Standardi zdravljenja debelosti
Protokoli za zdravljenje debelosti
Debelost
Profil: terapevtski.
Stopnja: ambulantno (ambulantno).
Odrski cilj: razkrivanje debelosti, napotitev pacienta k zdravniku za ugotavljanje etiologije debelosti in diagnosticiranje bolezni, povezanih z debelostjo, spremljanje izpolnjevanja zdravniških receptov, dinamiko telesne teže, zdravstveno vzgojo med prebivalstvom o zdravem načinu življenja.
Trajanje zdravljenja: vseživljenjsko, pregled najmanj 1 -krat v 3 mesecih.
Kode ICD:
E66 Debelost
E66.0 Debelost zaradi presežnega vnosa energije E66.1 Debelost zaradi zdravil
E66.2 Ekstremna debelost z alveolarno hipoventilacijo
E66.8 Druga debelost
E66.9 Debelost, nedoločeno
Opredelitev: Debelost je kronično stanje, za katerega je značilno prekomerno kopičenje maščob.
Razvrstitev:
Najpogostejše oblike debelosti (po etiologiji):
eksogene-ustavne, hipotalamične, endokrine oblike (z boleznijo in Itsenko-Cushingovim sindromom, hipotiroidizmom, hipogonadizmom, boleznijo policističnih jajčnikov itd.).
Glede na prevladujoče odlaganje podkožne maščobe:
zgornji tip (kushingoid), trebušni (imenovan tudi: android, osrednji, visceralni, jabolčni), spodnji tip (ginoidni, hruškast).
Dejavniki tveganja:
- genetska nagnjenost;
- telesna neaktivnost;
- neustrezna prehrana (uživanje velikih količin maščob in lahko prebavljivih ogljikovih hidratov);
- uporaba nekaterih zdravil (kortikosteroidna zdravila itd.);
- nevroendokrine bolezni (z boleznijo in Itsenko-Cushingovim sindromom, hipotiroidizmom, hipogonadizmom, boleznijo policističnih jajčnikov itd.).
Diagnostična merila:
1. Za ugotavljanje debelosti se uporablja indikator - indeks telesne mase (ITM).
BMI = telesna teža (izražena v kg), deljena z višino (izražena v metrih),
na kvadrat
ITM = telesna teža (v kg) / višina (v m) na kvadrat.
Opredelitev BMI se uporablja pri osebah, starih od 18 do 65 let.
Pri otrocih in mladostnikih se za ugotavljanje skladnosti višine in telesne teže s starostjo uporabljajo posebne tabele percentila.
ITM se ne izračuna pri nosečnicah, doječih materah, osebah z zelo razvitimi mišicami (na primer športniki itd.).
Telesno težo določimo z medicinsko tehtnico, najbolje zjutraj pred zajtrkom.
Višino merimo s posebnim stadiometrom, bolnik mora biti brez čevljev, pete pritisniti ob steno.
ITM od 25 do 29 - prekomerna telesna teža.
ITM nad 30 - debelost.
2. Pomembno je izmeriti razmerje med pasom in boki.
Za njegovo merjenje je volumen pasu (OT sredina med zadnjimi rebri in vrhom medenice, vzdolž zgornjega sprednjega grebena iliuma) deljen z volumnom bokov (OB je najširši del obsega stegna nad večjimi trohanterji). OT in OB merimo z merilnim trakom.
Običajno mora biti indeks OT / OB: za ženske manjši od 0,85, za moške - manj kot 0,95.
Če indeks OT / OB presega navedene norme, ima bolnik visceralno (imenovano tudi: android, centralno, trebušno, jabolčno).
Kaže se s povečanjem odlaganja maščobnega tkiva v trebuhu in je najnevarnejša oblika debelosti, saj povzroča napredovanje ateroskleroze, ki vodi v koronarno arterijsko bolezen, arterijsko hipertenzijo, diabetes mellitus in povečuje tveganje za nastanek. smrt zaradi miokardnega infarkta in kapi.
3. Po odkritju debelosti je treba pacienta napotiti k zdravniku (terapevtu, glede na indikacije - k nevropatologu in endokrinologu), da ugotovi etiologijo debelosti, določi parametre presnove lipidov in ugotovi bolezni, povezane z debelostjo.
V ta namen se v polikliniki opravi pregled, ki vključuje: določitev ravni trigliceridov v krvi, skupnega holesterola, holesterola HDL, glikemije na tešče in po vadbi (oralni test tolerance glukoze), glede na indikacije - CT ali MRI možganov, ultrazvok in CT nadledvičnih žlez, ultrazvočni organi majhne medenice, določitev ravni hormonov v krvi (kortizol, TSH, FSH, LH, estrogen, testosteron).
Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
1. Merjenje višine, telesne teže pacienta, določitev BMI.
2. Merjenje OT in OB, določitev indeksa OT / OB.
3. Merjenje krvnega tlaka.
Zdravstveno osebje bi moralo:
- da ocenijo težo svojih pacientov, če odkrijejo prekomerno telesno težo ali debelost, jih pošljite na pregled in posvetovanje z zdravnikom;
- spremljati telesno težo v dinamiki, pravilnost izvajanja zdravnikovih priporočil;
- zagotavljanje stalne podpore in spremljanja bolnikov, ki pomagajo uspešno zmanjšati njihovo težo;
- s spremembami spodbujati počasno, a postopno zmanjšanje telesne mase
prehranjevalne navade, telesna aktivnost;
- poudariti pomen zdrave prehrane za ohranjanje telesne teže po zadovoljivi izgubi teže na želeno raven;
- izobraževati prebivalstvo o debelosti kot tveganju za zdravje, dati priporočila o zdravem načinu življenja.
Taktika zdravljenja:
Določil zdravnik. Če je endokrina ali nevrološka patologija ugotovljena kot vzrok debelosti, se zdravljenje osnovne bolezni. Zdravila za zdravljenje debelosti (orlistat, sibutramin, ribonamant itd.) Ali kirurške metode za zdravljenje debelosti predpiše zdravnik.
Pri vseh oblikah debelosti se priporoča:
1. Spremembe življenjskega sloga:
- način aktivnega motorja;
- zmanjšanje vsebnosti kalorij v prehrani: močno zmanjšajte uporabo maščobnih, sladkih, močnih in žitnih jedi, krompirja; povečati porabo zelenjave, sadja, mlečnih jedi z nizko vsebnostjo maščob;
- hrana mora biti delna: pogosta, v majhnih porcijah (5-6 krat na dan);
- samokontrola - bolnika je treba naučiti ocenjevati sestavo in količino zaužite hrane, dinamiko telesne teže (tehtanje enkrat na mesec).
2. Izobraževanje bolnikov:
- treba je doseči oblikovanje bolnikove motivacije za zmanjšanje telesne mase, bolnik se mora zavedati posledic bolezni v odsotnosti zdravljenja;
- spremembe življenjskega sloga ne smejo biti začasne, ampak vztrajne;
- naučiti pacienta o pravilni prehrani (določiti okoliščine, v katerih bolnik običajno začne jesti, zmanjšati število »skušnjav« - hrana ni
med jedjo ne smete početi ničesar drugega - na primer gledati televizijo, brati itd., hrano je treba jemati počasi).
Seznam osnovnih zdravil:
Pri boleznih, povezanih z debelostjo (IHD, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, kap itd.) - pomoč po ustreznem protokolu.
Seznam dodatnih zdravil:
Pri boleznih, povezanih z debelostjo (koronarna arterijska bolezen, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, kap itd.) - pomoč po ustreznem protokolu.
Merila za prehod na naslednjo stopnjo:
Bolnika je treba napotiti k zdravniku:
1. Ko je debelost prvič diagnosticirana, ugotoviti etiologijo debelosti in
ugotavljanje bolezni, povezanih z debelostjo.
2. Če obstaja sum dodatka bolezni, povezanih z
debelost (ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, kap itd.).
3. V odsotnosti pozitivne dinamike telesne mase pri bolnikih, ki prejemajo
zdravljenje.
4. Z močnim zmanjšanjem telesne mase pri bolnikih z debelostjo in brez nje (več kot 3 kg v
mesec in BMI manj kot 18,5).
Nazaj na številko
Zdravljenje debelosti pri odraslih: smernice evropske klinične prakse
Avtorji: Constantine Tsigos, Enocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Athens, Greece Vojtech Hainer, Center za obvladovanje debelosti, Inštitut za endokrinologijo, Praga, Češka Arnaud Basdevant, Oddelek za endokrinologijo, Hospital Pitie Salpetriere; Pierre in Marie Curie-Paris 6 Univerza, Pariz, Francija Nick Finer, Inštitut za presnovne znanosti, Univerza Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK Martin Fried, Clinical Center for Minimally Invasive and Bariatric Surgery, ISCARE-Lighthouse, Praga in 1st Medicinska fakulteta, Karlova univerza, Praga, Češka; predstavnica Mednarodne federacije za kirurgijo debelosti - evropsko poglavje Elisabeth Mathus -Vliegen, Oddelek za gastroenterologijo in hepatologijo, Akademski medicinski center, Univerza v Amsterdamu, Amsterdam, Nizozemska Dragan Micic, Center za presnovne motnje v endokrinologiji, Inštitut za endokrinologijo, Diabetes in bolezni presnove, Klinični center Srbije, Beograd, Srbija Maximo Maislos, Enota za aterosklerozo in presnovo, Soroka UMC, Univerza Ben-Gurion SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Klinični center za sladkorno bolezen, Prehrana, Presnovne bolezni, Iuliu Hatieganu Univerza, Cluj-Napoca, Romunija Yves Schutz, Oddelek za fiziologijo, Univerza v Lausanni, Lausanne, Švica Hermann Toplak, Oddelek za medicino, Inštitut za sladkorno bolezen in presnovo, Medicinska univerza, Gradec, Avstrija Barbara Zahorska-Markiewicz, Oddelek za patofiziologijo, medicina Univerza v Šleziji, Katowice, Poljska za delovno skupino za obvladovanje debelosti Evropsko združenje za preučevanje debelosti
Povzetek
Razvoj splošnih smernic za zdravljenje debelosti je zelo težak. Zadeva tako terapevtske posege kot presejalne in preventivne posege. Glede na različne publikacije in izjave ter spoznanje, da je uspeh zdravljenja kratkotrajen, je za mnoge zelo težko izbrati pravo taktiko za zdravljenje debelosti. Poleg tega je zaradi velike variabilnosti pri zagotavljanju obstoječih storitev, tako v posameznih državah kot po vsej Evropi, standardiziran pristop, čeprav na podlagi dokazov, težko izvedljiv. Pri oblikovanju teh priporočil smo poskušali uporabiti pristop, ki temelji na dokazih, hkrati pa dopuščati nekaj prožnosti za zdravnike na področjih, kjer trenutno ni dokazov. Vendar je treba zagotoviti, da se pri predpisovanju zdravljenja upoštevajo klinična presoja in regionalne razlike ter potreba po doslednem pristopu do posameznika in družine. Sklenili smo: a) da bi morali zdravniki debelost prepoznati kot bolezen in debelim bolnikom zagotoviti ustrezno preprečevanje in zdravljenje; b) zdravljenje mora vključevati dobro klinično oskrbo in na dokazih temelječe posege; c) zdravljenje debelosti se mora osredotočiti na realne cilje in vseživljenjsko terapijo.
Ključne besede
Uvod
Trenutno debelost velja za najpogostejšo endokrino bolezen na svetu, katere razširjenost je tako v razvitih kot v državah v razvoju dosegla stopnjo epidemije. Debelost ne prizadene samo odraslih, ampak tudi otroke in mladostnike. Svetovna zdravstvena organizacija je debelost razglasila za svetovno epidemijo, ki je danes ena najpomembnejših težav v medicini. Debelost je tudi zdravstvena težava brez primere in podcenjevanja v evropski regiji, saj njena razširjenost hitro narašča. Do konca leta 2010 naj bi bilo 150 milijonov odraslih in 15 milijonov otrok debelih.
Med odraslimi v Evropi sta prekomerna telesna teža in debelost odgovorni za sladkorno bolezen tipa 2 v približno 80% primerov, koronarno srčno bolezen v 35% in hipertenzijo v 55%. Vsako leto te bolezni povzročijo 1 milijon smrti in dodatnih 12 milijonov let življenja, povezanih s to boleznijo. Ocenjuje se, da je eden od vsakih 13 smrti v Združenem kraljestvu vsako leto posledica prekomerne telesne teže. Ekonomske posledice in stroški zdravstvenega sistema v zvezi z obravnavano težavo so zelo veliki.
Kljub nenehnemu napredku pri zdravljenju debelosti njegova razširjenost še naprej narašča, kar narekuje potrebo po intenzivnejšem preprečevanju te bolezni in uvedbi ustreznih ukrepov ne le na posameznikovi, ampak tudi na socialni in populacijski ravni.
Te evropske smernice za zdravljenje debelosti pri odraslih so bile razvite, da bi obravnavale potrebo po dokazih temelječih informacijah o zdravljenju debelosti na individualni ravni in da bi zagotovile podlago za bolj enoten pristop k obravnavi tega problema po vsej Evropi. Naš cilj je zdravnikom, oblikovalcem medicinskih standardov in potrošnikom zdravstvenih storitev zagotoviti bistvene elemente dobre klinične prakse (GCP) za obvladovanje debelosti. Nalogo je opravila delovna skupina EASO (Evropsko združenje za preučevanje debelosti), ki so jo sestavljali strokovnjaki, ki so predstavljali ključne discipline, povezane s problemom, in odražale geografsko in etnično raznolikost. V skupini je bil predstavnik Mednarodnega združenja bariatričnih kirurgov (IFSO-EC). Pregledali smo objavljene nacionalne smernice za debelost v več državah. Hkrati smo sprejeli strog, na dokazih temelječ pristop k razvoju smernic za prakso, ob upoštevanju vseh znanih omejitev v trenutni literaturi. Poleg tega ima vsako priporočilo raven (1 do 4) in / ali razred (A, B, C ali D) dokazov v skladu s škotsko mrežo medkolegialnih smernic (SIGN). Raven dokazov bralcu posreduje informacije o dokazih, na katerih temelji vsako priporočilo, ocena pa ne odraža le ravni dokazov, temveč tudi premisleke (kjer je to mogoče) o stroških in stroških posega, njegovem pomenu za posameznika ali populacijo (glejte »Aplikacija«).
Opredelitev in klasifikacija debelosti
Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno povečanje zalog telesne maščobe. V klinični praksi se debelost ocenjuje z indeksom telesne mase (ITM). ITM se izračuna tako, da se telesna teža v kilogramih deli z višino v kvadratnih metrih. Pri odraslih (osebah, starejših od 18 let) BMI nad 30 kg / m2 kaže na debelost, 25,0-29,9 kg / m2 pa na povečano telesno težo (imenovano tudi prekomerna telesna teža). Večina posameznikov s prekomerno telesno težo (ITM 25,0-29,9 kg / m2) bo v svojem življenju debelih (tabela 1) (raven 1).
Centralna debelost je povezana s presnovnimi in srčno -žilnimi boleznimi (raven 1). Količino trebušne maščobe je mogoče oceniti s pomočjo obsega pasu (raven 2), merila, ki je neposredno povezana s količino trebušne maščobe. Meri se vodoravno, na sredini med zgornjo iliak hrbtenico in spodnjim robom zadnjega rebra (raven 4).
Zadnje soglasje Mednarodne federacije za sladkorno bolezen opredeljuje centralno debelost (imenovano tudi visceralna, moška, jabolčna ali zgornja telesna debelost) pri belcih kot stanje, pri katerem je obseg pasu večji ali enak 94 cm pri moških in 80 cm pri ne -nosečnice (3. stopnja). Manjše meje so bile ugotovljene pri južnoazijskih (90 cm), kitajskih (90 cm) in japonskih moških (85 cm), ne pa pri ženskah (90 cm). Za formalizacijo ustreznih mejnih vrednosti za druge etnične skupine (4. stopnja) so potrebne nadaljnje epidemiološke študije. Medtem se lahko nekatere mejne vrednosti za Južne Azijce, Evropejce uporabijo za drugo populacijo (raven 4).
Patogeneza debelosti
Vzroki za debelost so kompleksni in večfaktorski. Na splošno se debelost razvije kot posledica kroničnega energetskega neravnovesja in je podprta s stalno porabo takšne količine energijskih substratov, ki zadošča za podpiranje povečanih potreb po energiji, pridobljenih pri debelosti. Kompleksne interakcije bioloških (vključno z genetskimi in epigenetskimi), vedenjskimi, socialnimi in okoljskimi (zlasti kroničnim stresom) dejavnikom igrajo vlogo pri uravnavanju energijske bilance in odlaganja maščob. Dramatičen porast razširjenosti debelosti v zadnjih 30 letih je v veliki meri posledica kulturnih in okoljskih vplivov. Visokokalorične diete, povečanje velikosti obrokov, nizka telesna aktivnost, sedeči način življenja in motnje hranjenja naj bi bili pomembni dejavniki pri razvoju debelosti. Ti vedenjski in okoljski dejavniki vodijo v moteno izločanje (adipokini) in strukturo maščobnega tkiva (hipertrofija in hiperplazija adipocitov, vnetje).
Epidemiologija debelosti v Evropi
Prevalenca debelosti v Evropi je 10-25% med moškimi in 10-30% med ženskami (slika 1). V zadnjih 10 letih se je razširjenost debelosti v večini evropskih držav povečala za 10-40%. V večini držav ima več kot 50% ljudi prekomerno telesno težo ali debelih. V vseh 36 državah je razširjenost debelosti večja pri moških.
Dejavniki tveganja in družbenoekonomske posledice
Debelost je vzrok povečane obolevnosti, invalidnosti, umrljivosti in zmanjšane kakovosti življenja (stopnja 1). Debelost je povezana s povečanim tveganjem smrti zaradi kardiovaskularnih vzrokov in nekaterih vrst karcinomov, zlasti pri bolnikih s hudo debelostjo. Pri ITM 25-30 kg / m2 (prekomerna teža) je učinek na smrtnost šibkejši in verjetno bolj odvisen od porazdelitve maščobnega tkiva. Povezava med debelostjo in smrtnostjo se s starostjo zmanjšuje, zlasti po 75. letu.
Dejavniki tveganja in zapleti, povezani z debelostjo
1. Presnovne motnje:
- sladkorna bolezen, insulinska rezistenca;
- dislipidemija;
- presnovni sindrom;
- hiperurikemija, protin;
- počasno vnetje.
2. Kardiovaskularna patologija:
- hipertenzija;
- srčna ishemija;
- postopno srčno popuščanje;
- kap;
- venska trombembolija;
3. Dihalna patologija:
- hipoksemija;
- sindrom apneje v spanju;
- sindrom hipoventilacije, povezan z debelostjo (Pickwickov sindrom).
4. Karcinomi in tumorji:
- požiralnik, majhen, debelo črevo in danka, jetra, žolčnik, trebušna slinavka, ledvice, levkemija, multipli mielom in limfom;
- pri ženskah: endometrij, maternični vrat, jajčniki, dojke po menopavzi;
- pri moških: prostata.
5. Osteoartritis (kolenskega sklepa) in povečane bolečine v sklepih, ki nosijo težo.
6. Gastrointestinalna patologija:
- holelitiaza;
-brezalkoholna maščobna bolezen jeter ali brezalkoholni steatohepatitis;
- gastroezofagealni refluks;
- urinska inkontinenca.
7. Reproduktivne motnje:
- neredne menstruacije, neplodnost, hirzutizem, policistični jajčnik;
- splav;
- gestacijski diabetes, hipertenzija, preeklampsija;
- makrosomija, stiske ploda, malformacije in razvojne napake (npr. nevralna cev);
- distocija in primarni carski rez.
8. Drugo:
- idiopatska intrakranialna hipertenzija;
- proteinurija, nefrotski sindrom;
- kožne okužbe;
- limfedem;
- zapleti anestezije;
- Peridontna bolezen.
9. Psihološke in socialne posledice.
10. Nizka samopodoba.
11. Anksioznost in depresija.
12. Stigma.
13. Diskriminacija pri zaposlovanju, zaznavanje s strani kolegov itd.
Tveganja, povezana z debelostjo, se razlikujejo glede na starost, spol, narodnost in družbene razmere.
Povečana zdravstvena tveganja se ekonomsko odražajo v višjih stroških v zdravstvenem sistemu. V Evropi neposredni denarni stroški, povezani z debelostjo, predstavljajo približno 7% vseh izdatkov za zdravstveno varstvo, kar je primerljivo z nekaterimi boleznimi, kot je rak (stopnja 2).
Pregled debelega bolnika
Zbrati je treba podrobno zgodovino, ki pojasnjuje vprašanja, ki so pomembna za debelost, zlasti podatke o začetku bolezni in zdravljenju (RBP1).
Upoštevati je treba tudi druge pomembne točke, in sicer (RBP) (raven 1).
Ustrezno obvladovanje zapletov debelosti mora poleg izgube teže vključevati (1. stopnja, stopnja A):
- zdravljenje dislipidemije;
- optimizacija glikemičnega nadzora pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2;
- zdravljenje dihalnih motenj, kot je sindrom apneje v spanju (SAS);
- zdravljenje sindroma bolečine in gibalnih motenj pri osteoartritisu;
- odpravljanje psihosocialnih motenj, zlasti čustvenih motenj, motenj hranjenja, nizke samopodobe in nizkega videza.
Terapija za debelost lahko povzroči zmanjšanje potrebe po zdravilih za zdravljenje sočasnih bolezni (raven 1).
Preprečevanje nadaljnjega povečanja telesne teže
Ustrezen cilj zdravljenja nekaterih bolnikov, zlasti tistih s prekomerno telesno težo (ITM 25,0-29,9 kg / m2), je lahko preprečevanje povečanja telesne mase s popravljanjem prehrane in povečanjem telesne aktivnosti, namesto da bi jo zmanjšali sami (preglednica 2) (RBP).
Cilji v procesu hujšanja bi morali biti:
- realističen;
- individualno;
- dolgoročno.
Praktični cilji hujšanja:
- Zmanjšanje telesne teže za 5-15% v 6 mesecih (realen cilj z dokazanimi koristmi za zdravje) (raven 1);
- pri bolnikih s hudo debelostjo (ITM ≥ 35 kg / m2) (RBP) je lahko indicirana agresivnejša izguba teže (20% ali več);
- vzdrževanje rezultata, preprečevanje in zdravljenje sočasnih bolezni so pomembna merila za uspeh.
Neuspešni poskusi zmanjšanja in vzdrževanja normalne telesne teže
- Če bolnik po predpisanih posegih ne shujša, ga napotite k specialistu za debelost.
- Ciklične spremembe telesne mase (izguba teže, ki ji sledi njeno povečanje) so pogostejše pri ženskah in so lahko povezane s povečanim tveganjem za hipertenzijo, dislipidemijo in žolčno kamno bolezen. Ta pojav je bil povezan s psihološko stisko in depresijo, ki lahko zahtevata ustrezno nego ali zdravljenje z antidepresivi.
Nadaljnje ukrepanje
Debelost je kronična bolezen. Zato bolniki potrebujejo dolgotrajno opazovanje, da:
- preprečiti večkratno povečanje telesne mase;
- spremljati tveganje in zdravljenje sočasnih bolezni (kot so sladkorna bolezen tipa 2, bolezni srca in ožilja) (RBP).
Posebne sestavine zdravljenja
Prehrana
Vodenje dnevnika hrane pacientu omogoča oceno prehrane s kvalitativnega vidika, dnevnik pa lahko uporabimo tudi za lažje razumevanje prehranjevalnih preferenc in prepričanj o svojih prehranjevalnih navadah (kognitivna in vedenjska stran) (RBP).
Priporočila o prehrani bi morala pacienta osredotočiti na zdravo prehrano, na potrebo po povečanju vnosa žit, žit, prehranskih vlaknin ter zelenjave in sadja ter nadomestiti živila in meso z nizko vsebnostjo maščob z alternativnimi živili, ki vsebujejo maščobe (raven 1, 2, razred B) ...
Ustrezno prehrano je mogoče doseči na več možnih načinov:
- zmanjšati vsebnost kalorij v hrani in pijači;
- zmanjšajte velikost serviranja;
- izogibajte se lahkim prigrizkom med obroki;
- ne preskočite zajtrka in se izogibajte uživanju ponoči;
- zmanjšati število epizod zmanjšane kontrole in motnje prenajedanja.
Omejevanje vnosa energije (kalorij) je treba individualizirati in upoštevati prehranske navade, telesno aktivnost, sočasne bolezni in predhodne prehranske poskuse (RBP).
Ni prepričljivih dokazov, da so diete s posebnim razmerjem makrohranil (z nizko vsebnostjo maščob, ogljikovih hidratov in z veliko beljakovinami itd.) Učinkovitejše od klasične hipokalorične prehrane; izjema so diete z nizko vsebnostjo sladkorja (ogljikovi hidrati in glikemični indeks), ki se dajejo za kratek čas (ravni 2, 3). Pri predpisovanju diete z nizko kalorično vrednostjo bo morda potreben poseg nutricionista (nutricionista).
- 15-30% zmanjšanje porabe energije (kalorij) v primerjavi z običajnim pri posamezniku s stalno telesno težo zadošča in zadostuje. Vendar pa debeli bolniki pogosto poročajo o netočnih podatkih o vnosu kalorij. Energetske potrebe se od osebe do osebe zelo razlikujejo in so odvisne od spola, starosti, ITM in stopnje telesne aktivnosti. Za oceno takšnih potreb se lahko uporabijo tabele, ki upoštevajo zgornje dejavnike. Obstaja preprosto pravilo za izračun dnevne potrebe po energiji - 25 kcal / kg za oba spola, čeprav je pri isti telesni teži ta številka pri moških pomanjkljiva. Prehranski režim, priporočen za hujšanje, ki upošteva individualne značilnosti pacienta, običajno ustvari primanjkljaj energije okoli 600 kcal na dan (razred A, B). Tako je za debelo žensko (ITM = 32 kg / m2), ki vodi sedeči način življenja, ocenjeni dnevni vnos kalorij 2100 kcal (8800 kJ) in prehrana, ki predvideva porabo 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ) je optimalno. Pomanjkanje 600 kcal vodi do zmanjšanja telesne mase za približno 0,5 kg na teden (raven 2). Diete, ki vsebujejo 1200 kcal ali več na dan, se imenujejo hipokalorična uravnotežena prehrana (HBSD) ali uravnotežena prehrana s pomanjkanjem.
- Zelo nizkokalorične (tekoče) diete (DONK, manj kot 800 kcal na dan, 3500 kJ) so lahko del obsežnega programa zdravljenja, ki ga vodi specialist za debelost ali drug zdravnik, usposobljen za prehrano in dietetiko (RBP). Vendar bi morala biti njihova uporaba omejena na posebne primere in kratka obdobja. DONK je nesprejemljiv kot edini vir prehrane za otroke, mladostnike, nosečnice in doječe ženske ter starejše.
-Energetska vrednost nizkokaloričnih diet (LDC) je 800-1200 kcal na dan. Diete, ki vsebujejo 1200 kalorij ali več na dan, so razvrščene kot hipokalorično uravnotežene diete ali diete z uravnoteženim primanjkljajem.
Diete, ki zagotavljajo manj kot 1200 kcal energije na dan (5000 kJ), lahko povzročijo pomanjkanje mikrohranil, kar lahko negativno vpliva na stanje prehrane in rezultate zdravljenja. Nadomestne diete (zamenjava enega ali dveh obrokov z DONK -om) so lahko koristne pri ohranjanju telesne teže in uravnoteženi vsebnosti hranil (raven 2).
Kognitivni vedenjski pristopi
Kognitivna vedenjska terapija (CBT) vključuje tehnike, katerih cilj je bolniku pomagati spremeniti njegovo globoko razumevanje misli in prepričanj v zvezi z uravnavanjem telesne teže, debelostjo in njenimi posledicami; te tehnike so namenjene tudi vedenju, ki prispeva k uspešnemu hujšanju in vzdrževanju. CBT vključuje več komponent, kot so samonadzor (beleženje zaužite hrane), tehnike za nadzor nad samim vnosom hrane, nadzor nad dražljaji, kognitivne in sprostitvene tehnike. Elementi CBT bi morali biti del dnevnega nadzora prehrane ali strukturiranega programa - del posega zdravnika specialista (stopnja B). Te ukrepe je mogoče izvesti s skupinskimi sejami ali z biblioterapijo (branje knjig) z uporabo smernic za samopomoč. CBT izvajajo ne le psihologi, ampak tudi drugi usposobljeni strokovnjaki, kot so splošni zdravniki, nutricionisti in psihiatri (RBP).
Telesna aktivnost
Poleg povečanja porabe energije in spodbujanja hujšanja ima telesna dejavnost še druge prednosti:
- zmanjša količino trebušne maščobe, poveča "suho" (mišično in kostno) telesno težo (2. stopnja);
Lahko zmanjša zmanjšanje porabe energije v mirovanju zaradi izgube teže (raven 2);
- znižuje krvni tlak in izboljšuje toleranco za glukozo, občutljivost na insulin in profil lipidov (raven 1);
- izboljšuje telesno pripravljenost (raven 1);
- spodbuja skladnost s prehrano in pozitivno vpliva na dolgoročne rezultate pri obvladovanju prekomerne telesne teže (2. stopnja);
- povečuje zadovoljstvo z življenjem in samopodobo (2. stopnja);
- zmanjšuje tesnobo in depresijo (2. stopnja).
Cilj bi moral biti tudi skrajšanje časa, ki ga preživite v sedečem položaju (pred računalnikom ali pred televizorjem) in povečanje dnevne aktivnosti (hoja in kolesarjenje namesto z avtomobilom, vzpon po stopnicah namesto z dvigalom itd.) .). Bolnike je treba spodbujati in jim pomagati pri izboljšanju vsakodnevne telesne dejavnosti (razred A). Pri nasvetih za vadbo je treba upoštevati bolnikove sposobnosti in zdravstveno stanje; poleg tega je treba intenzivnost vadbe postopoma povečevati na varno raven (RBP). Trenutne smernice kažejo, da bi morali ljudje vseh starosti večino ali vse dni v tednu vsaj 30-60 minut izvajati zmerno intenzivno telesno aktivnost (na primer aktivno hojo) (2. stopnja, stopnja B).
Psihološka podpora
Zdravniki morajo prepoznati psihološka in psihiatrična vprašanja, ki so lahko povezana z uspešnim zdravljenjem debelosti (npr. Depresija). Psihološka podpora in / ali zdravljenje je sestavni del zdravljenja, v nekaterih primerih (tesnoba, depresija in stres) pa je lahko indicirana napotitev k specialistu. Pri tem so lahko v pomoč skupine za samopomoč in podporo pri zdravljenju debelosti (RBP).
Farmakološko zdravljenje
- Zdravila je treba obravnavati kot del celovite strategije obvladovanja bolezni (RBP).
- Farmakoterapija pomaga bolnikom, da se držijo skladnosti, zmanjšajo zdravstvena tveganja, povezana z debelostjo, in izboljšajo kakovost življenja. Pomaga tudi pri preprečevanju sočasnih bolezni, povezanih z debelostjo (npr. Hipertenzija, sladkorna bolezen tipa 2) (stopnja 2),
- Zdravila je treba uporabljati v skladu z registriranimi indikacijami in omejitvami.
- Učinkovitost farmakoterapije je treba oceniti po 3 mesecih zdravljenja. Če se doseže zadovoljiva izguba teže (> 5% pri posameznikih brez sladkorne bolezni in> 3% pri bolnikih s sladkorno boleznijo), se zdravljenje nadaljuje; sicer (brez odziva na zdravljenje) se zdravila umaknejo (RBP).
Merila za izbiro zdravil
Za tri zdravila (orlistat, sibutramin in rimonabant), registrirana in priporočena za zdravljenje debelosti v Evropski uniji, ni dovolj dokazov, da bi določenemu bolniku priporočili določeno zdravilo. Vsa ta zdravila imajo zmerne in na splošno enake absolutne in s placebom povezane učinke na telesno težo (raven 2). Vendar pa obstajajo nekatere razlike v uradno opredeljenih indikacijah za uporabo teh zdravil. Trenutno je izbira v veliki meri omejena na izključitev kontraindiciranih zdravil (na primer sindrom malabsorpcije in holelitiaza - za orlistat; psihiatrična patologija, konkurenčna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze ali drugih zdravil centralnega delovanja, namenjenih za zdravljenje duševnih motenj, ishemična bolezen srca v anamnezi, neustrezno nadzorovana hipertenzija> 145/90 mmHg - za sibutramin; anamneza zdravljenja depresivnih motenj in / ali stalna terapija z antidepresivi, hude ledvične in jetrne motnje - za rimonabant) (RBP). Za več informacij preberite navodila.
Operacija
Kar zadeva dolgoročne rezultate, je operacija najučinkovitejše zdravljenje morbidne debelosti (stopnja 2), takšno zdravljenje ugodno vpliva na potek sočasne bolezni in izboljša kakovost življenja (stopnja 2), poleg tega pa dolgoročno zmanjšuje splošno smrtnost izraz (raven 2). Kirurško zdravljenje je treba priporočiti osebam, starim od 18 do 60 let, katerih ITM presega 40 kg / m2 ali je enak 35,0-39,9 kg / m2, ob prisotnosti sočasne patologije, katere potek se mora po posegu izboljšati (npr. na primer sladkorna bolezen 2. vrste in druge presnovne motnje, kardiorespiratorna patologija, hude poškodbe sklepov in psihološke težave, povezane z debelostjo) (razredi 3, 4). V tem primeru je lahko indikativni ITM tako trenutni kot predhodno registriran. Utemeljitev operacije zahteva interdisciplinarni pristop. Bolnike je treba napotiti v klinike, ki lahko zagotovijo celovit pristop k diagnozi in izbiri zdravljenja ter so sposobne in pripravljene zagotoviti dolgoročno spremljanje (stopnje 2, 3). Referenčni zdravnik mora tesno sodelovati z multidisciplinarno ekipo specialistov, da zagotovi ustrezno pooperativno oskrbo pacientov (RBP).
Laparoskopsko tehniko je treba obravnavati kot metodo izbire v bariatrični kirurgiji (RBP). V vsakem primeru so izkušnje bariatričnega kirurga ključnega pomena za uspešen izid. Zato ni priporočljivo izvajati bariatričnih operacij pri zdravnikih, ki jih ne izvajajo ves čas.
Danes so najpogosteje uporabljene kirurške tehnike:
- operacije, ki omejujejo vnos hrane (omejevalni posegi), na primer želodčni trak, proksimalni želodčni bypass in želodčni rokav;
- operacije, namenjene omejevanju absorpcije makrohranil (omejevanje vnosa energije), kot je biliopankreatična ugrabitev;
- kombinirane operacije, kot je biliopankreatična abdukcija in duodenalni bypass (duodenalno stikalo) ali distalni želodčni bypass.
Pričakovana povprečna izguba teže in dolgoročni rezultati se izboljšajo z naslednjimi postopki: želodčni trak, resekcija rokava, proksimalni želodčni bypass, biliopankreatični svinec + duodenalno stikalo in biliopankreatično vodilo. Kompleksnost kirurških posegov ter potencialna kirurška in dolgoročna prehranska tveganja teh posegov se povečajo tudi, če se uporabljajo v kombinaciji.
Alternativno zdravljenje
Zdravljenje debelosti je pogosto neučinkovito. Posledično uspevajo neortodoksni in nedokazani načini zdravljenja. Ni dovolj dokazov za priporočila zelišč, homeopatskih zdravil in prehranskih dopolnil za zdravljenje debelosti pri osebah s to patologijo. Zdravniki bi morali pacientom svetovati, naj se držijo terapij, ki temeljijo na dokazih, ali tistih, ki so vsaj dokazano varne, čeprav niso dokazane kot učinkovite (RBP).
Sestavljanje ekipe strokovnjakov za zdravljenje debelosti
Podpirajo se pobude mreže za podporo debelosti, ki vključujejo zdravnike splošne medicine, specialiste za debelost, nutricioniste (nutricioniste), fizioterapevte in vedenjske terapevte (psihologe ali psihiatre) (RBP).
Noben zdravstveni sistem ne more zagotoviti zdravljenja za vse bolnike s prekomerno telesno težo in debelostjo, ki to potrebujejo. Podporne skupine, komercialne in nepoklicne organizacije, knjige in drugi multimedijski izdelki so koristni pri pomoči in podpori debelih bolnikov; informacije, ki jih posredujejo, morajo biti v skladu z načeli, opisanimi v teh smernicah (RBP).
sklepe
1. Zdravniki bi morali debelost obravnavati kot bolezen in debele bolnike zdraviti z ustreznim zdravljenjem.
2. Zdravljenje mora temeljiti na kakovostni klinični oskrbi in vključevati posege, ki temeljijo na dokazih.
3. Pri zdravljenju debelosti se osredotočite na realne cilje in ne pozabite, da je vzdrževanje telesne teže vseživljenjski proces.
Uporaba
Podatki za ta priročnik so vzeti iz sistematičnih študij, vključenih v bibliografijo. Točkovalni sistem temelji na Škotski mreži univerzitetnih razvojnih smernic za klinične smernice, vendar je bil poenostavljen z združevanjem podkategorij vsake stopnje v eno samo merilo (tabela 3).
Prevedel K. Kremets
Bibliografija
1. WHO: Debelost: Preprečevanje in obvladovanje svetovne epidemije. Poročilo posvetovanja s WHO. - Ženeva, Serija tehničnih poročil WHO 2000.- 894 str.
2. James W.P. Epidemiologija debelosti: velikost problema // J. Intern. Med. - 2008; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Preprosta ocena umrljivosti zaradi prekomerne teže v Evropski uniji // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (ur.). Izziv debelosti v evropski regiji SZO in strategije za odziv: povzetek. København, Regionalni urad SZO za Evropo, 2007.
5. Mreža škotskih medkolegialnih smernic: Debelost na Škotskem. Povezovanje preprečevanja z uravnavanjem telesne teže. Nacionalna klinična smernica, priporočena za uporabo na Škotskem. - Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Klinične smernice za diagnozo in obvladovanje debelosti na Češkem // Sborn. Lek. - 1998; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Klinično vodenje bolnikov s prekomerno telesno težo in debelostjo s posebnim poudarkom na uporabi zdravil. - London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adi-positas v Nemčiji. - Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (dop. 114): 21S-36S. Prenovljena različica 2006 bo naložena na www.asemo.ch.
10. Špansko društvo za preučevanje debelosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Soglasje SEEDO'2000 za vrednotenje prekomerne telesne teže in debelosti ter vzpostavitev meril za terapevtsko intervencijo. - Barcelona: Špansko društvo za preučevanje debelosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (ur.). Smernice za obvladovanje debelosti in prekomerne telesne teže pri odraslih. - Cluj-Napoca: Romunsko združenje za preučevanje debelosti, 2001.
12. Nizozemsko združenje za preučevanje debelosti: Smernice za zdravnike splošne medicine za zdravljenje debelosti: Postopen pristop. - Amsterdam: Nizozemsko združenje za preučevanje debelosti, 2001.
13. Muls E. (ur.). Obesite - Le consensus du BASO (Belgijsko združenje za preučevanje debelosti) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Priporočila za diagnozo, preprečevanje in zdravljenje debelosti // Diabetes Metab. - 2002; 28: 146-50.
15. Odbor Kraljevega kolidža zdravnikov v Londonu: Zdravila proti debelosti: Smernice o ustreznem predpisovanju in zdravljenju. Poročilo Odbora za prehrano Kraljevega kolidža zdravnikov v Londonu. - London: RCP, 2003.
16. Zdravstveni svet Nizozemske: Prekomerna telesna teža in debelost. Haag, Nizozemski zdravstveni svet, 2003, poročilo 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J. M., Marmuse J. P., Basdevant A. Priporočila glede operacije debelosti // Obes. Surg. - 2005; 15: 1476-80.
18. Klinična smernica NICE CG43: Debelost: preprečevanje, prepoznavanje, ocenjevanje in obvladovanje prekomerne telesne teže in debelosti pri odraslih in otrocih. December 2006. www.nice.org.uk/guid-ance / index.jsp? Action = byID & o = 11000.
19. Inštitut za zdravstveno varstvo CBO Quality: Smerniška diagnoza in zdravljenje debelosti pri odraslih in otrocih. - Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve JW, Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinarne evropske smernice o kirurgiji hude debelosti // Debelostna dejstva. - 2008; 1: 52-58.
21. Povzetek kliničnih smernic za ugotavljanje, vrednotenje in zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti pri odraslih // Arch. Pripravnik. Med. - 1998; 158: 1855-1867.
22. Nacionalni inštituti za zdravje (NIH), Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri (NHLBI): Praktični vodnik: prepoznavanje, vrednotenje in zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti pri odraslih. Bethesda, Nacionalni inštitut za zdravje, 2000; Publikacija NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak IM, Sharma A.M., Ur E., za člane strokovne skupine za smernice klinične prakse za debelost v Kanadi. 2006 Smernice kanadske klinične prakse o obvladovanju in preprečevanju debelosti pri odraslih in otrocih. Povzetek // CAMJ. - 2007; 176 (dopolnitev 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier JM, Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias JA, Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer EA Operacija debelosti: smernice Evropskega združenja za endoskopsko kirurgijo (EAES), ki temeljijo na dokazih // Surg. Endosc. - 2005; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith MS, Heymsfield SB: Obseg pasu in dejavniki tveganja, povezani z debelostjo, med belci v tretji raziskavi nacionalnega pregleda zdravja in prehrane: pragovi kliničnega delovanja // Am ... J. Clin. Nutr. - 2002; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Indeks telesne mase in obseg pasu neodvisno prispevajo k napovedovanju trebušne, trebušne podkožne in visceralne maščobe // Am. J. Clin. Nutr. - 2002; 75: 683-8.
27. Lohman T. G., Roche A. F., Martello R. Referenčni priročnik za antropometrično standardizacijo. - Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K. G., Zimmet P. Z., Shaw J. Presnovni sindrom - nova svetovna definicija // Lancet. - 2005; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Debelost // N. Engl. J. Med. - 2002; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Debelost // Lancet. - 2005; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Genetika debelosti pri ljudeh // Endocr. Rev. - 2006; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G. P., Tsigos C. Stres, visceralna debelost in presnovni zapleti // Ann. N. Y. akad. Sci. - 2006; 1083: 77-110.
33. Ailhaud G. Maščobno tkivo kot sekrecijski organ: od adipogeneze do presnovnega sindroma // C. R. Biol. - 2006; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocitokini: mediatorji, ki povezujejo maščobno tkivo, vnetje in imunost // Nat. Rev. Imunol. - 2006; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitz-mann M.F. Prekomerna telesna teža, debelost in umrljivost pri veliki skupini možnih 50 do 71 let // N. Engl. J. Med. - 2006; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Vzrok specifične presežne smrti, povezane s podhranjenostjo, prekomerno telesno težo in debelostjo // JAMA. - 2007; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Indeks telesne mase in pojavnost raka: sistematičen pregled in metaanaliza prospektivnih opazovalnih študij // Lancet. - 2008; 371: 569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitnost in debelost kot napovedovalci umrljivosti zaradi vseh vzrokov in bolezni srca in ožilja pri moških in ženskah v študiji klinike za raziskave lipidov // Am. J. Epidemiol. - 2002; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Pričakovana povezava med debelostjo in depresijo: dokazi iz študije okrožja Alameda // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2003; 27: 514-21.
40. Linde J. A., Jeffery R. W., Levy R. L., Sherwood N. E., Utter J., Pronk N. P., Boyle R. G. Motnje prenajedanja, samoučinkovitost nadzora telesne teže in depresija pri moških in ženskah s prekomerno telesno težo // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Povečanje telesne mase kot neželeni učinek nekaterih pogosto predpisanih zdravil: sistematični pregled // Q. J. Med. - 2007; 100: 395-404.
42. Malone M. Zdravila, povezana s povečanjem telesne mase // Ann. Pharmacoth. - 2005; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Učinki količine vadbe na telesno težo, telesno sestavo in merila centralne debelosti: STRRIDE - randomizirana kontrolirana študija // Arch. Pripravnik. Med. - 2004; 164: 31-9.
44. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologist in North American Association for the Study of Debeness: Consensus Development Conference on Antipsychotic Drogs and Debeness and Diabetes Consensus Statement // Diabetes Care. - 2004; 27: 596-601.
45. Kyle US, Bosaeus I., De Lorenzo AD, Deurenberg P., Elia M., Gomes JM, Heitmann BL, Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols AMWJ , Pichard C. Analiza bioelektrične impedance - II. Del: uporaba v klinični praksi // Clin. Nutr. - 2004; 23: 1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Vzpostavitev telesne sestave pri debelosti // J. Endocrinol. Naložite. - 2002; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R. F., Lachin J. M., Walker E.A., Nathan D.M. Raziskovalna skupina programa za preprečevanje sladkorne bolezni: Zmanjšanje pojavnosti sladkorne bolezni tipa 2 z intervencijo v življenjskem slogu ali metforminom // N. Engl. J. Med. - 2002; 346: 393-403.
48. Schwarz PE, Lindstrom J., Kissimova -Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo NC, Peltonen M., Tuomilehto J. Evropska perspektiva preprečevanja sladkorne bolezni tipa 2: diabetes v Evropi - Preprečevanje z življenjskim slogom, telesno dejavnostjo in prehrano Intervencija (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endokrinol. Sladkorna bolezen. - 2008; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Načini zdravljenja debelosti: Kaj komu ustreza? // Sladkorna bolezen. Nega. - 2008; 31 (dodatek 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Ocenjevanje in obvladovanje debelosti in komorbidnih stanj // Dis. Upravljaj. - 2007; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; Ameriško združenje za srce; Odbor Sveta za prehrano, prehrano, telesno dejavnost in presnovo: Debelost in bolezni srca in ožilja: patofiziologija, vrednotenje in učinek hujšanja: posodobitev Znanstvene izjave Ameriškega združenja za debelost in bolezni srca iz leta 1997 pri Odboru za debelost Svet za prehrano, telesno dejavnost in metabolizem // Circulation. - 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Debelost: preprečevanje in obvladovanje svetovne epidemije. Poročilo posvetovanja SZO o debelosti, Ženeva, 3-5. Junij 1997. WHO / NUT / NCD / 98.1, 1-276. 1998. Vrsta ref: Poročilo.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Kakšne so dolgoročne koristi diete za zmanjšanje telesne teže pri odraslih? Sistematičen pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj // J. Hum. Nutr. Prehrana. - 2004; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Razširjenost kolesarjenja z utežmi in njegova povezava s kazalniki zdravja na Finskem // Obes. Res. - 2005; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani EG, Melchionda N. Študijska skupina QUOVADIS: Kolesarjenje z maso pri debelih osebah, ki iščejo zdravljenje: podatki iz QUOVADIS študij // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Dolgotrajno vzdrževanje hujšanja: metaanaliza ameriških študij // Am. J. Clin. Nutr. - 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analiza: učinek prehranskega svetovanja za hujšanje // Ann. Pripravnik. Med. - 2007; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G. K., Melanson E. L. et al. Vloga diet z nizko vsebnostjo maščob pri nadzoru telesne teže: metaanaliza študij prehranskih intervencij ad libitum // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2000; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Nasveti o dietah z nizko vsebnostjo maščob za debelost // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A. J., Nordmann A., Briel M. et al. Učinki diete z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov v primerjavi z nizko vsebnostjo maščob na hujšanje in dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj // Arch. Pripravnik. Med. - 2006; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Diete z nizkim glikemičnim indeksom ali nizko glikemično obremenitvijo za prekomerno telesno težo in debelost // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Primerjava 4 diet z različno glikemično obremenitvijo pri izgubi teže in zmanjšanju kardiovaskularnega tveganja pri odraslih s prekomerno telesno težo in debelostjo: randomizirano kontrolirano preskušanje // Arch. Pripravnik. Med. - 2006; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glikemični odziv in zdravje - sistematičen pregled in meta -analiza: razmerja med prehranskimi glikemičnimi lastnostmi in zdravstvenimi rezultati // Am. J. Clin. Nutr. - 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Dolgoročna učinkovitost prehranskega zdravljenja debelosti: sistematičen pregled študij, objavljenih med letoma 1931 in 1999 // Obes. Rev. - 2000; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Upravljanje teže s strategijo nadomestitve obroka: meta in združevalna analiza iz šestih študij // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2003; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Trenutna prehranska obravnava debelosti // Adv. Psihosom. Med. - 2006; 27: 24-41.
67. Sharma M. Vedenjski posegi za preprečevanje in zdravljenje debelosti pri odraslih // Obes. Rev. - 2007; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Vpliv telesne aktivnosti na trebušno maščobo: sistematičen pregled literature // Obes. Rev. - 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk JL, Davidson LE, Hudson R., Kilpatrick K., Graham TE, Ross R. Vadba brez izgube teže je učinkovita strategija za zmanjšanje debelosti pri debelih posameznikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in brez nje // J. Appl. Physiol. - 2005; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk JL, Wong SL, Nguyen-Duy TB, Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Zmanjšanje debelosti in inzulinske rezistence pri vadbi ženske: randomizirano kontrolirano preskušanje // Obes. Res. - 2004; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Razmišljanja o telesni dejavnosti za zdravljenje in preprečevanje debelosti // Am. J. Clin. Nutr. - 2005; 82 (dodatek 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Vaja pri zdravljenju debelosti // Endokrinol. Metab. Clin. Sever. Am. - 2003; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Vpliv trajanja in intenzivnosti vadbe na izgubo teže pri prekomerno težkih, sedečih ženskah: randomizirano preskušanje // JAMA. - 2003; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Splošna in visceralna debelost pri mladostnikih črne in bele vrste in njihov odnos s prijavljeno telesno aktivnostjo in prehrano // Int. J. Obes. - 2007; 31: 622-9.
75. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp KR, Wyatt H. How je dovolj telesne aktivnosti, da preprečimo nezdravo povečanje telesne teže? Izid prve borze IASO in izjava o soglasju // Obes. Rev. - 2003; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Zdravljenje debelosti z zdravili: orlistat, sibutramin in rimonabant // Lancet. - 2007; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterapija za hujšanje pri odraslih s sladkorno boleznijo tipa 2 // Cochrane Database Syst Rev. - 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson JS, Hauptman J., Boldrin MN, Sjostrom L. Xenical pri preprečevanju sladkorne bolezni pri debelih osebah (XENDOS) študija: randomizirana študija orlistata kot dodatka k spremembam življenjskega sloga za preprečevanje sladkorne bolezni tipa 2 pri debelih bolnikih // Skrb za sladkorno bolezen. - 2004; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P. K., Bartels E. M., Bliddal H., Astrup A. Učinkovitost in varnost zdravila rimonabant za hujšanje: metaanaliza randomiziranih preskušanj // Lancet. - 2007; 370: 1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Učinek sibutramina na vzdrževanje telesne teže po izgubi teže: randomizirano preskušanje. Študijska skupina STORM. Preskus sibutramina za zmanjšanje in vzdrževanje debelosti // Lancet. - 2000; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant za prekomerno telesno težo ali debelostjo. Cochrane Database Syst. Rev. - 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Sistematičen pregled klinične in stroškovne učinkovitosti orlistata pri obvladovanju debelosti. Poročilo, ki ga je naročil program NHS R and D HTA Program v imenu Nacionalnega inštituta za klinično odličnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Sistematičen pregled klinične učinkovitosti in stroškovne učinkovitosti sibutramina pri obvladovanju debelosti. Poročilo, ki ga je naročil program NHS R and D HTA Program v imenu Nacionalnega inštituta za klinično odličnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokanabinoidni sistem kot tarča za zdravljenje visceralne debelosti in presnovnega sindroma // Ann. N. Y. akad. Sci. - 2006; 1083: 270-305.
85. Ridley N. Strokovna skupina za kirurgijo hujšanja-izvršno poročilo // Obes. Surg. - 2005; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Primerjalni učinki bariatrične kirurgije na težo in sladkorno bolezen tipa 2 // Obes. Surg. - 2007; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Metaanaliza: kirurško zdravljenje debelosti // Ann. Pripravnik. Med. - 2005; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom CD, Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos AK, Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson LM Švedska študija debelih subjektov: učinki bariatrične kirurgije na smrtnost pri švedskih debelih osebah // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos AK, Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom CD, Sullivan M., Wedel H. Švedska debela tema Študijska znanstvena skupina: Življenjski slog, sladkorna bolezen in kardiovaskularni dejavniki tveganja 10 let po bariatrični operaciji // N. Engl. J. Med. - 2004; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Dolgotrajna umrljivost po operaciji želodčnega obvoda // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopsko nastavljiv želodčni trak v primerjavi z odprto navpično trakasto gastroplastiko: prospektivno randomizirano preskušanje // Obes. Surg. - 2005; 15: 1292-8.
RCHRH (Republiški center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017
Druga prekomerna prehrana (E67), Druga debelost (E66,8), Ekstremna debelost z alveolarno hipoventilacijo (E66,2), Neopredeljena debelost (E66,9), Debelost, povzročena z zdravili (E66,1)
Endokrinologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. avgusta 2017
Protokol št. 26
Debelost- kronična, ponavljajoča se bolezen, za katero je značilno prekomerno odlaganje maščobnega tkiva v telesu. To je kompleksna večfaktorska bolezen, ki se razvije kot posledica delovanja genetskih in okoljskih dejavnikov.
V klinični praksi se debelost ocenjuje z indeksom telesne mase (ITM). ITM se izračuna tako, da se telesna teža v kilogramih deli z višino v kvadratnih metrih. V skladu s priporočili WHO je bila razvita naslednja razlaga kazalnikov ITM za odraslo populacijo:
... do 19 kg / m 2 - primanjkljaj teže;
... 19-24,9 kg / m 2 - normalna teža;
... 25-29,9 kg / m 2 - prekomerna teža;
... 30 kg / m 2 in več - debelost.
Tveganje za smrtnost se z BMI> 30 znatno poveča. Z ITM> 40 je izrazit negativen učinek debelosti na zdravstveno stanje in tveganje smrtnosti. (A) Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) uporablja izraz morbidna debelost za bolnike z ITM> 40. Po definiciji ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje (NIH) debelost velja za morbidno z ITM ≥ 35 in prisotnostjo resnih zapletov, povezanih z debelostjo, ter debelost z ITM> 40, ne glede na prisotnost zapletov.
UVODNI DEL
Kode (i) ICD-10:
| ICD-10 | |
| Koda | Ime |
| E66 | Debelost |
| E66.1 |
Debelost, povzročena z zdravili Če je treba identificirati zdravilo, se uporabi dodatna oznaka zunanjih vzrokov (razred XX). |
| E66.2 |
Ekstremna debelost, ki jo spremlja alveolarna hipoventilacija, Hipoventilacijski sindrom debelosti Pickwickov sindrom |
| E66.8 | Druge oblike debelosti. Morbidna debelost |
| E66.9 | Neopredeljena debelost. Enostavna debelost NOS |
| E67 | Druge vrste odvečne hrane |
Datum razvoja / revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).
Kratice, uporabljene v protokolu:
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| Pekel | - | krvni pritisk |
| SHBG | - | globulin, ki veže spolne hormone |
| BMI | - | indeks telesne mase |
| CWR | - | kardiovaskularna tveganja |
| pregled z računalniško tomografijo | - | pregled z računalniško tomografijo |
| HDL | - | lipoproteini visoke gostote |
| LH | - | luteinizirajoči hormon |
| LDL | - | lipoproteini nizke gostote |
| MRI | - | Slikanje z magnetno resonanco |
| MT | - | telesne mase |
| IZ | - | Pas |
| PZhK | - | podkožna maščoba |
| SD | - | sladkorna bolezen |
| CVD | - | bolezni srca in ožilja |
| Ultrazvok | - | ultrazvočni postopek |
| FR | - | dejavniki tveganja |
| FSH | - | folikle stimulirajoči hormon |
| Ščitnica | - | ščitnice |
| EGDS | - | ezofagogastroduodenoskopija |
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, terapevti, endokrinologi, kardiologi, gastroenterologi, hepatologi, ginekologi, revmatologi, kirurgi, nevropatologi.
Lestvica dokazov:
| A | Kakovostna metaanaliza, sistematičen pregled RCT ali velikih RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskostjo, katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| V | Kakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih ali študij nadzora primerov ali visokokakovostnih (++) kohortnih ali študij nadzora primerov z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, ki ga je mogoče posplošiti ustreznemu prebivalstvu ... |
| Z |
Kohortna ali kontrolna študija primera ali kontrolirana študija brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali+), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis vrste primerov ali nenadzorovane raziskave ali mnenje strokovnjaka. |
| GPP | Najboljša klinična praksa. |
Razvrstitev
1. Po etiologiji in patogenezi:
Primarna debelost (prehransko-ustavno ali eksogeno-ustavno) (v 95% primerov):
Ginoid (spodnji tip, zadnjica-stegnenica);
· Android (zgornji tip, trebušni, visceralni);
· Z ločenimi sestavinami presnovnega sindroma;
· Z obsežnimi simptomi presnovnega sindroma;
· S hudimi motnjami hranjenja;
S sindromom nočne hrane;
· S sezonskimi afektivnimi nihanji;
· S hiperfagično reakcijo na stres;
· S Pickwickovim sindromom;
· S sekundarnimi policističnimi jajčniki;
S sindromom apneje v spanju;
Z mladostniškim dispituitarizmom.
2.
Simptomatska (sekundarna) debelost (v 5% primerov):
Z ugotovljeno genetsko napako:
· Kot del znanih genetskih sindromov z več organskimi lezijami;
· Genetske napake, ki sodelujejo pri uravnavanju presnove maščob v strukturah.
Cerebralna:
· (Adipozogenitalna distrofija, sindrom Babinsky-Pekhkrants-Fröhlich);
· Tumorji možganov, drugih možganskih struktur;
· Razširjanje sistemskih lezij, nalezljivih bolezni;
· Hormonsko neaktivni tumorji hipofize, sindrom "praznega" turškega sedla, sindrom "psevdotumora";
· V ozadju duševnih bolezni.
Endokrini:
· Hipotiroidna;
· Hipo-jajčniki;
Pri boleznih hipotalamično-hipofiznega sistema;
Z boleznimi nadledvičnih žlez.
3. Razvrstitev debelosti glede na potek bolezni:
· Stabilen;
· Progresivno;
· Preostanek (preostali učinki po vztrajni izgubi teže).
4.
Razvrstitev debelosti po indeksu telesne mase.
Debelost po BMI:
Evropejci:
Debelost I stopnja: ITM od 30 do 34,9;
Debelost II stopnja: ITM od 35 do 39,9;
Debelost III stopnja: ITM 40 in več.
Azijci:
Debelost I stopnja: ITM od 25 do 28,94;
Debelost II stopnja: ITM od 29 do 32,9;
Debelost III stopnja: ITM od 33 in več.
Debelost III stopnje imenujemo tudi patološka ali skrajna debelost. To ime je klinično potrjeno, ker se pri bolnikih, ki trpijo zaradi morbidne debelosti, tveganje za zgodnjo smrt poveča 2 -krat v primerjavi s tistimi, katerih ITM je enak kazalnikom, ki ustrezajo I stopnji debelosti (po evropskih študijah).
Razvrstitev z oceno stopnje tveganja za spremljajoče bolezni
| Nevarnost sočasnih bolezni | ||||
| Stopnja debelosti | BMI kg / m2 |
OT (ženske) 80-88 cm OT (mož) 94-102 cm |
OT (ženske), 88 cm OT (moški) ³102 cm |
|
| Prekomerna telesna teža | 25,0-29,9 | Povišan | visoko | |
| Povprečje | 30,0-34,9 | Debelost I stopnje | Visoko | Zelo visok |
| Zmerno | 35,0-39,9 | Debelost II stopnje | Zelo visok | Zelo visok |
| Ekstremno (morbidno) | ³ 40 | Debelost III stopnje | Izjemno visoko | Izjemno visoko |
Diagnostika
DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI
Diagnostična merila:
ITM je preprosto in zanesljivo merilo za ocenjevanje normalne, prekomerne telesne teže in debelosti.
Diagnostični algoritem debelosti, ki vključuje dve komponenti:
1) ocena BMI s korekcijo etničnih značilnosti za identifikacijo posameznikov s povečano količino maščobnega tkiva;
2) prisotnost in resnost zapletov, povezanih z debelostjo.
Pritožbe:
Prekomerna telesna teža;
· Zvišanje krvnega tlaka;
Kratka sapa pri naporu;
• smrčanje med spanjem;
· Povečano potenje;
· Menstrualne nepravilnosti - pri ženskah, zmanjšana moč pri moških - zaradi bolezni, povezanih z debelostjo.
Anamneza:
· Spremembe telesne teže v zadnjih 2 letih;
· Prehranske navade, telesna aktivnost;
· Jemanje zdravil (ti podatki so potrebni za zgodnjo diagnozo prekomerne telesne teže, izbiro ustrezne taktike zdravljenja): kortikosteroidi, antipsihotiki, antidepresivi, peroralni kontraceptivi, zdravila za zniževanje sladkorja);
· Zgodnje bolezni srčno-žilnega sistema (miokardni infarkt ali nenadna smrt očeta ali drugih sorodnikov prve vrste moških ≤ 55 let ali matere ali drugih sorodnikov prve linije ≤ 65 let);
· Prepoznati in oceniti vpliv bolezni, povezanih z debelostjo (sladkorna bolezen, hipertenzija, dislipidemija, srčno-žilne, dihalne in sklepne patologije, brezalkoholna maščobna jetrna bolezen, motnje spanja itd.).
Zdravniški pregled:
Na stopnji začetnega zdravljenja pacienta je treba izvesti naslednje ukrepe:
· Izračunajte ITM (indeks telesne mase);
· Izmerite OT (pas);
· Preverite prisotnost papilarno-pigmentne distrofije kože (acanthosis nigricans) kot znak odpornosti proti insulinu;
Za oceno resnosti sočasnih bolezni in tveganja za razvoj KVB in sladkorne bolezni tipa 2:
a) ocena BMI;
b) ocena OT;
c) izračun kardiovaskularnega tveganja:
- kajenje;
- AH (stopnja, trajanje, etiologija);
- LDL;
- HDL;
- glukoza v krvi (venska plazma);
- sečna kislina, kreatinin;
- družinska anamneza KVB;
- dodatni dejavnik tveganja - moški, star 45 let ali več, ženska, stara 55 let ali več (menopavza).
OT rezultat: ženske ³80-88 cm, moški ³94-102 cm (glede na nacionalne standarde). Merjenje OT je treba izvesti tudi pri BMI 18,5-25 kg / m², ker odvečna maščoba v trebuhu poveča tveganje za srčno -žilne bolezni (CVR) tudi pri normalni telesni teži. Pri BMI ³35 kg / m² - merjenje OT ni izvedljivo.
BMI ³30 kg / m² ali BMI ³25 kg / m², vendar OT³80 cm pri ženskah, OT³94 cm pri moških in prisotnost ³ 2 FR. Za to kategorijo bolnikov je izguba teže ključ do ohranjanja zdravja. Na tej stopnji je treba določiti prednostne naloge tega bolnika - kaj je pri zdravljenju prva prednostna naloga, na primer opustitev kajenja za nekatere bolnike je pomembnejša od takojšnje izgube teže. Ocena bolnikovega psihološkega stanja, njegove motivacije in želje po izgubi teže.
Laboratorijske raziskave:
· Biokemični krvni test: skupni holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, sečna kislina.
· Test tolerance na glukozo: z zvišanjem glukoze na tešče za več kot 5,6 mmol / l, obremenjeno družinsko anamnezo sladkorne bolezni, posrednimi znaki insulinske rezistence.
Instrumentalne raziskave:
· EKG(izključiti ishemične spremembe, motnje ritma, EKG znake miokardnega infarkta);
· Doppler - ehokardiografija s preučevanjem značilnosti prenosa krvnega pretoka in oceno lokalne kinetike miokarda;
· Holter EKG spremljanje(ugotavljanje klinično pomembnih motenj ritma in prevodnosti, vključno z diagnostično pomembnimi prekinitvami);
Če sumite na ishemično bolezen srca - stresni test, s fizično nezmožnostjo izvedbe;
Pacientov stresni test je indiciran za farmakološko stresna ehokardiografija;
· MRI možganov (turško sedlo) -če sumite na patologijo hipotalamično-hipofiznega sistema;
· EGDS: glede na indikacije;
· Ultrazvok trebuha: glede na indikacije;
· Ultrazvok ščitnice: glede na indikacije.
Indikacije za nasvet specialista:
| specialist | cilj |
| terapevt / kardiolog | razjasnitev splošnega somatskega stanja, prisotnost srčno -žilnih dogodkov |
| endokrinolog | odprava debelosti, povezane z endokrinimi boleznimi; |
| nevropatolog / nevrokirurg | za bolnike z anamnezo travmatične možganske poškodbe, nevroendokrinih bolezni |
| oftalmolog | bolniki z arterijsko hipertenzijo, prisotnost možganskih tumorjev, posledice travmatične možganske poškodbe |
| kirurg | za reševanje vprašanja kirurškega zdravljenja debelosti (v republiških zdravstvenih organizacijah z morbidno obliko) |
| ginekolog | z okvarjeno plodnostjo, znaki sindroma policističnih jajčnikov |
| psihoterapevt | bolniki z motnjami hranjenja (napadi kompulzivnega prehranjevanja v določenih intervalih, pomanjkanje občutka sitosti, uživanje velikih količin hrane brez občutka lakote, v stanju čustvenega nelagodja, motnje spanja z nočnimi obroki v kombinaciji z jutranjo anoreksijo); |
| genetik | če obstajajo znaki genetskih sindromov |
| revmatolog | V prisotnosti sočasne sklepne patologije, zlasti osteartroze |
Diagnostični algoritem:(shema)
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav:
Za diferencialno diagnozo primarne in sekundarne debelosti se izvajajo hormonske študije ob prisotnosti pritožb in kliničnih manifestacij različnih endokrinopatij.
| Pritožbe | Inšpekcijski pregled | Endokrinopatije | Diagnostične metode |
| Splošna šibkost, letargija, zaspanost, mrzlica, edemi, izguba apetita, zaprtje, spolna disfunkcija, bradikardija | Hiperstenična postava, zabuhli obraz, otekel jezik z zobnimi odtisi, neumni srčni toni | Primarni hipotiroidizem | TTG, svT4, ultrazvok ščitnice |
| Prerazporeditev PZhK (velik trebuh, tanke roke in noge), zardevanje obraza, vijolične strije, povišan krvni tlak, glavoboli, depresivno razpoloženje | Porazdelitev maščob v sistemu Android, matronizem, hiperpigmentacija naravnih kožnih gub, bordo strije, pustularne kožne lezije, vztrajno zvišanje krvnega tlaka, motnje presnove ogljikovih hidratov | Hiperkortizolov sindrom | ACTH, kortizol v krvi, izločanje kortizola v dnevnem urinu, majhen / velik test z deksametazonom, ultrazvok (CT / MRI) nadledvičnih žlez, MRI ali CT hipofize |
| Menstrualne nepravilnosti, amenoreja, izcedek iz bradavic pri ženskah, zmanjšana moč, libido, neplodnost, ginekomastija | Galaktoreja | Sindrom hiperprolaktinemije | Prolaktin, CT / MRI s povečanjem kontrasta hipofize, ultrazvok jajčnikov maternice pri ženskah, prostate pri moških |
| Zmanjšana moč, libido, neplodnost, povečanje prsi, zmanjšana mišična masa pri moških | Evnuhoidni tip telesa, zmanjšan turgor kože, oteklina mišic, ginekomastija, nerazvitost zunanjih spolnih organov | Sindrom hipogonadizma (primarni / sekundarni) | Testosteron, LH, FSH, estradiol, HSPP, ultrazvok dojk, rentgen lobanje (stranska projekcija), posvet z andrologom |
| Menstrualne nepravilnosti, amenoreja, odvečne dlake na telesu pri ženskah | Tip telesa Android, hirzutizem, virilizacija | Sindrom hiperandrogenizma | LH, FSH, SHBG, testosteron, 17-OP, ultrazvok majhne medenice, nadledvične žleze, posvet z ginekologom |
Zapleti / bolezni, povezane z debelostjo in njegove negativne posledice so:
· SD tip 2;
· Ishemična srčna bolezen;
· Okvara cirkulacije;
· Arterijska hipertenzija;
• sindrom obstruktivne apneje v spanju;
· Osteoartritis;
· Maligni tumorji določene lokalizacije;
Nekatere reproduktivne motnje;
· Holelitiaza;
· Brezalkoholni steatohepatitis;
· Psihološka neprilagojenost;
· Socialna neprilagojenost.
Zdravljenje v tujini
Na zdravljenju v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
WGO Global Guideline Debelost
Svetovalec:
- Elisabeth Mathus-Vliegen (Nizozemska)
Strokovnjaki:
- Pedro Kaufmann (Urugvaj)
- Eve Roberts (Kanada)
- Gabriele Riccardi (Italija)
- Debelost: pojem
- Slikanje po vsem svetu
- Debelost in tveganje za bolezni
- Ocena debelih bolnikov
- Zdravljenje: pristop življenjskega sloga
- Farmakoterapija
- Druge možnosti zdravljenja
- Zdravljenje: operacija
- Zdravljenje: sheme in povzetek zaključka
- Kaskade
1. Debelost: pojem
Uvod in povzetek zaključka
- Debelost se vse bolj širi po vsem svetu v vseh starostnih skupinah.
- Debelost je vzrok (in pogosto predhodno stanje) različnih kroničnih bolezni.
- Pomanjkanje debelosti lahko pomaga osebi, da se izogne razvoju različnih kroničnih bolezni; preprečevanje debelosti je boljša metoda kot poskušanje nadzora. Kot družba se moramo poskušati lotiti vprašanja preprečevanja debelosti pri otrocih in odraslih.
- Debelost je treba obvladovati, da se preprečijo komorbidna stanja, in če je prisotna, je treba razviti boljše vodenje bolnika.
- Socialnih in psiholoških vidikov debelosti ni mogoče prezreti, zlasti v zvezi s preprečevanjem debelosti pri otrocih. Prav tako je zelo pomembno za debele odrasle bolnike (skupaj s potrebo po preprečevanju diskriminacije, stigme, posmeha in pomanjkanja volje).
- Potrebne so raziskave na področju epidemiologije, fizioloških mehanizmov, ki nadzorujejo telesno težo, in patofiziologije debelosti. Taktika zdravljenja lahko vodi tudi do napredka pri zdravljenju debelih bolnikov po vsem svetu.
Nekaj vprašanj in ključnih točk pri vodenju bolnikov
Nekatera vprašanja
Debelost je velik zdravstveni problem tako v razvitih državah kot v državah v razvoju. Pogosto je povezana z resnimi sočasnimi boleznimi. Debelost ima pomemben vpliv na zdravstveni proračun države in ima stranske učinke na pričakovano kakovost življenja.
Medtem ko je izguba teže (tj. Odprava debelosti) pomemben cilj zdravljenja, so vmesni cilji za posameznega bolnika pomembnejši, na primer zdravljenje sočasnih stanj, kot je odpornost na inzulin, zmanjšanje števila epizod apneje v spanju, znižanje diastoličnega krvnega tlaka ali zvišanje gibljivost sklepov. V večini primerov je pomembna izguba teže v kombinaciji z olajšanjem ali boljšim nadzorom osnovnih zdravstvenih stanj.
Kaj je rezultat dolgoročnih sprememb načina življenja, prehrane, operacije ali kombinacije obojega? Kako bi morali ravnati s kulturnimi dejavniki?
Kdaj se lahko zdravljenje šteje za neučinkovito in kdaj (pri katerem indeksu telesne mase) je treba uporabiti druge terapije? Ali je treba razmisliti o operaciji pri bolnikih z indeksom telesne mase (BMI) od 30 do 35? Večina smernic za prakso kaže, da pri BMI ni potrebe po operaciji<35.
- Obstruktivna apneja v spanju: nočna pulzna oksimetrija ali standardna študija spanja
- Srčne funkcije
Rentgen prsnega koša
Elektrokardiografija
Dodatni diagnostični testi
- Ocena srčno -žilnega sistema
- Presejalni test za raka
- Presejalni testi za sekundarne vzroke:
Cushingov sindrom
Hipotiroidizem
Bolezen hipotalamusa
5. Zdravljenje: pristop življenjskega sloga
Diete
Nedavna meta-analiza je povzela trenutne trende (tabela 7).
Tabela 7. Metaanaliza diet za ohranjanje izgube telesne teže: 29 študij z obdobjem spremljanja najmanj 2 leti
|
|
Dinamično opazovanje (leta) |
Raziskave (štetje) |
Izguba teže (kg) |
PSV (kg) |
PSV (%) |
Zmanjšanje telesne teže (%) |
GDM = Hipoenergetsko uravnotežena prehrana, VLCD = Zelo nizkokalorična prehrana, PSV = Vzdrževanje hujšanja
Vir: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001; 73: 579-83.
Dolgotrajna uporaba diet zahteva nadaljnjo študijo; Trenutno razpoložljivi podatki so povzeti v tabeli 8.
Tabela 8. Dolgoročna učinkovitost diet v 17 študijah, vključno s 3030 bolniki, s spremljanjem vsaj 3 leta in manj kot 50% bolnikov se je umaknilo iz študije. Povprečno trajanje spremljanja je bilo 5 let (od 3 do 14 let) pri 2131 bolnikih (70%), pri čemer se je celotna izguba ali zmanjšanje telesne mase ohranila za največ 9-11 kg od začetnega zmanjšanja.
|
|
|
Meje |
|
Primarna izguba teže (sekundarna) | ||
|
Uspešno vzdrževanje telesne teže | ||
|
Vpliv prehrane na primarno zdravljenje + skupinska terapija | ||
|
Samo dieta | ||
|
Dieta + vedenjska terapija | ||
|
Vpliv ravni energije primarne prehrane ONKD (300-600 kcal) | ||
|
Standardna prehrana (800-1800 kcal) | ||
|
Vpliv intenzivnosti dinamičnega opazovanja Proaktivni pristop | ||
|
Pasivni pristop | ||
|
VCMD + vedenjska terapija + aktivno spremljanje |
VLCD - zelo nizkokalorična prehrana
Vir: Ayyard in Anderson, Pregled debelosti 2000; 1: 113-9.
Najmanjša potreba po energiji za pacienta z normalno težo na postelji je približno 0,8 kcal / min (1150 kcal / dan).
- Ohranja telesno temperaturo, delovanje srca in drugih organov ter obnavlja tkivo
- Visoka stopnja telesne aktivnosti lahko poveča potrebo po porabi energije za 4-8 krat
- Na splošno normalna odrasla oseba potrebuje približno 22-25 kcal / kg hranil za vzdrževanje 1 kg teže.
Za hujšanje mora biti poraba energije manjša od porabe energije.
- Predvidena izguba teže: 0,5 - 1,0 kg na teden, glede na kalorični primanjkljaj 500 - 1000 kcal / dan brez sprememb telesne aktivnosti
- Na splošno diete, ki vsebujejo manj kot 800 kcal / dan, niso priporočljive
Nizkokalorične diete vključujejo:
- Zelo nizka (manj kot 800 kcal / dan)
Uporablja se le, če je potrebna drastična izguba teže
Potreben je zdravniški nadzor
- Nizka (800 - 1500 kcal / dan)
- Zmerno (približno 500 kalorij manj kot običajna dnevna prehrana)
- Zmanjšanje porabe energije je mogoče doseči bodisi z zmanjšanjem apetita bodisi z zmanjšanjem gostote energije hrane, kar vodi tudi v zmanjšanje telesne mase. Za določitev dolgoročnih učinkov te tehnike na telesno težo pa so potrebne bolj nadzorovane intervencijske študije.
Dieta z nizko vsebnostjo maščob
Uporaba takšne prehrane je še vedno sporna, čeprav epidemiološki in okoljski podatki kažejo na povezavo med zmanjšanim vnosom maščob in stabilizacijo ali zmanjšanjem telesne mase.
- Dieta z nizko vsebnostjo maščob:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Dieta z zelo nizko vsebnostjo maščob: Zmanjšanje maščob<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov
Ta dieta pri 6 mesecih kaže boljše rezultate kot dieta z nizko vsebnostjo maščob, vendar pri 12 mesecih razlike niso opazne.
- <60 г углеводов в сутки.
- Mnoge diete (na primer Atkins in South Beach) se začnejo z<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Prehrana z veliko vlakninami (stročnice, zelenjava, beli kruh)
Dieta z nizkim glikemičnim indeksom (NGI) ali nizko glikemično obremenitvijo
Zmanjšanje glikemične obremenitve vaše prehrane je lahko učinkovita metoda hujšanja.
- Dieta NGI izboljša profil lipidov in jo je mogoče enostavno vključiti v bolnikov življenjski slog.
- Študije so pokazale, da se lahko telesna teža, skupna telesna maščoba, ITM, skupni holesterol in holesterol LDL znatno zmanjšajo z dieto NGI.
- Nedavni Cochraneov sistematični pregled je zaključil, da ga ljudje s prekomerno telesno težo in debelostjo učinkoviteje zmanjšujejo z dieto NGI kot z visokim glikemičnim indeksom ali drugimi dietami. Ta prehrana izboljša tudi profil tveganja za bolezni srca in ožilja.
- Za določitev dolgoročnih učinkov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov so potrebne nadaljnje raziskave.
Dieta z visoko vsebnostjo maščob
Zmanjšana telesna teža je bila dokazana v randomiziranih preskušanjih pri zamenjavi ogljikovih hidratov z beljakovinami v dieti z zmanjšano vsebnostjo kalorij.
- Diete z visoko vsebnostjo beljakovin običajno vsebujejo veliko maščob
- Razlog za prehrano je, da lahko beljakovine povečajo sitost, povečajo termogenezo, povezano s hrano, ohranijo telesno težo in zmanjšajo energetsko učinkovitost.
Posebne komercialne diete
V randomiziranih preskušanjih so te diete pokazale podobno izgubo maščobe in telesne teže, podobno znižanje krvnega tlaka in manjše razlike glede učinkov na skupni holesterol in glukozo na tešče.
- Sredozemska prehrana (sadje in zelenjava, olivno olje, oreški, rdeče vino, zelo malo surovega mesa, ribe)
- Atkinsova dieta (omejevanje ogljikovih hidratov)
- Območje (40% ogljikovih hidratov, 30% maščob, 30% beljakovin)
- Nadzor telesne teže ali drugi podobni programi (omejitev kalorij)
- Ornish prehrana (10% omejitev maščob)
- Dieta z rožmarinom Conleyjem
Morebitni dodatki učinkoviti dietni terapiji
- Nadomestna uporaba obrokov - poveča izgubo teže v naključnih preskušanjih
- Angažiranje dietetikov - pomaga ambulantno zmanjšati telesno težo
- Zajtrk
- Dodatna vlakna
- Telesna aktivnost se priporoča kot sredstvo za hujšanje, zlasti v kombinaciji s spremembami v prehrani
- Kombinacija povečane telesne aktivnosti z omejitvijo kalorij povzroči izrazitejšo izgubo teže in spremembe telesne konfiguracije (maščobe v primerjavi z mišicami) kot samo prehrana ali samo telesna aktivnost
- Telesna aktivnost je povezana z zmanjšanim tveganjem za nastanek bolezni srca in ožilja, tudi če ni hujšanja
Zmanjšuje trebušno maščobo in vpliva na inzulinsko rezistenco
Zvišuje holesterol HDL v plazmi, znižuje raven trigliceridov in krvni tlak
Odpornost lahko spremeni obliko telesa
Odrasli si morajo postaviti dolgoročni cilj vsaj 30 minut zmerne telesne aktivnosti na dan.
Vaja je napovedovalec vzdrževanja telesne teže.
Spremembe vedenja in nasveti strokovnjakov
Vedenjska terapija (tabela 9) lahko v 6 mesecih povzroči 8-10% izgubo teže.
Tabela 9. Vedenjska terapija: rezultati raziskav objavljeni 1990-2000
RCT - Randomized Controlled Trials, USPSTF - United States Preventive Services Task Force
Viri: Wing RR, »Vedenjski pristopi k zdravljenju debelosti«, v: Bray GA, Bouchard C, James WPT, uredniki, Priročnik o debelosti, 2. izd. (New York: Dekker, 1998), str. 855-74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003; 139: 933-49; Kushner, Kirurgija za debelost in sorodne bolezni 2005; 1: 120-2.
- Psihološka podpora, zlasti vedenjske in vedenjsko-kognitivne strategije, povečujejo hujšanje
- Večinoma koristno v kombinaciji z dieto in telesno vadbo
- Dolgoročni podporni programi lahko zagotovijo trajnostne vedenjske spremembe, ki pomagajo pri povečanju telesne mase
- Psihoterapevtski pristopi - na primer sprostitev ali hipnoterapija - se niso izkazali za koristne
Vedenjsko terapijo večinoma izvajamo individualno ali v majhnih skupinah 6 mesecev tedensko. Njegove ključne značilnosti:
- Nasveti za določanje ciljev in prehrano
- Samoopazovanje-z dnevnikom hrane, napolnjenim s pacienti
- Nadzor stimulansov
- Kognitivno prestrukturiranje - zavestne prehranjevalne in prehranske navade
- Preprečevanje recidivov
6. Farmakoterapija
Uvod
Zdravila na splošno igrajo le vlogo pri zdravljenju debelosti. Količina in učinkovitost zdravil v ta namen je omejena (tabela 10). Zdravila za hujšanje pa lahko pomagajo bolnikom, da se strinjajo s spremembami življenjskega sloga in lahko vodijo do klinično pomembnega in učinkovitega zmanjšanja simptomov, dejavnikov tveganja in izboljšane kakovosti življenja. Zdravnik mora razumeti koristi in tveganja, povezana z uporabo teh zdravil, da lahko izbere pravo zdravilo.
Študije učinkov zdravil običajno zajemajo kratek čas. Podatki o dolgoročni učinkovitosti niso objavljeni. Večina raziskav zajema obdobje od 1 do 2 let. Po tem času so bila vsa zdravila ustavljena in ker je debelost neozdravljiva bolezen, se po prenehanju zdravljenja z insulinom vrne tako kot sladkorna bolezen.
V randomiziranih preskušanjih zdravil, ki jih je odobrila FDA, v kombinaciji s spremembami življenjskega sloga v primerjavi s placebom in samo s spremembami življenjskega sloga, se je pokazalo, da se je izguba telesne mase glede na izhodiščno vrednost z zdravili povečala za 3 - 5%.
- Zmanjšani dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja so povezani predvsem z obsegom izgube teže
- Merila za farmakološko terapijo v kombinaciji s spremembami življenjskega sloga za zmanjšanje telesne mase in preprečevanje povečanja telesne mase:
ITM> 30
ITM> 27 ob prisotnosti sočasnih bolezni
Tabela 10. Zdravila, predpisana za hujšanje
FDA - ameriška uprava za hrano in zdravila, RCT - naključno kontrolirano preskušanje, LDL - lipoprotein nizke gostote, nadzorovane snovi sheme IV - v skladu z zakonom o nadzorovanih snoveh (1970) ZDA
- Naključni preskusi so pokazali 3-4-odstotno povečanje izgube teže v primerjavi s placebom (glejte tabelo: Zdravila v Evropi niso več na voljo).
- Adrenergični stimulansi povečajo sproščanje noradrenalina na določenih področjih možganov, kar povzroči zmanjšan vnos hrane. Vendar pa so podatki o učinkovitosti in varnosti zdravil le omejeni.
- Krvni tlak je treba skrbno spremljati pri bolnikih s težnjo po zvišanju ali na antihipertenzivnem zdravljenju.
- Obstaja potencialno (čeprav nizko) tveganje za razvoj odvisnosti od drog (zdravila so razvrščena kot shema IV, ki jo nadzira Agencija za boj proti drogam v ZDA).
- Odobreno samo za kratkotrajno uporabo; omejeni dokazi kažejo, da so lahko stimulansi učinkoviti> 10 let.
Vitamin B12
V maščobi topni vitamini A, E in K
Psihološki dejavniki, ki vplivajo na izid operacije
- Motnje prehranjevalnih navad (na primer prehranjevanje ponoči)
- Zloraba nekaterih živil
- Nizek socialno -ekonomski položaj
- Omejena socialna podpora
- Nerealna pričakovanja kirurškega zdravljenja
- Psihiatrične težave: Večina bolnikov na bariatričnih posegih ima eno ali več psihiatričnih motenj
Bolniki pogosto potrebujejo ponovni sprejem ali operacijo zaradi zapletov ali za zdravljenje sočasnih stanj. To tveganje zahteva multidisciplinarno oceno, ki vključuje naslednje:
- Terapevtsko vrednotenje
- Kirurško vrednotenje
- Prehranska ocena
- Psihološka ocena
rezultatov
Rezultat za pacienta:
- Možni učinek bariatrične kirurgije pri zmerno debelih bolnikih (ITM 30-35) ostaja nejasen. Eno randomizirano preskušanje je pokazalo pomemben učinek operacije želodca v primerjavi z zdravljenjem z zdravili in vedenjskimi spremembami.
- Varnost in učinkovitost laparoskopskega želodčnega pasu (LPG) sta bili kratkoročno dokazani pri kirurškem zdravljenju maligne debelosti. Nedavne študije LVD na Švedskem so pokazale, da je metoda učinkovita pri povprečno trajni izgubi teže> 50% v 8 letih po operaciji s sprejemljivo nizko incidenco.
- Ni natančno znano, ali so bolniki z izredno hudo debelostjo primerni kandidati za bariatrično kirurgijo.
- Pri teh bolnikih je lahko operativno tveganje večje, kirurški dostop pa otežen ali celo nemogoč. Bolniki z ITM ≥ 70 imajo lahko tudi večje tveganje za smrt
- Za debele ljudi so bariatrični postopki lahko tvegani, vendar je tveganje za prekomerno telesno težo verjetno večje od tveganja za operacijo. To vprašanje ostaja nejasno, dokler ne bodo na voljo nadaljnje raziskave.
- Učinkovitost bariatričnih postopkov je različna, le z omejenimi dolgoročnimi podatki:
Ni bilo velikih randomiziranih preskušanj, ki bi primerjala trenutne bariatrične postopke z zdravljenjem hude debelosti
Študija švedskih bolnikov z debelostjo (SOS) je pokazala, da so bile spremembe telesne mase v skupini bolnikov, ki so bili operirani, bistveno višje kot v kontrolni skupini. Vendar je bilo izboljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov v študiji SOS zmerno.
Na splošno se zdi, da je hujšanje z malabsorpcijskimi postopki večje kot samo z omejevalnimi.
Po bariatričnih kirurških posegih so poročali o izboljšanju stanj, povezanih z debelostjo, vključno s sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo, hipertenzijo in apnejo v spanju.
Podatki SOS kažejo, da so nekateri od teh učinkov, čeprav pomembni, manj izraziti pri 10 letih v primerjavi z 2 leti.
9. Zdravljenje: sheme in povzetek zaključka
Zdravljenje bolnikov z debelostjo
- Zagotovite optimalno zdravstveno oskrbo za debele bolnike:
Pacientu zagotovite spoštovanje medicinskega osebja
Pacientu zagotovite enako raven zdravstvene oskrbe kot kateri koli drugi bolnik, zagotovite splošne preventivne ukrepe, spremljanje in možnost zdravljenja trenutnih bolezni
- Ohranite zdravo vedenje in občutke sebe, tudi če ne izgubite teže:
Zapišite odčitke tehtanja brez komentarjev
Vprašanje pacientov, če bi se radi pogovorili o svoji teži ali zdravstvenem stanju
Razmislite o ovirah med zdravstvenimi delavci - na primer prepričanje, da je debelost v veliki meri posledica šibke volje bolnika
- Določite razred debelosti - stopnjo prekomerne telesne teže:
Ocenite skupno povečanje telesne mase in centralno debelost - izračunajte ITM in izmerite pas
- Ocenite sočasne bolezni in stanje tveganja
- Ali je prikazana izguba teže?
Preprečite nadaljnje povečanje telesne teže
Preprečite razvoj zapletov debelosti
Cilj je učinkovito vplivati na razvoj zapletov, povezanih z debelostjo, z zmanjševanjem prekomerne telesne teže, z zmanjševanjem telesne teže in obvladovanjem povezanih dejavnikov tveganja.
Ocena pacientovih pričakovanj glede zdravljenja
- Ocena bolnikove pripravljenosti za razumevanje:
Razlogi in motivacija za hujšanje
Prejšnji poskusi hujšanja
Podpora se pričakuje od družine in prijateljev
Razumevanje tveganj in koristi
Odnos do telesne aktivnosti
Čas zdravljenja
Možne ovire pri prilagajanju pacienta na spremembe
Pogovori s pacientom o prehrani in nastavitvah telesne dejavnosti
- Izbira najboljše metode zdravljenja:
Pogovor s pacientom o cilju telesne aktivnosti
- Ali je bolnik kandidat za kirurško zdravljenje?
BMI 40 ali več
BMI 35 ali več v kombinaciji s sočasnimi boleznimi
Huda apneja v spanju
Kardiomiopatija, povezana z debelostjo
Huda sladkorna bolezen
Hude poškodbe sklepov
Neučinkovitost medicinskega nadzora telesne teže. Bolnik je v preteklosti verjetno poskušal shujšati.
Pomanjkanje medicinskih ali psiholoških kontraindikacij
Brez tveganja ali sprejemljivega tveganja za kirurško zdravljenje
Bolnik mora prejeti popolne informacije o možnem tveganju in rezultatih operacije, razumeti bistvo postopka in s tem povezana tveganja ter biti močno motiviran za sprejetje pooperativnega režima.
Zdravstveno in kirurško zdravljenje mora izvajati multidisciplinarna ekipa zdravnikov z izkušnjami v bariatrični kirurgiji, pooperativnem in spremljanju bolnika
- Rešite vprašanje zdravil za hujšanje
Orlistat: v kombinaciji z vsakodnevno multivitaminsko terapijo (morda oslabljena absorpcija vitaminov, topnih v maščobi). Bolnika obvestite o možnih stranskih učinkih.
Z dobrim nadzorom krvnega tlaka
- Rimonabant (predmet odobritve nacionalnih zdravstvenih organov)
Če imate presnovni sindrom
Terapija z zdravili lahko služi le kot dodatek k programu, ki vključuje prehrano, telesno aktivnost in vedenjsko terapijo
- Obvladovanje sočasnih bolezni:
Hipertenzija: znižanje visokega krvnega tlaka
Sladkorna bolezen tipa 2: znižanje visokega krvnega sladkorja
- Dislipidemija:
Zmanjšanje skupnega holesterola, LDL in trigliceridov
Zvišanje HDL holesterola s povečanjem telesne aktivnosti
- O strategiji obvladovanja telesne teže se pogovorite s pacientom
- Prepričanje pacienta, da se drži realnih ciljev
- Dokumentacija bolnikov o njihovem stanju se je izkazala za eno najuspešnejših vedenjskih strategij za hujšanje in vzdrževanje:
Evidenca vnosa hrane in porabe energije
Nadzor telesne teže (vsaj enkrat na teden)
- Prehrana z nizko vsebnostjo maščob in vlakninami
- Telesna aktivnost v skladu s trenutnim stanjem in z njim povezanimi boleznimi, povezanimi z debelostjo:
Telovadnica
Razvoj aerobnih dejavnosti na domu in krepitev vzdržljivosti
Rezultat zdravljenja
Splošno:
- 5-10% izguba teže lahko pomembno vpliva na ugodne spremembe velikosti pasu, krvnega tlaka, cirkulirajočih citokinov in (spremenljive) ravni glukoze, trigliceridov in HDL na tešče
- Če je izguba teže v prvih 6 mesecih zdravljenja manjša od 5%, je treba razmisliti o spremembi terapije
- Za predvideni uspeh zdravljenja je nujna pacientova želja po izgubi teže.
Spremembe življenjskega sloga. Študije so pokazale, da se v primerjavi s standardnim zdravljenjem spremeni način življenja:
- Znatno zmanjša telesno težo in zmanjša tveganje za nastanek srčno -žilnih zapletov
- Imajo pozitiven učinek, ki traja 3 leta
Fizična aktivnost brez zmanjšanja vnosa kalorij v prehrani vodi do omejenih rezultatov hujšanja.
Kombinirano zdravljenje. Spremembe v prehranjevalnih navadah in življenjskem slogu skupaj z zdravljenjem z zdravili povzročajo zmerno hujšanje in lahko izboljšajo označevalce srčno -žilnih zapletov, čeprav se učinkovitost teh ukrepov kaže predvsem v prisotnosti obstoječih zapletov iz srčno -žilnega sistema.
Ohranjanje hujšanja
Telo ima veliko mehanizmov za spreminjanje energetskega ravnovesja in obnavljanje prvotne telesne teže. Izguba teže povzroči zmanjšanje porabe energije telesa, kar preprečuje vzdrževanje telesne teže. Na žalost je nezmožnost vzdrževanja zmanjšane telesne teže pogost problem.
Medtem ko je kratkotrajna izguba teže odvisna od zmanjšanega vnosa kalorij, so trajni rezultati odvisni od telesne aktivnosti. Za večino ljudi je dolgoročni učinek še vedno težko oceniti, sedanji načini zdravljenja debelosti pa pacientom ne zagotavljajo zadostne podpore za potrebne spremembe življenjskega sloga.
Dejavniki napovedovanja izgube teže vključujejo:
- Uživanje hrane z nizko vsebnostjo maščob, bogate z vlakninami in beljakovinami
- Pogosto spremljanje telesne teže in vnosa hrane
- Visoka stopnja telesne aktivnosti
- Dolgotrajen stik med bolnikom in zdravnikom
- Izguba teže za več kot 2 kg v 4 tednih
- Pogosto / redno obiskovanje tečajev hujšanja
- Zaupanje bolnikov, da je mogoče nadzorovati telesno težo
- Vedenjske spremembe (lahko pomagajo)
Zaščitni dejavniki pred ponovnim pridobivanjem telesne teže: približno 2500 kcal na teden, bodisi:
- Zmerna aktivnost približno 80 minut na dan (hitra hoja)
- Močna telesna aktivnost 35 minut na dan (tek) Metode zdravljenja in podpore:
- Ambulantni pogoji
- Komercialni programi
- Spletni programi za hujšanje
Tveganje izgube teže
Nekatere študije so pokazale, da namerno hujšanje zmanjšuje smrtnost, nenamerno hujšanje pa je povezano s povečanim tveganjem.
Zaradi povečanega dotoka holesterola skozi žolčni sistem lahko izguba teže poveča tveganje za razvoj holelitiaze. Diete z nizko vsebnostjo maščob, ki pomagajo skrčiti žolčnik, lahko to tveganje zmanjšajo.
Počasna izguba teže - na primer 0,5 do 1,0 kg na teden - se je pokazala kot profilaktično sredstvo proti nastanku kamnov v žolčniku v primerjavi z bolniki z višjo stopnjo izgube teže. Izguba teže z dodatnim želodčnim trakom povzroči enako pogostost žolčnih kamnov kot pri splošni populaciji.
10. Kaskade
Ravni ukrepov in možnosti zdravljenja za debele bolnike
Kateri pristopi k zdravljenju debelosti ali k njihovemu preprečevanju (tabela 11) so odvisni od virov? Vsi, ki se ukvarjajo z obvladovanjem debelosti, morajo delovati globalno, regionalno ali lokalno. Prekomerna telesna teža in debelost ter s tem povezane sočasne bolezni so na splošno podvržene preventivnim ukrepom.
Individualna raven. Bolnik se mora izogibati energijsko gosti hrani, omejiti vnos alkohola, biti pozoren na nenasičene učinke visokokaloričnih živil, kot so maščobe in alkohol (alkohol ima dodatne učinke zaviranja apetita), in se zavedati sposobnosti, da povzroči sitost in varnost beljakovin, sledijo kompleksni ogljikovi hidrati ...
- Ohranite ravnovesje energije in vzdržujte normalno telesno težo
- Omejite vnos energijsko goste hrane, ki vsebuje maščobe, in namesto nasičenih preklopite na nenasičene maščobe
- Povečajte vnos sadja in zelenjave ter stročnic in žitaric
- Omejite vnos sladkorja (zlasti v pijačah)
- Povečajte telesno aktivnost
Vlade, mednarodni partnerji, civilna družba in nevladne organizacije ter zasebni sektor bi morali:
- Ohranite zdravo okolje
- Naredite bolj zdravo prehrano bolj dostopno in cenovno ugodno
- Olajšati in spodbujati telesno dejavnost Živilska industrija bi morala:
- Zmanjšajte vsebnost maščob in sladkorja v živilih ter zmanjšajte velikost obrokov
- Dosledno uvajajte inovativna, zdrava in hranljiva živila (nizkoenergetska, funkcionalna živila, bogata z vlakninami)
- Na novo opredeliti trenutne tržne strategije za krepitev zdravja po vsem svetu
Tabela 11. Drevo odločanja za zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti
| Stopnja debelosti | |||||
| 1. stopnja | 2. stopnja | 3. stopnja | |||
| Zahodne države | |||||
| BMI | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| Pas (cm) | |||||
| Moški Ženske | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Vzhodne / azijske države * | |||||
| BMI | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| Pas (cm) | |||||
| Moški Ženske | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Možnosti zdravljenja | |||||
| Brez spremljajočih bolezni | Prehrana Fizično vaje | Prehrana Fizično vaje | Prehrana Fizično vaje Vedenjski kakšna terapija Farmakoterapija 1.3 | Pharmaco terapija 1 Če je neučinkovit: operacija 2 | Kirurgija 2, zdravnik z ali brez farmakoloških zdravil terapija je neučinkovita |
| Obstajajo sočasne bolezni | Prehrana Fizično vaje Vedenjski kakšna terapija | Prehrana Fizično vaje Vedenjski kakšna terapija Farmakoterapija 1.4 | Prehrana Fizično vaje Vedenjski kakšna terapija Farmakoterapija 1.4 | Farmakoterapija 1 Prehrana pod nadzorom zdravnika operacija 2.4 | Kirurgija 2, če je prehrana nadzorovana zdravnik z ali brez farmakoloških zdravil terapija neučinkovita 1 |
ITM je indeks telesne mase.
Debelost je problem ljudi po vsem svetu. Toda metode boja proti debelosti in priporočila za normalizacijo telesne teže v različnih državah so različne. Načini za hitro odstranjevanje odvečne maščobe postajajo vse bolj priljubljeni. Je učinkovit? In kaj o tem menijo ruski zdravniki?
Na naslednji konferenci endokrinologov, kjer je bila ena glavnih tem problem debelosti, so znanstveniki pripravili seznam priporočil za odpravo morbidne debelosti.
Morbidna debelost je kronična bolezen, pri kateri je ITM več kot 40 enot, z morbidno debelostjo prekomerna telesna teža ogroža zdravje ljudi, zato nekateri znanstveniki ponavadi znižujejo indeks telesne mase na 35 enot, še posebej, če prekomerno telesno težo že spremljajo nekatere zdravstvene motnje.
Zdravstveni zapleti
- Sladkorna bolezen tipa 2;
- Visok krvni pritisk;
- Pojav znakov ledvičnih kamnov in žolčnih poti;
- Hepatoza s prekomerno telesno težo;
- Krčne žile, tromboza;
- Možne kršitve reproduktivnih organov;
- Motnje v psihi.
Skupina ruskih znanstvenikov-endokrinologov in nutricionistov iz različnih mest je dala priporočila za zdravljenje tako imenovane "morbidne" debelosti pri odraslih.
Vsi zdravniki se nedvoumno izražajo: morbidna debelost lahko povzroči zgodnjo smrt, treba jo je zdraviti. Vsaka metoda zdravljenja mora biti usmerjena v zmanjšanje telesne mase in odpravo znakov sočasnih bolezni.
Prehrana
Pri debelosti je najbolj nujna vzpostavitev prehrane. Praviloma pa diete na prvi stopnji ne pridejo v poštev. Bolniki ne samo, da ne morejo vzdrževati prehrane, ampak tudi ne morejo spremeniti prehrane. Okusne preference so tako močne, da zavrnitev ene jedi običajne prehrane povzroči glavobole, nenaden dvig krvnega tlaka in srčni napad.
Zato je prva stopnja zmanjšanje kalorij brez spreminjanja prehrane. Zdravniki priporočajo zmanjšanje vsebnosti kalorij v hrani za 500 kcal. Tega režima se je treba držati vsaj šest mesecev. To je običajno relativno enostavno prenašati. Hkrati je izguba teže približno 700 g na teden. To je dovolj, da človek verjame vase. Po približno šestih mesecih se teža preneha zmanjševati, morate preiti na naslednjo stopnjo. Toda dogodkov ne morete vsiliti.
Priporočljivo je, da v šestih mesecih obiščete psihologa ali izkušenega nutricionista. Zdravnik bo postavil temelje za zdravo prehrano pacienta. Oseba bi morala razumeti, da so nekateri izdelki zelo škodljivi za zdravje in odreči se jim ni tako velik problem. Če se v šestih mesecih ne oblikuje koncept pravilne prehrane, je nadaljnje delo s pacientom skoraj nemogoče.
Dietna hrana
To je druga stopnja zdravljenja. Poleg tega mora bolnik razumeti, da takšna prehrana ni dan ali mesec - je za vse življenje. Prehrana je izbrana strogo individualno, skupno je le eno - prehrana mora biti nizko vsebnost maščob. Trajna, čeprav majhna, izguba teže je velika spodbuda za upoštevanje prehranskih priporočil.
Kljub temu obstajajo časi, ko terapevtsko zdravljenje in dietna prehrana ne pomagata. V takih primerih zdravniki priporočajo operacijo.
Operativno zdravljenje
Možni sta dve vrsti kirurškega zdravljenja
- Banjing
- Operacija bypass
Ko je želodec z mehkim balonom razdeljen na dva dela, se lahko spremeni premer vmesne odprtine. Oba dela želodca sodelujeta pri prebavi, vendar hrana vpliva predvsem na receptorje prvega dela.
Pri operaciji bypass je drugo mesto popolnoma izključeno iz prebave. Obstaja več sprememb ranžiranja.
Nekateri bolniki vztrajajo pri operaciji, saj menijo, da jim bo to pomagalo pri izgubi teže brez težav. Prvič, pri nekaterih ljudeh je operacija kontraindicirana. Drugič, sama operacija ne bo pomagala. Slediti prehrani je nujno!
Ker je prehrana še vedno potrebna, se mnogi ne strinjajo z operacijo. To pomeni, da raje ignorirajo svojo bolezen.
Ali obstaja izhod?
Kot pravijo, iz vsake tudi najbolj brezupne situacije vedno obstaja pot. In praviloma ni sam. Toda pri morbidni debelosti je preveč odvisno od bolnika. Potrebujete veliko željo in še več volje. Seveda je podpora bližnjih zelo pomembna. In vsakodnevna gimnastika!