Ang Venipuncture (urin puncture) ng ugat ng subclavian ay malawakang ginagamit para sa kagyat na pangangasiwa ng mga gamot sa venous system (kung ang mababaw na mga ugat ay hindi maganda ang contoured), pati na rin para sa layunin ng catheterization ng ugat na ito kapag ang matagal na intravenous na pangangasiwa ng mga gamot ay kailangan. Maraming mga puntos ang inilarawan na maaaring magamit para sa venipuncture ng ugat ng subclavian, ngunit ang pinakakaraniwang ginagamit ay isang punto na matatagpuan sa pagitan ng gitna at panggitna ng ikatlo ng clavicle, 1.5-2 cm sa ibaba nito... Ang puntong ito ay isinasaalang-alang ang lokasyon ng ugat ng subclavian na may kaugnayan sa clavicle (ang ugat ay matatagpuan sa gitna mula sa arterya, at ang arterya ay karaniwang tumatawid sa clavicle sa gitna, o medial mula sa gitna). Upang hanapin ang puntong ito, ang clavicle (mula sa clavicular-sternum hanggang sa clavicular-acromial joint) ay nahahati sa tatlong pantay na bahagi, pagkatapos ang hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlo ng clavicle ay minarkahan at umatras mula dito ng 1.5-2 cm (mas makapal ang tisyu, mas mababa). Matapos maproseso ang site ng pagbutas na may isang antiseptiko at lumilikha ng isang "lemon crust" karayom stick konektado sa isang hiringgilya, mula sa ibaba hanggang sa itaas at mula sa labas hanggang sa loob... Mas partikular, ang anggulo sa pagitan ng karayom at tubong ay dapat na 45º, at na may kaugnayan sa balat, mga 15-20º. Ang direksyon ng karayom na ito ay isinasaalang-alang ang direksyon ng ugat at binabawasan ang posibilidad ng pinsala sa iba pang mga bahagi ng subclavian neurovascular bundle (subclavian artery at brachial plexus) at pagbutas ng ugat sa pamamagitan ng inertia. Kapag ang isang ugat ay nabutas, nangyayari ang isang hematoma, at kapag ang subclavian artery ay nabutas, ang hiringgilya ay puno ng iskarlata na dugo na may ugat. Kung nangyari ang komplikasyon na ito, ang pagbutas ay tumitigil, ang bigat at lamig ay inilalagay sa lugar ng pag-iiniksyon, at ang pagtusok ay susubukan mula sa kabaligtaran. Ang paggupit ng karayom ay dapat na nakaharap sa malayo sa ibabaw ng balat, na nagbibigay ng isang pagbutas ng ugat habang pinapanatili ang isang sapat na matalim na anggulo ng pagkahilig ng karayom na may kaugnayan dito. Kung ididirekta mo ang hiwa ng karayom sa ibabaw ng balat, kakalot ng karayom sa harap na pader ng ugat, at hindi ito butas. Ang lalim ng iniksyon ay tinutukoy nang isa-isa sa distansya mula sa lugar ng pag-iiniksyon hanggang sa likurang likuran ng clavicle... Kung ang karayom ay naipasok nang napakalalim, nawawala ang ugat, posible na mapinsala ang parietal pleura at baga. Kung ang karayom ay hindi nakakonekta sa hiringgilya, maaaring maganap ang pneumothorax. Gayunpaman, ang pangunahing dahilan kung bakit ang karayom ay dapat na konektado sa hiringgilya, nakasalalay sa katotohanan na sa pamamagitan ng lumen ng karayom, ang hangin ay maaaring pumasok sa ugat ng subclavian (air embolism), dahil maaaring magkaroon ng negatibong presyon sa ugat na ito dahil sa pagkilos na suction mula sa lukab ng dibdib. Sa pamamagitan ng malaking bilog ng sirkulasyon ng dugo, ang embolus ng hangin ay papasok sa puso, at pagkatapos ay kasama ang maliit na bilog ng sirkulasyon ng dugo - sa mga ugat ng baga, na maaaring humantong sa reflex na pag-aresto sa puso. Ang pagbutas ng nauunang pader ng ugat ay karaniwang sinamahan ng isang katangian na langutngot at isang pakiramdam ng pag-overtake ng paglaban (dahil sa butas ng mga nag-uugnay na tulay ng tisyu na inaayos ang subclavian vein sa posterior ibabaw ng clavicle). Ang hitsura ng madilim na venous na dugo sa syringe ay nagpapatunay sa pagbutas ng ugat ng subclavian. Kung ang venous blood ay hindi lilitaw sa hiringgilya pagkatapos ng karayom ay ipinasok sa isang sapat na lalim, ang plunger ng syringe ay dapat na dahan-dahang hilahin patungo sa sarili, dahil maaaring may negatibong presyon sa ugat.
Catheterization Ang ugat ng subclavian ay mas maginhawang isinasagawa ng pagbutas na may isang espesyal na karayom na may isang catheter na nakakabit dito. Matapos maisagawa ang pagbutas sa naturang karayom, nananatili lamang ito upang matiyak ang pagkapirmi ng karayom sa pamamagitan ng pagtahi nito sa balat gamit ang mga espesyal na "pakpak". Sa kawalan ng mga naturang karayom, ang catheterization ay maaaring isagawa kasama ang gabay. Upang gawin ito, ang hiringgilya ay naka-disconnect mula sa karayom na ipinasok sa ugat ng subclavian (ang lumen ng karayom ay pinindot gamit ang isang daliri upang maiwasan ang embolism ng hangin), at ang isang konduktor ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng karayom - isang thread na may sapat na tigas na may diameter na mas maliit kaysa sa karayom. Pagkatapos nito, tinanggal ang karayom, at ang conductor ay mananatili sa ugat. Ang isang catheter pagkatapos ay ipinasok sa pamamagitan ng guidewire upang ipasok ang ugat ng subclavian, at ang guidewire ay aalisin sa pamamagitan ng catheter. Ang panlabas na bahagi ng catheter ay naayos sa balat o naayos sa isang malagkit na plaster.
Bigas 80. Pagtusok ng ugat ng subclavian.
Kung may oras at kundisyon para sa pagsasagawa ng venesection (pagbubukas ng ugat), kung gayon mas ligtas para sa pasyente na i-catheterize ang subclavian vein sa pamamagitan ng venesection ng head vein sa deltoid-thoracic sulcus.
21. Katwiran ang pag-access sa subclavian neurovascular bundle kasama
Janelidze.
Ang pinaka-karaniwang pag-access sa subclavian neurovascular bundle ay arcuate access Janelidze at hugis-T na pag-access sa Petrovsky. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likuran, ang kanyang braso mula sa gilid ng interbensyon ay dapat na itabi at hilahin. Pag-access Janelidze magsimula sa kahabaan ng itaas na gilid ng clavicle, 2 cm palabas mula sa pinagsamang clavicular-sternum, dalhin ito sa nakahalang direksyon sa proseso ng coracoid ng scapula, at pagkatapos ay magpatuloy pababa, kahanay sa deltoid-thoracic uka.
22. Katwiran ang pag-access sa subclavian neurovascular bundle kasama
Petrovsky.
Pag-access ng Petrovsky binubuo ng dalawang bahagi: ang pahalang na bahagi ng pag-access (10-12 cm) ay tumatakbo kasama ang itaas na gilid ng clavicle, ang patayong bahagi ng pag-access (5-6 cm) ay bumaba mula sa gitna ng pahalang na bahagi.
Bigas 75. Pag-access sa subclavian neurovascular bundle: A.- Ang arched access ni Dzhanelidze; B.- T-hugis na pag-access ng Petrovsky.
Sa parehong mga kaso, ang clavicle ay na-off o nabago ang resect. Ang mga sangkap ng subclavian neurovascular bundle ay matatagpuan sa sumusunod na pagkakasunud-sunod (ilalim - itaas, harap - likod, mula sa loob - labas): 1) subclavian vein; 2) ang subclavian artery; 3) lateral bundle ng brachial plexus.
23. Katwiran ang pag-access sa axillary neurovascular bundle kasama
Pirogov.
Outcrop bundle ng axillary neurovascular natupad na isinasaalang-alang ang linya ng projection ng axillary artery. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likuran, ang isang roller ay inilalagay sa ilalim ng scapula, ang braso ay dinukot sa isang tamang anggulo. Ang pinakatanyag ay linya ng projection Sa kawalan ng buhok, maaari mong gamitin linya ng projection Lisfranca (gaganapin sa pagitan ng nauuna at gitnang ikatlo ng lapad ng axillary fossa) o Langenbeck (natupad bilang isang pagpapatuloy ng medial uka ng biceps brachii na kalamnan sa axillary fossa). Upang maiwasan ang pinsala sa ugat ng axillary ang paghiwa ay dapat gawin 1 cm sa harap ng linya ng projection... Ang syntopy ng mga bahagi ng axillary neurovascular bundle ay inilarawan sa itaas (sa kabanata na "Topographic anatomy ng balikat na balikat at balikat").
24. Katwiran ang mga diskarte sa brachial neurovascular bundle sa itaas
pangatlo ng balikat.
Pag-access sa bundle ng brachial neurovascular (sa itaas, gitna o ibabang pangatlo ng balikat) ay isinasagawa isinasaalang-alang linya ng projection, na isinagawa ni medial sulcus ng biceps brachii... Upang hindi mapinsala ang pangunahing ugat at ang panggitna na balat na ugat ng bisig, na matatagpuan sa uka na ito, ang paghiwalay ay isinasagawa kahilera sa linya ng projection, na humakbang pabalik ng 1 cm palabas mula rito(isinasaalang-alang ang umbok ng biceps - nauna). Sa kasong ito, ang pasyente ay namamalagi sa kanyang likod, ang itaas na paa ay itinabi. Sa proseso ng pag-access, ang balat na may subcutaneus na tisyu at mga elemento ng mababaw na fascia ay na-disect, ang sarili nitong fascia ay binuksan kasama ang groove probe, na bumubuo ng isang kaso para sa kalamnan ng biceps brachii (ang kalamnan mismo ay pagkatapos ay nawala sa direksyon ng pag-ilid. ), pagkatapos ay ang posterior wall ng kaso ng kalamnan ng biceps ay naalis, na inilalantad ang pangunahing vaskular - nerve bundle ng balikat. Sa itaas na ikatlong bahagi ng balikat, palabas mula sa brachial artery ay ang median nerve, papasok mula rito - ang ulnar nerve. Sa gitnang ikatlo ng balikat, ang median nerve ay tumatawid sa brachial artery, na matatagpuan sa harap nito. Sa ibabang ikatlong bahagi ng balikat, ang median nerve ay nasa gitna ng brachial artery.
Bigas 78. Pagtukoy sa antas ng axillary at brachial artery ligation: 1. - subclavian artery; 2. - axillary artery; 3. - brachial artery; 4. - ang teroydeo-servikal na puno ng subclavian artery; 5. - suprascapular artery; 6. - subscapularis artery; 7. - artery na bumabalot sa scapula; 8. - mga arterial anastomose ng mga infinpinus fossa ng scapular na rehiyon; 9. - malalim na arterya sa balikat; 10. - "kritikal" na lugar kung saan hindi mo mai-ligate ang arterya.
Kapag ang mga ligating arterya, ang mga tampok ng collateral supply ng dugo ay dapat isaalang-alang. Sa infrastrukturpinos fossa ng scapular region, mayroong isang mahusay na tinukoy na anastomosis sa pagitan ng arterya, ang sobre ng scapula (mula sa axillary artery basin), ang suprascapular artery at ang malalim na sangay ng transverse leeg ng arterya (mula sa subclavian artery palanggana). Ang arterya na pumapalibot sa scapula ay isang sangay ng subscapularis artery na direktang umaabot mula sa axillary artery. Kung ang axillary artery ay ligated sa ibaba (distal) ng subscapularis artery mula dito, kung gayon ang itaas na paa ay mamamatay mula sa kakulangan ng suplay ng dugo. Kaya pala ang axillary artery ay dapat na ligated sa itaas (proximal) sa subscapularis artery... Sa kasong ito, ang dugo mula sa subclavian artery sa pamamagitan ng suprascapular artery at ang malalim na sangay ng transverse artery ng leeg ay papasok sa arterya, ang nakabalot na scapula, mula dito (retrograde) - sa subscapularis artery, pagkatapos ay sa axillary artery, sa suplay ng dugo sa libreng itaas na paa. Ang pagpapatuloy ng axillary artery ay ang brachial artery, kung saan umalis ang malalim na arterya ng balikat. Ang mga sanga ng malalim na arterya ng balikat, na anastomose na may collateral at paulit-ulit na mga ugat, ay nakikibahagi sa pagbuo ng isang mahusay na natukoy na arterial anastomosis sa lugar ng siko. Kapag ang brachial artery ay ligated sa itaas ng malalim na arterya ng balikat, ang anastomosis na ito ay hindi naaktibo, at ang pang-itaas na paa ay maaaring mamatay mula sa kakulangan ng suplay ng dugo. Kaya pala ang ligature sa brachial artery ay dapat na ilapat 1 cm sa ibaba ng malalim na arterya ng balikat mula dito(upang ang thrombus na nabuo sa itaas ng ligature ay hindi overlap ng lumen ng malalim na arterya ng balikat). Sa sitwasyong ito, ang dugo kasama ang mga sanga ng malalim na arterya ng balikat sa pamamagitan ng anastomoses ng siko ay mahuhulog sa balikat at sa mas mababang mga rehiyon ng malayang itaas na paa. Ang zone sa pagitan ng subscapularis artery (mula sa axillary artery) at ang malalim na artery ng balikat (mula sa brachial artery) ay tinawag na "kritikal", dahil imposibleng i-ligate ang pangunahing arterya sa lugar na ito, kung hindi man bubuo ang mga proseso ng nekrotic sa itaas paa dahil sa kakulangan ng suplay ng dugo.
25. Katwiran ang pag-access sa brachial neurovascular bundle sa gitna
pangatlo ng balikat.
26. Katwiran ang pag-access sa brachial neurovascular bundle sa mas mababang
pangatlo ng balikat.
27. Katwiran ang pag-access sa radial nerve sa gitnang ikatlo ng balikat.
Bigas 79. Pag-access sa radial nerve sa balikat: 1. - deltoid na kalamnan; 2. - ang linya ng projection ng pag-access sa radial nerve.
Pag-access sa radial nerve at malalim na arterya ng balikat (sa gitnang ikatlo ng balikat) ay isinasagawa kasama ang linya ng projection na kumukonekta sa gitna ng posterior edge ng deltoid na kalamnan na may isang punto na matatagpuan sa pagitan ng mas mababa at gitnang ikatlo ng pag-ilid na ukit ng biceps brachii... Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang tiyan na may braso sa gilid. Layer-by-layer dissection: ang balat na may pang-ilalim ng balat na tisyu at mga elemento ng mababaw na fascia, ang sarili nitong fascia. Ang mga ulo ng triceps brachii ay pinutol sa isang mapurol na pamamaraan.
28. Bigyan ng katwiran ang pag-access sa pangunahing neur bundle ng siko.
20764 0
Sa pag-access sa subclavian maraming mga puntos sa rehiyon ng subclavian ang maaaring magamit: mga puntos ng Aubaniak, Wilson at Giles. Ang Aubaniac point ay matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle kasama ang linya na naghihiwalay sa panloob at gitnang ikatlo ng clavicle; Ang punto ni Wilson na 1 cm sa ibaba ng clavicle kasama ang mid-clavicular line; Turo ng Giles - 1 cm sa ibaba ng clavicle at 2 cm palabas mula sa sternum. Sa mga may sapat na gulang, ang punto ng Aubaniak ay madalas na ginagamit para sa pagbutas.
Ang karayom ay nakadirekta sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint upang ang iniksyon sa pagitan ng karayom at clavicle ay 45 °, at sa eroplano ng dibdib - 25 °. Patuloy na hinila ang plunger ng isang hiringgilya na puno ng novocaine o asin, dahan-dahang isulong ang karayom sa napiling direksyon (nang hindi binabago ito!). Ang hitsura ng dugo sa hiringgilya ay nagpapahiwatig na ang dulo ng karayom ay pumasok sa lumen ng daluyan. Kung ang dugo ay hindi lilitaw sa hiringgilya, ngunit ang karayom ay pumasok sa tisyu na sapat na lalim, kinakailangan na dahan-dahang bawiin ito sa kabaligtaran (patungo sa iyong sarili), na patuloy na lumikha ng isang vacuum sa hiringgilya.
Nangyayari na ang karayom ay dumadaan sa parehong mga pader at ang dugo ay pumapasok sa lumen ng karayom lamang kapag tinanggal sa tapat na direksyon. Pagkatapos nito, ang hiringgilya ay naka-disconnect at ang isang konduktor ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng karayom. Kung ang passewire ay hindi pumasa, ipinapayong paikutin ang karayom sa paligid ng axis nito. Sa aming palagay, ang pagbabago ng posisyon ng karayom sa ugat, tulad ng inirekomenda ni V.D. Malyshev (1985), ay hindi katanggap-tanggap, sapagkat nagdadala ito ng panganib na maputok ang ugat. Hindi dapat payagan ang marahas na pagsulong ng conductor at ang pabalik na pagkuha nito. Ang huli ay nauugnay sa panganib na putulin ang conductor at dalhin ito sa daluyan. Matapos ang pag-atras ng karayom, isang polyethylene catheter ay naipasok kasama ang gabay na may banayad na paggalaw ng pag-ikot sa nais na lalim. Sa pamamagitan ng paglakip ng hiringgilya sa catheter, natutukoy ang tamang posisyon: ang dugo ay dapat na malayang dumaloy sa hiringgilya. Ang catheter ay puno ng solusyon sa heparin - 1000 U bawat 5 ML ng isotonic NaCl solution.
Ang cannula ng catheter ay sarado ng isang plug, na sakop ng isang sterile tissue. Ang ilang mga doktor ay aayusin ang catheter sa balat gamit ang isang tahi. Ang site ng pagbutas ay dapat tratuhin ng makinang na berde, at mas mainam na takpan ito ng aerosol "Lifuzol". Ang catheter ay naayos na may isang bactericidal adhesive plaster sa balat.
Sa supraclavicular access ang injection point ay nasa anggulo na nabuo ng lateral leg ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang clavicle. Ang karayom ay nakadirekta sa ibabang gilid ng sternoclavicular joint, ang pagkahilig nito na may kaugnayan sa balat ay 15 °. Ang natitirang mga manipulasyon ay ginaganap sa parehong pagkakasunud-sunod tulad ng sa subclavian access.
Panloob na ugat na ugat nabutas lamang sa kanan, dahil ang pagbutas sa kaliwang ugat na ugat na may ugat ay nagdadala ng peligro ng pinsala sa thoracic lymphatic duct. Ang pasyente ay inilalagay sa parehong paraan tulad ng para sa pagbutas ng ugat ng subclavian. Ang karayom ay na-injected sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan 1-1.5 cm sa itaas ng sternoclavicular joint. Ang karayom ay dapat gumawa ng isang anggulo na may sagittal na eroplano na 60 °, at sa ibabaw ng balat - 30-45 °.
Panlabas na jugular catheterization ng ugat ginawa pagkatapos ng pag-iisa ng operasyon.
Para sa infusion therapy, ginagamit ang mga disposable system, kung saan ang laki ng nguso ng gripo ay dinisenyo sa isang paraan na ang dami ng drop ay 0.05 ml. Samakatuwid, ang 1 ML ay maglalaman ng 20 patak. Upang matukoy ang rate ng pagbubuhos ng mga solusyon sa patak / min, kinakailangan upang hatiin ang dami ng nakaplanong pagbubuhos ng tatlong beses sa oras kung saan dapat isagawa ang pagbubuhos.
Topograpiya ng ugat ng subclavian:
Ang ugat ng subclavian ay nagsisimula mula sa mas mababang hangganan ng 1 tadyang, baluktot sa paligid nito mula sa itaas, lumihis papasok, pababa at bahagyang pasulong sa lugar ng pagkakabit sa 1 rib ng anterior scalene na kalamnan at pumapasok sa lukab ng dibdib. Sa likod ng artikulasyon ng sternoclavicular, kumokonekta sila sa panloob na ugat na jugular at nabubuo ang brachiocephalic na ugat, na, sa mediastinum na may kaliwang panig ng parehong pangalan, ay bumubuo ng superior vena cava. Sa harap ng ugat ng subclavian ay ang clavicle. Ang pinakamataas na punto ng PT ay anatomically natutukoy sa antas ng gitna ng clavicle sa itaas na hangganan nito.
Maya-maya mula sa gitna ng clavicle, ang ugat ay matatagpuan sa harap at pababa mula sa subclavian artery. Medial sa likod ng ugat, may mga bundle ng nauuna na kalamnan ng scalene, ang subclavian artery at, pagkatapos, ang simboryo ng pleura, na tumataas sa itaas ng sternal end ng clavicle. Ang PT ay tumatakbo sa harap ng phrenic nerve. Sa kaliwa, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaloy sa ugat ng brachiocephalic.
Diskarte sa pagbutas ng ugat ng subclavian:
Ang pag-access sa PV ay maaaring parehong subclavian at supraclavicular. Ang una ay ang pinaka-karaniwan (marahil dahil sa maagang pagpapatupad nito). Maraming mga puntos para sa pagbutas ng ugat ng subclavian, ang ilan sa mga ito (pinangalanan pagkatapos ng mga may-akda) ay ipinapakita sa Fig.
Malawakang ginagamit ang puntong Abaniaka, na kung saan matatagpuan ang 1 cm sa ibaba ng clavicle kasama ang linya na naghahati sa panloob at gitnang ikatlo ng clavicle (sa subclavian fossa). Ang karayom para sa pagbutas ng PV ay dapat na nakadirekta sa isang anggulo ng 45 ° sa clavicle sa projection ng sternoclavicular junction sa pagitan ng clavicle at ng 1st rib (kasama ang linya na kumokonekta sa una at ikalawang daliri); hindi ito dapat mabutas mas malalim
Ang punto ni Wilson ay matatagpuan sa ibaba ng clavicle sa midclavicular line. Ang direksyon ng pagbutas ng PV ay nasa pagitan ng clavicle at ng 1st rib sa projection ng belt notch. Ang puntong Giles ay natutukoy ng 2 cm palabas mula sa sternum at 1 cm sa ibaba ng clavicle. Ang stroke ng karayom ay dapat na nasa likod ng clavicle sa projection ng itaas na gilid ng sternoclavicular junction.
Sa supraclavicular access, ang punto ni Ioffe ay natutukoy sa sulok na nabuo ng panlabas na gilid ng lateral head ng sternoclavicular-mastoid na kalamnan at sa itaas na gilid ng clavicle. Ang karayom ay inilalagay sa isang anggulo ng 45 ° sa sagittal na eroplano at 15 ° sa frontal na eroplano sa lalim ng karaniwang 1-1.5 cm.
Topograpiya ng subclavian artery:
Ang kanang subclavian artery ay umaalis mula sa puno ng balikat-ulo, ang kaliwa - direkta mula sa aortic arch. Ang kaliwang subclavian artery ay mas mahaba 2-2.5 cm kaysa sa tamang isa.Sa buong P. at. mayroong tatlong mga bahagi: ang una - mula sa lugar ng pinagmulan ng arterya hanggang sa panloob na gilid ng anterior scalene na kalamnan, ang pangalawa - limitado ng mga limitasyon ng interscalene space at ang pangatlo - mula sa panlabas na gilid ng anterior scalene na kalamnan sa gitna ng clavicle, kung saan P. at. pumasa sa axillary a.
Ang unang bahagi ng subclavian artery ay matatagpuan sa simboryo ng pleura at natatakpan sa harap ng anastomosis ng panloob na ugat na jugular at sa kanan ng subclavian vein o ang paunang bahagi ng brachiocephalic vein at ang thoracic duct (kaliwa ). Sa likod ng arterya ay ang mas mababang servikal sympathetic node, kung saan, na kumokonekta sa unang node ng thoracic, ay bumubuo ng isang stellate node; sa loob mula sa P. at. matatagpuan ang karaniwang carotid artery. Kanang P. at. sinasaklaw ng loop ang paulit-ulit na nerve ng laryngeal - isang sangay ng vagus nerve. Mula sa unang bahagi ng P. at. ang mga sumusunod na sangay ay sumasanga: ang vertebral artery, ang panloob na thoracic artery at ang thyroid-cervical trunk.
Ang pangalawang bahagi ng subclavian artery ay matatagpuan nang direkta sa unang tadyang sa pagitan ng mga nauuna at gitnang kalamnan ng scalene. Sa bahaging ito mula sa P. at. ang trangkal-cervical trunk, na kung saan ay disintegrates sa superior intercostal artery at ang malalim na arterya ng leeg, pati na rin ang nakahalang arterya ng leeg ay umalis. Ang ikatlong bahagi ng P. at. matatagpuan medyo mababaw at pinaka-naa-access para sa mga interbensyon sa pag-opera. Ang nauuna sa arterya ay ang ugat ng subclavian. Ang mga bundle ng brachial plexus ay katabi nito mula sa itaas, sa harap at sa likuran.
Mga taktikal na kirurhiko para sa pinsala:
Sa kaso ng mga pinsala at pagdurugo, kinakailangan upang ligate ang subclavian artery o ilagay ang isang tahi dito sa isa sa tatlong mga zone: sa itaas, sa ibaba at sa likod ng collarbone.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa likod, ang isang roller ay inilalagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay itinapon pabalik at nakabukas sa gilid sa tapat ng isa kung saan isinagawa ang operasyon. Anesthesia - pangkalahatan o lokal.
Pag-access sa arterya sa itaas ng collarbone:
Kapag ligating ang mga arterya o pagpapataw ng isang vascular suture dito sa itaas ng clavicle, ang isang paghiwa ay ginawang 8-10 cm ang haba, 1 cm sa itaas ng clavicle, na umaabot sa panlabas na gilid ng kalamnan ng sternocleidomastoid. Ang mga tisyu ay pinaghiwalay sa mga layer. Kinakailangan na magsikap na magsagawa ng mga manipulasyon sa ibabaw ng tadyang upang maiwasan ang pinsala sa simboryo ng pleura at ang duct ng thoracic. Ang nakalantad na arterya ay nakahiwalay, isang karayom ng Deschamp ay inilalagay sa ilalim nito, ligated at dissected sa pagitan ng dalawang ligatur. Ang seksyon ng gitna ay dapat na stitched at nakatali sa dalawang liglines. Ang sugat ay tinahi. distal sa teroydeong trunk, mk ang pangunahing collateral ng itaas na paa.
Pag-access sa arterya sa ilalim ng collarbone:
1. Kapag ang pagbibihis sa ilalim ng clavicle, ang isang paghiwa ay binubuo ng hanggang 8 cm ang haba kahilera sa ibabang gilid ng clavicle at 1 cm na mas mababa. Ang mga tisyu ay pinaghiwalay sa mga layer. Prangka nilang natagos ang adipose tissue hanggang sa makita nila ang panloob na gilid ng menor de edad na pectoralis, sa ilalim ng kung saan matatagpuan ang arterya. Sa tulong ng isang karayom ng Deschamp, ang malalakas na ligature ay dinadala, nakatali, at ang arterya ay pinutol sa kanila.
2. Ayon kay Janilidze: arched cut. mula sa gr-cl, natagpuan niya itong 2 cm mas mataas sa mala-tuka na proseso ng scapula, pagkatapos ay pababa kasama ang sulcus deltoideopectoralis. nakita gigli cut. kwelyo, itulak ang mga gilid nito. na natagpuan ang PKA, isagawa ang kinakailangang pagmamanipula. at ikonekta ang mga gilid ng clavicle na may wire suture o karayom sa pagniniting. Pag-access sa Petrovsky T-arr
Pagtusok ng ugat ng subclavian ay ginaganap pagkatapos ng paggamot ng patlang ng pag-opera na may yodo at alkohol. Anesthesia sa mga may sapat na gulang - lokal (0.25% na solusyon ng novocaine o trimecaine, 10 ml); sa mga batang wala pang 5 taong gulang - anesthesia. Ang posisyon ng pasyente sa likod, ang ulo ay dapat na nakabukas sa gilid na kabaligtaran ng pagbutas, ang mga bisig ay matatagpuan sa kahabaan ng katawan. Para sa mga bata at tao ng isang hypershenic na konstitusyon, isang roller na 5-10 cm ang taas ay inilalagay sa ilalim ng mga blades ng balikat.
Sa kasalukuyan, ang mga pamamaraang supra- at subclavian ay ginagamit para sa sabay na pagbutas ng ugat ng subclavian at ang catheterization nito. Ang pinaka-karaniwan at mas ligtas na isa ay pag-access sa subclavian sa ugat Matapos ang lokal na pangpamanhid, ang karayom, tumusok sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlo ng clavicle, 1-1.5 cm sa ibaba nito, sa isang anggulo ng 25-45 ° sa clavicle at 20-30 ° sa eroplano ng dibdib , ay nakadirekta sa ilalim ng clavicle posteriorly at panloob na may orientation sa itaas na gilid ng thoracic-clavicular joint (Larawan 3). Sa direksyon na ito, ang panloob na dulo ng karayom ay dapat na malapit sa anggulo na nabuo ng panloob na jugular at subclavian veins. Habang gumagalaw ang karayom sa pagitan ng clavicle at I rib, 1-2 ml ng novocaine ay pana-panahong na-injected para sa anesthesia. Ang hitsura ng isang patak ng venous blood sa syringe ay nagpapahiwatig ng isang pagbutas ng subclavian vein wall. Pagkatapos nito, isang catheter (kung pinapayagan ang diameter nito) o isang nylon nababanat na gabay na may diameter na humigit-kumulang na 1 mm ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng karayom. Ang tusok na karayom ay tinanggal at ang isang catheter ay naipasa sa pamamagitan ng gabay sa superior vena cava sa lalim na 10-12 cm (Seldinger technique). Ang catheter ay ligtas na naayos na may isang patch o tahi sa balat upang maiwasan ang pag-aalis sa panahon ng transportasyon.
Posibleng ipatupad at supraclavicular access sa ugat ng subclavian. Sa kasong ito, ang punto ng pag-iniksyon ng karayom ay matatagpuan sa sulok sa pagitan ng itaas na gilid ng clavicle at ang panlabas na binti ng sternocleidomastoid na nakakabit dito - ang sternocleidomastoid - kalamnan. Sa panahon ng pagbutas (pagkatapos ng pagbutas sa balat), ang karayom ay nakadirekta sa isang anggulo ng 40-45 ° na may kaugnayan sa clavicle at 10-20 ° na may kaugnayan sa nauunang ibabaw ng lateral triangle ng leeg. Ang direksyon ng paggalaw ay pareho sa buong subclavian zone at tumutugma sa humigit-kumulang sa bisector ng anggulo na nabuo ng clavicle at ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang natitirang mga hakbang sa catheterization ay pareho para sa diskarteng subclavian.
Mga kamag-anak na kontraindiksyon para sa pagbutas at catheterization ng ugat ng subclavian, ang pagkakaroon ng isang nagpapaalab na proseso sa lugar ng pagbutas at malubhang karamdaman sa pagdurugo ay dapat isaalang-alang. Ang insidente ng mga komplikasyon dahil sa pagbutas ng subclavian vein saklaw mula 0.17 hanggang 3%. Kabilang dito ang pagbutas ng pleura na may pagbuo ng pneumohemothorax, pagbutas ng trachea o mga mediastinal organ, embolism ng hangin, paghihiwalay ng bahagi ng catheter o guidewire at paglipat ng fragment sa lukab ng puso, pagbutas ng mga lukab ng puso, hemopericardium at puso tamponade, pagbutas ng subclavian artery, atbp. Sa parehong oras, sa kabila ng isang makabuluhang bilang ng mga komplikasyon, ang halaga ng pamamaraang ito sa pagdaragdag ng matinding pagkawala ng dugo ay hindi maikakaila.