Država Stavropol

Medicinska akademija

Oddelek za bolniško kirurgijo.

Vodja oddelek: profesor Vafin A.Z.

Vodja skupine: dr. Shigalov O.V.

ZDRAVSTVENA ZGODOVINA

SARKISOVA ANAIDA PAVLOVNA

Kustos - študent 510 A skupine

Slaykovskaya Olga Nikolaevna.

Stavropol, 2006

splošne informacije

Polno ime: Sarkisova Anaida Pavlovna.

Starost: 60

Spol Ženska.

Višja izobrazba.

Zakonski stan: Poročen.

Poklic: kemijski inženir

Kraj dela: Upokojenec. Deluje v zasebnem podjetju.

Domači naslov: Stavropol, st. Burmistrova, 9, apt. devet.

Datum in ura sprejema v bolnišnico: 5. 9. 2006 10.00.

Nujna hospitalizacija. Dostavljeno z rešilcem.

Klinična diagnoza: kronični kalkulični holecistitis.

Sočasne bolezni: Št

Delovanje: holecistektomija 7. 09 2006

Začetek nadzora: 7. 9. 2006 08 50.

7 09 2006 PREDMETNO RAZISKOVANJE

PRITOŽBE BOLNIKA

Rahla bolečina v desnem hipohondriju. Suha usta.

PRITOŽBE O ORGANIH IN SISTEMIH:

PREBAVNI SISTEM

Apetit: dobro. Zjutraj je grenak okus v ustih.

Pritožbe zaradi občutka teže v epigastričnem območju in v desnem hipohondriju po uživanju maščobne hrane, ki jo včasih spremlja zgaga. Navzea po prehranskih napakah.

Pritožbe zaradi napihnjenosti. Jemlje espumisan za zmanjšanje napihnjenosti. Blatu: reden, nagnjen k driski.

DIHALNI SISTEM

Pritožbe na kašelj, pretežno zjutraj, z malo bistrega sputuma.

ORGANI KRIZE

Palpitacije, šivi bolečine v srcu od navdušenja. Prehodite sami.

Občasno se dvigne krvni tlak do 140/90 mm Hg, kar se kaže z glavoboli. Stanje se izboljša po zaužitju 20 mg kaptoprila.

Otekanje nog zvečer, po hoji.

ORGANI GLASOV

Brez pritožbe

PROMETNI ORGANI

Pritožbe na bolečine v kolenskih sklepih po hoji, hitra utrujenost.

NERVOZNI SISTEM IN ORGANI SENZE

Spomin je normalen. Vid je oslabljen (miopija -1), sluh je normalen.

VROČINA

Pred hospitalizacijo ni bilo vročine.

ZGODOVINA RAZVOJA TE BOLEZNI

(zdravstvena zgodovina)

Bolezen se je začela leta 1987, ko so se paroksizmalne bolečine pri šivanju prvič pojavile v desnem hipohondriju po zaužitju mastne hrane. Izveden je bil ultrazvok trebušnih organov, ni bila odkrita nobena patologija. V prihodnosti je bolezen počasi napredovala, napadi so se pogosteje pojavljali tudi do 2-krat na mesec. Za lajšanje bolečin sem uporabil antispazmodike, brez učinka. Moral sem poklicati rešilca. Sledi dieta.

2. septembra zvečer se je v desnem hipohondriju pojavila boleča bolečina. Bolnik je začel opazovati lakoto. Bolečina se ni zmanjšala. V noči na 6. september je bolečina postala neznosna, paroksizmalna. Zjutraj sem poklical rešilca. V bolnišnici so napad odstranili. Holecistektomija je predvidena 07.09.2006.

ŽIVLJENJSKA ZGODBA BOLNIKA

(anamneza življenja)

Splošni avtobiografski podatki: Rojen v Bakuju. Mati je bila stara 25 let, oče 27. Prvi otrok v družini je bil brat (5 let mlajši). Rodila se je pravočasno, hranila se je z materinim mlekom. Rasla in razvijala se je, ko je sledila svojim vrstnikom, življenjski in življenjski pogoji so bili dobri. Pri 7 letih sem hodil v šolo, končal 10 razredov. Diplomiral na inštitutu Baku. Poročen. Ima 1 hčer. Nosečnost in porod (1982) sta bila težka. Bilo je veliko izgube krvi. Vrhunec se je začel pri 46 letih. Težko je z "vročimi utripi", glavoboli. Delo je trenutno povezano s čustvenim stresom.

Pretekle bolezni: Pogosta bolečina v grlu v otroštvu. Pri 9 letih je zbolela za škrlatno vročino. Leta 1971 so jo operirali zaradi akutnega apendicitisa. Kronični obstruktivni bronhitis od leta 1996. Stanje se poslabša v vlažnem, hladnem vremenu. Opozoril je na občasno povišanje krvnega tlaka na 140/90 mm. rt. Umetnost. subjektivno se manifestira z glavoboli, šibkostjo. Nobenih zdravil ne uporablja redno.

Brez alergijskih reakcij. Ne pije alkohola, ne kadi. V sebi in v ožji družini zanika tuberkulozo, venerične bolezni.

Družinska anamneza: Hči je zdrava. Starši so umrli v starosti nad 80 let. Moja teta in oče sta imela sladkorno bolezen. Moj brat je med operacijo zaradi raka črevesja umrl. Nobenih drugih dednih bolezni ni opaziti.

CILJNI ŠTUDIJ BOLNIKA

SPLOŠNA INŠPEKCIJA

Bolnikovo stanje: zadovoljivo.

Zavest: jasno.

Položaj bolnika: Aktivno.

Izraz obraza: miren.

Tip telesa: pravilen.

Ustavna vrsta: normostenična.

Višina 160 cm. Teža 86 kg.

Koža: normalna barva, normalna vlažnost. Turgor kože je zmerno zmanjšan. Ženski vzorec rasti las.

Sklere so normalne barve, niso spremenjene.

Podkožje je zmerno razvito, edema ni.

Limfni vozli: sublingvalno, submandibularno anteriorno in zadnjično maternično, parotidno, okcipitalno, nadklavikularno in subklavialno, interkostalno, aksilarno, komolčno, dimeljsko, poplitealno ni mogoče otipati.

Mišice: Razvite normalno. Kosti: Ni deformacij. Na palpaciji ni bolečine. Spoji: niso spremenjeni, polno gibanje.

Ščitnica ni povečana.

DIHALNI SISTEM

Pregled prsnega koša: oblika je normosthenična, epigastrični kot je blizu desne strani; obe polovici prsnega koša sta skladno vključeni v dejanje dihanja. Supraklavikularna in subklavialna območja so normalna, lopatice so tesno pritisnjene na rebra, simetrične, ukrivljenosti hrbtenice ni bilo.

Vrsta dihanja: trebušno, globina dihanja je normalna, dihanje je ritmično. Dihanje na minuto: 19. Brez dispneje v mirovanju.

Palpacija prsnega koša: pri palpaciji ni bolečin, prsni koš je elastičen. Vokalni tremor se ne spremeni.Dužno tolkanje: S primerjalnimi tolkali po celotni površini pljuč določimo jasen pljučni zvok. Širina Krenigovih polj: 5 cm. Višina stoji apexov spredaj: 3 cm, zadaj: na ravni spiralnega procesa VII vratnega vretenca.

Lokacija spodnjih meja pljuč:

	Prav	Levo
Linea parasternalis	V medrebrni prostor
Linea medioclavicularis
Linea aksilarne spredaj
Linea aksilarnih medijev
Linea aksilarne posteriorno
Linea scapularis
Linea paravertebralis		Spinous proces XI torakalnega vretenca

Mobilnost spodnjih robov pljuč:

	Izdihnite	Skupaj		Izdihnite	Skupaj
Linea aksilarnih medijev

Auskultacija pljuč: vezikularno dihanje, piskanje.

ORGANI KRIZE

Pregled arterij in žil Arterijski impulz na radialnih arterijah je ritmičen in na obeh rokah enak. Frekvenca je 68 utripov na minuto. Utrip dobrega polnjenja in napetosti. Pomanjkanja pulza ni. Ni hrupa nad arterijami. Kapilarnega pulza ni. Krvni tlak: 120/80 mm Hg Cervikalne vene, vene sprednje trebušne stene niso razširjene.

Pregled in palpacija srca: brez izrastkov v srčnem predelu. Apikalni impulz v V -tem medrebrnem prostoru 1 cm medialno od leve srednje klavikularne črte, omejen, normalne višine, moči in odpornosti. Srčnega impulza ni. Pri palpaciji je območje neboleče.

Srčna tolkala: meje relativne srčne zadušljivosti:

1.ravno - v 4. medrebrnem prostoru vzdolž desnega roba prsnice

2. levo - v 5. medrebrnem prostoru, 1 cm medialno od leve srednje klavikularne črte.

3. zgornji del - v 3. medrebrnem prostoru.

konfiguracija je normalna, premer je -10 cm, širina žilnega snopa v 2. medrebrnem prostoru 4 cm

Avskultacija srca:

1 točka. Sliši se 2 tona (bolje prvi), ritmičen, jasen, brez hrupa.

2 točki Slišita dva tona (boljša od drugega), ritmični, jasni toni, brez hrupa.

3 točke. Slišita dva tona (boljša od drugega), ritmični, jasni toni, brez hrupa.

4 točke. Slišita se 2 tona (prva je boljša), ritmični, jasni toni, brez hrupa.

5 točk. Slišita se 2 tona, ritmični toni, jasni, brez hrupa.

DIGESTIVNI ORGANI

Pregled ustne votline: vonja iz ust ni. Jezik je vlažen in čist. Brez zob, proteze so. Žrelo je normalne barve.

Pregled trebuha: pravilna oblika, mehka, okrogle oblike, simetrična. Trebuh je povečan zaradi podkožne maščobe. V desnem iliakalnem območju se pooperativna brazgotina v poševni smeri, dolga približno 8 cm, široka približno 0,8 cm, dvigne nad površino kože.

Površinska palpacija: Ob površinski palpaciji je trebuh neboleč. Med trebušnimi mišicami po beli črti ni razhajanj. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativen.

Metodična globoka, drsna, topografska palpacija po metodi Obraztsov-Strazhesko: Z globoko palpacijo večje ukrivljenosti želodca ni bilo mogoče določiti. Prečni debelo črevo, naraščajoči in padajoči deli debelega črevesa so pri palpaciji neboleči. Palpa kot gladki elastični cilindri, brez tesnil. Sigmoidno črevo, palpabilno v levem iliakalnem predelu, 2 cm široko, rahlo boleče, elastično, gibljivo. Ob palpaciji, ropotanju. Cecuma je v desnem aliakalnem predelu otipljiva, elastična, napeta, gladka, premera 2 cm je neboleča pri palpaciji.

Trebušna tolkala: značaj tolkalnega zvoka je tipičen. Proste tekočine v trebušni votlini ne zaznamo.

Avskultacija: sliši se peristaltični hrup.

ŽIVLJENJE, ŽELEZNO BLEDDER, vranica.

Pregled jeter: jetrina tolkala po Kurlovem

1. Na desni srednji klavikularni črti je zgornja meja 5. medrebrni prostor, spodnja je ob rektorskem loku (velikost 9 cm.)

2. Na srednji črti: velikost 8 cm.

3. Po levem robu roba: velikost 7cm.

Palpacija jeter: rob jeter je zaobljen, gladek, neboleč; površina je gladka.

Vranica: ni uspelo palpirati in udariti.

URINARNI SISTEM

Ledvice niso bile otipljive. Točke uretera so neboleče. Simptom prisluškovanja je na obeh straneh negativen.

LOKALNI PREGLED BOLNIKA

lokalni status

Trebuh je pravilne konfiguracije, ni otekel. Sprednja trebušna stena enakomerno sodeluje pri dejanju dihanja.

Trebuh je neboleč pri površinski palpaciji. Med trebušnimi mišicami po beli črti ni razhajanj. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativen.

Žolčnik ni palparen, palpacija na mestu Kera je boleča; Ortnerjev simptom je pozitiven.

Simptom prisluškovanja je na obeh straneh negativen.

PODATKI DODATNIH ŠTUDIJ

Laboratorij

Splošna analiza krvi 6 09.2006

Hemoglobin 132 g / l

Levkociti 4,7x10 9

ESR 10 mm / h

Neutrofili Limfociti Monociti Eozinofili

6 09.2006 - Mikroreakcija na sifilis - negativna

6 09.05 - Kemija krvi.

Skupni bilirubin 13,0 µmol / l

posredno 13,0 µmol / l

naravnost 0 μmol / l

AST 17 U / l

ALT 18 U / l

Sečnina 4,8 mmol / l

Kreatinin 70 µmol / L

Skupna beljakovina 68 g / l

Glukoza 4,79 mmol / L

Analiza urina : 7 09.06

Barva - slamnato rumena.

Specifična teža je 1016.

Reakcija je kisla.

Beljakovine - niso zaznane.

Ledvični epitelij 1

ravno 7

Spore kvasovk

Instrumentalne raziskave

EKG 7 09 2006 Zaključek: Ritem je sinusni. Pol horizontalni električni položaj srca.

Ultrazvok trebušnih organov. 6. 09 2006.

Jetrni desni reženj 138 mm Levi reženj 87 mm, gladek rob. Struktura odmeva je difuzno heterogena. Intrahepatični kanal je bil neznaten.

Žolčnik je povečan 89 * 44 mm, debelina stene 6 mm, stisnjena. Povečana je ehogenost žolčnika. V predelu vratu je račun, ki ima premer 40 mm.

Pankreasa ni povečana. Kontura je jasna in enakomerna. Struktura je difuzno heterogena, povečana je ehogenost.

Zaključek: Odmevi holelitiaze.

PREDHODNA DIAGNOZA

Na podlagi pritožb: bolečina v desnem hipohondriju. Grenki okus v ustih. Anamneza bolečine v žolčniku, pogostejši napadi. Podatki o palpaciji: razširitev popkovine do 3 cm bolečine do točke Kera; Ortnerjev simptom je pozitiven. Podatki o instrumentalnih raziskavah: - Zaključek: ultrazvok trebušnih organov Odmevi holelitiaze. Oddano začasna diagnoza: Kronični kalkulični holecistitis.

RAZLIČNA DIAGNOZA

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z naslednjimi boleznimi: čir na želodcu / dvanajstniku, desnostranska ledvična kolika.

	Akutni holecistitis	Akutni apendicitis	Peptični ulkus	Ledvična kolika
Narava bolečine	V desnem hipohondriju močno, paroksizmalno, nato trajno, obsevanje v desno lopatico, ramenski pas	V epigastriju je zmerna intenzivnost, nato se premaknite v desno iliakalno regijo, vleko, konstantno	V epigastričnem območju različne intenzivnosti, povezanega z vnosom hrane, prenehamo z jemanjem antacidov	V spodnjem delu hrbta paroksizmalno, izjemno intenzivno z obsevanjem v dimljah, olajšano z uporabo antispazmodikov
Druge pritožbe	Navzea, bruhanje, ki ne prinese olajšanja	Navzea, bruhanje, zastajanje blata, vročina	Dispeptični simptomi	Dysuria možna
	Kolelitiaza		Peptični ulkus	Bolezen urolitiaze
Razvoj	Običajno subakutno		Pogosteje kronični
Objektivni pregled	Bolečina in mišična napetost v desnem hipohondriju, simptomi Ortnerja, Murphyja, Musseyja, Mayo-Robsona, Mendela v desnem hipohondriju, zastrupitev je zmerna	Bolečina in mišična napetost v desnem iliakalnem predelu, z - dražimo peritoneum, z - smo Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, zastrupitev je izražena	Minimalne spremembe: ob palpaciji v epigastriju se lahko pojavijo bolečine, intoksikacije ni	Palpacija trebuha je ponavadi neboleča, pozitivna Pasternackijeva m, brez opoj
Dodatni pregled	Ultrazvok, Vnetne spremembe splošnega krvnega testa	Spremembe CBC, ki kažejo na vnetje	Pogosteje brez funkcij	Eritrocitarija

KLINIČNA DIAGNOZA

Kronični kalkulični holecistitis.

PRED-OPERATIVNI Dnevnik

7 09 2006 Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Pritožbe zaradi boleče bolečine v desnem hipohondriju. Dihanje je vezikularno. Zvoki srca so jasni, ritmični. Trebuh je na mestu Kera mehko, zmerna bolečina, BP 120/80 mm Hg. Impulz 70 utripov na minuto. Bolnika so pripravili na operacijo - predpisali so lakoto, izvajali so čistilne klime, obrito je bilo operacijsko polje, spodnje okončine so povojili z elastičnim povojem.

OCENA POSLOVANJA

Prisotnost kroničnega kalkuloznega holecistitisa s pogostimi napadi, ki jih medicinsko ni mogoče zaustaviti, je pokazatelj elektivne holecistektomije. Pridobljeno je bilo soglasje pacienta za operacijo.

PRIPRAVA NA DELOVANJE

Na predvečer operacije je bolnik prejel čistilne klistire, bolnik se je tuširal, operacijsko polje je bilo obrito, spodnje okončine so bile zavite z elastičnim povojem. Na dan operacije je bila predvidena lakota.

Predmedikacija:

Amoksiclav 1,2 i / v, Promedoli 2% - 1,0 i / m Dimedroli 1% -1,0 i / m, Atropini 0,1% -0,5 i / m.

OPIS POSLOVANJA

Kolecistektomija 07 09 2006 12: 00-14: 00

Zgornjo-srednjo laparotomijo so izvedli pod endotrahealno anestezijo. Žolčnik v adhezijah, zapleten z omentom, napet, nabreknjen .. V lumnu je žlebica do premera 4 cm. Kolecistektomija z ligacijo cistične arterije in cističnega žleza s potiskom ter šivanjem jetrne postelje. Subhepatični prostor se odcedi s PVC cevjo. Hemostaza. Plastni šivi po plasteh na rano z dodatkom podkožnega maščobnega tkiva gumijastega traku. Aseptični preliv.

Priprava: Kronični holecistitis žolčnika 10 * 8 * 0,5 je bil poslan na histološki pregled.

POSTOPERATIVNI Dnevnik.

14.00 - Bolnika so pripeljali iz operacijske dvorane na prezračevalnik - z vrečko Ambu. Prenesemo v prezračevalnik z napravo FAZA-5 s parametri plinskega prezračevanja. Koža je bila normalna. Avskultatorno dihanje se izvaja na vseh delih pljuč. Trebuh je bil normalen. BP 130/80 mm Hg Impulz 80 utripov na minuto

17.00 - bolnika so obnovili mišični tonus po sanaciji TBA in ustne votline.

20.00 8 09 Leto 2006 - Preneseno iz OITAR Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Pritožbe na zmerno bolečino na območju pooperativne rane, grenkobo v ustih. Dihanje je vezikularno. Zvoki srca so jasni, ritmični. Jezik je vlažen, prevlečen z belo prevleko. Trebuh je mehko in zmerno boleč na območju kirurške rane. Peristaltika je počasna. Območje pooperativne rane je hiperemično in edematozno. Ob drenaži se je sprostila majhna količina serozno-hemoragičnega izcedka. BP 120/80 mm Hg Impulz 69 utripov na minuto. Urin sprosti kateter. Diureza je ustrezna.

9 09 .2006 - Bolnikovo stanje je zmerno. Pritožbe na zmerno bolečino na območju pooperativne rane, napihnjenost, kašelj. Vesikularno dihanje na levi pod kotom lopatice slišimo enojne suhe raztresene žarke, ko kašelj izgine. Zvoki srca so jasni, ritmični. Jezik vlažen, prevlečen z belim cvetom. Trebuh je na območju kirurške rane mehak, zmerno boleč. Rana je v zadovoljivem stanju. Zmanjšali so serozno-hemoragični izcedek iz rane, edem in hiperemijo. Povoj je bil spremenjen, BP 110/80 mm Hg. Impulz 71 utripov na minuto. Ni stolčka. Pacientu je na voljo cev za odvod plina.

11 09 2006 - Bolnikovo stanje je zmerno. Pritožbe na zmerno bolečino na območju pooperativne rane, kašelj. Vesikularno dihanje, piskanje s piskom se ne sliši. Zvoki srca so jasni, ritmični. Jezik vlažen, prevlečen z belim cvetom. Trebuh je na območju kirurške rane mehak, zmerno boleč. Rana je v zadovoljivem stanju. Majhna količina izcedka iz rane. Na območju pooperativne rane niso našli infiltracije. Povoj je bil spremenjen, BP 120/80 mm Hg. Impulz 68 utripov na minuto.

12 09 .2006 - Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Ni pritožb. Dihanje je vezikularno. Zvoki srca so jasni, ritmični. Jezik vlažen, prevlečen z belim cvetom. Trebuh je na območju kirurške rane mehak, zmerno boleč. Rana je v zadovoljivem stanju, zaceli se po primarni nameri. Na območju pooperativne rane niso našli infiltracije. Ni snemljivega. Odtok se odstrani. Povoj je bil spremenjen, BP 120/80 mm Hg. Utrip 62 utripov na minuto.

ZDRAVLJENJE

Difenhidramin 1,0–1% i / m ob 22 00

Ketorol 1,0 / m 3p na dan.

Amoksiklav 1 zavihek 3 r na dan

Proserin 0,06% -2,0 s / c 2 r na dan

Fizikalna raztopina 200 ml + KS! 4% -1,0

Epicrisis

Bolnica Sarkisova Anaida Pavlovna, stara 60 let, je bila sprejeta na kirurški oddelek deželne klinične bolnišnice 09.06.2006 ob 10:00 v zvezi z akutnim napadom holecistitisa. Napad je bil aretiran. Izvedena holecistektomija 07.09.2006, pod endotrahealno anestezijo. Pooperativno obdobje je bilo nemoteno. Pacientu je bilo predpisano zdravljenje in dana so bila ustrezna priporočila.

Razrešnica je načrtovana v prihodnjih dneh.

PREDVEDITE

Prognoza za življenje je ugodna, okrevanje. Popolna obnova delovne zmogljivosti.

ZDRAVSTVENA KARTICA NEZAVISNEGA BOLNIKA

Datum in ura začetka nadzora: 22.06.2015

Datum in ura odvajanja - v bolnišnici

Oddelek št. 29 Premeščen na oddelek 20.06.15.

Način prevoza: v stolu.

Neželeni učinki zdravil: zaprtje

Krvna skupina AB (IV) Rh faktor (+)

F. I. O Belozerovi Elena Igorevna

Datum rojstva 22.06.1954 Spol Ženska

Starost 61 let

Stalno prebivališče Novokuznetsk, regija Kemerovo, st. Kirov, 104-3

Naslov in telefonska številka sorodnikov 8 950 788 44 76

Kraj dela (študija) upokojenca

Spol in skupina invalidov, UVOV, IVOV, drugi: II gr

Medicinska diagnoza diabetesa mellitusa z več zapleti.

1. KORAK: PREGLED.

Bolnikovo mnenje o njegovem stanju: šibkost, pozabljivost, med pogovorom ne najde besed.

Pričakovani rezultat: olajšanje, obnova spomina.

Vir informacij: pacient, družina, zdravstvena kartoteka, zdravstveno osebje itd. Pacientova sposobnost sporazumevanja: da, ne.

Govor: normalno, težko, odsoten

Sluh: normalno, spuščen, odsoten.

TEKOČE PRITOŽBE BOLNIKA Slab spanec, šibkost, pozabljivost, med pogovorom ne najde besed, pogosta omotica, zasoplost, oteklina.

ANAMNEZA BOLEZNI

Ko se je začelo: pomlad, 2001

Kako se je začelo: izgubila je zavest, v bolnišnico so jo sprejeli z rešilcem.

Kako je potekalo: hud potek

Izvedene študije: EKG, rentgen, možganska tomografija, imunološke raziskave, biokemijski krvni test.

Zdravljenje in njegova učinkovitost - upoštevanje prehrane (9 tabela);

Injiciranje insulina (poučevanje sorodnikov);

Nadzor krvnega sladkorja.

Učinkovitost: krvni sladkor 7-8 stabilen

ZGODOVINA ŽIVLJENJA

Pogoji, v katerih je odraščal in se razvijal: popolna družina, povprečni dohodek, višja izobrazba.

Pretekle bolezni, poškodbe, operacije, transfuzija krvi: pljučnica, akutni apendicitis.

Delovni pogoji, nevarnost pri delu, ekologija: normalno, brez nevarnosti pri delu.

Spolnost (starost, težave, kontracepcija) št

Ginekološka anamneza:

Začetek menstruacije 13 let menstruacijski ciklus 21 dni

Bolečina: intenzivna, zmerna, šibka... Trajanje: 3-5 dni

Dodelitve: obilne, zmerna, majhen. Datum zadnje menstruacije v menopavzi

Nosečnost 5 Splav brez splava 3

Običajno delo 2 Menopavza (starost) 46 let

Alergijska zgodovina:

Intoleranca na droge difenhidramin

Brez intoleranc na hrano

Nestrpnost do gospodinjskih kemikalij, ki vsebujejo klor

Brez nestrpnosti do drugih komponent

7. Prehranske lastnosti: prehranske preference do insulina glede začinjene, slane hrane.

8. Slabe navade: kajenje - ne

odnos do alkohola: ne uporablja.

Duhovni status (kultura, vera, zabava, rekreacija, moralne vrednote) kristjan evangeličanske vere

socialni status (vloga v družini, službi, finančnem položaju) upokojenec

11. Dednost (sladkorna bolezen, hipertenzija, miokardni infarkt, možganska kap, debelost, tuberkuloza, onkološke bolezni itd.)

CILJNA INŠPEKCIJA:

Resno stanje

Zastrta zavest

Prisilno sedeči položaj v postelji

Višina 172cm. Teža 100kg. Telesna temperatura 38.3

Stanje kože in sluznice:

Barva cianoza Vlaga suha Turgor šibka

Edem da Okvarja več modric

V vratu se poveča stanje bezgavk

Stanje mišično-skeletnega sistema:

Deformiteta sklepov ne Deformacija okostja št

Atrofija mišic brez endometorfne vrste telesa

Dihalni sistem:

Vzorec dihanja je počasen, NPV je 22 na minuto. Zasoplost da da Kašelj da

Narava izpljunka -, vonj - Auskultacija je dolgočasen zvok, suhe vlažne žulje v spodnjih delih.

Srčno-žilni sistem:

Utrip 83 v 1 minuti, srčni utrip 83 v 1 minuti, pomanjkanje pulza. BP na levi 160/90 BP na desni roki 150/80 Avskultacija: srce se je razširilo na levo.

Prebavila:

Jezik očisti sluznico ust - norma

Stanje zob - proteze. Trebuh (oblika, ascites) je normalen, ascitesa ni. Palpacija je mehka, neboleča. Bruhanje ni. Blatu - zaprtje.

Urinarni sistem:

Uriniranje je neboleče. Barva urina je svetlo rumena.

Preglednost je pregledna. Usedlina je nepomembna.

Endokrini sistem:

Vrsta las je ženska. Vrsta porazdelitve podkožne maščobne plasti je ženska.

Znaki akromegalije: ne. Ginekomastija: ne.

Živčni sistem:

Pareza, paraliza - ne. Očesni refleksi so norma. Tetivni refleksi so normalni

Meningealni znaki

Občutljivost

Spite, ne glede na to, ali so potrebne spalne tablete - občasne, uspavalne tablete niso potrebne.

Reproduktivni (reproduktivni) sistem:

Mlečne žleze so norma, izcedek iz bradavic ni. Genitalije so menopavze.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, diplomanti, mladi znanstveniki, ki v okviru študija in dela uporabljajo bazo znanja, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

DRŽAVNA PRORAČUNSKA IZOBRAŽEVALA

INSTITUCIJA VISOKEGA PROFESIONALNEGA IZOBRAŽEVANJA

"DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA IVANOVSK"

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE

Oddelek za propedevtiko interne medicine

Izobraževalne in raziskovalne dejavnostismrekovo delo študentov

ZDRAVSTVENA ZGODOVINA BOLEČINE BOLNIKATERAPEVTSKA URADI

Izpolnil: V. I. Voevodina,

študent 5. skupine 2. letnika medicinske fakultete

Preveril: asistent, N. M. Tkačenko

Ivanovo, 2015

1. Bolnikova negovalna anamnezaterapevtskiveje

Ime študenta, skupina: Voevodina Vlada Igorevna, 5. skupina

Ime zdravstvene ustanove: OBUZ Prva mestna klinična bolnišnica

Splošne informacije:

Oddelek: terapevtski.

Režija: SMP.

Način prevoza: samostojen (lahko peš)

24 ur po prvih pritožbah so ga poslali v bolnišnico zaradi nujnih indikacij.

Podatki o potnem listu:

Polno ime pacienta, datum rojstva: Babaeva Nadežda Stepanovna, stara 73 let (rojena 24.10.1941)

Domači naslov: (koga kontaktirati, če je potrebno). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, apt. 168 (po potrebi se obrnite na svojega moža Vladimirja Anatoliviča Babajeva, t. 89150425668)

henderson samoplačniški pregled

2 . Pregled pacienta

1. Pritožbe ob sprejemu:

Bolečine v spodnjem reženju desnega pljuča, zvišan krvni tlak do 180 mm Hg, vročina, produktivni kašelj.

2. Zgodovina razvoja sedanje bolezni.

Po bolnikovih besedah \u200b\u200bse je slabo počutila 13.04.15 zjutraj z blagim oddelkom; čez nekaj časa se je stanje poslabšalo, telesna temperatura se je dvignila.

Ambulantno zdravljenje ni potekalo, samostojno se ni zdravilo. Zvečer je poklicala rešilca, po katerem so jo hospitalizirali na terapevtskem oddelku OBUZ GKB 1

3. Medicinska diagnoza (kratko):

Fokalna pljučnica, pridobljena v skupnosti, v spodnjem režnja desnega pljuča, kronična bronhopneumonija

4. Življenjska zgodba.

Rodila se je v regiji Ivanovo, ni šla do petega leta starosti (rahitisa), od otroštva je 2-3 krat na leto (kronični bronhitis), pljučnico trpela zaradi bolezni dihal.

Kot odrasla oseba je opravila operacijo za odstranitev dela fundusa želodca, apendiktomijo, odstranjevanje kamnov iz sečnice, odstranitev katarakte.

Obstajajo alergijske reakcije na antibiotike. Končala je 10. razred splošne šole. Delala je kot voznik diaeratorja in se pri 50 letih upokojila. Delovne razmere veljajo za nezadovoljive. Živi z možem v dvosobnem stanovanju z dobrimi pogoji. Dva otroka sta bila ubita. Obstajajo vnuki.

Materialni in življenjski pogoji so izpolnjeni. Nima slabih navad.

Obroki so zadovoljivi 4-krat na dan. Spolno prenosljive bolezni, tuberkuloza, virusni hepatitis, diabetes mellitus zanikajo. Ginekološka anamneza nosečnosti: porod - 2, splav - 0. Dednost ni obremenjena.

5. Sočasne bolezni:

Insuficienca mitralne zaklopke, revmatizem, nepopoln blok desnega vejnega svežnja.

6. Negovalni fizični pregled

Splošno stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Aktivni položaj.

Čustveno stanje je pozitivno. Potrebna je komunikacija.

Tip telesa: mesomorfno. Višina 161 cm. Teža 77 kg. BMI \u003d 29,7. Vrsta ustave je norvestonska.

Stanje kože: Koža normalne barve in vlage, čista, vidna sluznica - bledo roza, vlažna, čista. Rojstni znak na sprednjem delu vratu. Turgor mehkih tkiv je normalen. Podkožna maščobna plast je zmerno izražena, glede na ženski tip sta trebuh in stegna kraji največjega odlaganja. Telesna temperatura zjutraj 36.2 ° , zvečer 36.8 ° .

Mišično-skeletni sistem:Ni vidnih patoloških sprememb: drža je pravilna, gibi v sklepih so polni, neboleči, mišični tonus je ohranjen, gibi so neboleči.

Dihalni sistem: Dihati skozi nos ni težko. Rebrasti trak je pravilne oblike. 16 na minuto Vrsta dihanja je prsni koš.

Srčno-žilni sistem: Pulz 70 / min., Aritmičen, zadovoljivo sproščen na obeh rokah. BP na levi roki 140/75 mm Hg, BP na desni roki 140/70 mm Hg. Območje srca se vizualno ne spremeni.

Prebavni sistem: Apetit je prihranjen. Pregled ustne votline in žrela: jezik je vlažen, rahlo obložen v korenu, brez izpuščajev. Trebuh je mehak, neboleč, normalne oblike. Stol je okrašen vsak dan.

Urinarni sistem: Oteklina v spodnjih okončinah. Pasternackijev sindrom je negativen. Uriniranje 4-6 krat na dan, neboleče, 1-krat ponoči.

Endokrini sistem: brez vidnih patologij.

Krvni sistem: Periferne bezgavke v glavnih skupinah niso povečane (submandibularne, sprednje vratne, aksilarne, dimeljske). Brezšivna, elastična konsistenca, ki ni varjena med seboj in okoliškimi tkivi.

Izvedeno zdravljenje:

1) Ceftriaxone 1.0 i.v. stran

2) Eritromicin 0,2 + sol. Vit.C. 0,9% 200 ml i.v. pokrov

3) Sol. Glukoze 5% 200 ml + Sol. Vit.C IV pokrovček

3 ... Pprenehanje negovalne diagnoze

(prepoznavanje pacientovih težav,ocena oslabljenih potreb po klasifikaciji V. Hendersona,ocena sposobnosti samopostrežne službe z uporabo Bartel lestvice)

Težave s pacientom: razvoj vnetnega procesa v pljučih, močan produktiven kašelj, zvišanje krvnega tlaka, temperature; (potreba po komunikaciji, potreba po hobijih).

Ocena sposobnostisamopostrežna storitev: bolnik pri samooskrbi ne potrebuje zunanje pomoči.

Prednostne fiziološke težave:zaplet vnetnega procesa

v režnjah pljuč (možnost abscesa).

Psihološke težave: izolacija od družine.

Socialni problemi: strah pred izgubo sorodnikov.

Možne nujne razmere: akutna dihalna odpoved, plevritis (gnojni), gnojni procesi v pljučih (absces), možganska kap, angina pektoris.

4 . Načrt intervencije zdravstvene negein načine njenega izvajanja

Težave potrpežljiv	Načrt reševanja pacientovih težav (odvisna in neodvisna negovalna manipulacija)
Razvoj vnetnega procesa v pljučih. Cilj je preprečiti razvoj zapletov.	1. Omogočite telesni in čustveni počitek. 2. Omogočite merjenje telesne temperature 2-krat na dan z registracijo v temperaturnem listu. 4. Spremljajte bolnikov vnos tekočine.
Zvišan krvni tlak.	1. Zagotovite si čustveni in fizični mir. 2. Zagotovite si primeren dnevni in nočni spanec. 3. Redno spremljajte krvni tlak in srčni utrip. 4. Zagotovite redno prezračevanje oddelka, nadzor nad prenosi sorodnikov. 5. Zagotovite nadzor nad izločanjem urina. 6. Poskrbite za pripravo pacienta na laboratorijske in instrumentalne študije (EKG, b / x krvni test, OAC, OAM) 7. Organizirajte prehranski obrok z omejitvijo količine zaužite soli, tekoče in maščobne hrane, kot je predpisal zdravnik.
Identifikacija izrednih razmer. Namen: preprečiti tveganje za življenje pacienta.	1. Redno spremljajte zavest, pulz, krvni tlak, dihanje pacienta. 2. Izvajajte dnevno termometrijo.
Nasilni produktivni kašelj.	1. Zagotovite redni vnos razredčil in ekspektoransov. 2. Zagotovite reden vnos zdravil.

5. Izvajanje načrta oskrbe

A. Pripravana radiografijo.

1) Pojasnila je nujnost in bistvo postopka, ki se izvaja.

2) prejel soglasje pacienta za ta postopek.

3) Pod pogojem, da se pacient pripravi na postopek, opozori, da je treba odstraniti kovinski nakit.

4) Pacientko sem odpeljal v ordinacijo in s seboj vzel njeno anamnezo.

5) Čakal sem, da se postopek zaključi. 6) Bolnika sem odpeljal na oddelek.

B. Priprava in zbiranje splošnih analiz sputuma.

Namen:zagotavljanje kakovostne priprave na raziskave, informiranje in usposabljanje, shranjevanje in dostava gradiva za raziskovanje.

Indikacije:bolezni dihal in srčno-žilnega sistema.

Oprema: čisti stekleni kozarček s široko glavo, izdelan iz prozornega stekla, raztopina 5% raztopine kloramina, 2% raztopina sode bikarbone

Priprava na postopek:

1. Vzpostavite odnos zaupanja s pacientom.

2. Opozoriti in razložiti pomen in nujnost prihodnjih raziskav ter pridobiti soglasje za postopek.

3. Navedite navodila: umijte zobe 2 uri pred zbiranjem sputuma (bolje je, da sploh ne ščetkate), usta in grlo sperite s kuhano vodo tik pred zbiranjem.

Izvedba postopka:

1. Kašelj odcedite in nabirajte sputum v čistem kozarcu z vsaj 3-5 ml.

Konec postopka:

1. Priložite napotnico in jo v 2 urah dostavite v klinični laboratorij.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

Organizacijske in psihološke razmere na delovnem mestu medicinske sestre kirurškega oddelka Šahunske CRH. Pregled zdravstvene nege bolnika z boleznijo kile in registracija kartice zdravstvene nege. Izobraževanje pacientov in družin.

terminski prispevek dodan 16.08.2015


Etiologija, klinične manifestacije, osnovna načela zdravljenja, možni zapleti, preprečevanje zlomov vratne hrbtenice. Možne sedanje in morebitne težave pacienta, metode pregleda. Intervencijski program zdravstvene nege.

diplomsko delo, dodano 13.06.2017


Organizacija dela, zahteve za opremo, opremo in orodje terapevtske zobne ordinacije. Pregled pacienta, določitev diagnoze. Pravila za izpolnjevanje klinične dokumentacije ambulante in bolnikove anamneze.

izvleček, dodano 28.04.2011


Patogeni črevesnih okužb. Mehanizem prenosa črevesnih okužb. Diagnostika, zdravljenje z zdravili in preprečevanje. Naloge zdravstvene nege. Presoja bolnikovega stanja in prepoznavanje njegovih težav. Načrtovanje negovalnih intervencij.

dodana terminska naloga 13.06.2014


Simptomi in klinična slika akutnega apendicitisa, holecistitisa, pankreatitisa, perforiranih razjed, krvavitev iz prebavil, peritonitisa, penetracije. Pregledi bolnika. Diagnosticiranje njegovih težav. Priprava pacienta na operativni poseg.

predstavitev dodana 04.12.2016


Negovanje Teorija zdravstvene nege in proces zdravstvene nege. Organizacija procesa zdravstvene nege v intenzivni negi. Naloge medicinske sestre na oddelku intenzivne nege. Standardizacija v poklicni praksi medicinske sestre. Prepoznavanje pacientovih težav. Kartica za nego zdravstvene nege.

test, dodano 12.11.2003


Dejavniki, ki izzovejo kronični gastritis. Kršitev regeneracije žleznega epitelija. Klinična slika pri kroničnem gastritisu z normalnim ali povečanim sekretornim delovanjem želodca. Diagnostika in zdravljenje, zdravstvena nega bolnikovih težav.

test, dodano 23.08.2009


Preiskava medicinskih sester za premikanje pacienta. Ocena bolnikovega stanja in okolja. Držanje pacienta pri dvigovanju in podpori pri hoji. Dvig glave in ramen. Premikanje pacienta na glavo postelje.

predstavitev dodana 15.03.2016


Pregled pacienta in diagnoza bolezni. Pacientov zdravstveni karton. Zgodovina razvoja in potek bolezni. Pritožbe pacientov in rezultati pregleda. Izdelava diagnoze in njeno zdravljenje. Varikozni ekcem spodnjih okončin.

zgodovina primerov, dodano 01.03.2009


Analiza kognitivne, čustvene in socialno-psihološke sfere izobraževanja. Vrste poučevanja in metode poučevanja. Stopnje učnega procesa. Ocena potreb po pacientu in družini po usposabljanju. Interpretacija pacientovih težav, povezanih s pomanjkanjem znanja.

Datum in ura odjave

Podružnica Radiološki Ward № 8

Potrošeni dnevi v postelji

Načini prevoza: na gurtni, na stolu, lahko grem (poudari)

Neželeni učinki zdravil

__________________________________________________________________

(ime zdravila, vrsta stranskih učinkov)

1. Polno ime Pyatykh Nina Alexandrovna.

2. Spol samica.

3. Starost (polna leta) 57 (13.2.1949).

4. stalno prebivališče: mesto, vas (poudari)

Okrožje Kinel-Cherkasy, Kinel-Cherkasy, st. Šport, 26

.

.

(vnesite naslov in označite za mimoidoče: regija, okrožje, naselje, naslov sorodnikov in telefonska številka)

5. Kraj dela, poklica ali delovnega mesta upokojenec.

.

.

(za študente - kraj študija, za invalide - spol in skupina invalidnosti, delo)

6. Kdo je poslal bolnika ___________________________________________

skozi ___________ ure po nastanku bolezni, poškodbe;

rutinsko hospitalizirani (podčrtano)

8. Medicinska diagnoza Maligne novotvorbe grlo

.

I faza - subjektivni pregled

1. Razlog za stik:

a) pacientovo mnenje o njegovem stanju Čutila sem bolečino v ustih. težave pri požiranju.

b) pričakovani rezultat popolno okrevanje

.

2. Vir informacij (podčrtano): pacient, družina, zdravstvena dokumentacija, zdravstveno osebje, drugi viri .

.

3. Pacientova sposobnost sporazumevanja: da, ne

Govor (podčrtano): normalno, kršil, odsoten, kršil

Vizija: normalno, zmanjšana, odsotna

Sluh: normalno, spuščen, odsoten.

4. Trenutne pritožbe pacientov: šibkost, pekoče v ustih

.

.

.

.

5. Kdaj in kako ste zboleli: December 2004 čutil bolečino v ustih, težave pri požiranju so se obrnili na ENT zdravnika, ki je . poslano na posvetovanje v onkološki ambulanti.

.

6. Slabe navade: zanika.

.

Delovni pogoji, nevarnosti pri delu __ do leta 2004 delal kot laboratorij v naftni industriji ___________ ________

.

II. Stopnja - objektivna raziskava

Fiziološki podatki (podčrtajte po potrebi):

1. zavest: jasno, zmeden, manjkajoč.

2. Obnašanje: ustrezen, neustrezno.

3. razpoloženje (čustveno stanje): miren, žalosten, umaknjen, jezen itd. ______________ ________________

4. Spanje: normalno, nespečnost, brez počitka _______________________

5. Položaj v postelji: aktivno, pasiven, prisiljen.

6. Višina 162 cm.

7. Teža 85 kg.

8. Temperatura: glede na stopnjo dviga _36,8 o C__________________________

glede na naravo temperaturne krivulje __normalno______

9. Stanje kože in vidnih sluznic:

vlažnost zmerna

barva bledo roza

prisotnost edema odsoten

pomanjkljivosti (posteljice): lokalizacija __ne__________________________

stopnja razvoja _____________________________

10. Dihanje:

frekvenco 20 vrt / min

globina globoko

ritem ritmična

Zasoplost (podčrtaj): da, ne.

Kašelj (podčrtaj): da, ne.

mokro suho.

11. Srčno-žilni sistem:

Impulz: frekvenca 74 vrt./min

polnjenje dokončana

napetost zmerna

ritem ritmična

Arterijski tlak 130/80 mm Hg. Umetnost. ..

12. Prebavni sistem (podčrtaj):

apetit ( ni spremenjeno, zmanjšano, povečano, odsotno)

požiranje ( normalno, težko)

stol ( formaliziran, zaprtje, driska, inkontinenca).

13. Urinski sistem (podčrtano):

uriniranje ( prost, težko, boleče, hitro)

barva urina ( običajno, spremenjena-hematurija, barvno "pivo")

preglednost: da, ne.

lokalizacija _ v območju žrela ___________________________________

lik __ rezanje ________________________________ ____________

trajanje _ pri požiranju ______________________________ _______

III - kršitev osnovnih potreb pacienta (podčrtaj):

dihati, tukaj je, piti, poudarite, premaknite, vzdrževati državo, vzdržujte temperaturo, spanje in počitek, oblecite se in slecite, bodite čisti, izogibajte se nevarnosti, komunicirajte, čaščite, delajte (igrajte, se učite).