Rayuma. Rheumatoid Arthritis: Mga Klinikal na sitwasyon at Paggamot ng Mga Algorithm Mga Halimbawa ng Pagbubuo ng Mga Klinikal na Diagnosa

Ang Rheumatoid arthritis (RA) ay isa sa pinakakaraniwan at matinding talamak na sakit na immunoinflamlaming na humahantong sa maagang kapansanan ng mga pasyente; mayroong isang mataas na antas ng maagang pagkamatay dahil sa RA. Ang napapanahong pagsusuri lamang at maagang aktibong paggamot ng mga pasyente ng RA ang maaaring mapabuti ang pagbabala at mga kinalabasan ng sakit.
Tinalakay sa artikulo ang mga klinikal na sitwasyon at algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may RA sa iba`t ibang mga yugto ng sakit (maaga, advanced at huli), mga diskarte sa paggamot at pag-iwas sa mga osteoporotic bali, pati na rin ang mga komplikasyon sa puso at gastrointestinal sa mga matatandang pasyente. Ang pangunahing layunin ng RA therapy ay upang makamit ang pagpapatawad o hindi bababa sa mababang aktibidad ng sakit. Ang pagpili ng mga taktika sa paggamot ay natutukoy ng yugto ng RA, ang aktibidad ng sakit, ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng isang hindi kanais-nais na pagbabala, mga kondisyon na comorbid, pati na rin ang pagiging epektibo ng nakaraang paggamot. Ang maagang yugto ng RA ay ang pinaka-kanais-nais para sa mabisang pangunahing therapy. Alinsunod sa prinsipyo na "Tratuhin ang target", kinakailangan ng maingat na pagsubaybay sa aktibidad ng sakit (buwanang para sa katamtaman at mataas na aktibidad, at bawat 3 buwan para sa mababang aktibidad) at napapanahong pagwawasto ng pangunahing therapy. Sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo ng karaniwang therapy na may mga pangunahing gamot na anti-namumula (DMARDs), ang appointment ng mga genetically engineered na biological na gamot (GIBP) ay ipinahiwatig.

Mga keyword: rheumatoid arthritis, diagnostics, algorithm ng paggamot, osteoporosis, bali, NSAID gastropathy.

Para sa pagsipi: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: mga sitwasyon sa klinika at algorithm ng paggamot // BC. Rheumatology. 2016. Hindi 2. P. –95.

Para sa pagsipi: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: mga sitwasyon sa klinika at algorithm ng paggamot // BC. 2016. Hindi. 2. S. 89-95

Ang Rheumatoid arthritis (RA) ay isa sa pinakakaraniwan at matinding talamak na immune-mediated na mga nagpapaalab na sakit na nagreresulta sa maagang kapansanan at mataas na maagang namamatay. Ang maagang pagsusuri at aktibong paggamot ng RA ay maaaring mapabuti ang pagbabala at mga kalalabasan. Sinuri ng papel ang mga klinikal na sitwasyon at mga diskarte sa pamamahala ng RA sa iba't ibang mga yugto ng sakit (ibig sabihin, maaga, advanced, at huli), mga algorithm ng paggamot, at mga diskarte upang maiwasan ang mga osteoporotic bali, cardiovascular, at gastrointestinal na mga komplikasyon sa mga matatandang pasyente. Ang pangunahing layunin ng RA therapy ay upang makamit ang pagpapatawad o, hindi bababa sa, mababang aktibidad ng sakit. Ang diskarte sa paggamot ay nakasalalay sa yugto ng RA, aktibidad ng sakit, mga salik na nauugnay sa hindi kanais-nais na kinalabasan, comorbidities, at ang pagiging epektibo ng naunang paggamot. Ang pangunahing therapy ay ang pinaka-epektibo sa maagang RA. Inirekomenda ng diskarte sa tinatrato na target na maingat na pagsubaybay sa aktibidad ng RA (buwan buwan sa aktibidad ng mataas na sakit at bawat 3 buwan sa mababang aktibidad ng sakit) at wastong pagwawasto ng pangunahing therapy. Sa mababang bisa ng karaniwang therapy na may pangunahing mga gamot na anti-namumula, inirerekumenda ang mga bioengineered na gamot.

Mga keyword: rheumatoid arthritis, diagnostics, pamamaraang paggamot, osteoporosis, bali, NSAID gastropathy.

Para sa pagsipi: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: mga sitwasyon sa klinika at algorithm ng paggamot // RMJ. Rheumatology. 2016. Hindi 2. P. –95.

Ang artikulo ay nakatuon sa rheumatoid arthritis - mga klinikal na sitwasyon at mga algorithm sa paggamot

Rheumatoid Arthritis (RA) - isang talamak na systemic immunoinflam inflammatory disease ng hindi kilalang etiology, sinamahan ng pagbuo ng simetriko progresibong erosive-mapanirang polyarthritis at extra-articular manifestations. Ang RA ay nauugnay sa isang mataas na peligro ng mga kaganapan sa cardiovascular, osteoporotic bali, maagang kapansanan at maagang pagkamatay ng mga pasyente. Ang napapanahong pagsusuri lamang at maagang aktibong paggamot ng mga pasyente ng RA ang maaaring mapabuti ang pagbabala at mga kinalabasan ng sakit.
Ang kurso ng sakit ay binubuo ng maraming sunud-sunod na yugto: maaga, advanced at huli, ang bawat isa sa kanila ay may sariling mga tampok na klinikal at diskarte sa therapy.
Pangunahing mga prinsipyo ng RA therapy ("Treat to target" o "Treat to target"):
1. Nakamit ang pagpapatawad (DAS28 (kabuuang indeks (kasama ang isang pinasimple na bilang ng 28 mga kasukasuan), pinapayagan ang maramihang pagtatasa ng aktibidad ng RA at maaaring magamit upang makontrol ang aktibidad nito sa pang-araw-araw na pagsasanay)<2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Maagang aktibong therapy na may pangunahing mga anti-namumula na gamot (DMARDs), pangunahing methotrexate (MT), hindi lalampas sa unang 3 buwan. mula sa simula ng sakit.
3. Ang paggamot ay dapat na aktibo hangga't maaari, na may mabilis na pagtaas ng MT dosis at kasunod na pagbabago (kung kinakailangan) ng pamumuhay ng paggamot sa loob ng 3 buwan. hanggang sa ang pagpapatawad (o mababang aktibidad) ng sakit ay nakamit.
4. Maingat na pagsubaybay sa mga pagbabago sa aktibidad ng sakit at pagwawasto ng therapy kahit isang beses bawat 3 buwan. o buwanang sa mga pasyente na may mataas at katamtamang aktibidad ng RA.
5. Sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo ng karaniwang DMARD therapy, ipinahiwatig ang appointment ng mga genetically engineered na biological na gamot (GIBP).
6. Ang pagpapasiya ng mga taktika ng therapy ay dapat na sumang-ayon sa pasyente.
SA mga kadahilanan ng hindi magandang pagbabala (FNP) sa mga pasyente ng RA ay may kasamang:
- batang edad;
- babae;
- mataas na titers ng rheumatoid factor (RF) at / o mga antibodies sa cyclic citrulline peptide (ACCP);
- proseso ng erosive sa mga kasukasuan ayon sa pagsusuri ng X-ray o magnetic resonance imaging (MRI);
- isang pagtaas sa mga antas ng mga talamak na tagapagpahiwatig ng phase: erythrocyte sedimentation rate (ESR) o C-reactive protein (CRP);
- aktibidad ng mataas na karamdaman ayon sa DAS28, SDAI (Pinasimple na Aktibidad ng Sakit sa Sakit) o CDAI (Index ng Aktibidad sa Sakit na Klinikal);
- extra-articular manifestations (Sjogren's syndrome, pinsala sa baga, atbp.).
Pagsusuri sa pagiging epektibo ng paggamot Ang RA ayon sa pamantayan ng European Anti-Rheumatic League (EULAR) ay ipinakita sa Talahanayan 1. Ang karaniwang tinatanggap na pamamaraan para sa pagtatasa ng aktibidad ng RA ay ang pagkalkula ng index ng DAS28, na maaaring awtomatikong maisagawa sa website na www.das-score .nl
Mga pamantayan para sa pagiging epektibo ng RA therapy:
magandang tugon sa klinikal (≈ ACR 70) (pamantayan ng American College of Rheumatology);
mababang aktibidad ng sakit (DAS28 ≤ 3.2) o pagpapatawad (DAS28 ≤ 2.6);
pagpapabuti ng pag-andar (HAQ (Health Assessment Questionare)<1,5) и качества жизни;
pag-iwas sa pag-unlad ng pagkasira:
- pagbagal ng paglaki ng mga radiological index (Biglang, Larsen);
- ang kawalan ng hitsura ng bagong pagguho;
- Pagpapatatag o pagpapabuti ng estado ayon sa data ng MRI.
Sa mga pasyente na pinatawad nang higit sa 1 taon pagkatapos ng pagtigil ng glucocorticosteroids (GCS), dapat isaalang-alang ang posibilidad na ihinto ang paggamot sa mga BA, lalo na kung ginamit ito kasama ng mga DMARD. Ang pagpili ng mga pasyente ay mahalaga sa pagtukoy ng mga taktika ng paggamot.

Isaalang-alang natin ang ilang mga klinikal na sitwasyon at diskarte sa therapy sa RA.

I. Isang pasyente na may bagong na-diagnose na maagang RA
Ang maagang yugto ng RA ay isang kondisyon na nakahiwalay, klinikal at pathogenetic yugto ng sakit na may tagal ng aktibong synovitis hanggang sa 1 taon, na nailalarawan ng isang namamayani ng exudative na pagbabago sa mga apektadong kasukasuan, isang madalas na hindi tipiko na kurso at isang mahusay na tugon sa paggamot . Ang kahulugan ng konsepto ng "maagang RA" ay nauugnay sa umiiral na mga ideya tungkol sa pathogenesis ng sakit at ang pangangailangan para sa maagang aktibong therapy ng RA. Ang maagang RA ay maaaring pasinaya bilang hindi naiiba ang sakit sa buto, na nangangailangan ng pabagu-bagong pagsubaybay sa mga pasyente at isang masusing pagkakaiba sa paghahanap ng diagnostic. Sa isang maagang yugto ng RA, ang pinaka-nagbibigay-kaalaman ay ang pamantayan sa diagnostic ng mga pamayanang Amerikano at Europa rheumatological, na iminungkahi noong 2010 (Talahanayan 2).

Ang diagnosis ng RA ay maaaring maitaguyod sa isang kabuuang marka ng hindi bababa sa 6 na puntos.
Napatunayan na ang sapat na pangunahing therapy sa isang maagang yugto ng RA ay maaaring maiwasan ang pagkasira ng istruktura, na makakatulong upang mapanatili ang aktibidad ng pagganap ng mga pasyente at mapabuti ang pangmatagalang pagbabala. Ang mga DMARD ay dapat na inireseta hindi lalampas sa 3 buwan. mula sa simula ng RA na may mabilis na pagdaragdag ng dosis upang makamit ang pinakamainam na epekto (DAS<2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности . Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
Ang MT, leflunomide (LF) at sulfasalazine (SS) (Talahanayan 3) ay inuri bilang mga first-line DMARD, dahil ang kanilang pagiging epektibo ay napatunayan sa pag-iwas sa mga mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan (antas ng katibayan: A). Ang mga gamot na pangalawang linya (hydroxychloroquine, mga gamot na ginto, atbp.) Ay ginagamit kapag ang mga gamot na first-line ay hindi epektibo o kasama ng mga ito.
Ang MT ay ang "pamantayang ginto" para sa aktibong RA therapy. Kung kinakailangan, magreseta ng MT sa isang dosis na> 15 mg / linggo. inirerekumenda na gamitin ang parenteral na ruta ng pangangasiwa (intramuscular o subcutaneous). Gayundin, upang mai-minimize ang mga epekto, kinakailangan upang magreseta ng folic acid na 1 mg / araw (5 mg / linggo), hindi kasama ang mga araw ng pagkuha ng MT.

Ang pangunahing mga diskarte para sa paggamot ng maagang RA (Larawan 1):
1. Ang MT monotherapy na sinusundan ng kapalit ng iba pang mga DMARD (LF, SS) pagkatapos ng 3-6 na buwan. sa kaso ng pagiging hindi epektibo o mahinang pagpapaubaya).
2. Pinagsamang pangunahing therapy, kasama ang pagsasama sa isang mataas na dosis ng GC. Ang mga kumbinasyon ng mga DMARD ay ginagamit bilang unang linya (MT + CC o MT + LF), at ang pangalawang linya (MT + Plaquenil), atbp.
3. Kombinasyon ng therapy na may gawa ng tao DMARDs + HIBPs (pangunahin na mga inhibitor ng tumor nekrosis factor (TNF) na may paulit-ulit na> 3-6 buwan na mataas na aktibidad ng RA, pati na rin sa pagkakaroon ng PNP. Halimbawa, MT 25 mg / linggo + Infliximab 3 mg / kg ng bigat ng katawan.

II. Ang pasyente na may advanced na RA na hindi tumutugon sa mga tradisyunal na DMARD
Ang advanced na yugto ng RA ay isang sakit na may binibigkas na mga sintomas at tagal ng sakit na higit sa 1 taon. Ang articular syndrome ay mayroong paulit-ulit, simetriko at polyarticular na karakter na may namamayani na sugat ng mga kasukasuan ng mga kamay at paa, may mga palatandaan ng mataas o katamtamang aktibidad sa laboratoryo, seropositivity sa RF, isang erosive na proseso sa mga kasukasuan ayon sa X-ray data Kung ang diagnosis ay ginawa sa unang pagkakataon, ang diskarte sa pamamahala ng pasyente ay kapareho ng para sa maagang RA. Sa kaso ng natupad na paggamot na may hindi sapat na epekto o hindi pagpaparaan ng mga sintetikong DMARD (kapwa sa anyo ng monotherapy at sa kanilang pinagsamang paggamit), pati na rin ang pagkakaroon ng FNP, umako sila sa pagreseta ng GIBPs (Larawan 2). Ginagawang posible ng paggamit ng GIBP na pinakamataas na pili na maka-impluwensya sa mga indibidwal na link ng RA immunopathogenesis at makabuluhang mapabuti ang kondisyon ng mga pasyenteng RA na lumalaban sa mga karaniwang DMARD at GC. Napag-alaman na ang kombinasyon ng mga tradisyonal na DMARD na may BA ay mas epektibo kaysa sa monotherapy.
Ang layunin ng GIBP ay ipinapakita:
- na may pangmatagalang (> 3-6 na buwan) mataas na aktibidad ng RA;
- na may mataas na aktibidad ng sakit< 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Ang mga inhibitor ng TNF-α ay ang mga first-line na gamot sa mga GIBP. Ang iba pang mga BA ay inireseta sa mga pasyente na may RA na may hindi sapat na tugon sa mga blocker ng TNF-α o kung hindi sila maaaring gamitin (Talahanayan 4).

Mga kontraindiksyon sa appointment ng GIBP: kakulangan ng paggamot na may isa o higit pang mga DMARD (pangunahing MT) sa buong therapeutic na dosis; kaluwagan ng exacerbations; malubhang mga nakakahawang sakit (sepsis, septic arthritis, pyelonephritis, osteomyelitis, tuberculosis at fungal impeksyon, human Immodeodeficiency virus), malignant neoplasms; pagbubuntis at paggagatas.

III. Pasyente na may huli na RA at osteoporotic bali
Ang huling yugto ng RA ay tinukoy bilang yugto ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa istruktura (deformities, subluxations) ng mga kasukasuan na may tagal ng sakit> 2 taon, mayroon o walang binibigkas na mga palatandaan ng aktibong pamamaga (Larawan 3). Ang matatag na pag-unlad ng sakit ay humahantong sa pagbuo ng iba't ibang uri ng subluxation at magkasanib na kontrata, na may kaugnayan sa kung saan tumataas ang papel ng rehabilitasyon at mga hakbang sa orthopaedic.

Ang pagpapaunlad ng osteoporosis (OP) at mga nauugnay na bali ay isa sa mga pinakapangit na komplikasyon ng RA, na tumutukoy sa hindi kanais-nais na kurso at pagbabala ng sakit. Ang insidente ng mga osteoporotic bali sa mga pasyente ng RA ay 1.5-2.5 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon. Ipinapalagay na ang pag-unlad ng OP at pagkasira ng artikular sa RA ay may mga karaniwang mekanismo ng pathogenetic, na batay sa activation na umaasa sa cytokine ng osteoclastogenesis, na humahantong sa pagtaas ng resorption ng buto. Ang pagpapaunlad ng OP sa RA ay natutukoy ng iba't ibang pangkalahatan at tukoy na sakit at mga kadahilanan sa panganib na nauugnay sa paggamot.
Mga kadahilanan sa peligro na nauugnay sa RA para sa AP at bali:
- ang aktibidad ng nagpapaalab na proseso,
- X-ray yugto,
- kalubhaan ng mga functional disorder (HAQ> 1.25),
- ang tagal ng sakit,
- paggamit ng glucose sa dugo,
- mataas na peligro ng pagbagsak.
Sa mga pasyente na may RA, ang paggamit ng GC ay nagdaragdag ng panganib ng mga vertebral bali sa pamamagitan ng 4-5 beses at doble ang panganib ng mga bali sa balakang. Sa parehong oras, napatunayan na walang ligtas na dosis ng HA. Dapat ding alalahanin na ang pagbuo ng mga bali sa mga pasyente na tumatanggap ng HA ay nangyayari sa mas mataas na halaga ng tissue mineral density (BMD) kaysa sa pangunahing OP, samakatuwid, ang antiosteoporotic therapy ay dapat magsimula sa mga T-score< -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Ang programa para sa pamamahala ng mga pasyente na may RA at may mga osteoporotic bali ay kasama ang pagsubaybay sa aktibidad ng RA, pagwawasto ng nababago na mga kadahilanan ng peligro para sa AP at bali, pag-iwas sa pagbagsak, anti-osteoporotic therapy, diyeta at ehersisyo. Ang lahat ng mga pasyente na may RA ay kailangang kalkulahin ang ganap na peligro ng mga bali (FRAX-algorithm) (tool sa pagtatasa ng panganib sa bali, 10-taong ganap na peligro ng bali - tool sa pagtatasa ng panganib sa bali ng WHO) at pangangasiwa ng prophylactic ng kaltsyum at bitamina D. sa mga pasyente na may edad na 65 taon at mas matanda na may isang kasaysayan ng mga bali na may kaunting trauma. Ang mga first-line na gamot sa paggamot ng AP sa mga pasyente ng RA ay bisphosphonates (BP) at mga antibodies sa RANKL (nuclear factor kappa beta activator receptor ligand), na mayroong isang antiresorptive effect (Talahanayan 5). Ang pagiging kaakit-akit ng BP sa RA ay nakasalalay sa katotohanan na, ayon sa mga pang-eksperimentong pag-aaral, maaari silang magkaroon ng kapaki-pakinabang na epekto sa kurso ng sakit. Napag-alaman na ang mga BP ay may kakayahang pagbawalan ang pagbubuo ng mga proinflamlamong cytokine at pag-unlad ng pagguho ng buto sa RA. Sa mga pasyente na may maagang arthritis, ang BP na kasama ng MT ay mabisang pumipigil sa pag-unlad ng pagkasira ng buto.

IV. Ang matandang pasyente na may RA at NSAID gastropathy
Ang RA sa mga matatanda ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang aktibo, mabilis na progresibong kurso, isang mataas na antas ng comorbidity, at hindi kanais-nais na mga kinalabasan. Ang partikular na kahalagahan sa istraktura ng mga comorbid na kondisyon sa RA ay mga cardiology at gastrointestinal pathology. Ayon sa maraming mga pag-aaral, ang sakit sa puso at pagkamatay ng tao sa mga pasyente ng RA ay 2-4 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon, na nagdidikta ng pangangailangan para sa napapanahong pagkilala at pagwawasto ng mga kadahilanan sa panganib ng cardiovascular.
Mga rekomendasyon para sa pagbawas ng panganib sa cardiovascular sa mga pasyente na may RA:
Ang ASA ay dapat na uminom ng ≥2 na oras bago kumuha ng mga di-steroidal na anti-namumula na gamot (NSAIDs).
Huwag gumamit ng NSAIDs sa loob ng 3-6 na buwan. pagkatapos ng isang matinding kaganapan o pamamaraan sa cardiovascular.
Regular na subaybayan ang presyon ng dugo.
Gumamit ng mga low-dosis na NSAID na may isang maikling kalahating buhay (iwasan ang matagal na paglabas ng NSAIDs).
Ang NSAID gastropathy ay isa sa mga madalas na komplikasyon ng pangmatagalang paggamit ng NSAIDs, na ipinakita sa anyo ng erosive o ulcerative lesions ng itaas na gastrointestinal tract (GIT) (pangunahin na antral at prepyloric na tiyan). Ang pagkuha ng NSAIDs ay hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng RA, gayunpaman, pinapayagan itong mas mahusay na kontrolin ang mga sintomas ng sakit sa panahon ng therapy na may mga DMARD at BAA. Ang mga kadahilanan ng panganib na nauugnay sa NSAID para sa mga komplikasyon sa gastrointestinal at cardiovascular ay ipinakita sa Talahanayan 6.
Ang mga dalubhasa sa EULAR ay bumuo ng isang "calculator" para sa indibidwal na pagpili ng mga NSAID depende sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro para sa gastrointestinal tract at cardiovascular system. Ang mga NSAID na may pinakamababang panganib sa cardiovascular ay kasama ang naproxen, celecoxib, ketoprofen, mababang dosis ng ibuprofen (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, - ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 .
Hindi pa matagal na ang nakalipas, lumitaw ang isang bagong henerasyon ng NSAIDs, na nagdaragdag ng aktibidad ng nitric oxide (NO) sa gastric mucosa (NO-NSAID). Tulad ng alam mo, ang NO ay may mga katangian ng gastroprotective: pinasisigla nito ang pagtatago ng uhog, bikarbonate, nagpapabuti ng microcirculation, pinipigilan ang pagdirikit ng mga leukosit sa endothelium, na tumutukoy sa mga kalamangan sa pharmacological ng pangkat na ito ng NSAIDs. Ang isa sa mga kinatawan ng NO-NSAIDs ay ang gamot na Nizilat (amtolmetin guacil), na, kasama ang mataas na aktibidad ng analgesic at anti-namumula, ay may mga gastroprotective na katangian. Sa mga random na klinikal na pagsubok, isang mas mababang insidente at kalubhaan ng pinsala sa gastric mucosa pagkatapos ng paggamit ng amtolmetin guacil kumpara sa iba pang mga hindi pumipiling NSAID (diclofenac, indomethacin, piroxicam), na may maihahambing na anti-namumula at analgesic na espiritu, nagpakita. Ang isang mapaghahambing na pag-aaral ng amtolmetin guacil 1200 mg / araw at celecoxib 400 mg / araw sa mga pasyente na may RA ay nagpakita ng katumbas na pagiging epektibo at kaligtasan ng mga gamot. Ang therapeutic na dosis ng amtolmetin guacil (Nizilate) ay 600 mg 2 beses / araw sa isang walang laman na tiyan, ang dosis ng pagpapanatili ay 600 mg / araw.

Konklusyon
Ang RA ay isang magkakaiba sakit, ang mga kinalabasan kung saan higit na natutukoy ng napapanahong pagsusuri ng sakit at ang tamang mga taktika sa paggamot. Maagang yugto ng RA, lalo na sa unang 3 buwan. mula sa simula ng sakit, mas kanais-nais para sa mabisang pangunahing therapy. Ang batayan para sa pamamahala ng mga pasyente na may RA ay maingat na pagsubaybay sa aktibidad ng sakit (hindi bababa sa 1 p. / 3 buwan) na may kasunod na pagwawasto ng therapy, kung kinakailangan. Ang pagpili ng therapy ay natutukoy ng yugto ng RA, ang aktibidad ng sakit, ang pagkakaroon ng FNP, magkakasamang kondisyon ng comorbid, pati na rin ang pagiging epektibo ng nakaraang paggamot.

Panitikan

1. Rheumatology: mga alituntunin sa klinikal / ed. acad RAMS E.L. Nasonov. M.: GEOTAR-Media, 2011.S. 90-230.
2. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. Mga rekomendasyong EULAR para sa pamamahala ng rheumatoid arthritis na may synthetic at biological na nagbabago ng sakit na antirheumatic na gamot: 2013 update.
3. Ann Rheum Dis. 2014 Marso Vol. 73 (3). R. 492-509. Doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-204573. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R. et al. Paggamot sa rheumatoid arthritis upang ma-target: 2014 na pag-update ng mga rekomendasyon ng isang international task force // Ann. Rheum. Dis. 2016. Vol. 75. R. 3-15.
4. Naka-target na paggamot ng mga rheumatic disease / na-edit ng M.H. Weisman, M.E. Weinblatt, J.S. Louie, R.F. van Vollenhoven: Nai-publish noong 2009 ni W.B. Kumpanya ng Saunders. P. 1–45.
5. Birbara C. A. Pamamahala ng hindi sapat na tugon sa TNF-α antagonist therapy sa rheumatoid arthritis: ano ang mga pagpipilian? // The Internet Journal of Rheumatology. 2008. Vol 5 (2). R. 1-12.
6. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Pamantayan sa pag-uuri ng Rheumatoid artritis: isang American College of Rheumatology / European League Laban Laban sa Rheumatism na magkakasamang hakbangin // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. P. 1580-1588.
7. Kuriya B., Arkema E., Bykerk V., Keystone E.C. Ang pagiging epektibo ng paunang methotrexate monotherapy kumpara sa kombinasyon ng therapy na may isang ahente ng biological sa maagang rheumatoid arthiritis: isang meta-analysis ng klinikal at radiographic remission // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (7). R. 1298-1304.
8. Network ng Mga Alituntunin ng Scottish Intercollegiate. Pamamahala ng maagang rheumatoid arthritis. Isang pambansang patnubay sa klinikal. Edinburgh: SIGN. 2011.27 p. http: // www. sign.ac.uk.
9. Nasonov E.L., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Ang problema ng osteoporosis sa rheumatology. M.: Steen, 1997.329 p. ...
10. Goldring S.R. Ang mga epekto ng nagpapaalab na sakit sa buto sa pag-aayos ng buto // Arthritis Res. 2005. Vol. 7 (Suppl 1). R. 12.
11. Taskina E.A., Alekseeva L.I., Dydykina I.S. at iba pang mga kadahilanan sa Panganib para sa pagbuo ng osteoporosis sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis // Siyentipiko at praktikal na rheumatology. 2014. Hindi. 52 (4). S. 393–397.
12. Romas E. Pagkawala ng buto sa nagpapaalab na sakit sa buto: mga mekanismo at therapeutic na diskarte sa bisphosphonates // Pinakamahusay na Kasanayan at Pananaliksik sa Clinical Rheumatology. 2005. Vol. 19 (6). R. 1065-1079.
13. Suzuki Y. Pangalawang osteoporosis. Ang Bisphosphonates bilang isang posibleng diskarte para sa pag-iwas sa pagkasira ng buto sa rheumatoid arthritis // Clinical calcium. 2007. Vol. 17 (12). R. 1909-1913.
14. Friedewald V.E., Bennett J.S., Christ J.P., Pool J.L., Scheiman J., Simon L.S., Strand V., White W.B., Williams G.W., Roberts W.C. Pinagkasunduan ng AJC Editor: Selective at nonselective nonsteroidal na anti-namumula na gamot at peligro sa cardiovascular // Am J Cardiol. 2010. Vol. 15 P. 873–884.
15. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. Ang naaangkop na paggamit ng mga di-steroidal na anti-namumula na gamot sa reumatikong sakit: mga opinyon ng isang multidisciplinary European dalubhasa panel // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70 (5). R. 818-822.
16. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. et al. Rational na paggamit ng mga di-steroidal na anti-namumula na gamot (NSAIDs) sa klinikal na kasanayan (mga alituntunin sa klinikal) // Modern rheumatology. 2015. Blg 1. P. 4–23.
17. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G. et al. Isang Meta-Pagsusuri ng Tolerability ng Amtolmetin Guacil, isang Nobela, Epektibong Nonsteroidal Anti-Inflamlamed na Gamot, Kung ikukumpara sa Mga Nagtatag na Ahente // Clin Invest Invest. 1999. Vol. 17 (2). R. 89–96.
18. Jajic Z. Malaise M. Nekam K. et al. Kaligtasan ng gastrointestinal ng amtolmetin guacyl kumpara sa celecoxib sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis // Clinical and Experimental Rheumatology. 2005. Vol. 23. P. 809-88.

Halos 2% ng populasyon ng mundo na nagtatrabaho edad ay apektado ng sakit na ito. Sa parehong oras, ang rheumatoid arthritis ay "umaatake" sa mga kababaihan nang mas madalas kaysa sa malakas na kalahati ng sangkatauhan. Kaugnay ng isang makabuluhang pagkalat ng sakit at kalubhaan ng sakit, kinakailangan ng pamantayan ng diagnosis at paggamot na maaaring magamit ng mga rheumatologist sa buong mundo. Alinsunod dito, nilikha ang "Mga alituntunin sa Klinikal." Ito ay isang medyo napakaraming dokumento, na binubuo ng maraming mga seksyon, na idinisenyo upang pagsamahin ang mga diskarte sa kahulugan, paggamot, at pag-iwas sa sakit.

Sa ating bansa, umaasa ang mga doktor sa "Pederal na Mga Panuntunang Klinikal", na noong Oktubre 2013 ay naaprubahan ng Association of Russian Rheumatologists.
Ang mga alituntunin para sa paggamot ng rheumatoid arthritis (RA) ay nahahati sa mga sumusunod na seksyon:

pag-uuri ng sakit;
mga pamamaraan para sa pag-diagnose at pagkilala sa RA mula sa iba pang magkasanib na karamdaman;
paggamot

Tingnan natin nang mabuti ang bawat kabanata.
Ngayon, iminumungkahi ng mga eksperto na isaalang-alang ang isang bilang ng mga uri ng RA. Bilang karagdagan sa seropositive at seronegative, ang rheumatoid arthritis ay nagsasama rin ng mga partikular na klinikal na porma tulad ng Felty's syndrome, sakit pa rin, at maaaring maging RA. Ang lahat sa kanila ay may kani-kanilang mga indeks sa internasyonal na pag-uuri ng mga sakit.

Kinikilala ng dokumento ang 4 na klinikal na yugto ng kurso ng sakit - mula sa maagang bahagi, na nagsimula nang mas mababa sa anim na buwan na ang nakakaraan, hanggang sa huli, kung saan ang sakit ay tumatagal ng mas mahaba, at tumama na sa malaki at maliit na mga kasukasuan, nagbigay ng mga komplikasyon sa maraming mga panloob na organo .
Maraming uri ng aktibidad ng sakit ang isinasaalang-alang din - mula sa pagpapatawad hanggang sa mataas na aktibidad. Ang mga tagapagpahiwatig ng antas ng aktibidad ng proseso ay ibinibigay, na tinukoy ng pagpapaikli na DAS.
Ang isa pang posisyon na binaybay sa seksyon ng pag-uuri ay mga extra-articular manifestation na makakatulong makilala ang RA mula sa iba pang mga magkasanib na sakit, halimbawa, osteoarthritis, rheumatic fever, gout, bacterial endocarditis, reactive, septic, viral at psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis.
Ang mga patnubay sa klinikal na kasanayan para sa rheumatoid arthritis ay naglalarawan nang detalyado ng mga systemic manifestations ng sakit sa katawan, na maaaring mag-prompt ng doktor kung ang isang pasyente ay may RA. Kabilang dito ang:

pinsala sa mata;
rheumatoid nodules malapit sa magkasanib na;
neuropathy (hindi namamagang pinsala sa nerbiyos);
pericarditis (pamamaga ng lining ng puso);
vasculitis (pamamaga ng vaskular);
pleurisy (pamamaga ng pleura);
Ang Sjogren's syndrome, na nakakaapekto sa mga lacrimal at salivary glandula.

Ipinaliwanag ng dokumento nang detalyado kung paano ang isang tao ay may kakayahang magtrabaho at mag-alaga ng sarili sa bawat isa sa apat na mga klase sa pagganap ng RA, at ano ang maraming mga komplikasyon ng sakit.
Ang isang malawak na seksyon ng 2017 mga patnubay sa klinikal na kasanayan para sa rheumatoid arthritis ay nakatuon sa mga nuances ng diagnosis. Nakasalalay sa uri at aktibidad ng sakit (na kung saan ay kinakalkula gamit ang mga espesyal na pormula), ang pasyente ay inireseta ng iba't ibang mga pagsusuri at mga hakbang sa diagnostic. Siyempre, sa una nakikinig sila sa kanya ng mabuti at pakiramdam, sa literal na kahulugan ng salita, ang kanyang mga kasukasuan. Ang malaking tulong sa dumadating na manggagamot ay ibinibigay ng mga rekomendasyong binuo ng American Association of Rheumatology. Iminungkahi ang 7 puntos, ayon sa kung saan, na sa unang pagbisita, maaaring magawa ang isang naaangkop na pagsusuri. Sa kasong ito, sapat na para sa pasyente na malaman ang 4 na puntos. Maaari itong isama ang:

sakit sa buto ng tatlo o higit pang mga kasukasuan;
paninigas sa umaga;
namamagang mga kasukasuan ng anuman sa mga pangkat ng mga kasukasuan sa mga kamay;
ang pagkakaroon ng mga pang-ilalim ng balat na mga nodule;
pamamaga ng mga simetriko na kasukasuan;
Ang mga resulta ng X-ray ay dapat magpakita ng mga pagbabago na katangian ng sakit;
nadagdagan ang mga titer ng rheumatoid factor sa dugo.

Para sa isang tumpak na pagsusuri, kinakailangan ding pumasa sa isang bilang ng mga pagsubok sa laboratoryo at sumailalim sa alinman sa mga uri ng diagnostic ng hardware. Kailangan mong magbigay ng dugo para sa mga sumusunod na pagsubok:

pangkalahatan;
biochemical;
klinikal;
immunological.

Upang makita ang kalagayan ng magkasanib, kakailanganin mong:

radiograpo;
Doppler ultrasonography;

Upang matukoy kung ang iba pang mga organo ay apektado ng rheumatoid arthritis, dumaan ang pasyente:

echocardiogram (makakatulong na makilala ang epekto ng sakit sa puso);
CT (pagtingin sa baga);
biopsy (kung pinaghihinalaan ang amyloidosis).

Ang nasabing isang komprehensibong pagsusuri ay idinisenyo upang maibukod ang mga katulad na sakit at matukoy ang antas ng pinsala sa katawan.

Isinasagawa ang paggamot ng isang rheumatologist, kung kinakailangan, kasangkot ang isang optalmolohista, cardiologist, orthopedist, neuropathologist, physiotherapist, psychologist. Ang kanilang mga pagsisikap ay naglalayong makamit ang kapatawaran at mapanatili ito hangga't maaari. Sa kasamaang palad, imposible pa ring pagalingin ang rheumatoid arthritis.
Ang mga rekomendasyon para sa rheumatoid arthritis ay nauugnay sa paggamot sa gamot at hindi gamot.
Kung mas maaga ang isang tao ay kumunsulta sa isang doktor, mas malamang na ibalik ang mga kasukasuan sa pinaka malusog at mobile na estado. Bagaman hindi sila magiging katulad ng kanilang kabataan. Gayunpaman, ang kawalan ng sakit, pamamaga at mahusay na kadaliang kumilos ay mahalaga ring mga kadahilanan.
Ayon sa mga pahiwatig at pangkalahatang estado ng kalusugan, ang isang tao ay maaaring inireseta:

di-steroidal na anti-namumula;
glucocorticosteroids;
nangangahulugan na mapabuti ang estado ng kaligtasan sa sakit.

Ang mga tukoy na pangalan at dosis ay natutukoy ng doktor.

Ang mga ahente na hindi pang-pharmacological ay:

pagbaba ng timbang sa katawan;
pagtanggi sa masamang ugali;
pagsasagawa ng ehersisyo sa ehersisyo sa ehersisyo;
balanseng diyeta;
pamamaraan ng physiotherapy.

Ang isang pinagsamang diskarte lamang ang makakatulong na mabawasan ang mapanirang epekto ng sakit sa buto sa mga kasukasuan at katawan bilang isang buo.

Pamagat: Rheumatoid Arthritis.

Panimula

ICD 10: M05, M06.
Taon ng pag-apruba (dalas ng rebisyon): 2018 (rebisyon bawat 5 taon).
ID: KR250.
Mga asosasyong propesyonal.
Association of Rheumatologists ng Russia.

Taon ng pag-update ng impormasyon

Mga asosasyong propesyonal

Association of Rheumatologists ng Russia.

Listahan ng mga pagpapaikli

ABC ** - abatacept **.
ADA ** - adalimumab **.
ALA - mga anti-drug antibody.
ALT - alanine aminotransferase.
AST - aspartate aminotransferase.
ACB - mga antibodies sa cyclic citrullined protein.
ACCP - mga antibodies sa cyclic citrullined peptide.
Ang mga DMARD ay pangunahing gamot na laban sa pamamaga.
Ang VASH ay isang scale ng visual analogue.
Ang HIV ay isang human immunodeficiency virus.
GIBP - genetically engineered biological na paghahanda.
HA - glucocorticoids.
GLM ** - golimumab **.
GTT - gammaglutamyl transpeptidase.
GC ** - hydroxychloroquine **.
CHF - pagkabigo sa puso.
Ischemic heart disease - sakit na ischemic sa puso.
Ang ILD ay isang interstitial na sakit sa baga.
Ang IL ay interleukin.
IgG - immunoglobulin G.
INF ** - infliximab **.
I-TNF-α - Mga inhibitor ng TNF-a.
LEF ** - leflunomide **.
HDL - high density lipoprotein.
LDL - mababang density lipoprotein.
VLDL - napakababang density ng mga lipoprotein.
Therapy therapy - mga ehersisyo sa physiotherapy.
MRI - imaging ng magnetic resonance.
MT ** - methotrexate **.
NDA - hindi naiiba ang sakit sa buto.
Ang mga NSAID ay mga gamot na hindi steroidal na anti-namumula.
Ang HP ay isang hindi kanais-nais na reaksyon.
Ang ABP ay ang pagtatasa ng pasyente sa sakit.
Ang EOZP ay pangkalahatang pagsusuri ng pasyente sa sakit.
Ang PMS ay ang proximal interphalangeal joint.
PNP - metacarpophalangeal joint.
PLF - metatarsophalangeal joint.
RA - rheumatoid arthritis.
Ang mga RCT ay mga random na klinikal na pagsubok.
RTM ** - rituximab **.
RF - kadahilanan ng rheumatoid.
SIR - karaniwang mga reaksyon ng pagbubuhos.
SLE - systemic lupus erythematosus.
ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte.
CRP - C-reaktibo na protina.
SULF ** - sulfasalazine **.
TSBPVP - naka-target na mga synthetic DMARD.
TCZ ** - tocilizumab **.
TNF - factor ng tumor nekrosis.
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound.
CPP ** - certolizumab pegol **.
Ang ChBS ay ang bilang ng mga masakit na kasukasuan.
Ang NPV ay ang bilang ng mga namamagang kasukasuan.
EGDS - esophagogastroduodenoscopy.
ET - occupational therapy.
ETC ** - etanercept **.
ACR - American College of Rheumatology.
CDAI - Index ng Aktibidad sa Sakit na Klinikal.
DAS - Indeks ng Aktibidad ng Sakit.
EULAR - European League Laban sa Rheumatism,.
HAQ - Katanungan sa Pagsusuri sa Kalusugan.
NICE - Pambansang Institute para sa Kalusugang Pangkalusugan at Pangangalaga.
SDAI - Pinasimple na Indeks ng Aktibidad ng Sakit.

Mga Tuntunin at Kahulugan

Hindi pinagkaiba ang sakit sa buto (NDA). Ang nagpapaalab na sugat ng isa o higit pang mga kasukasuan, na hindi maiugnay sa anumang tukoy na porma ng nosological, dahil hindi nito natutugunan ang pamantayan ng pag-uuri para sa rheumatoid arthritis (RA) o anumang iba pang sakit.
Maagang rheumatoid arthritis (RA). Tagal ng mas mababa sa 12 buwan (mula sa simula ng mga sintomas ng sakit, hindi ang diagnosis ng RA).
Nag-deploy ng RA. Tagal sa loob ng 12 buwan, nakakatugon sa pamantayan sa pag-uuri ng RA (ACR / EULAR, 2010).
Klinikal na pagpapatawad ng RA. Ang kawalan ng mga palatandaan ng aktibong pamamaga, ang mga pamantayan para sa pagpapatawad - - ChBS, NPV, CRP (mg /%) at EOS ay mas mababa sa o katumbas ng 1 o SDAI ay mas mababa sa 3.3 (pamantayan ng ACR / EULAR, 2011).
Patuloy na pagpapatawad ng RA. Ang pagpapatawad ng klinikal na tumatagal ng 6 na buwan o higit pa.
Mga gamot na antirheumatic. Mga gamot na anti-namumula na may iba't ibang mga istraktura, mga katangian ng parmasyolohikal at mekanismo ng pagkilos, na ginagamit upang gamutin ang RA at iba pang mga sakit na rayuma.
Mga gamot na non-steroidal na anti-namumula (NSAIDs). Ang isang pangkat ng mga gawa ng tao na gamot na may palatandaan analgesic, antipyretic at anti-namumula epekto na nauugnay lalo na sa pagbawalan ng aktibidad ng cyclooxygenase, isang enzyme na kumokontrol sa pagbubuo ng mga prostaglandin.
Glucocorticoids (GC). Mga synthetic steroid hormone na may likas na aktibidad na anti-namumula.
Mababang dosis ng HA. Mas mababa sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng ibang HA).
Mataas na dosis ng HA. Higit sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng ibang HA).
Karaniwang pangunahing mga gamot laban sa pamamaga (DMARD). Isang pangkat ng mga gawa ng tao na anti-namumula na gamot ng pinagmulang kemikal na pumipigil sa pamamaga at ang pag-unlad ng magkasamang pagkasira.
Genetically engineered biological na paghahanda (GIBP). Isang pangkat ng mga gamot na nagmula sa biyolohikal, kabilang ang monoclonal antibodies (chimeric, humanized, ganap na tao) at recombinant proteins (karaniwang kasama ang Fc fragment ng human IgG), na nakuha gamit ang mga pamamaraan ng genetic engineering, partikular na pinipigilan ang proseso ng immune-inflammatory at pagbagal ng pag-unlad ng magkasamang pagkasira.
Mga kadahilanan ng Rheumatoid (RF). Autoantibodies IgM, mas madalas IgA at IgG isotypes, na tumutugon sa Fc-fragment ng IgG.
Mga Antibodies sa mga protina na citrullined (ACB). Ang mga autoantibodies na kinikilala ang mga antigenic determinant ng amino acid citrulline na ginawa sa panahon ng pagbabago ng post-translational ng mga protina ay madalas na napansin ng mga antibodies sa cyclic citrullined peptide (ACCP) at mga antibodies na binago ang citrullined vimentin (AMCV).
Masamang reaksyon ng droga (ADR). Anumang masamang kaganapan na bubuo sa oras ng klinikal na paggamit ng isang produktong panggamot at hindi nauugnay sa kusa nitong inaasahang mga therapeutic effect.
Lipid profile. Ito ay isang pagsusuri sa biochemical na ginagawang posible upang tukuyin ang mga kaguluhan sa metabolismo ng taba ng katawan, na kasama ang kolesterol, HDL, LDL, VLDL, triglycerides, atherogenic coefficient.

Paglalarawan

Ang Rheumatoid arthritis (RA) ay isang immune-inflammatory (autoimmune) rheumatic disease na hindi kilalang etiology, na nailalarawan ng talamak na erosive arthritis at systemic na pinsala sa mga panloob na organo, na humahantong sa maagang kapansanan at pagpapaikli ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Mga sanhi

Ang RA ay kabilang sa pangkat ng mga hindi gumagaling na sakit na nagpapaalab, na ang etiology na hindi alam. Karamihan sa mga mananaliksik ay may hilig na pabor sa isang multifactorial etiology ng sakit, ang pag-unlad na ito ay dahil sa pakikipag-ugnay ng mga kadahilanan ng genetiko at kapaligiran. Ang kontribusyon ng bawat isa sa mga bahagi ay maaaring hindi gaanong mahalaga, at sa kanilang akumulasyon lamang ay maaaring matanto ang sakit na posible. Malamang na ang heterogeneity ng RA ay sanhi ng pagkakaiba-iba ng mga gen na may mahalagang papel sa predisposisyon sa RA. Ang pinakapag-aralan at itinatag para sa PA ay ang pag-uugnay sa HLADRB1 gene, lalo na sa mga allel na naka-encode ng pagkakasunud-sunod ng amino acid sa pangatlong hypervariable na rehiyon ng kadena ng DRB1, ang tinaguriang shared-epitope (SE). Mayroong katibayan ng pagkamaramdamin sa pag-unlad ng RA, depende sa bilang ng mga kopya ng SE, na nagpapahiwatig, sa isang tiyak na lawak, isang epekto na nakasalalay sa dosis. Ang mga naninirahan sa rehiyon ng Europa ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-uugnay ng RA na may mga alerto sa DRB1 * 0401. Ang papel na ginagampanan ng mga kadahilanan ng hormonal, tulad ng paggawa ng mga sex hormone, ay tinalakay, dahil ang mga estrogens ay may isang epekto ng imyostostimulasyon, kabilang ang kaugnay sa aktibidad ng B-cell, habang ang mga androgen ay may isang epekto na immunosuppressive. Kabilang sa mga kadahilanan sa kapaligiran, tinalakay ang papel na ginagampanan ng bacterial (stomatogenic) at mga impeksyon sa viral, isang tiyak na papel ang naatasan sa mga kemikal, stress, panganib sa trabaho. Ang pinaka mapagkakatiwalaan na ang paninigarilyo sa tabako ay isang mahalagang panlabas na kadahilanan sa kapaligiran sa pag-unlad ng RA.
Bilang isang kadahilanan na nagpapasimula ng mga mekanismo ng autoimmune, ipinapalagay ang papel na ginagampanan ng labis na citrullination (kapalit ng normal na amino acid arginine na may isang hindi tipikal na isa - citrulline) ng mga protina na sinusunod bilang tugon sa paninigarilyo, hypoxia, impeksyon sa bibig (periodontitis), sa ilalim ng impluwensya ng ang enzyme peptidyl arginine deaminase. Ang mga protina na citrullined ay maaaring magpalitaw ng pag-aktibo ng mga immuneocompetent cell (mga dendritic cell, macrophage, T- at B-lymphocytes), na nauugnay sa kapansanan sa pagpapaubaya sa mga binagong protina na ito, na sanhi ng mga kadahilanan ng genetiko (karwahe ng HLA-DR4), na humahantong sa kawalan ng timbang sa pagitan ng pagbubuo ng mga "pro-namumula" na cytokine - tumor nekrosis factor (TNF) -α, interleukin (IL) -6, IL-1, IL-17 at mga anti-namumulaklak na cytokine (IL-10, natutunaw na antagonista ng IL1, natutunaw na mga receptor ng TNFα, IL4 ). Ang pag-unlad ng isang tugon sa immune sa mga protina na citrullined ay ipinakita ng pagbubuo ng ACB, kung minsan pagkatapos ng isang mahabang klinikal na pasinaya ng sakit. Ang mga naka-aktibong selula ay gumagawa ng mga proinflamlamong cytokine tulad ng IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, pag-activate ng type 1 T-lymphocytes (Helper) at Th17 cells. Ang stimulated Th1 at Th17 cells ay gumagawa ng IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, na nagpapagana ng B-lymphocytes. Ang huli ay binago sa mga plasma cell na gumagawa ng mga autoantibodies ng nakararaming IgG isotype. Sa parehong oras, ang mga mast cell ay pinapagana, nagtatago ng mga nagpapaalab na tagapamagitan (heparin, serotonin, atbp.). Bilang isang resulta, ang exudative-proliferative pamamaga ng synovial membrane ng mga kasukasuan (synovitis) ay nangyayari, nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga lymphocytic infiltrates, ang akumulasyon ng macrophages, ang pagbuo ng neoangiogenesis, ang paglaganap ng mga cell ng synovial membrane at fibroblasts sa pagbuo ng agresibong tisyu - pannus. Ang mga cell ng pannus ay nagtatago ng mga proteolytic enzyme na sumisira sa kartilago, nang sabay-sabay sa impluwensyang labis na paggawa ng mga proinflamlamong cytokine (TNF-α, atbp.) ng erosions (usures). Sa pagpapaunlad ng mga sobrang-artikular na manifestation, ang parehong mga mekanismo ng cell-immune-namumula ay may papel, pati na rin ang paglitaw ng immunocomplex vasculitis na nauugnay sa paggawa ng autoantibodies (ACB, RF).

Epidemiology

Ang RA ay isang madalas at isa sa pinakamalubhang sakit na immunoinflamlam sa mga tao, na tumutukoy sa mahusay na medikal at socio-economic significance ng patolohiya na ito. Ang pagkalat ng RA sa gitna ng populasyon ng may sapat na gulang sa iba't ibang mga heyograpikong zone ng mundo ay umaabot mula 0.5 hanggang 2%. Ayon sa opisyal na istatistika, halos 300 libong mga pasyente na may RA ang nakarehistro sa Russia, habang ayon sa Russian Epidemiological Study, halos 0.61% ng pangkalahatang populasyon ang naghihirap mula sa RA. Ang ratio ng mga kababaihan sa kalalakihan ay 3: 1. Ang sakit ay nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit ang pinakamataas na insidente ay nangyayari sa pinaka-nagtatrabaho edad - 40-55 taon. Ang RA ay sanhi ng patuloy na kapansanan sa kalahati ng mga pasyente sa unang 3-5 taon mula sa pagsisimula ng sakit at humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa kanilang pag-asa sa buhay, kapwa sanhi ng mataas na insidente ng cardiological pathology, matinding impeksyon, oncological disease, at komplikasyon katangian ng RA, na nauugnay sa isang sistematikong proseso ng immune-namumula - rheumatoid vasculitis, AA amyloidosis, interstitial lung disease, atbp.

Hindi namin madalas na iniisip ang tungkol sa kung ano ang gawain ng ating mga kamay, lalo na ang ating mga daliri. At hindi talaga natin napapansin kung kailan sila namumula at nasasaktan. "Sa tingin mo? Lilipas ito! " - sa gayon, sa kasamaang palad, marami sa atin ang nangangatuwiran, at ito ang pinakamalaking pagkakamali.

Ang Rheumatoid arthritis, na tina-target ang mga kasukasuan, karamihan ay maliit - mga kamay, paa, ay dahan-dahang dumating, ngunit, tulad ng sinasabi nila, tama. Hindi nakakatanggap ng karapat-dapat na pagtanggi, maaari rin itong makaapekto sa malalaking kasukasuan - bukung-bukong, siko, balikat, tuhod, balakang.

Sa mga tanyag na tao, ang French artist na Renoir ay nagdusa ng rheumatoid arthritis. Sa una, ang sakit ay nagpalipat-lipat sa kanyang mga daliri, at ipininta niya ang kanyang mga kuwadro, na may hawak na isang sipilyo sa kanyang kamao o tinali ito sa kanyang kamay. 15 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, noong 1912, ang sakit ay kinuha ang katawan ng artist nang labis na huminto siya sa paggalaw.

Paggamot

Ang Rheumatoid arthritis, kung gayon, ay mayroong sariling calling card: nakakaapekto ito sa mga kasukasuan sa magkabilang panig, iyon ay, simetriko, Halimbawa, kung ang kasukasuan ng tuhod ng kaliwang binti ay naapektuhan, kung gayon walang pag-asa na ang kasukasuan ng tuhod ng ang kanang binti ay mananatiling hindi maaapektuhan.

Sa una, ang sakit ay tatag sa sakit. Pagkatapos magkakaroon ng pamamaga, pamumula, pamamaga ng kasukasuan, at sa isang mas pinabayaang kalagayan, maaari itong tumaas at mabulok. Ang mga kasukasuan ay mainit sa pagpindot. Kung pipindutin mo sila, ang sakit ay tumindi nang maraming beses. Sa kasong ito, ang pasyente ay nakakaramdam ng pagod, nabibigatan, kung minsan ang temperatura ng katawan ay tumataas.

Ang mga apektadong kasukasuan ay kumilos nang masama sa lahat sa mga oras ng umaga - sa oras na ito sila ay naninigas, naninigas. Ito ay dahil sa hindi paggalaw ng gabi sa nagpapaalab na likido. Halimbawa, ang mga kamay ng pasyente ay kahawig ng guwantes na goma na puno ng tubig, at mayroong isang hindi mapigilang pagnanasa na iunat ito.

Gayunpaman, kinakailangan na bigyang pansin ang tagal ng naturang estado. Kung tumatagal lamang ito ng ilang minuto, malamang na walang dahilan para sa alarma. Sa rheumatoid arthritis, ang tigas ay tumatagal ng hindi bababa sa kalahating oras, at higit sa isang buong araw.

Para sa paggamot ng rheumatoid arthritis, ang mga doktor ay gumagamit ng mga gamot na hindi pang-steroidal na anti-namumula (NSAIDs), na ang layunin ay upang mabilis na mapayapa ang sakit at pamamaga ng muffle. Kabilang sa mga ito ay ibuprofen, naproxen, diclofenac, meloxicam na pinagsama, halimbawa, na may omeprazole upang maprotektahan ang gastric mucosa.

Gayunpaman, ang alinman sa mga NSAID o analgesics ay hindi maaaring tumigil sa kumplikadong proseso ng pamamaga ng magkasamang pagkasira. Para sa mga layuning ito, may mga pangunahing, iyon ay, pangunahing, mga gamot.

Dahil ang rheumatoid arthritis ay isang napaka-kumplikadong sakit, samakatuwid, ang mga gamot ay magiging seryoso. Ililista ko ang mga kalamangan at kahinaan ng tinaguriang pangunahing pondo. Mayroong isang malalim na maling kuru-kuro na ang rheumatoid arthritis ay eksklusibong ginagamot sa mga hormonal na gamot. Oo, ginagamit ang mga hormon, ngunit hindi palagi?

Ang pangunahing, pangunahing, mga gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis ay nahahati sa gawa ng tao at biological. Ang una ay ginawa ng pagbubuo sa mga kondisyon sa laboratoryo (ang mga ito ay methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide); ang huli ay lumago sa mga espesyal na kultura ng mga cell o bakterya na gumagamit ng mga teknolohiyang genetika ng teknolohiya.

Kasama sa mga ahente ng biyolohikal ang infliximab (remicade), adalimumab (humira), rituximab (mabthera), at abatacept (orencia).

Gumagana ang mga gamot na ito upang mabawasan ang aktibidad ng immune system at samakatuwid itigil ang pamamaga at karagdagang pinsala sa mga kasukasuan. Ang mga gamot ay inireseta depende sa pananalakay ng sakit.

Sa mas malumanay na mga porma ng rheumatoid arthritis, ang sulfasalazine, plaquenil ay magliligtas; na may katamtamang kurso - methotrexate. Upang mabawasan ang mga epekto ng pagkilos nito, ang gamot na ito ay isinasama kasama ng folic acid (1 mg bawat araw sa loob ng 7 araw) o iba pang mga gamot na may katulad na epekto.

Oo, ipinapakita ng kasanayan sa medisina na maraming mga pasyente ang natatakot na kumuha ng methotrexate dahil sa ang katunayan na ito ay itinuturing na isang gamot na anticancer. At ganap na walang kabuluhan. Bigyang pansin ang dosis na inireseta ng doktor: mula sa 7.5 mg bawat linggo na may unti-unting pagtaas sa 25 mg bawat linggo.

Sa paghahambing sa paggamot ng mga sakit na oncological, maraming beses itong mas mababa. Ito ay, una sa lahat. At pangalawa, ang methotrexate ay isinasaalang-alang ang "pamantayang ginto" sa paggamot ng rheumatoid arthritis hindi lamang sa ating bansa, ngunit sa buong mundo.

Kung ang ibig sabihin sa itaas ay hindi makakatulong, dito ginagamit ang mga glucocorticoid hormone, lalo na ang prednisone. Ito rin ay isang "problema" na gamot, kung saan alerto ang mga pasyente.

Ito ay nagkakahalaga ng pagpapaliwanag na ang prednisone mismo ay hindi tinatrato ang rheumatoid arthritis, ngunit ginagamit lamang sa pagsasama sa iba pang mga gamot, at sa isang mababang dosis - 5-10 mg bawat araw (ito ay 1-2 tablet bawat araw).

Ang kurso ng paggamot ay nakasalalay sa kondisyon ng pasyente, ngunit hindi dapat lumagpas sa anim na buwan. Sa mas mataas na dosis, ang prednisolone ay maaaring inireseta ng eksklusibo sa isang maikling panahon sa kaso ng isang hindi tipikal na kurso ng sakit. Halimbawa, sa may karamdamang Still's disease o rheumatoid vasculitis.

Kung kumukuha ka ng prednisone para sa isang mas mahabang tagal ng oras upang makontrol ang sakit sa buto, makipag-ugnay sa iyong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan upang suriin ang pamumuhay ng paggamot o kahit papaano mabawasan pa ang dosis.

Sa matagal na walang pag-iisip na paggamit ng mga glucocorticoids, isang seryosong hampas sa endocrine system ang naipataw, na nagdudulot ng mga komplikasyon tulad ng diabetes mellitus, hypertension, osteoporosis, labis na timbang, at pancreatitis.

At, sa wakas, sa pinakahusay na mga porma ng rheumatoid arthritis, kapag, tulad ng sinasabi nila, walang makakatulong, ang tinatawag na "mabibigat na artilerya" sa anyo ng mga biological na paghahanda, na pinangalanan sa itaas, ay ginagamit.

Ang bentahe ng mga gamot na ito ay pumipili, walang katuturan, kumilos sa mga link ng immune system, hinaharangan ang nagpapaalab na foci at sa gayong paraan mapipigilan ang karagdagang pagkasira ng kasukasuan.

Kadalasan, ang mga biological na gamot ay kumikilos sa parehong harap tulad ng mga synthetic na gamot, madalas na may methotrexate. Halimbawa, ang mga sumusunod na regimen ng paggamot ay ginagamit: enbrel 50 mg isang beses sa isang linggo; methotrexate 20 mg isang beses sa isang linggo; humira 40 mg minsan bawat 2 linggo methotrexate 25 mg isang beses sa isang linggo.

Matapos ang naturang paggamot, ang isang positibong resulta ay mabilis na dumarating, literal sa loob ng ilang araw, ngunit may dalawang "buts" na inilalagay sila sa kategorya na hindi popular: mataas na presyo, sampu-libong mga rubles, at ang mga kahihinatnan ng labis na pagpigil sa immune system - mga reaksiyong alerdyi, mga nakakahawang komplikasyon ...

Oo, mayroong isang programa ng Ministri ng Kalusugan sa high-tech na tulong medikal sa populasyon. At siya, sa kabutihang palad, ay gumagana. Kung mayroon kang matinding rheumatoid arthritis, tingnan ang iyong rheumatologist.

Mga sanhi

Ang immune system ang salarin para sa karamihan ng mga sakit na rheumatologic. Ang Rheumatoid arthritis ay walang kataliwasan. Sa anong kadahilanan, nakikita ng immune system ang sarili nitong mga kasukasuan bilang dayuhan at sinusubukang sirain sila?

Naku, wala pang malinaw na sagot sa katanungang ito. Mayroong maraming mga bersyon ng medyo hindi tipiko na pag-uugali ng immune system. Karamihan sa mga dalubhasa ay may hilig na pabor sa likas na genetiko. Tulad ng, kung ang isa sa mga kamag-anak ay may magkatulad na magkakasamang problema, malamang, magkakaroon ka rin ng mga ito.

Tiyak na nasa peligro ang mga naninigarilyo. Ipinapakita ang medikal na kasanayan: ang mga taong may pagkagumon sa nikotina ay dumaranas ng rheumatoid arthritis nang mas madalas, at ang sakit mismo ay mas agresibo kumpara sa mga hindi pa nakakuha ng sigarilyo sa kanilang mga bibig.

Iba pang mga siyentipikong bersyon - iba't ibang mga virus, kabilang ang mga impeksyon sa oral cavity, na nag-aambag sa paglitaw ng rheumatoid arthritis; pisikal na pinsala - bali, dislocations, ruptures ng ligament at tendon.

Siyanga pala, kinukumpirma ito ng kwento ni Renoir. Makalipas ang ilang sandali bago ipakita ng artista ang mga unang palatandaan ng sakit noong 1897, nahulog siya mula sa isang nagbibisikleta at naghiwalay ng braso.

Malamang na ang heterogeneity ng RA ay sanhi ng pagkakaiba-iba ng mga gen na may mahalagang papel sa predisposisyon sa RA. Ang pinakapag-aralan at itinatag para sa PA ay ang pag-uugnay sa HLADRB1 gene, lalo na sa mga allel na naka-encode ng pagkakasunud-sunod ng amino acid sa pangatlong hypervariable na rehiyon ng kadena ng DRB1, ang tinaguriang shared-epitope (SE).

Mayroong katibayan ng pagkamaramdamin sa pag-unlad ng RA, depende sa bilang ng mga kopya ng SE, na nagpapahiwatig, sa isang tiyak na lawak, isang epekto na nakasalalay sa dosis. Ang mga naninirahan sa rehiyon ng Europa ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-uugnay ng RA na may mga alerto sa DRB1 * 0401. Ang papel na ginagampanan ng mga kadahilanan ng hormonal, tulad ng paggawa ng mga sex hormone, ay tinalakay, dahil ang mga estrogens ay may isang epekto ng imyostostimulasyon, kabilang ang kaugnay sa aktibidad ng B-cell, habang ang mga androgen ay may isang epekto na immunosuppressive.

Kabilang sa mga kadahilanan sa kapaligiran, tinalakay ang papel na ginagampanan ng bacterial (stomatogenic) at mga impeksyon sa viral, isang tiyak na papel ang naatasan sa mga kemikal, stress, panganib sa trabaho. Ang pinaka mapagkakatiwalaan na ang paninigarilyo sa tabako ay isang mahalagang panlabas na kadahilanan sa kapaligiran sa pag-unlad ng RA.

Bilang isang kadahilanan na nagpapasimula ng mga mekanismo ng autoimmune, ipinapalagay ang papel na ginagampanan ng labis na citrullination (kapalit ng normal na amino acid arginine na may isang hindi tipikal na isa - citrulline) ng mga protina na sinusunod bilang tugon sa paninigarilyo, hypoxia, impeksyon sa bibig (periodontitis), sa ilalim ng impluwensya ng ang enzyme peptidyl arginine deaminase.

Ang mga protina na citrullined ay maaaring magpalitaw ng pag-aktibo ng mga immuneocompetent cell (mga dendritic cell, macrophage, T- at B-lymphocytes), na nauugnay sa kapansanan sa pagpapaubaya sa mga binagong protina na ito, na sanhi ng mga kadahilanan ng genetiko (karwahe ng HLA-DR4), na humahantong sa kawalan ng timbang sa pagitan ng pagbubuo ng mga "pro-namumula" na cytokine - tumor nekrosis factor (TNF) -α, interleukin (IL) -6, IL-1, IL-17 at mga anti-namumulaklak na cytokine (IL-10, natutunaw na antagonista ng IL1, natutunaw na mga receptor ng TNFα, IL4 ).

Ang pag-unlad ng isang tugon sa immune sa mga protina na citrullined ay ipinakita ng pagbubuo ng ACB, kung minsan pagkatapos ng isang mahabang klinikal na pasinaya ng sakit. Ang mga naka-aktibong selula ay gumagawa ng mga proinflamlamong cytokine tulad ng IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, pag-activate ng type 1 T-lymphocytes (Helper) at Th17 cells.

Ang stimulated Th1 at Th17 cells ay gumagawa ng IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, na nagpapagana ng B-lymphocytes. Ang huli ay binago sa mga plasma cell na gumagawa ng mga autoantibodies ng nakararaming IgG isotype. Sa parehong oras, ang mga mast cell ay pinapagana, nagtatago ng mga nagpapaalab na tagapamagitan (heparin, serotonin, atbp.).

Bilang isang resulta, ang exudative-proliferative pamamaga ng synovial membrane ng mga kasukasuan (synovitis) ay nangyayari, nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga lymphocytic infiltrates, ang akumulasyon ng macrophages, ang pagbuo ng neoangiogenesis, ang paglaganap ng mga cell ng synovial membrane at fibroblasts sa pagbuo ng agresibong tisyu - pannus.

Ang mga cell ng pannus ay nagtatago ng mga proteolytic enzyme na sumisira sa kartilago, nang sabay-sabay sa impluwensyang labis na paggawa ng mga proinflamlamong cytokine (TNF-α, atbp.) ng erosions (usures).

Diagnostics

Ang iba't ibang mga pagpipilian para sa pagsisimula ng sakit ay katangian. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagsisimula sa polyarthritis, hindi gaanong madalas ang mga pagpapakita ng sakit sa buto ay maaaring maipahayag nang katamtaman, at ang arthralgia, paninigas ng umaga sa mga kasukasuan, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon, kahinaan, pagbaba ng timbang, mababang lagnat na lagnat, lymphadenopathy, na maaaring nauuna sa binibigkas na klinikal na pinagsamang pinsala, mananaig. Ang isang bilang ng mga pagkakaiba-iba ng pagsisimula ng sakit ay inilarawan: Ang simetriko polyarthritis na may isang unti-unting (higit sa maraming buwan) pagtaas sa sakit at kawalang-kilos, pangunahin sa maliit na mga kasukasuan ng mga kamay (sa kalahati ng mga kaso). Talamak na polyarthritis na may isang nangingibabaw na sugat ng mga kasukasuan ng mga kamay at paa, binibigkas ang paninigas ng umaga (karaniwang sinamahan ng maagang paglitaw ng RF sa dugo). Mono-oligoarthritis ng tuhod o mga kasukasuan ng balikat, na sinusundan ng mabilis na paglahok ng maliit na mga kasukasuan ng mga kamay at paa sa proseso. Talamak na monoarthritis ng malalaking mga kasukasuan, na kahawig ng septic o microcrystalline arthritis. Ang talamak na oligo- o polyarthritis na may binibigkas na systemic phenomena (febrile fever, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly), ay mas madalas na sinusunod sa mga batang pasyente (kahawig ng sakit pa rin sa mga may sapat na gulang). "Palindromic rheumatism": maraming paulit-ulit na pag-atake ng talamak na simetriko polyarthritis ng mga kasukasuan ng mga kamay, mas madalas sa tuhod at siko na magkasanib; tatagal ng maraming oras o araw at magtatapos sa buong paggaling. Ang paulit-ulit na bursitis at tenosynovitis, lalo na sa lugar ng mga kasukasuan ng pulso. Talamak na polyarthritis sa mga matatanda: maraming mga sugat ng maliit at malalaking mga kasukasuan, matinding sakit, nagkakalat na edema at limitadong paggalaw. Natanggap ang pangalang "RS3PE syndrome" (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitting seronegative symmetric synovitis with "pillow-like" edema). Pangkalahatang myalgia: paninigas, pagkalumbay, bilateral carpal tunnel syndrome, pagbawas ng timbang (karaniwang bubuo sa pagtanda at kahawig ng polymyalgia rheumatica); ang katangian ng mga klinikal na palatandaan ng RA bubuo sa paglaon. Sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente, ang debut ng RA na may hindi pangkaraniwang mga klinikal na pagpapakita, at samakatuwid ang diagnosis ayon sa umiiral na pamantayan ay hindi maitatag sa panahon ng paunang pagsusuri. Ang kundisyong ito ay karaniwang naiuri bilang undrespiated arthritis (UDA). Kabilang sa mga pasyente na may NDA, hindi bababa sa 30% ang nagkakaroon ng tipikal na RA sa loob ng 1 taon ng pag-follow-up. Sa pagsasagawa, ang mga sumusunod na klinikal na pagkakaiba-iba ng NDA ay madalas na nakatagpo: Oligoarthritis ng malalaking mga kasukasuan (tuhod, bukung-bukong, balikat, balakang). Asymmetric arthritis ng mga kasukasuan ng mga kamay. RF seronegative oligoarthritis ng mga kasukasuan ng mga kamay. Hindi matatag na polyarthritis. Ang mga therapeutic na diskarte para sa NDA ay pareho sa mga para sa RA. Upang makilala ang mga extra-articular manifestation (Sjogren's syndrome, neuropathy, cutaneous vasculitis, interstitial lung disease (ILD)) RA, ang lahat ng mga pasyente na may peripheral arthritis at mga pasyente na may isang itinatag na diagnosis ng RA ay inirerekumenda na kapanayamin upang makilala ang mga reklamo na katangian ng Sjogren's syndrome, neuropathy, cutaneus vasculitis at ILD ... II, ang antas ng pagkumbinsi ng mga rekomendasyon - B. Inirerekumenda na suriin ang katayuan ng artikular (pagpapasiya ng bilang ng mga namamagang kasukasuan, na isinasaalang-alang ang parehong pamamaga at lambot ng mga kasukasuan) ng isang pasyente na may RA ng isang rheumatologist sa magpatingin sa doktor, suriin ang aktibidad ng sakit at subaybayan ang pagiging epektibo ng therapy. Ako, ang antas ng pagkumbinsi ng mga rekomendasyon - A.

Ang diagnosis ng rheumatoid arthritis ay batay sa "tatlong haligi." Hindi lamang ang klinikal na larawan, na inilarawan ko, ay isinasaalang-alang, kundi pati na rin ang X-ray ng mga kasukasuan, mga diagnostic sa laboratoryo.

Ang X-ray ay magpapakita ng ulserasyon ng kartilago, ngunit sa mga unang yugto ng sakit, hindi niya palaging nakikita ang patolohiya. Sa kasong ito, maaari mong gamitin ang imaging ng magnetic resonance o pagsusuri sa ultrasound ng mga kasukasuan.

Ang MRI at ultrasound ay nakakakita ng pagkasira ng cartilage tissue nang mas maaga. Bilang karagdagan, makakatulong ang mga pamamaraang ito upang makita ang pamamaga ng malambot na mga periartikular na tisyu.

Tulad ng para sa mga diagnostic sa laboratoryo, na may sakit sa buto, literal na ang lahat ng mga pasyente ay may mga pagbabago sa mga parameter ng dugo: nadagdagan ang ESR at C-reactive na protina. At halos isang-katlo ng mga pasyente ang may mga espesyal na antibody sa kanilang dugo na tinatawag na "rheumatoid factor" (RF).

Mayroon ding isang bagong pamamaraang immunological - ang pagpapasiya ng mga antibodies sa cyclic citrullined peptide (ACCP). Nakakatulong ito upang makilala ang sakit sa 60 porsyento ng mga pasyente. Mahalagang malaman na ang antas ng RF at ADCP ay sumasalamin sa pagkakaroon ng sakit, at hindi sa aktibidad nito. Gayunpaman, mas mataas ang mga tagapagpahiwatig, mas matindi ang pag-unlad ng sakit.

Maaari kang magtanong: "Ngunit paano ang mga pasyente na walang tiyak na mga tagapagpahiwatig?" Sa kasong ito, ang doktor ay may karapatang gumawa ng diagnosis batay sa kanyang sariling mga obserbasyon. Tinitingnan niya kung aling mga kasukasuan ang apektado, kung paano nalalabi ang karamdaman, at natutukoy ang sukat ng magkasanib na karamdaman gamit ang mga imahe ng X-ray.

Bibliograpiya

Ang VASH ay isang scale ng visual analogue. Ang HIV ay isang human immunodeficiency virus. GIBP - genetically engineered biological na paghahanda. HA - glucocorticoids. GLM ** - golimumab **. GTT - gammaglutamyl transpeptidase. GC ** - hydroxychloroquine **. CHF - pagkabigo sa puso. Ischemic heart disease - sakit na ischemic sa puso.

Ang ILD ay isang interstitial na sakit sa baga. Ang IL ay interleukin. IgG - immunoglobulin G. INF ** - infliximab **. I-TNF-α - Mga inhibitor ng TNF-a. LEF ** - leflunomide **. HDL - high density lipoprotein. LDL - mababang density lipoprotein. VLDL - napakababang density ng mga lipoprotein.

Therapy therapy - mga ehersisyo sa physiotherapy. MRI - imaging ng magnetic resonance. MT ** - methotrexate **. NDA - hindi naiiba ang sakit sa buto. Ang mga NSAID ay mga gamot na hindi steroidal na anti-namumula. Ang HP ay isang hindi kanais-nais na reaksyon. Ang ABP ay ang pagtatasa ng pasyente sa sakit. Ang EOZP ay pangkalahatang pagsusuri ng pasyente sa sakit. Ang PMS ay ang proximal interphalangeal joint.

PNP - metacarpophalangeal joint. PLF - metatarsophalangeal joint. RA - rheumatoid arthritis. Ang mga RCT ay mga random na klinikal na pagsubok. RTM ** - rituximab **. RF - kadahilanan ng rheumatoid. SIR - karaniwang mga reaksyon ng pagbubuhos. SLE - systemic lupus erythematosus. ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte.

CRP - C-reaktibo na protina. SULF ** - sulfasalazine **. TSBPVP - naka-target na mga synthetic DMARD. TCZ ** - tocilizumab **. TNF - factor ng tumor nekrosis. Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound. CPP ** - certolizumab pegol **. Ang ChBS ay ang bilang ng mga masakit na kasukasuan. Ang NPV ay ang bilang ng mga namamagang kasukasuan. EGDS - esophagogastroduodenoscopy.

ET - occupational therapy. ETC ** - etanercept **. ACR - American College of Rheumatology. CDAI - Index ng Aktibidad sa Sakit na Klinikal. DAS - Indeks ng Aktibidad ng Sakit. EULAR - European League Laban sa Rheumatism,. HAQ - Katanungan sa Pagsusuri sa Kalusugan. NICE - Pambansang Institute para sa Kalusugang Pangkalusugan at Pangangalaga. SDAI - Pinasimple na Indeks ng Aktibidad ng Sakit.

Pisikal na Aktibidad

Isa sa mga madalas itanong ay: posible bang mag-ehersisyo ang mga taong may rheumatoid arthritis?

Ang pagbuo ng matigas at matigas na mga kasukasuan ay hindi lamang posible, ngunit kinakailangan! Kung hindi man, sa kanilang matagal na kawalang-kilos, isang paulit-ulit na paghihigpit ng paggalaw ay bubuo, o, kung siyentipiko, ng kontrata. Gayunpaman, kapag nagsisimula ng mga ehersisyo sa physiotherapy, upang maiwasan ang mga hindi kinakailangang problema, basahin ang mga kapaki-pakinabang na patakaran.

Una, hindi mo maaaring sanayin ang mga kasukasuan kung mayroon kang mga malalang sakit na nakakahawa o malubhang problema sa puso. Pangalawa, hindi mo dapat simulan ang mga pisikal na pagsasanay sa isang panahon ng matinding paglala ng sakit, kung ang sakit ay matinding nadama.

Pangatlo, imposibleng isama ang mga ehersisyo ng lakas sa kumplikadong, na magdudulot ng karagdagang pinsala sa namamagang mga kasukasuan. Pang-apat, ang mga sesyon ng pagsasanay ay dapat na regular at sistematiko.

Tulad ng alam mo, ang rheumatoid arthritis ay nakakaapekto sa iba't ibang mga kasukasuan - ang mga balikat, balakang, tuhod, paa at, madalas, tulad ng nabanggit na, ang mga kamay. Upang mapaunlad ang mga ito, inirerekumenda ko ang mga sumusunod na pagsasanay.

Ilagay ang mga brush sa tabi ng bawat isa sa mesa. Para sa bilang ng dalawa, ibalik ang mga ito sa mga palad, para sa tatlo, apat, mga palad.
Ang panimulang posisyon ay pareho. Sa bilang ng "one-two", itaas ang iyong mga kamay, nang hindi maiangat ang iyong mga daliri mula sa mesa, sa bilang ng "three-four", na parang lumiligid, sa kabaligtaran, tinaas ang iyong mga daliri at hindi inaangat ang base ng palad
Pagdikit ng iyong mga kamay sa mga kamao, iunat ito sa harap mo. Paikutin muna ang brushes pakaliwa, pagkatapos ay ang parehong bilang ng beses sa kabaligtaran na direksyon.
Hawakan ang bawat daliri ng kaliwa at kanang kamay sa pagliko sa hinlalaki, pagpindot sa mga pad at parang hinahawakan ang isang bilog.
Paghahanda ng isang malambot na bola ng tennis, pisilin ito sa iyong kamay, igulong ito sa ibabaw ng mesa, igulong ito sa pagitan ng iyong mga palad.
Sa iyong mga palad na nakakarelaks, paikutin ang iyong mga kamay sa magkasanib na pulso. Una sa isang direksyon, pagkatapos ay sa kabilang direksyon,
Na may isang stick sa harap mo, laruin ang iyong mga daliri na parang umaakyat ka at pagkatapos ay bumababa ng isang higpit.
Kuskusin ang iyong mga palad, na parang nagpapaputok.

Gawin ang bawat ehersisyo depende sa iyong kondisyon, ngunit hindi bababa sa 5-7 beses. Sa araw, ipinapayong ulitin ang buong kumplikadong dalawang beses, o mas mahusay - tatlong beses. Tatawagin itong pagkakapare-pareho at pagiging regular.

Mga Tuntunin at Kahulugan

Hindi pinagkaiba ang sakit sa buto (NDA). Ang nagpapaalab na sugat ng isa o higit pang mga kasukasuan, na hindi maiugnay sa anumang tukoy na porma ng nosological, dahil hindi nito natutugunan ang pamantayan ng pag-uuri para sa rheumatoid arthritis (RA) o anumang iba pang sakit.

Maagang rheumatoid arthritis (RA). Tagal ng mas mababa sa 12 buwan (mula sa simula ng mga sintomas ng sakit, hindi ang diagnosis ng RA). Nag-deploy ng RA. Tagal sa loob ng 12 buwan, nakakatugon sa pamantayan sa pag-uuri ng RA (ACR / EULAR, 2010). Klinikal na pagpapatawad ng RA. Ang kawalan ng mga palatandaan ng aktibong pamamaga, ang mga pamantayan para sa pagpapatawad - - ChBS, NPV, CRP (mg /%) at EOS ay mas mababa sa o katumbas ng 1 o SDAI ay mas mababa sa 3.3 (pamantayan ng ACR / EULAR, 2011).

Patuloy na pagpapatawad ng RA. Ang pagpapatawad ng klinikal na tumatagal ng 6 na buwan o higit pa. Mga gamot na antirheumatic. Mga gamot na anti-namumula na may iba't ibang mga istraktura, mga katangian ng parmasyolohikal at mekanismo ng pagkilos, na ginagamit upang gamutin ang RA at iba pang mga sakit na rayuma.

Mga gamot na non-steroidal na anti-namumula (NSAIDs). Ang isang pangkat ng mga gawa ng tao na gamot na may palatandaan analgesic, antipyretic at anti-namumula epekto na nauugnay lalo na sa pagbawalan ng aktibidad ng cyclooxygenase, isang enzyme na kumokontrol sa pagbubuo ng mga prostaglandin.

Glucocorticoids (GC). Mga synthetic steroid hormone na may likas na aktibidad na anti-namumula. Mababang dosis ng HA. Mas mababa sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng ibang HA). Mataas na dosis ng HA. Higit sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng ibang HA).

Karaniwang pangunahing mga gamot laban sa pamamaga (DMARD). Isang pangkat ng mga gawa ng tao na anti-namumula na gamot ng pinagmulang kemikal na pumipigil sa pamamaga at ang pag-unlad ng magkasamang pagkasira. Genetically engineered biological na paghahanda (GIBP). Isang pangkat ng mga gamot na nagmula sa biyolohikal, kabilang ang monoclonal antibodies (chimeric, humanized, ganap na tao) at recombinant proteins (karaniwang kasama ang Fc fragment ng human IgG), na nakuha gamit ang mga pamamaraan ng genetic engineering, partikular na pinipigilan ang proseso ng immune-inflammatory at pagbagal ng pag-unlad ng magkasamang pagkasira.

Mga kadahilanan ng Rheumatoid (RF). Autoantibodies IgM, mas madalas IgA at IgG isotypes, na tumutugon sa Fc-fragment ng IgG. Mga Antibodies sa mga protina na citrullined (ACB). Ang mga autoantibodies na kinikilala ang mga antigenic determinant ng amino acid citrulline na ginawa sa panahon ng pagbabago ng post-translational ng mga protina ay madalas na napansin ng mga antibodies sa cyclic citrullined peptide (ACCP) at mga antibodies na binago ang citrullined vimentin (AMCV).

Masamang reaksyon ng droga (ADR). Anumang masamang kaganapan na bubuo sa oras ng klinikal na paggamit ng isang produktong panggamot at hindi nauugnay sa kusa nitong inaasahang mga therapeutic effect. Lipid profile. Ito ay isang pagsusuri sa biochemical na ginagawang posible upang tukuyin ang mga kaguluhan sa metabolismo ng taba ng katawan, na kasama ang kolesterol, HDL, LDL, VLDL, triglycerides, atherogenic coefficient.

Nutrisyon

Sa kasamaang palad, hindi na kailangang sumunod sa anumang espesyal na diyeta, ngunit inirerekumenda kong pag-iba-iba ang menu. Dahil mayroong aktibong pamamaga sa katawan at pagtaas ng pagkonsumo ng enerhiya, ang mga pinggan ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay dapat maglaman ng sapat na dami ng calcium, protein, vitamin D3, omega-3 fatty acid.

Ang mga tumutulong na hindi nakikita ng mata ay matatagpuan sa karne, gatas, keso, isda, prutas, gulay, halaman. Limitahan ang iyong sarili sa matamis, mataba, starchy na pagkain. Ang pag-inom ng maraming pangunahing gamot ay pumupukaw sa endocrine system, kaya't bakit ito overload?

Sa kasamaang palad, ang rheumatoid arthritis ay itinuturing na walang lunas. Ngunit upang mapigilan ang pagsisimula nito, ilipat ito sa yugto ng matatag na pagpapatawad, ay nasa loob ng ating mga kapangyarihan, kung may pagnanasa at, pinakamahalaga, isang hangarin. Alagaan ang iyong sarili! Video "Ang pinakamahusay na paggamot para sa rheumatoid arthritis"

Epidemiology

Ang RA ay isang madalas at isa sa pinakamalubhang sakit na immunoinflamlam sa mga tao, na tumutukoy sa mahusay na medikal at socio-economic significance ng patolohiya na ito. Ang pagkalat ng RA sa gitna ng populasyon ng may sapat na gulang sa iba't ibang mga heyograpikong zone ng mundo ay umaabot mula 0.5 hanggang 2%.

Ayon sa opisyal na istatistika, halos 300 libong mga pasyente na may RA ang nakarehistro sa Russia, habang ayon sa Russian Epidemiological Study, halos 0.61% ng pangkalahatang populasyon ang naghihirap mula sa RA. Ang ratio ng mga kababaihan sa kalalakihan ay 3: 1. Ang sakit ay nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit ang pinakamataas na insidente ay nangyayari sa pinaka-nagtatrabaho edad - 40-55 taon.

Ang Rheumatoid arthritis ay isang malubhang sakit na magkasamang autoimmune. Mga alituntunin sa klinikal para sa diagnosis, paggamot, rehabilitasyon at pag-iwas.

Ang Rheumatoid arthritis ay isang rheumatic autoimmune disease, na ang mga sanhi nito ay mananatiling hindi alam ng modernong gamot.

Ang patolohiya ay ipinakita ng talamak na erosive arthritis at systemic na pinsala sa mga panloob na organo.

Ang lahat ng ito ay madalas na nagiging sanhi ng maagang kapansanan at pagbawas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Mga pagsusuri ng RA ayon sa pag-uuri ng ICD-10:

Isaalang-alang kung ano ang rheumatoid arthritis, mga alituntunin sa klinikal para sa pagsusuri at paggamot nito.

↯ Marami pang mga artikulo sa journal

Ang pangunahing bagay sa artikulo

Ang pagpapakita ng sakit ay variable. Kadalasan, nagsisimula ito sa polyarthritis, sa mas bihirang mga kaso, ang mga palatandaan ng sakit sa buto ay maaaring banayad, ngunit ang mga sumusunod na sintomas ay nangingibabaw:

sakit at tigas sa mga kasukasuan,
pagkasira ng pangkalahatang kondisyon;
kahinaan, pagkapagod;
pagbaba ng timbang;
isang pagtaas ng temperatura sa mga halaga ng subfebrile;
namamaga na mga lymph node.

Ang lahat ng ito ay maaaring mauna sa binibigkas na klinikal na pinsala na magkasamang.

balat;
kalamnan corset;
sistema ng bronchopulmonary;
ng cardio-vascular system;
sistema ng ihi;
sistema ng endocrine.

Ang pagtatasa ng hitsura ng pasyente ay nagsisiwalat ng:

Kakulangan ng timbang sa katawan.
Hyperhidrosis.
Pangkalahatang amyotrophy.
Pamamaga ng mauhog lamad ng mga mata.
Lymphadenitis, lymphadenopathy.
Mga pathology sa balat - mga nodule ng rheumatoid, pampalapot, hypotrophy.
Digital arteritis, minsan may gangrene ng mga daliri.
Microinfarctions sa lugar ng kama ng kuko.

Ang Rheumatoid arthritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko maramihang mga sugat ng maliit na mga kasukasuan ng mga paa at kamay.

Sa matinding pagsisimula at aktibong pamamaga, ang periarticular osteoporosis at solong mga cyst ay napansin sa loob ng isang buwan mula sa pagsisimula ng proseso ng pathological, habang ang maraming mga cyst, ang pagsikip ng magkasanib na mga puwang at solong erosion ay napansin lamang 3-6 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng sakit , lalo na sa kawalan ng mga therapeutic na hakbang.

Hindi inirerekumenda na uminom ng pangunahing mga gamot na anti-namumula sa mga pasyente na may RA na dating nagkaroon ng non-melanoma cancer sa balat o mayroong kasaysayan ng mga solidong bukol. Sa kasong ito, ang genetically engineered na mga biological na paghahanda ay dapat gamitin nang buong pag-iingat.

Hindi rin kanais-nais na kumuha ng hydroxychloroquine, sulfasalazine, rituximab, TNF-a inhibitors sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis na mayroong kasaysayan ng mga lymphoproliferative disease - talamak na lymphoproliferative leukemia, mabuhok na cell leukemia, extra-bone marrow tumors, atbp.

Mga side effects ng paggamot na may genetically engineered biological na gamot

Ang BAI therapy ay isang ligtas na paraan ng paggamot, kahit na sa ilang mga kaso ay iba't ibang mga hindi kanais-nais (hanggang sa matindi) na mga reaksyon ang posible na nangangailangan ng maingat na pagsubaybay - systemic immune reaksyon, hypersensitivity reaksyon (kabilang ang anaphylaxis), matinding impeksyon (kabilang ang latent tuberculosis infection), tulad ng pati na rin mga lokal na reaksyon sa pang-ilalim ng balat na pangangasiwa ng gamot.

☆ Pamantayang Pangunahing Pangangalaga sa Rheumatoid Arthritis. Mga hakbang sa medikal para sa pagsusuri ng sakit sa Consilium System.

I-download ang talahanayan

Mga taktika sa paggamot pagkatapos makamit ang kapatawaran

Ang isang unti-unti, maingat na kinokontrol na pagbawas ng dosis o pagkansela ng GIBP ay posible kung ang isang matatag na pagpapatawad ay nakamit pagkatapos ng pag-atras ng mga glucocorticoids o kanilang patuloy na paggamit sa isang dosis na mas mababa sa 5 mg bawat araw.

Ang pagkansela ng mga genetically engineered na gamot ay mas malamang sa mga pasyente na may maagang RF / ACCP na negatibong pagkakaiba-iba ng rheumatoid arthritis.

Sa ilang mga kaso, laban sa background ng pagkansela o pagbawas ng dosis ng mga genetically engineered na produktong biological, ang pasyente ay nagkakaroon ng isang paglala, na nangangailangan ng agarang muling pagtatalaga ng pareho o iba pang mga GIBP.

Bilang isang patakaran, ang hakbang na ito ay humahantong sa isang mabilis na pagpigil sa aktibidad ng pamamaga sa karamihan ng mga pasyente.

Ang isang paglala laban sa background ng pagkansela ng GIBP o isang pagbawas sa kanilang dosis na madalas na bubuo sa isang naka-deploy na RF / ACCP positibong variant ng rheumatoid arthritis.

Dapat isaalang-alang ng dumadating na manggagamot ang posibilidad na bawasan ang dosis o kanselahin ang karaniwang pangunahing mga gamot na anti-namumula kapag ang isang pangmatagalang matatag na pagpapatawad ay nakamit matapos ang pagkumpleto ng paggamot sa mga gamot na ininhinyero ng genetiko.

Sa mga pasyente na may advanced form ng sakit, ang pagtanggal ng mga pangunahing gamot ay karaniwang pumupukaw ng isang paglala, at samakatuwid ay hindi inirerekomenda.

Operasyon

Ang kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis ay isinasagawa sa isang trauma at orthopaedic hospital.

Mga pahiwatig para sa kanya:

Lumalaban sa Synovitis sa paggamot sa gamot.

Pinagsamang mga deformidad, pagkasira ng kanilang mga pag-andar.

Malalang sakit na sindrom.

Mga uri ng paggamot sa pag-opera:

arthroscopic at bukas na synovectomy;

pagkawasak;

osteotomy;

osteoplasty;

endoprosthetics ng mga kasukasuan.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay humahantong sa isang pagpapabuti sa mga kakayahan sa pag-andar ng pasyente sa katamtamang kataga.

Sa perioperative period, ang mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay dapat tratuhin ng mga cytostatics, lalo na, methotrexate.

Ang pagkansela nito ay maaaring makapukaw ng isang paglala ng RA sa postoperative period at makabuluhang lumala ang mga resulta ng interbensyon. Ang isang kontraindiksyon sa paggamit ng methotrexate ay ang pagkakaroon lamang ng matinding mga pathology ng bato sa pasyente.

Bago ang operasyon, ang paggamot na may genetically engineered na mga biological na produkto ay nagambala ng isang oras depende sa kanilang mga katangian ng pharmacokinetic.

Ang term para sa pagtigil sa paggamot ay nakasalalay sa:

kalahating-buhay na mga gamot - 3-5 beses na mas mahaba kaysa sa kanilang kalahating buhay;

mga indibidwal na katangian ng pasyente;

ang likas na katangian ng paparating na operasyon.

Ipinagpatuloy ang Therapy kung walang impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon, at ang pagpapatakbo ng ibabaw ng sugat ay nagpapagaling at nasa isang kasiya-siyang kondisyon.

Ang hormon therapy ay nagpapatuloy sa postoperative period sa parehong dosis. Sa araw ng operasyon, ang isang pasyente na may rheumatoid arthritis ay ipinakita ang appointment ng kapalit na therapy (intravenous infusion ng hydrocortisone 25-100 mg o 6-MPRED - 5-30 mg, depende sa tindi ng interbensyon).