Sepsa. Zdravljenje

Za citiranje:Rudnov V.A. Sodobni algoritmi za antibiotično zdravljenje sepse // RMJ. 2004. št. 24. S. 1354

Potreba po natančnejši ureditvi antibiotičnega zdravljenja sepse je povezana z več okoliščinami: - veliko tveganje za razvoj neugodnega izida ob neustrezni izbiri zdravila; - sprejemanje odločitev v časovnih pritiskih; - razširjena v dežurnem sistemu dežurnih oddelkov in na različnih ravneh usposabljanja zdravnikov na področju okužbe; - prisotnost dokazov iz farmakoepidemioloških študij, ki kažejo na napake in neprimerno predpisovanje antibiotikov. V zadnjih letih so se za premagovanje ugotovljenih pomanjkljivosti in izboljšanje pristopov k terapiji tega patološkega procesa pojavila številna mednarodna in domača priporočila in smernice. Za razliko od drugih odsekov farmakoterapije za sepso večina določb o ABT ne temelji na dokazih visoke ravni, ampak so strokovna priporočila. Ta položaj ni pomanjkanje raziskovalne organizacije, ampak odraža kompleksnost sepse kot patološkega procesa in posebnosti antibiotikov kot farmakoloških zdravil na številnih položajih. Da bi izboljšali zaznavanje in pospešili izvajanje sodobnih pristopov sepse ABT v klinični praksi, smo ocenili, da je treba v tej publikaciji določiti številne ključne določbe. Čas uvedbe antibiotične terapije V skladu z obstoječimi soglasnimi priporočili kampanje za preživetje sepse, ki je združevala 11 mednarodnih združenj različnih medicinskih specialitet, je treba ABT za hudo sepso začeti v prvi uri po diagnozi in zbiranju materiala za bakteriološki pregled. To priporočilo temelji na prospektivnih in retrospektivnih študijah, ki so pokazale bistveno višjo stopnjo umrljivosti v primeru neustrezne izbire začetnega režima ABT ali poznega začetka terapije pri bolnikih s sepso in bakteremijo, pa tudi bolnišnični in pljučnici, ki jih je pridobila skupnost, hudega poteka. Hitro razlago resnosti nalezljivega procesa lahko izvedemo z uporabo diagnostičnih meril za sepso ACCP / SCCM, meril za disfunkcijo organov (SOFA, MODS, Baue idr.) In / ali hitrega testa za prokalcitonin nad 2 ng / ml, običajno ustreza sepsi z disfunkcijo organov (tabela 1). Algoritmi za izbiro režima terapije z antibiotikiZa izbiro optimalne sheme empiričnega ABT je treba upoštevati lokalizacijo primarnega žarišča, kraj sepse (ambulante, bolnišnice, bolnišnice v ICU), stopnjo odpornosti patogenov nosokomičnih okužb (HI) na antibiotike na določenem oddelku in prisotnost / odsotnost bakteremije. Danes je v večini velikih polivalentnih medicinskih centrov pogostost gram-pozitivne (Gy +) in gram-negativne (Gy-) sepse približno enaka. To je bilo posledica večje vloge v patologiji bakterij, kot so Streptococcus spp., Staphylococcus in Enterococcus spp. Invazivnost zdravljenja in povečanje števila oseb z zmanjšano protiinfektivno zaščito sta povečala delež okužb, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi, zlasti S. epidermidis. Med populacijo različnih vrst stafilokoka, ki povzročajo sepso, je stalno naraščanje sevov, odpornih proti meticilinu (oksacilinu). Izginotje prevladujoče vloge gram-negativnih mikroorganizmov spremljajo spremembe etiološke strukture znotraj te skupine. Povečana pogostost sepse, ki jo povzročajo ne fermentirajoče gram-negativne bakterije (Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.), Kot tudi proizvajalci pljučnice Klebsiella? laktamaza s podaljšanim spektrom (ESBL), v nekaterih bolnišnicah - Enterobacter cloacae. Ti mikroorganizmi praviloma delujejo kot povzročitelji bolnišnične sepse pri bolnikih z oddelkom za odkrivanje. Povečanje njihovega pomena pri razvoju hudih okužb je povezano s povečanjem deleža bolnikov s podaljšano mehansko ventilacijo in prekomerno uporabo 3. generacije cefalosporinov in aminoglikozidov v klinični praksi. Povečanje življenjske dobe oseb, ki so bile podvržene kritičnim razmeram, priljubljenost kombinirane sheme antibiotične terapije in novih zdravil ultra širokega spektra so privedle do nastanka mikrobov, ki so bili prej izjemno redki v patologiji, kot so Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. et al. Na splošno ima etiološka zgradba patogenov GI in stopnja njihove odpornosti na ABP v različnih bolnišnicah in oddelkih (zlasti v ICU) svoj "obraz". Zato je gradnja algoritma ABT, ki upošteva etiologijo in značilnosti odpornosti proti antibakterijskim sredstvom, najbolj optimalen pristop. Vendar na žalost obstoj resničnih podatkovnih baz v bolnišnicah, ki temeljijo na dobro organiziranih mikrobioloških študijah, do zdaj pomeni prej izjema kot sistem. V tej situaciji je še vedno priporočljivo osredotočiti se na rezultate večcentričnih nacionalnih študij. Razmerje med lokalizacijo žarišča okužbe in naravo mikroflore, ki sproži infekcijsko-vnetni proces, ter krajem njegovega razvoja je prikazano v tabeli 2. Obvezna ocena ocene bolnikovega stanja je prisotnost / odsotnost dejavnikov tveganja za smrt pri pacientu s sepso. Faktor tveganja za smrt se razume kot vsaka klinična in laboratorijska značilnost (značilnost bolnikovega stanja), ki je neodvisen statistično pomemben dejavnik, ki poveča tveganje za razvoj neugodnega izida. V zvezi s tem so najpomembnejše: lokalizacija infekcijskega žarišča, šok in resnost MOF, mesto sepse (bolnišnična, skupnostna), značilnosti bakteremije (primarni, sekundarni, rod ali vrsta patogena). Ti podatki so bili pridobljeni iz kohortnih študij in post-hoc analiz velikega števila nadzorovanih preskušanj, ki so ovrednotili učinkovitost izbranih zdravil za sepso. Zlasti je bilo dokazano, da lokalizacijo infekcijskega žarišča v trebušni votlini in pljučih spremlja višja stopnja umrljivosti kot takrat, ko jo najdemo v sečil ali koži in mehkih tkivih z enakimi vrednostmi bolnikovih indeksov resnosti. Smrtnost pri sekundarni bakteremiji presega smrtnost pri primarni in s katetrom povezani sepsi. In stopnja preživetja z gram-negativno sepso z bakteremijo je nižja kot pri gram-pozitivni sepsi. Poleg tega so možnosti za preživetje zmanjšane pri starejših in starejših bolnikih, pa tudi pri ljudeh z dekompenzirano kronično komorbidnostjo (kronično odpoved ledvic, CHF, KOPB, diabetes mellitus). Na splošno so algoritmi za izbiro sheme ABT za sepso z določenih položajev predstavljeni v tabelah 3-4. Razdelitev ABT, odvisno od tveganja za razvoj neugodnega izida pri bolnišnični sepsi, je posledica želje po čim večji verjetnosti napake pri izbiri zdravila in hitrejšega izkoreninjenja patogena pri kritično bolnih bolnikih. Poleg tega glede na izbrane sheme izbire trenutno obstaja obsežna klinična praksa, ločene kohortne in nadzorovane študije, ki kažejo na njihovo visoko učinkovitost pri sepsi. Hkrati je treba glede na jasno nagnjenost k povečanju odpornosti bakterije Pseudomonas aeruginosa na karbapeneme omejevati njihovo uporabo za zdravljenje sepse v skupnosti na oddelkih z visoko razširjenostjo GI in odpornostjo na ta mikroorganizem. Analiza uporabe dihalnih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin), ki so se v zadnjih letih pojavili v arzenalu domačih specialistov, je pokazala njihovo prednost v smislu zmanjšanja relativnega tveganja za smrt v primerjavi s cefalosporini 2. in 3. generacije v kombinaciji z makrolidi. Zaradi pomanjkanja kliničnih koristi in znatnega povečanja tveganja za nefrotoksične učinke je treba opustiti rutinsko dodajanje aminoglikozidov? β-laktamski antibiotiki pri empirični in ciljni terapiji pri bolnikih s sepso (tabela 4). V splošni skupini bolnikov ni bilo razlik v pogostosti razvoja odpornosti proti ABD, pa tudi bakterijski ali glivični kolonizaciji in superinfekciji. Medtem ko se je nefrotoksičnost s kombiniranim ABT izkazala za statistično značilno višjo - kazalnik relativnega tveganja - RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Kaj bi lahko bil razlog za tako neskladje med rezultati, pridobljenimi v poskusu, in dejansko klinično prakso? Za AMG je značilen velik obseg porazdelitve v telesu, kar ima za posledico nizko koncentracijo v tkivih, zlasti v pljučih. Očitno pod temi pogoji njihova vsebnost v tkivih ne dosega tistih vrednosti najmanjših zaviralnih koncentracij (MIC), ki so potrebne za izkoreninjenje bakterij. Ta okoliščina je verjetno povezana tudi s pomanjkanjem dokazov o inhibiciji razvoja odpornosti patogenov na ABP, ko se AMH v režim zdravljenja doda. Poleg tega je neupravičeno razširjena uporaba AMG povzročila povečanje odpornosti na ključne povzročitelje nosokomičnih okužb z njimi. Logike osredotočanja na dejavnike tveganja za smrt pri izbiri režima ABT ni mogoče v celoti razširiti na bolniško sepso zaradi večjega prednostnega pomena razmer z lokalno stopnjo občutljivosti ključnih patogenov na ABP. Prav on mora določiti izbiro med zdravili različnih skupin ali znotraj ene od njih. V zadnjih letih se je obseg potencialno učinkovitih zdravil zaradi zelo pomembnega povečanja odpornosti patogenov GI. Ob upoštevanju rezultatov večcentričnih raziskav v Rusiji je mogoče sklepati, da je najbolj zanesljiva empirična terapija za bolniško sepso morda povezana s precej ozkim razponom zdravil - karbapenemi in cefepimom. Predpisovanje ciprofloksacina brez poznavanja značilnosti odpornosti na posameznem oddelku je povezano s tveganjem za neuspeh. Dodatek vankomicina ali linezolida bo upravičeno za angiogeno sepso (AS) ali z ventilatorjem povezano pljučnico (VAP) v enotah z visoko razširjenostjo MRSA ali pri bolnikih z nevtropenijo. Na etiološko strukturo AS vpliva več dejavnikov: trajanje kateterizacije, lokacija katetra (superiorna vena ali stegnenica), ki ga izvaja ABT, razširjenost MRSA ali MRSE v določeni ICU. Pri kateterizaciji več kot 10 dni in / ali s katetrom v stegnenični veni je tveganje za pojav AS, povezane s P. aeruginosa, Enterococcus spp. in MRSA. Če so ti dejavniki povezani s težkim stanjem bolnika (šok, MOF), se zdi empirično zdravljenje z imipenemom (Tienam) + vankomicinom ali linezolidom upravičeno. Poudarjamo, da je bila s pomočjo subpopulacijske analize ugotovljena enaka klinična učinkovitost monoterapije? -laktami in njihova kombinacija z aminoglikozidi, vključno s sepso, povezano s P. aeruginosa (tabela 5). Možnosti deeskalacije antibiotične terapije pri sepsi in septičnem šoku Stabilizacija hemodinamike, regresija SVR in disfunkcije organov, ob zanesljivi identifikaciji patogena in narave njegove občutljivosti na ABD, so nujni predpogoji za preučitev možnosti prehoda na ABD ožjega spektra po 3-4 dneh na začetku začenši s karbapenemi ali s kombinacijo antibiotikov, ki prekrivajo spekter možnih patogenov. Prehod na antibiotik z ožjim spektrom delovanja, ki temelji na rezultatih bakterioloških raziskav, je upravičen tako z vidika nadzora odpornosti problematičnih patogenov kot varčevanja s materialnimi viri. Učinkovitost in varnost takšne strategije sta bila pred kratkim potrjena v bodočih nadzorovanih preskušanjih pri bolnikih z bolnišnično sepso, ki zaplete potek pljučnice. Naslednje značilnosti pričajo o začetni resnosti sepse: 44% bolnikov je bilo v šoku, 83,5% pa je bilo potrebno mehansko prezračevanje. V tem primeru je bil imipenem uporabljen kot začetni način. Zanesljivost laboratorijskih podatkov in odsotnost bakteremije, povezane s K, sta nepogrešljiva pogoja za strategijo deeskalacije za uporabo ABP. pljučnica, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Dejstvo je, da v zvezi s hudimi okužbami različnih lokalizacij z bakteremijo, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, obstajajo študije, katerih rezultati kažejo bistveno višjo stopnjo preživetja pri zdravljenju z imipenemom kot pri cefalosporini 3. in 4. generacije z občutljivostjo nanje "in vitro". Zato je v teh kliničnih situacijah nemogoče razmastiti od začetka karbapenemov. Poleg tega je prehod v ta razred ABP upravičen, če kliničnega učinka in začetne terapije s cefalosporini ni. Način uporabe antibakterijskih zdravil Absorpcija zdravil pri septičnih bolnikih z intramuskularnimi injekcijami se zaradi motenega perifernega obtoka, presnovne acidoze, omejene gibljivosti in zmanjšanega mišičnega tonusa znatno zmanjša. Poleg tega se poveča količina distribucije zdravil med prekomerno hidratacijo in dolgotrajno aktivno infuzijsko terapijo. Zaradi delovanja teh dejavnikov se koncentracija antibiotikov v žarišču infekcijskega vnetja zmanjšuje. V zvezi s tem je treba pri sepsi uporabiti samo intravenski način dajanja ABP. Shema odmerjanja Razvoj hude sepse je praviloma v kombinaciji z ledvično disfunkcijo (pogosto jetra) in zahteva bolj skrben odnos do režima odmerjanja ABP. V hitro spreminjajočih se razmerah je koristno dinamično nadzorovati nivo očistka akreatinina, kar bo omogočilo pravilen izračun odmerka ABP ob določenem času. Za uporabo najvišjih možnih odmerkov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Baktericidno? β-laktamski antibiotiki so odvisni od časa, ko koncentracija zdravila v krvi / tkivih presega MIC (minimalna zaviralna koncentracija) glede na povzročitelje sepse. Iz teh položajev se je pokazala določena prednost, če jih dajemo kot kontinuirano intravensko infuzijo po prvem nakladalnem odmerku kot bolus. Ta pristop je upravičen predvsem pri bolnišnični sepsi, povezani s problematičnimi mikroorganizmi, za katere je značilna višja raven MIC (K. pljučnica, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Za uporabo največjih možnih odmerkov antibiotikov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Trajanje terapije z antibiotiki Trenutno je treba glede na to, da sepsa obravnava kot sistemski vnetni odziv (SVR) infekcijske geneze in nabiranje kliničnih podatkov, trajanje ABT pri mnogih njegovih kliničnih oblikah spremeniti navzdol. Za ABT je treba prepoznati kot zastarela priporočila za popolno normalizacijo telesne temperature ali števila levkocitov v krvi ali pa naj bi predlagala minimalno obdobje 10-14 dni. Zdi se, da bi lahko trajanje ABT v mnogih primerih omejilo na 7-10 dni. Najprej to zadeva bolnike s kirurško sepso, ki so bili radikalno razkrojeni zaradi nalezljivega žarišča. Posamezno odločanje mora temeljiti na kliničnih in instrumentalnih podatkih, ki kažejo na regresijo znakov vnetja v primarnem fokusu, lajšanje sindroma sistemskega vnetja in odsotnost znakov superinfekcije. Pri bolnišnični pljučnici je lahko v veliko pomoč dinamična kvantitativna ocena povzročitelja v spodnjih dihalih. Pomanjkanje učinka optimalno izbrane sheme pri bolnišnični sepsi je najprej osnova za revizijo kirurške taktike in iskanje nesanitarnih žarišč okužbe ali razmislek o alternativnih virih vzdrževanja SVR. V primeru bolniške sepse je treba poleg zgoraj navedenega posvetiti posebno pozornost ponovljeni analizi mikrobiološke diagnoze z vidika "kolonizacije - okužbe" in sklepu o naravi dovzetnosti za ABP.

Literatura
1. Ibrahim E. H., Sherman G., Ward S. et al. Komoda 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. in drugi.Klinična mikrobiologija
Logia in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, številka 2: 144–152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. intenzivna nega med. 2001;
27 (supl. 1): 33-48.
5. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. et al. Preživeta sepsa
Smernice kampanje za obvladovanje sepse in septičnega šoka. Krit
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsa na začetku XXI stoletja Klasifikacija, klinična in diagnostična
koncept in zdravljenje. Patološka in anatomska diagnostika: Praktična
skoye vodnik.-M .: Založba NTsSSKh im. A. N. Bakuleva RAMS,
2004.-130 str.
7. Sidorenko S.V., Strachunski L.S., Akhmetova L.I. in drugi antibiotiki
in Chemother. 1999; 44: 7-16.
8. Strachunski L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. in drugi.Klinična
mikrobiologija neba in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 3: 259-274.
9. Strachunski L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. in drugi.Klinični mi-
Krobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22: 102-108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. itd. Mikroba
krajinska in antibiotična odpornost bolnišnične flore intenzivne nege
divizije Jekaterinburg. Info pismo. Jekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiološka osnova za klinično uporabo
aminoglikozidi v bolnišnicah v Rusiji. Izvleček disertacije ... zdravnik med
uk Smolensk. 2004, 43p.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (objavljeno 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimikrobna sredstva Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bočorišvili V.G. Sepsizologija z osnovami infekcijske patologije
gii.- Tbilisi .: Metsniereba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intenzivna nega Med 2003; 29 (1S): A250

Zdravljenje septičnih bolnikov je treba izvajati pod stalnim kliničnim in laboratorijskim nadzorom, vključno z oceno splošnega stanja, pulza, krvnega tlaka in CVP, urnim izstopom urina, telesno temperaturo, stopnjo dihanja, EKG, pulzno oksimetrijo. Obvezna mora biti študija splošnih preiskav krvi in \u200b\u200burina, kazalcev kislinsko-baznega stanja, presnove elektrolitov, ostanka dušika v krvi, sečnine, kreatinina, sladkorja, koagulograma (čas koagulacije, vsebnost fibrinogena, trombocitov itd.). Vse te študije je treba izvesti vsaj enkrat ali dvakrat na dan, da se lahko pravočasno prilagodimo terapiji.

Kompleksno zdravljenje sepse je ena najtežjih nalog. Običajno je sestavljen iz dveh glavnih področij:

1. Aktivno kirurško zdravljenje primarnih in metastatskih gnojnih žarišč.

2. Splošno intenzivno zdravljenje septičnega bolnika, katerega namen je hitro odpraviti homeostazo.

Kirurško zdravljenje sepse

Namenjeno je kirurško zdravljenje odstranitev septičnega žarišča in se izvaja v katerem koli stanju pacienta, pogosto iz zdravstvenih razlogov. Operacija naj bo izjemno nizko travmatična, kolikor mogoče radikalna, priprava nanjo pa naj bo izjemno kratkotrajna, pri čemer se uporabi kateri koli svetlobni interval za poseg. Metoda anestezije je nežna. Najboljše pogoje za revizijo žarišča zagotavlja intubacijska anestezija (indukcija - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB itd.).

Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča je treba izvesti z obveznim upoštevanjem številnih zahtev:

I. V primeru več lezij si je treba prizadevati za izvedbo operacije hkrati.

2. Operacija se izvaja v skladu z vrsto kirurškega zdravljenja piemicnega žarišča in je sestavljena iz popolne ekscizije vseh neživih tkiv z zarezom, ki zadostuje za odpiranje obstoječih žepov in puščanja. Tretirano rano votlino dodatno obdelamo s pulzirajočim curkom antibakterijske tekočine, laserskih žarkov, ultrazvoka, krioterapije ali evakuacije.

3. Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča se zaključi na različne načine:

Šivanje v pogojih aktivne drenaže rane z njenim izpiranjem in veku-aspiracijo ali "pretočnim" postopkom;

Zdravljenje rane pod povojem z večkomponentnimi hidrofilnimi mazili ali drenažnimi sorbenti;

Šivanje rane tesno (za omejene indikacije);

Šivanje v pogojih transmembranske rane dialize.

4. V vseh primerih je potrebno po kirurškem zdravljenju ustvariti pogoje počitka na območju rane z imobilizacijo, da se odpravijo bolečinski impulzi, negativni nevrotrofični učinki in poškodbe tkiv.

Pri kombiniranju šiva gnojne rane z aktivno antibakterijsko drenažo se pranje rane vdolbine z antiseptičnimi raztopinami izvaja 7-10 dni dnevno 6-12 ur, odvisno od stanja rane. Metoda drenažne pretočne drenaže zagotavlja mehansko čiščenje gnojnega žarišča iz nekrotičnega deutrita in ima neposreden protimikrobni učinek na rano mikroflore. Za pranje običajno potrebujemo 1-2 litra raztopine (0,1% raztopine dioksidina, 0,1% raztopine furagina, 3% raztopine borove kisline, 0,02% raztopine furacilina itd.). Pri zdravljenju gnojnih procesov, ki jih povzroča Clostridial mikroflora, se za pranje uporabljajo raztopine vodikovega peroksida, kalijevega permanganata, metrogila. Način pranja je na voljo, tehnično preprost in uporaben v vseh pogojih. Treba je opozoriti, da je drenažna odplak za anaerobno okužbo manj učinkovita kot pri gnojni okužbi, saj ne povzroči hitrega zmanjšanja odvečnega tkiva.

Sodobne metode aktivne izpostavljenosti gnojni rani so usmerjene v močno zmanjšanje prve in druge faze zgodnjega procesa. Glavne naloge zdravljenja ran v prvi (gnojno-nekrotični) fazi ranskega procesa so zatiranje okužbe, odprava hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa zavrnitve nekrotičnih tkiv, adsorpcija strupenih izcedekov iz rane. Tako naj bi zdravila za kemoterapijo ran sočasno večsmerno vplivala na gnojno rano - protimikrobno, protivnetno, nekrolitično in analgetično.

Mazila na hidrofilni (vodotopni) osnovi so zdaj postala izbirna zdravila pri zdravljenju gnojnih ran; Vsaka hipertonična raztopina ima izjemno kratkotrajen učinek na gnojno rano (ne več kot 2-8 ur), saj se hitro razredči z ranastimi izločki in izgubi osmotsko aktivnost. Poleg tega imajo te raztopine (antiseptiki, antibiotiki) določen škodljiv učinek na tkiva in celice makroorganizma.

Razvili so večkomponentna mazila (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), ki vključujejo protimikrobna sredstva (kloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator tkivnih presnovnih procesov (metiluracil) (lokalni anestetik) mazilo (polietilen oksid) zagotavlja njegov dehidrirajoč učinek v gnojni rani. Zaradi vodikovih vezi polietilen oksid (PEO) tvori kompleksne spojine z vodo, vezava vode s polimerom pa ni toga: voda, ki vzame vodo iz tkiv, razmeroma enostavno jo da v gazo. Mazilo zmanjša intersticijsko hipertenzijo, je sposobno zavirati mikrofloro rane po 3-5 dneh. Mazilo traja 16-18 ur, preliv običajno menjamo dnevno.

V zadnjih letih so široko uporabljeni vlagajoči sorbenti, ki absorbirajo vodo, kot so "Sorbilex", "Debrisan" (Švedska), "Galevin" (RF), ogljikovi adsorbenti zrnate in vlaknaste strukture, ki vplivajo na žarišče gnojne okužbe. Lokalna uporaba drenažnih sorbentov ima učinkovit protivnetni učinek, pospeši procese celjenja ran in skrajša čas zdravljenja. Prelivi se naredijo vsak dan, sorbenti na prelivu se odstranijo z vodikovim peroksidom in tokom antiseptika. S sorbentom dosežemo tudi delno regionalno razstrupljanje (adsorpcijo strupenih snovi s sorbenti).

Dializa rane - na naši akademiji razvili metodo osmoaktivne drenaže transmembranskih ran, ki združuje stalne učinke dehidracije z nadzorovano kemoterapijo v gnojno-septičnem žarišču (E.A. Selezov, 1991). To je nova izvirna zelo učinkovita metoda za drenažo ran in gnojno-septičnih žarišč. Metoda je zagotovljena z dializnim membranskim odtokom, v votlini katerega se kot dializna raztopina izmenjuje osmoaktivni polimerni gel. Takšna drenaža zagotavlja dehidracijo edematoznih vnetnih tkiv in odpravo stagnacije ranskega eksudata, ima sposobnost transmembranske absorpcije iz rane strupenih snovi (vazoaktivni mediatorji, strupeni presnovki in polipeptidi), ustvarja pogoje za regionalno razstrupljanje. Hkrati vnos antibakterijskih zdravil v dializat zagotavlja njihov vnos in enakomerno difuzijo iz drenaže v tkivo piemičnega žarišča za zatiranje patogene mikroflore. Metoda ima hkrati protimikrobni, protivnetni, proti ishemični, razstrupljevalni učinek in ustvarja optimalne pogoje za regenerativne procese v žarišču rane.

Membranska dializa deluje kot miniaturna umetna ledvicain rana dializa je v bistvu metoda intrakorporaalnega regionalnega razstrupljanja, ki preprečuje intoksikacijo, povezano s septičnim žariščem. Pokazala se je resnična možnost, da se spremeni običajna pot resorpcije strupenih snovi iz pemičnega žarišča v splošni pretok krvi v nasprotni smeri - iz tkiv septičnega žarišča v votlino drenažne membranske drenaže.

Z abscesi jeter, ledvic, vranice, pljuč, odkritih z najnovejšimi metodami pregleda (računalniška tomografija, ultrazvočna diagnostika), se zatečejo k aktivni kirurški taktiki, vse do odstranitve žarišča. Zgodnja drenaža abscesov in retroperitonealnih flegmon zmanjša tudi smrtnost pri sepsi.

Bistveno skrajša čas in izboljša rezultate zdravljenja v upravljali abakterijsko okolje in oksibaroterapija, normaliziranje kisikovega ravnovesja v telesu in zaviralno vpliva na anaerobe.

Intenzivna nega sepse in septičnega šoka

Na podlagi literaturnih podatkov in lastnih izkušenj lahko kot glavna področja intenzivne nege sepse in septičnega šoka prepoznamo naslednje:

1) zgodnja diagnoza in sanacija greznice;

3) inhibicija hiperergične reakcije telesa na agresijo;

4) popravljanje hemodinamike ob upoštevanju stopnje septičnega šoka;

5) zgodnja dihalna podpora, pa tudi diagnoza in zdravljenje RDS;

6) črevesna dekontaminacija;

7) boj proti endotoksikozi in preprečevanje PON;

8) odprava motenj strjevanja krvi;

9) zatiranje dejavnosti mediatorjev;

10) Imunoterapija;

11) hormonska terapija;

12) Prehranska podpora

13) Splošna nega septičnega bolnika;

14) Simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija. Pri uporabi antibakterijskih zdravil se domneva, da so patogene bakterije vzrok tega primera, vendar ne smemo spregledati možnosti, da bi bil drug nalezljiv povzročitelj, povezan z glivami in virusi. V večini bolnišnic zabeležijo primere sepse, povezane z bakterijama Gr- in Gr +, ki so del normalne mikroflore telesa.

Mikrobiološka diagnostika sepsa je ključnega pomena pri izbiri učinkovitih režimov antibiotične terapije. Če so izpolnjene zahteve za pravilno vzorčenje materiala, se v 80-90% primerov odkrije pozitivna hemikultura pri sepsi. Sodobne metode raziskav krvne kulture omogočajo beleženje rasti mikroorganizmov v 6-8 urah in po nadaljnjih 24-48 urah, da dobimo natančno identifikacijo patogena.

Za ustrezno mikrobiološko diagnozo sepse je treba upoštevati naslednja pravila.

1 ... Pred začetkom zdravljenja z antibiotiki je treba odvzeti kri za raziskave. V primerih, ko je bolnik že prejel antibiotike in jih ni mogoče preklicati, se odvzame kri tik pred naslednjim dajanjem zdravila (pri najmanjši koncentraciji antibiotika v krvi).

2 ... Kri za raziskave se odvzame iz periferne vene. Vzorčenje krvi iz katetra ni dovoljeno, razen če obstaja sum sepse, povezane s katetrom.

3 ... Potrebno minimalno vzorčenje sta dva vzorca, odvzeta iz žil različnih krakov z intervalom 30 minut.

4 ... Bolj optimalno je uporabljati standardne komercialne viale s pripravljenimi kulturami, ne pa viale, zaprte z zamaški iz bombažne gaze, pripravljene v laboratoriju.

5 ... Vzorčenje krvi iz periferne vene je treba opraviti s skrbno asepsijo.

Zgodnje zdravljenje z antibiotiki se začne pred izolacijo in identifikacijo kulture,kar je izredno pomembno za njegovo učinkovitost. Pred več kot 20 leti se je pokazalo (B. Kreger in sod., 1980), da ustrezna antibiotična terapija sepse v prvi fazi zmanjša tveganje za smrt za 50%. Nedavne študije (Carlos M. Luna, 2000), objavljene na 10. evropskem kongresu o klinični mikrobiologiji in nalezljivih boleznih, so potrdile veljavnost tega stališča pri pljučnici, povezani z ventilatorjem. Ta okoliščina je še posebej pomembna pri oslabljenih bolnikih, kjer lahko zamuda pri zdravljenju, ki presega 24 ur, hitro privede do neugodnega izida. Kadar obstaja sum na okužbo in sepso, se priporočajo takojšnji empirični parenteralni antibiotiki širokega spektra.

Začetna izbira začetnega carskega ustreznega zdravljenja je eden najpomembnejših dejavnikov, ki določa klinični izid bolezni. Vsaka zamuda pri uvedbi ustrezne terapije z antibiotiki poveča tveganje za zaplete in smrt. To še posebej velja za hudo sepso. Dokazano je, da so rezultati zdravljenja z antibakterijskimi zdravili za hudo sepso z odpovedjo več organov (MOF) bistveno slabši kot pri sepsi brez MOF. V zvezi s tem je treba uporabo najdaljše sheme antibiotične terapije pri bolnikih s hudo sepso izvajati v najzgodnejši fazi zdravljenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

V zgodnji fazi zdravljenja izbira antibiotika temelji na znanih variantah bakterijske občutljivosti in situacijski predpostavki okužbe (empirične sheme terapije). Kot smo že omenili, so sevi mikroorganizmov v sepsi pogosto povezani z nosokomialno okužbo.

Pravilno izbiro protimikrobnih zdravil običajno določajo naslednji dejavniki: in) verjeten patogen in njegova občutljivost na antibiotike , b) osnovne bolezni in bolnikovega imunskega stanja, v) farmakokinetika antibiotikov , g) resnost bolezni, e) ocena razmerja med stroški in učinkovitostjo.

V večini bolnišnic uporaba antibiotikov širokega spektra in kombinacij antibiotikov velja za pravilo, kar zagotavlja njihovo visoko aktivnost proti širokemu spektru mikroorganizmov, preden postanejo znani rezultati mikrobioloških raziskav (tabela 1). Zajamčeni širok spekter zatiranja okužbe je glavni razlog za takšno antibiotično zdravljenje. Drug argument v korist uporabe kombinacije različnih vrst antibiotikov je zmanjšanje verjetnosti, da se med zdravljenjem razvije odpornost na antibiotike in prisotnost sinergije, kar omogoča hitro zatiranje flore. Hkratna uporaba več antibiotikov pri bolnikih z grožnjo sepse je upravičena s številnimi kliničnimi rezultati. Pri izbiri ustreznega režima terapije je treba upoštevati ne le pokritost vseh potencialnih patogenov, ampak tudi možnost udeležbe multirezistentnih bolnišničnih sevov mikroorganizmov v septičnem procesu.

Tabela 1

Empirična terapija za sepso

Značilnosti sepse	Sepsis brez PON	Huda sepsa s PON
Z neznanim primarnim poudarkom Na kirurških oddelkih V oddelku za raziskave in razvoj Z nevtropenijo	Cefotaksim 2 g 3-4 krat na dan (ceftriakson 2 g enkrat na dan) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan + aminoglikozid Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Imipenem 0,5-1 g 3-krat na dan Meropenem 0,5-1 g 3-krat na dan Imipenem 1 g 3-krat na dan +/- vankomicin 1 g 3-krat na dan * Meropenem 1 g 3-krat na dan +/- vankomicin 1 g 2-krat na dan *
Z uveljavljenim primarnim poudarkom Trebušni Po splenektomiji Urosepsis Angiogeni (kateter)	Linkomicin 0,6 g 3-krat na dan + aminiglikozid 3. generacije cefalosporina (cefotaksim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriakson) + linkomicin (ali metronidazol) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan + aminoglikozid Cefuroksim 1,5 g 3-krat na dan Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat dnevno Fluorohinolon +/- aminoglikozid Cefepime 2 g 2-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan Rifampicin 0,3 g 2-krat na dan	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan +/- aminoglikozid Ciprofloksacin 0,42 g 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan Cefepime 2 g 2-krat na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Imipenem 0,5 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g 2-krat na dan + ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan

*) Opomba. Vankomicin se doda na drugi stopnji zdravljenja (po 48-72 urah), če je začetni režim neučinkovit; s kasnejšo neučinkovitostjo se na tretji stopnji doda protiglivično zdravilo (amfotericin B ali flukonazol).

Pogosto se uporabljajo kombinacije cefalosporinov 3. generacije (ceftriakson) z aminoglikozidi (gentamicin ali amikacin). Tudi cefalosporini, kot sta cefotaksim in ceftazidim, se pogosto uporabljajo. Vsi imajo dobro učinkovitost proti številnim mikroorganizmom pri sepsi, če nevtropenija ni. Ceftriakson ima dolgo razpolovno dobo, zato ga lahko uporabljamo enkrat na dan. Antibiotike, ki imajo kratek razpolovni čas, je treba uporabljati v velikih dnevnih odmerkih. Pri nevtropeničnih bolnikih so penicilini (mezlocilin) \u200b\u200bs povečano aktivnostjo proti Pseudomonas aeruginosa v kombinaciji z aminoglikozidi, če jih dajemo večkrat na dan, učinkoviti proti nosokomijskim okužbam. Uspešno se uporablja za zdravljenje sepse imipenem in karbapenem.

Za določitev optimalnega režima antibiotikov pri bolnikih s sepso so potrebne študije v veliki populaciji bolnikov. Vankomicin se pogosto uporablja pri sumu na okužbo z Gy +. Pri določanju občutljivosti na antibiotike se lahko terapija spremeni.

Sodobna dela se osredotočajo na enkratno uporabo aminoglikozidov enkrat na dan, da se zmanjša njihova strupenost, na primer ceftriakson v kombinaciji z metilmicinom ali amikacinom in ceftriaksonom enkrat na dan. Enkratni dnevni odmerki aminoglikozidov v kombinaciji z dolgo delujočimi cefalosporini imajo zadosten učinek in so varni pri zdravljenju hudih bakterijskih okužb.

Za izbiro monoterapije obstaja več razlogov. Njeni stroški, pa tudi pogostost neželenih učinkov so manjši. Alternativa kombiniranemu zdravljenju je lahko monoterapija z zdravili, kot so karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni... Dobro prenaša in je zelo učinkovit. Trenutno je mogoče ugotoviti, da so najbolj optimalen način empirične terapije za hudo sepso s PON karbopenemi (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom delovanja, na katere je zaznana najmanjša stopnja odpornosti nosokomičnih sevov gram-negativnih bakterij. V nekaterih primerih sta cefepim in ciprofloksacin ustrezna alternativa karbopenimom. V primeru kateterske sepse, v etiologiji katere prevladujejo stafilokoki, je mogoče z uporabo glikopeptidov (vankomicina) dobiti zanesljive rezultate. Zdravila novega razreda oksazolidinonov (linezolid) niso slabša od vancomecina po aktivnosti proti Gr + mikroorganizmom in imajo podobno klinično učinkovitost.

V primerih, ko je bilo mogoče ugotoviti mikrofloro, izbira protimikrobnega zdravila postane neposredna (Tabela 2). Možna je uporaba monoterapije z antibiotiki z ozkim spektrom delovanja, kar poveča odstotek uspešnega zdravljenja.

tabela 2

Etiotropna terapija za sepso

Mikroorganizmi	1. vrsta pomeni	Nadomestna pravna sredstva
Gram-pozitivno Stafilokok aureus MS	Oksacilin 2 g 6-krat na dan Cefazolin 2 g 3-krat na dan	Linkomicin 0,6 g 3-krat na dan Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-krat na dan
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g 2-krat na dan	Rifampicin 0,3-0,45 g 2-krat na dan + ko-trimoksazol 0,96 g 2-krat na dan (ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilin 3 milijone enot 6-krat na dan	Ampicilin 2 g 4-krat na dan Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat dnevno
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat dnevno	Cefepime 2 g 2-krat na dan Imipenem 0,5 g 3-krat na dan
Enterococcus faecalis	Ampicilin 2 g 4-krat na dan + gentamicin 0,24 g na dan	Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin 0,24 g na dan Linezolid 0,6 g 2-krat na dan
Gram-negativno E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksim 2 g 3-krat na dan Ceftriakson 2 g enkrat dnevno	Fluorohinolon
	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan Cefepime 2 g 2-krat na dan
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepime 2 g 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Cefepime 2 g 2-krat na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
	Ceftazidim 2 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan + amikacin 1 g na dan	Imipnem 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Meropinem 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Cefepim 2 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan
	Amfotericin B 0,6-1 mg / kg na dan	Flukonazol 0,4 g enkrat dnevno

Pri večini bolnikov je priporočljivo uporabljati subklavijska vena (zlasti pri septični pljučnici). Z lezijskim poudarkom na spodnjih okončinah, v ledvicah, dobimo dobre rezultate dolgotrajna arterijska infuzijaantibiotiki.

Zdravila je treba predpisati v 2-3 tednih v srednjih in največjih odmerkih, pri čemer se hkrati uporabljajo 2-3 zdravila, ki jih dajemo po različnih poteh (oralno, intravensko, intraarterialno). Bolniku ne smemo dajati istega antibiotika, ki je bil že uporabljen v zadnjih dveh tednih. Za vzdrževanje potrebne koncentracije zdravila v telesu ga običajno dajemo večkrat na dan (4-8 krat). Če so prizadeta pljuča, so priporočljivi antibiotiki intratrahealno skozi bronhoskop ali kateter.

Predpisovanje antibiotikov za septični šok prednost je treba dati baktericidnim zdravilom. V pogojih ostrega oslabitve obrambnih mehanizmov bakteriostatiki (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin itd.) Ne bodo učinkoviti.

Dobro se je lotil zdravljenja sepse sulfonamid droge. Priporočljivo je, da uporabite natrijevo sol etazola (1-2 g 2-krat na dan v obliki 10% raztopine intramuskularno ali v obliki 3% raztopine 300 ml v venski kapljici). Znani pa so tudi njihovi stranski in strupeni učinki. V zvezi s tem, ob prisotnosti sodobnih zelo učinkovitih antibiotikov, zdravila sulfa postopoma izgubljajo svoj pomen. Pri zdravljenju sepse se uporabljajo zdravila serija nitrofuran - furodonin, furozolidon in antiseptični dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol ima širok spekter delovanja proti spore in anaerobom, ki ne tvorijo spore, ter protozojem. Upoštevati pa je treba njegovo hepatotoksičnost. Predpišite ga intravensko kapljic 0,5 g vsakih 6-8 ur.

Pri izvajanju dolgotrajne terapije z antibiotiki jo je potrebno upoštevati negativni učinki - aktiviranje sistema kinin, moteno strjevanje krvi (zaradi tvorbe protiteles proti faktorjem strjevanja) in imunosupresija (zaradi zaviranja fagocitoze), pojav superinfekcije. Zato mora terapija vključevati zdravila proti antikininu (kontrikal, trasilol, 10-20 tisoč enot intravensko 2-3 krat na dan).

Za preprečevanje superinfekcije (kandidiaza , enterokolitis) je treba uporabiti antimikotično sredstva (nistatin, levorin, diflukan), eubiotiki (meksaza, meksaform). Uničenje normalne črevesne mikroflore pod vplivom antibiotikov lahko privede do pomanjkanja vitamina, ker črevesne bakterije so proizvajalci vitaminov skupine B in deloma skupine K. Zato jih je treba hkrati z antibiotiki predpisati vitamini.

Z antibiotično terapijo se je treba spomniti na takšen možen zaplet kot reakcija poslabšanja, ki je povezan s povečanim razpadom mikrobnih teles in sproščanjem mikrobnih endotoksinov. Klinično je značilna vznemirjenost, včasih delirij, vročina. Zato ne smemo začeti zdravljenja z antibiotiki s tako imenovanimi nakladalnimi odmerki. Za preprečevanje teh reakcij je zelo pomembna kombinacija antibiotikov s sulfonamidi, ki dobro absorbirajo mikrobne toksine. V hudih primerih endotoksemije se je treba zateči k zunajtelesni (zunaj bolnikovega telesa) razstrupljanju.

Detoksifikacija (razstrupljanje) terapija

Postopni razvoj kirurške okužbe s kliničnega vidika je najprej vse večja zastrupitev telesa, ki temelji na razvoju hude mikrobne toksemije.

Spodaj endogena intoksikacija pomeni prejem iz žarišča in kopičenje v telesu različnih strupenih snovi, katerih naravo in naravo določa proces. To so vmesni in končni produkti normalne presnove, vendar v visokih koncentracijah (laktat, piruvat, sečnina, kreatinin, bilirubin), izdelki neomejene proteolize, hidroliza glikoproteinov, lipoproteini, fosfolipidi, encimi koagulacije, fibrinoliziti, kalikriinkinin vnetni sistem, protitelesa, protitelesa amini, odpadni produkti in razpad normalne, oportunistične in patogene mikroflore.

S patološkega žarišča te snovi vstopajo v kri, limfo, intersticijsko tekočino in širijo svoj vpliv na vse organe in tkiva telesa. Endotoksikoza je še posebej težavna pri septični odpovedi več organov. na stopnji dekompenzacije notranjih mehanizmov razstrupljanja obrambe telesa. Disfunkcija jeter je povezana z odpovedjo naravnih mehanizmov notranjega razstrupljanja, odpoved ledvic pomeni odpoved izločalnega sistema itd.

Ni dvoma, da bi moral biti glavni ukrep pri zdravljenju endotoksikoze sanacija vira in preprečevanje toksinov iz primarnega vpliva. Zastrupitev se zmanjša kot posledica odpiranja in odtekanja gnojnega žarišča, zaradi odstranjevanja gnojnih snovi, skupaj z mikrobnimi toksini, encimi, produkti propadanja tkiv, biološko aktivnimi kemičnimi spojinami.

Vendar praksa kaže, da za huda evtotoksikoza, odprava etiološkega faktorja težave ne reši, saj avtokatalizni procesi, ki vključujejo vse več začaranih krogov, prispevajo k napredovanju endogene zastrupitve, tudi s popolnoma odstranjenim primarnim virom. Hkrati tradicionalne (rutinske) metode zdravljenja niso sposobne prekiniti patogenetskih povezav hude endotoksikoze. V takšni situaciji so najbolj patogenetično utemeljene metode vplivanja izločanje strupov iz telesa, ki jo je treba uporabiti ob ozadju celotne palete tradicionalne terapije, katere namen je popraviti vse odkrite motnje.

Celovit pristop k zdravljenju hudih oblik kirurške okužbe vključuje konzervativne in aktivne kirurške metode razstrupljanja. Stopnja endotoksemijedoločimo, vključno s klinično sliko, s spremljanjem sprememb v presnovi - vsebnosti elektrolitov v krvi, preostalega dušika, sečnine, kreatinina, bilirubina in njegovih frakcij, encimov. Za toksemijo so običajno značilni: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperencimija, acidemija, odpoved ledvic.

Celovite metode razstrupljanja sepse

V zgodnjem obdobju toksemije z ohranjeno diurezo uporabljajo konzervativne metode razstrupljanja, ki vključujejo hemodilukcijo, korekcijo kislinskega baznega ravnovesja, vodno-elektrolitski presnovo in prisilno diurezo.

Hemodilucijaizvedeno z infundiranjem 10% raztopine albumina 3 ml / kg, beljakovin 5-6 ml / kg , reopoliglucin ali neohemodesis 6-8 ml / kg, pa tudi raztopine kristaloidov in glukoze 5-10-20% - 10-15 ml / kg z vključitvijo antibakterijskih sredstev, ki hkrati izboljšajo mikrocirkulacijo z zmanjšanjem perifernega žilnega upora (heparin, kurantil, trental). Hemodilucijo je treba obravnavati kot varno za hematocrit 27-28%.

Upoštevati je treba, da zmanjšanje koncentracije in izločanja ledvic omejuje možnosti konzervativnih metod razstrupljanja, ker ob neustrezni diurezi lahko pride do prekomerne hidratacije. Hemodilukcija se običajno izvaja v oligurski fazi.

Glede na hemodilucijo, da bi povečali učinkovitost razstrupljanja pacientove krvi, prisilna diureza. Spodbujanje diureze izvajamo z vodno obremenitvijo z uporabo 10–20% raztopine glukoze, alkaliziramo kri z vnosom 200–300 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata in lasiksa do 200–300 mg na dan. Pri konzervirani diurezi se uporabljajo manitol 1g / kg, 2,4% raztopina eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Da bi zmanjšali strjevanje krvi, povečali pretok krvi v jetrih in preprečili agregacijo trombocitov, se bolnikom predpišejo papaverin, trental, instantnon, kurantil, no-shpu, nikotinska kislina; za preprečevanje in odpravljanje motenj prepustnosti kapilar - askorbinska kislina, difenhidramin.

Čez dan se bolniki običajno injicirajo z 2000-2500 ml različnih raztopin. Število raztopin, ki jih dajemo intravensko in enteralno, strogo nadziramo, pri čemer upoštevamo diurezo, izgubo tekočine med bruhanjem, drisko, potenje in indikatorje hidratacije (avskultacija in radiografija pljuč, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpcija

Na podlagi peroralnega odmerjanja sorbenta v žlici 3-4 krat na dan. Najbolj aktivna sredstva enterosorpcije vključujejo enterodesis, enterosorb in različne blagovne znamke premoga. Njihova uporaba z ohranjenim delovanjem črevesja zagotavlja umetno izboljšanje procesov izločanja snovi z nizko in srednje molekulsko maso iz obtočne krvi, kar pomaga nevtralizirati in zmanjšati absorpcijo toksinov iz prebavil. Največji učinek razstrupljanja dosežemo s kombinirano uporabo enterodeze in intravenske neohemodeze.

Velikega pomena za zmanjšanje toksikoze je intenziviranje uničenja toksinov v telesu, kar dosežemo z aktiviranjem oksidativnih procesov (kisikova terapija, hiperbarična oksigenacija). Lokalna hipotermija bistveno oslabi resorpcijo toksinov iz žarišč.

Hiperbarična oksigenacija

Učinkovita metoda boja proti lokalni in splošni hipoksiji pri endotoksikozi je uporaba hiperbarične oksigenacije (HBO), ki izboljšuje mikrocirkulacijo v organih in tkivih, pa tudi hemodinamiko centralnega in organa. Terapevtski učinek HBO temelji na pomembnem povečanju kisikove zmogljivosti telesnih tekočin, kar omogoča hitro povečanje vsebnosti kisika v celicah, ki trpijo zaradi hipoksije kot posledica hude endotoksikoze. HBO zvišuje indekse humoralnih faktorjev nespecifične obrambe, spodbuja povečanje števila T- in B-limfocitov, vsebnost imunoglobulinov pa se znatno poveča.

TO kirurške metode razstrupljanjamora vključevati vse sodobne dializno-filtracijske, sorpcijske in plazmaferezne metode ekstrakorporaalne hemokorekcije pri endotoksikozi. Vse te metode temeljijo na odstranjevanju toksinov in presnovkov različnih mas in lastnosti neposredno iz krvi in \u200b\u200bomogočajo zmanjšanje endogene zastrupitve. Kirurške tehnike razstrupljanja vključujejo:

1. Hemodializa, ultrahemofiltracija, hemodiafiltracija.
2. Hemisorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
3. Terapevtska plazmafereza.
4. Ksenosplenoperfuzija.
5. Ksenohepatoperfuzija.
6. Teče ultravijolično obsevanje avtologne krvi.
7. Ekstrakorporaalna hemooksigenacija.
8. Lasersko obsevanje avtologne krvi.
9. Peritonealna dializa.

Glavna indikacija za uporabo kirurških metod razstrupljanja je določitev stopnje toksičnosti krvi, limfe in urina z visoko vsebnostjo snovi s povprečno molekulsko maso (več kot 0,800 konvencionalnih enot), pa tudi ravni sečnine do 27,6 nmol / l, kreatinina do 232,4 nmol / l, močno povečanje vsebnosti encimov v krvi (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, holinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), presnovna ali mešana acidoza, oligoanurija ali anurija.

Pri načrtovanju ekstrakorporaalne hemokorkcije za endotoksikozo je treba upoštevati, da imajo različne metode ekstrakulturne detoksikacije različne smeri delovanja. To je osnova za njihovo kombinirano uporabo, kadar zmogljivosti enega od njih ne zadostujejo za hiter terapevtski učinek. Hemodializa odstranjuje elektrolite in snovi z nizko molekulsko maso. Ultrafiltracijske metode odstranjujejo tudi tekočine in toksine srednje molekulske mase. Neizlečljivost strupenih snovi skozi polprepustne membrane služi kot osnova za uporabo sorpcijskih metod razstrupljanja, katerih namen je odstraniti predvsem srednje- in visoko molekularne snovi. Pri visoki toksičnosti krvne plazme je najbolj smiselna kombinacija hemodiafiltracijskih in sorpcijskih metod s terapevtsko plazmaferezo.

Hemodializa (HD)

Hemodializa se izvaja z aparatom za umetno ledvico. Dializa je postopek, pri katerem se snovi v raztopini ločijo zaradi neenakomerne hitrosti difuzije skozi membrano, saj imajo membrane različne prepustnosti za snovi z različno molekulsko maso (membrana s prepustnostjo, dializabilnost snovi).

Vsekakor "umetna ledvica" vključuje naslednje elemente: polprepustno membrano, na eni strani katere pacientova kri teče, na drugi strani pa fiziološka raztopina soli. Srce "umetne ledvice" je "dializator, polprepustna membrana, v kateri ima vlogo" molekularnega sita ", ki ločuje snovi glede na njihovo molekularno velikost. Membrane, ki se uporabljajo za dializo, imajo praktično enako velikost por 5-10 nm in zato samo majhne molekule, ki niso povezane z beljakovinami. Za preprečevanje strjevanja krvi v aparatu se uporabljajo antikoagulanti. V tem primeru se zaradi transmembranskih difuzijskih procesov koncentracija nizko molekulskih spojin (ionov, sečnine, kreatinina, glukoze in drugih snovi z majhno molekulsko maso) v krvi izenači in dializat, ki zagotavlja ekstrarenalno čiščenje krvi. S povečanjem premera por polprepustne membrane se pojavi gibanje snovi z večjo molekulsko maso. S pomočjo hemodialize, hiperkalemije, azotemije in acidoze je mogoče odpraviti.

Delovanje hemodialize je zelo zapleteno, zahteva drago in zapleteno opremo, zadostno število usposobljenega medicinskega osebja in prisotnost posebnih "ledvičnih centrov".

Upoštevati je treba, da se v praksi z endotoksikozo situacija pogosto razvije tako, da se strupi in produkti celične razgradnje vežejo predvsem na beljakovine in tvorijo močan kemični kompleks, ki ga je težko odstraniti. Sama hemodializa v takih primerih praviloma ne more rešiti vseh težav.

Ultrafiltracija (UV)

To je postopek ločevanja in frakcioniranja raztopin, pri katerem makromolekule ločimo od raztopin in nizko molekulskih spojin s filtracijo skozi membrane. Filtracija krvi, izvedena kot nujni ukrep pri pljučnem in možganskem edemu, vam omogoča hitro odstranjevanje do 2000-2500 ml tekočine iz telesa. Z UV se tekočina odstrani iz krvi z ustvarjanjem pozitivnega hidrostatskega tlaka v dializatorju z delnim stiskanjem venske črte ali z ustvarjanjem negativnega pritiska na zunanji površini membrane v dializatorju. Proces filtracije pod povišanim hidrostatskim krvnim tlakom posnema naravni proces glomerularne filtracije, saj ledvični glomeruli delujejo kot osnovni ultrafilter krvi.

Hemofiltracija (HF)

Izvaja se na podlagi intravenskega dajanja različnih raztopin 3-5 ur. V kratkem času (do 60 minut) je mogoče izvesti aktivno dehidracijo telesa z izločanjem do 2500 ml ultrafiltrata. Nastali ultrafiltrat se nadomesti z Ringerjevo raztopino, glukozo in raztopino, ki nadomešča plazmo.

Indikacije za GF so uremična zastrupitev, nestabilna hemodinamika, huda prekomerna hidracija. Zaradi zdravstvenih razlogov (kolaps, anurija) se GF včasih izvaja neprekinjeno 48 ur ali več s primanjkljajem tekočine do 1-2 litra. V procesu neprekinjenega dolgotrajnega GF je aktivnost krvnega pretoka skozi hemofilter od 50 do 100 ml / min. Hitrost filtracije in premestitve krvi se giblje od 500 do 2000 ml na uro.

UF in GF metode se najpogosteje uporabljajo kot ukrepi oživljanja pri bolnikih z endotoksičnim šokom v stanju hude prekomerne hidracije.

Hemodiafiltracija / HDF /

S povečano razstrupljanjem, dehidracijo in korekcijo homeostaze se uporablja hemodiafiltracija, ki združuje hkrati hemodializo in hemofiltracijo. Redčenje krvi z izotonično raztopino glukoze in fiziološke raztopine, ki ji sledi ultrafiltracijska koncentracija na enak volumen, omogoča zmanjšanje koncentracije nečistoč v plazmi, ne glede na velikost molekul. Očistek za sečnine, kreatinin in srednje molekule je največji pri tej metodi razstrupljanja. Klinični učinek je sestavljen iz najbolj izrazite razstrupljanja in dehidracije telesa, popravljanja vodno-elektrolitne sestave krvi, kislinskega baznega ravnovesja, normalizacije izmenjave plinov, sistema uravnavanja agregatnega stanja krvi, indikatorjev centralne in periferne hemodinamike ter osrednjega živčnega sistema.

"Suha dializa"

V tem primeru se hemodializa običajno začne s povečanjem transmembranskega tlaka v dializatorju brez kroženja dializata. Ko bolniku odvzamemo potrebno količino tekočine, se transmembranski tlak zmanjša na minimum in vključi dovod dialize. V preostalem času se tako presnovki izločijo iz telesa, ne da bi odstranili vodo. Izolirana ultrafiltracija se lahko izvede tudi na koncu dialize ali na sredini postopka, vendar je prva najučinkovitejša. S to metodo hemodialize je običajno mogoče celotno dehidrirati bolnika, znižati krvni tlak in se izogniti kolapsu ali hipertenzivni krizi na koncu dialize.

"Umetna posteljica"

To je metoda hemodialize, pri kateri kri enega bolnika prehaja skozi eno stran membrane, drugi pacient pa svojo kri pošlje na isto membrano, le z nasprotne strani. Vsi toksini ali presnovki z nizko molekulsko maso se lahko prenašajo med preiskovanci, od katerih je eden pacient, ne da bi prekrižali elemente imuno-kemičnega sistema vsakega bolnika. Na ta način lahko bolnika z akutno reverzibilno odpovedjo v kritičnem obdobju podpremo z dializo krvi zdravega darovalca z dobro delujočimi naravnimi mehanizmi notranje razstrupljanja (na primer zdrava mati lahko podpira svojega otroka).

Hemosorpcija

Hemoperfuzija z aktivnim ogljem (hemokarboperfuzija) je učinkovita metoda razstrupljanja telesa, ki posnema antitoksično delovanje jeter.

Perfuzija krvi se ponavadi izvede z uporabo valjčne črpalke skozi steber (naprave UAG-01, AGUP-1M itd.), Napolnjen s sterilnim sorbentom. Za to se uporabljajo neprevlečeni aktivni ogljiki blagovnih znamk IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti s sintetično prevleko SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" in drugi.

Hemosorbenti imajo visoko absorpcijsko sposobnost za široko paleto strupenih produktov. Iz telesa absorbirajo in selektivno odstranjujejo bilirubin, preostali dušik, sečno kislino, amoniak, žolčne kisline, fenole, kreatinin, kalij in amonij. Oblaganje ogljikovih sorbentov s snovmi, združljivimi s krvjo, znatno zmanjša travmo tvorjenih elementov in zmanjša sorpcijo beljakovin v krvi.

Stolpec s sorbentom je povezan s pacientovim obtočilnim sistemom s pomočjo arterio-venskega šanta. Za zunanje obvodne operacije običajno uporabljamo radialno arterijo in najbolj razvito vejo bočnih in medialnih safenoznih žil v spodnji tretjini podlakti.

Heparinizacija se izvaja s hitrostjo 500 U heparina na 1 kg teže bolnika z nevtralizacijo preostalega heparina s protamin sulfatom.

Ena hemosorpcijska seja običajno traja od 45 minut do dve uri. Hitrost hemoperfuzije skozi kolono s sorbentom (prostornina 250 ml) je 80-100 ml / min, prostornina perfuzirane krvi je 1-2 BCC (10-12 litrov) 30-40 minut. Interval med hemosorpcijskimi sestanki je 7 dni ali več.

Sorbirajo se tudi žolčne kisline, fonoli, aminokisline in encimi. Raven kalija v 45 minutah po hemokarboperfuziji se zmanjša z 8 na 5 meq / l, kar znatno zmanjša tveganje za toksične učinke hiperkalemije na srce in prepreči intraventrikularno blokado, srčni zastoj v fazi diastole.

Upoštevati je treba, da hemosorpcijo spremlja travma krvnih celic - število eritrocitov, levkocitov in zlasti trombocitov se zmanjšuje. Možni so tudi drugi zapleti hemosorpcije. Za kritično bolne bolnike je to tvegan postopek.

Limfosorpcija

Torakalni limfni kanal je drenažen (limfna drenaža). Limfa se zbere v sterilni viali in se gravitacijsko vrne v krvni obtok skozi steber s sorbentom (volumen "SKN" premoga 400 ml) ali se uporablja valjčna perfuzijska črpalka aparata "UAG-01". Uporaba naprave omogoča, da v kratkem času izvedemo 2-3-kratno perfuzijo limfe skozi sorbent vzdolž zaprte cirkulacijske zanke in s tem povečamo razstrupljevalni učinek limfosorpcije. Običajno se izvajajo 2-3 seje limfosorpcije.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se nanaša na ekstrakorporne metode imunokorekcije in razstrupljanja.

Govorimo o sorbentih nove generacije, katerih razvoj se je šele začel, vendar so njihove zmogljivosti izjemno široke. S to vrsto hemosorpcije se kri očisti iz patoloških beljakovin v ekstrakorporalnem krogu, ki vsebuje imunosubent (selektivna sorpcija). Kot nosilci za vezavo biološko aktivnih snovi se uporabljajo aktivni ogljik, porozni silicij, steklo in drugi zrnati makroporozni polimeri.

Imunosorbenti so antigen (AG) ali protitelo (AT), fiksirano na netopnem matriksu kot afinitetni ligand. Po stiku s krvjo AG, pritrjen na sorbente, veže ustrezen AT v njem; v primeru fiksacije AT pride do vezave komplementarnih AG. Specifičnost interakcije med AG in AT je izredno velika in se uresničuje na ravni ustreznosti aktivnih fragmentov molekule AG določenemu delu AT makromolekule, ki je vanj vključen kot ključ v ključavnici. Oblikuje se specifičen kompleksni AG-AT.

Sodobna tehnologija omogoča pridobivanje protiteles proti praktično katerikoli spojini, ki jo je treba ekstrahirati iz biološkega medija. Hkrati snovi z nizko molekulsko maso, ki nimajo antigenih lastnosti, niso izjema.

Za selektivno ekstrakcijo mikrobioloških toksinov iz krvi se uporabljajo imunosorbenti protiteles. Izjemno visoki stroški imunosorbentov bodo verjetno omejili praktično uporabo imunostorpcije.

Terapevtska plazmafereza (PF)

Izraz "afereza" (grško) pomeni - odstranitev, odvzem, odvzem. Plazmafereza zagotavlja ločitev plazme od korpuskul brez poškodb slednjih in je trenutno najbolj obetavna metoda razstrupljanja pri zdravljenju kritičnih stanj. Metoda vam omogoča, da iz krvi odstranite patogene in toksine, ki so makromolekule beljakovin, pa tudi druge strupene spojine, raztopljene v krvni plazmi. Plazmafereza omogoča zdravljenje z razstrupljanjem (sorpcija, NLP, ILBI, sedimentacija) samo krvno plazmo, bolniku vrača enotne krvne celice.

Najpogosteje se uporabljajo diskretna (delna)centrifugalna plazmafereza. Hkrati se iz subklavialne vene izloči kri v polimerno posodo "Gemakon-500" s konzervansom. Odvzeta kri se 10 minut centrifugira pri 2000 vrt./min. V centrifugi K-70 ali TsL-4000. Iz posode se odstrani plazma. Eritrocite dvakrat speremo v 0,9% raztopini natrijevega klorida v centrifugi pri 2000 vrt./min. Izprani eritrociti se vrnejo v bolnikov krvni obtok. Nadomeščanje plazme izvajajo hemodez, reopoliglucin, matična enocrna plazma darovalca in drugi infuzijski mediji.

Med postopkom se odstrani do 1200-2000 ml plazme v 2-2,5 urah, tj. 0,7-1,0 BCC. Prostornina nadomeščene plazme mora biti večja od volumna odstranjene. Sveže zamrznjena plazma je sposobna hitro obnoviti BCC in onkotski tlak. Je dobavitelj različnih faktorjev strjevanja krvi, imunoglobulinov, in je priznan kot najdragocenejši fiziološki izdelek. Običajno bolnik opravi 3-4 operacije PF z intervalom vsak drugi dan, pri čemer ga nadomestimo ne s fiziološko raztopino, temveč s sveže zamrznjeno donatorsko plazmo.

Klinični učinek PP je sestavljen iz razstrupljevalnega učinka - strupeni presnovki, srednji in veliki molekularni toksini, mikrobna telesa, kreatinin, sečnina in drugi se izločijo iz telesa (izločijo, izločijo).

Plazmafereza z uporabo ločevalcev krvi

Plazmafereza se na aparatu "Amnico" (ZDA) ali drugem podobnem aparatu izvaja 2-3 ure. Kri je odvzeta iz subklavialne vene. Optimalna hitrost odvzema krvi je 50-70 ml / min. Hitrost centrifugiranja 800-900 vrt./min. V enem postopku se odstrani 500-2000 ml plazme. Izolirano plazmo nadomestimo z 10-20% raztopino albumina v količini 100-400 ml, 400 ml raztopine reopoliglucina, 0,9% raztopine natrijevega klorida 400-1200. Z dobrim obrisom perifernih žil se kubitalna vena prebije in kri se vrne vanjo.

Sakularna plazmafereza

Proizvaja se z uporabo posod "Gemakon-500/300". Kri se odvzame iz kubitalne vene v plastično posodo s prostornino 530-560 ml. Centrifugiranje krvi poteka pri 2000 vrt./min. 30 minut. Nato odstranimo plazmo in dodamo 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s 5000 U heparina v celično suspenzijo in bolnika injiciramo s curkom. Med postopkom se bolniku odvzame 900-1500 ml plazme, ki se v času centrifugiranja krvi delno nadomesti z 10-20% raztopino albumina v količini 100-300 ml, 400 ml raztopine reopoliglucina , 0,9% raztopina natrijevega klorida 400-1200 ml.

Sakkularna krioplazmafereza

Plazmo zbiramo v sterilnih 300 ml vrečkah. 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida dodamo preostali celični suspenziji in injiciramo bolniku.

Ločena plazma je shranjena pri temperaturi 4 ° C 24 ur, nato pa se krioproteini (kriogel), ki so nastali v njej, v prisotnosti heparina in ob padcu temperature odložijo pri 3000 vrt./min. 20 minut tudi pri temperaturi 4C. Plazmo jemljemo v sterilne viale in zamrznemo pri -18 ° C do naslednjega postopka, ko jo bomo bolniku vrnili brez krioproteinov in drugih patoloških produktov (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imunski kompleksi itd.). V enem postopku se odstrani 900-1500 ml plazme, ki jo nadomestimo z zamrznjeno plazmo bolnika, pobrano v prejšnjem postopku.

Sorpcija krioplazme

Postopek krioplazmafereze, pri katerem izolirano plazmo, ohlajeno na 4 ° C, prepustimo skozi 2-3 stolpce s hemosorbentom s prostornino 150-200 ml vsakega, nato pa segrejemo na 3 ° C in vrnemo bolniku. Krioproteini in drugi materiali, adsorbirani na aktivno oglje, se odstranijo. Skupno med postopkom skozi hemosorbent preide 2000-3500 ml plazme.

Slabosti plazmafereze so dobro znane. Skupaj s plazmo dajemo imunoglobuline, hormone in druge biološko aktivne spojine, potrebne za telo. To je treba upoštevati pri bolnikih z diagnozo sepse. Toda običajno 2-4 seje plazmafereze vodijo v stalno izboljšanje bolnikovega stanja.

Membranska plazmafereza

Zahteva skrbno izbiro dializne membrane hemofiltra, in sicer velikost por. Vse strupene spojine imajo različno molekulsko maso in potrebujejo zadostno velikost por v membrani za njihovo izločanje. Membrane za plazmaferezo imajo pore od 0,2 do 0,65 µm , ki zagotavlja prehod vode, elektrolitov in vseh plazemskih beljakovin ter hkrati preprečuje prehod celičnih elementov. Uporaba membran z porami 0,07 mikrona omogoča telesu, da med plazmoferezo ohrani albumin in imunoglobuline.

Ksenosplenoperfuzija

Nanaša se na ekstrakorporne metode imunokorekcije in razstrupljanja. V znanstveni literaturi ima metoda različna imena - zunajkorporalna povezava darovalka / prašič / vranica (ECPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija. hemosorpcija na vranici, razstrupljevalna terapija s ksenosepleenom in drugi.

To je prednostna metoda za zdravljenje akutne in kronične sepse s pomočjo kratkotrajne zunajtelesne povezave ksenospleena s pacientovimi krvnimi žilami. Običajno v primeru sepse v kompleksno razstrupljanje (po hemosorpcijskih seansah z membransko oksigenacijo, ultravijolično obsevanjem avtohlad, ILBI, plazmafereza) za odpravo hude imunske pomanjkljivosti 4-6 dni vključujemo EKPDS.

Vranica prašiča je našla uporabo kot močan organ imunološke zaščite. Sterilna, oprana iz krvi živali s fiziološko raztopino, ne samo, da aktivno absorbira mikrobe in toksine, ampak tudi vrže biološko aktivne snovi v bolnikovo kri, da se prečisti, ki spodbujajo mehanizme imunske obrambe.

Bolnikovo kri s pomočjo perfuzijske črpalke skozi posode ksenospleena 40 minut črpajo skozi veno-venski šant (subklavialna vena - ulnarna vena). Hitrost hemoperfuzije skozi biološki filter je običajno 30-40 ml / min. Dober učinek uporabe ksenosepleena daje le v kombinaciji s konvencionalno intenzivno terapijo.

Ekstrakorporna perfuzija ksenospleeninih rezin

Da bi se izognili nekaterim zapletom med hemoperfuzijo skozi organ (ekstravazati, izguba krvi itd.), Se zatečejo k tej metodi imunokorekcije in razstrupljanja. Vranico odvzamejo v mesnih tovarnah iz zdravih prašičev. V operacijski sobi se v sterilnih pogojih naredijo odseki debeline 2-4 mm, ki jim sledi izpiranje iz krvi v 1,5-2 litra fiziološke raztopine pri temperaturi 18-20C. Odseki so postavljeni v plastenko z dvema kapalkama za recirkulacijsko pranje v 400 ml fiziološke raztopine z dodatkom 2000 U heparina. Nato se perfuzijski sistem priključi na bolnikove žile. Sant je ponavadi veno venski. Hitrost krvnega pretoka skozi biosorbent je 0,5-1 ure 80-100 ml / min.

Ksenohepatoperfuzija

Metoda je indicirana za akutno odpoved jeter za vzdrževanje motenega delovanja jeter in razstrupljanje telesa.

Uporablja se ekstrakorporalni perfuzijski sistem z uporabo izoliranih živih hepatocitov v pomožni jetrni napravi (AVP). Izolirani sposobni hepatocitov dobimo z encimsko-mehansko metodo iz jeter zdravih prašičev s telesno maso 18-20 kg v količini do 400 ml goste suspenzije.

AVP je povezan s kateteriziranimi subklavialnimi žilami. Rotor PF-0,5 loči polno kri v plazmo in celično frakcijo. Plazma vstopi v izmenjevalec toplote oksigenator-toplota, kjer je nasičena s kisikom in segreva do 37C; nato plazma stopi v stik s hepatociti. Po stiku z izoliranimi hepatociti se plazma združi s celičnim deležem krvi in \u200b\u200bse vrne v bolnikovo telo. Hitrost perfuzije skozi AVP za kri je 30-40 ml / min, za plazmo 15-20 ml / min. Čas parfuma od 5 do 7,5 ure.

Hepatociti v zunajtelesnih sistemih za podporo umetni perfuziji opravljajo vse jetrne funkcije, funkcionalno so aktivni proti znanim presnovkom: amoniak, sečnino, glukozo, bilirubin, "jetrni toksin".

Teče ultravijolično obsevanje avtologne krvi

Učinkovita transfuzijska operacija (avtotransfuzija fotomodificirane krvi - AUFOK) se uporablja za zmanjšanje endotoksikoze in spodbujanje zaščitnih sil telesa.

S pomočjo naprav Isolde, FMK-1, FMR-10. ВМР-120 v 5 minutah s hitrostjo pretoka 100-150 ml / min bolnikovo kri obsevamo z UV svetlobo v tanki plasti in sterilnih pogojih. Kri se obseva v prostornini 1-2 ml / kg. Običajno potek zdravljenja vključuje 3-5 sej, odvisno od resnosti bolnikovega stanja in resnosti terapevtskega učinka. V pogojih FMK-1 zadostuje ena seja.

Ponovna infuzija fotomodificirane krvi je močan dejavnik, ki vpliva na telo in njegovo imunsko homeostazo. Vpliv obsevane avtologne krvi z UV svetlobo na telo intenzivno preučujemo. Obstoječe izkušnje so pokazale, da UV avtologna kri spodbuja povečanje števila limfocitov, aktivira redoks procese, imunske celične in humoralne zaščitne reakcije; ima baktericidne, razstrupljevalne in protivnetne učinke. Pozitiven učinek na parametre celične imunosti vnaprej določa vključitev metode avtolognega ultravijoličnega obsevanja krvi v kompleksno zdravljenje sepse.

Ekstrakorporaalna oksigenacija membrane (ECMO)

Je metoda s pomočjo oksigenacije, ki temelji na delni nadomestitvi naravne funkcije pljuč. Uporablja se kot metoda intenzivnega zdravljenja akutne dihalne odpovedi (ARF), s hiperkapnijo v pogojih intenzivne mehanske prezračevanja in z odpovedjo več organov.

Uporabljajo se različni stacionarni membranski oksigenatorji ("membranska pljuča"), ki so povezani z arterijsko linijo srčno-pljučnega stroja za dolgotrajno pomožno oksigenacijo.

Načelo membranskega oksigenatorja (MO) temelji na difuziji kisika skozi plinsko prepustno membrano v bolnikovo kri. Kri se prelije skozi tankostenske membranske cevi, ki so pritrjene v plastične jeklenke, ki se pihajo s kisikom po principu protiuteka.

Indikacije za začetek ECMO so znižanje kazalcev RaO 2 pod 50 mm Hg. Umetnost. pri bolnikih z ARF polietiološke geneze in kot ukrep oživljanja pri zdravljenju terminalnih dihalnih in krvnih motenj v hipoksični komi (PaO 2 pod 33 mm Hg). Pri vseh bolnikih je zaradi ECMO mogoče znatno povečati PaO 2.

Oksigenacija krvi z membrano z majhnim tokom (MO)

Trenutno se poleg zdravljenja ARF področje uporabe oksigenacije krvi z majhnimi količinami oblikuje tudi v drugih zelo raznolikih situacijah. Uporabljamo lahko kratkotrajno perfuzijo z majhnim volumnom krvi v krvi:

1. kot neodvisna metoda za izboljšanje reoloških značilnosti krvi, aktiviranje fagocitoze, razstrupljanje, imunokorekcija, nespecifična stimulacija telesa;

2. v kombinaciji z drugimi perfuzijskimi metodami - izboljšanje prenosa kisika med hemosorpcijo, oksigenacija eritrocitov in izboljšanje njihovih reoloških lastnosti med plazmaferezo, oksigenacija plazme, limfe in hepatocitov v aparatu "pomožna jetra"; oksigenacija krvi in \u200b\u200bplazme s povezovanjem izoliranih krvodajalskih organov, na primer ksenospleena, aktiviranja ultravijoličnega obsevanja krvi itd .;

3. regionalna IMO - perfuzija pljuč pri ARF, perfuzija jeter pri akutni jetrni odpovedi (ARF).

V kliniki se MMO uspešno uporablja za boj proti endotoksikozi. Znano je, da hipoksija poslabša cirkulacijo jeter in zmanjša razstrupljevalno funkcijo jeter. S krvnim tlakom, ki ne presega 80 mm Hg. Art., Nekroza hepatocitov se pojavi po 3 urah. V tej situaciji je ekstrakorporna oksigenacija portalnega sistema jeter zelo obetavna.

Za oksigenacijo krvi se v tem primeru uporablja kapilarni hemodializator umetne ledvice. Kisik plin dovaja v kolono namesto dializne tekočine. Perfuzijski sistem z dializatorjem je povezan s pacientovimi žilami po shemi: superior vena cava - portalna vena. Volumetrična hitrost krvnega pretoka v sistemu se vzdržuje v območju 100-200 ml / min. Nivo pO 2 na izstopu iz oksigenatorja znaša povprečno 300 mm Hg, Art. Metoda vam omogoča, da ohranite in obnovite moteno delovanje jeter.

Intravaskularno lasersko obsevanje avtologne krvi (ILBI)

Zaradi nespecifične imunostimulacije izvajamo lasersko obsevanje bolnikove krvi (HNL - helij-neonski laser). Za ILBI uporabljamo fizioterapevtsko lasersko napravo ULF-01, ki ima aktivni element GL-109 in optični nastavek s tankim monofilamentnim svetlobnim vodnikom, vstavljenim v subklavijski kateter ali skozi injekcijsko iglo po venipunkciji. Trajanje prve in zadnje seje je 30 minut, preostalih 45 minut (običajno 5-10 sej na potek zdravljenja).

ILBI spodbuja aktiviranje imunskega odziva, daje izrazit analgetični, protivnetni in hipokoagulantni učinek, povečuje fagocitno aktivnost levkocitov.

Tako lahko obstoječe metode ekstrakorporaalne hemokorekcije začasno nadomestijo funkcije najpomembnejših telesnih sistemov - dihalne (oksigenacija), ekskretorne (dializa, filtracija), razstrupljanja (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentnosti (ksenosplenoperfuzija). mononuklearni makrofag (imunosorpcija).

Glede na večkomponentnost hude endotoksikoze, z generalizirano hudo sepso in zlasti s septičnim šokom je lahko le kombinirana uporaba obstoječih metod razstrupljanja najbolj patogenetično upravičena.

Ne smemo pozabiti, da dializne, sorpcijske, plazmaferezne metode zunajtelesne razstrupljanja vplivajo le na eno od komponent endotoksikoze - toksemijo in s centralizacijo krvnega obtoka omejeno na popravljanje cirkulirajoče, vendar ne odlagane in zasežene krvi... Slednji problem je delno rešen z izvajanjem pred razstrupljanjem hemokorekcije farmakološka decentralizacija krvnega obtoka ali zaporedna uporaba ILBI, NLP avtologna kri in metode zunajtelesne razstrupljanja (glej predavanje "Termična travma" v 1. zvezku te monografije).

Peritonealna dializa (PD)

To je metoda pospešene razstrupljanja telesa. Prisotnost naravnih polprepustnih membran v telesu, kot so peritoneum, pleura, perikardij, mehur, bazalna membrana glomerulov ledvic in celo maternice, je že dolgo postavila vprašanje možnosti in smiselnosti njihove uporabe za izvenrenalno čiščenje telesa. Različne metode čiščenja telesa s spiranjem želodca in črevesja temeljijo tudi na načelu dialize in so dobro znane.

Seveda so številne zgoraj naštete metode (plevrodijaliza, maternična dializa itd.) Samo zgodovinskega pomena, vendar se uporaba peritonealne dialize, tako imenovana peritonealna dializa, trenutno uspešno razvija, včasih pa tekmuje v številnih parametrih s hemodializo ali presega. zadnji.

Vendar tudi ta metoda ni brez pomembnih pomanjkljivosti (najprej možnost razvoja peritonitisa). Peritonealna dializa je cenejša od hemodialize in številnih drugih metod razstrupljanja. Izmenjava skozi peritoneum je tudi učinkovitejša v smislu odstranjevanja širšega spektra metabolitov iz bolnikovega telesa, kot je pri drugih metodah zunajtelesnega čiščenja. Peritoneum lahko odstrani škodljive strupene snovi (produkte brez beljakovin, dušika, sečnino, kalij, fosfor itd.) Iz telesa v dializno tekočino, ki se vbrizga v trebušno votlino. Peritonealna diapaliza omogoča tudi vnos potrebnih solnih raztopin in zdravilnih snovi v telo.

V zadnjih letih se peritonealna dializa široko uporablja v kirurški praksi pri zdravljenju difuznega gnojnega peritonitisa, tj. lokalna dializa neposredno v septičnem žarišču. Metoda usmerjene trebušne dialize omogoča odpravljanje kršitev metabolizma vodne soli, dramatično zmanjšanje zastrupitev z odstranjevanjem toksinov iz trebušne votline, izpiranjem bakterij, odstranjevanjem bakterijskih encimov in odstranjevanjem eksudata.

Obstajata dve vrsti PD:

I / neprekinjeni (pretok) PD, izveden skozi 2-4 gumijaste cevi, ki se vnesejo v trebušno votlino. Sterilna dializna tekočina se neprestano preliva skozi trebušno votlino s hitrostjo pretoka 1–2 L / h;

2 / delni (prekinitveni) PD - vnos dela dializne tekočine v trebušno votlino s spremembo le-te po 45-60 minutah.

Kot dializna raztopina se uporabljajo izotonične fiziološke raztopine, uravnotežene v krvni plazmi, z antibiotiki in novokainom. Da preprečimo odlaganje fibrina, dodamo 1000 U heparina. Možnost prekomerne hidracije s preobremenitvijo srca in pljučnim edemom zaradi absorpcije vode v kri je nevarna. Potreben je strog nadzor nad količino vbrizgane in odstranjene tekočine.

Dializat vključuje natrijev bikarbonat ali natrijev acetat, za katerega so značilne puferne lastnosti in omogoča vzdrževanje pH v zahtevanem območju skozi celotno dializo, kar zagotavlja uravnavanje kislinsko-baznega ravnovesja. Dodajanje 20-50 g glukoze z insulinom v raztopino omogoča dehidracijo. Možno je umakniti do 1-1,5 litra resorbirane tekočine. Vendar pa s tem odstranimo le 12-15% strupenih snovi.

Uporaba albumina v dializatu znatno poveča učinkovitost PD. Vključen je postopek nespecifične sorpcije strupenih snovi na beljakovinski makromolekuli, kar omogoča ohranjanje pomembnega gradienta koncentracije med plazmo in dializno raztopino, dokler površina adsorbentov ni popolnoma nasičena ("beljakovinska dializa").

Velik pomen za uspešno izvajanje PD je metosmolarnost dializne tekočine. Osmotski tlak zunajcelične tekočine in krvne plazme znaša 290-310 mosm / l, zato mora biti osmotski tlak dializata najmanj 370-410 mosm / l. Temperatura dializata naj bo 37 -38C. V vsak liter raztopine se vbrizga 5000 U heparina, da se prepreči okužba, v raztopino vbrizga do 10 milijonov U penicilina ali drugih antibakterijskih zdravil.

Uporaba metod zunajtelesne razstrupljanja je prikazana na podlagi stabilizacije hemodinamike. V zgodnjih fazah septičnega šoka je možna hemosorpcija ali dolgotrajna hemofiltracija z majhnim tokom, v prihodnosti pa je možna uporaba plazmafereze v kombinaciji z drugimi metodami fizioterapije (ILBI).

Glavni cilj zdravljenja SIRS je nadzor nad vnetnim odzivom... Pred skoraj 100 leti so zdravniki odkrili, da je možno oslabiti odziv telesa na nekatere tuje snovi, če jih ponovno vnesemo. Na podlagi tega so bile uporabljene injekcije ubitih bakterij kot cepiva z različnimi vrstami vročine. Očitno lahko to tehniko uporabimo za profilaksi pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za razvoj SIRS. Na primer, obstajajo priporočila za uporabo injekcij monofosforil lipid-A (MPL), derivata Gr-endotoksina, kot ene od metod preprečevanja. Pri uporabi te tehnike v poskusu na živalih so opazili zmanjšanje hemodinamskih učinkov kot odziv na vnos endotoksina.

Nekoč je bilo predlagano, da se uporaba kortikosteroidi mora biti koristen pri sepsi, saj lahko zmanjšajo vnetni odziv v primerih SIRS, kar lahko izboljša rezultat. Vendar se ti upi niso uresničili. V skrbnih kliničnih preskušanjih v dveh velikih centrih niso ugotovili, da steroidi koristijo septičnemu šoku. To vprašanje je zelo razpravljivo. Lahko rečemo, da s svojim trenutnim stanjem zagotavljanja zdravil preprosto nimamo drugih zdravil, s katerimi bi stabilizirali in zmanjšali prepustnost membrane. Antagonisti TNF, monoklonska protitelesa, antagonisti receptorjev IL-1 itd. Se preizkušajo in uvajajo v prakso, vendar je nadzor nad aktivnostjo mediatorjev verjetno stvar prihodnosti. Še veliko se je treba naučiti in izvesti v praksi.

Če upoštevamo hiperergično reakcijo simpati-adrenalnega sistema in nadledvičnih žlez, kršitev citokinskega ravnovesja v telesu z močnim sproščanjem velikega števila mediatorjev kot odziv na agresijo in posledično neravnovesje vseh povezav homeostaze, je treba uporabiti metode, ki omogočajo blokiranje ali kompenzacijo zgoraj omenjenih procesov. Ena takih metod je antistresna terapija (AST).

Bistveno je pomembno, da začnemo z AST pri septičnih bolnikih začeti čim prej, pred razvojem kaskadnih reakcij citokinov in refrakterno hipotenzijo, nato pa lahko preprečimo te skrajne manifestacije reakcije telesa na agresijo. Metoda AST, ki smo jo razvili, vključuje kombinirano uporabo agonista A-adrenoreceptorjev klonidin,nevropeptid dalargin in kalcijev antagonist izoptin... Uporaba AST je priporočljiva pri bolnikih, katerih resnost stanja je po ARASNA II več kot 11 točk, pa tudi s sočasnimi ulcerativnimi lezijami prebavil, hiperacidnim gastritisom, ponavljajočimi sanacijami trebušne votline (ne nadomešča antibakterijskih, imunokorektivnih, razstrupljanja in druge terapije; kljub temu pa na svojem ozadju delujejo povečuje učinkovitost).

Začeti je treba čim prej: z intramuskularno premedikacijo, če bolnik vstopi v operacijsko sobo, ali z začetkom intenzivne nege v oddelku. Pacientu zaporedno injiciramo A-adrenomimetični klonidin - 150 - 300 mcg / dan ali ganglion blokator pentamin - 100 mg / dan, nevrotransmiter dalargin - 4 mg / dan, kalcijev antagonist - izoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / dan ...

Sestavni sestavni del intenzivne nege sepse je cirkulacijsko vzdrževalna terapija, zlasti z razvojem sindroma septičnega šoka. Še naprej preučujemo patogenezo arterijske hipotenzije pri septičnem šoku. Najprej je povezano z razvojem pojava perfuzijske mozaičnosti in nabiranja v različnih organih in tkivih. vazokonstriktorji (tromboksan A2, levkotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelina) ali vazodilatatorji (NO-sproščujoči faktor, citokinini, prostaglandini, faktor, ki aktivira trombocite, fibronektini, lizosomalni encimi, serotonin, histamin).

Zgodnje faze razvoja septični šok (hiperdinamični stadij) učinki vazodilatatorjev prevladujejo v žilah kože in skeletnih mišic, kar se kaže z visokim srčnim iztisom, zmanjšano odpornostjo žil, hipotenzijo s toplo kožo. Vendar se že v tej situaciji začne razvijati vazokonstrikcija jetrno-ledvičnih in vranicnih con. Hipodinamični stadij septičnega šoka je povezan s razširjenostjo vazokonstrikcije na vseh vaskularnih območjih, kar vodi do močnega povečanja žilne upornosti, zmanjšanja srčnega izida, popolnega zmanjšanja perfuzije tkiv, vztrajne hipotenzije in MOF.

Treba je poskušati popraviti motnje krvnega obtoka čim prej pod strogim nadzorom za parametre centralne, periferne hemodinamike in volemije.

Običajno je prvo zdravilo v tej situaciji količinsko polnjenje... Če je tlak po polnjenju volumna še vedno nizek, dopamin ali dobutamin. Če se hipotenzija ohrani, se lahko opravi popravek adrenalin. Zmanjšanje občutljivosti adrenergičnih receptorjev se pojavi pri različnih oblikah šoka, zato je treba uporabiti optimalne odmerke simpatomimetikov. Kot posledica stimulacije alfa in beta adrenergičnih in dopaminergičnih receptorjev se pojavijo povečanje srčnega izpuščaja (beta adrenergični učinek), povečanje vaskularne odpornosti (alfa adrenergični učinek) in pretok krvi v ledvice (dopaminergični učinek). Pri bolnikih z obstojno hipotenzijo med uporabo dopamina ali pri tistih, ki se odzivajo samo na visoke odmerke, bo morda potreben učinek adrenergičnega vazopresorja. Z ognjevzdržno hipotenzijo je mogoče uporabiti antagoniste faktorja NO. To ima učinek metilen modra (3-4 mg / kg).

Treba je opozoriti, da zgornji režim zdravljenja septičnega šoka ni vedno učinkovit. V tem primeru morate natančno ocenite objektivne kazalnike hemodinamike involemija (srčni izhod, SV, CVP, PSS, BCC, krvni tlak, srčni utrip), natančno krmarjenje po obstoječih hemodinamičnih motnjah (srčno, žilno popuščanje, hipo- ali hipervolemija, kombinirane motnje) in pravilna intenzivna terapija pri določenem bolniku v določenem časovnem obdobju (inotropna zdravila, vazoplegiki, vazopresorji, infuzijski mediji itd.). Vedno upoštevajte reperfuzijski sindromki nastanejo v procesu zdravljenja septičnega bolnika in je nujno uporabiti zaviralce biološko aktivnih snovi (BAS) in metode nevtralizacije ali odstranjevanja endotoksinov (natrijev bikarbonat, zaviralce proteolize, ekstrakorporalne razstrupljevalne metode itd.).

V mnogih primerih dodatna previdnost prispeva k uspešnemu okrevanju bolnikov od septičnega šoka. uporaba majhnih odmerkov gangliolitikov. Torej, ponavadi frakcijski (2,2-5 mg) ali kapljica pentamina v odmerku 25-30 mg v prvi uri znatno izboljša periferno in centralno hemodinamiko, vam omogoča, da odpravite hipotenzijo. Ti pozitivni učinki dodatne terapije z gangliolitiki so povezani s povečanjem občutljivosti adrenergičnih receptorjev na endogene in eksogene kateholamine in adrenergične agoniste, izboljšanjem mikrocirkulacije, vključitvijo predhodno deponirane krvi v aktivni pretok krvi, zmanjšanjem odpornosti srca, povečanjem srčnega SV in BCC. Hkrati je treba upoštevati možnost povečanja koncentracije biološko aktivnih snovi, toksinov in presnovnih produktov v krvi, saj se mikrocirkulacija normalizira, zlasti če so bile njene motnje daljše. V zvezi z vzporedno je potrebno izvajati aktivno zdravljenje sindroma reperfuzije.Skrbno spoštovanje teh pravil v zadnjih 20 letih nam omogoča, da se uspešneje spopadamo z greznico na različnih stopnjah njegovega razvoja. Podobne rezultate je pri bolnikih z porodniško-ginekološko sepso dosegel dr. N. I. Terekhov.

Infuzijsko-transfuzijska terapija za sepso

Infuzijska terapija je namenjena popravljanju motenj presnove in obtočil, obnavljanju normalnih kazalcev homeostaze. Izvaja se pri vseh bolnikih s sepso, ob upoštevanju resnosti zastrupitev, stopnje volemičnih motenj, kršitev presnove beljakovin, elektrolitov in drugih vrst, stanja imunskega sistema.

Glavne naloge infuzijska terapija so:

1 ... Razstrupljanje telesa z metodo prisilne diureze in hemodilcije. V ta namen se intravensko injicira 3000-4000 ml polionske Ringerjeve raztopine in 5% glukoze s hitrostjo 50-70 ml / kg na dan. Dnevni odtok urina se vzdržuje v 3-4 litrih. V tem primeru je potrebno nadzorovati CVP, krvni tlak, diurezo.

2 ... Vzdrževanje elektrolita in kislinsko baznega stanja v krvi. Pri sepsi se ponavadi opazi hipokalemija zaradi izgube kalija skozi površino rane in z urinom (dnevna izguba kalija doseže 60-80 mmol). Kislinsko-bazno stanje se lahko spremeni, tako proti alkalozi kot acidozi. Popravek se izvede po splošno sprejeti metodi (1% raztopina kalijevega klorida za alkalozo ali 4% raztopina natrijevega bikarbonata za acidozo).

3 ... Vzdrževanje volumna krvi v obtoku (BCC).

4 ... Popravek hipoproteinemije in anemije. Zaradi povečane porabe v razsutem stanju in zastrupitve se vsebnost beljakovin pri bolnikih s sepso pogosto zmanjša na 30-40 g / l, število eritrocitov na 2,0-2,5 x 10 12 / l, raven HB pod 40-50 g / l ... Potrebna je vsakodnevna transfuzija popolnih beljakovinskih pripravkov (nativne in suhe plazme, albuminov, beljakovin, aminokislin), sveže heparinizirane krvi, eritromasa, izpranih eritrocitov.

5 ... Izboljšanje perifernega krvnega obtoka, reoloških parametrov krvi in \u200b\u200bpreprečevanje agregacije trombocitov v kapilarah. V ta namen je priporočljivo infundirati intravensko reopoliglucin, hemodez, predpisati heparin, 2500-5000 ie 4-6 krat na dan; peroralno dajemo kot ločeno - acetilsalicilno kislino (1-2 g na dan) skupaj z vicalinom ali kvamatelom pod nadzorom koagulograma, števila trombocitov in njihove sposobnosti združevanja.

Intenzivno infuzijsko zdravljenje je treba izvajati dlje časa, dokler niso vsi kazalci homeostaze stabilni. Terapija zahteva kateterizacijo subklavialne vene. To je priročno, saj omogoča ne le dajanje zdravil, temveč tudi večkratno odvzem vzorcev krvi, merjenje CVP in spremljanje ustreznosti zdravljenja.

Približna shema infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja pri bolnikih s sepso (količina ITT - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne raztopine:

1) poliglucin 400.0

2) hemodez 200,0 x 2-krat na dan

3) reopoliglucin 400,0

B. Raztopine kristaloidov:

4) glukoza 5% - 500,0 "

5) glukoza 10-20% -500,0 x 2-krat na dan z insulinom, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringerova raztopina 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Proteinski pripravki:

8) raztopine aminokislin (alvezin, aminone itd.) - 500,0

9) beljakovine 250,0

10) sveža citratna kri, eritroplastična suspenzija - 250-500,0 vsak drugi dan

III. Rešitve, ki popravijo kislinsko bazno ravnovesje in motnje ravnotežja elektrolitov:

11) raztopina KC1 1% - 300,0-450,0

12) 4% raztopina natrijevega bikarbonata (izračun glede na osnovni primanjkljaj).

1U. Če je potrebno, zdravila za parenteralno prehrano (1500-2000 kalorij), maščobne emulzije (intralipid, lipofundin itd.) V kombinaciji z raztopinami aminokislin (aminon, aminosol), pa tudi za intravensko dajanje koncentriranih raztopin glukoze (20-50%) z insulinom in raztopina 1% kalijevega klorida.

Kdaj anemija potrebno je redno izvajati transfuzije sveže ohranjene krvi, eritrocitov. Uporaba dekstrana v ozadju oligurije mora biti omejena zaradi tveganja za razvoj osmotske nefroze. Veliki odmerki dekstrana povečajo hemoragične motnje.

Uporaba dihalna podpora se lahko zahteva pri bolnikih s SIRS ali MOF. Dihalna podpora lajša stres na sistemu za dovajanje kisika in znižuje stroške dihanja za kisik. Izboljšana je izmenjava plinov zaradi boljše oksigenacije krvi.

Enteralna prehrana je treba predpisati čim prej (še dodatno obnavljanje peristaltike), v majhnih porcijah (od 25 do 30 ml) ali uravnoteženo humanizirano dojenčkovo formulo ali mešanico Spasokukotskega ali posebnih uravnoteženih prehranskih mešanic ("Nutrizon", "Nutridrink" itd.). Če je nemogoče pogoltniti, mešanico vbrizgajte skozi nazogastrično cev, vklj. prek NITK. To je mogoče utemeljiti z: a) hrana, ki je fiziološka spodbuda, sproži peristaltiko; b) popolna parenteralna kompenzacija načeloma ni mogoča; c) z začetkom peristaltike zmanjšamo možnost črevesne bakterijske translokacije.

Peroralno dajanje ali dajanje v epruveto je treba izvesti po 2-3 urah. S povečanjem izcedka skozi sondo ali pojavom izpiranja, občutkom porušitve -1-2 preskočite injekcijo; v odsotnosti povečajte prostornino do 50 - 100 ml. Bolje je, da se mešanice hranil vbrizgajo skozi kapljico v epruveto, kar omogoča povečanje učinkovitosti prehranske podpore in preprečevanje teh zapletov.

Vsak dan je treba preverjati ravnovesje in skupni vnos kalorij; od 3. dne po operaciji naj bi znašala vsaj 2500 kcal. Pomanjkanje sestave in kalorij je treba nadomestiti z intravenskim dajanjem raztopin glukoze, albumina, maščobnih emulzij. Morda uvedba 33% alkohola, če ni kontraindikacij - možganski edem, intrakranialna hipertenzija, izrazita metabolična acidoza. Popravite "mineralno" sestavo seruma, vnesite celoten nabor vitaminov (ne glede na oralno prehrano " Z „ne manj kot 1 g / dan.

Kontraindikacije za peroralno hranjenje ali s cevjo so: akutni pankreatitis, izcedek iz nazogastrične cevi\u003e 500 ml, izpust NITC\u003e 1000 ml.

Načini popravljanja imunitete

Pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov s sepso zaseda pasivna in aktivna imunizacija. Uporabljati je treba nespecifično in specifično imunoterapijo.

Pri akutni sepsi je indicirana pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija mora vključevati uvedbo imunskih globulinov (gama globulin 4 odmerki 6-krat vsak drugi dan), hiperimunske plazme (antistafilokokna, antipseudomonalna, antikolibacilarna), polne krvi ali njenih frakcij (plazma, serum ali levkocitna suspenzija) od 100 imuniziranih darovalcev -200ml).

Zmanjšanje števila T-limfocitov, odgovornih za celično imunost, kaže na potrebo po dopolnitvi levkocitne mase ali sveže krvi od imuniziranega darovalca ali rekonvalescenta. Zmanjšanje B-limfocitov kaže na pomanjkanje humoralne imunosti. V tem primeru je priporočljivo transfuzirati imunoglobulin ali imunsko plazmo.

Izvajanje aktivne specifične imunizacije (toksoid) v akutnem obdobju sepse je treba obravnavati kot brezperspektivno, saj traja dolgo (20–30 dni), da nastane protitelesa. Poleg tega je treba upoštevati, da se septični proces razvije v ozadju izjemno napete ali že izčrpane imunosti.

Pri kronični sepsi ali v obdobju okrevanja po akutni sepsi je indicirano imenovanje aktivnih imunizacijskih sredstev - toksoidov, avtovakcinov. Toxoid se injicira v 0,5-1,0 ml z razmakom treh dni.

Za povečanje imunosti in povečanje telesnih prilagodljivih sposobnosti se uporabljajo imunokorektorji in imunostimulansi: polioksidonij, timmazin, timmalin, T-aktivin, imunofan, 1 ml 1-krat za 2-5 dni (povečajo vsebnost T- in B-limfocitov, izboljšajo funkcionalno aktivnost limfocitov) , lizocim, prodigiosan, pentoksil, levamisol in druga zdravila.

Pri sepsi je potreben diferenciran pristop k odpravi imunske pomanjkljivosti, odvisno od resnosti motenj imunosti in SIRS. Imunoterapija je potrebna za bolnike, pri katerih se je pojavila potreba po intenzivni terapiji na podlagi kroničnega vnetnega procesa, v anamnezi nagnjenosti k različnim vnetnim boleznim (verjetno je kronična imunska pomanjkljivost) in s hudimi SIRS.

Ne glede na resnost stanja so prikazani nespecifični biogeni stimulanti: metacili, blagoronat ali mumija. Ekstrakorporaalna imunofarmakoterapija z imunofanom normalizira razmerje med celicami glavnih razredov subpopulacij T-limfocitov, aktivira zgodnje faze antitelogeneze in spodbuja zorenje in diferenciacijo imunokompetentnih celic. Uporaba rekombinantnega IL-2 (ronkolevkin) je obetavna.

Glede na to, da je eno od izhodišč pri razvoju sekundarne imunske pomanjkljivosti hiperergična stresna reakcija, uporaba stresno zaščitne terapije omogoča popravljanje imunosti na zgodnejši datum. Tehnika kombinirane uporabe stresno-zaščitne, adaptivne terapije in eferentnih metod razstrupljanja je naslednja. Po sprejemu pacientov na oddelek intenzivne nege z začetkom infuzijskega zdravljenja se intravensko daje nevropeptid dalargin 30 µg / kg / dan ali natonon 2 ml / dan.

Ko dosežemo pozitivne številke CVP, da bi zmanjšali hiperergično stresno reakcijo, stabilizirali hemodinamiko in popravili metabolizem, klonidin vključimo v intenzivno terapijo v odmerku 1,5 µg / kg (0,36 µg / kg / uro) intravensko kapljajoč enkrat na dan, vzporedno nadaljevanje infuzijske terapije. Ko bolniki pridejo iz septičnega šoka, se pentamin injicira intramuskularno v odmerku 1,5 mg / kg / dan, 4-krat na dan med katabolno fazo sepse, za nadaljevanje nevrovegetativne zaščite. Bioprotector mildronat se predpisuje intravensko od 1 do 14 dni v odmerku 7 mg / kg / dan 1-krat na dan; Actovegin - intravensko kapljanje enkrat na dan s 15-20 mg / kg / dan.

ILBI seje (0,71-0,633 mikronov, moč na izhodu vlakna 2 mW, izpostavljenost 30 minut) se izvaja od prvega dne (6 ur po začetku ITT), 5-7 sej 10 dni. Plazmafereza se začne pri bolnikih s hudo sepso po hemodinamični stabilizaciji; v drugih primerih ob prisotnosti endotoksikoze stopnje II-III.

Programirana tehnika plazmafereze se izvaja na naslednji način. 4 ure pred PF se intramuskularno injicira 5% - 0,5 ml pentamina. Seja ILBI (po zgoraj opisani metodi) se izvede v 30 minutah. pred plazmaferezo (PF). Prednapetost se izvede z infuzijo rheopoliglucina (5-6 ml / kg) s trentalom (1,5 mg / kg). Po predhodni napolnitvi dajemo 5 mg pentamina intravensko vsakih 3-5 minut v skupnem odmerku 25-30 mg. Vzorčenje krvi se opravi v vialah z natrijevim citratom s hitrostjo 1/5 BCC, nakar se začne infuzija 5% raztopine glukoze (5-7 ml / kg) z zaviralci proteaze (nasprotni 150-300 U / kg). Med infuzijo glukoze intravensko dajemo: raztopina CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, raztopina piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Po vzorčenju krvi se natrijev hipoklorit vbrizga v viale s koncentracijo 600 mg / l, razmerje natrijev hipoklorit / kri pa 1,0-0,5 ml / 10 ml. Kri se centrifugira 15 minut. s hitrostjo 2000 vrt./min. Pozneje se plazma izloči v sterilno vialo in eritrocite po redčenju z raztopino 1: 1 raztopine vrnejo pacientu.

Namesto odstranjene plazme se v isti količini vbrizgata donorska plazma (70% volumna) in albumin (beljakovine) - 30% volumna.

Natrijev hipoklorit se injicira v eksfuzirano plazmo s koncentracijo 600 mg / l, razmerje natrijev hipoklorit / kri pa 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Po tem se plazma ohladi na +4, +6 0 С v hladilniku za gospodinjstvo s časom izpostavljenosti 2-16 ur. Nato plazmo centrifugiramo 15 minut. s hitrostjo 2000 vrt./min. Oborjeni kriogel se odstrani, plazmo zamrznejo v zamrzovalniku pri temperaturi -14 ° C. Dan pozneje bolniku damo naslednjo sejo PF: eksfuzirano plazmo nadomestimo z odmrznjeno avtoplazmo. Število sej PF je določeno s kliničnimi in laboratorijskimi kazalniki toksemije in se giblje od 1 do 5. V prisotnosti pozitivnih krvnih kultur je bolje, da odstranjene plazme ne vrnemo bolniku.

Da bi odpravili sekundarno imunsko pomanjkljivost, preprečili bakterijske in septične zaplete, kaže visoka učinkovitost metoda ekstrakorporne predelave levkocitov imunofan... Metoda zunajtelesne predelave levkocitov z imunofanom je naslednja.

Darovana kri se zjutraj odvzame skozi osrednji venski zbiralnik v količini 200-400 ml. Heparin se uporablja kot antikoagulant s hitrostjo 25 U / ml krvi. Po odvzemu se viale z eksfuzirano in heparinizirano krvjo centrifugirajo 15 minut pri 1500 vrt / min, nakar se plazma izloči. Zaprta prevleka se zbere v sterilno vialo in razredči z raztopino NaCl 0,9% - 200-250 ml in "Okolje 199" 50-100 ml. V tem času so se eritrociti vrnili bolniku (shema št. 1).

V vialo z suspenzijo levkocitov dodamo imunofan 75-125 μg na 1x10 9 levkocitov. Nastalo raztopino inkubiramo 90 minut pri t 0 \u003d 37 0 C v termostatu, nato ponovno centrifugiramo 15 minut s hitrostjo 1500 vrt./min. Po centrifugiranju raztopino odstranimo iz viale do prevlečenega plašča, levkocite 3-krat speremo s sterilno fiziološko raztopino 200-300 ml, izprane levkocite razredčimo z 0,9% NaCl 50-100 ml in jih intravensko prelijemo v pacienta.

Podrobnejše informacije o popravku imunosti in novih učinkovitih tehnikah ponujamo tudi v drugih delih monografije.

Ekstrakorporno zdravljenje levkocitov z imunofanom

Hormonska terapija

Kortikosteroidi se običajno predpisujejo, kadar je ogrožen septični šok. V takih primerih je treba predpisati prednizon 30-40 mg 4-6 krat na dan. Ko dosežemo klinični učinek, odmerek zdravila postopoma zmanjšujemo.

V primeru septičnega šoka je treba dajati prednizolon v odmerku 1000-1500 mg na dan (1-2 dni), nato pa, ko je učinek dosežen, 2-3 dni preidejo na vzdrževalne odmerke (200-300 mg). Učinkovit pri sepsi progesteron, ki razbremeni OVE, poveča delovanje ledvic.

Vnos anaboličnih hormonov je treba obravnavati kot indicirane, če je v telo zadosten vnos energije in plastičnih materialov. Najbolj uporaben je retabolil (1 ml intramuskularno I-2 krat na teden).

Simptomatska terapija za sepso

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo srčnih, žilnih zdravil, analgetikov, opojnih zdravil, antikoagulantov.

Glede na visoko raven kininogenov pri sepsi in vlogo kininov pri motnjah mikrocirkulacije kompleksno zdravljenje sepse vključuje zaviralce proteolize: gordox 300-500 tisoč enot, counterkal 150 tisoč enot na dan, trasilol 200-250 tisoč enot, pantrikin 240-320 enot (vzdrževalni odmerki so 2-3 krat manjši).

Za bolečino - zdravila, proti nespečnosti ali vznemirjenosti - uspavalne tablete in pomirjujoče.

S sepso lahko opazimo nenadne spremembe hemostatskega sistema (hemokoagulacija) - hiper- in hipokoagulacijo, fibrinolizo, diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC), porabno koagulopatijo. Če odkrijete znake povečane intravaskularne koagulacije, je priporočljivo uporabiti heparin v dnevnem odmerku 30-60 tisoč enot intravensko, fraksiparin 0,3-0,6 ml 2-krat na dan, acetilsalicilna kislina 1-2 g kot ločeno.

Ob prisotnosti znakov aktiviranja antikoagulacijskega fibrinolitičnega sistema je indicirana uporaba zaviralcev proteaz (kontrikalni, trasilol, gordoks). Contrikal dajemo intravensko pod nadzorom koagulograma na začetku 40 tisoč enot na dan, nato pa 20 tisoč enot dnevno, zdravljenje traja 5 dni. Trasilol se daje intravensko v 500 ml izotonične raztopine pri 10-20 tisoč enotah na dan. V notranjosti je amben predpisan po 0,26 g 2-4 krat na dan ali intramuskularno pri 0,1 enkrat na dan. Aminokaprojska kislina se uporablja v obliki 5% raztopine v izotonični raztopini natrijevega klorida do 100 ml. Druge informacije o popravljanju hemostaze so predstavljene v predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (v.2).

Za vzdrževanje srčne aktivnosti (poslabšanje koronarne cirkulacije in prehranjevanja miokarda, pa tudi v primeru septičnih lezij endo- in miokarda) kokarboksilaza, riboksin, blagoronat, preduktal, ATP, izoptin, srčni glikozidi (strofantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml na dan), veliki odmerki vitaminov (Vit. C 1000 mg na dan, Vit. B 12 500 mcg 2-krat na dan).

V primeru nezadostne pljučne prezračevanja (ARV) se vdihavanje kisika uporablja skozi nazofaringealne katetre, sanira se traheobronhialno drevo. Sprejemajo se ukrepi za povečanje zračnosti pljučnega tkiva in aktivnosti površinsko aktivne snovi: dihanje pod visokim pritiskom z mešanico O2 + zrak + fitacidi, mukolitiki. Prikazana vibracijska masaža.

Če pojavi ARF še vedno trajajo, se bolnik premesti v mehansko prezračevanje (pri VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Za sinhronizacijo dihanja se lahko uporabljajo zdravila (do 60 mg morfija). Uporabljamo prezračevanje s pozitivnim ekspiratornim tlakom, vendar je pred prehodom nanj nujno nadoknaditi primanjkljaj BCC, ker oslabljeno vensko vračanje zmanjša srčni izpust.

Resna pozornost pri sepsi si zasluži preprečevanje in zdravljenje črevesne pareza, kar dosežemo z normalizacijo vodno-elektrolitne ravnovesja, reološkimi lastnostmi krvi, pa tudi uporabo farmakološke stimulacije črevesja (antiholinesterazna zdravila, adrenogangliolitiki, kalijev klorid itd.). Učinkovita je infuzija 30% raztopine sorbitola, ki poleg spodbudnega učinka na črevesno motiliteto povečuje BCC, ima diuretični in vitaminsko varčni učinek. Priporočljivo je vneti cerukal 2 ml 1-3 krat na dan intramuskularno ali intravensko.

Kot so pokazale naše raziskave, je učinkovito zdravljenje črevesne pareza podaljšana ganglionska blokada z normotonijo (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 krat na dan 5-10 dni). Simpatolitiki (ornid, britilijev tozilat) in alfa-adrenolitiki (piroksan, butiroksan, fntolamin) imajo podoben učinek.

Splošna nega pacienta za sepso

Zdravljenje bolnikov s sepso poteka v posebnih oddelkih za intenzivno nego, opremljenih z opremo za oživljanje, ali v oddelkih za oživljanje. Zdravnik pacienta s sepso ne "vodi", ampak zanjo praviloma poskrbi. Izvajajo se skrbno nego kože in ustne votline, preprečevanje nastanka ledvic, vsakodnevne dihalne vaje.

Oseba s sepso bi morala hrano dobivati \u200b\u200bvsake 2-3 ure. Hrana mora biti visokokalorična, lahko prebavljiva, raznolika, okusna in z veliko vitaminov.

Prehrana vključuje mleko, pa tudi njegove različne izdelke (sveža skuta, kisla smetana, kefir, jogurt), jajca, kuhano meso, sveže ribe, beli kruh itd.

Za boj proti dehidraciji in zastrupitvi morajo septični bolniki prejemati veliko količino tekočine (do 2-3 litre) v kakršni koli obliki: čaj, mleko, sadni napitek, kava, zelenjavni in sadni sokovi, mineralna voda (narzan, borjomi). Če prebavila delujejo normalno, je treba dati prednost enteralni prehrani.

Aktivno se uvajajo v prakso in jih je treba širše uporabljati lestvica za oceno resnosti bolnikovega stanja... Glede na prognozo pri zdravljenju sepse in septičnega šoka lahko po našem mnenju lestvica ARACNE II velja za najbolj priročno za praktično uporabo. Tako je, če je ocenjena na lestvici ARASNE II - 22 točk, stopnja umrljivosti pri septičnem šoku 50%, v ozadju ARASNE II - 35 pa 93%.

V kratkem predavanju ni mogoče predstaviti vseh vprašanj tako obsežne teme, kot je sepsa. Nekateri vidiki tega problema so podani tudi v drugih zgoraj omenjenih predavanjih. Tam bo bralec našel tudi nekaj virov literature na to temo.

Glavna literatura:

1. ACCP /SCCM.Konsenzusna konferenca o definicijah sepse in MOF, Chicago, 1991.

2. Yudina S. M. Gapanov A.M. in drugi // Vestn. Intenzivno Ter. - 1995.-N 5.-P. 23

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Kirurg. Gynec. Obstet. - 1991. - Vol. 172.- P. 415–424.

4. Zilber A. P. Medicina kritičnih stanj .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infektirati. in Immun. - 1979. - Vol. 23.- P. 403–411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol, 1991. Vol. 261.- P. 442–452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Šok Res. - 1982. - Vol. 7.– P. 133–145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagnost. Imunol, 1985, vol. 3.– P. 109–188.

11. Brigham K. L. // Vaskularni endotelij fiziološke osnove kliničnih težav // Ed. J. D. Catrovas, 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Sproščanje dušikovega oksida predstavlja biološko aktivnost sprostitvenega faktorja endotelija // Nature, 1987. - Vol. 327.-P. 524–526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, V et al. // Anest. in reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63–68.

15. Kolesničenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. in drugi. Septični šok: vidiki patogeneze, diagnoze in intenzivne nege // Dejanski problemi sepse .- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. \u200b\u200bet. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibiotične terapije nosokomične sepse //Consilium

Neustrezna začetna antibiotična terapija, opredeljena kot pomanjkanje in vitro učinka protimikrobnega zdravila proti izoliranemu patogenu, ki je odgovoren za razvoj nalezljive bolezni, je povezana s povečanjem obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z nevtropenično vročino ali hudo sepso. Da bi zmanjšali verjetnost, da bo predpisana neprimerna antibiotična terapija, nedavne mednarodne smernice za zdravljenje sepse kažejo na empirično terapijo, usmerjeno v gram-negativne bakterije, zlasti ob sumu na psevomonas. Vendar se avtorji tega priporočila zavedajo, da "ni študije ali metaanalize, ki bi prepričljivo pokazala odličen klinični rezultat kombinacije zdravil pri določeni skupini bolnikov s posameznimi povzročitelji bolezni."

Teoretična osnova za predpisovanje kombinirane terapije:

• povečanje verjetnosti, da bo vsaj eno zdravilo delovalo proti patogenu;
• preprečevanje trdovratne superinfekcije;
• imunomodulatorni antibakterijski učinek sekundarnega sredstva;
• okrepljeno protimikrobno delovanje, ki temelji na sinergični aktivnosti.

Za razliko od bolnikov s vročinsko nevtropenijo, ki je bila že večkrat in dobro raziskana, ni bilo randomiziranih študij hudih septičnih bolnikov s sindromom povečane kapilarne prepustnosti in odpovedjo več organov, pri katerih bi lahko bili oslabljeni mehanizmi distribucije in presnove antibiotikov.

Povzetek empiričnega zdravljenja raziskav sepse

Glavni cilj te študije je bil primerjati učinkovitost kombiniranega zdravljenja z dvema širokospektralnima antibiotikom moksifloksacinom in meropenemom z monoterapijo z meropenemom zaradi multipne organske odpovedi.

METODE: Izvedena je bila randomizirana, odprta, vzporedna študija skupine. Bilo je 600 bolnikov s kriteriji za hudo sepso ali septični šok.

Monoterapijo je prejelo 298 ljudi - prva skupina, kombinirana terapija pa 302 - druga skupina. Študija je bila izvedena od 16. oktobra 2007 do 23. marca 2010 v 44 oddelkih intenzivne nege v Nemčiji. Število bolnikov, ocenjenih v skupini z monoterapijo, je bilo 273, v skupini kombiniranega zdravljenja pa 278.

V prvi skupini so bolnikom predpisali intravensko dajanje meropenema 1 g vsakih 8 ur, v drugi skupini pa so meropenemom vsakih 24 ur dodali 400 mg moksifloksacina. Zdravljenje je trajalo 7–14 dni od vključitve v študijo ali do odpuščanja iz intenzivne nege ali smrti, kar se je zgodilo prej.

Glavno merilo za oceno je bila stopnja odpovedi več organov po lestvici SOFA, ki je točkovna lestvica pri bolnikih s septičnim sindromom. Ocena stanja: od 0 do 24 točk, višje vrednosti kažejo na bolj izrazito odpoved več organov. Kriterij za ocenjevanje je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov 28. in 90. Reševalci so spremljali 90 dni.

REZULTATI: Med 551 ocenjenimi bolniki ni bilo statistično pomembne razlike med srednjo oceno SOFA med skupinami, ki so prejemale meropenem in moksifloksacin (8,3 točke pri 95% CI, 7,8-8,8 točke) in samo meropenem (7,9 točke-95% CI 7 , 5 - 8,4 točke) (P \u003d 0,36).

Prav tako ni bilo statistično pomembnih razlik v umrljivosti pri 28 in 90 dneh.

Do 28. dneva je bilo v skupini kombiniranega zdravljenja 66 smrti (23,9%, 95% IS 19,0% -29,4%) v primerjavi s 59 bolniki (21,9%, 95% CI 17,1% -27 , 4%) v skupini za monoterapijo (P \u003d 0,58).

Do 90. leta je bilo v skupini kombiniranega zdravljenja 96 smrti (35,3%, 95% IZ 29,6% -41,3%) v primerjavi z 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) v skupini za monoterapijo (P \u003d 0,43).

ZAKLJUČKI: Pri odraslih bolnikih s hudo sepso kombinirano zdravljenje z meropenemom z moksifloksacinom v primerjavi z meropenemom samo ne povzroči zmanjšanja resnosti odpovedi več organov in ne vpliva na izid.

Video:

Vzrok sepse	Prevladujoči mikrobi	AB prve vrstice	Alternativa AB
Intra abdominalni	Enterobacter, Enterokoki, anaerobi	IV imipinem 1 g 3 r / d ali piperacilin	Antipseudomonalni penicilini (ASP): piperacilin i.v., 3 g vsakih 6 ur, karbecilin ali azlocilin i.v., 50 mg / kg vsake 4 ure)
Urosepsis (sečila)	Gr (¾) palice, Enterobacter	Ciprofloksacin IV, 0,4 g 2 r / d	Cefalosporini 3. generacije (ceftriakson, cefotaksin) ali ASP z aminoglikozidi (AMG) (gentamicin i.v., 1,5 mg / kg po 8 urah ali amikacin, 5 mg / kg po 8 urah)
Odontogeni	Streptokoki, stafilokoki, anaerobi ustne votline	Clindamycin IV, 0,6 g vsakih 8 ur	Vankomicin (v dnevnem odmerku 2 g) ali cefalosporini 1 generacije (cefazolin), unazin, amoksiklav z metronidazolom

Tabela 11

Konec dela -

Ta tema spada v razdelek:

Izbrana predavanja o interni medicini

Na spletnem mestu preberite: "izbrana predavanja o interni medicini"

Če potrebujete dodatno gradivo o tej temi ali niste našli tistega, kar bi iskali, priporočamo, da uporabite iskanje v naši bazi del:

Kaj bomo naredili s prejetim gradivom:

Če se vam je to gradivo izkazalo za koristno, ga lahko shranite na svojo stran v družbenih omrežjih:

Tweet

Vse teme v tem razdelku:

Faze diagnostičnega iskanja LNG
Dodatni klinični in laboratorijski simptomi 1. stopnje se določijo na podlagi rutinskih metod pregleda (OAC, OAM, LHC, rentgen prsnega koša, EKG) in jih skrbno zbirajo

Sindrom sklepnih mišic LNG (+)
Bolezen Klinični in laboratorijski simptomi Metode pregleda

LNG (+) kožne lezije
Alergijska reakcija na zdravila Izpuščaji na droge: urtikarija, razjeda sluznice, Quinckejev edem, artralgija, eozinofilija, povezanost z zdravili in izginotje l

LNG (+) povečana vranica
Sepsa (IE) Lahko je prisotna mehka, povečana vranica, močno mrzlico, močno znojenje in zastrupitve, hemoragični sindrom, slabokrvnost, spremembe v urinu

Diagnostično iskanje pri bolnikih z izoliranim LNG
Vzroki za to LNG: sepsa, TVS, limfogranulomatoza, IE, hipernefroma, DBST (SLE), holangitis, levkemija, bolezen z zdravili in umetna L. Torej, če ima bolnik kombinacijo LNG in ponavljajočega se os

Aritmije srca
Srčne aritmije so sprememba normalnega srčnega utripa, pravilnosti in vira izpostavljenosti srcu, pa tudi motnja v povezavi ali zaporedju med aktivacijo atrija in želodca

Hiter ritem
Sinusna tahikardija (ST) s srčnim utripom več kot 100 na minuto (redko več kot 140 na minuto). ST ¾ ni motnja ritma, ampak normalen fiziološki odziv na povečan simpatični ton.

Aritmije kot bolezenski sindrom
Patologija ST SB ES PZhT SPT TP MA A-B blokada II stopnje. OI

Učinkovitost različnih antiaritmikov pri motnjah ritma
Zdravilo ST Supraventrikularni ES ventrikularni ES SPT PZhT Paroksizem MA Ia, novokain

Očitno napačen ritem
Ekstrasystola (ES) je najpogostejša motnja ritma, s katero se mora spoprijeti zdravnik. To je prezgodnje (zgodnje) krčenje dela ali celotnega srca

Kordaron, ritmilen, Aymalin, etacizin so učinkoviti tako pri atrijski ES kot v ventrikularni ES
Pri ES in nagnjenosti k tahikardiji (srčni utrip nad 100) je bolje dajati: b-AB, kordaron ali izoptin (2-4 ml 0,25% raztopine, to je 5-10 mg); Pri ES z bradikardijo je boljši ritem

MA etiologija
Organske bolezni srca prevladujejo (v 80% primerov) s hipoksijo, hiperkapnijo, presnovnimi in hemodinamičnimi motnjami: revmatična mitralna bolezen srca in koronarna bolezen z

Algoritem za zaustavitev TP
Simptomi akutne srčno-žilne odpovedi (sistolični krvni tlak manjši od 90 mm Hg, napadi CA, AL, AL, omedlevica ali angina) ß ß ne da ß & szli

Bolezen črevesja
Bolezni črevesja (majhnega in velikega) se pri ljudeh razvijejo veliko pogosteje, kot jih odkrijemo klinično. Kronične bolezni črevesja so bile vedno in jih je težko diagnosticirati in

Zdravljenje s HCV
Terapija KVB, zlasti hudih oblik, pogosto predstavlja velike težave, predvsem zaradi odsotnosti etiotropne terapije (etiologija KVB ni znana). Zdravljenje BKr temelji na

Glomerulonefritis
Kliniko glomerulonefritisa (sinonim: nefritis) kot vnetno lezijo glomerulov je leta 1827 podrobno opisal angleški zdravnik Bright. Glomerulonefritis (GN) je nespecifičen

Patogeneza opgn
Pomembna značilnost OPGN je prisotnost latentnega obdobja med manifestacijami okužbe in poznejšim pojavljanjem simptomov nefritisa. Torej, pri okužbi žrela je latencijsko obdobje 7-10

Klinika OPGN
Število primerov asimptomatskega poteka OPGN je 3-4 krat večje od števila primerov OPGN z očitnimi kliničnimi simptomi. OPGN se lahko pojavi v obliki endemičnih izbruhov ali v obliki sporadičnih primerov

Klinika HGN
Za CGN so značilni številni simptomi in potekajo v obdobjih poslabšanj in remisij. CGN pogosto odkrijemo samo z naključnim odkrivanjem nepravilnosti pri testiranju urina ali hipertenziji med različnimi opazovanji

Nefarmakološka terapija CGN
Upoštevanje strogega ležišča v postelji (2-4 tedne, včasih tudi do 2-3 mesece), zlasti pri hipertenzivnih ali mešanih oblikah kroničnega hepatitisa. FN lahko poveča ledvično ishemijo, hematurijo in proteinurijo.

Kronični pielonefritis in kronična odpoved ledvic
Kronični pielonefritis (kronični tubulo-intersticijski bakterijski nefritis) je nespecifičen infekcijski in vnetni proces v sluznici sečil (medenica oz.

Klinika HP
Pri vsakem petem bolniku s CP se pojavi latentni potek (z minimalnim številom simptomov). Večina teh pacientov nima subjektivnih simptomov: ni pritožb (in če EU

Prognoza in rezultati CP
CP spremlja človeka vse življenje: ponavadi se začne v otroštvu, nato pride do recidivov poslabšanja, kar sčasoma vodi v kronično odpoved ledvic. Pri starostnikih je napoved CP vedno resna zaradi netipičnih

Uporaba AB glede na vrsto mikroba
Microbe AB prva vrstica Rezervna sredstva E. coli Ampicillin, amoxiclav, unazine, cefalosporini 1. in 2. generacije

Zdravljenje s CRF
Pomembno je sekundarno preprečevanje CRF, ki ga dosežemo z racionalno prehrano, ustreznim zdravljenjem ledvičnih bolezni s korekcijo hipertenzije, okužb ledvic in sečil ter njihovo obstrukcijo (ICD, BPH). Zdravljenje kronične ledvične odpovedi pato

Seznam okrajšav
AB ¾ antibiotiki AB В atrioventrikularna hipertenzija ¾ arterijska hipertenzija

Mikrobiološka diagnoza sepse.

Na podlagi mikrobiološkega (bakteriološkega) pregleda periferne krvi in \u200b\u200bmateriala iz domnevnega žarišča okužbe. Pri izolaciji značilnih patogenov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, glive) je za postavitev diagnoze dovolj en pozitiven rezultat; če so izolirani MB-ji, ki so kožni saprofiti in lahko kontaminirajo vzorec (Staphylococcus epidermidis, drugi stafilokoki, ki niso negativni na koagulaze, davice), sta za potrditev prave bakteremije potrebna dve pozitivni krvni kulturi.

Diagnozo sepse je treba šteti za dokazano, če se isti mikroorganizem sprosti iz domnevnega žarišča okužbe in iz periferne krvi in \u200b\u200bče obstajajo znaki SIRS. Če je mikroorganizem izoliran iz krvi, vendar ni znakov SIRS, je bakteremija prehodna in sepsa ni.

Osnovne zahteve za mikrobiološke preiskave krvi:

1. pred imenovanjem AB je treba odvzeti kri za raziskave; če bolnik že prejema ABT, je treba odvzeti kri tik pred naslednjim dajanjem zdravila

2. standard krvnih preiskav sterilnosti - vzorčenje materiala iz dveh perifernih žil z intervalom do 30 minut, medtem ko mora biti kri iz vsake žile odvzeta v dve viali (z gojiščem za izolacijo aerobov in anaerobov); če obstaja sum na glivično etiologijo, je treba za izolacijo gliv uporabiti posebne medije.

3. Kri za raziskave je treba odvzeti iz obrobne vene. Vzorčenje krvi iz katetra ni dovoljeno (razen v primerih suma, povezanih s katetrom).

4. Vzorčenje krvi iz periferne vene je treba opraviti s skrbnim upoštevanjem asepsije: kožo na mestu venepunkcije dvakrat obdelamo z raztopino joda ali povidon-joda z koncentričnimi gibi od središča do oboda najmanj 1 min, tik pred odvzemom kožo obdelamo z 70% alkohola. Med krmarjenjem uporablja operater sterilne rokavice in sterilno suho brizgo. Vsak vzorec (približno 10 ml krvi ali v prostornini, ki jo priporočajo proizvajalčeva navodila za viale) se odvzame v ločeno brizgo. Pokrovček vsake viale z medijem se pred injekcijo z iglo prebodi z alkoholom, da se cepi iz brizge.

Opomba! Odsotnost bakteremije ne izključuje sepseod Tudi pri najbolj natančnem spoštovanju tehnike odvzema krvi in \u200b\u200buporabi sodobnih mikrobioloških tehnologij pri najtežjih bolnikih pogostost odkrivanja bakteremije ne presega 45%.

Za postavitev diagnoze sepse morate opraviti tudi potrebne laboratorijske in instrumentalne študije za oceno stanja številnih organov in sistemov (glede na klasifikacijo sepse - glej vprašanje 223), oceno celotne resnosti bolnikovega stanja po lestvicah A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Osnovni principi terapije sepse:

1. Popolna kirurška debridman mesta okužbe - brez odstranjevanja žarišča okužbe intenzivni ukrepi ne privedejo do bistvenega izboljšanja bolnikovega stanja; ko najdemo vir okužbe, ga je treba čim bolj izsušiti, glede na indikacije opraviti nekrektomijo, odstraniti notranje vire kontaminacije, odpraviti perforacije votlih organov itd.

2. Racionalna antibiotična terapija - so lahko empirične in etiotropne; v primeru neznanega žarišča okužbe je treba AB uporabiti s čim širšim spektrom delovanja.

Načela antibiotične terapije:

ABT za sepso je treba nujno predpisati po razjasnitvi nosološke diagnoze in preden dobimo rezultate bakterioloških raziskav (empirična terapija); po prejemu rezultatov bakterioloških raziskav se lahko spremeni način ABT ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike (etiotropna terapija)

Na stopnji empiričnega ABT je treba uporabiti AB s širokim spektrom aktivnosti in jih po potrebi kombinirati; izbira določenega empiričnega ABT se opravi na podlagi:

a) spekter domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega žarišča

b) stopnjo odpornosti nosokomičnih patogenov po mikrobiološkem spremljanju

c) pogoji za nastanek sepse - skupnost ali nosokomialni

d) resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo odpovedi več organov ali lestvice APACHE II

Za sepso, pridobljeno v skupnosti, izbirajo zdravila za cefalosporine tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali IV-fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol, za nosokomialno sepso, izbirna zdravila za karbapeneme (imipenem, meropelidin) ali varonekomin ali varonekom)

Kadar je etiološko pomemben mikroorganizem izoliran iz krvi ali primarnega žarišča okužbe, je treba izvesti etiotropni ABT (do meticilina občutljiv stafilokok - oksacilin ali oksacilin + gentamicin, meticilin odporen stafilokok - vankomicin in / ali linezolid, pnevmokokik, pnevmokokofok itd., anaerobi - metronidazol ali linkozamidi: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT sepse se izvaja, dokler ni dosežena stabilna pozitivna dinamika bolnikovega stanja, izginejo glavni simptomi okužbe in negativna krvna kultura

3. Patogenetska terapija zapletene sepse:

a) hemodinamska podpora:

Hemodinamični nadzor se izvaja invazivno z uporabo plavajočega katetra Swan-Ganz, ki je vstavljen v pljučno arterijo in omogoča popolno oceno stanja krvnega obtoka pri bolnikovi postelji

Infuzijska terapija s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami za obnovitev perfuzije tkiva in normalizacijo presnove celic, odpravljanje motenj hemostaze, zmanjšanje septičnih kaskadnih mediatorjev in ravni strupenih presnovkov v krvi

V naslednjih 6 urah je treba doseči naslednje ciljne vrednosti: CVP 8-12 mm Hg, ABP\u003e 65 mm Hg, odtok urina 0,5 ml / kg / h, hematokrit\u003e 30%, nasičenost krvi v zgornji voli vene 70%.

Obseg infuzijske terapije je izbran strogo individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja. Priporočamo, da v prvih 30 minutah infuzijske terapije injicirate 500-1000 ml kristaloidov (fizikalna raztopina, Ringerova raztopina, raztopina Normosol itd.) Ali 300-500 ml koloidov (Destran, albumin, želatinol , hidroksietilni škrob), ocenite rezultate (o povečanju krvnega tlaka in srčnega izpuščaja) in toleranco infuzije, nato infuzijo ponovite v posameznem volumnu.

Uvedba zdravil, ki popravljajo stanje v krvi: infuzija krioplazme s koagulopatijo porabe, transfuzija donorjeve mase eritrocitov z zmanjšanjem ravni hemoglobina pod 90-100 g / l

Nanos v skladu z indikacijami vazopresorjev in sredstev s pozitivnim inotropnim učinkom - naveden, če ustrezna obremenitev s tekočino ni sposobna obnoviti ustreznega krvnega tlaka in perfuzije organov, ki jih je treba nadzorovati ne le zaradi nivoja sistemskega tlaka, temveč tudi zaradi prisotnosti v krvi anaerobnih presnovnih produktov, kot je laktat itd. .d Izbirna zdravila za popravljanje hipotenzije pri septičnem šoku - norepinefrin in dopamin / dopamin 5-10 mcg / kg / min s pomočjo centralnega katetra, zdravilo prve linije za povečanje srčnega iztisa - dobutamin 15-20 mcg / kg / min IV

b) korekcija akutne dihalne odpovedi (ARDS): dihalna podpora (ALV) s parametri, ki zagotavljajo ustrezno prezračevanje pljuč (PaO 2\u003e 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2\u003e 93%, SvO 2\u003e 55%)

c) ustrezna prehranska podpora - potrebno, ker PON v sepsi spremlja hipermetabolizem, pri katerem telo pokriva svoje stroške energije s prebavo lastnih celičnih struktur, kar vodi v endotoksikozo in potencira odpoved več organov.

Čim prej se začne prehranska podpora, tem boljši so rezultati, način prehranjevanja določa funkcionalna sposobnost prebavil in stopnja prehranskega pomanjkanja.

Energijska vrednost - 25 - 35 kcal / kg / dan v akutni fazi in 35 - 50 kcal / kg / dan v fazi stabilne hipermetabolije

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni vnos + vitamin K (10 mg / dan) + vit B1 in B6 (100 mg / dan) + vit A, C, E

Elementi v sledovih - standardni dnevni vnos + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l ob prisotnosti ohlapnih blatu)

Elektroliti - Na +, K +, Ca2 + glede na izračune ravnotežja in plazemsko koncentracijo

d) hidrokortizon v majhnih odmerkih 240-300 mg / dan 5-7 dni - pospeši stabilizacijo hemodinamike in vam omogoča hitro odpoved ožilne podpore, je indicirano ob prisotnosti znakov septičnega šoka ali nadledvične insuficience

e) antikoagulantno zdravljenje: aktivirani protein C / zigris / drotrekogin-alfa - indirektni antikoagulant, ima tudi protivnetne, antiplazemske in profibrinolitične učinke; uporaba aktivnega proteina C v odmerku 24 µg / kg / uro v prvih 96 urah sepse zmanjša tveganje smrti za približno 20%

f) imunoterapija: pentaglobin (IgG + IgM) v odmerku 3-5 ml / kg / dan 3 dni - omejuje škodljiv učinek protivnetnih citokinov, poveča očistek endotoksinov, odpravi anergijo, poveča učinke beta-laktamov. Intravensko dajanje imunoglobulinov je edina resnično dokazana metoda imunokorekcije za sepso, ki poveča preživetje.

g) preprečevanje tromboze globokih žil pri dolgotrajnih bolnikih: heparin 5000 ie 2-3 krat / dan s / c 7-10 dni pod obveznim nadzorom aPTT ali heparinov z nizko molekulsko maso

h) preprečevanje stresnih razjed v prebavilih: famotidin / kvamatel 50 mg 3-4 krat / dan iv, omeprazol 20 mg 2-krat na dan iv

i) ekstrakorporno razstrupljanje (hemodializa, hemofiltracija, plazmafereza)