Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.
Масочный наркоз
Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2). Если наркоз был углублён до стадии III 3 , необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.
Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III 3 существует опасность передозировки наркотического вещества.
По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.
Недостатки масочного наркоза
1. Трудная управляемость.
2. Значительный расход наркотических препаратов.
3. Риск развития аспирационных осложнений.
4. Токсичность из-за глубины наркоза.
Эндотрахеальный наркоз
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.
Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.
Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО 2 , рСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза
1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.
2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III 1
3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.
4. Лёгкая управляемость наркоза.
5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.
Работа анестезиолога начинается с беседы с пациентом и изучения его анамнеза (истории болезни) и результатов анализов и завершается уже за пределами операционной.
А что происходит в операционной? Как только пациента приводят/привозят в операционную после небольшой подготовки начинается самое важное — вводный наркоз!
Что такое вводный наркоз
Вводный наркоз — это первый, ответственный и в то же время очень опасный этап, при котором происходит первичное отключение сознание, переход из состояния бодрствования в состояние сна, это как бы основа для дальнейшего более глубокого наркоза. Именно в этот момент наиболее часто могут развиться осложнения, к которым должен быть готов анестезиолог.
Что происходит с пациентом в операционной?
Итак, обо всём по порядку:
- Если предстоит , то до поступления пациента анестезиолог и анестезист проверяют готовность и исправность наркозно – дыхательной аппаратуры, ларингоскопа (желательно их должно быть два), интубационных трубок нужных размеров, следящих систем, электроотсоса, дефибриллятора, а также готовность всей операционной бригады.
- Далее пациента доставляют в операционную, укладывают на операционный стол, налаживают капельницу в периферическую или центральную вены, подключают следящие системы, включают наркозно-дыхательный аппарат, с подачей кислорода, включают .
- Только после этого начинают вводный : внутривенно вводятся седативные ( или аналоги) + , затем (чаще всего). Для всех препаратов анестезиолог рассчитывает индивидуальные дозы, в зависимости от возраста, роста, веса, исходного состояния пациента и предполагаемой продолжительности операции.
- С этого момента жизнь пациента в руках . Теперь счёт пошел на секунды, потому что начинается угнетение дыхания (неполноценное дыхание), начинаем ВИВЛ (вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску респиратора).
- После засыпания пациента примерно минут через 3-5, убедившись что пациент спит, и ничего не чувствует, вводим релаксанты короткого действия – или , под их воздействием начинается фибрилляция — некоординированные сокращения мышц, это нормально и ожидаемо. Это и есть самый опасный момент – во время фибрилляции возможна рвота, регургитация и аспирация кислого желудочного содержимого, поэтому нельзя есть и пить часов за 12 часов до операции. В некоторых случаях дают пить антациды- щелочные препараты, понижающие кислое содержимое желудка.
Фибрилляция начинается с верхней части тела, анестезиолог внимательно следит когда перестают «подрагивать» пальцы ног, что означает полную релаксацию, это «условный сигнал» для анестезиолога к началу интубации трахеи.Чтобы предотвратить фибрилляцию часто делают тест дозу релаксанта длительного действия — например, .
- Далее - проведения которой следующая: вводим ларингоскоп, затем дыхательную трубку в трахею, проверяем правильность интубации, т. е. трубка в трахее, а не в в правом бронхе или не дай боже в пищеводе, оптимально на интубацию 15-20, максимум 30 секунд., извлекаем ларингоскоп.
- Подключаем пациента к и даём хирургу разрешение на начало операции!
Многие боятся наркоза больше чем операции!! Часто спрашивают анестезиолога: «Доктор, а я проснусь?» Я обычно отвечаю, что всё будет хорошо, я вас разбужу, когда закончится операция. Во время предварительной беседы с пациентом анестезиолог, как психолог должен вселить пациенту уверенность в благополучном исходе операции и наркоза!
1. Выключение сознания больного;
2. Создание условий для интубации трахеи.
Будем использовать внутривенный наркоз барбитуратами короткого действия, в частности тиопентал-натрий, так как
1. применение данного препарата позволяет достичь быстрого развития наркоза, без признаков возбуждения: уже через 5-10 с от начала введения препарата наступает стадия поверхностного сна, стадия глубокого сна длится 1-2мин, затем наступает хирургическая стадия наркоза, длящаяся в среднем 12-15 мин.
2. выход из наркоза обычно спокойный, без признаков возбуждения; в спокойной обстановке барбитуровый наркоз плавно переходит во вторичный сон продолжительностью 30-40 мин.
Тиопентал-натрий вводим в дозировке 8-10мг/кг массы тела больного, тоесть 68кг* 8мг=544мг – общая дозировка, так как во флаконе содержится 1,0 г, и перед введением содержимое разводится в 20,0 мл стерильной воды для инъекций, достаточно ввести в данном случае 10,88≈11 мл раствора (Х=0,544*20,0/1,0):
Rp.: Thiopentali-nаtrii lyоphilisati 1,0
D.S.: перед введением содержимое флакона развести в 20,0 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно 11,0 мл медленно! (во избежании коллапса).
Длительность действия составляет в среднем 20-25 мин.
После того как больной уснет, вводим деполяризующие миорелаксанты короткого действия с целью:
1. облегчения интубации;
2. предотвращение рефлекторной активности мускулатуры;
3. облегчения искусственной вентиляции легких (уменьшить сопротивляемость дыхательных путей на вдохе).
Для этого используем дитилин в дозе 102мг (1,5мг*68кг=102мг – общая доза), так как дозировка 1,5-2 мг/кг массы тела, а ампулы – 2%-10,0, то достаточно ввести 0,51 мл раствора (Х=0,102*10,0/2,0):
Rp.: Sol. DithylinI 2%-10.0
D.S.: вводить внутривенно 0,51мл раствора.
Длительность действия дитилина составляет в среднем до 7 мин.
Затем интубируем больного, используя при этом изогнутый клинок ларингоскопа. Эндотрахеальную трубку соответствующего размера вводим правой рукой сбоку от канала клинка ларингоскопа на глубину 2-4 см. правильность расположения трубки определяем по экскурсии грудной клетки (равномерные экскурсии справа и слева в полном объеме) и аскультативно (равномерные дыхательные шумы справа и слева по всем легочным полям). Правильно установленную трубку фиксируем липким лейкопластырем или марлевой полоской.
После интубации, переводим больного на ИВЛ.
Параметры ИВЛ :
Расчет МОВ по формуле Дарбиняна:
МОВ (л/мин)= масса тела (кг)/10 +1л (на умеренную гипервентиляцию)→
МОВ= 68/10+1=6,8+1=7,8л/мин
Расчет МОВ номограмме Энгстрема-Герцога:
По пересечению по данным роста и массы тела находим поверхность тела: 1,9 м², исходя из этого альвеолярная вентиляция – 4,2 л/мин; подставив найденные величины в формулу, получаем необходимый объем вентиляции:
Необ. МОД=1,10* 4,2л/мин+17(0,05*1,9м²+0,1)=7,915л/мин.
Итак, после того как в течение 3 мин больной дышал чистым кислородом, подключаем закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно 20-30% кислорода. Для того чтобы соотношение закиси азота к кислороду было 2:1, устанавливаем параметры вентиляции, исходя из того что, МОВ составляет 8л/мин: закись азота – 5,35л/мин, кислород 2,65 л/мин. При данном виде наркоза стадия аналгезии наступает через 2-3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика, при этом в течение первых трех минут пробуждения закись азота быстро диффундирует из крови в альвеолы, создавая опасность развития диффузионной гипоксии при прекращении подачи кислорода. Поэтому необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.
В дальнейшем для поддержания мышечной релаксации вводим миорелаксант длительного действия – ардуан в дозе 0,04-0,05 мг/кг массы тела, таким образом, общая дозировка составляет 0,04*68=2,72мг, учитывая, что в ампуле содержится 4мг, для достижения желаемого эффекта необходимо ввести 2,72мл≈3,0 мл раствора. Длительность действия – около 50 мин.
Rp.: Аrduani 4.0
D.S.: содержимое флакона растворить в прилагающемся растворителе, вводить внутривенно 3,0 мл.
При необходимости удлинения эффекта – повторно вводится половина первоначальной дозы.
Основной наркоз:
Используем базовую методику – нейролептаналгезию (мощный нейролептик+сильный центральный анальгетик). При этом доза дроперидола составляет – 0,25мг/кг, а фентанила – 0,005мг/кг, тоесть 1мл дроперидола и фентанила на 10кг массы тела.
Так как в 1мл раствора фентанила содержится 0,05мг, а вес больного 68кг, для достижения эффекта необходимо ввести 6,8мг, тоесть 13,6мл раствора фентанила.
1,0мл раствора дроперидола содержит 2,05мг, дозировка 1мг на 10кг, общая доза =6,8мг, тоесть 27,2 мл раствора.
Вводим данные препараты внутривенно медленно со скоростью не более 1-2 мл/мин, в разведении в 2-3 раза.
Rp.: Sol. Phentanyli 0.005%-5.0
D.S.: вводить внутривенно медленно 13,6мл
Анестезию поддерживаем дробным введением фенианила и дроперидола по 1-2 мл через 15-20 мин. За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов прекращают.
При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота.
Через 5-10 мин больной приходит в сознание.
Мониторинг во время наркоза:
Мониторинг – взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасности и предупреждение отклонений.
В узком смысле, мониторинг – это любой показатель в динамике.
Согласно Гарвардскому стандарту (минимальный мониторинг во время операции), выделяют следующие обязательные параметры (правила) мониторинга:
1. присутствие в операционной анестезиолога и сестры анестезистки обязательно (исключения – риск радиации);
2. измерение АД и частоты пульса каждые 5 мин, если это возможно;
3. постоянный мониторинг ЭКГ с введения в анестезию и до перевода больного в другое отделение;
4. контроль вентиляции и гемодинамики:
а) вентиляция: наблюдение за размерами дыхательного мешка;
аускультация легких,
мониторинг дыхательных газов (СО2),
мониторинг вдыхаемых газов,
мониторинг содержания СО2в конце выдоха (проверенный стандарт).
б) гемодинамика: пальпация пульса,
аускультация тонов сердца,
наблюдение за кривой АД,
пульсоплетизмография или оксиметрия, или мониторинг периферического пульса с помощью УЗИ-аппарата.
5. мониторинг разгерметизации дыхательного контура по давлению со звуковым клапаном,
6. измерение температуры тела с целью диагностики и лечения подозреваемой или имеющейся интраоперационно гипотермии или злокачественной гипотермии.
Инфузионная терапия:
Для инфузионной терапии используем внутривенный путь введения; это позволит удлинить время использования вены, достигнуть высокой объемной скорости инфузии, обеспечить контроль объема инфузии, а также дает возможность выполнения ряда функциональных исследований.
Скорость инфузии зависит от величины ЦВД, диаметра катетера, создаваемого давления (атмосферное или положительной давление в резервуаре). Существуют номограммы для определения скорости инфузии, инфузоры для дозированного введения малых объемов жидкости, в том числе и программным управлением.
Для коррекции низкого коллоидно-осмотического давления, низкого ОЦК используются коллоидные растворы:
1.Полиглюкин - стерильный 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.
Полиглюкин является плазмозамещающим противошоковым препаратом гемодинамического действия. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком уровне. Препарат нетоксичен, выделяется главным образом почками (в первые сутки около 50 %). Небольшое количество откладывается в ретикулоэндотелиальной системе, где он постепенно расщепляется до глюкозы. Препарат не является, однако, источником углеводного питания.
Применяют полиглюкин с профилактической и лечебной целями при травматическом, операционном и ожоговом шоке, острой кровопотере, шоке в результате интоксикаций, сепсиса и др.
Препарат вводят внутривенно, а при острых кровопотерях и внутриартериально. С целью профилактики шока при операциях, полиглюкин вводят капельно; в случае падения артериального давления переходят на струйное введение. При резком понижении давления (ниже 60 мм рт. ст.) целесообразно внутриартериальное введение препарата (до 400 мл). В послеоперационном периоде струйно-капельное введение полиглюкина является эффективным способом профилактики послеоперационного шока.
2. Реополиглюкин (Rheopolyglucinum) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30 000 - 40 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Он уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло. В связи с этим, препарат повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови.
Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма в основном почками, причем в первые сутки выводится около 70 %.
Применяют при нарушениях каппилярного кровотока, для профилактики и лечения травматического, операционного и ожогового шока; нарушениях артериального и венозного кровообращения; для лечения и профилактики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита; при операциях на сердце, проводимых с использованием аппарата искусственного кровообращения (для добавления к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии для улучшения местной циркуляции; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и др. С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока, связанных с травматическим, операционным и ожоговым шоком, применяют внутривенно капельно 400 - 1000 мл (до 1500 мл) реополиглюкина (в течение 30-60 мин). При оперативных вмешательствах на сердце и сосудах вводят до операции внутривенно капельно по 10 мл/кг, во время операции 400 - 500 мл и в течение 5 - 6 дней после операции по 10 мл/кг на введение. Осложнений после введения реополиглюкина обычно не наблюдается. Возможны, однако, аллергические реакции; в этих случаях вводят раствор кальция хлорида, раствор глюкозы, противогистаминные препараты, сердечные средства.
3. Желатиноль (Gelatinolum) - коллоидный 8 % раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют в качестве плазмозамещающего средства при геморрагии, операционном и травматическом шоке I и II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации организма; можно применять препарат для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Вводят при острой кровопотере и шоковых состояниях сначала внутривенно или внутриартериально струйно, затем переходят не капельное введение (100 150 капель в минуту) до нормализации артериального давления. Одновременно может быть введено до 2000 мл раствора. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После введения в течение 1 - 2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.
Для коррекции биохимического состава крови используют кристаллоидные растворы. Наиболее часто вводят изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы, при необходимости добавляя соли калия, кальция, микроэлементы, витамины, новокаин, коферменты. Лучше всего использовать стандартные растворы электролитов: калия аспарагинат и магния аспарагинат, лактасол, растворы Рингера, Рингера-Лока, Гартмана, Дарроу и др.
Выбор препаратов осуществляют с учетом клинического состояния больного, биохимического состава крови. При перерасчете концентраций растворов следует учитывать, что в 1 г КCI содержится 13,5 ммоль К, в 1 г NaCI – 17 ммоль Na.
Для коррекции метаболического ацидоза используют натрия гидрокарбонат (4-8%), раствор трисамина (3,66%). На основании величины ВЕ необходимый объем 4% раствора натрия бикарбоната рассчитывают по формуле: Д=(ВЕ * масса тела)/2, где Д – объем 4% раствора натрия бикарбоната. Необходимый объем раствора трисамина определяют по формуле: Д= ВЕ * масса тела, где Д - объем раствора трисамина.
Лекарственную инфузионную терапию используют для введения антибиотиков, гормонов, анальгетиков, вазоактивных веществ, витаминов, ферментов и др.
Контроль инфузионной терапии осуществляют путем регистрации показателей общей и центральной гемодинамики, в том числе ЦВД, проведения пульсоксометрии, определения содержания гемоглобина, гематокрита, осмолярности, коллоидно-онкотического давления плазмы крови, КОС, газового состава крови и др. инфузионную терапию следует проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время. Все переливаемые препараты, а также результаты исследований регистрируются в специальной карте.
Оценка адекватности обезболивания:
Оценка адекватности обезболивания проводится по следующим параметрам:
1. Клиническая картина: цвет, влажность кожных покровов, капиллярный пульс;
2. Состояние показателей сАД, ЧСС,
4. Концентрация стресс гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол и др.);
5. Концентрация сахара в крови (растет при стрессе);
6. Почасовой диурез.
Вывод больного из наркоза:
За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов, обеспечивающих основной наркоз (фентанил+дроперидол) прекращают.
При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота. Необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.
Через 5-10 мин больной приходит в сознание. Когда больной придет в себя, восстановятся сознание, рефлексы и мышечный тонус, проводим экстубацию.
Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса :
Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса проводится следующими тестами:
Просим пациента:
1. открыть глаза;
2. показать язык;
3. сжать пальцы в кулак;
4. приподнять голову и удерживать не менее 5секунд;
5. глубоко выдохнуть.
Осложнения:
1. При интубации могут быть связаны с ошибочным введением трубки в пищевод, неправильным расположением ее в трахее, несоответствием размеров трубки и гортани. При неудачной интубации проводят ИВЛ кислородом через маску. Повторные попытки предпринимают после устранения признаков гипоксии, используя оптимальное положение, при необходимости меняют клинок. Следует иметь наготове набор для трахеостомии.
2. Продолжительная(2-3 часа) ингаляция закиси азота в концентрации 75-80% сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток (через 24 часа нон возвращается к норме). Для профилактики осложнений закись азота в высоких концентрациях не рекомендуется применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.
3. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0, 5 - 1 мл 0, 1 % раствора).
4. При использовании дроперидола необходимо тщательно следить за состоянием кровообращения и дыхания. Большие дозы могут вызвать понижение АД и угнетение дыхания. Действие мышечных релаксантов, аналгетиков, наркотиков значительно усиливается.
5. Для предупреждения осложнений при введении тиопентала-натрия, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление саливации и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.
6. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия.
Список используемой литературы:
1. О.А.Долина. «Анестезиология и реанимация». Учеб. пособие. - М.:Медицина, 1998;
2. Лекции по анестезиологии и реанимации, ИГМА,2006;
Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реанимации
Заведующий кафедрой
доцент, к.м.н.
А.В.Матвеев
Преподаватель ассистент,
С.А.Шишкин
Куратор – студент
507 гр. леч. фак.
А.Л.Безумов
ОБОСНОВАНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Медведева Николая Петровича
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Прочитайте:
|
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого.наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).
Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
После наступления сна в ту же вену вводят 1% (10—15 мл) или 2% (5—8 мл) раствор дитилина и производят интубацию. Как указывает И. Н. Муковозов, для введения различных растворов и переливания крови лучше использовать локтевую вену, так как при венесекции большой подкожной вены на нижней конечности в послеоперационном периоде довольно часто возникают тромбофлебиты.
Лучше вводить медикаментозные средства и переливать кровь в вену верхней конечности на стороне, противоположной основной операции, так как это в меньшей степени стесняет хирурга. Если вены выражены плохо, либо имеются в области локтевого сгиба рубцы, нужно произвести венепункцию на другой руке, даже если это менее удобно для работы хирурга, или венесекцию большой подкожной вены в области внутренней лодыжки (разрез на 1,5—2 см кпереди от внутренней лодыжки).
В связи с введением в вену раствора тиопентала или гексенала у некоторых больных наблюдается уменьшение глубины дыхания и частоты дыхательных движений и весьма редко спазм гортани и задержка дыхания (А. А. Воликов, И. Н. Муковозов, 1959, и др.).
Методика прямокишечного введения в наркоз у маленьких детей заключается в следующем: утром ребенка не кормят; после очистительной клизмы ему за 30 мин. до операции в прямую кишку вводят (в палате) 5% раствор тиопентала из расчета 0,5 мл на 1 кг веса.
Через 8—10 мин. у ребенка наступает дремотное состояние, а через 15—20 мин. он засыпает. В сонном состоянии ребенка доставляют в операционную, где, при необходимости, в вену добавочно вводят 2—3 мл 1% раствора тиопентала. После наступления достаточно глубокого сна вводят внутривенно релаксант короткого действия и производят интубацию.
Для вводного наркоза у детей часто используют ингаляцию закиси азота с кислородом (в соотношении 4:1 и 3:1) при помощи маски.
Заснувшему ребенку производят венепункцию локтевой вены и в нее сначала вводят 1% раствор тиопентала или гексенала (из расчета не более 3 мг/кг), а затем — релаксант короткого действия.
Если не удается пунктировать вену, релаксант вводят внутримышечно в подбородочную область или внутриязычно; при этом расслабление мышц и выключение дыхания наступают практически в такие же сроки, как и после внутривенного введения.
«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский