalnika ali naprave;
• zabeležite čas zadnjega vnosa bronhodilatatorjev;
• upoštevati raso raziskovalca in po potrebi ustrezno prilagoditi;
• na spirometer pritrdite čist ustnik;
• uporaba sponke za nos je neobvezna, vendar zaželena;
• prosite bolnika, da čim bolj vdihne;
• prosite bolnika, naj zadrži dih in z ustnicami tesno stisne ustnik naprave;
• prosite bolnika, naj čim bolj močno in hitreje izdihne ves zrak, ki ga vsebuje pljuča;
• med postopkom skrbno spremljajte bolnikovo stanje;
• če študijo izvajamo na ustrezni napravi, preverimo obliko krivulje in stopnjo uhajanja zraka zaradi premalo tesno zaprtih ustnic, če je izvedba zadovoljiva, zabeleži poskus;
• ponavljajte študijo, dokler se ne zabeležijo trije sprejemljivi in ​​podobni rezultati, vendar število poskusov ne sme presegati osmih; dva najboljša rezultata se ne smeta razlikovati za več kot 100 ml (

zabeležene so najvišje dobljene vrednosti FEV1 in FVC;

(ustvarjeno: 1 14:50:27, posodobljeno: 7 23:13:28)

Tiotropij je učinkovitejši od salmeterola pri preprečevanju poslabšanj zmernih in hudih oblik kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (formulacija diagnoze KOPB) je patološki proces, za katerega je značilna delna omejitev pretoka zraka v dihalnih poteh. Bolezen povzroča nepopravljive spremembe v človeškem telesu, zato obstaja velika nevarnost za življenje, če zdravljenje ni bilo predpisano pravočasno.

Vzroki

Patogeneza KOPB še ni popolnoma razumljena. Toda strokovnjaki identificirajo glavne dejavnike, ki povzročajo patološki proces. Patogeneza bolezni praviloma vključuje progresivno obstrukcijo bronhijev. Glavni dejavniki, ki vplivajo na nastanek bolezni, so:

1. Kajenje.
2. Neugodni pogoji za poklicno dejavnost.
3. Vlažno in hladno podnebje.
4. Mešana okužba.
5. Akutni dolgotrajni bronhitis.
6. Pljučne bolezni.
7. Genetska predispozicija.

Kakšne so manifestacije bolezni?

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je patologija, ki se najpogosteje diagnosticira pri bolnikih, starih 40 let. Prvi simptomi bolezni, ki jih bolnik začne opažati, sta kašelj in težko dihanje. Pogosto to stanje izgine v kombinaciji s piskanjem in sluzjem. Sprva se pojavi v majhni količini. Simptomi postanejo bolj izraziti zjutraj.

Kašelj je prvi simptom, ki skrbi bolnike. V hladni sezoni se poslabšajo bolezni dihal, ki igrajo pomembno vlogo pri nastanku KOPB. Obstruktivna pljučna bolezen ima naslednje simptome:

1. Zasoplost, ki skrbi pri izvajanju telesne dejavnosti, nato pa lahko vpliva na osebo med počitkom.
2. Ko je izpostavljen prahu, hladnemu zraku, se kratka sapa poveča.
3. Simptome dopolnjuje neproduktiven kašelj s težavnim izločanjem sputuma.
4. Suho piskanje, visoka stopnja pri izdihu.
5. Simptomi pljučnega emfizema.

Obdobja

Razvrstitev KOPB temelji na resnosti bolezni. Poleg tega predvideva prisotnost klinične slike in funkcionalnih kazalcev.

KOPB je razvrščena v 4 stopnje:

1. Prva faza - bolnik pri sebi ne opazi nobenih patoloških nepravilnosti. Lahko ima kroničen kašelj. Organske spremembe so negotova, zato v tej fazi ni mogoče diagnosticirati KOPB.
2. Druga stopnja - bolezen ni težka. Bolniki med vadbo poiščejo zdravniško pomoč zaradi kratke sape. Kronično obstruktivno pljučno bolezen spremlja tudi intenziven kašelj.
3. Tretjo stopnjo KOPB spremlja hud potek. Zanj je značilna omejena oskrba z zrakom v dihalih, zato se kratka sapa ne oblikuje le med fizičnim naporom, ampak tudi v mirovanju.
4. Četrta stopnja je izjemno težka pot. Simptomi KOPB, ki se pojavijo, so življenjsko nevarni. Opažena je obstrukcija bronhijev in pljučno srce. Bolniki z diagnozo KOPB 4. stopnje postanejo invalidi.

Diagnostične metode

Diagnostika predstavljene bolezni vključuje naslednje metode:

1. Spirometrija je raziskovalna metoda, s katero je mogoče določiti prve manifestacije KOPB.
2. Merjenje vitalne kapacitete pljuč.
3. Citološki pregled sputuma. Takšna diagnoza vam omogoča, da ugotovite naravo in resnost vnetnega procesa v bronhih.
4. Krvni test lahko odkrije povečano koncentracijo rdečih krvnih celic, hemoglobina in hematokrita pri KOPB.
5. Radiografija pljuč omogoča ugotavljanje prisotnosti zbijanja in sprememb v bronhialnih stenah.
6. EKG zagotavlja podatke o razvoju pljučne hipertenzije.
7. Bronhoskopija je metoda, ki vam omogoča diagnosticiranje KOPB, pa tudi ogled bronhijev in ugotavljanje njihovega stanja.

Zdravljenje

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je patološki proces, ki ga ni mogoče pozdraviti. Vendar pa zdravnik svojemu pacientu predpiše določeno terapijo, zahvaljujoč kateri je mogoče zmanjšati pogostost poslabšanj in podaljšati življenje osebe. Na potek predpisane terapije močno vpliva patogeneza bolezni, saj je pri tem zelo pomembno odpraviti vzrok, ki prispeva k nastanku patologije. V tem primeru zdravnik predpiše naslednje ukrepe:

1. Zdravljenje KOPB vključuje uporabo zdravil, katerih delovanje je usmerjeno v povečanje lumna bronhijev.
2. Mukolitična sredstva se uporabljajo za redčenje izpljunka in njegovo odstranitev v procesu zdravljenja.
3. Pomagajo ustaviti vnetni proces s pomočjo glukokortikoidov. Toda njihova dolgotrajna uporaba ni priporočljiva, saj se začnejo pojavljati resni stranski učinki.
4. Če pride do poslabšanja, potem to kaže na prisotnost njegovega nalezljivega izvora. V tem primeru zdravnik predpiše antibiotike in antibakterijska zdravila. Njihov odmerek je predpisan ob upoštevanju občutljivosti mikroorganizma.
5. Za tiste, ki trpijo za srčnim popuščanjem, je potrebna kisikova terapija. V primeru poslabšanja je bolniku predpisano zdraviliško zdravljenje.
6. Če je diagnoza potrdila prisotnost pljučne hipertenzije in KOPB, ki jo spremlja poročilo, potem zdravljenje vključuje diuretike. Glikozidi pomagajo odpraviti manifestacije aritmije.

KOPB je bolezen, ki je ni mogoče zdraviti brez pravilno oblikovane prehrane. Razlog je v tem, da lahko izguba mišične mase povzroči smrt.

Bolnik je lahko hospitaliziran, če ima:

• visoka intenzivnost povečanja resnosti manifestacij;
• zdravljenje ne daje želenega rezultata;
• pojavijo se novi simptomi;
• srčni ritem je moten;
• diagnostika določa bolezni, kot so diabetes mellitus, pljučnica, nezadostno delovanje ledvic in jeter;
• ni mogoče zagotavljati zdravstvene oskrbe ambulantno;
• težave pri diagnozi.

Preventivni ukrepi

Preprečevanje KOPB vključuje niz ukrepov, s katerimi bo lahko vsaka oseba svoje telo opozorila pred tem patološkim procesom. Sestoji iz izvajanja naslednjih priporočil:

1. Pljučnica in gripa sta najpogostejša vzroka za KOPB. Zato se je treba vsako leto cepiti proti gripi.
2. Vsakih 5 let se cepite proti pnevmokokni okužbi, zaradi katere je mogoče zaščititi svoje telo pred pljučnico. Cepljenja bo lahko predpisal le lečeči zdravnik po ustreznem pregledu.
3. Kajenje tabu.

Zapleti KOPB so lahko zelo raznoliki, a praviloma vsi vodijo v invalidnost. Zato je pomembno, da zdravljenje opravite pravočasno in ste ves čas pod nadzorom specialista. In najbolje je izvajati visokokakovostne preventivne ukrepe, da preprečite nastanek patološkega procesa v pljučih in se opozorite pred to boleznijo.

Ali je z medicinskega vidika vse v članku pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Bolezni s podobnimi simptomi:

Astma je kronična bolezen, za katero so značilni kratkotrajni napadi zadušitve, ki jih povzročajo krči v bronhih in edem sluznice. Ta bolezen nima posebne skupine tveganja in starostnih omejitev. Toda, kot kaže medicinska praksa, ženske trpijo za astmo 2-krat pogosteje. Po uradnih podatkih je danes na svetu več kot 300 milijonov ljudi z astmo. Prvi simptomi bolezni se najpogosteje pojavijo v otroštvu. Starejši ljudje veliko težje prenašajo bolezen.