Kronična ledvična odpoved (v nadaljnjem besedilu: CRF) je resna bolezen sečil, pri kateri ledvice ne morejo v celoti opravljati svoje fiziološke funkcije - izločanja produktov presnove dušika. Zaradi oslabljene sposobnosti izločanja se ti toksini kopičijo v krvi in se ne izločajo skupaj z urinom. Neuspeh se šteje za kronično, če traja 3 mesece ali več. Za patologijo so značilni nepopravljivi procesi - nefroni odmrejo, kar pomeni popolno prenehanje urinarnega sistema.
Vzroki za razvoj kronične ledvične odpovedi
Pred razvojem kronične ledvične odpovedi so resnejši dejavniki kot zloraba soli ali banalna hipotermija. Glavni vzroki za nastanek so že obstoječa bolezen sečil. Toda v nekaterih kliničnih primerih okužba, prisotna v človeškem telesu, morda ni povezana z ledvicami, kljub dejstvu, da sčasoma prizadene ta parni organ. Potem je CRF opredeljena kot sekundarna bolezen.
Bolezni, ki vodijo do odpovedi ledvic:
1. Glomerulonefritis (zlasti kronična oblika). Vnetni proces pokriva glomerularni aparat ledvic.
2. policistični. Tvorba več veziklov znotraj ledvic - ciste.
3. Pielonefritis. Vnetje ledvičnega parenhima, ki je bakterijskega izvora.
4. Prisotnost prirojenih ali pridobljenih (posttravmatskih) malformacij.
5. Nefrolitiaza. Prisotnost več ali posameznih kamnov podobnih usedlin v ledvicah - kamnov.
Bolezen se razvije v ozadju takšnih okužb in stanj:
Od insulina odvisen diabetes mellitus.
Poškodbe vezivnega tkiva (vaskulitis, poliartritis).
Virusni hepatitis B, C.
malarija.
Diateza sečne kisline.
Zvišan krvni tlak (hipertenzija).
Prav tako redna zastrupitev z zdravili (na primer nenadzorovano, kaotično jemanje zdravil), kemikalijami (delo v industriji barv in lakov) povzroča nagnjenost k razvoju kronične odpovedi ledvic.
Razvrstitev bolezni
Kot vse bolezni ima kronična ledvična odpoved svojo kodo po ICD 10. V skladu s splošno sprejetim sistemom ima patologija naslednjo klasifikacijo:
N18 Kronična ledvična odpoved.
N18.0 - Terminalna faza okvare ledvic.
N18.8 - Druga kronična ledvična odpoved
N18.9 - Kronična ledvična odpoved ni določena.
N19 - Ledvična odpoved ni določena.
Vsaka od kod se uporablja za šifriranje bolezni v zdravstveni dokumentaciji.
Patogeneza in stopnje bolezni
Pri kronični ledvični odpovedi se sposobnost ledvic za izločanje produktov fiziološke presnove in razgradnje sečne kisline postopoma ustavi. Parni organ ne more samostojno očistiti krvi toksinov, njihovo kopičenje pa vodi do razvoja možganskega edema, izčrpavanja kosti in disfunkcije vseh organov in sistemov. Ta patogeneza je posledica neravnovesja elektrolitskega metabolizma, za katerega uporabnost so odgovorne ledvice.
Glede na raven koncentracije dušikovih snovi v krvi obstajajo 4 stopnje kreatinina:
Prva faza - vsebnost kreatinina v krvi ne presega 440 μmol / l.
Druga stopnja - koncentracija kreatinina ustreza 440-880 μmol / l.
Tretja stopnja ne doseže 1320 μmol / L.
Četrta stopnja je več kot 1320 μmol / L.
Indikatorji se določijo z laboratorijsko metodo: bolnik daruje kri za biokemične raziskave.
Simptomi kronične odpovedi ledvic
Na prvi stopnji bolezni je skoraj nemogoče prepoznati bolezen. Omeniti velja naslednje simptome:
Povečana utrujenost, šibkost;
uriniranje se pojavlja pogosteje ponoči, količina izločenega urina prevladuje nad dnevno diurezo;
pojavijo se dispeptične motnje - občasno slabost, bruhanje na tej stopnji se redko pojavi;
zaskrbljen zaradi srbenja.
Ko bolezen napreduje, se pojavijo prebavne motnje (driska se pogosto ponavlja, pred njo so suha usta), pomanjkanje apetita, povišan krvni tlak (tudi če bolnik pred tem ni opazil takšnih sprememb v telesu). Ko bolezen napreduje v hujši stadij, se pojavijo bolečine v epigastričnem predelu (»v želodcu«), težko dihanje, glasen in hiter srčni utrip, poveča se nagnjenost k krvavitvam.
Pri hudi stopnji kronične odpovedi ledvic je izločanje urina praktično odsotno, bolnik pade v komo. Če je zavest ohranjena, so pomembni simptomi cerebrovaskularnega infarkta (zaradi vztrajnega pljučnega edema). Imuniteta se zmanjša, zato se pojavijo nalezljive lezije različnih organov in sistemov.
Ena od manifestacij kronične ledvične odpovedi pri otrocih je zaostajanje v intelektualnem in telesnem razvoju, nezmožnost učenja niti šolskega učnega načrta ter pogosta bolečina zaradi šibke telesne odpornosti.
Končna stopnja kronične ledvične odpovedi
Druga formulacija terminalne faze kronične odpovedi ledvic je anurična ali uremična. V tej fazi se v bolnikovem telesu pojavijo nepopravljive posledice, saj se sečnina in kreatinin v krvi povečata do kritične koncentracije.
Če želite podaljšati življenje osebe, morate skrbeti za presaditev ledvice ali redno hemodializo. Druge metode v tej fazi ne bodo imele želenega učinka. Ob upoštevanju visokih stroškov operacije, ki vključuje presaditev zdravega organa, se v Ruski federaciji vse več bolnikov (in njihovih sorodnikov) raje zateče k metodi "umetne ledvice". Bistvo postopka je, da je oseba s kronično odpovedjo ledvic priključena na napravo, ki čisti kri iz strupenih (strupenih) produktov: na splošno opravlja enake funkcije, kot bi jih ledvice opravljale same, vendar pod pogojem dobro zdravje.
Prednost hemodialize pred presaditvijo je v tem, da je cenejša in zato ugodnejša. Pomanjkljivost je potreba po izvajanju postopka z določeno rednostjo (to določi zdravnik).
Za končno kronično ledvično odpoved so značilni naslednji simptomi:
1. Uremična encefalopatija. Ker trpi živčni sistem, huda ledvična bolezen prizadene predvsem stanje njenega glavnega centra - možganov. Spomin se zmanjša, bolniku je prikrajšana možnost izvajanja osnovnih aritmetičnih operacij, pojavi se nespečnost, nujne so težave pri prepoznavanju ljubljenih.
2. Uremična koma. Pojavi se v pozni fazi kronične odpovedi ledvic, njen razvoj je posledica velikega edema možganskega tkiva, pa tudi vztrajnega zvišanja krvnega tlaka (hiperhidracija in hipertenzivna kriza).
3. Hipoglikemična koma. V večini kliničnih primerov se ta patološki pojav pojavi v ozadju kronične ledvične odpovedi pri tistih bolnikih, ki so imeli sladkorno bolezen že pred ledvično boleznijo. Stanje je razloženo s spremembo strukture ledvic (pojavi se gubanje rež), zaradi česar je insulin prikrajšan za sposobnost izločanja med presnovnim procesom. Če je bila bolnikova raven glukoze v krvi pred razvojem CRF normalna, je tveganje za takšno težavo minimalno.
4. Sindrom "nemirnih nog". Za stanje je značilen namišljen občutek goščavosti na površini kože nog, občutek dotikanja le teh; kasneje se razvije mišična oslabelost, v najhujših primerih - pareza.
5. Avtonomna nevropatija. Izjemno zapleteno stanje, ki se kaže kot obilna črevesna motnja, pretežno ponoči. Pri kronični ledvični odpovedi pri moških se pojavi impotenca; pri bolnikih, ne glede na spol, obstaja velika verjetnost spontanega srčnega zastoja, pareze želodca.
6. Akutna pljučnica bakterijskega izvora. Bolezen ima stafilokokno ali tuberkulozno obliko.
7. Za sindrom kronične ledvične odpovedi terminalne faze so značilne izrazite težave s strani funkcionalne aktivnosti prebavnega trakta. Sluzno tkivo jezika, dlesni se vname; v kotičkih ustnic se pojavijo tako imenovani popadki. Bolnika nenehno motijo dispeptične motnje. Zaradi dejstva, da se hrana ne asimilira, oseba ne prejme potrebne količine hranilnih snovi, pogosta in obsežna driska v kombinaciji z rednim ponavljajočim se bruhanjem pa iz telesa odstrani veliko količino tekočine in kmalu se pojavi anoreksija. Pri njegovem razvoju je odločilnega pomena dejavnik skoraj popolnega pomanjkanja apetita v ozadju zastrupitve tkiva in krvi z dušikovimi snovmi.
8. Acidoza. Patološki pojav je posledica kopičenja fosfatov in sulfatov v pacientovi krvi.
9. Perikarditis. Vnetje zunanje sluznice srca. Bolezen se kaže s hudimi bolečinami za prsnico, ko bolnik s kronično ledvično odpovedjo poskuša spremeniti položaj telesa. Zdravnik, da se prepriča, ali je domneva pravilna, posluša srce in prepozna trenje v perikardu. V kombinaciji z drugimi znaki, vključno z občutkom hudega pomanjkanja zraka in neskladnim srčnim utripom, je perikarditis indikacija za takojšnjo organizacijo hemodialize za bolnika. Ta stopnja nujnosti je razložena z dejstvom, da je vnetje zunanje lupine srca, ki je sestavljeno iz vezivnega tkiva, pogost vzrok smrti pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo.
10. Težave z aktivnostjo dihal.
Zapleti bolezni: nezadostna funkcija srca in stanje krvnih žil, razvoj nalezljivih procesov (pogosteje - sepsa). Glede na kombinacijo vseh naštetih znakov obravnavane stopnje je na splošno napoved za bolnika neugodna.
Pregled bolnika za ugotavljanje CRF
Kontakt s specialistom vključuje pregled in anketo. Pomembno je, da zdravnik ugotovi, ali ima kdo od sorodnikov bolnika bolezni sečil. Sledi glavni del diagnoze, ki je sestavljen iz dveh podvrst.
Laboratorijska diagnostika
Glede na rezultate analize je mogoče ugotoviti, ali ima bolnik nagnjenost k prehodu ledvične odpovedi v dolgotrajno obliko. Pomen bolezni je, da se ledvice ne morejo spopasti s svojo naravno funkcijo izločanja strupenih snovi iz telesa. Zaradi te kršitve se v krvi koncentrirajo škodljive spojine. Da bi razumeli, kako visoka je vsebnost toksinov v bolnikovem telesu in ugotoviti stopnjo okvare ledvičnega izločalnega sistema, bo moral bolnik opraviti naslednje teste:
1. Kri za klinične raziskave. V vzorcu materiala bo laboratorijski asistent ugotovil zmanjšano število rdečih krvnih celic in nezadostno raven hemoglobina. Ta kombinacija kazalnikov kaže na razvoj anemije. Prav tako bo v krvi odkrita levkocitoza - povečanje števila belih krvnih celic, kar kaže na prisotnost vnetnega procesa.
2. Kri za biokemične raziskave. Postopek odvzema venske krvi in naknadni pregled vzorca materiala razkrijeta povečanje koncentracije sečnine, kreatinina, kalija, fosforja in holesterola. Ugotovljeno bo zmanjšanje količine kalcija in albumina.
3. Kri za ugotavljanje njene strjevalne sposobnosti. Analiza pokaže, da ima bolnik nagnjenost k krvavitvam, saj je strjevanje krvi moteno.
4. Urin za splošni klinični pregled. Omogoča vizualizacijo prisotnosti beljakovin in eritrocitov, na podlagi katerih je mogoče določiti stopnjo destruktivnih sprememb v ledvicah.
5. Analiza Reberga - Toreev omogoča določitev stopnje uporabnosti izločevalne sposobnosti ledvic. Zahvaljujoč tej študiji je določena hitrost glomerularne filtracije glomerulov (v normalnem stanju in aktivnosti ledvic ustreza 80-120 ml / min).
Kljub temu, da urolog (nefrolog) pri diagnozi upošteva rezultate vseh vrst laboratorijskih raziskav, je odločilna analiza za določitev hitrosti filtracije ledvičnih glomerulov.
Instrumentalna diagnostika
Preden bolnik prejme podatke o laboratorijskih preiskavah, opravi naslednje vrste raziskav:
1. Ultrazvok sečil. Določite njihovo stanje, velikost, lokalizacijo, konture, raven oskrbe s krvjo.
2. Rentgenski pregled s kontrastnim sredstvom (pomembno za prvi dve fazi kronične ledvične odpovedi).
3. Punkcijska biopsija ledvic. Postopek vam omogoča, da določite stopnjo bolezni, prognozo kot celoto.
Če se je bolnik posvetoval s terapevtom, bo za načrtovanje zdravljenja potreben tudi posvet z nefrologom, oftalmologom in nevrologom.
Zdravljenje kronične ledvične odpovedi
Terapevtska taktika je odvisna od stopnje bolezni v času, ko jo zdravnik odkrije. Najprej je pomembno ostati v postelji, izogibati se telesni aktivnosti v vseh njenih oblikah. Ljudska zdravila so tukaj neuporabna in nevarna. Zdravljenje - zdravila, ki jih zdravnik načrtuje zelo natančno. Učinkovita so naslednja zdravila:
Epovitan. Zdravilo se proizvaja že v brizgi, je kombinacija človeškega eritropoetina (proizvaja ga kostni mozeg) in albumina (krvne beljakovine).
Hofitol. Anti-azotemično zeliščno zdravilo.
Lespenefril. Pomaga odstraniti sečnino iz telesa. Daje se intravensko ali z infuzijo.
Furosemid. Diuretik. Spodbuja proizvodnjo urina v ledvicah. Pomaga tudi pri zmanjševanju možganskega edema.
Retabolil. Nanaša se na skupino anaboličnih zdravil. Uporablja se intramuskularno za odstranjevanje dušikovih spojin iz krvi.
Ferumlek, ferroplex - pripravki železa, potrebni za zvišanje ravni hemoglobina in odpravo anemije.
Antibiotska terapija - ampicilin, karbenicilin.
Pri hudi kronični odpovedi ledvic se natrijev bikarbonat (soda bikarbona) uporablja za zmanjšanje vodenice peritoneja. Hipertenzijo znižujejo zdravila, kot so dibazol (v kombinaciji s papaverinom), magnezijev sulfat. Nadaljnje zdravljenje je simptomatsko: antiemetiki, antikonvulzivi, nootropiki za izboljšanje možganske cirkulacije, hipnotiki za izboljšanje kakovosti in trajanja spanja.
Prehrana
Za zmanjšanje manifestacije simptomov bolezni bo zdravnik bolniku predpisal poseben prehranski program. Dieta za kronično ledvično odpoved vključuje uporabo živil, ki vsebujejo maščobe in ogljikove hidrate. Beljakovine živalskega izvora so strogo prepovedane, rastlinske beljakovine so v zelo omejenih količinah. Uporaba soli je popolnoma kontraindicirana.
Pri pripravi prehranskega programa za bolnika s CRF zdravnik upošteva naslednje dejavnike:
Stadij bolezni;
stopnja napredovanja;
dnevna izguba beljakovin z diurezo;
stanje presnove fosforja, kalcija in vodno-elektrolitske presnove.
Za zmanjšanje koncentracije fosforja so prepovedani mlečni izdelki, beli riž, stročnice, gobe in pekovski izdelki. Če je primarna naloga uravnavanje ravnotežja kalija, je v prehrani priporočljivo opustiti vsebnost suhega sadja, kakava, čokolade, banan, ajde in krompirja.
Odpoved ledvic postane dolgotrajna, če se akutno vnetje tega parnega organa ne pozdravi takoj. Zaplet je povsem mogoče preprečiti, če ne prekinete tečaja, ki ga je predpisal zdravnik, in občutite izboljšanje počutja. Kronična ledvična odpoved pri ženskah je kontraindikacija za nosečnost, saj obstaja velika verjetnost spontanega splava ali intrauterine smrti. To je še en razlog, da svoje zdravje jemljete resneje.
RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013
Kronična ledvična odpoved, nedoločena (N18.9)
Nefrologija
splošne informacije
Kratek opis
Kronična ledvična odpoved- sindrom nepopravljive okvare vseh ledvičnih funkcij, ki traja mesece ali leta, ki vodi v motnjo vodne, elektrolitne, dušikove in drugih vrst presnove, zaradi razvoja skleroze ledvičnega tkiva zaradi različnih ledvičnih bolezni.
CKD- poškodbe ledvic (mikroalbuminurija več kot 30 mg / dan, hematurija) ali zmanjšanje njihove funkcije za 3 mesece ali več. Opredelitev in klasifikacijo CKD sta leta 2002 uvedli Nacionalna fundacija za ledvice (NKF) in delovna skupina Iniciative za kakovost rezultatov bolezni ledvic (KDOQI).
Nadaljnja obravnava protokola poteka po novi klasifikaciji CKD.
I. UVODNI DEL
Ime protokola: Kronična ledvična odpoved (CRF)
koda protokola:
Kode ICD:
N18 Kronična ledvična odpoved
N18.0 Končna ledvična bolezen
N18.8 Druge manifestacije kronične odpovedi ledvic
N18.9 Kronična ledvična odpoved, nedoločena
N19 Ledvična odpoved, nedoločena
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
BP - krvni tlak
BB - zaviralci adrenergičnih receptorjev beta
CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov
ARB - zaviralci angiotenzinskih receptorjev
PEN - beljakovinsko-energetska podhranjenost
VARMS - prirojene malformacije sečil
GP - splošni zdravnik
HD - hemodializa
HDF - hemodiafiltracija
GF - hemofiltracija
RRT - ledvična nadomestna terapija
Zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze
IP - umetna ledvica
MI - miokardni infarkt
MMRT - metode ledvičnega nadomestnega zdravljenja
TIBSS - skupna sposobnost vezave seruma na železo
ONMK - akutna cerebrovaskularna nesreča
ARF - akutna ledvična odpoved
BCC - volumen krožeče krvi
PTH - obščitnični hormon
GFR - hitrost glomerularne filtracije
ESRD - končna odpoved ledvic
EPO - eritropoetin
CKD - kronična ledvična bolezen
CRF - kronična ledvična odpoved
CAPD - Kontinuirana ambulantna peritonealna dializa
CRF - kronična ledvična odpoved
HB - hemoglobin
Ca-P - presnova fosforja in kalcija
Kt / V - parametri ustreznosti dialize
URR - preostala sečnina
Datum razvoja protokola- leto 2013
Kategorija pacienta: Bolniki, stari 18 let in več, s kronično ledvično odpovedjo, v izidu diabetične nefropatije, hipertenzivne nefroangioskleroze, primarne in/ali sekundarne ledvične bolezni (glomerularna, tubulointersticijska, okvara ledvic pri sistemskih boleznih, cistična ledvična bolezen), prirojene malformacije urina sistem (WARMS) in bolniki s presaditvijo ledvic.
Uporabniki protokola: nefrologi, specialisti oddelka za hemodializo, urologi, terapevti, kardiologi, endokrinologi, revmatologi, specialisti za oživljanje, splošni zdravniki.
Razvrstitev
Klinična klasifikacija
Sodobna klasifikacija temelji na dveh indikatorjih - hitrosti glomerulne filtracije (GFR) in znakih okvare ledvic (proteinurija, albuminurija). Glede na njihovo kombinacijo obstaja pet stopenj CKD.
Mednarodna klasifikacija CKD po GFR
| stopnja | opis | GFR (ml / min / 1,73 m2) |
| 1 | Poškodba ledvic z normalno ali povečano GFR | ≥90 |
| 2 | Poškodba ledvic z rahlim znižanjem GFR | 60 - 89 |
| 3 | Zmerno zmanjšanje GFR | 30 - 59 |
| 4 | Močno znižanje GFR | 15 - 29 |
| 5 | Ledvična odpoved | ≤15 (dializa) |
CKD je indicirana ob prisotnosti okvare ledvic in/ali zmanjšanja GFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2 3 mesece ali več. Poškodba ledvic je strukturna in funkcionalna nenormalnost ledvice, ki jo najdemo pri preiskavah krvi, urina ali vizualnih preiskav.
Stopnje CKD 3-5 ustrezajo definiciji kronične odpovedi ledvic (zmanjšanje GFR za 60 ml/min ali manj).
Stopnja 5 ustreza končni fazi kronične ledvične odpovedi (uremija).
Izračun GFR pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo stopenj 1-3 se izvaja po formuli Cockcroft-Gault, pri stopnjah 4-5 se CKD izvede po formulah MDRD in CKD-EPI ali se določi z dnevnim očistkom endogenih kreatinin.
Diagnostika
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA
Seznam diagnostičnih ukrepov
Seznam diagnostičnih ukrepov za 1-3 stopnje CKD
Biokemijske študije: kreatinin, sečnina, krvni elektroliti, glukoza, skupne beljakovine, albumin, beljakovinske frakcije, serumsko železo, holesterol
Obščitnični hormon, feritin, odstotek nasičenosti z železom transferin
Splošna analiza urina, analiza urina po Nechiporenko
Razmerje beljakovin/kreatinin, beljakovine/albumin
Elektroforeza urinskih beljakovin (tubularna, glomerularna, selektivna proteinurija)
BP, višina, teža, BMI
Izračun GFR z uporabo Cockcroft-Gaultove formule
Biokemični krvni test: sečna kislina, glikemični profil, dnevno izločanje sečne kisline, alkalna fosfataza, GGTP, ALT, AST, lipidni profil, komplementi (C3, C4), OZHSS, transferin, M-gradient, glikoziliran hemoglobin, C-peptid, insulin, C-reaktivni protein
Imunološki krvni test za ANA, ENA, skupna jedrska protitelesa, T3, T4, TSH, protitelesa proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, krožeči imunski kompleksi, ASLO, ASA, AFL- protitelesa, protitelesa proti kardiolipinu
Virološke raziskave: Wassermanova reakcija, ELISA in/ali PCR za citomegalovirus, virus herpes simpleksa tipa 1 in 2, virusni hepatitis, HIV, virus Epstein-Barr, poliomavirus, parvovirus, Candida albicans
Prokalcitonin, interlevkin-18
Bence Jones protein v urinu
Ultrazvok trebušnih organov, ledvic (ležeče in stoječe), nadledvičnih žlez in mehurja z določitvijo preostalega urina
USDG ledvičnih žil
Dinamična nefroscintigrafija
EKG, EchoCG
Oftalmoskopija
Rentgenski pregled kosti
Seznam diagnostičnih ukrepov 4-5 stopenj CKD
Glavne laboratorijske diagnostične dejavnosti:
Popolna krvna slika (6 parametrov), retikulociti, odstotek hipokromnih eritrocitov
Biokemične študije: kreatinin (pred in po HD seji), sečnina (pred in po HD seji), določanje kalija/natrija (pred in po HD seji), elektroliti v krvi, glukoza, skupne beljakovine, albumin, serumsko železo, holesterol
Obščitnični hormon, feritin, odstotek nasičenosti z železom transferin
Koagulogram 1 (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, APTT)
Splošna analiza urina
BP, višina, teža, BMI
Izračun GFR z uporabo formul MDRD in CKD-EPI ali določen z dnevnim očistkom endogenega kreatinina
Dodatne laboratorijske in diagnostične dejavnosti:
Biokemični krvni test: sečna kislina, ALT, AST, TIBSS, transferin, glikemični profil. glikoziliran hemoglobin, C-reaktivni protein,
Imunološki krvni test za ANA, ENA, skupna jedrska protitelesa, T3, T4, TTE, protitelesa proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, cirkulirajoče imunske komplekse, protitelesa AFL, protitelesa proti kardiolipinu
Virološke raziskave: Wassermanova reakcija, ELISA in/ali PCR za citomegalovirus, virus herpes simpleksa tipa 1 in 2, virusni hepatitis, HIV, virus Epstein-Barr, poliomavirus, parvovirus, Candida albicans,
Setev urina in drugih biomaterialov na MT 3-krat
24-urno ravnotežje tekočin (dnevno merjenje vnosa tekočine in izločanja urina)
Bakteriološka preiskava in občutljivost urina in drugih biomaterialov na antibiotike
Instrumentalne raziskovalne metode:
Ultrazvok trebušnih organov, plevralne votline, ledvic, nadledvičnih žlez in mehurja z določitvijo preostalega urina
USDG ledvičnih žil
UDG AVF
Rentgen prsnega koša
Ekskretorna urografija
EKG, EchoCG
Oftalmoskopija
MRI, CT - glede na indikacije (izobraževanje, ciste)
Rentgenski pregled kosti, denzitometrija (za ledvično kostno bolezen)
Ambulantni dnevnik bolnika z zapisom krvnega tlaka, ravnotežja tekočin
Biopsija ledvic (če je indicirana)
Seznam diagnostičnih ukrepov za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopenj 4-5 v bolnišničnem okolju se lahko razlikuje in je odvisen od resnosti bolnikovega stanja. V bolnišničnem okolju se lahko izvajajo vse vrste diagnostičnih in terapevtskih ukrepov z utemeljitvijo in indikacijami ob upoštevanju obstoječih glavnih in spremljajočih bolezni v okviru obstoječih kliničnih protokolov.
Pritožbe in anamneza
Bolniki s kronično ledvično boleznijo 1-3 stopnje morda nimajo pritožb ali se pritožujejo zaradi bolezni, ki vodi do kronične bolezni (arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, glomerulonefritis itd.). Sestavni del diagnoze je aktivna identifikacija, detajliranje pritožb in razjasnitev anamnestičnih podatkov.
Bolniki s CKD 4-5 stopnje se pritožujejo nad šibkostjo, utrujenostjo, izgubo apetita, slabostjo, bruhanjem, glavoboli, tinitusom, poliurijo, polidipsijo, zmanjšanim izločanjem urina, edemom, fizično zaostalostjo, bolečinami v kosteh, mišicah, srbenjem kože.
Zgodovina: dolgotrajna sladkorna bolezen in/ali arterijska hipertenzija, primarne in/ali sekundarne bolezni ledvic (glomerulne, tubulointersticialne, VARMS), sistemske bolezni, korekcijske operacije na sečnem sistemu.
Zdravniški pregled
Bled ali bledo zemeljski odtenek, suha koža, sledi praskanja na koži, edem, izguba mišic, astenizacija, deformacije kosti, poliurija, oligurija, anurija, arterijska hipertenzija, vonj po amoniaku iz ust.
Instrumentalne raziskave
Ultrazvok ledvic (zmanjšanje velikosti ledvic, z izjemo diabetične nefropatije, presaditve ledvic in policistične ledvične bolezni), spremembe pri dopplerjevem ultrazvoku ledvičnih žil (zmanjšanje/odsotnost linearnih hitrosti pretoka krvi, zvišanje indeksov odpornosti več kot 0,7).
Ultrazvok plevralnih votlin - sindrom kopičenja tekočine, EKG - znaki hipertrofije LV, motnje elektrolitov in presnove, miokardna distrofija. Oftalmoskopija - hipertenzija, diabetična retinopatija, ehokardiografija - znaki srčnega popuščanja (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, перикардит, ФГДС - уремические гастропатии.
Rentgen prsnega koša - uremični plevritis, uremična in / ali kongestivna pljučnica.
Denzitometrija - zmanjšanje mineralne gostote kosti. Biopsija ledvice - morfološki znaki ledvične patologije.
Indikacije za posvet s specialistom
Kardiolog - razvoj akutnega in kroničnega srčnega popuščanja, srčnih aritmij, miokardne ishemije, PE
Oftalmolog - spremembe v žilah fundusa s hipertenzijo, diabetesom mellitusom, dolgotrajno uremijo ali jemanjem steroidov (angiopatija, katarakta)
Nevropatolog - razvoj uremične encefalopatije, periferne nevropatije, sindroma karpalnega kanala
Psiholog - psihološke motnje (depresija, anoreksija itd.), povezane z dolgotrajno kronično boleznijo, v pripravi na presaditev
Anesteziolog-reanimator - po potrebi kateterizacija centralne vene za hemodializo
Kirurg - za nastanek arteriovenske fistule ali implantacijo katetra za peritonealno dializo, prisotnost tekočine v plevralnih votlinah, prisotnost znakov akutne kirurške patologije
Revmatolog - prisotnost znakov sistemske patologije
Endokrinolog - prisotnost diabetesa mellitusa, bolezni ščitnice
Onkolog - znaki raka
Phtizatr - za sum na tuberkulozo
Urolog - prisotnost obstrukcije sečil
Zdravnik ORL - vnetje pomožnih nosnih pajkov, dekompenzirani tonzilitis, s sumom na Wegenerjev sindrom, izguba sluha z Alportovim sindromom
Gastroenterolog - prisotnost izrazitih manifestacij uremične gastroenteropatije
Infekcionist - prisotnost hepatitisa, akutne in poslabšanja kroničnih okužb
Ginekolog - odkrivanje patologije v majhni medenici
Hematolog - hud sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, regenerativne anemije
Laboratorijska diagnostika
Laboratorijske raziskave:
Anemija (hemoglobin<130г/л у мужчин, <120г/л у женщин),
- znižanje feritina v krvi,
- uremija (povišane ravni sečnine (nad 8 mmol/l) in kreatinina (preračunano v GFR (glejte odstavek 10),
- hiperkalemija nad 5,5 mmol / l,
- hipoproteinemija manj kot 60 g / l s hipoalbuminemijo manj kot 35 g / l,
- kršitev presnove fosforja in kalcija (skupni kalcij manj kot 2,1,
hiperfosfatemija nad 1,78 mmol / l,
- povečanje vrednosti CaxP nad 4,4 mmol2 / l2,
- zvišane ravni obščitničnega hormona nad 300 pg/ml (glejte poglavje 15.2.5 Bolezen kosti pri kronični bolezni srca in ožilja)),
- kršitev kislinsko-bazičnega ravnovesja (metabolična acidoza Ph pod 7,35),
- kršitev sistema koagulacije krvi (hitrost APTT -35-45 sek, INR-0,9 -1,1, PTI -90-120%, fibrinogen 2-4 g / l, PTT-16-17 sek),
- zmanjšanje specifične teže urina pod 1018,
- patološki sediment urina (proteinurija nad 150 mg / dan, prisotnost hematurije, cilindrurija).
Diferencialna diagnoza
CKD je treba razlikovati od akutne ledvične poškodbe.
Zdravljenje v tujini
Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Namen zdravljenja
Za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopenj 1-3 - upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni z zdravljenjem osnovne bolezni, ki je privedla do kronične ledvične bolezni, zdravljenje zapletov kronične odpovedi ledvic.
Za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopenj 4-5 - priprava na ledvično nadomestno zdravljenje, ustrezna dializna terapija: od začetka indukcijske dialize do doseganja ciljev (glej protokol Hemodializa), zdravljenje zapletov kronične ledvične odpovedi in dializno zdravljenje.
Taktike zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil
način: Režim pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v bolnišničnem okolju je odvisen od resnosti stanja.
Dieta: korekcija podhranjenosti, za bolnike s kronično ledvično boleznijo stadij 2-3 - dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (15) za upočasnitev napredovanja kronične bolezni.
Podhranjenost je pogost in najbolj viden zaplet kronične bolezni srca pri bolnikih in vodi v povečanje števila hospitalizacij in umrljivosti.
Načela dietne terapije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Zapolnitev potreb po energiji pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je treba izračunati glede na starost in stopnjo kronične bolezni (preddializa, dializa).
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo pred dializo ni treba omejiti vnosa beljakovin, če ne presega dnevne potrebe.
Pri slabi prehrani, pa tudi pri dializnem zdravljenju, je treba upoštevati možnost dodatnega predpisovanja vitaminov (folna kislina, vitamini B, C, L-karnitin).
Izobraževanje pacientov vključuje izračun dnevnih energetskih potreb s pomočjo tabel.
V primeru neuspeha samostojne prehrane in izrazitega pomanjkanja ITM upoštevajte prehrano skozi nazogastrično sondo.
Korekcija ravnotežja natrija in tekočine
Bolniki s kronično ledvično boleznijo v ozadju obstruktivne uropatije ali ledvične displazije pri poliuriji (varianta zapravljanja soli) pogosto potrebujejo dodatno oskrbo z natrijevim kloridom do 4-7 meq / kg / dan
Bolniki s CKD s primarno glomerularno boleznijo ali oligurijo morajo omejiti vnos soli in tekočine, da zmanjšajo tveganje za edem in hipertenzijo. Priporočljivo je omejiti vnos kuhinjske soli na 1,5 g / dan.
Popravek acidoze
Po literaturi je kronična acidoza pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo povezana s pospešenim napredovanjem ledvične odpovedi in visoko smrtnostjo.
Standardno zdravljenje metabolne acidoze pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je peroralni natrijev bikarbonat (soda bikarbona) v odmerku 1-3 mmol/kg/dan.
Zdravljenje z zdravili
Korekcija arterijske hipertenzije
Arterijska hipertenzija je eden najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja za napredovanje CKD. Veliko pozornost je treba nameniti pravilnemu merjenju krvnega tlaka. Ciljni krvni tlak pri CKD je ≤ 140/90 mm Hg, ob prisotnosti mikroalbuminurije/proteinurije ≤ 130/80 mm Hg. V stopnjah 4-5 kronične bolezni ledvic so koristni diuretiki zanke. Antihipertenzivi so zaviralci receptorjev angiotenzina 2, zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov. Pri izbiri odmerka zdravila je treba upoštevati GFR.
Korekcija ledvične anemije:
Anemija je eden najzgodnejših in najpogostejših zapletov CKD. Glede na zadnjo revizijo priročnika za anemijo KDIGO-2012 se anemija s kronično ledvično boleznijo diagnosticira na ravni hemoglobina< 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.
Določanje anemije in ciljnega hemoglobina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Pri nastanku anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo imajo vlogo različni dejavniki, glavni razlog pa je zmanjšanje proizvodnje eritropoetina v intersticijskih celicah v ledvični skorji. Drugi pogost vzrok za napredovanje anemije je pomanjkanje železa, ki lahko vodi do vztrajne anemije pri CKD. Ko je anemija diagnosticirana, je treba izvesti rutinske diagnostične postopke za oceno narave anemije.
Ključni elementi zdravljenja anemije pri CKD so uporaba sredstev za stimulacijo eritropoetina, kot so rekombinantni humani eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin, epoetin theta, metoksipolietilen glikol epoetin beta dodatek) in Po podatkih sodobne literature zgodnja uporaba eritropoetina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo izboljša apetit, toleranco za vadbo, privzem kisika in kakovost življenja.
Začetni odmerek eritropoetina: 100-150 ie / kg na teden subkutano, razdeljeno na 2-3 injekcije v intervalih. Bolniki pogosto potrebujejo 50-100 % povečanje začetnega odmerka (150 ie / kg subkutano na teden). Cilj zdravljenja je doseči mesečno zvišanje ravni hemoglobina za 10-20 g / l, dokler ni dosežena ciljna raven (115 g / l). Odmerek EPO je treba povečati za 25 %, če anemija vztraja in se raven hemoglobina po 1 mesecu zdravljenja ne poveča za 10 g/l. Odmerek EPO je treba zmanjšati za 25 %, če raven hemoglobina preseže ciljno raven ali če je stopnja povečanja več kot 20 g / L na mesec. Stanje, v katerem ciljna raven hemoglobina ni dosežena z odmerkom EPO, večjim od 500 ie/kg na teden, se imenuje odpornost na zdravljenje z EPO.
Začetni odmerki epoetinov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je treba nadomestke železa uporabljati samo za parenteralno dajanje, glede na visoko raven hepcidina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki moti absorpcijo železa iz črevesnega lumna. Pripravki železa, ki se uporabljajo parenteralno za korekcijo železa pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v stopnjah 4-5:
Železov III dekstran hidroksid, za parenteralno dajanje
Kompleks saharoze železovega III hidroksida za parenteralno dajanje
Cilji zdravljenja z železom pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
V primerih, ko zdravljenje z želejem in EPO pripravki nima učinka, je treba izključiti naslednje razloge:
Preprosto popravljivo:
Absolutno pomanjkanje železa
Pomanjkanje B12, folata
Pomanjkanje L-karnitina
Hipotiroidizem
Uporaba zaviralcev ACE
Hiperparatiroidizem
Pomanjkanje upoštevanja zdravljenja
Prekinitve zdravljenja
Potencialno nastavljiv:
Okužba / vnetje
Poddializa
Hemoliza / krvavitev
Hiperparatiroidizem
Delna aplazija rdečih krvnih celic kostnega mozga
Tumorji
Pomanjkanje beljakovin in energije
nepopravljivo:
Hemoglobinopatije
Patologija kostnega mozga
Bolezen ledvičnih kosti (nenormalnosti kostnih mineralov pri CKD)
Bolezen ledvičnih kosti je hud zaplet kronične bolezni, zato je potrebna zgodnja korekcija ravni kalcija, fosforja in PTH v serumu.
Ciljne ravni obščitničnega hormona so odvisne od stopenj CKD
Za odpravo hiperfosfatemije je treba uporabiti veziva fosfata, odvisno od fosforja, ki ga zaužijemo s hrano: ki vsebuje kalcij (holekalciferol do 3 g / dan), kot tudi brez kalcija (Sevelamera karbonat 3-6 tablet / dan ). Vnos vezivnih fosfatov je treba izvajati z obroki.
Za zdravljenje sekundarnega hiperparatiroidizma je treba šele po odpravi hiperfosfatemije uporabljati aktivne oblike vitamina D (alfakalcidol, cinakalcet, parikalcitol). Odmerek prilagodimo glede na začetno raven PTH in stopnjo kronične bolezni ter pod strogim nadzorom ravni fosforja in PTH. Z neučinkovitostjo zdravilne korekcije sekundarnega hiperparatiroidizma so indikacije za paratiroidektomijo in sklerozo obščitničnih žlez.
Popravek hiperkalemije
Možni vzroki in načela zdravljenja hiperkaliemije:
Prisotnost hiperkalemije v kombinaciji z relativno visokimi ravnmi kreatinina pri bolnikih s CKD, obstruktivno uropatijo, refluksno nefropatijo ali intersticijskim nefritisom. Pogost vzrok je premajhen vnos tekočine. Zdravljenje: nadomestitev izgub tekočine in natrija
Jemanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem, zaviralcev ACE, ARB. Zdravljenje: zmanjšajte odmerek ali izključite zdravilo.
Pri vztrajni hiperkalemiji iz prehrane izključite živila, bogata s kalijem (na primer čokolado, krompir, zelišča, sadje, suho sadje, sokove, kompote), naučite bolnika in njegovo družino te diete.
Vsi bolniki 4-5 stopenj CKD v bolnišničnem okolju morajo oceniti stanje kislinsko-baznega ravnovesja glede na indikacije, da se izključi hiperkaliemija, povezana s hudo acidozo.
Huda hiperkalemija zahteva zdravila. Popravek hiperkalemije se začne pri ravni kalija v plazmi> 5,5 mmol / L:
1) Intravensko dajanje 4% raztopine natrijevega bikarbonata 1-2 ml / kg 20 minut pod nadzorom kislinsko-bazičnega stanja krvi - začetek delovanja v 5-10 minutah, trajanje delovanja 1-2 uri.
2) Intravensko dajanje 20% glukoze pri 1-2 g / kg z insulinom - začetek delovanja v 30-60 minutah, trajanje delovanja 2-4 ure.
3) Počasno intravensko dajanje 10% raztopine kalcijevega glukonata 0,5-1,0 ml / kg s spremljanjem števila srčnih kontrakcij. Ponovna uvedba, dokler spremembe na EKG ne izginejo - začetek delovanja je takojšen, trajanje delovanja je 30-60 minut.
4) Vdihavanje salbutamola.
5) Hemodializa, peritonealna dializa.
Za zdravljenje drugih zapletov in stanj, povezanih s komorbidnostjo, ki poslabšajo resnost in prognozo bolnikov s kronično ledvično boleznijo, glejte ustrezne protokole.
Drugi načini zdravljenja
Dializna terapija - glej protokol Hemodializa
Kirurški poseg v bolnišničnem okolju
Za zagotovitev ustreznega žilnega dostopa za kakovostno čiščenje krvi iz uremičnih toksinov:
Vsaditev začasnega dializnega katetra (v nujnih primerih)
Tvorba/odprava AVF (za programirano hemodializo)
Šivanje / ekscizija anevrizme AVF
Implantacija / eksplantacija sintetične žilne proteze
Implantacija / eksplantacija trajnega katetra
Za peritonealno dializo -
Implantacija / eksplantacija peritonealnega katetra (za peritonealno dializo)
Za morfološko preverjanje -
Biopsija ledvic
Z masivno hematurijsko proteinurijo:
Enostranska nefrektomija
Dvostranska nefrektomija
Za kirurško zdravljenje hiperparatiroidizma, ki ga ni mogoče popraviti z zdravili
Paratiroidektomija
Skleroza obščitničnih žlez.
Preventivni ukrepi:
Preprečevanje zgornjih zapletov
Izobraževanje bolnikov o prehrani, preprečevanju infekcijskih zapletov med peritonealno dializo.
Domači nadzor krvnega tlaka z dnevniškimi zapisi
Pred začetkom ledvičnega nadomestnega zdravljenja je treba bolnike pregledati glede virusnih okužb, zlasti virusnega hepatitisa (B in C).
Bolniki, ki imajo pozitivne izvide za virusni hepatitis B in C, naj prejemajo dializno terapijo v ločeni sobi, na ločenem aparatu za umetno ledvico, da se prepreči širjenje okužbe.
Bolnike, ki prej niso bili cepljeni in neokuženi z virusnim hepatitisom, je treba pred začetkom programske dialize cepiti proti virusnemu hepatitisu B.
Nadaljnje upravljanje
Opazovanje in rehabilitacijo bolnikov s kronično ledvično boleznijo stopenj 1-3 izvajajo okrožni terapevti, splošni zdravniki v kraju stalnega prebivališča z vključevanjem specializiranih specialistov.
Bolniki s kronično ledvično boleznijo 4-5 stopenj potrebujejo vseživljenjsko nadomestno zdravljenje ledvic (peritonealna dializa, hemodializa, presaditev ledvice). Vsi dializni bolniki so pripravljeni na presaditev ledvice darovalca v najkrajšem možnem času. tiste
Bolnike, ki so začeli zdravljenje s peritonealno dializo, v primeru neustreznosti zdravljenja, povezane z izgubo funkcije peritonealnega peritoneja, premestimo na hemodializo. Bolniki, ki se zdravijo s hemodializo, če zaradi težave z vzdrževanjem in ustvarjanjem žilnega dostopa ni mogoče nadaljevati s hemodializo, je možen prehod na peritonealno dializo (če ni kontraindikacij).
3. Progresivna hiperazotemija (simptomi uremije);
4. Nenadzorovana arterijska hipertenzija;
5. Huda progresivna anemija (ledvična in/ali posthemoragična);
6. V primeru zapletov žilnega dostopa ali peritonealnega dostopa;
7. Drugi zapleti, ki zahtevajo nujno zdravljenje.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sestankov Strokovne komisije za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
- 1. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Opredelitev in klasifikacija kronične ledvične bolezni: izjava o stališču iz Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089. 2. Smernice klinične prakse KDOQI za kronično ledvično bolezen: vrednotenje, klasifikacija in stratifikacija. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl. 1. P.1-246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Ali prepozno napotitev k nefrologu predstavlja težavo pri otrocih, ki začnejo z nadomestno ledvično terapijo na Poljskem? - Študija po vsej državi. Presaditev Nephrol Dial. april 2006, 21 (4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Terapevtske strategije za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiologija, dejavniki tveganja in etiologija hipertenzije pri otrocih in mladostnikih. V UpToDate Online 16.1. UpToDate1, Inc. Niaudet P (ur.). 2008 6. Združenje IPH: Tabela mejnih vrednosti krvnega tlaka. V, 2008 http://www.pediatrichypertension.org/BPLimitsChart.pdf 7. Stroga kontrola krvnega tlaka in napredovanje ledvične odpovedi pri otrocih. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 22. oktober 2009; 361 (17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Zdravljenje kronične ledvične bolezni, iz Pediatrične nefrologije; 1676-1677; Springer 2009 9. Priporočila klinične prakse za anemijo pri kronični ledvični bolezni pri otrocih. Am J Kidney Dis 2006; 47: 86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Zdravljenje kronične ledvične bolezni, iz Pediatrične nefrologije; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Zgodnje zdravljenje z eritropoetinom je povezano z izboljšano rastjo pri otrocih s kronično ledvično boleznijo. Pediatr Nephrol. 2007, avgust, 22 (8): 1189-93 12. Jabs K. učinek rekombinantnega humanega eritropoetina na rast in prehransko stanje. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemija in z zdravjem povezana kakovost življenja pri mladostnikih s kronično ledvično boleznijo. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. O potrditvi nomenklature, pravil za pridobivanje, predelavo, skladiščenje, prodajo krvi in njenih sestavin ter pravil za shranjevanje, transfuzijo krvi, njenih sestavin in pripravkov. Vrstni red v.d Minister za zdravje Republike Kazahstan z dne 6. novembra 2009 št. 666. 15. Strivaths PR, Wong C, Goldstein SL. Prehranski vidiki pri otrocih, ki prejemajo vzdrževalno hemodializo: vpliv na izid. Pediatr Nephrol 2008, 22. februar 16. Foster BJ, McCauley L, Mak RH. Prehrana pri dojenčkih in zelo majhnih otrocih s kronično ledvično boleznijo. Pediatr Nephrol. 2011, 28. avgust. 17. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomizirana večcentrična študija diete z nizko vsebnostjo beljakovin o napredovanju kronične ledvične odpovedi pri otrocih. Evropska študijska skupina za prehransko zdravljenje kronične ledvične odpovedi v otroštvu. Lancet 1997; 349: 1117-1123 18. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Peroralni vnos vitaminov pri otrocih, ki so na dolgotrajni dializi. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10 (1): 24-9 19. Kucher A.G., Kayukov I.G., Yesayan E.M., Ermakov Yu.A. Priročnik o perutnini za bolnike s kronično ledvično odpovedjo. Sankt Peterburg, 2004. 20. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Prehrana pri otrocih s CRF in na dializi. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 1689-1702 21. Mehls O, Wuhl E, Tonshoff B et al. Zdravljenje z rastnim hormonom pri nizkih otrocih s kronično ledvično boleznijo. Acta Paediatr. september 2008; 97 (9): 1159-64 22. Katherine Wesseling-Perry, Isidro B. Salusky. kronična ledvična bolezen, mineralna in kostna motnja, iz Pediatrične nefrologije; 1755-1783; Springer 2009 23. Nacionalna fundacija za ledvice. K / DOQI klinične smernice za presnovo kosti in bolezni pri kronični ledvični bolezni. Am J Kidney Dis. oktober 2003; 42 (4 Suppl 3): S1-201 24. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH et al. Raven bikarbonata v serumu in ptogresija ledvične bolezni: kohortna študija. Am J Kidney Disease, letnik 54 št. 2, 2009: 270-277 25. Smernice klinične prakse za prehrano pri kronični ledvični odpovedi. K / DOQI, Nacionalna fundacija za ledvice. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-140. 26. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Vzorci in čas začetka dialize pri otrocih ZDA. Pediatr Nephrol 2005; 20: 982-988 27. National Kidney Foundation. K / DOQI. 2006 posodobi smernice in priporočila klinične prakse. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf 28. KDIGO za anemijo pri kronični ledvični bolezni. 2012
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA
Seznam razvijalcev
Tuganbekova S.K. - namestnik direktorja za znanost JSC "NSMC" doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni samostojni nefrolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan
Narmanova O. Zh. - profesor oddelka za GP št. 2 JSC "MUA", doktor medicinskih znanosti, neodvisni akreditirani strokovnjak, nefrolog najvišje kategorije
Gaipov A.E. - Vodja OECGK JSC "NSMC", nefrolog, dr.
Smailov Zh.T. - Glavni samostojni specialist za hemodializo zdravstvenega centra mesta Astana, zdravnik najvišje kategorije
Kokoshko A.I. - JSC "MUA" izredni profesor Oddelka za anesteziologijo-kritično medicino, dr.
Ocenjevalci:
Aigul Zhumartovna Karabaeva - doktorica medicinskih znanosti, direktorica Centra za podiplomsko in dodatno strokovno izobraževanje, Raziskovalni inštitut K in VB, Almaty
Navzkrižje interesovšt.
Navedba pogojev za revizijo protokola: Naslednja revizija: najkasneje 3 leta od datuma te odobritve ali ko postanejo na voljo novi dokazi.
Priložene datoteke
Pozor!
- Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: Vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.
Kronična ledvična odpoved ali CRF, za katere stopnje so značilne nepopravljive spremembe, je bolezen, ki predstavlja nevarnost za življenje bolnika. Glavni znak patologije je postopno odmiranje ledvičnih celic (nefronov) in njihova zamenjava z vezivnim tkivom. Zadnja (terminalna faza) patologija zahteva postopek hemodialize za odstranitev toksinov iz bolnikovega telesa in ohranjanje vitalne aktivnosti.
Kronična ledvična odpoved
Diagnostične metode
Bolniki s kronično ledvično odpovedjo v večini primerov nimajo pojma, kaj je, in se o prognozi bolezni seznanijo po obisku zdravnika. Pravilno zdravljenje kronične ledvične odpovedi brez celovitega pregleda je nemogoče. Statistični podatki kažejo, da se najpogosteje odkrije kronična ledvična odpoved 2. stopnje, saj v tej fazi bolnika začnejo motiti alarmantni simptomi.
Po posvetovanju z nefrologom so predpisane naslednje študije:
- Analiza urina (splošna in biokemična) razkrije prisotnost beljakovin in krvi v urinu.
- Krvni test (biokemični) vam omogoča, da določite stopnjo filtracije končnih produktov (kreatinin in sečnina).
- Rehbergov test vam omogoča določitev hitrosti glomerularne filtracije (običajno 90 ml / min).
- Krvni test po Zimnitskyju pomaga oceniti koncentracijo in izločevalno sposobnost ledvic čez dan.
- Ultrazvok, MRI, CT - te študije razkrivajo progresivno odpoved (obrisi postanejo neenakomerni, velikost ledvic pa se zmanjša).
- Dopplerjev ultrazvok zazna kršitve odtoka krvi in urina.
- Biopsija ledvičnega tkiva olajša diagnozo in razkrije poškodbe na celični ravni.
- Rentgensko slikanje prsnega koša se lahko uporabi za potrditev ali izključitev tekočine v pljučih.
Za razliko od 1. stopnje, pri 3. stopnji bolezni bolnik potrebuje nujno zdravniško pomoč in spremembo življenjskega sloga.
Chpn diagnostika
Simptomi bolezni
Kronična ledvična odpoved, katere stopnje imajo značilne znake, ogroža bolnikovo življenje. Posebna nevarnost je možnost prehoda patologije v akutno obliko v zadnjih fazah bolezni. Zdravljenje kronične ledvične odpovedi je odvisno od stopnje bolezni, zato se zdravnik osredotoča na značilne simptome glede na stopnje patologije:
- Za prvo stopnjo bolezni je značilna odsotnost simptomov, medtem ko je GFR (hitrost glomerularne filtracije) povečana ali v normalnem območju (od 90 ml / min).
- Druga stopnja patologije - GFR se zmanjša na 60-89 ml / min, bolnik še vedno ne doživlja neugodja.
- Faza 3a - GFR se zmanjša na 45-59 ml / min. V večini primerov ni znakov okvarjenega delovanja ledvic.
- 3b - GFR doseže raven 30-44 ml / min, bolniki se pritožujejo zaradi zmanjšane koncentracije, bolečin v kosteh, izčrpanosti, čustvene depresije, otrplosti in mravljinčenja živcev. Diagnoza je anemija.
- 4. stopnja - ledvična funkcija je zmanjšana (GFR = 15-30 ml / min). Bolniki poročajo o srbenju, znakih sindroma utrujenih nog, otekanju očesa in predela nog, motnjah srčnega ritma, slabem zadahu, bledici kože in težko dihanju.
- Stopnja 5 - GFR se zmanjša na 15 ml / min in nižje, ledvice ne morejo opravljati svoje funkcije, nujna je potreba po nadomestnem zdravljenju. Pojavi se prenehanje odtoka urina (anurija), ohromelost, zvišan krvni tlak, ki ga ne znižujemo s pomočjo zdravil, pogoste krvavitve iz nosu, modrice in modrice zaradi manjših učinkov.
Simptomi Cpn
Faze kronične oblike
Priročno je razlikovati stopnje ledvične odpovedi glede na motnje in simptome, ki se pojavijo na določeni stopnji bolezni. Po tem načelu se razlikujejo naslednje stopnje bolezni:
- latentno;
- kompenzirano;
- občasno;
- terminal.
Patologijo v latentnem obdobju je mogoče popraviti (popolna zaustavitev napredovanja) s pravilno diagnozo in pravilno taktiko zdravljenja.
Simptomi vztrajajo v kompenzacijski fazi. Dnevno izločanje urina se poveča (do 2,5 litra), odstopanja pa najdemo v kazalcih biokemičnih študij urina in krvi. Instrumentalne diagnostične metode ugotavljajo pojav odstopanj od norme.
Ugasnitev delovanja ledvic je opažena v občasni fazi. V krvi se povečajo koncentracije kreatinina in sečnine, poslabša se splošno stanje. Bolezni dihal so dolge in težke.
V terminalni fazi bolezni filtracijska zmogljivost ledvic doseže kritični minimum. Hkrati se vsebnost kreatinina in sečnine v krvi vztrajno povečuje. Bolnikovo stanje postane kritično - razvije se uremična zastrupitev ali uremija. Pojavijo se motnje v delovanju srčno-žilnega, endokrinega, živčnega in dihalnega sistema.
Zdravstvene dejavnosti
Zdravljenje kronične ledvične odpovedi je prilagojeno glede na stopnjo patološkega procesa in prisotnost drugih patologij. V fazi kompenzacije so včasih potrebni radikalni ukrepi za ponovno vzpostavitev normalnega pretoka urina. Pravilna terapija v tem obdobju vam omogoča, da dosežete regresijo in vrnete bolezen v latentno stopnjo.
Zdravljenje kronične ledvične odpovedi v zadnjih fazah je zapleteno zaradi prisotnosti acidoze, neravnovesja elektrolitov v telesu.
Glavni cilji terapije za CRF v kateri koli fazi so:
- zmanjšanje obremenitve delovnih nefronov;
- uravnavanje neravnovesja elektrolitov, mineralov in vitaminov z zdravili;
- spodbujanje vključevanja zaščitnih mehanizmov za izločanje produktov presnove dušika;
- imenovanje postopka hemodialize, če je indicirano;
- nadomestno zdravljenje (presaditev ledvice).
Izločanje produktov presnove dušika olajša enterosorbent Polyphepan, pa tudi zdravilo Lespenephril. Predpisovanje klistirjev in odvajal zmanjša absorpcijo kalija, kar zmanjša njegovo vsebnost v krvi.
Vsake 3-4 mesece bolniki opravijo medicinsko korekcijo homeostaze. Infuzijsko dajanje raztopin je prikazano:
- vitamini C in skupine B;
- glukoza;
- reopoliglucin;
- anabolični steroidi;
- diuretična zdravila;
- natrijev bikarbonat.
Zdravljenje kronične ledvične odpovedi
Postopek hemodialize
Indikacija za predpisovanje hemodialize je kronična ledvična odpoved v končni fazi razvoja. Ta postopek je zelo učinkovit in težko izvedljiv. V procesu čiščenja krvi se odstranijo beljakovinski metaboliti. Ta dogodek poteka takole:
- Arterijska kri v dializatorju je v stiku s polprepustno membrano.
- Produkti presnove dušika vstopijo v dializno raztopino.
- Odvečna voda se odstrani iz krvi.
- Kri ponovno vstopi v telo skozi stransko safeno veno roke.
Seja traja 4-5 ur in se ponovi enkrat na 2 dni. Hkrati se izvaja povečano spremljanje ravni sečnine in kreatinina v krvi.
Če je ledvična CKD diagnosticirana s hemodinamsko okvaro ali ob prisotnosti krvavitve, intolerance na heparin, se opravi peritonealna dializa. Za to je v trebušni votlini nameščen poseben kateter, skozi katerega se dovaja dializat. Čez nekaj časa se tekočina, nasičena s presnovki, odstrani z istim katetrom.
Hemodializa
Po statističnih podatkih uporaba postopka hemodialize omogoča bolnikom, da živijo 6-12 let od začetka zdravljenja. V redkih primerih lahko ta številka doseže 20 let. Zato je tako pomembno začeti zdravljenje v zgodnjih fazah bolezni, medtem ko lahko konzervativna terapija še vedno ustavi napredovanje patološkega procesa.
resno zaplet bolezni ledvic- kronična ledvična odpoved (CRF), določite njene stopnje s kreatininom. To je indikativna in zelo informativna metoda, ki temelji na preučevanju ravni kreatinina v krvi.
kreatinin - končni produkt reakcije razgradnje beljakovin... Proizvaja se v procesu uničenja beljakovinskih spojin, nato pa s krvnim obtokom vstopi v ledvice. Tam se filtrira, nato pa se izloči z urinom.
Če je glomerularna filtracija v ledvicah motena, se raven kreatinina v krvi dvigne, je to znak odpovedi ledvic.V medicini obstaja več klasifikacij ledvične odpovedi glede na kreatinin.
Po mnenju Ryabova
Ta razvrstitev CRF po kreatininu temelji na izolaciji stadija bolezni odvisno od vsebnosti snovi v krvi:
- Latentna. Reverzibilna stopnja. Razdeljen je na faze A (normalni kreatinin) in B (naraste na 0,13 mmol / l). GFR je 50% normalne.
- Azotemicheskaya. Stopnja razvoja. V fazi A kreatinin doseže 0,45 mmol / L, v B - do 0,70 mmol / L. GFR pade na 10%.
- Uremic. Faza napredovanja bolezni. V fazi A je kreatinin do 1,2 mmol / l, v fazi B - več kot 1,26. GFR je minimalen, le 5%.
Klasifikacija GFR
Pri razvrščanju patologije niso omejene le na ravni kreatinina. Upošteva se hitrost glomerularne filtracije (GFR). V tej klasifikaciji ločimo 5 stopenj:
- 0. GFR je več kot 91 ml / min.
- 1.GFR - 59-88 ml / min.
- 2. GFR - 29-58 ml / min.
- 3. GFR - 14-19 ml / min.
- 4. GFR - manj kot 13 ml / min.
Vsaka stopnja bolezni ima značilne manifestacije:
Zastavite svoje vprašanje zdravniku klinične laboratorijske diagnostike
Anna Ponyaeva. Diplomiral je na Medicinski akademiji v Nižnem Novgorodu (2007-2014) in na Rezidenciji iz klinične in laboratorijske diagnostike (2014-2016).
Opredelitev
Kronična ledvična odpoved (CRF) je končna faza različnih prvih ali sekundarnih kroničnih ledvičnih bolezni, ki vodi do občutnega zmanjšanja števila aktivnih nefronov zaradi smrti večine od njih. Pri kronični ledvični odpovedi ledvice izgubijo sposobnost opravljanja svojih izločevalnih in endokrinih funkcij.
Vzroki
Najpomembnejša vzroka kronične bolezni (več kot 50 %) v odrasli dobi sta sladkorna bolezen in hipertenzija. Zato jih pogosto lahko odkrije terapevt, družinski zdravnik, endokrinolog ali kardiolog. Ob prisotnosti mikroalbuminurije in sumu na KBB je treba bolnike napotiti k nefrologu na posvet in korekcijo zdravljenja. Ko je dosegel raven GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2 , пациенты обязательно должны консультироваться с нефрологом.
|
Patološke značilnosti |
Vzročna bolezen |
% med vsemi bolniki s CKD |
|
Diabetična glomeruloskleroza |
Diabetes mellitus tipa 1 in 2 |
|
|
Vaskularne lezije |
Patologija velikih arterij, arterijska hipertenzija, mikroangiopatije |
|
|
Glomerularne lezije |
Avtoimunske bolezni, sistemske okužbe, izpostavljenost strupenim snovem in zdravilom, tumorji |
|
|
Cistična lezija |
Avtosomno dominantna in avtosomno recesivna policistična ledvična bolezen |
|
|
Tubulointersticijska patologija |
Okužbe sečil, urolitiaza, obstrukcija sečil, izpostavljenost strupenim snovem in zdravilom, MSR |
|
|
Poškodba presajene ledvice |
Reakcija zavrnitve, izpostavljenost strupenim snovem in zdravilom (ciklosporin, takrolimus), glomerulopatija presadka |
V nefrologiji obstajajo 4 skupine dejavnikov tveganja, ki vplivajo na razvoj in potek kronične bolezni. To so dejavniki, ki lahko vplivajo na razvoj CKD; dejavniki, ki sprožijo CKD; dejavniki, ki vodijo v napredovanje KBB, in dejavniki tveganja za končno stopnjo KBB.
|
Dejavniki tveganja s potencialnim vplivom na razvoj kronične bolezni ledvic |
Dejavniki tveganja, ki izzovejo razvoj CKD |
Dejavniki tveganja za napredovanje CKD |
Dejavniki tveganja za končno stopnjo CKD |
|
Težka družinska anamneza CKD, zmanjšana velikost in volumen ledvice, nizka porodna teža ali nedonošenj, nizek dohodek ali socialni status |
Prisotnost sladkorne bolezni tipa 1 in 2, hipertenzije, avtoimunskih bolezni, okužb sečil, urolitiaze, obstrukcije sečil, toksičnih učinkov zdravil |
Visoka proteinurija ali hipertenzija, neustrezen nadzor glikemije, kajenje in uporaba drog |
Pozen začetek ledvičnega nadomestnega zdravljenja, nizek odmerek dialize, začasni žilni dostop, anemija, nizek krvni albumin |
Zdaj je bil dosežen pomemben napredek pri razjasnitvi patogenetskih mehanizmov napredovanja kronične ledvične bolezni. Ob tem je posebna pozornost namenjena tako imenovanim neimunskim dejavnikom (funkcionalno adaptivni, presnovni itd.). Takšni mehanizmi v takšni ali drugačni meri delujejo pri kronični poškodbi ledvic katere koli etiologije, njihov pomen se povečuje z zmanjšanjem števila aktivnih nefronov in prav ti dejavniki v veliki meri določajo hitrost napredovanja in izid bolezni.
Simptomi
1. Poškodbe srčno-žilnega sistema: hipertenzija, perikarditis, uremična kardiopatija, srčne aritmije in motnje prevodnosti, akutna odpoved levega prekata.
2. Nevrotični sindrom in poškodbe osrednjega živčevja:
- uremična encefalopatija: simptomi astenije (povečana utrujenost, motnje spomina, razdražljivost, motnje spanja), simptomi depresije (depresivno razpoloženje, zmanjšana duševna aktivnost, samomorilne misli), fobije, spremembe značaja in vedenja (šibkost čustvenih reakcij, čustvena hladnost, brezbrižnost, ekscentrično vedenje), motnje zavesti (stupor, stupor, koma), žilni zapleti (hemoragične ali ishemične kapi);
- uremična polinevropatija: ohlapna pareza in paraliza, druge spremembe občutljivosti in motorične funkcije.
3. Gastrointestinalni sindrom:
- poškodbe sluznice (heilitis, glositis, stomatitis, ezofagitis, gastropatija, enteritis, kolitis, razjede na želodcu in črevesju);
- organske poškodbe žlez (mumps, pankreatitis).
4. Amemično-hemoragični sindrom:
- anemija (normokromna, normocitna, včasih eritropoetična pomanjkljivost ali pomanjkanje železa), limfopenija, trombocitopatija, manjša trombocitopenija, bledica kože z rumenkastim odtenkom, suhost, sledi praskanja, hemoragični izpuščaj, včasih purpurni izpuščaj.
5. Klinične manifestacije zaradi presnovnih motenj:
- endokrine motnje (hiperparatiroidizem, oslabljen libido, impotenca, zaviranje spermatogeneze, ginekomastija, oligo- in aminoreja, neplodnost);
- bolečine in šibkost skeletnih mišic, konvulzije, proksimalna miopatija, osalgija, zlomi, aseptična nekroza kosti, protin, artritis, intradermalne in dimenzionalne kalcifikacije, odlaganje kristalov sečnine v koži, vonj amoniaka iz roga, hiperlipidemija, intoleranca za ogljikove hidrate.
6. Kršitve imunskega sistema: nagnjenost k sočasnim okužbam, zmanjšanje protitumorske imunosti.
Pravočasna prepoznavanje bolnikov z okvarjenim delovanjem ledvic je eden glavnih dejavnikov, ki določajo taktiko zdravljenja. Kazalniki povečane ravni sečnine, kreatinina zavezujejo zdravnika k nadaljnjemu pregledu bolnika, da bi ugotovil vzrok azotemije in predpisal racionalno zdravljenje.
Znaki kronične ledvične odpovedi
1. Zgodnji znaki:
- klinični: poliurija z nokturijo v kombinaciji s hipertenzijo in normokromno anemijo;
- laboratorijski: zmanjšanje koncentracije ledvic, zmanjšanje filtracijske funkcije ledvic, hiperfosfatemija in hipokalcemija.
2. Pozni znaki:
- laboratorijski: azotemija (povišan serumski kreatinin, sečnina in sečna kislina);
- instrumentalni: zmanjšanje skorje obeh ledvic, zmanjšanje velikosti ledvic z ultrazvokom ali anketnim uroradiogramom;
- metoda Calt-Cockrof;
- klasično, z določanjem koncentracije kreatinina v plazmi, njegovega dnevnega izločanja z urinom in minutnega izločanja urina.
|
Stopnja |
Klinična slika |
Glavni funkcionalni kazalniki |
|
jaz (začetnik) |
Delovna sposobnost je ohranjena, povečana utrujenost. Diureza je v mejah normale ali pa je opažena rahla poliurija. |
Kreatinin 0,123-0,176 mmol / L. Urea do 10 mmol / l. Hemoglobin 135-119 g / l. Elektroliti v krvi so v mejah normale. Zmanjšanje CF na 90-60 ml / min. |
|
II (odkrito) |
Učinkovitost se znatno zmanjša, pojavita se lahko nespečnost in šibkost. Dispeptični simptomi, suha usta, polidipsija. |
Hipoizostenurija. Poliurija. Urea 10-17 mmol / l. kreatinin 0,176-0,352 mmol / l. CF 60-30 ml / min. Hemoglobin 118-89 g / l. Ravni natrija in kalija so normalne ali zmerno znižane, ravni kalcija, magnezija, klora in fosforja pa so lahko normalne. |
|
III (težka) |
Učinkovitost se izgubi, apetit se znatno zmanjša. Pomembno izrazit dispeptični sindrom. Znaki polinevropatije, srbenje, trzanje mišic, palpitacije, kratka sapa. |
Izohipostenurija. Poliurija ali psevdo-normalna diureza. Urea 17-25 mmol / l. Kreatinin 0,352-0,528 mmol / L, EC 30-15 ml. Hemoglobin 88-86 g / l. Vsebnost natrija in kalija je normalna ali zmanjšana. Raven kalcija se zmanjša, magnezij se poveča. Klor je normalen ali nizek, fosfor pa visok. Pojavi se subkompenzirana acidoza. |
|
IV (terminal) |
Dispeptični simptomi. Krvavitve. Perikarditis. ILC z NK II čl. Polinevritis, epileptični napadi, možganske motnje. |
Oligurija ali anurija. Urea > 25 mmol / L. Kreatinin> 0,528 mmol/l. CF< 15 мл/мин. Hemoglobin< 88 г/л. Содержание натрия в норме или снижение, калия в норме или повышен. Уровень кальция снижен, магния повышен. Содержание хлора в норме или снижен, уровень фосфора повышен. Наблюдается декомпенсированный ацидоз . |
Opomba : Najbolj natančne metode za določanje GFR so radiološke z inulin andotalamatom, DTPA, EDTA. Prijavite se lahko:
Vztrajna normokromna anemija v kombinaciji s poliurijo in hipertenzijo mora zdravnika navesti na možnost kronične ledvične odpovedi pri bolniku. Pri diferencialni diagnozi pomagajo naslednji najbolj informativni testi: določitev največje relativne gostote in osmolarnosti urina, vrednosti CF, razmerja sečnine in kreatinina v krvi, podatki radionuklidnih študij.
Zmanjšanje rezerve CF (funkcionalne renalne rezerve - FN) za nefropatijo velja za zgodnji znak okvarjene ledvične filtracijske funkcije. Pri zdravi osebi se po akutni obremenitvi z beljakovinami ali CF poveča za 10-39%. Zmanjšanje ali popolna odsotnost FNR kaže na hiperfiltracijo v delujočih nefronih in jo je treba obravnavati kot dejavnik tveganja za napredovanje kronične odpovedi ledvic.
Znižanje največje relativne gostote urina pod 10 18 v testu Zemnitsky poleg zmanjšanja CF (dnevno izločanje urina vsaj 1,5 litra) pod 60-70 ml / min. in odsotnost FNR kažeta na začetno stopnjo kronične ledvične odpovedi.
Kronično ledvično odpoved v diferencialni diagnozi akutne ledvične odpovedi dokazuje anamneza okvare ledvic, poliurija z nokturijo, vztrajna hipertenzija, pa tudi zmanjšanje velikosti ledvic glede na ultrazvok ali radiografijo ledvic.
Diagnostika
Za ljudi s kronično ledvično boleznijo (kronično ledvično odpoved) je treba opraviti različne preiskave. Bolnike napotimo na diagnostiko, če imajo simptome, kot so na primer znaki anemije, edemi, vonj po urinu, hipertenzija, za bolnike s sladkorno boleznijo pa je potreben obvezen pregled pri specialistu.
Laboratorijski testi imajo pomembno vlogo pri simptomih kronične odpovedi ledvic. Pomembna snov, ki določa prisotnost težav z ledvicami: kreatinin. Določanje kreatinina je ena od mnogih rutinskih preiskav. Nato sledijo preiskave krvi in urina, da se ugotovi, ali ledvice delujejo. S pomočjo teh podatkov je mogoče izračunati tako imenovani očistek kreatinina, ki omogoča natančno diagnozo delovanja ledvic in s tem predpisuje potrebno zdravljenje.
Za diagnosticiranje kronične ledvične odpovedi se uporabljajo tudi druge slikovne tehnike, vključno z ultrazvokom, računalniško tomografijo (CT) in rentgenskim kontrastom. Poleg tega vam takšne študije omogočajo spremljanje poteka kronične odpovedi ledvic.
Profilaksa
Konzervativno zdravljenje kronične ledvične odpovedi
Konzervativna zdravila in ukrepi zdravljenja se uporabljajo pri I-II stopnjah in (stopnja CF< 35 мл/мин.). На III-IV степенях прибегают к заместительной почечной терапии (хронический гемодиализ , перитонеальный диализ, гемосорбция, трансплантация почки).
Načela konzervativnega zdravljenja CRF vključujejo:
- racionalna prehrana;
- zagotavljanje vodno-solnega in kislinsko-baznega ravnovesja;
- nadzor krvnega tlaka, tako da ni povečanja ali močnega znižanja;
- korekcija ledvične anemije;
- preprečevanje hiperparatiroidizma;
- uporaba postopkov in zdravil, ki odstranjujejo dušikove odpadke iz prebavil;
- zdravljenje osteodistrofije in akutnih infekcijskih zapletov kronične ledvične odpovedi.
Racionalna prehrana in vzdrževanje vodno-solnega in kislinsko-bazičnega ravnovesja
Izbira prehrane je odvisna od stopnje CRF in temelji na omejitvi dnevne prehrane beljakovin, natrija in tekočine. Prehrana mora biti z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, nizkokalorična in visokokalorična (vsaj 2000 kcal / dan).
Malobilkova dieta (MBD)
Bistveno izboljša stanje bolnika s kronično odpovedjo ledvic in upočasni napredovanje kronične ledvične odpovedi. Prvič, še pred azotemičnim stadijem, pri CF 40 ml / min., je priporočljivo zmanjšati vnos beljakovin na 40-60 g na dan. Na I-II stopnji kronične ledvične odpovedi morate zaužiti 30-40 g beljakovin na dan. In samo v primeru zmanjšanja CF na 10–20 ml / min. in zvišanje ravni kreatinina v serumu na 0,5-0,6 mmol / L. žilav MBD je uporaben, ko se količina beljakovin zmanjša na 20-25 g na dan. Hkrati se skupna kalorična vsebnost ohranja predvsem zaradi ogljikovih hidratov, namesto esencialnih aminokislin pa svetujejo posebne dodatke. Zaradi visokih stroškov teh zdravil pri nas pa se bolniku pogosteje ponudi eno jajce na dan.
Mešanica jajc in krompirja 1:3 ima skoraj optimalno razmerje esencialnih aminokislin. Glede na značilno proteinurijo se količina beljakovin v prehrani poveča glede na to izgubo, in sicer eno piščančje jajce na vsakih 6 g beljakovin v urinu. Bolnikom s CRF svetujemo, naj polovico dnevnih potreb po beljakovinah nadomestijo s sojinimi dodatki in dodatki z ribjim oljem.
Učinkovitost MBD ocenjujemo po zmanjšanju uremične zastrupitve, dispeptičnih pojavov, zmanjšanju ravni fosfatov, sečnine, kreatinina, odsotnosti hipoalbuminemije, hipotransferinemije, limfopemije, hiperkaliemije, stabilnosti pH vrednosti in bikarbonatov v krvi.
Kontraindikacije za MBD:
- močno zmanjšanje preostale funkcije (CF< 5мл/мин.);
- akutni infekcijski zapleti kronične odpovedi ledvic;
- anoreksija, kaheksija (telesna teža< 80%);
- nenadzorovana (maligna) hipertenzija;
- hud nefrotski sindrom;
- uremija (oligurija, perikarditis, polinevropatija).
Bolniki s kronično ledvično odpovedjo brez ekstrarenalnih manifestacij nefrotskega sindroma, srčno-žilne insuficience in s korigirano hipertenzijo prejemajo 4-6 g soli na dan.
Prehrana vključuje živila, bogata s kalcijem (sokovi cvetače, sokovi kumare in pomaranče) in alkalne mineralne vode.
Količina tekočine mora ustrezati dnevnemu izločanju urina na ravni 2-3 litrov, kar pomaga zmanjšati reabsorpcijo presnovkov in njihovo izločanje.
Z zmanjšanjem tvorbe urina se vnos tekočine popravi glede na izločanje urina: znaša 300-500 ml. preseže količino urina, izločenega v preteklem dnevu, pojav oligo- ali anurije, ki vodi v prekomerno hidracijo telesa, uporabite kronično hemodializo.
Med zdravljenjem kronične ledvične odpovedi je potrebna korekcija elektrolitskih motenj. Motnje presnove kalija so nevarne za življenje bolnika. Za hipokalemijo je predpisan kalijev klorid.