Glavni nefrolog Rusije E. Shilov: Domača nefrologija se je ponovno rodila

Leto izdaje: 2007

Žanr: Urologija

Oblika: DjVu

Kakovost: Skenirane strani

Opis:Učbenik, ki je bil namenjen pozornosti bralcev - eden prvih, ki je namenjen nefrologiji - je namenjen predvsem sistemu podiplomskega izobraževanja in ga je mogoče uporabiti tako v osnovni specializaciji kot tudi v prihodnosti, ko bo opravil tematske tečaje izpopolnjevanja. Skupaj s tradicionalnimi vključuje posebno poglavje o razmerju med nefrologijo in splošno medicinsko prakso ter poglavja o temah, povezanih z urologijo.

V učbeniku so predstavljeni sodobni podatki o etiologiji, patogenezi, diagnozi, klinični sliki, zdravljenju in preprečevanju bolezni ledvic.
Ločena poglavja so namenjena sodobnim metodam preučevanja nefroloških bolnikov, poškodb ledvic pri sistemskih boleznih, amiloidozi, diabetesu mellitusu, infektivnemu endokarditisu, pa tudi sodobnim vidikom hemodialize in nefroprotektivne strategije.
Namenjeno je terapevtom, nefrologom, splošnim zdravnikom, družinskim zdravnikom, pa tudi stanovalcem, stažistom in študentom medicinskih univerz.

Poglavje 1. Nefrologija in sodobna klinika interne medicine
Poglavje 2 Problemi nefrologije v splošni medicinski praksi
Poglavje 3 Osnove anatomije in fiziologije ledvice
Poglavje 4 Ledvična funkcija, metode ocenjevanja, klinični pomen
Poglavje 5 Ledvična regulacija volumna tekočine, ravnovesje natrija in kalija
Poglavje 6. Klinični pomen motenj kislinskih baz
Poglavje 7 Metode pregleda nefrološkega bolnika
7.1. Klinični pregled urina
7.2. Metode sevalne diagnostike v nefrologiji
7.3. Biopsija ledvic
Poglavje 8. Hematurija
Poglavje 9 Proteinurija in nefrotski sindrom
Poglavje 10 Ledvična arterijska hipertenzija
10.1 Arterijska hipertenzija pri parenhimski bolezni ledvic
10.2. Renovaskularna hipertenzija
10.3. Maligna arterijska hipertenzija
Poglavje 11 Glomerulonefritis
Poglavje 12 Poškodba ledvic pri sistemskih boleznih
12.1 Lupusov nefritis
12.2. Poškodba ledvic pri sistemskem vaskulitisu

12.2.1. Poliarteritis nodosa
12.2.2. Vaskulitis, povezan s protitelesi na citoplazmo nevtrofilcev
12.2.3. Purpura Schönlein-Genoch
12.2.4. Mešana krioglobulinemija

12.3. Goodpasture sindrom
12.4. Sistemska skleroderma
12.5. Trombotične mikroangiopatije: hemolitični uremični sindrom, trombotična trombocitopenična purpura
12.6. Antifosfolipidni sindrom
Poglavje 13. Amiloidoza
Poglavje 14 Tubularna disfunkcija
15. poglavje. Tubulointersticijska nefropatija
Poglavje 16. Pilonelone
Poglavje 17 Bolezen urolitiaze
Poglavje 18 Protinasta nefropatija
Poglavje 19 Diabetična nefropatija
Poglavje 20 Ishemična bolezen ledvic
Poglavje 21 Alkoholna nefropatija
Poglavje 22 Cistična bolezen ledvic
22.1 Avtosomsko prevladujoča policistična bolezen ledvic pri odraslih
22.2. Avtomomsko recesivna policistična bolezen ledvic
Poglavje 23 Poškodba ledvic z infektivnim endokarditisom
Poglavje 24 Ledvice in nosečnost
Poglavje 25 Urološke težave v praksi nefrologa
25.1 Urološki vidiki hematurije
25.2. Nenormalnosti ledvic in zgornjih sečil
25.3. Tumorji ledvic
25.4. Tuberkuloza ledvic
Poglavje 26 Akutna odpoved ledvic
Poglavje 27 Kronična odpoved ledvic
Poglavje 28 Nadomestno zdravljenje ledvic
28.1 Hemodializa in peritonealna dializa
28.2. Nefrološki vidiki presaditve ledvic
Poglavje 29 Kronična bolezen ledvic
Poglavje 30 Življenjski slog in kronične ledvične bolezni
31. poglavje. Nefroprotektivna strategija
Poglavje 32 Načela na dokazih temelječe medicine v nefrologiji

7. decembra 2011 v Kazanu so se nefrologi, terapevti, endokrinologi, splošni zdravniki zbrali na zelo pomembnem dogodku - republiški znanstveni in praktični konferenci "Dejanska vprašanja preprečevanja in zdravljenja ledvičnih bolezni 2011".

Vodja oddelka za zdravstveno oskrbo Urada za zdravstveno in preventivno oskrbo Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan Yu.V. Aržanov. Predstavil je predstavitev razvoja specializirane nefrološke oskrbe, vključno z nadomestnim zdravljenjem ledvic.

Do danes so v Republiki Tadžikistan zastopane vse tri vrste nadomestnega zdravljenja ledvic, glavna pa je hemodializa. V Republiki Tatarstan deluje 14 centrov in dializnih oddelkov, ki meddružbeno zagotavljajo zdravstveno oskrbo. 11 centrov nudi ambulantno dializno oskrbo, od tega 5 zasebnih. "Zasebno javno partnerstvo za izvajanje ambulantne dialize se uspešno izvaja," je opozoril govornik. Od leta 2006 v Kazanu deluje mednarodni ambulantni dializni center. Leta 2008 so bila odprta središča LLC "Clinic of Modern Medicine" v Nizhnekamsku in Bugulmi, od 1. januarja 2011 pa v Kazanu. Naložbe zasebnih podjetij so bile realizirane v vseh projektih. Izvedba teh projektov in razvoj oddelkov za hemodializo v republiških zavodih so omogočali celovito nefrološko oskrbo. Ministrstvo za zdravje je od leta 2006 v republiki začelo spremljati bolnike, ki se zdravijo po metodi programirane hemodialize, da bi napovedalo potrebo po tovrstnem zdravljenju v kratkem in dolgoročnem obdobju. Obseg financiranja hemodialize za leto 2010 je znašal več kot 450 milijonov rubljev. Republika je uvedla tudi metodo peritonealne dialize v pogojih dveh največjih multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov republike. 15 bolnikov je že sprejetih na zdravljenje. Razvoj te metode je v bližnji prihodnosti. Od leta 2005 se je kazalnik opravljanja dializne oskrbe v Republiki Tadžikistan povečal in s 1. novembrom 2011 znaša 254 na 1 milijon prebivalstva. tudi po mnenju A.Yu. Arzhanov v Republiki Tatarstan ima nekaj izkušenj s presaditvijo ledvic. Danes je 165 bolnikov pod presaditvijo ledvic. V 11 mesecih so opravili 29 presaditev. Kazalnik oskrbe z vsemi vrstami nadomestnega zdravljenja ledvic je bil 297,7 na 1 milijon prebivalstva. Letos je bilo odprtih 12 meddržavnih nefroloških sob. Ministrstvo za zdravje Republike Tatarstan je z ustreznim sklepom razvilo in odobrilo postopek zagotavljanja oskrbe na predbolnišnični stopnji bolnikom z nefrološkimi boleznimi v okviru primarne zdravstvene in socialne oskrbe. Glavne funkcije nefrologa v nefrološki ordinaciji so: zagotavljanje svetovalne, ambulantne zdravstvene oskrbe pacientov z nefrološkimi boleznimi, pa tudi osebam s povečanim tveganjem za tovrstne bolezni; dispanzijsko opazovanje bolnikov z nefrološkimi boleznimi; vodenje evidenc o bolnikih, ki se načrtujejo zdraviti z nadomestnim zdravljenjem ledvic; vodenje registra bolnikov s kroničnimi boleznimi; izvajanje preventivnih ukrepov pri osebah s povečanim tveganjem za razvoj nefroloških bolezni, pa tudi vodenje šol za bolnike z nefrološkimi boleznimi.

»V bližnji prihodnosti nas čakajo naslednje naloge:

Zagotavljanje pravočasnega odkrivanja bolnikov z znaki okvare ledvic in njihovih zapletov, pa tudi s povečanim tveganjem za razvoj nefroloških bolezni.

- zagotavljanje kakovostne in cenovno dostopne nefrološke oskrbe.

- spremljanje kakovosti dializne oskrbe, «je povzel sogovornik.

Nadalje, vodilni nefrolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije, predsednik Znanstvenega društva nefrologov Rusije, profesor E.V. Shilov. „Konec jeseni 2011 je bilo za nefrologe v Rusiji usodno leto, zgodili so se pomembni dogodki. Domača nefrologija je stara 1 leto. Pomen tega dogodka ni mogoče preceniti. Domača nefrologija se je ponovno rodila, saj uradno ni bila priznana 5 let. Uspeli smo dokazati, da nefrologija ne more biti posebnost znotraj terapije. To je dejansko začelo razvoj "nove" nefrologije, oblikovanje organizacijskega in pravnega okvira. Ena od nalog naše konference je razumeti, na kateri stopnji razvoja je nefrologija, kakšna je sploh bila v teh letih in jo je zato treba popraviti, "je s temi besedami začel svoj govor ruski glavni nefrolog. Profesor je ugotovil, da je bilo v Moskvi pred kratkim državno srečanje o razvoju nefrološke službe. Odločitve tega srečanja morajo biti predstavljene v kratkem.

Evgenij Mihajlovič predstavil upravno hierarhijo nefrološke službe v Rusiji. Težava je v tem, da vprašanje glavnih specialistov na področju nefrologije zveznih okrožij Ruske federacije, ki naj bi štelo 8 ljudi, še ni bilo rešeno. "Pomembno je, da bo zdaj glavni specialist zveznega okrožja izbral skupino glavnih specialistov nefrologije, torej da bo nastal tim podobno mislečih ljudi," je poudaril profesor. V zadnjem letu smo delali na oblikovanju regulativnega okvira, v središču katerega je nov postopek zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe - splošnega dokumenta, ki v najbolj splošni obliki definira strukturo storitve, podrejenost elementov, funkcionalnost elementov brez predpisovanja podrobnosti. Druga najvišja raven dokumentov so zvezni standardi zdravstvene oskrbe. Klinične smernice, protokoli o ravnanju s pacienti, ki jih odobri Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, so tretja raven regulativnega okvira nefrološke službe.

„Zahvaljujoč programu modernizacije zdravstva je bil eden izmed elementov njegovih nalog vpeljava standardov. Upam, da bomo do konca leta od ministra dobili ukaz, ki potrjuje postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe. Kaj je novega v strukturi nefrološke oskrbe? Prej se je vse zreduciralo na oddelke za nefrologijo in dializo, zdaj se je služba preselila na primarno raven, dober primer tega je Republika Tatarstan, kjer so bili ustanovljeni nefrološki uradi, "je poudaril profesor E.M. Shilov. Evgenij Mihajlovič je omenil kršitve pri zagotavljanju kakovosti zdravstvene oskrbe. Tako so skozi leto odkrili težave s kakovostjo potrošnega materiala. "Do zdaj nam ni uspelo prenesti razsežnosti naših težav zaradi napačne statistike," je poudaril Jevgenij Mihajlovič. Približno se v državi vsako leto pojavi približno 6 tisoč bolnikov z ledvično odpovedjo. Po podatkih ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije je skupno 45 tisoč odraslih s kronično odpovedjo ledvic. V Rusiji v povprečju 171 ljudi na 21 milijonov ljudi prejema nadomestno ledvično zdravljenje. Težava je tudi v tem, da natančno število nefrologov v Rusiji kot celoti ni povsem jasno (teh je približno 1700). "Število nefrologov bi moralo biti enako številu kardiologov - to je mnenje ZDA. Če se to zgodi, se bo smrtnost zaradi kronične ledvične odpovedi zmanjšala, «je poudaril Evgenij Mihajlovič. Žal je porast KKD večji od povečanja števila nefroloških bolnikov. Tudi po besedah \u200b\u200bsogovornice obstajajo pomembne težave na področju laboratorijske diagnostike KKD. Evgenij Mihajlovič meni, da je izhod iz teh razmer popoln razvoj nefrologije v regijah. "Na splošno je pot v ustvarjanje zveznih programov (letos je bil razvit program za izboljšanje nefrološke službe v Ruski federaciji, ki je v postopku raziskovanja)," je povzel glavni nefrolog države.

Naslednje sporočilo je predstavil glavni specialist - nefrolog Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan, profesor ON. Sigitova - "Diferenciran pristop k nefro- in kardioprotekciji pri KKD - standardi in oblikovanje novih smeri". Po uradnih podatkih KKD ni vključena v ICD-10 kot samostojna bolezen. Diabetes mellitus je vzrok za kronično odpoved ledvic v 50%. Mnogi bolniki s kronično ledvično boleznijo umrejo zaradi srčnih vzrokov, 95% bolnikov ima arterijsko hipertenzijo (AH), kar posledično poveča tveganje za možgansko kap, koronarno bolezen, srčno popuščanje. Po besedah \u200b\u200bsogovornice raven proteinurije vpliva na razvoj KKD. Stopnja glomerularne filtracije (GFR) in srčno-žilne bolezni pri hipertenziji sta med seboj povezana. Bodite pozorni na bolnike s sladkorno boleznijo. "Dializna terapija je drago zdravljenje, zato je zgodnje odkrivanje takšnih bolnikov potrebno, je opozorila profesorica Olga Nikolajevna, pomemben pa je tudi nadzor nad krvnim tlakom - brez tega se tveganje smrtnosti poveča za 30%." Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin in PACF sta osnova za zmanjšanje proteinurije. Profesor je opazil tudi učinkovitost MBD: zmanjšanje sečnine, proteinurije, anemije, dislipidemije, fosfatov, hipertenzije. Pri korekciji hiperlipidemije upočasni napredovanje CHD s padcem ravni lipidov. Tudi v sporočilu so bila ugotovljena načela nefroprotekcije.

Naslednja predstavitev je bila posvečena sodobnim pristopom k zdravljenju sekundarnega hiperpartidiroidizma. Izpostavil jo je profesor K. Ya Gurevich. Profesor oddelka za nefrologijo državnega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije GV Volgin. Poročajo, da se fosfor že desetletja uporablja za zdravljenje motenj apetita. Ravni fosforja začnejo naraščati, ko se hitrost glomerulne filtracije (GFR) zmanjša in postane manjša od 30 ml. Hiperfosfatemijo dolgo časa izravnamo s povečanim izločanjem fosfata preko ledvic. Rastni faktor-23 fibroblasta ima osrednjo vlogo pri nadzoru serumskega fosforja. Izpostavljene klinične posledice hiperfosfatemije. Fosfat prispeva k razvoju in napredovanju kronične nefropatije in bolezni srca in ožilja. Hiperfosfatemija je ključni dejavnik zunajtelesne kalcifikacije. Prav tako s to boleznijo opazimo srčno-žilne motnje in povečano tveganje smrtnosti. Vzroki smrti dializnih bolnikov s hiperfosfatemijo so koronarna bolezen, nenadna smrt, KVB, okužbe in drugo. Profesor je izpostavil sodobne strategije za odpravljanje neravnovesja v fosforjevi bilanci. Pri bolnikih s kronično stopnjo KKB 3–5 naj bi bila raven fosforja v območju od 80-1,45 mmol / liter. Po besedah \u200b\u200bsogovornice je treba vedno uporabljati celovito rešitev, ki omogoča ohranjanje ravni fosforja v zahtevanem območju. Na koncu svojega poročila je profesorica omenila uporabo fosfatnih veziv pri zdravljenju, pa tudi izobraževalne programe za paciente. Naslednje sporočilo je bilo namenjeno značilnostim okvare ledvic pri bolniku s hiperuricemijo. Govornik - izredni profesor na Oddelku za bolnišnično zdravljenje KSMU A.N. Maksudov. V drugem delu srečanja je bila pozornost udeležencev osredotočena na vprašanja, kot so identifikacija in odprava proteinurije, albibuminurije, ishemična nefropatija, zdravljenje nefrogene hipertenzije na stopnjah KKD in še veliko več. Konferenca se je končala z razpravo poročil in izmenjavo mnenj.

STRAN GLAVNEGA NEFROLOGA

^ BD 1561-6274. Nefrologija. 2011. letnik 15. št

UDC 616.61-082

Dragi prijatelji in sodelavci!

Vsem, naši strokovni skupnosti, se mi zdi potrebno čestitati za prvo majhno zmago (dosežek) - obnovo po dolgem premoru položaja glavnega specialista MHSD iz nefrologije (Odredba MHSD z dne 19.10.10). To je bilo težko delo na različnih ravneh upravljanja in vodenja zdravstvenega varstva, pri katerem smo se mnogi udeležili (Javni forum v Kolomni, zaslišanja v Komisiji za zdravstveno in socialno politiko sveta Federacije, razprava o problemu v MZSD, razprava v tisku). Toda to je le prvi korak, ki daje priložnost za oblikovanje enotnega sistema nefrološke oskrbe v okviru zdravstvene reforme, ki se izvaja v Rusiji. Da ne bi zamudili svoje priložnosti - od vsega začetka je potrebno združiti prizadevanja vseh treh nefroloških društev.

Iz razpoložljivih podatkov in mnenj kolegov strokovnjakov lahko razberemo (si lahko predstavljamo) obseg in globino problema, s katerim se spopadamo. Kljub določenemu razvoju dialize in počasnemu povečanju števila mest za nadomestno zdravljenje ledvic (po podatkih RDO v letu 2008 - 142 na milijon prebivalcev, kar je 5-krat manj kot v Evropi, 10 - kot v ZDA in 20 - kot na Japonskem ), "Konzervativna" nefrološka oskrba upada (zmanjšuje) - oddelki so zaprti, število postelj se zmanjšuje, število specialistov ni večje.

Eden od razlogov je pomanjkanje uradnih statističnih podatkov o razširjenosti in umrljivosti zaradi ledvičnih bolezni, ki skrivajo resnično obseg težave pri oblikovalcih politike in organizatorjih zdravstva - ustvarjajo napačno predstavo o nizkem pomenu ledvične patologije v primerjavi z vodilno v obstoječem zdravstvenem modelu - srčno-žilnimi. Medtem je v ZDA "nefritis" med vzroki smrti leta 2000 zasedel 9. mesto, splošna razširjenost kronične ledvične bolezni (GFR< 60 мл/мин с высоким риском сердечнососудистых катастроф) - 10% (что соответственно в России может составить до 14 млн человек). Отсутствуют также точные данные о материальных и кадровых ресурсах нефрологичес-кой службы - количестве и видах ЛПУ, оказывающих нефрологическую помощь, числе врачей-нефрологов.

Prva pomembna faza obnove enotne nefrološke službe Rusije je bilo delovno srečanje v okviru VII kongresa NNR (21.10.10), v resoluciji katerega so bili navedeni prednostni ukrepi.

Naročilo MHSD o "Postopu za zagotavljanje nefrološke oskrbe ..." je bilo razvito in objavljeno na spletni strani MZSZ za analizo in razpravo. Naslednji korak je priprava in odobritev "standardov" in "nacionalnih priporočil" o najpomembnejših problemih nefrologije; za pripravo vsakega od dokumentov bodo med vodilnimi strokovnjaki oblikovane delovne skupine. Po javni razpravi in \u200b\u200breviziji bodo ti dokumenti odobreni na konferencah, plenumah ali kongresih naših znanstvenih strokovnih društev.

Glavni samostojni specialist nefrolog Ministrstva za zdravje Ruske federacije, vodja oddelka za nefrologijo in državno damo Prve moskovske državne medicinske univerze

profesor E.M.Shilov

ISSN 1561-6274. Nefrologija. 2011. letnik 15. št. 1.

S sklepom ministra za zdravje in socialni razvoj T.A. Golikova 19. oktobra 2010 je bil Evgenij Mihajlovič Shilov imenovan za glavnega specialista-nefrologa Ministrstva za zdravstveno varstvo in socialni razvoj Ruske federacije.

Shilov E.M. (rojen 22. oktobra 1949, Moskva), doktor medicinskih znanosti (1994), profesor (2002), predstojnik oddelka za nefrologijo in hemodializo FPPOV Prve moskovske državne medicinske univerze. NJIM. Sechenov (2001), podpredsednik Znanstvenega društva nefrologov Rusije (2010). Študent E.M. Tareeva, I.E. Tareeva.

Diplomiral je leta 1973 na medicinski fakulteti I MMI NJIM. Sechenov. Od takrat deluje na I MMI (MMA, First MGMU) po imenu I. NJIM. Sechenov: prebivalec klinike za nefrologijo, notranje in poklicne bolezni (1973-1975), podiplomski študent akademika RAMS, E.M. Tareeva (1975-1978), mlajša (1978-1981), višja (1981-1995), vodilna (1995-2001) laboratorijska raziskovalka, nato pa Oddelek za nefrologijo raziskovalnega centra VMA in hkrati (1995 -2001) profesor na oddelku za nefrologijo. Od leta 2001 - vodja oddelka za ne

frologije in hemodialize Fakultete za podiplomsko strokovno izobraževanje zdravnikov VMA.

JEDI. Shilov je eden pionirjev ruske eksperimentalne imunonefrologije, avtor študij, namenjenih preučevanju mehanizmov razvoja imuno-vnetnih in žilnih bolezni ledvic, razvoju, utemeljitvi in \u200b\u200boceni klinične učinkovitosti programov imunosupresivne terapije glomerulonefritisa, vključno za sistemske bolezni (sistemski eritematozni lupus, vaskulitis). Leta 1994 je zagovarjal doktorsko disertacijo "Imunosupresivna terapija aktivnih oblik nefritisa (klinična in eksperimentalna študija)", v kateri je na podlagi razkritih razlik v učinku glukokortikosteroidov in ciklofosfamida (CPA) na procese odlaganja kolagena v ledvičnem tkivu eksperimentalno utemeljil terapijo ultra visoki odmerki CFA, ki se še vedno pogosto uporablja v vseh nefroloških centrih pri nas.

Danes pod vodstvom E.M. Shilov, na oddelku za nefrologijo Prve moskovske državne medicinske univerze so oblikovane nove znanstvene smeri: preučevanje različnih vidikov (vključno z genetskimi), vaskularne nefropatije, predvsem trombotične mikroangiopatije, preučevanje značilnosti okvare ledvic pri presnovnem sindromu, epidemiološke študije na področju kronične ledvične bolezni. JEDI. Shilov je avtor več kot 200 znanstvenih del, med njimi 2 monografiji in 3 priročniki o nefrologiji. Pod uredništvom Evgenija Mihailoviča je v domači praksi prvič izšel učbenik Nefrologija za sistem podiplomskega strokovnega usposabljanja zdravnikov. Pod vodstvom E.M. Šilov je zagovarjal 3 doktorske in 15 magistrskih nalog.

JEDI. Šilov je bil član predsedstva Znanstvenega društva nefrologov Rusije, leta 2010 pa je bil izvoljen za podpredsednika NNR; član Koordinacijskega sveta Ruskega dializnega društva (RDO), član uredniških odborov revij "Nefrologija in dializa", "Nefrologija", "Klinična nefrologija".

27.12.2018 sem opravil operacijo zaradi sprostitve ulnarnega živca na levi roki. Operacija je bila izvedena z zlatimi rokami zelo klasičnega nevrokirurga Nasipa Nuripašajeviča Alipbekova. Ta zdravnik ve, kako najti pristop do vsakega pacienta, zlahka naveže stik pri razpravljanju o metodah zdravljenja, upošteva želje pacienta. Še več, tekoče govori v endoskopu! V drugi bolnišnici so vztrajali pri striptiznem šivu z 10 cm, v klinični bolnišnici št. 3 pa na prvi moskovski državni medicinski univerzi po imenu I. Sechenov na kliniki živčnih bolezni, imenovanih po A. Ya. Kozhevnikova Alipbekov Nasip Nuripashaevich je operacijo izvedel z endoskopom, pri čemer je šiv zapustil, le 2 cm. Po operaciji se je občutljivost takoj pojavila v 5. in 4. prstu in otrplost je praktično izginila. Po operativnem obdobju je šlo gladko.
Nasip Nuripashaevich, najlepša hvala!

Poleti 2018 sem se soočil s hudimi bolečinami v levi nogi in hrbtu. Sprva sem mislil, da sem ohladil išiasni živec, a po MRI se je izkazalo, da gre za hernijo diska L4-L5. Konzervativno zdravljenje je na splošno pomagalo ublažiti hude bolečine, vendar je bolečina po naslednjem zdravljenju še vedno ostala, čeprav v utišani obliki, do naslednjega akutnega napada. Po tretjem takem napadu in v treh mesecih jih je bilo tri, je postalo jasno, da se je treba za pomoč obrniti na nevrokirurga.
Na priporočilo prijatelja, ki so ga pred leti operirali na oddelku za nevrokirurgijo in je bil z zdravljenjem zelo zadovoljen, sem se podpisal na posvet pri vodji oddelka Rosenju Andreju Igoreviču (moj zakonec je šel, saj se sam praktično nisem preselil). Po posvetu je Andrej Igorevič predlagal, da grem na oddelek na pregled, kar sem storil 12.12.2018, potem ko sem predhodno opravil vse zdravstvene preglede in teste, potrebne za hospitalizacijo. Na oddelek 415 so me poslali k zdravniku Alipbekovu Nasipu Nuripašajeviču. Po preučevanju mojih zdravstvenih pregledov in opravljenih dodatnih, kot tudi večkrat razpravljanih o mojih razmerah na posvetih, so zdravniki postavili diagnozo - bočna stenoza hrbteničnega kanala na ravni L4-L5 in se odločili za kirurško zdravljenje. 17. septembra 2018 me je operiral N. N. Alipbekov, ki je na levi strani opravil dekompresijo hrbteničnega kanala na ravni L4-L5, torej odstranil hernijo medvretenčnega diska L4-L5, ki je stiskal živčno korenino, zaradi česar je moj levi pred operacijo zelo bolan noga. Operacija je bila uspešna in drugi dan sem se postavila na noge. 10.10.2018 so me odpustili z oddelka in zdaj grem v obdobje pooperativne rehabilitacije. V levi nogi NI divjih bolečin, ki so me mučile pred operacijo, in to dejstvo me zelo veseli! Vso ekipo nevrokirurškega oddelka izražam veliko zahvalo za najvišjo strokovnost in znanje njihovega poslovanja, za skrbnost in skrbnost, za empatijo in individualni pristop do vsakega pacienta!
Posebna zahvala nevrokirurgu, ki me je zdravil in operiral - Alipbekov N.N.! Nasip Nuripashaevich je nadarjen, izjemno sposoben, občutljiv, potrpežljiv in zelo pozoren zdravnik! Pravi profesionalec na svojem področju!
Zelo sem hvaležen vodji oddelka A. I. Rosenju za priložnost, da se pregledam in zdravim na oddelku klinike za živčne bolezni NCHO, imenovanega po N.I. A. Ja. Kozhevnikova! Andrey Igorevich je prijazen, simpatičen zdravnik visokega razreda in poleg tega odličen vodja, ki je ustvaril odlično ekipo in jo profesionalno vodi! Vzdušje na oddelku je čudovito in vodi k uspešnemu okrevanju in hitri vrnitvi v polno življenje!
Najlepša hvala nevrokirurgu Mihailu Grigorijeviču Zonovu za kakovostno in hitro pripravo na operacijo, anesteziologinji Ludmili Anatolivni Kenekulovi za odlično pripravo na operacijo in njeni strokovni podpori, zdravnici-inštruktorici vadbene terapije Kamenevi Ljudmili Genrikhovni za kakovostno in izjemno potrebno rehabilitacijo zdravstveno osebje in zaposleni NHO ter intenzivne nege!
Naj Bog vsem zaposlenim na nevrokirurškem oddelku podari dobro zdravje, uspeh v vašem težkem in tako potrebnem poklicu, srečo in veliko sreče v življenju!

V prvi vrsti vemo za Korsakovo kliniko v Mytishchiju, prav tu se je naš sin ozdravil od odvisnosti od alkohola in postal prava oseba! Pred tem so se obrnili na druge ambulante in le denar je bil na odcepu (imena klinik ne bom rekel, naj ostane na njihovi vesti). A prah je bil spretno vržen v oči! Prispeli smo na kliniko Korsakov, tam nas je sprejel glavni zdravnik Kazantsev in mirno razložil, kaj in kako. Pogovarjali smo se o programu zdravljenja. Na prejšnje klinike smo se pritoževali in mu povedali vse, nikomur več ni zaupal. Kazantsev je poslušal in dejal, da res ni šlo za zdravljenje, ampak zgolj za odtrganje denarja. In v Korsakovi kliniki so metode povsem drugačne in zdravijo svoje paciente. Še vedno smo imeli nekaj dvomov, toda ko se nama je sin vrnil zdrav in pol leta ni spil niti steklenice piva, kakšni dvomi morda že obstajajo! Samo hvala!

Trenutno je nujnost problema metaboličnega sindroma (MS) nedvomna zaradi visoke razširjenosti in raznovrstnosti kliničnih manifestacij ter negativnega vpliva na srčno-žilno tveganje.

Prevalenca MS doseže 24% pri ženskah in 23% pri moških, kar dokazujejo rezultati velike prospektivne študije ARIC (aterosklerozna nevarnost v študiji skupnosti) s sodelovanjem 15 792 belih in črnih moških in žensk brez diabetesa mellitusa (DM), koronarne bolezni srca (IHD) ) in anamnezo možganske kapi. Prisotnost MS znatno poveča tveganje za srčno-žilne zaplete, zlasti se tveganje za ishemično možgansko kap podvoji (tveganje je bilo 1,9 pri moških in 1,52 pri ženskah). Poleg tega je dokazano, da MS negativno vpliva ne le na globalno srčno-žilno tveganje, ampak tudi na delovanje ledvic. Tako je pojavnost kronične ledvične bolezni (KBB) pri bolnikih z MS 1,64-krat večja kot pri bolnikih brez MS, MS pa je pomemben dejavnik tveganja za razvoj KKD pri bolnikih, mlajših od 60 let, in to razmerje je linearno. V raziskavi Isomaa B. et al. pri bolnikih z MS se je trikrat povečalo tveganje za nastanek koronarne arterijske bolezni in / ali možganske kapi (str< 0,001), причем наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносила микроальбуминурия (МАУ) (соотношение рисков 2,80; р < 0,002) .

Merila za presnovni sindrom

Različne medicinske skupnosti in organizacije predlagajo različna merila za diagnozo MS - merila Svetovne zdravstvene organizacije (WHO, 2001), merila ameriškega vodstva NCEP ATP III (Nacionalni program za izobraževanje o holesterolu III), Mednarodna zveza za diabetes (IDF) , 2005), pa tudi Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo (VNOK, 2009).

V klinični praksi se trenutno pogosto uporabljajo merila za MS, ki so jih razvili IDF in merila GFCF, po katerih glavni simptom MS velja trebušna debelost - obseg pasu za moške ≥ 94 cm, za ženske ≥ 80 cm.

Izpolnjena sta tudi dva naslednja merila:

• zvišane ravni trigliceridov (TG) ≥ 1,7 mmol / L (≥ 150 mg / dL) ali normalne ravni trigliceridov (TG) z ustrezno terapijo;
• znižanje lipoproteinskega holesterola z visoko gostoto (HDL-C)< 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл) для мужчин и < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл) для женщин или нормальный уровень ХС-ЛПВП при применении соответствующей терапии;
• krvni tlak (BP) ≥ 130/85 mm Hg. Umetnost. ali trajajoče antihipertenzivno zdravljenje za predhodno identificirano arterijsko hipertenzijo (AH);
• zvišanje glukoze v plazmi v krvi ≥ 100 mg / dL (≥ 5,6 mmol / L) ali prisotnost predhodno diagnosticirane sladkorne bolezni tipa 2.

Strokovnjaki VNOK tudi predlagajo, da bi kot dodatno merilo upoštevali zvišanje holesterola lipoproteinov z nizko gostoto (LDL-C)\u003e 3,0 mmol / L, pa tudi oslabljeno toleranco za glukozo (plazemska glukoza 2 uri po obremenitvi z glukozo v območju ≥ 7, 8 in ≤ 11,1 mmol / L).

MS na splošno in zlasti odpornost na inzulin negativno vplivata ne le na srčno-žilni sistem, ampak tudi na delovanje drugih organov in sistemov, zlasti na prebavila, presnovo sečne kisline, vnetni status, C-reaktivni protein in tako naprej. Lezije prebavil praviloma predstavljajo klasična "presnovna triada" - bolezni požiralnika v 72% primerov (endoskopsko negativna gastroezofagealna refluksna bolezen s pogostimi ekstraezofagealnimi manifestacijami, srčna insuficienca, hiatalna kila), jetrne bolezni in žolčevoda v 64% primerov (brezalkoholna bolezen maščobnih jeter, holesteroza žolčnika, holelitiaza), bolezni debelega črevesa v 68% primerov (divertikuloza debelega črevesa, hipomotorna diskinezija, polipi debelega črevesa). Prav tako lahko v okviru MS nastanejo motnje dihanja med spanjem, na drugi strani pa lahko tudi sam obstruktivni sindrom opne spanje povzroči presnovne motnje, kot so hiperinzulinemija, inzulinska rezistenca, oslabljena glukozna toleranca, dislipidemija in prispeva k razvoju MS.

Razumevanje CKD in ledvičnega kontinuuma

Znano je, da so ledvice eden izmed ciljnih organov pri hipertenziji. V povezavi s široko uporabo antihipertenzivnega zdravljenja v zadnjih letih je prišlo do zmanjšanja tako hudih srčno-žilnih zapletov hipertenzije, kot sta možganska kap in miokardni infarkt, kljub temu pa se stalno pojavlja več primerov kronične ledvične odpovedi ledvic (CRF). Ameriški nefrologi so v zvezi s tem ustanovili pobudo za kakovost bolezni ledvic (K / DOQI), ki je razvila terminologijo, klasifikacijo, diagnozo in pristope k zdravljenju KBB. V skladu s temi priporočili se za KKD razume vsaka poškodba ledvic, ki lahko napreduje do končne faze CRF.

Eden ključnih označevalcev za razlikovanje stopenj KKD je vrednost hitrosti glomerulne filtracije (tabela 1). V skladu s smernicami K / DOQI je treba ugotoviti prisotnost KKD na podlagi znakov okvare ledvic in GFR, ne glede na diagnozo, ki vodi do ledvične bolezni.

Trenutno razširjenost KKD postaja epidemija (tabela 2), o čemer lahko sodimo po rezultatih tako velikih epidemioloških študij, kot sta PREVEND (Preprečevanje ledvične in žilne končne bolezni) in NHANES (Nacionalna raziskava zdravja in prehrane).

Povečanje razširjenosti KKD je v veliki meri posledica visoke razširjenosti hipertenzije, povečanja pogostnosti sladkorne bolezni tipa 2 in debelosti ter splošnega povečanja življenjske dobe.

Trenutno ne obstaja dvom samo o obstoju ledvičnega kontinuuma, temveč tudi o njegovem hkratnem in enosmernem napredovanju s kardiovaskularnim kontinuumom. Hkrati so številni dejavniki, povezani z disfunkcijo ledvic, tudi "tradicionalni" dejavniki tveganja za srčno-žilni sistem, med njimi AH, DM, dislipidemija, debelost, ki so sestavni del MS.

MS in KKD

Nedavne študije kažejo, da lahko okvaro ledvic trenutno štejemo za eno od manifestacij MS. Inzulinska rezistenca, ki je sestavni del MS, je povezana z ledvično disfunkcijo. Sit D. et al. izvedli študijo, s katero so ugotovili razširjenost odpornosti na inzulin pri bolnikih s KBB, ki niso prejemali dializne terapije, ne trpijo za diabetesom in debelostjo. V raziskavi je sodelovalo 89 bolnikov (42 moških in 47 žensk), kontrolno skupino pa je sestavljalo 30 zdravih prostovoljcev. Bolniki z diabetesom in debelostjo so bili iz študije izključeni. Kazalnik HOMA-IR (tj. Razširjenost inzulinske rezistence), določen s formulo: HOMA-IR \u003d raven insulina na tešče IU / ml 'raven glukoze na tešče (mmol / L) / 22,5, je bil bistveno višji pri bolnikih s 4. Stopnja CKD kot kontrolna skupina (str< 0,001), также было отмечено его увеличение по мере снижения СКФ. Кроме того, была выявлена корреляция между инсулинорезистентностью и такими параметрами, как возраст, индекс массы тела, отношение кальций/фосфор, уровни С-реактивного белка, интактного паратиреоидного гормона (iPTH), альбумина, клиренса креатинина, гемоглобина и ХС-ЛПВП .

Prisotnost MS poveča verjetnost za razvoj KKD pri bolnikih, starejših od 20 let, za 2,6-krat, ta verjetnost pa narašča, ko se število komponent MS poveča. Pri bolnikih z dvema, tremi, štirimi in petimi merili za MS je bila v primerjavi z bolniki z enim ali enim merilom za MS verjetnost razvoja KKD 2,21, 3,38, 4,23 in 5,85.

Zaradi visoke razširjenosti CRF v populaciji se dandanes vse več pozornosti posveča začetnim fazam okvare ledvic. Po sodobnih podatkih je prva stopnja okvare ledvic hiperfiltracija, to je povečanje GFR za več kot 110 ml / min / 1,73 m2, povezano s povečanjem tlačne obremenitve ledvičnih glomerulov in posledično njihovo hiperfunkcijo zaradi motene avtoregulacije tonusa glomerularne arteriole. Po drugi strani hiperfiltracija vodi k nastanku MAU in je zato pokazatelj metaboličnega tveganja.

Tako je očitna potreba po zgodnji identifikaciji presnovnih in srčno-žilnih dejavnikov tveganja pri populaciji in v skladu s tem zgodnjem začetku zdravljenja z zdravili na stopnjah subklinične poškodbe ledvic, vključno s hiperfiltracijo, z zdravili, ki lahko zmanjšajo intraglomerularno hipertenzijo tudi pri normalnih vrednostih BP.

UIA kot označevalec kardiorenalnih odnosov

Sestavni marker kardiorenalnih odnosov je MAU, katerih prisotnost kaže na oslabljeno delovanje endotela.

Endotelna disfunkcija, ki je že značilna za zgodnje faze CKD, je ključni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih zapletov. To pojasnjuje dejstvo, da se MAU kombinira z drugimi manifestacijami, na primer s poslabšanjem vazoodilatacije, odvisne od endotelija.

MAU je pogosto povezan s poškodbo drugih ciljnih organov pri hipertenziji. Tako lahko incidenca hipertrofije miokarda levega prekata pri bolnikih z MAU doseže 55%, pojavnost retinopatije pa 69%. Hkrati nastane hipertrofija LV pri nizkih (manj kot 30 mg / dan) vrednosti MAU in pogostost njegovega pojava se povečuje vzporedno s povečanjem ravni MAU.

Prisotnost MAU, ki velja za dejavnik, ki vpliva na prognozo, negativno prispeva k obsegu globalnega srčno-žilnega tveganja. V raziskavi R. Bigazzi in sod. razvoj srčno-žilnih zapletov so opazili pri 21,3% bolnikov z MAU in le pri 2,3% bolnikov brez MAU (n \u003d 141, obdobje spremljanja - 7 let, p< 0,0002) .

Tako je MAU napovedovalec verjetnosti srčno-žilnih zapletov, vključno s smrtnimi, zato je svojo opredelitev utemeljil pri esencialni hipertenziji, razširjeni aterosklerozi, koronarni bolezni, vključno z akutnim miokardnim infarktom kot napovedovalcem bolnišnične umrljivosti, kroničnim srčnim popuščanjem in različne presnovne motnje, vključno z MS.

Možnosti farmakoterapije

Možnost preprečevanja napredovanja KKD pri bolnikih z MS in povišanim krvnim tlakom je v veliki meri odvisna od pravočasnega začetka antihipertenzivnega zdravljenja in vzdrževanja ciljne ravni krvnega tlaka.

Pri izbiri antihipertenzivne terapije je treba spomniti, da obstaja nekaj mehanizmov za izvajanje nefroprotektivnega učinka:

• ustrezno znižanje krvnega tlaka;
• preprečevanje razvoja in / ali zmanjšanja glomerulne hipertenzije;
• zatiranje hipertrofičnih in proliferativnih procesov v glomerulu;
• izboljšanje endotelne disfunkcije;
• zmanjšanje proteinurije kot neodvisnega dejavnika napredovanja nefropatije.

Vendar enakomerna rast kronične ledvične odpovedi na svetu pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi kaže na nezadostno učinkovitost nefroprotekcije, ki je lahko povezana s poznim začetkom antihipertenzivnega zdravljenja, po nastanku nepovratnih strukturnih sprememb v ledvicah; neustrezen nadzor hipertenzije; relativno povečanje deleža ledvičnih zapletov hipertenzije v ozadju zmanjšanja umrljivosti zaradi kapi in miokardnega infarkta; prisotnost različnih presnovnih motenj, vključno s hiperlipidemijo, inzulinsko rezistenco in hiperuricemijo; podcenjevanje vloge genetske nagnjenosti k razvoju nefropatije; motnje v sistemu strjevanja krvi; prisotnost sočasnih aterosklerotičnih lezij ledvičnih arterij.

Pri izbiri razreda antihipertenzivnih zdravil pri MS je treba upoštevati možne presnovne učinke različnih zdravil. Torej, za diuretike in zaviralce beta je značilno poslabšanje lipidnega profila in poslabšanje insulinske odpornosti, kar dolgoročno lahko poveča tveganje za nastanek sladkorne bolezni in zmanjša učinkovitost terapije pri preprečevanju razvoja srčno-žilnih zapletov.

Potencialni učinki antihipertenzivnih zdravil na parametre ledvične funkcije so predstavljeni v preglednici. 3.

Zaviralci angiotenzinske pretvorbe (ACE)

Ena večjih raziskav o možnostih nefroprotekcije pri MS je bila študija PREVEND. Del tega je bila raziskava PREVEND-IT, v katero je bilo vključenih 864 bolnikov z MAU - moški in ženske, stare od 28 do 75 let (povprečna starost 50,7 leta), randomizirane v skupine, ki so štiri leta jemale 20 mg fosinoprila na dan. ali placebo, pravastatina 40 mg / dan ali placebo. Eden od meril za izključitev je očistek kreatinina manj kot 60% normalnih vrednosti. Statistično pomembno zmanjšanje izločanja albumina z urinom v skupini bolnikov, ki so jemali fosinopril v primerjavi s kontrolno skupino, je bilo opaženo že tri mesece po začetku zdravljenja in je znašalo 29,5%. Ta trend je bil zabeležen v skupini s fosinoprilom v vseh štirih letih in je do konca študije znašal 31,4% (p< 0,05) по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо. Значительных изменений экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших правастатин и плацебо, выявлено не было .

Druga velika študija, ki je jasno pokazala nefroprotektivne lastnosti zaviralcev ACE, je bila študija HOPE (The Heart Outunities and Prevention Evaluation), v katero je sodelovalo 9287 moških in žensk, starejših od 55 let, iz 267 centrov. Primarne končne točke so bili primeri srčno-žilne obolevnosti, miokardnega infarkta ali možganske kapi; sekundarne končne točke so splošna smrtnost, hospitalizacije za srčno popuščanje in revaskularizacija. Zaviralec ACE (zaviralec ACE) ramipril je znatno zmanjšal pojavnost primarnih in sekundarnih končnih točk tako pri bolnikih z normalnim nivojem kreatinina v serumu kot pri bolnikih z odpovedjo ledvic (slika).

Blokatorji receptorjev za angiotenzin II

Drugi razred antihipertenzivnih zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), so zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB). S popolnim blokiranjem receptorjev angiotenzina II ta razred zdravil natančneje vpliva na RAAS kot zaviralec ACE.

Za oceno antiproteinuricne ucinkovitosti ARB v primerjavi s placebom, zaviralci ACE in drugimi antihipertenzivnimi zdravili je bila izvedena metaanaliza 49 randomiziranih klinicnih preskušanj pri bolnikih s sladkorno boleznijo in drugimi ledvicnimi motnjami, ki so imeli MAU in proteinurijo.

Rezultati študije so pokazali, da je monoterapija z ARB povzročila zmanjšanje proteinurije v primerjavi s placebom in kalcijevimi antagonisti (AC), ne glede na resnost in vzrok. Antiproteinurski učinek ARB je po jakosti primerljiv z učinkom zaviralca ACE. Vendar je edini ARB, ki ima dokazan nefroprotektivni učinek na vseh stopnjah okvare ledvic - od MAU do kronične odpovedi ledvic - irbesartan.

Tako so nefroprotektivne lastnosti ARB nedvomno; poleg tega je imenovanje te skupine antihipertenzivnega zdravljenja upravičeno ne le v zgodnjih fazah ledvične bolezni, temveč tudi v fazi končne faze CRF.

Beta-blokatorji

Pred pojavom sodobnih visoko selektivnih zaviralcev beta (BAB) so predlagali, da je bila ta skupina zdravil napačno uporabljena kot zdravila prvega reda pri zdravljenju hipertenzije, ki je temeljila na neugodnih podatkih o obolevnosti in umrljivosti ter večji pogostnosti novih primerov diabetesa mellitusa med njihovim zaužitjem. ... Vendar pa so izkušnje uporabe zelo selektivnih BAB v velikih randomiziranih kliničnih preskušanjih (bisoprolol, karvedilol, nebivolol) dokazale njihovo presnovno nevtralnost. Vendar pa praktično niso bile izvedene nobene študije za oceno nefroprotektivnih lastnosti BAB. Objavljeni so bili rezultati samo ene študije, ki je ocenjevala učinek nebivolola na MAU pri bolnikih s hipertenzijo in diabetesom tipa 2. V študijo YESTONO je bilo vključenih 2915 bolnikov, ki jim je bil predpisan nebivolol kot dodatno zdravljenje ali kot nadomestek drugega razreda antihipertenzivnih zdravil (z nezadostno antihipertenzivno učinkovitostjo ali neželenimi stranskimi učinki). Na koncu študije je 62% bolnikov doseglo ciljne vrednosti BP, medtem ko je prišlo do občutnega znižanja ravni MAU s 133 ± 11,3 mg / dan na 100 ± 8,5 mg / dan (p< 0,001) .

Tako trenutno ni prepričljivih podatkov o učinkovitosti in varnosti predpisovanja zelo selektivnih BAB pri bolnikih s subklinično poškodbo ledvic, vendar razumevanje mehanizmov delovanja nebivolola in podatki, pridobljeni v študiji YESTONO, kažejo na veljavnost njegove uporabe pri takih bolnikih.

Antagonisti kalcija

Pripisovanje AK \u200b\u200bbolnikom s KKD je posledica njihovih vazodilatacijskih lastnosti in njihove sposobnosti ugodnega vpliva na endotelno delovanje. Med AK ločimo zdravila iz serije dihidropiridina (nifedipin, felodipin, amlodipin) in ne-dihidropiridinske serije (verapamil in diltiazem).

Nefroprotektivne lastnosti verapamila v kombinaciji s trandolaprilom so bile dokazane v obsežnem randomiziranem kliničnem preskušanju BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial), v katerem so sodelovali 1204 bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo in brez MAU. Uporaba kombiniranega zdravljenja z verapamilom in trandolaprilom in monoterapija s trandolaprilom sta upočasnila razvoj MAU za 2,6 in 2,1-krat.

Nefroprotektivne lastnosti dihidropiridinskih AA so bile dokazane v študijah, kot so ESPIRAL, NEPHROS, AASK. ESPIRAL, večcentrično, randomizirano klinično preskušanje, je ovrednotil nefroprotektivne lastnosti podaljšane oblike dihidropiridina AA nifedipina in zaviralca ACE fosinoprila pri bolnikih s KKD; v študiji NEPHROS - AK felodipin z zaviralcem ACE ramiprila. Študije so pokazale, da se je dihidropiridin AA, ki se uporablja kot monoterapija, izkazal za nezadostno učinkovitega pri bolnikih z diabetičnimi in nediabetičnimi nefropatijami, vendar je njihova uporaba pri bolnikih s KKD katere koli etiologije mogoča v kombinaciji z drugimi antihipertenzivnimi zdravili z nefroprotektivnimi učinki, na primer v kombinaciji z zaviralcem ACE ali ARB.

Diuretiki

Potreba po uporabi diuretikov pri zdravljenju ledvičnih bolezni je povezana s povečanjem količine zunajcelične tekočine. V mnogih študijah z uporabo zaviralcev ACE in ARB je bila potreba po diuretikih posledica neuspeha pri doseganju ciljnega krvnega tlaka. Študija, ki je pokazala nefroprotektivne lastnosti indapamida (Arifon retard), je bila mednarodna, večcentrična, dvojno slepa, randomizirana študija NESTOR (Natrilix SR proti študiji Enalapril pri hipertenzivnih diabetikih tipa 2 z mikroalbuminurijo). Ta študija je pokazala, da je terapija, ki temelji na uporabi tiazidu podobnega diuretika Arifon retard, glede na nefroprotektivne lastnosti (znižanje ravni MAU) po učinkovitosti enakovredna terapiji, ki temelji na dajanju zaviralca ACE enalaprila pri bolnikih s hipertenzijo in diabetesom tipa 2.

Fiksne kombinacije

Nefroprotektivne lastnosti fiksnih kombinacij so v randomiziranem kliničnem preskušanju dokazane le za noliprel (ACE zaviralce prestarij + tiazidu podoben diuretik indapamid). To je randomizirano, dvojno slepo klinično preskušanje zdravila PREMIER (Preterax in albuminuria regresija).

Zaključek

Pri bolnikih s presnovnim sindromom v pogojih odpornosti na inzulin lahko poleg tradicionalnih manifestacij obstajajo tudi ledvične disfunkcije, ki se v zgodnjih fazah manifestirajo s spremembami GFR, MAU in endotelne disfunkcije. Zdravila, ki jih izberemo pri bolnikih z MS, ko je treba popraviti povišano raven krvnega tlaka v smislu nefroprotektivnih učinkov, so zaviralci ACE in ARB, ki imajo presnovno nevtralne in organoprotektivne lastnosti.

Nefroprotektivne lastnosti antihipertenzivnih zdravil so dokazane pri bolnikih z že klinično izrazitimi ledvičnimi poškodbami. Študij, ki bi ocenile učinkovitost, varnost in vpliv na delovanje ledvic pri bolnikih z začetnimi, predkliničnimi manifestacijami njegove okvare, zlasti s hiperfiltracijo, praktično ni. Zaradi tega je treba širše raziskati značilnosti vpliva različnih skupin antihipertenzivnih zdravil na patološke procese, ki povzročajo nastanek in napredovanje ledvične disfunkcije pri bolnikih z MS in subklinično okvaro ledvic.

Literatura

1. McNeill A. M., Rosamond W. D., Girman C. J. et al. Presnovni sindrom in 11-letno tveganje za pojav srčno-žilnih bolezni pri tveganju za aterosklerozo v raziskavah skupnosti // Diabetes Care. 2005. št. 28: 385-390.
2. Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Povezava med presnovnim sindromom in kronično ledvično boleznijo pri odraslih Kitajcih // NDT. 2007. št. 22 (4): 1100-1106.
3. Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y. et al. Presnovni sindrom in kronična ledvična bolezen v Okinawi na Japonskem // Kidney International. 2006. št. 69: 369-374.
4. Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Kardiovaskularna obolevnost in umrljivost, povezana s presnovnim sindromom // Diabetes Care. 2001. št. 24: 683–689.
5. Konvencija IDF glede na presnovni sindrom po vsem svetu // Mednarodna zveza za diabetes. 2006.10-11.
6. Priporočila strokovnjakov Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo za diagnozo in zdravljenje metaboličnega sindroma (druga revizija) // Kardiovaskularna terapija in preprečevanje. 2009. št. 8 (6). Dodatek 6.
7. Tkačenko EI, Uspenski Yu. P., Belousova LN et al. Brezalkoholna maščobna bolezen jeter in metabolični sindrom: enotnost patogenetskih mehanizmov in pristopov k zdravljenju // Eksperimentalna in klinična gastroenterologija. 2008. št. 2: 92–96.
8. Klinične prakse za kronične ledvične bolezni: ocena, razvrstitev in stratifikacija // Nation Kidney Foundation, Inc. 2002. XXIII-XXV, 1-22, 43–80.
9. Shilov E. M. Nefrologija. Študijski vodnik za podiplomsko izobraževanje. M., 2007.13-15, 58-61, 599-612.
10. Atthobari J., Brantsma A., Gansevoort R. et al. Vpliv statinov na izločanje albumina v urinu in hitrost glomerulne filtracije: izhaja iz randomiziranega kliničnega preskušanja in opazovalne kohortne študije // NDT. 2006. št. 21 (11): 3106-3114.
11. De Jong W. P. E., Halbesma N., Gansevoort R. T. Pregled zgodnjih kroničnih bolezni ledvic - katera metoda najbolje ustreza? // NDT. 2006. št. 21 (9): 2358-2361.
12. Saydah S., Eberhardt M., Rios-Burrows N. et al. Razširjenost kronične ledvične bolezni in z njo povezani dejavniki tveganja - ZDA, 1999-2004 // JAMA. 2007. št. 297: 1767-1768.
13. Nedogoda S. V. Možnosti antihipertenzivnega zdravljenja pri preprečevanju kardiorenalnega kontinuuma // Arterijska hipertenzija. 2006. št. 12 (4): 26–30.
14. Sit D., Kadiroglu A. K., Kayabasi H., Yilmaz M. E. Prevalenca odpornosti na inzulin pri nediabetičnih neonobeznih bolnikih s kronično ledvično boleznijo // Adv Ther. 2006. št. 23 (6): 988–998.
15. Chen J., Muntner P., Hamm L. L. in sod. Presnovni sindrom in kronična bolezen ledvic pri odraslih v ZDA // Ann. Pripravnik. Med. 2004. št. 140 (3): 167-174.
16. Arutyunov G.P., Oganezova L. G. Hiperfiltracija pri arterijski hipertenziji: razvojni mehanizem, metode odkrivanja in načini korekcije // Srce. 2009. št. 3: 131-137.
17. Arutyunov G.P., Oganezova L. G. Hiperfiltracija in metabolični sindrom // Sistemska hipertenzija. 2009. št. 1: 67–71.
18. Tomaszwski M., Charchar F. J., Maric C. et al. Glomerularna hiperfiltracija: nov označevalec metaboličnega tveganja // Kidney Int. 2007. št. 71 (8): 816-821.
19. Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Mikroalbuminurija pri nediabetičnih odraslih: razmerje med krvnim tlakom, indeksom telesne mase, ravni holesterola v plazmi in kajenjem: študija prebivalstva Gubbio // Arch Intern Med. 1998. št. 158 (17): 1933-1939.
20. Jones C. A., Francis M. E., Eberhardt M. S. et al. Mikroalbuminurija pri prebivalstvu ZDA: tretja nacionalna raziskava zdravja in prehrane // Am. J. Ledvice Dis. 2002. št. 39: 445–459.
21. Knight E. I., Kramer H. M., Curhan G. C. Visoko normalen krvni tlak in mikroalbuminurija // Am. J. Ledvice Dis. 2003. št. 41: 588–595.
22. Pedrinelli R., Dell'Omo G., Di Bello V. et al. Mikroalbuminurija, integrirani marker srčno-žilnega tveganja pri esencialni hipertenziji // J človeške hipertenzije. 2002. št. 2: 79–89.
23. Sabharwal R. K., Singh P., Arora M. M. et al. Incidenca mikroalbuminurije pri hipertenzivnih bolnikih // Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2008. št. 23 (1): 71–75.
24. Wang T. J., Evans J. C., Meigs J. B., Rifai N. Nizkocenovna albuminurija in tveganja hipertenzije in napredovanja krvnega tlaka // Kroženje. 2005. št. 111: 1370-1376.
25. Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F. et al. Mikroalbuminurija in endotelna disfunkcija pri esencialni hipertenziji // Lancet. 1994. št. 344: 14–8.
26. Wolfgang L., Bjoern M., Stritzke J. et al. Združenje nizkega stopnje izločanja albumina z urinom z hipertrofijo levega prekata pri splošni populaciji: MONHO / KORA Augsburg Ehokardiografska substudija // NDT. 2006. št. 21 (10): 2780-2787.
27. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V. M. Microalbuminuria napoveduje srčno-žilne dogodke in ledvično insuficienco pri bolnikih z esencialno hipertenzijo // J Hypertens. 1998. št. 16: 1325-1333.
28. Rodicio J. L., Campo C., Ruilope L. M. Mikroalbuminurija pri esencialni hipertenziji // Kidney International. 1998. št. 54: S51-S54.
29. Berton G., Citro T., Palmieri R. et al. Stopnja izločanja albuminov se je povečala med akutnim miokardnim infarktom in močno napoveduje zgodnjo smrtnost // Circulation. 1997. št. 96: 3338-3345.
30. Jensen J. S., Feldt-Rasmussen B., Strandgaard S. et al. Arterijska hipertenzija, mikroalbuminurija in tveganje za ishemično srčno bolezen // Hipertenzija. 2000. št. 35: 898.
31. Palaniappan L., Carnethon M., Fortmann S. P. Povezava med mikroalbuminurijo in metaboličnim sindromom: NHANES III // Am J Hypertens. 2003. št. 16: 952–958.
32. Podzolkov V.I., Samoilenko V.V., Bulatov V.A.Antihipertenzivna terapija in koncept nefroprotekcije // Srce. 2003. št. 2 (3): 128-131.
33. Geluk C. A., Asselbergs F. W., Hillege H. L. et al. Vpliv statinov na mikroalbuminurne osebe s presnovnim sindromom: podstudija Interventnega preskusa PREVEND // European Heart Journal. 2005. št. 26 (13): 1314-1320.
34. Asselbergs F. W., Dierks G. F. H., Hillege H. L. et al. Učinki fosinoprila in pravastatina na kardiovaskularne dogodke pri osebah z mikroalbuminurijo // Circulation. 2004. št. 110: 2809-2816.
35. Mann J. F. E., Gerstein H. C., Pogue J. et al. Ledvična insuficienca kot napovedovalec kardiovaskularnih izidov in vpliva ramiprila: randomizirano preskušanje HOPE // Ann Intern Med. 2001. št. 134: 629-636.
36. Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J. F. E. Metaanaliza: Vpliv monoterapije in kombinirane terapije z zaviralci Renin-angiotenzinskega sistema na proteinurijo pri ledvični bolezni // Ann Intern Med. 2008. št. 148: 30–48.
37. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Clarke W. R. et al. Renoprotektivni učinek antagonista angiotenzinskega receptorja irbesartana pri bolnikih z nefropatijo zaradi sladkorne bolezni tipa 2 // N Engl Med. 2001. Št. 345 (12): 851-860.
38. Parving H. H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. Vpliv irbesartana na razvoj diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 // N Engl Med. 2001. Št. 345 (12): 870-878.
39. Schmidt A. C., Graf C., Brixius K. et al. Učinek nebivolola na znižanje krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2. Študija YESTONO // Klinična preiskava zdravil. 2007. št. 27 (12): 841-849.
40. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A. P. et al. Preprečevanje mikroalbuminurije pri sladkorni bolezni tipa 2 // N Engl J Med. 2004. št. 351 (19): 1941–1951.
41. Marin R., Ruilope L. M., Aljama P. et al. Naključna primerjava fosinoprila in nifedipina GITS pri bolnikih s primarno ledvično boleznijo // J Hypertens. 2001. št. 19 (10): 1871–1876.
42. Herlitz H., Harris K., Boner G. et al. Vpliv zaviralca ACE in kalcijevega antagonista na napredovanje ledvične bolezni: študija Nephros // Nephrol Dial Transplant. 2001. Št. 16: 2158–2165.
43. Gassman J. J., Greene T., Wright J. T. et al. Oblikovalni in statistični vidik afroameriške študije bolezni ledvic in hipertenzije (AASK) // J Am Soc Nephrol. 2003. št. 14: S154-S165.
44. Marre M., Puig J. G., Kokot F. et al. Enakovrednost indapamida SR in enalaprila pri zmanjšanju mikroalbuminurije pri hipertenzivnih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2: Študija NESTOR // J Hypertens. 2004. št. 22 (8): 1613-1622.
45. Mogensen C. E., Viberti G., Halimi S. et al. Vpliv nizkega odmerka perindoprila / indapamida na albuminurijo pri sladkorni bolezni: preteraks v regresiji albuminurije: PREMIER // Hipertenzija. 2003. št. 41: 1063-1071.

A. V. Beloborodova
T. E. Morozova
E. M. Shilov, Doktor medicinskih znanosti, profesor
T. B. Andrushchishina, Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor