Farmakoterapija je hitro razvijajoče se področje klinične medicine. Strokovnjaki na področju sodobne farmakoterapije razvijajo znanstveni sistem za uporabo zdravil. Farmakoterapija je uvrščena med sintetično disciplino, temelji predvsem na sodobnih metodah klinične diagnostike, metodologiji medicine, ki temelji na dokazih, in klinični farmakologiji.
10.1. VRSTE FARMAKOTERAPIJE
Obstaja več vrst farmakoterapije:
Etiotropna (namenjena odpravljanju vzroka bolezni);
Patogenetski (vpliva na razvoj bolezni);
Nadomestna (injicirana zdravila kompenzirajo vitalne substrate, katerih sinteza v telesu je otežena ali odsotna);
Simptomatsko (blokira posamezne sindrome ali simptome, ki poslabšajo življenje bolnika);
Splošna krepitev (namenjena obnavljanju pokvarjenih povezav prilagoditvenega sistema telesa);
Preventivno (namenjeno preprečevanju razvoja akutnega procesa ali podaljšanju remisije).
Če je bil razvoj bolezni akuten, se izvaja etiološka ali patogenetska farmakoterapija. Pri poslabšanju kroničnih bolezni je izbira farmakoterapije odvisna od resnosti in lokalizacije procesa, starosti in spola, stanja kompenzacijskih sistemov in v večini primerov vključuje vse vrste farmakoterapije.
Vse vrste zdravljenja lahko uporabljajo tehnologije zdravil, ki jih predstavlja klinična farmakologija z različnih stališč.
Uspeh farmakoterapije v zadnjem desetletju je tesno povezan z razvojem principov in tehnologij »medicine, ki temelji na dokazih«, na podlagi katerih je urejena farmakoterapija, ki temelji na dokazih. Rezultati teh študij prispevajo k uvedbi v klinično prakso novih tehnologij za upočasnitev razvoja bolezni ter odložitev hudih in usodnih zapletov (β-blokatorji in spironolakton pri zdravljenju CHF, uporaba inhalacijskih
glukokortikoidi pri bronhialni astmi, zaviralci ACE pri diabetes mellitusu itd.). Razširile so se indikacije za dolgotrajno in celo vseživljenjsko uporabo zdravil, ki jih upravičuje medicina, ki temelji na dokazih.
Povezava med klinično farmakologijo in farmakoterapijo je tako tesna, da je včasih težko potegniti mejo med njima, saj temeljita na splošnih načelih, zastavljenih skupnih ciljih in ciljih – izvajati učinkovito, kompetentno, varno, racionalno, individualizirano in ekonomično zdravljenje. . Specialist s področja farmakoterapije določi strategijo in oblikuje cilj zdravljenja, na področju klinične farmakologije pa - zagotovi taktiko in tehnologijo za dosego tega cilja.
10.2. CILJI IN CILJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE
Glavni elementi taktike in tehnologije racionalne farmakoterapije pri posameznem bolniku vključujejo rešitev naslednjih nalog:
Določitev indikacij za farmakoterapijo;
Izbira zdravil ali kombinacij zdravil;
Izbira poti in načinov dajanja, dozirnih oblik;
Določanje posameznega odmerka in režima odmerjanja zdravil;
Popravek režima odmerjanja zdravil med farmakoterapijo;
Izbira meril, metod, sredstev in časovnega okvira farmakoterapevtske kontrole;
Utemeljitev časa in trajanja farmakoterapije;
Določitev indikacij in tehnologije odvzema zdravila. Prvo vprašanje, ki se pojavi pri predpisovanju zdravljenja, je
potreba po uporabi zdravil pri določenem bolniku. Po ugotovitvi takšne potrebe je predpisovanje zdravil možno, če je verjetnost terapevtskega učinka večja od verjetnosti neželenih posledic, povezanih z njegovo uporabo.
Načelo racionalnosti je osnova za izgradnjo taktike farmakoterapije v določeni klinični situaciji, katere analiza omogoča utemeljitev izbire najprimernejših zdravil, dozirnih oblik, odmerkov in načinov dajanja zdravila ter pričakovanega trajanja zdravljenja. farmakoterapija. Trajanje farmakoterapije se določi ob upoštevanju ne le pričakovane dinamike bolezni, temveč tudi pričakovane dinamike farmakološkega učinka in možnosti nastanka različnih vrst odvisnosti od zdravil.
Farmakoterapija ni indicirana, če bolezen za bolnika ni boleča in predvideni izid bolezni ni odvisen od uporabe zdravil, pa tudi kadar so nemedikamentozna zdravljenja uspešnejša, varna, imajo prednosti ali so neizogibna ( na primer potreba po nujni operaciji).
Cilji in cilji farmakoterapije so v veliki meri določeni z vrsto farmakoterapije in so lahko različni. Na primer, cilj in naloga farmakoterapije pri simptomatskem zdravljenju v akutni situaciji sta običajno enaka – lajšanje bolečih simptomov, občutkov, duševnega nelagodja, lajšanje bolečin, znižanje zvišane telesne temperature itd. Pri patogenetski terapiji je odvisno od narave poteka bolezni. bolezni (akutna ali kronična), se lahko naloge farmakoterapije bistveno razlikujejo in določajo različne tehnologije uporabe zdravil.
Torej, pri hipertenzivni krizi je treba rešiti nalogo hitrega odpravljanja simptomov hipertenzivne krize, zmanjšanja tveganja za posledice in zaplete padca krvnega tlaka na zahtevano raven. V tej situaciji se v tehnologiji farmakološkega testa uporabljajo zdravila ali kombinacija zdravil. Pri dolgotrajni visoki in vztrajni arterijski hipertenziji se krvni tlak postopoma zniža. Patogenetska terapija v tem primeru rešuje tako neposredne cilje (odprava simptomov bolezni) kot tudi strateški cilj – podaljšanje življenja, zagotavljanje kakovosti življenja, zmanjšanje tveganja za nastanek zapletov arterijske hipertenzije (možganska kap, miokardni infarkt). Pri patogenetski terapiji se uporabljajo različne tehnologije za zagotavljanje individualizirane farmakoterapije.
10.3. FAZE RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE
Naloge farmakoterapije se rešujejo po fazah.
Diagnoza in določitev resnosti bolnikovega stanja.
Ocena funkcionalnega stanja organov in sistemov, vključenih v farmakokinetične in farmakodinamične procese
Izbira vrste farmakoterapije za tega bolnika.
Izbira skupine LAN. Izvaja se glede na vodilno ali glavno bolezen (sindrom), cilji in cilji zdravljenja posameznega bolnika so oblikovani na podlagi nozologije ali sindromov, resnosti poteka in resnosti bolezni, poznavanja splošnih načel. zdravljenja te patologije, možnih zapletov, predhodne terapije z zdravili in brez zdravil. Sprejeto med
Pozornost na prognozo bolezni, značilnosti manifestacije bolezni pri določenem bolniku. Izbira zdravil glede na posamezne značilnosti farmakokinetike in farmakodinamike ob upoštevanju naslednjih načel:
Potrebno je poznati biotransformacijske encime in prenašalce, ki sodelujejo v farmakokinetičnih procesih
Treba je poznati podatke o vplivu zdravil na biotransformacijske encime in prenašalce (indukcija/inhibicija);
Če je bolnik jemal zdravila, ki so induktorji/zaviralci biotransformacijskih encimov in prenašalcev, je treba oceniti njihovo delovanje;
Če se v populaciji, ki ji bolnik pripada, polimorfizem genov, ki kodirajo biotransformacijske encime in transporterje, pojavlja v več kot 5 %, potem je potrebno farmakogenetsko testiranje.
Zdravnik mora na začetku zdravljenja predvideti strateški rezultat, določiti zahtevano stopnjo okrevanja funkcionalnih motenj v različnih fazah zdravljenja: odmik iz akutnega stanja, stabilizacija stanja itd. Z drugimi besedami, zdravnik mora določiti obseg želeni učinek. Na primer, pri hipertenzivni krizi pri bolniku s prvim zvišanjem krvnega tlaka je želeni učinek normalizacija krvnega tlaka v 30-60 minutah. Pri hipertenzivni krizi pri bolniku s stabilno arterijsko hipertenzijo je obseg želenega učinka znižanje krvnega tlaka na številke, na katere je bolnik prilagojen, saj lahko močno znižanje krvnega tlaka pri takem bolniku povzroči zaplete ( ishemična možganska kap). Za odstranitev bolnika iz akutnega pljučnega edema je pri uporabi diuretikov potrebno doseči diurezo približno 1 liter na uro. Pri zdravljenju subakutnih in kroničnih bolezni je lahko želeni rezultat v različnih fazah zdravljenja različen.
Težje je konkretizirati in izbrati kontrolne parametre med terapijo s presnovnimi zdravili. V teh primerih lahko vrednotenje delovanja zdravil poteka posredno z uporabo medicine, ki temelji na dokazih, ali tehnik metaanalize. Da bi dokazali učinkovitost trimetazidina pri zdravljenju koronarne bolezni srca, je bilo treba izvesti multicentrično prospektivno študijo in oceniti izvedljivost uporabe tega zdravila (zmanjšanje incidence zapletov koronarne bolezni srca v študijski skupini v primerjavi s kontrolno skupino). skupina).
Oblikovani na 1., 2. in 3. stopnji so cilji in cilji zdravljenja v veliki meri odvisni od psiholoških značilnosti pacienta, stopnje njegovega zaupanja v zdravnika, njegove zavezanosti zdravljenju. Na podlagi značilnosti poteka bolezni (sindroma), se določi tudi stopnja disfunkcije pri bolniku, glavne patofiziološke povezave v razvoju bolezni, domnevni cilji in mehanizmi delovanja zdravil. Z drugimi besedami, razlikujejo spekter farmakodinamičnih učinkov zdravil, potrebnih za bolnika. Določijo se želene (ali potrebne) farmakokinetične lastnosti zdravila in zahtevana dozirna oblika. Tako dobimo model optimalnega zdravila za posameznega bolnika.
Na 4. stopnji zdravnik izbere farmakološko skupino ali skupine zdravil, ki imajo potreben nabor (spekter) farmakodinamičnih učinkov. Na 5. stopnji se zdravila znotraj skupine izberejo ob upoštevanju podatkov o farmakokinetiki in farmakodinamiki. Tudi na 5. stopnji se določijo odmerki izbranega zdravila, pogostost dajanja in metode za spremljanje učinkovitosti in varnosti glede na posameznega bolnika. Izbrani LS naj ustreza (ali se približuje) optimalnemu LS.
10.4. FARMAKOLOŠKA ZGODOVINA
Na 2. in 3. stopnji farmakoterapije je za odločanje bistvena skrbno in namensko zbrana farmakološka anamneza. Njeno vrednost pri izbiri zdravil lahko primerjamo z vrednostjo zgodovine bolezni za diagnozo. Te informacije omogočajo, da se izognemo napakam v prisotnosti intolerance na zdravila (alergijske, toksične reakcije), da dobimo predstavo o učinkovitosti ali pomanjkanju učinka predhodno uporabljenih zdravil. V nekaterih primerih je mogoče ugotoviti vzrok nizke učinkovitosti ali stranskih učinkov uporabljenih zdravil - nizek odmerek, kršitev pravil za jemanje zdravil itd.
V enem kliničnem opazovanju so bili neželeni učinki zdravila (navzea, bruhanje, omotica, tesnoba), ko je bolnik dolgotrajno uporabljal teofilin v odmerku 300 mg, posledica dejstva, da je bolnik, ki tablet ni mogel pogoltniti, jih skrbno žvečil in jih sprati z vodo. To je spremenilo kinetiko podaljšane oblike zdravila, povzročilo visoko najvišjo koncentracijo zdravil v krvnem serumu in razvoj neželenih učinkov zdravila, značilnih za teofilin. Imeti od bolnika
kakršne koli informacije, tega zdravila ni treba zavrniti. Uporabljati ga je treba v manjšem odmerku in v drugačni dozirni obliki.
Podatki, pridobljeni med zbiranjem farmakološke anamneze, lahko pomembno vplivajo na izbiro primarnega zdravila ali njegovega začetnega odmerka, spremenijo taktiko zdravljenja z zdravili. Na primer, zgodovina neuspešnega odziva na enalapril 5 mg za hipertenzijo pri bolniku s sladkorno boleznijo tipa II lahko pripiše pomanjkanje odziva nizkemu odmerku zdravila. Navedba v anamnezi izginotja diuretičnega učinka pri bolniku s CHF ob dolgotrajni uporabi furosemida bo spremenila taktiko zdravljenja in določila indikacije za kombinirano zdravljenje: dodatek spironolaktona, drugih diuretikov, ki varčujejo s kalijem ali pripravkov kalija (odvisno od o vzrokih tolerance na furosemid). Pomanjkanje učinka zdravljenja z inhalacijskimi glukokortikoidnimi hormoni pri bolniku z bronhialno astmo je lahko dejansko posledica kršitve tehnike inhalacije.
10.5. IZBIRA ZDRAVILA IN DOZIRNEGA REŽIMA
V zadnjih letih se zdravljenje pogosto začne z nadzorovanimi zdravili. Predpisana zdravila prve izbire za številne pogoste bolezni so dobro znana. Zdravila prve izbire so vključena na državni seznam esencialnih zdravil, navedena v obrazcu zdravstvene ustanove in ponujena v odobrenih standardnih režimih zdravljenja za obravnavano kategorijo bolnikov.
Če se določeno optimalno zdravilo po svojih farmakodinamičnih učinkih in farmakokinetičnih parametrih približa reguliranemu zdravilu, potem lahko slednje postane zdravilo prve izbire.
3. faza farmakoterapije je precej zapletena in obstajajo različne možnosti za reševanje njenih težav. Torej, ko je pri uporabi reguliranega zdravila indicirana anamneza intolerance ali znatno pomanjkanje učinka, se izbere drugo zdravilo, ki ustreza optimalnemu zdravilu. Lahko se izkaže tudi za zakonsko predpisano zdravilo ali pa bo v določeni klinični situaciji morda treba sprejeti nestandardno odločitev glede predpisovanja zdravil.
Po izbiri zdravila je treba pojasniti informacije o začetku, obdobju največjega delovanja, farmakodinamičnih učinkih, tako glavnih kot neželenih, nujno je povezovanje tveganja za nastanek neželenih učinkov zdravil s sočasnimi boleznimi in sindromi pri določenem zdravilu. bolnik in včasih, ko prizna svojo napako, že na tej stopnji zavrne uporabo takšnih zdravil. Na primer, če obstajajo vse indikacije za uporabo nitratov pri bolniku, je treba njihovo uporabo zavrniti pri bolniku z glavkomom ali če ima bolnik intrakranialno hipertenzijo.
Ob upoštevanju namena in glede na trajanje delovanja danega zdravila se določi enkratni dnevni in včasih tečajni odmerek.
Pri določanju enkratnega odmerka je merilo za njegovo ustreznost zahtevani terapevtski učinek v pričakovanem trajanju zdravila po enkratni uporabi.
Zdravljenje se začne z reguliranim povprečnim odmerkom, ki zagotavlja terapevtsko koncentracijo zdravila v telesu z izbranim načinom dajanja, in priporočenim režimom odmerjanja zdravila. Posamezni odmerek je opredeljen kot odstopanje od povprečnega odmerka, potrebnega za posamezen primer. Potreba po zmanjšanju odmerka se pojavi zaradi starostnih značilnosti, kršitve sistemov izločanja zdravil, kršitve homeostaze, povečane občutljivosti ali omejitve števila receptorjev v organih, tarčah (na primer za srčne glikozide pri miokarditisu), v primeru preobčutljivosti bolnika na to zdravilo obstaja tveganje za pojav navzkrižnih alergijskih reakcij.
Višji odmerki so potrebni, kadar je biološka uporabnost zdravila zmanjšana, pacientova nizka občutljivost nanj, pa tudi pri uporabi zdravil s konkurenčnimi lastnostmi in zdravil, ki pospešujejo presnovo ali izločanje tega zdravila.
Posamezni odmerek zdravila se lahko bistveno razlikuje od povprečnega odmerka, navedenega v referenčnih knjigah in smernicah. V procesu uporabe zdravil se odmerek prilagaja glede na opaženi učinek, lahko ga spreminjamo glede na bolnikovo stanje in celotno količino farmakoterapije.
Odmerki zdravil z zmožnostjo materialne in funkcionalne kumulacije so lahko različni na začetku zdravljenja (začetni odmerek, polnilni odmerek) in skozi celotno zdravljenje (vzdrževalni odmerek). Za taka zdravila se razvijajo začetne sheme odmerjanja, ki predvidevajo različno stopnjo nastopa učinka, odvisno od stopnje nasičenosti (srčni glikozidi itd.).
Po potrebi se lahko individualni odmerek zdravila spremeni ob upoštevanju značilnosti poteka osnovne ali sočasnih bolezni, farmakološke anamneze, stopnje disfunkcije in predvidenih posameznih značilnosti farmakokinetike.
V skladu s kronofarmakologijo je mogoče razviti individualni režim odmerjanja zdravil, kar poveča učinkovitost in varnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija je preventivna kronoterapija, ki upošteva čas nastanka največjega odstopanja določene funkcije od norme in farmakokinetike zdravil. Na primer, dajanje enalaprila bolniku z arterijsko hipertenzijo 3-4 ure pred največjim zvišanjem krvnega tlaka (akrofazni krvni tlak) bo povečalo učinkovitost antihipertenzivne terapije. Kronofarmakološki pristop, ki upošteva biološke ritme, je osnova za dajanje celotnega dnevnega odmerka sistemskih glukokortikoidov zjutraj, da se zmanjša tveganje za sekundarno insuficienco nadledvične žleze.
10.6. FARMAKOLOŠKI TEST
Oceno bolnikovega individualnega odziva na prvo uporabo zdravila imenujemo test drog ali farmakološki test. Akutni farmakološki test (test) je pomembna tehnološka tehnika, ki se uporablja v farmakoterapiji za individualizacijo zdravljenja. Njegovo izvajanje omogoča ugotavljanje stopnje in reverzibilnosti funkcionalnih motenj, prenašanje izbranega zdravila, pa tudi napovedovanje klinične učinkovitosti številnih zdravil in določanje njihovega individualnega režima odmerjanja, še posebej, če obstaja popolna korelacija med prvim učinkom tega zdravila. zdravilo in njegov kasnejši učinek.
Test vključuje dinamično spremljanje skupine indikatorjev, ki odražajo funkcionalno stanje sistema, na katerega vpliva izbrano zdravilo. V klasični različici se študija izvaja v mirovanju pred obroki, po možnosti med fizičnim ali drugim naporom, čemur sledi ponovitev po zaužitju zdravila. Trajanje študije je odvisno od farmakodinamičnih, farmakokinetičnih lastnosti zdravila, pa tudi od bolnikovega stanja.
Diagnostični testi zdravil se že dolgo uporabljajo v klinični medicini za razjasnitev mehanizma in stopnje disfunkcije organov ali sistemov, ki jih preučujemo. Na primer, vzorec z nitroglicerinom se pogosto uporablja pri reovazografskih študijah.
vaniya, stresni test s kalijem - za oceno presnovnih motenj v miokardu.
V sodobni funkcionalni diagnostiki se pogosto uporabljajo farmakološki testi:
Stresna ehokardiografija z dobutaminom (uporablja se za potrditev diagnoze koronarne arterijske bolezni, kot tudi za identifikacijo sposobnega miokarda pri bolnikih s CHF);
Ehokardiografija z nitroglicerinskim testom (lahko zagotovi informacije o reverzibilnosti restriktivne diastolične disfunkcije levega prekata);
EKG z atropinskim testom (uporablja se za razlikovanje med bradikardijo, povezano z vplivom vagusnega živca, in bradikardijo zaradi organske poškodbe miokarda);
Študija funkcije zunanjega dihanja z vzorcem β2-agonistov (uporablja se za odkrivanje reverzibilne bronhialne obstrukcije).
Farmakološki test se izvaja z zdravili, ki imajo učinek »prvi odmerek« ali jasno razmerje med koncentracijo in farmakološkim učinkom. Ta tehnologija je neprimerna in se ne izvaja pri uporabi kemoterapevtskih zdravil (zdravil) z dolgim latentnim obdobjem farmakološkega delovanja.
Struktura farmakološkega testa vključuje namensko začasno kontrolo predvidenih farmakodinamičnih učinkov zdravil, tako neposrednih kot neželenih učinkov zdravil, z uporabo razpoložljivih kontrolnih metod. Uporaba zdravil v akutni klinični situaciji je pravzaprav farmakološki test: zdravnik oceni učinkovitost in varnost zdravil. Na primer, intravensko dajanje furosemida skupaj z nadzorom diureze zahteva dinamično spremljanje krvnega tlaka zaradi nevarnosti njegovega čezmernega znižanja, zlasti v primeru pridobivanja velike količine urina v kratkem času. Pogostost merjenja krvnega tlaka je določena na podlagi začetnih številk krvnega tlaka, farmakološke anamneze in je odvisna od izkušenj zdravnika. Farmakološki test z β2-agonisti pri bolniku z bronhialno astmo lahko reši diagnostične težave, saj odkrivanje hiperreaktivnosti ali ireverzibilnosti obstrukcije vpliva na taktiko nadaljnje farmakoterapije - dodajanje protivnetnih zdravil ali povečanje njihovega odmerka.
Rezultati farmakološkega testa pomagajo določiti učinkovit in varen začetni odmerek zdravila. Izbira kontrolnih metod pri izvajanju farmakološkega testa mora ustrezati
izpolnjevati cilje študije, izbrane metode pa imeti potrebno resolucijo.
Primerjalna vrednost metod objektivnega nadzora farmakoterapije je odvisna od specifičnosti z njihovo pomočjo odkritih sprememb za učinek danega zdravila. Metode, ki omogočajo kvantitativno karakterizacijo nadzorovanih sprememb, imajo prednosti, vendar le, če niso nič manj specifične.
10.7. TITRACIJA ODMERKA
Izbira režima odmerjanja zdravila je lahko standardna, ki jo priporočajo ustvarjalci zdravila. Na režim odmerjanja zdravila lahko vplivajo značilnosti poteka bolezni. Popravek režima odmerjanja se lahko izvede glede na rezultate farmakološkega testa ob upoštevanju individualnega odziva na zdravilo.
Med zdravljenjem se lahko odmerek zdravila spremeni glede na dinamiko patološkega procesa pod vplivom farmakoterapije. V zadnjih letih se uporablja tehnologija titracije oziroma titracije odmerka - počasno, postopno povečevanje posameznega odmerka zdravila, ki ga bolnik prenaša, s strogim objektivnim nadzorom predvidenih neželenih učinkov in neposrednimi farmakodinamičnimi učinki (npr. izbira odmerka β-blokatorja). v CHF).
10.8. NADZOR UČINKOVITOSTI IN VARNOSTI
PRI IZVAJANJU FARMAKOTERAPIJE
Pri izvajanju dolgotrajne ali trajne farmakoterapije spremljamo zdravljenje po individualnem programu, ki je zasnovan za zagotavljanje učinkovite in varne individualizirane farmakoterapije.
Za reševanje težav tečaja farmakoterapije morate vedeti:
Merila, ki označujejo stabilizacijo stanja pri tem bolniku;
Dinamika parametrov, ki odražajo učinkovitost in varnost delovanja izbranega zdravila;
Časovno obdobje, po katerem je treba opazovati začetne spremembe nadzorovanih parametrov;
Pričakovani čas začetka največjega terapevtskega učinka;
Čas začetka stabilizacije kliničnih kazalcev;
Merila za zmanjšanje odmerka ali ukinitev zdravila zaradi doseženega kliničnega učinka;
Indikatorji, katerih sprememba lahko kaže na pobeg učinka terapije;
Čas in dejavniki tveganja za možne manifestacije neželenih učinkov zdravila;
Dinamika parametrov, ki odražajo pojav neželenih učinkov zdravil.
Odgovori na zastavljena vprašanja sestavljajo program spremljanja bolnikove farmakoterapije. Program naj vsebuje obvezne in neobvezne raziskovalne metode, določi njihovo pogostost, zaporedje in algoritem uporabe. V nekaterih primerih postane pomanjkanje potrebne metode nadzora kontraindikacija za uporabo zdravil, na primer uporaba antiaritmičnih zdravil v odsotnosti metod spremljanja EKG za kompleksne aritmije.
Treba je opustiti uporabo zdravil, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek hudih neželenih učinkov pri bolnikih, ki kršijo režim jemanja zdravil, trpijo zaradi izgube spomina, če je nemogoče nadzorovati vnos zdravil, če zdravnik ni prepričani, da bo bolnik pri uporabi upošteval priporočila
Pri izvajanju terapije z zdravili za bolnike s kroničnimi boleznimi, tudi če bolnik prejema le preventivno terapijo in je v remisiji, se pregled opravi vsaj enkrat na 3 mesece.
Posebno pozornost je treba nameniti režimu odmerjanja med dolgotrajnim zdravljenjem z zdravili z nizko terapevtsko širino. V takih primerih se lahko le s spremljanjem zdravil izognemo hudim neželenim učinkom.
Zaradi velikega pomena parakliničnih metod preiskave pri nadzoru tekoče farmakoterapije in potrebe po njihovi uporabi bi moral biti zdravniški nadzor primarni.
Kot klinična merila se lahko izbere dinamika subjektivnih občutkov bolnika (na primer bolečina, srbenje, žeja, kakovost spanja, občutek kratke sape ali zadušitve, povečana toleranca na vadbo) in dinamika objektivnih znakov bolezni. . Objektivna merila so zelo pomembna, njihovo iskanje pa je zaželeno v vseh primerih, tudi pri uporabi zdravil, katerih učinek se ocenjuje predvsem subjektivno (na primer analgetiki, antidepresivi). Treba je opozoriti, da lahko izginotje katerega koli simptoma bolezni spremlja razširitev obsega
funkcionalnost pacienta. To je mogoče odkriti z določenimi objektivnimi testi (npr. povečan obseg gibljivosti prizadetega sklepa po jemanju analgetika, spremembe v vedenju in intelektualni zmogljivosti po uporabi antidepresivov).
Merila za učinkovitost ali neželeno delovanje zdravil - spremembe v bolnikovem stanju, ki so posledica uporabe tega zdravila. Na primer, prepričljiv pokazatelj antikoagulantnega učinka heparina je podaljšanje časa strjevanja krvi. Nemogoče je prezreti mnenje bolnika o delovanju zdravil. Pri nekaterih sindromih je lahko vodilni pri ocenjevanju učinkovitosti zdravila (na primer sindrom bolečine in njegovo lajšanje).
10.9. SPREJEM PACIENTA NA ZDRAVLJENJE
Pacientova privrženost zdravljenju ali skladnost (iz angleške besede skladnost), vključuje zavestno sodelovanje bolnika pri izbiri zdravil in samonadzor farmakoterapije. Glavni dejavniki, ki negativno vplivajo na bolnikovo upoštevanje zdravljenja, vključujejo:
Pomanjkanje zaupanja ali nezaupanje v zdravnika;
Bolniki ne razumejo resničnega zdravstvenega stanja in potrebe po zdravljenju z zdravili;
Neupoštevanje navodil za uporabo zdravil, ki jih prejme od zdravnika, zaradi nizke stopnje izobrazbe bolnika, izgube spomina, kognitivnih funkcij pri starejših in pri duševnih motnjah;
Kompleksna shema jemanja drog;
Veliko število sočasno predpisanih zdravil, tudi kadar jih predpisujejo zdravniki različnih specialnosti;
Izboljšanje dobrega počutja (pacient lahko predčasno preneha z zdravljenjem ali spremeni režim uporabe zdravil);
Razvoj neželenih reakcij na zdravila;
Izkrivljene, negativne informacije o zdravilih, prejetih v lekarni, od sorodnikov ali prijateljev;
Stroški zdravila in finančno stanje bolnika. Nezadovoljivo spoštovanje pacienta pri imenovanju zdravil
(na primer nepooblaščen odvzem zdravil) lahko povzroči neželene reakcije na zdravila, vse do hudih, življenjsko nevarnih zapletov. Nevarna in nepooblaščena sprememba režima odmerjanja
zdravil, kot tudi samovključitev v režim zdravljenja z drugimi zdravili.
Bolnikovo upoštevanje zdravljenja je mogoče izboljšati z razjasnitvijo naslednjih točk:
Jasno navedite ime zdravila;
Jasno razložite namen jemanja drog;
Navedite predvideni čas pričakovanega učinka;
Dajte navodila v primeru zamude vnosa zdravila;
Določite trajanje zdravljenja;
Pojasni, kako odkriti neželene učinke zdravila;
Pojasnite, kako zdravilo vpliva na bolnikovo življenje (na primer vožnja avtomobila);
Navedite možno medsebojno delovanje zdravil z alkoholom, hrano, kajenjem.
Starejšim ljudem in bolnikom z zmanjšanim spominom je treba dati pisna navodila za celoten režim farmakoterapije. Isti kategoriji bolnikov lahko priporočamo, da vnaprej položijo zdravila v posode (kozarce, škatle, papirnate ali plastične vrečke), z navedbo časa sprejema.
Obetavna smer za povečanje privrženosti bolnikov k zdravljenju je razvoj sistemov izobraževalnih programov za bolnike (ustvarjanje šol za bolnike z bronhialno astmo, sladkorno boleznijo, peptično razjedo in drugimi boleznimi). Bolnike je treba v okviru izobraževalnih programov usposobiti za metode samokontrole, vključno z uporabo individualnih kontrolnih naprav (merilci vršnega pretoka, glukometri, krvni tlak, naprave za uravnavanje srčnega utripa itd.), samokorekcijo zdravljenja in pravočasen dostop do zdravnika. Analiza dnevnika kontrole bolnikovega zdravljenja prispeva k izboljšanju kakovosti individualizirane terapije.
10.10. LASTNOSTI FARMAKOTERAPIJE URGENTNIH STANJEV
Zdravnik ima velike težave pri izvajanju farmakoterapije v nujnih situacijah, ko ima bolnik izčrpanost funkcionalnih sistemov in se lahko pojavijo paradoksalne reakcije na dajana zdravila, kar poveča tveganje za nastanek NDL. V takšni situaciji farmakoterapija od zdravnika zahteva poglobljeno medicinsko znanje, učinkovitost pri izbiri in uporabi ustreznih odmerkov zdravil.
V takšni situaciji je izjemno težko napovedati individualno izbiro in naravo odmerjanja zdravila, saj je odvisno od specifičnih kliničnih situacij in dinamike glavnih funkcionalnih indikacij. Hkrati so določene zahteve glede farmakokinetičnih lastnosti zdravil in oblike sproščanja zahtevanega zdravila. Izbrano zdravilo mora imeti farmakokinetične lastnosti in dozirno obliko, ki omogoča dober nadzor farmakoloških učinkov. To bi moralo biti vodotopno zdravilo s kratkim razpolovnim časom v obliki ampul.
Na primer, cilj farmakoterapije za akutni pljučni edem je nujno odpraviti preobremenitev levega prekata. Hkrati se lahko glede na resnost bolnikovega stanja, patofiziologijo razvoja bolezni, stanje centralne in periferne hemodinamike izberejo zdravila z različnimi farmakodinamičnimi učinki - zdravila s pozitivnim inotropnim učinkom ali vazodilatatorji, ki lajšanje preobremenitve (nitrati, enalapril), antiaritmična zdravila ali diuretiki, zmanjšanje volumna krvi v obtoku, pa tudi kombinacije teh zdravil.
10.11. LASTNOSTI DOLGOTRAJNE FARMAKOTERAPIJE
Pri izvajanju dolgotrajne farmakoterapije je potrebna stalna pozornost zdravnika, saj je sprememba bolnikovega stanja lahko povezana tako z naravo poteka bolezni kot tudi s trenutno farmakoterapijo.
Razmislimo o več situacijah, ki so se pojavile med njegovim izvajanjem.
Povečanje koncentracije zdravila ali njegovih aktivnih presnovkov nad terapevtsko raven zaradi posameznih značilnosti kinetike zdravila pri bolniku. To lahko privede do razvoja prevelikega neposrednega farmakološkega učinka in poveča tveganje za neželene učinke zdravila.
Obnova motenj v povezavi regulacije različnih funkcij telesa, krepitev kompenzacijskih reakcij, lahko poveča farmakološki učinek pri enaki koncentraciji zdravil. V obeh primerih je treba odmerek zdravila zmanjšati, v nekaterih primerih pa je treba zdravilo preklicati.
Bolj zapletena situacija je opažena z zmanjšanjem klinične učinkovitosti zdravila, ki ga opazimo ne le pri nizkih, ampak tudi pri visokih koncentracijah zdravil, ko se občutljivost in število receptorjev zmanjšata, se regulacijski sistem na celični ravni zmanjša. moteno (β-stimulansi pri bronhialni astmi, srčni
glikozidi itd.). V večini primerov je vzrok za ubežni učinek mogoče razlikovati le z določitvijo ravnotežne koncentracije zdravil v krvni plazmi. Če se koncentracija zdravila zmanjša, kar je lahko posledica spremembe kinetičnih parametrov pri bolniku, se odmerek poveča. Če koncentracija zdravil v krvni plazmi ostane na terapevtski ravni, je treba uporabljeno zdravilo zamenjati z drugim z drugačnim mehanizmom delovanja.
Pri nekaterih boleznih, pa tudi pri prirojenih in pridobljenih patoloških stanjih je potrebna vzdrževalna farmakoterapija dolgo časa, včasih celo življenje. To se zgodi v naslednjih primerih:
Kadar se zdravila uporabljajo kot sredstvo za nadomestno zdravljenje (na primer insulin pri sladkorni bolezni tipa 1);
Pri oblikovanju različice poteka bolezni z odvisnostjo od zdravil in nevarnostjo smrti zaradi odvzema zdravila (na primer glukokortikoidi pri hormonsko odvisni bronhialni astmi);
Pri korekciji stabilnih funkcionalnih motenj, ki pomembno vplivajo na prilagajanje bolnika okolju in na prognozo bolezni (na primer vseživljenjska uporaba zaviralcev ACE, β-blokatorjev pri bolnikih s CHF).
V 4. stopnji se potekajoča farmakoterapija korigira, če ni dovolj učinkovita ali se pojavijo novi zapleti bolezni.
V tem primeru je treba spremeniti pristop k izbiri zdravil oziroma se odločiti o primernosti uporabe kombinacije zdravil. Za številna zdravila je treba biti sposoben predvideti in zaznati zmanjšanje učinka, saj se uporabljajo kot posledica tahifilaksije, pospešene presnove zaradi indukcije jetrnih encimov, tvorbe protiteles proti zdravilu in iz drugih razlogov. V procesu spremljanja so možne različne rešitve:
Kratkotrajna prekinitev uporabe zdravila (nitrati pri bolnikih z angino pektoris);
Povečanje odmerka zdravila (klonidin);
Zamenjava zdravila z novim;
Prehod na kombinirano terapijo.
Potreba po korekciji farmakoterapije se lahko pojavi, ko se klinično stanje stabilizira. V tem primeru je treba zdravilo preklicati ali preiti na vzdrževalno terapijo. Hkrati je treba upoštevati, da je za nekatera zdravila potrebno postopno zmanjšanje odmerka, med njimi so: amfetamin, antidepresivi, anti-
cestna zdravila, številna zdravila, ki se uporabljajo pri boleznih srčno-žilnega sistema (klonidin, metildopa, β-blokatorji, počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov), sistemski glukokortikoidi ob njihovi dolgotrajni uporabi, opiati itd.
10.12. NAPAKE PRI OCENJEVANJU DEJAVANJA
ZDRAVILO
Napake pri ocenjevanju učinka zdravila so najpogosteje povezane z nezadostnim upoštevanjem dejstva, da ugotavljanje sprememb, pričakovanih od njegovega delovanja, samo po sebi ne dokazuje vzročne zveze sprememb s farmakološkim učinkom tega zdravila. Dinamiko opazovane lastnosti lahko določimo tudi iz razlogov, kot so:
Psihoterapevtski učinek podoben placebo učinku;
Sosednji učinek drugega zdravila, ki se uporablja sočasno (na primer izginotje ventrikularnih ekstrasistol pod delovanjem antianginalnega zdravila in ne antiaritmičnega zdravila, ki se uporablja hkrati);
Obnova okvarjene funkcije, ki ni povezana z zdravljenjem - regresija patološkega procesa, remisija bolezni, prenehanje izpostavljenosti patogenim dejavnikom in nastanek pogojev za vključitev kompenzacijskih mehanizmov.
Pravilna ocena razmerja med znaki izboljšanja bolnikovega stanja z delovanjem zdravil vam omogoča, da pravočasno prekličete nepotrebna zdravila z zadostno povezanostjo učinka ali jih nadomestite z učinkovitejšimi.
10.13. ODMEV ZDRAVIL
Utemeljitev preklica in preklica zdravil je zadnja faza farmakoterapije. Nadaljevanje farmakoterapije po ozdravitvi bolezni je kontraindicirano. V procesu kompleksne farmakoterapije je potreba po preklicu določenega zdravila ali njihove kombinacije utemeljena z doseganjem cilja farmakoterapije, ki je običajno povezan bodisi z zaključkom patološkega procesa (za etiotropna in patogenetska zdravila) ali z obnovo ali kompenzacijo katere koli funkcije, katere kršitev je določila indikacije za predpisovanje tega zdravila. Poleg tega je lahko utemeljitev za odpravo zdravil med zdravljenjem:
Zmanjšanje ali izginotje terapevtskega učinka zaradi posebnosti farmakološkega delovanja zdravila
ali nastanek med potekom bolezni nepopravljivih sprememb v ciljnih organih;
Prevlada na kateri koli stopnji kontraindikacij nad indikacijami za zdravila zaradi dinamike patološkega procesa ali zaradi podaljšanja časa tveganja nevarnih posledic uporabe zdravila, poseben primer takšne utemeljitve za odpoved je dokončanje tečaja za zdravila z reguliranim tečajnim odmerkom ali trajanjem uporabe;
Manifestacija toksičnih ali stranskih učinkov zdravil, ki izključujejo možnost zamenjave zdravila (zastrupitev z digitali z uporabo srčnih glikozidov).
Preklic zdravil je kontraindiciran, če je to edino sredstvo za vzdrževanje vitalnih funkcij - dihanja, krvnega obtoka, presnove. Kontraindikacija za ukinitev zdravila je lahko tudi dekompenzacija funkcij, ki zagotavljajo prilagajanje bolnika okolju, kar se pričakuje v zvezi z njegovo ukinitvijo.
Z indikacijami za odvzem in odsotnostjo kontraindikacij zanj zdravnik določi potrebno stopnjo odvzema ob upoštevanju sprememb v telesu, ki jih povzroča zdravilo. V največji meri to velja za zdravila, ki delujejo na ravni regulativnega sistema s povratnimi strukturami, predvsem za hormone in sredstva mediatorskega delovanja. Na primer, nenadna ukinitev klonidina pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je lahko vzrok za hude hipertenzivne krize.
Možne so naslednje možnosti za preklic zdravil:
Prekinitev dajanja zdravil, kar je možno pri veliki večini zdravil v primeru njihove kratkotrajne uporabe;
Preklic s postopnim zmanjševanjem dnevnega odmerka v času, ki je potreben za regresijo funkcionalnih sprememb (na primer povečana občutljivost adrenoreceptorjev zaradi uporabe simpatolitikov) ali za ponovno vzpostavitev potlačene funkcije zdravila;
Preklic pod krinko drugega zdravila, ki preprečuje razvoj neželenih posledic odtegnitve (na primer ukinitev klonidina z dodatkom β-blokatorjev ali drugih antihipertenzivnih zdravil).
Vsaka od naštetih možnosti je izbrana ob upoštevanju napovedi odtegnitvenega sindroma na podlagi specifičnih podatkov o farmakodinamiki zdravila in funkcionalnem stanju sistemov, ki sodelujejo pri manifestacijah farmakološkega učinka.
10.14. KOMBINIRANA UPORABA
ZDRAVILA
Količina potrebne farmakoterapije določa indikacije za kompleksno farmakoterapijo, tj. na uporabo drog za različne namene.
Indikacija za kompleksno farmakoterapijo je lahko prisotnost dveh ali več različnih patoloških procesov pri bolniku zaradi zapletov ali sočasnih bolezni, od katerih vsak zahteva zdravljenje z zdravili, ali značilnosti poteka bolezni, ki zahtevajo sočasno etiotropno in patogenetsko ali simptomatsko farmakoterapijo. .
Cilji kombinacij zdravil so povečati terapevtski učinek (z nezadostno učinkovitostjo enega zdravila), zmanjšati odmerek strupenega ali nezaželenega zdravila in tudi nevtralizirati neželeni učinek glavnega zdravila.
Izbira kombinacije zdravil je eden najtežjih elementov farmakoterapije. Kombinirana uporaba zdravil se izvaja v skladu s splošnimi načeli farmakoterapije z uporabo istih tehnologij za uporabo zdravil, ki so bile obravnavane zgoraj. Trenutno je kompetentna kombinirana farmakoterapija nemogoča brez upoštevanja dosežkov klinične farmakologije pri preučevanju mehanizmov medsebojnega delovanja zdravil.
Individualno kombinirano zdravljenje je nemogoče brez upoštevanja posebnosti patogeneze bolezni in njenih manifestacij pri posameznem bolniku, ocene stopnje funkcionalnih motenj, prisotnosti sočasnih bolezni, narave poteka bolezni, nujnosti zdravljenja. stanje, značilnosti pacientove osebnosti, pa tudi združljivost zdravil, če je potrebno, njihove kombinacije in druge podatke tako o zdravilih kot tudi o bolniku.
Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec
Študentje, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.
Gostuje na http://www.allbest.ru/
1. Koncept in načelazdravljenje z zdravili
Farmakoterapija - (iz dr. grščine. tsmbkpn - medicina in terapija), zdravljenje z zdravili ali kako drugače, farmakološkimi sredstvi. Farmakoterapija se imenuje konzervativne (neinvazivne) metode zdravljenja. Zdravljenje z zdravili se pogosto kombinira z drugimi metodami zdravljenja: fizioterapijo, prehransko terapijo in drugimi. Za farmakoterapijo se uporablja veliko število zdravil, snovi, ki se pogosto predpisujejo v različnih kombinacijah. Izbira zdravila je odvisna od narave bolezni, značilnosti njenega poteka, prenašanja zdravila in drugih stanj ter mora zagotoviti največjo učinkovitost zdravljenja in najmanj stranskih učinkov.
Zdravljenje živali z notranjimi nenalezljivimi boleznimi, tako kot pri drugih boleznih, bo učinkovito le, če bo namensko in znanstveno utemeljeno.
Glavni cilj zdravljenja je doseči popolno okrevanje živali, obnoviti njeno produktivnost in pridobiti visokokakovostne izdelke.
Osnovna načela sodobne terapije:
Profilaktično
fiziološki
Kompleksno
Aktiven
Ekonomska izvedljivost
Preventivni princip terapije je glavni v pogojih industrijske tehnologije, koncentracije in specializacije živinoreje. V nasprotju z zdravstvenim delom na malih kmetijah in v posameznem sektorju je pri nas poleg individualnega zdravljenja vse pomembnejša skupinska terapija.
Skupinska terapija - izvaja se pogosteje glede na določeno tehnološko skupino živali, v določeni delavnici, ko se odkrijejo skrite oblike bolezni, na primer terapija goveda s ketozo, osteodistrofijo, pomanjkanjem beljakovin in ogljikovih hidratov, z akutne prebavne motnje pri teletih, obsežne bolezni dihal (na primer aerosolna terapija); zdravljenje prašičev - s hipovitaminozo, želodčno razjedo; terapija ovc s ketozo, bezoarjevo boleznijo. Za skupinsko preventivno terapijo se praviloma uporabljajo izdelki in pripravki, proizvedeni v industriji ali lokalno: prehranska krma, premiksi, vitaminski in mikroelementni dodatki, kreda, kostna moka, vitaminski pripravki itd.
V ta namen se uporabljajo tudi fizioterapevtske metode:
ultravijolično obsevanje,
ogrevanje živali,
kopanje,
Odmerjeni gibi.
Skupinska terapija je poleg normalizacije funkcij in obnavljanja zdravja namenjena tudi preprečevanju pojava sočasnih ali novih bolezni. Na primer, pri kravah s ketozo - patologija jeter, pri prašičih v obdobju rasti - hipovitaminoza, razjeda želodca.
Fiziološki princip terapije - predvideva razvoj načrta in zdravljenja, ki temelji na poglobljenem poznavanju fizioloških procesov v telesu. Za razliko od netradicionalnih terapij (homeopatija, tradicionalna medicina), pri katerih izbira zdravil temelji le na površinskih podatkih (predvsem nakopičena dejstva, empirizem), sodobna terapija temelji na uporabi poznavanja fizioloških mehanizmov. Zdravljenje se v vsakem primeru izvaja ob upoštevanju fiziologije vsakega sistema ali organa: pri zdravljenju bolnikov z vnetjem želodca ali črevesja se predpisuje dieta in zdravila glede na funkcije sluznice (izločanje želodca, trebušna slinavka, črevesni sok), ločevanje žolča, peristaltika, prebavljivost, absorpcijske sposobnosti. Zdravljenje bolnikov z vnetjem v organih dihalnega sistema se izvaja namensko, pri čemer se doseže obnova bronhialne prehodnosti, sprostitev alveolov pljuč iz eksudata in normalizacija izmenjave plinov. Načelo je, da morajo vsa predpisana sredstva in metode spodbujati obrambne mehanizme telesa, prispevati k nevtralizaciji strupenih snovi, povečati odpornost proti okužbam (fagocitoza, celična in humoralna imunost, krepitev in normalizacija sekretorne, encimske, dihalne, hormonske funkcije.
Kompleksno načelo terapije temelji na priznavanju materialističnega nauka o neločljivi povezanosti telesa z zunanjim okoljem in enotnosti vseh sistemov in organov. Zunanje okolje se razume kot hranjenje, uporaba, značilnosti tehnologije reje živali.
Ugotovljeno je bilo, da je pojav nenalezljivih bolezni v 70 % primerov posledica določenih okoljskih dejavnikov, genetski dejavniki predstavljajo približno 10 % vzrokov in približno toliko pri nekvalificirani veterinarski oskrbi. Poleg tega so zaradi funkcionalne odvisnosti vseh sistemov praviloma, ko je en sistem poškodovan, motene tudi funkcije drugih organov. Na primer, ko je srce poškodovano, je delovanje pljuč in pogosto ledvic vedno okvarjeno, s patologijo prebavil, delovanjem jeter in hematopoetskega sistema. Kompleksno načelo terapije ne predvideva uporabe enega samega zdravila, temveč njihovo kombinirano uporabo za odpravo zunanjih in notranjih vzrokov bolezni, ustvarjanje optimalnih pogojev za vzdrževanje in hranjenje živali ter uporabo posebnih terapevtskih in profilaktičnih sredstev. droge.
Znanost in praksa sta dokazali, da se v veliki večini primerov z množičnimi in razširjenimi boleznimi (prebavne, respiratorne, presnovne patologije itd.) visoka gospodarska učinkovitost doseže le hkrati z normalizacijo zoohigienskih parametrov mikroklime, uvedba prehranskih sredstev in premiksov, uporaba kompleksa zdravil etiotropnega, patogenetskega, nevrotrofičnega, nadomestnega in simptomatskega delovanja.
Pri kompleksni terapiji se upošteva sodobna teorija nevroendokrine regulacije v telesu v normalnih in patoloških stanjih.
Aktivna terapija je najpomembnejše načelo sodobne veterinarske medicine. Za razliko od pasivne, pričakovane, aktivne terapije predvideva možno zgodnjo oskrbo, ko se klinični simptomi bolezni še niso pokazali ali so se šele začeli pojavljati.
Aktivno terapijo kombiniramo s preventivno terapijo, predvsem pri skupinskem zdravljenju. V patogenezi nenalezljivih bolezni je bilo ugotovljeno obdobje funkcionalnih odstopanj od normalnega stanja v različnih stopnjah in trajanju, čeprav kliničnih znakov v tem času še niso zaznali. To obdobje se pogojno imenuje predklinično ali premorbidno stanje (pri infekcijski patologiji se podobno stanje imenuje inkubacijska doba). Aktivna terapija se izvaja pri številnih presnovnih boleznih. Hkrati se pred pojavom kliničnih znakov določi koncentracija vitaminov, mineralov v krvi ali njihovo razmerje, encimi, hormoni, rezervna alkalnost, vsebnost ketonskih teles, sečnine in holesterola.
Na primer, predklinično stopnjo rahitisa mladih živali je mogoče odkriti z rentgensko fotometrijo kosti ali s povečanjem aktivnosti alkalne fosfataze v krvi. Z močnim povečanjem količine glukoze v krvi je mogoče ugotoviti začetne oblike sladkorne bolezni pri mesojedih. Predklinične stopnje miokardnih lezij se diagnosticirajo z elektrokardiografijo.
Načelo ekonomske izvedljivosti izhaja iz dejstva, da mora biti zdravljenje bolnih domačih živali navsezadnje ekonomsko upravičeno. V nasprotju z medicinsko terapijo in v nekaterih primerih pri zdravljenju psov, mačk in okrasnih ptic, kjer je temeljno humano načelo, pri zdravljenju domačih živali vedno prevlada ekonomska računica.
Veterinar se na podlagi ekonomskega izračuna v skladu z razvitimi in potrjenimi smernicami in priporočili odloči, da v vsakem posameznem primeru ugotovi ustreznost terapije, torej za zdravljenje živali ali takoj po postavitvi diagnoze. Praksa kaže, da je zdravljenje bolnikov z notranjimi nenalezljivimi boleznimi v začetni fazi z akutnim potekom skoraj vedno ekonomsko upravičeno. V nekaterih primerih, na primer pri progresivni gnojno-nekrotični pljučnici, travmatskem perikarditisu, cirozi jeter, pljučnem emfizemu in drugih boleznih z izrazitimi nepopravljivimi spremembami v organih, vprašanje izločanja reši komisija: pošljejo se v zakol po diagnozo ali po poteku zdravljenja.
zdravljenje z medicinsko farmakoterapijo
2. Vrste zdravljenja z zdravili
1) Simptomatsko zdravljenje je namenjeno odpravi specifičnega simptoma bolezni, na primer imenovanju antitusivov za bronhitis. Simptomatska terapija je zdravljenje manifestacij bolezni (simptomov) brez ciljnega vpliva na osnovni vzrok in mehanizme njenega razvoja (v slednjih primerih govorijo o etiotropnem oziroma patogenetskem zdravljenju). Namen simptomatskega zdravljenja je lajšanje trpljenja bolnika, na primer odpravljanje bolečine v primeru nevralgije, travme, izčrpavajočega kašlja s plevralnimi lezijami, bruhanja pri miokardnem infarktu itd. Pogosto se simptomatsko zdravljenje uporablja v primerih nujno zdravljenje - dokler ni postavljena točna diagnoza.
Ne uporablja se kot samostojna metoda, saj odprava katerega koli simptoma še ni pokazatelj okrevanja ali ugodnega poteka bolezni, nasprotno, lahko povzroči neželene posledice po prenehanju zdravljenja.
Primeri simptomatske terapije so lahko: uporaba antipiretikov pri zelo visoki vročini, kadar je vročina lahko smrtno nevarna; uporaba sredstev za zatiranje kašlja, kadar je neprekinjena in lahko povzroči stradanje s kisikom; uporaba astringentov za obilno drisko, ko se razvije življenjsko nevarna dehidracija; dajanje dražilnega dihalnega centra in srčnih zdravil z močnim zmanjšanjem dihalnih gibov in srčnih kontrakcij.
Mnogi raziskovalci obravnavajo simptomatsko terapijo kot nekakšno patogenetsko terapijo, v nekaterih primerih pa lahko postane eden od odločilnih dejavnikov pri okrevanju živali v ozadju kompleksnega zdravljenja.
Kljub temu, da je uporaba terapevtskih sredstev in farmakoloških pripravkov, ob upoštevanju njihovega prevladujočega delovanja v smereh, pogojna, se v klinični veterinarski praksi upraviči pri pripravi razumnega načrta zdravljenja.
2) Etiotropna terapija - odprava vzroka bolezni, ko zdravilne snovi uničijo povzročitelja bolezni. Na primer, zdravljenje nalezljivih bolezni s kemoterapevtskimi sredstvi.
Za zdravljenje bolnikov z vnetnimi procesi v telesu se uporablja velika skupina zdravil z etiotropnim delovanjem:
Bolezni dihal (rinitis, bronhitis, pljučnica, plevritis itd.),
Gastrointestinalni (stomatitis, faringitis, gastroenteritis itd.),
srčno-žilni (miokarditis, perikarditis),
Bolezni sečil (cistitis, nefritis itd.),
Živčni sistem (meningitis, encefalitis, mielitis itd.).
Kot pri drugih boleznih (ginekoloških, kirurških, infekcijskih) se protimikrobna zdravila pogosto uporabljajo:
antibiotiki,
sulfonamidi,
Nitrofurani itd.
Etiotropna sredstva se uporabljajo izključno za zatiranje primarne ali pogojno patogene mikroflore in s tem pospešujejo okrevanje.
Etiotropni pogojno vključujejo:
specifični imunski serumi,
anatoksini,
bakteriofagi,
anthelmintiki,
Sredstva proti puhu,
Metode za kirurško odstranjevanje tujkov iz mreže ali žrela.
3) Patogenetsko zdravljenje je usmerjeno v odpravo mehanizma razvoja bolezni. Na primer, uporaba protibolečinskih zdravil za travmo, ko sindrom bolečine vodi v razvoj življenjsko nevarnega šoka. Patogenetska terapija je namenjena mobilizaciji in spodbujanju obrambe telesa za odpravo patološkega procesa, to je mehanizma razvoja bolezni.
Patogenetska terapija, ki odpravlja ali oslabi patogenetske mehanizme, prispeva k normalizaciji procesa, nasprotnega patogenezi - sanogeneze (obnova motene samoregulacije telesa), kar prispeva k okrevanju.
Ciljno usmerjen učinek na patogenezo spremlja oslabitev ali odprava vpliva etiološkega dejavnika. Posledično je patogenetsko zdravljenje tesno povezano z etiotropno terapijo in se v praksi uporablja za patologijo vseh telesnih sistemov.
Patogenetsko zdravljenje vključuje:
naravno in umetno sevanje (sončno ali ultravijolično sevanje),
vodni postopki,
topli obkladki,
Dražila (drgnjenje kože s terpentinom, gorčičnimi obliži, bankinami, masaža, elektropunkcija, elektroterapija),
Zdravila, ki spodbujajo delovanje organov in tkiv (ekspektoransi, odvajala, krepitev peristaltike, diuretiki, povečanje izločanja želodčnih in črevesnih žlez, srčni, holeretični).
Patogenetska terapija vključuje tudi nekatere terapevtske metode kompleksnega delovanja (izpiranje proventrikulusa in želodca, klistir, punkcija brazgotine in knjige, kateterizacija mehurja, puščanje krvi).
Veterinar uporablja navedena sredstva na podlagi lastnih kliničnih izkušenj, pa tudi po učbenikih in referenčnih knjigah iz farmakologije, receptih, navodilih in priporočilih.
4) Nadomestna terapija - obnavljanje v telesu pomanjkanja naravnih snovi, ki nastanejo v njem (hormoni, encimi, vitamini) in sodelujejo pri uravnavanju fizioloških funkcij. Na primer, uvedba hormonskega zdravila v primeru izgube funkcije ustrezne žleze. Nadomestno zdravljenje, ne da bi odpravili vzroke bolezni, lahko zagotavlja življenjsko podporo več let. Torej pripravki insulina ne vplivajo na proizvodnjo tega hormona v trebušni slinavki, vendar s stalnim dajanjem sladkornega bolnika zagotavljajo normalno presnovo ogljikovih hidratov v njegovem telesu.
Vitaminsko-mineralni pripravki se pogosto uporabljajo kot nadomestno zdravljenje, zlasti za skupinsko preventivo in terapijo v specializiranih in industrijskih kompleksih.
Zdravljenje z vitamini (vitaminska terapija) se izvaja v primeru njihovega pomanjkanja v telesu, za kar se uporabljajo prehranske krme, ki vsebujejo veliko količino vitaminov v naravni obliki, pri pomanjkanju vitaminov v krmi pa se uporabljajo vitaminski pripravki. . Z ekonomskega vidika je najbolj smotrno uporabljati vitamine v obliki premiksov ali dodatkov živalski krmi; hkrati so potrebna sredstva za stabilizacijo vitaminov (na primer diludin, stabilizator vitamina A). Vitaminski pripravki - tako monovitamini kot multivitamini - se uporabljajo ob upoštevanju stanja živali, tudi za individualno zdravljenje. Vitamini se najpogosteje uporabljajo za profilaktične namene pri perutninarji in pri reji mladih domačih živali.
Mineralne komponente se uporabljajo kot skupinska preventivna terapija ob upoštevanju oskrbe živali z makro- in mikroelementi. Pri tem so še posebej pomembne biogeokemične pokrajine s pomanjkanjem makro- in mikroelementov v tleh, krmi in pitni vodi. Kot sredstvo za nadomestno zdravljenje pomanjkanja mineralov se najpogosteje uporabljajo premiksi ali krmni dodatki v obliki mineralnih soli: kreda, natrijev klorid, spojine kalcijevega fosforja, železo, jod, kobalt, baker, cink, mangan itd.
Za individualno zdravljenje nadomestnega zdravljenja, homogeno transfuzijo krvi, parenteralno dajanje izotoničnih tekočin (fiziološka raztopina, Ringerjeva raztopina itd.), peroralno dajanje klorovodikove kisline ali naravnega želodčnega soka pri hipoacidnem gastritisu, hormonsko terapijo (npr. insulin za diabetes mellitus , hormoni ščitnice pri golši, prednizon ali kortizon pri insuficienci nadledvične žleze, hormoni hipofize pri ketozi).
Gostuje na Allbest.ru
Podobni dokumenti
Cilji in vrste racionalne farmakoterapije. Osnovna načela predpisovanja zdravil. Veljavnost in učinkovitost zdravljenja z zdravili. Značilnosti neželenih učinkov terapevtskih zdravil v kompleksu ukrepov zdravljenja.
predstavitev, dodano 15.11.2015
Koraki pri zdravljenju bronhialne astme. Intermitenten, blag vztrajen potek bolezni, njena huda in zmerna oblika. Klinična slika bolezni pred zdravljenjem. Predpisujte vsakodnevna zdravila za nadzor simptomov.
predstavitev, dodano 28.11.2013
Različice poteka in vrste sindroma razdražljivega črevesja, njegovi vzroki. Analiza težav pri diagnosticiranju te bolezni pri bolnikih. Uporabne medicinske raziskovalne metode. Opis metod zdravljenja bolezni in zdravljenja z zdravili.
predstavitev, dodano 05.12.2015
Organizacijska načela in pogoji za ekstrakorporalno razstrupljanje pri kirurški endotoksikozi, njene glavne faze. Osnovni principi antibiotične terapije, ocena kliničnega učinka. Sredstva in metode imunsko usmerjene terapije.
povzetek, dodan 05.10.2009
Splošna načela kemoterapije. Dejavniki, ki določajo indikacije za njegovo uporabo. Ocena narave tumorskega procesa. Standardi za določanje učinka zdravljenja (WHO). Pričakovana učinkovitost terapije. Opis nekaterih tehnik. Osnove kemoembolizacije.
predstavitev, dodano 19.11.2014
predstavitev, dodano 12.12.2011
Zgodovina in vzroki gobavosti, njene klinične oblike, klasifikacija, diagnoza in strategija izkoreninjenja. Visoka učinkovitost kombinirane terapije z zdravili. Značilnosti polarnih lepromatoznih in tuberkuloidnih vrst gobavosti, odkrivanje mikobakterij.
praktično delo, dodano 12.12.2011
Simptomi, znaki in manifestacije odvisnosti od drog, njena diagnoza in preprečevanje. Metode zdravljenja odvisnosti od drog: zmanjšanje odmerka zdravila, tečaj psihoterapije. Vrste odvisnosti: odvisnost od drog, zloraba substanc, alkoholizem, toleranca.
predstavitev, dodano 24.12.2013
Bistvo radioterapije ali zdravljenja z obsevanjem. Radiacijska terapija malignih tumorjev. Zagotavljanje največje izpostavljenosti sevanju tumorskih celic z minimalno poškodbo zdravih tkiv. Metode zdravljenja. Aparat za terapijo na daljavo.
predstavitev, dodano 20.3.2019
Alergija na zdravila je sekundarni povečan specifični imunski odziv na zdravila. Dejavniki tveganja za alergijo na zdravila. Razvrstitev alergijskih reakcij, ki jih povzročajo različna zdravila, značilnosti kliničnih manifestacij.
B Ol opravlja različne funkcije in ima več oblik, ki jih je zelo pomembno razlikovati med seboj:
1. (spremljevalni) simptom;
2. (glavni) del sindroma;
3. (kronična) bolezen;
4. predhodnik določene bolezni/manifestacije te bolezni.
Bolečina je človekov »prijatelj in zaščitnik« in je ne smemo prezreti. To pomeni, da se zdravljenja bolečine ne sme začeti, ne da bi ugotovili njen vzrok. Vendar pa je posebnost bolečine v tem, da lahko postane neodvisna bolezen.
V tem primeru govorimo o »bolezni bolečini«, »spirali bolečine« (to pomeni, da lahko bolečina raste sama od sebe). Slika 1 prikazuje "trikotnik bolečine" - psihofizični kompleks občutka bolečine.
riž. 1. "Trikotnik bolečine"
Kot lahko vidite, smo začeli z identifikacijo dveh polarnih vidikov (komponent) bolečine, in sicer: bolečina kot prevodnik do etiološko ozdravljivega substrata in bolečina kot kompleks psihofizičnih stanj. Med njimi je veliko mešanih in prehodnih oblik. Te oblike se pojavljajo pri velikem številu bolnikov v bolnišnicah, pa tudi pri večini tako imenovanih »problematičnih bolnikov«. Spadajo v skupino primerov, kjer je bolečina večfaktorski, pogosto somatski in duševni vzroki , ki je med zdravljenjem ni mogoče odpraviti, kar vodi v nenehno ponavljanje bolečine. To še posebej velja za bolnike, ki trpijo zaradi za glavobole in radikulopatijo .
V tem primeru so patomorfološki substrat degenerativne spremembe vretenc. In kot veste, teh sprememb med terapijo ni mogoče odpraviti. Kljub temu mora vsak zdravnik bolniku pomagati, mu prinesti olajšanje, čeprav to lahko zahteva veliko časa. V zvezi s tem je treba koncept "zdravila" obravnavati kot relativno. Če pa uspemo doseči izboljšanje bolnikovega počutja, je to že pomemben dosežek. V zvezi s tem je bil ustvarjen koncept "rehabilitacije bolečine".
Pri analizi vzrokov bolečine, ki se pojavi z degenerativnimi spremembami v vretencah, razlikujemo naslednje komponente:
1) mehansko draženje živčnih korenin;
2) draženje bolečinskih receptorjev na sklepnih površinah;
3) boleča napetost mišic, ki vodi do kršitve drže, draženja itd. (to je mogoče neposredno prepoznati s palpacijo v obliki tako imenovane "miogeloze");
4) te sestavine spremljajo žilni simptomi v obliki lokalnega žilnega draženja z motenim presnovnim transportom;
5) dodatna mentalna komponenta.
Naš trikotnik bolečine (slika 1) je grafični prikaz celotnega procesa. Slika 2 daje še jasnejšo sliko bolečine kot »začaranega kroga bolečine« ali »spirale bolečine«.
riž. 2. "Začaran krog bolečine". Nastanek tenzijskega glavobola
Načrt terapijeZdravljenje bolečine, čeprav učinkovito, ne sme izključiti razjasnitve etiologije bolečine. Samo v tem primeru lahko funkcija bolečine kot "prijatelja in zaščitnika" pokaže svojo pozitivno lastnost. Zato je pomembno preprečiti kronizacijo bolezni pod vplivom dolgotrajne uporabe analgetikov in pomirjeval, pa tudi razvoj »tihe odvisnosti« s kasnejšim jatrogenim glavobolom in somatskimi zapleti.
Zdravljenje bolečine, čeprav učinkovito, ne sme izključiti razjasnitve etiologije bolečine. Samo v tem primeru lahko funkcija bolečine kot "prijatelja in zaščitnika" pokaže svojo pozitivno lastnost. Zato je pomembno preprečiti kronizacijo bolezni pod vplivom dolgotrajne uporabe analgetikov in pomirjeval, pa tudi razvoj »tihe odvisnosti« s kasnejšim jatrogenim glavobolom in somatskimi zapleti.Ob predpostavki, da ima bolečinski proces več determinant, lahko za zdravljenje bolečine priporočimo naslednjo metodo.
1. Zdravila proti bolečinam v velikih odmerkih za kratkotrajno pulzno terapijo, vendar ne kot dolgotrajno zdravljenje (zaradi velikega tveganja za odvisnost, običajno v obliki t. i. »tihe odvisnosti«, in stranskih učinkov, ki jih morda ne opazi bolnika in zdravnika dolgo časa).
Poleg protibolečinskih zdravil je priporočljivo predpisovati vazoaktivna zdravila . To postane še bolj pomembno, če upoštevamo, da večina bolnikov trpi za vazolabilno hipotenzijo, ki dokazano prispeva k nastanku glavobola. Lahko se uporablja kot vzdrževalna terapija miotonolitična zdravila .
2. Psihotropna zdravila lahko dodatno pozitivno vpliva na čustveno stanje bolnikov. Ti vključujejo antipsihotike in/ali antidepresive. Močno svarimo pred uporabo pomirjeval pri bolnikih s kronično bolečino, saj ta skupina zdravil pogosto "tiho zasvoji" (Barolin, 1988).
3. Psihoterapija lahko pozitivno miselno prispeva, sprostitev in hipnoza pa lahko neposredno vplivata na žilni in mišični sistem (tega nikoli ne pozabite!) (Barolin, 1987).
Poleg tega obstaja rahel psihotropni učinek, ki se izraža v aktivaciji, motivaciji itd.
4. Na koncu bi radi omenili dolgo zdravljenje z zdravili z etiološko točko uporabe (npr. srčno-žilna zdravila). V zvezi s tem lahko našo infuzijsko terapijo nadaljujemo z dolgotrajnim vnosom Actovegina v obliki obloženih tablet.
Po kratkem pregledu terapevtskega kataloga naj bo poudarek na dejstvu, da se različne možnosti zdravljenja ne smejo uporabljati zgolj v »zapletu«, temveč jih je treba izbrati glede na ključne simptome v razumnih kombinacijah in zaporedjih. Mi to imenujemo polifarmacija , ciljanje na ključne simptome (Za več podrobnosti glej Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. "Schmerzrehabilitation"; Barolin & Kross "Pharmakotherapie in der Neurologie".).
V tej kompleksni terapiji zavzema pomembno mesto začetna infuzijska terapija z zdravilom, ki je obravnavano v nadaljevanju. S parenteralnim dajanjem velikih odmerkov zdravila lajšanje bolečine dosežemo v zelo kratkem času. To vodi do prekinitve "vijačnice bolečine" na več področjih hkrati. Seveda je tak pristop upravičen, če se uporablja bodisi kot glavni bodisi kot dodatek k glavnemu programu zdravljenja, ki vsebuje vse zgoraj opisane komponente. Zato, preden nadaljujemo neposredno z razpravo o infuzijski terapiji z določenim zdravilom, želimo poudariti, da je bila uporabljena kot začetna faza kompleksne terapije in ne kot samostojen pristop. Takšno pripravljalno zdravljenje ima še druge prednosti, saj je med izvajanjem mogoče pridobiti popolnejše informacije in postaviti popolnejšo in natančnejšo diagnozo (glej tudi Barolin, 1986).
Kot začetna infuzijska terapija, že pripravljena Dolpass rešitev v kombinaciji z vazoaktivnimi sredstvi.
Dolpass vsebuje analgetik (metamizol), antispazmodik (orfenadrin), vitamin B6, sorbitol ter kalijev in magnezijev aspartat. Načelo delovanja analgetičnih in antispazmodičnih komponent je dobro znano. Vitamini B se že dolgo uporabljajo kot pomožna sredstva pri zdravljenju bolečin. Sorbitol ima določen anti-edematozni učinek, kalijev in magnezijev aspartat pa izboljšata presnovo.
Učinkovitost takšnih infuzij je dobro znana in obstaja obsežna dokumentacija o njihovi uporabi, vključno z delom Saurugga & Hodkewitscha. Vazoaktivna zdravila se uporabljajo že dolgo in tukaj je treba omeniti najuspešnejša od njih.
Dolgo časa uporabljamo različna zdravila v kombinaciji z Dolpass infuzijami. Težave so lahko povezane z nenadnim znižanjem krvnega tlaka, ki ga spremljajo senzorične motnje, ali s prekomerno vazodilatacijo, ki se kaže z občutkom »težnosti« v glavi in zvonjenjem v ušesih. V zvezi s tem se je zdravilo izkazalo za zelo uspešno. Actovegin , saj ne povzroča takšnih stranskih učinkov (en bolnik je imel alergijski eksantem, ki je bil najverjetneje povezan z jemanjem pirazolona). Pogostnost neželenih učinkov pri jemanju Actovegina je mogoče oceniti kot minimalno.
Actovegin (hemoderivat) vsebuje vazoaktivno komponento, ki izboljša krvni obtok, in druge sestavine, ki aktivirajo celični metabolizem.
Gaspar je dosegel impresivne klinične rezultate pri več kot 50 nevrokirurških primerih s poškodbami hrbtenjače, pa tudi Letzel & Schlichtiger pri več kot 1500 starejših bolnikih z organskim sindromom. V zadnji skupini so bile opažene izboljšave tako pri psiholoških testih kot pri standardiziranih lestvicah ocenjevanja simptomov.
Zgoraj naštete aktivne komponente so pri svoji praktični uporabi izpolnile teoretična pričakovanja. V naši ambulanti se infuzije Dolpass običajno kombinirajo z infuzijami Actovegina. V prvih dneh terapije (5, največ 10 dni) se predpiše 8-12 intravenskih infuzij (1 steklenička 250 ml 10% raztopine Actovegina in 1 steklenica 250 ml Dolpassa), običajno enkrat zjutraj. Včasih se infuzije razdelijo na dva 250 ml zjutraj in zvečer. Ti dve terapiji med njima nista pokazali bistvenih razlik. Tega režima predpisovanja se držimo in ga spreminjamo le po potrebi v posameznih primerih.
Majhne infuzije dvakrat na dan so zaželene pri starejših bolnikih, pri katerih lahko ena sama velika injekcija tekočine povzroči motnje cirkulacije. Posamezne jutranje infuzije so običajno predpisane za tiste bolnike, katerih fizioterapevtski postopki se izvajajo popoldne.
Zaradi možnih relativnih kontraindikacij in na podlagi lastnih izkušenj menimo, da se Actovegina ne sme uporabljati ob prisotnosti vzbujanja, ki se lahko poveča, in v kombinaciji z zdravili, ki lahko povzročijo vzbujanje živčnega sistema. To velja za klinično sliko s hudo duševno vznemirjenostjo ali anksioznostjo, avtonomno depresijo in uporabo antiparkinsonikov pri starejših bolnikih.
Razprava o splošnih rezultatih Rezultati so prikazani v tabeli 1.
Starost bolnikov je bila od 17 do 77 let in v povprečju 42 let. Rezultate dobimo z dolgotrajnim spraševanjem bolnikov med dvema ali tremi dnevnimi obiski.
V zvezi s tem dodajamo, da lahko taka analgetična vazoaktivna terapija začasno pozitivno vpliva tudi na bolečino, ki nastane zaradi poškodbe organa (na primer bolečine pri karcinomu). Toda pri takšnih bolnikih učinek traja le nekaj ur. Pri bolnikih s kronično bolečino brez organskega substrata – kot je podrobno opisano zgoraj – se učinek pogosto podaljša, v kombinaciji z dodatnim učinkom drugih terapevtskih ukrepov pa lahko traja mesece in včasih celo leta (to je optimalni rezultat stremeti v smislu prekinitve patološkega kroga bolečine).
Zaradi dobrega učinka tudi pri hudih organskih poškodbah se je ta infuzijska terapija v naši ambulanti že nekaj časa uporabljala.
V lažnih primerih se pogosto navaja "popolna neuspeh zdravljenja" od samega začetka do konca terapije. Za zaključek simulacije so potrebni številni drugi kriteriji, kot so polna funkcionalna sposobnost z nefiziološkim vzorcem razpoloženja, identifikacija predisponirajočih dejavnikov pri psihodinamičnem raziskovanju itd.
Pomembno je omeniti, da so med problematičnimi bolniki pogosto taki, ki simulirajo svoje stanje, da bi pridobili zdravniško mnenje. Ti bolniki uporabljajo pogoste obiske pri zdravniku in redno neuspeh zdravljenja, da pridobijo zdravniško mnenje o predčasni upokojitvi. Zato je treba upoštevati, da število bolnikov, pri katerih je bila terapija neučinkovita, vključuje takšno skupino ljudi.
Med našimi pacienti je imelo 7 bolnikov simulacijo stanja. Trije so bili v skupini z neuspešnim zdravljenjem, štirje pa v skupini z zapoznelim učinkom terapije. Zato naši materiali po izključitvi teh bolnikov vsebujejo le sorazmerno majhen odstotek neuspešnega zdravljenja: le enega od dvanajstih bolnikov (ali 8 %).
Če so vključeni navidezni bolniki, se število neuspehov zdravljenja poveča na enega od šestih bolnikov (ali 16 %).
Učinek na glavobol Diagnostična shema za glavobol, ki temelji na simptomih, deli bolnike v dve glavni skupini, in sicer "paroksizmalni" in "neparoksizmalni" glavobol. Takšna delitev je le prva stopnja v večstopenjski diagnozi, vključno s simptomatskimi in etiološkimi pojavi. Tabela 2 ne opisuje podrobno tega procesa, vendar kaže, da imajo glavne skupine glavobolov veliko skupnih simptomov in genetskih podobnosti. Tako se zdi taka delitev na skupine smiselna. Razprava o gradivu v članku je podana ob upoštevanju razdelitve v skupine po tej shemi.
Na vprašanje, kako so se bolniki z različnimi vrstami glavobola odzvali na terapijo, je mogoče odgovoriti na naslednji način (glej Barolin 1986):
1. Izraz napetostni glavobol se uporablja za glavobol, prikazan na sliki 2. Predstavlja največjo skupino - več kot polovico vseh primerov (v naši skupini in v splošnem vzorcu bolnikov z glavobolom). Pri teh bolnikih so bili rezultati najšibkejši, torej se je na zdravljenje hitro in zadostno odzvalo nekaj več kot polovica bolnikov. Vendar pa se lažni obrazi pojavljajo tudi pri bolnikih z glavobolom tenzijskega tipa (»napačen izid«).
2. Podobno migreni glavobol so opazili pri 25 % naših bolnikov. Posebnost je v tem, da obravnavana terapija ni primerna tako za vmesno zdravljenje kot za lajšanje tipičnih migrenskih napadov z dolgimi intervali med napadi. Primerne vrste migrene so:
a) nevralgoidna migrena (grozdni glavobol v angloameriški literaturi);
b) dolgotrajna migrena v kroničnih primerih s kopičenjem napadov in/ali sočasnim dolgotrajnim glavobolom. Po naši klasifikaciji lahko nekatere od teh primerov združimo v skupino migrenske cefalije.
3. Najmanjši preostali delež bolnikov ima akutni glavobol , ki se je v nekaterih primerih razvila s sinusitisom ali kot posledica prehlada ali po biopsiji.
V 2. in 3. skupini primerov neuspeha terapije sploh ni bilo. Približno 75 % teh bolnikov je imelo hiter in dober učinek zdravljenja.
Splošna ocena rezultatov Lahko rečemo, da je infuzijsko zdravljenje z analgetičnimi in antispazmodičnimi sestavinami ter presnovnimi stimulansi (tudi z vazoaktivnim delovanjem) pomembno orodje v naši klinični praksi. Actovegin,
uporablja v svoji sestavi, se je izkazalo za učinkovito zaradi redkih stranskih učinkov in izpolnjevanja pričakovanj glede njegovega pomožnega delovanja.
Zaključek V večplastnem konceptu diagnostike in zdravljenja bolečine pomembno mesto zavzema vazoaktivna parenteralna terapija s svojim analgetičnim učinkom. V ta namen se lahko uspešno uporablja kombinacija Dolpassa in Actovegina.
Vendar to ne pomeni uporabe monoterapije. Bolniki z bolečino imajo zelo kompleksno psihofizično stanje, učinkovita terapija z dolgotrajnim učinkom pa zahteva vključitev vseh vidikov bolečine v terapevtski koncept.
Prirejeno po Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)
I. Glavni klinični simptomi in sindromi v hematologiji.
1. Povišanje temperature.
2. Srbenje kože.
3. Izguba apetita, izčrpanost.
4. Povečana krvavitev.
5. Bolečine v kosteh.
6. Bolečina v levem hipohondriju.
7. Sideropenični sindrom.
8. Sindrom anemične hipoksije.
9. Sindrom presnovne zastrupitve.
10. Hematološki sindrom.
11. Nevrološki sindrom.
12. Gastroenterološki sindrom.
13. Sindrom imunske pomanjkljivosti.
14. Hemoragični sindrom.
15. Hiperplastični sindrom.
16. Mieloproliferativni sindrom.
17. Limfoproliferativni sindrom.
18. Avtoimunski sindrom.
19. Pletorični sindrom.
II. Glavne bolezni krvnega sistema(etiologija, patogeneza, diagnostični kriteriji, smeri zdravljenja z zdravili).
1. Anemija zaradi pomanjkanja železa.
2. Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12 in folne kisline.
3. Hemolitična anemija.
4. Aplastična anemija.
5. Hemoblastoze:
- akutna levkemija;
- kronična mieloična levkemija;
- kronična limfocitna levkemija;
- eritremija.
6. Hemoragična diateza*.
III. Osnovna načela zdravljenja z zdravili.
Uvod
Kri je vitalni medij telesa. Opravlja številne in raznolike funkcije: dihanje, prehrana, izločanje, termoregulacija, vzdrževanje ravnovesja vode in elektrolitov. Zaščitne in regulacijske funkcije krvi so dobro znane zaradi prisotnosti v njej fagocitov, protiteles, biološko aktivnih snovi in hormonov.
S sliko periferne krvi lahko ocenimo delovanje številnih organov in sistemov. Spremembe v sestavi krvi lahko dajo izjemno dragocene informacije o učinkovitosti potekajoče terapije, predvsem terapije z zdravili. Hkrati lahko številna zdravila toksično vplivajo na procese hematopoeze, spremenijo sestavo krvi in vplivajo na njene funkcije.
Anemija je najpogostejša krvna motnja. Po podatkih WHO za leto 1996 več kot polovica prebivalstva različnih držav trpi za anemijo zaradi pomanjkanja železa. Zajema vse starostne skupine prebivalstva, najpogosteje pa je pri otrocih, mladostnikih in nosečnicah. V mnogih državah postaja vprašanje preprečevanja in zdravljenja anemije medicinski in socialni problem.
Podatki Nacionalnega centra za zdravstveno statistiko (ene od ameriških organizacij, katere dejavnosti so usmerjene v preprečevanje in zdravljenje bolezni) in nedavne znanstvene objave kažejo, da je anemija stanje, ki zahteva večjo pozornost. Podatki o pojavnosti anemije po svetu so nepopolni, a tudi to kaže na precejšnjo kompleksnost problema. Po podatkih WHO ima skoraj 2 milijardi prebivalcev planeta anemijo, t.j. to je ena najpogostejših, če ne celo najpogostejša skupina bolezni (tabela 5.1).
Tabela 5.1
Razširjenost anemije
Na splošno anemija zaradi pomanjkanja železa (IDA) predstavlja 90 % vseh anemij; Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B 12 se v otroštvu praktično ne pojavi, pri mladih ženskah je izjemno redka. Pogostost slednjih se znatno poveča v starosti, zlasti po 65-70 letih. Redke oblike anemije - hemolitične in njene sorte - so prebivalcem Ukrajine razmeroma malo znane, vendar so precej pogoste v sredozemskih državah in Afriki.
Obstaja skoraj 100 vrst anemije, vzroki in mehanizmi njenega nastanka so različni (tabela 5.2). Anemija pogosto spremlja resne bolezni, kot so kronična odpoved ledvic, rak, kronična vnetja in okužbe.
Tabela 5.2
Razširjenost različnih vrst anemije pri starejših
| Vrsta anemije | % | % vseh primerov anemije |
| redki | ||
| Samo s pomanjkanjem železa | 48,3 | 16,6 |
| Samo pomanjkanje folne kisline | 18,8 | 6,4 |
| Pomanjkanje samo B 12 | 17,2 | 5,9 |
| Pomanjkanje folatov in B12 | 5,8 | 2,0 |
| Pomanjkanje železa in folata, železa in B 12 ali železa, folata in B 12 | 9,9 | 3,4 |
| Skupaj | 100,0 | 34,3 |
| Ni povezano s prehranskimi pomanjkljivostmi | ||
| Povezan samo z odpovedjo ledvic | 12,4 | 8,2 |
| Povezan s kroničnimi okužbami, brez ledvične odpovedi | 30,0 | 19,7 |
| Povezan z odpovedjo ledvic in kroničnimi okužbami | 6,5 | 4,3 |
| Anemija z nepojasnjenimi vzroki | 51,1 | 33,6 |
| Skupaj | 100,0 | 65,7 |
V zadnjem času se je začelo razlikovati med anemijo kroničnih bolezni, ki so pogosto klinična manifestacija hude patologije - tumorjev, ledvičnih bolezni, kroničnih okužb in v veliki meri določajo obseg in stroške zdravstvene oskrbe ter kakovost bolnika. življenja.
Propedevtika v hematologiji
Pogoste manifestacije krvnih bolezni
Pritožbe(molestia). Za krvne bolezni so značilne številne pogoste nespecifične pritožbe, kot so: šibkost, slabo počutje, lahka utrujenost, omotica, zaspanost, zasoplost pri fizičnem naporu, palpitacije in zmanjšana delovna sposobnost. V hudih primerih bolezni je možna omedlevica. Vse te pritožbe so običajno manifestacija anemije. Vendar se lahko ti isti simptomi pojavijo tudi pri levkemiji.
Pritožbe, značilne za anemična stanja, vključujejo: sprevrženost okusa, suhost in mravljinčenje jezika, težave pri požiranju z občutkom tujka v grlu.
Povišanje temperature (hiperpireksija). Številne bolezni krvnega sistema spremlja zvišana telesna temperatura. Subfebrilno temperaturo lahko opazimo tudi pri hemolitični anemiji in anemiji pomanjkanja vitamina B 12 (zaradi pirogenega učinka produktov razpada eritrocitov), pri drugih anemijah (zaradi kompenzacijskega povečanja bazalnega metabolizma), pri akutni in kronični levkemiji (sprostitev velikega količino purinskih baz med množično razgradnjo levkocitov, ki ima pirogen učinek), pa tudi zaradi nekrotičnih procesov in dodajanja sekundarne okužbe pri levkemiji.
Srbeča koža pojavlja se pri limfogranulomatozi, eritremiji, kronični levkemiji; za stanja pomanjkanja železa je značilen pekoč občutek in srbenje vulve.
Izguba apetita in izguba teže opazimo pri številnih krvnih boleznih. Še posebej izrazito pri kronični levkemiji, limfogranulomatozi. Pri anemiji pomanjkanja vitamina B 12 je značilen pekoč občutek na konici in robovih jezika. Pri anemiji zaradi pomanjkanja železa pride do sprevrženosti okusa (bolniki jedo kredo, glino itd.) in vonja (z užitkom vohajo bencin in kerozin itd.).
Povečana krvavitev v obliki hemoragičnih izpuščajev na koži, krvavitev iz nosu, prebavil, pljuč, maternice opazimo s hemoragično diatezo in levkemijo.
Bolečine v kosteh opazili pri boleznih, ki jih spremlja povečana proliferacija celic kostnega mozga (akutna levkemija, kronična mieloična levkemija, eritremija).
Bolečina v levem hipohondriju pojavijo, ko je vranica vključena v patološki proces.
Življenjska zgodba (anamneza vitae). Razlog za razvoj krvnih bolezni so lahko podhranjenost, akutna in kronična zastrupitev (živosrebrne soli, svinčeve spojine, fosfor itd.), Poškodbe zaradi sevanja, dolgotrajna uporaba hematotoksičnih zdravil. Vzrok za anemijo so lahko številne predhodne bolezni (peptična razjeda na želodcu in dvanajstniku, tuberkuloza itd.). V zvezi s tem pri zbiranju anamneze pri hematološkem bolniku natančno ugotovijo, s čim je bil prej bolan, katera zdravila je prejemal, kje dela.
Metode fizikalnega raziskovanja
Inšpekcijski pregled . V hematologiji je pregled kože izjemno pomemben. Za anemijo je značilna bledica kože in vidnih sluznic, pri kronični levkemiji koža pridobi zemeljski odtenek, pri eritremiji pa polnokrvno češnjevo rdečo barvo. Pri hemoragični diatezi se na koži pojavijo majhne točkovne krvavitve (petehije) in večje (podplutbe). Za anemijo zaradi pomanjkanja železa je značilna povečana suhost kože, njeno luščenje, krhki nohti in lasje.
Pri pregledu ustne votline je mogoče odkriti številne značilne spremembe. Torej, za anemijo pomanjkanja vitamina B 12 je značilna ostra atrofija papil jezika - njegova površina postane gladka, "lakirana"; za anemijo zaradi pomanjkanja železa je značilen heilitis - napadi v kotih ust. Pri akutni levkemiji se zelo pogosto opazi ulcerozno-nekrotični tonzilitis in stomatitis.
Pri številnih levkemijah lahko pregled razkrije povečane regionalne bezgavke.
Palpacija - pri levkemiji in nekaterih vrstah anemije, ki jo spremlja hiperplazija kostnega mozga, je pritiskanje na ravne kosti in tapkanje po njih zelo boleče. Pri levkemiji se poleg tega palpirajo povečane periferne bezgavke. Običajno so neboleči, nikoli se ne spajajo s kožo in se ne gnojijo.
Ker vranica običajno ni otipljiva, postane dostopna za palpacijo šele ob znatnem povečanju - splenomegaliji. Pri krvnih boleznih je običajno neboleč, njegova površina je enakomerna.
Tolkala in auskultacija - pri preučevanju hematopoetskih organov so omejenega pomena in se uporabljajo le za približno določitev velikosti vranice, pa tudi za izključitev sočasne patologije.
Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode
Morfološki pregled krvi se v kliniki pogosto uporablja in se imenuje splošni klinični krvni test. Vključuje preučevanje kvantitativne in kvalitativne sestave krvnih celic: število eritrocitov, levkocitov in razmerje med posameznimi oblikami; določitev ESR, količine Hb in izračun barvnega indeksa.
Pri nekaterih bolnikih se glede na naravo bolezni izvajajo dodatne študije: štetje retikulocitov, trombocitov, določanje časa strjevanja krvi.
Celična sestava krvi zdravega človeka je precej konstantna, zato so njene različne spremembe velike diagnostične vrednosti. Spodaj so vrednosti kazalnikov norme splošnega krvnega testa.
Punkcija hematopoetskih organov. Morfološka sestava krvi ne odraža vedno v celoti stanja hematopoetskih organov. Za globljo študijo se izvede študija celične sestave kostnega mozga (z uporabo punkcije prsnice ali krila iliakalne kosti) in bezgavk (punkcija bezgavk).
Druga laboratorijska metoda za preiskavo krvi je ocena hemolize. Potreba po takšni oceni se pojavi predvsem, ko se odkrije hemolitična narava anemije. Pri patološki hemolizi pride do povečane razgradnje Hb, kar vodi do povečanja tvorbe prostega bilirubina in povečanega izločanja sterkobilina z urinom in blatom.
Drug kazalnik, ki se uporablja pri namigovanju na hemolizo, je stopnja osmotske stabilnosti(odpornost) eritrocitov. Torej je za prirojeno mikrosferocitno hemolitično anemijo značilno zmanjšanje osmotske stabilnosti eritrocitov. Običajno se hemoliza začne v raztopini NaCl 0,42-0,46%, konča pri 0,30-0,36%. S hemolitično anemijo - začetek hemolize - 0,54-0,70% NaCl, konča pri 0,40-0,44% NaCl.
Študija hemoragičnega sindroma. Vključuje določanje dejavnikov, ki določajo dinamično ravnovesje koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema krvi. Ti vključujejo čas strjevanja krvi, čas krvavitve, umik strdka, število trombocitov, prepustnost (stabilnost) kapilar in kvantificiranje faktorjev strjevanja krvi. Povzeti rezultati določanja naštetih kazalcev sestavljajo koagulogram, ki označuje stanje koagulacijskega sistema krvi.
Rentgenske metode raziskovanja. Z njihovo pomočjo lahko ugotovite povečanje bezgavk mediastinuma, pa tudi spremembe v kostnem tkivu, značilne za nekatere vrste levkemije.
Metode raziskovanja radioizotopov. Z vnosom plazme ali eritrocitov, označenih z radioaktivnim Fe 59 v krvni obtok, je mogoče ugotoviti pojav hematopoetskih žarišč v vranici pri eritremiji itd. bolezni.
Za določitev velikosti vranice in prepoznavanje lezij v njej omogoča skeniranje vranice z uporabo lastnih eritrocitov, označenih z 51 Cr ali 198 Au.
Glavni klinični sindromi v hematologiji
I. Sideropenični sindrom:
epitelijski sindrom
o suha koža
o sprememba las: dolgočasnost, krhkost, izrezovanje, izpadanje
o spremembe nohtov: redčenje, lomljivost, koilonihija
o cheiloza (kotni stomatitis, "zaedy")
o sideropenični glositis
o sideropenična disfagija
Hipo- ali anacidni gastritis
dovzetnost za karies
Povečana utrujenost
mišična oslabelost (Eisenmanangeladynamia, "bleda slabost")
upočasnjen telesni in nevropsihični razvoj
· glavobol
hepatosplenomegalija
sprevrženost okusa (pica chlorotica) in vonja
modra beločnica
nočna enureza, urinska inkontinenca