© A. R. Soatov, A. A. Semenikhin, 2013 UDC 616-009.7:615.217.2
Mga uri ng sakit at mga pangunahing grupo ng mga antinociceptive*
N. A. Osipova, V. V. Petrova
Federal State Budgetary Institution "Moscow Research Institute of Oncology na pinangalanang P. A. Herzen" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow
Ang mga uri ng sakit at mga pangunahing grupo ng mga antinociceptive agent
N. A. Osipova, VV Petrova Moscow Cancer Institute na pinangalanang P. A. Hertzen, Moscow
Detalyadong tinatalakay ng lecture ang iba't ibang uri ng sakit, ang kanilang mga pinagmumulan at lokalisasyon, ang mga paraan ng pagpapadala ng mga signal ng sakit, pati na rin ang mga naaangkop na paraan ng proteksyon at pagkontrol sa sakit. Ang isang kritikal na pagsusuri ng mga gamot na inilaan para sa paggamot ng sakit na sindrom ng iba't ibang mga etiologies ay ipinakita. Key words: nociceptive pain, somatic pain, visceral pain, hyperalgesia, pain management, antinociceptives.
Ang lecture ay nakatuon sa iba't ibang uri ng sakit, mga dahilan nito at lokalisasyon pati na rin ang mga neural na paraan ng pagpapadala ng signal ng sakit at mga kaukulang pamamaraan ng pag-iwas at pamamahala ng sakit. Kasama sa lecture ang isang kritikal na pangkalahatang-ideya ng mga gamot at anesthetic agent na inilapat para sa paggamot ng sakit ng iba't ibang etiology. Mga keyword: nociceptive pain, somatic pain, visceral pain, hyperalgesia, pamamahala ng sakit, antinociceptive agent
Mga uri ng sakit
Mayroong dalawang pangunahing uri ng sakit: nociceptive at neuropathic, na naiiba sa mga pathogenetic na mekanismo ng kanilang pagbuo. Ang sakit na dulot ng trauma, kabilang ang surgical, ay tinutukoy bilang nociceptive; dapat itong masuri na isinasaalang-alang ang kalikasan, lawak, lokalisasyon ng pinsala sa tissue, at ang kadahilanan ng oras.
Ang sakit na nociceptive ay sakit na nagreresulta mula sa pagpapasigla ng mga nociceptor sa kaso ng pinsala sa balat, malalim na mga tisyu, mga istruktura ng buto, mga panloob na organo, ayon sa
ang mga mekanismo ng afferent impulses at mga proseso ng neurotransmitter na inilarawan sa itaas. Sa isang buo na organismo, ang ganitong sakit ay lilitaw kaagad kapag ang isang lokal na masakit na pampasigla ay inilapat at nawawala kapag ito ay mabilis na tumigil. Gayunpaman, tungkol sa operasyon, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang higit pa o mas kaunting pangmatagalang nociceptive na epekto at kadalasan ay isang malaking halaga ng pinsala sa iba't ibang uri ng mga tisyu, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pag-unlad ng pamamaga sa kanila at ang pagtitiyaga ng sakit, ang pagbuo at pagsasama-sama ng pathological talamak na sakit.
Ang nociceptive pain ay nahahati sa somatic at visceral pain, depende sa
Talahanayan 1. Mga uri at pinagmumulan ng sakit
Mga uri ng sakit Pinagmumulan ng sakit
Nociceptive activation ng nociceptors
Somatic Sa kaso ng pinsala, pamamaga ng balat, malambot na tisyu, kalamnan, fascia,
tendon, buto, kasukasuan
Visceral Sa kaso ng pinsala sa mga lamad ng mga panloob na cavity, mga panloob na organo
(parenchymal at hollow), overstretching o spasm ng mga guwang na organo,
mga sisidlan; ischemia, pamamaga, organ edema
Neuropathic Pinsala sa peripheral o central nerve structures
Sikolohikal na bahagi ng sakit Takot sa paparating na sakit, hindi nalutas na sakit, stress, depresyon,
hindi nakatulog ng maayos
* Ang ikatlong kabanata mula sa aklat ni N. A. Osipova, V. V. Petrova // "Sakit sa operasyon. Paraan at paraan ng proteksyon»
lokalisasyon ng pinsala: somatic tissues (balat, malambot na tisyu, kalamnan, tendon, joints, buto) o mga panloob na organo at tisyu - mga shell ng mga panloob na lukab, mga kapsula ng mga panloob na organo, mga panloob na organo, hibla. Ang mga mekanismo ng neurological ng somatic at visceral nociceptive na sakit ay hindi magkapareho, na hindi lamang pang-agham kundi pati na rin ang klinikal na kahalagahan (Talahanayan 1).
Ang sakit sa somatic na sanhi ng pangangati ng mga somatic afferent nociceptor, halimbawa, sa panahon ng mekanikal na trauma sa balat at pinagbabatayan na mga tisyu, ay naisalokal sa lugar ng pinsala at mahusay na inalis ng tradisyonal na analgesics - opioid o non-opioid, depende sa tindi ng sakit .
Ang visceral pain ay may ilang partikular na pagkakaiba mula sa somatic pain. Ang peripheral innervation ng iba't ibang mga panloob na organo ay naiiba sa pagganap. Ang mga receptor ng maraming mga organo, kapag isinaaktibo bilang tugon sa pinsala, ay hindi nagiging sanhi ng malay-tao na pang-unawa ng stimulus at isang tiyak na pandamdam na pandamdam, kabilang ang sakit. Ang sentral na organisasyon ng mga visceral nociceptive na mekanismo, kumpara sa somatic nociceptive system, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang mas maliit na bilang ng mga hiwalay na sensory pathway. . Ang mga visceral receptor ay kasangkot sa pagbuo ng mga pandama na sensasyon, kabilang ang sakit, at magkakaugnay sa autonomic na regulasyon. Ang afferent innervation ng mga panloob na organo ay naglalaman din ng walang malasakit ("tahimik") na mga hibla, na maaaring maging aktibo kapag ang organ ay nasira at namamaga. Ang ganitong uri ng receptor ay kasangkot sa pagbuo ng talamak na visceral pain, sumusuporta sa pangmatagalang pag-activate ng spinal reflexes, may kapansanan sa autonomic na regulasyon at pag-andar ng mga panloob na organo. Ang pinsala at pamamaga ng mga panloob na organo ay nakakagambala sa normal na pattern ng kanilang motility at pagtatago, na siya namang kapansin-pansing nagbabago sa kapaligiran sa paligid.
mga receptor at humahantong sa kanilang pag-activate, ang kasunod na pag-unlad ng sensitization at visceral hyperalgesia.
Sa kasong ito, ang mga signal ay maaaring mailipat mula sa nasirang organ patungo sa ibang mga organo (ang tinatawag na viscero-visceral hyperalgesia) o sa mga projection zone ng somatic tissues (viscerosomatic hyperalgesia). Kaya, sa iba't ibang mga visceral algogenic na sitwasyon, ang visceral hyperalgesia ay maaaring magkaroon ng iba't ibang anyo (Talahanayan 2).
Ang hyperalgesia sa nasirang organ ay itinuturing na pangunahing, at viscerosomatic at viscero-visceral - bilang pangalawa, dahil hindi ito nangyayari sa zone ng pangunahing pinsala.
Ang mga mapagkukunan ng sakit sa visceral ay maaaring: ang pagbuo at akumulasyon ng mga sangkap ng sakit sa nasirang organ (kinin, prostaglandin, hydroxytryptamine, histamine, atbp.), abnormal na pag-uunat o pag-urong ng makinis na mga kalamnan ng mga guwang na organo, pag-uunat ng kapsula ng parenchymal. organ (atay, pali), anoxia ng makinis na kalamnan , traksyon o compression ng ligaments, vessels; mga zone ng organ necrosis (pancreas, myocardium), nagpapasiklab na proseso. Marami sa mga salik na ito ay gumagana sa panahon ng intracavitary surgical interventions, na tumutukoy sa kanilang mas mataas na trauma at mas malaking panganib ng postoperative dysfunctions at komplikasyon kumpara sa mga non-cavitary operations. Upang mabawasan ang panganib na ito, ang pagsasaliksik ay isinasagawa upang mapabuti ang mga pamamaraan ng proteksyon ng anestesya, at ang minimally invasive na thoraco-, laparoscopic at iba pang mga endoscopic na operasyon ay aktibong binuo at ipinapatupad. Ang matagal na pagpapasigla ng mga visceral receptor ay sinamahan ng paggulo ng kaukulang mga spinal neuron at ang paglahok ng spinal cord somatic neurons sa prosesong ito (ang tinatawag na viscerosomatic interaction). Ang mga mekanismong ito ay pinamagitan ng mga receptor ng IMOL at responsable para sa
Talahanayan 2. Mga uri ng hyperalgesia sa visceral pain
Uri ng hyperalgesia Lokalisasyon
1. Visceral Ang organ mismo sa panahon ng nociceptive stimulation o pamamaga nito
2. Viscerosomatic Zone ng mga somatic tissue kung saan ang visceral hyperalgesia ay inaasahang
3. Viscero-visceral Paglipat ng hyperalgesia mula sa orihinal na kasangkot na panloob na organ sa iba na ang segmental afferent innervation ay bahagyang nagsasapawan
pag-unlad ng visceral hyperalgesia at peripheral sensitization.
Ang sakit sa neuropathic (NPP) ay isang tiyak at pinakamatinding pagpapakita ng sakit na nauugnay sa pinsala at sakit ng peripheral o central somatosensory nervous system. Ito ay bubuo bilang isang resulta ng traumatiko, nakakalason, ischemic na pinsala sa mga pagbuo ng nerbiyos at nailalarawan sa pamamagitan ng mga abnormal na pandama na sensasyon na nagpapalala sa sakit na ito ng pathological. Ang NPB ay maaaring nasusunog, sinasaksak, kusang-loob, paroxysmal, maaaring mapukaw ng hindi masakit na stimuli, tulad ng paggalaw, pagpindot (ang tinatawag na allodynia), kumakalat nang radially mula sa lugar ng pinsala sa nerbiyos. Ang pangunahing pathophysiological na mekanismo ng NPB ay kinabibilangan ng peripheral at central sensitization (nadagdagang excitability ng peripheral at spinal nociceptive structures), kusang ectopic na aktibidad ng mga nasirang nerbiyos, sympathetically pinahusay na sakit dahil sa pagpapalabas ng norepinephrine, na nagpapasigla sa mga nerve ending na may paglahok ng mga kalapit na neuron sa ang proseso ng paggulo, habang binabawasan ang pababang pagbabawal na kontrol ng mga prosesong ito na may iba't ibang malubhang pandama na karamdaman. Ang pinakamalubhang pagpapakita ng NPB ay isang phantom pain syndrome pagkatapos ng pagputol ng mga limbs, na nauugnay sa intersection ng lahat ng nerbiyos ng paa (deafferentation) at ang pagbuo ng overexcitation ng nociceptive structures. Ang NPB ay madalas na lumalaban sa conventional analgesic therapy, nagpapatuloy sa mahabang panahon, at hindi bumababa sa paglipas ng panahon. Ang mga mekanismo ng NPB ay pinipino sa mga eksperimentong pag-aaral. Ito ay malinaw na mayroong isang paglabag sa mga proseso ng pandama na impormasyon, isang pagtaas sa excitability (sensitization) ng nociceptive na mga istraktura, at ang pagbabawal na kontrol ay naghihirap.
Ang pag-unlad ng mga espesyal na diskarte sa pag-iwas at paggamot ng NPB, na naglalayong bawasan ang labis na pagpapasigla ng mga peripheral at sentral na istruktura ng sensory nervous system, ay nagpapatuloy. Depende sa etiology ng clinical manifestations, ang mga NSAID, mga lokal na aplikasyon ng mga ointment at mga patch na may lokal na anesthetics, glucocorticoids o NSAIDs ay ginagamit; mga relaxant ng kalamnan
sentral na aksyon, serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors, antidepressants, anticonvulsants. Ang huli ay tila ang pinaka-promising na may kaugnayan sa malubhang neuropathic pain syndromes na nauugnay sa trauma sa mga istruktura ng nerve.
Ang patuloy/namumula na pananakit sa lugar ng surgical o iba pang invasive na pagkakalantad ay nabubuo sa patuloy na pagpapasigla ng mga nociceptor ng mga tagapamagitan ng sakit at pamamaga, kung ang mga prosesong ito ay hindi kinokontrol ng mga preventive at therapeutic agents. Ang hindi nalutas na patuloy na sakit sa postoperative ay ang batayan ng talamak na postoperative pain syndrome. Ang iba't ibang uri nito ay inilarawan: postthoracotomy, postmastectomy, posthysterectomy, postherniotomy, atbp. Ang ganitong patuloy na sakit, ayon sa mga may-akda na ito, ay maaaring tumagal ng mga araw, linggo, buwan, taon. Ang pananaliksik na isinagawa sa mundo ay nagpapahiwatig ng mataas na kahalagahan ng problema ng patuloy na sakit sa postoperative at pag-iwas nito. Ang pag-unlad ng naturang sakit ay maaaring mag-ambag sa maraming mga kadahilanan na kumikilos bago, habang at pagkatapos ng operasyon. Kabilang sa mga preoperative na kadahilanan - ang psychosocial status ng pasyente, ang paunang sakit sa site ng paparating na interbensyon, iba pang magkakatulad na sakit na sindrom; kabilang sa intraoperative - pag-access sa kirurhiko, ang antas ng invasiveness ng interbensyon at pinsala sa mga istruktura ng nerbiyos; sa mga postoperative - hindi nalutas na sakit sa postoperative, paraan ng paggamot at dosis nito, pagbabalik ng sakit (malignant tumor, hernia, atbp.), kalidad ng pamamahala ng pasyente (pagmamasid, konsultasyon sa dumadating na manggagamot o sa klinika ng sakit, ang paggamit ng mga espesyal na pamamaraan ng pagsubok, atbp.).
Ang madalas na kumbinasyon ng iba't ibang uri ng sakit ay dapat isaalang-alang. Sa operasyon sa panahon ng mga operasyon sa intracavitary, ang pag-activate ng mga mekanismo ng parehong sakit sa somatic at visceral ay hindi maiiwasan. Sa panahon ng noncavitary at intracavitary na mga operasyon, na sinamahan ng trauma, intersection ng mga nerbiyos, plexuses, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pagbuo ng mga manifestations ng neuropathic na sakit laban sa background ng somatic at visceral na sakit, na sinusundan ng talamak nito.
Ang kahalagahan ng sikolohikal na sangkap na nauugnay sa sakit o
inaasahang sakit, na lalong mahalaga para sa mga surgical clinic. Ang sikolohikal na estado ng pasyente ay makabuluhang nakakaapekto sa kanyang reaktibiti ng sakit at, sa kabaligtaran, ang pagkakaroon ng sakit ay sinamahan ng mga negatibong emosyonal na reaksyon, lumalabag sa katatagan ng sikolohikal na katayuan. Mayroong layunin na katwiran para dito. Halimbawa, sa mga pasyente na pumapasok sa operating table nang walang premedication (ibig sabihin, sa isang estado ng psycho-emotional stress), ang isang sensorometric na pag-aaral ay nagrerehistro ng isang makabuluhang pagbabago sa mga reaksyon sa isang electrocutaneous stimulus kumpara sa mga nauna: ang threshold ng sakit ay makabuluhang nabawasan ( lumalala ang sakit), o, sa kabaligtaran, tumataas (ibig sabihin, bumababa ang reaktibiti ng sakit). Kasabay nito, ang mga mahahalagang pattern ay inihayag kapag inihambing ang analgesic na epekto ng isang karaniwang dosis ng fentanyl 0.005 mg/kg sa mga taong may nabawasan at tumaas na emosyonal na tugon sa sakit. Sa mga pasyente na may emosyonal na stress analgesia, ang fentanyl ay nagdulot ng isang makabuluhang pagtaas sa mga threshold ng sakit - 4 na beses, at sa mga pasyente na may mataas na emosyonal na reaktibiti ng sakit, ang mga threshold ng sakit ay hindi nagbago nang malaki, nananatiling mababa. Itinatag ng parehong pag-aaral ang nangungunang papel ng benzodiazepines sa pag-aalis ng preoperative na emosyonal na stress at pagkamit ng pinakamainam na background para sa pagpapakita ng analgesic na epekto ng opioid.
Kasama nito, ang tinatawag na. psychosomatic pain syndromes na nauugnay sa psycho-emotional overloads ng iba't ibang uri, pati na rin ang mga somatopsychological na umuunlad laban sa background ng mga organikong sakit (halimbawa, mga oncological), kapag ang sikolohikal na bahagi ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pagproseso at modulasyon ng impormasyon ng sakit , tumitinding sakit, upang ang magkahalong larawan ay tuluyang mabuo.somatic, somatopsychological at psychosomatic pain.
Ang tamang pagtatasa ng uri ng sakit at intensity nito, depende sa likas na katangian, lokalisasyon at lawak ng interbensyon sa kirurhiko, ay sumasailalim sa appointment ng mga paraan para sa sapat na therapy nito. Ang mas mahalaga ay ang preventive pathogenetic approach sa nakaplanong pagpili ng mga partikular na antinociceptive agent para sa iba't ibang uri ng surgical interventions upang maiwasan ang hindi sapat na anesthetic protection (AP), ang pagbuo ng isang malakas na
postoperative pain syndrome at ang talamak nito.
Ang mga pangunahing grupo ng mga paraan ng proteksyon laban sa sakit na nauugnay sa pinsala sa tissue
Sa isang surgical clinic, ang mga espesyalista ay kailangang harapin ang matinding sakit ng iba't ibang uri ng intensity at tagal, na nakakaapekto sa kahulugan ng mga taktika hindi lamang para sa lunas sa sakit, kundi pati na rin para sa pamamahala ng pasyente sa kabuuan. Kaya, sa kaso ng hindi inaasahang, biglaang pagsisimula ng matinding sakit na nauugnay sa pinagbabatayan (kirurhiko) o magkakatulad na sakit (pagbubutas ng isang guwang na organ ng tiyan, talamak na pag-atake ng hepatic / renal colic, angina pectoris, atbp.), Ang kawalan ng pakiramdam ay sinisimulan sa pamamagitan ng pagtatatag ang sanhi ng sakit at mga taktika para sa pag-aalis nito ( surgical treatment o drug therapy para sa sakit na sanhi ng sakit).
Sa elective surgery, pinag-uusapan natin ang mahuhulaan na sakit, kapag ang oras ng pinsala sa operasyon, ang lokasyon ng interbensyon, ang tinantyang mga zone at lawak ng pinsala sa mga tisyu at mga istruktura ng nerve ay kilala. Kasabay nito, ang diskarte sa pagprotekta sa pasyente mula sa sakit, sa kaibahan sa lunas sa sakit sa kaso ng aktwal na binuo matinding sakit, ay dapat na preventive, na naglalayong inhibiting ang mga proseso ng pag-trigger ng nociceptive mekanismo bago ang simula ng kirurhiko pinsala.
Ang pagbuo ng isang sapat na AZ ng isang pasyente sa operasyon ay batay sa mga multilevel na mekanismo ng neurotransmitter ng nociception na tinalakay sa itaas. Ang pananaliksik sa pagpapabuti ng AZ sa iba't ibang lugar ng operasyon ay aktibong isinasagawa sa mundo, at, kasama ang kilalang tradisyonal na paraan ng systemic at rehiyonal na kawalan ng pakiramdam at analgesia, sa mga nakaraang taon, ang kahalagahan ng isang bilang ng mga espesyal na antinociceptive agent na dagdagan ang pagiging epektibo at bawasan ang mga disadvantages ng tradisyonal na mga ahente ay napatunayan.
Nangangahulugan, ang paggamit ng kung saan ay ipinapayong protektahan ang pasyente mula sa sakit sa lahat ng mga yugto ng paggamot sa kirurhiko, ay pangunahing nahahati sa 2 pangunahing grupo:
Mga sistematikong antinociceptive
mga aksyon;
mga lokal na antinociceptive
(rehiyonal) aksyon.
Mga sistematikong antinociceptive
Pinipigilan ng mga gamot na ito ang isa o isa pang mekanismo ng sakit sa pamamagitan ng pagpasok sa systemic na sirkulasyon sa pamamagitan ng iba't ibang mga ruta ng pangangasiwa (intravenously, intramuscularly, subcutaneously, sa pamamagitan ng paglanghap, pasalita, rectally, transdermally, transmucosally) at pagkilos sa kaukulang mga target. Kasama sa maraming sistematikong gamot ang mga gamot ng iba't ibang pangkat ng pharmacological na naiiba sa ilang partikular na mekanismo at katangian ng antinociceptive. Ang kanilang mga target ay maaaring peripheral receptors, segmental o central nociceptive structures, kabilang ang cerebral cortex.
Mayroong iba't ibang mga klasipikasyon ng systemic antinociceptives batay sa kanilang kemikal na istraktura, mekanismo ng pagkilos, mga klinikal na epekto, at isinasaalang-alang ang mga patakaran para sa kanilang medikal na paggamit (kontrolado at hindi nakokontrol). Kasama sa mga klasipikasyong ito ang iba't ibang grupo ng mga analgesic na gamot, ang pangunahing pharmacological na ari-arian kung saan ay ang pag-aalis o pagbabawas ng sakit. Gayunpaman, sa anesthesiology, bilang karagdagan sa tamang analgesics, ang iba pang mga systemic na ahente na may mga katangian ng antinociceptive ay ginagamit, na nabibilang sa iba pang mga pangkat ng pharmacological at gumaganap ng isang pantay na mahalagang papel sa proteksyon ng anesthetic ng pasyente.
Ang kanilang aksyon ay nakatuon sa iba't ibang bahagi ng nociceptive system at ang mga mekanismo ng pagbuo ng matinding sakit na nauugnay sa operasyon.
Mga ahente ng antinociceptive ng lokal (rehiyonal) na aksyon (lokal na anesthetics)
Hindi tulad ng mga systemic na ahente, ang mga lokal na anesthetics ay may epekto kapag direktang inilapat ang mga ito sa mga istruktura ng nerbiyos ng iba't ibang antas (terminal endings, nerve fibers, trunks, plexuses, istruktura ng spinal cord). Depende dito, ang local anesthesia ay maaaring mababaw, infiltration, conduction, regional o neuraxial (spinal, epidural). Ang mga lokal na anesthetics ay humahadlang sa pagbuo at pagpapalaganap ng mga potensyal na pagkilos sa mga tisyu ng nerbiyos pangunahin sa pamamagitan ng pagpigil sa paggana ng mga channel ng Na+ sa mga axonal membrane. Ang mga channel ng Na+ ay mga tiyak na receptor para sa mga molekulang lokal na pampamanhid. Ang iba't ibang sensitivity ng mga nerbiyos sa mga lokal na anesthetics ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagkakaiba sa klinikal sa blockade ng somatic sensory innervation, motor at preganglionic sympathetic fibers, na, kasama ang nais na sensory blockade, ay maaaring sinamahan ng mga karagdagang epekto.
Panitikan
1. Babayan E. A., Gaevsky A. V., Bardin E. V. Mga legal na aspeto ng sirkulasyon ng narcotic, psychotropic, potent, poisonous substances at procursors. M.: MTsFER; 2000.
2. Yakhno N. N. pula. Sakit: Isang Gabay para sa mga Manggagamot at Estudyante. Moscow: MEDpress; 2009.
3. Danilov A. B., Davydov O. S. Sakit sa neuropathic. Moscow: BORGES; 2007: 56-57.
4. Kukushkin M. L., Tabeeva T. R., Podchufarova E. V. Pain syndrome: pathophysiology, klinika, paggamot. P / ed. N. N. Yakhno M.: IMApress; 2011.
5. N. N. Yakhno, V. V. Alekseeva, E. V. Podchufarova, at M. L. Kukushkina, ed. Sakit sa neuropathic: mga klinikal na obserbasyon. M.; 2009.
6. Osipova N. A., Abuzarova G. R. Sakit sa neuropathic sa oncology. M.; 2006.
7. Osipova N. A., Abuzarova G. R., Petrova V. V. Mga prinsipyo ng paggamit ng analgesics sa talamak at talamak na sakit. Mga patnubay sa klinika. M.; 2011.
8. Osipova N. A. Pagsusuri ng epekto ng narcotic, analgesic at psychotropic na gamot sa clinical anesthesiology. M.: Medisina; 1988: 137-179.
9. Smolnikov P. V. Sakit: Ang pagpili ng proteksyon. Pormularyo. M.: MAIK. "Nauka/Interperiodika", 2001.
10. Striebel H. V. Therapy ng malalang sakit. Praktikal na gabay. M.: GEOTAR-Media, 2005; 26-29.
11. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Mga Pangunahing Mekanismo. Sa: Pain 2005-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. Ed. Justins D.M. IASP Press. Seattle. 2005; 3-12.
12. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Mga Pangunahing Mekanismo. Sa: Pain 2008-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. IASP Press. Seattle. 2008; 3-10.
13. Butterworth J. F., Sttrichartz G. R. Molecular mechanisms of local anesthesia: isang pagsusuri. Anesthesiology, 1990; 72:711-73.
14. Cervero F. Mga mekanismo ng visceral pain. Sa: Pain 2002-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. IASP Press. Seattle. 2002; 403-411.
15. Dickenson A. H., Bee L. A. Mga neurobiological na mekanismo ng sakit na neuropathic at paggamot nito. Pain 2008- isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 277-286.
16. Giamberardino M. A. Urogenital pain at phnenomena ng viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. Ed. Giamberardino M.A. IASP Press. Seattle. 2002; 413-422.
17. Hansson P. T. Neuropatic pain: kahulugan, diagnostic criteria, clinical phenomenalogy at differential diagnostic issues. Pain 2008- isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 271-276.
18. Jensen T. S. Pamamahala ng sakit sa neuropathic. Pain 2008-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 287295.
19. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: surgical risk factor at mga estratehiya para sa pag-iwas. Sa: Pain 2008-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. IASP Press. Seattle. 2008; 153-158.
20. McMahon C. B. Neuropathic pain mechanisms Sa: Pain 2002-isang Updated Review. Silabus ng Kurso sa Refresher. IASP Press. Seattle. 2002; 155-163.
21. Veering B. Focus sa adjuvants sa regional anesthesia. Euroanaesthesia. Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. ESA 2005; 217-221.
Mahal na mga kasamahan!
Sa simula ng taong ito, ang publishing house na "Medical Information Agency" ay naglathala ng isang monograp ng sikat na espesyalista sa larangan ng paggamot ng postoperative pain, pangmatagalang pinuno ng departamento ng anesthesiology at resuscitation ng Research Institute of Oncology na pinangalanan pagkatapos. PA Herzen, Pinarangalan na Scientist ng Russian Federation, Propesor NA Osipova " Sakit sa operasyon. Paraan at pamamaraan ng proteksyon, na kasama ng isang senior researcher, Ph.D. V. V. Petrova.
Ang kakulangan ng espesyal na literatura sa postoperative pain relief ay ginagawang partikular na makabuluhan ang kaganapang ito. Masasabi natin na mula nang lumitaw sa Russia ang monograph ni M. Ferrante na "Postoperative Pain", ang mga anesthesiologist ng Russia ay hindi nakatanggap ng ganoong kumpletong gabay upang labanan ang sakit sa mga pasyente na sumailalim sa iba't ibang mga interbensyon sa kirurhiko. Ang mga may-akda ay nagpapakita ng pinaka-up-to-date na data sa anatomical at physiological na batayan ng sakit, molekular genetic at neurotransmitter na mga mekanismo ng pagbuo nito.
Nagbibigay ang aklat ng kritikal na pagsusuri ng iba't ibang non-opioid at opioid analgesics, non-analgesics na nakakaapekto sa mga IMEL receptor. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa neuropathic na bahagi ng postoperative pain, ang kahalagahan nito ay bihirang isinasaalang-alang ng mga practitioner. Ang malaking interes ay ang kabanata na nakatuon sa pag-iwas sa phantom pain syndrome, isang isyu na itinuturing na hindi nalutas sa buong mundo, ngunit matagumpay na nalutas sa loob ng mga pader ng Research Institute of Oncology. P. A. Herzen. Ang mga hiwalay na kabanata ay nakatuon sa mga isyu ng perioperative analgesia sa orthopedic clinic, anesthetic na proteksyon ng mga pasyente sa panahon ng intracavitary operations, mga interbensyon sa ulo at leeg. Sa isyung ito ng journal, ipinakita namin ang isa sa mga kabanata ng monograph ni N. A. Osipova at V. V. Petrova, na nagpapakita ng mga uri ng sakit at ang mga pangunahing grupo ng mga paraan ng proteksyon laban sa sakit sa operasyon.
Umaasa kami na ito ay magiging interesado ka, at gugustuhin mong basahin ang monograp sa kabuuan.
Punong editor, prof. A. M. Ovechkin
Batay sa mga mekanismo ng pathophysiological, iminungkahi na makilala ang pagitan ng nociceptive at neuropathic na sakit.
nociceptive sakit nangyayari kapag ang isang tissue-damaging stimulus ay kumikilos sa peripheral pain receptors. Ang mga sanhi ng pananakit na ito ay maaaring iba't ibang traumatic, infectious, dysmetabolic at iba pang pinsala (carcinomatosis, metastases, retroperitoneal neoplasms) na nagdudulot ng pag-activate ng peripheral pain receptors. Ang nociceptive pain ay kadalasang matinding sakit, kasama ang lahat ng likas na katangian nito ( tingnan ang Talamak at Panmatagalang Sakit). Bilang isang patakaran, ang stimulus ng sakit ay halata, ang sakit ay kadalasang mahusay na naisalokal at madaling inilarawan ng mga pasyente. Gayunpaman, ang visceral pain, hindi gaanong malinaw na naisalokal at inilarawan, pati na rin ang tinutukoy na sakit, ay inuri din bilang nociceptive. Ang hitsura ng nociceptive na sakit bilang isang resulta ng isang bagong pinsala o sakit ay naiintindihan ng pasyente at inilarawan niya sa konteksto ng mga nakaraang sensasyon ng sakit. Ang katangian ng ganitong uri ng sakit ay ang kanilang mabilis na pagbabalik pagkatapos ng pagtigil ng nakakapinsalang kadahilanan at isang maikling kurso ng paggamot na may sapat na mga pangpawala ng sakit. Gayunpaman, dapat itong bigyang-diin na ang pangmatagalang peripheral irritation ay maaaring humantong sa dysfunction ng central nociceptive at antinociceptive system sa mga antas ng spinal at cerebral, na nangangailangan ng pinakamabilis at pinaka-epektibong pag-aalis ng peripheral pain.
Ang sakit na nagreresulta mula sa pinsala o pagbabago sa somatosensory (peripheral at/o central) nervous system ay tinutukoy bilang neuropathic. Dapat itong bigyang-diin na pinag-uusapan natin ang tungkol sa sakit na maaaring mangyari kapag may paglabag hindi lamang sa peripheral sensory nerves (halimbawa, sa mga neuropathies), kundi pati na rin sa patolohiya ng mga sistema ng somatosensory sa lahat ng antas nito mula sa peripheral nerve hanggang ang cerebral cortex. Ang sumusunod ay isang maikling listahan ng mga sanhi ng sakit sa neuropathic, depende sa antas ng sugat. (Talahanayan 1). Kabilang sa mga sakit na ito, dapat tandaan ang mga anyo kung saan ang sakit na sindrom ay ang pinaka-katangian at nangyayari nang mas madalas. Ang mga ito ay trigeminal at postherpetic neuralgia, diabetic at alcoholic polyneuropathy, tunnel syndromes, syringobulbia.
Ang sakit na neuropathic ay higit na magkakaibang kaysa sa nociceptive na sakit sa mga tuntunin ng mga klinikal na katangian nito. Ito ay tinutukoy ng antas, lawak, kalikasan, tagal ng sugat at marami pang ibang somatic at psychological na mga kadahilanan. Sa iba't ibang anyo ng pinsala sa sistema ng nerbiyos, sa iba't ibang antas at yugto ng pag-unlad ng proseso ng pathological, ang pakikilahok ng iba't ibang mga mekanismo ng genesis ng sakit ay maaari ding magkakaiba. Gayunpaman, anuman ang antas ng pinsala sa sistema ng nerbiyos, ang parehong peripheral at sentral na mekanismo ng pagkontrol sa sakit ay palaging isinaaktibo.
Ang mga pangkalahatang katangian ng sakit sa neuropathic ay patuloy na kalikasan, mahabang tagal, hindi epektibo ng analgesics para sa kaluwagan nito, kumbinasyon sa mga sintomas ng vegetative. Ang sakit sa neuropathic ay mas karaniwang inilalarawan bilang pagkasunog, pagsaksak, pananakit, o pagbaril.
Ang iba't ibang sensory phenomena ay katangian ng neuropathic pain: paresthesias - kusang o sensory-induced hindi pangkaraniwang mga sensasyon; dysesthesia - hindi kanais-nais na kusang o sapilitan na mga sensasyon; neuralgia - sakit na kumakalat kasama ang isa o higit pang mga nerbiyos; hyperesthesia - hypersensitivity sa isang normal na hindi masakit na pampasigla; allodynia - ang pang-unawa ng hindi masakit na pangangati bilang sakit; Ang hyperalgesia ay isang tumaas na tugon sa sakit sa isang masakit na stimulus. Ang huling tatlong konsepto na ginamit upang sumangguni sa hypersensitivity ay pinagsama sa terminong hyperpathy. Ang isa sa mga uri ng sakit na neuropathic ay causalgia (pandama ng matinding nasusunog na sakit), na kadalasang nangyayari sa kumplikadong regional pain syndrome.
Talahanayan 1. Mga antas ng pinsala at sanhi ng sakit sa neuropathic
| Antas ng pinsala | Mga sanhi |
|---|---|
| peripheral nerve |
|
| Root at posterior horn ng spinal cord |
|
| Mga konduktor ng spinal cord |
|
| tangkay ng utak |
|
| talamus |
|
| Bark |
|
Ang mga mekanismo ng sakit na neuropathic sa mga sugat ng peripheral at gitnang bahagi ng somatosensory system ay iba. Ang mga iminungkahing mekanismo para sa sakit na neuropathic sa peripheral lesions ay kinabibilangan ng: post-denervation hypersensitivity; henerasyon ng mga kusang impulses ng sakit mula sa ectopic foci na nabuo sa panahon ng pagbabagong-buhay ng mga nasirang fibers; ephoptic propagation ng nerve impulses sa pagitan ng demyelinated nerve fibers; nadagdagan ang sensitivity ng neuromas ng mga nasirang sensory nerves sa norepinephrine at ilang mga kemikal na ahente; pagbaba sa kontrol ng antinociceptive sa posterior horn na may pinsala sa makapal na myelinated fibers. Ang mga peripheral na pagbabagong ito sa afferent pain stream ay humahantong sa mga pagbabago sa balanse ng nakapatong na spinal at cerebral apparatus na kasangkot sa pagkontrol ng sakit. Kasabay nito, ang cognitive at emotional-affective na integrative na mekanismo ng pain perception ay obligadong nakabukas.
Ang isa sa mga opsyon para sa sakit na neuropathic ay gitnang sakit. Kabilang dito ang pananakit na nangyayari kapag nasira ang central nervous system. Sa ganitong uri ng sakit, mayroong isang kumpleto, bahagyang o subclinical na kapansanan ng sensorimotor sensitivity, kadalasang nauugnay sa pinsala sa spinothalamic pathway sa mga antas ng spinal at / o cerebral. Gayunpaman, dapat itong bigyang-diin dito na ang isang tampok ng sakit na neuropathic, parehong sentral at paligid, ay ang kakulangan ng direktang ugnayan sa pagitan ng antas ng kakulangan sa pandama ng neurological at ang kalubhaan ng sakit na sindrom.
Sa pinsala sa mga sensory afferent system ng spinal cord, ang sakit ay maaaring ma-localize, unilateral o diffuse bilateral, na kumukuha sa lugar sa ibaba ng antas ng sugat. Ang mga sakit ay pare-pareho at nasusunog, tumutusok, napunit, kung minsan ay likas na crampial. Laban sa background na ito, maaaring mangyari ang iba't ibang paroxysmal focal at diffuse pains. Ang isang hindi pangkaraniwang pattern ng sakit ay inilarawan sa mga pasyente na may bahagyang mga sugat ng spinal cord at ang mga anterolateral na bahagi nito: kapag ang sakit at temperatura stimuli ay inilapat sa zone ng pagkawala ng sensitivity, ang pasyente ay nararamdaman ang mga ito sa kaukulang mga zone contralaterally sa malusog na bahagi. . Ang kababalaghang ito ay tinatawag na allocheiria ("ibang kamay"). Ang sintomas ni Lermitte na kilala sa pagsasanay (paresthesia na may mga elemento ng dysesthesia sa panahon ng paggalaw sa leeg) ay sumasalamin sa tumaas na sensitivity ng spinal cord sa mga mekanikal na impluwensya sa mga kondisyon ng demielination ng posterior columns. Kasalukuyang walang data sa mga katulad na pagpapakita sa demyelination ng mga spinothalamic pathway.
Sa kabila ng malaking representasyon ng mga antinociceptive system sa stem ng utak, ang pinsala nito ay bihirang sinamahan ng sakit. Kasabay nito, ang pinsala sa mga pons at lateral na mga seksyon ng medulla oblongata ay sinamahan ng mga algic manifestations nang mas madalas kaysa sa iba pang mga istraktura. Ang mga sakit sa gitnang pinagmulan ng bulbar ay inilarawan sa syringobulbia, tuberculoma, mga tumor ng stem ng utak, at sa multiple sclerosis.
Dejerine at Russi Inilarawan ang matinding hindi mabata na sakit sa loob ng tinatawag na thalamic syndrome (mababaw at malalim na hemianesthesia, sensitibong ataxia, katamtamang hemiplegia, banayad na choreoathetosis) pagkatapos ng mga infarct sa lugar ng thalamic thalamus. Ang pinakakaraniwang sanhi ng sakit sa gitnang thalamic ay isang vascular lesion ng thalamus (ventroposteriomedial at ventroposteriolateral nuclei). Sa isang espesyal na pag-aaral na nagsuri ng 180 kaso ng thalamic syndrome sa mga kanang kamay, ipinakita na ito ay nangyayari nang dalawang beses nang mas madalas kapag naapektuhan ang kanang hemisphere (116 na kaso) kaysa sa kaliwa (64 na kaso) . Nakaka-curious na ang natukoy na nangingibabaw na right-sided localization ay mas tipikal para sa mga lalaki. Ipinakita ng mga domestic at dayuhang pag-aaral na madalas na nangyayari ang pananakit ng thalamic kapag hindi lamang ang thalamic thalamus ang apektado, kundi pati na rin ang iba pang bahagi ng afferent somatosensory pathways. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga pananakit na ito ay mga vascular disorder din. Ang ganitong sakit ay tinutukoy bilang "central post-stroke pain", na nangyayari sa humigit-kumulang 6-8% ng mga kaso ng stroke. . Kaya, ang classical thalamic syndrome ay isa sa mga opsyon para sa central post-stroke pain.
Ang mga mekanismo ng gitnang sakit ay kumplikado at hindi lubos na nauunawaan. Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagpakita ng malaking potensyal para sa functional plasticity ng central nervous system sa mga sugat sa iba't ibang antas. Ang nakuhang datos ay maaaring pangkatin tulad ng sumusunod. Ang pinsala sa somatosensory system ay humahantong sa disinhibition at ang paglitaw ng kusang aktibidad ng mga deafferented central neuron sa mga antas ng spinal at cerebral. Ang mga pagbabago sa peripheral link ng system (sensory nerve, posterior root) ay hindi maaaring hindi humantong sa mga pagbabago sa aktibidad ng thalamic at cortical neurons. Ang aktibidad ng mga deafferented central neuron ay nagbabago hindi lamang sa dami, kundi pati na rin sa qualitatively: sa ilalim ng mga kondisyon ng deafferentation, ang aktibidad ng ilang mga central neuron na hindi dating nauugnay sa pang-unawa ng sakit ay nagsisimulang makita bilang sakit. Bilang karagdagan, sa ilalim ng mga kondisyon ng "blockade" ng pataas na daloy ng sakit (pinsala sa somatosensory pathway), ang mga afferent projection ng mga neuronal na grupo sa lahat ng antas (posterior horns, trunk, thalamus, cortex) ay nabalisa. Kasabay nito, ang mga bagong pataas na landas ng projection at kaukulang receptive field ay mabilis na nabuo. Ito ay pinaniniwalaan na dahil ang prosesong ito ay nangyayari nang napakabilis, ito ay malamang na ang mga ekstrang o "disguised" (hindi aktibo sa isang malusog na tao) na mga landas ay hindi nabuo, ngunit binuksan. Maaaring mukhang sa mga kondisyon ng sakit, ang mga pagbabagong ito ay negatibo. Gayunpaman, ipinapalagay na ang kahulugan ng naturang "pagnanais" para sa obligadong pangangalaga ng daloy ng nociceptive afferentation ay nakasalalay sa pangangailangan nito para sa normal na operasyon ng mga antinociceptive system. Sa partikular, ang hindi sapat na bisa ng pababang antinociceptive system ng periaqueductal substance, ang malaking raphe nucleus, at ang DNIK ay nauugnay sa pinsala sa mga pain afferentation system. Ang terminong deafferent pain ay tinatanggap upang tumukoy sa gitnang sakit na nangyayari kapag ang afferent somatosensory pathway ay apektado.
Ang ilang mga pathophysiological na tampok ng neuropathic at nociceptive na sakit ay natukoy. Ipinakita ng mga espesyal na pag-aaral na ang aktibidad ng mga opioid anti-pain system ay mas mataas sa nociceptive kaysa sa neuropathic na pananakit. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa nociceptive na sakit, ang mga sentral na mekanismo (spinal at cerebral) ay hindi kasangkot sa proseso ng pathological, habang sa neuropathic na sakit ay may direktang pinsala sa kanila. Isang pagsusuri ng mga gawa na nakatuon sa pag-aaral ng mga epekto ng mapanirang (neurotomy, rhizotomy, chordotomy, mesencephalotomy, thalamotomy, leucotomy) at stimulatory method (TENS, acupuncture, stimulation ng posterior roots, OSV, thalamus) sa paggamot ng mga sakit na sindrom nagbibigay-daan sa amin na gumuhit ng sumusunod na konklusyon. Kung ang mga pamamaraan para sa pagkasira ng mga daanan ng nerbiyos, anuman ang antas nito, ay pinaka-epektibo sa pag-alis ng sakit na nociceptive, kung gayon ang mga pamamaraan ng pagpapasigla, sa kabaligtaran, ay mas epektibo sa sakit na neuropathic. Gayunpaman, ang nangungunang sa pagpapatupad ng mga pamamaraan ng pagpapasigla ay hindi opiate, ngunit iba, hindi pa tinukoy, mga sistema ng tagapamagitan.
May mga pagkakaiba sa mga diskarte sa paggamot sa droga para sa nociceptive at neuropathic na sakit. Upang mapawi ang sakit na nociceptive, depende sa intensity nito, ginagamit ang non-narcotic at narcotic analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs at local anesthetics.
Sa paggamot ng sakit sa neuropathic, ang analgesics ay karaniwang hindi epektibo at hindi ginagamit. Ang mga gamot ng iba pang mga grupo ng pharmacological ay ginagamit.
Para sa paggamot ng talamak na sakit sa neuropathic, ang mga antidepressant at anticonvulsant ay ang mga gamot na pinili. Ang paggamit ng mga antidepressant (tricyclic antidepressants, serotonin reuptake inhibitors) ay dahil sa kakulangan ng serotonin system ng utak sa maraming malalang pananakit, kadalasang sinasamahan ng mga depressive disorder.
Sa paggamot ng iba't ibang uri ng sakit sa neuropathic, ang ilang mga antiepileptic na gamot ay malawakang ginagamit - anticonvulsants (carbamazepine, difenin, gabapentin, sodium valproate, lamotrigine, felbamate) . Ang eksaktong mekanismo ng kanilang analgesic action ay nananatiling hindi maliwanag, ngunit ito ay postulated na ang epekto ng mga gamot na ito ay nauugnay sa: 1) pagpapapanatag ng neuronal lamad sa pamamagitan ng pagbabawas ng aktibidad ng boltahe-umaasa sodium channels; 2) na may pag-activate ng sistema ng GABA; 3) na may pagsugpo sa mga receptor ng NMDA (felbamate, lamictal). Ang pagbuo ng mga gamot na piling humaharang sa mga receptor ng NMDA na may kaugnayan sa paghahatid ng sakit ay isa sa mga priyoridad. . Sa kasalukuyan, ang NMDA receptor antagonists (ketamine) ay hindi malawakang ginagamit sa paggamot ng mga sakit na sindrom dahil sa maraming masamang epekto na nauugnay sa paglahok ng mga receptor na ito sa pagpapatupad ng mental, motor at iba pang mga function. . Ang ilang mga pag-asa ay nauugnay sa paggamit ng mga gamot mula sa pangkat ng mga amantadines (ginamit sa parkinsonism) para sa talamak na sakit sa neuropathic, na, ayon sa mga paunang pag-aaral, ay may magandang analgesic effect dahil sa blockade ng NMDA receptors. .
Ginagamit din ang mga anxiolytic na gamot at neuroleptics sa paggamot ng sakit na neuropathic. Pangunahing inirerekomenda ang mga tranquilizer para sa mga malubhang sakit sa pagkabalisa, at neuroleptics para sa mga hypochondriacal disorder na nauugnay sa pananakit. Kadalasan ang mga gamot na ito ay ginagamit kasama ng iba pang mga gamot.
Ang mga central muscle relaxant (baclofen, sirdalud) para sa neuropathic na pananakit ay ginagamit bilang mga gamot na nagpapahusay sa GABA system ng spinal cord at, kasama ng muscle relaxation, ay may analgesic effect. Ang mga magagandang resulta ay nakuha sa paggamot ng postherpetic neuralgia, CRPS, at diabetic polyneuropathy sa mga ahente na ito.
Ang Mexiletine, isang analog ng lidocaine na nakakaapekto sa pagpapatakbo ng mga channel ng sodium-potassium sa peripheral nerve, ay iminungkahi sa isang bilang ng mga bagong klinikal na pag-aaral para sa paggamot ng talamak na sakit sa neuropathic. Ipinakita na sa isang dosis na 600-625 mg bawat araw, ang mexiletine ay may malinaw na analgesic na epekto sa mga pasyente na may sakit na sindrom sa diabetic at alcoholic polyneuropathy, pati na rin sa post-stroke central pain. .
Ang mga espesyal na klinikal na pag-aaral ay nagpakita na sa sakit na neuropathic ang antas ng adenosine sa dugo at cerebrospinal fluid ay makabuluhang nabawasan kumpara sa pamantayan, habang sa nociceptive na sakit ang antas nito ay hindi nagbabago. Ang analgesic effect ng adenosine ay pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may sakit na neuropathic. . Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na aktibidad ng purine system sa sakit na neuropathic at ang kasapatan ng paggamit ng adenosine sa mga pasyenteng ito.
Ang isa sa mga direksyon sa pagbuo ng epektibong paggamot para sa sakit na neuropathic ay ang pag-aaral ng mga blocker ng channel ng calcium. Sa mga paunang pag-aaral ng mga pasyenteng nahawaan ng HIV na nagdurusa mula sa sakit na neuropathic, ang isang mahusay na analgesic effect ay nakuha sa paggamit ng bagong calcium channel blocker SNX-111, habang binibigyang-diin na ang paggamit ng mga opiate sa mga pasyenteng ito ay hindi epektibo.
Ipinapakita ng kamakailang gawaing pang-eksperimento ang papel ng immune system sa pagsisimula at pagpapanatili ng sakit na neuropathic. . Ito ay itinatag na kapag ang mga peripheral nerve ay nasira sa spinal cord, ang mga cytokine (interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor alpha) ay ginawa, na nag-aambag sa pagtitiyaga ng sakit. Ang pagharang sa mga cytokine na ito ay nagpapababa ng sakit. Ang pag-unlad ng lugar na ito ng pananaliksik ay nauugnay sa mga bagong prospect sa pagbuo ng mga gamot para sa paggamot ng neuropathic na talamak na sakit.
Batay sa mga mekanismo ng pathophysiological, iminungkahi na makilala ang pagitan ng nociceptive at neuropathic na sakit.
Ang nociceptive pain ay nangyayari kapag ang isang tissue-damaging stimulus ay kumikilos sa peripheral pain receptors. Ang mga sanhi ng pananakit na ito ay maaaring iba't ibang traumatic, infectious, dysmetabolic at iba pang pinsala (carcinomatosis, metastases, retroperitoneal neoplasms) na nagdudulot ng pag-activate ng peripheral pain receptors.
nociceptive sakit- ito ay kadalasang matinding sakit, kasama ang lahat ng likas na katangian nito. Bilang isang patakaran, ang stimulus ng sakit ay halata, ang sakit ay kadalasang mahusay na naisalokal at madaling inilarawan ng mga pasyente. Gayunpaman, ang visceral pain, hindi gaanong malinaw na naisalokal at inilarawan, pati na rin ang tinutukoy na sakit, ay inuri din bilang nociceptive. Ang hitsura ng nociceptive pain bilang resulta ng isang bagong pinsala o sakit ay karaniwang pamilyar sa pasyente at inilarawan niya sa konteksto ng mga nakaraang sensasyon ng sakit. Ang katangian ng ganitong uri ng sakit ay ang kanilang mabilis na pagbabalik pagkatapos ng pagtigil ng nakakapinsalang kadahilanan at isang maikling kurso ng paggamot na may sapat na mga pangpawala ng sakit. Gayunpaman, dapat itong bigyang-diin na ang pangmatagalang peripheral irritation ay maaaring humantong sa dysfunction ng central nociceptive at antinociceptive system sa mga antas ng spinal at cerebral, na nangangailangan ng pinakamabilis at pinaka-epektibong pag-aalis ng peripheral pain.
Ang sakit na nagreresulta mula sa pinsala o mga pagbabago sa somatosensory (peripheral at (o) central) nervous system ay tinutukoy bilang neuropathic. Sa kabila ng ilan, sa aming opinyon, kabiguan ng terminong "neuropathic", dapat itong bigyang-diin na pinag-uusapan natin ang sakit na maaaring mangyari kapag may paglabag hindi lamang sa peripheral sensory nerves (halimbawa, sa mga neuropathies), kundi pati na rin sa patolohiya ng mga sistema ng somatosensory sa lahat ng antas nito mula sa peripheral nerve hanggang sa cerebral cortex.
Ang sumusunod ay isang maikling listahan ng mga sanhi ng sakit sa neuropathic, depende sa antas ng sugat. Kabilang sa mga sakit na ito, dapat tandaan ang mga anyo kung saan ang sakit na sindrom ay ang pinaka-katangian at nangyayari nang mas madalas. Ang mga ito ay trigeminal at postherpetic neuralgia, diabetic at alcoholic polyneuropathy, tunnel syndromes, syringobulbia.
"Pain syndromes sa neurological practice", A.M. Vein
Ang posibilidad ng habituation (habituation) na may paulit-ulit na stimuli sa epicritical pain at ang phenomenon ng pain intensification (sensitization) sa protopathic pain ay nagmumungkahi ng magkakaibang paglahok ng dalawang afferent nociceptive system sa pagbuo ng talamak at talamak na sakit. Ang iba't ibang emosyonal-affective at somatovegetative accompaniment sa mga ganitong uri ng sakit ay nagpapahiwatig din ng iba't ibang pagkakasangkot ng mga sistema ng afferentation ng sakit sa pagbuo ng talamak at talamak na sakit: ...
Ang pangunahing aspeto sa problema ng sakit ay ang paghahati nito sa dalawang uri: talamak at talamak. Ang matinding sakit ay isang pandama na reaksyon na may kasunod na pagsasama ng emosyonal na motivational vegetative at iba pang mga kadahilanan na lumalabag sa integridad ng organismo. Ang pag-unlad ng matinding sakit ay nauugnay, bilang isang panuntunan, na may mahusay na tinukoy na masakit na pangangati ng mababaw o malalim na mga tisyu, mga kalamnan ng kalansay at mga panloob na organo, dysfunction ng makinis ...
Mga Pain Receptor at Peripheral Nerves Ayon sa kaugalian, mayroong dalawang pangunahing teorya ng pagdama ng sakit. Ayon sa una, na iniharap ni M. Frey, mayroong mga receptor ng sakit sa balat, kung saan nagsisimula ang mga tiyak na afferent pathway sa utak. Ipinakita na kapag ang balat ng tao ay inis sa pamamagitan ng mga metal na electrodes, ang pagpindot nito ay hindi man lang naramdaman, ang mga "punto" ay nakita, ang threshold stimulation na kung saan ay nakita bilang isang matalim na hindi mabata na sakit. Pangalawa…
Mayroong ilang mga hypotheses. Ayon sa isa sa kanila, ang mga pathological impulses mula sa mga panloob na organo, na pumapasok sa posterior horn ng spinal cord, ay nagpapasigla sa mga conductor ng sensitivity ng sakit ng kaukulang mga dermatomes, kung saan kumakalat ang sakit. Alinsunod sa isa pang hypothesis, ang afferentation mula sa visceral tissues sa daan patungo sa spinal cord ay lumilipat sa cutaneous branch at antidromically nagiging sanhi ng pagtaas sa sensitivity ng mga receptor ng sakit sa balat, na ...
Ang iba't ibang uri ng mga sensasyon ng sakit ay nauugnay sa pag-activate ng mga afferent fibers ng isang tiyak na kalibre: ang tinatawag na pangunahing - short-latency, well-localized at qualitatively tinutukoy sakit at pangalawang - long-latency, hindi maganda naisalokal, masakit, mapurol sakit. Ipinakita sa eksperimento na ang "pangunahing" sakit ay nauugnay sa mga afferent impulses sa A-delta fibers, at "pangalawang" - na may mga C-fibers. Gayunpaman, ang A-delta at C-fibers ay hindi eksklusibo ...
Alexey Paramonov
Ang pananakit ay isang sinaunang mekanismo na nagpapahintulot sa mga multicellular na nilalang na ayusin ang pinsala sa tissue at gumawa ng mga hakbang upang maprotektahan ang katawan. Malaki ang papel ng emosyon sa pag-unawa sa sakit. Kahit na ang intensity ng ordinaryong physiological na sakit ay higit sa lahat ay nakasalalay sa emosyonal na pang-unawa ng isang tao - ang isang tao ay halos hindi maaaring tiisin ang kakulangan sa ginhawa mula sa maliliit na gasgas, at ang isang tao ay madaling gamutin ang kanilang mga ngipin nang walang anesthesia. Sa kabila ng katotohanan na libu-libong mga pag-aaral ang nakatuon sa pag-aaral ng hindi pangkaraniwang bagay na ito, wala pa ring kumpletong pag-unawa sa gayong relasyon. Ayon sa kaugalian, tinutukoy ng isang neurologist ang threshold ng sakit na may isang mapurol na karayom, ngunit ang pamamaraang ito ay hindi nagbibigay ng isang layunin na larawan.
Ang threshold ng sakit - ang "taas" nito - ay nakasalalay sa ilang mga kadahilanan:
- genetic factor - may mga "supersensitive" at "insensitive" na mga pamilya;
- sikolohikal na kalagayan - ang pagkakaroon ng pagkabalisa, depresyon at iba pang mga sakit sa isip;
- nakaraang karanasan - kung ang pasyente ay nakaranas na ng sakit sa isang katulad na sitwasyon, pagkatapos ay sa susunod na makikita niya ito nang mas matalas;
- iba't ibang mga sakit - kung pinapataas nito ang threshold ng sakit, pagkatapos ay ang ilang mga sakit sa neurological, sa kabaligtaran, babaan ito.
Mahalagang punto: Ang lahat ng nasa itaas ay nalalapat lamang sa physiological pain. Ang reklamo na "masakit sa lahat ng dako" ay isang halimbawa ng sakit na patolohiya. Ang ganitong mga kondisyon ay maaaring alinman sa isang pagpapakita ng depresyon at talamak na pagkabalisa, o isang kinahinatnan ng mga problema na hindi direktang nauugnay sa kanila (ito ang pinaka-angkop na halimbawa).
Ang isa sa pinakamahalagang klasipikasyon ng sakit ay ayon sa uri nito. Ang katotohanan ay ang bawat uri ay may mga tiyak na tampok at katangian ng isang tiyak na grupo ng mga kondisyon ng pathological. Sa pagkakaroon ng naitatag na uri ng sakit, maaaring tanggihan ng doktor ang ilan sa mga posibleng diagnosis at bumuo ng isang makatwirang plano sa pagsusuri.
Ang ganitong pag-uuri ay naghahati sa sakit sa nociceptive, neuropathic at psychogenic.
nociceptive sakit
Karaniwan, ang nociceptive pain ay isang matinding physiological pain na nagpapahiwatig ng pinsala o karamdaman. Mayroon itong function ng babala. Bilang isang patakaran, ang pinagmulan nito ay malinaw na tinukoy - sakit sa mga kalamnan at buto na may pasa, sakit na may suppuration (abscess) ng subcutaneous tissue. Mayroon ding visceral variant ng nociceptive pain, ang pinagmulan nito ay ang mga panloob na organo. Sa kabila ng katotohanan na ang visceral pain ay hindi masyadong malinaw na naisalokal, ang bawat organ ay may sariling "profile ng sakit". Depende sa lugar at kondisyon ng paglitaw, tinutukoy ng doktor ang sanhi ng sakit. Kaya, ang sakit sa puso ay maaaring kumalat sa kalahati ng dibdib, ibigay sa braso, talim ng balikat at panga. Sa pagkakaroon ng mga naturang sintomas, ang doktor ay una sa lahat ay ibukod ang mga pathologies ng puso.
Bilang karagdagan, ang mga kondisyon para sa paglitaw ng sakit ay mahalaga din dito. Kung ito ay nangyayari kapag naglalakad, at huminto habang humihinto, ito ay isang makabuluhang argumento na pabor sa pinagmulan ng puso nito. Kung ang isang katulad na sakit ay nangyayari kapag ang isang tao ay namamalagi o nakaupo, ngunit sa sandaling siya ay bumangon, habang lumilipas ito, iisipin na ng doktor ang tungkol sa esophagus at pamamaga nito. Sa anumang kaso, ang nociceptive pain ay isang mahalagang palatandaan kapag naghahanap ng isang organikong sakit (pamamaga, tumor, abscess, ulser).
Ang ganitong uri ng sakit ay maaaring ilarawan sa pamamagitan ng mga salitang "breaking", "pressing", "bursting", "undulating", o "cramping".
sakit sa neuropathic
Ang sakit sa neuropathic ay nauugnay sa pinsala sa mismong sistema ng nerbiyos, at may pinsala sa alinman sa mga antas nito - mula sa mga peripheral nerves hanggang sa utak. Ang ganitong sakit ay nailalarawan sa kawalan ng halatang sakit sa labas ng nervous system - kadalasan ito ay tinatawag na "butas", "pagputol", "pagsaksak", "pagsusunog". Kadalasan ang sakit sa neuropathic ay pinagsama sa pandama, motor at autonomic na mga karamdaman ng nervous system.
Depende sa pinsala sa sistema ng nerbiyos, ang sakit ay maaaring magpakita mismo sa paligid sa anyo ng isang nasusunog na pandamdam at isang pakiramdam ng malamig sa mga binti (na may diabetes mellitus, alkohol na sakit) at sa anumang antas ng spinal column na may pagkalat sa ang dibdib, anterior na dingding ng tiyan at mga paa (may radiculitis). Bilang karagdagan, ang pananakit ay maaaring maging tanda ng pinsala sa isang nerbiyos (trigeminal neuralgia, postherpetic neuralgia) o lumikha ng isang kumplikadong palette ng mga sintomas ng neurological kung ang mga pathway ng pagpapadaloy sa spinal cord at utak ay nasira.
Sakit sa psychogenic
Ang sakit na psychogenic ay nangyayari sa iba't ibang mga sakit sa pag-iisip (halimbawa, sa depresyon). Maaari nilang gayahin ang sakit ng anumang organ, ngunit hindi tulad ng totoong sakit, ang mga reklamo ay hindi pangkaraniwang matindi at monotonous - ang sakit ay maaaring tumagal nang tuluy-tuloy sa maraming oras, araw, buwan at taon. Inilalarawan ng pasyente ang mga ganitong kondisyon bilang "masakit" at "nakakapagod". Minsan ang sakit ay maaaring umabot sa ganoong kalubhaan na ang isang tao ay naospital na may pinaghihinalaang myocardial infarction o acute appendicitis. Ang pagbubukod ng isang organikong sakit at isang maraming buwan/pangmatagalang kasaysayan ng sakit ay isang senyales ng likas na psychogenic nito.
Paano haharapin ang sakit
Sa una, ang mga nociceptive receptor ay tumutugon sa pinsala, ngunit pagkaraan ng ilang sandali, kung ang pangangati ay hindi umuulit, ang signal mula sa kanila ay humupa. Kasabay nito, ang sistema ng antinociceptive ay naka-on, na pinipigilan ang sakit - ang utak ay nag-uulat na nakatanggap ito ng sapat na impormasyon tungkol sa kaganapan. Sa talamak na yugto ng pinsala, kung ang paggulo ng mga nociceptive receptor ay labis, ang opioid analgesics ay pinakamainam upang mapawi ang sakit.
2-3 araw pagkatapos ng pinsala, ang sakit ay tataas muli, ngunit sa pagkakataong ito dahil sa pamamaga, pamamaga at paggawa ng mga nagpapaalab na sangkap - mga prostaglandin. Sa kasong ito, epektibo non-steroidal anti-inflammatory drugs - ibuprofen, diclofenac. Habang naghihilom ang sugat, kung may kasangkot na nerve, maaaring mangyari ang sakit sa neuropathic. Ang sakit sa neuropathic ay hindi gaanong kontrolado ng non-steroidal media at opioids, ang pinakamainam na solusyon para dito anticonvulsant (tulad ng pregabalin) at ilang antidepressant Gayunpaman, ang talamak at talamak na sakit ay halos palaging nag-uulat ng patolohiya o pinsala. Ang talamak na sakit ay maaaring nauugnay sa patuloy na organikong sakit, tulad ng lumalaking tumor, ngunit kadalasan ang orihinal na pinagmulan ay wala na doon - ang sakit ay nagpapanatili ng sarili sa pamamagitan ng mekanismo ng pathological reflex. Ang isang mahusay na modelo ng self-sustaining talamak na sakit ay maaaring tinatawag na myofascial pain syndrome - ang talamak na kalamnan ng kalamnan ay nag-uudyok ng sakit, na, naman, ay nagpapataas ng kalamnan ng kalamnan.
Madalas tayong makaranas ng pananakit at sa tuwing hindi na kailangang magpatingin sa doktor, lalo na kung alam na ang sakit - alam natin ang sanhi nito at kayang kayanin. Sa kaso ng bagong sakit, kapag ang isang tao ay hindi naiintindihan ang kalikasan nito, o sakit na sinamahan ng mga sintomas ng babala (pagduduwal, pagtatae, paninigas ng dumi, igsi ng paghinga, pagbabagu-bago sa presyon at temperatura ng katawan), kailangan mong makipag-ugnay sa isang espesyalista. Minsan, upang mapupuksa ang masakit na mga sensasyon, sapat na pumili ng isang anesthetic at turuan ang isang tao na maiwasan ang mga sanhi ng sakit, halimbawa, upang maiwasan ang hypodynamia sa myofascial syndrome.
Kung ang matinding sakit ay mabilis na lumipas, at sa parehong oras naiintindihan mo ang sanhi nito, hindi mo na kailangang pumunta sa doktor. Ngunit tandaan: minsan - pagkatapos ng "magaan" na pagitan - ang isang uri ng sakit ay maaaring mapalitan ng isa pa (tulad ng nangyayari sa apendisitis).
Pangunahin ang ibuprofen at paracetamol ay available over-the-counter at ginagamit upang gamutin ang paminsan-minsan, hindi kumplikadong pananakit (sa ulo, likod, pagkatapos ng maliliit na pinsala at sa panahon ng masakit na regla). Ngunit kung ang mga gamot na ito ay hindi makakatulong sa loob ng limang araw, dapat kang kumunsulta sa isang doktor.
Ang mga nociceptive pain syndrome ay nagreresulta mula sa pag-activate ng mga nociceptor sa mga nasirang tissue. Nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga lugar ng patuloy na pananakit at pagtaas ng sensitivity ng sakit (pagbaba ng mga threshold) sa lugar ng pinsala (hyperalgesia). Sa paglipas ng panahon, ang zone ng mas mataas na sensitivity ng sakit ay maaaring lumawak at masakop ang malusog na mga lugar ng tissue. Mayroong pangunahin at pangalawang hyperalgesia. Ang pangunahing hyperalgesia ay bubuo sa lugar ng pinsala sa tisyu, ang pangalawang hyperalgesia ay bubuo sa labas ng zone ng pinsala, na kumakalat sa malusog na mga tisyu. Ang zone ng pangunahing hyperalgesia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa pain threshold (PT) at pain tolerance threshold (PT) sa mekanikal at thermal stimuli. Ang mga zone ng pangalawang hyperalgesia ay may normal na threshold ng sakit na binabawasan ng PPB lamang sa mekanikal na stimuli.
Ang sanhi ng pangunahing hyperalgesia ay ang sensitization ng nociceptors - non-encapsulated endings ng A8 at C-afferents.
Ang sesitization ng mga nociceptor ay nangyayari bilang resulta ng pagkilos ng mga pathogen na inilabas mula sa mga nasirang selula (histamine, serotonin, ATP, leukotrienes, interleukin 1, tumor necrosis factor a, endothelins, prostaglandin, atbp.), Na nabuo sa ating dugo (bradykinin), na inilabas mula sa C-terminals. afferents (substance P, neurokinin A).
Ang hitsura ng mga zone ng pangalawang hyperalgesia pagkatapos ng pinsala sa tissue ay dahil sa sensitization ng mga central nociceptive neuron, pangunahin ang posterior horns ng spinal cord.
Ang zone ng pangalawang hyperalgesia ay maaaring makabuluhang alisin mula sa lugar ng pinsala, o kahit na matatagpuan sa tapat na bahagi ng katawan.
Bilang isang patakaran, ang sensitization ng mga nociceptive neuron na dulot ng pinsala sa tissue ay nagpapatuloy sa loob ng ilang oras at kahit na araw. Ito ay higit sa lahat dahil sa mga mekanismo ng neuronal plasticity. Ang isang napakalaking pagpasok ng calcium sa mga cell sa pamamagitan ng mga channel na kinokontrol ng NMDA ay nagpapagana ng maagang pagtugon ng mga gene, na, sa turn, ay nagbabago sa parehong metabolismo ng mga neuron at ang potensyal na receptor sa kanilang lamad sa pamamagitan ng mga effector genes, bilang isang resulta kung saan ang mga neuron ay nagiging hyperexcitable sa loob ng mahabang panahon. oras. Ang pag-activate ng maagang pagtugon ng mga gene at mga pagbabago sa neuroplastic ay nangyayari kasing aga ng 15 minuto pagkatapos ng pagkasira ng tissue.
Kasunod nito, ang sensitization ng mga neuron ay maaari ding mangyari sa mga istruktura na matatagpuan sa itaas ng dorsal horn, kabilang ang nuclei ng thalamus at ang sensorimotor cortex ng cerebral hemispheres, na bumubuo ng morphological substrate ng pathological algic system.
Ang mga klinikal at eksperimentong ebidensya ay nagmumungkahi na ang cerebral cortex ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagdama ng sakit at ang paggana ng antinociceptive system. Ang mga opioidergic at serotonergic system ay may mahalagang papel dito, at ang corticofugal control ay isa sa mga bahagi sa mga mekanismo ng analgesic action ng isang bilang ng mga gamot.
Ipinakita ng mga pang-eksperimentong pag-aaral na ang pag-alis ng somatosensory cortex na responsable para sa pang-unawa ng sakit ay naantala ang pag-unlad ng sakit na sindrom na dulot ng pinsala sa sciatic nerve, ngunit hindi pinipigilan ang pag-unlad nito sa ibang pagkakataon. Ang pag-alis ng frontal cortex, na responsable para sa emosyonal na pangkulay ng sakit, ay hindi lamang naantala ang pag-unlad, ngunit pinipigilan din ang pagsisimula ng sakit sa isang makabuluhang bilang ng mga hayop. Ang iba't ibang mga zone ng somatosensory cortex ay hindi maliwanag na nauugnay sa pag-unlad ng pathological algic system (PAS). Ang pag-alis ng pangunahing cortex (S1) ay nagpapaantala sa pagbuo ng PAS, ang pag-alis ng pangalawang cortex (S2), sa kabaligtaran, ay nagtataguyod ng pag-unlad ng PAS.
Ang sakit sa visceral ay nangyayari bilang isang resulta ng mga sakit at dysfunction ng mga panloob na organo at ang kanilang mga lamad. Apat na subtype ng visceral pain ang inilarawan: true localized visceral pain; naisalokal na sakit ng parietal; radiating visceral sakit; naglalabas ng parietal pain. Ang sakit sa visceral ay madalas na sinamahan ng autonomic dysfunction (pagduduwal, pagsusuka, hyperhidrosis, kawalang-tatag ng presyon ng dugo at aktibidad ng puso). Ang phenomenon ng irradiation ng visceral pain (Zakharyin-Ged zone) ay dahil sa convergence ng visceral at somatic impulses sa mga neuron ng isang malawak na dynamic na hanay ng spinal cord.