Zaključno kvalifikacijsko (diplomsko) delo na temo: »pljučnica. Pljučnica, pridobljena v skupnosti

Je eden najpomembnejših v sodobni terapevtski praksi. Samo v zadnjih 5 letih se je stopnja incidence v Belorusiji povečala za 61 %. Umrljivost zaradi pljučnice se po mnenju različnih avtorjev giblje od 1 do 50%. V naši republiki se je umrljivost v petih letih povečala za 52 %. Kljub izjemnemu uspehu farmakoterapije, razvoju novih generacij antibakterijskih zdravil je delež pljučnic v strukturi obolevnosti precej visok. Tako v Rusiji letno zdravniki zaradi te bolezni opazujejo več kot 1,5 milijona ljudi, od tega je 20% hospitaliziranih zaradi resnosti stanja. Med vsemi hospitaliziranimi bolniki z bronhopulmonalnim vnetjem, razen akutnih respiratornih virusnih okužb, število bolnikov s pljučnico presega 60 %.

V sodobnih razmerah »ekonomičnega« pristopa k financiranju zdravstvenega varstva je prednostna naloga čim bolj smotrne uporabe dodeljenih proračunskih sredstev, ki vnaprej določa razvoj jasnih kriterijev in indikacij za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, optimizacijo terapije za doseči dober končni rezultat z nižjimi stroški. Na podlagi načel medicine, ki temelji na dokazih, se nam zdi pomembno obravnavati to problematiko v povezavi z nujno potrebo po uvedbi v vsakdanjo prakso jasnih meril za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, ki bi olajšala delo okrožnega terapevta, razen proračunskih sredstev ter pravočasno napovedati možne izide bolezni.

Umrljivost zaradi pljučnice je danes eden glavnih kazalcev dejavnosti zdravstvenih ustanov. Od organizatorjev zdravstvenega varstva in zdravnikov se zahteva stalno zmanjševanje tega kazalnika, na žalost brez upoštevanja objektivnih dejavnikov, ki vodijo v smrt pri različnih kategorijah bolnikov. O vsaki smrti zaradi pljučnice se razpravlja na kliničnih in anatomskih konferencah.

Medtem pa svetovna statistika kaže na povečanje umrljivosti zaradi pljučnice, kljub uspehu pri njeni diagnostiki in zdravljenju. V Združenih državah je ta patologija na šestem mestu v strukturi umrljivosti in je najpogostejši vzrok smrti zaradi nalezljivih bolezni. Letno zabeležijo več kot 60.000 smrtnih izidov pljučnice in njenih zapletov.

Domnevati je treba, da je pljučnica v večini primerov resna in resna bolezen. Pod njeno masko se pogosto skrivata tuberkuloza in pljučni rak. Študija protokolov obdukcije tistih, ki so umrli zaradi pljučnice v 5 letih v Moskvi in Sankt Peterburgu, je pokazala, da je bila pravilna diagnoza v prvih 24 urah po sprejemu v bolnišnico postavljena pri manj kot tretjini bolnikov in pri 40 % bolnikov. bolnikov v prvem tednu. V prvem dnevu hospitalizacije je umrlo 27 % bolnikov. Sovpadanje klinične in patoanatomske diagnoze je bilo opaženo v 63 % primerov, premajhna diagnoza pljučnice je bila 37 %, prevelika diagnoza pa je bila 55 % (!). Domnevamo lahko, da je stopnja odkrivanja pljučnice v Belorusiji primerljiva s stopnjo v največjih ruskih mestih.

Morda je razlog za tako depresivne številke sprememba na sedanji stopnji "zlatega standarda" pri diagnozi pljučnice, vključno z akutnim začetkom bolezni z zvišano telesno temperaturo, kašljem z izpljunkom, bolečino v prsih, levkocitozo, redkeje levkopenijo z nevtrofilni premik v krvi, radiografsko zaznan infiltrat v pljučnem tkivu, ki prej ni bil opredeljen. Številni raziskovalci ugotavljajo tudi formalen, površen odnos zdravnikov do diagnoze in zdravljenja tako "davno znane in dobro raziskane" bolezni, kot je pljučnica.

Z.K. Zeynulina

GKP na REM City polikliniki št. 4, pediater

Širok pojav akutne pljučnice predstavlja veliko nevarnost za otroke. Pravočasna pravilna diagnoza akutne pljučnice pri otrocih, ocena resnosti poteka bolezni ob upoštevanju sočasnih bolezni, pravilna izbira antibiotične terapije omogoča otrokom popolno okrevanje od pljučnice, zmanjšanje zapletov in umrljivosti zaradi pljučnice.

Bibliografija: 5.

ključne besede: otroci, pljučnica, etiologija, antibiotiki.

Pljučnica je skupina akutnih nalezljivih bolezni (infekcijskih procesov), ki se razlikujejo po etiologiji, patogenezi in morfologiji, za katere je značilna poškodba dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarne eksudacije.

Vsako leto v Rusiji 1,5 milijona ljudi zboli za pljučnico, pravilna diagnoza pa je postavljena pri 1/3 bolnikov (3).

Akutna pljučnica (AP) je akutna respiratorna bolezen z lokalnimi manifestacijami v pljučih, potrjena z rentgenskim slikanjem.

Trenutni trendi pri akutni pljučnici (5):

Povečana pogostost znotrajceličnih mikroorganizmov;

Hiper- (56 %) in poddiagnostika (33 %);

Prednost jemanja antibakterijskih zdravil v notranjosti;

krajši tečaji antibiotične terapije;

Zavrnitev intravenskih tekočin in gama globulina;

Neprimernost fizioterapije.

Klasifikacija pljučnice danes (2):

Po obliki - žariščno, žariščno-konfluentno, krupozno, segmentno, intersticijsko;

Po kraju izvora in etiologiji - v skupnosti pridobljeni, bolnišnični, perinatalni, z imunsko pomanjkljivostjo, atipični, v ozadju gripe, aspiracija;

Nižje - akutno do 6 tednov, dolgotrajno v odsotnosti dovoljenja v obdobju od 6 tednov do 8 mesecev;

Glede na prisotnost zapletov - nezapleteno, zapleteno.

Merila za diagnozo pljučnice: kršitev splošnega stanja, zvišana telesna temperatura, kašelj, kratka sapa različne resnosti, značilne telesne spremembe v pljučih. Rentgenska potrditev temelji na identifikaciji infiltrativnih sprememb na rentgenskem slikanju. V patogenezi razvoja pljučnice so zelo pomembni naslednji dejavniki:

mikroaspiracija nazofaringealnega izločka se pojavi pri 70 % zdravih posameznikov (oslabljeno samočiščenje);

vdihavanje aerosola z mikroorganizmi: 60% predšolskih otrok in 30% šolskih otrok in odraslih je nosilcev pnevmokoka;

20-40 % predšolskih otrok je nosilcev hemofilusa influenzae;

lahko pride do hematogenega širjenja okužbe in do neposrednega širjenja okužbe iz sosednjih organov.

Zlati standard za klinično diagnostiko (4):

Povišana telesna temperatura;

Zasoplost (do 2 meseca - 60; 2 - 12 mesecev - 50; 1 - 5 let - 40);

Lokalni avskultacijski in tolkalni simptomi;

levkocitoza pri analizi periferne krvi;

rentgenske spremembe;

Toksikoza.

Ko je diagnoza postavljena, je pomembna izbira začetnega antibiotika (1).

Izbira začetnega antibiotika je odvisna od klinične situacije, protimikrobnega spektra izbranega antibiotika, rezultatov bakterioskopije razmaza sputuma, farmakokinetike protimikrobnega zdravila, resnosti poteka pljučnice, varnosti in cene zdravila, spekter antibakterijskega delovanja, vključno s potencialnimi patogeni, dokazana klinična in mikrobiološka učinkovitost, enostavna uporaba, kopičenje v žarišču vnetja, dobra toleranca in varnost, dostopna cena.

Starost 1-6 mesecev. Hospitalizacija je obvezna!

"Tipična" pljučnica: amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefalosporini 3. generacije.
"Atipična" pljučnica - makrolidi.

Blaga pljučnica pri otrocih od 6 mesecev do 6 let

zdravila izbire: amoksicilin, makrolidi, alternativna zdravila amoksicilin/klavulanat, cefuroksim aksetil Starejši od 7 let amoksicilin, makrolidi.

Možno je preiti na peroralne antibiotike, če

stabilna normalizacija temperature, zmanjšanje kratke sape in kašlja, zmanjšanje levkocitoze in krvne nevtrofilije (5-10 dni zdravljenja).

Z jasno klinično pozitivno dinamiko kontrolni rentgen ob odpustu ni potreben, je pa treba opraviti rentgensko kontrolo ambulantno po 4-5 tednih.

Indikacije za nadaljevanje antibiotične terapije niso: nizka temperatura, suh kašelj, vztrajno piskanje v pljučih,

pospeševanje ESR, zadržana šibkost, potenje, ohranitev preostalih sprememb na rentgenskem posnetku (infiltracija, krepitev vzorca)

Zdravljenje se šteje za neučinkovito, če v 24 - 48 urah ne opazimo izboljšanja: povečajo se znaki odpovedi dihanja; padec sistoličnega tlaka, kar kaže na razvoj infekcijskega šoka; povečanje velikosti pljučne infiltracije za več kot 50% v primerjavi z začetnimi podatki; pojav drugih manifestacij organske odpovedi. V teh primerih je treba preiti na alternativni AB in okrepiti funkcionalno podporo organov in sistemov.

Napake pri antibiotični terapiji: predpisovanje gentamicina, kotrimoksazola, ampicilina peroralno in antibiotikov v kombinaciji z nistatinom, pogosta menjava antibiotikov med zdravljenjem,

nadaljevanje antibiotične terapije, dokler vsi klinični in laboratorijski parametri popolnoma ne izginejo (2,3).

Zahteve za hospitalizacijo (3):

Otrokova starost je manj kot 2 meseca. ne glede na resnost in obseg procesa

Starost do 3 leta z lobarno naravo poškodbe pljuč

Starost do 5 let s poškodbo več kot enega pljučnega režnja

levkopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tisoč

Atelektaza

Neugodna lokalizacija (C4-5)

Otroci s hudo encefalopatijo katere koli geneze

Otroci v prvem letu življenja z intrauterinimi okužbami

Otroci s prirojenimi malformacijami, zlasti srca

Otroci s sočasno bronhialno astmo, diabetesom mellitusom, KVS, boleznimi ledvic, hematološko onkologijo

Otroci iz slabih socialnih razmer

Pomanjkanje zagotovljenega zdravljenja na domu

Neposredna indikacija za hospitalizacijo je toksični potek pljučnice: kratka sapa nad 60 na minuto pri otrocih v prvem letu življenja in nad 50 na minuto pri otrocih, starejših od enega leta; umik medrebrnega prostora in zlasti jugularne jame med dihanjem; stokanje dihanje, moten ritem dihanja; znaki akutnega srčnega popuščanja; neozdravljiva hipertermija; oslabljena zavest, konvulzije.

Zapletena pljučnica: pljučna toksikoza različne resnosti; plevritis; uničenje pljuč, pljučni absces; pnevmotoraks; piopnevmotoraks.

Zaključki: Pediatri v zadnjih 3 letih izvajajo zgodnje odkrivanje akutne pljučnice in pravočasno hospitalizacijo na pediatričnih mestih. Po odpustu iz bolnišnice se izvajajo rehabilitacijski ukrepi in zdravniški pregled. Od takrat ni bilo niti enega smrtnega izida diagnosticirali so jih zgodaj in jim predpisali ustrezno terapijo.

za citiranje: Pljučnica, pridobljena v skupnosti. Intervju s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. št.25. S. 1816

Intervju z vodjo oddelka za notranje bolezni Državnega proračunskega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje "Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.M. Sechenov", dr.med., profesor L.I. Butler

Pljučnica, ki je že stoletja resna, pogosto smrtna bolezen, ostaja resen klinični problem, katerega številni vidiki še vedno zahtevajo natančno analizo. Kaj je razlog za aktualnost problema pljučnice danes?
- Incidenca patronažne pljučnice (CAP) pri nas doseže 14-15 %, skupno število bolnikov letno pa presega 1,5 milijona ljudi. V Združenih državah se letno diagnosticira več kot 5 milijonov primerov CAP, od tega več kot 1,2 milijona ljudi potrebuje hospitalizacijo, več kot 60 tisoč jih umre. Če stopnja umrljivosti za CAP med mladimi in ljudmi srednjih let brez spremljajočih bolezni ne presega 1-3%, potem pri bolnikih, starejših od 60 let z resno sočasno patologijo, pa tudi v primerih hudega poteka bolezni , ta številka doseže 15-30%.

Ali obstajajo dejavniki tveganja za hudo pljučnico, ki bi jih morali upoštevati zdravniki, zlasti ambulantni bolniki?
- Takšni dejavniki, ki jih zdravniki žal ne upoštevajo vedno, so moški spol, prisotnost resnih sočasnih bolezni, visoka razširjenost pljučne infiltracije, glede na rentgenski pregled, tahikardija (> 125 / min) , hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 / min), nekaj laboratorijskih podatkov.

Eden od pomembnih vidikov problema pljučnice je pravočasna in pravilna diagnoza. Kakšno je trenutno stanje glede diagnoze pljučnice?
- Raven diagnostike pljučnice se na žalost izkaže za nizko. Torej je od 1,5 milijona primerov pljučnice bolezen diagnosticirana pri manj kot 500 tisoč, torej le pri 30% bolnikov.

Strinjam se, da bi bilo treba trenutno stanje šteti za očitno nezadovoljivo, če ne le za zaskrbljujoče. Konec koncev je zdaj XXI stoletje in morali bi napredovati pri izboljšanju diagnoze takšne bolezni, kot je pljučnica. Kaj je razlog za tako nezadovoljivo diagnozo?
- Ob subjektivnih dejavnikih, ki v določeni meri določajo nezadovoljivo diagnozo CAP, je treba upoštevati tudi objektivne razloge. Postavitev diagnoze pljučnice je zapletena zaradi dejstva, da ni posebnega kliničnega znaka ali nabora takih znakov, na katerega bi se lahko zanesljivo zanesli pri sumu na pljučnico. Po drugi strani pa odsotnost katerega koli simptoma iz števila nespecifičnih simptomov, pa tudi lokalnih sprememb v pljučih (potrjenih z rezultati klinične in/ali rentgenske preiskave), naredi domnevo o diagnozi pljučnice malo verjetne. . Pri diagnosticiranju pljučnice mora zdravnik temeljiti na glavnih znakih, med katerimi je treba poudariti naslednje:
1. Za pnevmokokno etiologijo CAP (pogosto je mogoče iz krvi izolirati Streptococcus pneumoniae), delno za Legionella pneumophila, redkeje za druge povzročitelje bolezni, so značilni nenaden pojav, vročina, huda mrzlica, bolečine v prsih. Nasprotno, ta slika bolezni je popolnoma netipična za okužbe z Mycoplasma pneumoniae in Chlamydophila pneumoniae.
2. »Klasični« znaki pljučnice (akutni febrilni začetek, bolečine v prsnem košu itd.) so lahko odsotni, zlasti pri oslabelih bolnikih in starejših/senilnih osebah.
3. Približno 25 % bolnikov, starejših od 65 let, ki nosijo CAP, nima povišane telesne temperature, levkocitoza pa je zabeležena le v polovici primerov. Hkrati lahko klinične simptome pogosto predstavljajo nespecifične manifestacije (utrujenost, šibkost, slabost, anoreksija, oslabljena zavest itd.).
4. Klasični objektivni znaki pljučnice so skrajšanje (omogočenost) udarnega tona nad prizadetim območjem pljuč, lokalno slišno bronhialno dihanje, žarišče zvočnega sopenja z majhnimi mehurčki ali crepitusa, povečana bronhofonija in vokalni tremor. Pri precejšnjem delu bolnikov pa se objektivni znaki pljučnice lahko razlikujejo od tipičnih, pri približno 20 % bolnikov pa so popolnoma odsotni.
5. Ob upoštevanju pomembne klinične variabilnosti vzorca CAP in nejasnosti rezultatov fizičnega pregleda je za diagnosticiranje CAP skoraj vedno potreben rentgenski pregled, ki potrjuje prisotnost žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih.

Kakšna je diagnostična vrednost raziskovalnih metod sevanja, vključno s tistimi z visoko ločljivostjo, pri bolnikih s CAP? Ponovno lahko postavite banalno, pogosto porajajoče se vprašanje: ali je diagnoza pljučnice klinična ali radiološka?
- Eno od diagnostičnih meril za pljučnico je prisotnost pljučne infiltracije, odkrite z metodami sevalne diagnostike, zlasti med rentgenskim pregledom bolnika. Medtem pa analiza kakovosti vodenja bolnikov s KAP kaže na nezadostno uporabo te raziskovalne metode pred predpisovanjem ABP. Po mnenju S.A. Rachina, rentgenski pregled bolnika pred začetkom terapije je bil opravljen le pri 20 % bolnikov.
Rentgensko negativna pljučnica očitno obstaja, čeprav z vidika sodobnih pulmoloških konceptov diagnoze vnetja pljučnega tkiva brez sevalne preiskave, predvsem rentgenske preiskave, ni mogoče šteti za dovolj utemeljeno in natančno.

Ključni problemi antibiotične terapije (ABT) pri bolnikih s KAP so izbira optimalnega ABP, čas dajanja, nadzor nad učinkovitostjo in toleranco, odločitev za spremembo ABP in trajanje dajanja ABP. S.A. Rachina, ki je analiziral kakovost oskrbe bolnikov s CAP v različnih regijah Rusije, je pokazal, da zdravniki pri izbiri ABP vodijo različna merila. Hkrati se pojavi prodiranje ABP v pljučno tkivo in razpoložljivost v peroralni obliki ter cena zdravila in še več. Ali obstaja kakšno splošno, enotno načelo izbire ABD pri bolnikih s CAP?
- Pri izbiri ABP pri tej kategoriji bolnikov se je treba najprej osredotočiti na klinično situacijo na eni strani in na farmakološke lastnosti predpisanega ABP na drugi strani. Zavedati se je treba, da se ABT pri bolniku s CAP začne (vsaj bi se morala začeti) takoj po klinični in radiološki diagnozi bolezni, če ni podatkov iz bakteriološke preiskave sputuma. Največ, kar je mogoče narediti, je bakterioskopija vzorcev izpljunka, obarvanih po Gramu. Zato govorimo o indikativni etiološki diagnozi, to je o verjetnosti prisotnosti enega ali drugega patogena, odvisno od specifične klinične situacije. Dokazano je, da je določen povzročitelj običajno "vezan" na ustrezno klinično situacijo (starost, narava spremljajoče in ozadja patologije, epidemiološka anamneza, tveganje odpornosti na antibiotike itd.). Po drugi strani pa je pomembno, da ima zdravnik izčrpne informacije o ABP, ki naj bi bil predpisan. Še posebej pomembno je, da lahko pravilno razlagamo te informacije v zvezi s specifičnim bolnikom CAP.
Danes obstaja možnost "antigenske" ekspresne diagnostike pljučnice z uporabo imunokromatografskega določanja topnih antigenov Streptococcus pneumoniae in Legionella pneumophila v urinu. Vendar je ta diagnostični pristop praviloma upravičen pri hudi bolezni. V praksi je protimikrobno zdravljenje CAP v veliki večini primerov empirično. Čeprav se strinjamo, da tudi natančna analiza klinične slike bolezni komajda omogoča zanesljivo določitev etiologije pljučnice, je treba opozoriti, da je Streptococcus pneumoniae povzročitelj CAP v 50-60% primerov. Z drugimi besedami, CAP je predvsem pnevmokokna okužba spodnjih dihal. In od tod očiten praktičen zaključek - predpisani ABP bi moral imeti sprejemljivo antipnevmokokno aktivnost.

Ali je prav, da govorimo o »najučinkovitejšem« ali »idealnem« zdravilu med razpoložljivim arzenalom ABD za zdravljenje CAP, ob upoštevanju rezultatov do sedaj izvedenih kliničnih študij?
- Želja zdravnikov po »idealnem« antibiotiku za vse priložnosti je razumljiva, a praktično težko izvedljiva. Pri mladem ali srednjih letih bolnika s KAP brez komorbidnosti je optimalen antibiotik amoksicilin glede na sum na pnevmokokno etiologijo bolezni. Pri bolnikih starejših starostnih skupin ali s kronično obstruktivno pljučno boleznijo bi bil optimalen antibiotik amoksicilin/klavulanska kislina ali parenteralni cefalosporin tretje generacije, ob upoštevanju verjetne vloge v etiologiji CAP, skupaj s pnevmokokom, Haemophilus influenzae in drugimi. gram-negativne bakterije. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za okužbe, ki jih povzročajo na antibiotike odporni patogeni, komorbidnost in/ali huda CAP, bi bil optimalni antibiotik "respiratorni" fluorokinolon - moksifloksacin ali levofloksacin.

Pri izbiri začetnega ABP je zelo pomembna občutljivost ključnih respiratornih patogenov na ABP. V kolikšni meri lahko prisotnost odpornosti na antibiotike popravi izbiro ABP?
- Obstajajo koncepti, kot so mikrobiološka in klinična odpornost patogenov na antibiotike. In ne ustrezajo vedno nekaterim skupinam antibiotikov. Torej, z nizko stopnjo odpornosti pnevmokoka na penicilin, amoksicilin in cefalosporini tretje generacije ohranjajo klinično učinkovitost, čeprav v višjih odmerkih: amoksicilin 2-3 g / dan, ceftriakson 2 g / dan, cefotaksim 6 g / dan. Hkrati mikrobiološko odpornost pnevmokoka na makrolide, cefalosporine druge generacije ali fluorokinolone spremlja klinična neučinkovitost zdravljenja.

Kakšni so pristopi k izbiri ustreznega ABP za zdravljenje bolnikov s CAP? Na čem temeljijo in kako se izvajajo v klinični praksi?
- Da bi optimizirali izbiro ABP za zdravljenje bolnika s KAP, je treba glede na resnost bolezni razlikovati več skupin bolnikov. To določa prognozo in odločanje o kraju zdravljenja bolnika (ambulantno ali bolnišnično), omogoča, da okvirno predpostavimo najverjetnejšega povzročitelja in ob upoštevanju tega razvijemo taktiko ABT. Če pri bolnikih z blago pljučnico ni razlik v učinkovitosti aminopenicilinov, pa tudi posameznih predstavnikov razreda makrolidov ali "dihalnih" fluorokinolonov, ki jih je mogoče dajati peroralno, zdravljenje pa se lahko izvaja ambulantno, je hospitalizacija je indiciran pri hujšem poteku bolezni, zato je priporočljivo začeti zdravljenje s parenteralnimi antibiotiki. Po 2-4 dneh zdravljenja z normalizacijo telesne temperature, zmanjšanjem zastrupitve in drugih simptomov je priporočljivo preiti na peroralne antibiotike do zaključka celotnega poteka zdravljenja (postopno zdravljenje). Bolnikom s hudo pljučnico so predpisana zdravila, ki delujejo proti "atipičnim" mikroorganizmom, kar izboljša prognozo bolezni.
- Kako pogosto se pljučnica zdravi po stopnjah?
- Klinična praksa kaže, da se postopni režim zdravljenja redko uporablja pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov s CAP. Po mnenju S.A. Rachina, postopno zdravljenje se izvaja v največ 20% primerov. To je mogoče razložiti z neosveščenostjo in vztrajnostjo zdravnikov ter njihovim latentnim prepričanjem, da so parenteralna zdravila očitno učinkovitejša od peroralnih. To ni vedno in ni povsem res. Seveda je pri bolniku z večorgansko odpovedjo lahko pot dajanja antibiotika le parenteralna. Vendar pa pri klinično stabilnem bolniku brez disfunkcije gastrointestinalnega trakta ni bistvenih razlik v farmakokinetiki različnih dozirnih oblik antibiotikov. Zato je prisotnost peroralne dozirne oblike z dobro biološko uporabnostjo antibiotika zadosten razlog za prehod bolnika s parenteralnega zdravljenja na peroralno zdravljenje, ki je poleg tega zanj lahko bistveno cenejše in udobnejše. Za številne parenteralne antibiotike so na voljo peroralne dozirne oblike z visoko biološko uporabnostjo (več kot 90%): amoksicilin/klavulanska kislina, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin. Postopno zdravljenje je možno izvajati tudi v primeru uporabe parenteralnega antibiotika, ki nima podobne peroralne oblike z visoko biološko uporabnostjo. V tem primeru je predpisan peroralni antibiotik z enakimi mikrobiološkimi lastnostmi in optimizirano farmakokinetiko, na primer cefuroksim IV - cefuroksim aksetil znotraj, ampicilin IV - amoksicilin znotraj.

Kako pomemben je čas začetka protimikrobnega zdravljenja po diagnozi CAP?
- Za čas pred prvim dajanjem antibiotika so bolniki s CAP začeli posvečati posebno pozornost relativno nedavno. V 2 retrospektivnih študijah je bilo mogoče dokazati statistično značilno zmanjšanje umrljivosti med hospitaliziranimi bolniki s CAP z zgodnjim začetkom protimikrobnega zdravljenja. Avtorji prve študije so predlagali mejni čas 8 ur, vendar je kasnejša analiza pokazala, da je nižja umrljivost opažena pri pragu, ki ne presega 4 ur, klinično hujša od bolnikov, ki so začeli protimikrobno terapijo 2-4 ure po sprejemu na sprejem. oddelku bolnišnice. Trenutno strokovnjaki, ki menijo, da ni mogoče določiti določenega časovnega intervala od začetka pregleda bolnika do uvedbe prvega odmerka antibiotika, pozivajo k čimprejšnjemu začetku zdravljenja po predhodni diagnozi bolezni. bolezen je bila ugotovljena.

Imenovanje ABP, tudi čim prej, seveda ne izčrpa poslanstva nadzornega zdravnika in dokončno ne reši vseh vprašanj. Kako oceniti učinek predpisanega BPA? Kakšna so merila uspešnosti? Kateri časovni okvir je kritičen za odločitev o pomanjkanju učinka in posledično o spremembi BPA?
- Obstaja pravilo "tretjega dne", po katerem je treba učinkovitost protimikrobne terapije oceniti 48-72 ur po njenem začetku. Če ima bolnik normalizirano telesno temperaturo ali ne presega 37,5 o C, znaki zastrupitve so se zmanjšali, ni dihalne odpovedi ali hemodinamskih motenj, je treba učinek zdravljenja oceniti kot pozitiven in nadaljevati z antibiotikom. Če ni pričakovanega učinka, je priporočljivo, da zdravilu prve izbire dodate peroralne makrolide (po možnosti azitromicin ali klaritromicin), na primer amoksicilin ali "zaščitene" aminopeniciline. Če je ta kombinacija neučinkovita, je treba uporabiti alternativno skupino zdravil - "dihalne" fluorokinolone. V primeru sprva neracionalnega predpisovanja antibiotika se zdravila prve izbire običajno ne uporabljajo več, temveč se preusmerijo na "dihalne" fluorokinolone.

Enako pomembno vprašanje taktike ABT pri bolnikih s CAP je trajanje zdravljenja. Zdravniki se pogosto bojijo, da se bolezen ne bo pozdravila. Ali je nevarnost "premalo-zdravljenja" in "preveč-zdravljenja" enaka?
- Veliko bolnikov s CAP, ki so v ozadju ABT dosegli klinični učinek, se pošlje v bolnišnico za nadaljevanje zdravljenja. Z vidika zdravnika so razlogi za to nizka povišana telesna temperatura, vztrajna, čeprav zmanjšana v volumnu, pljučna infiltracija, po rentgenskem pregledu povečanje ESR. V tem primeru se ABT izvede v prejšnjem načinu ali pa se dodeli nov ABP.
V večini primerov se protimikrobna terapija pri bolnikih s CAP nadaljuje 7-10 dni ali več. Primerjalne študije učinkovitosti kratkih in običajnih (glede na trajanje) zdravljenja z antibiotiki niso pokazale bistvenih razlik tako pri ambulantnih kot pri hospitaliziranih bolnikih, če je bilo zdravljenje ustrezno. Po sodobnih konceptih je protimikrobno zdravljenje za CAP mogoče zaključiti, če se bolnik zdravi vsaj 5 dni, se njegova telesna temperatura normalizira v zadnjih 48-72 urah in ni meril za klinično nestabilnost (tahipneja, tahikardija, hipotenzija itd.). Daljše zdravljenje je potrebno v primerih, ko predpisani ABT ni vplival na izoliranega povzročitelja ali pri razvoju zapletov (nastajanje abscesa, plevralni empiem). Vztrajnost posameznih kliničnih, laboratorijskih ali radioloških znakov CAP ni absolutna indikacija za nadaljevanje protimikrobne terapije ali njeno modifikacijo.
Po nekaterih poročilih se do 20 % bolnikov z blago CAP ne odzove pravilno na zdravljenje. To je resen podatek, zaradi katerega je priporočljivo skrbnejše in po možnosti pogostejše spremljanje sevanja pljuč. Dolgotrajna razrešitev žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih, odkritih med obsevanjem, tudi v ozadju jasnega obratnega razvoja kliničnih simptomov bolezni, pogosto služi kot razlog za nadaljevanje ali spremembo ABT.
Glavno merilo za učinkovitost ABT je obraten razvoj kliničnih manifestacij CAP, predvsem normalizacija telesne temperature. Termini rentgenskega okrevanja praviloma zaostajajo za termini kliničnega okrevanja. Pri tem je zlasti primerno opozoriti, da sta popolnost in čas rentgenske ločljivosti pljučne infiltracije odvisna tudi od vrste povzročitelja CAP. Torej, če z mikoplazmo pljučnico ali pnevmokokno pljučnico brez bakteriemije, je rentgensko okrevanje v povprečju 2 tedna. - 2 meseca in 1-3 mesece. v skladu s tem v primerih bolezni, ki jo povzročajo gram-negativne enterobakterije, ta časovni interval doseže 3-5 mesecev.

Kaj lahko rečete o pljučnici z zapoznelim kliničnim odzivom in podaljšano radiografsko resolucijo pri imunokompetentnih bolnikih?
- V takih situacijah zdravnike pogosto zagrabi panika. Pokličejo na pomoč svetovalce, predvsem ftiziatre, onkologe, predpisujejo nove antibiotike itd.
Pri večini bolnikov s CAP se do konca 3-5 dni od začetka ABT telesna temperatura normalizira in druge manifestacije zastrupitve regresirajo. V istih primerih, ko se v ozadju izboljšanja stanja do konca 4. tedna. od začetka bolezni ni mogoče doseči popolne radiološke razrešitve, je treba govoriti o nereševanju/počasi reševanju ali dolgotrajni KAP. V takšni situaciji je treba najprej ugotoviti možne dejavnike tveganja za dolgotrajen potek CAP, ki vključujejo starost, komorbidnost, hud potek CAP, multilobarno infiltracijo in sekundarno bakteriemijo. Ob prisotnosti zgoraj navedenih dejavnikov tveganja za počasno razreševanje CAP in sočasno klinično izboljšanje je priporočljivo po 4 tednih. opraviti kontrolni rentgenski pregled prsnih organov. Če ni kliničnega izboljšanja in/ali bolnik nima dejavnikov tveganja za počasno razreševanje CAP, sta v teh primerih indicirana računalniška tomografija in fibrobronhoskopija.

V klinični praksi so diagnostične in terapevtske napake neizogibne. Pogovarjali smo se o razlogih za zapoznelo ali napačno diagnosticirano pljučnico. Katere so najpogostejše napake ABT pri bolnikih s CAP?
- Najpogostejša napaka je neskladnost s sprejetimi kliničnimi smernicami za začetni antibiotik. Razlog za to je lahko nezadostna seznanjenost zdravnikov z obstoječimi kliničnimi smernicami ali njihovo ignoriranje ali celo preprosto nepoznavanje njihovega obstoja. Druga napaka je pomanjkanje pravočasne zamenjave UPS v primeru njegove očitne neučinkovitosti. S takšnimi situacijami se moramo soočiti, ko se ABT kljub pomanjkanju kliničnega učinka nadaljuje 1 teden. Napake pri odmerjanju ABP in trajanju ABT so manj pogoste. Če obstaja tveganje za pnevmokoke, odporne na antibiotike, je treba peniciline in cefalosporine uporabiti v povečanem odmerku (amoksicilin 2-3 g / dan, amoksicilin / klavulanska kislina 3-4 g / dan, ceftriakson 2 g / dan) in nekaj ne smemo predpisovati antibiotikov (cefuroksim, makrolidi). Poleg tega je treba prakso predpisovanja antibiotikov za CAP v subterapevtskih odmerkih proti pnevmokokom priznati kot napačno, na primer azitromicin v dnevnem odmerku 250 mg, klaritromicin v dnevnem odmerku 500 mg, amoksicilin / klavulanska kislina v obliki odmerka. 625 mg (in še bolj 375 mg) ... Trenutno je lahko upravičeno povečanje odmerka levofloksacina na 750 mg.

Pogosto smo priča neupravičeni hospitalizaciji bolnikov s CAP, ki se po nekaterih podatkih pojavlja v skoraj polovici primerov CAP. Zdi se, da se pri odločanju o hospitalizaciji bolnika s KAP večina zdravnikov vodi po subjektivnih ocenah, čeprav glede tega obstajajo specifične, predvsem klinične indikacije.
- Glavna indikacija za hospitalizacijo je resnost bolnikovega stanja, ki jo lahko povzroči tako samo vnetje pljuč, ki vodi v razvoj respiratorne odpovedi, kot tudi dekompenzacija bolnikove spremljajoče patologije (poslabšanje srčnega popuščanja, odpoved ledvic). , dekompenzacija diabetesa mellitusa, povečane kognitivne motnje in številni drugi znaki). Pri odločanju o hospitalizaciji je pomembno oceniti bolnikovo stanje in določiti indikacije za hospitalizacijo v enoti za intenzivno nego. Obstajajo različne lestvice za oceno resnosti pljučnice. Za ta namen je najbolj sprejemljiva lestvica CURB-65, ki omogoča oceno stopnje zavesti, hitrosti dihanja, kazalnikov sistoličnega krvnega tlaka, sečnine v krvi in starosti bolnika (65 let in več). Pokazala se je visoka korelacija med ocenami resnosti CURB-65 in umrljivostjo. V idealnem primeru bi bilo treba uvesti standardiziran pristop k obravnavi bolnika s CAP, ki temelji na rezultatu CURB-65: število točk je 0-1 - bolnika je mogoče zdraviti ambulantno, višje - je treba hospitalizirati in v bolnišnici z 0-2 točkami je bolnik na terapevtskem (pljučnem) oddelku, če je 3 ali več točk, je treba premestiti v enoto za intenzivno nego.

Obstajajo praktične smernice za vodenje bolnikov s CAP. Kako pomembno je upoštevati te smernice in ali obstajajo dokazi o boljših rezultatih zdravljenja v takih primerih?
- Smernice določajo načela pregleda bolnikov in predstavljajo enoten pristop k obravnavi te kategorije bolnikov. Dokazano je, da upoštevanje določenih določil priporočil zmanjša verjetnost zgodnjega neuspeha zdravljenja (v prvih 48-72 urah) za 35 % in tveganje smrti za 45 %! Zato je za izboljšanje diagnostike CAP in zdravljenja te kategorije bolnikov mogoče zdravnike pozvati k upoštevanju kliničnih smernic.

Prepis

1 Družba z omejeno odgovornostjo "Stadi-Style", Moskva, Dubininskaya st., 57, stavba 1, soba I, soba 7b, OKPO, OGRN, INN KPP DIPLOMSKO KVALIFIKACIJSKO (DIPLOMSKO) DELO na temo: "PNEVMONIJA" 2

2 VSEBINA UVOD ... 4 1. poglavje. SPLOŠNE ZNAČILNOSTI BOLEZNI 3. Pojem in bistvo pljučnice Klasifikacija pljučnice Epidemiologija pljučnice 2. poglavje. ANALIZA METODE ZA DIAGNOSTIKOVANJE TIPNEVMONAŽNEGA DIAGNOSTIKA IN DIJAGNOSTIKOVANJE . zdravljenje (na primeru TS SMP) Predklinične metode diagnostike pljučnice Organizacija študije Rezultati in zaključki študije ZAKLJUČEK LITERATURA:

3 UVOD Relevantnost teme. Za potrditev in argumentacijo takega vidika, kot je pomembnost teme tega WRC, je na začetku treba pogledati več ključnih vidikov, povezanih s pljučnico, njenimi značilnostmi, resnostjo in pogostostjo pojavljanja. Prvi med njimi je nedvomno dejstvo, da je konec 20. stoletja kazal izgorele stopnje rasti števila ljudi, izpostavljenih tej bolezni, pa tudi pogostosti smrti. Ta položaj se je razširil ne samo po ozemlju Ruske federacije, ampak tudi po vsem svetu kot celota, kot sta rak in aids. Med nalezljivimi boleznimi - 1. mesto (povzroča vsako drugo smrt v geriatrični populaciji in 90 % smrti zaradi okužb dihal pri ljudeh, starejših od 64 let) 2. To je posledica dejstva, da patogeneza pljučnice prizadene izključno dihalni sistem, ki je ključnega pomena za delo celotnega organizma. Drugi dejavnik je nedvomno dejstvo, da pljučnica povzroči hude zaplete, pogosto kronične narave, ki so posledica aktivnih vnetnih in gnojnih procesov v pljučih. Ena najtežjih in vodilnih po številu smrtnih izidov bolezni je takšna oblika pljučnice, kot je v skupnosti pridobljena. Incidenca pljučnice, pridobljene v skupnosti, je v povprečju 10-12 %, odvisno od starosti, spola, rase in socialno-ekonomskih razmer anketirane populacije. Po 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Trenutne smernice za obvladovanje pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih: pot do enotnega standarda. // Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija T.10, 4. - S Sinopalnikov, AI, Kozlov, R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike. - M .: Premier MT, Naše mesto, str. 4

4 Po podatkih strokovnjakov v Združenem kraljestvu 5–11 odraslih od 1000 zboli za CAP na leto, kar je 5–12 % vseh primerov okužb spodnjih dihal. od tega je 1 milijon hospitaliziranih 4. Incidenca CAP pri mladih in srednjih letih je 1-11,6 %, v starejši starostni skupini pa se poveča na 25-51 %. Po uradnih statističnih podatkih je bila leta 2014 v Rusiji med ljudmi, starejšimi od 18 let, stopnja incidence 3,9%, leta 2015 pa v vseh starostnih skupinah - 4,1%. Vendar pa po izračunih dejanska incidenca doseže 14-15%. Umrljivost pri CAP je v povprečju manjša od 1 % med ambulantnimi bolniki in 5-14 % med hospitaliziranimi bolniki.5 doseže 15-50 % in se bistveno ne razlikuje od kazalnikov, zabeleženih v dobi pred antibiotiki. Glede na zgoraj navedeno je prav za tovrstno diagnozo pljučnice kot predklinične in njene metode značilne visoke stopnje pomembnosti. Podrobno in temeljito poznavanje protokolov in značilnosti te vrste diagnostike je koristno tako za bolnike kot za zdravstvene delavce na različnih ravneh. To je posledica dejstva, da prej ko je diagnoza postavljena in potrjena, hitreje se izvajajo terapevtski in zdravilni ukrepi, kar izboljša splošno prognozo, olajša potek bolezni in prepreči nastanek različnih zapletov. 3 Pulmologija. / ur. N. Buna [in drugi]; per. iz angleščine ur. S.I. Ovčarenko. - M .: OOO "Reed Elsiver", str. 4 Mandell, L.A. Združenje infektivnih bolezni Amerike / soglasne smernice Ameriškega torakalnega društva o obvladovanju pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Smernice za obvladovanje okužb spodnjih dihal pri odraslih. // European Respiratory Journal letnik P

5 Kar zadeva raziskovalce, so v zadnjih 10 letih številni znanstveniki izboljševali, razvijali in olajšali predklinične metode za diagnosticiranje pljučnice. Toda kljub temu stopnja zapletenosti preučevanja vidikov te tehnike ni popolna in pušča veliko želenega. Ta okoliščina pravzaprav upravičuje smotrnost izbire raziskovalne teme v tem diplomskem delu. Predmet študija. Bolezen pljučnice, njene značilnosti in diagnostične tehnike, ki so ji povezane. Predmet študija. Preiskava učinkovitosti predklinične metode za diagnosticiranje pljučnice na primeru delavcev na RTP SMP. Cilji in cilji študije: Ključni cilj te FQP je dokazati učinkovitost, pomen in izvedljivost takšne diagnostične metode pljučnice kot predklinične. Glede na ta cilj se je na podoben način izoblikovala vrsta nalog, ki zahtevajo tudi rešitev v tem delu: - opisati bolezen pljučnice, podati njeno klasifikacijo in pogostost pojavljanja; - celovito preučiti vse vrste metod diagnostike, zdravljenja in preprečevanja pljučnice; - dokazati, da je predklinična diagnostika najpomembnejša in najbolj učinkovita; - opraviti študijo na primeru pogostosti in resnosti pojava pljučnice na RTP NSR; - analizirati diagnostične in terapevtske tehnike, ki se uporabljajo pri bolnikih v ambulanti; - na podlagi dobljenih rezultatov praktično potrditi racionalnost in pomen uporabe predklinične metode za diagnosticiranje pljučnice (potrditi s sklepi). 6

6 Raziskovalna hipoteza: Ali lahko kakovostna predklinična diagnoza pljučnice prepreči njene zaplete in zmanjša možnost smrti ter izboljša prognozo in učinkovitost zdravljenja? Praktični pomen študije. Praktična vrednost tega dela je v tem, da zbrano in raziskano teoretično in praktično gradivo dokazuje pomembnost in nenadomestljivost uporabe predklinične diagnostične metode v procesu odkrivanja in kirurškega zdravljenja različnih pljučnic. Raziskovalna metodologija. Delo združuje splošne znanstvene in specifične znanstvenoraziskovalne metode. Interdisciplinarni pristop, ki ga je avtor izbral za reševanje zastavljenih ciljev in ciljev, je omogočil izvedbo celovite analize, ki jo je avtor zgradil na kombinaciji različnih raziskovalnih metod. Stopnja proučenosti teme: S problemi pulmologije, pa tudi z izboljšanjem metod predklinične diagnostike, pa tudi s problemi incidence pljučnic nasploh se ukvarja zelo širok spekter zdravnikov. in raziskovalci že vrsto let. To delo je temeljilo na učbenikih, člankih naslednjih avtorjev: Mishin V.V., Kuzmin A.P., Ryabukhin A.E., Stepanov S.A., Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I., Boone N., itd. 7

7 Poglavje 1. SPLOŠNE ZNAČILNOSTI BOLEZNI 1.1 Pojem in bistvo pljučnice Pljučnica (starogrško πνευµονία iz πνεύµων) ali pljučnica je patološki proces, ki se pogosto pojavlja v pljučnem tkivu, v naravi in v tkivih. prizadene predvsem takšne pljučne strukture, kot so alveoli in intersticijsko tkivo 6. Omeniti velja tudi, da se pri tem aktivno razvija eksudacija podobne patogene narave 7. Etiologija. Ta terminologija pomeni kombinacijo širokega spektra bolezni. Hkrati je povsem logično, da je za vsakega od njih značilna individualna etiologija in patogeneza. Izhajajoč iz tega je za vsako patologijo pljučnice značilna posamezna simptomatologija, slika med izvajanjem rentgenske diagnostike, kazalniki in rezultati različnih laboratorijskih in tolkalnih ter anamnestičnih manipulacij. Obstaja tudi vrsta pljučnice, za katero je značilna neinfekcijska narava začetka patogeneze in se imenuje alveolitis. Razlikuje se po tem, da se kaže predvsem v obliki ablacije dihalnih odsekov pljuč. Ta vrsta pljučnice pogosto vodi v razvoj in nastanek hujših oblik pljučnice, kot so: mikotična ali pljučnica, ki jo povzročajo glive, bakterijske ali virusno-bakterijske, ki jih povzročajo mikroorganizmi, podobni njihovim imenom. Patogeneza. Pogosto se pot, po kateri bakterije in virusi vstopijo v človeško telo in zlasti v pljučno tkivo, imenujemo bronhogena. Več 6 Leach, Richard E. Akutna in kritična medicina na prvi pogled predisponira ta trend. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiratorna bolezen in njeno obvladovanje. New York: Springer, str. 51. ISBN

8 spremljajočih vidikov, vključno z: aspiracijo, prisotnostjo mikroorganizmov v zraku, ki ga dihamo, premikom okužbe, lokalizirane v nazofarinksu, v spodnji dihalni trakt, medicinski invazivni posegi. Poleg vseh zgornjih načinov okužbe obstaja tudi hematogena vrsta okužbe, to je širjenje patogena skozi krvni obtok v telesu, vendar se pojavlja redkeje kot bronhogena. To postane mogoče v primeru intrauterine okužbe, odvisnosti od drog, gnojnih abscesov. Možnost okužbe preko limfe je kritično majhna tudi v primerjavi s hematogeno. Potem, ko patogen vstopi v telo, ne glede na obliko in resnost pljučnice, se število povzročiteljev okužbe ali virusa fiksira in poveča. To se zgodi na morfološki ravni bronhialnega epitelija, in sicer se začne patogena aktivnost bronhitisa in spremljajoči simptomi. Njegova resnost je različna, odvisno od trajanja poteka bolezni od kataralne oblike do nekrotičnih oblik bronhitisa in bronhitisa. V trenutku, ko se vnetni proces širi naprej in prečka mejo dihalnih bronhiolov, se začne okužba pljučnega tkiva, kar imenujemo pljučnica. Zaradi dejstva, da je prehodnost v bronhih zapletena, se začnejo pojavljati tkiva, prizadeta z atelektazo in emfizemom. Nadalje telo v skladu z naravnim fiziološkim refleksom, ki se kaže v obliki kihanja ali kašljanja, aktivira obrambni mehanizem, katerega cilj je odstraniti patogene patogene iz telesa. Toda v primeru pljučnice se ta težnja ne izboljša, ampak ravno nasprotno, le poslabša situacijo, kar prispeva k širjenju okužb v pljučnih tkivih in dihalnih strukturah. Nova žarišča pljučnice vodijo v povečano dihalno odpoved, 9

9 in nato pomanjkanje kisika, ko je za pljučnico značilna huda oblika, se lahko pojavi tudi HF. Kar zadeva lokalizacijo pljučnice v režnju pljuč in njegovih segmentih, ta bolezen v večini primerov prizadene: na levi - II, VI, X in VI, VIII, IX, X na desni. Pogost pojav je tudi širjenje okužbe in patogenosti na vozlišča, povezana z limfnim sistemom. V nevarnosti so vozlišča, kot so bronhopulmonalna, paratrahealna in bifurkacijska. Nadaljevanje razdelka v polni različici dela 1.2 Klasifikacija pljučnice Skupne izkušnje zadnjih let so omogočile ne le razjasnitev narave in simptomov pljučnice, temveč tudi prepoznavanje prej neznanih vrst teh procesov. Široka uporaba sulfonamidov, antibiotikov in drugih sodobnih zdravil je prispevala k opazni spremembi poteka in izidov različnih vrst pljučnic. Klinična diagnoza izbrisanih oblik pljučnice je postala veliko težja. Povečale so se tudi težave pri diferencialni diagnozi, še posebej, ker je bilo doslej znanim in dobro raziskanim nosološkim oblikam dodano veliko število akutnih vnetnih procesov pljuč, o katerih prejšnje generacije zdravnikov niso niti slutile. Rentgenski pregled je imel veliko vlogo pri podrobni študiji različnih vrst pljučnice. Če je prej tipična klinična slika krurozne in žariščne pljučnice izkušenemu kliniku omogočala brez rentgenskega pregleda, je danes zaradi razširjenosti izbrisanih kliničnih oblik postala 10.

10 potrebno v vseh fazah poteka, tudi pri ocenjevanju rezultatov zdravljenja in ugotavljanju izidov bolezni 8. Vse trenutno znane pljučnice ne kažejo značilnih in še bolj patognomoničnih slik. Nasprotno, mnogi od njih imajo podobne simptome. Le dobro poznavanje vseh vidikov teh procesov, epidemioloških, etiopatogenetskih, morfoloških, kliničnih, radioloških, lahko pripomore k uspešnosti diagnoze. Pri pregledu bolnikov z akutnimi vnetnimi procesi je radiolog praviloma omejen na uporabo klasičnih metod - transiluminacijo slik v različnih projekcijah, vključno s poplastnimi, nekaterimi funkcionalnimi testi. Tako dragocene dodatne metode, kot so bronhografija, angiografija, bronhoskopija, pljučna punkcija, se pri teh procesih uporabljajo le v izjemnih primerih, kar seveda otežuje nalogo raziskovalca. Medtem je treba diagnozo v akutnem procesu postaviti hitro in zanesljivo, saj sta od tega odvisna imenovanje zdravljenja in nadaljnji potek bolezni. Trenutno ni splošno sprejete klasifikacije akutne pljučnice. Predlagane skupine imajo skupno pomanjkljivost – pomanjkanje enotnega načela. Dejansko lahko v teh skupinah hkrati najdemo procese, ki jih ločimo po načelu morfoloških (npr. parenhimska, intersticijska pljučnica), etioloških (virusna, Friedlanderjeva pljučnica), patogenetskih (septična, metastatska, alergijska pljučnica) itd. pravilno razvrstiti akutne pljučne procese po etiološkem principu. To omogoča primerjavo 8 Ivanovsky BV Diferencialna diagnoza tuberkuloze in sarkoidoze pljuč (pregled literature). Probl. kad., 2004, 8, str.

12 3. Embolija in pljučni infarkt. Srčni napad pljučnica. II. S spremembami v bronhih. III. Asiracijska pljučnica. IV. Pljučnica za različne bolezni telesa. 1. Septična metastatska pljučnica. 2. Pljučnica pri nalezljivih boleznih. 3. Pljučnica z alergijami. Zgornja razvrstitev ni brez nekaterih pomanjkljivosti. Enotno načelo združevanja nozoloških oblik se ne ohranja vedno, vseh izbranih procesov ni mogoče v celoti pripisati akutni pljučnici. Čeprav je okorna, klasifikacija ni izčrpna in ne zajema vseh možnih primerov pljučnice. Nadaljevanje poglavja v polni različici dela 1.3 Epidemiologija pljučnice Svetovna razširjenost in incidenca pljučnice je izjemno visoka. V enem letu od celotnega prebivalstva planeta pljučnico prenaša približno 450 milijonov ljudi. Najhuje pri tej številki je, da jih 7 milijonov ne doživi okrevanja 10. Za epidemiologijo pljučnice v sedanji fazi je značilna težnja, ki se pojavlja od poznih 80. let prejšnjega stoletja, k povečanju obolevnosti, zapletov in smrti. po vsem svetu. To potrjujejo podatki, pridobljeni z retrospektivno analizo 8 otroških klinik v ZDA. Razmerje med številom hospitaliziranih bolnikov se je v obdobju študije povečalo z 22,6 % (2004) na 53 % (2009). Od Sergeja Netesova. Bližnjevzhodna pljučnica je postala tudi korejska, vendar ne gre za pandemijo. B-znanost (). 13

Zapleteno pljučnico smo opazili pri 13 hospitaliziranih otrocih v 42 % primerov (v skupini otrok, starejših od 61 mesecev - 53 %). 11. Pomembne so tudi gospodarske izgube, kar pomeni tako visoko incidenco CAP. Letni stroški, povezani z zdravljenjem te bolezni v Združenih državah Amerike, znašajo 8,4-10 milijard ameriških dolarjev, od tega je 92 % hospitaliziranih bolnikov. Obravnava enega bolnika v bolnišničnem okolju stane ameriške dolarje, doma pa v ameriških dolarjih. Stroški zdravljenja vseh otrok s pljučnico po svetu znašajo približno 600 milijonov ameriških dolarjev 12. Številne študije otroške pljučnice v Evropi in Severni Ameriki kažejo na pomembno vlogo virusov kot povzročiteljev pljučnice pri predšolskih otrocih (respiratorni sincicijski virus, adenovirus, rinovirus, virusa influence A in B, parainfluenca), pri šolarjih - M. pneumoniae in C. pneumoniae, pri novorojenčkih - C. trachomatis 13. Po podatkih, pridobljenih na Novi Zelandiji, je pljučnica, pridobljena v skupnosti virusne etiologije, pa tudi mešana. (virusno-bakterijska) etiologija se pri odraslih bolnikih pojavlja razmeroma pogosto, slednji pa so ponavadi hujši in jih spremljajo hudi klinični simptomi. Virusna etiologija procesa je bila potrjena v 29 %, glavni povzročitelji pa so bili rinovirusi in virus gripe serotip A, dva ali več patogenov so odkrili v 16 % 14. Analiza rezultatov za posamezne regije v Ruski federaciji kaže, da je največ umrljivost zaradi CAP opazimo pri moških v delovni dobi. Smrtnost je odvisna tudi od povzročitelja CAP (tabela 1). 11 Tan, T. Klinične značilnosti otrok z zapleteno pljučnico, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae. // Pediatrija letnik 110, 1. - P Pljučnica. / Informativni list SZO str. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, v Istanbulu v Turčiji. // Journal of tropical pediatrics, letnik 52, 3. - P Ribeiro, DD Pljučnica in tveganje za vensko trombozo: rezultati študije MEGA / DD Ribeiro, WM Lijfering, A. Van Hylckama, FR Rosendaal, SC Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10.P

14 Tabela 1. Umrljivost pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, odvisno od povzročitelja Povzročitelj Umrljivost, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Po navedbah ruskih avtorjev so bili prevladujoči povzročitelji smrtonosne CAP K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae in H. Influenza 3 %, ratio41 28,6 %, 12,9 % oziroma 11,4 %. Pljučnica povzroča velike zdravstvene stroške. Po mnenju nekaterih avtorjev povzročajo začasno invalidnost v povprečju za 25,6 dni (12,8-45). Stroški vzhodnega partnerstva v Združenih državah dosegajo 24 milijard dolarjev letno. Letni stroški antibakterijskih zdravil samo za bolnike z nehospitalizirano pljučnico, pridobljeno v skupnosti, znašajo v Združenih državah približno 100 milijonov dolarjev.15 Stroški bolnišničnega zdravljenja znašajo 87 % skupnih letnih stroškov zdravljenja bolnikov s CAP. Nadaljevanje razdelka v polni različici dela 15 Singh, N. Empirična antibiotična terapija s kratkim tečajem za bolnike s pljučnimi infiltrati v enoti intenzivne nege Predlagana rešitev za nediskriminatorno predpisovanje antibiotikov / N. Singh, P. Rogers, CW Atwood et. al. // Am. J. Respir. krit. Care med vol p

15 Poglavje 2. ANALIZA METODE ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE PLJUČNIC RAZLIČNE TEŽNOSTI 2.1 Rentgenska diagnostika pljučnih korenin pljuč 16. Sindrom obsežnega senčenja pljučnega polja. Patološki proces, ki ga prikazuje ta sindrom, je določen s položajem mediastinuma in naravo senčenja. Položaj mediastinuma in narava senčenja pri različnih boleznih sta prikazana v tabeli. 2. Tabela 2. Položaj mediastinuma in narava senčenja pri različnih boleznih Položaj mediastinuma Enotno senčenje Heterogeno senčenje Nepomaknjeno Vnetna infiltracija Pljučni edem Pomaknjeni proti senčenju Atelektaza Plevralni privezi Pomanjkanje pljuč Ciroza pljuč v nasprotni smeri Fluid v plevralni strani novotvorbe Velika neoplazma do rentgenske diagnostike bolezni dihal je precej plodna. Podrobna analiza značilnosti rentgenske slike v mnogih primerih omogoča pravilno določitev narave bronhopulmonalne patologije. Podatki, pridobljeni med rentgenskim pregledom, služijo tudi kot osnova za racionalno nadaljnjo preiskavo bolnikov z drugimi metodami sevalnega slikanja: rentgenski CT, MRI, ultrazvok in radionuklidne metode Zvorykin I. A. Ciste in ciste podobne tvorbe pljuč. L .: Medgiz, str. 17 Mirganiev Sh. M. Klinična in rentgenska diagnostika pljučnice, Taškent: Medicina, str. 16

16 Primarna pljučnica, bakterijska pljučnica, pnevmokokna pljučnica Rentgenska slika lobarne pljučnice z lobarno porazdelitvijo je precej tipična. Njegov razvoj ustreza spremembi patoloških stopenj. V fazi plimovanja pride do povečanja pljučnega vzorca v prizadetem režnju zaradi nastale hiperemije. Preglednost pljučnega polja ostane normalna ali se rahlo zmanjša. Koren pljuč na oboleli strani se nekoliko razširi, njegova struktura postane manj izrazita. Ko se proces nahaja v spodnjem režnju, je mobilnost ustrezne kupole diafragme omejena. V fazi hepatizacije, ki se pojavi 2-3. dan od začetka bolezni, se pojavi intenzivno zatemnitev, ki ustreza lokalizaciji prizadetega režnja. Zatemnitev pri lobarni atelektazi se od lobarne atelektaze razlikuje po tem, da ustreza običajni velikosti režnja ali celo nekoliko več, poleg tega se zatemnitev pri lobarni pljučnici razlikuje še po dveh značilnostih: prvič, poveča se intenzivnost sence proti obrobju , medtem ko se enakomernost sence tudi dvigne; drugič, natančna študija narave zatemnitve kaže, da so na njenem ozadju v medialnih delih vidne svetle črte bronhijev velike in srednje Kašire, katerih vrzeli v večini primerov ostanejo proste pri lobarni pljučnici. Sosednja plevra postane gostejša, v nekaterih primerih najdemo izpad v plevralni votlini, kar je bolje zaznati v lateopoziciji na strani. Med stopnjo rdeče in sive hepatizacije ni rentgenskih razlik 18. Za stopnjo ekspanzije je značilno postopno zmanjševanje intenzivnosti sence, njena razdrobljenost in zmanjšanje velikosti. Senca korenine ostane dolgo časa razširjena in nestrukturirana. Isti 18 Vinner MG, Sokolov VA Rentgenska diagnostika in diferencialna diagnostika diseminiranih pljučnih lezij. Vestn. rentgenol., 1975, 6, str.

17 je treba povedati tudi o pljučnem vzorcu na mestu nekdanje hepatizacije: ostane okrepljen še 2-3 tedne. po kliničnem okrevanju, plevra, ki meji na prizadeti reženj, pa je še dlje utrjena. V nekaterih primerih so lahko spremembe v pljučih dvostranske; hkrati pa se praviloma ne razvijajo sinhrono, ampak zaporedno 19. Izkušnje zadnjih let kažejo, da v večini primerov lobarna pljučnica ne poteka po lobarnem tipu, ampak se začne s segmentno lezijo. Če se aktivno zdravljenje začne v prvih 1-2 dneh bolezni, kar je zdaj pogosto, se lobarni proces morda ne pojavi. Bronhopneumonija (lobarna, kataralna, žariščna pljučnica) Rentgenske manifestacije bronhopnevmonije se bistveno razlikujejo od slike lobarne pljučnice. Zanj so značilne dvostranske (manj pogosto enostranske) žariščne sence do velikosti 1-1,5 cm, ki ustrezajo velikosti pljučnih lobulov. V smeri navzdol se število žarišč običajno poveča. Obrisi senc žarišč so nerazločni, njihova intenzivnost je nizka. Vrhovi običajno niso prizadeti. Pljučni vzorec je zaradi hiperemije okrepljen po vseh pljučnih poljih. Sence korenin pljuč se razširijo, njihova struktura postane homogena. Praviloma se odkrije plevralna reakcija, pogosto se odkrije eksudativni plevritis. Gibljivost diafragme je v večini primerov omejena. Za bronhopnevmonijo je značilna hitra dinamika rentgenske slike: v 4-6 dneh se znatno spremeni, po 8-10 dneh pa se žarišča običajno raztopijo. Skupaj z bronhopnevmonijo, pri kateri velikost žarišč ne presega 1-1,5 cm, včasih pride do procesov, ki jih spremlja zlitje žarišč, in nastanejo žarišča veliko večjih žarišč. srček. zhurn. Uzbekistan, 1975, 12, str.

18 velikosti. Konfluentna žarišča se pogosteje tvorijo pri oslabelih ali premalo intenzivno zdravljenih bolnikih. Za drugo različico rentgenske slike bronhopneumonije so značilna manjša žarišča. V nekaterih primerih se odkrije miliarna bronhopneumonija, za katero je značilno veliko število majhnih žarišč s premerom 1,5-2 mm, ki prekrivajo pljučni vzorec. Posledično se zdi, da so sence korenin pljuč odrezane. Razlikovanje miliarne bronhopnevmonije od drugih pljučnih diseminacija, zlasti tuberkuloznih in rakavih, je včasih izjemno težko in celo nemogoče z eno samo študijo. Hitra dinamika, negativni tuberkulinski testi, odsotnost poškodb drugih organov so nekateri znaki, ki govorijo v prid bronhopneumoniji. Veliko žariščne konfluentne pljučnice lahko na rentgenski sliki spominjajo na več metastaz malignih tumorjev v pljuča. Glavna značilnost, ki govori v prid bronhopnevmonije, je hiter obratni razvoj procesa. Stafilokokna in streptokokna pljučnica Za rentgensko sliko streptokokne in stafilokokne pljučnice je značilna prisotnost več dvostranskih vnetnih žarišč srednje in velike velikosti. Obrisi žarišč so nerazločni, intenzivnost senc je odvisna od njihove velikosti; obstaja izrazita težnja po njihovem združevanju in kasnejšem razpadu. V teh primerih se v ozadju senc vnetnih žarišč pojavijo razsvetljenja, ki so od spodaj omejena z vodoravno ravnijo tekočine. Značilna je razmeroma hitra sprememba rentgenske slike. V 1-2 tednih. (včasih dlje) lahko opazimo pojav infiltratov, njihovo propadanje, preoblikovanje razpadnih votlin v tankostenske ciste, čemur sledi njihovo zmanjšanje. Na eni rentgenski sliki je mogoče zaznati vse stopnje razvoja pljučnih infiltratov, kar daje rentgenski sliki svojevrsten videz. Pogosto se pridruži eksudativni plevritis, pogosto 19

19 gnojno. Schinz (1968) upošteva triado simptomov, značilnih za te pljučnice: infiltrati, zaobljene razpadne votline, plevralni eksudat 20. Friedlanderjeva pljučnica Rentgenske manifestacije Friedlanderjeve pljučnice so v nekaterih primerih precej tipične. Vnetni infiltrati, ki se hitro pojavijo, se združijo v obsežno lobarno lezijo, ki spominja na hepatizacijo s krupozno pljučnico; včasih se prizadeti reženj izrazito poveča. Pri pogosti lokalizaciji v zgornjem desnem režnju na rentgenskem slikanju se določi premik majhne interlobarne razpoke navzdol po celotnem medrebrnem prostoru; sapnik in zgornji del mediane sence se lahko premakneta v nasprotno smer. Že v prvih dneh bolezni se v ozadju zatemnitev lahko odkrijejo razsvetljenja, ki jih povzroča taljenje pljučnega tkiva. Pogosto jih je več; njihovi obrisi so lahko zaradi hitrega odvajanja vsebine votlin skozi bronhije precej jasni. Druga vrsta rentgenske slike je lobarna zatemnitev z žarišči v drugih delih istega pljuča ali v kontralateralnem pljuču. V teh žariščih se pojavljajo tudi razsvetljenja, včasih omejena od spodaj z vodoravnim nivojem tekočine. Nekatere od teh votlin se hitro razvijejo v tankostenske cistične formacije brez vidnega perifokalnega vnetja. V večini primerov je izražena reakcija korenin in pleure. Tularemija pljučnica Za rentgensko sliko pljučnice tularemije je značilna hiperplazija bezgavk korenin, katerih konture postanejo nejasne. V suprafreničnih delih pljuč najdemo infiltrate na eni ali obeh straneh. Plevralni izliv pogosto najdemo hkrati z infiltratom. Povratni razvoj infiltratov se pojavi v nekaj dneh, včasih pa se proces odloži za 5-6 tednov. 20 Rabinova A. Ya. Bočna radiografija prsnega koša. M .: Medgiz, str. dvajset

20 V pomembnem delu opazovanj pri pljučni obliki tularemije je mogoče palpirati povečane aksilarne bezgavke. Plevralni izliv je opažen že dolgo; s punkcijo dobimo rumeno prozorno ali motno tekočino, katere relativna gostota je vedno večja Tularemični bronhitis, ki spremlja pljučnico, se kaže z dolgotrajnim povečanjem pljučnega vzorca. Kot pozne zaplete opazimo pljučne abscese, plevralni empiem in spontani pnevmotoraks. Pljučnica gripe Najbolj značilen rentgenski simptom bolezni je krepitev in deformacija pljučnega vzorca v hudem ali celičnem tipu. Najpogosteje so te spremembe omejene na srednji ali spodnji del enega ali obeh pljuč. Pri dvostranskih lezijah je slika običajno asimetrična. 21

22 10. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih: praktična priporočila za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje: Priročnik za zdravnike / Uredil A. G. Chuchalin. - M., str. 11. Vovk, E. I. Pljučnica, pridobljena v skupnosti na začetku XXI stoletja: plačilo za življenje v velikem mestu / E. I. Vovk, A. L. Vertkin // Zdravnik S. Gerasimov, V. B. Farmakoekonomska in farmakoepidemiološka praksa sprejemljivih rešitev / V. B. Gerasimov AL Khokhlov, OI Karpov. M .: Medicina, str. 13. Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Trenutne smernice za obvladovanje pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih: pot do enotnega standarda. // Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija T.10, 4. - S Davydovsky IV Patološka anatomija in patogeneza človeških bolezni. M .: Medgiz, str. 15. Dvizhkov P. P. Pnevmokonioza. M .: Medicina, str. 16. Esipova Ya. K. Pljuča v patologiji. Novosibirsk: Znanost, str. 17. Zhestkov, A. V. Klinične in imunološke značilnosti profesionalnega bronhitisa / A. V. Zhestkov, V. V. Kosarev, S. A. Babanov et al. // Pulmologija S. Zvorykin I. A. Ciste in ciste podobne tvorbe pljuč. L .: Medgiz, str. 19. Ivanovskiy BV Diferencialna diagnoza tuberkuloze in sarkoidoze pljuč (pregled literature). Probl. tub., 2004, 8, S. Kazakov A.F. Sodobne možnosti diferencialne diagnoze zaobljenih formacij v pljučih. Probl. kad., 2003, 12, s Karzilov A.I. Biomehanska homeostaza zunanjega dihalnega aparata in mehanizmi njegovega zagotavljanja v normalnih pogojih in pri 23

23 obstruktivnih pljučnih bolezni // Bul. sib. Medicina T. 6, 1. S. Kornilaev IK Značilnosti dinamike akutne žariščne pljučnice po podatkih rentgenskega pregleda. zdravje. Turkmenistan, 1980, 5, str Mazaev P. Ya., Voropaev M. M., Kopeiko I. P. Angiopulmonografija v kliniki za kirurške pljučne bolezni. M .: Medicina, str. 24. Mirganiev Sh. M. Klinična in rentgenska diagnostika pljučnice, Taškent: Medicina, str. 25. Netesov S. Bližnjevzhodna pljučnica je postala tudi korejska, vendar ne gre za pandemijo. B-znanost (). 26. Pljučnica. / Informativni list SZO str. 27. Pulmologija. / ur. N. Buna [in drugi]; per. iz angleščine ur. S.I. Ovčarenko. - M .: OOO "Reed Elsiver", str. 28. Puzik V. P., Uvarova O. A., Averbakh M. M. Patomorfologija sodobnih oblik pljučne tuberkuloze. M .: Medicina, str. 29. Rabinova A. Ya. Bočna radiografija prsnega koša. M .: Medgiz, str. 30. Rabukhin AE O nekaterih vidikih pnevmologije. Wedge, med., 1976, 12, str Racionalna protimikrobna farmakoterapija: Ruk. za zdravnike praktične osebe / Pod skupaj. ur. V. P. Yakovleva, S. V. Yakovleva. M .: Litterra, str. 32. Reinberg SA Pljučna diseminacija ter njihove klinične in rentgenske značilnosti. Wedge, med., 1962, 4, s Simbirtsev, A.S. Citokini nov sistem uravnavanja obrambnih reakcij telesa / A.S. Simbirtsev // Citokini in vnetje TS

24 34. Sinopalnikov, A. I., Kozlov, R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike. - M .: Premier MT, Naše mesto, str. 35. Suleimanov S.Sh., O.V.Molchanova, N.V.Kirpichnikova Biomedicina 3, 2010, S. Tetenev F.F. Zakaj je treba raziskati mehaniko srčne diastole, pulznega vala in širjenja notranjih organov, ki nimajo skeleta // Sib. med. zhurn T. 28, 1.S Tetenev F.F. Utemeljitev za novo razumevanje fiziologije mehanskih gibov notranjih organov // Bul. sib. Medicina T. 11, 4. S. Tetenev F.F. Nove teorije v XXI stoletju: 2. izd., revidirano. in dodaj. Tomsk: Založba Vol. un-to, s. 39. Upiter M. 3., Ananyeva V. F., Vardya E., Iygus Kh. O. K vprašanju diagnoze "kroglastih" formacij pljuč (analiza 2750 opazovanj). Vestn. rentgenol., 1974, 1, s Usenko, D.V. praksa / R. F. Khamitov, K. R. Sulbaeva, T. N. Sulbaeva // Praktična medicina (40). S. Khidirbeyli X. A. Rentgenska diagnostika pljučnega edema. Zbirka orodij. M .: Jaz Mosk. med. in-t, str. 43. Khomyakov Yu.S. O vprašanju aktivne kontraktilnosti pljuč // Sov. medicina S Tselipanova, EE Klinična in laboratorijska ocena uporabe biološkega zdravila Acipol pri otrocih z respiratorno patologijo: avtor. diss .... cand. med. vede: / Tselipanova Elena Evgenievna. M., str. 25

25 45. Chuchalin, GA Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih: praktična priporočila za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje / GA Chuchalin, AI Sinopalnikov, LS Strachunsky et al. // Klin. mikrobiol. protimikrobno. kemoter TS Chuchalin, GA Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih: praktična priporočila za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje / GA Chuchalin, AI Sinopalnikov, LS Strachunsky et al. // Klin. mikrobiol. protimikrobno. Chemother TC Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostic disseininierter vol. 92, str Beijers, R. Maternalna prenatalna anksioznost in stres napovedujeta bolezni dojenčkov in zdravstvene težave. // Pediatrics letnik 126, 2. - P. e401-e Christ-Crain, M. Prokalcitonin napotki za antibiotike pri antibiotični terapiji pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti: randomizirano preskušanje / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser et al. // Am. J. Respir. krit. Care Med Vol P De Vrese, M. Učinek Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 na epizode prehlada: dvojno slepo, randomizirano, kontrolirano preskušanje / M. De Vrese , P. Winkler, P. Rautenberg et al. // Clin. Nutr Vol P Smernice za zdravljenje okužb spodnjih dihal pri odraslih. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Napovedovalci upadanja zdravja pri starejših odraslih s pljučnico: ugotovitve študije vpliva na pljučnico, pridobljeno v skupnosti. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. Projekt Alexander: občutljivost patogenov, izoliranih iz okužbe dihal, pridobljene v skupnosti, na pogosto uporabljena protimikrobna sredstva / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum et al. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: še vedno star človekov prijatelj? / V. Kaplan, G. Clermont, MF Griffin et al. // Arch. Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Pogled 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, GE Nacionalni trendi hospitalizacije za pediatrično pljučnico in s tem povezane zaplete // Pediatrics Vol. 126, 2. - P Mandell, LA Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management pljučnice, pridobljene v skupnosti pri odraslih. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, JA Dodatek makrolida empiričnemu režimu antibiotikov na osnovi beta laktama je povezan z nižjo smrtnostjo zaradi nehospitalnosti pri bolnikih z bakteremično pnevmokokno pnevmokokno okužbo / JP Martinez / JP Martinez Horcajada, M. Almela et al. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Respiratorna bolezen in njeno obvladovanje New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Faktorji tveganja za neuspešno zdravljenje pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti: imp komunikacije za izid bolezni / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Ocena umrljivosti po dolgotrajnem spremljanju bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti / E. M. Mortensen // Clin. Okužiti. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pljučnica in tveganje za vensko trombozo: rezultati študije MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Empirična antibiotična terapija s kratkim tečajem za bolnike s pljučnimi infiltrati v enoti intenzivne nege Predlagana rešitev za 27

27 Indiscriminate Antibiotic Rescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. krit. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti v Istanbulu, Turčija. // Journal of tropical pediatrics, letnik 52, 3. - P Tan, T. Klinične značilnosti otrok z zapleteno pljučnico, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol. 110, 1. - P Thornsberry, C. Regionalni trendi protimikrobne odpornosti med kliničnimi izolati Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae in Moraxella catarrhalis v Združenih državah: rezultati programa TRUST Surveillance, / C. Thornsberry, DF Sahm, LJ Kelly et al. // Clin. Okužiti. Dis Vol. 34 (Dodatek 1). - P Woodhead, M. Smernice za obvladovanje okužb spodnjih dihal pri odraslih. // European Respiratory Journal Vol P Za popolno različico dela nas kontaktirajte po telefonu ali nam pišite po e-pošti Your Study-Style! 28

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE UZBEKISTAN TAŠKENTSKI MEDICINSKI PEDIATRIČNI INŠTITUT TEČAJ SEVALNE DIAGNOSTIKE IN TERAPIJE PREDAVANJE 4 Tema: Kompleksna sevalna diagnostika bolezni organov

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko Epidemiološki vidiki problema pljučnice Beloruska državna medicinska univerza Trenutno obstaja potreba po poglobljeni študiji pljučnice za

"RTG DIAGNOSTIKA NEBOSPITALNE PLJUČNICE" Yanchuk V.P. Diagnostična merila Zaradi odsotnosti ali nedostopnosti rentgenske potrditve je diagnoza pljučnice netočna (negotova) Če med pregledom

VPRAŠANJA ZA USTNE INTERVJUJE O SPECIJALNOSTI "FTIZATRIJA" 1. Zgodovina nastanka in razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Značilnosti povzročitelja tuberkuloze. 3. Odpornost na zdravila

AKUTNA PLJUČNICA. N. I. PROKOPČIK Vzroki za pljučne bolezni 1. Biološki dejavniki 2. Fizikalni dejavniki 3. Kemični dejavniki Največji pomen imajo virusne in bakterijske okužbe. VIRI OKUŠBE:

Etiologija plevralnega izliva. Eksudat in transudat 1 Etiologija plevralnega izliva je povezana z eksudacijo ali transudacijo. Krvavitev v plevralno votlino spremlja razvoj hemotoraksa. Kilotoraks

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko EPIDEMIOLOŠKI VIDIKI PROBLEMA PLJUČNICE Beloruska državna medicinska univerza O.A. Gorbich, G.N. Chistenko EPIDEMIOLOŠKI VIDIKI PROBLEMA PLJUČNICE

OA Gorbich, GN Chistenko Značilnosti patronažne pljučnice v otroštvu EE "Beloruska državna medicinska univerza" Predstavljene so značilnosti pljučnice, pridobljene v skupnosti v otroštvu.

Klinična in radiološka semiotika patronažne pljučnice pri starejših in senilnih bolnikih D.B. Uteshev1, A.K. Chuganova 2 1 Oddelek za bolnišnično terapijo, Moskovska fakulteta Ruske države

Vprašanja za kvalifikacijski izpit iz smeri ftiziologije Priporočljivo je, da se v certifikacijski list vključi 5 vprašanj o razdelkih programa, radiografiji in situacijske naloge. 1. Povzročitelj tuberkuloze

Testi za radiološko diagnostiko dihal PRELIMINARNA DIAGNOSTIKA: akutna pljučnica. Izberite optimalno raziskovalno metodo - fluoroskopija * radiografija - tomografija - bronhografija - angiopulmonografija

UDK 611.1 Dadaboeva G.B., učiteljica Dadaboyeva G.B., učiteljica medicinske fakultete regije Rishton Latipova F., učiteljica Latipova F., učiteljica Ferghana 1-medicinska šola Uzbekistan, Ferghana city COMPLEX

Ftiziologija 1. Povzročitelj tuberkuloze in njegove lastnosti (morfološke, kulturne, biološke). Vrste mikobakterije tuberkuloze, MBT, odporni na zdravila. Patogenost in virulenca. 2. Viri

Tema pouka: "Organizacija zdravstvenega varstva otrok z akutno zunajbolnišnično pljučnico."

POLIKLINIKA JSC "GAZPROM" Diagnostika patoloških procesov v pljučih Namestnik vodje Oddelka za sevalno diagnostiko, dr. Ya.A. Lubashev Sodobna sevalna diagnostika je ločena

Sevalna semiotika diseminirane pljučne tuberkuloze Gavrilov P.V. Diseminirana pljučna tuberkuloza združuje procese različnega izvora, ki so se razvili kot posledica širjenja Mycobacterium tuberculosis

ODOBRENO na seji 2. oddelka za notranje bolezni BSMU "30" avgusta 2016, zapisnik 1 vodja. Katedra, profesor N.F. Soroka Vprašanja za kredit iz interne medicine za študente 4. letnika Fakultete za splošno medicino

Knjižnica zdravnika specialista Interne medicine A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pljučnica, pridobljena v skupnosti 2017 Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Pripis k delovnemu programu za disciplino "Ftiziopulmologija" (ime izobrazbe) Usposabljanje 32.05.01. Preventivna medicina Visokošolska stopnja Specialnost Kvalifikacije

PROGRAM VSTOPNIH PREIZKUSOV V ORDINATURO SPECIJALNOSTI 31.08.45 Pulmologija 1. Zasoplost. Patogenetski mehanizmi. Ocenjevanje z uporabo lestvic. 2. Bolečina v prsnem košu. Diferencialna diagnostika.

Poglavje 1 Pljučnica, pridobljena v skupnosti Uvod Po vsem svetu je pljučnica, pridobljena v skupnosti, velik problem tako za ambulantne zdravnike kot za delavce v bolnišnicah. Letno se registrira 5 11 primerov bolezni

AKTUALNA VPRAŠANJA PREVENCIJE, ZDRAVJA IN BOLEZNI V SODOBNIH RAZMERIH Zbornik znanstvenih prispevkov 32. znanstveno-metodološke konference učiteljev Fakultete za medicino in preventivo Minsk, 2016 UDK

Pljučnica, pridobljena v skupnosti A.S. Belevsky Načrt predavanj Definicija in klasifikacija Epidemiologija Etiologija in patogeneza Diagnostika Vodenje primerov Diferencialna diagnoza Preprečevanje Pljučnica je akutna

Analiza obrazca statističnega poročanja 61 "Podatki o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Informacije o kontingentih bolnikov, okuženih s HIV"

I.N. Valchuk, G.N. Čistenko, T.M. Melnikova *, M.A. Kachur **, E.I. Kulbeda *** Klinične oblike patološkega procesa pri akutnih boleznih dihal pri otrocih z bronhialno astmo Belorusskiy

PREDAVANJE: Diseminirana pljučna tuberkuloza. Miliarna tuberkuloza. NAČRT: 1. Patogeneza diseminirane pljučne tuberkuloze. 2. Klasifikacija diseminirane pljučne tuberkuloze. 3. Miliarna tuberkuloza

GBOU HPE SOGMA Ministrstvo za zdravje Rusije Oddelek za interno medicino 5 Vpliv nizkointenzivnega laserskega obsevanja krvi na raven laktoferina pri bolnikih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti. podiplomska študentka: Gabueva Alla Alexandrovna

Vprašanja za zaključni izpit kliničnih rezidentov na specialnosti "Fizioterapija" 1. Povzročitelj tuberkuloze, njegove vrste, lastnosti. 2. L oblika mikobakterije tuberkuloze. 3. Diferencialna diagnoza

Medicinska znanost Armenije NAS RA 2 2010 73 Klinična medicina UDK 616-002.5-036.22 O problemu tuberkuloze več organov v Armeniji M.D. Safaryan, E.P. Stamboltsyan, A.R. Oganesyan, A.R. Movsesyan republikanec

Računalniška tomografija visoke ločljivosti pri diagnostiki obstruktivnih pljučnih bolezni pri poklicni patologiji T.B. Burmistrova, L.V. Artemova Rusija, Moskva, 2017. Trenutno se povečuje kronična

ATIPIČNA POROČILA IN DIHALNI VIRUSI PRI OTROCIH Z IZVENSOCIALNO PLJUČNICO V REPUBLIKI BELORUSIJA NP Šmeleva, NV Sivets Državni zavod Republiški znanstveno-praktični center za epidemiologijo in mikrobiologijo Ministrstva za zdravje Republike

Ministrstvo za izobraževanje in znanost Ruske federacije Krimska zvezna univerza po V.I. Vernadskem je "odobrena" prorektorja za izobraževalne in metodološke dejavnosti V.O. Kurjanov 2015 PROGRAM

RADIONUKLIDNA INDIKACIJA ALVEOLARNO-KAPILARNOG PREPUSTNOSTI PRI DIFERENCIALNI DIAGNOSTIKI BOLEZNI DIHAL Krivonogov N.G., Ageeva T.S., Mishustina E.L., Meteneva A.L., Meteneva A.L.

Dinamični sevalni vzorec pljučnice, ki jo povzroča virus gripe H1N1. BUZ VO Regionalna klinična bolnišnica Voronež 1 Kostina N.E., Evteev V.V., Ermolenko S.V., Pershin E.V., Shipilova I.A., Khvostikova

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRIL Prvi namestnik ministra 4. december 2002 Registracija 77 0602 V.V. Kolbanov DIAGNOSTIKA PRIMARNEGA MULTIPLEGA PLJUČNEGA RAKA Navodilo

Oddelek za ftiziologijo. Testna vprašanja: 1. Naštej metode dezinfekcije? 2. Pomen javnozdravstvene vzgoje? 3. Vrste Mycobacterium tuberculosis? 4. Kateri pogoji prispevajo k nastanku

KAKŠNI SO VZROKI ZA KLINIČNE NAPAKE PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S KAPOM? Pri 15-50% hospitaliziranih bolnikov s CAP se razvijejo nekateri zapleti, stopnja umrljivosti pa doseže 10-20%. Še vedno standardiziran

ODOBREN z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 15. novembra 2012 932н Postopek za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom s tuberkulozo 1. Ta postopek določa pravila za zagotavljanje

Pljučnica, pridobljena v skupnosti v stacionarnih pogojih LOGO Definicija Pljučnica je skupina akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih) različnih po etiologiji, patogenezi, morfoloških značilnostih

100 radiografov Jonathan Korn pnevmološki svetovalec, Univerzitetna bolnišnica Nottingham, Nottingham, Združeno kraljestvo Keith Poynton Radiološki svetovalec, oddelek

DRŽAVNA IZOBRAŽEVALNA USTANOVA VIŠJEGA STROKOVNEGA IZOBRAŽEVANJA "MORDOVSK DRŽAVNA UNIVERZA po N. P. OGAREVU" prorektorica za dodatno izobraževanje izredna profesorica A. M. Ahmetova

Fursov E.I. Nujnost problema. Diabetes mellitus (DM) je ena najpogostejših bolezni svetovnega prebivalstva. Koncept "diabetes mellitus" je skupek presnovnih motenj,

1 G. Medicinska panorama. 2009. 12. S. 48-50. Etiologija bronhialnih retencijskih cist. Laptev A.N. Beloruska državna medicinska univerza. G. Minsk. Retencijske ciste bronhijev veljajo za nespecifične

Zvezna državna proračunska ustanova "Ruski center za raziskave raka po N.N. Blokhin ”Ministrstva za zdravje Rusije PUNKCIONALNA BIOPSIJA FOKALNIH PLJUČ Marinov D.T., Molchanov G.V.,

SVETOVNI DAN PLJUČNICE 12. november Svetovni dan pljučnice, ki ga je na koledar uvedla Globalna koalicija proti pljučnici pri otrocih. Na ta dan ustanovitve

627c. EPIDEMIOLOŠKI NADZOR IN SODOBNI PRISTOPI K PREPREČEVANJU IZUNBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE Gorbich O. A., Gorbich Yu. L. Beloruska državna medicinska univerza, Oddelek za epidemiologijo, oddelek

Pljučnica Oddelek za pljučnico: Bolezni dihal pri otrocih, datum: 27. 10. 2013, avtor: Klyuchka R.A. Prirejeno po definiciji klinike Mayo. Pljučnica je nalezljiva bolezen, ki prizadene

Delovni program za modul "Vprašanja pulmologije" Razvijalci delovnega programa 1 Galin Pavel Yurievich 2 Gubanova Tamara Gennadievna 3 Isaev Marat Ravilievich 1. Modul delovna intenzivnost Vrsta pouka Ure 1

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUJSKE FEDERACIJE Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje „Saratovska državna medicinska univerza po V.I.

Diseminirana pljučna tuberkuloza: skialoška slika. Načela diferencialne diagnoze P.V. Gavrilov Diseminirana pljučna tuberkuloza združuje procese različnega izvora, ki so se razvili v

Gnojno-vnetne pljučne bolezni so nujen problem torakalne kirurgije. Prevalenca nespecifičnih bolezni pljuč in pleure, povezana invalidnost, invalidnost,

Možnosti ultrazvočno vodenih intervencijskih posegov pri diagnostiki pljučnih tumorjev. Ultrazvočni pregled pri diagnozi pljučnih bolezni tradicionalno velja za neinformativnega zaradi nepremostljivega

ODDELEK ZA RTG-ŽARKE IN RADIJSKO MEDICINO PRVE DRŽAVNE MEDICINSKE UNIVERZE V SANKT PETERBURG IMEN. I.P. PAVLOVA Pljučnica pri bolnikih s KOPB Dr. Lukina Olga Vasilievna DEFINICIJA KOPB

ODDELEK ZA RTG IN RADIJSKO MEDICINO PRVA PRVA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA SANKT PETERBURG. I.P. PAVLOVA Značilnosti radiacijske diagnostike pljučnih novotvorb pri bolnikih

ARI? Visoko incidenco okužb dihal pri otrocih in odraslih pojasnjujejo številni objektivni razlogi: - anatomske in fiziološke značilnosti dihalnih poti; - velika raznolikost

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza po imenu N.I. Pirogov "Ministrstvo za zdravje

Incidenca GRIPE PRI OTROCIH Z BRONHIALNO ASTMO I.N.Valchuk, G.N. Chistenko Beloruska državna medicinska univerza, Minsk, Republika Belorusija Prikazani so podatki o kroženju

Epidemiologija in preprečevanje pljučnice, ki jo povzroča pandemični sev virusa gripe v multidisciplinarni bolnišnici LV Bolshakova, TA Druzhinina, OP Belokopytov (Jaroslavl), Juščenko G.V.

GBUZ Moskovski znanstveno-praktični center za obvladovanje tuberkuloze DZM NETUBERKULOZNA MIKOBAKTERIOZA: pogled radiologa Irina Aleksandrovna Sokolina Morfološke študije je opravil Yu.R. Zyuzey IV

Na sedanji stopnji razvoja medicine je pomembnost vprašanj, povezanih s pojavnostjo nalezljivih bolezni, povezanih s skupino ARVI ali ARI, še vedno pomembna. Žal precej slabo

PRVA DRŽAVNA MEDICINSKA Univerza v Sankt Peterburgu poimenovana po akademiku I. P. Pavlovu Oddelek za rentgensko in sevalno medicino Radionuklidne raziskovalne metode v kompleksni sevalni diagnostiki

Problem diagnostike in zdravljenja pljučnice je eden najbolj perečih v sodobni terapevtski praksi. Samo v zadnjih 5 letih se je stopnja incidence v Belorusiji povečala za 61 %. Umrljivost zaradi pljučnice se po mnenju različnih avtorjev giblje od 1 do 50%. V naši republiki se je umrljivost v petih letih povečala za 52 %. Kljub izjemnemu uspehu farmakoterapije, razvoju novih generacij antibakterijskih zdravil je delež pljučnic v strukturi obolevnosti precej visok. Tako v Rusiji letno zdravniki zaradi te bolezni opazujejo več kot 1,5 milijona ljudi, od tega je 20% hospitaliziranih zaradi resnosti stanja. Med vsemi hospitaliziranimi bolniki z bronhopulmonalnim vnetjem, razen akutnih respiratornih virusnih okužb, število bolnikov s pljučnico presega 60 %.

Bereš temo:

O problemu diagnostike in zdravljenja pljučnice

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

Državna medicinska akademija Orenburg

Relevantnost. Bolezni dihal zasedajo eno vodilnih mest v strukturi obolevnosti in umrljivosti otrok. Med njimi ima pomembno vlogo pljučnica. To je posledica visoke pogostosti lezij dihalnih poti pri otrocih in resnosti napovedi številnih pozno diagnosticiranih in nezdravljenih pljučnic. V Ruski federaciji je pojavnost pljučnice pri otrocih v razponu od 6,3-11,9%.Eden od glavnih razlogov za povečanje števila pljučnic je visoka stopnja diagnostičnih napak in pozna diagnoza. Delež pljučnic, pri katerih klinična slika ne ustreza radiološkim podatkom, se je znatno povečal, povečalo pa se je tudi število manjsimptomnih oblik bolezni. Težave so tudi pri etiološki diagnozi pljučnice, saj se sčasoma seznam patogenov širi in spreminja. V zadnjem času je bila pljučnica, pridobljena v skupnosti, povezana predvsem s Streptococcus pneumoniae. Trenutno se je etiologija bolezni znatno razširila, poleg bakterij pa jo lahko predstavljajo tudi atipični povzročitelji (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), glive, pa tudi virusi (gripa, parainfluenca, metapnevmovirusi itd.), vloga slednjega je še posebej velika pri otrocih, mlajših od 5 let 4. Vse to vodi v nepravočasno korekcijo zdravljenja, poslabšanje bolnikovega stanja, predpisovanje dodatnih zdravil, kar na koncu vpliva na prognozo bolezni. Tako je kljub precej podrobni študiji problema otroške pljučnice treba razjasniti trenutne klinične značilnosti pljučnice, preučiti pomen različnih patogenov, vključno s pnevmotropnimi virusi, pri tej bolezni.

Namen študije: prepoznavanje sodobnih kliničnih, laboratorijskih in etioloških značilnosti poteka pljučnice pri otrocih. Materiali in metode. Izveden je bil celovit pregled 166 otrok s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, starih od 1 do 15 let, ki so bili zdravljeni na pljučnem oddelku otroške bolnišnice GAUZ "Otroška mestna klinična bolnišnica" v Orenburgu. Med anketiranimi otroki je bilo 85 fantov (51,2 %) in 81 deklet (48,8 %). Vsi bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini glede na morfološke oblike pljučnice (bolniki s fokalno pljučnico in segmentno pljučnico) in v 4 skupine po starosti - majhni otroci (1 - 2 leti), predšolski (3 - 6 let), mlajši šolarji. (7 - 10 let) in starejši učenci (11 - 15 let). Pri vseh bolnikih so bili opravljeni naslednji pregledi: klinična preiskava krvi, splošna analiza urina, biokemična preiskava krvi za določanje ravni C-reaktivnega proteina (CRP), rentgenski pregled prsnega koša, mikroskopski in bakteriološki pregled sputuma na floro in občutljivost na antibiotike. Za identifikacijo respiratornih virusov in S. pneumoniae je 40 bolnikov opravilo študijo traheobronhialnih aspiratov po metodi verižne reakcije s polimerazo (PCR) v realnem času, da bi odkrili ribonukleinsko kislino (RNA) respiratornega sincicijskega virusa, rinovirusa, metapnevmovirusa, virusa parainfluence 1. , 2, 3, 4 vrste, adenovirus deoksiribonukleinske kisline (DNK) in pnevmokok. Podatke, pridobljene med študijo, smo obdelali s programskim produktom STATISTICA 6.1. Med analizo je bil opravljen izračun elementarne statistike, konstrukcija in vizualna analiza korelacijskih polj povezave med analiziranimi parametri, primerjava frekvenčnih karakteristik z uporabo neparametričnih metod chi-kvadrat, chi -kvadrat z Yatesovim popravkom, Fisherjeva natančna metoda. Primerjava kvantitativnih kazalnikov v študijskih skupinah je bila izvedena z uporabo Studentovega t-testa z normalno porazdelitvijo vzorca in Wilcoxon-Mann-Whitneyjevega U testa z nenormalno porazdelitvijo. Razmerje med posameznimi kvantitativnimi lastnostmi smo ugotavljali s Spearmanovo rank korelacijsko metodo. Razlike v srednjih vrednostih, korelacijski koeficienti so veljali za statistično pomembne na ravni značilnosti p 9 / l, segmentne - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.

V skupini segmentne pljučnice je bila vrednost ESR višja kot pri žariščni pljučnici - 19,11 ± 17,36 mm / h proti 12,67 ± 13,1 mm / h (p 9 / l do 7,65 ± 2,1 x 10 / h (p 9 / l).

Seznam uporabljenih virov:

1. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje. - M .: Izvirnik-postavitev, 2012 .-- 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike - M .: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 str.

Bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

UVOD

Pljučnica je trenutno zelo pereč problem, saj kljub nenehno naraščajočemu številu novih antibakterijskih zdravil ostaja visoka stopnja umrljivosti zaradi te bolezni. Trenutno je za praktične namene pljučnica razdeljena na patronažno in bolnišnično. V teh dveh velikih skupinah ločimo tudi aspiracijsko in atipično pljučnico (ki jo povzročajo intracelularni povzročitelji - mikoplazma, klamidija, legionela), pa tudi pljučnica pri bolnikih z nevtropenijo in / ali v ozadju različnih imunskih pomanjkljivosti.

Mednarodna statistična klasifikacija bolezni določa opredelitev pljučnice izključno na podlagi etiologije. Več kot 90 % primerov HP je bakterijskega izvora. Za viruse, glive in protozoe je značilen minimalen "prispevek" k etiologiji bolezni. V zadnjih dveh desetletjih je prišlo do pomembnih sprememb v epidemiologiji HAP. Za to je značilen povečan etiološki pomen patogenov, kot so mikoplazma, legionela, klamidija, mikobakterije, pnevmocistisa, in znatno povečanje odpornosti stafilokokov, pnevmokokov, streptokokov in hemofilusov influenzae na najbolj razširjene antibiotike. Pridobljena odpornost mikroorganizmov je v veliki meri posledica sposobnosti bakterij, da proizvajajo beta-laktamaze, ki uničijo strukturo beta-laktamskih antibiotikov. Nozokomialni sevi bakterij so običajno zelo odporni. Delno so te spremembe povezane s selektivnim pritiskom na mikroorganizme povsod prisotnih novih antibiotikov širokega spektra. Drugi dejavniki so povečanje števila multirezistentnih sevov in povečanje števila invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegov v sodobni bolnišnici. V zgodnji dobi antibiotikov, ko je bil zdravnikom na voljo le penicilin, je bilo približno 65 % vseh bolnišničnih okužb, vključno s HP, posledica stafilokokov. Uvedba betalaktamov, odpornih na penicilinazo, je zmanjšala nujnost stafilokokne bolnišnične okužbe, hkrati pa se je povečal pomen aerobnih gram-negativnih bakterij (60 %), ki so izpodrinile gram-pozitivne patogene (30 %) in anaerobe ( 3 %). Od takrat so multirezistentni gram-negativni mikroorganizmi (aerobi črevesne skupine in Pseudomonas aeruginosa) postali eden najpomembnejših bolnišničnih patogenov. Trenutno prihaja do oživljanja gram-pozitivnih mikroorganizmov kot lokalnih bolnišničnih okužb s povečanjem števila odpornih sevov stafilokokov in enterokokov.

V povprečju je incidenca bolnišnične pljučnice (HP) 5-10 primerov bolezni na 1000 hospitaliziranih bolnikov, vendar se pri bolnikih na mehanskem prezračevanju ta kazalnik poveča za 20-krat ali več. Smrtnost pri HAP je kljub objektivnemu napredku protimikrobne kemoterapije zdaj 33-71 %. Na splošno bolnišnična pljučnica (NP) predstavlja približno 20 % vseh bolnišničnih okužb in je na tretjem mestu po okužbah ran in sečil. Pogostost NP se poveča pri bolnikih, ki so dalj časa v bolnišnici; pri uporabi imunosupresivnih zdravil; pri osebah, ki trpijo zaradi hudih bolezni; pri starejših bolnikih.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA bolnišnične pljučnice

Bolnišnična (nozokomialna, bolnišnična) pljučnica (razložena kot pojav po 48 urah ali več od trenutka hospitalizacije novega pljučnega infiltrata v kombinaciji s kliničnimi podatki, ki potrjujejo njegovo nalezljivo naravo (nov val zvišane telesne temperature, gnojni sputum, levkocitoza itd.) in z izjemo okužb, ki so bile v inkubacijski dobi ob sprejemu bolnika v bolnišnico) je drugi najpogostejši in vodilni vzrok smrti v strukturi bolnišničnih okužb.

Študije, opravljene v Moskvi, so pokazale, da so najpogostejši (do 60%) bakterijski patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, pnevmokoki, streptokoki in hemofilus influenzae. Manj pogosto - stafilokok, klebsiella, enterobacter, legionela. Pri mladih je pljučnica pogosteje posledica monokulture patogena (običajno pnevmokoka), pri starejših pa združevanje bakterij. Pomembno je omeniti, da so ta združenja predstavljena s kombinacijo gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov. Pogostnost mikoplazme in klamidijske pljučnice se razlikuje glede na epidemiološko situacijo. Mladi ljudje pogosteje trpijo zaradi te okužbe.

Okužbe dihalnih poti se pojavijo ob prisotnosti vsaj enega od treh pogojev: kršitev obrambe telesa, zaužitje patogenih mikroorganizmov v spodnjih dihalnih poteh bolnika v količini, ki presega obrambo telesa, prisotnost visoko virulentnega mikroorganizma.
Prodiranje mikroorganizmov v pljuča se lahko izvaja na različne načine, vključno z mikroaspiracijo orofaringealnega izločka, ki ga naselijo patogene bakterije, aspiracijo vsebine požiralnika/želodca, vdihavanjem okuženega aerosola, penetracijo iz oddaljenega okuženega območja z hematogena pot, eksogena penetracija iz okuženega območja (na primer plevralna votlina), neposredna okužba dihalnih poti pri intubiranih bolnikih iz enote intenzivne nege ali, kar ostaja dvomljivo, s prenosom iz gastrointestinalnega trakta.
Vse te poti niso enako nevarne glede prodiranja patogena. Od možnih načinov prodiranja patogenih mikroorganizmov v spodnja dihala je najpogostejša mikroaspiracija majhnih količin orofaringealnih izločkov, predhodno okuženih s patogenimi bakterijami. Ker se mikroaspiracija pojavlja precej pogosto (na primer mikroaspiracija med spanjem je opažena pri vsaj 45 % zdravih prostovoljcev), je pomembno vlogo pri razvoju prisotnost patogenih bakterij, ki lahko premagajo obrambne mehanizme v spodnjih dihalih. pljučnice. V eni študiji so relativno redko poročali o kontaminaciji orofarinksa s črevesnimi gram-negativnimi bakterijami (CGOB).