Бактериальный вагиноз (влагалищный дисбактериоз) - это клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается не как инфекция, передающаяся половым путем, а как вагинальный дисбиоз.
Вместе с тем бактериальный вагиноз создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболеваниями половых органов. Это достаточно частое инфекционное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21-33% пациенток репродуктивного возраста. Примерно у половины из них также имеется дисбактериоз кишечника.
Вагиноз можно встретить не только у половозрелых женщин, но и подростков, не живущих половой жизнью. Причинами могут быть неправильная гигиена и хронические заболевания.
Симптомы бактериального вагиноза
Бактериальный вагиноз встречается гораздо чаще молочницы, однако только немногие женщины знают о существовании этой болезни.
Заметив выделения из влагалища и зуд, многие женщины сразу «приписывают» их молочнице, о которой они много слышали от подруг, по телевидению и по интернету, и начинают лечение противогрибковыми препаратами, которое совершенно неэффективно при бактериальном вагинозе.
Основными симптомами бактериального вагиноза являются:
Указанные симптомы могут быть признаком не только бактериального вагиноза, но и других болезней (например, гонореи, трихомониаза, кандидоза), поэтому только по наличию симптомов нельзя поставить точный диагноз. Для уточнения причины болезни необходимо обратиться к и сдать анализы.
Лечение бактериального вагиноза
Лечение бактериального вагиноза проводят в два этапа.
На первом этапе производят снижение количества анаэробов, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса; на втором - восстановление нормального микробного биоценоза во влагалище путем заселения влагалища молочнокислыми бактериями.
Первый этап
Первый этап включает в себя следующие лечебные мероприятия:
| Ежедневная обработка влагалища 2-3%-ным раствором молочной (или борной) кислоты (5 процедур по 5 минут каждая). Такие процедуры не противопоказаны во время беременности. |
| Введение во влагалище вагинальных кремов (2%-ный далацин-крем) или суппозиторий, содержащие метронидазол или тинидазол, тиберал (орнидазол). Их назначают параллельно обработке влагалища кислотой. Свечи назначаются 2 раза в сутки утром и вечером на 2-3 часа. Во время беременности применение этих кремов противопоказано. |
| При лечении бактериального вагиноза у беременных назначают тержинан - достаточно эффективный и безопасный препарат. При его местном применении отсутствуют аллергические и другие побочные реакции, а также какие-либо пороки развития плода. Длительность первого и второго курсов лечения составляет 10 дней. |
| Для коррекции местного иммунитета назначают кипферон по 1 свече вагинально 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 5 дней. |
Уже в середине первого этапа лечения у женщин отмечается улучшение самочувствия, уменьшается количество белей, исчезают зуд, жжение.
Дополнительно на данном этапе лечения назначаются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен) и, если пациентку беспокоят боли, - нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, флугалин, вольтарен) для подавления выработки простагландинов, которые вызывают болевые реакции.
Обязательное условие при проведении лечения - исключение половых, в том числе орогенитальных, контактов, так как сперма и слюна имеют щелочную реакцию, что отрицательно сказывается на результатах лечения.
Второй этап
Второй этап лечения - восстановление биоценоза влагалища - проводится с применением биопрепаратов из молочнокислых бактерий:
- лактобактерин;
- бифидумбактерин;
- ацилакт;
- жлемик.
Проведение комплексной терапии позволяет получить хороший результат у 93-95% больных.
Рецидив или обострение
Рецидив или обострение чаще происходит на фоне генитальных (острые инфекции, обострения хронических воспалительных процессов) или экстрагенитальных заболеваний, а также сопутствующих заболеваний (дисбактериоза кишечника), приводящих к снижению общего и местного иммунитета и часто протекающих на фоне эндокринной патологии.
Часто обострение приходится на период менструации, когда значительно повышается рН во влагалище, увеличивается рост микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.
Во избежание повторных рецидивов существует необходимость стимуляции механизмов иммунологической защиты влагалищной среды; особенно актуально это в плане подготовки к беременности. Для этой цели в настоящее время используется вакцина солкотриховак, полученная из ослабленных лактобактерий (молочнокислых бацилл) пациенток, переболевших трихомонозом.
Такие лактобациллы стимулируют выработку антител в организме женщины. Выработка антител на фоне вакцинации солкотриховаком способствует уничтожению атипичных форм лактобактерий, трихомонад и неспецифических патогенных бактерий, способствует росту лактобактерий, восстановлению нормальной микрофлоры и нормализации физиологического значения рН слизистой влагалища.
Вакцинация солкотриховаком уменьшает риск возникновения рецидива инфекции и повторного заражения, вызванного трихомонадой и другими патогенными бактериями, у 80% пациенток с рецидивирующими вагинальными инфекциями.
Вакцинация проводится троекратно по 0,5 мл с интервалом между инъекциями в 2 недели, четвертая инъекция производится через год после первого введения вакцины. Вакцина хорошо переносится и дает стойкий положительный эффект с отсутствием рецидивов у 75% пациенток в дальнейшем.
Солкотриховак не рекомендуется назначать при беременности и в период лактации, поскольку в настоящее время отсутствуют данные о клинических испытаниях препарата на этой группе пациентов. При применении солкотриховака в период подготовки к беременности рационально сделать последнюю инъекцию за 2-3 месяца до предполагаемого зачатия.
Возбудители бактериального вагиноза
Специфических возбудителей бактериального вагиноза не существует. Его вызывают полимикробные комплексы, среди которых встречают гарднереллы и микоплазмы (условно-патогенные микроорганизмы).
При бактериальном вагинозе микроорганизмы рода Lactobacillus (существующие в нормальной микрофлоре влагалища) заменяются на ассоциации различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus) и Mycoplasma hominis.
Ранее полагали, что болезнь вызывается гарднереллой на основании идентификации микроорганизма у женщин с бактериальным вагинозом. Однако, было установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными гарднереллой.
Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом обнаруживаются в большом количестве анаэробные бактерии:
- бактероиды;
- пептококки;
- пептострептококки.
С бактериальным вагинозом также связаны Mobiluncus spp. и Mycoplasma honunis, однако точная роль этих бактерий в этиологии заболевания неизвестна. В процессе метаболизма гарднерелла образует аминокислоты, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.
Причины бактериального вагиноза
До конца причины развития бактериального вагиноза так и не выяснены.
Врачи могут выделить только несколько факторов, которые чаще всего провоцируют замещение нормальных микроорганизмов на патогенные.
К ним относятся:
Бытовой путь передачи бактериального вагиноза не доказан. Зато заболевание можно «получить» при частой смене половых партнеров и проведении половых отношений без барьерных методов контрацепции.
Осложнения бактериального вагиноза
Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что бактериальный вагиноз является фактором риска неблагоприятных исходов беременности.
Кроме того, с бактериальным вагинозом связывают следующие осложнения:
Присутствие во влагалише женщин с бактериальным вагинозом больших количеств разнообразных бактерий повышает вероятность попадания этих микроорганизмов при половых контактах в уретру мужчин с последующим инфицированием мочеиспускательного канала и развитием неспецифического уретрита.
Заболевание, возможно, играет роль и в возникновении у мужчин хронического простатита неясного происхождения. Его обычно называют абактериальным хроническим простатитом, подчеркивая отсутствие какой-либо инфекции, которая могла быть причиной возникновения хронического воспалительного процесса.
Недавно с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) была выявлена связь такого простатита с бактериями, участвующими в развитии бактериального вагиноза.
При дальнейшем исследовании этой проблемы, однако, наверняка возникнут трудности, связанные с особенностями хронического простатита у данного больного, анамнезом его половой жизни и часто перемежающимся характером бактериального вагиноза.
Бактериальный вагиноз и беременность
Бактериальный вагиноз встречается у 15-20% беременных и является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений. Отмечена выраженная взаимосвязь заболевания с преждевременным прерыванием беременности и несвоевременным разрывом околоплодных оболочек. Риск развития этих осложнений по сравнению со здоровыми беременными у пациенток с бактериальным вагинозом увеличивается в 2,6 раза.
Установлено, что многие бактерии, выявляемые при бактериальном вагинозе (Fusobacterium, G. vaginalis, Peptostreptococcus, Micoplasma hominis и др.) могут привести к повышенному синтезу простагландинов, развитию преждевременных родов и несвоевременному разрыву околоплодных оболочек.
Более того, повышение рН влагалищной среды более 4,5, характерное для заболевания, само по себе может привести к преждевременному разрыву околоплодных оболочек. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются гарднереллы и другие микроорганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна.
Отмечено, что у женщин, родивших при сроке беременности менее 37 недель имеется высокая вероятность наличия бактериального вагиноза. Хориоамнионит, выявляемый у 1% беременных, является тяжелым осложнением, угрожающим жизни матери и плода. Развитие хориоамнионита, связанное с бактериальным вагинозом у матери впоследствии может привести к возникновению преждевременного прерывания беременности или преждевременному излитию околоплодных вод.
Наличие хориоамнионита у пациенток гистологически подтверждается выявлением соответствующих патогенных микроорганизмов в плацентарной ткани, что также может быть причиной преждевременных родов.
При изучении околоплодных вод у пациенток также чаще всего выявляется G. vaginalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica, ureaplasma, Candida albicans, E. coli.
Отмечается также связь между наличием заболевания и развитием послеродового эндометрита, в том числе после кесарева сечения. Микробная флора, выявляемая в эндометрии у пациенток с эндометритом, часто бывает аналогична таковой при бактериальном вагинозе. Особенно это касается анаэробных микроорганизмов.
При нормальном течении послеродового периода на 3-й день количество анаэробов уменьшается в логарифмической прогрессии. Однако у пациенток этого не происходит, так как обсемененность влагалища анаэробными бактериями у них во много раз превосходит нормальные показатели еще задолго до родов.
Установлено, что риск развития послеродового эндометрита у беременных с БВ в бактериальным вагинозом раз выше, чем у здоровых женщин. Смешанная микрофлора может приводить к развитию и других воспалительных осложнений, таких как абсцесс молочной железы, воспаление пупочной раны и др.
Таким образом, пациентки с бактериальным вагинозом входят в группу повышенного риска развития:
- воспалительных заболеваний тазовых органов;
- преждевременного прерывания беременности;
- несвоевременного излитая околоплодных вод;
- возникновения хориоамнионита;
- послеородового и послеоперационного эндометрита.
Высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище пациенток является фактором риска проникновения бактерий в более высокие отделы мочеполовой системы.
Классификация бактериального вагиноза
Существует несколько типов бактериального вагиноза, которые отличаются по степени тяжести:
Кроме того, по течению бактериального вагиноза выделяют:
- острый;
- торпидный;
- стертый (бессимптомный).
Диагностика бактериального вагиноза
Диагноз «бактериальный вагиноз» является достоверным, если у женщины обнаружены не менее трех из следующих четырех признаков:
С целью обнаружения гарднерелл и анаэробных микроорганизмов в мазке отделяемого влагалища для диагностики бактериального вагиноза используют окрашивание разными красками по специальным методам. Культуры тканей для этого используют редко.
В последние годы больным бактериальным вагинозом все чаще ставят чувствительную и высокоспецифичную олигонуклеотидную пробу. Для выполнения этой пробы выпускаются наборы специальных реактивов.
Бактериальный вагиноз у мужчин
Бактериальный вагиноз по определению является дисбактериозом влагалища у женщин. Поэтому мужчинам такой диагноз ставить неправильно. Носительство транзиторной микрофлоры у них наиболее частый вариант.
По данным разных авторов у 50-70% мужчин - половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом отмечается колонизация уретры G.vaginalis и другими возбудителями заболевания. При этом мужчину абсолютно ничего не беспокоит, и носительство выявляется только при обследовании высокоточными лабораторными методами.
Эти мужчины - переносчики транзиторной микрофлоры и при частых случайных половых контактах они являются как бы основным резервуаром и распространителями транзиторных микроорганизмов среди женщин.
Мужская уретра, в отличие от здорового женского влагалища, имеет щелочную среду, что является благоприятным фактором для обитания и размножения транзиторной влагалищной микрофлоры. Однако не вся сильная половина подвержена заражению.
Мужчины, перенесшие ранее венерические болезни, больные хроническим простатитом и злоупотребляющие применением для профилактики половых инфекций местных антисептиков подвержены наибольшему риску. Часто при бактериальном воспалении головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена находят представителей влагалищной флоры женщины.
Прогноз при бактериальном вагинозе
Очень часто заболевание обретает хронический характер, может постоянно повторятся. Гинекологи это связывают с тем, что антибиотики только убивают патогенную микрофлору, но при этом не обеспечивают полноценное восстановление полезной микрофлоры, которая необходима.
Поэтому очень важно после пройденного курса терапии, еще 10 дней употреблять лекарственные препараты, в состав которых входят бифидиобактерии:
- Бификол;
- Бифидумбактерин;
- Ацилакт;
- Лактобактерин.
Бактериальный вагиноз не является серьезным заболеванием, если его вовремя и правильно начать лечить. Очень важно придерживаться правил гигиены, в целях профилактики постоянно наблюдаться у гинеколога, особенно после длительного курса лечения антибиотиками.
Если вы заметили у себя неприятный запах выделений, нужно обязательно сдать все необходимые мазки. Если бактериальный вагиноз не лечить, он может стать причиной развития разных заболеваний, особенно он опасен во время беременности, может отразиться на малыше.
Профилактика бактериального вагиноза
Для того чтобы предотвратить бактериальный вагиноз, женщине необходимо:
- избегать беспорядочных половых связей;
- тщательно соблюдать личную гигиену;
- являться на осмотры к гинекологу не реже, чем раз в год.
Вопросы и ответы по теме "Бактериальный вагиноз"
Вопрос: Здравствуйте. Муж уже прошел лечение, т.к. у меня в анализе фемофлор обнаружили гарднереллу вагиналис и стрептокок. Сейчас лечусь. Мне назначили 10 дневное лечение ципролета, пимафуцин, бион3 и свечи гинофлор э. Пропила это 6 дней, но так получилось, что простыла, была температура и на 2 дня прекратила лечение. Появился зуд, выделения, но без запаха. У своего гинеколога нет возможности спросить, в отпуске. Стоит ли вызобновить лечение?
Ответ: Здравствуйте! Вероятно, муж проходил лечение по другой причине. Гарднерелла является признаком бактериального вагиноза. Это не воспалительный процесс влагалища на фоне нарушения вагинальной микрофлоры. Поэтому для лечения полового партнера должны быть показания. Однако, если имеются причины для совместного лечения, то оно проводится одновременно. Продолжайте лечение, назначенное гинекологом. Но параллельно также могут использоваться препараты интерферона с антиоксидантами С,Е (виферон) и местная санация влагалища (тантум роза, эпиген интим). Контрольное обследование проводится через 4 недели после окончания лечения.
Вопрос: Здравствуйте. Периодически проявляются признаки бактериального вагиноза. В мазке много лейкоцитов. По результатам анализа на биогеноценоз влагалища очень мало лактобактений - от 31 до 53 процентов. Энтеробактерий много - 43-58 процентов. Все остальное в норме (анализ на 23 группы микроорганизмов). Анализ на половые инфекции отрицателен (метод ифа и пцр). Кандиды и гарднереллы не обнаруживали никогда. Мучают периодически (раз в несколько месяцев) творожестые выделения без неприятного запаха, сильный зуд и жжение. Врач постоянно назначает пимафуцин или еще что-то противогрибковое, хотя в мазках никогда не бывает кандиды. В остальное время выделения бледно-зеленоватые, необильные, ни чем не мучают. Как убить эти условно-патогенные бактерии (энтеробактерии) и увеличить во влагалище лактобактерии? Как делать профилактику нормального содержания лактобактерий? У меня эрозия и полип в полости матки. Половой партнер постоянный. Я так понимаю, сначала нужно микрофлору во влагалище восстановить, потом прижигание эрозии и удаление полипа.
Ответ: Здравствуйте! С таким количеством лейкоцитов в мазке обычно назначают антибиотики и пить, и во влагалище. Возможно подключить ещё и метронидазол. После лечения сдать контрольный мазок, и если он хороший, то потом уже удалять полип и лечить эрозию.
Вопрос: Здравствуйте. Мы с мужем планируем беременность. В связи с этим я обратилась к гинекологу, чтобы он посоветовал анализы для подготовки. Из жалоб были только не очень обильные выделения и есть небольшая эрозия, которую пока сказали не трогать. Было проведено микроскопическое исследование мазка, в результате чего обнаружили вагиноз (повышенное содержание лейкоцитов, коккобациллы, бластоспоры и g.vaginalis). Гинеколог назначил тержинан и вагилак. После лечения начались месячные, а после них появился невыносимый зуд, жжение и обильные выделения. Обратилась к другому врачу. Назначала исследование фемофлор. Так же поставили диагнозы: эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз и урогенитальный вагиноз. (Лактобактерий ниже нормы, g.vaginalis+prevotella bivia+porphyromonas spp. 10 в 6,8, candida spp 10 в 5 и уреаплазма 10 в 5,6). Был назначен орнидазол, нео-пенотран (зуд прошел), затем фемилекс, бифиформ, юнидокс солютаб и флуконазол. Плюс лечение для мужа. Мазок через месяц. Все выполнила, как назначил врач. Прошли месячные, после них 2 дня было все идеально. Теперь снова начались выделения, плотные, белые, творожистые. Зуда нет. Это нормально, что снова такие выделения? Или это процесс идет? Стоит ждать месяц до мазка?
Ответ: Здравствуйте! Да, просто дождитесь очередного анализа. Сейчас можно провести второй курс для восстановления вагинальной микрофлоры. Это иммунокорректоры (виферон) и пробиотики (аципол). Так как вы планируете беременность, вам следует сдать кровь на расширенный TORCH комплекс и гомоцистеин. Еще желательно посетить эндокринолога и обсудить прием препаратов йода и фолиевой кислоты. Проверьте состояние зубов.
Бактериальный вагиноз - заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом. В них не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использование термина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой; вагиноз - так как в отличие от вагинита нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.
СИНОНИМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, вагинальный бактериоз, вагинальный лактобациллёз, аминокольпит, гарднереллёз, мобилункоз, влагалищные выделения с ключевыми клетками, «синдромом дефицита лактобактерий» и др.
КОД ПО МКБ-10 В МКБ-10 данное заболевание не зарегистрировано, так как термин «бактериальный вагиноз » возник после выхода данной классификации в свет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Бактериальный вагиноз - самое распространённое инфекционное заболевание женской половой системы. Распространённость бактериального вагиноза в различных популяциях женщин и в разных странах составляет от 15 до 80% и более. По официальным данным медицинской статистики в странах Запада, симптомы вагиноза, главным образом выделения, ежегодно обнаруживают более чем у 10 млн женщин. Бактериальный вагиноз распространён с одинаковой частотой среди женщин различных расовых групп. Данные о заболеваемости бактериальным вагинозом вариабельны, что обусловлено различными популяциями обследуемых женщин, применением нестандартных методов диагностики, неоднозначной трактовкой заболевания, игнорированием социальных и демографических факторов.
Бактериальный вагиноз не передается половым путём. Однако установлено, что существует определённая корреляционная зависимость между возникновением бактериального вагиноза и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнёров - более значительный фактор для развития бактериального вагиноза, чем число половых контактов. Сексуальная активность при бактериальном вагинозевыше, чем в группе здоровых женщин.
ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Для профилактики бактериального вагиноза необходима нормализация гормонального статуса, ограничение приёма антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуальнотрансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища, бактериального вагиноза - профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов.
СКРИНИНГ
Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию. Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.
КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ
В настоящее время существует несколько классификаций дисбактериозов влагалища , принимаемые за классификации бактериального вагиноза (табл. 20-4).
Таблица 20-4. Классификации дисбактериозов влагалища (ДБВ)
| Автор | Год | Принцип классификации | Тип биоценоза |
| Кира Е.Ф. | 1995 | Вид микробиоценоза влагалища | -нормоценоз -промежуточный -дисбиоз (вагиноз) -вагинит |
| Жукова Г.И.Анкирская А.С. | 1992-1995 | Клиническое течение ДБВ | -острый -торпидный -бессимптомный |
| Байрамова Г.Р. | 1996 | Клиническое течение ДБВ | -бессимптомный с клинической картиной -моносимптомный -полисимптомный |
| Taylor–Robinson D., Hay P.E. | 1997 | Клиническое течение ДБВ | -временный -перемежающийся -персистирующий |
| Мавзютов А.Р. и соавт. | 1998 | Степень тяжести ДБВ | I степень - компенсированныйII степень - субкомпенсированныйIII степень - декомпенсированный |
Как видно из таблицы, большинство классификаций отражает те или иные стороны клинического течения бактериального вагиноза. Так, если клинические классификации Жуковой Г.И. (1992), Анкирской А.С. (1995) и Байрамовой Г.Р. (1996) очень похожи и практически идентичны, то классификация Мавзютова А.Р. и соавт. (1998) отражает степень тяжести ДБВ. Согласно этой классификации.
- I степень тяжести (компенсированный ДБВ):
- полное отсутствие микрофлоры в материале;
- неизменённые эпителиоциты;
- возможность заселения экологической ниши попадающими извне микроорганизмами. - II степень (субкомпенсированный ДБВ):
- количественное снижение лактобацилл;
- возрастание грамвариабельной бактериальной микрофлоры;
- 1–5 «ключевых» клеток в поле зрения, умеренный лейкоцитоз 15–25 в поле зрения. - III степень (декомпенсированный ДБВ):
- выраженная клиническая симптоматика бактериального вагиноза;
- полное отсутствие лактобацилл;
- всё поле зрение заполнено КК;
- микрофлора - различные микроорганизмы в разных морфологических и видовых сочетаниях, кроме лактобацилл.
Причины развития бактериального вагиноза I степени тяжести:
чрезмерная подготовка пациента к посещению врача, неправильный забор материала, интенсивная химиотерапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Дерматовенерологи (Ю.К. Скрипкин) по аналогии с венерическими заболеваниями выделяют три фазы течения бактериального вагиноза : свежий, торпидный и хронический бактериальный вагиноз с инкубационным периодом от 5 дней до 3 нед. В остром периоде возможна гиперемия слизистой шейки матки и влагалища. Однако следует отметить, что ни одна из существующих классификаций не бесспорна. Это подчёркивает необходимость дальнейших клинических и лабораторных исследований бактериального вагиноза.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Общепризнанно, что специфических возбудителей бактериального вагиноза не существует. В роли этиологического фактора бактериального вагиноза выступает ассоциация анаэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, ассоциируемых с бактериальным вагинозом, чаще встречают Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки и др. Гарднереллы и микоплазмы также встречают в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микстинфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не один какой-либо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Важное обстоятельство - на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.
ПАТОГЕНЕЗ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Объяснение нарушений микроэкологии влагалища и развития характерного симптомокомплекса бактериального вагиноза - один из сложных вопросов патогенеза происходящих процессов. Исчезновение лактомикрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе - основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов. Очевидно, что бактериальный вагиноз - это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят как под воздействием экзогенных, так и эндогенных воздействий (табл. 20-5).
Таблица 20-5. Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения влагалищной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза
| Эндогенные | Экзогенные |
| менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс); - нарушения в системе местного иммунитета; - изменения влагалищного антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами;снижение количества ЛБ Н2О2- продуцентов, концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища; - гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия; - ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом |
- терапия антибиотиками, цитостатиками, кортико- стероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия); - нарушения личной гигиены половых органов; - частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания; - пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах,хирургических вмешательств и/или лучевой терапии; - кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;инородные тела во влагалище, матке:влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМС и др.; - спермициды. |
Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистеме влагалища с характерным каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона усиливает пролиферацию клеток влагалищного эпителия, активирует их рецепторы к бактериям. Адгезия строгих анаэробных микроорганизмов на наружной мембране образует «ключевые клетки». Клеточная деструкция наряду с усилением транссудации приводит к увеличению выделений из влагалища.
Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов уменьшают количество гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего концентрация моносахаридов и дисахаридов снижена. При этом уменьшена численность пула лактобактерий и увеличен рост строгих анаэробов. Такой механизм вероятен в ряде случаев. Доказательством ему служит возникновение бактериального вагиноза в менопаузе или у женщин после двустороннего удалении яичников. Увеличение концентрации эстрогенов также имеет патогенетическое значение, так как способствует повышению в крови антител, но главное - приводит к гиперпролиферации влагалищного эпителия, чем объясняется увеличение влагалищных выделений.
Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, расщепляемые под действием ферментов до летучих аминов. Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом Н2О2-продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН влагалищной среды более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда более благоприятна для роста анаэробов и мало приемлема для ацидофильных микроорганизмов. Значительное место в патогенезе бактериального вагиноза занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды влагалища. Местные факторы условно делят на неспецифические и специфические. Они играют ведущую роль в защите полового тракта от инфекционных заболеваний. Местная защита половой системы женщины обусловлена её анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и объединены в систему, включающую целый комплекс факторов защиты, таких как химические элементы (цинк, медь, железо и др.), вещества органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), а так же каскад осуществляемых ими реакций.
Повышение концентрации ионов Na и Сl свидетельствует о нарушении функции реабсорбции эпителия. Следует отметить, что повышение концентрации ионов Na одновременно и компенсаторный механизм, поскольку при бактериальном вагинозе наблюдают снижение концентрации осмотических веществ (глюкоза и мочевина). Компенсаторное повышение концентрации ионов Na повышает гидратацию, что обусловливает обильные жидкие выделения - типичный клинический признак бактериального вагиноза . Другой важный фактор, обусловленный увеличением рН влагалищного секрета, - повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как пролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во влагалищном секрете.
Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробов, ассоциируемых с бактериальным вагинозом. Активация ферментов сиалазы и муциназы нарушает слизеобразование, облегчая доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности микроорганизмов происходит за счёт модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН ВЖ и снижения окислительновосстановительного потенциала эпителия влагалища. В обеспечении метаболизма анаэробов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, большое значение имеют ферменты - декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. Образованный в результате углекислый газ создаёт бескислородные условия среды. При повышении его парциального давления происходит соответствующее снижение парциального давления кислорода. Это создаёт условия, необходимые для размножения и жизнедеятельности анаэробной микрофлоры.
Аминовый тест на бактериальный вагиноз
Один из клинических симптомов бактериального вагиноза - неприятный запах выделений , напоминающий запах «гнилой рыбы», или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствор КОН. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин, образованных при декарбоксилировании аминокислот.
Полученные данные о биохимических изменениях при бактериальном вагинозе свидетельствуют, что патогенез данного заболевания во многом определяют нарушения баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильной и другой индигенной микрофлорой и их метаболическими процессами. Подобные механизмы отличны от истинных воспалительных процессов. Это дополнительное подтверждение дисбиотической природы бактериального вагиноза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Ведущий и часто единственный симптом бактериального вагиноза - повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное временя (в среднем 2 года и более).
АНАМНЕЗ
Обследование женщин начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомлённость о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных гениталий отмечают 26% больных, жжение - 28%, диспареунию - 23%. Дизурические расстройства наблюдают лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности у 21%. По поводу данных жалоб 97% женщин ранее уже неоднократно обращались к гинекологу или урологу, микологу, эндокринологу, невропатологу. При этом у 95% из них выставляли диагноз неспецифический вагинит, 75% женщин ранее неоднократно и безуспешно лечились по поводу предполагаемого вагинита, при этом часто использовались самые различные антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Влагалищные выделения при бактериальном вагинозе , как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белого или с сероватым оттенком цвета. При длительном бактериальном вагинозе (2 года и более) выделения желтоватозелёноватой окраски, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объём около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность бактериального вагиноза - отсутствие признаков воспаления (отёка, гиперемии) стенок влагалища .
Слизистая оболочка при бактериальном вагинозе обычного розового цвета . В редких случаях у женщин пожилого возраста (в менопаузе) обнаруживают мелкие красноватые пятнышки. Измерение рН проводят с помощью индикаторных полосок со шкалой деления не более 0,2 во время осмотра. Для бактериального вагиноза характерен сдвиг в щелочную сторону (в среднем 6,0). Параллельно ставят реакцию с 10% раствором КОН. При смешивании влагалищных выделений и нескольких капель щёлочи усиливается или возникает характерный запах «гнилой рыбы» - положительный аминотест. Кольпоскопическую картину бактериального вагиноза характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отёчности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. У 39% больных обнаруживают патологию влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной лабораторный метод исследования - микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различных морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов (табл. 20-6) Типичных признак бактериального вагиноза - обнаружение во влагалищных мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (КК). Они представлены клетками эпителия влагалища, с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками.
Культуральные, иммуноферментные, серологические исследования, а также ДНК-диагностика обладают исключительно научным приоритетом. Таким образом, очевидно, что по ряду клинических симптомов заболевания на этапе первичного обследования можно заподозрить бактериальный вагиноз. Особое внимание необходимо обращать на пациенток, длительно, но безуспешно, получающих лечение по поводу бактериального вагиноза традиционными способами (содовые спринцевания, фитотерапия, антибиотикотерапия и др.). Постоянные бели на фоне длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии - важный диагностический критерий бактериального вагиноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза представлена в табл. 20-6.
Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами бактериального вагиноза необходимо лечение. Применение метронидазола при бактериальном вагинозе существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение бактериального вагиноза (сопровождающегося симптомами или бессимптомного бактериального вагиноза) перед проведением хирургических абортов.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза. Его принцип - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты.
- Схемы лечения, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны для лечения небеременных женщин (1й этап):
Хлоргексидин (гексикон©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней
-клиндамицин - вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;
-или клиндамицин - вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;
-или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально - 1–2 раза в день в течение 5 дней;
-или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;
-или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;
-или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.
Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицинкрем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
В 2006 г. в РНМХЦ им. Н.И.Пирогова под руководством профессора Е.Ф. Киры было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Гексикон© (хлоргексидина биглюконат 16 мг), вагинальные суппозитории и препарата Флагил© (метронидазол 500 мг), вагинальные суппозитории в терапии бактериального вагиноза.
Проводилась первичная оценка эффективности (на 8-е и 12-е сутки после завершения лечения) и вторичная оценка. Особое внимание уделялось влиянию Гексикона© и Флагила© на лактобактерии. Препараты назначались по схемам: Гексикон© по 1 свече 2 раза в день 7–10 дней и Флагил© по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность препарата Гексикон© в лечении бактериального вагиноза составило 97% пациенток сразу после лечения препаратом Гексикон©, препарата Флагил© - 83%. Через месяц после лечения клинико-лабораторное выздоровление наступило у 97% пациенток, пролеченных Гексиконом, и у 93% пациенток, использовавших Флагил©. В отличие от препарата Флагил©, Гексикон© способствует улучшению видового состава и количества молочнокислых бактерий. Высеваемость лактобактерий при лечении Гексиконом© увеличилась c 31% до 51%, для бифидобактерий с 10% до 19%.
Препарат Гексикон© хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления.
- Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза (первый этап): -метронидазол 2 г внутрь однократно или -тинидазол 2 г внутрь однократно или -орнидазол 2 г внутрь однократно или - клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.
Рецидивы бактериального вагиноза встречают довольно часто. Для лечения рецидивов БВ используют альтернативные схемы. В настоящее время нет схемы лечения бактериального вагиноза с использованием какого- либо препарата для долговременной поддерживающей терапии. Клинические испытания показали, что лечение половых партнёров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендовано.
При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости для лечения можно использовать крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.
Второй этап лечения бактериального вагиноза предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильных, ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно в виду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. При проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии бактериального вагиноза положительного результата достигают в 90%. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящее время отсутствуют. Ниже в табл. 20-7 представлены основные эубиотики и пробиотики, применяемые для коррекции влагалищной микрофлоры.
Таблица 20-7. Эубиотики и пробиотики, применяемые для коррекции биоценоза влагалища
* В промышленных масштабах не производится. Имеет историческое значение.
** Капсулы для перорального применения.
Терапия бактериального вагиноза эубиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, введённых на первом этапе. Этим исключают так называемый «постантибиотический эффект», то есть снижение эффективности эубиотиков за счёт воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентке сообщают о неблагоприятных последствиях бактериального вагиноза. Рекомендуют регулярное гинекологическое обследование.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и адекватном лечении бактериального вагиноза прогноз, как правило, благоприятный.
Многие женщины в течение жизни сталкиваются с такой проблемой, как бактериальный вагиноз. Синонимом этого патологического состояния является дисбактериоз влагалища. Наибольшую опасность вагиноз представляет во время вынашивания малыша.
Развитие дисбактериоза влагалища
Бактериальный вагиноз — это поражение влагалища микробной этиологии, не связанное с воспалением. В основе его развития лежит изменение кислотности влагалища и нарушение равновесия микрофлоры. Распространенность дисбактериоза среди женщин достигает 80%. Его доля в общей гинекологической патологии составляет около 30%. Клинические проявления бактериального вагиноза не всегда выражены ярко.
Он может протекать в скрытой (латентной) форме. Не нужно путать баквагиноз с вагинитом. В последнем случае имеются выраженные признаки воспаления. У здоровых женщин микрофлора влагалища постоянна. 95% всех микроорганизмов в нем составляют лактобактерии. На остальные 5% приходится множество других бактерий.
Лактобактерии поддерживают постоянство среды путем продукции молочной кислоты и образования перекиси водорода. Эти вещества подавляют активность патогенной флоры. Различают 3 степени тяжести бактериального вагиноза. При 1 степени в исследуемых мазках отсутствует патогенная микрофлора, но имеются эпителиальные клетки.
При этом существует вероятность инфицирования различными патогенными бактериями. Для бактериального вагиноза 2 степени характерно уменьшение количества палочек Додерлейна. При этом повышается число грамотрицательной и грамположительной флоры. Наиболее тяжело протекает декомпенсированный вагиноз 3 степени. Молочнокислых бактерий при нем не обнаруживается. Преобладают патогенные и условно-патогенные микробы.
Основные этиологические факторы
Причины развития вагиноза различны. Основные факторы риска нарушения микробного баланса во влагалище представлены на фото 1. Выделяют следующие причины развития этого состояния:
- изменение гормонального фона (снижение выработки эстрогенов);
- сдвиг кислотности влагалища в щелочную сторону;
- проведение абортов;
- стресс;
- период менопаузы и беременности;
- дисбактериоз кишечника;
- атрофические процессы во влагалище;
- наличие эндокринных заболеваний;
- лечение цитостатиками, противогрибковыми препаратами и антибиотиками;
- ведение беспорядочной половой жизни;
- плохое питание;
- применение внутриматочных спиралей и спермицидных средств;
- наличие хронических воспалительных заболеваний.
Бактериальным вагинозом можно страдать долгие годы, если имеются вышеперечисленные факторы риска. Естественная микрофлора влагалища во многом зависит от состояния кишечной микрофлоры. При наличии хронического энтероколита или дисбактериоза высок риск развития вагиноза. В группу риска входят молодые девушки, ведущие активную половую жизнь, часто меняя партнеров.
Клинические проявления дисбактериоза
Симптомы дисбактериоза влагалища различны. Бактериальный вагиноз можно легко отличить от кольпита. При дисбактериозе отсутствует воспаление (покраснение, отечность слизистой влагалища). Очень часто наблюдается сочетание вагиноза с эрозиями, воспалением шейки матки и рубцами.
Дисбактериоз влагалища чаще всего проявляется следующими признаками:
- патологическими выделениями с рыбным запахом;
- расстройством мочеиспускания;
- зудом;
- дискомфортом при половых контактах;
- болью в промежности.
Выделения имеют следующие особенности:
- неприятно пахнут;
- объемом до 20 мл и более в день;
- серо-белого цвета;
- жидкие;
- постоянные или появляются периодически;
- могут быть пенистыми, липкими и густыми (при хроническом течении дисбактериоза).
Специфическим проявлением вагиноза является наличие рыбного запаха, идущего от выделений. Фото 2. Одних женщин симптомы беспокоят постоянно, а у других они появляются периодически. При гинекологическом осмотре признаки воспаления не выявляются. У пожилых пациенток возможно наличие красных пятен на слизистой. Дисбактериоз может стать причиной осложнений во время беременности.
Обследование и лечебная тактика
Лечение бактериального вагиноза проводится после микроскопии мазков, инструментального исследования (кольпоскопии, УЗИ, гистероскопии), определения кислотности влагалища, общих анализов крови и мочи.
Повышение pH до 4,5 и выше, наличие большого количества эпителиоцитов и ключевых клеток (эпителия с бактериями), выделения кремового цвета и отсутствие признаков воспаления — все это диагностические критерии вагиноза.
Ключевые клетки в мазке представлены на фото 3.
Схема лечения вагиноза предполагает устранение негативных факторов и восстановление микрофлоры. На начальном этапе применяются антибиотики, нормализуется гормональный фон и восстанавливается микрофлора кишечника. Как лечить бактериальный вагиноз, знает только опытный врач. Препаратами выбора являются Метронидазол и Клиндамицин.
В этот период женщины должны полноценно питаться, отказаться от спиртного и исключить стрессы. Нередко назначаются антигистаминные препараты. Если подобрана оптимальная схема лечения, бактериальный вагиноз пройдет. Чем лечить дисбактериоз? Врачи нередко назначают местные средства на основе молочной кислоты. Второй этап лечения бактериального вагиноза начинают через 1-2 недели.
Назначаются эубиотики (Апилак, Ацилакт, Лактожиналь, Бификол). После лечения (на 1 и 2 этапе) проводится лабораторное исследование. Лечение бактериального вагиноза с преобладанием анаэробов включает прием Флагила, Метрогила или Трихопола. Чтобы предупредить развитие повторного вагиноза после лечения, необходимо исключить воздействие факторов риска. Профилактика включает правильное питание, исключение стрессов, отказ от спиртного, ограничение приема антибиотиков и гормональных средств, поддержание нормального гормонального статуса.
Бактериальный вагиноз - это нарушение естественной микрофлоры влагалища, вызванное инфекционными заболеваниями. Другими словами, у женщины наблюдается дисбактериоз влагалища. Если следовать статистике, то такое заболевание наблюдается чаще всего у молодых девушек (18–27 лет) и у женщин в период менопаузы.
Этиология
Основными провоцирующими факторами при бактериальном вагинозе можно назвать следующее:
- длительный прием антибиотиков;
- спринцевание;
- ношение синтетического, узкого белья;
- несоблюдение личной гигиены;
- использование контрацептивов сомнительного качества;
- использование противозачаточных свеч.
Бактериальный вагиноз развивается наиболее активно у тех женщин, которые часто меняют половых партнёров. Также к группе риска следует отнести женщин, которые часто пребывают в стрессовых ситуациях, имеют нарушения в работе гормонального фона и ослабленный иммунитет. На самом деле причин развития инфекционного процесса довольно много.
Симптоматика
Бактериальный вагиноз имеет ярко выраженные симптомы. Но начинать лечить такое нарушение можно только после точной постановки диагноза гинекологом. Заниматься самолечением недопустимо, так как можно только усугубить течение недуга.
По мере развития бактериального вагиноза можно наблюдать такие симптомы:
- резкий, неприятный запах из влагалища;
- жжение, особенно при мочеиспускании;
- зуд и жжение во время полового акта;
- боли внизу живота.
Выделения довольно обильные (до 30 мг в сутки). Имеют резкий рыбный запах, сероватый цвет и жидкую консистенцию. Особенно усиливаются симптомы и выделения после полового акта.
Стоит отметить и то, что в некоторых случаях недуг может не подавать совершенно никаких симптомов, что значительно усложняет диагностику.
В то же время, важно понимать, что наличие таких симптомов не всегда является предвестником именно бактериального вагиноза. Симптомы такого характера могут указывать и на другие недуги мочеполовой и репродуктивной системы женщины.
Патогенез
Во влагалище каждой женщины есть свой набор бактерий, который именуется микрофлорой. Основными бактериями в здоровой микрофлоре являются лактобактерии.
При попадании в микрофлору посторонней инфекции, лактобактерии замещаются на анаэробные микроорганизмы. В результате этого начинает развиваться инфекционный процесс, то есть бактериальный вагиноз или . Более раннее название этой патологии - .
Как показывает официальная медицинская статистика, на сегодня бактериальный вагиноз диагностируется у 20% всего женского населения планеты. Возрастная группа – от 18 до 50 лет.
Диагностика
Для точной диагностики бактериального вагиноза недостаточно одних только симптомов, даже если они ярко выражены. Полная диагностика недуга проводится посредством личного осмотра гинекологом, выяснения анамнеза, анализа симптомов. На основании этого врач выписывает направление на лабораторные анализы. Только по заключению всех вышеописанных процедур можно поставить точный диагноз и назначить корректное лечение вагинального дисбактериоза.
Лабораторные методы исследования включают в себя такие процедуры:
- мазок из влагалища;
- исследование инфекционных клеток.
Стоит отметить, что диагностика направлена не только на подтверждение диагноза, но и на выявление количества инфекционных клеток, установки истинной причины образования патологического процесса.
Бактериальный вагиноз при беременности
Лечить бактериальный вагиноз при беременности необходимо обязательно. И чем раньше, тем лучше как для мамы, так и для ребёнка, т.к. недуг при беременности может привести к таким осложнениям, как:
- инфицирование плода в утробе матери;
- преждевременные схватки;
- преждевременные роды;
- излияние околоплодных вод раньше положенного срока.
Патогенез при беременности
Бактерии микрофлоры являются катализатором биохимической реакции между плодом и биологической матерью. В результате этого начинается выработка вещества под названием «простагландин». Его состав очень схож гормонами, что и приводит к преждевременным схваткам. Помимо этого, такое нарушение в микрофлоре может стать причиной инфицирования околоплодных вод и самого плода. Последствия от этого могут быть самыми печальными – от тяжёлой патологии ребёнка до летального исхода.
Бактериальный вагиноз при беременности требует немедленного лечения и постоянного контроля врача. На ранних стадиях лечение дисбактериоза влагалища результативно и если его провести правильно, то никаких осложнений не развивается.
Лечение
Прежде чем начать лечение бактериального вагиноза, следует точно установить причину возникновения недуга. Лечение обычно проводится в два этапа. В первую очередь проводится терапия, направленная на устранение болезнетворных организмов, которые спровоцировали начало инфекционного процесса. На втором этапе лечения бактериального вагиноза проводится заселение микрофлоры здоровыми лактобактериями.
В основе медикаментозного лечения лежит применения свечей – метронидазол и клиндамицин. Такие антибиотики в виде вагинальных свечей дают хорошие результаты уже на первых порах применения. Боль и жжение практически полностью исчезают уже после введения 2–3 свечей. Но это не значит, что недуг полностью отступил. Прерывать лечение нельзя ни в коем случае.
Также стоит обратить внимание, что применять вагинальные свечи при дисбактериозе влагалища можно только по предписанию врача. Дозировку и длительность приёма таблеток и свечей назначает только гинеколог с учетом общего состояния пациентки и тяжести протекания у неё недуга.
Лечение бактериального вагиноза может привести к прогрессированию других фоновых заболеваний. Чаще всего это . Поэтому попутно со свечами, против дисбактериоза влагалища назначаются препараты для профилактики молочницы.
В случае если после курса лечения бактериальный вагиноз вновь дал о себе знать, симптомы стали более выраженными, следует пройти повторное обследование и повторить курс лечения.
Немаловажно и пересмотреть свой рацион во время лечения. Правильное питание в комплексе с медикаментозной терапией даёт хорошие результаты. Диета должна включать в себя такие продукты:
- биокефир;
- йогурт;
- квашеную капусту.
Также важно давать организму необходимые витамины для укрепления иммунитета.
Во время лечения следует полностью отказаться от половых контактов, даже с презервативом. Если же секс все равно будет, стоит принять во внимание следующее - вагинальные свечи разрушают презерватив. Поэтому лучше на этот период использовать противозачаточные таблетки.
Прогноз
Нарушение микрофлоры влагалища это не опасное для жизни человека заболевание. Но при отсутствии лечения может дать серьезные осложнения. Женщины, которые перенесли недуг, более восприимчивы к воспалительным процессам мочеполовой системы, инфекциям. Но, если медикаментозное лечение будет начато своевременно и доведено до конца, никаких осложнений быть не может.
Профилактика
Полностью исключить расстройство такого плана практически невозможно. Но можно свести к минимуму риск его образования. Для этого нужно применять на практике такие правила:
- обследование у гинеколога не реже 2 раз в год;
- нельзя носить узкое, синтетическое белье;
- нужно следить за личной гигиеной;
- желательно полностью исключить частую смену половых партнеров.
При любых симптомах следует обращаться за медицинской помощью, а не прибегать к советам знакомых, форумов и заниматься самолечением.
На сегодняшний день одна из наиболее часто встречаемых проблем среди женщин репродуктивного возраста – это бактериальный вагиноз (сокращенно, баквагиноз). В настоящее время эта патология рассматривается как дисбиотическое состояние влагалищной среды, имеющее характерные клинические проявления.
Этот материал посвящен основным причинам баквагиноза, его клиническим проявлениям, лабораторной диагностике и медикаментозной терапии.
Введение
Термин «бактериальный вагиноз» возник и стал восприниматься как отдельная патология с собственным патогенезом только в 80-х годах двадцатого столетия.
В прошлом это состояние было на одной ступени с инфекционно-воспалительными заболеваниями наружных половым органов (в частности, ).
Эта патология носила и различные «имена», такие как гемофильный , гарднереллезный вагинит, анаэробный вагиноз и многие другие.
Свое современное название термин приобрел только в 1984 году на Международной конференции в Стокгольме по рекомендации научной группы.
Действительно, трудно отнести к воспалительным, так как нет характерных для воспаления симптомов (гиперемии, отека, гипертермии, лейкоцитоза).
Вагиноз гораздо ближе к дисбиозу кишечника, да и, как правило, сопровождает его. (по утверждению Л. Г. Тумиловича, В. П. Сметник 1997 г.)
2. Эпидемиология
Вопрос распространенности баквагиноза стоит на данный момент достаточно остро. Это обусловлено тем, что:
- 1 Во-первых, примерно у 50% женщин подобное состояние протекает бессимптомно и может быть обнаружено случайно, во время рутинного осмотра и взятия мазка;
- 2 Во-вторых, большое количество женщин имеют явные симптомы вагиноза, но не обращаются к своему лечащему врачу и пребывают в таком состоянии годами.
Все это усложняет не только своевременную диагностику, но и дальнейшее лечение.
Так или иначе, имеются данные о том, что в амбулаторной работе акушер-гинеколога встречаемость баквагиноза составляет примерно 15-19% от всех случаев, среди беременных - 10-30%, среди женщин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы - около 35% случаев.
Как видно, цифры отнюдь не малы, поэтому актуальность проблемы достаточно высока.
3. Что же такое бактериальный вагиноз?
Бактериальный вагиноз – это невоспалительный синдром, который характеризуется значительным снижением количества или полным отсутствием нормальной лактобациллярной флоры с последующим замещением ее на полимикробные ассоциации факультативной флоры. Или, в двух словах, это «дисбактериоз влагалища».
4. Состав вагинальной микрофлоры
Для полного понимания патологии нужно знать . Она представлена не только лактобациллами, помимо них обнаруживается минорная, факультативная флора, необходимая для поддержания местного иммунитета.
Такая сопутствующая флора носит название условно-патогенной.
В норме биоценоз влагалища представлен следующими видами микроорганизмов:
| Вид флоры | Микроорганизмы |
|---|---|
| Lactobacillus (доминирующая); Lactococcus; Bifidobacterium; Aerococcus. |
|
| Propionbacterium; Eubacterium; Bacteroides; Prevotella; Peptococcus; Peptostreptococcus; Gardnerella; Corynebacterium spp. |
|
| Clostridium; Veilonella; Fusobacterium; Enterococcus; |
|
| Mycoplasma; Ureaplasma; Chlamidia; Mobiluncus; Leptotrichia; Candida; E. coli; |
|
| Enterbacteriacaea; Micrococcus; Neisseria spp; Campilobacter |
Помимо видового разнообразия огромное значение имеет количество микроорганизмов в вагинальном биотопе.
Суммарное их количество допустимо в пределах до 10 8 – 10 12 КОЕ/мл, среди них на факультативно-анаэробные микроорганизмы приходится 10 3 – 10 ⁵ КОЕ/мл, на аэробы - 10⁵ -10⁹ КОЕ/мл.
Как видно из таблицы, основное место во влагалищном биоценозе принадлежит лактобациллам. Это обусловлено их способностью поддерживать не только рН среды, но и местные защитные силы за счет:
- 1 Способности к быстрой репродукции в условиях влагалищной среды;
- 2 Плотного прикрепления к поверхности эпителиоцитов;
- 3 Расщепления гликогена до органических кислот;
- 4 Синтеза естественных бактерицидных веществ (лизоцим, бактериоцины, перекись водорода).
Имеется еще одна, часто забываемая, способность микроорганизмов образовывать так называемые биопленки за счет создания при соприкосновении изолированных сообществ друг с другом особого матрикса и объединения в общую структуру.
В биопленках микроорганизмы практически недостижимы для антимикробных средств и других неблагоприятных факторов, включая клетки иммунной системы.
Эта способность может как защищать, так и вредить организму. Все зависит от того, какие микроорганизмы участвовали в образовании биопленок.
5. Факторы риска
Формирование бактериального вагиноза имеет существенное отличие от классического течения инфекционного заболевания.
Здесь ведущая роль принадлежит угнетению защитных сил организма, уменьшение количества или полное исчезновение палочек Дедерляйна (молочнокислых бактерий, лактобактерий) и замещение их факультативной флорой.
Причиной тому могут быть следующие состояния:
- 1 Эндокринные заболевания, гормональный дисбаланс;
- 2 Иммуносупрессия;
- 3 Соматические заболевания, способствующие развитию перечисленных выше состояний;
- 4 Заболевания гениталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов;
- 5 Нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, половых путей, внутриматочные контрацептивы);
- 6 Массивная, частая и неадекватная антибактериальная терапия.
Еще одним отличием баквагиноза от инфекционного заболевания является отсутствие какого-либо одного возбудителя ( , стафилококков и др.).
При возникновении комфортных условий увеличивается количество более агрессивной условно-патогенной среды, уменьшается количество лактобацилл, кислотность вагинальной среды смещается в щелочную сторону.
Все это приводит к интенсивному росту факультативной флоры, образованию патологических биопленок, появлению выделений со специфическим неприятным запахом.
В процессе жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов происходит выделение аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина и других). На этой особенности основана одна из проб, направленных на выявление дисбиоза влагалища - аминный тест.
6. Клинические проявления
Как уже было сказано ранее, признаков воспаления при баквагинозе обычно не обнаруживается.
Ведущими клиническими симптомами бактериального вагиноза считают:
- 1 Гомогенное , с сероватым оттенком, пенистые, тягучие, умеренные или обильные (в среднем не более 20 мл за сутки). Такие выделения могут сопровождать женщину в течение многих лет, со временем менять свою окраску на желтовато-зеленую, становиться творожистыми, более густыми.
- 2 Одним из ведущих симптомов баквагиноза является характерный, . Именно это чаще всего и смущает обратившихся к врачу женщин. Возникает этот «аромат» за счет выделения летучих аминов в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.
- 3 Такие симптомы как , жжение, раздражение и отмечают почти 23% пациенток. Вместе с тем, нет точных данных, что подобные симптомы вызваны именно дисбиозом, а не каким-либо иным процессом. Мнения разных авторов в этом вопросе кардинально расходятся.
- 4 В редких случаях возможно изменение характера и длительности менструаций, нерегулярные боли тянущего характера, преимущественно внизу живота. Такие проявления чаще наблюдаются при длительно текущем дисбиозе и свидетельствуют о возможных осложнениях.
7. Методы диагностики
- 1 Жалобы, с которыми женщина впервые обратилась к доктору. Чаще всего - отделяемое из половых путей, более обильные, чем в норме, с характерным «рыбным» запахом.
- 2 При осмотре в зеркалах цвет слизистой не изменен, обычного розового цвета. Единственным настораживающим симптомом являются обильные выделения, равномерно покрывающие все своды влагалища, с возможным вовлечением шейки матки. При кольпоскопии редко могут обнаруживаться дистрофические изменения слизистой шейки.
7.1. Аминный тест
Элементарная проба, достоверно доказывающая наличие патологического роста факультативной флоры во влагалище. Принцип пробы основан на обнаружении аминных продуктов жизнедеятельности микробов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.
Суть пробы состоит в добавлении щелочного раствора (10% раствора гидроокиси калия) в соотношении 1:1. При положительном результате усиливается характерный «рыбный» запах. Этот метод доступен, экономичен и достоверен.
7.2. Лабораторная диагностика
Материалом для оценки состояния флоры влагалища служат мазок из заднего свода и шейки матки. Наиболее распространённым, экономичным и доступным является бактериоскопический метод.
В последние годы ведется активный поиск более специфических маркеров дисбиоза. К примеру, в 1992 году был впервые найден во влагалищном содержимом, а в 1996 году описан представитель факультативной флоры Atopobium vaginae.
В 2006 году австралийские ученые доказали, что данный микроорганизм является высокочувствительным маркером бактериального вагиноза.
7.2.1. Бактериоскопия
Для баквагиноза характерна . Одним из ведущих признаков .
Это слущенные эпителиальные клетки слизистой, по краю которых адгезированы грамвариабельные бактерии, палочки и кокки. Эти бактерии придают клеткам неясность очертаний и зернистый вид, что отчетливо видно при микроскопии.
Рисунок 1 - Ключевые клетки в мазке из влагалища при баквагинозе
При микроскопии мазка можно оценить количество лейкоцитов. При дисбиозе их количество будет в пределах нормы, а повышение их уровня говорит о воспалительном процессе.
При бактериоскопии можно оценить кислотность влагалищной среды. При отсутствии патологического роста факультативной флоры рН влагалища варьирует в границах 3,8 -4,5. Ощелачивание среды с показателями рН более 4,5 подтверждает дисбиотическое состояние.
7.2.2. Бактериологическое исследование
Это посев отделяемого из влагалища, полученного при , на питательную среду. Более сложное, трудоемкое и длительное исследование. При этом высока вероятность обнаружения условно-патогенных бактерий, а также можно сразу оценить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам.
Если при бактериоскопии есть вероятность субъективной оценки количественного и качественного состава флоры, то при бактериологии такое не возможно.
При выполнении бакпосева необходимо помнить, что материал берется в асептических условиях (то есть, стерильным инструментом в стерильную пробирку с питательной средой). При нарушении этого условия исследование считается недействительным, а результат неверным.
В силу своей трудоемкости, высоких требований к условиям исследования бакпосев отделяемого из влагалища выполняют редко.
7.2.3. ПЦР-диагностика
Наиболее популярным видом ПЦР-диагностики является . С ее помощью можно анализировать не только видовой, но количественный состав флоры влагалища. Это, в свою очередь, позволяет назначить адекватную этиотропную терапию.
Можно выделить критерии, подтверждающие диагноз бактериального вагиноз а:
- 1 Наличие гомогенных сероватых выделений из половых путей с характерным «рыбным» запахом;
- 2 Повышение уровня рН влагалищной среды (выше 4,5);
- 3 Положительный аминный тест с 10% раствором КОН;
- 4 Наличие ключевых клеток при микроскопии мазка на флору.
8. Возможные осложнения
Заболевание может осложняться:
- 1 Воспалительными заболеваниями органов половой системы (вульвовагинит, эндометрит, сальпингоофорит);
- 2 Циститами, уретритами как у женщины, так и у полового партнера;
- 3 Снижением резистентности к половым инфекциям, в том числе , и др.
9. Схемы лечения
Несмотря на то, что баквагиноз не считается воспалительным заболеванием, лечение его проводится. Лечение бактериального вагиноза двухэтапное.
Первым этапом является антибактериальная терапия, она может быть местной (чаще) или системной (реже).
Цель назначения антибиотиков - подавление роста чувствительной условно-патогенной флоры.
Вторая ступень в лечении бактериального вагиноза – восстановление нормального состава биоценоза влагалища и заселение его лактофлорой.
В таблицах 2-4 ниже приведены наиболее часто применяемые препараты для местного и системного лечения баквагиноза.
В таблице 2 приведены основные схемы терапии, рекомендованные российскими и зарубежными (CDC) руководствами.
Таблица 2 - Основные и альтернативные схемы антибактериальной терапии баквагиноза
Изучаются и другие препараты для лечения бактериального вагиноза, в частности неплохой эффект оказывают свечи на основе хлогексидина, комбинированные препараты (антибиотик группы нитроимидазолов + противогрибковое).
В этом есть определенная логика, как мы помним, баквагиноз - это нарушение соотношения между разными представителями влагалищной микрофлоры.
Приведенные в таблице 3 препараты пока не заняли уверенных позиций в клинических рекомендациях. Опыт их применения накапливается.
Таблица 3 - Другие препараты для лечения баквагиноза. Для просмотра кликните по таблице
Второй этап - восстановление рН влагалищной среды и применение лактобактерий - применяется широко только в РФ. В таблице 4 приведены основные схемы применения препаратов на основе лактобактерий. Есть ли будущее за этим этапом коррекции дисбиоза влагалища, покажет время и адекватные исследования.
Таблица 4 - Коррекция дисбиоза влагалища препаратами на основе лактобактерий и молочной кислоты
Итак, мы рассмотрели, как и чем нужно лечить бактериальный вагиноз у женщин, далее перейдем к профилактике патологии.
10. Профилактика
10.1. Вакцинация
В настоящее время возможна неспецифическая вакцинация, направленная на активизацию специфического и неспецифического иммунитета с помощью вакцины «СолкоТриховак».
Вакцинация подразумевает трехкратное введение вакцины внутримышечно с интервалом в 14 дней. Первая инъекция выполняется на следующий день после окончания курса антибактериальной терапии. Метод экспериментальный, но, по мнению авторов, достаточно эффективный.
10.2. Общие профилактические меры
- 1 Поддержание нормального иммунного статуса.
- 2 Ограничение вредных воздействий на организм окружающей среды, минимизация стрессов.
- 3 Контроль и поддержание женщиной своего гинекологического здоровья: регулярное посещение гинеколога, своевременное лечение заболеваний, ведение здоровой сексуальной жизни с постоянным партнером, соблюдение личной гигиены, ношение натурального белья из натуральных материалов, не стесняющего движений.
- 4 Нередко размножение оппортунистической инфекции вызвано бесконтрольным приемом пациенткой системных антибиотиков для лечения сопутствующей патологии. Поэтому назначение и прием антибактериальных препаратов должны осуществляться под строгим наблюдением лечащего врача.
- 5 Восстановление гормонального баланса.
- 6 Пресечение рецидивов заболевания: необходим контроль эффективности терапии через 1 неделю и 4-6 недель после окончания курса.
| Вид флоры | Микроорганизмы |
|---|---|
| Преобладающая обязательная (облигатная) постоянная (резидентная) флора | Lactobacillus (доминирующая); Lactococcus; Bifidobacterium; Aerococcus. |
| Факультативно-резидентная флора (с высокой адаптацией к данному организму) | Propionbacterium; Eubacterium; Bacteroides; Prevotella; Peptococcus; Peptostreptococcus; Gardnerella; Corynebacterium spp. |
| Оппортунистическая факультативно-резидентная | Clostridium; Veilonella; Fusobacterium; Enterococcus; Staphylococcus (коагулазанегативные); Streptococcus (альфа – и гамма-гемолитические, зеленящие) |
| Потенциально-патогенная факультативно-резидентная | Mycoplasma; Ureaplasma; Chlamidia; Mobiluncus; Leptotrichia; Candida; E. coli; Streptococcus (бета-гемолитические, СГВ) |
| Потенциально-патогенная, слабо адаптированная к данному макроорганизму, отдельные виды патогенны | Enterbacteriacaea; Micrococcus; Neisseria spp; Campilobacter |