Cholecisectomy

Mga puntos pagpapakilala mga trocar:

· Manipulation trocar 10 mm.

· Trocar 5 mm. linya ng midclavicular.

· Trocar 5 mm. anterior axillary line

Video trocar

Mga yugto mga operasyon:

· Pagpapasok ng mga trocar sa lukab ng tiyan sa mga puntong ipinahiwatig sa itaas pagkatapos ng paunang paggamit ng CO 2 ng peritoneum hanggang sa 8 mm Hg. Art.

Kabuuang pagsusuri sa lukab ng tiyan na may pagbubukod ng mga magkakatulad na sakit

Pagpapakilala ng mga manipulator sa lukab ng tiyan para sa aktwal na cholecystectomy

Paghihiwalay ng cystic artery at cystic duct

Clipping at transection ng cystic duct at cystic artery

Paglabas ng bile duct

Pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan

Pag-alis ng lukab ng tiyan at pagtahi ng mga sugat ng anterior na dingding ng tiyan

Sa 2-3 araw pagkatapos ng operasyon, ang kontrol ng ultrasound tungkol sa pagkakaroon ng mga fluid formations sa lugar ng operasyon na ginanap, ang mga drains ay tinanggal.

· Pantulong na endoscopic na kagamitan: mga loop, karayom, biapsy forceps, Dormia basket, sphincterotomes, cannulas, probes para sa diathermocoagulation.

Laparoscopy

Ito ay isang endoscopic na pagsusuri ng cavity ng tiyan gamit ang isang optical device - isang laparoscope.

Noong 1901, ang Russian obstetrician - gynecologist na si D.O. Si Ott ang unang gumamit ng endoscopic na pagsusuri sa cavity ng tiyan gamit ang frontal reflector, electric lamp at salamin na ipinasok sa incision ng fornix sa panahon ng vaginal abdominal surgery. Ang pamamaraang ito ay tinatawag na ventroscope. Noong 1910, inilathala ni Associate Professor Jacobeus, Stockholm, ang isang artikulo na nagbabalangkas sa mga posibilidad ng endoscopic na pagsusuri ng tatlong malalaking serous cavity: tiyan, pleural at pericardial. Tinawag ni Jacobeus ang unang paraan laparoscopy.

Kagamitan kasama tulong alin ginawa laparoscopy :

Apparatus para sa paglalagay ng pneumoperitoneum

Laparoscope

Kagamitan para sa pagmamanipula at mga interbensyon sa kirurhiko

Kagamitan para sa nakapatong pneumoperitoneum:

Upang mabutas ang dingding ng tiyan at ipasok ang hangin sa lukab ng tiyan, kailangan mo:

Karayom ​​para sa paglalagay ng pneumoperitoneum

Insufflator para sa pagpasok ng gas sa lukab ng tiyan at para sa pagkontrol

Sa pamamagitan ng presyon

mga tuntunin:

Ang karayom ​​ay dapat na sapat na mahaba upang, sa pagkakaroon ng mahusay na tinukoy na hibla ng anterior na dingding ng tiyan, posible na makapasok sa lukab ng tiyan

Ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan, ang mga paggalaw ng paghinga ng pasyente ay hindi dapat maging sanhi ng pagbuo ng emphysema

Ginagamit ang isang Veress needle sa paglalagay ng pneumoperitoneum. Ang prinsipyo ng Veress na karayom ​​ay kapag ang karayom ​​ay dumaan sa anterior na dingding ng tiyan, ang matalim na bahagi nito ay nagbabago sa isang mapurol na silindro. Nangyayari ito sa tulong ng isang spring, na na-trigger sa sandaling huminto ang resistensya ng tissue.

Laparoscope:

Ang laparoscope ay binubuo ng tatlong bahagi:

Trocar

Kaso ng Trocar

Ang mga optika ng parehong diameter ng trocar, na siyang carrier din ng pag-iilaw

Pamamaraan laparoscopy:

Superposisyon ng pneumoperitoneum

Pagpasok ng isang trocar sa lukab ng tiyan

· Pagsusuri sa lukab ng tiyan.

Ang dingding ng tiyan ay maaaring mabutas sa iba't ibang mga punto. Noong nakaraan, kadalasan para sa isang pagbutas, ang isang lugar ay pinili sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya, na nagkokonekta sa pusod at sa superior iliac spine. Ang pinaka-maginhawang punto ng pagpasok ng karayom ​​ay nasa midline sa itaas ng pusod ng 0.5 - 1.0 cm.

Kapag ang isang karayom ​​ay ipinasok sa lukab ng tiyan upang maglagay ng pneumoperitoneum sa isang punto, ang panganib ng pinsala sa mga organo ng tiyan ay ang pinakamaliit. Sa isang pagbutas, maaaring magkaroon ng mga komplikasyon, lalo na kung mayroong pamamaga ng bituka o matatagpuan ang isang pathologically enlarged organ, o ang loop ng maliit na bituka ay ibinebenta sa parietal peritoneum.

Panimula trocar endoscope:

Ang taga-disenyo ng klasikong laparoscope na Kalka ay iminungkahi ng 4 na punto ng pagpasok ng endoscope trocar:

3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

Ang isa pang lugar para sa pagpapakilala ng karayom ​​at ang endoscope trocar ay ginagamit upang suriin ang lukab ng tiyan ng isang pasyente na sumailalim sa operasyon sa mga organo ng tiyan na may median na laparotomy. Sa kasong ito, ang isang lugar sa mesogastrium ay ginagamit sa kaliwa sa antas ng pusod kasama ang midclavicular line. Kung susuriin ang lukab ng tiyan ng isang pasyente na may median scar at sigmostomy, ang punto ng pagpapakilala ng laparoscope ay matatagpuan sa linya sa kaliwa ng median scar o sugat ng 2.0 - 3.0 cm at 5.0 - 7.0 cm sa itaas ng pusod. Ang mga lugar para sa pagpapakilala ng trocar na may solusyon sa novocaine ay sunud-sunod na pumapasok sa lahat ng mga layer ng dingding ng tiyan mula sa balat hanggang sa peritoneum. Ang mga layer ng dingding ng tiyan ay na-infiltrated, ang pagpasa ng karayom ​​sa pamamagitan ng peritoneum ay nadarama, at pagkatapos ay ang pagsipsip ay isinasagawa gamit ang isang hiringgilya. Kung ang karayom ​​ay talagang dumaan sa peritoneum, ang hiringgilya ay hihigit ng hangin. Nangangahulugan ito na ang site para sa paglalagay ng endoscope ay tama. Kung ang hangin ay hindi pumasok sa hiringgilya, nangangahulugan ito na ang karayom ​​ay hindi dumaan sa lukab ng tiyan sa panahon ng pagpapakilala at nasa isang daluyan ng dugo at kinakailangang ipasok ang karayom ​​sa ibang lugar. Pagkatapos makontrol gamit ang isang karayom, ang endoscope trocar ay ipinasok sa sugat na ginawa gamit ang isang hugis-lance na scalpel na 0.7 cm ang laki at hiniling na kurutin ang pagpindot sa tiyan. Ang isang trocar na may matalim na dulo ay madaling pumasa sa tissue ng kalamnan at sa peritoneum. Maaaring gamitin ang felt * notch * upang matukoy kung ang trocar ay dumaan sa mga layer ng dingding ng tiyan. Matapos mabutas ang dingding ng tiyan, ang trocar ay tinanggal mula sa endoscope at sa lukab ng tiyan, ang endoscope optics ay ipinasok. Ang optika ay dapat munang pinainit. Kasabay nito, ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay awtomatikong pinananatili ng insufflator. Pagkatapos ng pagpapakilala ng optika, sinusuri ang lukab ng tiyan.

Laparoscope siguro gumalaw v tatlo mga direksyon:

Ang mga optika sa lukab ng tiyan ay maaaring paikutin sa paligid ng circumference ng base ng isang haka-haka na kono, ang tuktok nito ay matatagpuan sa dingding ng tiyan

Ang optika ay maaaring ilipat pasulong at paatras

Ang optika ay maaaring paikutin sa paligid ng axis nito

Ang isang manggagamot na may sapat na karanasan ay maaaring pagsamahin at pagsamahin ang lahat ng tatlong paggalaw at madaling suriin ang buong lukab ng tiyan. Upang palawakin ang mga hangganan ng pagsusuri ng lukab ng tiyan, kinakailangan na baguhin ang posisyon ng pasyente sa mesa, i-on ang pasyente sa kaliwa at kanan, itinaas ang dulo ng binti at ang dulo ng ulo ng mesa. Sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng katawan ng pasyente, sa gayon, ang malalim na lokasyon na mga pathologically altered na organo, tulad ng apendiks, ay nakamit sa pagsusuri.

Inspeksyon tiyan mga cavity:

Sa panahon ng pagsusuri, ipinapayong hatiin ang lukab ng tiyan sa anim na sektor at maingat na suriin ang mga sektor na ito.

Paglalarawan mga sektor:

· Ang kanang itaas na parisukat ng tiyan. Dito makikita mo ang kanang lobe ng atay, ang gallbladder, ang kanang kalahati ng diaphragm, bahagi ng mas malaking omentum. Ang lugar na ito ay limitado sa kaliwa ng sickle at round ligaments ng atay.

· Kaliwang itaas na parisukat ng tiyan. Dito, sinusuri ang kaliwang umbok ng atay, ang nauuna na ibabaw ng tiyan, ang kaliwang kalahati ng ibabang ibabaw ng dayapragm, bahagi ng mas malaking omentum, at ang pali.

· Ang peritoneum ng kaliwang kalahati ng tiyan.

· Maliit na pelvis at mga organo nito. Isinasagawa ang pananaliksik sa estado ng Trededeburg. Ang pagsusuri sa mga babaeng genital organ ay pinadali sa pamamagitan ng pag-angat ng matris sa pamamagitan ng ari. Ginagawa ito gamit ang isang daliri o isang tool. Sa mga lalaki, sinusuri ang pantog, sapat na upang itaas ang pelvis papunta sa roller.

Peritoneum ng kanang kalahati ng tiyan

· Base ng cavity ng tiyan. Ang bahaging ito ng tiyan ay matatagpuan sa pagitan ng ibabang gilid ng atay at ng pelvis. Dito maaari mong suriin ang mas malaking omentum, ang bulk ng maliit at malalaking bituka, ang cecum at ang apendiks.

Pagkatapos ng pamamaraang pagsusuri sa lukab ng tiyan, masusing suriin ang mga kagamitang ginamit sa panahon ng pag-aaral, banlawan ang mga ito, magsagawa ng pre-sterilization treatment at ilagay ang mga ito para sa isterilisasyon. Kaagad pagkatapos ng pagtatapos ng pag-aaral, ang laparoscopic na natuklasan ay dapat ilarawan. Imposibleng ipagpaliban ang paglalarawan ng kanyang nakita, dahil kahit na ang pinaka may kakayahang mga tao ay maaaring magbago ng memorya, at hindi lahat ng kailangan ay maitala.

Mga indikasyon Upang laparoscopy:

Sila ay nahahati sa pangkalahatan at lokal. Sa pangkalahatan, ang mga indikasyon para sa laparoscopy ay maaaring mabuo tulad ng sumusunod: ang pasyente ay ipinadala para sa laparoscopic na pag-aaral, na nabigong magtatag ng diagnosis batay sa data ng mga klinikal at laboratoryo na pag-aaral at kung sino, sa tulong ng laparoscopy, ay may pagkakataon na suriin ang apektadong organ. Bilang karagdagan, dapat magkaroon ng kumpiyansa na ang pag-aaral ay hindi makakasama sa pasyente.

Ang laparoscopy ay ipinahiwatig hindi lamang sa mga kaso kung saan ang mga klinikal, radiological, mga pag-aaral sa laboratoryo ay hindi nagtatag ng diagnosis ng sakit, kundi pati na rin sa mga kaso kung saan kinakailangan upang malutas ang problema ng differential diagnosis ng dalawa o tatlong sakit. Pagkatapos ang laparoscopic na pagsusuri ay magiging mapagpasyahan.

Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa laparoscopy ay ang pangangailangan na linawin ang diagnosis ng talamak na apendisitis, may kapansanan o hindi nababagabag na pagbubuntis ng tubal. Ang isang napakahalagang sakit sa mga tuntunin ng mga indikasyon para sa laparoscopy at ang desisyon ng isyu ng surgical intervention ay talamak na pancreatitis na may pancreatic necrosis. Sa pagkakaiba ng talamak na pancreatitis na may pancreatic necrosis at peritonitis, may posibilidad ng konserbatibong pamamahala ng mga pasyente na may pancreatic necrosis, at kamakailang mga endoscopic na operasyon - at surgical treatment na may laparotomy para sa iba't ibang uri ng peritonitis. Ang bilang ng mga laparoscopies sa diagnosis ng pancreatic necrosis ay nag-iiba mula 100 hanggang 200 sa karaniwan bawat taon.

Kadalasan, ang pananaliksik ay isinasagawa na may kaugnayan sa nagpapasiklab na proseso ng gallbladder, at walang mga partikular na paghihirap sa kasong ito.

Ang contingent ng mga matatandang pasyente na may malalang sakit sa puso na humahantong sa arrhythmias ay napakahirap at medyo bihira. Ang mga pasyente na ito ay may matinding pananakit ng tiyan at ang laparoscopic na pagsusuri ay idinisenyo upang makilala ang isang mabigat na komplikasyon ng atrial fibrillation - mesenteric vessel thrombosis, na sinamahan ng bituka nekrosis, mula sa talamak na myocardial infarction o iba pang mga sakit.

Sa mga sakit ng tiyan at bituka, ang mahalagang data ng laparoscopic ay maaaring makuha lamang kung ang mga pagbabago sa pathological ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng dingding ng tiyan. Ang mga malignant formations ng mga organ na ito ay maaaring matukoy ng iba pang mga pamamaraan. Ang mga metastases sa atay ay madaling matukoy sa laparoscopically, na maaaring maiwasan ang hindi kinakailangang operasyon.

Ang mga panloob na butas ng luslos ay tinutukoy sa dayapragm at dingding ng tiyan. Minsan sa panlabas na dingding ng tiyan ng hernia ay tinutukoy pa rin, at sa laparoscopy maaari mong makita ang panloob na singsing ng hernial orifice.

Laparoscopy ginawa kasama pakay mga pahintulot sumusunod mga problema:

Diagnosis ng mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan

· Pagsusuri ng lukab ng tiyan para sa pinsala sa mga organo nito kung sakaling may tumagos na mga sugat sa dingding ng tiyan na may pagtatatag ng pagkakaroon ng mga pinsala sa peritoneum at mga organo, na may mga mapurol na pinsala sa tiyan na may pagtatatag ng mga pinsala sa mga organo at ang kanilang mga komplikasyon - pagdurugo at pagbubuhos ng mga nilalaman sa lumen ng lukab ng tiyan.

Kung ang laparoscopy ay ginawa upang matukoy ang anumang sakit, na nagpapadali sa paggamot ng pasyente, at sinusundan ng isang endoscopic therapeutic measure, na ginagawang mas madali ang buhay para sa pasyente, kung gayon ang gayong laparoscopy ay makatwiran.

Contraindications Upang laparoscopy:

Ang mga kontraindikasyon ay ang lahat ng mga kaso kapag ang laparoscopy ay mapanganib para sa pasyente, at kapag ang organ na nangangailangan ng pagsusuri ay hindi magagamit para sa laparoscopic na pagsusuri.

Sa unang pangkat contraindications - kamag-anak - isama ang mga sumusunod na sakit:

Lahat ng malubhang sakit

Peritonitis

Nakabaon na abscess ng cavity ng tiyan

Disorder sa pamumuo ng dugo

Hernias, kabilang ang diaphragmatic

Sa pangalawang pangkat- ganap - isama ang:

Postoperative adhesive disease ng cavity ng tiyan na may mga sintomas ng sagabal sa bituka at posibleng pag-aayos ng mga loop ng maliit na bituka at ang nauuna na dingding ng tiyan.

Mga panganib at mga komplikasyon sa laparoscopy:

Mga komplikasyon ng pneumoperitoneum

Mga komplikasyon ng puncture

Mga komplikasyon na nauugnay sa mga karagdagang manipulator

Pangkalahatang komplikasyon

Komplikasyon pneumoperitoneum:

Sa kasalukuyan, ang pneumoperitoneum o oxygenopneumoperitoneum sa panahon ng laparoscopy at CO 2 - peritoneum sa panahon ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan ay ginagawa ng isang espesyal na apparatus - isang insufflator, na kinokontrol ang rate ng supply ng gas sa lukab ng tiyan, ang dami ng gas at presyon sa lukab ng tiyan . Sa kaganapan na ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay lumampas sa 12 - 16 mm. rt. column, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng ganitong kakila-kilabot na komplikasyon gaya ng * inferior vena cava syndrome * o, gaya ng tawag dito, * inferior vena cava compression syndrome *. Kapag ang gas ay na-insufflated sa lukab ng tiyan sa itaas ng tinukoy na mga parameter, ang mga sistema ng mataas at mababang presyon ay na-compress. Karaniwan, ang venous plexus at trunks ay apektado, lalo na ang inferior vena cava. Ang daloy ng dugo sa kanang puso ay nabawasan nang husto, at ito ay idineposito sa mas mababang mga paa't kamay. Itinataguyod nito ang pagbuo ng mga pinagsama-samang may posibleng pagbuo ng mga namuong dugo, at maaaring humantong sa pulmonary embolism o cardiac arrest. Ang pag-iwas sa komplikasyon na ito ay ang mahigpit na kontrol sa pag-iniksyon ng gas sa lukab ng tiyan at ang presyon ng gas na ito sa lukab ng tiyan.

Hindi gaanong seryoso, ngunit hindi rin kasiya-siya, ang komplikasyon ng pagpapataw ng pneumoperitoneum - subcutaneous emphysema. Lumilitaw ang emphysema kapag ang karayom ​​para sa paglalagay ng pneumoperitoneum ay hindi umabot sa lukab ng tiyan o kapag ang pasyente ay gumagalaw palabas ng lukab ng tiyan. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon na ito, sa isang banda, ay ang kontrol sa pagpapakilala ng karayom, iba't ibang mga pagsubok, kabilang ang isang bola na may solusyon, sa kabilang banda, ang kontrol ng katulong sa posisyon ng karayom.

Mabutas mga komplikasyon:

Maaari silang maging, kapwa sa pagpapakilala ng isang karayom ​​para sa pagpapataw ng isang pneumoperitoneum, at sa pagpapakilala ng isang trocar. Ang pagkakaiba ay ang trocar ay mas malaki ang diameter kaysa sa karayom. Ang endoscope trocar ay nagdudulot ng mas malaking pinsala, ngunit ang trocar na pinsala ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa karayom. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang endoscope trocar, gaano man ito matalim, dahil sa kapal nito, ay pumasa sa dingding ng tiyan na may mas kaunting acceleration at, bilang isang panuntunan, inililipat ang balakid.

Kapag gumagalaw ang endoscope sa lukab ng tiyan, maaaring magkaroon ng pinsala dahil sa direktang kontak ng mga optika o mga pantulong na instrumento sa mga organo. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang pagdurugo kapag ang mga biopsy ay kinuha mula sa iba't ibang mga organo, lalo na mula sa atay. Ngunit mayroon ding mga komplikasyon tulad ng optics perforation ng necrotic small intestine na may mesenterithrombosis.

Heneral mga komplikasyon:

Maaari silang maging sa anumang pasyente sa isang estado ng puso, paghinga, bato, pagkabigo sa atay. Ang mga kaso ng biglaang pagkamatay ay naobserbahan sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato at isang mataas na nilalaman ng Ca sa dugo kapag ang isang gastroscope ay ipinasok sa kanila. Mayroon ding mga kaso ng acute myocardial infarction sa mga pasyente na sumailalim sa laparoscopy. Ang pananaliksik sa mga ganitong kaso ay agad na itinigil, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga painkiller at inilipat sa intensive care unit ng ospital.

Espesyal na bahagi

Normal na tiyan:

Matapos ang pagpapakilala ng endoscope sa lukab ng tiyan, ang kanang umbok ng atay at ang mga sukat nito ay sinusuri. Sa normal na laki, ang hepatic na dulo ng falciform ligament ay halos hindi umabot sa gilid nito sa site ng attachment. Upang matukoy ang laki ng atay na may gilid ng costal arch. Karaniwan, ang kulay ay permanente: maaari itong maging brick-red, red-brown. Ang ibabaw ng atay ay makinis. Ang kapsula ng atay ay makintab, transparent. Ang mga gilid ng atay ay mapurol at bilugan.

Ang gallbladder ay tinutukoy alinman sa ganap, o isang bahagi nito. Isang bula ng iba't ibang pagpuno at pag-igting. Makinis ang dingding nito, makintab ang ibabaw. Ang sickle ligament ay maaaring magkakaiba sa hugis at lokasyon. Kadalasan ang kulay nito ay dilaw-puti. Ang ibabang ibabaw ng diaphragm ay sumasaklaw sa sektor 1.

2 sektor.

Sa likod ng crescent ligament sa kaliwa, nagsisimula ang pangalawang sektor. Dito, sinusuri ang mga sumusunod na organo: ang kaliwang lobe ng atay, ang gastric diaphragm, bahagi ng mas malaking omentum at ang pinakamataas na bahagi ng parietal peritoneum. Ang mas maliit na kurbada ay makikita kapag hindi ito natatakpan ng atay. Ang dingding ng tiyan ay natatakpan ng isang madilaw-dilaw na puting serous membrane. Ang pali ay makikita lamang kapag pinalaki. Ang isang bahagi ng omentum ay makikita sa ibaba ng tiyan. Umalis ito sa lahat o bahagi ng transverse colon.

3 sektor.

Sinuri: ang parietal peritoneum, lining sa loob ng kaliwang dingding ng tiyan. Ang parietal peritoneum ay makinis, makintab. Ang peritoneum ay tinusok ng manipis na network ng mga capillary. Sa lugar ng pusod, ang panlabas at panloob ay makikita - ang lateral umbilical folds.

Ang pelvis ay maaari lamang matingnan sa posisyong Trendenlenburg. Salamat sa ito, ang omentum, maliit at malalaking bituka ay gumagalaw sa direksyon ng dayapragm at palayain ang pasukan sa maliit na pelvis. Ang mga kababaihan ay sinusuri: matris, tubo, ovary. Sa mga lalaki, ang pantog at malaking bituka. Sa mga kababaihan, maaaring gumamit ng laparoscope upang suriin ang patency ng mga fallopian tubes.

5 sektor.

Ang laparoscope ay nakaturo muli. Ang pahalang na talahanayan ay umiikot sa kaliwa. Isinasagawa ang inspeksyon sa kanang parietal peritoneum. Ang laparoscopic na larawan ng sektor na ito ay ganap na tumutugma sa larawan ng sektor 3. Sa sektor na ito, ang lugar ng attachment ng falciform ligament ay karaniwang sinusuri.

Pagsusuri ng base ng peritoneal cavity mula sa gilid ng atay hanggang sa pasukan sa maliit na pelvis. Dito makikita mo: ang mas malaking omentum, ang maliit at malaking bituka, ang apendiks, minsan bahagi ng mesentery. Napakahirap tanggalin ang apendiks para sa inspeksyon. Para dito, ang pamamaraan ng "pagkiling" ay ginagamit, na iminungkahi ng mga endoskopista ng ospital ng lungsod No. 67 sa Moscow.

Ang posisyon ng pasyente sa mesa... Paghahanda ng operating field. Nakaharap ang bata sa operating table, inaayos ito sa mesa na may mga strap. Ang operating field ay ginagamot ng mga antiseptikong solusyon, tulad ng sa isang maginoo na silid ng kirurhiko. Pagkatapos ang gitnang patlang, kung saan ang mga pagbutas ay binalak, ay natatakpan ng mga sterile na diaper at mga sheet.
Pangpamanhid... Ang laparoscopy sa mga bata ay inirerekomenda lamang sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Depende sa karanasan anesthesiologist, ang likas na katangian ng paparating na laparoscopy at ang tagal ng interbensyon, maaari mong gamitin ang intubation o mask anesthesia. Ang iba't ibang mga kumbinasyon ng mga gamot ay ginagamit (fluorothane na may nitrous oxide at oxygen), neuroleptanalgesia sa kumbinasyon ng nitrous oxide, intravenous anesthesia kasama ng nitrous oxide. Kapag gumagamit ng mask anesthesia sa ilang mga yugto ng laparoscopy, kinakailangan ang paglikha ng artipisyal na apnea, na nakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga relaxant ng kalamnan. Para dito, ang pasyente ay inilipat sa sapilitang bentilasyon sa pamamagitan ng isang maskara hanggang sa katapusan ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan.

Superimposition ng pneumoperitoneum... Ang punto para sa pagpapataw ng pneumoperitoneum ay pinili na isinasaalang-alang ang topographic na lokasyon ng mga organo ng tiyan at ang mga anatomical na tampok ng anterior na dingding ng tiyan. Ang punto para sa unang pagbutas ay dapat na hindi bababa sa mapanganib sa mga tuntunin ng posibleng pinsala ng karayom ​​sa mga organo ng tiyan. Ang pamamaraang iminungkahi ni A.B. Okulov (1969). Binubuo ito sa katotohanan na ang balat ng anterior na dingding ng tiyan ay tinahi ng isang makapal na sutla na ligature kasama ang aponeurosis sa rehiyon ng umbilical ring, sa kaliwa at sa kanan nito. Ang mga dulo ng ligature ay nahahawakan ng isang Kocher clamp at ang dingding ng tiyan na may aponeurosis ay itinaas pataas hangga't maaari (Larawan 166).

Pagkatapos ay kasama ang midline 1 cm sa ibaba ng pusod na may isang matulis na scalpel sa balat, gumawa ng isang bingaw na 0.2-0.3 cm ang haba. Sa pamamagitan ng bingaw sa tiyan sa isang anggulo ng 45-65 ° na may pader ng tiyan na nakataas hangga't maaari, isang Veress karayom ​​ay ipinasok hanggang sa pakiramdam ng "paglubog sa walang laman". Sa iminungkahing lugar para sa pagpapakilala ng Veress needle, mayroong pinakamaliit na bilang ng mga sisidlan, na nagpapaliit sa panganib ng pinsala. Ang dulo ng karayom ​​ay dapat na malayang gumagalaw sa lukab ng tiyan. Upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng karayom ​​sa lukab ng tiyan, isang 10-gramo na "Record" na hiringgilya na may isang malayang sliding piston ay nakakabit dito, ang dugo, hangin, mga nilalaman ng bituka ay lilitaw sa hiringgilya sa pamamagitan ng paghila ng piston patungo sa sarili nito, pagkatapos ay maaari itong ipagpalagay na ang karayom ​​ay nasa sisidlan o sa bituka.

Linawin lokasyon nakakatulong din ang needle test na may novocaine. Kung, sa ilalim ng presyon ng piston, ang novocaine ay malayang pumapasok sa lukab ng tiyan, at kapag ang karayom ​​ay inilabas mula sa hiringgilya, ang isang malukong meniskus ng likido ay nananatili sa channel nito, kung gayon ang karayom ​​ay nasa lukab ng tiyan. Kung ang dulo ng karayom ​​ay nakasandal sa tissue o sa dingding ng organ, ang novocaine ay dadaloy palabas ng karayom ​​na patak ng patak.

Ang ilan mga may-akda inirerekumenda na piliin ang medial na gilid ng kaliwang rectus abdominis na kalamnan sa antas ng lugar ng pagbutas sa mga sanggol. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa isang manipis at mahina na dingding ng tiyan sa pamamagitan ng isang pagbutas sa midline, ang hangin ay lumabas at mahirap mapanatili ang kinakailangang presyon sa lukab ng tiyan.

Sa presensya ng isang binibigkas hepatomegaly, splenomegaly o isang malaking tumor ng cavity ng tiyan, ipinapayong gawin ang unang pagbutas ng dingding ng tiyan sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa pusod at sa itaas na anterior spine ng kaliwang iliac bone. Sa prinsipyo, ang pagbutas ay dapat isagawa malayo sa inaasahang lokalisasyon ng proseso ng pathological.

sa simula Ang 20-30 ml ay iniksyon. Sa kawalan ng mga pagbabago sa kondisyon ng pasyente, ipagpatuloy ang pagpapakilala ng gas sa loob ng 2-3 minuto. Matapos ang pagpapakilala ng 300-400 ML ng gas, nawawala ang hepatic dullness. Mas tama na isaalang-alang hindi ang kabuuang halaga ng na-injected na gas, ngunit ang presyon na nilikha nito sa lukab ng tiyan. Sa isang anesthetized at relaxed na bata, ang pinakamainam na presyon ay 1.33-2.67 kPa (10-20 mm Hg), at ang gas injection rate ay hindi dapat lumampas sa 1 l / min. Ang hindi sapat na presyon ay hindi nagbibigay ng mga kondisyon na kinakailangan para sa visual na pagmamasid. Ang isang makabuluhang pagtaas sa presyon ay lumilikha ng isang banta ng compression ng vena cava.

Ang pagkakaroon ng tiyak kasanayan at personal na karanasan, maaaring itatag ng doktor ang kinakailangang antas ng pneumoperitoneum sa pamamagitan ng palpation at pagtambulin ng dingding ng tiyan at, nang naaayon, matukoy ang posibilidad ng isang karagdagang yugto ng laparoscopy - pagpasok ng trocar.

26244 0

PAG-AARAL NG LAPAROSCOPY

Ang isang laparoscopic urologist ay dapat na espesyal na sinanay. Ang landas sa pag-master ng laparoscopic surgery ay mahirap, ngunit kapag napag-aralan mo na ang pangunahing pamamaraan, mapapabuti mo ito sa pamamagitan ng pagpapalawak ng hanay ng mga interbensyon na iyong ginagawa. Sa kabilang banda, ang isang urologist na hindi bihasa sa pamamaraan ng laparoscopic operations o hindi kayang mapanatili ito sa tamang antas ay magagawa nang wala ito, na nagpapatakbo sa tradisyonal na pamamaraan.

MGA KONTRAINDIKASYON PARA SA LAPAROSCOPY

Ang transperitoneal laparoscopy ay hindi kanais-nais sa mga pasyente na may impeksiyon at malalaking hernias ng dingding ng tiyan, na dati nang nagsagawa ng malalaking operasyon sa tiyan, advanced na oncological pathology ng cavity ng tiyan, bituka distension o obstruction, makabuluhang hemoperitoneum, diffuse peritonitis, persistent coagulopathy, shock. Hindi rin kanais-nais na magsagawa ng laparoscopy sa mga pasyente na may malubhang sakit sa cardiopulmonary, dahil binabawasan ng pneumoperitoneum ang venous return sa puso. Ang talamak na obstructive pulmonary disease ay maaari ding isang kontraindikasyon. Ang mga operasyon ng laparoscopic ay hindi naaangkop sa mga pasyente na may malalaking masa o aneurysm ng mga sisidlan ng lukab ng tiyan, matinding labis na katabaan, ascites.

Sa ilang mga kaso, maaari kang gumamit ng mga alternatibong pamamaraan - extra-peritoneal laparoscopy at mini-laparotomy.

KAGAMITAN SA PAGMAMAMAYA

Upang masubaybayan ang kondisyon ng pasyente sa panahon ng laparoscopic operations, kailangan ng electrocardiograph, pulse oximeter, tonometer, precordial o esophageal stethoscope. Maaaring gamitin ang capnography upang subaybayan ang dynamics ng pagtanggal ng CO2, ngunit para sa pangmatagalang operasyon kinakailangan na kumuha ng mga sample ng dugo upang matukoy ang nilalaman ng gas.

MGA INSTRUMENTO

Kasama sa kagamitang kinakailangan para sa laparoscopic operation ang insufflator, video camera at video monitor, mga puncture needle, single o reusable na trocar na may iba't ibang laki, na may mga manggas. Ang mga instrumento sa pag-opera ay nangangailangan ng isang pares ng 5-mm cutting-coagulating (endoscopic) na gunting, dalawang 5-mm clamps (graspers) para sa coagulation at paghahanda, mga instrumento sa paghahanda, isang lalagyan ng karayom, mga ligature na loop, mga clip para sa hemostasis, stapler, hugis fan na bituka retractor, grasper na hugis kutsara, Ultrasound sensor, basket o traps na may morcellator (instrumento para sa paggiling ng tissue), irigasyon at suction device, mono- at bipolar electrocoagulator, argon coagulator, disposable clipper. Ito rin ay kanais-nais na magkaroon ng instrumento na may hawak na aparato, isang hydraulic dissection system, at mga laser. Para sa extraperitoneal access, isang daliri o pre-made balloon (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA) ay kinakailangan.

Ang isang karaniwang kit ng laparotomy ay dapat palaging madaling magagamit sa kaso ng paglipat sa bukas na laparotomy.

PAGHAHANDA

Ipinaliwanag sa pasyente ang kakanyahan ng paparating na operasyon, ang antas ng panganib nito at ang posibilidad ng paglipat sa isang bukas na operasyon.
Sa malalaking operasyon, ang paghahanda ng bituka ay isinasagawa, kabilang ang parehong mekanikal na paglilinis at ang paggamit ng mga antibiotics (sa kaso ng pinsala sa panahon ng operasyon). Para sa mga maliliit na operasyon, sapat na upang magreseta ng isang likidong diyeta at isang paglilinis ng enema bago matulog sa araw bago. Ang pangkat ng dugo ng pasyente ay tinutukoy, at bago ang mga traumatikong operasyon, isang pagsubok ang ginawa para sa indibidwal na pagkakatugma. Ang 1 g ng cefazolin ay pinangangasiwaan nang parenteral. Magsuot ng compression stockings. Ang kawalan ng pakiramdam ay isinasagawa gamit ang tracheal intubation.

Ang mga kamay ng pasyente ay inilagay sa operating table upang hindi makapinsala sa brachial at ulnar nerves. Ang mga malambot na pad ay inilalagay sa ilalim ng mga siko. Hindi mo dapat ilagay ang iyong mga kamay sa mga suporta, dahil nililimitahan nito ang mga aksyon ng siruhano at hindi ginagawang posible na baguhin ang posisyon ng pasyente sa panahon ng operasyon, kapag kinakailangan na alisin ang mga bituka mula sa sugat sa operasyon. Ang isang nasogastric tube at urinary catheter ay inilalagay upang alisan ng laman ang tiyan at pantog. Maliban sa operasyon ng orchipexy, ang ari ng lalaki at eskrotum ay binabalot ng isang nababanat na bendahe upang maiwasan ang pneumoscrotum. Ang balat ay ginagamot mula sa antas ng utong hanggang sa kalagitnaan ng hita kung sakaling kailanganin ang bukas na operasyon. Ang pusod ay lalo na maingat na ginagamot. Ang surgical field ay inilalagay sa paraang hindi nito natatakpan ang scrotum o puki at hindi nakahahadlang (kung kinakailangan) ang mga manipulasyon sa mga testicle o matris.

PNEUMOPERITONEUM

Bago ang operasyon, kinakailangang suriin ang presyon sa silindro ng carbon dioxide at alagaan ang isang ekstrang silindro sa silid ng preoperative. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15 °. Upang ilapat ang pneumoperitoneum, ginagamit ang pusod - ito ay matatagpuan sa gitna ng dingding ng tiyan, malayo sa mga sisidlan, may maliit na kapal, ang mga peklat dito ay hindi nakikita. Gayunpaman, kailangang mag-ingat, dahil ito ay matatagpuan sa itaas ng sacral promontory at ang aortic bifurcation o right iliac artery. Isinasagawa ang insufflation gamit ang Veress needle o open technique ni Hasson. Ang huli ay mas ligtas, at samakatuwid ito ay ginagamit sa mga bata at sa pagkakaroon ng mga adhesions sa lukab ng tiyan.

Insufflation gamit ang isang Veress needle

Ang panloob na diameter ng Veress needle ay 2 mm, ang panlabas na diameter ay 3.6 mm, ang haba nito ay mula 70 hanggang 150 mm. Ang bariles ng karayom ​​ay may matalim na gilid. Ang obturator na may mapurol na dulo na matatagpuan dito ay gumagalaw pabalik kapag ang karayom ​​ay sumulong sa dingding ng tiyan, ngunit muli ay nakausli mula sa puno ng kahoy kapag ang karayom ​​ay pumasok sa lukab ng tiyan; pinoprotektahan nito ang bituka mula sa pinsala.

Sa antas ng itaas o ibabang gilid ng pusod, ang isang maliit na paghiwa ay ginawa gamit ang isang baluktot na scalpel (No. 11). Sa lugar ng itaas na gilid, ang peritoneum ay mas malapit na soldered sa pusod, kaya ang posibilidad na ang karayom ​​ay mapupunta sa preperitoneal space ay mas mababa. Kung ang pasyente ay inoperahan sa nakaraan, ang insufflation ay isinasagawa palayo sa postoperative scar, na gumagawa ng isang paghiwa sa isa sa mga quadrant ng tiyan. Sa mga kasong ito, mas mainam ang bukas na pagpasok ng trocar ayon kay Hasson.

Larawan 1. Balat sa lugar ng iminungkahing pagbutas

A at B. Ang balat sa lugar ng iminungkahing pagbutas ay nakunan ng 2 pin, sa tulong kung saan ang dingding ng tiyan ay itinaas upang ilipat ang mga panloob na organo, at gaganapin sa posisyon na ito. Maaari mo ring kunin ang balat ng pusod gamit ang isang kuko, at ang isa pang katulong ay kinukuha at hinihila pataas ang balat sa ibabang bahagi ng anterior na dingding ng tiyan. Ang karayom ​​ay kinuha upang ang base nito ay nakasalalay sa palad, at ang hintuturo ay matatagpuan sa kahabaan ng bariles ng karayom. Ang kabilang kamay ay ginagamit bilang pagpigil upang maiwasan ang pagpasok ng karayom ​​sa lukab ng tiyan nang biglaan at malalim. Kapag ipinasok ang karayom, ang butas ng insufflation ay dapat nakaharap sa dingding ng tiyan. Ang karayom ​​ay nakadirekta sa isang anggulo ng 60-90 °; kapag ito ay dumaan sa dingding ng tiyan, dalawang mga hadlang ang nararamdaman: ang fascia, at pagkatapos ay ang peritoneum. Ang pag-ikot ng karayom ​​ay nagpapadali sa pagdaan sa fascia.

B. Ang pagpasa sa peritoneum ay dapat na sinamahan ng isang pag-click, na nagpapahiwatig ng paglabas ng obturator, na nagpoprotekta sa mga panloob na organo mula sa matalim na mga gilid ng bariles ng karayom.

Ang pagkakaroon ng karayom ​​sa lukab ng tiyan ay kinumpirma ng aspirasyon at iniksyon ng 5 ml ng asin sa pamamagitan ng karayom ​​gamit ang isang 10 ml na hiringgilya. Sa tamang posisyon ng karayom, hindi dapat dumaloy ang ihi, o dugo, o bituka, o apdo sa hiringgilya, kung hindi man ay dapat isipin ang pinsala sa organ ng tiyan, na, depende sa karanasan ng siruhano, ay maaaring mangailangan ng laparotomy (tingnan ang seksyon "Mga komplikasyon sa intraoperative") ... Ang iniksyon na solusyon sa asin (5 ml) ay dapat na malayang dumaan; kapag ang piston ay hinila pabalik, ang likido mula sa lukab ng tiyan ay hindi dapat dumaloy sa syringe. Idiskonekta ang syringe at obserbahan ang patak sa pavilion ng karayom: dapat itong mawala sa pamamagitan ng pagtagas sa pamamagitan ng karayom. Walang pagtutol ang dapat maramdaman kapag ang karayom ​​ay inilipat ng 1 hanggang 2 cm ang lalim. Ang karayom ​​ay dapat na malayang umiikot sa paligid ng axis nito.

Ang insufflator ay konektado sa stopcock at ang intra-abdominal pressure ay sinusuri. Dapat itong mas mababa sa 10 mm Hg. Art. at bumababa kapag ang pader ng tiyan ay itinaas. Itakda ang paunang rate ng pagpapakilala ng carbon dioxide na katumbas ng 1 l / min. Kung sa oras ng insufflation ang intra-abdominal pressure ay lumampas sa 10 mm Hg. Art., Dapat mong alisin ang karayom ​​at ipasok ito sa ibang lugar. Maaaring tumagal ng ilang pagsubok upang mailagay nang tama ang karayom. Ang insufflation ay nagpapatuloy sa isang intermediate rate na 2 L / min (ang maximum na posible para sa isang karayom ​​ng isang ibinigay na diameter) hanggang ang presyon ay umabot sa 15 mm Hg. Art. sa mga matatanda (sa pagtanggap ng 5-7 litro ng gas sa loob ng 5 minuto) at 6 mm Hg. Art. sa mga batang wala pang 6 na buwan. Ang hepatic dullness sa percussion ay hindi dapat makita. Ang presyon sa lukab ng tiyan sa simula kapag ang mga trocar ay ipinasok ay maaaring tumaas sa 25 mm Hg. Art., ngunit pagkatapos ay nabawasan ito sa 15 mm Hg. Art. upang mabawasan ang pagsipsip ng gas at hypercapnia at maiwasan ang pagbaba ng venous return ng dugo dahil sa compression ng inferior vena cava at renal dysfunction dahil sa compression ng renal veins. Kaugnay ng isang paglabag sa sapat na bentilasyon na nauugnay sa pagtaas ng presyon sa diaphragm, maaaring kailanganin ang pagtaas ng presyon ng bentilasyon, at ito ay nauugnay sa panganib na magkaroon ng pneumothorax. Pagkatapos mag-apply ng pneumoperitoneum, ang insufflator ay pinapatay at ang karayom ​​ay tinanggal.

Komplikasyon. Ang karayom ​​ay maaaring pumasok sa preperitoneal space kung ito ay ipinasok sa isang napakatalim na anggulo. Sa ganitong pag-aayos ng karayom, ang tiyan ay tataas nang walang simetriko. Ang pagpapakilala ng isang trocar at isang laparoscope ay nagpapakita ng komplikasyon na ito, dahil ang mataba na tisyu lamang ang nakikita sa pagsusuri. Ang posisyon ng karayom ​​ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagputol ng peritoneum gamit ang laparoscopic scissors at pagpasok ng trocar sa ilalim nito, o sa pamamagitan ng pag-alis ng gas gamit ang isang puncture needle at muling pagpasok ng Veress needle. Ang isang alternatibo ay ang paglipat sa buksan ang laparotomy.

Pagpasok ng unang (pangunahing) trocar

kanin. 2. Reusable metal trocar

Maaari kang gumamit ng reusable metal trocar * (A), na mas mura, ngunit hindi nagpapadala ng X-ray, o isang disposable (B), mas magaan, matalim at mas ligtas, ang cannula kung saan, salamat sa isang mekanismo ng tagsibol, ay gumagalaw pabalik kapag gumagalaw sa dingding ng tiyan, inilalantad ang stylet, at muli "Shoots" pasulong, pagsasara ng stylet, sa pagtagos sa gas-filled na lukab ng tiyan. Gayunpaman, ang naturang trocar ay mas mahal.

* Trocar (mula sa French trois carre - three-way) - isang surgical instrument na tradisyonal na ginagamit upang maubos ang mga cavity ng katawan. Binubuo ito ng isang matalim na stylet (ang trocar mismo), na matatagpuan sa cannula. Ang salitang "trocar" ay karaniwang nauunawaan bilang isang kumbinasyon ng isang stylet at isang cannula o trocar cartridge, at ang isang cannula o cartridge ay madalas na tinutukoy bilang isang port. Ang paggamit ng salitang "trocar" para lamang tumukoy sa isang cannula (cartridge) ay maaaring nakalilito.

kanin. 3. Kumuha ng 10 mm (inner diameter) cannula na may proteksiyon na mekanismo at isang matalim na stylet

Kumuha ng 10 mm (inner diameter) cannula na may proteksiyon na mekanismo at isang matalim na stylet. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15 °. Upang magpasok ng isang trocar na may naka-hook na scalpel, isang transverse incision ng balat at subcutaneous tissue (hanggang sa aponeurosis ng puting linya) na may haba na bahagyang higit sa kalahati ng panloob na circumference (ibig sabihin, bahagyang mas mababa sa 2 cm) ay direktang ginawa sa itaas ng pusod o sa ibaba nito kung ang isang interbensyon sa pelvic organ ay gagawin. Upang maiwasan ang pinsala sa mga daluyan ng dugo, ang paghiwa ay pinalawak na may isang clamp. Ang aponeurosis, kasama ang peritoneum, ay pinutol gamit ang No. 15 scalpel.

Ang balat sa magkabilang panig ng paghiwa ay hinawakan ng mga pin upang itaas ang anterior na dingding ng tiyan at ilipat ang mga bituka mula dito. Ang presyon ng intra-tiyan ay tumaas sa 25 mm Hg. Art. o higit pang mga. Ang trocar ay kinuha sa paraan na ang base nito ay nakapatong sa palad, at ang hintuturo ay nakaposisyon sa kahabaan ng cannula bilang isang limiter upang maiwasan ang masyadong malalim na pagtagos. Buksan ang shut-off valve. Kapag isinusulong ang trocar sa pamamagitan ng subcutaneous tissue, hinahawakan ito nang patayo, pagkatapos ay itinuro ang caudal sa promontory ng sacrum (sa isang anggulo ng 60-70 °, kung ang interbensyon ay isasagawa sa pelvic organs) o patungo sa bato ( kung ang interbensyon ay binalak dito). Upang maiwasan ang "pagbagsak" ng trocar sa lukab ng tiyan, ipinakilala ito ng mga rotational na paggalaw ng pulso. Ang paglaban sa trocar ay dapat madama sa antas ng fascia at peritoneal. Ang actuation ng proteksiyon na sistema ng isang solong trocar ay hinuhusgahan ng isang katangian na pag-click o ng isang tagapagpahiwatig sa cannula. (Kung ang cannula ay "pinaputok" nang wala sa panahon, ang trocar ay hindi maaaring ipasok; dapat itong alisin at muling ayusin ang depensa.)

Kapag ang trocar ay pumasok sa lukab ng tiyan, ang tunog ng gas na tumatakas sa stopcock ay dapat marinig. Ang stylet ay tinanggal mula sa cannula, ang balbula ay sarado. Ang cannula ay advanced na 2 cm. Ang isang tubo para sa pagbibigay ng carbon dioxide ay konektado dito at ang rate ng supply nito ay nakatakda upang ang presyon sa lukab ng tiyan ay hindi lalampas sa 15 mm Hg. Art.

Ang isang 10-mm laparoscope (endoscope) na may nakatutok na video camera na naka-mount dito ay ipinasok sa cannula. Suriin ang lukab ng tiyan sa isang video monitor na naka-install sa dulo ng paa ng mesa. Una, dapat mong tiyakin na walang pinsala sa mga organo ng tiyan kaagad sa ibaba ng trocar, na maaaring naganap sa pagpapakilala ng karayom ​​o trocar. Ang hitsura ng dugo mula sa ilalim ng cannula ay nagpapahiwatig ng pinsala sa daluyan sa dingding ng tiyan (tingnan ang seksyon sa mga komplikasyon). Dapat ay walang gas leakage lampas sa trocar kapag sarado ang system; kung ito ay natagpuan, isang pitaka-string tahiin ay dapat ilapat.
Ang open trocar insertion ay mas ligtas. Kahit na ang welded loop ng bituka ay nasira, ang depekto ay maaaring agad na makilala at ayusin. Ang pamamaraan na ito ay mas gusto din sa mga pasyenteng napakataba. Kabilang sa mga disadvantage nito ang bahagyang mas mahabang paghiwa at mas mahabang tagal ng pagpasok ng trocar, na, gayunpaman, ay binabayaran ng mas mabilis na gas insufflation sa pamamagitan ng 10 mm trocar. Bilang karagdagan, pinapayagan ka ng pamamaraan na alisin ang malalaking anatomical na istruktura, tulad ng bato.

kanin. 4 Buksan ang pagpasok ng trocar (ayon kay Hasson)

A. Sa itaas ng pusod, ang balat na may subcutaneous tissue ay pinutol ng 2 cm (sa mga pasyenteng napakataba, ang paghiwa ay maaaring mas mahaba) sa puting linya, na iniangat ang dingding ng tiyan gamit ang mga pin. Ang aponeurosis sa paligid ng pusod ay tinahi ng 2 makapal na tahi na gawa sa mga hindi nasisipsip na tahi, sa pagitan ng mga ito ay isang 2 cm na paghiwa ay ginawa sa transverse fascia at peritoneum. Ang peritoneum ay nahahawakan gamit ang mga sipit at hinihiwa sa ilalim ng visual na kontrol, na binubuksan ang lukab ng tiyan. Gamitin ang iyong daliri upang suriin kung ang mga loop ng bituka ay naka-solder sa dingding ng tiyan.

B. Ang Hasson cannula ay nilagyan ng bushing at blunt obturator. Ito ay ipinasok sa pamamagitan ng isang butas sa peritoneum at mahigpit na nakakabit sa fascia defect (maaaring gamitin ang Surgiport screw-in cannula). Ang mga thread, na ginamit upang tahiin ang aponeurosis, ay nakatali sa manggas ng cannula, na nag-aayos nito sa sugat. Mamaya, pagkatapos alisin ang cannula, gagamitin ang mga ito upang isara ang depekto sa aponeurosis. Ang carbon dioxide ay inilalagay sa lukab ng tiyan sa bilis na 6-8 l / min (ang insufflation ay maaaring maisagawa nang mas mabilis kaysa sa paggamit ng Veress needle). Ang isang laparoscope na may built-in na video camera ay ipinakilala sa pamamagitan ng cannula.

kanin. 5. Magsagawa ng isang sistematikong pagsusuri sa lukab ng tiyan, tulad ng sa diagnostic laparoscopy

A. Pagsusuri sa mga lalaki. Dapat alalahanin na ang pantog ay nagtatapos sa median umbilical ligament (urachus), na umaabot sa pusod. Ang medial umbilical ligaments (obliterated umbilical arteries) ay matatagpuan sa gilid. Ang mas mababang epigastric vessel ay dumadaan nang mas lateral sa ilalim ng peritoneum. Dagdag pa, makikita mo ang mga vas deferens, na tumatawid sa mga sisidlan ng iliac at pumapasok sa inner inguinal ring kasama ang mga seminal vessel. Ang mga ureter ay tumatawid sa mga iliac vessel sa isang mas mataas na antas at pumapasok sa pantog, na dumadaan sa ilalim ng mga vas deferens at ang medial umbilical ligaments. Ang sigmoid colon ay nasa kaliwa, ang cecum at ang appendix ay nasa kanan.

B. Pagsusuri sa kababaihan. Ang median at medial umbilical ligaments ay makikita, kasama sa inner inguinal ring, ang round ligaments ng matris, pati na rin ang iliac at lower epigastric vessels! Sa likod ng pantog ay ang matris, ovaries, fallopian tubes, round ligaments.

B. Sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, suriin ang omentum upang ibukod ang posibleng pinsala. Bigyang-pansin ang posisyon ng pali, tiyan, gallbladder, atay.

PANIMULA NG IBANG TRACARS

Matapos maitatag ang port para sa laparoscope, ang mga lugar ng pagpapasok ng natitirang mga trocar ay minarkahan sa dingding ng tiyan (depende sa lugar ng interbensyon). Ang kanilang diameter ay 5 o 10 mm; ang pagkakaroon ng isang proteksiyon na mekanismo, isang gas insufflation sleeve at isang espesyal na shut-off valve sa kanila ay hindi kinakailangan. Maaaring mayroong ilang 10-mm trocar, depende sa mga instrumentong kinakailangan para sa operasyon (halimbawa, isang clipper o isang bag para sa inalis na paghahanda). Kung ang port ay masyadong malapit sa surgical site, nagiging mahirap na manipulahin ang mga instrumento tulad ng gunting at curved preparation clamps. Kung ang port ay itinakda nang masyadong malayo, ang pivot point ng instrumento ay lalayo sa lugar ng interbensyon, na nagpapababa sa katumpakan ng mga galaw ng kamay ng siruhano. Ang mga trocar ay ipinasok sa isang sapat na distansya mula sa mga buto at mula sa bawat isa. Pinakamainam na itakda ang mga port ng ilang sentimetro sa gilid sa gilid ng rectus abdominis na kalamnan, habang inaalala ang mga mas mababang epigastric vessel na dumadaan malapit.

Bago ang pagpapakilala ng mga gumaganang trocar, ang silid ay nagdidilim at ang anterior na dingding ng tiyan ay pinaliliwanag upang makilala ang mas mababang epigastric at iba pang mga sisidlan. Tiyakin na ang pneumoperitoneum ay pinananatili sa presyon ng tiyan na 20-25 mm Hg. Art. I-install ang mga port na kinakailangan para sa operasyon (tingnan ang mga nauugnay na kabanata) sa paligid ng lugar ng iminungkahing interbensyon. Ang pagdadala sa dulo ng laparoscope sa mga lugar na minarkahan para sa pagpapakilala ng mga trocar at pagpindot gamit ang isang daliri sa dingding ng tiyan sa mga lugar na ito, dapat tiyakin ng isa na walang malalaking sisidlan doon. Ang trocar cannula ay pinindot sa dingding ng tiyan at, ginagabayan ng nagresultang bakas, ang isang paghiwa ng kinakailangang haba ay ginawa.

Sa tulong ng isang clamp, ang mga gilid ng sugat ay pinalaki sa antas ng fascia, na nag-aalis ng malalaking sisidlan sa gilid. Gawin ang parehong bago ang pagpapakilala ng lahat ng gumaganang trocar. Ang isang trocar ay ipinasok na ang dingding ng tiyan ay iluminado mula sa loob na may mga paikot na paggalaw patungo sa lugar ng nilalayong interbensyon. Kung ang direksyon ng trocar ay maling napili, ang mga makabuluhang paghihirap ay maaaring lumitaw sa panahon ng operasyon, at ang isang pagkalagot ng peritoneum ay posible. Dapat kang mag-ingat sa pinsala sa mas mababang epigastric vessels, na nakikita sa panahon ng transilumination at may direktang rebisyon ng sugat.

Kung ang trocar ay nilagyan ng isang panlabas na retaining groove, ang cannula ay advanced na may lalim na manggas na 2 cm, pagkatapos ay hinila pabalik sa parehong distansya at ang bolt ng pag-aayos ay hinihigpitan. Kung ang trocar ay may spiral groove, ang manggas ay inilalagay sa hiwa sa kahabaan nito. Ang trocar cannula ay maaari ding hawakan sa lugar na may mga sinulid na sutla na tinahi sa balat at nakatali sa mga tainga ng cannula. Kung napakaraming mga sisidlan sa dingding ng tiyan upang lampasan ang mga ito, maaari kang magpasok ng isang nababaluktot na gabay sa pamamagitan ng karayom ​​at bawiin ito, pagkatapos ay palakihin ang pagbubukas gamit ang isang fascial dilator at magpasok ng isang trocar. Ang fascial dilator ay ginagamit upang magkasya ang isang butas mula sa isang 5 mm trocar hanggang sa isang 10 mm na trocar.

Upang hindi makapinsala sa mga organo ng tiyan, ang mga instrumento na ipinakilala sa pamamagitan ng daungan ay hindi dapat balewalain. Pagkatapos mag-install ng isang bagong port, ang isang 5- o 10-mm laparoscope ay ipinasok sa pamamagitan nito at ang site ng pagpapakilala ng pangunahing trocar ay sinusuri upang ibukod ang aksidenteng pinsala sa bituka at omentum.

PAG-SCREW NG MGA KASULATAN

Sa tulong ng laparoscopic scissors, ang mga adhesion lamang na pumipigil sa pag-access sa lugar ng interbensyon ay tinanggal. Dahil ang karamihan sa mga adhesions ay nabuo sa lugar ng mga incisions na ginawa sa nakaraan, kapag sila ay dissected, ang mga soldered organo ay hinila sa gilid sa tapat ng tiyan pader na itinaas ng pneumoperitoneum, o isang katulong ay hiniling na gawin ito. Ang isang tunay na banta ay dulot ng pagkasira ng electrocoagulation sa bituka na hindi napansin sa panahon ng operasyon at pagdurugo. Mas mainam na i-dissect ang mga adhesion sa pamamagitan ng isang matinding ruta at bipolar coagulation; kapag gumagamit ng monopolar coagulation, ang panganib ng pinsala sa tissue ay mas mataas.

MGA RETRACTOR

Ang mga clamp ay kadalasang ginagamit bilang retractor. Ang isang metal na instrumento sa anyo ng isang baras na may isang bilugan na dulo ay maginhawa para sa pagbawi ng bituka o atay. Ang retractor na hugis fan ay nilagyan ng 3 mga plato na nagbubukas sa anyo ng isang fan, na nagpapalawak sa hawak na ibabaw ng instrumento. Ang 5mm at 10mm na napapalawak na metal retractor at atraumatic balloon retractors ay epektibo rin. Ang mga venous retractor ay ginagamit upang muling subaybayan ang panlabas na iliac vein.

PANIMULA

Sa isang pinagsamang sistema ng irigasyon-aspirasyon, ang aspiration channel ay konektado sa isang vacuum suction, at ang irigasyon channel ay konektado sa isang lalagyan na naglalaman ng asin na may heparin sa ilalim ng presyon. Maaaring gamitin ang mataas na presyon ng irigasyon upang maghanda ng malambot na tisyu.

PAGHAHANDA

Ang paghahanda ng pneumatic na may mga instrumento (Cook Urological), na naghahatid ng mga sukat na dosis ng carbon dioxide sa ilalim ng presyon, ay nagbibigay-daan sa siruhano na mabilis at tahasang mag-exfoliate ng tissue nang hindi nakakasira ng mga organo.

STAPLE FABRICS

Ang mga tahi ay inilalapat gamit ang isang may hawak ng karayom ​​at mga damo. Bilang kahalili, ang mga awtomatikong device (Endo Stitch) ay maaaring gamitin upang maglagay ng tahi at magtali.

PAG-AYOS NG MGA TAHI

Paglalapat ng mga polydioxanone clip
Ang tahi ay hinihigpitan at sinigurado sa posisyong ito gamit ang isang sintetikong absorbable clip (LapraTy, Ethicon) na direktang inilapat sa tissue. Ang mga dulo ng mga sinulid ay pinutol. Sa kaso ng tuloy-tuloy na tahi, 2 clip ang inilapat: isa sa simula, ang isa sa dulo ng thread.

Pagtali ng mga buhol (ayon kay Kozminsky-Richards)

Una, ang karayom ​​ay dumaan sa tissue. Hawakan ang libreng dulo ng thread sa isang mahigpit na posisyon na may clamp, iguhit ang karayom ​​sa paligid nito. Ang karayom ​​ay nahahawakan gamit ang isang pangalawang clamp sa pamamagitan ng loop at ang karayom ​​ay binawi sa pamamagitan nito. Habang hinihila pataas ang magkabilang may hawak ng karayom, higpitan nang mahigpit ang buhol. Iguhit ang karayom ​​sa paligid ng thread sa kabaligtaran na direksyon, paggawa ng isang katulad na loop, - isang simpleng buhol ang nakuha. Maaaring itali ang mga karagdagang buhol depende sa materyal ng tahi.

Ang ganitong buhol ay maaari ding ilapat gamit ang isang awtomatikong aparato (Endo Stich), na humahawak sa dulo ng sinulid, habang tinatali ng siruhano ang buhol sa pamamagitan ng pagmamanipula sa clamp.

Paglalapat ng mga clip at staples

Ang mga clip ay inilalagay sa sisidlan upang ihinto ang pagdurugo, ang mga gilid ng nasirang peritoneum ay konektado sa mga clip o isang mesh ng hindi nasisipsip na materyal ay naayos sa mga nakapaligid na tisyu. Ang mga device na sinisingil ng isang clip ay mas mura para sa pangmatagalang paggamit, ngunit ang mga multi-clip na device ay nakakatipid ng oras, lalo na sa mga traumatikong operasyon, kung saan kinakailangan na muling i-reperitonize ang malalaking lugar.
Ang mga staples (vascular o tissue) ay inilapat gamit ang isang disposable stapler na din dissects tissue. Ang tela ay karaniwang tinatahi ng 6 na hanay ng mga staple na higit sa 3-6 cm at pinuputol sa pagitan ng ika-3 at ika-4 na hanay. Ang ganitong staple suture ay ginagamit, halimbawa, upang tahiin ang isang cuff mula sa isang pantog o isang malaking nakahiwalay na sisidlan.

Hemostasis

Napakahalaga ng maingat na hemostasis sa endoscopic surgery, dahil kahit na ang menor de edad na pagdurugo ay mabilis na nagsasara sa larangan ng pagtingin. Kung ang pagdurugo ay nangyayari, ang presyon sa lukab ng tiyan ay tumaas sa 20 mm Hg. Art. Ang lugar ng pagdurugo ay pinatubig ng isang sistema ng irigasyon-aspirasyon. Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, ang isang dumudugo na sisidlan ay dapat matagpuan at ihiwalay. Kung ang arterya ay nasira, jet bleeding. Kung ang isang ugat ay nasira, ang pagdurugo (kahit na mula sa inferior vena cava) ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa tiyan. Kung ang malalaking arterya ay nasira, kinakailangang pumunta sa open laparotomy, tumawag ng vascular surgeon para sa konsultasyon at tahiin ang nasirang sisidlan. Kung ang dumudugo na sisidlan ay maliit at nakahiwalay, ito ay pinuputol o namumuo.

Kung ang mga mahahalagang organo at tisyu ay katabi ng sisidlan, isang Nd: YAG laser ang ginagamit, ang liwanag na gabay nito ay ipinasok sa gitnang channel ng handpiece ng sistema ng irigasyon-aspirasyon. Ito ay nagbibigay-daan hindi lamang upang magsagawa ng point coagulation, kundi pati na rin upang palamig ang nasunog na tissue na may isang irrigator. Kapag dumudugo mula sa renal parenchyma, ang isang 16-cm na Teflon tube ay puno ng 1 g ng microfibrillar collagen hemostatic sponge (Aviten) gamit ang makapal na dulo ng Amplatz dilator at ang resultang plug ay pinindot ng 3-5 min sa dumudugo na ibabaw. (Kerble at Clayman, 1993). Available din ang Endoaviten device mula sa Med-Chem Productus, Inc.

Pag-alis ng tissue mula sa lukab ng tiyan

Ang isang bag na gawa sa hindi natatagusan ng matibay na materyal ay ipinakilala sa lukab ng tiyan. Ang buong organ o tissue na aalisin ay inilalagay dito. Ang isang sinulid ay ipinasok, ang isang bag ay nakatali at ang bag ay hinugot ng sinulid sa pamamagitan ng pagbubukas ng isang 10-12 mm trocar. Kung ang bag ay hindi mahila sa dingding ng tiyan, ang tinanggal na tissue o organ ay pira-piraso gamit ang isang fenestrated clamp.

Morcellation

Bagaman sa ilang mga kaso ang laki ng inalis na organ o tissue ay nababawasan sa tulong ng isang fenestrated clamp o isang Kelly clamp, maaari ka ring gumamit ng isang espesyal na tool - isang electrically driven morcellator na nilagyan ng mga blades. Dinudurog nito ang organ na aalisin at ilalagay ito sa isang espesyal na bag sa hawakan ng instrumento.

Pag-alis ng mga port

Bago alisin ang mga port, bawasan ang intra-abdominal pressure sa 5 mm Hg. Art. Ang lugar ng interbensyon at ang mga insertion site ng trocars ay sinusuri. Una, ang 10 mm na mga port ay tinanggal, kasama ang katulong na isaksak ang depekto gamit ang isang daliri upang mapanatili ang pneumoperitoneum. Sa tulong ng malalaking kawit sa balat, ang fascia ay nakalantad sa magkabilang panig ng depekto at ang mga gilid nito ay nahahawakan ng mga clamp ng Allis upang mapanatili ang pneumoperitoneum at maglagay ng mga tahi ng fascial. Sa ilalim ng kontrol ng laparoscope, ang depekto sa fascia ay tinatahi ng 8-shaped suture na gawa sa absorbable suture 2-0 sa isang sharply curved needle (TT-3).

Ang sugat sa balat ay hinuhugasan at tinatahi ng subcutaneous suture na may 4-0 absorbable suture. Gamit ang 5 mm laparoscope na ipinasok sa 5 mm port, siyasatin ang insertion site ng pangunahing 10 mm trocar, alisin ang port, at tahiin ang fascia gaya ng inilarawan sa itaas. Ang mga port ng mas maliliit na trocar ay sunud-sunod na inalis sa ilalim ng visual na kontrol, habang isinasara ng katulong ang depekto gamit ang kanyang daliri. Pagkatapos, sa ilalim ng visual na kontrol, ang huling port na may 5 mm laparoscope ay aalisin. Alisin ang bendahe mula sa scrotum (decompression). Sa pamamagitan ng pag-alis ng mga daliri mula sa mga butas ng 5 mm port, ang natitirang gas sa cavity ng tiyan ay inilabas. Ang isang sterile patch ay inilapat sa mga incisions ng balat.

Pamamahala sa postoperative

Alisin ang nasogastric tube at balloon catheter. Ang isang dobleng dosis ng mga malawak na spectrum na antibiotic ay pinangangasiwaan nang parenteral, at sa gabi ang pasyente ay nagsisimulang uminom ng mga antibiotic nang pasalita sa loob ng 36-48 na oras. Ang pananakit na nangangailangan ng parenteral na pangangasiwa ng analgesics ay nagpapahiwatig ng mga komplikasyon sa tiyan, tulad ng na-scan na pinsala sa bituka, o "huli" kabiguan ng tahi.

Laparoscopic surgery sa mga bata

Ang laparoscopic surgery sa mga bata ay may sariling mga katangian dahil sa ang katunayan na ang distansya sa pagitan ng anterior na dingding ng tiyan at malalaking sisidlan ay mas maliit at ang mga organo ay matatagpuan mas malapit sa ibabaw ng katawan. Ang mga espesyal na pinaikling instrumento ay ginagawa na ngayon upang mapadali ang operasyon sa mga bata. Sa mga sanggol at maliliit na bata, kung saan ang distansya sa mga malalaking sisidlan ng mga panloob na organo ay lalong maliit, ang isang maliit na paraumbilical incision ay unang ginawa, kung saan ang isang insufflation needle ay ipinasok sa ilalim ng visual na kontrol.

Kapag gumagamit ng isang Veress na karayom, mas kaunting presyon ang kinakailangan sa dingding ng tiyan, dahil ang pediatric fascia ay mas malleable, ngunit ang isang open trocar insertion ay mas ligtas. Sa huling kaso, ang pagbubukas pagkatapos ng pagpapakilala ng trocar ay tinatakan ng tahi ng pitaka. Ang bagong uri ng trocars ay binibigyan ng magaspang na mga sinulid, kaya ang trocar ay maaaring i-screw sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng maliit na infra-umbilical peritoneal incision. Dahil sa mas maliit na volume ng cavity ng tiyan sa mga bata, mas kaunting gas ang kinakailangan at ito ay na-injected sa mas mabagal na rate. Sa mga bata, ang anterior na dingding ng tiyan ay mahusay na translucent, na ginagawang posible na pumili ng mga lugar ng avascular kapag nagpapakilala ng mga gumaganang trocar. Ang isang maliit na halaga ng preperitoneal fat ay binabawasan ang panganib ng pagpasok ng gas sa dingding ng tiyan, ngunit ang emphysema ay mas karaniwan dahil sa mas maluwag na pagdirikit ng peritoneum sa dingding ng tiyan. Ang mahina na koneksyon ng peritoneum na may dingding ng tiyan ay nagpapalubha din sa pagpapakilala ng malalaking trocar; medyo madalas para dito kinakailangan na tumulong sa naka-install na port ng isang mas maliit na diameter mula sa gilid ng lukab ng tiyan.

Dahil ang mga bata ay lumulunok ng hangin, ang decompression ng tiyan ay kinakailangan, kung saan ang isang nasogastric tube ay ipinasok, na iniiwan ito para sa tagal ng mga pangunahing operasyon.

Dapat bigyan ng babala ang mga magulang na kahit na ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng 3-5 maliliit na paghiwa, ito ay isang pangunahing pamamaraan ng operasyon, dahil ang pagdurugo at pagkasira ng bituka ay maaaring humantong sa mga malubhang komplikasyon. Bukod dito, sigurado silang magbabala na sa kaso ng mga komplikasyon, maaaring kailanganin na lumipat sa bukas na operasyon.

Kung pinaghihinalaan ang mga adhesion, ginagamit ang mekanikal at antibacterial na paghahanda sa bituka. Ang parenteral broad-spectrum antibiotics ay inireseta bago at pagkatapos ng operasyon. Sa lahat ng kaso, tinutukoy ang pangkat ng dugo; ang isang pagsubok para sa indibidwal na pagiging tugma ay nakatakda depende sa likas na katangian ng operasyon at ang panganib ng mga komplikasyon sa vascular. Siguraduhing maghanda ng isang talahanayan na may mga kinakailangang instrumento para sa bukas na laparotomy, kung saan sila lumipat sa kaso ng mga komplikasyon.

Sa mga bata, ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; Ang pangangati ng diaphragm na may carbon dioxide ay masakit, at anumang paggalaw ng bata sa panahon ng operasyon ay mapanganib. Bilang karagdagan, dahil sa mas maliit na dami ng lukab ng tiyan, kapag ang panganib ng pinsala sa mga organo nito ay tumataas, mahalaga na makamit ang magandang relaxation ng kalamnan. Ang intubation na may cuffed tube ay nagpapahintulot sa iyo na alisin ang mga boluntaryong paggalaw sa paghinga at magbigay ng artipisyal na bentilasyon sa mas mataas na presyon sa lukab ng tiyan. Dapat itong alalahanin tungkol sa posibilidad ng pagbuo ng hypercapnia dahil sa pagsipsip ng carbon dioxide sa panahon ng matagal na operasyon.

Sa mga bata, sa kaibahan sa mga matatanda, ang mga palatandaan ay madaling palpated, kabilang ang bifurcation ng aorta at ang promontory ng sacrum. Ang pader ng tiyan ay mas payat, kaya ang mga volumetric formations ng cavity ng tiyan ay madaling madarama. Sa kabilang banda, sa mga bata, ang espasyo sa pagitan ng nauuna na dingding ng tiyan at ng mga panloob na organo ay mas maliit; ang kanilang lokasyon ng pantog ay intra-tiyan. Bago ang pagpapakilala ng trocars, ang pantog at tiyan ay dapat na walang laman. Ang mga bata ay malamang na hindi gaanong madaling kapitan ng hypercapnia kaysa sa mga matatanda, dahil sa mas mahusay na kondisyon ng tissue ng baga. Ang mababang presyon sa panahon ng insufflation (6-10 mm Hg) ay iniiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay dito at ang pagbuo ng subcutaneous emphysema. Ang dami ng carbon dioxide na kinakailangan upang punan ang lukab ng tiyan ay 0.5-3 litro (depende sa edad ng bata).

Una, inihiga ang bata sa kanyang likod. Ang isang antibiotic ay pinangangasiwaan nang parenteral. Ang anesthesia ay sinisimulan at isang cuffed endotracheal tube ay ipinasok. Sinusukat ang pulse oximetry at end-expiratory carbon dioxide. Ang ihi ay inilabas gamit ang isang urethral catheter, na naiwan sa pantog. Ang isang nasogastric tube ay ipinasok habang ang buong tiyan ay nagtutulak sa omentum patungo sa mga trocar. Ang percussion ay ginagamit upang suriin ang gastric emptying. Sa kaso ng orchipexia at iba pang mga interbensyon sa pelvic organs, ang isang pinagsamang tuwalya ay inilalagay sa ilalim ng ibabang likod upang matiyak ang lordosis, ang dulo ng ulo ng talahanayan ay binabaan ng 10 ° upang matiyak ang pag-alis ng mga bituka na loop mula sa pelvis. Para sa pagpapakilala ng unang trocar, ang dulo ng ulo ng talahanayan ay binabaan ng 30 °. Minsan ipinapayong, pagkatapos ng pagpapakilala ng mga trocar, na paikutin ang mesa sa gilid ng 30 ° upang itaas ang site ng interbensyon sa itaas ng mga loop ng bituka. Ang operating field ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng para sa open laparotomy. Dapat suriin ang lahat ng kagamitan bago simulan ang operasyon.

Sa mga sanggol, ang bukas (ayon kay Hasson) ay mas ligtas ang pagpasok ng trocar. Sa closed insufflation, mas kapaki-pakinabang na ipasok ang Veress needle sa itaas ng pusod upang maiwasan ang pinsala sa pantog na hindi pa bumababa sa pelvis. Ang insufflation ng carbon dioxide ay nagsisimula sa bilis na 1 l / min hanggang sa maabot ang presyon na 15-20 mm Hg. Art. sa isang ganap na nakakarelaks na bata, pagkatapos ay mabilis na tinanggal ang karayom. Dapat tandaan na ang ilang mga anesthesiologist ay hindi nakakamit ng agarang pagpapahinga.

Ang unang port ay inilalagay sa itaas o sa ibaba ng pusod. Maaaring sapat ang 5 mm trocar para sa isang bata, ngunit nililimitahan nito ang hanay ng mga instrumentong ginamit. Pagkatapos i-install ang 1st port, ang presyon sa cavity ng tiyan ay nabawasan sa 10-15 mm Hg. Art.

Ang mga kasunod na trocar ay ipinasok nang mas mataas kaysa sa mga matatanda; partikular sa mga sanggol at maliliit na bata - sa antas ng pusod, dahil mayroon silang mas maliit na pelvis at mas maikling distansya sa pagtatrabaho. Ang pathophysiological effect ng laparoscopy sa mga bata ay ipinahayag sa isang pagtaas sa end-expiratory carbon dioxide, isang pagtaas sa presyon ng daanan ng hangin, hyperthermia, oliguria, at menor de edad na pinsala sa mga tubule ng bato.

MINI LAPAROTOMY

Ang operasyon sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa ay isang alternatibo sa buksan ang laparotomy at laparoscopic lymph node dissection at maging ang retroperitoneal nephrectomy. Sa isang mini-laparotomy, ang isang maikling paghiwa ay ginawa, ang mga retractor ay ipinasok sa sugat, at ang interbensyon ay isinasagawa gamit ang maginoo na mga instrumento sa pag-opera. Sa retroperitoneal surgery na isinagawa gamit ang "laparoscopic support," ang isang trocar ay ipinasok sa ibaba ng laparotomic incision at konektado sa isang video monitor upang ang surgical field ay makikita nang direkta at sa screen (Chang et al., 1995).

Maaari kang gumamit ng alternatibong pamamaraan: gumawa ng isang maikling midline na paghiwa ng laparotomic, itaas ang anterior na dingding ng tiyan gamit ang mga kawit, at sa gayon ay pinupuno ng hangin ang lukab ng tiyan, at isagawa ang operasyon gamit ang mga laparoscopic na instrumento.

Direktang extraperitoneal access (ayon kay Gower)

Ang simpleng insufflation ng gas sa retroperitoneal space ay hindi sapat na naglalantad sa lugar ng nakaplanong interbensyon, dahil ang paghihiwalay ng tissue ay nangyayari nang hindi pantay. Kapag ang lobo ay pinalaki nang direkta sa likod ng peritoneum, ang mga nag-uugnay na tissue na nag-uugnay sa pagitan nito at ang transverse fascia ay pinaghihiwalay nang kasinghusay ng sa mga bukas na retroperitoneal approach.

Ang balloon dissector ay maaaring gawin ng iyong sarili (Gauer, 1992) mula sa isang daliri mula sa isang sukat na 7 na guwantes na goma (hugasan) o isang latex balloon, na nakatali nang mahigpit sa dulo ng isang pulang goma na catheter 8F, na konektado sa pamamagitan ng isang T-piece sa isang sphygmomanometer bulb at isang pressure gauge para sa insufflation sa ilalim ng pressure control. Available din ang mga pang-komersyal na gawang balloon dissector.

Sa mga operasyon sa bato, pagkatapos ng karaniwang mga paghahanda at pagpapakilala sa kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay inilalagay sa kabaligtaran. Sa likod ng dulo ng XII rib sa itaas na lumbar triangle, isang 2 cm ang haba na paghiwa ay ginawa sa lahat ng mga layer ng dingding ng tiyan. Gamit ang mga vascular forceps at isang daliri, ang isang maliit na stroke ay ginawa sa retroperitoneal space at isang balloon dissector ay ipinasok dito. Pagkatapos, depende sa lugar ng interbensyon, ang lobo ay nakadirekta sa pusod - kung kinakailangan upang ilantad ang itaas na bahagi ng yuriter, sa punto ng McBurney - kung ang interbensyon ay binalak sa ibabang bahagi ng ureter at testicular vessel, sa epigastrium sa ilalim ng fascia ni Gerota o sa itaas nito - upang ilabas ang bato.

Ang lobo ay napalaki hanggang sa maging kapansin-pansin ang pagusli ng tiyan. Ang presyon sa ilalim kung saan ang lobo ay napalaki ay maaaring mula sa 110 mm Hg. Art. (na may paghihiwalay ng transverse fascia mula sa preperitoneal fatty tissue) hanggang 40-50 mm Hg. Art. (paghawak ng presyon pagkatapos makuha ang kinakailangang espasyo). Para sa layunin ng hemostasis, ang lobo ay naiwan na napalaki sa loob ng 5 minuto, pagkatapos nito ay na-deflate at tinanggal. Ang isang 10-mm Hasson-type na laparoscopic port ay ipinasok sa nagresultang espasyo sa likod ng peritoneum at ang sugat ay tinatahian ng fascial at skin mattress sutures. Ang carbon dioxide ay insufflated sa pamamagitan nito, pinapanatili ang presyon sa retroperitoneal space sa antas ng 5-10 mm Hg. Art.

Ang cardiopulmonary resuscitation ay isinasagawa sa likod ng mga kaso. Ang cardiac arrhythmias (sinus tachycardia, ventricular extrasystoles) ay isang karaniwang pagpapakita ng hypercapnia. Kapag nangyari ang mga ito, ang presyon ng insufflation ay nabawasan, ang mode ng hyperventilation na may purong oxygen ay inililipat, at ang mga naaangkop na gamot para sa puso ay ibinibigay.
Ang hypotension at cardiovascular collapse ay maaaring mangyari sa pagdurugo, pneumomediastinum, pneumothorax, tension pneumoperitoneum, diaphragm rupture, vasovagal reflex, gas embolism.

Ang pinsala sa mga sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan ay humahantong sa pagdurugo at pagbuo ng mga hematoma. Sa pagpapakilala ng isang Hasson trocar, ang komplikasyon na ito ay mas karaniwan; mas madaling ihinto ang pagdurugo, dahil bukas ang sugat.

Ang pinsala sa mas mababang epigastric vessel ng trocar ay kinikilala ng daloy ng dugo sa pelvis. Ito ay itinitigil sa pamamagitan ng pag-coagulating ng mga sisidlan sa kabuuan sa tulong ng isang laparoscope o sa pamamagitan ng pagpapalawak ng sugat at pagtahi ng mga sisidlan sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala. Bilang kahalili, maaari kang magpasa ng balloon catheter sa nabuong kanal sa dingding ng tiyan, palakihin ang lobo, hilahin ito hanggang sa dingding ng tiyan, ayusin sa posisyon na ito gamit ang isang clamp na nakalagay sa catheter mula sa gilid ng balat, at ipasok ang natitirang mga trocar. . Ang balloon catheter ay naiwan sa lugar sa loob ng 24-48 na oras (Morey et al., 1993). Ang isa pang paraan ay ginagamit upang ihinto ang pagdurugo (Green et al., 1992): ang isang hindi sumisipsip na tahi sa isang karayom ​​ng Stemi ay dumaan sa dingding ng tiyan malapit sa lugar ng pinsala at tinanggal mula sa karayom.

Ang dingding ng tiyan ay muling tinusok ng walang laman na karayom, ngunit sa kabilang panig ng dumudugo na sisidlan. Ang karayom ​​ay ikinarga sa lukab ng tiyan na may sinulid na ipinakilala sa unang pagbutas at inilabas. Ang mga dulo ng sinulid ay nakatali. May isa pang paraan (Nadler et al., 1995). Ang isang angiocatheter ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng subcutaneous tissue malapit sa trocar port. Ang isang loop ay gawa sa isang monofilament thread, pinaikot at ipinapasa sa kahabaan ng catheter. Ang huli ay tinanggal at inilagay sa lukab ng tiyan sa kabilang panig ng nasirang sisidlan. Ang isa pang thread (nang walang loop) ay dumaan sa catheter. Sa lukab ng tiyan, dumaan sila sa loop ng 1st thread na may grasper, makuha ang dulo ng 2nd thread at ilabas ito sa loop. Ang paghila sa loop, ang 2nd thread ay inilabas at ang mga dulo ay nakatali.

Ang pinsala sa malalaking sisidlan, kabilang ang pagbutas ng aorta ng tiyan, ay sinamahan ng jet bleeding. Sa ganitong mga kaso, kinakailangang magpasya: bunutin ang karayom ​​at i-chop ito o pumunta sa isang laparotomy. Karaniwan, ang depekto na dulot ng isang pagbutas na may isang karayom ​​ay maliit, kung walang magaspang na paggalaw kasama nito pagkatapos ng pagbutas, at hindi kinakailangan na gumamit ng laparotomy. Ang mga nasirang maliliit na sisidlan ay maaaring i-cauterize ng isang electrocoagulator. Ang pagdurugo ay maaari ding ihinto sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clip at mga loop, ngunit kung ito ay malakas at ang aspirasyon ay hindi epektibo, kinakailangan na lumipat sa bukas na operasyon. Maaaring mangyari ang makabuluhang pagdurugo kapag ipinasok ang trocar. Sa kasong ito, kinakailangan na iwanan ang trocar cannula sa lugar para sa tamponade ng kanal ng sugat at bilang isang tagapagpahiwatig ng lugar ng pinsala at gumamit ng laparotomy. Ang pagpapanatili ng pneumoperitoneum ay ginagawang mas madaling gawin. Ang sisidlan ay pinindot pababa hanggang ang presyon ng dugo ay nagpapatatag.

Ang thermal damage ay nangyayari kapag ang electrocoagulator ay naka-on, kapag ang buong uninsulated na dulo ng electrode ay wala sa paningin, o kapag ang insulating coating ng hawakan nito ay nasira. Ang mga pinsala ay mas malala kaysa sa tila sa unang tingin, at kadalasan ay nangangailangan ng paglipat sa bukas na operasyon.

Ang pagbutas ng mga panloob na organo gamit ang isang Veress na karayom ​​ay karaniwang hindi nakakapinsala kung ang karayom ​​ay hindi nakakonekta sa isang powered insufflator. Kapag nabutas ang bituka, lumilitaw ang bituka na gas o turbid fluid sa panahon ng aspirasyon, pati na rin ang pagdaan ng mga gas at dumi. Sa ganitong mga kaso, ang karayom ​​ay tinanggal at ipinasok sa ibang lugar. Ang lugar ng pinsala ay sunud-sunod na sinusuri, kung kinakailangan, ang depekto ay tinanggal sa laparoscopically o sa pamamagitan ng paglipat sa isang bukas na operasyon. Sa pagtatapos ng operasyon, muling sinusuri ang lugar ng pinsala. Ang pinsala ng trocar sa bituka ay isang mas malubhang komplikasyon, ngunit sa ilang mga kaso maaari itong gamutin sa laparoscopic double-row suture o staples. Sa panahon ng laparotomy, ang trocar ay naiwan sa lugar upang mabawasan ang pagdurugo at upang mabilis na ma-localize ang sugat. Ang pangangailangan para sa pagputol ng isang bahagi ng bituka at ang pagpapataw ng isang bituka stoma ay bihira. Maaaring masira ang bituka ng monopolar electrocautery, lalo na kung aksidenteng na-on kapag ang electrocoagulator ay wala sa paningin.

Kung ang sugat ay puti, kadalasang gumagaling ito sa sarili, lalo na sa colon. Kung ang pinsala ay umaabot sa kalamnan o submucosal layer, kinakailangan na tahiin ang depekto sa laparoscopically o pumunta sa laparotomy. Ang mga instrumento sa paggupit ay maaaring mabutas ang bituka kung sila ay nasa labas ng lugar ng pagtatrabaho o ipinasok nang walang visual na kontrol. Ang bipolar coagulation ay hindi gaanong nakakapinsala. Ang pagkalagot ng pader ng pantog ay bihira kung ang pantog ay nananatiling walang laman. Sa mga kasong ito, ginagamit nila ang pag-draining ng pantog gamit ang isang indwelling urethral catheter, o ang depekto ay sutured laparoscopically o sa pamamagitan ng isang maliit na suprapubic incision. Kung ang ureter ay nasira, ang isang stent ay inilalagay, at kung kinakailangan, ang pagtahi ay isinasagawa.

Ang pinsala sa mga joints at nerves ay nangyayari bilang isang resulta ng hindi sapat na proteksyon na may malambot na pad, at mas madalas dahil sa hindi tamang paglalagay ng pasyente sa operating table, lalo na kapag ang ulo ay nakabitin sa isang lateral na posisyon. Upang maiwasan ang mga pinsala sa brachial plexus sa pasyente, ang braso ay hindi dapat labis na dinukot o iikot. Ang mga espesyal na lining ay inilalagay sa ilalim ng mababaw na lokasyon ng ulnar at peroneal nerves. Maaaring mangyari ang obturator nerve palsy kapag naalis ang pelvic lymph nodes.

Ang deep vein thrombosis ay nangyayari dahil sa mahinang venous outflow na dulot ng pagtaas ng intra-abdominal pressure. Ang pasulput-sulpot na pneumatic leg compression at pagbangon ng maaga pagkatapos ng operasyon ay nakakabawas sa saklaw ng komplikasyong ito. Sa matagal na operasyon, ang heparin prophylaxis na may maliliit na dosis ay ipinapayong.

Ang overhydration ay madalas na sinusunod, na ipinaliwanag ng oliguria na dulot ng pneumoperitoneum, at gayundin sa katotohanan na ang anesthesiologist ay madalas na isinasaalang-alang ang hindi mahahalata na pagkawala ng likido, tulad ng sa laparotomy. Sa mga matatandang pasyente, ang overhydration ay humahantong sa congestive heart failure. Ang karaniwang pagsukat ng CVP ay hindi nagbibigay ng tumpak na data dahil sa pneumoperitoneum at nakatagilid na posisyon ng pasyente. Kung kinakailangan, ito ay tinutukoy sa pamamagitan ng pagpasok ng Svan-Gantz catheter sa pulmonary artery.

Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Ang pagdurugo ay bihira kung ang lugar ng interbensyon at mga port insertion site ay maingat na susuriin na may mababang presyon ng tiyan (5 mmHg sa pagtatapos ng operasyon). Ang mga hernia sa mga lugar ng pagpapasok ng malalaking trocar at mga paghiwa sa tiyan ay nangyayari kapag ang fascia ay hindi pa natahi.

Maaaring paghinalaan ang pinsala sa bituka kapag lumitaw ang pagduduwal, pagsusuka, at mga palatandaan ng bara ng bituka. Kung walang pagpapabuti pagkatapos ng pagpapakilala ng nasogastric tube, ang laparotomy ay ginaganap. Ang pinsala sa ureter, lalo na kapag gumagamit ng electrocautery, ay maaaring hindi makilala sa laparoscopically. Ang komplikasyon na ito ay ipinakikita ng pananakit sa tagiliran na dulot ng pagbara sa ureter o pagbuo ng ihi. Ang ganitong mga pasyente ay dapat subukang mag-install ng isang stent; sa kaso ng pagkabigo, ang bukas na pag-aalis ng ureteral defect at pagpapatuyo ng lugar ng pinsala ay ipinapakita. Ang mga adhesion sa lukab ng tiyan ay nabuo nang hindi gaanong madalas dahil sa hindi gaanong traumaticity ng laparoscopic approach; ang kanilang bilang ay depende sa dami ng mga tisyu na sumailalim sa paghahanda.

Sa isang hindi komplikadong kurso ng postoperative period, ang matinding sakit na tumatagal ng ilang oras ay hindi sinusunod. Kung nangyari ang naturang sakit, kinakailangan na ibukod ang hematoma ng puki ng kalamnan ng rectus abdominis. Sa komplikasyon na ito, mayroong isang protrusion ng anterior abdominal wall. Ang diagnosis ay napatunayan gamit ang computed tomography (CT). Ang pananakit ng balikat na dulot ng carbon dioxide irritation ng diaphragm ay kadalasang nalulutas sa loob ng 1 hanggang 2 araw. Kung nagpapatuloy ang matinding pananakit ng tiyan, dapat gamitin ang CT upang ibukod ang pagtagas ng mga nilalaman ng bituka. Ang sakit na tumataas sa intensity pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig din ng isang paglabag sa integridad ng bituka o isang luslos na nabuo sa lugar ng pagpasok ng trocar. Ang peritonitis na nangyayari sa loob ng 2 araw pagkatapos ng operasyon ay nauugnay sa mekanikal na pinsala sa mga bituka. Ang pinsalang dulot ng electrocautery ay bubuo mamaya. Ang mga pasyente na may peritonitis ay nangangailangan ng agarang laparotomy.

Hinman F.

Laparoscopy (mula sa ibang Griyego na "laparo" - ang sinapupunan, "scopy" - tumingin ako) ay tumutukoy sa isang modernong, mababang-traumatikong uri ng kirurhiko paggamot ng mga pathologies ng mga panloob na organo. Ang ganitong uri ng kirurhiko paggamot ay isang mahusay na alternatibo sa mga tradisyonal na operasyon, dahil ito ay banayad hangga't maaari para sa pasyente. Gayunpaman, hindi ka dapat maging walang kabuluhan tungkol sa anumang interbensyon sa kirurhiko: pagkatapos ng lahat, ang anumang medikal na pagmamanipula ay maaaring magkaroon ng hindi kanais-nais na mga komplikasyon. Ano ang kailangan mong malaman tungkol sa laparoscopy, ano ang mga kalakasan at kahinaan nito, at kung ano ang maaaring maging komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy.

Ang Laparoscopy ay isang minimally invasive surgical procedure. Para sa paggamot, ang siruhano ay maaaring pumasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng maliit (mga 5-10 mm) na butas gamit ang isang espesyal na instrumento - isang laparoscope.

Ang laparoscope ay kahawig ng isang matibay na tubo, na nilagyan ng micro-camera at isang light source, at nakakonekta din sa isang monitor. Ang mga digital matrice sa modernong mga modelo ng laparoscope ay nagbibigay ng lubos na tumpak na mga imahe sa panahon ng operasyon. Salamat sa karampatang disenyo nito, pinapayagan ka ng laparoscope na suriin ang lukab ng tiyan ng pasyente at makita kung ano ang nasa loob nito sa monitor. Sa panahon ng laparoscopic operation, kinokontrol ng surgeon ang operating field na tumaas ng sampung beses. Bilang isang resulta, kahit na ang minimal na patolohiya ay napansin (kabilang ang maliliit na adhesions sa fallopian tubes).

Kapag inihambing ang laparoscopy sa maginoo na operasyon, ang ganitong uri ng interbensyon ay may malinaw na mga pakinabang, na:

• minimal na trauma, na binabawasan ang panganib ng malagkit na sakit at pinabilis ang pagbawi pagkatapos ng operasyon;
• minimal na panganib ng impeksyon ng postoperative na sugat;
• ang posibilidad ng isang detalyadong pagsusuri ng lukab ng tiyan;
• hindi na kailangan para sa magaspang na tahi sa site ng mga incisions;
• kaunting pagkawala ng dugo;
• maikling panahon ng ospital.

Maaaring gamitin ang laparoscopic surgery para sa parehong diagnosis at paggamot. Ang laparoscopy ay mas ligtas kaysa sa conventional surgery at mas madaling tanggapin ng mga pasyente.

Gayunpaman, ang laparoscopy ay hindi kumpleto nang walang tradisyunal na operating attributes tulad ng anesthesia, incisions at paggamit ng surgical instruments, na kung minsan ay maaaring humantong sa iba't ibang komplikasyon.

Sa kabila ng tila pagiging simple, ang mga laparoscopic na interbensyon ay may ilang mga tampok at limitasyon. Ang mga "ngunit" ay kinabibilangan ng mga nuances na nauugnay sa:

• ang posibilidad na isakatuparan lamang sa paggamit ng mga espesyal na propesyonal na kagamitan at isang kumpleto sa gamit na operating room;
• ang malaking papel ng salik ng tao: tanging isang espesyal na sinanay na propesyonal na siruhano ang may karapatang magsagawa ng laparoscopy.

Mga indikasyon para sa laparoscopy sa ginekolohiya

Ang laparoscopic surgery ay mas madalas na ginagawa sa tiyan o pelvic region. Gamit ang katulad na pamamaraan, ang mga operasyon ay isinasagawa sa cholecystectomy (pag-alis ng mga bato sa gallbladder), gastrectomy (pagtanggal ng bahagi o lahat ng tiyan), hernioplasty (pag-aayos ng luslos), operasyon sa bituka.

Ang laparoscopy ay kadalasang ginagamit para sa diagnosis o paggamot sa ginekolohiya. Ang ganitong uri ng minimally invasive na mga interbensyon ay ginagamit sa halos 90% ng mga operasyong ginekologiko.

Kadalasan ang laparoscopy ay nagpapahintulot sa mga kababaihan na matagal nang nagpaalam sa pag-asa ng pagiging ina na maging maligayang mga ina.

Ang mga indikasyon para sa laparoscopy ay kadalasang mga kaso ng diagnosis o paggamot:

• emerhensiyang kondisyon ng ginekologiko (pagkalagot ng mga cyst, ang kanilang sagabal o ectopic na pagbubuntis, atbp.);
• talamak na pelvic pain;
• malagkit na sakit;
• myomatous uterine lesion;
• abnormalidad sa pag-unlad ng matris;
• endometriosis;
• ovarian pathologies (kabilang ang mga cyst, apoplexy, o sclerocystosis);
• pamamaluktot ng cyst o ang obaryo mismo;
• ligation ng mga tubo;
• tumor neoplasms (cysts, incl.);
• kawalan ng katabaan ng hindi maipaliwanag na etiology at may hindi epektibong hormonal therapy;
• bago ang IVF;
• hawak o ovaries;
• kontrol ng mga resulta ng paggamot.

Ang pangangailangan na gumamit ng laparoscopy upang masuri at maibalik ang kalusugan ng kababaihan ay ganap na nabigyang-katwiran sa pamamagitan ng katotohanan na ang pamamaraang ito ay pinaka-pare-pareho sa prinsipyo ng pag-opera sa pagpapanatili ng organ, na nagpapahintulot sa isang babae na maging isang ina.

Mga komplikasyon ng endosurgical sa ginekolohiya

Mas madalas kaysa sa mga karaniwang operasyon, ang laparoscopy ay maaari ding magkaroon ng hindi inaasahang mga kahihinatnan na nagbabanta sa kalusugan, at maging sa buhay ng pasyente. Sa iba't ibang mga bansa, ang mga komplikasyon pagkatapos ng naturang mga interbensyon ay isinasaalang-alang at nasuri nang iba. Halimbawa, sa Estados Unidos, ang pananatili ng isang pasyente sa isang ospital pagkatapos ng interbensyon ng higit sa isang araw ay katumbas ng mga komplikasyon.

Ang mga German na doktor ay nagtatala lamang ng mga rekord ng mga insidente na kinasasangkutan ng mga sugat o pinsala sa panahon ng laparoscopy (bituka, pantog o bituka). At hinahati ng mga Pranses na doktor ang mga komplikasyon sa minor, major, at posibleng nakamamatay. Kamakailan lamang, ang pag-aalala ng ilang mga siyentipiko sa Kanluran ay ang katotohanan ng pagtaas ng mga komplikasyon sa urolohiya pagkatapos ng laparoscopic na mga interbensyon sa ginekolohiya.

Contraindications sa laparoscopy

Tulad ng anumang operasyon, ang laparoscopy ay mayroon ding sariling contraindications. Nahahati sila sa ganap at kamag-anak.

Ang ganap na contraindications para sa laparoscopy sa ginekolohiya ay:

• mga estado ng pagkawala ng malay o pagkabigla;
• malubhang cardiopulmonary pathologies;
• matinding pag-ubos ng katawan;
• hindi naitama na mga karamdaman sa pagdurugo;
• malubhang bronchial hika o hypertension;
• talamak na pagkabigo sa bato-hepatic;
• malignant na mga bukol ng mga ovary o fallopian tubes;
• ang imposibilidad ng pagbibigay sa pasyente ng posisyon ng Trendelenburg (pagkiling sa operating table na may dulo ng ulo pababa): na may mga pinsala sa utak, ang pagkakaroon ng esophageal openings o sliding diaphragmatic hernias;
• hernias (diaphragm, anterior na dingding ng tiyan, puting linya ng tiyan).

Ang mga kamag-anak (pagkatapos ay sitwasyon at wasto hanggang sa maalis ang mga problemang ito sa kalusugan) contraindications sa laparoscopy ay mga sakit sa kalusugan sa anyo ng:

• pagbubuntis sa loob ng 16 na linggo;
• nagkakalat ng peritonitis;
• polyvalent allergy;
• isang kumplikadong proseso ng pagdirikit sa maliit na pelvis;
• ovarian tumor na higit sa 14 cm ang lapad;
• fibroids para sa higit sa 16 na linggo;
• malubhang abnormalidad sa mga pagsusuri sa dugo at ihi;
• ARVI (at hindi bababa sa isang buwan pagkatapos nito).

Ano ang kasama sa paghahanda para sa laparoscopy

Ang positibong resulta ng operasyon ay higit na nakasalalay sa tamang paghahanda para sa laparoscopy.

Ang laparoscopy ay maaaring gawin nang regular o madalian. Sa kaso ng emerhensiya, walang oras o pagkakataon upang ganap na maghanda para sa interbensyon. Sa ganitong mga sitwasyon, mas mahalagang iligtas ang buhay ng isang babae.

Bago ang isang nakaplanong laparoscopy, kinakailangan ang mga pag-aaral:

• dugo (biochemical, pangkalahatan, para sa coagulability, Rh factor, glucose, para sa mga mapanganib na sakit (syphilis, hepatitis, HIV);
• ihi (pangkalahatang pagsusuri);
• vaginal smear;
• fluorography;
• gynecological ultrasound.

Bago ang interbensyon, ang opinyon ng isang therapist sa posibilidad ng paggamit ng anesthesia ay kinuha din. Ang anesthesiologist ay nagtatanong sa pasyente tungkol sa pagkakaroon ng mga alerdyi at ang pagpapaubaya ng kawalan ng pakiramdam. Kung kinakailangan, posible na gumamit ng mga banayad na tranquilizer bago ang interbensyon.

Karaniwan, ang pasyente ay hindi dapat kumain ng mga 6-12 oras bago ang laparoscopic procedure.

Ang kakanyahan ng laparoscopy

Pagkatapos ng laparoscopy, ang mga pasyente ay karaniwang pinalabas sa parehong araw o sa susunod.

Pagkatapos ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang siruhano ay gumagawa ng maliliit na paghiwa (mga 2-3 cm) sa paligid ng pusod. Pagkatapos, gamit ang isang Veress needle, ang carbon dioxide gas ay itinuturok sa tiyan.

Ang gas ay nagpapabuti sa pagtingin sa mga organo at nagpapalaya ng espasyo para sa mga therapeutic manipulations.

Ang isang laparoscope ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang paghiwa. Ang mga larawan ng mga panloob na organo ay nakikita ng siruhano sa pamamagitan ng isang projection sa monitor.

Bilang karagdagan sa laparoscope, ang iba pang mga instrumento sa pag-opera ay maaaring ipasok sa mga incisions. Bilang karagdagan, ang isang manipulator ay maaaring ipasok sa puki upang ilipat ang matris sa kinakailangang direksyon. Matapos ang pagtatapos ng laparoscopy, ang gas ay inilabas mula sa lukab ng tiyan, at pagkatapos ay inilapat ang mga tahi at bendahe.

Mga tampok ng postoperative period

Pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay kadalasang nakakaramdam ng pananakit sa lugar ng paghiwa, pagduduwal o pagsusuka, at pananakit ng lalamunan mula sa paggamit ng endotracheal anesthesia tube. Gayunpaman, ang mga naturang phenomena ay mabilis na lumipas.

Ang iba pang mga sensasyon ng mga pasyente pagkatapos ng laparoscopy ay maaaring bloating o sakit sa tiyan, pati na rin ang sakit sa mga balikat sa loob ng 1-7 araw. Sa kasong ito, kadalasang inireseta ang mga pain reliever.

Kadalasan, ang mga babae ay may madugong paglabas ng ari sa mga unang araw pagkatapos ng laparoscopy. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay mawawala sa lalong madaling panahon.

Ang pagbawi pagkatapos ng laparoscopy ay karaniwang tumatagal ng mga 5-7 araw.

Mga sanhi ng komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy

Bagaman ang laparoscopy ay isa sa pinakaligtas na paraan ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang anumang operasyon ay may sariling mga kadahilanan ng panganib. Para sa matagumpay na pagkumpleto ng laparoscopy, maraming mahahalagang salik ang dapat "lumago nang sama-sama", dahil ang maliliit na bagay sa operasyon ay hindi umiiral.

Ang isa sa mga pangunahing kondisyon para sa tagumpay ng laparoscopic na operasyon ay ang mataas na kasanayan ng siruhano.

Kinakalkula ng mga dayuhang siyentipiko na upang makakuha ng mataas na kwalipikasyon sa larangan ng laparoscopic surgery, ang isang espesyalista ay nangangailangan ng malubhang laparoscopic practice. Para dito, ang siruhano ay dapat magsagawa ng hindi bababa sa 4-5 laparoscopies bawat linggo para sa 5-7 taon.

Isaalang-alang natin kung ano ang mga sanhi ng mga posibleng komplikasyon sa panahon ng laparoscopy. Kadalasan, ang mga naturang problema ay maaaring mangyari sa mga sumusunod na kaso:

1. Paglabag ng pasyente sa mga rekomendasyong medikal bago o pagkatapos ng operasyon.
2. Mga paglabag sa medikal (halimbawa, ang mga patakaran para sa kalinisan ng lukab ng tiyan).
3. Pag-akyat ng mga nagpapaalab na proseso.
4. Mga problemang nauugnay sa pagbibigay ng anesthesia.

Ang mga operasyon ng laparoscopic ay inuri bilang mahirap dahil sa kakulangan ng kakayahang kontrolin ang estado ng mga panloob na organo (tulad ng kaso sa mga bukas na operasyon) at maraming mga manipulasyon ay ginanap na "bulag".

Ang mga pangunahing kadahilanan na nag-aambag sa paglitaw ng mga komplikasyon ay ang mga sandali:

1. Ang teknolohikal na kumplikado ng operasyon. Kung sa sandali ng interbensyon hindi bababa sa isang aparato mula sa optical system ay nabigo, ito ay puno ng mga hindi tamang aksyon ng siruhano. Kadalasan, kapag nasira ang kagamitan, kinakailangan na lumipat sa mga bukas na operasyon.
2. Ang pagpapaliit ng larangan ng pagtingin kapag gumagamit ng laparoscope, na hindi nagpapahintulot sa iyo na makita kung ano ang nangyayari sa labas ng aparato.
3. Ang imposibilidad ng paggamit ng mga pandamdam na sensasyon, kung saan nakikilala ng siruhano ang mga pathologically altered tissues.
4. Mga error sa visual na perception dahil sa pagiging kumplikado ng paglipat mula sa maginoo na tatlong-dimensional na paningin sa dalawang-dimensional (sa pamamagitan ng eyepiece ng laparoscope).

Ang mga pangunahing uri ng mga komplikasyon at ang kanilang mga sanhi

Kung ikukumpara sa mga nakasanayan, ang laparoscopic surgeries ay may mas banayad at mas madalas na mga komplikasyon.

Isaalang-alang natin ang mga pangunahing komplikasyon na maaaring mangyari pagkatapos ng laparoscopy.

Mga komplikasyon ng respiratory at cardiovascular system

Ang mga katulad na komplikasyon ay maaaring nauugnay sa:

• limitadong paggalaw ng baga dahil sa artipisyal na nilikhang diaphragmatic pressure at depression ng central nervous system;
• ang negatibong epekto ng carbon dioxide sa myocardium at antas ng presyon;
• respiratory depression dahil sa pagkasira sa paggalaw ng diaphragm dahil sa hyperextension nito sa oras ng operasyon;
• isang pagbawas sa sirkulasyon ng venous dahil sa akumulasyon ng dugo sa mga ugat ng pelvis at mas mababang mga paa't kamay;
• ischemia ng cavity ng tiyan at isang pagbawas sa dami ng baga dahil sa artipisyal na compression ng mediastinum;
• negatibong impluwensya ng sapilitang posisyon ng pasyente.

Ang ganitong mga paglabag sa oras ng laparoscopy ay maaaring humantong sa malubhang komplikasyon tulad ng pulmonya, panganib ng atake sa puso o paghinto sa paghinga.

Posible rin ang pagbuo ng pneumo- o hydrothorax dahil sa pagtagos ng gas o likido sa baga sa pamamagitan ng diaphragmatic defects.

Prophylaxis

Responsibilidad ng mga resuscitator at anesthesiologist na maiwasan ang mga cardiopulmonary disorder. Sa oras ng operasyon at kaagad pagkatapos nito, dapat isagawa ang pagsubaybay sa presyon, mga gas ng dugo, pulso at cardiogram ng puso. Bagama't binabawasan ng carbon dioxide ang panganib ng pinsala sa organ, maaari itong makaapekto sa presyon. Samakatuwid, ang "mga core" ay gumagamit ng pinakamababang antas ng presyon ng carbon dioxide.

Kung ang operasyon ay tumatagal ng higit sa 1 oras, ang isang chest x-ray ay madalas na ginagawa upang maalis at makita ang mga komplikasyon sa baga.

Mga komplikasyon ng thrombotic

Ang pagbuo ng mga pamumuo ng dugo ay nauugnay sa mga sakit sa pamumuo ng dugo (thrombophlebitis, phlebothrombosis) sa pelvis at sa mas mababang paa't kamay. Ang isang partikular na mapanganib na patolohiya ay pulmonary embolism.

Ang mga kababaihan sa katandaan at mga pasyente na may cardiovascular pathology (na may mga depekto sa puso, hypertension, atherosclerosis, labis na katabaan, varicose veins, atake sa puso) ay mas madaling kapitan ng thrombotic complications.

Ang ganitong mga komplikasyon ay nauugnay sa mga predisposing factor:

• posisyon sa operating table ng pasyente (na may nakataas na dulo ng ulo);
• ang tagal ng operasyon;
• artipisyal na pagtaas sa intra-abdominal pressure dahil sa pumping ng gas sa cavity ng tiyan (pneumoperitoneum).

Prophylaxis

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, ginagamit ang mga sumusunod na pamamaraan:

1. Ang pagpapakilala ng heparin (isang anticoagulant na gamot) 5000 IU tuwing 12 oras pagkatapos ng pagtatapos ng operasyon (o fraxiparin isang beses sa isang araw).
2. Ang pagpapataw ng isang nababanat na bendahe sa mas mababang mga paa bago at pagkatapos ng operasyon o ibang uri ng pneumocompression ng mga binti sa oras ng operasyon.

Mga komplikasyon na nauugnay sa paglikha ng pneumoperitoneum sa oras ng laparoscopy

Ang pneumoperitoneum ay tinatawag na pagpapapasok ng gas sa lukab ng tiyan (artipisyal na paglikha ng pagbagsak). Ito ay kinakailangan para sa laparoscopy, ngunit maaaring magdulot ng banta sa pasyente. Bilang resulta, ang gas mismo at mekanikal na pinsala sa mga organo sa panahon ng pagpapakilala nito ay maaaring magdulot ng mga problema sa kalusugan ng pasyente. Ang mga kahihinatnan ng mga paglabag na ito ay maaaring ang mga sumusunod:

• Ang pagpasok ng gas sa subcutaneous tissue, omentum o ligament ng atay ng pasyente. (Ito ay madaling matanggal at hindi nagbibigay ng partikular na banta sa kalusugan).
• Ang gas ay pumapasok sa venous system (gas embolism). Ito ay isang mapanganib na kondisyon na nangangailangan ng agarang medikal na atensyon. Kapag naganap ang gas embolism, ginagamit ang mga sumusunod na pamamaraan:

1. Pagwawakas ng gas at pag-iniksyon ng oxygen.
2. Apurahang pagliko ng pasyente sa kaliwang bahagi sa pagtaas ng dulo ng paa ng mesa.
3. Mga hakbang sa aspirasyon at resuscitation para sa pagtanggal ng gas.

Ang mekanikal na pinsala sa mga daluyan ng dugo at mga organo, pagkasunog sa oras ng laparoscopy

Maaaring mangyari ang pinsala sa vascular sa panahon ng operasyong ito nang hindi hihigit sa 2% ng mga kaso. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang siruhano ay pana-panahong napipilitang ipakilala ang mga instrumento sa lukab ng katawan "nang bulag".

Ang mga panloob na paso ay nauugnay sa isang minimal na pagtingin sa larangan ng kirurhiko. Ang mga depekto sa mga instrumento ay nakakatulong din dito. Ang hindi napapansing paso ay maaaring magresulta sa tissue necrosis o peritonitis.

Ang mga pinsala sa vascular ay maaaring may iba't ibang kumplikado. Halimbawa, ang pinsala sa mga sisidlan ng nauuna na dingding ng tiyan ay hindi nagbabanta sa buhay ng pasyente, ngunit sa dakong huli ay maaaring humantong sa mga hematoma na may panganib ng suppuration. Ngunit ang trauma sa malalaking sisidlan (vena cava, aorta, iliac arteries, atbp.) ay napakaseryoso at nangangailangan ng mga kagyat na hakbang na nagliligtas ng buhay. Maaaring masugatan ang mga sasakyang-dagat kapag ipinasok ang mga instrumentong pang-opera (scalpel, trocar, Veress needle, atbp.)

Prophylaxis

Ang mga pinsala sa malalaking sisidlan ay maaaring humantong sa pagkamatay ng pasyente. Samakatuwid, mayroong isang bilang ng mga hakbang na nagbabawas sa panganib ng naturang mga komplikasyon at kasama ang:

1. pagsusuri ng lukab ng tiyan bago laparoscopy;
2. ang paggamit ng open laparoscopy (nang walang gas injection) para sa lahat ng mahihirap na kaso;
3. pagsunod sa mga panuntunan sa kaligtasan para sa electrocoagulation ng mga daluyan ng dugo, pagsuri sa electrical insulation ng mga instrumento;
4. ang paglipat sa isang bukas na operasyon at ang paglahok ng mga espesyalista upang maalis ang problema (resuscitator, vascular surgeon, atbp.);
5. ang paggamit ng mga espesyal na proteksiyon na takip para sa mga stylet, isang mapurol na core para sa Veress needle, nagsasagawa ng mga espesyal na pagsubok bago ang pagpapakilala ng mga instrumento.

Iba pang mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy

Bilang karagdagan sa mga karaniwang komplikasyon sa itaas, kung minsan ang mga komplikasyon ay nangyayari sa panahon ng pamamaraang ito, ang porsyento nito ay mababa:

• Suppuration sa paligid ng sugat ng trocar. Ito ay maaaring mangyari dahil sa isang paglabag sa asepsis sa oras ng operasyon, mababang kaligtasan sa sakit at ang pag-uugali ng pasyente mismo. Minsan ang mga pasyente mismo ay lumalabag sa mga tagubilin ng doktor sa unang araw pagkatapos ng operasyon.

Upang maiwasan ang gayong mga komplikasyon, mahalagang sumunod sa pahinga sa kama at maingat na paghawak ng catheter sa sugat, na pinipigilan itong mahulog. Kung mahulog ang catheter, may mataas na panganib ng impeksyon sa paligid ng sugat ng trocar. Ang pagsunod sa regimen ay mahalaga para sa higit pang normal na paggaling ng sugat.

• Metastasis sa lugar ng mga butas ng trocar. Ang komplikasyon na ito ay posible kapag ang isang organ na apektado ng mga selula ng kanser ay inalis. Samakatuwid, bago ang laparoscopy, ang mga pagsusuri ay isinasagawa upang ibukod ang oncology. Gayundin, para sa lahat ng mga manipulasyon sa oras ng laparoscopy, ang mga selyadong plastic na lalagyan ay ginagamit upang ilagay ang inalis na organ o bahagi nito doon. Ang kawalan ng naturang mga lalagyan ay ang kanilang mataas na halaga.
• Hernia. Ang mga hernia ay bihirang pangmatagalang kahihinatnan ng laparoscopy. Upang maiwasan ito, dapat tahiin ng siruhano ang lahat ng mga bakanteng postoperative na higit sa 1 cm ang lapad. Bilang karagdagan, ang doktor ay gumagamit ng isang ipinag-uutos na paraan ng palpation upang makilala ang mga hindi nakikitang sugat.

Tulad ng walang iba, ang laparoscopy ay hindi matatawag na isang interbensyon na ginagarantiyahan laban sa lahat ng mga komplikasyon. Gayunpaman, ang isang alternatibo sa matipid na interbensyon na ito ay ang klasikal na operasyon, ang mga komplikasyon na kung saan ay maraming beses na mas mataas. Kung ang laparoscopy ay isinasagawa ng isang mataas na kwalipikadong siruhano at anesthesiologist, alinsunod sa lahat ng mga patakaran, bilang pagsunod sa isang malinaw na plano ng operasyon, kung gayon ang mga komplikasyon ng pagmamanipula na ito ay nabawasan sa zero. Hindi ka dapat matakot sa laparoscopy, dahil sa ilalim ng anumang hindi inaasahang pangyayari sa oras ng pagpapatupad nito, madaling maitama ng siruhano ang sitwasyon sa pamamagitan ng paglipat sa tradisyonal na interbensyon sa kirurhiko.

Kazharskaya E.Yu

Kagawaran ng Pediatric Surgery, Russian State Medical University

Sa mga nagdaang taon, ang laparoscopy, bilang isang paraan ng paggamot sa iba't ibang mga pathologies sa kirurhiko, ay naging mas at mas popular sa mundo. Una sa lahat, dahil sa mababang trauma ng ganitong uri ng operasyon, malawak na diagnostic na posibilidad at pagpapasiya ng mga taktika para sa karagdagang kirurhiko paggamot, pagbabawas ng panganib ng malagkit na sakit at magandang resulta ng kosmetiko. Ang gastos ng paggamot ay nabawasan, pangunahin dahil sa mas maikling pananatili sa ospital at nabawasan ang pangangailangan para sa postoperative analgesics.

Sa tingin ko na sa madlang ito ay hindi na kailangang kumbinsihin ang sinuman sa mga pakinabang ng laparoscopic technique kumpara sa tradisyonal na laparotomy para sa ilang mga uri ng surgical pathology. Gayunpaman, may kaugnayan sa pagpapakilala ng pamamaraang ito, ang anesthesiologist, lalo na para sa mga bata, ay nahaharap sa isang bilang ng mga tiyak na problema na nauugnay sa mga kakaibang katangian ng pagpapanatili ng mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng operasyon. Dapat pansinin na sa modernong panitikan, ang mga anesthetic na problema ng laparoscopic intervention sa mga matatanda ay mahusay na inilarawan at ang naturang impormasyon mula sa pediatric practice ay halos ganap na wala.

Ang pagka-orihinal ng probisyon ng anesthetic ng laparoscopies ay pangunahing tinutukoy ng pagkakaroon ng pneumoperitoneum.

Ito ay kilala na ang gas na ipinakilala sa lukab ng tiyan ay pantay na nagpapataas ng presyon sa loob nito. Ang isa sa mga pinaka makabuluhang resulta nito ay ang posibleng compression ng vena cava at maging ang aorta na matatagpuan retroperitoneally. External compression ng inferior vena cava at iliac veins na nasa presyon na ng br. Ang lukab ng 14 mm Hg sa mga matatanda ay humahantong sa "pagipit" ng dugo sa paligid, na nagiging sanhi ng isang makabuluhang (hanggang sa 20% ng paunang) pagbaba sa venous return sa puso. Sa direktang ugnayan sa antas ng presyon sa br. Ang mga cavity ay mga tagapagpahiwatig din ng pag-agos ng mga ugat ng bato. Sa antas ng presyon na 20-25 mmHg na ginagamit sa pang-adultong ginekolohiya, ang pagbaba sa daloy ng dugo sa bato, glomerular filtration, tubular absorption ay maaaring humantong sa pinsala sa renal parenchyma. Sa mga kondisyon ng kamag-anak na hypovolemia, ang produksyon ng antidiuretic hormone ay pinasigla.

Ang mga pagbabago sa sistema ng arterial ay pangunahing nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa systemic vascular resistance. Dahil sa mekanikal na compression ng arterial trunks br. cavity, ang pagkilos ng vasoconstrictor reflex na na-trigger ng pagbaba sa venous return at cardiac output, pati na rin dahil sa pag-activate ng mga vasoactive substance (CA at ang renin-angiotensin system) na sanhi ng pagbaba sa daloy ng dugo ng bato, systemic vascular resistance sa panahon ng laparoscopic intervention ay maaaring tumaas ng 50%. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa isang pagtaas sa arterial systolic at diastolic pressure, ang hitsura ng marbling ng balat.

Hindi dapat kalimutan ng isa ang tungkol sa posisyon ng katawan ng pasyente sa operating table. Napansin na ang posisyon ng Fowler (na may nakataas na dulo ng ulo), na ginagamit sa mga operasyon sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, ay nag-aambag sa pag-unlad ng mas malubhang pagbabago sa hemodynamic, dahil kasama nito, ang impluwensya ng mataas na intra-abdominal pressure ay sinamahan ng isang gravitational effect sa pagbabalik ng dugo sa puso na may natural na pag-unlad ng venous stasis sa periphery at isang binibigkas na pagbaba sa parehong preload at cardiac output.

Ang posisyon ng Trendelenburg (na ang dulo ng ulo ay nakababa), na kinakailangan para sa mga operasyon sa ibabang bahagi ng tiyan, sa kabaligtaran, ay kanais-nais para sa pagpapanatili ng wastong mga halaga ng cardiac output, dahil nag-aambag sa normalisasyon ng venous return at, sa gayon, isang pagtaas sa gitnang dami ng dugo sa mga kondisyon ng pneumoperitoneum.

Bilang resulta ng lahat ng nasa itaas, ang kalamnan ng puso ay kailangang gumana sa mga kondisyon ng mas mataas na post- at nabawasang preload. Sa isang sapat na antas ng aktibidad ng mga mekanismo ng compensatory, ang isang pagtaas sa Cardiac Output ay posible, pangunahin dahil sa pag-unlad ng tachycardia. Gayunpaman, kung ang tagal ng pneumoperitoneum ay higit sa 15-20 minuto sa mga matatanda, o kung ang pasyente ay may kompromiso na CVS, mayroong pagbaba sa CO, kasabay ng pagtaas ng presyon sa br. lukab. Ang sitwasyong ito ay nangangailangan ng pagbawas sa oxygen transport function ng dugo, isang paglabag sa microcirculation sa mga organo at tisyu, at lumilikha din ng mga kinakailangan para sa pagbuo ng tachycardia at iba't ibang uri ng arrhythmias na mahirap ihinto.

Ang epekto ng mataas na intra-abdominal pressure sa pag-andar ng respiratory apparatus ay hindi gaanong makabuluhan. Napansin ng lahat ng mga may-akda ang panganib ng laparoscopic na operasyon laban sa background ng kusang paghinga. Ito ay dahil ang mobility ng diaphragm ay limitado sa mataas na posisyon nito. Bilang resulta, bumababa ang extensibility ng tissue ng baga, nangyayari ang macro- at microatelectasis ng mga rehiyon ng baga, bumababa ang functional residual capacity ng baga, lumilitaw at umuunlad ang ventilation-perfusion disorder, pulmonary bypass grafting, lumalaki ang hypoxemia, hypoventilation, hypercapnia at nagkakaroon ng respiratory acidosis.

Dapat pansinin na ang pag-unlad ng hypercapnia ay sanhi hindi lamang ng isang pagbabago sa gas exchange sa baga bilang isang resulta ng isang pagtaas sa intra-tiyan na presyon sa panahon ng laparoscopic manipulations, kundi pati na rin sa pamamagitan ng adsorption ng carbon dioxide mula sa cavity ng tiyan. Ang CO2 ay lubos na natutunaw sa dugo, mabilis na kumakalat sa pamamagitan ng peritoneum. Ang dami ng pagpasok nito sa dugo ay depende sa intraperitoneal pressure at sa tagal ng interbensyon sa kirurhiko. Ang pagsipsip ng gas sa dugo sa panahon ng paggamit ng pneumoperitoneum sa paggamit ng CO2 ay makikita sa pagtaas ng konsentrasyon ng carbon dioxide sa pagtatapos ng expiration (ETCO2), ang bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial blood (PaCO2). , ang antas ng produksyon ng CO2 ng mga baga (VCO2), at sa pagbuo ng acidosis. Ang mga karamdamang ito, na may likas na paghinga, ay maaaring humantong sa pagpapalawak ng mga peripheral vessel, na maaaring higit pang magpalala sa mga pagbabago sa hemodynamic na nauugnay sa pneumoperitoneum. Bilang karagdagan, hindi dapat kalimutan ng isa ang tungkol sa pagbuo ng mga perversion ng cellular metabolism, kabilang ang paghinga ng tissue, pati na rin ang pagpapasigla ng sympatho-adrenal system na pinukaw ng acidosis, na nagsasara ng mabisyo na bilog ng mga pathological na epekto ng pneumoperitoneum.

Dapat pansinin lalo na sa mga pasyenteng pediatric, maaaring asahan ng isang tao ang isang mas mabilis at mas malawak na paggamit ng CO2 sa dugo na may binibigkas na mga pagbabago sa kaukulang mga parameter. Hindi natin dapat kalimutan na ang lugar ng suction surface ng peritoneum na may kaugnayan sa yunit ng timbang ng katawan sa mga bata ay 2 beses na mas malaki kaysa sa mga matatanda. Ayon sa panitikan, sa mga may sapat na gulang, ang hypercapnia at respiratory acidosis ay karaniwang nagkakaroon ng hindi mas maaga kaysa sa 15 minuto pagkatapos ng insufflation ng carbon dioxide sa br. cavity, habang sa mga bata, ang mga naturang pagbabago ay nangyayari halos kaagad pagkatapos ng pagpapataw ng pneumoperitoneum.

Napansin ng ilang may-akda ang pagtaas ng paglabas ng carbon dioxide ng mga baga sa unang 30-180 minuto pagkatapos alisin ang pneumoperitoneum. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang 20-40% ng adsorbed CO2 ay nananatili sa katawan ng pasyente pagkatapos na alisin ang gas mula sa lukab ng tiyan at unti-unting pumasa mula sa mga tisyu patungo sa dugo. Ang mga kundisyong ito ay lumilikha ng mga paunang kondisyon para sa pagbuo ng naantalang acidosis, sa ilang mga kaso na humahantong sa kamatayan sa postoperative period.

Sa kabila ng iba't ibang negatibong epekto ng carbon dioxide, mas pinili ito para sa iniksyon sa lukab ng tiyan sa panahon ng laparoscopy. Sa kasamaang palad, ang gayong lohikal na paggamit ng oxygen o hangin sa operating room upang lumikha ng pneumoperitoneum ay naging ganap na imposible, dahil ang pagsabog ng mga gas na ito ay ganap na hindi kasama ang paggamit ng mga electrocoagulator at electric na kutsilyo.

Ang paulit-ulit na pagtatangka na gamitin para sa parehong layunin ang nitrous oxide, na walang panganib sa pagsabog, ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng paggamit ng gas na ito. Gayunpaman, ang diffusing mula sa lukab ng tiyan, binabago ng N2O ang kurso ng kawalan ng pakiramdam sa isang hindi mahuhulaan na paraan. Bilang karagdagan, ang gas na ito ay may kakayahang maipon sa lahat ng natural at pathological na mga lukab ng katawan na puno ng hangin, na matalas na pagtaas ng presyon sa kanila. Ang helium ay napatunayang masyadong mahal at mahirap dalhin.

Ngayon, na isinasaalang-alang ang pathophysiological na batayan ng mga pagbabago sa mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng laparoscopic manipulations, ang isa ay dapat tumira sa mga komplikasyon na tiyak sa mga manipulasyong ito.

Una, mayroong panganib ng regurgitation at aspiration sa kasunod na pag-unlad ng malubhang pneumonia. Sa kaibahan sa tradisyunal na mga interbensyon sa kirurhiko, ang panganib ng passive leakage ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay lalong mataas hindi sa simula, sa panahon ng induction ng anesthesia, ngunit na kapag ang gas ay na-injected sa cavity ng tiyan. Ang pagkilos ng tumaas na presyon ay pantay na ipinamamahagi sa lahat ng mga organo ng br. n. Kapag ang myoplegia ay nakadikit dito, ang mga laman ng tiyan ay napipiga sa esophagus at nagiging posible na dumaloy sa oropharynx at sa trachea. At kung naaalala natin na ang antas ng pangunahing pagtatago ng gastric juice sa isang may sapat na gulang ay humigit-kumulang 50 ML kada oras, kung gayon nagiging malinaw na ang konsepto ng "walang laman na tiyan" ay hindi naaangkop kahit na para sa isang nakaplanong, malinaw na hindi pinakain na pasyente. Kaya, hindi isang solong pasyente sa panahon ng laparoscopy ang immune mula sa komplikasyon na ito.

Pangalawa, ang sindrom ng maliit na cardiac output, na nauugnay sa compression ng vena cava at aorta, muling pamamahagi ng dugo at ang paglitaw ng kamag-anak na hypovolemia.

Pangatlo, ang mga kaguluhan sa pagpapalitan ng gas na sanhi ng mataas na posisyon ng diaphragm at ang adsorption ng carbon dioxide mula sa bp.

Pang-apat, ang posibilidad ng paglitaw, at ang mga ganitong kaso ay inilarawan, ng malawak na subcutaneous emphysema, na kung minsan ay humihinto sa sarili nitong hindi nangangailangan ng espesyal na therapy. Ang sitwasyon sa pag-unlad ng pneumomediastinum (na palaging naitala kapag nagtatrabaho sa lugar ng esophageal-gastric junction at maaaring maging sanhi ng cardiac tamponade) o pneumothorax ay mas kumplikado. Ang mga sanhi ng mga komplikasyon na ito ay kadalasang ang dislokasyon ng mga surgical instrument, o pulmonary barotrauma, o ang pagtagos ng gas mula sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng anatomical o pathological defects ng diaphragm.

Ang isa sa mga pinaka-mapanganib at nakamamatay na komplikasyon ng laparoscopic surgery ay gas embolism. Ang CO2 ay mabilis na hinihigop sa pamamagitan ng peritoneum at hinihigop sa mga splanchnic vessel. Dahil ito ay lubos na natutunaw sa dugo, ang isang maliit na halaga nito ay pumapasok sa daluyan ng dugo nang walang nakikitang mga komplikasyon. Sa laparoscopy, ang mga kondisyon ay madalas na nilikha para sa napakalaking pagsipsip ng carbon dioxide, na humahantong sa CO2 embolism. Una sa lahat, ang ganitong kondisyon ay nabawasan ang splanchnic na daloy ng dugo, na sinusunod na may mataas na presyon ng intra-tiyan o may binibigkas na pangkalahatan ng sirkulasyon ng dugo (peripheral vasoconstriction). Ang hitsura ng nakanganga na mga venous vessel bilang resulta ng surgical trauma ay lumilikha ng mga ideal na kondisyon para sa pagtagos ng buo, hindi natunaw na mga bula ng gas sa daluyan ng dugo. Ang paglitaw sa isang pasyente ng biglaang cyanosis, arrhythmias, isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, murmurs ng puso, isang makabuluhang pagtaas sa ETCO2, iyon ay, isang larawan ng pag-unlad ng right ventricular heart failure laban sa background ng pulmonary hypertension at hypoxemia, na may ang mataas na pagiging maaasahan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng gas embolism at nangangailangan ng agarang pag-alis ng pneumoperitoneum at masinsinang mga hakbang , ang una ay ang pagbaba ng dulo ng ulo ng operating table, napakalaking infusion therapy at ang resuscitation complex.

Bilang isang resulta ng kapansanan sa splanchnic na daloy ng dugo, muling pamamahagi ng dugo at may kapansanan sa gitnang hemodynamics, ang renal dysfunction na may matalim na pagbaba sa output ng ihi ay posible.

Sa postoperative period, ang pinakamahalaga sa mga partikular na komplikasyon ay ang pagkaantala ng respiratory acidosis. Utang nito ang hitsura nito sa natunaw na carbon dioxide, na tumatagal ng ilang oras upang maalis mula sa mga tisyu. Ito ay para sa pagwawasto ng karamdaman na ito na ang pinakamabilis na pagpapanumbalik ng kusang sapat na paghinga ay napakahalaga. Ito ay totoo lalo na sa mga bata, dahil kahit na ang mga karaniwang dosis ng narcotic analgesics ay maaaring magdulot ng matagal na respiratory depression sa kanila. Para sa ilang mga pasyente, lalo na pagkatapos ng matagal na laparoscopic intervention, ang matagal na artipisyal o tinulungan na bentilasyon ng mga baga sa ilalim ng kontrol ng komposisyon ng gas sa dugo ay ipinahiwatig.

Ang tinatawag na "phrenicus syndrome", na lumilitaw sa postoperative period, ay nauugnay din sa mataas na intra-abdominal pressure. Ang mga matalim na displacement ng diaphragm sa panahon ng paglikha at pag-alis ng pneumoperitoneum, ang intraoperative high standing ng diaphragm ay humantong sa isang medyo matinding pangangati ng phrenic nerves. Bilang isang resulta, pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay dumaranas ng sakit sa supra- at subclavian na mga lugar, na, sa isang malaking lawak, ay nagpapahirap sa paghinga at nagdudulot ng pagkabalisa. Sa klinika ng bata, may mga nakahiwalay na kaso ng phrenicus syndrome, pangunahin dahil sa ang katunayan na ang mga surgeon ay gumagamit ng mas kaunting intra-tiyan na presyon kaysa kapag nagtatrabaho sa mga matatanda.

Mula sa lahat ng nasa itaas, makikita na ang laparoscopic manipulations, sa kabila ng mababang trauma ng operasyon, ay nangangailangan ng katawan ng pasyente na lumipat sa maraming mga mekanismo ng kompensasyon, na, sa ilalim ng ilang mga kundisyon, ay maaaring maging mga pathological.

Upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente sa panahon ng laparoscopy, dapat na mahigpit na sundin ang mga sumusunod na patakaran.

Ang isang pasyente na pupunta sa isang nakaplanong laparoscopy ay dapat na maingat na suriin. Maraming pansin ang binabayaran sa koleksyon ng anamnesis. Sa pagkakaroon ng patolohiya ng mga mahahalagang organo, ang mga karagdagang konsultasyon at pag-aaral ay inireseta. Kinakailangan na magkaroon ng data sa paggana ng SS at pulmonary system upang masuri ang kanilang mga kakayahan sa pagbabayad; coagulogram. Sa bisperas ng operasyon, ang isang pag-aaral ng estado ng acid-base at mga gas ng dugo ay inireseta.

Ang isang pasyente na may emergency surgical pathology ay palaging nabibilang sa isang high-risk group. Ito ay pinaniniwalaan na ang pasyenteng ito ay laging may laman na tiyan (anuman ang impormasyon tungkol sa oras ng huling pagkain). Upang maiwasan ang aspirasyon at trauma sa dingding ng tiyan sa panahon ng laparoscopy, kinakailangan na gumawa ng mga hakbang para sa pag-alis nito bago ang operasyon. Bago pa man magsimula ang anesthesia, d. naitama ang hypovolemia. Hindi mahalaga kung ito ay sanhi ng surgical pathology, pagdurugo o isang matagal na panahon ng gutom, paulit-ulit na pagsusuka, lagnat at tachypnea. Ang anamnesis ay kinokolekta nang detalyado hangga't maaari. Sa pagkakaroon ng malubhang functional disorder ng VVO, ang laparoscopic intervention ay dapat na iwanan, dahil sa sitwasyong ito ang panganib ay ilang mga order ng magnitude na mas mataas kaysa sa laparotomy.

· Ang lahat ng mga pasyente ay kailangang magbigay ng sapat na lunas sa pananakit, kabilang ang pang-iwas. Ang tugon ng stress sa sakit ay maaaring lalong magpalala sa sitwasyon ng intraoperative. Dapat isama ng premedication hindi lamang ang mga tradisyonal na anticholinergics at sedatives, ngunit, posibleng, narcotic analgesics. Kamakailan lamang, lumitaw ang mga artikulo sa positibong epekto ng paggamit ng lokal na anesthetics para sa intraperitoneal irrigation ng operating field bago at sa pagtatapos ng mga manipulasyon.

· Kinakailangang maglagay ng gastric tube at isang catheter sa pantog sa panahon ng operasyon. Ito ay hindi lamang nagpapabuti sa visualization ng surgical field para sa mga surgeon, binabawasan ang panganib ng aspirasyon at trauma sa tiyan at pantog, ngunit nagbibigay din ng isa pang pagkakataon upang makontrol ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam sa mga tuntunin ng output ng ihi.

· Kinakailangang magbigay ng maaasahang pag-access sa vascular bed, dahil Ito ay kilala nang maaga na ang makabuluhang suporta sa pagbubuhos ay kinakailangan, hindi banggitin ang mga sitwasyon ng posibleng pinsala sa malalaking vascular trunks at gas embolism.

· Ang laparoscopy ay dapat lamang gawin sa ilalim ng endotracheal anesthesia na may mekanikal na bentilasyon sa hyperventilation mode. Ayon sa panitikan, ang mga paglabag na nauugnay sa adsorption ng carbon dioxide mula sa br.p. ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagtaas ng minutong dami ng bentilasyon ng 30% o higit pa. Ang pagbubukod ay diagnostic laparoscopy sa mga nasa hustong gulang na may buo na respiratory at circulatory function na tumatagal ng hindi hihigit sa 20 minuto.

· Mula sa plano ng pamamahala ng kawalan ng pakiramdam, kinakailangan na ibukod ang nitrous oxide at fluorothane sa mga pangmatagalang operasyon.

Ang kumplikado ng kinakailangang pagsubaybay ay dapat isama ang mga sumusunod na parameter:

1. Presyon sa bp bilang pangunahing pathogenic factor.

2. Masusing kontrol at, kung kinakailangan, pagwawasto ng mga parameter ng bentilasyon.

3. Mga tagapagpahiwatig ng hemodynamic. Ang rate ng puso at presyon ng dugo ay ang kinakailangang minimum na pagsubaybay. Sa kasamaang palad, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi palaging nagbibigay ng kumpletong at layunin na impormasyon tungkol sa estado ng hemodynamics sa panahon ng laparoscopy. Ang pagsubaybay sa EE at SV ay kanais-nais.

4. Acid-base na estado at komposisyon ng blood gas.

5. Ang rate ng paglabas ng ihi.

6. ЕТСО2, SaO2.

Sa laparoscopic operations, ang koordinasyon ng mga aksyon ng mga surgeon at anesthesiologist ay lalong kinakailangan. Kung ang mga parameter ng hemodynamic ay nagpapahiwatig na ang katawan ng pasyente ay hindi sapat na tumugon sa mga kondisyon na nilikha ng superimposed pneumoperitoneum, hindi bababa sa intra-tiyan na presyon ay dapat na bawasan. Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon, kinakailangan una sa lahat upang alisin ang pneumoperitoneum.

Sa konklusyon, nais kong bigyang-diin muli na ang hindi mapag-aalinlanganan na mga pakinabang ng laparoscopic technique ay hindi isang ganap na indikasyon para sa appointment ng partikular na pamamaraan na ito. Sa anumang paraan ay hindi dapat kalimutan na kadalasan ang panganib ng anestesya sa panahon ng mga manipulasyong ito ay higit na lumalampas sa panganib sa pagpapatakbo.

Mangyaring paganahin ang JavaScript upang tingnan ang