Obvladovanje nevropatske bolečine je problem velikega družbenega in medicinskega pomena. V primerjavi z nociceptivno bolečino nevropatska bolečina bistveno zmanjša delovno zmožnost in kakovost življenja bolnikov ter jim povzroča več trpljenja. Primeri nevropatske bolečine so vretenčna radikulopatija, bolečina pri polinevropatijah (zlasti diabetičnih), postherpetična nevralgija, trigeminalna nevralgija.
Od petih bolnikov na svetu s kronično bolečino približno štirje trpijo za tako imenovano nociceptivno ali klasično bolečino, kjer različni škodljivi dejavniki delujejo na receptorje za bolečino (npr. travma, opekline, vnetje). Toda živčni sistem, vključno z njegovim nociceptivnim aparatom, deluje normalno. Zato po odstranitvi škodljivega faktorja bolečina izgine.
Hkrati približno vsak peti bolnik s kronično bolečino doživi nevropatsko bolečino (ND). V teh primerih so funkcije živčnega tkiva okvarjene in vedno trpi nociceptivni sistem. Zato NB veljajo za glavno manifestacijo motenj samega nociceptivnega sistema telesa.
Opredelitev Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine je: »Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z obstoječo ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana z njimi.«
Razlikujemo med akutno (traja do 3 tedne) in kronično (traja več kot 12 tednov - 3 [tri] mesece) bolečino. Mehanizmi njegovega razvoja so bistveno drugačni: če je osnova akutne bolečine pogosteje resnična poškodba telesnih tkiv (travma, vnetje, infekcijski proces), potem v nastanku kronične bolečine spremembe v osrednjem živčnem sistemu (CNS). ), ki jih povzroča dolg, neprekinjen pretok bolečinskih impulzov, pridejo v ospredje iz poškodovanega organa.
Bolečina, ki je povezana z aktivacijo nociceptorjev (receptorjev za bolečino) po poškodbi tkiva, ki ustreza resnosti in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa po celjenju poškodovanega tkiva popolnoma regresira, imenujemo nociceptivna ali akutna bolečina.
Nevropatska bolečina je akutna ali kronična bolečina, ki nastane zaradi okvare ali disfunkcije perifernega živčnega sistema in/ali osrednjega živčevja. Za razliko od nociceptivne bolečine, ki je ustrezen fiziološki odziv na boleč dražljaj ali poškodbo tkiva, nevropatska bolečina ni ustrezna naravi, intenzivnosti ali trajanju dražljaja. Torej, za alodinijo, ki se pojavlja v strukturi nevropatskih bolečinskih sindromov, je značilen pojav pekoče ali boleče bolečine ob dotiku z mehko krtačo ali vato do nepoškodovane kože (bolečina ni primerna naravi draženja: taktilni dražljaj se dojema kot bolečina ali pekoč občutek). Nevropatska bolečina je neposredna posledica poškodbe ali bolezni somatosenzoričnega živčnega sistema. Merila za diagnozo nevropatske bolečine: … .
Pri bolnikih z nevropatsko bolečino je le na podlagi etioloških dejavnikov, ki so povzročili nevropatijo, težko določiti mehanizme nastanka bolečinskega sindroma, brez prepoznavanja patofizioloških mehanizmov pa je nemogoče razviti optimalno strategijo zdravljenja bolnikov z bolečino. Dokazano je, da etiotropno zdravljenje, ki vpliva na osnovni vzrok nevropatskega bolečinskega sindroma, ni vedno tako učinkovito kot patogenetsko zdravljenje, usmerjeno v patofiziološke mehanizme razvoja bolečine. Vsaka vrsta nevropatske bolečine odraža vpletenost različnih struktur nociceptivnega sistema v patološki proces zaradi izjemno raznolikih patofizioloških mehanizmov. O vlogi posebnih mehanizmov se še vedno veliko razpravlja, številne teorije pa ostajajo špekulativne in kontroverzne.
| DRUGI DEL |
Določite periferne in centralne mehanizme nastanka nevropatskega bolečinskega sindroma. Prvi vključujejo: spremembo praga razdražljivosti nociceptorjev ali aktivacijo »mirujočih« nociceptorjev; ektopični izcedek iz mest aksonske degeneracije, atrofije aksonov in segmentne demielinizacije; epaptični prenos vznemirjenja; generiranje patoloških impulzov z regeneracijo aksonskega razvejanja itd. Osrednji mehanizmi vključujejo: motnjo ambientalne, presinaptične in postsinaptične inhibicije na medularni ravni, kar vodi do spontanih izpustov hiperaktivnih nevronov zadnjega roga; neuravnotežen nadzor integracije hrbtenice zaradi ekscitotoksične poškodbe zaviralnih verig; spremembe v koncentraciji nevrotransmiterjev ali nevropeptidov.
Opozoriti je treba, da prisotnost poškodb somatosenzornega živčnega sistema ni dovolj za razvoj nevropatske bolečine, potrebni pa so številni pogoji, ki vodijo do kršitve integrativnih procesov na področju sistemske regulacije občutljivosti na bolečino. Zato mora biti v definiciji nevropatske bolečine poleg navedbe osnovnega vzroka (poškodbe somatosenzornega živčnega sistema) prisoten izraz "disfunkcija" ali "disregulacija", ki odraža pomen nevroplastičnih reakcij, ki vplivajo na stabilnost sistema za uravnavanje občutljivosti bolečine na delovanje škodljivih dejavnikov. Z drugimi besedami, številni posamezniki imajo sprva nagnjenost k razvoju stabilnih patoloških stanj, tudi v obliki kronične in nevropatske bolečine.
(1) SPREMEMBE V PERIFERNEM ŽIVČNEM SISTEMU
Ektopična aktivnost:
v conah demielinizacije in regeneracije živca, nevromov, v živčnih celicah dorzalnih ganglijev, povezanih s poškodovanimi aksoni, se povečata količina in kakovost [strukturnih sprememb] natrijevih kanalčkov na membrani živčnih vlaken - zmanjšanje v izražanju mRNA za natrijeve kanale, kot je Nav1.3, in povečanju mRNA za natrijeve kanale tipa NaN, kar vodi do pojava v teh conah ektopičnih izpustov (tj. akcijskih potencialov izjemno visoke amplitude), ki lahko aktivirajo sosednje vlaken, ki ustvarjajo navzkrižno vzbujanje, pa tudi okrepljen aferentni nociceptivni tok, vklj. povzroča disestezijo in hiperpatijo.
Pojav mehanosenzitivnosti:
v normalnih pogojih so aksoni perifernih živcev neobčutljivi na mehanske dražljaje, ko pa so nociceptorji poškodovani (tj. ko so poškodovani periferni senzorični nevroni z aksoni in dendriti, ki se aktivirajo s škodljivimi dražljaji), se sintetizirajo zanje netipični nevropeptidi - galanin. , vazoaktivni črevesni polipeptid Y, holecistokinid , ki bistveno spremenijo funkcionalne lastnosti živčnih vlaken in povečajo njihovo mehanosenzitivnost - to vodi v dejstvo, da lahko rahlo raztezanje živca pri premikanju ali udarci iz pulzirajoče arterije aktivirajo živčno vlakno in povzročijo boleči paroksizmi.
Oblikovanje začaranega kroga:
dolgotrajna aktivnost nociceptorjev zaradi poškodbe živčnih vlaken postane neodvisen patogeni dejavnik. Aktivirana C-vlakna izločajo nevrokinine (snov P, nevrokinin A) iz svojih perifernih končičev v tkivu, ki spodbujajo sproščanje vnetnih mediatorjev PGE2, citokinov in biogenih aminov iz mastocitov in levkocitov. Posledično se v predelu bolečine razvije "nevrogeno vnetje", katerega mediatorji (prostaglandini, bradikinin) dodatno povečajo razdražljivost nociceptivnih vlaken, jih senzibilizirajo in prispevajo k razvoju hiperalgezije.
(2) SPREMEMBE V CENTRALNEM ŽIVČVNEM SISTEMU
V pogojih obstoja nevropatske bolečine so 1. kršeni mehanizmi za nadzor razdražljivosti nociceptivnih nevronov in 2. narava interakcije nociceptivnih struktur med seboj - razdražljivost in reaktivnost nociceptivnih nevronov v dorzalnih rogovih hrbtenjača, v jedrih talamusa, v somatosenzorični skorji možganskih hemisfer [zaradi prekomernega sproščanja v sinaptiko vrzeli glutamata in nevrokininov, ki imajo citotoksični učinek], kar vodi v odmiranje dela nociceptivnih nevronov in transsinaptično degeneracijo v teh strukturah hrbtenjače in možganov. Kasnejša zamenjava odmrlih nevronov z glialnimi celicami prispeva k nastanku skupin nevronov s stabilno depolarizacijo in povečano razdražljivostjo v ozadju [prispeva k temu] pomanjkanja opioidne, glicinske in GABAergične inhibicije - tako tvorijo dolgotrajno samozadostno aktivnost , kar vodi do novih interakcij med nevroni.
V pogojih povečane razdražljivosti nevronov in zmanjšanja inhibicije nastanejo agregati hiperaktivnih nevronov. Njihovo tvorbo izvajajo sinaptični in nesinaptični mehanizmi. V pogojih nezadostne inhibicije se olajšajo sinaptične internevronske interakcije, pride do aktivacije "tihih" prej neaktivnih sinaps in združitve bližnjih hiperaktivnih nevronov v enotno mrežo s samovzdrževalno aktivnostjo. Ta reorganizacija povzroči bolečino, neodvisno od dražljaja.
Disregulacijski procesi ne vplivajo le na primarni nociceptivni rele, ampak segajo tudi na višje strukture sistema občutljivosti na bolečino. Nadzor nad prevajanjem nociceptivnih impulzov iz supraspinalnih antinociceptivnih struktur pri nevrogenih bolečinskih sindromih postane neučinkovit. Zato so za zdravljenje te patologije potrebna sredstva, ki zagotavljajo zatiranje patološke aktivnosti perifernih nociceptorjev in hiperekscitabilnih nevronov centralnega živčnega sistema.
| TRETJI DEL |
Nevropatsko bolečino predstavljata dve glavni komponenti: spontana (od dražljaja neodvisna) bolečina in inducirana (od dražljaja odvisna) hiperalgezija.
Patofiziološki mehanizmi spontane bolečine ... Ne glede na etiološke dejavnike in stopnjo poškodbe živčnega sistema so klinične manifestacije nevrogene bolečine v veliki meri podobne in zanje je značilna prisotnost bolečine, ki je neodvisna od dražljaja, ki je lahko stalna ali paroksizmalna - v obliki streljanja, stiskanja. ali pekočo bolečino. Pri nepopolni, delni poškodbi perifernih živcev, pleksusov ali hrbtnih korenin hrbtenice se v večini primerov pojavi akutna periodična paroksizmalna bolečina, podobna električni razelektritvi, ki traja nekaj sekund. V pogojih obsežne ali popolne poškodbe živčnih prevodnikov je bolečina v denerviranem območju pogosto trajna - v obliki otrplosti, pekoč in bolečin. Pogosti simptomi pri bolnikih z nevrogenimi bolečinskimi sindromi so parestezije v obliki spontano nastalih občutkov mravljinčenja, otrplosti ali "plazenja" na območju poškodbe. Razvoj spontane (od dražljaja neodvisne) bolečine temelji na aktivaciji primarnih nociceptorjev (aferentnih C-vlaken). Glede na morfološke (prisotnost mielina) in fiziološke (stopnja prevodnosti) značilnosti delimo živčna vlakna v tri skupine: A, B in C. C-vlakna so nemielinizirana počasi prevodna vlakna in spadajo v poti občutljivosti na bolečino. . Akcijski potencial na membrani nevronov se razvije kot posledica delovanja ionske črpalke, ki prenaša natrijeve ione v natrijeve kanale. V membranah senzoričnih nevronov najdemo dve vrsti natrijevih kanalčkov. Prva vrsta kanalov je odgovorna za ustvarjanje akcijskega potenciala in se nahaja v vseh senzoričnih nevronih. Drugi tip kanalov najdemo le na specifičnih nociceptivnih nevronih, ti kanali se aktivirajo in inaktivirajo veliko počasneje v primerjavi s kanali prve vrste, počasi pa so vključeni tudi v razvoj patološkega bolečinskega stanja. Povečanje gostote natrijevih kanalčkov vodi v razvoj žarišč ektopične ekscitacije, tako v aksonu kot v sami celici, ki začnejo ustvarjati povečane izpuste akcijskih potencialov. Poleg tega po poškodbi živca tako poškodovana kot nedotaknjena aferentna vlakna pridobijo sposobnost ustvarjanja ektopičnih izpustov zaradi aktivacije natrijevih kanalov, kar vodi do razvoja patoloških impulzov iz aksonov in teles nevronov. V nekaterih primerih je bolečina, neodvisna od dražljaja, simpatična. Razvoj simpatične bolečine je povezan z dvema mehanizmoma. Najprej se po poškodbi perifernega živca na membranah poškodovanih in nepoškodovanih aksonov C-vlaken začnejo pojavljati a-adrenergični receptorji, ki jih običajno ni na teh vlaknih, ki so občutljivi na krožeče kateholamine, ki se sproščajo iz terminalov postganglionskih simpatikov. vlaken. Drugič, poškodba živcev povzroči tudi, da simpatična vlakna poženejo v dorzalno koreninsko vozlišče, kjer v obliki košar prepletajo senzorične nevrone in tako aktivacija simpatičnih terminalov izzove aktivacijo senzoričnih vlaken.
Patofiziološki mehanizmi inducirane bolečine ... Nevrološki pregled omogoča odkrivanje sprememb taktilne, temperaturne in bolečinske občutljivosti v obliki disestezije, hiperpatije, alodinije, ki jih imenujemo tudi bolečina, odvisna od dražljaja, v območju bolečine pri bolnikih z nevrogenimi bolečinskimi sindromi. Perverzija zaznavanja dražljajev, ko pacient čuti otipne ali toplotne dražljaje kot boleče ali hladne, se imenuje disestezija. Povečano zaznavanje običajnih dražljajev, za katerega so značilni dolgotrajni neprijetni boleči občutki po prenehanju draženja, se imenuje hiperpatija. Pojav bolečine kot odgovor na rahlo mehansko draženje kože s čopičem je opredeljen kot alodinija. Primarna hiperalgezija je povezana z mestom poškodbe tkiva in se pojavi predvsem kot odgovor na draženje perifernih nociceptorjev, ki so senzibilizirani kot posledica poškodbe. Nociceptorji postanejo občutljivi zaradi biološko aktivnih snovi, ki se sproščajo ali sintetizirajo na mestu poškodbe. Te snovi so: serotonin, histamin, nevroaktivni peptidi (snov P in peptid, povezan z genom kalcitonina), kinini, bradikinin, pa tudi presnovni produkti arahidonske kisline (prostaglandini in levkotrieni) in citokini. Proces vključuje tudi kategorijo nociceptorjev, imenovanih mirujoči nociceptorji, ki so običajno neaktivni, vendar se aktivirajo po poškodbi tkiva. Zaradi te aktivacije se poveča aferentna stimulacija nevronov v zadnjem rogu hrbtenjače, kar je osnova za razvoj sekundarne hiperalgezije. Povečana aferentna stimulacija senzibiliziranih in aktiviranih mirujočih nociceptorjev presega prag bolečine in zaradi sproščanja ekscitatornih aminokislin (aspartata in glutamata) poveča razdražljivost senzoričnih nevronov v dorzalnem rogu. Zaradi povečanja razdražljivosti občutljivih nevronov v hrbtnih rogovih hrbtenjače, povezanih z inervacijskim območjem poškodovanega živca, pride do senzibilizacije bližnjih nepoškodovanih nevronov s širjenjem receptivnega območja. V zvezi s tem draženje intaktnih senzoričnih vlaken, ki inervirajo zdravo tkivo, ki obdaja poškodovano območje, povzroči aktivacijo sekundarno senzibiliziranih nevronov, kar se kaže z bolečino sekundarne hiperalgezije. Senzibilizacija nevronov v zadnjih rogovih vodi do zmanjšanja praga bolečine in razvoja alodinije, to je do pojava bolečih občutkov do draženja, ki jih običajno ne spremljajo (na primer otipne). Alodinija se pojavi kot odgovor na aferentne impulze, ki potekajo vzdolž Ab vlaken iz nizkopražnih mehanoreceptorjev (običajno aktivacija nizkopražnih mehanoreceptorjev ni povezana z bolečino). Ab-vlakna spadajo v skupino mieliniziranih hitroprevodnih vlaken, ki jih glede na zmanjšanje debeline mielinske plasti in hitrosti prevodnosti impulza delimo na Aa, Ab, Ag in Ad. Spremembe v razdražljivosti osrednjih delov nociceptivnega sistema, povezane z razvojem sekundarne hiperalgezije in alodinije, opisujemo z izrazom centralna senzibilizacija. Za centralno preobčutljivost so značilne tri značilnosti: pojav območja sekundarne hiperalgezije; povečana razdražljivost občutljivih nevronov na nadpražne dražljaje in njihovo vzbujanje na podpragovno stimulacijo. Te spremembe so klinično izražene s pojavom hiperalgezije na boleče dražljaje, ki se širijo veliko širše od območja poškodbe, vključujejo pa pojav hiperalgezije do nebolečinske stimulacije.
Klinični pregled, katerega namen je določiti naravo bolečine in prepoznati različne vrste hiperalgezije, lahko ne le diagnosticira prisotnost sindroma bolečinske nevropatije, temveč tudi na podlagi analize teh podatkov identificira patofiziološke mehanizme razvoja bolečine in hiperalgezije. Poznavanje mehanizmov, na katerih temelji razvoj simptomov nevropatske bolečine, omogoča razvoj patofiziološko pravilne strategije zdravljenja. Šele ko se ugotovijo mehanizmi razvoja nevropatskega bolečinskega sindroma v vsakem posameznem primeru, lahko pričakujemo pozitivne rezultate zdravljenja. Natančna diagnoza patofizioloških mehanizmov omogoča ustrezno in specifično terapijo ( načela farmakoterapije nevropatske bolečine [
50757 0
Bolečina je pomemben prilagoditveni odziv telesa, ki ima pomen alarma.
Ko pa bolečina postane kronična, izgubi svoj fiziološki pomen in jo lahko štejemo za patološko.
Bolečina je integrativna funkcija telesa, ki mobilizira različne funkcionalne sisteme za zaščito pred učinki škodljivega faktorja. Kaže se z vegetativno-somatskimi reakcijami, zanj pa so značilne določene psihoemocionalne spremembe.
Izraz "bolečina" ima več definicij:
- to je neke vrste psihofiziološko stanje, ki nastane kot posledica izpostavljenosti supermočnim ali destruktivnim dražljajem, ki povzročajo organske ali funkcionalne motnje v telesu;
- v ožjem smislu je bolečina (dolor) subjektivna boleča občutja, ki nastane kot posledica izpostavljenosti tem supermočnim dražljajem;
- bolečina je fiziološki pojav, ki nas obvešča o škodljivih učinkih, ki poškodujejo ali predstavljajo potencialno nevarnost za telo.
Tako je bolečina tako opozorilo kot obrambna reakcija.
Mednarodno združenje za preučevanje bolečine daje naslednjo definicijo bolečine (Merskey, Bogduk, 1994):
Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z dejansko in potencialno poškodbo tkiva ali stanjem, opisanim z besedami takšne poškodbe.
Pojav bolečine ni omejen izključno na organske ali funkcionalne motnje na mestu njene lokalizacije, bolečina vpliva tudi na aktivnost telesa kot posameznika. Z leti so raziskovalci opisali nešteto škodljivih fizioloških in psiholoških posledic nesproščene bolečine.
Fiziološke posledice nezdravljene bolečine katere koli lokacije lahko vključujejo vse od poslabšanja delovanja prebavil in dihal do povečanih presnovnih procesov, povečane rasti tumorjev in metastaz, zmanjšane imunosti in podaljšanega časa celjenja, nespečnosti, povečanega strjevanja krvi, izgube apetita in zmanjšanja delovne sposobnosti.
Psihološke posledice bolečine se lahko kažejo v obliki jeze, razdražljivosti, občutka strahu in tesnobe, zamere, malodušja, malodušja, depresije, samote, izgube zanimanja za življenje, zmanjšane sposobnosti izpolnjevanja družinskih obveznosti, zmanjšane spolne aktivnosti, vodi v družinske konflikte in celo v zahtevo po evtanaziji.
Psihološki in čustveni učinki pogosto vplivajo na pacientov subjektivni odziv, pri čemer pretiravajo ali podcenjujejo pomen bolečine.
Poleg tega lahko določeno vlogo pri pacientu igrajo stopnja samoobvladovanja bolečine in bolezni s strani pacienta, stopnja psihosocialne izolacije, kakovost socialne podpore in nenazadnje pacientovo poznavanje vzrokov bolečine in njenih posledic. resnost psiholoških posledic bolečine.
Zdravnik se mora skoraj vedno soočiti z razvitimi manifestacijami bolečinskih čustev in bolečinskega vedenja. To pomeni, da učinkovitost diagnoze in zdravljenja določa ne le sposobnost prepoznavanja etiopatogenetskih mehanizmov somatskega stanja, ki se manifestira ali spremlja bolečina, temveč tudi sposobnost, da se za temi manifestacijami vidijo težave, ki omejujejo bolnikovo običajno življenje. .
Preučevanju vzrokov za nastanek in patogenezi bolečine in bolečinskih sindromov je posvečenih veliko del, vključno z monografijami.
Bolečino kot znanstveni fenomen preučujejo že več kot sto let.
Razlikovati med fiziološko in patološko bolečino.
Fiziološka bolečina se pojavi v trenutku zaznavanja občutkov s strani receptorjev za bolečino, zanjo je značilno kratko trajanje in je v premo sorazmerju z močjo in trajanjem škodljivega faktorja. Vedenjski odziv tako prekine komunikacijo z virom škode.
Patološka bolečina se lahko pojavi tako v receptorjih kot v živčnih vlaknih; povezana je z dolgotrajnim zdravljenjem in je bolj uničujoča zaradi potencialne grožnje motenj v normalnem psihološkem in socialnem obstoju posameznika; vedenjska reakcija v tem primeru je pojav tesnobe, depresije, depresije, ki poslabša somatsko patologijo. Primeri patološke bolečine: bolečina v žarišču vnetja, nevropatska bolečina, gluha bolečina, centralna bolečina.
Vsaka vrsta patološke bolečine ima klinične značilnosti, ki omogočajo prepoznavanje njenih vzrokov, mehanizmov in lokalizacije.
Vrste bolečine
Obstajata dve vrsti bolečine.Prva vrsta- Akutna bolečina, ki jo povzroči poškodba tkiva, ki se med zdravljenjem zmanjša. Akutna bolečina ima nenaden začetek, kratkotrajno, jasno lokalizacijo, pojavi se ob izpostavljenosti intenzivnim mehanskim, toplotnim ali kemičnim dejavnikom. Lahko ga povzroči okužba, poškodba ali operacija, traja več ur ali dni, pogosto pa ga spremljajo znaki, kot so hiter srčni utrip, potenje, bledica in nespečnost.
Akutna bolečina (ali nociceptivna) se imenuje bolečina, ki je povezana z aktivacijo nociceptorjev po poškodbi tkiva, ustreza stopnji poškodbe tkiva in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa po celjenju popolnoma regresira.
Druga vrsta- kronična bolečina nastane kot posledica poškodbe ali vnetja tkiva ali živčnega vlakna, vztraja ali se ponavlja mesece ali celo leta po ozdravitvi, nima zaščitne funkcije in postane vzrok za trpljenje bolnika, je ne spremljajo simptomi značilnost akutne bolečine.
Neznosna kronična bolečina negativno vpliva na psihično, socialno in duhovno življenje človeka.
Pri nenehni stimulaciji bolečinskih receptorjev se prag njihove občutljivosti sčasoma zmanjša, bolečino pa začnejo povzročati tudi nebolečinski impulzi. Raziskovalci povezujejo razvoj kronične bolečine z nezdravljeno akutno bolečino, pri čemer poudarjajo potrebo po ustreznem zdravljenju.
Nezdravljena bolečina posledično ne povzroči le materialne obremenitve bolnika in njegove družine, temveč pomeni tudi velike stroške za družbo in zdravstveni sistem, vključno z daljšimi hospitalizacijami, zmanjšano invalidnostjo, večkratnimi obiski ambulant (poliklinik) in urgence. Kronična bolečina je najpogostejši vzrok dolgotrajne delne ali popolne invalidnosti.
Obstaja več klasifikacij bolečine, glej eno od njih v tabeli. 1.
Tabela 1. Patofiziološka klasifikacija kronične bolečine
|
1. Artropatije (revmatoidni artritis, osteoartritis, protin, posttravmatska artropatija, mehanski cervikalni in spinalni sindromi) Nevropatska bolečina 1. Postherpetična nevralgija Mešana ali nedeterministična patofiziologija 1. Kronični ponavljajoči se glavoboli (s povišanim krvnim tlakom, migreno, mešanimi glavoboli) |
Razvrstitev bolečine
Predlagana je patogenetska klasifikacija bolečine (Limansky, 1986), kjer jo delimo na somatsko, visceralno, nevropatsko in mešano.Somatska bolečina se pojavi, ko je koža telesa poškodovana ali stimulirana, pa tudi kadar so poškodovane globlje strukture, kot so mišice, sklepi in kosti. Metastaze v kosteh in kirurški posegi so pogosti vzroki somatske bolečine pri bolnikih s tumorji. Somatska bolečina je običajno stalna in dokaj dobro omejena; opisan je kot utripajoča bolečina, grizenje itd.
Visceralna bolečina
Visceralno bolečino povzročajo raztezanje, zoženje, vnetje ali drugo draženje notranjih organov.Opisan je kot globok, zožen, generaliziran in lahko seva v kožo. Visceralna bolečina je običajno stalna in jo bolnik težko locira. Nevropatska (ali gluha) bolečina se pojavi, ko so živci poškodovani ali razdraženi.
Lahko je vztrajen ali nestabilen, včasih streljajoč in ga običajno opisujejo kot oster, zbadajoč, režeč, zbadajoč ali neprijeten občutek. Na splošno je nevropatska bolečina hujša od drugih vrst bolečine in jo je težje zdraviti.
Klinično bolečina
Klinično lahko bolečino razvrstimo na naslednji način: nocigena, nevrogena, psihogena.Ta razvrstitev je lahko uporabna za začetno terapijo, vendar bo v prihodnosti taka delitev zaradi tesne kombinacije teh bolečin nemogoča.
Nocigena bolečina
Nocigena bolečina se pojavi, ko so nociceptorji kože, nociceptorji globokih tkiv ali notranji organi razdraženi. Impulzi, ki se v tem primeru pojavljajo, sledijo klasičnim anatomskim potem, dosežejo višje dele živčnega sistema, se prikažejo v zavesti in tvorijo občutek bolečine.Bolečina, ki jo povzroči poškodba notranjih organov, je posledica hitrega krčenja, krčenja ali raztezanja gladkih mišic, saj so gladke mišice same neobčutljive na toploto, mraz ali disekcijo.
Bolečina iz notranjih organov, ki imajo simpatično inervacijo, se lahko čuti na določenih območjih na površini telesa (območja Zakharyin-Ged) - to je odraz bolečine. Najbolj znani primeri takšne bolečine so bolečina v desni rami in desni strani vratu z boleznijo žolčnika, bolečina v križu z boleznijo mehurja in končno bolečina v levi roki in levi strani prsnega koša pri bolezni srca. . Nevroanatomska osnova tega pojava ni dobro razumljena.
Možna razlaga je, da je segmentna inervacija notranjih organov enaka kot pri oddaljenih predelih telesne površine, vendar to ne pojasnjuje razlogov za odboj bolečine z organa na površino telesa.
Nocigena vrsta bolečine je terapevtsko občutljiva na morfij in druge narkotične analgetike.
Nevrogena bolečina
To vrsto bolečine lahko opredelimo kot bolečino zaradi poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema in ni posledica draženja nociceptorjev.Nevrogena bolečina ima številne klinične oblike.
Sem spadajo nekatere lezije perifernega živčnega sistema, kot so postherpetična nevralgija, diabetična nevropatija, nepopolna poškodba perifernega živca, zlasti medianega in ulnarnega (refleksna simpatična distrofija), ločitev vej brahialnega pleksusa.
Nevrogena bolečina zaradi prizadetosti osrednjega živčnega sistema je običajno posledica cerebrovaskularne nesreče – to je znano pod klasičnim imenom talamični sindrom, čeprav študije (Bowsher et al., 1984) kažejo, da se lezije v večini primerov nahajajo na območjih, ki niso talamus.
Mnoge bolečine so mešane in se klinično manifestirajo kot nocigeni in nevrogeni elementi. Na primer, tumorji povzročajo tako poškodbe tkiva kot stiskanje živcev; pri sladkorni bolezni se pojavi nocigena bolečina zaradi poškodb perifernih žil, nevrogena pa zaradi nevropatije; s hernijami diskov, ki stisnejo živčno korenino, sindrom bolečine vključuje pekoč in streljajoči nevrogeni element.
Psihogena bolečina
Trditev, da je bolečina lahko izključno psihogenega izvora, je sporna. Splošno znano je, da boleče občutke tvori pacientova osebnost.Povečana je pri histeričnih posameznikih in natančneje odraža realnost pri bolnikih nehisteroidnega tipa. Znano je, da se ljudje različnih etničnih skupin razlikujejo po dojemanju pooperativne bolečine.
Bolniki evropskega porekla poročajo o manj intenzivnih bolečinah kot ameriški črnci ali latinoameričani. Prav tako imajo manjšo intenzivnost bolečine v primerjavi z Azijci, čeprav te razlike niso zelo pomembne (Faucett et al., 1994). Nekateri ljudje so bolj odporni na razvoj nevrogene bolečine. Ker ima ta trend omenjene etnične in kulturne značilnosti, se zdi, da je prirojen. Zato so obeti za raziskave, usmerjene v iskanje lokalizacije in izolacije "gena bolečine", tako mamljivi (Rappaport, 1996).
Vsaka kronična bolezen ali bolezen, ki jo spremlja bolečina, vpliva na čustva in vedenje posameznika.
Bolečina pogosto vodi v tesnobo in napetost, ki sama po sebi povečata zaznavanje bolečine. To pojasnjuje pomen psihoterapije pri obvladovanju bolečine. Biofeedback, sprostitveni trening, vedenjska terapija in hipnoza, ki se uporabljajo kot psihološke intervencije, so se izkazali za koristne v nekaterih nepreračunljivih, neodzivnih primerih (Bonica 1990; Wall, Melzack 1994; Hart in Alden 1994).
Zdravljenje je učinkovito, če upošteva psihološke in druge sisteme (okolje, psihofiziologijo, vedenjski odziv), ki potencialno vplivajo na zaznavanje bolečine (Cameron, 1982).
Razprava o psihološkem dejavniku kronične bolečine temelji na teoriji psihoanalize, z vedenjskih, kognitivnih in psihofizioloških stališč (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
Bolečina – algos ali nocicepcija, je neprijeten občutek, ki ga uresničuje poseben sistem občutljivosti na bolečino in višji deli možganov, povezani z regulacijo psihoemotionalne sfere.
V praksi bolečina vedno kaže na vpliv takih eksogenih in endogenih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe tkiva, oziroma posledice škodljivih vplivov. Bolečinski impulzi tvorijo odziv telesa, katerega cilj je preprečiti ali odpraviti nastalo bolečino. V tem primeru fiziološka prilagoditvena vloga bolečine, ki ščiti telo pred pretiranimi nociceptivnimi učinki, se spremeni v patološkega. Pri patologiji bolečina izgubi fiziološko kakovost prilagajanja in pridobi nove lastnosti - neprilagojenost, kar je njen patogeni pomen za telo.
Patološka bolečina se izvaja s spremenjenim sistemom občutljivosti na bolečino in vodi do razvoja strukturnih in funkcionalnih sprememb ter poškodb srčno-žilnega sistema, notranjih organov, mikrovaskulature, povzroča tkivno distrofijo, motnje avtonomnih reakcij, spremembe v delovanju živčnega, endokrinega, imunski in drugi sistemi telesa. Patološka bolečina depresira psiho, pacientu povzroča boleče trpljenje, včasih zasenči osnovno bolezen in vodi v invalidnost.
Osrednji viri patološke bolečine... Dolgotrajna in precej intenzivna nociceptivna stimulacija lahko povzroči nastanek generatorja patološko povečane ekscitacije (GPAE), ki se lahko tvori na kateri koli ravni centralnega živčnega sistema znotraj nociceptivnega sistema. hcp je morfološko in funkcionalno agregat hiperaktivnih nevronov, ki reproducirajo intenziven nenadzorovan tok impulzov ali izhodnega signala. Spodbujevalni mehanizmi za oblikovanje GPU so lahko:
1. Stabilna, izrazita in dolgotrajna depolarizacija nevronske membrane;
2. Kršitve zaviralnih mehanizmov v nevronskih mrežah;
3. Delna deaferentacija nevronov;
4. Trofične motnje nevronov;
5. Poškodbe nevronov in spremembe v njihovem okolju.
V naravnih razmerah do nastanka HPUV pride pod vplivom (1) podaljšane in okrepljene sinaptične stimulacije nevronov, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) motenj mikrocirkulacije, (5) kronične travmatizacije živčnih struktur, (6) delovanje nevrotoksičnih strupov, (7) moteno širjenje impulzov vzdolž aferentnih živcev.
Predpogoj za nastanek in delovanje GPU je pomanjkanje zaviralnih mehanizmov v populaciji zainteresiranih nevronov... Povečanje razdražljivosti nevrona in aktiviranje sinaptičnih in nesinaptičnih internevronskih povezav sta velikega pomena. Ko motnja raste, se populacija nevronov spremeni v generator, ki tvori intenziven in dolgotrajen tok impulzov.
Povečana in podaljšana stimulacija s periferije, na primer iz poškodovanih živcev, je lahko vzrok za HPUV v zadnjih rogovih hrbtenjače in jedrih trigeminalnega živca. V teh pogojih bolečina sprva perifernega izvora pridobi lastnosti centralnega generatorja in ima lahko značaj sindroma centralne bolečine. Predpogoj Pojav in delovanje bolečega HPVV v kateri koli povezavi nociceptivnega sistema je nezadostna inhibicija nevronov tega sistema.
Razlogi pojav hpuv v nociceptivnem sistemu je lahko delna deaferentacija nevronov, na primer po zlomu ali poškodbi ishiadičnega živca ali zadnjih korenin. V teh pogojih se epileptiformna aktivnost beleži elektrofiziološko, najprej v deaferenciranem zadnjem rogu (znak nastanka hpuv), nato pa v jedrih talamusa in senzomotorične skorje. Sindrom gluhe bolečine, ki nastane v teh pogojih, ima značaj sindroma fantomske bolečine - bolečine v udu ali drugem organu, ki je odsoten kot posledica amputacije. HPUV in s tem sindrom bolečine se lahko pojavijo v zadnjih rogovih hrbtenjače in talamičnih jedrih z lokalno izpostavljenostjo nekaterim farmakološkim zdravilom - konvulzivom in biološko aktivnim snovem (na primer tetanusni toksin, kalijevi ioni itd.). V ozadju aktivnosti GPU je uporaba zaviralnih mediatorjev - glicina, GABA itd. na področje osrednjega živčnega sistema, kjer deluje, lajša bolečine v času delovanja mediatorja. Podoben učinek opazimo pri uporabi zaviralcev kalcijevih kanalčkov - verapamila, nifedipina, magnezijevih ionov, pa tudi antikonvulzivov, na primer karbamazepama.
Pod vplivom delujočega GPVV se spremeni funkcionalno stanje drugih členov sistema občutljivosti na bolečino, poveča se razdražljivost njihovih nevronov in pojavi se težnja po nastanku populacije živčnih celic z dolgotrajno povečano patološko aktivnostjo. Sčasoma se lahko sekundarni GPPV oblikujejo v različnih delih nociceptivnega sistema. Najpomembnejša stvar za telo je vpletenost v patološki proces višjih delov tega sistema - talamusa, somatosenzorične in frontalno-orbitalne skorje, ki izvajajo zaznavanje bolečine in določajo njeno naravo.
131 (zasebno). Antinociceptivni sistem. Sistem občutljivosti na bolečino - nocicepcija vključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sistem, ki deluje kot regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno antinociceptivni sistem predstavljajo tvorbe hrbtenjače in možganov, kjer se izvajajo relejne funkcije nocicepcije. Živčna vlakna, ki vodijo občutljivost za bolečino in so aksoni psevdounipolarnih nevronov paraspinalnih ganglijev, vstopajo v hrbtenjačo kot del hrbtnih korenin in tvorijo sinaptične stike s specifičnimi nociceptivnimi nevroni dorzalnih rogov. Nastanejo križani in neprekrižani aksoni teh nevronov spinotalamičnega trakta zavzemajo anterolateralne dele bele snovi hrbtenjače. V spinotalamičnem traktu sta izolirana nespinalni (nahaja se lateralno) in paleospinalni (nahaja se medialno) del. V jedro talamusa je tretji nevron katerega akson doseže somatosenzorično cono možganska skorja(S I in S II). Aksoni intralaminarnih jeder talamusa paleospinalnega dela spinotalamičnega trakta se projicirajo na limbično in frontalno skorjo.
Zato se patološka bolečina (več kot 250 odtenkov bolečine) pojavi, ko se pojavijo tako periferne živčne strukture (nociceptorji, periferna nociceptivna vlakna) kot centralne (sinapse na različnih ravneh hrbtenjače, medialna zanka trupa, vključno s talamusom, notranjo kapsulo, možganska skorja) so poškodovani ali razdraženi. ). Patološka bolečina nastane zaradi nastanka patološkega algičnega sistema v nociceptivnem sistemu.
Izvajanje delovanja antinociceptivnega sistema poteka preko specializiranih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov.
Antinociceptivni sistem zagotavlja preprečevanje in odpravo nastale patološke bolečine – patološki algični sistem. Vklopi se s prekomernimi bolečinskimi signali, oslabi pretok nociceptivnih impulzov iz njegovih virov in s tem zmanjša intenzivnost bolečine. Tako bolečina ostane pod nadzorom in ne pridobi svojega patološkega pomena. Postane jasno, da če je aktivnost antinociceptivnega sistema močno oslabljena, potem že minimalni bolečinski dražljaji po intenzivnosti povzročajo prekomerno bolečino. To opazimo pri nekaterih oblikah prirojene in pridobljene insuficience antinociceptivnega sistema. Poleg tega lahko pride do neskladja v intenzivnosti in kakovosti oblikovanja epikritične in protopatske občutljivosti na bolečino.
V primeru insuficience antinociceptivnega sistema, ki jo spremlja nastanek prekomerne intenzivnosti bolečine, je potrebna dodatna stimulacija antinocicepcije (neposredna električna stimulacija določenih možganskih struktur). Najpomembnejše središče modulacije bolečine je regija srednjih možganov, ki se nahaja v območju silvijevega akvadukta. Aktivacija periakveduktalne sive snovi povzroči dolgotrajno in globoko analgezijo. Zaviralni učinek teh struktur se izvaja po padajočih poteh, od serotonergičnih in noradrenergičnih nevronov, ki pošiljajo svoje aksone do nociceptivnih struktur hrbtenjače, ki izvajajo njihovo presinaptično in postsinaptično inhibicijo.
Opioidni analgetiki delujejo stimulativno na antinociceptivni sistem, lahko pa delujejo tudi na nociceptivne strukture. Tudi nekateri fizioterapevtski postopki, predvsem akupunktura (akupunktura), pomembno aktivirajo funkcije antinociceptivnega sistema.
Možna je tudi nasprotna situacija, ko aktivnost antinociceptivnega sistema ostane izredno visoka, potem pa lahko grozi močno zmanjšanje in celo zatiranje občutljivosti na bolečino. Takšna patologija se pojavi, ko se v strukturah samega antinociceptivnega sistema oblikuje žarišče povečanega vzbujanja. Kot primere te vrste lahko navedemo izgubo občutljivosti na bolečino med histerijo, psihozo, stresom.
Vprašanje 132. Pavlovljev nauk o nevrozah Etiologija in mehanizmi nastanka nevrotičnih stanj Spremembe funkcij centralnega živčnega sistema pri nevrozah. Nevroza kot pred-bolezen Pod nevrozo je I. P. Pavlov razumel dolgotrajno kršitev višje živčne aktivnosti, ki jo povzroča preobremenitev živčnih procesov v možganski skorji zaradi delovanja zunanjih dražljajev, ki niso zadostni po moči ali trajanju. V Pavlovovem konceptu nevroz je bistvenega pomena, prvič, psihogeni pojav zloma višje živčne aktivnosti, ki označuje meje med nevrozami in reverzibilnimi motnjami nepsihogene narave, in drugič, povezava kliničnih oblik nevroz z vrste višje živčne aktivnosti, kar nam omogoča, da razvrstitev nevroz obravnavamo ne le s kliničnega, temveč tudi s patofiziološkega vidika. Obstajajo 3 klasične oblike nevroz: nevrastenija, histerija (histerična nevroza) in obsesivno-kompulzivna motnja. Psihastenija je obravnavana v poglavju o psihopatijah. NEVRASTENIJO- najpogostejša oblika nevroze; izrazita oslabitev živčnega sistema kot posledica preobremenitve razdražljivega ali zaviralnega procesa ali njihove mobilnosti. Klinična slika- stanje razdražljive šibkosti: kombinacija povečane razdražljivosti in razdražljivosti s povečano utrujenostjo in izčrpanostjo. 3 stopnje (oblike) nevrastenije. Za začetne faze je značilna kršitev aktivne inhibicije, ki se kaže predvsem z razdražljivostjo in razdražljivostjo - tako imenovana hiperstenična (iritativna) nevrastenija. V drugi, vmesni, fazi ko se pojavi labilnost ekscitatornega procesa, prevladuje razdražljiva šibkost. V tretji fazi (hiposteničninevrastenija) z razvojem zaščitne inhibicije prevladujejo šibkost in izčrpanost, letargija, apatija, povečana zaspanost in slabo razpoloženje. HISTERIČNA NEVROZA- skupina psihogeno pogojenih nevrotičnih stanj s somatovegetativnimi, senzoričnimi in motoričnimi motnjami je druga najpogostejša oblika nevroze, veliko pogostejša je v mladosti in veliko pogosteje pri ženskah kot pri moških, še posebej zlahka se pojavi pri osebah trpijo zaradi psihopatije histeričnega kroga. Klinična slika: izjemno pestri, polimorfni in spremenljivi simptomi so shematično razdeljeni na duševne motnje, motorične, senzorične in avtonomno-visceralne motnje. Motnje gibanja s histerijo se pojavijo konvulzivni napadi, pareza, paraliza, vključno z astazijo-abazijo, ki je zelo značilna za histerijo, hiperkinezo, kontrakture, mutizem, histerični stupor itd. O senzoričnih motnjah najbolj značilne so histerična slepota, gluhost (afonija) in senzorične motnje v obliki hipestezije, hiperestezije in parestezije. Vegetativno-somatske motnje s histerično nevrozo se kažejo v motnjah dihanja, srčne aktivnosti, prebavil in spolne funkcije. Nevroza obsesivnih stanj združuje različna nevrotična stanja z obsesivnimi mislimi, idejami, predstavami, zagoni, dejanji in strahovi; se pojavlja veliko manj pogosto kot nevrastenija in histerična nevroza; pri moških in ženskah ga opazimo z enako pogostostjo. IP Pavlov je poudaril, da je treba psihastenijo kot poseben nabor znakov razlikovati od obsesivno-kompulzivne motnje ("obsesivno-kompulzivne nevroze"). Klinična slika. Obsesivno-kompulzivna motnja se lažje pojavi pri osebah duševnega tipa (po I.P. Pavlovu), zlasti kadar je telo oslabljeno zaradi somatskih in nalezljivih bolezni. Obsesije so zelo številne in raznolike, najpogostejše fobije, in obsesivne misli, spomini, dvomi, dejanja, nagoni. Pogostejše so kardiofobija, karcinofobija, lisofobija (obsesiven strah pred norostjo), oksifobija (obsesiven strah pred ostrimi predmeti), klavstrofobija (strah pred zaprtimi prostori), agorafobija (strah pred odprtimi prostori), obsesivni strah pred višino, onesnaženostjo, strah pred zardevanjem. , itd. nastanejo proti željam pacienta. Bolnik jih obravnava kritično, razume njihovo nenavadnost, jih skuša premagati, vendar se jih sam ne more osvoboditi. Glede na značilnosti toka se razlikujejo 3 vrste: prvi - z enim samim napadom bolezni ki lahko traja tedne ali leta; drugi - v obliki recidivov z obdobji popolnega zdravja; tretji - neprekinjen tok s periodičnim intenziviranjem simptomov. Obsesivno-kompulzivna nevroza je v nasprotju z nevrastenijo in histerično nevrozo nagnjena k kroničnemu poteku z poslabšanji, običajno psihogeno pogojenimi.
Bolečina je glavna pritožba, s katero bolniki poiščejo zdravniško pomoč. Bolečina je posebna vrsta občutljivosti, ki nastane pod vplivom patogenega dražljaja, za katero so značilni subjektivno neprijetni občutki, pa tudi pomembne spremembe v telesu, vse do resnih motenj njegovih vitalnih funkcij in celo smrti (PF Litvitsky).
Bolečina ima lahko tako signalni (pozitiven) kot patogen (negativen) pomen za telo.
Vrednost signala. Občutek bolečine obvešča telo o delovanju škodljivega sredstva nanj in s tem povzroči odzive:
Obrambna reakcija (brezpogojni refleksi v obliki umika roke, odstranitev tujega predmeta, krč perifernih žil, ki preprečuje krvavitev),
Mobilizacija telesa (aktivacija fagocitoze in celične proliferacije, spremembe v centralnem in perifernem krvnem obtoku itd.)
Omejitev delovanja organa ali organizma kot celote (zaustavitev in zamrznitev osebe s hudo angino pektoris).
Patogeni pomen. Prekomerni boleči impulzi lahko privedejo do razvoja bolečega šoka, motijo delovanje srčno-žilnega, dihalnega in drugih sistemov. Bolečina povzroča lokalne trofične motnje, pri dolgotrajnem obstoju pa lahko povzroči duševne motnje.
Bolečino povzroča naslednje etiološki dejavniki:
1. Mehanski: udarec, rez, stiskanje.
2. Fizični: visoka ali nizka temperatura, visoka doza ultravijoličnega sevanja, električni tok.
3. Kemični: stik močnih kislin, alkalij, oksidantov s kožo ali sluznico; kopičenje kalcijevih ali kalijevih soli v tkivu.
4. Biološki: visoka koncentracija kininov, histamina, serotonina.
Občutek bolečine se oblikuje na različnih ravneh nociceptivnega (bolečinskega) sistema: od živčnih končičev, ki zaznavajo bolečinske občutke, do poti in centralnih analizatorjev.
Patogeni povzročitelji bolečine (algogeni) vodijo do sproščanja iz poškodovanih celic številnih snovi (mediatorjev bolečine), ki delujejo na občutljive živčne končiče. Mediatorji bolečine vključujejo kinine, histamin, serotonin, visoke koncentracije H+ in K+, substanco P, acetilholin, norepinefrin in adrenalin v nefizioloških
koncentracije, nekaj prostaglandinov.
Boleče dražljaje zaznavajo živčni končiči, katerih narava in delovanje je še vedno sporno vprašanje. Treba je opozoriti, da prag za vzbujanje bolečinskih receptorjev ni enak in stalen. V patološko spremenjenih tkivih (vnetje, hipoksija) se zmanjša, kar imenujemo sentizacija (fiziološki učinki lahko povzročijo hudo bolečino). Nasproten učinek - desentizacija nociceptorjev se pojavi pod delovanjem tkivnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Dobro znano dejstvo je višji prag bolečine pri ženskah.
Boleč impulz, ki je posledica poškodbe kože in sluznice, poteka vzdolž hitro prevodnih tankih mielinskih vlaken skupine A-gama in A-delta. V primeru poškodb notranjih organov - vzdolž počasi prevodnih nemielinskih vlaken skupine C.
Ta pojav je omogočil razlikovanje med dvema vrstama bolečine: epikritično (zgodnjo, ki se pojavi takoj po izpostavljenosti bolečini, jasno lokalizirano, kratkotrajno) in protopatsko (pojavi se z zamudo 1-2 s, bolj intenzivno, podaljšano, slabo lokalizirano) . Medtem ko prva vrsta bolečine aktivira simpatični živčni sistem, druga aktivira parasimpatični.
Proces razumevanja bolečine kot občutka, njene lokalizacije glede na določeno področje telesa, se izvaja s sodelovanjem možganske skorje. Največjo vlogo pri tem ima senzomotorična skorja (pri človeku zadnji osrednji girus).
Celostni občutek bolečine pri človeku se oblikuje ob hkratnem sodelovanju kortikalnih in subkortikalnih struktur, ki zaznavajo impulze o protopatski in epikritični bolečini. V možganski skorji poteka izbor in integracija informacij o bolečem učinku, preoblikovanje občutka bolečine v trpljenje, oblikovanje namenskega, zavestnega "bolečega vedenja". Namen tega vedenja: hitro spremeniti vitalno aktivnost telesa, da bi odstranili vir bolečine ali zmanjšali njeno stopnjo, preprečili poškodbe ali zmanjšali njeno resnost in obseg.
Narava bolečinskih občutkov, ki se pojavijo (intenzivnost, trajanje), je odvisna od stanja in delovanja antinociceptivnega (analgetičnega) sistema (endorfini, enkefalini, serotonin, norepinefrin itd.). Aktivacijo antinociceptivnega sistema lahko povzročimo umetno: draženje taktilnih (refleksno trenje mesta poškodbe) ali hladnih receptorjev (dajanje ledu).
Klinične različice bolečine. Bolečino delimo na akutno in kronično bolečino.
Akutna bolečina se pojavi od trenutka izpostavljenosti bolečemu dražljaju in se konča z obnovo poškodovanih tkiv in/ali okvarjenega delovanja gladkih mišic.
Kronična bolečina je bolečina, ki traja tudi po obnovi poškodovanih struktur (psihogena bolečina).
Glede na mehanizem nastanka ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna (somatska) bolečina se pojavi, ko so periferni bolečinski receptorji razdraženi, je jasno lokalizirana in dokaj določno opisana s strani pacienta; praviloma mine takoj po prenehanju draženja bolečinskih receptorjev, dobro se odziva na zdravljenje z analgetiki.
Nevropatska (patološka) bolečina je povezana s patofiziološkimi spremembami, ki nastanejo zaradi poškodb perifernega ali centralnega živčnega sistema, z vpletenostjo struktur, povezanih s prevajanjem, zaznavanjem in modulacijo bolečine.
Njegova glavna biološka razlika je v disadaptivnem ali neposrednem patogenem učinku na telo. Patološka bolečina povzroča razvoj strukturnih in funkcionalnih sprememb ter poškodbe srčno-žilnega sistema; distrofija tkiv; kršitev avtonomnih reakcij; spremembe v aktivnosti živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psihoemotionalne sfere in vedenja.
Klinično pomembne različice bolečine so talamusna bolečina, fantomska bolečina in kavzalgija.
Talamusna bolečina (talamski sindrom) se pojavi, ko so jedra talamusa poškodovana, zanjo pa so značilne prehodne epizode hude, težko prenašane, izčrpavajoče politopične bolečine; občutek bolečine je kombiniran z avtonomnimi, motoričnimi in psihoemotionalnimi motnjami.
Fantomska bolečina se pojavi, ko so sredinski konci živcev, prerezani med amputacijo, razdraženi. Na njih se tvorijo zadebeljena področja (amputacijski nevromi), ki vsebujejo preplet (preplet) regeneracijskih procesov (aksonov). Draženje živčnega debla ali nevroma (na primer s pritiskom v panju, krčenjem mišic okončine, vnetjem, tvorbo brazgotinskega tkiva) povzroči napad fantomske bolečine. Kaže se kot neprijetni občutki (srbenje, pekoč občutek, bolečina) v manjkajočem delu telesa, največkrat v okončinah.
Vzroki kavzalgije: patološko povečanje občutljivosti nociceptorjev na območju poškodovanih debelih mieliniziranih živčnih vlaken, nastanek žarišča povečane ekscitacije na različnih področjih bolečinskega impulza. Kavzalgija se kaže s paroksizmalno pekočo bolečino na območju poškodovanih živčnih debel (najpogosteje - trigeminalni, obrazni, glosofaringealni, išias).
Med posebnimi oblikami bolečine ločimo projicirano bolečino in reflektirano bolečino. Projicirana bolečina je boleč občutek v območju projekcije receptorjev, ki ga povzroča neposredna (mehanska, električna) stimulacija aferentnih živcev in posredovana s centralnim živčnim sistemom. Tipičen primer je bolečina v komolcu, podlakti in roki z ostrim udarcem na ulnarni živec v olekranonski coni. Odbita bolečina je nociceptiven občutek, ki ga povzroča draženje notranjih organov, vendar lokaliziran ne v njem (ali ne samo v njem), temveč tudi v oddaljenih površinskih delih telesa. Odraža se na območjih periferije, ki jih inervira isti segment hrbtenjače kot prizadeti notranji organ, t.j. se odraža v ustreznem dermatomu. Takšna območja enega ali več dermatomov se imenujejo Zakharyin-Gedove cone. Na primer, bolečina, ki se pojavi v srcu, je zaznana kot izhaja iz prsnega koša in ozkega traku vzdolž medialnega roba leve roke in leve lopatice; ko je žolčnik raztegnjen, je lokaliziran med lopaticami; ko kamen prehaja skozi sečevod, bolečina seva iz spodnjega dela hrbta v predel dimelj. Za ta območja projekcije je praviloma značilna hiperestezija.
Konec dela -
Ta tema spada v razdelek:
Patologija
Patologija .. študijski vodnik za študente Fakultete za farmacijo, urednik .. miselno priporoča izobraževalno metodološko združenje za medicinsko in farmacevtsko izobraževanje izziv Rusijo kot študijski vodnik za ..
Če potrebujete dodatno gradivo na to temo ali niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo uporabo iskanja v naši bazi del:
Kaj bomo naredili s prejetim materialom:
Če se je to gradivo izkazalo za koristno za vas, ga lahko shranite na svojo stran na družbenih omrežjih:
| Tweet |
Vse teme v tem razdelku:
Splošna etiologija
1. Etiologija: izraz, definicija pojma Izraz "etiologija" izvira iz grščine. aetia - razum + logos - poučevanje. Etiologija je preučevanje vzrokov in pogojev nastanka ter časa
Edem, vodenica
Edem je prekomerno kopičenje tekočine v tkivih, ki je lahko lokalno ali generalizirano. Generalizirani edem je ena od manifestacij tistih oblik patologije, ki
Vloga lokalnih dejavnikov žilnega tkiva v patogenezi edema
Patogenetska osnova tako lokalnega kot generaliziranega edema je kršitev tistih dejavnikov, ki zagotavljajo transkapilarno izmenjavo vode, analiziral E. Starling (1896). govor
Arterijska hiperemija
Arterijska hiperemija je povečanje oskrbe s krvjo v organu ali tkivu zaradi prekomernega pretoka krvi skozi arterijske žile. Vrste arterijske hiperemije: 1. Fiziološka
Venska hiperemija
Venska hiperemija se razvije kot posledica povečane oskrbe s krvjo v organu ali tkivu zaradi oviranega odtoka krvi skozi vene. Etiologija. Venski etiološki dejavniki
Tromboza
Tromboza in embolija sta tipični motnji periferne (organske, regionalne) cirkulacije. Tromboza je vitalni proces nastajanja v lumnu posode gostih mas, sestavljenih iz oblik
Posledice tromboze. Pomen za telo
1. Tromboliza je proces encimskega "raztapljanja" tromba pred njegovo organizacijo, kar pomeni obnovo lumna žile. To je najbolj ugoden izid tromboze. Tromboliza naj poteka v t
Embolija
Embolija - obstrukcija (zamašitev) krvne žile z embolom, ki ga prinese krvni obtok. Emboli - telesa, ki krožijo v krvi, ki jih običajno v njej ne bi smelo biti (krvni strdki, maščobne kapljice, zračni mehurčki
Splošne značilnosti vnetja
Vnetje je lokalna kompleksna reakcija telesa zaščitne in prilagodljive narave na poškodbe, za katero so značilni tesno povezani in hkrati razvijajoči se pojavi: spremembe, motnje
Vzroki in stanja vnetja
Vzroki vnetja so dobro znani in jih lahko razdelimo na eksogene in endogene. Praktično vključujejo vse dejavnike fizične, kemične in biološke narave, ki lahko povzročijo
Patogeneza vnetja
Primarno poškodbo tkiva spremlja celična smrt in sproščanje proteo-, gliko-, lipolitičnih encimov iz njih. Sposobni so uničiti membrane drugih celic na poškodovanem območju, pa tudi
Vloga mediatorjev in modulatorjev v patogenezi vnetja
Kot že omenjeno, so mediatorji in modulatorji velika skupina biološko aktivnih snovi različne narave in izvora, ki jim je pripisana ključna vloga pri razvoju komponent vnetja,
Kršitev periferne cirkulacije in mikrocirkulacije pri vnetju
Kot smo že omenili, je značilno zaporedje motenj cirkulacije opisal Y. Kongheim. Te motnje predstavljajo 4 stopnje, ki se zaporedoma zamenjajo:
Eksudacija in emigracija
Z razvojem lokalnih motenj krvnega obtoka se razvijeta eksudacija in emigracija. Eksudacija se razume kot izstop tekočine, ki vsebuje beljakovine, iz žil v okoliška tkiva, kar vodi do razvoja
Proliferacija in dokončanje vnetnega procesa
Za stopnjo proliferacije med vnetjem je značilna povečana delitev celic vezivnega tkiva. Kot že omenjeno, se proliferacija teh celic zazna že v zgodnjih fazah vnetja in doseže
Biološki pomen vnetja in principi protivnetne terapije
Vnetje, tako kot vsak patološki proces, ima za telo ne le destruktivno, ampak tudi zaščitno prilagoditveno vrednost. Telo se ščiti pred tujimi in škodljivimi dejavniki
Etiologija vročine
Vročina (grško: febris, pyrexia - vročina, vročina) je tipičen patološki proces, ki nastane kot odziv na delovanje pirogenov, kaže se kot začasno zvišanje telesne temperature, ne glede na t.
Patogeneza vročine
Domneva se, da pirogen levkocitov vpliva na integrativne elemente v hipotalamusu, morda na inhibitorne internevrone. Interakcija pirogena z receptorjem aktivira adenilat ciklazo
Spremembe v telesu, ki se pojavijo z vročino
Povišana telesna temperatura je vedno simptom bolezni, zato bodo nastale spremembe v organih in sistemih najprej manifestacija osnovne bolezni. Centralno
Pomen vročine za telo
Zvišana telesna temperatura kot tipičen patološki proces povzroča tako pozitivne kot negativne posledice za telo. Zaščitna in prilagodljiva vrednost vročine:
Antipiretična terapija
Vročina je univerzalni sindrom, ki spremlja številne bolezni, najpogosteje nalezljive narave. Vendar pa lahko zvišana telesna temperatura spremlja druge bolezni, zlasti onkologa
alergija
1. Alergija: izraz, definicija pojma. Razvrstitev alergijskih reakcij Naloga imunskega sistema je vzdrževanje stalne beljakovinske in celične sestave.
Alergija na zdravila
Tuji proteini imajo antigenske lastnosti. Alergijske reakcije povzročajo tudi nebeljakovinske snovi z nizko molekulsko maso, ki se predhodno združijo z beljakovinami telesa in nato pridobijo
Splošna patogeneza alergijskih reakcij. Značilnosti mehanizmov razvoja GST in GZT. Psevdoalergija
Patogeneza alergijskih reakcij vključuje tri stopnje: 1. Faza imunskih reakcij. 2. Stadij patokemičnih motenj. 3. Stadij patofizioloških motenj. Začetek
Anafilaktične in anafilaktoidne reakcije pri ljudeh, načela njihove patogenetske terapije
Anafilaktični šok je akutna oblika generalizirane anafilaktične alergijske reakcije kot odgovor na večkratno parenteralno dajanje antigena. Vzroki anafilaktičnega
Atopične bolezni (atopična bronhialna astma,
alergijski rinitis, urtikarija, Quinckejev edem): etiologija, patogeneza in klinične manifestacije Atopične bolezni vključujejo: atopično bronhialno astmo, alergijsko
Avtoalergija
Avtoalergija je velika skupina bolezni, ki temelji na konfliktu med imunskim sistemom in lastnimi tkivi telesa. V nekaterih primerih se ta proces pojavi kot posledica
Vrste in mehanizmi hiposenzibilizacije v primeru takojšnje alergije
Zdravljenje in preprečevanje alergijskih reakcij temelji na etiotropnih, patogenetskih, sanogenetskih in simptomatskih načelih. Etiotropna terapija je namenjena odstranitvi alergena
Biološke značilnosti rasti tumorja
Biološke značilnosti rasti tumorja so izražene v tumorskem atipizmu. 1. Tumorski atipizm: - morfološki; - presnovni; - delujoč
Patogeneza
Od vseh znanih teorij je najbolj sprejemljiva mutacijska teorija. Kemični, fizikalni in drugi dejavnik je po njenem mnenju rakotvoren le, če vodi do depolimerizacije DNK in povzroči
Interakcija med tumorjem in telesom
Čeprav je za tumor značilna lokalna proliferacija tkiva, njegov razvoj ni povsem avtonomen. Interakcija tumorja in telesa poteka ob sodelovanju vseh sistemov (živčni, endokrini
Protitumorska zaščita telesa - odpornost proti blastomu
Odpornost proti blastomu je odpornost telesa na nastanek in razvoj tumorja. Razlikovati: - antikarcinogeno, - anti-transformacijsko, - anti-cel
hipoksija
Eden od temeljnih pogojev za življenje celic in telesa kot celote je neprekinjena proizvodnja in poraba energije. Med redoksom nastane energija
Levkocitoza in levkopenija
1. Levkocitoza Levkocitoza (levkocitoza, leukos - bela, citos - celica) - povečanje skupnega števila levkocitov na enoto volumna periferne krvi več kot 9-109 / l.
levkemija
Levkemija je tumor, ki nastane iz hematopoetskih celic z obvezno poškodbo kostnega mozga in premikom normalnih hematopoetskih kalčkov (BME). Levkemija ali hemoblastoza - splošno ime
Patologija srčno-žilnega sistema
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so v gospodarsko razvitih državah bolezni srca in ožilja vzrok smrti ljudi v 45-52%. Izraz »morilec« ni zaman
Aritmije
1. Aritmije: opredelitev pojma, etiologije, patogeneze Aritmija - sprememba pogostosti, pravilnosti in vira vzbujanja srca, njegovih oddelkov, pa tudi kršitev komunikacije ali zaporedja
Pritisk
Normalno območje sistoličnega krvnega tlaka (BP) je 100-139 mm Hg. Art., za diastolični - 80-89 mm Hg. Umetnost. Kršitve ravni sistemskega krvnega tlaka so razdeljene na 2 vrsti: a
Patologija zunanjega dihanja
Dihanje je skupek procesov, ki zagotavljajo oskrbo telesa s kisikom in njegovo uporabo v procesih biološke oksidacije ter odstranjevanje ogljikovega dioksida iz telesa.
Pljučna insuficienca
V praksi zdravnika se najpogosteje srečuje z odpovedjo dihanja, ki se razvije kot posledica kršitve funkcije izmenjave plinov v pljučih, t.j. v obliki pljučne insuficience. Torej
Hipertenzija pljučnega obtoka
Patogeneza hipertenzije pri pljučni insuficienci vključuje: 1. Euler-Liljestrandov refleks (generalizirana hipoventilacija vodi do krča pljučnih arteriol in posledično do povečanja
Sindrom dihalne stiske pri odraslih
Sindrom dihalne stiske pri odraslih (ARDS) je akutno razvijajoča se sekundarna respiratorna odpoved v kritičnih stanjih, ki temelji na kršitvi pretežno neplinske izmenjave.
Disregulacija zunanjega dihanja
V normalnih pogojih človek diha z določeno frekvenco, globino in ritmom. Dihanje v mirovanju poteka brez vidnega napora. Oseba tega procesa sploh ne opazi.
Asfiksija
Asfiksija (zadušitev) je različica akutnega razvoja respiratorne odpovedi s stiskanjem ali blokado zgornjih dihalnih poti, manj pogosto - z depresijo dihalnega centra. Posledično se kri ne
Prebavna patologija
Prebava je proces pretvorbe hrane v prebavilih v enostavne (običajno vodotopne) snovi, ki jih telo lahko absorbira in asimilira. Proces prebave je sestavljen
Etiologija nezadostne prebave
Vzroki za prebavne motnje so številni in jih lahko predstavljamo v več skupinah. 1. Eksogene: - prehranske motnje (uživanje nekvalitetne hrane, suha prehrana,
Prebavne motnje v ustih in požiralniku
V ustih se hrana zdrobi in izpostavi slini. Motnje pri sekljanju hrane je posledica motnje žvečenja, ki je lahko posledica poškodovanih ali manjkajočih zob,
Peptični ulkus
Peptična ulkusna bolezen je kronična ponavljajoča se bolezen, pri kateri je peptična
Prebavne motnje v črevesju
V tankem delu črevesja poteka glavna prebava (z encimi črevesnega soka, trebušne slinavke s sodelovanjem žolča), pa tudi absorpcija nastalih produktov in spodbujanje prehranskih mas.
Patologija jeter
Človeška jetra vsebujejo več kot 300 milijard hepatocitov in v vsakem od njih poteka približno tisoč različnih biokemičnih reakcij. V tem primeru jetra v telesu opravljajo naslednje funkcije:
Patogeneza
Jetrna odpoved je stanje, za katero je značilno okvarjeno delovanje jeter in se običajno kaže z zlatenico, hemoragičnim sindromom in nevropsihiatričnimi motnjami. Dodeli
Patologija ledvic
Ledvične bolezni različne narave opazimo pri 1,5-2% prebivalstva, kar je 5-6% v strukturi celotne obolevnosti. Približno 2/3 pregledanih oseb niti ne sumi, da ima ledvično
Akutna ledvična odpoved
Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenaden pojav ledvične odpovedi zaradi akutne poškodbe ledvičnega tkiva. Razvija se v nekaj urah ali dneh in v večini
Kronična ledvična odpoved in uremija
Kronična ledvična odpoved (CRF) se obravnava kot posledica številnih dolgotrajnih (od 2 do 10 let ali več) bolezni ledvic in sečil s postopnim zmanjšanjem funkcionalne sposobnosti.
Hemodializa
Hemodializa (grško haima - kri + dializa - razgradnja, ločevanje) ostaja glavna metoda zdravljenja bolnikov s končno ledvično odpovedjo in uremijo. Temelji na difuziji iz krvi
Splošna etiologija endokrinih motenj
Obstajajo tri stopnje poškodb regulacijskih krogov, v katerih so združene endokrine žleze. 1. Centrogeni - zaradi disregulacije nevronov možganske skorje
Patologija adenohipofize
Rastni hormon (STH). Izločanje uravnavata somatoliberin in somatostatin. Delovanje poteka preko somatomedinov - insulinu podobnih rastnih faktorjev. Učinki STH: - stimul
Presežek GTG
- v otroštvu - sindrom prezgodnjega spolnega razvoja (pri starosti 8-9 let); - po puberteti: osebnostne deformacije; galaktoreja, dismenoreja; različne možnosti virilizacije
Disfunkcija ščitnice
Žleza sintetizira 2 vrsti hormonov: 1. Jodirane (trijodtironin T3, tetrajodotironin T4) hormone. Imajo kalorični učinek s povečanjem bazalnega metabolizma, povečajo potrebo
Disfunkcija nadledvične žleze
Nadledvične žleze so sestavljene iz 2 funkcionalno in anatomsko različnih komponent: skorje (80 % mase žleze) in medule. V strukturi kortikalne snovi se razlikujejo 3 cone. Pa
Akutna insuficienca nadledvične žleze
Vzroki: - travma z uničenjem obeh nadledvičnih žlez; - Waterhouse-Friederiksenov sindrom - dvostranska nadledvična krvavitev med porodom, s koagulopatijo, sepso, meningokokom
Splošna etiologija in splošna patogeneza živčnih motenj
Splošna etiologija. Kot veste, se različni patološki procesi v živčnem sistemu začnejo s poškodbami nevronov, zlasti nevronskih membran, receptorjev, ionskih kanalov, mitohondrijev,
Motnje gibanja s kršitvijo piramidnega sistema
Poraz piramidnega trakta spremlja razvoj hipokinezije v obliki paralize ali pareze. Paraliza (paraliza; grško sprostiti) - motnja motorične funkcije v obliki popolnega otsuja
Akutna posthemoragična anemija
Etiologija. Akutna posthemoragična anemija je posledica hitre izgube znatnih količin krvi. Velika izguba krvi, ko so krvne žile poškodovane ali poškodovane zaradi patološkega procesa
za citiranje: Rešetnjak V.K., Kukuškin M.L. Patofiziologija bolečine pri vnetju // BC. 2004. št.22. S. 1239
Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani po priljubljenem izrazu starorimskih zdravnikov: »bolečina je čuvaj zdravja«, po drugi strani pa bolečina skupaj s koristno, signalno funkcijo, ki telo opozarja na nevarnost, povzroča številne patološki učinki, kot so boleče izkušnje, omejevanje gibljivosti, motnje mikrocirkulacije, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko vodi do hude disregulacijske patologije in lahko povzroči šok in smrt [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bolečina je najpogostejši simptom številnih bolezni. Strokovnjaki WHO menijo, da je 90 % vseh bolezni povezanih z bolečino. Bolniki s kronično bolečino petkrat pogosteje poiščejo zdravniško pomoč kot preostala populacija. Ni naključje, da je prvi del temeljnega 10-zveznega priročnika o interni medicini, ki je izšel pod uredništvom T.R. Harrison (1993) opisuje patofiziološke vidike bolečine. Bolečina je vedno subjektivna, njeno zaznavanje pa je odvisno od intenzivnosti, narave in lokalizacije poškodbe, od narave škodljivega dejavnika, od okoliščin, v katerih je škoda nastala, od psihološkega stanja človeka, njegovih individualnih življenjskih izkušenj in družbenih izkušenj. stanje. Bolečino običajno delimo na pet komponent: 1. Zaznavna komponenta, ki omogoča določitev lokacije poškodbe. 2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo. 3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe v delu notranjih organov in tonus simpato-nadledvičnega sistema. 4. Motorna komponenta, ki je namenjena odpravi delovanja škodljivih dražljajev. 5. Kognitivna komponenta, ki na podlagi nakopičenih izkušenj oblikuje subjektivni odnos do bolečine, doživete v danem trenutku [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavanje bolečine, so: 1. Spol. 2. Starost. 3. Ustava. 4. Izobraževanje. 5. Prejšnje izkušnje. 6. Razpoloženje. 7. Pričakovanje bolečine. 8. Strah. 9. Dirka. 10. Narodnost [MelzakR., 1991]. Prvič, dojemanje bolečine je odvisno od spola posameznika. Ob enaki intenzivnosti bolečinskih dražljajev pri ženskah je objektivni indikator bolečine (razširjena zenica) bolj izrazit. Z uporabo pozitronske emisijske tomografije je bilo ugotovljeno, da pri ženskah med stimulacijo bolečine opazimo veliko bolj izrazito aktivacijo možganskih struktur. Posebna študija, opravljena na novorojenčkih, je pokazala, da deklice kažejo bolj izrazito reakcijo obraza kot odgovor na draženje bolečine kot fantje. Za zaznavanje bolečine je pomembna tudi starost. Klinična opažanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Na primer, pri bolnikih, starejših od 65 let, narašča število primerov nebolečih srčnih napadov, povečuje se tudi število primerov nebolečih razjed na želodcu. Vendar pa je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov v starosti in ne z zmanjšanjem zaznave bolečine kot take. Pri modeliranju patološke bolečine z nanosom kapsaicina na kožo pri mladih in starejših sta se pojavila bolečina in hiperalgezija enake intenzivnosti. Vendar pa je pri starejših obstajalo podaljšano obdobje latence pred pojavom bolečinskih občutkov in do razvoja največje intenzivnosti bolečine. Občutek bolečine in hiperalgezije pri starejših traja dlje kot pri mlajših. Ugotovljeno je bilo, da se pri starejših bolnikih plastičnost osrednjega živčnega sistema zmanjša s podaljšanim bolečim draženjem. V kliničnem okolju se to kaže s počasnejšim okrevanjem in dolgotrajno povečano občutljivostjo za bolečino po poškodbi tkiva [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih regijah planeta, lažje prenašajo bolečino kot južni [Melzak R., 1981]. Kot že omenjeno, je bolečina večkomponentni pojav in njeno zaznavanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno in celovito definicijo bolečine. Za najbolj priljubljeno opredelitev velja besedilo, ki ga je predlagala skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine: »Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z resničnimi ali potencialnimi poškodbami tkiva ali opisana v smislu takšne poškodbe. " Ta definicija nakazuje, da se občutek bolečine lahko pojavi ne le, ko je tkivo poškodovano ali v pogojih tveganja poškodbe tkiva, temveč tudi v odsotnosti kakršne koli poškodbe. V slednjem primeru je odločilni mehanizem nastanka bolečine psihoemotionalno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, človekova interpretacija občutka bolečine, njegovega čustvenega odziva in vedenja morda ni v korelaciji z resnostjo poškodbe. Bolečino lahko razdelimo na: somatsko površinsko (v primeru poškodbe kože), globoko somatsko (s poškodbo mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, ko so poškodovane strukture perifernega in/ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri vodenju in analizi bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina je bolečina, ki se pojavi, ko so periferni živci poškodovani, in ko so poškodovane strukture centralnega živčnega sistema, se imenuje centralna bolečina [Reshetnyak VK, 1985]. Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki nastanejo ne glede na somatsko, visceralno ali nevronsko okvaro in jih določajo psihološki in socialni dejavniki. Glede na časovne parametre ločimo akutno in kronično bolečino. Akutna bolečina je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s poškodbo, ki jo je povzročila, in je običajno simptom zdravstvenega stanja. Takšna bolečina izgine, ko se poškodba odstrani [Kalyuzhny LV, 1984]. Kronična bolečina pogosto pridobi status samostojne bolezni, traja dlje časa in vzroka, ki je povzročil to bolečino, v nekaterih primerih morda ni mogoče ugotoviti. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine jo opredeljuje kot "bolečino, ki se nadaljuje po običajnem obdobju celjenja." Glavna razlika med kronično in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različni nevrofiziološki, biokemični, psihološki in klinični odnosi. Oblikovanje kronične bolečine je bistveno odvisno od kompleksa psiholoških dejavnikov. Kronična bolečina je najljubša maska za skrito depresijo. Tesno povezanost depresije s kronično bolečino pojasnjujejo splošni biokemični mehanizmi [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksno organiziran nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in centralnih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljive učinke. Hierarhična, večnivojska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim idejam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "centru bolečine" kot posebne morfološke strukture, katere odstranitev bi pomagala odpraviti sindrom bolečine. To izjavo podpirajo številna klinična opažanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli nociceptivne strukture pri bolnikih s kroničnimi bolečinskimi sindromi prinaša le začasno olajšanje. Sindromi bolečine, ki so posledica aktivacije nociceptivnih receptorjev pri travmi, vnetju, ishemiji, raztezanju tkiva, se imenujejo sindromi somatogene bolečine. Klinično se sindromi somatogene bolečine kažejo v prisotnosti stalne bolečine in / ali povečane občutljivosti na bolečino na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma zlahka lokalizirajo takšne bolečine, jasno opredelijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se lahko območje povečane občutljivosti na bolečino razširi in preseže poškodovano tkivo. Območja s povečano občutljivostjo za bolečino na škodljive dražljaje imenujemo področja hiperalgezije. Razdelite primarno in sekundarno hiperalgezijo. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana zunaj poškodovanega območja. Psihofizično je za področja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje pragov bolečine in toleranca bolečine na škodljive mehanske in toplotne dražljaje. Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano toleranco bolečine le na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povečana občutljivost) nociceptorjev - A-? in C-vlakna za delovanje škodljivih dražljajev. Senzibilizacija nociceptorjev se kaže v zmanjšanju praga njihove aktivacije, razširitvi njihovih receptivnih polj, povečanju pogostosti in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi v povečanje aferentnega nociceptivnega toka [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Eksogene ali endogene poškodbe sprožijo celo kaskado patofizioloških procesov, ki vplivajo na celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi na številne druge regulacijske sisteme v telesu. Eksogena ali endogena poškodba vodi do sproščanja vazenevroaktivnih snovi, kar vodi do razvoja vnetja. Te vazonevroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji ne povzročajo le tipičnih manifestacij vnetja, vključno z izrazito bolečino, temveč tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na kasnejše draženje. Obstaja več vrst vnetnih mediatorjev. I. Plazemski mediatorji vnetja 1. Kalikriin-kininski sistem: bradikinin, kalidin 2. Komponente komplimenta: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - kompleks membranskega napada 3. Sistem hemostaza in fibrinoliza: XII faktor (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd. II. Celični mediatorji vnetja 1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini 2. Derivati arahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotrieni (LTB4, MPC (A) - počasi reagirajoča snov anafilaksije), - kemotaktični lipidi 3. Granulocitni faktorji: kationski proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomski nemotaksilni faktorji: kemotaksomski faktorji 4. kemotaktični faktor , kemotaktični faktor eozinofilcev itd. 5. Kiskovi radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna skupina 6. Adhezivne molekule: selektini, integrini 7. Citokini: IL-1, IL-6, tumorski nekrozni faktor , kemokini, interferoni, faktor stimulacije kolonij itd. 8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin 9. Nevrotransmiterji in nevropeptidi: snov P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A, glutamat, aspartat, acetilnoradrenalin., Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo v mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčnem sistemu. Med številnimi skupinami nevrotransmiterjev, nevrohormonov in nevromodulatorjev, ki posredujejo pri prevajanju nociceptivnih signalov, so tako enostavne molekule – ekscitatorne aminokisline – VAK (glutamat, aspartat) kot kompleksne spojine z visoko molekulsko maso (snov P, nevrokinin A, gen kalcitonina). sorodni peptidi itd.) ... VAC imajo pomembno vlogo v mehanizmih nocicepcije. Glutamat se nahaja v več kot polovici nevronov v dorzalnih ganglijih in se sprošča z nociceptivnimi impulzi. VAC deluje z več podtipi glutamatnih receptorjev. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kislina), pa tudi metalobolotropni glutamatni receptorji. Ko se ti receptorji aktivirajo, ioni Ca 2+ intenzivno vstopijo v celico in spremenijo njeno funkcionalno aktivnost. Nastane trajna hiperekscitabilnost nevronov in nastopi hiperalgezija. Poudariti je treba, da senzibilizacija nociceptivnih nevronov zaradi poškodbe tkiva lahko traja več ur ali dni tudi po prenehanju prihoda nociceptivnih impulzov s periferije. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi z mesta poškodbe. Dolgotrajno povečanje razdražljivosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktivacijo njihovega genetskega aparata – ekspresijo zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Zlasti je bila dokazana pozitivna korelacija med številom fos-pozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ imajo pomembno vlogo v mehanizmih aktivacije protoonkogenov. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citosolu zaradi njihovega povečanega vstopa skozi Ca kanale, ki jih uravnavajo NMDA receptorji, pride do ekspresije c-fos, c-jun, katerega beljakovinski produkti sodelujejo pri regulaciji. dolgotrajne razdražljivosti celične membrane. V zadnjem času je pomembno vlogo pri mehanizmih senzibilizacije nociceptivnih nevronov dobil dušikov oksid (NO), ki igra vlogo atipičnega ekstrasinaptičnega mediatorja v možganih. Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata, da NO prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri prenosu medceličnega signala, ki funkcionalno povezuje post- in presinaptične nevrone. NO nastane iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprosti iz celic med vzbujanjem, ki ga povzroča NMDA, in sodeluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, kar poveča sproščanje ekscitatorne aminokisline glutamata in nevrokininov iz njih [Kukushkin M.L. et al., 2002; Šumatov V.B. et al., 2002]. Dušikov oksid ima ključno vlogo pri vnetju. Lokalna uporaba zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje. Vse to kaže, da v vnetih sklepih nastaja dušikov oksid [Lawand N. B. et al., 2000]. Kinini so eden najmočnejših algogenih modulatorjev. Hitro nastanejo, ko je tkivo poškodovano in povzročajo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacijo, povečano žilno prepustnost, ekstravazacijo plazme, migracijo celic, bolečino in hiperalgezijo. Aktivirajo C-vlakna, kar vodi do nevrogenega vnetja zaradi sproščanja snovi P, kalcitonina, gensko povezanega peptida in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih končičev. Neposredni ekscitatorni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče je posredovan z receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni ekscitatorni učinek bradikinina na končnice živčnih aferentov je posledica njegovega vpliva na različne tkivne elemente (endotelijske celice). , fibroblasti, mastociti, makrofagi in stimulacija nevtrofilcev) tvorba v njih vnetnih mediatorjev, ki v interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Po drugi strani pa adenilat ciklaza in fosfolipaza C spodbujata tvorbo encimov, ki fosforilirajo proteine ionskih kanalov. Rezultat fosforilacije proteinov ionskih kanalov je sprememba prepustnosti membrane za ione, kar vpliva na razdražljivost živčnih končičev in sposobnost ustvarjanja živčnih impulzov. Bradikinin, ki deluje preko receptorjev B2, spodbuja tvorbo arahidonske kisline, ki ji sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklinov, tromboksanov in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, potencirajo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina za senzibilizacijo živčnih končičev. Posledično se iz nemieliniziranih C-aferentov poveča sproščanje tahikininov (snov P in nevrokinina A), ki s povečanjem žilne prepustnosti dodatno povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Uporaba glukokortikoidov preprečuje nastajanje arahidonske kisline z zaviranjem aktivnosti fosfolipaze A2. Po drugi strani pa nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) preprečujejo nastanek cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom NSAID so združene snovi različnih kemičnih struktur, ki zavirajo ciklooksigenazo. Vsa nesteroidna protivnetna zdravila imajo v takšni ali drugačni meri protivnetne, antipiretične in analgetične učinke. Žal imajo skoraj vsa nesteroidna protivnetna zdravila pri dolgotrajni uporabi izrazite neželene učinke. Povzročajo prebavne motnje, peptične razjede in gastrointestinalne krvavitve. Lahko pride tudi do nepopravljivega zmanjšanja glomerulne filtracije, kar vodi do intersticijskega nefritisa in akutne odpovedi ledvic. NSAID negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova EG, Vein AM, 1999; Čičasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. V normalnih pogojih nastane ciklooksigenaza-1 (COX-1), med vnetjem pa ciklooksigenaza-2 (COX-2). Trenutno je razvoj učinkovitih nesteroidnih protivnetnih zdravil usmerjen v ustvarjanje selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo v nasprotju z neselektivnimi zaviralci bistveno manj izrazite stranske učinke. Hkrati obstajajo dokazi, da imajo lahko zdravila z "uravnoteženo" zaviralno aktivnostjo proti COX-1 in COX-2 bolj izrazito protivnetno in analgetično delovanje v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Skupaj z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, poteka iskanje bistveno novih analgetikov. Menijo, da so receptorji B1 odgovorni za kronično vnetje. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega bradikinin sodeluje pri proizvodnji diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, kar posledično poveča senzibilizacijo živčnih celic. Protein kinaza C ima zelo pomembno vlogo pri nocicepciji in v teku je iskanje zdravil, ki lahko zavirajo njeno aktivnost [Calixto J. B. et al., 2000]. Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, hiperekscitabilnosti spinalnih nociceptivnih nevronov in povečanja aferentnega toka, ki gre v osrednje strukture možganov, igra aktivnost simpatičnega živčnega sistema določeno vlogo. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje občutljivosti terminalov nociceptivnih aferentov ob aktivaciji postganglionskih simpatičnih vlaken posredovano na dva načina. Prvič, zaradi povečanja žilne prepustnosti v poškodovanem območju in povečanja koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in, drugič, zaradi neposrednega učinka nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - noradrenalina in adrenalina na? 2-adrenergični receptorji, ki se nahajajo na membrani nociceptorjev. Pri vnetju se aktivirajo tako imenovani "tihi" nociceptivni nevroni, ki se ob odsotnosti vnetja ne odzivajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev. Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega toka med vnetjem je opaziti povečanje nadzora navzdol. To se zgodi kot posledica aktivacije antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko signal bolečine doseže antinociceptivne strukture možganskega debla, talamusa in možganske skorje [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivacija periakveduktalne sive snovi in večjega jedra šiva povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje, kar sproži vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšujejo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatnih receptorjev: µ -,? - in? -receptorji. Največje število uporabljenih analgetikov učinkuje z interakcijo z µ-receptorji. Do nedavnega je bilo splošno sprejeto, da opioidi delujejo izključno na živčni sistem in povzročajo analgetični učinek z interakcijo z opioidnimi receptorji, lokaliziranimi v možganih in hrbtenjači. Vendar pa se opiatni receptorji in njihovi ligandi nahajajo na imunskih celicah, v perifernih živcih in v vnetih tkivih. Zdaj je znano, da se 70 % receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje je signal bolečine potlačen (preden doseže zadnje rogove hrbtenjače). Ali se dinorfin aktivira? -receptorjev in zavira internevrone, kar vodi do sproščanja GABA, ki povzroči hiperpolarizacijo celic hrbtnih rogov in zavira nadaljnji prenos signala [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači predvsem okoli terminalov C-vlaken v lamini I hrbtnih rogov. Sintetizirajo se v telesih majhnih celic dorzalnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov. Opioidni receptorji so v nevnetih tkivih neaktivni, po nastopu vnetja se ti receptorji aktivirajo več ur. Z vnetjem se poveča tudi sinteza opiatnih receptorjev v nevronih ganglijev dorzalnih rogov, vendar ta proces, vključno s časom transporta po aksonih, traja več dni [Schafer M. et al., 1995]. V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da injekcija 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa daje izrazit dolgotrajen analgetični učinek. Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. Opozoriti je treba, da je bila sposobnost opiatov, da povzročijo lokalni analgetični učinek, ko jih nanesejo na tkivo, opisana že v 18. stoletju. Tako je angleški zdravnik Heberden leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe izvlečka opija pri zdravljenju hemoroidne bolečine. Pokazalo se je, da ima diamorfin dober analgetični učinek, če ga nanesemo lokalno na razjede zaradi pritiska in maligno kožo [Back L. N. in Finlay I. 1995; Krainik M. in Zylicz Z., 1997], pri odstranjevanju zob v pogojih izrazitega vnetja okoliškega tkiva. Antinociceptivni učinki (pojavijo se v nekaj minutah po uporabi opioidov) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja ekscitatornih mediatorjev, zlasti snovi P iz živčnih končičev. Morfin se slabo absorbira skozi normalno kožo in dobro absorbira skozi vneto kožo. Zato nanos morfija na kožo daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko. V zadnjih letih vse več avtorjev začenja govoriti o smotrnosti uporabe uravnotežene analgezije, t.j. kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatnih analgetikov, kar omogoča zmanjšanje odmerka in s tem stranskih učinkov tako prvega kot drugega [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidi se vse pogosteje začenjajo uporabljati za artritične bolečine [Ignatov YD, Zaitsev AA, 2001]. V ta namen se trenutno uporablja zlasti bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Mashkovsky MD, 1993], zato je verjetnost fizične odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da opioidi, ki spadajo v skupino agonistov-antagonistov, v veliko manjši meri povzročajo fizično odvisnost v primerjavi s pravimi opiati [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Obstaja mnenje, da so opioidi, ki se uporabljajo v pravilnih odmerkih, varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Eden najpomembnejših dejavnikov kroničnosti bolečine je dodatek depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev je pri zdravljenju kronične bolečine vedno potrebna uporaba antidepresivov, ne glede na njeno patogenezo [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Učinek lajšanja bolečin antidepresivov se doseže s tremi mehanizmi. Prvi je zmanjšanje simptomov depresije. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonični in noradrenergični antinociceptivni sistem. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti NMDA receptorjev in medsebojno delujejo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezo bolečinskih sindromov, ki nastanejo zaradi vnetja, vključenih veliko število različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, ki neizogibno vodijo do sprememb v psihofiziološkem statusu bolnika. Zato je poleg protivnetnih in analgetikov za kompleksno patogenetsko zdravljenje praviloma potrebno predpisati antidepresive.
Literatura
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Osrednji mehanizmi bolečine. - L .: Nau-
ka, 1976.191.
2. Interna medicina. V 10 knjigah. Knjiga 1. Per iz angleščine. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf in drugi - M .: Medi-
Qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Sodobni vidiki protibolečinske terapije: opišite
in ti. Dobra klinična praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi uravnavanja bolečine
gotovost. M .: Medicina, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. et al.. Vloga azooksida
in v mehanizmih razvoja sindroma bolečine // Anesthesiol. in reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Disregulacijski mehanizmi patologije
bolečine. V knjigi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G.N. Kry-
Zhanovsky) M .: Medicina, 2002.616-634.
7. Mashkovsky M.D. Zdravila. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzak R. Skrivnost bolečine. Per. iz angleščine M .: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Analgetični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: ravnovesje učinkovitosti in varnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Sodobna načela klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimatol. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Nevrofiziološke osnove bolečine in refleksa
lajšanje bolečin. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Fiziol. človek in žival
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolečina: fiziološka in patofiziološka
logične vidike. V knjigi: Aktualni problemi patofiziologije (iz-
žaljiva predavanja). Ed. B. B Zmrzal. M .: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Starostne in spolne razlike v
sprejemanje bolečine // Klinična gerontologija, 2003, T 9, št. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija bolečine. Ruska medicina
revija, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokalna uporaba analgetikov za
bolezni sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Šumatov V.B., Šumatova T.A., Balashova T.V. Učinek epiduralne
analgezija z morfijem na aktivnost nociceptivnih nevronov hrbtenjače in hrbtenjače, ki tvori NO. Anesteziol. in reani-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetični učinek topikalnih opioidov na
boleče kožne razjede. // J. Obvladovanje bolečinskih simptomov, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitativna avtoradiografija
perifernih mest vezave opioidov v pljučih podgan. EUR. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in bolečina in
vnetje. Bolečina, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Prispevek
od centralne nevroplastičnosti do patološke bolečine: pregled kliničnih
in eksperimentalni dokazi. Bolečina, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kje in kako delujejo opioidi. Zbornik z
7. svetovni kongres o bolečini, napredek v raziskavah in obvladovanju bolečine,
uredil G.F. Gebhart, D.L. Hammond in T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prenosa in nadzora bolečine.
Pain, 1996. Posodobljeni učni načrt za obnovitveni tečaj (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. vnetje
podgana šapa poveča aksonski transport opioidnih receptorjev v išiasu
živca in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu.//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfij za maligno kožno bolečino. Paliativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencialne uporabe topikalnih
opioidi v paliativni oskrbi – poročilo o 6 primerih. Bolečina, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Sproščanje aminokislin v
kolenski sklep: ključna vloga pri nocicepciji in vnetju, Bolečina, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za
analgezija, ki jo posredujejo periferni opioidni receptorji v vnetni sinovialni
tkivo.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Periferna morfijska analgezija
v zobozdravstveni kirurgiji. Bolečina 1998, 76, 145-150.
29. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Opiatni receptorji. Njegovo
demonstracija v živčnem tkivu, Science 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Izražanje genov
in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva:
funkcionalna vloga pri antinocicepciji. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Izboljšana padajoča modulacija nocicepcije
pri podganah s trdovratnim vnetjem zadnje šape. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Vnetje povečuje
periferna analgezija, posredovana z mi-opioidnimi receptorji, ne pa z m-opioidom
transkripcija receptorjev v ganglijih hrbtnih korenin // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek
intraartikularni morfij po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl.
Med., 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptorska dinamika pri ljudeh, V: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond in T.S. Jensen (ur.), Proceedings of the 7th World
Kongres o bolečini. Napredek pri raziskavah in obvladovanju bolečine, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, pp. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3. ed., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
in nucleus raphe magnus v možganskem deblu delujeta nasprotno
vedenjska hiperalgezija in izražanje hrbteničnih Fos proteinov po
periferno vnetje. Bolečina 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos protein, ki ga povzroča vnetje
ekspresija v hrbtenjači podgan se poveča po dorzolateralni
ali ventrolateralne lezije funiculusa. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. Osvežitveni tečaji IASP o obvladovanju bolečine, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mehanizmi za prenos signala. Bolečina 1996 - An
Posodobljeni pregled. Učni načrt osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres dne
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Izražanje opioidov
receptorje med ontogenezo srca pri normotenzivnih in hipertenzivnih
podgane. // Cirkulacija, 1996; 93: str. 1020-1025.