Анорексия в пожилом возрасте. Анорексия

Кахексия – это не самостоятельная болезнь, часто это – признак какого-то патологического процесса в организме. К развитию кахексии могут привести онкологические заболевания (раковая кахексия), эндокринные нарушения, болезни пищеварительной системы, психические расстройства.

Лечение болезни включает терапию основного заболевание, нормализацию питания больного и прием народных снадобий. Народные средства оказывают комплексное положительное действие на организм, нормализуют обмен веществ и пищеварение. Благодаря своему комплексному благоприятному действию на все системы органов и отсутствию неприятных побочных эффектов такое лечение поможет организму больного восстановиться.

Причины кахексии

В зависимости от этиологии заболевания выделяют:

Экзогенные причины развития кахексии:

осознанное голодание;
недостаточное поступление питательных веществ – вынужденнное голодание;
отсутствие аппетита, анорексия.

Эндогенные причины кахексии:

лучевая болезнь на последней стадии (последствие радиационного облечения);
сбои работы эндокринной системы организма;
нарушение процессов пищеварения, кишечные инфекции, стеноз пищевода или привратника желудка;
онкологические заболевания;
сердечная недостаточность на последней стадии;
нервное напряжение, психические расстройства;
заболевания соединительной ткани, которая служит каркасом для всех органов организма;
черепно-мозговые травмы, мозговые кровоизлияния, нарушающие функционирование гипофиза или гипоталамуса
тяжелая интоксикация организма, хронический прием алкоголя или наркотических веществ;
длительное хроническое нарушение работы печени (гепатит, цирроз) или почек;
тяжелые травмы, ожоги;
генерализированные инфекционные процессы, сепсис (заражение крови);
СПИД.

Причины, которые приводят к развитию кахексии, можно разделить на следующие группы:

Недостаточное поступление питательных веществ в организм – голодание, затруднение поступления пищи в пищеварительную систему;
Нарушение процесса переваривания и всасывания – заболевания или операции на желудке, кишечнике;
Повышенная потребность в питательных веществах – восстановление после травмы, операции, ожогов;
Быстрая потеря питательных веществ – заболевания почек, обширные ожоги;
Интенсификация обменных процессов с усилением катаболизма – онкологические заболевания, системные болезни внутренних органов, эндокринные патологии, инфекционные процессы, интоксикации.

Симптомы кахексии

Симптомы болезни зависят от причины патологического состояния, часто они сопряжены с признаками вызвавшего ее заболевания.

Выделяют следующие признаки истощения:

Быстрое снижение веса. При тяжелой степени болезни человек может за короткое время потерять до половины своей массы.
Обезвоживание.
Отеки конечностей на фоне голодания.
Общая слабость, снижение жизненной активности, потеря трудоспособности.
Нарушение нормальной структуры волос и ногтей.
Бледность кожных покровов.
Нарушение процессов пищеварения, запоры, дисбактериоз.
Стоматит и выпадение зубов.
Снижение иммунитета и развитие на этом фоне инфекционных болезней.
У женщин возникает нарушение менструального цикла, отсутствие менструации.
Снижение потенции у мужчин.
Снижение артериального давления.
Озноб.
Нарушение психического здоровья: апатия, депрессивное состояние, помутнение сознания.

Классификация болезни

Кахексия бывает первичной и вторичной. Первичная форма заболевание – это истощение организма на фоне недостатка питательных веществ. Это состояние возникает из-за добровольного или вынужденного голодания. Вторичная кахексия развивается у больного на фоне других заболеваний. Для восстановления организма в первую очередь необходимо провести лечение основного заболевания.

Выделяют три степени кахексии:

I. Гипоталамическая форма. При этом происходит нарушения синтеза пептидов и липидов, нарушение белкового и липидного обмена.
II. Кахексиновая форма. При этом происходит усиленная выработка кахексина. Это вещество усиливает процессы катаболизма (расщепления питательный веществ), и ингибирует анаболизм (синтез). При этом происходит значительная потеря веса, снижение аппетита, нарушение синтеза нейропептидов.
III. Анорексическая форма. На этой стадии происходит нарушение процессов всасывания питательных веществ в кишечнике. Возникает нарушение гормонального баланса организма и обменных процессов. Человек стремительно теряет вес, возникает анорексия.

В зависимости от происхождения выделяют следующие типы болезни:

Возникает при нарушении нормальной работы гипофиза. При этом происходит нарушение синтеза гормонов этой железы, которое вызывает снижение выработки гормонов других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, половых желез). Причины гипофизарной кахексии: травмы, воспаление, ишемический или геморрагический инсульт, опухоль в области гипофиза.

Церебральная кахексия.

Такое заболевание может развиваться на фоне психологических травм, испуга, шокового состояния и носит психологическую причину. Также церебральную кахексию диагностируют при нарушении нормального функционирования гипоталамуса и промежуточного мозга.

Алиментарная кахексия.

Развивается на фоне нарушения процессов пищеварения или длительного голодания. На фоне недостатка питательных веществ происходит сбои работы всех систем органов, нарушение обмена веществ, возникают физические и психические расстройства.

Злокачественная кахексия.

Возникает у людей с онкологическими заболеваниями на той стадии, когда происходит распад опухоли. При этом возникает интоксикация организма продуктами клеточного распада, накопление молочной кислоты, влияющей на функционирование печени. Чтобы нейтрализовать действие молочной кислоты происходит интенсификация катаболизма. Возникает истощение.

Сердечная кахексия.

Такое истощение возникает на терминальной стадии сердечной недостаточности. При этом происходит застой венозной крови и нарушение питания клеток организма, что приводит к нарушению энергетического обмена и развитию истощения.

Старческая кахексия.

Такое заболевание развивается у пожилых людей на фоне старческой инволюции организма. Происходит естественное замедление обменных процессов в организме.

Лечение кахексии

В первую очередь лечение кахексии должно быть нацелено на устранение причин, которые ее вызвали. Если было проведено успешное лечение, вызвавшего кахексию заболевания, или устранение внешних причин болезни, то можно приступать к восстановлению организма.

Диета

Очень важно нормализовать питание человека. Больным с кахексией необходимо соблюдать диету. Ни в коем случае нельзя переводить человека на калорийное питание, чтобы он быстрее поправился. Кахексия – это не только снижение веса, это нарушение всех обменных процессов и функционирования всех систем органов. Поэтому выводить из этого состояния нужно постепенно, без резкого воздействия на организм.

Часто у людей в крайней степени истощения отсутствует аппетит, и они отказываются от еды. Для таких больных еда должна быть разнообразной, вкусной и эстетически красивой, чтобы вызывать аппетит.

Привыкание к еде должно проходить постепенно. Кормить таких больных лучше небольшими порциями, но часто. Лучше всего кушать в одно и то же время, поскольку организм привыкает к режиму питания и начинает вырабатывать пищеварительные ферменты в определенное время.

Питание человека с кахексией должно включать легко усваиваемые блюда, богатые белками, витаминами, минеральными веществами и липидами. Если нет медицинских противопоказаний, то можно кушать любые продукты. Еда должна быть разнообразной. Но в начале терапии необходимо избегать высококалорийных блюд, лучше наращивать калорийность постепенно. Противопоказаны жареные блюда. Еда больного должна включать больше овощей и фруктов – источников витаминов и минеральных веществ. Лучше отказаться от животных жиров, жирных сортов мяса и рыбы.

Народная медицина

Существует также народное лечение кахексии. Народные снадобья нормализуют процессы пищеварения и обмен веществ и способствуют комплексному восстановлению организма. Также такие средства – это источник витаминов и микроэлементов.

Народное лечение должно быть комплексным, лекарства необходимо пить регулярно и длительное время, прежде чем пройдут симптомы кахексии. Длительный прием средств народной медицины и соблюдение диеты поможет восстановить нормальное состояние организма.

Аир болотный. Отвар этого целебного растения нормализует кислотность. В 1 стакане кипятка запаривают 1 ч. л. измельченного корня этого растения, настаивают в термосе в течение 60 минут, затем процеживают. Принимают по 50 мл перед каждым приемом пищи.
Бедренец камнеломкий. 1 ч. л. измельченной травы этого растения запаривают в 250 мл кипятка, настаивают 1 час, затем фильтруют. Весь настой выпивают за день, а на следующее утро готовят новый. Лечение длится 20 дней, затем делают перерыв в 7 дней и повторяют курс. Бедренец оказывает общеукрепляющее действие на организм и нормализует обмен веществ.
Пажитник сенной. В лечении используют бобы этого растения. Бобы растирают в порошок и заливают кипятком. На 1 стакан кипятка берут 1 ч. л. порошка, настаивают 40 минут в тепле. Выпивают настоя небольшими порциями в течение дня. Лечение длится месяц. Лечение улучшить работу пищеварительной и нервной систем, оказывает общеукрепляющее действие.
Горицвет (адонис весенний). В 1 стакане кипятка запаривают 1 ст. л. измельченной травы этого растения, настаивают 1 час, затем фильтруют. Выпивают по 1 ст. л. такого настоя 5–6 раз в день перед приемом пищи. Это лекарство применяют при нервных расстройствах, нарушении нормальной работы сердечнососудистой системы, для общего восстановления организма.
Исландский мох. 2 ч. л. мха заливают 400 мл воды, доводят до кипения, затем настаивают полчаса и фильтруют. Весь отвар выпивают в течение дня небольшими порциями, а на утро готовят свежий. Отвар помогает при истощении организма, способствует нормализации обмена веществ.
Травяной сбор №1. В равном объеме смешивают траву тысячелистника и золототысячника, листья крапивы, корни и листья одуванчика, корень аира, цвет липы. 1 ст. л. такого сбора заливают 250 мл кипятка, выдерживают четверть часа на водяной бане, затем настаивают еще 15 минут, после чего процеживают. Пьют по 1/3 стакана три раза в день до еды.
Травяной сбор №2. Смешивают 1 часть листьев горца птичьего и по 2 части листьев репейника, лесной земляники и черной смородины. 1 ст. л. такого сбора запаривают в 250 мл кипятка, настаивают в термосе 40 минут, затем процеживают. Выпивают настой в течение дня в четыре приема. Такой сбор улучшает пищеварение и способствует выведению токсинов из организма.
Народное снадобье №1. Смешивают в равных частях семена льна и корень окопника лекарственного. С 1 ст. л меда смешивают 1 ч. л. смеси растений и съедают, запивая водой или чаем, после приема пищи. Снадобье стимулирует обмен веществ и восстановление организма и содержит необходимые в лечении микроэлементы, жирные кислоты и витамины.
Народное снадобье №2. Смешивают 0,5 кг грецких орехов, 0,1 л сока алоэ, 0,3 кг меда и 4 лимона, измельченные вместе с кожурой. Принимают по 1 ч. л. такого снадобья 3 раза в сутки за полчаса до еды. Это вкусное лекарство – богатый источник витаминной и микроэлементов Также оно пробуждает аппетит.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания напрямую зависит от причин кахексии. Если удалось вылечить основное заболевание, то прогноз благоприятный. При правильном подходе и соблюдении режима питания удается вывести человека из состояния истощения и нормализовать работу организма.

Профилактика кахексии заключается в профилактике заболеваний, которые могут вызвать это патологическое состояние. Также для предупреждения развития заболевания важно полноценно питаться.

Напишите в комментариях о своём опыте в лечении заболеваний, помогите другим читателям сайта!

Лечение в Домашних Условиях

Сегодня расскажу как повысить аппетит у взрослого и пожилого человека. Анорексия у взрослых людей и лиц старческого возраста - проявляется полным отсутствием аппетита. Нередко встречается в возрастелет. Возникает внезапно. Старый человек говорит, что у него ничего не болит, он ничем не расстроен, сон нормальный, волнений не было, но есть он не хочет.

Чем чревато

Если сразу же ликвидировать анорексию не удается, в дальнейшем это сделать очень трудно, а иногда и невозможно. Возникают слабость, апатия, головокружение. Походка становится шаткой, развивается истощение, и наступает смерть.

Как лечить

Из лекарственных препаратов нужно принимать тонизирующие средства типа настойки аралии, заманихи, элеутерококка, левзеи, китайского лимонника.

Горечи в пищу

Очень хорошо стимулирует аппетит полынь. Настой полыни давать по чайной ложке на полстакана теплой воды за полчаса до приема пищи. Таким же образом можно давать настой корня одуванчика.

Цикорий перед обедом

Прекрасно разжигает аппетит кружка цикория, выпитая за полчаса перед обедом. Цикорий не повышает давление, поэтому его можно пить без ограничений по возрасту.

Помимо усиления секреции желудка, горечи также стимулирую выделение желчи, что тоже чрезвычайно важно, особенно у престарелых.

Сок лимона для аппетита

Аппетитные чаи

Мнимый отказ от пищи

Но помните также и о возможности мнимой анорексии, когда больные, считающие, что им не уделяется должного внимания, демонстративно отказываются от еды. Чаще всего это бывает у мужчинлет, и они могут поедать пищу тайком.

Что такое старческая анорексия и каковы причины ее появления?

Уже давно в обществе идет борьба с анорексией - психическим расстройством, при котором человек в стремлении сбросить «лишние» килограммы отказывается от еды и доводит себя до истощения. Часто больные анорексией переходят черту и оказываются на пороге смерти. Без врачебной помощи из данного состояния выйти крайне сложно.

Но такое расстройство всегда ассоциировалось с молодыми людьми, их желанием быть стройнее, лучше выглядеть. Однако ученые подняли вопрос старческой анорексии, когда пожилые люди неожиданно теряют аппетит и начинают стремительно худеть без видимой причины, слабея и впадая в апатию. При этом общее медицинское обследование показывает, что их организм полностью здоров.

Выяснить в чем дело взялись ученые из Плимутского университета в Великобритании. Они сделали ставку не на психическое состояние стариков, а на их гормональный фон. Было сделано предположение о том, что после 80-ти лет в организме резко повышается выработка пептидного гормона YY, который отвечает за чувство насыщения. Это значит, что пожилые люди гораздо быстрее наедаются, при этом употребляя меньше пищи, у них нет такого чувства голода, как у молодых.

Для проверки этой гипотезы была создана группа из 6-ти здоровых женщин в возрастелет, у которых регулярно после завтрака и до обеда проводились замеры гормона YY и дополнительно гормона грелина. Одновременно аналогичные исследования проводились еще с несколькими группами лицлетнего возраста,летнего илетнего возраста. В результате стало ясно, что ученые из Плимутского университета абсолютно правы: у стариков резко снижается аппетит из-за повышенного уровня определенных гормонов, что грозит недоеданием и белково-энергетическим дисбалансом.

Так что старческая анорексия действительно существует, но она является результатом биологических изменений в организме, а не психического состояния. Тем не менее это состояние так же опасно, как и в молодом возрасте.

Контролировать аппетит у пожилых людей старше 80-ти лет с помощью воздействия на уровень пептидного гормона пока не научились, однако геродиетика - наука о правильном питании в старости - дает научно-обоснованные рекомендации, которые помогут снизить негативное влияние физиологически закономерных процессов старения организма на общее состояние лиц старшей возрастной группы.

Анорексия старческая

Z. Stanga, S. Allison

Цели обучения

Понимать некоторые существенные физиологические изменения, наступающие при старении.
Понимать механизмы нарушения питания у пожилых.
Знать распространенность, причины и последствия недостаточности питания у пожилых.
Уметь обследовать и оценить недостаточность питания у пожилых пациентов в контексте здоровья и болезни.
Уметь лечить недостаточность питания у пожилых.

Введение

Доля людей старше 65 лет в обществе растет, особенно это характерно для западных стран. Например, в США самые высокие темпы роста численности отмечены для населения в возрасте 85 лет и старше. Процессы старения населения уже оказали серьезное влияние на все учреждения здравоохранения и такие аспекты, как неотложная помощь, помощь при хронических заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения. Хотя недавно проведенное в Европе исследование Seneca показало, что среди здоровых пожилых людей редко встречаются нарушения питания, белково-энергетическая недостаточность питания (БЭНП) в сочетании с дефицитом микронутриентов – это основная проблема у имеющих какие-то заболевания пожилых людей.

Тяжелая БЭНП была обнаружена у 10–38% амбулаторных больных старческого возраста, у 5–12% находящихся дома, у 26–65% госпитализированных престарелых и у 5–85% помещенных в пансионы для престарелых. В 1977 г. Exton Smith и его коллеги сообщили о том, что недостаточностью питания страдают 4% пожилых людей в Великобритании. Схема, показанная на рис. 1, описывает основные причины, которые можно назвать, используя мнемоническую схему MEALS-ON-WHEELS – буквально «Еда на колесах» (табл. 1).

Изучив обширную базу данных врачей общей практики Южной Англии и использовав данные измерений ИМТ и антропометрических параметров, Edington сделал вывод, что недостаточность питания встречается у 10% больных онкологическими или другими хроническими заболеваниями, которые находятся дома. McWhirter и Pennington обнаружили, что у 40% пожилых пациентов при поступлении в стационар имеется недостаточность питания, но состояние это в большинстве случаев остается нераспознанным. Только 5% пациентов с недостаточностью питания были направлены на консультацию к диетологу. Эти больные набирали вес, тогда как большинство госпитализированных больных его теряли.

Недостаточность питания у пожилых

Однако у пожилых есть некоторые особенности питания. Есть взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и показателем летальности. В ранний период жизни наибольшим риском является лишний вес. С каждым прожитым десятилетием, вплоть до пожилого возраста, возрастает связь между низким ИМТ и летальностью. В нашем первом исследовании, проведенном у пациентов с переломом бедра, была показана четкая взаимосвязь между летальностью и нутриционным статусом, оцененным антропометрически. 15 лет спустя мы подтвердили это и показали, что наилучшим прогностическим критерием исхода был результат измерения окружности плеча. Снижение окружности плеча на 1 см приводило к увеличению коэффициента вероятности летальности на 0,89, р = 0,0087. Возраст, слабоумие и толщина кожной складки также значительно коррелировали со смертностью после перелома бедра. Несколько проведенных исследований тоже показали обратную зависимость между нутриционным статусом, с одной стороны, и количеством осложнений, продолжительностью выздоравливания и длительностью пребывания в стационаре – с другой. И наоборот, было показано, что нутриционное вмешательство приводит к более быстрой реабилитации, увеличению числа благоприятных исходов и снижению летальности. Исследования в периоперационном периоде, проведенные в основном у пожилых, также показали более низкую частоту инфекционных осложнений в результате назначения пероральных добавок или энтерального питания, особенно среди пациентов с предшествовавшей недостаточностью питания.

Рис. 1. Взаимосвязь факторов, которые могут влиять на пищевой статус пожилых

(источник: Департамент здоровья и социальной безопасности. Лондон, 1979)

Определение недостаточности питания у пожилых

Раннее выявление недостаточности питания позволяет своевременно провести нутриционное вмешательство. Скрининг на наличие недостаточности питания (табл. 2), как показано в первой части нутриционного мини-опросника (НМО), может быть проведен амбулаторно, в больнице, у пожилых людей, прикрепленных к разным учреждениям. Шкала (баллы от 0 до 14) содержит 6 пунктов, касающихся общего поведения, субъективных факторов, веса и роста. У пациентов, подверженных высокому риску (11 баллов или ниже), кроме того, может быть выполнена нутриционная оценка для определения степени недостаточности питания и наиболее подходящего плана лечебного питания.

Наилучший способ оценки нутриционного статуса представлен во второй части нутриционного мини-опросника, которая была разработана при совместном сотрудничестве университета Тулузы, Медицинской школы в Нью-Мехико и Исследовательского центра Нестле (Швейцария). Шкала содержит 12 пунктов, охватывающих антропометрические измерения, диетическое поведение, общие и субъективные факторы.

Заполнение анкеты занимает 10–15 минут, количество набранных баллов составляет от 0 до 30. 24–30 баллов соответствуют хорошему нутриционному статусу, 17–23,5 – «риску развития» недостаточности питания, менее 17 баллов говорят об истощенности. Обоснованные исследования показали, что у 75% пациентов результаты могут быть получены без дальнейшего обследования.

Таблица 1. «MEALS-on-WHEELS» – Мнемоническая схема причин потери веса (Miller et al., 1991)

Прием лекарственных препаратов
Эмоциональные (депрессия) расстройства
Анорексия, анорексия старческая, или жестокое обращение с пожилыми
Старческая паранойя
Нарушения глотания (дисфагия)
Факторы со стороны полости рта
Отсутствие денег (нищета)
Бродяжничество (слабоумие)
Гипертиреоз, гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность
Кишечные расстройства (нарушение всасывания)
Нарушения приема пищи (неспособность самостоятельно есть)
Низкосолевая, низкохолестериновая диета
Камни, социальные проблемы

Таблица 2А. Нутриционный мини-опросник (часть 1)

А. Стал ли пациент меньше есть за последние 3 месяца вследствие нарушения аппетита, расстройств пищеварения, пережевывания или глотания?

0 = полная потеря аппетита

1 = снижение аппетита

2 = аппетит сохранен

Б. Была ли потеря веса в течение последних месяцев?

0 = похудел более чем на 3 кг

2 = похудел на 1–3 кг

В. Подвижность больного?

0 = только в пределах кровати или кресла

1 = может встать с кровати или с кресла, но из дома не выходит

2 = выходит из дома

Г. Страдал ли пациент от каких-либо заболеваний в течение последних 3 месяцев?

Д. Неврологические расстройства?

0 = выраженное слабоумие или депрессия

1 = умеренное слабоумие

Е. Индекс массы тела (ИМТ) [[масса тела в кг]/[рост в м] 2 ]?

Итого (максимум 14 баллов):

12 баллов и более – норма, риска расстройств питания нет, вторую часть не заполнять

11 баллов и менее – возможно наличие расстройств питания, продолжать заполнять опросник

Во многих исследованиях (как в тех, где проводились только наблюдения, так и в тех, где оценивалась эффективность различных вмешательств) использовались измерения ИМТ и антропометрия плеча для того, чтобы выделить группы с разным нутриционным статусом. Группы выделяли в соответствии с перцентилями для эталонной группы населения такого же пола и возраста, хотя существует недостаток информации для сравнения по старческой группе (> 75 лет). Окружность плеча и толщина кожной складки более 15-й перцентили считались нормальными, 5–15-я перцентили рассматривались как умеренные признаки, < 5-й перцентили – говорят о тяжелой недостаточности питания.

Таблица 2Б. Нутриционный мини-опросник (часть 2)

Ж. Может ли пациент жить самостоятельно (не в доме престарелых и не в больнице)?

З. Принимает более 3 назначенных врачом препаратов в сутки?

И. Имеются ли пролежни или язвы на коже?

К. Сколько раз в день больной принимает пищу?

Л. Потребление богатых белком продуктов.

По крайней мере одна порция молочных продуктов

(молоко, сыр, йогурт) в день (да? нет?)

Две или более порции бобовых или яиц в неделю (да? нет?)

Мясо, рыба, птица ежедневно (да? нет?)

0,0 = если 0 или 1 «да»

М. Потребляет две и более порций овощей в день?

Н. Сколько жидкости (вода, сок, кофе, чай, молоко…) потребляет в день?

0,0 = менее 3 чашек

1,0 = более 5 чашек

О. Как больной ест?

0 = не способен есть без посторонней помощи

1 = ест сам, но с затруднением

П. Как пациент сам оценивает свое питание?

0 = считает, что питается плохо

2 = считает, что проблем с питанием у него нет

P. Как пациент оценивает состояние своего здоровья по сравнению с ровесниками?

0,0 = не такое хорошее, как у ровесников

0,5 = не знает 1,0 = хорошее

2,0 = лучше, чем у ровесников

С. Окружность середины плеча в см?

0,0 = менее 21 см

0,5 = от 21 до 22 см

1,0 = 22 см и более

Т. Окружность голени в см?

1 = 33 см и более

Итого (максимум 30 баллов):

17–23,5 балла – пациент относится к группе риска по развитию нарушений питания;

менее 17 баллов – у больного явные нарушения питания

Эти измерения особенно полезны при оценке статуса лежачих или психических больных. Campbell с соавт. изучали мышечную зону плеча (МЗП = окружность плеча – толщина кожной складки), толщину кожной складки и ИМТ у 758 человек 79 лет и старше и показали четкую корреляцию между этими низкими показателями и летальностью. С возрастом уменьшается рост, что также влияет на нормальные показатели ИМТ, поэтому для пожилых нижней границей нормы ИМТ становится 22 (ниже этого выставляется диагноз недостаточности питания). У молодых нижняя граница нормы ИМТ равна 20. Измерить рост также затруднительно при наличии кифоза или если пациент не может стоять. Для оценки ИМТ у лежачих пациентов были предложены следующие измерения, которые можно проводить в горизонтальном положении: полуохват (от надгрудинной ямки до перепонки третьего и четвертого пальца при протянутой руке) или измерение расстояния от колена до пятки.

Концентрация креатинина в сыворотке крови и в моче отражает мышечную массу и поэтому с возрастом снижается (табл. 3).

Индекс креатинина по росту (ИКР) рассчитывается следующим образом:

показатель креатинина для человека данного роста

ИКР с возрастом также снижается и используется в качестве параметра оценки нутриционного статуса. Функциональные измерения, такие, как динамометрия кисти, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) или пиковая объемная скорость выдоха, применяются для обследования других возрастных групп, однако у глубоких стариков оценить их результаты очень сложно. Повседневная активность (ПА), оцененная, например, с помощью анкеты Barthel, может быть более подходящим инструментом оценки нутриционного статуса (табл. 4). Мыслительные функции можно оценить с помощью мини-анкеты оценки умственных способностей, например мини-анкеты Folstein. Состояние настроения можно определить с помощью эффективных анкет, например POMS (Профиль настроения), – это позволяет определить наличие депрессии у пациента.

(модифицировано из Driver и McAlevy, 1980)

Изменения структуры тела и функции

У человека имеется четыре нутриционных возраста. Первый – это рост и развитие в детском и подростковом возрасте. Второй – созревание на третьем десятке лет и в начале четвертого, когда мышцы и плотность тела продолжают повышаться и физическая активность находится на пике. С середины четвертого десятилетия мышечная масса стремится к снижению, а жировая масса – к увеличению (особенно абдоминально), в зависимости от питания и физических нагрузок. Эти изменения сопровождаются постепенным снижением мышечной массы и физической силы.

В случае болезни могут быть патологические уменьшения веса за короткий период времени, приводящие к быстрому снижению функции, ональной активности, что приводит к инвалидности, беспомощности и даже смерти.

Таблица 4. Опросник Barthel

– время от времени

– недержание или катетеризован и неспособен справляться с катетером

– недержание мочи время от времени (максимально раз в сутки)

– удерживает мочу (в течение 7 дней)

– нуждается в помощи

– самостоятельно бреется, чистит зубы, причесывается, умывается (обеспечен

– зависим от помощи других

– нуждается в некоторой помощи, но может делать кое-что сам

– самостоятельно раздевается, одевается, смывает за собой,

пользуется туалетной бумагой

– неспособен есть сам

– нуждается в помощи (отрезать, намазать маслом и т. д.)

– самостоятельно (обеспечен пищей)

– неспособен – не удерживает равновесия в положении сидя

– с большой помощью (один или два человека физически) может сесть

– небольшая помощь одного человека (подсказать, что сделать, или помочь)

– кресло на колесах использует самостоятельно

– гуляет при помощи одного человека (подсказать, что сделать, или помочь)

– самостоятельно (но может использовать любое подспорье, например палочку и т. д.)

– зависим от помощи

– нуждается в помощи, но наполовину может одеваться сам

– самостоятельно (включая пуговицы, молнии, шнурки)

– нуждается в помощи

– самостоятельно вверх и вниз

– самостоятельно (или под душем)

Так как скорость обмена веществ в основном является функцией тощей массы, то потребность в ккал/кг массы тела снижается, хотя на 1 кг тощей массы она остается постоянной или падает незначительно в течение жизни. Также с возрастом происходит снижение массы других компонентов, включая соединительные ткани, коллаген (например, в коже и костях), клетки иммунной системы, транспортные и другие белки. Это общее снижение клеточной массы тела приводит к пониженной сопротивляемости и болезням. Снижение количества содержания общего калия в организме с возрастом происходит более непропорционально по сравнению с белком. Исследования показали, что это связано с тем, что масса скелетных мышц, которые содержат наибольшую концентрацию калия, снижается в большей степени, чем масса других содержащих белок тканей.

Количество жира в организме, особенно так называемого «центрального» – на животе – растет, но после 75 лет на фоне уменьшения аппетита содержание жира начинает снижаться. Потеря костной минеральной плотности постепенно начинается с 30 лет у обоих полов. У женщин в менопаузе этот процесс идет особенно активно. Диагноз остеопороз выставляется, если при денситометрическом исследовании костная минеральная плотность более чем на 2 стандартных отклонения меньше, чем таковая для молодых здоровых людей того же пола. В этом случае с возрастом растет риск переломов костей. Его усугубляют как недостаточность питания, низкий вес, скудный прием витамина D и кальция, гиподинамия, так и низкий уровень половых гормонов. С возрастом может быть нарушена терморегуляция, эта проблема значительно усугубляется при белково-энергетической недостаточности питания. Низкая масса тела подавляет термогенную реакцию на холод, делая таких людей восприимчивыми к легким степеням гипотермии. Так как падение температуры на 1–2° в «ядре» тела достаточно для нарушения когнитивной функции, координации и мышечной силы, то это может у худых пожилых людей проявляться особенной восприимчивостью к травмам и падениям.

С возрастом уменьшается содержание воды в организме (СВО) (на 17% у женщин с третьего по восьмое десятилетие жизни, на 11% – у мужчин за тот же период времени). Это в первую очередь отражает уменьшение содержания внутриклеточной воды (ВКВ), так как содержание воды во внеклеточном пространстве (ВКП) остается неизменным. Изменения ВКВ связаны с возрастным снижением тощей (безжировой) массы тела (содержит 73% воды), по данным измерения содержания калия в организме (СКО). Хотя ВКВ снижается в течение всей жизни, это происходит пропорционально снижению СКО, так как калий практически полностью находится в клетках. Постоянство отношения СКО/ВКВ указывает на то, что концентрация калия внутри клетки при нормальных процессах старения остается неизменной. Обусловленное возрастом падение ВКВ или увеличение отношения ВКП/ВКВ само по себе не вызывает нарушения водного обмена, наблюдающегося в пожилом возрасте. Однако с возрастом у людей прибавляется болезней и растет число лекарственных препаратов. Все это влияет как на состав сред организма, так и на физиологию электролитов.

Энергетический баланс

Суточные энергетические затраты складываются из основного обмена или энергозатрат покоя, термогенеза, обусловленного диетой, и тех затрат, которые связаны с активностью. С возрастом могут происходить изменения во всех компонентах. В первую очередь снижается, по мере того как снижается тощая масса, потребление калорий на 1 кг массы тела, хотя на 1 кг массы свободного жира этот показатель остается неизменным или только слегка пониженным; сообщения показывают его снижение на 10–20% между 30 и 75 годами (рис. 2). Однако у тех, кто поддерживает свою тощую массу путем регулярных упражнений, он может остаться неизменным; во-вторых, при пониженном приеме пищи, обусловленном диетой, термогенез меньше; в третьих, в результате пониженной активности.

Рис. 2. Связанные с возрастом изменения в составе тела

Эти изменения, несмотря на возраст, снижают энергетическое потребление, приводя к положительному энергетическому балансу в середине жизни и изменениям в структуре тела, описанным выше. И наконец, при наступлении анорексии у очень старых людей их энергетический баланс становится отрицательным и ИМТ и жировая масса падают. Подобно этому анорексия и потеря веса, связанные с хронической болезнью, могут также сопровождаться падением ИМТ.

Аппетит у пожилых

С возрастом происходит ослабление двух компонентов вкуса – обоняния и вкусовых рецепторов. Эти изменения, взаимодействуя между собой, понижают удовольствие от приема пищи. Слабое повышение пороговых величин вкуса, происходящее с возрастом, предполагает необходимость более богатого вкуса пищи для пожилых пациентов. Многие жалобы на качество пищи могут быть объяснены изменениями удовольствия от приема пищи с возрастом. Schiffmann и др. сообщили, что повышение вкусовых требований может привести к пониженному удовольствию от пищи у некоторых престарелых. Пожилые пациенты часто жалуются на анорексию и нарушенные ощущения вкуса и имеют пониженное потребление пищи. Было сделано предположение, что некоторые случаи анорексии у пожилых включают изменения во вкусовой восприимчивости в результате как измененной концентрации аминокислот и катехоламинов в гипоталамусе и в целом в мозге, так и изменений в свойствах мембран и функции рецептора. Также предполагалась цинковая недостаточность, но добавки цинка не вызывали улучшения. При старении снижение скорости эвакуации химуса из желудка связано с более ранним насыщением. Группа Morley показала пониженную адаптивную релаксацию дна желудка у пожилых, приводящую к более быстрому антральному наполнению и сытости. Тот факт, что у молодых людей интрадуоденальная инфузия нутриентов вызывает уменьшение чувства голода, а у стариков такой феномен отсутствует, позволяет предположить, что раннее насыщение у пожилых происходит за счет сигналов из желудка, а не из кишечника. Исследования группы Morley, проведенные с привлечением данного феномена, показали, что жидкая «преднагрузка» (которая эвакуируется из желудка за 60 минут) увеличивает общее потребление калорий, если она введена за 60 минут, а не непосредственно до еды.

Как только пища проглочена, на состояние центров голода и насыщения в мозге сразу же влияют множество факторов, а именно: сигналы из желудка и из кишечника, концентрации питательных веществ в крови и сигналы о доступности депонированных питательных веществ. Эти мессенджеры были описаны как периферическая система «сытость – насыщенность». Поэтому такое ощущение, как «аппетит», представляет собой сложный запутанный процесс, состоящий из многих существенных внутренних (восприятие внутренних сигналов, подобных чувству обоняния, вкусовых ощущений, зрения, слуха, гормонов и т. д.) и внешних факторов (социальные и эмоциональные проблемы, лекарства и т. д.). Так как у пожилых людей падает уровень тестостерона, то происходит подъем уровня лептина, который можно купировать путем введения тестостерона, что способствует снижению аппетита (рис. 3).

Рис. 3. Анорексия старения

Синдром чрезмерного бактериального роста в тонкой кишке у пожилых людей

Более 60 лет назад было установлено, что синдром застойной петли – это причина нарушения всасывания и дефицита многих питательных веществ у пациентов со стриктурами, девертикулезом или после операций на тонкой кишке. Патологическая бактериальная колонизация верхних частей тонкой кишки лежит в основе этих состояний. Чрезмерный бактериальный рост может также происходить без какого-либо анатомического дефекта тонкой кишки в случаях ахлоргидрии желудка и различных нарушениях моторики, включая диабетическую нейропатию и системную склеродермию.

Начиная с 1977 г. было описано небольшое число пожилых пациентов с бактериальной контаминацией анатомически нормального тонкого кишечника. Haboubi и Montgomery обнаружили, что бактериальный рост в тонком кишечнике является клинически важной причиной мальабсорбции и недостаточности питания у пожилых людей, и показали, что это может быть равноценно тяжелой недостаточности питания независимо от того, есть или нет анатомический дефект в тонкой кишке или снижение кислотности. Мальабсорбция полностью корректируется антибактериальной терапией. Время транзита содержимого от рта до слепой кишки, которое у пожилых людей склонно к повышению, было избирательно увеличено у этой группы пожилых пациентов, включая тех, кто имел анатомически нормальный кишечник.

Иммунная система пожилых

В течение всей жизни происходит снижение относительной массы иммунной ткани, начиная с инволюции аденоидов и вилочковой железы у людей молодого возраста, что сопровождается параллельным снижением иммунитета. Классическая концепция основывается на том, что иммунное старение является иммунодефицитным состоянием, которое предрасполагает к прогрессивной дисфункции Т-клеток с возрастом. В этом заключается этиология многих хронических дегенеративных болезней пожилых, включая как артриты, рак, болезни сосудов и комплекс аутоиммунных болезней, так и повышенную подверженность инфекционным болезням. Иммунное старение, в основном, характеризуется пониженной пролиферацией Т-лимфоцитов и нарушением активности Т-хелперов, что ведет к ухудшению гуморального ответа клетки на зависимые от Т-клеток антигены (эти иммунные изменения подобны тем, которые происходят у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита) (табл. 5).

Парадоксально, что увеличивается число аутоантител и доброкачественной пролиферации моноклональных В-лимфоцитов с образованием моноклональных антител. На иммунную функцию также влияют пищевые липиды, которые являются предшественниками эйкосаноидов, простагландинов и лейкотриенов; синтез эйкосаноидов может быть модифицирован такими пищевыми антиоксидантами, как витамины Е и С, селен и медь. Дефицит цинка также сопровождается нарушением функции Т-лимфоцитов.

Субоптимальный прием цинка у экспериментальных животных вызывал заметную атрофию тимуса и снижение количества лейкоцитов и замедленный тип гиперчувствительных ответов на антитела. Чрезмерно гипертрофированная восприимчивость человека к болезням с возрастом, когда периоды уязвимости, связанные с питанием, совпадают с субоптимальной иммунной функцией, подчеркивает отрицательное взаимодействие между пониженным питанием и иммунитетом. Адекватное питание может быть основным важным фактором прогноза болезни, особенно у ослабленных пожилых с недостаточной иммунной функцией.

Таблица 5. Действие белково-энергетической недостаточности питания (БЭНП)

на иммунную систему у старых людей по сравнению со здоровыми (Morley, 1998)

Chandra предложил пять основных выводов, касающихся питания и иммунитета у пожилых:

Снижение иммунитета не является неотвратимой частью старения; таким образом, многие пожилые люди поддерживают энергичные иммунные ответы на уровне, который сравним с уровнем, наблюдаемым у более молодых.
Нутриционные дефициты являются вполне обычными в этой возрастной группе; приблизительно у 35% пожилых обнаруживается БЭНП или избирательная недостаточность питания.
Коррекция нутриционных дефицитов улучшит иммунные ответы даже у старых людей.
Подходящая нутриционная консультация и диетическая терапия, иногда с медикаментозными добавками, приводит к уменьшению числа болезней органов дыхания.
Мультивитамины, мультиминеральные добавки у пожилых могут привести к улучшению функции лимфоцитов и снижению числа инфекций.

Взаимодействия лекарств у пожилых

У любого человека с возрастом будет происходить неотвратимое ухудшение физиологических функций, которое влияет на его здоровье. В настоящее время люди в возрасте 65 лет и старше составляют 13% общей популяции населения. Они используют около 30% всех назначаемых и продаваемых без рецептов лекарств, что отражает число случаев хронических заболеваний и инвалидности. Средний пожилой человек, живущий дома и имеющий массу проблем, может использовать от 3 до 7 (или более) различных препаратов ежедневно в любое время; при долговременном лечении в стационарах количество их повышается до 10 и более. Лекарства часто влияют на распределение питательных веществ, воздействуя на аппетит, всасывание нутриентов, их метаболизм и выделение. В свою очередь, пища сама по себе или специфические компоненты в пище или напитках так же, как и витамины, минералы и другие пищевые добавки, могут влиять на взаимодействие лекарств. Взаимодействия лекарств и нутриентов, видимо, происходят у пожилых пациентов не только из-за лекарств или индуцируемых пищей изменений в метаболизме нутриента и лекарства, но и из-за неоднородного поражения органов, основной хронической болезни, диетического режима и уже нарушенного нутриционного состояния, а также других факторов, относящихся к старению.

Многие связанные со старением изменения в основном оказывают незначительный эффект на всасывание лекарства. Такие обусловленные возрастом изменения в структуре тела, как снижение его размера, пониженная тощая масса тела и снижение общей воды тела вместе с повышенной массой жира, означают, что объем распределения для жирорастворимых лекарств в старческом возрасте стремится к повышению, тогда как для водорастворимых лекарств – понижается. Это означает, что такие хорошо растворимые в воде лекарства, как дигоксин, будут достигать терапевтической концентрации при более низкой дозе. Кроме того, многие из этих водорастворимых лекарств экскретируются почками, и связанное с возрастом падение клубочковой фильтрации будет продлевать их элиминацию. Многие лекарства связаны с белками в плазме, в особенности с альбумином, хотя в основном активны только несвязанные молекулы препарата. Здоровое старение не сопровождается значительными изменениями в концентрации альбумина, но старые больные люди часто имеют гипоальбуминемию. Лекарства, которые в значительной степени связываются с альбумином (например, зоокумарин, толбутамид), будут иметь более высокую свободную фракцию у людей с гипоальбуминемией, и их потенциальная токсичность значительно возрастет. Как фармакокинетические, так и фармакодинамические изменения типичны для старого возраста. Разнообразие обычно назначаемых рецептурных и нерецептурных лекарств подтверждает их влияние на нутриционный статус или эффект диеты на действие препарата.

Изменения в нутриционных потребностях

Как было описано выше, понижение в компонентах общих энергозатрат с возрастом означает, что общие энергетические потребности понижаются; то же происходит в большинстве случаев с энергозатратами на 1 кг массы тела, хотя количество калорий на 1 кг свободной жировой массы остается либо неизменным, либо слабо пониженным. В среднем госпитализированный пациент нуждается в большем приеме общей энергии приблизительно в 1,3 раза от рассчитанного количества калорий для поддержания веса и в 1,5–1,7 раза от этого числа, если желателен набор веса. Поэтому прием 30–35 ккал/кг массы тела будет удовлетворять потребностям большинства пожилых госпитализированных пациентов.

При отсутствии заболеваний печени или почек хорошо переносится прием белка с пищей в количестве 12–15% от суточной калорийности. Современные рекомендации по суточным дозам питательных веществ гласят, что человек должен получать 0,8 г/белка на 1 кг массы в день. Этого достаточно в том случае, если белок полноценный и удовлетворены энергетические потребности организма. Однако, как отметил Munro, некоторые пожилые люди продолжают терять существенные количества белков тела, даже получая 0,8 г белка/кг массы тела в день. Он предположил необходимость небольшого превышения рекомендованной дозы, учитывая то, что пожилые не должны потреблять менее 12–14% от суточной калорийности за счет белка. Исследования Тулузской группы позволили предположить, что оптимальной дозой белка для пожилых людей будет 1 г/кг массы/день. Эти авторы провели долговременное исследование состояния здоровья населения, наличия хронических заболеваний и случаев госпитализации и обнаружили, что среди тех, у кого суточное количество белка в рационе составляло 1 г/кг, было меньше случаев заболеваний и поступления в стационар по сравнению с теми, чье потребление белка было менее 1 г/кг/день. Потребности больных старых людей соответственно выше – 1–1,5 г/кг/день. Хотя врачи часто настороженно относятся к применению высокобелковых (более 15% калорийности за счет белков) диет у пожилых пациентов из-за боязни поражения почек, нет никаких доказательств того, что у больных без фоновой патологии почек может развиться нефропатия. Пациенты с иммобилизацией, прикованные к постели, или те, кто находится в различных стационарах, могут иметь отрицательный азотистый баланс вследствие отсутствия двигательной активности. Увеличение количества белка в рационе может и не повлиять на эти процессы, назначением подходящей программы физических упражнений можно сберечь мышечную массу или, по крайней мере, понизить скорость ее потери.

Поступление жира с пищей может быть снижено до 30% и менее от общей калорийности рациона без каких-либо отрицательных последствий для сбалансированности питания. Именно это является основной характеристикой так называемой «здоровой диеты», которая позволяет предупредить атеросклероз. Интересно, что рекомендуемая суточная доза (РСД) незаменимых жирных кислот (НЖК) может быть обеспечена таким небольшим количеством, как 2–3% от общей калорийности, т. е. только 9–10 г НЖК, линолевой и линоленовой кислоты из животной или растительной пищи. Однако чрезмерное ограничение жира (менее чем 20% суточной калорийности) может воздействовать на качество питания.

При парентеральном питании, в частности, при острой патологии 40–60% энергии может быть обеспечено жиром, хотя при длительном лечении поступление его должно быть понижено до 30%. Уровни общего холестерина в сыворотке и липопротеидов низкой плотности линейно повышаются с 30 до 50 лет, достигают плато в 60 и 70 и падают после 70 лет, тогда как среднее значение липопротеидов высокой плотности остается постоянным на протяжении всей жизни.

Рекомендуемая суточная доза не определена ни для простых, ни для сложных углеводов, так как нет какого-то определенного углевода, который был бы незаменимым питательным веществом. Большинство диет содержат от 45 до 50% суточной калорийности в виде углеводов. Однако современные диетологи считают, что количество медленно всасываемых (сложных) углеводов, например крахмалов, нужно увеличить до 55–60% суточной калорийности. Углеводы обеспечивают основную массу калорий при энтеральном питании и в парентеральных смесях. Так как с возрастом ухудшается толерантность к углеводам, в рационе пожилых должны преобладать комплексные углеводы. Также нужно обязательно контролировать сахар крови. У многих пожилых людей развивается недостаточность кишечного фермента лактазы. Без гидролиза лактоза не всасывается, а метаболизируется бактериями толстой кишки. В результате резко увеличивается образование газов, возникают вздутие живота и диарея, и, как следствие, больные избегают употребления молока и молочных продуктов, что нежелательно из-за высокой пищевой ценности молока.

Пищевые волокна состоят из полисахаридов растений, устойчивых к перевариванию ферментами тонкой кишки. Такие растворимые волокна, как пектин, распадаются на короткоцепочечные жирные кислоты, например ацетат и бутират, являющиеся важными нутриентами для слизистой толстой кишки, от которой зависит способность этого органа всасывать соль и воду. Эти продукты могут также быть абсорбированы и могут удовлетворять энергетические потребности на 5%. Нерастворимые пищевые волокна остаются непереваренными и способствуют увеличению массы стула, предотвращая запор, который весьма распространен у пожилых. Поэтому следует уделять внимание содержанию пищевых волокон в обычной пище, пероральных добавках и в энтеральном питании.

Вода является особенно важным нутриентом для пожилых пациентов из-за их склонности к быстрому сдвигу в жидких средах организма. Суточные потребности в жидкости в основном составляют около 1 мл/ккал поглощенной пищи или 30 мл/кг массы тела. Оценка баланса жидкости может помочь разобраться, откуда у ослабленного больного пожилого возраста появились неопределенные жалобы или изменения сознания. Их причиной может стать изменение баланса жидкости или электролитов.

Для людей старше 65 лет не были установлены потребности в витаминах, и нутриционные исследования, оценивающие прием нутриентов в различных возрастных группах, редко имеют репрезентативные данные для тех, кто старше 75 лет. Субклинические дефициты витаминов являются обычными среди пожилых людей, хотя их клиническая значимость является спорной. Физиологический стресс при заболевании может быть достаточным для быстрого расщепления любых запасов витаминов и вызывать их дефицит. Во многих сообщениях не было четко определено действие острых и хронических заболеваний. Было замечено, что потребности в некоторых витаминах с возрастом изменяются. У пожилых людей ретиниловые эфиры задерживаются в печени и могут оказать токсическое действие; поэтому были сделаны такие рекомендации, в которых потребности витамина А были понижены, хотя конкретные уровни не были определены. Не определены потребности в бета-каротине и не указана его токсическая доза. У пожилых людей имеется замедление клиренса циркулирующих уровней бета-каротина, но нет проявления каких-либо других побочных эффектов, кроме изменения цвета кожи. Потребности в витаминах Е и К не меняются, но на уровень витамина К может влиять использование антибиотиков, содержащих серу, или антагонистов витамина К. Потребности в витамине D могут повыситься с возрастом, и может значительно повыситься риск его дефицита. Многие пожилые люди, например, не имеют возможности в достаточной мере бывать на солнце. Их почки не могут эффективно превращать 25-гидроксивитамин D в 1,25-гидроксивитамин D, и их диета может быть неполноценной вследствие непереносимости молочных продуктов (или же они их просто не любят). Потребности в водорастворимых витаминах остаются постоянными на протяжении жизни, хотя есть некоторые доказательства повышенных потребностей для витамина В 12 и витамина В 6 , потребности в фолиевой кислоте могут понизиться, но нет подтверждения измененных потребностей в других водорастворимых витаминах. Пациенты, получающие парентеральное питание, подвержены меньшему риску неадекватного приема витаминов, чем пациенты, получающие энтеральное питание, из-за способа добавления витаминных препаратов к парентеральному раствору. На самом деле у пожилых людей, получающих зондовое энтеральное питание, нередко доза вводимого питательного раствора бывает недостаточной для того, чтобы перекрыть 100% рекомендованных суточных доз питательных веществ. Так как потребности в некоторых витаминах и минералах в периоды болезни или стресса повышаются, то эти пациенты могут стать хронически недокармливаемыми до тех пор, пока им не будут даны дополнительные добавки.

По-видимому, потребности в минералах (кальций, фосфор, магний, железо, цинк, иод, хром, молибден и селен) при старении не изменяются, но должны быть обеспечены адекватные количества для поддержания уровней в сыворотке как в энтеральном, так и парентеральном растворе. С увеличением числа случаев применения долговременной нутриционной поддержки у больных с хроническими заболеваниями дефициты минералов и микроэлементов могут отмечаться чаще. В основном это касается приема железа (анемия) и кальция (остеопороз). Цинк, магний и некоторые другие микроэлементы могут быть представлены в меньшем количестве, чем оптимальные концентрации, но прежде чем дать рекомендации относительно дозы приема, должны быть проведены тщательные исследования. Кроме того, содержание натрия в диете и его роль в гипертензии вызывают повышенный интерес и являются спорными.

Нутриционная поддержка

Что касается госпитализированных пациентов, то достоверно доказано, что при современной организации работы пищеблока пациенты в больнице получают недостаточное, чтобы удовлетворить свои метаболические потребности, количество пищи. Последнее исследование в Nottingham показало, что при выборе максимального меню они могут получать 1800 ккал в день (рис. 4). Однако взвешивание порций показало, что они нередко содержали менее 80% предложенного количества и что в гериатрических палатах количество отходов пищи составляло 40–60%, менее 75% рекомендуемых значений калорийности и приема белка. Это объясняет, почему большинство пациентов теряли вес в больнице. Когда размеры порций уменьшили, а энергетическую и белковую плотность пищи повысили, то отходы снизились на 30% и количество потребленных калорий возросло до 96% от рекомендуемых уровней, хотя прием белка оставался низким, указывая на необходимость еще большего улучшения меню за счет белков. Следует учитывать стратегические цели улучшения больничной пищи для пожилых пациентов. Эти цели состоят в подборе более подходящего меню и блюд для удовлетворения привычек в частых и небольших по объему приемах пищи у пожилых людей, использовании закусок между ними, использовании высокоэнергетической плотной пищи, а также помощи обученных официантов, помогающих пациентам принимать пищу. Odlund-Olin в Стокгольме, Gall в Лондоне и Kondrup в Копенгагене также показали, что повышающаяся энергетическая плотность больничной пищи, даваемой пожилым пациентам, побуждает их набирать вес и улучшать функции организма.

Разрабатывая план лечебного питания для пожилых пациентов, следует учитывать больше факторов, чем для более молодого пациента. Пероральное лечение является предпочтительным, но представляет особые проблемы для родственников, медицинских сестер и врачей. Peak и др. показали, что назначения пожилым пациентам пероральных добавок выполнялись только на 52% (назначено 353 мл, выпьют 183 мл). Факторами, способствующими этому были: невозможность доставки добавок пациентам, недостаточный контроль со стороны персонала, избыточный назначенный объем, тошнота, неаппетитный вид смеси и вкус. Potter описал близкое к полному выполнение назначений, когда добавки принимались под наблюдением медицинских сестер и сиделок.

Для пожилых хронически больных пациентов, получающих пероральные или энтеральные диеты, повышенные количества пищевых волокон в рационе будут способствовать усилению моторики кишечника; для осуществления нормальной функции кишечника должно быть обеспечено адекватное количество жидкости. Все контролируемые испытания пероральных добавок, назогастрального зондового кормления и парентерального питания показали, что у пожилых исход заболевания может улучшиться при таком нутриционном вмешательстве.

Пожилые пациенты подвержены риску образования пролежней. Ek описал такие основные факторы риска, как неподвижность, физическое состояние и нутриционный статус. В начальной фазе пролежней резко обостряется воспалительная реакция, что еще более ухудшает нутриционный статус, и возникает порочный круг. Поэтому нутриционная поддержка играет важную роль при лечении этого состояния.

Рис. 4. Прием пищи: завтрак + обед + ужин + закуски (завтрак и закуски = 600 ккал)

Остеопения при старении

Доказательство связи между отрицательным балансом кальция и потерей костной ткани, происходящей позднее, – это повод серьезно задуматься. Исследования в этой области значительно затруднены тем, что очень трудно собрать диетический анамнез за длительный период времени. Однако сразу несколько авторов показали наличие положительной обратной связи между костной минеральной плотностью у молодых здоровых женщин, потреблением кальция в течение жизни и физической активностью. Также было обнаружено наличие отрицательной обратной связи между частотой перелома шейки бедра и потреблением кальция в нескольких исследованиях, проведенных у женщин, и в одном – у мужчин. Множество факторов, связанных со старением, могут способствовать отрицательному балансу кальция и последующей потере костной массы, включая иммобилизацию, заболевание, недостаточную физическую активность, лекарственные препараты (кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, гепарин, диуретики, антациды, антибиотики, противосудорожные препараты) и эндокринные нарушения (гиперфункция коры надпочечников, гиперпаратиреоз, гипертиреоз). Недокармливание, в частности БЭНП, способствует появлению остеопоротических переломов, поскольку вызывает снижение костной массы и изменения мышечной силы и ухудшает репаративные процессы (см. выше).

Переломы, связанные с потерей костной массы и старением, в первую очередь обусловлены низкой костной минеральной плотностью, которая имеет место у пожилых людей. Причиной низкой костной минеральной плотности может быть низкая пиковая костная масса в зрелом возрасте или быстрая потеря костной массы при старении. Роль диеты с высоким содержанием кальция, по-видимому, заключается как в развитии более высокой пиковой костной массы, так и в задержке возрастных потерь. Кальциевые добавки полезны для поддержания костной массы, поскольку они замедляют скорости потерь у пожилых людей.

С возрастом понижается толерантность к глюкозе, поэтому у пожилых очень часто встречается инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) – им страдает до 18% людей старше 65 лет. Примерно у половины больных заболевание так и остается нераспознанным. Предполагается, что в последующие 20 лет распространенность распознанного диабета у пожилых возрастет на 44%. Пожилые пациенты с диабетом чаще обращаются за медицинской помощью, чем пациенты, не страдающие диабетом, и около 30% пациентов с диабетом в возрасте 65–74 лет госпитализируются ежегодно. Поэтому у всех пожилых пациентов должен проводиться скрининг на предмет этого заболевания.

Связь между ожирением и ИНЗСД четко прослеживается на примере того, что 80% больных среднего возраста с диабетом, который начался во взрослые годы, страдают ожирением. Считается, что ожирение влияет на метаболизм углеводов за счет индуцирования тканевой инсулинорезистентности компенсаторного повышения инсулинемии. Такое состояние инсулинорезистентности можно компенсировать путем повышения физической активности, ухудшается же оно при повышении массы тела и абдоминальном ожирении. У некоторых пациентов метаболизм глюкозы может быть нормализован путем назначения диеты с ограниченной калорийностью с целью добиться потери массы тела. Следует начать программу здорового питания с адекватным приемом овощей, низким содержанием жира и с регулярным употреблением рыбы (w -3-жирные кислоты).

Сердечно-сосудистая система и старение

Атеросклероз коронарных артерий, который в основном обусловлен диетой, усугубляется такими факторами риска, как курение, гипертензия и низкая физическая активность. Он начинается у молодых взрослых и постепенно прогрессирует с возрастом. Кроме того, преобладание сужающихся сосудов и стеноза повышается с возрастом. Более того, число случаев сужения и стеноза коронарных артерий с возрастом растет. К 55–64 годам более чем у половины всех людей имеется окклюзия по крайней мере одной из трех главных коронарных артерий. Бессимптомная патология коронарных артерий в скрытой форме присутствует в течение жизни у многих людей. Это очень важно принимать во внимание, если оценивать влияние старения на функцию сердечно-сосудистой системы. Изменение стиля питания, т. е. снижение содержания жира и увеличение потребления рыбы и овощей, может оказать положительное влияние на состояние здоровья населения и значительно снизить риск сердечно-сосудистой патологии.

С возрастом у населения западных стран растет и артериальное давление. Конкретные механизмы, лежащие в основе этого явления, неизвестны, однако определенную роль в этом могут сыграть такие факторы питания, как жир и соль.

Недостаточность питания и психическая функция у пожилых

Длительный субоптимальный прием микронутриентов может опосредованно привести к нарушению когнитивной функции. Недостаточность питания является обычным результатом предшествующих психических нарушений вследствие хронических болезней. Тем не менее тяжелые формы дефицита микронутриентов, приводящие к выраженным расстройствам мышления, встречаются редко. При этом важно исключить такие причины когнитивной дисфункции, как дефицит витаминов группы В при алкоголизме и низкий уровень витамина В 12 .

Приблизительно половина всех новых случаев злокачественных опухолей в западных странах регистрируются у людей старше 65 лет, многие из них связаны с питанием. Более половины от всех опухолей у пациентов старше 65 лет составляют опухоли ЖКТ, рак предстательной и молочной желез. Хотя частота злокачественных опухолей с возрастом растет, после 85–90 лет этот показатель начинает падать. Ожирение связано с заметным повышением риска рака молочной железы в менопаузе, рак кишечника у мужчин, лишний вес и угнетение иммунного статуса могут, возможно, способствовать развитию новообразований у пожилых людей.

Идея о том, что диета может влиять на частоту рака, стара. В 1933 г. Stock и Karn обнаружили, что высокий прием хлеба из муки грубого помола, а также овощей и свежего молока способствовал снижению числа случаев рака нескольких локализаций. Роль диеты в этиологии рака является предметом интенсивных исследований во всем мире. Нутриционная поддержка играет важную роль в ведении онкологических больных, но только при наличии значительной недостаточности питания.

Медицинская этика основана на принципах независимости (право пациента на самоопределение), пользы (делать только то, что полезно пациенту), ненанесения вреда (избегать вреда) и равноправия (равные условия лечения для всех). Эти рассуждения играют важную роль при планировании нутриционного ухода за пожилыми. Например, недавно был опубликован обзор, авторы которого сделали вывод, что искусственное питание не имело никаких преимуществ у пожилых больных с деменцией, а риск, связанный с проведением такого лечения, значительно превышал пользу от него. Аналогичным образом, если главной проблемой больного является дисфагия, нужно обязательно поинтересоваться, есть ли у пациента какие-то пожелания (или же он высказывал их ранее) относительно зондового питания, и уважать право пациента на выбор, каким бы он ни был. Нам нужны конкретные доказательства преимущества питания через чрескожную эндоскопическую гастростому в данной группе больных, прежде чем можно будет рекомендовать этот метод для широкого применения, хотя понятно, что отдельные больные только выиграют от такого лечения. Важно уметь распознавать, что больной скоро умрет, – в это время искусственное питание бесполезно или даже опасно и некомфортно.

Резюме

Пожилые пациенты особенно восприимчивы к недостаточности питания, если они страдают от хронической психической или физической болезни. Все пожилые пациенты должны быть обследованы на риск недостаточности питания, иметь подходящий план ухода. В тех случаях, когда существует значительная недостаточность питания, есть ясные доказательства пользы от нутриционной поддержки. Имеются доказательства того, что хорошее питание и даже использование витамина и минеральных добавок могут играть важную превентивную роль при поддержании здоровья и качества жизни пожилых. При составлении любого плана ухода важны этические размышления, относящиеся к независимости пациентов, гарантирующие им пользу и избавляющие их от вреда.

Питание пациентов пожилого возраста

Z. Stanga, S. Allison

Цели обучения

Понимать некоторые существенные физиологические изменения, наступающие при старении.
Понимать механизмы нарушения питания у пожилых.
Знать распространенность, причины и последствия недостаточности питания у пожилых.
Уметь обследовать и оценить недостаточность питания у пожилых пациентов в контексте здоровья и болезни.
Уметь лечить недостаточность питания у пожилых.

Введение

Изучив обширную базу данных врачей общей практики Южной Англии и использовав данные измерений ИМТ и антропометрических параметров, Edington сделал вывод, что недостаточность питания встречается у 10% больных онкологическими или другими хроническими заболеваниями, которые находятся дома. McWhirter и Pennington обнаружили, что у 40% пожилых пациентов при поступлении в стационар имеется недостаточность питания, но состояние это в большинстве случаев остается нераспознанным. Только 5% пациентов с недостаточностью питания были направлены на консультацию к диетологу. Эти больные набирали вес, тогда как большинство госпитализированных больных его теряли.

Недостаточность питания у пожилых

Рис. 1. Взаимосвязь факторов, которые могут влиять на пищевой статус пожилых
(источник: Департамент здоровья и социальной безопасности. Лондон, 1979)

Определение недостаточности питания у пожилых

Таблица 1. «MEALS-on-WHEELS» – Мнемоническая схема причин потери веса (Miller et al., 1991)

Таблица 2А. Нутриционный мини-опросник (часть 1)

0 = полная потеря аппетита
1 = снижение аппетита
2 = аппетит сохранен

Б. Была ли потеря веса в течение последних месяцев?

0 = похудел более чем на 3 кг
1 = не знает
2 = похудел на 1–3 кг
3 = не похудел

В. Подвижность больного?

0 = только в пределах кровати или кресла
1 = может встать с кровати или с кресла, но из дома не выходит
2 = выходит из дома

Г. Страдал ли пациент от каких-либо заболеваний в течение последних 3 месяцев?

Д. Неврологические расстройства?

0 = выраженное слабоумие или депрессия
1 = умеренное слабоумие
2 = нет

Е. Индекс массы тела (ИМТ) [[масса тела в кг]/[рост в м] 2 ]?

0 = ИМТ < 19
1 = ИМТ = 19 < 19
2 = ИМТ = 21 < 23
3 = ИМТ і 23

Итого (максимум 14 баллов):

12 баллов и более – норма, риска расстройств питания нет, вторую часть не заполнять
11 баллов и менее – возможно наличие расстройств питания, продолжать заполнять опросник

Таблица 2Б. Нутриционный мини-опросник (часть 2)

Ж. Может ли пациент жить самостоятельно (не в доме престарелых и не в больнице)?

0 = нет
1 = да

З. Принимает более 3 назначенных врачом препаратов в сутки?

И. Имеются ли пролежни или язвы на коже?

К. Сколько раз в день больной принимает пищу?

0 = 1 раз
1 = 2 раза
2 = 3 раза

Л. Потребление богатых белком продуктов.

По крайней мере одна порция молочных продуктов
(молоко, сыр, йогурт) в день (да? нет?)
Две или более порции бобовых или яиц в неделю (да? нет?)
Мясо, рыба, птица ежедневно (да? нет?)
0,0 = если 0 или 1 «да»
0,5 = если 2 «да»
1,0 = если 3 «да»

М. Потребляет две и более порций овощей в день?

0 = нет
1 = да

Н. Сколько жидкости (вода, сок, кофе, чай, молоко…) потребляет в день?

0,0 = менее 3 чашек
0,5 = 3–5 чашек
1,0 = более 5 чашек

О. Как больной ест?

0 = не способен есть без посторонней помощи
1 = ест сам, но с затруднением
2 = ест сам

П. Как пациент сам оценивает свое питание?

0 = считает, что питается плохо
1 = не знает
2 = считает, что проблем с питанием у него нет

P. Как пациент оценивает состояние своего здоровья по сравнению с ровесниками ?

0,0 = не такое хорошее, как у ровесников
0,5 = не знает 1,0 = хорошее
2,0 = лучше, чем у ровесников

С. Окружность середины плеча в см?

0,0 = менее 21 см
0,5 = от 21 до 22 см
1,0 = 22 см и более

Т. Окружность голени в см?

0 = менее 31 см
1 = 33 см и более

Итого (максимум 30 баллов):

17–23,5 балла – пациент относится к группе риска по развитию нарушений питания;
менее 17 баллов – у больного явные нарушения питания

Индекс креатинина по росту (ИКР) рассчитывается следующим образом:

Таблица 3. Индекс креатинина по росту в зависимости от возраста
(модифицировано из Driver и McAlevy, 1980)

Изменения структуры тела и функции

Таблица 4. Опросник Barthel

Активность	Баллы
Стул – недержание (или нуждается в клизме) – время от времени – удерживает кал	0 1 2
Мочевой пузырь – недержание или катетеризован и неспособен справляться с катетером – недержание мочи время от времени (максимально раз в сутки) – удерживает мочу (в течение 7 дней)	0 1 2
Приводить себя в порядок – нуждается в помощи – самостоятельно бреется, чистит зубы, причесывается, умывается (обеспечен гигиеническими средствами)	0
Пользование туалетом – зависим от помощи других – нуждается в некоторой помощи, но может делать кое-что сам – самостоятельно раздевается, одевается, смывает за собой, пользуется туалетной бумагой	0 1
Питание – неспособен есть сам – нуждается в помощи (отрезать, намазать маслом и т. д.) – самостоятельно (обеспечен пищей)	0 1 2
Перемещение – неспособен – не удерживает равновесия в положении сидя – с большой помощью (один или два человека физически) может сесть – небольшая помощь одного человека (подсказать, что сделать, или помочь) – самостоятельно	0 1 2 3
Подвижность – неподвижен – кресло на колесах использует самостоятельно – гуляет при помощи одного человека (подсказать, что сделать, или помочь) – самостоятельно (но может использовать любое подспорье, например палочку и т. д.)	0 1 2 3
Одевание – зависим от помощи – нуждается в помощи, но наполовину может одеваться сам – самостоятельно (включая пуговицы, молнии, шнурки)	0 1 2
Подниматься по лестнице – не способен – нуждается в помощи – самостоятельно вверх и вниз	0 1 2
Купание – зависим – самостоятельно (или под душем)	0 1
Итого	(0–20)

Энергетический баланс

Рис. 2. Связанные с возрастом изменения в составе тела

Аппетит у пожилых

Рис. 3. Анорексия старения

Синдром чрезмерного бактериального роста в тонкой кишке у пожилых людей

Иммунная система пожилых

Таблица 5. Действие белково-энергетической недостаточности питания (БЭНП)
на иммунную систему у старых людей по сравнению со здоровыми (Morley, 1998)

Иммунный статус	Здоровые старые	Старые с БЭНП
Замедленная кожная гиперчувствительность	Пониженная	Заметно понижена
Общее число лимфоцитов	Нормальное	Понижено
Пролиферация Т-клеток	Понижена	Заметно понижена
CD3	Понижено	Заметно понижено
CD4	Нормально	Понижено
CD8	Нормально	Слегка понижено
CD4 / CD8	Нормально	Понижено
Выброс интерлейкина-1		Заметно понижен
Выброс интерлейкина-2	Нормальный
Выброс интерлейкина-6
Образование антител	Повышено	Понижено
Иммунная барьерная функция кишечника	Умеренно понижена	Заметно понижена

Chandra предложил пять основных выводов, касающихся питания и иммунитета у пожилых:

Снижение иммунитета не является неотвратимой частью старения; таким образом, многие пожилые люди поддерживают энергичные иммунные ответы на уровне, который сравним с уровнем, наблюдаемым у более молодых.
Нутриционные дефициты являются вполне обычными в этой возрастной группе; приблизительно у 35% пожилых обнаруживается БЭНП или избирательная недостаточность питания.
Коррекция нутриционных дефицитов улучшит иммунные ответы даже у старых людей.
Подходящая нутриционная консультация и диетическая терапия, иногда с медикаментозными добавками, приводит к уменьшению числа болезней органов дыхания.
Мультивитамины, мультиминеральные добавки у пожилых могут привести к улучшению функции лимфоцитов и снижению числа инфекций.

Взаимодействия лекарств у пожилых

Изменения в нутриционных потребностях

Энергетическая ценность

Белки

Жиры

Углеводы

Пищевые волокна

Жидкости

Витамины

Минералы

Нутриционная поддержка

Что касается госпитализированных пациентов, то достоверно доказано, что при современной организации работы пищеблока пациенты в больнице получают недостаточное, чтобы удовлетворить свои метаболические потребности, количество пищи. Последнее исследование в Nottingham показало, что при выборе максимального меню они могут получать 1800 ккал в день (рис. 4). Однако взвешивание порций показало, что они нередко содержали менее 80% предложенного количества и что в гериатрических палатах количество отходов пищи составляло 40–60%, менее 75% рекомендуемых значений калорийности и приема белка. Это объясняет, почему большинство пациентов теряли вес в больнице. Когда размеры порций уменьшили, а энергетическую и белковую плотность пищи повысили, то отходы снизились на 30% и количество потребленных калорий возросло до 96% от рекомендуемых уровней, хотя прием белка оставался низким, указывая на необходимость еще большего улучшения меню за счет белков. Следует учитывать стратегические цели улучшения больничной пищи для пожилых пациентов. Эти цели состоят в подборе более подходящего меню и блюд для удовлетворения привычек в частых и небольших по объему приемах пищи у пожилых людей, использовании закусок между ними, использовании высокоэнергетической плотной пищи, а также помощи обученных официантов, помогающих пациентам принимать пищу. Odlund-Olin в Стокгольме, Gall в Лондоне и Kondrup в Копенгагене также показали, что повышающаяся энергетическая плотность больничной пищи, даваемой пожилым пациентам, побуждает их набирать вес и улучшать функции организма.

Пролежни

Рис. 4. Прием пищи: завтрак + обед + ужин + закуски (завтрак и закуски = 600 ккал)

Остеопения при старении

Диабет у пожилых

Сердечно-сосудистая система и старение

Недостаточность питания и психическая функция у пожилых

Рак у пожилых

Этические аспекты

Резюме

Список литературы

Allison S. P. Cost effectiveness of nutritional support in the elderly // Proc. Nutr. Soc. 1995. 54: 693.
Andres R. Aging and Diabetes // Med. Clin. North Am. 1971. 55: 835.
Andres R. In: Andres R., Bierman E. L. Hazzard W. R. (Eds.). Principles of geriatric medicine. New York: McGraw-Hill, 1985. P. 311.
Bendich A., Deckelbaum R. J. Preventive Nutrition. Humana Press, 1997.
Campbell A. J., Spears G. F., Brown J. S. et al. Antropometric measurements as predictors of mortality in a community population aged 70 ears and over // Age Ageing. 1990. 19: 131.
Clarkston W. R., Pantano M. M., Morley J. E. et al. Evidence for the anorexia of aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs young adults // Am. J. Physiol. 1997. 272: P. 243.
Collins K. J., Exton-Smith A. N. Thermal homeostasis in old age // J. Am. Geriatr. Soc. 1983. 31: 519.
Collins K. J. Low indoor temperatures and morbidity in the elderly // Age Ageing. 1986. 15: 212.
Cook C. C. Andrews J. M., Jones K. L. et al. Effects of small intestinal nutrient infusion on appetite and pyloric motility are modified of age // A. J. Physiol. 1997. 273: P. 755.
De Castro J. M. Age related changes in natural spontaneous food intake and hunger in humans // Appetite. 1993. 22: 255.
Eur. J. Clin. Nutr. 1996. (Suppl. 2): 50.
Eur. J. Clin. Nutr. 1991. (Suppl. 3): 45.
Edington J., Kon P. Prevalence of malnutrition in the community // Nutrition. 1997. 13: 238.
Ek A. C., Unosson M., Larsson J. et al. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state // Clin. Nutr. 1991. 10: 245.
Ek A. C. Predictio in of pressure sore development // Scandinavian Journal of Caring Sciences. 1987. 1: 77.
Elia M. Energy expenditure in the whole body / Kinney J. M., Tucker H. N. (Eds.). New York, 1992.
Energy Metabolism: Tissue Determinants and Cellular Corollaries / Kinney J. M., Tucker H. N., (Eds.). New York, 1992.
Finucane P., Sinclair A. J. (Eds.). Diabetes in Old Age. John Wiley Ldt. Chichester 1995.
Forbes G. B., Reiner J. C. Adult lean body composition and resting metabolic rate // A. J. Physiol. 1990. 259: E233.
Gersovitz M., Motil K., Munro H. et al. Human protein requirements: assessments of the adequacy of the current Recommended Dietary Allowance for dietary protein in elderly men and women // Am. J. Clin. Nutr. 1982. 35: 6.
Guidoz Y., Vellas B., Garry P. J. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional assessment as part of the geriatric evaluation // Nutrition Reviews. 1996. 54: S59.
Haboudi N. Y., Montgomery R. D. Small-bowel Bacterial Overgrowth in Elderly People: Clinical Significance and Response to Treatment // Age and Ageing. 1992. 21: 13.
Horan M. A., Little R. A. (Eds.). Injury in the ageing. Cambridge University Press, 1988.
Chandra R. K. Effect of vitamin and trace-element supplementation on immune responces and infection in elderly subjects // Lancet. 1992. 340: 1124.
Chandra R. K. Nutritioinal regulation of immunity and risk of infection in old age // Immunology. 1989. 5: 8.
Chernoff R. Physiologic aging and nutritional status // Nutrition in Clinical Practice. 1990. 9: 179.
Larson J., Unosson M., Ek A. C., Nilson L. et al. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome on 501 geriatric patients – a randomised study // Clin. Nutr. 1990. 9: 179.
Lehmann A. B., Bassey E. J. Longitudinal weight changes over four years and associated health factors in 269 men and women aged over 65 // Eur. J. Clin. Nutr. 1996. 50: 6.
Lindeman R. D., Beck A. A. Mineral requirements // Chernoff R. (Ed.). Geriatric Nutrition. Rockville, MD: ASPEN Publications, 1990.
Mansell P. I., Fellows I. W., Macdonald I. A., Allison S. P. The syndrome of undernutrition and hypothermia – its pathophysiology and clinical importance // Q. J. Med. 1998. 69: 842.
Markovic V., Kostial K., Simonvic I. et al. Age related changes in metacarpal bone density in men and women in two districts in Yugoslavia, one providing a high calcium intake, the other a low intake // Am. J. Clin. Nutr. 1979. 32: 540.
McNaair D. M., Lorr M. and Dropplemann L. F. The Profile and Mood States (POMS) Manual. San Diego. 1971.
McWhirter J. P., Pennington C. R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital // B. M. J. 1994. 308: 945.
Morley J. E., Glick Z., Rubenstein L. Z. (Eds.) Geriatric Nutrition: a comprehensive review. New York: Raven Press, 1995.
Morley J. E. Anorexia of aging: physiologic and pathologic // Am. J. Clin. Nutr. 1997. 66: 760.
Munro H. H. Nutrition and Metabolism in Patient Care / Kinney J. M., Jeejeebhoy K. N., Hill G. L., Owen O. E. (Eds.). Philadelphia, 1998.
Munro H. H., Suter P. M., Russel R. M. Nutritional requirements of the elderly // Ann. Rev. Nutr. 1987. 7: 3.
Munro H. H., Young V. R. Protein metabolism and requirements // Exton-Smith A. N., Caird F. I., (Eds.). Metabolic and nutritional disorders in the elderly. John Wright, 1980. P. 13.
Nutrition and Health in Old Age. Report of a Committee on Medical Aspects of Food Policy. HMSO, 1979.
Odlund-Olin A., Osterberg P., Hadell K. et al. Energy-enriched hospital food to improve energy intake in elderly patients // JPEN. 1996. 20: 93.
Poehlmann E. T., Melby C. L., Badylak S. F. Relation of age and physical exercise status on metabolic rate in younger and older healthy men // J. Gerontol. 1991. 46: B54.
Potter J. M., Roberts M. A., Reilly J. J., McColl J. H. An evaluation of protein supplementation in medically ill admissions to a geriatric unit // Proc. Nutr. Soc. 1998. 57: 88A.
Reeds P. J., Fuller M. F., Nicholson B. A. // Garrow J. S., Halliday D. (Eds.). Substrate and energy metabolism. John Libbey, 1985. P. 46.
Shock N. W., Gruenlich R. C., Andres R. et al. Normal human aging: the Baltimore longitudinal study of aging. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, 1984.
Schiffman S. S., Warwick Z. S. Effect of flavor enhancement of foods for the elderly on nutrition status: food intake, biochemical indices, and antrophometric measures // Physiol. Behav. 1993. 53: 395.
Suter P. M. Vitamin requirements. Chernoff R. (Ed.). Geriatric Nurtition. Rockville, MD: ASPEN Publications, 1990.
Thomas M. L., Weigle W. O. The cellular and subcellular basis of immunosenescence // Advances in Ummunology. 1989. 46: 221.
Vellas B., Hunt W. C., Romero L. J., Koehler K. M., Baumgartner R. N., Garry P. J. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: A 10-year longitudinal study // Nutrition. 1997. 13: 515.
Winterer J. C., Steffee W. P., Davy W. et al. Whole body protein turnover in aging man // Exp. Gerontol. 1976. 11: 79.
Young V. R. Amino Acids and Proteins in Relation to the Nutrition of Elderly People // Age and Ageing. 1990. 19: S10.

Нервная анорексия (от лат.: nervosus - нервозный, нервный; греч.: anorexis - отсутствие аппетита, желания есть) - обусловленное нарушением восприятия своего тела прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте и опасения располнеть.

ВКонтакте Facebook Одноклассники

Стремление сильно похудеть - норма или болезнь?

В январе 2012 года Американский совет модельеров запретил агентствам в США принимать на работу моделей, страдающих анорексией. В 2006 году аналогичный запрет прозвучал в Милане - итальянским агентствам запретили сотрудничать с манекенщицами, чей индекс тела ниже 18,5. Причина проста - эпидемия анорексии поразила модельный бизнес. И не только его!

От этой болезни скончались 28-летняя французская модель Изабель Каро (фотосессия с ней стала символом борьбы с катастрофическим похуданием), 34-летняя израильская модель Иланит Элимелех, 21-летняя бразильянка Анна Каролина Рэстон, 38-летний мужчина-модель, красавец Джереми Глицер и пострадали многие тысячи начинающих «звездочек» модельного бизнеса.

По данным статистики, расстройствами питания страдает 0,7-1% населения, 6% пациентов с анорексией погибает от навязчивого желания похудеть и примерно столько же совершает самоубийство. Большинство больных - девушки 13-20 лет, реже страдают взрослые женщины и юноши. У пожилых людей анорексия является тревожным симптомом, означающий скрытую депрессию или подступающее слабоумие.

Звучный ужас

Так что же это за болезнь? Под звучным латинским названием прячется целый комплекс проблем. Анорексия - это нежелание организма принимать пищу. У человека пропадает аппетит, он старается есть как можно меньше, пища перестает нормально усваиваться, вызывает рвоту или расстройство желудка. Причин, вызывающих такое расстройство довольно много. У грудного ребенка анорексия может быть следствием тяжелого стоматита, «заячьей губы», расщелины нёба, грыжи пищевода и т.д. - ему больно и неудобно есть, поэтому он отказывается от пищи. У взрослых частыми медицинскими причинами анорексии являются опухоли головного мозга, желудка, онкозаболевания крови, нарушения функции щитовидной железы, шизофрения, деменция. Но также желание есть и способность усваивать пищу пропадают при истощении, от долгого голодания, скудной пищи. Так, после снятия блокады Ленинграда и освобождения узников концлагерей многие жертвы голода погибали от того, что помощь пришла слишком поздно - резервы организма оказались исчерпаны и восстановить их не удалось.

Нервно-психическая анорексия, которой, собственно, и страдали погибшие модели - заболевание двойной природы. Сперва человек, одержимый навязчивым желанием похудеть, ограничивает себя в пище и доводит до истощения, а дальше в дело вступает биология. Долгое голодание провоцирует нарушение электролитного баланса, недостаток калия приводит к проблемам с сердцем, страдает желудочно-кишечный тракт, «слетает» гормональный баланс. У женщин, страдающих анорексией, прекращаются менструации, у мужчин снижается или пропадает потенция.

Жизнь - на алтарь красоты!

Почти все подростки время от времени испытывают недовольство своей внешностью. У большинства это проходит, как и другие проблемы подросткового периода. У некоторых, особенно девочек, это превращается в дисморфофобию - навязчивую уверенность в собственной непривлекательности. Да и как ощущать себя красивой, когда в тебе (о, ужас!) целых 50 килограмм, а со страниц журналов смотрят такие стройные популярные модели и теледивы? Неуместные замечания родителей, насмешки одноклассников или неудачный первый роман подливают масла в огонь - и девушка начинает худеть.

Сперва все выглядит безобидно - ограничения в пище, упражнения, блеск в глазах при виде заветных цифр на весах. Но достаточно быстро похудение из средства превращается в цель. Начинается невроз навязчивого состояния, больная анорексией уже не способна воспринимать реальность адекватно. Сколько бы она ни весила, она уверена, что все ещё «жирная и ужасная» - вот сбросит ещё пять кило и станет принцессой. Девушка не замечает потускневших, секущихся испорченных волос, опавших молочных желез, сухой воспаленной кожи, волос и дурного запаха изо рта - ей кажется, что худоба перевешивает все эти недостатки.

Иногда здоровый организм на время берет свое и изголодавшаяся набрасывается на пищу… чтобы спустя несколько минут уединиться в туалете, вызвать рвоту и избавиться от ненавистной еды! Точно так же анорексички поступают при попытках родителей или врачей заставить их «питаться по-человечески».

Говорить с человеком в таком состоянии бесполезно, переубеждать - все равно что переубеждать шизофреника, что он не Наполеон, а Вася Пупкин. При попытках вмешаться, больная будет делать вид, что ест, а на самом деле скармливать пищу собаке или кошке, незаметно ронять или прятать у себя в комнате, чтобы потом выбросить. Все это свидетельствует о зависимости сродни наркотической или адреналиновой. Навязчивый «похудизм» - форма психологической защиты, бегства от действительности - так человек с неврозом чистоты до кровавых мозолей моет руки. Рано или поздно организм не выдерживает.

Ставим диагноз

Единственный способ полностью вылечить анорексию - вывести пациента из психотравмирующей ситуации, найти, опознать и ликвидировать подлинную причину расстройства. В большинстве случаев болезнь сопровождается явной или скрытой депрессией, суицидальными склонностями, тяжелым комплексом неполноценности, иногда она является следствием насилия в семье или неудачного первого опыта в сексе, попыткой привлечь к себе внимание близких, реакцией на развод или смерть родителей.

Очень важно вовремя определить болезнь и как можно раньше обратиться за помощью, пока организм не начал страдать, и патологическая зависимость ещё не сформирована. У человека анорексия, если он:

Потерял за полгода более 20% веса;
- выглядит истощенным, с ввалившимися щеками, торчащими ребрами;
- с потускневшими волосами и кожей, начавшими разрушаться зубами;
- у девушек - прекратились менструации, сильно уменьшилась грудь;
- все время озабочен своим «лишним весом», становится болезненно возбужденным при разговоре на эту тему;
- не ест вместе со всеми или кладет себе экстремально малые порции, при этом уговаривая других покушать;
- все время употребляет похудательные и мочегонные чаи, напитки, ставит клизмы, промывает желудок;
- взвешивается несколько раз в день и впадает в отчаяние, поправившись на несколько сот граммов;
- постоянно мерзнет, жалуется на слабость, головную боль, проблемы с желудком, запоры;
- испытывает приступы обжорства, сменяющиеся депрессией и чувством вины;
- после еды запирается в ванной или туалете, чтобы вызвать рвоту;
- при всем при этом уверен, что абсолютно здоров, прекрасно выглядит, и проблем у него нет;

Шесть и более пунктов из списка доказывают - человек серьёзно болен, необходимо обратиться к врачу. Три и более - проблема уже на подходе.

Восстанавливаем связь с телом

В острой фазе анорексии, когда вес пациента достигает 40, 30 и менее килограмм, без медицинской помощи не обойтись. Как это ни печально, в большинстве случаев необходима госпитализация в стационар для комплексного лечения - внутривенного питания, особой диеты, психиатрической и психологической помощи. Правда не все родственники на это согласны. В июне этого года в Англии власти Уэльса приняли закон, разрешающий кормить насильно больных анорексией. Однако родственники 32-летней женщины, которую согласно этому закону поместили в хоспис и начали выхаживать, опротестовали лечение в суде - по их мнению, она добровольно выбрала свою судьбу и имеет право умереть спокойно.

Родственникам больных следует знать, что их бесполезно «незаметно» подкармливать, убеждать, уговаривать съесть чего-нибудь - это вызовет лишь агрессию, раздражение и стремление обмануть докучливых родных и близких. Единственное, что можно сделать (естественно, параллельно с психологической и медицинской помощью) - отвлечь анорексика, переключить сознание и перенастроить организм.

Постарайтесь найти занятие, которое бы заинтересовало худеющего и при этом требовало от него изрядного напряжения сил - например плавание, велоспорт, верховую езду, танцы. Предложите ему экзотическое развлечение - поездку в Индию или Сибирь, горный поход, прыжки с парашютом, водные лыжи. Получая адреналин от физических упражнений или экстремального спорта, анорексик имеет все шансы отвлечься от болезни и выйти из психотравмирующей ситуации незаметно для себя.

Воздействовать на разум больного можно исключительно в моменты просветления, когда человек способен адекватно оценить свое состояние и степень разрушения организма. Постарайтесь донести, что болезнь уже существует и её надо лечить.

Очень полезны в таких случаях телесноориентированная терапия, контактная импровизация, регулярный массаж и другие методики, восстанавливающие связь с собственным телом. И самое главное - пусть у больного будет достаточно внимания и любви, пусть он сможет поверить, что привлекателен, ценен и важен своим близким.

Уже давно в обществе идет борьба с анорексией — психическим расстройством, при котором человек в стремлении сбросить «лишние» килограммы отказывается от еды и доводит себя до истощения. Часто больные анорексией переходят черту и оказываются на пороге смерти. Без врачебной помощи из данного состояния выйти крайне сложно.

Для проверки этой гипотезы была создана группа из 6-ти здоровых женщин в возрасте 82-85 лет, у которых регулярно после завтрака и до обеда проводились замеры гормона YY и дополнительно гормона грелина. Одновременно аналогичные исследования проводились еще с несколькими группами лиц — 20-30-летнего возраста, 40-50-летнего и 60-70-летнего возраста. В результате стало ясно, что ученые из Плимутского университета абсолютно правы: у стариков резко снижается аппетит из-за повышенного уровня определенных гормонов, что грозит недоеданием и белково-энергетическим дисбалансом.

Контролировать аппетит у пожилых людей старше 80-ти лет с помощью воздействия на уровень пептидного гормона пока не научились, однако геродиетика — наука о правильном питании в старости — дает научно-обоснованные рекомендации, которые помогут снизить негативное влияние физиологически закономерных процессов старения организма на общее состояние лиц старшей возрастной группы.

Старческая кахексия.

Потеря массы тела в старческом возрасте сопровождается более высокой заболеваемостью и неблагоприятна в отношении летального исхода (Liu L. et al, 2002). Установлено, что с возрастом в организме увеличивается продукция цитокинов, нарастает в крови концентрация антагонистов рецепторов к ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6 и растворимому рецептору к ФНО, уровень острофазовых белков, таких как С-реактивный белок и сывороточный амилоид А, что убеждает в активации всего воспалительного каскада (Morley J.E.

Рис. 6.9. Механизмы развития старческой кахексии

Снижение массы тела в старческом возрасте может быть также обусловлено снижением поступления в организм энергетических субстратов, связанными с возрастом сниженными моторикой желудка и растяжимостью его тела, что ведет к нарушению адаптивной релаксации органа и раннему возникновению чувства насыщения из-за быстрого перемещения пищевых масс в антральный отдел. Другими факторами, влияющими на ранее чувство насыщения, являются усиленное влияние холецистокинина на насыщение и повышенная концентрация амилина, отмечаемые у стариков (Morley J.E. et al., 2006). Анорексия может быть следствием гиперлептинемии у мужчин с ги- погонадизмом и женщин в менопаузе (Larsson Н. et al., 1998).

Развитию старческой кахексии способствует и развивающаяся анорексия, ключевым фактором в возникновении которой считают снижение в центральной нервной системе концентрации синтазы окиси азота (Morley J.E., Flood J.F., 1991; Morley J.E. et al, 1996).

Анорексия перемещает стариков в группу риска в отношении развития кахексии даже при нетяжелых заболеваниях. Извращение вкуса, болезни зубов и десен, хроническая боль и социальная изоляция также являются факторами риска развития кахексии в старческом возрасте.

Женщины на пенсии — в группе риска по анорексии

Анорексию традиционно связывают с подростками и молодыми людьми, но это пищевое расстройство теперь все чаще встречается у женщин пенсионного возраста. Они тоже ощущают на себе давление культа худобы.

До 54 лет англичанка Маргарет Бредли (на фото) никогда не затрудняла себя диетами. Стройная от природы мать двоих детей просто предпочитала здоровую пищу и регулярные визиты в спортзал. Это позволяло выглядеть лет на 10 моложе своих лет. Но в 54 Маргарет вдруг решила, что с возрастом скоро потеряет свою худощавую фигуру. И надумала после Рождества сбросить несколько килограмм, чтобы уж потом не волноваться.

Она ограничила количество калорий до 1 250 в сутки, а когда это не дало быстрого эффекта, то до 1 000 (половина рекомендованной женщинам нормы). Через год, несмотря на стремительную потерю веса, женщина продолжала худеть, питаясь одними салатами и овощами. Желание быть еще более стройной оказалось сильнее здравого смысла. В конце концов, это привело к анорексии .

За последние 11 лет количество заболеваний анорексией среди женщин выросло на 42%. В сознании большинства людей анорексичными бывают начинающие модели, старшеклассницы и девушки лет 25-30. Но по статистике 78% смертей от анорексии приходится на женщин со средним возрастом 69 лет!

Для пожилых дам воздействие этого пищевого расстройства на организм куда более опасно, чем для подростков. Защитные силы к этому возрасту ослабевают, появляются хронические болезни, возрастные изменения в работе сердца и других важных органов. Так что такой тяжелейший стресс как анорексия часто приводит к летальному исходу.

Маргарет Бредли была вынуждена уйти с работы из-за слабого здоровья. Теперь она даже не имеет возможности сидеть с внуками — ей мешает постоянная слабость. Недавно ее госпитализировали на две недели, чтобы провести внутривенное кормление. Сегодня она проходит усиленное лечение от анорексии. Врач сказал ей, что до смерти Маргарет не успела сбросить всего 2-3 килограмма.

www.medikforum.ru

Депрессии в пожилом возрасте

К сожалению в настоящее время преобладающее большинство лиц пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами не попадают в поле зрения психиатров, в том числе геронтопсихиатров, не получают специализированной помощи, что приводит к затягиванию, усугублению заболевания, вплоть до самоубийств. Надеюсь, данная статья поможет разобраться, что происходит с вашими близкими или с вами, сориентироваться в ситуации и разрешить ее наилучшим способом.

В начале заболевания больных беспокоит подавленное настроение, они угрюмы, отмечается бессонница. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда - осуждения, наказания, гибели, ипохондрические и суицидальные идеи.

Отличительные особенности депрессивного расстройства у пожилых:

Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития заболевания достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Жесты таких больных выразительны, поведение демонстративно-вычурное.

Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов).

На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, возникает состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством, снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные нарушения настроения либо в виде стойкого понижения фона, либо в виде периодических спадов. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита).

Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкого понижения настроения возникают повторные очерченные депрессивные фазы.

Симптомы депрессии в пожилом возрасте

В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.

Депрессия у пожилых может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома - утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений.

Причины депрессии в пожилом возрасте

При описании психологической ситуации обычно подчеркивается значение возникающих в старости таких проблем, как «конфронтация с приближающейся смертью», «утрата перспектив», «напряженность и трение с новым поколением». При утрате близкого человека резко нарушается привычный уклад жизни, устоявшийся порядок в отношениях. Вдовство без последующего брака в пожилом возрасте сопряжено с высокой степенью риска развития одиночества и как следствие этого депрессивного расстройства. Увеличение стрессовой нагрузки в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями «эпохи реформ», которые отразились в первую очередь на пожилых, а так же из-за нарушения их мировоззрения приводят к социальной дезадаптации. Депрессивные состояния в том числе развиваются и в результате увольнения пожилых людей с работы («пенсионная депрессия»). Они сопровождаются тягостными переживаниями ненужности, невостребованности при сохранении потребности в дальнейшей профессиональной и социальной самоактуализации. Попытки умаления и принижения роли ветеранов Великой отечественной войны и тружеников тыла, значения их боевых и трудовых подвигов и усилий наносят им моральные травмы. Так же имеются сведения о патогенном влиянии смены жилья. Эта ситуация вызывает особый тип депрессии - «депрессию переезда». Кроме того, депрессивные состояния у пожилых людей часто провоцируются такими событиями, как внутрисемейные конфликты.

Профилактика депрессии в пожилом возрасте

Психическое здоровье лиц пожилого возраста с разной степенью эффективности улучшают различные типы вмешательств:

Физические упражнения, которые приносят как физическую, так и психологическую пользу, включая бoльшую удовлетворенность жизнью, хорошее настроение и психическое благополучие, смягчение проявлений психологического дистресса и симптомов депрессии, снижение кровяного давления, уличшение работы сердца).

Улучшение социальной поддержки путем дружеского отношения. Пожилые люди нуждаются в поощрении своих действий. Желательно чаще подтверждать правильность их действий и поощрять успехи. «Вы сегодня увереннее двигаетесь с тростью!», «Как Вы хорошо сегодня сели на кровати!», «Вам эта кофта очень к лицу!» и т.д. Расспросы пожилых людей об их прошлом очень благотворно действуют на них. Попросите рассказать пожилого человека о его родственниках, детстве, местах, где он жил в юности, о прошлой работе, интересах. Очень хорошо вместе рассматривать старые фотографии мест, где он родился, жил, трудился, особенно те, на которых он изображен в силе, при исполнении социально значимой работы. Это всегда способствует повышению самоуважения пожилого человека. Однако пожилые люди должны чувствовать Вашу действительную заинтересованность в рассказываемых событиях, Ваше желание пережить то, что когда-то он пережил и прочувствовал. Если он не поверит Вашей заинтересованности, то, скорее всего, замкнется в себе, и Вы надолго потеряете его доверие.

Просветительская работа с пожилыми лицами с хроническими заболеваниями и опекающими их людьми, встречи для обсуждения событий жизни.

Предупреждение черепно-мозговых травм, нормализация высокого систолического давления и высокой концентрации холестерина в сыворотке крови также, по-видимому, эффективны, поскольку снижают риск развития деменции.

Диагностика депрессии в пожилом возрасте

Факторы, которые следует принимать во внимание при диагностике депрессии у лиц пожилого возраста:

Измененные симптомы депрессии позднего возраста:

Практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние.
Ипохондрические и соматические жалобы вместо жалоб на печаль и уныние.
Жалобы на плохую память или клиническая картина, напоминающая деменцию.
Позднее появление невротической симптоматики (выраженная тревога, обсессивно-компульсивная или истерическая симптоматика).
Апатия и низкий уровень мотивации.

Симптомы, которые трудно интерпретировать из-за сопутствующего соматического заболевания:

Анорексия.
Уменьшение массы тела.
Снижение энергии.

Причины депрессивных эпизодов органического происхождения:

Лекарственные препараты, которые могут вызывать органическую депрессию :

Бета-блокаторы.
Метил-допа.
Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).
Дигоксин.
Кодеин.
Опиоиды.
СОХ-2-ингибиторы (например, целекоксиб, рофекоксиб).

Лекарственные средства, показанные при паркинсонизме:

Психотропные лекарственные препараты (могут вызывать клиническую картину, напоминающую депрессию ):

Антипсихотические препараты.
Бензодиазепины

Соматические расстройства, которые могут служить органической причиной депрессии у лиц пожилого возраста:

Эндокринные и обменные:

Гипо- и гипертиреоз
Синдром Кушинга
Гиперкальциемия (первичный гиперпаратиреоз или карцинома)
Пернициозная анемия
Дефицит фолиевой кислоты

Органическое поражение головного мозга:

Заболевание сосудов головного мозга / инсульт.
Опухоли центральной нервной системы.
Болезнь Паркинсона.
Болезнь Альцгеймера.

Хронические инфекционные заболевания:

Нейросифилис.
Бруцеллез.
Опоясывающий лишай.

Лечение депрессии в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией , редко предлагают психологические методы лечения. Однако при большом депрессивном расстройстве комбинация антидепрессантов и психотерапии более эффективна, чем каждый из этих методов в отдельности, особенно в предотвращении рецидивов заболевания.

Из лекарственных препаратов используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехциклические антидепрессанты, а также антидепрессанты «нового поколения» - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. Однако при назначении тех или иных психофармакологических средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений. В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены препаратов и изменения общего режима лечения.

Из психотерапевтических методик используется когнитивно-поведенческая терапия и межличностная психотерапия.

Электросудорожная терапия остается наиболее эффективным и доступным методом лечения тяжелой депрессии, ее применяют обычно в тех случаях, когда возникает угроза жизни из-за недостаточного питания или суицидального поведения либо антидепрессанты оказываются неэффективными.

Смертельная анорексия

Справка km.ru

Стремление сильно похудеть – норма или болезнь?

В январе 2012 года Американский совет модельеров запретил агентствам в США принимать на работу моделей, страдающих анорексией. В 2006 году аналогичный запрет прозвучал в Милане – итальянским агентствам запретили сотрудничать с манекенщицами, чей индекс тела ниже 18,5. Причина проста – эпидемия анорексии поразила модельный бизнес. И не только его!

По данным статистики, расстройствами питания страдает 0,7-1% населения, 6% пациентов с анорексией погибает от навязчивого желания похудеть и примерно столько же совершает самоубийство. Большинство больных – девушки 13-20 лет, реже страдают взрослые женщины и юноши. У пожилых людей анорексия является тревожным симптомом, означающий скрытую депрессию или подступающее слабоумие.

Звучный ужас

Так что же это за болезнь? Под звучным латинским названием прячется целый комплекс проблем. Анорексия – это нежелание организма принимать пищу. У человека пропадает аппетит, он старается есть как можно меньше, пища перестает нормально усваиваться, вызывает рвоту или расстройство желудка. Причин, вызывающих такое расстройство довольно много. У грудного ребенка анорексия может быть следствием тяжелого стоматита, «заячьей губы», расщелины нёба, грыжи пищевода и т.д. – ему больно и неудобно есть, поэтому он отказывается от пищи. У взрослых частыми медицинскими причинами анорексии являются опухоли головного мозга, желудка, онкозаболевания крови, нарушения функции щитовидной железы, шизофрения, деменция. Но также желание есть и способность усваивать пищу пропадают при истощении, от долгого голодания, скудной пищи. Так, после снятия блокады Ленинграда и освобождения узников концлагерей многие жертвы голода погибали от того, что помощь пришла слишком поздно – резервы организма оказались исчерпаны и восстановить их не удалось.

Нервно-психическая анорексия, которой, собственно, и страдали погибшие модели – заболевание двойной природы. Сперва человек, одержимый навязчивым желанием похудеть, ограничивает себя в пище и доводит до истощения, а дальше в дело вступает биология. Долгое голодание провоцирует нарушение электролитного баланса, недостаток калия приводит к проблемам с сердцем, страдает желудочно-кишечный тракт, «слетает» гормональный баланс. У женщин, страдающих анорексией, прекращаются менструации, у мужчин снижается или пропадает потенция.

Жизнь – на алтарь красоты!

Почти все подростки время от времени испытывают недовольство своей внешностью. У большинства это проходит, как и другие проблемы подросткового периода. У некоторых, особенно девочек, это превращается в дисморфофобию – навязчивую уверенность в собственной непривлекательности. Да и как ощущать себя красивой, когда в тебе (о, ужас!) целых 50 килограмм, а со страниц журналов смотрят такие стройные популярные модели и теледивы? Неуместные замечания родителей, насмешки одноклассников или неудачный первый роман подливают масла в огонь – и девушка начинает худеть.

Сперва все выглядит безобидно – ограничения в пище, упражнения, блеск в глазах при виде заветных цифр на весах. Но достаточно быстро похудение из средства превращается в цель. Начинается невроз навязчивого состояния, больная анорексией уже не способна воспринимать реальность адекватно. Сколько бы она ни весила, она уверена, что все ещё «жирная и ужасная» – вот сбросит ещё пять кило и станет принцессой. Девушка не замечает потускневших, секущихся испорченных волос, опавших молочных желез, сухой воспаленной кожи, волос и дурного запаха изо рта – ей кажется, что худоба перевешивает все эти недостатки.

Говорить с человеком в таком состоянии бесполезно, переубеждать – все равно что переубеждать шизофреника, что он не Наполеон, а Вася Пупкин. При попытках вмешаться, больная будет делать вид, что ест, а на самом деле скармливать пищу собаке или кошке, незаметно ронять или прятать у себя в комнате, чтобы потом выбросить. Все это свидетельствует о зависимости сродни наркотической или адреналиновой. Навязчивый «похудизм» – форма психологической защиты, бегства от действительности – так человек с неврозом чистоты до кровавых мозолей моет руки. Рано или поздно организм не выдерживает.

Ставим диагноз

Единственный способ полностью вылечить анорексию – вывести пациента из психотравмирующей ситуации, найти, опознать и ликвидировать подлинную причину расстройства. В большинстве случаев болезнь сопровождается явной или скрытой депрессией, суицидальными склонностями, тяжелым комплексом неполноценности, иногда она является следствием насилия в семье или неудачного первого опыта в сексе, попыткой привлечь к себе внимание близких, реакцией на развод или смерть родителей.

– потерял за полгода более 20% веса;
– выглядит истощенным, с ввалившимися щеками, торчащими ребрами;
– с потускневшими волосами и кожей, начавшими разрушаться зубами;
– у девушек – прекратились менструации, сильно уменьшилась грудь;
– все время озабочен своим «лишним весом», становится болезненно возбужденным при разговоре на эту тему;
– не ест вместе со всеми или кладет себе экстремально малые порции, при этом уговаривая других покушать;
– все время употребляет похудательные и мочегонные чаи, напитки, ставит клизмы, промывает желудок;
– взвешивается несколько раз в день и впадает в отчаяние, поправившись на несколько сот граммов;
– постоянно мерзнет, жалуется на слабость, головную боль, проблемы с желудком, запоры;
– испытывает приступы обжорства, сменяющиеся депрессией и чувством вины;
– после еды запирается в ванной или туалете, чтобы вызвать рвоту;
– при всем при этом уверен, что абсолютно здоров, прекрасно выглядит, и проблем у него нет;

Шесть и более пунктов из списка доказывают – человек серьёзно болен, необходимо обратиться к врачу. Три и более – проблема уже на подходе.

Восстанавливаем связь с телом

В острой фазе анорексии, когда вес пациента достигает 40, 30 и менее килограмм, без медицинской помощи не обойтись. Как это ни печально, в большинстве случаев необходима госпитализация в стационар для комплексного лечения – внутривенного питания, особой диеты, психиатрической и психологической помощи. Правда не все родственники на это согласны. В июне этого года в Англии власти Уэльса приняли закон, разрешающий кормить насильно больных анорексией. Однако родственники 32-летней женщины, которую согласно этому закону поместили в хоспис и начали выхаживать, опротестовали лечение в суде – по их мнению, она добровольно выбрала свою судьбу и имеет право умереть спокойно.

Родственникам больных следует знать, что их бесполезно «незаметно» подкармливать, убеждать, уговаривать съесть чего-нибудь – это вызовет лишь агрессию, раздражение и стремление обмануть докучливых родных и близких. Единственное, что можно сделать (естественно, параллельно с психологической и медицинской помощью) – отвлечь анорексика, переключить сознание и перенастроить организм.

Постарайтесь найти занятие, которое бы заинтересовало худеющего и при этом требовало от него изрядного напряжения сил – например плавание, велоспорт, верховую езду, танцы. Предложите ему экзотическое развлечение – поездку в Индию или Сибирь, горный поход, прыжки с парашютом, водные лыжи. Получая адреналин от физических упражнений или экстремального спорта, анорексик имеет все шансы отвлечься от болезни и выйти из психотравмирующей ситуации незаметно для себя.

Очень полезны в таких случаях телесноориентированная терапия, контактная импровизация, регулярный массаж и другие методики, восстанавливающие связь с собственным телом. И самое главное – пусть у больного будет достаточно внимания и любви, пусть он сможет поверить, что привлекателен, ценен и важен своим близким.