Empiric therapy para sa sepsis. Diagnosis at paggamot ng sepsis

Dahil walang partikular na paggamot para sa sepsis, ang therapy para sa lahat ng mga pasyente ay kinabibilangan ng mga katulad na pangunahing elemento: replacement therapy para sa maraming organ failure, drainage ng mga closed infected na cavity, at naaangkop na antibiotic therapy.

ANTIMICROBIAL THERAPY

Sa simula pa lang, kinakailangang magpadala ng dugo, ihi at plema para sa microbiological analysis. Batay sa kasaysayan at mga klinikal na natuklasan, ang mga kultura ng pagtatago ng sugat, ascitic, pleural, at cerebrospinal fluid ay kinakailangan. Ang halaga ng microbiological testing upang linawin ang diagnosis ay tataas kung ang mga sample ay nakuha bago magsimula ang antibiotic administration, ngunit sa ilang mga pagkakataon ito ay halos imposible. Halimbawa, sa isang pasyente na may sepsis, pinaghihinalaang meningitis, at focal neurologic deficits, ito ay kanais-nais na magsagawa ng CT scan bago ang lumbar puncture, ngunit ang antibiotic therapy ay hindi dapat maantala habang naghihintay ng mga resulta ng pag-scan. Sa ganoong sitwasyon, mas mainam na simulan ang empiric therapy, kahit na maaari itong maantala o hadlangan ang microbiological diagnosis. Kasabay nito, sa karamihan ng iba pang mga kaso, ipinapayong magbigay ng mga antibiotic sa isang napapanahong paraan sa labas ng isang kritikal na sitwasyon. Sa katunayan, kakaunti ang magmumungkahi ng epekto ng mga antibiotic sa saklaw ng sepsis syndrome o nauugnay na pagkamatay sa mga unang araw ng pagkakasakit. Sa huli, gayunpaman, ang pagtiyak ng sapat na saklaw ng antibiotic ay mahalaga: sa mga pasyenteng may sepsis na hindi nakatanggap ng paggamot na sapat sa microbiological data, ang dami ng namamatay ay 10-20% na mas mataas kaysa sa mga nakatanggap ng partikular na paggamot. Ang kabiguan ng antibiotic therapy ay maaaring resulta ng lokalisasyon ng impeksyon sa isang hindi nag-draining, saradong lukab (hal., pleural empyema, abscess ng tiyan) kung saan ang antibiotic ay hindi tumagos, resistensya ng pathogen, hindi sapat na konsentrasyon ng mga antibiotics, o hindi sapat na oras. upang tumugon pagkatapos simulan ang therapy. Maliwanag, ang pagpapatuyo ng mga saradong nahawaang lukab ay kritikal sa pagpapagaling.

Dapat piliin ang mga antibiotic batay sa indibidwal na pasyente (hal., immunodeficiency, allergy, at pinagbabatayan na mga malalang sakit), pinaghihinalaang mga pintuan ng impeksyon, mga pattern ng resistensya sa antibiotic sa lokal (ospital) na flora, at pagsusuri sa kapaligiran ng katawan. Ang pinakamahalaga ay ang pH ng kapaligiran sa lugar ng impeksyon. Kung ang sanhi ng ahente ay hindi natukoy nang may katiyakan, ang mga antibiotic na malawak na spectrum ay dapat ibigay hanggang sa makuha ang mga resulta ng microbiological. Sa kasamaang palad, ang asymptomatic at malawakang paggamit ng mga antibiotics sa nakaraan ay humantong sa pagtaas ng resistensya ng mga microorganism sa mga iniresetang gamot, samakatuwid, sa kasalukuyan, ang reseta ng dalawa hanggang tatlo, kung minsan kahit na apat, ang mga antibiotic ay madalas na kinakailangan sa empirical antimicrobial. regimen ng therapy.

Kapag walang malinaw na pinagmumulan ng impeksyon, malamang na makatwiran ang pangatlong henerasyong cephalosporin therapy kasama ang aminoglycosides. Sa maraming kaso, dapat ding idagdag ang vancomycin sa paunang therapy na ito (kung karaniwan sa lugar ang mga pathogen tulad ng Streptococci pneumoniae na lumalaban sa penicillin o Staphylococci, lalo na ang lumalaban sa methicillin).

Katulad nito, kung ang isang "atypical" pneumonia ay pinaghihinalaang, ito ay makatwirang magdagdag ng doxycycline o erythromycin. Sa wakas, kung may malakas na hinala na mayroong anaerobic infection, dapat idagdag ang metronidazole o clindamycin. Maipapayo na simulan ang therapy para sa isang pasyenteng nasa malubhang kondisyon na may mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos, at pagkatapos ay baguhin ang therapy habang ang bagong klinikal na data ay magagamit. Para sa parehong mga kadahilanan, ang mga appointment ay dapat suriin araw-araw at ang mga naging hindi kailangan ay dapat na agad na kanselahin. Taliwas sa popular na paniniwala, ang antibiotic therapy ay hindi nakakapinsala. Ang labis na paggamit ay magastos, naglalantad sa pasyente sa mga reaksiyong alerhiya at nakakalason na epekto ng gamot, at, marahil ang mas mahalaga, ay humahantong sa paglitaw ng mataas na lumalaban na mga strain ng mga pathogen.

Sa kawalan ng diagnostic clinical data, ang mga putative gate ng impeksyon ay malamang na magbigay ng pinakakapaki-pakinabang na impormasyon para sa pagpili ng antibiotic. Ang isang detalyadong talakayan ng naaangkop na empiric na paggamot ay ibinigay sa Kabanata 26, Impeksyon sa Intensive Care Unit. Ang spectrum ng pagkilos ng mga antibiotic ay dapat na pare-pareho sa indibidwal na kasaysayan ng pasyente. Sa 50-60% ng mga pasyente na may sepsis, ang mga baga ay kinikilala bilang pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon. Ang mga ito ay sinusundan ng mga mapagkukunan ng intra-tiyan o pelvic localization (25-30% ng mga pasyente), at halos pareho ang madalas na ang "gate of infection" ay hindi maitatag. Ang urinary tract, balat, at central nervous system ay nagsisilbing pangunahing mga site na medyo hindi gaanong madalas. Malinaw, kapag pinili ang mga antibiotic, ang kanilang mga dosis ay dapat ding iakma sa pagbabago ng kondisyon ng mga bato at atay.

SUPORTA sa paghinga

Dahil sa mataas na insidente ng hypoxemic respiratory failure, ang pasyenteng may sepsis ay karaniwang nangangailangan ng tracheal intubation, supplemental oxygen, at mechanical ventilation. Ang mga partikular na tampok ng pagpapanatili ng airway patency, ang mga prinsipyo at problema ng mekanikal na bentilasyon ay tinalakay nang detalyado sa mga kabanata 6-9; gayunpaman, ang ilang natatanging katangian ng pinsala sa baga na dulot ng sepsis ay nararapat na dagdagan pa. Mahigit sa 80% ng mga pasyente sa kalaunan ay nagkakaroon ng respiratory failure at nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, at halos lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang oxygen. Samakatuwid, para sa mga pasyente na may sepsis, tachypnea (respiratory rate sa itaas 30/min) at hindi sapat na oxygenation, dapat na planuhin ang intubation. Hindi mo dapat asahan na ang mabilis na pagbuo ng tachypnea at desaturation ay mawawala sa kanilang sarili. Ang ganitong taktika ay kadalasang nauuwi sa emergency intubation ng isang pasyenteng may apnea, at kakaunti ang mga tao ang kayang makatiis ng respiratory rate na higit sa 30/min.

Hindi posibleng matukoy kung aling paraan ng bentilasyon ang pinakamainam para sa isang pasyenteng may sepsis, ngunit sa unang panahon ng isang hindi napapanatiling estado, makatwirang magbigay ng buong suporta (tinulungan, kinokontrol o pasulput-sulpot na mandatoryong bentilasyon [PPVL] sa sapat na dalas. upang magbigay ng higit sa 75% ng kinakailangang minutong bentilasyon)1

Ang buong suporta, lalo na para sa mga pasyente sa pagkabigla, ay nagbibigay ng mekanikal na tulong na muling namamahagi ng cardiac output mula sa mga kalamnan sa paghinga sa ibang bahagi ng katawan. Ang epekto ng suporta sa bentilasyon ay maaaring maging makabuluhan at sa maraming mga kaso ay nagpapataas ng systemic na paghahatid ng oxygen ng 20% kumpara sa pangangailangan.

Kung minsan ang sentro ng paghinga ay napakaaktibo kaya ang sedation ay kailangang ilapat upang i-coordinate ang mga pagsisikap sa paghinga ng tao at ng apparatus. Sa kabutihang palad, ang mga relaxant ng kalamnan ay bihirang kailanganin kung ang sapat na pagpapatahimik ay nakakamit at ang respirator ay maingat na inaayos. Upang matiyak ang pinakamahusay na pag-synchronize at kaginhawaan ng pasyente, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagbabago sa likas na katangian at bilis ng inspiratory gas flow at tidal volume.

Walang iisang parameter na tumutukoy sa dalas ng barotrauma sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, gayunpaman, mayroong isang malinaw na relasyon sa pagitan ng barotrauma at transalveolar pressure na lumalampas sa 30-35 cm ng tubig. Art. Sa pagsasagawa, ang pinakamataas na alveolar pressure ng respiratory cycle ay pinakamahusay na tinasa sa klinika ng presyon ng talampas, maliban kung ang pader ng dibdib ay napakatigas. Sa kasalukuyan, may sapat na katibayan upang bigyang-katwiran ang paglilimita sa presyon ng talampas sa 35 cm ng tubig. Art. upang mabawasan ang panganib ng overdistension ng baga at barotrauma. Ito ay madalas na nangangailangan ng pagbawas sa tidal volume sa 5-6 ml/kg, na kadalasang nagreresulta sa ilang hypercapnia.

1 Nangangahulugan ito na ang mga katangian ng mga mode na ito ay inaayos ng operator upang ang 75-80% ng kinakailangang minutong bentilasyon ay maibigay ng ventilator.

Upang mapanatili ang katanggap-tanggap na arterial oxygen saturation (sa karamihan ng mga kaso, ang SaO2 ay higit sa 88%), kinakailangan upang madagdagan ang nilalaman nito sa inhaled gas. Ang aktwal na agarang panganib ng hypoxemia ay mas malaki kaysa sa potensyal na hinaharap na panganib ng toxicity ng oxygen. Ang mas mababang mga halaga ng saturation ay katanggap-tanggap sa isang bata, kung hindi man malusog na pasyente, habang ang mas mataas na mga halaga ng saturation ay maaaring kailanganin sa mga pasyente na may kritikal na organ perfusion deficiency (hal., myocardial ischemia o kamakailang stroke). Marami ang hindi malinaw tungkol sa isyu ng potensyal na toxicity ng oxygen, ngunit ang pinakakaraniwang layunin ay bawasan ang F,O2 hanggang 0.6 o mas kaunti habang nagbibigay ng sapat na SaO2. Kung higit pang F,O2 ang kailangan, ang PEEP ay karaniwang unti-unting tumataas. Tila, totoo ang pahayag na ang pinakamagandang halaga ng PEEP ay ang pinakamaliit na halaga na nagbibigay-daan sa iyong mapanatili ang buong pagkakasangkot ng mga baga sa bentilasyon at nagbibigay ng katanggap-tanggap na paghahatid ng O2 sa F,O2 sa ibaba 0.6. Ang ilang kaunting antas ng PEEP, ang pagtaas ng FRC at pagliit ng pinsala na dulot ng paulit-ulit na phasic na pagbubukas at pagsasara ng alveoli, ay malamang na kapaki-pakinabang para sa lahat ng mga pasyenteng may mekanikal na bentilasyon. Sa karamihan ng mga kaso, ang PEEP ay 5-10 cm ng tubig. Art. sapat na upang makamit ang nasa itaas, ngunit ang pinakamainam na antas upang maiwasan ang muling pagbubukas at pagbagsak ng alveoli ay hindi alam. (Iminumungkahi ng kamakailang ebidensya na ang PEEP sa itaas ng 5 cmH2O ay maaaring magbigay ng mas mahusay na proteksyon para sa mga pasyenteng may ARDS - tingnan ang Kabanata 8 at 9.) Sa kabila ng lahat ng pagsisikap na mahanap ang perpektong kumbinasyon ng PEEP at F,O2, sa pagsasanay karamihan sa mga pasyente ng ARDS ay tumatanggap ng F, O2 sa pagitan ng 40 at 60% at PEEP 7-15 cm ng tubig. Art.

CARDIOVASCULAR SUPPORT

Ang septic shock sa pangkalahatan na impeksiyon ay karaniwang tinutukoy bilang pagbaba ng systolic na presyon ng dugo sa mas mababa sa 90 mm Hg. Art. o pagbaba sa normal na systolic na presyon ng dugo ng higit sa 40 mm Hg. Art., sa kabila ng pagbubuhos ng likido. Sa simula ng septic shock syndrome, karamihan sa mga pasyente ay may makabuluhang pagbaba sa BCC na may iba't ibang antas ng peripheral vascular dilatation at myocardial dysfunction. Ang presyon ng pagpuno ng kaliwang ventricle ay kadalasang mababa dahil ang mga pasyente na may sepsis ay nawalan ng pagkain sa loob ng ilang sandali, nadagdagan ang pagkawala ng likido (dahil sa pagpapawis, dyspnea, pagsusuka, o pagtatae), dilat na kapasidad ng vascular, at pagtaas ng endothelial permeability. Upang ma-optimize ang pagpuno ng kaliwang ventricle, sa karaniwan, ang isang pasyente na may sepsis ay kailangang mag-iniksyon mula 4 hanggang 6 na litro ng plasma-substituting crystalloid o isang maihahambing na halaga ng mga colloid na nagpapataas ng BCC. Sa mga tuntunin ng kahusayan, ang mga crystalloid at colloid ay pareho sa kasong ito. Malinaw, mas kaunting colloid ang kinakailangan, bagaman sa sepsis, alinman sa mga colloid o crystalloid ay hindi ganap na nananatili sa vascular space. Ang pagtaas sa BCC na may maliit na pagkonsumo ng mga colloid ay nakakamit sa mas mataas na halaga; nagiging sanhi sila ng mga reaksiyong alerhiya, at kung minsan ang presyo ay 20-100 beses na mas mataas kaysa sa halaga ng isang katumbas na dosis ng crystalloids. Ang likido ay madalas na unang ibinibigay sa empirically, ngunit kapag ang dami ng na-transfused ay lumampas sa 2-3 L, ang isang monitoring catheter ay karaniwang invasively na inilalagay sa pulmonary artery. Ang tanging paraan para makasigurado ng sapat na left ventricular preload ay ang direktang pagsukat ng wedge pressure. (Ang isang hindi gaanong kanais-nais na alternatibo ay ang pag-infuse ng fluid hanggang sa magkaroon ng pulmonary edema.) Dahil ang pagsunod sa myocardial at transmural pressure ay lubos na nagbabago, ang pinakamainam na kaliwang ventricular filling pressure para sa bawat pasyente ay dapat na matukoy nang empirically at muling masuri nang madalas. Bilang isang patakaran, para dito, ang mga parameter ng hemodynamic ay sinusukat ng maraming beses sa isang araw, na tinutukoy ang tugon sa sunud-sunod na pangangasiwa ng likido.

Ang isyu ng cardiovascular support ay tinalakay nang detalyado sa Kabanata 3, Paggamot sa Pagkabigo sa Circulatory, ngunit ang ilang mga punto ay nararapat sa karagdagang paglilinaw. Bilang isang patakaran, ang mga vasopressor o cardiostimulating agent ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na naibalik ang BCC. Sa mga pasyenteng kulang sa dami, ang mga vasopressor ay kadalasang hindi epektibo at maaaring makapinsala kung ginamit sa mga dosis na nakompromiso ang vital organ perfusion. Sa pagsasagawa, ang karamihan sa mga clinician ay nagsisimula ng medikal na suporta sa sirkulasyon na may mababang dosis ng dopamine (mas mababa sa 5 mcg/kg/min) at pagkatapos ay unti-unting dagdagan ang pagbubuhos hanggang sa makuha ang nais na klinikal na resulta. Ang kahulugan ng diskarteng ito ay batay sa pharmacodynamics ng dopamine. Ang mababang dosis ng dopamine ay lumilitaw na may β-adrenergic stimulatory effect, na nagpapataas ng cardiac output. Bilang karagdagan, ang ilang dopaminergic effect ay nakakamit, posibleng mapabuti ang daloy ng dugo sa bato.

Kapag nadagdagan ang mga dosis, nagpapatuloy ang dopaminergic effect at ang a-adrenergic effect ay sabay-sabay na ipinakita sa klinikal. Kaya, ang dopamine ay maaaring humadlang sa septic myocardial depression at mapataas ang systemic vascular resistance na masyadong mababa.

Ang ilang mga clinician ay empirical na nagdaragdag ng dobutamine sa kanilang umiiral na vasopressor regimen o palitan ito ng dopamine kung ang cardiac output ay tila hindi katanggap-tanggap na mababa. Kapag ang isang malalim na pagbaba sa systemic vascular resistance ay responsable para sa hypotension at shock, karaniwan ding pagsasanay na magdagdag ng a-adrenergic stimulant (neosynephrine o norepinephrine) sa regimen ng gamot. Taliwas sa popular na paniniwala na ang paggamit ng mga makapangyarihang a-adrenergic na gamot ay "ginagarantiya" ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan, kung minsan pagkatapos lamang ng pagsisimula ng pangangasiwa ng norepinephrine, ang pangkalahatang peripheral vascular resistance (OPVR) ay tumataas, at siya namang pagtaas ng mean arterial pressure at organ perfusion. Sa ilang mga sitwasyon (hal., cor pulmonale), ang kawalan ng kakayahan na itaas ang systemic arterial pressure ay nag-aalis sa puso ng perfusion gradient na kinakailangan para sa pumping function.

Ang mga doktor at nars kung minsan ay nababahala kung ang isang pasyente ay nangangailangan ng mas mataas na dosis ng isang vasoactive na gamot kaysa sa ginamit sa kanilang nakaraang karanasan.

Gayunpaman, dapat tandaan na ang indibidwal na sensitivity sa mga vasopressor ay malawak na nag-iiba (marahil sa isang logarithmic scale), kaya walang ganap na mga paghihigpit sa dosis sa pagkabigla, gayunpaman, kapag ang napakalaking halaga ng mga vasoactive agent ay kinakailangan, ilang partikular na sanhi ng patuloy na Ang hypotension ay dapat isaalang-alang, lalo na ang pagbaba sa CBV , kakulangan sa adrenal, malalim na acidosis, constrictive pericarditis o cardiac tamponade, at tension pneumothorax. Sa pagsisikap na makamit ang isang tiyak na antas ng presyon ng dugo, mahalagang isaalang-alang ang normal na presyon ng dugo para sa isang partikular na pasyente, ang mga partikular na pangangailangan ng mga organo para sa perfusion, at ang mga klinikal na tagapagpahiwatig ng pagtugon sa therapy.

Ang shock therapy ay dapat na naglalayong tiyakin ang normal na aktibidad ng utak, sapat na diuresis (higit sa 0.5 ml / kg / h), sapat na suplay ng dugo sa balat at mga daliri at isang makatwirang antas ng oxygenation, at hindi upang makakuha ng ilang mga tagapagpahiwatig ng paghahatid ng oxygen, wedge presyon, arterial pressure o cardiac output. Ang mga klinikal na layunin na ito ay karaniwang nakakamit kapag ang cardiac output ay nasa hanay na 7 hanggang 10 L, ang konsentrasyon ng lactate sa arterial ay nabawasan, at ang mga rate ng transportasyon ng oxygen ay bahagyang mas mataas kaysa sa mga halaga para sa isang malusog na pasyente na nagpapahinga.

Ang mga istatistika ng mga nakaraang taon ay nagpapakita na ang saklaw ng sepsis at ang mga komplikasyon nito ay hindi bumababa, sa kabila ng pagpapakilala ng mga modernong pamamaraan ng kirurhiko at konserbatibong paggamot at ang paggamit ng mga pinakabagong antibacterial agent.

Ang isang pagsusuri sa saklaw ng sepsis sa malalaking sentro ng US ay nagpakita na ang saklaw ng malubhang sepsis ay 3 kaso sa bawat 1000 populasyon o 2.26 na kaso sa bawat 100 na ospital. 51.1% ng mga pasyente ay na-admit sa intensive care unit.

Ang US National Center for Health Statistics ay naglathala ng isang malaking retrospective analysis, ayon sa kung saan 10 milyong kaso ng sepsis ang nairehistro sa 500 non-governmental na ospital sa loob ng 22-taong follow-up na panahon. Ang Sepsis ay umabot sa 1.3% ng lahat ng mga sanhi ng paggamot sa inpatient. Ang saklaw ng sepsis ay tumaas ng 3 beses mula 1979 hanggang 2000 - mula 83 hanggang 240 kaso bawat 100,000 populasyon bawat taon.

Dapat pansinin na mula noong 90s ng huling siglo, nagkaroon ng pagkahilig sa pagtaas ng proporsyon ng mga gramo-negatibong microorganism bilang ang pinakakaraniwang sanhi ng sepsis.

Noong nakaraan, pinaniniwalaan na ang sepsis ay isang problema pangunahin sa mga surgical hospital. Ngunit ang pagkalat ng mga impeksyon sa nosocomial, ang paggamit ng mga invasive na pamamaraan ng pananaliksik at pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente, isang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na may mga estado ng immunodeficiency, ang malawakang paggamit ng mga cytostatics at immunosuppressors, isang pagtaas sa bilang ng mga mixed pathologies ay humantong sa pagtaas ng saklaw ng sepsis sa mga pasyente ng mga non-surgical department.

Ang umiiral na mga modernong teorya ng pag-unlad ng proseso ng septic ay hindi nagpapahintulot na ibunyag ang buong pagkakaiba-iba ng kalikasan at mga mekanismo ng pag-unlad ng prosesong ito. Kasabay nito, pinupunan nila ang aming pag-unawa sa kumplikadong prosesong klinikal at pathogenetic na ito.

Ang tradisyonal na diskarte sa problema ng sepsis mula sa punto ng view ng infectology ay ang data na ipinakita ni V.G. Bochoroshvili. Sa ilalim ng sepsis maunawaan nosologically independent infectious disease, na nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang etiological agent, na ipinakita ng bacteremia at isang malignant (acyclic) na kurso dahil sa immunosuppression. Ang acyclic na kalikasan ng kurso ng sakit ay isa sa mga kadahilanan sa pagtukoy, dahil karamihan sa mga "classic" na nakakahawang sakit (typhoid fever, brucellosis, leptospirosis, typhus at iba pa) ay nangyayari na may bacteremia, ngunit hindi sepsis at may cyclic course na may kasunod na paggaling.

Ayon kay A.V. Ang Zinzerling, sepsis ay nailalarawan sa pangkalahatan at partikular na katangian ng mga klinikal at klinikal at anatomical na mga palatandaan, i.e. ang pagkakaroon ng bacteremia, septicemia, septicopyemia, entrance gate at generalization ng impeksyon.

Ang pakikipag-ugnayan ng micro- at macroorganism ay palaging isang sentral na aspeto sa teorya ng sepsis. Samakatuwid, ang sepsis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang magkakaibang hanay ng mga microbiological na kadahilanan, na sa karamihan ng mga kaso ay mga kinatawan ng facultative flora ng mga bukas na cavity ng katawan ng tao. Kasabay nito, ang bacteremia sa sepsis ay hindi naiiba sa "klasikong" mga nakakahawang sakit. Hindi pa naitatag na ang mga causative agent ng sepsis ay may mga espesyal na katangian ng virulent. Kadalasan sila ay mga kinatawan ng facultative flora ng katawan ng tao, samakatuwid wala silang binibigkas na immunogenicity. Ipinapaliwanag nito ang acyclicity at fatality ng klinikal na kurso ng sepsis.

Mula noong 1992, ang sepsis ay itinuturing na malapit na nauugnay sa systemic inflammatory response syndrome (SIRS) - isang hindi tiyak na reaksyon ng immune system sa isang nakakahawang ahente o pinsala (Bone R.C., 1992). Kaya, ang SIRS ay isang pathological na kondisyon na sanhi ng isa sa mga anyo ng surgical infection at/o tissue damage na hindi nakakahawa (trauma, pancreatitis, burns, ischemia o autoimmune tissue damage, atbp.). Ang konseptong ito ay iminungkahi ng American College of Pulmonologists at ng Society of Critical Medicine Specialists (ACCP / SCCM), na humantong sa isang makabuluhang pagbabago sa konsepto ng pathogenesis, klinika, paggamot at pag-iwas sa sepsis at mga komplikasyon nito. Ang SIRS ay nailalarawan sa pagkakaroon ng higit sa isa sa sumusunod na apat na pangunahing klinikal na katangian na katangian ng pamamaga: hyperthermia, tachycardia, tachypnea, mga pagbabago sa hemogram (leukocytosis/leukopenia) .

Ang mga klinikal na palatandaan sa itaas ay maaaring mangyari sa sepsis, ngunit ang pagkakaroon ng isang nakakahawang pokus sa mga tisyu o organo ay sapilitan.

Kaya, ang kasalukuyang pag-uuri ng sepsis ay batay sa diagnostic na pamantayan na iminungkahi sa ACCP/SCCM consensus conference.

Ang lokal na pamamaga, sepsis, malubhang sepsis at maramihang organ failure ay mga link sa parehong chain sa tugon ng katawan sa pamamaga at, bilang resulta, generalization ng microbial infection. Ang matinding sepsis at septic shock ay bumubuo ng isang mahalagang bahagi ng sindrom ng systemic inflammatory response ng katawan sa isang nakakahawang ahente, at ang resulta ng pag-unlad ng systemic na pamamaga ay ang pag-unlad ng dysfunction ng mga system at organo.

Ang modernong konsepto ng sepsis batay sa SIRS ay hindi ganap at pinupuna ng maraming mga domestic at Western na siyentipiko. Ang patuloy na kontrobersya tungkol sa klinikal na kahulugan ng SIRS at ang kaugnayan nito sa nakakahawang proseso at pagtitiyak para sa sepsis ay nagpapataas pa rin ng isyu ng bacteriological diagnosis, na sa maraming mga kaso ay isang mapagpasyang kadahilanan sa pagkumpirma ng nakakahawang kalikasan ng proseso ng pathological.

Ang Bacteremia ay isa sa mahalaga, ngunit hindi sapilitan, na mga pagpapakita ng sepsis, dahil posible ang periodicity sa pagpapakita nito, lalo na sa mga kaso ng mahabang kurso ng sakit. Ang kawalan ng nakumpirma na bacteremia ay hindi dapat makaapekto sa pagsusuri sa pagkakaroon ng nasa itaas na klinikal na pamantayan para sa sepsis, na mahalaga para sa dumadating na manggagamot kapag nagpapasya sa dami ng therapy. Kahit na ang pinaka-maingat na pagsunod sa pamamaraan ng pag-sample ng dugo at ang paggamit ng mga modernong microbiological na teknolohiya para sa pagsusuri sa mga pasyente na may pinakamalubhang kurso ng sepsis, ang dalas ng mga positibong resulta, bilang panuntunan, ay hindi lalampas sa 40-45%.

Ang pagtuklas ng mga microorganism sa daluyan ng dugo nang walang klinikal at laboratoryo na kumpirmasyon ng SIRS ay dapat ituring bilang lumilipas na bacteremia, na maaaring mangyari sa salmonellosis, yersiniosis, at isang bilang ng iba pang mga impeksyon sa bituka. Ang mataas at matagal na bacteremia, ang mga palatandaan ng generalization ng nakakahawang proseso ay may makabuluhang klinikal na kahalagahan sa pagsusuri ng sepsis.

Ang pagtuklas ng pathogen ay isang mahalagang argumento na pabor sa diagnosis ng sepsis dahil sa:

- katibayan ng isang mekanismo para sa pagbuo ng sepsis (halimbawa, impeksiyon na nauugnay sa catheter, urosepsis, ginekologiko sepsis);

- kumpirmasyon ng diagnosis at pagpapasiya ng etiology ng nakakahawang proseso;

- katwiran para sa pagpili ng isang antibiotic therapy regimen;

- pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy.

Ang isang positibong resulta ng kultura ng dugo para sa sterility ay ang pinaka diagnostically informative na paraan ng pananaliksik. Ang mga kultura ng dugo ay dapat isagawa nang hindi bababa sa 2 beses sa isang araw (sa loob ng 3-5 araw), sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagsisimula ng pagtaas ng temperatura o 1 oras bago ang pagpapakilala ng mga antibiotics. Upang madagdagan ang posibilidad ng paghihiwalay ng pathogen, 2-4 inoculations ay maaaring gawin nang sunud-sunod na may pagitan ng 20 minuto. Ang antibacterial therapy ay makabuluhang binabawasan ang posibilidad na ihiwalay ang pathogen, ngunit hindi ibinubukod ang isang positibong resulta ng kultura ng dugo para sa sterility.

Ang papel ng polymerase chain reaction sa diagnosis ng bacteremia at ang interpretasyon ng mga nakuhang resulta ay nananatiling hindi maliwanag para sa praktikal na aplikasyon.

Ang mga negatibong resulta ng kultura ng dugo ay hindi nag-aalis ng sepsis. Sa ganitong mga kaso, kinakailangan na kumuha ng materyal para sa microbiological na pagsusuri mula sa di-umano'y pinagmumulan ng impeksiyon (cerebrospinal fluid, ihi, kultura ng plema, paglabas mula sa sugat, atbp.). Kapag naghahanap ng isang pokus ng impeksiyon, kinakailangang tandaan ang posibleng pagsasalin ng oportunistikong microflora mula sa bituka laban sa background ng pagbaba ng lokal na paglaban sa bituka ng dingding - mga karamdaman sa sirkulasyon, talamak na pamamaga kasama ang pangkalahatang immunosuppression.

Kapag gumagawa ng diagnosis ng "sepsis", kinakailangang isaalang-alang ang mga sumusunod na palatandaan na nagpapahiwatig ng pangkalahatan ng impeksiyon:

- pagtuklas ng mga leukocytes sa mga likido ng katawan na karaniwang sterile (pleural, cerebrospinal fluid, atbp.);

- pagbubutas ng isang guwang na organ;

- radiographic na mga palatandaan ng pneumonia, ang pagkakaroon ng purulent plema;

- mga klinikal na sindrom kung saan may mataas na posibilidad ng isang nakakahawang proseso;

- lagnat na may pagpapakita ng matinding pagkalasing, posibleng isang bacterial na kalikasan;

- hepatosplenomegaly;

- ang pagkakaroon ng rehiyonal na lymphadenitis sa lugar ng mga posibleng pasukan ng impeksyon;

- polyorganism ng sugat (pneumonia, meningitis, pyelonephritis);

- mga pantal sa balat (polymorphic rash, madalas na kumbinasyon ng mga elemento ng nagpapasiklab at hemorrhagic);

- mga palatandaan ng DIC, atbp.

Sepsis therapy Ito ay naglalayong alisin ang pokus ng impeksyon, pagpapanatili ng hemodynamics at paghinga, pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis. Ang paggamot ng sepsis ay isang kumplikadong gawain na nangangailangan ng isang multidisciplinary na diskarte, na kinabibilangan ng surgical debridement ng pokus ng impeksiyon, ang appointment ng isang sapat na etiology ng antibacterial na paggamot, at ang paggamit ng mga paraan ng intensive care at pag-iwas sa mga komplikasyon.

Dahil sa katotohanan na ang pagsisimula ng pag-unlad ng sepsis ay nauugnay sa pagpaparami at sirkulasyon ng mga mikroorganismo, at ang etiological confirmation ay nangangailangan ng isang tiyak na oras, ang dumadating na manggagamot ay nahaharap sa tanong ng pagpili ng isang sapat na antibacterial na gamot (ABD) para sa empirical therapy at pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy.

Ayon sa mga pag-aaral sa nakaraan, ang maagang pangangasiwa ng epektibong antibiotic therapy ay may kaugnayan sa pagbaba ng dami ng namamatay sa paggamot ng hindi komplikadong sepsis. Samakatuwid, ang isang mahalagang punto sa pagpili ng mga antibiotics para sa empirical therapy ng sepsis ay:

- ang sinasabing etiology ng proseso;

- ang spectrum ng pagkilos ng gamot;

- paraan at katangian ng dosing;

— profile ng seguridad.

Posibleng imungkahi ang likas na katangian ng microflora na nagdulot ng SIRS batay sa lokalisasyon ng pangunahing pokus ng impeksyon (Talahanayan 2).

Kaya, kahit na bago makuha ang mga resulta ng kulturang bacteriological, na tumutuon sa diumano'y pokus ng impeksyon sa bacterial, ang isa ay maaaring pumili ng isang epektibong pamamaraan ng empirical antibiotic therapy. Inirerekomenda na magsagawa ng microbiological monitoring ng seeded microflora sa bawat klinika, na ginagawang posible na gumuhit ng isang "microbiological passport ng ospital". Dapat itong isaalang-alang kapag nagrereseta ng ABP.

Ang lokal na epidemiological data sa istraktura ng mga pathogen at ang kanilang pagiging sensitibo sa ABP ay dapat isaalang-alang, na maaaring maging batayan para sa paglikha ng mga lokal na protocol para sa empirical antibiotic therapy.

Sa empiric therapy ng sepsis, isang kumbinasyon ng dalawang antibiotics ang kadalasang ginagamit. Ang mga argumento na pabor sa pagrereseta ng kumbinasyon ng therapy ay:

- ang kawalan ng kakayahan na makilala ang gramo-positibo o gramo-negatibong etiology ng impeksiyon ayon sa klinikal na larawan;

- mataas na posibilidad ng polymicrobial etiology ng sepsis;

- ang panganib na magkaroon ng resistensya sa isa sa mga antibiotics.

Sa patuloy na klinikal na bisa, ang antibiotic therapy ay patuloy na isinasagawa kasama ang mga panimulang gamot na inireseta sa empirically. Sa kawalan ng isang klinikal na epekto sa loob ng 48-72 na oras, ang mga antibiotics ay dapat palitan na isinasaalang-alang ang mga resulta ng isang microbiological na pag-aaral o, kung wala, may mga gamot na tulay ang mga puwang sa aktibidad ng pagsisimula ng mga antibiotic, na isinasaalang-alang ang posibleng paglaban ng mga pathogen.

Sa sepsis, ang ABP ay dapat ibigay lamang sa intravenously, na pinipili ang pinakamataas na dosis at dosing regimens ayon sa antas ng creatinine clearance. Ang isang limitasyon sa paggamit ng mga gamot para sa oral at intramuscular administration ay isang posibleng paglabag sa pagsipsip sa gastrointestinal tract at isang paglabag sa microcirculation at lymph flow sa mga kalamnan. Ang tagal ng antibiotic therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.

Ang ABP therapy ay nahaharap sa mga sumusunod na hamon:

- upang makamit ang napapanatiling regression ng mga nagpapasiklab na pagbabago sa pangunahing nakakahawang pokus;

- upang patunayan ang pagkawala ng bacteremia at ang kawalan ng bagong nakakahawang foci;

- itigil ang reaksyon ng systemic na pamamaga.

Ngunit kahit na may napakabilis na pagpapabuti sa kagalingan at pagkuha ng kinakailangang positibong klinikal at laboratoryo na dinamika (hindi bababa sa 3-5 araw ng normal na temperatura), ang karaniwang tagal ng therapy ay dapat na hindi bababa sa 10-14 araw, na isinasaalang-alang ang pagbawi ng mga parameter ng laboratoryo. Ang mas mahabang antibiotic therapy ay kinakailangan para sa staphylococcal sepsis na may bacteremia (lalo na sanhi ng MRSA strains) at lokalisasyon ng septic focus sa mga buto, endocardium at baga.

Ang paggamit ng III generation cephalosporins na sinamahan ng beta-lactamase inhibitors ay makatwiran sa paggamot ng sepsis.

Lubos na epektibo ang kumbinasyon ng cefoperazone at sulbactam - Cefosulbin. Aktibo ang Cefoperazone laban sa aerobic at anaerobic na Gram-positive at Gram-negative microorganisms (Talahanayan 3). Ang Sulbactam ay isang hindi maibabalik na inhibitor ng beta-lactamases, na itinago ng mga microorganism na lumalaban sa beta-lactam antibiotics. Pinipigilan nito ang pagkasira ng mga penicillin at cephalosporins ng beta-lactamases. Bilang karagdagan, ang sulbactam ay nagbubuklod sa mga protina na nagbubuklod ng penicillin, nagpapakita ng synergism kapag ginamit nang sabay-sabay sa mga penicillin at cephalosporins.

Kaya, ang kumbinasyon ng sulbactam at cefoperazone ay ginagawang posible upang makamit ang isang synergistic na antimicrobial na epekto laban sa mga microorganism na sensitibo sa cefoperazone, na binabawasan ang pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal ng 4 na beses para sa mga bakteryang ito at pinatataas ang pagiging epektibo ng therapy.

Ang data ng isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpapakita na ang 80-90% ng mga strain ng microorganism na nakahiwalay sa mga pasyente na may sepsis ay sensitibo sa cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin), kabilang ang mga strain A. baumannii at P. aeruginosa. Ang paggamit ng cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) ay hindi mas mababa sa carbapenems sa mga tuntunin ng klinikal na efficacy at maaaring maging alternatibo sa madalas na ginagamit na kumbinasyon ng III generation cephalosporins at aminoglycosides.

Ang mataas na klinikal at microbiological efficacy ay ipinakita sa paggamot ng sepsis (hanggang sa 95%) na sanhi ng multidrug-resistant strains ng gram-negative at gram-positive microorganisms.

Kaya, ang hanay ng aktibidad ng antibacterial ng cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) laban sa anaerobic pathogens ay nagpapahintulot sa amin na irekomenda ang gamot na ito sa paggamot ng abdominal, surgical at gynecological sepsis.

Ang clinical efficacy sa paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon gamit ang cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) ay ipinapakita sa isang pangkat ng mga pasyente na may mga paso at oncological pathology.

Ang maagang appointment ng epektibong etiotropic therapy ay isang mahalagang kadahilanan sa paggamot ng sepsis at madalas na nagpapasya sa kapalaran ng pasyente. Sa maraming mga kaso, ang dumadating na manggagamot ay walang reserbang oras para sa pagpili ng mga antibiotics, na dahil sa kalubhaan ng klinikal na kurso ng sepsis, kaya ang pinaka-epektibong antibacterial agent na may pinakamalawak na posibleng spectrum ng antibacterial action ay kinakailangan. Dahil sa malawak na spectrum ng aktibidad na antimicrobial, ang posibilidad ng intravenous administration, magandang pharmacokinetics at pharmacodynamics ng cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin), ang pinagsamang antibacterial na gamot na ito ay maaaring irekomenda bilang unang linya ng empirical therapy para sa paggamot ng sepsis.

Kaya, isinasaalang-alang ang mataas na clinical efficacy na ipinakita sa isang bilang ng mga klinikal na pag-aaral, magandang pharmacological kaligtasan, cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) ay maaaring ang gamot na pinili sa paggamot ng sepsis hanggang makuha ang bacteriological confirmation.

Ang paggamot sa mga pasyente ng septic ay dapat isagawa sa ilalim ng patuloy na pagsubaybay sa klinikal at laboratoryo, kabilang ang isang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon, pulso, presyon ng dugo at CVP, oras-oras na diuresis, temperatura ng katawan, respiratory rate, ECG, pulse oximetry. Dapat na ipinag-uutos na pag-aralan ang pangkalahatang mga pagsusuri sa dugo at ihi, mga tagapagpahiwatig ng estado ng acid-base, metabolismo ng electrolyte, mga antas ng dugo ng natitirang nitrogen, urea, creatinine, asukal, coagulogram (oras ng clotting, nilalaman ng fibrinogen, platelet, atbp.). Ang lahat ng mga pag-aaral na ito ay dapat isagawa nang hindi bababa sa isang beses o dalawang beses sa isang araw upang makagawa ng napapanahong mga pagsasaayos sa patuloy na therapy.

Komprehensibong paggamot ng sepsis ay isa sa pinakamahirap na gawain. Karaniwan itong binubuo ng dalawang pangunahing lugar:

1. Aktibong kirurhiko paggamot ng pangunahin at metastatic purulent foci.

2. Pangkalahatang intensive treatment ng isang septic na pasyente, ang layunin nito ay isang mabilis na pagwawasto ng homeostasis.

Kirurhiko paggamot ng sepsis

Ang kirurhiko paggamot ay naglalayong pag-alis ng isang septic focus at isinasagawa sa anumang kondisyon ng pasyente, madalas ayon sa mahahalagang indikasyon. Ang operasyon ay dapat na sobrang low-traumatic, bilang radikal hangga't maaari, at ang paghahanda para dito ay dapat na sobrang panandalian, gamit ang anumang light interval para sa interbensyon. Ang paraan ng kawalan ng pakiramdam ay banayad. Ang pinakamahusay na mga kondisyon para sa rebisyon ng focus ay binibigyan ng intubation anesthesia (induction - seduxen, ketamine; pangunahing anesthesia - NLA, GHB, atbp.).

Ang kirurhiko paggamot ng isang purulent na pokus ay dapat isagawa na may sapilitan na pagsunod sa isang bilang ng mga kinakailangan:

I. Sa maraming foci, kinakailangan na magsikap na maisagawa ang operasyon sa parehong oras.

2. Ang operasyon ay isinasagawa ayon sa uri ng kirurhiko paggamot ng pyemic focus at binubuo sa kumpletong pagtanggal ng lahat ng hindi mabubuhay na mga tisyu na may isang paghiwa na sapat upang buksan ang mga umiiral na pockets at streaks. Ang ginagamot na lukab ng sugat ay karagdagang ginagamot ng isang pumipintig na jet ng antibacterial fluid, laser beam, ultrasound, cryotherapy o vacuuming.

3. Ang kirurhiko paggamot ng purulent focus ay nakumpleto sa iba't ibang paraan:

Pagtahi sa ilalim ng mga kondisyon ng aktibong pagpapatuyo ng sugat kasama ang paghuhugas at vecuum aspiration o "daloy" na paraan;

Paggamot ng isang sugat sa ilalim ng isang bendahe na may multicomponent hydrophilic ointments o draining sorbents;

Pagtahi ng sugat nang mahigpit (ayon sa limitadong mga indikasyon);

Pagtahi sa mga kondisyon ng transmembrane wound dialysis.

4. Sa lahat ng kaso, pagkatapos ng surgical treatment, kinakailangan na lumikha ng mga kondisyon ng pahinga sa lugar ng sugat sa pamamagitan ng immobilization upang maalis ang mga impulses ng sakit, negatibong neurotrophic effect, tissue trauma.

Kapag pinagsasama ang tahi ng purulent na sugat na may aktibong antibacterial drainage, ang paghuhugas ng lukab ng sugat na may mga solusyon sa antiseptiko ay isinasagawa sa loob ng 7-10 araw araw-araw para sa 6-12 na oras, depende sa kondisyon ng sugat. Ang pamamaraan ng flow-aspiration drainage ay nagbibigay ng mekanikal na paglilinis ng purulent focus mula sa necrotic detritus at may direktang antimicrobial effect sa microflora ng sugat. Ang paghuhugas ay karaniwang nangangailangan ng 1-2 litro ng solusyon (0.1% dioxidine solution, 0.1% furagin solution, 3% boric acid solution, 0.02% furatsilina solution, atbp.). Sa paggamot ng purulent na proseso na dulot ng clostridial microflora, ang mga solusyon ng hydrogen peroxide, potassium permanganate, metrogil ay ginagamit para sa paghuhugas. Ang paraan ng paghuhugas ay magagamit, teknikal na simple, naaangkop sa anumang mga kondisyon. Dapat pansinin na ang pag-flush ng drainage na may anaerobic infection ay hindi gaanong epektibo kaysa sa purulent infection, dahil hindi ito humantong sa isang mabilis na pagbaba sa labis na tissue edema.

Ang mga modernong pamamaraan ng aktibong impluwensya sa isang festering na sugat ay naglalayong isang matalim na pagbawas sa una at pangalawang yugto ng proseso ng sugat. Ang pangunahing layunin ng paggamot ng mga sugat sa unang yugto (purulent-necrotic) ng proseso ng sugat ay ang pagsugpo sa impeksiyon, ang pag-aalis ng hyperosmia, acidosis, ang pag-activate ng proseso ng pagtanggi ng mga necrotic tissue, at ang adsorption ng nakakalason. paglabas ng sugat. Kaya, ang mga gamot para sa chemotherapy ng sugat ay dapat magkaroon ng isang sabay-sabay na multidirectional na epekto sa isang purulent na sugat - antimicrobial, anti-inflammatory, necrolytic at analgesic.

Ang mga ointment sa isang hydrophilic (nalulusaw sa tubig) na batayan ay naging mga gamot na pinili sa paggamot ng purulent na mga sugat; Ang anumang mga hypertonic na solusyon ay may sobrang panandaliang epekto sa purulent na sugat (hindi hihigit sa 2-8 na oras), dahil mabilis silang natunaw ng pagtatago ng sugat at nawawala ang kanilang osmotic na aktibidad. Bilang karagdagan, ang mga solusyon na ito (antiseptics, antibiotics) ay may tiyak na nakakapinsalang epekto sa mga tisyu at mga selula ng macroorganism.

Ang mga multicomponent ointment (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxykol, sulfamekol) ay binuo, na kinabibilangan ng mga antimicrobial agent (levomycetin, norsulfazol, sulfadimethoxin, dioxidine), isang activator ng mga proseso ng tissue (methyluracil), isang lokal na anesthetic), (trimecaine). at isang hydrophilic base ointment (polyethylene oxide), ay nagbibigay ng dehydrating effect nito sa purulent na sugat. Dahil sa mga hydrogen bond, ang polyethylene oxide (PEO) ay bumubuo ng mga kumplikadong compound na may tubig, at ang bono ng tubig sa polymer ay hindi matibay: pagkuha ng tubig mula sa mga tisyu, ang PEO ay medyo madaling naglalabas nito sa isang gauze bandage. Binabawasan ng pamahid ang interstitial hypertension, nagagawang sugpuin ang microflora ng sugat pagkatapos ng 3-5 araw. Ang pamahid ay tumatagal ng 16-18 na oras, ang dressing ay karaniwang binago araw-araw.

Sa mga nagdaang taon, ang tubig-absorbing draining sorbents tulad ng "Sorbilex", "Debrizan" (Sweden), "Galevin" (Russian Federation), coal adsorbents ng butil-butil at fibrous na istraktura ay natagpuan ang malawak na aplikasyon para sa pag-impluwensya sa pokus ng purulent impeksiyon. Ang lokal na aplikasyon ng mga draining sorbents ay may mabisang anti-inflammatory effect, pinapabilis ang mga proseso ng pagpapagaling ng sugat at binabawasan ang oras ng paggamot. Ang mga dressing ay ginawa araw-araw, ang mga sorbents sa dressing ay tinanggal gamit ang hydrogen peroxide at isang antiseptic jet. Nakamit ng sorbent at bahagyang panrehiyong detoxification (adsorption ng mga nakakalason na sangkap ng mga sorbents).

Dialysis ng sugat- ang paraan ng osmoactive transmembrane drainage ng mga sugat na binuo sa aming akademya, pinagsasama ang tuluy-tuloy na epekto ng pag-aalis ng tubig sa kinokontrol na chemotherapy sa isang purulent-septic focus (EA Selezov, 1991). Ito ay isang bagong orihinal na lubos na epektibong paraan ng pagpapatuyo ng mga sugat at purulent-septic foci. Ang pamamaraan ay ibinibigay ng dialysis membrane drainage, sa lukab kung saan ang isang osmoactive polymer gel ay ipinagpapalit bilang isang dialysis solution. Ang nasabing drainage ay nagbibigay ng dehydration ng edematous inflammatory tissues at pag-aalis ng stagnation ng sugat exudate, ay may kakayahan ng transmembrane absorption ng mga nakakalason na sangkap (vasoactive mediators, toxic metabolites at polypeptides) mula sa sugat, at lumilikha ng mga kondisyon para sa regional detoxification. Kasabay nito, ang pagpapakilala ng mga antibacterial na gamot sa komposisyon ng dialysate ay tinitiyak ang kanilang supply at pare-parehong pagsasabog mula sa paagusan sa mga tisyu ng pyemic na pokus upang sugpuin ang pathogenic microflora. Ang pamamaraan nang sabay-sabay ay may antimicrobial, anti-inflammatory, anti-ischemic, detoxifying effect at lumilikha ng pinakamainam na mga kondisyon para sa mga regenerative na proseso sa focus ng sugat.

Ang membrane dialysis drain ay gumagana tulad ng isang maliit na artipisyal na bato, at ang dialysis ng sugat ay mahalagang paraan ng intracorporeal regional detoxification na pumipigil sa pagkalasing na nauugnay sa isang septic focus. Nagkaroon ng isang tunay na pagkakataon na baguhin ang karaniwang paraan ng resorption ng mga nakakalason na sangkap mula sa pyemic focus sa pangkalahatang sirkulasyon sa kabaligtaran direksyon - mula sa mga tisyu ng septic focus sa lukab ng dialyzing membrane drainage.

Sa mga abscesses ng atay, bato, pali, baga, na kinilala gamit ang pinakabagong mga pamamaraan ng pagsusuri (computed tomography, ultrasound diagnostics), ang mga aktibong taktika sa pag-opera ay ginagamit, hanggang sa pag-alis ng pokus. Ang maagang pagpapatuyo ng mga abscesses at retroperitoneal phlegmon ay binabawasan din ang dami ng namamatay sa sepsis.

Makabuluhang binabawasan ang oras at pinapabuti ang mga resulta ng paggamot sa kinokontrol na abacterial kapaligiran at oxybarotherapy, normalizing ang oxygen balanse ng katawan at pagkakaroon ng isang nagbabawal na epekto sa anaerobes.

Masinsinang pangangalaga ng sepsis at septic shock

Ang mga pangunahing lugar ng masinsinang pangangalaga para sa sepsis at septic shock, batay sa data ng literatura at aming sariling karanasan, ay maaaring makilala bilang mga sumusunod:

1) Maagang pagsusuri at kalinisan ng septic focus;

3) Pagpigil sa hyperergic reaction ng katawan sa pagsalakay;

4) Pagwawasto ng hemodynamics, isinasaalang-alang ang yugto ng septic shock;

5) Maagang suporta sa paghinga, pati na rin ang diagnosis at paggamot ng RDS;

6) Pag-decontamination sa bituka;

7) Labanan ang endotoxicosis at pag-iwas sa PON;

8) Pagwawasto ng mga sakit sa pamumuo ng dugo;

9) Pagpigil sa aktibidad ng mga tagapamagitan;

10) Immunotherapy;

11) Hormone therapy;

12) Suporta sa Nutrisyon

13) Pangkalahatang pangangalaga ng septic na pasyente;

14) Symptomatic therapy.

Antibacterial therapy. Kapag gumagamit ng mga antibacterial agent, ipinapalagay na ang pathogenic bacteria ang sanhi ng kasong ito, ngunit ang posibilidad ng isa pang nakakahawang simula na nauugnay sa fungi at mga virus ay hindi dapat palampasin. Sa karamihan ng mga ospital, ang mga kaso ng sepsis na nauugnay sa Gr- at Gr+ bacteria, na bahagi ng normal na microflora ng katawan, ay naitala.

Mga diagnostic ng microbiological Ang sepsis ay mapagpasyahan sa pagpili ng epektibong antibiotic therapy regimens. Alinsunod sa mga kinakailangan para sa tamang sampling ng materyal, ang isang positibong hemiculture sa sepsis ay nakita sa 80-90% ng mga kaso. Ang mga modernong pamamaraan ng pananaliksik sa kultura ng dugo ay ginagawang posible na ayusin ang paglaki ng mga mikroorganismo sa loob ng 6-8 na oras, at pagkatapos ng isa pang 24-48 na oras upang makakuha ng tumpak na pagkakakilanlan ng pathogen.

Para sa isang sapat na microbiological diagnosis ng sepsis, ang mga sumusunod na patakaran ay dapat sundin.

1 . Ang dugo para sa pananaliksik ay dapat kunin bago simulan ang antibiotic therapy. Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay nakatanggap na ng mga antibiotic at hindi sila maaaring kanselahin, ang dugo ay kinukuha kaagad bago ang susunod na pangangasiwa ng gamot (sa pinakamababang konsentrasyon ng antibiotic sa dugo).

2 . Ang dugo para sa pananaliksik ay kinuha mula sa isang peripheral vein. Huwag kumuha ng dugo mula sa catheter maliban kung pinaghihinalaan ang catheter-associated sepsis.

3 . Ang kinakailangang minimum na sampling ay dalawang sample na kinuha mula sa mga ugat ng magkaibang mga kamay na may pagitan ng 30 minuto.

4 . Mas mainam na gumamit ng karaniwang mga komersyal na vial na may handa na na kulturang media, sa halip na ang mga bote na sarado na may mga pantapat na cotton-gauze na inihanda sa laboratoryo.

5 . Ang sampling ng dugo mula sa isang peripheral vein ay dapat isagawa nang may maingat na pagsunod sa asepsis.

Ang maagang paggamot sa antibiotic ay nagsisimula bago ang paghihiwalay at pagkakakilanlan ng kultura, na mahalaga para sa pagiging epektibo nito. Mahigit 20 taon na ang nakalilipas ipinakita ito (B.Kreger et al, 1980) na Ang sapat na antibiotic therapy ng sepsis sa unang yugto ay binabawasan ang panganib ng kamatayan ng 50%. Ang mga kamakailang pag-aaral (Carlos M. Luna, 2000), na inilathala sa 10th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ay nakumpirma ang bisa ng pahayag na ito sa ventilator-associated pneumonia. Ito ay partikular na kahalagahan sa mga pasyenteng immunocompromised, kung saan ang pagkaantala ng paggamot ng higit sa 24 na oras ay maaaring mabilis na magresulta sa hindi magandang resulta. Inirerekomenda ang agarang empiric parenteral broad-spectrum na antibiotic kapag pinaghihinalaan ang impeksyon at sepsis.

Ang paunang pagpili ng paunang imperyal na sapat na therapy ay isa sa mga pinakamahalagang salik na tumutukoy sa klinikal na kinalabasan ng sakit. Anumang pagkaantala sa pagsisimula ng sapat na antibiotic therapy ay nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon at kamatayan. Ito ay totoo lalo na para sa malubhang sepsis. Ipinakita na ang mga resulta ng paggamot na may mga antibacterial na gamot para sa malubhang sepsis na may multiple organ failure (MOF) ay mas malala kaysa sa sepsis na walang MOF. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paggamit ng maximum na regimen ng antibiotic therapy sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay dapat isagawa sa pinakamaagang yugto ng paggamot (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Sa unang bahagi ng paggamot pagpili ng antibiotic batay sa kilalang bacterial susceptibility patterns at situational assumption of infection (empiric therapy regimens). Tulad ng nabanggit sa itaas, ang mga strain ng microorganism sa sepsis ay kadalasang nauugnay sa nosocomial infection.

Ang tamang pagpili ng mga ahente ng antimicrobial ay karaniwang tinutukoy ng mga sumusunod na kadahilanan: a) posibleng causative agent at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotic , b) ang pinagbabatayan na sakit at ang immune status ng pasyente, v) mga pharmacokinetics ng antibiotics , G) ang kalubhaan ng sakit, e) pagtatasa ng ratio ng gastos / pagiging epektibo.

Karamihan sa mga ospital ang paggamit ng malawak na spectrum na antibiotic at kumbinasyon ng mga antibiotic ay itinuturing na panuntunan, na nagsisiguro ng kanilang mataas na aktibidad laban sa malawak na hanay ng mga microorganism bago malaman ang mga resulta ng microbiological study (Talahanayan 1). Ang garantisadong malawak na spectrum ng pagsugpo sa impeksiyon ay ang pangunahing dahilan para sa naturang antibiotic therapy. Ang isa pang argumento na pabor sa paggamit ng kumbinasyon ng iba't ibang uri ng antibiotics ay ang pagbabawas ng posibilidad na magkaroon ng antibiotic resistance sa panahon ng paggamot at pagkakaroon ng synergy, na nagbibigay-daan para sa mabilis na pagsugpo sa flora. Ang sabay-sabay na paggamit ng ilang antibiotics sa mga pasyenteng may sepsis ay nabibigyang katwiran ng maraming klinikal na resulta. Kapag pumipili ng isang sapat na regimen ng therapy, dapat isaalang-alang ng isa hindi lamang ang saklaw ng lahat ng mga potensyal na pathogen, kundi pati na rin ang posibilidad ng pakikilahok sa proseso ng septic ng mga multi-resistant na strain ng ospital ng mga microorganism.

Talahanayan 1

Empiric therapy para sa sepsis

Mga katangian ng sepsis

Sepsis na walang PON

Malubhang sepsis na may PON

Sa hindi kilalang pangunahing pokus

sa mga departamento ng kirurhiko

Sa departamento ng RIIT

Sa neutropenia

Cefotaxime 2 g 3-4 beses araw-araw (ceftriaxone 2 g isang beses araw-araw) +/- aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin)

Ticarcillin/clavulanate 3.2 g 3-4 beses sa isang araw + aminoglycoside

Ceftazidime 2 g 3 beses araw-araw +/- amikacin 1 g araw-araw

Cefepime 2 g dalawang beses araw-araw +/- amikacin 1 g araw-araw

Ciprofloxacin 0.4 g 2-3 beses araw-araw +/- amikacin 1 g araw-araw

Ceftazidime 2 g 3 beses araw-araw +/- amikacin 1 g araw-araw +/- vancomycin 1 g dalawang beses araw-araw

Cefepime 2 g dalawang beses araw-araw +/- amikacin 1 g araw-araw +/- vancomycin 1 g dalawang beses araw-araw

Amikacin 1 g bawat araw

Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Imipenem 0.5-1 g 3 beses sa isang araw

Meropenem 0.5-1 g 3 beses sa isang araw

Imipenem 1 g 3 beses sa isang araw +/- vancomycin 1 g 3 beses sa isang araw*

Meropenem 1 g 3 beses sa isang araw +/- vancomycin 1 g 2 beses sa isang araw*

Na may itinatag na pangunahing pokus

Tiyan

Pagkatapos ng splenectomy

Urosepsis

Angiogenic (catheter)

Lincomycin 0.6 g 3 beses sa isang araw + aminiglycoside

3rd generation cephalosporin (cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, ceftriaxone) + lincomycin (o metronidazole)

Ticarcillin/clavulanate 3.2 g 3-4 beses sa isang araw + aminoglycoside

Cefuroxime 1.5 g 3 beses sa isang araw

Cefotaxime 2 g 3 beses sa isang araw

Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw

Fluoroquinolone +/- aminoglycoside

Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw

Vancomycin 1 g dalawang beses sa isang araw

Rifampicin 0.3 g dalawang beses sa isang araw

Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Cefepime 2 g dalawang beses araw-araw + metronidazole 0.5 g tatlong beses araw-araw +/- aminoglycoside

Ciprofloxacin 0.42 g 2 beses sa isang araw + metronidazole 0.5 g 3 beses sa isang araw

Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw

Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Imipenem 0.5 3 beses sa isang araw

Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw

Vancomycin 1 g dalawang beses sa isang araw +/- gentamicin

Rifampicin 0.45 g dalawang beses araw-araw + ciprofloxacin 0.4 g dalawang beses araw-araw

*) Tandaan. Ang Vancomycin ay idinagdag sa ikalawang yugto ng therapy (pagkatapos ng 48-72 na oras) na may hindi epektibo ng panimulang regimen; na may kasunod na inefficiency, isang antifungal na gamot (amphotericin B o fluconazole) ay idinagdag sa ikatlong yugto.

Ang mga kumbinasyon ng 3rd generation cephalosporins (ceftriaxone) na may aminoglycosides (gentamicin o amikacin) ay kadalasang ginagamit. Ang iba pang mga cephalosporins tulad ng cefotaxime at ceftazidime ay malawakang ginagamit din. Ang lahat ay may mahusay na bisa laban sa maraming mga organismo sa sepsis sa kawalan ng neutropenia. Ang Ceftriaxone ay may mahabang kalahating buhay, kaya maaari itong gamitin isang beses sa isang araw. Ang mga antibiotic na may maikling kalahating buhay ay dapat gamitin sa mataas na pang-araw-araw na dosis. Sa mga neutropenic na pasyente, ang mga penicillin (mezlocillin) na may tumaas na aktibidad laban sa Pseudomonas aeruginosa kasama ng aminoglycosides, kapag pinangangasiwaan ng ilang beses sa isang araw, ay isang mabisang lunas laban sa mga impeksyon sa nosocomial. Matagumpay na ginamit upang gamutin ang sepsis imipenem at carbapenem.

Ang pagpapasiya ng pinakamainam na regimen ng antibiotic sa mga pasyente na may sepsis ay nangangailangan ng pag-aaral sa malalaking grupo ng mga pasyente. Ang Vancomycin ay kadalasang ginagamit kapag pinaghihinalaang impeksyon sa Gy+. Kapag tinutukoy ang sensitivity ng antibiotics, maaaring baguhin ang therapy.

Nakatuon ang kasalukuyang trabaho sa isang solong aplikasyon ng aminoglycosides 1 beses bawat araw upang mabawasan ang kanilang toxicity, halimbawa, ceftriaxone kasama ng methylmycin o amikacin at ceftriaxone isang beses sa isang araw. Ang mga solong pang-araw-araw na dosis ng aminoglycosides na may kumbinasyon sa mga long-acting cephalosporins ay epektibo at ligtas sa paggamot ng malubhang impeksyon sa bacterial.

Mayroong ilang mga argumento na pabor sa pagpili ng monotherapy. Ang gastos nito, pati na rin ang dalas ng mga salungat na reaksyon, ay mas mababa. Ang isang alternatibo sa kumbinasyon na therapy ay maaaring monotherapy na may mga gamot tulad ng carbapenem, imipenem, cilastatin, fluoroquinolones. Ito ay mahusay na disimulado at lubos na epektibo. Sa kasalukuyan, makikilala na ang pinakamainam na regimen para sa empiric therapy ng matinding sepsis na may MOF ay carbopenems (imipenem, meropenem) bilang mga gamot na may pinakamalawak na spectrum ng aktibidad, kung saan ang pinakamababang antas ng resistensya ng nosocomial strains ng gram-negative bacteria. ay nabanggit. Sa ilang mga kaso, ang cefepime at ciprofloxacin ay sapat na mga alternatibo sa carbopenems. Sa kaso ng catheter sepsis, ang etiology ng kung saan ay pinangungunahan ng staphylococci, maaasahang mga resulta ay maaaring makuha mula sa paggamit ng glycopeptides (vancomycin). Ang mga gamot ng isang bagong klase ng oxazolidinones (linezolid) ay hindi mas mababa sa vancomycin sa aktibidad laban sa Gr+ microorganism at may katulad na klinikal na bisa.

Sa mga kaso kung saan posible na makilala ang microflora, ang pagpili ng antimicrobial na gamot ay nagiging direkta.(Talahanayan 2). Posibleng gumamit ng monotherapy na may mga antibiotic na may makitid na spectrum ng pagkilos, na nagpapataas ng porsyento ng matagumpay na paggamot.

talahanayan 2

Etiotropic therapy ng sepsis

Mga mikroorganismo	Ang ibig sabihin ng 1st row	Alternatibong paraan
Gram positibo Staphylococcus aureus MS	Oxacillin 2 g 6 beses sa isang araw Cefazolin 2 g 3 beses sa isang araw	Lincomycin 0.6 g 3 beses sa isang araw Amoxicillin/clavulanate 1.2 g 3 beses sa isang araw
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vancomycin 1 g dalawang beses sa isang araw	Rifampicin 0.3-0.45 g 2 beses sa isang araw + co-trimoxazole 0.96 g 2 beses sa isang araw (ciprofloxacin 0.4 g 2 beses sa isang araw)
Staphylococcus viridans	Benzylpenicillin 3 milyong yunit 6 beses sa isang araw	Ampicillin 2 g 4 beses sa isang araw Cefotaxime 2 g 3 beses sa isang araw Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime 2 g 3 beses sa isang araw Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw	Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw
Enterococcus faecalis	Ampicillin 2 g 4 beses sa isang araw + gentamicin 0.24 g bawat araw	Vancomycin 1 g dalawang beses araw-araw +/- gentamicin 0.24 g araw-araw Linezolid 0.6 g dalawang beses sa isang araw
Gram negatibo E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxime 2 g 3 beses sa isang araw Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw	Fluoroquinolone
	Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw	Ciprofloxacin 0.4 g 2 beses sa isang araw Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw	Ciprofloxacin 0.4 g 2 beses sa isang araw
P. vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw	Amikacin 1 g bawat araw
Acinetobacter spp.	Imipenem 0.5 g 3 beses sa isang araw Meropenem 0.5 g 3 beses sa isang araw	Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw Ciprofloxacin 0.4 g 2 beses sa isang araw
	Ceftazidime 2 g 3 beses araw-araw + amikacin 1 g araw-araw Ciprofloxacin 0.4 g 2-3 beses sa isang araw + amikacin 1 g sa isang araw	Imipnem 1 g 3 beses araw-araw + Amikacin 1 g araw-araw Meropinem 1 g 3 beses araw-araw + amikacin 1 g araw-araw Cefepime 2 g 3 beses sa isang araw + amikacin 1 g araw-araw
	Amphotericin B 0.6-1 mg/kg bawat araw	Fluconazole 0.4 g isang beses sa isang araw

Sa karamihan ng mga pasyente, ipinapayong gamitin para sa pangangasiwa ng mga gamot subclavian na ugat(lalo na sa septic pneumonia). Sa isang sugat sa mas mababang mga paa't kamay, sa mga bato, ang mga magagandang resulta ay nakuha pangmatagalang arterial infusion antibiotics.

Ang mga gamot ay dapat na inireseta sa mga kurso ng 2-3 linggo sa daluyan at pinakamataas na dosis, gamit ang 2-3 na gamot sa parehong oras, ibinibigay sa iba't ibang paraan (pasalita, intravenously, intra-arterially). Ang pasyente ay hindi dapat bigyan ng antibiotic na nagamit na sa huling dalawang linggo. Upang mapanatili ang kinakailangang konsentrasyon ng gamot sa katawan, kadalasang ibinibigay ito ng ilang beses sa isang araw (4-8 beses). Kung ang mga baga ay nasira, ipinapayong magbigay ng antibiotics intratracheally sa pamamagitan ng bronchoscope o catheter.

Pagrereseta ng mga antibiotic para sa septic shock ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga bactericidal na gamot. Sa ilalim ng mga kondisyon ng matinding paghina ng mga panlaban ng katawan, ang mga bacteriostatic agent (tetracycline, levomycetin, oleandomycin, atbp.) ay hindi magiging epektibo.

Nagtrabaho nang maayos sa paggamot ng sepsis sulfanilamide droga. Maipapayo na gamitin ang sodium salt ng etazol (1-2 g 2 beses sa isang araw bilang isang 10% na solusyon sa intramuscularly o bilang isang 3% na solusyon ng 300 ML sa isang ugat na tumulo). Gayunpaman, ang kanilang mga side at nakakalason na epekto ay kilala rin. Sa pagsasaalang-alang na ito, sa pagkakaroon ng modernong lubos na epektibong antibiotics, ang mga sulfa na gamot ay unti-unting nawawala ang kanilang kahalagahan. Mga gamot na ginagamit sa paggamot ng sepsis serye ng nitrofuran- furodonin, furozolidone, at antiseptic dioxidin 1.0-2.0 g / araw. Metronidazole ay may malawak na spectrum ng aktibidad laban sa spore-forming at non-spore-forming anaerobes, pati na rin sa protozoa. Gayunpaman, ang hepatotoxicity nito ay dapat isaalang-alang. Ito ay inireseta sa intravenously sa isang dosis ng 0.5 g bawat 6-8 na oras.

Kapag nagsasagawa ng pangmatagalang antibiotic therapy, kinakailangang isaalang-alang ito negatibong epekto- activation ng kinin system, may kapansanan sa pamumuo ng dugo (dahil sa pagbuo ng mga antibodies sa mga kadahilanan ng coagulation) at immunosuppression (dahil sa pagsugpo ng phagocytosis), ang paglitaw ng superinfection. Samakatuwid, ang therapy ay dapat magsama ng mga antikinin na gamot (kontrykal, trasilol, 10-20 libong mga yunit ng intravenously 2-3 beses sa isang araw).

Para sa pag-iwas sa superinfection(candidiasis , enterocolitis) ay dapat gamitin antimycotic mga ahente (nystatin, levorin, diflucan), eubiotics(mexase, mexaform). Ang pagkasira sa ilalim ng impluwensya ng mga antibiotics ng normal na bituka microflora ay maaaring humantong sa beriberi, tk. Ang bakterya ng bituka ay gumagawa ng mga bitamina ng grupong "B" at bahagyang ng grupong "K". Samakatuwid, kasama ng mga antibiotics, siguraduhing magreseta bitamina.

Sa antibiotic therapy, kinakailangang tandaan ang posibleng komplikasyon tulad ng exacerbation reaksyon, na nauugnay sa tumaas na pagkasira ng mga katawan ng microbial at paglabas ng mga microbial endotoxin. Sa klinika, ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkabalisa, kung minsan ay delirium, lagnat. Samakatuwid, hindi ka dapat magsimula ng antibiotic na paggamot na may tinatawag na shock doses. Ang pinakamahalaga para sa pag-iwas sa mga reaksyong ito ay ang kumbinasyon ng mga antibiotic na may sulfonamides, na mahusay na sumisipsip ng mga microbial toxins. Sa mga malalang kaso ng endotoxemia, kailangang gumamit ng extracorporeal (sa labas ng katawan ng pasyente) na detoxification.

Detoxification (detoxification) therapy

Ang progresibong pag-unlad ng isang impeksyon sa kirurhiko mula sa isang klinikal na pananaw ay, una sa lahat, isang pagtaas ng pagkalasing ng katawan, na batay sa pag-unlad ng malubhang microbial toxemia.

Sa ilalim endogenous na pagkalasing nangangahulugang ang paggamit mula sa pokus at ang akumulasyon sa katawan ng iba't ibang mga nakakalason na sangkap, ang kalikasan at likas na katangian nito ay tinutukoy ng proseso. Ito ay mga intermediate at end na produkto ng normal na metabolismo, ngunit sa mataas na konsentrasyon (lactate, pyruvate, urea, creatinine, bilirubin), mga produkto ng walang limitasyong proteolysis, hydrolysis ng glycoproteins, lipoproteins, phospholipids, enzymes ng coagulation, fibrinolytic, kallikriinkin system, antibodies , nagpapaalab na tagapamagitan, biogenic amines, mga produktong basura at pagkabulok ng normal, oportunistiko at pathogenic microflora.

Mula sa pathological focus, ang mga sangkap na ito ay pumapasok sa dugo, lymph, interstitial fluid at kumalat ang kanilang impluwensya sa lahat ng mga organo at tisyu ng katawan. Lalo na ang matinding endotoxicosis ay nangyayari sa septic multiple organ failure. sa yugto ng decompensation ng mga panloob na mekanismo ng detoxification ng depensa ng katawan. Ang paglabag sa pag-andar ng atay ay nauugnay sa kabiguan ng mga natural na mekanismo ng panloob na detoxification, ang pagkabigo sa bato ay nagpapahiwatig ng kabiguan ng excretory system, atbp.

Walang alinlangan na ang pangunahing panukala sa paggamot ng endotoxicosis ay dapat na ang sanitasyon ng pinagmulan at ang pag-iwas sa pagpasok ng mga lason mula sa pangunahing epekto. Ang pagkalasing ay nabawasan na bilang resulta ng pagbubukas at pag-draining ng purulent na pokus, dahil sa pag-alis ng nana kasama ng microbial toxins, enzymes, tissue decay products, at biologically active chemical compounds.

Gayunpaman, ipinapakita ng pagsasanay na kapag malubhang eudotoxicosis, ang pag-aalis ng etiological factor ay hindi malulutas ang problema, dahil ang mga autocatalytic na proseso, kabilang ang parami nang parami ng mabisyo na bilog, ay nag-aambag sa pag-unlad ng endogenous na pagkalasing, kahit na ang pangunahing pinagmumulan ay ganap na inalis. Kasabay nito, ang mga tradisyunal (nakagawiang) pamamaraan ng paggamot ay hindi magagawang masira ang mga pathogenetic na link ng malubhang endotoxicosis. Ang pinaka pathogenetically na makatwiran sa ganoong sitwasyon ay ang mga pamamaraan ng impluwensya na naglalayong pag-alis ng mga toxin sa katawan, na dapat gamitin laban sa background ng isang buong hanay ng tradisyonal na therapy na naglalayong iwasto ang lahat ng nakitang mga karamdaman.

Ang pinagsama-samang diskarte sa paggamot ng mga malubhang anyo ng impeksyon sa operasyon ay kinabibilangan ng konserbatibo at aktibong mga pamamaraan ng operasyon ng detoxification. Degree ng endotoxemia ay tinutukoy, kabilang ang klinikal na larawan, sa pamamagitan ng pagsubaybay sa mga pagbabago sa metabolismo - ang nilalaman ng mga electrolyte ng dugo, natitirang nitrogen, urea, creatinine, bilirubin at mga fraction nito, mga enzyme. Ang toxemia ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng: hyperazotemia, hypercreatinemia, bilirubinemia, hyperkalemia, hyperfermentemia, acidemia, pagkabigo sa bato.

Mga kumplikadong pamamaraan ng detoxification para sa sepsis

Sa maagang panahon ng toxemia, na may napanatili na diuresis, ginagamit ang mga konserbatibong pamamaraan ng detoxification, kabilang ang hemodilution, pagwawasto ng balanse ng acid-base, metabolismo ng tubig-electrolyte, at sapilitang diuresis.

hemodilution natupad sa pamamagitan ng pagbubuhos ng 10% albumin solution 3 ml/kg, protina 5-6 ml/kg , rheopolyglucin o neogemodez 6-8 ml / kg, pati na rin ang mga solusyon ng crystalloids at glucose 5-10-20% - 10-15 ml / kg na may pagsasama ng mga ahente ng antiplatelet na sabay na nagpapabuti sa microcirculation sa pamamagitan ng pagbabawas ng peripheral vascular resistance (heparin, chimes , trental). Ang hemodilution hanggang sa isang hematocrit na 27-28% ay dapat ituring na ligtas.

Dapat pansinin na ang pagbaba sa konsentrasyon at excretory function ng mga bato ay naglilimita sa mga posibilidad ng konserbatibong pamamaraan ng detoxification, dahil. na may hindi sapat na diuresis, maaaring mangyari ang hyperhydration. Ang hemodilution ay karaniwang isinasagawa sa yugto ng oliguria.

Laban sa background ng hemodilution, upang mapahusay ang pagiging epektibo ng detoxification ng dugo ng pasyente, sapilitang diuresis. Ang pagpapasigla ng diuresis ay isinasagawa sa tulong ng pag-load ng tubig gamit ang 10-20% na mga solusyon sa glucose, alkalization ng dugo sa pamamagitan ng pagpapakilala ng 200-300 ml ng 4% na solusyon ng sodium bikarbonate at lasix hanggang 200-300 mg bawat araw. Sa napanatili na diuresis, ang manitol 1 g / kg, 2.4% na solusyon ng eufilin hanggang 20 ml, dalargin hanggang 2-4 ml ay ginagamit. Upang mabawasan ang pamumuo ng dugo, dagdagan ang daloy ng dugo sa hepatic at maiwasan ang pagsasama-sama ng platelet, ang mga pasyente ay inireseta ng papaverine, trental, instenon, chimes, no-shpu, nicotinic acid; para sa pag-iwas at pag-aalis ng mga sakit sa capillary permeability - ascorbic acid, diphenhydramine.

Sa araw, ang mga pasyente ay karaniwang tinuturok ng 2000-2500 ml ng iba't ibang solusyon. Ang bilang ng mga solusyon na ibinibigay sa intravenously at enterally ay mahigpit na kinokontrol na isinasaalang-alang ang diuresis, pagkawala ng likido sa panahon ng pagsusuka, pagtatae, pawis at hydration indicator (auscultation at radiography ng mga baga, hematocrit, CVP, bcc).

Enterosorption

Ito ay batay sa oral dosed intake ng sorbent sa pamamagitan ng 1 kutsara 3-4 beses sa isang araw. Ang pinaka-aktibong paraan ng enterosorption ay kinabibilangan ng enterodez, enterosorb at iba't ibang grado ng karbon. Ang kanilang paggamit na may buo na paggana ng bituka ay nagbibigay ng isang artipisyal na pagpapahusay ng mga proseso ng pag-aalis ng mababa at katamtamang molekular na timbang na mga sangkap mula sa nagpapalipat-lipat na dugo, na tumutulong upang neutralisahin at mabawasan ang pagsipsip ng mga lason mula sa gastrointestinal tract. Ang pinakadakilang epekto ng detoxification ay nakamit sa pinagsamang paggamit ng enterodesis at intravenously - neogemodesis.

Ang malaking kahalagahan para sa pagbabawas ng toxicosis ay ang pagpapalakas ng mga proseso ng pagkasira ng mga lason sa katawan, na nakamit sa pamamagitan ng pag-activate ng mga proseso ng oxidative (oxygen therapy, hyperbaric oxygenation). Makabuluhang nagpapahina sa resorption ng mga lason mula sa pyemic focus ng lokal na hypothermia.

Hyperbaric oxygen therapy

Ang isang epektibong paraan ng paglaban sa lokal at pangkalahatang hypoxia sa endotoxicosis ay ang paggamit ng hyperbaric oxygen therapy (HBO), na nagpapabuti sa microcirculation sa mga organo at tisyu, pati na rin ang sentral at organ hemodynamics. Ang therapeutic effect ng HBO ay batay sa isang makabuluhang pagtaas sa kapasidad ng oxygen ng mga likido sa katawan, na nagbibigay-daan sa iyo upang mabilis na madagdagan ang nilalaman ng oxygen sa mga cell na nagdurusa sa hypoxia bilang isang resulta ng malubhang endotoxicosis. Pinapataas ng HBO ang pagganap ng mga humoral na kadahilanan ng hindi tiyak na proteksyon, pinasisigla ang pagtaas ng bilang ng mga T- at B-lymphocytes, habang ang nilalaman ng mga immunoglobulin ay makabuluhang tumataas.

SA kirurhiko pamamaraan ng detoxification dapat isama ang lahat ng modernong dialysis-filtration, sorption at plasmapheretic na pamamaraan ng extracorporeal hemocorrection sa endotoxicosis. Ang lahat ng mga pamamaraang ito ay batay sa pag-alis ng mga toxin at metabolites ng iba't ibang masa at pag-aari nang direkta mula sa dugo, at pinapayagan ang pagbawas ng endogenous intoxication. Kasama sa mga pamamaraan ng surgical detoxification ang:

Hemodialysis, ultrahemofiltration, hemodiafiltration.
Hemosorption, lymphosorption; immunosorption.
Therapeutic plasmapheresis.
Xenosplenoperfusion.
Xenohepatoperfusion.
Ang dumadaloy na ultraviolet irradiation ng autologous na dugo.
Extracorporeal hemooxygenation.
Laser irradiation ng autoblood.
Peritoneal dialysis.

Ang pangunahing indikasyon para sa paggamit ng mga surgical detoxification na pamamaraan ay upang matukoy ang antas ng toxicity ng dugo, lymph at ihi na may mataas na nilalaman ng mga sangkap na may isang average na molekular na timbang (higit sa 0.800 conventional units), pati na rin ang antas ng urea hanggang sa 27.6 nmol / l, creatinine hanggang sa 232.4 nmol / l, isang matalim na pagtaas sa nilalaman ng mga enzyme ng dugo (ALT, AST, lactate dehydrogenase, cholinesterase, alkaline phosphatase, aldolase), metabolic o mixed acidosis, oligoanuria o anuria.

Kapag nagpaplano ng extracorporeal hemocorrection para sa endotoxicosis, kinakailangang isaalang-alang na ang iba't ibang paraan ng extracorporeal detoxification ay may iba't ibang direksyon ng pagkilos. Ito ang batayan para sa kanilang pinagsamang paggamit, kapag ang mga kakayahan ng isa sa kanila ay hindi sapat upang makakuha ng mabilis na therapeutic effect. Ang hemodialysis ay nag-aalis ng mga electrolyte at mababang molekular na timbang. Ang mga pamamaraan ng ultrafiltration ay nag-aalis din ng mga lason sa likido at katamtamang timbang ng molekular. Ang nondialyzability ng mga nakakalason na sangkap sa pamamagitan ng mga semipermeable na lamad ay ang batayan para sa paggamit ng mga pamamaraan ng sorption detoxification, na naglalayong alisin ang pangunahin na daluyan at mataas na molekular na timbang na mga sangkap. Sa mataas na toxicity ng plasma ng dugo, ang kumbinasyon ng hemodiafiltration at mga pamamaraan ng sorption na may therapeutic plasmapheresis ay tila ang pinaka-makatwiran.

Hemodialysis (HD)

Ang hemodialysis ay isinasagawa gamit ang aparatong "artipisyal na bato". Ang dialysis ay isang proseso kung saan ang mga sangkap sa solusyon ay pinaghihiwalay dahil sa hindi pantay na mga rate ng pagsasabog sa pamamagitan ng lamad, dahil ang mga lamad ay may iba't ibang pagkamatagusin para sa mga sangkap na may iba't ibang mga molekular na timbang (membrane semipermeability, dialysability ng mga sangkap).

Sa anumang sagisag, ang "artipisyal na bato" ay kinabibilangan ng mga sumusunod na elemento: isang semi-permeable na lamad, sa isang gilid kung saan dumadaloy ang dugo ng pasyente, at sa kabilang panig - solusyon sa dialysis ng asin. Ang puso ng "artificial kidney" ay ang dialyzer, kung saan ang semi-permeable membrane ay gumaganap ng papel na isang "molecular sieve" na naghihiwalay sa mga substance depende sa kanilang molekular na laki. Ang mga lamad na ginagamit para sa dialysis ay may halos parehong laki ng pore na 5 -10 nm at samakatuwid ay maliliit na molekula lamang na hindi nakagapos sa protina Anticoagulants ang ginagamit sa device upang maiwasan ang pamumuo ng dugo. Sa kasong ito, dahil sa mga proseso ng transmembrane diffusion, ang konsentrasyon ng mga low-molecular compound (ions, urea, creatinine, glucose at iba pang mga sangkap na may maliit na molekular na timbang) sa dugo ay equalized at dialysate, na nagbibigay ng extrarenal na paglilinis ng dugo. Sa pagtaas ng diameter ng mga pores ng semipermeable membrane, ang paggalaw ng mga sangkap na may mas mataas na molekular na timbang ay nangyayari. tulong ng hemodialysis, posibleng alisin ang hyperkalemia, azotemia at acidosis.

Ang operasyon ng hemodialysis ay napakakomplikado, nangangailangan ng mahal at kumplikadong kagamitan, sapat na bilang ng mga sinanay na medikal na tauhan at pagkakaroon ng mga espesyal na "kidney centers".

Dapat itong isipin na sa pagsasagawa, na may endotoxicosis, ang sitwasyon ay madalas na bubuo sa paraang ang mga toxin at mga produkto ng pagkabulok ng cell ay pangunahing nagbubuklod sa mga protina, na bumubuo ng isang malakas na kumplikadong kemikal na mahirap alisin. Ang isang hemodialysis sa mga ganitong kaso, bilang panuntunan, ay hindi malulutas ang lahat ng mga problema.

Ultrafiltration (UV)

Ito ay isang proseso ng paghihiwalay at fractionation ng mga solusyon, kung saan ang mga macromolecule ay pinaghihiwalay mula sa solusyon at mga mababang molekular na timbang na mga compound sa pamamagitan ng pagsasala sa pamamagitan ng mga lamad. Ang pagsasala ng dugo, na isinagawa bilang isang panukalang pang-emergency para sa pulmonary at cerebral edema, ay nagbibigay-daan sa mabilis mong alisin ang hanggang 2000-2500 ml ng likido mula sa katawan. Sa UV, ang likido ay inaalis mula sa dugo sa pamamagitan ng paglikha ng positibong hydrostatic pressure sa dialyzer sa pamamagitan ng bahagyang pag-clamping sa venous line o sa pamamagitan ng paglikha ng negatibong presyon sa panlabas na ibabaw ng lamad sa dialyzer. Ang proseso ng pagsasala sa ilalim ng tumaas na hydrostatic na presyon ng dugo ay ginagaya ang natural na proseso ng glomerular filtration, dahil ang renal glomeruli ay gumaganap bilang elementary blood ultrafilter.

Hemofiltration (GF)

Isinasagawa ito laban sa background ng intravenous administration ng iba't ibang mga solusyon sa loob ng 3-5 na oras. Sa isang maikling panahon (hanggang 60 minuto), posible na magsagawa ng aktibong pag-aalis ng tubig ng katawan sa pamamagitan ng paglabas ng hanggang 2500 ml ng ultrafiltrate. Ang resultang ultrafiltrate ay pinalitan ng Ringer's solution, glucose at plasma-substituting solution.

Ang indikasyon para sa HF ay uremic intoxication, hindi matatag na hemodynamics, matinding hyperhydration. Ayon sa mahahalagang indikasyon (pagbagsak, anuria), kung minsan ang HF ay isinasagawa nang tuluy-tuloy sa loob ng 48 oras o higit pa na may kakulangan sa likido na hanggang 1-2 litro. Sa proseso ng tuluy-tuloy na pangmatagalang HF, ang aktibidad ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng hemofilter ay umaabot mula 50 hanggang 100 ml/min. Ang rate ng pagsasala at pagpapalit ng dugo ay mula 500 hanggang 2000 ml kada oras.

Ang mga pamamaraan ng UV at GF ay kadalasang ginagamit bilang mga hakbang sa resuscitation sa mga pasyente na may endotoxic shock sa isang estado ng matinding hyperhydration.

Hemodiafiltration /GDF/

Sa pinahusay na detoxification, dehydration at pagwawasto ng homeostasis, ginagamit ang hemodiafiltration, na pinagsasama ang sabay-sabay na hemodialysis at hemofiltration. Ang pagbabanto ng dugo na may isotonic glucose-salt solution, na sinusundan ng ultrafiltration reconcentration sa parehong volume, ay ginagawang posible na bawasan ang konsentrasyon ng mga impurities sa plasma, anuman ang laki ng molekular. Ang clearance para sa urea, creatinine, medium molecules ay ang pinakamataas sa ganitong paraan ng detoxification. Ang klinikal na epekto ay binubuo sa pinaka binibigkas na detoxification at dehydration ng katawan, pagwawasto ng tubig at electrolyte na komposisyon ng dugo, balanse ng acid-base, normalisasyon ng gas exchange, ang sistema para sa pag-regulate ng pinagsama-samang estado ng dugo, mga tagapagpahiwatig ng gitnang at peripheral hemodynamics at ang central nervous system.

"Dry dialysis"

Sa kasong ito, karaniwang nagsisimula ang hemodialysis sa pagtaas ng presyon ng transmembrane sa dialyzer nang walang sirkulasyon ng dialysate. Matapos alisin ang kinakailangang dami ng likido mula sa pasyente, ang presyon ng transmembrane ay nabawasan sa isang minimum at ang daloy ng dialysate ay naka-on. Sa natitirang oras, sa gayon, ang mga metabolite ay pinalabas mula sa katawan nang hindi inaalis ang tubig. Ang nakahiwalay na ultrafiltration ay maaari ding isagawa sa pagtatapos ng dialysis o sa gitna ng pamamaraan, ngunit ang unang pamamaraan ay pinaka-epektibo. Sa pamamaraang ito ng pagsasagawa ng hemodialysis, kadalasan ay posible na ganap na ma-dehydrate ang pasyente, babaan ang presyon ng dugo at maiwasan ang pagbagsak o hypertensive crisis sa pagtatapos ng dialysis.

"Artipisyal na Inunan"

Ito ay isang paraan ng hemodialysis kung saan ang dugo mula sa isang pasyente ay dumadaan sa isang bahagi ng lamad, habang ang isa pang pasyente ay nagpapadala ng kanyang dugo sa parehong lamad, mula lamang sa kabilang panig. Ang anumang maliit na molekula na lason o metabolite ay maaaring ilipat sa pagitan ng mga paksa, ang isa ay may sakit, nang hindi tumatawid sa mga elemento ng immune-chemical system ng bawat pasyente. Sa ganitong paraan, ang isang pasyente na may talamak na reversible failure ay maaaring suportahan sa panahon ng kritikal na panahon na may dialysis na dugo mula sa isang malusog na donor na may mahusay na gumaganang natural na internal na mga mekanismo ng detoxification (hal, ang isang malusog na ina ay maaaring suportahan ang kanyang anak).

Hemosorption

Ang hemoperfusion sa pamamagitan ng activated charcoal (hemocarboperfusion) ay isang epektibong paraan ng detoxification ng katawan, na ginagaya ang antitoxic function ng atay.

Ang perfusion ng dugo ay karaniwang isinasagawa gamit ang roller-type na pump sa pamamagitan ng isang column (mga device na UAG-01, AGUP-1M, atbp.) na puno ng sterile sorbent. Para dito, ginagamit ang mga uncoated activated carbon ng IGI, ADB brand; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbents na may synthetic coating SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, fibrous sorbent "Aktilen" at iba pa.

Ang mga hemosorbents ay may mataas na kapasidad sa pagsipsip para sa malawak na hanay ng mga nakakalason na produkto. Sila ay sumisipsip at piling nag-aalis ng bilirubin, waste nitrogen, uric acid, ammonia, bile acids, phenols, creatinine, potassium at ammonium mula sa katawan. Ang patong ng mga carbon sorbents na may mga materyales na katugma sa dugo ay makabuluhang binabawasan ang trauma ng mga nabuong elemento at binabawasan ang sorption ng mga protina ng dugo.

Ang column na may sorbent ay konektado sa circulatory system ng pasyente gamit ang arteriovenous shunt. Para sa panlabas na shunting, kadalasang ginagamit ang radial artery at ang pinaka-binuo na sangay ng lateral at medial saphenous vein sa lower third ng forearm.

Ang heparinization ay isinasagawa sa rate na 500 IU ng heparin bawat 1 kg ng timbang ng pasyente na may neutralisasyon ng natitirang heparin na may protamine sulfate.

Ang isang session ng hemosorption ay karaniwang tumatagal mula 45 minuto hanggang dalawang oras. Ang bilis ng hemoperfusion sa pamamagitan ng isang haligi na may sorbent (volume 250 ml) ay 80-100 ml/min, ang dami ng perfused blood ay 1-2 BCC (10-12 liters) sa loob ng 30-40 minuto. Ang pagitan sa pagitan ng mga session ng hemosorption ay 7 araw o higit pa.

Ang mga acid ng apdo, phonol, amino acid, at mga enzyme ay nasorbed din. Ang antas ng potasa sa loob ng 45 minuto ng hemocarboperfusion ay bumababa mula 8 hanggang 5 meq/l, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng mga nakakalason na epekto ng hyperkalemia sa puso at pinipigilan ang intraventricular blockade, cardiac arrest sa diastolic phase.

Dapat itong isipin na ang hemosorption ay sinamahan ng trauma sa mga selula ng dugo - ang bilang ng mga erythrocytes, leukocytes, at lalo na ang mga platelet ay bumababa. Posible rin ang iba pang komplikasyon ng hemosorption. Para sa mga pasyenteng may kritikal na sakit, ito ay isang mapanganib na pamamaraan.

Lymphosorption

Alisan ng tubig ang thoracic lymphatic duct (lymphatic drainage). Ang lymph ay kinokolekta sa isang sterile vial at ibinalik sa daloy ng dugo sa pamamagitan ng gravity, na dumadaan sa isang column na may sorbent (ang dami ng SKN coal ay 400 ml), o isang roller perfusion pump ng UAG-01 apparatus ay ginagamit. Ang paggamit ng device ay nagbibigay-daan sa maikling panahon na magsagawa ng 2-3-tiklop na perfusion ng lymph sa pamamagitan ng sorbent kasama ng closed circulation circuit at sa gayon ay mapataas ang detoxification effect ng lymphosorption. Karaniwang gumugugol ng 2-3 session ng lymphosorption.

Immunosorption

Ang immunosorption ay tumutukoy sa mga extracorporeal na pamamaraan ng immunocorrection at detoxification.

Pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga bagong henerasyon na sorbents, ang pag-unlad nito ay nagsimula pa lamang, ngunit ang kanilang mga posibilidad ay napakalawak. Sa ganitong uri ng hemosorption, ang dugo ay dinadalisay mula sa mga pathological na protina sa isang extracorporeal circuit na naglalaman ng immunosorbent (selective sorption). Ang activated carbon, porous silica, glass at iba pang granular macroporous polymers ay ginagamit bilang mga carrier para sa biologically active substances.

Ang mga immunosorbents ay antigen (AG) o antibody (AT) na naayos sa isang hindi matutunaw na matrix bilang isang affinity ligand. Sa pakikipag-ugnay sa dugo, ang AG na naayos sa mga sorbents ay nagbubuklod sa kaukulang AT na nakapaloob dito; sa kaso ng AT fixation, ang pagbubuklod ng mga pantulong na antigens ay nangyayari. Ang pagtitiyak ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng AG at AT ay napakataas at natanto sa antas ng pagsusulatan ng mga aktibong fragment ng molekula ng AG sa isang tiyak na bahagi ng AT macromolecule, na kasama dito, tulad ng isang susi sa isang lock. Ang isang tiyak na AG-AT complex ay nabuo.

Ginagawang posible ng modernong teknolohiya na makakuha ng mga antibodies laban sa halos anumang compound na makukuha mula sa biological media. Kasabay nito, ang mababang molekular na timbang na mga sangkap na walang mga antigenic na katangian ay walang pagbubukod.

Ang mga immunosorbents ng antibody ay ginagamit para sa selektibong pagkuha ng mga microbial toxins mula sa dugo. Ang napakataas na halaga ng immunosorbents ay malamang na maglilimita sa praktikal na paggamit ng immunosorption.

Therapeutic plasmapheresis (PF)

Ang terminong "apheresis" (Griyego) ay nangangahulugang - pag-alis, pag-alis, pagkuha. Ang Plasmapheresis ay nagbibigay ng paghihiwalay ng plasma mula sa mga nabuong elemento nang walang pinsala sa huli at sa kasalukuyan ay ang pinaka-promising na paraan ng detoxification sa paggamot ng mga kritikal na kondisyon. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan upang alisin mula sa dugo pathogens at toxins, na kung saan ay protina macromolecules, pati na rin ang iba pang nakakalason compounds dissolved sa plasma ng dugo. Pinapayagan ka ng Plasmapheresis na mag-detoxify (sorption, UVR, ILBI, sedimentation) lamang ng plasma ng dugo, na ibabalik ang nabuong mga selula ng dugo sa pasyente.

Pinaka karaniwang ginagamit discrete (fractional) centrifugal plasmapheresis. Kasabay nito, ang dugo ay inilabas mula sa subclavian vein sa Gemacon-500 polymer container na may isang pang-imbak. Ang kinuhang dugo ay isine-centrifuge sa 2000 rpm sa isang K-70 o TsL-4000 centrifuge sa loob ng 10 minuto. Ang plasma ay tinanggal mula sa lalagyan. Ang mga erythrocyte ay hinuhugasan ng dalawang beses sa 0.9% sodium chloride solution sa isang centrifuge sa loob ng 5 minuto sa 2000 rpm. Ang nahugasang pulang selula ng dugo ay ibinabalik sa daluyan ng dugo ng pasyente. Ang pagpapalit ng plasma ay isinasagawa gamit ang gemodez, rheopolyglucin, katutubong donor na single-group na plasma at iba pang infusion media.

Sa panahon ng pamamaraan, hanggang sa 1200-2000 ml ng plasma ay inalis sa 2-2.5 na oras, i.e. 0.7-1.0 BCC. Ang dami ng plasma na papalitan ay dapat na mas malaki kaysa sa aalisin. Ang sariwang frozen na plasma ay mabilis na maibabalik ang BCC at oncotic pressure. Ito ay isang tagapagtustos ng iba't ibang mga kadahilanan ng coagulation ng dugo, mga immunoglobulin, at kinikilala bilang ang pinakamahalagang produkto ng physiological. Karaniwan, ang pasyente ay sumasailalim sa 3-4 na operasyon ng PF sa pagitan ng isang araw, na may kapalit na hindi sa physiological saline, ngunit sa sariwang frozen na donor plasma.

Ang klinikal na epekto ng PF ay binubuo sa isang detoxifying effect - nakakalason metabolites, daluyan at malaking molekular timbang toxin, microbial katawan, creatinine, urea, at iba pa ay inalis (inaalis, inalis) mula sa katawan.

Plasmapheresis gamit ang mga separator ng dugo

Isinasagawa ang Plasmapheresis sa device na "Amnico" (USA) o iba pang katulad na device sa loob ng 2-3 oras. Ang dugo ay kinuha mula sa subclavian vein. Ang pinakamainam na rate ng pag-alis ng dugo ay 50-70 ml/min. Bilis ng centrifugation 800-900 rpm. Sa isang pamamaraan, ang 500-2000 ml ng plasma ay tinanggal. Ang nakahiwalay na plasma ay pinalitan ng 10-20% albumin solution sa halagang 100-400 ml, 400 ml ng rheopolyglucin solution, 0.9% sodium chloride solution 400-1200. Sa magandang contouring ng peripheral veins, ang cubital vein ay nabutas at ang dugo ay ibinalik dito.

Saccular plasmapheresis

Ginagawa ito gamit ang mga lalagyan ng Gemacon-500/300. Ang dugo ay nakuha mula sa cubital vein sa isang plastic na lalagyan na may dami na 530-560 ml. Ang centrifugation ng dugo ay isinasagawa sa 2000 rpm sa loob ng 30 minuto. Pagkatapos ay aalisin ang plasma, at 50 ml ng isotonic sodium chloride solution na may 5000 IU ng heparin ay idinagdag sa suspensyon ng cell at iniksyon sa pasyente. Sa panahon ng pamamaraan, ang 900-1500 ml ng plasma ay inalis mula sa pasyente, na pinapalitan ng fractionally sa oras ng sentripugasyon ng dugo na may 10-20% na solusyon sa albumin sa halagang 100-300 ml, rheopolyglucin solution 400 ml , 0.9% sodium chloride solution 400-1200 ml.

Saccular cryoplasmapheresis

Ang plasma ay kinokolekta sa mga sterile na 300 ml na bag. 50 ML ng isotonic sodium chloride solution ay idinagdag sa natitirang cell suspension at itinurok sa pasyente.

Ang pinaghiwalay na plasma ay naka-imbak sa isang temperatura ng 4C sa loob ng 24 na oras, at pagkatapos ay ang cryoproteins (cryogel) na nabuo sa loob nito sa pagkakaroon ng heparin at may pagbaba sa temperatura ay nauuna sa 3000 rpm sa loob ng 20 minuto din sa temperatura na 4C. Ang plasma ay dinadala sa mga sterile vial at nagyelo sa -18C hanggang sa susunod na pamamaraan, kapag ibinalik ito sa pasyente nang walang cryoproteins at iba pang mga pathological na produkto (fibronectin, cryoprecipitins, fibrinogen, immune complexes, atbp.). Sa isang pamamaraan, ang 900-1500 ML ng plasma ay tinanggal, na pinalitan ng frozen na plasma ng pasyente na inihanda sa nakaraang pamamaraan.

cryoplasmosorption

Ang pamamaraan ng cryoplasmapheresis, kung saan ang nakuha na plasma, pinalamig sa 4 0 C, ay dumaan sa 2-3 mga haligi na may hemosorbent na may dami ng 150-200 ml bawat isa, at pagkatapos ay pinainit sa 37C at ibinalik sa pasyente. Ang mga cryoprotein at iba pang materyal na na-adsorbed sa activated carbon ay tinanggal. Sa kabuuan, 2000-3500 ml ng plasma ang dumaan sa hemosorbent sa panahon ng pamamaraan.

Ang mga disadvantages ng plasmapheresis ay kilala. Kasama ng plasma, ibinibigay ang mga immunoglobulin, hormone at iba pang biologically active compound na kinakailangan para sa katawan. Dapat itong isaalang-alang sa mga pasyente na nasuri na may sepsis. Ngunit kadalasan ang 2-4 na sesyon ng plasmapheresis ay humahantong sa isang tuluy-tuloy na pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente.

Plasmapheresis ng lamad

Nangangailangan ng maingat na pagpili ng hemofilter dialysis membrane, lalo na ang laki ng butas. Ang lahat ng mga nakakalason na compound ay may iba't ibang molekular na timbang at nangangailangan ng sapat na laki ng butas sa lamad para sa kanilang pag-aalis. Ang mga lamad ng plasmapheresis ay may mga pores mula 0.2 hanggang 0.65 µm , na nagsisiguro sa pagpasa ng tubig, electrolytes at lahat ng mga protina ng plasma at sa parehong oras ay pinipigilan ang pagpasa ng mga elemento ng cellular. Ang paggamit ng mga lamad na may mga pores na 0.07 microns ay ginagawang posible upang mapanatili ang mga albumin at immunoglobulin sa katawan sa panahon ng plasmapheresis.

Xenosplenoperfusion

Tumutukoy sa mga extracorporeal na pamamaraan ng immunocorrection at detoxification. Sa siyentipikong panitikan, ang pamamaraan ay may iba't ibang mga pangalan - extracorporeal na koneksyon ng isang donor / porcine / spleen (EPDS), biosorption, xenosorption, splenosorption,. hemosorption sa pali, detoxification therapy na may xenospleen at iba pa.

Ito ay isang priyoridad na paraan para sa paggamot ng talamak at talamak na sepsis sa tulong ng isang panandaliang extracorporeal na koneksyon ng xenospleen sa mga daluyan ng dugo ng pasyente. Karaniwan, sa kaso ng sepsis, ang kumplikadong detoxification (pagkatapos ng mga sesyon ng hemosorption na may oxygenation ng lamad, UVR autoblood, ILBI, plasmapheresis) ay kasama sa kumplikadong detoxification para sa pagwawasto ng malubhang immunodeficiency sa mga araw na 4-6.

Ang porcine spleen ay nakahanap ng aplikasyon bilang isang malakas na organ ng immunological defense. Steril, hugasan mula sa dugo ng hayop na may asin, hindi lamang ito aktibong sumisipsip ng mga mikrobyo at lason, ngunit naglalabas din ng mga biologically active substance sa purified blood ng pasyente, na nagpapasigla sa mga mekanismo ng immune defense.

Ang dugo ng pasyente ay binomba ng isang perfusion pump sa pamamagitan ng mga sisidlan ng xenospleen sa loob ng 40 minuto sa pamamagitan ng isang veno-venous shunt (subclavian vein - cubital vein). Ang rate ng hemoperfusion sa pamamagitan ng biological filter ay karaniwang 30-40 ml/min. Ang isang magandang epekto ng paggamit ng xenospleen ay nagbibigay lamang sa kumbinasyon ng conventional intensive therapy.

Extracorporeal perfusion ng mga seksyon ng xenospleen

Upang maiwasan ang ilang mga komplikasyon sa panahon ng hemoperfusion sa pamamagitan ng organ (extravasates, pagkawala ng dugo, atbp.), Ang pamamaraang ito ng immunocorrection at detoxification ay ginagamit. Ang spleen sampling ay isinasagawa sa isang planta ng pagpoproseso ng karne mula sa malulusog na outbred na baboy. Sa operating room sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, ang mga seksyon na 2-4 mm ang kapal ay ginawa, na sinusundan ng paghuhugas mula sa dugo sa 1.5-2 litro ng asin sa temperatura na 18-20C. Ang mga seksyon ay inilalagay sa isang bote na may dalawang dropper para sa recirculating washing sa 400 ML ng asin na may pagdaragdag ng 2000 IU ng heparin. Pagkatapos ang sistema ng perfusion ay konektado sa mga sisidlan ng pasyente. Karaniwang veno-venous ang shunt. Ang rate ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng biosorbent ay 80-100 ml/min sa loob ng 0.5-1 oras.

Xenohepatoperfusion

Ang pamamaraan ay ipinahiwatig para sa talamak na pagkabigo sa atay upang mapanatili ang isang sira na function ng atay at detoxify ang katawan.

Ang isang extracorporeal perfusion system ay ginagamit gamit ang mga nakahiwalay na live hepatocytes sa apparatus na "auxiliary liver" (AVP). Ang mga nakahiwalay na mabubuhay na hepatocytes ay nakuha sa pamamagitan ng enzyme-mechanical na pamamaraan mula sa atay ng malulusog na biik na tumitimbang ng 18-20 kg sa halagang hanggang 400 ML ng isang siksik na suspensyon.

Ang AVP ay konektado sa catheterized subclavian veins. Ang PF-0.5 rotor ay naghihiwalay sa buong dugo sa plasma at cellular fraction. Ang plasma ay pumapasok sa oxygenator-heat exchanger, kung saan ito ay puspos ng oxygen at nagpainit hanggang sa 37C; ang plasma pagkatapos ay nakikipag-ugnayan sa mga hepatocytes. Pagkatapos makipag-ugnay sa mga nakahiwalay na hepatocytes, ang plasma ay pinagsama sa cellular fraction ng dugo at bumalik sa katawan ng pasyente. Ang rate ng perfusion sa pamamagitan ng AVP para sa dugo ay 30-40 ml/min, para sa plasma 15-20 ml/min. Oras ng perfusion mula 5 hanggang 7.5 na oras.

Ang mga hepatocytes sa extracorporeal artificial perfusion na sumusuporta sa mga sistema ay gumaganap ng lahat ng mga function ng hepatic, sila ay gumaganang aktibo sa mga kilalang metabolites: ammonia, urea, glucose, bilirubin, "liver toxin".

Ang dumadaloy na ultraviolet irradiation ng autologous na dugo

Ang isang epektibong transfusiological operation (autotransfusion ng photomodified blood - AUFOK) ay ginagamit upang bawasan ang endotoxemia at pasiglahin ang mga panlaban ng katawan.

Sa tulong ng Izolda, FMK-1, FMR-10. Ang BMP-120 sa loob ng 5 minuto sa rate ng daloy ng dugo na 100-150 ml/min ay nag-iilaw sa dugo ng pasyente ng UV light sa isang manipis na layer at sa ilalim ng mga sterile na kondisyon. Ang dugo ay na-irradiated sa dami ng 1-2 ml/kg. Kadalasan, ang kurso ng paggamot ay may kasamang 3-5 session, depende sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang kalubhaan ng therapeutic effect. Sa mga kondisyon ng FMK-1, sapat na ang isang sesyon.

Ang muling pagbubuhos ng photomodified na dugo ay isang malakas na salik na nakakaimpluwensya sa katawan at sa immune homeostasis nito. Ang epekto ng UV-irradiated autoblood sa katawan ay masinsinang pinag-aaralan. Ang karanasang magagamit na ay nagpakita na ang UVR ng autoblood ay nagtataguyod ng pagtaas ng bilang ng mga lymphocytes, pinapagana ang mga proseso ng redox, immune cellular at humoral na mga reaksyon sa pagtatanggol; ay may bactericidal, detoxifying at anti-inflammatory action. Ito ay ang positibong epekto sa mga tagapagpahiwatig ng cellular immunity na paunang tinutukoy ang pagsasama ng autologous blood ultraviolet irradiation sa kumplikadong paggamot ng sepsis.

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

Ito ay isang paraan ng assisted oxygenation batay sa bahagyang pagpapalit ng natural na function ng baga. Ito ay ginagamit bilang isang paraan ng masinsinang paggamot ng acute respiratory failure (ARF), na may hypercapnia sa ilalim ng mga kondisyon ng intensive ventilation, at may maraming organ failure.

Iba't ibang membrane oxygenators ("membrane lung") ng isang nakatigil na uri ay ginagamit, na konektado sa arterial line ng heart-lung machine para sa pangmatagalang auxiliary oxygenation.

Ang prinsipyo ng membrane oxygenator (MO) ay batay sa diffusion ng oxygen sa pamamagitan ng gas-permeable membrane sa dugo ng pasyente. Ang dugo ay pinabanguhan sa pamamagitan ng manipis na pader na mga tubo ng lamad, na naayos sa mga plastik na silindro na nililinis ng oxygen ayon sa prinsipyo ng counterflow.

Mga indikasyon para sa simula ng ECMO - isang pagbawas sa PaO 2 sa ibaba 50 mm Hg. Art. sa mga pasyente na may ARF ng polyetiological pinagmulan, at bilang isang resuscitation measure sa paggamot ng terminal respiratory at circulatory disorder sa hypoxic coma (PaO 2 sa ibaba 33 mm Hg. Art.). Sa lahat ng mga pasyente, bilang resulta ng ECMO, posibleng tumaas nang malaki ang PaO 2 .

Low flow membrane oxygenation (MO)

Sa kasalukuyan, bilang karagdagan sa paggamot ng ARF, ang larangan ng aplikasyon ng oxygenation ng dugo sa maliliit na volume at sa iba pang napaka-magkakaibang sitwasyon ay nabuo. Ang panandaliang perfusion na may MO na dugo sa maliliit na volume ay maaaring gamitin:

1. bilang isang independiyenteng paraan para sa pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng dugo, pag-activate ng phagocytosis, detoxification, immunocorrection, non-specific na pagpapasigla ng katawan;

2. sa kumbinasyon ng iba pang mga pamamaraan ng perfusion - pagpapabuti ng transportasyon ng oxygen sa panahon ng hemosorption, oxygenation ng erythrocytes at pagpapabuti ng kanilang mga rheological properties sa panahon ng plasmapheresis, oxygenation ng plasma, lymph at hepatocytes sa apparatus "auxiliary liver"; oxygenation ng dugo at plasma kapag ang mga nakahiwalay na organo ng donor ay konektado, halimbawa, xenospleen, pag-activate ng ultraviolet irradiation ng dugo, atbp.;

3. regional MMO - lung perfusion sa ARF, liver perfusion sa acute liver failure (ARF).

Sa klinika, matagumpay na ginagamit ang MMO upang labanan ang endotoxicosis. Ang hypoxia ay kilala na nakakapinsala sa sirkulasyon ng hepatic at binabawasan ang detoxifying function ng atay. Sa presyon ng dugo na hindi hihigit sa 80 mm Hg. Art., Ang nekrosis ng mga hepatocytes ay nangyayari sa loob ng 3 oras. Sa sitwasyong ito, ang extracorporeal oxygenation ng portal system ng atay ay napaka-promising.

Sa kasong ito, ang isang capillary hemodialyzer ng isang artipisyal na bato ay ginagamit para sa oxygenation ng dugo. Sa halip na dialysis fluid, may gas na oxygen ang ibinibigay sa column. Ang sistema ng perfusion na may dialyzer ay konektado sa mga sisidlan ng pasyente ayon sa pamamaraan: superior vena cava - portal vein. Ang volumetric na daloy ng dugo sa system ay pinananatili sa loob ng 100-200 ml/min. Ang antas ng pO 2 sa labasan ng oxygenator ay nasa average na 300 mm Hg, Art. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa iyo upang mapanatili at ibalik ang bigo na paggana ng atay.

Intravascular laser irradiation ng autologous blood (ILBI)

Para sa layunin ng nonspecific immunostimulation, ang laser irradiation ng dugo ng pasyente (GNL - helium-neon laser) ay ginaganap. Para sa ILBI, isang physiotherapeutic laser unit na ULF-01 ang ginagamit, na mayroong aktibong elementong GL-109 at isang optical nozzle na may manipis na monofilament light guide na ipinasok sa subclavian catheter o sa pamamagitan ng injection needle pagkatapos ng venipuncture. Ang tagal ng una at huling session ay 30 minuto, ang natitira - 45 minuto (karaniwan ay 5-10 session bawat kurso ng paggamot).

Itinataguyod ng ILBI ang pag-activate ng immune response, nagbibigay ng isang binibigkas na analgesic, anti-inflammatory at hypocoagulant na epekto, pinatataas ang phagocytic na aktibidad ng mga leukocytes.

Kaya, ang mga umiiral na pamamaraan ng extracorporeal hemocorrection ay maaaring pansamantalang palitan ang mga pag-andar ng pinakamahalagang sistema ng katawan - respiratory (oxygenation), excretory (dialysis, filtration), detoxification (sorption, apheresis, xenohepatoperfusion), immunocompetent (xenosplenoperfusion). mononuclear-macrophage (immunosorption).

Dahil sa multicomponent na katangian ng malubhang endotoxicosis, sa pangkalahatan na malubhang sepsis at, lalo na, sa septic shock, tanging ang pinagsamang paggamit ng mga umiiral na pamamaraan ng detoxification ang maaaring maging pinaka-pathogenic na makatwiran.

Dapat alalahanin na ang dialysis, sorption, plasmapheretic na pamamaraan ng extracorporeal detoxification ay nakakaapekto lamang sa isa sa mga bahagi ng endotoxicosis - toxemia, at sa sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo. limitado sa pagwawasto ng circulating, ngunit hindi idineposito at sequestered na dugo. Ang huling problema ay bahagyang nalutas sa pamamagitan ng pagsasagawa bago detoxifying hemocorrection pharmacological decentralization ng sirkulasyon ng dugo o sunud-sunod na paggamit ng ILBI, UVI autologous na dugo at mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification (tingnan ang lecture na "Thermal injury", sa volume 1 ng monograph na ito).

Peritoneal dialysis (PD)

Ito ay isang paraan ng pinabilis na detoxification ng katawan. Ang presensya sa katawan ng mga natural na semi-permeable na lamad, tulad ng peritoneum, pleura, pericardium, pantog, basal lamad ng glomeruli ng mga bato at maging ang matris, ay matagal nang naging posible upang itaas ang tanong ng posibilidad at kapakinabangan. ng kanilang paggamit para sa extrarenal na paglilinis ng katawan. Iba't ibang paraan ng paglilinis ng katawan sa pamamagitan ng gastric at intestinal lavage ay nakabatay din sa prinsipyo ng dialysis at kilala.

Siyempre, marami sa mga pamamaraan na nakalista sa itaas (pleurodialysis, uterine dialysis, atbp.) ay may interes lamang sa kasaysayan, ngunit ang paggamit ng peritoneal dialysis, ang tinatawag na peritoneal dialysis, ay matagumpay na umuunlad sa kasalukuyang panahon, kung minsan ay nakikipagkumpitensya sa isang bilang ng mga parameter na may hemodialysis o lumalampas sa huli.

Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay hindi rin walang makabuluhang mga disbentaha (una sa lahat, ang posibilidad ng pagbuo ng peritonitis). Ang peritoneal dialysis ay mas mura kaysa hemodialysis, at marami pang ibang paraan ng detoxification. Ang palitan sa pamamagitan ng peritoneum ay mas mahusay din sa mga tuntunin ng pag-alis ng mas malawak na hanay ng mga metabolite mula sa katawan ng pasyente kaysa sa kaso sa ibang mga paraan ng extrarenal cleansing. Nagagawa ng peritoneum na alisin ang mga nakakapinsalang nakakalason na sangkap (mga produkto ng nitrogen na walang protina, urea, potasa, posporus, atbp.) mula sa katawan patungo sa likido sa dialysis na iniksyon sa lukab ng tiyan. Ginagawang posible rin ng peritoneal dipalis na ipasok ang mga kinakailangang solusyon sa asin at mga sangkap na panggamot sa katawan.

Sa mga nagdaang taon, ang peritoneal dialysis ay malawakang ginagamit sa kirurhiko na pagsasanay sa paggamot ng diffuse purulent peritonitis, i.e. lokal na dialysis nang direkta sa septic focus. Ang paraan ng nakadirekta na dialysis ng tiyan ay ginagawang posible na iwasto ang mga paglabag sa metabolismo ng tubig-asin, nang masakit na bawasan ang pagkalasing sa pamamagitan ng pag-alis ng mga lason mula sa lukab ng tiyan, paghuhugas ng bakterya, pag-alis ng mga bacterial enzymes, at pag-alis ng exudate.

Mayroong dalawang uri ng PD:

I/ tuloy-tuloy (flow) PD, na isinagawa sa pamamagitan ng 2-4 na goma na tubo na ipinasok sa lukab ng tiyan. Ang sterile dialysis solution ay patuloy na pinahiran sa lukab ng tiyan sa bilis ng daloy na 1-2 l/oras;

2/ fractional (pasulput-sulpot) PD - ang pagpapakilala sa lukab ng tiyan ng isang bahagi ng solusyon sa dialysis na may pagbabago nito pagkatapos ng 45-60 minuto.

Bilang solusyon sa dialysis, ginagamit ang mga isotonic saline solution, balanse sa plasma ng dugo, na may mga antibiotic at novocaine. Upang maiwasan ang pag-deposito ng fibrin, 1000 unit ng heparin ang idinagdag. Ang posibilidad ng overhydration na may labis na karga ng puso at pulmonary edema dahil sa pagsipsip ng tubig sa dugo ay mapanganib. Ang mahigpit na kontrol sa dami ng na-inject at na-withdraw na likido ay kailangan.

Kasama sa dialysate ang sodium bikarbonate o sodium acetate, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga katangian ng buffering, at nagbibigay-daan sa iyong panatilihin ang pH sa loob ng mga kinakailangang limitasyon sa buong dialysis, na tinitiyak ang regulasyon ng balanse ng acid-base. Ang pagdaragdag ng 20-50 g ng glucose na may insulin sa solusyon ay ginagawang posible na ma-dehydrate. Posibleng mag-withdraw ng hanggang 1-1.5 litro ng resorbed na likido. Gayunpaman, 12-15% lamang ng mga nakakalason na sangkap ang tinanggal.

Ang paggamit ng albumin sa komposisyon ng dialysate ay makabuluhang pinatataas ang pagiging epektibo ng PD. Ang proseso ng hindi tiyak na pagsipsip ng mga nakakalason na sangkap sa macromolecule ng protina ay inililipat, na ginagawang posible na mapanatili ang isang makabuluhang gradient ng konsentrasyon sa pagitan ng plasma at ang solusyon sa dialysis hanggang sa ganap na puspos ang adsorbent surface ("dialysis ng protina").

Ang malaking kahalagahan para sa matagumpay na pagpapatupad ng PD ay ang osmolarity ng dialysis fluid. Ang osmotic pressure ng extracellular fluid at blood plasma ay 290-310 mosm/l, kaya ang osmotic pressure ng dialysate ay dapat na hindi bababa sa 370-410 mosm/l. Ang temperatura ng dialysate ay dapat na 37-38C. 5000 unit ng heparin ang itinuturok sa bawat litro ng solusyon, hanggang 10 milyong unit ng penicillin o iba pang antibacterial agent ang itinurok sa solusyon para maiwasan ang impeksyon.

Ang paggamit ng mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification ay ipinahiwatig laban sa background ng hemodynamic stabilization. Sa mga unang yugto ng septic shock, posible na magsagawa ng hemosorption o matagal na low-flow hemofiltration, sa hinaharap, posible na gumamit ng plasmapheresis kasama ng iba pang mga pamamaraan ng physiohemotherapy (ILBI).

Ang pangunahing layunin sa paggamot ng SIRS ay kontrol ng nagpapasiklab na tugon. Halos 100 taon na ang nakalilipas, natuklasan ng mga doktor na posibleng pahinain ang tugon ng katawan sa ilang mga dayuhang sangkap sa pamamagitan ng muling pagpasok sa kanila. Batay dito, ang mga iniksyon ng napatay na bakterya ay ginamit bilang mga bakuna na may iba't ibang uri ng lagnat. Tila, ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin para sa layunin ng prophylaxis sa mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng SIRS. Halimbawa, may mga rekomendasyon na gumamit ng mga iniksyon ng monophosphoryl lipid-A (MPL), isang derivative ng Gr-endotoxin, bilang isa sa mga paraan ng pag-iwas. Kapag ginagamit ang pamamaraang ito sa isang eksperimento sa mga hayop, ang pagbaba sa mga epekto ng hemodynamic ay nabanggit bilang tugon sa pagpapakilala ng endotoxin.

Sa isang pagkakataon ito ay iminungkahi na ang paggamit corticosteroids ay dapat na makinabang sa sepsis, dahil maaari nilang bawasan ang nagpapasiklab na tugon sa mga kaso ng SIRS, na maaaring mapabuti ang kinalabasan. Gayunpaman, ang mga pag-asang ito ay hindi nabigyang-katwiran. Ang maingat na klinikal na pagsusuri sa dalawang malalaking sentro ay walang nakitang kapaki-pakinabang na epekto ng mga steroid sa septic shock. Ang isyung ito ay lubos na pinagtatalunan. Masasabing sa ating kasalukuyang estado ng supply ng gamot, wala tayong ibang gamot na magpapatatag at mabawasan ang pagkamatagusin ng lamad. Ang mga TNF antagonist, monoclonal antibodies, antagonist sa IL-1 receptors, atbp. ay sinusuri at ipinakilala sa pagsasanay. Gayunpaman, ang kontrol sa aktibidad ng mga tagapamagitan ay malamang na isang bagay sa hinaharap. Marami pa ang dapat tuklasin at isabuhay.

Dahil sa hyperergic reaksyon ng sympathetic-adrenal system at adrenal glands, ang paglabag sa balanse ng cytokine ng katawan na may malakas na pagpapalabas ng isang malaking bilang ng mga tagapamagitan bilang tugon sa pagsalakay, at bilang isang resulta, ang kawalan ng timbang ng lahat ng mga link ng homeostasis , kinakailangang gumamit ng mga pamamaraan upang harangan o mabayaran ang mga proseso sa itaas. Isa sa mga pamamaraang ito ay antistress therapy (AST).

Sa panimula mahalaga na simulan ang paggamit ng AST sa mga septic na pasyente nang maaga hangga't maaari, bago ang pagbuo ng mga reaksyon ng cytokine cascade at refractory hypotension, kung gayon ang mga matinding pagpapakita ng reaksyon ng katawan sa pagsalakay ay maaaring mapigilan. Ang pamamaraan ng AST na binuo namin ay nagsasangkot ng pinagsamang paggamit ng isang A 2 -adrenergic receptor agonist clonidine, neuropeptide dalargin at calcium antagonist isoptine. Ang paggamit ng AST ay ipinapayong sa mga pasyente na ang kalubhaan ng kondisyon ay higit sa 11 puntos ayon sa APACNE II, pati na rin sa magkakatulad na ulcerative lesyon ng gastrointestinal tract, hyperacid gastritis, paulit-ulit na sanitasyon ng cavity ng tiyan (hindi nito pinapalitan ang antibacterial, immunocorrective. , detoxification at iba pang therapy; gayunpaman, laban sa background nito, tumataas ang kahusayan nila).

Dapat itong simulan nang maaga hangga't maaari: na may intramuscular premedication kung ang pasyente ay pumasok sa operating room, o sa pagsisimula ng intensive care sa ward. Ang pasyente ay sunud-sunod na iniksyon ng A 2 -adrenergic agonist clonidine - 150 - 300 mcg / araw, o ang ganglioblocker pentamine - 100 mg / araw, ang neurotransmitter dalargin - 4 mg / araw, ang calcium antagonist - isoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / araw.

Ang isang mahalagang bahagi ng masinsinang pangangalaga para sa sepsis ay suporta sa sirkulasyon ng therapy lalo na sa pagbuo ng septic shock syndrome. Ang pathogenesis ng arterial hypotension sa septic shock ay patuloy na pinag-aaralan. Una sa lahat, ito ay nauugnay sa pag-unlad ng kababalaghan ng mosaic tissue perfusion at akumulasyon sa iba't ibang mga organo at tisyu, o mga vasoconstrictor(thromboxane A2, leukotrienes, catecholamines, angiotensin II , endothelin), o mga vasodilator(NO-relaxing factor, cytokinin, prostaglandin, platelet activating factor, fibronectins, lysosomal enzymes, serotonin, histamine).

Sa mga unang yugto ng pag-unlad septic shock(hyperdynamic stage), ang mga epekto ng mga vasodilator sa mga sisidlan ng balat at mga kalamnan ng kalansay ay nananaig, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng mataas na cardiac output, nabawasan ang vascular resistance, hypotension na may mainit na balat. Gayunpaman, na sa sitwasyong ito, ang vasoconstriction ng hepatic-renal at splenic zone ay nagsisimula nang umunlad. Ang hypodynamic na yugto ng septic shock ay nauugnay sa pagkalat ng vasoconstriction sa lahat ng mga vascular zone, na humahantong sa isang matalim na pagtaas sa vascular resistance, isang pagbaba sa cardiac output, isang kabuuang pagbaba sa tissue perfusion, napapanatiling hypotension at MOF.

Ang mga pagsisikap na itama ang mga karamdaman sa sirkulasyon ay dapat gawin sa lalong madaling panahon sa ilalim ng mahigpit na kontrol para sa mga parameter ng central, peripheral hemodynamics at volemia.

Ang unang lunas sa sitwasyong ito ay kadalasan muling pagdadagdag ng dami. Kung patuloy na mababa ang presyon pagkatapos ng pagpapalit ng volume, ang cardiac output ay tataas ng dopamine o dobutamine. Kung nagpapatuloy ang hypotension, maaaring gawin ang pagwawasto adrenaline. Ang pagbawas sa sensitivity ng mga adrenergic receptor ay nangyayari sa iba't ibang anyo ng pagkabigla, kaya dapat gamitin ang pinakamainam na dosis ng sympathomimetics. Bilang resulta ng pagpapasigla ng mga alpha- at beta-adrenergic at dopaminergic receptor, isang pagtaas sa cardiac output (beta-adrenergic effect), isang pagtaas sa vascular resistance (alpha-adrenergic effect) at daloy ng dugo sa mga bato (dopaminergic effect) ay nangyayari. . Ang adrenergic vasopressor effect ng epinephrine ay maaaring kailanganin sa mga pasyente na may patuloy na hypotension sa dopamine o sa mga tumutugon lamang sa mataas na dosis. Sa refractory hypotension, ang paggamit ng NO-factor antagonists ay posible. Ang epektong ito ay may methylene blue (3-4 mg / kg).

Dapat pansinin na ang pamamaraan sa itaas para sa paggamot ng septic shock ay hindi palaging epektibo. Sa kasong ito, kinakailangan muli maingat na suriin ang layunin ng mga parameter ng hemodynamic at volemia (cardiac output, VR, CVP, PSS, BCC, presyon ng dugo, tibok ng puso), upang tumpak na i-orient ang mga umiiral na hemodynamic disorder (cardiac, vascular insufficiency, hypo- o hypervolemia, pinagsamang mga karamdaman) at upang itama ang intensive care sa isang partikular na pasyente sa isang tiyak na yugto ng panahon (inotropic na gamot, vasoplegia, vasopressors, infusion media, atbp.). Dapat palaging isaalang-alang reperfusion syndrome na nangyayari sa panahon ng paggamot ng isang septic na pasyente at kinakailangang gumamit ng mga inhibitor ng biologically active substances (BAS) at mga pamamaraan para sa pag-neutralize o pag-alis ng mga endotoxin (sodium bicarbonate, proteolysis inhibitors, extracorporeal detoxification method, atbp.).

Sa maraming mga kaso, ang matagumpay na pagbawi ng mga pasyente mula sa septic shock ay pinadali ng karagdagang pag-iingat paggamit ng maliliit na dosis ng gangliolytics. Kaya, kadalasang fractional (2.2-5 mg) o drip administration ng pentamine sa isang dosis na 25-30 mg sa unang oras ay makabuluhang nagpapabuti sa peripheral at central hemodynamics, at inaalis ang hypotension. Ang mga positibong epekto ng karagdagang therapy na may gangliolytics ay nauugnay sa isang pagtaas sa sensitivity ng adrenergic receptors sa endogenous at exogenous catecholamines at adrenomimetics, isang pagpapabuti sa microcirculation, ang pagsasama ng dating nadeposito na dugo sa aktibong daloy ng dugo, isang pagbawas sa cardiac output resistance, isang pagtaas sa cardiac output at bcc. Kasabay nito, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng pagtaas ng konsentrasyon ng mga biologically active substance, toxins at metabolic na mga produkto sa dugo habang ang microcirculation ay normalize, lalo na kung ang mga paglabag nito ay pangmatagalan. Tungkol sa kahanay, kinakailangan na magsagawa ng aktibong therapy ng reperfusion syndrome. Ang maingat na pagsunod sa mga alituntuning ito sa nakalipas na 20 taon ay nagpapahintulot sa amin na matagumpay na makayanan ang septic shock sa iba't ibang yugto ng pag-unlad nito. Ang mga katulad na resulta sa mga pasyente na may obstetric-gynecological sepsis ay nakuha ni Dr. N.I.Terekhov.

Infusion-transfusion therapy para sa sepsis

Ang infusion therapy ay naglalayong iwasto ang metabolic at circulatory disorder, pagpapanumbalik ng normal na homeostasis. Isinasagawa ito sa lahat ng mga pasyente na may sepsis, na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng pagkalasing, ang antas ng mga volemic disorder, mga karamdaman ng protina, electrolyte at iba pang mga uri ng metabolismo, ang estado ng immune system.

Mga pangunahing gawain Ang infusion therapy ay:

1 . Detoxification ng katawan sa pamamagitan ng paraan ng sapilitang diuresis at hemodilution. Para sa layuning ito, 3000-4000 ml ng polyionic Ringer's solution at 5% glucose ay ibinibigay sa intravenously sa rate na 50-70 ml/kg bawat araw. Ang pang-araw-araw na diuresis ay pinananatili sa loob ng 3-4 litro. Nangangailangan ito ng kontrol sa CVP, presyon ng dugo, diuresis.

2 . Pagpapanatili ng electrolyte at acid-base na estado ng dugo. Sa sepsis, ang hypokalemia ay karaniwang napapansin dahil sa pagkawala ng potasa sa pamamagitan ng ibabaw ng sugat at sa ihi (araw-araw na pagkawala ng potasa ay umabot sa 60-80 mmol). Ang estado ng acid-base ay maaaring magbago, kapwa sa direksyon ng alkalosis at acidosis. Ang pagwawasto ay isinasagawa ayon sa karaniwang tinatanggap na pamamaraan (1% potassium chloride solution para sa alkalosis o 4% sodium bikarbonate solution para sa acidosis).

3 . Pagpapanatili ng circulating blood volume (CBV).

4 . Pagwawasto ng hypoproteinemia at anemia. Dahil sa pagtaas ng pagkonsumo ng sinag at pagkalasing, ang nilalaman ng protina sa mga pasyente na may sepsis ay madalas na nabawasan sa 30-40 g / l, ang bilang ng mga pulang selula ng dugo ay hanggang sa 2.0-2.5 x 10 12 / l, na may isang antas. ng Hb sa ibaba 40-50 g / l . Ang pang-araw-araw na pagsasalin ng kumpletong paghahanda ng protina (katutubong dry plasma, albumin, protina, amino acids), sariwang heparinized na dugo, erythromass, hugasan na erythrocytes ay kinakailangan.

5 . Pagpapabuti ng sirkulasyon ng paligid, rheology ng dugo at pag-iwas sa pagsasama-sama ng platelet sa mga capillary. Para sa layuning ito, ipinapayong magsalin ng intravenously rheopolyglucin, hemodez, magreseta ng heparin sa 2500-5000 IU 4-6 beses sa isang araw; pasalitang hinirang bilang isang disaggregant - acetylsalicylic acid (1-2 g bawat araw) kasama ang vikalin o quamatel sa ilalim ng kontrol ng coagulogram, ang bilang ng mga platelet at ang kanilang kakayahan sa pagsasama-sama.

Ang intensive infusion therapy ay dapat isagawa nang mahabang panahon hanggang sa matatag na pagpapapanatag ng lahat ng mga tagapagpahiwatig ng homeostasis. Ang Therapy ay nangangailangan ng catheterization ng subclavian vein. Ito ay maginhawa, dahil pinapayagan nito hindi lamang ang pagbibigay ng mga gamot, kundi pati na rin ang paulit-ulit na pagkuha ng mga sample ng dugo, sukatin ang CVP, at kontrolin ang kasapatan ng paggamot.

Isang tinatayang pamamaraan ng infusion-transfusion therapy sa mga pasyente na may sepsis (volume ng ITT - 3.5-5 l / araw):

I. Mga colloidal na solusyon:

1) polyglucin 400.0

2) gemodez 200.0 x 2 beses sa isang araw

3) reopoliglyukin 400.0

B. Mga kristal na solusyon:

4) glucose 5% - 500.0"

5) glucose 10-20% -500.0 x 2 beses sa isang araw na may insulin, KS1-1.5 g, NaCl- 1.0 g

6) Ringer's solution 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Mga paghahanda ng protina:

8) mga solusyon ng mga amino acid (alvezin, aminone, atbp.) - 500.0

9) protina 250.0

10) bagong citrated na dugo, erythrocyte suspension - 250-500.0 bawat ibang araw

III. Mga solusyon na nagwawasto ng mga paglabag sa balanse ng acid-base at balanse ng electrolyte:

11) KC1 solusyon 1% - 300.0-450.0

12) sodium bikarbonate 4% na solusyon (pagkalkula ng kakulangan sa base).

1U. Kung kinakailangan, ang mga paghahanda para sa nutrisyon ng parenteral (1500-2000 cal), mga fat emulsion (intralipid, lipofundin, atbp.) Sa kumbinasyon ng mga amino acid solution (aminon, aminosol), pati na rin ang intravenous administration ng puro glucose solution (20-50% ) na may insulin at solusyon ng 1% potassium chloride.

Sa anemya kinakailangang magsagawa ng mga regular na pagsasalin ng sariwang napanatili na dugo, mga suspensyon ng erythrocyte. Ang paggamit ng dextrans laban sa background ng oliguria ay dapat na limitado dahil sa panganib na magkaroon ng osmotic nephrosis. Ang malalaking dosis ng dextrans ay nagpapataas ng mga hemorrhagic disorder.

Paggamit suporta sa paghinga maaaring kailanganin sa mga pasyenteng may SIRS o MOF. Ang suporta sa paghinga ay nagpapagaan ng pasanin sa sistema ng paghahatid ng oxygen at binabawasan ang halaga ng oxygen sa paghinga. Nagpapabuti ang palitan ng gas dahil sa mas mahusay na oxygenation ng dugo.

Enteral na nutrisyon ay dapat ibigay nang maaga hangga't maaari (karagdagang pagpapanumbalik ng peristalsis), sa maliliit na bahagi (na may 25-30 ml) o isang patak na pagbuhos ng balanseng humanized na formula ng sanggol, o isang halo ng Spasokukkotsky o mga espesyal na balanseng nutritional mixtures ("Nutrison", " Nutridrink", atbp.). Kung imposible ang paglunok, mag-iniksyon ng mga mixture sa pamamagitan ng nasogastric tube, kasama. sa pamamagitan ng NITK. Ang katwiran para dito ay maaaring: a) pagkain, bilang isang pisyolohikal na pampasigla, ay nagpapalitaw ng peristalsis; b) ang buong parenteral na kabayaran ay imposible sa prinsipyo; c) sa pamamagitan ng pag-trigger ng peristalsis, binabawasan namin ang pagkakataon ng bituka bacterial translocation.

Ang oral intake o tube administration ay dapat isagawa pagkatapos ng 2-3 oras. Sa isang pagtaas sa paglabas sa pamamagitan ng probe o ang hitsura ng belching, pakiramdam ng kapunuan - laktawan ang 1-2 injection; sa kawalan - dagdagan ang lakas ng tunog sa 50 - 100 ML. Mas mainam na ipakilala ang mga nutrient mixture sa pamamagitan ng isang tube drip, na nagbibigay-daan sa iyo upang madagdagan ang pagiging epektibo ng nutritional support at maiwasan ang mga komplikasyon na ito.

Ang balanse at kabuuang calories ay dapat suriin araw-araw; mula sa ika-3 araw pagkatapos ng operasyon, dapat itong hindi bababa sa 2500 kcal. Ang kakulangan sa komposisyon at caloric na nilalaman ay dapat mabayaran ng intravenous administration ng glucose, albumin, fat emulsions. Marahil ang pagpapakilala ng 33% na alkohol, kung walang contraindications - cerebral edema, intracranial hypertension, malubhang metabolic acidosis. Iwasto ang "mineral" na komposisyon ng suwero, ipakilala ang isang buong hanay ng mga bitamina (anuman ang nutrisyon sa bibig " C "hindi bababa sa 1 g / araw at ang buong grupo na "B"). Sa pagkakaroon ng nabuo na fistula ng bituka, ito ay kanais-nais na kolektahin at ibalik ang discharge sa pamamagitan ng isang nasogastric tube o sa efferent colon.

Ang mga kontraindikasyon sa pagpapakain sa bibig o tubo ay: talamak na pancreatitis, discharge sa pamamagitan ng nasogastric tube>500 ml, discharge sa pamamagitan ng NITK>1000 ml.

Mga Paraan sa Pagwawasto ng Immunity

Ang isang mahalagang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may sepsis ay inookupahan ng passive at aktibong pagbabakuna. Parehong hindi tiyak at tiyak na immunotherapy ang dapat gamitin.

Sa talamak na sepsis, ipinahiwatig ang passive immunization. Dapat isama sa partikular na immunotherapy ang pagpapakilala ng immune globulins (gamma globulin 4 na dosis 6 beses sa isang araw), hyperimmune plasma (antistaphylococcal, antipseudomonal, anticolibacillary), buong dugo o mga fraction nito (plasma, serum, o leukocyte suspension) mula sa mga nabakunahang donor (100 - 200ml).

Ang pagbaba sa bilang ng mga T-lymphocytes na responsable para sa cellular immunity ay nagpapahiwatig ng pangangailangan na palitan ang leukocyte mass o sariwang dugo mula sa isang nabakunahang donor o convalescent. Ang pagbaba sa B-lymphocytes ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng humoral immunity. Sa kasong ito, ipinapayong magsalin ng immunoglobulin o immune plasma.

Ang pagsasagawa ng aktibong tiyak na pagbabakuna (na may toxoid) sa talamak na panahon ng sepsis ay dapat ituring na hindi nangangako, dahil ito ay tumatagal ng mahabang panahon (20-30 araw) upang makagawa ng mga antibodies. Bilang karagdagan, dapat itong isaalang-alang na ang proseso ng septic ay bubuo laban sa background ng isang labis na panahunan o naubos na kaligtasan sa sakit.

Sa talamak na sepsis o sa panahon ng pagbawi sa talamak na sepsis, ang appointment ng mga aktibong ahente ng pagbabakuna - toxoids, autovaccines ay ipinahiwatig. Ang Anatoxin ay ibinibigay sa mga dosis na 0.5-1.0 ml na may pagitan ng tatlong araw.

Upang madagdagan ang kaligtasan sa sakit at madagdagan ang mga kakayahang umangkop ng katawan, ginagamit ang mga immunocorrectors at immunostimulants: polyoxidonium, thymazine, thymalin, T-activin, immunofan 1 ml 1 beses sa loob ng 2-5 araw (pataasin ang nilalaman ng T- at B-lymphocytes, mapabuti ang functional na aktibidad ng mga lymphocytes), lysozyme, prodigiosan, pentoxyl, levamisole at iba pang mga gamot.

Sa sepsis, ang isang naiibang diskarte sa pagwawasto ng kakulangan sa immune ay kinakailangan, depende sa kalubhaan ng mga sakit sa immune at SIRS. Ang immunotherapy ay kinakailangan para sa mga pasyente kung saan ang pangangailangan para sa masinsinang pangangalaga ay lumitaw laban sa background ng isang talamak na proseso ng nagpapasiklab, na may kasaysayan ng isang pagkahilig sa iba't ibang mga nagpapaalab na sakit (malamang ang talamak na immunodeficiency) at may malubhang SIRS.

Anuman ang kalubhaan ng kondisyon, ang mga hindi tiyak na biogenic stimulant ay ipinahiwatig: metacil, mildronate o mumiyo. Normalizes ang ratio ng mga cell ng mga pangunahing klase ng mga subpopulasyon ng T-lymphocytes, activates ang maagang yugto ng antibody genesis at nagtataguyod ng pagkahinog at pagkita ng kaibhan ng immunocompetent cells extracorporeal immunopharmacotherapy na may immunofan. Ang paggamit ng recombinant IL-2 (roncoleukin) ay may pag-asa.

Isinasaalang-alang na ang isa sa mga panimulang punto sa pag-unlad ng pangalawang immunodeficiency ay isang hyperergic stress reaksyon, ang paggamit ng stress-proteksiyon therapy ay ginagawang posible upang iwasto ang kaligtasan sa sakit sa isang mas maagang panahon. Ang paraan ng pinagsamang paggamit ng stress-protective, adaptagenic therapy at efferent detoxification na pamamaraan ay ang mga sumusunod. Pagkatapos ng pagpasok ng mga pasyente sa intensive care unit na may simula ng infusion therapy, ang neuropeptide dalargin 30 μg/kg/araw o instenon 2 ml/araw ay ibinibigay sa intravenously.

Kapag naabot ang mga positibong bilang ng CVP, upang mabawasan ang reaksyon ng hyperergic stress, patatagin ang hemodynamics at tamang metabolismo, kasama sa intensive care ang clonidine sa isang dosis na 1.5 μg / kg (0.36 μg / kg / oras) intravenously drip 1 beses bawat araw, sa parallel na patuloy na infusion therapy. Pagkatapos ng pagpapalaya ng mga pasyente mula sa septic shock, upang magpatuloy sa neurovegetative na proteksyon, ang pentamine ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa isang dosis na 1.5 mg/kg/araw, 4 beses sa isang araw sa panahon ng catabolic stage ng sepsis. Ang bioprotector mildronate ay inireseta sa intravenously mula 1 hanggang 14 na araw sa isang dosis na 7 mg/kg/araw 1 beses bawat araw; actovegin - intravenous drip isang beses sa isang araw, 15-20 mg / kg / araw.

Mga session ng VLOK(0.71-0.633 microns, kapangyarihan sa output ng light guide 2 mW, exposure 30 minuto) ay isinasagawa mula sa unang araw (6 na oras pagkatapos ng simula ng ITT), 5-7 session sa loob ng 10 araw. Ang plasmapheresis ay nagsimula sa mga pasyente na may malubhang sepsis pagkatapos ng pagpapapanatag ng hemodynamics; sa ibang mga kaso, sa pagkakaroon ng endotoxicosis II-III degree.

Ang pamamaraan ng naka-program na plasmapheresis ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Ang Pentamine 5% - 0.5 ml ay ibinibigay sa intramuscularly 4 na oras bago ang PF. Ang isang sesyon ng ILBI (ayon sa pamamaraang inilarawan sa itaas) ay isinasagawa sa loob ng 30 minuto. bago ang plasmapheresis (PF). Ang preload ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagbubuhos ng rheopolyglucin (5-6 ml/kg) na may trental (1.5 mg/kg). Pagkatapos ng preload, ang pentamine ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 5 mg bawat 3-5 minuto sa kabuuang dosis na 25-30 mg. Ang sampling ng dugo ay isinasagawa sa mga bote na may sodium citrate sa rate na 1/5 ng BCC, pagkatapos nito ay isang pagbubuhos ng 5% glucose solution (5-7 ml/kg) na may protease inhibitors (kontrykal 150-300 U/kg) ay nagsimula. Sa panahon ng pagbubuhos ng glucose intravenously pinangangasiwaan: isang solusyon ng CaCl 2 - 15 mg / kg, diphenhydramine - 0.15 mg / kg, isang solusyon ng pyridoxine hydrochloride (bitamina B 6) - 1.5 mg / kg.

Pagkatapos ng sampling ng dugo, ang sodium hypochlorite ay iniksyon sa mga vial sa isang konsentrasyon na 600 mg/l, ang ratio ng sodium hypochlorite/dugo ay 1.0-0.5 ml/10 ml. Ang dugo ay centrifuge sa loob ng 15 minuto. sa bilis na 2000 rpm. Kasunod nito, ang plasma ay inilabas sa isang sterile vial, at ang mga erythrocytes, pagkatapos ng pagbabanto na may 1: 1 na solusyon ng "Disol", ay ibinalik sa pasyente.

Sa halip na ang inalis na plasma, donor plasma (70% ng dami) at albumin (protina) - 30% ng dami ay iniksyon sa parehong halaga.

Ang sodium hypochlorite ay iniksyon sa exfused plasma sa isang konsentrasyon na 600 mg/l, ang ratio ng sodium hypochlorite/dugo ay 2.0-1.0 ml/10 ml (193). Pagkatapos nito, ang plasma ay pinalamig sa +4, +6 0 C sa isang refrigerator ng sambahayan na may pagkakalantad ng 2-16 na oras. Ang plasma ay pagkatapos ay centrifuge sa loob ng 15 minuto. sa bilis na 2000 rpm. Ang precipitated cryogel ay inalis, ang plasma ay nagyelo sa isang freezer sa temperatura na -14 0 C. Makalipas ang isang araw, ang pasyente ay sumasailalim sa susunod na sesyon ng PF: ang exfused plasma ay pinalitan ng lasaw na autoplasma. Ang bilang ng mga sesyon ng PF ay tinutukoy ng mga klinikal at laboratoryo na tagapagpahiwatig ng toxemia at mula 1 hanggang 5. Sa pagkakaroon ng mga positibong kultura ng dugo, mas mainam na huwag ibalik ang exfused plasma sa pasyente.

Upang maitama ang pangalawang immunodeficiency, maiwasan ang bacterial at septic na komplikasyon, ito ay nagpapakita ng mataas na kahusayan. paraan ng extracorporeal processing ng leukocytes immunofan. Ang paraan ng extracorporeal na paggamot ng mga leukocytes na may immunofan ay ang mga sumusunod.

Ang dugo ng donor ay kinuha sa pamamagitan ng central venous collector sa umaga sa halagang 200-400 ml. Bilang isang anticoagulant, ang heparin ay ginagamit sa rate na 25 IU / ml ng dugo. Pagkatapos ng sampling, ang mga vial na may exfused at heparinized na dugo ay na-centrifuge sa loob ng 15 minuto sa bilis na 1500 rpm, pagkatapos ay ang plasma ay na-exfused. Ang isang buffy coat ay nakolekta sa isang sterile vial at diluted na may 0.9% NaCl solution - 200-250 ml at "Wednesday 199" 50-100 ml. Sa oras na ito, ang mga erythrocytes ay bumalik sa pasyente (scheme No. 1).

Immunofan 75-125 μg bawat 1x10 9 leukocytes ay idinagdag sa vial na may leukocyte suspension. Ang resultang solusyon ay incubated sa loob ng 90 minuto sa t 0 =37 0 C sa isang termostat, pagkatapos ay muling i-centrifuge sa loob ng 15 minuto sa bilis na 1500 rpm. Pagkatapos ng centrifugation, ang solusyon ay inalis mula sa vial patungo sa leukocyte film, ang mga leukocyte ay hugasan ng 3 beses na may sterile saline solution na 200-300 ml, ang mga hugasan na leukocytes ay natunaw ng NaCl 0.9% 50-100 ml at inilipat sa intravenously. pasyente.

Nagbibigay din kami ng mas detalyadong impormasyon sa pagwawasto ng kaligtasan sa sakit at mga bagong epektibong pamamaraan sa ibang mga seksyon ng monograph.

Extracorporeal na paggamot ng mga leukocytes na may immunofan

therapy sa hormone

Ang mga corticosteroid ay karaniwang inireseta sa panganib na magkaroon ng septic shock. Sa ganitong mga kaso, ang prednisolone 30-40 mg 4-6 beses sa isang araw ay dapat na inireseta. Sa pag-abot sa klinikal na epekto, ang dosis ng gamot ay unti-unting nabawasan.

Sa septic shock, ang prednisolone ay dapat ibigay sa isang dosis na 1000-1500 mg bawat araw (1-2 araw), at pagkatapos, kapag ang epekto ay nakamit, lumipat sila sa mga dosis ng pagpapanatili (200-300 mg) sa loob ng 2-3 araw . Mabisa sa sepsis, progesterone, na naglalabas ng RES, nagpapataas ng function ng bato.

Ang pagpapakilala ng mga anabolic hormone ay dapat isaalang-alang na ipinahiwatig, napapailalim sa sapat na paggamit ng enerhiya at mga plastik na materyales sa katawan. Ang pinaka-naaangkop ay retabolil (1 ml intramuscularly I-2 beses sa isang linggo).

Symptomatic therapy ng sepsis

Kasama sa symptomatic na paggamot ang paggamit ng cardiac, vascular na gamot, analgesics, narcotic na gamot, anticoagulants.

Isinasaalang-alang ang mataas na antas ng kininogens sa sepsis at ang papel ng mga kinin sa microcirculation disorder, ang mga inhibitor ng proteolysis ay kasama sa kumplikadong paggamot ng sepsis: Gordox 300-500 thousand U, Contrykal 150 thousand U kada araw, Trasilol 200-250 thousand U, Pantrikin 240-320 U (mga dosis ng pagpapanatili ay 2-3 beses na mas mababa).

Para sa pananakit - mga gamot, para sa hindi pagkakatulog o pagpukaw - mga pampatulog at pampakalma.

Sa sepsis, ang mga biglaang pagbabago sa sistema ng hemostasis (hemocoagulation) ay maaaring maobserbahan - hyper- at hypocoagulation, fibrinolysis, disseminated intravascular coagulation (DIC), consumption coagulopathy. Kung ang mga palatandaan ng pagtaas ng intravascular coagulation ay napansin, ipinapayong gumamit ng heparin sa pang-araw-araw na dosis ng 30-60 libong mga yunit ng intravenously, fraxiparine 0.3-0.6 ml 2 beses sa isang araw, acetylsalicylic acid 1-2 g bilang isang disaggregant.

Kung may mga palatandaan ng pag-activate ng anticoagulant fibrinolytic system, ang paggamit ng protease inhibitors (kontrykal, trasilol, Gordox) ay ipinahiwatig. Ang Kontrykal ay pinangangasiwaan ng intravenously sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram sa simula ng 40 libong mga yunit bawat araw, at pagkatapos ay araw-araw sa 20 libong mga yunit, ang kurso ng paggamot ay tumatagal ng 5 araw. Ang Trasilol ay pinangangasiwaan ng intravenously sa 500 ML ng isotonic solution, 10-20 thousand units kada araw. Sa loob humirang ng Amben 0.26 g 2-4 beses sa isang araw o intramuscularly 0.1 isang beses sa isang araw. Ang aminocaproic acid ay ginagamit sa anyo ng isang 5% na solusyon sa isang isotonic sodium chloride solution hanggang sa 100 ml. Ang iba pang impormasyon sa pagwawasto ng hemostasis ay ibinibigay sa lecture na "Hemostasis. Disseminated intravascular coagulation syndrome" (vol. 2).

Upang mapanatili ang aktibidad ng puso (pagkasira ng sirkulasyon ng coronary at nutrisyon ng myocardial, pati na rin sa mga septic lesyon ng endo- at myocardium), cocarboxylase, riboxin, mildronate, preductal, ATP, isoptin, cardiac glycosides (strophanthin 0.05% - 1.0 ml , corglicon 0.06%-2.0 ml bawat araw), malalaking dosis ng bitamina (Vit. C 1000 mg bawat araw, Vit. B 12 500 mcg 2 beses sa isang araw).

Sa kaso ng hindi sapat na pulmonary ventilation (ODV), ang paglanghap ng oxygen ay ginagamit sa pamamagitan ng nasopharyngeal catheters, at ang tracheobronchial tree ay nililinis. Ang mga hakbang ay ginagawa upang mapataas ang airiness ng tissue ng baga at ang aktibidad ng surfactant: paghinga sa ilalim ng mataas na presyon na may pinaghalong O 2 + hangin + phytancides, mucolytics. Ipinapakita ang vibration massage.

Kung nagpapatuloy ang mga phenomena ng ARF, ang pasyente ay inilipat sa mekanikal na bentilasyon (na may VC 15 ml / kg, RO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Ang mga gamot (hanggang 60 mg ng morphine) ay maaaring gamitin upang i-synchronize ang paghinga. Ang mekanikal na bentilasyon na may positibong expiratory pressure ay ginagamit, ngunit bago lumipat dito, kinakailangan na mabayaran ang kakulangan sa BCC, dahil. ang kapansanan sa venous return ay binabawasan ang cardiac output.

Ang seryosong atensyon sa sepsis ay nararapat sa pag-iwas at paggamot ng paresis ng bituka, na nakamit sa pamamagitan ng pag-normalize ng balanse ng tubig at electrolyte, ang mga rheological na katangian ng dugo, pati na rin ang paggamit ng pharmacological stimulation ng bituka (anticholinesterase na gamot, adrenogangliolytics, potassium chloride , atbp.). Ang mabisa ay ang pagbubuhos ng isang 30% na solusyon ng sorbitol, na, bilang karagdagan sa stimulating effect sa motility ng bituka, pinatataas ang BCC, ay may diuretic at bitamina-saving effect. Inirerekomenda na pangasiwaan ang Cerucal 2 ml 1-3 beses sa isang araw intramuscularly o intravenously.

Tulad ng ipinakita ng aming mga pag-aaral, ang isang epektibong paggamot para sa paresis ng bituka ay ang matagal na ganglionic blockade na may normotonia (pentamine 5% -0.5 ml intramuscularly 3-4 beses sa isang araw para sa 5-10 araw). Ang Sympatholytics (ornid, britilium tosylate) at alpha-adrenolytics (pyrroxane, butyroxane, phentolamine) ay may katulad na epekto.

Pangkalahatang pangangalaga ng mga pasyente na may sepsis

Ang paggamot sa mga pasyenteng may sepsis ay ibinibigay alinman sa mga espesyal na intensive care unit na nilagyan ng kagamitan sa resuscitation, o sa mga intensive care unit. Ang doktor ay hindi "humantong" sa isang pasyente na may sepsis, ngunit, bilang isang patakaran, mga nars. Ang maingat na pangangalaga sa balat at oral cavity, pag-iwas sa mga bedsores, araw-araw na pagsasanay sa paghinga ay isinasagawa.

Ang isang pasyente na may sepsis ay dapat tumanggap ng pagkain tuwing 2-3 oras. Ang pagkain ay dapat na mataas ang calorie, madaling natutunaw, iba-iba, malasa, na naglalaman ng malaking halaga ng bitamina.

Kasama sa diyeta ang gatas, pati na rin ang iba't ibang mga produkto nito (sariwang cottage cheese, sour cream, kefir, yogurt), mga itlog, pinakuluang karne, sariwang isda, puting tinapay, atbp.

Upang labanan ang pag-aalis ng tubig at pagkalasing, ang mga pasyente ng septic ay dapat tumanggap ng isang malaking halaga ng mga likido (hanggang sa 2-3 litro) sa anumang anyo: tsaa, gatas, inuming prutas, kape, gulay at prutas na juice, mineral na tubig (Narzan, Borjomi). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa enteral nutrition sa kondisyon na ang gastrointestinal tract ay gumagana nang normal.

Aktibong ipinakilala sa pagsasanay at dapat gamitin nang mas malawak kaliskis para sa pagmamarka ng kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente. Para sa layunin ng pagbabala sa paggamot ng sepsis at septic shock, sa aming opinyon, ang APACNE II scale ay maaaring ituring na pinaka-maginhawa para sa praktikal na paggamit. Kaya, kapag tinasa sa isang sukat ng APACNE II - 22 puntos, ang namamatay sa septic shock ay 50%, at laban sa background ng APACNE II - 35, ito ay 93%.

Sa isang maikling panayam hindi posible na ipakita ang lahat ng mga isyu ng tulad ng isang malawak na paksa bilang sepsis. Ang mga hiwalay na aspeto ng problemang ito ay ibinibigay din sa iba pang mga lektura na binanggit sa itaas. Sa parehong lugar ang mambabasa ay makakahanap ng ilang mga mapagkukunan ng panitikan sa paksang ito.

Pangunahing panitikan:

1. ACCP/SCCM.Consensus Conference on Definition of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Yudina S.M.. Gapanov A.M. at iba pa // Vestn. Intensive. Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A.P. Medisina ng mga kritikal na kondisyon.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Makahawa. at Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6Ficher E. et al. //Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7 Butler R. R. Jr. Et. Sinabi ni Al. // Mga advance. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // I-diagnose. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts para sa biological activity ng endothelium - derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. atbp. // Anest. at resuscitation.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septic shock: mga aspeto ng pathogenesis, diagnosis at intensive care // Mga aktwal na problema ng sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Mga problema sa pag-optimize ng antibacterial therapy ng nosocomial sepsis //Consilium

Russian Association of Surgical Infection Specialists
ALGORITHM NG ANTIMICROBIAL THERAPY NG SEPSIS

Ang draft ay inihanda ng working group: S.V. Yakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, Hunyo 2004

Algorithm ng antimicrobial therapy para sa sepsis

Ang mga ahente ng antimicrobial ay isang mahalagang bahagi ng kumplikadong therapy ng sepsis. Sa mga nagdaang taon, nakuha ang nakakumbinsi na ebidensya na ang maaga, sapat na empirical antibiotic therapy para sa sepsis ay humahantong sa pagbaba ng mortality at morbidity (kategorya ng ebidensya C). Ang isang serye ng mga retrospective na pag-aaral ay nagbibigay-daan din sa amin na tapusin na ang sapat na antibiotic therapy ay nagpapababa ng mortalidad sa sepsis na dulot ng mga gram-negative na microorganism (kategorya ng ebidensya C), gram-positive microorganism (kategorya ng ebidensya D) at fungi (kategorya ng ebidensya C).

Isinasaalang-alang ang data sa pagpapabuti ng mga kinalabasan ng sakit na may maagang sapat na antibiotic therapy, ang mga antibiotic para sa sepsis ay dapat na inireseta kaagad pagkatapos na linawin ang nosological diagnosis at hanggang sa makuha ang mga resulta ng bacteriological examination (empirical therapy). Matapos matanggap ang mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral, ang antibiotic therapy regimen ay maaaring iakma na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang antibiotic sensitivity nito.

Etiological diagnosis ng sepsis

Ang microbiological diagnosis ng sepsis ay mapagpasyahan sa pagpili ng sapat na antibiotic therapy regimens. Ang mga resulta ng etiotropic therapy ng sepsis ay mas mahusay kaysa sa empirical, iyon ay, kapag ang pagpili ng antibyotiko ay isinasagawa sa isang hindi kilalang pathogen. Samakatuwid, ang sapat na microbiological diagnosis ng sepsis ay dapat bigyan ng hindi gaanong pansin kaysa sa pagpili ng regimen ng therapy.

Sa ilalim ng mahigpit na mga kinakailangan para sa tamang sampling ng materyal at ang paggamit ng mga modernong microbiological na pamamaraan, ang isang positibong kultura ng dugo sa sepsis ay sinusunod sa higit sa 50% ng mga kaso. Ang paghihiwalay ng microorganism mula sa dugo (karaniwang sterile fluid) ay kadalasang sapat upang makagawa ng etiological diagnosis. Kapag naghihiwalay ng mga tipikal na pathogens tulad ng Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, fungi, ang isang positibong kultura ng dugo ay sapat na upang makagawa ng diagnosis. Gayunpaman, kapag naghihiwalay ng mga microorganism na mga saprophyte ng balat at maaaring mahawahan ang sample (Staphylococcus epidermidis) ibang coagulase-negative staphylococci, diphtheroids), dalawang positibong kultura ng dugo ang kinakailangan upang kumpirmahin ang tunay na bacteremia. Ang mga modernong awtomatikong pamamaraan para sa pag-aaral ng kultura ng dugo (halimbawa, Bactec/Alerto system) ay nagbibigay-daan sa pag-aayos ng paglaki ng mga mikroorganismo sa loob ng 6-8 na oras ng pagpapapisa ng itlog (hanggang 24 na oras), na ginagawang posible upang makakuha ng tumpak na pagkakakilanlan ng pathogen. pagkatapos ng isa pang 24-48 na oras.

Upang magsagawa ng sapat na microbiological diagnosis ng sepsis, ang mga sumusunod na patakaran ay dapat na mahigpit na sundin:

Ang dugo para sa pagsasaliksik ay dapat kunin bago magreseta ng mga antibiotic. Kung ang pasyente ay tumatanggap na ng antibiotic therapy, kung gayon, kung maaari, ang mga antibiotic ay dapat na ihinto nang hindi bababa sa 24 na oras, pagkatapos kung saan dapat isagawa ang blood sampling. Kung imposibleng kanselahin ang mga antibiotics, ang dugo ay dapat kunin kaagad bago ang susunod na pangangasiwa ng gamot.
Ang kinakailangang minimum na sampling ay dalawang sample na kinuha mula sa magkaibang mga kamay na may pagitan na 30 minuto. Pinakamainam na kumuha ng tatlong sample ng dugo, na makabuluhang pinatataas ang pagtuklas ng pathogen. Ipinakita ng mga pag-aaral na mas maraming sample ang walang bentahe sa pag-sample ng tatlong beses sa mga tuntunin ng dalas ng pagtuklas ng mga pathogen. Ang pag-sample ng dugo sa taas ng lagnat ay hindi nagpapataas ng sensitivity ng pamamaraan (kategorya ng ebidensya C).

3. Ang dugo para sa pananaliksik ay dapat kunin mula sa isang peripheral vein. Walang pakinabang ang pagkuha ng dugo mula sa isang arterya (kategorya ng ebidensya C). Bawal kumuha ng dugo sa catheter! Ang isang exception ay ang mga kaso ng pinaghihinalaang catheter-associated sepsis. Upang gawin ito, ang isang quantitative bacteriological na pag-aaral ng dugo na nakuha mula sa isang buo na peripheral vein at sa pamamagitan ng isang kahina-hinalang catheter ay dapat isagawa. Kung ang parehong mikroorganismo ay nakahiwalay sa parehong mga sample, at ang dami ng ratio ng kontaminasyon ng mga sample mula sa catheter at ugat ay katumbas ng o higit sa 5, kung gayon ang catheter ay malamang na isang mapagkukunan ng sepsis. Ang sensitivity ng diagnostic na paraan na ito ay higit sa 80%, at ang pagtitiyak ay umabot sa 100%.

4. Pinakamainam na gumamit ng karaniwang mga komersyal na vial ng pre-packaged na culture media kaysa sa mga vial ng culture media na selyado ng mga laboratoryo na inihanda na cotton gauze vial. Una, ang media na inihanda sa laboratoryo ay hindi sapat na na-standardize at ang dalas ng paghihiwalay ng mga microorganism mula sa dugo sa panahon ng kanilang paggamit ay makabuluhang mas mababa. Pangalawa, kapag binubuksan ang takip ng vial at ipinakilala ang isang sample ng dugo mula sa hiringgilya, may panganib ng kontaminasyon ng nutrient medium na may air microflora. Bilang karagdagan, ang negatibong presyon ay nilikha sa mga komersyal na vial, na nagsisiguro ng supply ng isang mahigpit na tinukoy na dami ng dugo nang walang kontak sa kapaligiran (gamit ang isang adapter system na may mga karayom sa magkabilang dulo ng catheter).

5. Ang sampling ng dugo mula sa isang peripheral vein ay dapat isagawa nang may maingat na pagsunod sa asepsis. Ang balat sa lugar ng venipuncture ay ginagamot ng isang solusyon ng iodine o povidone-iodine sa mga concentric na paggalaw mula sa gitna hanggang sa periphery nang hindi bababa sa 1 minuto. Kaagad bago ang pag-sample, ang balat ay ginagamot ng 70% na alkohol. Ang mga sterile na guwantes ay ginagamit sa panahon ng venipuncture. Ang takip ng vial na may daluyan ay ginagamot sa alkohol. Para sa bawat sample, 10 ML ng dugo ang kinuha.

Ang maingat na pagproseso ng balat, mga takip ng vial at ang paggamit ng mga komersyal na sistema ng pagkolekta ng dugo na may adaptor ay maaaring mabawasan ang antas ng sample na kontaminasyon sa 3% o mas mababa.

Rationale para sa Empiric Antimicrobial Therapy para sa Sepsis

Ang hanay ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokalisasyon ng pangunahing pokus (Talahanayan 1);
Ang antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring 1;
Mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis - nakuha ng komunidad o nosocomial;
Ang kalubhaan ng impeksyon ay nasuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng maraming organ failure o APACHE II.

Sa kasamaang palad, sa isang empirical na diskarte, napipilitan kaming magrekomenda ng mga antibiotic na may medyo malawak na spectrum ng aktibidad na nasa unang yugto ng therapy, kung minsan ay pinagsama, dahil sa malawak na listahan ng mga potensyal na pathogen na may iba't ibang pagkamaramdamin. Kapag naisalokal ang pangunahing pokus sa lukab ng tiyan at oropharynx, dapat ding ipahiwatig ng isa ang pakikilahok ng mga anaerobic microorganism sa nakakahawang proseso. Ang mas tiyak na paghatol tungkol sa etiology ng sepsis ay posible sa mga kaso ng bacteremia pagkatapos ng splenectomy at catheter-associated bacteremia.

Ang sepsis ay maaaring sanhi ng bacteria at fungi, kung saan ang dating account ay higit sa 95% ng mga kaso. Sa kasalukuyan, sa karamihan ng mga multidisciplinary na institusyong medikal, ang dalas ng gram-positive at gram-negative na sepsis ay halos pareho. Mayroong isang tiyak na kaugnayan sa pagitan ng lokalisasyon ng pokus ng impeksyon at ang likas na katangian ng microflora na nag-trigger ng nakakahawang-namumula na proseso (Talahanayan 1). Walang maliit na kahalagahan, na tumutukoy sa etiology ng sepsis, ay ang katotohanan ng pakikilahok sa proseso ng septic ng bituka. Ang paglabag sa microcirculation ay humahantong sa pathological permeability ng mucous membrane, na sinamahan ng pagsasalin ng bakterya at ang kanilang mga endotoxins sa portal system, at pagkatapos ay sa pangkalahatang sistema ng sirkulasyon.

Ang pagtaas ng pag-asa sa buhay sa mga survivor na may malubhang sakit, ang katanyagan ng kumbinasyon ng mga antibiotic na regimen, at mga bagong malawak na spectrum na gamot ay humantong sa paglitaw sa mga nakaraang taon ng mga bihirang organismo tulad ng Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. Sa mga departamento ng transplantology at oncology, ang sepsis na dulot ng fungi ay walang pagbubukod (karaniwan Candida spp.)
Talahanayan 1

Presumptive etiology ng sepsis depende sa lokalisasyon ng pangunahing pokus

Lokalisasyon ng pangunahing pokus	Malamang na mga pathogen
	Streptococcus pneumoniae
binuo sa labas ng ICU)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	Staphylococcus aureus
Mga baga (nosocomial pneumonia,	Pseudomonas aeruginosa
binuo sa ICU)	Staphylococcus aureus
	Ipasok mo oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
Tiyan	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Ipasok ang ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Balat at malambot na tisyu	Staphylococcus aureus
	Streptococcus spp.
	Ipasok ang obacteriaceae
bato	Ipasok ang obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Oropharynx	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	Anaerobes ( Peptostreptococcus spp.)
Pagkatapos ng splenectomy	Streptococcus pneumoniae
	haemophilus influenzae
intravenous catheter	Staphylococcus epidermidis
	Staphylococcus aureus;
	Mas madalas - Enterococcus spp., Candida spp.

Microbiological diagnosis ng sepsis.

Batay sa microbiological (bacteriological) na pagsusuri ng peripheral blood at materyal mula sa di-umano'y pokus ng impeksiyon. Kapag naghihiwalay ng mga tipikal na pathogen (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, fungi), sapat na ang isang positibong resulta upang makagawa ng diagnosis; kung ang mga MB ay nakahiwalay na mga saprophyte ng balat at maaaring mahawahan ang sample (Staphylococcus epidermidis, iba pang coagulase-negative staphylococci, diphtheroids), dalawang positibong kultura ng dugo ang kinakailangan upang kumpirmahin ang tunay na bacteremia.

Ang diagnosis ng sepsis ay dapat isaalang-alang na napatunayan kung ang parehong mikroorganismo ay nakahiwalay sa pinaghihinalaang lugar ng impeksyon at mula sa peripheral na dugo at may mga palatandaan ng SIRS. Kung ang isang microorganism ay nakahiwalay sa dugo, ngunit walang mga palatandaan ng SIRS, ang bacteremia ay lumilipas at hindi sepsis.

Mga pangunahing kinakailangan para sa pagsusuri ng microbiological na dugo:

1. Dapat kunin ang dugo para sa pananaliksik bago ang appointment ng AB; kung ang pasyente ay tumatanggap na ng ABT, ang dugo ay dapat kunin kaagad bago ang susunod na pangangasiwa ng gamot

2. Pamantayan para sa mga pagsusuri sa dugo para sa sterility - sampling mula sa dalawang peripheral veins na may pagitan ng hanggang 30 minuto, habang ang dugo ay dapat kunin mula sa bawat ugat sa dalawang vial (na may media para sa paghihiwalay ng aerobes at anaerobes); kung pinaghihinalaan ang fungal etiology, dapat gumamit ng espesyal na media para ihiwalay ang fungi.

3. Ang dugo para sa pananaliksik ay dapat kunin mula sa isang peripheral vein. Ang pag-sample ng dugo mula sa catheter ay hindi pinapayagan (maliban sa mga kaso ng pinaghihinalaang catheter-associated sepsis).

4. Ang sampling ng dugo mula sa isang peripheral vein ay dapat isagawa nang may maingat na pagsunod sa asepsis: ang balat sa lugar ng venipuncture ay ginagamot ng dalawang beses na may solusyon ng yodo o povidone-iodine na may concentric na paggalaw mula sa gitna hanggang sa paligid nang hindi bababa sa 1 minuto, kaagad bago ang pag-sample, ang balat ay ginagamot ng 70% na alkohol. Kapag nagsasagawa ng venipuncture, gumagamit ang operator ng sterile gloves at sterile dry syringe. Ang bawat sample (mga 10 ML ng dugo o ang volume na inirerekomenda ng mga tagubilin ng tagagawa ng vial) ay iniuurong sa isang hiwalay na syringe. Ang takip ng bawat vial na may daluyan ay ginagamot ng alkohol bago tusukan ng isang karayom upang ma-inoculate ang dugo mula sa isang syringe.

NB! Ang kawalan ng bacteremia ay hindi nag-aalis ng sepsis, dahil kahit na ang pinaka-maingat na pagsunod sa pamamaraan ng pag-sample ng dugo at ang paggamit ng mga modernong microbiological na teknolohiya sa mga pinakamalubhang pasyente, ang dalas ng pagtuklas ng bacteremia ay hindi lalampas sa 45%.

Upang makagawa ng diagnosis ng sepsis, kinakailangan ding magsagawa ng kinakailangang laboratoryo at instrumental na pag-aaral upang masuri ang estado ng isang bilang ng mga organo at sistema (ayon sa pag-uuri ng sepsis - tingnan ang tanong 223), upang masuri ang pangkalahatang kalubhaan ng ang kondisyon ng pasyente sa A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II na kaliskis.

Mga pangunahing prinsipyo ng sepsis therapy:

1. Kumpletuhin ang surgical sanitation ng pokus ng impeksiyon- nang hindi inaalis ang pokus ng impeksyon, ang mga masinsinang hakbang ay hindi humantong sa isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente; kapag natagpuan ang isang mapagkukunan ng impeksyon, dapat itong maubos hangga't maaari, ayon sa mga indikasyon, dapat gawin ang necrectomy, dapat na alisin ang mga panloob na mapagkukunan ng kontaminasyon, dapat na alisin ang mga pagbutas ng mga guwang na organo, atbp.

2. Makatuwirang antibiotic therapy- maaaring maging empirical at etiotropic; sa kaso ng hindi natukoy na pokus ng impeksyon, ang mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos ay dapat gamitin.

Mga prinsipyo ng antibiotic therapy:

Ang antibiotic therapy para sa sepsis ay dapat na inireseta kaagad pagkatapos na linawin ang nosological diagnosis at hanggang sa makuha ang mga resulta ng isang bacteriological study (empirical therapy); pagkatapos matanggap ang mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral, ang ABT regimen ay maaaring baguhin na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang antibiotic sensitivity nito (etiotropic therapy)

Sa yugto ng empirical ABT, kinakailangan na gumamit ng mga antibiotic na may malawak na spectrum ng aktibidad, at, kung kinakailangan, upang pagsamahin ang mga ito; ang pagpili ng isang tiyak na empirical ABT ay batay sa:

a) ang spectrum ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokasyon ng pangunahing pokus

b) ang antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring data

c) mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis - out-of-hospital o nosocomial

d) ang kalubhaan ng impeksyon, na nasuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng maraming organ failure o ang marka ng APACHE II

Sa community-acquired sepsis, ang mga napiling gamot ay third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) o fourth-generation fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) + metronidazole; sa nosocomial sepsis, ang mga piniling gamot ay carbapenems (imipenem, meropenem) + line vanzolidycin + vancomycin.

Kapag ang isang etiologically makabuluhang microorganism ay nakahiwalay sa dugo o ang pangunahing pokus ng impeksyon, kinakailangan na magsagawa ng etiotropic antibiotic therapy (methicillin-sensitive staphylococcus - oxacillin o oxacillin + gentamicin, methicillin-resistant staphylococcus - vancomycin at / o linezolid, pneumococcus - III generation cephalosporins, kung hindi epektibo - vancomycin, enterobacteria - carbapenems, atbp. .d., anaerobes - metronidazole o lincosamides: clindamycin, lincomycin, candida - amphotericin B, fluconazole, caspofungin)

Ang ABT ng sepsis ay isinasagawa hanggang sa makamit ang isang matatag na positibong dinamika ng kondisyon ng pasyente, ang mga pangunahing sintomas ng impeksyon ay nawala, negatibong kultura ng dugo.

3. Pathogenetic therapy ng kumplikadong sepsis:

a) suporta sa hemodynamic:

Ang pagsubaybay sa hemodynamic ay isinasagawa nang invasively gamit ang isang lumulutang na Swan-Ganz type catheter, na ipinasok sa pulmonary artery at nagbibigay-daan sa iyong ganap na masuri ang estado ng sirkulasyon ng dugo sa gilid ng kama ng pasyente

Ang pagsasagawa ng infusion therapy gamit ang mga solusyon ng crystalloids at colloids upang maibalik ang perfusion ng tissue at gawing normal ang metabolismo ng cellular, iwasto ang mga hemostasis disorder, bawasan ang mga mediator ng septic cascade at ang antas ng mga nakakalason na metabolite sa dugo

Sa loob ng susunod na 6 na oras, dapat mong makamit ang mga sumusunod target na halaga: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/kg/h, hematocrit> 30%, saturation ng dugo sa superior vena cava 70%.

Ang dami ng infusion therapy ay pinili nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang kondisyon ng pasyente. Inirerekomenda na ipakilala ang 500-1000 ml ng crystalloids (pisikal na solusyon, Ringer solution, Normosol solution, atbp.) o 300-500 ml ng colloids (mga solusyon ng destrana, albumin, gelatinol) sa unang 30 minuto ng infusion therapy. , hydroxyethyl starches), suriin ang mga resulta (sa mga tuntunin ng pagtaas ng presyon ng dugo at cardiac output) at tolerability ng pagbubuhos, at pagkatapos ay ulitin ang mga pagbubuhos sa isang indibidwal na dami.

Ang pagpapakilala ng mga gamot na nagwawasto sa estado ng dugo: pagbubuhos ng cryoplasma na may coagulopathy ng pagkonsumo, pagsasalin ng donor erythrocyte mass na may pagbaba sa antas ng hemoglobin sa ibaba 90-100 g / l

Ang paggamit ng mga vasopressor at mga gamot na may positibong inotropic na epekto ayon sa mga indikasyon ay ipinahiwatig kung ang kaukulang pag-load ng likido ay hindi maibabalik ang sapat na presyon ng dugo at organ perfusion, na dapat na subaybayan hindi lamang ng antas ng systemic pressure, kundi pati na rin ng pagkakaroon ng anaerobic metabolic na mga produkto tulad ng lactate sa dugo, atbp. d. Ang mga piniling gamot para sa pagwawasto ng hypotension sa septic shock ay ang norepinephrine at dopamine/dopamine 5–10 mcg/kg/min sa pamamagitan ng central catheter, ang first-line na gamot upang mapataas ang cardiac output ay dobutamine 15–20 mcg/kg/min IV

b) pagwawasto ng acute respiratory failure (ARDS): respiratory support (IVL) na may mga parameter na nagbibigay ng sapat na bentilasyon ng mga baga (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) sapat na suporta sa nutrisyon– kailangan, dahil Ang PON sa sepsis ay sinamahan ng hypermetabolism, kung saan sinasaklaw ng katawan ang mga gastos nito sa enerhiya sa pamamagitan ng pagtunaw ng sarili nitong mga istruktura ng cellular, na humahantong sa endotoxicosis at potentiates ang maramihang organ failure.

Ang mas maagang nutritional support ay sinimulan, mas mabuti ang mga resulta, ang paraan ng nutrisyon ay tinutukoy ng functional capacity ng gastrointestinal tract at ang antas ng nutritional deficiency.

Halaga ng enerhiya - 25 - 35 kcal / kg / araw sa talamak na yugto at 35 - 50 kcal / kg / araw sa yugto ng matatag na hypermetabolism

Glucose< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Mga bitamina - karaniwang pang-araw-araw na hanay + bitamina K (10 mg/araw) + vit B1 at B6 (100 mg/araw) + vit A, C, E

Mga elemento ng bakas - karaniwang pang-araw-araw na hanay + Zn (15-20 mg / araw + 10 mg / l sa pagkakaroon ng maluwag na dumi)

Electrolytes - Na + , K + , Ca2 + ayon sa mga kalkulasyon ng balanse at konsentrasyon sa plasma

d) hydrocortisone sa maliliit na dosis 240-300 mg / araw para sa 5-7 araw - pinabilis ang pag-stabilize ng hemodynamics at pinapayagan kang mabilis na kanselahin ang suporta sa vascular, ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng septic shock o kakulangan ng adrenal.

e) anticoagulant therapy: activated protein C / zygris / drotrecogin-alpha - hindi direktang anticoagulant, mayroon ding anti-inflammatory, antiplatelet at profibrinolytic effect; ang paggamit ng activated protein C sa isang dosis na 24 mcg / kg / h sa unang 96 na oras ng sepsis ay binabawasan ang panganib ng kamatayan ng halos 20%

f) immunoreplacement therapy: pentaglobin (IgG + IgM) sa isang dosis ng 3-5 ml / kg / araw sa loob ng 3 araw - nililimitahan ang nakakapinsalang epekto ng mga pro-inflammatory cytokine, pinatataas ang clearance ng endotoxins, inaalis ang anergy, pinahuhusay ang mga epekto ng beta-lactams. Ang intravenous administration ng immunoglobulins ay ang tanging talagang napatunayang paraan ng immunocorrection sa sepsis na nagpapataas ng kaligtasan.

g) pag-iwas sa deep vein thrombosis sa mga pangmatagalang pasyente: heparin 5000 IU 2-3 beses / araw s / c para sa 7-10 araw sa ilalim ng ipinag-uutos na kontrol ng APTT o mababang molecular weight heparins

h) pag-iwas sa mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract: famotidine / quamatel 50 mg 3-4 beses/araw IV, omeprazole 20 mg 2 beses/araw IV

i) extracorporeal detoxification(hemodialysis, hemofiltration, plasmapheresis)