Pahina 1 ng 4
Rayuma - isang talamak na systemic na nagpapaalab na sakit ng nag-uugnay na tisyu na may mga progresibong lesyon ng nakararaming paligid (synovial) na mga kasukasuan ng uri ng simetriko na progresibong erosive-mapanirang polyarthritis.
Epidemiology
Pagkalat ng rheumatoid arthritis kabilang sa pang-adulto na populasyon ng iba`t ibang mga klimatiko at pangheograpiyang mga sona ay nasa average 0,6 - 1,3%.
Taunang saklaw ng rheumatoid arthritis sa nakaraang dekada ay nanatili sa antas - 0,02%.
Mayroong pagtaas ng rheumatoid arthritis na may edad, ang mga kababaihan ay mas madalas na may sakit, kaysa sa mga lalaki. Kabilang sa mga taong wala pang 35 taong gulang, ang pagkalat ng rheumatoid arthritis ay 0.38%, sa edad na 55 at mas matanda - 1.4%. Ang isang mataas na insidente ng rheumatoid arthritis ay natagpuan sa kamag-anak mga pasyente ng unang antas ng ugnayan (3.5%), lalo na sa mga babae (5.1%).
Kabilang sa mga kadahilanan na nakakaapekto sa paglitaw ng rheumatoid arthritis (mga kadahilanan sa peligro), ang mga sumusunod ay nabanggit: kasarian ng babae, edad 45 at mas matanda, namamana na predisposisyon, pagkakaroon ng HLA antigens, magkakasamang sakit (impeksyon sa nasopharyngeal, congenital defect ng musculoskeletal system).
Etiology
Ang Rheumatoid arthritis ay tumutukoy sa mga sakit na walang kilalang etiology. Sa kasalukuyan, maraming mga nakakahawang ahente ang nakilala na maaaring i-claim na isang etiological factor sa rheumatoid arthritis. Pangunahin na kasama rito Epstein Barr virus, mga retrovirus (kabilang ang tao na T-lymphotropic virus type I), pati na rin ang rubella, herpes, parvovirus B 19, cytomegalovirus, mycoplasma at iba pa.
Ang pinaka-aktibong pinag-aralan na papel ng virus Epstein-Barr, dahil nadagdagan ang mga titer ng mga antibodies dito ay napansin sa 80% ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis. Bilang isang malakas na activator ng polyclonal B-cell, ang virus na ito ay maaaring magbuod ng RF synthesis; Ang B-lymphocytes ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay mas nahawahan nito kaysa sa B-cells ng malusog na mga donor. Ang isang "antigenic mimicry" ay natagpuan sa pagitan ng gpl 10 ng virus at ng beta chain na rehiyon ng HLA-Dw4, HLA-Dwl4 at DRII MHC na mga molekula, ang pagkakaroon nito ay nauugnay sa isang predisposition sa rheumatoid arthritis. Ang ilang mga indibidwal na nagdadala ng kaukulang HLA antigens ay naisip na nahawahan ng virus Epstein-Barr ay maaaring humantong sa kapansanan sa pagpapaubaya sa sarili nitong mga antigens at pag-unlad ng rheumatoid arthritis.
Ang isa pang "kandidato" para sa papel na ginagampanan ng isang etiological factor ay Mga parvovirus na naglalaman ng DNA. Maraming mga pasyente na may maaga rayuma na mayroong katibayan ng matinding impeksyon ng parvovirus B 19. Ang iba pang mga parvovirus ay natagpuan sa mga synovial cell sa rheumatoid arthritis. Gayunpaman, sa pangkalahatan, ang arthropathy na lumitaw laban sa background ng impeksyon sa parvovirus B 19 at iba pang mga parvovirus ay magkakaiba sa klinika mula sa rheumatoid arthritis at sa karamihan ng mga kaso ay nagtatapos sa paggaling, na kung saan ay nagdududa sa papel na ginagampanan ng mga virus sa pagsisimula ng rheumatoid arthritis .
Tungkol sa potensyal na papel mga retrovirus ay maaaring patunayan ng pang-eksperimentong data sa pag-unlad ng mice transgenic para sa tao na T-lymphotropic virus type I, ang arthritis na kahawig ng rheumatoid arthritis.
Ang papel na ginagampanan ng mycobacteria, na nagpapahayag ng mga protina ng stress na may aktibidad na arthritogenic sa mga hayop sa laboratoryo. Sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis, natagpuan ang isang pagtaas ng mga titer ng antibody sa mga stressor protein ng mycobacteria. Ipinapalagay na sa karamihan ng mga kaso ang pagpapahayag ng mga protina ng stress ay isang pagmuni-muni ng "talamak na pagtugon ng yugto" sa iba't ibang mga nakakahawang ahente, ngunit sa ilang mga indibidwal na sensitibo sa genetiko, ang kanilang ekspresyon ay maaaring humantong sa paglaganap ng gamma / theta chain ng T-lymphocyte ang mga receptor na tumatawid sa mga synovial cell at nagdudulot ng pag-unlad ng rheumatoid arthritis.
Ang pag-unlad ng rheumatoid arthritis ay nauugnay sa karwahe HLA-DR4 at HLA-DR1... Tinalakay ang papel na ginagampanan ng "dosis ng gen" o ang pagkakaroon ng malapit na magkakaugnay ngunit hindi magkaparehong mga allel na nauugnay sa pagtaas ng pagkamaramdamin sa rheumatoid arthritis. Ang isang epekto ng dosis ng gen ay natagpuan sa kalubhaan ng rheumatoid arthritis. Natukoy iyon homozygosity para sa ilang mga alleles HLA-DRpl ay nauugnay sa mas matinding manifestations ng rheumatoid arthritis, kabilang ang vasculitis, Felty's syndrome, at pinsala sa baga.
Pathogenesis ng rheumatoid arthritis
Ang mga modernong ideya tungkol sa pathogenesis ng rheumatoid arthritis ay batay sa maraming mga pantulong na konsepto, isinasaalang-alang:
1) ang pakikilahok ng mga T-lymphocytes;
2) ang kahalagahan ng mga monocytmacrophage cells na synthesizing ng mga cytokine na mayroong pro-namumula na aktibidad;
3) ang papel na ginagampanan ng mga autonomous na non-immune na mekanismo na tumutukoy sa tulad ng tumor na paglago ng synovial tissue, na humahantong sa pagkasira ng articular cartilage.
Cellular na kaligtasan sa sakit
Ang isang mahalagang papel sa pagbuo ng rheumatoid arthritis ay ginampanan ng T-lymphocytes CD4, bilang ebidensya ng mga sumusunod na katotohanan:
- hindi pangkaraniwang mataas na akumulasyon ng pinapagana (pagpapahayag ng mga antigen ng klase II RCH) CD4 + T cells sa synovial fluid sa maagang yugto ng rheumatoid arthritis at ang pamamayani ng mga cell na ito sa pannus;
- isang pagtaas sa pagkamaramdamin sa rheumatoid arthritis sa mga carrier ng ilang mga p1 alleles ng MHC class II locus, na nagpapahayag ng karaniwang pagkakasunud-sunod ng amino acid ng kaukulang molekula ng kumplikadong ito na nagbubuklod sa antigenic peptide;
- pagpapabuti ng klinikal na bubuo sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis na nahawahan ng HIV o ginagamot ng mga pamamaraan na tinanggal ang mga T cell (kanal ng thoracic lymphatic duct, kabuuang X-ray irradiation, cyclosporin A, atbp.);
- paglahok ng mga T cell sa pag-unlad ng pang-eksperimentong sakit sa buto na kahawig ng rheumatoid arthritis: collagen, adjuvant.
Kalagtasan sa sakit na humoral
Ang isang tampok ng synovial tissue sa rheumatoid arthritis ay ang mataas na nilalaman ng mga plasma cell. Ang pagtatasa ng DNA na nakahiwalay mula sa synovial tissue ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay nagbigay ng data tungkol sa pagpapalawak ng oligoclonal at muling pagsasaayos ng ilang mga gen na naka-encode ng V-region ng H- at L-chain ng immunoglobulins. Ang pagtatasa ng mga transcript ng mga V-rehiyon ng mga eochain ay ginagawang posible upang ibunyag ang pagkakaroon ng somatic mutations na naaayon sa antigen-sapilitan immune tugon. Sa seropositive rheumatoid arthritis, isang makabuluhang bahagi ng mga lokal na synthesized na mga antibodies ay may aktibidad na RF. Mayroon ding isang cross-reactivity ng RF, na-synthesize sa synovial tissue kasama ang iba pang mga antigen (mga protina ng cytoskeleton at mga sangkap ng bakterya). Ang lokal na pagbubuo ng mga antibodies sa collagen type II ay isiniwalat din, na ipinapakita sa mga pasyente na may HLA-DR4, habang ang pagtaas ng konsentrasyon ng mga produktong degradasyon ng collagen ay nabanggit sa synovial fluid. Ang tugon ng anticollagen sa rheumatoid arthritis ay bubuo ilang sandali lamang matapos ang sakit, na nagpapahiwatig ng isang pagpapasiya ng genetiko ng tugon sa immune sa uri II na collagen, na inilabas habang sinisira ang kartilago.
Tungkulin ng mga cytokine
Ang mga monosit at macrophage ay may mahalagang papel sa pagpapaunlad ng pamamaga ng rheumatoid. Ang synovial fluid at tisyu ng mga kasukasuan sa rheumatoid arthritis ay naglalaman ng labis na dami ng mga cytokine, higit sa lahat nagmula ang macrophage (IL-1, TNF-alpha, granulositte macrophage CSF, IL-6) na may isang minimum na nilalaman ng T-cell cytokines (IL -2, -3 at - 4, interferon gamma). Ang IL-1 at TNF-alpha ay maaaring mapahusay ang pagpapahayag ng mga adhesion Molekyul sa vaskular endothelial membrane ng synovial membrane at kanilang mga leukocyte ligands, sapilitan ang pagbubuo ng mga chemotactic factor (IL-8 at monocyte activating factor), at pasiglahin din ang paggawa ng fibroblast factor ng paglaki at nagpapaalab na mga tagapamagitan. Ang IL-1-beta at TNF-alpha ay aktibong na-synthesize sa synovial membrane pangunahin ng mga cell ng serye ng monocytic-macrophage. Ang IL-1-beta at TNF-alpha ay mga makapangyarihang inducer ng IL-6 synthesis, na kung saan, kumikilos sa mga hepatocytes, ay humahantong sa labis na paggawa ng mga talamak na protina na yugto (C-reactive, amyloid proteins, fibrinogen, atbp.). Ang IL-6, kasama ang IL-1-beta, ay kasangkot sa pagbuo ng periarticular osteoporosis. Ang kakayahan ng IL-6 upang makontrol ang pagkita ng pagkakaiba ng mga cell ng B sa mga cell ng plasma ay maaaring magkaroon ng makabuluhang pathogenetic, na sanhi ng pagbubuo ng RF at hypergammaglobulinemia.
Ang makabuluhang pathogenetically ay ang kakayahan ng granulocyte macrophage CSF na maging sanhi ng pagkasira ng neutrophil na may matalim na pagtaas sa mga proseso ng lipid peroxidation at pagpapasigla ng angiogenesis.
Ang isang mahalagang papel sa pathogenesis ng rheumatoid arthritis ay ginampanan ng mga mast cell, na kung saan, sa pamamagitan ng pagtatago ng histamine, IL-4 at -6, pinasisigla ang T- at B-lymphocytes, at heparin, na na-synthesize ng mast cells, nagpapagana ng macrophages. Sa pamamagitan ng TNF-alpha at IL-1, ang mga mast cell ay nakikipag-ugnay sa synoviocytes, ang paglaganap na kung saan, ay sinamahan ng pagbubuo ng PG E2. Sa parehong oras, mayroong isang pag-aktibo ng mga sistemang enzymatic na sumisira sa kartilago.
rheumatoid arthritis Ang isa pang mekanismo na kasangkot sa pamamaga at pagkasira ng kartilago ay nadagdagan ng vaskular neoplasm (angiogenesis) sa synovial membrane, na nauugnay sa pagkilos ng proinflam inflammatory cytokines. Ang Angiogenesis ay humahantong sa mas mataas na pagtagos ng mga nagpapaalab na selula sa mga tisyu ng kasukasuan at nagbibigay ng suplay ng mga nutrisyon na kinakailangan para sa normal na paggana ng nagpapaalab at dumaraming mga cell. Ang pagsasaaktibo ng komplementong sistema sa synovial fluid ay nakikipag-ugnay sa paglabas ng mga lysosomal na mga enzyme ng mga neutrophil, ang pagbuo ng mga kinin, ang pagsasaaktibo ng fibrinolysis at ang coagulation cascade.
Tungkulin ng mga mekanismo na hindi immune
Ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang synovitis sa rheumatoid arthritis ay kahawig ng isang naisalokal na malignant neoplasm, dahil ang dami ng bagong nabuo na mga cell at nag-uugnay na tisyu ay higit sa 100 beses na masa ng normal na synovial membrane. Ang Rheumatoid pannus ay may binibigkas na kakayahang salakayin at sirain ang kartilago, ligament at subchondral na buto. Ang mga synoviocytes ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay may mga phenotypic na katangian ng mga transformed tumor cells. Ang isang pagtaas sa antas ng mga kadahilanan ng paglago tulad ng kadahilanan ng paglago ng platelet at fibroblast na kadahilanan ng paglago ay natagpuan sa synovial fluid at mga tisyu. Ang pagkakapareho sa pagitan ng rheumatoid synovitis at naisalokal na malignant neoplasm ay nagpapakita din ng sarili sa antas ng molekula. Samakatuwid, hinihimok ng IL-1 ang transcription ng procollagenase gene sa fibroblasts at pinapagana ang c-jun protooncogene, na isang bahagi na kasangkot sa pagpapahusay ng transollagenase mRNA transcription.
Ang isang konsepto ay na formulate alinsunod sa kung saan ang T-nakasalalay immune tugon sa paglahok ng CD4 T-lymphocytes at monocytes o macrophages activated ng isang hindi kilalang etiological ahente ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa maagang yugto ng rheumatoid arthritis. Sa mga susunod na yugto ng sakit, nagsisimula nang mananaig ang mga autonomous, T-cell-independent pathological na proseso, posibleng nauugnay sa pakikipag-ugnay ng mga synovial cell at mga bahagi ng extracellular matrix.
T-lymphocytes, nagpapaalab na mga tagapamagitan sa pagbuo, pagpapanatili
Aktibidad, paglala ng sakit. Pag-uuri at
Mga pamantayan sa diagnostic. Mga tampok ng diagnosis ng ICD 10.
Diagnostics. Mga diagnostic ng X-ray at MRI
Ang Rheumatoid arthritis ay isang nagpapaalab na sakit na nailalarawan sa simetriko na magkasamang pinsala at pamamaga ng mga panloob na organo.
Etiology at pathogenesis. Ayon sa modernong mga konsepto, ang pinsala sa nag-uugnay na tisyu (pangunahin sa mga kasukasuan) sa RA ay isang bunga ng pagkakaroon ng mga imunopatolohiko na karamdaman (autoaggression). Ang papel na ginagampanan ng mga genetikong kadahilanan sa pinagmulan ng RA ay nabanggit, na pinatunayan ng pagtaas ng insidente ng sakit na RA sa mga kamag-anak ng mga pasyente at sa mga monozygotic twins, pati na rin ng mas madalas na pagtuklas ng histocompatibility antigens ng loci D at DK sa mga pasyente ng RA kaysa sa populasyon.
Ang pagpapaunlad ng mga reaksyong immunopathological, ang sindrom ng sakit na immunocomplex, ay kasalukuyang itinuturing na batayan ng pathogenesis ng RA. Ipinapalagay na ang dahilan para dito ay isang pagduduwal ng tugon sa immune na nagreresulta mula sa isang kawalan ng timbang sa pagpapaandar ng T- at B-lymphocytes, lalo, ang immunodeficiency_ ng T-lymphocyte system, na humahantong sa hindi mapigil na pagbubuo ng B-lymphocytes_antibodies , sa partikular, IgG. Bilang isang resulta nito, kapag ang synovial membrane ng magkasanib ay nasira ng etiological factor, ang isang lokal na reaksyon ng immune ay nangyayari sa pagbuo ng pinagsama (binago) IgG, na mayroong autoreactivity, ang kakayahang pumasok sa isang reaksyon ng antigen-antibody.
Napagtanto ang binago na IgG bilang isang banyagang antigen, ang mga cell ng plasma ng synovial membrane at lymphocytes ay gumagawa ng mga antibodies sa Fc'-fragment ng Ig - rheumatoid factor (RF) ng mga klase ng IgG at IgM. Kapag nakikipag-ugnayan ang RF at Ig, nabuo ang mga immune complex, na kung saan ay sanhi ng isang bilang ng mga reaksyon ng kadena - pag-aktibo ng sistema ng coagulation, pagpapalabas ng mga lymphokine mula sa mga lymphocytes, pag-activate ng mga sangkap na papuri na may kakayahang magdulot ng chemotaxis (pag-agos ng mga neutrophil sa magkasanib na lukab) at pagkasira ng cell. Ang phagositosis ng IR ng mga neutrophil at ang kanilang pagkawasak ay nag-aambag sa paglabas ng isang bilang ng mga anti-namumula na sangkap - nagpapaalab na tagapamagitan: proteolytic lysosomal enzymes, prostaglandins, kinins, histamine at iba pa, na humahantong sa pag-unlad ng pamamaga, at pagkatapos ay pagkasira sa mga tisyu ng magkasanib, mga sisidlan at panloob na organo.
Pathomorphology. Ang proseso ng pathological sa RA pangunahin na bubuo sa mga kasukasuan at periartikular na tisyu. Ang proseso ng pamamaga sa synovial membrane ng mga kasukasuan ay nagiging talamak at sinamahan ng pagkasira ng kartilago kasama ang kasunod na pag-unlad ng fibrous at bone ankylosis.
Ang maagang yugto ng pamamaga ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng permeabilidad ng vascular tissue, edema, kalabisan ng synovial tissue, pamamaga ng mucoid, effusion ng fibrin, at pag-unlad ng fibrinoid foci. Ang kasunod na yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglaganap ng granulation tissue sa subintimal layer, mayaman sa mga daluyan ng dugo, lymphoid at plasma cells. Ang granulation tissue na lumalaki mula sa mga gilid ng synovial membrane ay gumagapang papunta sa kartilago sa anyo ng pannus. Ang kartilago ay nawasak sa pagbuo ng mga pattern, bitak at mga sequester na lumulubog sa subchondral na buto. Ang pagkasira ng kartilago ay nangyayari rin dahil sa granulation tissue na lumalaki mula sa subchondral na buto. Ang sabay na paglaki ng mga beams ng buto sa kanilang paglipat mula sa isang dulo ng magkasanib na papunta sa iba pang mga humahantong sa pagbuo ng fibro-bone ankylosis, na naglalarawan sa huling yugto ng magkasanib na mga pagbabago sa RA.
Mga sobrang sugat na sugat. Ang rheumatoid nodules na katangian ng RA ay limitado o pinagsasama ang foci ng fibrinoid nekrosis, napapaligiran ng malalaking histiocytes na may pyroninophilic cytoplasm; kung minsan ang isang pinaghalong mga multinucleated higanteng mga cell ay sinusunod. Dagdag pa sa paligid ng nodule ang mga lymphoid at plasma cells, fibroblasts, neutrophil. Ang isang fibrous capsule ay nabuo sa paligid ng nodule, kung saan makikita ang mga bagong nabuo na sisidlan. Sa sariwang mga nodule sa zone ng nekrosis, ang mga protina ng plasma, sa partikular na fibrin, cell detritus, ay nakita.
Ang pagbuo ng isang nodule ay nagtatapos sa sclerosis, na madalas na sinamahan ng pagdeposito ng dayap.
Ang dalas ng paglitaw ay 1% sa pangkalahatang populasyon. Ang nangingibabaw na edad ay 22-55 taon. Ang nangingibabaw na kasarian ay babae (3: 1).
Mga Sintomas
Mga karaniwang palatandaan ng rheumatoid arthritis:
Pagkapagod
Isang bahagyang pagtaas sa temperatura ng katawan
Pamamaga ng mga lymph node
· Pagpapayat.
Pinagsamang pinsala
Ang simetrya ng magkasanib na sugat ay isang mahalagang tampok ng rheumatoid arthritis (halimbawa, ang tama at kaliwang siko na mga kasukasuan o ang tama at kaliwang tuhod na mga kasukasuan ay apektado)
Ang higpit ng pinagsamang umaga na tumatagal ng higit sa 1 oras
· Rheumatoid na kamay: mga deformidad tulad ng "boutonniere", "swan leeg", "kamay na may lorgnette"
Rheumatoid foot: deformity ng 1 toe
Rheumatoid joint ng tuhod: cyst ng Baker, mga deformidad ng pagbaluktot
Servikal gulugod: subluxation ng atlantoaxial joint
· Cricoid joint: pinagsisiksikan ang boses, may kapansanan sa paglunok.
Pinsala sa mga periartikular na tisyu
Ang tendosynovitis sa lugar ng pulso at kamay (pamamaga ng litid, nailalarawan sa pamamaga, sakit at isang kakaibang kilabot sa paggalaw). Ang bursitis, lalo na sa magkasanib na siko.
Ang pagkatalo ng ligamentous apparatus na may pag-unlad ng mas mataas na kadaliang kumilos at mga deformidad.
Pinsala sa kalamnan: pagkasayang ng kalamnan, madalas na gamot (steroid, at laban din sa background ng pagkuha ng penicillamine o mga derivat na aminoquinoline).
Mga sistematikong pagpapakita
Ang mga rheumatoid nodule ay siksik na mga pormasyong pang-ilalim ng balat, karaniwang naisalokal sa mga lugar na madalas na-trauma (halimbawa, sa olecranon, sa ibabaw ng braso ng extensor). Napaka-bihirang matatagpuan sa mga panloob na organo (halimbawa, sa baga). Naobserbahan sa 20-50% ng mga pasyente.
Anemia dahil sa pagbagal ng iron metabolism sa katawan sanhi ng kapansanan sa pag-andar ng atay; nabawasan ang bilang ng platelet
Ang Felty's syndrome, na kinabibilangan ng pagbawas sa mga neutrophil ng dugo, isang pinalaki na pali,
Still's syndrome:
Lagnat ng 39 ° C at mas mataas para sa isa o higit pang mga linggo;
· Pinagsamang sakit sa loob ng 2 linggo o higit pa;
Isang kulay-salmon na batik-batik na pantal na lilitaw habang nilalagnat.
Sjogren's syndrome - pagkatuyo ng mauhog lamad ng mga mata, bibig.
Gayundin, sa rheumatoid arthritis, mga palatandaan ng osteoporosis (ito ay isang bihirang paggawa ng tisyu ng buto), maaaring lumitaw ang amyloidosis.
Kadalasan mayroong mga ulser sa balat ng mga binti, pamamaga ng mga ugat.
Diagnostics
Sa pangkalahatan at biochemical pagsusuri ng dugo:
Anemia,
Taasan ang ESR,
· Isang pagtaas sa nilalaman ng C-reactive protein.
Maulap ang artikular na likido, na may mababang lapot, ang bilang ng mga leukosit at neutrophil ay nadagdagan.
Ang factor ng Rheumatoid (mga antibodies sa immunoglobulins M) ay positibo sa 70-90% ng mga kaso.
Pangkalahatang pagsusuri ng ihi: protina sa ihi.
Taasan ang creatinine, dugo serum urea (pagtatasa ng paggana ng bato, isang kinakailangang yugto sa pagpili at pagkontrol ng paggamot).
American Rheumatological Association Diagnostic Criteria para sa Rheumatoid Arthritis (1987). Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa 4 sa mga sumusunod:
Ang higpit ng umaga nang higit sa 1 oras;
· Artritis ng 3 o higit pang mga kasukasuan;
· Artritis ng mga kasukasuan ng mga kamay;
Symmetrical arthritis;
· Rheumatoid nodules;
· Positibong rheumatoid factor;
· Mga pagbabago sa X-ray.
Paggamot
Kasama sa drug therapy ang paggamit ng tatlong pangkat ng mga gamot:
Mga gamot na hindi pang-steroidal na anti-namumula
Ang mga kinatawan ng di-steroidal na anti-namumula na gamot ay
Ang Meloxicam (Movalis) sa simula ng paggamot na may aktibidad ng proseso ng pamamaga ay inireseta sa 15 mg / araw, at pagkatapos ay lumipat sila sa 7.5 mg / araw. bilang suportang therapy.
Pangunahing gamot
Ang pangunahing gamot para sa pangunahing therapy ng rheumatoid arthritis ay:
methotrexate,
sulfasalazine,
D-penicillamine,
paghahanda ng aminoquinoline,
cyclophosphamide,
RAYUMAAng RA ay isang autoimmune rheumatic disease ng hindi kilalang etiology, nailalarawan sa pamamagitan ng talamak na erosive arthritis (synovitis) at systemic namamagang lesyon ng mga panloob na organo.
Epidemiology. Ang RA ay isa sa pinakakaraniwang nagpapaalab na magkakasamang sakit; ang dalas nito sa populasyon ay 1-2%. Ayon sa Central Research Institute of Health Organization at Informatization ng Ministry of Healthcare ng Russian Federation, ang paglaganap ng RA noong 2011 ay 240.1: 100,000 ng populasyon ng may sapat na gulang. Ang sakit ay madalas na sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon, kabilang ang mga komplikasyon sa puso, nabawasan ang kakayahang gumana; 10-15 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, humigit-kumulang 90% ng mga pasyente ng RA ang masuri na may kapansanan. Ang average na pag-asa sa buhay ng mga pasyente ay 5-20 taon na mas mababa kaysa sa populasyon ng isa.
Etiology hindi naka-install. Ang papel na ginagampanan ng isang nakakahawang kadahilanan (pangkat B streptococci, mycoplasma, Epstein-Bar virus) ay tinalakay, bukod sa iba pa. Ang isang genetic predisposition ay natunton: sa mga pamilya ng mga pasyente na may RA ang sakit na ito ay nangyayari nang 2 beses na mas madalas kaysa sa mga control group; sa mga pasyente ng RA, ang HLA DR4 at HLA Dw4 antigens ay matatagpuan nang dalawang beses nang mas madalas sa populasyon; sa pagkakaroon ng B18 at B35 antigen, ang systemic manifestations ng sakit ay madalas na bumuo. Kasama sa mga kadahilanan sa peligro para sa pag-unlad at pag-unlad ng RA ang trangkaso, namamagang lalamunan, hypothermia, sun expose, joint injury, pagbubuntis, panganganak, menopos, mental trauma, paninigarilyo.
Pathogenesis. Ito ay batay sa pagbuo ng mga reaksyon ng immunopathological sa synovial membrane ng mga kasukasuan. Bilang tugon sa pinsala sa synovium ng isang hindi natukoy na ahente, ang mga autoantibodies sa Fc na fragment ng IgG (rheumatoid factor - Rf), pati na rin ang ACCP, ay na-synthesize. Aktibo ang komplemento, nabuo ang mga immune complex, na naayos sa synovial membrane, sa endothelium ng mga ugat, kumalat sa pag-agos ng dugo, na nagdudulot ng systemic lesion na may kasangkot sa baga, puso, bato, balat, sistema ng nerbiyos, atbp. . sa proseso ng pathological.
Mga katangiang klinikal
Sakit sa kasu-kasuan:
- Matindi sa umaga, sa gabi, bumabawas ang kasidhian;
- tataas sa paggalaw, bumababa sa pamamahinga.
Ang higpit ng umaga:
- tumatagal ng 30 - 60 minuto o higit pa;
- bumababa pagkatapos ng ehersisyo, paglalakad;
- bumababa patungo sa gabi.
Lokalisasyon ng lesyon: sa maagang panahon - ang metacarpophalangeal at interphalangeal proximal joints ng ika-2 at ika-3 daliri; mas madalas, ang metacarpal-carpal at metatarsophalangeal, tuhod at pulso ay kasangkot; "Mga pagsasama ng pagbubukod" - distal interphalangeal, carpometacarpal ko, metatarsophalangeal ako.
Mga manifestation ng artritis: pamamaga ng mga periartikular na tisyu, lokal na hyperemia at hyperthermia, sakit, disfungsi.
Data ng laboratoryo at instrumental na pagsasaliksik:
- Ang pagtaas ng ESR, CRP;
- Ang Rf ay matatagpuan sa 80% ng mga pasyente;
- sa 86-95% ng mga pasyente, napansin ang ACCP, ang pag-aaral ng mga antibodies sa citrulline ay maaaring dagdagan ang maagang pagsusuri ng RA ng 15-20%;
- Ang imaging ng magnetic resonance, radiography, pagsusuri ng ultrasound ng mga kasukasuan ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang mga tipikal na pagbabago - pagguho, osteoporosis, cystic na pag-iilaw ng tisyu ng buto, pagpapaliit ng magkasanib na puwang;
- pag-aaral ng synovial fluid: malungkot, ang bilang ng mga cell sa 1 μl ay umabot sa 5000-25000 (karaniwang hanggang 200), ang bilang ng neutrophilic leukosit - hanggang sa 75% (karaniwang mas mababa sa 20%); Natagpuan ang Rf at ragosit - mga neutrophil, na hugis tulad ng isang mulberry berry, na naglalaman ang cytoplasm na naglalaman ng Rf (IgM immunocomplexes, VD;
- biopsy ng synovial membrane: tinutukoy ng pagsusuri sa histological ang hypertrophy at pagtaas ng bilang ng villi, paglaganap ng integumentary synovial, pati na rin ang mga lymphoid at plasma cell, pagtitiwalag ng fibrin sa ibabaw ng synovial membrane, posibleng pokus ng nekrosis;
- Pagtuklas ng HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.
Mga pamantayan sa diagnostic para sa RA(ACR, 1987)
1) paninigas ng umaga ng mga kasukasuan para sa hindi bababa sa 1 oras, mayroon nang 6 na linggo;
2) sakit sa buto ng tatlo o higit pang mga kasukasuan - pamamaga ng periartikular na malambot na tisyu o pagkakaroon ng likido sa magkasanib na lukab, na tinutukoy ng doktor sa hindi bababa sa tatlong mga kasukasuan;
3) sakit sa buto ng mga kasukasuan ng kamay - pamamaga ng hindi bababa sa isang pangkat ng mga sumusunod na kasukasuan: proximal interphalangeal, metacarpophalangeal o pulso joints;
4) symmetric arthritis - bilateral lesion ng proximal interphalangeal, metacarpophalangeal o metatarsophalangeal joints;
5) rheumatoid nodules - mga subcutaneous nodule, na tinutukoy ng doktor, sa ibabaw ng extensor ng braso malapit sa siko na magkasanib o sa lugar ng iba pang mga kasukasuan;
6) ang pagkakaroon ng Rf sa serum ng dugo, na tinutukoy ng anumang pamamaraan (positibong Rf);
7) Mga pagbabago sa X-ray - ang pagkakaroon ng mga pagbabago na tipikal para sa RA sa pulso at mga kasukasuan ng kamay, kabilang ang pagguho o mga cyst (decalcification ng buto) na matatagpuan malapit sa mga apektadong kasukasuan.
Panuntunan sa diagnosis:
Ang diagnosis ng RA ay ginawa kung ang 4 sa 7 pamantayan ay natutugunan,
habang ang pamantayan 1-4 ay dapat naroroon sa pasyente nang hindi bababa sa 6 na linggo.
Mga pamantayan sa pag-uuri ng RA(ACR / EULAR, 2010)
Pamantayan - Mga puntos
A. Mga palatandaan ng klinikal ng pinagsamang pinsala (pamamaga at / o lambing sa layunin na pagsusuri)
1 malaking pinagsamang - 0 puntos
2-10 malalaking kasukasuan - 1 puntos
1-3 maliit na mga kasukasuan (ang malalaking mga kasukasuan ay hindi binibilang) - 2 puntos
4-10 maliit na mga kasukasuan (ang malalaking mga kasukasuan ay hindi binibilang) - 4 na mga puntos
> 10 mga kasukasuan (hindi bababa sa 1 maliit na pinagsamang) - 5 puntos.
B. Pagsubok para sa RF at ADC (nangangailangan ng hindi bababa sa 1 pagsubok)
Negatibo - 0 puntos
Mahinang positibo para sa RF o ADCP (lumampas sa itaas na limitasyon ng pamantayan, ngunit hindi hihigit sa 3 beses) - 2 puntos
Lubhang positibo para sa RF o ADCP (higit sa 3 beses na mas mataas kaysa sa itaas na limitasyon ng pamantayan) - 3 puntos.
C. Talamak na mga tagapagpahiwatig ng phase (hindi bababa sa 1 pagsubok ang kinakailangan)
Mga normal na halaga ng ESR at CRP - 0 puntos
Tumaas na antas ng ESR o CRP - 1 puntos.
D. Tagal ng synovitis
< 6 нед - 0 баллов
> 6 na linggo - 1 point
Tandaan Malaking kasukasuan: balikat, siko, balakang, tuhod, bukung-bukong. Maliit na kasukasuan: metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, II-V metatarsophalangeal, interphalangeal joints ng mga hinlalaki, joint ng pulso.
Hindi isinasaalang-alang: temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavicular, atbp (maaaring maapektuhan sa RA).
Ang mga kasukasuan sa pagbubukod sa RA: distal interphalangeal, carpometacarpal ko, metatarsophalangeal ako.
Upang maitaguyod ang isang diagnosis ng RA, hindi bababa sa 6 na puntos mula sa 10 posible sa 4 na posisyon ang kinakailangan.
Pag-uuri ng RA pinagtibay sa pagpupulong ng Plenum ng Association of Rheumatologists of Russia (RRA) noong Nobyembre 30, 2007, ito ay sumasalamin: ang pangunahing diagnosis, klinikal na yugto, aktibidad ng sakit, pangunahing pagpapakita, yugto ng X-ray, kalubhaan ng mga karamdaman sa pagganap, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.
1) Ang pangunahing diagnosis ay itinatag alinsunod sa ICD X, kung saan ang seropositive (M 05) at seronegative (M 06) RA ay nakikilala ayon sa mga resulta ng pag-aaral ng Rf.
Ang mga espesyal na porma ay kasama ang Felty's syndrome - isang kombinasyon ng RA, hepatosplenomegaly, neutropenia, sa ilang mga kaso din anemia at thrombositopenia at Still's syndrome, mas madalas na masuri sa mga kabataan, na nailalarawan sa kaunting articular syndrome, lagnat, pagpapakita ng balat, hepatosplenomegaly.
2) Klinikal na yugto ng RA: napaka-aga ng yugto - tagal ng sakit< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 taon na may mga tipikal na sintomas ng RA; huli na yugto - ang tagal ng sakit ay 2 taon o higit pa + matinding pagkasira ng maliit (III-IV x-ray yugto) at malalaking kasukasuan, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.
Sa mga nagdaang taon, naitatag na ang pinakamalaking pagtaas ng mga pagbabago sa X-ray sa mga kasukasuan ay sinusunod sa mga unang yugto ng RA, na nauugnay sa isang mahinang pagbabala. Ang paggamit ng pangunahing therapy sa isang maagang yugto ng RA ay nagbibigay-daan sa pagbabago ng kurso ng sakit, at samakatuwid ang paggamot sa RA ay dapat na magsimula sa loob ng unang 3 buwan mula sa pagsisimula ng sakit.
3) Aktibidad ng sakit - ay ang batayan para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot. Inirerekumenda na gamitin ang integral na tagapagpahiwatig ng aktibidad ng RA - ang indeks ng DAS28 (Disease Activiti Score), batay sa pag-aaral ng 28 mga kasukasuan bilang pangunahing pamamaraan ng pagmamarka ng aktibidad:
proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, pulso, siko, balikat, tuhod.
kung saan ang CBS ay ang bilang ng mga masakit na kasukasuan, ang NPV ay ang bilang ng namamaga na mga kasukasuan, ang ln ay ang natural na logarithm, ang ESR ay ang erythrocyte sedimentation rate ayon sa pamamaraang Westergren (tingnan), ang OOSZ ay pangkalahatang pagsusuri ng pasyente sa estado ng kalusugan sa mm sa isang sukat ng visual analogue na 100 mm (VASH-100), kung saan minamarkahan ng pasyente ang isang punto na naaayon sa lakas ng sakit at ng pangkalahatang kondisyon. Ang kaliwang matinding punto ng sukat ay tumutugma sa sagot na "Hindi", ang matinding kanang point ay tumutugma sa sagot na "Napakalakas o napakasamang".
Para sa EPH, ang pasyente ay kailangang gumawa ng isang marka sa isang visual na scale ng bilang.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ang index ng DAS28 ay kinakalkula gamit ang isang computer program.
Gradation ng aktibidad ng RA batay sa pagkalkula ng DAS28:
0 = pagpapatawad (DASM< 2,6)
1 = mababa (DAS28 2.6 - 3.2)
2 = daluyan (DAS28 3.2 - 5.1)
3 = mataas (DAS28> 5.1).
Sa kasalukuyan, sa Russia at sa ibang bansa, ang posibilidad ng paggamit ng hindi gaanong kumplikadong mga pamamaraan para sa dami na pagtatasa ng aktibidad sa klinikal na kasanayan ay aktibong pinag-aaralan.
Sa Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Science, batay sa DAS28, isang pinasimple na tagapagpahiwatig ng aktibidad ng pamamaga (PVA) ay binuo, na kinakalkula ng pormula:
PVA = 10xChPS + OSZ + ESR
Tandaan: Ang NPV ay ang bilang ng namamaga na mga kasukasuan (ayon sa isang pag-aaral ng 28 mga kasukasuan), ang HSS ay ang pagtatasa ng katayuan sa kalusugan ng pasyente ayon sa isang visual na antas ng analogue na 100 mm, kung saan 0 ay tumutugma sa napakahusay at 100 mm - sa napakahirap na kalusugan; ESR - erythrocyte sedimentation rate (ayon sa pamamaraan ni Panchenkov).
Ang PVA> 140 ay tinasa bilang mataas, PVA mula 60 hanggang 140 - katamtaman at PVA< 60 - низкая активность РА.
Ang PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Ang antas ng aktibidad ng sakit ay maaaring matukoy sa iba't ibang paraan, at ang isang tukoy na pamamaraan ay dapat ipahiwatig, halimbawa: aktibidad ng degree I (ayon sa DAS28) o aktibidad ng II degree (ayon sa PVA), atbp.
Pamantayan sa pagpapatawad(ACR):
1) paninigas ng umaga mas mababa sa 15 minuto,
2) walang karamdaman,
3) walang kasukasuan na sakit,
4) walang kasukasuan na sakit kapag gumagalaw,
5) walang pamamaga ng mga kasukasuan,
6) ESR mas mababa sa 30 mm / oras sa mga kababaihan at mas mababa sa 20 mm / oras sa mga kalalakihan.
Klinikal na pagpapatawad: 5 sa 6 na palatandaan sa loob ng 2 buwan o higit pa.
4) Ang mga systemic (extra-articular) na manifestation ay nabubuo sa 20-30% ng mga pasyente at sa ilang mga kaso ay natutukoy ang kalubhaan at pagbabala ng sakit. Ang mga rheumatoid nodule ay madalas na lumilitaw sa mga taong may matinding RA, mataas na RF titer. Ang histological na larawan ay ipinakita ng foci ng fibrinoid nekrosis, napapaligiran ng histiocytes, lymphoid at plasma cells. Ang Rheumatoid vasculitis ay katangian ng mga pasyente na may mataas na titer ng rheumatoid factor. Sa balat na anyo ng vasculitis, makakahanap ang isang maliit na brown foci ng nekrosis malapit sa kama ng mga plate ng kuko, ulser ng ischemic sa mga dulo ng mga daliri, ulser sa ibabang ikatlong bahagi ng binti. Sa pangkalahatan na sugat ng vascular bed, pericarditis, myocardial dystrophy, kakulangan ng mga valves sa puso, pleurisy, pneumonitis ay nabuo; ang mga bituka, atay, pali, mga lymph node ay apektado.
Ang Sjogren's syndrome ay isang kumbinasyon ng RA na may mga sugat ng mga exocrine glandula (salivary, lacrimal) na may kakulangan sa pagtatago.
5) Ang pagkakaroon o kawalan ng pagguho ay mahalaga para sa pagpapatunay ng diagnosis. Ang pag-unlad ng erosive arthritis ay isa sa pinakamahalagang kadahilanan sa isang mahinang pagbabala at isang pahiwatig para sa pagpili ng isang mas aktibong pamumuhay sa paggamot. Sa radiograpically, nakikilala ang "erosive" at "non-erosive" RA.
Alinsunod sa pag-uuri ng Steinbroker, mayroong 4 na yugto ng x-ray.
Yugto I: periarticular osteoporosis, solong cystic na pag-iilaw ng tisyu ng buto, bahagyang makitid ng magkasanib na puwang sa mga indibidwal na kasukasuan.
Yugto II: periarticular osteoporosis, maraming cyst-lumens tulad ng tisyu ng buto, makitid ng magkasanib na puwang, solong pagguho ng articular ibabaw (1-4), menor deformities ng buto.
Yugto III: periarticular osteoporosis, maraming mga cystic lumens ng buto ng tisyu, makitid ng magkasanib na puwang, maraming erosion ng mga artikular na ibabaw (5 o higit pa), maraming binibigkas na mga deformidad ng buto, subluxation at dislocations ng mga kasukasuan.
Yugto IV: peri-articular (karaniwang) osteoporosis, maraming cystic lumens ng buto ng tisyu, pagkitid ng magkasanib na puwang, maraming erosion ng mga buto at mga artikular na ibabaw, maraming binibigkas na mga deformidad ng buto, subluxation at dislocations ng mga kasukasuan, solong o maraming buto ankylosis, subchondral osteosclerosis, osteophytes sa mga kasukasuan.
6) Ang pagtukoy ng mga anticitrullated antibodies, pangunahin ang ACCP, ay isang bagong pagsubok sa imunolohikal para sa pagpapatunay ng diagnosis at pagtatasa ng kalubhaan ng RA. Ang ACCP ay isinasaalang-alang bilang isang tagapagpahiwatig ng pagtitiyaga ng pamamaga at isang mahalagang kadahilanan ng prognostic.
7) Pagsusuri sa kalubhaan ng mga karamdaman sa pagganap ay kinakailangan upang matukoy ang pagbabala at ang antas ng kapansanan. Isinasaalang-alang (ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology - ACR):
a) ang kakayahang mag-alaga sa sarili: pagbibihis, pagkain, pag-aalaga ng sarili, atbp.
b) ang kakayahan para sa mga hindi pang-propesyonal na aktibidad: paglalaro ng isport, atbp, isinasaalang-alang ang kasarian at mga kagustuhan sa edad;
c) ang kakayahan para sa propesyonal na aktibidad: trabaho, pag-aalaga ng bahay (para sa mga domestic worker).
Mga functional na klase
Ako - buong napanatili a, b, c
II - nai-save a, b, limitado sa
III - pinanatili a, limitado b, c
IV - limitado sa a, b, c.
Tandaan: a - self-service, b - hindi propesyonal na aktibidad, c - propesyonal na aktibidad.
8) Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon na tumutukoy sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. Kabilang sa mga potensyal na komplikasyon ng RA, kinakailangan na tandaan ang cardiology pathology, pangunahin ang pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis.
Mga halimbawa ng pagbubuo ng isang klinikal na diagnosis
Rheumatoid arthritis, seropositive (M 05.8), advanced yugto, aktibidad 2 (DAS28 = 3.5), erosive (X-ray yugto II), na may systemic manifestations (carditis, rheumatoid nodules, glomerulonephritis), negatibong ACCP, FCII.
Seronegative rheumatoid arthritis (M06.0), maagang yugto, aktibidad 3 (DAS28 = 5.2), non-erosive (X-ray yugto I), positibong ACCP, FC I.
Seropositive rheumatoid arthritis (M05.8), huling yugto, aktibidad 2 (DAS28 = 3.2), erosive (X-ray yugto III), na may systemic manifestations (rheumatoid nodules, digital arteritis), positibong ACCP, FC III. Mga komplikasyon - kanang carpal tunnel syndrome, pangalawang amyloidosis na may pinsala sa bato.
Pangkalahatang mga prinsipyo ng paggamot sa gamot para sa RA
- Sa kaso ng "maagang" RA, napapanahong reseta ng pangunahing therapy (hindi lalampas sa 3 buwan mula sa petsa ng diagnosis) ay binabawasan ang kalubhaan ng mga klinikal na manifestations, nagpapabuti sa aktibidad ng paggana at kalidad ng buhay ng mga pasyente, pinapabagal ang pag-unlad ng proseso, binabawasan ang kalubhaan ng AR at ang panganib ng kapansanan.
Ang mga pasyente na may isang itinatag na diagnosis ng RA ay inireseta ng mga nakapagpapagaling na compound mula sa pangkat ng DMARD, na, na may mahusay na klinikal na epekto, ay maaaring magamit bilang monotherapy. Ang mga first-line DMARD ay may kasamang methotrexate sa isang dosis na 7.5-15 mg bawat linggo; leflunomide (arava) sa isang dosis ng pagpapanatili ng 10-20 mg / araw; sulfasalazine 500 mg 3 beses sa isang araw.
- Ang "pamantayang ginto" ng pharmacotherapy ay ang pinagsamang paggamit ng methotrexate at isa sa mga GIBP sa pinakamaagang yugto ng sakit. Ang GIBP - pangunahing mga bagong gamot na anti-namumula ("bio-logics"), ay artipisyal na nilikha na mga antibodies.
Ang kanilang aksyon ay naglalayong pumipili ng nagbubuklod ng mga nagpapaalab na tagapamagitan (pro-namumulaklak na cytokine).
Ang mga cytokine - tagapamagitan ng isang likas na protina, ay ginawa ng iba't ibang mga cell - ang synovial membrane, T- at B-lymphocytes, macrophage, atbp. Ang Cytokines ay maaaring makapinsala sa magkasanib na mga tisyu.
Sa ngayon, higit sa 100 mga cytokine ang kilala, kabilang ang mga interleukin, interferon. Ang TNF-b ay ang pangunahing cytokine na tumutukoy sa pag-unlad ng synovial pamamaga at pagkasira ng buto sa sakit sa buto.
Ang pinaka-karaniwang ginagamit ay infliximab ("Remicade"), na isang monoclonal antibody sa TNF-b; adalimumab ("Humira") - ang nag-iisang gamot na recombinant monoclonal antibodies ng tao sa TNF-b; etanercept ("Enbrel") - pinipigilan ang biological na aktibidad ng TNF-b; abatacept ("Orencia") - binabawasan ang pag-aktibo ng mga T-lymphocytes, na humahantong sa pagbawas sa paglaganap at paggawa ng mga cytokine sa mga lymphocyte ng tao (TNF-b, interferon-r at interleukin-2); tocilizumab (Actemra) - hinaharangan ang interleukin-6 na Molekyul. Ang Rituximab ("Mabthera") ay isang gamot na kontra-B cell, na ginagamit kapag ang mga TNF-b inhibitor ay hindi epektibo o may mga kontraindiksyon para sa kanilang appointment.
Ang mga pangalawang linya na DMARD (paghahanda ng ginto sa bibig, azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, penicillamine) ay bihirang ginagamit dahil sa kanilang mataas na toxicity, mahinang pagpapaubaya, at mababang bisa.
Ang glucocorticosteroids ay mayroong isang immunosuppressive, anti-inflammatory effect. Gayunpaman, ang monotherapy na may mga corticosteroids na walang BPHT ay hindi nagbibigay ng isang pagkakataon upang mabisang makontrol ang kurso ng sakit. Laban sa background ng pinagsamang therapy na may mababang dosis (mas mababa sa 7.5 mg / araw) ng glucocorticosteroids kasama ng methotrexate, isang makabuluhang pagbagal sa pag-unlad ng erosive na proseso sa mga kamay at paa ay nabanggit.
Ang mga NSAID sa paggamot ng RA ay may anesthetic, anti-inflammatory, antipyretic effect, ngunit may maliit na epekto sa dynamics ng mga parameter ng laboratoryo ng pamamaga. Sa karamihan ng mga kaso, hindi napapansin ng mga NSAID na baguhin ang likas na katangian ng kurso ng sakit. Sa isang mahusay na tugon sa DMARD therapy, ang mga gamot mula sa NSAID group ay maaaring kanselahin.
Ang pagsubaybay sa tugon sa therapy ay may kasamang pagtatasa ng katayuang artikular (bilang ng masakit at namamagang mga kasukasuan, atbp.), Aktibidad sa proseso (DAS28), sakit sa isang visual analogue scale (VAS), mga epekto ng gamot.
Ang Epidemiology Rheumatoid arthritis ay naitala sa lahat ng mga bansa sa mundo at sa lahat ng mga climatogeographic zone na may dalas na 0, 6 - 1, 3%. Sa parehong oras, ang mga kababaihan ay mas malamang na magkasakit kahit saan kaysa sa mga kalalakihan. Ang isang partikular na mataas na insidente ng rheumatoid arthritis ay natagpuan sa mga kamag-anak sa unang degree - 3.5%. Ang pinakamataas na porsyento ng rheumatoid arthritis ay nabanggit sa mga babaeng kamag-anak ng unang antas ng pagkakamag-anak (5, 1%).
Kahulugan Ang Rheumatoid arthritis (RA) ay isang talamak na systemic autoimmune disease ng nag-uugnay na tisyu na may isang nangingibabaw na sugat ng mga peripheral joint ng uri ng erosive-mapanirang polyarthritis.
Ang etiology ng sakit ay hindi alam. Mga kadahilanan ng predisposing (sa mga genetically predisposed na indibidwal, na nauugnay sa spectrum ng histocompatibility antigens HLA): - babaeng kasarian (ang mga kababaihan ay dumaranas ng RA ng 3 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki) - hypothermia - respiratory viral impeksyon - pagbubuntis - stress
Pathogenesis Ang pathogenesis ng RA ay batay sa isang paglabag sa immune response na may kawalan ng timbang ng mga immococentent cell at isang paglabag sa kanilang aktibidad na aktibidad . G at Ig. M Pagbuo ng mga immune complex na nagpapalitaw ng isang kaskad ng mga reaksyon ng immune-namumula sa mga kasukasuan at panloob na organo
Ang Pathogenesis Seropositive RA - RF ay matatagpuan sa paligid ng dugo at synovial fluid. Seronegative RA - Ang RF ay matatagpuan lamang sa synovial fluid.
Klinikal na pagtatanghal Ang pangunahing mga klinikal na anyo ng rheumatoid arthritis RA na may pinsala sa isang magkasanib (monoarthritis) RA na may pinsala sa dalawa o tatlong mga kasukasuan (oligoarthritis) RA na may pinsala sa maraming mga kasukasuan (polyarthritis) NA WALANG TANDA NG SYSTEMITY - ang pinaka tipikal na klinikal na pagkakaiba-iba na nangyayari sa 80% ng mga pasyente
Klinikal na pagtatanghal Ang pangunahing mga klinikal na anyo ng rheumatoid arthritis RA na may systemic manifestations ay isang aktibo, pangkalahatan na form na nangyayari sa 12-13% ng lahat ng mga kaso ng RA, na nailalarawan ng pinsala sa mga panloob na organo - mga serous membrane, bato, puso, baga, mga mata , atay. Ang systemic manifestations ay nagpapahiwatig ng isang hindi kanais-nais na kurso ng proseso, ang mataas na aktibidad.
Klinikal na larawan I. Articular syndrome 1. subacute o unti-unting pagsisimula 2. paninigas ng umaga nang higit sa 1 oras (sintomas ng "masikip na guwantes" at sintomas ng "corset", na madalas na kumplikado ng mga independiyenteng paggalaw) 3. polyarthritis, symmetry at pagtitiyaga ng mga pagbabago sa mga kasukasuan
Klinikal na larawan 1. 2. 3. Mas madalas ang pangalawa at pangatlong metacarpophalangeal at proximal interphalangeal joint ay apektado. Maya maya, ang sugat ng pulso, tuhod, siko, bukung-bukong na kasukasuan ay apektado, at ang balikat, balakang, at mga kasukasuan ng gulugod hindi gaanong madalas at sa susunod na yugto. Ang ilang mga kasukasuan ay mananatiling hindi naaapektuhan - mga kasukasuan ng pagbubukod (unang metacarpophalangeal joint ng hinlalaki, proximal interphalangeal joint ng maliit na daliri - ang maagang paglahok ay pumipigil sa diagnosis ng RA)
Klinikal na larawan 6. mga pagbabago sa pag-aaral: nagpapaalab na edema ng mga periartikular na tisyu, mga kasukasuan ay mainit sa pagpindot, ang paggalaw sa kanila ay limitado
Klinikal na pagtatanghal Ang pagpapapangit ng mga daliri sa anyo ng isang "swan leeg" - paglalagay ng baluktot sa metacarpophalangeal joints, na sinamahan ng hyperextension sa proximal interphalangeal joints at flexion ng nail phalanges (Larawan C). Boutonniere deformity - pagbaluktot sa metacarpophalangeal joints at hyperextension ng distal interphalangeal joints (Larawan B).
Klinikal na larawan II. Atrophy ng striated na mga kalamnan, mga trophic na pagbabago sa balat ng kamay, sa likod ng kamay ang balat ay tuyo, pinipis, sa mga palad ng isang maliliwanag na kulay rosas, na may isang shade na cyanotic - "rheumatoid palm" → immobility → pers persabilidad
Klinikal na larawan III. Ang mga rheumatoid nodule ay walang sakit, bilog, siksik na mga pormasyon mula sa 2-3 mm hanggang 2-3 cm ang lapad (mas madalas sa lugar ng siko o maliit na mga kasukasuan ng mga kamay). Ang mga nodule ay karaniwang simetriko, ngunit kung minsan ay maaaring maging unilateral. Hindi sila naging inflamed o supurate. Mas madalas na matatagpuan sa 2-3, bihirang maaaring maramihang. Ang bilang at sukat ay bumababa sa paggamot. Sa panahon ng pagpapatawad, sila ay nawawala. Ang maagang hitsura ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign, na nagpapahiwatig ng isang mataas na aktibidad ng proseso. Mas madalas na matatagpuan sa seropositive RA.
Klinikal na larawan IV. Ang pinsala sa puso ay hindi pangkaraniwan, sa anyo ng myocardial dystrophy, carditis. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng bahagyang paghinga, palpitations, pana-panahong pananakit ng sakit sa lugar ng puso, sinusunod (paulit-ulit na tachycardia, kaguluhan sa ritmo, pagpapadaloy). Ang mga depekto sa puso at pagkabigo sa puso ay bihira. Ang likas na "rheumatoid" ng mga sintomas ay pinatunayan ng kanilang pag-unlad sa panahon ng paglala ng RA at pagpapabuti kapag humupa ang proseso. Ang V. Amyloidosis ay sinusunod sa mga pasyente na may mahaba, mabilis na progresibong kurso ng sakit, sa average pagkatapos ng 3, 5 taon. Vi. Ang pinsala sa bato ay bubuo pagkatapos ng 3-5 taon at may tatlong uri ng pagpapakita: (amyloidosis ng mga bato, focal nephritis at pyelonephritis).
Klinikal na pagtatanghal Ang nefritis (lamad at membranoproliferative) ay matatagpuan sa mga batang pasyente na may maikling kasaysayan ng RA, na may mataas na aktibidad at mabilis na pag-unlad ng sakit, madalas na may mga sintomas ng pseudoseptic syndrome at pagkakaroon ng iba pang mga viscerite. Ang pinsala sa bato ay isang mahinang palatandaan na prognostic, nagpapahiwatig ng isang hindi kanais-nais na kurso ng sakit at malimit na nililimitahan ang mga posibilidad ng therapy.
Klinikal na larawan Ang pokus nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng: microhematuria, bahagyang proteinuria na walang hypertension at edema 3. ay nangyayari sa panahon ng isang paglala ng sakit sa buto 4. karaniwang pagkabigo ng bato ay hindi bubuo 5. sa mga bihirang kaso, ang nagkakalat na glomerulonephritis ay maaaring sundin sa isang resulta sa nephrosclerosis sa pagbuo ng pagkabigo sa bato 1.2.
Klinikal na larawan Amyloidosis ay sinusunod sa mga pasyente na may isang mahaba, mabilis na progresibong kurso ng sakit, sa average, 3.5 taon pagkatapos ng pagsisimula ng RA. 1. paulit-ulit at progresibong proteinuria. 2. maaaring magkaroon ng nephrotic syndrome (edema, napakalaking proteinuria, hypoproteinemia). 3. sa mga kasong ito, ang anti-inflammatory therapy ay walang epekto at mabilis na nabuo ang kabiguan sa bato.
Klinikal na larawan VII. Pinsala sa baga (exudative pleurisy, interstitial alveolitis) VIII. Ang pinsala sa mata (iritis, iridocyclitis, episcleritis, scleritis) ay nangyayari nang sabay-sabay sa mga paglala ng pinagbabatayan na sakit na rheumatoid. Ang pagsusuri sa morphological ay nagpapakita ng mga hindi tiyak na pagbabago sa pamamaga sa mga tisyu ng mata. Mayroong mga nakahiwalay na ulat sa pagtuklas ng rheumatoid granulomas sa sclera ng mga pasyente na may RA.
Klinikal na larawan IX. Ang Rheumatoid vasculitis ay maaaring walang sintomas, ngunit sa isang malubhang kurso ng sakit ay nagpapakita ito bilang pinsala sa mga panloob na organo, sintomas ng balat (polymorphic rash, minsan hemorrhagic), pagdurugo ng ilong at may isang ina, cerebral o tiyan syndromes (matinding sakit ng ulo, pagkahilo, pagkawala ng memorya , peritoneal phenomena)
Klinikal na larawan X. Pinsala sa sistema ng nerbiyos (rheumatoid polyneuropathy - organikong sugat ng mga nerbiyos sa paligid, na ipinakita ng matinding sakit sa mga limbs, motor at sensory disorder, pangkalahatang kahinaan ng kalamnan) XI. Ang pinsala sa atay sa 60 -86% ng mga pasyente, na may matinding RA (sa klinika, 25% lamang ng mga pasyente ang may bahagyang pagtaas sa atay). Ang isang makabuluhan at patuloy na pagtaas sa atay, pati na rin ang pali, ay mas madalas na sinusunod sa Felty's syndrome, sakit pa rin, at sa amyloidosis. Karaniwang walang sakit ang atay. Ang mga mekanismo ng pinsala sa atay sa RA ay hindi napag-aralan. Ipinapalagay, bilang karagdagan sa impluwensya ng pangunahing proseso ng pathological, ang masinsinang paggamit ng iba't ibang mga gamot ng mga pasyenteng ito.
Klinikal na larawan XII. Pinsala sa gastrointestinal tract (mga palatandaan ng hypoacid gastritis: nabawasan ang gana, bigat sa epigastric region, utot. Ang pangmatagalang drug therapy ay mahalaga din sa mga mekanismo ng mga phenomena na ito. Kapag gumagamit ng GCS at NSAIDs, sakit sa tiyan, ulser sa tiyan at mga ulser na duodenal ay maaaring mangyari. XIII. Ang sistemang endocrine ay hindi gaanong pinag-aralan (karamihan sa mga may-akda ay nagpapahiwatig ng pagbawas sa pag-andar ng teroydeo)
Klinikal na larawan XIV. Lymph node 1. 2. 3. Lymphadenopathy - 25 -30%, mas madalas na may matinding kurso, sinamahan ng pagbaba ng timbang, visceritis. Sa laki mula sa isang gisantes hanggang sa isang nut, ang mga ito ay siksik, walang sakit, mobile, mahahalata sa submandibular na rehiyon, sa leeg, sa kilikili, sa singit. Ang pagkakaroon ng lymphadenopathy ay nagpapahiwatig ng isang aktibong proseso ng rheumatoid. Kapag nangyari ang pagpapatawad, nababawasan o nawala ito. Maaari itong isama sa isang pinalaki na spleen, anemia, leukopenia, thrombocytopenia.
Klinikal na pagtatanghal Rheumatoid arthritis na may pseudoseptic syndrome ang pinakapangit na pagkakaiba-iba ng klinikal na kurso ng sakit ("malignant"). sa mga kabataan, ang pagsisimula ng talamak na articular syndrome ay makabuluhang ipinahayag sa anyo ng polyarthritis na may mabilis na paglahok ng articular cartilage at buto sa proseso na may mabilis na disfungsi ng magkasanib
Klinikal na larawan mataas na lagnat ng hectic uri na may panginginig at torrential pawis pagbaba ng timbang anemia visceritis (pinalaki ang atay, pali na may lymphadenopathy) maraming vasculitis (mga palatandaan ng cutaneous vasculitis ay lilitaw nang mabilis sa anyo ng isang pantal, dumudugo na sa unang taon ng sakit) hindi gaanong madalas na ang rheumatoid carditis o baga pinsala ay bubuo na may mga pag-unlad na sakit bato at mata pinsala ang sakit ay mabilis na umuunlad
Klinikal na larawan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Felty's syndrome (inilarawan noong 1924) Bumuo sa edad na 40-60 taon. Simula sa lagnat, sakit at pamamaga ng mga kasukasuan. Polyarthritis (katangian ng articular syndrome ng RA), splenomegaly, lymphadenopathy. Sa ilang mga kaso, ang hepatomegaly, pigmentation ng mga nakalantad na bahagi ng katawan, rheumatoid nodules, polyneuropathy. Kahinaan, pagbawas ng timbang, pagkasayang ng kalamnan. Leukopenia, neutropenia, anemia, thrombositopenia. Mga cell ng RF, ANA, LE
Ang klinikal na larawan Still's syndrome (na inilarawan noong 1987) ay nangyayari sa 10-15% ng mga pasyente na may JRA ng paglala at mga yugto ng pagpapatawad talamak na pagsisimula ng polyarthritis na may pinsala sa malaki at maliit na mga kasukasuan at gulugod, binibigkas ang mga exudative phenomena na may kasunod na pag-unlad ng mga deformities, pinsala sa mata, bihirang pinsala sa mga panloob na organo (pericarditis, jade, polyserosite, atbp.)
Klinikal na larawan mataas na lagnat polymorphic rashes sa mukha, puno ng kahoy at paa't paa mabilis na paglitaw ng lymphadenopathy (ang mga lymph node ay siksik, walang sakit, mobile) pagpapalaki ng pali sa ilang mga kaso, ang sakit ay nakakakuha ng isang patuloy na paulit-ulit na kurso na may matalim na pagbawas ng timbang at naantala na pag-unlad ng ang bata
Diagnosis sa X-ray ng mga kasukasuan - osteoporosis, ilang pagpapaliit ng magkasanib na puwang, mga cyst (pagguho ng buto at ankylosis ay hindi nangyari sa 70% ng mga pasyente), isang pagtaas sa ESR, anemia, leukopenia na may pag-unlad ng proseso na maaaring matapos matapos ang ilang pagkamatay
Diagnostics Ang kurso ng RA Mabilis na umuunlad (makabuluhang pagtaas sa pagpapapangit, paglahok ng higit sa 3 bagong mga kasukasuan, isang pagtaas sa yugto ng X-ray ng 2 yugto at pagkasira ng kanilang pag-andar ng 50%) Dahan-dahang umuunlad (isang bahagyang pagtaas ng deformity, paglahok ng 2-3 bagong mga kasukasuan, isang pagtaas sa yugto ng X-ray ng isang yugto at isang bahagyang pagkasira sa kanilang pag-andar) Nang walang kapansin-pansing pag-unlad (walang klinikal na dynamics sa loob ng 2-3 taon)
Diagnostics Mga pamantayan para sa rheumatoid arthritis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. sakit sa buto ng 3 o higit pang mga kasukasuan, higit sa 6 na linggo sakit sa buto ng mga kasukasuan ng kamay symmetric arthritis umaga paninigas ng hindi bababa sa 1 oras na rheumatoid nodules positibong RF sa serum X-ray - ang mga palatandaan na tipikal ng rheumatoid arthritis 4 out of 7 ay sapat na para sa isang diagnosis
Diagnostics Pagsubok ng dugo ng biokemikal: C-reactive na protina Hypoalbuminemia γ at α 2 - mga globulin ng nagpapalipat-lipat na mga immune complex Pagtuklas ng mga kadahilanan ng rheumatoid (isang marker ng mga autoimmune disorder) (85%) Fibrinogen ANA glycoproteins (30%) sa malubhang LE-cells (5- 10%) na may matinding kurso
Diagnostics 1. 2. 3. 4. 5. Pagsuri ng synovial fluid Pagbawas sa lapot ng synovial fluid Ang molin clot ay naging maluwag Ang bilang ng mga leukosit na mahigpit na nagdaragdag ng Synovial fluid ay mayaman sa protina Ang cytoplasm ng leukosit ay maaaring maglaman ng bilog na maberde na pagsasama - mga vacuum, katulad ng mga ubas (rogosit)
Diagnostics Synovial membrane biopsy Hypertrophy ng villi na may pagtaas sa kanilang bilang at dami, paglaganap ng integumentary synovial cells, paglaganap ng lymphoid at plasma cells na may pagbuo ng infiltrates malapit sa mga sisidlan. Ang paglalagay ng fibrin sa ibabaw ng synovium o sa interstitial tissue, pagluwang ng vaskular, edema. Ang pagtuon ng nekrosis na may erosions sa ibabaw ng synovium ay maaaring mabuo.
Diagnostics X-ray na pagsusuri sa mga kasukasuan I X-ray yugto: periarticular osteoporosis II X-ray yugto: I + pagpapakipot ng magkasanib na puwang Mga pag-iisa ng yugto ng III X-ray yugto: Ako + nagpapakipot ng magkasanib na puwang + maraming pag-usbong IV X -Hindi: I + III + ang pagkakaroon ng ankylosis ng buto
Diagnostics Ang antas ng aktibidad ng rheumatoid arthritis (data ng klinikal at laboratoryo) degree ako sa aktibidad: paninigas ng umaga sa loob ng 1 oras, katamtamang hypergammaglobulinemia (hanggang sa 12%), kaunting titer ng C-reaktibo na protina II na antas ng aktibidad: katigasan ng umaga bago tanghali, katamtamang hyperthermia, hypergammaglobulinemia (12 -15%), tumaas na ESR (20 -40 mm / h), katamtamang pagtaas ng C-reactive protein titer
Diagnostics Ang antas ng aktibidad ng rheumatoid arthritis (data ng klinikal at laboratoryo) III antas ng aktibidad: paninigas ng umaga sa araw, hyperthermia ng periartikular na mga tisyu ng mga apektadong kasukasuan, hypergammaglobulinemia (15%), nadagdagan ang ESR (40 mm / h), mataas na pagtaas sa C-reactive protein titer
Paggamot 1. Ang eriotropic therapy ay walang 2. Anti-inflammatory therapy: NSAIDs (pinipigilan ang aktibidad ng cyclooxygenase enzyme): hindi pumipili na COX inhibitors (diclofenac, ibuprofen, indomethacin) pumipili ng COX-2 inhibitors (nimesulide, meloxicam)
Paggamot Selective COX-2 inhibitors ay lubos na epektibo, mas ligtas, at mas malamang na magkaroon ng mga gastrointestinal na komplikasyon. Ginagamit ang mga ito sa mahabang panahon (halos palagi). Ang kakulangan ng epekto sa loob ng 7-10 araw ay isang pahiwatig para sa pagbabago ng gamot.
Paggamot Mga side effects: nakakalason na epekto sa gastrointestinal tract ay maaaring mapataas ang presyon ng dugo ay maaaring mapanatili ang tubig at sodium leukopenia, agranulositosis
Ang paggamot na Glucocorticosteroids (prednisolone) q ay ginagamit para sa RA na may mataas na antas ng aktibidad at pagkakaroon ng mga viscerite kapag ang iba pang mga pamamaraan ng paggamot ay hindi epektibo q ay may mabilis na desensitizing, anti-namumula, antiproliferative effect, at pinipigilan din ang paggawa ng mga antibodies q ay ginamit kapag ang mga NSAID ay kontraindikado q dagdagan ang panganib ng osteoporosis at mga bali ng buto
Paggamot Mga Kontra sa paggamit ng GCS: sakit na peptic ulcer diabetes mellitus sakit sa pag-iisip hypertension yugto II at III, thromboembolism, pagkabigo sa paggalaw II at III degree na aktibong tuberculosis malubhang osteoporosis angina myocardial infarction thrombophlebitis
Paggamot Pangunahing anti-namumula therapy (pinipigilan ang pamamaga at / o pathological na pag-aktibo ng immune system) Ang mga pahiwatig para sa appointment ng pangunahing mga gamot ay: 1. maaasahang RA 2. kapag gumagamit ng NSAIDs sa loob ng 3 buwan, arthralgia, paninigas ng umaga, ESR o C -reaktibo na protina at / o mga palatandaan ng erosive arthritis
Paggamot Ang pangunahing therapy ay binabawasan ang pangangailangan para sa NSAIDs at glucocorticoids binabawasan ang posibilidad ng mga side effects na nagpapabuti ng pangmatagalang prognosis na therapeutic effect ay nangyayari nang mas maaga sa 2-3 buwan mula sa simula ng paggamot
Paggamot Pangunahing paggamot 1. Ang mga gamot na Quinoline (chloroquine, hydroxychloroquine, delagil, Plaquenil) ay ginagamit para sa paunang articular form ng sakit at isang kaunting antas ng aktibidad 2. Sulfanilamide na gamot (sulfasalazine) sa mga paunang yugto ng RA, kung walang systemic manifestations ng sakit
Paggamot Pangunahing therapy 3. Ang Cytostatics (methotrexate, azathioprine) ay inireseta para sa katamtaman at mataas na aktibidad ng RA na may systemic manifestations at mabilis na progresibong kurso. pigilan ang pagbuo, pag-unlad at pag-andar ng mga cell na walang kakayahang makapagbigay ng kakayahan at magkaroon ng isang binibigkas na antiproliferative effect, ang therapeutic effect ay karaniwang nangyayari pagkatapos ng 2-3 linggo, ngunit hindi paulit-ulit, bilang isang resulta kung saan kinakailangan na manatili sa mga dosis ng pagpapanatili ng mga gamot nang pataas hanggang 1 taon.
Paggamot Sa pag-unlad ng RA o mga epekto ng pangunahing therapy, Mga pagbabago sa biyolohikal na tugon sa immune - Ginamit ang Infleximab (selective na epekto sa pinakamahalagang mga ugnayan ng RA immunopathogenesis); ang paggamot ay mahusay na disimulalang mga epekto na bihirang
Paggamot Ang mga paghahanda sa ginto (chrysanol, auranophil) ay humahadlang sa aktibidad ng paggana ng macrophages, na pumipigil sa pag-unlad ng pamamaga ng immune - bihira silang ginagamit (madalas ang mga komplikasyon). Pinipigilan ng D-penicillamine ang pagpapaandar ng T-helper at paggawa ng RF. Mga side effects: leukopenia, thrombocytopenia, anemia, pantal sa balat, lagnat, panlabas na panlasa, mga karamdaman sa gastrointestinal. Contraindications: proteinuria, hematuria, thrombocytopenia, leukopenia, pagbubuntis, hindi pagpaparaan ng gamot. Bihira silang ginagamit (madalas ang mga komplikasyon).
Paggamot Intra-articular na pangangasiwa ng mga gamot na anti-namumula (hydrocortisone, cyclophosphamide) - upang sugpuin ang aktibidad ng lokal na proseso ng pamamaga. Lokal na aplikasyon ng mga pisikal na kadahilanan (ultraviolet ray, X-ray, pangkalahatang hydrogen sulfide at radon baths) Paggamot sa spa bawat taon sa labas ng yugto ng paglala Dispensary na pagmamasid ng isang rheumatologist
Ang pagbabala ng sakit ay binabawasan ang pag-asa sa buhay ng 5-10 taon na humantong sa kapansanan; mahinang pagbabala para sa buhay sa pagkakaroon ng talamak na kabiguan sa bato, pagkabigo sa paghinga, mga komplikasyon ng pangunahing therapy (agranulositosis)
Ang kakayahan sa pag-andar ng Pasyente ng Prognosis A. Napanatili B. Nabulabog 1. napanatili ang kakayahang propesyonal 2. Nawala ang kakayahang propesyonal 3. Nawalan ng kakayahang maglingkod sa sarili