Najnovejša priporočila za zdravljenje pljučnice. O odobritvi Smernic za diagnosticiranje in zdravljenje patronažne, bolnišnične pljučnice (žepna priporočila)

Dihalni sistem opravlja eno najpomembnejših funkcij v našem telesu. Celicam, organom in tkivom zagotavlja nemoteno dihanje in odstranjevanje škodljivega ogljikovega dioksida iz njih. Vnetna pljučna bolezen močno zmanjša dihalno funkcijo, patologija, kot je pljučnica, pridobljena v skupnosti, pa lahko povzroči globoko dihalno odpoved, kisikovo stradanje možganov in hude zaplete.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se imenuje pljučnica, ki je prizadela osebo zunaj zdravstvene ustanove ali v 48 urah po sprejemu v bolnišnico.

Značilni simptomi

Vnetje pljučnih struktur se začne akutno. Obstaja več meril, ki bi morala opozoriti okolje bolne osebe in prispevati k njegovemu obisku zdravnika:

stanje vročine;
kašelj;
dispneja;
bolečina v prsnem košu.

Ta kompleks simptomov bi moral biti signal, da greste na kliniko k zdravniku.
Povišana telesna temperatura se kaže z mrzlico, glavobolom, dvigom temperature do visokih številk. Možna slabost, bruhanje po jedi, omotica. V hudih primerih konvulzivna pripravljenost, stanje zmede zavesti.

Kašelj, sprva suh, boleč. Po nekaj dneh se sputum začne odmikati. Lahko je različne konsistence: od sluzaste do gnojne s progami krvi. Zasoplost s patologijami dihanja ekspiracijskega (ob izdihu) tipa. Občutki bolečine so različne intenzivnosti.

Zelo redko, v starosti morda ni vročine. To se zgodi po 60. letu starosti, pri 25 % vseh pljučnic. Bolezen se kaže z drugimi simptomi. V ospredje pridejo kronične bolezni. Obstaja šibkost, huda utrujenost. Možne so bolečine v trebuhu, slabost. Starejši ljudje pogosto vodijo osamljen in sedeč način življenja, kar prispeva k razvoju zastojev v pljučih in klinično atipičnih oblik pljučnice.

Glavni razlogi

Zdravo telo je zaščiteno pred večino patogenih mikrobov in pljučnica zanj ni nevarna. Ko pa se pojavijo neugodne razmere, se tveganje za bolezen poveča. Najpogostejši dejavniki, ki lahko povzročijo pljučnico, so:

kajenje tobaka;
virusne bolezni zgornjih dihalnih poti;
kronične patologije srca, prebavil, ledvic in jeter;
stiki z divjimi živalmi, pticami, glodalci;
pogoste spremembe prebivališča (potovanja v druge države);
sistematična ali enkratna huda hipotermija;
mlajša in starejša starost (za razliko od odraslih pogosteje zbolijo otroci in starejši).

Predisponirajoči dejavniki pogosto postanejo sprožilec bolezni, vendar se pljučnica, pridobljena v skupnosti, pojavi le, če je patogen vstopil v pljuča.

Razvrstitev vrst patogenov v odstotkih

Patogen	%	Značilnost
Pnevmokok	30–40	Glavni povzročitelj pljučnice.
mikoplazma	15–20	Povzroča atipično vnetje v pljučnem tkivu.
Haemophilus influenzae	3–10	Pljučnica, ki jo povzroča ta bakterija, je najbolj nagnjena k gnojnim zapletom.
zlati stafilokok	2–5	Živi na sluznicah večine ljudi, vpliva na oslabljene organizme.
Virusi gripe	7	Povzroča specifično virusno vnetje pljuč.
klamidija	2–8	Povzroča predvsem bolezni spolnih organov pri človeku, prenašajo pa ga tudi glodalci in ptice, zato lahko včasih povzroči pljučnico.
legionela	2–10	Je povzročitelj "legionarske bolezni" in Pontiacove mrzlice, včasih povzroči pljučnico. Lahko varno živi in se razmnožuje v številnih okoljih.
Druga flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi.

V bistvu okužba vstopi v telo na tri načine:

Transbronhialno, skozi dihalni sistem, s pretokom zraka od zunaj.
Stik, to je neposreden stik okuženega substrata s pljučnim tkivom.
Hematogeno, iz primarnega žarišča s pretokom krvi skozi žile.

Diagnostika

Ob sprejemu bolnika s sumom na pljučnico zdravnik začne diagnozo s pregledom pritožb in začetnim pregledom z metodami fizičnega pregleda:

palpacija;
tolkala;
poslušanje.

Pri tapkanju se zvok skrajša nad prizadetim delom pljuč, večja kot je tupost, večje je tveganje za odkrivanje zapletov. Avskultacija pokaže lokalizirano bronhialno dihanje, piskanje različnih kalibrov, morda krepitus. Palpacija prsnega koša razkrije povečano bronhofonijo in tresenje glasu.

rentgensko slikanje prsnega koša;
splošna analiza krvi.

V bolnišnici opravijo biokemični krvni test, preiskavo sputuma za prisotnost mikroflore. Popolna krvna slika kaže znake vnetja:

levkocitoza s premikom formule v levo;
povečan ESR;
včasih toksična granularnost eritrocitov in aneozinofilija.

Na rentgenskem posnetku je znak pljučnice infiltrativna zatemnitev pljučnega tkiva, ki je lahko različnih velikosti, od žariščne do totalne (desno/levo) in dvostranske. Z nenavadno sliko na rentgenskem posnetku (nerazumljive spremembe ali "nič" v pljučih) je za popolnejšo vizualizacijo lezij predpisana računalniška tomografija.

Klinične smernice za diagnozo vnetne bolezni navajajo več kliničnih in laboratorijskih znakov za odkrivanje hude pljučnice, pri katerih je bolniku prikazana hospitalizacija ne v specializirani (terapevtski, pulmološki) bolnišnici, temveč v enoti intenzivne terapije.

Znaki hude pljučnice

Klinična	Laboratorij
Akutna respiratorna odpoved (hitrost dihanja nad 30 na minuto).	Zmanjšanje krvne slike levkocitov pod 4.
Tlak manj kot 90/60 (če ni izgube krvi).	Poškodba več režnjev pljuč na rentgenskem posnetku.
Zmanjšana nasičenost kisika pod 90%.	Hemoglobin pod 100 g/l.
Parcialni tlak v arterijski krvi je pod 60 mm. rt. Umetnost.
Zmedeno stanje zavesti, ki ni povezano z drugimi boleznimi.
Simptomi akutne odpovedi ledvic.

Vsak od teh znakov je pomemben signal za zdravnika, da se odloči za hospitalizacijo bolnika v urgentni ambulanti in začetek celovite terapije za obnovitev telesa.

Zdravilni postopki

Splošna načela bolnišničnega zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, temeljijo na več pomembnih točkah:

Nežno zdravljenje za bolnika.
Popolna terapija z zdravili.

Režim izbere zdravnik glede na klinične manifestacije. V vročičnem obdobju - počitek v postelji, z dvignjenim vzglavjem in pogostimi zavoji v postelji. Pacientu je nato dovoljeno, da malo hodi.

Kompleksna prehrana vključuje lahko prebavljive ogljikove hidrate, naravne vitamine. Obvezna je poraba velikih količin tekočine.

Zdravljenje je sestavljeno iz 3 glavnih točk:

etiotropna terapija, ki je namenjena zatiranju patogena (antibiotiki, specifični serumi, imunoglobulini);
razstrupljevalna terapija, ki je namenjena zmanjšanju stopnje vročine, odstranjevanju toksinov iz telesa;
simptomatsko zdravljenje.

Veliko pozornosti posvečajo izbiri antibiotika. Dokler mikroflora ni razčiščena, bolnike s pljučnico zdravimo empirično z antibiotiki na podlagi naslednjih podatkov:

pogoji za nastanek pljučnice;
starost bolnika;
prisotnost sočasnih patologij;
resnost bolezni.

Zdravnik izbere antibiotike širokega spektra (penicilini, cefalosporini). Če učinek zdravljenja ni v 2-4 dneh, se antibiotik nadomesti z drugim ali se odmerek poveča. Po identifikaciji patogena se etiotropna terapija pogosto popravi, da se poveča učinkovitost.

Napoved je ugodna, če ni hudih pljučnih in drugih zapletov, sočasnih kroničnih bolezni. Za učinkovito okrevanje je pomemben pravočasen dostop do specialista. Pri bolnišničnem zdravljenju se izvleček na domu običajno daje po 2 tednih v bolnišnici.

Zgodnji obisk na posvetu v zdravstveni ustanovi bo bolniku omogočil ambulantno obravnavo in jemanje zdravil v udobnejšem domačem okolju. Vendar pa je treba pri zdravljenju doma upoštevati poseben režim za bolnika (ločene jedi, režim maske).

Preprečevanje

Preventivne ukrepe za zmanjšanje tveganja za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je treba izvajati na različnih ravneh.

Preprečevanje na ravni gospodinjstva

Sanitarna budnost v velikih skupinah

Vodstvo podjetij bi moralo skrbeti za varstvo dela, izboljšati tehnologije za opravljanje dela in industrijske sanitarije.

Javna preventiva

Množična športna agitacija za zdrav način življenja in zavračanje slabih navad.

Preventiva v medicini

Sistematično pravočasno cepljenje prebivalstva proti gripi. Cepivo mora ustrezati sevu virusa, ki napreduje v sezoni njegove uporabe.

Osebna preventiva

Racionalno utrjevanje, zmanjšanje števila hipotermije (zlasti v hladni sezoni), odprava slabih navad, vsakodnevni šport.

Vsako bolezen je lažje preprečiti kot zdraviti.

Velikost: px

Začni prikaz s strani:

prepis

1 KLINIČNA PRIPOROČILA Ruskega respiratornega društva (RRS) Medregionalno združenje za klinično mikrobiologijo in protimikrobno kemoterapijo (IACMAC) ZA DIAGNOSTIKO, ZDRAVLJENJE IN PREPREČEVANJE HUDE PLJUČNICE CO-CAB PRI ODRASLIH 2014

2 Avtorska ekipa Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Direktor Raziskovalnega inštituta za pulmologijo Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije, predsednik upravnega odbora RRO, glavni samostojni specialist, terapevt-pulmolog Ministrstva za zdravje Ruske federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, dr. Vodja oddelka za pulmologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, podpredsednik IACMAC, profesor, dr. Direktor Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo, Smolenska državna medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije, predsednik IACMAC, profesor, dr. Avdeev Sergej Nikolajevič namestnik direktorja za raziskave, vodja kliničnega oddelka Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije, profesor, dr. Tyurin Igor Evgenievich Vodja Oddelka za sevalno diagnostiko in medicinsko fiziko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, glavni samostojni specialist za sevalno diagnostiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije, profesor, dr. Rudnov Vladimir Aleksandrovič, vodja oddelka za anesteziologijo in reanimacijo Uralske državne medicinske akademije, vodja službe za anesteziologijo in reanimacijo Sverdlovskega regionalnega onkološkega centra, podpredsednik IACMAH, profesor, dr. Rachina Svetlana Alexandrovna višja raziskovalka Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo, izredna profesorica Oddelka za klinično farmakologijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. Fesenko Oksana Vadimovna, profesorica Oddelka za pulmologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. 2

3 Vsebina: 1 Seznam okrajšav 4 2 Povzetek 6 3 Uvod 12 4 Metodologija 13 5 Epidemiologija 16 6 Opredelitev 17 7 Etiologija 21 8 Protimikrobna rezistenca 25 9 Značilnosti patogeneze Diagnoza Diferencialna terapija Diferencialna terapija za zdravljenje bolnikov Splošna anti-antimična terapija podpora Bolnikom s TVP, ki se ne odzivajo na zdravljenje Preventiva Literatura 72 Dodatek 1. Lestvice in algoritmi za ocenjevanje prognoze pri KAP, določitev kriterijev za hospitalizacijo v ICU in ugotavljanje organske disfunkcije Dodatek 2. Pravila za pridobivanje kliničnega materiala za mikrobiološke raziskave pri težki KAP Dodatek 3. Režimi odmerjanja AMP za zdravljenje hude CAP pri odraslih

4 1. Seznam okrajšav ABT AMP APS BAL ESBL VP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT RS virus LPU SVR SIRS SIRS SS TVP Ultrazvok TNF COPD ECMO protein antibakterijsko zdravilo ECMO C bronho-alveolarno izpiranje razširjenega spektra beta-laktamaze pljučnica, pridobljena v skupnosti glukokortikosteroidi granulocit-kolonije-stimulirajoči faktor granulocit-makrofag-kolonije-stimulirajoči faktor mehanska ventilacija respiratorna odpoved imunoglobulin interlevkin zaviralec tkivnega faktorja zaviralec računalniške tomografije ne-norepin minimalna koncentracija zaviralca ventilacije norepina neželeni učinek zdravila sindrom akutne respiratorne stiske oživljanje in enota za intenzivno nego večorganska odpoved odporna na penicilin S.pneumoniae občutljiva na penicilin S.pneumoniae polimerazna verižna reakcija randomizirano klinično preskušanje rinosinhitialna sistemski vnetni odziv diabetes mellitus sindrom sistemskega vnetnega odziva septični šok huda patronažna pljučnica ultrazvočni pregled faktor tumorske nekroze kronična obstruktivna pljučna bolezen ekstrakorporalna membranska oksigenacija 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rodu Staphylococcus 5

6 2. Povzetek Huda patronažna pljučnica (CAP) je posebna oblika bolezni, za katero so značilni visoka smrtnost in zdravstveni stroški. Ob upoštevanju visoke pogostosti diagnostičnih napak pri TVS v Ruski federaciji in razširjene prakse neracionalne uporabe zdravil je bil razvit seznam priporočil za zdravnike, ki bodo pripomogli k izboljšanju rezultatov zdravljenja TVS pri ljudeh, starih 18 let. in starejši. Ta dokument je lahko osnova za oblikovanje regionalnih kliničnih smernic/protokolov za vodenje in standarde oskrbe odraslih bolnikov s TVS v različnih zdravstvenih ustanovah (HCI) Ruske federacije. Diagnoza Diagnostični testi za TP so namenjeni potrditvi diagnoze pljučnice, ugotavljanju etiologije, oceni prognoze, ugotavljanju poslabšanja ali dekompenzacije komorbidnosti, določanju indikacij za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in potrebi po respiratorni podpori/predpisovanju vazopresorjev. Poleg anamneze in rutinskega fizičnega pregleda se vsem bolnikom s TS priporoča: Navadna rentgenska slika prsnega koša v sprednji anteroposteriorni in stranski projekciji [B]. Pulzna oksimetrija in SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 točke na lestvici CURB/CRB-65 ali spadajo v razred tveganja V po lestvici PSI/PORT [B]. Priporočljivo je, da se za določitev indikacij za sprejem v intenzivno intenzivno zdravljenje uporabi merila IDSA/ATS; ob prisotnosti enega "glavnega" kriterija: huda respiratorna odpoved (DN), ki zahteva mehansko ventilacijo ali septični šok s potrebo po uvedbi vazopresorjev, ali tri "majhna" merila: NPV 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 multilobarna infiltracija, oslabljena zavest, uremija (preostali dušik sečnine 20 mg/dl), levkopenija (bele krvne celice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Začetek ABT TB vključuje intravensko dajanje AMP [C]. V prihodnosti, ko bo napredovala klinična stabilizacija, bo možno v okviru koncepta postopnega zdravljenja bolnika prevesti na peroralno dajanje AMP. Izbira empirične sheme AMT za TB je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa, suma/dokumentirane aspiracije, kliničnih in/ali epidemioloških dokazov o okužbi z virusi gripe. Pri posameznikih brez dejavnikov tveganja za okužbo in aspiracijo s P. aeruginosa so zdravila izbire cefalosporini tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja, cefepim, z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini ali ertapenem v kombinaciji z intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja [B]. Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P.aeruginosa so zdravila izbire β-laktamski AMP z antipsevdomonalnim delovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) v kombinaciji z visokimi odmerki ciprofloksacina ali levofloksacina [C]; možno je predpisati β-laktam z antipsevdomonalnim delovanjem v kombinaciji z aminoglikozidi in makrolidi II-III generacije ali respiratornimi fluorokinoloni [C]. Za dokumentirano/predvideno aspiracijo so zdravila izbire β-laktami, karbapenemi, zaščiteni z zaviralci, ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja s klindamicinom ali metronidazolom [C]. Pri bolnikih s kliničnimi in/ali epidemiološkimi dokazi, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, se poleg antibiotikov priporoča oseltamivir ali zanamivir [D]. Učinkovitost začetnega režima ABT je treba oceniti eno uro po začetku zdravljenja. Če je začetni ABT neučinkovit, je treba opraviti dodaten pregled bolnika za pojasnitev diagnoze, odkrivanje možnih zapletov TVP in prilagoditev režima ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [D]. Pri pozitivni dinamiki je treba razmisliti o možnosti prehoda bolnika na peroralne antibiotike kot del postopnega zdravljenja. Prehod s parenteralne na peroralno ABT poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov TVP [B]. osem

9 Trajanje ABT pri TB se določi individualno, ob upoštevanju starosti, komorbidnosti, stanja imunskega sistema, prisotnosti zapletov, stopnje odziva na začetni ABT, značilnosti predpisanega protibakterijskega zdravila (ABD), in odkritih patogenov. Za TBV nedoločene etiologije mora biti antibiotična terapija 10 dni [C]. Daljše tečaje ABT (14-21 dni) priporočamo za razvoj zapletov (empiem, absces), prisotnost zunajpljučnih žarišč okužbe, okužbe s S. aureus, Legionella spp., nefermentirajočimi mikroorganizmi [D]. Neantibakterijsko (adjuvantno) zdravljenje Med zdravili, ki so povezana z adjuvantno terapijo, je pri bolnikih s TVP najbolj obetavna uporaba sistemskih glukokortikosteroidov (GCS) ob ustreznih indikacijah. Imenovanje sistemskih kortikosteroidov za TP se priporoča v naslednjih primerih: trajanje septičnega šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 V primeru zmerne hipoksemije (SpO %), ob zadostnem dihalnem naporu bolnika, ohranjeni zavesti in hitri povratni dinamiki infekcijskega procesa, je treba hipoksemijo popraviti z vdihavanjem kisika s preprosto nosno masko (FiO %) ali maska z oskrbovalno vrečko (FiO %) [ C]. Če v ozadju kisikove terapije niso doseženi "ciljni" parametri oksigenacije ali njihovo doseganje spremlja povečanje respiratorne acidoze in bolnikovo izrazito dihanje, je treba razmisliti o prezračevanju pljuč. Absolutne indikacije za mehansko ventilacijo s TVP so: zastoj dihanja, oslabljena zavest (stupor, koma), psihomotorična agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % izhodišča, sprememba duševnega stanja [D]. Pri posameznikih z VT brez pomembne asimetrije med pljuči se uporabljajo taktike zaščitnega prezračevanja (z uporabo majhnega VT in pristopa »odprtih pljuč«); to lahko znatno zmanjša tveganje za poškodbe pljuč zaradi ventilatorja [A]. Mehanska ventilacija v ozadju asimetrične (enostranske) poškodbe pljuč pri TVP zahteva posebno skrb zaradi velikega tveganja za barotravmo; za izboljšanje oksigenacije je bila predlagana uporaba farmakoloških sredstev (inhalacijski dušikov oksid) [D]; občasno daje bolniku položaj na zdravi strani (decubitus lateralis) [D]; ločeno prezračevanje pljuč ob upoštevanju različne skladnosti in različnih potreb po pozitivnem izdihovalnem tlaku (PEEP) pri zdravih in »bolnih« pljučih [C]. Neinvazivna ventilacija (NIV) je alternativa tradicionalni respiratorni podpori za TVS; indicirana je za hudo dispnejo v mirovanju, hitrost dihanja > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ali pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Izjemno hudi primeri akutnega DN pri hudi CAP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [C]. ECMO je treba izvajati v oddelkih in centrih, ki imajo izkušnje z uporabo te tehnologije. Preprečevanje Za sekundarno preprečevanje CAP se priporoča uporaba pnevmokoknih (23-valentni polisaharid in 13-valentni konjugat) in cepiv proti gripi. Cepljenje s pnevmokoknim cepivom je priporočljivo za skupine ljudi z visokim tveganjem za razvoj invazivnih pnevmokoknih okužb: starost > 65 let; osebe s sočasnimi kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorno boleznijo (DM), kronično boleznijo jeter, kronično ledvično odpovedjo, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, polževim vsadkom, likvorejo, funkcionalno ali organsko asplenijo; bolniki z oslabljenim imunskim sistemom, stanovalci domov za ostarele in drugih zaprtih ustanov, kadilci [B]. Če je bilo cepljenje s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom opravljeno pred 65. letom starosti, pri 65. letu (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 let starosti je treba najprej cepiti z enim konjugiranim cepivom in nato (>8 tednov) s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom. Uvedba cepiva proti gripi je priporočljiva ob prisotnosti velikega tveganja za zapleten potek gripe: starost > 65 let, sočasne kronične bolezni bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorna bolezen, ledvična bolezen, hemoglobinopatije, stanovalci domov za starejše in drugo. ustanove zaprtega tipa, 2-3 trimesečje nosečnosti (v obdobju sezonskega porasta incidence) [B]. Cepljenje je priporočljivo tudi za zdravstvene delavce, ki zdravijo in skrbijo za posameznike z visokim tveganjem za zaplete gripe [C]. Cepljenje proti gripi se izvaja letno [B]. enajst

12 3. Uvod V skupnosti pridobljena pljučnica (CAP) je razširjena bolezen pri odraslih, ki v razvitih državah zavzema vodilno mesto v strukturi obolevnosti in umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni. Opozoriti je treba, da so največji problem zdravnikov bolniki s TVS, saj kljub razpoložljivim metodam diagnostike in zdravljenja, vključno s sodobnimi protimikrobnimi zdravili, umrljivost pri tej kategoriji bolnikov ostaja visoka, zdravljenje pa kompleksno in drago. Analiza prakse zdravljenja hospitaliziranih bolnikov s CAP v različnih regijah Ruske federacije v pokazala, da so bile najresnejše težave pri izbiri antibiotikov in kakovosti etiološke diagnoze opažene pri bolnikih s hudim potekom bolezni: skladnost začetnega režima ABT z nacionalnimi priporočili je bila opažena v 15 % primerov, le v 44 % primerov. bolniki so prejemali kombinirano ABT, od tega je bilo 72 % kombinacij neracionalnih. Bakteriološko preiskavo krvi smo opravili pri 8 % bolnikov, v 35 % pa smo pregledali izpljunek, v večini primerov pa je bil klinični material zbran po začetku ABT, kar je bistveno zmanjšalo informacijsko vsebino te raziskovalne metode. Ugotovljene težave pri izvajanju zdravstvene oskrbe ter naraščajoč zdravstveni in socialno-ekonomski pomen hude KKP so privedle do priprave ločenih nacionalnih kliničnih smernic za obravnavo te skupine bolnikov. Razvita priporočila so namenjena predvsem splošnim zdravnikom, pulmologom, reanimatorjem multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov Ruske federacije, študentom, pripravnikom, rezidentom in učiteljem medicinskih univerz; morda bodo zanimivi za zdravnike drugih specialnosti. Priporočila so rezultat konsenznega mnenja strokovnjakov različnih specialnosti, ki so ga razvili na podlagi kritične ocene zadnjih let raziskav hude CAP v domači in tuji literaturi ter analize najbolj merodajnih tujih kliničnih priporočil. Ta dokument je logično nadaljevanje in dodatek praktičnim priporočilom, ki sta jih leta 2010 objavila RPO in IACMAC o diagnostiki, zdravljenju in preprečevanju CAP pri odraslih. Ta priporočila se osredotočajo na diagnosticiranje TVS pri imunokompetentnih bolnikih, oceno resnosti CAP in prognozo, izbiro optimalne strategije za empirično in etiotropno antibiotično terapijo, respiratorno podporo in druge metode zdravljenja ter sodobne možnosti za sekundarno preprečevanje CAP. 12

13 4. Metodologija Metode, ki se uporabljajo za zbiranje/izbiranje dokazov: iskanja v elektronski zbirki podatkov in dodatna ročna iskanja v specializiranih ruskih revijah. Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbiranje dokazov: baza dokazov za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, baze podatkov EMBASE in MEDLINE ter ruske specializirane revije. Globina iskanja je bila 10 let. Metode, ki se uporabljajo za ocenjevanje kakovosti in trdnosti dokazov: soglasje strokovnjakov; ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo (tabela 1). Tabela 1. Shema ocenjevanja za oceno moči priporočil Stopnje dokazov Opis 1++ Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo majhnim tveganjem pristranskosti 1+ Dobro izvedene metaanalize , sistematični pregledi ali RCT z nizkim tveganjem za pristranskost 1- Metaanalize, sistematične ali RCT z visokim tveganjem za pristranskost 2++ Visokokakovostni sistematični pregledi študij primerov-kontrola ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi kontrol primerov ali kohortnih študij z zelo majhnim tveganjem za zmedene učinke ali pristranskost in zmerno verjetnostjo vzročne zveze 2+ Dobro izvedene študije nadzora primerov ali kohortne študije z zmernim tveganjem zmedenih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze 2- kontrolne študije ali kohortne študije z velikim tveganjem za zmedene učinke ali pristranskosti in srednjo verjetnostjo vzročne zveze 3 Neanalitične študije (npr. poročila o primerih, serije primerov) 4 Strokovno mnenje Metode, uporabljene za analizo dokazov: pregledi objavljenih metaanaliz ; sistematični pregledi s tabelami dokazov. 13

14 Dokazne tabele: Dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine. Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje. Tabela 2. Shema ocenjevanja za oceno moči priporočil Moč Opis A Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1++, ki je neposredno uporabna za ciljno populacijo in dokazuje robustnost rezultatov, ali Zbirka dokazov, ki vključuje rezultati študij z oceno 1+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno robustnost rezultatov B Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2++, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo, ki dokazujejo splošno robustnost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1 ++ ali 1 + C Zbor dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno doslednost rezultatov; ali ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2++ D, stopnja 3 ali 4 dokazi; ali ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+ Ekonomska analiza: Analiza stroškov ni bila izvedena in farmakoekonomske publikacije niso bile analizirane. Posvetovanje in strokovni pregled: Zadnje revizije teh smernic so bile predstavljene za razpravo v osnutku na kongresu 2014. Preliminarna različica je bila dana v široko razpravo na spletni strani RRO in IACMAC, tako da so imeli osebe, ki ne sodelujejo na kongresu, možnost sodelovati pri razpravi in izboljšanju priporočil. Osnutek priporočil so pregledali tudi neodvisni strokovnjaki, ki so bili zaprošeni za pripombe predvsem o jasnosti in točnosti razlage dokazne baze, na kateri temeljijo priporočila. štirinajst

15 Delovna skupina: Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine in ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, nevarnost sistematskih napak. pri razvoju priporočil zmanjšana. Ključna priporočila: Moč priporočil (A-D) je podana v predstavitvi ključnih določil besedila priporočil. petnajst

16 5. Epidemiologija Po uradni statistiki Ruske federacije (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) je bil leta 2012 v Ruski federaciji registriran primer CAP, ki je znašal 4,59; pri osebah, starejših od 18 let, je bila incidenca 3,74. Vendar te številke ne odražajo resnične incidence CAP v Ruski federaciji, ki po izračunih doseže 14-15, skupno število bolnikov pa letno presega 1,5 milijona ljudi. V Združenih državah je letno registriranih 5-6 milijonov primerov CAP, od tega približno 1 milijon ljudi potrebuje hospitalizacijo. Po grobih ocenah na vsakih 100 primerov CAP približno 20 bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, od tega jih je 10-36 % v enotah intenzivne nege (ICU). Med hospitaliziranimi bolniki v Evropi in ZDA se delež bolnikov s TVP giblje od 6,6 do 16,7 %. Kljub napredku pri zdravljenju z antibiotiki, respiratorni podpori in zdravljenju sepse se umrljivost pri bolnikih s hudo CAP giblje od 21 do 58 %. Po statističnih podatkih ZDA se CAP uvršča na 8. mesto med vsemi vzroki umrljivosti, skupni delež umrlih zaradi CAP med vsemi umrlimi v letu 2004 pa je bil 0,3 %. Refraktorna hipoksemija, SS in multiorganska odpoved (MOF) so glavni vzrok smrti pri bolnikih s TVS. V prospektivnih študijah so bili glavni dejavniki, povezani s slabo prognozo pri bolnikih s hudo CAP, starost > 70 let, mehansko prezračevanje, dvostranska pljučnica, sepsa in okužba s P. aeruginosa. Analiza vzrokov smrtnih izidov pri zdravljenju 523 bolnikov s TVS, opravljena v zdravstveni ustanovi v Jekaterinburgu, je pokazala, da sta alkoholizem in nepravočasna zdravniška pomoč pomembna oteževalna dejavnika. Bolniki s hudo CAP potrebujejo dolgotrajno bolnišnično zdravljenje in zahtevajo precej drago zdravljenje. Na primer, v Združenih državah Amerike bolniki s hudo KAP na oddelku za intenzivno nego v primerjavi z bolniki s CAP, sprejetimi na splošne oddelke, običajno preživijo v bolnišnici 23 dni (v primerjavi s 6 dnevi), stroški njihovega zdravljenja pa so znašali USD (vs. 7.500 USD). Glede na rezultate zadnjih opazovalnih študij se v razvitem svetu v zadnjih letih povečuje število hospitalizacij zaradi hude KAP, kar je povezano s povečanjem deleža starejših v splošni populaciji. Med starejšimi se je povečalo tudi število hospitalizacij na oddelku za intenzivno nego in umrljivost zaradi CAP. 16

17 6. Opredelitev CAP je treba razumeti kot akutno bolezen, ki se je pojavila v okolju (tj. zunaj bolnišnice ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije), ki jo spremlja s simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj, izločanje izpljunka, morda gnojno, bolečina v prsnem košu, kratka sapa) in radiološkimi znaki "svežih" žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative. TVP je posebna oblika pljučnice, za katero je značilna huda DN, običajno v kombinaciji z znaki sepse in organske disfunkcije. S kliničnega vidika je koncept TVP kontekstualne narave, zato ni enotne definicije. CAP se lahko šteje za hudo v primeru visokega tveganja smrti, potrebe po hospitalizaciji bolnika na oddelku za intenzivno nego, dekompenzacije (ali njene velike verjetnosti) komorbidnosti, pa tudi neugodnega socialnega statusa bolnika. Ocenjevanje prognoze TVP je najpogosteje povezano z boleznijo, za katero je značilna izredno neugodna prognoza. Visoke stopnje umrljivosti in resna prognoza združujejo tuberkulozo s tako aktualno boleznijo, ki zahteva intenzivno nego, kot je akutni miokardni infarkt. Za oceno tveganja za neželeni izid pri CAP se lahko uporabijo različna merila in lestvice, od tega indeks resnosti pljučnice (PSI) ali lestvica PORT (raziskovalna skupina za rezultate pljučnice), kot tudi lestvice CURB/CRB-65. , so trenutno najpogostejši. Lestvica PSI/PORT Vsebuje 20 kliničnih, laboratorijskih in radioloških znakov CAP. Razred tveganja se določi tako, da se bolnik razvrsti v eno od petih skupin. Za to se uporablja kompleksen 2-stopenjski sistem točkovanja, ki temelji na analizi prognozno pomembnih demografskih, kliničnih, laboratorijskih in radioloških znakov (Priloga 1). Med razvojem in nadaljnjo validacijo lestvice so raziskovalci ugotovili, da so stopnje umrljivosti: za razred I 0,1 0,4 %; II razred 0,6 0,7 %; III razred 0,9 2,8 %; IV razred 8,2 9,3 %. Najvišje (27,0 31,1 %) so stopnje umrljivosti bolnikov s CAP, ki spadajo v V razred tveganja. 17

Lestvica 18 PSI/PORT se pogosto uporablja pri ocenjevanju tveganja smrti pri bolnikih s CAP v državah Severne Amerike. Omejitve lestvice: naporen, zahteva uporabo številnih biokemičnih parametrov, ki niso rutinsko določeni v vseh zdravstvenih ustanovah Ruske federacije. Ne določa vedno natančno indikacij za napotitev bolnika na intenzivno nego. Zanj je značilna prekomerna diagnoza TVP pri starejših bolnikih in premajhna diagnoza pri mladih, ki ne trpijo zaradi sočasne patologije. Ne upošteva socialnih dejavnikov in številnih pomembnih komorbidnosti, kot je prisotnost kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) ali nekaterih imunskih motenj. Lestvica CURB/CRB-65 Lestvica CURB-65 je enostavnejši pristop k ocenjevanju tveganja neugodnega izida pri CAP, ki predlaga analizo le 5 znakov: 1) motnje zavesti zaradi pljučnice; 2) zvišanje ravni dušika sečnine > 7 mmol/l; 3) tahipneja 30/min; 4) znižanje sistoličnega krvnega tlaka< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Potreba po hospitalizaciji na oddelku za intenzivno nego Najučinkovitejše orodje za razvoj indikacij za napotitev na intenzivno nego so priporočila IDSA/ATS (American Thoracic Society in American Society for Infectious Diseases), kot tudi lestvica SMART-COP, ki v največji možni meri upošteva manifestacije sepse povzročene organske disfunkcije in dihalne motnje. Merila IDSA/ATS Na podlagi uporabe dveh "glavnih" in devetih "manjših" meril za TVP Tabela 3. Prisotnost enega "glavnega" ali treh "manjših" meril je indikacija za sprejem v ICU. Tabela 3. Merila IDSA/ATS za hudo CAP »Glavna« merila: Huda DN, ki zahteva mehansko ventilacijo Septični šok (potreba po vazopresorjih) »Mala« merila 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Večlobarna infiltracija Oslabljena zavest Uremija (preostali dušik sečnine 2 20 mg/dl) levkopenija (bele krvne celice< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Opis lestvice SMART-COP je v prilogi 1. V skladu s to lestvico je EP opredeljen kot hud, če je 5 ali več točk, medtem ko 92 % bolnikov z oceno > 3 potrebuje mehansko ventilacijo. Obstaja modificirana različica lestvice SMRT-CO, ki ne zahteva določanja parametrov, kot so albumin, PaO 2 in ph arterijske krvi. Lestvica SMART-COP pri ocenjevanju potrebe po napotitvi pacientov na intenzivno nego ni slabša od meril IDSA/ATS. Druge lestvice, kot so SCAP, CORB ali REA-ICU, uporabljajo manjša merila ATS in/ali dodatne ukrepe, kot so nizek pH arterijske krvi, albumin, tahikardija ali hiponatremija v različnih različicah. Te lestvice omogočajo diagnosticiranje TVS z enako natančnostjo kot merila IDSA/ATS, vendar so manj raziskane in zahtevajo dodatno validacijo. Dekompenzacija (ali veliko tveganje za dekompenzacijo) sočasne patologije Poslabšanje ali napredovanje sočasnih bolezni pomembno prispeva k visoki stopnji umrljivosti pri CAP. Kljub temu, da lestvica PSI vsebuje indikacije za številne bolezni, se v večini smernic komorbidnosti ne obravnavajo kot napovedovalec TVS. To vodi v velik razkorak med obstoječimi lestvicami in dejansko klinično prakso. Sočasne bolezni ledvic, jeter, srca, osrednjega živčevja, maligne novotvorbe in diabetes mellitus (DM) imajo neodvisen negativen vpliv na prognozo pri TVS. To temelji na provokaciji TVP akutnega sistemskega vnetja in intenziviranju hiperkoagulacijskih procesov. Dekompenzacijo zunajpljučne kronične patologije opazimo v 40% primerov pljučnice, ki zahteva hospitalizacijo, polovica bolnikov pa kaže znake organske disfunkcije že prvi dan bolezni. Akutne srčne motnje pogosteje opazimo pri bolnikih s kronično srčno-žilno patologijo (relativno tveganje 4,3), tveganje za njihov nastanek pa je v korelaciji z razredom lestvice PSI (37-43 % v razredih IV-V). Največje tveganje za srčno-žilne dogodke je opaženo v prvih 24 urah po hospitalizaciji. Tako mora rutinski pristop k bolniku s CAP vključevati natančno oceno komorbidnosti, odkrivanje poslabšanja (dekompenzacije) pa je treba obravnavati kot označevalec SV, ki zahteva intenzivno spremljanje. Obtežen socialni status Kljub soglasju večine strokovnjakov o nujnosti upoštevanja socialnih dejavnikov pri izbiri kraja zdravljenja za bolnika s KAP, le redka dela 20

21 je posvečenih preučevanju tega kompleksnega problema. Nizek socialno-ekonomski status poveča verjetnost hospitalizacije zaradi CAP za več kot 50-krat, tudi pri bolnikih, ki formalno spadajo v skupino z nizkim tveganjem smrti (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Pogostnost pojavljanja drugih bakterijskih povzročiteljev - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) itd. običajno ne presega 2-3 %, pljučne lezije, ki jih povzročajo endemični mikromiceti (Histoplasma capsulatum). , Coccidioides immitis itd.) so v Ruski federaciji izjemno redke. TVP lahko povzročijo respiratorni virusi, najpogosteje virusi gripe, koronavirusi, rinosincicijski virus (RS virus), človeški metapnevmovirus in človeški bokavirus. Za okužbe, ki jih povzroča skupina respiratornih virusov, je v večini primerov značilen blag potek in se samoomejuje, vendar so pri starejših in senilnih ljudeh, ob prisotnosti sočasnih bronhopulmonalnih, srčno-žilnih bolezni ali sekundarne imunske pomanjkljivosti, lahko povezane z razvoj hudih, življenjsko nevarnih zapletov. Vse večji pomen virusne pljučnice v zadnjih letih je posledica pojava in širjenja v populaciji virusa pandemične gripe A/H1N1pdm2009, ki lahko povzroči primarno poškodbo pljučnega tkiva in razvoj hitro napredujočega DN. Obstajata primarna virusna pljučnica (nastane kot posledica neposredne virusne poškodbe pljuč, za katero je značilen hitro napredujoč potek z razvojem hude DN) in sekundarna bakterijska pljučnica, ki se lahko kombinira s primarno virusno okvaro pljuč ali je neodvisen pozni zaplet gripe. Najpogostejša povzročitelja sekundarne bakterijske pljučnice pri bolnikih z influenco sta S.aureus in S.pneumoniae. Pogostost odkrivanja respiratornih virusov pri bolnikih s CAP je izrazito sezonske narave in se poveča v hladnem obdobju. S CAP lahko odkrijemo sočasno okužbo z dvema ali več patogeni, lahko jo povzroči tako povezovanje različnih bakterijskih patogenov kot njihova kombinacija z respiratornimi virusi. Pogostnost pojavljanja EAP, ki ga povzroča povezava patogenov, se giblje od 3 do 40 %; Glede na številne študije je CAP, ki ga povzroča povezava patogenov, ponavadi hujša in ima slabšo prognozo. Opozoriti je treba, da se lahko pogostost pojavljanja različnih povzročiteljev hude CAP močno razlikuje glede na geografsko lokacijo, letni čas in profil bolnikov. Poleg tega je verjetnost okužbe z določenim patogenom določena s prisotnostjo ustreznih dejavnikov tveganja (tabela 22

23 4), kot tudi raziskovalne metode, ki se uporabljajo za mikrobiološko diagnostiko. Pogostnost odkrivanja različnih povzročiteljev CAP med bolniki, sprejetimi v ICU, na podlagi rezultatov študij v evropskih državah je prikazana v tabeli 5. Ruski podatki o etiologiji hude CAP ostajajo redki. Vendar pa na splošno potrjujejo vzorce, ugotovljene v tujih študijah. V majhni študiji, opravljeni v Smolensku, je bila S.pneumoniae najpogostejši bakterijski povzročitelj CAP pri ljudeh s hudo boleznijo, sledile so ji Enterobacteria Slika 1. V študiji etiologije smrtne CAP (preučevali so obdukcijski material) najpogostejši bakterijski patogeni so bili S.aureus in S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% vseh izoliranih izolatov. Tabela 4. Pogostnost odkrivanja različnih povzročiteljev CAP pri bolnikih, sprejetih v ICU (po študijah v Evropi) Pogostnost odkrivanja patogenov, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiratorni virusi 3 M. pneumoniae 2 Ni ugotovljeno 45 Za nekatere mikroorganizme (Streptococcus Statocophylodiscolocus, E. spp., Neisseria spp., Candida spp.) razvoj bronhopulmonalnega vnetja ni značilen. Njihova izolacija iz sputuma pri bolnikih brez hude imunske pomanjkljivosti kaže z visoko stopnjo verjetnosti, da je material kontaminiran z mikrofloro zgornjih dihal. Opozoriti je treba, da kljub širjenju možnosti mikrobiološke diagnostike pri približno polovici bolnikov s hudo CAP ostaja etiološka diagnoza nedorečena. 23

24 Tabela 5. Sočasne bolezni/dejavniki tveganja, povezani z nekaterimi patogeni CAP Bolezen/faktor tveganja KOPB/kajenje Dekompenzirana sladkorna bolezen Epidemija gripe Alkoholizem Potrjena ali sumljiva aspiracija Bronhiektazije, cistična fibroza Intravenska uporaba drog Izpostavljenost klimatskim napravam, vodnim hlajenjem<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 tedna Lokalizirana obstrukcija bronhijev (npr. bronhogeni karcinom) Bivanje v domu za ostarele Izbruh v organizirani skupnosti Verjetni povzročitelji H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (huda KOPB) S. pneumoneuse, S. pneumoniae, M. catarrhalis. , enterobakterije Virus influence, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobakterije (pogosto K. pneumoniae) Enterobakterije, anaerobi P. aeruginosa, B. cepacia, S. aerobes , S. a. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci. pneumoniae, virus gripe M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniaconiae K.pneumoniae+K.pneumoniae riž. 1. Struktura bakterijskih povzročiteljev hude CAP pri odraslih bolnikih (%, Smolensk) 24

25 8. Odpornost patogenov na AMP Z vidika izbire režimov empirične protimikrobne terapije (AMT) za TVS je lokalno spremljanje antibiotične rezistence S.pneumoniae in H.influenzae največjega kliničnega pomena. S. pneumoniae Nujna težava v svetu je širjenje med pnevmokoki izolatov z zmanjšano občutljivostjo na β-laktamske AMP (predvsem peniciline) in rast odpornosti na makrolide. Posebnost RF je visoka stopnja odpornosti S.pneumoniae na tetracikline in kotrimoksazol, kar je lahko posledica nerazumno visoke pogostosti njihove uporabe za zdravljenje okužb dihal v 20. in začetku 21. stoletja. Podatki o spremljanju občutljivosti za klinične seve S. pneumoniae v Ruski federaciji, izolirane od bolnikov z okužbami dihal, pridobljenimi v skupnosti v multicentričnih študijah Cerberus in PeGAS, so predstavljeni v tabeli 6. koncentracije (MIC) penicilina G za pnevmokok, ki je apliciranih parenteralno nemeningealnim izolatom, je 2 (občutljivi), 4 (zmerno odporni) in 8 (odporni) mg/l. Sprememba meril občutljivosti za S. pneumoniae na penicilin je posledica rezultatov farmakodinamičnih in kliničnih študij, ki dokazujejo visoko učinkovitost zdravila pri intravenskem dajanju v odmerku 12 milijonov enot na dan proti S. pneumoniae z MIC 2 mg/l, kot tudi ohranjanje učinkovitosti proti zmerno odpornim izolatom (MIC 4 mg/l) pri uporabi velikih odmerkov (18-24 milijonov enot na dan). Kot je pokazala multicentrična študija Cerberus, stopnja odpornosti pnevmokokov na penicilin in aminopeniciline v Ruski federaciji ostaja nizka (2,0 in 1,4% neobčutljivih izolatov). Pogostnost odkrivanja S.pneumoniae, odporne na ceftriakson, je 1,8 %, delež zmerno odpornih pa 0,9 %. Vsi pnevmokoki, vključno z odpornimi na penicilin (PRP), so ostali občutljivi na ceftarolin, ki je pokazal najvišjo aktivnost proti temu patogenu in vitro. Tabela 6. Odpornost S.pneumoniae na eritromicin je bila 8,4 %; najbolj odporna na makrolide S. pneumoniae je pokazala odpornost na klindamicin, 25

26, kar lahko kaže na prevlado fenotipa rezistence MLSB v Ruski federaciji, ki je posledica ciljne modifikacije in določa odpornost S.pneumoniae na vse makrolide, vključno s 16-mernimi, in znatno povečanje vrednosti MIC. Visoko aktivnost proti S.pneumoniae so pokazali linezolid, respiratorni fluorokinoloni. Stopnja odpornosti pnevmokokov na tetraciklin kljub znatnemu zmanjšanju uporabe te skupine AMP v Ruski federaciji v zadnjih letih ostaja visoka (33,1% neobčutljivih izolatov). Tabela 6. Občutljivost kliničnih izolatov S.pneumoniae za AMP v Ruski federaciji (po multicentrični študiji Cerberus, leta, n=706) Ime AMP Porazdelitev izolatov po kategorijah MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzylpenicillin 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 Amoxicillin 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 Ceftriaxone 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 Ceftaroline 100 0.0% 0 0 0.008 0.03 Erythromycin 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 Clindamycin 93.2% 0.1% 6,7% 0,03 0,06 Levofloksacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50% najbolj odporni klinični znak na svetu je klinično odporen na gripo 0,50,50,50,50,50,1,5,1,1,5,1,1,1,1,5 rast odpornosti H.influenzae na aminopeniciline, kar je najpogosteje posledica proizvodnje β-laktamaz, ki hidrolizirajo to skupino AMP. Kot kaže študija PeGAS III, stopnja odpornosti na aminopeniciline med kliničnimi sevi H.influenzae, izoliranimi v Ruski federaciji pri bolnikih z okužbami dihal, pridobljenimi v skupnosti, ostaja nizka (2,8 % neobčutljivih izolatov) in ni sevov, odpornih na identificirani z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini (tabela 7). 26

27 Cefalosporini tretje generacije ohranjajo visoko aktivnost proti H.influenzae; ni bilo najdenih izolatov, odpornih na fluorokinolone. Tabela 7. Najvišja stopnja odpornosti na H.influenzae je bila zabeležena na kotrimoksazol (32,8 % neobčutljivih izolatov). Tabela 7. Občutljivost kliničnih izolatov H.influenzae za AMP v Ruski federaciji (po multicentrični študiji PeGAS III, n=433) Ime AMP Porazdelitev izolatov po kategorijah MIC, mg/l N UR R 50% 90% Amoxicillin 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 Amoxicillin/clavulanate 100.0% 0 0 0.25 0.5 Ceftriaxone 100.0% 0 0 0.03 0.03 Levofloxacin 100.0% 0 0 0 .03 0.03 Moxifloxacin 100.0% 0 0 0.015 0.03 Azithromycin 100.0% 0 0 0.5 1.0 Clarithromycin 99.5 % 0,5 % 0 4,0 8,0 Tetraciklin 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Ko-trimoksazol 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 .); Kljub splošnim trendom se lahko profil odpornosti dihalnih patogenov v posameznih regijah razlikuje, zato je pri izbiri zdravil najbolj priporočljivo voditi lokalne podatke o odpornosti mikroorganizmov na AMP. Poleg tega je treba upoštevati posamezne dejavnike tveganja za odkrivanje na antibiotike odpornih patogenov. Dejavniki tveganja za PRP so starost nad 65 let, nedavno (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 nedavna uporaba penicilinov ali kotrimoksazola, okužba s HIV, tesen stik z osebami, koloniziranimi z odpornimi izolati. Ključni dejavnik tveganja za identifikacijo na fluorokinolone odporne S.pneumoniae je njihova zgodovina večkratne uporabe. Potencialna težava, ki lahko vpliva na strategijo empirične antibiotične terapije za hudo CAP, je širjenje meticilin odpornega S. aureus (MRSA) v skupnosti. Za nekatere države so pomembne tako imenovane MRSA, pridobljene v skupnosti (CA-MRSA), za katere je značilna visoka virulenca, zlasti zaradi proizvodnje levkocidina Panton-Valentina. Okužba s CA-MRSA je pogosto zabeležena pri mladih, prej zdravih osebah, za katero so značilni razvoj hude nekrotizirajoče pljučnice, resni zapleti (pnevmotoraks, abscesi, plevralni empiem, levkopenija itd.) in visoka umrljivost. CA-MRSA so odporni na β-laktamske AMP, vendar praviloma ostajajo občutljivi na druge razrede AMP (linkozamidi, fluorokinoloni, kotrimoksazol). Pomen problema CA-MRSA za Rusko federacijo trenutno ni jasen. Študije molekularne epidemiologije S.aureus kažejo, da je za RF značilno širjenje v izvenbolnišničnih razmerah ne CA-MRSA, temveč tipičnih bolnišničnih sevov MRSA. Zdi se, da razširjenost MRSA med odraslimi s hudo CAP v Ruski federaciji ni visoka, čeprav to vprašanje zahteva nadaljnje študije. Dejavniki tveganja za okužbo z MRSA so zgodovina kolonizacije ali okužbe, ki jo povzroča ta patogen v anamnezi, nedavna operacija, hospitalizacija ali bivanje v domu za ostarele, prisotnost stalnega intravenskega katetra, dializa, predhodna antibiotična terapija. Druga potencialna grožnja je posledica možnega izvenbolnišničnega širjenja med člani družine Enterobacteriaceae izolatov, ki proizvajajo β-laktamazo razširjenega spektra (ESBL), kar določa njihovo neobčutljivost na cefalosporine III-IV generacije, pa tudi rast odpornosti enterobakterij na inhibitorno zaščitene aminopeniciline in fluorokinolone, ki so zdravila prve izbire za empirično zdravljenje TVS. Takšen trend v Ruski federaciji je mogoče zaslediti v zvezi s patogeni okužb sečil, pridobljenih v skupnosti, vendar še ni bil raziskan pri bolnikih s CAP. 28

PNEVMONIJA diagnoza, zdravljenje S. N. Orlova namestnica glavnega zdravnika državnega proračunskega zavoda za zdravstveno varstvo JSC "AOKB" Diagnoza pljučnice Obvezne študije za CAP (zmerna, huda) vključujejo: rentgensko slikanje organov

Moskva, 27. december 2017 Vodenje bolnikov s hudimi oblikami gripe in pljučnice, pridobljene v skupnosti Profesor Avdeev S.N. Univerzitetni raziskovalni inštitut za pulmologijo Sečenova, Moskva 1. dan v bolnišnici 3. dan v

Klinična in etiološka razvrstitev pljučnice (glede na pogoje pojava) Pljučnica, pridobljena v skupnosti (pogosta) Bolnišnično pridobljena (nozokomialna) pljučnica Pljučnica pri osebah s hudimi imunskimi okvarami

Podiplomski doktor Guseva N.A. FSBI "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije. PNEVMONIJA pljučnica akutno vnetje pljuč zaradi okužbe, za katero je značilna prizadetost distalnega dihalnega trakta,

Okužbe spodnjih dihal Značilnosti in patologija bolnika Glavni povzročitelji Zdravljenje izbire Alternativno zdravljenje Opombe 1 2 3 4 5 Pljučni absces in Bacteroides aspiracijska pljučnica

KAKŠNI SO RAZLOGI ZA KLINIČNE NEUSPEHA PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S KAPOM? Pri 15-50% hospitaliziranih bolnikov s CAP se razvijejo ti ali drugi zapleti, smrtnost pa doseže 10-20%. Vendar standardizirano

Težave in napake pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v skupnosti, L. I. Dvoretsky Prva moskovska državna medicinska univerza. I.M. Sechenova "Žalostna pot" bolnikov s CAP Terapevt pljučnica Terapevt EMS Ambulantno zdravljenje Stacionarno zdravljenje ICU

Zdravljenje bolnišnične (bolnišnične, bolnišnične) pljučnice Bolnišnična pljučnica je na prvem mestu med vzroki smrti zaradi bolnišničnih okužb. Stopnja umrljivosti zaradi bolnišnične pljučnice doseže

Pljučnica, pridobljena v skupnosti A.S. Belevsky Načrt predavanj Definicija in klasifikacija Epidemiologija Etiologija in patogeneza Diagnoza Vodenje bolnikov Diferencialna diagnoza Preprečevanje Pljučnica je akutna

Pljučnica pri gripi Molčanova Olga Viktorovna Klinična priporočila NNSI Influenca pri odraslih Gripa pri nosečnicah

Antibiotska terapija za bolezni dihal MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovič Doktor medicinskih znanosti, profesor OrGMA

Pljučnica, pridobljena v skupnosti v bolnišničnih razmerah LOGO Definicija Pljučnica je skupina akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih) bolezni, ki se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, morfoloških značilnostih

Lokalizacija in značilnosti okužbe INFEKCIJE DIHALNIH POTOV Glavni povzročitelji Zdravila izbire Difterija C. diphtheriae Akutni mastoiditis Kronični mastoiditis Zunanji otitis Akutni difuzno gnojni

44 KJE ZDRAVITI BOLNIKA? Večino bolnikov s CAP je mogoče zdraviti ambulantno, glavne prednosti tega so udobje in udobje za bolnika, možnost peroralnih antibiotikov,

Nacionalni izobraževalni projekt "Načela racionalne antibiotične terapije v ambulantni praksi" Klinična in farmakološka utemeljitev izbire antibiotikov pri vnetnih okužbah dihal

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRIM Prvi namestnik ministra za zdravje Republike Belorusije 4. decembra 2002 Registrska številka 105 1102 V.V. Kolbanov STEP METODA

ODPORNOST PATOGENOV NA ANTIBAKTERIJSKA ZDRAVILA, POVEZANIH Z ZAGOTAVLJANJEM ZDRAVSTVENE OKRBE V REPUBLICI SEVERNA OSETIJA-ALANIJA Khabalova Nadina Ruslanovna Disertka laboratorija za črevesje

GBOU VPO RNIMU jim. N.I. Pirogov SNK Oddelka za fakultetno terapijo im. Akademik A.I. Nesterova Huda pljučnica Moskva 2014 Atabegašvili M.R. 612B skupina Pljučnica Pljučnica je akutna žariščna infekcijsko-vnetna bolezen

Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti Uvod Po vsem svetu je pljučnica, pridobljena v skupnosti, velik problem tako za zdravnike kot za delavce v bolnišnicah. Letno se registrira 5 11 primerov bolezni

Sistemske okužbe so pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti pri nedonošenčkih. Te okužbe so razdeljene v 2 skupini, ki se razlikujeta tako po etiologiji kot po kliničnem izidu:

Okužbe dihalnih poti in nosečnost Molchanova Olga Viktorovna, doktorica medicinskih znanosti, vodja. Oddelek za notranje bolezni, IPCSZ, glavni terapevt pulmolog, Ministrstvo za zdravje KhK 23.11.2016 Etiologija IDP gripe tipa A (H1N1, H3N2)

Odporni potni list DALJ VZHODNA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA Oddelek za farmakologijo in klinično farmakologijo E.V. Slobodenyuk

TEŽAVE ODPORNOSTI GRAM-NEGATIVNIH PATOGENOV NA ANTIBIOTIKE. Kutsevalova O.Yu. Etiološka struktura patogenov Glavni povzročitelji infekcijskega procesa v enotah intenzivne nege Problemski mikroorganizmi

Pljučnica, pridobljena v skupnosti v regiji Sverdlovsk. Naše realnosti in naloge Prof. Leshchenko I.V. 7. februar 2014 1 Uralska državna medicinska akademija Ministrstvo za zdravje Sverdlovske regije

Regionalni vidiki pljučnice, pridobljene v skupnosti na ozemlju Habarovsk Molchanova Olga Viktorovna, doktorica medicinskih znanosti, vodja oddelka za notranje bolezni IPKSZ glavni terapevt pulmolog MZHK Razširjenost bolezni

Kaj je pljučnica, pridobljena v skupnosti? Standardna definicija primera Profesor Ignatova G.L., izredni profesor Antonov V.N. Oddelek za terapijo IDPO SUSMU Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Čeljabinsk Opredelitev pljučnice Skupina pljučnice različnih

PNEVMONIJA Jekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pljučnica vsako leto ubije 1.200.000 ljudi na svetu Med hudimi boleznimi dihal ima pomembno vlogo pljučnica in gnojni meningitis, ki ga povzročajo

AKTUALNE TEŽAVE DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA... 465 PLJUČNICA V SKUPNOSTI Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen pljuč, pretežno bakterijske etiologije, za katero so značilne žariščne lezije.

ODOBRENO na sestanku 2. oddelka za notranje bolezni Beloruske državne medicinske univerze 30. avgusta 2016, protokol 1 Katedra, profesor N.F. Soroka Vprašanja za izpit iz interne medicine za študente 4. letnika Medicinske fakultete

Pljučnica 2018 Definicija Pljučnica je skupina akutnih nalezljivih (predvsem bakterijskih) bolezni, ki se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, morfoloških značilnostih, za katere je značilno žariščno

Pnevmokokna okužba Ali veste, kaj so vnetje srednjega ušesa, pljučnica, meningitis, bakteriemija? Vse te nevarne bolezni lahko povzročijo različne bakterije. Najpogostejši povzročitelji bolezni so

Standard za pregled in zdravljenje bolnikov s pljučnimi zapleti pri gripi I.V. Leshchenko Ministrstvo za zdravje regije Sverdlovsk (10. 2011) ALGORITAM ZA ZAGOTAVLJANJE ZDRAVSTVENE POMOČI ODRASLIM

KOGAOU DPO "Kirovski regionalni center za izpopolnjevanje in strokovno preusposabljanje zdravstvenih delavcev" Metodološki vodnik "Sepsa. Mednarodne smernice za zdravljenje hude sepse

Značilnosti in patologije bolnikov Glavni povzročitelji Okužbe zgornjih dihal Izbirna terapija Alternativno zdravljenje Opombe Mastoiditis Akutna ambulantna S.pyogenes Bolnišnica 1 2 3 4 5

LOGIKA IZBORA ANTIBAKTERIJSKOGA ZDRAVILA V NEDOLOČENI ETIOLOGIJI PLJUČNICE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Rusija FSBEI HPE Ulyanovsk

Nov koncept racionalne uporabe antibakterijskih zdravil v skladu z evroazijskimi kliničnimi smernicami Zveza kliničnih kemoterapevtov in mikrobiologov S.V. Yakovlev Oddelek za bolnišnično medicino

Tema učne ure: "Organizacija zdravstvenega varstva otrok z akutno zunajbolnišnično pljučnico" Naloga 107 ZA ZDRAVLJENJE NEZKOMPLIČNE VEČANSKO PRIDOBLJENE PLJUČNICE SREDNJE TEŽNOSTI

Analiza obrazca statističnega poročanja 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV" v Zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV"

DODATKI prof. Leshchenko I.V. Klinične smernice "Pljučnica, pridobljena v skupnosti" OCENA TEŽNOSTI BOLNIKA S PLJUČNICO SPREMNIKA CAM V IZBALANŠNIH STANJAH Sum na pljučnico (priporočila

Epidemiologija in preprečevanje pljučnice, ki jo povzroča pandemični sev virusa gripe v multidisciplinarni bolnišnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavl), Juščenko G.V.

UPRAVLJANJE BOLNIKA Z PLJUČNICO, PRIDOBLJENO V SKUPNOSTI V IZOBRAŽENJU ZDRAVILA Vlada Moskve Ministrstvo za zdravje mesta Moskve Soglasil predsednik predsedstva akademskega sveta Ministrstva za zdravje

Influenca A H1N1 Gripa je akutna virusna bolezen, etiološko povezana s predstavniki treh rodov - virusa gripe A, virusa gripe B, virusa gripe C - iz družine Orthomyxoviridae. Na površini

II kongres zdravnikov regije Sverdlovsk Ekaterinburg Pljučnica in gripa v regiji Sverdlovsk. Preteklost in sedanjost. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Gripa A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Regija Sverdlovsk

Knjižnica zdravnika specialista Notranje bolezni A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pljučnica, pridobljena v skupnosti 2017 Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Srčne in žilne okužbe Značilnosti bolnikov in patologija Glavni povzročitelji Zdravljenje izbire Alternativna terapija Opombe 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerobi Amoksicilin/klavulanat

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE POTRDIM prvega namestnika ministra R.A. Chasnoyt 6. junij 00 Registracija 0-0 METODA ZA OCENJEVANJE RESNEGA STANJA BOLNIKOV S PLJUČNICO, pridobljeno v skupnosti Navodilo

Smernice za prvo pomoč Lokalizirana prva pomoč pri ozeblinah Leto odobritve (pogostnost revizije): 2014 (revizija vsaka 3 leta) ID: SMP26 URL: Strokovna združenja:

Zavirajo sintezo peptidoglikana v bakterijski steni Fluorokinoloni B/c inhibitorji sinteze in replikacije DNK Glikopeptidi B/c ali b/st inhibitorji Makrolidi sinteze celične stene, ribosomska RNA I karbopenemi

VPRAŠANJA ZA USTNI RAZGOVOR O SPECIJALNOSTI "Ftiziologija" 1. Zgodovina nastanka in razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Značilnosti povzročitelja tuberkuloze. 3. Odpornost na zdravila

ŠTUDIJ MIKROBIOLOŠKEGA PROFILA INFEKCIJ SPODNJIH DIHAL V BOLNIŠNICI ZA OPTIMIZACIJO ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE Tsyganko Dmitrij Viktorovič, pulmolog, GBUZ «GKB im. I.V.Davydovsky»

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Irkutska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Študijski vodnik Irkutsk 2017

Okužbe spodnjih dihal Incidenca okužb spodnjih dihal v ambulantni zdravniški praksi (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOŠOLA V.A. KAZANTSEV, dr.med., profesor, Oddelek za podiplomsko terapijo, Vojaška medicinska akademija, Sankt Peterburg RACIONALNA TERAPIJA ZA BOLNIKE Z INFEKCIJAMI NIŽJIH DIHAL

ODOBREN z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 15. novembra 2012 932n Postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikom s tuberkulozo 1. Ta postopek določa pravila za zagotavljanje

Smernice za nujno medicinsko pomoč Nujna medicinska oskrba za hiperglikemična stanja Leto odobritve (pogostnost revizije): 2014 (revizija vsaka 3 leta) ID: SMP110 URL: Professional

Fursov E.I. Nujnost problema. Diabetes mellitus (DM) je ena najpogostejših bolezni svetovnega prebivalstva. Koncept "diabetes mellitus" je skupek presnovnih motenj,

splošne informacije

Strokovna organizacija, ki je Respiratorno društvo Rusije, združuje zdravnike, ki se ukvarjajo s področjem pulmologije. Podroben razvoj diagnostike in zdravljenja pljučnice, ki se pojavlja v različnih oblikah in ob upoštevanju resnosti bolezni, je bil osnova priporočil, ki omogočajo diferenciran pristop k:

imenovanje diagnostičnega minimuma;
izbira najučinkovitejših protibakterijskih zdravil;
odločanje o smotrnosti bolnišničnega ali ambulantnega zdravljenja.

Razvrstitev patologije

Pljučnica je nevarna bolezen, ki pogosto zahteva bolnišnično zdravljenje zaradi resnega stanja bolnika, ki ga spremljajo znaki zastrupitve, visoka temperatura, močan kašelj in splošna šibkost. Vendar manifestacija vnetnega procesa v pljučih ne poteka vedno v tako izraziti obliki..

Glede na oblike manifestacije bolezni so bila razvita merila, ki razlikujejo naslednje vrste patologije:

v skupnosti pridobljena pljučnica. Je izven bolnišnice, doma ali ambulantno. To je najpogostejša možnost. Pot okužbe je komunikacija z nosilci patogenov (pnevmokoki, stafilokoki, klamidija in Pseudomonas aeruginosa). Ta oblika pljučnice prizadene spodnje dele organa.
Bolnišnica (nozokomialna ali bolnišnična). Klinični znaki so bolj izraziti, zdravljenje zahteva obvezno hospitalizacijo.
Težnja. Povzročitelj bolezni je več vrst bakterij.

Razvrstitev predvideva tudi dodelitev naslednjih sort ob upoštevanju lokalizacije patološkega procesa:

desnostranska pljučnica;
levostranski;
dvostranski.

Glede na rast vnetnega procesa se razlikujejo naslednje vrste patologije:

žariščna pljučnica - pride do poškodbe majhnega območja pljuč;
segmentno - obstaja več žarišč;
totalitarno – vnetje zajame vsa pljuča ali dve hkrati.

Glede na resnost klinične slike je pljučnica lahko blaga, zmerna ali huda.

Glede na bolnikovo stanje se izbere individualna taktika zdravljenja, ki omogoča ambulantno zdravljenje pod stalnim nadzorom zdravnika.

SARS

Ta vrsta bolezni spada v kategorijo zunajbolnišničnih. Značilnosti njegovega kliničnega poteka so bile osnova imena. Med značilnimi manifestacijami na začetku bolezni so simptomi, ki so značilni za ARVI ali prehlad - slabo počutje, boleče sklepe, zamašen nos. Nato se pojavijo drugi simptomi:

mrzlica;
smrkav nos;
neproduktiven kašelj;
piskanje v pljučih praktično ni slišno;
v redkih primerih se poveča število levkocitov;
glavni povzročitelji bolezni so mikoplazme, legionele, klamidija.

klaritromicin;
eritromicin;
azitromicin;
doksiciklin;
Levofloksacin.

Ta zdravila so učinkovita pri uporu povzročiteljem bolezni. Pozitivno dinamiko zdravljenja opazimo v 24-48 urah. Vendar pa je celoten potek terapije 10-12 dni.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih

V tej starosti je ta vrsta bolezni zelo pogosto opažena. Klinični znaki patologije se nekoliko razlikujejo od manifestacij, značilnih za starejše bolnike. Za mlade bolnike je značilna povečana razdražljivost in razdražljivost, pri starejših pa lahko pride do zmedenosti.

Poleg tega so vsi drugi simptomi (omenjeni zgoraj) pri otrocih bolj intenzivni in izraziti, kar je služilo kot podlaga za razvoj kliničnih smernic glede neposrednega zdravljenja pediatrične zunajbolnišnične pljučnice.

Ruski strokovnjaki svoje stališče utemeljujejo z verjetnostjo razvoja zapletov zaradi nepravilnega zdravljenja, ki lahko bolj negativno vpliva na otrokovo telo kot majhen odmerek sevanja.

Posebna pozornost je namenjena uporabi antibiotikov.. Priporočljivo je upoštevati naslednje dejavnike:

občutljivost ugotovljenih patogenov na določeno število antibiotikov;
starost majhnega bolnika;
prisotnost sočasnih bolezni v anamnezi;
prejšnji antibiotiki.

Visoke zahteve se postavljajo k merilom učinkovitosti zdravljenja pljučnice pri otrocih. Zagotavljajo začetek pozitivne dinamike v otrokovem stanju na 2.-3. dan terapije in končno okrevanje po 6-12 dneh.

Zvezni razvoj poleg pregleda in poslušanja pacienta zagotavlja obvezno izvajanje naslednjih diagnostičnih postopkov:

rentgenski žarki za potrditev diagnoze;
klinični pregled krvi;
biokemični testi za odkrivanje ravni transaminaz, kreatinina, sečnine, elektrolitov.

Takšen minimum vzorcev se izvaja z blagim potekom bolezni, kar omogoča ambulantno zdravljenje.

Prepoznavanje zmerne in hude pljučnice vključuje obvezno hospitalizacijo bolnika in bolj poglobljene diagnostične študije. Med njimi:

kultura sputuma za identifikacijo vrste povzročitelja okužbe, da se določi občutljivost na antibiotike;
mikroskopija razmaza (po Gramu);
biokemija krvi;
CT prsnega koša;
krvni plinski test.

Zadnji test se izvaja v hudi obliki patološkega stanja.

Prisotnost plevralnega izliva, ki ga spremljata bolečina v prsnem košu in težko dihanje, je indikacija za punkcijo.

Rezultati preiskave postanejo odločilni za diagnozo, sklep o možnosti ambulantnega zdravljenja ali potrebe po tečaju zdravljenja v bolnišničnem okolju.

Temeljno načelo terapevtskega učinka na žarišče vnetja je uporaba antibakterijskih zdravil, pri čemer se upošteva diferenciran pristop k vplivu na različne vrste patologije, pa tudi starostne značilnosti in stanje bolnika:

Ambulantno zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, vključuje uporabo penicilinskih antibiotikov v tabletah ali kapsulah. Priporočljiv je amoksicilin. Če se odkrije patogen klamidije ali intoleranca za penicilin, so predpisani makrolidi - azitromicin ali klaritromicin. Pomanjkanje učinkovitosti terapije omogoča njihovo nadomestitev s fluorokinoloni. Najučinkovitejše zdravilo iz te skupine je levofloksacin.
Hud potek patologije postane indikacija za obvezno zdravljenje v bolnišnici. Glavna zahteva priporočil je uporaba kombinacij, vključno s penicilinskim antibiotikom in makrolitiki ali cefalosporini. Zdravila se dajejo predvsem intravensko. Uporabljajo se naslednje kombinacije: makrolidno zdravilo v kombinaciji z Amoksiklavom ali makrolid s Ceftriaksonom.
Prisotnost sočasnih bolezni pri bolnikih, starejših od 60 let (diabetes, distrofija, alkoholizem, ciroza jeter ali ledvična odpoved) je indikacija za predpisovanje zdravila Amoksiklav (skupina aminopenicilina) ali cefuroksima (iz cefalosporinov). Alternativno je treba dati fluorokinolone. Glede na resnost patologije se zdravljenje izvaja s potekom tablet ali injekcijami zdravil.
Klinične smernice za pljučnico pri otrocih dovoljujejo tudi uporabo antibiotikov v tabletah in kapsulah pri blažjih boleznih. Zmerna in huda pljučnica je indikacija za uporabo intramuskularnega ali intravenskega načina dajanja zdravil. Če je bila prisotna anamneza predhodnih antibiotikov, je priporočljivo predpisati zdravilo Amoksiklav ali cefalosporine. Diagnoza mikoplazmatske in klamidijske etiologije bolezni vključuje imenovanje makrolidnih zdravil.

Merila za učinkovitost terapije določajo upadanje kliničnih znakov - lažje dihanje, odsotnost zvišane telesne temperature in znakov zastrupitve, stabilizacija temperaturnih kazalcev. Z ustreznim zdravljenjem se v prvih treh dneh opazi pozitivna dinamika. Njegova odsotnost v tem obdobju postane indikacija za spremembo režima zdravljenja.

Uporaba preučenih izkušenj močno prispeva k učinkovitosti terapije pri ambulantnem in bolnišničnem zdravljenju pljučnice.

Rusko respiratorno društvo (RRS)

Medregionalno združenje za klinično mikrobiologijo

in protimikrobna kemoterapija (IACMAC)

Smernice klinične prakse za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje hude pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih

2014

Chuchalin Aleksander Grigorijevič	Direktor Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije, predsednik upravnega odbora RRO, glavni samostojni specialist, terapevt-pulmolog Ministrstva za zdravje Ruske federacije, akademik Ruske medicinske akademije znanosti, profesor, doktor medicinskih znanosti
Sinopalnikov Aleksander Igrijevič	Vodja oddelka za pulmologijo SBEE DPO "Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, podpredsednik IACMAC, profesor, dr.
Kozlov Roman Sergejevič	Direktor Raziskovalnega inštituta za protimikrobno kemoterapijo, Smolenska državna medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije, predsednik IACMAC, profesor, dr.
Avdeev Sergej Nikolajevič	Namestnik direktorja za raziskave, vodja kliničnega oddelka Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije, profesor, dr.
Tyurin Igor Evgenievich	Vodja Oddelka za sevalno diagnostiko in medicinsko fiziko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Ministrstva za zdravje Ruske federacije, glavni samostojni specialist za sevalno diagnostiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije, profesor, dr.
Rudnov Vladimir Aleksandrovič	Vodja oddelka za anesteziologijo in reanimacijo Uralske državne medicinske akademije, vodja službe za anesteziologijo in reanimacijo Sverdlovskega regionalnega onkološkega centra, podpredsednik IACMAH, profesor, dr.
Rachina Svetlana Aleksandrovna	Višji raziskovalec na Raziskovalnem inštitutu za protimikrobno kemoterapijo, izredni profesor Oddelka za klinično farmakologijo Smolenske državne medicinske akademije Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr.
Fesenko Oksana Vadimovna	Profesor Oddelka za pulmologijo SBEE DPO "Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr.

	Seznam okrajšav
	Povzetek
	Uvod
	Metodologija
	Epidemiologija
	Opredelitev
	Etiologija
	Odpornost patogenov na AMP
	Značilnosti patogeneze
	Diagnostika
	Diferencialna diagnoza

	Antimikrobna terapija
	Neprotimikrobna terapija
	Podpora dihal
	Bolniki s TS, ki se ne odzivajo na zdravljenje
	Preprečevanje
	Bibliografija
Dodatek 1. Lestvice in algoritmi za ocenjevanje prognoze pri KAP, določitev kriterijev za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in prepoznavanje organske disfunkcije
Priloga 2. Pravila za pridobivanje kliničnega materiala za mikrobiološko preiskavo pri hudi KAP
Priloga 3. Režimi odmerjanja AMP za zdravljenje hude CAP pri odraslih

Seznam okrajšav

ABT antibiotična terapija

AMP protimikrobno zdravilo

APS aktiviran protein C

BAL bronho-alveolarno izpiranje

ESBL beta-laktamaza razširjenega spektra

CAP pljučnica, pridobljena v skupnosti

GCS Glukokortikosteroidi GCSF Faktor stimulacije granulocitne kolonije

GMCSF faktor stimulacije granulocitov-makrofagov-kolonije

IVL umetno prezračevanje pljuč

DN respiratorna odpoved

IG imunoglobulin

IL interlevkin

Zaviralec tkivnega faktorja ITP

CT računalniška tomografija

zdravilo

Minimalna inhibitorna koncentracija MIC

NA norepinefrin

NIV neinvazivno prezračevanje pljuč

Neželeni učinek zdravila NLR

ARDS sindrom akutne respiratorne stiske

Oddelek za reanimacijo in intenzivno nego ICU

PON večorganska odpoved

PRP odporen na penicilin S. pneumoniae PPP občutljiv na penicilin S. pneumoniae

PCR polimerazna verižna reakcija

RCT randomizirano klinično preskušanje

MS virus rinosincicicijski virus Zdravstvena ustanova Zdravstveno-profilaktični zavod

SIR sistemski vnetni odziv

sladkorna bolezen

Sindrom sistemskega vnetnega odziva SIRS

SSH septični šok

TVP huda v skupnosti pridobljena pljučnica

ultrazvočni ultrazvočni pregled

Faktor tumorske nekroze TNF

KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen

ECMO ekstrakorporalna membranska oksigenacija

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. oslovski kašelj Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci klamidofila psittaci

Candida spp rod Candida

CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae družina Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. rodu Enterococcus

H.influenzae hemofilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionela spp. rodu Legionela

M.pneumoniae mikoplazma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA odporen na meticilin zlati stafilokok

MSSA občutljiv na meticilin zlati stafilokok

Neisseria spp rod Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP pozitiven ekspiracijski tlak

S. aureus zlati stafilokok

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Stafilokok spp. rodu Stafilokok

Povzetek

Huda v skupnosti pridobljena pljučnica (CAP) je posebna oblika bolezni, za katero so značilni visoka smrtnost in stroški zdravljenja. Ob upoštevanju visoke pogostosti diagnostičnih napak pri TVS v Ruski federaciji in razširjene prakse neracionalne uporabe zdravil je bil razvit seznam priporočil za zdravnike, ki bodo pripomogli k izboljšanju rezultatov zdravljenja TVS pri ljudeh, starih 18 let. in starejši. Ta dokument je lahko osnova za oblikovanje regionalnih kliničnih smernic/protokolov za vodenje in standarde oskrbe odraslih bolnikov s TVS v različnih zdravstvenih ustanovah (HCI) Ruske federacije.

Diagnostika

Diagnostične študije pri TP so namenjene potrditvi diagnoze pljučnice, ugotavljanju etiologije, oceni prognoze, ugotavljanju poslabšanja ali dekompenzacije sočasnih bolezni, določanju indikacij za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego in potrebi po respiratorni podpori / predpisovanju vazopresorjev.

Poleg zbiranja anamneze in rutinskega fizičnega pregleda je vsem bolnikom s KVB priporočljivo:

Navadna radiografija organov prsne votline v sprednji neposredni in stranski projekciji [B].

Pulzna oksimetrija in SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Podroben splošni krvni test z določitvijo ravni eritrocitov, hematokrita, levkocitov, trombocitov, levkocitne formule [B].

Biokemični krvni test (sečnina, kreatinin, elektroliti, jetrni encimi, bilirubin, glukoza, albumin) [C].

EKG v standardnih odvodih [D].

Za oceno prognoze za TVS je priporočljivo uporabiti lestvico CURB / CRB-65 ali indeks resnosti PSI / lestvico PORT; če obstaja, je napoved slaba > 3 točke na lestvici CURB / CRB-65 ali spadajo v razred tveganja V po indeksu resnosti PSI / lestvici PORT [B].

Priporočljivo je, da se za določitev indikacij za sprejem v intenzivno intenzivno zdravljenje uporabi merila IDSA/ATS; ob prisotnosti enega "glavnega" kriterija: huda respiratorna odpoved (DN), ki zahteva mehansko ventilacijo ali septični šok s potrebo po uvedbi vazopresorjev, ali tri "manjša" merila: hitrost dihanja ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , multilobarna infiltracija, oslabljena zavest, uremija (preostali dušik sečnine ≥ 20 mg/dL), levkopenija (bele krvne celice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Za etiološko diagnozo TVP je priporočljivo uporabiti naslednje metode:

Kultura dveh vzorcev venske krvi [C].

Bakteriološka preiskava respiratornega vzorca - sputuma ali sapničnega aspirata (pri ventiliranih bolnikih) [B].

Hitri testi za odkrivanje pnevmokokne in legionele antigenurije [B].

Preiskava vzorca dihal (izpljunka, brisa iz nosu in zadnjega žrela) za gripo s polimerazno verižno reakcijo (PCR) med epidemijo v regiji, obstajajo klinični in/ali epidemiološki podatki, ki kažejo na verjetno okužbo z virusom gripe [D].

Glede na indikacije se bolnikom s TVP opravijo dodatne laboratorijske in instrumentalne študije, vključno s študijo koagulacije krvi in določanjem biomarkerjev vnetja, računalniško tomografijo (CT), fibrobronhoskopijo, ultrazvokom, plevralno punkcijo s citološkim, biokemijskim in mikrobiološkim pregledom. plevralna tekočina [D].

Zdravljenje

Vsem bolnikom s TS so predpisana sistemska protimikrobna zdravila (AMP) in ustrezna infuzijska terapija, po indikacijah se uporabljajo neantibakterijska zdravila in respiratorna podpora.

Heparini z nizko molekulsko maso ali nefrakcionirani heparin so indicirani za preprečevanje sistemske trombembolije pri TVP [A]; antisekretorna zdravila se uporabljajo za preprečevanje stresnih razjed [B]; priporočljiva sta zgodnja imobilizacija [B] in zgodnji prehod bolnikov na enteralno prehrano [C].

Antibakterijska terapija

Sistemsko antibiotično terapijo (ABT) za TVP je priporočljivo začeti čim prej od trenutka diagnoze; zamuda pri uvedbi prvega odmerka AMP za 4 ure ali več (z razvojem septičnega šoka za 1 uro ali več) poslabša prognozo [C].

Začetek ABT TVP vključuje intravensko dajanje AMP [C]. V prihodnosti, ko bo napredovala klinična stabilizacija, bo možno v okviru koncepta postopnega zdravljenja bolnika prevesti na peroralno dajanje AMP.

Izbira empirične sheme AMT je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo. P.aeruginosa, sum/dokumentirana aspiracija, klinični in/ali epidemiološki dokazi o okužbi z virusi gripe.

Osebe brez dejavnikov tveganja za okužbo P.aeruginosa in aspiracijo, so zdravila izbire cefalosporini tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja, cefepim, z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini ali ertapenem v kombinaciji z intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja [B].

Če obstajajo dejavniki tveganja za okužbo P.aeruginosa zdravila izbire so β-laktamski AMP z antipsevdomonalnim delovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) v kombinaciji z visokimi odmerki ciprofloksacina ali levofloksacina [C]; možno je predpisati β-laktam z antipsevdomonalnim delovanjem v kombinaciji z aminoglikozidi in makrolidi II-III generacije ali respiratornimi fluorokinoloni [C].

Za dokumentirano/predvideno aspiracijo so zdravila izbire β-laktami, karbapenemi, zaščiteni z zaviralci, ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja s klindamicinom ali metronidazolom [C].

Pri bolnikih s kliničnimi in/ali epidemiološkimi dokazi, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, se poleg antibiotikov priporoča oseltamivir ali zanamivir [D].

Učinkovitost začetnega režima ABT je treba oceniti 48-72 ur po začetku zdravljenja. Če je začetni ABT neučinkovit, je treba opraviti dodaten pregled bolnika za pojasnitev diagnoze, odkrivanje možnih zapletov TVS in prilagoditev režima ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [D].

Pri pozitivni dinamiki je treba razmisliti o možnosti prehoda bolnika na peroralne antibiotike kot del postopnega zdravljenja. Prehod s parenteralne na peroralno ABT poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov TVP [B].

Trajanje ABT pri TVS se določi individualno, ob upoštevanju starosti, spremljajočih bolezni, stanja imunskega sistema, prisotnosti zapletov, hitrosti "odziva" na začetni ABT, značilnosti predpisanega antibakterijskega zdravila ( ABD) in odkritih patogenov. Za TBV nedoločene etiologije mora biti antibiotična terapija 10 dni [C]. Za razvoj zapletov (empiem, absces), prisotnost zunajpljučnih žarišč okužbe, okužbe priporočamo daljše tečaje ABT (14-21 dni). S. aureus,Legionela spp., nefermentirajoči mikroorganizmi [D].

Neantibakterijska (adjuvantna) terapija

Med zdravili, ki so povezana z adjuvantno terapijo, je pri bolnikih s TVP najbolj obetavna uporaba sistemskih glukokortikosteroidov (GCS) ob ustreznih indikacijah.

Imenovanje sistemskih kortikosteroidov za TP se priporoča v naslednjih primerih: trajanje septičnega šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Rutinska uporaba intravenskih IG pri bolnikih s TPK, zapleteno zaradi sepse, ni smiselna zaradi omejene baze dokazov in heterogenosti preučevane populacije bolnikov [B].

Za uspešen izbor kandidatov za imunostimulacijo z granulocitno-kolonije-stimulirajočim faktorjem (GCSF) in granulocitno-makrofag-kolonije-stimulirajočim faktorjem (GM-CSF) je potrebno poznavanje fenotipa vnetnega odziva; njihova uporaba pri bolnikih s TS ni smiselna glede na klinična merila za sepso [D].

Podpora dihal

Pri bolnikih s TS pri PaO 2 je indicirana respiratorna podpora< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

V primeru zmerne hipoksemije (SpO 2 80-88%), ob zadostnem dihalnem naporu bolnika, ohranjeni zavesti in hitri obratni dinamiki infekcijskega procesa, je treba hipoksemijo popraviti z vdihavanjem kisika s preprosto nosno masko (FiO 2 45-50%) ali masko z vrečko (FiO 2 75-90%) [C].

Če v ozadju kisikove terapije niso doseženi "ciljni" parametri oksigenacije ali njihovo doseganje spremlja povečanje respiratorne acidoze in bolnikovo izrazito dihanje, je treba razmisliti o prezračevanju pljuč. Absolutne indikacije za mehansko ventilacijo s TVP so: zastoj dihanja, oslabljena zavest (stupor, koma), psihomotorična agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % izhodišča, sprememba duševnega stanja [D].

Pri posameznikih z VT brez pomembne asimetrije med pljuči se uporabljajo taktike zaščitnega prezračevanja (z uporabo majhnega VT in pristopa »odprtih pljuč«); to lahko znatno zmanjša tveganje za poškodbe pljuč zaradi ventilatorja [A].

Mehanska ventilacija v ozadju asimetrične (enostranske) poškodbe pljuč pri TVP zahteva posebno skrb zaradi velikega tveganja za barotravmo; za izboljšanje oksigenacije je bila predlagana uporaba farmakoloških sredstev (inhalacijski dušikov oksid) [D]; občasno daje bolniku položaj na zdravi strani (decubitus lateralis) [D]; ločeno prezračevanje pljuč ob upoštevanju različne skladnosti in različnih potreb po pozitivnem izdihovalnem tlaku (PEEP) pri zdravih in »bolnih« pljučih [C].

Neinvazivna ventilacija (NIV) je alternativa tradicionalni respiratorni podpori za TVS; indicirana je za hudo dispnejo v mirovanju, hitrost dihanja > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ali pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Izjemno hudi primeri akutnega DN pri hudi CAP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [C]. ECMO je treba izvajati v oddelkih in centrih, ki imajo izkušnje z uporabo te tehnologije.

Preprečevanje

Cepljenje s pnevmokoknim cepivom je priporočljivo za skupine ljudi z visokim tveganjem za razvoj invazivnih pnevmokoknih okužb: starost > 65 let; osebe s sočasnimi kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorno boleznijo (DM), kronično boleznijo jeter, kronično ledvično odpovedjo, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, polževim vsadkom, likvorejo, funkcionalno ali organsko asplenijo; bolniki z oslabljenim imunskim sistemom, stanovalci domov za ostarele in drugih zaprtih ustanov, kadilci [B].

Če je bilo cepljenje s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom opravljeno pred 65. letom starosti, pri 65. letu (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 let starosti je treba najprej cepiti enkrat konjugirano, nato pa ( > 8 tednov) polisaharidno pnevmokokno cepivo.

Uvedba cepiva proti gripi je priporočljiva ob prisotnosti velikega tveganja za zapleten potek gripe: starost > 65 let, spremljajoče kronične bolezni bronhopulmonalnega, srčno-žilnega sistema, sladkorna bolezen, ledvična bolezen, hemoglobinopatije, stanovalci domov za ostarele in drugih zavodov zaprtega tipa, 2-3 trimesečje nosečnosti (med sezonskim porastom incidence) [B] . Cepljenje je priporočljivo tudi za zdravstvene delavce, ki zdravijo in skrbijo za posameznike z visokim tveganjem za zaplete gripe [C]. Cepljenje proti gripi se izvaja letno [B].

Uvod

Pljučnica, pridobljena v skupnosti (CAP) je zelo razširjena bolezen pri odraslih, ki v razvitih državah zavzema vodilno mesto v strukturi obolevnosti in umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni. Opozoriti je treba, da so največji problem zdravnikov bolniki s TVS, saj kljub razpoložljivim metodam diagnostike in zdravljenja, vključno s sodobnimi protimikrobnimi zdravili, umrljivost pri tej kategoriji bolnikov ostaja visoka, zdravljenje pa kompleksno in drago.

Analiza prakse zdravljenja hospitaliziranih bolnikov s CAP v različnih regijah Ruske federacije v letih 2005-2006. pokazala, da so bile najresnejše težave pri izbiri antibiotikov in kakovosti etiološke diagnoze opažene pri bolnikih s hudim potekom bolezni: skladnost začetnega režima ABT z nacionalnimi priporočili je bila opažena v 15 % primerov, le v 44 % primerov. bolniki so prejemali kombinirano ABT, od tega je bilo 72 % kombinacij neracionalnih. Bakteriološko preiskavo krvi smo opravili pri 8 % bolnikov, v 35 % pa smo pregledali izpljunek, v večini primerov pa je bil klinični material zbran po začetku ABT, kar je bistveno zmanjšalo informacijsko vsebino te raziskovalne metode.

Ugotovljene težave pri izvajanju zdravstvene oskrbe ter naraščajoč zdravstveni in socialno-ekonomski pomen hude KKP so privedle do priprave ločenih nacionalnih kliničnih smernic za obravnavo te skupine bolnikov.

Razvita priporočila so namenjena predvsem splošnim zdravnikom, pulmologom, reanimatorjem multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov Ruske federacije, študentom, pripravnikom, rezidentom in učiteljem medicinskih univerz; morda bodo zanimivi za zdravnike drugih specialnosti. Priporočila so rezultat konsenznega mnenja strokovnjakov različnih specialnosti, ki so ga razvili na podlagi kritične ocene zadnjih let raziskav hude CAP v domači in tuji literaturi ter analize najbolj merodajnih tujih kliničnih priporočil.

Ta dokument je logično nadaljevanje in dodatek praktičnim priporočilom, ki sta jih leta 2010 objavila RPO in IACMAC o diagnostiki, zdravljenju in preprečevanju CAP pri odraslih. Ta priporočila se osredotočajo na diagnosticiranje TVS pri imunokompetentnih bolnikih, oceno resnosti CAP in prognozo, izbiro optimalne strategije za empirično in etiotropno antibiotično terapijo, respiratorno podporo in druge metode zdravljenja ter sodobne možnosti za sekundarno preprečevanje CAP.

Metodologija

Metode, uporabljene za zbiranje/izbiro dokazov: iskanje v elektronskih bazah podatkov in dodatno ročno iskanje v specializiranih ruskih revijah.

Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbiro dokazov: Podlaga dokazov za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, baze podatkov EMBASE in MEDLINE ter ruske specializirane revije. Globina iskanja je bila 10 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

strokovno soglasje;

Stopnje dokazov	Opis
	Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo majhnim tveganjem pristranskosti
	Dobro izvedene metaanalize, sistematični pregledi ali RCT z majhnim tveganjem pristranskosti
	Metaanalize, sistematične ali RCT z velikim tveganjem pristranskosti
	Visokokakovostni sistematični pregledi študij primerov-kontrol ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi študij primerov-kontrol ali kohortnih študij z zelo majhnim tveganjem zmedenih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
	Dobro izvedene študije primer-kontrola ali kohortne študije z zmernim tveganjem zmedenih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
	Študije primer-kontrola ali kohortne študije z visokim tveganjem za zmedene učinke ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
	Neanalitične študije (na primer: poročila o primerih, serije primerov)
	Strokovno mnenje

Metode, uporabljene za analizo dokazov:

sistematični pregledi s tabelami dokazov.

Dokazne tabele: dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine.

Metode, ki se uporabljajo za oblikovanje priporočil: strokovnega soglasja.

	Opis
	Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1++, ki je neposredno uporabna za ciljno populacijo in dokazuje robustnost Zbor dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 1+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno doslednost rezultatov
	Zbor dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2++, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno doslednost rezultatov ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 1++ ali 1+
	Zbor dokazov, ki vključuje rezultate študij, ocenjenih kot 2+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in kažejo splošno doslednost rezultatov; ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2++
	dokazi 3. ali 4. stopnje; ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+

Ekonomska analiza: stroškovna analiza ni bila opravljena in objave o farmakoekonomiji niso bile analizirane.

Posvetovanje in strokovna ocena:

Zadnje spremembe teh smernic so bile predstavljene v razpravo v osnutku na kongresu ___ ____________ 2014. Preliminarna različica je bila dana v široko razpravo na spletni strani RRO in IACMAC, tako da so imeli osebe, ki ne sodelujejo na kongresu, možnost sodelovati pri razpravi in izboljšanju priporočil.

Delovna skupina:

Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje sistematičnih napak pri razvoju priporočila so zmanjšana.

Epidemiologija

Po uradni statistiki Ruske federacije (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) je bilo leta 2012 v Ruski federaciji registriranih 657.643 primerov CAP, kar je znašalo 4,59‰; pri osebah v starosti > Pri 18 letih je bila incidenca 3,74‰. Vendar te številke ne odražajo resnične incidence CAP v Ruski federaciji, ki po izračunih doseže 14-15‰, skupno število bolnikov pa letno presega 1,5 milijona ljudi.

V Združenih državah je letno registriranih 5-6 milijonov primerov CAP, od tega približno 1 milijon ljudi potrebuje hospitalizacijo. Po grobih ocenah na vsakih 100 primerov CAP približno 20 bolnikov potrebuje bolnišnično zdravljenje, od tega jih je 10-36 % v enotah intenzivne nege (ICU). Med hospitaliziranimi bolniki v Evropi in ZDA se delež bolnikov s TVP giblje od 6,6 do 16,7 %.

Kljub napredku pri zdravljenju z antibiotiki, respiratorni podpori in zdravljenju sepse se umrljivost pri bolnikih s hudo CAP giblje od 21 do 58 %. Po statističnih podatkih ZDA se CAP uvršča na 8. mesto med vsemi vzroki umrljivosti, skupni delež umrlih zaradi CAP med vsemi umrlimi v letu 2004 pa je bil 0,3 %.

Refraktorna hipoksemija, SS in multiorganska odpoved (MOF) so glavni vzrok smrti pri bolnikih s TVS. V prospektivnih študijah so bili glavni dejavniki, povezani s slabo prognozo pri bolnikih s hudo CAP, starost > 70 let, mehansko prezračevanje, dvostranska pljučnica, sepsa in okužba. P.aeruginosa.

Analiza vzrokov smrtnih izidov pri zdravljenju 523 bolnikov s TVS, opravljena v zdravstveni ustanovi v Jekaterinburgu, je pokazala, da sta alkoholizem in nepravočasna zdravniška pomoč pomembna oteževalna dejavnika.

Bolniki s hudo CAP potrebujejo dolgotrajno bolnišnično zdravljenje in zahtevajo precej drago zdravljenje. Na primer, v Združenih državah Amerike bolniki s hudo CAP na oddelku za intenzivno nego v primerjavi z bolniki s CAP, sprejetimi na splošne oddelke, običajno preživijo v bolnišnici 23 dni (v primerjavi s 6 dnevi), njihovi stroški zdravljenja pa so znašali 21.144 $ (v primerjavi s 7.500 $ oziroma).).

Glede na rezultate zadnjih opazovalnih študij se v razvitem svetu v zadnjih letih povečuje število hospitalizacij zaradi hude KAP, kar je povezano s povečanjem deleža starejših v splošni populaciji. Med starejšimi se je povečalo tudi število hospitalizacij na oddelku za intenzivno nego in umrljivost zaradi CAP.

Opredelitev

CAP je treba razumeti kot akutno bolezen, ki se je pojavila v okolju (to je zunaj bolnišnice ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije), ki jo spremljajo simptomi bolezni. okužba spodnjih dihalnih poti (zvišana telesna temperatura, kašelj, izločanje izpljunka). , morda gnojni, bolečine v prsih, kratka sapa) in radiološki znaki "svežih" žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.

TVP je posebna oblika pljučnice, za katero je značilna huda DN, običajno v kombinaciji z znaki sepse in organske disfunkcije. S kliničnega vidika je koncept TVP kontekstualne narave, zato ni enotne definicije. CAP se lahko šteje za hudo v primeru visokega tveganja smrti, potrebe po hospitalizaciji bolnika na oddelku za intenzivno nego, dekompenzacije (ali njene velike verjetnosti) komorbidnosti, pa tudi neugodnega socialnega statusa bolnika.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE PERMSKE REGIJE

Za izboljšanje organizacije zdravstvene oskrbe bolnikov s pljučnico naročam:

2. Glavni zdravniki zdravstvenih organizacij na ozemlju Perm, ne glede na obliko lastništva, organizirajo zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom s pljučnico v skladu z odobrenimi smernicami.

3. Nadzor nad izvajanjem naročila je dodeljen namestniku ministra za zdravje Permskega ozemlja K.B. Shipiguzova

minister
D.A.MATVEEV

Smernice za diagnosticiranje in zdravljenje bolnišnične pljučnice, pridobljene v skupnosti (žepna priporočila)

ODOBREN
Po naročilu
Ministrstvo za zdravje
Permsko ozemlje
z dne 18.01.2018 N SED-34-01-06-25

Pljučnica

Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe: poliklinika, 24-urna bolnišnica, dnevna bolnišnica (terapevtski, pulmološki, infekcijski profil).

Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen pljučnega parenhima, ki se diagnosticira s sindromom respiratornih motenj in / ali fizičnimi podatki ter infiltrativnimi spremembami na rentgenskem posnetku.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je akutna bolezen, ki se je pojavila v okolju (izven bolnišnice ali po 4 tednih po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah po sprejemu v bolnišnico ali se je razvila pri bolnikih, ki niso bili v domovih za ostarele / enote za dolgotrajno oskrbo >= 14 dni) in jo spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura; kašelj; nastajanje izpljunka, lahko gnojno; bolečine v prsnem košu in dispneja) in radiografski znaki "svežih" žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica - pljučnica, ki se razvije pri bolnikih ne prej kot 48 ur od trenutka hospitalizacije, pod pogojem, da so bile izključene okužbe, ki so bile v inkubacijski dobi ob sprejemu v bolnišnico. Ob upoštevanju časa razvoja, resnosti poteka, prisotnosti ali odsotnosti dejavnikov tveganja za patogene, odporne na več zdravil, je bolnišnična pljučnica razdeljena na zgodnjo in pozno. Zgodnja bolnišnična pljučnica se pojavi v prvih 5 dneh po hospitalizaciji, povzročajo jo patogeni, občutljivi na tradicionalne antibiotike, in ima ugodnejšo prognozo. Pozno se razvije ne prej kot 6. dan hospitalizacije, zanj je značilno veliko tveganje za prisotnost patogenov, odpornih na več zdravil, in manj ugodna prognoza.

Nižje: akutna - traja do 4 tedne, dolgotrajna - traja več kot 4 tedne.

Diagnoza pljučnice se postavi, če ima bolnik:

1. Radiološko potrjena "sveža" žariščna infiltracija pljučnega tkiva.

2. Vsaj 2 klinična znaka od naslednjega:

Akutni začetek bolezni s telesno temperaturo nad 38 ° C;

Kašelj s proizvodnjo izpljunka;

Fizični znaki (tupi ali topi udarni zvok, oslabljeno ali trdo bronhialno dihanje, žarišče glasnih drobno žariščnih hripavcev in / ali krepitus);

V splošnem krvnem testu levkocitoza (več kot 10 x 109 / l s hitrostjo 4-9 x 109 / l) in / ali premik vboda (več kot 10% s hitrostjo 1-6%).

V odsotnosti ali nezmožnosti pridobitve radiografske potrditve prisotnosti žariščne infiltracije v pljučih je diagnoza pljučnice nenatančna/nedoločena. V tem primeru se diagnoza bolezni postavi ob upoštevanju podatkov epidemiološke anamneze (akutni začetek bolezni s telesno temperaturo nad 38 ° C), pritožb pacienta (kašelj z izpljunkom) in ustreznih fizičnih znakov, ugotovljenih v bolnika (tupi ali dolgočasni udarni zvok, oslabljeno ali trdo bronhialno dihanje, poudarek glasnih majhnih žariščnih hripavcev in / ali krepitusa). Pri bolnikih z zvišano telesno temperaturo, kašljem, dispnejo, izločanjem izpljunka in/ali bolečinami v prsnem košu je malo verjetno, da bi posumili na pljučnico, če ni fizičnih znakov in nezmožnosti rentgenskega slikanja prsnega koša.

Resnost pljučnice je določena z resnostjo kliničnih manifestacij in zapletov:

1. Nehuda pljučnica.

2. Huda pljučnica - ob prisotnosti vsaj enega kriterija - klinična: akutna respiratorna odpoved (RR > 30 na minuto, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, sečnina > 15 mmol/l).

Ime nozološke oblike bolezni (koda po ICD-10):

Pljučnica zaradi Streptococcus pneumoniae (J13)

Pljučnica zaradi Haemophilus influenzae (J14)

Pljučnica zaradi Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pseudomonas pneumonia (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Pljučnica zaradi stafilokoka (J15.2)

Pljučnica zaradi streptokoka skupine B (J15.3)

Pljučnica zaradi drugih streptokokov (J15.4)

Pljučnica zaradi Escherichia coli (J15.5)

Pljučnica zaradi drugih aerobnih gram-negativnih bakterij (J15.6)

Pljučnica zaradi Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Druge bakterijske pljučnice (J15.8)

Bakterijska pljučnica, nedoločena (J15.9)

Pljučnica zaradi klamidije (J16.0)

Pljučnica zaradi drugih določenih povzročiteljev infekcij (J16.8)

Bronhopneumonija, neopredeljena (J18.0)

Lobarna pljučnica, neopredeljena (J18.1)

Hipostatska pljučnica, neopredeljena (J18.2)

Druga pljučnica, patogen ni določen (J18.8)

Pljučnica, neopredeljena (J18.9)

Indikacije za hospitalizacijo:

v skupnosti pridobljena pljučnica:

Starost nad 60 let.

Resnost stanja: kateri koli od štirih znakov:

Motnje zavesti;

dispneja;

SBP manj kot 90 mm Hg. Art., DBP manj kot 60 mm Hg. Umetnost.;

Sp02< 92%.

Multilobarna poškodba pljuč.

Hude komorbidnosti.

imunsko oslabljena stanja.

Pljučno-plevralni zapleti.

Huda dehidracija.

Pomanjkanje odziva pri bolnikih s pljučnim infiltratom na začetek ABT v 48 urah.

Slabe družbene razmere.

Nosečnost.

Indikacije za hospitalizacijo v enoti intenzivne nege (reanimacija): prisotnost vsaj treh "majhnih" ali enega "velikega" kriterija pri bolnikih

"Majhna" merila

"Velika" merila

Hitrost dihanja 30 v 1 min. in več;

Kršitev zavesti;

Sa02 je manj kot 90 % (po pulzni oksimetriji), delna napetost kisika v arterijski krvi (v nadaljevanju Pa02) je pod 60 mm Hg. Umetnost.;

SBP pod 90 mm Hg. Umetnost.;

Dvostranska ali multilobarna pljučna bolezen, votline, plevralni izliv

Potreba po IVL

Hitro napredovanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih - povečanje velikosti infiltracije za več kot 50% v naslednjih 2 dneh;

Septični šok ali potreba po uvedbi vazopresorjev 4 ure ali več;

Akutna ledvična odpoved (urin manj kot 80 ml v 4 urah ali serumski kreatinin več kot 0,18 mmol/l ali koncentracija sečninskega dušika večja od 7 mmol/l (dušik sečnine = sečnina (mmol/l) / 2, 14) v odsotnost kronične ledvične odpovedi)

Diagnoza in zdravljenje pljučnice


šifra po ICD-10	Obseg zdravstvene oskrbe						Posledica bolezni
	Diagnostika
	Obvezno	množica	Dodatno (potrebna je utemeljitev)	Nujno	Povprečno trajanje
Ambulantne in ambulantne razmere ter dnevne bolnišnice
	Zgodovina in fizični pregled	1-krat ob diagnozi. Spremljanje naslednji dan in po 2-3 dneh od začetka terapije. Pogostost nadaljnjega opazovanja - glede na stanje (potrebno po 7-10 dneh od začetka zdravljenja)	EKG v standardnih odvodih - glede na indikacije. Biokemični krvni test (ALAT, ASAT, kreatinin, glukoza, PSA) - glede na indikacije. Mikroskopski pregled razmaza sputuma za Mycobacterium tuberculosis. Če so na rentgenskem posnetku znaki obturacije bronha, dolgotrajna pljučnica: bronhoskopija. Ob prisotnosti klinike in odsotnosti radioloških sprememb, ob prisotnosti znakov netipičnega poteka bolezni, ponavljajoče se pljučnice, dolgotrajne pljučnice: računalniška tomografija prsnega koša	1. Antibiotska terapija (Prvi odmerek je priporočljiv za nujno pomoč.) 2. Mukolitiki v prisotnosti sputuma: Ambroxol - 3-krat na dan. ali raztopina za inhalacijo skozi nebulator 2-3 krat na dan; Acetilcistein - znotraj v 1-2 odmerkih ali v raztopini za inhalacijo skozi nebulator 2-krat na dan.<> 3. V prisotnosti obstruktivnega sindroma: Ipratropijev bromid/fenoterol v PDI ali raztopina za inhalacijo skozi nebulator 2-3 krat na dan.<> 4. Antipiretična zdravila glede na indikacije: ibuprofen ali paracetamol	Trajanje antibiotične terapije - do 7-10 dni (vsaj 5 dni); simptomatsko zdravljenje se lahko nadaljuje 7-21 dni	Okrevanje. Izboljšava
	Splošna analiza krvi, urina	1-krat ob diagnozi. Nadzor po indikacijah
	Bakterioskopija sputuma v prisotnosti produktivnega kašlja	1-krat ob diagnozi
	Rentgenski pregled prsnega koša v dveh projekcijah	1-krat ob diagnozi. Kontrola po 7-14 dneh, ob prisotnosti kliničnih indikacij - prej
	Pulzna oksimetrija	Pri vsakem pregledu
24-urni bolnišnični pogoji
	Poleg tistih, ki so indicirani v ambulanti: EKG v standardnih odvodih, biokemični krvni test (ALAT, ASAT, kreatinin, glukoza, sečnina, PSA)	1-krat ob diagnozi	Poleg tega, ki je navedeno v ambulantnih pogojih: za določitev vrste patogena: kultura sputuma. Pri SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). Ob prisotnosti plevralnega izliva: glede na indikacije, transtorakalni ultrazvok pleure, plevralna punkcija; pregled plevralne tekočine (citološki, biokemijski, mikrobiološki). Za hudo pljučnico: študija ravni prokalcitonina. Glede na indikacije: parametri koagulacije, krvna skupina in Rh faktor. Med epidemijo gripe ali če obstajajo dokazi o možni okužbi, PCR test za gripo. V prisotnosti klinike pljučne embolije: računalniška tomografija prsnega koša z intravenskim kontrastom	Poleg tistih, ki so navedeni v ambulanti: 4. V prisotnosti hude respiratorne odpovedi (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Umetnost. ali pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infuzijska terapija glede na resnost sindroma zastrupitve od 0,5 do 2,0 l / dan. 6. Obnova osnovnih hemodinamskih parametrov, stabilizacija hemodinamike, korekcija volemičnih, elektrolitskih, reoloških motenj, kislinsko-bazičnega ravnovesja, odprava tkivne hipoksije. 7. Za preprečevanje sistemske trombembolije - heparini z nizko molekulsko maso ali nefrakcionirani heparin. 8. Pri septičnem šoku, ki traja več kot 1 dan, je potrebna uporaba vazopresorjev - hidrokortizon 200-300 mg / dan. v / v kap. 10 mg/uro po 100 mg polnilnem odmerku 2 do 7 dni. 9. Za preprečevanje stresnih razjed - antisekretorna zdravila	Postopno zdravljenje z antibiotiki. Trajanje antibiotične terapije za blage primere po normalizaciji temperature - do 7 dni; s hudo pljučnico - od 10 do 21 dni; simptomatsko zdravljenje se lahko nadaljuje do 7-25 dni	Okrevanje. Izboljšava

________________

Opomba.

* Ali druga zdravila iz te skupine, ki so uvrščena na seznam vitalnih in esencialnih zdravil.

Antibakterijska terapija:

Merila za učinkovitost zdravljenja:

Polni učinek: padec temperature< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Delni učinek: vzdrževanje temperature > 38,0 °C po zgornjih obdobjih z zmanjšanjem stopnje toksikoze, kratka sapa, izboljšan apetit v odsotnosti negativne radiološke dinamike. Pri blagem poteku ne zahteva menjave antibiotika, potrebno je dodati še drugi antibiotik.

Pomanjkanje kliničnega učinka: vzdrževanje temperature> 38,0 ° C s poslabšanjem stanja in / ali povečanjem radioloških sprememb. Zahteva zamenjavo antibiotika.

Trajanje uporabe in odmerjanje se izračunata individualno v skladu z navodili za uporabo zdravila.

Merila za prehod s parenteralnih na peroralne antibiotike (postopna terapija):

Znižanje telesne temperature na subfebrilne vrednosti (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Zmanjšanje resnosti kratke sape;

Brez motenj zavesti;

Pozitivna dinamika drugih simptomov in znakov bolezni;

Odsotnost malabsorpcije v prebavilih;

Privolitev (odnos) pacienta k peroralnemu zdravljenju.

v skupnosti pridobljena pljučnica

Ne-huda pljučnica

Nehuda pljučnica:

Brez prisotnosti dejavnikov tveganja:

Amoksicilin 500 mg peroralno trikrat na dan

ali makrolidi**** (azitromicin 500 mg enkrat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno

________________

**** Monoterapija z makrolidi je dovoljena le v regijah z nizko stopnjo odpornosti glavnih povzročiteljev pljučnice, pridobljene v skupnosti (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) v skladu s podatki o spremljanju odpornosti na spletni strani www.map.antibiotic.ru.

Ob prisotnosti dejavnikov tveganja (za bolnike s sočasnimi boleznimi in/ali ki so jemali antibiotike v zadnjih 3 mesecih):

Amoksicilin/klavulanat (875 + 125) mg vsakih 12 ur v kombinaciji z makrolidom (azitromicin 500 mg enkrat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno

ali monoterapija: respiratorni fluorokinoloni (Levofloksacin 500 mg enkrat na dan ali moksifloksacin 400 mg enkrat na dan) peroralno;

Pri hospitaliziranih bolnikih je poleg zgoraj navedenega možen tudi termin:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g IV vsakih 8 ur v kombinaciji z makrolidom (azitromicin 500 mg enkrat na dan ali klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur) peroralno;

Cefotaksim 1-2 g vsakih 8 ur IV ali IM ali Ceftriakson 1 g 1-krat na dan IV ali IM v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 500 mg vsakih 12 ur ali azitromicin 500 mg vsakih 24 ur) znotraj; ali respiratorni fluorokinolon (levofloksacin 500 mg enkrat na dan ali moksifloksacin 400 mg enkrat na dan) peroralno ali IV.

huda pljučnica

Huda pljučnica:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g IV vsakih 6 do 8 ur ali ampicilin/Sulbactam 1,5 g IV vsakih 6 do 8 ur v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g IV vsakih 12 ur ali azitromicin 0,5 g vsakih 24 ur in/in ***) ;

________________

*** Uvedba zdravila do 5 dni v skladu z navodili za zdravilo.

Ali cefotaksim 1–2 g IV vsakih 6–8 ur ali Ceftriakson 1–2 g IV dvakrat na dan (največji dnevni odmerek 4 g) ali Cefepim 2 g IV vsakih 8–12 ur v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g vsakih 12 ur). ur IV ali azitromicin 0,5 g vsakih 24 ur IV);

Ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur ali Ertapenem 2 g prvih 24 ur, nato 1 g vsakih 24 ur IV v kombinaciji z makrolidom (klaritromicin 0,5 g IV vsakih 12 ur ali azitromicin 0,5 g vsakih 24 ur v / v);

Ali respiratorne fluorokinolone (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 krat na dan ali Moxifloxacin 400 mg 1-krat na dan IV) v kombinaciji s Ceftriaksonom 1-2 g IV 2-krat na dan (največji dnevni odmerek - 4 g) ali Cefotaxime 1- 2 g vsakih 6-8 ur IV ali Cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV.

Če so prisotni dejavniki tveganja za P. aeruginosa:

Piperacilin/tazobaktam 2,25–4,5 g IV vsakih 6–8 ur ali Cefepim 2 g IV vsakih 8–12 ur ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur ali Imipenem/Cilastatin 0,5 g vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV ) + Ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur) ali Levofloksacin 0,5 g 2 enkrat na dan i / v;

Piperacilin/tazobaktam 2,25–4,5 g IV vsakih 6–8 ur ali Cefepim 2 g IV vsakih 8–12 ur ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur ali Imipenem/Cilastatin 0,5 g vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/dan IV vsakih 24 ur ali Amikacin 15-20 mg/kg/dan. IV vsakih 24 ur ali tobramicin 3-5 mg/kg/dan. vsakih 24 ur + azitromicin 0,5 g IV vsakih 24 ur ali klaritromicin 0,5 g IV vsakih 12 ur;

Piperacilin/tazobaktam 2,25–4,5 g IV vsakih 6–8 ur ali Cefepim 2 g IV vsakih 8–12 ur ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur ali Imipenem/Cilastatin 0,5 vsakih 6 ur IV (1 g vsakih 8 ur IV) + Gentamicin 4-5 mg/kg/dan IV vsakih 24 ur ali Amikacin 15-20 mg/kg/dan. IV vsakih 24 ur ali tobramicin 3-5 mg/kg/dan. vsakih 24 ur + Levofloksacin 0,5 g 2-krat na dan i.v. ali moksifloksacin 0,4 g vsakih 24 ur i.v.

Če obstaja sum na aspiracijo:

Amoksicilin/klavulanat 1,2 g IV vsakih 6–8 ur ali ampicilin/Sulbactam 1,5 g IV vsakih 6–8 ur ali Piperacilin/Tazobaktam 2,25–4,5 g IV vsakih 6–8 ur ali Ertapenem 2 g IV vsakih 24 ur, nato 1 g IV vsakih 24 ur ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur ali Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV vsakih 6 ur (1 g vsakih 8 ur IV);

Ali Ceftriakson 2 g IV enkrat na dan ali Cefotaxime 1–2 g IV vsakih 6–8 ur v kombinaciji s klindamicinom 0,6 g IV vsakih 8 ur ali metronidazolom IV 0,5 g vsakih 8 ur in/in.

Bolnišnično pridobljena (nozokomialna) pljučnica

Zgodnja pljučnica (monoterapija)

Zgodnja pljučnica (monoterapija):

Ceftriakson 2 g enkrat na dan IV ali Cefotaksim 2 g vsakih 6-8 ur IV ali Cefepim 2 g vsakih 8-12 ur IV;

Ali amoksicilin/klavulanat 1,2 g IV vsakih 6-8 ur ali ampicilin/sulbaktam 1,5 g IV, IM vsakih 6-8 ur ali Levofloksacin 500 mg 2-krat na dan. IV ali moksifloksacin 400 mg enkrat na dan. IV ali ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur);

Ali Meropenem 1-2 g IV vsakih 8 ur ali Ertapenem 2 g v prvih 24 urah, nato 1 g IV vsakih 24 ur.

pozna pljučnica

Pozna pljučnica:

Parenteralno dajanje zdravil:

Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV vsakih 6 ur (1 g IV vsakih 8 ur) ali Meropenem 1–2 g IV vsakih 8 ur;

ali cefoperazon/sulbaktam 2/2 g IV vsakih 12 ur ali ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepim 2 g IV vsakih 8 do 12 ur v kombinaciji z linezolidom 0,6 g IV vsakih 12 ur ali vankomicinom 15-20 mg/kg IV vsakih 12 ur.

Ciprofloksacin 0,6 g IV vsakih 12 ur (0,4 g IV vsakih 8 ur) ali Levofloksacin 0,5 g IV vsakih 12 ur ali Amikacin 15-20 mg / kg / dan. IV vsakih 24 ur.

Merila za prekinitev zdravljenja z antibiotiki:

Telesna temperatura< 37,2 °C;

Pomanjkanje zastrupitve;

Odsotnost dihalne odpovedi;

Odsotnost gnojnega sputuma;

Število belih krvnih celic< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Odsotnost negativne dinamike na rentgenskem posnetku prsnega koša.

Po prekinitvi antibiotične terapije in kontrolnem rentgenskem pregledu (s pozitivno dinamiko resorpcije infiltrata) se lahko bolnik odpusti iz bolnišnice.

________________

** Opomba: predpisovanje in uporaba zdravil, ki niso vključena v protokol, je dovoljena, če obstajajo medicinske indikacije (individualna nestrpnost, glede na vitalne indikacije).