Paano gamutin ang endocarditis. Pag-uuri ng infective endocarditis

Venous catheters;

mga pacemaker;

Mga prostetikong sisidlan o mga balbula sa puso;

Iba't ibang mga depekto sa puso;

microtrauma;

Interbensyon sa kirurhiko.

Minsan ang bakterya ay tumagos sa endocardium nang walang nakaraang pinsala sa tissue. Pagkatapos ay nabuo ang mga abscesses, fistula at iba pang mga depekto.

Mga sintomas

Maaari nitong ipahayag ang sarili nang malinaw at malinaw, o sa una ay maaari lamang itong mag-abala sa iyo ng pagkapagod, pag-ungol sa puso, pangkalahatang kahinaan, at mas malalang sintomas ay unti-unting tumataas. Kabilang dito ang:

lagnat;

labis na pawis;

Sakit sa mga kalamnan at kasukasuan;

Pagbaba ng timbang;

Pagbabago sa kulay ng balat (nagiging kulay-abo, bahagyang madilaw-dilaw);

Pantal sa mauhog lamad.

Lumilitaw ang mga nodule ni Osler pagkatapos ng mga sintomas sa itaas. Ang ilang mga eksperto ay isinasaalang-alang ang mga ito ng isang katangian at obligadong tanda ng infective endocarditis, ang iba, sa kabaligtaran, isang medyo bihirang pagpapakita nito, kung saan ang sakit ay pumasa sa isang subacute na anyo.

Osler's nodes, pathogenesis

Ang mga pormasyon na ito ay lumilitaw sa mga palad, daliri, paa dahil sa impeksiyon na dulot ng pamamaga ng mga dingding ng maliliit na daluyan ng dugo at kumakatawan sa isang infiltrate. Ang pagsusuri sa histological ng mga nodule ay nagpapakita ng mga dilat na venule at arterioles. Minsan sila ay nalilito sa isang allergic na pantal o septic purpura. Kung paano ang hitsura ng mga nodule ni Osler, ang larawan ay nagpapakita ng malinaw. Ang mga ito ay nakaumbok, kasing laki ng gisantes o bahagyang mas maliit na mga mobile formation na may pula o lila na kulay, minsan masakit, minsan hindi. Mabilis silang umunlad, nawawala sa kanilang sarili, hindi sila isang hiwalay na sakit, samakatuwid, hindi sila nangangailangan ng paggamot sa mga tablet o ointment. Ngunit kung napansin ng isang tao ang gayong mga nodule sa kanyang sarili, dapat siyang kumunsulta agad sa isang doktor para sa karagdagang mga pag-aaral sa laboratoryo at klinikal.

Roth spot

Bilang karagdagan sa mga nodule ni Osler, na may infective endocarditis, ang karakter ay maaaring lumitaw sa mga gilid at paa't kamay, mga pagdurugo sa ilalim ng mga plato ng kuko, mga batik ni Janevier, na nangyayari rin, tulad ng mga nodule ni Osler, sa mga palad at paa. Ngunit, hindi tulad ng mga nodule, ang mga batik na ito ay ganap na walang sakit, hindi mukhang mga gisantes at resulta ng pag-agos ng dugo sa mga capillary.

Sa infective endocarditis, bilang karagdagan sa balat, ang mga mata ay maaari ding maapektuhan. Ang isa sa mga pinakakaraniwang palatandaan ng gayong reaksyon sa pamamaga ay ang mga batik ni Roth. Inilarawan sila ng Swiss na doktor na si Roth. Ang mga Roth spot ay microhemorrhages sa retina. Sa hugis, sila ay hugis-itlog o bilog na may puting tuldok sa gitna. Sa mga pasyente, ang mga pormasyon na ito ay maaaring maging sanhi ng pagbawas sa paningin, na naibalik pagkatapos ng paggamot sa pinagbabatayan na sakit.

Ang mga spot ni Roth ay isang sintomas ng hindi lamang infective endocarditis, kundi pati na rin ang anemia, collagenosis. Samakatuwid, ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang makagawa ng diagnosis.

Iba pang mga sintomas ng infective endocarditis

Mayroong tungkol sa isang dosenang mga sintomas na ginagawang posible na maghinala ng pamamaga ng endocardium dahil sa pagpapakilala ng isang impeksiyon.

Osler's nodules, Lukin's spots (o tama Lukin-Libman's symptom), Rock's, Dmitrienko's, Janeway's symptoms at iba pa ay tumutulong sa mga doktor na gumawa ng diagnosis, lalo na sa mga kaso kung saan ang iba pang mga katangian ng mga palatandaan ng sakit ay hindi malinaw na ipinahayag o wala.

Ang sintomas ni Lukin-Libman ay ang paglitaw ng mga tuldok-tuldok na petechiae na may mapuputing gitna sa fold ng eyelids at conjunctiva.

Ang sintomas ng bato ay ipinahayag sa pagpapalawak ng pupil ng kaliwang mata.

Ang sintomas ni Janeway ay erythematous formations, tulad ng Roth's spots, na nakausli sa mga palad at paa, tanging sa kasong ito ay maliit ang mga ito sa laki.

Symptom Dmitrienko, ay binubuo sa ilang paglambot ng timbre ng unang tono, kaya naman tinatawag din itong "velvet tone". Ang sintomas na ito ay sinusunod sa pinakaunang yugto ng sakit.

Paggamot

Ang isang doktor lamang ang maaaring matukoy ang sanhi ng anumang partikular na sintomas. Bilang isang patakaran, nangangailangan ito ng mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo, ECG, EchoCG. Kinakailangan na magsagawa ng mga kultura ng dugo upang matukoy ang sanhi ng impeksyon. Kung ang mga pagsusuri ay nagpakita na ang pasyente ay may infective endocarditis, ang mga antibiotic ng naaangkop na grupo ay inireseta. Sa malalang kaso, ang operasyon ay isinasagawa (plastic, heart valve prosthetics).

Sa isang napapanahong tamang diagnosis at napapanahong paggamot, 50-90% ng mga pasyente ay nabubuhay nang higit sa 5 taon. Upang maiwasan ang paglitaw ng infective endocarditis, isang espesyal na pamamaraan ang binuo para sa mga taong mula sa mga grupo ng panganib. Mayroon itong ilang mga regimen sa pag-iwas batay sa paggamit ng mga gamot sa mga sitwasyong nabanggit ng pamamaraan.

Ang mga nagpapaalab na proseso sa cardiovascular system ay kabilang sa mga pinaka-mapanganib, dahil nakakagambala sila sa gawain ng buong organismo. Sa artikulo, malalaman mo ang tungkol sa isang sakit na nakakaapekto sa balbula at mga tisyu ng puso - endocarditis. Ang mga pangunahing anyo ng sakit at paggamot ng infective endocarditis ay tatalakayin din sa ibaba.

Sa infective endocarditis, ang pamamaga ay nangyayari sa endocardium. Sa panahon nito, ang tissue at mga balbula ng puso ay apektado, at sa iba pang mga istraktura (septum, chord, ventricles), ang mga paglabag ay nangyayari nang mas madalas. Ang infective endocarditis ay tinatawag ding bacterial endocarditis.

Ang sakit ay itinuturing na malala at tinasa bilang isang patolohiya na may mataas na porsyento ng kamatayan. Sa kawalan ng tamang paggamot, hindi maiiwasan ang pagkamatay ng pasyente. Ang pag-unlad ng sakit ay nangangailangan ng pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib, na maaaring maging congenital o nakuha. Mayroon ding mga espesyal na grupo ng mga tao kung saan ang posibilidad ng naturang impeksyon ay tumataas nang malaki, halimbawa, mga adik sa droga.

Ang paggamot ay isinasagawa sa isang kumplikadong paraan gamit ang mga pamamaraan ng laboratoryo na nagbibigay-daan upang makilala ang mga pathogen ng endocarditis, pati na rin ang paggamit ng mga instrumental na pamamaraan, kung saan ang mga abnormalidad sa istruktura ng mga organo ay nagiging kapansin-pansin.

Ang sakit ay kadalasang malala at nangangailangan ng pagpapaospital ng mga pasyente. Ang magkakatulad na mga problema mula sa respiratory system, bato at mga daluyan ng dugo ay madalas na sinusunod.

Ang endocarditis ay isang kondisyon kung saan ang mga istruktura ng puso ay apektado ng isang microbial infection, na negatibong nakakaapekto sa kondisyon ng mga vessel, at sinamahan din ng bacteremia. Ang endocarditis ay humahantong sa mga mapanirang pagbabago sa mga organo, ang hitsura ng embolic at thrombotic pathologies.

Ang rate ng insidente ay tumaas sa nakalipas na ilang taon. Iniuugnay ito ng mga eksperto sa isang aktibong pamumuhay, isang walang ingat na saloobin sa kalusugan ng isang tao, ang pagkalat ng mga pathologies ng cardiovascular system at nadagdagan ang paglaban sa antibiotic.

Mga kadahilanan ng peligro

Tinutukoy ng mga doktor ang ilang mga kadahilanan sa pagkakaroon ng kung saan ang posibilidad ng infective endocarditis ay tumataas nang malaki.

Kabilang dito ang:

Ang pagkakaroon ng valvular heart disease. Ang etiology ay hindi mahalaga sa kasong ito - ang isang paglabag sa istraktura ay maaaring makuha o congenital. Kadalasan, ang mga pasyente na may infective endocarditis ay may mitral valve prolapse, isang septal defect, at iba pang mga pathologies.
Ang nagpapasiklab na proseso sa endocardium, na dati nang naobserbahan at hindi ganap na naalis
Congenital narrowing ng aortic lumen
Immunosuppressive Therapy
Ang pagkakaroon ng prosthesis sa puso
Mga pathologies ng kalamnan ng puso, kung saan ang mga functional na kakayahan nito ay nabawasan
Ang malalang sakit at pagkagumon ay nagpapataas din ng posibilidad na magkaroon ng infective endocarditis - AIDS, pagkagumon sa droga, pangmatagalang intensive care

Pag-uuri at mga anyo

Upang magreseta ng tamang paggamot para sa infective endocarditis, kinakailangan upang matukoy ang pathogen, maunawaan ang antas ng pinsala sa organ, ang kalubhaan ng kurso, ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga pathology at iba pang mga tagapagpahiwatig. Para sa mga ito, ang sakit ay inuri sa ilang mga kategorya.

Ayon sa anatomical na mga tampok:

Pangunahin - isang bagong sugat ng dati nang hindi apektadong mga istruktura ng puso
Pangalawa - ang impeksyon ay nangyayari sa mga istruktura na nabago na sa pathologically
Prosthetic - ang impeksyon ay nangyayari sa mga artipisyal na balbula

Ayon sa klinikal na larawan:

Ang aktibong endocarditis ay madaling masuri at nag-aambag sa mga klinikal na sintomas
Hindi aktibo - ang sakit ay nakatago, ang mga palatandaan ng pamamaga ay maaaring hindi makita sa mga pagsubok sa laboratoryo

Ayon sa pagkakaroon ng mga komplikasyon:

Mga komplikasyon sa puso
Mga komplikasyon na nagpapakita ng kanilang sarili sa ibang mga organo - mga baga, peripheral vessel, utak at iba pa

Mayroon ding ilang mga anyo ng sakit.

Talamak

Mula sa simula ng sakit hanggang sa malubhang klinikal na pagpapakita, hindi hihigit sa 2 buwan ang lumipas. Ang patolohiya ay madalas na bubuo bilang isang komplikasyon ng sepsis, trauma o operasyon sa lugar ng cardiovascular system. Ang mga klinikal na sintomas sa form na ito ay lubos na binibigkas, ang pathogen ay lubos na pathogenic at nagbabanta sa buhay ng pasyente.

subacute

Mahigit sa 2 buwan ang lumipas mula sa simula ng sakit hanggang sa katangian ng klinikal na larawan. Ang mga sintomas ay hindi kasing matindi tulad ng sa talamak na anyo. Ang subacute endocarditis ay kadalasang resulta ng hindi ginagamot na talamak na anyo o isang pinagbabatayan na sakit sa puso.

nagtatagal

Ang endocarditis ay napupunta halos sa talamak na yugto - ang pamamaga at impeksyon ay nakakaapekto sa isang medyo malaking lugar ng puso. Ang paggamot sa kasong ito ay isinasagawa nang mahabang panahon, at ang resulta ay nakakamit nang may kahirapan, dahil medyo mahirap talunin ang pathogen.

Ang form na ito ay nangyayari kapag ang iresponsableng saloobin ng pasyente sa kanyang kalusugan, kung saan hindi siya pumunta sa doktor sa loob ng mahabang panahon o hindi dinadala ang iniresetang regimen ng therapy hanggang sa katapusan. Posible rin ito sa pangmatagalang immunosuppressive therapy.

Mga sintomas

Karaniwan, ang mga sintomas ay nagsisimulang lumitaw 2 linggo pagkatapos ng pag-activate ng microbe sa endocardium. Ang hanay ng mga klinikal na pagpapakita ay medyo malawak - mula sa mga nabura na mga palatandaan hanggang sa talamak na pagkalasing.

Una, may mga sintomas na katangian ng anumang nakakahawang proseso:

lagnat at panginginig
pagpapawisan
kahinaan at pagkapagod
pananakit ng kalamnan at kasukasuan
pagbaba ng timbang

Ang mga karagdagang palatandaan ay:

tachycardia
mainit na tuyong balat
pagpapalaki ng pali
trophic disorder - dermatological pagbabalat, malutong buhok, vasculitis

Kapag ang patolohiya ay pumasa sa subacute stage, maraming organ failure ang nangyayari sa katawan, dahil sa kung saan ang mga sintomas ay maaaring magpakita ng kanilang sarili sa pagkagambala sa paggana ng iba't ibang mga organ system.

Ang pagpasok ng mga bacterial toxins sa dugo ay ipinakikita ng panghihina, igsi ng paghinga, biglaang pagbaba ng timbang, at lagnat. Ang mga kaguluhan sa gawain ng gastrointestinal tract ay humantong sa hitsura ng anemia, makalupang kulay ng balat. Ang pagkatalo ng vascular system ay humahantong sa mga pagdurugo sa balat, sa oral cavity, conjunctiva ng mga mata. Ang mga capillary ay nagiging malutong na maaari silang masira kahit na may maliliit na pinsala sa balat.

Mula sa mga nakakahawang sakit sa paghinga, ang endocarditis ay maaaring makilala sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga sugat sa bahagi ng puso. Ang pasyente ay may functional na ingay, myocarditis, napansin ang pagkabigo sa puso. Sa mga instrumental na pag-aaral, ang mga depekto sa valvular ay napansin.

Ang isang mahabang kurso, na nagsisimula sa isang subacute na anyo, ay humahantong sa kapansanan sa sirkulasyon ng dugo, na negatibong nakakaapekto sa gawain ng iba pang mga organo dahil sa hindi sapat na supply ng nutrients at oxygen. Ang cerebral embolism, mga pamumuo ng dugo sa pali, pamamaga sa mga bato at atay ay maaaring mangyari.

Ang pagkalat ng bacterial pathogen sa pamamagitan ng circulatory system ay kadalasang humahantong sa pathogen na naninirahan sa mga kalamnan at mga daluyan ng dugo, na nagiging sanhi ng polyarthritis. Ang iba pang mga panlabas na pagpapakita ng sakit ay maaaring may kapansanan sa kamalayan, mga komplikasyon sa tserebral, inis, sianosis.

Ang mga partikular na sintomas sa mahabang kurso ng sakit ay mga pagbabago sa hugis ng mga phalanges ng mga daliri at mga kuko. Ang una ay may anyo ng mga drumstick, at ang mga kuko ay bilugan.

Mga sanhi

Ang sakit ay polyetiological. Ang pag-activate ng impeksyon sa nag-uugnay na tisyu na naglinya sa lukab at mga balbula ng puso ay humahantong sa isang proseso na nakakahawa. Mahigit sa 120 microorganism ang maaaring kumilos bilang isang pathogen.

Ang pangunahing lugar sa kanila ay inookupahan ng:

staphylococci
streptococci
enterococci
haemophilus influenzae
eischerichia
shigella
candida
aspergillus
Klebsiella at iba pa

Sa pinakamalaking bilang ng mga pasyente, ang Staphylococcus aureus ay nakahiwalay bilang causative agent. Sa isang malusog na tao, ang mga panloob na tisyu ng puso ay immune sa pagkilos ng bacterial flora at hindi maaaring magsilbi bilang isang substrate para sa kanilang kolonisasyon.

Dalawang pangunahing mekanismo ang maaaring mag-ambag sa paglitaw ng impeksiyon:

mekanikal na pinsala sa connective tissue sa pagkakaroon ng mga electrodes at catheters sa puso
pagpasok sa katawan ng mga highly virulent strains na may malakas na katangian ng pandikit

Nagkakalat na mga sakit sa connective tissue

Ang mga sakit sa connective tissue ay sinamahan ng isang nagpapasiklab na proseso at ang tugon ng immune system ng katawan. Bilang resulta, ang mga immune complex ay pumasok sa endocardium at ang mga tipikal na yugto ng paglaban sa pamamaga ay bubuo - ang produksyon ng tissue factor, fibrin at mga deposito ng platelet. Ang isang pagbabago sa istraktura ng endocardium at ang hitsura ng tissue heterogeneity ay nagpapadali sa pagdirikit ng mga bacterial pathogen kapag pumasok sila sa systemic na sirkulasyon sa anumang paraan.

Mga pinsala

Ang mekanikal na pinsala sa mga tisyu ng puso ay humahantong sa isang naaangkop na reaksyon ng immune system at ang transportasyon ng mga extracellular matrix na protina sa lugar ng pinsala. Ang pagpapagaling ng tissue ay sinamahan ng connective tissue heterogeneity at mas mataas na posibilidad ng impeksyon.

Allergy reaksyon

Ang pagkakaroon ng isang malakas na reaksiyong alerdyi ay nag-aambag sa pagpapalabas ng isang malaking halaga ng mga biologically active substance sa systemic na sirkulasyon. Ang mga nagpapaalab na tagapamagitan ay nakakapinsala sa vascular endothelium, pati na rin sa tisyu ng puso. Sa paglipas ng panahon, ang isang hemodynamic disorder ay nangyayari at ang nagpapasiklab na proseso ay bubuo sa endocardium.

Ang non-infectious endocarditis ay binabawasan ang mga proteksiyon na katangian ng panloob na layer ng puso at lumilikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa kolonisasyon ng bakterya. Ang tugon ng katawan sa pamamaga ay humahantong sa pagbuo ng mga rehiyon ng fibrino-platelet na mas madaling kapitan sa mga pathogen kaysa sa orihinal na endocardial tissue. Ang eosinophilic endocarditis ay madalas na nakahiwalay bilang isang hiwalay na anyo ng sakit, ngunit hindi pa ito lubos na nauunawaan.

Pagkalasing

Ang endocarditis ng pagkalasing ay bubuo bilang pangalawang hindi nakakahawang sugat. Sa kawalan ng tamang paggamot, ito ay humahantong sa isang pagbabago sa istraktura ng endocardium at ang pagkamaramdamin ng mga tisyu sa pathogen adhesion. Intoxication endocarditis ay hindi isang malayang sakit, ngunit ito ay isang kinahinatnan ng iba pang mga pathologies.

Impeksyon

Ang impeksyon sa endocardial cavity ay nag-aambag sa paglitaw ng pangunahing infective endocarditis. Sa kasong ito, bilang panuntunan, ang isang tao ay may mga nakakapukaw na kadahilanan na nagpapataas ng kakayahan ng mga pathogens na ilakip sa nag-uugnay na tisyu.

Sa klinikal na larawan, ang mga tipikal na sintomas ng sepsis ay sinusunod, ang leukocytosis ay nangyayari sa dugo at ang pagtaas ng ESR. Ang mga pathogen sa infective endocarditis ay mga exogenous bacteria at toxins na pumasok sa systemic circulation at umabot sa pangunahing organ.

Mga Posibleng Komplikasyon

Ang paglabag sa istraktura ng puso ay humahantong sa pagkagambala sa paggana nito, at ang pagbuo ng pathogenic microflora ay nag-aambag sa pagkalat ng bakterya na may daluyan ng dugo sa buong katawan. Dahil dito, ang mga komplikasyon ng infective endocarditis ay maaaring magpakita ng kanilang sarili sa halos lahat ng mga organ system.

Ang mga pangunahing komplikasyon ng sakit:

Pagpalya ng puso. Ito ay nangyayari dahil sa pagkasira ng mga balbula ng puso, na humahantong sa kanilang kawalan ng kakayahan na gumana ng maayos. Ang nagpapasiklab-nakahahawa na proseso sa kalaunan ay kumakalat sa mas malalim na mga layer ng mga tisyu (myocardium), at nagiging sanhi din ng pagkasira ng leaflet ng aortic valve.
mga komplikasyon sa neurological. Ang sanhi ay embolism ng cerebral vessels, na humahantong sa pagkagambala ng tissue trophism at hindi sapat na supply ng oxygen sa kanila. Sa hinaharap, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng ischemic o hemorrhagic stroke, meningitis, nakakalason na pinsala sa meninges. Sa ilang mga kaso, ang pagkabigo sa sirkulasyon ay humahantong sa paglitaw ng mga aneurysm, ang pagkalagot nito ay binabawasan ang posibilidad ng isang kanais-nais na kinalabasan para sa pasyente.
Kabiguan ng bato. Nangyayari kapag ang mga toxin ay pumasok sa sistema ng ihi, na sumisira sa mga tisyu nito. Maaari rin itong bumuo dahil sa nakakalason na epekto ng mga antibiotic o contrast agent na ginagamit para sa diagnosis.
Mga sakit sa rayuma. Ang sistematikong pagkalat ng impeksyon ay humahantong sa pinsala sa musculoskeletal system.
Patolohiya ng pali.
Mga pathologies ng respiratory system - pneumonia, pulmonary hypertension, abscess.

Aling doktor ang kokontakin

Sa paglitaw ng mga pangunahing sintomas ng karamdaman, ang pasyente ay maaaring kumunsulta sa isang therapist. Ipapadala siya ng doktor para sa karagdagang mga pagsusuri, at pagkatapos ng mga resulta - sa isang mas makitid na espesyalista. Ang infective endocarditis ay ginagamot ng isang cardiologist at, kung kinakailangan, isang cardiac surgeon.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ng sakit ay isinasagawa sa isang kumplikadong paraan. Pagkatapos gumawa ng isang paunang pagsusuri, ang doktor ay nagtuturo sa pasyente para sa karagdagang pag-aaral. Ang diagnosis ay nagsisimula sa pagkolekta ng anamnesis at pagtatasa ng mga reklamo. Dapat tandaan na ang klinikal na larawan ay lumilitaw humigit-kumulang 2 linggo pagkatapos ng impeksiyon.

Ang pasyente ay maaaring makipag-usap tungkol sa mga pangkalahatang pagpapakita ng pagkalasing, pati na rin ang mga subjective na sensasyon na lumilitaw dahil sa pagpalya ng puso. Kasabay nito, maaaring mapansin ng isang espesyalista ang mga peripheral manifestations - petechiae, mga spot, nodules, mga pagbabago sa mga joints.

Sa panahon ng isang pisikal na pagsusuri, ang doktor ay nagpapakita ng pamumutla ng balat, pagbaba ng timbang, mga pagbabago sa mga phalanges ng mga daliri. Ang isang espesyalista sa panahon ng isang konsultasyon ay maaaring magsagawa ng isang pagsubok, ang mga resulta nito ay nagpapakita ng antas ng pagkasira ng capillary. Ang percussion ng puso ay nagpapakita ng lokalisasyon ng sugat, at ang auscultation ay nagpapakita ng pagkakaroon ng organ dysfunction.

Pagkatapos kumonsulta sa isang espesyalista, ang pasyente ay dapat sumailalim sa mga pagsubok sa laboratoryo. Ang isang pagsusuri sa dugo ay karaniwang nagpapakita ng leukocytosis, anemia, at mataas na ESR. Ang isang bacteriological blood culture ay isinasagawa din upang makilala ang pathogen.

Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng pagtaas sa rheumatoid factor. Kung ang sistema ng ihi ay apektado, ang protina at mga palatandaan ng pamamaga ay maaaring matagpuan sa ihi. Nagbibigay-daan sa iyo ang mga instrumental na diagnostic na gumawa ng tiyak na diagnosis. Ang cardiogram ay gumaganap ng isang mahalagang papel, ngunit maaaring dagdagan ng MRI at iba pang mga pamamaraan.

Ang pasyente ay maaari ding magreseta ng Doppler ultrasound upang masuri ang kondisyon ng mga sisidlan at ang sistema ng sirkulasyon. Ang infective endocarditis ay madalas na sinamahan ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Sa napapanahong pagtuklas ng naturang patolohiya, posible na maiwasan ang isang atake sa puso ng mga apektadong organo sa oras.

Paggamot

Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng infective endocarditis ay ang mga sumusunod:

Ang pasyente ay dapat na maospital kahit na ang isang sakit ay pinaghihinalaang o mayroon lamang isang paunang pagsusuri
Ang antibacterial therapy ay kinabibilangan ng paggamit ng mga antimicrobial na gamot sa pinakamataas na dosis. Ang tagal ng paggamot ng sakit ay karaniwang ilang linggo.
Ang paggamot ay dapat na pupunan ng mga ahente ng detoxification, bitamina, mga compound ng protina.
Siguraduhing suriin ang dugo upang matukoy ang pathogen at ang tamang pagpili ng gamot para sa paggamot. Sa kasong ito, kadalasang sinisimulan ang antibiotic therapy bago makuha ang mga resulta ng kultura.

Medikal na therapy

Bago ang mga resulta ng kultura, ang pasyente ay binibigyan ng vancomycin kasama ang isang ikatlong henerasyong cephalosporin. Matapos matukoy ang isang tiyak na pathogen at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa mga gamot, maaaring isaayos ang therapy. Ang tagal ay hindi bababa sa 4 na linggo, kung saan ang mga pangunahing gamot ay ibinibigay sa intravenously. Ang self-treatment para sa infective endocarditis ay tiyak na hindi katanggap-tanggap, dahil ang pasyente ay dapat na maospital sa isang ospital.

Surgery

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay:

pagkakaroon ng pagkabigo sa puso
pagpapakita ng hindi nakokontrol na impeksiyon
pagtitiyaga ng lagnat sa panahon ng antibiotic therapy
pagkakakilanlan ng isang multidrug-resistant pathogen o fungal etiology ng endocarditis
embolism prophylaxis

Itinuturing na gumaling ang endocarditis kung ang matatag na kondisyon ng pasyente at ang mga normal na parameter ng laboratoryo ay nagpapatuloy sa loob ng 2 buwan pagkatapos ihinto ang mga antibiotic.

Pagtataya

Ang kakulangan sa paggamot o hindi tamang reseta ng mga antibiotic ay humahantong sa pagkamatay ng pasyente. Ang wastong paggamot at kumpletong paggaling pagkatapos makumpleto ang therapy ay nagbibigay ng 70% na pagkakataong mabuhay sa susunod na limang taon. Ang natitirang mga porsyento ay nananatili, dahil ang mga problema sa kalusugan ay maaaring sanhi ng mga komplikasyon ng endocarditis.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay nagpapataas ng posibilidad ng isang masamang resulta:

katandaan ng pasyente
ang pagkakaroon ng diabetes mellitus at malubhang comorbidities - mga sakit sa bato, baga, pagpalya ng puso
mga komplikasyon ng endocarditis
kumplikadong mga strain ng pathogens
prosthetic valve endocarditis
mga halaman na may malalaking sukat

Pag-iwas

Ang pag-iwas ay binubuo sa pagpigil sa impeksyon, pagpapanatili ng kalinisan sa bibig, napapanahong paggamot ng mga congenital heart defect, at pagbubukod ng pagkagumon sa droga. Sa ilang mga kaso, maaaring magreseta ang mga cardiologist ng antibiotic prophylaxis para sa ilang partikular na grupo ng mga pasyente.

Konklusyon

Ang infective endocarditis ay isang mapanganib na sakit na nangangailangan ng agarang paggamot sa ospital. Ang mga unang sintomas ay hindi tiyak at maaaring ituring ng pasyente bilang isang karaniwang sakit sa paghinga. Inirerekomenda na maging matulungin sa iyong kalusugan, hindi gumamot sa sarili, kumunsulta sa doktor kung mas malala ang iyong pakiramdam at tumaas ang temperatura ng iyong katawan. Ang napapanahong paggamot lamang ang makakatulong upang maiwasan ang malubhang komplikasyon at mailigtas ang buhay ng pasyente.

Video: Infective endocarditis - pamamaga ng panloob na lining ng puso

Infective endocarditis (IE)- ito ay isang nakakahawa, mas madalas na bacterial, polypous-ulcerative lesion ng valvular apparatus ng puso at parietal endocardium, na sinamahan ng pagbuo ng mga halaman at pag-unlad ng kakulangan ng balbula dahil sa pagkasira ng mga balbula nito, na nailalarawan sa pamamagitan ng systemic na pinsala sa mga daluyan ng dugo at mga panloob na organo, pati na rin ang mga komplikasyon ng thromboembolic.

Epidemiology. Ang saklaw ng infective endocarditis ay nasa average na 30-40 kaso bawat 100,000 populasyon. Ang mga lalaki ay nagkakasakit ng 2-3 beses na mas madalas kaysa sa mga kababaihan, kabilang sa mga may sakit na nasa edad na nagtatrabaho (20-50 taon) ang nangingibabaw. Makilala pangunahing IE pagbuo laban sa background ng buo valves (sa 30-40% ng mga kaso), at pangalawang IE, pag-unlad laban sa background ng dating binagong mga balbula at subvalvular na mga istraktura (congenital at nakuha na sakit sa puso ng valvular, prosthetic valve, mitral valve prolapse, postinfarction aneurysms, artipisyal na vascular shunt, atbp.).

Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng tuluy-tuloy na pagtaas sa saklaw ng IE, na nauugnay sa malawakang paggamit ng mga invasive na paraan ng pagsusuri at surgical treatment, pagtaas ng pagkagumon sa droga at ang bilang ng mga taong may immunodeficiency states.

Ang mga tampok ng "modernong" infective endocarditis ay kinabibilangan ng:

Ang pagtaas sa dalas ng sakit sa mga matatanda at edad ng senile (higit sa 20% ng mga kaso).

Isang pagtaas sa dalas ng pangunahing (sa mga buo na balbula) na anyo ng IE.

Ang paglitaw ng mga bagong anyo ng sakit - drug addict IE, prosthetic valve IE, iatrogenic (nosocomial) IE dahil sa hemodialysis, impeksyon ng intravenous catheters, hormonal therapy at chemotherapy.

Ang dami ng namamatay sa infective endocarditis, sa kabila ng paglitaw ng mga bagong henerasyon ng antibiotics, ay nananatili sa isang mataas na antas - 24-30%, at sa mga matatanda - higit sa 40%.

Etiology Ang IE ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malawak na hanay ng mga pathogens:

1. Ang pinakakaraniwang sanhi ng sakit ay streptococci(hanggang sa 60 - 80% ng lahat ng mga kaso), kung saan ang pinakakaraniwang pathogen ay viridescent streptococcus(sa 30 - 40%). Ang mga kadahilanan na nag-aambag sa pag-activate ng streptococcus ay mga purulent na sakit at mga interbensyon sa kirurhiko sa oral cavity at nasopharynx. Ang streptococcal endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang subacute na kurso.

Sa mga nagdaang taon, ang etiological na papel ay tumaas enterococcus, lalo na sa IE sa mga pasyente na sumailalim sa operasyon sa tiyan, urological o gynecological surgery. Ang enterococcal endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malignant na kurso at paglaban sa karamihan sa mga antibiotics.

2. Sa pangalawang lugar sa dalas sa mga etiological kadahilanan ng IE ay Staphylococcus aureus(10-27%), ang pagsalakay na nangyayari laban sa background ng surgical at cardiosurgical manipulations, na may pagkagumon sa iniksyon sa droga, laban sa background ng osteomyelitis, abscesses ng iba't ibang lokalisasyon. Ang staphylococcal endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na kurso at madalas na pinsala sa mga buo na balbula.

3. Ang pinakamalubha ay ang IE na dulot ng gram-negatibong microflora(Escherichia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, mga mikroorganismo ng grupong NASEC), na mas madalas na umuunlad sa pag-iniksyon ng mga adik sa droga at mga taong dumaranas ng alkoholismo.

4. Laban sa background ng immunodeficiency states ng iba't ibang pinagmulan, IE ng mixed etiology ay bubuo, kabilang ang pathogenic fungi, rickettsia, chlamydia, mga virus at iba pang mga nakakahawang ahente.

Kaya, ang pinaka-madalas gateway ng impeksyon ay: surgical interventions at invasive procedure sa oral cavity, urogenital area, na nauugnay sa pagbubukas ng mga abscesses ng iba't ibang localization, operasyon sa puso, kabilang ang pagpapalit ng balbula, coronary artery bypass grafting, matagal na pananatili ng catheter sa isang ugat, madalas na intravenous infusions, lalo na ang pagkalulong sa droga, talamak na hemodialysis.

Dahil sa madalas na pagsisimula ng antibiotic therapy bago suriin ang dugo ng mga pasyente na may IE para sa sterility, hindi laging posible na matukoy ang sanhi ng ahente ng sakit. Sa 20-40% ng mga pasyente, ang etiology ng sakit ay nananatiling hindi alam, na ginagawang mahirap na magreseta ng sapat na antibiotic therapy.

Pathogenesis. Sa pagbuo ng IE, ang mga sumusunod na mekanismo ng pathogenetic ay maaaring makilala:

1. lumilipas na bacteremia, na maaaring maobserbahan sa anumang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng cavity ng tiyan, genitourinary system, sa puso, mga daluyan ng dugo, mga organo ng nasopharynx, sa panahon ng pagkuha ng ngipin. Ang pinagmulan ng bacteremia ay maaaring purulent na impeksyon ng iba't ibang lokalisasyon, invasive na pag-aaral ng mga panloob na organo (bladder catheterization, bronchoscopy, colonoscopy, atbp.), Pati na rin ang hindi pagsunod sa sterility kapag nag-inject ng mga adik sa droga. Kaya, ang lumilipas na bacteremia ay karaniwan at hindi kinakailangang humantong sa IE. Para sa paglitaw ng sakit, kinakailangan ang mga karagdagang kondisyon.

2. Pinsala ng endothelial bubuo bilang isang resulta ng pagkakalantad sa endocardium ng high-speed at magulong daloy ng dugo, dahil sa metabolic disorder ng endocardium sa mga matatanda at senile na tao. Sa pagkakaroon ng paunang patolohiya ng valvular, ang panganib ng pagbabagong-anyo ng bacteremia sa IE ay umabot sa 90% (ayon kay M.A. Gurevich et al., 2001). Maraming invasive diagnostic at surgical intervention ang sinamahan ng pinsala sa endothelium at, samakatuwid, isang mataas na panganib na magkaroon ng IE.

3 . Sa lugar ng nasirang endothelium, kadalasan sa ibabaw ng mga cusps ng mga balbula ng puso ay nangyayari. pagdirikit ng platelet, ang kanilang pagsasama-sama at ang pagbuo ng platelet parietal thrombi na may fibrin deposition. Sa ilalim ng mga kondisyon ng bacteremia, ang mga mikroorganismo mula sa daluyan ng dugo ay idineposito sa microthrombi at bumubuo ng mga kolonya. Sa ibabaw ng mga ito, ang mga bagong bahagi ng platelet at fibrin ay naka-layer, na sumasaklaw sa mga microorganism mula sa pagkilos ng mga phagocytes at iba pang mga kadahilanan ng anti-infective defense ng katawan. Bilang resulta, ang malalaking polyp-like accumulations ng mga platelet, microorganism at fibrin ay nabuo sa ibabaw ng endothelium, na tinatawag na mga halaman. Ang mga mikroorganismo sa mga halaman ay may kanais-nais na mga kondisyon para sa pagpaparami at mahahalagang aktibidad, na humahantong sa pag-unlad ng nakakahawang proseso.

4. Paghina ng resistensya ng katawan bilang isang resulta ng iba't ibang panlabas at panloob na mga kadahilanan, ito ay isang kinakailangang kondisyon para sa pagbuo ng isang nakakahawang pokus sa puso sa ilalim ng mga kondisyon ng bacteremia.

5. Bilang resulta nakakahawang pagkawasak ang mga tisyu ng mga leaflet ng balbula at mga subvalvular na istruktura ay nagbubutas sa mga leaflet, napunit ang mga filament ng litid, na humahantong sa talamak na pag-unlad ng kakulangan ng apektadong balbula.

6. Laban sa background ng isang binibigkas na lokal na nakakahawang mapanirang proseso sa katawan, ang mga pangkalahatang immunopathological na reaksyon ay natural na umuunlad (pagbawal sa T-system ng mga lymphocytes at pag-activate ng B-system, ang pagbuo ng mga nagpapalipat-lipat na immune complex (CIC), ang synthesis ng mga autoantibodies na nagmamay-ari ng mga nasirang tissue, atbp.), na humahantong sa proseso ng immune generalization. Bilang resulta ng immune complex reactions, systemic vasculitis, glomerulonephritis, myocarditis, polyarthritis, atbp.

7. Nailalarawan ang IE mga komplikasyon ng thromboembolic: ang mga nahawaang thromboemboli, na mga particle ng mga halaman o nawasak na balbula, ay lumilipat sa kahabaan ng arterial bed ng malaki o maliit na bilog ng sirkulasyon ng dugo, depende sa pinsala sa endocardium ng kaliwa o kanang mga silid ng puso, at bumubuo ng mga microabscesses ng mga organo (utak, bato, pali, baga, atbp.).

8. Ang pag-unlad ng IE ay natural na humahantong sa pag-unlad pagkabigo sa puso at bato.

Pathoanatomy. Ang kaliwang bahagi ng puso ay kadalasang apektado - ang aortic at mitral valve, na may IE sa mga adik sa droga - pangunahin ang tricuspid valve. Ang mga halaman sa endocardium ay napansin, na binubuo ng mga platelet, fibrin at mga kolonya ng mga microorganism, pagbubutas o pag-detachment ng mga balbula, pagkalagot ng mga tendon chords. Ang mga halaman ay kadalasang nangyayari na may kakulangan sa balbula kaysa sa valvular stenosis, at matatagpuan higit sa lahat sa atrial side ng mitral valve o sa ventricular side - ang aortic valve. Ang mga microaneurysms ng mga sisidlan, mga abscess ng mga panloob na organo ay katangian.

Pag-uuri ng IE

Klinikal at morphological:

pangunahing IE,

pangalawang IE.

Sa pamamagitan ng etiology: streptococcal, enterococcal, staphylococcal, proteic, fungal, atbp.

Sa daloy:

talamak, tumatagal ng mas mababa sa 2 buwan,

subacute, tumatagal ng higit sa 2 buwan,

talamak na pagbabalik ng kurso.

Mga espesyal na anyo ng IE:

Ospital (nosocomial)) IE:

prosthetic valve IE,

IE sa mga taong may pacemaker (pacer),

IE sa mga taong nasa programang hemodialysis.

IE sa mga adik sa droga

IE sa mga matatanda at senile

Klinikal na larawan:

Ang kasalukuyang klinikal na kurso ng IE ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng

subacute o hindi tipikal na anyo ng sakit na may malabong klinikal na sintomas. Minsan ang sakit ay nasuri lamang sa yugto ng talamak na pagkasira ng mga balbula ng puso o ang pagbuo ng mga sistematikong proseso ng immunopathological sa anyo ng vasculitis, glomerulonephritis, atbp.

Kapag inilalarawan ang klinika ng IE, ang mga domestic scientist (A.A. Demin, 2005) ay tradisyonal na nakikilala ang 3 pathogenetic na yugto ng sakit, na naiiba sa mga klinikal, laboratoryo at morphological na mga parameter at mga prinsipyo ng paggamot:

Nakakahawa-nakakalason.

Immunoinflammatory.

Dystrophic.

Mga reklamo. Ang mga unang sintomas ay karaniwang lumilitaw 1 hanggang 2 linggo pagkatapos ng episode ng bacteremia. ito - lagnat at pagkalasing. Sa subacute endocarditis, ang sakit ay nagsisimula sa subfebrile na temperatura, na sinamahan ng pangkalahatang kahinaan, panginginig, pagpapawis, pagkapagod, pagbaba ng gana, at palpitations. Sa panahong ito, ang tamang diagnosis, bilang panuntunan, ay hindi naitatag. Ang mga resultang sintomas ay itinuturing na isang impeksyon sa viral, myocarditis, pagkalasing sa tuberculosis, atbp.

Pagkalipas ng ilang linggo, ang isang abalang o paulit-ulit na lagnat ay naitatag na may pagtaas sa temperatura ng katawan sa 38-39 ° C at matinding panginginig, pagpapawis sa gabi, pagbaba ng timbang na 10-15 kg, pananakit ng ulo, arthralgia at myalgia. Lumilitaw ang mga reklamo sa puso at umuunlad: igsi ng paghinga sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, sakit sa puso, patuloy na tachycardia. Sa kabila ng kalubhaan ng mga klinikal na sintomas, ang diagnosis ng IE sa kawalan ng mga palatandaan ng isang naitatag na sakit sa puso ay maaaring hindi pa naitatag. Sa oras na ito, ang pagkakakilanlan ng mga halaman sa mga balbula gamit ang echocardiography ay maaaring maging mapagpasyahan. Sa pagbuo ng isang depekto sa apektadong balbula, ang mga palatandaan ng kaliwa o kanang ventricular failure ay mabilis na lumilitaw, na sinamahan ng mga katangian ng pisikal at instrumental na mga natuklasan, na ginagawang halata ang diagnosis ng IE. Sa pagbuo ng sakit sa puso laban sa background ng pagbubutas ng mga leaflet ng balbula at pagkasira ng mga halaman ng balbula, ang mga komplikasyon ng thromboembolic ay kadalasang nangyayari sa pag-unlad ng ischemic stroke, infarction ng pali, bato (na may kaliwang panig na IE) at mga baga (na may kanan. -sided IE), na sinamahan ng mga katangiang reklamo. Ang fungal IE ay nailalarawan sa pamamagitan ng thromboembolism sa mga arterya ng mga paa't kamay na may pag-unlad ng mycotic aneurysms o foot necrosis.

Sa mas huling yugto ng immuno-inflammatory, lumilitaw ang mga reklamo na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng glomerulonephritis, hemorrhagic vasculitis, myocarditis, arthritis, atbp.

sa layunin dumating sa liwanag pamumutla ng balat na may kulay-abo-dilaw na tint ("kape na may gatas"), na nauugnay sa anemia na katangian ng IE, paglahok ng atay at hemolysis ng mga erythrocytes. Mabilis na pumayat ang mga pasyente. Ang mga pagbabago sa katangian sa mga terminal phalanges ng mga daliri ay ipinahayag sa anyo "mga drum stick" at mga kuko ayon sa uri "salamin sa panonood" umuunlad kung minsan pagkatapos ng 2 - 3 buwan ng sakit. Sa balat ng mga pasyente (sa nauunang ibabaw ng dibdib, sa mga limbs) ay maaaring maobserbahan petechial hemorrhagic eruptions(walang sakit, hindi namumula kapag pinindot). Minsan ang petechiae ay naisalokal sa transitional fold ng conjunctiva ng lower eyelid. Lukin spot o sa oral mucosa. Sa gitna ng maliliit na hemorrhages sa conjunctiva at mauhog lamad mayroong isang katangian na zone ng blanching. katulad ng hitsura Roth spot ay tinutukoy sa retina sa panahon ng pag-aaral ng fundus. Sa mga talampakan at palad ng pasyente, walang sakit na pula Janeway spot na may diameter na 1 - 4 mm. Marahil ang hitsura ng mga linear hemorrhages sa ilalim ng mga kuko. Katangian Mga bukol ni Osler- masakit na mapula-pula na mga pormasyon ang laki ng isang gisantes, na matatagpuan sa balat at subcutaneous tissue sa mga palad at talampakan, na nauugnay sa pag-unlad ng thrombovasculitis. Positibo sintomas ng pagkurot (Hechta) at Pagsusulit ng Rumpel-Leede-Konchalovsky, na nagpapahiwatig ng pagtaas ng hina ng maliliit na sisidlan dahil sa vasculitis. Sa panahon ng pagsusuri, ang isang presyon ng dugo cuff ay inilapat sa itaas na braso at isang pare-pareho ang presyon ng 100 mmHg ay nilikha sa loob nito para sa 5 minuto. Sa pagtaas ng vascular permeability o thrombocytopathy (pagbaba ng function ng platelet), higit sa 10 petechiae ang lumilitaw sa ibaba ng cuff sa isang lugar na limitado ng diameter na 5 cm.

Ang pagsusuri sa lymph node ay madalas na nagpapakita ng lymphadenopathy.

Sa pag-unlad ng pagpalya ng puso, ang mga panlabas na palatandaan ng kasikipan sa systemic o pulmonary circulation ay ipinahayag.

(posisyon ng orthopedic, cyanosis, pamamaga ng mga binti, pamamaga ng mga ugat ng leeg, atbp.).

Sa mga komplikasyon ng thromboembolic, ang mga katangian ng panlabas na palatandaan ay ipinahayag din: paralisis, paresis, mga palatandaan ng pulmonary embolism, atbp.

Mga pagpapakita ng puso ng IE:

Sa talamak na kurso ng IE at ang mabilis na pagkawasak ng apektadong balbula, ang talamak na kaliwang ventricular o kanang ventricular failure ay bubuo na may mga katangian ng mga palatandaan ng layunin. Ang pagkatalo ng aortic valve ay nabanggit sa 55 - 65% ng mga kaso, ang mitral valve - sa 15 - 40%, ang sabay-sabay na pagkatalo ng aortic at mitral valves - sa 13%, ang tricuspid valve - sa 1-5%, ngunit sa mga adik sa droga ang lokalisasyong ito ay nakita sa 50% ng mga pasyente .

Ang mga percussion at auscultatory na mga palatandaan ng mga depekto sa valvular sa pangunahing IE, ang likas na katangian ng pulso at presyon ng dugo sa pangkalahatan ay tumutugma sa mga pisikal na pagpapakita ng rheumatic heart disease.

Mahirap i-diagnose ang IE na nauugnay sa umiiral na congenital o rheumatic heart disease. Sa differential diagnosis, kasama ang kasaysayan at katangian ng extracardiac na mga palatandaan ng IE, ang hitsura ng bago o mga pagbabago sa dati nang umiiral na mga murmur sa puso dahil sa pagbuo ng mga bagong depekto sa puso ay isinasaalang-alang.

Pagbabago mga organo ng tiyan ay ipinahayag sa isang pagtaas sa atay at splenomegaly (sa 50% ng mga pasyente) na nauugnay sa pangkalahatang impeksyon at madalas na thromboembolic infarcts ng pali.

Mga komplikasyon ng IE:

Abscess ng annulus ng balbula at pagkasira nito.

nagkakalat ng myocarditis.

Pagpalya ng puso, kabilang ang talamak na may pagkasira ng balbula.

Thromboembolism (sa 35-65%) ng mga pasyente.

Myocardial abscess, septic infarction ng baga, pali, utak.

Glomerulonephritis na humahantong sa talamak na pagkabigo sa bato.

Diagnostics:

1. Kumpletuhin ang bilang ng dugo nakita ang leukocytosis na may paglipat ng leukoformula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR hanggang sa 50-70 mm / oras, normochromic anemia dahil sa pagsugpo sa bone marrow. Ang pagtaas ng ESR ay karaniwang nagpapatuloy sa loob ng 3-6 na buwan.

2. Biochemical blood test ay nagpapakita ng isang binibigkas na dysproteinemia dahil sa isang pagbawas sa albumin at isang pagtaas sa nilalaman ng α 2 at γ-globulins, ang nilalaman ng fibrinogen, pagtaas ng seromucoid, lumilitaw ang C-reactive na protina, positibong sedimentary test - formol, sublimate, thymol. Sa 50% ng mga pasyente, ang rheumatoid factor ay napansin.

3. Kultura ng dugo para sa sterility maaaring maging mapagpasyahan sa pagkumpirma ng diagnosis ng IE at pagpili ng sapat na antibiotic therapy. Upang makakuha ng maaasahang mga resulta, ang sampling ng dugo ay dapat isagawa bago magsimula ang antibiotic therapy o pagkatapos ng panandaliang pag-alis ng mga antibiotic bilang pagsunod sa lahat ng mga alituntunin ng asepsis at antisepsis sa pamamagitan ng pagbutas ng isang ugat o arterya. Sa lugar ng pagbutas ng daluyan, ang balat ay ginagamot ng dalawang beses na may antiseptiko, ang ugat ay dapat na palpated na may sterile na guwantes, 5-10 ml ng venous blood ay kinuha mula sa ugat sa 2 vial na may nutrient media at kaagad. ipinadala sa laboratoryo.

Sa talamak na IE, ang dugo ay kumukuha ng tatlong beses na may pagitan na 30 minuto sa taas ng lagnat; sa subacute IE, ang dugo ay kinukuha ng tatlong beses sa loob ng 24 na oras. Kung pagkatapos ng 2-3 araw ang paglago ng flora ay hindi nakuha, inirerekomenda na maghasik ng 2-3 beses. Sa isang positibong resulta, ang bilang ng mga bakterya ay mula 1 hanggang 200 sa 1 ml ng dugo. Natutukoy ang kanilang pagiging sensitibo sa mga antibiotic.

4. Electrocardiography maaaring magbunyag ng mga palatandaan ng focal o diffuse myocarditis, thromboembolism sa coronary arteries ay sinamahan ng ECG palatandaan ng myocardial infarction, thromboembolism sa pulmonary artery (PE) ay manifested sa pamamagitan ng ECG mga palatandaan ng talamak na labis na karga ng kanang ventricle.

5. Echocardiography sa maraming mga kaso, ito ay nagbibigay-daan upang makilala ang mga direktang palatandaan ng IE - mga halaman sa mga balbula, kung ang kanilang laki ay lumampas sa 2-3 mm, upang masuri ang kanilang hugis, sukat at kadaliang kumilos. Mayroon ding mga palatandaan ng pagkalagot ng tendon chords, pagbubutas ng mga leaflet ng balbula, at ang pagbuo ng mga depekto sa valvular heart.

Ang infective endocarditis (IE) ay isang nagpapaalab na sakit ng isang nakakahawang kalikasan na may pinsala sa mga balbula ng puso at parietal endocardium, na humahantong sa pagkasira ng valvular apparatus. Ang kurso ng sakit ay talamak o subacute ayon sa uri ng sepsis na may sirkulasyon ng pathogen sa dugo, thrombohemorrhagic at immune pagbabago at komplikasyon.

Epidemiology ng endocarditis

Ang insidente ng IE ay naitala sa lahat ng bansa sa mundo at umaabot sa 16 hanggang 59 na kaso bawat 1,000,000 katao, sa Russia - 46.3 bawat 1,000,000 katao bawat taon at patuloy na tumataas. Ang mga lalaki ay nagkakasakit ng 1.5-3 beses na mas madalas kaysa sa mga babae. Ang pinakakaraniwang endocardial lesion ay nangyayari sa edad na humigit-kumulang 50 taon, ¼ ng lahat ng mga kaso ay naitala sa pangkat ng edad na 60 taon at mas matanda.

Ang pagtaas sa saklaw ng IE ay dahil sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga operasyon sa puso, operasyon at mga abscess pagkatapos ng iniksyon. Ito ay pinaniniwalaan na ang posibilidad ng septic endocarditis sa mga taong gumagamit ng mga di-sterile na hiringgilya (halimbawa, sa pagkagumon sa droga) ay 30 beses na mas mataas kaysa sa mga malulusog na tao.

Pag-uuri ng endocarditis

A. Ayon sa takbo ng sakit

talamak - mula sa ilang araw hanggang 2 linggo;
subacute infective endocarditis;
talamak na pagbabalik ng kurso.

B. Sa pamamagitan ng likas na katangian ng sugat ng valvular apparatus

pangunahing infective endocarditis (Chernogubov form), na nangyayari sa hindi nagbabago na mga balbula ng puso;
pangalawang endocarditis - bubuo laban sa background ng isang umiiral na patolohiya ng mga balbula ng puso o malalaking sisidlan (kabilang ang mga pasyente na may mga artipisyal na balbula).

B. Ayon sa etiological factor

streptococcal,
staphylococcal,
enterococcal,
viral,
iba pa

Kapag gumagawa ng diagnosis, isaalang-alang ang: diagnostic status - ECG na may tipikal na larawan; aktibidad ng proseso - aktibo, paulit-ulit o paulit-ulit; pathogenesis - IE ng sariling mga balbula; Prosthetic valve IE, IE sa mga adik sa droga. Lokalisasyon ng IE: na may pinsala sa aortic o mitral valve ng tricuspid valve, na may pinsala sa pulmonary valve; na may parietal localization ng mga halaman.

Mga sanhi at pathogenesis ng endocarditis

Ang mga causative agent ng infective endocarditis ay gram-positive at gram-negative bacteria (strepto- at staphylococci, enterococci, Escherichia at Pseudomonas aeruginosa, Proteus), mas madalas na fungi, rickettsia, chlamydia, mga virus.

Ang lumilipas na bacteremia ay nabanggit kapwa sa iba't ibang mga impeksyon (sinusitis, cystitis, urethritis, atbp.), At pagkatapos ng isang malaking bilang ng mga diagnostic at therapeutic na pamamaraan, kung saan ang epithelium na kolonisado ng iba't ibang microbes ay nasira. Ang isang mahalagang papel sa pag-unlad ng infective endocarditis ay nilalaro ng pagbawas sa kaligtasan sa sakit dahil sa magkakatulad na sakit, katandaan, immunosuppressant therapy, atbp.

Mga sintomas ng infective endocarditis

Ang mga klinikal na pagpapakita ng IE ay iba-iba. Sa talamak na endocarditis ng streptococcal at staphylococcal etiology, ang mga sintomas tulad ng isang biglaang binibigkas na pagtaas sa temperatura ng katawan, matinding panginginig, mga palatandaan ng talamak na kakulangan ng mga apektadong balbula at pagpalya ng puso ay nabanggit. Ang talamak na endocarditis ay itinuturing na isang komplikasyon ng pangkalahatang sepsis.

Ang sakit ay tumatagal ng hanggang 6 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pagkasira at pagbubutas ng mga leaflet ng balbula, maramihang thromboembolism, progresibong pagpalya ng puso. Sa hindi napapanahong interbensyon sa operasyon, ang IE ay mabilis na humahantong sa kamatayan.

Ang subacute infective endocarditis ay kadalasang nabubuo sa edad na 35-55 taong gulang at mas matanda. Karaniwang lumilitaw ang mga sintomas ng sakit 1-2 linggo pagkatapos ng bacteremia.

Sa una, ang mga sintomas ng pagkalasing ay sinusunod: lagnat, panginginig, kahinaan, pagpapawis sa gabi, pagkapagod, pagbaba ng timbang, arthralgia, myalgia. Ang sakit ay maaaring magpatuloy sa anyo ng "paulit-ulit na acute respiratory infections" na may maikling kurso ng antibiotic na paggamot.

Sa isang mahabang malubhang kurso ng sakit, ang ilang mga pasyente ay may mga sumusunod na sintomas ng katangian:

Ang sintomas ng Janeway (mga spot o rashes ni Janeway) ay isa sa mga extracardiac na pagpapakita ng infective endocarditis: isang immunoinflammatory reaction sa anyo ng mga red spot (ecchymosis) hanggang 1-4 mm ang laki sa talampakan at palad.

Osler's nodules - isa ring sintomas ng septic endocarditis - ay pula, masakit na bukol (nodules) sa subcutaneous tissue o balat.

Ang Petechial rashes sa septic endocarditis ay madalas na matatagpuan sa mauhog lamad ng bibig, conjunctiva at eyelid folds - isang sintomas ng Lukin-Libman.

Ang sintomas ng "drum sticks" at "watch glasses" ay isang pampalapot ng distal phalanges ng mga daliri at ang hitsura ng isang convex na hugis ng mga kuko.

Roth spot - pagdurugo sa fundus na may buo na sentro - hindi isang pathognomonic na sintomas.
Sa mga pasyente na may infective endocarditis, ang sintomas ng kurot (sintomas ni Hecht) o sintomas ng tourniquet (sintomas ng Konchalovsky-Rumpel-Leede) ay kadalasang positibo: kapag pinipiga ang balat gamit ang mga daliri o hinila ang paa gamit ang isang tourniquet, lumilitaw ang mga pagdurugo sa lugar na ito. .

Marahil ang pagbuo ng glomerulonephritis, arthritis, myocarditis, thromboembolic komplikasyon.

Mayroong mga variant ng kurso ng infective endocarditis na walang lagnat, na may pinsala sa anumang isang organ - nephropathy, anemia.

Ang pagkakaroon ng endocarditis ay dapat na pinaghihinalaang may bagong lumitaw na ingay sa rehiyon ng puso, embolism ng cerebral at renal arteries; septicemia, glomerulonephritis at pinaghihinalaang kidney infarction; lagnat na may pagkakaroon ng prosthetic na mga balbula ng puso; bagong binuo ventricular arrhythmias; tipikal na manifestations sa balat; maramihan o "lumilipad" na mga infiltrates sa baga, mga peripheral abscess ng hindi malinaw na etiology. Ang kumbinasyon ng lagnat at cerebrovascular aksidente sa isang batang pasyente ay itinuturing na isang pagpapakita ng infective endocarditis hanggang sa isa pang etiology ng sakit ay napatunayan.

Diagnosis ng endocarditis

Kasaysayan at pisikal na pagsusuri. Kinakailangang tanungin ang pasyente tungkol sa mga kasalukuyang depekto sa puso, mga interbensyon sa kirurhiko sa mga balbula ng puso sa nakalipas na 2 buwan; rheumatic fever, endocarditis sa kasaysayan; inilipat ang mga nakakahawang sakit sa huling 3 buwan; bigyang-pansin ang mga pagpapakita ng balat - pamumutla (mga palatandaan ng anemia), ecchymosis.

Ophthalmic manifestations - Roth spots (retinal hemorrhages na may puting sentro, Lukin-Libman spots (petechiae sa transitional fold ng conjunctiva); lumilipas, madalas na unilateral na pagkabulag o may kapansanan sa visual field.

Ang pinakamahalagang tanda ng infective endocarditis ay ang hitsura o pagbabago sa likas na katangian ng mga murmurs sa puso bilang resulta ng pinsala sa mga balbula ng puso.

Kapag nabuo ang isang aortic defect, una ay mayroong systolic murmur sa kaliwang gilid ng sternum at sa V point (Botkin-Erb point), bilang resulta ng stenosis ng aortic orifice dahil sa mga halaman sa semilunar valves, pagkatapos lumilitaw ang mga palatandaan ng kakulangan ng aortic - isang banayad na protodiastolic murmur sa ibabaw ng aorta at sa V point , pinalubha sa isang nakatayong posisyon at nakahiga sa kaliwang bahagi. Habang ang mga balbula ay nawasak, ang intensity ng diastolic murmur ay tumataas, ang II tone sa aorta ay humina.

Ang mga sintomas ng pinsala sa CNS ay ipinahayag sa anyo ng pagkalito, delirium, paresis at paralisis bilang resulta ng thromboembolism, meningoencephalitis.

Sa talamak na infective endocarditis, ang mga palatandaan ng matinding pagpalya ng puso ay ipinahayag - bilateral moist rales, tachycardia, karagdagang III tunog ng puso, edema ng mas mababang paa't kamay.

Sa kalahati ng mga pasyente - spleno- o hepatomegaly, madalas na mapansin ang icterus ng sclera at bahagyang yellowness ng balat; lymphadenopathy. Marahil ang pagbuo ng thromboembolic infarcts ng iba't ibang organo (baga, myocardium, bato, pali).

Ang malawak na myalgias at arthralgias ay sinusunod sa 30-40% ng mga kaso, na may pangunahing paglahok sa balikat, tuhod at kung minsan ay maliliit na kasukasuan ng mga kamay at paa. Ang myositis, tendinitis at enthesopathy, septic mono- o oligoarthritis ng iba't ibang lokalisasyon ay bihira.

Laboratory at instrumental na pag-aaral:

kumpletong bilang ng dugo sa talamak na infective endocarditis - normochromic normocytic anemia, na may shift ng leukocyte formula sa kaliwa, thrombocytopenia (20% ng mga kaso), pinabilis na ESR.

Sa isang biochemical blood test, dysproteinemia na may pagtaas sa antas ng gamma globulins, isang pagtaas sa CRH ng 35-50%.

Urinalysis: macro- at microscopic hematuria, proteinuria, na may pag-unlad ng streptococcal glomerulonephritis - erythrocyte cylinders.

Ang kultura ng dugo ay isang layunin na kumpirmasyon ng nakakahawang kalikasan ng endocarditis kapag nakita ang isang pathogen, pinapayagan ka nitong matukoy ang sensitivity ng isang nakakahawang ahente sa mga antibiotics.

Sa 5-31% ng mga kaso na may IE, posible ang negatibong resulta. Ang mga serological na pamamaraan ay epektibo sa IE.

ECG - laban sa background ng IE na may myocarditis o myocardial abscess - conduction disturbance, mas madalas na paroxysms ng atrial tachycardia o atrial fibrillation.

Ginagawa ang echocardiography para sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang IE nang hindi lalampas sa 12 oras pagkatapos ng paunang pagsusuri ng pasyente. Ang transesophageal echocardiography ay mas sensitibo sa pagtuklas ng mga halaman kaysa sa transthoracic echocardiography, ngunit mas invasive.

Chest x-ray - na may infective endocarditis ng kanang puso, marami o "lumilipad" na infiltrates sa baga ay sinusunod.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa infective endocarditis

Ang diagnosis ng infective endocarditis ay batay sa binagong pamantayan na binuo ng Duke University Endocarditis Service:

1) positibong kultura ng dugo;

2) katibayan ng pinsala sa endocardial - data mula sa transthoracic echocardiography - sariwang mga halaman sa balbula, o mga sumusuportang istruktura nito, o itinanim na materyal.

Differential diagnosis ng infective endocarditis

Ginanap na may:

talamak na rheumatic fever,
systemic lupus erythematosus,
nonspecific aortoarteritis,
paglala ng talamak na pyelonephritis,
ilang iba pang mga sakit

Paggamot ng endocarditis

Mga layunin sa paggamot: pag-aalis ng pathogen, pag-iwas sa mga komplikasyon.

Mga indikasyon para sa ospital: mga pasyente na walang mga komplikasyon at matatag na hemodynamics - sa mga pangkalahatang ward; mga pasyente na may malubhang pagkabigo sa puso at mga komplikasyon - sa intensive care unit.

Medikal na paggamot

Ang antimicrobial therapy ay nagsimula kaagad pagkatapos ng diagnosis. Mag-apply ng mga bactericidal antibiotic, na pinangangasiwaan nang parenteral. Sa isang hindi kilalang pathogen, ang high-dosis na empiric antibiotic therapy ay isinasagawa. Ang lahat ng mga pasyente na may napatunayang streptococcal etiology ay dapat gamutin sa isang ospital nang hindi bababa sa 2 linggo.

Infective endocarditis na dulot ng Streptococcus viridans, na may pinsala sa sarili nitong mga balbula:

Benzylpenicillin (sodium salt) IV o IM 12-20 million units 4-6 r/day, 4 weeks, o gentamicin 3 mg/kg bawat araw (hindi hihigit sa 240 mg/day) 2-3 r/day ; ceftriaxone IV o IM 2 g/araw 1 r/araw, 4 na linggo Ang therapy na ito ay nagbibigay-daan sa clinical at bacteriological remission sa 98% ng mga kaso ng IE.

Ang mg/kg na dosis ng gentamicin sa napakataba na mga pasyente ay magbubunga ng mas mataas na serum na konsentrasyon kaysa sa mga payat na pasyente. Ang mga kamag-anak na contraindications sa paggamit ng gentamicin ay mga pasyente na higit sa 65 taong gulang, pagkabigo sa bato, neuritis ng auditory nerve.

Ang mga alternatibong antibiotic ay:

Amoxicillin / clavulanic acid IV o IM 1.2-2.4 g 3-4 r / araw, 4 na linggo o Ampicillin / sulbactam iv o IM 2 g 3-4 r / araw, 4 na linggo

Ang Vancomycin ay ang piniling gamot sa mga pasyenteng may penicillin at iba pang allergy sa lactam. Sa matagal na intravenous na paggamit ng vancomycin, lagnat, allergic rash, anemia, at thrombocytopenia ay maaaring mangyari. Mayroon itong oto- at nephro-toxicity.

Infective endocarditis na sanhi ng Staphylococcus aureus:

Oxacillin iv o IM 2 g 6 r / araw, 4-6 na linggo + gentamicin iv o IM 3 mg / kg 1-3 r / araw (idagdag sa pagpapasya ng doktor sa loob ng 3-5 araw ), 4-6 na linggo; o cefazolin o cephalothin iv o IM 2 g 3-4 r/araw, 4-6 na linggo + gentamicin iv o IM 3 mg/kg 1-3 r/araw, 4-6 na linggo ; o cefotaxime iv o IM 2 g 3 r / araw, 4-6 na linggo + gentamicin iv o IM 3 mg / kg 1-3 r / araw (idagdag sa pagpapasya ng doktor sa loob ng 3-5 araw), 4-6 na linggo ; o imipenem / cilastatin IV o IM 0.5 g 4 r / araw, 4-6 na linggo; o meropenem intravenously o intramuscularly, 1 g 3 r / araw, 4-6 na linggo; o vancomidin IV o IM 1 g 2 r / araw, 4-6 na linggo; o rifampicin sa loob ng 0.3 g 3 r / araw, 4-6 na linggo.

Ang penicillin ay inireseta sa kaso ng S. aureus na sensitibo dito bilang isang alternatibong gamot: benzylpenicillin (sodium salt) i.v. 4 milyong yunit 6 r / araw, 4-6 na linggo.

Paggamot sa pagtukoy ng mga strain ng staphylococci na lumalaban sa methicillin. Bilang isang patakaran, ang mga ito ay lumalaban sa cephalosporins at carbapenems, kaya ang appointment ng mga gamot na ito ay hindi ipinapayong: vancomidine 1 g 2 beses sa isang araw, 4-6 na linggo; linezolid i.v. 0.6 g 2 r / araw, 4-6 na linggo. Ang Linezolid ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na bioavailability, na umaabot sa 100%, at mahusay na pagsipsip mula sa gastrointestinal tract, na angkop para sa unti-unting antimicrobial therapy: pagsisimula ng paggamot na may mga intravenous infusions, na sinusundan ng paglipat sa oral form ng mga gamot.

Paggamot ng infective endocarditis na sanhi ng methicillin-susceptible staphylococcus sa loob ng 1 taon pagkatapos ng operasyon sa pagpapalit ng balbula:

Oxacillin IV 2 g 6 r / araw, 4-6 na linggo + gentamicin iv 3 mg / kg 1-3 r / araw, 2 linggo, + rifampicin IV 0.3 g 2 r / araw (maaaring ibigay nang pasalita), 4-6 na linggo . Sa pagkakaroon ng isang allergy sa penicillin, ang oxacillin ay maaaring mapalitan ng cephalosporins o vancomycin.

Sa hindi pagiging epektibo ng sapat na antibiotic therapy para sa isang linggo, na may malubhang hemodynamic disturbances at ang pagbuo ng refractory heart failure, ang pagbuo ng myocardial abscess o valve ring, cardiac surgery ay ipinahiwatig - pag-alis ng apektadong balbula kasama ang kasunod na prosthetics nito.

Prognosis para sa endocarditis

Sa napapanahong antibiotic therapy, ang pagbabala ay medyo paborable. Ang fungal infective endocarditis ay may mortality rate na 80% o higit pa. Sa kaso ng talamak na pagpalya ng puso - ang dami ng namamatay ay higit sa 50% sa susunod na 5 taon.

Pag-iwas sa endocarditis

Ang mga antibiotic ay dapat ibigay sa mga pasyente na nasa high- at intermediate-risk na grupo: prosthetic heart valve, hemodialysis, complex congenital heart disease, surgical vascular conduits, kasaysayan ng infective endocarditis, mitral valve prolapse, corticosteroid at cytotoxic therapy, intravenous catheter infection, operasyon at mga abscess pagkatapos ng iniksyon.

Ang infective endocarditis (IE) ay isang nakakahawang polyposis-ulcerative na pamamaga ng endocardium, na sinamahan ng pagbuo ng mga halaman sa mga balbula o subvalvular na istruktura, ang kanilang pagkasira, dysfunction at ang pagbuo ng kakulangan ng balbula. Kadalasan, ang mga pathogenic microorganism o fungi ay nakakaapekto sa dati nang binagong mga balbula at mga subvalvular na istruktura, kabilang ang mga pasyente na may rheumatic heart disease, mga degenerative na pagbabago sa mga balbula, MVP, mga artipisyal na balbula, atbp. Ito ang tinatawag na secondary infective endocarditis. Sa ibang mga kaso, ang isang nakakahawang sugat ng endocardium ay bubuo laban sa background ng hindi nagbabagong mga balbula (pangunahing infective endocarditis). Sa mga nagdaang taon, ang saklaw ng pangunahing infective endocarditis ay tumaas sa 41-54% ng lahat ng mga kaso ng sakit. Mayroon ding acute at subacute infective endocarditis. Sapat na karaniwan sa nakaraan, ang isang matagal na kurso ng endocarditis ay bihira na ngayon. Ang mitral at aortic valve ay kadalasang apektado, mas madalas ang tricuspid at pulmonary valve. Ang pagkatalo ng endocardium ng kanang puso ay pinakakaraniwang para sa mga adik sa iniksiyong droga. Ang taunang saklaw ng infective endocarditis ay 38 kaso sa bawat 100 libong populasyon (MA Gurevich, 2001), at ang mga taong nasa edad na nagtatrabaho (20-50 taon) ay mas madalas na nagkakasakit. Sa mga nagdaang taon, ang pagtaas ng saklaw ng infective endocarditis ay nabanggit sa lahat ng dako, na nauugnay sa malawakang paggamit ng invasive instrumental na kagamitan, mas madalas na mga interbensyon sa kirurhiko sa puso, isang pagtaas sa pagkagumon sa droga at ang bilang ng mga taong may immunodeficiency states. . Ang mortalidad sa infective endocarditis ay nananatili pa rin sa antas ng 24-30%, na umaabot sa 34-44% sa mga matatanda at senile na pasyente (O.M. Butkevich, T.L. Vinogradova, 1993). Itinatampok ng mga datos na ito ang pagiging kumplikado ng napapanahong pagsusuri at paggamot sa sakit na ito.

Etiology

Ang kurso ng infective endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng napakalawak na hanay ng mga pathogen na nagdudulot ng sakit. Ang mga ito ay bacteria, fungi, virus, rickettsia, chlamydia, mycoplasma, atbp. Ang pinakakaraniwang sanhi ng sakit ay streptococci, na bumubuo ng hanggang 60-80% ng lahat ng mga kaso ng infective endocarditis. Bukod dito, ang pinakakaraniwang pathogen mula sa microbial group na ito (30-40%) ay ang berdeng streptococcus (Streptococcus viridans), na kadalasang nauugnay sa subacute na kurso ng sakit. Mahalagang tandaan na ang mga salik na nag-aambag sa pag-activate nito ay ang mga manipulasyon sa oral cavity, surgical interventions, tonsilitis, pharyngitis, sinusitis at ang tinatawag na "oral sepsis" na nangyayari pagkatapos ng pagbunot ng ngipin.

Ang mga sanhi ng ahente ng sakit - Streptococcus: Streptococcus viridans (berde) Enterococcus, Staphylococcus: St. aureus (ginintuang), gram-negative aerobic bacillus, anaerobes, fungi, polymicrobial infection.

Ang enterococcal infective endocarditis, na tumaas ang dalas sa nakalipas na 20 taon, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malignant na kurso at paglaban sa mga pinakakaraniwang ginagamit na antibiotic. Ang enterococcal endocarditis ay nangyayari sa mga pasyente na sumailalim sa operasyon sa tiyan o ginekologiko na operasyon. Sa pangalawang lugar sa mga tuntunin ng kahalagahan sa etiology ng infective endocarditis (10-27%) ay Staphylococcus aureus (St. aureus), ang pagsalakay na nangyayari laban sa background ng surgical at cardiosurgical interventions, kabilang ang sa panahon ng invasive na pamamaraan ng pag-aaral ng cardiovascular sistema, pati na rin ang osteomyelitis , mga abscess ng iba't ibang lokalisasyon, pagkagumon sa droga. Ang infective endocarditis na dulot ng Staphylococcus aureus ay nailalarawan sa talamak na kurso ng sakit at madalas na pinsala sa mga buo na balbula. Sa mga nagdaang taon, ang dalas ng infective endocarditis na dulot ng gram-negative microflora (Escherichia, Pseudomonas aeruginosa, NASEC microorganisms) ay tumaas. Pangunahin ito dahil sa pagtaas ng bilang ng mga nalulong sa droga, mga pasyenteng dumaranas ng talamak na alkoholismo at sakit sa isip. Sa mga kasong ito, ang sakit, bilang panuntunan, ay nagpapatuloy sa matinding pinsala sa endocardial na hindi maaaring gamutin ng mga antibiotics, pati na rin ang madalas na arterial thromboembolism. Kaugnay ng pagtaas ng paggamit ng mga gamot, ang dalas ng mga kondisyon ng immunosuppressive, kabilang ang mga sanhi ng pangmatagalang paggamit ng mga cytostatics, ang kahalagahan ng polymicrobial etiology ng infective endocarditis ay tumataas. Sa mga kasong ito, ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagsisimula, multivalvular na sakit sa puso, madalas na paglahok ng myocardium sa proseso ng pathological, at ang mabilis na pag-unlad ng pagpalya ng puso. Ang isang tiyak na etiological na papel ay itinalaga din sa fungi, rickettsia, chlamydia, mga virus, mycoplasma at iba pang mga pathogen. Sa kasamaang palad, sa totoong klinikal na kasanayan, malayo sa laging posible na ihiwalay ang causative agent ng infective endocarditis mula sa dugo, na pangunahing nauugnay sa reseta ng mga antibiotics bago suriin ang dugo para sa sterility at sa paggamit ng insensitive nutrient media sa mga laboratoryo ( EE Gogin, VP . Tyurin). Samakatuwid, sa halos 20-40% ng mga pasyente, ang etiology ng sakit ay nananatiling hindi kilala.

Pathogenesis

Ayon sa mga modernong konsepto, ang infective endocarditis ay bubuo bilang isang resulta ng isang kumplikadong pakikipag-ugnayan ng tatlong pangunahing mga kadahilanan: bacteremia; pinsala sa endothelial; pagpapahina ng resistensya ng katawan. Ang Bacteremia ay ang sirkulasyon ng ilang mga nakakahawang ahente sa daluyan ng dugo. Ang pinagmulan ng bacteremia ay maaaring: iba't ibang foci ng malalang impeksiyon sa katawan (tonsilitis, sinusitis, carious teeth, otitis media, osteomyelitis, furunculosis, proctitis, atbp.); anumang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan, genitourinary organ, puso, mga daluyan ng dugo, at maging ang pagkuha ng mga ngipin; invasive na pag-aaral ng mga panloob na organo, kabilang ang bladder catheterization, bronchoscopy, gastroduodenoscopy, colonoscopy, anumang manipulasyon sa oral cavity, barium enema, atbp.; hindi pagsunod sa sterility sa panahon ng parenteral injection (halimbawa, sa mga adik sa droga). Dapat tandaan na kahit na ang karaniwang pang-araw-araw na palikuran ng oral cavity ay maaaring humantong sa panandaliang bacteremia. Kaya, ang bacteremia ay isang medyo pangkaraniwang pangyayari na nangyayari sa buhay ng bawat tao. Gayunpaman, para sa nagpapalipat-lipat na mga nakakahawang ahente na humantong sa infective endocarditis, dalawang iba pang mga kinakailangan ay dapat matugunan.

Pinsala ng endothelial. Sa pangalawang infective endocarditis, na bubuo laban sa background ng nabuo na nakuha o congenital na sakit sa puso, mitral o tricuspid valve prolaps, at iba pang mga sakit ng valvular apparatus, halos palaging may mas marami o hindi gaanong binibigkas na pinsala sa endothelium. Sa pagkakaroon ng valvular pathology, ang panganib ng pagbabagong-anyo ng bacteremia sa infective endocarditis ay umabot sa 90% (MA Gurevich et al., 2001). Sa pagkakaroon ng mga balbula sa una ay hindi nagbabago (pangunahing infective endocarditis), ang mga hemodynamic disturbances at metabolic disorder, na karaniwan, halimbawa, para sa mga pasyente na may hypertension, coronary artery disease, HCM, at mga matatanda at senile na tao, ay nagiging mahalaga sa pinsala sa endothelial. Mahalaga, halimbawa, ang pangmatagalang epekto sa endocardium ng hindi nagbabagong mga balbula ng mataas na bilis at magulong daloy ng dugo. Hindi nakakagulat na kadalasang nagkakaroon ng infective endocarditis sa mga leaflet ng aortic valve, na nakalantad sa mataas na bilis ng daloy ng dugo. Ang anumang pagbabago sa ibabaw ng endocardium ay humahantong sa pagdirikit (adhesion) ng mga platelet, ang kanilang pagsasama-sama at nag-trigger sa proseso ng lokal na coagulation at humahantong sa pagbuo ng platelet parietal microthrombi sa ibabaw ng nasira endothelium. Ang tinatawag na non-bacterial endocarditis ay bubuo. Kung ang bacteremia ay naroroon sa parehong oras, ang mga mikroorganismo mula sa daluyan ng dugo ay sumunod at kolonisahan ang nagreresultang microthrombi. Mula sa itaas, sila ay sakop ng isang bagong bahagi ng mga platelet at fibrin, na kung saan, bilang ito ay, pinoprotektahan ang mga microorganism mula sa pagkilos ng mga phagocytes at iba pang mga kadahilanan ng anti-infective defense ng katawan. Bilang isang resulta, ang mga malalaking pormasyon ay nabuo sa ibabaw, katulad ng mga polyp at binubuo ng mga platelet, microbes at fibrin, na tinatawag na mga halaman. Ang mga mikroorganismo sa naturang mga halaman ay tumatanggap ng mga ideal na kondisyon para sa kanilang pagpaparami at mahahalagang aktibidad. Ang pagpapahina ng paglaban ng katawan ay ang pangalawang kinakailangang kondisyon para sa pagbuo ng isang nakakahawang pokus sa puso laban sa background ng bacteremia. Ang mga pagbabago sa reaktibiti ng katawan ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng labis na trabaho, hypothermia, pangmatagalang patuloy na mga sakit ng mga panloob na organo, at iba pang masamang mga kadahilanan sa kapaligiran. Sa kasong ito, ang mga pagbabago sa katayuan ng immune ay napakahalaga. Ang pagkakaroon ng foci ng impeksyon sa puso ay sinamahan ng ilang mahahalagang kahihinatnan:
1. Pagkasira ng mga leaflet ng balbula at mga istruktura ng subvalvular, detatsment ng mga filament ng litid, pagbubutas ng mga leaflet ng balbula, na natural na humahantong sa pag-unlad ng kakulangan ng balbula.
2. Mga pagbabago sa immunological sa anyo ng mga karamdaman ng cellular at humoral immunity at nonspecific defense system (M.A. Gurevich et al.): Pagbabawal sa T-system ng mga lymphocytes at hyperactivation ng B-system (mataas na titers ng IgM at IgG); mataas na titers ng autoantibodies (cryoglobulins, rheumatoid factor, antimyocardial antibodies, atbp.); Nabawasan ang nilalamang pandagdag Pagbuo ng circulating immune complexes (CIC).
3. Maraming mga immunopathological na reaksyon sa mga panloob na organo, na nauugnay, sa partikular, sa pagtitiwalag ng mga immunoglobulin at CEC sa mga lamad ng basement at ang pagbuo ng: · glomerulonephritis; myocarditis; Sakit sa buto vasculitis, atbp.
4. Ang paglitaw ng thromboembolism sa arterial vascular bed ng mga baga, utak, bituka, pali at iba pang mga organo. Ang kumbinasyon ng mga pagbabagong ito sa pathological ay tumutukoy sa klinikal na larawan ng infective endocarditis.

Ang mga pangunahing proseso ng pathological na tumutukoy sa klinikal na larawan ng infective endocarditis ay:
1. Ang pagbuo ng mga halaman sa valve cusps at subvalvular structures, na humahantong sa kanilang pagkasira at ang paglitaw ng valve insufficiency.
2. Mga immunopathological na reaksyon na nauugnay sa mataas na titers ng mga autoantibodies, nagpapalipat-lipat na mga immune complex at iba pang mga karamdaman na maaaring sinamahan ng pag-unlad ng myocarditis, glomerulonephritis, arthritis, vasculitis, atbp.
3. Paglabag sa lahat ng mga link ng cellular, humoral immunity at di-tiyak na pagtatanggol ng katawan, nang masakit na binabawasan ang paglaban nito.
4. Mga komplikasyon ng thromboembolic.

Klinikal na larawan

Ang modernong klinikal na kurso ng infective endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng: makabuluhang pamamayani ng mga subacute na anyo ng endocarditis; Isang pagtaas sa bilang ng mga hindi tipikal na variant ng kurso ng sakit na may malabong mga klinikal na sintomas; Ang pamamayani ng immunopathological manifestations (vasculitis, myocarditis, glomerulonephritis), na kung minsan ay nauuna sa klinikal na larawan ng sakit. Karamihan sa mga mananaliksik ay tinatanggihan ang pagkakaroon ng isang espesyal na talamak (paulit-ulit) na anyo ng infective endocarditis, dahil ang mga relapses ng sakit ay, bilang isang patakaran, lamang ang resulta ng hindi sapat na paggamot ng mga pasyente na may subacute infective endocarditis. Ang klinikal na larawan ng infective endocarditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malawak na iba't ibang mga sintomas. Bilang karagdagan sa mga tipikal na klinikal na pagpapakita, ang endocarditis ay maaaring mangyari nang hindi karaniwan, sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga sakit na sanhi ng immunopathological na pinsala sa mga organo o thromboembolic komplikasyon: glomerulonephritis, kidney infarction, hemorrhagic vasculitis, angina pectoris o myocardial infarction, pulmonary infarction, acute cerebrovascular infarction, acute cerebrovascular infarction myocarditis, pagpalya ng puso, atbp. d.

Mga reklamo

Ang lagnat at pagkalasing ay ang pinakamaagang at patuloy na sintomas ng infective endocarditis, na sinusunod sa halos lahat ng mga pasyente. Ang likas na katangian ng pagtaas ng temperatura ng katawan ay maaaring magkakaiba. Sa subacute endocarditis, ang sakit ay madalas na nagsisimula, tulad ng, unti-unti, na may subfebrile na temperatura, karamdaman, pananakit ng ulo, pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, pagkawala ng gana, at pagbaba ng timbang. Ang temperatura ng subfebrile ay sinamahan ng paglamig at pagpapawis. Sa panahong ito, ang mga reklamo sa puso ay karaniwang wala, maliban sa patuloy na sinus tachycardia, na kadalasang hindi wastong nauugnay sa mataas na temperatura ng katawan. Ang lagnat mismo at ang mga kasamang sintomas ng pagkalasing ay madalas na itinuturing na isang pagpapakita ng pagkalasing sa tuberculosis, talamak na tonsilitis, talamak na brongkitis, impeksyon sa viral, atbp. Pagkatapos ng ilang linggo (hanggang 4-8 na linggo), isang mas marami o hindi gaanong tipikal na klinikal na larawan ang nabuo. Ang isang abnormal na relapsing-type na lagnat (bihirang abala o paulit-ulit) ay naitatag. Karaniwang tumataas ang temperatura ng katawan sa 38–39°C at sinamahan ng matinding panginginig. Minsan ang pagtaas ng temperatura ay pinapalitan ng mga maikling panahon ng pagbaba nito sa subfebrile o normal na mga numero. Kasabay nito, ang napakaraming malagkit na pawis na may hindi kanais-nais na amoy ay inilabas. Ang mga sintomas ng puso ay karaniwang lumilitaw sa ibang pagkakataon, na may pagbuo ng aortic o mitral na sakit sa puso at / at ang pagbuo ng myocarditis. Laban sa background ng pagtaas ng pagkalasing at lagnat, ang mga sumusunod na sintomas ay maaaring lumitaw at unti-unting umunlad: igsi ng paghinga na may kaunting pisikal na pagsusumikap o sa pamamahinga; Sakit sa rehiyon ng puso, madalas na matagal, ng katamtamang intensity; sa mas bihirang mga kaso, ang sakit ay nagiging talamak at kahawig ng pag-atake ng angina; Ang patuloy na sinus tachycardia, independiyente sa antas ng lagnat. Sa ibang pagkakataon, maaaring lumitaw ang isang detalyadong klinikal na larawan ng kaliwang ventricular failure.

Iba pang mga reklamo. Dapat alalahanin na ang infective endocarditis, na isang maraming sakit sa organ, ay maaaring magpakita mismo sa mga sintomas na sanhi ng pinsala hindi lamang sa puso, kundi pati na rin sa iba pang mga organo at sistema. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga sumusunod na sintomas ay maaaring dumating sa unahan: pamamaga sa ilalim ng mata, dugo sa ihi, pananakit ng ulo, sakit sa rehiyon ng lumbar, mga sakit sa ihi (mga sintomas ng glomerulonephritis o kidney infarction); Matinding pananakit ng ulo, pagkahilo, pagduduwal, pagsusuka, mga sintomas ng tserebral at focal neurological (cerebrovasculitis o cerebral thromboembolism na may pag-unlad ng ischemic stroke); Matinding pananakit sa kaliwang hypochondrium (spleen infarction); mga pantal sa balat ng uri ng hemorrhagic vasculitis; clinical manifestations ng infarction pneumonia; biglaang pagkawala ng paningin pananakit ng kasukasuan, atbp.

Eksaminasyong pisikal

Inspeksyon
Sa isang tipikal na klasikong kurso ng infective endocarditis, ang isang pangkalahatang pagsusuri ay nagpapakita ng maraming di-tiyak na mga sintomas:
1. Ang pamumutla ng balat na may kulay-abo-dilaw na kulay ("kape na may gatas" na kulay). Ang pamumutla ng balat ay higit sa lahat dahil sa katangian ng anemia ng infective endocarditis, at ang icteric shade ng balat ay dahil sa paglahok sa pathological na proseso ng atay at hemolysis ng erythrocytes.
2. Ang pagbaba ng timbang ay karaniwan para sa mga pasyenteng may infective endocarditis. Minsan ito ay umuunlad nang napakabilis, sa loob ng ilang linggo.
3. Ang mga pagbabago sa mga terminal phalanges ng mga daliri sa anyo ng mga "drumsticks" at mga kuko ng uri ng "watch glass", kung minsan ay lumilitaw na may medyo mahabang kurso ng sakit (mga 2-3 buwan).
4. Mga sintomas ng peripheral dahil sa vasculitis o embolism: Maaaring lumitaw ang Petechial hemorrhagic rashes sa balat. Ang mga ito ay maliit, hindi maputla kapag pinindot, walang sakit sa palpation. Kadalasan, ang petechiae ay naisalokal sa anterior itaas na ibabaw ng dibdib, sa mga binti. Sa paglipas ng panahon, ang petechiae ay nagiging kayumanggi at nawawala. Minsan ang petechial hemorrhages ay naisalokal sa transitional fold ng conjunctiva ng lower eyelid - Lukin's spots o sa mauhog lamad ng oral cavity. Sa gitna ng maliliit na hemorrhages sa conjunctiva at mauhog lamad mayroong isang katangian na zone ng blanching. Roth spot - katulad ng mga spot ni Lukin, maliit na pagdurugo sa retina ng mata, sa gitna ay mayroon ding zone ng blanching, na nakikita sa panahon ng isang espesyal na pagsusuri ng fundus. Linear hemorrhages sa ilalim ng mga kuko. · Osler's nodules - masakit na mapula-pula na panahunan na mga pormasyon na kasing laki ng gisantes, na matatagpuan sa balat at subcutaneous tissue sa mga palad, daliri, talampakan. Ang mga node ni Osler ay maliliit na nagpapasiklab na paglusot na dulot ng thrombovasculitis o embolism sa maliliit na sisidlan. Lumilitaw sa balat o subcutaneous tissue, mabilis silang nawawala. · Isang positibong pagsusuri sa Rumpel-Leede-Konchalovsky, na nagpapahiwatig ng pagtaas ng hina ng mga microvessel, na kadalasang maaaring nauugnay sa pangalawang pinsala sa vascular wall sa vasculitis at / o thrombocytopathy (pagbaba ng platelet function). Ang pagsubok ay isinasagawa bilang mga sumusunod: isang cuff para sa pagsukat ng presyon ng dugo ay inilapat sa balikat, isang pare-pareho ang presyon ng 100 mm Hg ay nilikha sa loob nito. Art. Pagkatapos ng 5 minuto suriin ang mga resulta ng sample. Sa kawalan ng mga paglabag sa vascular-platelet hemostasis, kaunting petechial (pinpoint) hemorrhages lamang ang lilitaw sa ibaba ng cuff (mas mababa sa 10 petechiae sa lugar na limitado ng isang bilog na may diameter na 5 cm). Sa pagtaas ng vascular permeability o thrombocytopenia, ang bilang ng petechiae sa zone na ito ay lumampas sa 10 (positibong pagsubok). Dapat alalahanin na ang lahat ng mga peripheral na sintomas na ito ng infective endocarditis sa mga nagdaang taon ay bihirang napansin.
5. Mga palatandaan ng pagpalya ng puso na nabubuo dahil sa pagbuo ng aortic, mitral o tricuspid insufficiency at myocarditis (tingnan ang mga kabanata 2, 8 at 11): orthopnea, cyanosis, moist congestive rales sa baga, edema sa mga binti, pamamaga ng cervical veins, hepatomegaly, atbp. 6. Iba pang mga panlabas na manifestations ng sakit dahil sa immune pinsala sa mga panloob na organo, thromboembolism, pati na rin ang pag-unlad ng septic foci sa mga panloob na organo, halimbawa: may kapansanan sa kamalayan, paralisis, paresis at iba pang tserebral at focal neurological sintomas na mga palatandaan ng cerebral komplikasyon (cerebral infarction, pagbuo bilang isang resulta ng thromboembolism ng tserebral vessels, intracerebral hematomas, utak abscess, meningitis, atbp); Mga palatandaan ng pulmonary embolism (TELA), kadalasang nakikita na may pinsala sa tricuspid valve (lalo na madalas sa mga adik sa droga) - igsi ng paghinga, dyspnea, pananakit ng dibdib, cyanosis, atbp.; mga palatandaan ng thromboembolism at septic lesyon ng pali - splenomegaly, sakit sa kaliwang hypochondrium; Layunin na mga palatandaan ng acute asymmetric arthritis ng maliliit na joints ng mga kamay at paa.

Palpation at percussion ng puso
Nangunguna sa klinikal na larawan ng infective endocarditis, kasama ang lagnat at mga sintomas ng pagkalasing, ay ang mga pagpapakita ng puso ng sakit dahil sa pagbuo ng sakit sa puso, myocarditis at (minsan) pinsala sa mga coronary vessel (embolism, vasculitis). Sa talamak na kurso ng infective endocarditis, isang biglaang pagkalagot ng mga filament ng litid ng mitral o tricuspid valves, ang talamak na kaliwang ventricular o right ventricular failure ay bubuo, ang mga palatandaan kung saan ay inilarawan nang detalyado sa mga kabanata 6 at 13. Ang pinsala sa balbula ng aorta ay higit pa karaniwan (sa 55-65% ng mga pasyente), ang kakulangan ng mitral valve ay hindi gaanong karaniwan (sa 15-40% ng mga pasyente). Ang pinagsamang pinsala sa aortic at mitral valves ay nakita sa 13% ng mga kaso (MA Gurevich et al., 2001). Ang nakahiwalay na kakulangan ng tricuspid valve sa kabuuan ay hindi karaniwan (sa 1-5% ng mga kaso), bagaman ito ang lokalisasyon ng sugat na namamayani sa mga adik sa droga (sa 45-50% ng mga pasyente). Ang data ng palpation at percussion ng puso ay tinutukoy ng lokalisasyon ng nakakahawang sugat (aortic, mitral, tricuspid valves), pati na rin ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya, laban sa kung saan nabuo ang infective endocarditis. Sa karamihan ng mga kaso, may mga palatandaan ng pagpapalawak ng LV at hypertrophy nito: isang paglipat sa kaliwa ng tugatog na beat at sa kaliwang hangganan ng kamag-anak na dullness ng puso, nagkakalat at pinahusay na tugatog na beat.

Auscultation ng puso
Ang mga auscultatory sign ng isang umuusbong na sakit sa puso ay karaniwang nagsisimulang lumitaw pagkatapos ng 2-3 buwan ng isang febrile period. Sa pinsala sa aortic valve, ang I at II na mga tunog ng puso ay unti-unting humina. Sa II intercostal space sa kanan ng sternum, pati na rin sa Botkin point, lumilitaw ang isang tahimik na diastolic murmur, na nagsisimula kaagad pagkatapos ng II tone. Ang bulung-bulungan ay may karakter na decrescendo at dinadala sa tuktok ng puso. Sa pinsala sa mitral valve, ang isang unti-unting pagpapahina ng unang tunog ng puso ay nangyayari at isang magaspang na systolic murmur ay lumilitaw sa tuktok, na isinasagawa sa kaliwang axillary na rehiyon. Ang pagkatalo ng tricuspid valve ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng isang systolic murmur ng tricuspid insufficiency, ang maximum na kung saan ay naisalokal sa ika-5 intercostal space sa kaliwa ng sternum. Madalas makakita ng sintomas ng Rivero-Korvallo (tingnan ang kabanata 8). Arterial pulse at presyon ng dugo Mahalagang palaging ihambing ang auscultatory data sa pag-aaral ng mga katangian ng arterial pulse at mga pagbabago sa presyon ng dugo. Sa pagbuo ng aortic insufficiency, ang hitsura ng diastolic murmur ay kadalasang nauugnay sa mga pagbabago sa uri ng pulso na pulsus celer, altus et magnus, pati na rin sa pagbaba ng diastolic na presyon ng dugo at isang ugali na tumaas sa systolic na presyon ng dugo. Sa kakulangan ng mitral, may banayad na pagkahilig sa pagbaba sa systolic at pulse na presyon ng dugo. Mga organo ng tiyan Ang splenomegaly ay isa sa mga pinakakaraniwang palatandaan ng infective endocarditis, na nakikita sa lahat ng kaso ng sakit. Ang splenomegaly ay nauugnay sa pangkalahatang impeksyon, abscesses at infarcts ng pali.

Laboratory at instrumental na pananaliksik

Pangkalahatan at biochemical na pagsusuri sa dugo
Sa mga tipikal na kaso ng sakit, ang isang katangian na triad ng mga sintomas ay matatagpuan sa mga pagsusuri sa dugo: anemia, leukocytosis, at isang pagtaas sa ESR. · Ang anemia, na mas madalas sa uri ng normochromic, ay nakikita sa mga pasyente, lalo na sa pangunahing infective endocarditis. Pangunahin ang anemia dahil sa pagsugpo sa bone marrow. Ang isang pagtaas sa ESR, sa ilang mga kaso na umaabot sa 50-70 mm / h, ay matatagpuan sa halos lahat ng mga pasyente na may infective endocarditis. Ang leukocytosis na may paglipat ng leukocyte blood formula sa kaliwa ay napaka katangian din ng infective endocarditis. Ang matinding hyperleukocytosis ay kadalasang nagpapahiwatig ng pagdaragdag ng purulent-septic na komplikasyon. Kasabay nito, sa ilang mga pasyente, ang bilang ng mga leukocytes ay maaaring normal, at sa mga bihirang kaso, posible ang leukopenia.

Sa isang biochemical blood test, bilang panuntunan, ang matinding dysproteinemia ay tinutukoy, dahil sa pagbaba ng albumin at isang pagtaas sa nilalaman ng g-globulins at bahagyang a2-globulins. Ang hitsura ng C-reactive na protina, isang pagtaas sa nilalaman ng fibrinogen, seromucoid, positibong sedimentary test (formol, sublimate) ay katangian din. Sa kalahati ng mga pasyente na may subacute infective endocarditis, ang rheumatoid factor ay napansin, sa 70-75% ng mga pasyente - mataas na titer ng CEC, mataas na antas ng mga bahagi ng C3 at C4 na pandagdag.

Mga kultura ng dugo para sa sterility
Ang mga resulta ng microbiological blood test ay mapagpasyahan sa pagkumpirma ng diagnosis ng infective endocarditis at pagpili ng sapat na antibiotic therapy. Upang makakuha ng maaasahang mga resulta, una sa lahat, kailangan ang tamang sampling ng dugo, na nagpapahiwatig ng pagsunod sa mga sumusunod na prinsipyo: dapat isagawa ang blood sampling bago simulan ang antibiotic therapy o (kung pinapayagan ng kondisyon ng pasyente) pagkatapos ng panandaliang pag-alis ng antibiotics; Ang sampling ng dugo ay isinasagawa bilang pagsunod sa mga patakaran ng asepsis at antisepsis lamang sa pamamagitan ng pagbutas ng ugat o arterya at paggamit ng mga espesyal na sistema; · Ang nakuhang sample ng dugo ay kailangang maihatid kaagad sa laboratoryo. Teknik sa pag-sample ng dugo. Kapag kumukuha ng mga sample ng dugo para sa microbiological testing, ang kontaminasyon sa normal na flora ng balat ay dapat na iwasan sa unang lugar. Para sa layuning ito: sa lugar ng pagbutas ng sisidlan, ang patlang ay ginagamot nang dalawang beses na may isang antiseptiko (2%) na solusyon ng yodo, 70% na alkohol o isa pang antiseptiko); ang paggamot sa balat ay isinasagawa sa isang pabilog na paggalaw mula sa gitna hanggang sa paligid; Ang palpation ng ugat sa lugar ng pagbutas ay dapat lamang gawin gamit ang mga sterile na guwantes; ito ay kinakailangan upang maiwasan ang muling paghawak sa balat gamit ang karayom; Para sa sampling ng dugo, ang mga sterile syringes na may dami ng 10-20 ml o mga espesyal na aparato (mga bote ng vacuum) ay ginagamit; Ang 5-10 ml ng venous blood ay kinuha mula sa isang ugat sa 2 vials na may nutrient media at agad na ipinadala sa laboratoryo. Sa talamak na infective endocarditis, kapag ang antibiotic therapy ay dapat na magsimula kaagad, ang dugo ay kinuha ng tatlong beses na may pagitan ng 30 minuto. Sa subacute infective endocarditis, ang sampling ng dugo ay isinasagawa din ng tatlong beses sa loob ng 24 na oras. Kung ang paglaki ng flora ay hindi nakuha sa loob ng 48-72 na oras, inirerekomenda na mag-inoculate ng 2-3 beses pa.

Electrocardiography

Ang mga pagbabago sa ECG sa infective endocarditis ay hindi tiyak. Kapag nangyari ang myocarditis (diffuse o focal), ang mga senyales ng AV blockade, smoothness o inversion ng T wave, depression ng RS-T segment ay maaaring matukoy. Ang thromboembolism sa coronary arteries ay sinamahan ng mga katangian ng mga palatandaan ng ECG ng MI (pathological Q wave, mga pagbabago sa RS-T segment, atbp.)

echocardiography

Ang isang echocardiographic na pag-aaral ng valvular apparatus sa infective endocarditis ay may malaking praktikal na kahalagahan, dahil sa maraming mga kaso ginagawang posible na makilala ang mga direktang palatandaan ng sakit na ito - mga halaman sa mga balbula, kung ang kanilang mga sukat ay lumampas sa 2-3 mm. Sa kasong ito, ang M-modal na pag-aaral ay mas nagbibigay-kaalaman (mga 70–80%). Sa mas mataas na resolution, maaari itong makakita ng low-amplitude, high-frequency systolic vibrations na nauugnay sa pagkasira ng valve leaflet. Ang mga halaman ay matatagpuan sa anyo ng maraming karagdagang echo signal, na parang "pinalabo" ang imahe ng mga gumagalaw na leaflet ng balbula ("shaggy" na mga leaflet). Ang mga mobile vegetation ay karaniwang may medyo pinahabang hugis. Sa isang dulo sila ay nakakabit sa mga balbula, at ang kabilang dulo ay malayang gumagalaw sa daloy ng dugo, na parang nakapag-iisa sa paggalaw ng mga balbula mismo. Halimbawa, kapag nasira ang tricuspid valve, lumulutang ang mga halaman sa lukab ng kanang ventricle (sa systole), o lumilitaw sa cavity ng pancreas (sa diastole). Ang mga nakapirming halaman ay maliliit na pampalapot sa mga leaflet ng balbula, na medyo matatag na konektado sa kanila at ganap na ulitin ang mga paggalaw ng mga leaflet. Ang isa sa mga malubhang komplikasyon ng infective endocarditis ay ang pagkalagot ng mga filament ng tendon ng mitral valve, na nagiging sanhi ng pathological na paggalaw ng kaukulang leaflet. Ang pagkalagot ng mga chord ng posterior o anterior leaflet ay sinamahan ng magulong large-amplitude oscillations ng mga leaflet at ang kanilang systolic prolapse sa LA cavity. Sa dalawang-dimensional na echocardiography, kung minsan ay posible na direktang mailarawan ang mga punit na chord, malayang gumagalaw sa LV cavity.

Pamantayan para sa diagnosis ng infective endocarditis

Ang diagnosis ng infective endocarditis ay batay sa pagkakakilanlan ng ilang nangungunang mga palatandaan: lagnat sa itaas 38°C; Medyo mabilis na pagbuo ng kakulangan ng aortic, mitral o tricuspid valves; Ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga sugat sa immune (glomerulonephritis, myocarditis, Osler's nodules, hemorrhages, Lukin's spots, atbp.); Echocardiographic detection ng mga halaman sa mga leaflet ng balbula o mga palatandaan ng isang "bagong" sakit sa puso; positibong resulta ng mga kultura ng dugo para sa sterility; anemia, leukocytosis na may neutrophilia, nadagdagan ang ESR; pagpapalaki ng pali, atbp. Ang diagnostic na halaga ng bawat isa sa mga nakalistang palatandaan ay hindi pareho. Samakatuwid, para sa tama at napapanahong pagsusuri ng infective endocarditis, kinakailangan upang pag-aralan ang buong klinikal na larawan ng sakit, anamnestic data, at ang mga resulta ng mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pananaliksik. Noong nakaraan, ang mga klasikong palatandaan ng infective endocarditis ay ang triad ng mga sintomas: lagnat, anemia, at ingay. Sa kasalukuyan, ang tinatawag na pamantayan ng Duke para sa pag-diagnose ng infective endocarditis, na sumasalamin sa mga modernong posibilidad para sa pag-diagnose ng sakit na ito, ay pinaka-malawak na ginagamit sa klinikal na kasanayan.

Pamantayan ng Duke para sa diagnosis ng infective endocarditis (binago)

Malaking Pamantayan
1. Mga positibong kultura ng dugo A. Ang pagkakaroon sa dalawang magkahiwalay na sample ng dugo ng isa sa mga tipikal na pathogens ng infective endocarditis: S. viridans S. bovis HACEK groups S. aureus Enterococci B. Persistent bacteremia (anuman ang natukoy na pathogen), na tinutukoy ng : o sa dalawa o higit pang mga sample ng dugo na kinuha na may pagitan ng 12 oras, o sa tatlo o higit pang mga sample ng dugo na kinuha na may pagitan ng hindi bababa sa 1 oras sa pagitan ng una at huling mga sample
2. Echocardiographic na mga senyales ng endocardial damage A. Echocardiographic changes na katangian ng infective endocarditis: mobile vegetations annulus abscess bagong pinsala sa artipisyal na valve B. Development ng valve insufficiency (ayon sa echocardiography)

Maliit na Pamantayan
1. Pagkakaroon ng sakit sa puso na predisposing sa infective endocarditis o paggamit ng intravenous na droga
2. Lagnat na higit sa 38°C
3. Mga komplikasyon sa vascular (embolism ng malalaking arterya, septic pulmonary infarction, mycotic aneurysms, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage)
4. Immune manifestations (glomerulonephritis, Osler's nodules, Roth's spots, rheumatoid factor)
5. Mga natuklasang microbiological (mga positibong kultura ng dugo na hindi nakakatugon sa mga pangunahing pamantayan, o serological na ebidensya ng aktibong impeksyon sa isang microorganism na may kakayahang magdulot ng infective endocarditis)
6. Echocardiographic findings (naaayon sa diagnosis ng infective endocarditis, ngunit hindi nakakatugon sa pangunahing pamantayan) Ang diagnosis ng infective endocarditis ay itinuturing na naitatag kung: 2 major criteria o 1 major at 3 minor criteria o 5 minor criteria ay naroroon.

Paggamot

Ang paggamot sa mga pasyente na may infective endocarditis ay isinasagawa sa isang ospital bilang pagsunod sa mga sumusunod na pangunahing prinsipyo (M.A. Gurevich et al.):
1. Ang paggamot ay dapat na etiotropic, i.e. nakadirekta sa isang tiyak na pathogen.
2. Para sa paggamot, ang mga antibacterial na gamot lamang na may bactericidal effect ang dapat gamitin.
3. Therapy para sa infective endocarditis ay dapat na tuloy-tuloy at matagal: sa kaso ng streptococcal infection - hindi bababa sa 4 na linggo; na may impeksyon sa staphylococcal - hindi bababa sa 6 na linggo; Sa gramo-negatibong flora - hindi bababa sa 8 linggo.
4. Dapat kasama sa paggamot ang paglikha ng mataas na konsentrasyon ng mga antibiotic sa vascular bed at mga halaman (mas mabuti ang intravenous drip ng antibiotics).
5. Ang mga pamantayan para sa paghinto ng paggamot sa antibyotiko ay dapat ituring na kumbinasyon ng ilang mga epekto: kumpletong normalisasyon ng temperatura ng katawan; Normalization ng mga parameter ng laboratoryo (paglaho ng leukocytosis, neutrophilia, anemia, isang malinaw na kalakaran patungo sa pagbaba ng ESR); negatibong resulta ng pagsusuri sa dugo ng bacterial; Pagkawala ng mga klinikal na pagpapakita ng aktibidad ng sakit.
6. Sa pagtaas ng mga palatandaan ng immunopathological reaksyon (glomerulonephritis, arthritis, myocarditis, vasculitis), ipinapayong gamitin ang: glucocorticoids (prednisolone hindi hihigit sa 15-20 mg bawat araw); mga ahente ng antiplatelet; hyperimmune plasma; immunoglobulin ng tao; Plasmapheresis, atbp.
7. Kung ang konserbatibong paggamot ay hindi epektibo sa loob ng 4 na linggo at / o may iba pang mga indikasyon (tingnan sa ibaba), ang surgical treatment ay ipinahiwatig.

Antibacterial therapy
Sa kabila ng paglikha sa mga nakaraang taon ng isang malaking bilang ng mga napakabisang antibiotic at chemotherapy na gamot, ang paggamot ng infective endocarditis ay nananatiling isang napakahirap na gawain. Ito ay dahil sa pagtaas ng dalas ng paghahasik ng mga highly virulent strains ng pathogens (staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Gram-negative microorganisms ng NASEC group) na lumalaban sa antibiotic therapy, isang pagbaba sa immunological resistance ng karamihan sa mga pasyente, isang pagtaas sa bilang. ng mga matatanda at may edad na mga pasyente, at iba pang dahilan. Bilang karagdagan, ang epekto ng antibiotic therapy ay higit na tinutukoy ng lawak kung saan ang konsentrasyon ng mga antibiotic na nilikha sa dugo ay sapat na upang kumilos sa pathogen na naisalokal sa kailaliman ng focus ng pamamaga (mga halaman) at napapalibutan ng isang thrombin-fibrin " proteksiyon" namuong. Ang pinakakaraniwang ginagamit na bactericidal antibiotics para sa paggamot ng infective endocarditis ay kinabibilangan ng: mga inhibitor ng bacterial cell wall synthesis - b-lactams (penicillins, cephalosporins, carbopenems); Mga inhibitor ng synthesis ng protina (aminoglycosides, rifampicin); Mga inhibitor ng synthesis ng nucleic acid (fluoroquinolones).

Mga scheme ng antibiotic therapy sa mga pasyente na may infective endocarditis

(Mga Antibiotic, Dosis at dalas ng pangangasiwa, Tagal ng paggamot)

Penicillin-sensitive streptococci (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes, atbp.) 1. Benzylpenicillin 2–4 milyong unit kada 4 na oras sa loob ng 4 na linggo 2. Ceftriaxone 2 g intravenously isang beses sa isang araw sa loob ng 4 na linggo 3. Benzylpenicillin + + Gentamicin 2-4 milyong yunit tuwing 4 na oras 1 mg/kg bawat 12 oras sa loob ng 2 linggo 4. Ceftriaxone + + Gentamicin 2 g intravenously isang beses sa isang araw 1 mg/kg bawat 12 oras sa loob ng 2 linggo 5. Vancomycin 15 mg/kg bawat 12 h 4 wk

Medyo lumalaban sa penicillin streptococci 1. Benzylpenicillin + + Gentamicin 4 milyong yunit tuwing 4 na oras 1 mg/kg bawat 12 oras 4–6 na linggo 2. Ceftriaxone + + Gentamicin 2 g intravenously isang beses sa isang araw 1 mg/kg bawat 12 oras 4–6 linggo 3. Vancomycin 15 mg/kg bawat 12 oras sa loob ng 4–6 na linggo

Enterococci (E. fecalis, E. faecium, atbp.) at streptococci na lumalaban sa penicillin 1. Benzylpenicillin+ + Gentamicin 2–4 milyong yunit tuwing 4 na oras 1 mg/kg bawat 8 oras sa loob ng 4–6 na linggo 2. Ampicillin + + Gentamicin 2 g tuwing 4 na oras 1 mg/kg tuwing 8 oras 4–6 na linggo 3. Vancomycin + + Gentamicin 15 mg/kg bawat 12 oras 1 mg/kg bawat 8 oras 4–6 na linggo

Staphylococci (S. aureus, S. epidermidis, atbp.) 1. Oxacillin + + Gentamicin 2 g tuwing 4 na oras 1 mg/kg bawat 8 oras 4–6 na linggo 10–14 araw 2. Cefazolin + + Gentamicin 2 g bawat 8 oras 1 mg/kg tuwing 8 oras 4–6 na linggo 10–14 araw 3. Vancomycin 15 mg/kg bawat 12 oras 4–6 na linggo

Gram-negative bacteria (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) 1. Cefepime + + Gentamicin 2 g tuwing 12 oras 1 mg/kg tuwing 8 oras 4 na linggo 10 –14 na araw 2. Cefepime + + Amicatsin 2 g tuwing 12 oras 1 mg/kg bawat 8 oras sa loob ng 4 na linggo. 10–14 araw 3. Imipenem 0.5 g tuwing 6 na oras sa loob ng 4 na linggo

Mga kabute Candida spp., Aspergillus spp. Amphotericin B + + Fluconazole 1 mg/kg isang beses araw-araw 400 mg isang beses araw-araw 4-6 na linggo 4-6 na linggo

Surgery

Ang kakanyahan ng surgical intervention sa infective endocarditis ay ang rehabilitasyon ng mga silid ng puso at radikal na pagwawasto ng intracardiac hemodynamics (Yu.L. Shevchenko, 1995). Para sa layuning ito, ang mekanikal na pag-alis ng mga nahawaang tisyu ay isinasagawa, na sinusundan ng makatwirang antibiotic therapy. Kung kinakailangan, magsagawa ng prosthetics ng apektadong balbula. Ang pinakamahusay na mga resulta ay sinusunod sa mga pasyente na inoperahan sa mga unang yugto ng infective endocarditis, na may napanatili na myocardial reserve (MA Gurevich). Ang mga pangunahing indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay:
1. Pagbubutas o avulsion ng mga leaflet ng balbula na may pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso.
2. Arterial thromboembolism. Ang operasyon ay ipinahiwatig pagkatapos ng unang yugto ng thromboembolism, dahil ang panganib ng paulit-ulit na thromboembolism ay medyo mataas (mga 54%).
3. Abscesses ng myocardium, valvular fibrous ring, dahil ang karagdagang konserbatibong paggamot ay walang saysay at ang kamatayan ay hindi maiiwasan.
4. Fungal endocarditis, na sa 100% ng mga kaso ay humahantong sa kamatayan kung ang napapanahong interbensyon sa kirurhiko ay hindi isinasagawa.
5. Infective endocarditis ng valve prosthesis, sanhi ng isang partikular na virulent na flora. Ang mortalidad na may patuloy na konserbatibong therapy ay umabot sa 35-55%.
6. Hindi epektibo ng etiotropic therapy sa loob ng 3-4 na linggo (preserbasyon ng lagnat, progresibong pagkasira ng balbula, atbp.).

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa infective endocarditis ay dapat na pangunahing isagawa sa mga indibidwal na may mas mataas na panganib ng sakit. Ang panganib ng sakit ay tumaas sa pagkuha ng ngipin, pagtanggal ng tartar, tonsillectomy, bronchoscopy, cystoscopy, adenomectomy, operasyon sa biliary tract at bituka. Mga sakit na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng endocarditis - Aortic heart disease, asymmetric HCM (subaortic stenosis), coarctation of the aorta, aortic sclerosis na may calcification, mitral insufficiency, mitral valve prolapse na may regurgitation, patent ductus arteriosus, kasaysayan ng infective endocarditis, artipisyal na balbula , malformations tricuspid valve, IVS defect, pulmonary valve defects, Marfan syndrome, intracardiac non-valvular prostheses, mitral stenosis, thromboendocarditis, postinfarction aneurysm, implanted pacemakers.

Ang Bacteremia na nangyayari sa mga pasyente na may nakalistang mga kondisyon ng pathological ay lalo na madalas na sinamahan ng pag-unlad ng nakakahawang pamamaga ng endocardium. Bilang isang prophylaxis ng endocarditis, ang mga maikling kurso ng antibiotic therapy ay ginagamit:

Oral cavity, esophagus, respiratory tract Standard regimen Amoxicillin (2 g pasalita) 1 oras bago ang pamamaraan Hindi maaaring inumin nang pasalita Ampicillin (2 g IV o IM) 30 minuto bago ang pamamaraan Allergy sa penicillins Clindomycin (600 mg) o cephalexin /cefadroxil ( 2 g), o azothromycin/clarithromycin (500 mg) pasalita 1 oras bago ang pamamaraan Gastrointestinal o urogenital tract High-risk group na Ampicillin (2 g IV o IM) kasama ng gentamicin (1.5 mg / kg, ngunit hindi hihigit sa 120 mg , intravenously o intramuscularly) 30 minuto bago ang pamamaraan. Pagkalipas ng 6 na oras, ampicillin (1 g IV o IM) o amoxicillin (1 g pasalita) High-risk group na may penicillin allergy Vancomycin (1 g IV sa loob ng 1–2 oras) kasama ang gentamicin (1 .5 mg / kg, ngunit hindi higit pa higit sa 120 mg, intravenously o intramuscularly); tapusin ang pangangasiwa 30 minuto bago ang pamamaraan Moderate-risk group Amoxicillin (2 g pasalita) 1 oras bago ang procedure o ampicillin (2 g IV o IM) 30 minuto bago ang procedure Moderate-risk group na allergic sa penicillins Vancomycin (1 g in / in para sa 1-2 oras); panimula Ang prophylactic na paggamit ng mga antibiotic ayon sa mga scheme na ito, tila, ay maaaring maiwasan ang ilang mga kaso ng infective endocarditis. Gayunpaman, dapat tandaan na ang endocarditis ay kadalasang nangyayari sa mga indibidwal na hindi kabilang sa mga grupong may mataas na panganib, gayundin sa bacteremia na hindi nauugnay sa mga nakalistang medikal na pamamaraan.

Ang infective endocarditis ay isa sa mga pinaka-seryosong sakit ng cardiovascular system. Kung walang paggamot, ang talamak na anyo ng infective endocarditis ay nakamamatay sa 4-6 na linggo, subacute - sa loob ng 4-6 na buwan. Laban sa background ng sapat na antibiotic therapy, ang dami ng namamatay ay umabot, sa karaniwan, 30%, at sa mga pasyente na may mga nahawaang balbula prostheses - 50%.